TERAPIA PSICODINÁMICA

PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tratamiento del funcionamiento
intrapsíquico e interpersonal
 EVE CALIGOR
OTTO F. KERNBERG
JOHN F. CLARKIN
FRANK E. YEOMANS

TERAPIA PSICODINÁMICA
~

PARA LA PATOLOGIA DE LA PERSONALIDAD

Tratamiento del funcionamiento
intrapsíquico e interpersonal

BIBLIOTECA DE PSICOLOGÍA
Desdée De Brouwer
 Título de la edición origina l:
PSYCHODYMANIC THERAPY FOR PERSONALITY PATHOLOGY
Tre ating Self and Interpe r s onal Func tioning
© 2018 American Psy chiatric Ass ociatio n Publis hing
Washington, USA

Traducción: Francisco Campillo Ruiz

© E DITORIAL Desclée De Brouwe r, S .A., 2020

H en ao, 6 - 4 8009 Bilbao
w w w.edesclee.com.
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Faceb ook: E ditoria lDesclee
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esta obra solo pue d e ser r e alizad a con la a utori z a ció n d e s u s titula res , salvo excepción p re-
vista por la ley.
Dir íjase a CEDRO (Centro Es paño l d e De r echos Rep rogr á ficos -www.ced ro.o r g- ), si n e cesi-
t a fotocopia r o escan ear a lg ú n frag m ento d e esta o bra.

P r inted in Spa in
ISBN: 978-84-330-3 114-3
Depósito Legal : BI-01450-2020
Impresión: G rafo, S.A. - B asauri
Para Mike
 ,,
Indice

Prólogo ...... . ............ . ............... . ....... . .... ... 13

Prefacio ............................. . . . ....... . .. . ........ 17

Videoguía ...... . ....... .. ............... . ............. . ..... 29

l. Introducción: un modelo de tratamiento dirigido a trabajar

el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33

SECCIÓN!
La personalidad y los trastornos de personalidad contemplados
desde la perspectiva de la teoría de las relaciones objetales

2. La personalidad y los trastornos de personalidad dentro del marco

de referencia de la teoría de las relaciones objetales . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Parte 1: Descripción psicodinámica de la personalidad
y del trastorno de la personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
-Parte 2: Clasificación de la patología de la personalidad dentro
del modelo de la teoría de las relaciones objetales . . . . . . . . . . 63
Parte 3: Estructuras psicológicas y niveles dentro de los trastornos
de personalidad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89
Parte 4: Implicaciones clínicas del modelo estructural
de los trastornos de personalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109

3. Psicodinámica clínica dentro del marco de la teoría de las relaciones

objetales: conflicto, ansiedad, defensa y relaciones objetales internas. . 115
10 TERAPIA PS!CODINÁMICA PARA LA PATO LOGÍA DE LA PERSONALIDAD

SECCIÓN 11
Visión general de la PFT-A: tareas básicas,
la relación terapéutica y estrategias de tratamiento

4. Tareas básicas y elementos básicos del tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . 155

5. La relación terapéutica: la actitud y postura del terapeuta, la alianza

terapéutica, transferencia y contratransferencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 177

6. Estrategias de tratamiento y mecanismos de cambio ............... 229

Parte 1: Visión general de las estrategias básicas de la PFT-A . . . . . . . . 230
Parte 2: Las estrategias básicas de la PFT-A y sus funciones. . . . . . . . . 233
Parte 3: Ajustar las estrategias PFT-A al paciente individual. . . . . . . . . 243

SECCIÓN III
La consulta habilidosa

7. Evaluación del paciente y pla nificación d el tratamiento. . . . . . . . . . . . . 281

Parte 1: Evaluación diagnóstica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 284
Parte 2: Compartir la impresión diagnóstica y el plan diferen cial
de tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 333

SECCIÓN IV
Establecer el marco del tratamiento

8. El contrato terapéutico esencial: conductas, tratamientos adicionales

y medicación . ............ . ...... . . . . . .... . ............ . ..... 355
Parte 1: Visión general del marco y del contrato de tratamiento. . . . . . 356
Parte 2: E lementos universales del contrato terapéutico . . . . . . . . . . . . 359
Parte 3: Elementos individualizados del contrato terapéutico .. ..... 377
 ÍNDICE 11

SECCIÓN V
Técnicas y tácticas de la PFT-A

9. Identificar un centro focal de intervención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 409

10. Intervenir I: las intervenciones exploratorias y el proceso

de interpretación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 449

11. Intervenir II: análisis de la transferencia y tácticas que g u ían

el proceso de interpretación ... ·.' . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 489
Parte 1: Análisis de la transferencia . . . ... .. . .............. . . . .. 489
Parte 2: Tácticas que guían el proceso de interpretación. . . . . . . . . . . . 514

12. Intervenir III: integrar las intervenciones de apoyo

y las intervenciones exploratorias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 531

SECCIÓN VI
Fases del tratamiento y trayectorias de cambio

13. Fases inicial, intermedia y avanzada del tratamiento ............... 575

Epílogo. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 627

Apéndice: Recursos útiles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 631

Índice analítico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 643

 Prólogo

Escribir un libro que combine la teoría y la práctica clínica contemporáneas

supone una hazaña enorme. Los autores llevan a cabo esta proeza en Terapia
dinámica para la patología de la personalidad: tratamiento del funcionamiento
intrapsíquico e interpersonal. En este texto (que se originó y desarrolló a partir
de Psicoterapia centrada en la transferencia: su aplicación al trastorno límite de la
personalidad [Yeomans et al., 2015] y del Handbook of Dynamic Psychoterapy for
Higher Leve! Personality Pathology [Caligor et al., 2007], a los que complementa),
los autores tratan de hacer muchas cosas y las culminan todas con éxito. De
hecho, este libro constituye un regalo para cualquiera que desee comprender o
tratar a los pacientes.
Vivimos unos tiempos muy emocionantes para los trastornos de la persona-
lidad. Estamos a punto de ver cristalizar un modelo explicativo de la patología
de la personalidad asociado a un modelo explicativo de la personalidad normal
y a un modelo de tratamiento. Este nuevo modelo incluye todos los puntos de
vista, tales como la genética, el estudio del cerebro y, por supuesto, la psicolegía.
El modelo incluye igualmente una concepción del desarrollo de cada uno de los
factores y de las distintas interacciones e interrelaciones entre los mismos. Los
autores lo explican todo.
En primer lugar, en la sección I de este libro los autores explican detallada-
mente la forma en la que el modelo relacional-objeta) de la mente (desarrollado
por Otto Kernberg, uno de los coautores de este libro) permite acceder a una
comprensión de la personalidad, tanto normal como patológica. A lo largo de la
exposición de este modelo, concentran su atención en la experiencia individual
y el funcionamiento interpersonal, aspectos ambos que confluyen eri la consoli-
dación de la identidad. De este modo, los autores ponen de manifiesto de qué
forma encaja este modelo relacional-objeta! con los hallazgos más recientes pro-
cedentes de otros ámbitos, incluida la neurociencia, la teoría del apego, la teoría
del desarrollo, e incluso el psicoanálisis relacional. También analizan, entre otros
14 TERAPIA PSICODiNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

muchos temas, cómo enlaza la teoría de las relaciones objetales con otros tipos de
psicodinámica, de qué forma se puede entender la organización neurótica de la
personalidad por contraste con la organización borderline de la personalidad, y en
qué sentido la teoría de Kernberg difiere de la teoría kleiniana. Adicionalme nte,
al lector se le ofrece una guía para la lectura de este libro, una definición concisa
de muchos términos, muchos ejemplos clínicos, numerosas figuras y tablas que
brindan una.amplia variedad de información (por ejemplo, una clara jerarquía de
las defensas), y muchas referencias bibliográficas relevantes.
Lo que es más importante, los autores evidencian de qué forma el modelo
relacional-objetal explicativo de la personalidad encaja con el "modelo alternati-
vo para los trastornos de personalidad" del DSM-5, que se centra también en la
experiencia individual y en las relaciones interpersonales como los sellos distin-
tivos de la personalidad'. La concepción que presentan los autores constituye un
desarrollo importante que invita a los lectores a unificar la psiquiatría y el psi-
coanálisis contemporáneos, a medida que estos dos ámbitos se fusionan para
desarrollar una teoría integrada de la personalidad. Dicha integración, tan nece-
saria desde h acía mucho tiempo y que finalmente tenemos ante nosotros, cons-
tituye uno d e los mayores logros de los autores.
En la sección II los-autores se ocupan del tratamiento. Explican a grandes
rasgos los elementos esenciales de la psicoterapia focalizada en la transferencia-
ampliada (PFT-A), tanto al nivel teórico más elevado como-a l nivel más cercano
a la experiencia clínica, a la manera de una "guía práctica". A todo lo largo del
libro, los autores explican que el propósito de la PFT-A es siempre el de promover
la consolidación de la identidad, con el objetivo de mejorar la percepción y la
vivencia de sí mismo, y el funcionamiento interpersonal; la PFT-A implica siem-
pre una actitud activa, positiva y de apoyo h acia cada uno de los pacientes. Los
autores exploran el uso de la relación terapéutica, además de cómo entender y
utilizar la transferencia y la contratransferencia. También resumen a grandes
rasgos las estrategias del tratamiento de una forma légica. Exploran cómo
entender y proceder al tratamiento del trastorno narcisista de la personalidad y
del trastorno límite de la personalidad. Finalmente exploran algunas cuestiones
relativas a la adaptación del tratamiento al paciente individual, de manera que
la PFT-A se rige por unos principios básicos al tiempo que es flexible. De resultas
de ello, el lector se queda con una comprensión teórica de la relación entre la
organización de la personalidad del paciente, la relación terapéutica y las estra-
tegias de tratamiento -y con una guía bien organizada y muy humana respecto
de cómo hacer psicoterapia dinámica.
En la sección III el lector tiene un enfoque práctico para la evaluación d el
paciente . Dicha e valuación incluye una valorac ión del funcionarniento de la
personalidad y del nivel de organización de la personalidad. En el proceso de
 PRÓLOGO 15

ejemplificar cómo llevar a cabo ambos procesos, los autores ponen de mani-
fiesto de qué forma esta evaluación clínica encaja con el modelo teórico p ara
explicar los trastornos de personalidad que se expuso en la sección l. También
exploran las razones fundamentales que subyacen a una evaluación de tales
características. Finalmente, muestran detalladamente cómo utilizar los ins-
trumentos de evaluación, tales como la Structured Interview of Persona lit y
Organization-Revised (STIPO-R, entrevista desarrollada por Clarkin et al.,
[2016] para el diagnóstico de la personalidad a lo largo de una serie de dimen-
siones relevantes) y la "entrevista estructural" desarrollada por Kernberg
(1984). El lector aprende cómo utilizar unas técnicas específicas de evalua-
ción, al tiempo que cimentando y ~anteniendo siempre la alianza terapéutica.
El lector también aprende a compartir sus impresiones diagnósticas con el
1

paciente, a establecer unos objetivos para el tratamiento, y a debatir las distin-

tas opciones de tratamiento, con sus riesgos y sus beneficios.
Las secciones restantes del libro le ofrecen al lector enfoques prácticos minu-
ciosos para la práctica de la PFT-A. La sección IV continúa explorando y resu-
miendo a grandes rasgos una guía para cimentar y mantener el marco del
tratamiento (incluidas cuestiones tales como negociar un contrato terapéutico
con el paciente, describir los papeles respectivos que desempeñarán el terapeuta
y el paciente, y la forma de manejar algunas situaciones específicas, tales como
la baja motivación para el tratamiento, los trastornos de la alimentación, el abu-
so de sustancias y las tendencias suicidas, por mencionar sólo unas pocas). La
sección V analiza las técnicas y estrategias de la PFT-A con más detalle, inclui-
dos los principios que subyacen a las intervenciones; esta sección incluye muchos
detalles útiles respecto de cómo establecer las prioridades y fijar unos límites, y
del papel de las intervenciones de apoyo - una vez más por mencionar solamente
unos pocos ejemplos. La parte final del libro, la sección VI, ofrece una explora-
ción de las distintas fases del tx:atamiento. Además de ello, los vídeos online y un
apéndice de recursos útiles le ofrecen al lector una orientación adicional.
Este libro tiene mucho que ofrecer a los estudiantes procedentes de todas las
disciplinas y ámbitos de estudio, incluidas las muchas ramas de la salud menta l.
Tiene mucho que ofrecer tanto al principiante como al experto. Tiene mucho
que ofrecer tanto al investigador que pretende comprender a los pacientes, como
al profesional clínico que pretende tratar a los pacientes. Tiene mucho que ofre-
cer tanto a los profesionales clínicos interesados en el tratamiento de los trastor-
nos de personalidad, como a los pq)fesionales clínicos menos interesados en
estos trastornos específicos. Finalmente, tiene mucho que ofrecer a los profesio-
nales clínicos que hacen psicoterapia dentro del contexto del tratamiento de
pacientes externos, y a los que trabajan en contextos más agudos, con pacientes
hospitalizados, en unidades que hacen las veces de enlace o de intermediarios
con la consulta psiquiátrica (medicina psicosomática) y en contextos médicos.
16 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En resumen, este libro es un verdadero tour de force . No me cabe duda de que se

convertirá en un clásico, al que se aludirá con frecuencia y durante los muchos
años que quedan por venir. ¡Estoy impaciente por recomendárselo a mis colegas
y a mis estudiantes!
Elizabeth L. Auchincloss, M.D.
vicepresidenta de estudios, directora del Instituto
de Medicina Psicodinámica, Cátedra DeWitt Wallace, y
profesora de psiquiatría clínica en el Weill Cornell Medica! College
de Nueva York; directora asociada senior y psicoanalista formadora y
supervisora en el Centro para la Formación y la Investigación
Psicoanalítica, de la Universidad de Columbia.

Referencias
Caligor, E.; Kernberg, O.F.; Clarkin, J.F.: Handbook of Dynamic Psychoth erapy for Hig-
her Level Personality Pathology. Washington, DC: American Psychiatric Publishing,
2007.
Clarkin, J.F.; Caligor, E.; Stern, B.L.; Kernberg, O.F.: Structured Interview of Persona-
lity Organization-Revised (STIPO-R), 2016. Disponible en www.borde rline disor-
ders .com, verificado el 20 de septiembre de 2017.
Kernberg, O.P.: "Structural diagnos is", en Severe Personality Disorders: Psychothera-
peutic Strategies. New Haven, CT: Yale University Press, 1984, pp. 3-26 [Edic ión en
español: Trastornos graves de la personalidad: estrategias psicoterapéuticas. México:
Manual Moderno, 1992].
Yeomans, F.; Clarkin, J.F.; Kernberg, O.F.: Transference-Focused Psychotherapy for B or-
derline Personality Disorder: A Clinical Guide. Washington,J)C: American Psychia-
tric Publishing, 2015 [Edición en español: Psicoterapia centrada en la transferencia:
su aplicación al trastorno límite de la personalidad. Bilbao: Desclée De Brouwei:,.
2017].
 Prefacio

En este libro presentamos la psicoterapia focalizada en la transferencia-

ampliada (PFT-A), que constituye un enfoque especializado, basado en un mode-
lo teórico específico y concebido para el tratamiento de la patología de la
personalidad. La PFT-A ofrece a los profesionales clínicos de todos los niveles de
experiencia un marco de referencia accesible para g uiar la evaluación y el trata-
miento de los trastornos de personalidad en una amplia variedad de contextos
clínicos y de investigación. Este nuevo volumen les ofrece a nuestros lectores: 1)
un modelo coherente d el funcionamiento de la personalidad y del trastorno de
personalidad sobre la base de la teoría psicodinámica de las relaciones objetales;
2) un enfoque clínicamente afín para la clasificación de los trastornos de perso-
nalidad, junto con un enfoque coherente para la evaluación; 3) un modelo de
tratamiento integrado, sobre la base de los principios clínicos generales que se
aplican a lo largo del espectro de los trastornos de personalidad, así como a la
patología subsindrómica de la personalidad; y 4) un conocimiento de las modi-
ficaciones específicas de la técnica que permiten adaptar la intervención a la
patología de la personalidad del paciente individual, sobre la base de la.gravedad
de su patología y su presentación clínica, y d e su funcionamiento psicológico
momento a momento.

Historia y desarrollo del tratamiento

El modelo de tratamiento que describimos es una extensión natural de la psi-

coterapia focalizada en la 'transferencia (PFT). La PFT es un tratamiento especia-
lizad9 y basado en la evidencia, para su aplicación al trastorno límite de la
personalidad y otros trastornos graves de la personalidad, y que fue concebido
en el marco del Instituto de Trastornos de la Personalidad, del Weill Cornell
Medical College. Las estrategias, técnicas y tácticas de la PFT se describen cla-
ramente en un manual de tratamiento (Yeomans et al., 2015). La PFT sido estu-
 18 TERAPIA PSICODI NÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

diada empíricamente siguiendo una serie de estudios aleatorios controlados

realizados en Estados Unidos y en Europa. Se ha demostrado que un año de PFT
genera una mejoría de los síntomas, una disminución de las tendencias suicid as
y de la necesidad de hospitalización, una disminución de las manifestaciones
internas y externas de la agresión,.además de unos cambios únicos en los niveles
de organización de la personalidad, el funcionamiento reflexivo, el tipo de apego
y la coherencia narrativa en los pacientes con un trastorno límite de la p er sona-
lidad (Clarkin et al., 2007; Doering et al., 2010; Fisch er-Kern et al., 2015; Levy et
al., 2006).
Como resultado de nuestra experiencia clínica y de investigación con la PFT,
resultó evidente que, enraizado en las estrategias, tácticas y técnicas de la PFT,
existe un enfoque más general para·el tratamiento psicoterapéutico de la patolo -
gía de la personalidad. La discusión y la supervisión clínica de los tratamientos
grabados en vídeo de pacientes con trastornos de personalidad de diferentes
niveles de gravedad, nos permitió identificar unos principios clínicos esenciales,
además de algunas modificaciones de las técnicas sobre la base de la naturaleza
específica de la patología en c uestión; utilizamos estos principios clínicos y estas
t écnicas para elaborar una teoría general de la te r apia dinámica aplicada a la
patología de la personalidad. Nuestra primer a modificación formal d e la PFT
como parte d e este proyecto fue el desarrollo de la psicoterapia dinámica para la
patología de la personalidad de nivel superior (PDPS), que es un enfoque d e tra t a-
miento para los pacientes con trastornos de personalidad menos graves y pato-
logía subsindrómica de la p ersonalidad (Caligor et al., 2007). El interés generado
por esta primera ampliación de la PFT nos movió a desarrollar el presente volu-
m en . Este libro, el tercero de nuestra trilogía, ofrece una prolongación y una
ainpliación de los dos manuales publicados anteriormente (véase Caligor et al.,
2007 y Yeomans et al., 2015), al tiempo que presenta una descripción global y
compre hensiva de un enfoque basado en la teoría de las relaciones obje t a les,
pensado para la conceptualización y el tratamiento del espectro completo d e la
patología de la personalidad.

¿Por qué le llamamos al tratainiento

"psicoterapia focalizada en la transferencia-ampliada"?

La PFT fue concebida originalmente para abordar las necesidades clínicas de

los pacientes con un trastorno límite de la person alida d, y el primer manual de
tratamiento de este nuevo enfoque se publicó en 1999 (Clarkin et al., 1999). La
PFT combina un enfoque psicodinámico con un marco de tratamiento altamen -
. te estructurado, presentado bajo la forma de un contrato terapéutico y reforzado
por el establecimiento de unos límites adicionales, según las necesidades. En la
 PREFACIO 19

PFT el terapeuta se concentra en la experiencia subjetiva momento a momento

del paciente dentro del contexto de la terapia, ayudándole a prestar atención, ela-
borar y explorar qué es lo que está pensando, sintiendo y haciendo dentro de la
sesión. En los tratamientos de pacientes con un trastorno límite de la personali-
dad (TLP), muy frecuentemente la vivencia del paciente dentro de la terapia se
concentra activamente en la relación con el terapeuta, la cual tiende a volverse
extremadamente distorsionada, muy cargada afectivamente y altamente investi-
da emocionalmente. Si bien dichas transferencias pueden volverse extremada-
mente perturbadoras, cuando se abordan con éxito ofrecen un punto de entrada
inmediato y en tiempo real en el mundo del las dificultades internas e interper -
sonales del paciente. En los tratami~ntos PFT de pacientes con TLP, la explora-
ción de la transferencia suele ser con frecuencia el centro de la atención clínica
1

y se considera que las intervenciones focalizadas en la transferencia constituyen

un instrumento esencial de cambio.
-
La PFT ha evolucionado considerablemente desde la publicación del primer
manual del nuevo enfoque. La experiencia acumulada en el tratamiento de
pacientes con TLP y otros trastornos graves de la personalidad relacionados,
junto con los estudios de investigación empírica de los tratamientos PFT de
pacientes con TLP, condujo a una modificación significativa de la técnica clíni-
ca, incluido un mayor énfasis en el funcionamiento del paciente fuera de las
sesiones, una mayor focalización en los objetivos del tratamiento, una mayor
valoración del apego positivo del paciente hacia el terapeuta, y una mayor aten-
ción al papel desempeñado por las fluctuaciones en las capacidades reflexivas
del paciente dentro del proceso clínico. Por otra parte y adicionalmente, la expe-
riencia en la utilización de la PFT y los principios de la PFT para estudiar el tra-
tamiento de pacientes con trastornos de personalidad más leves y de pacientes
que presentaban una patología subsindrómica s:Ie la personalidad, condujo a
desarrollar una concepción más compleja del papel de la exploraGión de la trans-
ferencia en el tratamiento de la patología de la personalidad; resultó evidente
que el énfasis óptimo en la transferencia varía altamente de un paciente-a otro,
y de una fase a otra del t;ratamiento. Por lo general, cuanto más grave sea la
patología de la personalidad del paciente, la relación con el terapeuta tenderá
más consistentemente a adoptar una mayor importancia y prominencia emocio-
nal para el paciente; y cuanto más sano sea el paciente, más probablemente las
relaciones interpersonal~s del paciente y la vida fuera del tratamiento serán las
que presumiblemente asuman la preponderancia emocional. A lo largo del
espectro de la patología de la personalidad, la experiencia subjetiva momento a
momento del paciente, y en especial la vivencia marcada por el investimiento
afectivo, constituye el centro focal de la intervención; en consecuencia, el centro
de interés de la intervención puede recaer en la transferencia, o puede recaer en
otros aspectos. No obstante ello, aunque la intervención no se concentre en la
20 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

transferencia, el terapeuta seguirá invariablemente, en su propio centro foca l

interno, prestando atención a la transferencia y siendo plenamente consciente
de la misma. La atención del profesional a la transferencia-contratransferencia
es una fuente constante de información para el terapeuta PFT, que contribuye a
su comprensión de la situación interna actual del paciente, del estado d e la
alianza terapéutica y del alcance de las capacidades reflexivas del paciente en
ese momento.

Modelo subyacente de funcionamiento de la personalidad,

patología de la personalidad y cambio estructural

El enfoque PFT-A para el tratamiento de los trastornos de personalida d está

enraizado en la teoría psicodinámica de las relaciones objetales, tal- como ha
sido desarrollada por Kernberg y sus colaboradores (Kernberg 1984, 2004; Ker-
nberg y Caligor, 2005). Este modelo explicativo de los trastornos de la persona-
lidad adopta una perspectiva dimensional respecto de la patología de l a
personalidad. En lugar de limitarse simplemente a ver cada uno de los distintos
trastornos de personalidad como una entidad separada, este modelo: 1) iden ti-
fica unos rasgos patológicos esenciales del funcionamiento psicológico com-
partidos por todos los trastornos de p e rsonalidad como grupo, concentrando la
atención en el funcionamiento individual e interpersonal; 2) caracteriza la for-
ma en la que los rasgos patológicos del funcionamiento individual e interperso-
nal difieren según la gravedad de la patología de la personalidad; y 3) concibe
el funcionamiento individual e interpersonal como manifestaciones de la nat u -
raleza y la organización de las estructuras psicológicas subyacentes, concen-
trando la atención en la formación de la identidad, con 4) la patología d el
funcionamiento individuaLe interpersonal reflejando en mayor o menor grado
un d efecto en la consolidación de la identidad. Este enfoque es congruente con
el consenso creciente eRtre los investigadores de estos trastornos respecto de
que el funcionamiento-individual e interpersonal es fundamental para enten-
der los trastornos de la personalidad (Bender y Skodol, 2007; Gunderson y
Lyons-Ruth, 2008; Horowitz, 2004; Livesley, 2001; Meyer y Pilkonis, 2005; Pin-
cus, 2005). .

Funcionamiento inq.ividual e interpersonal y DSM-5

Nuestra labor ha demostrado ser oportuna. Junto con el desarrollo de este

volumen, se ha producido un desplazamiento en la n?sología psiquiátrica gene-
ral de los diagnósticos categoriales de los tras tornos de personalidad sobre l a
base de unos criterios diagnósticos específicos, a un enfoque dimensional de los
 PREFACIO 21

trastornos de personalidad sobre la base de la gravedad del deterioro del funcio -

namiento de la personalidad, con la atención centrada en los ámbitos d el funcio-
namiento individual e interpersonal. Este cambio desembocó en la introducción
en el DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) de un modelo alternativo
para explicar_los trastornos de personalidad (MATP), que se corresponde muy
estrechamente con nuestro propio modelo. El MATP, incluido en la sección III
del DSM-5, "Medidas y modelos emergentes", identifica los criterios definitorios
del diagnóstico cle trastorno de personalidad como un "deterioro moderado o
mayor" en el funcionamiento individual e interpersonal (criterio A), junto con la
presencia de rasgos de personalidad patológicos (criterio B). Sobre la base de la
gravedad relativa del deterioro del funcionamiento individual e interpersonal, el
MATP clasifica los trastornos de personalidad a lo largo de un espectro de gra-
vedad, sirviéndose para ello de la "escala para la valoración del nivel de funcio-
namiento de la personalidad" (LPFS, Leve[ of Personality Functioning Scale).
Dada la estrecha correspondencia entre el modelo PFT-A explicativo del fun-
cionamiento y del trastorno de la personalidad, por un lado, y el MATP ateórico,
por otro, ello nos permite brindarle al lector un marco de referencia explicativo
para entender el MATP, además de un enfoque de tratamiento específico relacio-
nado con el MATP -derivados ambos de la teoría psicodinámica de las relacio-
nes objetales.

Manual Diagnóstico Psicodinámico, 2ª edición

El Psychodinamic Diagnostic Manual, 2ª ed. (PDM-2; Lingiardi y McWilliams,

2017) representa otro enfoque para el diagnóstico y la clasificación del funciona-
miento de la personalidad, pensado para servir de alternativa o complemento a
los sistemas del DSM y la ICD. El PDM-2 fue desarrollado por un grupo de inves-
tigadores y de profesionales clínicos psicodinámicamente informados, con el
propósito declarado de brindar un modelo de clasificación que pudiera utilizar-
se para guiar el tratamiento clínico. El modelo de personalidad y de funciona-
miento de la personalidad adoptado en el PDM-2 es altamente consistente con el
nuestro. En particular, el PDM-2 hace lo siguiente: adopta un modelo dimensio-
nal para explicar el funcionamiento de la personalidad que abarca desde el fun-
cionamiento sano hasta el nivel más elevado de alteración y/o deterioro; enfatiza
la importancia crucial de la dimensión de la gravedad en lo relativo a la patolo-
gía de la personalidad; se adhiere a un enfoque para la clasificación que combi-
na el nivel de organización de la personalidad con el estilo o el tipo d e
personalidad; enfatiza la necesidad de realizar una evaluación exhaustiva de la
personalidad y del funcionamiento psicológico; y subraya la realidad clínica de
que los síntomas se expresan dentro del contexto de la personalidad del indivi-
22 TERAPIA PS ICODLNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

duo. Da da la compatibilidad entre nuestro modelo y el modelo que subyace al

PDM-2, la PFT-A puede ofrecer a los profesionales clínicos un enfoque sistemá-
tico para el t r atamiento d e la patología de la personalidad que vendría a ser una
extensión natural del modelo PDM-2.

¿Para quién hemos escrito este libro?

H e mos escrito este libro pensando tanto en los estudiantes como en los pro-
fesionales clínicos experim entados, y esperamos que sea ig u a lmente de interés
para los investigadores. Dependiendo de las necesidades del lector, este volu-
men puede cumplir una amplia variedad d e funciones. Para el público más
general ofrecemos un 'modelo coherente explicativo d el funcionamiento d e l a
personalidad, además d e su patología, clasificación y evaluación. Esta evalua-
ción diagnóstica ofrece información respecto d el pronóstico y añticipa las difi-
cultad es clínicas que probablemente aparecerán ya no sólo en el tratamiento a
largo plazo, sino también en el contexto del manejo de una _crisis aguda y de
una intervención a corto plazo. Dada la omnipresencia de los trastornos de per-
son a lidad en la población general y en los contextos clínicos (Torgersen, 2014),
las primeras secciones del libro, que se concentran en el modelo PFT-A de pato-
logía y de evaluación, debería ser de utilidad p ara los profesionales en general
dentro d e cualquier contexto clínico prácticamente. Los profesionales clínicos
han hecho u so del modelo PFT-A no sólo e n la terapia con pacientes ex ternos,
sino también en la práctica psicofarmacológica, en unidades de pacientes hos-
pitalizados, en los servicios de urgencias, y en los servicios de psiquiatría de
enlace (interconsulta psiquiátrica, medicina p sicosomática) y de abuso de s us-
tan cias y salud mental (Hersh, 2015; Zerbo et al., 2013).
Para los lectores más especializados interesados en la psicoterapia de los
trastornos de personalidad, ofrecemos una d escripción en profundidad d el tra -
tamiento, basado en una serie de principios generales. Para los estudiantes d e
psicoterapia, enfatizamos los principios que guían la intervención y brindamos
amplias ilustraciones clínicas. Para los psicoterapeutas experimentados, ofrece-
mos una síntesis integrada e innovadora de los enfoques psicodinámicos con-
temporáneos de psicoterapia, enraizada en un modelo contemporáneo d e
psicopatología. Para los profesionales clínicos que no realicen tratamientos a
largo plazo, ofrecemos unos principios clínicos, estr ategias y técnicas específi-
cos, que aparecen descritos en este volumen dentro del cont exto d e un m o delo
integrado d e tratamiento a la r go plazo que se puede utilizar a efectos prácticos
en los tratamientos de apoyo y a corto plazo, así como en el m a n ejo agudo de
pacientes con tras t ornos de personalidad. Para los profesi onales c l íni cos inLere-
sados en aprender más acerca de tales a plicaciones recomendamos asimismo la
 PREFACIO 23

lectura de Fundamentals of Transference-Focused Psychotherapy (Hersh et al.,

2016), que desarrolla con más detalle la aplicación de diversos elementos de
nuestro enfoque d~ tratamiento en el ámbito de la psiquiatría general y en con-
textos médicos ge_nerales. Para los investigadores y demás expertos en la inves-
tigación psicopatológica y en la gama de intervenciones_terapéuticas de base
empírica, ofrecemos un análisis relevante, notas complementarias al pie y r efe-
rencias útiles que relacionan nuestro enfoque de tratamiento con la investiga-
ción actual.

Comentarios sobre la terapia dinámica a largo plazo

Durante el transcurso de la psicoterapia, el éxito y el resultado a largo plazo

del tratamiento dependerán de muchas más variables que de las técnicas espe-
cíficas utilizadas. La patología del paciente, las cualidades del terapeuta y el
entendimiento entre paciente y terapeuta son todos ellos factores potentes que
influirán en el resultado del tratamiento (Crits-Christoph et al., 2013). Este libro
describe unos principios de tratamiento que son utilizados juiciosamente por
los terapeutas para crear una estructura y una atmósfera particular con cada
paciente individual. Enfatizamos la estructura del tratamiento, establecida en
colaboración y de común acuerdo a lo largo del proceso de evaluación; la fija-
ción de los objetivos del tratamiento, y la elaboración de un contrato de trata-
miento que facilite el encuadre dentro del cual se utilizarán unas técnicas
específicas.
Este libro no prescribe unas técnicas detalladas paso a paso para su aplica-
ción a todos los pacientes, tales como, por ejemplo, las que se describen en un
manual de terapia cognitivo-conductual. En lugar de ello, cada tratamiento
PFT-A es adaptado y ajustado al paciente individual que presenta unas áreas
específicas de disfunción y un nivel específico de organización de la personali-
dad; este tratamiento, basado en una serie de principios, ofrece una dirección
pero también flexibilidad para la formulación de un juicio momento a momento
por parte del clínico empático. A todo lo largo del tratamiento, el terapeuté,l PFT-
A mantiene una atención constante a la relación entre paciente y terapeuta como
fuente de información candente e inmediata, en vivo y en directo respecto de
cómo percibe, concibe y se relaciona el paciente con los demás - información que
es especialmente importante en un tratamiento dirigido al funcionamiento indi-
vidual e interpersonal. La PFT-A también implica una actitud activa hacia el
paciente: un interés positivo y alentador en todo lo que el paciente relata, y una
neutralidad respetuosa en medio de las diversas fuerzas que impulsan la con-
ducta del paciente.
24 'fERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

Organización del libro

El lector verá que los capítulos de este libro no están organizados siguiendo
un orden cronológico, empezando por ejemplo por la evaluación y la fase ini-
cial, y avanzando progresivamente hasta llegar a la finalización del tratamie n-
to. En lugar de ello, hemos optado por organizar el libro y elegir la secuencia d e
capítulos con el propósito de ayudar al lector a llegar a la mejor compre n sió n
posible del modelo y del tratamiento -tanto de las técnicas específicas como de
las razones fundamentales para seleccionar dichas técnicas. Nuestro énfasis
principal no recae en responder a preguntas específicas, como: "¿Qué debo
hacer cuando ... ?". Antes bien, nuestro objetivo es el de capacitar a los lectores
para que puedan responder por ellos mismos a preguntas tales como: "¿Qué
debo hacer para proceder sistemáticamente a decidir qué hacer a continua-
ción?". "¿Cuáles son mis objetivos en este momento?". Y "¿Cuál es mi concep-
ción respectó de la forma en que esta intervención podría favorecer un cambio?".
Hemos dividido el libro en seis secciones, contando con que diferentes sec-
ciones serán probablemente de particular interés para diferentes lectores. La
sección I comprende el modelo explicativo de la personalidad derivado de la
teoría de las relaciones objetales, la patología de la personalidad y la clasifica-
ción de los_trastornos de personalidad. Estos capítulos constituyen una b ase
esencial para los capítulos clínicos que les siguen y ofrecen una síntesis accesi-
ble para el lector que desee familiarizarse con este enfoque respecto de la per-
sonalidad y de los trastornos de la personalidad. La sección II ofrece una visión
general de la PFT-A al nivel de la teoría clínica, incluida una introducción a
los conceptos nucleares, un análisis de la relación terapéutica y una descrip-
ción de las estrategias que configuran el tratamiento. La sección II será d e pa r-
tic ular interés para el lector que busque tener un conocimiento general d el
modelo PFT-A y de sus objetivos, y que quizás esté m e nos interesado en su apli-
cación práctica.
La sección III comprende la evaluación del paciente y planificación del tra-
tamiento, bajo el marco abarcador de la consulta terapéutica. Esta sección
desarrolla contenidos presentados en la sección I, conforme vamos describie n-
do con más extensión el modelo PFT-A de clasificación dentro del contexto del
análisis de la evaluación. (Los lectores para los que la clasificación y la evalua-
ción revista el máximo interés puede que prefieran proceder a leer la sección
III inmediatamente después de la sección I, volviendo después sobre sus pasos
para revisar las consideraciones clínicas que aparecen en la sección II). El
modelo de evaluación que presentamos puede ser útil para los profesionales
dentro de una variedad de contextos clínicos; el modelo aparece reflejado en
una entrevista semiestructurada, la "entrevista estructurada para la evalu a-
ción de la organización de la personalidad-revisada" (STIPO-R, Structured
 PREFACIO 25

Interview of Personality Organization-Revised; Clarkin et al., 2016). La segunda

mitad de la sección III aborda la cuestión de compartir la impresión diagnósti-
ca, describiendo la forma en la que, como consultores, ayudamos a nuestros
pacientes a acceder a una comprensión de sus dificultades dentro del marco de
referencia de la PFT-A.
La sección IV describe el marco del tratamiento, sus funciones, y la forma
de establecerlo y de mantenerlo dentro de nuestro modelo de tratamiento; brin-
damos recomendaciones clínicas que deberían ser de interés para el lector que
se encuentre con pacientes que adolecen de una patología de la personalidad en
alguno de entre una amplia variedad de contextos clínicos. A continuación, en
la sección V pasamos a ocuparnos de analizar la labor clínica, desarrollando
más detalladamente lo's principios generales de la psicoterapia aplicada al tra-
tamiento de la patología de la personalidad, a medida que describimos las tác-
ticas y técnicas específicas empleadas en cada sesión; presentamos un análisis
en profundidad del proceso de interpretación, de trabajar la contratransferen-
cia, y del papel de las intervenciones de apoyo y estructuradoras, incluida la
negociación y fijación del contrato terapéutico y el establecimiento de límites.
La sexta y última sección del libro comprende las fases del tratamiento, llevan-
do al lector a través de los desarrollos esperables que caracterizan a las fases
inicial, intermedia y final del tratamiento. Acabamos con una breve conclusión
o epílogo.
Al final de cada capítulo ofrecemos un resumen de los conceptos clínicos
claves analizados en dicho capítulo. También ofrecemos videoclips online ilus-
trativos, como se describe en la videoguía que sigue a este prefacio.

Material clínico

Antes de empezar queremos comentar algo sobre la natur..aleza del material

clínico que presentamos en este libro. Al escribir acerca de la situación clínica la
persona que escribe siempre se siente dividida entre el deseo de ofrecer un mate-
rial clínico verdadero y fiel a la realidad, y la necesidad de proteger la confiden-
cialidad del paciente. Hemos comprobado que aunque tratemos de ocultar las
identidades de los pacientes, es imposible presentar fielmente un material clíni-
co al tiempo que respetando la confid_encialidad; como poco, los pacientes cuyas
sesiones de terapia aparecen citadas se reconocen ellos mismos en el material
clínico. En razón de ello, hemos optado por no presentar en este libro a pacien-
tes reales, ni material clínico real. En su lugar, cada ilustración clínica constitu-
ye un compuesto de varios pacientes diferentes a los que hemos tratado y/o cuyo
tratamiento hemos supervisado a lo largo de los años.
26 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATO LOGÍA DE LA PERSONALIDA D

Sobre el uso de los prono1nbres

Finalmente , el lector a dvertirá que con frecuencia utilizamos alternativa -

mente él (masculino) o ella (femenino), cuando podríamos haber utilizado con
más exa ctitud y fidelidad él/ella. Si bien no acabamos de estar enteramen te satis-
fechos con esta decisió n, lo h acem os con objeto de escribir con la mayor da ridad
posible, con el propósito de hacer que un materia l relativamente difícil sea más
fácil de leer. *

Reconocimientos

R econocemos agradecidamente la contribució n de M s . Gin.a Atkinson por su

labor como asistente edito ria l.

Referencias
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ders, 5ª edició n . Arlington, VA: American P sychia t r ic Asso ciation, 2013.
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d omis ed controlle d t r ia l". British Journal af Psychiatry, 196 (5): 3 89-395, 2010
20435966.

* N. del T.: E ste p rocedimiento (y la igu alación o equiparación gen érica q u e preten de brindar), tan
arra igado en la escritu ra a n glosajona, puede r esultar poco familiar o un ta nto r etó rico en n u estra
len gua, razón p o r la c ua l en la tradu cción esp añola se h a opta d o desp rejuiciadam en te por m a n-
te n er la h o m ogen eizació n tra d icio nal, esto es, por la utilización prefer e nte del masculino para
representar a a mbos gén eros.
 PREFACIO 27

Fischer-Kern, M.; Doering, S.; Taubner, S. et al: "Transference focused psychotherapy

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28 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

Yeomans, F.; Clarkin, J.F.; Kernberg, O.F.: Trans ference-Focused Psychotherapy far
Borderline Personality Disorder: A Clinical Cuide. Washington, DC: American
Psychiatric Publishing, 2015. 2015 [Edición en español: Psicoterapia centrada en la
transferencia: su aplicación al trastorno límite de la personalidad. Bilbao: Desclée De
Brouwer, 2017].
Zerbo, E.; Cohen, S.; Bielska, W.; Caligor, E.: "Tran sference-focused psychotherapy in
the general psychiatry residency: a u seful and applicable model for residents in
acute clinical settings". Psychodynamic Psychia.try 41, (1): 163-181, 2013 23480166
 Video guía

Hemos grabado una serie de siete videoclips breves, que ilustran algunos de
los principios y técnicas básicos de la PFT-A. Si bien los vídeos se basan en
casos reales de terapia, las secuenciqs que ofrecemos son compuestos ficticios
creados con objeto de proteger la confidencialidad de nuestros pacientes. Todos
los pacientes que aparecen en los vídeos son actores y no pacientes reales, y
cualquier parecido con personas reales es una mera coincidencia. Cada uno de
los vídeos está relacionado con el material que se describe en el texto y se
acompaña de un comentario por escrito (véase también la sección ulterior den-
tro de esta guía: "Vídeos analizados por capítulos", para un análisis adicional
del texto):

• En el vídeo 1, "Evaluación de la integración de la identidad: nivel borderline

de organización de la personalidad", la Dra. Caligor valora la formación de la
identidad en un _I?aciente que tiene pensamientos de autolesionarse. Este
vídeo ilustra lo difícil que puede ser para los pacientes borderline ofrecer una
descripción realista o coherente de ellos mismos.
• Por contraste con el vídeo 1, en el vídeo 2, "Evaluación de la integración de la
identidad: autodescripción; formación de la identidad normal", la Dra. Cali-
gor invita a una paciente que presenta ansiedad y problemas áe autoestima a
ofrecer una autodescripción. En esta secuencia la paciente se muestra capaz
d e ofrecer una visión rica y reflexiva respecto de ella misma.
• En el vídeo 3, "Negociación contractual", el Dr. Yeomans delibera acerca del
contrato de tratamiento con una paciente que tiene un trastorno límite de la
personalidad, focalizando la atención en negociar los aspectos relativos a las
autolesiones y a la realización de una actividad estructurada.
• El vídeo 4, "Identificar las relaciones objetales .dominantes", presenta al Dr.
Yeomans manteniendo una postura neutral mientras explora con detalle las
relaciones objetales que est án organizando la experiencia subjetiva de la
paciente.
30 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

• En el vídeo 5, "El proceso de interpretación: nivel borderline de organización

de la personalidad", y en el vídeo 6, "El proceso de interpretación: nivel neu-
rótico de organización de la personalidad" respectivamente, la Dra. Ca ligor
ilustra el proceso de interpretación con dos pacientes diferentes, el primero
con una paciente que tiene un trastorno de personalidad y el segundo con un
paciente que tiene una patología subsindrómica de personalidad.
• Finalmente, en el vídeo 7, "Neutralidad terapéutica", el Dr. Yeomans aparece
manteniendo una postura neutral mientras le ayuda al paciente a ente nder
que no son los requerimientos del terapeuta los que están generando una pre-
sión dentro de él, sino antes bien los propios conflictos internos del paciente.

Acceso a los vídeos

Las entradas que aparecen en el texto identifican los vídeos n1e diante el
título y el tiempo aproximado de duración, corno se muestra en el siguiente
ejemplo:

O Videoilustración 1:
Evaluación de la integración d e la identidad:
nivel borderline de organización de la personalidad (8:33)

Las videoilustraciones son tra nsmitidas en inglés por internet y se pued en ver
online entrando en www.appi.org/caligor y utilizando el reproductor d e vídeo
incorporado. ·1< Los vídeos están optimizados para los sistemas operativos más
actuales, incluidos los sistemas operativos móviles.

Vídeos analizados por capítulos

Capítulo 7

Vídeo l. "Evaluación de la integración de la identidad: nivel borderline d e

organización de la p ersonalidad" (8.33).
Descripción: La Dra. Caligor y un varón de 35 años de edad d espués de un
inte nto de autolesionarse por parte del paciente.

* N. del T.: A ra íz de una sugerenc ia personal realizada al Dr. Kernberg por el traductor, los a u tores
est á n estudiando la inclusión de s ubtítulos en es p a ñ ol en las videoilus tracion es clínicas online
para la e dición en español d e Psychodynamic Therapy far Personality Pathology: Treating S elf and
Interpersonal Fun c tioning, con o bje Lo d e fac ilitar s u difus ió n e n e l ámbi to de l os lectore s hispa-
nopa rlantes.
 VIDEOGUÍA 31

Vídeo 2 . "Evaluación de la integración de la identidad: autodescripción; for-

mación de la identidad normal" (3:36).
Descripción: La Dra. Caligor y una intérprete de música clásica, casada y de
32 años de edad.

Capítulo 8
Vídeo 3. "Negociación contractual " (4:52).
Descripción: El Dr. Yeomans y una mujer de 26 años de edad con una historia
de depresión crónica, que está en paro y su familia lleva manteniéndola des-
de hace muchos años.

Capítulo 9
Vídeo 4 . "Identificar las relaciones objetales dominantes" (4:35).
Descripción: El Dr. Yeomans y una mujer soltera de 34 años de edad diagnos-
ticada de trastorno histriónico de la personalidad.

Capítulo 10
Vídeo S. "El proceso de interpretación: nivel borderline de organización de la
personalidad" (8.56).
Descripción: La Dra. Caligor y una mujer de 28 años de edad que presenta
problemas con sus relaciones interpersonales y sentimentales.

Vídeo 6. "El proceso de interpretación: nivel neurótico de organización de la

personalidad" (6.30).
Descripción: La Dra. Caligor y un varón de 40 años de edad que presenta pro-
blemas matrimoniales; está organizado en un nivel neurótico.

Capítulo 12-
Vídeo 7. "Neutralidad terapéutica" (3:20).
Descripción: El Dr. Yeomans y un varón soltero de 28 años de edad que ha
dejado los estudios universitarios y que trabaja en una oficina.

Reconoci1nientos

Los autores desean dar las gracias a las siguientes personas por la realización
y la producción de los vídeos:
Productor ejecutivo: Cara Blumstein.
Productor: J acob Snyder.
Dirigidos por Ian Rice y Jacob Sussman.
 Introducción:
Un modelo de tratamiento dirigido
a trabajar el funcionamiento
1 intrapsíquico e interpersonal

En este libro presentamos un modelo específico de tratamiento aplicado a

los trastornos de la personalidad, ql que denominamos psicoterapia focalizada
en la transferencia-ampliada (PFT-A). En lugar de centrarnos en una modalidad
concreta de trastorno de personalidad o de constelación d e síntomas o de con-
ductas, nuestro enfoque se organiza en torno al objetivo de modificar el funcio-
namiento individual e interpersonal. Presentamos unos principios clínicos
generales aplicables al tratamiento de todas las patologías de la p ersonalidad ,
junto con un enfoque organizado con vistas a su adaptación y modificación para
los pacientes que presentan diferentes niveles de gravedad en lo relativo a la
patología, y que tienen diferentes presentaciones clínicas.
Nuestra forma de entender el funcionamiento individual e interpersonal se
deriva de la teoría psicodinámica contemporánea conocida como la teoría de las
relaciones objetales y gira en torno al concepto de identidad (Kernberg, 2006).
Este modelo está íntimamente relacionado con un enfoque coherente para la
clasificación de los trastornos de personalidad, en el que la gravedad de la pato-
logía individual e interpersonal se describe sobre la base de la caracterización
de la identidad, las relaciones objetales, las defensas, el funcionamiento moral y
la agresión. La clasificación, a su vez, se corresponde con nuestro enfoque para
la evaluación, que incluye una entrevista clínica, la llamada "entrevista estructu-
ral" (Kernberg, 1984), además de una entrevista s ~miestructurada más formal,
la conocida como "entrevista estructurada para la evaluación de la organización
de la personalidad-revisada" (STIPO-R; Clarkin et al., 2016).
Nuestro objetivo a largo plazo ha _sido el de extender la accesibilidad de los
modelos psicodinámicos de patología y de tratamiento a la comunidad más
amplia de psicoterapeutas. Los profesionales clínicos se ven enfrentados habi-
tualmente a una amplia variedad de pacientes que presentan dificultades diver-
sas en el.funcionamiento individual e interpersonal, pero puede que muchos de
ellos carezcan de un modelo coherente que les permita conceptualizar y tratar
34 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

estos trastornos. Sin un modelo coherente de la patología de la personalidad y

de su tratamiento, existe el riesgo de que los tratamientos degeneren en u nos
ciclos repetitivos de rastreo de síntomas, o de prosecución de una explorac ión
psicológica carente de una dirección u objetivo concretos. Nuestro propósito es
poder brindarles a los profesionales clínicos de todas las orientaciones un m areo
de referencia cercano a la práctica clínica dentro del que poder definir los pr·o-
blemas en el funcionamiento individual e interpersonal, además de un conoci-
miento respecto de cómo se puede utilizar dicho marco de referencia para
organizar un enfoque sistemático aplicado a la evaluación, la formulación del
tratamiento y la labor clínica.
Este esfuerzo aparece en un momento oportuno; han acontecido desarrollos
importantes en la concepción y el tratamiento de la patología de la personalidad
que _concuerdan con nuestra orientación. La conceptualización de la patología
de la-personalidad ha experimentado un avance, pasando de ser un listado d e
criterios (DSM-III; American Psychiatric Association, 1980) a concentrar su
atención e interés en el funcionamiento interno y en la relación con los demás
(DSM-5, sección III; American Psychiatric Association, 2013); este ámbito est á
desplazando su atención de identificar y estudiar categorías específicas y sepa-
radas de patología, a la evaluación y la investigación dimensional de dominios o
áreas de funcionamiento de la personalidad (Clarkin et al., 2015c). La insatisfac-
ción con la tipología de la patología de la personalidad en el sistema DSM h a
conducido al desarrollo de unas tipologías alternativas basadas en unos rasgos
dimensionales (Kotov et al., 2017) y a unas concepciones psicodinámicas del
funcionamiento (Lingiardi y McWilliams, 2017). Los diferentes enfoques d e tra-
tamiento tienen mucho en común, especialmente los que concentran su atención
en el funcionamiento individual e interpersonal del paciente. Se ha comproba do
que los tra tamie ntos psicodinámicos de los trastornos de personalidad, incluido
nuestro propio enfoque, serían tan eficaces corno los enfoques alternativos
(Fonagy, 2015; Leichsenring et-al., 2015).

Estado actual de los trastornos de personalidad

Las décadas trascurridas desde 1980, cuando se introdujo en el DSM-III

(American Psychiatric Association, 1980) la clasificación DSM actual de los tras -
tornos de la personalidad, han presenciado un avance vertiginoso en nuestro
conocimiento de los trastornos de personalidad y en la evolución de nuestros
sistemas d e clasificación. El sistema DSM adoptó un enfoque categorial y polité-
tico para el diagnóstico, enfatizando los síndromes y las conductas desadaptati-
vas para d e finir unos tras tornos específicos, cla~amente delimitados y separados
entre sí. Dentro de este sistema, los trastornos de personalidad se conciben como
 INTRODUCCIÓN 35

trastornos estables a lo largo del tiempo y de las diferentes situaciones. Las limi-
taciones de dicho sistema han sido ampliamente documentadas (Kotov et al.,
2017; Livesley y Clarkin, 2015), y en cierto sentido, de sus cenizas ha surgido un
consenso respecto de un enfoque diferente, más ecológicamente válido y más
clínicamente útil para entender los trastornos de personalidad.
Las limitaciones importantes del enfoque tradicional incluyen la amplia
comorbilidad entre los diversos trastornos, el fallo en explicar la naturaleza
dimensional de la patología, la discontinuidad con el funcionamiento normal de
la personalidad, y una pobre cobertura del espectro de presentaciones clínicas
de los trastornos de personalidad. Tal vez lo más importante sea el fallo del sis-
tema DSM en definir lo que sería esencial para todos los trastornos de persona-
lidad y que es compartido por todos ellos, y el fallo resultante en ofrecer un
marco de referencia que permitiera organizar y formular unos enfoques cohe-
rentes para el tratamiento .de la patología de la personalidad.
Si bien continúa habiendo mucha controversia, existe una convergencia a lo
largo de este ámbito especializado respecto de una serie de cuestiones centrales,
lo que refleja la evolució~ en el conocimiento y en el estudio de los trastornos de
la personalidad. Existe actualmente una aceptación general respecto de lo
siguiente:

• Los trastor nos de p ersonalidad se d escriben de la mejor forma en base a una

serie d e dimensiones, más que de categorías.
• La dimensión relativa a la gravedad (al margen de cómo podamos definirla)
sería tal vez el predictor más firme del pronóstico y del resultado clínico
(Crawford et al., 2011; Hopwood et al., 2011).
• El cur:so natural de los trastornos de personalidad es más variable de lo que
se había supuesto inicialmente (Len zenweger, 2010), e incluye tanto una esta-
bilidad como un cambio a-lo largo d el tiempo (Morey y Hopwood, 2013), ade-
más de una variabilidad considerable entre los distintos individuos (Hallquist
y Lenzenweger, 2013).
• Los síntomas del trastorno de personalidad -y en menor grado, el deterioro
funcional asociado a la patología de la personalidad- fluctúan a lo largo de la
vida, presumiblemente en relación con la aparición de acontecimientos. vita-
l es positivos y críticos, además de con la biolog'ía.
• Los trastornos de p ersonalidad responden más y mejor al tratamiento de lo
que se había supuesto inicialmente (e.g., Cristea et al., 2017).

Funcionamiento individual e interpersonal

En el momento actual existe un consenso cada vez mayor respecto de que las
características nucleares y definitorias de la personalidad y de los trastornos de
personalidad residen en el ámbito del funcionamiento individual e interpersonal
36 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONAUDAD

-es decir, que las diferentes formas de trastornos de la personalidad se pueden

describir desde la perspectiva de las variaciones en la patología del funcionamien-
to individual e interpersonal (Bender y Skodol, 2007; Gunderson y Lyons-Ruth,
2008; Horowitz, 2004; Kernberg y Caligor, 2005; Livesley, 2001 ; Meyer y Pilkonis,
2005; Pincus, 2005; Sharp et al., 2015). Esta convergencia en la opinión de los
expertos aparece reconocida oficialmente en el "modelo alternativo para los tras-
tornos de personalidad" presentado en la sección III, "Medidas y modelos emer-
gentes", del DSM-5. Según este modelo alternativo, los trastornos de personalidad
se definen en primer lugar desde la perspectiva de unas características compar-
tidas -deterioro en el funcionamiento individual e interpersonal caracterizado a
lo largo d e un continuo de gravedad;.y en segundo lugar desde la perspectiva de la
cualidad de los rasgos de personalidad -su carácter extremo y su rigidez.
El acuerdo respecto de la importancia crucial del funcionamiento intrapsí-
quico e interpersonal para explicar la patología de la personalidad, ofrece un
nuevo marco de referencia para desarrollar y perfeccionar los modelos de trata-
miento; en lugar de dirigir el tratamiento únicamente hacia los síntomas o la s
conductas individuales (e.g., autodestructividad, desregulación afectiva, ausen-
cia de propósitos u objetivos vitales definidos), ahora los profesionales clínicos
también pueden seleccionar como objetivos del tratamiento los procesos subya-
centes en torno a los cuales se organizan todos los trastornos d e la personalidad.
Salen a la luz unos principios generales aplicables a l tratamiento del espectro
completo de trastornos de la personalidad (i.e., a lo largo de las diversas manifes-
taciones d e la patología del funcionamiento individual e interpersonal), a l tiem-
po que se pueden modificar las tácticas y técnicas específicas de tratamiento, en
consonancia con la gravedad y la cualidad d e la patología de la personalidad.

Representaciones internas
Un desarrollo paralelo en el conocimiento de los trastornos de personalidad
ha sido el reconocimiento general de la importancia crucial de las representacio-
nes internas de sí mismo en relación con el otro, organizadas a la manera de uni-
dades cognitivo-afectivas, para la organización del funcionamiento individual e
interpersonal (Clarkin y Livesley, 2016). Es posible identificar formulaciones que
se solapan en los conceptos de relaciones objetales internas (teoría de las relacio-
nes objetales) (Kernberg y Caligor, 2005), modelos internos de referencia (teoría del
apego) (Bowlby, 1980), esquemas cognitivos (teoría cognitivo-conductual) (Pretzer
y Beck, 2005), y estilos distintivos interpersonales desadaptativos (teoría interper-
sonal) (Benjamín, 2005; Caín y Pinkus, 2016). Estos enfoques han contribuido a
mejorar nuestra comprensión del desarrollo del funcionamiento individual e
interpersonal normal y patológico, y de su organización y expresión en el aquí y
ahora. Estos modelos pueden conformar el desarrollo de estrategias clínicas
 INTRODUCCIÓN 37

específicas para modificar el funcionamiento individual e interpersonal, depen-

diendo de la organización de las estructuras psicológicas y del estilo de apego. 1

Evaluación
Los avances recientes en el conocimiento de los trastornos de personalidad,
junto con los avances acontecidos en las teorías psicodinámicas contemporáneas
relativas al apego y a las relaciones objetales, tienen profundas implicaciones ya
no sólo para la comprensión de los trastornos de personalidad y su tratamiento,
sino también para el enfoque PFT-A aplicado a la evaluación clínica. Estos desa-
rrollos implican que la evaluación deberá estar dirigida ya no únicamente a iden-
tificar los síntomas Y. la disfunción actuales, sino también a identificar los
dominios subyacentes de funcionamiento qµe revisten una importancia central
para entender la p ersonalidad y el trastorno de personalidad, concentrando la
atención en el funcionamiento intrapsíquico (e.g., perturbación de la identidad) e _
interpersonal (e.g., relaciones interpersonales problemáticas o turbulentas), las
representaciones de sí mismo y de los otros, y la naturaleza del apego. Además de
unos enfoques clínicos altamente desarrollados para la evaluación de la patolo-
gía de la personalidad, existen actualmente unas entrevistas validadas y unas
evaluaciones en formato de autoinforme que concentran la atención en el funcio-
n amiento individual e interpersonal, y en el estilo de apego (Clarkin et al., 2018).

Implicaciones para el tratamiento

Todos estos avances tomados conjuntamente están llevando a introducir cam-
bios significativos en el tratamiento psicoterapéutico de los trastornos de persona-
lidad. Estamos asistiendo a la aparición de un modelo de patología sobre la base
de un acuerdo consensuado, que trasciende los marcos de referencia teóricos indi-
viduales y permite identificar unos objetivos específicos con vistas a la interven-
ción. Este modelo puede dar forma al desarrollo de intervenciones clínicas
específicas; se pueden concebir tratamientos basados en una serie de principios,
con vistas a modificar aspectos centrales del funcionamiento intrapsíquico e inter-
personal característicos de los trastornos de personalidad a lo largo del espectro
completo de gravédad. Se pueden formular unos principios generales que confor-

1. Todas estas contribuciones, incluida la nuestra propia, son compatibles con el marco general de
referencia del "sistema de procesamiento cognitivo-afectivo" desarrollado por Mischel y Shoda
(2008) para explicar el funcionamiento de la personalidad. Dentro d e este modelo, las unidades
cognitivo-afectivas serían pautas organizadas de procesos psicológicos - incluidos los conceptos
de sí mismo y de los otros, las expectativas y creencias, los afectos, los objetivos y valores, y las
estrategias autorreguladoras- enraizadas en unas predisposiciones genéticas y epigenéticas. Las
unidades cognitivo-afectivas se expresan conductualmente en unos contextos específicos, gene-
rando respuestas por parte del entorno y, en el proceso, modificándolo a su vez. Las respuestas
del entorno repercuten en las expectativas del individuo con el paso del tiempo, conduciendo a la
cristalización del entorno característico del sujeto.
38 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA L A PAT O LOGÍA DE LA PERSONALIDAD

rnen el tratamiento, y adaptarlos después al paciente individual sobre la b ase d e la

gravedad y de la natu i.-aleza de la patología d e la personalidad, tomando en consi-
deración los cambios acontecidos a lo largo d el tiempo. El enfoque PFT-A pa ra el
tratamiento d e los trastornos d e personalidad adopta esta estrategia.

La teoría de las relaciones objetales y la PFT-A

Teoría de las relaciones objetales

La teoría de las relaciones objetales incluye una serie de modelos psicodiná-
micos y psicoanalíticos más o menos relacionados en líneas generales, explicati-
vos d e la motivación y el funcionamiento psicológicos, y que consideran todos
e llos la internalización d e los estilos tempranos de relación como una caracterís-
tica central del desarrollo psicológico y del funcionamiento psicológico . Dentro
d e este marco d e referencia, (por razones históricas y más bien d esafortunada-
mente) el t érmino objeto se utiliza para referirse a una persona con la que el suje -
to tien e una relación. De forma similar, el término relaciones objetales se refiere
a la c ualidad d e las relaciones del sujeto con los demás. Desplazándonos d el
mundo externo interpersonal al mundo interno individual del sujeto, utilizamo s
el término objeto interno para r eferirnos a la representación o la presencia d e un
otro d entro de la mente d el sujeto, y el término relación objetal interna para refe -
rirnos a la representac ión d e una pauta o patrón reiterado de r elación d entro d e
la m ente del s ujeto (Caligor y Clarkin, 2010).
La PFT-A est á e n raizada en un modelo concreto de teoría d e las relaciones
objetales desarrollado por Otto Kernberg y sus colegas en el Instituto d e Trastor-
nos de la P ersonalida d del We ill Cornell M edical College (Kernberg y Caligor,
2005). Este modelo ofrece una concepción a b arcadora del funciona miento nor -
mal y patológico d e la personalidad d e ntro d e un marco d e referencia psicodiná-
mico. E l m arco t eórico d e referenci a y la comprensión d e la psicopatología
b r indados por la moderna teoría de las relaciones objetales es compatible con
los d esarrollos r ecie ntes en la concepción d e los trastornos de la person alidad
esbozados más arriba a grand es rasgos, y se ha ido perfeccionando en respuesta
a los con stantes d esarrollos acontecidos en los ámbitos d e la investigación d e lo s
trastornos d e personalidad, la teoría del apego, la psicología evolu t iva y la n eu-
roc ie ncia, combinados con nuestra propia exp erienc ia clínica.
E l marco d e la teoría d e las relaciones objetales conforma el enfoque PFT-A
para la clasificación y el tratamie nto d e los trastornos d e personalida d, e infor -
ma la comprensión d e cada momento clínico mientras los terapeutas t rabaj a n
junto con sus pacientes. E l mode lo identifica unos objetivos específicos d e t r ata-
miento y unos fines para la intervención clínica, con el propósito a la r go plazo
 INTRODUCCIÓN .19

de modificar el funcionamiento individual e interpersonal. Finalmente, el mode-

lo está enraizado en un modelo explicativo y cercano a la práctica clínica respec-
to del cambio y el crecimiento de la personalidad.

Estructuras psicológicas
Crucial para el modelo relacional-objetal de patología de la personalidad es
el concepto de estructura psicológica. Dentro de un marco.de referencia psicodi-
námico, las estructuras son pautas estables de funcionamiento psicológico que
se activan de manera repetida y predecible en determinados contextos concre-
tos. Ello quiere decir que las estructt1:ras psicológicas no son propiamente estruc-
turas en el sentido concreto
1
del término, sino más bien procesos psicológicos que
se pueden entender como disposiciones a organizar la experiencia subjetiva y la
conducta de determinadas formas predecibles.
Al nivel de la observación clínica, la naturaleza de las estructuras psicológicas
se puede inferir y también evaluar de forma sistemática sobre la base de la influen-
cia que ejercen sobre los aspectos descriptivos del funcionamiento de la persona-
lidad ..:..en particular, de la conducta del individuo, sus relaciones interpersonales
y su vivencia subjetiva. Por ejemplo, la conciencia es una estructura psicológica
bastante conocida que comprende los procesos psicológicos implicados en el fun-
cionamiento moral. La conducta ética (y poco ética), los sentimientos de cul-
pabilidad y el compromiso con los valores e ideales morales son todos ellos
características descriptivas del funcionamiento de la personalidad, que se organi-
zan en torno a los diversos procesos que tomados conjuntamente conforman la
estructura de la conciencia. De forma similar, la operación defensiva de la nega-
ción es un proceso psicológico que se manifiesta descriptivamente en la tendencia
predecible a minimizar el impacto emocional de las experiencias dolorosas.
La piedra angular de todos los modelos psicodinámicos de los trastornos de
personalidad es que las características descriptivas de la patología de la perso-
nalidad que caracterizan a un determinado trastorno de personalidad se pueden
ver como el reflejo de la naturaleza y la organización de las estructuras psicoló-
gicas subyacentes. Los tratamientos que conducen a una serie de cambios ~n las
estructuras psicológicas, conducirán al mismo tiempo a una serie d e cambi.os en
las características descriptivas de la patología de la personalidad y a una mejora
del funcionamiento psicológico.

La importancia crucial de las relaciones objetales internas

Dentro del modelo relacional-objeta} explicativo de la personalidad, las
estructuras psicológicas más básicas son las unidades cognitivo-afectivas a las
que llamaremos relaciones objetales internas. Una relación objetal interna es una
40 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

representación mental de una pauta de relación que consta de una r e pre sen-
tación de sí mismo a la que llamaremos representación del self, relacionánd ose
con una representación de un otro, a la que llamaremos representación objetal,
vinculadas a un estado afectivo concreto (Kernberg, 1980). La teoría relacional-
objetal de los trastornos de personalidad sitúa estas representaciones inte r-
nalizadas del self y del otro en el centro de la comprensión de la exper ien cia
psicológica, la psicopatología y el tratamiento psicoterapéutico; las relaciones
objetales internas se contemplan como los organizadores de la experiencia sub-
jetiva y como los elementos constitutivos fundamentales de las estructuras de
orden superior.

Las relaciones objetales· internas y la experiencia subjetiva

Las diferentes relaciones objetales se activarán en diferentes contextos y
organizarán las expectativas del individuo y su experiencia de dicho entorno.
Contemplado desde esta perspectiva, las relaciones objetales internas funciona n
a la manera de esquemas latentes, de formas mediante las cuales el individuo
puede organizar potencialmente su experiencia subjetiva, las cuales se activarán
dentro de unos contextos específicos (Kernberg y Caligor, 2005). Una vez activa-
das, las relaciones objetales internas teñirán la experiencia intrapsíquica d el
individuo -en particular, el concepto que el sujeto tiene de sí mismo definido en
relación con los demás- y le conducirán a sentir y actuar de formas que se
correspondan con la relación objetal interna activada en el momento actual.
Concebimos este proceso en el sentido de una escenificación por parte del indi-
viduo o de un reproducir externamente sus relaciones objetales internas en el
marco de su vida cotidiana. Cuando las relaciones objetales internas se escenifi-
can, las estructuras psicológicas se materializan o externalizan, en el sentido de
que se representan y cobran forma en la realidad externa concreta.
Los siguientes ejemplos ilustran la concepción de las relaciones objetales
internas en su función de organizadores de la experiencia subjetiva: Pensemos
en la relación objetal interna compuesta de un sí-mismo pequeño, infantil (a la
manera de un niño) relacionándose con una figura autoritaria poderosa, en don-
de la interacción aparece vinculada a la sensación de miedo, o bien la imagen de
un sí-mismo pequeño, infantil y una figura protectora solícita, asociadas a una
sensación de gratificación y de seguridad. En estos ejemplos, dichas relaciones
objetales internas se volverán manifie_stas en el adulto hasta el punto de que fun-
cionarán para organizar las expectativas y la experiencia subjetiva del individuo
cuando se adentra en una relación de dependencia -tiñendo la experiencia sub-
jetiva de sí mismo y de la persona de la que depende, al tiempo que activando la
ansiedad y el n.-iiedo con-io experiencia afectiva en el primer caso, y una e xpe ri e n-
cia de gratificación y de seguridad en el segundo caso.
 INTRODUCCIÓN 41

Los orígenes de las relaciones objeta/es internas: el pasado llevado al presente,

y el papel que desempeña el conflicto
Las relaciones objetales internas se derivan de experiencias cargadas afecti-
vamente con otras personas significativas. Más concretamente, Kernberg (1980;
véase también Kernberg y Caligor, 2005) sugiere que las relaciones objetales
internas son el resultado de la interacción entre unas disposiciones afectivas
innatas y unas relaciones de apego; desde los primeros días de vida, los estados
afectivos determinados constitucionalmente se activan en relación con los cui-
dadores, se ven regulados por las interacciones con los mismos, y quedan vincu-
lados cognitivamente a las interacciones con los cuidadores. Con el tiempo,
dichas interacciones se internalizan como pautas de relación, las cuales se orga-
nizan gradualmente para formar unas estructuras psicológicas afectivamente
cargadas y duraderas a las que llamamos relaciones objetales internas. De este
modo, las relaciones objetales internas se pueden ver en tanto que representan-
do la influencia que ejercen las experiencias relacionales tempranas sobre el fun-
cionamiento psicológico actual.
En su énfasis en la importancia central de las representaciones internas para
el funcionamiento de la personalidad, el modelo relacional-objeta! se solapa con
otros modelos importantes, incluidas la teoría cognitivo-conductual, la teoría
interpersonal y la teoría del apego (Clarkin et al., 2016). Pero lo que la distingue de
otros modelos que se solapan es que la teoría de las relaciones objetales apela a la
existencia de una relación "dinámica" relativamente compleja entre las r elaciones
tempranas de apego y las estructuras psicológicas que llegan a organizar la expe-
riencia adulta; dado que la teoría de las relaciones objetales constituye un modelo
psicodinámico (por contraste con los modelos exclusivamente evolutivos), las rela-
ciones objetales internas no se conciben meramente como unas representaciones
históricamente válidas (i.e., verdaderas, reales) de las experiencias tempranas con
otras personas. Antes bien, dichas relaciones se contemplan como elaboraciones
(o construcciones interpretativas), que se derivan ya no únicamente de las expe-
riencias -tempranas --teñidas por el nivel de desarrollo cognitivo alcanzado a la
sazón- sino que reflejan igualmente toda una serie de factores psicodinámicos,
incluidos los conflictos psicológicos, las defensas y las fantasías del individuo.
Esto quiere decir que las relaciones objetales internas -las representaciones
de sí mismo y del otro cargadas afectivamente, que organizan el funcionamien-
to individual e interpers~nal- son estructuras motivacionales contempladas
como el reflejo de las vivencias tempranas tal y como han sido organizadas en
relación con las defensas y los conflictos del individuo, con sus necesidades y
deseos, todo lo cual se convierte en el centro de atención de la exploración clíni-
ca. En razón de ello, en su función de organizadores de la experiencia psicoló-
gica, las relaciones objetales internas tienden un puente ya no únicamente entre
el pasado evolutivo y el presente vivido, cuanto igualmente entre las defensas y
42 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

los conflictos psicológicos, y la experiencia subjetiva. En resumen, se considera

que la naturaleza y la cualidad de las relaciones objetales internas constituyen
el reflejo de una condensación de factores temperamentales (e.g., disposiciones
afectivas innatas), experiencia evolutiva, conflicto y defensa. 2

Relaciones objetales internas, formación de la identidad

y objetivos del tratamiento
Dentro del modelo relacional-objetal, se considera que una serie de agrupa-
mientos o redes de relaciones objetales internas operan concertadamente para
constituir unas estructuras de orden superior. En particular, el modelo relacio-
nal-objetal focaliza la atención en l~s relaciones objetales que organizan la per-
cepción que el individuo tiene de sí mismo y la percepción que tiene de los demás,
1

y la forma en que dichas relaciones objetales internas se organizan las unas res-
pecto de las otras con obj eto de constituir la formación de la identidad (Kern-
berg y Caligor, 2005).
La formación de la identidad normal se entiende corno la expresión de un a
organización adaptativa, flexible y estable de las distintas r elaciones objetales
internas componentes, proceso al que denominarnos consolidación. de la identi-
dad, mientras que la patología en la formación de la identidad se entiende como
una organización inadecuada o rígida de las diferentes relaciones objetales
internas constitutivas. La formación de la identidad constituye un organizador
central del funcionamiento individual e interpersonal, normal y trastornado; la
personalidad normal se caracteriza por una identidad plenamente consolidada,
mientras que los trastornos de la personalidad se caracterizan por la presencia
de desarrollos patológicos en la formación de la identidad.
En el tratamiento de los trastornos de la personalidad, la intervención clínica
va dirigida a promover, a nivel de las estructu ras psicológicas, la coalescencia o

2. Para ilustrar el papel potencial de la d efensa y el conflicto en lo referente a determinar la nalura-

leza de las relac iones objetales internas, volvemos a l ejemplo anterior de una relación objeta]
interna compuesta de un sí-mismo pequeño, infantil y una figura d e autoridad p oderosa y ame-
nazante, asociada a la sen sación d e miedo. Sugerimos que para un determinado individuo, la
experie ncia s ubje tiva d e impote nc ia y de temor dentro del contexto d e unas 1·elaciones d e depen-
dencia, puede reflejar ya no solamente unas experiencias tempranas reales con un cuidador ate-
morizante, sino también unas necesidades o fantasías d efensivas. Por ejemplo, dicha relación
objetal podría ser una elaboración defensiva en relación con los deseos conflictivos d e hacerle
daño a una figura parental. Hablaríamos en este caso d e proyección, como decir: "La agresiva y
la sádica es ella, y no yo; yo soy débil y estoy atemorizada. Por consiguiente, no necesito sentirme
culpable por sentir que tengo impulsos sádicos". O bien, en el caso de alguien con una patología
de personalidad más grave, una versión más extrema y muy cargada afectivamente de esta mis-
ma relación objetal podría func ionar com o parte de un esfuerzo defensivo por proteger la fanta-
sía de una fig ura parental anhelada y totalmente gra tificante. Es te sería un ejemplo de escisión:
"Parece espantoso, pero no obstante e llo significa que todavía puedo tener la esperanza de encon-
trar a un cuidador perfecto". De forma similar, la representación más positiva de la relación
dependiente que describimos más arriba, teñida por las sensaciones de seguridad y de gratifica-
ción, podría reflejar unas inte racciones tempranas positivas con un cuidador, o bien una vers ión
idealizada de la relación con un cuidador imperfecto, o d e una relació n anhelada, tal vez d entro
de l contexto de una historia de abandono u hostilidad por parte de los padres.
 INTRODUCCIÓN 43

integración de las relaciones objetales internas individuales con objeto de acce-

der a grados progresivos de consolidación de la identidad (cambio estructural).
En la medida en que la intervención clínica promueva la consolidación de la
identidad, el terapeuta advertirá la correspondiente mejoría en el funcionamien-
to individual e interpersonal, junto con una mejora de las dolencias y quejas, los
síntomas y la perturbación subjetiva que llevan a los pacientes que adolecen de
trastornos de la personalidad a recibir atención clínica.

La teoría de las relaciones objetales dentro de contexto

La personalidad, tanto la normál como la patológica, refleja la integración

dinámica de unas pautas de conducta que tienen su raíz en la interrelación de
los factores temperamentales, las capacidades cognitivas, el carácter y los siste-
mas de valores internalizados (Kernberg, 2016); la mejor forma de entender la
personalidad es viéndola como una propiedad 6 fenómeno emergente, como un
producto final complejo único (y característicamente exclusivo) de cada indivi-
duo, y que no es posible reducir a sus partes componentes (Lenzenweger, 2010).
El desarrollo normal de la personalidad se caracteriza por la realización de una
serie de tareas relevantes para las distintas edades y fases del desarrollo, de la
niñez temprana a la adultez (Cicchetti, 2016). Dichas tareas incluyen el desarro-
llo de la capacidad de regular las emociones, la formación de relaciones satisfac-
torias y de colaboración con los demás, el desarrollo y la integración de una
percepción coherente y positiva de sí mismo, y la adaptación exitosa a los estu-
dios y al trabajo.
Este marco conceptual complejo ha brindado la base para los avances en el
modelo relacional-objetal explicativo de los trastorn...9s de personalidad, avances
que reflejan la influencia mutua del conocimiento empírico creciente y de la evo-
lución de las formulaciones teóricas. Nuestra concepción actual tanto del funcio-
namiento normal de la personalidad como de la disfunción o el trastorno de la
personalidad reflejan la creciente convergencia entre las formulaciones teóricas
más importantes sobre el funcionamiento de la personalidad, los hallazgos de los
estudios experimentales que cuestionan diversos aspectos del funcionamiento de
la personalidad (véase Clarkin et al., 2015c), los estudios de diario electrónico
(autorregistros mediante aplicaciones para dispositivos móviles) conocidos como
evaluación ecológica momentánea (Trull et al., 2008), la evaluación del funciona-
miento neurocognitivo con instrumentos tales como las imágenes por resonancia
magnética funcional, y los estudios evolutivos prospectivos (Clarkin et al., 20156).
Este contexto más amplio nos permite identificar más claramente los hallazgos e
insights duraderos de la teoría de las relaciones objetales, su consistencia con los
avances empíricos, su similitud con las teorías afines, y sus limitaciones.
44 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Desarrollo del modelo relacional-objetal de personalidad y de tratamiento

La teoría de las relaciones objetales se desarrolló inicialmente partiendo de
la observación clínica de pacientes estudiados en detalle y tratados con el psi-
coanálisis y la psicoterapia psicoanalítica; el tratamiento intensivo de pacientes
con diversas modalidades de psicopatología ofreció una amplia base para com-
prender mejor las representaciones internas que los pacientes tenían de ellos
mismos en relación con los demás (Kernberg, 1975). Además de las observacio-
nes clínicas, las primeras formulaciones teóricas de Otto Kernberg hacían u so
de las contribuciones de toda una generación de psicoanalistas pionero s del
siglo XX, y en especial Melanie Klein, Ronald Fairbairn, Edith Jacobson, Mar-
garet Mahler y Erik Erickson (para·una revisión, véase Kernberg, 2004).
Pero mientras que los enfoques psicoanalíticos clásicos para explicar el fun-
cionamiento_mental y el conflicto intrapsíquico habían sido concebidos desde la
perspectiva de los conflictos entre impulsos y defensas, Kernberg (1992, 2004)
sugirió que los conflictos psicológicos se pueden entender mejor en función de
unos conflictos entre diferentes relaciones objetales internalizadas necesitadas,
deseadas o temidas. De este modo, Kernberg situó las representaciones interna-
lizadas y cargadas afectivamente de las relaciones en el centro de la motivación
y del conflicto psicológicos.

Conflictos internos y funcionamiento externo

En otra ruptura con la tradición psicoanalítica establecida, el modelo de Ker n -
berg puso igual énfasis en el conflicto psicológico y el funcionamiento externo
actual, y especialmente en la naturaleza de las interacciones del individuo con los
demás. Dentro de esta concepción y este enfoque de la patología de la persona li-
dad, la atencién se dirige simultáneamente a las estructuras internas y a los sín-
tomas y conductas observables relacionados, a la hora de clasificar los trastornos
de personalidad (Kernberg, 1984). Clínicamente, los respectivos puntos fuertes y
puntos débiles relativos del paciente en ambas áreas -las estructuras mentales y
las conductas observables- contribuyen a comprender la psicopatología y a ajus-
tar la intervención momento a momento al paciente individual. Esta focalización
de la atención en el funcionamiento en tiempo r~al está en consonancia con los
avances acontecidos en el ámbito de la ciencia neurocognitiva aplicada a la cog-
nición social (Clarkin y De Panfilis, 2013) y de la evaluación ecológica momentá-
nea (Trull et al., 2008) y contribuye a la comprensión de la dinámica interpersonal
entre paciente y terapeuta dentro dél contexto del tratamiento.

Evaluación sistemática
En los años 80 del pasado siglo, Kernberg pote nció adicionalrn.ente un enfo -
que explicativo, sobre la base de la teoría de las relaciones objetales, del funcio-
 INTRODUCCIÓN 45

namiento de la personalidad y de los trastornos de personalidad, mediante la

formulación de una entrevista clínica organizada, la entrevista estructural (K er-
nberg, 1984). La entrevista estructural está pensada para evaluar las representa-
ciones que el paciente tiene de sí mismo y de los demás, y para facilitar un
diagnóstico centrado en la gravedad del trastorno de personalidad entendido en
función del nivel de organización de la personalidad (véase el capítulo 2 para las
definiciones de los niveles de organización de la personalidad y su correspon-
diente análisis relac-ienado). Ulteriormente, nuestro grupo de investigación clíni-
ca ideó un cuestionario en formato de autoinforme que ofrece una valoración d e
la identidad, del nivel de las defensas y de la prueba de realidad - el lnventory of
Personality Organization (Lenzenweger et al., 2012)-y una versión en formato de
entrevista semiestructurada de la entrevista estructural de Kernberg -la STIPO-
R (Clarkin et al., 2016). La entrevista STIPO-R completa y la hoja de valoración,
que incluye una serie de subescalas además de las valoraciones generales, se
pueden encontrar en la web del Instituto de Trastornos de la Personalidad: www.
borderlinedisorders.com.

La psicoterapia focalizada en la transferencia

El proyecto para el desarrollo y el estudio de un enfoque sistemático aplicado
a la clasificación y el tratamiento de los trastornos de personalidad basado en la
teoría de las relaciones objetales, avanzó adicionalmente en virtud del desarro-
llo de la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT; Yeomans et al., 2015),
que es un tratamiento específico de base empírica para los trastornos graves de
la personalidad, basado en la teoría de las relaciones objetales. La PFT se_centr:a
en el defecto en la formación de la identidad en los pacientes con trastornos de
personalidad. La intervención clínica foca.liza la atención en las representacio-
nes internas de sí mismo y los demás, a medida que ambas se escenifican exter-
namente en las relaciones del paciente tanto con el terapeuta, como dentro del
contexto de su vida interpersonal.
Hemos demostrado que la coherencia del apego y el funcionamiento reflexivo
cambian significativamente en un sentido positivo en los pacientes que adolecen
de un trastorno límite de la personalidad, en respuesta a la PFT, pero este no es
el caso de la terapia conductual dialéctica o del tratamiento de apoyo (Levy et al.,
2006). Este resultado sugiere que la ~ocalización de la atención en las represen-
taciones internas que propone la PFT puede conducir a generar importantes
modificaciones en estas estructuras internas. Existe una evidencia preliminar
de que tales cambios acontecidos en el transcurso de la PFT se reflejan igual-
mente en el funcionamiento cerebral, con un aumento del control prefrontal
("descendente") sobre los centros emocionales (Perez et al., 2016).
46 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La influencia de la teoría del apego

Como señalamos anteriormente, el modelo relacional-objeta! de patología de
la personalidad y de tratamiento de la misma, se ha visto influenciado y perfec-
cionado en relación con toda una variedad de desarrollos teóricos, empíricos y
clínicos acontecidos dentro del marco de las disciplinas vecinas. Las contribu-
ciones de la teoría del apego han ejercido una especial influencia -particular-
mente en relación con el papel desempeñado por los modelos internos de
referencia, la mentalización y el funcionamiento reflexivo en la psicopatología y
en el tratamiento.
La teoría del apego fue presentada por John Bowlby (1973, 1977), psiquiatra
y psicoanalista británico que estudio a niños educados en h ogares adoptivos. El
centro principal de interés de la teoría del apego reside en la naturaleza y la cali-
dad del vínculo afectivo entre el infante y el cuidador en el .d esarrollo temprano,
y en la forma en que esto afectará a l estilo de apego en la vida ulterior. Una rela-
ción uniforme, coordinada, empática y cariñosa entre el infante y el cuidador
deriva en la vivencia de una sensación de seguridad por parte del niñito, mien-
tras que las alteraciones en este vínculo de apego derivan en diversas formas de
apego inseguro (ansioso y evitativo), haciendo que el individuo en desarrollo sea
propenso a diferentes modalidades de psicopatología. Una conexión importante
con la teoría de las relaciones objetales se refleja en la creencia por parte de
Bowlby de que como consecuencia de las interacciones reiteradas con el cuida-
dor, el niñito desarrolla unas representaciones mentales de sí mismo y de los
otros, junto con una serie de expectativas respecto de dichas relaciones. A estas
representaciones internas se las denomina modelos internos de referencia, para
indicar que dichas representaciones guían y dirigen las relaciones futuras , p ero
están abiertas a la aparición de información nueva y a la modificación (Brether-
ton y Munholland, 2016).
La teoría del apego se h a b eneficiado del desarrollo de procedimientos e ins-
trumentos para identificar el tipo de apego. La técnica de la "sit u ación extraña"
(Strange Situation, Ainsworth et al., 1978) ofrece una evaluación de laboratorio
para identificar el estilo de apego del niño hacia el cuidador materno. Un avance
adicional fu e la presentación, por parte de Mary Main y colaboradores, de la
"entrevista para l a evaluación del apego adulto" (Adult Attachment Interview,
Main et al., 2003), que ofreció la primera evaluación de las representaciones
mentales del tipo de apego. Existe actualmente una base de investigación sólida
y en rápido desarrollo para la t eoría del a p ego, que focaliza la aten ción en la
valoración del apego, la influencia que ejerce la condu cta d el cuidador y el trau-
ma en el estilo de apego, los correlatos neurales y fisiológicos del apego, y la rela-
ción entre el tipo de apego y la psicopatología (Cassidy y Shaver, 2016).
La teoría del apego ha encontrado su expresión clínica en el tratamienLo
basado en la rn.entalización (TBM) aplicado a los pacientes con un trastorno
 INTRODUCCIÓN 47

límite de la personalidad (Bateman y Fonagy, 2006). El TBM se basa no sólo

en el tipo de estilo ·de apego entendido como rasgo, sino más esencialme nte e n
la incapacidad funcional de mentalizar -es decir, de comprenderse a sí mismo
y a los demás desde la perspectiva de las emociones y las intenciones en el
ámbito de las interrelaciones cotidianas. El TBM ha influido significativamen-
te en nuestro propio enfoque de tratamiento, en virtud de focalizar nuestr a
atención más específicamente en el potencial terapéutico de fomentar la
reflexión y la capacidad de contemplar otras perspectivas alte:r:nativas en nues-
tros pacientes, especialmente en los que adolecen de una patología más grave
de la personalidad.

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 Sección I
La personalidad y los trastornos
de personalidad contemplados
desde la perspectiva de la teoría
de las relaciones objetales

Una descripción comprehensiva de cualquier modalidad de psicoterapia

empezará por lo siguiente:

• Una descripción del marco de referencia dentro del cual está insertado el tra-
tamiento (e.g., psicodinámico, cognitivo-conductual, interpersonal).
• E laboración de un modelo claramente especificado que explique la patología
que va a ser tratad a (i.e., identificar qué es lo que le "pasa" al p aciente).
• Designación de qué aspectos de la psicopatología constituirán los objetivos
del tratamiento (i.e., clarificar qué es lo que cambiará en el paciente, en el
caso de que el t ratamiento tenga éxito).
• Una teoría respecto de cómo puede el tratamiento conducir a lograr los cam-
bios fijados como objetivos (i.e., un modelo para explicar los mecanismos de
cambio).

La teoría de las relaciones objetales ofrece un fundamento teórico integrado

para conceptualizar, clasificar y evaluar los trastornos de personalidad, y ha condu-
cido al desarrollo de la psicoterapia focalizada en la transferencia-ampliada (PFT-A).
La teoría de las r elaciones objetales sitúa el centro de atención en la patología de
la formación de la identidad como el elemento organizador de las diversas alte-
raciones del funcionamiento individual e interpersonal, que caracterizan a los
trastornos de la personalidad. El objetivo d e la PFT-A es el de promover un grado
cada vez m ayor de consolidación de la identidad, en correspondencia con el
desarrollo de una percepción coh erente y cada vez más compleja de sí mismo en
relación con los demás.
En la sección I de este volumen (capítulos 2 y 3) presentamos una visión
general del modelo explicativo de la personalidad y de los trastornos de la p erso-
nalidad sobre la b ase de la teoría de las relaciones objetales. En el capítulo 2
analizamos las ·características descriptivas y estructurales del funcionamiento
normal y del funcionamiento trastorna do d e la p ersonalidad, y el enfoque para
54 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la clasi ~cación de los trastornos de la personalidad que se deriva de dicho m arco

de refe rencia. Nos centramos particularmente en la identidad entendida como el
elemento organizador del funcionamiento intrapsíquico e interpersona l, a de-
más de en las dimensiones asociadas relativas a las relaciones objetales, las
defensas, el funcionamiento moral y la cualidad de la agresión.
En el capítulo 3 abordamos las características dinámicas de la p ersonalidad
dentro del marco de referencia de la teoría de las relaciones objetales - el modelo
de conflictos, ansiedades y defensas que pretende explicar las motivaciones psi-
cológicas que subyacen al funcionamiento desadaptativo de la persona lidad, y
dar cuenta de su resistencia al cambio. Tomados conjuntamente estos dos c apí-
tulos brindan la base conceptual para los capítulos clínicos que les siguen. Con -
forme avanzamos en la revisión del modelo relacional-objetal explicativo d el
trastorno de la personalidad y de la patología de personalidad, enfatizamos la
relación entre la teoría y la labor clínica.
 La personalidad y los trastornos
de personalidad dentro del marco
de referencia de la teoría
2 de las relaciones objetales

'
El término y el concepto de personalidad hace referencia a la organización
dinámica de unas pautas duraderas de conducta, cognición, emoción, motiva-
ción y formas de percibir y-de relacionarse con los demás, que son características
de un individuo (Kernberg, 2016). La personalidad del individuo es una parte
integrante de su vivencia de sí mismo y del mundo -hasta el punto de que puede
que le sea difícil imaginarse siendo de ninguna otra forma diferente. La persona-
lidad se desarrolla a partir de la interrelación entre los factores genéticos y tem-
peramentales, la experiencia evolutiva, y el conflicto y la defensa psicológicos.
Cuando en 1980 el DSM-III incluyó el trastorno de la personalidad en el siste-
ma diagnóstico (American Psychiatric Association, 1980), lo hizo dando por
supuesto que las características del trastorno de la personalidad son estables en
el transcurso del tiempo. Son muchos los profesionales clínicos que han seguido
aceptando este. supuesto y continúan mostrándose pesimistas respecto de la
posibilidad de modificar verdaderamente la disfunción de la personalidad. Pero
la investigación empírica acerca de la personalidad y de los trastornos de perso-
nalidad ha seguido avanzando, y los datos de que disponemos ahora apoyan una
visión más compleja y menos estática, una visión más optimista respecto del pro-
nóstico a largo plazo de los individuos con trastornos de personalidad. Los datos
actuales sugieren que la p~rsonalidad implica estabilidad y cambio (véase Clar-
kin et al., 2015), y los datos longitudinales apoyan la opinión de que la alteración
en el funcionamiento de la personalidad puede verse modificada de resultas d e la
maduración, del paso del tiempo y de la experiencia vital (Lenzenweger, 2010),
además de por un tratamiento llevado a buen término (Bateman y Fonagy, 2008). 1

1. Los estudios longitudina les han puesto de_ manifiesto que el trastorno de la personalidad, tal y
como viene siendo definido e identificado por los criterios y rasgos del DSM, tiende a declinar a
nivel categorial y a nivel dimensional con el transcurso del tiempo, tanto e n las muestras comu-
nitarias (Lenzenweger, 2010; Lenzenwegeret al. , 2004) como en las muestras clínicas (Grilo et al.,
2004; Zanarini et al., 2005). En general, los síntomas clasificados como criterios diagnósticos con
frecuencia suelen declinar, p ero el funcionamiento continúa estando por debajo dei nivel óptimo
(Zanarini et al., 2012).
 56 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

PARTE 1
Descripción psicodinámica de la personalidad
y del trastorno de la personalidad

Una descripción psicodinámica de la personalidad y de la pato\ogía de la per-

sonalidad dentro del marco de la teoría de las relaciones objetales se define por
una serie de características: 1) descriptivas, 2) estructurales y 3) dinámicas, del
funcionamiento de la personalidad. En el presente capítulo analizamos la perso-
nalidad normal y los trastornos de personalidad desde las perspectivas descrip -
tiva y estructural. En el capítulo 3, explicamos en detalle las caracterís ticas
dinámicas de los trastornos de personalidad, focalizando la atención en las rela-
ciones entre la dinámica y la estructura .
Tomadas conjuntamente, las evaluaciones descriptiva y estructural le ofre-
cen al profesional clínico una clara apreciación de las dificultades objetivas y
subjetivas del paciente, y brindan la información necesaria para hacer un diag-
nóstico y para guiar la planificación del tratamiento. Las características des -
criptivas del trastorno de la personalidad son relativamente variables y pued e
que sean más maleables bajo tratamiento, mientras que los aspectos estructur a-
f· les de la patología de la personalidad son más duraderos y requieren centrar
1 específicamente la atención en ellos, si pretendemos modificarlos. La psicotera-
pia focalizada en la transferencia-ampliada (PFT-A) es un enfoque de tratamie n-
to que pretende cambiar las características tanto descriptivas como estruc tura les
del trastorno de la personalidad, a través del esclarecimiento y del análisis de las
características dinámicas.
Desde una perspectiva descriptiva, la personalidad de un individuo, ya sea
normal o trastornada, se puede describir en términos de clusters o agrupa-
mientos de rasgos de personalidad. Los rasgos de personalidad son las pautas
de conducta, cognición, emoción y vinculación interpersona-1 relativamente
estables y duraderas, que se organizan para formar los componentes direc ta-
mente observables del funcionamiento de la personalidad. Por ej emplo, la
meticulosidad, el altruismo, el optimismo, la rebeldía, el egoísmo, la sensación
de tener derecho (las exigencias y la actitud reivindicativa en la creencia sub-
jetiva de que todo no es debido y nos está permitido), la autodestructividad y
la impulsividad son todos ellos rasgos de personalidad, unos más adaptativos
y más deseables que otros. A nivel clínico, la evaluación de las características
descriptivas de la patología de la personalidad ofrece información respecto de
· las quejas y los problemas que alega tener el paciente, rasgos de personalidad
desadaptativos y relaciones con otras personas significativas. Dicha evalua -
ción se puede utilizar para formular un diagnóstico descriptivo. Este es el enfo-
que adoptado con los trastornos de personalidad en la s e cción II, "crite rios y
códigos diagnósticos", del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013); la
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD · 57

evaluación de las características descriptivas de la patología de personalidad

le permite al profesional clínico hacer un diagnóstico categorial DSM-5.
Desde una perspectiva estructural, la personalidad de un individuo se puede
describir en el sentido de las pautas relativamente estables y duraderas de funcio-
nes o procesos psicológicos que subyacen y organizan la conducta, las percepcio-
nes y la vivencia subjetiva del individuo de formas predecibles. 2 A la pauta estable
de funciones psicológicas que obrando concertadamente organizan un deter-
minado aspecto en particular de la vida psicológica la llamamos estructura psi-
cológica; las estructuras psicológicas son pautas estables de funcionamie nto
psicológico que se activan repetidamente, y predeciblemente en determinados con-
textos específicos. Al nivel de la neurociencia cognitiva, los correlatos neurales de
lo que consideramos como estructuras psicológicas se pueden entender en el sen-
tido de unas asociaciones entre distintos circuitos neuronales o redes asociativas ,
que tienden a verse activadas conjuntamente (Westen y Gabbard, 2002). Los siste-
mas motivacionales, los mecanismos de afrontamiento, las formas de relacionar-
se, y los procesos que desempeñan la función de regular los estados de ánimo y los
impulsos, son ejemplos todos ellos de estructuras psicológicas. La naturaleza y la
organización de las estructuras psicológicas son elementos característicos del
individuo y tienden a ser relativamente estables durante el transcurso del tiempo.
Dentro del marco psicodinámico de la teoría de las relaciones objetales, el
diagnóstico estructural ofrece información acerca de la gravedad de la patología
de la personalidad (Kernberg, 1984). Si bien existe un acuerdo creciente entre los
investigadores de los trastornos de personalidad respecto de que la gravedad de la
disfunción de la personalidad reviste una importancia crucial para la evaluación
y para la planificación del tratamiento (véase Livesley et al., 2015), 3 existe una
escasa unanimidad respecto de cómo medir dicha gravedad en la práctica clínica
real.4 Dentro del marco de la teoría de las relaciones objetales, la gravedad de la

2. Existe un consenso creciente respecto de que la forma óptima de conceptualizar la patología d e

la personalidad sería mediante una serie de dominios o áreas de disfunción, e n lugar de hacerlo
exclusivamente en virtud de unas categorías y unos diagnósticos. No obstante ello, continúa
habiendo una falta de consenso en lo relativo a qué dominios serían los esenc iales para captar la
patología de la personalidad (para una revisión de este tema, véase Clarkin, 2013). Nosotros opta-
mos por servirnos de los dominios o dimensiones especificados por la teoría de las relaciones
objetales y dilucidados mediante la "entrevista estructurada para la evaluación de la organización
de la personalidad-revisada" (STIPO-R; Clarkin et al., 2016) con objeto de focalizar la evaluación
y el tratamiento en una serie de puntos centrales.
3. Se ha descubierto que la gravedad de la disfunción de la personalidad puede predecir mejor el
resultado del tratamiento que la categoría.diagnóstica. Hopwood et al. (2011) encontraron que la
gravedad generalizada era el mejor predictor de la disfunción actual y futura, pero que el estilo
de personalidad era indicativo de la existencia de unas áreas específicas de dificultad.
4. Existe una diversidad de opiniones sobre cómo se puede medir la gravedad de la disfunción de la
personalidad. Los enfoques sugeridos incluyen los siguientes: examinar los déficits en lo relativo
a colaborar y arreglárselas con el mundo interpersonal (Parker et al., 2004), los valores de la
"escala de evaluación global del funcionamiento" (GAF, Global Assessment of Functioning Scale;
Widiger et al., 2013), la suma de todos los criterios observados a lo largo de todos los trastornos
58 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

patología de la personalidad se define desde la perspectiva de la percepción que

el individuo tiene de sí mismo y de los otros significativos; la calidad de sus r ela-
ciones interpersonales, o de sus relaciones objetales; la naturaleza de sus opera -
ciones defensivas; y la estabilidad de su prueba de realidad (Kernberg, 1984). La
"escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad" (LPFS,
Level of Personality Functioning Scale), presentada en la sección III, "Modelo
alternativo para los trastornos de personalidad", del DSM-5 (American Psychia-
tric Association, 2013, pp. 775-778) ha adoptado un enfoque similar para descd-
bir el funcionamiento y la patología de la personalidad, que es un modelo
alternativo para describir los trastornos de personalidad caracterizándolos en
consonancia con la gravedad del de~erioro en el ámbito del funcionamiento indi-
vidual e interpersonal. De forma similar, las propuestas para la ICD-11 centran el
1

interés en la presencia o ausencia de un trastorno de la personalidad y en la valo-

ración de la gravedad (i.e., leve, moder~da o grave; Tyrer et al., 2011).
Por lo que se refiere a la clasificación de los trastornos de personalidad, el
modelo basado en la teoría de las relaciones objetales combina la clasificación
dimensional de los trastornos de personalidad según la gravedad de la patología
estructural, concentrando la atención en la formación de la identidad, junto con
una clasificación de segundo orden sobre la base de las características descripti-
vas o rasgos de personalidad. En razón de ello, tanto a nivel clínico como concep-
tual, el enfoque relacional-objeta! confía primeramente en definir la gravedad de
la patología de la personalidad mediante la evaluación de la naturaleza, organiza-
ción y grado de integración de las estructuras psicológicas, y en segundo lugar
definir las características descriptivas d e la patología de la personalidad para lle-
gar a un diagnóstico del "tipo" o "estilo" de personalidad.5 Nuestro enfoque biaxial
refleja la realidad clínica de que se pueden ver estilos de personalidad o rasgos
de personalidad desadaptativos similares a lo largo de un amplio espectro de
patología de la personalidad, y que sin embargo tendrían unas implicaciones pro-
nósticas marcadamente diferentes (Hopwood et al., 2011). Desde una perspectiva
clínica, el nivel de gravedad de la patología o la disfunción de la personalidad es

de personalidad (Tyrer y Johnson, 1996), y las valoraciones de las áreas de disfunción interperso -
nal (Bornstein, 1998). Si bien los investigadores están tratando de encontrar la forma óptima de
llegar a un valor total para reflejar la gravedad, puede que sea más útil clínicamente identificar
áreas deficitarias indicativas de gravedad que tengan probabilidades de modificar la respuesta al
tratamiento. Por ejemplo, e l espacio multidimensional definido por las teoría de las relaciones
obje tales incluye tanto las categorías prototípicas de trastornos como las valoraciones dimensio -
nales d e áreas o dominios claves de disfunción.
5. La organización categorial de los trastornos de personalidad tal como aparece definida desde el
DSM-III h asta el actu a l DSM-5 no resiste el examen empírico (véase Wright y Zimmerman n,
2015). Los datos recabados a partir de una muestra grande de pacientes internos som etida a un
análisis estadístico bifactorial, puso de manifiesto la presencia de un amplio factor general d e
patología de la personalidad que se extiende a lo largo de las 10 categorías de trastornos de la
personalida d reconocidas en el DSM-5 (Sharp et al., 2015). Los autores s u girier.on que es ta
estructura fac torial sería consistente con la formulación que hace Otto Kernberg de la organiza-
ción borderline de la personalidad.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 59

de mucha mayor importancia con respecto al pronóstico y a la planificación dife-

rencial del tratamiento que el "tipo" de personalidad (Crawford et al., 2011).
El "modelo alternativo para los trastornos de personalidad" que figura en la
sección 111 del DSM-5 refleja un enfoque dual de clasificación muy similar al
nuestro. El modelo que aparece en la sección 111 del DSM-5 combina: 1) la eva-
luación dimensional del deterioro en el funcionamiento individual e interperso-
nal, con 2) descripciones de rasgos de personalidad patológicos, con objeto de
caracterizar los diversos trastornos de personalidad. El modelo de diagnóstico y
de evaluación correspondiente que se incluye en la sección 111 del DSM-5 se des-
cribe como un enfoque "híbrido", que combina las valoraciones dimensionales
del funcionamiento individual e i~terpersonal (i:e., en las relaciones con los
otros) y la evaluación dimensional de los rasgos. Estas valoraciones dimensiona--
les se combinan con el diagnóstico categorial de una de entre las seis categorías
de trastornos de la personalidad.

El diagnóstico descriptivo de los trastornos de personalidad

y la sección II del DSM-5

• Los enfoques descriptivos (i.e., basados en agrupamientos de rasgos) aplica-

dos a los trastornos de la personalidad permiten caracterizar tanto la personali-
dad normal como los trastornos de personalidad en términos de rasgos de la
personalidad -pautas habituales de conducta, cognición, emoción y de relación
interpersonal que son características del individuo. Dentro de este marco de
referencia, los trastornos de personalidad individuales se definen sobre la base
de agrupaciones de rasgos más o menos desadaptativos que tienden a reforzarse
mutuamente, y que conjuntamente constituyen un "tipo" o "estilo" específico de
personalidad. Este sería el enfoque tradicionalmente adoptado en el sistema
DSM, en el que los rasgos asociados a un determinado trastorno de la persona-
lidad en particular aparecen listados como criterios diagnósticos a utilizar para
hacer un diagnóstico categorial. (En el sistema de diagnóstico categorial el indi-
viduo o tiene o no tiene un determinado trastorno de personalidad, sobre la base
de si satisface o no un determinado umbral diagnóstico).
Todos tenemos rasgos de personalidad. Es la flexibilidad o la rigidez con la
que dichos rasgos se activan, y el grado en el que dichos rasgos son normales y
adaptativos en lugar de s~r extremos y desadaptativos, lo que diferencia a la per-
sonalidad normal de la patología de la personalidad a nivel de rasgos.6 En el caso

6. Los rasgos ofrecen una visión general del funcionamiento de la personalidad, pero tienen una serie
de limitaciones para el profesional clínico, en la medida en que no permiten captar la variación
intraindividual a lo largo de las distintas situaciones ambientales. Por ejemplo, un individuo puede
tener un marcado rasgo agresivo, pero este hecho no brinda información respecto de cuándo, con
quién o en qué circunstancias el individuo se muestra agresivo (Meehan y Clarkin, 2015).
60 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

de la personalidad normal, los rasgos de personalidad no son extremos y se acti-

van de manera flexible y adaptativa en diferentes contextos y circunstancias; los
rasgos se incluyen dentro del rango de lo que se acepta culturalmente como nor-
mal, y el individuo es capaz de limitar flexiblemente su expresión a las circuns-
_tancias en las que dichos rasgos sean apropiados y adaptativos. Por ejemplo, un
individuo puede mostrarse atento a los detalles de una forma flexible y adaptati-
va -siendo capaz de tomar una decisión rápida en caso de necesidad, o capaz de
pasar por alto los detalles para finalizar una tarea, cuando se considera necesa-
rio obrar así. De forma similar, un individuo puede mostrarse reservado por lo
general, pero sin dejar de ser capaz de conversar de una manera socialmente
apropiada cuando se requiere que obre de este modo. Cuando los rasgos no son
extremos y se activan .de manera flexible y adaptativa, se puede decir que el indi-
viduo tiene un determinado "estilo" de personalidad-por ejemplo, obsesivo-com-
pulsivo o introvertido-en ausencia de una patología manifiesta de la personalidad.
Avanzando a lo largo del espectro del funcionamiento de la personalidad, de
la normalidad en dirección a la patología, los rasgos de personalidad se vuelven
progresivamente más rígidos y extremos, interfiriendo en el funcionamiento del
individuo de manera más profunda y generalizada conforme la patología de per-
sonalidad se va agravando. Cuando los rasgos son rígidos, el individuo es inca-
paz de cambiar su conducta, aun cuando el hecho de no hacerlo sea sumamente
desadaptativo, y aunque deliberadamente trate de hacerlo. En lugar de aprender
de la experiencia y de modificar las pautas desadaptativas, en el contexto de una
rigidez de personalidad el individuo activará las mismas conductas, reacciones
emocionales y formas de relacionarse, una y otra vez y dentro de una amplia
variedad de circunstancias, independientemente de que estas conductas sean o
no apropiadas aplicadas al contexto en cuestión.
Por ejemplo, el individuo que muestra una atención rígida a los detalles será
incapaz de "rebajar" transitoriamente sus criterios habituales, aunque su jefe le
requiera para que así lo haga o cuando el hecho de no hacerlo signifique rebasar
una fecha límite importante. De forma similar, el individuo introvertido no será
capaz de salir de su caparazón para comportarse apropiadamente en una entre-
vista de trabajo o en una cita para salir o conocer a gente nueva. Cuando l9s ras-
gos de personalidad son extremos, se desvían cacia vez más de las conductas y de
las formas de funcionamiento con las que nos encontramos habitualmente y que
serían culturalmente normales. En razón de ello, el primer individuo no se limi-
ta a mostrarse atento a los detalles, sino que siente la necesidad de releer un
documento cinco veces y después otras tres más antes de aprobarlo. Y en el caso
del segundo individuo, a medida que se va volviendo cada vez más introvertido,
puede pasar de ser reservado sin más a vivir aislado de la sociedad, incapaz de
relacionarse cómodamente con los demás, y a rehuir el contacto interpersonal.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 61

En el polo más grave del espectro están los individuos cuyos rasgos ya no sólo
son extremos y desadaptativos, sino que también se contradicen mutuamente.
Por ejemplo, un individuo que de forma característica presta demasiada aten-
ción a los detalles, cada cierto tiempo podría entregar un documento plagado de
omisiones y de errores evidentes, o bien alguien que habitualmente suele evitar
el trato con la gente, hasta el punto de llegar a aislarse socialmente, contra todo
pronóstico puede desempeñar el papel de ser el alma de la fiesta en una reunión
social con mucha gente.
Desde una perspectiva descriptiva, del individuo cuya rigidez de personali-
dad llega hasta el punto de interferir de manera significativa, sistemática y cró-
nica en su funcionamiento cotidian9, y/o genera una perturbación significativa
en el individuo o en la~ personas que le rodean, decimos que tiene un trastorno
de la personalidad.

El diagnóstico estructural de los trastornos de personalidad

y la sección III del DSM-5

El enfoque estructural aplicado a la patología de la personalidad caracteriza

a los trastornos de la personalidad desde la perspectiva de la patología asociada
a unas estructuras psicológicas claves; tanto el funcionamiento normal como el
funcionamiento trastornado de la personalidad se entienden en el sentido del
nivel de integración de las estructuras psicológicas que organizan la experiencia
subjetiva interna y la conducta externa, donde los niveles inferiores de integra-
ción se corresponden con una patología de personalidad más grave. Dentro del
m-arco de la teoría de las relaciones objetales, el enfoque estructural aplicado a
la patología de la personalidad concentra la atención especialmente en el con-
cepto nuclear d€ identidad con objeto de entender y de clasificar los trastornos
de personalidad.
La identidad es la estructura psicológica que organiza la percepción que el
individuo tiene de sí mismo y la percepción que tiene de los demás dentro del con-
texto de las relaciones interpersonales (Kernberg, 2006; Kernberg y Caligor,
2005). La consolidación de la identidad diferencia. a la personalidad normal y a
los trastornos de personalidad de nivel superior, por un lado, y a los trastornos de
personalidad más graves, por otro (Kernberg, 1984; Kernberg y Caligor, 2005). El
lugar central asignado a la identidad dentro del modelo relacional-objetal expli-
cativo de la patología de _la personalidad se refleja en los criterios generales para
el diagnóstico de trastorno de la personalidad que aparecen en el modelo alterna-
tivo del DSM-5, en donde el deterioro moderado o mayor en el funcionamiento
individual e interpersonal (criterio A) aparece identificado como una caracterís-
tica definitoria de cualquier diagnóstico de trastorno de la personalidad.
62 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Junto con la atención focalizada en la identidad, el modelo relacional-objeta]

concentra la atención en los conceptos estrechamente relacionados relativos a la
calidad de las r elaciones objetales (los modelos internos de referencia que r igen
las relaciones y el trato con los demás), las ope raciones defensivas (las formas
habituales de afrontar el estrés externo y el conflicto ~nterno), la prueb a de r ea -
lidad (la comprensión de las ideas o conceptos convencionales respecto d e q u é
es la realidad) y el funcionamiento moral (la conducta ética, los ideales y los
valores) (Kernberg y Caligor, 2005).
El enfoque estructural aplicado a los trastornos d e personalidad describe un
espectro continuo de funcionamiento y de patología de la p ersonalidad a lo lar-
go de la dimen sión relativa a la g r av~dad, abarcando desde la personalidad nor-
mal a los trastornos de personalidad más graves. En la personalidad normal: 1)
la identidad aparece plenamente consolidada, lo que se corresponde con una
percepción bien integrada, estable y realista d e sí mismo y la correspondiente
p ercepció n de las otras p ersonas sig nificativas, junto con la capacidad de identi-
ficar y d e luch ar por alcanzar unos objetivos a largo plazo; 2) las r elaciones con
los demás aparecen m arcad as por la cap acidad para el cuidado y el interés solí-
cito, la dependencia mutua y la intimidad; 3) predominan las defensas m aduras
que posibilitan la adaptación a la vida y el manejo flexible d e los conflictos psi-
cológicos; 4) el funcionamiento moral aparece internalizado, estable y vin culado
a unos valores e ideales defendidos de manera personal y consecu ente; y 5) la
prueba d e realidad de muestra ser est a ble, incluso en las áreas de conflicto o d en -
tro del contexto de la activación a fectiva (Hortz et al., 2012).
Por contraste, con la aparición de la patología de la p er son alidad se hace evi-
d ent e el deterioro -aunE]_ue a veces se trate de un deterioro que no es uniforme- en
el funcionamiento en todos estos ámbitos, empeorando progresivamente confor -
me la p atología se vuelve m ás grave. En razón de ello, dentro de los t rastornos d e
personalidad más graves: 1) la identidad aparece pobremente con solidada, lo que
se refleja en una percepción de sí mismo y d e los demás distorsionada, superficial,
inestable y altamente cargada afectivam ente, al tiempo que la capacidad de iden -
tificar y p erseguir unos objetivos a largo plazo se ve igualmente perjudicada; 2)
las relacion es con los dem ás son superficiales, basadas en la necesidad de obtener
una satisfacción personal, y son cada vez más explo t adoras a medida que la pato-
logía se vuelve más grave; 3) predominan las defensas de nivel inferior, basadas
en la escisión, que mantienen una cualidad disociada, en "bla n co y negro" (todo
o nada) de la experiencia subjetiva, al t iempo que incluyendo una rigidez grave y
una pobre a d aptación; 4) el funcionamiento moral es incon sistente, y en el extre-
mo más grave del espectro se caracteriza por la presencia de r asgos antisociales
y por la ausencia de unos valores o ideales intern a lizados; y 5) la prueba de reali-
d ad es vulne r a ble a la aparición de la activación afectiva , el conflicto psicológico
o los estresores interpersonales (Hortz et al., 2012).
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 63

PARTE 2
Clasificación de la patología de la personalidad dentro
del modelo de la teoría de las relaciones objetales

Nivel de organización de la personalidad

y perfiles dimensionales STIPO-R

La caracterización minuciosa de la identidad, las relaciones objetales, las

defensas, el funcionamiento moral y la prueba de realidad le permite al profesio-
nal clínico describir la organización de la personalidad del paciente, una evalua-
ción dimensional de la patología de la personalidad que refleja la gravedad y el
pronóstico clínico, que ,g uiarán la planificación del tratamiento (Kernberg, 1984;
Kernberg y Caligor, 2005). Dentro del modelo de la teoría de las relaciones obje-
tales, existen dos enfoques complementarios para la clasificaci_ón de la orga-
nización de la personalidad: 1) el nivel de organización de la personalidad (o
diagnóstico estructural) y 2) los perfiles dimensionales sobre la base de la "entre-
vista estructurada para la evaluación de la organización de la personalidad-revi-
sada" (STIPO-R; Clarkin et al., 2016).
El primer enfoque, más conocido y que las más de las veces se basa en la eva-
luación clínica (véase el capítulo 7), describe el nivel de organización de la perso-
nalidad o diagnóstico estructural del paciente (figura 2-1). Dentro de este marco
de referencia se puede describir a los pacientes en tanto que teniendo una orga-
nización normal de la personalidad, un nivel neurótico de organización de la
personalidad (ONP), un nivel borderline superior de organización de la persona-
lidad (OBP superior), un nivel borderline intermedio de organización de la perso-
nalidad (OBP intermedia), o un nivel borderline inferior de organización de la
personalidad (OBP inferior); estos términos describen el recorrido t-0tal desde el
nivel más elevado de salud a la patología más grave. Existen dos consideraciones
importantes a hacer respecto de este enfoque:

1. Nos anticipamos a la posibilidad de que algunos lectores puedan sentirse

confundidos respecto de por qué la OBP superior designa al grupo menos
grave y la OBP inferior a1 más grave. Dentro del marco de la teoría de las rela-
ciones objetales, los calificativos de "superior" e "inferior" no aluden a la gra-
vedad, sino al nivel de organización de la personalidad, donde los niveles
superiores de organización e integración se corresponden con los niveles más
elevados de salud psicológica.
2 . También queremos dejar clara la distinción entre el trastorno límite de la per-
sonalidad (TLP) que figura en el DSM-5 y el nivel borderline de organización
de la personalidad (OBP). El TLP es un trastorno de personalidad específico,
que se diagnostica sobre la base de una constelación de características des-
64 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

criptivas. La OBP es una categoría mucho más amplia sobre la base de las
características estructurales, y más específicamente de la patología de la for -
mación de la identidad. El diagnóstico de OBP (Kernberg, 1984) incluye el
diagnóstico de TLP del DSM-5, además de a todos los trastornos graves de la
personalidad. Véase la figura 2.2 para una mayor clarificación de la relación
entre las categorías diagnósticas que figuran en la sección II del DSM-5 y los
niveles de organización de la personalidad.

En la figura 2-1 definimos los diferentes niveles de organización de la perso -

nalidad. En la figura 2-2 ilustramos la relación existente entre el enfoque est ruc-
tural aplicado a los trastornos de la personalidad y los trastornos de personalidad
de la sección II del DSM-5, más familiares y conocidos, enfatizando la dimen-
sión relativa a la gravedad.
La llamada "escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la per-
sonalidad" (LPFS, Level of Personality Functioning Scale) 7 que aparece en la sec-
ción III del DSM-5, incluye cinco niveles de salud y patología de la personalida d
(O= escaso o ningún deterioro; 4 = deterioro extremo), focalizando la atención
en las dimensiones relativas al funcionamiento individual e interpersonal. Los
cinco niveles que se describen en la LPFS se corresponden muy estrechamente
con los cinco niveles de organización de la personalidad (véase la figura 2-1) que
se describen en el modelo derivado de la teoría de las relaciones objetales. 8
Un enfoque alternativo y menos conocido para la clasificación de la organiza -
ción de la personalidad es el basado en una entrevista semiestructurada, la lla -
mada "entrevista estructurada para la evaluación de la organización de la
personalidad-revisada" (STIPO-R; Clarkin et al., 2016). La STIPO-R evalúa los
dominios relativos a la identidad, las relaciones objetales, las defensas, la a gr e-
sión y los valores morales. El funcionamiento del paciente en cada uno de estos
dominios o áreas de funcionamiento se califica en una escala de gravedad que
consta de cinco puntos (1 = normal; 5 = gravedad máxima). Las calificaciones de
cada uno de los cinco dominios o áreas de la STIPO-R se combinan para ofrecer
un perfil individualizado del nivel de funcionamiento y de la patología de la p er-
sonalidad (e.g., véase la figura 2-3, que sería el perfil que le corresponde a la
paciente que aparece descrita en la ilustración ,clínica 1, más adelante en este
mismo capítulo).

7. La LPFS se pued e enco ntrar e n el apé ndice de "recursos útiles" que aparece al final d e este libro,
y también figura en el "modelo alternativo para los trastornos de personalidad", en la sección III
d el DSM-5.
8. Una diferencia muy importante e ntre los dos sis temas d e clasificación es que la LPFS se concen-
tra exclusivamente e n el funciona miento individual e interpersonal, prestando una aten ción
minima al papel que des empe ñan e l funcionamie nto moral y l a a g res ión e n la clasificación d e la
gravedad del trastorno d e la pe rsonalidad.
 Mínima gravedad -------------------------------------------------------- ► Máxima gravedad

r
►
-o
CT1
;o
V,
o
z
t
o
>
o
-<
5
V,
...,
;o
►
V,

ó¡,;¡
z
o
V,

oCT1
-o
CT1
Funcionamiento Internalizado Internalizado Desigual/ Patología Patología grave ¡,;¡
ti)
o
moral Flexible Rígido inconsistente leve-moderada z
Patología leve r►
8
o►

Figura 2-1. Enfoque estructural aplicado a la clasificación de la patología de la personalidad °'

lfl
 °'
°'

• Introvertido Extrovertido
Obsesivo- .----......_--~ Gravedad
-l
compulsivo Depresivoª Histéricoª leve [T1
;;o
Patología de la ►
-o
ONP
personalidad de ►
~
()
nivel superior: o
OBP superior Evitativo Dependiente Histriónico ºz
►-
~
ñ
Narcisista ►
~
::o
►
r
►
OBP intermedia Paranoide ~
elr
oC)
OBP inferior Esquizoide Trastorno límite ►'
de la personalidad b e:,
[T1
r
►
-o
[T1
;:o
Esquizotípicoc Antisocial V,
o
z
r►
Psicosis Gravedad ~
e:,
atípicas extrema

Figura 2-2. Relación entre los niveles de organización de la personalidad y los diagnósticos de la sección II del
 DSM-5.
1
La gravedad va de la más leve, en la parte superior de la figura, a la más extrema, en la parte inferior de la figura. Las flechas indican el espectro de
gravedad.
OBP = nivel borderline de organización de la personalidad; ONP = nivel neurótico de organización de la personalidad.
ª Ni la personalidad depresiva ni la personalidad histérica se incluyen en el DSM-5 (aunque la primera se incluyp en el DSM-IV-TR, Eje II, como una
serie de criterios que requerían una mayor investigación). Dado que ninguna de las dos personalidades satisface los criterios de gravedad para poder
diagnosticar un trastorno dela personalidad, estas personalidades se caracterizan de la mejor forma como modalidades comunes de patología subsin-
drómica de la personalidad (también llamadas patología de la personal idad de nivel superior [Caligor et al., 2007]). Las incluimos aquí porque aparecen r
)>
ampliamente reconocidas y descritas en la bibliografía clínica y se encuentran frecuentemente en la práctica clínica con pacientes externos.
b Obsérvese la distinción entre el trastorno límite de la personalidad (TLP) del DSM-5 y el nivel borderline de-organización de la personalidad (OBP). El ~
(/)

TLP es un trastorno de personalidad específico, que se diagnostica sobre la base de una constelación de características descriptivas. La OBP es una o
z
categoría mucho más amplia, sobre la base de unas características estructurales, y más específicamente de la patología en la formación de la identidad. ?:
El diagnóstico de OBP (Kernberg, 1984) incluye el diagnóstico de TLP del DSM-5, además de a todos los trastornos graves de la personalidad. 6
►
e,
e Incluimos aquí al t rastorno esquizotípico de la personalidad porque se deciqió conservarlo en la sección II del DSM-5. Sin embargo, sobre la base de
los estudios genéticos y de familia, parete que el trastorno esquizotípico de la personalidad se describiría mejor no como un trastorno de la persona- -<
lidad, sino más bien como un trastorno dentro del espectro de la esquizofrenia. 5
(/)
>-l
Fuente: Adaptado de Caligoret al., 2007, pág. 20. ;o
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o

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-...)
68 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Los anclajes para las valoraciones de la STIPO-R ofrecen descripciones d e la

identidad, las relaciones objetales , las defensas, la agresión y los valores m orales
tal como se manifiestan en la personalidad normal y en los diferentes niveles d e
gravedad de la patología de la personalidad. La revisión de estos anclajes ofrece
una visión general clínicamente y conceptualmente útil respecto del marco d e
referencia dimensional aplicado a la clasificación estructural de la patología d e
la personalidad. En el apéndice de "recursos útiles" que aparece al final de este
libro ofrecemos una versión, fácil de usar para los profesionales clínicos, de los
anclajes de la STIPO-R para las va loraciones generales de la identidad, las r ela-
ciones objetales, las defensas, la agresión y los valores morales. Alentamos a l
lector a revisar estos anclajes clínicos como una manera de familiarizars e con
el enfoque estructural aplicado a la clasificación. La entrevista STIPO-R com-
pleta y la hoja de valoración, que incluye las subescalas además de las valoracio -
nes generales, se puede encontrar en www.borderlinedisorders.com.
En los ejemplos ilustrativos que aparecen más adelante en este mismo capí-
tulo, ofrecemos para cada uno d e los pacientes tanto el nivel de organización de
la personalidad (en el encabezamie nto) como el perfil dimensional STIPO-R (e n
la figura correspondiente) con obje Lo de facilitar que el lector se familiarice pro-
gresivamente con estos enfoques aplicados a la clasificación de la patología de ]a
personalidad.

Prototipos y perfiles dimensionales

Antes de seguir adelante para analizar las distintas perspectivas clínicas en
relación con la organización de la personalidad, queremos comentar la relació n
conceptual existente entre: 1) los niveles de organización de la personalidad y los
niveles LPFS de funcionamiento de la personalidad presentados en la sección TII
del DSM-5, ambos de los cuales se diag nostican habitualmente sobre la base de
una entrevista clínica; y 2) los p erfiles dimensionales brindados por la entrevis ta
semiestr ucturada STIPO-R. Los diferentes niveles de organización de la persona-
lidad - organización normal de la personalidad, organización neurótica, organi -
zación borderline superior, organización borderline intermedia y organización
borderline inferior- así como los correspondientes niveles LPFS del O al 4_, repre-
sentan prototipos diagnósticos (e .g., véase la tabla 2-1 para la relación entre los
prototipos derivados del nivel de organización de la personalidad y las valoracio-
nes dimensionales STIPO-R). Estos prototipos han demostrado ser extremada-
mente útiles clínicamente; transmiten una información crucial respecto de la
gravedad y del pronóstico de la patología, guían la planificación del tratamiento y
facilitan la comunicación entre los profesionales clínicos (Caligor y Clarkin, 201 O).
Por contrast e, la STTPO-R no ofrece un diagnóstico estructural, un nivel de
organización de la personalidad o un prototipo diagnóstico; en lugar de ello,
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 69

ofrece una descripción dimensional del funcionamiento de la personalidad a lo

largo de cada uno de los dominios o áreas esenciales (véase la figura 2-3, en la
ilustración clínica 1, más adelante en este mismo capítulo). El enfoque dimen-
sional de clasificación adoptado en la STIPO-R es más engorroso que los proto-
tipos, pero deja más margen para explicar la variabilidad dentro de un nivel
determinado de organización de la personalidad (i.e., no todos los pacientes con
una OBP superior son iguales). La clasificación más matizada que ofrece el per-
fil STIPO-R puede ser de utilidad ya no solamente en los contextos relacionados
con la investigación, sino igualmente en el ámbito clínico, en el caso especial-
mente de trabajar con pacientes que no encajan claramente dentro del prototipo
de un determinado nivel en particular de organización de la personalidad (e.g.,
un paciente que paree~ encajar de la mejor forma dentro de los límites de la OBP
superior, pero que da muestras de una patología moral significativa), y con aque-
llos pacientes que se describen de la mejor forma en tanto que situados en la
frontera entre dos niveles de organización de la personalidad (e.g., un paciente
que parece encajar dentro del área de transición entre la OBP superior y la ONP).
En resumen, existen ventajas para ambos enfoques de clasificación: el proto-
típico y el dimensional; el enfoque prototípico, que tiene por objetivo determinar
el nivel de organización de la personalidad, es más conocido y se corresponde
más estrechamente con la forma en que los profesionales clínicos suelen tender
a organizar los datos clínicos -a saber, haciendo uso de los prototipos implícitos
o explícitos desarrollados a través de la experiencia clínica (Westen, 1997; Wes-
ten y Shedler, 2000). Los perfiles dimensionales ofrecidos por la STIPO-R son
más específicos y dejar más margen para la variabilidad individual, brindando
una mayor oportunidad de tomar en consideración los factores moderadores
potenciales de la gravedad y del cambio en los trastornos de la personalidad. La
tabla 2-1 describe la relación entre los cinco niveles de 9rganización de la perso-
nalidad y las calificaciones STIPO-R del 1 al S.

Patología de la personalidad de nivel superior

Utilizamos la denominación de patología de la personalidad de nivel superior
(véase Caligor et al., 2007) para describir a un grupo relativamente sano de
pacientes que se compone de aquellos organizados a un nivel neurótico, junto
con aquellos que presentan estructuras híbridas que se corresponderían con la
frontera entre la OBP superior y la ONP. Además de los tipos de personalidad
neurótica tradicionales, el grupo de pacientes que presentan un.a patología de la
personalidad de nivel superior incluye un subconjunto relativamente sano de
pacientes con un trastorno de personalidad evitativo, narcisista o histriónico, que
se asemejan a los pacientes borderline superiores en la medida en que presentan
una combinación de defensas disociativas y defensas basadas en la represión,
 -...J
o

Tabla 2-1. Relación entre los niveles de organización de la personalidad

y las valoraciones dimensionales STIPO-Rª

-l
m
;o,
►
"'0

►
~
8e:,
Valor prototípico z
Rango de valores ►
~
ñ
' V:alor.grototípico ' ►
~
'1añgo lie val0re·s. ;,::,
r►
Valor prototípic ►
~
:o de va ó
'pfofot.
;'. I"'" ;:r
~
►
-
g9. de y~fores e:,
,......fil ,. •. m
r
Valores morales Valor prototípico 1 2 3 4 5 ►
'"O
m
;,::,
Rango de valores 1 1-2 2-3 3-4 4-5 C/l
oz
Nota: OBP =nivel borderline de organización de la personalidad; ONP =nivel neurótico de organización de la personalidad; OP = organización de la r►
personalidad; STIPO-R = entrevista estructurada para la evaluación de la organización de la personalidad-revisada (Clarkin et al., 2016). a
►
e:,
ª A modo de ejemplo, para la identidad como dominio o dimensión de la STIPO-R, la organización normal de la personalidad se asocia con la califica-
ción de 1 en "identidad" de la STIPO-R; la ONP con la calificación de 2; la OBP superior con la calificación de 3; y la OBP intermedia e inferior con las
calificaciones de 4 y 5, respectivamente, con alguna variabilidad.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 71

pero que se asemejan a los pacientes neuróticos en la medida en que se benefician

de una percepción y un sentido de sí mismos razonablemente estable. La desig-
nación de patología de la personalidad de nivel superior tiene sentido y es impor-
tante clínicamente; como grupo, estos individuos se desenvuelven bien dentro de
la modalidad menos estructurada de PFT-A que presentamos a grandes rasgos en
este libro como tratamiento de elección para los pacientes neuróticos; esta moda-
lidad de PFT-A también aparece descrita en profundidad en Caligor et al. (2007).

Perspectivas clínicas

Como hemos veni~o describiendo hasta el momento en este libro, el enfoque

relacional-objeta! aplitado a la clasificación de los trastornos de personalidad se
organiza ante todo y principalmente en relación con el concepto de identidad. El
enfoque estructural para la clasificación de los trastornos de personalidad
empieza por distinguir entre dos grupos: 1) los pacientes que presentan una
patología más leve, en quienes se aprecian la consolidación de la identidad y el
predominio de las defensas basadas en la represión, y que constituyen la patolo-
gía de personalidad de nivel superior bajo la denominación de nivel neurótico de
organización de la personalidad (ONP); y 2) los pacientes que presentan una pato-
logía más grave, en quienes se aprecia clínicamente una patología significativa a
nivel de identidad y un predominio de las defensas basadas en la escisión o
defensas disociativas, bajo la denominación de nivel borderline de organización
de la personalidad (OBP) (Kernberg, 1984; Kernberg y Caligor, 2005).
Para ejemplificar la aplicación de la STIPO-R a la evaluación y clasificación
clínica, presentamos y analizamos cuatro casos repartidos a lo largo de diferen-
tes niveles de organización de la personalidad. La presentación de cada caso
incluye el análisis de las calificaciones específicas en la STIPO-R que ha obtenido
el paciente representativo (para las distintas valoraciones del 1 al 5, se ofrecen
una serie de descriptores correspondientes a cada anclaje, en donde 1 = normal y
5 = la patología más grave). Los anclajes de la STIPO-R pretenden servir de direc-
trices generales . Se espera que algunos descriptores, pero no todos, se apliquen al
paciente particular en cuestión. Dado que buena parte de la evaluación de la pato-
logía de la personalidad se reduce al reconocimiento de una serie de patrones rei-
terados, esperamos que estas ilustraciones y su correspondiente análisis puedan
brindarle al lector unos :prototipos accesibles de los que poder hacer uso en la
evaluación de pacientes con trastornos de personalidad. Para la lista completa de
todos los descriptores correspondientes a cada anclaje, véase "Anclajes clínicos
STIPO-R para la evaluación de la organización de la personalidad: identidad,
relaciones objetales, defensas, agresión y valores morales, a lo largo del espectro
de gravedad" en el apéndice de "recursos útiles" que figura al final de este libro.
72 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Nivel neurótico de organización de la personalidad

En los individuos con el nivel menos grave de organización de la personali-
dad, el nivel neurótico, vemos una rigidez desasaptativa a nivel de personalidad
(Shapiro, 1965) dentro del contexto general de: 1) una identidad consolidada;
2) el predominio de operaciones defensivas de nivel superior, basadas en la
represión; y 3) una prueba de realidad intacta y estable. Este grupo incluye a los
individuos con los trastornos de la personalidad tipo obsesivo-compulsivo y
depresivo (este último omitido en el DSM-5), a los individuos con el trastorno de
la personalidad de nivel superior, tipo histérico (omitido en el DSM-5), a un sub-
conjunto relativamente sano de pacientes con un trastorno evitativo de la perso-
nalidad, y al grupo más amplio de .-pacientes que se pueden ver en la práctica
clínica y que presentan una patología de personalidad que no tiene la suficiente
gravedad como para satisfacer los criterios para el diagnóstico DSM de un tras-
torno de la personalidad (Westen y Arkowitz-Westen, 1998).9 .Los individuos
organizados en un nivel neurótico generalmente funcionan bien en muchos
ámbitos y de forma característica sus rasgos de personalidad desadaptativos
interfieren predominantemente en algunas áreas focalizadas de funcionamie n-
to y/o generan una perturbación subjetiva.

Ilustración clínica 1:
Nivel neurótico de organización de la personalidad

Ms. N, una mujer soltera de 28 años de edad que da clases en una escuela de pri-
maria, fue vista en consulta con la queja de "problemas con los hombres". M s . N
era atractiva, encantadora y veladamente seductora. Decía sentirse incompeten-
te y poco atractiva en comparación con sus amigas y sus compañeras de trabajo,
tímida con los hombres e inhibida sexualmente, aunque reconocía que con fre-
cuencia se sorprendía de ver que era el centro de atención en las situaciones
sociales. Tenía la sensación de que sus inseguridades explicaban el por qué no
había encontrado todavía una pareja estable, mientras que muchas de sus ami-
gas estaban casadas o tenían novio, y explicaba que últimamente su incapacidad
de hacer ningún avance la había hecho sentirse "alicaída".

9. E legimos utilizar la denominación patología de la personalidad por contraste con trastorno de la

personalidad para describir el nivel neurótico de organización de la personalidad. Ello r,efleja la
gravedad relativamente leve de estos trastornos y el nivel elevado de funcionamiento caracterís-
ticos de los individuos que adolecen de estos diagnósticos. Nuestra elección de la terminología
es congruente con los criterios generales para los trastornos de personalidad que aparecen en la
sección III del DSM-5, los cuales identifican la presencia de un "deterioro moderado o mayor"
en el funcionamiento de la personalidad como criterio A. Como señalamos en la figura 2-2, ni la
personalidad depresiva ni la personalidad histérica aparecen incluidas en el DSM-5. Dado que
ninguna de estas dos personalidades satisface los criterios de gravedad para poder diagnosticar
un trastorno de personalidad, estas personalidades se caracterizan de la mejor forma como
modalidades comunes de patología subsindrómica de la personalidad (a la que también se alude
como patología de la personalidad de nivel superior [Caligor et al., 2007]). Estos trastornos apa-
recen ampliamente reconocidos y descritos en la bibliografta clínica especializada y los encon-
tramos con frecuencia en la práctica clínica con pacientes externos.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 73

La paciente también describió una tendencia a huir de los conflictos, lo que a

veces le hacía ser excesivamente complaciente con las necesidades o los deseos d e
los demás. Aunque no tenía novio, sí tenía un grupo de amigas, a algunas de las
cuales las conocía desde tiempos tan remotos como el colegio de enseñanza pri-
maria; describió a este grupo de amigas como "muy unidas y de mucho apoyo".
Cuando se le pidié lo que lo hiciera, Ms. N fue capaz de ofrecer una descripción
tridimensional y matizada de su mejor amiga: "Es fuerte, con una mentalidad
independiente, a veces testaruda, pero siempre atenta, cariñosa y considerada
con los demás. La admiro enormemente, además de quererla mucho".
Ms. N calificaba su trabajo como profesora de enseñanza primaria de muy
exigente, _pero también muy gratificante, señalando que la calidez que sentía
hacia sus estudiantes le ayudaba a ~obrellevar sus deseos insatisfechos de tener
hijos. Explicó que el; "ofrecer algo a cambio a la sociedad" era importante para
ella y había formado parte de su decisión de hacer una carrera profesional rela-
cionada con la educación. Se describió a sí misma como una persona equilibrada
en líneas generales, si bien era consciente de que a veces se ponía unos listones
extremadamente elevados y._ podía llegar a ser excesivamente autocrítica cuando
no lograba satisfacer sus propias expectativas.
Hacia el final de la entrevista, que se prolongó durante unos 90 minutos d e
duración, el consultor sintió que tenía una impresión vívida de Ms. N, de sus difi-
cultades y de las personas importantes en su vida.

Identidad Relaciones Defensas Agresión Valores

objetales morales

Figura 2-3. Perfil STIPO-R de Ms. N (ONP)

Valoraciones STIPO-R: identidad-nivel 2; relaciones objetales-nivel 2; defensas-nivel 2; agres ión-

nivel 2; valores morales-nivel 2.
ONP = nivel neurótico de organización de la personalidad; STIPO-R = entrevista estructurada para
la evaluación de la organización de la personalidad-revisada (Clarkin et al., 2016).

La figura 2-3 muestra el perfil STIPO-R de Ms. N, seguido del análisis de las
valoraciones STIPO-R para esta paciente.
74 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Guía para las valoraciones STIPO-R de Ms. N (ONP)

Identidad. Ms . .N presenta una percepción gen eral de sí misma y d e los demás
que se puede describir como compleja, estable y continua a lo largo del tie m po.
Está enormemente dedicada a su profesión, que le parece profundamente satis-
factoria. El profesiona l clínico puede detectar alguna distorsión en su p e r ce p -
ción d e sí misma y en su percepción de la valoración que los demás h acen d e
ella, distorsión que se limita al ámbito de la apreciación respecto de su atrac-
tivo sexual. Esta distorsión focalizada y estable en la percepción que l a pacien-
te tiene de ella misma y de los demás diferencia la formación de su ident idad
de lo que se podría con siderar como normal, y refleja la influencia que las
d efensas basadas en la represión ejercen sobre la p ercepción de uno mismo en
una mujer joven con una identidad consolidada, dentro del contexto d e la p r e -
sencia d e claros conflictos en relación con la sexualidad y con la agresividad
competitiva.

Valoración STIPO-R de la identidad: nivel 2 - Identidad consolidada, pero

con algunas áreas de déficit ligero -La p ercepció n de s í misma y d e lo s
demás aparece bien integrada e n su mayor parte, p ero con una cierta super -
ficialidad, inestabilidad o distorsión leves, y/o con cierta dificultad en el ámbi-
to de la dedicación al trabajo, los estudios o el tiempo libre.

Relaciones objetales. Ms. N presenta una capacida d plenamente desarrolla-

da para establecer r elaciones objeta1es en profundidad. Tiene unas amistades
estables y de larga duración que son una fue nte de apoyo mutuo y están rela-
tivamente libres de conflicto. Sin embargo, por contraste con la personalidad
n ormal existe evidencia d e un problema focalizado p ero significativo con la s
relaciones sentimentales/sexuales, caracterizadas por la p resencia d e graves
inhibiciones que se traducen en una experiencia limitada respecto de salir con
chicos, y el no haber encontrado una p areja íntima d e la r ga duración, como
sería lo normal en su grupo social.

Valoración STIPO-R de las relaciones objetales: nivel 2 - Los apegos son

generalmente fuertes, duraderos, realistas, matizados y mantenidos a lo
largo del tiempo, con la presencia de algún conflicto o de una gratificación
incompleta; las relaciones interpersonales no se contemplan desde la pers-
pectiva de la satisfacción de las. necesidades; la capacidad para la interde -
p endencia y la empatía están plenamente desarrolladas; existe cierto grado
d e disfunción o d e conflicto en el ámbito d e las relaciones sexuales/íntimas.

Defensas. El profesi onal clínico advierte una evidenci a escasa o inexi ste n t e
d e la presencia de defensas de nivel inferior; las defensas de la paciente se
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASl'ORNOS DE PERSONALIDAD 75

caracterizan por la combinación de unos recursos flexibles, adaptativos (defen-

sas maduras/sanas) -en particular la sublimación de su deseo de t e n er hijos, y
su altruismo en relación con sus alumnos. El consultor también advierte el
impacto que ejercen las defensas basadas en la represión sobre determinadas
áreas focalizadas de conflicto -más concretamente, la sexualidad y la agresi-
vidad, lo que conlleva una rigidez bajo la forma de inhibiciones que interfiere n
en la creación de relaciones sentimentales, y de algunas estrategias d e afron -
tamiento desadaptativas, incluyendo la evitación de la confrontación y de la
competitividad.

Valoración STIPO-R de las defensas: nivel 2 - Se utilizan unas estrategias

de afrontamiento adaptativas, pero con menos consistencia o eficacia, o en
1
algunas áreas pero no en otras, junto con la presencia de una resiliencia
general a l estrés. Están presentes algunas defensas de nivel inferior (tal vez
limitadas a la idealización y/o a la desvalorización), pero claramente éstas no
constitu yen el estilo defensivo predominante de la entrevistada; se adviert e
un deterioro limitado o inexistente en el funcionamiento d e resultas del
recurso a las defensas de nivel inferior.

Agresión. Ms. N demues tra tener un bue n control de la agresión. Su funcio-

namiento en este ámbito se diferencia de la personalidad normal por la pre-
sencia d e u na cierta inhibición en la expresión adaptativa de la agresividad, lo
que conlleva una dificultad en hacerse valer y una tendencia a evitar la con-
frontación.

Valoración STIPO-R de la agresión: nivel 2 - Control relativamente bueno

de la agresión -las manifestaciones desadaptativas de la agresión se limitan
a la presencia de inhibiciones (defecto eR la expresión de la agresión), conduc-
tas autodestructivas menores o autoabandono de poca importancia, un estilo
interpersonal controlador, o arrebatos verbales ocasionales.

Valores morales. La paciente d emuestra tener unos valores mora les y unos
ideales plenamente internalizados. Disfruta "haciendo algo por la sociedad, a
cambi o o en compensación". Su funcionami e nto e n este ámbito se diferencia de
la personalidad normal e n razón de una cierta rigidez leve, que se manifiesta en
la autocrítica cuando no log ra satisfacer los elevados niveles de exigencia que
ella misma se impone.

Valoración STIPO-R de los valores morales: nivel 2 - La brújula 1noral

interna es autónoma y consistente, con cierta rigidez y/o ambigüedad inclu-
yendo algunas oportunidades cuestionables de obtener una ganancia per-
sonal; no se advierte ninguna evidencia de una conducta claramente amoral
76 TERAPIA PSICODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

o inmoral; el individuo demuestra tener una cierta rigidez (ya sea por exceso
o por la presencia de un cierto relajamiento moral) en el sentido de la· pre-
ocupación y de la responsabilidad respecto de la conducta potencia lmente
hiriente o poco ética; el individuo siente culpa, pero de manera tal que las
autorrecriminaciones rurniativas son más prevalecientes que los esfuerzos
proactivos por reparar el daño.

Resumen. Ms. N puede ser clasificada dimensionalmente sirviéndose de las

valoraciones STIPO-R de la siguiente forma: identidad-nivel 2; relaciones obje-
tales-nivel 2; defensas-nivel 2; agresión-nivel 2; valores morales-nivel 2. De
resultas de la tabla 2-1, además de esta evaluación dimensional el consultor pue-
de describir a Ms. N .como una paciente organizada en un nivel neurótico d e
organización de la personalidad. Su pronóstico es excelente y el profesional clí-
nic~ puede anticipar que el tratamiento seguirá un curso relativamente tranqui-
lo y exento de grandes dificultades.

Nivel borderline de organización de la personalidad

En el caso de los trastornos de personalidad organizados en un nivel border-
line, los pacientes presentan una rigidez de personalidad gravemente desadap-
tativa, dentro del contexto general de: 1) una patología de la identidad clínicamente
significativa; 2) un predominio de operaciones defensivas de nivel inferior, basa-
das en la escisión; y 3) una prueba de realidad variable (en donde la prueba h abi-
tual de realidad está intacta en líneas generales, pero puede resultar dañada en
situaciones de activación afectiva) y un deterioro de las capacidades más sutiles
de apreciar las convenciones sociales y de percibir objetivamente los estados
internos de los demás. La mayoría de los trastornos de personalidad que apare-
cen descritos en el DSM-5 se corresponden con este grupo más grave de trastor-
nos de la personalidad, incluidos los trastornos dependiente, histriónico,
narcisista, límite, paranoide, esquizoide y antisocial d e la p ersonalidad. Los
individuos organizados en un nivel borderline tienen dificultades generalizadas
y ubicuas que comprometen adversamente el funcionamiento en muchos ámbi-
tos diferentes, cuando no en todos, y los rasgos desadaptativos son más extre-
mos y más rígidos que los de los individuos del grupo ONP, organizados en un
nivel neurótico.

Ilustración clínica 2:
Nivel bordérline de organización de la personalidad
M s . B, una mujer soltera de 28 años de edad y con trabajo, fue vista en consulta.
Al igual que Ms. N (en la ilustración clínica 1), .Ms. B se presentaba con la queja
principal d e t e n er "problemas con los hombres". Era físicamente atractiva y e n l a
entrevista vestía falda corta y blusa escotada. Aunque se mostró colaboradora,
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 77

sus maneras eran muy provocativas sexualmente, lo que dejó al consultor mas-
culino con una sen sación de incomodidad. Cuando el consultor le preguntó a c er-
ca de su forma de vestir, Ms. B explicó que "necesitaba que le prestaran
muchísima atención" y que tenía un historial de estallar en rabietas y pataletas
cuando no conseguía su propósito. Este último comentario tenía la apariencia de
una amenaza velada.
La paciente describió una serie de relaciones breves con hombres que, según
informaba ella, siempre acababan mal. Empezaba cada relación con la sensa-
ción de que "este es el hombre que me va a solucionar todos mis problemas", para
más adelante acabar decepcionada y frustrada. Ms. B le dijo al consultor que
cuando cambiaban sus sentimientos hacia sus novios, le resultaba difícil contro-
lar su rabia contra ellos; en cierta ~casión, agredió verbalmente y amenazó a un
hombre con el que había estado saliendo, hasta el extremo de que el hombre lla-
mó a la policía.
Cuando se le preguntó por sus relaciones con sus padres, la paciente se
encogió de hombros mientras explicaba que se había distanciado de ellos desde
que éstos descubrieron que en cierta ocasión ella había cogido "tan sólo 20
dólares" d el monedero de s u madre ("yo estaba desesperada"); cuando el entre-
vistador preguntó si podía empatizar con lo que sentían sus padres, Ms. B res-
pondió que había albergado la esperanza de que se d ecidieran a "darme una
oportunidad". Negó que tuviera ningún otro historial de robos, ni de a lg una
otra actividad ilegal.
Tenía un grupo d e a mistades dispersas - "más bien de conocidos, en reali-
dad"- que iban y venían. Su hermana era la única persona en la que podía con-
fiar o hacia la que sentía c ierto apego. Desd e que d ejó los estudios de formación
profesional a los seis meses de empezar, había tenido una serie de trabajos;
actualmente est aba trabajando de recepcionista. Su tra bajo le parecía deprimen-
te , aburrido y sin sentido, si bien no se podía imaginar otra cosa diferente que
pudiera hacer a nivel de trabajo o de estudios superiores. S e pasaba el tiempo en
el trabajo habitualmente h aciendo compras online y llamadas telefónicas perso-
n a les desde s u teléfono, y con frecuencia llamaba para decir que estaba enferma;
justificaba estas conductas en razón de la naturaleza aburrida y rutinaria de su
trabajo.
Ms. B dijo que se sentía infeliz y resentida la mayor parte del tiempo; disfru-
taba saliendo de compras, pero al margen d e ello tenía pocos intereses. Tenía la
sen sación de que su vida "no estaba yendo a ninguna parte" y se sentía atormen-
tada por sentimientos crónicos de vacío. Cuando se le pidió que se d escribiera a
s í misma, su reacción inicial fue hostil: "¡Soy una mierda y siempre me llevo la
p eor parte! -¿Es eso lo que quiere usted oír?". Durante la entrevista, el consultor
advirtió que se sentía cada vez más ~gobiado por el vacío profundo y generaliza-
do que caracterizaba la narrativa y la vivencia de la paciente, junto con el nivel
caótico de su funcionamiento en diversos ámbitos.

La figura 2-4 muestra el perfil STIPO-R de Ms. B, seguido del análisis de las
valoraciones STIPO-R para esta paciente.
78 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

1
Identidad . Relaciones Defensas Agresión Valores
objetales morales

Figura 2-4. Perfil STIPO-R de Ms. B (OBP)

Valoraciones STIPO-R: ide ntidad- nivel 4; r elaciones objetales-nivel 4; d efensas-nive l 4; agresión-
nivel 3; valores mora les-nivel 4.
OBP = nivel borderline de organización de la p ersonalidad; STIPO-R = e ntrevista estructura da para
la evaluación de la organización de la personalidad-revi sada (Clarkin et al., 2016).

Guía para las valoraciones STIPO-R de Ms. B (OBPr

Identidad. En el caso de M s . B , el profesional clínico advierte una amplia evi-
dencia en favor de la presencia de una patología relativamente grave a nivel de
identidad. Su percepción tanto de ella misma como de los d emás es superficial,
polarizada e inestable; su visión de sus novios alternaba entre unas actitudes
disociadas, .:ya fueran idealizadas o paranoides. No tenía intereses ni responsa-
bilidades o dedicaciones personales de importancia y era incapaz de identificar
unos objetivos a alcanzar en ningún ámbito de funcionamiento. Padecía d e sen-
saciones dolorosas de vacío crónico, lo que suele ser un sello distintivo y carac-
terístico de la patología grave de la identidad.

Valoración STIPO-R de la identidad: nivel 4 - Patología moderada de la

identidad - La percepción y la vivencia d e sí misma y d e los demás aparece
pobrem ente integrada (superficialidad o incoherencia significativas; marca-
damente inestable, contradictoria y distorsionada), con escasa capacidad en
lo r elativo a la dedicación al trabajo/los estudios o el tiempo libre.

Relaciones objetales. E l profesional clínico advierte una pobreza extrema en

las relaciones interpersonales; Ms . B describe únicamente un único apego esta-
ble con su h ermana, y aparte de esto sus relaciones son extremadamente super-
ficiales , d escribiendo a los demás como meros "conoc idos". Las relaciones
interpersonales se basan en la satisfacción de s us propias n ecesidades, y en p a r -
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 79

ticular de su necesidad de recibir atención y admiración sexual por parte de los

demás. No demuestra tener ninguna capacidad de empatía, ni con sus novios ni
con sus padres, y sus intentos de buscar una mayor intimidad son caóticos y fra-
casan invariablemente.

Valoración STIPO-R de las relaciones objetales: nivel 4 - Los apegos son

escasos y sumamente superficiales; las relaciones interpersonales se con-
templan consistentemente desde la perspectiva de la satisfacción de las pro-
pias necesidades; la capacidad de empatía es escasa; a pesar de los esfuerzos
manifiestos por buscar una mayor intimidad, las relaciones íntimas desarro-
lladas son escasas o nulas.

Defensas. Ms. B demuestra hacer un amplio uso de las defensas basadas en

la escisión, lo que conduce a un deterioro evidente en el funcionamiento. En esta
breve ilustración clínica se advierte la idealización y la desvalorización en sus
relaciones con sus novios, la externalización ("Siempre me llevo la peor parte")
e indicios de identificación proyectiva en relación con la incomodidad que gene -
ró en el entrevistador. El profesional clínico puede inferir que el aislamiento
social de la paciente refleja un cierto nivel de paranoidismo que sería compatible
con el recurso a la proyección de nivel inferior.

Valoración STIPO-R de las defensas: nivel 4 -Las defensas de nivel inferior

se utilizan de manera habitual; los cambios significativos en la percepción
de sí misma y de los demás son relativamente graves y generalizados. Se
advierte una clara evidencia de deterioro en la vida de la entrevistada, de
resultas del recurso a las defensas de nivel inferior.

Agresión. Ms. B muestra evidencias de la presencia de formas moderada-

mente extremas de agresión dirigida hacia el exterior, en relación con sus ante-
cedentes de frecuentes arrebatos verbalmente violentos, rabietas manipuladoras
y amenazas a sus novios, lo que en cierta ocasión condujo a que tuviera que
intervenir la policía. La ausencia de ataques físicos o de actos de violencia dife-
rencia el funcionamiento de la paciente en este ámbito del de las personas que se
encuentran en el nivel 4.

Valoración STIPO-R de la agresión: nivel 3 """"Control moderadamente pobre

de la agresión -las manifestaciones desadaptativas de la agresión incluyen
conductas autodestructivas o de alto riesgo significativas, autoabandono o
incumplimiento de los cuidados prescritos, y/o frecuentes rabietas o arreba-
tos emocionales de agresiones verbales llenas de odio, control hostil crónico
de los-demás, y/o extracción de un placer sádico derivado del malestarº·de la
desgracia de los demás.
80 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Valores morales. El profesional clínico advierte un relajamiento significativo

en el funcionamiento moral; Ms. B reconoció haberle robado dinero a su 1nadre,
racionalizando que dado que se encontraba en un estado de extrema necesidad y
que la cantidad sustraída era muy pequeña, su conducta no suponía ningún pro -
blema. La explotación que hace de sus empleadores, llamando con frecuencia
para decir que está enferma cuando no lo estaba y pasándose el tiempo que está
en el trabajo ocupándose de asuntos personales, sería una evidencia adicional de
un déficit en el funcionamiento moral; su conducta es egosintónica y aunque
conoce la diferencia entre lo que está bien y lo que está mal, cuando se cuestio-
nan sus actos se vale de la racionalización, lo que demuestra la ausencia de culpa
o de preocupación/interés adecuado_s. La ausencia de una conducta antisocial o
de explotación más amplia o generalizada diferencia el funcionamiento de M s. B
en este ámbito del de las personas que puntúan en el nivel 5 de la STIPO-R.

Valoración STIPO-R de los valores morales: nivel 4 - Los valores morales y

las normas internas son débiles, inconsistentes y/o corruptos; la orientación
moral va dirigida a que no la pillen, y puede incluir la presencia de conduct a
antisocial agresiva (e.g., robos, falsificaciones, chantajes, extorsiones); dicha
conducta puede implicar un enfrentamiento directo con las víctimas, pero
sin agresiones o ataques físicos, y la violencia que pueda acontecer general-
mente no suele ser prem editada; la explotación de los demás es egosintónica
y la sujeto trata libremente y sin reservas de encontrar oportunidades d e
sacar una ganancia personal a expensas de los demás; la culpa o el remordi-
miento están ausentes.

Resu1nen. Ms. B puede ser clasificada dimensionalmente sirviéndose de las

valoraciones STIPO-R de la siguiente forma: identidad-nivel 4; relaciones objeta-
les-nivel 4; defensas-nivel 4; agresión-nivel 3; valores morales-nivel 4. De resul-
tas de la tabla 2-1, además de esta evaluación dimensional el profesional clínico
puede describir a Ms. B como una paciente organizada en un nivel borderline
intermedio de organización de la personalidad. La patología en el funciona-
miento moral de Ms. B plantea la aparición de posibles dificultades importantes
en el tratamiento.

La naturaleza dimensional de la clasificación y la organización borderline

superior, intermedia e inferior de la personalidad
A pesar de la naturaleza aparentemente categorial de nuestro marco de refe-
rencia, tal como aparece descrito en este capítulo y representado en la figura 2-1
y la figura 2-2, el enfoque estructural supone de hecho una perspectiva dimen-
sional respecto d e la patología de la p ersonalidad (Ke rnbe rg y Caligor, 2005) .
Como consecuencia, la d emarcación entre el nivel n eurótico y el nivel borderline
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 81

de organización de la personalidad es dimensional y existen pacientes con una

patología leve de la identidad que presentan características mezcladas (d eriva -
das de ambos niveles de organización). De forma similar, los pacientes con una
organización neurótica de la personalidad, caracterizados por una formación de
la identidad esencialmente normal, pueden presentar no obstante una patología
sutil y focalizada en su mayor parte, en lo relativo a su percepción de sí mismos
y de los demás. Y lo que es más importante, existe un amplio espectro de pato-
logía dentro del espectro de la organización borderline de la personalidad.
El grupo de trastornos de personalidad que encajan dentro del nivel borderli-
ne de organización de la personalidad es amplio y heterogéneo, y es posible
caracterizarlo adicionalmente según su gravedad sobre la base de: 1) la calidad
de las relaciones obje.t ales y 2) el funcionamiento moral, junto con la gravedad
creciente a nivel de la patología de la identidad. Dentro del grupo borderline, la
evaluación de estas dimensiones adicionales conduce a la identificación de una
organización borderline de nivel superior (i.e., individuos más sanos con una
menor patología en sus relaciones objetales, un funcionamiento moral más intac-
to y un mejor pronóstico). y una organización borderline de nivel inferior (i.e., los
individuos con una patología de la personalidad más grave, con unas relaciones
objetales flagrantemente deterioradas, una patología grave en su funcionamiento
moral y un pronóstico limitado). Entre estas dos categorías está la organización
borderline de nivel intermedio (i.e., individuos que estarían entre los dos grupos
anteriores por lo que se refiere a la gravedad, y que tendrían un pronóstico inter-
medio) (véanse la figura 2-1 y la figura 2-2). La OBP de nivel intermedio y de nivel
inferior representan a los trastornos graves de la personalidad (Kernberg, 1984).
-T:Jna distinción esencial entre el grupo borderline superior y los grupos border-
line intermedio e inferior, sería el papel que desempeña la agresión en el funcio -
namiento y la patología psicológicos. La psicopatología en el caso del grupo
borderline inferior, y en menor grado pero no obstante significativo en el grupo
borderline intermedio, se caracteriza por la manifestaeión de formas pobremen-
te integradas de agresión que pueden estar dirigidas internamente y/o externa-
mente y que son una causa fundamental de ansiedad. La agresión es menos
importante en los individuos con una patología borderline de nivel superi9r, que
se las tienen que haber principalmente con ansiedades relacionadas con la
dependencia y el mantenimiento de la autoestima y sólo secundariamente con la
agresión. El grupo OBP superior incluye las personalidades dependiente, his-
triónica y evitativa más perturbada, además del extremo más sano del espectro
narcisista. El grupo OBP inferior incluye el trastorno antisocial de la personali-
dad y las modalidades más graves del trastorno narcisista de la personalidad
que presentan unas características antisociales prominentes, incluido-el narci-
sismo maligno.
82 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Los trastornos de personalidad restantes -límite, esquizoide, paranoide y

esquizotípico- habitualmente encajarían dentro del rango borderline inte rme -
dio; estos trastornos de personalidad también pueden encajar dentro del rango
borderline inferior, dependiendo de la presencia d e rasgos antisociales y narcisis-
tas comórbidos. Ms. B, a la que prese ntamos en la ilustración clínica 2. en la sec-
ción anterior, ejemplifica los trastornos de la personalidad que encajan dentro
del rango borderline intermedio.

Ilustración clínica 3:
Nivel borderline superior de organización de la personalidad
Mr. Hes un abogado de 38 años d e edad, casado y sin hijos, que fue visto en con-
sulta por problemas de ansiedad. Ves tido con traje y corbata, el pac iente t enía
sobrepeso, venía liger~mente despeinado y visiblemente sudoroso, y mantuvo un
contacto ocular limitado. Describió su trabajo en un pequeño gabinete jurídico
como una labor muy exigente y que rebasaba potencialmente s u s capacidades.
L e dijo a l consultor que se pasaba p eríodos importantes d e tie mpo mie ntras
est ab a en la oficina en un estad o d e a n sie dad, con la sensación d e que s u s com -
pañeros le miraban por encima del hombro y Mr. H se preguntaba si acaso no
hablarían de él a s us espaldas. Dijo que a veces acababa por senti rse tan incómo-
do que se sentía compelido a salir huyendo del d espacho, y finalmente lo resolvía
dándose un atracón de helado.
También habló de problemas con el ven cimiento de los plazos; de forma habi-
tual postergaba las tareas h asta el ultimísimo minuto, lo que h a bía puesto en
peligro la calidad d e su trabajo y en ocasiones le llevaba a rebasar el plazo d e
entrega. E n respuesta a las preguntas sobre s u rendimiento gen eral en el trabajo,
M r. H explicó que las revisiones oficiales d e su rendimiento laboral h a bían indi-
cad o la presencia de problemas y la n ecesidad d e m ej orar, p ero no se h abía
hablado de despedirle y a pesar d e su a n siedad se sen tía r elativamente afianzado
en su puesto de trabajo.
Mr. H se describió a sí mismo como una persona tímida, socialmente torpe-y
pasivo, comp arándose s iempre con los d e m ás y sint iéndose inferior. Describió
con admiración a s u mujer como una p erson a más enérgica y eficaz que él, aña-
diendo que de ordinario lo mangoneaba y le d a b a órd enes; también ella lo criti-
cab a por tener sobrepeso y por no cuidar d e su salud, "pero ella tiene toda la
razón". Cuando se le p reguntó cómo se sentía respecto de su relación matrimo-
nial, dijo que el s uyo era "un matrimonio excelente". Cuando se le pidió que d es-
cribiera a s u mujer, respondió diciendo: "Es una persona fuerte, m aravillosa-sin
ella, est aría perdido".
El paciente n o tenía amigos íntimos. Habló de que se juntaba una vez a la
semana con un grupo d e "colegas d e borrach eras" que se remontaba a los tiem-
pos del instituto, y seguía en contacto con un compañero de h abitación d e la uni-
versidad que vivía en otra ciudad. Disfruta ba jugando al póker por internet y
participaba en varias partidas a la .vez, pero por lo demás no tenía intereses que
le llevaran a salir d e casa. D espu és d e escuchar l a historia d e M r. H, e l con s ultor
se sintió preocupado por el impacto que la patología de persona lidad del entre-
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 83 .

vistado pudiera tener sobre su capacidad de conservar un empleo, y se pregunta-

ba si el paciente. tenía la motivación necesaria para comprometerse con un
tratamiento de larga duración.

La figura 2-5 muestra el perfil STIPO-R de Mr. H, seguido del análisis de las
valoraciones STIPO-R para este paciente.

Guía para las valoraciones STIPO-R de Mr. H (OBP superior)

Identidad. El profesional clínico advierte la evidencia en favor de una patolo-
gía de la identidad, de la forma más clara en la percepción continuadamente
idealizada y superficial que Mr. H ti.e ne de su mujer y su correspondiente repre-
sentación desvalorizada de sí mismo. La patología de la identidad no es extrema-
'
<lamente grave, si bien es clínicamente significativa; el consultor no ve signos de
la percepción de sí mismo y de los demás profundamente inestable e incoheren-
te que caracteriza a la patología más grave. Mr. H demostró tener una conducta
dirigida a alcanzar unos objetivos al haberse licenciado en la Facultad de Dere-
cho y trabajar en la profesión jurídica. Su dedicación a su profesión, no obstante,
parece un tanto superficial, y sus intereses personales se limitan a jugar al póker
por internet.

1
Identidad Relaciones Defensas Agresión Valores
objetales morales

Figura 2-5. Perfil STIPO-R de Mr. H (OBP superior)

Valoraciones STIPO-R: identidad-nivel 3; relaciones objetales-nivel 3; defensas-nivel 3; agresió-
nivel 2; valores morales-nivel 2.
OBP = nivel borderline de organización de la personalidad; STIPO-R = entrevista estructurada para
la evaluación de la organización de la personalidad-revisada (Clarkin et al., 2016).

Valoración STIPO-R de la identidad: nivel 3 - Patología relativamente leve

de la identidad -La percepción de sí mismo y de los demás aparece un tanto
pobremente integrada (superficialidad o incoherencia e inestabilidad eviden-
84 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG fA DE LA PERSONALIDAD

tes, a veces percepción contradictoria y distorsionada), con un claro deterio-

ro en la capacidad de d edicarse al trabajo/los estudios y/o el tiempo libre; o
bien el individuo se muestra interesado principalmente en satisfacer su s pro-
pias necesidades narcisistas.

Relaciones objetales. Mr. H demuestra tener una patología relativamente

grave a nivel de sus relaciones objetales. Su relación más importante es la q u e
tiene con su mujer. Si bien dicha relación es estable y de larga duración, se basa
en la idealización frágil y la satisfacción de las necesidades de dependen cia del
sujeto. Las otras relaciones, aunque mantenidas a lo largo del tiempo, son dis-
tantes y superficiales.

Valoración STIPO-R de las relaciones objetales: nivel 3 - Los apegos e stán

presentes, pero son superficiales, frágUes, y aparecen marcados por el con-
flicto y la ausencia de gratificación ; las relaciones interpersonales tienden a
contemplarse desde la perspectiva de la satisfacción de las propias n ecesida-
des; existe una cierta capacidad de preocupación e interés por el otro, o bien
cierto grado d e empatía; las relaciones sexuales se acompañan d e una intimi-
dad limitada.

Defensas. El profesio n al clínico advierte una cierta evidencia de la presencia

d e d efensas basad as en la represión (las inhibiciones en lo relativo a la agresión
b ajo la forma d el sometimiento a su mujer; la procrastinación en el t rabajo), j un-
to con la utilización predominante y consistente de las defen sas de nivel inferior
bajo la forma de una idealización estable d e su muj er y de la negación de la exis-
tencia de ningún problem a t a nto en su matrimonio como en el trabajo, con
algún que otro acting out impulsivo ocasional e n base a los atracones d e helado.

Valoración STIPO-R de las defensas: nivel 3 - Las defensas de nivel inferior

se utilizan de forma variable; se observa la presencia d e oscilaciones sign ifi-
cativas en la percepción de sí mismo y d e los demás. S e advierte cierto dete-
rioro en el funcionamiento, de resultas del recurso a las defensas de nivel
inferior.

Agresión. Mr. H muestra una patología relativamente leve a nivel de la agre-

sión, que se limita predominantemente a las conductas contraproducentes, el
c uida do inadecuado de sí mismo (tiene exceso de peso y por lo gen eral no se pre-
ocupa por su salud), y la inhibición e n la expresión de lá agresión. No existe nin-
g una evidencia de la presencia d e impulsos agresivos dirigidos h acia los demás.

Valoración STIPO-R d e la agresión: nive l 2 - Control relativamente bueno

de la agresión - las manifestaciones desadaptativas de la agresión se limitan
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 85

a la presencia de inhibiciones (defecto en la expresión de la agresión), conduc-

tas autodestructivas menores o autoabandono de poca importancia, un estilo
interpersonal controlador, o arrebatos verbales ocasionales.

Valores morales. Mr. H no muestra ninguna evidencia de una conducta

abiertamente amoral o inmoral, aunque el profesional clínico advierte la ausen-
cia de un sentido apropiado de la responsabilidad o de preocupación/interés en
relación con su rendimiento en el trabajo.

Valoración STIPO-R de los valores morales: nivel 2 - La brújula moral

interna es autónoma y consistente, con cierta rigidez y/o ambigüedad inclu-
yendo algunas oportunidades cuestionables de obtener una ganancia per-
sonal; no se advierte ninguna evidencia de una conducta claramente amoral
o inmoral; el individuo demuestra tener una cierta rigidez (ya sea por exceso
o por la presencia de un cierto relajamiento moral) en su sentido de la preo-•
cupación y de la responsabilidad respecto de la conducta potencialmente
hiriente o poco ética; el individuo siente culpa, pero de manera tal que las
autorrecriminaciones rumiativas son más prevalecientes que los esfuerzos
proactivos por reparar el daño.

Resumen. Mr. H puede ser clasificado dimensionalmente sirviéndose de las

valoraciones STIPO-R de la siguiente forma: identidad-nivel 3; relaciones obje-
tales-nivel 3; defensas-nivel 3; agresión-nivel 2; valores morales-nivel 2. De
resultas de la tabla 2-1, además de esta evaluación dimensional el profesional clí-
nico puede describir a Mr. H como un paciente organizado en un nivel borderline
superior de organización de la personalidad, con un pronóstico relativamente
favorable de cara al tratamiento.

Ilustración clínica 4:
Nivel borderline inferior de organización de la personalidad
Mr. Les un hombre de 38 años, casado, abogado en paro y sin hijos, que fue vis-
to en consulta por "depresión" y "problemas con el trabajo". Inicialmente le dijo
al consultor que su mayor problema era que dejaba las cosas para más tarde,
explicando que ello era un reflejo de que era "demasiado meticuloso". Sin
embargo, a medida que la entrevista siguió adelante resultó que desde que se
licenció en la Facultad de Derecho unos 10 años atrás, Mr. L había sido despe-
dido de varios trabajos porque no ·conseguía acabar los proyectos y con fre-
cuencia rebasaba las fechas límites de entrega; también tenía antecedentes de
falsificar las planillas horarias, de llamar con frecuencia al trabajo para decir
que estaba enfermo, y de enzarzarse en luchas de poder con sus jefes. Su viven-
cia subjetiva respecto de los empleos y de los despidos era la de haber sido tra-
tado injustamente, sin mostrar ningún sentido de la responsabilidad personal
86 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

por las consecuencias negativas de sus actos. Muy recientemente había trabaja -
do como ayudante de abogado, lo cual era un trabajo que le parecía humillante,
y había sido despedido 6 meses antes de la consulta psicológica a raíz d e ame -
nazar físicamente a un compañero de trabajo y a continuación empujarlo con-
tra una fotocopiadora, acto éste que Mr. L describió como "plenamente
justifica do, dadas las circunstancias".
Durante la entrevista, el paciente se mostró emocionalmente dist ante y
sutilmente hostil y desvalorizador. Se describió a sí mismo como una p ersona
que alternaba entre sentirse más listo que nadie y sentirse como "un idiota fra-
casado", e informó de que su mujer se quejaba de que no aportaba ningún apo -
yo económico ni emocional. Mr. L explicó que había perdido el interés sexual
por su mujer al principio de su matrimonio, y que d e forma rutinaria recurría
a los servicios de prostitutas. Seguía casado porque su mujer era la dueña del
apartamento donde·vivían, y a él le encantaba vivir de las rentas de ella. Cua n-
do se le pidió que describiera a s u mujer a fin d e recabar una imagen vívida y
rea list a de ella, respondió diciendo: "Es aburrida, t odo el tiempo está queján-
dose y estoy h arto de ella". Cuando el entrevistador le alentó a que aporta r a
a lguna información adicional, tal vez algún aspecto positivo acerca de su
mujer, Mr. L respondió: "Gana un buen sueldo y m e deja que me qued e en su
apartamento".

1
Identidad Relaciones Defensas Agresión Valores
objetales morales

Figura 2-6. Perfil STIPO-R de Mr. L (OBP inferior)

Valoraciones STIPO-R: identidad-nivel 4; relaciones objetales- nivel 5; d efensas-nivel 4; agresión-

nivel 4; valores mora les-nivel S.
OBP = nivel borderline de orga'n ización de la person a lidad; STIPO-R = entrevista estructurada para
la evaluación de la organización de la personalidad-revisada (Clarkin et al., 2016).

Mr. L se quejaba de que se sentía vacío e intranquilo. Quería que el consultor

le dijera la forma d e poder sentirse menos disfórico y ansioso, y la forma d e tener
una percepción n1.ás estable d e s í mismo como a l g uien excepciona l. Al final de l a
entrevista de 90 minutos d e duración, el consultor se encontró con que tenía úni-
 LA.PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 87

camente una percepción superficial de Mr. L, a la manera de una caricatura, y

una imagen todavía más sombría de su mujer. El consultor notó que se sentía
desalentado ante la falta de honestidad, el carácter explotador y la desvaloriza-
ción del paciente.

La figura 2-6 muestra el perfil STIPO-R de Mr. L, seguido del análisis de las
valoraciones STIPO-R para este paciente.

Guía para las valoraciones STIPO-R de Mr. L (OBP inferior)

Identidad. En el caso de Mr. L, el profesional clínico advierte una patología
moderadamente grave a nivel de ide:i;itidad, que se manifiesta en las percepcio-
nes pobremente integr,-adas, superficiales, polarizadas y contradictorias de sí
mismo, influenciadas por la idealización y la desvalorización, además de por
una percepción marcadamente superficial, vaga, desvalorizada y caricaturesca
de su mujer. Aunqüe Mr. L logró licenciarse en derecho, actualmente está des-
empleado y no da muestras de tener ningunos objetivos o intereses a largo plazo.

Valoración STIPO-R de la identidad: nivel 4 -Patología moderada de la

identidad -La percepción y la vivencia de sí mismo y de los demás aparece
pobremente integrada (superficialidad o incoherencia significativas; marca-
damente inestable, contradictoria y distorsionada), con escasa capacidad en
lo relativo a la dedicación y la entrega al trabajo/los estudios o el tiempo libre.

Relaciones objetales. El profesional clínico percibe a un hombre que no tiene

ninguna relación con nadie, al margen de su mujer. La relación de Mr. L con su
mujer está explícitamente al servicio de la satisfacción de sus propias necesida-
des y es abiertamente explotadora; más allá de la gratificación de sus necesida-
des, el sujeto no demuestra ningún interés por las relaciones interpersonales, no
tiene ninguna capacidad de empatía, ni realiza intentos de buscar una mayor
intimidad.

Valoración STIPO-R de las relaciones objetales: nivel 5 - No existen unas

verdaderas relaciones (puede que tenga conocidos); es posible que el indivi-
duo esté gravemente aislado, careciendo incluso de meros conocidos: cual-
quier relación que pueda tener se basa exclusivamente en la satisfacción de
las propias necesidade~; no existen muestras de ninguna capacidad para la
empatía; no existe ninguna capacjdad para la intimidad y/o no se evidencia
ningún intento de buscar una mayor intimidad.

Defensas. El recurso generalizado de Mr. L a la escisión, la idealización y la

desvalorización conduce a oscilaciones y distorsiones en su percepción de sí
mismo que interfieren en el funcionamiento y son la causa de una perturbación
88 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

constante. Sus percepciones de los demás, como por ejemplo su mujer, son simi-
larmente cambiantes o bien constantemente desvalorizadas y distorsionadas.

Valoración STIPO-R de las defensas: nivel 4 - Las defensas de nivel inferior

se utilizan de manera habitual; los cambios significati_vos en la percepción
de sí mismo y de los demás son relativamente graves y generalizados. S e
advierte una clara evidencia de deterioro en la vida del entrevistado de resul-
tas del recurso a las defensas de nivel inferior.

Agresión. Ms. L demuestra tener un pobre control respecto de una agresión

pobremente integrada, dirigida h~cia el exterior. La agresión se expresa bajo
la forma de arrebatos verbales con frecuencia ofensivos y llenos de odio, luchas
1

de poder con sus jefes, amenazas verbales, y la agresión física a un compañero

de trabajo.

Valoración STIPO-R de la agresión: nivel 4 - Control decididamente pobre

de la agresión-En el caso de dirigirla contra sí mismo, la agresión puede ser
de grave a mortal, pero un tanto menos generalizada, menos crónica (i.e.,
más episódica), y/o menos amenazante para la vida que la agresión que se
corresponde con el nivel 5. En el caso de dirigirla contra los demás, la agre-
sión es episódica pero frecuente, con ofensas o agresiones verbales llenas de
odio hacia los demás, frecuentes amenazas verbales y físicas de hacerse daño
a sí mismo o al otro, y/o intimidación física que puede incluir amenazar fisi-
camente o agredir al otro, junto con la extracción de un placer evidente deri-
vado de hacer daño y/o de controlar hostilmente a los demás.

Valores morales. Si bien no ha llegado al punto de tener problemas con la ley,

Mr. L no parece tener ninguna comprensión respecto de los valores morales . No
demuestra tener ningún sentimiento de culpabilidad ni remordimiento alguno en
relación con su conducta violenta en su lugar de trabajo, con la explotación eco-
nómica de su mujer, o el recurso a las prostitutas, como tampoco ningún arrepen-
timiento en relación con su comportamiento en el trabajo; todas estas conductas
son totalmente egosintónicas y en su opinión están plenamente justificadas.

Valoración STIPO-R de los valores morales: nivel 5 - No se evidencia nin-

guna comprensión del concepto de valores morales; la presencia de conduc-
ta antisocial violenta y agresivá (ataques, agresiones, premeditación) o de
psicopatía manifiesta (no existe ninguna comprensión ni noción del concep-
to de valores morales) acompañada o no de conducta violenta es evidente; no
existe ningún indici~ de l a presencia de sentimientos de culpa o de remordi-
miento.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 89

Resumen. Ms. L puede ser clasificado dimensionalmente sirviéndose de las

valoraciones STIPO-R de la siguiente forma: identidad-nivel 4; relaciones objeta-
les-nivel 5; defensas-nivel 4; agresión-nivel 4; valores morales-nivel S. De resultas
de la tabla 2-1, además de esta evaluación dimensional el profesional clínico puede
describir a Ms. L como un paciente organizado en un nivel borderline inferior de
organización de la personalidad. Su patología grave, tanto a nivel de relaciones
objetales como de valores morales, le dejan con un pronóstico extremadamente
reservado, y su motivación respecto de un posible tratamiento es extremada-
mente superficial y poco realista.

PARTE 3
Estructuras psicológicas y niveles dentro
de los trastornos de personalidad

Identidad

Tal y como se describe en el texto, el concepto de identidad es la piedra angu-

lar del modelo relacional-objetal aplicado a los trastornos de personalidad -y la
consolidación de la identidad diferencia a la personalidad normal y a los trastor-
nos de personalidad de nivel neurótico, por un lado, de los trastornos de perso-
nalidad organizados a un nivel borderline, por otro (véase la figura 2.1). En el
enfoque PFT-A, la identidad normal y la patología de la identidad se describen
desde la perspectiva de la influencia que ejerce la formación de la identidad
sobre el funcionamiento interno y externo del individuo, y también desde la
perspectiva de la organización y del nivel de integración de las relaciones obje-
tales internas, que hacen las veces de elementos constitutivos fundamentales de
la identidad y que organizan la experiencia subjetiva.

La formación de la identidad normal

La consolidación de la identidad
La formación de la identidad normal, o consolidación de la identidad, se corres-
ponde con una percepción integrada de sí mismo que se manifiesta subjetivamen-
te en unas vivencias, tanto de sí mismo como de otras personas significativas, que
son complejas, realistas y constantes a lo largo del tiempo y de las distintas situa-
ciones. La formación de la identidad normal se manifiesta en la capacidad de
invertir tiempo y energía, a lo largo del tiempo, en unos intereses profesionales,
intelectuales y recreativos, y de "conocer la propio opinión" respecto de los pro-
pios valores, opiniones, gustos y creencias. El sentido coherente del self que con-
fiere la formación de una identidad normal es esencial para tener una autoestima
sana, para la capacidad de generar y extraer placer de los compromisos en el
90 TERAPIA PSICODLNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

ámbito de las relaciones interpersonales y del trabajo, y para la capacidad d e

luchar por alcanzar unos objetivos a largo plazo. E l concepto coherente e integr a -
do de los demás, adicionalmente, se asocia con la capacidad de apreciar objetiva-
mente las vivencias internas de las otras personas, contribuyendo a la capacidad
para la empatía y el tacto social, y en razón de ello confiere la capacidad de tratar
y de relacionarse exitosamente con los demás (Kernberg, 2006).
La formación de la identidad también guarda relación con la naturaleza de la
experiencia afectiva; la consolidación de la identidad está asociada a la capacidad
de vivenciar toda una gama de afectos complejos y debidamente modulados den -
tro del contexto de una vivencia afectiva predominantemente positiva. La con-
solidación de la identidad también ·confiere la capacidad de vivenciar incluso
estados de elevada activación emocional sin el riesgo de perder el control sobre
los impulsos o de poner en peligro la prueba de realidad, lo que refleja el impor-
tante papel que desempeña un set( consistente y estable a la hora de contextuali-
zar y de encontrarle un sentido a los estados afectivos intensos (Kernberg, 2016).

Las relaciones objetales internas y la contextualización de la experiencia

Dentro del modelo relacional-objeta} desarrollado en este manual para expli-
car los trastornos de la personalidad, la focalización de la atención en las rela-
ciones objetales internas se centra en su función como elementos constitutivos
fundamenta les de las estructuras de orden superior y como los organizadores
de la experiencia subjetiva. En la personalidad normal, las relaciones objeta les
internas que organizan la percepción que el individuo tiene de sí mismo y de los
demás, están debidamente integradas. Estas relaciones internas adecuada m e nte
integradas se combinan para formar una estructura general estable y flexible
que se corresponde con la consolidación de la identidad normal, posibilitando
la experiencia subjetiva de una percepción de sí mismo y de los demás estable,
inint errumpida y r ealista. Cuando las relaciones objetales internas están bien
integradas, se asocian a unos afectos complejos y bien modulados, al tiempo que
las representaciones componentes están bien diferenciadas, caracterizadas por
la s utileza y la profundidad, además de incluir distintos matices de grises.
En la identidad normal, estas relaciones objetales internas debidamente inte-
gradas se combinan de manera natural: acaban por organizarse establemente
las unas en relación con las otras, formando una estructura abarcadora, de for-
ma que las relaciones objetales internas activadas y que organizan la experiencia
momento a momento, permanecen al mismo tiempo enraizadas en una percep-
ción continuada de sí mismo y de otras personas significativas. En consecuencia,
dentro del contexto de la consolidación de la identidad se activan fluidamente
difere nte s r elacione s objetales internas relativamente bien integ radas y r e alístas.
a lo largo d e las diferentes situaciones y estados emocionales, a l tiempo que la
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 91

experiencia subjetiva del individuo permanece anclada y arraigada en virtud de

una estructura estable que posibilita una percepción y una vivencia de sí mismo
y de los demás ininterrumpida y coherente.
Dicha configuración estructural es la que confiere la capacidad de reunir
diferentes aspectos de otra persona con el objetivo de crear una imagen "total"
coherente del otro, además de mantener una percepción constante de sí mismo
a lo largo del tiempo y de las diferentes situaciones. El funcionamiento de la per-
sonalidad normal implica no solamente la integración, sino también la flexibili-
dad; la consolidación de la identidad normal confiere la capacidad de contener
flexiblemente dentro de la estructura general de la identidad incluso las percep-
ciones conflictivas de sí mismo y de.los demás (i.e., las experiencias vivenciales
potencialmente amenazantes para la percepción que el individuo tiene de sí mis-
mo y de su mundo). Esta capacidad de manejar con flexibilidad las relaciones
objetales conflictivas se corresponde con la influencia que ejercen las operacio-
nes defensivas maduras sobre el funcionamiento psicológico.

La identidad en el nivel neurótico de organización de la personalidad

Dentro del nivel neurótico de organización de la personalidad, la formación
de la identidad se asemeja estrechamente a la organización que caracteriza a la
personalidad normal. En los individuos organizados a este nivel, la consolida-
ción de unas relaciones objetales internas bien integradas ayuda a conformar
una percepción estable, ininterrumpida y esencialmente realista de sí mismo y
de los demás. Sin embargo, por contraste con lo que observamos en la persona-
lidad normal, en donde las relaciones objetales conflictivas son contenidas y
manejadas con fluidez dentro de una percepción abarcadora de sí mismo, en el
caso de la organización neurótica de la personalidad las percepciones más extre-
mas y altamente cargadas afectivamente de sí mismo y los demás asociadas al
conflicto psicológico son excluidas de la percepción estable y relativamente bien
integrada de sí mismo, en lugar de ser contenidas dentro de la misma, y perma-
necen invariablemente fuera del conocimiento consciente. Esta configuración
refleja la influencia de las defensas basadas en la represión, que operan con obje-
to de excluir las relaciones objetales conflictivas fuera del ámbito de una identi-
dad por lo demás consolidada; las percepciones conflictivas de sí mismo y del
otro asociadas a dichas relaciones objetales conflictivas no forman parte de la
percepción consciente de sí mismo, y en lugar de ello son reprimidas. Dicha
situación estructural deriva en unas distorsiones leves en la percepción de sí
mismo y los demás dentro del contexto de una identidad consolidada; en las
áreas focalizadas de conflicto, la percepción de sí mismo y de las otras personas
es rígida, un tanto distorsionada y hasta cierto punto superficial o "deslavazada"
(véase la ilustración clínica 1, más arriba en este mismo capítulo).
92 T ERA PIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La patología en la formación de la identidad: el síndrome de difusión

de la identidad
La identidad normal contrasta con la formación de la identidad patológica, a
la que en su versión más extrema se alude a veces con la denominación de sín-
drome de la difusión de la identidad (Kernberg, 1980; Kernberg y Caligor, 2005),
que sería el sello distintivo estructural de los trastor nos graves de la persona li -
dad (los organizados en los niveles borderline inferior e intermedio). Dentro del
contexto de una ide ntidad pobrem ente consolidada, el individuo carece de una
percepción abarcadora y coherente de sí mismo y d e otras personas significati-
vas. En lugar de ello, la vivencia subjetiva de sí mismo y de los demás es inesta-
ble, fragmentada a lo largo d el tiempo y distorsionada - polarizada ("todo buena"
o "todo mala", idealizada o p ersecutor ia), p obremente diferenc iada y s uperficial.
Los individuos que adolecen de una identidad difusa carecen de la capacidad d e
"interpretar" correctamente a los demás (Donegan et al., 2013; Wag n er y Line-
han, 1999), y puede que sean incapaces de responder con el d ebido tacto y/o deli-
cadeza a las indicaciones sociales sutiles. Muestran una escasez d e intereses
significativos en el ámbito d e las actividades profesionales, intelectuales y recrea-
tivas. Los g u stos, las opiniones y los valores son inconsisten tes, tomados h a bi-
tualmente y de forma característica de otras personas de su entorno, y pue den
oscilar con facilidad y d e manera espectacular junto con los cambios aconteci-
dos en el medio. En el caso de una identidad pobremente con solida d a, la viven-
c ia afec tiva es superficial y aparece pobremente integrada, y d entro d el contexto
del conflicto p sicológico la vivencia afectiva suele ser extren1a y estar p obremen-
te modulada. La difusión d e la identidad se caracteriza por el predominio d e
una vivencia afectiva negativa, a menudo b ajo la forma de disfor i a crónica,
ansiedad flotante o sensación d e vacío, junto con una capacidad limitada para
disfrutar, extraer placer o satisfacción. Además, d entro d el contexto de la difu-
sión de la identidad, los estados d e elevada activación afectiva pueden aparecer
asociados a la pérdida del control d e impulsos y perjudicar transitoriamente a la
prueba de la r ealida d .
El correlato estru ctura l de la difusión d e la identidad sería el defecto en r eu-
nir las r elaciones objetales internalizadas con objeto de formar una percepción
estable , realista y flexible d e sí mismo y de los demás. Dentro del contexto de la
difus ión de la identidad, las relaciones objetales internas individuales están
pobremente integradas. Cuando se advierte un déficit en la integración d e las
relaciones objetales internalizadas,' éstas aparecen asociadas a unos afectos
a ltamente cargados, faltos d e complejidad y que d e forma caract erística son o
extremadamente positivos o extremadamente negativos; dichos estados afect i-
vos est arían vinculados a unas representaciones extremas, pobremente diferen-
ciadas, superficiales o caricaturescas, y polarizadas en o todo buenas o todo
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 93

malas. La cualidad pobremente integrada de las relaciones objetales internali-

zadas dentro del contexto del defecto en la consolidación de la identidad refleja
la influencia que ejercen las defensas basadas en la escisión sobre la organiza-
ción y el funcionamiento psicológicos (véase la siguiente sección, "Defensas",
para un análisis de la escisión).
Estas relaciones objetales pobremente integradas y altamente cargadas afec -
tivamente no se combinan para conformar un sentido nuclear estable de sí mis-
mo, sino que en lugar de ello tan sólo están vagamente organizadas las unas
respecto de las otras. Dentro de este contexto, se activarán diferentes relaciones
objetales internalizadas en consonancia con las diferentes situaciones y estados
emocionales, sin estar ancladas ni contextualizadas en relación con una percep-
ción continuada y coherente de sí mismo. El resultado sería una sucesión relati-
vamente fragmentada y afectivamente muy cargada de vivencias superficiales y
contradictorias de sí mismo y del otro, cada una de ellas organizada en torno a
una determinada relación objetal interna específica, con una experiencia subje-
tiva pobremente· relacionada con la siguiente.

Ilustración clínica 5:
La difusión de la identidad en el nivel borderline superior
de organización de la personalidad
Una mujer joven con el diagnóstico de trastorno histriónico de la personalidad
con rasgos dependientes y organizada en un nivel borderline superior, fue vista
en consulta. Se había licenciado en la universidad y después había trabajado en
una serie de empleos en una variedad de ámbitos, incluida la publicidad, la deco-
ración del hogar, el paisajismo y el análisis de datos; ninguno de ellos le había
parecido particularmente interesante o valioso, y la paciente había sido incapaz
de identificar unos objetivos profesionales a largo plazo. Disfrutaba leyendo
novelas-y pasando el tiempo en las redes sociales, pero por lo demás negaba
tener ningunos intereses o hobbies personales.
Cuando el consultor le pidió que se describiera a sí misma, encontró poca
cosa que decir, pero sí comentó de heche que la mayor parte del tiempo se sen-
tía deprimida, vacía y sin ningún sentido ni propósito concreto. Añadió que le
resultaba difícil describirse a sí misma porque su visión de ella misma y de su
estado de ánimo cambiaban con mucha frecuex:icia, dependiendo de dónde
estuviera o de con quién estuviera (amigos, familiares, compañeros de traba-
jo); solía cambiar su forma de vestir, sus gustos musicales y su forma de hablar
para amoldarse a su grupo más reciente de amigos. Cuando se le preguntó
acerca de las personas importantes en su vida, explicó que los novios iban y
venían; de forma: característica al principio parecían geniales, pero rápida-
mente se volvían controladores y maltratadores. Sus descripciones de otras
personas en su vida eran vagas, generales y polarizadas -por ejemplo, carac-
terizaba a los individuos como "agradables", "guapos" y "divertidos", o como
"egoístas" y "crueles".
94 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ilustración clínica 4 (continuación):

La difusión de la identidad en el nivel borderline inferior
de organización de la personalidad
Mr. L, el abogado en paro que presentamos m ás arriba en este mismo capítulo,
estaba diagnosticado de trastorno narcis is ta d e la p ersonalidad organizado en
un nive l borderline inferior. Llevaba muchos meses s in trabajo y se pasab a los
días viendo la televisión o deambulando por la ciudad. Cuando se le p reguntó
por s u s objetivos e intereses, dijo que no tenía ningún objetivo, que disfrutaba
viendo partidos de fútbol en la televisión, y que por lo demás no tenía intere ses
ni hobbies personales. Cuando estaba con su mujer, se mostraba re tra ído y hos-
til. Cuando tenía trato con la gente en el g imnasio , sin embargo, se comportab a
de una forma tota~mente diferente: se mostraba extrovertido, encantador y
coqueto. Las r eferencias a s u mujer fueron supe rficia les, vagas y unidimensio -
nales, viniendo a ser una caricatura más que una d escripción compleja y r ealis -
ta de otra persona. Cuando se le pidió esp ecíficamente que d escribiera a su
mujer, M r . L sólo pudo ofrecer una sarta de adje tivos n egativo s : "a burrid a",
"gruñona" y "nada divertida", y explicó que él jamás había ext raído ningún pla-
cer d e la relación con ella. Aunque se le alentó a h acerlo, no se le ocurrió nada
pos itivo q u e decir acerca d e s u mujer, s i bien r econ ocía que era ella la que "apor-
ta ingresos" y "cuida d e la casa". Cuando se le pidió que se describiera a sí mis-
mo, reconoció que la mayoría d el tiempo sentía que era "mejor y más listo" que
los demás , pero dijo que a veces esta vis ió n de s í mismo se venía a bajo, y se que-
daba s intiéndose "como un gu sano".

Si bien se h ace evidente con la mayor claridad en el trastorno límite d e la

personalidad d el DSM-5, todos los trastornos d e la personalidad se caracteri-
zan por la presencia d e cierto grado d e patología de la identidad (véase la figu-
ra 2-2). Existen diferentes grados de patología de la identidad y diferentes
formas m e dia nte las cuales puede hacerse manifiesta. El trastorno límite d e la
personalida d sería en muchos sentidos el prototipo de los trastornos de p erso-
nalidad caracterizados por la perturbación d e la identidad; e n este trastorno,
tanto la percepción d e sí mismo como la percepción d e los dem ás son p olari-
zadas, vagas, poco realistas e inestables. La discontinuidad t emporal tiende a
ser una manifestación subjetiva especialmente prominente d e la patología d e
la identida d e n los individuos que adolecen de un trastorno límite de la perso-
nalidad.
Por contraste, en el trastorno narcisista d e la p ersonalidad coexisten una
percepción m ás estable d e sí mismo, a unque distorsionada y con frecue n cia
frágil, junto con lo que a m e nudo suele ser una p ercepción llamativamente
superficial, borrosa o caricaturesca de los demás, incluso en individuos suma-
mente inteligent es y dotados. La sensació n d e ina utenticidad tiend e a ser una
manifestación subjetiva esp ecialmente prominente de la patología d e la identi-
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 95

dad en el grupo narcisista. Por contraste, en el caso de la personalidad esqui-

zoide el profesional, clínico advierte la presencia de una capacidad de valorar a
los demás en ausencia de una percepción integrada o estable de sí mismo, jun-
to con una sensación prominente de vacío. En los trastornos de la personalidad
que encajan dentro de los límites de la organización borderline de nivel supe-
rior, la perturbación de la identidad puede ser relativamente leve, caracterizada
por una percepción de sí mismo más compleja y menos cambiante que la que
suele ser característica de los individuos organizados en un nivel borderline
inferior, junto con una capacidad más desarrollada de mantener relaciones con
otras personas significativas.

Defensas

Las defensas son una respuesta psicológica automática_del individuo a los

estresores externos o al conflicto psicológico. 10 Diferentes niveles de patología
de la personalidad estarían asociados a diferentes operaciones defensivas domi-
nantes, y las defensas operan de manera diferente en los sujetos que tienen una
identidad consolidada que en aquellos que no la tienen. En el extremo más sano
del espectro, las defensas son flexibles y adaptativas e implican poca o ninguna
distorsión de la realidad interna o externa. En el extremo más patológico del
espectro, las defensas son extremadamente inflexibles y desadaptativas, lo que
conduce a una distorsión flagrante y extrema de la realidad (Vaillant, 1992). A
lo largo de todo el espectro de la patología de la personalidad, las operaciones
defensivas protegen al individuo de vivenciar la ansiedad y el dolor asociados a
la expresión de las percepciones conflictivas de sí mismo y de los demás, pero al
precio de introducir una rigidez desadaptativa y una patología estructural den-
tro del funcionamiento de la personalidad.
Como aparece en la tabla 2-2, Kernberg (1975) presenta un enfoque para la
clasificación de las defensas dividiéndolas en tres grupos: 1) defensas maduras;
2) defensas basadas en la represión o defensas "neuróticas"; y 3) defensas basa-
das en la escisión o defensas de nivel inferior (a veces denominadas "defensas
primitivas"). Esta clasificación es congruente en muchos aspectos con el consen-
so general existente dentro de la comunidad científica dedicada a la investiga-
ción (Perry y Bond, 2005), si bien hace un mayor énfasis en los mecanismos
psicológicos que subyacen a las operaciones defensivas. Las defensas maduras, o
sanas, implican una distorsión mínima de la realidad interna y externa y se aso-
cian al funcionamiento flexible y adaptativo característico de la personalidad

10. Tanto la teoría de las relaciones objetales como la teoría del apego reconocen el papel que desem-
peñan las operaciones defensivas, pero de formas un tanto diferentes (Levy et al., 2015).
96 T ERAPIA PS!CODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 2-2. Clasificación de las defensas

" Las defensas b asadas en la escisió n aparecen con frecuencia b ajo la d enominación de d efensa s
"p rim itivas" en la bibliografía psicodinámica. La idealizació n d e nivel inferior y la negación d e
nivel inferior aparecen a veces bajo la denominación d e "idealización primitiva" y de "negac ión pri-
mitiva" resp ectivame nte.

normal. Las d efensas d e nivel neurótico evitan la pertur bación s ubje tiva en
base a reprimir, o desterrar d e la consciencia, aspectos de la vivencia psicológica
del sujeto que son conflictivos o que suponen una fuente potencial de malestar
emocional. Las defensas basadas en ·Ia escisión no d estierran propiamente d e la
consciencia los contenidos menta les, sino que, en lugar de ello, compartimentali-
zan o mantien en una distancia d efensiva entre los contenidos mentales conscien-
tes que se contradicen mutuame nte o cuyo acer camiento genera ría un conflicto
psicológico (Kernberg, 1975).
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 97

Defensas maduras
La mejor forma de definir las defensas maduras, o defensas sanas, es descri-
biéndolas como unos mecanismos de afrontamiento adaptativos y flexibles que
le permiten al individuo abordar las situaciones generadoras de ansiedad con
un mínimo de perturbación emocional (Vaillant, 1992). Las defensas maduras
se corresponden con la capacidad de contenerflexiblemente las relaciones obje-
tales internas conflictivas dentro de una percepción positiva general de sí mis-
mo y de los demás. Constituyen el estilo defensivo predominante en la
personalidad normal y se asocian a un funcionamiento .flexible y adaptativo.
Las defensas maduras no excluyen de la consciencia ningún aspecto de un con-
flicto, ni mantienen una distancia protectora entre aspectos de la vida emocio-
nal que se contradicen entre sí. En lugar de ello, las defensas maduras admiten
dentro del conocimiento subjetivo a todos los aspectos de una situación genera-
dora de ansiedad, con poca o ninguna distorsión, si bien de una forma que
minimiza la perturbación psicológica, al tiempo que optimizando el afronta-
miento (Vaillant, 1992).
La supresión, la anticipación, el altruismo, el humor y la sublimación son
ejemplos de defensas maduras. La supresión implica dejar a un lado intencio-
nadamente y adaptativamente un pensamiento o un sentimiento determina-
dos, hasta que llegue el momento en el que se pueda emprender una acción
constructiva. La anticipación implica planificarse o prepararse de antemano
como una manera de abordar las situaciones potencialmente estresantes. E l
altruismo implica extraer indirectamente una satisfacción a través de la expe-
riencia de ayudar a los demás. El humor implica la capacidad de ver los aspec -
tos cómicos, graciosos o divertidos de una situación estresante, como un a
manera de reducir el malestar y de crear una distancia útil respecto de los
acontecimientos inmediatos. La sublimación implica la canalización construc -
tiva y creativa de las motivaciones conflictivas en dirección a otras áreas d e
funcionamiento que no sean conflictivas, y constituye una característica c en-
tral de la adaptación normal.

Defensas basadas en la represión

Las defensas basadas en la represión, o defensas neuróticas, sirven para evi-

tar la perturbación subjetiva en base a reprimir, o desterrar de la consciencia,
aspectos de la vivencia psicológica· del individuo que son conflictivos o que
suponen una fuente potencial de malestar emocional. A nivel estructural, las
defensas basadas en la represión se corresponden con la capacidad de separar
y excluir de manera estable las relaciones objetales internas conflictivas del
ámbito de una identidad por lo demás consolidada.
98 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATO LOG{A DE LA PERSONALIDAD

Los individuos organizados en un nivel neurótico confían predominantemen-

te en una combinación d e defensas basadas en la represión y d efensas madura s,
y la rigidez que caracteriza al nivel neurótico de organización de la p ersonalidad
refleja la influencia que ejercen las defensas basadas en la represión sobre el fun-
cionamiento psicológico (Caligor et al., 2007; Shapiro, 1981); los aspectos conflic-
tivos de la experiencia subje tiva son separados de la percepción dominante de sí
mismo y mantenidos de manera más o menos permanente fuera del conocimien-
to consciente, protegiendo al sujeto del reconocimiento de la presencia de per-
cepciones y vivencias conflictivas de sí mismo y del otro, si bien al precio de
introducir una cierta rigidez en el funcionamiento de la personalidad. Dentro del
modelo relacional-objeta!, la escenificación de las relaciones objetales defen sivas
r efuerza la represión, ~orno se puede ver en el siguiente ejemplo.

Ilustración clínica 1 (continuación):

Defensa basada en la represión
M s. N, la p aciente que presentamos más arriba para ejemplificar el nivel n euró-
tico d e organización d e la personalidad, hacía u so d e las de fensas basadas en la
r epresión p ara manejar los conflictos relacionados con la riva lida d sexu a l y la
agresividad. Por ejemplo, cuando estab a en una fiesta no era con sciente de su s
deseos conflictivos de atraer la atención sexual; estos deseos -representad os tal
vez por unas relaciones objeta les interna lizad as compuestas de un sí-mismo
viven c iado como una mujer poderosa y sexualmente a tractiva frente a: 1) un
hombre admirado y receptivo, y 2) una mujer inferior, derrotada, con a mbas d ía-
d as r elaciona les-objetales asociadas a una sensación d e triunfo y d e placer
sexu a l- habían sido excluidos de la percepción dominante y consciente que la
pacie nte tenía de sí mism a, y estab an reprimidos. En su lugar, la escenificación
d e unas relaciones objetales no conflictivas, defensivas -por ejemplo, la d e un sí-
mismo vivenciado a la manera de una chica simpática y agradable, pero n o atr~c-
tiva sexualmente, en relación con un otro aprob atorio y amigable, asociados a
una sen sación de seguridad- dominaba la p ercep ción consciente que M s . N t en ía
d e sí misma, a l tiempo que reforzaba la represión d e los d eseos conflictivos d e
p od erío y atención sexuales. De este modo, las defensas basadas en la represión
permitían manejar el conflicto de la p aciente, protegiéndola de la posibilidad d e
tomar conciencia de las motivaciones conflictivas, p ero a expensas d e incluir una
c u a lida d de rigidez en su funcionamiento; M s. N era incapaz de comportarse
abiertamente de una forma sexu a lmente provocativa ni d e disfrutar libremente
de la sexu a lidad, incluso en las ocasiones en las que el obrar d e est e m odo sería
tan adaptativo como apropiado.

Las defensas basadas en la r epresión alteran principalmente la realidad inter-

na del sujeto, d eslavazando en cierto grado la vivencia afectiva en las áreas de
conflic t o (Ms. N no podía acceder a los placeres de atraer la atención sexual y dis -
frut ar de su sexu a lidad) y generando algunas distorsiones sutiles en la visión d e
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 99

sí misma y del otro (la paciente no era capaz de valorar hasta qué punto ella era
una mujer sexualmente atractiva). Pero de forma característica las defensas b a sa-
das en la represión lo hacen sin distorsionar flagrantemente la percepción que el
sujeto tiene de la realidad externa (Ms. N no ignoraba que recibía atención sexual;
sencillamente se sentía constantemente sorprendida por este hecho). Así pues,
aunque las defensas basadas en la represión sean las responsables de la rigide z de
personalidad y puedan interferir en algunas áreas focalizadas de funcionamien-
to o generar malestar o perturbación, a diferencia de las defensas basadas en la
escisión las defensas neuróticas no desembocan habitualmente en unas conduc-
tas abiertamente anormales o perjudiciales.
Si bien existe una variedad de ·defensas neuróticas que operan d e dife-
rentes formas, todas 'e llas implican la represión dentro del contexto de una
percepción de sí mismo relativamente bien integrada; algún aspecto de la
vivencia subjetiva queda separado de la consciencia y excluido de la posibili-
dad de acceder a la misma (Kernberg, 1975). En el caso de la represión clásica
lo que se reprime es la idea, mientras que en el aislamiento del afecto lo que se
reprime es el afecto. La intelectualización se asemeja al aislamiento; e n este
caso el afecto es reprimido, al tiempo que el individuo se concentra conscien-
temente en un mundo de ideas abstractas. En la formación reactiva desaparecen
tanto el afecto como la idea asociada, y son reemplazados por sus contrarios.
En la proyección neurótica lo que se reprime es la conexión o relación e ntre el
sujeto y sus impulsos y sentimientos, y en el desplazamiento se reprime la
conexión o relación entre un impulso o una emoción y un determinado objeto
en particular.
Aunque no se la considera una defensa neurótica (i.e., el proceso no es incons-
- ciente), la racionalización refuerza la represión en base a ofrecer unas explica-
ciones aparentemente racionales para unas conductas que tienen unas raíces
inconscientes. Además, la racionalización y la negación suelen utilizarse para
reforzar tanto la represión como la escisión de las siguientes formas:

• En el caso de la represión, la racionalización ofrece unas explicaciones apa-

rentemente racionales para unas conductas que tienen unas raíces incons -
cientes, mientras que la negación hace que el individuo pase por alto o niegue
la importancia o el sentido de dichas conductas.
• En el caso más extremo de la escisión, la racionalización puede brindar un
argumento a favor de la racionalidad de unas conductas y percepciones mani-
fiestamente contradictorias, mientras que la negación de nivel inferior le per-
mite al individuo encogerse totalmente de hombros y hacer caso omiso de la
importancia y el significado que puedan tener las contradicciones evidentes.
100 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Defe nsas basadas en la escisión

Mientras que las defensas neuróticas se sirven de la represión, las defensas
de nivel inferior, o defensas basadas en la escisión, se sirven de la disoci ación, 1l
o la escisión, para evitar el conflicto psicológico y la perturbación emocional.
En la PFT-A, los términos disociación y escisión12 aluden al proceso psicológico
en el que a dos aspectos de la experiencia subjetiva que se contradicen mutua-
mente se les permite a ambos aflorar plenamente a la consciencia, pero no al
mismo tiempo o no junto con la misma relación objetal (Kernberg, 1975). En
lugar de ello, los aspectos conflictivos son compartimentalizados o separados el
uno del otro. En razón de ello, si bien cuando se utilizan las defensas disociati-
vas no se reprime nada, los aspectos conflictivos de la experiencia psicológka
individual no son vivenciados simultáneamente en relación con el propio yo, y en
virtud de este proceso el sujeto evita el conflicto.
Las defensas basadas en la escisión son las defensas prototípicas que se obser-
van en los pacientes con trastornos graves de la personalidad. La escisión está
íntimamente ligada a la patología de la identida d en los pacientes organizados a
un nivel borderline; la escisión se puede ver como la r esponsable d el manteni-
miento de las percepciones polarizadas, superficiales, idealizadas y p ersecuto-
rias de sí mismo y de los demás, que carac terizan a la patología de la identidad
a lo largo de todo el espectro de la organización borderline de la personalidad.
En los individuos organizados en los niveles borderline intermedio e inferior, las
defensas basadas en la escisión generan una rigidez grave a nivel de persona li ··
dad y son las responsables de la flagrante distorsión de la realidad interpersonal,
generando toda una serie de problemas en las vidas interpersonales de los indi-
viduos que adolecen de estos trastornos de la persona lidad. Dentro de este con-

11. Dis tinguimos e ntre la disociación como una operació n defen s iva y los estados disociativos. Los
estados disociativos implican la operación defensiva d e la disociació n, pero también incluyen u n
estado a lterado de con c ie ncia; la disociación com o operación defensiva no implica un esta do
a lte ra d o de conciencia.
12. En la bibliogr afía p sicodinámica, los términos defensas disociativas y escisión se utilizan con fre-
cuencia de m a nera m ás o m enos intercambiable . La escisión se utiliza princ ipalmente cuando se
alude a la disociación de aspectos idealizados (fuertemente positivos) y persecutorios (fuertem en-
te negativos ), o a mados y odiados, de la experie ncia s ubjetiva, mientras que la disociación se
reserva más habitualmente para referirse a la separación de otros aspectos de la experie n cia
interna (e.g., impulsos sexuales y dependientes) que están en conflicto o que se contradicen
mutua m e nte. Las d efensas basadas en la escisión fueron descritas de manera sistem ática por pri-
mera vez p or Melanie Klein (19 46/1975, 1952/ 1975) e incluyen , a dem ás de la escisión propiamen-
te dicha, la idealización d e nivel inferior, la desvalorización, la identificación proyectiva, el con-
trol omnipotente y la negació n d e nivel inferior. Klein s u girió que el predominio d e esta con s te-
lación de operaciones d efen sivas es una caracte rística central de lo que ella denominaba la posi-
ción esquiw-paranoide, que constituye un nivel de d esarrollo psicológico y de organización men-
tal que según Klein era muy primitiva y característica de los pacientes que adolecían d e una
p sicopatología grave. Como consecuencia, a l grupo de defensas b asadas en la escisión Klein las
denominaba defe n sas p..-i.n1.itivas , y l a s contras t ab::i co n l a s d efens ::is n e uróticas c l á s i cas que se
basan en la represión.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 101

texto, las defensas basadas en la escisión se acompañan de forma característica

de sus correspondientes manifestaciones conductuales y con frecuencia suelen
derivar en unas conductas perjudiciales y desestabilizadoras.
Los individuos que encajan dentro del rango de la organización borderline supe-
rior se sirven de una combinación de defensas basadas en la escisión -las cuales
tienden a ser menos extremas que las que se pueden observar en la patología más
grave-y de defensas basadas en la represión. Esta organización defensiva se carac-
teriza habitualmente por la presencia de un funcionamiento relativamente estable
pero rígido en muchos ámbitos. Sin embargo, en condiciones de estrés o en el con-
texto de las áreas de conflicto psicológico, el individuo está sujeto a la intrusión
dentro de la consciencia de unas percepciones y vivencias de sí mismo y del otro
más altamente cargadas, afectivamente y escindidas, lo que conduce a distorsiones
interpersonales y a menudo desemboca en unas conductas desadaptativas.
Dentro del contexto del defecto en la consolidación de la identidad, la escisión
permite manejar los conflictos psicológicos en base a segregar las relaciones
objetales internalizadas asociadas a un afecto positivo, de las asociadas a u n
afecto negativo. Dicha escisión genera como r:esultado la creación de dos secto-
res de experiencia interna disociados, muy cargados afectivamente e igualmente
distorsionados: el uno altamente positivo (al que llamamos idealizado) y el otro
altamente negativo (al que se le denomina persecutorio, paranoide o desvaloriza-
do). Al nivel de la subjetividad, esto conduce a unas p ercepciones de sí mismo y
del otro polarizadas, superficiales y poco realistas - por ejemplo, un cuidador
perfectamente gratificante o una fuente de frustración insoportable; un protector
perfecto o un objeto que amenaza con anular al propio yo; un sí-mismo omnipo-
tente o un sí-mismo débil y despojado de todo poder.
Dado que la escisión dificulta los procesos de integración, dichas relaciones
objetales internalizadas altamente cargadas afectivamente y polarizadas no se
combinan para formar una estructura abarcadora; como consecuencia, cuando
se ven activadas, no son vividas como enraizadas en una vivencia continuaaa de
sí mismo y los demás. El resultado de esta configuración estructural es una serie
de percepciones y de vivencias fragmentadas y discontinuas, a veces abrupta-
mente cambiantes y contradictorias, además de pobremente contextualizadas
respecto de otras percepciones y vivencias; cualquiera que sea la relación objetal
polarizada y altamente cargada afectivamente que esté organizando la experien-
cia en ese momento, alcanzará a tomar posesión rápidamente de la totalidad de
la subjetividad del individuo. Dentro de este contexto, la distinción entre la expe-
riencia interna y la realidad externa puede volverse borrosa, lo que le confiere
una cualidad concreta a la percepción vivenciada en ese momento; viene a ser
como si la persona pudiera decir: "El cómo lo vivo ahora es lo único que hay, y
no queda espacio para pensar en ninguna otra posible perspectiva alternativa;
102 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

no es que me estés frustrando en este preciso momento, sino que tú eres de

hecho una p ersona frustrante de por sí".

Ilustración clínica 2 (continuación):

Defensa basada en la escisión
Ms. B, la paciente que presentamos más arriba en este mismo capítulo, fue deri-
vada a terapia dinámica individual. Durante las primeras semanas de trata-
miento, le decía a su terapeuta una y otra vez lo bien que sabía escuchar, lo bien
que la comprendía, y la utilidad y la ayuda que ella veía que le aportaba, por con-
traste con lo "frías", "sosas" y "poco perspicaces" que habían sido las p ersonas
que la había n tratado anteriormente. A las varias semanas de tratamiento, el
terapeuta le entregó p or primera vez una factura de los honorarios. Ms . B vino
a la siguiente sesión enrabietada y empezó a criticar al terapeuta agresivamente
y con saña; dijo que era un "charlatán", indigno de confianza y un incompetente,
y que había sido una tonta por aceptar estar en tratamiento con alguien que cla-
ramente no se preocupaba por ella en absoluto como persona y que la estaba
utiliza ndo sin más para sacarle el dinero. El terapeuta comentó que se sentía
impresionado por la contra dicción entre la p ercepción actual que la paciente
tenía de él, por un lado, y por otro, la actitud positiva que había caracterizado la
relación entre ambos hasta ese momento y su p ercepción anterior de él como
una persona que sabía escuchar y que le servía de mucha ayuda. Ms. B replicó
diciendo que recordaba haber tenido esos pensamientos, pero que en el momen-
to aclua l no venían al caso; ahora podía ver al terapeuta como lo que verdade-
ramente era, y eso era lo único que contaba.

Este breve ejemplo ilustra las percepciones inestables, ampliamente polariza-

das, superficiales y poco r ealistas de los demás (y las correspondientes percep-
ciones de sí mismo asociadas) que son las manifestaciones características de la
escisión. Dentro d e este contexto, las percepciones "totalmente buenas" e ideali-
zadas d e otras personas sig nificativas mantienen transitoriamente alejadas d e la
conciencia a las relaciones objetales "totalmente malas", paranoides y odiosas,
estando ambas visiones igualmente distorsionadas. Inicialmente, Ms. B esceni-
fica una relación idealizada con el terapeuta. Cuando éste le extiende la factura ,
su visión d el terapeuta, y de ella misma en relación con el terapeuta, realiza un
giro espectacular y las relaciones objetales altamente cargadas negativamente,
paranoides, inundan la percepción y la vivencia de Ms. B, al tiempo que siente
que las relaciones idealizadas se han d esvanecido; aunque las recordaba, en el
momento actual no tenían ningún sentido ni ninguna trascendencia emocional
para ella. En consecuencia, las imágenes tanto idealizadas como persecutorias
de la relación terapéutica son percibidas y vivenciadas conscientemente, sólo
que en momentos diferentes. Cuando el terapeuta llama la atención de la pacien-
te r especto d el cambio vertiginoso en la percepción que tiene de él, ella niega la
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 103

importancia emocional que pudiera tener su anterior visión idealizada de la

relación entre ambos. Ello le permite seguir separando el aspecto idealizado d el
lado paranoide de su experiencia psicológica.
Además de la escisión propiamente dicha, el grupo de defensas basadas en
la escisión incluye la identificación proyectiva, la idealización de nivel inferior
("primitiva"), la desvalorización, la omnipotencia, y la negación de nivel infe-
rior ("primitiva"). Dentro del contexto de la organización borderline de la perso-
nalidad, muy habitualmente la escisión implica separar los sectores de
experiencia subjetiva asociados a unos afectos positivos, junto con sus corres-
pondientes representaciones idealizadas de sí mismo y los demás, por un lado,
de los sectores asociad~s a unos afectos negativos y a unas relaciones objetales
desvalorizadas o paranoides (también llamadas persecutorias), por otro. La
identificación proyectiva implica escindir aspectos de la propia vivencia interna
y proyectarlos en otra persona, de manera que los aspectos propios proyecta-
dos son vividos como pertenecientes a la otra persona. Al mismo tiempo, el
individuo que se sirve de la identificación proyectiva tratará a la otra persona
con el objetivo de suscitar en ella unas reacciones que estén en consonancia con
los aspectos propios que han sido proyectados. (Es decir, que en el caso de la
identificación proyectiva las proyecciones tienden a materializarse externa-
mente y hacerse realidad).
La idealización de nivel inferior (''primitiva") es una modalidad de escisión que
implica ver a los demás como totalmente buenos con objeto de evitar las ansie-
dades asociadas a los sentimientos negativos. La idealización suele venir seguida
de su contrario, la desvalorización. En el control omnipotente, un sí-mismo gran-
dioso controla mágicamente a un otro depreciado y emocionalmente degradado.
La negación de nivel inferior (''primitiva") refuerza la escisión en base a mantener
una indiferencia o desconsideración hacia los aspectos del mundo interno o
externo que son contradictorios o bien potencialmente amenazantes. Corno ilus-
trarnos en el caso de Ms. B, cuando se hace uso de la negación de nivel inferior,
el individuo es consciente cognitivamente de la existencia de una vivencia o per-
cepción idealizada, pero dicha conciencia no se traduce en evidenciar la reac-
ción emocional correspondiente.
Los individuos organizados en un nivel neurótico también hacen uso de las
defensas basadas en la disociación y la escisión. 13 Sin embargo, por contraste
con los trastornos graves de la personalidad, en la organización neurótica la
escisión y la disociación ejerces su influencia sobre la vivencia psicológica de un

13. Para un análisis de la escisión propiamente dicha en los pacientes con una organización neuró-
tica de la personalidad, véase en el capítulo 3 la ilustración clínica a propósito de "La relac ión
dinámica entre las orientaciones paranoide y depresiva en un paciente organizado en un nivel
neurótico", a fin de disponer de un ejemplo y un análisis de la "escisión de la posición depresiva".
104 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

individuo que por lo demás posee una identidad consolidada y una percepción
relativamente bien integrada de sí mismo y de otras personas significativa s.
Dentro de este contexto, la escisión y la disociación serían menos extrema s y
más estables que en la patología de personalidad más grave, y no derivan en las
percepciones y vivencias de la realidad interna y externa altamente polarizadas,
rápidamente cambiantes y altamente cargadas afectivamente que son caracte-
rísticas de los trastornos graves de la personalidad.
En lugar de las percepciones altamente distorsionadas y muy cargadas afec-
tivamente que se observan junto con la escisión en el caso de la organización
borderline de la personalidad, en los individuos organizados en un nivel neuróti-
co, la escisión y la disociación se asocian con la segregación de aspectos de la
vivencia psicológica que están relativamente bien integrados, pero en conflicto,
y con la disociación más o menos sutil de las motivaciones conflictivas fuera del
ámbito de la percepción dominante de sí mismó (Caligor et al., 2007). Por eje m -
plo, un hombre joven se mostraba muy tímido sexualmente y a veces impotente
con sus novias, pero cuando no sentía ningún apego esp~cial solía tener ave ntu-
ras de una sola noche en las que se mostraba sexualmente muy lanzado, libre de
sus inhibiciones habituales y "como si no fuera yo mismo en absoluto". E ste
joven daba muestras de una incapacidad de integrar las· emociones tiernas y
apasionadas (i.e., la ternura y la pasión) dentro de la misma relación. Por con -
traste con Ms. N, que se servía de la represión para manejar sus conflictos sexu a -
les, este joven confiaba en la disociación. Pasaba al acto sus impulsos sexuales,
pero únicamente de una forma disociada, fuera del ámbito de su percepción
dominante de sí mismo; tanto los impulsos tiernos como sexuales eran vive n cia-
dos conscientemente y materializados externamente, pero no al mismo tiempo
o en relación con la misma persona.
Otro ejemplo sería el de una paciente que, a pesar de ser generalmente muy
crítica y desvalorizadora respecto de los hombres en su vida, idealizaba total-
mente a su marido; rara vez le encontraba algún defecto, lo defendía con vehe-
mencia cuando otras personas lo criticaban y se sentía extremadamente
afortunada de haber encontrado "a un hombre tan excepcional y tan maravillo-
so". Esta mujer daba muestras de una incapacidad de integrar la ternura y la
hostilidad; confiaba en la idealización y la disociación para proteger la relación
con su marido de los sentimientos hostiles. Al igual que el joven mencionado
inmediatamente más arriba a propósito de las motivaciones sexuales, esta mujer
vivenciaba plenamente tanto las emociones tiernas como las emociones hostiles
hacia los hombres, pero únicamente disociándolas; la paciente disociaba toda
posible hostilidad fuera d e l ámbito de la relación con su marido, al tiempo que
criticaba y desvalorizaba a los demás hombres que pudiera haber en su vida.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 105

Calidad de las relaciones objetales

La calidad de las relaciones objetales se refiere a las creencias, expectativas y
capacidades internas que organizan las relaciones interpersonales individuales,
además de a la capacidad de establecer y de mantener apegos mutuos e íntimos.
En la personalidad normal, la capacidad de mantener unas relaciones mutua-
mente dependientes se basa en la comprensión de la dinámica del dar y toma r,
en la capacidad de apreciar y de interesarse por las necesidades del otro inde-
pendientemente de las propias necesidades, y en la capacidad de sentir preocu-
pación e interés solícitos. La personalidad normal también está asociada a la
capacidad de integrar la intimidad y la sexualidad en el amor romántico. El nivel
neurótico de organizac,i ón de la persónalidad también está asociado a la capaci-
dad para la dependencia y la preocupación mutuas, pero a menudo dentro del
contexto de no haber logrado integrar plenamente las relaciones íntimas y
mutuamente dependientes con la sexualidad. En razón de ello, un individuo que
es capaz de establecer unas relaciones íntimas caracterizadas por la dependen-
cia emocional mutua puede que reiteradamente se vea incapaz de mantener una
vida sexual placentera con una pareja íntima.
Por contraste, el nivel borderline de organización de la personalidad se carac-
teriza por la presencia de una patología de las relaciones objetales. En los niveles
inferior e intermedio de organización de la personalidad, la patología de las rela-
ciones objetales es relativamente grave y predomina la orientación que busca la
satisfacción de las propias necesidades aplicada a las relaciones interpersonales .
Las relaciones se contemplan y se valoran desde la perspectiva de la medida en
la que satisfacen las propias necesidades personales; esta orientación suele estar
vinculada al supuesto de que las relaciones se organizan sobre la base de un quid
pro quo (i.e., "Si yo hago algo por ti, espero recibir algo a cambio"). La patología
en la calidad de las relaciones objetales alcanza su nivel más extremo en la p er-
sonalidad antisocial, para la cual todas las relaciones humanas se basan en el
uso utilitario y en la explotación de los demás.
Los individuos organizados en un nivel borderline superior se diferencian de
la forma más nítida de los que tienen una patología más grave en virtud de su
habilidad de desarrollar cuanto menos una cierta c;apacidad -y fuera de las áreas
de conflicto, con frecuencia bastante altamente desarrollada- para la dependen-
cia mutua y para mantener unas relaciones que trascienden el enfoque mera-
mente interesado. Por contraste, la patología narcisista se caracteriza por una
patología de las relaciones objetales que sería grave por comparación con el nivel
general de funcionamiento. Por ejemplo, Mr. L, el abogado en paro que describi-
mos en la ilustración clínica 4 más arriba en este mismo capítulo, le explicó al
consultor que aunque ya no sentía ninguna emoción positiva ni ningún interés
sexual por su mujer, seguía viviendo con ella porque su mujer tenía los medios
106 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

necesarios para mantenerlo a él económicamente; evitaba las amistades cerca-

nas porque no queda que nadie tuviera la sensación de que él les "debía" n a da.

Valores morales

La personalidad norma l aparece asociada al compromiso con unos valores y

unos ideales, y a la presencia de una "brújula moral" que sería consistente, flexi-
ble y estaría plenamente integrada dentro de la percepción de sí mis mo. En el
nivel neurótico d e organización de la personalidad existe un compromiso con
unos valores e ideales y una ausencia de conducta antisocial, lo que reflejaría la
presencia de un sentido d e los valores y d e los ideales morales plenamente in le-
grado e internalizado. Sin embargo, la rigidez moral, la tendencia a atenerse y a
obligarse a cumplir unos criterios irrazonablemente elevados (i.e., a ser excesi-
vamente autocrítico o angu stiarse ante la mera tentación de desviarse de lo
correcto y descarria rse) sería una característica común en los trastornos d e p er-
sonalidad organizados e n un nivel ne urótico.
Por contraste, el nivel borderline de organización de la p ersonalidad se carac-
teriza por la p resenc ia d e un g rado variable de p a tología del funcionamienlo
moral. En uno d e los ex tremos del espectro, el profesiona l clínico advierte la
presencia de un nivel de funcionamiento moral relativamente bien d esarrollado,
pero rígido y excesivamente severo, caracterizado por una ansie dad grave y una
perturbación subje tiva, bajo la forma ya sea de una autocrítica severa o d e anti-
cipar la crítica de los d emás en relación con el incumplimiento de las norma s
internas. En el otro extremo del espectro, el profesional clínico advierte la a u sen -
c ia d e una brújula moral interna y una falta de capacidad de sentir culpa o
remordimiento, que serían características d e los p acientes organizados en u n
nivel borderline inferior, y en particular d e a quellos que adolecen d e un trastorno
antisocial de la personalidad o d e una patología narcisista grave .
Volviendo a Mr. L (que presentamos en la ilustración clínica 4), durante la
consulta salió a la luz que se sentía absolutamente cómodo explotando económi-
camente a s u mujer, y que de forma habitua l le m entía resp ecto d e requerir los
servicios d e prostitutas . No se ntía ning ún malestar en relación con estas con-
ductas ni se paraba jamás a reflexionar sobre ello. Cuando s u terapeuta llamó la
aten ción d el paciente respecto d e las m entiras a su mujer, el paciente negó la
importancia o la trascendencia de su conducta y lo racionalizó diciendo que lo
hacía "para limar asperezas".
Es frecu ente que los individuos organizados e n un nivel borderline superior
manifiesten unos criterios mora les excesivamente r ig urosos, los cuales pueden
c oeXJstir cómodamente con ]a presencia d e lagunas notorias y flagrantes en el
funcionamiento mora l. La escisión y la negación subyacen a la capacidad de
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRA.STORNOS DE PERSONALIDAD 107

mantener unas actitudes abiertamente contradictorias en lo relativo al funcio-

namiento moral.

Prueba de realidad y capacidades reflexivas

La pérdida constante de la prueba de realidad perceptual no es una caract-e-

rística de los trastornos de personalidad. Cuando un paciente presenta una pér-
dida claramente manifiesta y persistente de la prueba de realidad, la evaluación
y el tratamiento del trastorno psicótico se convierte en la prioridad máxima y
la cuestión de la patología de la personalidad se pospone hasta que no que se
resuelvan los síntomas psicóticos. Sin embargo, en algunos de los trastornos de
personalidad más graves es posible observar una pérdida transitoria de la prue-
ba de realidad, especialmente bajo unas circunstancias altamente estresantes
o muy cargadas afectivamente (además de en el caso de abuso de alcohol o dro-
gas). Este proceso se entiende no desde la perspectiva de una psicosis, sino
antes bien en el sentido de una cualidad extremadamente concreta en la percep-
ción y la vivencia que puede acompañar a la escisión dentro del contexto del
conflicto psicológico y de la activación afectiva. En estos casos, la percepción
del individuo en ese momento, con frecuencia una vivencia paranoide o a veces
idealizada, es "lo único que hay", y en dicho momento concreto adopta la cua-
lidad de verdad absoluta; desde la perspectiva del paciente no existe ninguna
distinción entre su realidad interna y la realidad externa, y lo que el paciente
piensa y siente es lo que las cosas son realmente, no dejando espacio alguno
para barajar otras perspectivas alternativas. La subjetividad del paciente está
dominada enteramente por la influencia de una única relación objeta!, sin sen-
tido alguno de un yo observador que procediera a considerar otras perspecti-
vas alternativas o a reflexionar acerca de qué es lo que podría estar sucediendo.
Por ejemplo, Ms. B, la joven que describimos en la ilustración clínica 2 y que
presentaba unas relaciones inestables con los hombres, señaló que muchas de
sus rupturas sentimentales venían precipitadas por el hecho de que se sentía
absolutamente convencida de que su novio le mentía. Nada que él, o ninguna
otra persona además de él, pudiera decir o hacer, le hacía cambiar de opinión;
la paciente no tenía ninguna duda de que el novio era un mentiroso aprovecha-
do e indigno de confianza. Estos episodios, si bien eran muy dramáticos y
espectaculares, tenían una duración_limitada; después de cortar con el novio
de turno, Ms. B solía darse cuenta de que lo había juzgado mal y acto seguido
procedía a tratar desesperadamente de recuperar la relación.
En los trastornos de personalidad, por regla general el pensamiento tiende
a ser más concreto en las áreas de conflicto; a medida que la patología se vuel-
ve más grave, aumenta también correlativamente la vulnerabilidad al pensa-
108 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

miento concreto, con un declive paralelo de la capacidad de reflexion ar acerca

de los estados internos de uno mismo y del otro (i.e., la capacidad d e mentali-
zar14). Estas observaciones tienen unas implicaciones clínicas importantes y
nuestro enfoque de tratamiento toma en cuenta la necesidad de abordar la
naturaleza concreta de la experiencia subjetiva del paciente en ese momento,
antes de proceder a iniciar la labor de exploración (véase la descripción del
tacto terapéutico y de la elección del momento oportuno en el capítulo 11).
Pasando de ocuparnos de la prueba de realidad propiamente dicha a lo que
nosotros llamamos prueba de realidad social, vemos que los individuos organi-
zados en un nivel borderline con frecuencia presentan déficits en esta área. La
prueba de realidad social es responsable de la capacidad de interpretar las
indicaciones sociales, de comprender las convenciones sociales y de responder
y reaccionar con tacto en las situaciones interpersonales, todo lo cual es carac-
terístico de la personalidad normal y se observa igualmente en la organiza-
ción neurótica de la personalidad. Los déficits en la prueba de realidad social
pueden conducir a los individuos organizados en un nivel borderline a com-
portarse inapropiadamente e n los contextos sociales, de forma característica
sin que se d en cuenta de ello, y la interpretac ión errónea de las indicaciones
sociales puede d erivar en unas vivencias paranoides transitorias o miedo a ser
abandonado.
Por ejemplo, Ms. B ya no sólo juzgaba erróneamente a sus novios con fre-
cuencia, sino qu e a menudo interpretaba también erróneamente las indicacio-
nes sociales dentro de una a n1plia variedad de contextos interp ersonales y no
acababa de comprender las convenciones sociales; podía mostrarse excesiva-
mente seductora con las mujeres y con los hombres indistintamente, incluido
su lu gar de trabajo, de una forma que hacía que los demás se sintieran incó-
modos, a l tiempo que e lla n o tenía conciencia a lg una de que estu viera obrando
de este modo. D e forma habitual llegaba tarde a l trabajo y con frecuencia apa-
recía vestida inapropiadamente, de una forma que podía ser o bien excesiva-
mente informal o bien excesivamente "ligera" - d e nuevo, sin percatarse de que
s u conducta podía ser desagradable o chocante y generar rechazo.

14. E l concepto de mentalización es muy amplio y se solapa con otros conceptos tales como la con -
ciencia p lena (mindfulness), la empatía y la consciencia afectiva (Choi-Kain y Gunderson, 2008).
Una visió~ más delimitada de la mentalización ha sido formulada por Kernberg (2012), por lo
que hace a la intervención terapéutica con pacientes que manifiestan una disfunción grave de la
personalidad. El complejo proceso de interpretación en la psicoterapia focalizada en la transfe-
rencia (i.e., los pasos relativos a la clarificación, la confrontación y la interpretación en el aquí y
ahora, tal y como se describen a lo largo de todo este volumen) contribuye a aumentar la capaci-
dad que el paciente tiene de mentalizar -es decir, la capacidad de obrar en consonancia con una
concepción de sí mismo y de los demás r elativamente exacta, equilibrada y compleja, incluso
bajo condiciones de una activación afectiva extrema.
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 109

PARTE 4
Implicaciones clínicas del modelo estructural
de los trastornos de personalidad

La distinción entre la organización neurótica y la organización borderline de

la personalidad, por un lado, y entre los niveles borderline superior, intermedio e
inferior de organización de la personalidad, por otro, tienen implicaciones
importantes para el pronóstico del paciente, la planificación diferencial del tra-
tamiento y el proceso clínico. Los pacientes que están dentro de cada uno de
estos grupos tienen diferentes necesidades clínicas y se benefician de los trata-
mientos dirigidos específicamente a abordar su psicopatología.
La psicoterapia focalizada en la transferencia-ampliada (PFT-A) se concibe
1
como un ayudar a los pacientes de todos los niveles de patología de la personali-
dad a alcanzar progresivamente unos niveles más elevados de organización de la
personalidad, lo que se reflejaría en una mejora del funcionamiento individual e
interpersonal (tabla 2-3). En el caso de los pacientes organizados en un nivel bor-
derline y que presentan una patología de la identidad clínicamente significativa,
el tratamiento se organiza en torno a promover la integración y la coalescencia
de las relaciones objetales internas disociadas, idealizadas y paranoides, con el
objetivo de establecer una percepción y una vivencia de sí mismo y de los otros
más coherente, estable, mejor diferenciada y compleja -es decir, la consolida-
ción de la identidad (Yeomans et al., 2015). En el caso de los pacientes organiza-
dos en un nivel neurótico y que presentan una rigidez de personalidad dentro del
contexto de la formación de una identidad normal, el tratamiento se organiza en
torno a promover la integración de las relaciones objetales internas reprimidas
o disociadas dentro de una percepción de sí mismo ya consolidada, estable y
relativamente compleja, con el objetivo de reducir la rigidez de personalidad y
enriquecer la vivencia afectiva en un área de conflicto (Caligor et al., 2007).
A lo largo de todos los niveles de patología de la personalidad, la psicoterapia
se organiza en torno a la exploración de las relaciones objetales internas del
paciente a medida que se van escenificando dentro del marco de las relaciones
interpersonales actuales, incluida la relación con el terapeuta. La indagación
terapéutica se centra en el aquí y ahora, prestando estrecha atención a la,situa-
ción vital actual del paciente y a su experiencia s ubjetiva inmediata y afectiva-
mente dominante dentro de la sesión de tratamiento. En virtud de la exploración
de las relaciones objetales internalizadas escenificadas en cada una de las sesio-
nes, el terapeuta logra acceder al mundo interno del paciente. A todo lo largo del
proceso de tratamiento, el terapeuta PFT-A permanece plenamente consciente
del hecho de que las relaciones objetales internas escenificadas en un determi-
nado momento o situación en particular pueden desempeñar unas funciones
defensivas, protegiendo al paciente en ese momento de tomar conciencia de unas
percepciones conflictivas, más amenazantes o dolorosas, de sí mismo y del otro.
110 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 2-3. Objetivos de la psicoterapia focalizada

en la transferencia-ampliada

¡SO ~e
- .. encia de ......
sí. .
' '
' ~. · ~ adaptativÓ
li .;.. "'"

A medida que avanza el tratamiento, el terapeuta puede anticipar unos desa-

rrollos y oscilaciones relativamente predecibles e n las relaciones objetales que
organizan las comunicaciones y la experiencia subjetiva del paciente dentro del
contexto clínico, conforme las d efensas y conflictos van siendo explorados y ela-
borados. Los capítulos clínicos de este libro explican a grandes rasgos la forma
de aplicar los principios psicoterapéuticos generales, las estrategias y las tácti-
cas con objeto de satisfacer de la mejor forma posible las necesidades de los
pacientes que adolecen de trastornos de personalidad a lo largo de todo el espec-
tro de gravedad, ajustándolas al funcionamiento-psicológico momento a momen-
to de cada paciente y a la fase del tratamiento (tabla 2-4).

Objetivos estructurales del tratamiento: poner el punto de mira

en la consolidación de la·identidad

E l modelo relacional-objeta} aplicado a los trastornos de la personalidad'iden-

tifica la patología de la identidad y las operaciones defensivas asociadas como los
blancos de la intervención clínica. El objetivo estructural del tratamiento es el de
promover unos niveles cada vez más elevados de organización de la personalidad,
empezando por la consolidación de la identidad y después, a un nivel superior de
integración, avanzando en dirección hacia la contención y la contextualiza-
ción d e las relaciones objetales conflictivas dentro de una percepción global, esta-
ble e integrada de sí mismo. Al nivel de l a subjetividad del paciente, los objetivos
estructurales del tratamiento se corresponden con ayudar al paciente a desarrollar
 LA PERSONALIDAD Y LOS TRASTORNOS DE PERSONALIDAD 1 11

Tabla 2-4. Enfoque clínico de la psicoterapia focalizada

en la transferencia-ampliada

una percepción realista, completa y continuada de sí mismo, y la correspondien-

te percepción de otras personas significativas, caracterizadas ambas por la pro-
fundidad y la complejidad, al tiempo que conteniendo flexiblemente los aspectos
conflictivos de sí mismo y los demás. Estos cambios al nivel de la experiencia sub-
jetiva del paciente se corresponden, al nivel del funcionamiento del paciente, con
el desarrollo de una mejoría en el funcionamiento individual e interpersonal. En
resumen, en la medida en que se alcance el objetivo estructural de promover unos
niveles cada vez más elevados de organización de la personalidad, los problemas
alegados y las áreas de dificultad mejorarán.
112 TERAPLA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

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 Psicodinámica clínica dentro
del ·marco de la teoría
de las relaciones objetales:
Conflicto, ansiedad, defensa
3 y relaciones objetales internas

Hasta este momento nos hemos venido centrando en las perspectivas diagnós-
tica y estructural aplicadas a los trastornos de la personalidad dentro <lel marco
de la teoría de las relaciones objetales. Nos ocuparemos ahora de la" perspectiva
dinámica, focalizando la atención en la n aturaleza de los conflictos psicológicos
que caracterizan a los trastornos de la personalidad en los diferentes niveles de
gravedad, y en la relación existente entre las relaciones objetales internas, la
defensa y el conflicto. En el modelo de tratamiento de la psicoterapia focalizada
en la transferencia-ampliada (PFT-A), el terapeuta relaciona la integración pro-
gresiva de las relaciones objetales internas y el cambio estructural con la elabo-
ración de los conflictos psicodinámicos que motivan las operaciones defensivas
patogénicas, focalizando la atención en el papel que desempeñan las ansiedades
que interfieren en los procesos de integración. A medida que las ansiedades van
siendo contenidas y elaboradas, el paciente renuncia a las defensas desadaptati-
vas, asume la responsabilidad respecto de las motivaciones conflictivas y alcanza
a tolerar la ambivalencia. Estos cambios psicodinárnicos se corresponden con la
consolidación de la identidad, el acceso a unos niveles más elevados de organiza-
ción de la personalidad y la disminución de la rigidez de personalidad.

El conflicto psicológico dentro del marco de la teoría

de las relaciones objetales

Los modelos psicodin~micos del funcionamiento de la personalidad focalizan

la atención en la interrelación ent~e los procesos psicológicos conscientes e
inconscientes en la organización de la experiencia subjetiva y la conducta del
individuo. En particular, los modelos psicodinámicos se concentran en las moti-
vaciones concientes e inconscientes, en los conflictos que surgen entre diferentes
motivaciones y en las defensas psicológicas que intervienen y median entre dichos
conflictos. Las motivaciones psicológicas son disposiciones innatas modeladas
116 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

por la experiencia evolutiva. Se manifiestan bajo la forma de necesidades, deseos

o temores. Dentro del modelo psicodinámico, los conflictos entre las motivacio-
nes psicológicas conscientes e inconscientes se contemplan como algo dolor oso
pero inevitable. Los conflictos psicológicos generan afectos dolorosos o "ansieda-
des" que estimulan la activación de operaciones defensivas. Las defensas psicoló-
gicas se considera que median entre las necesidades conflictivas que surgen
dentro del individuo y, en el proceso, influyen en el funcionamiento psicológico de
formas que pueden ser más o menos adaptativas.
Los modelos psicodinámicos de los trastornos de personalidad consideran
que los conflictos psicológicos desempeñan un papel central en la patología de la
personalidad. Se entiende que dichos conflictos se organizan en relación con los
siguientes aspectos:

1. Una motivación GOnflictiva (i.e., una motivación que estaría en conflicto con
otras motivaciones), a veces también denominada "impulso" o "instinto".
2. Una vivencia afectiva negativa asociada a la manifestación de la motivación
conflictiva, lo que a veces se describe en términos de un "peligro" o de una
"ansiedad que moviliza la defensa".
3. Una defensa basada ya sea en la represión o en la escisión.

Motivaciones conflictivas
Las motivaciones conflictivas son deseos, necesidades o miedos muy podero-
sos y altamente motivados que serían incompatibles con los valores del indivi-
duo o la percepción que el sujeto tiene de sí mismo, o cuya manifestación
directa el individuo anticipa que conduciría a una situación vivida como doloro-
sa, atemorizante o peligrosa. Los diferentes individuos vivenciarán las diferen-
tes motivaciones como más o menos conflictivas. Por ejemplo, una persona
puede sentir que las necesidades de dependencia son sumamente conflictivas,
anticipando la humillación en el caso de que dichas necesidades llegara n a
expresarse, mientras que otra persona diferente puede disfrutar libremente de la
manifestación de las necesidades de dependencia, anticipando que las sensacio-
nes de consuelo y de seguridad acompañarán a la expresión de dichas necesida-
des. Las motivaciones que normalmente acabai:i. en conflicto incluyen aquellas
asociadas a la expresión de los siguientes aspectos:

• Agresión (rabia, sadismo, envidia, rivalidad, luchas de poder).

• Necesidades de depende ncia (deseos d e ser queridos o de que cuiden d e noso-
tros).
• Deseo sexual.
• Necesidades narcisistas (luchas en favor d e la autonomía, la atenc ión, l a
admiración, el amor propio y el autorrespeto).
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 117

En general, conforme la patología de la personalidad se va volviendo má s

grave las motivaciones conflictivas aparecen cada vez más pobremente inte -
gradas y la agresión desempeña un papel cada vez más central en el conflicto
psicológico y en el funcionamiento de la personalidad. En los trastornos más
graves de la personalidad (i.e., los organizados en un nivel borderline inferior o
intermedio de organización de la personalidad; OBP), la posición central que
ocupan las modalidades de agresión pobremente integradas se expresa junto
con un acceso pleno a la conciencia, por ejemplo, bajo la forma de odio, sadis-
mo o envidia. En el otro extremo del espectro, en el nivel neurótico de organi-
zación de la personalidad (ONP), de forma característica los conflictos se
organizan en torno a rnodalidades·un tanto mejor integradas de motivaciones
agresivas, sexuales, dependientes y narcisistas, que cuando se vuelven conflicti-
vas son reprimidas de manera estable. En la OBP superior, las condensaciones
de los conflictos en torno a las necesidades de dependencia y a las necesidades
narcisistas con los conflictos relacionados con la agresión suelen desempe ñ a r
un papel central.

Ansiedades psicológicas y defensa

La manifestación de una motivación conflictiva se asocia a una "angustia",
"peligro" o temor concretos (e.g., "Si me muestro agresivamente competitivo,
ello me convertiría en una mala persona, o no le caeré bien a la gente"; "Si doy
rienda suela a mi sadismo, destruiré todo aquello que valoro, o me odiarán y m e
quedaré solo"; "Si me permito ser dependiente, me veré inundado por unas sen-
saciones dolorosas de envidia y de inferioridad"). Las ansiedades asociadas a la
expresión de una motivación conflictiva pueden ser plenamente conscientes o
plenamente inconscientes; sin embargo, las más de las veces las ansiedades sue-
len ser "preconscientes" -es decir, son accesibles a la conciencia, pero están fue-
ra del conocimiento consciente.
La naturaleza específica del peligro o la ansiedad asociados a la expresión
de una motivación conflictiva variará dependiendo de las motivaciones especí-
ficas implicadas, del nivel individual de organiz~ción de la personalidad y de la
historia personal del individuo. A medida que la patología se vuelve más grave,
las ansiedades aparecen más pobremente integradas, se vuelven más abruma-
doras y en última instancia catastróficas, corno se muestra en los siguientes
ejemplos:

l. Un individuo organizado en un nivel neurótico y que presenta unos conflictos

en relación con la agresión competitiva puede que tenga miedo de que: "Si soy
demasiado competitivo, me convertiré en una mala persona, o no le caeré
bien a la gente, o me castigarán de una u otra forma".
118 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

2. Alguien organizado en un nivel borderline superior, con conflictos en torno a

la dependencia y la agresión, puede que tenga miedo de que: "La expresión de
mi hostilidad me dejará abandonado a un mundo en donde no existe espe-
ranza alguna de establecer ningún vínculo positivo".
3. Un sujeto organizado en un nivel borderline intermedio, con conflictos en
relación con las necesidades narcisistas y la agresión, puede que tenga miedo
de que: "Si me permito ser vulnerable de alguna forma, me atacarán con saña
y me humillarán".
4. Las ansiedades alcanzan su punto más extremo en el nivel borderline inferior,
donde predominan las expresiones de la agresión extremadamente pobremen-
te integradas, y la proyección de la agresión se asocia a la aparición de unas
ansiedades altamente paranoides, tales como: "Esa persona quiere aniquilar-
me y la única protección que tengo a mi alcance es destruirle yo a él primero".

Independientemente de la naturaleza específica del peligro o la ansiedad aso-

ciados a la expresión de una motivación conflictiva, ésta siempre a¡)arecerá vin-
culada a un determinado afecto negativo concreto, la mayoría de las veces bajo
la forma de ansiedad, miedo o terror, paranoidismo, pérdida, vergüenza, culpa
o depresión. Por ejemplo, en el listado enumerado más arriba, en el primer caso
(el de un individuo organizado en un nivel neurótico), vemos un sentimiento de
culpa en relación con la manifestación de una agresividad competitiva; en el
segundo caso (el de un sujeto organizado en un nivel borderline superior) vernos
la desesperanza en relación con la expresión de la agresión; y en el tercer y cuar-
to casos, vernos aparecer el terror y el paranoidismo en relación con una agre-
sión pobremente integrada y proyectada, en alguien organizado en un nivel
borderline intermedio o inferior.
Dentro del contexto del conflicto psicológico, las operaciones defensivas se
activan de forma automática e involuntaria para protegerse de los afectos nega-
tivos asociados a la expresión de una motivación conflictiva. Las defensas redu-
cen el afecto negativo en virtud de separar el conocimiento consciente de las
motivaciones conflictivas, llevándolo fuera de la percepción dominante y cons-
ciente de sí mismo. Las defensas b asadas en la represión destierran permanen-
temente de la conciencia a la motivación conflictiva, en tanto que las defensas
basadas en la disociación o la escisión apartan de la mente a las motivaciones
conflictivas en ese momento determinado.
Como analizamos e n el capítulo 2, en los trastornos de personalidad las
defensas que operan p ara mantener fuera de conciencia a las motivaciones
potencialmente amenazantes introducen una cierta rigidez en el funcionamien-
to de la personalidad. La rigidez de personalidad derivada del conflicto psicoló-
gico se puede entender, pues, desde la perspectiva de la necesidad de protegerse
de tomar conciencia de los esquemas relacionales internalizados dolorosos y
amenazantes, y de los afectos negativos asociados.
 PSICODINÁMIC.t,. CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETA LES 119

Conflicto psicológico y relaciones objetales internas

En el modelo relacional-objetal, las motivaciones conflictivas, las ansiedades
y las defensas se conciben todas ellas desde la perspectiva de unas relaciones
objetales anheladas, necesitadas o temidas -es decir, desde la perspectiva de las
relaciones objetales internalizadas (Kernberg, 1992). En razón de ello, dentro de
este marco de referencia las motivaciones se conciben ya no meramente como
"impulsos" o "instintos", sino más bien como deseos, necesidades y temores diri-
gidos hacia otra persona, los cuales son representados bajo la forma de unas
relaciones objetales internas altamente motivadas y asociadas a unos estados
afectivos sumamente cargados.
Por ejemplo, una motivación sexual conflictiva, sentida como un deseo apre-
miante o impulso sexual físico, puede estar representada mentalmente bajo la
forma de un sí-mismo niño hipersexual en relación con un objeto parental
sexualmente estimulante, asociados a sensaciones de una intensa excitación
sexual. O las motivaciones sádicas pueden estar representadas bajo la forma de
un sí-mismo poderoso y cruel en relación con un objeto menospreciado y enra-
bietado, asociados a la vivencia de odio. O el deseo de que cuiden de uno puede
estar representado bajo la forma de un sí-mismo feliz, dependiente, alimentado
y criado por una madre cariñosa y solícita.
De forma similar, las defensas no se conciben como "mecanismos", sino más
bien desde la perspectiva de la escenificación defensiva de una relación objetal
interna relativamente no conflictiva y cuya función es la de mantener fuera de la
conciencia a las relaciones objetales más conflictivas, ya sea mediante la repre-
sión o la disociación (Kernberg y Caligor, 2005). Por ejemplo, las escenificaciones
defensivas de una relación objeta! interna pueden incluir los siguientes aspectos:
para defenderse ciel impulso sexual mencionado más arriba, la escenificación de
una relación objetal interna compuesta de un sí-mismo niño asexual y d e una
figura parental nutricia, asociados a una sensación de seguridad; para defender-
se de las motivaciones sádicas, un sí-mismo pederoso y benefactor en relación
con un objeto adorador, asociados a una sensación de gratificación; y para d efen-
derse de las ansiedades asociadas a la dependencia, un sí-mismo autónomo y
autosuficiente en relación con otras figuras distantes, pero admiradoras.

El conflicto psicológico y la PFT-A

En resumen, dentro del contexto del conflicto psicológico la escenificación de
unas relaciones objetales defensivas repelen de forma automática e involuntaria
las ansiedades asociadas a la manifestación de unas motivaciones conflictivas.
Sin embargo, como expusimos en el capítulo 2, dentro de la patología de la perso-
nalidad las defensas protegen de la ansiedad al precio de introducir una cualidad
120 TERAPIA PSICODrNÁMICA PARA LA PATOLOG{A DE LA PERSONALIDAD

de rigidez en el funcionamiento de la personalidad, y de interferir en los procesos

de integración naturales. Más específicamente, en el caso de la organización bor-
derline de la personalidad las defensas basadas en la escisión interfieren en la
consolidación de la identidad; en el caso de la organización neurótica de la perso-
nalidad, las defensas basadas en la represión interfieren en la integración de las
relaciones objetales internas conflictivas dentro de una identidad ya consolidada ;
y a lo largo del espectro de gravedad de los trastornos de personalidad, las defen-
sas introducen una cualidad de rigidez en el funcionamiento de la personalidad
e interfieren en la posibilidad por parte del individuo de acceder a un nivel más
elevado, más flexible y adaptativo de organización de la personalidad.
Descrita con más detalle en este mismo capítulo, la naturaleza específica d e
1

los conflictos y las ansiedades que motivan las defensas será diferente en los
diferentes niveles de organización de la personalidad, pero a lo largo del espec-
tro de gravedad los objetivos clínicos siempre serán ayudar a los pacientes a con-
tener y a elaborar las ansiedades asociadas a la expresión de las motivaciones
conflictivas, lo que les permitirá adoptar unas defensas más flexibles y adaptati-
vas. Este proceso implica promover los procesos de integración, alentar la con-
solidación de la identidad y favorecer el logro de unos niveles progresivamente
más elevados de organización d e la personalidad.

Conflictos psicológicos, ansiedades y nivel de organización

de la personalidad

Los diferentes niveles de organización de la personalidad se asocian a dife-

rentes tipos de conflictos y ansiedades (tabla 3-1). En razón de ello, el diagnós ti-
co certero d el nivel de organización de la personalidad del paciente ofrece
información respecto de la naturaleza de las ansiedades y de los conflictos que
probablemente revestirán una importancia central para el funcionamiento d e la
personalidad, lo que le permitirá al profesional clínico anticipar los desarrollos
que tendrán lugar dentro del tratamiento, además de los problemas que proba -
blemente aparecerán. En la ONP, tendemos a ver la importancia crucial que des-
empeñan las ansiedades depresivas mejor integradas y los conflictos edípicos
triádicos, mientras que en la OBP, las ansiedades paranoides y los conflictos diá-
dicos ocupan el lugar más central y fundamental.

Nivel neurótico de organización de la personalidad

En la ONP, como ya analizamos, los sistemas motivacionales que impregnan
la experiencia s ubj etiva consciente están relativamente bien integrados, mientras
que las motivaciones conflictivas y más pobremente integradas son reprimidas
 Tabla 3-1. Conflictos, ansiedades y nivel de organización de la personalidad

"O
C/l

Defensas Predominantemente basadas Combinación de defensas basadas Basadas en la escisión. ñ

1
o
o
en la represión. en la represión y defensas z
basadas en la escisión. ►·
~
o
►
()
r
g
()
>
otr1
z
-l
;:ll
Ansiedades Autocrítica, miedo a la Miedo a la pérdida de la figura Miedo al ataque sádico o la o
o
que movilizan 1 desaprobación, vergüenza, de apego, miedo a la pérdida explotación, a la destrucción tr1
r
~
a defensa miedo a la pérdida del amor, a de la autoestima, del bien, a la pérdida de toda >
:;o
la pérdida de la persona amada. y a la humillación. esperanza de seguridad. ()
o
o
tr1
r
►
-l
tl
j;O

►
o
tr1
r
►
C/l
:;o
tr1
r
fi
Naturaleza Los conflictos son Oscilación entre los conflictos Los conflictos son o
z
de los conflictos predominantemente depresivos; paranoides y depresivos; predominantemente ¡;J
o
dominantes responsabilidad respecto sentido variable de la propia paranoides; las motivaciones ._
tll
tr1
de las propias motivaciones responsabilidad. conflictivas son proyectadas, ~
r
tr1
conflictivas. sin ningún sentido C/l

de la propia responsabilidad.
Nota: OBP = nivel borderline de organización de la personalidad; ONP = nivel neurótico de organización de la personalidad.
1
--
N
122 . TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

en su mayor parte y permanecen inaccesibles a la conciencia. En el nivel neu-

rótico de organización de la personalidad, las más de las veces los conflictos
psicológicos implican la expresión de las motivaciones sexuales, competitiva-
mente agresivas, dependientes, narcisistas y sádicas. En la organización neu-
rótica de la personalidad, las ansiedades asociadas a la expresión de l as
motivaciones conflictivas incluyen de forma característica las emociones rela-
tivas a la autocrítica y la sensación de vergüenza, el miedo a la desaprobación
o al castigo por parte de los demás, o la ansiedad en relación con la pérdida de
las relaciones de apego. Las· operaciones defensivas neuróticas se basan en la
represión.
Un ejemplo de un ~onflicto característico con el que se tropieza la persona
organizada en un nivel neurótico incluye la manifestación. de la agresividad
competitiva. Si lo traducimos en ·p alabras, el conflicto de esta persona podría
sonar de la -siguiente forma: "Si me decidiera a expresar mis emociones hostiles
y competitivas hacia las personas a las que quiero y que me importan, ello m e
convertiría en una persona mala y odiosa. Ante la presencia de este conflicto, m e
defiendO de forma automática contra la posibilidad de tomar conciencia de los
sentimientos hostiles, reprimiéndolos o proyectándolos. Como consecuencia, no
me vivo conscientemente a mí mismo como alguien que alberga sentimientos de
hostilidad o de rivalidad; en la medida en que mi hostilidad permanezca repri-
mida, no siento ansiedad". Subjetivamente, podemos ver aquí una percepción
dominante de sí mismo relativamente compleja y realista, pero incapaz de admi-
tir sin problemas el tomar conciencia de la presencia de la agresión dentro de sí
(o, dependiendo del individuo, el tomar conciencia de las necesidades de depen-
dencia, los d eseos sexuales, las luchas competitivas o narcisistas, o las motiva-
ciones sádicas).
Los sistemas motivaciona:les conflictivos y más pobremente integrados son
reprimidos e incluso en el caso de que aflorasen a la conciencia, carecen de la
cualidad y de la intensidad desbordantes propias de las motivaciones conflic-
tivas características de los trastornos graves de la p ersonalidad; de forma
similar, en la ONP las ansiedades asociadas a la expresión de las motivaciones
conflictivas habitualmente suelen ser emociones negativas respecto del -self o
dirigidas hacia uno mismo, o respecto de la pérdida de los apegos, pero no
amenazan la seguridad, la integridad o la supervivencia del self A las ansieda-
des de este tipo, en donde el individuo vivencia y finalmente asume la respon-
sabilidad respecto de·las propias motivaciones conflictivas, se las d e nomina a
veces ansiedades depresivas (analizadas más adelante en este mismo capítulo ;
véase la sección "Ansiedades y conflictos centrales para el tratamiento de los
trastornos d e personalidad: las ansiedades para noides y depresivas , y los con-
flictQS edípicos").
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETA LES 123

Niveles borderline inferior e intermedio de organización de la personalidad

En la OBP, los conflictos se organizan de una forma un tanto diferente de la
ONP; la intensidad es mucho mayor y lo que está en juego es mucho más. En la
OBP inferior e intermedia el funcionamiento psicológico aparece dominado por la
influencia que ejercen los sistemas motivacionales pobremente integrados, agresi-
vos y destructivos (a veces denominados agresión primitiva). Además, el predomi--
nio de las defensas basadas en la escisión se traduce en que las relaciones objetales
altamente cargadas y asociadas a una agresión pobremente integrada no están
reprimidas, sino que antes bien son plenamente accesibles a la conciencia. Las
ansiedades dominantes son las de que dichas modalidades pobremente integradas
de agresión, asociadas a unos intensos estados afectivos negativos y a unas relacio-
nes objetales paranoi~es, llegaran a inundar y aplastar a los sectores idealizados
de la experiencia subjetiva. Las expresiones características de dichas ansiedades
son los temores a la aniquilación del sí-mismo y a la destrucción de las relaciones
objetales idealizadas, con la correspondiente pérdida de toda posibilidad de acce-
der a una seguridad interna o externa. Dentro de este contexto, la tendencia a pro-
yectar las relaciones objetales altamente agresivas no hace sino empeorar las
cosas, derivando con frecuencia en el paranoidismo y en una angustia y un temor
todavía más arrolladores. Dicha situación psicológica se asocia a la incapacidad
por parte del individuo de asumir la responsabilidad respecto de sus estados afec-
tivos o de sus actos, los cuales habitualmente siente que están justificados sobre la
base de lo que perciben (a menudo erróneamente) como una provocación.
Si lo traducimos en palabras, el conflicto característico que encontramos en el
nivel borderline inferior e intermedio de organización de la personalidad podría
sonar algo así como: "Me siento lleno de una agresión, un sadismo y una envidia
abrumadores y aplastantes, con frecuencia aterradores, pobremente integrados y
destructivos, que amenazan con aniquilarme y con destruir todo lo que me rodea.
Puedo tratar de deshacerme de estos impulsos proyectándolos, pero entonces el
mundo parece insoportablemente peligroso y malévolo. La única esperanza resi-
de en aislar de la percepción y la vivencia todos los aspectos positivos que sea
capaz de identificar y localizar, creando así unas relaciones objetales idealizadas
y tratando de protegerlas disociándolas de las relaciones objetales paranoides,
ir:npregnadas d e a g res i ó n. Entonc e s puedo tra t a r d e afe rrarme a un sector idea li-
zado a la manera de una isla de seguridad, pero se trata de una defensa débil, de
lo más inestable y frágil. La amenaza de la destrucción de todo lo que pueda
haber de valioso, tanto dentro de mí como en el mundo que me rodea, siempre se
cernirá amenazadoramente sobre mí".
A las ansiedades del tipo "de vida o muerte" como estas que estamos descri-
biendo se las denomina a veces ansiedades paranoides; analizaremos esta cues-
tión más adelante en este mismo capítulo (véase "Ansiedades y conflictos centrales
124 TERAPIA PSICODrNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAQ

para el tratamiento de los trastornos de personalidad: las ansiedades paranoides

y depresivas, y los conflictos edípicos"). Esperamos transmitir el marcado con -
traste existente entre la cualidad dolorosa, pero relativamente mesurada y focali-
zada de las ansiedades predominantemente depresivas que motivan las defensas
en la organización neurótica, por un lado, y la cualidad catastrófica y aterradora
de las ansiedades predominantemente paranoides vivenciadas en el caso de los
trastornos graves de la personalidad, por otro.

Nivel borderline superior de organización de la personalidad

Mientras que las ansiedades relacionadas con una agresión pobremente inte-
grada son predominantes en la OBP inferior e intermedia, en el caso de la OBP
superior las ansiedades se relacionan más habitualmente con la dependencia y
las necesidades narcisistas, y con frecuencia las preocupaciones paranoides y
los conflictos sexuales suelen ser secundarios al miedo a la cercanía y a la vulne-
rabilidad. Dentro del contexto de una combinación de defensas basadas en la
represión y de defensas basadas en la escisión, podemos ver a menudo la presen-
cia de condensaciones de conflictos relacionados con la dependencia, la sexuali-
dad y el mantenimiento de la autoestima, con conflictos que giran en torno a la
agresión y con modalidades más pobremente integradas de agresión que afloran
a la conciencia cuando fracasan las defensas represivas. Por ejemplo, si lo tradu-
cimos en palabras, las ansiedades de un individuo organizado en este nivel
podrían sonar algo así como: "Si me permito sentirme necesitado o querer algo
de él, entonces él me decepcionará o me humillará. Ante la presencia de dicho
conflicto, puedo idealizarlo.defensivamente, o bien puedo tratar de reprimir o de
proyectar mis necesidades de dependencia, o también puedo alejarme y distan-
ciarme. Sin embargo, invariablemente, en las situaciones que activen mis con-
flictos esenciales o que estimulen la aparición de una ansiedad significativa,
puedo anticipar que me sentiré inundado -por unas vivencias arrolladoras de
decepción, rechazo y humillación, seguidas de una rabia y una desconfianza
paranoide reactivas -y desde mi punto de vista, plenamente justificadas. Estas
vivencias son profundamente desestabilizadoras y perturbadoras, desconecta-
das de mi nivel habitual de funcionamiento psicológico".

Relaciones objetales internas, defensa y nivel de organización

de la personalidad

En todos los niveles de organización de la personalidad, se puede ver que la

escenificación de las relaciones objetales defensivas mantiene a la raya la ansie-
dad, en base a proteger de tomar conciencia de las relaciones objetales más estre-
chamente vinculadas a la expresión de las motivaciones conflictivas. Dado que
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 125

las relaciones objetales internas defensivas son por definición menos amenazan-
tes para el individuo que las motivaciones conflictivas fr_ente a las que se está
defendiendo, en todos los niveles de organización de la personalidad las relacio-
nes objetales defensivas tienen una mayor accesibilidad a la consciencia que las
relaciones objetales contra las que se erigen las defensas. Lo que esto quiere
decir es que en cualquier momento, dentro del contexto del conflicto, se puede
ver que las representaciones de sí mismo y del otro que están más cercanas a la
conciencia y que organizan la experiencia subjetiva del individuo desempeñan
unas funciones defensivas, en base a reforzar la represión o la disociación de las
relaciones objetales más conflictivas. En consecuencia, dentro del tratamiento el
identificar y explorar las relaciones objetales defensivas que están organizando
la experiencia consciente del paciente dentro de la sesión, será siempre el primer
paso en el análisis de las ansiedad~s y de los conflictos que interfieren en los pro-
cesos de integración.
Dentro de esta sección, analizamos la forma en la que las relaciones objetales
internas se organizan dentro del contexto de la patología de la personalidad
para desempeñar unas funciones defensivas, señalando las similitudes y las
diferencias entre las estructuras neurótica y borderline. El explorar la forma en
la que las relaciones objetales internas pueden estructurarse para desempeñar
unas funciones defensivas en diferentes niveles de organización de la personali-
dad ofrece una explicación de las relaciones entre el conflicto psicológico, la
defensa y la patología estructural en los trastornos de personalidad. Esta con-
cepción organiza las estrategias que guiarán la técnica y genera un vínculo con-
ceptual entre la intervención clínica y el cambio estructural.

Las relaciones objetales internas y la defensa en el nivel neurótico

de organización de la personalidad

La represión y la estratificación de las relaciones objetales internas defensivas

En el nivel neurótico de organización de la personalidad, en las áreas de con-
flicto , a las relaciones objetales internas que están más cercanas a la conciencia
y que alcanzan a organizar la experiencia individual se las puede ver desempe-
ñar unas funciones defensivas. Estas relaciones objetales internalizadas tienden
a tener la cualidades de ser relativamente realistas, bien integradas y egosintóni-
cas; dichas relaciones defensivas excluyen las motivaciones conflictivas y con
frecuencia también incluyen una representación del self un tanto infantil o ani-
ñada. Las relaciones objetales internas defensivas se escenificarán dentro del
contexto de las situaciones que puedan estimular el conflicto psicológico, refor-
zando de paso la represión de.las relaciones objetales internas más amenazantes
y más cercanas a la expresión de las motivaciones conflictivas.
126 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Desde la perspectiva del sujeto, este proceso es automático, habitual y in-

interumpido. Contemplado desde una perspectiva estructural, este proceso se
puede concebir como una estratificación de las relaciones objetales internas; las
relaciones objetales internalizadas que están en la superficie consciente o cerca
de ella sirven a unos pr_o pósitos defensivos, protegiendo frente a la activación de
los estratos subyacentes de contenidos mentales inconscientes (reprimidos) q ue
serían más altamente conflictivos y que permanecen inaccesibles a la conciencia .
En razón de ello, en el modelo PFT-A la represión no es simplemente un mecanis-
mo de defensa, sino que más bien se corresponde con la escenificación de una
relación objetal defensiva que desempeña la función de mantener fuera de la con-
ciencia a las relaciones objetales in~ernas más conflictivas. En resumen, dentro
del contexto de una estructura neurótica las relaciones objetales internas defe n-
sivas se escenificarán de manera estable y predecible, organizando la percepció n
que el individuo tiene de sí mismo dentro de un área de conflicto, al tiempo que
reforzando la represión de las relaciones objetales internas más conflictivas.
Para ilustrar de qué forma la escenificación de la$ relaciones objetales defen-
sivas en la ONP r efuerza la represión de las relaciones objetales más conflictivas,
tomemos el ejemplo de una paciente que presenta unos conflictos relacionados
con la expresión de las motivaciones sexuales. El terapeuta podría advertir la
presencia de una relación objeta! defensiva que se compone de un sí-mismo ase-
xuado e infantil en relación con una figura parental masculina cariñosa y solíci-
ta, asociados a una sensación de felicidad y de cercanía. En las situaciones que
pudieran estimular el interés sexual, ya sea por parte de la paciente o por parte
de un hombre, esta relación objetal interna se verá activada y la paciente esceni-
ficará este modelo o pauta de relación; esta mujer no sería consciente de ningu-
na sensación sexual mientras disfrutara tranquilamente y sin problemas de las
atenciones y de la compañía de un amigo o confidente masculino. Por otro lado,
si esta misma mujer tuviese algún conflicto relacionado con la agresión y la
autoridad, podría percibirse defensivamente a sí misma como obediente, com-
placiente e infantil en relación con una autoridad parental que brinda aproba-
ción, asociados a una sensación de seguridad -escenificada, por ejemplo, e n la
relación con sus superiores en el ámbito del trabajo. En la medida en que esta
paciente se perciba a sí misma como asexuada e infantil o como obediente y
complaciente, las motivaciones conflictivas seguirán reprimidas y ella estará
protegida frente a las ansiedades asociadas a la manifestación de las motivacio-
nes conflictivas, sexuales o agresivas respectivamente.

Rigidez y defensas caracteriales

Como ya vimos, la represión protege de la ansiedad y del conflicto asociados
a la expresión de las motivaciones conflictivas, pero a expensas de introducir
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 127

una cualidad de rigidez en el funcionamiento de la personalidad. El terapeuta

puede anticipar que cada vez que la paciente del ejemplo inmediatamente ante-
rior se adentrase en una situación que pudiera estimular las motivaciones sexua-
les o competitivamente agresivas, de forma automática e involuntaria se verá a
sí misma comportándose ya sea de una manera asexuada y amigable, o bien de
una forma complaciente y obediente, respectivamente. Este será el caso incluso
en la situaciones en las que puede que la paciente quisiera mostrarse seductora
o competitiva. De hecho, en tales situaciones es posible que vea que se vuelve
todavía más exageradamente infantil u obediente, a pesar quizás de hacer unos
esfuerzos decididos por comportarse de otra forma.
Así pues, la activación de las relaciones objetales defensivas estaría altamente
motivada, y las conduatas asociadas a la escenificación de dichas relaciones son
difíciles de cambiar, aun con el esfuerzo y la práctica. En resumen, la rigidez
distintiva de la ONP se puede concebfr en el sentido de una escenificación habi-
tual, automática e involuntaria de unas relaciones objetales defensivas en las
situaciones que pudieran estimular la activación de las motivaciones conflictivas
y sus ansiedades asociadas.
Hasta este momento de nuestra exposición, nos hemos venido centrando en
la escenificación de las relaciones objetales internas defensivas en las área foca-
lizadas de conflicto. Pero las actitudes y las conductas motivadas defensivamen-
te suelen generalizarse con frecuencia; por ejem.plo, la actitud de la paciente
anterior respecto de mostrarse infantil y asexuada, u obediente y complaciente,
aunque tuviera la función inicial de defenderla frente a unos conflictos focaliza-
dos en relación con la sexualidad y la agresión, puede que acaben por caracteri-
zar su manera de desenvolverse en el mundo en general, extendiéndose más allá
de las situaciones sexuales o competitivas. En este caso, sus actitudes defensivas
y sus conductas asociadas se definirían desd e la perspectiva de unas defensas
caracteriales. En la PFT-A, las defensas caracteriales aluden a una constelació n
de conductas, actitudes y formas de ser y estar en el mundo_que acaban por
caracterizar al individuo independientemente de la situación, constituyendo en
esencia un "estilo de p ersonalidad". En el ejemplo mencionado más arriba la
paciente se presentará como una niñita a sexuada, o complaciente y obediente, al
margen del contexto y probablemente sin tener plena conciencia de estar obran-
do así. Las defensas caracteriales no son solamente habituales y automáticas; d e
forma característica también son egosintónicas -es decir, relativamente cons-
tantes e ininterrumpidas, al tiempo que pasan dé_!sapercibidas para el individuo-
si bien habitualmente son más visibles para los demás. En la ONP, las defensas
caracteriales pueden ser relativamente adaptativas, pero a la larga la rigidez que
confieren puede generarle problemas al individuo y/o a las personas con las que-
el individuo se relaciona.
128 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La estratificación de las relaciones objetales internas confiictivas

Antes de pasar a comparar la estratificación defensiva de las relaciones obje -
tales que caracteriza a la ONP, por un lado, con la disociación defensiva, o la esci-
sión, de las relaciones objetales internalizadas que se observa en la OBP, por otr o,
queremos añadir una advertencia respecto de los mecanismos represivos en la
organización neurótica de la personalidad. Como ya vimos, las relaciones objeta-
les internas escenificadas defensivamente en el caso de los pacientes neuróticos
no sólo están bien integradas, sino que de forma característica también quedan
totalmente excluidas de los sistemas motivacionales conflictivos. Pero esta no es
una regla fija ni una situación estática. Al igual que en el ejemplo de la mujer en
la que las relaciones objetales internas caracterizadas por un amor asexuado des-
empeñan la función de reforzar la represión de las relaciones objetales internas
asociadas a la expresión de otras motivaciones que serían más altamente conflic-
tivas, en ocasiones la escenificación de una determinada motivación relativamen-
te conflictiva puede reforzar la represión de unos sistemas motivacionales todavía
más amenazantes. Esto permite subrayar que cualquier relación objeta! interna
puede servir potencialmente a unos propósitos defensivos, y en razón de ello es
importante clínicamente mantener una actitud flexible mientras el terapeuta
escucha y trata de encontrarle un sentido a las comunicaciones de los pacientes.
Dentro del contexto del tratamiento, a medida que un determinado conflicto
va siendo elaborado, las motivaciones conflictivas aparecen mejor integradas y
se vuelven menos amenazantes. Dentro de este contexto puede tener lugar u n
cambio a nivel de función: la escenificación de lo que anteriormente había sido
una motivación conflictiva puede acabar por desempeñar unas funciones defen-
sivas, reforzando la represión de las relaciones objetales internas más conflic-
tivas. Por ejemplo, si la paciente anterior con unos hipotéticos conflictos en
torno a la agresión y a la autoridad lograse finalmente abordar y elaborar estos
conflictos, el terapeuta podría a dvertir un cambio de función de manera que la
escenificación de unas relaciones objetales internas agresivas, contra las que
anteriormente se erigía la defensa, podría llegar a desempeñar unas funciones
defensivas que reforzasen la represión, por ejemplo, de unas motivaciones y
ansiedades sexuales o dependientes que pudiera,n ser más conflictivas. Cuando
estas relaciones objetales internas agresivas son escenificadas defensivamente,
esta paciente podría verse, por ejemplo, enfadándose reiteradamente con su jefe,
o con su marido, o quizás con su terapeuta. Dentro de este contexto, su enfado
podría llegar a verse como la escenificación defensiva de unas relaciones objeta-
les internas conflictivas, desempeñando la función de repeler ya fuera las moti-
vaciones sexuales que están empezando a aflorar, o bien sus deseos de que cuiden
de ella -siendo actualmente unas y otros más amenazantes que las propias m oti-
vaciones agresivas.
 PSICODINÁMICA CLfNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 129

Así pues, en la ONP el terapeuta piensa en términos de una estratificación -que

iría de la "superficie" consciente o escenificada a las "profundidades" inconscien-
tes- con lo que fuere que esté al nivel de la superficie escenificada desempeñando
la función, de manera relativamente estable y predecible, de reforzar la represión
de las relaciones objetales internas más altamente conflictivas y amenazantes.

Resumen de las relaciones objetales internas defensivas y la defensa neurótica

En la organización neurótica de la personalidad, la escenificación de las rela-
ciones objetales internas defensivas -relativamente bien integradas, realistas y
egosintónicas- tiene la función de reforzar la represión de las relaciones objeta-
les internas más altamente cargadas, que estarían más cerca de la expresión
directa de las motivaciones conflictivas. Si bien este proceso previene la ansie-
dad y mantiene a las motivaciones conflictivas fuera del conocimiento conscien-
te, introduce una cualidad de rigidez en el funcionamiento de la personalidad.
Los pacientes neuróticos vienen a tratamiento incapaces de modificar por sí
solos las conductas y las actitudes defensivas rígidas que representan la esceni-
ficación de unas relaciones objetales internas defensivas y de las defensas carac -
teriales asociadas, respectivamente.

Las relaciones objetales internas y la defensa en el nivel borderline

de organización de la personalidad

La escisión y la disociación mutua de las relaciones objetales internas

En la OBP, al igual que en la ONP, las relaciones objeta-les internas se organi-
zan con objeto de desempeñar unas funciones defensivas. Sin embargo, por con-
traste con lo que se observa en la ONP, en la OBP el terapeuta no advierte la
presencia de unas relaciones objetales internas defensivas relativamente bien
integradas y realistas que defienden de manera estable de la activación de unas
relaciones objetales internas más altamente cargadas e impulsivas que p erma-
necen fuera del conocimiento consciente. En lugar de ello, lo que el terapeuta
advierte es la escenificación de unas relaciones objetales internas altame nte ca r -
gadas y disociadas mutuamente, la una idealizada y la otra paranoide, cada una
de ellas defendiendo de la escenificación de la otra, al tiempo que una y otra
teniendo pleno acceso a la conciencia, pero en momentos diferentes.
En la OBP, las relaciones objetales internas que desempeñan unas funciones
defensivas y las relaciones objetales ~nternas contra las que se erige la defensa,
ambas son estructuras motivacionales pobremente integradas y altamente carga-
das, cada una de ellas asociada a unas ansiedades específicas; el describir estas
relaciones objetales internas como mutuamente disociadas alude a la observación
de que en la OBP, la defensa y la motivación conflictiva son esencialmente inter-
cambiables, y de hecho se traducen en un trueque fácil y natural de funciones.
130 TERAPIA PSICODIN ÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE !;A PERSONALIDAD

En consecuencia, la constelación impulso-defensa relativamente estable que

caracteriza al conflicto neurótico no tiene aplicación en este caso. En lugar de ello,
lo que el terapeuta advierte es una situación bastante fluida (o, para ser más exac-
tos, inestable), de manera que la relación objetal interna que sea menos amenazan-
te en ese momento procederá a escenificarse, en tanto que la relación interna que
sea más conflictiva quedará disociada. Si una relación objetal interna idealizad a
está organizando actualmente la experiencia subjetiva, al tiempo que defendiendo
de la posible activación de una relación objetal paranoide, dicha configuración
puede invertirse con facilidad, de manera que la relación objetal interna paranoi-
<:le pase a organizar la experiencia subjetiva, al tiempo que defendiendo de la posi-
ble escenificación de las correspondi~ntes relaciones objetales idealizadas. Al nivel
de la subjetividad, esto deriva en unas percepciones inestables y rápidamente cam-
biantes de sí mismo y del otro, mutuamente disociadas y contradictorias.
Para ilustrar de qué forma la escenificación .de una determinada relación
objeta} interna refuerza la disociación de las correspondientes relaciones inter-
nas de valencia opuestas, tomemos el ejemplo de una paciente organizada en un
nivel borderline superior y que presenta una serie de conflictos en torno a la
dependencia y la agresión. El terapeuta podría inicialmente advertir la activa-
ción defensiva de una relación objetal interna idealizada que incluye un sí-mismo
perfectamente cuidado y atendido en relación con un cuidador ideal y atento,
con la totalidad de la relación objetal asociada a la sensación de una seguridad
perfecta. En las situaciones que pudieran estimular los deseos dependientes y las
ansiedades asociadas relativas a la posibilidad de ser maltratado o explotado,
esta paciente escenificará la versión defensiva ideal de la relación, lo que le per-
mitirá en se momento escindir y negar- los peligros asociados a las relaciones de
dependencia. En otro momento diferente, quizás en respuesta a la frustración de
las necesidades de dependencia, saldrá a la luz la cqnfiguración que representa-
ría el opuesto exacto-la escenificación de una relación objetal paranoide (e.g., un
sí-mismo maltratado y explotado en relación con un cuidador cruel e insensible)
asociados a la vivencia de hostilidad y de sadismo. La escenificación de esta rela-
ción objetal desempeña la función de reforzar la disociación de las necesidades
de dependencia, con la paciente adoptando esencialmente la actitud de: "Todo el
mundo es cruel y están pendientes únicamente de ellos mismos; no puedo con-
fiar en nadie y de este modo me ahorro la necesidad de temer que me maltraten
o me exploten". La escenificación de las relaciones objetales tanto paranoide
como idealizadas defiende de las ansiedades asociadas a la manifestación d e la
relación de signo contrario, mientras que la escisión continuada defiende d e las
ansiedades predominantes que caracterizan a la OBP, asociadas a la vivencia
simultánea de los sectores idealizado y paranoide de la experiencia subjetiva.
En los pacientes organizados en un nivel borderline superior, las relaciones
objetales internas idealizadas suelen teñir con frecuencia la experiencia subjetiva
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 131

de los pacientes al principio del tratamiento, en tanto que los peligros de la depen-
dencia y las relaciones objetales internas paranoides asociadas son disociadas y
negadas. Puede que sea únicamente con el tiempo, y a menudo de resultas de la
creciente experiencia de intimidad, vulnerabilidad o conflicto, cuando las relacio-
nes objetales internas paranoides comiencen a aflorar en el tratamiento. En los
pacientes organizados en los niveles borderline intermedio e inferior, por contras-
te, el terapeuta inicialmente tiende a advertir de manera más constante la activa -
ción del sector paranoide de experiencia, con el sector idealizado permaneciendo
activamente escindido y negado, protegido por el predominio de las relaciones
objetales paranoides. En el tratamiento, puede que sea necesario un tiempo para
poder identificar los aspectos idealiz¡:i.dos de la experiencia subjetiva del paciente,
los cuales pueden pe~manecer ocultos en su mayor parte, realizando tan sólo
alguna que otra aparición esporádica, para volver rápidamente a la orientación
paranoide.

Rigidez y defensas caracteriales

En la OBP, la escisión está altamente motivada y es rígidamente mantenida.
La disociación mutua de las relaciones objetales idealizadas y paranoides tiene la
función de proteger de las ansiedades abrumadoras, pero al precio de introducir
una cualidad de rigidez grave en el funcionamiento de la personalidad. El indivi-
duo se queda con unas percepciones fijas -aunque inestables, poco realistas, fla-
grantemente distorsionadas y vivenciadas de una forma concreta (i.e., cual si la
vivencia 1norr1entánea fuese "Lodo lo que hay")- de sí mismo y del otro, que orga-
nizan su subjetividad en las áreas de conflicto. Cuando se activan los conflictos,
puede que al individuo le sea prácticamente imposible percibir las distorsiones
anteriores y hacer caso omiso de las presiones a pasar a la acción, lo que garantiza
a efectos prácticos la aparición de unas reacciones inapropiadas o desadaptativas
a las circunstancias del entorno; la cualidad fija, concreta y altamente cargada de
las relaciones objetales internas escindidas con frecuencia suele compeler al indi-
viduo a responder a las indicaciones internas, lo que deriva en unas acciones fla-
grantemente desadaptativas y unas conductas interpersonales destructivas.

Resu,nen de las relaciones obje tales inte rnas defensivas y la defensa borderline

En la OBP, la escenificación de las relaciones objetales internas defensivas

-que se componen de unas relaciones objetales internas mutuamente disociadas,
pobremente integradas y afectivamente muy cargadas, ya sea idealizas o paranoi-
des- refuerza la disociación de las relaciones internas igualmente muy cargadas
y escindidas, de signo contrario. Este proceso protege de las intensas ansieda-
des asociadas al acercamiento de los sectores paranoide e idealizado de la expe-
riencia subjetiva, pero al precio de introducir una rigidez grave y sumamente
132 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

desadaptativa en el funcionamiento de la personalidad. Las percepciones idea-

liz'adas de sí mismo y los demás son creadas, aisladas y protegidas, pero al p re-
cio de introducir y de mantener una subjetividad distorsionada y altamente
cargada afectivamente, y de interferir en los procesos de integración psicológica
que a largo plazo conducirían a temperar la agresión en virtud de la experiencia
simultánea de las relaciones objetales y de los estados afectivos teñidos p ositiva-
mente. Los pacientes borderline vienen al tratamiento con una perturbación
subjetiva enorme, atrapados de forma característica en un ciclo repetitivo carac-
terizado por el afecto negativo, las conductas desadaptativas y las insuficiencias
y fracasos interpersonales que son incapaces de modificar por sí solos.

La defensa dentro de una única relación objeta!: proyección neurótica,

identificación proyectiva e inversión de papeles
Hasta aquí hemos venido describiendo la forma en que, tanto en la ONP
como en la OBP, la escenificación de una relación objetal puede tener la funció n
de defender de la posible activación d e otra relación objeta!. Una determinada
relación objetal interna desempeña una función defensiva, mientras que otra
está al servicio de una función impulsiva. En la ONP la distinción entre la defen-
sa y el impulso es bastante estable, mientras que en la OBP los dos elementos son
más o menos intercambiables.
Llegados a este punto, procedemos a ocuparnos de otra posible forma
mediante la cual las relaciones objetales internas pueden desempeñar unas fun-
ciones defensivas, con la atención focalizada en las defensas que pueden estar
enraizadas en la manifestación de una única relación objeta! impulsiva. Este
grupo de operaciones defensivas puede entenderse desde la perspectiva de las
diferentes formas d e proyección. En el enfoque PFT-A a las modalidades de pro-
yección reforzadas por la represión en los pacientes neuróticos se las denomina
proyección neurótica, y a las formas de proyección reforzadas por la escisión y la
disociación en los pacientes borderline se las describe en el sentido de una iden -
tificación proyectiva. También analizamos la forma en la que, contemplado más
de cerca, la disociación y la inversión de papel~s, inherentes a la identificación
proyectiva, también se puede ver que desempeñan igualmente un papel en las
defensas proyectivas en los pacientes neuróticos.

Proyección neurótica
En el caso de una estructura neurótica, a veces el terapeuta advierte, dentro
d e una única relación objetal interna impulsiva, la atribución de una motiva-
ción conflictiva a una representación objetal, junto con la disociación de la
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 133

motivación conflictiva fuera de la representación del self (e.g., una representa-

ción sexualmente ingenua de sí mismo en relación con la representación d e un
objeto sexualmente estimulante; una representación de sí mismo enteramente
despojada de toda agresión en relación con una representación objeta! agresiva;
una representación cariñosa y solícita de sí mismo en relación con un objeto
necesitado, dependiente). Cuando se escenifica esta relación objetal, las partes
conflictivas de sí mismo se atribuyen al objeto, al tiempo que el sujeto reprime
la existencia de cualquier conexión entre la representación conflictiva y el sí-
mismo ("Tú tienes impulsos sexuales, o agresivos, o dependientes, mientras que
yo no tengo nada de eso en absoluto"). Esta modalidad de operación defensiva
es diferente de la represión propia~ente dicha (que describimos más arriba en
este mismo capítulo) contemplada desde la perspectiva de la estratificación, en
donde una relación objeta! defensiva es escenificada y una motivación conflicti-
va y las correspondientes partes asociadas del self son expulsadas de la concien-
cia. En lugar de ello, en este caso tenemos una operación defensiva en donde la
motivación conflictiva y las partes asociadas del self no son tanto expulsadas
enteramente de la conciencia, cuanto más bien del ámbito de la percepción cons-
ciente de sí mismo. Este proceso implica la proyección, en la medida en que una
motivación conflictiva y las correspondientes partes asociadas de la percepción
de sí mismo han sido separadas o disociadas del la experiencia subjetiva y atri-
buidas a un objeto externo; y la represión, en la medida en que el sujeto ha repri-
mido toda conciencia de la conexión existente entre sí-mismo y la representación
mental inaceptable.
A modo de ejemplo, volvamos a la paciente que describimos anteriormente y
que presentaba una serie de conflictos sexuales. En lugar de escenificar defensi-
vamente una relación objetal compuesta de un sí-mismo asexuado e infantil en
relación con una figura-parental masculina cariñosa, la paciente podría volver a
escenificar una relación objetal en la que la representación de sí misma es la de
una niñita asexuada y cariñosa, pero ahora en relación con un objeto sensual y
seductor. Dentro de esta relación objeta!, todo el interés sexual y el atractivo sen-
sual se atribuyen a la representación objeta!, mientras que la representación del
self no guarda ninguna conexión con estos motivos (si bien la totalidad de esta
con.figuración está dentro de la mente de la paciente, finalmente la sujeto se
identifica tanto con la representación del self como con la representación obje-
ta!). La vivencia subjetiva·consciente de esta mujer es de cariño y de ingenuidad
sexual, asociados a vivirse ella 1?,isrha desde una posición aniñada e infantil.
Esta percepción de sí misma la defiende de tomar conciencia de sus impulsos
sexuales. Aunque esta mujer no pueda mantener sus deseos sexuales totalmente
fuera de la conciencia, sí es absolutamente inconsciente de su propia vincula-
ción con dichos impulsos.
134 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

Al mismo tiempo, insertada dentro de la relación objetal defensiva está la

expresión del inter~s sexual de la paciente y de sus deseos de mostrarse sed ucto-
ra y provocativa, si bien dichos deseos están totalmente disociados de la percep-
ción cariñosa e inocente de sí misma, y son vividos como procedentes del objeto.
En consecuencia, esta relación objetal interna puede verse ta°:to como una mani-
festación encubierta de los propios impulsos sexuales y seductores de la paciente
y corno una defensa frente a los mismos. La paciente se defiende de la posibilidad
de tomar conciencia de su propio interés sexual, pero al mismo tiempo perma-
nece dentro de un universo en el que está en contacto con la sexualidad, aunque
atribuida a los demás; su sexualidad, así pues, es expresada encubiertamente y
quizás parcialmente gratificada. A esta construcción defensiva, en la que un
impulso es simultáneamente rechazado defensivamente y al mismo tiempo
1

expresado encubiertamente o parcialmente, se la llama a veces formación de

compromiso.
Al principio del tratamiento, el paciente organizado en un nivel neurótico
se identificará predominantemente con una sola parte de un determinado
modelo de relación internalizada. Al final de un tratamiento exitoso, el p a ciente
alcanzará a tolerar el tornar conciencia de su identificación con ambas partes
de la relación. Por ejemplo, en el caso del ejemplo anterior, la paciente se iden-
tificaba inicialmente con la representación inocente, cariñosa y aniñada de sí
misma; durante el transcurso del tratamiento, alcanzó a tolerar la conciencia
de su identificación con la representación seductora y sensual. En esencia, la
identificación con la niña cariñosa e inocente la defendía de las ansiedades aso-
ciadas a la sexualidad, mientras que la identificación con la figura sexualizada
la defendía de las ansiedades asociadas a la vulnerabilidad y el amor. A un
paciente le parecerá que una de estas posiciones es más ansiógena que la otr a ,
mientras que a otro paciente le parecerá que la otra posición es la que genera
más ansiedad.

Disociación neurótica e inversión de papeles

La operación defensiva que acabamos de ejemplificar se concibe de forma
característica en el sentido de una proyección de las necesidades y motiv;:tciones
sexuales inaceptables, junto con los aspectos de sí mismo vinculados a las moti-
vaciones eróticas; las motivaciones conflictivas son separadas del self y atribui-
das a un objeto. Sin embargo, contemplado más de cerca, de forma característica
dicha estrategia defensiva implica ya no solamente la proyección de las motiva-
ciones inaceptables y de los estados emocionales asociados, sino igualmente la
segregación, o la disociación, de diferentes series de motivaciones que están en
conflicto entre sí. Ello implica que en el ejemplo presentado, el problema d e la
paciente no es sencillamente una intolerancia a su sexualidad, lo que le lleva a
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES . 135

la necesidad de proyectar las motivaciones sexuales; antes bien, su situación psi-

cológica es más compleja y tiene que ver con la dificultad de integrar las necesi-
dades y las relaciones sexuales con las necesidades y las relaciones de
dependencia. Su estrategia defensiva consiste en asegurarse de que las motiva-
ciones sexuales permanezcan segregadas de las necesidades dependientes, tanto
en la organización de sus relaciones objetales internas defensivas como en su
funcionamiento cotidiano.
En el tratamiento, lo que habitualmente se suele ver es que a medida que las
defensas se van volviendo menos rígidas, el terapeuta primeramente advertirá
una inversión de papeles -un desplazamiento de una paciente candorosa y depen-
diente en relación con un objeto sexualizado, a una paciente sexualizada en rela-
ción con un objeto ingenuo y candoroso (Kernberg, 1992). En el tratamiento de
los pacientes neuróticos, la aparición de una inversión de los papeles representa
de forma característica un desarrollo clínico significativo y un relajamiento de
las defensas del paciente. Ahora bien, volviendo al ejemplo que estamos anali-
zando, aunque ahora la paciente sea más capaz de tolerar la posibilidad d e
tomar conciencia de sus propias necesidades sexuales, únicamente es prudente
obrar así dentro de un contexto en el que sus necesidades sexuales y de depen-
dencia deben seguir estando segregadas. Sólo después de elaborar las identifica-
ciones de la paciente con ambas caras de la escisión y con la manera en-la que
una de las identificaciones defiende de la otra -y también defiende de la ansiedad
asociada a vivenciar simultáneamente dos grupos conflictivos de motivaciones-
será cuando acontecerá una mayor integración de la personalidad y una dismi-
nución de la rigidez de personalidad, dejando a la paciente libre de poder tener
una experiencia subjetiva más variada y fluida. La paciente que prese nta una
actitud ingenua y candorosa deberá sentirse libre de disfrutar de sus impulsos
sexuales y seductores, y ya no deberá necesitar separar la vulnerabilidad-Y el
amor, por un lado, de la sexualidad, por otro, lo que le conducirá a tener una
mayor capacidad de vivenciar y de gozar del amor erótico.

Identificación proyectiva ·
En la organización borderline de la personalidad, la defensa aparece de ntro
de una única relación objeta! interna, con la atribución de una motivación con-
flictiva a una representación objetal y dirigida hacia una representación del self
Como en el caso de la ONP, cuando se escenifica esta relación objeta! interna, las
partes impulsivas de sí mismo se atribuyen a un objeto externo, al tiempo que el
sujeto se vive a sí mismo como el objeto de su representación impulsiva de sí
mismo proyectada. (Por ejemplo, en una situación que estimule la hostilidad y la
activación de una relación objetal internalizada compuesta de una representa-
ción vengativa de sí mismo en relación con una representación objeta! que hace
136 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

d e víctima, el paciente atribuirá la representación agresiva de sí mismo a otra

persona, sintiéndose él mismo como la víctima, p erseguido por -i.e., c01no el
objeto de- su representación agresiva de sí mismo proyectada).
Sin embargo, por contraste con una estructura n e urótica, la disociación y la
proyección acontece n sin el refuerzo de la represión, dentro del contexto d e u n a
relación objetal escindida y pobremente integrada (paranoide o idealizada) b ajo
la influe ncia de un único estado afectivo altamente cargado. El individuo orga -
nizado en un nivel borderline no es capaz de r eprimir la conexión entre los con-
tenidos mentales proyectados y el self, sino que en lugar de ello mantiene la
identificación, aunque disociada, con lo que ha sido proyectado. Esta identifica-
ción continuada alude a la observación de que aunque el sujeto no se percib a a sí
mismo como alguien vengativo y agresivo, mantiene una vinculación emociona l
con las partes vengativas y agresivas de sí mismo. Dicha vinculación está diso-
ciada y negada (mientras que en la ONP está reprimida) y d e forma característj-
ca se expresa a través de una conducta que no forma parte de la experiencia
subjetiva dominante (Joseph, 1988).
Dado que este proceso implica la atribución, o la proyección, de una represen-
tación conflictiva dentro d e un objet o externo, y al mismo tiempo una identifica-
ción continuada con las partes proyectadas d e sí mismo, este proceso se con oce
con el nombre de identificación proyectiva. En la identificación proyectiva, el
sujeto: 1) atribuye a otra persona una representación de sí mismo y la motivació n
asociada (la mayoría de las veces una represent ación agresiva, p ero tambi én
pueden estar implicadas unas r epresentaciones y unas motivaciones sexuales,
narcisistas y dependientes), y de resultas de ello el sujeto: 2) se vive a sí mismo
como el objeto o la víctima de sus proyecciones . Al mismo tiempo, el sujeto: 3)
mantiene una identificación, o una cone~ión, con el conte nido mental proyecta-
do, que aparece: 4) disociada y n egada.
Dicha identificación se expresa de la forma más característica a través de la
actitud y la conducta del paciente -en s u versión más elemental, el sujeto pro-
yecta una r epresentación objetal agresiva a l tiempo que se comporta agresiva-
mente; ahora bien, dado que la identificación está disociada, el sujeto n o se
p ercibe a sí mismo como agr esivo, a p esar d e que objetivamente se esté com-
portando de manera agresiva. (Si se le llama la atención respecto de su conduc-
ta, es probable que la perciba como una respuesta justifica d a ante un ataque
procedente del objeto). A nivel clíni<;:o, ello deriva en alguna d e las siguientes
situ aciones bastante complicadas y d escon certantes en las que, por ejemplo, un
paciente puede acu sar agresivamente a su terapeuta de ser agresivo, criticar y
atacar a l terapeuta por h acer u so de la crítica y del ataque, o comportarse d e
una forma a bie rtame nte seduc tora, a l tie mpo que acusando a l terapeut a d e ser
un pervertido.
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 137

Identificación proyectiva e inversión de papeles

En la identificación proyectiva, dado que el sujeto mantiene el contacto emo-
cional con ambas partes de la relación objetal: 1) las representaciones de sí mis-
mo y del objeto son vividas únicamente como estando pobremente diferenciadas
la una de la otra; y 2) suele aparecer una oscilación rápida entre las identificacio-
nes con unas representaciones contradictorias: en un determinado momento el
paciente es la víctima, al siguiente momento es el verdugo, y lo que hace tan sólo
un momento era una representación de sí mismo a la manera de una víctima
perseguida y tratada injustamente, ahora es una representación objetal victirni-
zada. A veces puede que se alternen las dos identificaciones: de manera cons-
ciente, el paciente se identifica alternativamente con la víctima y con el verdugo,
reflejando de este modo el intercambio veloz y repentino entre el sí-mismo y el
objeto dentro de una única relación objetal asociada a un estado afectivo alta-
mente cargado. Otras veces, puede que las dos identificaciones contradictorias
sean escenificadas simultáneamente: una de ellas puede dominar la experiencia
subjetiva consciente, mientras que la otra es expresada a través de la conducta,
como describimos anteriormente en la subsección "Las relaciones objetales
internas y la defensa en el nivel borderline de organización de la personalidad".
Dentro del tratamiento, un paciente puede sentirse criticado al tiempo que se
comporta de una forma crítica (i.e., juzgando severamente y encontrando faltas),
o puede que en un determinado momento se sienta criticado y al momento
siguiente sienta que está criticando justificadamente al terapeuta (el primer ejem-
plo ilustra el papel que desen1peña la disociación; el segundo, la inestabilidad de
las identificaciones). En cualquiera de los dos casos, el paciente va y viene entre
las identificaciones con dos representaciones contradictorias bajo la influencia d e
un único estado afectivo. El seguimiento de la evolución de estas inversiones de
papeles constituye una estrategia central en la psicoterapia focalizada en la trans-
ferencia (PFT) y en la psicoterapia dina.mica de todos los pacientes borderline.
A modo de ejemplo, tomemos el caso de un paciente borderline que presenta
conflictos en torno a la agresión y a la vulnerabilidad narcisista. En el trata-
miento, a medida que acaba por sentirse más confiado y seguro (i.e., dependien-
te) con su terapeuta, puede que active una relación objetal paranoide compuesta
por una representación victimizada y menospreciada en relación con una repre-
sentación poderosa, crítica y superior, con la totalidad de la relación objeta! aso-
ciada a los sentimientos·de hostilidad y desvalorización. El paciente le atribuirá
al terapeuta la representación crítica y desvalorizadora, al tiempo que identifi-
cándose con la representación victimizada, menospreciada.
Sin embargo, por contraste con la ONP, cuando se escenifique esta relación
objeta! el paciente no sólo se percibirá a sí mismo como alguien maltratado
y menospreciado, sino que simultáneamente maltratará y menospreciará al
138 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

terapeuta. En esencia, la conducta del paciente escenifica la relación objeta]

con el paciente desempeñando el papel de verdugo, al mismo tiempo que vive n-
cia conscientemente la relación objetal con los papeles invertidos (i.e., siente
que es la víctima 4e la agresión). O bien, las identificaciones conscientes del
paciente con la víctima y con el verdugo pueden alternar rápidamente, con el
paciente sintiéndose atacado en un momento dado y al momento siguiente ata-
cando sádicamente al terapeuta.

Identificación proyectiva, materialización y acción

Llegados a este punto, añadimos una última -y esencial- característica dife-
renciadora de la identificación proyectiva: las proyecciones tienden a verse mate-
rializadas, escenificadas en el ámbito de la realidad interpersonal y ya no
únicamente vivenciadas dentro de la mente del sujeto. 1 Mientras que la proyec-
ción neurótica se basa en la manipulación simbólica de las representaciones
dentro de la mente del sujeto, la identificación proyectiva es más concreta y tien-
de a desembocar en una manipulación real del objeto externo, de manera que
el objeto hace suyas las emociones y los pensamientos que el sujeto está proyec-
tando. Esto quiere decir que en la proyección neurótica, cuando el individuo
proyecta sus impulsos, sentirá o creerá que el otro se está comportando seduc-
toramente, o que el otro puede estar enfadado; sin embargo, de forma caracte-
rística ello no implica inducir realmente en la otra persona unas emociones o
conductas sensuales o airadas. Por contraste, en la identificación proyectiva el
individuo está convencido de que el otro es seductor u hostil y a continuación el
individuo se comporta de manera que induce inconscientemente en el otro las
emociones seductoras u hostiles. La identificación proyectiva se inicia,-así pues,
en la mente del sujeto, pero es representada interrrelacionalmente entre dos per-
sonas, de manera que con frecuencia el sujeto se convierte realmente en el objeto
Ele su propio impulso proyectado. En resumen, en la identificación proyectiva ya
no sólo el sujeto permanece identificado con ambas partes de una relación obje-
ta! y con su representación proyectada, sino que también presiona inconsciente-
mente al objeto externo para que se sienta y finalmente actúe en consonancia
con los contenidos que el sujeto ha proyectado en él.
Volviendo al ejemplo más reciente del paciente que se siente maltratado y
menospreciado, mientras que al mismo tiempo ataca y desvaloriza a su terapeu-
ta, podemos añadir que dentro de este contexto el paciente sentía una presión
constante a acusar y a criticar implacablemente al terapeuta, insistiendo en que
el terapeuta era ofensivo y despectivÓ. Desde la perspectiva del paciente, venía a
ser como si la representación proyectada fuera una cosa concreta que debiera

1. A veces el término identificación dentro de la identificación proyectiva se utiliza para r eferirse a la

percepción del objeto externo, que acaba por identificarse con la representación objeta! proyec-
tada por el s ujeto (e.g., véase Ogden, 1993c).
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 139

ser "introducida" reiteradamente y a la fuerza dentro del terapeuta, en un esfuer-

zo por distanciarla de sí mismo.
Dentro de este contexto, uno de los resultados probables (y desafortunados)
de esta situación extremadamente desconcertante es que el paciente inducirá en
el terapeuta lo que puede llegar a ser una contrapresión incontrolable a señalar-
le al paciente que en realidad es el paciente quien está criticando y atacando y, a
través de este proceso, a criticar y atacar al paciente de hecho. En razón de ello,
en el contexto de una situación no contenida, lo que empieza siendo un esfuerzo
por parte del paciente de deshacerse de la agresión en base a proyectarla, condu-
ce primero a que el paciente se sienta atacado por el terapeuta, después a que el
terapeuta se sienta atacado por el páciente, y finalmente a que el terapeuta acabe
realmente de alguna forma ¡atacando al paciente! Este proceso, que se conoce
con el nombre de inducción, es la causa de unas reacciones contratransferencia-
les muy intensas y extremadamente difíciles de manejar dentro del tratamiento
de los pacientes con una organización borderline de la personalidad.
En las terapias dinámicas aplicadas a los pacientes borderline, el terapeuta
advierte rápidamente el impacto que ejerce la identificación proyectiva sobre la
conducta y las verbalizaciones del paciente, que aparece escenificada de forma
característica entre el paciente y el terapeuta en el contexto de la transferencia,
así como en la vida interpersonal del paciente. En razón de ello, por contraste
con lo que se puede ver en el tratamiento de los pacientes neuróticos, donde las
inversiones de los papeles son un desarrollo propio de la fase intermedia que
refleja el relajamiento de la rigidez defensiva, en el tratamiento de los pacientes
borderline el terapeuta puede ver las inversiones de los papeles desde las prime-
rísimas sesiones, y las mismas se convierten rápidamente en uno de los puntos
focales de la intervención.

Ansiedades y conflictos centrales para el tratamiento de los trastornos

de personalidad: las ansiedades paranoides y depresivas,
y los conflictos edípicos

Por lo que se refiere a la explicación de la relación entre el conflicto psicoló-

gico, la defensa y los trastornos de personalidad, son especialmente útiles los
conceptos de ansiedad depresiva y ansiedad paranoide, junto con las distincio-
nes entre los conflictos diádicos y triádicos o edípicos. Estos conceptos ofrecen
una forma muy cercana a la práctica clínica de clasificar los conflictos psicoló-
gicos y las ansiedades que constituyen el centro de atención de la intervención
clínica dentro de las psicoterapias de los pacientes con trastornos de la persona-
lidad. Además, el conocimiento por parte del terapeuta de las ansiedades para-
noides y depresivas del paciente y de su entrelazamiento con los conflictos
140 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

edípicos constituye la base de la concepción de la relación entre la explora ción

psicodinámica y el cambio estructural.

Las ansiedades paranoides y depresivas: Melanie Klein

Fue Melanie Klein (1935/1975) quien dio a conocer por primera vez este e n fo-
que extremadamente influyente y de una gran utilidad clínica aplicado a la com-
prensión y la clasificación de los conflictos psicológicos. Las teorías de Klein se
centran en gran medida en el papel que desempeña la agresión en la psi copa Lo-
logía, y en la influencia que ejercen los conflictos entre los impulsos d estru ctivos
y amorosos en el desarrollo psicológico y en la patología. Klein introdujo los
conceptos relativos a la posición esquizo-paranoide (1946/1975) más inmadura o
primitiva, y la posición depresiva (1935) más avanzada, entendidas como dos
organizaciones psicológicas distintas, cada una d e ellas con sus propias pautas
características de relaciones objetales, ansiedades y defensas.
En el modelo de Klein, las posiciones esqujzo-paranoide y depresiva repre-
sentan fases evolutivas secuenciales aplicadas al desarrollo infantil, además
de ser unas organizaciones psicológicas fundamentales y duraderas. Si bien la
t eoría de Klein no se ha sostenido empíricamente como modelo d e desarrollo,
continúa siendo extraordinariamente convincente a la hora de entender el funcio-
namiento psicológico a dulto d entro de un marco psicodinámico de referenda.
Las concepciones kleinianas contemporáneas de las posiciones esquizo-para-
noide y depresiva enfatizan que se trata de dos formas de organizar la experien-
cia mental; las dos posiciones se conciben corno dos estados mentales diferentes
que coexisten e n un equilibrio más o menos estable dentro de todos nosotros
(Bion, 1963; Ogden, 1993a; Steiner, 1992). Cada posición aparece asociada a las
ansiedades y las operaciones defensivas que les son propias.
El modelo kleiruano de las posiciones esquizo-paranoide y depresiva es el
marco de referencia fundamental partiendo del c ual Kernberg (1975) desarrolló
su modelo explicativo de los niveles borderline y neurótico de organización de la
p ersonalidad.2 En particular, los conceptos de ansiedades paranoides y depresi-
vas tal como fueron desarrolla dos por Klein no sólo son de una importancia his-
tórica, sino que continúan ocupando un lugar central para nuestra comprensión
de los desarrollos que tienen lugar en el tratamiento de los pacientes con trastor-
nos de personalidad. Por esta razón, procedemos a resumir aquí brevemente la
teoría de M elanie Klein.

2. S i bien el modelo de Kernberg respecto de los niveles de p sicopatologia y el modelo de los klei-
nianos contemporáneos se solapan en gran m edida, las diferencias en los marcos de r eferen cia
psicoanalític~s subyacentes -y en particular la relativa minimización dentro d el marco de refe-
rencia kleiniano de la importanc ia d e la formación de la id entid ad y d e las con s id erac ion es d fr1g -
nósticas, adem ás de las concepciones diferentes respecto d e los impulsos- explicarían las diver-
gencias fundamentales.
 PSICODINÁMlCA CLíNlCA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELAClONES OBJETALES 14 ]

Las posiciones esquizo-paranoide y depresiva en equilibrio

La posición esquizo-paranoide
Para Klein (1946), las ansiedades centrales de la posición esquizo-paranoide
reflejan la influencia de la agresión innata, primitiva. La agresión está pobre-
mente integrada y es de unas proporciones catastróficas. En el niño muy p eq ue -
ño desbordado por su agresión interna, la proyección de la agresión primitiva
genera una desconfianza paranoide y un mundo de objetos externos "malos";
estos objetos externos "malos" pueden ser reintroyectados (reintegrados defensi-
vamente a l interior), generando la vivencia de una suerte de persecución interna.
La proyección de los objetos internos males en la madre en particular deriva en
la vivencia de una m .a dre totalmente mala, frustrante y persecutoria, mientras
que la proyección de los impulsos amorosos del niño, contemplados inicialmen-
te como expresiones de sus disposiciones amorosas e innata~, deriva en la viven-
cia de una madre totalmente buena y gratificadora. Los objetos internos, tanto
los totalmente buenos como los persecutorios, se desarrollan a través de los
ciclos reiterados de proyección e introyección y, en virtud de este proceso, los
cuidados amorosos y gratificantes de la madre contribuyen adicionalmente al
desarrollo del sector totalmente bueno o idealizado, a l tiempo que la escisió n
sirve para proteger las experiencias buenas y placenteras con la madre de las
experiencias malas y persecutorias.
De resultas de estos procesos inevitables, el niño tiene dos experiencias con-
tradictorias con la madre: por un lado, la experiencia de una madre gratificante,
sentida como una figura que cubre sus necesidades y con la cual mantiene una
relación idealizada; y por otro lado, la experiencia de una madre frustrante, sen-
tida como una figura que niega la gratificación y que agrede y con la cual man-
tiene una relación persecutoria. El niño pequeño no puede manejar este grado
de complejidad y en lugar de ello mantiene estas experiencias idealizadas y p er-
secutorias como entidades separadas y distintas.
A esta situación psicoMgica Klein la llama la posición esquizo-paranoide, por-
que la proyección y la agresión ge neran paranoidismo, y al mismo tiempo la
escisión del objeto implica una escisión concomitante de sí mismo, generando
un cisma dentro del self La ansiedad fundamental en la posición esquizo-para-
noide es el miedo a la destrucción de las relaciones objetales idealizadas inter-
nas y externas por obra de unas. relaciones objetales persecutorias y de la
agresión primitiva, y las defensas dominantes son la escisión y la identificación
proyectiva. Además de las ansiedades paranoides y de las defensas basadas en la
escisión (a las que Klein denomina defensas primitivas), la posición esquizo-
paranoide se caracteriza por unos límites yoicos débiles, el pensamiento omni-
potente y concreto y los llamados objetos parciales.
142 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Objetos parciales y totales

En la posición esquizo-paranoide, los objetos tanto externos como internos
son vivenciados como objetos parciales. Desde la perspectiva de esta denomina-
ción, parcial se refiere a la capacidad que tiene el niño muy pequeño de percibir
a la madre únicamente como una parte -como un pecho nutricio o restrictivo
que satisface sus necesidades o no logra satisfacerlas. A este nivel del desarrollo
o de organización psicológica los objetos externos son vivenciados enteramente
sobre la base del grado en el que satisfacen o no las necesidades personales del
sujeto, y no son vivenciados como personas separadas que existen por derecho
propio y que tienen sus propias necesidades que pudieran igualmente merecen
una atención o una preocupación solícita.
Dentro de este contexto, parcial también se puede entender como una for-
ma de aludir a la cualidad totalmente buena o totalmente mala de los objetos
en la posición esquizo-paranoide, y se contrapone a total -es decir, los objeto s
internos y externos ambivalentes, mejor integrados, que caracterizan a las
fases más avanzadas _del desarrollo y de la organización psicológica. Los obje-
tos totales , por contraste con los objetos parciales, no son ni totalmente buenos
ni totalmente malos, sino que en lugar de ello incluyen unos atributos tan t o
positivos como negativos. La experiencia subjetiva de un objeto total implica
la capacidad de tolerar la ambivalencia - por ejemplo, de reconocer que la
madre que gratifica y la madre que frustra son una sola y la misma- y la p er-
cepción del otro como alguie n separado y aparte, en lugar de controlado omni-
potentemente.
Klein distingue claramente entre objetos idealizados, que son objetos parcia-
les totalmente buenos desarrollados gradualmente en la posición esquizo-para -
noide, y objetos buenos, los-cuales están integrados y son contenidos de manera
ambivalente, contemplados como incluyendo unos atributos tanto positivos
como negativos, si bien bajo el predominio de los aspectos positivos. El estable-
cimiento de unos objetos buenos, internos y externos, constituye para Klein un
logro evolutivo crucial y señala la entrada en la posición depresiva.

La pos ición depresiva

En la teoría de Klein, en la posición esquizo-paranoide el desarrollo gradual
de un mundo de objetos internos idealizados ayuda a mitigar las ansiedade s
asociadas a la expresión de la agresión primitiva y las relaciones objetales p er-
secutorias. Esta seguridad parcial reduce hasta cierto grado la necesidad de la
disociación, lo que junto con el desarrollo cognitivo introduce la conciencia d e
que la madre ideal y la madre persecutoria son una sola y la misma: "La madre
que n~e alin~enta es tambié n la 1nadre que frustra; la 1nadre a la que amo e s t a n"l-
bién la madre a la que odio y a la que ataco en la fantasía". Esta consciencia
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 143

anuncia un nuevo nivel de desarrollo y un desplazamiento de la posición esquizo-

paranoide a la posición depresiva, lo que representa una transformación cuali-
tativa al tiempo que conduce a un nuevo nivel de integración psicológica y a una
nueva serie de ansiedades, defensas y relaciones objetales.
Según Klein, la _consciencia inicial de que el objeto ideal y el objeto perse-
cutorio son uno solo y el mismo genera una profunda ansiedad. Mientras que
en la posición esquizo-paranoide las ansiedades tenían que ver exclusivamente
con la preservación del sel{ -con la proyección de la agresión para descargarla
dentro de un objeto externo, y sin ninguna preocupación por la supervivencia
del objeto- ahora el niño se pI'eocupa por el estado del objeto, al que por pri-
mera vez percibe como separado y ·vulnerable. En la posición esquizo-paranoi-
de, si el objeto se percibe como frustrante en la mente del niño, se convierte
esencialmente en un objeto malo (este sería un ejemplo de la omnipotencia del
pensamiento característica de los estados mentales más pobremente integra-
dos). De forma similar, si el objeto está ausente o no está al alcance, también
se vuelve malo. En razón de ello, en la posición esquizo-paranoide el niño no
tiene la experiencia de dirigir la agresión hacia un objeto bueno, ni de echar de
menos o tener que hacer el duelo por la pérdida de un objeto bueno, y en con-
secuencia jamás se siente obHgado a asumir la responsabilidad respecto de su
propia agresión, la cual dentro de una orientación esquizo-paranoide es pro-
yectada (de manera que es el objeto, y no uno mismo, quien es agresivo) y jus-
tificada (la agresión del niño siempre está dirigida a un objeto percibido como
malo). De resultas de ello, en la posición esquizo-paranoide el niño no siente
ninguna preocupación por el objeto, y la única ansiedad presente en esta orga-
nización psicológica está en relación con la propia seguridad del niño.
Por contraste, con la entrada en la posición depresiva por primera vez el niño
tiene la vivencia de dirigi-r su agresión hacia un objeto que es frustrante, pero
que también es bueno. En lugar de temer por su propia seguridad, el niño teme
ahora por la seguridad de su objeto, al que ahora ve en en tanto que corriendo el .
riesgo de ser destruido por el propio sadismo y la propia agresión del niño. Este
nuevo temor es vivenciado como ansiedad depresiva, o culpa.
Klein (1935) definió esta organización como depresiva debido a que implica
que el individuo asume la responsabilidad respecto de su agresión en lugar de
proyectarla, lo que deriva en sentimientos de culpa y depresión en relación con
su propia destructividad. La posición depresiva también inicia un proceso de
depresión y de duelo en relación con la pérdida del objeto idealizado, el cual es
sacrificado y llorado en el proceso de integración, y también en relación con la
reciente consciencia de la separación respecto del objeto, junto con una capaci-
dad de añorar al objeto que es bueno, pero está ausente. El objeto es entendido
144 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

ahora como teniendo una vida propia y sus propias necesidades, más allá del
control del sujeto y con otros objetos distintos de uno mismo (Ogden, 1993b).
Esta nueva consciencia introduce la triangulación esencial para el desarrollo
del complejo de Edipo.

La posición depresiva y el crecimiento psicológico

En las ansiedades depresivas, el individuo asume la responsabilidad res-
pecto de su agresión dirigida a un objeto percibido como bueno, y se culpa a
sí mismo, vivenciando la experiencia de la autorrecriminación; en r azón de
ello, la tolerancia a la ambivalencia, que es una capacidad vinculada a los pro-
cesos de integración y al crecimierito psicológico, conduce inicialmente al
dolor, la depresión, la culpa y el remordimiento, y finalmente al deseo de llevar
a cabo una reparación. Dentro de este contexto el individuo asume la respon-
sabilidad y siente remordimiento en relación con el daño que ha infligido~a sus
objetos en la fantasía, a medida que alcanza a tolerar la conciencia emocional
de la pérdida de las imágenes ideales de sí mismo y de sus objetos (Segal,
1964). Los kleinianos contemporáneos describen este proceso desde la pers-
pectiva de "la elaboración de la posición depresiva" por parte del sujeto (Hin-
shelwood, 1991).
En el modelo kleiniano, la elaboración de las ansiedades de la posición depre-
siva aparece asociada a una serie de desarrollos psicológicos relacionados e
importantes. La elaboración de las ansiedades depresivas le permite al indivi-
duo: 1) asumir la responsabilidad respecto de sus propios impulsos destructivos,
agresivos y sexuales, al tiempo que tolerando la conciencia de la presencia d e
dichos impulsos en los demás; 2) establecer unas relaciones mutuamente depen-
dientes; 3) sentir amor y preocupación por los demás, quienes son percibidos y
vividos como personas separadas y complejas; y 4) tolerar la pérdida y hacer el
duelo. Además, la capacidad de percibir a los demás como personas separadas
está estrechamente vinculada con: 5) el reconocimiento del mundo interno como
algo diferente del mundo externo (i.e., con un alejamiento respecto del pensa-
miento concreto y omnipotente) y con: 6) la capacidad de acceder al pensamien-
to simbólico (Ogden, 1993b; Spillius, 1994).
En el modelo relacional-objetal desarrollado en este libro, todas estas capaci-
dades se corresponden con la consolidación de la identidad; son los sellos distin-
tivos de la personalidad normal. En razón de ello, el proceso de elaboración de
las ansiedades depresivas tal como aparece descrito en el modelo kleiniano se
puede ver como una forma de facilitar los procesos de integración, que constitu-
yen los objetivos fundamentales de la psicoterapia focalizada en la transferen-
cia-ampliada.
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETALES 145

Los conflictos triangulares y el complejo de Edipo

Cuando Melanie Klein dio a conocer la posición depresiva, se estaba basando,
y desarrollando adicionalmente, en unas contribuciones trascendentales ante-
riores realizadas por Sigmund Freud (1887-1902/1954, 1900/1964), quien intro-
dujo el concepto del complejo de Edipo, aludiendo a las complejidades de la
relación del niño con los padres como pareja. Hasta este momento, nuestro aná-
lisis de las ansiedades paranoides y depresivas se ha venido centrando en la rela-
ción entre el niño y la madre como el prototipo de los conflictos diádicos; ahora
nos centraremos en el niño en relación con la madre dentro de un contexto
triangular o triádico -un encuadre en el que la madre se contempla en tanto que
teniendo relaciones con otras personas, necesidades propias y una vida interna
1

que no gira enteramente alrededor del niño. También hasta este momento hemos
venido centrando nuestro análisis de las ansiedades depresivas predominante-
mente en relación con los conflictos entre el amor y la agresión, pero ahora
ampliamos dicho análisis con objeto de incluir los conflictos entre la compleja
variedad de motivaciones y necesidades que entran en juego dentro de la situa-
ción edípica, y en última instancia en todas las relaciones humanas.
Tanto para Freud como para Klein, la situación edípica -la relación entre el
niño y los dos padres- es el conflicto triangular o triádico prototípico. El sello
distintivo de los conflictos triádicos, por contraste con los diádicos, es que la
relación del individuo con una persona o fuente de gratificación amada, deseada
o necesitada aparece inextricablemente vinculada psicológicamente a un terce-
ro. Desde la perspectiva de los conflictos triangulares, el escollo evolutivo que
supone la situación edípica implica aceptar vivir en un mundo en el que las per-
sonas a las que el individuo ama y necesita tienen unas relaciones con otras per-
sonas de las que él queda excluido (además de unas necesidades propias que
tampoco le incluyen a él). La capacidad de entender y de tratar de resolver este
dilema se basa en la conciencia de un sí-mismo con una vida interna subjetiva,
de otra persona separada de uno mismo y no controlada por uno mismo, y de un
tercero. Esta constelación representa un nivel relativamente maduro de desarro -
llo psicológico y cognitivo; es compatible con lo que Klein describió como la
posición depresiva y aparece asociada de forma · característica y habitual a la
capacidad de autoobservación y de autorreflexión o introspección.
En los conflictos edípicos, los deseos, necesidades y temores sexuales, depen-
diente~, competitivos, narcisistas y agresivos aparecen vinculados a las fanta-
sías infantiles de separar a la pareja parental con objeto de poseer la atención
exclusiva de uno de los dos padres, excluyendo y venciendo al otro progenitor,
además de a otros miembros.de la familia. Como consecuencia, los deseos, nece-
sidades y temores sexuales, dependientes, competitivos, narcisistas y agresivos y
146 TERAPLA PSIC ODIN ÁMlCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

las fantasías a las que están vinculados se vuelven conflictivas, y la escenifica-

ción de las relaciones objetales asociadas a dichas motivaciones derivará en sen-
timientos de culpa y de pérdida (ansiedades depresivas), junto con las fantasías
de un justo castigo temido (ansiedades paranoides).
Por ejemplo, en el caso d e la niña edípica, las fantasías de poseer a su padre
como su propio objeto amoroso también incluye las fantasías de despla zar,
vencer y tal vez acabar con su madre. En la medida en que la niña conse rve
una imagen positiva de su madre frente a los sentimientos de rivalidad, s e verá
enfrentada a un conflicto muy doloroso. Sus deseos de gratificar sus impulsos
sexuales y sádicos, junto con sus deseos competitivos y narcisistas de poseer a
su padre, están en conflicto con el amor hacia su madre, su dependencia d e su
madre y su temor a la venganza de su madre. Como otra posibilidad, la nifia
puede retroceder en dirección a una orientación paranoide en donde proyecta
sus impulsos en la figura de su madre, sintiéndose entonces atemorizada y
hostil, o despreciativa y triunfante. En el caso del adulto, estos conflictos pue-
den permanecen sin resolver y enterrados fuera de la conciencia. En la medid a
en que este sea el caso, las situaciones que estimulen los conflictos edípicos ,
particularmente la intimidad sexual y las luchas compe titivas, gene rará n
ansieda d, culpa y temor. La vinculación inconsciente entre el amor sexua l y
las fanta sías infantiles culpables de triunfo incestuoso, es la razón por la que
los pacie ntes n e uróticos s uelen tener dificultades en integr ar la sexualidad
apasionada con la ternura y el amor.
Los conflictos diádicos y triádicos , los conflictos relacionados con depender
y confiar en otra persona, y los relacionados con el h echo de vivir en un mund o
en el que el individuo es plenamente consciente de las propias necesidad es d e
aquellas personas d e las que depende y de las que quier e r ecibir cosas, suelen
aparecer condensados y pueden enfrentarse mutuamente. Los conflictos e n
torno a la dependencia y la confianza hacen que sea difícil resolver los conflic-
tos triangulares y edípicos. Al mismo tiempo, el percibir y vivenciar una situa-
ción desde la perspectiva de las necesidades y conflictos diádicos puede ser
una forma de evitar las ansiedades asociadas a los conflictos edípicos y tria n -
gulares. Como consecuencia, la activación de las relaciones objetales diádicas
dentro del t r atamiento unas veces será el reflejo de la preponderancia de los
conflictos diádicos, pero otras veces, y a medida que dichos conflictos van sien-
do elaborados, dicha activación de las relaciones diádicas se utilizará defensi-
vamente para evitar el conflicto propio del nivel edípico -al igual que la
activación de contenidos de nivel edípico se utilizará a veces para defenderse
. de la aparición de posibles conflictos diádicos en relación con la dependencia y
la confian za . Los c onflic tos triangulare s y edípicos tienden a desempe ñ.ar un
papel central en el tratamiento de los pacientes neuróticos, y con frecuencia se
 PSICODINÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA-DE LAS RELACfONES OBJETALES 147

convierten en un contexto favorable para la elaboración de las ansiedades

depresivas en el tratamiento de dichos pacientes. En el caso de los pacie ntes
borderline, si bien los problemas edípicos pueden ser evidentes incluso desde
muy pronto, los conflictos triangulares tenderán a aparecer como una cuestión
fundamental en la fase intermedia o la fase avanzada del tratamiento, coinci-
diendo con la aparición de la importancia crucial de las ansiedades depresivas
dentro del proceso clínico.

Nivel de organización de la personalidad y conflictos esquizo-paranoides,

depresivos y edípicos
La organización de las ansiedades, defensas y relaciones objetales en el nivel
1

esquizo-paranoide de organización de la personalidad, frente al nivel depresivo,

diferencia a los pacientes que adolecen de trastornos de personalidad graves de
los pacientes con trastornos de la personalidad de nivel superior, y también per-
mite distinguir a estos grupos clínicos de los individuos que tienen una persona-
lidad normal. Desde una perspectiva estructural, las ansiedades psicológicas,
defensas, relaciones objetales y cualidad del pensamiento que definen a la posi-
ción esquizo-paranoide, se corresponden con el inundo interno del paciente que
adolece de una patología grave de la personalidad y una identidad difusa, mien-
tras que los distintos elementos estructurales de la posición depresiva se co-
rresponden con el mundo interno del paciente que presenta una patología de
la personalidad de nivel superior y una consolidación de la identidad.
De forma similar, en la patología más grave predominan los conflictos diádi-
cos, en tanto que en los trastornos de personalidad de nivel superior predomi-
nan los conflictos triangulares y edípicos. En razón de ello, la trayectoria general
de unos estados p sicológicos más pobremente integrados a otros mejor integra-
dos sigue de cerca el desplazamiento del predominio de las ansiedades paranoi-
des y los conflictos diádicos al predominio de las ansiedades depresivas y los
conflictos triangulares -y finalmente de las ansiedades depresivas y los conflic-
tos triangulares a un estado menos angustiado, caracterizado por el bienestar
asociado a la capacidad del individuo de abordar flexiblemente y moralmente las
motivaciones conflictivas. Dentro del contexto de una percepción de sí mismo en
tanto que predominantemente bueno, el individuo es capaz de equilibrar la pre-
ocupación por los demás con las propias necesidades, y abandona la proyección,
la escisión y la represión, tolerando_en su lugar la conciencia de la agresión y
asumiendo la responsabilidad respecto de la misma y de otras motivaciones
conflictivas.
Si bien estas son algunas generalizaciones clínicamente útiles respecto de la
relación entre las posiciones esquizo-paranoide y depresiva y los diferentes nive-
les de organización de la personalidad, es importante advertir que en cualquier
148 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

nivel dado de organización de la personalidad, las ansiedades paranoides y

depresivas se dan en un estado de equilibrio. En razón de ello, desde una p ers-
pectiva dinámica la elaboración reiterada de las ansiedades paranoides y dep re-
sivas se contempla como una característica universal del crecimie nto psicológico
en todos los niveles de organización de la personalidad.
En el tratamiento de los pacientes borderline, las oscilaciones ent re las posi-
ciones paranoide y depresiva y las correspondientes ansiedades asociadas son
funda mentales para la exploración y la elaboración de los conflictos nucle a res
que motivan la escisión. En el tratamiento de los pacientes neuróticos, también
puede tener lugar la ap arición transitoria de una organización esquizo-paranoi-
de, con la escisión predominando, como en el caso de la ilustración clínica qu e
ofrecemos m ás abajo respecto de un paciente que se retrae defensivamente d el
dolor asociado a las ansiedades depresivas para volver a la posición esquizo-
paranoide. be forma m ás habitual y constante, en el tratamiento d e p acientes
neuróticos dentro del contexto de una estructura neurótica y d e u na orientación
depresiva general, se observan oscilaciones entre: 1) las ansiedades paranoides
(i.e., sentirse p erseguido por sus impulsos proyectados o por las ansiedades aso -
ciadas a la expresión de s us impulsos, como por ejemplo: "Está enfadado conmi-
go"; "Me va a castigar porque me h e enfadado"); y 2) las ansiedades d epresivas
(i.e., asumir la responsabilidad respecto de sus p ropios impulsos, como por
ejemplo: "Estoy enfadado con él"; "Me siento culpable, avergonzado o arrepenti-
do"). Esta dialéctica puede aparecer y advertirse en la actitud y las expectativas
del paciente neurótico en relación con el terapeuta; por ejemplo, dicho paciente
puede sentir que el terapeuta no se preoc upa ni se interesa lo s uficientem ente
por él y, paradójicamente, también puede sentir que él mismo no se merece la
ayuda y la preocupación solícita del terapeuta.
En resumen, los tratamientos psicodinámicos de los pacientes con trastornos
d e p erson a lidad a lo largo del esp ectro d e gravedad, se caracterizan por la r ei te-
rad a elaboración de las ansied a des tanto paranoide como depresiva, cad a una
d e ellas d efendiendo d e la otra. Junto con cada p aso gradual en dirección a la
integración, se activarán estas ansiedades y se deberá ayudar a l paciente a tole-
rarlas y en última instancia a elaborarlas. En el paciente borderline, este proceso
estará asociado a la consolidación de la identidad; en el paciente n eurótico, esta-
r á asociado a la integración del las relaciones objetales conflictivas dentro de
una ide ntidad ya consolidada. En arn.bos contextos, p ero e n diferentes niveles d e
integración, el individuo oscilará entre el dolor d e a sumir la responsabilidad res-
p ecto de sus motivaciones conflictivas, y la ansiedad que se deriva de p royectar-
las, junto con un desplazamiento gradual en dirección a la responsabilidad y la
contención. C u a ndo e l t ratamiento tie n e éxito, tiene lugar una e l abor aci ón reite -
rada y progresiva d e ciclos de ansiedades p aranoides y depresivas, a m edida que
 PSICODINÁMlCA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETA LES J 49

el paciente se desplaza gradualmente en dirección a una modalidad de funcio-

namiento más solidamente depresiva.

Ilustración clínica:
La relación dinámica entre las orientaciones paranoide y depresiva
en un paciente organizado en un nivel neurótico
Un hombre de mediana edad había tenido una historia de una relación larga y
conflictiva con su padre, una persona muy dominante, que ahora es un anciano.
Luego de un año de una terapia de mucha utilidad pero un tanto tormentosa, el
paciente pasó de una OBP superior a un nivel predominantemente neurótico de
organización y de funcionamiento de la personalidad. Sin embargo, después de
que se produjera una interrupción de dos semanas en el tratamiento, el paciente
vino a su sesión quejándose airadamente y amargamente de su padre. Su tono
era rencoroso; el paciente describió a su padre diciendo que era intratable, exas-
perante, egoísta, dañino y cruel. El paciente prosiguió reconociendo alegremen-
te: "¡Esta vez le di una buena!".
El terapeuta preguntó acerca de qué es lo que había precipitado este cambio
tan marcado de la reciente actitud más positiva del paciente hacia su padre, a lo
cual el paciente r eplicó airadamente que se había estado engañando a sí mismo,
que era imposible tener ninguna relación con semejante "hijo de puta, egocéntri-
co y sádico". A continuación el paciente procedió a criticar al terapeuta por pare-
cer que no comprendía esto que el paciente estaba diciendo.
El terapeuta advirtió para sus adentros la llamativa reaparición de la visión
polarizada y pobremente integrada que el paciente tenía de su padre (y aunque
no era afectivamente dominante en ese momento, también del terapeuta),
impregnada de hostilidad. Cuando el terapeuta solicitó una mayor información
respecto de las circunstancias de la discusión con su padre, salió a la luz que el
paciente se había puesto enrabietado al ver que su padre no le pensaba dar una
importante cantidad de dinero que le había pedido, si bien, al mismo tiempo, el
paciente com2rendía que a su padre le preocupaba mantener un margen econó-
mico para sí mismo.
Llegados a este punto, el terapeuta le comunicó su impresión al paciente,
comentando que le llamaba la atención la actitud actual bastante extrema del
paciente hacia su padre, señalando que hasta cierto grado parecía asemejarse a
una reaparición de la visión "totalmente mala" respecto de su padre que había
a lbergado al principio de s u tratamiento, pero que había ido cambiando en los
últimos meses.
El paciente reconoció entonces el cambio brusco que se había operado en su
actitud y pareció quedarse pensativo. El terapeuta sugirió que quizás, con su
padre envejeciendo y cada vez más :frágil, la idea de que la propia hostilidad y
avidez del paciente aparecieran d irigidas hacia alguien que le preocupaba y que
parecía, a su vez, preocuparse por él (aun cuando esta persona haya podido tener
muchos fallos y defectos) era algo demasiado doloroso; quizás fuera más fácil
ver a su padre como alguien que no merecía que le quisieran. El paciente empezó
a llorar en silencio.
150 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Este ejemplo ilustra la oscilación entre las ansiedades paranoides y depresi-

vas, y más específicamente la aparición defensiva de una orientación paranoide
("Mi padre, que es totalmente malo, quiere hacerme daño y es un egoísta, y yo
me siento justificadamente enfadado") en un paciente luchando predominante-
mente en esta fase del tratamiento con unos conflictos depresivos: "Quiero
hacerle daño y aprovecharme de mi padre, que no es totalmente malo, y me sien-
to culpable por ello". La aparición de las ansiedades paranoides se puede ver
como una operación defensiva, al servicio de evitar lo que en esta fase del trata-
miento serían los conflictos depresivos que ocupan una posición más central. A
esta aparición defensiva de las ansiedades paranoides como una forma de
retraerse del dolor de las ansiedades depresivas se la denomina a veces escisión
de la posición depresiva.

Ambivalencia, integración y cambio estructural

La ambivalencia se puede definir como la capacidad de tolerar la conciencia

de unas motivaciones conflictivas dirigidas simultáneamente hacia el mismo
objeto. En nuestro análisis de las ansiedades paranoides y depresivas nos hemos
centrado predominantemente en la integración de las relaciones objetales agre-
sivas y amorosas. En nuestro análisis del complejo de Edipo, y ta1nbién de la
disociación neurótica, hemos ampliado dicha visión con objeto de considerar la
forma en la que la integración ya no sólo de las motivaciones agresivas y amoro-
sas, sino también de las motivaciones sexuales, narcisistas y dependientes y pue-
de suponer todo un reto, al activar los conflictos edípicos además de las ansiedades
depresiva y paranoide.
Dicho con otras palabras, en la PFT-A concebimos los p1=0cesos de integra-
ción ya no sólo desde la perspectiva relativamente sencilla de que el individuo
perciba y vivencie simultáneamente amor y agresión, sino también en el sentido
de las dificultades asociadas a integrar otras motivaciones que, en el caso de un
individuo en particular, pueden estar en conflicto (e.g., amor y sexualidad;
dependencia y agresión; motivaciones narcisistas interesadas y amor). En la
evolución de las estructuras de personalidad más pobremente integradas a
unas estructuras mejor integradas, de la OBP inferior a la ONP, se advierte una
complejidad cada vez mayor de las estructuras motivacionales conscientes, y
una mayor capacidad de activar simultáneamente, contener e integrar unas
estructuras motivacionales potencialmente en conflicto unas con otras dentro
de una relación objetal dada -y dentro de una percepción general de sí mismo
vivenciado en su mayor parte como positivo, moral y capaz de contener y de
proceder a una reparación en razón de las moLivaciones conflicLivas. Es·L as
capacidades se corresponden con una complejidad creciente en lo relativo a la
 PSICODIN ÁMICA CLÍNICA DENTRO DEL MARCO DE LA TEORÍA DE LAS RELACIONES OBJETA LES 151

percepción de sí mismo y de los demás, y una profundidad creciente en el ámbi-

to de las relaciones interpersonales con los demás.
Esta transición -de la escisión, la represión y la disociación a la integración y
la contención de las motivaciones conflictivas dentro de una percepción general
positiva de sí mismo- aparece ilustrada en el siguiente sueño, relatado por una
paciente hacia el final de su tratamiento. En el sueño, la paciente aparecía lle-
vando una maleta blanca. Se daba cuenta de que uno de los costados de la male-
ta estaba sucio. Pero en lugar de entrar en pánico y de tener la sensación de que
debía volver corriendo a casa, como solía ser habitual en ella, se sintió relajada.
Tenía la posibilidad sencillamente ,d e volver la maleta del otro lado. S egu ía
sabiendo que la suciedad estaba ahí, pero ya no estaría a la vista. E incluso en el
1

caso de que llegara a verse, no pasaba nada; la paciente podía limpiar la maleta
cuando volviera a casa.
152 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Referencias
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 Sección 11
Visión general de la PFT-A:
Tareas básicas, la relación
terapéutica y estrategias
de tratamiento

Luego de haber brindado un fundamento para conceptualizar y clasificar

los trastornos de personalidad dentro del marco de referencia de la teoría de
las relaciones objetales, a continuación procedemos a brindar un fundamento
para conceptualizar nuestro enfoque de tratamiento. En los tres capítulos que
componen la sección II presentamos los principios clínicos generales y los con-
ceptos básicos que definen la psicoterapia focalizada en la transferencia-
ampliada (PFT-A). Basada en la teoría de las relaciones objetales, la PFT-A es
un modelo terapéutico flexible que focaliza la atención en el funcionamiento
intrapsíquico e interpersonal, y en-la relación entre la organización de la perso-
nalidad del paciente y las estrategias de tratamiento:

• En el capítulo 4 presentamos las tareas básicas del terapeuta PFT-A, al tiem-

po que ofrecemos una visión general de los elementos básicos que compo-
nen el tratamiento y definimos los términos esenciales.
• En el capítulo 5 analizamos la relación terapéutica; en la PFT-A la relación
terapéutica conforma la matriz dentro de la cual se desarrolla el tratamien -
to. En este capítulo consideramos-ta cuestión de la actitud y la postura del
terapeuta, la alianza terapéutica, la transferencia y la contratransferencia.
• En el capítulo 6 completamos nuestra visión general con un análisis de las
estrategias de la PFT-A. las estrategias de tratamiento organizan nuestro
enfoque clínico aplicado a la terapia de los pacientes a lo largo de la gama
completa de trastornos d e la personalidad. También en el capítulo 6, descri-
birnos la forma en l a que las estrategias básicas del tratamiento son n1odifi-
cadas con objeto de satisfacer las diferentes necesidades clínicas de los
pacientes con una organización borderline de la personalidad y las de los
pacientes con una organización neurótica. En nuestro análisis de las estra-
tegias, focalizamos la atención en nuestra c·o ncepción respecto de cómo las
estrategias del tratamiento refuerzan las diferentes capacidades psicológi-
cas de los pacientes con diferentes niveles de gravedad, facilitando el cambio
terapéutico.
154 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Para un análisis en profundidad del proceso de evaluación, véase la sección

III: "La consulta habilidosa", donde revisamos nuestro modelo de clasificación y
su relación con el pronóstico del paciente y la planificación del tratamiento.
 Tareas básicas y elementos
4 básicos del tratamiento

1
En este capítulo p resentamos las tareas terapéuticas básicas de la psicotera-
pia focalizada en la tran sferencia-ampliada (PFT-A), tanto para brindar u na
visión general del e nfoque de tratamiento como para introducir algunos concep-
tos que serán analizados en detalle en los capítulos siguientes. Definimos algu- ·
nos términos claves y familiarizamos al lector con los elementos básicos que
constituyen el fundamento conceptual y los elementos constitutivos técnicos
fundamentales del tratamiento. Nuestro enfoque general consiste en focalizar la
atención en promover la coalescencia de las relaciones objetales conflictivas con
el fin de fomentar la consolidación y la integración de la identidad, las cuales
pueden tener lugar en niveles crecientes de complejidad. Tal y como explicamos,
los procesos de integración son diferentes en los diferentes niveles de organiza-
ción de la personalidad. Al mismo tiempo existen unos objetivos y unos princi-
pios clínicos unificadores que organizan la labor clínica a lo largo del espectro
completo de gravedad. En este capítulo revisamos los elementos básicos del tra-
tamiento, al tiempo que llamando la atención respecto d e la forma en la que
dichos elementos pueden desempeñar diferentes funciones o estar sujetos a una
aplicación práctica diferencial en función de la gravedad de la patología de la
personalidad.

Tareas básicas
• La primera tarea del terapeuta que sigue nuestro enfoque consiste en crear
un contexto que facilitará la activación y la escenificación de las relaciones
objetales conflictivas dentro de la terapia, al tiempo que asegurándose de
que esto suceda de una forma controlada y terapéutica. Esta tarea se logra en
virtud de crear una relación terapéutica entre el terapeuta y el paciente que
esté contenida fiablemente dentro de los límites establecidos por el marco y el
contrato del tratamiento.
156 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGfA _DE LA PERSONALIDAD

• La siguiente tarea del terapeuta consiste en identificar un centro focal de

intervención. Esta tarea implica escuchar activamente mientras el paciente
habla abierta y libremente, a fin de identificar las relaciones objetales afectiva-
mente dominantes en cualquier sesión dada, al tiempo que dirigiendo simul-
táneamente la atención a los desarrollos acontecidos en la vida del paciente
fuera del tratamiento.
• La tercera tarea del terapeuta consiste en ayudar al paciente a explorar y ela-
borar los conflictos nucleares, a medida que se activan y se escenifican rei-
teradamente en sus interrelaciones actuales con el terapeuta. Ello implica
interpretar las ansiedades que están motivando las operaciones defensivas
que interfieren en los procesos de integración, al tiempo que promoviendo la
autoobservación y la reflexión. En el proceso de elaboración, el terapeuta
enfatiza el vínculo existente entre los conflictos nucleares del paciente y los
objetivos del tratamiento.

Elementos básicos del tratamiento

Tarea 1: Sentar las bases para la exploración -Llevar las relaciones objetales
conflictivas al seno del tratamiento
El contrato terapéutico establece el marco del tratamiento, que define las con-
diciones que serán de aplicación al tratamiento, incluidos los papeles respectivos
del terapeuta y del paciente. Dentro de la estructura brindada por el marco tera-
péutico, el terapeuta establece cuál va a ser la relación terapéutica. La alianza
terapéutica desarrollada entre el paciente y el terapeuta, y la actitud de n e utrali-
dad terapéutica por parte del terapeuta son aspectos centrales de la relación psi-
coterapéutica.

El marco del tratamiento

El marco o encuadre del tratamiento es una característica definitoria d e
cualquier modalidad de psicoterapia, creando el contexto dentro del cual puede
tener lugar la labor terapéutica. El marco terapéutico define la estructura del
tratamiento y los papeles respectivos del terapeuta y del paciente dentro de la
terapia. El marco establece la frecuencia y duración de las sesiones, las expecta-
tivas respecto de la asistencia a las mismas, y los acuerdos relativos al horario de
las sesiones y al pago de los honorarios. El marco del tratamiento también esta-
blece unas expectativas claras respecto del contacto entre el terapeuta y el
paciente fuera del horario de las sesiones programadas normales, incluidos los
encuentros cara a cara, las llamadas de teléfono, el contacto a través d e mensa-
jes de texto y del correo electrónico y la forma como se manejarán las emergen-
cias. El marco del tratamie nto se establece formalmente y d e mutuo acuerdo
-
TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 157

entre paciente y terapeuta antes de empezar el tratamiento, y se ajusta conve-

nientemente con objeto de satisfacer las necesidades de cada paciente indivi-
dual. El marco del tratamiento es io que difere ncia claramente a la relación
entre el terapeuta y el paciente respecto de otras relaciones acontecidas en el
pasado y en la vida actual del sujeto.
Tomadas conjuntamente, el marco del tratamiento y la relación t erapéutica
establecen un marco de referencia basado en la realidad para poder llevar a cabo
el tratamiento y les permite al paciente y al terapeuta manejar las conductas des-
tructivas y autodestructivas que pudieran acontecer por parte d el p aciente. Al
acuerdo mutuo entre paciente y terapeuta que establece el marco del tratamiento
se le suele denominar contrato de tratamiento (Etchegoyen, 1991; Yeomans et al.,
2015). En la PFT-A no se t rata de un contrato por escrito, sino más bien de un
acuerdo d escrito claramente y específicamente e ntre paciente y terapeuta, que
explica y res ume las condiciones necesar ias para la terapia.
En el tratamie nto d e los pacientes con trastornos graves d e la p ersonalidad
suelen ser necesarias varias sesiones para poder llegar a establecer un contrato
d e tratamiento de mutuo acu erdo; el negociar concienzudamente y eficazmente
este proceso puede reducir la probabilidad de que el paciente abandone el tra-
tamiento (Yeomans et al., 1994). Los intentos de poner a prueba el encuadre
s uelen ser h a bitua les cuando se trabaja con trastornos graves de la personali-
d a d y el contrato de tratamiento brinda una línea d e base respecto de unas
expectativas mutuam ente acordadas, partiendo de las c uales el terapeuta puede
hacer u so d el establecimiento de límites cuando ello sea necesario. Las estipula-
ciones contractu a les respecto d e las conductas destructivas, ya sean a utodes-
tructivas, destructivas p ara otras p ersonas, o destru ctivas para la integrid ad d e
la terapia, d esempeñan un papel muy import ante en ayudar a los pacientes a
controlar las conductas desadaptativas, y el mantenimiento d el encuadre será
un centro focal de la atención clínica, esp ecialmente en las primeras fases del
tratamiento.
Por contraste, en el tratamiento de los p acientes con una patología de la per-
son a lidad de nivel superior, las estipulaciones contractuales r espect o de las con-
ductas destructivas n o s uelen ser necesarias. Con estos pacientes, el contrato de
tratamiento y e l e ncuadre desempeñan en su mayor parte la función de cr ear un
contexto predecible y fiable dentro del cual las relaciones objetales internas del
paciente puede n desplegarse sin grandes problemas y ser exploradas.

La relación psicoterapéutica
Dentro de la estructura fiable brindada por el marco del tratamiento, el tera-
peuta ~FT-A y el paciente establecen una relación especial, a la que se alude
como la relación psicoterapéutica. Esta es una relación sumamente especializada
158 TERAPIA PSICODrNÁMIC A PARA LA PATOLOG(A DE LA PE RSONALIDAD

e n donde una de las partes, el paciente, es alentado a comunicar sus necesidades

internas de la forma más plena posible, en tanto que el otro participante, el tera-
peuta, se abstiene de hacer otro tanto.
El papel del terapeuta consiste en servirse de su experiencia para ampliar y
profundizar en la capacidad de autoexploración y de autoconciencia del paciente.
Con este fin, el terapeuta se compromete a fondo en el esfuerzo continuado por
comprender la experiencia interna del paciente tal y como aparece expresada a
través de las comunicaciones verbales y no verbales, y a través de la contratrans-
ferencia. La relación psicoterapéutica, con su relativa falta de convencionalism os
sociales habituales y su centro focal singular de atención puesto en las necesida-
des del paciente, estimula la activación de los sistemas motivaciones claves d en-
tro d el paciente y promueve la escenificación de las relaciones objetales
conflictivas. La relación psicoterapéutica es establecida por el terapeuta duranle
la fase inicial d el tratamiento y constituye el contexto necesario dentro d el c ual
se puede llevar a la práctica la técnica psicoterapéutica que se describe e n este
libro. La alianza terapéutica, la transferencia y la contratransferencia están lodas
ellas enraizadas en la relación psicoterapéutica.

La a lianza terapéutica
La alianza terapéutica es un componente muy importante de la relación psi-
coterap éu tica (Bender, 2005). Dentro de un marco de referencia psicodinámico,
la a lianza es la r elación establecida entre la parte autoobservadora del paciente
que quiere y puede hacer u so de la ayuda recibida, y el terapeuta en el papel de
exp erto útil. La alianza refleja, por un lado, las expectativas realistas que a lber-
ga el paciente de que el terape uta tiene algo que ofrecer sobre la base de su for-
mació n , experiencia y preocupación solícita, y, por otro lado, el compromiso por
parte del terapeuta de ayudar al paciente y hacer uso de una comprensión cada
vez mayor del sujeto (Kernberg, 2004).
Los pacientes con una patología de personalidad de nivel superior son capa-
ces en su mayor parte de establecer una alianza relativamente estable en las pri-
meras fases de la terapia (Bender, 2005). Las dificultades iniciales o las rupturas
de la a lianza que puedan surgir durante el transcurso del tratamiento son rela-
tivamente fáciles de resolver y, una vez elaboradas, con frecuencia sirven para
profundizar en la comprensión que el paciente tiene de sí mismo, al tiempo que
consolidando adicionalmente la relación de trabajo entre el terapeuta y el pacien-
te (Caligor et al., 2007).
Por contraste, los pacientes con trastornos de la personalidad más graves s u e-
len tener dificultades en establecer una alianza terapéutica, y la calidad d e la
alianza es vulnerable y susceptible de experimentar una amplia fluctuación de
una sesión a otra, e incluso momento a momento dentro de una misma sesión
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 159

(Yeomans et al., 2015). Los esfuerzos por establecer una alianza dependen d e
la capacidad que tenga el terapeuta de evitar tomar partido en el conflic to
actualmente activado dentro del paciente y en el tratamiento. Las rupturas son
frecuentes e inevitables, y pueden venir acompañadas de fuertes reacciones
emocionales por parte del paciente; no es infrecuente que dichas reacciones pue-
dan incluir hostilidad, acusaciones y paranoidismo. La exploración de las ruptu-
ras a medida que acontecen a lo largo de todo el tratamiento es crucial para e]
proceso psicoterapéutico dentro de la PFT-A, especialmente en el tratamiento de
pacientes con trastornos graves de la personalidad. En el tratamiento exitoso
de los pacientes con este tipo de trastornos, durante el transcurso de la terapia se
desarrolla una consolidación gradual de una alianza terapéutica estable.

La neutralidad técnica' y la postura del terapeuta

Mientras el terapeuta PFT-A establece una alianza terapéutica con el pacie n-
te, mantiene lo se conoce con el nombre de postura técnicamente neutral (Auchin-
closs y Samberg, 2012; Levy y Inderbitzin, 1992), en donde técnica se·refiere a las
técnicas empleadas por el terapeuta. Si bien la neutralidad técnica como con-
cepto es una piedra angular de la PFT-A, la denominación es un tanto problemá-
tica. A veces se considera erróneamente que la neutralidad técnica significa que
el terapeuta PFT-A es neutral en su actitud hacia el paciente, y la denominació n
puede evocar imágenes caricaturescas de un psicoanalista sentado impasible -
mente y sin hacer nada, escuchando a su paciente e interviniendo rara vez . En
realidad, la neutralidad técnica no implica que el terapeuta sea insensible o indi-
ferente a los progresos del paciente o que el terapeuta sea pasivo. Por el contra-
rio, el terapeuta que sigue nuestro enfoque es bastante activo y su actitud hacia
el paciente deberá reflejar un interés por el bienestar del paciente y una disposi-
ción a ayudar, combinado con una actitud de calidez y de preocupación solícita
(Schafer, 1983).
Cuando hablamos de neutralidad técnica, nos referimos no a la actitud del
terapeuta hacia el paciente, sino antes bien a la actitud del terapeuta hacia los
conflictos del paciente; la· neutralidad técnica requiere que el terapeuta evite
implicarse o tomar partido en los conflictos del paciente. Con este objetivo en
mente, el terapeuta técnicamente neutral se r e fre~a a la hora d e hacer interven-
ciones de apoyo, tales como ofrecer consejo o tratar de intervenir en la vida del
paciente. En lugar de ello, el terapeuta neutral se esfuerza por permanecer lo
más abierto posible a todos l~s aspectos de los conflictos y conductas del pacien-
te, y por mantener su compromiso de alcanzar a entender la vida interior del
paciente de la forma más completa que le sea posible. Con este fin, el terapeuta
neutral se alía con la parte del paciente que tiene u1:1a capacidad para servirse de
la autoobservación (Kernberg, 2004).
160 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La neutralidad técnica se comprende tal vez de la mejor forma entendida e n

el sentido de una neutralidad terapéutica. La postura neutral del terapeuta PFT-A
constituye un elemento esencial en nuestra concepción del proceso terapé utko
dentro de nuestro enfoque, y es una característica definitoria de la postura del
terapeuta dentro de la relación psicoterapéutica. Al mismo tiempo, las desviacio-
nes respecto de la neutralidad técnica son inevitables. En el tratamiento d e los
trastornos graves de la personalidad, las desviaciones premeditadas son una
parte esencial de la técnica psicoterapéutica, la mayoría de las veces introduci-
das en relación con el establecimiento de unos límites para ayudar al paciente a
controlar las conductas destructivas. En el tratamiento de los pacientes m á s
sanos, es más fácil mantener una postura neutral de manera más consistente .
Además de las desviaciones respecto' de la neutralidad intencionadas o premedi-
tadas, las presiones contratransferenciales también pueden conducir a qu e nos
desviemos involuntariamente de nuestra actitud terapéutica acostumbrada.

Tarea 2: Fijar un centro focal de intervención - Identificar las relaciones

objetales afectivamente dominantes, al tiempo que prestando atención
a la realidad externa y a la jerarquía de prioridades terapéuticas
Conforme el paciente va hablando libre y abiertamente, su mundo interno y
sus dificultades externas comienzan a cobrar forma en el tratamiento a través de
sus comunicaciones verbales, su conducta y su relación con el terapeuta, además
de en la contratransferencia. La tarea del terapeuta consiste en revisar y organi-
zar dentro de su propia mente las diferentes comunicaciones del paciente, focali-
zando la atención en la tarea de identificar las relaciones objetales que parecen
representar el terna central de la sesión; a estas relaciones objetales las llamamos
relaciones objetales afectivamente dominantes o simplemente relaciones objetales
dominantes. La identificación de dichas relaciones objetales pone de relieve un
área de conflicto y un centro focal sobre el que indagar, y el verbalizar las relacio -
nes objetales dominantes permite comenzar a estimular los procesos de autoob-
servación y reflexión en el paciente, preparando el camino para explorar e
interpretar los conflictos nucleares. Simultáneamente, siguiendo un camino
paralelo, el terapeuta no pierde de vista los importantes desarrollos que p-qedan
acontecer en la vida del paciente fuera del tratamiento, al tiempo que prestando
atención a la jerarquía de prioridades terapéuticas y también a la integridad del
marco del tratamiento.

Comunicación libre y abierta

En la PFT-A, el papel del paciente consiste en hablar de una forma no estructu-
rada, de la manera más libre y abierta que le sea posible y sin seguir una agenda
predeterminada, acerca de sea lo que fuere que le venga a la mente cuando está en
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 16 I

la sesión. A través de este proceso es como las relaciones objetales conflictivas del
paciente comienzan a cobrar vida dentro del contexto de la terapia.
En el tratamiento de los trastornos de personalidad de nivel superior, en los
que predominan las defensas basadas en la represión, este proceso es similar en
muchos sentidos al proceso de la asociación libre (Auchincloss y Samberg, 2012)
que se utiliza en los tratamientos psicoanalíticos. El objetivo consiste en facilitar
la aparición en el tratamiento de las relaciones objetales conflictivas en su mayor
parte inconscientes, y de las correspondientes defensas asociadas. La activación
de las relaciones objetales conflictivas se ve estimulada mediante la invitación a
comunicarse abiertamente y libremente en la relación terapéutica y por otros
aspectos del encuadr~. A medida que se activan y se escenifican en el tratamien-
to las relaciones objetales conflictivas y defensivas, las mismas encuentran su
expresión principalmente a través de los pensamientos, emociones y asociacio-
nes del paciente conforme van siendo comunicadas verbalmente y a través de las
distintas dificultades que el paciente pueda sentir (las "resistencias" 1) a la hora
de comunicarse abiertamente y libremente.
En el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad más graves,
en los que predominan las defensas basadas en la escisión, el terapeuta también
le pide al paciente que hable abiertamente y libremente. Con la ayuda d e unas
instrucciones bastante similares dadas al paciente, el terapeuta observará unos
desarrollos diferentes a los que se describen en el caso de la organización neu-
rótica de la personalidad, y que reflejan la influencia que ejercen las defensas

l. El término y el concepto de resistencia son de una importancia crucial para los enfoques psicodi-
námicos clásicos aplicados a la técnica (Auchincloss y S amberg, 2012), y la resistencia se utiliza
para referirse a la activación y la escenificación de las defensas del paciente en relación con e l tra-
tamiento. En las s ituaciones de tratamiento en las que predominan las d efen sas basadas en la
represión, las operaciones d efensivas del paciente se manifestarán frecuentemente como una
especie de dificultad (de "resistencia") en relación con la comunicación abierta o la autoobserva-
ción, a menudo bajo la forma de silencios, omisiones perceptibles de contenidos específicos o par-
ticulares, o cambios de tema. En las situaciones de tratamiento en las que las d efensas basadas en
la escisión son las que organizan el material clínico, las "resistencias" tienden a ser más fáciles de
identificar, adoptando con frecuencia la forma de unos silencios prolongados o incluso obstina-
dos, hablar d e cuestiones triviales, o no traer a la sesión contenidos importantes (todo lo cual refle-
ja la escenificación de las defensa disocia tivas en relación con el tratamiento), además de pone r a
prueba el marco terapéutico, como por ejemplo venir persistentemente tarde a las sesiones o can-
celar sesiones constantem.ent e. Dentro del contexto de l a PFT-A, el Lénnino resistencia es un tanto
problemático en el sentido de q u e implica que el paciente está obrando intencionadamente en
contra del tratamiento, cuando en realidad la activación de las defensas constituye el eje central
del tratamiento. En consecuencia, hemos optado por omitir en este volumen el uso de los térmi-
nos resistencia y análisis de la resistencia. Dentro del modelo basado en la teoría de las relaciones
objetales que utilizamos en la PFf-A, la resistencia se puede entender de manera más útil y m ás
específica desde la perspectiva de la activación y la escenificación de las relaciones objetales de fen-
sivas del paciente dentro del tratamiento, y el análisis de la resistencia se puede entender en el
sentido de identificar, explorar e interpretar la influencia que ejercen y las funciones que desem-
peñan dichas relaciones objetales defensivas. Para el lector interesado en un análisis contemporá-
neo de la resistencia dentro del marco de referencia de la psicología del yo, recomendamos el capí-
tu lo de Busch (1995) "Resistance Analysis", en The Ego at the Center of Clínica[ Technique.
162 TERAPIA PSJCODINJ\MICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

disociativas sobre las comunicaciones de los pacientes organizados en un nivel

borderline. Por contraste con el caso de las defensas basadas en la represión, e n
donde la comunicación abierta conduce al despliegue de unos procesos y d e fen-
sas inconscientes, en el caso de las defensas basadas en la escisión los esfuerzos
por comunicarse de una manera libre y abierta suelen derivar en hablar de
cuestiones triviales -o en el paciente centrándose en unos contenidos aparen te-
mente relevantes, al tiempo que dejando al margen y excluyendo del tratamien -
to aspectos importantes (y a veces incluso urgentes) de sus propias conductas y
vivencias dentro o fuera de la sesión. Con frecuencia, la conducta del pacie nte
en la sesión y las emociones que provoca en el terapeuta, más que el contenido
de sus comunicaciones verbales, serán. los canales de comunicación más útiles
dentro de la sesión.
En razón de ello, más que ver una asociación libre dentro del contexto de los
trastornos graves de la personalidad, lo que vemos es un proceso que se corres-
ponde más exactamente con una disociación libre, que refleja la influencia que
ejercen las defensas basadas en 1a escisión sobre el proceso clínico. Cuando pre-
dominan las defensas basadas en la escisión, los procesos disociativos y la influen-
cia que los mismos ejercen sobre las comunicaciones verbales y no verbales d el
paciente y sobre su conducta se convierten con frecuencia en el centro focal de la
atención clínica.

El terapeuta como observador participante

En la PFT-A, el terapeuta asume una postura neutral cuando formula una
intervención. Pero en sus propias reacciones internas al paciente, en lugar de
esforzarse por mantener la neutralidad, el terapeuta hace un esfuerzo por abrirse
lo más plenamente posible al sujeto y a los pensamientos y emociones estin~ula-
dos dentro de él por el paciente. La capacidad del terapeuta PFT-A de mantener
una postura técnicamente neutral depende de su capacidad tanto de abrirse al
paciente como de observar su propia interrelación con el paciente, reflexionando
acerca de las emociones que se han visto estimuladas en él mediante las comuni-
caciones verbales y no verbales del sujeto. En razón de ello, el terapeuta PFT-A es
tanto un participante como un observador (Sullivan 1938/1964), relacionándose
con el paciente y permitiendo que éste le afecte internamente, adoptando a conti-
nuación una cierta distancia crítica que favorezca una posición más objetiva, y
reflexionando acerca de lo que está sucediendo en la sesión.

La escucha terapéutica y los tres canales de comunicación

En cada sesión, el terapeuta se esfuerza por abrirse lo más plenamente posi-
ble a las comunicaciones del paciente. Suele ser útil pensar que dichas comuni-
caciones discurren a través de tres canales diferentes (Yeomans et al., 2015):
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 163

1. El contenido verbal de lo que el paciente tiene que decir.

2. Las comunicaciones no verbales implícitas en la conducta del paciente duran-
te la sesión y en su interrelación con el terapeuta.
3. Las comunicaciones implícitas en las emociones que el paciente suscita en el
terapeuta como parte de la contratransferencia.

Mientras escucha, el terapeuta trata de traducir sus reacciones cognitivas y

afectivas en términos de lo que el paciente está diciendo y haciendo, a fin de ima-
ginar las relaciones objetales que están organizando las comunicaciones d el
paciente. El terapeuta tiende a focalizar la atención particularmente en las des-
cripciones de los demás y en la forma como el paciente se percibe a sí mismo en
relación con los demás, mientras escucha el contenido de las comunicaciones
del sujeto en el ámbito verbal.
Al mismo tiempo, el terapeuta presta una estrecha atención a lo que el pacien-
te está haciendo, tomando en consideración qué es lo que se está escenificando
con el terapeuta durante la narración de este contenido en particular y de esta
forma en particular, y reflexionando acerca de qué es lo que puede estar implíci-
to en el tono de voz del paciente, su lenguaje corporal, sus expresiones faciales,
su contacto ocular y su manera general de interrelacionarse con el terapeuta.
El terapeuta observa también sus propias reacciones internas, o su contra-
transferencia, y qué es lo que el paciente está suscitando en él. En la terapia de
los pacientes con una patología de personalidad de nivel superior la comunica-
ción verbal, la asociación libre y las dificultades para comunicarse abiertamente
y libremente suelen constituir el canal de comunicación predominante. En la
terapia de los pacientes que adolecen de una patología de la personalidad cada
vez más grave, los canales dominantes se desplazan a las comunicaciones no
verbales: cómo está hablando el paciente con el terapeuta, qué es lo que el pacien-
te está haciendo, y qué es lo que se está viendo suscitado en el ámbito de la con-
tratransferencia (Kernberg y Caligor, 2005).

La dominancia afectiva y las relaciones objetales afectivamente dominantes

El enfoque terapéutico de la PFT-A se apoya en la observación de que las rela-
ciones objetales conflictivas, y las defensas relacionadas con dichas relaciones
objetales conflictivas, tienden a escenificarse a través de la experiencia subjetiva
y a organizarla, y de que dicho proceso se ve magnificado en las relaciones inter-
personales y de apego poco estructuradas. Con esto en mente, en cada sesión
PFT-A el terapeuta se esfuerza por identificar las relaciones objetales que repre-
sentan el material más prominente emocionalmente dentro de la sesión (Diener
et al., 2007; Ogden, 1989). A dichas relaciones objetales las llamamos afectiva-
mente dominantes. Las relaciones objetales afectivamente dominantes son aque-
llas imágenes de sí mismo y del otro en interrelación mutua que se puede ver que
164 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

organizan el resto del material clínico y que hacen las veces de indicadores r es-
pecto del conflicto central que se ha visto activado actualmente dentro de la
sesión; una vez identificadas en la mente del terapeuta, de forma característica
dichas relaciones objetales se convierten en el centro focal de la intervención.
Si bien la afectividad o la expresión emocional intensificadas a menudo sue-
len conducir al terapeuta a identificar las relaciones objetales dominant es, no
siempre es este el caso; a veces la dominancia afectiva está marcada por la
ausencia de un afecto esperado, indicando la activación de defensas tales como
la supresión, la represión, la negación o la disociación en relación con los con-
flictos nucleares. Además, la dominancia afectiva suele expresarse con frecuen-
cia a través de la reiteración de un esquema relacional determinado, comunica d o
a través de las descripciones verbales que el paciente ofrece de sus relaciones
interpersonales y a través de la comunicación no verbal con el terapeuta. En los
trastornos de personalidad más graves, la mayoría de las veces (aunque no siem-
pre) las relaciones objetales dominantes se activan y se escenifican directamen t e
en la relación con el terapeuta, mientras que en los trastornos de personalidad
de nivel superior, la dominancia afectiva puede aparecer localizada con frecuen-
cia dentro del ámbito de las relaciones objetales extratransferenciales, escenifi-
cada en las descripciones que el paciente ofrece de su vida interpersonal.

Prestar atención a la realidad externa

En la PFT-A, el terapeuta se concentra en identificar y explorar las relaci o-
nes objetales escenificadas en cada una de las sesiones, prestando atención a
las comunicaciones verbales y no verbales del paciente y a la contratransferen-
cia. Sin embargo, al mismo tiempo que se concentra en identificar y explor ar
las relaciones objetales dominantes escenificadas en la sesión, el terapeuta
también 1nantiene abierto un "tercer ojo" respecto de la forma en que el pacie n-
te se está desenvolviendo en su vida fuera del tratamiento. Este conocimiento
es necesario en el caso del tratamiento de los pacientes organizados en un nivel
borderline debido a que las defensas disociativas pueden derivar fácilmente en
una discontinuidad entre aquello de lo que se está hablando en la terapia y los
desarrollos importantes (y a veces incluso urgen~es) que están acontecien.d o en
la vida del sujeto. Al poner el centro focal de atención en la exploración de la
transferencia y en la vida interna del paciente, existe siempre el riesgo de que el
tratamiento pueda acabar por divorciarse del resto de la vida del paciente, que
continúa separada del tratamiento,· e inalterada (o a veces inadvertidamente
trastocada) por el mismo. Esta posibilidad requiere que el terapeuta realice
activamente las indagaciones que sean necesarias para mantener una visión
clara respecto del funcionamiento actual del paciente. Las intervenciones de
este tipo tienden a ser especialmente importantes al principio del tratamiento,
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 165

y puede que giren en torno a la cuestión del mantenimiento del marco y el con-
trato de tratamiento. A medida que los aspectos disociados de -la vida del
paciente van siendo identificados y haciéndose patentes, el terapeuta explorará
las defensas disociativas que han mantenido a estos desarrollos fuera del ámbi-
to del tratamiento y a continuación vinculará los desarrollos acontecidos en la
vida y el funcionamiento actual del paciente con la transferencia y los conflic-
tos que están siendo explorados en ese momento en el tratamiento.
En el tratamiento de pacientes organizados en un nivel neurótico, las defen-
sas disociativas no son una cuestión clínica central y la necesidad de que el
terapeuta indague activamente acerca de la vida y el funcionamiento externos
del paciente es menos apremiante. Los pacientes organizados en un nivel neu-
rótico tienden de forma natural a traer al tratamiento aspectos relevantes d e
sus vidas cotidianas, ya sea deliberadamente o a través de sus asociaciones;
habitualmente no se enzarzan en conductas destructivas que justifiquen una
indagación. Al mismo tiempo, el terapeuta hace bien en escuchar para detectar
posibles omisiones crónicas de aspectos de la vida del paciente de los que d e
forma natural esperaría oír hablar durante el transcurso de una terapia conti-
nuada. De forma característica, las omisiones de este tipo reflejan unas manio-
bras defensivas inconscientes por parte del paciente, aunque a veces dich as
omisiones pueden representar una evitación deliberada de un material que el
sujeto es reacio a compartir.

Jerarquía de prioridades terapéuticas

En el tratamiento de pacientes con trastornos de personalidad, existe siem-
pre el riesgo de que el paciente se enzarce en unas conductas peligrosas, a uto -
destructivas o que pudieran trastocar el tratamiento y que acontecen en la vid a
fuera d el tratamiento; con frecuencia, pero no siempre, dichas conductas impli-
can desviaciones respecto de lo establecido en el contrato de tratamiento. En la
medida en que el paciente se esté enzarzando en una conducta destructiva, el
abordar dichas conductas -y si fuera necesario, el establecer unos límites al
respecto- se convertirá en la prioridad más importante dentro de c ualquier
sesión dada. La PFT-A propone una jerarquía de prioridades que guían al tera-
peuta a la hora de dete rminar qué cuestiones son de l a máxima prioridad d e
cara a la intervención, que exponemos a continuación:

• Conductas peligrosas para el paciente y para los demás.

• Viola_c iones del contrato de tratámiento y otras amenazas para el trata-
miento.
• Acting out dentro de las sesiones (acting in) y en el intervalo entre sesiones.
• Crisis vitales.
• Modalidades destructivas de comunicación dentro de la sesión.
166 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

En la medida en que cualquiera de estas "prioridades urgentes" constituya un

problema, desplazarán a la aplicación práctica de las estrategias básicas del t.ra1 a --
miento, las cuales incluyen una exploración del mundo interno del paciente y una
focalización de la atención en las relaciones objetales dominantes del paciente.

Tarea 3: Explorar, interpretar y elaborar los conflictos nucleares

En ausencia de cualquier prioridad que le desplace, la tarea central del tera-
peuta consiste en identificar, explorar y elaborar los conflictos nucleares vinc u -
lados a las relaciones objetales dominantes. Las intervenciones explorat.odas
favorecen la autoobservación, la autoconciencia y la autocomprensión por parle
del paciente.

Describir las relaciones objetales dominantes

La primera tarea dentro del proceso de exploración consiste en trabajar junt o
con el paciente para dar forma a unas descripciones específicas de las represen-
taciones de sí mismo y del otro en interrelación que están organizando las comu-
nicaciones del paciente, y vincularlas a su estado afectivo actual. Es importante
advertir que el proceso de describir las relaciones objetales dominantes no impli-
ca explorar ni comentar los conflictos o significados inconscientes; la tarea con-
siste simplemente en explorar los detalles específicos de la experiencia subjetiva
consciente del paciente. El foca lizar la atención en los detalles específicos de la
percepción y la vivencia del paciente en las áreas de conflicto, al tiempo que tra-
bajando junto con el paciente para expresar y traducir en palabras su experien-
cia subjetiva, desempeña la doble función de identificar un centro focal de
exploración y promover los procesos de observación y de reflexión por parte del
sujeto. El paciente es invitado a observar y a describir sus propios pensamientos,
emociones y conductas, y en virtud de este proceso comienza a introducir una
cie rta distancia respecto de su experiencia inmediata, lo que constituye un pri-
mer paso imperativo para la utilización de los procesos reflexivos.
Para los pacientes con trastornos d e personalidad de nivel superior, el proce-
so de describir las relaciones objetales dominantes normalmente hace las veces
de una transición natural en dirección a explorar y reflexionar acerca de los sig-
nificados y motivaciones internos. Por contraste, en el caso de los trastornos de
personalidad más graves, la autoobservación y la reflexión, y a veces incluso la
cognición, pueden estar dificultadas en cierto grado dentro del ámbito de un
área de conflicto; en tales casos, el especificar y describir las relaciones objetales
dominantes - verbalizar los pensamientos y las emociones- puede servir para
introducir un mayor grado de coherencia dentro de la experiencia subjetiva d el
pad.ente, al tiempo que ofrece una contención cognitiva del afecto. El proceso de
describir las relaciones objetales dominantes refuerza además la capacidad de
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 167

autoobservación del paciente aplicada a las áreas de conflicto, preparando el

camino para la introspección y la reflexión. Para todos los pacientes a lo largo
del espectro de gravedad, el proceso de describir las relaciones objetales domi-
nantes le brinda al paciente la experiencia de sentirse comprendido y de ver al
terapeuta como una figura que está tratando de comprender.

El proceso de interpretación
Una vez que las relaciones objetales dominantes han sido identificadas y
verbalizadas, la siguiente tarea consiste en explorar los conflictos-psicológicos
implícitos en dichas relaciones objetales, al tiempo que ayudando al paciente a
tolerar el tomar conciencia de los aspectos amenazantes de la vivencia psicoló-
gica que han sido defensivamente eludidos y evitados. Este proceso implica lle-
var al conocimiento consciente del paciente gradualmente y con mucho tacto
los aspectos conflictivos de la experiencia subjetiva que están siendo reprimi-
dos, escindidos y negados, o escenificados fuera de su conciencia. Organizamos
nuestra concepción acerca de este enfoque bajo el encabezamiento de "el pro-
ceso de interpretación" y concebimos dicho proc eso como una serie de inter-
venciones que ayudan gradualmente al paciente a aumentar su conscie nd a
con objeto de incluir los aspectos conflictivos de la experiencia psicológic a, a l
tiempo que favoreciendo unos niveles de autocomprensión cada vez más pro-
fundos .
El proceso de interpretación se puede conceptualizar o definir a grandes ras-
gos en términos de clarificación, confrontación e interpretación propiamente
dicha (Auchincloss y Samberg, 2012):

• La clarificación implica que el terapeuta trate de clar ificar la experiencia sub-

jetiva del paciente. Las áreas de vaguedad son aoordadas hasta que tanto el
paciente como el terapeuta tengan una comprensión clara de la vivencia cons-
ciente del sujeto, o hasta que el paciente se sienta desconcertado por una con-
tradicción subyacente en su pensamiento que ha sido sacada a la luz.
• La confrontación implica que el terapeuta reúna la información clarificada,
expresada a través de las comunicaciones verbales y no verbales del paciente,
que sea contradictoria o que no acabe de encajar, y que con mucho tacto le
muestre al paciente la información que requiere una mayor exploración y
comprensión. Las confrontacion~s señalan implícitamente la activación de
las defensas e integran las comunicaciones tanto verbales.como no verbales
(Etchegoyen, 1991).
• La interpretación propiamente dicha sigue a la clarificación y a la confronta-
ción, e implica formular una hipótesis respecto del posible conflicto psicoló-
gico contra el que se están erigiendo las defensas.
168 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La interpretación se entiende en términos generales de la mejor forma en el

sentido de un proceso que comienza por llamar la atención hacia las áreas donde
se erige la defensa, al tiempo que alentando la curiosidad respecto de los miedos
psicológicos subyacentes que están motivando las operaciones defensivas. El
terapeuta empieza por las relaciones objetales más accesibles al paciente y en un
segundo momento pasa a explorar las relaciones objetales más amenazantes y
menos accesibles para él. Esta trayectoria se corresponde con empezar por la
exploración de las relaciones objetales defensivas y a continuación explorar las
relaciones objetales (impulsivas) contra las que se erige la defensa. En virtud d e
este proceso, el terapeuta trabaja junto con el paciente para formular hipótesis
respecto de por qué razón el sujeto organiza su experiencia subjetiva de la forma
como lo hace.
El objetivo del proceso de interpretación no es el de "hacer consciente lo
inconsciente", sino antes bien el de favorecer la autoobservación y la reflexión,
generar curiosidad en el paciente respecto de su propia vida interna, y finalmen-
te ayudarle a tolerar el tomar conciencia de los aspectos conflictivos de su expe-
r iencia subjetiva (Caligor et al., 2007). Para poder hacer uso de la interpretación
con objeto de ampliar la consciencia, el paciente necesita encontrarse en dispo-
sición de observar y de reflexionar acerca de su experiencia interna y externa.
Los pacientes con una patología de personalidad de nivel superior, habitualmen-
te vienen al tratamiento sintiendo curiosidad acerca de ellos mismos y son capa-
ces de observarse y de reflexionar; con esta población, a menudo el terapeuta
puede atravesar rápidamente las primeras fases del proceso de interpretación,
de manera que el énfasis recae en la interpretación propiamente dicha -es decir,
en la exploración de los temores y motivaciones conflictivas inconscientes.
Por contraste, en el tratamiento de los pacientes que adolecen de trastornos
de personalidad más graves, la clarificación y la confrontación desempeñan un
papel más central, especialmente en las primeras fases del tratamiento. Con
estos pacientes, dichas intervenciones aesempeñan la función de ofrecer una
contención afectiva y promover en el paciente la capacidad de autoobservación,
la autoconciencia y los procesos reflexivos aplicados a las áreas de conflicto
(Caligor et al., 2009). Como analizaremos en el capítulo 10, la efectividad de la
interpretación en lo relativo a promover los procesos reflexivos y la autoco1n-
prensión, se basa en el principio de la neutralidad técnica.

Análisis de la transferencia
En la PFT-A las interpretaciones se hacen predominantemente en el aquí y
ahora, focalizando la atención en lo que Sandler (1987) llama el presente incons-
ciente o inconsciente actual. Ello s i gnifica que en su mayor parte el proceso de
interpretación se concentra en las ansiedades actuales del paciente a medida que
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 169

se activan en el momento presente dentro del ámbito de su vida cotidiana y del

tratamiento. Las relaciones objetales conflictivas se escenificarán en las relacio-
nes interpersonales actuales del paciente, incluida la relación con el terapeuta.
Cuando las relaciones objetales conflictivas son escenificadas e interpretadas en
relación con el terapeuta, se dice que el terapeuta realiza una interpretación
transferencia! (Auchincloss y Samberg, 2012).
En el tratamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad, la
manifestación-afectivamente dominante de las relaciones objetales conflictivas
dentro de una sesión de terapia con frecuencia estará relacionada con el tera-
peuta; de resultas de ello, estos tratamientos tienden a estar focalizados en la
transferencia . La interpretación de la transferencia le ofrece al terapeuta la opor-
tunidad de interpretar la relación existente entre las relaciones objetales inter-
nas conflictivas del paciente, sus dificultades actuales y la transferencia. Por
contraste, en el tratamiento de los pacientes más sanos las relaciones objetales
conflictivas pueden ser más accesibles por lo que respecta a su relación con las
relaciones interpersonales actuales significativas del paciente, al tiempo que en
su mayor parte permanecen inconscientes por lo que respecta a su relación con
el terapeuta durante gran parte del tratamiento.
En general, cuanto más grave sea la patología más central será el papel desem-
peñado por la interpretación de la transferencia en el tratamiento del paciente.
No obstante, contemplamos este aspecto como una distinción flexible y cambian-
te. En lugar de concebir un tratamiento dado como focalizado o no en la transfe-
rencia, pensamos en nuestro enfoque general como un tratamiento focalizado en
las relaciones objetales. La intervención se organizará en relación con las relacio-
nes objetales dominantes en la sesión, las cuales pueden escenificarse o no en
relación con el terapeuta en cualquier momento dado dentro del tratamiento.

Interpretaciones genéticas
Las interpretaciones que establecen un vínculo entre la historia temprana del
paciente y las relaciones objetales escenificadas en una sesión de terapia, históri-
camente se han venido denominando interpretaciones genéticas (Auchincloss y
Samberg, 2012). En el tratamiento de pacientes con una patología de la persona-
lidad de nivel superior suele ser fácil establecer estos vínculos, incluso durante la
consulta previa o en la fase inicial del tratamiento. Por contraste, en el tratamien-
to de pacientes con trastornos de personalidad más graves las descripciones que
hace el paciente de figuras tempranas importantes suelen ser inconsistentes e
inestables, lo que hace que sea menos tentador establecer vínculos con el pasado.
Hemos encontrado, no obstante, que con ambos grupos de pacientes lo mejor es
evitar focalizar tempranamente la atención en relacionar los conflictos actuales
con el pasado del sujeto. El concentrarse prematuramente en el pasado puede
170 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

dotar a las sesiones de una cualidad excesivamente intelectualizada, y puede pro-

teger al paciente de vivenciar los conflictos de una manera inmediata y afectiva-
mente significativa. Suele ser útil tener en mente que el objetivo no es comprender
el pasado del paciente, sino encontrarle un sentido a la vivencia psicológica y a la
conducta actuales del sujeto, con objeto de modificarlas.
En razón de ello, al principio es más probable que el terapeuta que sigue
nuestro enfoque caracterice a la experiencia subjetiva del paciente "como si
guardara relación con una figura materna negligente", por ejemplo, más que
proceder a caracterizar a la madre del paciente como una madre negligente. Sin
embargo, a medida que la comprensión de la experiencia y los conflictos actua-
les del paciente se va desarrollando con más detalle, y que las percepciones
defensivas acostumbradas de sí mismo y del otro ya no le convencen al paciente,
las conexiones con el pasado se vuelven más útiles. Como parte del proceso de
elaboración, las interpretaciones que señalan las conexiones entre la historia
temprana del sujeto, por un lado, y sus dificultades y conflictos actuales, por
otro, desempeñan una función importante, haciendo que la experiencia emocio-
nal del paciente sea más profunda y promoviendo su capacidad de tolera-r el
tomar conciencia de las relaciones objetales conflictivas.

Apoyo e intervenciones de apoyo

En psicoterapia, las intervenciones de apoyo son intervenciones que fortale-
cen directamente las defensas adaptativas del paciente y le ayudan a afrontar las
exigencias del entorno (Rockland, 1989). Brindar un consejo directo, enseñar
habilidades de afrontamiento, reforzar la prueba de realidad y realizar interven-
ciones ambientales, son ejemplos de técnicas de apoyo. Las técnicas de apoyo
son la columna vertebral de la psicoterapia de apoyo (Rockland, 1989; Winston
et al., 2012) 2 así como de la terapia cognitivo-conductual, y pueden ser especial-
mente útiles para los pacientes con trastornos psiquiátricos agudos o crónicos
de primera magnitud. Por contraste, en la PFT-A las técnicas de apoyo no des-
empeñan un papel central y de hecho representan una desviación respecto de la
acostumbrada postura técnicamente neutral del terapeuta.
Cuando se introducen las intervenciones de apoyo en la PFT-A, se hace muy
juiciosamente -por ejemplo, para poner un límite a las conductas destructivas
dentro del contexto de una patología grave de la personalidad, para brindar deri-
vación o consejo dentro del contexto de un problema médico agudo, o para brin-

2. Para el lector interesado en recabar m á s información acerca de la terapia de apoyo, recomenda-

mos la lectura de Supportive Therapy: A Psychodynamic Approach (Rockland, 1989), que ofrece
una descripción del tratamiento muy elaborada y psicodinámicamente informada, al tiempo que
comparando y contrastando la psicoterapia de apoyo y la psicoterapia exploratoria ; y también
Learning Suppo rtive P sych o therapy : An Illus trate d Guide (Wins ton e t al., 2 012), para un e nfoque
más integrador.
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 171

dar apoyo emocional directo dentro del contexto de una crisis personal. Este
enfoque, aunque diferente de lo que otros muchos recomiendan (e.g., Gabbard,
2010), es tanto razonable como útil cuando se aplica con flexibilidad dentro del
marco terapéutico de la PFT-A. En esencia, en la medida en la que el terapeuta
pueda limitar el uso de las intervenciones de apoyo, sacrificar:á los beneficios a
corto plazo derivados de brindarle al paciente una ayuda o un alivio, a cambio
de favorecer los objetivos terapéuticos a largo plazo relativos a fomentar la auto-
conciencia y los procesos reflexivos.
Una vez dicho esto, queremos dejar clara la distinción entre que el paciente
se sienta emocionalmente apoyado por el terapeuta, y que el terapeuta haga uso
de las técnicas de apoyo. Si bien el 'terapeuta PFT-A no hace uso habitualmente
de las técnicas de apoyo, sí crea un entorno que intrínsecamente sirve de apoyo
para el paciente -en base a brindar un marco del tratamiento consistente y fia -
ble; demostrando compromiso, calidez, interés y preocupación solícita; y adop-
tando una actitud de aceptación hacia el paciente, absteniéndose de juzgarlo.

Insight
El proceso de interpretación le ayuda al paciente a tomar conciencia y encon-
trarles un sentido a algunos aspectos de su vida interior que han estado mante-
nidos fuera de la conciencia. A medida que el terapeuta PFT-A interpreta los
conflictos que están siendo escenificados actualmente o frente a los que se está
erigiendo activamente la defensa, las interpretaciones le ayudan al paciente a
encontrarle un sentido a algo que está vivenciando (o tratando de no vivenciar)
en ese mismo momento. A esta combinación de vivencia emocional y de com-
prensión intelectual dentro del contexto de una preocupación solícita respecto
de lo que se está empezando a comprender, se la denomina insight (Auchincloss
y Samberg, 2012; Caligor et al., 2007). El insight conlleva la experiencia de pro-
fundizar, de vivenciar algo que encaja en su lugar d e una forma afectivamente
significativa y con sentido, y no debe confundirse con la mera comprensión inte-
lectual de un individuo respecto de su historia o su dinámica. Si bien a veces
puede ser doloroso en el sentido de suscitar unos sentimientos de responsabili-
dad personal o de remordimiento, con frecuencia el insight suele brindar una
sensación de alivio, junto con una autocomprensión más profunda. Aun así, el
insight no genera automáticamente los cambios estructurales y dinámicos que
constituyen el objetivo de la PFT-A. El proceso de elaboración es el que traduce
el insight en un cambio a nivel de personalidad.

Contención
El término contención formulado por Wilfred Bion (1962/1967), alude en un
sentido general a la utilización de la capacidad de pensar para atemperar los
172 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

estados afectivos (Bion, _1962, 1959/1967, 1962/1967). La contención implica que

el individuo puede v ivenciar una experiencia emocional sin verse controlado
por dicha experiencia o tener que pasar inmediatamente a la acción: la conten-
ción también implica libertad emocional y autoconciencia. En la PFT-A, el
terapeuta contiene sus propias reacciones emocionales hacia el paciente y
hacia la transferencia, y en virtud de este proceso le ayuda al sujeto a contene r
mejor las ansiedades activadas en el tratamiento. La contención por parte del
terapeuta es un componente esencial del proceso terapéutico, que favorece los
procesos reflexivos en el paciente y refuerza la propia capacidad por parte d el
paciente de tolerar el tomar conciencia de las relaciones objetales conflictivas,
y finalmente de contenerlas dentro de su percepción dominante de sí mismo
(Joseph, 1985).
Por contraste con la interpretación, la cual es un proceso explícito, la conten-
ción es un componente implícito de la interrelación entre paciente y terapeuta
mientras exploran y alcanzan a comprender el mundo interno del sujeto. En la
PFT-A, el terapeuta le ayuda al paciente a traducir en palabras y a reflexionar
acerca de las vivencias psicológicas altamente cargadas afectivamente. El tera-
peuta contenedor responde emocionalmente, internamente, a su interrelación
con el paciente y a continuación reflexiona acerca de lo que el sujeto está comu-
nicando a nivel verbal y no verbal. En respuesta a la comunicación del paciente,
ya sea mediante una intervención verbal o no verbal, el terapeuta le ayuda a l
paciente a contener las ansiedades suscitadas en la terapia. El terapeuta cumple
con esta labor en virtud de transmitir que está tomando buena nota de lo que el
paciente está sintiendo y comunicando, al tiempo que manteniendo simultánea-
mente la capacidad de observar y de reflexionar acerca de sus propios estados
internos y los del paciente (Fonagy y Target, 2003; Kernberg, 2004).

Elaboración
El proceso de elaboración implica la reiteración del ciclo de activación,
escenificación, contención e interpretación de un conflicto determinado d en-
tro de una variedad de contextos diferentes durante el transcurso del tiempo
(Auchincloss y Samberg, 2012). De hecho, el grueso de cualquier terapia a ·lar-
go plazo para los trastornos de la personalidad incluye el proceso de elabora-
ción; una vez que los conflictos nucleares y las relaciones objetales asociadas
han sido identificados, son escenificados y explorados una y otra vez a todo lo
largo del transcurso del tratamiento. El proceso de activar, escenificar e inter-
pretar reiteradamente un conflicto dado, y de vincular las diversas relaciones
objetales y patrones interpersonales asociados a l mismo, le ayudará al pacien-
te a ganar una con-1prens ión de s í n.ismo más profunda y más coherenle y ::;ig-
nificativa emocionalmente . Además, estamos convencidos de que el proceso
 TAREAS BÁSICAS Y ELEMENTOS BÁSICOS DEL TRATAMIENTO 173

de elaboración es el que facilita el vínculo entre el insight y el cambio terapéu-

tico, generando nuevos circuitos neuronales y vivencias emocionales más
adaptativos que organizan la vivencia y la conducta del paciente en las áreas
de conflicto psicológico.
La elaboración depende de la capacidad por parte del terapeuta de contener
las ansiedades paranoides y depresivas activadas en la transferencia-contra-
transferencia, y también de la capacidad creciente por parte del paciente de con-
tener y vivenciar emocionalmente las ansiedades asociadas a la activación de las
relaciones objetales conflictivas y de los estados mentales asociados. En est e
proceso el paciente alcanzará a entender el papel que desempeña su identifica-
ción con ambas partes de cualquier relación objeta! dada, además de la forma
mediante la cual la activación de una determinada relación objetal interna o
conflicto defiende de otras relaciones objetales o conflictos.
-
También es durante el proceso de. elaboración cuando el terapeuta es capaz
de vincular de la manera más eficaz las dificultades actuales del paciente con el
pasado. Añadir un vínculo con el pasado favorece la contención y la simboliza-
ción adicionales de las relaciones objetales conflictivas; la experiencia actual se
ve enriquecida a medida que el paciente desarrolla una apreciación nueva y m ás
profunda respecto del papel que desempeña su pasado evolutivo en su percep-
ción y su vivencia actuales. Finalmente, el paciente llegará a asumir la responsa-
bilidad de los aspectos anteriormente reprimidos y disociados de sí mismo y de
sus objetos internos, pasados y presentes.

Focalizar la atención en los objetivos del tratamiento

En el proceso de elaboración en la PFT-A, el terapeuta focaliza la atención en
las áreas predominantes de dificultad del-paciente, identificadas en virtud de la s
quejas alegadas y de los objetivos del tratamiento. Ello significa que mientras
que el paciente es alentado a comunicarse abiertamente y libremente sin seguir
una agenda predeterminada, el terapeuta no pierde de vista los objetivos del tra-
tamiento. A medida que fas relaciones objetales conflictivas se escenifican d en-
tro del contexto del tratamiento y que los conflictos nucleares del paciente se
hacen patentes, el terapeuta se preguntará: "¿Cuál sería la relación entre las rela-
ciones objetales que se están explorando actualmente y los objetivos del trata-
miento?". De forma similar, cuando una sesión parece carecer de dirección o ser
desconcertante, el terapeuta se preguntará: "¿De qué forma este material se rela-
ciona con los objetivos del tratamiento, o no (i.e., representa una evitación de los
mismos)?". En el proceso de elaboración el terapeuta centrará sus interpretacio-
nes en la relación existente entre los conflictos que se están explorando actual-
mente y los objetivos terapéuticos mutuamente establecidos de mutuo acuerdo.
174 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

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 La relación terapéutica:
La actitud y postura del terapeuta,
la alianza terapéutica, transferencia
5 y contratransferencia

Todas las psicoterapias están profundamente enraizadas en la relación pacien-

te-terapeuta y existe un acuerdo general respecto de que dicha relación sirve ya
no sólo como contexto para el tratamiento, sino también como un vehículo cen-
tral de cambio. Con esto en mente, en la psicoterapia focalizada en la transferen-
cia-extendida (PFT-A) la relación terapéutica se estru ctura de una forma muy
particular que estaría estrechamente vinculada a los objetivos generales del tra-
tamiento y a nuestra forma de entender el proceso que condu ce al cambio clínico.
La actitud y la postura del terapeuta tienen el propósito de: 1) facilitar el desarro-
llo de una alianza terapéutica y al mismo tiempo promover la aparición gradual
de las relaciones objetales internas conflictivas del paciente dentro del tratamien-
to; y 2) permitirle al terapeuta intervenir de forma que promueva la capacidad por
parte del paciente de reflexionar acerca de dichas relaciones objetales y finalmen-
te de explorarlas, contenerlas y contextualizadas dentro de una percepción y una
vivencia de sí mismo cada vez más coherente y mejor integrada.
La actitud y la postura del terapeuta se integran dentro de una matriz trans-
ferencial-contratransferencial continuada; la atención a estos procesos organiza
la comprensión que el terapeuta tiene de la situación psicológica actual d el
paciente, del proceso clínico y de las relaciones objetales conflictivas activadas
dentro del contexto clínico. La exploración de las relaciones objetales conflicti-
vas del paciente depe nde de l a alianza terapéutica d esarrollada e ntre paciente y
terapeuta, y contribuye a consolidarla.

La actitud del terapeuta

Mediante su actitud hacia el paciente, el terapeuta establece el tono en10-

cional del tratamiento. Desde la primera sesión de consulta, la actitud del t era-
peuta influirá en el d esarrollo de una alianza y también potencialmente en el
178 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

resultado terapéutico. El objetivo del terapeuta PFT-A es el d e ponerse a la dis-

posic ión d e l -paciente en tanto que persona con la que el s ujeto se sienta mol i-
vado a d esarrollar una re1ación, al tie mpo que e l terapeuta manti e n e la
atención foca lizad a e n el pacie nte y en sus necesidades, protegie ndo cuanto
sea posible la r elación terap é utica de la intrusión de las necesidades o los inte-
reses p erson a les d el terapeuta. Esta asimetría, caracterizada por la focali 7,a-
ción exclu s iva e n las necesidades y la experiencia s ubjetiva d el pacie nt e,
constituye una característica distintiva de la relación terapéutica y tie nde a
activar los s is te m as motivacionales centrales, junto con las relaciones objet<t-
les conflictivas asociadas.
El terapeuta PFT-A es activo, colaborador, cálido y preocupado - lejos de la
caricatura obsoleta del terap euta dinámico como alguien relativamente callado,
anónimo y sobrio en lo relativo a su actitud hacia el paciente y a su interrelación
con é l. El terapeuta que sigue nuestro enfoque comunica empatía y el deseo de
comprender y ser d e ayuda . El terapeuta es emocionalmente receptivo al pacien-
te y no trata d e ocultar s u p erson a lidad. Al mismo tiempo, no habla e n detalle
de su vida personal; es un profesional y se refrena emocionalmente en su inte-
rrel ación con el sujeto. En respuesta a lo que el paciente dice y hace, el terapeu-
ta se muestra tolerante, sin juzgar, y flexible, comunicando su apertura a todos
los aspectos de la situación intern a del paciente, incluidos aquellos aspectos que
el propio s uj e to rechaza (Schafer, 1983). Si bien a veces es difícil de m antener
p ara los terapeutas no experimentados, la actitud de competencia profesional y
d e autoconfianza seren a, combinad a con la capacida d de tolerar y d e reconocer
el no saber, constituye el objetivo del t erapeuta que sigu e nuestro enfoque.

Ilustración clínica 1:
Expresar e mpatía y practicar la neutralidad técnica
Un profesional masculino de mediana edad present aba un cuadro de pasividad,
problemas de au toestima y sentimientos de d epresión. Le dijo a su terapeuta que
h a b ía estado a lbe rgando la esp eran za de que le asignaran un proyecto nuevo en
el trabajo, pero que finalmente se lo h abían d ad o a otra persona. El paciente
p arecía estar extremadamente afectado, posiblemente al borde de las lágrimas.

Terapeuta: Veo que todo esto es muy perturbador. [El paciente permanece
en silencio, pero alza la vista hacia la terapeuta. La terapeuta se siente
alentada a proseguir].
La terapeuta primeramente h ace un comenta rio empático, comunicando
calidez y preocupación. A continuación prosigue invitando a l p aciente a retroce-
d er ligeramente a fin d e poder a d optar una persp ectiva más objetiva, y sitúa los
h ech os actuales dentro del cont exto de su representación d e sí mismo y d e s u
historia p erson a l.
 .LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 179

Terapeuta: ¿Sabe? Pienso que podemos entender el por qué todo esto le
puede resu~tar especialmente difícil. .. Hemos estado hablando mucho
acerca de la visión negativa que usted alberga acerca de sí mismo, de
que tiene la sensación de que las cosas nunca salen como usted quiere
y de que ello es así porque se siente incompetente o inferior de alguna
forma. Algo como lo que usted acaba de contar debe parecer precisa-
mente como una especie de confirmación.
Este comentario incluye la comunicación implícita de que aunque la situa-
ción actual del paciente le confronta con una realidad objetivamente dolorosa y
con la que tendrá que lidiar, el grado de angustia que siente el paciente refleja
también una experiencia más personal y subjetiva de la situación, sobre la que
es posible reflexionar, redefinir y finp.lmente comprender.
Paciente: Pero usted no puede de ningún modo comprenderlo verdadera-
mente -esta clase de cosas no se suceden a usted.
El paciente rechaza la manifestación de preocupación y el deseo de ayudar
por parte de la terapeuta. Llegados a este punto, la terapeuta tiene la opción de
corregir la distorsión del paciente revelando que ella también ha sufrido recien-
temente un revés muy importante. Durante un momento considera la posibili-
dad de obrar de este modo, pero pensándolo mejor tiene la sensación de que esta
autorrevelación serviría de poco para ayudar al paciente a afrontar más eficaz-
mente su decepción, y llamaría innecesariamente la atención respecto de la
terapeuta y de las necesidades de la terapeuta.
En lugar de ello, la terapeuta elige señalarle al paciente que está haciendo
una suposición, suposición que hace que su situación actual sea todavía más
dolorosa y que interfiere en la percepción y la vivencia que el paciente tiene d e la
terapeuta como una persona que le puede ayudar.
Terapeuta: ¿Me ve usted como alguien incapaz de comprender o de empa-
tizar con su situación?
Paciente: Pues sí. Obviamente las cosas le van a usted mucho mejor que a
mí.
Terapeuta: Comprendo que el hecho de verme como alguien invulnerable
a los reveses y a las decepciones hace que sea difícil estar aquí o hablar
conmigo de estas cosas, pero siento curiosidad respecto de por qué
razón está usted convencido de que mi experiencia debe ser tan dife-
rente de la suya.

La actitud de la terapeuta en este diálogo es una actitud de curiosidad y de

preocupación continuada.por el paciente. Se muestra empática y continúa ponién-
dose emocionalmente a disposición ~el paciente, sin compadecerse ni hablar de
su propia experiencia personal, ni tampoco retraerse. Mantiene el centro de aten-
ción en la perturbación del paciente e intenta ayudarle a retroceder ligeramente
para reflexionar acerca de su suposición dolorosa y antagonista respecto de la
terapeuta (una suposición que presumiblemente el paciente suele hacer habitual-
mente respecto de los demás). Al mismo tiempo, la respuesta de la terapeuta ante
180 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la dificultad del paciente en aceptar su presencia alentadora y comprensiva, tra n s-

mite la disponibilidad de la terapeuta y su serenidad en lo reiativo a t olerar el
rechazo y la hostilidad potencial por parte del sujeto. Todas estas conductas pre-
paran el terreno para una exploración en colaboración de las relaciones objetales
activadas en la sesión.

La postura del terapeuta

Dentro del enfoque PFT-A, la postura del terapeuta alude a la forma en la que
el terapeuta se posiciona en relación con los conflictos del paciente y la forma en
la que enmarca sus intervenciones coh esta disposición en mente. La actitud tera -
péutica se diferencia de la postura terapéutica (distinción que puede que no se r ea-
lice en otros enfoques), debido a la intención de diferenciar entre: 1) la actitud del
terapeuta hacia el paciente desde una perspectiva interpersonal, y 2) la posició n
del terapeuta en relación con las necesidades y los conflictos internos del paciente.
Dentro del marco PFT-A de referencia, la actitud del terapeuta se puede des-
cribir como una actitud emocionalmente comprensiva y de apoyo, pero la postu-
ra del terapeuta es absolutamente diferente de la que se adopta en la psicoterapia
de aJ)oyo (Rockland, 1989) o en el tratamiento basado en la mentalización (TBM,
Bateman y Fonagy, 2006), la terapia conductual dialéctica (TCD, Linehan, 1993),
la terapia cognitivo-conductual (TCC, Beck et al., 2004), o incluso la terapia expre-
siva de apoyo o terapia psicodinámica breve (Gabbard, 2010; Luborsky, 1984).
El terapeuta de apoyo se alía activamente con las fuerzas más adaptativas den-
tro del paciente (Winston et al., 2012) e interviene con objeto de alentar y d e apo-
yar directamente dicho funcionamiento adaptativo por parte del paciente. El
terapeuta expresivo de apoyo se mueve entre la postura de apoyo propia del tera-
peuta de apoyo y una postura más expresiva, dependiendo del paciente individual
y del momento clínico. Los terapeutas cognitivo-conductuales y conductuales
dialécticos adoptan la pestura de un coach o entrenador particular, enseñándole
al paciente una serie de habilidades para ayudarle a modificar los pensamientos
y conductas desadaptativos, mientras que el terapeuta que sigue el enfoque basa-
do en la mentalización adopta una postura mentalizadora en la que hace todo lo
posible por modelar y reforzar en el paciente una actitud abierta y reflexiva en
base a adoptarla uno mismo.
Por ejemplo, con un paciente que s1:1fre una decepción en el trabajo el terapeuta
de ·apoyo podría brindar ánimo o consejo y podría perfectamente contar una
anécdota personal relevante. La respuesta inicial del terapeuta expresivo de apoyo
ante la decepción del paciente podría ser similar, pero con la expectativa de des-
plazarse en dirección a un enfo que más exploratorio a medida que e l pacie nte
alcanza a sentirse menos intensamente decepcionado. El terapeuta cognitivo-con-
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 181

ductual podría hacerle algunas sugerencias directas al mismo paciente acerca de

cómo modificar los pensamientos negativos automáticos respecto de sí mismo; el
terapeuta conductual dialéctico podría reforzar las habilidades de regulación
afectiva; y el terapeuta mentalizador podría comunicar directamente una postura
de apertura mental y de imparcialidad que tomase en consideración posibles pers-
pectivas alternativas respecto de la experiencia subjetiva tanto del terapeuta como
del paciente, al tiempo que evitando la activación emocional excesiva.
Por contraste con todas estas posibilidades, el terapeuta PFT-A adopta un
enfoque diferente, eligiendo no hacer uso del apoyo emocional ni de las interven-
ciones directas, ni ejemplificar una actitud mentalizadora, sino que en lugar de
ello decide posicionarse como alguien capaz de tolerar el dolor y la rabia del
paciente, y motivado a ayudar al paciente a observar y reflexionar acerca de su
experiencia subjetiva.
En la ilustración clínica anterior, cuando atrae la atención respecto de_ la
suposición que hace el paciente, la terapeuta está iniciando una exploración d e
la situación interna del paciente y de los conflictos internos subyacentes, en lugar
de centrarse directamente en la situación del sujeto en el trabajo. La postura de
la terapeuta le permitió al paciente adoptar una cierta perspectiva respecto de
su situación y advertir que su dolor iba más allá de la realidad de la situación
actual y tenía mucho que ver con su supuesto interno respecto de su inferiori-
dad. La expectativa de la terapeuta es la de que este desplazamiento de la pers-
pectiva pueda ayudarle al paciente a vivir su situación como algo objetivamente
deplorable, al tiempo que sentando las bases de un proceso que le permitiera
mejorar su rendimiento profesional con el tiempo.
La terapeuta de la ilustración clínica permanece atenta al objetivo a largo
plazo del tratamiento, que se puede entender en el sentido de explorar la repre-
sentación desvalorizada defensiva que el paciente tiene de sí mismo. Las inter.::-
venciones del terapeuta tienen el propósito ya no únicamente de ofrecer una
perspectiva a corto plazo, sino igualmente de facilitar a largo plazo la explora-
ción y elaboración de las ansiedades y las relaciones conflictivas subyacentes -en
el caso de este paciente, el _miedo a otros hombres y el deseo de dominarlos y de
triunfar sobre ellos. De momento, en la situación clínica inmediata, aunque la
terapeuta se abstiene de hacer intervenciones de .apoyo, el paciente puede salir
de la sesión sintiéndose apoyado por la terapeuta y ahora está mejor equipado
para afrontar su decepción y su frustración.

La neutralidad técnica
La descripción clásica de la postura adoptada por el terapeuta PFT-A y ejem-
plificada en la ilustración clínica 1 es la de neutralidad técnica (Auchincloss y
Samberg, 2012; Levy e Inderbitzin, 1992). El adjetivo técnica dentro de esta ex-
presión es un tanto desafortunado, en el sentido de que tiene unas connotaciones
182 TERAPIA PSICODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

frías, mecánicas. En realidad, sin embargo, el adjetivo en este caso se refiere

únicamente a la técnica del terapeuta; describe la neutralidad del terapeuta que
sigue nuestro enfoque en lo relativo a sus intervenciones , pero no a su actit ud
hacia el paciente. Otra forma de ver esto sería que el terapeuta trata de ser n eu-
tral en relación con los conflictos del paciente, pero no en relación con el pacien-
te como persona.
En unos contextos clínicos el terapeuta puede identificar la presencia de dife-
rentes motivaciones dentro del paciente que están en conflicto entre sí; en otros
puede que advierta un conflicto entre una determinada intención o deseo y u nas
prohibiciones internas, o entre determinadas motivaciones y las exigencias de la
realidad. Independientemente de la naturaleza del conflicto, el terapeuta neutra l
tratará de evitar aliarse con ninguno de los lados específicos del conflicto en
activo, sino que en lugar de ello intentará aliarse, y apoyar en virtud de este pro-
ceso, con lo que a veces se denomina el yo -observador del paciente -la p a rte d el
paciente que es capaz de retroceder (i.e., en el sentido de distanciarse para adop -
tar una posición más objetiva) y observar sus propias conductas, pensamient os y
sentimientos. Desde una p erspectiva operativa, el terapeuta neutral trata de
identificar todas las fuerzas en conflicto dentro-del paciente, sin apoyar ni recha-
zar ningún lado en particular de dichos conflictos.
La neutralidad implica que el terapeuta aspira a entender más que a dirigir
- y a tomar en consideración a todas las fuerzas que están en conflicto en el
paciente, incluso aquellas que el paciente está rechazando, al tiempo que ayu-
dándole al sujeto a hacer lo mismo -fomentando de este modo la autoobserva-
ción y la reflexión por parte del paciente. Con objeto de facilitar este proceso, el
terapeuta neutral generalmente se abstiene de ofrecer consejo o de intervenir
activamente en la vida del paciente, al tiem.120 que vigilando de cerca sus pro-
pios impulsos a obrar en esta dir ección. En lugar de actuar instintivamente
sobre la base de sus reacciones emocionales hacia el paciente, el terapeuta pri-
meramente trata de contenerlas y de reflexionar acerca de ellas. Abordamos
con más detalle esta cuestión hacia el final de este capítulo, en la subsección
"Desarrollos contratransferenciales dentro de una identidad consolidada y de
unas defensas basadas en la represión", y en el capítulo 12, en la sección "Utili-
zar la contratransferencia".
Las dos ilustraciones clínicas siguientes ponen de relieve la profesionalidad,
la calidez y la preocupación solícita d_e l terapeuta, al tiempo que manteniendo
una postura técnicamente neutral en relación con los conflictos activados en ese
momento dentro del paciente. La paciente de la ilustración clínica 2 está organi-
zada en un nivel borderline, y el paciente de la ilustr.ación clínica 3 está organi-
zado en un nivel neurótico, c o n unas defensas basadas predominantemente en
la represión.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 183

Ilustración clínica 2:
Adoptar una pqstura neutral c;on una paciente borderline:
favorecer la contención del conflicto, en lugar de reforzar la escisión,
la externalización y la acción
Una mujer soltera de 25 años de edad con un nivel borderline superior de organi-
zación de la personalidad (OBP superior) y diagnosticada de trastorno histrióni-
-co de la personalidad con rasgos narcisistas, tenía un historial de haber iniciado
diversos tipos de tratamiento y más adelante abandonarlos precipitadamente.
Durante la consulta inicial, el terapeuta analizó con la paciente su estimación
respecto de que la mejor forma de abordar los objetivos terapéuticos de la pacien-
te sería dentro del contexto de una terapia a largo plazo al ritmo de dos sesiones
semanales, señalando que anteriormente los enfoques menos intensivos habían
fracasado al parecer. Paciente y terapeuta acordaron trabajar juntos dos veces a
la semana como parte de su contrato de tratamiento. A los dos meses de iniciar
el tratamiento, la paciente comenzó a quejarse de la frecuencia de las sesiones.
Había una cualidad desvalorizadora en sus comentarios, mientras se quejaba de
que el venir dos veces a la semana era incómodo y poco práctico, debido a su
horario de trabajo; la paciente quería reducirlo a una sesión semanal.

En esta situación clínica familiar, el terapeuta de apoyo podría responder

alentando a la paciente a ceñirse al plan inicial, quizás tranquilizándola respec-
to de que el tratamiento se merecía los inconvenientes y que si todo lo demás fra-
casaba, el marco se podría modificar para adaptarse a las necesidades de la
paciente. En este proceso el terapeuta de apoyo estaría tomando partido activa-
mente y tratando de apoyar a una parte de la paciente -la parte que quiere ayu-
da- sin abordar la otra parte de la paciente -la parte que rechaza la ayuda y
siente el impulso de dejar el tratamiento.
Por contraste, el terapeuta PFT-A probablemente adoptaría un enfoque bas-
tante diferente, tratando de evitar tomar partido en relación con el conflicto de
la paciente y en lugar de ello trabajando para abordar la situación clínica desde
una posición de neutralidad técnica. Con este fin, se abstendría de convencer a
la paciente y en lugar de ello le alentaría a que retrocediera ligeramente con
objeto de adoptar una perspectiva más objetiva y analizar los dos tipos de moti-
vaciones que estaban en conflicto dentro de ella misma, además de explorar en
particular las partes más destructivas o rebeldes de sí misma que se sentían
motivadas a poner fin al tratamiento.
El terapeuta PFT-A podría empezar reforzando el yo observador de la pacien-
te, poniendo la situación actual dentro de contexto, recordándole a la paciente la
negociación inicial con el terapeuta y su acuerdo respecto de que el tratamiento
al ritmo de dos sesiones semanales sería la mejor forma de abordar las dificulta-
des que la habían movido a buscar ayuda, y que por consiguiente tendría más
probabilidades de satisfacer sus propios objetivos terapéuticos. El terapeuta
184 TERAPIA PSJCODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

podría recordarle a la paciente las dificultades que la habían llevado a buscar tra-
tamiento, y su deseo en aquel momento de comprometerse con una terapia que
pudiese abordarlas en profundidad. Las intervenciones de esta naturaleza subra-
yan la observación de que la postura neutral del terapeuta no excluye el llamar
activ_a mente la atención del paciente respecto de cuestiones relativas a la realidad;
por el contrario, el llevar la atención a los aspectos negados de la realidad es una
de las funciones esenciales del terapeuta neutral. Las intervenciones de este tipo
son especialmente cruciales en el tratamiento de pacientes borderline, en quienes
la disociación y la negación desempeñan un papel tan central en el f unciona-
miento desadaptativo. Dentro de este contexto, el llevar la atención del paciente
en dirección a los aspectos disociado~·de su realidad tanto externa como interna
constituye una tarea fundamental para el terapeuta, y el no emprenderla supon-
dría en esencia aliarse con la negación y las defensas disociativas del paciente.
Después de recordarle a la paciente sus debates anteriores, el terapeuta PFT-
A podría pasar después a decir lo siguiente:
Percibo que exis te una división dentro de usted; una parte de usted quiere estar
en tratamiento, y se compromete a abordar los problemas que la trajeron aquí y
a luchar por alcanzar los objetivos que establecimos antes de empezar. Al mismo
tiempo, hay otra parte de usted que no quiere que le ayuden -y que de hecho
anteriormente ha venido rechazando la ayuda reiteradamente. A esta parte no le
preocupa su autodestructividad y ahora parece que se siente tentada a malograr
otro esfuerzo más por recibir ayuda.

A todo lo largo de este diálogo, el terapeuta continúa manteniendo una postura

neutral. Adopta una posición en la que retrocede ligeramente con objeto de distan-
ciarse y adoptar un actitud más objetiva, observando y describiendo la totalidad
de la situación, sin tomar partido por ninguna posición ni juzgar, y en virtud d e
ello alienta a la paciente a hacer lo mismo. Mediante este proceso la atención es
dirigida lejos de la decisión a tomar en el ámbito conductual ("¿Lo dejo o me que-
do?"), en donde el terapeuta se ve forzado a apoyar una determinada línea de
acción. En lugar de ello, la atención se concentra en la situación psicológica inter-
na de la paciente ("¿ Qué está pasando por dentro de mí para que esté hablando de
reducir las sesiones o de dejar el tratamiento?"), reforzando el hecho de que el _tera-
p e uta está allí para ayudarle a la paciente a distanciarse objetivamente, observar
su situación interna y reflexionar acerca de la misma. Esta reformulación es com-
patible con los objetivos generales de los tratamientos psicodinárnicos, que focali-
zan la atención ya no sólo en cambiar la conducta, sino también en reforzar la
capacidad d el paciente para la autoobservación y la reflexión en las áreas de con-
flicto, con el objetivo a largo plazo d e fomentar los procesos de integración.
Analizando con mayor profundidad el momento clínico actual en cuestión,
podernos decir que contemplado d esde la p erspectiva de la psicodinámica d e la
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 185

paciente, la mujer está evitando el conflicto mediante el recurso a la escisión, la

negación y la proyección. Estas defensas la protegen de la ansiedad a la que que --
daría expuesta si el terapeuta llegara a tomar conciencia tanto de su deseo de
recibir ayuda como de su deseo contrario de destruir cualquier oportunidad
de que le ayuden. La paciente logra mantener separadas sus motivaciones con-
flictivas, percibir y sentir únicamente el deseo de destruir el tratamiento, y exter-
naliza dentro del terapeuta las partes de ella misma preocupadas por su
autodestructividad y motivadas a proteger el tratamiento. (Este sería un ejemplo
de identificación proyectiva dentro del contexto clínico).
De este modo, la paciente está tratando de utilizar el encuadre terapéutico y su
relación con el terapeuta para reforzar sus defensas y externalizar su conflicto,
pero el objetivo general del terapeuta es el de fomentar el proceso exactamente
opuesto; en lugar de posibilitar qU:e la paciente se sirva de la escisión, la proyec-
ción y la acción P?-ra negar el conflicto, el objetivo del terapeuta es el de ayudar a
la paciente a tolerar el tomar conciencia del conflicto, a contenerlo. Este sería el
primer paso dentro del proceso de integración que favorece la integración de la
personalidad. El terapeuta que comunica, por ejemplo, su deseo personal de que
la paciente persista en el tratamiento, o que procede a regatear o a persuadir, se
estaría "combinando" con la estrategia defensiva de la paciente en virtud de esce-
nificar o de hablar en favor de uno de los aspectos o caras de las motivaciones de
la paciente. Al obrar de ese modo, le estaría permitiendo a la paciente distanciar-
se todavía más de dichas motivaciones y de cualquier conflicto que pudiera sentir
en relación con dejar el tratamiento. En la PFT-A, por contraste, el terapeuta
advertiría internamente en la contratransferencia su tentación, por ejemplo, de
alentar a la paciente a perseverar o quizás de expresar su propia frustración, y en
lugar de ello trabajaría para contener y reflexionar acerca de dichos sentimientos,
en lugar de de externalizarlos y de actuar en consonancia con los mismos.

Ilustración clínica 3:
Adoptar una postura neutral con un- paciente neurótico: favorecer el
aumento de la autoconciencia, en lugar de reforzar la represión
Un hombre casado de 45 años y c on un nivel neurótico de organización de la p er-
sonalidad (ONP) y diag nosticado de trastorno obse sivo-compulsivo de la perso-
nalidad, describió a su mujer como excesivamente crítica, lo cual era un rasgo de
carácter en ella que a él le resultaba especialmente desagradable. Siguió dicien-
do que a pesar de que la quería, desearía que ella fuera diferente en este aspecto.
A los varios meses de iniciar el tratamiento, y después de una interrupción de dos
semanas, el paciente entró.y habló de que habían salido a cenar fuera con otra
pareja, y durante la cena tuvo la sensación de que su mujer se había mostrado
abiertamente crítica con él. El paciente se sintió molesto e incómodo y le pareció
que su mujer se había puesto ella misma en evidencia. Negó sentir ninguna rabia
o enfado hacia ella.
186 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Después de indagar y de recabar más explicaciones respecto de lo que había

sucedido, el terapeuta de apoyo podría responder ayudando al paciente a ser
más asertivo con su mujer, por ejemplo explicándole que tenía derecho a sentirse
enfadado, o entrenándole respecto de cuál podría ser la mejor forma de reaccio-
nar; el terapeuta podría transmitir su comprensión respecto del malestar del
paciente, o podría tratar de ayudarle a aceptar las limitaciones d e su mujer. Al
proceder a desarrollar cualquiera de estas opciones, el terapeuta estaría en esen-
cia tomando partido en favor del paciente en relación con su mujer, al tiempo
que reforzando la visión que el paciente tiene de sí mismo como el objeto invo-
luntario e indefenso de la agresión de su mujer.
Por contraste, el terapeuta PFT-A probablemente trataría de evitar posicio-
narse en relación con la crítica que el paciente hace de su mujer y en lugar de eJlo
vería los comentarios del paciente como la aparición de una oportunidad d e
explorar s u s conflictos en torno a la hostilidad. El terapeuta que sigue nuestro
enfoque, a l igual que el terapeuta de apoyo, podría empezar por p edir una d es-
cripción más detallada respecto de lo sucedido durante la cena -cómo reaccionó
el paciente y lo que sintió en ese momento. E l terapeuta podría pasar después a
decir lo siguiente:
Describe usted una s ituación en la que parece que sería d e lo más natural que le
pidiera a s u mujer que dejara de criticarle , o que se sintiera enfadado con ella.
Pero parece que no hizo nada por detenerla y que sintió poco enfado hacia ella,
únicamente vergüenza. Además de ello, no puedo evitar advertir que incluso
mientras me está contando el episodio, su afecto parece apagado, carente del tipo
de expresión emocional que cabría esperar. ¿Qué piensa usted acerca de esto?

Durante esta intervención el terapeuta ha mantenido una postura neutral. No

ha tomado partido ni ha criticado ni al paciente ni a su m ujer, ni ha tratado de
cambiar la conducta del paciente sugiriendo una determinada línea de acción,
ni ha tratado de cambiar los sentimientos del paciente dándole permiso para
que sienta indignación. En lugar de ello, el terapeuta ha invitado al paciente a
retroceder ligeramente para analizar objetivamente la situación, y contemplan-
do la situación desde dicha perspectiva ha señalado que parece que falta algo,
que las reacciones esperables están a u sentes de la narrativa del paciente. A tra-
vés de esta intervención, el terapeuta ha desplazado la atención del paciente en
dirección hacia adentro del sujeto, hacia sus emociones y motivaciones, en lugar
de centrarse en lo que sucedió durante la cena; como en el ejemplo de la pacien-
te borderline (ilustración clínica 2), el terapeuta está reformulando la conversa-
ción, redirigiéndola hacia la vivencia interna y los conflictos del paciente, y
fomentando la autoob servación, la introspección y la reflexión.
Desde la perspectiva de la psicodinámica del paciente, podemos decir que a l
margen de las motivaciones y de la conducta de su mujer, en su relación con ella
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 187

el paciente está escenificando una visión de sí mismo defensiva y egosintónica,

aunque problemática y dolorosa, corno alguien que tolera estoicamente o p asi-
vamente las críticas y la desvalorización. Esta visión le protege de tornar con-
ciencia respecto de cualquier sentimiento de crítica u hostilidad que pudiera
albergar, pero que él juzga inaceptable o de alguna forma amenazante. En una
organización neurótica, estas emociones y las relaciones objetales asociadas son
reprimidas y/o proyectadas en su mayor parte. En esencia, se puede consider ar
que la mujer del paciente estaría haciendo de portavoz de una parte del propio
paciente que está fuera de la conciencia de éste, al tiempo que el paciente utiliza
la relación con su mujer para apuntalar adicionalmente sus defensas frente a la
conciencia de albergar ningún sentimiento crítico u hostil dentro de sí mismo.
El objetivo del trararniento dinámico consiste en crear la situación opuesta,
en donde el paciente alcance a tornar conciencia de sus motivaciones conflicti-
vas, en lugar de reprimirlas y de proyectarlas, pero dentro de una atmósfera
tolerante y neutral en la que sea posible ayudarle al paciente a aceptar que dichas
motivaciones forman parte de él mismo y es posible contenerlas dentro de su
percepción y su vivencia consciente general respecto de sí mismo. En la medida
en la que el terapeuta critique o manifieste desaprobación re's pecto de la mujer
del paciente, o incluso simplemente que suponga que el problema a tratar es la
agresividad de su mujer, el terapeuta estará adoptando implícitamente una pos-
tura crítica en relación con la agresividad de la mujer, al tiempo que reforzando
la visión defensiva que el paciente tiene de sí mismo. En ambos casos, esta pos-
tura no neutral haría que al paciente le fuese más difícil llegar a tomar concien-
cia o a tolerar sus propios sentimientos de reprobación. En lugar de reforzar las
defensas del paciente y el supuesto de que la agresividad es inaceptable, el tera-
peuta neutral se posiciona con objeto de ayudar de la mejor forma al paciente a
abandonar sus defensas rígidas, a fin de ampliar y de profundizar en su propia
percepción de sí mismo.

La postura del terapeuta PFT-A no se ''pliega" a las defensas del paciente

En nuestro análisis hasta aquí, nos hemos venido centrando en la forma en
que la postura técnicamente neutral del terapeuta PFT-A facilita la aparición
dentro del tratamiento de las relaciones objetal~s conflictivas del paciente con-
tra las que están erigidas las defensas. Dentro del contexto de la escisión, este
proceso implica llevar a la conciencia al mismo tiempo las motivaciones y las
percepciones contradictorias de SÍ' mismo y del otro, ambas de las cuales son
conscientes pero que han sido defensivamente disociadas o separadas (en la
ilustración clínica 2, la parte de la paciente que busca ayuda, y su parte destruc-
tiva que rechaza el tratamiento). Dentro del contexto de la represión, este proce-
so implica facilitar la aparición dentro de la conciencia de las motivaciones y de
188 TERAPIA PSICODINÁMJCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

las relaciones objetales internas reprimidas en su mayor parte (en la ilustración

clínica 3, los sentimientos reprobadores y desvalorizadores del paciente hacia
su mujer). En ambos casos, la postura neutral del terapeuta facilita el aument o
de la conciencia que el paciente tiene del conflicto, dado que el terapeuta no opta
por reforzar las defensas del paciente como sí podrían verse reforzadas en otras
relaciones interpersonales. (Por ejemplo, un amigo podría insistir en que nu es-
tro hombre de la ilustración clínica 3 le hiciera frente a su mujer, o un familia r
podría rogarle a nuestra paciente de la ilustración clínica 2 refractaria al trata-
miento que siguiera en terapia).

Neutralidad técnica, alianza terapéutica y puesta en práctica flexible

Cuando el terapeuta PFT-A adopta una postura de neutralidad preocupada e
interesada, ello no es algo que haga de forma rígida o a ciegas. El terapeuta expe-
rimentado mantiene la neutralidad de manera flexible, ajustando su postura d e
la forma que considere más útil, sopesando los costes y los beneficios de obra r
así en un determinado momento dentro del tratamiento, El objetivo general no
es mantener rígidamente una postura neutral, sino antes bien el de ser conscien-
te de cuándo se está interviniendo de una forma neutral o cuándo se está inter-
viniendo desde una posición que se desvía de la neutralidad, y tener una cierta
comprensión y conocimiento respecto de por qué razón estamos obrando así.
Ello implica la consideración sopesada por parte del terapeuta -de antemano, a
ser posible, o si no, inmediatamente después del hecho- respecto de si su elec-
ción, ya sea la de desviarse de la neutralidad o la de mantener una postura neu-
tral, se está viendo impulsada por las presiones contratransferenciales o por un
juicio clínico sensato y sólido sobre la base de qué es lo que el terapeuta juzga
que sería lo mejor para la trayectoria general del tratamiento. En resumen, en
lugar de ser una descripción monolítica y rígiEl-a de la posición del terapeuta, la
neutralidad técnica es un marco conceptual de referencia en relación con el cua l
el profesional puede organizar las intervenciones y comprender cómo funciona
la terapia psicodinámica para favorece r los procesos de integración en los
pacientes que adolecen de una patología de la personalidad.1

La alianza terapéutica

La alianza terapéutica (Bender, 2005) es un componente importante de la rela-

ción psicoterapéutica. Por contraste con la actitud y la postura del terapeuta, que
son características del terapeuta y se pueden ver como tácticas del tratamiento,

1. Existe una variedad de situa cione s clínic a s que r e que rirá n que el tera p e uta s e d esvíe tra n s ito ria-
m ente de la neutralidad técnica; para un análisis más detallado, véase el capítulo 12, "Intervenir III".
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 189

la alianza requiere la participación del terapeuta y del paciente por igual; se

establece conjuntamen~e entre ambos. La mayoría de la bibliografía especializa-
da acerca de los resultados de la psicoterapia se ha venido centrando en tres
componentes relacionados de la alianza - los objetivos compartidos, las tareas
claramente definidas y el vínculo terapeuta-paciente (Bordin, 1979)- y ha confir-
mado que la alianza terapéutica constituye un predictor relativamente sólido de
los resultados dentro de una variedad de distintas modalidades de psicoterapia,
que predeciría aproximadamente el 15 % de la varianza de los resultados (Hor-
vath et al., 2011; Orlinsky et al., 2004).
Dentro de un marco de referencia psicodinámico, la alianza se puede enten-
der como la relación de trabajo establecida entre la parte autoobservadora del
paciente que quiere y puede hacer uso de la ayuda, y el terapeuta en el desempe-
ño de su papel como experto que brinda ayuda (Gutheil y Havens, 1979). A nivel
práctico, la alianza terapéutica refleja, por un lado, las expectativas realistas del
paciente y la percepción del terapeuta como alguien que tiene algo que ofrecer
sobre la base de su formación, su experiencia y su preocupación solícita - y, por
otro lado, el compromiso del terapeuta de ayudar al sujeto sirviéndose de su
pericia y de su creciente comprensión del paciente.
El establecer una alianza terapéutica constituye una tarea central de la fase
inicial del tratamiento (véase el capítulo 13) y el no perder de vista y manejar la
alianza continuará siendo una tarea del terapeuta durante todo el transcurso de
la terapia. En realidad y de hecho, el desarrollo de una alianza comienza en la
fase de la consulta previa. Formular los problemas alegados, identificar los obje-
tivos compartidos y analizar explícitamente los procedimientos terapéuticos y
las tareas específicas del paciente y del terapeuta dentro del tratamiento (véase
el capítulo 7) contribuyen todos ellos al desarrollo de una alianza terapéutica
(Hilsenroth y Cromer, 2007).
El desarrollo del vínculo entre paciente y terapeuta se ve facilitado en virtud
de la actitud de no enjuiciar y de aceptación por parte del terapeuta, su atención
y su interés, y su calidez, preocupación y el transmitir empatía. En las terapias
de apoyo y en las terapias cognitivo-conductuales, el terapeuta también confía en
animar, aconsejar y elogiar para consolidar una alianza y manejar los sentimien-
tos negativos que el paciente pueda sentir hacia el terapeuta, pero habitualmente
no explorará la idealización del terapeuta (Winston et al., 2012). Por contraste, el
terapeuta PFT-A confía en la exploración de los sentimientos negativos respecto
del tratamiento y del terapeuta para·reforzar el desarrollo de la alianza; la apa-
rición de una idealización más extrema del terapeuta se considera que sería una
indicación de la existencia de sentimientos negativos subyacentes, potencial-
mente perjudiciales para la alianza terapéutica y que es mejor explorar en lugar
de enterrarlos o esconderlos.
190 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La mayor p a rte d e los pacientes con una patología de p er sonalidad de nivel

superior son capaces de establecer una alianza relativamente estable en las fases
iniciales de la terapia (Bender, 2005; Connolly Gibbons et al., 2003; Marmar et
al., 1986; Piper et al., 1991). Las dificultades iniciales, o las rupturas d e la alianza
que pudieran acontecer durante el transcurso del tratamiento, son relativamen-
te fáciles de resolver y con frecuencia una vez elaboradas sirven para profundizar
la autocomprensión del sujeto al tiempo consolidando adicionalmente la r ela -
ción de trabajo entre el terapeuta y el paciente (Caligor et al., 2007; Safran y Muran,
2000; Safran et al., 2011).
Por contraste, de forma característica los pacientes con trastornos d e perso-
nalidad más graves tienen dificultad~s en desarrollar una alianza terapéutica
estable, y la calidad de l~ alianza es susceptible de sufrir una amplia fluctuació n
de unas sesiones a otras e incluso de un momento a otro dentro d e una misma
sesión (Levy et al., 2015; Wnuk et al., 2013; Yeomans et al., 2015). Las rupturas· _
son comunes e inevitables, y pueden aparecer acompañadas d e fuertes reaccio-
nes emocionales por parte del paciente, las cuales no es infrecuente que inclu-
yan hostilida d, acusaciones, desvalorización e incluso una actitud a biertan1e nte
paranoide. Dentro de este contexto, la alianza se puede operativizar en el sentido
de la capacidad por p art e del paciente de mantener una cierta confianza e n el
terapeuta, al t iempo que sintiendo y expresando abiertamente la agresividad, y a
la luz de la capacidad por parte del terapeuta de ver a lgo positivo en el p aciente
y de mantener una actitud d e querer ayudar, al tiempo que confrontando y abor-
dando la agresividad del p aciente. En el tratamiento exitoso de pacie ntes que
adolecen de trastornos graves de la personalidad, el terapeuta verá la consolida-
ción gradual de una a lia n za terapéutica estable durante el t ranscurso del tra ta-
miento, y una c r eciente capacidad por parte del p aciente de tolerar las puestas a
prueb a de la a lianza y r ep arar las rupturas y/o fisuras .

Transferencia y contratransferencia

Una característica definitoria del t erapeuta PFT-A es la atención que le presta

a la transferencia y a la contratra n sferencia. El concepto de transferencia ha sido
una piedra angular de los tratal1'lientos psicodinámicos desde que Freud desar ro-
llara la técnica psicoanalítica a principios del siglo XX (para unas revisiones y
unas citas excelentes, véase Auchincloss y Samberg, 2012, y H0glend, 2014). 2 Las
concepciones d e la contra tra n sferencia se han venido desarrolla ndo a la par. Una
consideración en profundidad de la transferencia y de la contratransferencia, así

2. Véanse también los trabajos d e Etchegoyen (199 1), Harris (2005), Jos eph (1985), Sandler (1976),
Smith (2003) y Wes ten & Gabbard (2002) para unas vis ione s de l a trans ferenc ia dentro d e dife-
rentes marcos d e referencia ps icod in ámicos .
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 191

como de los papeles que desempeñan dentro del proceso clínico, debe estar enrai-
zada dentro del marco de referencia de un determinado modelo de la mente y . del
tratamiento. En este capítulo definimos la transferencia y la contratransferencia
dentro del marco de la teoría psicodinámica contemporánea conocida como la
teoría de las relaciones objetales, y a continuación analizamos la presentación clí-
nica de la transferencia y de la contratransferencia en la PFT-A, focalizando la
atención en la forma en que la naturaleza de estos desarrollos difiere a lo largo del
espectro de gravedad d e la patología de la personalidad.
En el capítulo 11 desarrollamos con más detalle la manera de explorar las
transferencias en la PFT-A, analizando la forma en la que el trabajar la transfe-
rencia plantea y genera diferentes dificultades y compensaciones en el trata-
miento de pacientes con trastornos de personalidad de diferentes niveles de
gravedad. En el capítulo 12 abordamos la manera de hacer uso de la contra-
transferencia con objeto de "escuchar" las comunicaciones verbales y no verba-
les de los pacientes.

Transferencia

Definir la transferencia dentro del marco de referencia de la teoría

de..las relaciones objetales
Dentro del modelo de la teoría de las relaciones objetales, las relaciones tem-
pranas, significativas, cargadas emocionalmente y teñidas por factores genéti-
cos y temperamentales, además de por fantasías, defensas y distorsiones de raíz
evolutiva, acaban por organizarse dentro de la mente bajo la forma d e unas
estructuras mnémicas o n1odelos relacionales internalizados a los que se deno-
mina relaciones objetales internas (véase el capítulo 1). Estas estructuras psicoló-
gicas, -organizadas a la manera de redes neuronales, funcionan como esquemas
latentes -formas mediante las cuales el sujeto puede organizar potencialmente
su experiencia subjetiva- que se activarán en determinados contextos (Kern-
berg y Caligor, 2005; Westen y Gabbard, 2002). Una vez activadas, las relaciones
objetales internas teñirán la experiencia subjetiva del individuo y le llevarán a
actuar y a sentir de formas que se correspondan con dichas relaciones objetales
internas .

Concebimos este proceso en el sentido desde el individuo "escenifica" o "vive"

sus relaciones objetales internas en su vida cotidiana y en particular en sus rela-
ciones interper~onales; cuando se escenifican las relaciones objetales internas,
las estructuras psicológicas se vuelven reales. Cuando hablamos de escenifica-
ción, ello no implica necesariamente una acción. Antes bien, escenificación impli-
ca que un determinado contexto ha conducido a la activación de una determinada
relación objeta! (o sistema de circuitos neuronales), y que dicha relación objeta! ha
192 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

alcanzado a organizar o influir en la vivencia o la conducta del individuo. En razón

de ello, la escenificación puede verse reflejada en la conducta, pero es igualmen-
te probable que se exprese principalmente bajo la forma de la experiencia subje-
tiva del individuo.
Por ejemplo, si un paciente con una serie de conflictos en torno a la rivalid ad
tiene un éxito, pero después de ello se siente inferior a su hermano, a su terapeu -
ta, o a alguna otra persona, diríamos que su estado subjetivo en ese momento
refleja la escenificación de una relación objeta! defensiva que se compone de un
sí-mismo inferior y de un otro superior. Para aludir a este proceso por el que las
relaciones objetales internas se escenifican en las relaciones interpersonales,
utilizamos el término transferencia. En razón de ello, la transferencia se puede
definir como la represe,n tación o la escenificación en el presente de unos modelos
de interrelación derivados de unas relaciones significativas acontecidas en el pasa.-
do (Auchincloss y Samberg, 2012). 3
El término transferencia se utiliza más comúnmente para referirse a la esce-
nificación de las relaciones objetales internas de un paciente en la interrelación
con el terapeuta, y en aras de la claridad restringimos nuestro empleo del térmi-
no a este significado más específico. Pero está ampliamente aceptado que la
transferencia hacia el terapeuta es únicamente un ejemplo de un proceso más
general en donde las relaciones objetales internas tienden a materializarse o
escenificarse en la vida interpersonal y la experiencia subjetiva del paciente .
(H0glend, 2014). En razón de ello, la transferencia constituye un ejemplo especí-
fico de las fluctuaciones rutinarias de la experiencia subjetiva cotidiana; en el
tratamiento, dicha experiencia subjetiva se convierte entonces en un punto de
partida para la exploración de las relaciones objetales internas del sujeto. En
particular, las relaciones objetales conflictivas son las que tienden a escenificar-
se o externalizarse defe n sivamente dentro del contexto del tratamiento (Kern-
berg y Caligor, 2005), materializando los procesos que subyacen a los rasgos de
carácter desadaptativos, las dificultades interpersonales y las perturbaciones
subjetivas que llevan a los pacientes con trastornos de personalidad a buscar tra-
tamiento.
Cuando definimos la transferencia como la escenificación de una relación
objeta! interna, subrayamos que lo que se activa es una relación objetal completa.
o esquema relacional y no simplemente una determinada representación de otra
persona; cualquier disposición transferencia! vendrá definida tanto por una
representación de sí mismo como por una representación de un objeto, además

3. Conceptualmente, podemos establecer una distinción entre escenificación y acting out. La esceni-
ficación de las relaciones objetales internas con stituye una propiedad universal y omnipresente
del funcionamiento mental. Por contraste, el término acting out se aplica a las situaciones en las
que el paciente pasa a la a cci ón. para bloquear específicameni:e e l acceso a la conciencia de la:;
relaciones objetales internas activadas actualmente en el tratamiento.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 193

de por un determinado estado afectivo asociado. De este modo, por ejemplo, si

se escenifica en la transferencia una relación con un padre rechazante, lo que se
activa no es meramente la imagen de un padre rechazante; la escenificación
incluye igualmente, por ejemplo, la percepción correspondiente de un sí-mismo
incompetente, junto con el afecto asociado.
Además, es extremadamente importante tener presente que dentro de es te
contexto, en última instancia el paciente se identifica ya no únicamente con la
representación de sí mismo (un sí-mismo rechazado, incompetente) que se ha
vista activada en la transferencia, cuanto igualmente y a un cierto nivel con lo
que está siendo proyectado y vivenciado en ese momento como una representa-
ción objetal (e.g., el padre rechazante). Dentro del contexto de la patología bor-
derline, la identificación del paciente con una de las caras de una determinad a
relación objetal tiende a ser inestable, y puede que el terapeuta advierta una
inversión de los papeles en donde el paciente se identifica tanto con la represen-
tación de sí mismo (el sí-mismo incompetente) corno con la representación obje-
ta} (el padre rechazante). Las identificaciones con las dos representaciones
pueden ser vivenciadas ambas conscientemente, pero en diferentes momentos, o
bien la identificación con una de las caras puede dominar la experiencia cons-
ciente en un determinado momento, mientras que la identificación con la otra
cara se expresa simultáneamente en la conducta, pero disociada de la experien-
cia consciente dominante. Por contraste, dentro del contexto de la patología de
la personalidad de nivel superior, la identificación consciente del paciente con
una determinada representación de sí mismo (el sí-mismo incompetente) su ele
ser estable, mientras que la identificación con la representación objeta! (el padre
rechazante) puede que sea reprimida establemente y vivenciada únicamente de
una forma proyectada (el sí-mismo como víctima de un padre reprobador), con
la identificación del paciente con la representación objetal~el padre rechazante)
saliendo a la luz sólo gradualmente durante el transcurso del tratamiento.

La transferencia y el pasado evolutivo

El ejemplo de un padre rechazante en interrelación con un sí-mismo incom-
petente también llama la atención respecto d el grac;lo en el que se puede conside-
rar que los desarrollos transferenciales reflejan y arrojan luz acerca de las
relaciones significativas tempranas del paciente con los padres y con otras figu-
ras importantes. Los enfoques clásicos de la transferencia se centraban en "r evi-
vir" el pasado en el presente, y se prestaba una atención considerable en dirección
a explorar la relación entre la experiencia de la niñez y los modelos relaciones
actuales (Auchincloss y Samberg, 2012). Nuestra concepción y nuestro enfoque
de esta importante cuestión sería un tanto diferente, y se deriva de manera natu-
ral del modelo de la teoría de las relaciones objetales aplicado al funcionamiento
194 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

psicológico; el centro focal de nuestra atención clínica no recae en el pasado tal

y como es revivido en el presente, sino antes bien en el procesamiento de la ;11for-
mación en el aquí y ahora. Nos interesa principalmente profundizar en la forma
en que la organización psicológica actual del paciente influye en su subjetividad
y su conducta actuales. Este enfoque es compatible con el de H0glend (2014),
quien define la transferencia como sigue:
Los patrones reiterados de sentimientos, pensamientos, percepciones y conduc-
tas del paciente que salen a la luz dentro de la relación terapéutica y que reflej a n
aspectos del funcionamiento d e la personalidad del paciente (independientemen -
te del origen evolutivo de dichos modelos, esquemas o patrones reiterados) (pág.
1057).

Una vez dicho esto, nos gustaría igualmente señalar que dentro del contex-
to de una identidad consolidada a menudo las transferencias se puede n e n -
tender bastante fácilmente en el sentido de la activación de aspectos d e las
relaciones tempranas internalizadas del paciente con sus objetos parentales,
en donde podemos ver derivados de aspectos reales de dicha relación, además
de unas representaciones teñidas e influencias por la defensa y la fantasía. Por
contraste, las relaciones objetales pobremente integradas características d e
los pacientes organizados en un nivel borderline se activan en la transferencia
de formas que no permiten la reconstrucción de los conflictos infantiles con
los objetos parentales. Antes bien, la transferencia refleja una multitud d e rela -
ciones objetales internalizadas entre aspectos disociados o escindidos d e sí
n1.ismo y los objetos, con frecuencia de una naturaleza sumamente fantaseada
y distorsionada. Sólo en las fases avanzadas del tratamiento de los pacientes
con perturbaciones de la identidad, una vez que las relaciones objetales inter-
na e s tán mejor integradas, es cuando podemos ver las modalidades d e d esa-
rrollos transferenciales más avanzados que arrojan luz respecto los conflictos
infantiles tempranos.
En resumen, dentro del marco de referencia de la teoría contemporánea d e
las relaciones objetales cualquier desarrollo transferencial dado reflejará u na
combinación de experiencias evolutivas tempranas con las figuras d e apego,
vivencias fantaseadas y anheladas y defensas contra unas y otras -todas ellas
vivenciadas y organizadas dentro del contexto de unos factores genéticos y tern.-
peramentales subyacentes. Así, por ejemplo, al principio de esta subsección el
padre rechazante y el sí-mismo incompetente pueden reflejar las experiencias
evolutivas reales del individuo con· un padre poderoso, negativo y descalifica-
dor, pero también podrían reflejar perfectamente unas necesidades defensivas,
posiblemente en relación con unas ansiedades respecto tener un padre incom-
petente o bien en relación con unos sentimientos de rechazo· hostil dirigidos a l
padre. Al mismo tiempo, dicha relación objetal podría reflejar la influencia que
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 195

las predisposiciones constitucionales a la agresión y/o a la sensibilidad al recha-

zo ejercen_sobre las estructuras psicológicas. De ello se desprende que c ual-
quier paciente dado presentará todo un espectro completo de transferencias y
que dichas transferencias, además de la imagen que el paciente tiene de sus
figuras de apego importantes, cambiarán y evolucionarán durante el trascurso
del tratamiento. ·

La transferencia y el contexto terapéutico

Si bien los pacientes vienen a tratamiento con un conjunto determinado de
conflictos y de disposiciones transferenciales potenciales, los detalles específi-
cos del contexto clínico ejercerán una influencia respecto de qué conflictos y qué
transferencias se activarán, y en qué orden. En general, el venir a ver a un profe-
sional para pedir ayuda tiende a estimular emociones infantiles y sus conflictos
asociados en relación con figuras de apego importantes, además de las ansieda-
des y las defensas relacionadas. Adicionalmente, dependiendo de los conflictos
específicos y de la historia evolutiva del paciente, toda una variedad de factores
contextuales tienden a desencadenar conflictos en relación con la sexualidad, la
confianza, la dependencia, la autonomía, la rivalidad y la agresión, factores tales
como los siguientes: la intimidad del encuadre terapéutico, la atención singular
que le concede el terapeuta a las necesidades del paciente, y/o el desequilibrio
jerárquico de poder dentro de la relación terapéutica.
Además de las características más genéricas del contexto terapéutico, algu-
nos aspectos específicos e idiosincrásicos de la persona, la conducta y las actitu-
des del terapeuta también influirán en los desarrollos transferenciales (H0glend,
2014). Los siguientes aspectos, por ejemplo, ejercerán cierta influencia, cuanto
menos inicialmente, sobre las relaciones objetales activadas y escenificadas en el
tratamiento: el sexo, la edad y el estilo de personalidad del terapeuta; el grado en
el que demuestre abiertamente calidez o reserva; el uso que haga del sentido del
humor; y su nivel de actividad y de receptividad/reacción. Por consiguiente,
recomendamos que el terapeuta mantenga una actitud de preocupación conteni-
da, junto con una atención persistente a los efectos del contexto terapéutico y de
las intervenciones del terapeuta sobre la percepción y la vivencia que el paciente
tiene d e l terapeuta y d e la relación terapéutica.

No estamos sugiriendo en modo alguno que el terapeuta pueda erradicar la

influencia que su personalidad ejerce en el ámbito interpersonal, ni que ello fue-
ra necesariamente deseable, si pudiera hacerlo. La personalidad y la conducta
del terapeuta sirven siempre a la manera de un punto de anclaje para la transfe-
rencia, además de para la alianza de trabajo. Teniendo esto presente, el terapeuta
PFT-A se comporta en consonancia con el desempeño de su papel, aceptando la
influencia sobre los desarrollos transferenciales ejercida por aquellos aspectos
196 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

de su personalidad que se corresponden con una relación profesional normal.

Dentro de este contexto se hace posible explorar los desarrollos transferencia les
a fin de averiguar qué es lo que revelan acerca de las dificultades internas del
paciente, aunque los mismos puedan estar organizados superficialmente en rela-
ción con ciertos aspectos de la personalidad o de la conducta del terapeuta. En
razón de ello, si bien entendemos que la transferencia-contratransferencia repre-
senta un ámbito intersubjetivo complejo modelado constantemente por la inte-
rrelación del terapeuta con el paciente, también estamos convencidos de que la
transferencia-contratransferencia puede ser utilizada por un profesional clínico
debidamente formado, reflexivo y responsable con el objetivo de explorar el mun-
do interno de paciente.

Manifestaciones clínicas de la transferencia

En la PFT-A, existen muchas formas diferentes mediante las cuale..s la trans-
ferencia se puede manifestar dentro del contexto clínico. En el caso más d irec-
to y sencillo, los desarrollos transferenciales se manifiestan bajo la forma de
pensamientos y de sentimientos conscientes que el paciente alberga respecto
del terapeuta, ya sea dentro o fuera de las horas de tratamiento. Los pensa-
mientos transferenciales de esta clase pueden ser fugaces y vagos, hasta el pun-
to de que el paciente no piensa mencionarlos, o bien pueden ser reiterados,
incluso intrusivos, y muy cargados. Los pensamientos relacionados con el tera-
peuta suelen manifestarse inicialmente como curiosidad -por ejemplo: "¿Por
qué diría aquello?"; "¿Pensará que soy atractiva?"; "¿Será un buen padre ?";
"¿Podrá entender mis creencias religiosas?"- o pueden manifestarse como con-
vicciones -por ejemplo: "No le caigo bien"; "Está coqueteando conmigo"; "Quie-
re librarse de mí".
Otras veces, los desarrollos transferenciales pueden hacerse evideñtes pri-
meramente a través de la comunicación no verbal y la conducta d el pacien t e
durante la sesión, en lugar de a través de la comunicación verbal directa de los
pensamientos y sentimientos conscientes respecto del terapeuta. Por ejemplo,
las relaciones objetales activadas en la transferencia pueden expresarse median-
te la forma en la que el paciente se sienta en su sillón, si mira o no a los ojos, o
en su tono de voz. El paciente puede transmitir u~a determinada actitud hacia
el terapeuta -por ejemplo, pareciendo nervioso, amenazante, obsequioso/servil,
imperioso/arrogante o seductor- o bien puede transmitir una actitud hacia el
tratamiento en conjunto -por ejempló, mostrándose reacio a venir a las sesiones.
o, por el contrario, mostrándose excesivamente entusiasta. Cuando la transfe-
rencia aparece identificada inicialmente a través d e la comunicación no verbal
del paciente, con frecuencia únicamente después de que el terapeuta llame la
atención respecto de la conducta del paciente es cuando el sujeto se da cuenta
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA J 97

de ello y puede reflexionar acerca de las transferencias subyacentes que están

organizando su conducta.
En el tratamiento de pacientes que adolecen de una patología de la persona-
lidad no es infrecuente que los desarrollos transferenciales se vuelvan evidentes
primeramente a través de las actitudes y de la conducta del paciente e n_relación
con el marco del tratamiento. Por ejemplo, el paciente puede mostrar resenti-
miento en relación con el horario de las sesiones, faltar frecuentemente a las
sesiones, llegar crónicamente tarde, retrasar el pago de los honorarios o negarse
a pagar, hacer llamadas telefónicas frecuentes, no comunicarse abiertamente y
libremente, o infringir el contrato terapéutico. En la PFT-A, una vez q u e el mar-
co del tratamiento ha quedado claramente establecido, las desviaciones o las
puestas a prueba del marco se contemplan como manifestaciones de una actitud
o esquema relacional subyacente que se ha visto activado en la transferencia. De
forma análoga, puede que las transferencias se expresen primeramente a través
de las conductas de acting out fuera de las sesiones.

Manifestaciones clínicas de la transferencia a lo largo del espectro de gravedad

La naturaleza, la cualidad y el curso de los desarrollos transferenciales en la
PFT-A diferirán radicalmente dependiendo del tipo y, en particular, de la grave-
dad de las diversas patologías de personalidad de los pacientes. Estas diferen-
cias, que reflejan el estilo defensivo de cada paciente además de la naturaleza y
la organización de sus relaciones objetales conflictivas, g uiará la técnica de la
psicoterapia, derivando en diferencias importantes en las estrategias de trata-
miento dentro del contexto de los distintos niveles borderline de organización de
la personalidad, por contraste con las estrategias utilizadas con la patología de
personalidad de nivel superior. El comprender el nivel de organización de la per-
sonalidad del paciente y las características estructurales y dinámicas de la pato-
logía de la personalidad en los diferentes niveles de gravedad, le permite al
profesional clínico prever los desarrollos transferenciales y estructurar en con-
sonancia el tratamiento y la técnica clínica.
En la PFT-A focalizamos siempre la atención clínica en las relaciones objeta-
les afectivamente dominantes (véase el capítulo 9), pero dependiendo del nivel de
organización de la personalidad del paciente veremos aparecer variaciones en:
1) el grado en el que dichas relaciones objetales tienen probabilidades de llegar a
ser afectivamente dominantes en la relación con el terapeuta dentro de la trans-
ferencia, frente a las relaciones objefales afectivamente dominantes en la vida
interpersonal del paciente; y 2) el grado en el que los desarrollos transferenciales
aparecen muy cargados afectivamente, además de ser extremos e inestables, por
contraste con los desarrollos transferenciales bien modulados afectivamente, y
relativamente realistas y estables.
198 TERAPLA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Dentro del contexto de la patología de la identidad clínicamente significa-

tiva, con un predominio de·las defensas basadas en la escisión, los desarrollos
transferenciales tienden a acontecer muy rápidamente y a estar relativamente
muy cargados afectivamente; habitualmente se traducen en unas distorsiones
evidentes, si bien a veces sutiles, de la relación entre paciente y terapeuta.
Dentro de este contexto, las relaciones objetales escenificadas en la transfe-
rencia tienden a asumir rápidamente la dominancia afectiva. Esta es la razón
de que las intervenciones clínicas en el tratamiento de pacientes con trastor-
nos graves y moderadamente graves de la personalidad tiendan a enfatizar la
exploración de la transferencia (i.e., tiendan a estar "focalizadas en la trans-
ferencia").
Por contraste, dentro del contexto de una identidad consolidada y d e unas
defensas basadas en la represión, las transferencias tienden a desarrollarse gra-
dualmente, a ser relativamente realistas y a ser relativamente estables a lo largo
del tiempo. Dentro de este contexto, no es infrecuente que las relaciones objeta--
les conflictivas escenificadas en las relaciones interpersonales del paciente adop-
ten una dominancia afectiva durante gran parte del tiempo, en lugar de verse
activadas en la transferencia; tales relaciones objetales conflictivas pueden per-
manecer reprimidas (i.e., se escenifican y cobran vida fuera de la transferencia).
De resultas de ello, en el tratamiento de los trastornos de personalidad de nivel
superior, el centro focal de la exploración y de la intervención no suele recaer en
la transferencia, y en lugar de ello la atención se dirige principalmente a las rela-
ciones objetales que salen a la luz en la vida interpersonal del paciente, su expe-
riencia subjetiva y sus asociaciones libres.
La tabla 5-1 resume los desarrollos transferenciales a lo largo de los distintos
niveles de organización de la personalidad que se analizan con más detalle en
las secciones subsiguientes acerca de los desarrollos transferenciales.

Desarrollos transferenciales dentro del contexto de la patología de la identidad

y de las defensas basadas en la escisión
En el tratamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad, las
relaciones objetales conflictivas, paranoides e idealizadas del paciente tienden a
aparecer de manera muy vívida en la transferencia. La escenificación de unas
relaciones objetales pobremente integradas tiende a derivar en unos desarrollos
transferenciales que son vivenciados concretamente, carentes de la cualidad "c01no
si" que tiende a caracterizar las transferencias de los pacientes con una patología
de la personalidad de nivel superior. Con frecuencia tales transferencias son
comunicadas inicialmente a través de la conducta del paciente y en la contratrans-
ferencia, más que a través de las comunicaciones verbales del sujeto. Cuando está
inmerso en las transferencias vivenciadas concretamente, de forma característica
 LA RELACIÓN TERAPÉU_TICA 199

Tabla 5-1. Nivel de organización de la personalidad

y desarrollos transferenciales

Desarrollos Nh·el borderline Nivel neurótico

transferenciales de organización
característicos de la personalidad
Organización general Polarizada: idealizada y
paranoide
, de organización
; de la personalidad
'
Integrada

Dificultad clínica Contener, reflexionar Identificar, explorar

el paciente es incapaz en ese momento -y de h echo no ve ninguna necesidad- de

retroceder (i.e., distanciarse y adoptar una perspectiva m ás objetiva) para obser-
var o reflexionar a cerca d e lo que está acontecie ndo; sea lo que fuere que esté
sintiendo en el momento inme diato, monopolizará su subjetividad y es vivido
como un h echo material. L as vivencias de este tipo suel~n dejar al p aciente sin-
tiendo una p resión trem enda a actuar p ara a lejarse de los estados afectivos dolo-
rosos activados en el tratamiento. Esto puede derivar en una conducta d e acting
out, tanto dentro d e la sesión como en la vida externa d el p aciente, incluido el
dejar el tra tamiento. El manejo de los d esarrollos t ransferenciales de este tipo
200 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

supone un reto crucial en la terapia psicodinámica de pacientes con trastornos

graves de la personalidad.
En el tratamiento de pacientes borderline de nivel superior las transferencias
también tienden a aparecer rápidamente y se caracterizan por la escenificación
de representaciones paranoides e idealizadas que pueden ser vivenciadas de for-
ma concreta. Pero habitualmente los pacientes borderline de nivel superio r son
más capaces, con la ayuda del terapeuta, de reflexionar acerca de la vivencia y d e
contemplar más fácilmente otras posibles perspectivas alternativas en relació n
con su percepción y su vivencia en la transferencia, que los pacientes con una
patología más grave.
Las relaciones objetfl-les paranoides que pueden llegar a dominar el contexto
del tratamiento en los pacientes borderline de nivel superior, tienden a ser m eno s
extremas.. menos agresivas y paranoides, y menos rígidamente concretas que
las transferencias características de los trastornos graves de la personalidad , y
la idealización desempeña un papel más central. De hecho, los pacientes border-
line de nivel superior pueden activar unas idealizaciones del terapeuta relativa-
mente estables, que desempeñan la función de mantener a las relaciones objetales
paranoides fuera del tratamiento. Con los pacientes de este grupo el terapeuta
puede presenciar períodos prolongados de colaboración superficialmente exenta
de problemas dentro del tratamiento, lo que con frecuencia se traduce en una
exploración un tanto intelectualizada o superficial de los problemas en la vida
del paciente. Dicha exploración puede venir acompañada de algunas forma s
más o menos sutiles de acting out, o puede permanecer disociada del tratamien-
to e inevitablemente se verá interrumpida por el repentino avance de unas trans-
ferencias más altamente cargadas, ya sea hostiles, paranoides, d esvalorizadoras
o erotizadas.
En resumen, los desarrollos transferenciales, en especial durante la fase ini-
cial y la primera mitad de la fase intermedia del tratamiento de pacientes border-
line de nivel inferior e intermedio, son predominantemente paranoides, si bien
las transferencias paranoides pueden a veces estar mantenidas a raya en virtud
de una idealización frágil del terapeuta y de la relación terapéutica. Por contras-
te, los pacientes borderline de nivel superior presentan con frecuencia unas trans-
ferencias idealizadas, además de paranoides . Las transferencias de los pacientes
borderline suelen ser vivenciadas concretamente (i.e., de manera real), y pueden
mover al paciente a pasar a la acción, ya sea dentro de la sesión o fuera. Cuando
los pacientes r esponden a los desarrollos transferenciales con la acción, en lugar
de hacerlo con la reflexión, hablamos de acting out; dentro de este contexto, el
paciente recurre a la a cción para eludir y sus tituir a la conciencia de las vivencias
emocionales dolorosas activadas en el tratamiento.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 201

Ilustración clínica 4:
Desarrollos transferenciales en un paciente borderline inferior:
la transferencia paranoide aguda y vivenciada concretamente
conduce al act_ing out
Un paciente con un trastorno paranoide de la personalidad con rasgos a ntisocia-
les insiste, durante su primer contacto telefónico con un posible terapeuta, en
que durante su conversación telefónica el terapeuta le prometa que le va a tratar,
antes siquiera de concertar una primera consulta. Cuando el terapeuta le explica
que le encantará ver al paciente, pero que únicamente podrán acordar que va a
trabajar con él después de que hayan tenido la oportunidad de verse, el paciente
se muestra encolerizado, acusando al tera peuta de ser insincero y deshones to, y
de querer deshacerse d e él. Pone en duda si será capaz d e trabajar con un tera-
peuta en el que siente que no puede confiar.

Relación objeta!: un terapeuta poco fiable, deshonesto y rechazante, frente a un

paciente maltratado y desconfiado, asociados a suspicacia y rabia.

Este ej emplo ilustra las transferencias paranoides extremas, altamente car-

gadas y vivenciadas concretamente que pueden verse rápidamente activadas en
los pacientes con trastornos graves de la personalidad. En este caso, la transfe-
rencia extremadamente paranoide activada durante la llamada telefónica inicial
hace que a este p aciente le sea imposible comenzar el tratamiento.

Ilustración clínica 5:
Desarrollos transferenciales e n una paciente borderline intermedia:
la transferencia paranoide crónica y vivenciada concretamente
conduce al acting out
Una paciente diagnosticad a de trastorno límite de la p ersonalidad evitaba todo
contacto ocular con su terapeuta masculino, que acababa de completar su for-
mación. Esta fue la situ ación desde su primer encuentro inicia l y p ersistió a lo
largo del tiempo. De niña, la paciente había sido víctima d e abu sos sexuales a
manos d e su abuelo. Lo que salió a la luz con el tiempo fue la con vicción de la
pacienle respecto de que s i l e miraba a l t erapeut a a los o j os, éste se sentiría des-
bordado por la excitación sexual y no sería capaz de controlarse. Contempla do
d esde la perspectiva de la paciente, este sería el resultado inevitable de sostener
la mirada del terapeuta, vivencia ésta que la dejaba sintiéndose insoporta ble-
mente pode rosa y asustada.

Relación objeta!: un terapeuta impulsivo, sexualmente motivado y sexualmente

desasosegado, frente a una paciente controladora, extremadamente poderosa y pro-
vocativa, asociados a miedo intenso y excitación sexual.
202 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSO~ALIDAD

Este ejemplo ilustra que dentro del contexto de una patología más grave, la
comunicación no verbal del paciente suele ser la primera indicación de la acti-
vación de los desarrollos transferenciales. Este ejemplo también ilustra la
influencia que ejerce la inversión de papeles e n la transferencia, y sus funciones
defensivas; en este caso, la percepción y la vivencia que la paciente tiene de sí
misma como una figura poderosa, controladora y que está excitando sexual-
mente a un terapeuta descontrolado, la protegía de la vivencia de un terapeuta
poderoso y controlador en relación con un sí-mismo sobreestimulado sexual-
mente e impotente. Ambas configuraciones estaban asociadas a niveles do loro-
sos de excitación sexual y a un temor muy intenso, cada una de ellas
defendiendo mutuamente de la posibilidad de tomar conciencia de la otra.

Ilustración clínica 6:
Desarrollos transferenciales en una paciente borderltne superior:
la transferencia idealizada persistente no puede soportar la frustración
Una paciente con un trastorno histriónico de la personalidad se mostraba an-
gustiada, idealizadora y deseosa de agradar en su relación con su terapeuta.
Las cosas discurrían sin contratiempos ni complicaciones, y la terapeuta tenía
la sensación de que ambas estaban desarrollando una sólida alianza de traba-
jo, con la paciente centrando al principio la atención dentro de las sesiones en
su s conflictos matrimoniales y después informando de que las cosas habían
mejorado enormemente en la relación con su marido.
A los seis meses de tratamiento, la paciente llamó a su terapeuta en el últi-
mo minuto para cancelar una sesión, para poder llevar a su hijo pequeño a l
pediatra. La paciente pidió recuperar la sesión, pero la terapeuta le explicó que
esa semana no le quedaba ninguna hora libre . A la terapeuta le pareció que la
llamada de teléfono de la paciente no tenía nada de especial. Sin embargo,
cuando la paciente vino a la sesión s iguiente se mostró hostil y fría - lo que
s uponía un cambio espectacular respecto de su comportamiento habitua l. La
paciente acusó a la terapeuta de no confiar en ella y de haber tomado la deci-
sión de castigarla paciente negándose a recuperar la sesión, porque la terapeu-
ta daba por sentado que la paciente estaba siendo manipuladora y estaba
mintiendo respecto de que su hijo estaba enfermo. La t erapeuta se sintió abso-
lutamente tomada por sorpresa.

Relación objetal: una terapeuta desconfiada, punitiva e insensible, frente a una

paciente dependiente, asociados a sentimientos de rabia.

Este ejemplo ilustra la repentina aparición de una relación objeta! paranoide

dentro de la transferencia, en respuesta a la frustración. Hasta ese momento, la
paciente había sido capaz de mantener angustiadamente u:na idealización bas-
tante frágil de la terapeuta percibida como una figura cariñosa, y de la propia
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 203

paciente como alguien especial, manteniendo a raya la vivencia paranoide de la

relación terapéutica. Cuando la terapeuta informó ·de que no podía cambiar la
hora, la transferencia paranoide subyacente, que reflejaba la hostilidad y la des-
confianza de la paciente, alcanzó a dominar su percepción y su vivencia de la
terapeuta.

Ilustración clínica 7:
Desarrollos transferenciales en un paciente borderline superior:
la transferencia narcisista no deja ningún espacio para el terapeuta
Un paciente borderline de nivel superíor con un trastorno narcisista de la perso-
nalidad llevaba muchas sesiones hablando de problemas en llevarse bien con los
demás, que habían interferido en su rendimiento laboral y le habían movido a
buscar tratamiento. Hablaba ininterrumpidamente de principio a fin de las sesio-
nes, pareciendo comunicar la impresión de que necesitaba que la terapeuta escu-
chara todos los detalles, pero rara vez le daba a ésta la oportunidad de comentar
nada o de interrumpir su discurso.
Luego de varios intentos fallidos, la terapeuta finalmente probó a explorar
más enérgicamente la conducta del paciente en las sesiones. Le sugirió a l pacien-
te que reflexionaran acerca de la aparente necesidad que tenía el sujeto de man-
tener a la terapeuta "fuera de la conversación". Cuando vio que el paciente
ignoraba esencialmente su comentario, la terapeuta señaló que el paciente no
había admitido las palabras de ella, citando esto como un ejemplo respecto de
qué era exactamente lo que ella había estado tratando de explicar que sucedía en
la relación con él.
Llegados a este punto el paciente se negó a hablar. Lo que salió a la luz fue
una percepción y una vivencia de la terapeuta dentro de la transferencia como
una figura condescendiente, que "predicaba" pero no escuchaba, y que demos-
traba tener una actitud despectiva hacia la necesidad que tenía el paciente de que
le escucharan.

Relación objetal: una terapeuta grandiosa, condescendiente y que no escucha,

frente a un paciente que se ve menospreciado e ignorado, asociados a sentimientos
de humillación, envidia y rabia.

El ejemplo anterior ilustra la movilización y la escenificación de unas d efensas

narcisistas d entro de la transferencia. En la medida en que el paciente controlaba
la sesión y a la terapeuta, podía m~ntener a raya la vivencia de la humillación
(una forma d e transferencia paranoide) que mentalmente asociaba al hecho
mismo de estar en tratamiento. Cuando la terapeuta llamó la atención respecto
de la conducta del paciente, dejando al mismo tiempo d e escenificar la relación
objetal defensiva, los papeles se invirtieron y el paciente te sintió ignorado y
menospreciado.
204 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Inversión de lo_s papeles y escisión en las transferencias de pacientes borderline

Los desarrollos transferenciales que caracterizan a los tratamientos de los
pacientes borderline reflejan la influencia que ejercen las defensas basadas en la
escisión sobre el ámbito clínico -en particular, la escisión propiamente dicha, la
identificación proyectiva, el control omnipotente y la negación. Estos d esarro-
llos reflejan las dificultades que caracterizan a las vidas interpersonales de estos
individuos. Hemos tratado de ilustrar la cualidad intrínsecamente desconcer-
tante y con frecuencia caótica de estas transferencias, las cuales se caracterizan
tanto por la inversión de los papeles como por lo que pueden ser unos d esplaza-
mientos y oscilaciones bruscos y repentinos entre unas vivencias contradicto-
rias y mutuamente disociadas, idealizadas y persecutorias de la relación. En
particular, la influencia de la identificación proyectiva sobre la experiencia sub-
jetiva que el paciente tiene del terapeuta y sobre la conducta del paciente duran-
te la sesión, pueden ser extremadamente desconcertantes para el terapeuta y
para el paciente por igual. Cuando sucede esto, como aparece en varios de nues-
tros eje1nplos, el paciente proyecta una representación objeta} dentro del tera-
peuta, al tiempo que p ermaneciendo identificado con dicha representación
objetal (e.g., el paciente siente que está siendo engañado cuando él mismo ha
engañado al terapeuta).
La influencia que esto ejerce sobre la transferencia consiste en crear u na
situación -a la que denominamos inversión de los papeles- en donde se está esce-
nificando un esquema relacional, con el paciente comportándose bajo la influen-
cia de los dos componentes de la relación objeta!, u oscilando rápidamente entre
dos actitudes contradictorias (e.g., engañador y en gañado, dominante y menos-
preciado). Véase el capítulo 3 para un análisis más detallado del concepto d e
identificación proyectiva.

Desarrollos transferenciales dentro del contexto de una identidad consolidada

y de unas defensas basadas en la represión
En la patología de la personalidad de nivel superior (i.e., la organización neu-
rótica de la personalidad y los trastornos de p ersonalidad que encajan dentro d el
continuo entre la organización n eurótica y la organización borderline de nivel
superior), los desarrollos transferenciales r efl ejan inicialmente la influencia que
ejercen las relaciones objetales defensivas sobre la relación terapéutica, al tiem-
po que las relaciones objetales impulsiyas más conflictivas permanecen reprimi-
das establemente, saliendo a la luz únicamente más adelante y como resultado
de la explo ración d e las defensas d el paciente. 4 Además, en un marcado contras-

4. Ello contras ta con la s ituac ión de los pacientes borderline de nivel interm edio e inferi or. en los
que las relac iones obj e tales defensivas e impulsivas son inter cambiables y con frecuencia se alter-
nan d e hecho d entro del contexto de la transferencia.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 205

te con lo que se puede ver dentro del contexto de los trastornos de personalidad
más graves, muchos pacientes neuróticos son capaces de mantener una relación
b enigna relativamente estable con el terapeuta, relativame nte libre de la intro-
misión de las relaciones objetales conflictivas. Aunque observándolo más de cer-
ca las relaciones objetales conflictivas (predominantemente defensivas) suelen ser
identificables en la percepción y la vivencia que el paciente tiene del terapeuta,
con frecuencia dichas manifestaciones transferenciales son sutiles y egosintóni-
cas. Como consecuencia de ello, en el tratamiento de pacientes con una patología
de personalidad de nivel superior, a medida que se van desplegando las relacio-
nes objetales conflictivas, a menudo éstas suelen ser afectivamente dominantes
en el ámbito predominantemente de· la vida interpersonal del paciente, más que
en el contexto de la transferencia.
En el tratamiento de pacientes con una patología de personalidad de nivel
superior, cuando las transferencias-salen de hecho a la luz y asumen la dominan-
cia afectiva, tienden a desarrollarse gradualmente, a ser relativamente estables
y a evolucionar lentamente a lo largo del tiempo. Primeramente, el terapeuta
advierte la influencia de las relaciones objetales defensivas egosintónicas a medi-
da que comienzan a organizar la percepción que el paciente tiene del terapeuta
y su interrelación con él, y únicamente más adelante el terapeuta observa de
hecho los efectos de las relaciones objetales conflictivas subyacentes. Dentro de
este contexto, cuando las transferencias se convierten en el centro de la atención
clínica, con frecuencia se presentarán como el reflejo de unas percepciones y
vivencias que ya han sido exploradas anteriormente en relación con la vida inter-
personal del paciente.
Los pacientes con una patología de personalidad de nivel superior son capa-
ces en su mayor parte, con la ayuda-del terapeuta, de distanciarse para adop-
tar una posición más objetiva, observar y reflexionar acerca de su percepción
del terapeuta, entendiendo que puede que haya otras formas de ver las cosas
y de explicar su experiencia subjetiva. Dicho de otra forma, los pacientes más
sanos tienden a conservar la cualidad "como si" de la transferencia, lo que
constituye una diferencia de primera magnitud entre los desarrollos transfe-
renciales en este grupo d e pacientes y los desarrollos que se observan en los
trastornos graves de la personalidad. En consecuencia, las transferencias
neuróticas son relativamente fáciles de trabajar, y cuando llegan a ser afecti-
vamente dominantes pueden funcionar como una vía útil de acceso para la
exploración del mundo interno y de las relaciones objetales conflictivas del
paciente.
. 206 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ilustración clínica 8:
Desarrollos transferenciales en un paciente neurótico:
la evolución gradual de la transferencia negativa no interfiere
en la capacidad de reflexión
Después de llevar seis meses de tratam.iento con un terapeuta con el que había
sentido una sólida sensación de colaboración y de respeto mutuo, un pac ie nte
comenzó a tener la sensación molesta respecto de que quizás en realidad su
terape uta no le aceptaba. El paciente comenzó a preocuparse por la posibili-
dad de que el terapeuta, en su condición de conferenciante y autor reconoc ido a
nivel nacional, secretamente pudiera juzgar negativamente la falta de ambición
profesional por parte del paciente y su decisión de ser él quien cuidara principal-
mente de sus hijos, mientras su mujer desempeñaba un trabajo de mucha r e s-
ponsabilidad y categoría.

Relación objetal: un objeto parental ambicioso, exigente, frente a un sí-mismo

inferior, pasivo, asociados a sentimientos de decepción y desapmbación.

Este ejemplo ilustra la aparición gradual, a lo largo de muchos meses, d e

unas ansiedades transferenciales que afectaban a la percepción benigna y cola -
boradora que el paciente tenía del terapeuta. A medida que el paciente comenzó
a contarle sus preocupaciones al terapeuta y a explorarlas, los dos fue ron capa-
ces de d esarrollar una r elación objetal bastante específica, bien diferencia d a y
bien integrada. E s te ejemplo pone de relieve que si bien puede haber una reali-
dad sutilmente concreta en su percepción y vivencia de la transferencia, la mayor
parte del tiempo los pacientes neuróticos continúan siendo capaces de distan-
ciarse para adoptar una perspectiva más objetiva, reflexionar y conside rar la
posibilidad de otras perspectivas alternativas. Aunque vivenciaba su propio pun-
to de vista como algo "real", el paciente fue capaz de preguntarse si su percep-
ción era realista y de sentir que, aun en el caso de que lo fuera, al mismo tiempo
también podía estar diciendo algo respecto de sus propias motivaciones inter-
nas. Esta capacidad de considerar la transferencia como un desarrollo simbólico,
junto con un yo observador estable y una firme alianza terapéutica que pue de
capear la intrusión de las distorsiones transferenci~les, caracteriza a los desarro-
1los transferenciales que aparecen en el tratamiento de pacientes con una patolo-
gía de personalidad de nivel superior.
Este ejemplo permite ilustrar también el papel que desempeña el pasado evo -
lutivo en los desarrollos transferenciales con los pacientes más sanos. Por un
lado, esta transferencia podría vincularse fácilmente a la relación del paciente
con su padre, que era él mismo un hoII?-bre muy ambicioso a quien el paciente
p e rcibía c omo una figura profundamente interesada e n los l ogros acadén-i.icos y
profesionales de sus hijos. Por otro lado, lo que salió a la luz con el tiempo fue
 LA RELACIÓN TERAPÉ UTICA 207

que, enraizada en esta r elación objetal escenificada en la transferencia, había

una expresión de la propia ambivalencia del paciente respecto de la rivalidad y
de los logros. La percepción que tenía el sujeto respecto de la supuesta decepción
y desaprobación del terapeuta constituía una manifestación por parte d el pacien-
te respecto de que no acababa de sentirse plenamente cómodo con el rumbo que
había tomado, y a un nivel más profundo el paciente estaba manejando este con-
flicto proyectando en el terapeuta sus propios de deseos de competir con o tros
hombres.

Ilustración clínica 9:
Desarrollos transferenciales en una paciente neurótica:
la lenta aparición de la transferencia negativa vuelve a la paciente
reacia a venir a las sesiones
Una p aciente con una p erson a lidad depresivo-masoquista, que anteriormente
h a bía disfrutado de su s sesiones d e terapia y las esp eraba con ilusión, d e repente
comen zó a sentirse reacia a venir a las sesiones. A m edida que estos sentimientos
fueron explorados, quedó claro que la paciente se estaba sintiendo frustrada con
el tratamiento y con el terapeuta . Se preguntaba por qué razón las cosas no avan-
zab a n con más rapidez. A medida que la paciente y el terapeuta siguieron explo-
rando la fru stración d e la p aciente, fue posible desarrollar con más d etalle la
relación objeta! que estaba saliendo a la lu z en la transferencia y organizando
dicha fru stración.

Relación objetal.· un padre-terapeuta insuficientemente atento y preocupado,

frente a un sí-mismo niña enfadada-desatendida.

Este ejemplo ilustra la aparición de una transferen cia inicial en relación con
la actitud de la paciente hacia el tratamiento. Adicionalmente el ejemplo pone de -
manifiesto la aparición gradu a l de una transferencia estable y bien organizada
que sería característica de los pacientes neuróticos.

Ilustración clínica 10:

Desarrollos transferenciales en un paciente neurótico:
la atención prematura a la transferencia hace que el paciente
se distancie
Un paciente que estaba en tratamiento por una d epresión crónica moderada d en-
tro d el contexto d e un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, tenía
conflictos en relación con las fig uras de autoridad. Habló de que se sentía inca-
p az d e hacer se valer, incluso en los momentos en los que comprendía que ello
sería lo apropiado. Durante las primeras semanas d e tra tamiento, la t erapeuta
pudo ayudarle al paciente a darse cuenta de la escenificación r e iterada, dentro
208 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA P ERSONALIDAD

del contexto de las relaciones interpersonales del paciente, de un sí-mismo pasivo

y dependiente frente a un cuida dor necesitado, pero crítico y potencial mente
rechazante (un ejemplo de defen sas caracteriales), y ambos procedieron a explo-
rar la influencia generalizada que ejercía dich a escenificación sobre la vivencia
subjetiva y la conducta del paciente.
Sin embargo, cuando la terapeuta trató de seña lar la presen cia de la misma
diná mica mientras ésta era representada sutilmente entre los dos, el pacien te
rechazó educadam ente la sugerencia de la terapeuta, comentando que com pren-
día que el d eber de la terapeuta consistía en no juzgar, razón por la cual no le
preocupaba el que pudiera llegar a verse o sentirse rechazado o criticado. Cua n-
do la terapeu ta p er sistió, el paciente se retrajo discretamente y comentó que la
terapeuta p arecía no comprenderle .

R elación objetal: una figura de autoridad exigente y crítica, frente a un sí-mis-

mo dependiente y deseoso de agradar, asoci_a dos a miedo y rechazo.

El ejemplo precedente ilustra la situación relativamente frecuente en el tra -

tamiento d e pacientes neuróticos, e n d o nde las relaciones objetales d efensivas
e impulsivas son escenificadas y exploradas provechosamente en el ámbito de
la vida interpersonal d el p aciente, mientras que la transferencia p ermanece
protegida, con el paciente manteniendo una relación pos itiva estable con el
terapeuta como profesional que brinda ayuda. Si bien en este ej emplo la tera-
peuta está en lo cierto al entend er que las relaciones objetales exploradas fuera
del tratamiento estab a n ig ualmente activas en la relación con la terapeuta, el
paciente logró reprimir activamente la conscienci a respecto d e dichos d esarro-
llos transferenciales. Los esfuerzos d e la terapeuta por "forzar" la exploración
de la t ransferencia d entro de este context o no facilitaron el proceso clínico y
únicamente sirvieron para tensar y sobreca_rgar la alianza t erapéu tica. En
muchos casos, a m edid a que el paciente se va sintiendo m ás cómodo con s igo
mismo y m ás a utoconscien te, acab ará por d arse cuenta d e la forma en la que
los contenidos explorados inicialmente e n relación con s u funcionamiento coti-
diano, aparecen también s utilme nte reflejados y reproducidos en el ámbito de
la transferencia.

Defensas caracteriales y desarrollos transferenciales

D e forma característica, los desarrollos transferenciales iniciales en el trata-
miento de la p atología d e personalidad de nivel superior refleja n la escenificación
de las relaciones objetales defensivas q u e constituyen las defensas caracteriales
del paciente (véase el capítulo 3). Dich as r elacio n es objetales organizan la con-
ducta y la experiencia subjetiva del paciente e n su vida cotidiana a lo largo de
todos o la mayoría de los ámbitos y áreas de funciona miento; incluso los pac i en-
tes relativamente conscientes de sí mismos y r eflexivos, puede que tengan muchí-
 LA RELAC IÓN TERAPÉUTICA 209

simas dificultades en entender que las defensas caracteriales son algo más que
"sencillamente mi forma de ser". Las transferencias iniciales y las relaciones
objetales defensivas asociadas representan las maneras habituales que tiene el
paciente de percibirse a sí mismo y de relacionarse con los demás. Las defensas
caracteriales y las relaciones objetales que las organizan explicarían el estilo d e
personalidad del paciente, al tiempo que introducen una cualidad de rigidez en
el funcionamiento de la personalidad.
Las transferencias que se corresponden con la escenificación de las defensas
caracteriales suelen ser habitualmente identificables (cuanto menos r etrospecti-
vamente) desde un principio, dado que están presentes en todas las relaciones
interpersonales del paciente. Estas · transferencias iniciales tienden a ser fijas,
r elativamente neutrales, socialmente apropiadas y egosintónicas. Pue d e que
sean bastante sutiles, identificables tal vez únicamente en el ámbito de la inte-
rrelación del paciente con el terapeuta, especialme nte a través d e su s comunica-
ciones no verbales y d e su actitud hacia el tratamiento. Los pacientes están muy
interesados en mantener las imágenes de sí mismo y del otro e nra izadas e n sus
d efen sas car acteria les, en la medida en que su s defensas caracteriales les prote-
gen d e tomar conciencia de las relaciones objetales conflic tivas subyacentes.
Ello sigue siendo así aunqu e puede que dichas imágenes de sí mismo y del otro
sean dolorosas y a menudo s u elan ser desadaptativas en cierta medida.

Ilustración clínica 11:

Desarrollos transferenciales en un paciente n e urótico:
las defensas caracteriales egosintónicas impregnan sutilmente
la atmósfera terapéutica
Un profesional soltero en la segunda mitad de su treintena, buscó tratamiento
debido a su s dificultades en establecer una.relación satisfactoria con una mujer
y a sus inhibicion es sexuales, dentro del contexto de una rigidez de personaH-
dad y de unos conflictos histéricos de corte neurótico. E l tratamiento com en zó
sin contratiempos ni incidentes, con la terapeuta teniendo la impresión d e que
el paciente era agradable y de que resultaba fácil trabajar con él. Sin embargo,
con el tiempo advirtió que se sentía un tanto aburrida conforme la terapia iba
adoptando un cariz insulso y un tanto superficial. Esto a lertó a la terapeuta
respecto del grado en que el p aciente estaba m a nteniendo activamente todas
las relaciones objetales potencialmente agresivas, sexu ales y competitivas fue-
ra de su discurso, y también le p ermitió vislumbrar por qué r azón las mujeres
parecían perder rápidamente el interés por él, a pesar de su inteligencia y de su
atractivo.

Relación objeta[: un sí-mismo sumiso e insulso, frente a una figura parental

agradable, pero desapegada, asociados a la ausencia de ansiedad.
210 TERAPIA PSl CODINÁM ICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONAUDAD

Esta ilustración es un ejemplo d e la escenificación de una defen sa caracteri a l

d entro del á mbito de la transfer encia. La presentación irreflexiva y egosintónica
que el paciente hacía de sí mismo era la de una persona infantil, dócil y compla-
ciente, pero blanda e ins ulsa, cuyas relaciones con los hombres y con las mujeres
por ig ual estaban exentas de cualquier tensión sexual o competitiva. Esta rela-
ción objetal defensiva organizaba p ersistentemente y de forma gen eralizada la
experiencia s ubjetiva del p aciente y su conducta a lo largo de toda una varied a d
de contextos diferentes, influyendo en todas sus relaciones interpersonales de
una forma d e la cual n o era conciente.

Contratransferencia
Una característica d efinitori a d e la relación terapéutica en la PFT-A es la
atención continuada que el terapeuta le pres ta a sus propias reacciones emocio-
nales hacia el p aciente. La capacida d de vigilar de cerca y de contener d ich as
reacciones le permite al terap euta que sig ue nuestro enfoque m a ntener una acti-
tud de auténtica calidez y de preocupación solícita h acia el paciente ante las difi-
c ulta des clínicas que pudieran surgir, al tiempo que conservando una postura
n e utral en relación con los conflictos del sujeto.
Entendemos las reacciones emocionales d el terapeuta hacia el paciente b ajo
el con cepto a b arcador de contratransferencia, y su capacidad de hacer uso de
dic h as emociona les desde la p ersp ectiva de la contención (Bion, 1962) de la con -
tratransferencia. Como aparece a nalizado con m ás detalle e n los capítulos 9, 10
y 11, el a n á lisis de la contratransferencia focaliza la atención del terap e uta mien-
tras escucha las comunicaciones verb a les y esp ecialmente las no verbales d el
paciente, y fundamenta el conocimiento por parte del terapeuta de las relaciones
objetales que organizan la exp eriencia subj etiva y la conducta del paciente. Al
mismo tiempo, las contratransferencias que no son contenidas pueden gen erar
puntos ciegos e n el terapeuta y h acer que le sea difícil comprender y/o empatizar
con determinados aspectos de la vivencia consciente y de la experiencia subjeti-
va disociada o incon sciente del paciente (Racker, 1957).

Definir la contratransferencia dentro del marco de referencia de la teoría

de las relaciones objetales
Dentro de cualquier sesión d e PFT-A, el t erapeuta vivenciará un flujo ininte-
rrumpido de reacciones emocionales ~acia el paciente. Describimos estas reac-
ciones e m ociona les bajo el término más amplio d e contratransferencia. Aunque
existen diversas formas de definir y comprender la contratransfe rencia (Auchin-
closs y Samberg, 2012), utilizamos el término en su sentido más a mplio a fin de
incluir todas las r eacciones emocionales d el terapeuta h aci a e l paci ente (Kern-
b erg, 2004), indepe ndientem e nte de cuáles pueda n ser sus orígenes.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 211

De la misma forma que pensamos que la transferencia es un reflejo de la esce-

nificación de las relaciones objetales internas del paciente dentro de su relación
con el terapeuta, concebimos igualmente la contratransferencia del terapeuta
desde la perspectiva de las relaciones objetales activadas dentro del terapeuta
como consecuencia de su interrelación con el paciente. Dichas reacciones con-
tratransferenciales siempre estarán codeterminadas conjuntamente, en mayor o
menor grado, por la situación interna y externa del terapeuta y por la situación
interna y externa del paciente.
Algunas contratransferencias proceden en su mayor parte de dentro del tera-
peuta, reflejando los conflictos y las necesidades personales del terapeuta -es
decir, representando l.a transferencia del terapeuta hacia el paciente. Por ejemplo,
un terapeuta de mediana edad advierte que una determinada paciente le recuer-
da a su anciana y querida madre y se da cuenta de que esto le ha interferido en
su exploración d e los conflictos sexuales de la paciente . Otro terapeuta está
teniendo problemas económicos y advierte que siente envidia de sus pacientes
adinerados. Las contratransferencias de este tipo nos dicen más del propio tera-
peuta que del paciente.
Otras contratransferencias pueden tener su origen principalmente en el pa-
ciente; dentro de dicha situación, el terapeuta está reaccionando a la transferencia
del paciente. Por ejemplo, un paciente que era una personalidad televisiva muy
conocida que dependía fuertemente de sus defensas narcisistas, dejaba a su tera-
peuta, que era un profesional sumamente competente, sintiéndose inferior y
envidioso. Puede que esta contratransferencia tenga más que ver con los conflic-
tos y defensas del paciente que con los del terapeuta. La primera n1odalidad de
c0ntratransferencia, la centrada en el propio terapeuta, refleja el hecho de que
diferentes terapeutas pueden responder de forma diferente ante el mismo pacien-
te, mientras que la segunda, la contratransferencia centrada en el paciente, refleja
el hecho de que diferentes terapeutas pueden responder de forma similar ante el
mismo paciente.
En resumen, dentro de un marco relacional-objetal de referencia la contra-
transferencia estará codeterminada por: 1) las transferencias del paciente hacia
el terapeuta, que reflejan el estilo defensivo del paciente y la cualidad de sus rela-
ciones objetales internas; 2) las realidades de la situación vital del paciente; 3) las
transferencias del terapeuta hacia el paciente, en tanto que determinadas por el
mundo interno y los conflictos del terapeuta; y 4) las realidades de la situación
vital del terapeuta.
En la PFT-A, mientras el terapeuta vigila de cerca sus respuestas al paciente
mantiene una actitud abierta respecto de explorar la fuente de sus reacciones.
Más específicamente, el terapeuta se estará siempre preguntando hasta qué pun-
to sus reacciones al paciente ofrecen datos acerca del mundo interno del paciente,
212 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PE RSONALIDAD

y hasta qué punto las reacciones del terapeuta dicen má_s acerca de las necesida-
des y los conflictos actuales del terapeuta que acerca de las del paciente.
Independientemente de cuál sea la fuente, la tarea del terapeuta consiste en
seguir de cerca, tomar nota y reflexionar acerca de sus r eacciones al paciente - es
decir, contenerlas. Este proceso le permitirá hace r uso de las· contratransferen-
cias para informarse acerca de la situación interna del paciente, al tiempo que
minimizando la probabilidad de que aparezca alguna interferencia contratrans-
ferencial en su capacidad de prestar atención abiertamente y de manera impar-
cial a las comunicaciones verbales y no verbales del paciente. La contención de
la contratransferencia le permite al terapeuta intervenir desde una posición d e
neutralidad técnica, y minimiza el riesgo de un acting out contratransferencial
por parte del terapeuta (véanse los capítulos 9 y 10).

Identificaciones concordantes y complementarias en la con.tratransferencia

Dentro del marco de referencia de la teoría de las relaciones objetales, se pue -
de clasificar la contratransferencia como una identificación contratransferencial
ya sea concordante o complementaria (Racker, 1957). Cuando las identificaciones
contratransferenciales son concordantes, el terapeuta se identifica con la expe-
riencia subjetiva actual del paciente -es decir, el terapeuta se identifica con aque-
llas partes del mundo objetal interno del paciente que éste está vivenciando en el
presente como partes de sí mismo (i.e., cuando la transferencia es concordante
la experiencia interna del terapeuta discurre paralelamente con la del paciente).
Por ejemplo, si un paciente dice: "Mi mujer siempre me critica por llegar aunque
tan sólo sea una pizca tarde; es como si m e hiciera responsable del estado d el
tráfico", entonces el terapeuta podría compartir la sensación del paciente de sen-
tirse criticado injustamente por un ser querido. Dicho de otra forma, en la iden-
tificación concordante el terapeuta se sumerge en el estado subjetivo actual del
paciente, con objeto de descubrir cómo se siente el paciente en ese momento.
Por contraste, cuando las identificaciones contratransferenciales son comple-
mentarias el terapeuta se identifica con la representación objetal asociada a la
representación con la que el paciente se identifica actualmente. Si el paciente se
identifica con una representación de sí mismo, el terapeuta se identifica con la
representación objeta! correspondiente . De forma característica, las identifica-
ciones complementarias ofrecen información acerca de aspectos de la experien-
cia subjetiva actual que el paciente está vivenciando como si vinieran hacia él
desde fuera de sí mismo, en lugar de como procedentes de dentro de él. Volvien-
do a nuestro ejemplo, el terapeuta podría advertir que se siente muy crítico con
el paciente, pensando que éste llega viniendo sistemáticamente 5 minutos tarde
a las sesiones, ide ntificándose así esencialmente con la mujer del paciente y con
los propios objetos internos reprobadores del paciente.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 2 13

Ilustración clínica 12:

Identificación concordante en la contratransferencia:
participar indirectamente del orgullo y la alegría del paciente
Hacia el final de una terapia larga y exitosa, un paciente de mediana edad que
adolecía de un trastorno obsesivo-compulsivo de la personalida d c on rasgos
d epresivos, habló de que la semana anterior su hijo más joven había celebrado
su graduación univers itaria. A la ceremonia asistieron también s us otros d o s
hijos más mayores, el mayor de todos acompañado de su novia, y pasaron todos
juntos un fin de semana maravilloso. El p aciente le contó a la terapeuta lo orgu-
lloso que se había sentido de su familia y que el fin de semana le había llenado
de alegría.
Después prosigutó reflexionando acerca de lo lejos que quedaba atrás en el
tiempo su propia ceremonia de graduación, que vivió s in ninguna a legría y en
soledad, y a la que sólo asistió su madre a regañadientes; y reflexionó acerca d e lo
mucho que había avan zado desde la tensión que había caracterizado s u s relacio-
nes con s u s hijos en el pasado. A medida que la terapeuta escuchaba al paciente,
notó que sentía una sensación de orgullo y de a legría, participando indirectamen-
te del placer de s u paciente, a l tiempo que identificándose implícitamente con él
como padre prolífico; en este caso, la terapeu ta ocupó el papel d el padre del
paciente en la transferencia-contratransferencia.

Ilustración clínica 13:

Identificación complementaria en la contratransferencia:
identificarse con la mujer del paciente
Un p aciente con un trast orno de la p ersonalidad por d ~endencia, vino a su
sesión de terapia en medio de una p elea con su mujer. Se quejó de que s u
mujer lo criticaba y lo denigraba constantemente, y de que ella no tenía "nin-
gu na empatía"; lo único que él siempre hacía era tratar de complacerla a su
mujer y de h acer que ella lo quisiera, mientras que lo único que ella sie mpre
hacía era sacarle faltas a él. Mientras lo escuch aba, e l terapeuta n otó que den-
tro de él mismo crecía un sentimiento de enfado y advirtió que sentía reprob a-
ción hacia el paciente, junto con fantasías de señalarle el hecho d e que no
q uisiera asumir ninguna responsabilida d por la percepción que su mujer tenía
de él.

En este ej emplo, el paciente se estaba percibiendo y sintiendo como una per-

sona injustamente criticada en relación con una p areja que se mostraba crítica
y rechazante . E n la contratransferencia complementaria que se desarrolló, el
terapeuta se vio a sí mismo sintiéndose crítico y rechazante, identificá ndose por
un la do con la mujer del p aciente tal y como éste la percibía y la sentía, y por
otro lado con un objeto inte rno crítico y rechazante que el paciente proyectaba
sobre su mujer.
214 TERAPIA PSICODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En resumen, corno consecuencia de la identificación concordante el terapeu-

ta se identifica con la percepción y la vivencia subjetiva central del paciente.
Esta sería la fuente de la empatía normal, en donde el terapeuta es ca p az d e
ponerse en el lugar del paciente e imaginarse sintiendo lo que el paciente está
percibiendo y vivenciando conscientemente. Por contraste, en el caso de la iden-
tificación complementaria el terapeuta se identifica con los objetos del pacient e .
De resultas de ello, en el caso de las identificaciones complementarias el tera-
peuta está empatizando con aspectos de la experiencia subjetiva del p aciente
que en ese momento están siendo disociados, proyectados o reprimidos. La
empatía total del terapeuta tiene que ver tanto con la vivencia subjetiva cons-
ciente del paciente como con lo que· el paciente no puede tolerar sentir (e n el
ejemplo anterior, las partes críticas y rechazantes de él mismo). Esta visión de
la empatía del terapeuta va más allá de la empatía normal en el sentido social
del término.

Contratransferencia aguda y crónica

Las reacciones contratransferenciales pueden ser agudas o crónicas (Kern-
berg, 2004). Las contratransferencias agudas le afectan al terapeuta momentá -
neamente y reflejan los desarrollos acontecidos dentro de la transferencia. De
forma característica, las contratransferencias agudas son relativamente fácil es
de identificar. Son vivenciadas conscientemente por el terapeuta y en algunos
contextos pueden ser percibidas con una intensidad o una especie de urgencia
que hace que sea difícil contenerlas. En la ilustración clínica 13, que presenta-
mos en la sección anterior, la creciente irritación del terapeuta en respuesta a la s
quejas del paciente respecto de su mujer pone de manifiesto un ejemplo bastante
característico de contratransferencia aguda.
Por contraste, las contratransferencias crónicas le afectan al terapeuta
durante períodos de tiempo, representan una actitud estable por parte del
terapeuta hacia el sujeto y reflejan las respuestas características del tera-
peuta a las transferencias y/o la situación vital del paciente. Las contratrans-
ferencias crónicas pueden ser sutiles o preconscientes y normalmente no
suelen estar muy cargadas afectivamente. Las contratransferencias crónicas
suelen manifestarse a través del hecho de que el terapeuta mantenga una
detern1inada actitud o emoción en relación con el paciente de forma persisten-
te a lo largo del tiempo. Ejemplos corrientes serían los pacientes a quienes los
terapeutas ven como unas personas de alguna forma especiales -por ejempl o,
como alguien particularmente carenciado, o vulnerable, o deseable. Las con-
tratransferencias crónicas pueden ser egosintónicas para el terapeuta y cori fre-
cuencia suelen ser igualmente egosintónicas para el paciente. En consecuencia,
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 2 15

puede que las reacciones contratransferenciales crónicas se escenifiquen sin

que el terapeuta lo advierta, y en el caso de que permanezcan sin resolver pue-
den derivar en estancamientos bajo la forma de unas escenificaciones transfe-
renciales-contratransferenciales reiteradas.

Ilustración clínica 14:

Contratransferencia aguda:
sentirse repentinamente incompetente y frustrada

En una determinada sesión, una paciente con un trastorno narcisista de la

personalidad ignoraba o tergiversaba reiteradamente los comentarios de su
terapeuta, lo que dejaba a la terapeuta sintiéndose frustrada, menospreciada e
incompetente. Esta vivencia representaba la activación dentro de la terapeuta de
la relación objetal compuesta de un sí-mismo frustrado e incompetente, frente a
un objeto desvalorizador y despectivo. La vivencia de la terapeuta representaba
una contratransferencia complementaria aguda en donde ella se identificaba con
el self dependiente proyectado de la paciente, en tanto que la paciente escenifica-
ba su identificación con un objeto parental frustrante y despectivo. Estas emo-
ciones eran plenamente conscientes por parte de la terapeuta, quien tuvo que
hacer un esfuerzo concentrado por evitar verse enredada en una lucha de poder
con la paciente.

Ilustración clínica 15:

Contratransferencia crónica:
identificar retrospectivamente un antiguo punto ciego
Una terapeuta estaba tratando a una paciente de la que habían abusado sexual-
mente de niña. Inicialmente el tratamiento había sido muy provechoso, con la
paciente manteniendo una relación moderadamente idealizada con la terapeuta,
pero al cabo de un año la terapia pareció irse a pique. Consultándolo con un cole-
ga, la terapeuta alcanzó a reconocer la medida en la que se había mostrado exce-
sivamente pasiva en el tratamiento desde el principio, reflejando una visión de la
paciente como una niña vulnerable que necesitaba sentir que llevaba el control y
a la que no debían importunar. Esta actitud interfería en la capacidad de la tera-
peuta para advertir y explorar el significado de la necesidad que tenía la paciente
de controlar a la terapeuta.
Sólo después de que reflexionara acerca de las fuentes de su pasividad, la
terapeuta fue capaz de ser más actiV:ª· Dentro de este contexto, la paciente rápi-
damente empezó a sentir a la terapeuta como una enemiga intrusiva, lo que deja-
ba a la paciente sintiéndose atemorizada y arrogantemente enrabietada. A
medida que este tema relacional fue explorándose en la transferencia, se hizo
evidente que la activación de esta pauta relacional había trastornado sistemáti-
camente las relaciones íntimas de la paciente.
216 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Manifestaciones clínicas de la contratransferencia a lo largo del espectro

de gravedad
La naturaleza y la cualidad de los desarrollos contratransferenciales y la
importancia central relativa de la contratransferencia como canal de comunica-
ción, varían normalmente según la naturaleza y la gravedad de la patología de la
personalidad del paciente (Colli et al., 2014). Estas diferencias discurren paralela-
mente con los d esarrollos transferenciales a lo largo del espectro d e gravedad
esbozados a grandes rasgos en la sección anterior "Transferencia", y en particular
reflejan la influencia que ejerce el estilo defensivo del paciente sobre la experien-
cia subjetiva del terapeuta. La tabla 5-2 resume los desarrollos contratransferen-
ciales a lo largo de los distintos niveles de organización de la personalidad, que se
analizarán con más detalle en las secciones subsiguientes acerca de los desarro-
llos contratransferenciales.

Tabla 5-2. Nivel de organización de la personalidad

y desarrollos contratransferenciales

Desarrollos I Nivel borderline I Nivel neurótico

contratransferenciales de organización ; de organización
característicos de la personalidad ¡ de la personalidad

Cualidad del afecto Altamente cargado, intenso Bien modulado, sutil

Pobremente integrado Bien integrado
Dentro de una gama Dentro de una gama
de vivencias afectivas de vivencias afectivas
que le resulta poco familiar que le resulta familiar
al terapeuta al terapeuta

Vi;·ída c§ rr{o pnÍcederite~

,.
' .r
l
'l . l:"~rap~u:ta
1 r
..
, . ,
Dificultad para sintónica
el terapeuta
J • /<.
ImpQr-tanéia
\ • ! .,
cehttal
• ..,
:. .
_.~de,1i_!ro -del pr~t,es9 '
·. :~ clínfco ·p.~l,t~fá_ptuta. ,
• ... ' .... 1

Fuente característica La transferencia del paciente Combinación variable

hacia el terapeuta de factores derivados del
paciente y del terapeuta
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 217

Desarrollos contratransferenciales dentro del contexto de la patología

de la identidad y de las defensas basadas en la escisión
Por regla general, conforme la patología de la personalidad es más grave el
análisis de la contratransferencia se vuelve cada vez más importante para la
labor clínica del terapeuta, desde la perspectiva tanto de la identificación de las
relaciones objetales afectivamente dominantes en la sesión como de la organiza-
ción de la experiencia subjetiva del paciente dentro de la transferencia en un
momento dado, así como desde la perspectiva de minimizar el acting out contra-
transferencial. En el tratamiento de los pacientes borderline con frecuencia los
desarrollos contratransferenciales suelen reflejar las reacciones del terapeu-
ta a las transferencias de los pacientes (lo que en la subsección anterior, "Definir
la contratransferencia dentro del marco de referencia de la teoría de las relacio-
nes objetales", denominamos contratransferencias centradas en el paciente) y la
influenci~ que ejercen las defensas basadas en la escisión sobre el proceso clíni-
co. A veces la situación se agrava en razón de lo que pudieran ser unas circuns-
tancias relativamente extremas en la vida del paciente dentro del contexto de
una patología más grave de la personalidad. En ese caso, la contratransferencia
acaba por llegar a ser una fuente central de información acerca de las relaciones
objetales que organizan la experiencia subjetiva del paciente en ese momento.
A lo largo del espectro borderline, conforme la patología se vuelve más grave los
desarrollos contratransferenciales aparecen cada vez más cargados afectivamen-
te y no es infrecuente que lleguen a ser incómodos, molestos y/o desagradables
para el terapeuta. En el tratamiento de los trastornos graves de la personalidad,
las contratransferencias pueden hacer que el terapeuta se sienta presionado a
actuar o compelido a "hacer algo", lo que sería un reflejo de la urgencia y la pre-
sión a pasar a la acción que con frecuencia perciben y sienten los pacientes border-
line en la transferencia. En esencia, en el tratamiento de pacientes con trastornos
graves de la personalidad la vivencia afectiva del terapeuta en la contratransferen-
cia puede reflejar los afectos activados en el paciente, llevando al terapeuta fuera
de su gama habitual de vivencias afectivas; dichas contratransferencias pueden
ser extremadamente incómodas para el terapeuta, pueden ser difíciles de conte-
ner y con frecuencia suelen ser vividas como algo impuesto desde fuera sobre la
figura del terapeuta, en. lugar de proceder de dentro de él. Viene a ser como s i el
terapeuta estuviera controlado e impelido a pasar a la acción para librarse de unas
vivencias afectivas ajenas y de las relaciones objetales asociadas que se han visto
activadas dentro de _él en virtud de las defensas proyectivas del paciente.
Por contraste, en el tratamiento de los pacientes borderline de nivel superior
las contratransferencias tienden a ser un tanto más sutiles y menos altamente
cargadas afectivamente, haciendo que el terapeuta se sienta menos controlado y
con más espacio psicológico en el que poder reflexionar.
218 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE L A PERSONALIDAD

Ilustración clínica 16:

Contratransferencia aguda: sentirse agresivamente controlado
Una paciente con un trast orno límite d e la pers onalidad y rasgos paranoides,
organizada e n un nivel borderline intermedio, perc ibía a su terapeuta como u n
enemigo peligroso y controlador (una tra nsferencia p a ranoide). Contemplado
desde su p er sp ectiva, esto justificaba el que ella atacara y se n egara agresivamen-
te a escuchar a su terapeuta cada vez que éste trataba de decir algo, hac iendo que
al profesional clínico le fuera prácticamente imposible hablar. E l terap euta se
quedaba sintiendo que si se decidía a ser más activo de c u a lquier forma, se vería
ataca do por la p aciente, y que no le quedaba ning una otra alternativa salvo la de
quedarse callado.

Contratransferencia: la situación clínica dejaba al terapeuta sintiéndose contro-

lado por la paciente, frustrado y el última instancia impotente.

En esta situación clínica, la contratransferencia d el terapeuta estaba fuer-

temente d e t erminada por la conducta de la paciente y por la transferencia de
la paciente hacia e l tera p euta. Si bien la psicología y los conflictos d e este
terapeuta probable m e nte contribuyeron e n cierto grado a conformar sus
reacciones hacia la paciente, la mayoría d e los terap e utas, independientemen-
t e de cuáles sean sus conflictos personales, responderán probablem ente de
una forma s imilar a nte los a t aqu es persistentes d e l paciente. Al mismo tiem-
po, la contratransferencia se puede ver como un reflejo d e la percepció n y la
vivencia que la paciente tiene d e sí misma como una persona controlada e
indefensa e n manos de un enemigo frustrante y desalentador. E s t e sería un
ejemplo d e la influe n cia que ejerce la identificac ión proyectiva y el control
omnipotente sobre el proceso clínico; la paciente controlaba agresivamente al
terapeuta , mientras que simultáneamente se sentía e lla mis ma agresivamente
controlada.

Ilustración clínica 17:

Contratransferencia aguda: sentir una ansiedad y una presión extremas
a actuar en beneficio de la paciente

Una paciente de 20 años organiza d a en un nivel borderline superior y diagnosti-

cada d e un trast orno de la personalidad no especificado, con rasgos sadom aso-
quis tas, n arcisistas y límites, habló d e que se acercaban las fechas límites para
la e ntrega d e t rabajos en la universidad. Le dijo a l terapeuta que tenía pocas
e speranzas d e que llegara a ser capaz d e ponerse manos a la obra d entro d el
período d e tiempo necesario, y la amenaza de suspender el c urso se cernía
sobre ella. Mientras h ablab a de su situación académica deprimente la paciente
se r ecostó en su sillón pareciendo estar r elajada, d e m a nera que su actitud y su
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 219

conducta no concordaban con el nivel de ansiedad que cabría esperar y que se

correspondería con su situación. El terapeuta empezó a sentirse angustiado por
la paciente, preocupándose por el hecho de que la chica estaba a punto de echar-
lo todo a p erder. Sentía el impulso de hacer algo para lograr que la paciente se
pusiera manos a la obra y acabara los trabajos de las asignaturas.

Contratransferencia: la situación clínica inducía en el terapeuta sentimientos de

preocupación y de angustia por la paciente, junto con una sensación de responsa-
bilidad y el impulso de hacer algo.

En este ejemplo, la vivencia del terapeuta en la contratransferencia se puede

ver como un reflejo de la parte de la.paciente, negada y proyectada, que se senti-
ría angustiada ante la perspectiva de su expulsión inminente de la universidad.
El terapeuta se dio cuenta de que su propia ansiedad y deseo de salvar a la
paciente contrastaban marcadamente con la actitud de la paciente en relación
con su propia situación académica. Venía a ser como si 1a paciente estuviera
diciendo: "Este no es mi problema; es su problema". En la contratransferencia
esta dinámica hizo que el terapeuta se sintiera angustiado, impelido a hacer algo
para remediar la situación, mientras que la paciente parecía sentirse absoluta-
mente cómoda, siendo capaz de sabotearse a sí misma alegremente y de mante-
nerse ajena y libre de toda ansiedad o preocupación angustiada.

Ilustración clínica 18:

Contratransferencia aguda y crónica: sentirse agudamente
desvalorizada e identificar retrospectivamente unos sentimientos
crónicos de frialdad hacia la paciente
Una paciente borderline superior con un trastorno narcisista de la personalidad
y un historial de bulimia, mantenía una actitud de idealización manifiesta hacia
su terapeuta. Jamás le encontraba ningún defecto ni le ponía ningún pero a la
terapeuta, pero cada vez que ésta hacía algún comentario, la paciente explicaba
que se sentía incapaz de recordar las palabras de la terapeuta, se veía a sí misma
luchando denodadamente por retenerlas, y decía sentir una frustración enorme
ante su incapacidad de controlar lo que la sujeto percibía y sentía como su "diso-
ciación". La terapeuta trató de explorar la conducta de la paciente, pero ésta úni-
camente era consciente de su frustración respecto de su propia incapacid ad de
"pensar bien", al tiempo que seguía idealizando manifiestamente a la terapeuta
y haciendo toda una serie de esfuerzos conscientes por captar y retener las pala-
bras de la terapeuta mientras ésta hablaba.

Contratransferencia aguda: la situación clínica dejaba a la terapeuta sintiéndo-

se desvalorizada y frustrada, dado que tenía la sensación de que la paciente era
absolutamente impenetrable e inaccesible.
220 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Esta situación persistió durante muchos m eses A pesar d e los constantes esfuer-
zos de la terape uta por "comunicarse" con su pac iente, nada cambió. Le expuso
el caso a un colega, y mientras describía la s ituación clínica la terapeuta alcanzó
a reconocer que de forma gradual y subrepticia había acabado por insta la rse en
una actitud h acia la p aciente que se caracterizaba por una especie de fria ldad,
que se manifestaba b ajo la forma de unos sentimientos sutiles p ero p ersistentes
de d esvalo rización. No pensab a que hubiera dejado traslucir esta actitud a la
paciente, pero no obstante sentía pesar y remordimiento respecto de la p osibili-
dad de h aber d a do la impresión de ser fría.

Contratransferencia crónica: la situación clínica dejaba a la terapeuta sintiendo

frialdad hacia su paciente -actitud que reflejaba una combinación de hostilidad,
desdén y falta de receptividad- después de lo cual se sentía preocupada y culpable.

En est e ejemplo las reacciones contratransferenciales de la terapeuta pare-

cen una vez más estar determinadas e n su mayor parte por aspectos disociados
d e la transferenc ia. En este caso , con el tiempo la atención que la terapeut a le
prestó a la contratransferencia le brindó la mejor forma d e identificar los aspec-
tos fríos e inamovibles d e la paciente, que estaban disoc iados de su relación
superficial idea lizadora y colaboradora con la tera peuta. La terapeuta era una
persona cálida y generosa; la cortina d e frialdad que sentía hacia esta p aciente
no era en modo alguno caracte rística de ella, ni en su labor clínica ni en su vida
interpersonal, sino algo a bsolutamente inusitado. En esta situación, la terapeu -
ta acabó por e n tender que s u actitud hacia la paciente era la misma actitu d q ue
la propia paciente reconocía que a veces mante nía secretamente hacia lo s
demás, incluido s u marido, s u s amigos y s us compañeros de trabajo. Pero la
paciente no era conscient e de albergar estos sentimientos hacia la terapeuta,
ni tampoco se le ocurr ió que la terapeuta pudiera albergar unos sentimientos
sem ejantes h acia ella.
M edia nte la exploración d e su contratransferencia, la terap e uta fue capaz de
identificar la r elación objetal que estaba organizando la conducta de la paciente
durante las sesiones y su actitud inconsciente hacia la terapeuta: la de una tera-
peuta desvalorizada y excluida, frente a una paciente hostil, d espectiva y poco
receptiva.

Identificación proyectiva y control omnipotente en la contratransferencia

con pacientes borderline
Las defensas basadas en la escis_ión -en partic ular la identificación proyecti-
va y el control omnipotente- son defensas que tienen una base interpersonal; de
forma característica, implican la inducción de emociones en los demás (Kern-
berg, 1975). Dentro del contexto de la identificación proyectiva, el pac iente no
sólo perábe y s i ente a l terapeuta de una determinada forma en particular en la
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 221

transferencia; el paciente se relaciona interpersonalmente con el terapeuta de

una manera q_u e empuja al terapeuta a participar en la escenificación o la repre-
sentación dramatizada de la transferencia (Britton, 1998; Ogden, 1993). 5 Esta es
la razón de que dentro del tratamiento de los pacientes borderline las reacciones
contratransferenciales tiendan a ser especialmente útiles, tanto desde la perspec-
tiva de comprender la transferencia del paciente como de acceder a una visión
más clara respecto de los problema crónicos que impregnan las relaciones inter-
personales d el paciente. Las reacciones contratransferenciales con los pacientes
borderline son también especialmente difíciles d e manejar. En muchos de los
ejemplos que hemos analizado se puede ver que el paciente se sirve de la identi-
ficación proyectiva, lo que deriva en unas reacciones contratransferenciales
específicas por parte del terapeuta que estarían relacionadas directamente con
la transferencia del paciente. En cada uno de los casos, el terapeuta se dio c uen-
ta de que necesitaba reflexionar acerca de lo que estaba sintiendo y refrenarse de
pasar inmediatamente a la acción -es decir, de que necesitaba "contener" la con-
tratransferencia (véase el capítulo 12).
Es útil darse cuenta de que dentro del contexto de la identificación proyectiva
las contratransferencias son complementarias por definición; en la identifica-
ción proyectiva, el paciente induce unas emociones en el terapeuta que se corres-
ponden con una parte proyectada del paciente que el paciente está negando
(como en la ilustración clínica 17, en donde el terapeuta se sentía angustiado en
lugar de la paciente, mientras que la paciente se sentía tranquila). Como se des-
cribe claramente en la ilustración clínica 18, en donde la terapeuta acabó por
sentir una cierta frialdad hacia su paciente, este proceso puede fácilmente poner
en peligro la capacidad por parte del terapeuta de empatizar con la situación
interna del paciente.
De forma similar, en la ilustración clínica 16, el ejemplo en el que el terapeuta
se sentía atacado y controlado, sería fácil perder de vista el hecho de que la pacien-
te se sentía precisamente de esa misma forma a pesar de su conducta agresiva y
controladora. Cuando los pacientes se sirven de la identificación proyectiva dentro
de la transferencia, con frecuencia suele dar la impresión de que el paciente estu-
viese imponiendo algo sobre la figura del terapeuta o dentro del terapeuta, y dado
que sea lo que fu.ere que el paciente esté proyectando ello estará estrechamente
relacionado con la vivencia interna del sujeto, la identificación proyectiva puede
exponer al terapeuta a sentir unas vivencias afectivas contratransferenciales que

S. Este proceso es lo que Thomas Ogden (1993) denomina inducción: el paciente se relaciona con el
terapeuta de manera tal que induce dentro del terapeuta las emociones contratransferenciales
que se con-espondeo con las proyecciones del paciente. Por ejemplo, el paciente proyecta la ima-
gen de un progenitor crítico anticipando que el terapeuta lo va a criticar, y en un segundo momen-
to el paciente se comporta de manera tal que hace que el terapeuta se sienta agudamente crítico
en relación con el paciente.
222 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

le son poco familiares, además de sumamente desagradables. Únicamente conte-

niendo sus reacciones, refrenándose de actuar y reflexionando acerca de su pro-
pia situación interna y acerca de la situación interna del paciente, será como el
terapeuta podrá servirse de la contratransferencia con objeto de acceder a una
comprensión más plena y más profunda de las relaciones objetales que están
organizando la conducta y la experiencia subjetiva del paciente.
Por ejemplo, en la ilustración clínica 16, en donde la paciente hacía que el
terapeuta se sintiese atacado y controlado, la capacidad del terapeuta de reflexio-
nar acerca de esta reacción le permitió empatizar con la parte de la paciente que
se sentía como si estuviese en las manos de un enemigo peligroso, controlada e
indefensa.

Desarrollos contratransferenciales dentro del contexto de una identidad

consolidad y de unas defensas basadas en la represión
En el tratamiento psicoterapéutico de los pacientes con una patología de la
personalidad de nivel superior, el canal dominante de comunicación del pacien-
te es la comunicación verbal. En consecuencia, la contratransferencia desempe-
ña un papel menos central en la comprensión que el terapeuta tiene del cuadro
clínico de estos pacientes, que en el caso de los pacientes borderline. No obstante,
continúa siendo un principio operativo central el que las emociones que el pacien-
te suscita en el terapeuta son tan importantes como cualquier otra cosa que el
paciente pueda comunicar a través de las palabras en relación con su experien-
cia subjetiva interna.
Al ser un reflejo de la transferencia, las contratransferencias con los pacien-
tes neuróticos tienden a estar relativamente bien integradas, apareciendo bajo la
forma de pensamientos o asociaciones, o de unas emociones sentidas como res-
puestas al paciente o, a lo sumo, como presiones procedentes del paciente, en
lugar de como estados emocionales impuestos a la fuerza en o dentro del terapeu-
ta por el paciente. 1' De forma característica, estos desarrollos contratransferen-
ciales no hacen que el terapeuta se sienta presionado y urgido a actu ar.
Los pacientes con una patología de la personalidad de nivel superior pueden
afectar a sus terapeutas de formas sutiles y socialmente apropiadas con objeto
de satisfacer sus necesidades defensivas. La receptividad del terapeuta a sus pro-
pias reacciones internas y el seguir de cerca su contratransferencia puede ayu-
dar a identificar las relaciones objetales defensivas que con frecuencia suelen
estar relacionadas con las defensas éaracteriales que puede que estén siendo·

* N. del T.: forced on or into en el original inglés, a fin de diferenciar entre la proyección "neurótica"
y la identificación proyectiva inductiva, es decir, entre las modalidades de proyección r eforzadas
por la represión en la patología de nivel superior, y las formas de proyección reforzadas por la
escisión y la disociación en la patología de nivel intermedio e inferior.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTICA 223

sutilmente escenificadas dentro de las sesiones. Dichas escenificaciones pueden

derivar en unos desarrollos contratransferenciales que puede que sean casi im-
perceptibles al principio. El paciente generalmente no se dará cuen la de que está
"haciendo algo" y puede que al terapeuta le lleve también algún tiempo hasta
llegar a caer asimismo en la cuenta.
Por ejemplo, como ejemplificamos anteriormente en este mismo capü°ulo, un
paciente que tenga miedo de que lo critiquen puede tratar discretamente de con-
graciarse o de comportarse de una forma que al terapeuta le resulte agradable,
intentando evitar cualquier indicio de conflicto (ilustración clínica 3), o el pacien-
te temeroso de sus vivencias eróticas podría inducir una sensación de aburri-
miento en la terapeuta, escenificando el papel de un niño asexuado en relación
con una madre que no parece verle como alguien excitante o interesante (ilustra-
ción clínica 11). Estas contratransferencias reflejan los esfuerzos defensivos del
paciente por mantener las relaciones objetales conflictivas fuera de la relación
con el terapeuta.
Como otra posibilidad, el paciente, como podemos ver normalmente en los
pacientes borderline, podría utilizar la relación con el terapeuta para descargar
o proyectar los estados emocionales conflictivos. Un ejemplo de ello sería el
paciente que describimos en nuestro ejemplo de contratransferencia crónica
(ilustración clínica 20); este paciente fue induciendo gradualmente en el terapeu -
ta los mismos sentimientos de enfado que inducía igualmente en su mujer, al
tiempo que el paciente permanecía él mismo tranquilo.

Ilustración clínica 19:

Contratransferencia aguda:
sentirse tentado a ser el progenitor alentador y comprensivo
Una paciente depresiva que alegaba tener problemas de autoestima y un estado
de ánimo crónicamente bajo, se criticaba a sí misma a cada paso. Al ser muy tra-
bajadora y muy seria y formal, jamás parecía permitirse tomarse un respiro o
felicitarse por los frutos de sus esfuerzos y reconocer sus propios m éritos. Mien-
tras la escuchaba regañarse a sí misma por no "hacer más" en relación con una
d eterminada situación acontec ida en su lugar de trabajo, su terapeuta advirtió
que sentía el deseo de darle ánimos y elogiar a la paciente, de señalar y poner de
relieve sus cualidades sumamente positivas, y de hablarle de la admiración que
sentía hacia ella en razón de su elev~da ética laboral. El terapeuta se vio a sí mis-
mo pensando con mucho cariño en su hija mayor.

Contratransferencia: el terapeuta sentía el impulso de proteger a la paciente;

tenía la fantasía de apoyarla y de decir.le lo admirable que le parecía, de la mis ma
forma, con mucho, que lo haría un padre cariñoso y tierno.
224 TERAPIA PSICODINÁM IC A PAR A LA PATOLOGÍA DE LA PERSO NALIDAD

E s te ejemplo ilustra la c ualidad relativamente bie n integrada de las r eaccio-

nes contratransferenciales hac ia los pacientes neuróticos, y también la form a en
la que los deseo s y los conflictos personales del terapeuta pueden entrar en esce-
na. En lugar de dar la impresió n d e ser unas emociones impuestas a la fuerza
sobre el terape uta, estas respuestas contratransferenciales suelen ser vivencia-
das como reacciones o asociaciones a la situación y las comunic aciones del
paciente y, como sucede e n este ejemplo, inicialmente pueden expresarse bajo la
forma de fantasías o de asociaciones privadas por parte del terapeuta. A medida
que el terapeuta de este ejemplo fue sintonizando con sus emociones y d eseos en
la contratransferencia con la paciente, se preguntaba si su fantasía de darle á ni-
mos y de compartir su admiración por ella no hablaría principalmente d e su
propio deseo de sentirse como un padre cariñoso y querido. Al principio no
podía estar seguro, pero con el tiempo acabó por estar convencido de que si b ien
la contratransferencia incluía un reflejo d e sus propios deseos personales, al
mismo tiempo tambié n había removido algunos d eseos ocultos d e la paciente,
deseos que a ella le parecían vergonzosos: el deseo d e ser la hija preferida y
a dmirada en relación con un objeto p aterno amado.

Ilustración cünica 20:

Contratransferencia crónica:
vivir al paciente como alguien emocionalmente desapegado
Un paciente obsesivo que alegaba tener proble mas matrimoniales, describió la
r elación con su mujer de una forma intelectua lizad a y emocionalmente distante.
Inicialmente el terapeuta se identificó con el paciente y tenía dificultades en com-
prender p o r qué razón la mujer del paciente "tenía que ser" tan impaciente y tan
crítica. Si bien durante su primer encuentro el terapeuta había a dvertido el estilo
intelectualizado del paciente, con el tiempo gradua lme nte acabó por sentirse
cada vez m ás impaciente y disgustado ante el discurso excesivamente d etallado
y casi robótico del sujeto; se vio a sí mismo s intiendo s impatía y comprensión
hacia la mujer del p aciente, la c ual, según él, se quejaba "con stantem ente" del
dist anciamiento emocional d el paciente.

Contratransferen cia: el terapeuta sentía reprobación e impaciencia, pareciéndo-

le que el paciente era emocion almente desapegado e inaccesible.

Esta identificación complementaria por parte del terapeuta dentro de la con-

tratransferencia le brindó la posibilidad de vislumbrar las dificultades matr imo-
niales del paciente. Al advertir su propia•irritación y enfado, el terapeuta pudo ver
d e qué forma la actitud del sujeto le permitía expresar sutilmente sus sentimientos
de hostilidad reprimidos (un ejemplo de formación de compromiso; véase el capí-
tulo 3, la sección: "Proyección neurótica"), que el paciente no podía incluir serena-
m.e nte y sin problemas dentro de una relación de dependencia emocional.
 LA RELACIÓN TERAPÉUTI_CA 225

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 Estrategias de tratamient9
6 y mecanismos de cambio

En este capítulo describimos las estrategias de la psicoterapia focalizada en

la transferencia-ampliada (PFT-A); dichas estrategias son los principios bási-
cos que organizan el tratamiento en su conjunto, con el objetivo de fomentar
la consolidación de la identidad y la integración psicológica. Las estrategias de
la PFT-A definen el enfoque global aplicado por el terapeuta a todo lo largo del
tratamiento y en cada sesión, y están estrechamente vinculadas a la concep-
ción respecto de la forma en la que la terapia promueve los procesos de inte-
gración en los pacientes. Las estrategias de nuestro enfoque se basan en el
modelo de la teoría de las relaciones objetales aplicado a l funcionamiento psi-
cológico y a los trastornos de la personalidad que presentamos en los capítulos
1 al 3, y en el modelo de relación terapéutica que describimos en el capítulo S.
Las estrategias de la PFT-A presentadas en este capítulo hacen las veces de
andamiaje con vistas a una descripción en profundidad del tratamiento en los
capítulos venideros.
En la parte 1 presentamos primeramente las estrategias básicas de la PFT-
A que organizan nuestro enfoque clínico general aplicado a l tratamiento de
todos los trastornos de la personalidad a lo largo del espectro de gravedad. En
la parte 2 presentamos un análisis en profundidad de las funciones que des-
e mpeñan dichas estrategias. En l a parte 3 analizamos l a forma en la que este
enfoque general se puede modificar con objeto de satisfacer las necesidades
clínicas de los pacientes con una patología d e diferentes niveles d e gravedad y
con diferentes presentaciones clínicas. Más concretamente, en la parte 3 expo-
nemos a grandes rasgos algunos aspectos más específicos de las estrategias
aplicadas a los pacientes situados en un nivel borderline de organización de la
personalidad (OBP) y a .los situados en un nivel neurótico de organización de
la personalidad (ONP). Enfatizamos la forma en la que las estrategias de tra-
230 T ERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

tamie nto r e flejan la organización d efensiva del pacien te y la influencia que las
defensas ejercen sobre la s ubjetividad en los individuos situados en difer entes
niveles de organización de la p ersonalidad, y nos centramos particularmente
en nuestra con cepción respecto de la forma en la que las estrategias d e trata-
miento refuerzan diferentes capacidades psicológicas e n pacientes con dife-
rentes niveles de gravedad, facilitando el cambio terapéutico.

PARTE 1
Visión general de las estrategias básicas de la PFT-A

La estrategia central d e la PFT-A en todas las fases del tratamie nto consiste
en focalizar la atención en las relaciones objetales escenificadas en cada sesión .
A medida que el p aciente habla abiertamente y libremente en su sesión d e tera-
pia o advierte que tien e dificultades en obrar de este modo, el terapeuta deberá
ser capaz de identificar uno o d os esquemas o patrones relacionales que sea n
m ás prominentes. A dichas relaciones objetales se las denomina relaciones obje-
tales dominantes. Las relaciones objetales dominantes con stituye n la expresión
superficial, o la más accesible, del conflicto activo en ese momento e n la sesión;
al reconocer las relaciones objetales domina ntes el terapeuta está identificando
un á rea de conflicto y, concentrando la atención en dichas relaciones objetales
dominantes, procede a iniciar un proceso que incluye la exploración d el conflic-
to que está e n activo en ese m01nento determinado.
En la estrategia 1 d e la PF T-A el terapeuta ide ntifica las relacio n es objeta-
les d ominantes e n cualquier sesión dada, y a continuación trabaja junto con
el paciente con el fin de traducir las r elacion es objetales dominantes e n pala -
b ras . En l a est rategia 2 el terapeuta llama la atención d el paciente respecto de
las formas e n las que la escenificación d e las relaciones objetales dominantes
est á organizando s u experien cia subj e tiva y el material clínico d e una manera
repetitiva y rígida . Est e centro focal de a tención conduce d e m anera natura l
a la estrategia 3, e n donde el terapeuta explora y a continuación interpreta la
relac ión ent re las r elaciones o bjet a les escenifica das e n ese momento y las
relaciones objetales contra las que se erige la defensa, concentrando la aten-
c ión e n las ansiedades que motivan las defensas basad as en la escisión o en la
r epresión.
En la estrategia 4 la identificación, exploración e interpretación de las rela-
ciones objetales conflictivas asociadas a los conflictos nuclear es, reiteradas a
lo largo del tiempo y en diferentes contextos -es d ecir, la elaboración d e los
conflictos centrales- promueve la conten c i ón d e l as rel acion es obj etal es jnter-
 ESTRATEGIAS DE TRATAtv¡IENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 23 1

nas conflictivas y los procesos de integración que constituyen los objetivos d e

la PFT-A. En el proceso de elaboración, el terapeuta focaliza la atención en los
objetivos del tratamiento establecidos de mutuo acuerdo y formula igualmente
posibles vínculos con la historia evolutiva del paciente.
Las estrategias de tratamiento guían las intervenciones del terapeuta a fin de
que pueda abordar el material clínico a través de la experiencia subjetiva del
paciente, y en segundo lugar ampliar y profundizar gradualmente la percepción
que el paciente tiene de su conducta y de su vida interna, fomentando primero la
autoconciencia y después la autocomprensión. El terapeuta primeramente ayu-
da al paciente a prestar atención y a explicar más detalladamente su experiencia
vivencia! consciente dominante (estrategia 1); a continuación, el terapeuta le
ayuda al paciente a ampliar su percepción con objeto de incluir, en el caso de los
pacientes borderline, la inestabilidad generada por las defensas basadas en la
escisión y, en el caso de los paciente§ neuróticos, la rigidez generada por la repre-
sión (estrategia 2).
La influencia de señalar reiteradamente y describir la cualidad repetitiva
de la experiencia subjetiva del paciente, predecible en la medida en que apare-
ce organizada por las defensas del sujeto, y de invitar al paciente a observar y
a reflexionar acerca de los procesos descritos, se traduce en que las defensas
se vuelven egodistónicas y menos eficaces y el paciente se muestra más reflexi-
vo. Llegados a este punto el terapeuta desplaza el énfasis, pasando de observar
y describir simplemente la conducta y la vivencia subjetiva del paciente a
explorar las ansiedades y los conflictos que pudieran explicar por qué razón el
paciente siente y vive las cosas de la forma como lo hace (estrategia 3). Final-
mente, el terapeuta le ayuda al paciente a comprender plenamente la influen-
cia que ejercen sus conflictos y sus defensas sobre su experiencia subjetiva y
su conducta en diferentes ámbitos de su funcionamiento (estrategia 4).
La tabla 6-1 ofrece una visión general de las cuatro estrategias básicas de la
PFT-A y de sus funciones. En las siguientes partes de este capítulo, analizaremos
con más detalle las estrategias del tratamiento y sus funciones (parte 2), además
de la forma en la que ajustamos las estrategias del tratamiento para su aplica-
ción a los pacientes borderline y a los pacientes neuróticos (parte 3).
232 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 6 -1. Estrategias básicas de la psicoterapia focalizada

en la transferencia-ampliada, y sus funciones
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 233

PARTE 2
Las estrategias básicas de la PFT-A y sus funciones

Estrategia 1: Definir las relaciones objetales dominantes

1a: Identificar las relaciones objetales dominantes

Este proceso estrecha el foco de atención en dirección a un área de conflicto.

La primera estrategia de la PFT-A consiste en identificar las relaciones obje-

tales dominantes que están activas en la sesión. Las relaciones objetales internas
son las representaciones mentales que organizan la percepción que la persona
tiene de sí misma y de su realidad interna y externa. Si bien no es posible obser-
var directamente las representaciones mentales, la naturaleza de las representa-
ciones de sí mismo y del otro que están en activo en un momento dado se puede
inferir a partir de la forma en la que configuran los pensamientos, los sentimien -
tos y las conductas de la persona. Nos referimos a este proceso como la escenifi-
cación de las relaciones objetales internas.
En la PFT-A, el terapeuta realiza algunas inferencias respecto de las rela-
ciones objetales internas que organizan la experiencia subjetiva del paciente
en ese momento, sobre la base d e las comunicaciones del sujeto al terapeuta,
focalizando la atención en la comunicación verbal y no verbal del paciente y en
la contratransferencia del terapeuta. Mientras trabaja para definir las represen-
taciones de sí mismo y del objeto actualmente dominantes, el terapeuta pres-
ta especial atención a las descripciones que el paciente hace de sus relaciones
interpersonales, escuchando con objeto de poder identificar los esquemas
relacionales activados en las relaciones del sujeto con otras personas y en la
relación terapéutica actual. En particular, el terapeuta se mantiene a la escu-
cha de los esquemas relacionales que aparecen reiteradamente dentro del
proceso clínico.
Como analizamos en el capítulo 5, dentro del contexto de la patología d e
personalidad más grave, las relaciones objetales dominantes y los conflic tos
relacionados tienden a volverse afectivamente dominantes dentro de la trans-
ferencia; en el tratamiento dinámico de los trastornos graves de la personali-
dad, de forma característica l a transferencia-contratransferencia acaba por
dominar el proceso clínico, convirtiéndose en la fuente primaria de informa-
ción para el terapeuta respecto del mundo interno del paciente. A medida que
la patología muestra ser menos grave, la importancia crucial de la transferen-
cia dentro del proceso clínico es más variable y puede que la relación del
234 TERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

paciente con e l terapeuta no sea el centro focal de la atención clínica. Dentro

de este contexto, el terapeuta le presta una atención relativamente m ayor a las
d escripciones que el paciente hace d e su s relaciones con otras p ersonas, ade-
más de sus estados s ubjetivos .
Mientras escu ch a a l p aciente con el objetivo d e identificar las relaciones obje-
tales dominantes, el terapeuta presta a tenc ió n a lo que nosotros llamamos los
tres canales de comunicación. El tera p euta realiza algunas inferencias respecto
d el mundo objetal interno del paciente sobre la base ya no solamente de sus
comunicaciones verbales, cu anto igua lmente d e sus comunicaciones no verbales,
prestando atención tanto a la conduc t a del paciente durante la sesión como tam-
bién a lo que el paciente pueda est ar estimulando dentro de la contratransferen-
cia -es decir, al nivel d e las reacciones privadas del terapeuta h acia el paciente.
La importancia relativa de cada uno de los tres cana les d e comunicación es
variable y tiende a ir asociada a la gravedad d e la patología, reflejando la influen-
cia que ejerce el estilo defensivo sobre e l proceso clínico.
En la labor con un paciente neurótico, las comunicaciones verbales, incluidas
sus asociaciones libres y sus dificultades en comunicarse abierta o librement e,
tienden a ser una fuente muy importante d e información respecto del conflicto
inconsciente y la defensa. Lo que este paciente es capaz de comunicar a través
d e los canales verb a les se ve complementado por la comunicación no verbal y
por la contratransferencia. Por contraste, e n la la bor con un p acie nte que adolez-
ca d e una p atología d e personalidad más grave, la conducta tiende a ser una
fu ente más centra l de información respecto d e las relaciones objetales escenifi-
cad as en la sesión, y las comunicaciones verb ales del paciente pueden estar diso-
ciadas d e su vivencia e m ocion a l y ser menos útiles. Además, en la la bor con un
paciente que haga u so de unas operaciones defen sivas basad as en la escis ión, las
reacciones emocio n a les que e l paciente provoca en el terapeuta se convierten en
una f u ente centra l de información respect o d e las relaciones obj etales que en
ese momento están organizando la experien c ia subjetiva d el paciente; de h echo,
n o es inhabitual que la contratransferencia se convierta a veces en el canal de
comunicación más útil, reflejando la influencia que ejerce la identificación pro-
yectiva sobre el proceso clínico.
Mientras e l terapeuta escuch a al paciente y se relaciona con él, procederá
a el aborar a lg unas hipótesis respecto de las relaciones obj etales internas que
están siendo escenificadas actualmente. En esta fase del proceso, puede ser
de utilidad que el t erap e uta se imagin e de manera absolutamente literal a dos
personas interrelacionándose e ntre sí, con cada de de ellas d esempeñando un
d eterminado papel en partic ular. De forma característica, el paciente se iden-
tificará predominantemente con un determinado papel específico d entro de ·
un esquem a r elacion a l dado, si bien a veces su identificación con los dos corn-
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMB 10 235

ponentes de la relación objetal (o con los tres, en el caso de los esquemas rela-
cionales triádicos) puede estar muy cerca de la conciencia. Por ejemplo, el
terapeuta podría ver al paciente como un sí-mismo dependiente y gratificado
en relación con un cuidador atento; como un sí-mismo enfadado, exigente e
infantil en relación con una figura parental rechazante; como un sí-mismo
desvalorizado e inferior en relación con un otro poderoso y degradante; o
como un sí-mismo víctima de abusos y de malos tratos en relación con un
perseguidor sádico.
Cuando el terapeuta siente que una determinada relación objeta! está empe-
zando a coger forma y hacerse patente, solicitará algunos detalles adicionales
respecto de la experiencia subjetiva que el paciente tiene de las relaciones que
está describiendo o escenificando con el terapeuta. Dado que, por definición, las
relaciones objetales dominantes constituyen la manifestación más accesible de
un conflicto actualmente en activo dentro del tratamiento, al identificar las rela-
ciones objetales dominantes el terapeuta también está empezando a focaliza r la
atención clínica en un área de conflicto.

lb: Traducir las relaciones objetales dominantes en palabras

Este proceso refuerza la capacidad de autoobservación del paciente en un área

de conflicto, y ofrece contención afectiva.

Después de que el terapeuta formule dentro de su mente lo que se imagina

que serían las relaciones objetales dominantes, el paso siguiente consiste en
desarrollar y compartir con el paciente una descripción de dichas relaciones
objetales. Esta descripción se puede concebir desde la perspectiva de dos acto-
res: el paciente y el terapeuta u otra persona de la vida del paciente, cada uno de
ellos representando un determinado papel. Al imaginar y verbalizar el papel que
el paciente está representando y el papel atribuido al terapeuta o bien a otra per-
sona, el terapeuta puede hacerse con una sensación muy vívida respecto del
mundo interno del paciente.
El proceso de formular y de exponer dicha "descripción de los actores"
comienza habitualmente por que el terapeuta solicite alguna clarificación res-
pecto del material, ya sea focalizando la atención directamente sobre la p ercep-
ción que el paciente tiene del terapeuta, o bien solicitando más detalles sobre las
relaciones con otras personas que el paciente ha estado describiendo. Cuando el
terapeuta procede a ofrecer una descripción de las relaciones objetales domi-
nantes, la presenta siempre como una hipótesis, con la expectativa de que dicha
concepción pueda verse modificada dependiendo de las reacciones del paciente.
Lo siguiente es un posible ejemplo:
236 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Terapeuta: Mientras cuenta usted este episodio, parece como si su jefe estuviese
tratando de rebajarlo delante del grupo. ¿Piensa usted que lo hizo a propó-
sito?
Paciente: ¡Disfrutó de cada segundo!
Terapeuta: Entonces, si le he escuchado correctamente, le parece que su jefe
disfruta rebajándolo a usted y haciéndole que se sienta inferior, al tiempo
que usted siente que no puede repeler el ataque. ¿Le parece que esto es
exacto?
Paciente: Sí. Mi jefe es un auténtico hijo de puta.
Terapeuta: Suena como si todo esto lo dejara a usted sintiéndose impotente y
humillado.

En razón de ello, mientras expone su hipótesis actual respecto de las rela-

ciones objetales dominantes, suele ser útil que el terapeuta comparta c on el
paciente el proceso interno que le condujo a esta formulación, de manera que
el paciente pueda entender que la sugerencia del terapeuta no es una valora-
ción mágica ni arbitraria, ni una condena, sino antes bien un esfuerzo p or
comprender. A este respecto, en el caso de que sea posible, suele ser especial-
mente útil que el terapeuta utilice las palabras del paciente, como en el ejem-
plo siguiente:

Cuando le pregunté acerca de la razón de que viniera tarde a las sesiones, res-
pondió usted que mi pregunta parecía "cruel" -que yo parecía no comprender, o
todavía peor, no preocuparme por lo difícil que le resulta a usted salir de la cama
para venir aquí. Desde ese momento ha estado usted llorando. Viene a ser como
si me percibiera usted a la manera de un supervisor insensible y cruel que le está
planteando unas exigencias imposibles de satisfacer, al tiempo que usted se sien-
te indefensa y desbordada, incapaz de defenderse, y que lo único que puede hacer
es estar aquí sentada y llorar. ¿Le parece que lo que estoy diciendo describe la
situación correctamente?

Lo mejor cuando el paciente se muestra implicado afectivamente es ponerles

nombre a los actores, pero no para dejarse llevar por la emoción hasta el punto
de que el sujeto sea incapaz de pararse a considerar lo que el terapeuta está sugi-
riendo. A veces, cuando la emoción se dispara, el hecho de traducir en palabras
la vivencia del paciente en virtud de ponerle nombre a los actores puede brindar
cierto grado de contención afectiva, haciendo que el paciente se sienta menos
desbordado afectivamente y más capaz de retroceder ligeramente para adoptar
una posición más objetiva, observar su experiencia subjetiva y pensar acerca de
qué es lo que está sintiendo. Esto es especialmente cierto en el caso de los pacien-
tes borderline, y en general cuando las relaciones objetales dominantes están
siendo escenificadas dentro de la transferencia.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 237

Estrategia 2: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva, rígida

y/o contradictoria de la vivencia y la conducta del paciente

2a: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva de la experiencia

subjetiva y la conducta del paciente, a medida que las relaciones objetales
dominantes organizan predeciblemente el material clínico bajo la influencia
de la represión o de las defensas basadas en la escisión

Este proceso promueve la autoobservación y la reflexión.

Después de identificar y describir las relaciones objetales dominantes, el tera-

peuta llevará la aten~ión del paciente en dirección a la manera rígida, repetitiva
y predecible que determinadas relaciones objetales tienen de presentarse, dentro
de una misma sesión y a lo largo de las distintas sesiones. Este proceso implica
que el terapeuta señale que el paciente tiende a percibir y a vivenciar los mismos
esquemas relaciones en diferentes contextos y a lo largo del tiempo, como en los
siguientes ejemplos:
¿Sabe usted?, mientras le escucho contar lo que le sucedió con su hermano la
noche pasada, me da la impresión de que su vivencia fue similar a la forma como
describe usted las relaciones con su jefe. Una vez más se ve usted en la posición,
que le resulta familiar, de sentirse rebajado públicamente, mientras que él se
comporta como un hijo de puta prepotente. Parece que este tipo de relación sigue
apareciendo en distintas situaciones en su vida.

Cuando le pregunté acerca de la razón de que usted bebiera, una vez más yo di
la impresión de ser un supervisor crítico que le obliga a pensar en unas cosas
que usted se siente incapaz de manejar. Parece que esta misma relación se
repite una y otra vez, cada vez que yo digo o que hago algo que a usted no le
gusta o que prefiere dejar de lado.

2b: Focalizar la atención en la inversión de los papeles y en la influencia que

ejercen la escisión y la represión sobre la vivencia y la conducta del paciente

Este proceso introduce posibles perspectivas alternativas, promoviendo adicio-

nalmente la autoobservación y la reflexión, al tiempo que reforzando la conciencia
respecto de la naturaleza subjetiva, interna, de la experiencia vivencial.

Una vez que el paciente se siente familiarizado con las relaciones objetales
dominantes que tienden a organizar su experiencia subjetiva una sesión tras
otra, el terapeuta amplía sus intervenciones con objeto de abordar la relación
entre las relaciones objetales dominantes y otros. aspectos de la vivencia del
paciente. En esta fase del proceso el terapeuta sitúa el modelo relacional que
238 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

está organizando en ese momento la subjeti~idad del paciente dentro de u n a

perspectiva más amplia, explorando la posible conexión entre las relaciones
objetales escenificadas actualmente y aquellas relaciones de las que se p r o tege
mediante las defensas basadas en la escisión o la represión. Al aplicar esta
estrategia, el terapeuta dirige la atención en dirección a la influencia que ej er-
cen las defensas basadas en la escisión y en la represión sobre la experiencia
subjetiva del paciente.
Cuando predominan las defensas basadas en la escisión, el terapeuta buscará
la oportunidad de señalar la influencia de la identificación proyectiva manifes-
tada bajo la forma de una inversión de los papeles, y de la escisión propiamente
dicha manifestada bajo la forma de una disociación entre los aspectos idea liza-
'
dos y persecutorios de la vivencia. De forma característica, el terapeuta empieza
por abordar la inversión de los papeles, enfatizando que está viendo escenificado
una vez más el mismo esquema relacional explicado en la estrategia 2a, p ero
esta vez con el paciente representando la parte complementaria, o que el pacien-
te que se identifica conscientemente con uno de los componentes de una relación
objetal, al mismo tiempo está escenificando conductualmente una identificación
con el otro componente de una forma disociada.
Al llamar la atención respecto de la inversión de los papeles, el terapeuta le
pide al paciente que retroceda ligeramente para observar su conducta, que con
frecuencia aparece negada o disociada, y proceder a tomar en consideración
otras perspectivas alternativas, como en el siguiente ejemplo:

Al mismo tiempo que usted me ve como una figura controladora, parece que
usted me controla a mí cuando insiste en que yo no plantee unos temas en los
que usted no quiere pensar. ¿Cómo lo ve usted?

A continuación, el terapeuta focaliza la atención en la cualidad inestable y

contradictoria de la experiencia subjetiva del paciente mientras éste oscila entre
unas percepciones disociadas y contradictorias, ya sea idealizadas o paranoi-
des, de sí mismo y del otro. En esta situación, por contraste con la inversión d e
los papeles, que implica la identificación con dos aspectos de una misma rela-
ción objeta!, el terapeuta está ampliando la perspectiva del paciente con objeto
de tender un puente entre dos relaciones objetales separadas y de abarcarlas
también a lo largo del tiempo.

Al principio de la sesión, habló usted de que se sentía seguro y feliz de volver a

estar aquí, pero tan pronto como saqué a relucir su problema con la bebida,
vino a ser algo así como si a sus ojos yo me convirtiera en una figura rechazan-
te y crítica, a la manera de una i.nadre fría que hace que se sienta us~ed critica-
do y desamparado.
 ESTRATEGlAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIQ 239

Dentro del contexto de la represión, luego de llamar la atención respecto de la

c ualidad repetitiva y rígida de la percepción del paciente, que refleja la activación
relativamente fija, reiterada y predecible de las relaciones objetales defensivas, el
terapeuta dirige la atención del paciente hacia las inconsistencias y las distorsio-
nes sistemáticas que aparecen en la percepción que el paciente tiene de sí mismo
y del otro en interrelación mutua, las cua les reflejan la rigidez d e las r elaciones
objetales defensivas y la influencia que ejercen las defensas basadas en la repre-
sión sobre la subjetividad del paciente.

Una vez m ás habla u sted de que se siente humilla do en el trabajo, como si t u vie-
ra usted la sensac ión de ser un fracasado incompet e nte rod eado d e hombres
competentes que disfrutan rebajándolo a u st ed. Este es un esquema que nos
resulta familiar, pero me sorprende el h echo d e que salga otra vez a la luz preci-
sam ente ahora, inme diatamente después de su reciente ascenso laboral. Da la
impresión de que su s éxitos en la vida real y el r econocimientp que recibe u sted
n o tienen ninguna influencia sobre la percepción que tiene d e u sted mismo;
parece casi como si estuviese usted muy interesado en aferrarse a esta visió n
dolorosa de usted mismo.

Por contraste con los desarrollos clínicos característicos cuando predomi-

nan las defensas b asadas en la escisión, en el caso de las defensas b asadas en la
represió n la inversión de los papeles puede que sea a bordable o no, sobre todo al
principio d el tratamiento.
En el tratamiento tanto de p acientes neuróticos como d e pacientes borderli-
ne, el resulta do de la segunda estrategia d e tratamiento es que las r elaciones
objetales defensivas que están organizando la experiencia subjetiva y la con-
ducta del p aciente se vuelven gradualmente egodistónicas, lo cual quiere d ecir
que, contempladas desde la perspectiva del paciente, ya no __parecen perfecta-
mente coh erentes; el paciente borderline toma conciencia de que su viven cia
subj etiva es inestable y contradictoria, y el p aciente neurótico toma conciencia
de que se aferra rígidamente a determinad as visiones de sí mismo y de las otras
personas. Además, las intervenciones que señalan la cualida d rígida y repetiti-
va de la experiencia subjetiva del paciente, le invitan a retroceder ligeramente
para observarse a sí 1nisn"lo - tanto su conducta ·corno s u viven cia interna. Esta
posición le p ermite tomar en consideración otras perspectivas alternativas; e n
lugar d e dar por sentada su perspectiva habitual y acostumbrada, el paciente
es ahora cap az de analizar su visión d e las cosas , contemplar otras posibles
visiones alternativas y reflexionar.
La consideración de otras perspectivas alternativas aplicadas a un área de
conflicto representa un cambio esencial que promueve en el pacie nte borderline
la capacidad de contextualizar su experiencia subjetiva, y en el caso del paciente
240 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

neurótico le permite poner en duda las visiones defensivas de sí mismo y del

otro. Este cambio también le permite a l sujeto entender más plenamente que el
centro de atención de la exploración es la experiencia s ubjetiva interna d el pacien-
te, por contraste con los h ech os externos reales o con la realidad mate ria l. Si
bien puede que muchos de los p acientes neuróticos vengan al tratamiento ya con
esta habilidad, la capacidad d e comprender la naturaleza subjetiva e interna de
la experie ncia p sicológica cons lituye un desarrollo especialmente importante en
el tratamiento de los pacientes borderline, muchos de los cuales tienen dificulta-
des en r enunciar a una visión más conc reta de su p ercepción y su vivencia s ub-
jetivas en las áreas de conflicto.
En la labor con el paciente ya sea borderline o neurótico, las intervenciones
que conforman la segunda estrat egia de la PFT-A focalizan la ate n ción del
pacie nte en la exploración de s u experiencia interna y le invitan a sentir c uriosi-
d ad respecto de cuál podría ser la razón de que organice su percepción y su
vive ncia d e la forma como lo hace, sentando d e este modo las bases para la
exploración d e las a n siedades y los conflictos asociados a las relaciones objetales
dominantes, al tiempo ·q ue reforzando las capacida des reflexivas en las áreas de
conflicto y de d efensa p sicológicos.

Estrategia 3: Explorar las ansiedades y conflictos enraizados

en las relaciones objetales dominantes, y formular hipótesis respecto
de los deseos, temores y significados personales subyacentes

Este proceso refuerza la capacidad de tolerar el tomar conciencia de las ans ie-
dades que movilizan las operaciones defensivas, introduciendo una mayor -flexibi-
lidad en el funcionamiento defensivo; este proceso también amplía la perspectiva
del paciente con objeto de que pueda comprender la cualidad creada, simbólica, de
la subjetividad y, finalmente, la in-fluencia que ejercen los conflictos ps icológicos
sobre su experien cia vivencia[ y su conducta.

La estrategia 3 implica explor ar e interpretar los conflictos vinculados a las

relaciones objetales dominantes. Hasta este momento las intervencion es h a n
focalizado la atención en las características descriptivas del funcionamiento
psicológico y la conducta del paciente, con el énfasis recayendo en señ a lar y
verb a lizar a lg unos aspectos d e la p ercepción que el paciente tiene d e sí mismo
y de los demás. Con ayuda d e la terce":ra estrategia, el terapeuta amplía adicio-
nalmente su s intervenciones con obje to d e incluir la exploración de las a n sie da-
des y de los conflictos -es d ecir, d e las motivaciones para la defensa, lo que en
esen cia supon e a borda r la cuestión respecto de : "¿Qué es lo que p ·odría estar
motivand o a l paciente a organizar s u p ercepción y su vivencia d e la forma
 ESTRATEGIAS DE TRATAM I ENTO Y MECANISMOS DE CAMB IO 241

como lo está haciendo?". El terapeuta prosigue con esta línea de investigación

sólo d espués d e ·que las interve nciones anteriores hayan hecho que el pacie nte
sea consciente d e que el centro de atención de la exploración r ecae en su expe-
riencia interna y en la forma como se organiza, y el terapeuta ofrece interpre-
taciones únicam e nte en a quellos mome ntos en los que el paciente es capaz de
sentir curiosidad respecto de por qué razón organiza las cosas de la manera
como lo hace .
En la labor con los p acientes borderline, las estrategias 1 y 2, que preceden a
la exploración del conflicto, desempeñan un papel central en virtud d e reforza r
las capacidades r eflexivas que puede n pelig rar fácilmente en las áreas de con-
flicto de dichos pacientes . Estas capacidades reflexivas necesitan estar a punto,
momento a momento, p ara que el paciente borderline pueda acometer la explo-
ración de las motivaciones y de los conflictos internos d e manera sig nificativa y
provechosa. En el caso de los pacientes n e uróticos, las capacidades reflexivas
suele n ser por lo gen eral más estables, y los pacientes de este grupo proceden
más rápidamente y d e m ejor grado que los del grupo borderline a explorar las
motivacio n es y los sig nificad os internos.
Mientras explora y fina lmente interpret a los conflictos nucleares, el tera-
peuta s u giere posibles formas de e nte nder la activación r epetitiva y r ígida de
las relaciones o bjetales dominantes. Dichas sugeren cias se ofrecen b ajo la for-
ma d e interpretaciones de las motivaciones para la d efensa (véase el capítulo
10). Por ejemplo, dentro d el contexto de las defensas b asadas en la escisión el
terapeuta podría decir: "Tal vez vu elve u sted a la visión más n egativa y crítica
que tiene u sted d e mí para proteger la visión más positiva y esperan zada res-
pecto de nuestra relación, para con servarla en un lugar segu ro a salvo d e posi-
bles ataqu es o de la d ecepción". Dentro del contexto de las d efensas basadas
e n la represión el terapeuta podría decir: "Por dolo roso que pueda ser, quizás
en cierto sentido parece más seguro el verse a u sted mismo en su trabajo
como una persona incompetente e infantil, como si ello le permitiera evitar la
posibilidad de verse como una persona d e a lgún modo competitiva y agresiva
- como si la menor insinuación de a lgún posible sentimiento de rivalidad en
usted le transformase para sus adentros e n un hijo d e puta, exac tame nte i g ual
que su jefe". La exploració n y la interpretación de los conflictos nucleares le
ayuda a l paciente a tolerar la conciencia resp ecto de las a nsiedades que moti-
van la d efen sa, que sería el primer paso en direcció n a los procesos d e integra-
ción reforzados por la elaboración. En los capítulos 10 y 11 describimos el
proceso d e interpretación, además d e nuestra concepción respecto de las for-
mas mediante las c u a les la interpretación promueve los cambios en los niveles
d e integració n.
242 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Estrategia 4: Elaborar los conflictos identificados a medida que se activan en

diferentes contextos a lo largo del tiempo, relacionándolos simultánea1nente
con los objetivos del tratamiento y con la historia evolutiva de] paciente

Este proceso le permite al paciente contener las relaciones objetales conflictivas

y las ansiedades asociadas y renunciar a las defensas desadaptativas, fom entando
los cambios integrativos, la contextualización de la experiencia vivencia[ y la flex i-
bilidad del funcionamiento.

A medida que los conflictos se escenifican, exploran e interpretan reiterada-

mente a lo largo del tiempo, las relaciones objetales asociadas a dichos conflictos
se vuelven más familiares y menos amenazantes; en el proceso de elaborar los
conflictos identificados es donde el paciente desarrolla una mayor capacidad de
tolerar la conciencia de las relaciones objetales conflictivas y de las ansiedades
asociadas, de asumir la responsabilidad respecto de las mismas, y finalmente de
contenerlas dentro de su percepción dominante d e sí mismo, lo que deriva e n
una serie de cambios a nivel de integración. En este proceso, es necesario que el
paciente tenga la experiencia de escenificar y d e explorar las relaciones objetales
que representan las defensas y las ansiedades asociadas a la manifestación d e
un determinado conflicto en particular, desde una variedad de perspectivas y en
una variedad de contextos diferentes; parte del proceso de elaboración implica
que el paciente "pruebe" nuevas formas de actuar, de pensar y de sentir, tanto
dentro del tratamiento corno igualmente en su vida cotidiana.
El proceso de elaborar un conflicto determinado tiene lugar durante el trans-
curso de meses, para verse seguido ulteriormente de la reactivación intermitente
y de una mayor elaboración adiciona l del mismo cluster de relaciones objetales
internas. Dentro de este proceso los pacientes se mueven entre las ansiedades
paranoides y las ansiedades depresivas, al tiempo que se esfu erzan por tolerar,
manejar, asumir la responsabilidad respecto de las relaciones objetales conflic-
tivas, y contenerlas. En el proceso de elaboración, el terapeuta busca las oportu-
nidades de establecer un vínculo entre los conflictos dominantes y las dificultades
que llevaron al paciente a buscar tratamiento y que contribuyeron a dar forma a
los objetivos terapéuticos decididos al principio de la terapia. Es también en el
proceso de elaboración cuando el terapeuta tiene mayores probabilidades de
sacar a colación material procedente del pasado evolutivo d el paciente y de con-
siderar posibles formas mediante las cuales el mundo interno actual y las difi-
cultades actuales del paciente reflejan experiencias tempranas importantes. Los
vínculos con el pasado evolutivo que salen a la luz durante el proceso de elabo-
ración permiten profundizar y contextualizar la experiencia subjetiva actual, al
tiempo que ayudando a l p a cie nte a desarrollar una autonarrativa interna cohe -
rente a lo largo del tiempo.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 243

PARTE 3
Ajustar las estrategias PFT-A al paciente individual

En las siguientes dos secciones de este capítulo, presentamos dos variaciones

de nuestro esquema básico anterior relativo a las estrategias de tratamiento ,
subrayando la aplicación diferencial de las estrategias nucleares al tratam:ien1 o
primerame nte de los pacientes borderline y después de los p acientes neuróticos.
Las diferencias entre los dos enfoques reflejan la influencia que ejercen las
defensas basadas en la escisión frente a las d efensas basadas en la represión, en
el funcionamiento psicológico, la experiencia subjetiva y las capacidades reflexi-
vas de los pacientes.
Lo siguiente es un resumen de las estrategias de tratamiento: El terapeuta
rastrea la influencia que las defensas ejercen sobre la subjetividad y la conducta
_ del paciente, comenzando por las relaciones objetales que sean más accesibles y
afectivamente do1ninantes y prosiguiendo con los aspectos de la experiencia
interna que sean más conflictivos y contra los que más se erija la defensa. Duran-
te este p roceso, la atención del terapeuta se concentra e n la experiencia s ubjetiva
momento a momento del paciente. El terapeuta adapta su enfoque estratégico
con objeto de ajustarse a las necesidades d el paciente individual en cualquier
punto del tratamiento y en el tiempo; a medida que el paciente avanza o retroce -
de transitoriamente en el tratamiento, el terapeuta desplaza s u enfoque en con-
sonancia con dicha evolución (Joseph, 1989).
Ilustramos nuestras estrategias de tratamiento en las terapias d e los pacientes
borderline y de los pacientes neuróticos sirviéndonos de dos ejemplos clínicos
extensos. Es importante comprender que durante el transcurso del tratamiento
las estrategias se ponen en práctica reiteradamente a lo largo de muchas serna-
-nas, meses y años, h asta derivar en un cambio terapéutico. De forma caracterís-
tica, al principio del tratamiento puede que sean n ecesarias muchas sesiones
para poder pasar d e las estrategias 1 y 2 a comenzar con la exploración y la ela-
boración de los conflictos asociados a las relaciones objetales dominantes. A
medida que avanza el tratamiento, habitualmente el terapeuta puede desplazarse
por las distintas estrategias más rápidamente, en ocasiones muchas veces .en una
misma sesión , y finalmente el tratamiento acaba por centrarse predon1.inante-
mente en elaborar los conflictos nucleares explorados con detalle anteriormente.
Las ilustraciones que brindamo~ comprimen necesariamente los desarrollos
clínicos -reales; en nuestros ejemplos focalizamos la atención en uno o dos conflic-
tos nucleares, pero es evidente que en cualquier tratamiento dado las estrategias
terapéuticas se aplicarán en relación con toda una serie de diversos conflictos y
relaciones objetales dominantes diferentes durante el transcurso del tiempo, y con
frecuencia simultáneamente, dependiendo d e la estructura defensiva del paciente.
244 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Pacientes a lo largo del espe~tro borderline de organización

de la personalidad

La estrategia psicote rapéutica general para el tratamie nto de los pacientes

con trastornos graves de la p er son q lidad (pacientes borderline de nivel inter-
medio e inferior), además de para los pacientes con una organización border-
line d e personalidad de nive l superior, se define desde la p erspectiva d e las
cuatro tareas secuenciales generales esbozadas en la sección anterior, pero
con cada una de las tareas en cuestión ajustada convenientemente con o bj e t o
de poder abordar las necesidades clínicas específicas del paciente borderline,
focalizando la ate nción en la influencia que ejercen las defensas basad as en
la escisión sobre la experiencia s ubjetiva y la condu cta del paciente. La La b]a
6 -2 resume las es trategias PFT-A d e tratamie nto aplicadas a los p acientes
borderline.

Ilustración clínica de las estrategias de tratamiento dentro del contexto

de la organización borderline de personalidad
Cuando M s . M se presentó a t ratamiento tenía 30 años, estaba soltera y d esem-
pleada. H a bía vuelto recie ntemente a vivir en la casa d e s u madre procede nte
d e otro estado n orteamericano, a raíz de que la d espidieran d e su trabajo como
camarera. Se había enzarzado en una disc usión con un cliente que ella sen tía
que le h a bía "faltado a l r espeto", y al fina l le amenazó con arrojarle a la cara
una pizza humeante .
E s taba socia lmente aislada y no h abía tenido ning una relación dura d era
fuera de s u familia inmedia ta. Habló d e una serie d e amistades superfic iales
o tormentos a s y de vida corta con hombres y con mujeres, y no tenía ningún
antecedente d e salir con ningún chico ni de tener r elaciones íntimas. Vino a
terapia en viada por su m a dre, quien h a bía puesto como condición para que la
hija viviera en casa de la madre el que M s. M estuviera en tratamiento.
Ms. Mera una mujer corpule nta, obesa y d ominante, manifiestamente hos til,
y que rara vez miraba a la terapeuta a los ojos, excepto para lanzar una mirada
asesina a la Dra. C. Sus r espuestas a los e sfuerzos de la tera p euta por r ecabar
una historia clínica eran cortantes e incompletas, comunicando de manera n o
verbal que las preguntas de la Dra. C eran alternativa m ente intrusivas o estúpi-
das . Al mismo tiempo, la p aciente con siguió comunicar que se veía a sí misma
como una "mierda inútil y sin arreglo".
Después de ver a la p aciente en consulta , la terapeuta hizo el diagnóstico d e
trastorno límite de la personalidad con rasgos paranoides y narcisistas, organi-
zada en un nivel borderline intermedio. E l perfil d e M s. M en la "entrevista estru c-
turada para la evaluac ió n d e la organización d e la p er sona lidad-revisad a"
. (STIPO-R, Cla rkin et al., 2016) presenta ba valores prominentes en lo relativo a
unas relacio n es obj e t a les d eficienl es y e l evados nivel es d e agresión.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 245

Tabla 6-2. Estrategias de la psicoterapia focalizada

en la transferencia-ampliada y sus funciones, modificadas para
su aplicación al nivel borderline de organización de la personalidad

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246 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

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Estrategia 1: Definir las relaciones objetales dominantes

Aunque Ms. M se mostró conforme inicialmente con el contrato terapéutico,
incluido el venir dos veces a la semana, rápidamente tuvo dific ultades en ajustar-
se a l m arco del tratamiento. E l trayecto h asta llegar a la con sulta d e la Dra. C era
objetivamente poco cómodo, pero también, en correspondencia con el encuadre
que la paciente t en ía la sensación de que la terapeuta le había impuesto, hacía
que Ms. M se sintiera bastante paranoide. La paciente llegaba tarde con frecuen-
cia a las sesiones, a veces se iba antes de tiempo hecha una furia y con frecuencia
se quedaba sentad a en s ilencio; estaba "en huelga". Solía lanzarle una mirada
asesina a la Dra. C en silencio o se qu ejaba de lo egoísta y lo insensible que era la
terapeuta a l insistir en que viniera dos veces por semana; la paciente acu saba a
la terapeuta de preocuparse únicamente por atenerse rígidamente al modelo de
tratamiento, a l tiempo que le traía sin c uidado lo difícil que todo esto le resulta-
ba a Ms. M.
A menudo, cuando la terapeuta trataba de h abla r, la p aciente solía cortarle,
interrumpiéndole, poniéndose a discutir con ella, o simplemente echándose
hacia adelante en su sillón , abriendo y cerrando los puños y lanzando m iradas
asesinas. En la contratran sferencia, la Dra. C se sentía frustrada, controlada,
impotente y a veces también asu stad a.

1a: Identificar las relaciones objetales dominantes

Este proceso le ayuda a l terapeuta a contener mejor sus propios afectos, a l tie1n-
po que estrechando el foco d e atención clínica en dirección a un área de conflicto .
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECAN ISMOS DE CAMBIO 247

Haciendo u so de su contratransferencia y de las comunicaciones verbales y no

verbales de Ms. M, la Dra. C reunió y formuló para sus adentros una hipótesis
respecto de la relación objetal dominante que estaba organizando la percepción
y la vivencia que la paciente tenía de la relación terapéutica en ese momento
(estrategia la). La terapeuta imaginó una relación objeta! que se componía de
una matóna controladora y agresiva, frente a alguien que se sentía enrabietada,
rebelde e impotente, con la totalidad d e la relación impregnada de hostilidad y
d e temor.
En su contratransferencia, la Dra. Cera consciente de que sentía controlada
por M s . M, unas veces maltratada y otras veces indefensa y temerosa. En su con-
ducta, la paciente representaba el papel de matona; sin embargo, a medida que
la terapeuta reflexionaba acerca de las acusaciones y las protestas de M s . M,
parecía igualmente que la propia paciente se sentía acosada y controlada por la
Dra. C, y no estaba claro si M s . M se daba cuenta de la influencia que s u propia
conducta ejercía sobre el otro. En razón de ello, la terapeuta formuló para su s
a dentros la relación objeta} dominante compuesta de un sí mismo-pac ie nte
impotente y rebelde, controlada por un otro-terapeuta bravucona y agresiva. La
Dra. C también se dio cuenta de que este mismo esquema relacional se estaba
representando con la madre d e M s . M, a quien la paciente percibía como alguien
que la intimidaba para que estuviera en tratamiento, al tiempo que M s. M se sen-
tía controlada , enrabietada y rebelde.

lb: Traducir las relaciones objetales dominantes en palabras

Este proceso refuerza la capacidad del paciente para la autoobservación, y posi-

bilita la contención de los estados afectivos altamente cargados.
En una determinada sesión, Ms. M llegó 10 minutos tarde y a continuac ión se
p uso a despotricar acerca de lo incómodo que resultaba llegar a la consulta de
la Dra. C. Comentó que estab a claro que a la terapeuta le "importaba una mier-
da" el tiempo o la conveniencia de l a paciente. M s. M estaba muy alterada y se
quedó mirando a la Dra. C esperando una respuesta. La terapeuta utilizó esta
oportunidad p ara tradu cir en palabras las relaciones objetales dominantes
(estrategia lb), con la esperanza de que ello pudiera brindar cierto grado de
contención afectiva y comenzar a estimular un proceso de autoobservación por
parte de la paciente.
La Dra. C trató de expresar con palabras la vivencia con sci e nte dominante
de M s. M , tal y como ella lo entendía: "Le estoy escuchando. Soy controladora
y egoísta, me aferro rígidamente a l marco del tratamiento para satisfacer mis
propias n ecesidades, no me preocupa en absoluto lo difícil que todo esto es
para u s t ed, a l tiempo que se siente controlada, impotente y frustrada; entiendo
que todo esto hace que se s ienta u s ted muy enfadada". M s. M respondió dicien-
do: "Pues sí, ¡por supuesto que así es como me siento! ¿De qué otra forma
podría sentirme?". Al mismo tiempo, la paciente parecía estar menos alterada
y asustada.
248 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD°

Comentarios: Al trabajar con pacientes borderline, el primer objetivo del ter a-

peuta que sigue nuestro enfoque consiste en identificar la relación objeta! ideali-
zada o persecutoria prominente que está orga nizando actualmente la exp eriencia
subjetiva del paciente dentro de la sesión. Con frecuencia dicha relación o bjeta!
será afectivamente dominante en la transferencia. A medida que los afectos del
paciente borderline se vuelven más alta mente cargados y se activan en la transfe-
rencia, de forma característica la comunicación no verbal d el paciente y la con-
tratransferencia se concierten en los canales de comunicación más útiles; las
comunicaciones verbales pueden a veces estar disociad as de los asp ectos afecti-
vamente dominantes en la sesión.
El terapeuta procede primeramente a tolerar su propia confusión dentro de
lo que puede ser una situ ación clínica potencia lmente caótica, y a contener su
contratransferencia e n lugar de pasarla al acto. En un segundo momento, el
terapeuta r eflexiona acerca de qué está sintiendo él, qué esta escenificando y qué
está diciendo el paciente, con objeto de dar forma a una hipótesis r especto d e las
relaciones objetales que están organizando actualmente la exp eriencia subjetiva
del paciente. Este proceso interno p or parte del t erapeuta le ayudará h a bit ual-
m ente a contener su propia ansiedad y confusión. Procedie ndo a solicitar u na
clarificación adicional de la experiencia subjetiva del p aciente, el terapeuta tra-
baja entonces junto con él para expr esar con pala bras la perspectiva del paciente
r esp ecto de la relación terapéu t ica, formulando una descripción de las represen-
taciones implicadas y señalando con qué aspecto o componente de la relación
objetal se está identificando conscientemente el sujeto.
Describir y traducir en palabras las relaciones objetales donünantes puede
brindarle una contención afectiva al p aciente y r educir el nivel general de confu-
sión y de ansiedad existente dentro de la sesión t a nto p a ra el p aciente como para
el t erapeuta; el identificar las relaciones objetales dominantes introdu ce una
cierta estr u ctura dentro de lo que pudiera parecer una situación clínica caótica.
El verbalizar la exp eriencia subjetiva del p aciente también le p ermite a l paciente
sentirse comprendido y ver al terapeuta como alguien que está tratando de com-
pre nde rle. Finalmente, el definir las r elaciones objetales domina ntes inicia un
proceso de autoobservación por parte del paciente borderline, proceso sobre el
cu a l el terapeuta b asar á s u s intervenciones subsiguientes.

Estrategia 2: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva, rígida

y/o contradictoria de la vivencia y la conducta del paciente
La segunda estrategia PFT-A en el tratamie nto de los pacientes borderline se
pue d e definir desde l a pers pectiva d e t res pasos generalme nte secuen c iales o
con secutivos que se basan los unos en los otros:
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 249

• Primeramente el terapeuta llama la atención respecto de la reiteración dentro

del proceso clínico de una determinada relación objetal dominante que orga-
niza la experiencia subjetiva y las comunicaciones del paciente dentro de la
sesión, y con frecuencia también a lo largo de muchas sesiones, d entro y fue-
ra de la transferencia.
• Después el terapeuta focaliza la atención en la inversión de los papeles dentro
del contexto de la relación objetal definida anteriormente, poniendo de relie-
ve la forma en que el paciente se identifica en diferentes momentos con ambos
componentes de la relación objeta!, o bien se identifica con una parte o com-
ponente de la relación objetal, al tiempo que simultáneamente está escenifi-
cando la otra parte de la relación.
• Finalmente el terapeuta invita al paciente a prestar atención a la cualidad
disociada de su experiencia subjetiva a lo largo de las relaciones objetales
separadas, idealizadas y paranoides, y a lo largo del tiempo.

Cada una de estas estrategias requiere que el paciente salga fuera de la viven-
cia afectiva inmediata -primeramente para tomar conciencia de la cuaHdad
rígida, repetitiva y predecible de su experiencia subjetiva (estrategia 2a); después
para advertir las contradicciones existentes entre su percepción actual y su con-
ducta actual (estrategia 2b); y finalmente para señalar las contradicciones exis-
tentes entre su vivencia actual dominante y las vivencias que ha tenido en otras
ocasiones (estrategia 2c). 1

Durante las siguientes sesiones, la Dra. C llamó la atención de Ms. M respecto de

que la paciente se veía a sí misma reiteradamente sintiéndose acosada, controla -
da y enojada (estrategia 2a). La paciente se mostró de acu erdo; habló de que se
sentía controlada y acosada en prácticamente todos sus encuentros con los
d emás, pero especialmente con su madre y con la terapeuta. Dijo: "Por supuesto
que estoy enrabietada. ¿Quién no se sentiría de esta misma forma, s i la trataran
constantemente como a mí?".
La Dra . C y Ms. M comen zaron a identificar las diferent es formas que la
paciente tenía de sentirse controlada, además de las intensas emociones negati-
vas que acompañaban al hecho de verse a sí misma en esa posición. En relación
con la terapeuta, los problemas de control g iraban en torno a las luchas constan-
tes respecto del marco del tratamiento: los inconvenientes de desplazarse hasta
llegar a la consulta de la Dra. C, la imposición de dos s esione s semanales, e l

1. La excepción a esta secuencia general de abordar las inversiones de los papeles a ntes de abordar
la escisión aparece en el tratamiento d e algunos pacientes borderline de nivel superior. Con los
pacientes que son capaces de mantener unas idealizaciones defensivas relativamente estables, al
tiempo que escindiendo el segmento paranoide de la experiencia vivencial, el terapeuta empieza
abordando la escisión (estrategia 2c) antes que la inversión de los p apeles (estrategia 2b). Para
estos pacientes, el focalizar la atención en la idealización sacará finalmente a la luz las relaciones
objetales paranoides subyacentes, junto con unas inversiones de papeles identificables. Por regla
general, cuando son evidentes ta nto la inversión de los papeles como la escisión, el terapeuta
abordará primeramente la inversión d e los papeles.
250 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE L A PERSONALIDAD

p edirle que las sesiones emp ezaran y finali zaran a s u hora, e incluso la expecta-
tiva d e que M s. M hablara durante las sesio nes, todo ello hacía que la pacien1 c se
s intiera acosada, controla d a , hostil y rebelde, con la terapeu ta representando el
papel de una fig ura rígida, controladora y egoísta. Dific ultades similares apare-
cían también repetidamente en la relación d e M s. M con su madre .

2a: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva de la experiencia

subjetiva y la conducta del paciente, a medida que una determinada
relación objetal organiza predeciblemente el material clínico bajo la
influencia de las defensas basadas en la escisión
Este proceso promueve la autoobservación y la reflexión.

M s . M entró a la sesió n con 15 minutos d e retraso desp o tricando airadamente

acerca de lo mucho que d espreciaba a su m a dre. A continuación, la p aciente
sig uió hablando d e lo que ella p ercibía como la cruelda d de su madre con su
gat o , a l que de forma característica su madre le bloqueaba el acceso a la sala d e
estar antes de irse a trabajar; a s u madre le traía s in c uidado el gato y sólo le
impor t a ba su propia conveniencia. Cuando la Dra. C empezó a hablar, M s. M se
echó hac ia a de la nte en s u silló n y miró con furia a la terapeuta de una forma
amenazante, abriendo y cerrando los puños. La Dra. C contuvo su propia ansie-
dad. A continuación, le comentó a la paciente que te nía una idea y se pregunta b a
si a M s. M le gustaría que le hablara de ello. La paciente lo consideró y a conti-
nuació n reconoció que sí quería que h ablaran d e ello.
La t erapeuta prosiguió diciendo: "¿Sab e u sted?, esta experiencia que u sted
d escribe d e o b servar la forma en que su madre controla al gato y el que única-
m ent e le preocupe egoís t amente su sala d e estar y no le importe en absoluto la
con1odidad del gat o, me recuerda a la forma como se s iente usted en relación
con la ins is tencia d e su m adre r esp ecto d e que venga usted a terapia c u a nd o
u st ed no quiere venir, y c u ando le resulta a us ted t a n difícil el estar a quí" (estra-
tegia 2a).
M s. M n o admitió el comentario d e la Dra . C, sino que en lugar de ello se que-
jó d el trá fico que había cad a vez que tenía que venir a la con sulta y de la imposi-
c ión d e que viniera dos veces por sem ana. Llegados a este punto, la t erapeuta
volvió a retomar la presencia d e este mismo esquem a relacional dentro de la
transferencia, comentando: "Sus quejas actu a les hacen que m e pregunte si n o
estará u sted t e niendo a quí y a hora conmigo la misma sen sación que d escribe
usted en la r elación con s u madre. Este es un esqu e ma que hemos observado
much as veces entre nosotras; yo parezco controladora y egoís ta, y u sted se queda
sintiéndose acosada y controlada" (estrategia 2a).

2b: Focalizar la atención en la inversión de los papeles

Este proceso introduce perspectivas alternativas, promoviendo la reflexión y la
autoconciencia en base a focalizar la atención en la influencia que ejerce la identi-
ficación proyectiva sobre la experien cia subjetiva y la conducta del paciente.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 251

En respuesta a l comentario de la terapeuta, Ms. M pareció sentirse más calma-

da, más contenida y un tanto reflexiva. La Dra. C tuvo la sensación de que en ese
momento cabía la posibilidad de que la paciente estuviera en disposición de
poder ampliar su visión con objeto de tomar en consideración su propia conduc-
ta y su identificación disociada con la matona controladora que con tanta fre-
cuencia asociaba a la Dra. C. Llegados a este punto, la terapeuta decidió tratar
de llamar la atención de Ms. M respecto de la inversión de los papeles escenifica-
da dentro del proceso clínico. En consonancia con ello, la Dra. C dijo que si bien
comprendía la sensación que tenía Ms. M de sentirse controlada y acosada, tam-
bién se preguntaba si la paciente podía ver las formas mediante las cuales la pro-
pia paciente se comportaba a veces de una manera controladora y bravucona e n
relación con la terapeuta -por ejemplo, cortando a la Dra. C cuando ésta trataba
de decir algo, o echándose hacia acfelante en el sillón y lanzándole una mirada
asesina a la Dra. C, al tiempo que abriendo y cerrando los puños. "Al mismo
tiempo que s iente que yo la controlo a usted, también usted me está controlando
a mí; y al mismo tiempo que tiene la sensación de que yo le estoy acosando a
usted, de la misma forma u sted puede acosarme a mí" (estrategia 26).
Durante los meses siguientes, la Dra. C trabajó con Ms. M para identificar la
escenificación repetitiva de las relaciones objetales dominantes más importantes
dentro de la transferencia, invitando a la paciente a sumarse a ella para advertir
la influencia que la inversión de los papeles ejercía sobre el proceso clínico.

2c: Focalizar la atención en la disociación entre las relaciones objetales

idealizadas y persecutorias
Este proceso promueve la reflexión respecto de los estados internos en base a
subrayar la influencia que ejerce la escisión sobre la experiencia subjetiva y la con-
ducta del paciente, al tiempo que invitando al paciente a contextualizar las viven-
cias idealizadas y paranoides a lo largo del tiempo.
A pesar de la constante dificultad con el marco del tratamiento y de la aparición
intermitente de sesiones tormentosas caracterizadas por las acusaciones hosti-
les y la actitud paranoide d e la paciente, Ms. M perseveró de hecho en el trata-
miento y comenzó a hacer algunos avances. En términos generales, se mostraba
menos agresiva en las sesiones y la inversión de los papeles era menos desconcer-
tante y perjudicial para el proceso clínico. La paciente encontró un empleo esta-
ble y en casa las cosas pa'r ecían discurrir de manera menos turbulenta. Al mismo
tiempo, rara vez admitía que le estaba yendo mejor y seguía quejándose d e la
Dra. C (aunque ya no con la misma intensidad). A pesar de ello, a veces de forma
muy vacilante la paciente reconocía tener una visión positiva del tratamiento o
de sus circunstancias fuera del tratamiento. Acto seguido, volvía rápidamente a
retomar su habitual actitud hostil y paranoide. Estos desarrollos le permitieron
a la terapeuta ya no sólo expresar con claridad.las relaciones objetales paranoi-
des que le resultaban tan familiares a la paciente y que organizaban de manera
predecible el proceso clínico, sino vislumbrar también las percepciones ocultas
idealizadas respecto de la relación terapéutica, en donde Ms. M esperaba que la
Dra. C solucionase todos los problemas de la paciente.
252 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Luego de haber descrito y analizado con Ms. M tanto la visión paranoide

como la visión idealizada que recientemente se había puesto de manifi.esto res-
pecto de la relación entre las dos, la Dra. C comenzó a invitar a la paciente a
enlazar las visiones contradictorias y disociadas de la relación activadas a lo
largo del tiempo. Por ejemplo, en una sesión que tuvo lugar a los 6 meses de ini-
ciado el tratamiento, en respuesta a la vuelta de Ms. Mala agitación paranoide,
la terapeuta comentó: "Se siente u sted enfadada y temerosa de que yo esté
tratando de controlarle y de que no tenga ningún interés en ayudarle. Esto es
diferente de lo que usted estaba diciendo en nuestra última sesión, cuando
reconoció usted que le estaba yendo mejor y que cabía la posibilidad de que el
tratamiento tuviera algo que ver con ello" (estrategia 2c). La Dra. C veía que la
paciente estaba escuchando y que había sentido esta intervención como una
"invitación a reflexionar". 2 Percibiendo la curiosidad por parte de Ms. M en
relación con las contradicciones respecto de las cuales la terapeuta había lla-
mado su atención, la Dra. C procedió a pasar a la estrategia 3 -es decir, a ofre-
cer una posible explicación respecto de por qué razón la paciente podía oscilar
entre unas visiones disociadas, persecutoria e idealizada, respecto de la rela-
ción entre las dos, al tiempo que concentraba su atención preferenteme nte en la
visión más negativa.

Comentarios: Con el tiempo, el terapeuta que sigue nuestro enfoque le ayuda

al paciente a sentirse más familiarizado con las relaciones objetales dominantes
a medida que éstas se activan reiteradamente y predeciblemente, tanto dentro
de la transferencia como en el ámbito de las relaciones del paciente con otras
personas (estrategia 2a). Al llamar la atención respecto de la forma e n que una
determinada relación objeta! dominante organiza repetitivamente la experien-
cia subjetiva del paciente dentro de diferentes contextos, el terapeuta está
moviendo al s ujeto a observar su experiencia interna. Esta capacidad constituye
el primer paso con vistas a ayudar al paciente a crear un espacio psicológico para
la exploración, un espacio en el que poder "analizar" y escudriñar un momento o
un afecto dados, en lugar de meramente "estar en" la vivencia afectiva. E l tradu-
cir y expresar estos esquemas con palabras y reforzar la capacidad por parte d el
paciente de observar su propia experiencia subjetiva en un área de conflicto y
dentro del contexto de una activación afectiva, prepara al paciente para abordar
la influencia que las defensas basadas en la escisión ejerce n sobre su experiencia
subjetiva.

El terapeuta empieza por la identificación proyectiva, llamando la atención

del paciente respecto de la inversión de los papeles (estrategia 2b). Al a bordar
la inversión de los papeles, el terapeuta primeramente describe la relación

2. Cuando un paciente borderline se encuentra e n una disposición r eceptiva, las interve nciones d e
este tipo, a las que de forma clásica se las define como confrontaciones de la defensa, pueden alen-
tar al paciente a retroceder ligerame nte para observar y reflexionar acerca de s u propia experien-
c ia interna.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 253

objetal dominante contemplada desde la perspectiva del paciente (Ms. M sin-

tiéndose acosada por la Dra. C), aquella con la que el paciente se identifica
conscientemente y aquella que le está atribuyendo al terapeuta o a un objeto
externo en ese momento; una vez que el paciente tiene una visión clara de esta
configuración, el terapeuta llamará con mucho tacto la atención respecto de la
·presencia de la misma relación objetal cuando ésta se ve escenificada, pero
con los papeles invertidos (Ms. M acosando a la Dra. C). Ello implica señalar-
le al paciente que al mismo tiempo que está percibiendo al terapeuta como un
maltratador, por ejemplo, el paciente está de hecho comportándose ofensiva-
mente y agresivamente en relación con el terapeuta. Como otra posible opción,
el terapeuta podría señalar la presencia de una determinada configuración
relacional al principio de la sesión y después, más adelante en esa misma
sesión, podría señalarle al sujeto que la situación ahora se ha invertido, con el
paciente representando en este momento el papel de maltratador anterior-
mente atribuido al terapeuta.
Por contraste con la estrategia 1, que aborda el material clínico enteramente
d esd e la perspectiva d el paciente, el llamar la atención respecto d e la inversión
de los papeles (estrategia 26) supone una intervención mucho m ás ambiciosa.
El terapeuta está invitando al paciente a ampliar su perspectiva con objeto de
incluir aspectos de la experiencia subjetiva que son conflictivos y que se mani-
fiestan a través de la conducta, pero que están disociados defensivamente de su
experiencia subjetiva dominante . El focalizar la atención en la inversión d e los
papeles invita al paciente a tomar en consideración posibles perspectivas alter-
nativas ("Usted me ve como si le estuviera acosando a u sted, pero si retrocede
ligeramente y observa su propia conduc ta, ¿puede ver que parece usted estar
acosándome a mí?"), al tiempo que promoviendo la autoobservación y la a uto-
conciencia en un área de conflicto. En la medida en que la PFT-A refuerce estas
capacid a d es en el paciente borderline, el terapeuta le estará ayudando al pacien-
te a d ejar atrás una vivencia concreta, en la que el sujeto se queda absorto en la
experiencia subjetiva momentánea, invitándole implícitamente a distanciarse,
observar y reflexionar. 3
A medida que la atención clínica se concentra en la inversión de los papeles,
los afectos asociados tienden a estar m e jor contenidos y a ser menos inestables.
Al mismo tiempo, el trabajar la inversión de los papeles requiere que el pacien-
te adopte cuanto menos una responsabilidad parcial respecto de su agresivi-
dad, e n lugar de recurrir enteramente a la proyección y a la disociación; la

3. E s te objetivo tera péutico de ayudarle al paciente a observar y a reflexionar acerca de unos con-
flic tos inte rperson a les repetitivos, sería similar a otros enfoques de tratamiento, tales como e l
objetivo d e a umentar la capacidad de mentalización en la terapia basad a en la mentalización
(Bateman y Fonagy, 2006), y la resolución de las rupturas tera péuticas (Safran y Muran, 2000).
254 TERAPIA PSICODLNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA ~ERSONALIDAD

atención a la inversión de los papeles permite llevar a la conciencia del paciente

el hecho de que está viviendo en un universo paranoide en su mayor p arte, de
que no se trata de que el paciente sea el "bueno", a la manera de una víctima
inocente de un terapeuta maltratador, cuanto más bien de que terapeuta y
paciente son los dos "malos", con cada uno de ellos siendo a la vez un maltrata-
dor y una víctima hostil. Esta conciencia por parte del paciente respecto de la
cualidad escindida de su experiencia subjetiva, prepara el terreno para la apli-
cación de la siguiente estrategia de tratamiento, abordar la escisión propiamen-
te dicha (estrategia 2c).
Cuando el terapeuta procede a abordar la escisión, focaliza su atención en las
oscilaciones y desplazamientos entre_las relaciones objetales idealizadas y p er-
secutorias disociadas mutuamente y escenificadas en diferentes momentos de
una misma sesión o a lo largo de distintas sesiones. En virtud de este proceso,
el terapeuta llama la atención respecto de la cualidaq inestable y contradictoria
de la experiencia subjetiva del paciente a lo largo del tiempo, invitándole implí-
citamente a "salvar" cognitivamente la división y a yuxtaponer unas relaciones
objetales diferentes y contradictorias que han venido siendo d efensivamente
disociadas las unas de las otras.
El crear estos vínculos le ayuda al paciente a comenzar a contextualizar su
experiencia subjetiva actual en relación con las experiencias subjetivas que ha
tenido otras veces en otros momentos. En virtud de este proceso, el paciente
desarrolla una percepción más profunda respecto del grado en el que ninguna
de las dos caras de la escisión es "real", sino que antes bien ambas representan
unas perspectivas distorsionadas defensivamente respecto de su experiencia
subjetiva, aspectos de su mundo interno, más que de la realidad externa. Al mis-
mo tiempo, la creciente conciencia por parte del paciente respecto de la inesta-
bilidad y de las distorsiones potenciales que caracterizan a su subjetividad, le
ayudan a pasar de concentrarse exclusivamente en los hechos externos y en la
realidad material, a explorar su experiencia interna y a comprender más plena-
mente la medida en la que su percepción y su vivencia interna son subjetivas.
(Ello quiere decir que después de un tiempo el paciente comienza a entender que
las burdas y flagrantes inconsistencias que le atribuye al terapeuta y a los demás
en su vida interpersonal, es probable que tengan algo que ver con su propia expe-
riencia subjetiva interna).
En resumen, las estrategias 1 y 2 de la PFT-A desempeñan un papel central y
crucial en el tratamiento de los pacientes borderline, particularmente durante la
primera mitad del tratamiento. Dichas estrategias son las responsables del desa-
rrollo de la autoconciencia y de las capacidades psicológicas nucleares, primera-
mente para la autoobservación y la contención afectiva, y en segundo lugar para
la reflexión y la consideración de posibles perspectivas alternativas dentro del
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 2 55

c ontexto del conflicto psicológ ico. Estas capac idades son los ele mentos consti t u-
tivos fundamentales de la con solidac ión ~e la identidad, a medida que el pacien-
te comienza a contextualizar la experiencia subjetiva que tiene en ese momento
en relación con las experiencias subjetivas contradictorias que ha tenido en otras
ocasiones.

Estrategia 3: Explorar las ansiedades y conflictos que motivan la escisión

y que organizan las relaciones objetales dominantes, y formular hipótesis
respecto de los deseos y temores subyacentes
Este proceso promueve la capacidad de tolerar el tomar conciencia de las ansie-
dades que impulsan la disociación mutua de las relaciones objeta/es idealizadas y
paranoides, introduciendo una mayor flexibilidad en el funcionamiento defensivo;
amplía la perspectiva del paciente con objeto de que pueda comprender la cualidad
creada, simbólica, de la subjetividad y, fina lmente, la influencia que ejercen los
conflictos psicológicos sobre su experiencia vivencia! y su conducta.

La influencia que ejerce la estrategia 2 de la PFT-A es que el paciente tiene

una conciencia creciente respecto d e que las v ivencias que está explorando en
el tra tamie nto son un reflejo de su vida interna, que su vivencia subjetiva difie-
re de la realidad externa -es dec ir, que la perspectiva del paciente se vuelve
menos concreta y más flexible . D e forma caracter ística dich a perspectiva su ele
ser breve y fugaz en un principio, pero se v u elve más estable con el t iempo, con
ayuda de la atención clínica prestada a la inversión d e los papeles y a la esci-
s ión. En a quellas ocasiones en las que el paciente borderline tiene de hecho una
conciencia respecto de la cualidad interna y s ubj etiva de su e xperiencia v iven-
cia!, el t erap e uta puede sacar el máximo partid o d e estos momentos d e refle-
x ión con o bje to d e iniciar la exploración de las ansiedades y confl ictos
e nra izad os en las relaciones o bjetales domina ntes. El terapeuta p rocede aquí
sobre la base de las intervenciones anteriores, foca lizand o ahora la atención
en la di sociación mutua entre las relaciones objetales idealizadas y paranoi-
des, con e l objetivo d e subrayar la forma en la que dichas relaciones disociadas
protegen mutuamente las unas d e las otras y de explorar las ansiedad es que
motivan la escisión.
La Dra. C advirtió la c uriosidad por parle de Ms. M e n relación c on s u interven-
ción anterior (estrategia 2c), en donde la terapeuta había lla m ado la atención de
la paciente acerca de la contradicción entre su visión paranoide actu al y familiar
respecto de su relación con la Dra .. C y la versión idealizada que Ms. M h acía
expresado en la sesión anterior. Con la paciente pareciendo prestar una atención
detenida, la terapeuta procedió a ofrecer una posible explicación respecto de por
qué razón pudiera ser que Ms. M oscilara entre unas visiones disociadas y con-
tradictorias de la relación terapéutica, al tiempo que se concentraba preferente-
mente en la visión más negativa (estrategia 3).
256 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

La Dra. C sugirió: "Quizás prefiere usted centrarse nuevamente en la relación

negativa entre nosotras, porque ello le resulta fami liar y le parece más cauteloso
y prudente. El tener una experiencia positiva de la relación puede parecer que
está bien por un momento, pero el obrar de ese modo es arriesgado; las emocio-
nes negativas son tan desbordantes que todos los sentimientos buenos podr ían
desaparecer fácilmente en cualquier momento. Si se aferra usted a la vi s ión
negativa y mantiene oculta la visión positiva, ello le permite proteger los senti-
mientos buenos en un lugar secreto".

Comentarios: En la estrategia 3 el terapeuta trabaja junto con el paciente p ara

considerar qué es lo que podría estar moviéndole a organizar su experie n cia
interior de la forma como lo hace. Al hilo de las intervenciones anteriores, el
terapeuta traza una relación entre las relaciones objetales idealizadas y persecu-
torias que ya han sido identificadas y descritas, señalando ahora la forma en la
que cada una de ellas defiende de la otra y explorando las ansiedades que están
motivando su disociación mutua. Las intervenciones de este tipo refuerzan ]a
capacidad por parte del paciente borderline de tener en mente simultáneainente
las relaciones objetales idealizadas y paranoides, a l tiempo que conteniendo
mejor las ansiedades que motivan la escisión.
Al mismo tiempo, las intervenciones que componen la tercera estrategia de la
PFT-A también tienen una cualidad aclaratoria, en el sentido de que ofrecen posi-
bles explicaciones respecto de qué es lo que podría estar motivando al paciente a
confiar en la escisión y a organizar su experiencia subjetiva de la forma como lo
está haciendo. Las intervenciones explicativas de esta clase focalizan la atención
en ampliar ya no sólo la autoconciencia, como hacían las intervenciones anterio-
res, sino igualmente la autocomprensión. Las intervenciones de este tipo, presen-
tadas bajo la forma de hipótesis respecto de los significados y las motivaciones
que impulsan la defensa, se corresponden con las concepciones psicoanalíticas
clásicas respecto de la interpretación. (En el capítulo 10 analizamos la interpre-
tamos con más detalle). En el tratamiento de los pacientes borderline, especial-
mente de aquellos situados en el nivel intermedio e inferior, puede que las
intervenciones de este tipo no se vuelvan efectivas hasta no llegar a las fases m á s
avanzadas del tratamiento, después de que el paciente se haya beneficiado de
unas intervenciones más básicas y más concretas (véase el capítulo 13 para un
análisis de las distintas fases del tratamiento).
Existe siempre el riesgo de que el paciente borderline malinterprete y no com-
prenda las intervenciones explicativas. El paciente puede interpretar la interven-
ción del terapeuta de una forma concreta y parecerle que el terapeuta está
diciendo: "Es evidente que tiene usted que ocultar los sentimientos positivos,
porque de lo contrario se verán destruidos". O bien el paciente puede simplemen-
Le percibir y sentir las comunicaciones del terapeuta como palabras vacías.
 ESTRATE_GIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 257

Estrategia 4: Elaborar los conflictos identificados

4a: Elaborar los conflictos identificados y las ansiedades asociadas a

medida que se escenifican en diferentes contextos a lo largo del tiempo,
relacionándolos simultáneamente con los objetivos del tratamiento y con las
relaciones interpersonales del paciente
E ste proceso le permite al paciente contener las ansiedades asociadas a la mani-
festación de la agresión y renunciar a las defensas basadas en la escisión, fomen-
tando la integración de las relaciones objetales internas idealizadas y persecutorias
y conduciendo a un proceso gradual de consolidación de la identidad, al tiempo
que m ejorando el funcionamiento interpersonal.
Como parte del proceso de elaboración (estrategia 4a), durante la fase interme-
dia del tratamiento de Ms. M, la Dra. C hizo u so varias veces de las estrategias
que acabamos de d es~ribir. La elaboración posibilitó explorar las ansiedades que
estab an motivando el u so que hacía la paciente de las defensas basadas en la
escisión y finalmente d esembocó en que la atención se focalizara en los t emores
de Ms. M si permitía que la terapeuta llevara el mando: si la versión idealizada
de la Dra. C lograba ayudar a la paciente, entonces la terapeuta llegaría a tener
mucho poder. Si la Dra. C tenía mucho poder, entonces también sería peligrosa;
al fin y a l cabo, en cu a lquier momento podía volverse contra M s. M y explotarla
o humillarla, o bien podría decidir interrumpir el tratamiento o elevar sus hono-
rarios hasta el punto de que la paciente no pudiera permitírselo.
En las intervenciones subsiguientes, la Dra. C sugir ió que al igual que M s. M
la veía a ella como un enemigo externo, la paciente igualmente estaba luch ando
contra u n enemigo interno: un tirano poderoso y controla d or dentro de ella que
quería destruir la posibilidad de que hiciera algún avance en la vida. La explora-
ción de las diversas ansiedades que subyacían a la necesidad que tenía Ms . M d e
destruir sus propias posibilidades incluía el temor a verse atacada por una figura
parental envidiosa, cruel y agresiva, y el temor a su propia d ecepción y humilla-
c ión intolerables en el caso de que se dejara embau car para que se sintiera falsa-
mente esperanzada. Finalmente, el miedo a perder la esperanza profundamente
arraigada de lograr el amor y el cuidado perfectos de una figura parental, y el
deseo de aferrarse a la posibilidad de alcanzar dicho amor y seguridad de la Dra.
C se contemplaron como motivaciones para mantener la visión escindida de la
relación terapéutica.
A medida que estas a n siedades fueron identificadas y exploradas, se volvie-
ron menos con cr etas y menos creíbles para M s. M; acabaron por p arecer que
eran temores y fantasías, más que unos peligros reales . Dentro d e este cont exto,
comenzaron a salir a la luz las primeras ansiedades d epr esivas, junto con las
preocupacion es paranoides que le resultaban más familiares. E stas ansie dades
giraban en torno a la sensación que tenía la paciente respecto de que no se mere-
cía la ayuda de la Dra. C ni el a precio d e su m a dre, de que había sido muy agre-
siva y había disfruta do acosándolas y atemorizándolas, y en consecuencia no se
merecía un trato justo por parte de ellas.
258 TERAPIA PS!COD!NÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA LIDAD

En las fases ulteriores del tratamiento, M s . M empezó a relacionar esto con

las exp eriencias tempranas que había tenido con s u padre antes de que és le
abandonara a la familia, recordando que su padre solía intimidarla y asustarla,
quitándose la correa del panlalón y amenazando con pegarle si pensaba que e lla
no había h echo las cosa como él le pedía. La paciente reflexionó acerca de lo
mucho que había odiado y temido a su padre, y de que al llegar a·la adolescencia
se había dado cuenta de su convergencia con él cuando se dedicó a intimidar a
su madre después de que su padre los dejara (estrategia 4b). Los conflictos trian-
gulares y e dípicos también salieron a la luz en las fases más avanzadas del trata-
miento, bajo la forma de unos d eseos culpables de vencer y humillar a un
h ermano más joven que tenía mucho éxito y a quien su padre prefería manifies-
tamente por encima de la paciente.
Hacia el final del tratamiento, d espués de que Ms. M empezara a trabajar a
jornada completa y volviera a conectar con algunas de su s amistades d e los tiem-
pos del instituto, se apuntara a un gimnasio y echara una mano en casa, miró
retrospectivamente y recordó su conducta anterior, comentando lo enfadada y lo
asustada que estaba cuando empezó la t erapia, y lo difícil d e tratar que su con-
ducta debía haber parecido contemplada d esde fue ra. La paciente comentó que
le había costado mucho tiempo hasta llegar a ser capaz de perdonarse a sí mis-
ma. "Habitualmente m e odiaba ... Odiaba a todo el mundo", dijo, y se preguntaba
cómo se las había arreglado la Dra. C para aguantarla. "La mayoría de los otros
terapeutas habrían salido corriendo. Pero ahora veo que de alguna forma u sted
siempre creyó en la terapia, tal vez incluso vio algo en mí. .. que le hizo pensar
que yo podía hacer las cosas mejor. Ya no necesito que sea u sted perfecta. Pero
usted es buena. Y me supongo que yo también lo soy".

Co,nentarios: La estrategia final de la PFT-A consiste en elaborar los conflic-

tos explorados en la estrategia 3. Con los pacientes borderline, la elaboración se
concentra en la identificación, exploración e interpretación reiteradas de las
ansiedades, deseos y temores asociados a la activación de las defensas basadas
en la escisión y a la disociación mutua de las relaciones objetales idealizadas y
paranoides . Las ansiedades y las defensas son exploradas desde una variedad de
perspectivas y en una variedad de contextos, al tiempo que simultáneamente el
paciente practica nuevas formas de actuar, de pensar y de sentir, tanto dentro
del tratamiento como en la vida cotidiana.
En el tratamiento de los pacientes borderline el proceso de elaboración comien-
za por la exploración de las ansiedades paranoides que motivan la escisión; final-
mente se exploran igual111-ente las ansiedades depresivas que motivan las defensas
basadas en la escisión. Como consecuencia de elaborar los conflictos que impul-
san las defensas basadas en la escisión, el paciente desarrolla una mayor capaci-
dad de contener las ansiedades paranoides y depresivas que motivan la defensa;
en aquellos momentos en los que las ansiedades aparezcan mejor contenidas,
la escisión se vuelve menos extrema y rígida. derivando en una mayor conten-
ción adicional de la ansiedad, seguido de una mayor reducción adicional de la
 ESTRATEGIAS DE TRATAMlENTO Y MECAN ISMOS DE CAMBIO 259

escisión. Estas oscilaciones dinámicas generan un ciclo virtual en el que la con-

tención de la ansiedad promueve un desplazamiento (transitorio) e n direcc ió n a
la integración, y la mayor integración momentánea contribuye a moderar la
agresión y disminuye la intensidad afectiva, reduciendo el carácter extremo de
la escisión y promoviendo adicionalmente la integración.
Con el tie mpo, el proceso de elaboración conduce a la integración gradual de
las relaciones objetales internas idealizas y p ersecutorias, junto con la forma-
ción de unas relaciones objetales y de unas transferencias más realistas, que
serían características de los pacientes organizados en un nivel neurótico. A
medida que se elaboran las ansiedades paranoides y depresivas y que las r elacio-
nes objetales se integran progresivamente cada vez mejor, los vínculos entre el
material explorado en las sesiones y la historia evolutiva del paciente tiend en a
salir a la luz espontáneamente y pueden ser incluidos provechosam e nte en el
proceso de exploración y de interpretación. En el proceso de elaboración, el tera-
p euta fo caliza la atención en las distintas formas mediante las cuales los coR flic-
tos nucleares se relacionan con los objetivos del tratamiento y con las dificultades
que llevaron al pacie nte a buscar tratamiento, y en la forma en que los cambios
acontecidos e n el p aciente se traducen en los correspondientes cambios en su s
relaciones interpersonales con las p erson as importantes en su vida.
La integración exitosa d e las relacio nes objetales internas, idealizadas y per-
secutorias, disociadas mutuame nte, d eriva en la integración ya no sólo d e las
correspondientes representaciones objetales y d el self, sino también de los esta-
dos afectivos asociados. En virtud de este proceso, el paciente desarrolla una
p ercepción más compleja y más realista de sí mismo y de los demás, y su viven -
cia emocional se vuelve más profunda a m edida que renuncia a las defensas
basadas en la escisión y que las relaciones obje tales idealizadas y paranoides se
fusionan. La exp eriencia subjetiva del paciente aparece más contextu a lizada; el
paciente desarrolla una percepción y un sentido esencial del self, que se corres-
ponde con la consolidación de la identidad.

¿De qué forma integra el terapeuta el materia l procedente del pasado den-
tro del tratamiento del paciente borderline?
E l c u ándo y el cóm o r elacionar la experiencia s ubj etiva actual y las dificul-
tades actuales del p aciente borderline con su historia evolutiva, s uele ser con fre-
c u e ncia m a teria de confusión. En la PFT-A, únicame nte después de que el
paciente haya alcanzado' cierto grado de consolidación de la identidad es cuando
d eberían exponerse las hipótesis de· esta clase. En razón de ello, si bien se consi-
dera que forma p arte de la cuarta estrategia de tratamiento de la PFT-A con los
pacientes borderline, esta estrategia no suele utilizarse habitua lmente h asta n o
llegar a las fases ulteriores d el tratamiento, como aparece ejemplificado en el
análisis de la estrategia 4b.
260 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

4b: Relacionar los conflictos identificados con la historia evolutiva del paciente
Este proceso ahonda el nivel de autocomprensión del paciente, al tiempo que
promueve adicionalmente la contención de las ansiedades que motivan la defen sa,
reforzando la contextualización de la experiencia subjetiva a lo largo del tiempo y
el proceso de consolidación de la identidad.

En la PFT-A, el centro de la atención clínica recae en las relaciones objetales

que organizan la experiencia subjetiva del paciente en el aquí y ahora del contex-
to del tratamiento, conforme se escenifican en la relación con el terapeuta y en
las relaciones con otras personas en la vida actual del paciente. A medida que el
terapeuta le ayuda al paciente a elabo~ar las representaciones internas que salen
a la luz en la transferencia, su conocimiento de la historia evolutiva del sujelo
puede contribuir a darle contenido a su comprensión respecto d e la vivencia
actual del paciente. Sin embargo, existeIJ. varias advertencias irn.portantes a este
respecto. Lo más importante de todo, las relaciones objetales que salen a la luz
en la transferencia y en las relaciones interpersonales de los pacientes borderline
se corresponden por definición con unas representaciones contradictorias, par-
ciales y distorsionadas de figuras importantes presentes en los primeros años
de la vida del paciente, de la misma forma que los recuerdos y los r elatos que el
paciente hace de su historia temprana se corresponden con unas representacio-
nes poco fiables de los hechos y de las personas reales; si bien las representacio-
nes actuales pueden reflejar aspectos de las experiencias tempranas, dich as
representaciones de sí mismo y de los d emás se organizan contempladas a través
de los cristales de los deseos, los temores, las fantasías y, por supuesto, las defen-
sas actuales y pasadas del paciente.
Con esto en mente, al describir la transferencia el terapeuta trata de hacer
referencia no tanto a unas relaciones pasadas reales, cuanto más bien a unos
prototipos, incluso en el caso de que la transferencia parezca ser una repetición
de la relación del paciente con alguno de los padres o hermanos ..J>or ejemplo, la
Dra. C no le diría a Ms. M: "Viene a ser como si yo fuera igual que su madre, que
parece no preocuparse en absoluto por lo que pueda sentir usted y que la contro-
la a u s ted con objeto de satisfacer s u s propias n ecesidades". En lugar de ello, La
Dra. C diría: "Viene a ser como si yo fuera una madre a la que no le preocupa en
absoluto lo que sienta u sted y que la controla a usted con objeto de satisfacer sus
propias necesidades", entendiendo que Ms. N tendrá muchas y diferentes visio-
nes contradictorias de su madre en particular, y de }as madres en general, duran-
te el transcurso el tratamiento.
En las fases ulteriores del tratamiento, a medida que la experiencia subjetiva
del paciente borderline aparece mejor integrada y se vuelve más continua a lo
largo del tiempo, el terapeuta advertirá que las asociaciones y los recuerdos
 ESTRATEGLAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAM BIO 26 1

relativos a las experiencias tempranas y a las relaciones tempranas con los

familiares comienzan a salir a la luz de manera espontánea y creíble e n la s
comunicaciones verbales d el paciente. Llegados a este punto, en el proceso d e
elaboración el relacionar los conflictos actuales con las reconstrucciones d el
pasado del paciente puede permitir ahondar la sensación de autocongru encia
por parte del paciente, además d e la autocomprensión, y promover adicional-
mente los procesos de integración , conforme la experiencia subjetiva actual es
contextualizada dentro del marco de una narrativa personal.
Por ejemplo, en el caso de Ms. M únicamente en las fases ulteriores d el trata-
miento fue cuando la pacie nte mencionó sus primeros recuerdos d e su padre y
su identificación con él. Por aquel e.n tonces, la identificación de la paciente con
un matón rnaltratador había sido ampliamente elaborada en la tra n sferencia,
sin la ayuda de esta r econstrucción histór ica y, en todo caso, dentro del contexto
de focalizar la atención en las luchas actuales que Ms. M tenía con su madre.
Pero la inclusión, en las fases ulteriores del tratamiento, de las experiencias tem-
pranas que la paciente había tenido con su padre arrojó luz respecto de la forma
en que la paciente acabó siendo la persona que era cuando empezó el tratamien-
to, y también permitió ahondar s u perdón y su valoración respecto d e su madre,
además de finalmente respecto de ella misma.

Pacientes a lo largo del espectro neurótico de organización

de la personalidad

La estrategia psicoterapéutica gen eral para el tratamiento d e los pacientes

organizados en un nivel neurótico se puede definir d esde la perspectiva de la s
cu atro tareas secuenciales generales esbozadas a grandes rasgos al principio de
este capítulo, pero ajustando cada una de dichas tareas con el objeto de abordar
las dificultades clínicas específicas que presenta el paciente neurótico, focali-
zando la atención en la influencia que ejercen las defen sas basadas en la repre-
sión sobre l a experiencia subjetiva y la condu cta del paciente. El lector atento
advertirá que, en s u mayor parte, las estrategias generales de tratamiento para
los pacientes neuróticos tal y como aparecen descritas más abajo son esencial-
m e nte l as mismas que las esboz adas a grandes rasgos en l a secci ón anterior
acerca d el tratamient o de los p acientes borderline. Las diferencias residen en la
importancia central relativa d e cada una de las estrategias dentro del proceso
clínico, además de (hasta cierto punto) en las funciones que desempeñan.
En general, en el tratamiento de los pacientes neuróticos se concede un énfa-
sis mucho mayor a las estrategias d e tratamie nto ulteriores, las estrategias 3 y 4,
l as c uales se pueden aplicar con éxito relativamente pronto, mientras que en el
tratamie nto d e los pacientes borderline las estrategias 1 y 2 desempeñan un papel
262 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 6 -3. Estrategias de la psicoterapia focalizada en la

transferencia-ampliada y s u s funciones, modificadas para su aplicación
al nivel neurótico de organización de la personalidad
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teiterácfa·ae 1as-relacio iv.a s 0/ganiza predeeíblémen'te

el material' dín'icQ. ~ , . ' p~ . . 7r1; · -~· .:· ·. . ~ r,, :·' ,:- .s .4 .. " ·-',' ' • • •••

Función: promúev.e' la·ego· isloriu:;1.: a: , ·. e las~de,fg,fJ,sci-s yfdr,:iénta-'la r.efl,exf&ñ, ·

1
en 'ún área de oonflicto.' · , {i ~i! ,- -;, ·. : •
•
'f", ' .• •
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•· ·
• 'I, ~

-Llamar·la atención résp_ecto p.e·I,a-?Jinc,onsistéhcia'¡ , omisiones y ' .

distors_iones sistemáticas· en 13: p-é:rcepciqn qu.e"el paciente tie~e '
de Sl mismo y tlel 1otio, que "teflejan la·iri'fll'.i'encta q{i,e ~Jer:t~n l~s.de
basad¡1s en la repr~~ión\ obr.e la .é : .. . • -~ supj~tíva y la' c,Ónd~Gt
. ,1, ', ¡

. e paciente. . ., . ' . •
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· Función: intr_odu.ce-pqsip.]es persp,e 'r/nq,,hvas ff~au~e ·za 'rigi. et.

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·Y sJgn,ificados.personares -~ubyaceI:l '~ .
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de las ansi<~da.des que impícl~q, 'Ción 'd~,las' relp,ciones o 1e a es ~ • .. 1~ f': ~,, ' "I"

defen-styas; éñ, ~ase a 01:mular }-~s'··eató de 1{1.s-·n:iotiyá.éio_nes / ~...

- y dé lo~ si~nifi.pa . ,· 1es ~# · ~~cent .'rtn:etr!¡,~i61: 'i.,ritro4,ucéi
71na n;tfY<ffefl,e;,xt~i{idg,d;én,il_ · nei · tén o , ,._e ensJ.yo en ·· e·g_ref9r{ar
:la pomp~ensjó ·. . .• . . q,ia
subjetiva.
, ... - -:ti
en..i,.·
..
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 263

más central. Estas diferencias reflejan la estabilidad de las defensas basadas en

la represión, junto con las capacidades relativamente bien desarrolladas d e l
paciente neurótico -conferidas por la consolidación d e la identidad- para la
autoobservación, la reflexión y la consideración de perspectivas alternativas. Al
igual _que en el tratamiento d e los pacientes borderline, las estrategias de trata-
miento para los pacientes neuróticos cumplen la función de ampliar gradual-
m ente el nivel de autoconciencia del paciente y de ahondar su autocomprensión.
La tabla 6-3 resume las estrategias de la PFT-A para los pacientes neuróticos.

Ilustración clínica de las estrategias de tratamiento dentro del contexto

de la organización neurótica de personalidad
Ms. S tenía SO años, estaba casada y era m adre de dos hijos adultos exitosos
cuando vino a tratamiento por problemas de autoestima, incapacidad d e hacerse
valer y aislamiento social. Aunque objetivamente era extremadamente inteligente
y a b solutamente encantadora, se veía a sí misma como una persona inferior y fal-
ta de atractivo, como alguien que no tenía nada interesante que ofrecer. Estaba
a isla da socialmente, fuera d e s u s relaciones con su marido y con sus hijos a dul-
tos, y parecía no darse c u enta cu a ndo los demás expresaban interés por sus ideas
o por ella como persona. Se casó al poco de licenciarse en la universida d , había
renunciado a todas su s aspiraciones intelectuales y profesionales y había consa-
grado su vida adulta a cuidar a sus hijos y apoyar la carrera profesional de su
marido. E n los últimos años h a bía participado en una serie de la b ores de volun-
tariado.
Las maneras de M s. S eran discretas pero atrayentes, y en su relación con la
Dra. C se mostraba excesivamente· complaciente y sutilmente sumisa. Después
de ver a la p aciente en consulta, la Dra. C realizó el diagnóstico de tras torno
depresivo de la p ersonalidad con rasgos dependientes e h istéricos, organizada
en un nivel neurótico. Su perfil STIPO-R se caracterizaba por una disfunción
moderada , pero generaliza da a lo largo de todas las·valoraciones d imensiona les
de la escala .
264 TERAPLA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Estrategia 1: Definir las relaciones objetales dominantes

la: Identificar las relaciones objeta/es dominantes

Este proceso estrecha el foco de la atención clínica en dirección a las relaciones
objeta/es defensivas y a un área de conflicto .

Ms. S manifestó con entusiasmo su acuerdo resp ecto de empezar un tratamiento

al ritmo de dos sesiones semanales y no demostró ninguna dificultad en ajus-
tarse al marco del tratamiento y a la petición de que hablara abiertamente y
libremente dentro de las sesiones. En las primeras sesiones habló profusamente
de su ocupación actual como asistente voluntaria de inves tigación de la Dra.
R, que era una académica muy respetada e n una universidad de la localid ad.
Recientemente Ms . S había empezado a desarrollar s us propios intereses acad é -
micos y a sentir un atisbo de esperanza respecto de las posibilidades que podía
tener dentro de este ámbito. Esto, al parece r, le había servido para animarle y
motivarle a busca r tratamiento por primera vez en su vida.
Mientras la paciente le hablaba a la Dra. C acerca de sus experiencias, a la
terapeuta le dio la impresión de que la Dra. R m e nospreciaba y se aprovechaba
de M s . S, a la que le pedía que trabajara durante horas y horas por capricho o
para hacerle algunos recados personales, al tiempo que excluía a la paciente d e
las reuniones en las que se iba a hablar de sus contribuciones a la investigación
de la Dra. R . Cuando la Dra. C preguntó acerca de si Ms. S se sentía utilizada, la
paciente explicó que llevaba toda su vida viviendo "al servicio de los demás" -y
en particular de su madre (que actualmente era bastante mayor), su marido, y
ahora la Dra. R. Todos ellos eran p ersonas a las que Ms. S veía como infinita-
mente superiores a ella.
Escuchando las descripciones que la paciente hacía de ella misma, así como
de sus relaciones con su marido y con su madre, y r eflexionando también acerca
d e la actitud de Ms. S hacia la propia Dra. C, la terapeuta trazó en su menle una
imagen respecto de las relaciones objetales dominantes (estrategia la). A la Dra.
C le pareció que la díada que dominaba el material clínico era la de una chica
inferior e intrascendente en relación con una figura materna s uperior que era
poderosa, eficiente y admirada, relación que gen eraba una sensación de incom-
p etencia y deseos de agradar. Esta díada teñía la percepción que la paciente
tenía d e sí misma, s u s relaciones con la Dra. R, con su marido y con su madre;
sus relaciones esporádicas con los demás y sus expectativas encubiertas respecto
de la terapeuta. Por dolorosa que pudiera ser, la visión que Ms. S tenía de ella
misma era egosintónica.
La escenificación habitual de esta díada funcionaba a la manera de una defen-
sa caracterial, organizando la percepción y la vivencia que la paciente tenía d e ella
misma en el mundo, y su comportamiento en relación con los demás en todos los
contextos, lo que la hacía sentirse dócil, sumisa y fácilmente manipulable; parecía
no priorizar jamás sus propias necesidades. Al mismo tiempo, la terapeuta perci-
bía las relaciones objetales que subyacían a esta díada defensiva: un sí-mismo más
a utónomo y ambicioso e n conflic to con una figura rnaterna explota dora y ..:goí,;ta,
teñidos de una sensación de autoafirmación y de resentimiento. La hipótesis d e la
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBíO 265

Dra. C era la de que los intereses académicos recientemente descubiertos de M s . S

y sus aspiraciones secretas, unido quizás a los crecientes achaques de s u madre,
habían empezado a hacer que se tambaleara lo que venía s iendo una d efensa
caracterial antigua y es table. Sus deseos secretos de dedicarse a unas aspiracio-
nes profesionales durante tanto tiempo contenidas le estaban generando ansiedad
y eran también la causa que la llevó a buscar tratamiento. En relac ión con la Dra.
C, Ms. S se mostraba admirada, sumisa e infantil, aunque también se esforzaba
mucho por comprenderse a sí misma dentro y fuera de las sesiones.

lb: Traducir las relaciones objetales dominantes en palabras

Este proceso focaliza la atención en la exploración de la experiencia interna del
paciente en un área de conflicto.
La Dra. C escu chaba las comunicaciones verbales y las asociaciones d e Ms. S, al
tiempo que prestaba atención a la conducta de la paciente durante las sesiones y
a la contratransferencia . Ms. S comenzó una sesión explicando e~ tono de discul-
pa su necesidad de cancelar una sesión dentro de pocas semanas; explicó que iba
a acompañar a su marido e n un viaje de negocios. La pacie nte no hizo ninguna
m e nción adicional respecto de los sentimientos que tenía ella en relación con su
partida. Cuando la Dra. C preguntó acer ca de cuál era la actitud d e Ms. M en rela-
c ión con el viaje, la paciente explicó que ello le obligaba a cancelar otros planes
que h a bía hecho, pero que "no tenía ninguna importancia". A su marido le gu sta-
ba que ella viajase con él c u ando tenía que asistir a reuniones importa ntes.
A continuación, Ms. S prosiguió hablando acer ca de una situación novedosa en
la universidad: la paciente estaba tratando de encontrar un lugar en la institu c ión
donde poder guardar sus propios ensayos y artículos, pero le estab a resulta ndo
difícil. La Dra. R había ignorado -de hecho, pareció que ni siquiera había caído en
la cuenta ni lo había h echo constar- las s utiles p eticiones d e ayuda por parte de
Ms. S. La paciente contó esta anécdota d e una manera prosaica y objetiva. Explicó
que la Dra . Restaba trabaja ndo en algo que d ebía entregar a ntes d e una fecha
límite muy importante, y que no tenía t iempo ni aten ción para nada más.
La Dra. C comentó que (estrategia lb) que advertía la presencia d e un esqu ema
familiar y reiterado en la descripción que M s. S h acía respecto d e sus relaciones
tanto con su marido como con su jefa: "Con uno y otra, viene a ser como sí u sted
se sintiera como una chica inferior e incompet ent e en relación con una figura
materna s uperior y poderosa de la que u sted d epende. Es com o sí únicamente
contasen e importasen las necesidades d e ellos; las de usted serían irrelevantes".

Comentarios: En la labor con los pacientes neuróticos, el primer objetivo d el

terapeuta que sigue nuestro enfoque consiste en identificar las relaciones objetales
que están organizando la experiencia subjetiva del paciente durante la ses_ión. Lo
que sale a la luz son unas visiones estables, egosintónicas y relativamente realistas
de sí mismo y de los demás, que aparecen y reaparecen a todo lo largo del m at e-
rial clínico. Dichas relaciones objetales desempeñan unas funciones defensivas,
reforzando la represión de las relaciones objetales más conflictivas. Por contraste
266 TERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

con lo que sucede con los pacientes borderline, las comunicaciones y asociaciones
verbales del paciente neurótico tie nde n a ser los indicadores más útiles de las rela-
ciones obje tales cargadas afectiva mente, complementados por la comunicación
no verbal del p aciente y por la contratransferencia. También por contraste con el
tratamiento de los pacientes borderline, dentro del contexto de la patología neuró-
tica de forma característica las primeras sesiones no suelen estar altamente car-
gadas afectivamente ni ser desconcertantes y caóticas, y las relaciones objetales
dominantes no necesariamente aparecen escenificadas en la transferencia.
El terape u ta escucha a tentamente con objeto de identificar posibles esque-
mas relacionales que tiendan a repetirse en las descripciones que el paciente
hace d e sus relaciones con los d e m ás, o en sus descripciones r especto d e su
experiencia interna. Con frecuencia, puede que dichos esquemas relacionales
aparezcan reflejados sutilmente e n su relación con el terapeuta, como lo esta-
ban en la actitud pesarosay-el tono de disculpa de Ms. S hacia la Dra. C respec-
to d e cancelar una sesión. Sin e mbargo, aunque el terapeuta pueda identificar
los vacíos obj e tales afectiva m e nte dominantes escenificados en la transferencia,
a menudo dic h as relaciones obj e tales suelen ser menos accesibles y abordables
para el p aciente en la transfere ncia d e lo que lo son dentro de otros contextos y
d e otras r elaciones. Una vez que el terapeuta identifica para sus adentros las
r elaciones objetales dominantes, trabajará junto con el paciente para dar forma
a una descripción de dicho p atr ó n relacional reiterado. Por contraste con la con-
fusión d e identificaciones generada por la inversión de los papeles en el trata-
miento de los pacie ntes borderline, el pacie nte n e urótico se identifica rá d e
manera estable con uno de los componentes d e la r elación objeta! dominante,
adoptando con frecuencia una posición infantil.
Al igual que sucede en el tratamiento de los p acientes borderline, la primera
estrategia d el tratamiento de los pacientes neuróticos consiste e n organizar y
traducir e n palabras la experiencia subjetiva d el paciente, al tiempo que comu-
nicando empatía. Desd e la p er sp ectiva del proceso clínico, el identificar y más
a d elant e traducir e n palabras las rela ciones objetales dominantes focaliza pri-
mera m ente la a ten ción del terapeuta y d espués la d el paciente en dirección a un
á r ea de conflic to, y a la experiencia subjetiva del suj_eto dentro de dicho contexto.
En la labor con el pacie nte n eurótico, el observar y describir las relaciones obje-
tales dominantes estimula y refuerza las capacidades de autoobservación y d e
reflexión que pudieran estar sutilmente dific ulta das dentro del contexto del con-
flicto y la defe n sa, aunque d e forma ·c aracterística dichas capacidades su ele n
estar bien desarrolladas y ser relativamente estables en el paciente n eurótico.
Además, d a d o que por definición d esempeñan unas funciones d efen sivas, el
focalizar la atención en las relaciones objetales dominantes permite injcia r el
proceso de explorar la defensas del paciente n eurótico.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 267

Estrategia 2: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva, rígida

y/o contradictoria de la experiencia subjetiva y la conducta del paciente
La segunda estrategia de tratamiento implica llamar la atención del pacien-
te respecto de la influencia que ejerce la escenificación de las relaciones obje-
tales defensivas sobre su experiencia subjetiva y su conducta. El terape uta
focalizará la atención en la rigidez, las inconsistencias y las distorsiones suti-
les, pero a menudo sistemáticas generadas por las defensas basadas en la
represión. Tomadas conj untamente, las estrategias 2a y 2b representan un pro-
ceso de "análisis de las defensas" dentro del tratamiento de los pacientes neu-
róticos. El resultado final de l a segunda estrategia de la PFT-A aplicada a los
pacientes neuróticos sería que las defensas se van volviendo gradualmente
egodistónicas.

2a: Llamar la atención respecto de la cualidad repetitiva de la experiencia y la

conducta del paciente a medida que la escenificación reiterada de las relaciones
objetales defensivas organizan predeciblemente el material clínico
Este proceso promueve la egodistonicidad de las defensas y fomenta la re-flexión
en un área de con-flicto.
Al escuchar la descripción que hacía la Dra. C de la relación objeta! que estaba
organizando el material clínico (estrategia lb) -es decir, de la paciente sintiéndo-
se ella m isma como una chica inferior e incompetente cuyas necesidades eran
irrelevantes, viviendo "al servicio" de una figura materna superior y poderosa-
Ms. S manifestó su acuerdo de inmediato, comentando que así era como se sen-
tía en la mayoría de las situaciones, y que por supuesto ello estaba totalmente
justificado en razón de su dolorosa inferioridad e incompeten cia. Desde su pers-
pectiva, no había nada que llamara la atención o que la terapeuta tuviera que
puntualizar o comentar -la visión desvalorizada de sí misma que organizaba la
experiencia subjetiva de la paciente era absolutamente egosintónica. La Dra. C
respondió diciendo que se sentía impresionada por la forma en la que este esque-
ma relacional repetitivo organizaba tantas de las relaciones interpersonales de
Ms. S, y por lo rígido y lo inamovible que parecía ser.
La terapeuta trabajó junto con la paciente con objeto de alcanzar a expresar
más específicamente las visiones de sí misma y de los demás que estaban enrai-
zadas en su concepto de vivir "prestando sus servicios", y juntas lograron identi-
ficar la forma en que Ms. S organizaba todas sus experiencias subjetivas en
consonancia con este modelo -ya no solamente con su jefa, su marido y su
madre, sino también con sus hijos,· con los empleados de las tiendas con los que
tenía trato, e incluso con l a mujer que le hacía las labores domésticas. La pacien-
te demostró ser una participante activa y curiosa en un diálogo dentro del cual
la Dra. C puso de relieve tanto la rigidez como la omnipresencia de estos mode-
los relacionales, además d e lo inapropiados que parecían ser en determinados
contextos (estrategia 2a). Por ejemplo, en una de las sesiones Ms. S h a bló sin
268 TERAPIA PSICOD INÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

e moción d e que se organ izaba s u s tareas dia rias para adaptarse a s u empleada
de hogar, porque esta mujer tenía que hacer malabaris mos para compaginar
otros trabajos y al mismo tiempo a tender a su s compromisos personales. La
terapeuta se preguntó en voz alta: "¿Quién está trabajando para quié n ?".

2b: Llamar la atención respecto de las inconsisten cias, omisiones y distorsiones

s istemáticas en la percepción que el paciente tiene de sí mismo y del otro, que
reflejan la influencia que ejercen las defensas basadas en la represión sobre la
experiencia subjetiva y la conducta del paciente

Este proceso introduce posibles perspectivas alternativas y reduce la rigidez

defensiva, al tiempo que promoviendo la reflexión en un área de conflicto.

En otra sesió n, Ms. S ya no sólo llegó unos pocos minutos tarde, sin o que tam-
bién v ino e mpa pa da, explica ndo que la Dra . R le había p edido que hid~ra de
correo para llevar unos documentos a otra ins titució n en medio d e una lluvia
t orren cia l. Cuando la Dra. C preguntó si no podría haber habido otras formas d e
que la paciente y la Dra. R hubier an podido llegar a un acue rdo p ara trasladar
los documentos, M s. S respondió que ni tan siquiera se le h a b ía pasado por la
m ente el pararse a considerar otras opciones.
L a D ra. C r espondió: "Pudiera ser perfectamente que a l fina l resultara n o
h a b e r ninguna solución a ltern ativa, pero m e llama la a te n ció n el que ni tan
siquiera se le ocurriera a usted considerar si acaso h a bía a lg una. Como su ele
ser habitual en u sted, de forma a u tomática dio por sent ado que la soluc ió n más
obvia y tal vez la única e ra que u sted 'prestara su s ser vicios"'. A m e dida que la
Dra. C escu chaba a M s. S hablar de s u s experiencias y preocupac iones cotidia-
nas, llamó la atención de la paciente respecto de las distorsiones que se d eriva-
ban del hecho d e que se aferrase firmemente a la visión que tenía d e ella misma
y de s u posició n en el m undo: la profunda y ext rema desvalorización de sí mis-
ma y del mérito d e s u s contribuc iones, la minimización de su s propias necesi-
dades y el ensalzamiento incuestionable d el otro, enraizados e implícitos en
este modelo relaciona l (estrategia 26; véan se también los "Comentarios" más
abajo).

Comentarios : Focalizando la atención en las comunicaciones verbales del

paciente neurótico , que con frecuencia se reflejan en la transferencia-contra-
t ran sferencia, el terapeuta le ayuda al paciente a tomar concien cia d e la c u a li-
dad repetitiva y rígida de su experiencia subj etiva en las áreas de conflicto, a
medida que las relaciones objetales d efen sivas se escenifican reiteradamente.
E l terapeuta empezará también a lla mar la atención respecto de las distorsio-
n es sutiles y las omisiones gen eradas por la necesidad que tiene el p aciente de
m a nte n er las vision es defensivas que tien e de sí mismo y d e los demás. Estas
interven c iones penniten intro ducir o Lras perspecti vas a lternativas - invitando
al paciente a salir fuera d e su s visiones acostumbradas, habitua les y defensivas
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 269

d e sí mismo y del otro- y le conducen a volverse más reflexivo y a sentir más

curiosidad respecto de su experiencia subjetiva en las áreas de conflic to. El
terapeuta comienza a cuestionar las visiones defensivas de sí mismo y de los
demás que el paciente ha venido aceptando en su mayor parte como "así es la
vida" o "eso es lo que hay". Por ejemplo, Ms. S comenzó a pregu n tarse a v_e ces si
la visión que tenía de ella misma no sería tal vez excesivame nte au todenigrante
en lugar de ser simplemente realista, y a considerar la posibilida d de que pudie-
ra haber algo ligeramente erróneo en su disposición habitual e irreflexiva a
incomodarse ella misma con objeto d e amoldarse a su empleada de hogar, o
incluso quizás también a la Dra. R.
En términos generales, la influencia que ejercen las interven cion es incluidas
e n la estrategia 2 aplicadas a los pacientes neuróticos, es que las relaciones obje-
tales defensivas se vuelven egodistónicas; el pacie nte es ahora consciente y sien-
te curiosidad, como no lo hacía anteriormente, respecto de la influencia que
ejercen s us defensas sobre su subjetividad. Este d esarrollo r epresenta el cuestio -
namiento de unas visiones defensivas mantenidas d esde mucho tiempo atrás,
pero sutilmente concretizadas y distorsionadas, respecto de uno mismo y d e los
otros -y abre la posibilidad d e desarrollar unas visiones de sí mismo y d e lo s
demás en un área d e conflicto que sean más complejas y tengan más plenamen-
te en cuenta la cu a lidad "artificial" de la subjetividad. Expresado de una forma
más sen cilla, Ms . S finalmente acabó por considerar que: "Tal vez yo no sea tan
absolutamente insignificante y tan carente d e importancia; puede ser que sim-
plemente piense o sienta que lo soy". Est e cambio representa un debilitamiento
de las defensas r epresivas. A medida que las defensas se vuelven menos eficaces ,
las ansiedad es que motivan la defensa se vu elven más accesibles y las motivacio-
n es conflictivas subyacentes se reprimen de manera m enos fija e invariable. En
la estrategia 3, la tarea del terapeuta consiste en ayudar a l paciente a tolerar el
tomar conciencia de estos aspectos de su experiencia subjetiva anteriorme nte
reprimidos.

Estrategia 3: Explorar las ansiedades que motivan la represión

y que organ.i z an las r elaciones obje tales do1ninantes, y for1nu.lar hipótesis
respecto d e los d eseos, temores y significados personales subyacentes
Este proceso refuerza la capacidad de tolerar el tomar con ciencia de las ans ie-
dades que impulsan la activación de las relaciones objetales defensivas, en base a
formular hipótesis respecto de las motivaciones y de los significados personales
subyacentes; la interpretación introduce una mayor flexibilidad en el funcion a-
miento defensivo, en base a reforzar la percepción respecto de la naturaleza creada
y simbólica de la experiencia s ubjetiva en un área de conflicto.
270 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

A medida que la Dra. C continuó llamando la atención de Ms. S respecto de la

escenificación de las relaciones objetales defe n sivas ahora ya familiares, la te ra-
peuta comenzó a advertir un cambio sutil e n las comunicaciones de la paciente
en las sesiones. Lo que entonces se hizo evidente por primera vez en la terapia
fue la medida en la que Ms. S negaba que ella tuviera de hecho sus propios inte-
reses intelectuales bastante bien desa.r rollados y sofisticados. La medida e n la
que la paciente negaba la atención positiva que r ecibía e n el trabajo también se
hizo gradualmente cada vez más patente; parecía que las demás personas de la
biblioteca de la universidad habían advertido su talento, si bien la Dra. R mono-
polizaba el tiempo de Ms. S con trabajos improductivos y de poco valor y la tra-
taba despectivamente.
La terapeuta se dio cuenta de que _las defensas de la paciente se estaban debi-
litando y d e que otros aspectos de su conducta y sus aspiraciones estaban empe-
zando a salir a la lu z en la terapia, a pesar de su hábito de ocultar sus valiosas
cualidades y de negar internamente sus éxitos. Con la foca lización continuada
de la atención en la conducta de Ms. S fuera de las sesiones y en su tendencia
minimizar sus éxitos y sus cualidades dentro de las sesiones, la paciente come n-
zó en a lgunos momentos a ser capaz de reconocer y de admitir, por un momento,
a lgún logro o algún éxito. Sin embargo, en esos momentos, tan pronto como
empezaba a percatarse de que se sentía bien consigo mis.m a, inmediatamente se
sentía atemorizada y angustiada, de forma característica advirtiendo que tenía
miedo de que fueran a atacarle de alguna forma -imaginándose que un agente
de policía se ponía a gritarle, o esperándose las críticas d e su jefa, o preocupán-
dose de que tal vez la Dra. C no daría su aprobación; muy poco después, M s. S
veía que se sentía todavía más inferior e incompetente de lo habitual.
La terape uta empezó a llamar la atención respecto de la forma en la que la
paciente solía aludir vagamente y d e pasada a algún éxito reciente (e.g., alguien
le había h echo algunos comentarios acerca de un ensayo que ella había escrito;
alguna otra persona le había pedido su opinión respecto de dar juntas un semi-
nario) y a continuación rápidamente pasaba a hablar de otra cosa. La Dra. C ani-
mó a Ms. S a explorar las ansiedades y los conflictos que pudiera haber detrás de
estas conductas (estrategia 3). Por ejemplo, la terapeuta señalaba que venía a ser
como si la paciente necesitara seguir siendo pequeña, a los ojos de sí misma y a
los ojos de la Dra. C.
Ms. S respondió diciendo que estaba empezando a tener una visión diferente
de la Dra. R, quien a los ojos d e la paciente parecía ahora menos benigna y más
egoísta. M s. S comen zó a darse más cuenta y a mostrarse más comunicativa res-
pecto de las distintas formas mediante las cuales su jefa la trataba mal y se apro-
vechaba d e ella; al mismo tiempo, la paciente persistía en sentir que se merecía
que la tratasen mal y seguía tratando de agradar a la Dra. R. Aun así, M s. S
comenzó tentativamente a expresar sus críticas respecto de la forma en que su
jefa la trataba y en ocasiones mostró algún indicio de resentimiento. A medida
que se fueron explorando dichas emociones y las relaciones objetales asociadas
a las mismas, la Dra. C y la paciente lograron identificar una relación objetal que
se componía de un a figura con."lpetitiva y explo tadora que acaparaba el poder y
la atención, frente a una persona débil, explotada y resentida. Para sus adentros,
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECAN ISMOS DE CA MBIO 271

la terapeuta advirtió que este desarrollo representaba la aparición de una rela-

ción o bjetal impulsiva s ubyacente antiguamente r eprimida, que tal vez se corres-
pondía más estrechamente que la relación objeta! defensiva anterior con la
realidad d e la Dra. R, su jefa en la universidad, p ero, lo que era m ás importante ,
que representa ba una expres ión de los deseos que tenía Ms. S d e triunfar y d e
que le pres taran atención, c on los papeles invertidos defens ivamente.
Durante este p eríodo, la paciente publicó su primer artículo en una pequeña
publicación dirigida por el d eparta mento de la unive rsidad donde estaba traba-
jando como voluntaria . Recibió comentarios positivos y la invitaron a dar una
charla hablando de s u investigación en un seminario d e postgrado. Ms. S res-
pondió a la invitación diciendo que estaba convencida de que no sería capaz d e
hacer nada semejante: n o tenía ni la titulación ni la experiencia necesarias; ese
era un tra bajo para alguien como la Dra. R, y no p ara ella. Cuando la Dra. C le
señaló a la paciente que la h abían invitado a d ar la charla sobre la base d el artí-
culo que ella había escrito y que, a fin de cuentas, el profesor del seminario debía
tener la sen sación de que M s . S tenía algo que decir, la paciente se s intió angus-
tiada de repente. Se preguntó e n voz a lta: "¿No seré yo tal vez una ventajista com-
petitiva? ¿Puede ser que lo qu e yo quiera sea poner en ridículo a la Dra. R y
hacerle que se sienta pequeña?".
Este desarrollo condujo a la exploración de las ansiedades de Ms. S respecto
de sí misma: si no es una incompetente, tal vez quiera ser el centro d e aten c ión.
Quizás ella sea una explotadora y una ventajista, una manipuladora que quiere
acaparar el poder, alguien que lo único que quiere es tener éxito, vencer a la Dra.
R , vencer a su madre, desafiar a su marido, y tal vez incluso desafiar a la Dra. C.
Estas ansiedades estaban vincula d as a una relación objeta! profundamente
temida y antig u a mente r eprimida, que se componía d e un sí-mismo cruelmente
comp etitivo y explotador que quiere vencer y menoscabar a un obje to materno
despreciado y vulnerable . "¿Es así como verdaderamente soy?", p reguntó. "Si
dejo de someterme, ¿me convertiré entonces en esa clase de persona?".
La Dra. C ofreció una hipótesis explicativa, una manera de entender la
a ngustia y la modestia de Ms. S: "Suena como si, e n el fondo, usted está conven-
cida de que si deja de ser una mujer débil y sumisa, se convierte automáticamen-
te en un monstruo. Quizás se aferra usted a la visión que le resulta tan familiar
respecto de ser pequeña, de vivir prestando sus servicios, con el objeto de prote-
gerse a usted misma; desde el momento en que empieza usted a sentirse aunque
sólo sea mínimamente competitiva o a reconocer incluso el más mínimo éxito,
inmediatamente parece u sted verse como ese monstruo temido, explotador y
cru e l , aprovech ándose d e los más v ulnerables. Viene a ser como si en su mente
hubiera únicamente dos formas igualmente extremas de verse a u sted mism a: o
como enteramente insignificante y sumisa, o como poderosa y cruel".

Comentarios: A medida que las defensas del paciente se vuelven menos eficaces,
las ansiedades que motivan la defensa comienzan a salir a la luz en el tratamiento,
conforme las relaciones objetales conflictivas subyacentes y las motivaciones aso-
ciadas se vuelven más accesibles y más abordables. (En nuestro ejemplo, estas
ansiedades estaban asociadas a los deseos de autonomía, de atención y finalmente
272 TERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

de triunfo competitivo por parte de Ms. S). Llegados a este punto, la labor d el tera-
peuta consiste e n ayudarle al paciente neurótico a explorar sus ansiedades y a
iden tificar los conflictos subyacentes, con el objetivo de ayudarle a tolerar el
tomar conciencia de las relaciones objetales conflictivas reprimidas. Este proce-
so implicará identificar y explorar las funciones que desempe ñan las r elaciones
objetales d efen sivas, relacionando la activació n de dic has relaciones con la s
ansiedades que motivan la defensa y, finalmente, con las motivaciones conflicti-
vas subyacentes. (Esta serie de intervenciones se corresponde con el proceso d e
interpretación, que analizarnos detalladamente en el capítulo 10). Con frecuen-
cia, el paciente neurótico es capaz d e mantener los conflictos nucleares en su
mayor parte fuera de la transferencia, mientras son explorados en colaboración
con el terape uta, quien es percibido co'mo una presencia relativamente neutral y
b e nigna, que ofrece ayuda.

-
Estrategia 4: Elaborar los conflictos identificados a medida
que se activan en diferentes contex tos a lo largo del tiempo,
relacionándolos simultáneamente con los objetivos del tratamiento
y con la historiaevolutiva del paci ente
Este proceso le permite al paciente tolerar el tomar conciencia de las ansiedades
asociadas a la manifestación de las motivaciones conflictivas, vivenciar dichas
ansiedades como simbólicas, y finalmente contener las motivaciones conflictivas
dentro de una percepción y una vivencia. dominante de sí mismo; dichos cambios
a nivel de integración se corresponden con la renuncia del paciente a utilizar las
defensas basadas en la represión en un área de conflicto, y con la disminución de
la rigidez de personalidad.

M s. S emp ezó a ten er más éxitos y a ser m ás asertiva, lo que predeciblemente

generaba a n s iedad asociada a cada uno de los p asos a lo largo del camino, al
tiempo que brinda ba una mayor oportunidad en la ter apia p ara elaborar los con-
flictos nucleares que habían queda do al descubierto. Con cada uno d e los éxitos,
la paciente se preocupaba p or la posibilida d de ser una persona exp lotadora,
competitiva y jus ta m ente odia d a por todos; cad a vez que anteponía s u s propias
neces ida d es a las de su marido, se preguntaba si acaso no sería una persona fría
y egoísta, que sólo se preoc upaba d e ella misma y que seguía con él p o r la sola
razón de que su marido la mantenía económicamente. La Dra. C señaló reitera-
damente que en la mente de M s . S parecía que únicamente tenía dos opciones -o
que la pisotearan y pasar~ d esap ercibida, o ser una manipula d ora explotadora y
competitiva. Ambas opciones d eja b a n a la paciente s intiéndose llena d e a u todes-
precio; en su mente, parecía no h a ber ninguna forma de que se sintiera fuerte sin
sentirse también d esprec iable y odiosa, y como con secu ei:icia de ello daba la
impresión d e que necesitaba verse a sí misma como un a p erson a desvalida y sin
a utoridad.
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 273

En el proceso de explorar estas ansiedades, la terapeuta y Ms. S establecieron

. algunos vínculos entre la historia evolutiva de la paciente y una madre enorme-
mente triunfadora y competitiva, pero más bien fría, y con las dificultades que
habían llevado a la paciente a buscar tratamiento. La Dra. C y la paciente identi-
ficaron y exploraron reiteradamente las ansiedades depresivas de Ms. Sen rela-
ción ~on la posibilidad de ser poderosa, competitiva o el centro de atención ("Soy
una mala persona, peor que aquellos a los que desprecio". "¿Acaso quiero triun-
far a costa de los demás? ¿Sería capaz de disfrutar de ello?". "¿Soy acaso igual
que mi madre?"), además de sus ansiedades paranoides ("Si tengo éxito, la Dra.
R me destruirá; la universidad me verá como una intrusa y me expulsarán"; "Mi
madre me hubiera odiado"; ¿Todavía quiere usted seguir siendo mi terapeuta? "),
Con el tiempo, la paciente fue más capaz de tolerar el tomar conciencia de su
agresividad competitiva, su ambición y su exhibicionismo. Estas motivaciones
acabaron por parecer menos extremas y Ms. S comenzó a confiar cada vez más
en su capacidad de manejarlas y controlarlas internamente, sin necesidad de
tener ni que pasarlas al acto, ni que reprimirlas o negarlas.
A medida que estos conflictos fueron siendo elaborados, la paciente se vio a
sí misma mirando atrás y preguntándose cómo había sido posible que hubiera
dejado perder todas sus aspiraciones intelectuales y profesionales a la edad de 21
años. Recordó nuevamente, ahora con horror, que su madre le había presionado
para que fuera secretaria, y lo contrastaba con la forma en la que su madre se
había concentrado totalmente en su propia carrera profesional. Ello condujo a
Ms. S a considerar cuántas de sus propias elecciones vitales habían representado
simultáneamente un esfuerzo por someterse a su madre, quien parecía no que-
rer que la paciente tuviera éxito o que recibiera ninguna atención, y por asegu-
rarse de que ella era una persona diferente de su madre en virtud de dejar a un
lado todos sus propios deseos competitivos.
Al mismo tiempo, parecía que Ms. S se había identificado con una visión
reprimida y sumamente tóxica de su madre -y, según ella entendía, también par-
cialmente distorsionada. Esta visión estaba representada como una relación
objeta! que se componía de una madre sádica, codiciosa y acaparadora de poder
y de a tención, frente a una hija llena de odio y vengativa, e n donde la paciente se
identificaba con ambos componentes de esta relación objetal. Durante este
período, el padre de Ms. S salió a la luz en el tratamiento como una figura más
central; la paciente recordaba lo apegada que había estado a él. Rememoró con
una sensación d e nostalgia los tiempos felices que habían pasado solos juntos,
leyendo libros. La paciente trajo a la memoria algunas fantasías infantiles res-
pecto de que su padre debía preferirla a ella, quererla más. Quizás, reflexionaba
Ms. S, había querido vencer a su madre incluso entonces. Pero ahora compren-
día lo consagrado que su padre había estado a su madre, y también comprendía
que a pesar de los defectos de su madre com.o madre, en muchos sentidos era
una persona admirable y atractiva.
Hacia el final del tratamiento, la paciente comenzó en serio a realizar una
investigación independiente en un área que era de su interés, y había empezado
a trabajar en un artículo que le habían invitado a escribir para su publicación en
una revista especializada. También se había vuelto más activa socialmente y
274 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

más asertiva en el trabajo, estableciendo contactos y creando apropiadamente

a lgunas relaciones entre los compañeros de la universidad.
Ms. S vino a terapia un día y anunció, de manera muy inusual en e lla, que su
artículo estaba "yendo genial". Y había decidido teñirse el pelo. S e estaba sin-
tiendo de manera "muy positiva". Habló acerca de un sueño que había tenido la
noche anterior: en el sueño la paciente aparecía llevando una maleta blanca. Se
daba c uenta de que uno d e los costados de la maleta estaba sucio, pero en lugar
de entrar en pánico y tener la sen sación de que debía volver corriendo a casa ,
como sería su reacción característica, se sintió relajada. Tenía la posibilidad sen -
c illamente de volver la maleta del otro lado, y lo sucio ya no estaría a la vista. E
incluso en el caso de que llegara a verse, no pasaba nada; ya lo limpiaría cuando
volviera a casa.
En la misma sesión, de forma igualmente muy inusual Ms. S se mostró crítica
con la Dra. C, si bien de manera indirecta. Le contó a la terapeuta que había leído
en un periódico que un médico había ido esquiando al hospital en medio d e una
reciente tormenta de nieve, pero la Dra. C había cancelado las -Sesiones con los
pacientes a causa del mal tiempo. Más adelante en esa misma sesión, Ms . S dijo
que pensaba que el sueño de la maleta era muy positivo; el sueño habla ba d e su s
secretos, como por ejemplo el artículo que le habían publicado y to das las cosas
positivas de las que había tenido miedo de hablar en otro tiempo. La terapeuta
sugirió que también tenía que ver con su sentimiento de enfado y de crítica hacia
la terapeuta. Estos sentimientos parecían ahora menos atemorizantes y m ás
aceptables; la paciente ya no necesitaba tan desesperadamente ocultarlos. Ms. M
se mostró de acuerdo; en otro tiempo jamás hubiera expresado sus pensamientos
acerca d e la cancelación de las sesiones. Comentó que quizás ahora la terapeuta
la odiaría - pero a continuación añadió que sabía que eso no era verdad.

Comentarios: En el tratamiento de los pacientes neuróticos, la estrategia 4

conforma la vasta mayoría de la labor psicoterapéutica; el grueso del tiempo y la
atención clínicos desde relativamente pronto en el tratamiento se centra en la ela-
boración de los conflictos que subyacen a las relaciones objetales defensivas.
Dicha estrategia implica elaborar las ansiedades depresivas y también las ansie-
dades paranoides vinculadas a los conflictos que han sido explorados en la estra-
tegia 3 y que motivan la activación de las relaciones objetales defensivas. En
virtud de este proceso, el paciente elaborará el miedo, la culpa y el remordimien-
to asociados al hecho de tolerar el tomar conciencia y finalmente asumir la res-
ponsabilidad respecto de las propias motivaciones, necesidades, deseos y temores
anteriormente inconscientes, representados bajo la forma de unas relaciones
objetales internas cargadas afectivamente. También en algún momento de este
proceso, el paciente se dará cuenta de su identificación inconsciente con .ambos
componentes de las díadas relacionales-objetales defensivas e impulsivas .
En el proceso de elaboración, a medida que el profesional ahonda la autocom-
prensión y la autoaceptación del paciente, el terapeuta facilita los procesos de
integración estableciendo vínculos entre los conflictos nucleares y la experiencia
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CA MBIO 275

evolutiva del paciente. El terapeuta también vuelve a r e lo mar los objetivos tera-
péuticos establecidos de mutuo acuerdo, focalizando la atención en la forma en
que el paciente puede comprender ahora las dificultades que le llevaron a buscar
tratamiento, y dirigiendo los esfuerzos terapéuticos a que el paciente renuncie a
los modelos desadaptativos asociadas a las quejas alegadas en su momento. Final-
mente, como parte del proceso de elaboración suele ser posible relacionar los
conflictos que han sido explorados y desarrollados fuera de la transferencia con
las manifestaciones transferenciales sutiles que tiñen la relación terapéutica,
incluso en el caso de aquellos pacientes neuróticos que tienden a evitar trabajar
las transferencias. Conforme los conflictos son elaborados y el paciente es más
capaz de tolerar el tomar conciencia .d e las relaciones objetales conflictivas, puede
que se vuelva más capaz de darse c uenta de las formas mediante las cuales sus
conflictos se han venido representando dentro de la relación con el terapeuta.
El resultado del proceso de desc ubrir, comprender y asumir la responsabili-
dad respecto de las necesidades, deseos y temores conflictivos sería que las rela-
ciones objetales asociadas a la manifestación de dichas motivaciones se vuelven
m enos amenazantes y extremas; a medida que los aspectos d e la experiencia
individual anteriormente reprimidos son tolerados y explorados conscientemen-
te, acaban por verse de una forma menos concreta. En razón de ello, en lugar de
vivir las motivaciones conflictivas, y los temores asociados a su p osible manifes-
tación, como unas realidades concretas ("Ser competitivo equivale a ser mons-
truo"), el paciente puede percibir y vivenciar las motivaciones conflictivas como
d eseos, necesidades y temores internos.
Por ejemplo, Ms. S acabó por sentir que sus d eseos competitivos no la trans-
fonnaban realmente en un monstruo, sino que más bien ella tenía miedo de que
fuera así -es decir, alcanzó a comprender su s temores en un sentido simbólico,
a la manera d e fantasías temerosas respecto de lo que significa ser agresivamen-
te competitivo, en lugar de como unas realidades irrefutables, concretas. En
razón de ello, a medida que las relaciones objetales conflictivas se vuelven menos
concretas y menos extremas, el paciente es capaz de incorporarlas y de contener-
las dentro de su sentido dominante d e sí mismo, y en el proceso, ahondando y
enriqueciendo su percepción de sí mismo y de los demás.

¿Qué papel desempeñó la exploración de la transferencia en la terapia de

Ms. S?
En su mayor parte, Ms. S mantuvo una relación relativamente neutral, posi-
tiva (discretamente idealizada) con la Dra. C. Al principio del tratamiento, la
paciente habló de que se sentía preocupada de que a la terapeuta pudiera pare-
cerle que ella no se merecía el tiempo y la atención d e la Dra. C; más adelante,
Ms. S a veces tenía miedo de que la terapeuta se mostrase crítica y rechazante,
276 TERA PIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

en el caso de que las aspiraciones de la paciente fuesen demasiado grandes o de

que ella fuese demas iado agresiva. En esos momentos, la transferencia asumía
brevemente la dominancia afectiva. Sin embargo, a medida que la Dra. C ayudó
a Ms. S a verbalizar y a reflexionar acerca de las relaciones objetales que estaban
siendo escenificadas, la paciente rápidamente alcanzó a verlas como un reflejo
de las relaciones objetales exploradas en relación con las figuras importantes en
su vida, y también como expresiones de sus propias ansiedades (esto contrasta
marcadamente con Ms. M, la paciente borderline a la que presentamos anterior-
mente en este mismo capítulo, quien durante largos períodos de tiempo percibió
y sintió sus ansiedades transferenciales como realidades concretas). Ms. S solía
explicar que en realidad no estaba preocupada por su relación con la Dra. C; sus
emociones y sus temores eran muchos más intensos en su relación con su jefa,
su marido, su madre, e incluso a veces con su empleada de hogar.
Por su parte, la t e rapeuta era perfectamente consciente de la frecuencia con
la que las relaciones objetales, en particular las implicadas en la ideali zación
defensiva, estaban siendo más o m enos escenificadas crónicamente en la transfe-
rencia. Pero los esfuerzos por hacer de dichas transferencias el centro focal d e la
exploración fracasaban habitualmente, lo que dejaba a Ms. S con la sensación de
que las intervenciones de la Dra. C, si bien no eran necesariamente erróneas, no
daban en el blanco. En razón de ello, aunque estaba claro que las mismas relacio-
nes objetales dominantes se activaban simultáneamente en la relación con la
terapeuta y en la relación con las figuras importantes en la vida externa e interna
de la paciente, con frecuencia dichas transferencias seguían siendo inconscientes
en su mayor parte, y a un cuando fueran conscientes, raramente asumían la pre-
ponderancia afectiva; en el tratamiento d e Ms. S, las referencias a los fenómenos
transfer en ciales eran de la máxima efectividad cuando la Dra . C las presentaba
bajo la forma de "y así parece ser aquí también, en la relación conmigo".

¿De qué forma integra el terapeuta el material procedente del pasado

dentro del tratamiento del paciente neurótico?
Los pacie ntes neuróticos, por contraste con los pacientes que empiezan el tra-
tamiento organizados en un nivel borderline, brindan una historia coherente y
una descripción vívida de su s relaciones tempranas importantes desde las prime-
ras sesiones. Sin emb argo, aunque las descripciones que los pacientes n euróticos
hacen d e sus experiencias infantiles t~mpranas y d e sus relaciones importantes,
pasadas y presentes, tienden a ser realistas y creíbles, especialmente cuando se
las compara con las representaciones inestables y parciales que presentan los
pacientes borderline, dichas descripciones continúan siendo construcciones men-
tal es, elaboraciones interpretativas. Durante e l transcurso del tratami ent o, e l
t erapeuta puede esperar que las descripciones y los recuerdos que el pacie nte
 ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO Y MECANISMOS DE CAMBIO 277

brinda de los objetos tempranos evolucionarán, al igual que puede esperar que las
descripciones que el paciente hace de los objetos actuales también evolucionarán.
Estos cambios terapéuticos reflejan los cambios acontecidos en las defensas y en
los procesos de integración conforme se elaboran los conflictos.
Por ejemplo, Ms. S se presentó inicialmente con una visión benigna y super-
ficial de su madre, después más adelante albergó una visión muy negativa pero
igualmente superficial, y acabó teniendo una visión más compleja que incluía
elementos tanto positivos como negativos. Su imagen de su jefa en la universi-
dad fue evolucionando igualmente, volviéndose más compleja, más realista y
predominantemente, pero no enteramente, negativa. Como consecuencia, y
como ya analizamos en relación coh Ms. M, la paciente borderline descrita más
arriba en este mismo capítulo, cuando el terapeuta hace referencia a las figuras
parentales o bien a otras figuras importantes dentro del proceso de describir las
relaciones objetales dominantes en el aquí y ahora, el terapeuta tiende a hablar
en términos de prototipos más que eri términos de individuos -por ejemplo, un
sí-mismo niña sumisa y obediente, en relación con una madre o figura materna
dominante, en lugar de en relación con "la madre de usted".
Dado que habitualmente y de forma característica los pacientes neuróticos
son capaces de brindar una narrativa vital coherente, puede resultar tentador
enzarzarse junto con ellos en generar hipótesis acerca de la influencia que ejercen
las experiencias evolutivas tempranas sobre su situación psicológica actual y sus
dificultades psicológicas actuales. Sin embargo, aunque el hecho de abrigar y
contemplar tales hipótesis pueda ser gratificante a un cierto nivel tanto para el
paciente como para el terapeuta, este enfoque suele ser generalmente desacerta-
do, en la medida en que tiende a derivar en una serie de debates intelectualizados
que hasta cierto punto son ajenos a la inmediatez de la vivencia afectiva actual del
paciente y de su vida actual, y por consiguiente de un valor terapéutico limitado.
De hecho, al principio del tratamiento los pacientes neuróticos tienden a hacer
esfuerzos por enzarzarse en toda una serie de teorías respecto de la influencia
que ejerce el pasado lejano sobre sus dificultades con objeto de evitar percibir y
sentir los conflictos de una manera más inmediata, y estas teorías se pueden ver
como una forma de interferir en la profundización del proceso clínico.
Por contraste, más adelante en el tratamiento, en relación con el proceso de
elaboración de los conflictos nucleares generalmente suele ser útil establecer vín-
culos entre las ansiedades y los conflictos que están siendo elaborados en el aquí
y ahora, y las figuras y las experiencias importantes·extraídas de la historia evolu-
tiva del paciente. Estos vínculos tienden a presentarse de forma natural dentro del
proceso clínico, saliendo a la luz bajo la forma de asociaciones y recuerdos espon-
táneos por parte del paciente, y desempeñan la función de ahondar s u nivel de
autocomprensión y de autoaceptación, fomentando los procesos de integración.
278 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDA D

Referencias
Bateman, A.; Fonagy, P.: Mentalization-Based Treatment for Borderline Personality Disor-
der. Nueva York: Oxford University Press, 2006.
Clarkin, J.F.; Caligor, E.; Stern, B .L.; Kernberg, O.F.: Structure d Interview of Persona-
lity Organization-Revised (STIPO-R), 2016. Dis ponible en www.borderlineclisor-
ders.com, verificado el 20 de septiembre de 2017.
Joseph, B.: Psychic Equilibrium and Psychic Change: Selected Papers of B euy Joseph.
Editado por Feldman M, Spillius EB. Londres: Tavistock/Routledge, 1989.
Safran, J.D.; Muran, J.C.: Negotiating the Therapeutic Alliance. Nueva York: Guilford
Press, 2000.
 Sección III
La consulta habilidosa

Todo tratamiento comienza por una evaluación detenida, seguida de ·una deli-
beración respecto d e los objetivos del tratamiento y de las distintas opciones tera-
péuticas. La consulta clínica llevada a cabo con destreza y en profundidad, y con
la participación activa del paciente, prepara el terreno para las recomendaciones
terapéuticas y para cualquier tratamiento que pueda venir a continuación.
La consulta empieza por una evaluación exhaustiva, focalizando la a tención en
los problemas que alega tener el paciente, los síntomas y los rasgos de personali-
dad desadaptativos; el funcionamiento actual en el trabajo; las relaciones interper-
sonales y el tiempo libre; y el nivel de organización de la personalidad. Para la
evaluación del funcionamiento de la personalidad y del nivel de organización de la
personalidad, nos servimos del modelo explicativo y de la clasificación de los tras-
tornos de la personalidad que se describen en el capítulo 2 . Completamos también
dicho análisis mediante la consideración adicional y más detallada respecto de los
factores existentes dentro y a lo largo de cada uno de los distintos niveles de gra-
vedad que probablemente influirán en el curso del tratamiento y en los resultados.
La evaluación ofrece tanto a l terapeuta como al paciente una comprensión
clara respecto de la naturaleza y de la gravedad de las dificultades del suje to.
Luego de finalizar la evaluación, el consultor comparte sus impresiones diagnós-
ticas con el paciente y trabaja junto con él para definir los objetivos del trata-
miento. E l consultor esboza a grandes rasgos las opciones de tratamiento y sus
riegos y b e neficios relativos, y ayuda al paciente a llegar a una decisión informa-
da respecto de cómo proceder a continuación - decisión que refleja los objetivos
y las necesidades personales del paciente, y que se sirve de la experiencia y de la
pericia del consultor. Hacia el final de la consulta, el paciente tendrá un conoci-
miento y una comprensión del diagnóstico y de la forma en que ello interfiere e n
su funcionamiento, habrá identificado unos objetivos terapéuticos específicos y
realistas, t endrá una comprensión general respecto de lo que entraña la psicote-
rapia focalizada en la transferencia-ampliada, y habrá manifestado su interés (o
s u desinterés) en comenzar el tratamiento.
 Evaluación del paciente
7 y planificación del tratamiento

Cuando nos encontramos por primera vez con un paciente, siempre empeza-
mos por hacer una evaluación exhau stiva. Descrita con más detalle en la parte
1 d e est e mismo capítulo, la evaluación implica caracterizar los síntomas que
alega te n er el p aciente y los rasgos de personalidad patológicos, el fu n ciona-
miento genera l de la personalidad, el nivel d e organizació n de la personalidad y
los diagnósticos DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) en el caso de
que éstos sean aplicables. La entrevista clínica diagnóstica se puede com p le-
mentar con la inclusión de cuestionarios estructurados que indagan acerca de
los síntomas y de los rasgos de personalidad desadaptativos. Además, la "en tre-
vista estructurad a para la evaluación de la organización de la personalidad-revi-
sada" (STIPO-R; Clarkin et al., 2016) puede integrarse dentro de la evaluación
clínica con el obj etivo d e enriquecer la valoración de la organización de la per-
sonalidad. Una evaluación exhaustiva, incluyendo los diagnósticos DSM-5 y
estru c turales, prepara el terreno para la planificación del tratamiento.
Como se detalla en la parte 2 de este mismo capítulo, la segund a mitad de la
consulta clínica entraña compartir las impresion es diagnósticas con el paciente,
definir los objetivos del tratamiento, describir las opciones de tratamiento, ade-
m ás de sus r iegos y beneficios relativos, y ayudar al paciente a llegar a una deci-
sión informada respecto de cómo proceder a continuación -decisión que refleja
los o bje tivos y las nece:sidades personales del paciente, y que s e s i rve d e l a expe -
riencia d el terapeuta como con s ultor.
La evaluación de la organización de la personalidad, que conduce a h acer un
diagnóstico estructural, es la que informa la visión que el profesional clínico tie-
n e respecto del pronóstico, las opciones de tratamiento y las necesidades contrac-
tuales, al tiempo que la evaluación de los síntomas, rasgos y déficits funcionales
informa la visión del profesional respecto de ciertas cu estiones que probablemen-
te se convertirán en uno de los centros focales de la intervención clínica durante
282 TERAPIA PSICODINÁM IC A PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALI DAD

el transcurso d e l trata miento. E l m odelo d e evaluación d e la psicoterapia focali-

zada e n la transferencia-ampliada (PFT-A) se centra y se enraíza clínican1ente e n
el mode lo derivado de la teoría d e las relaciones objetales a plicado a la pai-ología
y a la clas ificació n ele la personalidad que presentamos en la sección J d e este
libro. La evaluac ió n focaliza la atención en los dominios más relevantes para la
planificació n d e l tratamiento y le permite a l profesional ajustar el tratamie nto
a las necesidades d el paciente individual sobre la base del nivel d e gravedad d e
la patología estr u ctura l, junto con los síntomas y los rasgos d e personalidad a le-
gados co mo quejas y motivos d e consulta principales. En resumen, en el modelo
PFT-A la evaluación concienzuda y m eticulosa g uía la selección d e la es tructura
d e l tratamiento, el ce ntro focal de la ate nción clínica y el nivel de c uid ados
requerido.

La consulta terapéutica

L a consulta psicoterapéutica es algo más que una mera serie d e preguntas a

responde r p or el suj eto gu iado por el profesiona l clínico, o que un repaso por las
distintas opciones de tratamientos de base e mpírica; la con sulta es una interrela-
ción clínica entre d os personas (figura 7-1). El entrevistador dir ige la valoración y
la consu lta clínica con d os objetivos principales: 1) acceder a un conocimie nto
completo d e las dificultades d el pac iente , d e su s puntos fuertes y del func iona-
miento de s u personalidad; y 2) sentar las bases p a ra el d esarrollo d e una r ela-
ció n en d onde el paciente percibe al entrevistador como una persona interesada,
exp erimentado y con la capacida d d e comprender al sujeto y la naturaleza d e sus
dificultades. La manera en la que el profesional clínico organiza y dirige el pro-
ceso de evaluac ión clínica puede sentar las b ases para el d esarrollo d e una a lia n -
za terapéutica y ay udar a l paciente a implicarse en el proceso de trat an1iento
(Bachelor, 1995; Hi lsen roth y Cromer, 2007).
Este enfoque general de la con sulta t erap éutica concuerda con los h a llazgos
d e Hilsenroth y Cromer (2 007), quienes identificaron las características de la
evaluación clínica que promu even el desarrollo de una alianza d e trabajo y la
implicació n e n la terapia. Los autores encontraron que una evaluac ión m ás lar-
ga, realizada e n colaboración y en profundidad, que brinde una oportunidad
más que suficiente para que el paciente pueda expresar s u s preocupaciones y
analizarlas junto con el entrevistado~, reviste un va lor importa nte . La explora -
ción d et a llada de las preocupaciones inmediatas del paciente favorece la a lia n-
za y le ayuda al paciente a comprometerse con la terapia, como también el
recabar el feedback del paciente respecto de cómo piensa el suje to que está dis-
curriendo la evaluación y cómo se siente mientras a n a liza s u s proble mas con e l
entrevistador. Hilsenroth y Cromer recomiendan que el evaluador utilice un
 EVALUACIÓN DEL PACI ENTE Y PLAN IFICACIÓN DEL TRATAM IENTO 283

le nguaje que evite la je rga esp eciali zada y que esté cercano a la ex perie nc ia
individual c uando anali ce las dificultades del paciente y comparta s us impre -
s iones -y en virtud de es te proceso ayudándole al paciente a desarrollar nuevas
formas de p e nsar respecto d e los problemas alegados y haciendo uso de la labor
d e psicoeducación.

Dirigir la evaluación

l
Consultar con los terapeutas anteriores

l
Compartir la impresión diagnóstica y
hacer psicoeducación respecto del diagnóstico

l
Definir unos objetivos de tratamiento realistas

l
Analizar las opciones de tratamiento, incluidos los riesgos,
los beneficios y las condiciones necesarias

l
Verse con los familiares o con el cónyuge, en el caso de estar indicado,
para analizar el plan de tratamiento

l
Ayudar al paciente a llegar a una decisión informada
respecto de la el~cción del tratamiento

Figura 7-1. La consulta terapéutica

284 TER APIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATO LOG ÍA DE LA PERSONA U D -\D

Estructura d e la consulta
S e r ecomie nda reser va r unos 9 0 m inutos para la consulta i nicia L Una a lter-
n ativa via ble sería concer tar d os e n c ue ntros m ás breves; p e ro sería d eseable la
sen sación r ela tivam e nte p a u s ada d e disp o n er d e un e nc u e ntro inic ia l d e u na
h o ra y m edia, en la m edida e n que los hora rios lo p ermita n. S ue le ser úti l d es-
pués d e l primer enc uentro hacer que el pac ie nte v ue lva para tener una sesión de
45 minutos con o bjeto d e fina lizar la d eliber ación resp ecto d e la impresión diag-
n ós tica y la pla nificación del tratamiento. Un seg u ndo en cue nt ro con el pacie nte
en la con s ulta terapé utica tien e la ventaja d e p ermitirle a J pac iente y a l terapeu ta
t ener un tiempo p ara reflexion ar a ce r ca d e la e ntrevista inic ial, y d espués el tera-
p euta pued e utilizar est e segundo en ~u entro para a bord a r a lg unos aspectos de
la situac ió n intern a y exte rna d el pacie nte que pudieran h a b er s ido o mitid os o no
h ab er s ido lo suficiente m en te explor a d os e n el prim er e n c u e ntro. Además, u n
segundo en c ue ntro o frece la o p o rtunida d d e que e l ter a peuta explo r e las r eac-
cion es d el paciente h acia la entrevist a inic ia l, y d e r esp o nde r plen a m ente a la s
preguntas d el s ujeto y a b ordar s us p reo cupac ion es. Alg unos p acientes, especia l-
m ente a quellos que tien en unos p r oblem as más complejos o sobre los qu e exis te
a lg una duda diagnóstica , p u e d e n r e querir d os o in cluso m ás sesio n es d e segui-
miento, bajo la form a d e una evaluación clínica amplia d a , con obje to d e p o d er
d e te rminar un pla n d e trata miento .

PARTE 1
Evaluación diag nóstica

L os pacientes que a d olecen de una p a to logía d e la p erson a lidad buscan trat a-

miento por una a mplia va ried ad d e razones. Much os d e ellos se p resenta bus-
cando o b ten er un a livio resp ecto d e sín tom as t a les como d epresión , a n siedad o
pensamie ntos pertur b a d ores; o tros se queja n d e t en er dific ultad es e n reg ular
su s em ocion es, o e n m anejar la agresivida d , o fluctuacion es e n la a u toestima;
o tros se presenta n con unas condu ct as d esadapta tivas qu e pued en ser imp uls i-
vas, compulsivas o a uto d estruc tivas, incluido el abuso d e s u stanc ias y los tras-
tornos d e a lime ntació n . Muchos p acientes con trastornos de person a lidad tien en
dificulta d es e n f uncion ar a d apta tiva m en te e n d etermina d os ámbitos de s u s
vidas -por eje mplo, en lleva r se bie n con los demás o ten er relacio n es socia les,
esta blecer o manten er relacion es sentimenta les, o desen volver se a d ecu a d a m ente
o tener éxito e n el t rab ajo . Ot r os buscan tra t a m iento q uejá n dose d e sentir unos
estados subjetivos d olorosos o di sfóricos r elacion ados con a lg u na patología d e la
person a lida d , tales com o las a utocríticas con st a ntes, las sensacio n es de vacío,
a burrimie nto crónico, una a u sen cia gen er a l d e satisfacció n o una incapacid a d
de identificar unos o bje tivos a largo p lazo q u e ten gan un sentido.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLAN I FICACIÓN DEL TRATAM I ENTO 285

De ntro del marco de referencia de la teoría de las relaciones objetales, muchas

de las quejas que llevan a los pacientes que adolecen de una patología de la per-
sonalidad a t·ecibir atención clínica se entienden como manifestaciones directa
de dicha patología - por ejemplo, las conductas autodestructivas, la sensación de
vacío o la disforia crónica. Otras de las quejas se definen mejor como trastornos
concurrentes enraizados en la personalidad del paciente -por ejemplo, el abuso
de sustancias o la depresión mayor.
A veces puede ser difícil distinguir entre las manifestaciones directas de la
patología d e la personalidad y los síntomas de otros trastornos pragmáticos con-
currentes. Por ejemplo, el terapeuta puede hacerse algunas preguntas tales
como: ¿Se entenderían mejor estar quejas como parte de un trastorno del estado
de ánimo, o como la disforia asociada a una identidad pobremente consolidada?
¿Adolece este paciente de un trastorno de ansiedad como trastorno primario, o
de una ansiedad difusa asociada a una patología de la p ersonalidad? En los estu-
dios longitudinales de individuos con y sin trastornos de personalidad, la inte-
rrelación e ntre los síntomas tales como la ansiedad y la alteración episódica en
el funcionamiento de la personalidad, suscita algunas c uestiones respecto de los
límites entre la patología de la personalidad y las manifestaciones sintomática
de otros trastornos (Hallquist y Lenzenweger, 2013), c u a nto menos en algunos
casos.
Dado que la presencia de un trastorno de la personalidad afecta negativa-
mente al pronóstico para el tratamiento de los trastornos psiquiátricos concu-
rrentes (Grilo et al., 2004) y dado que algunos síntomas -tales corno la sensación
de vacío, y en algunos casos los síntomas depresivos- es probable que mejoren
únicamente si se trata la patología de personalidad subyacente (Gunderson et al.,
2004; Skodol et al., 2011; Zanarini et al., 2006), es útil y valioso llevar a cabo la
evaluación completa esbozada a grandes rasgos en este capítulo con todos los
pacientes que se presentan solicitando cualquier tipo de tratamiento, y ya no
solamente con los pacientes que se presentan buscando tratamiento para un
trastorno de la personalidad o aquellos que de entrada tienen claramente una
patología de personalidad importante. 1
En resumen, en el enfoque PFT-A para la evaluación psiquiátrica general, las
dific ultades a legad as, los síntomas, los rasgos de personalidad patológicos y las
dificultades funcionales se entienden siempre en tanto que enraizadas en una
determinada organización de la personalidad. Cuando el profesional clínico se
encuentra por primera vez con un paciente empieza por hacer una evaluación

l. Por ejemplo, incluso en el caso de los pacientes con un nivel borderline superior de organización
de la personalidad que pueden parecer s uperficialmente "normales" (e.g., a lgunos individuos con
un lrastomo narcisista de la personalidad), el diagnóstico de trastorno de la personalidad com-
plicará el tratamiento y afectará negativamente a l pronóstico para e l tratamiento de otros tras -
tornos concurrentes.
286 T ERA PIA PS ICOD I NÁM ICA PARA LA PAT O LOGÍA DEL,\ PERSONALIDAD

exhau s tiva (i. e., d escriptiva, fun c io nal y es truc tura l), a l m argen d el contex to o ele
la n a turaleza ele los proble mas qu e llevan a l suje to a rec ibir atenció n clínica:

• Se d e fin e n cla ramente los s íntomas a legados com o quejas princ ipales y los
rasgos el e p e rsonalida d patológjcos, d eriva ndo en un diag nós tico descriptivo
(e.g., un diagnós tico DSM-5, IJCD-10-MC] o ICD -10).
• S e evalú a e l func ion a miento de la personalidad, d erivando e n una evalua ción
del nive l genera l d e f unciona rnie nto del paciente (e.g., Global Assessment o(
Functio11 i ng S cale , GAF o "escala d e evaluación g lob a l d el funcionamiento").
• Se explo ra e n profundidad la organización d e la personalidad, derivando en
un diag n óstico estru c tural (e.g., nivel d e organización de la p ersonalidad
[véase tabla 7-2 más a d elante en este capítulo] o las valoraciones dimens iona-
les d e la STIPO-R).

La entrevista clínica diagnóstica

E l e nfoque PFT-A p ara la evaluación se b asa principa lmente en la entrevista

clínica diag n óstica, que continúa teniendo s u s ventajas por sobre o tros en fo-
ques más es tructurados (Clarkin y Livesley, 2016). En particular, la entrevista
diagnóstica le p ermite a l profesional clínico recab a r información d e forma que
favorezca la a lia nza e implique a l paciente en el tratamiento, al tiempo que brin-
dando ig u a lm e nte la opor tunidad d e presta r a te n c ión a la relación pacie n te-
entrevist ado r y explora rla como parte del proceso d e evaluación. El papel d el
entrevis tador implica ser d irectivo, hac iéndole preguntas esp ecíficas a l pac iente
y asegu rándose d e informarse a fondo de las dificultades alegadas, los síntomas,
los rasgos y conductas d esadapta livos, el funcion a mie nto de la personalidad y
c u a lquier o tr a información a dicion a l que pudiera ser n ecesaria p ara identificar
y d escribir e l n ivel d e organización d e la personalidad d el paciente. L a e ntrevis ta
focaliza la a te nción clínica en el aquí y a h ora - tanto la situación vita l actua l d el
paciente corno s u interrelación actual con el e nLTevis ta dor, p or contraste con el
p asado evoluti vo. Dura nte el transcurso de la entrevist a, el entrevis tador se sirve
de la clarificac ió n -y, h asta cierto punto, d e la confrontación- d e las comuni ca-
ciones d el paciente, a l tie mpo que prestando a tención a la relación que va cobran-
do forma e ntre el p acie nte y el entrevis t a d or.
La e ntrev is ta clínica diagnóstica se pue d e complementar, y a m enudo r efor-
zar, con la intro ducción de a lg unos instrume ntos d e evalu ación estru cturados
en formato d e c uestionarios d e autoinforme , que indagan acerca d e los síntomas
y d e los rasgos desad aptativos (véase Clarkin et al., 2018). La inclusión de la STI-
PO-R, que es una entrevis ta semiestru c tura d a, facilita la evaluación clínica d e la
organización de p erson a lidad. Esta en t revista de una hora d e duración foca liza
la aten c ión en los ámbitos d e la formación d e la identida d, d efen sas, relaciones
 EVALUACIÓN DEL PACI ENT E Y PLAN I FICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 287

objetales, agresión y va lo r es morales. La STIPO-R pued e ser partic ulannen tc

útil para los clínicos relativamente i nexpe rime ntados, además de para los profe-
s ionales más veteranos que estén m e nos fa milia rizados con nuestro m odelo de
patología y de evalu ació n, y ta mbién obviamente puede ser de utilidad en los
contextos relacionados con la investigación.
Los 55 ítems de la entrevis ta STIPO-R ofrecen ejemplos específicos de pre -
g untas que se puede n utilizar e n la entrevista clínica diagnóstica con obje to de
evaluar la organización de la p e rsonalida d, además de h acer los sondeos adic io-
nales. Las preguntas-ej emplo d e la STIPO-R se sirven de una formulació n con
mucho tacto que pued e ayudar a l lector a entender de manera más concreta la
n aturaleza d el contenido de cad a uno de los á mbitos o dominios, a demás del
e n foqu e PFT-A para la evaluació n d e los mismos. Además, la e ntrevis ta incluye
anclajes útiles que pueden g uiar a l profesiona l clínico en la evaluación de la for-
m ación d e la identidad y e n la ide ntificación d e la gravedad de la patolog ía e n
una escala d el 1 al S. La entrevis ta se analiza más detalladamente en la parte 1
d e est e rnismo c apítulo en la s ubsección ulterior: "La evaluació n estructurada y
la STIPO-R". L a e ntrevista completa, con s u s preg untas e indagacion es, junto
con la hoja d e val oración que le acompañ a, se pued e n en contrar en la web d el
Instituto de Trastornos de la Personalidad: www.bo rderlinedisorders.com.
A modo d e fue nte clínica práctica, en el apéndice d e "recursos útiles" que
figura al final de est e libro se incluye una versión de los anclajes de la e n trevista
d esarrollados para su uso por los profesionales clínicos ("Anclajes clínicos STI-
PO-R para la evaluación de la organización d e personalidad: identida d, relacio-
nes objetales, defen sas, agresión y valores m orales, a lo largo del espectro de
gravedad"). Como aparece ilus trado en el capít ulo 2, estos anclajes ofrecen un
resumen d e los contenidos d e cad a uno de los dominios de funcionamiento eva-
luados en la entrevista diagnóstica. En esencia, estos anclajes ofrecen una esca-
la clínica q u e permite la clasificación d e la identidad, las relaciones objetales, las
defensas, la agresió n y los valores morales, sobre la b ase de las valoraciones
STIPO-R. Sugerimos que a medida que los lectores avancen a lo largo de este
capítulo , se remitan a estos anclajes clínicos que acompañan a cada uno de los
dominios de funcionamiento dentro de nuestro análisis.
Con fines de claridad y econ omía, nues tro análisis d e la entrevista clínica
diagnóstica se distribuye en tres p a rtes de la siguiente forma: En primer lugar
esbozamos a grandes rasgos el ílujo conceptual de la entrevista y los d atos que la
e ntrevis ta está dise ñ ada para r ecabar, d escribiendo la información que el profe-
sional clínico deberá tener con objeto de p oder h acer un diagnóstico (tabla 7-1).
En segundo lugar resumimos los métodos y procedimientos mediante los c u a les
se r ecogen los datos, d erivado de la "entrevist a estructural" de Kernber g (1 984)
y d e la STIPO-R. En tercer lugar analizamos los tipos de personalidad y el dia g-
nóstico que se dedu cen de la entrevista clínica diagn óstica.
288 TERAPIA PSI CODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Flujo conceptual y recogida de datos

El flujo co nceplual (i.e., o mapa con ceptual del diagrama d e flujo) d e la e nlre-
vista clínica d iagnóstica y la recogida de datos resultante compre nde los siguie n-
tes aspectos de la evaluación de la personalidad: las caracterís ticas d escripti vas
d el funcionamiento y la patología de la personalidad; las caractedsticas estruc-
turales de la personalidad, incluida la evaluación dimensional d e la organización
de personalidad y el diagnós tico estructural; y los dominios d e funcionami e nto
que son centrales y revisten una importancia crucial para el funcionarn ie nto y la
patología de la personalidad.

Características descriptivas del funcionamiento y la patología

de la personalidad
Síntomas alegados, rasgos de personalidad patológicos e historia psiquiátrica
La evaluación del pac iente comienza por la ide ntificación y la caracterizac ión
d e los síntomas y de los rasgos de personalidad patológicos que llevaro n al
paciente a buscat- tratamiento, seguidos de una valoración minuc iosa y sis te má-
tica d e todos los síntomas y dificultades, empezando por las áreas actuales d e
dificultad e incluyendo una revisión del his torial psiquiátrico precedente. Esta
sección de la consulta clínica incluye la recogida d e datos que formarían parte
de cualquier evaluación p siquiátrica general. Si el paciente tiene antecedentes d e
tratamientos psiquiátricos anteriores, medicación y/u hospita lizaciones, es ta
información se revisará e n profundidad, corno tambié n la historia médica d el
pacie nte y su h istorial de abuso de sustancias, además d e los anlecedentes fami-
liares de enfermedades psiquiátricas y de consumo d e s ustancias. Además, e l
entrevistador indagará específica mente acerca d e c u a lquier his toria d e traumas,
malos tratos físicos o abusos sexuales, o abandono.
Una r evisión minuc iosa d e los tratamientos anteriores, incluida cualquier
dificultad que surgiera durante el transcurso del tratamie nto, cómo acabó el tra-
tamie nto y la visión que tiene el paciente de cada una d e las experiencias d e los
tratam ie ntos anteriores (i.e., qué le pareció de ayuda y qué n o), será esp ecial-
mente útil con vistas a la planificación del tratamiento. Dicha revisión ayuda a
prever y anticipar las d ifi c ultades que es probable que vayan a aparecer durante
la consulta terapéut ica, así como durante cualquier tratamiento que le pue da
seguir. Si bien puede ser tentador anticipar que las dificultades que surgieron en
los tratamie ntos anteriores no volverá1:1 a aparecer con un terapeu ta diferente, la
exp erie ncia clínica sugiere lo contrario; en resumen, la revisión detenida d e las
exp e rie ncias de tratamientos anteriores, tanto positivas como negativas, puede
brindar u na información inestimable. El entrevistador prosigue con esta línea
d e investigación contac ta ndo con los terapeutas anteriores con objeto d e r ecaba.-
una his toria completa de los tratamientos previos.
 ~VALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACI ÓN DEL TRATAMIENTO 289

Tabla 7-1. Áreas de contenidos de la entrevista clínica diagnóstica

Síntomas y rasgos de personalidad patológicos que llevaron al paciente a buscar tratamiento.

Valoración minuciosa y sistemática de todos los síntomas y dificultades, comenzando
por las áreas actuales de dificultad y revisando igualmente la historia pasada.
Historia de los tratamientos psiquiátricos anteriores, medicación y/u hospitalización.
Historia médica; historia de abuso de sustancias; historia familiar de enfermedades psiqu iátricas;
historia de traumas, malos tratos físicos o abusos sexuales, o abandono.
Revisión psiquiátrica completa de los síntomas, incluidos los síntomas de trastornos afectivos,
de ansiedad, psicóticos, de alimentación y del aprendizaje; abuso de sustancias; conductas
autodestructivas; antecedentes de violencia o actividades ilegales.
Revisión de los tratamientos previos, incluidas las dificultades que surgieron durante
el transcurso del tratamiento, cómo acabó el tratamiento y la visión que tiene el paciente
respecto de cada una de sus experiencias de tratamientos anteriores.

Grado en el que los síntomas y los rasgos de personalidad patológicos interfieren

en el funcionamiento de la personalidad.
Funcionamiento interpersonal, incluidas las relaciones sentimentales y el funcionamiento sexual.
Funcionamiento en el trabajo, actual y pasado.
Intereses personales y uso del tiempo libre.

-Características .estructur~les de la. ~ersoñálida4: év~ltl~ció~ di'.in~qsi~~al d~. · .: ~~ ·'-· - · ~

la organización ~e pei:sonalidad y d~agnós'ti~o estructurat ', · •,. ·
Formación de la identidad -percepción de sí mismo, percepción de los demás y capacidad
de comprometerse y de luchar por alcanzar unos objetivos a largo plazo.
Calidad de las relaciones objetales -funcionamiento interpersonal, comprensión de las relaciones
humanas en términos de mutualidad frente a la mera satisfacción de las propias necesidades.
Estilo defensivo - predominantemente flexible-adaptativo, basado en la represión, o basado
en la escisión.
Manejo de la agresión -expresión adaptativa bien modulada de la agresión, frente a la expresión
inhibida o las conductas agresivas desadaptativas dirigidas hacia uno mismo y/o hacia
los demás.
Funcionamiento moral - valores e ideales internalizados que guían la conducta, frente
a un defecto o d é fic it e n los valores e ideales internos, acornpañado de conductas poco é ticas
o antisociales.
Valoraciones dimensionales completas de salud frente a gravedad de la patología, abarcando
cada uno de los cinco dominios recogidos más arriba.
-~ - • • + a,

Histoda
' , >
ev,9.b.itiva/_persqnal'
,._ -- ~• ..
!·· -
·- r
·-• . .
~

Historia evolutiva -historia de traumas, conductas antisociales, relaciones positivas.

• Para un análisis más deta llado, véase más adelante la s ubsección "Fase IV: Historia pasada",
hacia el final de la parte 1 de este mismo capítulo.
290 TERAl'l r\ PSICODI ÁMICA P/\RA LA PATOI.O(iÍ1\ DI~ t·A 1'1·. R. ONA l .l l)AI)

Fu11cio11a111iento ele la personalidad e11 las relaciones, el traba jo

y el tie111po libre
Luego d e ide ntifica r y d e finir las dific ulta d es d e l pac ie n te, e l con su ltor p1-oce-
d e a la s ig uie nte fase d e la eva lu ació n: explo ra r la pe 1·so n a lid a d d e l p ac ie nte,
[oca li za ndo la a te nc ió n en el gr a d o e n q ue los s ínto m as y los rasgos d e person a-
lid a d d esad a p tativos interfieren e n e l f unc io n a mie nto d e la person a lidad. E l
en trevistad or invita a l pacie nte a d escribir s u fun c io n a m ie nto interp e rson a l, s us
re lac io n es se ntimenta les, su func io n a mie nto ac tu a l e n e l t rabajo y s u historia
la b o ra l, y el u so que le d a a s u tiem po libre.
E n la evaluació n d e l funcio n a mie nto interperso n a I e l con s ultor a b o rda la
m e dida e n la que el individuo t ien e relacio n es soc ia les y la duració n y la es tab i-
lidad d e las mis m as. ¿Tien e a migos? ¿Cu á ntos y desd e c u á ndo? ¿Confía en sus
a migos m ás íntimos, es capaz d e d ep e nder d e e llos y ex trae satisfacció n de dic has
re lacio n es?
Cuand o evalúa e] funcion a mie nto interpersona I e l con s u ltor ta mbié n indaga
específicamente acerca d e las relacio n es sen ti m e nta les. ¿Tie n e p arej a el ind iv i-
duo ac tua lm en te? Si la tie n e, ¿c u á l sería la n a tura leza y la c u a li dad d e dic h a
1-elació n? Si n o la tien e, ¿h a s ido capaz d e establecer y de m a nten er relaciones
sentim e ntales en el pasad o? ¿S e h a e n a m orado a lg un a vez? ¿Tie n e relac io n es
sexua les p lacenteras? ¿Su s relacio nes sentime nta les ha n s ido est a bles, torm ento-
sas, satisfact orias o a la larga a burridas? Si tien e h ijos, ¿cu á l sería la n a tu raleza
y Ja c u a lida d d e s us r elacion es con ellos?
E l con sultor tamb ién in d aga d e ta lla d a m e nte acerca d el f u ncio n a m ie nlo
actu a l y pasado en el á mbito d el trab aj o. ¿Se d e dica e l individuo a a lgú n t ra ba-
j o a jo i-nad a completa o está reali za ndo a lg unos es tu d ios acad émicos? ¿Su n ivel
labora l con c uerd a con s u nivel acad émico y con su s h abi lid a d es? E n e l lu ga r d e
t rab ajo, ¿se lleva bien con s u s igua les, jefes y s ubo rd in ados, o t ie n e tend encia a
tener problemas d e relació n? ¿Ex trae satisfacción d e s u trabajo y/o su s estudios?
¿Cu á les son s us obje tivos a la rgo p lazo a este resp ecto? ¿Son unos objetivos rea-
lis tas y está el sujeto d a ndo a lgunos pasos p r áct icos con o bjeto de alcanzarlos?
¿Tie n e el individ u o a nteced e ntes d e fracasos o d ecep cion es significativas e n el
á mbito la b oral ? E n caso a fi r m a tivo, ¿qué fue lo q ue s ucedió? Si el individuo no
tie n e un e m p leo a jorn a d a com p let a, ¿por q ué no?, y ¿cóm o se está m ante n iendo
económ icam ente?
F inal mente, el con s ultor pregunta acer ca d e los intereses person al es y de lo
qu e h ace el p aciente con s u tiempo libre. ¿Tie ne ac ti vida d es en las qu e se m u es-
tra m u y interesado o en las q u e v ien e p ersistie n do a l o la r go del tiempo? ¿Extrae
a lgún p lacer d e s u t i e1npo de oci o, o a d vierte q u e se s ie n te desor ientado y a h11-
rrid o e n s u tiempo libre?
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 291

Una vez finalizada esta fase de la entrevista clínica, el consultor habrá recaba-
do una visión en profundidad del funcionamiento y de la patología del pacie n te,
incluidos los síntomas y las dificultades presentes y pasados, los rasgos de p er-
sonalidad desadal?tativos y el funcionamiento de la personalidad. Esta informa-
ción debería ser suficiente para diagnosticar o descartar la presencia de
trastornos afectivos o de ansiedad, trastornos de la alimentación o trastornos
por abuso de sustancias, y hacer un diagnóstico de trastorno de personalidad
correspondiente a la sección II del DSM-5, en el caso de que esté presente algún
trastorno de este tipo.

Características estructurales de la personalidad: evaluación dimensional

de la organización de'l personalidad y diagnóstico estructural
Como aparece descrito en el capítulo 2 y recogido en la tabla 7-1, la evalua-
ción estructural focaliza la atención en las siguientes áreas o dominios:

• Formación de la identidad -percepción sí mismo, percepción de los demás y

capacidad de comprometerse y de luchar por alcanzar unos objetivos a largo
plazo.
• Calidad de las relaciones objetales -funcionamiento interpersonal, capacidad
para la intimidad y modelos internos de relación que guían el funcionamien-
to del individuo en este ámbito.
• Estilo defensivo - predominantemente flexible-adaptativo, basado en la repre-
sión o basado en la escisión.
• Manejo de la agresión -expresión adaptativa bien modulada de la agresión,
frente a la expresión inhibida o las conductas agresivas desadaptativas dirigi-
das hacia uno mismo y/o hacia los demás.
• Funcionamiento moral -valores e ideales internalizados que guían la conduc-
ta, frente a un defecto o déficit en los valores e ideales internos, acompañado
de condu ctas poco éticas o antisociales.

La evaluación estructural deriva en unas valoraciones dimensionales de

salud versus patología, además de una valoración de la gravedad de la patolo-
gía, aplicadas a cada uno de los cinco dominios o áreas de funcionamiento
recogidos más arriba . Dicha evaluación informa la comprensión del profesio-
nal clínico respecto del pronóstico, al tiempo que guía la planificación del tra-
tamiento.

Nivel de organización de la personalidad, gravedad de la patología y pronóstico

La evaluación dimensional de los cinco dominios relativos a la formación de
la identidad, la calidad de las relaciones objetales, el estilo defensivo, el mane-
jo de la agresión y el funcionamiento moral se pueden combinar con objeto de
292 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

determinar el nivel de organización de la personalidad del paciente - organización

normal, organización neurótica de la personalidad (ONP), organización border-
line de la personalidad (OBP) de nivel superior, OBP de nivel intermedio u OBP
de nivel inferior (véase la figura 2-1 en el capítulo 2)- que representa los grados
crecientes de gravedad. Los diferentes niveles de organización de la personali-
dad no son categorías rígidas, sino que se corresponden con unas presentacio nes
clínicas comunes de la patología de la personalidad a lo largo del espectr o de
gravedad, con implicaciones importantes para el pronóstico y la planificación
del tratamiento. Como otra posibilidad, la evaluación dimensional a lo largo de
los cinco dominios de evaluación se puede combinar con objeto de elaborar un
perfil dimensional individualizado de la organización de la personalidad, sir -
viéndose de los anclajes de la STIPO-R para valorar la entrevista clínica. E stos
dos enfoques (i.e., estructural y dimensional) y la relación entre ambos aparecen
ilustrados en el capítulo 2.
La evaluación estructural de la organización de la personalidad compleme n1 a
y ahonda el diagnóstico DSM-5 de trastorno de la personalidad y/o la evaluación
de los rasgos d e personalidad, focalizando la atención en aquellas dimensiones
que dentro del modelo PFT-A de funcionamiento y de trastorno de la personali-
dad son las más relevantes para el pronóstico a largo plazo y la planificación del
tratamiento. Dentro de cualquier categoría diagnóstica del DSM-5 existe una
variabilidad considerable en lo relativo a la gravedad d e la patología (e.g., algu-
nos pacientes con un trastorno histriónico de la personalidad presentan única-
mente una patología relativamente leve de la identidad y de las relaciones
objetales y funcionan bastante bien, mientras que otros presentan una patología
más grave que altera considerablemente su funcionamiento). La variabilidad
también puede darse en relación con las combinaciones de rasgos, algunos d e los
cuales pueden ser más o menos problemáticos en lo relativo al pronóstico y al
tratamiento (e.g., el trastorno límite de la personalidad puede venir acompañado
o no de temeridad y búsqueda irreflexiva de sensaciones y estímulos, o de agre-
sión impulsiva).
De forma similar, aunque las valoraciones dimensionales de los rasgos pue -
den brindar una información clínica útil en relación con los objetivos del trata-
miento y los centros focales sobre los que girará la atención clínica, no logran
abordar adecuadamente la cuestión de la gravedad de la patología ni brindar la
información necesaria para planificar el tratamiento. En resumen, ni los diag-
n ósticos DSM-5 de trastorno de la personalidad ni las descripciones dimensio -
nales de los rasgos reflejan específicamente la gravedad o el pronóstico de la
patología de personalidad, ni tampoco están relacionados con modelos específi-
cos de tratamiento, corno sí sucede con la evaluación dimensional de la organi-
zación de personalidad (Meehan y Clarkin, 2015).
 EVALUACIÓN DEL PAC IENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 293

Tabla 7-2. Gravedad, pronóstico y curso clínico de la patología

de personalidad en los diferentes niveles de organización de la personalidad

Pacientes Tienen los trastornos de personalidad menos graves dentro del espectro
con una OBP borderline; un pronóstico positivo, pero menos consistentemen te
de nivel positivo que los pacientes del grupo neurótico.
superior Se desempeñan pobremente en los tratamientos no estructurados.
Se desempeñan bien en las modalidades estructuradas de terapia
y por lo general extremadamente bien en la PFT-A.
La ausencia relativa de una patología significativa del funcionamiento
moral y la presencia de una capacidad para establecer relaciones
dependientes, caracterizan a este grupo y son factores pronósticos
positivos para la PFT-A.
Con frecuencia son diagnosticados de trastorno histriónico,
dependiente y evitativo de la personalidad, y pueden presentar rasgos
narcisistas más sanos.
294 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Pacientes Tienen un pronóstico extremadamente re_servado; los tratamientos

con una OBP conllevan un riesgo elevado de acting out destructivo.
de nivel La negociación contractual debe ser extensa y exhaustiva, e incluir l
inferior a participación de terceros.
Normalmente son diagnosticados de trastorno ~arcisista de la
personalidad con rasgos antisociales significativos (a menudo junto
con un trastorno límite de la personalidad comórbido), trastorno
narcisista maligno de la personalidad y trastorno antisocial
de la personalidad.
El diagnóstico de trastorno antisocial de la personalidad constituye
una contraindicación para la psicoterapia en régimen de pacientes
externos.
Nota: OBP = organización borderline de la personalidad; ONP = organización neurótica de la perso-
nalidad.
ªAlgunos pacientes se sitúan en el borde entre la ONP y la OBP de nivel superior; estos pac ientes
presentan una patología más global y más grave que los pacientes neuróticos, junto con una ines-
tabilidad moderada en s u percepción de sí mismos y/o del otro, reflejando una combinación d e
defensas basadas en la represión y d e defensas basadas en la escisión, dentro del contexto de una
identidad por lo general consolidada. Los pacientes evitativos, histriónicos y narc isistas más sanos
pueden encajar d entro de este grupo. La expresión patología de personalidad de nivel superior des-
cribe a este grupo, junto con los tipos de personalidades neuróticas más familiares.
bA los grupos de pacientes borderline de nivel intermedio y d e nivel inferior tomados conjuntamen-
te se les denomina trastornos graves de la personalidad. Los pacientes que encajan dentro d e estos
grupos muestran una mayor patología de la agresión que los pacientes borderline de nivel superior.
E l grupo borderline de nivel inferior se difer encia del grupo borderline de nivel intermedio por tener
una patología más grave en los dominios r elativos al funcionamiento moral y a la calidad de las
relaciones objetales; ambos dominios son unos indicadores de primer orden en lo relativo a un peor
pronóstico dentro del espectro borderline.

Por contraste, el modelo PFT-A de niveles de organización de la personalidad

está organizado específicamente para brindar información respecto de la
"tratabilidad" y del pronóstico general del paciente (tabla 7-2). El diagnóstico
de un determinado nivel de organización de la personalidad ofrece una eva-
luación de la gravedad de la patología de personalidad, en donde se considera
que la gravedad se relaciona con el pronóstico (i.e., "es probable que este pacien-
te se desempeñe mejor en la vida y en el tratamiento que un paciente organi-
zado en un nivel inferior o superior de organización de la personalidad"),
independientemente de las quejas alegadas. En los niveles inferiores de or-
ganización de la personalidad, cualquier forma de tratamiento conlleva un
mayor riesgo, y el establecimiento del marco del tratamiento requerirá un pro-
ceso de negociación contractual más extenso y exhaustivo y un nivel más ele-
vado de estructura externa; asimismo, el tratamiento en sí será más difícil,
tanto a nivel de la técnica clínica requerida como desde la perspectiva del
manejo de la contratransferencia.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 295

Dominios de funcionamiento centrales para el funcionamiento

y la patología de la personalidad

Formación de la identidad: percepción de sí mismo, percepción de los demás,

y capacidad de comprometerse y de luchar por alcanzar unos objetivos
a largo plazo
La evaluación de la formación de la identidad es una piedra angular d e la
evaluación estructural. Al evaluar la identidad, el consultor valora la m edida en
la que el individuo tiene: 1) la capacidad de establecer y de perseguir unos obje-
tivos a largo plazo y de invertir tiempo y energía en el trabajo y/o los estudios y
en los intereses personales; 2) una percepción de sí mismo integrada, bien dife-
renciada, realista y estable; y 3) una percepción similarmente integrada, bien
diferenciada, realista y estable de las otras personas significativas en su vida. A
lo largo de toda la entrevis ta clínica, el consultor realiza una evahlación conti-
nuada del grado e n el que el paciente tiene una identidad consolidada, frente a
la evidencia de una patología e n la formación d e la ident idad.

Presentación general. A grandes rasgos y al nivel más subjetivo, el consultor

tendrá una percepción y una vivencia variable respecto del paciente y de la entre-
vista, dependiendo del nivel d e organización de la personalidad del pacie nte en
general, y de la formación de su identidad en particular.
En la entrevista diagnóstica los pacientes con una identidad consolidada son
capaces d e brindar informació n acerca de ellos mismos y d e sus dificultades de
manera organizada. Durante el transcu rso d e los 90 minutos que dura la con sul-
ta inicial, el e ntrevistador desarrollará con facilidad una impresión cad a vez
más clara y m ás detallada respecto d e la experiencia interna y d el funciona-
mien to externo del paciente, incluidos tanto su s puntos fuertes como su s puntos
d ébiles. En el paciente con u na identidad consolidada, las distorsiones aparentes
en la autopercepción o en la presentación que hace de sí mismo y en algunos
aspectos pobremente integrados de su experiencia s ubjetiva se limitarán a unas
d eterminadas áreas espedficas de conflicto; por ejemplo, un profesional compe-
tente y exitoso puede no entender que es muy apreciado por sus empleadores. De
forma similar, a medida que el paciente describe sus relaciones con los demás,
las p ersonas importantes en su vida saldrán a la luz como unos individuos tridi-
mension a les, r ealistas, comprensibles y complejos.
Por contraste, la entrevista clínica con el paciente que tiene una identida d
pobre mente consolidada es probable que deje al entrevistador con una impre-
sión vaga, incompleta o poco clara r esp ecto de las quejas y d e los motivos por
los que el sujeto vi ene buscando tratamie nto. La presentación que hace el
paciente de su historia p u ede no ser lineal o ser caótica, o puede centrarse e n
296 TERAPIA PSICODINÁMICA PA RA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

algunos h echos o áreas de dificultad al tiempo que omitiendo otra información

importante, requiriendo que el entrevistador tenga que g uiar y redirigir a l
paciente activamente y con frecuencia. Aun así, no es infrecuente que el entrevis-
tador se quede con una impresión poco clara respecto de qué es lo que el pacien-
te espera obtener o sacar en claro d el tratamiento.
Dentro del contexto de una identidad pobremente consolidada, la informa -
ción que ofrece el p aciente respecto de sí mismo habitualmente será vaga y
carente d e deta lles, superficial y con frecuencia incon gruente internamente. Por
ejemplo, un paciente puede describirse como una p ersona con tendencias cróni-
cas d e s uicidio y desborda do por la ansiedad, y en la siguiente declaración afir-
mar que tiene una vida profesional muy afortunada, o bien puede d escribirse
como una p ersona "muy extrovertida y sociable" aunque no tenga ningun as
a mis tades en la ciudad en la que vive. De forma similar, dentro del contexto de
la patología de la identidad las descripciones que brinda el paciente de las perso-
nas impor tantes en su mundo tienden a ser superficiales y est a r pobremente
diferenciad as, en términos de "blanco y negro" o a la manera de caricaturas e
intrín secam ente contradictorias, lo que hace que al entrevistador le resulte difí-
cil t ener una p ercepción completa y coherente d e otras personas en la vid a d el
paciente. Por ejemplo, un paciente puede describir a su novia en un determinado
momento como "lo mejor que me ha pasado en toda mi vida", pero en el momen-
to después decir que es aburrida y que le sup one una carga, de manera que a l
entrevistador le resulta difícil tener una impresión clara de la experien cia inter -
na o d el funcionamiento externo d el paciente.

Objetivos a largo plazo que g uían la conducta (i.e., autodirección). En la

evaluación d e la formación de la identida d , el entr evistador explora la capacidad
que tiene el individuo de establecer y de luchar por alcanzar unos objetivos a lar-
go plazo, y de dedicarse a lo largo del tiempo al trabajo y/o los estudios y demás
intereses personales - es decir, capacidades que son conferidas por la formación
de una identidad normal. Habitualmente est a información sale a la luz durante
el transcurso de la entrevista clínica, a medida que el terapeuta valora las difi-
cultades que alega tener el paciente, el funcionamiento de su personalidad y su
historia personal. Los individuos con una identidad pobremente consolidada
suelen mostrar d e forma caract erística una falta de interés en el trabajo o los
estudios, y una histor ia laboral o académica inestable o carente de dirección o
de visión de futuro. En a lgunos casos puede ser llamativa la ausencia completa
de objetivos a largo plazo, junto con una b ája motivación y una sensación gene-
ralizada de pasividad. En los casos más moderados, el paciente puede establecer
unos objetivos, p ero tener dificulta des en manten er el esfuerzo necesario para
a l canz ar unas m e tas a ]arg o plazo. La baja autodir ecc ión (i.e ., l a c apa cid~ d d e
guiarse por la propia voluntad), la b aja autoeficacia y la ausencia de un propósito
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 297

definido se vuelven a menudo especialmente evidentes al evaluar el funciona-

miento laboral del.paciente o al elaborar la historia personal. Con objeto de cla-
rificar, el entrevistador podría inquirir: "¿Tiene usted la sensación como de no
tener el control respecto de su propia vida, o de que no hubiera nada que pudie-
ra hacer usted para cambiar el estado de cosas que está describiendo?".

Percepción de sí mismo y percepción de otras personas significativas. Con

objeto de evaluar la percepción que el paciente tiene de sí mismo de manera
focalizada, el entrevistador puede seguir la pista del material que va saliendo a
la luz de forma natural en la descripción que el paciente hace de los problemas
que alega tener. Por ejemplo, si el .sujeto dice tener "depresión", pero después
dice que su estado de ánimo es estable en lugar de sentirse deprimido de mane-
ra constante o habitual, el entrevistador podría pedir alguna clarificación de la
siguiente forma:
Quizás además de su estado de ánimo, las emociones que describe usted tengan
algo que ver con la percepción que usted tiene de sí mismo o con su autoestima.
¿Diría usted que su visión de su propia persona parece cambiar, de manera que
a veces se ve usted desde una perspectiva muy positiva -por ejemplo, como
a1guien especial y único- en tanto que otras veces se ve usted en unos términos
negativos - por ejemplo, como a lguien inferior o limitado?

Si la respuesta del paciente es sí, el entrevistador podría preguntar: "¿Su esta-

do de ánimo tiende a fluctuar junto con la visión que tiene de usted mismo?".
O en el caso del paciente que se queja de sentir una disforia crónica, el entre-
vistador podría preguntar: "¿Tiene usted la sensación como de estar vacío o hue-
co por dentro, o de que su vida no tiene ningún sentido?".
O en el caso del paciente que dice tener problemas matrimoniales y que habla
de un resentimiento mutuo y de la existencia de una complicada maraña emo-
cional entre su mujer y él, el entrevistador podría hacer algunas preguntas del
tipo de:
Durante el transcurso de su matrimonio, ¿le ha resultado difícil mantener su
sentido de la propia identidad? ¿Le h a sido difícil mantener sus propios intere-
ses, actitudes o gu stos, y se ve usted adoptando los g u stos, intereses y preferen-
cias de su mujer?
¿Diría usted que esta vivencia se extiende a otros ámbitos más allá de su
matrimonio -que en general se remite usted a los demás para ver qué opiniones
y qué visiones tienen ellos, y a doptarlas como suyas porque realmente desconoce
cuáles son su s propias preferencias? ¿Hace u sted esto mismo con respecto a
cómo se siente usted en relación con una nueva amistad, por ejemplo, o con una
oportunidad laboral, o incluso con algo más trivial como puede ser la forma de
vestir o los gustos musicales?
298 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG!A DE LA PERSONALIDAD

La percepción que el paciente tiene de otras personas significativas puede

explorarse de manera similar. Por ejemplo, si el paciente alega tener unas rela-
ciones sentimentales tormentosas y de vida corta, el entrevistador podría reca-
bar más información:

Cuando tiene usted una relación amorosa, ¿advierte que la imagen que tiene
usted de su pareja puede cambiar cuando ella le decepciona o cuando usted se
enfada con ella? En esos momentos, ¿viene a ser como si usted la viera a ella
como una persona exclusivamente odiosa -a la que usted no puede soportar o le
repugna, o que usted es incapaz de recordar qué fue lo que vio en ella? ¿O se
parece más a: "Vale, estoy muy enfadado de verdad, pero ella sigue siendo una
persona muy cercana para mí", en don.de usted puede sostener que está enfadado
y que se siente cercano al mismo tiempo?

Alentarnos al lector a revisar la sección "identidad" de la STIPO-R, que ofre-

ce unas preguntas ya preparadas similares a las incluidas más arriba, junto con
las indagaciones subsiguientes que pueden ayudar a la evaluación. Para unos
ejemplos más amplios y extensos de preguntas útiles relativas a la formación de
la identidad, el lector puede consultar la STIPO original que consta de 87 ítems
(tanto la STIPO-R como la STIPO original se pueden encontrar en www.border-
linedisorders.com).
En la evaluación estructural, el profesional clínico finaliza la evaluación de
la formación de la identidad pidiéndole al paciente que se describa a sí mismo
y a alguna persona significativa en su vida. Se recomienda pedir una descrip-
ción de una persona que esté fuera de la familia de origen del paciente, dado
que las descripciones de los padres y de los hermanos pueden no ser represen-
tativas de la percepción y la vivencia general que el individuo tiene de los demás.
Estas preguntas y solicitudes demuestran ser consistentemente las indagacio-
nes clínicas más sensibles y las más eficaces en lo relativo a la evaluación de la
patología de personalidad, arrojando luz rápidamente sobre el grado de inte-
gración y de diferenciación de la percepción que el paciente tiene de sí mismo
y de la percepción que tiene de otras personas significativas. Esta línea de inda-
gación se prolonga h~sta la parte final de la entrevista (véase "La entrevista
estructural" más adelante en este mismo capítulo), y con frecuencia sirve para
confirmar las hipótesis respecto de la organización de la personalidad ya for-
muladas sobre la base de los problemas que alega tener el paciente y de su fun-
cionamiento actual.
El pedirle al paciente que se describa a sí mismo requiere que reflexione acer-
ca de sí mismo, además de presentar una visión integrada de su experiencia
interna y de su funcionamiento externo. Los pacientes con una identidad conso-
lidada pueden requerir que se les dé alguna indicación, pero generalmente son
capaces de brindar una descripción tridimensional y compleja de ellos mismos,
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 299

focali zando la atención en los valores nucleares y en los rasgos de la persona li-
dad. Por ejemplo, un paciente podría decir:

E s una cuestión difícil. .. Déjeme pensar. Soy inteligente, tengo algo d e ratón d e
biblioteca - un adicto al trabajo, en realidad. Me gusta estar siempre ocupado,
me en canta enzarzarme en un buen proyecto. N o soy una persona muy expresiva
emocionalmente ... Me gusta mi trabajo, soy a bogado ... Estoy consagrado a mi
familia , m e siento orgulloso de mantenerlos económicamente, aunque a veces
m e pongo d e mal humor con los niños cuand o vu elvo d espués de haber tenido
una jornada laboral muy dura, ya sabe usted lo que es eso .. . Trato de ser un buen
hijo, mis padres se están haciendo mayores ... Me supongo .que podría u sted
decir que soy una persona que siempre trata d e hacer las cosas lo mejor que pue -
d e y d e sacar el mayor partido p osible de las cosas. ¿Es algo así como esto lo que
u s ted tenía en mente?

~or contraste, los pacientes con una patología d e la identidad t endrán muchas
más dificultades en responder. Algunos pacientes pueden debat irse abiertamen-
te con la tarea y comentar que no están seguros de quién es son, mientras que
otros pueden brindar una d escripción breve y s uperficial compu esta d e unos
pocos atributos inespecíficos o concretos. Por ejemplo, un paciente podría decir:
"No estoy seguro d e qué contestar. Soy a lto, moreno .. . No soy muy inteligente,
tampoco gan o mucho dinero y por eso vivo con mi mamá ... ¿Es eso lo que m e
preguntaba usted?".
Con ayuda del entrevistador, los p acientes con una p ertu rbación de la identi-
dad menos grave pueden brindar una descripción general de ellos mismos,
caracterizada habitua lmente p or algunas cualidades con cretas y una serie de
adjetivos, o por una descripción de las cosas que hacen, en lugar d e describirse
ellos m ismos como personas. El entrevistador podría proseguir en la sig uiente
dirección: "Ha utili zado usted varios adjetivos para describirse a usted mismo.
Estaba pensando si podría u sted completar u n poco más s u descripción, tal vez
dándole un poco de vida con la ayuda de un ejemplo o de una anécd ota que
pudiera servir para ilustrar a lguna de esas cualidades".
Por contraste, en el caso de una p erturbació n grave de la identidad la percep-
ción de sí mismo y el sentido de la p ropia identidad pueden ser tan vagos, confu-
sos y empobrecidos que al paciente le resulta dificil identificar nada, excepto lo
más básico, la mayoría de las veces atributos físicos, como aparece ejemplifica-
do por el paciente moreno de pelo, más arriba . O bien el paciente puede sentirse
desconcertado sin más y decir: "¿Puede repetirme la pregunta?" o "Mis opinio-
nes y mis impresiones respecto de mí mismo cambian a cada momento, así que
en realida d no puedo decir nada".
Cuando los pacientes tienen dificultades, · el entrevistador puede alentar al
sujeto a brindar alguna información adicional: "¿Hay alguna o t ra cosa q u e
300 TERAPIA PSICODlNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

pudiera usted decirme para que así yo pueda hacerme una imagen más comple-
ta de su p ersonalidad o de cómo es usted como persona?". "Observo que habla
u sted principalmente de sus características negativas. ¿Hay alguna c u a lidad
positiva de la que usted pudiera hablarme brevemente?". "Ha resaltado u sted las
cosas que se le dan bien. ¿Existen otros aspectos que le resulten más difíciles de
afrontar?". O quizás el entrevistador puede señalar que el paciente lo ha hecho
muy bien a la hora de describir cómo le ven los d emás, pero que h a dicho muy
poco respecto de cómo se siente él en relación con sigo mismo, por dentro.
Luego de haber explorado el grado d e integración de la percepción que el
paciente tiene de sí mismo, el entrevistador puede volver a revisar la percepción
que el paciente tiene respecto de las personas importantes en su mundo. En esta
fase de la entrevista el profesional clínico focaliza la atención en las relaciones
más íntimas, dado que en los pacientes con trastornos graves de la personalidad
- que carecen de una imagen est a ble e integrada d e las personas que hay en su
vida- los déficits e n la percepción que tienen d e los d emás son h abitualme nte
más pronunciados en el caso de las personas que son más importantes para el
s uje to. Ade m ás, los pacientes narcisistas m ej or integrados que tienen una p er-
cepción d e sí mismos relativamente estable pueden ser identificados claramente,
llegados a este punto dentro del desarrollo de la entrevista, m ediante la constata-
ción d e la au sencia de sutileza y profundidad en las descripciones que h acen de
los demás - hallazgos éstos que son de lo más llamativos cuando el paciente pro-
cede a describir a las p erson as con las que mantiene una relación más estrecha.
El entrevistador le pide al paciente que ofrezca una d escripción de alguna
persona importante en su vida actua l. Si el paciente tiene dific ultades en respon-
der a esta solicitud, el entrevistador puede alentarle preguntándole cu á l sería la
persona de la que se siente más cercano y a continuación invitando al sujeto a
describir a esta persona como si estuviera escribiendo un pasaje hablando de
ella dentro d e una narración.
Al ig u a l que su cede con la descripción d e uno m ismo, con la ayuda de a lgu-
nas indicacio n es los individuos con una identidad con solidada son capaces de
brindar una descripción tridimensional d e otras personas significativas, carac-
terizadas por la sutileza y la profundidad, lo que hace que a l entrevistador le· sea
fácil imaginarse a la persona d escrita. Lo siguiente sería un ejemplo:

Paciente: Bueno, la persona de la que m e siento más cercano es indudablemente

mi mujer. Llevamos juntos desde que estudiáb amos primero de carrera en la
universidad. Vamos a ver. . . E s cariñosa, ordenada, directa, y d e fiar. Estos
días está en casa con los niños y es u na muy buen a madre, con mucha
paciencia, mucho más que yo. También trabaja a m edia jorn ad a en una gale-
ría d e arte. No gan a much o, pero es suficiente para p agarle a l a niñera y ella
dice que le permite sacar su lado más creativo. Se especializó en historia del
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 301

arte en la universidad, de modo que sabe mucho de arte y le encanta de ver-

dad. También se le da bien conectar con la gente, adivinar lo que es tán pen-
sando o qué es lo que puede que estén buscando, lo cual ayuda un montón a
la hora de vender cuadros en la galería.
Entrevistador: Parece una descripción bastante entusiasta. ¿Tiene algún defecto?
Paciente: Sí es verdad que necesita tener un tiempo para ella misma o de lo con-
trario se siente un poco desbordada y, para ser sinceros, también un poco
irritable -no tanto con los niños, pero sí conmigo. Trato de darle un respiro
durante estos días, tal vez me lleve a los niños a dar una vuelta por la maña-
na o por la tarde, algún fin de semana. Ella me dice que valora mucho el que
yo haga ese esfuerzo; parece que significa mucho para ella.

Por contraste, los pacientes con i.ina patología de la identidad s uelen describir
a los demás sirviéndose de una serie de adjetivos: "Es agradable, es bonita ...
¿Qué más quiere usted que le diga?". Las descripciones del otro suelen ser tam-
bién bastante autorreferenciales: "Se porta bien conmigo, sabe siempre cómo
me siento y está dispuesta a echarme una mano", o "Es inás lista que yo. Pero no
tan atractiva como yo".
A veces el paciente puede ofrecer una visión muy sesgada -"Es maravillosa, la
mejor mujer que un tío pueda tener, guapa, inteligente"- o enteramente negativa
-"Como persona es un desastre, pegajosa, exigente. No entiendo cómo he podido
acabar teniendo una mujer semejante". Cuando un paciente ofrece una descrip-
ción muy polarizada, suele ser útil señalarle al sujeto dicha unilateralidad y pre-
guntar si puede hablar de algunas otras características adicionales: "Ha descrito
usted a su mujer en unos términos enteramente positivos. ¿Tiene algunos defec-
tos como persona?". "Ha mencionado usted una serie de adjetivos para describir
a su mejor amigo. Estaba pensando si podría usted completar un poco más su
descripción, tal vez dándole un poco más de vida con la ayuda de algún ejemplo
o alguna anécdota que permita ejemplificar esas cualidades". Con un poco de
estímulo, los pacientes con una patología de la identidad menos grave pueden
incluir algunos elementos más específicos y menos polarizados dentro de sus
descripciones de otras personas. Por contraste, en el caso del paciente con una
patología más grave la percepción que tiene el sujeto respecto de la otra persona
significativa aparece demasiado rígidamente polarizada y/o es demasiado super-
ficial como para dejar espacio para la inclusión de alguna complejidad o sutileza.
Como explicamos en el capítulo 2, la consolidación d e la identidad diferencia
a la personalidad normal y a la p~tología de la personalidad de nivel superior
(i.e., la patología neurótica), del defecto en la consolidación de la identidad que
aparece en los trastornos de personalidad más graves (i.e., el espectro borderli-
ne). La patología de la identidad se puede caracterizar a lo largo del espectro de
gravedad, abarcando de la patología relativamente leve a la patología más grave.
Junto con la gravedad creciente, aparece una distorsión cada vez mayor y una
302 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

mayor inestabilidad en la percepción y la vivencia de sí mismo y de los demás, y

un deterioro o disfunción creciente en la capacidad de establecer y de luchar por
alcanzar unos objetivos definidos, y de dedicar tiempo y esfuerzo al trabajo y/o
los estudios y a los intereses personales. 2

Calidad de las relaciones objetales: funcionamiento interpersonal, capacidad

para la intimidad y modelos internos de relación
Al evaluar la calidad de las relaciones objetales, el profesional clínico se inte-
resa por 1) el funcionamiento interpersonal del paciente, 2) su capacidad para la
intimidad, y 3) su investimiento interno de otras personas -es decir, su concep-
ción básica respecto de la naturaleza de las relaciones humanas más cercanas,
junto con su capacidad de apreciar y de preocuparse por las necesidades y los
sentimientos de los demá~ (empatía).
Al evaluar la capacidad para la intimidad, el profesional considera si el pa-
ciente ha sido capaz de establecer relaciones sentimentales, si ha sido capaz de
mantenerlas con el tiempo, y si puede integrar las experiencias sexuales gratifi-
cantes dentro de las relaciones íntimas y tiernas. Al evaluar los investimientos
internos de otras personas, el profesional clínico considera si el paciente perci-
be las relaciones desde la perspectiva de la satisfacción de las propias necesi-
dades personales o desde la perspectiva de quién recibe qué dentro de l a
relación y c u ál de los dos recibe más (i.e., "llevando la cuenta"), o si tiene a lgún
sentido de la reciprocidad y del dar y tomar mutuamente. ¿Tiene alguna capaci-
dad para la empatía -puede percibir y preocuparse adecuadamente por las nece-
sidades y los sentimientos de los demás? ¿Se muestra explotador en sus relaciones
interpersonales, o extrae alguna satisfacción del dar y preocuparse por los
demás? ¿Tiene la capacidad de permitirse y dejar que cuiden de él y se preocu-
pen por él?

2. Es digno de mención que los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad pueden
plantear una dificultad concreta a la hora de evaluar la formación de la identidad. La confusión
diagnóstica refleja la presentación clínica específica de la patología de la identidad en el trastorno
narcisista de la personalidad; la patología de la identidad puede ser menos evidente en la evalua-
ción inicial de lo que pueda serlo, por ejemplo, en el trastorno límite o incluso en el trastorno
histriónico de la personalidad. La patología de la identidad en el trastorno narcisista se caracte-
riza por la presencia de una percepción de sí mismo s uperficialmente integrada, si bien carece de
profundidad, y con frecuencia suele ser frágil, lo que puede aparecer acompañado de la capaci-
dad de perseverar en unos objetivos profesionales y personales. Esta constelación puede condu-
cir a s ubestimar el alcance y la gravedad qe la patología de la identidad. Sin emb argo, cuando el
entrevistador recuerda que la evaluación de la formación de la identidad focaliza la atención en
la percepción y la vivencia de los demás, además de en la percepción y la vivencia de sí mismo,
resulta más difícil pasar por alto el diagnóstico de patología de la identidad en el caso del trastor-
no narcisista; en el trastorno narcisista de la personalidad la percepción de sí mismo relativa-
mente bien integrada aparentem ente, discurre pareja junto con una percepcióñ de los demás
marcadamenLe superficial, con frecuencia de forma llamativa -vaga, indefinida e imprecisa, y
carente de especificidad.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANfFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 303

Como explicamos en el capítulo 2, en el caso de la personalidad normal y

en la organización neurótica de la personalidad (ONP) las relaciones inte rperso-
nales son estables en su cualidad y se mantienen a lo largo del tiempo, y están
marcadas por la confianza y el respeto hacia el otro como persona. Existe una
capacidad plenamente desarrollada para la intimidad, si bien puede que haya
dificultades en integrar plenamente la intimidad y la ternura con la sexualidad,
en el caso de la ONP; en la medida en que acontezca alguna alteración del fun-
cionamiento interpersonal en los pacientes neuróticos, ésta se limitará a unas
determinadas áreas específicas de conflicto. En la personalidad normal y en la
ONP las relaciones objetales se caracterizan por una preocupación e interés por
las necesidades de los demás, independientemente de las propias necesidades;
por la presencia de una capacidad plenamente desarrollada de empatizar con
los sentimientos de los demás; por la capacidad de dar y tomar mutuamente; y
por la capacidad de depender de los demás, además de que dependan de uno.
En los pacientes con trastornos graves de la personalidad, las relaciones
interpersonales suelen ser con frecuencia tormentosas, inestables y caóticas,
teñidas por la desconfianza y la hostilidad, y faltas de intimidad emocional; en
algunos pacientes puede haber una escasez extrema de relaciones o incluso una
ausencia total. Las relaciones objetales se caracterizan por una visión de las
relaciones humanas como medios de satisfacer las propias necesidades -por
ejemplo, se organizan en relación con la búsqueda de cuidados, controlar el mie-
do a la soledad, el deseo de apegarse a alguien que goce de una buena posición
o que sea rico, el temor a ser explotado o, en el extremo más grave del espectro,
la explotación egosintónica de los demás para el propio beneficio ya sea personal
o económico. En este último caso, existe una capacidad limitada para prestar
atención o preocuparse por las necesidades de los demás independientemente de
las propias necesidades personales -junto, por ejemplo, con el resentimiento por
el hecho de tener que cancelar los propios planes porque un ser querido o un
familiar está enfermo. En razón de ello, en los trastornos graves de la personali-
dad la capacidad para la empatía aparece seriamente limitada o puede estar
completamente ausente.
En el grupo correspondiente a la organización borderline de la personalidad
(OBP) de nivel superior se observa una patología menos grave de las relaciones
objetales, a menudo caracterizada por la capacidad de mantener unas relaciones
mutuamente dependientes y solícitas -aunque con frecuencia tormentosas-,
pero con una estabilidad y una profundidad menores que las que se observan
habitualmente y de forma característica en el grupo neurótico. Los pacientes del
grupo OBP de nivel superior son heterogéneos con respecto a la capacidad de
empatía, la cual suele entrar en conflicto con las propias necesidades y deseos
personales.
304 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Como sucede en el caso de la evaluación de la formación d e la identidad , bue-

na p arte de la información relativa a la calidad de las relaciones objetales del
paciente saldrá a la lu z espontá neamente durante la descripción de los proble-
mas alegados como quejas principales y durante la evaluación del funciona-
miento actual. Esta información se puede complementar intercalando algunas
preguntas focalizadas pensadas con el objeto de desarrollar más específicamen-
te y de dar más c u erpo a la cualidad del funcionamiento interpersonal y de los
investimientos internos del paciente. Por ejemplo, cuando un paciente le dice al
entrevistador que lleva 5 años casado, el entrevistador podría seguir indagando
con ayuda de las siguientes preguntas:

¿Diría usted que su relación con su mujer se caracteriza por la intim idad y por la
confianza? ¿Puede us ted compar tir abiertamente a lgunas cosas con ella?

Cuando tiene relaciones sexuales, ¿ello h ace que se sienta u sted más cerca de ella?

Dentro de su relación, ¿es usted capaz de d ep ender d el otro?

O bien , en r espuesta a que el p aciente refiera tener dific ultades con sus amis-
tades, el entrevist ador podría hacer las siguientes preguntas:

En esas relaciones, ¿advierte u sted que está "llevando la cuenta" - pensando acer-
ca de quién está recibiendo más o sacando m ás b eneficio de la relación- o con
frecuencia tiene la sensación de que se aprovechan de uste d?

¿Tiende usted a ab a ndonar a las personas a las que e n otro tiempo estuvo unido?

¿Sus relaciones íntimas se car acterizan por la confian za, la apertura y la fran-
queza, o diría usted que se muestra u sted p recavido y reservado, incluso con las
personas que le son más cercanas?

La calidad de las relaciones objetales se puede caracterizar a lo largo de la

dimensión relativa a la gravedad, abarcando d e la normalidad al nivel más grave
de p atología. Como aparece ilustrad o en el capítulo 2, figura 2-1 y tabla 2-1, la
patología grave de las relaciones objetales (i.e., los niveles 4 y 5 de la STIPO-R),
junto con la patología d el funcionamiento moral, p ermite diferenciar a los
pacientes borderline de nivel inferior de los de nivel interrn.edio y superior, al
tiempo que a ugura un p eor pronóstico.

Defensas y rigidez de personalidad: estilo defensivo p redominante

Al evaluar las operaciones defensiv'as, el profesional clínico valora 1) el grado
en el que el individuo confía predominante en: a) unas defensas adaptativas,
sanas, b) unas defensas basadas en la represión, oc) unas defen sas b asadas en
la escisión; y 2) el grado en el que las defensas son desadaptativas, incluyendo
una cu a lidad de rigidez e interfiriendo en el funcionamiento de la personalidad.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 305

En los trastornos graves de la personalidad, las defensas de nivel inferior o

basadas en la escisión son sumamente desadaptativas, afectando. a la conduc ta
del paciente y distorsionando flagrantemente su subjetividad; como analizamos
en el capítulo 2, muchas de las características nucleares de la patología grave de
la personalidad reflejan la influencia que ejercen las defensas basadas en la esci-
sión sobre la experiencia interna y el funcionamiento externo del paciente. Como
consecuencia, el predominio de las defensas basadas en la escisión que sería
característico del paciente con una patología grave de la personalidad suele ser
habitualmente fácil de diagnosticar durante el transcurso de la entrevista clíni-
ca diagnóstica, e invariablemente demostrará estar afectando n egativamente al
funcionamiento del paciente. Las d~scripciones que el paciente hace de sus rela-
ciones interpersonales y del funcionamiento de su personalidad, junto con la s
dificultades que alega tener, de forma característica pondrán rápidamente d e
relieve la cualidad de blanco o negro, frío o caliente (i.e., simplista y polarizada),
e inestable y contradictoria de la experiencia subjetiva generada por las d efensas
disociativas.
La influencia que ejercen las defensas de nivel inferior también saldrá a la luz
con frecuencia durante la entrevista, a medida que el paciente describe unos ras-
gos d e personalidad contradictorios -por ejemplo, una maestra de primaria
tímida y recatada puede ganarse un dinero extra trabajando de señorita de com-
pañía. Además, durante la elaboración d e la historia el paciente manifestará a
menudo una evidencia llamativa respecto de la n egación de aspectos importan-
tes de la realidad; por ejemplo, un paciente que está en un período de prueba
académico puede describirse a sí mismo como un estudiante excelente, y cuando
a continuación se le pregunta por la aparente contradicción responde diciendo
que el período de prueba no es más que un mero reflejo de sus notas, las cuales
no son una buena forma de medir la capac~dad o el éxito académicos.
Para clarificar adicionalmente la dependencia del paciente respecto de las
defensas basadas en la escisión, el entrevistador puede seguir indagando con la
ayuda de algunas preguntas específicas. Por ejemplo, en el caso del estudiante
que tenía unas dificultades académicas crónicas el entrevistador podría hacer
las siguientes preguntas:
¿Tiende u sted a negar las realidades dolorosas o perturbadoras, a apartarlas
"fuera de su mente"? ¿Obra usted así en la medida en que dichas realidades le
causen algún problema -por ejemplo, cuando no le d ejan el tiempo necesario
para hacer un trabajo o estudiar para preparar un examen?

O bien, en el caso del paciente que describe su experiencia s ubjetiva de maner a

superficial y polarizada, el entrevistador podría seguir indagando de la siguiente
forma:
306 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

¿Tiende uste d a verse a u sted mismo, a los demás o a las dis tintas situaciones en
términos d e blanco o negro; o de todo o nada?

¿Le s ucede que idealiza u sted a las personas, esperando muchísimo d e ellas o
incluso poniéndolas en un pedestal, únicamente para darse cuenta poco d es -
pués de que dic has personas no eran en absoluto lo que u sted se pensaba que
eran? ¿Se s iente usted entonces muy decepcionado y se pone a buscarles faltas
y defectos?

En la relación con el entrevistador durante la entrevista clínica, el paciente

que d epende predominantemente de las defensas basadas en la escisión con fre-
cuencia utilizará unas defensas que implican controlar al entrevistador ya sea de
una forma o de otra; más concretamente, la identificación proyectiva, el control
omnipotente y la idealización/desvalorización pueden diagnosticarse medi a nte
la contratransferencia durante la evaluación clínica del paciente con una patolo -
gía grave de la personalidad. Por ejemplo, el entrevistador puede darse cuenta d e
que ha evitado abordar ciertas cuestiones centrales por miedo de que el paciente
se enfade; o de que se ha mostrado excepcionalmente "agradable y halagüeño",
por miedo de que el paciente sea muy "frágil" y "necesite que lo traten con espe-
cial cuidado"; o de que su relación con el paciente está h aciendo que el entrevis-
tador se sienta inusitadamente d esvalorizado e irritado.
Al pasar de los trastornos graves de la personalidad al extremo más sano d el
espectro borderline, el entrevistador continúa viendo la influencia que ejercen la
escisión y las defensas disociativas, pero habitualmente de formas más sutiles y
de una manera m enos generalizada, que interfieren menos llamativa mente o
más focalizadamente en el funcionamiento, y ello combinado con una mezcla de
defensas de nivel s uperior. Por ejemplo, una muj er joven y felizmente casada se
daba c uenta de que cada cierto tiempo la opinión que t enía de su marido cam-
biaba d e repe nte - pasando de verle como el comp a ñero ideal a parecerle irritan-
te y aburrido. La paciente habló de que hacía todo lo posible por no actuar con
él sobre la base de la frialdad que sentía en esas otras ocasiones, siendo cons-
ciente de que su s sentimie ntos en esos momentos eran incongruentes con sus
sentimientos habituales y un tanto idealizados hacia su marido.
Por contraste con las defensas basadas en la escisión, las defensas basadas
en la represión pueden ser más difíciles de identificar en la entrevista diagnós-
tica, dado que es menos probable que afecten a la conducta del paciente o a la
experiencia subjetiva del entrevistador. Como consecuencia, el entrevistador
tiende a inferir más que a observar el predominio de las defensas basadas en la
represión, cuando advierte la presencia de una rigidez de personalidad junto
con una percepción consolidada estable, integrada y realista respecto de sí mis-
mo y de los d emás. Las d efensas basadas en la represión se reflejarán principal-
mente en la rigidez a nivel de funcionamiento, la dificultad en afrontar el estrés
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 307

y los cambios, y/o una historia de patrones de conducta desadaptativos y repe-

titivos de los que el paciente o no es consciente o es incapaz de cambiar - por
contraste con los mecanismos de afrontamiento flexibles y adaptativos caracte-
rísticos de la personalidad normal. En la entrevista diagnóstica, los rasgos de
personalidad desadaptativos que reflejan la activación de las defensas basadas
en la represión, tales como por ejemplo la necesidad excesiva de agradar o de
sentir que lleva las riendas, pueden ser escenificados en la relación del paciente
con el entrevistador.
Las defensas sanas son mecanismos de afrontamiento más o menos cons-
cientes que se expresan, por ejemplo, en la utilización que el paciente hace del
sentido del humor con objeto de abordar una situación dolorosa, o en el prepa-
rarse de antemano con objeto de controlar la ansiedad asociada a algún evento
estresante. Al igual que en el caso de las defensas basadas en la escisión, las
defensas sanas y maduras pueden evaluarse directamente mediante una inda-
gación focalizada:
Cuando prevé usted que se acerca a lguna experiencia o alguna racha estresante
en su vida, ¿se toma un tiempo d e antemano para planificar cómo va a manejar
el estrés?

Cuando los planes con los que usted contaba se vienen abajo, ¿es u sted de esas
personas que pueden adaptarse con facilidad, encajar el golpe y hacer otros pla-
nes, o tiende usted a quedarse bloqueado cuando le s ucede esto?

Manejo de la agresión: dirigida internamente y externamente

La evaluación d e la capacidad que tiene el individuo de manejar la agresión
d esempeña un papel central en la evaluación de los trastornos de la personali-
dad. A medida que la patología de la personalidad se vuelve más grave, las mani-
festaciones desadaptativas de modalidades de agresión pobremente integradas
tienden a desempeñar un papel cada vez más central en el funcionamiento pato-
lógico de la personalidad. La agresión en estos casos suele expresarse con fre-
cuencia a través de la conducta, ya sea dirigida hacia los demás o hacia uno
mismo, y en consecuencia la evaluación de la agresión tiende a focalizarse prin-
cipalmente en la conducta.
Si el manejo de la agresión constituye un problema central, la mayoría de las
veces ello será evidente ~urante la entrevista clínica, cuando el debate se centre
en la historia de los problemas aleg~dos como motivo de consulta y en el funcio-
namiento actual de la personalidad. Las preguntas específicas relativas a la
agresión incluidas habitualmente en la revisión psiquiátrica por sistemas -e.g.,
las preguntas acerca de los antecedentes de conductas autodestructivas o des-
tructivas, arrebatos agresivos, y amenazas o ataques verbales o físicos- no debe-
rán subestimarse ni pasarse por alto en el momento de evaluar la patología de
308 . T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la personalidad. La agresión dirigida contra uno mismo puede ser tan grave y
tan perturbadora como la agresión dirigida hacia otras personas. L as formas
menos graves de agresión autodirigida se pueden manifestar bajo la forma de
ideación suicida o fantasías autodestructivas crónicas, autoabandono, excoria-
ciones compulsivas (dermatilomanía) o conductas de riesgo. A medida q u e
aumenta la gravedad de la patología, el terapeuta verá la presencia de autolesio-
nes deliberadas -por ejemplo, hacerse cortes, quemaduras, o llevar a cabo inten-
tos subletales de suicidio- y en el extremo m ás grave del esp ectro puede darse
una inmersión crónica en las autolesiones graves o potencialmente morta les, o
en las conductas parasuicidas.
La indagación específica- en relació'n con la manifestación d e la agresión, ini-
ciada de manera sistemática por el entrevistador, es esencial para la evaluación
de los trastornos de la p ersonalidad. Los pacientes puede n ocultar d elibe r ada-
mente los a ntecedentes de conduc tas agresivas o bien, bajo la influencia d e la
disociación o de la n egación, puede que no pien sen mencionarlo durante la
e ntrevista clínica inicial, a menos que les pregunten explícitamente por ello .
A continuación tenemos alg unas preguntas que el e ntrevistador podría
hace r:

¿Descuida u sted a veces su salud física? Por ej emplo, ¿va u st ed a ver al médico
cuando se pone enfermo? ¿Se desinfecta cu a ndo se hace alguna h erida? ¿Su des-
atención o su n egligen cia han tenido a lgunas con secu encias graves?

¿Hace u sted a veces cosas que p arecen imprudentes y potencialmente peligrosas,

ta les como, por ejemplo, tener relaciones sexuales sin protección, beber en exce-
so o consumir drogas, o meterse en shu acio n es que pudieran entrañar a lgún
peligro físico?
-
¿Se hiere, se corta o se hace daño físico a u sted mismo - por ejemplo, arañarse,
h acerse cortes o excoriaciones en la piel; revent arse las espinillas; darse atraco-
n es o conductas purgativas (para eliminar el atracón); o de alguna otra forma?

¿Ha realizado u s ted a lgún intento d e suicidio en los últimos 5 años?

¿Tiende u sted a p erder los estribos con los d emás? ¿Puede darme un ejemplo d e
alguna ocasión en la que le sucediera esto r ecientem ente?

Durante los últimos 5 año s, ¿alguna vez ha herido u s ted físicamente a alg uien d e
manera inte nc ionad a? D e ser así, por favor, c u énteme qué fue lo que sucedió.

Adem ás de indagar acerca d e las manifestaciones conductuales de la agre-

sión, el entrevistador también valora las manifestaciones o expresiones subjeti-
vas, internas d e la agresión, tales como los sentimientos desbordantes de e nvidia,
el odio inten so, o las fantasías de venga n za recurrentes y a m e nudo placenteras.
Los siguientes serían ejemplos de preguntas en esta dirección:
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 309

¿Disfruta usted provocando o presenciando el dolor o el sufrimiento de otras

· personas, ya sea emocional o físico?

Si alguien le ha hecho daño o se siente usted ofendido o maltratado, ¿advierte

usted que reacciona con un deseo de vengarse de esa persona? ¿Se imagina o
representa usted mentalmente escenas de venganza? ¿Ha llevado a cabo dichas
fantasías realmente, poniendo en marcha unas situaciones que implican tomar
venganza?

Funcionamiento moral
Al igual que sucede con la valoración de la agresión, la valoración del funciona-
miento moral es menos central en la .évaluación de los pacientes organizados a lo
largo del espectro neurótico. En los pacientes con una patología de personalidad
de nivel superior, se puede ver un sistema de valores y un funcionamiento moral
internalizados relativamente bien integrados y estables. En la medida en que la
patología del funcionamiento ético interfiera en el funcionamiento interpersonal,
estos pacientes pueden mostrar inflexibilidad, a menudo caracterizada por una
tendencia al exceso de autocrítica y a fijarse unas normas y unos criterios internos
indebidamente elevados. A medida que el entrevistador se desplaza en dirección y
a lo largo d el espectro borderline de organización de la personalidad, la aprecia-
ción de los valores morales se convierte en un aspecto de la evaluación cada ve z
más fundamental y en última instancia crucial. Al igual que en la evaluación de la
agresión, la evaluación del funcionamiento moral es en su_,mayor parte conduc-
tual, combinado con la valoración de la percepción (o la carencia) por parte del
paciente de una brújula moral interna y de la capacidad de sentir culpa.
Dentro del espectro de pacientes que presentan una patología de la identidad,
el funcionamiento moral puede ser bastante variable (véanse la figura 2-1 y la
tabla 2-1 en el capítulo 2). Los individuos con formas más moderadas de patolo-
gía de la identidad, que de manera característica suelen encajar dentro del grupo
borderline superior, presentan con frecuencia unos sistemas de valores que n o
están plenamente internalizados o que son inconsistentes. Se puede ver que los
valores morales de un paciente guían la conducta en determinadas áreas, inclu-
so de manera rígida, pero pueden coexistir junto con algunas "lagunas" morales
(e. g., un científic o dedicado a vigilar la ética d e su especialidad, falsifica los
datos; una enfermera, sumamente escrupulosa con los cuidados de los pacientes
y excesivamente autocrítica en relación con cualquier defecto que pueda percibir
subjetivamente en su trabajo, hace recetas falsas). Como otra posible alternativa,
el funcionamiento moral puede estar organizado de manera más consistente,
pero en relación principalmente con el miedo de ser atrapado, más que con unos
valores internalizados; en otros casos, el funcionamiento moral excesivamente
severo y rígido aparece teñido por unos autorreproches agresivos y dolorosos
motivados incluso por transgresiones de poca importancia (e.g., un joven se
310 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOG LA DE LA PERSONALIDAD

reprende y se ataca con saña durante días, después de haber te nido un pequeño
descuido en el trabajo, angustiándose y volviéndose un tanto paranoide en rela-
ción con sus superiores).
La patología más grave del funcionamiento moral incluye mentir, estafar y
robar. Algunos individuos pueden servirse crónicamente del engaño (e.g., un
miembro respetado del clero se descubre que lleva años cogiendo dinero del cepi-
llo para las limosnas de su iglesia; después de muchos años d e casados una mujer
descubre que su amado esposo y padre de sus hijos, que con frecuencia su ele
estar de viaje por motivos d e trabajo, lleva mucho tiempo ocultándole que tiene
una segunda familia en otra ciudad). Más adelante d entro del espectro de la pato-
logía del funcionamiento moral están las manifestaciones bajo la forma de una
conducta antisocial abiertamente a gresiva - por ejemplo, ch a ntajes, malversacio-
n es, atracos o ataques violentos. En el extremo más grave d e l espectro, más a llá
de la presencia d e conductas o rasgos antisociales, esta ría e l colapso absoluto d e
todo funcionamiento moral y d e todas las normas morales que caracteriza al
trastorno a ntisocial de la personalidad. Existe evidencia d e que las intervenciones
psicológicas h abituales aplicadas a l tratamiento de los individuos antisocia les y
psicopáticos son ineficaces, y los programas d e tratamiento multifacético pueden
brindar la mayores esp eran zas de tener algún éxito (Patrick, 2007).
En la valoración de los p acientes con trastornos gr aves de la personalidad, la
evaluación del funcionamiento moral se convierte en un factor crucial -quizás
el más crucial- que guiará la planificación diferencial del tratamiento y afectará
enormemente (negativamente) al pronóstico. Como consecuencia, las preguntas
específicas diseñadas para facilitar una revisió n completa d e los sistemas de
funcionamiento moral y d e la conducta antisocial son esenciales en la evalua-
c ión d e los pacientes con trastornos d e la p ersonalida d, y en esp ecial de aquellos
de entre éstos que tienen una patología más grave. Dichas preguntas podrían
incluir los siguientes ejemplos:

¿Hay veces en las que engaña usted deliberadamen te a otras p erson as -por ej em-
plo, exagerando la verdad e n un cu rrículum o en una solicitud laboral, o plagia n-
d o e l trabajo d e a lguna otra p er sona? ¿Dice u s t ed mentiras rotundas? ¿Ha
engañado o no ha dicho la verdad a la h or a de responder a las p reguntas d e es.t a
entrevista?

¿Ha hecho u ste d a lgo ilegal durante los últimos 5 años? ¿Tiene antecedentes
penales?

¿Alguna vez se h a visto usted metido en a lgún hurto en una t iend a o en ~lgún
robo, o en el consumo de drogas ilegales o en el tráfico d e drogas? ¿Ha t enido
u sted relaciones sexuales a cambio de dinero o de drogas?
¿Alg una vez ha malversado usted a lgún dinero, ha firmado c heques que sabia
que no tenían fondos o no ha p agado sus impuestos?
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMlENTO 3 11

En los casos en los que se diag nostica o se sospecha de la existencia de un

patología significativa d el funcionamiento moral, se vuelve necesario incluir a
terceros (otras personas significativas, padres, hermanos o tutores) en el proce-
so de valoración, con objeto de recab ar una historia exacta y fiel y de completar
la evaluación del p aciente del que no se pueda confiar en que vaya a brindar una
información honesta y sincera respecto de sí mismo. Los ·p acie ntes d e este gru-
po -incluso los que no satisfacen los criterios para el diagnóstico de trastorno
a ntisocial d e la p erson a lidad propiamente dicho- tienen un mal pron óstico y
plantean unos desafíos terapéuticos importantes. Los sujetos con un funciona-
miento moral extremadamente pobre (niveles 4 a 5 de la STIPO-R) en cajan en el
grupo borderline inferior (véase la tabla 2-1 en el capítulo 2). Cualquier forma de
t ratamie nto para los pacientes de este grupo requerirá d e unas condiciones
especiales, incluido un encuadre terapéutico a ltamente estruct ura do y la impli-
cación continuada d e terceros, para poder manejar las características antisocia-
les e informar fidedignamente al terapeuta respecto de la conducta del paciente
fuera d e l as sesiones. En el grupo borderline s uperio r, la presencia versus la
a u sencia, ad emás del alcance, de una patología significativa del funcionamiento
moral será un predictor especialmente útil resp ecto del curso del tratamiento y
del pronóstico.

Métodos y procedimientos

Hasta aquí nos hemos centrado predominantemente en el fluj o d e datos de la

entrevista y en los datos recogidos durante la fase de evaluación, que le permiten
a l entrevistador h acer una valoración diagnóstica completa del paciente, de sus
dificultades y de su personalidad, y que se utilizan para guiar la planificación
del tratamiento. Pasaremos ahora a ocuparnos de la cuestión del proceso por el
cual se recaban estos datos.
Existen diferentes formas de recoger los datos necesarios para la evaluación
de pacientes con una patología de la personalidad. En contextos de investigación
se prefieren los cuestionarios de a utoinforme y las entrevistas estructuradas, en
la medida en que a umentan la fiabilida d y garantizan una cobertura uniforme
de los dominios o áreas nucleares entre los distintos evaluadores. Sin embargo,
en los contextos clínicos la mayoría d e los profesionales prefieren la entrevista
clínica diagnóstica, complementada a menudo por algunos c u estionarios de
autoinforme, y esta es ig ualme nte nuestra propia preferencia (Clarkin et al.,
2018). Si bien las evaluaciones estructuradas pueden m ejorar la fiabilidad, la
e ntrevista clínica diagnóstica le p ermite a l entrevistador prestar atención ya no
sólo a los contenidos de la comunicación verb a l d el paciente respecto d e sus difi-
c ulta des y de su s respuestas a las preguntas d el evaluador, sino también a la con-
ducta d el paciente durante la evaluación, su r elación con el entrevistador y la
312 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

contratransferencia del entrevistador (i.e., la entrevista clínica puede hacer uso

de los tres canales de comunicación, como analizamos en el capítulo 4).
Si bien los diferentes profesionales clínicos preferirán aplicar unos enfoques
diferentes para la realización de la entrevista clínica, lo importante es que al
final del proceso los datos y las áreas de funcionamiento esbozados a grandes
rasgos en la tabla 7-1 (más arriba en este mismo capítulo) hayan sido clara men-
te desarrollados. El enfoque PFT-A de entrevista clínica: 1) evalúa las caracterís-
ticas descriptivas del funcionamiento y de la patología de la personalidad, al
tiempo que 2) indagando acerca de la comprensión y de la actitud que el pacien-
te tiene hacia sus problemas, y 3) prestando atención a su experiencia subjetiva
durante la entrevista y a su percepción del entrevistador. Este enfoque multidi-
mensional, derivado de la "entrevista estructural" (Kernberg, 1984), le permjte
al entrevistador valorar el funcionamiento defensivo y las capacidades reflexivas
en tiempo real, al tiempo que recabando simultáneamente una historia psiquiá -
trica. Analizada con más detalle en la siguiente sección de este mismo capítulo ,
la "entrevista estructural" está diseñada para diferenciar a los pacientes border-
line de los pacientes neuróticos; focaliza la atención en evaluar la formación d e
la identidad y las defensas, además de la prueba de r ealidad y las modalidades
sutiles de p sicosis. Al mismo tiempo, permite obtener alguna información des-
criptiva acerca de los síntomas y de los rasgos de p ersonalidad que habitualmen-
te se suele recabar en la entrevista psiquiátrica general.
La estructura general de las áreas d e contenidos explorados en la "entrevista
estructural" sigue el flujo conceptual que aparece resumido en la tabla 7-1 más
arriba en este capítulo. Dentro de esta estructura lineal general, sin embargo, el
entrevistador tiene un gran margen de flexibilidad. A medida que avanza a lo lar-
go de la entrevista, alternará entre tomar la historia y prestar atención a la con-
ducta y la experiencia subjetiva d el paciente durante la entrevista. También,
durante el transcurso de la entrevista el entrevistador volverá -repetidamente, si
ello fuera necesario- a retomar el material que inicialmente estaba poco claro o
que se contradice con el material que ha salido a la luz posteriormente. Este pro-
ceso recurrente es especialmente útil con los pacientes borderline, cuyas comuni-
caciones acerca de ellos mismos y de sus dificultades suelen ser vagas, incompletas
y/o contradictorias y confusas, y que con frecuencia desarrollan muy rápidamen-
te unas transferencias hacia el examinador en los encuentros iniciales.
Este marco general d e referencia para la realización de la entrevista clínica
- pasando por las distintas áreas de contenidos, al tiempo que alternando entre la
historia clínica y la experiencia subjetiva durante la entrevista, y volviendo de
manera cíclica a lo largo de toda la entrevista al material que no esté claro o sea
contradictorio- sacará a la luz la naturaleza d e las defensas del paciente a medida
qu e influyen e n sus comunicaciones durante l a e ntrevista y en la percepc ión qu e
tiene d el entrevistador. En cada uno de los distintos niveles de indagación, se
 EVALUACIÓN DEL PACIEN'fE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 313

recaba información y se utiliza para generar hipótesis que guiarán y centrarán el

enfoque que el profesional clínico procederá a aplicar en el siguiente nivel. A
medida que el entrevistador va avanzando a lo largo de la entrevista clínica, se
hará con una concepción cada vez más plenamente desarrollada respecto del fun-
cionamiento y la organización de la personalidad del paciente, volviendo en bucle
al nivel previo de indagación con el objeto de clarificar cualquier área contradic-
toria que pueda salir a la luz o que continúe estando poco clara.

La entrevista estructural
El enfoque PFT-A de entrevista clínica se deriva de la "entrevista estructural"
de Kernberg (1984). La "entrevista estructural" es una entrevista clínica ligera-
mente estructurada que puede ser administrada por un profesional clínico expe -
rimentado en aproximadamente unos 90 minutos, sirviéndose del juicio clínico
y de la h a bilidad clínica del entrevistador. La entrevista focaliza la atención en
los síntomas y en los rasgos de personalidad patológicos del paciente, además de
en las dificultades funcionales asociadas a los mismos; en la capacidad que tiene
el paciente d e reflexionar acerca de sus dificultades; y en las distintas formas
particulares mediante las cuales se manifiestan sus p roblemas en su relación
con el entrevistador.
En la "entrevista estru ctural", el consultor se apartará periódicamente de
explorar las dificultades y el nivel de funcion amiento del paciente, con objeto de
hacer u so de la clarificación y de la confrontación, utilizadas para poner de relie-
ve y explorar las operaciones d efensivas y las cuestion es conflictivas activa-
d as e n el á mbito de la relación paciente-entrevistador. Este proceso le ofrece al
entrevista dor unos datos a dicionales que complementan lo que el p aciente expo-
ne en su narrativa; finalmente, el proceso le permite al profesional descartar una
dolencia psicótica y dedicarse al diagnóstico diferencial entre el nivel neurótico
y el nivel borderline de organización de la personalidad.
Durante el transcurso de la "entrevista estructural ", el entrevistador indaga-
rá con objeto de obtener una clarificación de las experiencia subjetiva del pacien-
te cada vez que la información sea vaga, esté poco clara o contenga a lg u nas
lag unas. Además, el entrevistador se servirá de la confrontación para señalar
amablemente las omisiones o las contradiccion es que puedan aparecer en la
narrativa del paciente, o las inconsistencias entre las comunicaciones verbales y
no verbales. El entrevist~dor proseguirá preguntando cómo entiende el paciente
estas contradicciones o incongrue!).cias y alentará al sujeto a brindar alguna
información adicional que pudiera clarificar lo que ha estado suce diendo. Por
ejemplo, el entrevistador podría decir: "Observo que está usted describie ndo a
sus mujer en unos términos bastante negativos. Anteriormente m e había dicho
usted que ella era la m ejor compañera que uste d era capaz de imaginar. ¿Cómo
encajarían una cosa con la otra?".
 -314 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El entrevistador prestará una estrecha atención a la forma en la que el

paciente reacciona ante estas intervenciones; esta secuencia mueve al p aciente
a reflexionar acerca de sus conductas y sus comunicaciones organi zadas
defensivamente, y a. explorarlas, y le ofrece al entrevistador la oportunidad de
valorar la capacidad que tiene el paciente de hacer lo que se le p ropone . Al
final, el consultor combinará la historia clínica con lo que escucha acerca d e
la experiencia subjetiva del paciente y lo que observa en la conducta y en la
actitud del sujeto hacia el consultor durante la entrevista, con objeto de h acer
algunas inferencias respecto del nivel de organización de la personalidad del
paciente.
La "entrevista estructural" se divide en cuatro fases y una fase final, que brin-
dan una estructura general al enfoque del entrevistador y que se corresponden
muy de cerca con el resumen que aparece en la tabla 7-1. Las fases son las
_ siguientes:

• Fase I: quejas y síntomas alegados, y datos psiquiátricos generales.

• Fase II: funcionamiento de la personalidad.
• Fase III: formación de la identidad.
• Fase IV: historia pasada.
• Fase final: problemas y cuestiones por r esolver.

Fase I: Quejas y síntomas alegados, y datos psiquiátricos gen erales

La entrevista clínica diagnóstica empieza por hacer algunas indagaciones
acerca de las dific ultades que alega tener el paciente. El entrevistador comien za
por solicitar información, diciendo algo así como: "Por favor, cuénteme qué es lo
que le ha traído a esta entrevista. ¿Cuál es la naturaleza de sus dific ultades y
cuáles son sus expectativas respecto de cómo podría ayudarle el tratamiento?".
Este principio le brinda al paciente la oportunidad de hablar de sus síntomas, de
sus razones principales para venir a tratamiento y de cualesquiera otras dificul-
tades que pudiera estar-teniendo en su vida actual.
Mientras escucha al paciente, el entrevistador puede valorar la consciencia
que tiene el paciente respecto de su patología, su apreciación respecto d e la
necesidad d e recibir trata miento y el grado en el que sus expectativas respecto
del tratamiento son realistas o poco realistas. De forma característica, los d efec-
tos en la prueba de realidad y los trastornos de pensamiento se volverán eviden-
tes muy rápidamente mientras el paciente se esfuerza (o no se esfuerza) por
responder a esta solicitud de información compleja, abstracta y poco estructu-
rada. Además, los pacientes con una identidad pobremente consolidada s u elen
identificarse ellos mismos respondiendo ante la indagación inicial con una pre-
sentación aparentemente irreflexiva y caótica d e sus dificultades, su situación
vital y sus expectativas respecto del tratamiento.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 315

Si el paciente responde a la solicitud inicial de información de una manera

que resulta fácil de seguir y de comprender, describiendo claramente sus sínto -
mas y los problemas que alega tener, y respondiendo adecuadamente a las solici-
tudes de clarificación por parte del entrevistador, la primera parte de la
entrevista estructural se asemejará estrechamente a una entrevista psiquiátrica
general. El entrevistador proseguirá recabando la historia de la enfermedad
actual, los antecedentes psiquiátricos, la historia de tratamientos anteriores y la
revisión psiquiátrica y médica por sistemas. Por contraste, si las respuestas del
paciente a estas indagaciones iniciales y/o su conducta durante la entrevista pare-
cen pobremente organizadas, peculiares o confusas, el entrevistador focaliza la
atención en esta área, o toma nota para volver a ello más adelante. El entrevista-
dor empieza por señalar las áreas de vaguedad o de contradicción, solicitando
una clarificación e indagando respecto de si el sujeto puede entender la confusión
del entrevistador. Los pacientes con trastornos psicóticos tienen dificultades en
seguir esta línea de indagación y en comprender el desconcierto del entrevista-
dor, al tiempo que se mostrarán cada vez más desorganizados.

Ilustración clínica 1:
Entrevista estructural de Ms. A, 3 fase I
Ms. A es una mujer soltera de 30 años de edad que vino derivada para tratamien-
to por su médico de atención primaria. La paciente vino a la entrevista con el Dr.
U vestida de manera informal pero con estilo, maquillada y de peluquería. El
entrevistador empezó por el principio acostumbrado de la "entrevista es truc tu-
ral", que se compone de una serie de preguntas de final abierto:

Dr. U: ¿Cuáles son los problemas que la traen aquí? ¿Tiene a lgunas otras
dificultades en su vida? ¿Qué espera recibir del tratamiento? [La
naturaleza compleja y relativamente poco estructurada de estas pre-
guntas requiere que el paciente tenga un sensorio claro (i.e., atención,
orientación, consciencia, comprensión, juicio y demás) y es un buen
tamiz inicial para detectar o descartar una dolencia psicótica].
Ms. A: Estoy deprimida. Las cosas se han puesto tan mal que me he pasa-
do las dos últimas semanas metida en la cama. No puedo dejar de
llorar. Me siento paralizada -literalmente no me puedo mover. No
puedo seguir adelante. Me despierto, no puedo afrontarlo y me vuel-
vo a dormir -no puedo salir de la cama. ·
Dr. U: ¿Qué es lo que no puede afrontar?
Ms. A: Mi vida -es un auténtico desastre. Nadie me quiere. No veo ningún
sentido ... Verdaderamente no puedo afrontar mi vida. Me quedo
tumbada, sin más. ·

3. La ilustración de este caso ofrece un ejemplo de una entrevista clínica con un paciente borderline.
Para una ilustr ación detallada de una entrevista con un paciente neurótico, remitimos al lector a
Caligor et al. (2007), capítulo 9: "Patient Assessment and Differential Treatment Planning", pp.
175-201.
316 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGf~ DE LA PERSONALIDAD

Llegados a este punto, el terapeuta indagó acerca de los síntomas neurovegetati-

vos de depresión, los cuales resultaron ser negativos. La paciente negó tener
ideas de suicidio, pero reconoció tener la sensación de "no querer seguir adelan-
te". El terapeuta decidió informarse un poco más respecto de las dificultades
actuales de la paciente y de por qué razón se quedaba metida en la cama.
Dr. U: ¿Cuánto tiempo lleva deprimida de esta forma?
Ms. A: Hace ya un mes. No veo la forma de salir -no me puedo mover.
Dr. U: ¿Le había sucedido esto mismo antes?
La paciente habló de que había tenido varios episodios s imilares de duración
variable, a lo largo de los últimos 10 años. Había sido tratada con diferentes anti-
depresivos, obteniendo unos resultados mínimos.

Dr. U: Cuando se deprimió usted hace un mes, ¿cómo le estaban yendo las
cosas? ¿Era usted consciente de algo que pudiera haber desencade-
nado la depresión?
Ms. A: Mi novio, Mike, rompió conmigo. Bueno, en realidad no era mi
novio. Lo conocía del trabajo desde hacía muchos años; éramos nues-
tros mejores amigos y después empezamos a tener una relación. Pero
él decía que no creía en la monogamia. Nunca me mintió -y la since-
ridad es muy importante para mí, por lo que me alegro de que fuera
honesto. Pero jamás salía conmigo ni quería conocer a mi familia .
Todo era según sus condiciones; me Uaniaba de vez en cuando para
venir a mi casa por la noche. Yo estaba enamorada de él y pensaba
que él estaba enamorado de mí. Tenía tanta paciencia conmigo, era
tan amable. Pero después, hará un mes aproximadamente, de repen-
te y como caído del cielo me dijo que quería vivir por su cuenta.
Dr. U: ¿Le molestaba que él se estuviera viendo con otras mujeres?
Ms. A: ¡Por supuesto que sí! Me volvía loca. Nos peleábamos constante-
mente por ese motivo.
Dr. U: ¿Fue entonces esa la razón de que rompteran entre ustedes dos?
Ms. A: No -como ya le d ije, apareció como caído del cielo. No tengo la
menor idea de qué fue lo que pasó. Él dijo que me lo había advertido
de sobra, que llevaba mucho tiempo sugiriendo que me dedicara-a
otras cosas, pero que yo no quería escucharlo. Pero no creo que esa
fuera la verdad. Y ahora no quiere hablar conmigo, no me responde
a mis mensajes de texto.

El terapeuta se sintió impresionado por la descripción bastante caótica y aparen-

temente contradictoria que la paciente hacía de su novio y de la relación entre
ambos. El Dr. U pensó volver sobre esta cuestión en las fases ulteriores de la
entrevista. Pero antes de ello decidió preguntarle a Ms. A respecto de otros sínto-
mas, indagando acerca de la presencia de posibles trastornos de ansiedad, tras-
tornos de alimentación, dolencia bipolar o psicótica, trastornos de la atención,
dificultades de aprendizaje y abuso de sustancias. La paciente reconoció tener
una larga historia de "ataques de pánico" intermitentes, que solían durarle horas
o días y que habían sido tratados con clonazepam. Tenia un diagnóstico de tras-
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 317

torno por déficit de atención con hiperactividad que también había sido tratado
con medicación en otro tiempo. Negó tener antecedentes de conductas autodes-
tructivas, deshonestas o ilegales. Jamás había tenido que ser ingresada.

Fase II: Funcionamiento de la personalidad

La segunda fase de la entrevista incluye ind~gar acerca de la personalidad del
paciente. El entrevistador comienza por seguir ahondando en a lgunos aspectos
del funcionamiento de la personalidad del sujeto que hayan salido a la luz en sec-
ciones anteriores de la entrevista, completando lo que no haya quedado claro y
revisando las áreas confusas. En esta parte de la entrevista el evaluador alienta al
paciente a hablar de su funcionamiento interpersonal, su funcionamiento actual
en el trabajo y su historia laboral, y del uso que hace de su tiempo libre. Se plantea
la posibilidad de diagnosticar una patología clínicamente significativa de la iden-
tidad si durante el transcurso de la presentación de estos otros datos adicionales
acerca de sí mismo, el paciente transmite una información que el entrevistador
no ve la forma de encajar dentro de su mente -particularmente a lgunos datos
contradictorios que no se corresponden con la imagen interna del paciente y de
su vida a la que el entrevistador está empezando a dar forma (e.g., la queja prin-
cipal de un paciente era la de que se sentía excesivamente ansioso, pasivo y tími-
do, pero más adelante en la entrevista, mientras estaba hablando de su historia
laboral le dijo al entrevistador que lo habían despedido hacía poco tiempo a raíz
de que un empleado que estaba bajo su supervisión se quejara de que el paciente
le había estado acosando e intimidando, a él y a otros compañeros de trabajo).
Este es un momento crítico dentro de la entrevista en el que puede estar indi-
cado investigar con mucho tacto acerca de las contradicciones posibles o eviden-
tes, con objeto de valorar la medida en la que pudieran estar presentes unas
imágenes contradictorias de sí mismo, o de la medida en la que el paciente mani-
fiesta tener una concepción sólida y bien integrada respecto de sí mismo, en el
caso de que este aspecto no haya quedado claro. El objetivo consiste en diferen-
ciar entre la patología de personalidad de nivel superior, en la que los aspectos
conflictivos del funcionamiento están segregados de una percepción central y
consolidada de sí mismo, y la difusión de la identidad, en la que aparece una
ausencia de una percepción central de sí mismo y en lugar de ello la experiencia
subjetiva presenta una c u alidad globalmente disoc iada. En la práctica esta dis-
tinción su ele hacerse habitualmente con bastante facilidad; mediante la explora-
ción de las áreas donde aparecen contradicciones aparentes en las comunicaciones
de los pacientes que adolecen de una patología significativa de la identidad, el
entrevistador puede identificar numerosos aspectos contradictorios en el funcio-
namiento y en la experiencia subjetiva del paciente, en ausencia de una percep-
ción subyacente o fundamental respecto de sí mismo. (Por ejemplo, luego de
indagar adicionalmente, el paciente pasivo y ansioso que había sido despedido
318 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

por ser un bravucón intimidador en el trabajo describió la presencia de estados

subjetivos cambiantes: unas veces se sentía superior a todos los demás, lo que
veía como una justificación para acosar a los que estaban por debajo de él, y otras
veces tenía la sensación de ser inferior y de que esos mismos empleados que esta-
ban por debajo de él le despreciaban).

Ilustración clínica 1 (continuación):

Entrevista estructural de Ms. A, fase II
El Dr. U procedió a valorar sistemáticamente la situación vital y el funcionamien-
to actual de Ms. A. Presentó la siguiente línea de indagación: "Tengo una idea
bastante clara de los síntomas y de ~as dificultades que la traen a tratamiento.
¿Podría hablarme ahora acerca de cómo se desenvuelve usted en su vida diaria, y
de la forma en que sus dificultades le han interferido o no en s u funcionamien-
to?". De este modo, el terapeuta examinó tanto el funcionamiento actu a l de la
paciente como su funcionamiento a largo plazo, con objeto de diferenciar entre
un trastorno actual (e.g., un episodio depresivo) y un deterioro más crónico (e.g.,
un nivel b ajo de funcionamiento a largo plazo debido a un trastorno de persona-
lidad). E llo se hace remitiéndose a diferentes períodos de tiempo y a diferentes
modalidades de funcionamiento, además de a la frecuencia, la cualidad genera-
l izada y la gravedad de la conducta que está siendo investigada (e.g., "¿Es así
como suele u sted abordar habitualmente sus problemas en el trabajo?").
E l Dr. U indagó detalladamente acerca del funcionamiento vocacional d e Ms.
A, sus relaciones interpersonales, su vida sentimental y la forma como pasaba s u
t iempo libre, además de qué influencia, en el caso de que la hubiera, ejercían s u s
s íntomas sobre su funcionamiento en estas áreas. Con a lgún esfu erzo por s u
parte, en virtud de hacer un amplio uso de la clarificación a fin de organizar en
s u propia m e nte las comunicaciones de la paciente, el terapeuta verificó que M s .
A había tenido varios empleos iniciales desde que salió de la universidad, pero
que carecía de una dirección profesional clara, de habilidades o intereses en este
ámbito. La paciente informó de que hacía muy poco había estado trabajando a
intervalos como ayudante del hermano de Mike, el hombre que recientemente
h abía roto con ella . Cuando acabó su relación con su novio, Ms. A abandonó pre -
cipitadamente el trabajo con el hermano de Mike. Actualmente estaba en paro y
estudiando la forma d e cobrar el subsidio de desempleo.
La paciente tenía un círculo de amistades femeninas, varias de las cuales se
remontaban a los tiempos de la enseñanza secundaria. Describió estas relacio-
nes como tormentosas y en su mayor parte insatisfactorias, junto con otros
varios contactos más positivos con amistades que actualmente vivían en otras
ciudades. Había tenido una serie de i:-elaciones sentimentales de larga duración
con hombres, las cuales h abían acabado todas con el novio de turno rechazán-
dola a ella. Vivía sola y se pasaba los días viendo la televisión, yendo a l gimnasio
y quedando con algunos amigos. Dijo que quería dedicarse a a lgo, pero que no
tenía ningunos objetivos profesionales esp ecíficos, ni tampoco ningunos intere -
ses personales concretos.
 EVALUACJ_ÓN DEL PACTENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 31 9

E l terapeuta advirtió para sus adentros que el funcionamiento de la paciente

encajaba con una organización borderline de la personalidad (OBP); carecía de
objetivos profesionales o personales, refería una patología significativa e n el
ámbito de su vida interpersonal y sentimental, se sentía sin un rumbo fijo y
vacía, y no tenía ningunos intereses desarrollados. La ausencia de característi-
cas antisociales, la presencia de una capacidad para mantener unas relaciones
duraderas con hombres (aunque insatisfactorias) y de conservar un círcu lo de
amistades, y la ausencia de una conducta altamente agresiva sugería todo ello la
presencia de una OBP de nivel superior.

Fase III: Formación de la identidad

El siguiente paso dentro de la "entrevista estructural" consiste en focalizar
explícitamente la atención en la formación de la identidad, pidiéndole al pacien-
te que presente una descripción de sí mismo y de otra persona significativa, y
después abordando cualquier ausencia remanente de claridad en lo relativo a la
calidad d e las relaciones objetales, el funcionamiento moral o la agresión, a fin
de valorar el nivel d e organización de la personalidad y de guiar la planificación
del tratamiento. Este sería otro momento crítico dentro de la entrevista estruc-
tural que ofrece la oportunidad d e confrontar al p aciente diplomáticamente con
las vaguedades y contradicciones.
Como aparece ilustrado en el ejemplo de Ms. A, buena parte de los datos
necesarios para valorar la organización de la personalidad ya habrán salido a la
luz espontáneamente y e n las respuestas dadas a las preguntas subsiguientes
formuladas en otras secciones anteriores de la entrevista diagnostica, durante el
transcurso de la valoración de los rasgos de personalidad desadaptativos y el
funcionamiento general d e la personalidad. Para cuando estas secciones de la
e ntrevista estructural hayan sido completadas, el entrevistador experirn.entado
habitualmente ya tendrá una imagen bastante clara del nivel de organización d e
la personalidad del paciente, sobre la base de lo que éste ha comunicado acerca
del funcionamiento de su personalidad y de cómo lo ha comunicado, además d e
su relación y su actitud con el entrevistador. 4

4. Por ejemplo, a través de la descripción de numerosas relaciones sentimentales breves, caóticas y

fallidas o de problemas recurrentes con los empleadores, el paciente le brindará al entrevistador
información a cerca de la percepción que el sujeto tiene de otras personas y acerca de la cualidad
de sus relaciones objetales. De forma similar, el entrevistador recabar á información sobre el fun-
cionamiento moral escuchando al paciente hablar de su matrimonio desde la perspectiva de la
explotación económica, o de sus in.terrupciones en su historia laboral en el sentido de unos epi-
sodios recurrentes de pequeños hurtos insignificantes realizados en el lugar de trabajo, y explo-
rando la actitud del paciente en relación con su propia conducta. En el enfoque PFr-A, el entre-
vistador aprovecha estos momentos para h acer algunas preguntas específicas q u e permita n abor-
dar y desarrollar las manifestaciones de la patología de personalidad, como aparece esbozad o a
grandes rasgos en las secciones anteriores de este mismo capítulo.
320 TERAPIA PSICODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En el enfoque PFT-A, el terapeuta concluye la evaluación de la personalida d

mediante la valoración de la percepción que el paciente tiene de sí mismo y de
los demás, en base a unas preguntas de final abierto que invitan al pacie nte a
ofrecer una descripción de sí mismo y a describir a otra persona significativa. Al
evaluar clínicamente las respuestas del paciente, el terapeuta presta atención ya
no sólo al contenido de lo que el paciente dice, sino también al proceso d e p en-
samiento y a la expresión verbal de la que se sirve el sujeto. Por ejemplo, ¿se
muestra coherente y específico o vago y desorganizado? ¿Se muestra pensativo
o elocuente pero insincero? ¿Es capaz de reflexionar? El entrevistador h ace un
seguimiento de las respuestas del paciente, señalando diplomáticamente la s dis-
crepancias, contradicciones, omisiones y/o los patrones reiterados notables que
hayan podido salir a la luz durante el transcurso de la entrevista.
La medida en la que el paciente sea capaz de emprender una elaboración lúci-
da, detallada y diversificada respecto de una descripción de sí mismo y de otras
personas significativas en su vida, constituye una indicación de una identid ad
integrada por contraste con una patología de la identidad, y le ayuda al profesio-
nal a determinar el nivel de organización de la personalidad. Además, es tas
cuestiones le permiten al entrevistador recabar una mayor información respecto
de la experiencia interna del paciente e identificar algunas formas más sutiles de
patología de la identidad, además de una patología narcisista mejor integrada, la
cual se puede presentar junto con una percepción relativamente es table de sí
mismo, pero que puede ser claramente identificada llegados a este punto d e la
entrevista en virtud de la vaguedad y la superficialidad a menudo llamativas q u e
aparecen en las descripciones que hace de otras personas significativas.
Los dos videoclips que vienen a continuación ilustran la influencia que ejer ce
una perturbación grave de la identidad (vídeo 1) por contraste con una identidad
normalmente consolidada (vídeo 2), sobre la capacidad por parte del paciente Ele
ofrecer una descripción coherente de sí mismo.
En el vídeo 1, "Evaluación de la integración de la identidad: nivel borderline de
organización de la personalidad", la Dra. Caligor está valorando a un hombre que
presentaba ideas de suicidio a raíz de la ruptura de una relación sentimental. El
paciente inicialmente reacc.i ona desconcertado ante la solicitud de la Dra. Cali-
gor respecto de que se describa a sí mismo, y la descripción que finalmente ofrece
es superficial, dispersa y polarizada, todo lo cual refleja la presencia de una pato-
logía grave de la identidad. Más adelante en la entrevista, la Dra. Caligor finali za
su evaluación respecto de la formación de la identidad del paciente pidiéndole
que haga una descripción de otra persona que sea significativa en su vida. En
consonancia con su descripción respecto de sí mismo, la descripción que hace el
paciente de su antigua novia es vaga, superficial y sumamente idealizada. E st e
videoclip ilustra la influencía que ejerce la perturbación de la identidad sobre la
capacidad de organizar una descripción coherente de sí mismo o de otra persona
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 321

significativa. M ás específicamente, podemos ver la influencia que ejercen la esci-

sión, la idealización y la negación de nivel inferior sobre la experiencia subjetiva
y la percepción que el paciente tiene de sí mismo y de su novia.

O Videoilustración 1:
Evaluación de la integración de la identidad:
nivel borderline de organización de la personalidad (8:33)

En el vídeo 2, "Evaluación de la integración de la identidad: autodescripción;

formación normal de la identidad", Ía Dra. Caligor evalúa a una mujer joven que
presentaba ansiedad y problemas de autoestima. Al igual que en e l vídeo 1, la
Dra. Caligor le pide a la paciente que se describa a sí misma. Por contraste con
el paciente del vídeo 1, esta paciente es capaz de ofrecer una descripción clara,
específica y matizada de su personalidad, en consonancia con la formación de
una identidad normal. También en consonancia con una identidad plenamente
consolidada, en respuesta al señalamiento que hace la Dra. Caligor respecto de
una posible contradicción en su narrativa, la paciente demuestra tener un nivel
elevado de autoconciencia y de reflexividad.

O Videoilustración 2:
Evaluación de la integración de la identidad: autodescripción;
formación de la identidad normal (3:36)

Ilustración clínica 1 (continuación):

Entrevista estructural de Ms. A, fase 111
El Dr. U comenzó pidiéndole a Ms. A que hiciera una descripción en profundidad
de ella misma.
Dr. U: Me ha hablado usted de sus síntomas y de sus dificultades. Me gus-
taría ahora que cambiáramos un poco de tema, con objeto de poder
escuchar más cosas acerca de usted como persona. ¿Podría descri-
birse a usted misma, su personalidad, lo que piensa que es importan-
te que yo sepa acerca de usted, la forma en la que se percibe a usted
misma, la forma en la que siente que los demás la perciben a usted,
cualquier cosa que usted piense que pudiera ayudarme a tener una
impresión real de usted como persona?
Ms. A [pareciendo desconcertada]: ¿A qué se refiere usted? ¿Qué es lo que
quiere saber? Llevo un tiempo deprimida -¿es eso lo que quiere usted
decir?
322 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Dr. U: Me habló usted acerca de su depresión. Me gustaría ahora que me

hablara un poco más de usted como persona -de cómo es usted. Por
ejemplo, si tuviera usted que escribir unas líneas hablando acerca de
usted misma, ¿qué cosas incluiría para que yo pudiera llegar a saber
un poco mejor cómo es usted como persona y cómo es su personali-
dad?
Ms. A: Bueno, m e supongo que podría decir que soy una estúpida. Y que
no hago nada a derechas. Y mi familia siempre se está metiendo con-
migo. ¿Es eso lo que quiere usted decir?
Dr. U: Bueno, ¿hay algunas otras cosas, acerca de usted como persona,
cosas que pudiera ser importante saber acerca de usted?
Ms. A: ¿Además de decir que soy una estúpida, que estoy en paro y que no
tengo novio?
Dr. U: ¿Hay algunas cosas positivas que pudiera decir acerca de usted
misma?
Ms. A: Bueno, creo que soy una persona agradable. De hecho, soy d e ma-
siado agradable. Todo el mundo se aprovecha d e mí. Siempre acabo
haciendo lo que los demás quieren que haga.
Al terapeuta le pareció que la c ualidad empobrecida e inconsistente de la percep-
ción que la pac iente tenía respecto d e sí misma, junto con la marcada dificultad
que de mostraba tener a la hora de abordar las preguntas del entrevistador, con-
firmaban la impres ión respecto de una patología de la identidad. En consonan-
cia con esto, el Dr. U advirtió que la descripción que M s. A hacía de ella misma
como "demas iado agradable" y excesivamente complaciente y acomodaticia dis-
crepaba abiertamente con la conducta que mostraba con el t erapeuta desde el
principio de la entrevista, cuando por momentos había dado la impresión d e ser
petulante y subrepticiamente poco colaboradora.
El Dr. U prosig uió pidiéndole a la paciente que hiciera una descripción d e
otra p ersona significativa en su vida.

Dr. U: Me gustaría ahora preguntarle acerca de las personas que son n1ás
importantes para usted en su vida actual. Por ejemplo, ¿quié n es la
persona más importante para usted ahora mismo?
Ms. A: La persona más importante para mí es Mike. Aunque hayamos roto,
sigo pensando en él constantemente, y él es la persona más importan-
te para mí. Incluso ahora le sigo queriendo y no puedo vivir sin él.
El terapeuta advirtió la cualidad autorreferencial en la descripción que la pacie~-
te hacía d e Mike, y la ausencia de información respecto de Mike, como persona.

Dr. U: ¿Puede hablarme un poco más de Mike, para que yo pueda formar-
m e una impresión real y viva de él? ¿Cómo es él como persona
-¿cómo describiría usted su personalidad?
Ms. A: Es la única persona que jamás haya habido que me ha comprendi-
do. Era tan amable y tan paciente conmigo. Nadie me ha tratado
jamás así de bie n. M e h acía que m e sintiera muy protegida. E r a mi
mejor amigo. Siempre me apoyaba.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 323

El terapeuta se sintió so1·prendido nuevamente por la descripción supedicial,

idealizada y autorreferen_c ia l que brindaba la paciente, lo que confirmaba su
impresión respecto de una patología de la identidad por parte de Ms. A. Decidió
completar la evaluación en esta área planteando una confrontación muy diplo-
mática respecto de la descripción que la paciente había hecho de Mike, para ver
si Ms. A podía mostrarse reflexi_va e integrar quizás los comentarios del Dr. U,
hasta cierto punto.
Dr. U: Me está diciendo usted ahora que Mike es la única persona que ha
sabido comprenderle, que era amable y paciente y que hacía que se
sintiera usted muy protegida. Recuerdo que anteriormente en la
entrevista presentó usted una imagen diferente: me dijo usted que
Mike no le era fiel, lo cual 1~ alteraba mucho a usted y se convertía en
el motivo de las frecuentes discusiones. ¿Cómo explicaría usted esta
1
contradicción aparente?
Ms. A: Era una persona maravillosa, ya se lo estoy diciendo. Usted no lo
comprende - lo demás no tiene ninguna importancia, y él nunca me
mintió.
Así pues, la paciente respondió a la confrontación del terapeuta manteniendo
una visión sumamente idealizada de Mike, negando la influencia que pudiera
ejercer la historia negativa de la que había hablado y demostrando tener una
falta de preocupación o de capacidad de reflexión en respuesta a la intervención
del Dr. U. Esta respuesta a la confrontación constituía una evidencia adicional
de la perturbación de la identidad y de la dependencia respecto de las defensas
de la escisión, la idealización y la negación de nivel inferior. El terapeuta inves-
tigó un poco más para ver si, con la ayuda de alguna indicación, Ms. A pudiera
ser capaz de empatizar con el desconcierto del entrevistador, una última com-
probación respecto de la prueba de realidad de la paciente.

Dr. U: ¿Qué es lo que yo no comprendo? ¿Puede ver usted por qué razón
podría yo sentirme confundido por lo que usted me está diciendo?
Ms. A [ahora un tanto más re-flexiva]: Ya lo he pillado -el por qué todo
esto parece tan complicado. Sé que puede parecer una locura, pero
sin conocer personalmente a Mike y lo especial que es, usted no
podrá hacerse una idea.

Llegados a este punto, al terapeuta le pareció claro el diagnóstico de organi-

zación borderline de la personalidad de nivel superior, por contraste con el de
una organización neurótica, o de un trastorno más grave de la personalidad o de
psicosis -tal como quedaba de manifiesto en virtud de la patología de la identi-
dad y del recurso a las defensas de nivel inferior y la prueba de realidad intacta,
junto con un funcionamiento moral relativamente intacto, la capacidad de esta-
blecer y de mantener amistades y relaciones sentimentales duraderas, y la ausen-
c ia de una historia significativa de conductas manifiestamente agresivas, ya
fuera dirigidas hacia adentro o hacia afuera.
324 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Fase IV- Historia pasada

Una vez que tiene una idea clara respecto de las dificultades alegadas por el
paciente, el funcionamiento de su personalidad y el nivel de organización de su
personalidad, el entrevistador indagará brevemente acerca del pasado del pacien-
te por lo que se refiere a su posible relación con sus dificultades actuales. En la
fase IV el entrevistador recaba información sobre la historia evolutiva del sujeto
y sobre sus relaciones actuales y pasadas con sus padres y sus hermanos. Cuan-
do un paciente tiene una patología de personalidad de nivel superior, la informa-
ción relativa a su pasado se desprende de forma natural de la exploración de su
personalidad actual. La descripción que hace el paciente de su historia y de su
familia de origen permite ahondar el conocimiento que el entrevistador tiene del
sujeto y habitualmente y de forma característica le permite también al profesio-
nal desarrollar algunas hipótesis preliminares respecto de la naturaleza y los
orígenes de los conflictos del paciente.
Por contraste, cuando un paciente muestra tener una patología de la identi-
dad, generalmente la información acerca del pasado suele estar lo bastante con-
taminada por las dificultades de personalidad actuales como para que resulte
difícil saber cómo hacer uso de la información que brinda el paciente. Las des-
cripciones que hace el sujeto respecto de su pasado serán tan confusas, caóticas
e internamente contradictorias como sus descripciones respecto de su vida
actual. Como consecuencia de ello, el entrevistar a un paciente con una patolo-
gía grave de la personalidad requiere de una evaluación muy cuidadosa de su
vida actual, de la consolidación de la identidad y de la calidad de las relaciones
objetales, a fin de obtener los datos necesarios para la evaluación de una patolo-
gía de la personalidad; llegados a este punto, es preferible explorar el pasado
únicamente en líneas generales, sin tratar de clarificar ni de confrontar las
caracterizaciones que el paciente hace de sus experiencias pasadas. El entrevis-
tador focaliza la atención en tomar una historia general, incluida la información
sobre los familiares del paciente y acerca de sus relaciones importantes, signifi-
cativas y positivas mientras se iba haciendo adulto (lo que sería un signo pronós-
tico positivo), además de cualquier posible antecedente de conducta antisocial
(lo que sería un signo pronóstico negativo).

Ilustración clínica 1 (continuación):

Entrevista estructural de Ms. A, fase IV
En respuesta a los interrogantes del Dr. U, Ms. A describió a sus familiares en
unos términos altamente polarizados. Describió a su madre y a sus hermanos de
manera enteramente negativa, con unas palabras teñidas de hostilidad y de
resentimiento, pero presentó una imagen más idealizada de su padre, aunque un
tanto contradictoria. Las descripciones de su niñez, de su adolescencia y de los
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 325

años posteriores a la universidad fueron vagas y superficiales. La paciente había

acabado sus estudios tanto en el instituto como en la universidad siguiendo unos
programas especializados para estudiantes con un trastorno por déficit de aten-
ción con hiperactividad y con trastornos de aprendizaje. Su historial académico
estaba marcado por numerosos suspensos, excedencias y cambios de centro de
estudios.
La descripción que hizo Ms. A de los detalles de su historia bastante larga
con Mike, su novio, abarcaba buena parte de su vida adulta y era vaga, confusa
y extremadamente incongruente. Los amigos estaban muy pobremente dife-
renciados unos de otros, y al margen de su relación con Mike, no apareció nin-
guna otra relación del pasado que pareciera especialmente importante o
significativa.

Fase final: Problemas y cuestiones por resolver

La fase final de la entrevista estructural comienza con el entrevistador comu-
nicándole al paciente que da por finalizada su labor. Llegados a este punto, se le
invita al paciente a plantear cualquier otra posible cuestión adicional que consi-
dere importante analizar, antes de pasar a hablar del diagnóstico y de las reco-
mendaciones de tratamiento.

La evaluación estructurada y la STIPO-R

En la evaluación de los pacientes en un contexto clínico, la entrevista se puede
complementar y enriquecer mediante un enfoque más estructurado. En los con -
textos de investigación, se requiere de una evaluación estructurada para asegu-
rarse de que los pacientes sean valorados de manera uniforme y de que las
evaluaciones diagnósticas sean fiables a lo largo de los diferentes evaluadores y
de los diferentes lugares. Tanto para satisfacer las exigencias clínicas como para
facilitar la valoración de la organización de personalidad en los ensayos de inves-
tigación clínica, elaboramos en su momento la STIPO-R, que está disponible en
nuestra página web (www.border1Tnedisorders.com). Su formato de entrevista
semiestructurada ofrece . una manera estandarizada de recabar información
sobre la organización de la personalidad, y de calificarla objetivamente. Por con-
traste con la entrevista clínica diagnóstica, la STIPO-R no indaga acerca de los
síntomas, los tratamientos anteriores, ni la historia personal.
Aunque la STIPO-R fue concebida originalmente con fines de investigación,
se puede integrar fácilmente dentro de los contextos clínicos. También sirve
igualmente como herramienta pedagógica útil; la experiencia con la entrevista
aumenta enormemente la habilidad con la que los candidatos en formación pue-
den evaluar clínicamente el funcionamiento y la patología general de la persona-
lidad en sus prácticas. Para el profesional clínico que sea relativamente novel en
326 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la evaluación estructural y en la entrevista psicodinámica, la STIPO-R ofrece

una serie de cuestiones específicas y de indagaciones adicionales que se uti]iz.an
para valorar las dimensiones de la personalidad que sean relevantes para la eva-
luación del nivel de organización de la personalidad.
Dentro del formato semiestructurado de la STIPO-R, el entrevistador tiene
la libertad de seguir la línea de inferencia clínica a la hora de selecciona r las
indagaciones adicionales complementarias, y también a la hora de seleccionar
entre los distintos anclajes para la valoración, tanto a nivel de ítems como a
nivel de dominios o áreas. En razón de ello, la STIPO-R representa un formato
de entrevista semiestructurada que es flexible, dejando un espacio para el juicio
clínico al tien1po que reduciendo la variabilidad entre los distintos entrevista-
dores. Dado que el flujo ,conceptual de la entrevista semiestructurada es similar
al de la valoración clínica, la STIPO-R se puede incluir fácilmente dentro d e la
evaluación clínica diagnóstica; habitualmente los pacientes valoran la expe-
riencia, averiguando más cosas acerca de ellos mismos en virtud del proceso y
apreciando el hecho de que el profesional se tome el tiempo necesario p a r a
hacer una indagación a fondo.
La administración de la entrevista STIPO-R se lleva alrededor de unos 60
minutos. La entrevista evalúa los mismos dominios del funcionamiento d e la
personalidad que la evaluación clínica de la organización de la personalidad, a l
tiempo que ofrece unas preguntas y unos anclajes clínicos claramente formula-
dos con objeto de ayudar en el proceso de valoración y en la clasificación d e la
organización de la personalidad. La entrevista consta de 55 preguntas que va lo-
ran seis áreas: 1) la identidad, 2) las relaciones objetales, 3) las defensas de nivel
inferior (primitivas), 4) las defensas de nivel superior, 5) la agresión, y 6) los va lo-
res morales (véase también el capítulo 2 para un análisis de la STIPO-R y de su
papel en la clasificación de los trastornos de personalidad).
Se obtienen unas puntuaciones a nivel de ítem, siguiendo las indagaciones y
aplicando los anclajes individuales para el proceso de valoración ítem a ítem
(e.g., "¿Le dice la gente que se comporta usted de manera contradictoria, o diría
usted que los den1ás saben en buena medida qué se puede esperar de usted por
lo que se refiere a su conducta?"); las puntaciones se obtienen también a través
de la asignación por parte del consultor de unas valoraciones clínicas generales
por dominios y subdominios (e.g., la percepción que el paciente tiene de sí mis-
mo y la percepción que tiene de los demás). Finalmente, se asigna clínicamente
un nivel general de organización, que-iría del nivel normal a los niveles neuróti-
co y borderline de organización de la personalidad
Se han desarrollado algunos otros instrumentos para la evaluación sistemáti-
ca de los pacientes que presentan una patología de la personalidad. Se ha encon-
trado que la "escala para la evaluación de la calidad de las relaciones objetales"
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO

(Quality of Object Relations Scale, Piper y Duncan, 1999) predice las respuestas
de los pacientes a las diferentes modalidades de psicoterapia breve. El "procedí,
miento de evaluación de Shedler-Westen" (SWAP, Shedler-Westen Assessment
Procedure, Westen y Shedler, 1999a, 1999b) utiliza la metodología Q-sort para
evaluar fiablemente la personalidad y la patología de la personalidad. La SWAP
se califica sobre la base de las descripciones que los pacientes hacen de ellos mis-
mos y de otras personas, recabadas en las narrativas interpersonales durante las
entrevistas clínicas o las sesiones de terapia. La "escala para la valoración del
nivel de funcionamiento de la personalidad-forma abreviada" (LPFS-BF, Leve!
of Personality Functioning Scale-Brief Form, Hutsebaut et al., 2016) es un instru-
mento de autoinforme fácil de usar y que está en desarrollo como una manera
de hacer un cribado 'rápido de la patología grave de la personalidad. La "entre-
vista clínica estructurada para la evaluación del modelo alternativo DSM-5 para
los trastornos de la personalidad" (SCID-5-AMPD, Structured Clinical Interview
for the DSM-5 Alternative Model of Personality Disorders, First et al., 2018) es un
instrumento más reciente desarrollado para acompañar y reforzar el uso en el
ámbito de la investigación y en contextos clínicos d_e la sección III del DSM-5,
"Modelo alternativo para los trastornos de personalidad". La entrevista tiene
tres módulos separados, que evalúan respectivamente el nivel de funcionamien-
to de la personalidad, los rasgos de personalidad y k>s trastornos de personali-
dad categoriales.

Tipos de personalidad y-diagnóstico

Además de evaluar la organizacién de la personalidad, la entrevista el ínica le
permitirá al asesor diagnosticar alguno de los siguientes aspectos:

• Uno o más de los 10 trastornos de la personalidad que aparecen en la sección

II del DSM-5, sobre la base de que el paciente satisfaga los criterios diagnós-
ticos específicos, conforme van saliendo a la luz durante el transcurso de la
entrevista clínica.
• El diagnóstico DSM-5 de otro trastorno de la personalidad especificado o de
trastorno de la personalidad no especificado, cuando el paciente cumple los
criterios generales para el diagnóstico de un trastorno de la personalidad,
pero no cumple los criterios completos para ningún trastorno determinado.
• Ausencia de un trastorno de la personalidad (muchos, si no la mayoría de los
pacientes neuróticos encajan dentro de esta categoría), con algunos rasgos
especificados.

La mayoría de las veces, si el paciente cumple los criterios para el diagnóstico

DSM-5 de un trastorno de la personalidad y tiene algunos rasgos desadaptativos
328 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

dominantes, ello aparecerá reflejado claramente durante el transcurso de la

entrevista, tanto en la historia clínica como a través de la conducta y de la rela-
ción del paciente con el consultor durante la recogida de datos. En los casos en
los que los criterios diagnósticos DSM-5 continúen siendo discutibles o proble-
máticos después de realizar la entrevista clínica, el entrevistador puede valorar
explícitamente al paciente en relación con dichos criterios a fin de clarificar las
cuestiones relativas al diagnóstico diferencial. Para una valoración completa de
los rasgos de personalidad cuando ello sea necesario, puede ser útil para el
entrevistador pedirle al paciente que rellene uno o más de los cuestionarios d e
autoinforme antes de proceder a la entrevista clínica. Ello podría incluir la
minuciosa "escala para la evaluación .de la personalidad desadaptativa y adap-
tativa" (SNAP, Schedule for Nonadaptive and Adaptive Personality; Clark, 1993) o
el "inventario de personalidad para el DSM-5" (PID-5, Personality Inventory for
DSM-5; Krueger et aL, 2012), que fue concebido para acompañar al modelo
alternativo para los ·trastornos de la personalidad que aparece en la sección III
del DSM-5.
Las figuras 7-2, 7-3 y 7-4 resumen los tipos conocidos de trastornos de la per-
sonalidad, muchos de los cuales aparecen incluidos en la sección II del DSM-5
(véase también el capítulo 2, figura 2-2 para la relación entre los niveles de orga-
nización de la personalidad y la sección II del DSM-5). El marco de referencia
que aparece resumido a grandes rasgos en estas figuras ofrece un enfoque extre-
madamente útil para conceptualizar y clasificar los tipos de personalidad cono-
cidos. El asesor focaliza la atención en la integración de la identidad del paciente,
la tonalidad afectiva, el estilo cognitivo, el estilo interpersonal y la actitud hacia
sí mismo para caracterizar la personalidad del paciente, y a continuación añade
a esta impresión general los síntomas más comunes asociados a los diversos
trastornos de personahdad . Esta información le permite al asesor d escribir el
tipo de personalidad del paciente, al tiempo que hacer igualmente algunas infe-
rencias respecto de la dinámica nuclear que subyace probablemente a las dificul-
tades del paciente, además de anticipar las transferencias iniciales y las relaciones
objetales dominantes que probablemente saldrán a la luz desde el principio del
tratamiento.
Para un análisis exhaustivo de las características descriptivas, psicodinámicas
y clínicas de los diferentes tipos de trastornos de la personalidad, los siguientes
dos volúmenes son especialmente útiles: Psychoanalytic Diagnosis: Understanding
Personality Structure in the Clinicg,l Process (McWilliams, 1994) y Psychodynamic
Diagnostic Manual, 2ª edición (Lingiardi y McWilliams, 2017).
 Figura 7-2. Características descriptivas nucleares de los trastornos
de la personalidad organizados en un nivel neurótico

Consolidada Consolidada Consolidada m

~
r
Constreñido emocionalmente Sombrío Emotivo e
)>
()
Serio oz
e,
~~/'\ i Focalizado en el detalle Reflexivo, meticuloso Impresionista m
r
~
:ontrolador, testarudo, sentencioso Busca que lo quieran Busca llamar la atención ()

Sensible a la pérdida Seductor ~

m

.oralmente superior Perfeccionista Infantil e inapropiado, limitado .,,-<

r
)>
erfeccionista Autocrítico a los contextos que tengan z
:;;
connotaciones sexuales R
)>
()

:~~, Ansiedad, rumiaciones angustiadas Depresión, rumiaciones culpables Inhibiciones sexuales o

z
o
m
r
Intolerancia a la agresión, la cual Conflictos edípicos en torno a la ~
[la:mroamuc1eaF,v;·:·~· Formaciones de compromiso en tomo ~
~-:~_:;J.:.J»9.Ji·'
··,: ~ la agresión y la ?e~endencia e~ípicas,
t~½"~_, Junto con el retra1m1ento defensivo en
es vuelta contra uno mismo; los
conflictos en tomo a que le cuiden
sexualidad y la dependencia >
3:
ñi
z
-.., dirección a la lucha por el autocontrol y se preocupen de él defienden d
y el control de los demás frente a los conflictos edípicos

Un sí-mismo disciplinado y obediente, Un sí-mismo complaciente, Un sí-mismo encantador e

~ ' ~- ' •~"."'!f ·,,. ~
pero encubiertamente crítico y rebelde, halagador e inferior, frente a un infantil, frente a un otro
-;objefales""dorphi_º___
·- • .a,_ ,.!'e ... ~~
frente a un progenitor sentencioso cuidador admirado admirador y receptivo w
N
'°
 Figura 7-3. Características descriptivas nucleares de los trastornos
de la personalidad organizados en un nivel borderline superior
l..,J
l..,J
o

Defecto relativamente leve en 1 Consolidación patológica Defecto relativamente leve

leve en la consolidación 1 la consolidación ("sel[ grandioso") en la consolidación
--l
tTi
Angustiado y temeroso Ansioso, carenciado Frío Hiperemotivo ;:o
>
"O
Avergonzado Superficial >
"O
Depresivo V,
ñ
o
Variable Variable, utilización superficial Falto de detalles o
de los detalles, o vago y exagerado Superficial z
)>,
s::
Halagador Busca la atención y la admiración Reclama la atención ñ)>
Hipersensible a los 1 Sumiso Centrado en sí mismo y Agresivamente seductor ~
;:o
desaires o a las críticas Pegajoso desconectado, desligado r►
►
-il Inferior 1 Incompetente Idealizado y grandioso y/o Infantil, grandioso, erotizado "O
~
Carente de atractivo Carenciado desvalorizado or
oC)
si Ansiedad social, Temor al abandono Defecto en la capacidad de intimidad Promiscuidad sexual ►-
Autoestima inestable Labilidad afectiva o
aislamiento social Tristeza y miedo cuando tT1
r
Burlas imaginarias de los se acaba las relaciones Necesidad constante de atención Rabietas ►
"O
demás [T1
;:o
V,
o
Conflictos en torno a la Conflictos en torno a la La escisión entre las imágenes Conflictos en torno a la z
►
dependencia, junto con dependencia y la confianza, de idealizadas y desvalorizadas de sí dependencia, junto con una !:
o
proyección de las los que se defiende mediante mismo interfiere en la integración; utilización defensiva de la o►
autocríticas agresivas y la idealización de otros proyección en los demás de un sexualidad para gratificar las
deseos de desvalorizar a significativos poderosos y la sí-mismo desvalorizado necesidades agresivas y de
los objetos vulnerables desvalorización de sí mismo dependencia
... ;i,.._- , - ~ ~~ 1

:fraíisférencias,i- . -
!;tcf~1es/RéÍacione~ :'.
. objeta!~_ · -~ ,. _· ..
.aominántes ..
• Jt
Un sí-mismo inferior,
inepto y carente de
atractivo, frente a un otro
. ...
superior y rechazante
l)n sí-mismo bien cuidado y Desapegado, frente a un terapeuta Un sí-mismo deseado y
atendido, frente a un cuidador que hace de caja de resonancia - Un estimulado sexualmente, frente
idealizado sí-mismo superior y grandioso, frente a un otro receptivo, que
a un otro inferior y desvalorizado reacciona oportunamente
Figura 7-4. Características descriptivas nucleares de los trastornos dr la personalidad organizados
en lok niveles borderline intermedio e inferior

Defecto moderado a grave,

a grave a grave junto con un "self grandioso" m
~
r
Hostil,irritable, 1 Carente de emoción Cargado, inestable Frío, hostil Malévolo e
>
()
resentido, temeroso Plano Predominio del o
Ausencia de enfado afecto negativo z
e,
m
r
Hipervigilante Intelectualizado Vago, extremo Hiperbólico y vago, o exceso Elocuente, pero insincero
~
Extremadamente Rumiativo Contradictorio de detalles superficiales ()
cñ
rígido Dirigido internamente Desdibujamiento de los z
-l
hechos, junto con urias m
Concreto -<
"'O
ficciones convenientes r
~
Distante, frío, Dependiente, Buscando llamar la atención, Explotador =iJ
()
pasivamente exigente, controlador seductor versus Sádico >
()
desapegado, desvalorizador, explotador Controlador o
z
inexpresivo Despreciativo e,
m
r
Se siente amenazado Superior Confusión respecto Grandioso, puede alternar Superior -l
;:o
Humillado Aparte de la identidad con estados subjetivos ~
>
Despreciado versus Hipersensible Autodesprecio desvalorizados 3::
@
omnipotente
~
y defendido
Vengativo,
triunfante
Irritabilidad Aislamiento Relaciones Autoestima inestable Amoralidad
Suspicacia Apatía tormentosas Necesidad de atención Falta de empatía
Ideación paranoide Ausencia de placer Inestabilidad afectiva constante Temeridad w
Falta de interés por las Conductas Depresión, vacío, Somatización w
,_
1
relaciones sexuales destructivas aburrimiento
 l.;J
Figura 7-4. Características descriptivas nucleares de los trastornos de la personalidad organizados l.;J
N
en los niveles borderline intermedio e inferior. (Continuación)

,,-l
tT1
)>
"O

La escisión como Idealización de sí mismo y La proyección del odio ►"O

La proyección del Conflicto nuclear en
odio y de la envidia entre el deseo de defensa frente al proyección de -los aspect?s da origen a un mundo ñ
:.i oe,
genera un mundo cercanía y el miedo exceso de agresión devaluados de sí mismo; poblado de enemigos z
;>,
de enemigos a ser absorbido, pobremente necesidad de admiración hostiles; el defecto en la ~

hostiles y combinado con integrada, deriva en crónica para mantener idealización deja ñ
)>

despectivos aislamiento inestabilidad y el la estructura del self solamente un mundo ,,~

La identificación y retracción deseo de encontrar defensivo grandioso amoral "despiadado" )>
r
proyectiva conduce defensivas al cuidador perfecto (del tipo "el hombre )>

es un lobo para el ~
;....¡
o
r
hombre") o
Cl
a los demás 1 1 1 1 ►'
o
m
Un sí-mismo deshonesto r
Un sí-mismo Un sí-mismo Un sí-mismo Un sí-mismo despectivo, )>

perseguido y lleno emocionalmente paranoide, víctima superior, ideal, frente a y manipulador, frente ,,tn
"O

en
de odio, frente distante y enrabietada, frente un otro inferior y a un otro amenazante, o
z
a un otro superior, grandioso, frente a un otro desvalorizado manipulador y )>

embaucador
ee,
crítico y a un otro intrusivo victimizador; o bien
►
o
desvalorizador y omnipotente un sí-mismo
perfectamente
gratificado, frente
a un cuidador
idealizado
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 333

PARTE2
Compartir la impresión diagnóstica y
el plan diferencial de tratamiento

La primera mitad de la evaluación clínica, analizada en la parte 1 gira en

torno a recabar la información necesaria para hacer un diagnóstico DSM-5 y un
diagnóstico estructural. La segunda mitad de la evaluación clínica incluye: 1)
compartir la impresión diagnóstica con el paciente; 2) determinar los objetivos
del tratamiento; y 3) revisar las opciones de tratamiento disponibles y ayud arle
al paciente a tomar una decisión informada respecto del tipo de tratamiento(s)
a seguir.

Compartir la impresión diagnóstica y hacer labor de psicoeducación

La segunda mitad de la evaluación clínica empieza por el entrevistador com-

partiendo sus impresiones diagnósticas con el paciente. Es importante que en el
momento de compartir sus impresiones el consultor r evise tanto los trastornos
sintomáticos como la patología de la personalidad. No es infrecu ente que a un
paciente que tiene un trastorno de personalida d j amás le hayan dicho que tiene
este diagnóstico, a pesar de tener una historia larga y compleja de tratamientos
anteriores. La descripción que hace el consultor d e las dificultades del paciente y
el análisis de las distintas c uestiones diagnósticas deberán ser claros, neutrales y
tan específicos como ello sea posible, relacionando el a n álisis del diagnóstico con
los problemas que alega tener el paciente. A lo largo de todo este proceso, el con-
sultor d eberá evitar usar téi:.minos técnicos o una jerga especializada. Después
de finalizar la tarea de compartir el diagnóstico, el consultor edu cará a l pacien-
te respecto de l as consecuencias del diagnóstico, incluido el curso, etiología y
síntomas asociados, además del resultado esperado si el paciente no sigue un
tratamiento.
En el enfoque PFT-A, a l analizar las c u estiones diagnósticas el consultor pri-
meramente expone un resumen de los síntomas del paciente, las dificultades ale-
gadas y los rasgos de personalidad d esadaptativos, y despu és le pregunta al
paciente si la formulación le parece acertada y si hay algo que al sujeto le gusta-
ría añadir o modificar. Llegados a este punto, deberá compartirse con el pacien-
te el diagnóstico de cualquier trastorno sintomático (trastornos d e ansiedad,
afectivos o de la alimentación; abuso de sustancias; o p sicosis).
A continuación, el consultor analiza con el pacie nte el funcionamiento y la
patología d e la personalidad. Antes de abordar los diagnósticos DSM-5 o los
tipos d e trastornos de personalidad, el consultor analiza la patología de la per-
sonalidad focalizando la atención en la cuestión d e la formación de la identidad
334 TERAPlA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

y la rigidez de personalidad, que son dos aspectos centrales del funcionamiento

individual y del funcionamiento con los demás. Este enfoque cumple varias fun-
ciones, en el sentido de que: 1) le ofrece al paciente una descripción de sus dificu 1-
tades cercana a su experiencia personal; 2) presenta una forma de interrelacionar
las quejas aparentemente dispares que el sujeto alega tener; 3) inicia el proceso
de educar a l paciente respecto del funcionamiento y el trastorno de la persona-
lidad; y 4) presenta el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal como posi-
bles organizadores de las dificultades del paciente y de los objetivos del
tratamiento.
Al analizar con los pacientes la patología de personalidad de nivel neurótico,
el consultor empieza por abordar la rígidez de personalidad. Subraya cualquier
esquema desadaptativo que haya podido salir a la luz durante la evaluación clí-
nica, redefiniéndolo como el reflejo de unas formas familiares y defensivamente
autoprotectoras de percibirse a sí mismo y a los demás, y c01no una incapacidad
de percibir y de vivenciar plenamente y sin problemas determinados aspectos de
la experiencia subjetiva interna que están fuera de la conciencia, pero que son d e
alguna forma amenazantes.
Al analizar con los pacientes borderline el trastorno de la personalidad, el
consultor organiza la deliberación en torno a l concepto de identidad, ayudando
a l paciente a conceptualizar sus problemas desde la perspectiva de tener una
percepción insuficientemente consolidada o inestable respecto de sí mismo, que
hace que le sea difícil sentirse relajado, interfiere en su capacidad de funcionar
a l máximo de su capacidad en las relaciones interpersonales y en el trabajo/los
estudios, y hace que le sea difícil organizar y luchar por alcanzar unos objetivos
a largo p lazo.
En las delfüeraciones con los pacientes neuróticos, por lo general no s uele ser
ni útil ni necesariamente acertado el utilizar la expresión trastorno de la persona-
lidad.5 E l describir la patología de personalidad de nivel superior en términos d e
un trastorno de la personalidad puede confundir a los pacientes, y hasta cierto
punto es engañoso o puede inducir a error. En lugar de ello, el consultor explica
los conceptos de personalidad y de rigidez de personalidad y analiza la forma en
la que dichos conceptos se relacionan con los problemas alegados por el paciente
y con sus rasgos de personalidad desadaptativos, añadiendo tal vez a lgunos
comentarios respecto del "estilo" de personalidad (e.g., obsesivo-compulsivo, his-
triónico, evitativo, narcisista).

S. En el enfoque PFT-A, la forma más exacta de describir la patología de nivel neurótico es com o
una patología clínicamente significativa, pero subumbral o subsindrómica con r esp ecto al d iag-
nóstico de un trastorno de la personalidad. Esta práctica concuerda con el consenso general r es-
pecto d e que se requiere la presencia de un "deterioro moderado'' para diagnosticar un tras lomo
de la personalidad (véase el "Modelo alternativo para los trastornos de personalidad'" en la sec-
ción III del DSM-5, criterio A).
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 335

En las deliberaciones con los pacientes borderline, es útil -y también n~~GSario

desde la perspectiva del consentimiento informado- pasar de analizar l<él itlenti-
dad a analizar la forma en que la identidad se relaciona con la personalidé\d " con
el trastorno de la personalidad. Por lo que se refiere a la cuestión respectayde si
enlrar en los detalles específicos del tipo de trastorno durante la evaluacié>11 :clíni-
ca, la bibliografía especializada actual recomienda compartir el diagnósti~ de
trastorno límite de la personalidad (Yeomans et al., 2015), y cada vez más el diag-
nóstico de trastorno narcisista de la personalidad también (Caligor y l>et~i,
2016); estos diagnósticos aparecen cada vez más unidos a la bibliografía e11.1P:írica
existente respeto de la psicopatología, el pronóstico y el tratamiento.
Muchos, si no la mayoría de los pacientes borderline no encajarán clara.tn.en.te
dentro de ninguna categoría diagnóstica de un trastorno DSM-5 de la persohaü-
dad, o encajará dentro de muchas. El tratar de compartir un diagnóstico bSMiS.
puede ser menos útil en el caso de estos pacientes, en especial si la bibliografía!~!
alcance respecto de un trastorno dado es limitada. Con frecuencia, sin embé!-~g~,
los pacientes borderline expresan su interés por saber qué tipo de trastorno de la
personalidad está diagnosticando el consultor, en cuyo caso se recomienda com-
partir abiertamente y diplomáticamente las impresiones diagnósticas. Según
nuestra experiencia, el hablar de la gravedad del trastorno de la personalidad ep
cuestión, especialmente en lo relativo a su relación con el pronóstico, suele sei::
habitualmente útil. En resumen, en el análisis que hace el consultor de su impre-~•.-~-.....,"'.
sión diagnóstica el objetivo general no es otro que compartir con el paciente 10: _
que el profesional piensa respecto de las dificultades y la personalidad del sujet0_,
ofreciéndole una forma de pensar acerca de sí mismo que puede que sea nueva .
para él, al tiempo que creando un contexto para el análisis de las opciones de
tratamiento.
Para ilustrar el proceso de compartir la impresión diagnóstica con los pacien-
tes organizados en diferentes niveles de organización de la personalidad, volve-
mos a los pacientes que presentamos en las ilustraciones clínicas 1 a 3 en el
capítulo 2.

Ilustración clínica 2:
Compartir la impresión diagnóstica con un paciente neurótico

En la ilustración clínica 1 del capítulo 2 presentamos a Ms. N, la maestra de

primaria de 28 años de edad con un nivel neurótico de organización de la perso-
nalidad y que buscaba ayuda debido a sus "problemas con los hombres".

Entrevistador: Se describió a usted misma como una persona que en muchos

sentidos está viviendo una vida plena, con muchos contactos sociales y
una profesión de la que disfruta y que valora mucho. Al mismo tiempo, hay
336 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD.

también algunas áreas en las que parece usted haberse quedado "estanca-
da" y con las que no está completamente satisfecha. El problema principal
que le preocupa parece ser su vida sentimental; le gustaría tener una p are-
ja, pero no ha sido capaz d e encontrar una apropiada, y dice u sted que
siente que es menos atractiva que sus amigas y que no es digna d e m erecer
la atención y la admiración de los hombres. Además, a unque aparentemen-
te le preocupa menos, habla usted de que a veces tiene dific ulta d e s en
hacer se vale r como es debido -según sus propias palabras, en "pararles los
pies"- lo que puede hacer que sea usted excesivamente complac iente con
los d em ás. Y finalmente, h a hablado u sted de una t endencia a ser d emasia-
do autocrítica consigo misma cuando no está a la altura de su s propias
expectativas relativamente elevadas, y de que recienteme nte se s iente baja
de ánimo. ¿Diría usted que lo que acabo de decir sería un r esume n acerta-
do de las dificultades que usted ha descrito?
Ms. N: Sí, así es.
Entrevis tador: ¿Le parece bien que comparta con usted mi manera de entender
lo que u st ed me ha contado, la forma como lo encajo yo mentalmente?
M s . N: Sí, por favor.
Entrevistador: Bueno, p ermítame decirle en primer lugar que diferentes perso-
nas pued en tener difere ntes perspectivas respecto d e la mism a s ituación;
unos se pu ed e n centrar primeramente y princ ipalmente en s u estado d e
á nimo, y otros tal vez en s u s pensamientos n egativos o en s u s habilidad es
interpersonales. Pero yo veo las cosas des d e la perspectiva d e s u personali-
dad y de lo que yo llamaría una c ierta rigid ez en s u personalidad. Cuando
digo rigidez, quiero decir, por ejemplo, que en teoría a u sted le gu staría ser
más coque ta y seductora, pero usted no pue d e p ermitírselo, y en luga r de
ello se siente u sted tímida y vergonzosa en las sit uaciones sociales e n las
que podría conocer a a lgún h ombre, cediendo usted automáticamente para
s us adentros ante s u s a migas. De forma similar, también le gu s taría ser
m ás asertiva; ta l vez incluso se adentra usted e n d e terminadas s ituaciones
llevando un pla n para no d ejarse pisotear y pararle los pies a la otra perso-
n a, p ero entonces acaba uste d sintiéndose incó moda y es incapaz de seguir
hasta el final. Estas son unas conductas que le gustaría cambiar, y u st e d
comprende que se sen tiría m ejor y se quedaría usted mejor si fu era cap az
d e obrar d e otro modo. Pero viene a ser como si estuviera u sted estan cad a
o b loqueada d e alguna forma; no ha s ido u sted capaz de cambiar estas con -
ductas, a pesar de h aber h echo los mayores esfuerzos. Esto es lo que quiero
d ecir cuando hablo d e rigidez. ¿Lo que estoy diciendo tien e a lg ún sentido
para usted? ¿Le parece bie n que continúe?
M s. N: Por favor, siga u sted.
Entrevistador: Me parece que quizás fuera d e su con ciencia viene a ser como si
u sted se aferrase a una vis ión un tanto d e m asiado limita d a respecto ·de
quién es u sted o d e quién se supone que es. S e ve a usted misma como una
p er sona cariñosa y maternal que siempre hace las cosas lo m ejor que pued e
- a la m a n era de una "chica buena", por así d ecir. Si bien esto es perfecta-
mente normal, el problema de tener esta imagen es que es bastante inflexible;
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFIC AC IÓN DEL TRATAMIENTO 337

viene a ser como s i a un determinado nivel usted estuviera convencida de

que tiene la obligación de ser únicamente de esta forma. Si usted se permi-
tiera querer algunas cosas para usted misma que ·pudieran implicar el
hacer cosas que en su mente d e u sted son incompatibles con esta imagen
que tiene de usted, vería que le resulta difícil luchar por alcanzarlas; para
ello tendría que ampliar la visión que tiene d e usted misma, y eso es a lgo
que no ha sido capaz de hacer. Si intenta usted ser m e nos cuadriculada, por
decirlo de algún m o do, y desviarse de esta autoimagen que mantiene uste d
rígidamente, se angustia, se r etrae ... y en ello podemos ver lo que anterior-
mente denominé como rigidez. Y todavía más lla mativo, viene a ser como si
estuviese u sted tan interesada en mante n er esta visión de u sted misma que
incluso no ve o ignora las observaciones y la información de vuelta (feedback)
que contradicen dicha visión, esta imagen que tiene de u sted. Esto lo pode-
mos ver, por ejemplo, cuando h a bla u sted d e que se siente sorprendida
cuando se da cuenta d e que le prestan atención en una fiesta, a pesar de que
ya le ha sucedido muchas veces. Dado que discrepa de la visión que sostiene
firmemente respecto de usted misma, n o puede verlo ni asimilarlo; no aca-
ba de entender plenamente cómo la ven los d emás.
Ms. N: Tengo que admitir que jamás me h ab ía parado a pensar en ello verdade -
r amente, aunque me supongo que es verdad ... Me p arece sencillamente tan
mal que m e presten aten c ión y m e parece de lo más sorprendente cada vez
que me pasa. Comprendo ciertamente lo que está diciendo u sted acerca d e
mí. .. Parece acertado, pero a l mismo tiempo no tiene ningún sentido.
Entrevistador: Bueno , sí y n o. H a bitu a lmente la rigidez de personalidad y el tipo
de dificultades d e las que usted h abla estarían motivadas por unas fuer za s
psicológicas que están fuera de nuestra conciencia, de manera que a nivel
s uperficial puede parecer que no tiene sentido, pero contemplado desde una
perspectiva psicológica sí lo tiene. [Pausa]. He dicho muchas cosas. ¿Qué
piensa usted respecto de mis c omentarios? ¿Cuáles serían las preguntas
que le gu staría hacer?

Como aparece ilustrado en el caso anterior, en diferentes momentos dentro

del proceso de compartir sus impresiones el entrevistador dejará un tiempo p ara
que el paciente pida alguna clarificación o bien exprese su desacuerdo; adem á s,
el entrevistador p restará atención y explorará cu a lquier comunicación no verbal
por p arte del paciente que refleje su actitud hacia lo que el entrevistador está
diciendo - por ejemplo, cualquier expresión implícita de duda, desacuerdo, con-
fusión, vergüenza, desconfianza u hostilidad.

Ilustración clínica 3:
Compartir la impresión diagnóstica con un paciente borderline

En la ilustración clínica 2 del capítulo 2 presentamos a Ms. B, la paciente de

28 años de edad con un nivel borderline d e organización de la personalida d y que
buscaba ayuda debido a sus "problemas con los hombres".
338 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Entrevistador: Habló usted de una serie de áreas de dificultad, pero parece dar
la impresión de que la principal de ellas, que le altera a usted y que la trae a
usted aquí hoy sería la naturaleza tormentosa e insatisfactoria de sus rela-
ciones con los hombres. ¿Es correcto esto? [La paciente mueve la cabeza en
señal de asentimiento]. Parece como si estas relaciones empezaran bien,
pero acabaran mal; sugirió usted que parte del problema podría ser el
carácter que tiene usted -es usted propensa a arremeter contra la otra p er-
sona cuando un hombre le decepciona o no satisface sus expectativas. Me
suena también como si pudiera usted tener algunos problemas similares
con sus amigas, pero esto le preocupa menos. ¿Diría usted que lo que aca bo
de decir hasta este momento sería exacto? ¿Le parece bien que continúe?
Ms. B: ¡Por supuesto!
Entrevistador: Además le he oído decir que ha sido usted incapaz de identific ar
o de luchar por llevar a cabo una trayectoria profesional satisfactoria, o d e
desarrollar unos intereses personales que pudieran ayudarle a sentirse más
implicada en el mundo, más viva. Tengo la impresión de que no ha sido
usted capaz de alcanzar las metas que cabría que usted esperase, a su edad:
una relación estable con un hombre, algún tipo de trayectoria profesional o
de trabajo estable, quizás una vida social activa. Estas decepciones hacen
que le sea difícil sentirse bien consigo misma y tienden a dejarla sintiéndose
resentida con las personas que parecen tener más cosas que usted, y usted
se da cuenta de que se siente cada vez más infeliz y más enfadada.
Ms. B: Eso es verdad, efectivamente. Llevo sintiéndome fatal. .. cabreada cons-
tantemente.
Entrevistador: Lo comprendo, y comprendo que ha acabado por volverse doloro-
so. En mi opinión, veo que las diversas dificultades que usted describe esta-
rían relacionadas las unas con las otras. ¿Le gustaría que se lo explicara? [La
paciente asiente con la cabeza]. Entiendo que sus dificultades son las manifes-
taciones de un problema subyacente que tendría que ver con su personali-
dad. En primer lugar, ¿qué quiero decir cuando hablo de personalidad? Todos
sin excepción tenemos una personalidad; nuestra personalidad organiza la
forma en la que percibimos y nos sentimos respecto de nosotros mismos y de
los demás, y nuestra forma de desenvolvernos en el mundo. Una parte parti-
cularmente importante del funcionamiento de la personalidad es nuestra
identidad o nuestra percepción respecto de nosotros mismos, y también
nuestra percepción respecto de los demás. Tengo la impresión de que una
gran parte de su problema sería que no tiene usted una percepción estable.,
coherente y organizada respecto de usted misma o de las personas importan-
tes para usted. Viene a ser como si la visión que usted tiene pudiera oscilar
-en un determinado momento su novio parece ser una persona maravillosa
y la solución a su infelicidad y usted se siente genial con él, y más delante de
repente puede convertirse en un enemigo y usted procede a atacarle. Esta
clase de inestabilidad hace que sea difícil mantener unas relaciones o perse-
guir unos objetivos, y tiende a dejar a la gente con una especie de sensación
de vacío y de falta de sentido, sensación ésta que puede llegar a ser muy dolo-
rosa. ¿Lo que estoy diciendo le suena que pudiera ser verdad?
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y.PLANIFICAC IÓN DEL TRATAMIENTO 339

Ms. B: Me supongo que sí... Sí, suena a cierto.

Entrevistador: ¿Está diciendo usted que sí únicamente para coincidir conmigo,
o lo que estoy diciendo tiene verdaderamente algún sentido para usted?
Ms. B: No, sé que lo que dice usted se aplica a mí. Sencillamente no me gusta.
Entrevistador: Vale, lo puedo entender y más adelante tendremos oportunidad
de analizar un poco más qué es exactamente lo que no le gusta. Pero por
el momento permítame que continúe ... La clase de problemas de los que
estamos hablando -dada la percepción que u sted tiene de sí misma y s u s
problemas d e relación- encajan dentro de lo que se conoce como un tras-
torno de personalidad. ¿Le ha hablado alguna otra persona de esto, ante s
de mí, o le ha sugerido alguien que tiene usted un trastorno de personali-
dad?
Ms. B: Sí, un par de terapeutas me dijeron que tenía un trastorno límite de la
personalidad. Uno de ellos me dijo que yo era narcisista e histriónica.
Entrevistador: Bien, de modo que es probable que usted ya esté bastante bien
informada. En los últimos añes hemos descubierto muchas cosas en rela-
ción con los tras tornos de la personalidad y finalmente se ha visto que
parecen ser mucho menos estáticos y mucho más tratables de lo que s e
pensaba anteriormente. Esto se aplica al trastorno límite de la personali-
dad en particular y a los trastornos de personalidad en general. Una d e las
ventajas del diagnóstico DSM es que puede ofrecerle información respecto
del trastorno y de los posibles tratamie ntos relevantes. Yo diría que es pro-
bable que tenga usted un trastorno límite de la personalidad, si bien con
frecuencia las etiquetas diagnósticas específicas que figuran en el DSM-5
para los trastornos de la personalidad no nos dicen mucho más a este res-
pecto; existen muchas formas diferentes mediante las cuales una persona
puede tener un trastorno límite de la personalidad. Una vez dicho esto, sí
pienso que es importante que compartamos una concepción clara respecto
de sus problemas antes de proceder a hablar de los objetivos del tratamien-
to y de los posibles enfoques den-atamiento. ¿Tiene usted alguna pregunta
que quiera hacerme?

Ilustración clínica 4:
Compartir la impresión diagnóstica con un paciente borderline
de nivel superior

En la ilustración clínica 3 del capítulo 2 presentamos a Mr. H, el abogado de

38 años de edad que buscaba ayuda debido a sus problemas de ansiedad.

Entrevistador: Tal como yo lo veo; usted se queja principalmente d e que tiene

ansiedad, y si bien puede que usted sea una persona ansiosa en general, la
mayor parte de su ansiedad gira en torno a las preocupaciones relaciona-
das con el trabajo, y la siente mientras está usted en el lugar de trabajo. ¿Es
correcto esto?
Mr. H: Es correcto.
 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Entrevistador: La otra área principal de dificultad de la que habla usted tendría

que ver con su autoestima: parece que usted se siente por lo general incom -
petente e inferior. De hecho, si se para usted a pensarlo, buena parte de s u
ansiedad en el trabajo tiene que ver con el miedo de no dar la talla o con la
preocupación de que sus compañeros de trabajo le miren por encima d e l
hombro o de que se burlen de usted a sus espaldas. En razón de ello, m e·
parece probable que estas dos áreas de dificultad estén conectadas; partien-
do de lo que usted mismo describe, una buena parte de la ansied a d que
siente estaría relacionada ya no solamente con el trabajo, sino también con
esos sentimientos de inferioridad . .. Dichos sentimientos le dejan a u s Le d
mirando siempre a su alrededor angustiado y comparándose con los demás,
con la sensación de que usted se queda corto, o temeroso de que los dem.ás
le menosprecien. ¿Lo que estoy diciendo le parece exacto?
Mr. H: Sí, es bastante 'exacto.
Entrevistador: Al margen de los problemas con su trabajo y con su autoestima,
usted habla de que es feliz en su matrimonio, y usted tiene claramente a su
mujer en un pedestal. Al mismo tiempo, de resultas de su descripción p are-
ce como si de alguna forma su mujer en cierto modo confirmara la visió n
que usted tiene de usted mismo como una persona incompetente o limit a-
da. Me alegro de ver que está usted asintiendo con la cabeza, porque duda -
ba un poco respecto de si debía decir algo acerca de esto; no me queda cl a ro
que usted pueda ver esto como un problema.
Ms. H: En realidad no lo veo como tal.
Entrevistador: Muy bien, de modo que coincidimos en que la forma como van
las cosas entre su mujer y usted le parece bien, cuanto menos por ahora - n o
se trata de algo que u sted necesariamente quiera cambiar.
Mr. H: Exactamente.
Entrevistador: Así pues, parece que coincidimos en cuáles serían las cuestiones
más importantes: la ansiedad, la inseguridad en el trabajo y los problem as
de autoestima, o al menos algunos aspectos concretos de su autoestima .
¿Cómo podríamos entender entonces todo esto? Bueno, tengo la impresión
de que probablemente tiene usted un trastorno de ansiedad, y hablarem os
de las posibles medicaciones o de las psicoterapias focalizadas que pudie -
ran ayudarle con el problema de la ansiedad. Pero antes de dar un salto en
esa dirección, quiero .que nos detengamos a considerar la forma en la que
las diferentes dificultades que usted tiene por delante pudieran estar conec -
tadas; esto puede parecerle extraño, pero yo veo que todas están conectadas
con un problema subyacente en relación con su personalidad. ¿Le parec e
bien que siga?
Mr. H: ¡Por supuesto!
Entrevistador: Todos tenemos una personalidad; nuestra pers onalidad organiz a
la forma en la percibimos y nos sentimos respecto de nosotr os mismos y d e
los demás y nuestra manera de desenvolvernos en el mundo. Una parte par-
ticularmente importante del funcionamiento de la personalidad es nuestra
identidad, nuestro sentido r e spe cto d e nosotros n,is rnos . Me parece que
una gran parte de su problema es que tiene usted una visión fija de usted
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 341

mismo como una persona inferior, incompetente y menos que los den1ás, y
una visión correspondiente de los demás -muy específicamente de su mujer ,
y también de la gente del trabajo- como personas superiores a usted, mejo-
res que usted en diversos sentidos. En la situación ideal las cosas no son así;
la persona tiene una visión más compleja de sí mismo y también de las otras
personas significativas en su vida, una visión que incluye tanto las caracte-
rísticas buenas como las malas. Pero en su caso, viene a ser como si u sted
tuviese únicamente unas características negativas y los demás tuvieran
exclusivamente unas características positivas -como su mujer: enteramen-
te fuerte, admirable y eficaz. Sus visiones parecen estar polarizadas en cier-
to modo, y como si hubiera en ellas una cierta cualidad plana o un tanto
bidimensional. ¿Tiene esto algún sentido para usted? ¿Puede seguir lo que
estoy diciendo? [El paciente asiente con la cabeza]. Bien, pienso que esta for-
ma de vivir y de sentir las cosas hace que el mundo parezca un tanto des-
concertante y confuso -y ciertamente es bastante desmoralizador; hace que
se sienta usted angustiado y temeroso de las críticas. [Pausa]. La clase de
problemas de los que estamos hablando -su percepción rígida y negativa d e
usted mismo y su tendencia a parecerle que los demás son mejores que
usted, y la influencia que esta forma de ver las cosas ejerce sobre sus rela-
ciones interpersonales- suelen describirse habitualmente desde la perspec-
tiva de un trastorno de la personalidad. ¿Alguna otra persona, además de
mí, le ha hablado anteriormente de esto, o hay alguien que le haya sugerido
que usted pudiera tener un trastorno de la personalidad?
Mr. H: No, nunca. He recibido tratamiento para la ansiedad, pero nadie me ha
hablado jamás de que yo pudiera tener ningún trastorno de la personali-
dad. Suena alarmante -¿quiere eso decir que soy peligroso?
Entrevistador: Rotundamente no. Los trastornos de la p ersonalidad no son alar-
mantes en modo alguno, y está claro que usted no es peligr:oso -ex-cepto qui-
zás para u sted mismo, en la medida en que a veces descuida usted su salud.
Los trastornos de la personalidad pueden ser relativamente leves o relativa-
mente graves. Está usted en lo cierto al pensar que los trastornos más graves
pueden aparecer asociados a conductas violentas o a características antiso-
ciales, pero en su caso la violencia no constituye un problema. Quiero enfa-
tizar que tiene usted .un trastorno de la personalidad relativamente leve, con
muchos puntos fuertes a nivel de personalidad: es usted honesto, tiene una
relación estable con su mujer y tiene una carrera profesional, aunque tenga
problemas en ese ámbito. En los últimos años se han descubierto muchas
cosas sobre los trastornos de la personalidad y finalmente se ha visto que
parecen ser mucho más comunes, menos estáticos y mucho más tratables de
lo que se pensaba anteriormente, especialmente los trastornos de personali-
dad más leves, tales como el que yo pienso que tiene usted.
Mr. H: ¿Tengo algún tipo en particular de trastorno de personalidad? Sé que a
un tío mío lo diagnosticaron de un trastorno narcisista de la personalidad.
Entrevistador: Muchas personas tienen un trastorno que no encaja dentro de la
categoría de un determinado trastorno de personalidad en particular, sino
342 TERAPIA PSICODINÁMTCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

que en lugar de ello tienen una combinación de características. En todo

caso, yo diría que sus dificultades estarían más cerca de la descripción del
trastorno de la personalidad por evitación tal como aparece descrito en la
bibliografía clínica o en el DSM-5. Puede que usted quiera documentarse un
poco más acerca de esto por internet, y ver qué es lo que piensa usted. El
trastorno narcisista de la personalidad tiene mucho que ver con los proble-
mas de autoestima, de manera que podría usted tener algunos rasgos n arci-
sistas, y también quizás algunos rasgos dependientes sobre la base de la
descripción que hace usted de su relación con su mujer. [Pausa]. Bien, ya
hemos recorrido un buen trecho. ¿Tiene usted alguna pregunta que quiera
hacerme?

Deternlinar los objetivos del tratamiento

En el enfoque PFT-A, la consulta terapéutica ·e nfatiza el ayudar al paciente a

identificar unos objetivos explícitos para el tratamiento. Diferentes formas d e
tratamiento tendrán diferentes objetivos; el terapeuta no puede seleccionar una
clase de tratamiento sin primero identificar qué es lo que espera alcanzar con el
tratamiento. Además, una vez seleccionado un tratamiento, la posibilidad de que
éste pueda tener éxito se basa en la identificación de unos objetivos realistas,
dadas la patología del paciente y su motivación para el tratamiento, y la modali-
dad de tratamiento seleccionada. Los objetivos identificados orientan al terapeu-
ta durante el transcurso del tratamiento, ayudándole a focalizar su pensamiento
y sus intervenciones, y la existencia de unos objetivos terapéuticos hace que al
terapeuta y al paciente les sea posible evaluar los progresos en el tratamiento a
lo largo del tiempo. Es tarea del profesional clínico asegurarse de que tanto el
paciente como el terapeuta coinciden en establecer unos objetivos adecuados y
apropiados antes de empezar el tratamiento.
En el sentido más amplio, los objetivos de la PFT-A consisten en mejorar el
funcionamiento intrapsíquico e interpersonal -cambios éstos que se entienden
como el reflejo de la consolidación de la identidad y/o de la integración de los
aspectos conflictivos del funcionamiento dentro de la percepción y la vivencia
dominantes de sí mismo. Desde la perspectiva de los objetivos más específicos
de una determinada terapia en particular, cuando el terapeuta está debatiendo
los objetivos junto con el paciente puede ser útil distinguir entre los objetivos per-
sonales y los objetivos del tratamiento. El objetivo personal de un paciente puede
ser casarse; conservar un empleo; o bien ser un mejor cónyuge, padre o amigo.
Los objetivos del tratamiento correspondientes, respectiv.o s, serían abordar
aquellos aspectos de la experiencia interna y la conducta del paciente que difi-
cultan el encontrar una pareja y enamorarse; el trabajar de manera más cons-
tante y más diligente; o el ser más agradable, más realista y mas flexible e n las
relaciones.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 34 3

La deliberación abierta respecto de los objetivos del tratamiento dejará claro

que diferentes modalidades de tratamiento están p ensadas para facilitar dife-
rentes tipos d e cambio, y que parte del cometido del paciente consiste en identi-
ficar qué es lo que espera alcanzar, y entender qué es lo que se requiere para ello
en el sentido de cuáles serían las condiciones necesar ias para el t ratamie nto.
Este proceso subraya también que el pacie nte deberá ser un participante activo
dentro del tratamiento a seguir, lo cual es algo que puede que no siempre sea evi-
dente p a ra el p aciente que tiene un trastorno de la personalidad, y que puede que
espere "recibir" en lugar de participar en el tratamiento; además, el proceso pre-
para el terreno para la fase de negociación contractual que vendrá a continua-
ción (y que aparece analizada en el capítulo 8).
La determinación qe los objetivos del tratamiento no siempre será un proceso
sencillo, especialmente en el caso del tratamiento de pacientes con una patología
de la iden tidad. No es infrecuente que los pacientes con trastornos de p erson a li-
dad sean vistos en consulta cuando están en medio de alguna crisis; puede q ue el
p aciente se sienta desbordado, desesperado o confundido -como en el caso de M s.
A (ilustración clínica 1 dentro en este mismo capítulo), que se sentía desalentada
por haber roto con su novio. Dentro d el contexto de una crisis, los objetivos del
paciente de cara al tratamiento pueden perfectamente estar limitados a o btener
un a livio respecto d e su padecimiento agudo, y es posible que no sea capaz o que
no esté dispu esto a pensar más allá del m.omento actual. Aunque no estén en cri-
sis, muchos pacientes con una patología de la identidad tampoco expondrán nin-
g ún objetivo específico m ás allá de "sentirme mejor", "ser feliz" o "comprenderme
m ejo r a mí mismo". Otros pacientes exponen sus quejas principales de una forma
tan pobremente formulada o tan vaga que deja al terapeuta luchando por com-
prend er qué es lo que el paciente está buscando y si el terapeuta puede ayudar.
Por contraste, algunos pacientes con trastornos de la personalidad presentan
unos objetivos de tratamiento muy específicos -y en algunos casos, relativamente
limitados-, a pesar de haber descrito durante la evaluación clínica la existencia
de áreas muy amplias de dificultad. Por ejemplo, un terapeuta podría encontrar-
se con un p aciente como Mr. H (ilustración clínica 4, más arriba), q ue quiere un
tratamiento para la ansiedad y no tiene ningún interés en abordar la patología
s ubyacente a nive l de personalidad; o con un paciente con una p a tología general
y grave a nivel de personalidad, como M s . B (ilustración clínica 3, en este mismo
capítulo), cuyo objetivo consiste en aprender a controlar mejor su genio, y que no
tiene ningún interés en cambiar la percepción que tiene de sí misma ni la inesta-
bilidad de su percepción de los demás; o con un paciente como Ms. N (ilustración
clínica 2, más arriba), que parece tener el objetivo de abordar sus dificultades
sentimentales, pero que podría a la larga r equerir un tratamiento específico en
r a zón de las inhibiciones sexuales, o de un episodio depresivo moderado.
344 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Es de la responsabilidad del consultor el ayudar al paciente a determinar

exactamente para qué está buscando tratamiento -es decir, qué es lo que espera
que haya mejorado una vez finalizado el tratamiento- y reflexionar acerca d e si
su motivación para el tratamiento es compatible con sus objetivos. El consultor
no deberá acordar unos objetivos de tratamiento que sean francamente poco
realistas; por ejemplo, si Mr. H esperase convertirse en "una personalidad muy
fuerte y extrovertida" ello no se consideraría un objetivo práctico a alcanzar. El
consultor deberá educar al paciente respecto de qué clase de cambios son realis-
tas a la hora de trabajar en esa dirección. El consultor deberá también evitar
presionar al paciente para que asuma unos objetivos que sean excesivamente
ambiciosos; por ejemplo, en el caso de Mr. H el cometido del consultor fue el
aceptar que después de explicarle su evaluación de sus dificultades y de reco-
mendarle un tratamiento psicoterapéutico para su trastorno de personalida d, el
paciente podría querer únicamente un tratamiento para la ansiedad, aun com-
prendiendo que su trastorno de personalidad podría poner en peligro el res ulta-
do de dicho tratamiento.
En resumen, el cometido del consultor consiste en compartir con el paciente
su forma de entender la situación en su totalidad, incluidas las quejas que el
paciente alega tener y las áreas adicionales de dificultad, y a continuación ayu-
darle al paciente a decidir cuáles van a ser sus objetivos, sopesando los riesgos y
los beneficios relativos de las diferentes opciones de tratamiento, incluida la
posibilidad de no tratarse.

Exponer las terapéuticas diferenciales y analizar las opciones

de tratamiento

La naturaleza de los obje tivos y de la motivación del paciente, combinado con

su diagnóstico estructural y su diagnóstico DSM-5, determinarán las opciones
de tratamiento. El consultor presentará las distintas opciones y a continuación
le ayudará al paciente a tomar una decisión informada y autónoma en lo relativo
a elegir un tratamiento. La planificación del tratamiento estará guiada por la
experiencia y las recomendaciones del consultor, pero en última instancia ven-
drá determinada por las necesidades y los deseos del propio paciente, tal como
aparezcan reflejados en sus objetivos personales y en su nivel de motivación para
el tratamiento. Mientras revisa las opciones de tratamiento y recomienda una
determinada modalidad de tratamiento -psicoterapéutico y/o psicofarmacológi-
co- el profesional clínico inicia también el proceso de obtener un consentimien-
to informado (Beahrs y Gutheil, 2001). Le corresponde al profesional clínico
revelar la suficiente información como para que el paciente pueda tomar una
decisión razonada respecto de si emprender el tratamiento o no.
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 345

Para los pacientes que estén siendo apoyados económicamente por otra perso-
na, como por ejemplo un familiar u otra persona importante significativa, y par-
ticularmente si va a ser otra persona diferente del paciente la que habrá de costear
el tratamie nto, se recomienda analizar las opciones de tratamiento con el tercero
relevante, además de con el paciente. La mejor forma de llevar esto a cabo sería
en una reunión familiar con el paciente y con las otras personas significativas en
su vida, en donde el consultor expone el plan de tratamiento, incluidos los riesgos
y los beneficios, además de los resultados esperados. Durante el proceso de ana-
lizar las distintas opciones de tratamiento y de seleccionar el tratamiento, tam-
bién se recomienda encarecidamente celebrar una reunión con los familiares u
otras personas significativas del paciente que tenga un alto riesgo de conductas
destructivas o autodestructivas. Abordamos este tema con una mayor profundi-
dad en el análisis de la n egociación contractual, en el capítulo 8.

Consentimiento informado para la terapia psicodinámica

El o bjetivo del proceso del con sentimiento informa do con siste en facilitar
el tomar una decisión autónoma. El consentimiento informad o conlleva lo
siguiente:
• Análisis del diagnóstico y formulación de las dificultades del paciente.
• Análisis d el curso, la etiología y los síntomas asociados respecto de las quejas
alegadas por el paciente.
• Aná lisis del resultado que cabe esperar, en el caso de que el paciente no se
decidiera a seguir un tratamiento.
• Bescripción de la PFT-A y de sus riesgos y b eneficios asociados, incluida la
duración esperad a del tratamiento y los posibles efectos secundarios (e.g., un
aumento pasajero de ta ansiedad o de otros síntomas).
• Análisis de otros tratamientos alternativos importantes, incluidos sus r iesgos
y beneficios concomitantes.

El tomar una decisión informada empieza por el proceso que describimos en

las secciones anteriores, en donde el consultor comparte sus impresiones y su
evaluación diagnóstica con e l paciente y a continuación l e ayuda al s ujeto a cla-
rificar sus propios objetivos. El siguiente paso será que el terapeuta proceda a
revisar las posibles opciones de tratamiento, junto con los beneficios potencia-
les, costes y riesgos de cada uno de los enfoques de tratamiento. En el caso de los
pacientes que adolecen de trastornos de la personalidad, es importante esbozar
a grandes rasgos cuál va a ser el marco del tratamiento y las condiciones nece-
sarias para cada uno de los tratamientos analizados. El consultor abordará tam-
bién los riesgos y los beneficios potenciales de no seguir un tratamiento en el
momento actual.
346 TERAPIA PSICODINÁM!CA PARA LA PATOLOGfA DE LA PERSONALIDAD

Para los pacientes que presentan una patología de la personalidad leve o

subsindrómica -por ejemplo, Ms. N, que funciona en un nivel neurótico y que
manifiesta tener una rigidez de personalidad relativamente focalizada- ex is-
ten muchas opciones posibles de tratamiento, incluida la terapia dinámica
breve , la terapia de apoyo y la terapia cognitivo-conductual (TCC), además d e
la PFT-A. El consultor describirá cada una de estas diversas opciones, expli-
cando que la terapia dinámica breve, la terapia de apoyo o la TCC serían pro-
bablemente unas opciones menos intensivas, menos caras y quizás menos
estresantes; por otro lado, los otros tratamientos tienen unos objetivos menos
ambiciosos, y únicamente la PFT-A se centrará específicamente en sus conflic-
tos en relación con la experiencia de·captar la atención de los hombres, con el
objetivo de resolver sus inhibiciones sentimentales. El consultor le ayudaría a
la paciente a sopesar los costes y los beneficios de cada uno de los enfoques, y
formularía también una recomendación personal que M s . N sería libre de
aceptar o de rechazar.
Para los pacientes como Ms. B, que presenta una patología importante de la
identidad, la psicoterapia de apoyo le sería bastante accesible y asequible, como
también lo es cada vez más el llamado "buen manejo psiquiátrico" (GPM, Good
Psychiatric Management; Gunderson, 2014). Sin embargo, puede que los trata-
mientos más especializados -particularmente los tratamientos cognitivo-con-
ductuales, incluida la terapia conductual dialéctica (TCD; Linehan, 1993); la
terapia basada en la m entalización (TBM; Bateman y Fonagy, 2006); la terapia
centrada en los esquemas (TCE; Young et al., 2003); y la PFT-A- sean los más
adecuados para el tratamiento de aspectos específicos de la patología o como
estrategias o enfoques preferidos por el paciente de cara a lograr un cambio.
Además, puede que los tratamientos especializados tengan más cosas que ofre-
cer en relación con los diferentes problemas alegados en el caso del paciente con
una patología de la identidad: la TCD se concentra en la desregulación conduc-
tual y emocional; la-TBM aspira a mejorar la capacidad d e identificar correcta-
mente los estados mentales en uno mismo y en los demás; la TCE pretende
modificar los esquemas desadaptativos; y la PFT-A tiene el objetivo explícito d e
mejorar el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal, y promover la consoli-
dación de la identidad.
Dado que los pacientes con trastornos de personalidad suelen presentar con
frecuencia trastornos concurrentes -:la mayoría de las veces trastornos afecti-
vos, de ansiedad, de la alimentación, o por abuso de sustancias- el profesional
clínico tiene por delante el cometido de ayudar al paciente a decidir si quiere
que la atención se centre en t:ratar la patología de personalidad subyacente o
bien intentar tratar primeramente los síntomas alegados como quejas principa-
les. Unos pacientes querrán abordar únicamente los síntomas alegados o los
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 347

trastornos concurrentes, mientras que otros querrán abordar únicamente la

patología de personalidad. Cuando un paciente quiere centrarse exclusivamen-
te en el tratamiento de las quejas alegadas o de un trastorno concurrente exclu-
yendo la patología de personalidad, el consultor puede ayudar al paciente a 1)
desarrollar un plan de tratamiento adecuado, y 2) entender que la presencia de
un trastorno de personalidad concurrente (especialmente si encaja dentro del
rango borderline) complicará el tratamiento y el pronóstico d e otros síndromes
psiquiátricos.
Los pacientes que prefieran ser tratados únicamente en razón de su patología
de personalidad dejando a un lado los trastornos concurrentes, con frecuencia
necesitarán que les ayuden a compre.n der: 1) que la PFT-A no es un tratamiento
para los trastornos concurrentes, incluido los trastornos afectivos mayores, los
trastornos de ansiedad, de la alimentación y por abuso de sustancias; y 2) que es
necesario tratar los trastornos psiquiátricos concurrentes, ya sea antes o simul-
táneamente con el tratamiento de la patología de personalidad, para que este
último sea eficaz.
En muchos casos se puede plantear el manejo de la medicación o un trata-
miento centrado en unos síntomas específicos (e.g., para el abuso de sustancias o
los síntomas relacionados con el trastorno de alimentación) llevado a cabo por
otro cuidador, un grupo de a utoayuda o un programa en 12 pasos, al tiempo que
el paciente empieza la PFT-A. Con los pacientes que sean más sintomáticos (e.g.,
los que tengan una depresión mayor, un trastorno por crisis de angustia graves o
un trastorno obsesivo-compulsivo, o aquellos cuyo consumo de sustancias o
cuyos síntomas relacionados con un trastorno de la alimentación pudieran com-
plicar el curso de la terapia), se recomienda aplicar un modelo de tratamiento
secuencial antes de empezar la PFT-A, en donde se inicia primeramente el trata-
miento de estos trastornos concurrentes, con el terapeuta viendo al paciente-en
un tratamiento más de apoyo o derivándolo para que reciba un tratamiento espe-
cializado. En el caso de los pacientes con una historia de abuso importante d e
sustancias o de dependencia de sustancias, se recomienda un mínimo de 6 meses
de abstinencia estable antes de poder tomar en consideración la posibilidad d e
emprender una PFT-A.
Cuando los trastornos concurrentes son incompatibles con el comienzo de
una PFT-A, el consultor deberá compartir su evaluación con el paciente y acor-
dar un plan. Deberá explicar que los síntomas actuales del paciente impiden
iniciar la terapia psicodinámica en ese momento; que la recomendación c:on-
siste en centrarse primeramente en un tratamiento focalizado en los síntomas
y que tenga unos objetivos conductuales, sirviéndose para ello de las distintas
modalidades basadas en la evidencia empírica; que dicho tratamiento puede
incluir el uso de medicación, algunos tipos focalizados de psicoterapia, y el
348 TERAPIA PSJCODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

tratamiento del abuso d e sustancias o d el trastorno de alimentación; y que una

vez que se estabilicen los trastornos concurrentes, se podrá revisar el empezar
la PFT-A como una opción de tratamie nto.
Los pacientes que presentan síntomas activos graves o que están en plen a cri-
sis, con frecuencia se beneficiarán de un asesoramiento clínico más amplio y
prolongado, o de un período breve de terapia de apoyo que se centre en el alivio
de los síntomas o e n la resolución de la crisis, antes de empezar la PFT-A. Por
ejemplo, Ms. A, a la que presentamos anteriormente e n este mismo capítulo para
ilustrar la "entrevista estructural", comenzó un tra tamiento breve de apoyo con
el objetivo de hacer la transición a la PFT-A conforme se fuera resolviendo su
crisis actual; en el t ratamiento de apoyo el terapeuta adoptó un enfoque pra g má-
tico, brindando una estructura firme combinada con el establecimiento d e unos
límites, y revisó la medicación . Estas intervenciones ayudaron a que Ms. A salie-
ra de la cama y volviera a retomar su nivel de funcionamiento de referencia, más
bien bajo. Llegados a este punto, el terapeuta le ayudó a la paciente a h acer la
transición de la terapia d e a poyo a la PFT-A, deja ndo claro que la natura leza del
tra tamie nto iba a cambiar, a l igu a l que lo h arían los objetivos y la manera en la
que el terapeuta y la paciente trabajarían juntos, todo lo c ual estaría ahora foca-
l izado e n ayudarle a m ejora r su funcionamiento individual e interpersonal.
Antes d e hacer la transición, el Dr. U ay udó a la p aciente a establecer unos obje-
tivos específicos para el tratamiento, y a mbos procedieron a negociar un contra-
to d e tratamiento P FT-A.
En el caso d e M s. B, el consultor hizo u so de un asesoramiento ampliado,
focalizando la aten ción en brindar p sicoeducación y permitirle a la paciente que
profundizara en la infelicidad que tan a menudo aparecía ocultada por su h osti-
lidad, y ayudarle a que pudiera hablar de su s sentimientos subyacentes de aisla-
miento y de vacío. Este proceso, que se prolongó durante algunas semanas, le
ayudó a la pacie nte a d esarrollar una mayor confia n za en el consultor y a conso-
lidar su motivación r especto d e iniciar el tratamiento de su trastorno d e la p er -
sonalidad. Durante el asesoramiento clínico también salió a la luz que solía
b eber alcohol en m ayores cantida des de lo que h a b ía reconocido originalm ente,
y la paciente accedió a empezar a asistir a Alcohólicos Anónimos como una con-
dición previa para poder empezar el tratamiento P FT-A.
Por contraste con Ms . B, dura nte el transcurso de un asesoramiento amplia-
do Mr. H siguió sin seguir interesado en tra tar su patología de persona lidad. E l
consultor lo derivó para que hiciera· una ronda de TCC junto con medicación
para el tra t amiento de su a nsiedad. Con el tiempo esto evolucionó en dirección
a un tratamiento de apoyo más a largo plazo con el terap e uta cognitivo-conduc-
tual, focalizando la atención en ayudar al paciente a manejar su ansiedad y a
cu estionar sus p en samientos n egativos constantes r especto de sí mismo .
 EVALUACIÓN DEL PACIENTE Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO 349

En resumen, el papel del consultor consiste en compartir honestamente con

el paciente su evaluación respect<;> de qué tratamientos son los que abordarán
qué aspectos de la patología del sujeto, además de los costes en términos de tiem-
po, dinero y cualquier posible efecto secundario. Hasta donde alcanza nuestro
conocimiento, la PFT-A es el único tratamiento disponible ahora mismo para los
trastornos de la personalidad que se concentra específicamente en el funciona-
miento intrapersonal e interpersonal, al tiempo que permaneciendo enraizado
en un modelo comprehensivo del funcionamiento de la personalidad. Cuando
recomiende la PFT-A, el consultor deberá describir los beneficios potenciales del
tratamiento, además de los costes y de los riesgos potenciales, junto con la infor-
mación respecto del curso esperado.
Con objeto de descfibir la PFT-A en el caso de los pacientes con una patología
de la personalidad de nivel superior (véase Caligor et al., 2007), el consultor
podría decir algo como lo siguiente:
La PFT-A es un tratamiento diseñado para ayudarnos a averiguar más cosas
acerca de algunos aspectos de su experiencia interna que estarían relacionados
con los problemas que le trajeron a tratamiento -para ayudarle a volverse más
autoconsciente y a comprenderse mejor a usted m ismo. El tratamiento implica
que usted deberá hablar abiertamente y honestamente respecto de lo se le pase
por la mente durante las sesiones. Mi papel consistirá en ayudarle a identificar
los patrones reiterados de conducta, emoción, y pensamiento que subyacen a sus
dificultades. La idea general sería la de que, a medida que se vaya usted volvien-
do más consciente de algunas de las cosas que usted hace, piensa y siente, y a
medida que llegue usted a entender mejor qué es lo que las motiva, será usted
capaz de manejar (i.e., de organizar y controlar) su experiencia interna y su con-
ducta externa de una forma más flexible y más adaptativa.

Además, el consultor deberá explicar que la PFT-A es un tratamiento al ritmo

de dos sesiones semanales que se prolongará un mínimo de 1 año y habitual-
mente de 2 a 4 años. Existen pocos riesgos serios asociados a la terapia, aunque
puede remover sentimientos muy intensos y el paciente puede sentir un aumento
de la ansiedad o de otros síntomas, a la manera de unos "efectos secundarios"
pasajeros en diferentes momentos a lo largo del tratamiento. En el caso de los
pacientes con una patología más grave de la personalidad, el consultor podría
añadir que las emociones suscitadas por el tratamiento pueden derivar en impul-
sos a pasar al acto, y que la terapia incluye un contrato de tratamiento diseñado
para ayudarle al sujeto a controlar tales impulsos. El paciente deberá compren-
der que aunque el consultor recomiende la PFT-A para el tratamiento de la pato-
logía de la personalidad, existen otras opciones de tratamiento, cada una de
ellas. con sus propias razones y fundamentos y con su propio perfil de riesgos/
costes-beneficios.
350 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

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 Sección IV
Establecer el marco
del tratamiento

En la psicoterapia focalizada en la transferencia-extendida (PFT-A), el marco

del tratamiento se establece bajo la forma de un contrato de trat-amiento, el cual
es acordado por el paciente y por el terapeuta antes de empezar la terapia. El
negociar el contrato de tratamiento y establecer el marco del tratamiento - pro-
ceso a l que nos referimos como negociación contractual- tiende un puente entre
la consulta clínica y el comienzo formal de la terapia.
El contrato de tratamiento define las condiciones necesarias para poder lle-
var a cabo el tratamiento, aquellas condiciones bajo las cuales paciente y tera-
peuta pueden trabajar juntos satisfactoriamente. Las tareas relativas a la fase d e
contratación contractual son exponerle al paciente el marco general del trata-
miento, los cometidos respectivos del paciente y del terapeuta dentro del trata-
miento, y cualquier modificación específica del marco terapéutico que sea
necesaria en virtud de la patología de la-personalidad del paciente, de su historia
de otros tratamientos anteriores o de las circunstancias de su vida actual. Tera-
peuta y paciente debaten estos arreglos hasta que sean capaces ele llegar a un
acuerdo mutuo respecto de cómo van a trabajar juntos. Este proceso comienza
por revisar los objetivos analizados en la fase de evaluación -asegurándose de
que paciente y terapeuta comparten una misma concepción respecto del proble-
ma o los problemas a abordar en el tratamiento- y acaba con el acuerdo mutuo
respecto de cómo van a trabajar juntos, los dos, para alcanzar estos objetivos.
 El contrato terapéutico esencial:
conductas, tratamientos adicionales
8 y medicación

El contrato de tratamiento en la psicoterapia focalizada en la transferencia-

ampliada (PFT-A) establece el marco del tratamiento y garantiza que el paciente
comprende y está de acuerdo con las condiciones necesarias para llevar a cabo el
tratamiento. El proceso de contratación coge el testigo donde finaliza la evalu a -
ción clínica, desarrollando adicionalmente una relación de trabajo entre pacien-
te y terapeuta en virtud de definir específicamente el papel que desempeñará
cada una de las partes en el tratamiento a seguir. El contrato de tratamiento
fundamenta el tratamiento en la realidad y reconoce las limitaciones tanto del
paciente como del terapeuta. A medida que aumenta la gravedad de la patología
de personalidad, también aumentan las amenazas potenciales al contrato tera-
péutico (Links et al., 2016).
Este capítulo ofrece un análisis exhaustivo del proceso de contratación en la
PFT-A, comenzando por la parte 1, que ofrece una visión general del marco y del
contrato de tratamiento, incluidos los temas y los cometidos abordados durante
la negociación contractual. La parte 2 analiza los elementos universales de cual-
quier contrato de tratamiento que siga nuestro enfoque, y la parte 2 ofrece un
análisis de los elementos individualizados del contrato PFT-A ajustados a l pacien-
te específico, en relación con las conductas destructivas o que pudieran interferir
en el tratamiento, los trastornos concurrentes, el manejo de la medicación y
algunos otros temas especiales.
356 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

PARTE 1
Visión general del marco
y del contrato de tratamiento

El marco del tratamiento define y organiza el tratamiento y la relación entre

paciente y terapeuta (tabla 8-1). Sin un marco de tratamiento no puede haber
tratamiento, y cuando el marco del tratamiento no se mantiene el tratamiento
está destinado a fracasar. En la PFT-A, el marco del tratamiento ofrece un con-
texto contenido y limitado dentro del cual pueden desplegarse y explorarse las
relaciones objetales conflictivas del paciente; el marco del tratamiento establece
las condiciones necesarias para llevar a cabo la exploración y ayuda a proteger la
neutralidad del terapeuta. El debate· minucioso del contrato de tratamiento
garantiza que el paciente comprende los términos de los que dependen tanto el
inicio como la continuación del tratamiento.
El marco del tratamiento especifica los parámetros básicos del tratamiento,
incluida la frecuencia y la duración de las sesiones, la duración del tratamiento,
los acuerdos respecto del horario de las sesiones y del pago de los honorarios, las
cuestiones relativas a la confidencialidad, el contacto entre paciente y terapeuta
e ntre sesiones, el contacto con terceros, y los papeles y las responsabilidades res-
pectivos del terapeuta y del paciente dentro del tratamiento, incluida la manera
de abordar las emergencias y el manejo de la medicación (tabla 8-2).
Además, el marco del tratamiento incluirá algunos parámetros introducidos
sobre una base individualizada para abordar conductas específicas que es pro-
bable que vayan a interferir en la capacidad por parte del paciente o del terapeu-
ta de llevar a cabo de manera eficaz y provechosa un tratamiento exploratorio;
en la fase de contratación, el terapeuta incluye algunos arreglos específico s
sobre la base de su conocimiento de la psicopatología del paciente, su historia
personal, sus circunstancias vitales y la experiencia de los tratamientos anterio-
res. Ello puede incluir, por ejemplo, unos parámetros en torno a cuestiones
como el abuso de sustancias o los síntomas relacionados con un trastorno de la
ali1nentación, y las conductas autodestructivas tales como hacerse cortes, con-
ducir temerariamente o tener relaciones sexuales sin protección (tabla 8-3). La
necesidad de un control conductual se presenta desde la perspectiva de la U:ece-
sidad de crear y de proteger las condiciones necesarias para poder llevar a cabo
una terapia exploratoria.
El marco del tratamiento se establece formalmente y se acuerda mutua-
mente e ntre el paciente y el terapeuta bajo la forma de un contrato de trata-
miento. No se trata de un contrato por escrito, sino más bien de un acuerdo
e ntre paciente y terapeuta claramente y específicamente descrito, esbozando a
grandes rasgos las condiciones necesarias para poder llevar a cabo el tratamiento.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 357

Tabla 8-1. Funciones del marco y del contrato de tratamiento

- Tabla 8-2. Elementos universales del marco y del contrato de tratamiento

358 TERAPIA PSICODlNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 8-3. Elementos individualizados que se pueden incluir dentro

del contrato de tratamiento para la psicoterapia focalizada
en la transferencia- ampliada

El objetivo de la fase de contratación es el de que paciente y terapeuta lleguen a

un acuerdo respecto de la serie de condiciones menos restrictivas, necesarias
para respaldar el proceso terapéutico.
En la PFT-A, el marco y el contrato de tratamiento cumplen diversas funcio-
nes a todo lo largo del transcurso del tratamiento. En la fase de contratación, los
objetivos del tratamiento, el marco del tratamiento y el contrato de tratamiento
cumplen la función de definir y establecer la realidad de la relación terapéutica,
en donde paciente y terapeuta trabajan juntos de una forma claramente definida
con el objetivo de ayudar al paciente a alcanzar unos objetivos específicos. Dicha
relación realista es la base del desarrollo de la alianza terapéutica y a l mismo
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 359

tiempo se verá distorsionada invariablemente en mayor o menor grado por el

despliegue de las relaciones objetales conflictivas del paciente dentro del trata-
miento. El establecimiento de un marco de tratamiento de mutuo acuerdo bajo
la forma de un contrato terapéutico sienta las bases para la terapia que habrá de
seguir, y el establecimiento del contrato es un cometido conjunto importante
para el terapeuta y el paciente. La negociación contractual eficaz predice el
desarrollo de una alianza terapéutica positiva (Hilsenroth y Cromer, 2007), una
reducción de la tasa de abandonos voluntarios prematuros (Yeomans et al.,
1994), y un resultado terapéutico positivo (Horvath et al., 2011). Aunque el con-
trato puede ser modificado en cualquier momento durante el tratamiento si ello
fuera necesario, el tratamiento no empieza formalmente hasta que el marco del
tratamiento no haya sido establecido, y paciente y terapeuta hayan acordado un
contrato terapéutico.
El contrato de tratamiento se define desde la pe:rspectiva de unos elementos
universales que se aplican a todos los tratamientos PFT-A (que se describen en la
parte 2) y de los elementos individualizados ajustados a las necesidades clínicas
del paciente específico (que se describen en la parte 3).

PARTE 2
Elementos universales del contrato terapéutico

Los elementos básicos del contrato de tratamiento PFT-A incluyen unos pará-
metros universales y esenciales que se aplican a los tratamientos de los pacientes
a lo largo de todo el espectro de gravedad de la patología de la personalidad.

Logística

El marco del tratamiento define los arreglos concretos del tratamiento y los
cometidos respectivos del paciente y del terapeuta en su labor conjunta. En la
PFT-A, las sesiones tienen lugar idealmente unas dos veces por semana (véase
más abajo la sección subsiguiente: "Frecuencia de las sesiones") y habitualmente
los tratamientos duran un mínimo de 1 año, pero rara vez más de 4 años. Las
sesiones son de 45 o 50 minutos de duración, y paciente y terapeuta se sientan el
uno al lado del otro, cara a cara, en unos sillones que sean cómodos. Suele ser
útil tener unas horas concertadas de manera regular, que tengan lugar cada
semana en el mismo día y a la misma hora, pero si ello no es viable también pue-
de valer un horario flexible. Lo importante es que los procedimientos normati-
vos para programar, reprogramar y cancelar sesiones sean establecidos
explícitamente al principio del tratamiento, y que las sesiones sean programadas
360 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

con un tiempo de antelación y no sobre la base de "según la necesidad", sa lvo e n

circunstancias excepcionales. Todas las sesiones de terapia son confide n ciales,
excepto cuando acontezcan unas situaciones de emergencia o cuando esté e n
peligro la seguridad del paciente o de alguna otra persona. Las llamadas t elefó-
nicas y demás contactos entre sesiones se limitarán habitualmente a aquellas
que sean necesarias para concertar cambios y responder a las emergencias; se
alienta a los pacientes a que hablen incluso de cuestiones apremiantes o urgen-
tes durante la sesión, en lugar de llamar por teléfono o de contactar d e alguna
otra forma con el terapeuta entre sesiones.
Todos estos parámetros de tratamiento, junto con las normas del terapeuta
respecto del pago de los honorarios, lós seguros médicos y las sesiones perdidas,
se deberán analizar explícitamente junto con el paciente antes de empezar el tra-
tamiento. Dicha deliberación deberá abordar igualmente qué es lo que el pacien-
te puede esperar con respecto al procedimiento normativo por parte d el
terapeuta en lo relativo a devolver la s llamadas de teléfono o d e responder a las
comunicaciones electrónicas de los pacientes.
Desde la perspectiva del paciente, el análisis claro y explícito de los aspectos
logísticos concretos del encuadre y la presentación de las normas habituales d el
terapeuta p ermiten que el tratamiento comience con el sujeto estando ya plena-
mente informado respecto del acuerdo con el que se está comprometiendo; el
paciente puede confiar en la estabilidad y la previsibilidad del encuadre con
objeto de b r inda r un contexto relativamente seguro dentro del cual sea posible
llevar a cabo la terapia. Desde la perspectiva del terapeuta, el encuadre estructu-
rado y los procedimientos normativos preparan el terreno para poder aborda r
las desviaciones del encuadre por parte del paciente en tanto que teniendo unos
significados y motivaciones subyacentes, al tiempo que ofreciendo el beneficio
añadido de llamar la atención del terapeuta respecto de cualquier tentación por
su parte de modificar su enfoque habitual, dejando la puerta abierta a que el
terapeuta se sirva de su contratransferencia como una fuente de información
respecto de qué es lo que está sucediendo en la situación clínica actual.

Frecuencia de las sesiones: dos veces por semanas versus una sesión semanal
La PFT-A, al igual que la psicoterapia focalizada en la transferencia (PFT;
Yeomans et al., 2015), es un tratamiento al ritmo de dos sesiones semanales. Sin
embargo, en algunos conte~tos puede-que sea poco realista o poco práctico insis-
tir en tener dos sesiones semanales; de hecho, en algunos sistemas sanitarios o
seguros m édicos las sesiones de psicoterapia al ritmo de dos veces por semana se
rechazan de plano. Cuando este sea el caso, la PFT-A al ritmo de una sesión
semanal, aunque tal vez no sea lo ideal puede resultar ser la mejor opción para
muchos pacientes con trastornos de personalidad.
 EL CONTRATO TERAPÉUTíCO ESENCIAL 361

No obstante ello, deberán considerarse detenidamente las opciones alternati-

vas, particularmente la terapia conductual dialéctica (TCD) y la terapia basada
en la mentalización (TBM), especialmente en el caso de los pacientes con una
patología de personalidad más grave. Habitualmente dichos tratamientos inclu-
yen sesiones individuales semanales combinado con reuniones grupales igual-
mente semanales, y de este modo ofrecen una mayor estructura y un 11.1.ayor
contacto con los terapeutas que las sesiones individuales semanales exclusiva-
mente, y puede que sea una buena elección para muchos pacientes en el caso de
los seguros médicos que no aprueban la psicoterapia individual al ritmo de dos
sesiones por semana. La PFT-A a una sesión semanal, aunque ofrece claramente
un potencial terapéutico, es cualitativamente diferente de la PFT-A al ritmo de
dos sesiones semanales, y con el tiempo tiende a mover a los terapeutas a dejarse
llevar en dirección a una postura y un enfoque técnico más de apoyo.
La influencia positiva de las dos sesiones semanales de terapia psicodinámica
va más allá de aumentar la dosis por unidad de tiempo y del apoyo adicional
ofrecido de manera concreta mediante el aumento de la frecuencia de las sesio-
nes, si bien esto último sí ejerce ciertamente una influencia material sobre el
proceso clínico (Evans et al., 2017). En el tratamiento de pacientes con un nivel
borderline de organización de personalidad, una dificultad táctica de primer
orden será la de contener las relaciones objetales conflictivas altamente carga-
das afectivamente, vivenciadas conscientemente o escenificadas, activadas den-
tro del tratamiento, y contener la propensión a la acción estimulada en virtud d e
este proceso. Las dos sesiones semanales, junto con un marco y un contrato de
tratamiento bien definidos y acordados mutuamente, les ofrece al terapeuta y al
paciente una mayor oportunidad de llevar estas relaciones objetales dentro del
tratamiento sin que ninguno de los dos se sienta desbordado. Las dos sesiones
semanales significan que al paciente no se le "deja solo" durante una semana
entera para que se enfrente (o no logre enfrentarse) con su experiencia afectiva
entre sesiones, y las dos sesiones semanales le ofrecen al terapeuta un tiempo y
un margen de maniobra, que a veces escasean, necesarios para poder seguir la
pista de los desarrollos acontecidos en la vida del paciente, al mismo tiempo que
observa los desarrollos acontecidos en el tratamiento .
.,
Por otro lado, en el tratamiento de pacientes con un nivel neurótico de organi-
zación de la personalidad una dificultad táctica central será la de ayudar al pacien-
te a acceder a una experiencia afectiva más profunda. Con estos pacientes, las dos
sesiones semanales, junto con el análisis de las operaciones defensivas, posibilita
una mayor implicación afectiva por parte del sujeto, dado que las relaciones obje-
tales conflictivas reprimidas de forma estable, inconscientes, y los afectos asocia-
dos pueden salir a la luz dentro del tratamiento de una manera que a la mayoría
de los pacientes les resultaría difícil alcanzar al ritmo de una sesión semanal.
362 TERAPIA PSICODINÁMLCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En resumen, las dos sesiones semanales 1) les ofrecen a los pacientes n euró-
ticos un aumento de la oportunidad de "abrirse" y de implicarse más directa -
mente y más afectivamente en las sesiones, y 2) benefician a los pacientes
borderline en virtud de aumentar la oportunidad de contener el afecto y la con-
ducta destructiva mediante un contacto adicional con el terapeuta. En razón de
ello, las dos sesiones semanales favorecen la capacidad por parte del terap e uta
d e optimizar el nivel de implicación afectiva del paciente dentro de las sesiones,
de manera que la experiencia sujetiva esté cargada afectivamente, pero no sea
tan abrumadora que no pueda ser explorada (véase el análisis de las tácticas en
el capítulo 11).

Exponer y negociar los elementos universales del contrato de tratamiento

El proceso de establecer un contrato de tratamiento suele llevarse habitual-

m e nte de una a dos sesiones, pero puede llevarse más tiempo en el caso d e las
situaciones más complicadas. Al presentar el contrato, se recomienda que el
terapeuta evite dar por supuesto que el paciente tiene unas expectativas objeti-
vas o realistas respecto del tratamiento. Cuanto más específicamente exponga el
terapeuta las condiciones necesarias para poder llevar a cabo el tratamiento, los
detalles respecto de cómo van a trabajar juntos paciente y terapeuta, y las razo-
nes de unas y otros, en mejor posición estará el terapeuta de explorar los signifi-
cados de las dificultades que el paciente pudiera tener más adelante en participar
en el tratamiento de la forma como se_había acordado.
En la fase de contratación, el terapeuta presta una atención detenida a la par-
ticipación del paciente y a sus reacciones a lo que el terapeuta está proponiendo
y a cómo está explicando sus razones para establecer las condiciones de trata-
miento de la forma como lo está haciendo. ¿Está el paciente considerando seria-
mente lo que se le está proponiendo, o está manifestando un acuerdo superficial
y sin sentido? Pudiera ser tentador el tomar al pie d e la letra la aprobación inme-
diata que manifiesta el paciente respecto de las condiciones del tratamiento; por
ejemplo, un paciente puede asegurarle al terapeuta con una facilidad sospecho-
sa que no tendrá ninguna dificultad en salir del trabajo para venir a sus sesiones
a media mañana, o un paciente joven puede asegurarle al terapeuta que su padre
estará encantado de costearle el tratamiento indefinidamente. Lo más útil, no
obstante, será aclarar y explorar en detalle las cuestiones implicadas y las r es-
puestas del paciente a la conversación. Por ejemplo, el terapeuta podría hacerle
las siguientes preguntas al paciente que dice que le quitará un tiempo del traba-
jo para asistir a las sesiones: "¿Ha hablado usted de esto con su jefe? ¿Qué le dijo
usted y cómo respondió él?". "¿Es una práctica habitual en su oficina, o podría
generarle problemas a la larga?".
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 363

Evaluar la motivación para el tratamiento

El análisis minucioso del contrato terapéutico antes de empezar el tratamien-
to le permite al terapeuta valorar la motivación del paciente y su capacidad de
trabajar provechosamente en la terapia, y ayuda también a identificar las prime-
ras dificultades que pueden surgir en el caso de empezar el tratamiento de hecho.
Algunos pacientes que parecen potencialmente aptos en la fase de evaluación
clínica son incapaces o no están dispuestos a acceder a las condiciones necesa-
rias para llevar a cabo el tratamiento esbozadas a grandes rasgos en el contrato.
En esta situación, el terapeuta explorará la reticencia del paciente a manifestar
su acuerdo con las condiciones par~ la terapia. Si el paciente no es capaz o no se
muestra dispuesto a ,trabajar dentro de los límites del marco del tratamiento
1
PFT-A, se le pueden ofrecer otras modalidades de tratamiento, ya sea con el tera-
peuta actual o bien con otro profesional al que el terapeuta puede derivarle,
posiblemente dentro de un contexto terapéutico diferente.
Es necesario que el terapeuta se resista a las presiones -que pueden venir del
paciente, de terceros o de influencias internas del propio terapeuta- a iniciar la
PFT-A sin haber establecido formalmente un contrato siguiendo las directrices
esbozadas a grandes rasgos en este capítulo. Una posible ana1ogía sería el ciru-
jano que se niega a operar si no dispone de un campo estéril y de antibióticos,
que son ambas condiciones necesarias para que la cirugía pueda salir bien. El
tratamiento PFT-A iniciado bajo unas condiciones del tipo de "hacer una excep-
ción" probablemente saldrá mal.

Ilustración clínica 1:
Negociación contractual en torno a una motivación limitada
para el tratamiento
Mr. F, un hombre de 35 años funcionando en un nivel borderline superior, con
rasgos narcisistas e histriónicos, se "moría por empezar y por llegar al fondo de
mis problemas". Pero cuando el terapeuta redujo la velocidad y revisó detenida-
mente las condiciones del tratamiento con el paciente, Mr. F explicó que todo ello
le sonaba "genial", pero que no podía comprometerse a asistir asiduamente a las
sesiones de terapia -seguro que el terapeuta podría entender que el paciente
necesitaba sentirse libre de irse de viaje con su novia cuando le viniera bien, y
seguro que un terapeuta tan cualificado podría ingeniárselas con las reiteradas
ausencias e interrupciones en el tratamiento que se derivarían de ello, y podría
trabajar con Mr. F cada vez que éste se encontrara en la ciudad. El terapeuta infi-
rió la presencia de una fantasía subyacente por parte del paciente respecto de
poder "nadar y guardar la ropa", que sería un deseo estrechamente relacionado
con las quejas que alegaba teJ?,er.
El terapeuta le señaló esto con mucho tacto a Mr. F y a continuación expli-
có que si bien podía entender el deseo del paciente, no era realista empezar un
364 TERAPIA PSICO DINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

t ratamiento si Mr. F n 9 se podía imaginar asistir de manera con s tante. Des-

pués de explorar con e l paciente si éste podía con s iderar la posibilida d d e ser
más flexible respecto de reducir s u s viajes (el sujeto insistía obstinadame nte en
que no podía), el terapeuta volvió a exponer que la PFT-A es un tratamiento
ambicioso que requiere d e u:oa asis tencia constante a lo la rgo del tiempo. La
disyuntiva era que el paciente: o podía e mpezar la PFT-A en este momento o
podía seguir teniendo la libertad de viajar. El terap e uta prosiguió dic iendo que
apoyaría una u otra d e ambas elecciones; si el paciente era incapaz o no estab a
dispu esto a comprom eterse con el horario de las sesiones en este momento, el
t erapeuta le podría ofrecer una terapia de apoyo que siguiera un en cuadre más
flexible, además de unos objetivos d e tratamiento m enos ambiciosos.

Este ejemplo ilustra la adopción por parte del terapeuta de una postura neu-
tral en relación con el conflicto del paciente respecto de empezar el tratamiento,
a l tiempo que adoptando una actitud activa en lo relativo a las precondiciones
necesarias y realistas para que el tratamiento pue d a llevarse a cabo.1 El terapeu-
ta -en lugar de permitir que el paciente externalizase su conflicto respecto d e si
emp ezar el tratamiento o no, a lenta ndo al paciente a acceder, por ejemplo, o de
p ermitirle aferrarse a sus expectativas poco realistas, accediendo a empezar sin
haber comprendido claramente la importancia de la asistencia a las sesiones de
terapia- anüna implíc itamente a l paciente a afrontar su propio dilema interior y
a tomar una decisión b asad a en la realidad.
Cuando el terapeuta adopta est a posición neutral al tiempo que explicando
cuidadosamente las razones que subyacen a los diferentes elementos del contra-
to de tratamiento, es raro que el paciente rechace la propuest a del terape uta. El
terapeuta no se tomará a l pie d e la letra el acuerdo o el rechazo superficial inicia]
por parte d el paciente resp ecto de las condiciones para poder llevar a cabo el
tratamiento -por ejemplo, el deseo expresado por Mr. F d e "ponerse manos a la
obra"- sino que, antes bien, se asegurará d e que el pacient e h aya considerado
d etenidamente lo que implica el manifestar su acuerdo. Dado que los conflictos
y emociones del paciente en relación con el hecho de empezar el tratamiento
evocarán invariablemente los conflictos nucleares que interfieren en el f und o -
namiento y que h a n llevado al paciente a buscar tratamiento, el proceso de esta-
blecer minuciosamente el contrato preparará el terreno para la exploración d e
dich os conflictos, una vez com enzado el tratamiento .

1. En este caso, el terapeuta señala unas realidades obvias y formula unas conclusiones lógicas res-
pecto de Mr. F. Por nuestra parte, enfatizamos que dich a actitud es con gruente con el h ech o de
q u e el terapeuta mante nga una postura n e utral, e n lugar de ser incompatible con ello. Las inter-
venciones del t erapeuta se pueden entender desde la perspectiva de proceder a confrontar la
negación defensiva de la realidad por parte del paciente. En este ejemplo, el terapeuta permanece
neutral en el sentido de que no anima a Mr. Fa seguir adelante con el tratamiento, y no adopta
la posición de que ser ía un a maJa id e a que e l paciente hicie s e lo qu e prete nde. En lugar d e e ll o,
el t erap euta le ayuda a ver realistamente sus conflictos internos y externos respecto de emprender
un tratamiento intensivo.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 365

Algunos pacientes con trastornos de personalidad se ven incapaces de asu-

mir la responsabilidad respecto de sus actos en el grado necesario como para
poder cumplir con el contrato esbozado a grandes rasgos por el terapeuta. Algu-
nos tienen la sensación de que están demasiado desorganizados como para
poder cumplir unos horarios estipulados, de que son demasiado irresponsables
o impulsivos como para poder estar a la altura y cumplir las expectativas de un
acuerdo mutuo, o demasiado deprimidos como para poder salir sistemática-
mente de la cama con objeto de asistir a las sesiones de terapia o de conservar
un empleo ("¡Si pudiera hacerlo, no necesitaría venir aquí!"). Según nuestra
experiencia, muchos pacientes con trastornos de personalidad son capaces de
hacer más cosas de lo ellos mismos o las personas de su entorno se imaginan;
el contrato de tratamiento le anima al paciente a funcionar al máximo de su
potencial.
Ahora bien, si un paciente con un diagnóstico de trastorno de la personali-
dad está verdaderamente demasiado' desorganizado como para poder seguir un
horario planificado, demasiado deprimido y con un enlentecimiento psicomo-
triz significativo como para poder salir de la cama, o demasiado impulsivo
como para poder controlar su conducta durante las sesiones, deberá llevarse a
cabo una evaluación psiquiátrica y una supervisión médica completas, tal vez
junto con una terapia cognitivo-conductual (TCC), antes de proceder a reconsi-
derar la aptitud del paciente para la PFT-A.
La tentación por parte del terapeuta de empezar a tratar a un paciente con
la PFT-A -s in primero haber establecido satisfactoriamente las condiciones nece-
sarias para el tratamiento suele ser habitualmente y de forma característica
una primera indicación de las dificultades contratransferenciales, y señala la
probabilidad de que las presiones contr~transferenciales se vuelvan cada vez
más inmanejables con el tiempo. Por otro lado, si aun dentro de este contexto el
terapeuta es capaz de establecer las condiciones necesarias para el tratamiento
ateniéndose a las directrices del contrato, puede que este mismo paciente se
desempeñe bien; muchos pacientes con trastornos de personalidad se d es empe -
ñan pobremente en los tratamientos poco estructurados, pero son capaces de
trabajar provechosamente con un contrato terapéutico en activo (véase también
la sección "Trabajar con el paciente para elaborar un marco de referencia que
permita anticipar y manejar las conductas", más adelante en la parte 3 de este
mismo capítulo). Como aparece ilu.s trado en el capítulo 9 ("Identificar uncen-
tro focal de intervención"), la implicación constructiva ulterior acontece ya no
únicamente porque el contrato limita las conductas potencialmente perturba-
doras para el tratamiento, sino también porque el contrato ofrece un marco de
referencia dentro del cual el terapeuta puede explorar provechosamente estas
conductas junto con el paciente.
366 TERAP[A PSICODlNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Una vez que empieza la terapia, en la PFT-A el mantenimiento del marco_del

tratamiento es una responsabilidad esencial tanto del paciente como del tera-
peuta. Cuando se produce una alteración del marco del tratamiento o una des-
viación respecto del contrato de tratamiento, el restablecimiento del marco y la
exploración del significado de la alteración se convertirán en un tema prioritario
dentro de la sesión.

Identificar los desarrollos transferenciales tempranos

El contrato de tratamiento establece la relación realista que va a tener lugar
entre paciente y terapeuta. Pero desde los primeros momentos del contacto,
esta relación se verá distorsionada por la activación de las defensas y d e las
\

relaciones objetales conflictivas del paciente. Dado que el hecho de empezar el

tratamiento es estresante para la mayoría de los pacientes y al mismo tiempo
tiende a estimular los conflictos en torno a la dependencia, la autoridad y la
intimidad, las defensas caracteriales del paciente y sus predisposiciones trans-
ferenciales tempranas suelen escenificarse de inmediato en relación con el
proceso de contratación, influenciadas por el estilo de personalidad y los con-
flictos nucleares del paciente. Por eje1nplo, los pacientes con rasgos más para-
noides tienden a sentirse controlados o temer que los exploten, los pacientes
con rasgos narcisistas esperan un tratamiento especial y excepciones a las
normas, y los que tienen rasgos sadomasoquistas pueden enzarzarse con faci-
lidad en unas luchas de poder sutiles (o no tan sutiles). Los pacientes borderli-
ne más dependientes tienden a idealizar rápidamente al terapeuta, mientras
que los pacientes más controladores pueden tener dificultades en negociar con
flexibilidad el marco del tratamiento. Las defensas caracteriales se activarán
-
durante la contratación incluso en los pacientes neuróticos relativamente bien
adaptados. Por ejemplo, una paciente histérica puede mostrarse notablemente
cálida, flexible y encantadora; una -paciente depresiva puede mostrarse com-
placiente y halagadora; y un paciente obsesivo puede mostrarse muy eficiente
y formal.
En la fase de contratación, el terapeuta toma nota de los desarrollos transfe-
renciales y de la activación de los conflictos nucleares y de las relaciones objeta-
les defensivas en respuesta a las explicaciones del terapeuta respecto de las
precondiciones para el tratamiento, p~ro se abstiene de hacer interpretaciones a
fondo hasta no ·haber acordado un contrato y no haber iniciado formalmente el
tratamiento. En lugar de ello, el terapeuta podría hacer una declaración general
respecto de las preocupaciones del sujeto, pero _a continuación focalizar la aten-
ción en si el paciente es capaz de imaginarse trabajando junto con el terape uta
dentro de los parámetros del tratamiento.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 367

Ilustración clínica 2:
Advertir los desarrollos transferenciales tempranos, al tiempo
que evitando la interpretación
Mr. D, un paciente con una organización borderline superior y con rasgos para-
noides, que vino a terapia a instancias de su mujer para abordar sus problemas
· e n sus relaciones con sus familiares y con su s compañeros de trabajo, dio por
sentado que l a terapeuta estaba recomendando tener dos sesiones semanales
porque se beneficiaría económicamente d e ello. La terap euta respondió en pri-
mer lugar reconociendo las preocupaciones de Mr. D: "Veo que se siente recelo-
so resp ecto de c uáles pudieran ser mis m otivacion es". A continuación, prosiguió
explicando las razones clínicas que tenía para plantear las dos sesiones semana-
les: "Estoy haciendo esta recomendáción porque de acuerdo con mi evaluación,
ello sería la forma más eficaz de acced er a una comprensión más p rofunda de
su s dificultades y d e a lcanzar sus objetivos de tratamiento. Esto sería mucho
más difícil de lograr con un tratamiento a una sesión semanal".
Cuando el paciente permaneció en silencio, la terapeuta prosiguió: "Pero me
gustaría añadir que sospecho que esta tenden cia de usted a ser desconfiado des-
empeña un papel en las dificultades que usted describe tener en su s relaciones,
y que son las que le traen a tratamiento. Su cau tela extrema en lo referente a
confiar en los d emás será indudablemente a lgo e n lo que focalizaremos nuestra
atención en su terapia, si accede u sted a que trabajemos juntos. Por el momento,
sin embargo, estaba pensando si se sien te usted capaz de acceder a empezar un
tratamie nto PFT-A a l ritmo de dos sesiones semanales, o si sería mejor conside-
rar otras modalidades d e tratamiento que se adapt asen más a l h orario de una
vez por semana".

A veces es necesario h acer algunas excepciones a la regla de evitar las inter-

pretaciones durante la fase de contratación. En particular, cuando las ansieda-
des del paciente le conducen a rechazar el contrato sin pensárselo dos veces y a
cambiar de opinión respecto de empezar el tratamiento, el explorar e interpretar
las ansied ades del sujeto puede que le permita embarcarse en la terapia cuando
de lo contrario podría no h aberse decidido a ello. Dentro de este contexto, el
terapeuta puede probar a interpretar las ansiedades (vinculadas habitualmente
y de forma característica a las transferencias que se hayan podido ver activadas
en el paciente), con la expectativa de que este proceso pueda dejar libre al pacien-
te de poder ser más reflexivo.

Ilustración clínica 3: ·
Incluir la interpretación temprana de las ansiedades transferenciales
en la fase de contratación
M s. E, una mujer d e mediana edad que tenía dos hijas a dolescentes y que era
s umamente autocrítica y funcionaba en un nivel neurótico d e organización de la
p er sonalida d , se presentó alegando tener difi~ulta des en hacer progresos en el
368 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

trabajo dentro del contexto de tener sentimientos contradictorios respecto de sus

a mbic iones profesionales. La p aciente accedió de inmediato al marco terapéu t i-
co tal y como h abía sido propuesto por el terapeuta, sin hacer preguntas ni soli-
c itar ninguna clarificación adicion a l, y el terapeuta a su vez aceptó la rápida
aquiescencia de la pac iente sin más preguntas ni exploraciones adicionales . A la
mañana siguiente, el terapeuta d escubrió que h a bía recibido un mensaje de voz
d e Ms. E que ésta le había dejado a última h or a de la tarde can celando la siguien-
te sesión, porque no p ensab a que la terapia "fuese a resolver nada". El terape uta
le d evolvió la llama d a a la paciente y la invitó a venir para h ablar respecto de cuál
podría ser la mejor forma d e proced er y de cómo podría ayudarle él. Ms. E a cce-
dió y vino para explicar que cuando le oyó a l terapeuta exponer a grandes rasgos
la logística del tratamiento, tuvo la sensación de que era "comprometerse dema-
siado". Hasta ese momento, la paciente no se había dado c u e nta de d ónde se
1

"estab a metiendo".
Cuando el terapeuta solicitó una clarificación, lo que salió a la luz fue que
la paciente est aba conve ncida de que el comprometerse con un h orario r e gu-
lar a unas dos sesiones semanales haría que le fu er a imposible estar libre para
ocuparse d e sus hijas d e la forma como ella sentía que n ecesitaba estarlo. Una
vez captada la preocupación de Ms. E, el terapeuta ·s eñaló la creencia latente
d e la paciente respecto de que le sería posible satisfacer sus propias necesida-
des únicamente a expen sas d e sus hijas, y que probablemente ello formaba
parte del problema e n lo referente a sus dificu ltades en avanzar en el trabajo.
Dado que M s. E segu ía mostrándose cautelosa, el terapeuta prosiguió sugi-
r iendo que daba la impresión de q u e ella daba p or sentado que él sería infle xi-
ble y no mostraría ningún interés en ajustarse a los horarios de ella -como si
el terapeuta aceptara tomar a la paciente únicamente si ésta se mostraba
sumisa y dispuesta a sacrificarse.
Llegados a este punto, Ms . E sonrió, v isiblemen te relajada, y preguntó si el
terapeuta sería capaz de programar el tener las sesion es a ú ltima hora de la tar-
de cu ando su marido hubiese vuelto a casa. Este fue el principio de un trata-
miento sumam ente afortunado, que giró en torno a las negociaciones internas
de la paciente con una representación m aterna que exigía una devoción total y
exclu siva a su s hijas.

Exponer cuál va a ser el marco del tratamiento

Presentar el marco d el tratamiento implica esbozar a grand es rasgos para el
paciente los aspectos universales d el contrato terapéutico e n lo relativo primera-
mente a las responsabilidades del paciente, y en segundo lugar a las responsabi-
lidades del t e r apeuta (que aparecen unas y o t ras r esumidas en la tabla 8 -4). Las
r esponsabilidades del paciente incluyen la asistencia constante y la observancia
de la hora d e comienzo y d el final d e las sesiones programadas, pagar los hono-
rarios d entro del plazo establecido, y comun icarse a biertamente y librement e
durante l as sesiones d e terapia.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 369

Tabla 8-4. Responsabilidades del paciente y del terapeuta

Asistencia constante.
Pagar dentro del plazo establecido.
Hacer todo lo posible por comunicarse abiertamente y libremente.

Asistencia constante y vigilancia del cumplimiento del horario convenido.

Escuchar atentamente.
Hacer todo lo posible por ayudarle al paciente a ganar una mayor autoconciencia
y una mayor autocomprensión.
Clarificar los límites de la implicación del terapeuta, si ello fuera necesario.

Las responsabilidades correspondientes por parte del terapeuta son la asis-

tencia constante y la vigilancia del cumplimiento del horario convenido, escu-
char atentamente con el objetivo de ayudarle al paciente a ganar una niayor
autoconciencia y autocomprensión, y clarificar cuáles van a ser los límites de su
implicación en la terapia.

Exponer cuáles van a ser las responsabilidades del paciente

Asistencia constante. Al presentar las responsabilidades del paciente en rela-
ción con la asistencia, el terapeuta comunica la importancia y el valor de la asis-
tencia constante para el resultado del tratamiento. En el momento de exponer
cuáles van a ser las responsabilidades del paciente, el terapeuta podría decir
algo así como lo siguiente:
Es de su responsabilidad asistir constantemente a sus sesiones, y empezaremos
y acabaremos a la hora acordada. Si tiene usted que cancelar alguna sesión, por
-favor, avíseme con la mayor antelación que le sea posible. Puede que haya veces
en las que tenga usted la sensación de que dos sesiones semanales son demasia-
das, o en las que se siente usted tentado de faltar a alguna sesión -quizás porque
se sienta mal, o quizás porque se sienta bien. La tentación de faltar a una sesión
o de r e duc i r el nún1ero d e sesiones suele ser una señal d e que algo importante se
está removiendo dentro del tratamiento que se beneficiará de explorarlo, razón
por la cual le animo a hacer todo lo que pueda por venir incluso en las veces en
las que preferiría usted no venir o ~mnque le parezca inoportuno. ¿Qué piensa
usted acerca de esto?

Cuando el paciente tiene dificultades en mostrarse de acuerdo con lo que el

terapeuta está proponiendo en la fase d e contratación, en lugar de explorar en
profundidad las objeciones y los t emores del paciente como podría hacer una
370 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALlDAD

vez que el trata miento haya comenzado, el terapeuta expondrá en unos términos
generales las preocupaciones del sujeto, pero después se centrará nuevame1 t t e
en si el paciente es capaz de imaginarse trabajando dentro de los parámetros del
tratamiento, tal como sigue:

Veo que está usted teniendo dificultades con la idea de empezar y acabar nues-
tras sesiones en consonancia con la asignación de tiempo fijada de antemano .
Soy consciente de que esto contrasta mucho con la forma en la que funciona-
ban las cosas con sus anteriores terapeutas, que solían prolongar las sesiones
si llegaba u sted tarde y que habitualmente r e trasaban las sesiones s i surgía
algo que hacía que le fuese inconveniente llegar a la hora programada. Entien-
do que lo que le estoy proponiendo es más incómodo y me imagino que podría
remover toda una variedad de emociones desagradables, de algunas de las
cuales puede que tenga u sted conciencia, en tanto que otras estarán fuera de
su conocimiento. Estas emociones serán probablemente importantes en el
caso de que decidamos trabajar juntos, y trataremos de comprenderlas más
plenamente dentro d e su terapia. Sin embargo, sabemos que las cosas fueron
mal en s u último tratamiento y su terap e uta me dijo que con el paso del tiem-
po rara vez llegaba u sted a su hora, que con frecuencia faltaba a las sesiones y
que ella acabó sintiéndose incapaz de manejar los inconvenientes que le esta-
ba usted generando en su horario de trabajo. Por estas razones le animo a que
considere si se siente usted capaz de trabajar dentro del marco de referencia
que le estoy proponiendo.

Esta clase de planteamiento no sólo aumenta la probabilidad de que el pacien-

te asista a las sesiones constantemente, sino que también prepara el terreno para
la exploración del significado de la conducta del sujeto una vez empezado el tra-
tamiento, en e] caso de que el paciente tenga dificultades en atenerse a los térmi-
nos del contrato.

Pagar los honorarios dentro del plazo establecido. Antes de empezar el tra-
tamiento, el paciente deberá tener un conocimiento y comprensión claros de los
honorarios del terapeuta, los procedimientos de facturación, las expectativas
respecto del pago y de las transacciones con la compañía de seguros que cubre
la asistencia sanitaria, y los cargos en r elación con las sesiones canceladas o per -
didas. Todo terapeuta d eberá elaborar sus propias normas formales, lo que hará
que sea menos probable que ceda ante las primeras presiones contratransferen-
ciales y se decida a hacer algunas excepciones. Por ejemplo, el terapeuta podría
decir lo siguiente:

Mis honorarios ascienden a 150 $ (130 €) por sesión. Le daré una factura el pri-
mer día d e cada mes o tan pronto como me sea posible después del 1, y le pido
que me pague a mediados de mes. Reservaré dos sesiones para usted cada sema-
na. Si tiene usted que cancelar alguna sesión, le pido que me avise con un míni-
mo de 48 horas de antelación.
 EL C9NTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 37]

El terapeuta deberá sentirse lo suficientemente cómodo con sus honorar ios y

procedimientos, con objeto de poder comunicarlos claramente y sin aire de dis-
culpa, transmitiendo implícitamente que su tiempo, su esfuerzo y su experiencia
tienen un valor. Esto puede que les resulte difícil a los terapeutas más jóvenes o
inexperimentados, que carecen de la confianza respecto de lo que tienen para
ofrecer. Con los pacientes borderline, puede ser especialmente importante que el
terapeuta recuerde que el paciente está pagando por el tiempo y el esfuerzo del
terapeuta, y no por un resultado en particular; el paciente no puede recompen-
sar ni castigar al terapeuta monetariamente sobre la base de los beneficios obte-
nidos en el tratamiento, o de la ausencia de beneficios.
Una vez que el encuadre y el contrato están listos y que comienza formalmente
el tratamiento, las creencias y las actitudes del paciente acerca del interés que per-
cibe en el terapeuta respecto del resultado del tratamiento y acerca del requeri-
miento por parte del terapeuta de recibir un pago por sus servicios, podrán
entonces explorarse en relación con sus implicaciones transferenciales.

Ilustración clínica 4:
Dificultades que surgen cuando no se sigue una política formal de pagos
Ms. G, una paciente narcisista que funcionaba en un nivel superior y que de dis-
tintas formas estaba despertando el interés del terapeuta, que la estaba viendo en
consulta, explicó que, si bien el dinero "no era ningún problema", estab a tenien-
do "dificultades en disponer de dinero en metálico a corto plazo". En respuesta
a ello, sintiéndose reticente a presionar a la paciente, el terapeuta se abstuvo de
exponer sus normas habituales respecto de pedir que se le pagase a mediados de
cada mes.
Durante los meses siguientes, Ms. G pedía disculpas pero reiteradamente
aplazaba el pago de las sesiones, asegurándole al terapeuta que al mes siguiente
sí podría pagarle. Inicialmente, el terapeuta se sintió culpable p or pedir que le
pagaran sus honorarios; al fin y al cabo, la paciente ya había anticipado que
tenía un problema y él no había expuesto la existencia de unas normas formales
respecto del plazo para pagar los honorarios. El exponer unas normas formales
en este momento, cuando llevaban ya varios meses de tratamiento, le resultaba
incómodo. Cuando la paciente llevaba ya 4 meses sin pagar y le debía una canti-
dad tan considerable que no estaba claro si alguna vez sería capaz de pagar, el
terapeuta había empezado a darse cuenta de que se sentía distraído por s u moles-
tia con la paciente en relación con el impago de los honorarios. El terapeuta se
sintió atrapado en una situación destinada a agravarse -hasta que d e repente
Ms. G anunció que no podía permitirse el costearse la terapia, que no podía
pagarle al terapeuta lo que le debía y·que dejaba el tratamiento.

Si el terapeuta hubiese expuesto sus normas durante la fase de contratación,

la situación se habría desarrollado de una forma diferente. La paciente se habría
visto forzada a pensarse más en serio si verdaderamente se podía permitir
372 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

pagarse la psicoterapia. Si de hecho no pudiera permitirse pagar los hono rarios

del terapeuta, ello habría quedado establecido y se habría b a rajado un plan
alternativo; si pudiera costearse el tratamiento, habría habido una oportunidad
de deliberar respecto de cómo se podría ajustar el requerimiento de pagarle a l
terapeuta con regularidad, dados los problemas de liquidez d e la paciente . Una
vez que hubieran ideado un plan, en el caso de que la paciente se retrasara en
pagarle al terapeuta en un mes dado, el terapeuta podría con comodidad y de
manera neutral hacer referencia a la deliberación inicial entre e llos y al plan de
la paciente para asegurarse de que pagaría las mensualidades como habían
acordado.
En luga r de entrar en un debate incómodo que podría dejar a l terapeuta con
la sensación de que estaba tratando de sacarle dinero a la paciente, o d esviarle
de su postura neutral y alentar a la paciente a encontrar el dinero necesario para
seguir en tratarn.iento, o evitar tener dicho debate en virtud d e hacer unos ajus-
t es todavía mayores, el t erapeuta podría señalarle a la paciente el a p aren te cam-
bio de actitud y podría explorar la s motivaciones implicadas en la d esviación d e
la paciente respecto d el acuerdo mutuo al que habían llegado inicia lmente entre
los dos. En esencia, cuando ha negociado un acuerdo en t o rno al p ago de los
honorarios antes d e empezar el tratamiento, el terapeuta está en posición de
ayudar a la paciente a advertir el conflicto interno entre la parte d e ella misma
que quiere acceder a pagar con regularidad y estar en tratamiento, y la parte que
está trastornando su oportunidad d e seguir en terapia, en lugar d e explorar el
conflicto ext erna lizado defens ivamente entre ella y el t erap euta . La cuestión se
plantea no desde la perspectiva del pago per se, cuanto más bie n d e la observan-
cia d el contrat o d e tratamiento, y de continuar o interrumpir el trata miento. E llo
se explora primeramente a la luz de qué es lo que significa para la paciente pagar
o no pagar, y a continuación d esd e la p erspectiva d e la realidad d e que, como
comprendió ella claramente ant es d e que ambos empezaran a trabajar jun tos, el
tratamiento no puede seguir adelante sin que la paciente p agu e los honorarios y
acceda a seguir haciéndolo en lo sucesivo.

Ilustración clínica 4 (continuación):

Renegociar el pago de los honorarios
Ms. G volvió unos meses después de romper repentinamente y accedió a renego-
ciar con el terapeuta el pago de los honorarios. Cuando la paciente realizó su pri-
mer pago dentro d el plazo estipulado, la dinámica que amb os habían
escenificado y ocultado a través del impago a nterior salió claramente a la luz a
través de la expectativa expresada por la paciente resp ecto de que se hiciera una
excepción con ella, y de la dificultad que tenía de tolerar la necesidad de hacer un
sacrificio económico para costearse su tratamiento. Por debajo de estas revela-
c i ones e s taba l a motivac ión oculta de desvalori zar y c ont rol ar a l t e r a p e uta . Todo
ello se convirtió en u na dinámica y unos desarrollos tran sferenciales cent rales
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 373

que fueron explorados satisfactoriamente en profundidad en el tratamiento de

Ms. G, en lugar de escenificarlos sin más. La atención prestada por el terape uta
al proceso de negociación contractual cuando la paciente volvió, generó un con-
texto dentro del cual fue posible lograr esto.

Comunicarse libremente y abiertamente. Una vez que son capaces de llegar

a un acuerdo respecto de la logística concreta del tratamiento, el terapeuta ani-
ma al paciente a hacer preguntas y también explica, si todavía no lo ha hecho,
las razones de la estructura del tratamiento. Este enfoque fomenta una atmósfe-
ra de colaboración y comunica que el enfoque del terapeuta no es arbitrario. Una
vez que el paciente ha accedido a los arreglos para poder llevar a cabo el trata-
miento, el terapeuta prosigue explicando la forma en que ambos van a trabajar
juntos en cada una de las sesiones, además de las tareas específicas de las que
cada uno de ellos será responsable.
Los pacientes con trastornos de personalidad entran en terapia con toda da-_
se de expectativas respecto del tratamiento, unas basadas en las experiencias
personales anteriores, otras basadas en los medios de comunicación u otras
influencias externas, y muchas de las cuales son manifestaciones directas de sus
defensas. Por ejemplo, puede haber un deseo de que cuiden mágicamente de él,
o de que lo quieran y lo cuiden incondicionalmente; o un miedo de ser controla-
do, humillado o explotado de alguna forma; o una expectativa respecto de que-la
rememoración de un recuerdo o el tener un insight perfecto aliviará todas las
dificultades del paciente.
Al margen de lo "experimentado" que esté el paciente, lo mejor es suponer que
no tiene un conocimiento realista respecto de en qué consiste la terapia. Ade-
más, el explicarle al paciente cómo funciona el tratamiento, cuál va a ser su
papel y qué papel desempeñará el terapeuta, sienta las bases para el desarrollo
de la alianza terapéutica y también para la exploración y la interpretación futu-
ras por parte del terapeuta del significado de la dificultad del sujeto en comuni-
carse abiertamente y libremente.
Cada profesional clínico deberá desarrollar su propia manera de exponer los
papeles que desempeñarán el paciente y el terapeuta dentro del tratamiento. A
modo de ejemplo, el terapeuta podría decir algo así como lo siguiente:
Su papel dentro de las sesiones de terapia será hablar de la manera más abierta
y más libre que le sea pqsible respecto de todo lo que le venga a la mente, pres-
tando especial atención a las dificultades que le traen a tratamiento. Me interesa
cualquier cosa que pudiera usted estar pensando, sintiendo o haciendo mientras
está usted aquí. Esto puede ser una tarea difícil, el hablar abiertamente de sus
pensamientos y sus sentimientos, y por mi parte haré lo que pueda por ayudarle.
Le estoy sugiriendo que trabajemos de esta forma porque es la mejor manera que
conozco de que podamos informarnos acerca de los pensamientos, sentimientos
y conductas que subyacen a las dificultades que le traen aquí.
374 TERAPlA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

A veces puede que advierta usted que los pensamientos que tiene dentro d e la
sesión le parecen poco importantes o vergonzosos, pero le animo a hablar de
ellos incluso en ese caso. De forma similar, si tiene usted algunos pensamientos
o preguntas respecto de mí, le animo a que hable de ellos igualmente, aun cuan-
do puede que no sean la clase de cosas de las que alguien hablaría en una rela-
ción interpersonal corriente. También puede ser útil explorar las cosas que
advierta usted que está pensando mientras está viniendo hacia aquí o saliendo
de sus sesiones. 2 Es probable que a veces se dé cuenta de que no se siente cómo-
do comunicándose abiertamente, que se sienta tentado a ocultar cosas o que n o
sepa qué d~cir. Esto no es infrecuente, pero el comprender de hecho qué es lo que
está interfiriendo en que usted pueda pensar y también comunicarse abierta-
mente y libremente cuando está usted aquí, son partes importante de la terapia
y nos ayudan a comprender mejor sus dificultades.

Con los pacientes que tengan una historia de conductas impulsivas o auto-
destructivas (véase también más adelante en este mismo capítulo la subsección
"Trabajar con el paciente para elaborar un marco de referencia que permita
anticipar y manejar las conductas" y la sección "Contratación en torno a conduc-
tas específicas, los tratamientos adicionales y la medicación"), el terapeuta
podría añadir lo siguiente:

Más a llá de la regla general de hablar libremente durante la sesión, si a lgo está
sucediendo en su vida en donde corra usted el riesgo d e hacerse daño o de dañar
a otras p ersonas, o si está s ucediendo algo que pudiera afectar a la continuidad
del tratamiento, en ese caso deberá usted hablar del tema. Por ejemplo, s i obrara
usted impulsivamente o temerariamente en sus relaciones sexuales durante el fin
de semana, o si tuviera usted a lgún problema e n el trabajo y corriera el riesgo de
perder s u empleo, sería importante que lo planteara para poder analizarlo a l
principio de la próxima sesión.

Ex poner cuáles van a ser las responsabilidades del terapeuta

La responsabilidad central del terapeuta consiste en ayudar al paciente a vol-
verse más autoconsciente y a desarrollar una comprensión más completa d e sí
mismo, de su personalidad y d e sus dificultades, con objeto d e ayudarle a resolver
sus problemas. Las restantes responsabilidades del ter apeuta incluyen vigilar el
cumplimiento del horario convenido, limitar su implicación con el p aciente a la
labor de la terapia exploratoria, y preservar la c onfidencialidad. El expresar
explícitamente las responsabilidades del terapeuta transmite la naturaleza cola-
boradora del proceso y la realidad de -que tanto el terapeuta como el paciente son
participantes activos dentro de la terapia.

2. En e l caso d e los pacientes n euróticos, exis te una utilidad potencial en que hablen d e su s sueños
y de s us ensoñaciones diurnas. Habitualmente e n el tratamiento de los pacientes b o rderlíne el
trabajar los s u eños no r evestirá una utilidad especial hasta no llegar a las fases ulteriores del tra-
tamiento. Véa se el capítulo 13 para un a nális is más a fondo de esta c uestión.
 EL CONTRATO T ERAPÉUTICO ESENCIAL 375

Asistir constantemente y vigilar el cumplimiento del horario convenido. E l

terapeuta analiza con el paciente sus _procedimientos respecto de la programa-
ción d e las sesiones, y le notificará al paciente tanto las ausencias que tenga pre-
vistas como cualquier cancelación inesperada. Lo siguiente sería un ejemplo:

Le veré a usted dos veces por semana en los días y en las horas que decida mos
conjuntamente. Cada sesión durará 4 5 minutos. Le avisaré con un mes de ante-
lación c u a ndo tenga planeado ausentarme del despacho. H aré siempre todo lo
que pueda por recuperar una sesión que yo haya cancelado, si voy a estar en el
d espacho otros días de esa semana. En el caso de una cancelación de emergen-
cia, le llamaré a su teléfono m óvil. Me comprometo a trabajar con usted a un rit-
mo regular de dos sesiones semanales.

Escuchar atentamente y ayudar al paciente a ganar una mayor autocon--

ciencia y autocomprensión. La desc ripción que hace el terapeuta del p a pel que
desempeñará dentro d e la t erapia forma parte d el proceso de ayudar al paciente
a tener una comprensión general de la naturaleza d e la t erapia y d e lo que suce -
derá en cada una d e las sesiones. La d escripció n que haga el t erap euta d e s u
cometido se centrará en que procederá a escuchar atent amente y a contribuir a
que el p acien te desarrolle un nivel más profundo d e autocomprensión, con el
objetivo glo b a l de ayudarle a desarrollar una mayor conciencia respecto d e las
conductas, motivacio n es, p e nsamientos y sentimientos que d esd e fuera d e su
conocimiento consciente d esemp eñan un papel en las dific ultades que le llevaron
a buscar tratamie nto. Además, el profesional ofrecerá una explicación respec to
d e cómo decide c uándo hablar o intervenir, d e la naturaleza d e la confidenciali-
dad y d e los límites d e su implicació n en la t erapia.
Por ejemplo , el terapeuta podría d ecir algo así como lo siguiente:

Mi responsabilidad consiste en escuch ar atentamente lo que usted esté dicien-

do, y compartir mis pensamientos cuando sienta que tengo algo que añadir que
ayudara a profundizar e n nuestra comprensión respecto de las p a utas a nivel de
los pensamientos, sentimientos y conductas que subyacen a sus dificulta des.
Habrá veces en las que h a blaré bastante y otras en las que permaneceré relati-
vamente en silencio . Usted también advertirá que habrá veces en las que puede
que no responda a su s preguntas. Ello no significa ser grosero o desaprobar su
c u rio:sidad, s i no focalizar l a atención en cuál es podrían ser los pensamien tos o
los sentimientos que subyacen a sus preguntas. De forma similar, puede que
haya veces en las que u sted quiera que le aconseje o que le oriente. Esto es algo
a bsolutamente natura l, pero la modalidad de tera pia en la que nos estamos
emb arcando pretende fomentar su propia capacidad de pensar acerca de u sted
mismo y de tomar decisiones por u sted mismo. Mi papel consiste en ayudarle a
comprender qué es lo que quier e usted y qué conflictos tiene usted en relación
con lo que u sted quier e, en lugar de decirle lo que tiene usted que h acer. Quiero
subrayar que todo lo que me dice aquí es confidencial; lo que decimos aquí es un
376 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

asunto privado entre nosotros. No le brindaré ninguna información a terceros

a m e nos que primeramente lo hablemos aquí y lleguemos a un acuerdo. En ese
caso, le pediré una autorización por escrito para revelar información. ¿Qué pre -
guntas tiene u sted respecto de lo que acabo de decir?

Con los pacientes que tengan una historia de intentos de suicidio o d e otras
conduc tas destructivas, el terapeuta podría añadir lo siguiente:

La única excepción a la regla de la confidencialidad será si plantea usted alguna

amenaza para su propia vida o para la vida de otra persona, en cuyo caso estaré
obligado a tomar las m e didas que sean necesarias para protegerle a u sted o a
cualquier otra persona que pudiera estar implicada.

Clarificar cuáles ":'ªn a ser los límites de la implicación del terapeuta.

Dependiendo de la historia y de la presentación clínica del paciente, el t erapeuta
podría querer delinear más explícitamente los límites de su in1plicación con el
s ujeto -más concretamente, que la terapia queda restringida a la comunicación
verbal d entro del contexto del despacho y durante el tiempo de las sesiones esta-
blecidas, excepto en los casos de emergencia. Esta explicación no s u ele ser gene-
ralme nte n ecesaria con los pacientes n euróticos, que en su mayor p arte dan por
sentado estos parámetros que suelen regir una relación profesional, pero puede
ser importante con algunos pacientes borderline, particularmente los que han
es tado en tratamientos anteriores en los que confiaron en que el terapeuta les
ayudaría p or teléfono, o e n donde los límites no estuvieron claros.
El terapeuta deberá explicar las razones de limitar las llamadas telefónicas.
No se trata meramente de que el terapeuta no quiera que le molesten, sin o d e
que las normas son intrínsecas a la manera com o funciona la terapia. Por ejem-
plo, un terapeuta podría explicarlo de esta forma:

El trabaj o que hacemos e n esta modalidad d e t erapia tiene lugar d entro de nues -
tras sesion es de t erapia regularmente acordadas y dentro del marco temporal
que hemos acordado . Sé que esto es diferente de su último tratamiento, en d on-
d e u sted lla maba habitualmente a su doctor c uando se sentía angustiado a últi-
ma hora de la tarde y durante el fin de semana. Si bien e ntiendo que es to le
ayudaba durante un tiempo, pienso que está u st ed aquí porque tenía u sted la
sensación de que s u tratamiento anterior podía llevarle únicamente h asta ese
punto. En gen eral, el trata miento que yo estoy su giriendo no siempre brindará
un a livio inmediato b ajo la forma de un apoyo telefónico por mi parte, ni tan
siquiera d e mi apoyo durante sus ses.iones. De hecho, si m e pongo en el p apel d e
brindarle a poyo u orientación (coaching), ya sea por teléfono o en p ersona, ello
interferirá en que yo sea capaz de ayudarle de la mejor forma a alcanzar los
objetivos a largo plazo de este tratamiento: ayudarle a pensar y a hacerse cargo
d e lo que está p asando por dentro de u sted . ayudarle a funcionar e n el mundo
d e m anera más independie nte y más adaptativa, y ayudarle a utilizar su nuevo
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 377

conocimiento con objeto de poder tomar buenas decisiones por usted mismo.
Una vez dicho esto, comprendo que probablemente habrá veces en las que usted
quiera ponerse en contacto conmigo en el espacio entre sesiones. O puede que
haya veces en las que salga usted de una sesión sintiéndose angustiado. Debería-
mos considerar si se siente usted motivado en este momento como para empren-
der esta modalidad de tratamiento. Si lo está, vamos a pensar en qué es lo que
podría hacer usted para contribuir a abordar sus sentimientos de la mejor for-
ma en los momentos en los que se sienta usted angustiado y alterado, y vamos a
considerar algunos posibles recursos a los cuales pudiera usted tener acceso,
recursos tanto dentro de usted mismo como en su vida exterior. Por ejemplo,
podría usted abordar la situación utilizando sus habilidades conductuales dia-
lécticas, llamando a un amigo, saliendo a correr, yendo a algún evento o reu-
nión, o leyendo algún libro.

PARTE 3
Elementos individualizados
del contrato terapéutico

El objetivo de la fase de contratación consiste en establecer el marco de refe-

rencia menos restrictivo posible para poder llevar a cabo el tratamiento. Como
mínimo, esta fase conlleva establecer el marco del tratamiento focalizando la
atención en los objetivos, la logística y los papeles y cometidos respectivos del
paciente y del terapeuta. En el caso de la mayoría de los pacientes neuróticos y
de muchos pacientes borderline, los parámetros universales del tratamiento
esbozados a grandes rasgos en la parte 2 de este capítulo serán suficientes para
crear un marco de referencia seguro, dentro del cual puedan desplegarse las
r elaciones objetales conflictivas. Para estos pacientes, el contrato establecerá el
marco del tratamie nto y organizará el tratamiento, al tiempo que ayudando al
paciente y al terapeuta a explorar el significado de las desviaciones - y, si fuer a
necesario, a establecer unos límites- respecto de los arreglos terapéuticos esta -
blecidos de mutuo acuerdo. Entre estas posibles desviaciones estarían las con-
ductas tales como la asistencia irregular a las sesiones, el pago irregular de los
honorarios, el llegar tarde por sistema a las sesiones, y el no participar plena-
mente comunicándose abiertamente durante las sesiones.
Por contraste, en el tratamiento de pacientes que adolecen de una patología
más grave, cuya conducta puede ser .manifiestamente destructiva o que extraen
una ganancia secundaria significativa de su dolencia, además del considerable
número de pacientes con trastornos de personalidad que presentan un diag-
nóstico concurrente (e.g., abuso de sustancias, un trastorno de alimentación o
alg_una enfermedad médica crónica), el terapeuta podría ·n ecesitar introducir
algunos arreglos adicionales con objeto de poder llevar a cabo el tratamiento y
378 TERAPIA PSlCODINÁMlCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

de permitirle al profesional clínico manejar y explo~ar las conductas d estructi-

vas dentro del marco de referencia de la PFT-A. Adicionalmente, si el terapeuta
psicodinámico tuviera que recetar algunos psicofármacos, se incluirá un acuer-
do respecto de cómo se piensa gestionar el manejo de la medicación dentro del
marco de referencia de la PFT-A, como parte del marco del tratamiento.

Conductas frecuentes que pueden requerir unos parámetros específicos

en el contrato de tratamiento

Una variedad de tipos de conducta pueden requerir la introducción de pará-

metros específicos dentro del contrato de tratamiento. El caso más evidente
serían las conductas autodestructivas que son lo bastante peligrosas como p a r a
requerir que el terapeuta intervenga directamente para tratar de controlar la
conducta del paciente, desplazando a un segundo plano la labor de exploración
y potencialmente imposibilitándola. Este grupo incluye, por ejemplo, los inten-
tos de suicidio reales, los gestos suicidas graves y el hacerse cortes (que alcan-
zan la máxima frecuencia de aparición en los pacientes con un trastorno límite
de la personalidad), la conducción temeraria o el conducir bajo la influencia del
alcohol o de las drogas, el tener relaciones sexuales sin protección y las activi-
dades ilegales. También se incluyen aquí las diversas formas de abuso de sus-
tancias y de síntomas de un trastorno de alimentación.
En los pacientes con una dolencia médica o p siquiátrica crónica potencial-
mente mortal, que tienen una historia de inobservancia del tratamiento, el
cumplimiento de la medicación también se puede incluir e n el contrato como
una precondición para el tratamiento PFT-A. Menos obvias, pero igualme nte
problemáticas serían las conductas que son lo bastante gratificantes como para
interferir en la motivación del paciente a cambiar -por ejemplo, llevar un estilo
de vida pasivo y parásito, al tiempo que obteniendo un apoyo económico de la
familia o de los servicios sociales; o utilizar la enfermedad para controlar a la
familia, a otra fuente de apoyo social o al terapeuta. Finalmente, las conductas
que han venido funcionando como resistencias crónicas y perturbadoras en los
tratamientos anteriores, con frecuencia requerirán unos arreglos específicos.

Principios generales: introducir unos parámetros específicos dentro

del contrato de tratamiento

Durante la fase de c<;mtratación, el terapeuta toma las siguientes medidas en

relación con l a s conductas e specíficas que puede n r e querir la introducció n d e
algunos elementos individualizados dentro del contrato PFT-A:
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 379

1. Identificar las conductas que requieren la inclusión de unos parámetros espe-

cíficos mediante una evaluación detenida y la realización de una historia
(véase la subsección siguiente "Identificar las conductas que pueden requerir
unos parámetros específicos dentro del contrato de tratamiento").
2. Trabajar con el paciente para elaborar un esquema que permita anticipar y
manejar dichas conductas - un acuerdo que incluya que el paciente asuma la
responsabilidad respecto de la conducta en c.u estión, y eximir al terapeuta de
tener que andar controlando la conducta del paciente (véase la subsección
"Trabajar con el paciente para elaborar un marco de referencia que permita
anticipar y manejar las conductas").
3. Trabajar junto con el paciente para eliminar las situaciones vitales que ofrez-
can una ganancia secundaria excesiva, y asegurarse de que el paciente está
trabajando o realizando alguna actividad estructurada (véase más adelante
la subsección "Abordar la dependencia social, las ganancias secundarias y la
importancia de realizar una actividad estructurada").
4. Considerar la posibilidad de celebrar una reunión conjunta con el paciente y
con los familiares o con alguna otra persona significativa del paciente,
durante la fase de contratación (véase la subsección "Implicar a terceros"
más adelante).

Identificar las conductas que pueden requerir unos parámetros específicos

dentro del contrato de tratamiento
Como parte de la consulta terapéutica, se h abrá identificado y evaluado dete-
nidamente la historia actual o pasada de conductas autodestructivas o peligro-
sas, abuso de sustancias, trastornos de la alimentación, o dolencias médicas o
psiquiátricas de primer orden -cualquiera de las cuales puede requerir unos
parámetros específicos. Al negociar el contrato de tratamiento, el terapeuta deba-
tirá la forma de manejar dichas conductas dentro del contexto de una posible
terapia. Los mejores indicadores de la probable aparición de conductas específi-
cas como una amenaza o como excesivamente perturbadoras para el tratamien-
to, serán las conductas del.paciente en los tratamientos anteriores y la conducta
del paciente con el profesional clínico actual durante la evaluación y la fase de
contratación. Los pacientes propensos a enzarzarse en conductas perturbadoras
-tales como la inasistencia reiterada, el llegar tarde por sistema, acosar altera-
peuta con llamadas de teléfono, no pagarle al terapeuta de manera razonable, o
negarse a abandonar el despacho una vez finalizado el tiempo de las sesiones-
con frecuencia manifestarán dichas conductas durante la fase de evaluación y
de negociación contractual. De forma similar, las conductas que fueron pertur-
badoras en los tratamientos anteriores tienen una probabilidad extrema de apa-
recer en los tratamientos subsiguientes.
380 TERAPIA PSICODINÁMIC~ PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Hablar con los terapeutas anteriores

Antes de iniciar la fase de contratación con un paciente que tiene un tra sto r-
no de personalidad, el terapeuta deberá tener una visión clara respecto d e los
tratamientos anteriores, incluido qué es lo que el paciente esperaba obtener d el
tratamiento y qué tuvo la sensación de que fue capaz de lograr; de qué forma
veía el paciente al terapeuta; cómo acabó el tratamiento y si el paciente desem -
peñó un papel activo en ponerle fin; cuáles fueron los problemas más importan-
tes que aparecieron dentro del tratamiento; y si el paciente está convencido de
que esta vez actuaría de manera diferente. Es importante recabar una aut oriza-
ción por parte del sujeto para hablar con los terapeutas anteriores, y hablar con
el paciente de cualquier preocupación. que pudiera surgir durante dichas conver-
saciones, como parte de_l proceso de contratación. Si el paciente se niega a d ar su
permiso para que el terapeuta pueda contactar con un profesional anterior, lo
mejor será no seguir adelante h_asta que dicha cuestión pueda resolverse.

Trabajar con el paciente para elaborar un marco de referencia que permita

anticipar y manejar las conductas

Contratación en torno a las conductas que interfieran en el tratamiento

A la hora de tomar una determinación en lo referente a si procede negociar y
cómo negociar determinadas conductas perturbadoras o fuentes de ganancia
secundaria, el terapeuta considerará, por un lado, el ideal de ser lo menos res-
trictivo posible y, por otro, si cada una de las conductas que se están consideran-
do es lo bastante grave o perturbadora como para que el seguir adelante con la
terapia sea poco razonable sin no haber establecido antes claramente un plan o
unas garantías específicas. Esta determinación será un reflejo de la peligrosidad
de la conducta en cuestión, de la perturbación potencial que supone la conducta
para el tratamiento (incluido el grado en el que es probable que interfiera en la
capacidad por parte del terapeuta de escuchar librement-e al paciente, de estar
accesible emocionalmente y d e mantener una postura neutral), y la medida en la
que la conducta en cuestión pudiera invalidar c ualquier motivación sincera a
cambiar que el paciente pudiera tener.
Si durante la fase de contratación el terapeuta identifica una conducta que
supone una amenaza potencial para el tratamiento, la siguiente cuestión a
abordar será hablar de ello con el paciente. Como se describe en las ilustracio-
nes clínicas 5 a 8, el terapeuta llama la atención del paciente respecto de la con-
ducta en cuestión, comparte su preocupación respecto de que dicha conducta
plantea una amenaza potencial para el tratamiento y explica sus razones res-
pecto de por qué la conducta no es compatible con la PFT-A. El objetivo con-
siste en apelar al sentido de la razón por parte del paciente, al tiempo que
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 38 J

demostrando simultáneamente que el terapeuta no está juzgando ni está siendo

arbitrario; el terapeuta co~unica que la cuestión no es la actitud personal del
terapeuta hacia la conducta del paciente, sino antes bien la evaluación por
parte del terapeuta de que la conducta plantea un problema dentro del marco
del tratamiento de' la PFT-A.
Luego de haber compartido su preocupación y sus razones, el terapeuta escu-
cha la respuesta del paciente. Si el paciente se muestra receptivo o siente curio-
sidad, el terapeuta invita entonces al paciente a sugerir un p lan concreto para
limitar la conducta perturbadora, o bien el terapeuta puede adoptar un papel
más activo sugiriéndole un plan al paciente. En cualquiera de los dos casos , tera-
peuta y paciente analizan los detalles_.específicos de los arreglo~ planteados para
manejar la conducta identificada como problemática dentro del contexto del tra-
tamiento, hasta que ambos acuerden un plan claramente descrito que represen-·
tará las condiciones mínimas para llevar a cabo el tratamiento, o bien llegan a
la conclusión de que no es posible tal cosa.

Ilustración clínica 5:
Identificar y negociar una conducta disruptiva para el tratamiento
M s . K, una paciente borderline superior, fue vista en con sulta varios años des-
pués de haber finalizado un largo tratamie nto . Era un ama d e casa de 45 años,
diag nosticada de trastorno narcisista de la personalidad con rasgos sadomaso-
quistas. Habló d e que inicialmente se había sentido esperanzada con aquel tra-
tamiento, pero que fina lmen te lo abandonó sintiéndose d ecepcionada; seguía
asolada p or los mismos problemas interpersonales que la habían llevado a bus-
car tratamiento casi una década antes.
M s. K habló de su anterior tratamiento y de s u terapeuta, el Dr. A, en unos
términos anodinos y vagos; la paciente autorizó al Dr. P, el terapeuta que la esta-
ba viendo en el proceso de consulta terapéutica con vistas a iniciar una PFT-A, a
contactar con el terapeuta anterior. Cuando habló con éste, el Dr. P averiguó que
durante todos los años que había estado en tratamiento con el Dr. A, la paciente
había llegad o tarde por sis tema a su s sesiones con un mínimo de 5 minutos de
retraso (y habitualmente 10 minutos), independientemente d e la hora que tuvie-
sen programada. Si bien el Dr. A había plantead o esta conducta como un proble-
1na a a b ordar, Ms. K persistió en segu ir llegando tarde. El terapeuta anterior· le
explicó al Dr. P que en última instancia había llegado a la conclusión de que eso
era "lo mejor que la paciente parecía capaz de hacer" y que el verla durante una
sesión reducida era mejor que no ver_la en absoluto.
Ms . K llegó unos pocos minutos tarde a s u siguiente encuentro con el Dr. P y
éste pla nteó la cuestión de la tardanza persistente de la paciente en su tratamien-
to anterior. La paciente se mostró d espectiva, insistiendo en que no era n ada d el
otro mundo y que con frecuencia sus sesiones eran "aburridas, y de todas formas
no ayudaban".
382 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El Dr. P le explicó a Ms. K que si bien entendía que el hecho de llegar tarde a
ella no le parecía importante, contemplado desde la perspectiva del terapeu t a el
llegar crónicamente tarde, aunque sólo fueran unos poco s minutos , era algo
extremadamente importante y en opinión de él probablemente había contribui-
do al resultado decepcionante d e su tratamiento anterior. El terapeuta pros iguió
diciendo que sospechaba que en virtud de su tardanza, la paciente había m ante-
nido algunos sentimientos importantes fuera del tratamiento; si ella y el Dr. P
pretendían trabajar juntos, el resolver cómo traer esos sentimientos d entro del
nuevo tratamiento sería un objetivo importante.
A continuac ión el terapeuta compartió su impresión respecto de que si Ms. K
era incapaz de modificar su conducta y asistir a sus sesiones puntualmente, p r e-
veía otro tratamiento fallido y tenía sus reservas respecto de empezar en tales
condiciones. El Dr. P sugirió hacer del llegar a las sesiones puntualmente y de
manera constante una condición para el tratamiento. La paciente se mostró d e
acuerdo, y el tratamiento empezó.
Ms. K volvió a llegar unos pocos minutos tarde a su siguiente sesión. El tera-
peuta identificó la tardan za de la paciente como un tema prior itario, explorando
cómo es que h abía llegado tarde al poco después de haber hablado de la c uestión
y d el acuerdo a l que ambos habían llegado, y c omentó que la conducta de M s. K
le h acía sentir curiosidad; el Dr. P h a bía dejado absolutamente claro que la tar-
d a n za continuada de la paciente interferiría en la efectividad d e la t erapia . A la
luz d e esta clarificación, ¿cómo explicaba ella el que llegara tarde a esta sesión?
Ms . K m anifestó un d estello visible de rabia, que negó y no se m ostró dispuesta a
explora r a dicionalmente, dicie ndo simplemente que en lo sucesivo sería puntual.
Ms. K llegó sin demora a la siguiente sesión. Sus modales fueron inic ia lmente
contenidos y después cada vez m ás cautelosos; la exploración de su actitud hacia
el terape uta condujo a profundizar en su percepción del Dr. P como una persona
controladora y e indigna de confianza, que "interpretaba" un papel con ella mien-
tras albergaba e l propós ito oculto de frustra rle o de humillarle. El h ech o d e
identificar y de explorar esta transferencia paranoide a ltamente car gad a afec ti-
vam ente, que había sido escindida y escenificada con los papeles invertidos en el
tratamiento a nterior, fue el principio de alcanzar finalmente a comprender y en
última instan cia a r esolver los problemas interp ersonales d e la p aciente.

Este ejemplo ilus tra la importancia de controlar ciertas formas d e acting out
-no con el propósito d e c orregir per se la c onducta d e l pacie nte , cuanto d e bido a
que dicha conducta funciona a la manera de una qefensa fija fre nte al d espliegu e
d e las relaciones objetales conflictivas dentro del contexto d e l tratamie nto.3 En
est e ejemplo, la conducta del paciente no era ni peligrosa ni abiertamente per-
turbadora, pero no obstante amenazaba el bue n resultado del tratamiento en
virtud de proteger a Ms. K d e vivendar unas relaciones obje tales p a togén icas
d entro d e l c ontexto del tratamiento y de la transferencia; en la medida e n que

3. En el la jerga p sicodinámica, esta tardanza de la paciente se podría describir d esd e la p erspectiva

d e un a c ting out con-io una {onna de res i s t e n c ia trans fe r e n c ial - es d e cir, d e la c o ndu c ta (acting o ul )
de la p aciente como una d efensa (resistencia) frente a la aparición d e la transferencia paranoide .
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 383

siguiera llegando tarde, la paciente evitaba sentirse controlada y potencialmente

frustrada y humillapa por el terapeuta. En este ejemplo, la negociación contrac-
tual en torno a la asistencia puntual a las sesiones marcó la diferencia entre un
resultado exitoso y·otro tratamiento fallido más.
Este ejemplo también ilustra la importancia y el valor de desarrollar una
comprensión clara de los problemas que han salido a la luz en los tratamie nto s
anteriores, especialmente de aquellos problemas que han malogrado el trata-
miento o que han conducido a un punto muerto. Puede que sea tentador tener la
sensación de que los fracasos anteriores reflejan las limitaciones de los terapeu-
tas o de los enfoques terapéuticos anteriores, pero la mayoría de las veces tam-
bién reflejan la naturaleza de la patología de la personalidad del paciente. E s
aconsejable estructurar el contrato de tratamiento con la expectativa de que las
mismas conductas problemáticas supondrán un riesgo para cualquier trata-
miento nuevo que se decida iniciar; a menos que el contrato de tratamiento ten-
ga .e ñ cuenta los problemas pasados y estructure la terapia para protegerse d e los
mismos y evitarlos, es probable que la historia vuelva a repetirse.

Negociar las conductas destructivas

Algunos pacientes con trastornos de personalidad pueden servirse de las con-
ductas destructivas para manejar la ansiedad y el afecto depresivo, o para regular
los estados de ánimo -por ejemplo, hacerse cortes superficiales, darse atracones
o conductas purgativas periódicos, consumo de sustancias o sexo anónimo oca-
sional. Puede que algunos de estos individuos se sientan motivados para el trata-
miento, pero al principio les resulta difícil acceder a renunciar completamente a
dichas conductas. Si bien es probable que dichas conductas sean perturbadoras
para un tratamiento PFT-A en el caso de que persistan a largo plazo, puede que
no sean lo bastante peligrosas o lo agudamente preocupantes como para descar-
tar el empezar el tratamiento. El terapeuta puede compartir con el paciente su
preocupación respecto de los riesgos que la conducta en cuestión supone para la
terapia y verificar si el sujeto -se siente motivado a establecer el objetivo de renun-
ciar a la conducta destructiva durante la fase inicial del tratamiento.
En la fase de contratación con los pacientes de este grupo (o en la renegocia-
ción con dichos individuos), es esencial incluir un plan para manejar la conducta
conflictiva dentro de los límites del tratamiento, mientras el paciente trabaja con
el terapeuta psicodinámi~o para abordar la patología de personalidad subyacente
y para identificar los desencadenantes y las motivaciones, además de los signifi-
cados de las conductas. Para que este enfoque pueda funcionar deberá abordarse
cualquier ganancia secundaria que el sujeto pueda extraer en relación con el ter a-
peuta o con la familia del paciente - por ejemplo, asegurándose de que las conduc-
tas destructivas no derivan en tener un contacto adicional con el terapeuta, o en
la oportunidad de controlar a la propia familia.
384 TERAPIA PSICODlNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Además, el paciente deberá entender que a largo plazo la conducta en cues-

tión es incompatible con la PFT-A y en ultima instancia garantiza que el lrata -
miento fracasará; en razón de ello, el paciente comienza el tratamiento con el
acuerdo de que se está procediendo a iniciar la terapia a título de prueba, para
ver si el paciente puede servirse del tratamiento para controlar su conducta en
un plazo de tiempo acordado mutuamente. Si durante los primeros m eses d e
tratamiento el sujeto no logra abandonar -o cuanto menos disminuir significa-
tivamente- las conductas identificadas, se recomienda interrumpir la PFT-A y
cambiar a un enfoque de orientación conductual.

Ilustración clínica 6:
Negociación contractual en torno a una conducta de alto riesgo
El Dr. M, un especialista en el tratamiento de trastornos de la personalidad, fue
contactado por el Dr. A, quien le preguntó si podía derivar a su cuidado a un
paciente que había estado viendo en psicoterapia. El paciente, el Dr. O, era un
médico soltero de 38 años de edad que alegaba tener problemas de relación. El
experto diagnosticó al paciente de trastorno histriónico de la personalidad con
rasgos sadomasoquistas y narcisistas, organizado en un nivel borderline de inter-
medio a superior.
El Dr. A había estado viendo al paciente durante los últimos 12 meses en el
marco de una psicoterapia no estructurada al ritmo de dos sesiones semanales,
utilizando un enfoque "ecléctico". Inicialmente, las cosas parecían haber ido
bien; los síntomas depresivos del paciente se resolvieron y "trabajaba mucho" en
la terapia, en donde focalizaba la atención en los problemas de su niñez al tiem-
po que mantenía una transferencia idealizada. Varios meses después de iniciar
el tratamiento, el Dr. O le dijo al terapeuta que cuando se sentía angustiado solía
buscar en las páginas web de "bondage", disciplina y masoquismo (BDM) para
encontrar a una mujer con la que tener relaciones sexuales sadomasoquistas
consensuadas. Si bien negaba enzarzarse en juegos sexuales "peligrosos", el
paciente le contó al Dr. A que en los últimos meses había practicado el coito sin
protección en varias ocasiones durante las "aventuras" de este tipo.
Durante los meses siguientes, el terapeuta advirtió la presencia de una pauta
reiterada en donde el Dr. O solía reaccionar ante una sesión de terapia especial-
mente emotiva yendo a su casa, buscando una pareja y "enrollándose". El Dr.. A
se sintió incómodo con este giro que habían dado los hechos; trató de interpretar
el significado de las actividades del paciente, pero comprobó que sus esfuerzos
no tenían ninguna influencia sobre la conducta del sujeto. Con el tiempo, el tera-
peuta advirtió que evitaba abordar durante la sesión el material cargado afecti-
vamente, por miedo a precipitar lo que este terapeuta describía como un "acting
out sexual". El Dr. A le reconoció al Dr. M, el especialista en trastornos de perso-
nalidad, que actualmente se sentía completamente controlado por su contra-
transferencia, que apa r ecía e xpresad a b a jo la forma de una preocupación
angustiada por la conducta del Dr. O y, por debajo de su preocupación, de unos
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 385

profundos sentimientos de culpa y de vergüenza; el terapeuta se veía a sí mismo

participando en una relación terapéutica que podía ser potencialmente destruc-
tiva para el paciente, si bien se sentía incapaz de detenerla.
El paciente, mientras tanto, se fue mostrando cada vez más crítico con el Dr.
A; de forma habitual se quejaba de que después de un año de tratamiento no se
sentía mejor que cuando había empezado, y comenzó a pedir que le viera otro
profesional. El terapeuta le contó al especialista que se sentía "absolutamente
quemado" con este paciente y con el tratamiento, y que se sentía feliz de poder
satisfacer esta solicitud. Tenía la esperanza de que el Dr. M accediera a ver al Dr.
O en consulta y considerase la posibilidad de tomarlo en tratamiento.
Cuando el Dr. M vio al paciente en consulta, su evaluación fue que el paciente
tenía un pronóstico general favorable con la PFT-A, pero que la propensión del
Dr. O a manejar su ansiedad entregándose periódicamente a la satisfacción de
unas conductas sexuales de alto riesgo había trastocado su tratamiento anterior
y sin duda alguna tenía la posibilidad de volver a hacerlo nuevamente. Durante
la evaluación, el Dr. M le preguntó al paciente acerca d~ su conducta sexual; el
sujeto habló libremente y honestamente y declaró también que su objetivo era
tener una relación estable dentro de la cual pudiera disfrutar sin riesgos de las
prácticas sexuales BDM.
El Dr. M indagó acerca del tratamiento anterior y le contó al Dr. O que el Dr.
A había estado tenido la impresión de que el paciente solía reaccionar a las sesio-
nes que generasen ansiedad "enrollándose" sexualmente y que a veces no usaba
condones. El paciente dijo que eso era verdad, que había sido consciente de que
eso era lo que había estado haciendo y que comprendía que el terapeuta anterior
se sintiera incómodo respecto de las prácticas BDM. El terapeuta explicó que
contemplado desde su propia perspectiva, la cuestión no era el nivel de comodi-
dad que el Dr. A pudiera tener con respecto a las prácticas BDM, sino más bien
la conducta de alto riesgo por parte del paciente.
El terapeuta prosiguió hablando- de su impresión respecto de que el Dr. O
podía elegir entre dos enfoques generales de tratamiento. Uno sería un trata-
miento de orientación conductual que se centrase en el manejo de la ansiedad y
en el control conductual, con el objetivo de ayudarle tanto a manejar su ansiedad
como a satisfacer sus intereses sexuales de una forma que no pusiera en peligro
ni su salud ni su seguridad. El Dr. M sugirió que este enfoque conductual tendría
sentido si el paciente tení~ la sensación de que le sería difícil limitarse a tener
unos encuentros sexuales relativamente seguros.
El otro posible enfoque era la PFT-A, la cual el Dr. M dijo que consideraba
que era el que tenía más probabilidades de ayudar al Dr. O a desarrollar el tipo
de relación estable que estaba buscando; esta modalidad de tratamiento era
intensiva y a un ritmo de dos veces por semana y únicamente podría tener lugar
si el paciente podía garantizar su propia seguridad. El tratamiento se centraría
en las emociones y las motivaciones que subyacían a las dificultades "interperso-
nales del paciente; en esta modalidad de tratamiento, explicó el Dr. M, el tera-
peuta le ayuda al paciente a observar y a reflexionar acerca de las motivaciones
que subyacen a su conducta, sus pensamientos y sus sentimientos, incluida la
urgencia impulsiva de enzarzarse en unas actividades sexuales potencialmente
386 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

peligrosas, y a explorar su experiencia subjetiva interna. Pero la libertad del

terapeuta para poder trabajar de esta forma dependía de que el paciente fuese
capaz de limitar las conductas destructivas.
El Dr. O expresó su interés en trabajar con el Dr. M y empezar la PFT-A. Dijo
que tenía la sensación de que el terapeuta sabía de lo que estaba hablando, y
habló de su ansiedad respecto de que durante el tratamiento anterior las cosas
se le "habían ido de las manos". El Dr. M le explicó al paciente: "A veces la PF T-A
genera ansiedad y puede remover unas emociones muy intensas; una p a r te
importante del tratamiento consiste en ayudarle a desarrollar una mayor capa-
cidad de manejar y de controlar las emociones intensas. Pero esto se pue d e
lograr únicamente si usted es capaz de controlar su conducta -de prestar aten-
ción a sus impulsos y explorarlos, en lugar de actuarlos".
E l terapeuta prosiguió sugiriendó que desarrollasen un contrato de trata-
miento que protegiera al Dr. O de ponerse en situaciones de riesgo, ayudándole a
controlar su conducta y a tomar buenas decisiones, y que al mismo tiempo p r o-
tegiera también la capacidad del Dr. M de reflexionar calmadamente acerca de
lo que estuviera sucediendo en el tratamiento y ayudarle al paciente a explora r
su vida interior. El terapeuta dijo que contemplado desde su perspectiva, ello
implicaría que llegasen a un acuerdo respecto de que, como una condición p a ra
empezar y proseguir el tratamiento, el Dr. O evitaría tener relaciones sexuales
sin protección, se apuntaría a una comunidad BDM online "segura" para identi-
ficar posibles parejas sexuales y se vería regularmente con su internista para
vigilar el desarrollo de posibles enfermedades de transmisión sexual. El Dr. M
sugirió que el paciente le d e dicara un tiempo antes de su próximo encuentro
para pensar primeramente acerca de si se sentía capaz de trabajar dentro d el
contexto de estos parámetros, y después respecto de si éstas eran unas restric-
ciones que el paciente estaba dispuesto a aceptar en este momento.
El Dr. O volvió, accedió a las condiciones esbozadas a grandes rasgos por el
terapeuta y dijo que quería empezar el tratamiento. Sirviéndose de la experien-
cia anterior del Dr. A r_especto del tratamiento de este paciente, y empezando
ahora el tratamiento con un contrato apropiado en activo, el Dr. M pudo ayudar
al Dr. O a explorar las ansiedades que el paciente había estado evitando y esceni-
ficando a través de su conducta sexual autodestructiva -en particular, el conflic-
to entre permitirse dedicarse a satisfacer sus propias necesidades y disfrutar de
su autonomía y su sexualidad, frente a sentirse forzado a someterse a otra parte
de él mismo que quería mantenerle constreñido, sometido y obrando autodes-
tructivamente. Este conflicto se manifestó en el tra,tamiento a través de la acti-
vación de la relación objetal defensiva compuesta de un sí-mismo sumiso e
indefenso, frente a un otro dominante, controlador y sádico. Si bien en su trata-
miento anterior con el Dr. A, el paciente había materializado esta díada a través
de su vida sexual y la había es~enificado en la transferencia con los papeles
invertidos (i.e., el terapeuta anterior sintiéndose a la larga controlado e indefen-
so, en relación con el paciente), el nuevo contrato de tratamiento le permitió al
Dr. M ayudar al Dr. O a explorar esta relación objeta! dentro de la transferencia,
focalizando la atención en los deseos del paciente, y en sus esfuerz~s sutiles por
someterse a l terapeuta o por controlarlo.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 387

Focalizar la atención en las condiciones necesarias para el tratamiento

Al exponer los límites respecto de ciertas conductas específicas como parte
del contrato de tratamiento, el terapeuta deja bien claro que los parámetros que
está proponiendo no representan ningún juicio de valor respecto de la con-
ducta del paciente, s~no que antes bien reflejan un conocimiento informado
respecto de las condiciones necesarias para que el tratamiento PFT-A pueda
salir bien. Es extremadamente útil que paciente y terapeuta por igual conciban
este aspecto del contrato de tratamiento como una forma de crear y de proteger
las condiciones necesarias para poder llevar a cabo el tratamiento. Al expone r la _
necesidad de negociar contractualmente las conductas a las que puede que el
paciente esté sumamente consagrado, en la medida en que constituyen unos
mecanismos egosintónicos y de eficacia "demostrada" para manejar la angustia
y la perturbación, el terapeuta se muestra respetuoso con la autonomía del
paciente, compartiendo las razones por las que dicha conducta no es compati-
ble con el tratamiento PFT-A y respaldando la libertad del sujeto respecto de
tomar una decisión informada. El enfoque del terapeuta es neutral y lógico,
basado en lo que se necesita para salvaguardar el tratamiento, y aparte de esto
no adopta una posición en relación con la conducta del paciente. (Por ejemplo,
el terapeuta no declara que fumar marihuana diariamente sea "malo para su
salud", sino más bien que no es compatible con la decisión de empezar un tra-
tamiento PFT-A).
En resumen, la negociación eficaz del contrato de tratamiento en relación
con las conductas perturbadoras y destructivas se basa en la capacidad por par-
te del terapeuta de mantener una postura neutral en relación con la conducta del
paciente y de evitar enzarzarse en un debate sobre la necesidad de establecer un
control conductual; además de en la disposición por parte del paciente a asumir
su responsabilidad respecto del manejo de su conducta.

Abordar la dependencia social, las ganancias secundarias y la importancia

de realizar una actividad .estructurada
Es frecuente que los pacientes con trastornos de personalidad funcionen por
debajo de sus capacidades o de su nivel de educación (Torgersen, 2014), y para
muchos de ellos la mejora de su funcionamiento profesional será uno de los
objetivos del tratamiento: Pero algunos pacientes no trabajan, ni estudian; pue-
de que vivan de los estipendios, las rentas o la ayuda económica de la familia.
Otros viven de la asistencia pública. Las motivaciones que conducen a tales
acuerdos son muy diversas, pero los pacientes con rasgos dependientes, infanti-
les o pasivos, y los que tienen rasgos narcisistas y antisociales son especialmente
propensos a este tipo de arreglos.
388 TERAPlA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Por ejemplo, Ms. V, una mujer en su treintena que funcionaba en un nivel bor-
derline superior, llevaba en paro desde que perdiera su trabajo varios años atr ás
y era mantenida por su padre, que era un hombre acaudalado. La paciente expli-
có que el hecho de trabajar era muy "estresante" para ella. Ms. V tendía a sentir-
se fácilmente desbordada, al borde de las lágrimas e incapaz de seguir ningunas
instrucciones o incluso de funcionar en modo alguno y prefería con mucho
"ahorrarme a mí misma otra humillación más" en base a mantenerse al margen
de ningún puesto de trabajo.
Otra paciente, que estaba organizada en un nivel borderline inferior y tenía u n
trastorno narcisista de la personalidad con rasgos antisociales, estaba cobrando
una subvención pública. Aunque había trabajado de administrativa en otro tiem-
po, la paciente explicaba que no le gustaba tener que "responder ante nadie" y
podía cobrar casi la misma cantidad de dinero del subsidio estatal de lo que
ganaría si volviera a trabajar.
Al margen de los motivos que impulsan al paciente a llevar un estilo de vida
dependiente, la dependencia económica y el desempleo crónicos suponen u n
riesgo significativo para el tratamiento. Ello se debe tanto a que las ganancias
secundarias, ya sean emocionales o económicas, pueden anular la motivación
del paciente a ponerse bien, como a que la PFT-A focaliza la atención clínica
simultáneamente en la conducta del paciente durante las sesiones y en su fun-
cionamiento en el mundo exterior; por consiguiente, el paciente que esté asis-
tiendo a sus sesiones de terapia, pero que por lo demás se quede sentado en su
casa evitando en lugar de afrontar sus ansiedades y sus conflictos en relación
con desenvolverse en el mundo, podrá igualmente evitar abordar sus conflictos
dentro de su tratamiento.
Según nuestra experiencia, con la excepción de los estudiantes a jornada
completa y los que tienen la responsabilidad del cuidado constante d e los
niños, los pacientes con trastornos de personalidad necesitan implicarse en
una actividad estructurada, si pretenden beneficiarse de la PFT-A. Dicha acti-
vidad puede ajustarse al nivel actual de discapacidad real del sujeto, con la
expectativa de ir aumentando los niveles de responsabilidad con el tiempo.
Puede que algunos pacientes sólo sean capaces de participar en un prog;rama
de día, mientras que otros son plenamente capaces de trabajar a jornada com-
pleta en un nivel muy elevado. Entre medias está una gama de pacientes que
van de los que empiezan por participar en una labor de voluntariado a los que
emprenden una formación laboral, un trabajo a tiempo parcial, o un trabajo a
jornada completa que puede que esté por debajo de lo que en última instancia
son capaces de hacer.
Durante la evaluación clínica, el terapeuta toma una historia detenida res-
pecto de cómo se mantiene económicamente el paciente, cómo se maneja en
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 389

su funcionamiento cotidiano y a qué dedica su tiempo. En el caso de un pacien-

te socialmente dependiente, el terapeuta hace una evaluación minuciosa del
historial académico y laboral del sujeto y de sus capacidades personales, infor-
mándose d e qué es lo que le está refrenando de trabajar, y de la motivación a
trabajar por contraste con el aferrarse a un estilo de vida poco práctico debido
a la ganancia secundaria, psicológica y económica. Si el paciente nó está tra-
bajando, el terapeuta presenta esto como una amenaza para el tratamiento
durante la fase de contratación; y si ambos confirman que el tratamiento pue-
de empezar, el contrato incluye unos parámetros en torno a la actividad estruc-
turada y el empleo laboral, que son presentados como una precondición para
el tratamiento.
La mayoría de los pacientes acceden a realizar algún tipo de actividad estruc-
turada, cuanto menos dentro de un marco temporal delimitado. Sin embargo,
algunos pacientes, especialmente aquellos que ext raen una gratificación de sacar-
les dinero a sus familiares, además de aquellos que sean más antisociales, puede
que en última instancia no estén dispuestos a negociar acerca de la cuestión d e
encontrar un trabajo. En este caso, el terapeuta deberá explicar que el implicarse
en una actividad estructurada y tener una independencia económica como obje-
tivo son precondiciones para poder llevar a cabo el tratamiento, necesarias si el
paciente pretende beneficiarse de la terapia. A los pacientes que rechazan obsti-
nadamente el participar en ninguna actividad estructurada, o contemplar el
objetivo de renunciar a vivir en una posición de dependencia, es mejor decirles
que la PFT-A no es el tratamiento adecuado para ellos, porque uno de sus objeti-
vos es el funcionamiento autónomo. Los pacientes de este grupo pueden ser deri-
vados a tratamiento de apoyo o manejo clínico general. Si por lo demás el
paciente tiene un buen pronóstico, el terapeuta puede compartir su impresión de
que el sujeto podría beneficiarse verdaderamente del tratamiento si estuviera dis-
puesto a buscar un empleo, y puede ofrecerse a ver al paciente en un futuro en el
caso de que éste así lo decidiera.
En el vídeo 3, "Negociación contractual", el Dr. Yeomans ejemplifica varios
aspectos del proceso de contratación PFT-A con una paciente que adolece de un
trastorno límite de la personalidad. El terapeut.a en primer lugar aborda los
antecedentes que tiene la paciente de hacerse cortes y el enfoque PFT-A para esta
clase de conducta. A continuación, focaliza la atención en la necesidad de reali-
zar un trabajo o alguna otra actividad estructurada, con objeto de poder parti-
cipa.r en el tratamiento. El Dr. Yeómans no acepta el rechazo inicial de la
paciente a su recomendación de comprometerse con una actividad estructura-
da, y en lugar de ello le explica con mucho tacto a la paciente sus razones para
estructurar la terapia de la forma como lo hace. El terapeuta empatiza con la
sensación de la paciente de que el volver a trabajar está fuera de sus capacidades,
390 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

al tiempo que transmitiendo simultáneamente su confianza respecto de que la

paciente es capaz de vivir uná vida productiva. Además de ilustrar la n egocia -
ción contractual en torno a las autolesiones y la actividad estructurada, es te
vídeo pone de r elieve la forma en la que el terapeuta que sigue nuestro enfoque
se sirve d el diagnóstico compartido y d e la psicoeducación durante la fase de
contratación.

O Videoilustración 3:
Negociación contractual (4:52)

Ilustración clínica 7:
Negociación contractual en torno a una ganancia secundaria
M s. V (mencio nada más arriba en esta s ubsección), soltera y en su treintena,
tenía un trastorno de p erson a lidad por dependencia, llevaba varios años sin tra-
bajar y era mantenida económicament e por s u acaudalado p a dre . La paciente
manifestó s u interés por empezar la PFT-A. Presentaba una d epresión crónica,
una larga historia d e relaciones problemáticas con los hombres y un d eseo d e
casarse. Había fracasado en varios tratamientos a nteriores bast ante largos.
Durante la primera sesión de contratación, el terapeuta le explicó que s i el
t ratamiento pretendía ser eficaz, Ms. V n ecesitaría e mprender alguna clase
de actividad estru ctu rada . Al principio podía ser una ocupación a media jor-
nada o incluso un trabajo como voluntaria, pero e l compromiso d e trabajar
como mínimo a m e dia j ornada era una precondición para poder llevar a cabo
la terapia. La paciente respondió que el trabajar le resultaba muy "estresan-
te", en el sentido d e que se sen tía desboFdada con much a facilidad, llorosa e
incapaz de seguir las instrucciones o ni tan s iquiera de funcionar en modo
a lg uno, como señalamos más arriba. El terapeuta comprendía su dificultad y
subrayó que esto era a lgo sobre lo que deberían trabajar juntos e n el trata-
miento.
Ms. V respondió diciendo que sabía que el terapeuta t en ía razón - que ella
debería estar trabajando- pero que no le gu stab a que le pusieran un plazo, ni qu e
le dijeran lo que tenía que hacer. El terapeuta contestó que también esto era algo
importante sobre lo que tendrían que tra b ajar, pero que seguía siendo cierto que
s i no t rabaja ba, n o se beneficiaría de la terapia. Si M s . V n o podía acceder a
encontrar un trabajo en el p lazo de unos pocos meses, la PFT-A no era el trata-
mient o adecuado para ella en este preciso momento, y ambos podían h ablar
acerca d e otras opciones de tratamiento tales como, por ejemplo, la psicoterapia
de apoyo o la terapia cognitivo-conductual.
 EL CONTRATO TERAPÉUTIC;O ES ENCIAL 391

Implicar a terceros
A menudo puede ser de utilidad implicar a la familia del paciente o a otra per-
sona significativa en la fase de contratación, especialmente cuando el paciente
tiene una patología más grave. El encuentro deberá tener lugar con el paciente
estando presente, y se les deberá hacer entender a todas las partes que, fuera de
las emergencias, el contenido de las comunicaciones del paciente con el terapeu-
ta deberá seguir siendo confidencial. Al mismo tiempo, la familia es libre de
compartir con el terapeuta cualquier información que tengan la sensación de
que pudiera ser importante.
Un método práctico útil es que si la familia o alguna otra persona significa-
tiva está brindando u.na fuente primaria de apoyo, ya sea económico o emocio-
nal, por lo general suele ser una buena idea tener una reunión para incluir a
dicha persona antes de que el paciente empiece el tratamiento. Una reunión
familiar estaría claramente indicada si el paciente vive con sus padres o si éstos
lo están manteniendo económicamente, o·si el cónyuge del paciente o sus padres
son los que van a pagar la terapia. Se recomienda encarecidamente tener u na
reunión familiar cuando se tenga que negociar un contrato de tratamiento con
cualquier paciente que tenga un riesgo significativo de conductas destructivas o
autodestructivas; según nuestra experiencia, es extremadamente difícil que el
terapeuta PFT-A pueda mantener una postura neutral con un paciente d estruc-
tivo, a menos que haya una colaboración por parte del sistema de apoyo del
paciente.
Una reunión familiar durante la fase de contratación puede permitir empe-
zar la terapia sobre una base sólida y servir para prevenir posibles p roblemas
que puedan surgir más adelante, incluido el intento del paciente de crear una
división entre el terapeuta y la familia, y el respaldo involuntario por parte de la
familia de los esfuerzos del paciente por eludir algunos aspectos d el contrato de
tratamiento. El objetivo de tener una reunión con la familia durante la fase d e
contratación consiste en ayudar a los familiares a comprender en qué consiste el
tratamiento, qué aspectos se incluyen d entro d el contrato de tratamiento, qué
cabe esperar y cómo se va a manejar la conducta del paciente una vez que empie-
ce el tratamiento, además de hablar de cómo se va a llevar la cuestión del pago
de los honorarios. Cuando el terapeuta esté tratando a un paciente que tiene un
riesgo de conductas destructivas o autodestructivas, la reunión con los familia-
res ofrece una oportunidad necesaria de hablar respecto de cómo se manejan
las emergencias dentro del marco de la PFT-A y de analizar las razones que sub-
yacen a las limitaciones de la implicación del terapeuta. El terapeuta también
puede educar a la familia y a otras personas significativas respecto de cómo pue-
den ayudar al paciente de la mejor forma en cualquier situación de emergencia
que pudiera plantearse.
392 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Contratación en torno a conductas específicas, los tratamientos

adicionales y la medicación
Aplicando los principios generales presentados más arriba, presentamos a
continuación el enfoque PFT-A para proceder a la negociación contractual res-
pecto de conductas específicas: la inclinación al suicidio, la presencia d e o tros
trastornos concurrentes (incluido el consumo de sustancias y los trastornos de
alimentación) y el manejo de la medicación (incluido el incumplimiento).

Tendencias suicidas y conductas parasuicidas

Los pacientes con trastornos graves de la personalidad pueden tener una his-
toria de intentos reiterados de suicidio, gestos suicidas u otras modalidades de
conductas destructivas extremas, abiertamente peligrosas o incluso potencial-
mente mortales. Dicha conducta se manifiesta especialmente en los pacientes
con un trastorno límite de la personalidad, pero también en algunos pacientes
con un trastorno narcisista o con un trastorno antisocial de la personalidad,
habitualmente junto con una organización borderline de la personalidad de nivel
inferior o a veces intermedio.
La terapia conductual dialéctica (TCD) es un tratamiento desarrollado espe-
cíficamente para tratar las conductas parasuicidas, y los pacientes para quien es
ésta sea una queja de primer orden pueden desempeñarse bien con una d eriva-
ción inicial a TCD. Sin embargo, muchos pacientes que presentan tendencias sui-
cidas o conductas autodestructivas crónicas tienen unos objetivos más ambiciosos
que el control conductual; si el contrato es ajustado adecuadamente, algunos de
estos individuos pueden desempeñarse bien con la PFT-A (Clarkin et al., 2007;
Doering et _al., 2010; véase la sección "Exponer las terapéuticas diferenciales y
analizar las opciones de tratamiento" en el capítulo 7). Este enfoque aparece
resumido detalladamente en el manual de psicoterapia focalizada en la transfe-
rencia (Yeomans et al., 2015), que describe una forma de PFT-A desarrollada
específicamente para el tratamiento del trastorno límite de la personalidad. 4
La estrategia general para la negociación contractual en torno a las modali-
dades crónicas y peligrosas de conducta destructiva es que el terapeuta y el
paciente acuerden un plan que le permita al paciente manejar los impulsos auto-
destructivos sin implicar al terapeuta fuera de las horas de tratamiento. En lugar
de ello, el sujeto man~ja su propia conducta fuera de sus sesiones y en un segun-
do momento utiliza las sesiones para explorar las motivaciones que impulsan su

4. Para los lectores que trabajen principalmente con pacientes borderline de nivel inferior, el citado
manual de psicoterapia focalizada en la transfer-encia ofrece un análisis en profundidad de la
n egociación contractu a l y del manejo de las emergencias en el caso de los pacientes gravemente
perturbados.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 393

conducta y las relaciones objetales internas escenificadas en las mismas, que a

menudo resultan estar vinculadas a los desarrollos transferenciales. El plan
delineado en el contrato inicial implic~ que el paciente asuma la responsabilidad
primeramente de decidir si puede controlar sus impulsos por sí solo (e.g., utili-
zando las habilidades conductuales dialécticas u otros mecanismos de afronta-
miento, tales como el ejercicio físico o la meditación, o bien contactando con los
apoyos sociales o interpersonales), y en segundo lugar, en el caso de que no pue-
da controlarlos, establecer el compromiso de acudir a un servicio de urgencias o
a un equipo de atención en crisis para valorar la peligrosidad. En este último
caso, el terapeuta PFT-A consultará con el médico del servicio de urgencias, pero
la determinación de la peligrosidad y la decisión respecto de la tramitación las
realiza el médico que realiza la valoración; tales determinaciones están fuera del
control del terapeuta.
El terapeuta le explica al paciente:
El tratamiento que estoy recomendando depende de que sea usted capaz de con-
trolar su propia conducta, y de que yo le ayude a usted con este fin explorando los
sentimientos y los conflictos que están motivando su conducta. Para que yo pue-
da ayudarle de esta forma, no puedo enzarzarme en manejar y controlar su con-
ducta de la forma como lo hicieron sus terapeutas anteriores. El que yo adoptara
un papel activo para protegerle de usted mismo no le ayudará a aprender a ser
menos autodestructivo, y a la larga podría incluso ser contraproducente. D e
modo que tenemos que decidir juntos si esto que le propongo sería el enfoque
más adecuado para usted.

Esta táctica es especialmente esencial para el tratamiento de pacientes cuya

conducta destructiva se ve reforzada por una ganancia secundaria derivada de
controlar o de asustar al terapeuta; el enfoque PFT-A para la negociación con-
tractual reducirá esta motivación como elemento impulsor potencial de la con-
ducta destructiva. Dentro de este contexto, una vez que el contrato está en activo,
será tarea del terapeuta identificar y explorar junto con el paciente el conflicto
entre 1) la parte de él mismo que quiere beneficiarse del tratamiento y establecer
una relación de trabajo con el terapeuta, y 2) la parte de él mismo que quiere dis-
frutar del placer sádico de controlar y torturar al terapeuta, a expensas de hacer
un uso provechoso del tratamiento.

Trastornos concurrentes
Al abordar al paciente con una patología de personalidad que también tiene
algún trastorno psiquiátrico concurrente, tales como el abuso del alcohol o de
las drogas, un trastorno de alimentación, una dolencia afectiva o un trastorno
de ansiedad, es esencial entender que la PFT-A no es un tratamiento que vaya
dirigido específicamente a estos trastornos, que con frecuencia concurren junto
394 TERAPIA PSICODLNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD.

con una patología de la personalidad. Para el paciente que se presenta buscando

tratamiento para un trastorno de la p erson a lidad y que también tiene alg u nos
otros diagnósticos con currentes, la estrategia con siste en asegurarse de que ni
el trastorno concurrente ni su tratamiento vayan a obstaculizar el t ratamiento
PFT-A eficaz de la patología de p ersonalidad. Ello requiere que durante la fase
de evaluación clínica y de contratación, los trastornos concurrentes sean eva lua-
dos exhaustivamente y se p onga en práctica una estrategia pa ra tratar los trastor -
nos concurrentes antes de emp ezar la terapia p sicodinámica. Además del manejo
de la medicación, los tratamientos b asados en la evidencia empírica p ara e sto s
trastornos concurrentes incluyen habitualmente la terapia conductual dialéctica
o alguna modalidad de p sicoterapia de apoyo o de asesoramiento entre igua les
(peer counseling). El objet ivo general durante la fase de evaluación y de contra-
tación con este grupo de pacientes consiste en determinar la viabilidad de aunar
un paclc de tratamiento que aborde tanto la patología conductual como la pato-
logía es tructura l, al tiempo que p ermitiendo a l terapeuta que sig u e nuestro enfo-
que preservar la postura y las técnicas que defin en la PFT-A.
L a estrategia específica a doptada en relació n con los trastornos concurrentes
reflejará el grado en el que la p sicopatología concurrente es grave y refractaria,
por contraposición con la patología leve y receptiva a l tratamiento. Generalmen-
te en los casos más graves (e.g., dependencia de su stan cias y trastornos d e a li-
mentació n de gravedad moderada o m ayor ; trastornos afectivos y de a n siedad lo
bastante graves como para interferir significativamente en el funcionamiento
y/o en el p ensamiento del paciente) lo mejor es pensar en términos de un trata -
miento secu e ncial. S e inicia el tratamiento específico para el trastorno concu-
rrente, y después se r eevalúan y revisan las indicaciones y la motivación d el
pacie nte para la PFT-A. En los casos más leves, suele ser viable tratar los trastor-
nos concurrentes simultáneamente, integrando el manejo de la m edicación den-
tro d e la terapia p sicodinámica y/o ideando un pack d e tratamie nto que permita
abordar los trastorn os concurrentes. Ello podría incluir una modalidad especi-
fica de tratamiento brindado por otro profesional distinto d el terapeuta PFT-A
-por ejemplo, un programa en 12 pasos o un asesoramiento respecto del abuso
de sustancias; un tratamiento para los trastornos de la a limentación o asesora-
miento nutricional; evalu ación psicofarmacológica o una intervención cog nitivo-
conductual a corto plazo; o, en el caso d e los pacientes con trastornos sexu a les o
con pro blemas m atrimoniales, terapia de pareja o terapia sexual. La integración
de estos métodos terapéuticos en el cuidado del p aciente formará parte del-mar-
co general del t rat a miento PFT-A.
En los casos m ás leves -por ejemplo, pacientes que se en zarzan e n excesos
a l cohólicos o c asi onale s o en e l c onsumo de drog as l os fines d e semana- la con-
tratación PFT-A podría controlar los problem as concurrentes lo bastante bien
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 395

como para hacer que sea razonable empezar la terapia a título de ensayo, com-
prendiendo que las conductas identificadas plantea"n una amenaza potencial
para el tratamiento y serán evaluadas de manera continuada. Si la medicación
psicoactiva va a ser brindada dentro del contexto de la PFT-A, los procedimien-
tos para integrar el manejo de la medicación dentro de la t_e rapia se expondrán
y se incluirán como parte del marco del tratamiento.

Consumo de sustancias
Muchos pacientes con trastornos de personalidad tienen una historia actua l
o pasada de abuso o dependencia de sustancias. Los pacientes que dependan
actualmente del alcohol o de otras ·s ustancias, o que estén en las fases iniciales
de la recuperación se desempeñarán pobremente en la PFT-A, y deberán ser
derivados a unos tratamientos que se centren en la desintoxicación, la reducción
de daños y/o la abstinencia y la prevención de recaídas. En algunos casos, la
terapia psicodinámica puede generar estrés emocional y aumentar potencial-
mente la probabilidad de una recaída, especialmente en aquellos pacientes que
se encuentran en las fases iniciales de la recuperación. Por estas razones, en el
caso de los pacientes con una historia de dependencia de sustancias, se reco-
mienda la PFT-A únicamente cuando estén en r emisión estable. Dependiendo
del historial de consumo de sustancias del paciente, el terapeuta deberá general-
mente esperar a que haya transcurrido como mínimo un período de 6 meses d e
abstinencia y se haya establecido un plan de recuperación estructurado, antes de
considerar la posibilidad de empezar la terapia psicodinámica. El terape uta
deberá incluir unos parámetros estrictos que refuercen la prevención de recaí-
das, los cuales incluyen muy frecuentemente la participación continuada del
sujeto en un programa en 12 pasos o en un tratamiento para el abuso de sustan-
cias, posiblemente con la inclusión del manejo de una medicación adicional,
como parte del contrato de tratamiento. Si el terapeuta tiene algunas dudas r es-
pecto de la confiabilidad del paciente en lo relativo a colaborar con el tratamien-
to, puede ser útil implicar a un especialista en abuso de sustancias que pueda
valorar al sujeto antes de·empezar el tratamiento PFT-A y comentar el riesgo de
recaída y, en el caso de que el tratamiento haya comenzado, realizar análisis
aleatorios para detectar el consumo de sustancias y trabajar con el paciente l a
prevención de recaídas.
Más común que los pacientes qu,e presentan una dependencia real de sustan-
cias son los pacientes que abusan del alcohol, cannabis, cocaína, medicamentos
recetados, opioides u otras drogas ilegales. La negociación contractual con estos
pacientes puede ser difícil, especialmente con los pacientes cuyos círculos socia-
les o profesionales aprueben abiertamente el consumo de sustancias. Según
nuestra experiencia, los individuos que de forma habitual consumen sustancias
396 TERAPIA PSICODINÁM IC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

para combatir la ansiedad y la perturbación no es probable que se vayan a d es-

empeñar bien en la PFT-A, a menos que estén verdaderamente motivados a r edu-
cir dicho consumo. No es imperativo que los pacientes de este grupo estén
completamente abstinentes antes de empezar el tratamiento (como se describe
en la ilustración clínica 8 más adelante en este mismo capítulo), pero necesita-
rán entender que: 1) la PFT-A no es un tratamiento para el abuso de sustancias;
2) que el abuso significativo de sustancias impedirá que se obtenga un resultado
positivo en la terapia; y 3) que la PFT-A puede de hecho conducir a una exacer-
bación de los problemas relacionados con el consumo de sustancias.
Si durante la consulta terapéutica o en cualquier momento ulterior durante
el tratamiento sale a la luz el abuso de sustancias como una cuestión centr al ,
suele ser preferible abordarlo dentro de un tratamiento de orientación conduc-
tual antes de que el paciente empiece o siga adelante con la PFT-A. Si el alcance
y la importancia clínica del abuso de sustancias no están claros en algún momen -
to dado, puede ser de utilidad reunirse con un familiar o con el cónyuge para
recabar una historia más completa y compartir algunas preocupaciones, e iden-
tificar a un tercero independiente que esté en posición de evaluar la conducta y
la seguridad del paciente.

Trastornos de alimentación
El enfoque PFT-A para los trastornos de alimentación es esencialmente el
mismo que para el consumo indebido de sustancias. La mejor forma de tratar a
los pacientes con anorexia o bulimia activa y grave es con un tratamiento cogni-
tivo-conductual para estabilizar los síntomas, antes de pasar a considerar el tra-
tamiento de la patología subyacente de la personalidad. Para los pacientes con
trastornos más leves y que no tengan una historia de complicaciones médicas
significativas, puede que sea posible combinar provechosamente el tratamiento
de la patología de personalidad en la PFT-A con las intervenciones de orientación
conductual para los síntomas de los trastornos de alimentación. Por ejemplo, es
razonable empezar la PFT-A al tiempo que derivando al paciente a un especialis-
ta en trastornos de alimentación o un nutricionista que pueda vigilar el peso del
sujeto y trabajar con el paciente las conductas de alimentación anormales.
De forma característica, el contrato con el paciente incluye la condición de
que si su peso cae por debajo de determinado objetivo, si la frecuencia de las
conductas purgativas sobrepasa un d~terminado umbral, o si aparecen alg unas
complicaciones metabólicas o dentales, el terapeuta interrumpirá el tratamiento
habitual para focalizar la atención en los síntomas del trastorno de alimenta -
ción. Una vez que dichos síntomas se estabilicen, el terapeuta puede entonces
valor a r s i tie n e sentido retomar l a PFT-A. Para los pacientes que tie nen unos sín-
tomas relativamente leves - por ejemplo, atracones ocasionales acompañados o
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 397

no de conductas purgativas, restricción alimentaria leve o hacer ejercicio de

manera compulsiva- puede que sea suficiente con exponer la expectativa de que
al principio de la sesión el paciente planteará el tema de la presencia de cual-
quier conducta relacionada con un trastorno de la alimentación tan pronto
como aparezca; además de ello, se esperará que el paciente se pese a intervalos
regulares o que lo haga su internista, y que informe al terapeuta de los valores
de su peso corporal.

Manejo de la medicación
Muchos pacientes con trastornos de personalidad vienen a PFT-A tomando
ya alguna medicación; muchos de los que no lo están podrían beneficiarse de
probar a tomar alguna medicación para el tratamiento de los trastornos afecti-
vos o de ansiedad, o para algunos síntomas específicos tales como la ideación
paranoide, el control deficiente de ros impulsos o la desregulación afectiva. Otros
podrían desarrollar algunos síntomas durante el transcurso de la PFT-A que jus-
tificaran una intervención psicofarmacológica. Muchos pacientes que toman
medicación psicotrópica requerirán un ajuste de sus regímenes farmacológicos
para optimizar la respuesta al tratamiento medicamentoso y minimizar los
efectos secundarios, e incluso los pacientes que tomen una dosis estable de medi-
cación requerirán de una valoración continuada de los efectos secundarios a lar-
go plazo y de la reaparición de los síntomas.
Por consiguiente, en el tratamiento de los trastornos de personalidad el tera-
peuta deberá identificar y vigilar la evolución de los síntomas; y cuando los
pacientes estén tomando alguna medicación, deberá identificar y vigilar la res-
puesta a la misma y cualquier efecto secundario que pueda tener lugar a todo lo
largo del trascurso del tratamiento. Esto se aplica independientemente de si el
terapeuta es médico, y de si el terapeuta o a lgún otro especialista externo está
recetando y vigilando la medicación.
Al hablar con el paciente del manejo de la medicación, el terapeuta será más
estructurado en sus preguntas y más directivo en sus intervenciones de lo que
suele ser habitual para el terapeuta PFT-A por norma general. Al manejar la
medicación y vigilar los síntomas, con frecuencia el terapeuta establecerá el
orden del día y le pedirá sistemáticamente al paciente que brinde información
específica, independientemente de si ésta es la cuestión afectiva dominante. En
consecuencia, cuando un paciente e5.tá tomando alguna medicación psicoactiva
es necesario tener un marco de referencia dentro del cual organizar la integra-
ción del manejo de la medicación dentro de la terapia. Este marco de referencia
se introduce bajo la forma de un acuerdo entre el terapeuta y el paciente respecto
de cómo se piensa abordar el manejo de la medicación dentro de la estructura del
tratamiento. Estos arreglos, que son un elemento integrante y esencial del marco
398 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

del tratamiento, forman parte del contrato terapéutico y se pueden incluir dentro
del contexto de la explicación respecto de cómo van a trabajar juntos el terape uta
y el paciente, y del papel que cada uno de ellos va a desempeñar en la terapia.
Si bien existen diferentes formas de gestionar el manejo de la m edicación
dentro de la estructura del tratamiento PFT-A, suele ser útil reservar los prime-
ros minutos de cada sesión para hablar de las cuestiones relacionadas con el
tema. El terapeuta le explica al paciente que deberá utilizar este tiempo para
sacar a colación cualquier problema o pregunta que pudiera estar r e laciona d a
con la medicación, incluido el estado de los síntomas, los efectos secunda rios y
la necesidad de renovar las recetas. El terapeuta también explica que también él
utilizará el comienzo de las sesiones, en el caso de que necesitara plantear alg u-
nas cuestiones concernientes a la medicación.
Este enfoque para el manejo de la medicación es análogo a la forma en la que
-el terapeuta suele hablar de otras conductas específicas incluidas en los a sp ectos
individualizados del contrato de tratamiento. Por ejemplo, en la ilustración clí-
nica 6, que presentamos anteriormente en este capítulo, el Dr. M le explicó a su
paciente-médico, el Dr. O, que en el caso de que se desviara del contrato de tra-
tamiento y tuviera relaciones sexuales sin protección, o si se sentía presionado
internamente a hacerlo, debía plantearlo como el primer tema a abordar e n s u
siguiente sesión de terapia, en lugar de seguir el procedimiento habitual d e habla r
de lo que se le pasara por la mente.

Incumplimiento de la medicación para las dolencias médicas o psiquiátricas

de primera magnitud
En el caso de los pacientes que tengan una historia de acting out en relació n
con la medicación recetada para el tratamiento de una dolencia médica crónica
o de un trastorno psiquiátrico concurrente con un trastorno de personalidad, a
veces puede ser aconsejable negociar el cumplimiento de la medicación, como
en los ejemplos siguientes:

Una mujer joven con una diabetes tipo 1 empezó un tratamiento PFT-A con unos
niveles de azúcar en s angre deficientemente regulados y una historia de epis odios
hipoglucémicos potencialmente mortales, los cuales anteriormente la paciente
había utilizado para llamar la atención tanto de su familia corno del equipo de tra-
tamiento. La negociación contractual para la PFT-A incluyó trabajar e strecha-
mente con un endocrinólogo y con una enfermera especializada en diabe tes, que
dirigirían el manejo de la diabetes de' la paciente; el terapeuta y la paciente tam-
bién llegaron al acuerdo de que la paciente hablaría con el terapeuta cada vez que
hubiese manejado mal, ya fuera deliberadamente o involuntariamente, sus n iveles
de insulina o tuviera algún "bajón" de azúcar, y que el terapeuta, el endocrinólogo
y la e nfe rn,era s e c omunicarían librem e nte entre e llos res pec t o d e l n,ane j o d e la
dolencia de la paciente.
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 399

Un hombre de mediana edad con un trastorno narcisista de la personalidad y

con una historia de depresiones graves y largas, con intentos de suicidio poten-
cialmente mortales y un cumplimiento deficiente de la medicación antidepresi-
va y de los estabilizadores del estado de ánimo (lo que precipitaba la reaparición
de la propensión al suicidio), y actualmente estable afectivamente con la ayuda
de una medicación de mantenimiento, alegó tener problemas interpersonales y
solicitó entrar en PFT-A. En su terapia anterior, este paciente había dedicado
muchas horas a negociar con el terapeuta respecto de la posibilidad de reducir
o de sus_pender la medicación. El terapeuta anterior se había sentido compelido
a convencer reiteradamente al paciente de la necesidad de que tomara la medi-
cación y a rogarle que no la suspendiera, lo que sin embargo hizo en una serie
de ocasiones, acabando ingresado en el hospital. El nuevo terapeuta estableció
como una condición.para el tratamiento que el paciente se viera de forma regu-
lar con un psicofarmacólogo, que siguiera las recomendaciones del especialista
y que colaborase en vigilar con regularidad los niveles de antidepresivos en
sangre.

Renegociar el contrato después de empezar el tratamiento

Durante la fase de contratación, el terapeuta llevará a cabo la mejor evalua-

ción que le sea posible, sobre la base de la información de la que dispone en ese
momento, de la necesidad de abordar dentro del contrato cualquier amenaza
específica para la terapia. Pero no es infrecuente que algunas conductas desa -
daptativas que no estaban presentes previamente se manifiesten durante el
transcurso del tratamiento, o que unas conductas que no habían sido identifica-
das o que permanecían inactivas o latentes durante la fase de contratación, rea-
parezcan y requieran el establecimiento de unos límites y una posible revisión o
ampliación del contrato de tratamiento. El contrato terapéutico acordado por el
paciente y el terapeuta antes de empezar el tratamiento no es un acuerdo defini-
tivo, grabado a fuego; si fuera necesario, se podrá modificar o ampliar adicio-
nalmente en cualquier momento durante el transcurso del tratamiento,
utilizando el mismo enfoque esbozado a grandes rasgos para la fase correspon-
diente a la contratación inicial.

Ilustración clínica 8:
Renegociar el consumo de alcohol
Ms. R, estudiante universitaria de posgrado de 25 años de edad que funcionaba
en un nivel borderline superior y que presentaba un cuadro de ansiedad social
dentro del contexto de un trastorno de la personalidad por evitación con rasgos
depresivos y paranoides, reconoció que por las noches se "tomaba uno o dos
vasos de vino" junto con su marido "para relajarse". La paciente, que se mostró
muy cautelosa durante la fase de contratación inicial, negó tener antecedentes de
400 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

lagunas amnésicas ni síndromes de abstinencia relacionados con el consumo de

alcohol e insistió en que su consumo de alcohol no le provocaba ningún d eterio -
ro, y que no era ni había supuesto jamás un problema en ningún sentido; d e una
manera implícitamente hostil, acusó a su terapeuta de tener una actitud "conven-
cional" respecto del alcohol, que la mayoría de las personas del grupo de edad de
la paciente no compartían.
El terapeuta explicó que no estaba haciendo un juicio de valor, pero que el
consumo habitual de cantidades significativas de alcohol era incompatible con
el tratamiento que estaban considerando, lo que requería tener la mente d espe-
jada y a veces podía generar ansiedad y perturbación emocional. De hecho, u n o
de los objetivos del tratamiento de Ms. R sería ayudarle a tolerar y manejar mejor
sus emociones, y el consumo de alcohol para apaciguar la ansiedad podía inter-
ferir en este proceso.
La paciente le aseguró al terapeuta que rara vez tomaba más de un vaso o dos
de vino cada vez, y que se abstenía de tomar bebidas destiladas. El terapeuta
siguió sintiéndose preocupado, pero optó por segi:iiradelante. Le explicó a M s. R
que tenía la sensación de que podía tener sentido iniciar el tratamiento en las
actuales circunstancias, pero con la advertencia de la existencia de una preocu-
pación respecto de la posibilidad de que el consumo de alcohol por parte de la
paciente pudiera interferir en su capacidad de beneficiarse plenamente de la
terapia; el terapeuta manifestó su preocupación respecto del riesgo de que el
consumo de alcohol pudiera aumentar vertiginosamente durante el tratamiento,
si Ms. R lo utilizara para manejar la perturbación emocional. A la luz de esta
consideración, el terapeuta le pidió a la paciente que le informase respecto de
cuánto alcohol estaba consumiendo, y alertase al terape uta sí advertía que b ebía
más. La paciente accedió y el tratamiento comenzó.
Varios meses después de iniciado el tratamiento, Ms. R empezó a llegar
tarde a sus sesiones de las 11.00 de la mañana. Reconoció que le estaba cos-
tando levantarse por las mañanas y que ello le estaba interfiriendo a la hora
de finalizar sus trabajos para el curso de posgrado. c:_::uando el terapeuta inda-
gó acerca de su consumo de alcohol, la paciente reconoció que había aumen-
tado vertiginosamente y que actualmente su marido y ella se bebían varias
botellas de vino antes de acostarse. Llegados a este punto, la paciente ya ne
tenía la sensación de que el terapeuta fuese sumamente crítico, como sí había
sido el caso en un principio, y en consecuencia estaba menos en guardia res-
pecto de él. Cuando el terapeuta le recordó a Ms. R que habían acordado que
ella le notificaría al terapeuta si advertía que estaba bebiendo más, la paciente
respondió que no había dicho nada hasta entonces porque había tenido miedo
ante la posibilidad de que el terapeuta la juzgara y de que decidiera "echarla"
del tratamiento.
Por primera vez, Ms. R reconoció entonces que ella misma se sentía preocu-
pada por el hecho de beber tanto; el consumo de vino era mayor de lo que lo
había sido anteriormente y tenía la sensación de que era excesivo, aunque seguía
insistiendo en que el terapeuta infravaloraba lo que era "normal". El terapeuta le
recordó a la paciente que inicialmente habían hablado acerca de la incompatibi-
lidad del abuso del alcohol con el tratamiento y le pidió que considerase las
 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 401

opciones respecto de cómo podrían seguir adelante de la mejor forma. Ms. R

rechazó la sugerencia del terapeuta respe~to de que fuera a Alcohólicos Anóni-
mos. En lugar de ello, optó por empezar por reducir significativamente el consu-
mo de alcohol, comprendiendo que si esto fallaba, la abstinencia sería el paso
siguiente a considerar.
La paciente habló con s u marido acerca de reducir el consumo de alcohol de
ambos en general, y acerca de su decisión de abstenerse de beber por las noches
durante la semana, pidiéndole que le ayudara a seguir adelante con ambas deci-
siones. También empezó un período de prácticas que requería que se levantase
bastante temprano todos los días. Adicionalmente, por primera vez Ms. R accedió
a probar a tomar un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina, que com-
probó que le ayudaba a que le resultara mucho más fácil desenvolverse social-
mente durante el dia, y empezó a tomar naltrexona, que le ayudó a limitar la
cantidad de bebida que tomaba por las noches.

Este ejemplo subraya la necesidad de que los terapeutas interroguen activa-

mente a todos los pacientes de forma continuada respecto del consumo de sus-
tancias. El terapeuta adoptó una postura flexible en relación con el consumo de
alcohol de la paciente, que aumentó vertiginosamente durante los primeros
meses de tratamiento. En lugar de adoptar una línea dura desde un principio,
cuando el nivel de riesgo no estaba enteramente claro, el terapeuta señaló que el
alcohol podía ser un problema potencial y se mantuvo informado respecto del
consumo de la paciente. En este caso, el que la paciente lograse recabar el apoyo
de su marido para hacer un cambio en su estilo de vida fue suficiente para modi-
ficar su consumo de alcohol. Si el problema hubiera demostrado ser más refrac-
tario, el terapeuta estaba en posición d e introducir unos parámetros más
específicos en torno al alcoholismo de Ms. R , tales como sugerir que la paciente y
su marido se reunieran juntamente con el terapeuta, o derivar a la paciente a un
orientador especializado en el abuso de sustancias, o alguna otra modalidad d e
tratamiento que fijara específicamente como objetivo el abuso del alcohol. En los
casos más extremos -por ejemplo, si el sujeto fuera incapaz o no estuviera dis-
puesto a modificar su conducta respecto del alcohol- podría llegar a ser necesa-
rio interrumpir el tratamiento de la patología d e la personalidad para focalizar
la atención en el tratamiento del abuso de sustancias.
402 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

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 EL CONTRATO TERAPÉUTICO ESENCIAL 403

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2017].
 Sección V
Técnicas y tácticas de la PFT-A

En los cuatro capítulos de esta sección (capítulos 9 al 12), d escribimos: 1) las

técnicas de la psicoterapia focalizada en la transferencia-ampliada (PFT-A) -es
decir, lo que el terapeuta h ace momento a momento en cada sesión d e terapia; y
2) las tácticas que utiliza el terapeuta para determinar dónde, cuándo y cómo
intervenir.
Empezamos por las tácticas que guían al terapeuta en el proceso de identifi-
car un centro focal de intervención o tema prioritario en cada sesión. En la PFT-
A el tema prioritario residirá de forma característica en las relaciones objetales
afectivamente dominantes: aquellas relaciones objetales que están organizando
la conducta del paciente, su experiencia subjetiva y sus comunicacion es dentro
de la sesión. Pero c uando aparezca alguna d esviación respecto del marco del
tratamiento - cuando el paciente se está enzarzando en una conducta p ertu rba-
dora o destructiva, o no se está esforzando activamente por alcanzar los objeti-
vos del tratamiento- el terapeuta identificará dichas conductas como la c uestión
prioritaria a tratar.
Una vez que el terapeuta haya identificado una cu estión prioritaria, dicha
c u estión se convertirá en el centro focal de intervención dentro de la sesión. A
continuación el terapeuta procede a considerar cómo intervenir en relación con
el objetivo identificado. En sus intervenciones el terapeuta hará u so de las dis-
tintas técnicas del instrumental de la t erapia, seleccionando y organizando sus
intervenciones de forma sistemática. Las técnicas nucleares de la PFT-A son las
intervenciones exploratorias: cla rificación, confrontación e interpretación, jun-
to con una aplicación especial de estas técnicas al análisis de la transferencia.
Dichas intervenciones se r ealizan desde una posición de neutralida d t écnica y
se ven reforzadas por el a nálisis de la contratransferencia. Las tácticas que
guían las intervenciones exploratorias dirigen al terapeuta con objeto de empe-
zar primero por la percepción dominante del paciente en ese momento, y en
segundo lugar abrir progresivamente su campo de visión con objeto de poder
406 TERAPIA PSICODI NÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

incluir aspectos de la experiencia subjetiva que son menos accesibles a la con-

ciencia, al tiempo que reforzando la capacidad de autoobservación y de reflexión
por parte del paciente.
Además de las técnicas exploratorias, el terapeuta que sigue nuestro enfoque
hace uso de las intervenciones de apoyo, o estructuradoras, en la medida que
sean necesarias. Las principales técnicas de apoyo utilizadas en la PFT-A son la
negociación contractual y el establecimiento de límites. Las intervenciones de
apoyo se utilizan para mantener el marco del tratamiento y para contener la s
conductas destructivas o perturbadoras, garantizando las condiciones necesa-
rias para el tratamiento.
El terapeuta PFT-A aborda siempre en primer lugar cualquier desviación res-
pecto del marco, incluida la conducta destructiva o la conducta que pudier a
trastocar el tratamiento. Si las intervep.ciones exploratorias no logran resolver
las conductas identificadas, entonces el terapeuta hará uso de las técnicas estruc-
turadoras para establecer unos límites y renegociar el contrato terapéutico si
ello fuera necesario. Cuando el terapeuta se sirve del establecimiento de unos
límites o de la renegociación contractual, está eligiendo deliberadamente desviar-
se de la neutralidad técnica.
En resumen, las cinco técnicas exploratorias básicas de la PFT-A -lo que el
terapeuta hace momento a momento en cada sesión de terapia con objeto d e
favorecer el proceso clínico- son las siguientes:

• Clarificación.
• Confrontación.
• Interpretación.
• Manejo de la neutralidad técnica.
• Utilización de la contratransferencia.

Además, estas cinco técnicas exploratorias básicas serían los elementos cons -
titutivos fundamentales de las intervenciones exploratorias de orden superior,
en particular:

• El proceso de interpretación.
• El análisis de la transferencia.
• El proceso de elaboración.

Cuando ello sea necesario para proteger el proceso clínico, las cinco téc nicas
básicas son complementadas con intervenciones adicionales de apoyo, que gene-
ralmente son:

• El establecimiento d e límites.
• La renegociación contractual.
 TÉCN IC AS Y TÁCTICAS DE LA PFr-A 407

Las tácticas de tratamiento, que guían al terapeuta en lo relativo a qué mate-

rial abordar y cómo organizar sus intervenciones, incluyen las siguientes :

• Negociar el contrato terapéutico antes de empezar el tratamiento.

• Seguir una jerarquía de prioridades para identificar un tema prioritario o
una cuestión dominante en cada sesión.
• Utilizar las tácticas que guían el proceso de interpretación y el proceso de ela-
boración con el objeto de determinar dónde, cuándo y cómo intervenir en
relación con la cuestión dominante identificada.

En el capítulo 9 analizamos los principios a seguir para identificar un tema

prioritario. En el capítulo 10 abordamos la clarificación, la confrontación y la
interpretación, y en el capítulo 11 analizamos su aplicación a l análisis d e la
transferencia. En la segunda mitad del capítulo 11 analizamos las tácticas que
guían el uso de las técnicas exploratorias y ayudamos al terapeuta a identificar
dónde, cuándo y cómo iniciar la exploración. En el capítulo 12 analizamos el u so
de las intervenciones de apoyo y finalizamos el análisis del proceso de interpre-
tación focalizando la atención en el manejo de la neutralidad técnica, la utiliza-
ción de la contratransferencia y el proceso d e elaboración.
Los vídeos 4 al 7 aparecen a lo largo de los capítulos 9, 10 y 11, junto con algu-
nas indicaciones para el lector en relación con el texto pertinente que p ermite
identificar las técnicas y las t ácticas específicas ilustradas en los vídeos. Sin
embargo, dado que los temas tratados en la sección V se solapan necesariamen-
te a fin de reflejar el proceso terapéutico, estos vídeos también ponen d e mani-
fiesto la integración de una variedad de técnicas con objeto d e ilus trar una
situación clínica realista; en razón d e ello, se pueden ver como un todo junto con
la totalidad d e est a sección.
 Identificar un centro focal
9 de intervención

Cualquier sesión dada de terapia le presenta al terapeuta un amplia variedad

de posibles euestiones a abordar. Algunas estarán implícitas en lo que el pacien-
te le está diciendo al terapeuta; otras en lo que el paciente está haciendo o dejan-
do de hacer en el tratamiento; y otras más en la atmósfera que el paciente está
creando dentro de la sesión y en las emociones que está generando en el terapeu-
ta. Otras cuestiones importantes pueden estar escindidas d e las comunicaciones
del paciente en la sesión, reflejando la influencia que ejercen las defensas diso-
ciativas sobre los procesos cognitivos y la comunicación del sujeto. Este material
puede expresarse bajo la forma de conductas acontecidas fuera de las sesiones y
que son potencialmente perjudiciales o dañinas para el sujeto, perturbadoras
para la terapia, o que dificultan potencialmente los progresos del paciente en el
tratamiento.
En última instancia, el terapeuta deberá tomar una decisión activa respecto
de dónde focalizar la atención clínica y la indagación terapéutica. Esta decisión
ejercerá una gran influencia sobre cómo discurre una sesión y, con el tiempo,
sobre el desarrollo d e la totalidad del tratamiento. Podemos pensar en este pro-
ceso en el sentido de identificar un terna prioritario, o una cuestión central, den-
tro d e la sesión (este concepto d e terna prioritario o cuestión central es similar
al "hecho seleccionado" de Bion, 1967).

Identificar un tema prioritario

Para identificar unq cuestión prioritaria, el terapeuta que aplica la psicotera-

pia focalizada en la transferencia-extendida (PFT-A) abarca dos perspectivas:
una de ellas focaliza la atención en la experiencia interna del paciente dentro de
la sesión, y la otra lo hace en los aspectos de la vivencia del paciente que puede
que estén escindidos del material que trae a la sesión, pero que se expresan a
410 TERAPIA PSICODINÁ MICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

través de su conducta en relación con el marco del tratamiento, los objetivos de]
tratamiento y su funcionamiento general fuera· de las sesiones. Para o c u parse
del material que el paciente trae a la sesión, el terapeuta sigue unos proce di-
mientos a fin de identificar las relaciones objetales afectivamente dominantes,
prestando atención a las comunicaciones verbales y no verbales del paciente, y a
la contratransferencia. Para identificar los aspectos importantes del funciona -
miento del paciente que pueden estar escindidos de] material que trae a la sesión,
el terapeuta presta una atención detenida a la integridad del marco y del contra-
to de tratamiento, y a lo que el paciente trae o no a la sesión con respec to a su
funcionamiento externo, especialmente en lo concerniente a las quejas alegadas
y a los objetivos del tratamiento.

Jerarquía de prioridades que guían la intervención

La PFT-A es un tratamiento fundamentalmente exploratorio. Al mismo tiem-

po, somos conscientes de que en el tratamiento de la patología de la personali-
dad, la eficacia de las intervenciones exploratorias dependerá de la integridad
del marco del tratamiento y de la contención de las conductas peligrosas o d es-
tructivas en la vida del paciente (Yeomans et al., 2015). Estos requisitos se refle -
jan en la jerarquía de prioridades de cara a la intervención terapéutica.

Tres niveles de temas prioritarios

Para identificar un tema prioritario o una cuestión central, el terapeuta PFT-
A confía en una jerarquía de prioridades que guían la intervención (tabla 9-1).
Más adelante en este mismo capítulo analizamos más detalladamente cada uno
de los niveles de prioridad. La urgencia que plantea la conducta peligrosa o per-
turbadora, los factores psicodinámicos centrales para el tratamiento y la grave-
dad de la patología de personalidad, todos ellos influyen a la hora de focalizar la
intervención sobre dichas prioridades.

Temas prioritarios dependiendo del grado de urgencia

La jerarquía de prioridades según su urgencia relativa sería como sigue:

1. El terapeuta intervendrá siempre primeramente en relación con los temas de

emergencia (prioridad 1), en el ~aso de que estuvieran presentes. Dichos
temas incluyen todas las conductas que ponen en peligro al paciente o bien a
otras personas, o las conductas que amenazan la continuidad del tratamien-
to, tales como por ejemplo el abuso de sustancias, las prácticas sexuales peli-
grosas, los gestos suicidas, la conducción temeraria y las autolesione s qu e
van más allá de los cortes superficiales.
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 411

Tabla 9-1. Jerarquía de prioridades que guían la intervención

2. En segundo lugar, el terapeuta prestará atención a la integridad del marco

del tratamiento (prioridad 2). Ello incluye la adherencia al contrato de trata-
miento negociado antes de que comenzara la terapia y la atención a los obje-
tivos del tratamiento mutuamente establecidos.
3. Finalmente, aquellas veces en las que el marco del tratamiento permanezca
intacto y no exista ningún tema de emergencia, el terapeuta focalizará direc-
tamente la atención clínica y la intervención en las relaciones objetales afec-
tivamente dominantes (prioridad 3) que el paciente trae a la sesión.

Temas prioritarios centrales en el tratamiento

La jerarquía de prioridades según su importancia central relativa dentro del
tratamiento seguiría un orden inverso al de su urgencia relativa (analizada más
arriba).

Relaciones objetales afectivamente dominantes. La prioridad 3, el explorar

las relaciones objetales afectivamente dominantes, constituye el eje central del
tratamiento, el vehículo mediante el cual la PFT-A promueve los procesos de
reflexión y de integración dentro del paciente. La identificación de las relaciones
objetales dominantes es el primer paso en la aplicación práctica de las técnicas
que conforman el núcleo del tratamiento, y también es el resultado final de
seguir las prioridades 1 y 2. Al mismo tiempo, aunque la exploración de dichas
relaciones objetales es la intervención técnica central de nuestro enfoque, la
efectividad de estas intervenciones exploratorias depende de la integridad del
marco del tratamiento y de la contención de la conducta destructiva por parte
del paciente (véase el capítulo 12).

Integridad del marco del tratamiento. En la PFT-A, el marco del tratamien-

to, negociado en el contrato terapéutico, representa las condiciones necesarias
para poder llevar a cabo el tratamiento. En razón de ello, si un paciente no se
está ajustando al marco del tratamiento, ello se convertirá en un tema priorita-
rio dentro de la sesión. De forma similar, si de manera consistente un paciente
412 TERAPIA PSJCOPINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

no está dando unos pasos evidentes en su vida cotidiana para luchar por alcan-
zar los objetivos del tratamiento, ello también se convertirá en una prioridad.
Contemplado desde esta perspectiva, una vez que han sido acordados mutua-
mente durante la fase de contratación, el terapeuta considera los objetivos del
tratamiento como parte del marco del tratamiento.

Conductas peligrosas y amenazas para la continuidad del tratamiento.

Proteger el tratamiento frente a la conducta destructiva, si ello fuera necesario,
será siempre la prioridad máxima de cara a la intervención. Si un paciente est á
enzarzándose en una conducta que sea manifiestamente peligrosa, los esfuerzos
prolongados de exploración en ausencia de una colaboración conductual e n el
mejor de los casos carecerán de sentido, y en el peor de los casos serán d estruc-
tivos. En el caso de algunos pacientes, la gratificación derivada de enzarzarse en
una conducta destructiva al tiempo que estando bajo la vigilancia del terapeuta
(lo que se definiría de la- mejor forma como una modalidad de ganancia secu n -
daria) puede avivar adicionalmente su destructividad, llevando incluso a sob re-
pasar la línea de base que les llevó originariamente a entrar en tratamiento.

Los temas prioritarios y el proceso clínico

El propósito del contrato de tratamiento es contener la conducta destructi-
va, alentar el cambio conduc tual y mantener las condiciones necesarias para el
tratamiento. Los desafíos al marco del tratamiento se contemplan en última
instancia desde la perspectiva de una escenificación o una defensa frente a las
relaciones objetales activadas en el tratamiento. Por ejemplo, un paciente con
un trastorno narcisista de la personalidad anula y falta a las sesiones una y
otra vez. Esta conducta se puede entender como un esfuerzo por evitar la se n -
sación de humillación asociada en la mente de este paciente con el tener que
amoldarse a los horarios del terapeuta. Dentro del marco del tratamiento, la
desviación sería la escenificación de una relación objetal que se compone de un
paciente superior y desvalorizador, frente a un terapeuta desvalorizado, incom-
petente y humillado, que d efiende de su opuesto: un terapeuta superior y desva -
lorizador, frente a un paciente inferior y humillado. Cuando el terapeuta aborda
las desviaciones respecto del marco, el objetivo no consiste en ser rígidoº. for-
zar al paciente a obedecer, sino antes bien a mantener las condiciones necesa-
rias para la exploración de las relaciones objetales asociadas a la desviación
respecto del encuadre.
Una vez que el contrato ha sido establecido, el terapeuta define cualquier con-
ducta destructiva habitual desde la perspectiva de las desviaciones respecto del
contrato, evocando los conflictos del paciente en relación con el tratamiento. Por
ejemplo, si una paciente se está haciendo cortes y ello supone una desviación
respecto del contrato de tratamiento, el terapeuta focaliza la atención en explo-
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERYENCIÓNNALIDAD 413

rar qué es lo que la paciente está escenificando a través de su conducta, las más
de las veces enmarGada desde la perspectiva de un conflicto entre una parte de
ella misma que quiere estar en tratamiento y recibir ayuda y otra parte de ella
que quiere destruir dicha oportunidad, y/o desde la perspectiva de la relación
objetal activada en la transferencia -por ejemplo, el hacerse cortes como una
negativa a someterse a una autoridad arbitraria. En la mayoría de los casos, el
focalizar la atención en el contrato de tratamiento conducirá gradualmente a
una mejora conductual (véase el capítulo 8). A veces, puede que en este proceso
el terapeuta necesite hacer uso del establecimiento adicional de unos límites
(véase el capítulo 12).

Temas prioritarios a lo largo del espectro de gravedad

En el caso de los pacientes con una organización neurótica de la personali-
dad (ONP), el terapeuta podrá focalizar la atención de manera bastante consis-
tente en identificar y explorar las relaciones objetales afectivamente dominantes;
los problemas relacionados con el marco del tratamiento -y todavía más con las
emergencias- tenderán a desempeñar un papel secundario. Por contraste, en las
fases tempranas del tratamiento de los pacientes con una organización borderli-
ne de la personalidad (OBP), las desviaciones respecto del contrato de tratamien-
to son extremadamente comunes y con frecuencia se convierten en el vehículo
preponderante para la expresión de las relaciones objetales afectivamente domi-
nantes dentro de la sesión. Como regla general, cuanto más grave sea la patolo-
gía del paciente, con más frecuencia la intervención irá dirigida a mantener la
integridad del marco del tratamiento. A medida que la gravedad de la patología
va aumentando todavía más, puede que los temas de emergencia se conviertan
en una prioridad, especialmente durante la fase inicial del tratamiento.

Integración de las prioridades dentro del centro focal del tratamiento

En resumen, se puede entender que el mantenimiento de la integridad del
marco del tratamiento y la contención de las conductas destructivas desempe-
ñan un papel de apoyo y preliminar dentro de la PFT-A, tanto en virtud de pro-
teger las condiciones necesarias para poder llevar a cabo el tratamiento, como
de traer al tratamiento las relaciones objetales conflictivas, en lugar de permitir
que permanezcan escindidas y/o que se expresen meramente a través de la con-
ducta. El objetivo de focalizar la atención en las conductas destructivas y en las
violaciones del encuadre no consiste simplemente en extinguirlas (aunque
incuestionablemente ello es tan importante como necesario), cuanto igualmente
en transformar las conductas patogénicas de base caracterial en unas relaciones
objetales escenificadas en el tratamiento y en la transferencia.
414 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Prioridad 1: Prestar atención a las prioridades más urgentes

-conductas peligrosas y amenazas para la continuidad del tratamiento

Cada vez que el terapeuta se d é cuenta de que un paciente se está enzarzando

en una conducta peligrosa o en una conducta que supone una amenaza inme-
diata para la continuidad del tratamiento, el prestar atención a t a les desarrollos
se convierte automáticamente en el tema prioritario de la sesión (tabla 9-2), des-
bancando a cualquier otra cosa que pudiera estar sucediendo ya sea en el trata-
miento o en la vida del paciente, además de a otras posibles desviaciones
respecto del marco acordado. Los desarrollos clínicos en los que las conductas
peligrosas se convierten en un tema prioritario, acontecen la mayoría de las
veces en el tratamiento de los pacientes borderline de nivel intermedio e inferior,
reproduciendo con frecuencia los problemas mismos que llevaron al paciente a
buscar tratamiento. Algunos pacientes borderline con una patología de nivel
superior también pueden enzarzarse en conductas destructivas o autodestructi-
vas que se convertirán en un tema prioritario. Ocasionalmente, un paciente neu-
rótico se enzarzará igualmente en alguna condu cta p otencialmente peligrosa
(e.g., un personaje público que opta por consumir drogas ilegales, o un profesor
universitario qu e inicia una aventura amorosa con una estudiante), pero estos
son unos desarrollos relativamente infrecuentes.
En muchos casos, las conductas peligrosas que se convierten en una cuestión
a abordar en el tratamiento habrán sido ya incluidas en el contrato de tratamien-
to, pero también es relativamente común que se presenten otras prioridades
diferentes de emergencia durante el transcurso del tratamiento. Si durante el
transcurso de la terapia sale a la luz una conducta nueva que no forma parte del
contrato de tratamiento, el tema prioritario será valorar dicha conducta y rene-
gociar el contrato si ello estuviera justificado (véase el capítulo 8, la sección
"Renegociar el contrato después de empezar el tratamiento"). Aunque las con-
ductas problemáticas hayan sido contempladas en el contrato de tratamiento, n o
es realista esperar que los pacientes sean capaces o vayan a estar dispuestos a
renunciar inmediatamente a unos estilos destructivos de larga duración. A
menudo las conductas destructivas constituyen una poderosa fuente de gratifi-
cación y/o de ganancia secundaria, y también pueden desempeñar unas funcio-
nes defensivas (véase la ilustración clínica 1 a todo lo largo de este capítulo).
Los desafíos al marco del tratamiento bajo la forma de un acting out poten-
cialmente peligroso, además de la aparición de nuevas conductas destructivas en
el tratamiento, son relativamente frecuentes, especialmente en la fase inicial de
la labor con pacientes borderline d e nivel inferior y, en una medida a lgo menor,
con los pacientes borderline de nivel intermedio. En a lgunos pacientes, el comien-
zo del tratamiento parece acentuar en un principio la condu cta peligrosa durante
la fase inicial. A lo largo del espectro borderline, aparecen de forma relativamente
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 4 15

Tabla 9-2. Prioridad 1: Temas de emergencia-situaciones más comunes

de conductas peligrosas y amenazas para la continuidad del tratamiento

. . ,
Aménazas de ipterrumpir el tr;,~tamiento: lniciar planes"pata trasladarse a viv:i,f _
,;;aotra duda~u o.trá paj-té -~l país¡ entrevistarse para~acceaér ·ai#i·trabajo ·qt1e · i:. ·' •
~haría imposible asjstir a las, s~siop.~ d~ terapia; dejar: el tt~bajó ictual,' lo~ estJ:ídios
~ g' uu'~ 'actividad estructurada, s-i:q té,ner llil plan ~lt~rnatiyo.. " .:t1 . ,, ••~"' ~ , .: •

Am~nai<ts .de destruir'la :viabW.dad ·~onómic.a de tratamiento: Perder,el trabaJo; •

· ;amena'.?as de dejar' el traJ:?ajC?;,enemistarse con la f?µ,iilia, ,el có:q:~ge u .ót17as .,.,:.fío!:•· .!~
· ~ersonas que están ayudando. a costeár el '1:ratamiep.ro.· .. r
. ,.. "" " r ... ':,

frecuente las decisiones impulsivas que podrían interrumpir repentinamente el tra-

tamiento - por ejemplo, el paciente se traslada a vivir a otra ciudad con el objetivo
de no poder ver al terapeuta, o deja su trabajo con el objetivo de no poder costearse
el tratamiento. Cuando un paciente anuncia una "decisión" de tales características ,
ello se convertirá en un tema prioritario. En tales situaciones, en donde el paciente
se enzarza en unas conductas destructivas conocidas o toma unas decisiones que
trastocan el tratamiento, de forma característica el terapeuta presenciará la activa-
ció n de un conflicto entre una parte constructiva del paciente que quiere y que bus-
ca ayuda, y otra parte destructiva resuelta a socavar el tratamiento.
A veces, los pacientes informan abiertamente de la presencia de conductas
peligrosas y perturbadoras. Otras ·veces, puede que la conducta p eligrosa se
mencione ónicamente de pasada, o puede que el terapeuta tenga que inferirla
sobre la base de las omisiones en el discurso del paciente. Como consecuencia ,
el terapeuta PFT-A, especialmente duran.t e las fases iniciales del tratamiento
con pacientes borderline, es consciente de que necesita escuchar con atención
416 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

para detectar indicaciones de que el paciente está colaborando con el contrato

de tratamiento y absteniéndose de llevar a la práctica una conducta peligrosa o
que pudiera perturbar potencialmente al tratamiento. Si el terapeuta advierte
que no está seguro respecto de la implicación del paciente en unas act~vidades
peligrosas o perturbadoras, deberá preguntar.
En la medida en que el paciente sea capaz de controlar su conducta y de p er -
manecer en tratamiento, el terapeuta tendrá la oportunidad de explorar las
motivaciones y los significados que subyacen a la conducta destructiva, focali-
zando la atención en sus funciones tanto defensivas como expresivas. El objetivo
táctico general en la PFT-A consiste en traducir la conducta destructiva habitual
en las relaciones objetales internas conflictivas que están organizando la con-
ducta. Sin embargo, dentro del contexto de la conducta peligrosa la exploración
será una empresa viable y provechosa únicamente en la medida en que el pacien-
te sea capaz de controlar dicha conducta; según nuestra experiencia, rara vez
suele ser útil hablar acerca de las motivaciones y de los significados mientras el
paciente continúe entregándose a una conducta peligrosa.
Para un análisis adicional del manejo de las conductas peligrosas en el trata-
miento de pacientes con trastornos graves de la personalidad, remitimos al lec-
tor al capítulo 8 de este volumen y al manual de tratamiento para la práctica de
la psicoterapia focalizada en la transferencia (Yeomans et al., 2015). ,.,.

Ilustraciones clínicas de conducta peligrosa y de conductas perturbadoras

para el tratamiento como cuestiones prioritarias a abordar
Ilustración clínica 1:
Conducir bajo los efectos del alcohol como objetivo prioritario
de intervención -Ms. P
Ms. P, una estudiante de 23 años de edad que funcionaba en un nivel borderline
intermedio, y que tenía un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad con
rasgos sadomasoquistas y un historial de hacerse cortes superficiales, estaba en
tratamiento con el objetivo de mejorar su regulación afectiva y de estabilizar
sus relaciones interpersonales. En mitad de una sesión, la paciente mencio-
nó que estaba "completamente agotada"; había estado de "juerga" toda la noche
anterior. Ms. P tenía antecedentes de conducir bajo los efectos del alcohol y de las
drogas (DUI, por sus siglas en inglés), y su terapeuta, el Dr. K, le preguntó si
había estado conduciendo. Despectivamente, la paciente reconoció que sí, pero
insistió en que "lo controlaba perfectamente; no hubo ningún problema, no pasó
nada. Pero no se preocupe, no voy a volver a hacerlo. Así que no hace falta que
desperdiciemos la sesión de hoy hablando de eso. De lo que verdaderamente
quiero hablar es de lo que mi mamá me dijo acerca de mi papá".
El Dr. K identificó la conducción en estado de embriaguez de Ms. P. su de s -
preocupación respecto de la importancia que ello pudiera tener y su negación del
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 417

peligro implicado, como el tema prioritario a tratar en la sesión: "Dice usted que
no merece la pena hablar de ello, pero de hecho no hay nada más importante
para nosotros que analizar esto aquí y ahora. En lugar de ser una pérdida de
tiempo, el abordar su conducta -conducir estando ebria- y el peligro que ello
supone para usted y para los demás, son las únicas cosas de las que merece la
pena que hablemos".

Ilustración clínica 2:
Dejar el trabajo como objetivo prioritario de intervención -Mr. G
Mr. G, un hombre de 35 años con un trastorno narcisista de la personalidad y
que funcionaba en un nivel borderline,intermedio, alegaba tener dificultades cró-
nicas en el trabajo y estallidos periódicos de rabia, que le habían llevado a buscar
tratamiento ante la insistencia de su mujer. Durante su sesión con la Dra. Y el
paciente habló de una serie de cuestiones, y a continuación anunció con indife-
rencia que tenía previsto presentar su renuncia en el trabajo al día siguiente.
Esta era la primera vez que la Dra. Y oía hablar del propósito de Mr. G; c uando
la terapeuta trató de explorar su decisión, sin pensárselo dos veces el paciente
replicó que el trabajo era aburrido, que estaba cansado de él y que no le gustaba
t ener que rendirle cuentas a un jefe. Su intención era tomarse unas largas vaca-
ciones para "recargar las pilas" antes de ponerse a buscar otro trabajo.
Para la Dra. Y estaba claro que la intención de Mr. G de dejar su trabajo era
la cuestión prioritaria a tratar en la sesión, en tanto que amenazaba la continua-
ción del tratamiento. La terapeuta respondió al anuncio "impremeditado" del
paciente recordándole el arreglo actual al que habían llegado respecto del pago
del tratamiento: "En su momento acordamos que su mujer pagaría la mitad de
los honorarios de1 tratamiento y que usted pagaría la otra mitad de sus propios
ingresos. A la luz de este acuerdo, parece que su intención actual significa esen-
cialmente ya no sólo dejar su trabajo, sino también finalizar el tratamiento. ¿Qué
piensa usted acerca de esto?".

Prioridad 2: Mantener la integridad del marco del tratamiento, incluida

la prosecución continuada de los objetivos del tratamiento

En la PFT-A el contrato terapéutico establece las condiciones necesarias para

poder llevar a cabo el tratamiento, y dentro del contexto de la psicopatología
más grave dicho contrato le ayuda al paciente a contener y a limitar sus conduc-
tas destructivas. En razón de ello, si un paciente no se está ajustando al encua-
dre, habitualmente ello se convertirá en el tema prioritario a abordar en la
sesión. Una vez que los objetivos del tratamiento han sido establecidos de mutuo
acuerdo durante la fase de contratación, se considera que forman parte del mar-
co del tratamiento; si un paciente falla una y otra vez en dar unos pasos eviden-
tes en su vida cotidiana con objeto de luchar por alcanzar los objetivos d el
tratamiento, esto también se convertirá en un tema prioritario.
418 • TERAPIA PS ICODINÁMlCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En el capítulo 8 expusimos el marco d el tratamiento establecido d e ntro d el

contrato de tratamiento, y su s funciones. El marco d el tratamiento se pued e ver
como una forma de d efinir la realidad de la relación entre paciente y terapeu la,
organizada en lo relativo a las responsabilidades de cada uno de los participa n -
tes y a los objetivos de la terapia. Desde la perspectiva d el proceso clínico, el
encuadre desemp eña la función d e crear y de proteger un contexto en el que la
conducta del paciente, y en especial las desviaciones respecto del encuadre y el
fracaso e n luchar por alcanzar los objetivos d el tratamiento, se pueden explo-
rar desde la perspectiva de la escenificación de las relaciones objetales conflic-
tivas. En razón de ello, el marco del tratamiento desempeña la función dual de
facilitar la exploración de las relaciones objetales conflictivas implícitas en la
condu cta del paciente ·y, si ello f u era necesario, ofrecer una estructura d entro
de la cual el terapeuta pued e mantener las condiciones necesarias para poder
llevar a caho el tratamiento y ayudar al paciente a limitar las conductas des-
tructivas y p erturb a doras.

Desviaciones comunes respecto del marco del tratamiento a lo largo

del espectro de gravedad
Las desviaciones respecto d el m arco del tratamiento acontecen de much a s
formas; a lgunas de ellas son relativamente leves, comunes y de un significado
purament e simbólico (tabla 9-3), mientras que o tras son extremas y poten cial-
mente amenazantes para la segu rid ad del paciente o para la continuidad del t r a -
tamiento. Es posible identificar d esviaciones respecto d el e ncuadre e n los
tratamientos de pacientes a lo largo d el espectro completo de gravedad de la
patología, especialmente durante la fase inicial del tratamiento. Pero las d esvia-
ciones se vuel_yen mucho más frecu entes, prominentes y centrales para el proce-
so clínico a m edida que la patología se vuelve más g r ave.
En el trabajo con pacientes tanto neuróticos como borderline, los terapeutas
pueden encontrarse con dificultades en mantener la estructura del tratamiento
en lo relativo a ajustarse a los horarios convenidos, la asistencia a las sesiones o
el pago de los h onor arios, bajo l a forma de conductas tales como las cancelacio-
nes frecu entes, el llegar tarde por sistema, las peticiones frecuentes d e cambios
en los horarios de las sesiones, llamadas telefónicas frecuentes, o retrasos en el
pago de los honorarios. Limitadas generalmente al tratamiento de pacientes a lo
largo del espectro borderline son las desviaciones en relación con aspectos esp e-
cíficos del contrato de tratamiento -por ejemplo, acuerdos r especto de las llama-
das telefónicas frecu entes, o del m a nejo de la conducta autodestructiva; a lo
la r go del espectro completo de gravedad, los pacientes pueden tener dificultades
en mante n er los acu erdos r e l ativos a l cons umo de s u s tanc ias o a l a s c o n duc t as
asociadas a los trastornos de alimentación. Los pacientes borderline en particular,
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 419

Tabla 9-3. Prioridad 2: Integridad del marco del tratamiento

. -situaciones más comunes de desviaciones respecto del encuadre

pueden, ya sea deliberadamente o involuntariamente, ocultar información res-

pecto de las actividades del día a día y d el funcionamiento fuera del tratamiento,
violando el acuerdo relativo a una comunicación plena y abierta.
Los p acientes también pueden manifestar conductas d e acting out en rela-
ción con la psicoterapia o con el terapeuta que se convierten en temas priorita -
rios. Dichas conductas pueden incluir el dejar desperdicios en la sala de espera
del consultorio, negarse a salir de la habitación al final de las sesiones, o iniciar
unas relaciones inapropia das o perturbadoras con el personal administrativo.
420 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD .

Las mentiras descaradas (por contraste con las omisiones), el intentar iniciar
un contacto personal o físico con el terapeuta, el venir a las sesiones d rogado o
borracho e invadir la privacidad del terapeuta, serían ejemplos de desviaciones
particularmente destructivas respecto del marco del tratamiento y que se limi-
tan generalmente a los pacientes organizados en el espectro borderline intermedio
e inferior. Todas estas conductas constituyen violaciones respecto del encuadre;
cuando se presentan, se convierten en una cuestión prioritaria.
Una forma habitualmente desestimada de desviación respecto del marco del
tratamiento, y que se encuentra en pacientes organizados a todo lo largo del
espectro de gravedad, sería el fracaso en perseguir activamente los objetivos del
tratamiento. Los objetivos del tratan;iiento forman parte del marco del t rata-
miento y el dejar de tenerlos en mente con el tiempo dotará a la terapia de una
cualidad superficial y errática; los objetivos del tratamiento son la "estrella
polar" de cualquier tratamiento PFT-A. Como consecuencia, UI].a de las tareas
del terapeuta a la hora de identificar un tema prioritario consiste en mantener la
consciencia respecto de los objetivos del tratamiento, aun cuando el paciente no
lo haga, y prestar atención a si el paciente está luchando de manera razonable
por alcanzar dichos objetivos en su vida cotidiana.
Los pacientes a lo largo del espectro completo de gravedad pueden, cuanto
menos durante algún tiempo, desatender o perder de vista sus objetivos. Pero en
su mayoría los pacientes neuróticos de manera natural le permitirán al terapeu -
ta percatarse de cómo están ocupando su tiempo fuera de las sesiones, poniendo
de manifiesto si están persiguiendo activamente sus objetivos o están pasándo-
los por alto. Por contraste, con frecuencia los pacientes borderline suelen dejar al
terapeuta en la oscuridad, con una percepción borrosa o desigual respecto d e su
funcionamiento cotidiano, lo que puede hacer que el terapeuta, además del pro-
pio paciente, pierda de vista los objetivos acordados. La falta de ce>rnunicación a
este respecto puede reflejar una omisión deliberada por parte del paciente. Pero
dicha omisión también puede reflejar la influencia que ejercen las defensas diso-
cia ti vas del paciente sobre su comunicación con el terap euta - puede que al
paciente simplemente no se le ocurra plantear determinadas cuestiones o h a blar
de determinados hechos o cosas que han sucedido.

Evaluar la integridad del marco del tratamiento al considerar los temas

prioritarios
Al considerar un posible centro fo·c al de intervención, al mismo tiempo que
presta atención a la experiencia interna d el paciente, el terapeuta tendrá cuidado
igualmente de tener un ojo puesto en el exterior, vigilando el estado del marco del
tratamiento y el funcionamiento externo del sujeto. Con esto en mente, mien-
tras está sentado con el paciente, el terapeuta se hará a sí mismo periódicamente
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENC IÓN 421

algunas preguntas: "¿Está intacta la estructura del tratamiento?". "¿Se está ajus-
tando el paciente a las condiciones necesarias para el tratamiento que acordamos
en su momento? "¿Se está absteniendo de comportarse de maneras potencialmen-
te perturbadoras para el tratamiento?". "¿Vengo escuchando algo que indique que
está dando unos pasos evidentes con objeto de luchar por alcanzar sus objetivos
terapéuticos?".
Si la respuesta a cualquiera de estas cuestiones es no, esta cuestión se conver-
tirá en el tema prioritario de la sesión. Si el terapeuta no tiene una idea clara
respecto de cómo está funcionando el paciente en ámbitos relacionados con el
contrato y con los objetivos del tratamiento -deberá inquirir. Por ejemplo, si en
la fase de contratación el paciente accedió a asistir a las reuniones de un progra-
ma en 12 pasos, el terapeuta podría decir: "En su momento llegamos al acuerdo
de que participaría usted en las reuniones diarias, pero no le he oído decir nada
recienten1ente acerca de esto". O si el paciente se ha comprometido a llegar al
trabajo a su hora y el terapeuta no tiene claro cómo le está yendo al sujeto a este
respecto, el terapeuta podría decir: "En su momento acordamos que de manera
constante llegaría usted puntual a su trabajo, pero desde hace varias semanas
no le he oído decir nada respecto de cómo le está yendo esto".

Marco del tratamiento, temas prioritarios y relaciones objetales internas a

lo largo del espectro de gravedad
Los desafíos manifiestos y las puestas a prueba del encuadre son desarrollos
casi universales en el tratamiento de los pacientes situados a lo largo de todo el
espectro borderline de organización de la personalidad, mientras que los pacien-
tes neuróticos, en su mayor parte, son capaces y están dispuestos de buen grado
a ajustarse y atenerse al marco del tratamiento con una mínima dificultad.

Nivel borderline de organización de personalidad

En el tratamiento de los pacientes borderline, el p restar atención al encuadre
permite mantener las condiciones necesarias para el tratamiento y mantiene el
tratamiento arraigado en la realidad del funcionamiento cotidiano del paciente
(como en el ejemplo más arriba en el que el terap~uta pregunta acerca de la asis-
tencia del pacie nte a las reuniones del programa en 12 pasos), al tiempo que tra-
yendo las relaciones objetales conflictivas al tratamiento, donde pueden ser
exploradas. Cuando aparezcan, las desviaciones respecto del encuadre que
supongan una violación del contrato" terapéutico o que amenacen con interrum-
pir el tratamiento (y las que pongan en peligro al paciente o bien a otras perso-
nas, como analizamos anteriormente en la sección "Prioridad 1: prestar atención
a las prioridades más urgentes") se convierten en los temas prioritarios, inde-
pendientemente de cualquier otra cosa que el paciente pueda traer a la sesión.
422 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Por ejemplo, mientras estaba hablando de lo mucho que le alteró visitar a su

madre, la cual está evolucionando rápidamente en dirección a una demencia , u n
paciente mencionó de pasada que se había sentido tan alterado que había salido
y "había bebido unas c uantas copas de más". Si el paciente tenía antecedentes de
beber en exceso y había acordado limitar la cantidad que bebiera, su consumo
de alcohol sería el terna prioritario de la sesión, independientemente de lo alte -
rado que el paciente pudiera estar en relación con su madre. Los problemas en
ajustarse a la estructura del tratamiento -por ejemplo, asistencia irregular a las
sesiones, llegar tarde o retrasarse en el pago de los honorarios, además de n o
prestar atención a los objetivos del tratamiento- serían menos urgentes, pero
tarn.bién constituyen unos temas priqritarios.
En el caso de que el terapeuta note alguna desviación r especto del marco del
tratamiento, lo mejor será que reaccione sin demora. En lugar de" dejarlo pasar"
y esperar a que las conductas se conviertan en una pauta reiterada, es preferible
señalar tales conductas, incluso desde su primera aparición. Constituye un desa-
rrollo contratransferencial bastante común el sentirse tentado a ignorar o mini-
mizar la importa ncia de las desviaciones respecto de la estructura acordada del
tratamiento, a menudo hasta llegar el mome nto en el que se convierten en un
problema manifiesto. Sobre la base de nuestra experiencia, e n la labor con
pacientes borderline es mucho más aconsejable que el terapeuta aborde las d es-
viaciones respecto d el encuadre de manera temprana y continuada, dado que
dichas conductas representan habitualmente el acting out de las relaciones obje-
tales dominantes; en tanto que dicha conducta no sea abordada, las relaciones
objetales dominantes permanecerán escindidas de los contenidos de la sesión.
El terapeuta puede empezar simplemente llamando la atención sobre las
acciones d el paciente y señalando que representan una desviación respecto d e la
estructura acordada del tratamiento, al tiempo que manifestando curiosidad. Si
la conducta en cuestión vuelve a presentarse, el terapeuta deberá recordarle al
paciente los acuerdos a los que llegaron anteriormente, e identificar la desvia -
ción respecto del encuadre como un tema prioritario para la exploración.
De forma característica, a medida que el terapeuta focaliza la atención clíni-
ca en las desviaciones respecto del encuadre o en el fallo del paciente en lo rela-
tivo a luchar por alcanzar los objetivos del tratamiento, las relaciones objetales
implícitas en la conducta del sujeto u oscurecidas mediante dicha conducta (a
estas conductas se las conoce en la bibliografía clásica sobre el tema como resis-
tencias) saldrán a la luz, la mayoría de las veces en la transferencia. En razón de
ello, mientras que la atención prestada al encuadre ayuda a controlar la conduc-
ta destructiva y garantiza las condiciones necesarias para el tratamiento de los
pacientes borderline, el objetivo táctico general de prestar atención a las desvia-
ciones respecto del encuadre es el de transformar las conductas patogénicas
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 423

(que con frecuencia suelen ser manifestaciones crónicas de la patología de per-

sonalidad y estar relacionadas con las dificultades que alega tener el paciente) en
unas relaciones objetales escenificadas en relación con el tratamiento (general-
mente en la transferencia), donde pueden ser exploradas.
Por ejemplo, un paciente puede hablar en sus sesiones acerca de sus proble-
mas con las figuras de autoridad o de su relación con su mujer, al tiempo que
simultáneamente fracasando en buscar un trabajo como había acordado hacer,
o al tiempo que faltando con frecuencia a las sesiones o bien dejando desperdi-
cios en la sala de espera del terapeuta. Ante esta situación, el proseguir con el
material aparentemente relevante que el sujeto está trayendo a sus sesiones sería
probablemente de escasa utilidad; eh la medida en que persistan las violaciones
respecto del encuadre, la conducta del paciente será el tema prioritario y la cues-
tión afectivamente dominante. A menudo, en tales ocasiones el terapeuta expe-
rimentado advertirá en la contratransferencia la presencia de una sensación de
que el paciente se está enfrascando en una "charla vacía", a pesar de que el con-
tenido pueda ser manifiestamente significativo. Estos momentos son los equiva-
lentes de lo que Bateman y Fonagy (2006) denominan modo simulado.*
La atención al encuadre traerá inmediatamente al tratamiento los aspectos
problemáticos y contradictorios del funcionamiento del paciente (dice que quie-
re trabajar, pero no busca ningún trabajo; dice que quiere participar en el trata-
miento, pero sólo accederá a ello según sus propias condiciones), en lugar de
permitirles que queden escindidos del contenido de sus sesiones de terapia. Una
vez que dichas conductas son traídas al tratamiento, el hecho de hablar de los
problemas con el jefe o de las dificultades matrimoniales cobra un nuevo senti-
do, porque ya no son meras abstracciones, sino que están vinculados de una for-
ma sólida y real a la conducta del paciente en ese momento, y en relación con el
tratamiento y con la trasferencia.
Señalar que el paciente no está buscando trabajo, ni asistiendo a las sesiones
con regularidad permite llamar la atención respecto de la d1sociación entre el
contenido verbal de sus comunicaciones en las sesiones, por un lado, y su con-
ducta fuera de las sesiones, por otro (el paciente parece estar regodeándose
libremente en la conducta que dice que quiere cambiar). Al mismo tiempo, en la
mayoría de los casos el focalizar la atención en las conductas escindidas que
suponen una violación del contrato de tratamiento, pondrá rápidamente de
relieve la forma en la que las dificultades centrales que trajeron al paciente a tra-
tamiento (en este caso la intolerancia a que nadie le diga lo que tiene que hacer
o a tener que cumplir con un horario externo y "asentir", al tiempo que haciendo
* N. del T.: pretend mode en el original, en el sentido de un registro o de un modo de funcionamien-
to aparente, en donde los pensamientos y los sentimientos se desgajan de la realidad en una suer-
te de "hipermentalización" disociativa e intelectualizada.
424 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

caso omiso de las personas que ocupan una posición de autoridad) se est_án acti-
vando dentro de la terapia y en relación con el terapeuta. En el ejemplo que esta-
mos tratando, el hecho de que el paciente no se esfuerce por encontrar u n
trabajo o no asista a las sesiones con regularidad, se convertiría en un tema prio-
ritario para la intervención. A fin de llamar la atención respecto de las defensas
disociativas que están organizando la actitud y la conducta del paciente en rela-
ción con encontrar trabajo, el terapeuta podría decir: "He notado que n o ha
dicho usted nada últimamente respecto de dedicarse a buscar trabajo. E n su
momento acordamos que el encontrar un trabajo sería una de las condicion es
del tratamiento, y usted mismo dice que se altera por el hecho de no tener tra b a -
jo, pero no le he oído decir nada respecto de ningún esfuerzo por su parte para
lograr un empleo. ¿Qué piensa usted acerca de esto?".
En resumen, en el tratamiento de los pacientes borderline la atención a la inte-
gridad del encuadre y el identificar las desviaciones respecto del encuadre dirigi-
rán al terapeuta en dirección a un tema prioritario. El crédito que le conceden los
pacientes borderline al paso al acto y a la disociación significa que puede que no
traigan al tratamiento de forma natural aspectos problemáticos de su funciona-
miento, cuanto menos no deliberadamente. La vigilancia por parte del t erapeuta
de la integridad del marco del tratamiento y del cumplimiento de los objetivos, el
llamar la atención respecto de las desviaciones y el responsabilizar al paciente en
relación con ello, le permitirá al terapeuta fundamentar lo que está pasando d en-
tro de las sesiones en las realidades de 1) las condiciones necesarias para el tra-
tamiento, y 2) las r ealidades del funcionamiento cotidiano del paciente en
relación con los objetivos del tratamiento. Al mismo tiempo, el explorar las des-
viaciones respecto del encuadre desempeñará la función de transformar la s con-
ductas patogénicas crónicas (los rasgos de personalidad desadaptativos) en unas
relaciones objetales que puedan ser exploradas dentro del tratamiento.

Nivel neurótico de organización de personalidad

El encuadre es central igualmente en el tratamiento de los pacientes ne u róti-
cos, pero sus funciones son más sutiles y no siempre es necesario abordar urgen-
temente las desviaciones. Por contraste con los pacientes borderline, para los que
la no adherencia al contrato acordado suele ser común y con frecuencia extrema,
los pacientes con modalidades más leves de patología de la personalidad suelen
tener habitualmente unas luchas m~s sutiles y simbólicas con el encuadre - la
mayoría de ·1as veces, problemas menores relacionados con el cumplimiento de
los horarios convenidos, la tardanza o el pago de los honorarios. Tambié n, por
contraste con los pacientes borderline, en ~u mayoría los pacientes neuróticos
t r a e r á n espo ntá neame nte al tratamiento asp ect os rele vantes d e su func iona -
miento externo a través de sus comunicaciones y asociaciones verbales. En con-
 IDENTLFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 425

secuencia, la conducta en relación con el encuadre desempeña un papel menos

central a la hora de mantener un vínculo estrecho entre los aspectos de la expe-
riencia interna del paciente neurótico analizados en las sesiones, por un lado, y
su funcionamiento cotidiano y los objetivos del tratamiento, por otro.
Por estas razones, con el paciente neurótico el terapeuta puede a veces inqui-
rir acerca de las desviaciones respecto del encuadre, pero también puede aplazar
el momento de focalizar la atención en ellas, si el tratamiento está discurriendo
bien y otras cuestiones son afectivamente dominantes. Por otro lado, si el tera-
peuta está teniendo dificultades en identificar las relaciones objetales dominan-
tes o en identificar un tema prioritario dentro de la sesión, o si el tratamiento
parece estar yendo a menos o estancándose, es probable que la desviación res-
pecto del encuadre se convierta en un tema prioritario.
Dado que en el caso de los pacientes neuróticos puede que las desviaciones
respecto del encuadre sean objetivamente menores además de egosintónicas, es
especialmente importante que durante la negociación contractual el terapeuta
exponga el marco del tratamiento explícitamente y con detalle, con objeto de
crear un contexto en el que incluso las desviaciones sutiles r especto del encua-
dre puedan en última instancia contemplarse como elementos dotados de un
significado. Cuando aparecen d esviaciones respecto del encuadre en el trata-
miento de pacientes neuróticos, con frecuencia ello suele ser el primer signo de
que algunos conflictos nucleares se han visto activados en la transferencia; el
focalizar la atención en dichas desviaciones brindará finalmente una oportuni-
dad de explorar las relaciones objetales conflictivas a medida que éstas son esce-
nificadas en la relación con el terapeuta.
Las relaciones objetales vinculadas a las desviaciones respecto del encuadre
en el caso del tratamiento de pacientes neuróticos, pueden estar reprimidas.
Dentro de este contexto, el terapeuta puede advertir la desviación, pero puede
que renga que diferir la exploración de las ansiedades y defensas asociadas h asta
que no se vuelvan más accesibles a la conciencia. Por ejemplo, al principio de su
tratamiento un paciente obsesivo que alegaba tener problemas matrimoniales,
faltaba a varias sesiones todos los meses. Solía cancelar la sesión en el último
minuto, sintiendo que necesitaba permanecer en su lugar de trabajo para ocu-
parse de algunas cuestiones que le parecían imperiosas. Cuando la terapeuta
planteó amablemente la posibilidad de que tal vez dicha conducta tuviera algún
significado o estuviera desempeñando alguna función en su caso, el paciente
sostuvo que sus cancelaciones eran simplemente un reflejo de las exigencias de
su trabajo. Por lo demás, el tratamiento parecía discurrir bien. Varios meses des-
pués, luego de haberse quedado momentáneamente sin trabajo y estar buscando
activamente un empleo, el sujeto se sintió obligado a venir de manera constante
a sus sesiones. Llegados a este punto, el paciente se volvió agudamente conscien-
te del temor de llegar a volverse "demasiado dependiente" de la terapeuta.
426 TERAPLA PSICODLNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En este ejemplo, si bien no era un elemento especialmente perturbador o que

amenazara la continuidad del tratamiento, la desviación respecto del e n cu a d r e
protegía al paciente de tomar conciencia de las ansiedades centrales activadas
en la transferencia y vinculadas a las dificultades que alegaba tener. En la labor
con pacientes neuróticos, los terapeutas pueden considerar una desviación de
este tipo como un tema prioritario latente, y esperar el momento en el que pueda
ser provechosamente explorado.

Ilustraciones clínicas de la integridad del marco del tratamiento

como cuestión prioritaria a abordar

Ilustración clínica 1 (continuación):

Abordar la conducta de alto riesgo como una desviación respecto
del marco del tratamiento -Ms. P
Ms. P, la estudiante con un trastorno límite de la personalidad que presentamos
anteriormente en este mismo capítulo, tenía un historial de reaccionar ante los
sentimientos de tristeza o de soledad en base a iniciar encuentros sexuales con
extraños, con los que contactaba a través de aplicaciones móviles para "ligar".
Aunque la conducta sexual de este tipo era la norma dentro de su grupo social,
en varias ocasiones la había conducido a unas situaciones potencialmente peli-
grosas. Durante la fase de contratación con el Dr. K, con un ojo puesto en direc-
ción a optimizar tanto la seguridad de la paciente como la capacidad por parte
del terapeuta de trabajar cómodamente con ella, ambos habían acordado que,
como una condición del tratamiento, Ms. P se desconectaría de las aplicaciones
para ligar y limitaría su actividad sexual online a los hombres a los que conocie-
ra a través de webs legítimas de contactos.
Varios meses después de iniciado el tratamiento, la paciente vino a su sesión
el martes después de un largo fin de semana y empezó a hablar de lo desastroso
que había sido su fin de semana. Se había sentido vacía-y triste; no tenía a nadie
con quien poder relacionarse. Prosiguió diciendo que se había pasado un buen
montón de tiempo metida en la cama y navegando por internet; después le sonrió
maliciosamente al Dr. K mientras le decía que había estado teniendo algunas
fantasías en relación con él -fantasías de quedar con él, pasar una emocionante
velada juntos y enrollarse.
Consciente de las prioridades de cara a la intervención, antes de proseguir
con los pensamientos de Ms. P acerca de él, el Dr. K ·optó por revisar junto con la
paciente el contrato de tratamiento. Le dijo que parecía como si el fin de semana
hubiera sido difícil y la hubiera expuesto a sentir unas emociones dolorosas. A
continuación comentó que estas eran exactamente las emociones que anterior-
mente la habían impulsado a buscar·unos ligues potencialmente.peligrosos. El
terapeuta preguntó si había sentido la tentación de volver a esta conducta. Ms. P
reconoció que durante el fin de semana había quedado de hecho con un hombre
que había encontrado a través de una aplicación móvil poco respetable; se había
sentido reticente a contárselo al Dr. K porque sabía que ello suponía una viola-
ción de su contrato de tratamiento.
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 4 27

El terapeuta respondió recordándole a la paciente que su abstinencia a este

respecto era una precondición para el tratamiento. La PFT-A remueve a veces
sentimientos dolorosos; si Ms. P se sentía incapaz de manejar estos sentimientos
sin correr riesgos, ambos tendrían que recons iderar si este era el enfoque ade-
cuado de tratamiento para ella. La paciente respondió que cuando empezó el fin
de semana había sido consciente de que estaba fallando en hacer un plan (como
había tomado la costumbre de hacer desde el principio del tratamiento) para
ayudarle a distribuirse su tiempo cuando estuviera fuera de la estructura d e su
horario de clases. Ella sabía que el contrato le había sido de utilidad en lo r elati-
vo a refrenar su conducta sexual, que la paciente reconocía que podía ponerle e n
peligro. Había estado pensando en el Dr. K mientras se descargaba la aplicación
que pensaba utilizar, y era consciente de que esto podría ser un problema en
relación con el tratamiento. Después de tener el rollo la tarde del domingo, había
llamado a una amiga, que accedió a estar a su disposición, si Ms. P volvía nueva-
mente a sentirse tentada de infringir su acuerdo con el terapeuta.

Comentarios: En este ejemplo, la atención prestada por el Dr. K al marco del

tratamiento le llevó a indagar acerca de la conducta de Ms. P antes de abordar
las fantasías de la paciente respecto de él durante el fin de semana. Esta elección
redirigió enteramente la sesión. La indagación del terapeuta respecto del encua-
dre brindó la oportunidad de evaluar la motivación de la paciente a controlar
sus impulsos, además de su capacidad para hacerlo, al tiempo que revisando el
contrato de tratamiento, y también alertó al Dr. K de la necesidad de estar aten-
tos a estas cuestiones en las sesiones venideras. Si el terapeuta no hubiese segui-
do la jerarquía recomendada de intervenciones, sino que en lugar de ello hubiese
aceptado la invitación de Ms. P a explorar sus fantasías acerca de él, esta deci-
sión habría generado una situación en la que estarían hablando de las fantasías
amorosas y sexuales de la paciente acerca d el terapeuta, cuando en realidad la
cuestión dominante era su conducta destructiva continuada.
A medida que el Dr. K y Ms. P exploraron la experiencia interna y la conducta
de la paciente durante el fin de semana, pudieron identificar la existencia de un
conflicto entre una parte de ella que disfrutaba sintiéndose más cerca del tera-
peuta, pero que lo vivía como algo amenazante, y otra parte de ella que quería
socavar la relación terapéutica, al tiempo que afirmando que los únicos apegos
interpersonales reales son siempre destructivos, pelig rosos e hiperestimulantes.

Ilustración clínica 2 (continuación):

Abordar el aplazamiento del pago de los honorarios como
una desviación respecto del marco del tratamiento -Mr. G
Mr. G, el hom~re al que presentamos anteriormente que tenía un trastorno
narcisista de la personalidad y que amenazaba con dejar su empleo, solicitó
diferir un mes el pago de los honorarios de la Dra. Y mientras se adaptaba a su
428 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

nuevo trabajo. La terapeu ta accedió, consciente de que el paciente estaba ahora

trabajado a media jornada y que parecía fina lmente estar sentando la cabeza
respecto del tratamiento.
Durante las semanas siguientes, Mr. G continuó h ablando d e una forma apa-
r en tem ente s ignificativa acerca de sí mismo y de las dificultades en su matrimo-
nio. No obstante, la Dra. Y tenía la sensación de que el tratamiento había
adoptado una cualida d un tanto mortecina, muy diferente de las turbulencias de
los meses anteriores. La relación d el paciente con la terapeuta parecía ahora
apagada y m onótona, lo que h acía que la Dra. Y se s intiera un poco despegada e
incluso aburrida dura nte las sesiones. Al acabar el mes, Mr. G pagó el mes ante-
rior, pero todavía le quedaba a deber 1 mes, prometiendo arreglar c u entas d efi-
nitivamente durante el mes, pero no .lo hizo. La terapeuta pla nteó la cuestión,
pero el paciente suavemente le restó importancia a la c uestión al tiempo que
comentó que la Dra. Y era "tan agradable y tan servicial".
La terapeuta infirió que el impago de las sesion es se había convertido en la
cuestión dominante en el trat amiento. Eligió intervenir focalizando la atención
en la p e r cepción de Mr. G respecto de la relación ent re ambos a propósito del
aplazamiento del pago. En respues ta a esta indagación, el paciente se mostró
muy directo y franco a l compartir la visión que tenía de s u terapeuta como una
persona débil e ingenua, cándida respecto de cómo funciona el mundo real y
vulnerable a la explotación . Esto condujo a un análisis abierto, aunque un tanto
intelectuali zado, de la visión despiadada (i.e., del tipo de "el hombre es un lobo
para el hombre") que Mt-. G tenía de las relaciones humanas, que se caracteriza-
ban por la explotación mutua y la degradación del bien.
Sin embargo, en la siguien te sesión, cu ando la Dra. Y finalmente est ableció
un límite, requiriendo que el paciente saldara totalmente su deuda con ella, Mr.
G se mostró agudamente paranoide, percibiendo y sintiendo a la terapeuta como
una figura que abusaba de él y tomaba represalias contra él, lo explotaba y lo
dominaba. Este fue el primer paso dentro d e una larga y exitosa exploración de
sus relac iones objet a les paranoides, que constituían el núcleo de sus dificultades
en su matrimonio.

Comentarios: Al aplazar el pagar a la Dra. Y, Mr. G podía sentir que controla-

b a a s u terape uta, y en consecu encia podía mantener escindidas en su mayor
parte las r elacion es objetales paranoides que salían a la luz en la transferencia.
Pero c uando la Dra. Y finalmente p u so un límite al.aplazamiento del pago, estas
relaciones objetales patogénicas se desplazaron rápidamente a un primer plano
dentro d el proceso clínico.
Las violaciones prolongadas del encuadre, como el aplaza miento que hacía el
paciente del pago de las sesiones, pueden lograr mantener fuera de la terapia a las
relaciones objetales conflictivas subyacentes, que están vinculadas a las dificulta-
d es alegadas por el paciente y al funcionamiento desadaptativo d e la p erso nali-
dad. E l contenido de l as sesiones puede en1:onces convertirse en un paisaje estéril,
disociado de la experiencia afectiva del paciente y de sus problemas vitales, al
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 429

tiempo que las relaciones objetales afectivamente dominantes son pasadas al

acto (acted out) en la relación con el marco del tratamiento, pero por lo demás
permanecen escindidas del material clínico.

Ilustración clínica 3:
Abordar el no buscar trabajo como una desviación respecto del marco
del tratamiento -Ms. L

Ms. L, una mujer en paro de 23 años de edad, tenía un diagnóstico de trastorno

de la personalidad por evitación con rasgos depresivos y límites; estructural-
mente encajaba en el área de transición entre la organización neurótica de la
personalidad y la organización borderline de nivel superior. Había alegado tener
depresión crónica, autocríticas, autodesprecio y falta de asertividad, con una
pauta reiterada de dejar que los demás se aprovechasen de ella.
A las varias semanas de iniciar el tratamiento con el Dr. B, la paciente vino a
la sesión del lunes pareciendo angustiada y al principio sin decir nada. Cuando
de hecho arrancó a hablar, lo hizo de manera vacilante, entremezclada con silen-
cios en los que se veía claramente que se sentía incómoda. Dijo haberse sentido
"torpe" con su novio durante el fin de semana; habitualmente no solía sentir nin-
guna inhibición estando con él, pero el domingo había tenido la sensación de
que estaba "actuando de manera rara" y "pareciendo estúpida". Ms . L reconoció
tímidamente que cuando hablaron por teléfono la noche del domingo, ella cortó
deliberadamente la llamada y después fingió que había sido un accidente; se
habían producido varios silencios entre ellos, y la paciente tenía miedo de que
durante los silencios ella pudiera decir algo "raro" o sin sentido.
Ms. L prosiguió diciendo que recientemente había advertido que se sentía
incómoda y violenta mientras estaba hablando con otras personas, lo cual pen-
saba que se debía a que se pasaba tanto tiempo estando sola. Su familia se había
ido de la ciudad hacía 5 años, y desde entonces la paciente se quedaba principal-
mente metida en casa sin-hablar con nadie. Cuanto más tiempo pasaba sola, más
"rara" y más "torpe" se sentía. Siguió diciendo que se suponía que iba a salir a
comer fuera con su novio y el padre de éste, pero quiso cancelar el compromiso;
estaba segura de que al padre de su novio le parecía una mujer decepcionante,
no lo bastante lista, y que no estaría a la altura de sus expectativas, a pesar de
que anteriormente se había mostrado encantado con ella.
Escuchando a Ms. L, el Dr. B identificó dos cuestiones prominentes. En pri-
mer lugar, al terapeuta le pareció que la paciente estaba describiendo una rela-
ción objeta! que se componía de un sí-mismo raro o estúpido, que generaba
rechazo y que no satisfacía las expectativas de un objeto poderoso, deseable, crí-
tico y potencialmente rechazante, asociados a sentimientos de vergüenza y de
inferioridad. Esta relación objetal, que con frecuencia teñía la percepción gene-
ral que Ms. L tenía de ella misma en su relación con los demás, estaba estrecha-
mente relacionada con sus dificultades centrales y sus objetivos de tratamiento
y parecía haberse activado específicamente en el momento actual, en relación
con el novio, con el padre de éste, y con el Dr. B .
430 TERAPIA PS ICODINÁMJCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En segundo lugar, el terapeuta percibió tambié n la presen~ia d e otro elemen-

to diferente implícito en el material clínico: la paciente no estaba ocupa d a en
ninguna actividad estructurada y estaba pasando demas ia d o tiempo sola. Esto
había sido un problema anteriormente, y como parte del contra to inicial d e tra-
tamiento ambos habían acordado que M s. L buscaría algún trabajo a media jor-
nada, a lo que ella le había venido dando largas por razones que· no estaban
claras, al tiempo que esp erab a una r espuesta a s u solicitud para realizar los estu-
dios de postgrado. La d escripción que hacía la paciente d e s u conducta durante
los últimos 5 días dejaba claro que M s . L no se estaba ajustando a l marco del tra-
tamiento acordado, lo que iba en detr imento de ella misma.
Al elegir entre focalizar la atención en las relaciones objetales dominant es
implícitas en el material clínico o el?- la d esviación respecto del marco del trata-
miento, el Dr. B a dvir tió que el contrato d e tratamiento era una cuestión que
revestía una prioridad m ás elevada; s i bien resultaba tentador aprovech ar la
oportunidad de explorar la dinámica d e M s. L, escenificada actualmente en la
transferencia y en la relación con su novio, el t erap euta optó por intervenir pri-
meramente en relación con el encu adre. E l Dr. B comen zó señalando que M s. L
parecía estar teniendo dificultades derivadas del h echo de pasarse t anto tiempo
sola y sin ninguna actividad estructu rada, pero ellos h abían acordado que a
estas a lturas ella ya debería haber encontrado a lgún trabajo o por lo menos estar
buscando activamente algún empleo. Siguiendo con este tema, el terapeuta pre-
guntó acerca de los esfuerzos que estab a h aciendo la p aciente para encontrar
trabajo y acerca de la actitud de Ms. L respecto de obrar d e este modo. La pacien-
te r espondió que lo máximo que h abía h echo era actualizar s u currículu m ,
imprimirlo y colgarlo en internet; p ero se sentía paralizada ante la p erspectiva
d e ten er que dar el siguiente paso de ir a ver a los posibles empleadores, como
por ejemplo las tiendas d e minoristas, para preguntar si necesitaban ayuda.
Cuando se imaginó haciendo una cosa así, se sintió desconcertada y aterrada,
estancándose en los detalles, tales com o por ejemplo si debería llevar s u currícu-
lum y entregarlo en m ano o meterlo dentro d e un sobre. Previó que iba a parecer
estúpida, torpe o rara, y que nadie iba a querer contratarla.

Comentaries: En este ejemplo, el Dr. B eligió intervenir primeramente al nivel

del marco del tratamiento. Lo que salió a la luz fue que las mismas relaciones
objetales que estaban presentes en la sesión estaban igualmente a ctivas en rela-
ción con la dificultad de Ms. Len persistir en buscar trabajo. Esto le p e rmitió al
terapeuta vincular los problemas de la paciente ·en dedicarse a buscar trabajo
con la incomodidad que sentía con su novio, y también con s u perce p ción en
relación con el Dr. B durante la sesión. Si el terapeuta hubiese focalizado la aten-
ción inmediatamente en la percepció n que Ms . L tenía de sí misma en relación
con su novio y con el terap euta, el fracaso de la paciente en lo relativo a perseve-
rar en encontrar un empleo probablemente se habría diferido todavía más y
potencialmente podría haberse d eslizado a un segundo plano, con el riesgo de
que e l contenido d e las sesiones hubiese quedado disociado de su v ida y d e s u
funcionamiento cotidianos, y d e los objetivos del tratamiento.
 IDENTIFlCAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 431_

Ilustración clínica 4:
Elegir el momento oportuno para abordar el llegar tarde a las sesiones
como una desviación respecto del marco del tratamiento -Ms. S
Volvemos nuevamente a Ms. S, la asistente voluntaria de investigación, casada y
de 50 años de edad que presentamos en el capítulo 6 en relación con las estrate-
gias de tratamiento. Diagnosticada de personalidad depresiva con rasgos depen-
dientes y funcionando en un nivel neurótico de organización de la personalidad,
la paciente alegaba tener problemas de autoestima y de aislamiento social.
Seis meses después de empezar el tratamiento, Ms . S empezó de manera
cons tante a llegar 3 minutos tarde a sus sesiones, disculpándose brevemente en
todas las ocasiones. Al principio, la Dra. C se sintió sorprendida por la nece sidad
subjetiva que tenía la paciente de disculparse por unas tardanzas tan insignifi-
cantes. Con el tiempo, la terapeuta razonó que el empezar con retraso, aunque
probablemente tuviera algún s ignificado, no estaba en modo alguno interfirien -
do en el trata miento; existían actualmente otras prioridades más activas y el tra-
tamiento estaba discurriendo bien. A la larga, la Dra. C d ejó enteramente d e -
p restar atención tanto a la tardanza como a las disculpas habituales.
Por otro lado, durante muchos meses las sesiones venían centrándose en la
percepción que M s. S tenía de ella misma como una persona excesivamente en ér-
gica, intrusiva y codiciosa. En algún momento durante el proceso la terapeuta
a d virtió la presencia de una sensación vaga de estancamiento en la p sicoterapia.
S imultáneamente, la Dra. C notó que la paciente había tomado la costumbre de
encorvarse cu a ndo entraba y cuando salía del despacho, como si pretendiera vol-
verse más p equeña. Cuando la terapeuta llamó la atención r especto de esta con-
ducta, lo que salió a la luz fue que el hecho de encovarse reducía la ansiedad d e
Ms. S de resultas de una relación objetal activada en la transferencia: la de una
imagen de sí misma materna, poderosa, agresiva e intrusiva, frente a una tera-
peuta vulnerable, inocente e infantilmente ingenua.
A la Dra. C se le ocurrió que la tardanza de la p aciente, de manera similar al
hech o de encorvarse, desempeñaba la función de tranquilizar a Ms. S y de d efen-
d erla frente a l temor de mostrarse agresiva e intrusiva con la terapeuta. Cua ndo
la Dra. C le su girió esto a la paciente, Ms. S reconoció que esta sugerencia tenía
sentido, si bien no se h abía parado a pensar en ello. A medida que desde entonces
empezó a llegar más pronto a s us sesiones, la pac iente reveló sentirse cad a vez
más angustiada, preocupada por la pos ibilidad de que pudiera llegar a mostrar-
se de algún modo excesivamente agresiva e intrusiva, incluso maliciosa, en su
interés por la terapeuta.

Comentarios: Este ejemplo ilustra que con los pacientes neuróticos, las desvia-
ciones incluso leves o sutiles respecto del encuadre suelen tener una importancia
psicológica y pueden ser el primer signo de unos desarrollos transferenciales. Al
mismo tiempo, si las cosas están yendo bien en el tratamiento, puede que altera-
peuta le lleve más tiempo hasta abordar las desviaciones menores respecto d el
encuadre de lo que sería habitual en el tratamiento de los pacientes borderline . En
el tratamiento de los pacientes neuróticos, con frecuencia las relaciones objetales
432 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOL:OGÍA DE LA PERSONALIDAD

implícitas y aisladas defensivamente en virtud de la conducta crónica respecto

del marco del tratamiento, pueden ser exploradas inicialmente fuera de la trans-
ferencia; la Dra. C retrasó el seguir insistiendo en la tardanza de Ms. S hasta que
la transferencia adoptara la dominancia afectiva, como aparecía señalado por el
cambio de postura de la paciente, y tal vez adicionalmente en virtud de algo que
no acababa de estar plenamente claro en la contratransferencia de la Dra. C. 1 En
este caso, la decisión que tomó la Dra. C de llamar la atención acerca de la tardan-
za de la paciente facilitó la aparición de las ansiedades más profundas de Ms. S
-su temor respecto de sí misma en tanto que figura perversamente intr u siva-
como un centro focal de exploración en el tratamiento.

Prioridad 3: Intervenir al nivel de las relaciones objetales afectivamente

dominantes

Definición de relaciones objetales afectivamente dominantes

Como analizamos en el capítulo 5, la estrategia global de la PFT-A consiste en
explorar las relaciones objetales que están organizando la experiencia interna del
paciente y su conducta externa en cada una de las sesiones; a dichas relaciones
objetales las llamamos relaciones objetale-s afectivamente dominantes. Mientras el
paciente se relaciona con el terapeuta, hablando abiertamente y libremente e n sus
sesiones de terapia o no haciéndolo, de forma característica saldrán a la luz en el
material clínico uno o dos esquemas relacionales prominentes y estas relaciones
objetales afectivamente dominantes están vinculadas por definición al conflicto
central que está activo en la sesión y organizando el material clínico; la activación
afectiva es una señal de conflicto. En razón de ello, el focalizar la atención en las
relaciones objetales afectivamente dominant~s permite dirigir la atención clínica
hacia un área de conflicto y hace las veces de puerta de acceso a los aspectos con-
flictivos del mundo interno del paciente vinculados a los síntomas que alega tener,
las dificultades subjetivas y las conductas desadaptativas.
Una vez identificadas, las relaciones objetales afectivamente dominantes
cobran forma en la mente del terapeuta a la manera de un tema unificador apli-
cado a la sesión, un punto esencial patogénico en el centro de la compleja red
formada por las comunicaciones, la experiencia interna y la conducta externa
del paciente. El material clínico parece entonces encajar dentro de su lugar, y a
pesar de que manifiestamente pudiera parecer inconexa o caótica, la sesión
adoptará un cierto grado de coherencia en la m ente del profesional clínico. En
el tratamiento de pacientes borderline, con frecuencia las relaciones objetales

1. La sensación por parte d el terapeuta de que las cosas parecen estar estancándose en el tratam ien-
to, con frecuencia suele s ervir de indicación para iniciar la exploración d e las d esviac iones relati-
vamente menores , pero crónicas respecto del encuadre en el tratamiento del paciente neurótico.
 LDENTIFlCAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 433

afectivamente dominantes se escenifican en la transferencia. En el tratamiento

de los pacientes neuróticos, por su _parte, las relaciones objetales afectivamente
dominantes suelen escenificarse fuera del ámbito de la transferencia.
El focalizar la atención en el afecto constituye uno de los principios centrales
de los tratamientos psicodinámicos en general (Diener et al., 2007). Los afectos
están vinculados a las motivaciones más fuertes de las personas: deseos, necesi-
dades y temores; y la mayoría de las modalidades de terapia dinámica instruyen
y dirigen al terapeuta a fin de que proceda a "seguir la pista del afecto" -es decir,
para que intervenga en relación con el material con el que el paciente está emo-
cionalmente más implicado. Lo específico de la PFT-A es que cuando el terapeu-
ta piensa en focalizar la atención en los afectos, le interesa ya no sólo alentar al
paciente a tomar conciencia de su e·x periencia emocional y a sentirla más plena-
mente, sino también facilitar la exploración de las relaciones objetales que según
nuestro modelo están vinculadas por definición a estos estados afectivos. Tenien-
do esto en mente, en cada una de las sesiones de tratamiento el terapeuta traba-
ja para identificar las relaciones objetales que representan el material clínico
más prominente emocionalmente dentro de la sesión.
En la PFT-A, la prominencia emocional y la dominancia afectiva suelen estar
señaladas por la expresión del afecto, pero no siempre es este el caso. La domi-
nancia afectiva no significa invariablemente "mucho afecto", sino más bien el
investimiento afectivo o la prominencia emocional. A veces la dominancia afecti-
va aparece marcada por la ausencia de la manifestación afectiva esperada o por
las contradicciones entre el contenido y el afecto, señalando ambas la activación
de defensas tales como la supresión, la represión, la negación o la disociación.
Como otra posible alternativa, la dominancia afectiva puede expresarse predomi-
nantemente a través de la acción, disociada completamente de la vivencia emocio-
nal. Por ejemplo, un paciente puede informar de que le han puesto en período de
prueba en el trabajo a fin de evaluar su rendimiento y su conducta, al tiempo que
pareciendo indifere nte o quizás incluso sonríen.do; otro paciente puede hablar de
que se siente enrabietado con su mujer, utilizando un tono de voz plano y sin emo-
ción; y otro puede informar de que ha logrado conseguir algo por lo que venía
luchando desde hacía mucho tiempo, sin demostrar la menor emoción.

Prestar ate nción a los tres canales d e coniunicación

A fin de identificar las relaciones objetales afectivamente dominantes, el tera-

peuta presta atención a los tres canales de comunicación: la comunicación verbal
del paciente, su comunicación no verbal y la contratransferencia del terapeuta
(tabla 9-4). Los canales verbales tienden a brindar la máxima información en el
contexto de las defensas basadas en la represión, mientras que cuando predomi-
nan las defensas basadas en la escisión, la comunicación no verbal del paciente
y la contratransferencia del terapeuta tienden a ser los canales principales para
434 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la expresión de las relaciones objeta1es afectivamente dominantes. La tabla 9-5

muestra las distintas manifestaciones de las relaciones objetales afectivamente
dominantes a lo largo del espectro de patología de la personalidad, como anali-
zaremos con más detalle dentro del texto. Como expusimos en el capítulo 6, en
el tratamiento de los pacientes borderline habitualmente las relaciones objetales
afectivamente dominantes son escenificadas en la transferencia, mientras qu e
en el tratamiento de los pacientes neuróticos puede que sean menos evidentes en
la transferencia, y en lugar de ello sean comunicadas a través de las descripcio-
nes de las relaciones interpersonales y de los estados subjetivos
En el vídeo 4, "Identificar las relaciones objetales afectivamente dominantes",
el Dr. Yeomans presta atención a los tres canales de comunicación para identifi-
car las relaciones objetales dominantes en una paciente con un trastorno his-
triónico de la personalidad. En este vídeo, el terapeuta ilustra igualmente las
intervenciones exploratorias y los procesos de interpretación de la PFT-A que se
describen más a fondo en los capítulos 10 al 12. Al principio del vídeo, la pacien-
te exige que el terape uta le aconseje respecto de si debe o no aceptar la propues-
ta de matrimonio que le ha hecho su novio. En lugar de darle consejo, el Dr.
Yeomans mantiene una postura neutral y aprovecha la oportunidad para explo-
rar las relaciones objetales que están organizando la percepción que la paciente
tiene de sí misma y del terapeuta en la transferencia. El Dr. ,Yeomans empieza
subrayando la vivencia dominante que la paciente tiene de ella misma, en donde
se ve como una figura débil y maltratada. A continuación llama la atención de la
paciente acerca de un aspecto contradictorio de ella misma expresado a través
de su conducta, pero escindido de la percepción dominante de sí misma, en don-
de la paciente aparece como una figura mucho más poderosa de lo que ella reco-
noce. Este vídeo ilustra el proceso de ponerle nombre a las relaciones objetales
dominantes activadas en la transferencia (el primer paso en el análisis d e la
transferencia), y cómo trabaja el terapeuta PFT-A con la inversión de los papeles,
expresando con palabras la percepción dominante que la paciente tiene d e ella
misma antes de abordar ("confrontar") las relaciones objetales que están siendo
escenificadas y negadas. Además de ilustrar el proceso de identificar y de verba-
lizar las relaciones objetales dominantes, de manera empática y sin criticar ni
juzgar, el Dr. Yeomans procede a confrontar los aspectos más agresivos de la
conducta de la paciente. Este vídeo también pone de relieve la forma en la que el
terapeuta PFT-A mantiene una postura neutral, contenedora y exploratoria en
relación con las exigencias de la paciente y el afecto elevado.

O Videoilustración 4:
Identificar las relaciones objetales dominantes (4:35)
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 435

Contenido verbal
El contenido de las comunicaciones verbales del paciente suele ser con fre-
cuencia la vía más directa y accesible a través de la cual las relaciones objetales
conflictivas salen a la luz en la sesión de terapia, particularmente dentro del con-
texto de las defensas basadas en la represión. Mientras escucha el contenido de
las comunicaciones verbales, el terapeuta PFT-A estará especialmente atento a los
esquemas relacionales implícitos que puedan estar presentes en las descripciones
que el paciente hace de sus relaciones interpersonales, incluidos los comentarios
que puede hacer respecto de la relación con el terapeuta, o respecto de la percep-
ción que tiene de él.
Cuando un paciente habla directamente acerca de la percepción que tiene del
terapeuta (e.g., compartiendo sus,impresiones respecto de cómo le está tratando
el terapeuta o respecto de lo que éste puede sentir en relación con el paciente), los
esquemas relacionales escenificados y las relaciones objetales activadas en la
transferencia suelen tener habitualmente una dominancia afectiva dentro de la
sesión. En ausencia de una alusión directa respecto de la relación con el terapeu-
ta, las relaciones objetales dominantes pueden salir a la luz igualmente en el con-
tenido verbal a través de la descripción de las relaciones que el paciente tiene con
otras personas y de las pautas relacionales fuera de la transferencia. De forma
absolutamente característica, los mismos patrones relacionales se repetirán en
las comunicaciones verbales del paciente, en diferentes contextos y quizás bajo
diferentes configuraciones, a lo largo del transcurso de la sesión, señalando la
dominancia afectiva. Con frecuencia estas comunicaciones serán descripciones
de experiencias interpersonales en las que el paciente tomó parte, pero a veces la
pauta relacional dominante descrita no implicará al paciente directamente. En
cualquiera de los dos casos, el terapeuta inferirá que el paciente se identifica a un
determinado nivel con uno o con ambos componentes de la relación objetal.

Tabla 9-4. Prioridad 3: Relaciones objetales afectivamente dominantes

-los tres canales de comunicación
436 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Tabla 9-5. Identificar las relaciones objetales afectivamente dominantes

(ROADs) a lo largo del espectro de patología de la personalidad
1

Defensas basadas en la escisión ¡ Defensas basadas en la represión

De forma característica, las ROADs Puede que las ROADs no sean evidentes en
son escenificadas en la transferencia. la transferencia.

Una única ROAD prominente organiza Las ROADs pueden ser identificadas dentro
y domina el material clínico. de una compleja interrelación
de relaciones objetales defensivas
e impulsivas en torno a un conflicto
en particular.
-.. ~¡ ·~ ,.;· 1 ; .- - - , . • · - . ; ~ '.

, te'fsedüentifita: .e stable
,_. . . -,~ f l~ ?

.o:'~eJ0$'.'CQ~P~r.\.e1:1te-s dt ~lª ,·;1

.cuéncia '7un_... :;í-rriisrtÍ0''in ·
. .. ' . ,.....
.
~ ~.,-"'& . ,. · •
. -
,+

En la labor con pacientes neuróticos y d entro del contexto de las defensas

basadas en la represión, las comunicaciones verbales suelen ser habitualmente
el vehículo transmisor central de sus relaciones objetales afectivamente domi-
nantes. En tal caso, además de poner atención a las descripciones de las relacio-
nes con otras personas para identificar las relaciones objetales dominantes, el
terapeuta deberá prestar igualmente una atención detenida a las asociaciones
libres del paciente y a las descripciones que hace de sus estados subjetivos; cual-
quier descripción que haga d e sí mismo estará vinculada a una vivencia afectiva
y, ya sea explícitamente o implícitamente, a la representación de un objeto.
Mientras el terapeuta escucha las comunicaciones verbales del paciente, se
preguntará: "¿Cuáles son las diferentes pautas relacionales reiteradas que el
paciente está descr~biendo en esta sesión? ¿De qué forma encajan entre sí? ¿Con
qué componente d e una relación objetal dada se identifica e l paciente de n.an.era
más consciente?".
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 437

A medida que las relaciones objetales dominantes comienzan a desplazarse a

un primer p lano, el terapeuta le preguntará a l paciente: "¿Cómo lo percibía y lo
sentía usted [a la otra persona] durante ese episodio que describe? ¿Cuál es la
imagen que tiene de usted mismo en relación con él? ¿Qué sentía usted?".

Comunicación no verbal
A veces las relaciones objetales dominantes se manifestarán con la máxima
claridad a través de las comunicaciones no verbales del paciente. Este es espe-
cialmente el caso dentro del contexto d e las defensas basadas en la escisión,
que con frecuencia conducen al paciente a expresar a través de la acción aque-
llos aspectos de s u experiencia subjetiva que no comunica con palabras. En tal
caso, el terapeuta presta atención a lo que el paciente hace en la sesión, inclui-
do el cómo dice lo que dice, además de la atmósfera general que se percibe den-
tro de la habitación. El profesional clínico tomará nota en particular del
lenguaje corporal del sujeto, su expresión facial, el contacto ocular, además de
la cualidad de su discurso. El terapeuta se preguntará para sus adentros:
"¿Está hablando con la voz especialmente baja o a alta, con rapidez o con len-
titud, y su tono de voz es plano o expresivo?". También tomará nota de la acti-
tud del sujeto: "¿Se está comunicando abierta y libremente, o se muestra
vacilante, callado o cauteloso?".
Finalmente, el terapeuta advierte si las comunicaciones no verbales d el
paciente son congruentes o discrepantes con respecto al contenido de su
comunicación verbal. Las discrepancias entre las comunicaciones no verba-
les y verbales reflejan la influencia que ejercen las operaciones defensivas del
paciente sobre su comunicación, y cuando aparecen dichas discrepancias ello
permitirá d irigir la atención del terapeuta hacia las relaciones objetales afec-
tivamente dominantes. Con frecuencia las comunicaciones no verbales refle-
jan las relaciones objetales que están activas en ese momento y que están
siendo escenificadas en la transferencia; pero puede que el paciente no sea
p lenamente consciente de su conducta y/o de los pensamientos y los senti-
mientos asociados en relación con el terapeuta, hasta que éste no llama la
atención acerca de ello.
A fin de transformar la comunicación no verbal del paciente en una imagen
de las relaciones objetales activadas dentro de la sesión, el terapeuta puede
preguntarse para sus adentros: "Si estuviera observando esta sesión en una
cinta de vídeo, ¿cómo describiría la .m anera general de ser y de estar del pacien-
te dentro de la sesión, y su forma d e relacionarse y de comunicarse conmigo?
¿Parece relajado, h abl a libremente, o parece vacilante o temeroso? ¿Está trans-
mitiendo calidez, o parece enfadado o frustrado? ¿Se muestra atento e impli-
cad o, o despectivo? ¿Se muestra controlador o ansioso por complacer?". El
terapeuta también puede considerar las siguientes cuestiones: "¿Cómo me está
438 TERAPIA PSlCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

tratando el paciente?". "¿Cómo está reaccionando a mis intervencion e s o

haciendo uso de las mismas, o las está ignorando?".

Contratransferencia
De la misma forma que presta atención a las comunicaciones verbales y no
verbales del paciente, primero identificándolas y después reflexionando acerca
de qué es lo que están comunicando en relación con la situación y la vivencia
interna del paciente, el terapeuta también presta atención a su propia contra-
transferencia (véanse los capítulos 5 y 12 para un análisis adicional de la contr a-
transferencia). Como ya expusimos en el capítulo 5, en la PFT-A definimos la
contratransferencia como la reacción emocional total del terapeuta hacia el
paciente -la totalidad de los sentimientos, pensamientos y relaciones objeta les
activados en el terapeuta, de resultas de la interrelación y de la comunicación con
el paciente. Dentro del contexto -de las defensas basadas en la escisión, a menudo
la contratransferencia suele ser la primera pista respecto de cuáles son las rela-
ciones objetales que están organizando la transferencia, llevando la atención del
terapeuta en dirección hacia las relaciones objetales afectivamente dominantes.
Mientras escucha y se comunica con el paciente, el terapeuta PFT-A tendrá
un flujo continuado de reacciones hacia el sujeto. Algunas serán muy intensas y
prominentes, y otras tan sutiles que apenas serán perceptibles o puede incluso
que sean pasadas por alto hasta no haberlo hablado con un supervisor. Indepen-
dientemente del contenido y de la cualidad de la contratransferencia, el terapeu-
ta hará un esfuerzo por prestar atención y tomará nota de sus reacciones
internas hacia el paciente, al tiempo que conteniendo dichas reacciones. Cuando
hablamos de contener la contratransferencia, nos referimos al proceso en donde
el terapeuta se refrena de actuar de manera refleja e instintiva sobre la base de
lo que el paciente está removiendo dentro de él, y en lugar de ello procede a
reflexionar acerca de su experiencia interna en relación con el paciente.
El objetivo del terapeuta, al hacer uso de la contratransferencia como canal
de comunicación, no es ni ignorar (negar, reprimir, rechazar) ni pasar al acto
sus reacciones hacia el paciente, sino antes bien el de registrar conscientemente
dichas reacciones y reflexionar acerca de sus posibles in1plicaciones. La conten-
ción implica la capacidad de vivenciar plenamente una emoción sin que la mis-
ma nos controle, ni que sintamos la necesidad de pasar inmediatamente a la
acción para descargarla. La tarea del. terapeuta consiste en permitirse reaccio-
nar libremente internamente hacia el paciente, y a continuación desplazarse a la
posición de observador en relación con su propia reacción hacia el sujeto; el
terapeuta "escuchará" y reflexionará acerca de su propia contratransferencia y
en un segundo mon"1ento hará uso de la misma para documentar su concepción
respecto de qué es lo que está sucediendo por dentro del paciente y en el proceso
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 439

clínico -es decir, utiliza la contratransferencia para ahondar en su comprensión

de las relaciones objetales activas en ese momento en el tratamiento.
La atención prestada a la contratransferencia informará el conocimiento que
el terapeuta tiene respecto de qué es lo que está aconteciendo dentro del pacien-
te y en la transferencia, ya sea que ello esté dentro de la conciencia del paciente
o fuera de la misma. La contratransferencia tiende a desempeñar un papel espe-
cialmente central como vehículo transmisor de las relaciones objetales afectiva--
mente dominantes, dentro del contexto de las defensas basadas en la escisión. El
uso que hace el paciente de la identificación proyectiva y del control omnipoten-
te en particular, tiende a activar unas contratransferencias complementarias en
el terapeuta (i.e., la relación objetal ·e s escenificada dentro de la mente del tera -
peuta, con éste identificándose con los objetos del paciente).
A fin de hacer uso de la contratransferencia, el terapeuta puede hacerse las
siguientes preguntas para sus adentros: "¿Qué emociones se han visto removidas
dentro de mí por el paciente y por la situación clínica?". "¿Qué relaciones objeta-
les están implícitas en mi vivencia emocional?". Esta clase de introspección y de
reflexión por parte del terapeuta le permite empatizar tanto con la experiencia
interna dominante del paciente como con los aspectos más conflictivos de la
experiencia interna contra los que se está defendiendo mediante los mecanismos
proyectivos. Es decir, con frecuencia los pacientes proyectarán dentro del tera-
peuta aspectos conflictivos d e su mundo interno, abriendo la posibilidad de que
el profesional clínico se sirva de su propia experiencia interna y de sus reflexio-
nes acerca de qué es lo que el sujeto ha estado proyectando, con objeto de poder
hacer algunas inferencias respecto de la situación interna del paciente en ese
momento, y de las relaciones objetales afectivamente dominantes. Por ejemplo,
un terapeuta que advierte que se siente crónicamente preocupado por la posibi-
lidad de que un determinado paciente le critique, y que de alguna forma se sien-
te culpable por sus supuestos fallos o errores como profesional, puede utilizar
dicha contratransferencia para hacer algunas conjeturas sobre la situación
interna y la infelicidad crónica del paciente.

Ilustraciones clínicas de la identificación de las relaciones objetales

afectivamente dominantes utilizando los tres canales de comunicación

Ilustración clínica 1 (continuación):

Relaciones objetales afectivamente dominantes en la transferencia,
con inversión de los papeles -Ms. P
Ms. P -la estudiante de 23 años organizada en un nivel borderline intermedio,
con un diagnóstico de trastorno límite de la personalidad con rasgos sado-
m asoqui stas y un h istorial d e conducción bajo los efectos d el alcohol- se
440 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

había estabilizado en su tratamiento con el Dr. K. En una sesión la tarde d e

un viernes, la paciente rompió a llorar mientras hablaba de una reciente r u p-
tura sentimental, describiendo sus tormentos con unos detalles angustiosos.
Ms. P le dijo al terapeuta que estaba "desesperada" y le imploró que accedie-
ra a habl a r con ella durante el fin de semana "para brindarle apoyo", como
había hec ho su terapeuta anterior. Prosiguió diciendo que sabía que esto era
una violación de su acuerdo respecto del contacto entre sesiones, p ero que
estaba al límite de su capacidad de agu ante - se sentía desconsolada y necesi-
taba al terapeuta.
Cuando el Dr. K no respondió inmediatamente a la petición de M s. P, la
paciente empezó a gimotear; todo había terminado, declaró - nadie se preocu-
paba por ella, el terapeuta era insensible e indiferente, y ella estaría completa-
mente sola durante el fin de semana; desamparada. Llegados a este punto hizo
una p a usa, a lzó la mirada e n dirección al Dr. K y a continuación anunc ió que
dadas las circunstancias, t a mbién podría quitarse la vida. Su tono d e voz era
calmado y amenazante. Cuando el terapeuta trató de valorar adicionalmente
el estado anímico de M s . P para determinar s i n ecesitaba ir a urgen c ias, la
paciente se mostró desconfiada; sus respuestas eran vagas y evasivas , a l pare-
cer frustrando deliberadamente los esfuerzos d e l Dr. K , pero e l t erapeuta
detectó la presencia de un d este llo sutil de placer en sus ojos. En la contra-
transferen c ia, el terapeuta tornó nota de que se sentía controlado, frustrado,
enfadado e indefenso.
El Dr. K identificó las relaciones objetales afectivamente dominantes en tanto
que compuestas de una figura poderosa, despiadada y restrictiva, que extraía un
placer sádico de controlar y de inducir sufrimiento en una person a carenciada,
que se sentía angustiada e impotente. Esta relación objetal salió a la luz inic ia l-
mente con M s. P en el papel d e víctima y el terapeuta contemplado como una
figura sádicamente restrictiva, c u a ndo éste no r espondió inmediatamente a su
petición de que hablasen durante el fin de semana. Los papeles se invirtie ron
rápidamente con la amenaza de la paciente, permitiéndole extraer un placer
sádico d e controlar y de frustrar al Dr. K.

Comentarios: El ejemplo ilustra el papel que desempeña el paso al acto (o

acting out) por parte de la paciente (la amenaza de suicidio) en la escenificación
de las r elaciones objetales afectivamente dominantes. Como cabe preve r en el
tratamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad, las relaciones
objetales afectivamente dominantes se escenifican en la transfer encia con los
papeles invertidos. La atención prestada por el Dr. K a la contratransferencia (se
sentía controlado y frustrado) y a la comunicación no verbal de M s. P (su acti-
tud, mientras el terapeuta tra taba de valorar su amenaza, mostraba un placer
evide nte) le permitió identificar a la parte controladora y sádica d e la paciente,
proyectada inicialmente dentro del Dr. K, y que tenía el hábito reiterado de des-
truir todas sus relaciones cercanas.
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 441

Ilustración clínica 2 (continuación):

Relaciones objetales afectivamente dominantes
en la contratransferencia -Mr. G
Mr. G, el hombre de 35 años con un trastorno narcisista de la personalidad y fun-
cionando en un nivel borderline intermedio, estaba trabajando actualmente a
media jornada. Sus ingresos se veían complementados por la aportación econó-
mica brindada por su mujer y por sus padres.
El paciente comenzó una sesión quejándose: "¡Decididamente no tengo s uer-
te! Lo único que sabe hacer mi mujer es criticarme y quejarse ... le pedí que me
ayudara a pagarme el coche; el plazo del crédito está vencido. Ella se negó - ¡me
dijo que hiciera doblete en Starbucks! ¿Puede usted creerlo? ¡No es culpa mía si
no puedo encontrar un trabajo decente!".
Esta y otras quej~s relacionadas acerca de su mujer fueron repetidas por Mr.
G en sus comunicaciones verbales a todo lo largo de la primera mitad de la
sesión, junto con expresiones de frustración, lástima por él mismo y escarnio
- hostil de su mujer. En el canal de la comunicación no verbal, el tono del paciente
era hostil y burlón, y su expresión facial comunicaba repulsión.
En la contratransferencia, la Dra. Y advirtió una ausencia marcada de nin-
gún sentimiento de conmiseración hacia Mr. Gen ese momento; le resultaba
difícil empatizar con su frustración o con su sensación subyacente de humilla-
ción. De hecho, mientras escuchaba las quejas del paciente, la terapeuta se sintió
impresionada por la frialdad y por el desdén que sentía hacia Mr. Gen su contra-
transferencia, una actitud ésta que ella no solía sentir hacia sus pacientes.
Reflexionando acerca de esto, la terapeuta advirtió que la hostilidad y la falta de
empatía que caracterizaban su propia actitud hacia Mr. G durante la sesión,
parecía corresponderse exactamente con la descripción que el paciente hacía
respecto de la actitud de su mujer hacia los padecimientos de él. 2
La Dra. Y identificó como la relación objetal afectivamente dominante a una
figura hostil y despecti.va en relación con un otro frustrado, denigrado y encole-
rizado, con la totalidad de la relación teñida de unos sentimientos de hostilidad
y-escarnio mutuos. La terapeuta advirtió la ide ntificación de Mr. G con ambos
componentes de dicha relación objeta} -es decir, ya no sólo con la figura denigra-
da y encolerizada, sino también con la figura más dominante y despreciativa,
expresada a través de su sarcasm0 verbal hostil y su falta de empatía en relación
con su mujer. Estas relaciones objetales internas envolvían la sesión en un clima
general de confusión y una atmósfera de hostilidad. Además, aunque el centro
actual d e atención recaía en la relación hostil y mutuamente denigrante .del
paciente con s u mujer, parecía absolutamente evidenle de resultas del tono gene-
ral de la sesión -imbuido de la actitud del paciente hacia la terapeuta, además de
la contratransferencia-.que la misma r elación objetal estaba igualmente activa
en la transferencia. La Dra. Y sospechaba que la situación en la sesión actual
pudiera estar relacionada con el hecho de que en la sesión anterior la terapeu ta
había m encionado que Mr. G se estaba retrasando en el pago de los honorarios.

2. Este sería un ejemplo de una identificación contratransferencial complementaria, reflejando con

frecuencia la utilización que el paciente hace de la identificación proyectiva, y en donde el tera-
peuta se identifica con los objetos internos y externos del paciente (véase el capítulo 5).
442 TERAPIA PSICOD INÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Comentarios: Esta escena ilustra e l papel centr al que con frecuencia desem-
peña la contratransferenc ia del terapeuta en lo relativo a identificar las r elaciones
objetales afectivamente dominantes en el tratamiento de pacientes con trastornos
graves de la personalidad. El ejemplo también ilustra claramente la poderosa
influencia que ejerce una única relación objetal, que o stensiblemente estaría
organizando todos los aspectos de la experiencia interna y de la conducta exler -
na del paciente durante la sesión -en la transferencia, la contratransferencia y
en la descripción que hace Mr. G de la relación con s u mujer- con diversas inver-
siones de papeles. E sta relación objetal caricaturesca y extrema sale a la lu z cla -
ramente d e resultas del material clínico como la relación objetal afectivamente
domina nte en la sesión.
Este ejemplo también pone de manifiesto el procesamiento interno de la Dra.
Y -escuchando las quejas del paciente respec to de s u mujer, a dvirtiendo su ac6tud
y s u lenguaje corporal d enigrante y hos til, y en particular manteniendo la concien-
cia respecto d el nivel extraño d e hostilidad y de d esdén que sentía hacia Mr. G e n
la contratransferencia. La Dra. Y ensambló la información procedente d e c ada
uno d e estos tres canales distintos d e comunicación, con objeto de identificar d en-
tro de su m ente las relaciones objetales afectivamente dominantes.

Ilustración clínica 3 (continuación):

Relaciones objetales afectivamente dominantes en la interrelación
compleja de un conflicto -Ms. L
M s . L, la joven de 23 años con un trastorno de la personalidad por evitación que
estaba buscando un trabajo antes de empezar su formación d e posgrado (y de la
que h abla mos a nteriormente), estab a ahora trabajando a m edia jorna d a en un
pequeño comercio. Había a legado ten er depresión crónica, autocríticas severas y
falta de asertividad, y con frecuencia d ejaba que los de m ás se aprovechasen de
ella . Recientemente la pacie nte h abía est ado hablando en su s sesiones acerca d e
un problema continuado que tenía en el trabajo; la habían contratado para que
trabajase de unas 20 a 25 horas semanales sobre la b ase d e un horario habitual,
pero repetidamente la llama b an por teléfono e n el último minuto para hacer
horas extra y con frecuencia acababa trabajando unas 40 horas o más a la sema-
na. M s . L tenía claro p ara su s a dentros que esto no era lo que ella quería y, con
un poco de ayuda d el Dr. B, había sido capaz d e r econ ocer que su jefe estaba sien-
do desconsiderado y explotador. Al mismo tiempo, se h abía sentido compelida a
hacer lo qu e su jefe le pedía, anulando incluso su s propios pla nes en el último
minuto p ara ir a trabajar, y se h abía sentido reacia a quejarse. Trabajaba durante
el h orario ampliado, aunque el trabajo le r esultaba relativamente poco interesan-
t e y sin que guardara mucha relación con la carrera que había elegido; podía
fácilmente haber encontrado otro tra b ajo o v ivir de sus ahorros antes d e que
e mpezaran sus cursos de posgrado a los pocos meses después.
El t e rapeuta comentó l a aparente n ecesid ad que t e nía M s. L de amolda r st: a
las peticiones de su jefe. La exploración de las motivacion es conscientes que
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 443

sustentaban su conducta derivó en analizar por primera vez la sensación gene-

ral que tenía la paciente en prácticamente todas sus relaciones interpersonales
de que su situación era condicional e incierta; ella se amoldaba a los demás por-
que estaba convencida de que corría el riesgo permanente de que le dieran de
lado. Ms . L prosiguió explicando que incluso en su familia se sentía de esta mis-
ma forma, por mucho que ella supiese que la querían. Relacionaba este estado
subjetivo crónico con los primeros años de su niñez, cuando la separaron de sus
padres para llevarla a vivir con sus abuelos . Las maneras y la actitud de la
paciente hacia el Dr. B durante la descripción de este material eran infantiles,
formales, deseosa de complacer, y un tanto tímida. En la contratransferencia, el
terapeuta sentía deseos de proteger a Ms. L.
Las descripciones verbales que h~cía la paciente de sus relaciones con su jefe
y de su estado subjetivo crónico de· sentirse aceptada únicamente bajo ciertas
condiciones, además de la timidez que manifestaba dentro de la sesión, le per-
mitieron al Dr. B identificar la relación objeta! afectivamente dominante: un sí-
mismo niña indigna, no deseada y sumisa, tratando de mantener una vinculación
con un objeto parental desinteresado y potencialmente rechazante, asociados a
ansiedad y a sentimientos dolorosos de no sentirse querida. Asimismo, el tera-
peuta identificó una relación objetal diferente escenificada en la transferencia:
una relación anhelada entre un sí-mismo niña dependiente y confiada, y un cui-
dador atento y protector, la cual era comunicada a través de los canales no ver-
bales y de la contratransferencia.

Comentarios: Este ejemplo pone de manifiesto un agrupamiento relativa-

mente complejo de relaciones objetales, compuesto de 1) una relación objetal
defensiva, un tanto idealizada (un sí-mismo dependiente y un cuidador ideal)
escenificada en la transferencia: 2) una relación objetal disociada, más con-
flictiva (un cuidador desinteresado y un sí-mismo dejado de lado, no deseado
e incompetente) escenificada con el jefe de la paciente, además de aparecer
expresada implícitamente en la transferencia a través de su timidez dentro
de la sesión. El canal verbal de comunicación desempeñaba un papel central
por contraste con la comunicación no verbal de la paciente y la contratrans-
ferencia del terapeuta como vehículos de expresión de las relaciones objeta-
les afectivamente dominantes, y los afectos y las representaciones que
caracterizaban a los dos componentes diádicos eran relativamente comple-
jos y estaba n bien integrados por comparación con los de las dos ilustracio-
nes clínicas anteriores, que incluían a unos pacientes con una patología más
grave de la personalidaq..
La estratificación parcial de la·experiencia interna de Ms. Len la trans-
ferencia también es un reflejo de un nivel superior de organización de la p er -
sonalidad. En lugar de la mera disociación que se observa en las estructuras
borderline más características, en este ejemplo una de las relaciones objetales
es claramente defensiva, reforzando la represión de otra relación objetal más
444 TERAPI~ PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDA D

a m e n azante - con a mbas r elacio n es o bjetales de riva d as de un conflic to central

en r elación con la d ep e nde ncia. 3

Ilustración clínica 4 (continuación):

Relaciones objetales afectivamente dominantes en
la comunicación verbal -Ms. S
M s . S, la asistente voluntaria d e investiga ción , ca sad a y d e 50 a ñ os d e edad, que
h a b ía s ido di agn osticad a de p er sona lidad d epresiva con rasgos d ependientes y
estaba fu ncion ando e n un nivel neuró tico, fu e presentada m ás a r r iba con-10 una
p aciente que a legab a ten er proble m as d e autoestima y d e a isla miento so cial. Lle-
va b a ahora e n tratamien t o varios a ños y h a b ía empeza d o a p resentar a lgunos
trabajos origina les e n even tos acad émicos celeb r ados e n su localidad. En la
sesió n, la paciente h abló de la a n sied ad que le resultaba t a n familiar antes d e dar
una c h a rla, p reviendo que iba a p arecer ridícula y a p on er se en evidencia . Aña-
dió que desd e h acía poco su ansied a d h abía e mpezado a rel acion a rse también
c on s u ap a rien c ia física.
Después d e una pa usa, com entó qu e s e h a bía compra d o a lgunas r op as caras.
Lo h a b ía h ech o m ovid a por un impulso y sin p en sarlo ; ja m ás a nteriormente
había hecho n ad a semejante. Cuand o esta b a e n la tienda, le p a r eció que la ropa
est aba genial, pero cu ando se la puso en casa y se m iró en el esp ejo, le pareció
que t enía un a s p ecto ridículo; una indumentaria t a n espléndida d ebía ser llevad a
p or una mujer más atractiva, más j oven , y no p or una señor a m ayor d esaliñad a
como ella.
A continuació n a dvir tió que no h abía tenido la oportunida d de habla rle a la
D ra. C de la ch a rla reciente que h a b ía d ad o e n otra ciuda d . S e había se ntido ner-
viosa, pero la cosa p areció salir b ien. A con tinuación la p a ciente a ñ a dió, d e
m aner a s util y restá ndole importan c ia, que d espués de la p resen tación un desta-
cado e rudito le h ab ía ped ido q ue comier an juntos. Era u n h o mbre for nido, dijo,
y ta mbién fís icam e nte atr activo, d e cu a r enta y t a nto añ os. No p o d ía creer se q ue
un h ombre así quis ier a estar un r ato con ella. Durante la comida, Ms. S se quedó
"completam ente boquia biert a" c u a n do el h o m b re planteó la pos ibilida d de u na
cola boración académica. E so le r ecord ó a lgo: p or prime r a vez, su m a rido le
h a bía p regunta d o si p odía ech a rle un vist azo al manuscrito m ás reciente q ue la
paciente h ab ía escr ito. E l m a rido parecía sincer a m ente inter esado en las ideas
de M s. S y orgulloso d e ella. Per o tra t á ndose d e él, la paciente n o podía estar
to ta lmente segura; quizás su marido est ab a secretamente burlá ndose d e ella.
Mie ntras h a bla b a, M s. S p a r ecía cad a vez m ás a nimada, sonrojá ndose a l
fina l mien t r as describía el a lm u erzo c on el acad émico más joven, a d ifer e n cia
con m u ch o d e la p r esentación ap agad a que le era familiar. En la contra tra n sfe-
ren cia, la Dra . C se sintió contenta por la p aciente y or gullosa, con la sen sación
d e que d e M s . S est a b a recibiendo finalmen te el r econocimiento que se m erecía.

3. La com bin ació n d e represió n y de disociación ilustrad a aqu í, sería característica d e los pacientes
que encajan e n el lím ite entre la organización borde rline de la person alidad de nivel superior y la
organizació n n eurótica de la p erson alida d .
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 445

Reflexionando acerca del material clínico, la terapeuta tomó nota para sus
adentros d e que la p aciente estaba describiendo dos relaciones objetales separa-
das . La primera d e ellas estaba organizada en torno a una visión egosintónica -
que a M s. S le resultaba familiar y que a estas alturas cumplía una función
claramente d efensiva- de sí misma como una persona incompetente, inferior,
indigna d e recibir una atención positiva, y desconectada d e las person as que le
parecían más atractivas e influyentes. Esta relación objetal estaba asociada a
una sen sació n d e insignificancia y d e posible humillación. La segunda relación
objeta} estaba or ganizada en relación con una percepción m enos familiar de sí
mis m a y asocia da a una buena dosis de ansiedad. En esta relación objetal, la
paciente disfrutaba d e estar en el candelero; se sentía capaz de extraer p lacer d e
la atención y de la admiración d e otras personas que eran influyentes y atracti-
vas. Est a relación objetal estaba muy cargada afectivamente, asociada a una sen-
sación de poder, d e placer intenso y de entusiasmo.
La Dra. C identificó esta última relación objetal como la relación objetal afec-
tivamente dominante en la sesión. En este momento, la terapeuta tenía m enos cla-
ro cuál era el elemento dominante en la transferencia. La actitud de Ms. S h acia
la Dra. C parecía a nivel superficial una actitud de timidez combina da con felici-
dad por e l h ech o de hablar de una emoción agradable, como podría tener hacia
una amiga y confidente, o también quizás hacia un hombre atractivo. La terapeu -
ta pensaba si el entusiasmo de la paciente durante la sesión podría en parte estar
vinculado a los deseos reprimidos y conflictivos de ser admirada por la Dra. C.

Comentarios: Este ejemplo ilustra el papel que desempeña la comunicación

verb a l, y en particular la asociación libre, como vehículo de transmisión d e rela-
ciones objetales afectivamente dominantes dentro del contexto de las defensas
basadas e n la represión y de una est r uctura neurótica de organización de la per-
sonalidad. Expresado en la n arrativa y en las asociaciones d e Ms. S existe u n
conflicto central , asociado a una serie d e defensas, ansiedades y d eseos con-
flictivos que van saliendo lentamente a la luz en el material clínico. La Dra. C
también ad vierte la presencia de una estratificación clara y estable entre las
relaciones objetales r elevantes, que apuntan tanto a la conocida y familiar rela-
c ió n objetal d efensiva, como a la percepción conflictiva más elevada y más
reciente de sí misma que ~stab a salie ndo a la luz en el tratamiento, acompañada
de ansiedad. Esta estructura compleja es marcadamente diferente de las ante-
riores ilustraciones clínicas 1 y 2, que ejemplificab an la identificación de las
relaciones objetales d ominantes dentro del contexto de una patología más grave
d e la personalidad.

Cuando el terapeuta no puede identificar las relaciones objetales

dominantes
Hemos ejemplificado que, en el momento de determinar un centro focal de
intervención, el terapeuta tra b ajará primeramente para identificar las relaciones
446 TERAP IA PSICODIN ÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

objetales afectivamente dominantes en la sesión, prestando atención a los tres

canales de comunicación: la comunicación verbal del paciente, la comunicación
no verbal del paciente y la contratransferencia del propio terapeuta. Si el tera-
peuta advierte que es incapaz de identificar las relaciones objetales dominantes,
puede que le sea de utilidad retroceder ligeramente para tomar distancia y
pararse a considerar: "¿Qué es lo que está pasando en la transferencia? ¿Cómo
se está comportando el paciente durante la sesión, y cuál es la atmósfera gen eral
que se percibe dentro de la habitación?".
Si este enfoque no da fruto, un segundo paso útil será que el terapeuta foca -
lice la atención en la participación del paciente en el tratamiento. Al considerar
lo que podría estar pasándose por al!o o ignorándose, para explicar la ausencia
de un tema organizador evidente en las comunicaciones del paciente, o si existe
algún aspecto aparentemente borroso o indefinido en la sesión, el terape uta pue-
de considerar el hacerse estas preguntas: "¿Se está ajustando el pacient~ al m ar-
co del tratamiento?". "¿Está cumpliendo todas las condiciones especiales que se
introdujeron como parte del contrato de tratamiento?". "¿Está emprendiendo
alguna iniciativa en su vida con objeto de luchar por alcanzar los objetivos d el
tratamiento?". "¿Cuáles son las relaciones objetales escenificadas o contra las
que se protege a través de su conducta?".
 IDENTIFICAR UN CENTRO FOCAL DE INTERVENCIÓN 447

Referencias
Bateman, A.; Fonagy, P.: Mentalization-Based Treatment for Borderlin·e Personality Disor-
der. Nueva York: Oxford University Press, 2006.
Bion, W.R.: "A theory of thinking" (1962), en Second Thoughts . Londres: Heinemann,
1967, pp. 110-119.
Diener, M.J.; Hilsenroth, M.J.; Weinberger, J.: "Therapist affect foc us and p·a tient o utco -
mes in psychodynamic psychotherapy: a meta-analysis". American Journal of
Psychiatry, 164 (6): 936-941, 2007 17541054.
Yeomans, F.; Clarkin, J.F.; Kernberg, O.F.: Transference-Focused Psychotherapy for Bor-
derline Personality Disorder: A Clinical Guide. Was hington, DC: American Psychia-
tric Publishing, 2015 [Edición en español: Psicoterapia centrada en la transferen cia:
su aplicación al trastorno límite de-la personalidad. Bilbao: Desclée De Brouwer,
2017].
 Intervenir I:
Las intervenciones exploratorias
10 y el proceso de interpretación

Organizamos nuestro enfoque para las intervenciones exploratorias del tera-

peuta bajo el encabezado de: el proceso d~ interpretación (Levy y Inderbitzin,
1992; Sandler et al., 1992). El proceso de interpretación se puede definir como
una serie de intervenciones, cada una de ellas preparando secuencialmente el
terreno para la siguiente, utilizadas por ~l terapeuta mientras trabaja junto con el
paciente con objeto de explorar su subjetividad. Nuestro análisis del proceso de
interpretación abarca tres capítulos. Aquí focalizamos la atención en las interven-
ciones exploratorias relativas a la clarificación, la confrontación y la interpreta-
ción propiamente dicha; en el capítulo 11 nos centramos en el análisis d e la
transferencia y demás tácticas que guían el proceso de interpretación. En el
capítulo 12 finalizamos nuestro recorrido por las intervenciones exploratorias
analizando la utilización de la contratransferencia, el manejo de la neutralidad
técnica y el proceso de elaboración.
A fin de diferenciar, el enfoque clásico de la interpretación también focaliza
la atención en los pasos secuenciales de clarificación, confrontación e interpreta-
ción, con el objetivo general de promover el insight y la autocomprensión (Auchin-
closs y Samberg, 2012). A efectos de continuidad h emos conservado estos términos,
pero introducimos algunas modificaciones tanto en nuestro enfoque técnico d e
la interpretación, como e n nuestra concepción respecto d e sus objetivos. Inde-
pendientemente del estilo defensivo domina nte del paciente o de la natu~aleza
d e los conflictos que estén siendo explorados, los objetivos d e l proceso de inter-
pretación son ayudar al paciente a identificar, contener, reflexionar acerca de los
aspectos conflictivos de la experiencia subjetiva y contextualizados, al tiempo
que profundizando su capacidad de autoconciencia, autocomprensión y autoacep-
tación (Caligor et al., 2009).
450 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El proceso de interpretación

Dividimos nuestro análisis del proceso de interpretación en sus partes co m -

ponentes: clarificación, confrontación e interpretación propiamente dicha. Cada
componente tiene un valor independiente como modalidad de intervenc ión
exploratoria que desempeña unas funciones específicas en el tratamiento d e los
trastornos de la personalidad. Mientras que la clarificación y la confrontació n
focalizan la atención en el qué de la experiencia subjetiva del paciente, la inte r-
pretación focaliza la atención en el por qué. La tabla 10-1 presenta un list ado de
las intervenciones exploratorias que componen el proceso de interpretación, jun-
to con sus finalidades y con los cometidos del terapeuta.

Focalizar la atención en la experiencia en el aquí y ahora: delimitar el

proce_so de interpretación
Dentro del contexto clínico, el flujo de intervenciones exploratorias y la influen-
cia que ejercen sobre el proceso clínico diferirá en cierto grado, dependiendo ele
si el conflicto actual y las relaciones objetales asociadas están organizadas en
relación con las defensas basadas en la escisión o basadas en la represión. Por lo
general, a medida que la patología se vuelve más grave, el centro de la atención y
de la intervención se desplaza hacia las fases anteriores del proceso de interpre ta -
ción, en donde la clarificación de la experiencia dominante del paciente y la con -
frontación de la influencia que ejerce la inversión de los papeles y la disociación
sobre su subjetividad, cumplen importantes funciones en materia de ayudar a los
pacientes a contener cognitivamente las relaciones objetales conflictivas, reflexio-
nar acerca de ellas y contextualizadas. Por contraste, cuando predon1inan la s
defensas basadas en la represión se hace un mayor énfasis en el papel d e la explo-
ración y la interpretación propiamente dicha; en tales situaciones, la clarificación
y la confrontación se contemplan más habitualmente bajo el prisma de prepara r
el terreno para la interpretación y la elaboración del conflicto inconsciente (para
un análisis más a fondo de la elaboración, véanse los capítulos 12 y 13).
Como se puede advertir a lo largo de todo este libro, en la psicoterapia foca-
lizada en la transferencia-ampliada (PFT-A) dirigimos nuestras intervenciones
principa lmente hacia la experiencia subjetiva momento a momento del paciente
en cada una de las sesiones y hacia el funcionamiento actual en su vida cotidia -
na. El elemento central del proceso de interpretación en nuestro modelo es la
experiencia subjetiva del paciente en el aquí y ahora; aunque la historia pasada
del paciente siempre es una pieza importante del puzzle, la labor en el aquí y a h o-
ra constituye el motor principal del cambio a nivel de la personalidad en la PFT-A,
r eforzando los cambios estructurales y dinámicos que conducen a la jntegración
de la personalidad.
 INTERVENIR 1 451

Tabla 10-1. Intervenciones exploratorias: finalidad y cometidos.

La influencia del proceso de interpretación sobre la experiencia subjetiva es

progresiva y acumulativa, siguiendo la secuencia de las siguientes intervenciones:

Intervención y finalidad I Cometidos del terapeuta

La clarificación inicia un proceso Pedir una mayor explicación respecto

de autoobservación en el paciente. del material vivenciado y descrito
conscientemente, que parece vago
o poco claro.

La interpretación propiamente dicha Ofrecer una hipótesis sobre por qué razón
desempeña la función puede ser que el paciente esté sintiendo
de profundizar la autocomprensión o haciendo las cosas como lo viene
del paciente. haciendo; encontrarle un sentido
a los elementos manifiestamente
irracionales presentes en el material
confrontado, apelando a las motivaciones
inconscientes, ansiedades y significados
personales en el aquí y ahora que
impulsan las operaciones defensivas.
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Así pues, aunque podemos caracterizar sin reservas la experiencia subjetiva
del paciente desde la perspectiva de los objetos derivados de la vida temprana
- p or e j e mplo: "Parece que me está u s t ed perc ibiendo c omo una madre rechazan-
te"- nosotros vemos esto como una declaración descriptiva más que como una
decla ración explicativa, muy diferente de: "Está usted percibiéndome como una
figura rechazante porque su madre le·rechazó a usted" o incluso "... porque se sin-
tió usted rechazado por su madre". Esta última clase de intervención, en esencia
una reconstrucción genética, generalmente no permite profundizar el proceso
clínico en la PFT-A y puede desviar la atención de la exploración del conflicto
actual del paciente.
452 TERAPLA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Por contraste, una vez que un conflicto ha sido explorado con detalle y que el
paciente está empezando a tolerar el tomar conciencia de los aspectos conflic ti-
vos de su experiencia interna, con frecuencia entonces suele volverse útil pensar
en la forma como todo esto ha podido llegar a ser lo que es y vincular los conflic-
tos nucleares con la historia temprana del paciente. En consecuencia, será bien
adentrada la fase intermedia y en las fases avanzadas del tratamiento y e n el
proceso de elaboración cuando más habitualmente y con el máximo provecho
podemos traer la vida temprana del paciente al proceso de interpretación. Den-
tro de este contexto, el establecer lazos entre el yo del pasado y el yo del presente
ayuda a promover y a consolidar el cambio.

Clarificación

La clarificación es la intervención exploratoria más básica y la empleada con

más frecuencia en la PFT-A, y constituye el primer paso del proceso de inter pre-
tación. La clarificación implica que el terapeuta recabe una aclaración r especto
de la experiencia subjetiva d el paciente. Se a bordan las áreas de vaguedad hasta
que tanto el paciente como el terapeuta tengan una comprensión clara de lo que
se h a dicho, o hasta que el paciente se sienta desconcertado por una contradic-
ción subyacente en su pensamiento y que ha sido sacada a la luz. El material a
clarificar puede ser un aspecto de la realidad externa, de la historia del paciente
o de su experiencia interna, que éste decide traer a la sesión.
La clarificación cumple la doble función de suscitar y dilucidar información,
al tiempo que ayudando al paciente a sacar a relucir nuevos elementos en su
comunicación que pueden haber quedado borrosos, con el objetivo de acceder a
la compren sión más plena posible de la experiencia y la conducta del sujeto. La
clarificación es una intervención que comparten muchas modalidades diferentes
de psicoterapia en tanto que ayuda al terapeuta y al paciente a prestar atención a
los detalles de la experiencia consciente del sujeto. En la PFT-A, la clarificación
inicia el proceso de autoobservación y de introspección que constituye el vehícu-
lo del proceso de interpretación en su totalidad.
La clarificación puede ser una intervención aislada, pero más a menudo sue-
le ser un proceso de ida y vuelta entre el terapeuta y el paciente, que incluye una
indagación sistemática hasta que tanto el uno como el otro comprendan clara-
mente lo que se ha dicho o lo que se ha escenificado, o hasta que el paciente se
sienta desconcertado por una contradicción subyacente en su presentación. De
forma característica, el proceso de clarificación implica solicitar aspectos con-
cretos y detalles específicos, y tal vez la mención por parte del terapeuta de su
propia dificultad en poder seguir plenamente lo que el paciente está dici e ndo o
comprender lo que está haciendo. La clarificación también puede implicar el
 lNTERVENIR 1 453

pedir ejemplos para ilustrar lo que el paciente está describiendo, o repetir lo que
el paciente parece estar describiendo y pedirle feedback acerca de la exactitud de
la percepción del terapeuta.
El terapeuta pedirá una clarificación en relación con el material clínico que
no esté claro, que sea vago o un tanto incompleto, cualidades que con frecuencia
suelen señalar la influencia que ejercen las operaciones defensivas sobre las
comunicaciones del paciente y sobre el proceso clínico. En consecuencia, la cla-
rificación tiende a dirigir la atención clínica hacia un área de de-fensa y de conflic-
to, al tiempo que permaneciendo al nivel de la experiencia consciente dominante del
paciente; la clarificación es una intervención meramente informativa y esclarece-
dora, complementando y dando cuerpo a la experiencia del paciente de la forma
más clara y específica posible. La clarificación no implica abordar el material psi-
cológico que no está en ese momento dentro del ámbito de la conciencia del
paciente. En la PFT-A, la clarificación siempre es el primer paso para ide ntificar
y definir las relaciones objetales afectivamente dominantes.
Los siguientes son algunos ejemplos d e clarificación:

Terapeuta: Me dijo que usted y John tuvieron una discusión ayer. ¿Puede explicar-
me con más detalle qué fue exactamente lo que sucedió entre ustedes dos?

Terapeuta: Dijo usted que lo pasó genial el fin de semana. ¿Puede decirme a lgo
más?
Paciente: Sen cillamente me divertí un montón.
Terapeuta: ¿Puede darme un ejemplo de qué fue lo que hizo y que fue tan divertido?

Terapeuta: Dijo usted que se sintió solo. ¿Puede hablarme un poco más sobre
qué se siente estando "solo"?

Terapeuta: Dijo u sted que no se lleva s intiendo demasiado bien. ¿Puede h a blar-
m e un poco más acerca d e cómo se ha venido sintiendo?
Paciente: Me vengo sintiendo verdaderamente mal conmigo misma.
Terapeuta: ¿En qué sentido?
Paciente: Bueno, me siento muy insatisfecha con mi aspecto físico, y ahora viene
el fin d e semana con la sensación d e que a mi novio no le importa verdadera-
mente s i nos vemos o no. Podría perfectamente sustituirme por otra persona.
Terapeuta: Parece entonces que se siente usted poco atractiva y no como alguien
que l e impo rte verdaderamente a s u novio, o l e parezca especial. ¿Sería esa
una descripción correcta respecto de cómo se viene usted sintiendo?

Clarificación y gravedad de la patología

En el tratamiento de pacientes que están funcionando en un nivel neurótico de
organización de la personalidad, por lo general al terapeuta las comunicaciones
del paciente le parecerán-relativamente fáciles de seguir y suficientemente especí-
ficas en su mayor parte. Pero las defensas basadas en la represión introducirán
454 TERAPIA PSICODINÁM IC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

omisiones sutiles y áreas de vaguedad, o también pueden traducirse en la presen-

cia de inconsistencias en las comunicaciones verbales del paciente que r equier en
una clarificación (Caligor et al., 2007). En razón de ello, corno parte del proceso
de interpretación la clarificación inicia un proceso de exploración en los pacientes
neuróticos, en virtud qe atraer la atención en dirección a un área de defensa y de
conflicto, y de pedirle al sujeto que examine su experiencia subjetiva de maner a
más completa y específica.
La clarificación desempeña un papel más central y más complejo cuando las
defensas basadas en la escisión son las que están organizando el material clínico .
Dentro del contexto de las defensas basadas en la escisión, suele ser común que las
comunicaciones del paciente sean vagas, superficiales, incompletas y difíciles de
seguir; también suele ser común que el terapeuta PFT-A se sienta confuso respecto
de qué es lo que el paciente que está funcionando en un nivel borderline de organi-
zación de la p ersonalidad está tratando de decir o qué está describiendo, y con
frecuencia el sujeto se encontrará igualmente desconcertado. Los hechos y los
sucesos relatados pueden ser incompletos o estar descritos de manera vaga e
imprecisa, las representaciones pueden ser borrosas o estar pobremente diferen-
ciadas, y los afectos pueden ser superficiales y estar pobremente integrados. Den-
tro de este contexto, el proceso de clarificación implica ayudar al paciente a prestar
atención y expresar de forma más clara y específica su experiencia externa e inter-
na; finalmente, este proceso le ayudará al paciente a pensar más específicamente
-y a utilizar menos la negación- respecto de su realidad externa y su conducta , y
le ayudará a observar y a expresar con palabras su experiencia interna.

Ilustración clínica 1:
La clarificación con un paciente neurótico
Mr. Y: Mi divorcio está finalmente en marcha. Julia me ha presionado mucho
para que lo tramitara. Supongo que le iba dando largas a l asunto ... no es
que yo tuviera esa intención, pero no me veía capaz de ponerlo en marcha
-sencillamente no se concr etaba.
Dr. B: No estoy seguro de haber entendido bien. ¿Qué es lo que no se concretaba
o lo que usted no se veía capaz de poner en marcha?
Mr. Y: Tenía que verme con los abogados, afrontar la cuestión de la custodia de
Nina, nuestra hija más pequeña. Yo no quería pensar en eso, no quería que
se hiciera realidad.
Dr. B: ¿Qué es lo que usted no quiere que se haga realidad?
Mr. Y: Esa etapa de mi vida ha quedado atrás .. . Ahora tengo únicamente la
"custodia parcial" d e Nina. Mientras tanto, ella vive con Julia y yo soy el
forastero . .. Da la impresión de que a hí está esa maravillosa familia de la
que yo solía formar parte y ahora estoy fuera de ella. [El paciente se pone a
llorar]. S é qu e bue na parte d e e llo e s responsabilidad mía - yo podría habe r
sido mucho mejor. Verdaderamente no puedo echarle la culpa a Julia.
 INTERVEN IR I 455

Comentarios: En este breve ejemplo, en dos ocasiones el terapeuta solicita

una clarificación, ayudando a Mr. Y a pasar de su declaración general respecto
de darle largas al asunto, a proceder a realizar una descripción específica d e su
dolor por perder a su familia, lo que el paciente relaciona con una vivencia inter-
na de sentirse excluido de una relación amorosa debido a sus propias deficiencias.
En esta situación, el terapeuta podría decidir seguir adelante con el proceso d e
clarificación -por ejemplo, pidiendo más detalles respecto de la forma en la que
el paciente se culpa a sí mismo. Este proceso podría conducir a sugerirle al
paciente una descripción de las r elaciones objetales afectivamente domin antes
-idealmente, con unas palabras que el propio paciente haya utilizado. Por ejem-
plo, el terapeuta podría d ecir: "Pare~e que se sintiera usted triste, casi a la mane-
ra de un niño al que han echado de su casa porque no se esforzaba lo suficiente,
no era lo bastante bueno; al tiempo que también parece como si, según lo ve
usted, en este momento Julia estuviera haciendo simplemente lo que tie n e que
hacer. ¿Le parece esto una d escripción exacta?".

Ilustración clínica 2:
La clarificación con un paciente borderline superior
M s . J: Estoy llegando tarde a l trabajo. Por las mañanas me quedo paralizada.
Dra. C: N o estoy segu ra de entender qué es lo que quiere decir.
Ms. J: Me quedo absolutamente paralizada -no pued o salir de la cama, mi c u er-
p o no me responde.
Dra. C: ¿Puede darme más detalles?
Ms. J: Buen o, h ago el café, leo el periódico .. . como si fuese a cámara lenta. Y me
siento muy deprimida.
Dra. C: No acabo d e entenderlo. ¿Qué q u ería d ecir usted entonces cuando dijo
que llegaba t arde porqu e se quedaba paralizada y no podía salir de la cama?
M s. J: Buen o, lo que q uiero decir es que me siento paralizada. Sí salgo de la
cama. Pero me muevo con mucha le ntitud durante toda mi rutina h abitu a l.
No tengo el m en or control sobre esto. Me doy cuenta d e que eso va a h acer
que llegue tarde, pero da la sensación de que no hubiera ninguna forma de
moverme con más rapidez. Me supongo que d ebería llegar puntual.
Dra. C: ¿Cuál es el acuerdo a l que ha llegad o con su jefe respecto de cuándo
debería llegar u st ed a l trabajo?
Ms. J: Ah, Hal quiere que esté a llí más temprano. Pero me supongo que no d a la
sensación de que 1ne preocupe gran cosa.
Dra. C: ¿Parece entonces como s i Hal le estuviera diciendo que quiere que esté
allí a su hora, pero eso es a lgo que a usted no le preocupa verdaderamente?
M s. J: Pues sí, en r ealidad no me importa s i llego tarde, especia lmente si est oy
cansada, pero él le da mucha importancia a que yo vaya más temprano. No
sé si es que está en fadado.
Dra. C: Así pues, cont emplado d esd e su p er sp ectiva, ¿parece como si él le estu-
viera diciendo lo que tiene u s t ed que h acer, t a l vez incluso mangoneándole?
M s . J: Sí, y eso no me g u sta nada.
 · 456 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONAUDAD

Comentarios: En este ejemplo, la paciente se muestra particularmente vaga y

difícil de seguir, y la Dra. C debe ser bastante activa para clarificar qué es exacta-
mente lo que Ms. J está tratando de decir. En la contratransferencia, la terapeuta
es consciente de su propia irritación interior, tanto con el estilo de comunicación
de la paciente como con su retraso a la hora de llegar al trabajo, imaginándose
que el jefe de Ms. J se siente igualmente irritado con ella. Las intervenciones de la
Dra. C clarifican los hechos que la paciente está describiendo, ade más d e las
expectativas_ que su jefe ha declarado tener manifiestamente, lo que inicialmente
la paciente no había dejado claro.
Al final de este proceso la terapeuta está en condiciones de proponer una for-
ma de pensar acerca de la relación objeta! que está organizando la experien cia
subjetiva de Ms. J respecto de su "parálisis". En este ejemplo, la Dra. C prosiguió
diciendo: "Lo que me sorprende es que el hecho de que Hal le diga lo que tiene
- usted que hacer parece traducirse en que se sienta usted paralizada o yendo a
cámara lenta, como si hubiese algo que le estuviese forzando a usted a llegar ta r-
de al trabajo y enojar a su jefe. ¿Es así como lo siente usted por dentro?". La
paciente respondió: "Pues sí, exactamente. Sé que puede sonar un poco loco ...
Pero no me gusta que me digan lo que tengo que hacer".
Muchos pacientes borderline pueden dar por supuesto que no es necesario
que brinden una explicación clara respecto de su experiencia subjetiva; unos
dan por sentado que el terapeuta les comprenderá automática y mágicamente,
mientras que otros pueden ofuscarse porque tienen miedo de que les "conoz-
can" o comprendan de verdad. Otros pueden mostrarse vagos porque ello les
permite evitar pensar en aspectos de su conducta externa o de su experiencia
interna que son conflictivos y que sería doloroso o perturbador examinar. Por
cualquiera de estas razones, algunos pacientes borderline pueden enfadarse o
molestarse cuando el terapeuta pide una clarificación, o si el terapeuta da a
entender cualquier cosa que no sea una comprensión total, inmediata y auto-
mática, independientemente de lo vagas que puedan ser las comunicaciones
del sujeto.
Cuando los pacientes borderline se muestran vagos o poco claros, el terapeu-
ta puede acabar sintiendo que debería haber seguido más detenidamente lo que
el paciente ha estado diciendo, y que el no haberlo hecho representa un fracaso
por su parte, más que un aspecto de la comunicación y del estilo defensivo d el
paciente que requiere exploración. El riesgo es que el terapeuta se sienta inhibi-
do en lo relativo a solicitar una clarificación -una presión contratransferencial a
la que el profesional clínico deberá oponer resistencia, porque es importante que
el terapeuta PFT-A se sienta libre de solicitar una clarificación cada vez que n o
tenga algo claro respecto de las comunicaciones del sujeto. En el cas o de que el
paciente reaccione negativamente ante las peticiones de clarificación, el centro
 INTERVENIR 1 457

de la atenc ión clínica se desplazará a la percepción que el p acie nte tie n e del tera-
peuta e n ese momento -es decir, a la clarificación y la exploración d e las relacio-
nes objetales activadas actualmente en la transferencia.

Ilustración clínica 3:
Un paciente borderline superior reacciona agresivamente
a las solicitudes de clarificación
Un pac ie nte borderline superior con un t r asto rno narcisista de la p ersona lidad,
r eaccionó c on irritació n ante las reitera das solicitudes de clarificació n p or parte
d e su ter ap eu ta en r elación con s u d escripción vaga y un ta nto eva s iva resp ecto
d e su s aventuras extram a trimonia les. El p acien te reaccionó con un arr eb ato
emocion a l hos til: "¡Acab a mos de r evis arlo con tod o d etalle! ¿Po r qué sig u e
pidiéndome que le explique lo que estoy diciendo? ¿E s que no est á escu ch and o
u s ted ni una p a lab ra d e lo que le estoy diciendo? ¿O es que no con fía usted en que
yo le esté h a bla ndo con franqu eza?".
La terapeu ta resp o ndió persever and o en clar ificar la relació n objeta! que
estaba organizando la interr ela ció n actua l: "¿Pu ed e h abla rme u n p oco m á s
acerca d e esos sentimientos -ya sea que yo no muestr o ningún inter és, q u e n o
estoy prestando u n a atenció n p len a a n u estra conversación o q u e recelo d e
u sted, que no con fío p lenam e n te en que esté u st e d d iciéndome la verd a d ?". Esta
lín ea de investigación dejó a l descubiert o la cu e st ión d omina nte en la sesión , la
c u a l, com o resultó ser, n o era la aventura extrama tr imonial d el paciente , sino
m ás bien una r elació n obje ta l activad a e n la transfer e n cia y caract erizada por
u na de las personas most rán dose d esinter esad a y despectiva, y la otra s u spica z
y e ngañosa, con la r elación obje ta! en su conjunto teñid a de una d escon fian za y
una d e svalorización mutuas.

Comentarios: E n este ejemplo, el estilo vago y evasivo d el p aciente mueve a

la t er apeuta a p edir una clarificación . En r espuesta a los esfu erzos contin u ados
d e la terapeuta p or clarificar las comunicacion es del p acie nte , ést e se muestra
en colerizad o. En este caso, el proceso de clarificación h a conducid o a la crista-
li zació n de las r elacio nes obje ta les afectivam ente domina ntes e n la tran sferen-
cia; d e resultas de los esfu er zos continuad os d el profesion a l clínico p or clarificar
lo que el paciente está d iciendo, se vu elve claro que la comunicación m ás inme-
diata d e las relacio n es objetales afectiva m ente d omina ntes reside e n lo que el
p acie n te est á h aciendo, m ás que en lo que est á diciendo (i.e ., en lo que está esce-
nificando con la te r a p euta, m ás que e n sus descripcion es verbales a cer ca de su
vida sexu a l). E n vir tud de p rest ar áten ción a l arrebato emocio n a l del suj e to, la
tera p e uta a lca n za a identificar y verba lizar la r ela ción objet a l h ostil que est á
organizando la conduc ta evasiva d el p acie nte (y q u e induda blemente es esceni-
ficada ig u a lmente e n el á mbito d e su s r elaciones íntimas), r elació n e n la q ue
una de la s p e rsonas se muest ra de sinter esada y desdeñosa, y la otra se muestra
458 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DEt,A PERSONALIDAD

suspicaz y fala z. Esta relación obje tal está organizando la percepción que el
paciente tiene de sí mismo y d e la terapeuta e n interrelación, con el pacie nt e
identificándose e n un cierto nivel con ambos compone ntes de esta relación
o bjeta] caracterizada por la desconfianza y la hostilida d.

Resumen
La clarificación implica focalizar la atención en un área de vaguedad o con -
fusión, y pedir más detalles hasta que el paciente y el terape uta tengan una com -
prensión clara respecto de lo que el sujeto ha estado describiendo. La clarificación
es la intervención más básica y la m~s comúnmente utilizada por el terapeuta
PFT-A en la labor con pacientes repartidos a todo lo largo del espectro de grave-
dad. Es un proceso que explora más detalladamente la experiencia consciente
dominante del paciente, creando un espacio p sicológico en donde el suj eto puede
observar y p en sar acerca de qué es lo que está haciendo y vivenciando, al tiempo
que sintiendo que el t erapeuta se mues tra interesado en conocer los d etalles y
que finalmente "capta" o comprende su experiencia subj etiva (Britton, 1998;
Steiner, 1993). La clarificación inicia un profeso d e autoobservación y de intros-
pección, que caracteriza la totalidad del proceso de interpretación.
Dado que por definición las defensas basadas en la escisión introducen una
vag uedad, superficialid ad y discontinuidades importantes en el discurso d el
paciente, la clarificación tiende a d esempeñar un papel más central en el trata-
miento de los pacientes bo rderline que en el t ratamiento d e los pacientes n euró-
ticos .1 A todo lo largo del espectro d e gravedad, la clarificación desempeña la
función de ser el primer paso en el proceso de interpretación, brindando una
comprensión clara y específica de la experiencia interna del sujeto compartida p or
el terapeuta y el paciente, y con frecuencia llamando la atención clínica respecto
de un área de conflicto. La clarificación permite explorar más detalladamente y
describir las representaciones de sí mismo y del objeto que están organizanao la
experiencia con sciente del paciente.
Resumiendo, el terapeuta u tiliza la clarificación para lograr lo siguiente:

• Abordar el material clínico a través la experiencia subjetiva del paciente.

• Explorar con más detalle la experiencia dominante del paciente.
• Iniciar un proceso de autoob servació n y de introspección.

l. Dado que la vagu edad desempeña unas funciones defensivas d en tro del contexto d e las d efensas
b asadas en la escisión, el proceso de clarificación con los pacientes borderline su ele funcionar a la
m a n era d e una modalidad de confrontación (que analizam os en la siguiente secció n de este mis-
m o capítulo). Ello explica en parte las reacciones negativas que pueden verse suscitadas en a lgu-
n o s pacie ntes bor·d e rline e n ice,;p u esta a l a solic i t ud de clarificaci ón ( e.g., el paciente con un trasto 1~
no narcisista de la personalidad que d escribimos anteiiorrnente en la ilustración clínica 3).
 INTERV ENIR I 459

El proceso de clarificación suele a menudo sacar a la luz inconsistencias,

omisiones o áreas de confusión presentes en la narrativa y la experiencia subje-
tiva del paciente a los que el sujeto no había prestado atención previamente . De
esta forma, la clarificación conduce d e manera absolutamente natural a la
siguiente fase del proceso de interpretación: la confrontación, que analizamos
más abajo.

Confrontación

La confrontación implica que el terapeuta llame la atención acerca de algu-

nos aspectos de la experiencia interria del paciente y de sus comunicaciones ver-
bales y no verbales, que son discrepantes. En la confrontación el terapeuta
invita al paciente a tomar distancia y observar, y después a ensamblar y reflexio-
nar acerca de aspectos de su experiencia subjetiva, su s comunicaciones y su con-
ducta que no acaban de encajar. El objetivo de la confrontación consiste en
alentar al paciente a reflexionar acerca de las inco n sistencias internas que de
m a n era natural éste había pasa do por a lto.
A pesar d e las desafortunadas connotaciones agresivas de la palabra, h emos
optado por conservar el término confrontación a efectos de continuidad históri-
ca. En la PFT-A, la confrontación se hace siempre cuidadosamente, con tacto y
desde una perspectiva de indagación n e utral; es útil pensar en la confrontación
no como una forma de agresión, sino como una invitación a reflexionar. (No obs-
t ante, adviértase que la confrontación es idónea para "ir a contracorriente" d e lo
que normalmente acepta mos o hacemos, aumentando la conciencia del paciente
respecto d e las inconsistencias intern as en sus comunicaciones verba les y no
verb a les, y que han venido siendo egosintónicas).
La confrontación puede implicar abordar las contradicciones o discrepan-
cias existentes en las comunicaciones verbales del paciente dentro de la sesión, o
entre las comunicaciones verbales del paciente en la sesión actual y en las sesio-
nes anteriores. Las confrontaciones también suelen focalizar la atención en las
comunicaciones no verbales que el paciente está negando. Por ejemplo, el terapeu-
ta puede llan1ar la atención respecto d e las discrepancias entre l a comunicadón
verbal y no verbal, cuando el paciente sonríe mientras habla de unos contenidos
dolorosos; o entre la experiencia subjetiva dominante del paciente y su comunica-
ción no verbal, cuando acusa al profesional clínico de mostrarse muy crítico con
él, al tiempo que el paciente mismo se está comportando muy críticamente hacia
s u terapeuta.
Por contraste con la clarificación , que focaliza la atención en la experiencia
consciente dominante del paciente y pide una exploración más detalla da respecto
460 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

de cómo lo ve el paciente, la confrontación implica ampliar la conciencia del

sujeto mediante la introducción de una perspectiva diferente, fuera de la pers-
pectiva que el paciente suele dar habitualmente por sentada. En consecuen cia,
la confront ación es una intervención más avanzada que la clarificación, en tant o
exige más del paciente en el sentido de la flexibilidad cognitiva necesaria p ara
sacarse él mismo fuera de su experiencia subjetiva dominante en ese m.o m en lo,
con objeto de considerar otras perspectivas alternativas. La confrontación llama
la atención sobre algunos aspectos de la experiencia subjetiva del paciente y de
sus comunicaciones verbales y no verbales que el sujeto está negando, o sobn=•
algunas contradicciones existentes entre unos y otros. En esencia, la confronta-
ción lleva a la conciencia del paciente las inconsistencias, contradicciones y omi-
siones sutiles, o no tan s utiles, generadas por sus defensas, y que el pacien te está
negando (Etchegoyen, 1991); cuando el terapeuta realiza una confrontación, est á
iniciando el proceso de explorar la defensa y el conflicto.
Por contraste con la interpretación (que analizamos más adelante en est e
capítulo , dentro de la sección "La interpre tación propiamente dicha"), la con -
frontación implica ceñirse estrictamente a la experiencia subjetiva conscienle y
preconsciente del paciente, y a su condu cta observable; el objetivo de la confron-
tación es la autoconciencia, por contraste con la autocomprensión, que sería el
objetivo de la interpretación. E l terapeuta que está confrontando no está inlr o -
duciendo ningún material nuevo. Antes bien, está introduciendo una perspecti-
va diferente respecto de un material que ya ha sido explorado detalladamente a
través del proceso de clarificación. La confrontación llama la atención d el
paciente respecto de unas actitudes, ideas y conductas que son plenamente cons -
cientes (o en el caso de la conducta, que son plenamente observables), y que el
paciente da por sentado que son perfectamente naturales de por sí (e.g., son ego-
sintónicas, racionalizadas o negadas), pero que discrepan de otras actitudes,
ideas o conductas del sujeto. En la confrontación , el terapeuta llama la atención
respecto de algo que es evidente pero a lo que defensivamente el paciente no es t á
prestando atención, o cuya importancia está negando. Como ilustramos en los
eje mplos que sigu en, la confrontación fomenta la autoconciencia del pacie n te
mediante la focalización de la atención en las formas defensivas habituales de
pensar, sentir y actuar que son egosintónicas, y volviéndolas egodistónicas -per-
ceptibles, y en cierto sentido insólitas y llamativas para el sujeto- requiriendo de
u na comprensión más a fondo.
Los siguientes serían a lgunos ejemplos de confrontación:

Terapeuta: Me ha dicho usted muchas veces que desearía q u e los h ombres le pres-
tasen más atención. Por ello me sorprende un tanto oír que cu ando el chico
en e l que está u s te d tan interesada l e mandó un 1-uensaje de lex t o l a noch e
pasada, usted no le respondió. ¿Qué piensa usted?
 INTERVENIR 1 461

Terapeuta: Me llama la atención su descripción respecto de que se siente como

un niño en sus relac iones con sus compañeros en el trabajo; cuando habló
u sted de los d etalles [clarificación] respecto de lo que sucedió en la reunión,
parecía más bie n como si todo el mundo estuviese de acuerdo en que u sted
manejaba las cosas de manera magistral y asertiva.
Terapeuta: Dijo usted que le daban miedo los enfrentamientos, pero en su revi-
sión laboral su jefe le comentó que n ecesita usted ser más paciente con los
compañeros más jóvenes y m e nos experimentados. ¿Cómo encaja u sted
ambas cosas?
Terapeu ta: Dijo usted que pasó un fin de semana muy malo, pero estaba u sted
sonriendo mientras m e contaba esto. ¿Qué piensa usted acerca de e so?
Terapeuta: Se está describiendo usted como un estudiante excelente, pero en
nuestros encu entros iniciales me dijo que estaba en período de prueba aca-
démico. ¿Puede ayudarme a comprender eso?
Terape uta: Entiendo que tiene la sensación d e que yo soy muy crítico con usted ;
al mismo tiempo, le h a d e dicad o usted la mayor parte d e esta sesión a criti-
carme a mí y a mi forma de llevar su tratamiento. Viene a ser como si al
mismo tiempo que u s ted m e está viendo como una p ersona muy crítica,
usted -fuera de su con ciencia- se está comportando de una forma crítica
hacia mí.
Terapeuta: ¿Es u s ted consciente de que en la sesión de hoy, cada vez que empiezo
a hablar u st ed me interrumpe?
Terapeuta: Parece u sted estar sintiéndose hoy muy cómodo estando aquí, y opti-
mista respecto de nuestra la bor conjunta. Pero estaba pensando si puede
usted recordar cómo se sentía la última vez que estuvo a quí: d escorazon ado
y d esesper a do, diciendo que este es el enfoque e quivocado d e tratamiento
p ara u sted y que las cosas n o van a mejorar jamás en s u vida.

Confrontación y neutralidad
La efectividad de la confrontación, y del proceso de interpr etación e n gene-
ral, estriba en que el terapeuta mantenga u na postura n eutral y contenga (en
lugar de p asar a l acto) su contratransferencia (Levy y Inderbitzin, 1992). El
resultado d eseado d e la confrontación es que el, paciente luchará d entro de sí
mismo con la discrepancia e ntre dos visiones contradictorias , ambas de l as c ua-
les entiende que son suyas. Un proceso eficaz de confrontación le ayudará a l
paciente a salir fuera de su experiencia subjetiva dominante en ese momento,
con objeto d e considerar dos p e~spectivas contradictorias.
Si el terapeuta no es n eutral existe el riesgo de que la confrontación degenere,
d e manera que el paciente lo vea de una forma y el terapeuta lo vea de forma
diferente o que le esté diciendo al paciente que deb ería verlo de otra forma. En
esta situación, el paciente se aferra a una de las perspectivas al tiempo que pro -
462 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PER SONALIDAD

yecta la otra en el terapeuta. Este desarrollo puede ser contraproducente, s ir-

viendo más para rigidizar adicionalmente la visión dominante d el pac iente, que
para crear la disonancia interna y la toma de perspectiva por parte del paciente,
que sería el objetivo de la confrontación.
La perspectiva del terapeuta, derivada de su toma de distancia respecto del
ámbito terapéutico inmediato para poder ver la situación total y observar ambos
lados del conflicto del paciente, es la que define su postura neutral y la que posi-
bilita el que sus confrontaciones promuevan los procesos de reflexión en el suje-
to. En esencia, el terapeuta quiere ayudar al paciente a desarrollar la capacidad,
en las áreas de conflicto, de salirse fuera de su experiencia subjetiva egosintóni-
ca dominante a fin de contemplar otras perspectivas que han sido disociadas,
negadas o simplemente ignoradas. De la misma forma que el terapeuta neutral
observa las diferentes caras del paciente desde la perspectiva de un tercero neu-
tral, el profesional clínico quiere ayudar al paciente a desarrollar su propia capa-
cidad de tomar distancia y observar las diferentes caras de sí mismo.

Ilustración clínica 4:
Confrontación y neutralidad
Una paciente habló de la última pelea que había tenido con su novio. S e quejaba
de que el novio había sido egoísta y denegador. Des de s u perspec tiva, lo único
que ella necesitaba era un abrazo. Tan pronto como s u novio la abrazase, ella
sabía que podría escucharle. Pero en ausencia de dicha manifestación d e afecto
físico, se sentía incapaz de escuchar la versión que s u novio tenía de los h echos.
Desde su perspectiva, lo que ella pedía "era tan sencillo" y sin embargo él se
negaba "tercamente" a concedérselo. ¿Por qué, se preguntaba ella, tenía él que
ser tan egoísta y tan controlador?
Desde una posición de neutralidad, la terapeuta ofreció una confrontación,
invitando a la paciente a ampliar su perspectiva llamando su atención acerca de
las implicaciones de algunos aspectos de su propia conducta que la paciente
estaba negando. La terapeuta dijo: "He oído que u st ed sentía que la conducta de
John era egoísta y denegadora, y que se sentía usted controlada por él. Al mismo
tiempo, estoy tratando de imaginar cómo se sentía él cuando le dijo u s ted que no
podía escucharle a menos que le diera un abrazo, aunque pudiera ser que él no
tuviera ganas de abrazarle".
La paciente respondió: "¿Me está diciendo entonces que es por mi culpa?". La
terapeuta respondió, manteniendo una postura neutral y permaneciendo fuera
de la situación, con la esperanza de fomentar la capacidad por parte d e la pacien-
te de observarse a sí misma y de reflexionar: "No estoy pensando en fallos ni en
culpas en este caso. Antes bien, me estaba preguntando si cuando su ced e esto,
usted y John no estarán de alguna forma en la mis ma situación. ¿Pudiera ser que
al mismo tiempo que usted.siente que él es denegador y controlador, John sienta
que u sted se mues tra d e la misma forn"lca con é l, c uando se nieg a u s Led a hablar
con él hasta que no le dé un abrazo?".
 INTERVENIR 1 463

Comentarios: En este ejemplo, la paciente está inicialmente atrincherada en

su propia visión de la conversación con su novio. Contemplado desde su pers-
pectiva, el egoísta y el denegador es él, y el que no escucha. En ese momento, la
paciente no demuestra tener ninguna empatía por la percepción que pueda
tener John de la conversación entre los dos, y del mismo modo parece no darse
cuenta de las formas mediante las cuales ella está escenificando la misma con-
ducta y las mismas actitudes que le critica a John. Desde una posición de n e u -
tralidad, la terapeuta evita tomar partido ("¿De quién es la culpa?") y en lugar
de ello sale fuera de la díada de la paciente y de su novio para verles a la mane-
ra de un sistema en el que los dos reflejan especularmente su conducta y sus
actitudes respectivas. El objetivo d~ la terapeuta al ofrecer una confrontación
consiste en ayudar a la paciente a salir fuera de su propia vivencia para obser-
varse a sí misma, para poder considerar la perspectiva de John y, en última ins-
tancia, para tomar distancia y poder ver la totalidad del sistema, como ha hecho
la terapeuta.
La terapeuta empieza por verbalizar la percepción que la paciente tiene de
John como alguien egoísta, denegador y controlador, comunicando empatía por
la situación de la paciente. A continuación, trata amablemente de abrir la pers-
pectiva de la paciente para ayudarle a empatizar con John. Su reacción inicial
consiste en sentirse atacada y criticada, y en rechazar los comentarios de la tera-
peuta. En respuesta, ésta mantiene su postura neutral, reafirmando su posición
al tiempo que tratando de contener el afecto de la paciente. La terapeuta alienta
adicionalmente a la paciente a ampliar su perspectiva a fin de poder considerar
cómo podría estar viendo y sintiendo las cosas su novio, y a ser más reflexiva
respecto de su propia conducta.
En el vídeo 5, "El proceso de interpretación: nivel borderline de organización
de la personalidad", se presenta este ejemplo junto con la labor adicional-de la
terapeuta con la paciente. Mientras mantiene una perspectiva empática, la Dra.
Caligor utiliza primeramente la clarificación para verbalizar la relación objetal
que está organizando la experiencia actual de la paciente con su novio. Más
adelante ofrece una confrontación tentativa, llamando la atención de la pacien-
te acerca de algunos aspectos de su propia conducta, disociados de su experien-
cia subjetiva dominante, y que parecen reflejar en espejo la conducta frustrante
de su novio. Después de explorar junto con la paciente las visiones tan polari-
zadas que ésta sostiene respecto de las otras personas significativas en su vida,
a las que ve como unos cuidadores ídealizados o como unas decepciones dolo-
rosas y frustrantes, la Dra. Caligor llama la atención de la paciente respecto de
su idealización de la propia terapeuta. Llegados a este punto, la Dra. Caligor
ofrece una interpretación transferencia!, sugiriendo que quizás la paciente
necesita idealizar rígidamente a la terapeuta con objeto de evitar vivenciar la
464 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

misma decepción y frustración que siente e n el ámbito de sus otras relaciones

interpersonales. Este vídeo ilustra el proceso de interpretación con una p acien-
te borderline, la actitud de observador neutral por parte de la terapeuta PFT-A,
y la forma en que trabaja para ayudar gradualmente a la paciente primero a
abrir su p e rspec tiva y finalmente a empatizar con su novio. Esta secuencia
también ilustra la activación de las relaciones objetales dominantes tanto en la
vida interpersonal de la paciente como en la transferencia, y de qué forma el
terapeuta PFT-A alcanza a ser capaz de desplazarse fluidamente entre los dos
ámbitos.

O Videoilustración 5:
El proceso d e interpre tación: nivel borderline de organización
d e la p ersonalidad (8:56)

Confrontac ión y gravedad de la patología

La confrontación es una interve n ción central en el tratamiento de la patolo -

gía de la p ersonalidad a lo largo de todo el espectro de gravedad. Dado que la
confrontación llama la atención respecto de la influencia que ejerce la defensa
sobre la experien cia interna del paciente, la naturaleza de las confrontaciones
será en cierta medida diferente dentro del contexto de las defensas basadas en la
escisión, por contraste con las defensas basa das en la represión. Adicionalmen-
t e, las diferencias entre las capacidades psicológicas de los pacientes neuróticos
y borderline derivan en que la confrontación desempeñe un papel más complejo
en el tratamiento d e los pacientes borderline.
En la PFT-A, la confrontación focaliza la atención en la influencia que ejercen
las defensas sobre la experiencia subjetiva del paciente y, en virtud de este pro-
ceso, refuerza la capacidad por parte del paciente de considerar otras perspecti-
vas alternativas d entro del contexto del conflicto p sicológico. Dicha capacidad
aparece d ebilitada en cierto grado e n todos los pacientes con trastornos d e la
personalidad (conforme a la naturaleza misma de la "defensividad" y la autopro-
tección), pero se ve debilitada en un grado mucho mayor en los pacientes border-
line, especialmente a medida que la patología se va volviendo cada vez más grave
a lo largo del espectro borderline.
Desde la perspectiva del proceso clínico, concebimos la confrontación como
una forma de generar egodistonicidad en relación con las operaciones defensivas
habituales -lo que sería una condición necesaria para las fases ulteriores del
proceso de interpretación, que incluyen el explorar y reflexionar acerca de los
 INTERVENIR 1 465

posibles significados personales que están motivando las defensas. A lo largo de

todo el espectro de gravedad, la negación y la racionalización refuerzan a las
otras defensas en virtud de ayudar al paciente a pasar por alto o racionalizar las
omisiones y las inconsistencias sutiles, y no tan sutiles, incluidas en su experien-
cia subjetiva y en su conducta, y que se han visto introducidas por las operacio-
nes defensivas habituales. Sólo después de que dicha negación haya disminuido
-es decir, después de que las defensas se hayan vuelto egodistónicas en cierto
grado, de resultas de la confrontación reiterada- es cuando el paciente alcanza
a sentir verdadera curiosidad por los procesos internos responsables de dichas
inconsistencias y es capaz de trabajar en profundidad con las ansiedades que
motivan la defensa. Llegados a este punto, o a estos momentos, el paciente se
vuelve capaz de hacer.uso de la interpretación propiamente dicha, la cual impli-
ca la exploración de los distintos motivos y significados internos .

El papel de la confrontación con pacientes neuróticos

Los p acientes neuróticos son generalmente capaces de introspección d esde
un principio. La prueba de realidad es estable, y aunque su experiencia subjetiva
pueda volverse más concre ta dentro del contexto del conflicto y la defensa, en
general conservan la capacidad de tomar en consideración posibles p ersp ectivas
alternativas y de apreciar la naturaleza creada mentalmente (i.e., interna, sim-
bólica) d e la experiencia psicológica, incluso dentro del contexto del conflicto.
Como consecuencia, en el tratamiento de los pacientes n eu róticos la confronta-
ción reit erada suele desembocar de manera relativamente rápida y sin inciden-
tes en que las defensas se vuelvan egodistónicas, a llanando el camino para la
interpretación propiamente dicha.
Por ejemplo, en el vídeo 6, "El proceso de interpretación: nivel neurótico de
organización de la personalidad", la Dra. Caligor trata a un paciente de 40 años
con rasgos obsesivo-compulsivos y dependientes, que se presentó en consulta ale-
gando tener problemas matrimoniales. La terapeuta explora una exp eriencia
reciente entre el paciente y su mujer que condujo a que el paciente se sintiera dolo-
rosamente rechazado. La Dra. Caligor clarifica la percepción subjetiva que tiene
el p aciente de dicha experiencia, verbalizando la relación objetal que está organi-
zando su experiencia subjetiva y poniendo de relieve lo que para él sería un esque-
ma interpersonal doloroso y repetitivo. Después d e explorar este esquema junto
con el paciente, la terapeuta llama con mucho tacto la atención acerca de algunos
aspectos d el diálogo con su mujer que el paciente no está advirtiendo, señalando
las conductas que contribuyen a perpetuar los problemas de relación. Despu és de
que el paciente haya reflexionado acerca de su retraimiento y su pasividad, aso-
. ciados a un temor inveterado a su propia agresividad, la Dra. Caligor ofrece una
interpretación. Le sugiere al paciente que quizás su pasividad y su retraimiento
466 TERAPIA PSICODINÁM IC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

son defensivos, lo que le permitiría evitar el tener que afrontar sus sentimientos
agresivos, que el s ujeto terne que harán que los demás se alejen de él. Además d e
ilustrar el proceso de interpretación con un paciente neurótico, la secuencia
s ubraya el modo en que las relaciones objetales dominantes, e n el caso de los
pacientes n e uróticos, se manifies ta n con frecuencia bajo la forma de un tema
relacional repetitivo. Durante el proceso de confrontación, la terapeuta confro nta
con mucho tacto los aspectos egosintónicos d e la conducta del paciente que con-
tribuyen a perpetuar este esquema relacional r e petitivo. Esta secuencia ilustra
igualmente el valor potencia l que revisten las asociaciones del paciente neurótico
en lo relativo a explorar más a fondo las ansiedades y los conflictos s ubyacentes,
y la capacidad de autoanálisis que con frecuencia suelen demostrar tener los
pacientes neuróticos.

O Videoilustración 6:
El proceso de interpetación: nivel n euró tico de organización
d e la p ersonalidad (6:30)

Ilustración clínica 1 (continuación):

La confrontación con un paciente neurótico

Volvernos a hora a Mr. Y, el p aciente que estaba pasando por un proceso de divor-
cio y en consecuencia haciendo el duelo por la pérdida de su familia. E l paciente
había estado describiendo su estado anímico: "Da la impresión de que a hí está
esa maravillosa familia de la que yo solía formar parte y ahora estoy fuera de
ella. [El paciente se pone a llorar]. Sé que buena parte de ello es responsabilidad
mía -yo podría haber sido mucho m ejor. Verdaderam ente no puedo echarle la
culpa a Julia".
Llegados a este punto, el terapeut a podría empezar por una clarificación
adiciona l, ayuda ndo al paciente a d esarrollar más plenamente su actitud en el
momento actual respecto de su ruptura matrimonial, un final teñido de a utoa-
cu sa ciones y de una actitud protectora hacia su mujer. Aunque en esos momen-
tos Mr. Y estaba embargado por la tristeza y los autorreproches, el Dr. B era
conscie nte d e que el paciente esta ba escenificando una visión d e sí mismo en
relación con su mujer (con el paci ente como una figura infantil, desterrado por
una figura m atern a justa e imparcial, en razón d e sus limitaciones) -y dicha
visión, aunque dolorosa, era sólo una parte d el sistema. El terapeuta mantuvo
la con ciencia respecto de que esta visión discrepaba enteramente de otras
cosas de las que el paciente había informad o anteriormente acerca d e la con -
d ucta de su mujer dentro de su matrimonio, incluido un episodio de infidelida d
que e n est e m o m e nto e l paci ent e est a ba apare ntemente negando, minimizando
o ignorand o.
 INTERVENIR I 467

El Dr. B optó por confrontar la visión actual del paciente, llamando la aten-
ción res pecto de otras percepciones de las que había hablado en otro tiempo.
"Está diciendo usted que no puede echarle la culpa a Julia por la disolución de s u
matrimonio, porque en muchas s entidos usted podría haber sido un mejor espo-
so y un mejor padre. No tengo ninguna razón p ara dudar de que usted podría
haber actuado mejor, pero al mismo tiempo me llama la atención su actitud".
El terape uta hizo una p a u sa y esperó a ver la reacción del paciente: "¿Qué
quiere usted decir?".
Entonces el Dr. B continuó: "Bueno, viene a ser casi como si usted eligiera, o
d e a lguna forma necesitara hacerse usted enteramente responsable de la d isolu-
ción de su matrimonio y eximir a su mujer de toda responsabilidad. Sin embar-
go, u sted m e dijo en otro tiempo que el matrimonio empezó a fracasar porque
ella había t enido un~ aventura. Pero es como si dicha realidad fuera enteramen-
te igno rada en el día de hoy mientras está u sted hablando conmigo. En lugar de
ello, vi~ne a ser como s i lo único que c upiera reprochar fueran las limitac iones
d e usted. ¿Qué piensa u sted acerca de esto?".
En respuesta a la intervención del terapeuta, el pac iente se mostró reflexivo,
pudiendo h acer u so de la confrontación para sentirse desconcerta d o por su
visión actua l un tanto unilateral de las cosas, y para sentir curiosidad respecto
d e por qué razón estaba organizando su experiencia subjetiva de esta forma. E l
Dr. B advirtió que mientras continuaban explora ndo los p ensamientos y los sen-
timientos d e Mr. Y dentro de la sesión, el paciente comenzó a angustiarse. Empe-
zó a hablar de su s preocupaciones respecto de quedarse solo y de sentirse solo ;
e n s u s asociaciones, el paciente se vio a sí mismo pensando acerca d e la solidez
de s u s viejas amistades, y pregunt á ndose si los d emás se d ecidirían a permane-
cer a su lado. En la contratran sferencia, el t erap euta se sintió ligeramente culpa-
ble y preó'cu pado por la posibilidad d e que tal vez hubiera presionado al paciente
demasiado pronto.

Comentarios: En este ejemplo, d espués de clarificar la percepción actual que

Mr. Y tiene de sí mismo en relación con su matr imo nio, el terapeuta contrasta
dicha visión con una visión muy diferente respecto de su matrimonio que el
paciente había relatado en otro momento. Ninguna de las visiones es nueva y
ninguna de ellas es más "real" que la otra -la cuestión es que cada una d e ellas
ha sido sentida como verdadera y sin embargo una y otra son francamente dis-
crepantes. Al llamar la atención del paciente acerca d e la discrepancia, el tera-
peuta está introduciendo una perspectiva alternativa frente a la visión a c tual de
Mr. Y, e invitándole _a sentir curiosidad respecto de su experiencia interna y a
reflexionar acerca de ella (e.g., por qué razón el paciente podría sentir las cosas
de esta forma en este momento; por qué razón negaría la realidad obvia d e que,
independientemente de las limitaciones del p aciente, su mujer también d esem-
peñó un papel en el fracaso matrimonial).
468 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

Como analizaremos más adelante en la sección "La interpretación p r opia -

mente dicha" de este mismo capítulo, la visión actual que el paciente tiene d e s í
mismo en tanto que culpable y justamente rechazado por una figura maternal
ecuánime, es una relación objetal defensiva que le protege de tomar conciencia
de las relaciones objetales subyacentes más conflictivas. En el caso de una
estructura neurótica, la confrontación llama la atención respecto de las relacio-
nes objetales defensivas, de manera que con e l tiempo alcancen a volverse m en os
convincentes para el paciente y menos eficaces en lo relativo a defender contra
las relaciones objetales subyacentes y las ansiedades asociadas, que se volver ían
más accesibles al conocimiento consciente.

La importancia central de la confrontación en los pacientes borderline

La confrontación cumple una variedad de funciones más especializadas en el
tratamiento de los pacientes borderline, reforzando y ayudando a consolidar
unas capacidades que pueden ser más frágiles en estos pacientes dentro del con-
texto de la cercanía interpersonal y en las áreas de conflicto. El terapeuta pued e
verse requerido a intervenir para ayudar a estabilizar la prueba de realidad del
paciente, reforzar sus capacidades de autoobservación e introspección, introdu-
cir la consideración de otras posibles perspectivas alternativas, y reforzar la
capacidad de reflexionar acerca de los propios estados internos. Además, la con-
frontación de la escisión propiamente dicha le ayuda a l paciente a contextuali-
zar mejor los aspectos disociados de su experiencia subjetiva.
En el caso de los pacientes borderline, la interpretación propiamente dicha
suele diferirse, especialmente en las fases más tempranas del tratamiento, hasta
que la clarificación y la confrontación hayan estabilizado dicha capacidades,
desarrollos éstos que mejoran el funcionamiento del paciente y le permiten hacer
u so de las fases más avanzadas del proceso de interpretación. La ulterior foca-
lización de la atención clínica en la interpretación propiamente dicha incluirá
una exploración de los posibles significados personales y de los motivos incons-
cientes.

Ilustración clínica 2 (continuación):

La confrontación en un paciente borderline superior
Volvemos a Ms. J , la paciente que había estado hablando de sus dificultades
actuales en llegar a l trabajo a su hora dentro del contexto de las luchas con su
jefe. De resultas de un proceso de constante clarificación, lo que salió a la luz
fue que la paciente se estaba sintiendo "paralizada" por su resentimiento en
relación con su supervisor, Hal, a quien ella veía como una figura que la estaba
mangoneando y tratándola despectivamente. La paciente estaba teniendo difi-
c ultades tanto e n llegar a tie mpo a s u trabajo con-io en ponerse a funcionar una
vez que llegaba a su puesto. Era incapaz de seguir las instrucciones de su jefe,
 INTERVENIR I 469

s e sentía desborda da y desconcertada con facilidad, y con frecuencia se ponía

a l borde d e las lágrimas.
A la Dra. C le resultaba evidente que la p aciente estaba inmersa e n una visión
muy p olarizada y altamente negativa de sí mis ma en relación con Hal, lo cu a l
había acabado generalizándose a su p ercepción y su vivencia del puesto de tra-
bajo en general. Ms. J se describía a sí misma como "dentro de una espiral nega-
tiva". Dijo: "Todo se está desmoronando" y puede que ella se viera en la necesidad
d e "ten er que dimitir". La terapeuta, por otra p arte, era perfec tamente conscien-
te de que la actitud actual d e la paciente, si bien era la misma que h abía mante-
nido hacia otros muchos j efes y puestos de trabajo a nteriormente, discrep a b a
enteramente de la forma como Ms. J se había estado sintiendo e n su puesto d e
trabajo actual hasta hacía muy poco,
La Dra. C decidió confrontar la dis ociación d e la paciente entre su visión
actual d e sí misma y cómo se había sentido hasta hacía muy poco: "Comprendo
que existen una serie de problemas con H a l -que este hombre no parece valorar-
la y hace que se sienta usted tratada d e manera autoritaria y ofensiva-y que está
u sted teniendo grand es dificultades en llegar a l trabajo y en h acer su trabajo,
una vez que consigu e llegar allí. Describ e u sted muchas experien cias familiares,
la de sentirse paralizada por las mañanas, y-en el caso d e que logre usted llegar
a rastras a l trabajo- la de sentirse desbordada e incompetente, incapaz de pen-
sar correctamente o de seguir las instrucciones. [Éstas eran experiencias que la
paciente había tenido repetidamente en otros trabajos anteriores y que h abían
sido exploradas con d etalle en sesiones anteriores mediante el proceso de clarifi-
cación, con la terapeuta ayudando a Ms. J a desarrollar adicionalmente los d eta-
lles específicos de su experiencia subjetiva cuando se encontraba en estos estados].
Al mismo tiempo, hay a lgo que me llama verdaderamente la atención: estaba
pensando si est aría u sted interesada en escuchar lo que pienso". La paciente
indicó que sí.
La Dra . C prosiguió: "Me da la impresión d e qu e su percepción de Hal y de su
puesto de trabajo, si bien ciertamente no nos resulta desconocida, discrepa ente-
ramente de la forma como estaba usted s int iéndose en est e trabajo durante un
cierto tiempo, justo hasta la semana pasada. Parece como blanco y negro, la
noche y e l día. H asta la semana pasada, se est aba usted sintiendo verdaderamen -
te bien; estaba usted convencida de que Hal la tenía en gran estima. Se sen tía
usted a ltamente motivada - se levantaba de la cama de un salto, era siempre la
primera en llegar a la oficina, y se sentía u sted feliz de trabajar en su s días libres
y por l as tardes. No se trata de q u e s u percepción sea n ecesari an1e nte ni buena
ni m a la, correcta o incorrecta, sino más bien de que las dos percepciones son
enteramente discrepantes, y de qu e u st ed pasó d e la una a la otra d e la noch e a
la m añana. ¿Qué pien sa u sted acer ca de esto?".

Comentarios: En este ejemplo, la terapeuta empieza por volver a exponer nue-

vamente la experiencia subjetiva actual d e la p aciente tal y como ha sido cla rifi-
cada. Llegados a este punto, la terapeuta contrasta la percepción actual que M s.
J tiene de sí misma en su trabajo con una visión completamente divergente que
470 TERAPIA PSICODIÑÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

hasta hacía poco había venido organizando su experiencia subjetiva dentro del
mismo contexto exactamente. Al igual que en el caso de Mr. Y (el paciente n euró-
tico de la ilustración cínica 1), y que todavía es más evidente debido a la natur ale-
za altamente disociada de la experiencia subjetiva de Ms. J, ambas visiones están
polarizadas, sin que ninguna de ellas sea más acertada que la otra. La cuestión es
que, .a pesar de ser mutuamente contradictorias, ambas han sido sentidas co1no
ciertas en momentos diferentes. La t erapeuta está llamando la atención de la
paciente respecto de la naturaleza contradictoria de su percepción e invitándole
a reflexionar acerca de ello, a desarrollar una perspectiva más amplia respecto d e
lo inestable que es su percepción y de lo distorsionada que debe ser.
Las confrontaciones de esta clase,dentro del contexto de una estructu ra bor-
derline pueden desempeñar una variedad de funciones. El hech o d e introduci r
una visión alternativa le ayuda a l paciente a salir fuera de una visión monolítica
de su experiencia subjetiva actua l, absorta en la vivencia del momento y percibi-
da concretamente, percepción que implica por igual distorsión y rigidez; es te
desplazamiento de perspectiva mejorará la prueba de realidad en relación con
su percepción de sí misma en su lugar de trabajo actualmente sumamente diso-
ciada, ayudándole a zanjar cognitivamente la disociación entre las perspectivas
más idealizada y paranoide. Además, en la medida en que la confrontación de la
terapeuta pone de relieve que la paciente ha venido sosteniendo unas visiones
totalmente contradictorias respecto de la misma serie de circunstancias, y d e
que ha tenido unas vivencias similares en otro tiempo, la terapeuta está subra -
yado tácitamente la cualidad interna, creada mentalmente (por contraste con la
concreción que acompaña a la escisión) de la vivencia psicológica, conciencia
ésta que abre la posibilidad de desarrollar una mayor flexibilidad e integración.
El reforzar la prueba de r ealidad y el reforzar la comprensión de la naturale-
za interna y subjetiva de la experiencia p sicológica son algunas de las funciones
desempeñadas por la confrontación en el tratamiento de los pacientes borderli-
ne, funciones que serían menos relevantes en el tratamiento de pacientes con
una patología de personalidad de nivel superior, en quienes estas capacidades
es tá n más plenamente desarrolladas y son más estables. En el tratamiento tanto
de los pacientes neuróticos como borderline las confront aciones permiten intro-
ducir otras perspectivas a lternativas y una mayor flexibilidad en el estilo de pen-
samiento de los pacientes en un área de conflicto.
El ejemplo de Ms. J permite ilustrar la confrontación de la escisión (o de la
idealización/desvalorización) en el tratamiento de una paciente borderline supe-
rior. S ería un descuido de nuestra parte, sin embargo, si abordásemos la con-
frontación en e l tratamiento de los pacientes borderline sir>: comentar
esp e cíficame n t e la c onfrontac ión d e la ide ntificación proyectiva (que a rn.enudo
se describe dentro de la PFT-A en el sentido de llamar la atención respecto de la
 INTERVENIR I 471

inversión de los papeles). La confrontación de la identificación proyectiva es una

de las intervenciones exploratorias más centrales y potentes realizadas por el
terapeuta PFT-A en el tratamiento de pacientes borderline: el terapeuta llama la
atención respecto de la profunda contradicción entre la experiencia subjetiva
dominante del paciente y su conducta observable, algo que sería evidente para
cualquier tercero, pero que permanece disociado de la experiencia consciente
dominante del sujeto y es negado. El uso de la identificación proyectiva tiende a
ser un elemento sumamente perturbador en las vidas interpersonales de los
pacientes borderline, así como en sus transferencias; en la medida en que el
paciente pueda empezar a servirse de las confrontaciones del terapeuta para
ampliar su perspectiva con objeto de.incluir la observación de su propia conduc-
ta, su prueba de realidad dentro de los contextos interpersonales comenzará a
mejorar (permaneciendo disociada, pero será menos caótica y desconcertante).
Con frecuencia esto se reflejará bastante rápidamente y directamente en las rela-
ciones interpersonales del paciente, las cuales pueden alcanzar a ser menos tor-
mentosas. Puede que se observe un cambio similar en el tratamiento del sujeto a
medida que las cosas se van estabilizando en la transferencia.
Por ejemplo, en cierto momento mientras Ms. J se estaba quejando de su jefe,
la paciente relató una anécdota en la que su jefe le pedía que finalizase una
tarea; en respuesta a ello, la paciente dijo que "tuve una crisis de angustia, le dije
que no podía hacerlo, y me volví a mi casa y me quedé encerrada el resto del día".
Más adelante dentro de la misma sesión, la paciente describió a su jefe como un
hombre controlador, exigente y despectivo para con ella. La Dra. C aprovechó
esta oportunidad para preguntarse en voz alta: "Le estoy oyendo decir que Hal
puede ser controlador e irrespetuoso hacia usted. También entiendo que cuando
usted se siente desbordada y angustiada, se vuelve incapaz de funcionar y tiene
que salir corriendo de la oficina. Cuando su jefe le pide a usted que haga algo y
la respuesta de usted consiste en decir que no puede hacerlo y a continuación se
vuelve a casa y se queda allí el resto del día, estaba pensando si no le parecerá a
él que usted está tratándole en gran medida de la misma manera que usted sien-
te que él la trata a usted -de una forma bastante irrespetuosa y controladora.
¿Qué piensa usted acerca de lo que estoy sugiriendo?".

Resumen
La confrontación implica llamar l_a atención sobre las contradicciones o dis-
crepancias existentes en el material clínico y que reflejan la influencia que ejer-
cen las defensas del paciente sobre sus comunicaciones en la sesión; al hacer
una confrontación, el terapeuta está en esencia confrontando la negación y la
racionalización de las distorsiones sutiles (defensas neuróticas) o no tan sutiles
(defensas basadas en la escisión) en la subjetividad del paciente y que han sido
472 TERAPIA PSICODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

introducidas por sus defensas. Contemplado desde la perspectiva del proceso de

interpretación en general, la confrontación permite que el paciente tome con-
ciencia de las cosas que está haciendo, pensando y sintiendo que en gran m edida
han permanecido fuera del ámbito de su conocimiento consciente (o de las que
el paciente ha sido consciente, pero que le parecían normales y que no tenían
nada de especial), y le hace tomar en consideración que existe algo curioso o
extraño (i.e., potencialmente egodistónico) en relación con ellas; de resultas de
la confrontación, la influencia que ejerce la defensa sobre la experiencia subje ti-
va del paciente se vuelve cada vez más egodistónica con el tiempo, cambio éste
que se vuelve perceptible para el sujeto. Al mismo tiempo la eficacia de las defen-
sas se ve disminuida, permitiendo que las ansiedades subyacentes se vuelvan
más accesibles. Estos cambios son unas precondiciones necesarias para poder
explorar las ansiedades y deseos que están motivando las operaciones defensiva s
-las fases finales del proceso de interpretación.
Resumiendo, el terapeuta utiliza la confrontación para lograr lo siguiente:

• Invitar al paciente a tomar distancia y observar algunos aspectos de sus

comunicaciones y de su experiencia subjetiva que son discrepantes.
• Llamar la atención respecto de la distorsión defensiva o de la negación de la
realidad externa e interna.
• Invitar a reflexionar acerca de las contradicciones habitualmente pasadas
por alto, racionalizadas o negadas.
• Ampliar la conciencia mediante la introducción de una perspectiva diferente
respecto de las experiencias subjetivas familiares.
• Generar egodistonicidad en relación con las operaciones defensivas habituales.

La interpretación propiamente dicha

La interpretación propiamente dicha se desarrolla sobre la base de la clarifica -

ción y la confrontación y es la fase final del proceso de interpretación. Mientras
que la clarificación y la confrontación se centran en el qué de la experiencia sub-
jetiva del paciente, la interpretación se centra en el por qué. La interpretación
implica establecer un vínculo entre la conducta, los pensamientos y los senti-
mientos conscientes u observados en el paciente y desarrollados mediante la cla-
rificación y la confrontación, y los factores inconscientes que pudieran estar
subyacentes. Cuando el terapeuta ofrece una interpretación, está presentándole
al paciente una hipótesis acerca de los motivos y significados psicológicos incons-
cientes que puede ayudar a encontrarles un sentido a algunos aspectos de las
palabras, la conducta y la vivencia del paciente que al nivel de la superficie pare-
cen ilógicos o desadaptativos. Las interpretaciones son explicativas, abordando
las observaciones subrayadas en el proceso de clarificación y de confrontación,
 INTERVENI R I 473

y sugiriendo por qué razón el paciente puede estar percibiendo y vivenciando las
cosas como lo hace, o puede estar comportándose de determinada manera
(Sandler et al., 1992). Las interpretaciones le infunden un significado a las obser-
vaciones del terapeuta respecto de la conducta o de las declaraciones del pacien-
te que pudieran parecer ilógicas o arbitrarias.
No obstante, aun cuando sean explicativas, las interpretaciones no son en
modo alguno unas declaraciones de hechos, sino que constituyen hipótesis -con-
jeturas inferidas por el terapeuta, o a veces por el paciente mismo, como parte
de un proceso de indagación continuada. Cuando un terapeuta realiza una
interpretación, lo hace tentativamente, movido por el ánimo de una indagación
abierta y de compartir una posible forma de poder atar los cabos, al tiempo que
manteniendo la conciencia de que existirán siempre otras formas alternativas de
entender los datos clínicos. Una interpretación se puede ver como una narrativa
_ simbólica que reúne los datos dentro de un marco de referencia organizado; una
interpretación eficaz promueve el manejo flexible del conflicto dentro de u n
marco de significado personal y de autocomprensión.
Mientras que la clarificación y la confrontación focalizan la atención en los
contenidos conscientes y preconscientes, las interpretaciones implican llevar a
la conciencia aspectos de la vida interior que son inconscientes, contra los que
se erige activamente la defensa e inaccesibles a la conciencia debido a que de
alguna forma generan ansiedad o son inaceptables (Auchincloss y Samberg,
2012). Dado que la interpretación explora los significados personales que están
motivando la conducta del paciente y organizando s u experiencia interna, la
capacidad que tenga el sujeto de hacer uso de este último nivel de intervención
dentro del proceso de interpretación depe nde de su capacidad de observar y de
reflexionar acerca de su experiencia interna, y de sentir curiosidad respecto de
1a naturaleza de dicha vivencia (Lafarge, 2000). Una interpretación le ayuda al
paciente a encontrarle un sentido a su experiencia subjetiva y a su conduc ta,
ahondando la comprensión de su vida interior, junto con el objetivo a largo pla-
zo de ayudarle a acceder a una perspectiva más amplia en relación con los
aspectos conflictivos de la experiencia psicológica, además de a contenerlos
más eficazmente y a contextualizados. (Véanse l~s capítulos 12 y 13 acerca del
proceso de elaboración).
Los siguientes son algunos ejemplos de interpretación:

Terapeuta: Me ha dicho usted muchas veces que le encantaría poder ser capaz d e
recibir más atención por parte de los hombres y que usted se considera a s í
misma como una persona poco atractiva o deseable [una representación
defensiva de ella misma]. Pero cuando John, el hombre al que acaba usted de
conocer hace poco y que le parece atractivo, le mandó un mensaje de texto
esta mañana, en lugar de sentirse contenta e inferir que este hombre podría
474 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

querer invitarle a salir juntos, usted dio por sentado que no cabía la pos ibili-
dad de que estuviera inte1-ésado en usted y que en lugar de ello lo que este
hombre quería era que usted le diera el número de teléfono de su amiga [con-
frontación]. Ahora bien, no estoy diciendo que esté usted necesariamente e n
lo cierto o equivocada; no es esa mi intención. Lo que me llama la atención
es que lo dé usted por sentado. Viene a ser como si le resultara muy difícil ni
tan siquiera imaginarse que un hombre por el que se siente usted atraída
pudiera interesarse por usted, como si el mero hecho de tomar en considera-
ción semejante posibilidad le generase angustia. Viene a ser como si, en el
fondo, una parte de usted estuviese convencida de que no se merece u s ted
ser la que reciba la atención de este hombre, especialmente cuando se ima-
gina que a la amiga de usted también le gustaría saber de él -como si estu-
viese convencida de que el andar detrás de captar el interés de este hombre
y, de paso rivalizar con su propia amiga, harían que fuese usted una egoís ta
o que de algún modo no fuese usted una buena persona [interpretación].

Terapeuta: Entiendo que usted tiene la impresión de que le estoy criticando; a l

mismo tiempo, se ha pasado u sted la mayor parte de es la sesión criticándo-
me a mí y a la manera como estoy llevando su tratamiento. Es curioso que
al mismo tiempo que usted percibe que la estoy criticando, creo que algu ien
que observara desde fuera nuestra relación podría tener de h echo la impre-
sión de que usted se está comportando de una forma muy crítica conmigo
[confrontación].
Paciente: Bueno, pudiera parecer así, pero yo estoy criticándole a u sted única-
mente porque usted se lo merece y porque usted se muestra siempre tan crí-
tico conmigo.
Terapeuta: Entiendo que esa es la impresión que tiene usted. Viene a ser como s i
estuviésemos atrapados dentro de una relación entre una figura poderosa y
enfadada, que se dedica a criticar a otra persona que se ve obligada a amor-
tiguar las críticas del otro. Es como si, a un cierto nivel, p ara evitar las crí-
ticas inevitables que antic ipa que le van a venir, usted devuelve la jugada;
sin llegar incluso a ser plenamente consciente de ello, usted mismo se con-
vierte en el crítico [interpretación]. ¿Le parece que lo que estoy diciendo
pudiera ser de alguna forma cierto?

Terapeuta: Parece usted estar sintiéndose hoy muy cómodo estando aquí, y opti-
mista respecto de nuestra labor conjunta. Pero estaba pensando si puede
usted recordar cómo se sentía la última vez que estuvo aquí: descorazonado
y desesperado, diciendo que este es el enfoqu e equivocado de tratamiento
para usted y que las cosas no van a m ejorar jamás en su vida. De hecho, en
determinado momento dijo usted que las cosas parecían estar tan mal que
estaba u sted considerando la posibilidad de suicidarse.
Paciente: No había vuelto a pensar en eso, pero es verdad, me sentía totalmente
acabado. Pero ahora me siento mucho mejor. En realidad no tiene impor-
tancia cómo me sentía la última vez. Ya pasó - no hace falta que s igan.o s
dándole vueltas.
 INTERVENIR 1 475

Terapeuta: Me llama la atención la discontinuidad existente entre estas dos

percepciones de usted mismo y del tratamiento. Viene a ser como si sin-
tiera, como hizo usted la última vez, que todo está perdido y que yo [el
terapeuta] no tengo nada que ofrecer -o, como hace usted hoy, se sintiera
esperanzado y con la sensación de que todo va a salir bien, que yo seré
capaz de conducirle a buen puerto. Cuando se encuentra usted en el esta-
do negativo, desesperanzado, eso es lo único que hay y usted no es capaz
de pensar de ninguna otra forma, y cuando se encuentra usted en el otro
estado, el lado positivo y esperanzado, la negatividad es impensable y está
fuera de su imaginación [confrontación].
Paciente: Es verdad; así es como lo siento. Variable. Pero cuando me siento
bien, verdaderamente no quiero pensar en los momentos malos.
Terapeuta: Sí, comprendo lo intensos que son esos deseos. Estaba pensando si
no será tal vez porque le preocupa a usted que si se pusiera a recordar los
sentimientos negativos -por ejemplo, sus dudas respecto de mí y de mi
capacidad de ayudarle- su optimismo se fues-e a volatilizar; en ese caso se
sentiría usted, una vez más, anegado por la negatividad. Viene a ser como
si la única forma de proteger los sentimientos positivos fuese aislarlos
totalmente de cualquier indicio de sentimiento negativo o de duda [inter-
pretación]. ¿Qué piensa usted acerca de esto que estoy diciendo?

Interpretación y gravedad de la patología

A todo lo largo del espectro de gravedad, la interpretación focaliza la aten-
ción en las ansiedades o los "peligros", los deseos y los temores que motivan las
operaciones defensivas (véase el capítulo 3). En el tratamiento de los pacientes
borderline, habitualmente y de forma característica la interpretación implica
explorar las ansiedades que impulsan la disociación, abordar la pregunta: "¿De
qué se está protegiéndose el paciente, o qué está evitando, cuando se entrega al
uso de las defensas basadas en la escisión?".
En el tratamiento de los pacientes neuróticos, el proceso de interpretación
implica explorar las ansiedades que impulsan la represión (i.e., aquellas ansie-
dades asociadas a la expresión de las motivaciones conflictivas inconscientes;
véase también el capítulo 3) y abordar la pregunta: "¿Qué es lo que teme el pacien-
te que pueda suceder, si llegara a percibir y a sentir las cosas más plena y abier-
tamente?". La interpretación desempeña un papel central en el tratamiento de
pacientes que adolecen de una patología de la personalidad de nivel superior,
mientras que la clarificación y la confrontación desempeñan unos papeles más
centrales en el tratamiento de los pacientes borderline, especialmente durante la
fase inicial del tratamiento.
476 ·TERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA LIDAD

Ilustración clínica 1 (continuación) :

La interpretación en un paciente neurótico
Como presentamos anteriormente en este mismo capítulo, Mr. Y estaba h acien-
do el duelo por la pérdida de s u familia d e resultas de divorc iarse de J ulia. E l Dr.
B había confrontado la visión defensiva que el paciente tenía de s í mismo e n rela-
c ión con su mujer: él como incompetente y responsable del fracaso matrimonial
y ella como intachable; él como una figura infantil y ella desempeñando un papel
materno. E l terapeuta había s ugerido que parecía que Mr. Y se sentía más cómo-
do en el momento actual declarándose enteramente responsable de la disolución
del matrimonio, de lo que se sentiría en el caso de h acer q u e Julia compartiese la
responsabilidad, a unque existía una clara indicación de que ambos habían pasa-
do por una situ ación bastante complicada.
A medida que el Dr. By Mr. Y prosiguieron explorando los p ensamientos y los
sentimientos del paciente dentro de la sesión, Mr. Y se mostró cada vez más
angustiad.9, y com en zó a preocuparse ante la perspectiva de quedarse solo. En
su s asociaciones , se descubrió a sí mismo preguntándose acerca d e la solidez d e
su s amistad es de por vida y dudando respecto de si la gente se d ecidiría a perma-
necer a su lado. En la contratransferencia, el terapeuta se sentía vagamente cul-
pable, preocupá ndose por la p osibilidad de que quizás hubiese pres ionado
demasiado a l paciente y d em asiado pronto, y se descubrió a s í mismo empati-
zando con la visión que Mr. Y tenía d e sí mismo a la m anera de un niño desola-
do. Mientras tanto, el paciente prosiguió centrándose en sus propias deficiencias,
a l tiempo que manteniendo a su mujer en una posición matern a, relativamente
fuerte y b enévola (i.e., d efen siva mente idealizada) dentro d e s u mente.
Teniendo en c u enta la ansie dad y las asociaciones de Mr. Y en respuesta a su s
intervenciones, el Dr. B infirió que la visión que el paciente tenía de sí mismo
como una fig u ra infantil e incompetent e, y la visión de su mujer como una figura
poderosa e intachable estaban desempeñando unas funciones defensivas, prote -
giendo a Mr. Y frente a los profundos sentimientos de pérdida y de soledad. Sir-
viéndose de su conocimiento previo respecto del paciente y de su historia, el
terapeuta hipotetizó que la idealización que Mr. Y estaba haciendo de s u mujer y
el que culpara a su s propias deficiencias de la r uptura matrimonial, parecían pro-
teger al paciente d e sentir plenamente la pérdida de Julia, permitiéndole negar su
irrevocabilidad y aferrarse a ella de a lg una forma dentro de su mente. Por d ebajo
de dic ho conflicto, a un nivel más profundo todavía más a lejado de su conciencia,
la relación obje ta l defensiva parecía proteger a Mr. Y de sentir indignación h acia
su ex m ujer; si todo se debía a las limitaciones de él, en ese caso no tenía ning una
razón para sentirse indignado, excepto en relación consigo mismo.
Por otro lado, la posibilidad de que el paciente tuviera razones para estar
enfadado parecía con ~ctar con los miedos incon scientes y antig uos en lo profun-
do d e Mr. Y respecto de la intensidad de su agresión dir igida h acia las mujeres.
Paciente y terapeu ta alcanzarían a entender que la manifestación de la agresión
por parte de Mr. Y estaba asociada a la ansiedad profunda respecto de que su
hos tilidad llegara ser tan aplastantemente pod erosa que a huyentara a to do e l
mundo, dejándole completamente solo.
 INTERVENIR 1 477

El Dr. B d ecidió empezar por una interpretación de las fuerzas dinámicas

impulsoras que fuesen más accesibles y estuviesen más estrechamente relacio-
n a das con las preoc upaciones actuales d el pacie nte. El te rapeuta comentó:
"Parece que nuestro análisis respecto de cómo protege a su mujer h a h ech o que
se s ienta u s ted m ás solo. Viene a ser como si cuando empieza usted dentro d e su
mente a permitirle a su mujer compartir la responsabilidad respecto d e la rup-
tura m atrimonial, las cosas dan un giro a peor para usted, h aciendo que de a lgu-
na forma sean un tanto más dolorosas y desoladoras".
Mr. Y respondió muy reflexivamente a la intervención del Dr. B, confirmando
la observación d e terapeuta, y le preguntó al Dr. B qué explicación le daba él. El
terapeuta pros iguió ofreciendo una sugerencia bajo la forma de una interpreta-
ció n más completa que pudiera explicar la experiencia subjetiva del paciente:
"Bueno, todo esto me hace pensar si' tal vez una d e las razones por las que u st ed
podría estar vie ndo las cosas de esta manera, c ulpándose a u sted mismo y pro-
teg iendo a Julia, sería la de aferrarse a la esperanza secreta de que los dos pudie -
ran volver a reconciliarse algún día. Es decir, si la culpa es de usted, tal vez
pudiera u s te d arregla rlo, y algún día pudiera d arse la posibilidad de volver a vivir
juntos. Por otro lado, si se permite u sted alcanzar a tener u na percep c ión m ás
realis ta de ustedes dos corno pareja, vien e a ser como si, en la mente de u sted,
todo acabara de una forma más irrevocable y d efinitiva".
El paciente respondió diciendo que esto era a lgo en lo que jamás se h abía
parado a pensar h asta ese momento, pero que escu cha ndo a l Dr. B pensaba que
lo que el terapeuta estaba diciendo tenía sentido; sí tenía c iertamente la sensa-
c ión d e seguir "aferrándose" de alguna forma y a un d eterminado nivel.
En las sesion es que s iguieron, el p aciente continuó elaborando el fin d e su
matrimonio y la disolución de s u familia. Su tendencia persistente a concentrar-
se en s u s propias limitaciones y a colocar a su ex mujer en una posición materna
y relativam e nte poderosa, continuó siendo un centro cons tante d e atención.
Al cabo de varias semanas, el paciente vino a una sesión h ablando d e su frus-
tración consigo mismo. Ahora estab a ob servándose más d etenidamen te y más
reflexivamente de lo que lo h abía hecho en otro tiem po. Había advertido que cada
vez que había h abido a lgún motivo d e discusión entre s u mujer y él, él solía ceder
y darse p or vencido. A medida que el Dr. B y Mr. Y trab aj aron juntos para clarifi-
car la experiencia subjetiva que tenía el paciente en esos momentos, lo que salió
a la luz fue que Mr. Y solía empezar por parecerle que Julia le estaba amenazan-
do injustamente, y él solía tener la sensación de que tenía derecho a sentirse enfa-
dado. Dentro de dicha disposición anímica, el p~ciente solía tratar d e poner
límites a l as exi genci as de s u muj er, pero lan pronto como é l abría l a boca, inme-
diatamente se sentía a n gu s tiado y se echaba atrás; venía a ser como si se sintiera
compelido a darse por vencido, aun cuando no era esto lo que él quería hacer. "Es
como s i no pudiera evitarlo", dijo. Tan p ronto corno el paciente empezaba a repli-
carle a su mujer, se veía a s í mismo d eslizándose una vez más en dirección a sen-
tirse como un niño incompetente en relación con una mujer poderosa que era
moralmente irreprochable; entonces él se sentía paralizado y aislado.
E l Dr. B le sugirió a Mr. Y una posible forma d e explicar esta experiencia sub-
jetiva: "Me llama la aten c ión el hecho d e que tan pronto como u sted se siente
478 TERAPIA PSICODINÁMI CA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

enfadado en lo más mínimo -o incluso que siente que tiene d erecho a enfadarse
o que quiere hacerse valer ante su mujer- se angustia usted y se echa a t rás.
Como ya analizamos otras veces, en esos momentos Ja visión que tiene de usted
mismo cambia; de repente se vuelve usted pequeño, infantil e incompetente, des-
bordado por la sensación de que todo es culpa suya". Esta reiteración del mate-
rial clínico que había sido clarificado sirvió para poner de relieve y confrontar la
relación objetal defensiva.
El paciente respondió admitiendo su frustración: "Pu es sí, es extraño, ya lo
sé, y también frustrante. Hace que me resulte difícil comportarme como un
adulto. Me siento aterrado por la posibilidad de acabar quedándome solo, y un
tanto desesperado. No tiene ningún sentido".
El terapeuta señaló que la visión defensiva que Mr. Y tenía de sí mismo se
estaba volviendo egodistónica ("extra"ñ a") y al mismo tiempo las ansiedades (el
temor a quedarse solo) de las que le protegía la relación objeta! defensiva estaban
aflorando a la conciencia. A la luz de estos desarrollos, el Dr. B p ensó que Mr. Y
podía estar en disposición de hacer uso de la explorac ión de los motivos y con-
flictos inconscientes que pudiera subyacer a la relación objetal defensiva que le
resultaba familiar. El terapeuta procedió a ofrecer una sugeren c ia que pudiera
explicar este esquema relacional del paciente, haciendo una interpretación que
vinculaba la conducta observable de Mr. Y y su experiencia subjetiva consciente
(que n o es capaz de hacerse valer; que se siente desolado y solo), con las fuerzas
inconscientes que están fuera de su conciencia.
El Dr. B señaló: "Me llama la atención el h echo de que dentro del contexto del
conflicto con Julia, su mente se d esplaza directamente a l temor a acabar que-
dándose solo [la ansiedad que motiva la defensa -la relación objeta! compu esta
de un niño pequeño y de una figura parental ausente, asociados a la sensación de
un aislamiento doloroso], y el resultado es que usted se s iente a la manera de un
niño pequeño y asustado". El terapeuta hi zo una pausa, y el paciente le miró
expectante. El Dr. B decidió seguir adelante: "Viene a ser como si no pudiera
soportar usted el verse como alguien que tuviera el menor poder -o, lo que es
más, el verse incluso como un adulto- dentro d el contexto del conflicto con Julia.
Sé que puede sonar paradójico, pero todo esto hace que me pregunte si no nece-
sitará usted volverse pequeño porque en el fondo tiene usted miedo d e ser dema-
siado poderoso. Viene a ser como si le preocupara a usted la posibilidad de que
si es usted poderoso, pudiera llegar a hacer algo destructivo, o de que algo espan-
toso pudiera salir de usted que pudiera hacer que Julia y todas las demás perso-
nas se sintieran repelidas y acabaran dejándole solo. Como si d entro de su mente
sus únicas opciones fueran ser un niño y conservar los vínculos con los demás,
o ser un adulto y quedarse enteramente solo".

Comentarios: En este ejemplo, el Dr. B se basa e n

la clarificación y en la con-
frontación para ofrecer algunas interpretaciones que pudieran explicar la ten-
dencia de Mr. Y a sentirse como un niño incompetente en relación con su mujer,
que aparece como una figura materna intachable. De resultas de las intervencio-
nes anteriores, que entrañaron la exploración continuada de la relación objetal
 INTERVEN IR 1 479

defensiva (un niño incompetente y una figura materna sin tacha; autocríticas y
remordimiento), comenzaron a salir a la luz las ansiedades subyacentes q ue
estaban motivando la defensa. Dichas ansiedades, que tenían que ver con el mie-
do a la soledad, el aislamiento y la pérdida de los vínculos, fueron expresadas a
través de las asociaciones y d e la vivencia afectiva d el p aciente durante las sesio-
nes. Como aparece mencionado en el párrafo final de la ilustración, la ansiedad
de Mr. Y puede entenderse en el sentido de una relación objetal entre un niño
pequeño y una figura parental ausente, asociados a unos sentimientos de aisla-
miento doloroso. Las intervenciones del terapeuta fueron graduadas con objeto
de seguir la cadencia del paciente; sólo a medida que las ansiedades que subya-
cían a las relaciones objetales defensivas -miedo a la p érdida, al aislamiento y a
la agresión- comenzaron a salir a la ·1uz, empezó el terapeuta a ofrecer algunas
interpretaciones.
Puede ser tentador, pero rara vez suele ser terapéutico ofrecer interpretacio-
n es muy tempranas en el caso d el p aciente neurótico. Por ej emplo, en la sesió n
inicial descrita e n esta última ilustración, el Dr. B podría haber vinculado inme-
diatamente la idealización que el pac iente h acía de su mujer con el temor a su
propia agresión. Esta intervención habría sido correcta p ero de escasa utilidad,
dirigiendo el centro d e la atención clínica hacia unos conte nidos ajenos a las
preocupaciones dominantes d el paciente e n ese momento (i.e., la agresión, en
lugar d e la pérdida) y profundamente rep rimidos. Las interpretaciones prema-
turas s u elen conducir a una especula ción intelectual vacía, por contraste con las
interpretacion es ofrecidas en un momento más oportuno, y que conducen a una
exp eriencia afectiva auténtica y a la profundización del material clínico.
Como otra posibilidad, las interpretacio nes prematuras pueden tropezar con
un rechazo d e plano por parte del paciente. En el caso de Mr. Y, fue su recono-
cimiento y su frustración respeto de s u dificultad en ser asertivo lo que le permi-
tió advertir a l Dr. B que los conflictos d el paciente en relación con la agresión
eran en ese momento más accesibles de lo que pudieran h a b erlo estado tiempo
atrás, presumiblemente como consecu encia de los ciclos reiterados de clarifica-
ción y de confrontación llevados a cabo e n las sesiones p receden tes.
En sus interpretaciones, el terapeuta desarrolló dos posibles explicaciones
diferentes respecto d e có1no e l h ech o d e sentirse a l a manera de un niño y de
idea lizar a s u mujer, podía proteger al pacient e d e los temores s ubyacentes a
la pérdida. La primera d e estas explicaciones estaba en r elación con la diso-
ciación y con l a negación de l a conducta de s u mujer, y la segunda estaba en
relación con las defensas represivas en torno a l a agr esividad inconsciente.
Ambas interpretaciones desempeñaron la función de ayudar a Mr. Y a tomar
concie ncia d e algunos asp ectos de su experiencia subjetiva interna que eran
inconscientes.
480 TERAPIA l'S ICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

El objetivo último de las interpretaciones del Dr. B, sin embargo, no era d ejar
al descubierto las ansiedades y motivaciones inconscientes, sino ayudar a Mr. Y
a contenerlas y contextualizadas mejor. Dicho más extensamente, el objetivo de
una interpretación -por ejemplo, la interpretación que ofreció el terapeuta en
r elación con la agresivida':1 inconsciente- no consiste per se en hacer que el
paciente se dé cuenta de que está enrabietado, s ino en ayudarle a desarrollar una
perspectiva más amplia que le permita contextualizar y contener las partes
encolerizadas de él mismo dentro de su percepción consciente general de sí mis-
mo, de manera que se conviertan en parte de un todo, en lugar de posesionarse
de él en ese momento. 2 En razón de ello, el objetivo de las interpretaciones del
Dr. B consiste en p ermitirle a Mr. Y tolerar los sentimientos agresivos, junto con
la comprensión de que el hecho d e sentir hostilidad no significa que él sea exclu-
s ivamente agresivo, ni tampoco implica n ecesariamente una pérdida inevitable,
permanente y atroz, aunque e n ese momento pueda tener la sensación de que
todo esto es verdad. 3 Estos cambios le permitirán al paciente sentirse más cómo-
do consigo mismo en tanto que adulto cualificado y le llevarán a d esarrollar su
capacidad de profundizar s u s r e laciones con las mujeres, que entonces podrán
ser percibidas y vividas de una forma más completa y más compleja, que incluya
los fallos y las limitaciones de ellas.
De forma similar, el objetivo de las interpretac iones anteriores -que focaliza-
ban la atención en la negación de la pérdida por parte del paciente- sería en su
caso alcanzar a ser capaz de tolerar los sentimientos de pérdida sin sentirse al mis-
mo tiempo condenado a quedarse completamente solo para siempre, a la manera
de un castigo insoportable en razón de sus limitaciones y de su agresividad.
Terapeuta y paciente se pasaron varios meses elaborando los conflictos d el
paciente en relación con la pérdida, la soledad y la agresividad; estos conflictos
reaparecieron periódicamente a todo lo largo del resto del tratamiento como
parte de un proceso continuado de elaboración. Dichos conflictos estaban clara-
mente vinculados a las experiencias evolutivas t empranas de Mr. Y -tanto a su
experiencia con una madre d eprimida, retraída e inaccesib le, como a su identi-
ficación con un padre hostil y un tanto sádico. En su enfoque, el Dr. B aplazó el
centrarse en estos vínculos evolutivos relativamente claros y accesibles, hasta
d espués de que los conflictos nucleares hubieran sido desarrollados más a fondo
en el aquí y ahora; llegados a ese punto, e l establecer vínculos con el pasado le
ayudó al paciente a encontrarles un sentido y a manejar simbólicamente estos

2. Este resultado final del proceso d e interpre·tación se d eriva de los ciclos reiterados d e clarifica-
ción, confrontación e interpre tación, o proceso de elaboración (véanse los capítulos 12 y 13), lo
que conduce progresivamente a una mayor flexibilidad de las defensas, un aumento de los niveles
d e insight emocional y, en última i nsta n cia, a la capacidad de contener y de contextualizar los
aspectos conflictivos d e la experiencia subje tiva dentro de una percepción general de sí mismo.
3. V éase Ca\igor e t al. (2007 ) para un anális i s n-.ás a fond o d e l a influenci a de l a inlerpretación y l os
mecanismos d e cambio en el tratamiento de los pacientes neuróticos.
 INTE~YEN IR I 481

aspectos conflictivos de su experiencia subjetiva y, de paso, a contenerlos y con-

textualizados mejor, al tiempo que desarrollando una narrativa d e sí mismo
mejor integrada a lo largo del tiempo. Las posibles narrativas de b ase evolutiva
contempladas por Mr. Y y el Dr. B para comprender más plenamente los conflic-
tos del paciente en relación con la agresividad y la pérdida, incluían el temor de
que la rabia que sentía hacia su madre fuera lo que la hubiera alejado de él, y
quizás explicaba también la depresión de su madre, además del temor a que las
partes encolerizadas de sí mismo le convirtieran en un hombre idéntico a su
padre sádico, al que odiaba.

Ilustración clínica 2 (continuación):

La interpretación en un paciente borderline superior
Volvemos a Ms. J, que había entrado en una espiral descendente en el trabajo,
sint ié ndose paralizada p or su resentimiento h acia su jefe. La Dra. C confrontó
las visiones radicalmente contradictorias y disociadas que tenía la paciente en
relación con su lugar de trabajo -a saber, e l hecho de que sus imágen es actuales
de su jefe, de ella misma como trabajadora y de su trabajo en general fueran todas
ellas negativas, mientras que hast a hacía poco todas ellas h abía sido excepcional-
mente y exclu sivam ente positivas. La terapeuta le preguntó a Ms. J qué pensaba
acerca de esto.
La respuesta inicial de la paciente consistió en rech azar los coment arios de
la Dra. C; contestó diciendo qu e no había "nada e n lo que pensar" y atribu yó
enteramente su cambio de perspectiva a la mala conducta de Hal (su jefe). Ms. J
se sentía alterada con su jefe por h a b erlo "echado todo a perder"; e lla era tan
feliz, por primera vez h abía tenido la sen sación de que era valorada y de q u e era
especial, y a hora todo se h a bía ido a l traste (i.e., la paciente localizaba el proble-
ma en Hal y no identificaba ningún problema dentro de ella misma).4
Sin embargo, a medida que la paciente y la terapeuta prosiguieron exploran-
do los detalles específicos de la experiencia subjetiva de Ms. J, la Dra. C persistió
en llamar la atención d e la paciente respecto d e s u observación de que no era
solamente Hal o la percepción de Hal lo que h ab ía cambiado, sino que de hecho
la visión entera de ella misma como trabajadora, junto con su capacidad real de
funcionar dentro del contexto laboral, también habían cambiado bruscamente. 5
Además, la terapeuta le recordó a Ms. J que ya había tenido otras experiencias
s imilares anteri ormente e n otros contextos l aboral es diferentes.
Todas estas interven ciones [confrontaciones] est aban dirigidas a ayudar a la
paciente a salir fuera de su experiencia subjetiva inmediata en ese momento, a fin
de poder verlo desde una perspectiva más amplia (i.e., ayudarle a pasar d e u na
actitud concreta a una actitud más reflexiva). Conforme siguieron explorando su

4. Este sería un ejemplo de extemalización defensiva.

S. Esta combinación del cambio en la visión que la paciente tenía de su jefe, junto con el cambio en
su visión de sí misma enfatiza que d entro d e nuestro modelo cualquier representación o bjetal
implica una correspondiente representación d e sí mismo.
482 · TERAPIA PS ICO DINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

experiencia subjetiva en el trabajo, Ms. J empezó a reconocer que se estaba perca-

tando de la c u a lid ad extr ema, tipo "todo o nada", de s u experiencia interna. La
paciente se preguntó en voz alta: "¿Le s ucede esto mismo a todo el mundo?".
La Dra . C respondió que en realidad no le sucedía esto mismo a todo el mun-
do, p ero que c iertamente Ms. J no estaba sola, y que el tipo de vivencias un tanto
inestables, en términos de "blanco o negro" que h abían est ado analizando re fle-
jaba la presencia de una inestabilidad en la visión que la paciente tenía d e ella
misma y en la visión que tenía de los demás. La terapeuta prosiguió diciendo:
"Vien e a ser como si tuviera usted dos formas de sentir las cosas con su jefe: o
todo bueno o todo malo. Cuando todo es bueno, se siente usted valorada, se s ien-
te usted competente y es capaz de desempeñarse bien, al tiempo que Hal, aun
cuando sea una persona de carácter difícil, parece apoyarle y apreciarle, dando
la impresión de que la viera a u sted como a lg uien esp ecial. Por el contrario ,
cuando todo es malo, su jefe no la valora o, todavía peor, la ve a usted como una
inútil; u sted se siente desbordada e incapaz de seguir ni tan siquiera las instruc-
- ciones más sencillas, y entonces se siente u st ed como un desastre absolutamente
incompetente. Una de las caras está asociada con unas emocion es exclusivamen-
te y excepcionalmente positivas, y la otra con unas emociones exclusivamente
negativas". La paciente reconoció que sabía que esto era verdad; tenía la sensa-
ción d e que la descripción de la Dra. C era extremadamente acertada, si bien
nunca antes se había parado a ver las cosas de esta forma. Se preguntaba por
qué siempre le su cedía esto.
Sobre la base d e su conocimiento de Ms. J y de s u historia, la terapeula infi-
rió que la escisión de la paciente parecía estar motivada por unas ansiedades
tanto paranoides como depresivas relacionadas con el miedo a perder una re la-
c ión idealizada - los temores paranoides, por un lado, a que los ataques agresivos
o la frus tración excesiva procedentes de alguna fuente fuera de ella mi sma
pudieran con absoluta facilidad alcanzar a destruir la posibilidad de una rela-
ción tan ideal; y las ansiedades depresivas (véase el capítulo 3), por otro lado, d e
que s u propia agresividad pudiera ser la responsable de dañar una rel ación
semejante. Pero en este momento estos conceptos eran meramente unas hipó te-
sis generales que la Dra. C estaba tomando en consideración dentro de ell a mis-
ma; no tenía la sen sación de que Ms. J estuviera en una disposición lo
suficientemente reflexiva como para poder servirse constructivamente de esta
clase de conjeturas -y el compartir estos pensamientos conllevaba el riesgo de
una intelectualizació n y de distanciar a la pacie nte de su experiencia afectiva
más inmediata. En consecu encia, la terapeuta decidió seguir adelante concen-
trando la atención en confrontar la escisión y la naturaleza inestable de la expe-
r iencia s ubjetiva de Ms. J, con el objetivo de promover una mayor reflexividad y
ayudarle a acceder a una perspectiva más amplia, adem ás de a una comprensión
más profunda de la medida en la que los orígenes de sus dificulta des estaban
dentro de ella misma.
En las sesiones siguientes, la paciente comenzó a com entar los cambios repen-
t inos que estaba advirtiendo en su relación con Brian, un hombre con el que
acababa de empezar a salir. M s. J coincidió con l a Dra. C, qui en señal ó l o s in1.ili-
tud d e est a experiencia con la vivencia que la paciente había descrito con Hal.
 INTERVENIR 1 4 83

Mientras M s. J hablaba en detalle de su experiencia subjetiva c on Brian [clarifica-

ción], parecía ser cada vez más c apaz de pensa r en los cambios bruscos que sentía
como algo que tenía que ver ya no solamente con la conducta d e Bria n o con la
suya propia, sino que también estaban influenciados por su capac ida d de inter-
pretar la conducta d e él y por su dificultad e n lo relativo a darse cuenta d e "qué es
lo que estaba pasando realmente". Llegados a este punto de su trata miento, con
frecu en c ia se mostraba capaz de reflexionar acerca de su experiencia subjetiva,
sin necesitar el estímulo d e una confrontación por parte de la terape uta; en razón
d e ello, Ms . J se fue volviendo cada vez más autoobservadora y reflexiva, capaz d e
tomar una c ierta distancia r especto de su percepción y su vivencia inmediata con
Brian y de advertir la c ualidad extrema de sus reacc iones emocionales -ya fuese
que se estuviera "sintiendo genial ", o que se viera a sí misma en la cam a "llorando
histéricam ente". La paciente empezó a preguntarse, s inceramente a l parecer:
"¿Por qué razón h ago esto? ¿Qué es lo que me p asa? ¿Por qué no soy capaz d e
encontrar un punto interm edio entre los dos extremos?".
La Dra. C a dvirtió la creciente reflexividad de Ms. J y s u s esfuerzos por con ec-
tar cognitivamente la escis ión entre su s visiones idea li zada y persecutoria d e su
relación con Hal. La paciente parecía capaz, en ese momento, de con servar una
comprensión de que el problema que estaba sobre la m esa tenía que ver con s u s
estados internos y con su experiencia interna subjetiva, y no m eramente con el
trato material externo con Halo con Brian. En concordancia con ello, latera-
p e uta pensó que merecía la pena aventurarse a ofrecer una interpretación t enta-
tiva p ara ver s i la paciente estaba en disposició n de h acer un u so constructivo d e
una intervención m ás abstrac ta. La Dra. C com entó: "Bueno, está h aciendo u s ted
unas buenas preguntas. Creo que estamos h abla ndo acerca de qué es lo que
s u cede por dentro d e u st ed , de cómo percibe y siente usted las cosas -ya no úni-
cam ente de lo que le s u cede a u sted o de lo que sucede entre u sted y Hal. ¿Me
sigue?". La p aciente asintió con la cabeza y la terapeuta prosiguió: "Pien so que la
pregunta que está usted p lanteando es por qué razón una persona se decide a
dividir s u experiencia interna en a lgo ya sea totalmente positivo o tota lmente
negativo. ¿Qué es lo que podría mover a una persona a hacer algo así?".
Llegados a este punto, Ms. J intervino: "¿Lo sabe usted?". Esta respuesta
esp ontánea y un tanto p asiva e infantil por p arte d e la paciente - invitando a l
parecer a la Dra. C a cogerla de la mano y brindarle una respuesta, en lugar de
tener que batallar con la cuestión ella misma- hizo que la terapeuta se sintiera
un tanto incómoda. No obstante, decidió ofrecer primeramente la interpreta-
c ión y después vincular las mismas fuerzas dinámicas impulsoras con la trans-
ferencia que Ms. J parecía estar escenificando e n ese mornento.
Siguiendo la directriz de abordar las ansiedades paranoides (el mie do a la
d estrucción de sí mismo o de los objetos buenos por parte d e unas fuerzas exter-
nas al paciente) antes que las ansie d a d es depresivas (miedo a la pérdida de los
objetos buenos o d e sí mismo como consecuencia de la propia destructividad;
véase el capítulo 3), la Dra. C pros iguió ofreciendo una interpretación: "Bueno,
no lo sé con certeza, pero s í te n go una idea que podría ser de utilidad, s i está
usted inter esada en oírla". Una vez m á s , Ms. J indicó que sí lo estaba. "Bie n, usted
ha dejado cla ro que cu ando las cosas se tuercen, transmiten una impresión muy
484 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

mala, espantosa, d e manera que u s te d piensa que d ebe ría mandarlo todo a paseo
y encontrar una solución intermedia en donde no tuviera u s ted que caer tan b ajo.
Pero no la encuentra, de modo que debe haber algo que le mueve a perpetuar este
mismo esquema. Una de las ideas que se me ocurren es que puede que todo ello
tenga que ver con tratar de aferrarse a esa emoción tan especial que se deriva del
hecho de tener una relación positiva -por ejemplo, cómo se sentía usted al prin-
cipio con Halo con Brian, cuando todo parecía tan maravilloso y usted se sentía
perfectamente feliz en su propia piel. Quizás la esperanza de ser capaz de tener
y de conservai- ese estado emocional es lo que lo mantiene en marcha. Si acepta-
ra usted una visión más moderada, sería u s ted menos vulnerable a esas expe-
riencias tan negativas, pero por otro lado tendría usted que renunciar a la
esperanza de esa otra experiencia tan maravillosa, y puede que ello sea verdade -
ramente difícil de aceptar. Vendría a ser como a lbe rgar la esperanza d e seg u ir
siendo un niño para siempre, con un progenitor devoto y ferviente que cuida p er-
fectamente de usted y le trata como a alguien especial; aunque usted sabe que
eso ya no es posible, y que es usted una adulta hecha y derecha - es algo a lo que
resulta difícil renunciar".

Comentarios: En este ejemplo un tanto ex tenso, tratamos de ilustrar el proce-

so de la clarificación y la confrontación reiteradas que de forma característica
precede a la interpretación de las motivaciones inconscientes en el tratamie nto
d e los pacie ntes borderline. Dentro del contexto d e la patología borderline , la
interpretación de las motivaciones y de los significados inconscientes constituye
la intervención final dentro de una serie prolongada de intervenciones, serie que
gradualmente se hace más breve y más eficaz a medida que avanza el tratamie n -
to y que el paciente se vuelve más r e flexivo. Al principio d e la terapia, las inter-
venciones que promueven la autoobservación y la reflexividad tien en la máxima
prioridad, mientras que la exploración de los significados inconscientes su ele
aplazarse con frecuencia. Por esta razón, la Dra. C no pasó rápidamente d e la
confrontación a la interpretación. En lugar de e llo, prosiguió trabajando junto
con Ms. J en el nivel de una clarificación y confrontación continuadas, esperan-
do hasta que advirtió que la paciente estaba pensando acerca de sus estados
internos, y que se la veía sinceramente d esconcertada y sintiendo verdadera
curiosidad por ahondar en ellos, antes de ofrecer una interpretación de las ansie-
dades paranoides que motivaban s u d eseo d e preservar la relación id eal median-
t e la escisión. El terapeuta puede ver este proceso desde la perspe ctiva d e la
importancia crucial de focalizar la atención clínica e n el qué, por contraste con
el por qué, en el tratamiento de los trastornos de la p ersonalidad.
En el tratamiento d e los pacie ntes borderline de nivel interme dio e inferior
- aquellos que demuestran tener una patología más grave que Ms. J- el p eríodo
de tratamiento que concentra la atención en la clarificación y en la confrontación
tiende a ser todavía más esencial. crucial y prolongado. Con estos pacientes, la
clarificación desempeña una función clave en su cometido de ayudar a contener
 INTERVENIR 1 485

los afectos intensos suscitados en la terapia, y particularmente en la transfe ren-

cia (véase el capítulo 11 para un análisis a fondo de la interpretación de la trans-
ferencia). Además, el proceso de clarificación introduce una perspectiva de
observación dentro del tratamiento de esta patología, ayudándole al paciente a
empezar a considerar y a distanciarse sutilmente de su experiencia subjetiva
inmediata, percibida y vivenciada en ese momentó.
Con ayuda de la confrontación continuada respecto de su utilización de las
defensas basadas en la escisión, focalizando la atención en la idealización-desva-
lorización y en la exploración de las ansiedades paranoides que motivaban sus
defensas, Ms. J comenzó a servirse de la escisión menos sistemáticamente y
menos ampliamente. Había momentos de mejor integración, lo que empezó a
exponer a la paciente a los conflictos depresivos. Llegados a ese punto, cuando la
paciente se alejaba de una percepción más integrada de ella misma y de su mun-
do para desplazarse en dirección a una visión escindida, la Dra. C interpretaba
dicho desplazamiento como un esfuerzo por huir del dolor de verse a sí misma
comportándose agresivamente hacia unas imágenes de los demás mejor integra-
das y esencialmente positivas. La escisión era entendida ahora como un esfuerzo
por eludir el dolor y la culpa asociados a asumir la propia responsabilidad por el
trato provocador y con frecuencia hostil hacia Hal y Brian, a ambos de los cuales
Ms. J percibía ahora de una forma en conjunto más compleja y más realista.

Resumen
La interpretación propiamente dicha es la fase final del proceso de interpreta-
ción, que viene después de la clarificación y la confrontación. La clarificación y la
confrontación se centran en lo que el pacie nte dice, hace y siente en un área de
conflicto, al tiempo que invitándole a reflexionar. Las interpretaciones se basan
en estas intervenciones exploratorias anteriores, invitando al paciente reflexivo a
explorar los motivos y significados personales que pudieran subyacer e impulsar
las conductas, pensamientos y sentimientos repetitivos que han sido clarificados
y confrontados. Mientras que la clarificación y la confrontación abordan aspec-
tos de la experiencia subjetiva y la conducta que son accesibles a la conciencia, la
interpretación toma adicionalmente en consideración los procesos mentales
inconsc ientes , centrándose en comprender los e j es impulsores d e la exper iencia
interna y la conducta externa del paciente dentro de un área de conflicto.
Si bien las interpretaciones son hipótesis explicativas, no son en modo alguno
declaraciones de hechos reales. En razón de ello, cuando el terapeuta realiza una
interpretación, lo hace t entativamente movido por el ánimo de una indagación
abierta y de compartir una posible forma de atar los cabos. Una interpretación
ayuda al paciente a encontrarle un sentido a su experiencia interna y su conduc-
ta externa, profundizando su comprensión de su vida interior, con el objetivo a
486 T E RAPIA PSIC ODI NÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA D E LA PERSONALIDAD

largo plazo de ayudarle a acceder a una perspectiva más amplia en relación con
los aspectos conflictivos de la experiencia psicológica, y a contene rlos y contex-
tualiza dos más eficazmente.
R esumiendo, el terapeuta utiliza la interpretación para lograr lo siguiente:

• Vi ne u lar la conducta observable, los pensamientos y los sentimientos cons-

cientes con los factores inconscientes que pudieran estar subyacentes.
• Plantear hipótesis respecto de los motivos y de los significados psicológicos
inconscient es de la experiencia subje tiva y la conducta.
• Sugerir por qué razón el paciente hace las cosas como lo h ace, o p e rcibe y
vivencia las cosas de una determinada forma.
• Ahondar la a utocomprensión del paciente.
• Fomentar el manejo flexible del conflicto dentro de un marco de referencia de
sent ido personal.
 INTERVENI R 1 48 7

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Referencias
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Sandler, J.; Dare , C.; Holder, H.: The Patient and the Analyst, 2ª e d . Madison, CT: Inter-
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Steiner, J.: Psychic R etreats: Pathological Organizations in Psychotic, Neurotic and Bor-
derline Patients. Londres: Routledge, 1993.
 Intervenir II:
Análisis de la transferencia
y tácticas que guían el proceso
11 de interpretación

En este capítulo, completamos nuestro análisis del proceso de interpreta-

ción. En la parte 1 focalizamos la atención en el análisis d e la transferencia y en
la parte 2 abordamos las tácticas que guían las intervenciones interpretativas.

PARTE 1
Análisis de la transferencia

En nuestro análisis del proceso de interpretación en el capítulo 10, describi-

mos la tarea del terapeuta relativa a desarrollar y explorar las relaciones objela-
les que están organizando la experiencia subjetiva del paciente, hacie ndo uso de
las técnicas de la clarificación, la confrontación y la interpretación propiamente
dicha. Nos ocuparemos ahora del proceso de interpretación de la transferencia,
al que se conoce también como análisis de la transferencia (Auchincloss y Sam-
berg, 2012). El proceso del a nálisis de la transferencia empieza por los procedi-
mientos esbozados a grandes rasgos en el capítulo 9 para identificar las r elaciones
objetales afectivamente dominantes, focalizados ahora en la forma en que las
mismas son escenificadas actualmente en la percepción que el paciente tiene del
terapeuta y en la interrelación entre ambos. A continuación, el terapeuta aplica
las técnicas exploratorias esbozadas ig u alment e a grandes rasgos en el capítulo
10 para explorar la percepción y l a v ive n c ia que el paciente tiene del t e rape uta ,
sirviéndose de la clarificación, la confrontación y la interpretación.
Antes de seguir adelante, recomendamos al lector que revise rápidamente el
capítulo 5, en el que presentamos el concepto de transferencia y revisamos en
detalle sus distintas presentaciones a lo largo del espectro d e gravedad. Nuestro
análisis de la transferencia que aparece en este capítulo integra algunos de los
contenidos anteriores introducidos en este libro a efectos de continuidad de la
exposición.
490 T ERA Pl i\ PSICODI Nt\M ICA P/\ RA LA PAT O LOG ÍA D E LA PERSONALI DAD

La iinportancia central del análisis de la tr ansferencia a lo largo

del espectro de gravedad

Organiza c ión borde rline de la personalidad

En e l tratamie nto d e p acie ntes con un nivel borderline d e o r ganizació n d e la
p er sona lidad (OBP), las t ra nsfet-enc ias parano ides teñidas d e hostilida d y carac-
te rizadas p or las inve r siones d e los p a peles son unos d esarrollos universales que
d e forma car act e rís tica s uelen asumi r la d o mina ncia afectiva. Otros d esarrollos
b asta n te comunes que adopta n e l pre dominio afectivo son las tr a n sfer encias
idealiza d as, que d efienden frente a la h ostilida d y las conduc t as d e acting-out
que a p arecen e n respuesta a los d esarrollos tran sfer e nc ia les. E n los p acie ntes
borderline d e nivel interme dio e infe rior p red o minan las trans fe rencias p aran oi-
d es, mie n tr as que e n los p acie n tes borderline d e nive l supe rior las transfer e ncias
idealizad as d ese mpe ña n un pa p e l m ás p romine nte . La tra n sfere nc ia organiza rá
h a bitua lm e n te la p ercep c ió n con scie nte d o mina nte que e l p aciente tie n e d el
ter a p e uta y/o su conduc ta d e n tr o d e la sesió n y en relación con el m arco d e l tra-
ta mien to. E n con secuen c ia, bue n a p a rte d e la labo r clínica en la p sico te r apia
foca lizad a e n la tra n sferen cia-am p lia d a (PFT-A) con p acien tes borderline tiende
a centra rse en las re laciones obje ta les parano ides e idealizadas q ue organ izan la
per cepc ió n y la vivenc ia que el pacie nte tien e del terapeuta; estos trat amie ntos
tie nden a es tar focaliz,ados en la transferencia, 1 y el a n álisis d e la contra tra n sfe-
rencia d esempeña igu a lmen te un pap el centra l en el proceso clínico. E n el trata-
mie nto d e p a cie ntes borderline, con frecu en c ia los t e mas t ra n sferenc ia les
d o minantes se exp resan con la m ayor clarida d d e forma no verbal, a través d e la
conduc ta d el p acie nte y d e la contratra n sfer en cia (Kernber g, 1980).
E l focalizar la a te nc ión clínica e n las r elacion es objetales p aranoides e idea-
li zad as q ue organi za n la p ercep c ió n que el p acien te tie ne d el terape uta , tien e
una serie de ventajas impor tan tes:
• La clarificació n y la con frontación d e la exp erie ncia s ubjetiva d el p acien te en
la tra n sfer en c ia pue d e ofrecer conte n ción afectiva y reforzal- la p r u e ba d e
realida d.
• El ce ntrar la a tenc ión e n la tra nsferenc ia le p e rmite a l te ra p euta ten er una
compren sión m ás clara y m a n eja r m ejor los d esarrollos que se producen en la
te rapia, y que a m enudo conducen a l acting out y a l aba ndono d el trat a miento.
• Las transfer e nc ias d e los p acientes borderline refleja n estrechamente las difi-
culta d es exis tentes e n s u s vidas interp er sonales; el explora r la transfere nc ia
facilita una co mpren sión auténtica,· extra ída d e la vida rea l, d e los p roblem as
qu e tie ne el p aciente en s us r elacion es fu er a del trata miento.

1. E l a n á lisis d e la tran sferen cia e n el tra tam iento d e los p acie n tes con trasto rnos graves de la per-
sonalidad se anali-¿_a c un lodo Lle l a lle e n Tran.sference-Focused Therapy for 130 ,-derline Perso nalily
Disorder: A Clínica/ Cuide (Yeo m ans et al ., 20 15).
 INTERVENIR 11 491

Organización neurótica de la personalidad

Como d escribimos e n el capítulo 9, en los pacientes con un nivel neurótico
de organización de la persona lidad (ONP) las relaciones objetales afectivamen-
te domina ntes pueden ser r elativamente inaccesibles en la transferencia, y con
frecuencia la exploración d e l mundo de las r elacione s objetales internas del
paciente no se centra en la tra n sferencia, sino más bie n en las relaciones inter-
personales y en los estados subjetivos que no incluyen directamente al terapeuta.
Como consecuencia d e ello, a unque el análisis de la transferencia puede desem-
peñar un papel, generalmente los tratamientos d e los pacientes neuróticos no
suelen estar focalizados en la transferencia. 2 Dentro de este contexto, con fre-
cuencia la relación con el terap e utá se mantiene dentro d e un margen r ela tiva-
m e nte neutral y realista; en gran medida, cuando no en la mayor parte del
tratamiento, puede que el terapeuta sea p ercibido pred o minantemente como una
figura benigna, que le ayuda a l paciente a observar su conducta y su experiencia
subjetiva (i.e., como una figura aliada con un yo observador relativamente esta-
ble dentro d el paciente).
Con los pacientes neuróticos en la PFT-A, habitua lmente y de forma caract e-
rística los desarrollos transferenciales suelen ser sutiles, a m enudo socialmente
apropiados, y egosintónicos (e.g., la conocida transferencia neurótica defen siva en
la que el paciente p ercibe al terapeuta como a lguie n especialmente habilidoso o
sabio, y el paciente adopta una actitud de admiración o a precio implícitos y táci-
tos); con frecuencia estos desarrollos no llegan a asumir la dominancia afectiva.
Si bien el terapeuta advertirá para sus a dentros los desarrollos tran sferenciales,
suele darse el caso de que el h echo de centrarse excesivamente o p rematur amente
en la transferencia dentro del tratamiento de los pacientes n euróticos puede ser-
vir para enajenar al paciente y h ará p oco por fomentar el proceso terapéutico. E n
consecuen cia, pued e que sea preferible explorar las relaciones objetales afec tiva-
mente dominantes a través de las relaciones interperson ales del paciente, si es
aquí donde aparecen más plenamente expresad as y más investidas afectivamen-
te, en lugar d e tratar de forzar la exploración de la transferencia.
R ecom enda mos priorizar la tran sferen cia en el tra tamient o d e los pacientes
neuróticos e n las siguie ntes s ituacion es:

• Cuando la transferencia es consciente y afectivamente dominante.

• Cuando la transferencia conduce a l acting out (e.g., si el paciente empieza
comportarse de una forma hostil hacia su jefe como una manifestación de los
sentimientos activados en la transferencia).

2. E l análisis d e la transferencia en e l tratamiento de este grupo de pacientes se a naliza con detalle

en Handbook of Dynamic Psychoth erapy far H igher Level Personality Pathology (Caligor et al. ,
2007).
492 T ERAPIA PSICOD INÁMICA PARA L A PATOL OG ÍA DE LA PERSONALJ f) .\D

• Cu a ndo la trnn s fe re n c ia es nega tiva (e .g ., si el pa cie nte pe rc ibe a l terapeu ta

c omo una fi g ura c rítica y hos til, o trata a l te rape uta d e un a [o ,· m a a b ier ta-
m ente hos til).
• Cu a ndo la tra n sfer e ncia está interfiriendo en la c omunicaci<'m abie rta o e n la
explorac ión (e .g., si el p a ciente que vie n e buscando ayud a e n re lació n con una
serie d e inhibiciones sexu a les se sie nte inc apaz d e h a blar a ce1·ca d e su v ida
sex ual p orque s u ter a p e uta mujer "[me] r ecu erda a mi m a dre" ).

Bibliografía empírica sobre el análisis de la transferencia

H asta h ace p oco, Los resulta dos d e los es tudios empíricos acerca d e la influe n -
cia que ejer ce la inte rpre tación d e la t rans fer en c ia sobre el proceso cl ínico y el
c ambio e n la p sic ote rapia han sido variables y c ontradicto rios (H 0glend, 2014).
La varia bilida d d e los hallazgo s a lo largo d e los dis tintos es tud íos reflej a prob a-
blem ente los sig uie ntes factores, entre otros : la n a turaleza d e los p acie ntes (e.g.,
la gravedad d e la p atología, el sexo), la n a tura leza d el trata mien to (e.g., duración,
frecuencia d e las sesio n es, nivel d e a poyo), la frecu en cia d e las interpre tacio n es
tr ansfer en cia les (muchas, frente a sólo unas pocas por sesión), y la h a bilida d co n
la que se p resenta n las inte rpret acio nes tra n sfere n c ia les (e .g., elecc ió n d el m o m en -
to opor tuno, tacto , u so que se h ace d e las interven c iones p rep aratorias). H 0glend
y G abba rd (2012) r evisa ro n la bibliogr a fía empírica acerca d e la la b or tra nsferen-
cia! y c oncluyeron que e l uso m o d er a d o de la s interpretacio n es tra nsfer en c ia les
tien e efec tos p ositivo s específicos sobre el func ion a miento a largo plazo d e los
p a cientes tra ta d os con terap ia diná mica. Dichos efectos es taría n m edia dos por el
a umento d el insight durante la te rapia, y se aplican en p a rticular a los p acientes
con trastor n os d e per son a lida d. H 0glend y G a bba rd a rg u mentan en favor de la
influen c ia p ositiva d e las inter ven cio n es prep a r a to rias a nterior es a la interpre ta-
c ió n tra nsferen cia ! -en p articula r, las inter ven ciones que a fir m a n la s itu ació n
interna d el p aciente- a la h or a d e p r ep arar el terren o p a r a e l uso e fi caz d e la
interpretación tra n sfer en c ia !.
En los es tudios m ás elegantes h asta la fecha, utilizand o u n diseño d e asigna-
ción a leatoria, H 0glend et a L. (2006) e n c ontraron que a l cab o d e un a ñ o d e tera-
pia sem a n a l, los pacientes con unas r ela ciones o bjet a les d e calidad in ferior (y
una frecu en cia superio r d e trastornos d e p ersona lida d) a rroj aban un r esultad o
f unciona l sig nificativam ente m ejor e n un grupo d e tra ta miento que se servía d e
las inte rpret a cio nes tra n sfer e n c ia les . o frecidas con una frecu en c ia d e b aj a a
m o d e rada (con un prom e dio d e una d e dich as inte rpret acio n es por sesión) que
e n un g rupo d e tratamiento apar ead o que excluía las interpre tacio n es tra n sfe-
ren ciales. Por contrast e , los p a cientes con un as relac io n es o bjeta les d e calida d
s u peri o r se d esempe ñ aron m e j or e n los trata n'li c n tos e n l os qu e e l l e rapeula nu

h acía inte rpre tacion es transferen cia le s.


Tabla 11-1. Transferencias y contratra nsferencias características
a lo largo de los niveles de organización de la personalidad
Nivel neurótico de organización
de la personalidad
~::' . ._·}·. ·~_~:(: ·,. -·: ~::------'.:~~\-=~3~:f:~ft~/~:,;-~;~i{ifi~_tléii,-!.. ~ :::~r--;;:- -~tr~}::.,;=it/;;~:.:=:. ;- ~~-·
La transferencia no suele ser
afectivamente dominante.
La transferencia no suele ser consciente.
La transferencia es sutil, se desarrolla
de forma gradual y puede ser
egosintónica.
La transferencia suele transmitirse a
través de la comunicación verbal.
La atención excesiva a la transferencia
puede dificultar la alianza terapéutica.
El análisis de la transferencia no está
asociado preferentemente a
un resultado positivo.
El análisis de la transferencia puede
no ser una fuente principal de insight.
El análisis de la tra nsferencia puede
parecer extraño, forzado o ajeno
a las preocupaciones del paciente.
El análisis de la transferencia puede
no ser un vehículo principal de cambio.
El tratamiento no focaliza la atención
sistemáticamente en la transferencia.
. - , .. 'l
. -
,~ ,~
4 ]· .,,
. Contratransferenda
,.~
.. .,
La contratransferencia no suele ser
habitualmente el canal de comunicación
dominante, en comparación
con la comunicación verbal.
La contratransferencia es relativamente
sutil y es fácil pasarla por alto.
INTERVENIR 11 493
Nivel borderline de organización
de la personalidad
'
La transferencia suele ser afectivamente
dominante.
La transferencia suele ser consciente.
La transferencia está muy cargada
afectivamente, se desarrolla con
rapidez y es egodistónica.
La transferencia suele transmitirse
a través de la comunicación no verbal
y de la contratransferencia.
La atención a la transferencia puede
reforzar la alianza terapéutica.
El análisis de la transferencia está
asociado preferentemente
a un resultado positivo.
El análisis de la transferencia suele ser
una fuente principal de insight.
El a nálisis de la transferencia dirige
habitualmente la atención clínica
a las cuestiones dominantes en el
tratamiento y en la vida del paciente.
El análisis de la transferencia
se contempla como un vehículo
principal de cambio.
El tratamiento suele estar focalizado
en la transferencia.
t . .,
• .... • \o
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• • .• , J •• 1 :,.
n ~..- : ~-¡,;}:~ '7'~ l' • ' /~- ..,
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La contratransferencia es el canal
de comunicación dominante, y
con frecuencia primordial.
La contratransferencia suele ser extrema,
intrusiva y muy cargada afectivamente.
4 94 TERc\PIA PS IC OD INÁM ICA PARA LA PATOf.()(¡j_.\ DI" 1 A PERSO NALIDAD

La contratransferencia puede ser conlenida La conlralransferenc ia induce una presión

denlro de la mente del terapeuta con ayuda
de la reflex ión.
La contratra ns ferencia re fleja
la interrelac ión enLre la transferencia
del pacienle hac ia el terapeula y
las transferencias del terapeuta hacia
el paciente.
La utilizació n de la contratransferencia
no necesariamente debe ser un ele mento
central de la técn ica clínica.
para que el terapeuta ac túe, y puede
que sea difícil de conlener.
-
La cont ratrans ferenc ia suele reflejar
en s u mayor parte la trans fe renc ia
del paciente; dice más del paciente que
del terapeu ta.
La utili zac ión y la contención
de la contra transferenc ia son centrales
pa ra la técnica clínica.

En es tos estudios, el insigh t mediaba la relac ió n e ntre el anális is de la transfe-

rencia y el cambio e n los pacientes con trastonios d e personalidad , mie ntras que
el análisis de la transfere ncia n o conducía a l ins ight e n los pac ie ntes sin una pato-
logía significativa d e p er son a lidad (Johansson et a l. , 2010). El e n foque PFT-A
para el u so d e la interpre tac ió n transfere ncia ! es cong rue nte con es tos hallazgos;
el terape uta focaliza la ate nción e n el material clínico afectivamente d o minante,
al tiern.po que previendo que conforme la patología se vaya volviendo m ás grave,
la dominanc ia afectiva te ndrá cad a vez más probabilidades d e concentrarse en la
transferen cia durante m ás tiempo . La tabla 11-1 resume la eficacia y la c ualidad
d el análisis d e la transferen cia y el análisis de la contra transferencia a lo largo d e
todo el esp ectro de gravedad.

Las intervenciones exploratorias y la transferencia a lo largo del espectro

de gravedad de la patología de personalidad

En las s ie te ilustrac iones clínicas que s ig u e n , p o ne m os d e relieve el proce-

so de ide ntificar una r elació n obje tal afectiva m e nte do minante y a continu ación
h acer u so d e l proceso d e interpretación (como a nalizamos en los capítulos 9 y
10) d e ntro d e l proceso d el a n á lisis d e la trans fe r e ncia a lo largo d el espec tro
de patolog ía d e la perso n alidad. Focalizamos la a te nción en las situaciones
clínicas más comunes e ilus trarnos la aplic a c ió n diferencial d e las técnicas
bás icas d e la clarificac ió n , la con frontació n y la interpretación d e la transfe-
rencia. Nos volvemos a remitir a una serie de pacien tes -y d e situac iones clíni-
cas presentad os e n los capítulos a nteriores , de m a nera que recomenda mos a l
lector que v uelva a c onsultar los ejemplos pre! irninares d e los capítulos 6, 9 y
10 en e l mon1 e nLo d e revi sar l as ilus trac i o n e !': cl íni c as que aparec en e n e s ta
sección.
 INTERVENIR 11 495

La transferencia paranoide

Clarificación de las interpretaciones centradas en el terapeuta

En el tratamiento de pacientes borderline, las transferencias paranoides son
comunes, de forma característica y habitualmente también son afectivamente
dominantes y con frecuencia aparecen altamente· cargadas afectivamente. Den-
tro de esta situación clínica muchas veces s umamente ardua, las interpretaciones
centradas en el terapeuta (Steiner, 1994) pueden ser unas intervenciones extrema-
damente útiles.

Ilustración clínica 1:
Clarificación de la transferencia' paranoide
Volvemos a Ms. M, la paciente borderline diagnosticada de trastorno límite de la
personalidad con rasgos paranoides y narcisistas prominentes, que fue analizada
en la extensa ilustración clínica que aparece en el capítulo 6. Durante un período
prolongado, la paciente estuvo bregando con e l requerimiento del ritmo de dos
sesiones semanales, con la necesidad de empezar y de acabar las sesiones a su
hora, y con los inconvenientes de su desplazamiento hasta llegar a la consulta de
la Dra. C.
Ms. M vino a una sesión con 15 minutos de retraso visiblemente agitada y que-
jándose del tráfico y de la "puta egoistona" que había venido conduciendo el auto-
bús. Cuando la terapeuta trató de clarificar lo que había sucedido aquella mañana
en particular, la paciente se quedó en silencio y le frunció el ceño a la Dra. C,
comunicando claramente a través del cana l no verbal que una vez que había
logrado llegar a la consulta, toda su exasperación y toda su indignación estaban
ahora foca lizadas directamente en la terapeuta. Ante el silencio impertérrito de
Ms. M, la Dra. C hizo varios esfuerzos por clarificar qué era lo que estaba suce-
diendo. La paciente permaneció visiblemente encolerizada, pero no dijo nada.
La terapeuta decidió cambiar de táctica, comentar en lugar de indagar. "Veo
que está usted a lterada y agitada; parece que el trayecto hasta mi consulta ha
sido particularmente exasperante hoy". Ms. M respondió de inmediato "Pues sí.
¡Fue verdaderamente insoportable!". La Dra. C pidió una explicación más deta-
llada: "¿Puede explicar eso un poco más?".
La paciente le lanzó una mirada asesina a la terapeuta y dijo: "Ya se lo h e
dicho a usted mil veces - ¡la sesión empieza demasiado temprano! Tengo que
levantarme a las 7 de la mañana para venir aquí y por la noche no me puedo dor-
mir. Este sitio donde u sted tiene la consulta es una mierda. Tengo que coger dos
autobuses y nunca consigo enlazar el uno con el otro. Así que perdí el segundo
autobús, ¡la puta de la conductora salió cortando! Sabía que llegaba tarde y que
usted siempre comenta el hecho, y eso es a lgo que detesto".
Prosiguiendo con el uso del proceso de clarificación para invitar a Ms. M a
explicar un poco más su experiencia subjetiva, la Dra. C preguntó: "¿Por qué
razón piensa usted que yo comento el hecho?". La paciente respondió: "¡Porque
es usted un auténtico grano en el culo! Le trae s in cuidado lo que pueda sentir
nadie, sólo busca su propia convenie n c ia. Insiste usted en que todo el mundo
496 T ERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA LI DAD

haga las cosa s a s u manera, porque la que n1a nda aquí es usted . Pero c ualquier a
podría ve1- que e n 1-ealida d u s ted es sen c illa m e nte una egois tona y u na com odona
-se e ngañ a a u s ted mis m a". La hostilida d de M s. M era palpable. Sus com enta -
rios d ejaron a la te rape uta sintiéndose simultá nea m en te intimida da, a la defen-
s iva y d enig ra d a .3
La Dra. C p rocedió a tr-aduc ir en p a labra s su p ro pia explica c ió n de la p e rcep -
c ión que la pacie nte te nía de la terap e uta e n ese m o m e nto . Sirvié ndose d e todos
los cana les d e comunicació n y d e su recu erdo d e las quejas frecuentes d e Ms. M
acer ca de s u m a dre , la Dra . C su girió : "Sue n a a com o si yo m e hubiese con verti-
d o en o tra p ersona más en s u vida q ue se preocupa únicam ente por ella misrna,
abus a de s u p o der e intimida a los de m ás con el o bjeto de satisfacer s u s p ropias
necesidad es".
La p aciente corroboró con e ntusiasmo q ue eso era efectivam en te lo que h a bía
p asado: "¡Exact o! Otra puta egois to n a m ás". Pero llegados a este punto el tono de
vo z d e M s. M era m ás triunfante que p a rano ide , y p a recía menos agita da y m en os
en g u ardia . La D ra. C o ptó p or seguir un p oco m ás con la clar ificació n d e la p er-
cep c ió n y la v iven c ia de la p acie nte e n la t ran sfere n c ia . La ter a p euta preguntó:
"¿Pued e explicarm e un p oco m ás qué es lo que hago yo o de qué forma la trato
yo , que hace que se sienta usted intimida d a o q ue s u g iere que estoy d e m ostra ndo
ser una egoiston a o una com o d o n a?". La clarifi cació n y la explorac ió n a dicion a l
continu a d as de la exp eriencia s ubjetiva d e M s . M e n la trnn sfer encia , traducién -
dola en pala bras y compartié ndola a bie rta m e nte con la D ra. C, que escu c h a b a
a t en tame n te y tra ta b a de compre nde r, p areció ayuda r a la paciente a sentirse
m á s calma d a y a mos trarse m ás re flexiva .

Comentarios: E n es te ejemplo se puede ver que la terap euta r ealiza tres nive-
les d e intervención - to das ellas, técnicam en te habla ndo, modalida des d e cla rifi-
cación. Los esfue r zos inicia les de la D ra. C, e n los que le p edía a Ms . M que
explica ra q ué e r a lo que es ta ba su cedie ndo, parecie ron servir única m ente p ara
que la p acie nte empeorara tod avía más y o pta ra p or p erm a n ecer en silen cio.
Cuando la terap euta cambió de tema par a com e ntar la exasperació n d e la pacien -
te, en lugar d e seguir indagando, Ms. M empezó a habla r de h ech o, p ero s u tono
de vo z seguía siendo hostil, aunque quizá s un poco m enos p aranoide . Cuando
finalme nte la Dra. C come ntó la visión que la p aciente te nía de la terapeuta,
com e n zó a cambiar la atmósfera exist en te d entro de la sesión.
En el tra t a miento de p acientes borderlin e, el proceso de desarrolla r y d e expre-
sar con p ala bras la percepción que el paciente tien e del ter apeuta (i.e., identificar
y describir la r elació n obje tal afectiva m ente do m in a nte que está organizando la
trasferen cia) s uele ser el p rimer paso óptimo pa r a m a nejar las tra n sfer encias
muy cargad as a fectivam ente, de ordinario p a ranoides, que salen a la luz en el
tratamie nto (Ca ligor et al. , 2009). El terapeuta vincula r á la exp eriencia afectiva
do minante d el p aciente (ra bia , miedo, odio) con unas representaciones más ple-

3. Esta co nlraLr a n sferen e i a le pen n ilió a la D,-a . C v i s l u m brar la p ercep c i ó n d omina nte q u e M s . M
ten fa de sí mis m a en la tr ansfer e nc ia pa r ano ide .
 INTERVENIR 11 497

namente desarrolladas (una figura poderosa, maltratadora e interesada), una

intervención ésta que simultáneamente comunica la capacidad por parte del
terapeuta de empatizar con la situación del paciente, a l tiempo que ofrece una
contención cognitiva del afecto (Bion 1962, 1959/1967, 1962/1967; Britton, 1998;
Steiner, 1994). Un ejemplo de una intervención tal sería este comentario de la
Dra. Ca Ms. M: "Suena a como si yo me hubiese convertido en otra persona más
en su vida que se preocupa únicamente por ella misma, abusa de su poder e inti-
mida a los demás con el objeto de satisfacer sus propias necesidades". A las inter-
venciones de este tipo las denominamos intervenciones centradas en el terapeuta. 4
Las intervenciones centradas en el terapeuta desempeñan las siguientes fun-
ciones:

• Expresar con palabras la percepción y la vivencia que el paciente tiene del

terapeuta (clarificación).
• Situarse dentro de la perspectiva del paciente (comunicar empatía).
• Evitar la confrontación y la interpretación (no incorporar perspectivas alter-
nativas).
• Brindar contención del afecto.
• Reforzar la prueba de realidad.
• Comunicar empatía -que el terapeuta lo ha "pillado".
• Favorecer una postura observadora d e ntro del paciente.
• Preparar el terreno para que el paciente "reasuma sus proyecciones".

Las interpretaciones centradas en el terapeuta (Steiner, 1994) ofrecen una

contención emocional. En una intervención centrada en el terapeuta, éste foca-
liza la atención en expresar con palabras la percepción consciente dominante
que el paciente tiene del terapeuta, sin cuestionarla y sin comentar el papel des-
empeñado por el paciente en la interrelación. El terapeuta adopta la fabulación
de la perspectiva del paciente como si se tratase de una realidad concreta, sin
c uestionar, modificar, comentar ni introducir una perspectiva alternativa. En
luga r de ello, simplemente traduce en palabras todo lo que le sea.posible la visión
exacta que el paciente tiene de él en ese momento, al tiempo que soslayando la
cuestión de la subjetividad (e.g., "Ahora yo me he convertido en otro bravucón
egoísta más", en lugar de "Uste me percibe como un bravucón" o "Contemplado
desde s u perspectiva, yo parezco un bravucón") - y s in cuestionar d e ninguna
forma al paciente, ni insinuar la posibilidad de otras perspectivas alternativas.
Las intervenciones centradas en el terapeuta no cuestionan a l paciente sobreex-
citado afectivamente, cuyas percepciones y vivencias pueden ser muy concretas
y paranoides; dichas intervenciones se "pliegan" á la experiencia subjetiva domi-
nante del paciente en ese momento.

4. En la bibliografía psicoanalítica, se alude a estas intervenciones como interpretaciones centradas

en el terapeuta (o en el analista), expresión acuñada por John Steiner (1994).
498 TERAPIA PSICODI NÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El traducir en palabras las representaciones y los motivos extremos que e l

paciente puede atribuirle a l terapeuta, y demos trar la capacidad de analizarlas y
de eva lua rlas d e manera calmada y neutral junto con el paciente, puede desem-
p eñar una serie de funciones. En el nivel más inmediato, las intervenciones cen-
tradas e n el terapeuta ofrecen una contención cognitiva del afecto y comun ican
empatía. Desde una perspectiva diferente, tales diálogos comunican imp líc ita-
mente q ue el terapeuta es capaz de contener las proyecciones d el paciente - que
es capaz de tolerar e l ser visto por el paciente como una figura encarnando las
representaciones objetales fuertemente negativas que el suj eto siente la necesi-
d ad de proyectar. Esta experiencia puede reducir la a n siedad del paciente e n ese
momento, y también puede hacer que las proyecciones parezcan menos malig-
nas y no tan absolutamente amenazantes.
A largo plazo, la función conten edora del terapeuta tal vez pueda h acer que
a l paciente le resulte más fácil "retomar" o asumir la responsabilidad resp ecto
de su s proyecciones -es decir, tolerar el tomar conciencia de que lo que está per-
cibiendo y sintiendo corn o una pa rte del terapeuta es también una parte d e é l
mis m o. Fina lme nte, sin cues tionar la experiencia subj e tiva del pacie nte , la s
interven c iones centradas e n el terapeuta pueden presentar gradualmente y con
Lacto la posibilidad de adop tar una perspectiva externa; a l describir lo que e l
paciente percibe y s iente, muy sutilmente el terapeuta invita a l paciente a adop-
tar una actitud o bservadora respecto de su propia experiencia subjetiva. Con e l
tiempo, este proceso conduciría al paciente a c u estionar la veracidad abso luta d e
s us atribucion es más extremas, mejorando su prueba de realidad (a menos que
el paciente sea psicótico).

Inversión de los papeles

En las transferencias paranoides características de los pacientes borderline,
las inversiones de los papeles son comunes y habitualmente gen eran confusión.
Al mismo tiempo, el trabajar la inversión de los papeles en la transferencia brin-
da una oportunidad magnífica de aumentar la autoconciencia del paciente y
puede conducir a una mejora relativamente rápida del f uncionamiento inter-
personal del sujeto.

Ilustración clínica 2:
Confrontación de la inversión de los papeles en el análisis
d e la transferencia ·

Mr. Ges el paciente de 35 años de edad con un trastorno narcisista de la pers ona-
lidad, ahora en la fase intermedia del tratamiento, que fue presentado en la ilus-
tración clínica 2 del capítul o 9 mie ntras se es taba quejando de que s u n.,uj e r se
negaba a ayudarle a pagar su coch e (para el a n á lis is de Jas fases del tratamiento,
 INTERVENIR 11 499

véase e l capítulo 13). Continuando a ll í donde acababa la ilustración, d ejamos

a la Dra. Y pensando acerca de la relación objeta} afectivamente dominante
escenificada con la mujer del paciente y que parecía estar saliendo igualmente
a la luz dentro de la transferencia: una figura poderosa y hostil en relación con
una figura denigrada y encolerizada, asociadas a hostilidad y frustración
mutuas . .
La terapeuta le pidió a Mr. G que clarificase un poco más la situación con su
mujer. En respuesta a ello, el paciente se puso enrabietado. Abordó a la Dra. Y
elevando la voz y utilizando un tono creído y burlón; "¡Ya veo que está usted
poniéndose de su parte y criticándome! Seguro que también usted tiene la impre-
sión de que debería aceptar un trabajo estúpido que está por debajo de mi cate-
goría. Usted es simplemente otra engreída más, gilipollas condescendiente que
piensa que mi mujer está por encima de mí y que ella sabe mejor que nadie lo que
es mejor para mí".
Mr. G fulminó con una mirada amenazadora y despectiva a la terapeuta, que
se sintió nerviosa y aturdida ante la intensidad de la hostilidad y el escarnio del
paciente, y de a lguna forma impresionada por el hecho de que se refiriese a ella
como una "gilipollas". La Dra. Y se daba perfecta cuenta de lo que parecía ser
una agitación en escalada por parte de Mr. G; estaba claro que las relaciones
objetales que habían sido escenificadas inicialmente con respecto a la mujer del
paciente al principio de la sesión, en ese momento eran afectivamente dominan-
tes dentro de la transferencia.
La terapeuta ordenó sus pensamientos y reflexionó acerca de su contratrans-
ferencia. Advirtió que la conducta y la actitud del paciente hacia ella en la sesión
ofrecían una visión en primer plano respecto de lo que debía de estar teniendo
lugar con frecuencia entre Mr. G y su mujer. Al mismo tiempo, desde la perspec-
tiva de entender la experiencia subjetiva del paciente, la terapeuta infirió que el
escarnio y la desvalorización que tenía la sensación de que Mr. G estaba dirigien-
do hacia ella, debía ser similar a lo que sentía él cuando hablaba de que su mujer
era crítica, condescendiente y hostil.
El paciente prosiguió: "Dice usted que tenemos este contrato que dice que yo
tendría que estar trabajando, ¡pero eso es una puta mierda! Sé que en el fondo es
usted una mujer a la que le g u sta sentirse superior a los hombres. El verme tra-
bajar d e camarero le d aría una gran satisfacción. Haría que se sintiera usted
grande y me haría parecer pequeño a mí -saldría ganando usted. Lo mismo
sucede cuando me cobra u sted la totalidad de los honorarios -podría cobrarme
menos, no necesita usted el dinero, pero eso le hace a usted sentirse poderosa y
superior".
La Dra. Y volvió a declarar: "Entonces, si le comprendo correctamente, yo
le cobro la totalidad de los honorarios porque quiero sentirme poderosa y
superior, y quiero que usted acepte un trabajo elemental porque yo disfrutaría
viendo cómo usted se sentiría humillado. ¿Es así?". Mr. G corroboró que esto
era efectivamente lo que estaba sucediendo: "¡Lo ha captado usted perfecta-
mente! Para mí, usted es sencillamente otra cabrona-terapeuta controladora y
que se siente superior". Aunque el contenido de las comunicaciones de Mr. G
permanecía inalterado y el paciente seguía hablando en voz a lta y con un tono
500 TERAPIA PSICODI NÁM ICA PAR A LA PAT O LOG ÍA DE LA PERSONALIDA D

d e voz acu satorio, pareció re laj a r se u n poco y se m ostraba m e nos ag itado ,

m enos paranoide y m enos a biertamente agresivo . 5
Durante el transcu r so d e las varias semanas s iguie ntes, Mr. G fu e capaz d e
hablar acerca de su rese ntimie nto tanto por el hech o de ver se "forzado" a en con-
trar trabajo, como d e necesitar venir a ver a la terapeuta para buscar ay uda. En
s u mente, estas realidades colocaban a la Dra. Y e n una pos ic ión d e s u per iori-
dad, desd e la c ual ella p odía dis fruta r desvaloriza ndo y de nigrando a l pac ie n te.
A m e dida que estas p ercep c iones, vinc uladas a la diná mica narcis is ta nuclear,
fueron explorándose con e l tiempo, gradualmente Mr. G p a r eció estar 1nen os
s umamente e nrabietad o; e n a lg unos mome ntos p a recía cap az, fu gazm e n te, de
tolerar s u s sentimie ntos de vergüenza y humillació n e n r elación con s u s fraca-
sos, y parecía m enos cierto que la única motivación de la terapeuta fu era menos -
preciarle y humillarle sádicamente.
En uno d e ta les momentos, mie ntras h abla ba n del resentimie nto del p acien -
te, d e su percepción de la Dra. Y como una fig ura d espectiva y d e s u s sentimie n -
tos s ubyacentes de hum illació n, la terape uta tuvo la sensación d e que Mr. G -
parecía un ta n to más ca lma do y m ás contenido, a p esar d e s u con s tante hostili-
d a d y su desva lo rización in termite nte. La Dra. Y intuyó que en s u d is posic ión
m ental actu a l, e l pacie nte podría ser cap az d e ser lo bas t a nte a utoob se1~vador
com o p ara con s ider ar la invers ió n de los papeles c rón ica y con sta nte que carac-
teriza ba la transferencia; una intervención tal podría ayu dar poten c ia lmen te a
M r. G a empeza r a encontrarle e l truco a s u s dific ulta des interpe rso na les, ta nto
con s u muj e r com o en s u luga r de trabajo, ademá s de ayudarle a acced er a una
mayor comprensió n de su exp e rie ncia subj e tiva con la terape uta.
La Dra . Y s ugirió: "Estaba p e nsando e n cómo m e ve u sted d is frutando colo-
cánd ome por e ncima de u sted y tratá ndo le d espectivam e nte, y cómo es to hace
que se sienta us te d denigrad o, humilla do y justificad amente enrabieta d o. Entien-
d o que el propio h ech o de que yo sea la terapeuta y u s ted ven ga a mí para ped ir-
m e ayuda, n os lleva casi automát icamente a ese m o d elo d e r e lación. E s to es a lgo
que llevamos ya b asta n te tiempo a nalizando , r econ ociendo la pos ic ión imposi-
b le en la que esto nos coloca a los dos . P ero tambié n hay otra cosa que m e lla m a
la aten c ión acerca d e nues tra r elación anterior. ¿Le interesaría escu ch ar lo que
pienso?".
Mr. G indicó que sí es ta ba interesado. La terape uta prosiguió: "Al mi s mo
tiempo que me percibe u s ted com o una figura desvalorizad ora y d espec tiva,
c u a ndo u s ted levanta la voz y se refiere a mí como una 'gilipo llas' o simplem e nte
como otra 'terap euta-cabrona' m ás, que se sie nte s uperior, o m e d escribe como
una mujer p atética que d is fru ta dominando a los h ombres, a lg uie n que nos viera
d esd e fuera podría d ecir que se est á comportando u s ted d e una forma desp ecti-
va e h iriente conmigo -en cierto sentido, humillándome como mujer. Vie ne a ser
como si estuviera u s te d devolviendo la jugad a , pon iéndome en una posic ió n vul-
nerable y desvalorizada y burlándose d e mí. ¿Le parece q u e lo que estoy diciendo
tiene sentido?".

5 . Este seria un eje mplo d e cóm o e l expresar con palabras la experiencia subje tiva d el pac i ente
como parte d e l proceso d e clarificación, p u e de brindar una conte nción de l afecto.
 INTERVENIR 11 501

Comentarios: Este ejemplo resume algunos de los elementos analizados en

relación con el ejemplo anterior de Ms. M. Subrayaríamos en este caso el papel de
la comunicación no verbal y de la contratransferencia en el análisis de la transfe-
rencia, y la necesidad de que el terapeuta preste atención a su contratransferencia
y sea capaz de contenerla, ordene sus pensamientos y reflexione, antes de re~ccio-
nar instintivamente a las proyecciones del paciente. Este ejemplo también pone
de relieve la observación de que si un paciente responde con una agitación cre-
ciente-ante la clarificación de su experiencia subjetiva fuera de la transferencia, es
probable que la transferencia se esté volviendo afectivamente dominante y que
tenga un regusto paranoide. Finalmente, en este ejemplo la capacidad por parte
de la terapeuta de contener y de verbalizar las proyecciones del paciente puede
servir para prepararle a fin de que se detenga a considerar que una parte de lo que
está atacando en el terapeuta es también una parte de él mismo.

Comunicación no verbal
Puede que las transferencias de los pacientes borderline se expresen predomi-
nantemente a través de los canales no verbales -en la conducta del paciente en
relación con el marco del tratamiento o en las comunicaciones no verbales
durante las sesiones. El primer paso para analizar la transferencia es traducir
en palabras las acciones del paciente, y describir las relaciones objetales que
están organizando su conducta.

Ilustración clínica 3:
Comunicación no verbal y análisis de la transferencia
Volvemos a Ms. P, la estudiante de 23 años de edad con un diagnóstico d e tras -
torno límite de la personalidad y un historial de hacerse cortes superficiales, que
fue presentada en la ilustración clínica 1 del capítulo 9. La paciente vino a trata-
miento con los objetivos de mejorar su regulación afectiva y e s tabilizar sus rela-
ciones interpersonales; tenía antecedentes de amenazas de suicidio. El Dr. K
comenzó traduciendo en palabras la relación objeta! que estaba organizando la
transferencia, tal y como había sido desarrollada durante el proceso de análisis
de la contratransferencia que se describe en el capítulo 9. El terapeuta comentó:
"Suena como si me viera usted, cuanto menos en este momento, como alguien
insensible y desapegado, disfrutando de su posición de impotencia y de la posi-
bilidad de hacerle sufrir". La respuesta de la paciente fue mostrarse verbalmente
de acuerdo con el Dr. K y sonreír maliciosamente.
El terapeuta procedió a confrontar la disociación entre la sonrisa abierta de
M s. P y el contenido verbal de la comunicación entre ambos: "Me llama la aten-
ción que estamos hablando de que usted me percibe como alguien que extrae un
placer en hacerle sufrir, y al mismo tiempo se sonríe usted". La paciente volvió a
sonreír abiertamente, pero parecía un poco desconcertada y comentó que en
realidad no era consciente de que estuviera sonriendo en respuesta a la pregunta
502 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGfA DE LA PERSONALIDAD

del terapeuta respecto de cuál pensaba ella que podría ser la razón de que volvi e-
ra a sonreír otra vez. El Dr. K comentó: "Viene a ser como si hubiera una parte
de usted que disfrutara con esto". Ms. P permaneció en silencio.
El terapeuta prosiguió: "Estaba pensando si cuando menciona usted el suici-
dio, existe una parte de usted que quiere hacer que me sienta inquieto o preocu-
pado; viene a ser como si, cuando plantea usted la posibilidad de hacerse daño,
estuviera uste d amenazándome a mí. De la misma forma que usted se imagin a
que yo disfruto con su sufrimiento y su vulnerabilidad, es como si una parte de
usted, quizás en gran medida fuera de su conciencia, disfrutara de la idea d e
hacerme sufrir pagándome con la misma moneda, y extrajera un placer e n
poner de relieve mi vulnerabilidad. Estaba pensando si no será esa parte de
usted la que sonríe cuando hablamos de sadismo. ¿Qué piensa usted acerca d e
esto?".

Comentarios: El Dr. K comenzó por describir la relación objetal que estaba

organizando la percepción dominante que Ms. P tenía de sí misma en relación
con el terapeuta: la de una víctima, frente a alguien insensible y desapegado. A
continuación, el terapeuta confrontó las comunicaciones no verbales de la
paciente -su amenaza de hacerse daño y su sonrisa abierta en respuesta a la
confrontación del terapeuta- como manifestaciones de una parte disociada,
despiadada y sádica de Ms. P, que la paciente estaba proyectando en el Dr. K den-
tro de la transferencia. Finalmente, llamó la atención respecto de la inversión de
los papeles, bajo la forma de una confrontación. Después ofreció una primera
interpretación, abordando los posibles motivos que pudiera tener la paciente
para invertir los papeles: el terapeuta sugirió que Ms. P disfrutaba observándole
sufrir, a la manera de una venganza por el sufrimiento que ella sentía que él le
había inducido a sentir.

Transferencias idealizadas y análisis de la transferencia

Hasta aquí hemos venido focalizando nuestra atención en analizar las trans-
ferencias paranoides. El análisis de las transferencias idealizadas, en sus funcio-
nes tanto ilusorias como defensivas, desempeña también un papel esencial en la
PFT-A con pacientes borderline. En el tratamiento de pacientes borderline de
nivel superior en particular, las transferencias idealizadas pueden ser especial-
mente estables, y el explorar e interpretar las funciones que desempeñan se con-
vierte en una tarea central.

Ilustración clínica 4:
Confrontación de la escisión y la negación
Volvemos a ocuparnos de Ms. J, la paciente borderline superior que d escribimos
en e l e jemplo a c erca de l a interpre tación, en la ilustración clínica 2 del capítulo
10. La Dra. C y Ms. J prosiguieron identificando y explorando la inestabilidad de
 INTERVENIR 11 503

la percepción que la paciente tenía de su jefe, Hal, y de su nuevo novio, Brian.

Notaron que de forma rutinaria la paciente oscilaba entre dos estados contradic-
torios polarizados en los que o bien era maltratada y se sentía incompetente, o
era sumamente valorada, perfectamente atendida y se sentía especial. Lo prime-
ro estaba asociado a rabia y ansiedad, y lo segundo a una sensación de gratifica-
ción y alivio de la ansiedad.
Mientras tanto, a todo lo largo de este proceso Ms. J mantuvo una relación
relativamente estable, positiva (idealizada) con la terapeuta La hostilidad y las
luchas de poder pasivo-agresivas en torno al marco del tratamiento, que habían
caracterizado la fase inicial de la terapia, habían desaparecido enteramente ,
siendo sustituidas por una docilidad infantil. En sus sesiones, la paciente solía
quejarse con frecuencia y manifestar hostilidad, desvalorización y críticas diri-
gidas hacia su madre, sus hermanos ·y sus amigas, además de hacia su jefe y a su
novio, pero jamás hacia la Dra. C.
Un día, Ms. J entró y dijo: "¡Odio a todo el mundo! Siempre acabo enfadándo-
me con todos -me siento tan indignada y tan frustrªda. Usted es la única perso-
na que siempre me trata bien, que jamás hace que me enfade. No sé cómo lo
hace. Me brinda usted siempre la mejor atención".
La Dra. C respondió con una confrontación: "También yo he estado pensan-
do en eso. Tal como yo lo veo, no acaba de tener sentido enteramente. Como
señala usted, se enfada con la mayoría de la gente más tarde o más temprano y,
a decir verdad, estaba usted enfadada conmigo constantemente cuando empeza-
mos a trabajar juntas por primera vez; cada vez que yo planteaba la cuestión de
que llegaba tarde a las sesiones o de que bebía o de que necesitaba usted encon-
trar un trabajo estable, se ponía usted hecha una furia conmigo. Tenía usted la
sensación de que yo la estaba controlando, o de que me tenía sin cuidado lo que
pudiera sentir usted o que le hablaba exactamente igual que sus padres. Pero
ahora no parece haber el menor punto de fricción entre nosotras. En lugar de
ello, es como si nada malo-pudiera venir de mí".
Ms. J persistió en su idealización, la cual parecía estar sumamente motivada
a mantener: "¿Qué quiere usted decir? Se trata simplemente de que me he dado
cuenta de lo buena terapeuta que es usted". La Dra. C respondió: "Quizás, pero
parece extremo -es decir, la forma en la que ha pasado usted de discrepar y
hacer un problema de muchas de las cosas que yo sugería, a mostrarse ahora de
acuerdo con prácticamente cualquier cosa que yo diga. No acaba de tener senti-
do y de alguna forma parece irreal".
La paciente respondió: "Bueno, veo lo que usted está diciendo, pero me pare-
ce de lo más real. He acabado por ver que usted es muy lista y sabe de verdad de
lo que está hablando. Las cosas me están yendo mucho mejor que cuando vine
por primera vez".
Persistiendo en su confrontación de la idealización defensiva de Ms. J, la tera-
peuta continuó: "Bueno, ciertamente se está desenvolviendo ustéd mejor. Al mis-
mo tiempo, la visión de mí que describe usted parece un tanto exagerada; es "todo
buena", como si yo fuese una terapeuta perfecta, y por supuesto nadie es perfecto".
La paciente respondió a esta confrontación más completa diciendo: "¿Y por
qué no puede ser usted perfecta? ¡Yo qu iero que sea usted perfecta!".
504 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La Dra. C ofreció una interpretación: "Eso es justamente lo que pasa. Vien e a

ser como si necesitara u sted conservar la imagen que tiene de mí enteramente
libre de imperfecciones y defectos, como si no pudiera usted tolerar el dejar que
se deslice ningún sentimiento crítico o negativo. Parece ser una forma de prote-
ger nuestra relación, como si u sted estuviese convencida de que en una relación
positiva los sentimientos negativos no tienen la menor cabida en absoluto, de que
incluso el más leve desacuerdo, decepción o frustración podría desemboca r en
que to do se viniera abajo. En razón de ello, para evitar esto u sted tiene que man-
tenerlo en un estado totalmente positivo".
Ms. J pareció sinceramente desconcertada. Dijo: "Bueno, ¿y dónde está el
problema en eso? -hace que me sienta bien y me estoy d esenvolviendo mejor".
La terapeuta replicó: "Sí, las dos cos;:ts son ciertas - pero el problema está en que
ello hace que nuestra relación sea irreal y superficial. Y, tal como usted lo ha
establecido, se b asa en n egar otras partes de su propia experiencia subjetiva o
en escindid as, y quizás a riesgo d e que salgan a relu cir en algunas de su s olras
relaciones con otras persona s".

Comentarios: En esta ilus tración, la Dra . C empieza por confrontar la ide a li-
zación que M s. J hace d e la terapeuta e n la trasferencia. En su confrontación, la
D ra. C revisa la historia de la relac ión terapéutica y la fricción que caracterizó a
la transferencia d esde muy pronto, reconociendo que en est e momento la pacien-
te ha escindido y está n egando estos aspectos d e la r elación actual entre ellas y
d e su his toria juntas . En una serie d e interven ciones, la terapeuta invita a M s. J
a recordar el lado negativo d e la relación entre amb as, al mismo tiempo que la
paciente está inmersa en una visión idealizad a. La Dra. C reconoce claramente
las dos caras de la escisión c uando le recuer da a Ms. J las primer as dific ultades
que tuvieron, a l tiempo que reconociendo que la paciente se ha venido b e nefi-
ciand o d el t ratamie nto y ha formado un vínculo con la terapeuta.
Estas intervenciones pueden verse como una serie de confrontaciones de la
escisión y la negación en la transferencia, conforme la Dra. C invita a Ms. J a
sumarse a ella en enlazar c og nitivamerrte los s.egmentos idealizado y paranoide
d e su percepción de la transferencia. En sesiones subsig uient es, continuó refre-
nándose d e hacer una interpretación propiamente dicha, has ta que la paciente
no reconociera que podía cuanto menos entender_la p erspectiva d e la terapeuta.
Llegados a ese punto, la Dra. C tuvo la sensación de que M s . J podía ser capaz d e
servirse con structivam ente de una exploración d e los motivos que impulsaban la
idealización a la que se est a b a a ferrando tan t enazmente; fue e ntonces cuando
la terapeuta ofreció una interpret ación, sugiriendo una posible forma d e enten-
d er el motivo d e la paciente para escindir defensivamente todos los aspectos
n egativos y mantenerlos fuera de la relación terapéutica.
En e l tratamiento de paci entes borderline d e nivel supe r ior, s u e l e s e r c omún
que el paciente se instale en una t ransferencia idealizad a relativamente estable ,
 INTERVENIR II 505

del tipo de la ejemplificada en esta ilustración clínica. Algunos pacientes se aco-

modan en unas transferencias idealizadas hacia la mitad del tratamiento, una
vez que ha tenido lugar una resolución de las transferencias tormentosas de la
fase inicial que habitualmente y de forma característica suelen girar en torno al
mantenimiento del marco del tratamiento. Por contraste, otros pacientes pue-
den empezar el t~atamiento con unas transferencias idealizadas relativamente
estables, que se activan casi de inmediato. Las transferencias idealizadas suelen
ser relativamente cómodas tanto para el paciente como para el terapeuta, y de
alguna forma pueden fomentar los desarrollos positivos en el tratamiento y en
el paciente; las transferencias idealizadas pueden permitirle al paciente desarro-
llar un apego positivo hacia el terapeuta y hacia el tratamiento, adherirse al
encuadre y con frecuencia funcionar mejor en la vida en general.
De resultas de ello, puede ser tentador para los terapeutas dejar intactas las
transferencias idealizadas, especialmente si éstas no implican grandes distor-
siones ni conducen al acting out. No obstante, nosotros recomendamos encare-
cidamente no permitir que las transferencias idealizadas permanezcan
inexploradas durante largos períodos de tiempo en el tratamiento de pacientes
borderline. Los desarrollos positivos que pueden acompañar a las transferencias
idealizadas se basan en la distorsión defensiva de la relación terapéutica, y tie-
nen un precio para el paciente. El dejar las transferencias idealizadas sin abor-
dar en el tratamiento equivale a aceptar la idealización como una solución viable
para manejar la hostilidad y los afectos negativos, y dejar al paciente supeditado
a la escisión para mantener los apegos positivos. Las relaciones interpersonales
del paciente son relegadas a la condición de superficiales y frágiles, y su sentido
de la propia identidad se ve debilitado por 1a necesidad de escindir y rechazar (o
proyectar) todas las partes críticas y agresivas de sí mismo, las cuales son perci-
bidas y sentidas como amenazantes y potencialmente desestabilizadoras.

Defensas narcisistas y análisis de la transferencia

En el tratamiento de pacientes con unas defensas narcisistas prominentes
-ya sea que se trate de un trastorno narcisista de la personalidad propiamente
dicho, o de unos conflictos y defensas narcisistas prominentes dentro del con-
texto de un trastorno diferente de la personalidad- con frecuencia buena parte
de la fase inicial del tratamiento estará dedicada a analizar la escenificación de
las defensas narcisistas dentro de la transferencia (Kernberg, 2008; véase la ilus-
tración clínica 2: "Confrontación de la inversión de los papeles en el análisis de
la transferencia" anteriormente en este capítulo, y en el capítulo 13 la subsección
"Transferencias negativas" y la ilustración clínica 3 relacionada: "Contención y
neutralidad técnica en torno a las defensas narcisistas", para una exposición
adicional del análisis de las defensas narcisistas). El enfoque general es similar
506 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

para estos dos grupos de pacientes, pero las defensas narcisistas son mucho más
rígidas y están mucho más investidas afectivamente en el trastorno narcisis ta de
la personalidad que en los otros trastornos de personalidad. Con ambos g rupos
de pacientes, pero especialmente con los que adolecen de un trastorno narcisista
de la personalidad, en la fase inicial del tratamiento la escenificación de las
defensas narcisistas tiende a dominar la transferencia-contratransferencia, y e]
análisis de las transferencias narcisistas constituye un primer paso n e cesario y
a menudo prolongado en la exploración de las ansiedades paranoides y depresi-
vas y de las relaciones objetales subyacentes.

Ilustración clínica 5:
Confrontación de las defensas narcisistas
Ms. H, de 40 años de edad, casada, con un diagnóstico de trastorno narcisista de
la personalidad y organizada en un nivel borderline intermedio, se presentó en
consulta después de haberse ido recientemente de su casa sin ninguna razón
aparente, abandonando a su marido y a su hijo de 10 años, dejando atrás su cri-
sis matrimonial. Vestida con esmero y con estilo, la paciente entró en el despacho
del Dr. B y se instaló cómodamente en el sillón como si nada absolutamente le
preocupase en este mundo. Habló libremente acerca de sus planes para encon-
trar un apartamento y después empezó a hablar de sus proyectos para la decora-
ción del interior con excesivo lujo de detalles.
Mientras hablaba, la actitud de Ms. H hacia el terapeuta era desapegada y
despectiva. Prácticamente no miraba al Dr. B a los ojos. La comunicación hizo
que el terapeuta se sintiera vacío, insignificante y extrañamente absorto en la
contratransferencia. Mientras estaba sentado junto a la paciente y escuchándole,
el Dr. B tuvo el pensamiento de que Ms. H podía seguir hablando de la misma
forma indefinidamente, utilizando las horas de terapia para exponer unos monó-
logos hablando acerca de cuestiones triviales y transformando la terapia en una
interminable p érdida de tiempo en su mayor parte. Varios minutos más tarde, el
terapeuta advirtió que su mente había estado divagando.
El Dr. B identificó la relación objeta! dominante escenificada en la transfe-
rencia como una relación en la que Ms. H desempeñaba el papel de una figura
materna desinteresada, desconectada y despectiva, transmitido a través de su
actitud general, de su lenguaje corporal y en la contratransferencia, mientras
que al terapeuta se le adjudicaba el papel complementario de alguien que inicial-
mente hacía un esfuerzo por conectar con la paciente, pero que se veía totalmen-
te dejado de lado y al mismo tiempo subestimado,6 alguien que en última instancia
respondía a la retracción de Ms. H pagándole con la misma moneda.
El Dr. B decidió abordar la relación objeta! escenificada en la transferencia-
contratransferencia focalizando la atención en la conducta y la actitud de la
paciente durante la sesión, y en el contraste entre la crisis continuada en su vida

6. Se podría decir que la experiencia subjetiva inicial del Dr. Ben la contraLransferenc ia e ra la de
una identificación con las partes dependientes y más sanas de Ms. H, que la paciente proyectaba.
 INTERVENIR 11 507

y el que estuviera hablando de muebles y accesorios en sus horas de terapia. "Me

llama la atención la actitud que muestra usted hoy", comer:izó diciendo. "Pare ce
usted relajada, despreocupada, incluso indiferente -hablando acerca de buscar
un apartamento y sin transmitir ninguna sensación de urgencia con respecto a
los problemas que la trajeron aquí".
Ms . H hizo una pausa por un momento, reparando escasamente en que el Dr.
B había hablado, y a continuación volvió a retomar el m o nólogo acerca de su
nuevo mobiliario. El terapeuta trató nuevamente de llamar la atención acerca de
la conducta de la paciente, esta vez comentando: "Noto que apenas reparó usted
en mi comentario, y después ha seguido h a blando d e s u nuevo apartamento
como si yo no hubiese dicho nada -como si no le preocupara en m odo a lguno su
crisis matrimonial o el que lleve ya 2 semanas sin ver a su hijo". El Dr. B advirtió
un destello de irritación antes de que Ms. H volviera a retomar s u s cavilaciones
sobre los muebles, aparentemente sin p erder el ritmo. En la contrat ransfer encia,
el tera p euta se sintió frustrado; también d e repente se sintió preocupa d o por la
paciente, quien parecía ya n o sólo despectiva, sino también extravagantemente
desconectada, tanto respeto d el terapeuta como respecto de sus propias circuns-
tancias, mientras seguía h a blando de decoración de interiores.
El Dr. B respondió a la comunicación no verbal de Ms. H: "Parece que mis
comentarios le están irritand o .. . una interrupción no deseada". La paciente asin-
tió con la cabeza en señal de acuerdo y acto seguido retomó sus cavilaciones en
torno a l mobiliario. El terapeuta pers istió : "Asintió u sted con la cabeza cu ando
sugerí que m is comentarios generaban una irritación indeseada". La paciente se
m ostró d e acu erdo. "Pu es sí. Se supone que estoy aquí p ara h ablar de lo que se
me pase por la cab eza; pero usted h ace caso omiso d e mis preocupaciones, no
me escu cha. Parece que siguiera usted su propio orden de prioridades".
En lugar d e defender su posición o de tratar una vez m ás de volver a retomar
el tema de la negación por parte de M s. H de la crisis exist ente en s u situación
vital actual, el Dr. B focalizó la atención e n la transferencia, empezand o por una
intervención centrada en el t erapeuta, en un esfuerzo por desarrollar con más
detalle la percepción que la paciente t enía de él en los momentos en los que el
terapeuta trataba de hablar para interrumpir el monólogo. "Soy una persona
que no escucha,_que me preocupo principalmente por mi propio orden de prio-
r idades y h ago caso omiso de las preocupaciones de usted. ¿Puede añadir a esto
otros detalles adicionales?".

Comentarios; E l Dr. B en:1 .pezó por confrontar l a n egaci ón de M s. H respecto

de sus dificultades. Para esta paciente, y en general para los pacientes con d e-
fensas n arcisistas, la ten:dencia a negar las dific ultades d esemp eña la función
de evitar tomar conciencia d e la imperfección y la vulnerabilidad, y el d esprecio
persistente h acia el terapeuta cumple la función de negar c ualquier necesid ad
de ayuda. Las confrontaciones iniciales del terapeuta respecto de la discrepan-
cia entre que la paciente hubiera sentido que tenía los suficientes problemas
como para justificar el que necesitara y buscara tratamiento, por un lado; y, por
508 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

otro lado, su actitud despectiva, superior y desconectada durante las sesiones,

no ejercieron ninguna influencia aparente. La paciente prosig uió manteniendo
su actitud despectiva en la transferencia, escenificando una relación obje tal
defensiva compuesta de un sí-mismo superior y despectivo en relación con un
terapeuta d esvalorizado -ignorado, desestimado, apenas una presencia, al mar-
gen y fuera d el á mbito d e cualquie r cosa que la paciente pudiera necesitar de él
en ese momento. Esta transferencia bastante común en el t ratamiento d e los
pacientes narcisistas puede entenderse en el sentido de la escisión de las expec-
tativas d e la paciente respecto d e cómo la vería y la trataría el terapeuta a. ella,
en el caso de que se permitiera volverse v ulnerable o aceptar una relación de
dependencia.
Las transferencias narcisistas tienden a ser bastante estables y concretas ,
organizando el entorno clínico y adoptando la dominancia afectiva en el trata-
miento durante períodos prolongados de tiempo. El análisis de las transferen-
cias narcisistas requiere persistencia y paciencia por parte del terapeuta; dado
que dichas transferencias están tan altamente investidas, se requiere d e la clari-
ficación y la confrontación reiteradas de la actitud y la conducta del paciente en
la transferencia a lo largo del t ie mpo para que el sujeto pueda acceder a u na
mayor perspectiva en relación con las mismas.
El focalizar la atención en las respuestas (o en el rechazo) del p aciente ante
los comentarios del terapeuta su ele ser habitualmente y de forma característica
el punto de entrada en la exploración de la transferencia (Kernberg, 2008). Sólo
a medida que el terapeuta, con tacto pero con p ersistencia, llama la atención
acerca de lo que el paciente está haciendo en la transferencia (e.g., en el caso d e
M s . H, ignorar y desestimar), es cu ando comienzan a salir a la luz unas relacio-
nes objetales más específicas (e.g., en el caso de M s. H, la impresión d e que el Dr.
B tenía su propio orden de prioridades, lo que incluía el desestimar las preocu-
p aciones de la paciente) y los conflictos subyacentes en relación con la dep enden-
cia, la inferioridad, la envidia y la agresión.
Algunos pacientes narcisistas más grandiosos, tales como Ms. M (véase la
ilustración clínica 1 m ás arriba en este mismo capítulo, en la subsección "La
transferencia paranoide"), permanecen identificados establemente con la posi-
ción de s uperioridad durante largos p eríodos de tiempo, mientras que otros pue-
den oscilar entre a doptar una actitud superior y una actitud desvalorizada en la
transferencia. Por contraste, los individuos n arcisistas más "hipersensibles" o
vulnerables p erman ecen identificadós establemente con una representación de
sí mismos desvalorizada y envidiosa e n el ámbito de la transferencia, mientras
que al terapeuta se le adjudica la posición superior; al mismo tiempo, el paciente
albergará sentimientos encubiertos de superioridad, los cuales deberán ser d es-
velados com o parte del proceso del análisis de la transferencia.
 INTERVENIR 11 509

El conflicto inconsciente en la transferencia

Dentro del contexto de una estructura neurótica, las relaciones objetales
defensivas egosintónicas tienden a organizar la transferencia inicialmente,
mientras que las relaciones objetales más conflictivas pueden permanecer incons-
cientes en su mayor parte. A medida que las defensas represivas se vuelven menos
rígidas, y especialmente a medida que el paciente empieza a hacer algunos cam-
bios, las relaciones objetales conflictivas pueden llegar a adoptar la dominancia
afectiva, al tiempo que tiñen la percepción y la vivencia que el paciente tiene del
terapeuta.

Ilustración clínica 6:
Interpretación del conflicto inconsciente
Volvemos a ocuparnos de Ms. S, la asistente voluntaria de investigación de 50
años de dad, casada, funcionando en un nivel neurótico de organización de la
personalidad, con rasgos depresivos y dependientes. En el ejemplo anterior de
Ms. S (ilustración clínica 4 en el capítulo 9), la Dra. C advirtió para sus adentros
que la paciente estaba describiendo dos relaciones objetales separadas: una rela-
ción objetal defensiva compuesta de una representación de sí misma inferior,
incompetente, indigna de recibir una atención positiva de alguien influyente y
superior; y una relación objeta! subyacente altamente conflictiva, compuesta de
una representación de sí misma capaz de obtener y de disfrutar potencialmente
de la atención y la admiración de un hombre atractivo e influyente. En el nivel
más manifiesto, la actitud inicial de Ms. S hacia la terapeuta en la transferencia
parecía ser la de la paciente compartiendo tímidamente, pero contenta, una sen-
sación agradable. En la contratransferencia, la Dra. C se sentía simultáneamente
complacida por la_actitud de Ms. S y también vagamente consciente de sutiles
sentimientos de celos en relación con los éxitos académicos de la paciente.
La terapeuta comenzó describiendo.J.as dos relaciones objetales que Ms. S
había traído a la sesión, empezando por la relación objetal defensiva, y focalizan-
do la atención fuera de la transferencia: "Veo que está usted describiendo dos
visiones muy diferentes de usted misma. La primera, que le resulta-familiar y es
algo que ya hemos analizado muchas veces, es una percepción de usted misma
como incompetente, inferior e indigna, objeto de la condescendencia de los más
afortunados. Esta visión de usted misma se acompaña de sentimientos de in,sig-
nificancia y humillación". La Dra. C hizo una pausa; Ms. S se mostraba atenta ,
pero permanecía en silencio. La terapeuta prosiguió: "Pero también veo que está
presentando una percepción nueva de usted misma, que quizás está teñida de
cierta ansiedad. En esta otra visión, usted aparece como alguien que disfruta de
estar en un primer plano ... complacida ante el hecho de verse admirada por per-
sonas atractivas. Esta visión está asociada a una sensación de poder y de placer".
La paciente se mostró de inmediato muy incómoda e intranquila y comen-
tó: "Cuando dice usted eso, hace que me sienta muy angustiada". La Dra. C
inquirió acerca de la fuente de la ansiedad de Ms. S. La paciente respondió:
510 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

"No lo sé -en primer lugar, es como si quisiera encogerme y quedar reduc ida
a la nada en mi sillón, casi literalmente, como si pudiera desaparecer. M e s ien -
to tan tonta y tan ridícula de pensar que usted me ve como una persona que
quiere que la admiren".
La Dra. C señaló la retracción de Ms. S a su posición defensiva familiar, que
ambas habían identificado y explorado, preguntándole a la paciente por qué el
querer ser admirada tendría que verse como algo ridículo. Ms. S respondió:
"Porque no hay nada que admirar en mí. Me imagino que secretamente usted
siente lástima de mí, y piensa que soy patética. Mire quién es usted y mire quién
soy yo - desde su sillón debo parecer una vieja ilusa, sencillamente patética".
La Dra. C señaló que las expectativas de Ms. S respecto de la reacción d e la
terapeuta hacia ella no parecían ser particularmente comprensivas. La paciente
pareció reflexionar sobre ello, y después comentó: "No, supongo que no m e pare-
ce usted verdaderamente comprensiva en este momento. Es curioso, habitual-
mente yo ... me preocupa que me encuentre usted despreciable, que le parezca
una vieja ridícula".
La Dra. C señaló que tan pronto como había llamado la atención respecto de
los éxitos de Ms. S, tanto profesionales como personales, la paciente se imagina-
ba que la terapeuta se mostraría hostil y despectiva - como si, señaló la Dra. C, la
percepción que Ms. S tenía de la terapeuta como una persona comprensiva se
basara en los sentimientos de inferioridad de la paciente. Ms. S reconoció que
eso parecía ser cierto, que se sentía más cómoda estando en la posición inferior;
parecía lo "correcto", tal vez porque le resultaba familiar y conocido.
La Dra. C coincidió en que la familiaridad formaba probablemente parte de
ello, pero sugirió que parecía haber algo más: "Viene a ser como si utilizara
usted los sentimientos de inferioridad para protegerse y para congraciarse c on
usted mis ma; tan pronto como se siente usted más triunfadora o poderosa, se
imagina que me siento resentida o agraviada, como si pudiera decirme a mí mis-
ma para mis adentros: '¿Quién es ella para sentirse atractiva o triunfadora? Soy
yo la que tiene una trayectoria profesional llena de éxitos y el vestuario más ele-
gante y a la moda. Ese lugar me corresponde a mí -¿cómo se atreve a inmiscuir-
se, ni tan siquiera en la fantasía?"'
Ms. S respondió: "Sí, exactamente. Me pasaba lo mismo con mi madre; me
llevaba a rastras para que viera su negocio, o para que me sentara en su despa-
cho y la viera trabajar. Yo me sentía feliz admirándola; jamás se me ocurrió que-
rer que me admirasen a mí". La Dra. C continuó: "Y cuando empieza usted a
sentir esos deseos estando aquí, conmigo, ello le hace esperar que yo voy a res-
ponder como temía usted que su madre lo hiciera, ·c on resentimiento y con des-
precio, queriendo mantenerla a usted en el lugar que le corresponde". La paciente
manifestó su acuerdo y la terapeuta prosiguió, finalizando su interpretación:
"Puede que esta experiencia empezara con su madre, pero su madre ya no está
con nosotros: No es su madre quien la lleva a usted a retraerse hacia una posi-
ción de inferioridad. Es una parte de usted que está convencida de que la única
forma de conservar sus vínculos es subestimándose usted misma, haciéndose
pequeña. Es como si estuviera usted convencida d e que yo no voy a tolerar que
usted quiera ser mi igual, y menos todavía ser una rival".
 INTERVENIR ll 511

Comentarios: Este ejemplo ilustra la afloración en la conciencia de un conflic-

. to contra el que se había erigido establemente la defensa cuando la paciente vino
a tratamiento. Llegados a este punto, la relación objeta! defensiva compuesta de
una representación de sí misma humillada e inferior ya no es capaz de reforzar
plenamente la represión de los esfuerzos subyacentes por ser admirada, esfuer~
zos placenteros pero altamente conflictivos. En esencia, los b eneficios que la
paciente ha venido cosechando hasta la fecha, en su tratamiento y en su vida,
han servido para confrontar su representación defensiva de ella misma y para
cuestionar la veracidad de dicha representación; los deseos subyacentes están
siendo escenificados en su cambio de conducta, y las ansiedades asociadas están
saliendo a la luz en la transferencia. .
En su intervención, la Dra. C empieza por clarificar la relación objeta! defen-
siva familiar y después describe la relación objetal más conflictiva, reprimida
hasta hace poco, y que está empezando a aflorar en la conciencia de la paciente.
A medida que la terapeuta reformula lo que Ms. S ha descrito, traduciendo en
palabras la relación objetal conflictiva en donde la paciente disfruta de la aten-
ción y de la admiración, el conflicto se vuelve afectivamente dominante en la
transferencia. Dentro del paradigma transferencial dominante, Ms. S teme la
hostilidad y el rechazo de la Dra. C a la manera de una madre condenatoria, y
prevé que la terapeuta la condenará en razón de s u s deseos de recibir admira-
ción, los cuales son percibidos como un desafío competitivo lanzado a la Dra. C
o a la figura de la madre (también se perciben los deseos de ser admirada por la
terapeuta, de la misma forma que la paciente se sentía admirada por el erudito
tan atractivo). La interpretación de la Dra. C focaliza la atención en la ansiedad
de Ms. S y se puede ver esencialmente como una forma de comunicar implícita-
mente un metamensaje bastante complejo, que incluiría aproximadamente lo
siguiente: "Usted da por sentado, como si fuera algo real, concreto, que el querer
recibir admiración equivale a hacer que su terapeuta-madre sienta odio hacia
usted. Pero puede que su suposición de que sus deseos implican automáticamen-
te un peligro destructivo sea falaz, y quizás sus ansiedades, en lugar de consti-
tuir unos hechos concretos, sean unas creencias individuales que se puede n
e ntender como vivencias que contienen un significado personal".
Una interpretación clásica dentro del contexto de un conflicto neurótico ten-
dría la siguiente estructura: defensa, ansiedad, impulso. La aplicación de esta
misma estructura a la situación actual derivaría en algo así como lo siguiente:
"Parece usted retraerse para verse a usted misma y a nosotras dos de una deter-
minada forma [relación objeta! defensiva] a fin de evitar sentir ansiedad. Viene a
ser como si el verlo de otra forma implicara poner en peligro o amenazar nuest ra
relación [ansiedad, temor o ''peligro" que está motivando la defensa] -como si cual-
quier posibilidad de percibir un sentimiento de rivalidad [motivación conflictiva
512 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

subyacente] fuese totalmente inaceptable". El objetivo de las interpretaciones

estructuradas de esta forma consiste en ayudar al paciente a sentir se menos
amenazado por sus deseos conflictivos, y más capaz de tolerar el tomar concien-
cia de los mismos -en este ejemplo, los deseos de ser admirada.
El ayudar al paciente a tolerar el tomar conciencia de las motivaciones con-
flictivas es congruente con el objetivo general del proceso de interpretación, en
el caso de una estructura neurótica: promover la contención de las motivaciones
conflictivas previamente reprimidas, dentro de la percepción general consciente
que el paciente tiene de sí mismo (véase el capítulo 10), de manera que dichas
motivaciones puedan ser contextualizadas. En la medida en que las motivacio-
nes conflictivas y las relaciones objetales asociadas permanecen separadas y
reprimidas, las ansiedades asociadas a su manifestación continúan viviéndose
de forma concreta y los impulsos mismos tienen una cualidad de "todo o nada"
(i.e., si un paciente es consciente de sus motivaciones conflictivas, tendrá miedo
de expresarlas -y en el caso de que lleguen a ser expresadas, se anticipa que ello
conducirá automáticamente al desastre para el paciente).
Por contraste, si los impulsos son reconocidos, contenidos y contextualiza-
dos dentro de una percepción integrada de sí mismo, son percibidos como pen-
samientos y sentimientos que forman parte de un todo más amplio, y que pueden
ser vivenciados y/o expresados en mayor o menor grado. De resultas de ello,
dichos impulsos no plantean necesariamente una amenaza psicológica abruma-
dora (como aparece reflejado más abajo en la ilustración clínica 7).
Hacia el final de un tratamiento PFT-A exitoso, en lugar de la escenificación
de las relaciones objetales conflictivas individuales en la transferencia, ésta pue-
de llegar a reflejar la escenificación de una percepción integrada y realista d e la
relación entre paciente y terapeuta, relación objeta! ésta que refleja tanto la his-
toria de la relación entre ambos como la historia personal del paciente, además
de las expectativas que el paciente alberga para sí.

Ilustración clínica 7: .
Interpretación de la transferencia dentro del contexto
de una percepción de sí mismo integrada en su mayor parte
Ms. T es una abogada divorciada de 45 años, con una historia evolutiva traumá-
tica y que se presentó en consulta estando en plena crisis en el momento d e su
divorcio. Estando ahora en la fase avanzada del tratamiento, la paci~nte relató
un sueño y después describió una serie de asociaciones.
En su sueño, Ms. Testaba en un bote de pesca, mirando al exterior y previen-
do lo que vería en el horizonte. En el sueño, la paciente tenía el pensamiento de
que en otro tien,po habría permanecido sentada e n la popa donde se lleva a cabo
la pesca, mirando lo que había detrás, la estela que dejaba el bote. La paciente
 INTERVENIR II 5 13

asoció que había pasado el fin de semana con J., una amiga de la niñez: "Ella es
tan diferente de mí, se decide a pedir ayuda tan libremente ... Estoy empaquetan-
do los enseres de la antigua casa y encontré los platos de mi madre, Estuvimos
comiendo en ellos todos los días cuando éramos pequeños y después les di de
comer a mis propios hijos en ellos cuando eran niños. Mi madre nunca se rela-
cionó verdaderamente con nosotros, pero siguió fielmente las tradiciones, las
partes ceremoniales de la vida. Tengo una sensación tan aguda del paso d el tiem-
po al ver a la hija de J. prometiéndose en matrimonio: la demencia de mi padre
está avanzando, y finalmente estoy montando mi propia casa para hacer d e ella
un hogar donde algún día los nietos puedan venir de visita . . . está presente una
percepción del paso del tiempo y de las generaciones, mirando hacia adelante
con ilusión, en lugar de centrarme eh mi procedencia partiendo de la situación
en la que me enconti;aba. Solía dar la impresión d e ser algo tan agitado y encres-
pado".
La Dra. C escuchó a Ms. T describir a través d e sus propias palabras, sus aso-
ciaciones y su sueño una percepción incipiente de sí misma e n tanto que persona
íntegra y lo bastante segura de sí misma como para poder manejar la pérdida y
la esperanza en la relación con unos objetos que pueden ser amados y dignos de
confianza, sin tener que negar sus imperfecciones o sus limitaciones.
La terapeuta empezó describiendo la relación objetal que estaba organizando
la comunicación verbal de la paciente en la sesión: "Veo que se siente usted más
segura de usted misma y de su capacidad de dar forma a una vida que procede
de su pasado, pero que no está empantanada en el pasado -un optimismo recién
descubierto y una esperanza de que otras personas pueden confluir con u sted a
medio camino y que puedan ayudarle a seguir adelante". A la paciente se le lle-
naron los ojos de lágrimas y respondió: "Sí, bueno, todo empezó aquí". La Dra. C
permaneció en silencio, con la sen sación de que la paciente no necesitaba una
respuesta para comprender que la terapeuta estaba escuchando. Después de una
pausa breve, Ms. T prosiguió: "Usted confluyó conmigo en la mitad del camino,
más de la mitad. Se concentró usted en mis necesidades cu ando yo no tenía ni la
menor idea de que se trataba de una posibilidad. Aquí he aprendido a pedir ayu-
da y que los demás pueden estar ahí para brindarme apoyo y consuelo. Es un
,,
nuev0 comenzar .

Comentarios: Este ejemplo está extraído de los últimos meses de un trata-

miento exitoso. L a transferencia ya no representa la escenificación de partes
conflictivas de sí mis·ma en relación con aspectos conflictivos de la terapeuta
(i.e., la escenificación de una relación objetal conflictiva), como se ha venido
mostrando en anteriores ejemplos; en lugar de las relaciones objetales compo-
nentes, Ms. T vivencia un sí-mismo integrado, total, complejo y con una historia,
en relación con una terapeuta vivida igualmente como un otro integrado y total.
Esta relación objetal se aproxima a lo que se podría considerar una relación
"real" o realista, desarrollada a lo largo del tiempo entre un pacie nte que se h a
beneficiado del tratamiento y un terapeuta valioso, pero que no es perfecto.
514 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Parte 2
Tácticas que guían
el proceso de interpretación

Hemos analizado el proceso de interpretación y hemos ilustrado la forma

como hacemos uso de los diferentes componentes de dicho proceso -clarifica-
ción, confrontación e interpretación propiamente dicha- tanto en la transfere ncia
como fuera de la transferencia, con pacientes con una patología de la personalidad
de diferentes niveles de gravedad. Mientras describíamos el proceso de interpreta-
ción, también señalamos la influencia que ejercen las diferentes intervencio nes
sobre el paciente, sobre su capacida~ de observar su conducta y su experie ncia
interna, de contener y regular mejor sus afectos, de contemplar otras persp ecti-
vas alternativas, y de contextualizar la experiencia subjetiva en áreas de conflic-
to, además de sobre su capacidad de percibir que el terapeuta está empatizando
con su situación interna y le comprende.
La clarificación, la confrontación y la interpretación, y su aplicación al análi-
sis de la transferencia son intervenciones nucleares en la PFT-A. Junto con el
manejo de la contratransferencia y el manejo de la neutralidad técnica (que se
analizan en el capítulo 12), constituyen las cinco técnicas básicas de nuestro
enfoque, lo que el terapeuta hace momento a momento en cada sesión de terapia
para promover el proceso clínico.
Llegados a este punto, a continuación pasamos a considerar las tácticas que
guían el proceso de interpretación -es decir, los principios generales a los que el
terapeuta puede recurrir en lo relativo a decidir cuándo hacer una determinada
intervención y cómo se podría formular de la mejor forma -con el objetivo d e
optimizar la influencia que pueda ejercer la intervención sobre el proceso clínico
(Bush, 1996; Fenichel, 1941; Levy y Inderbitzin, 1992; Schafer, 1997). Histórica-
mente, en los escritos psicoanalíticos se ha aludido con frecuencia a estos prin-
cipios cotno directrices para garantizar el tacto y el timing terapéuticos (tabla
11-2). Algunas de las tácticas del proceso de interpretación PFT-A han sido pre-
sentadas en capítulos anteriores que preceden al texto que presentamos ahora ;
este análisis pretende integrar más a fondo dichos conceptos.

Iniciar las intervenciones exploratorias desde la perspectiva dominante

del paciente

Una vez identificado un elemento central para la intervención (véase el capítulo

9), el terapeuta comienza la exploración partiendo de la clarificación, que hemos
descrito como un proceso que implica indagar, explicar más detalladamente y,
finalmente, traducir en palabras la experiencia consciente dominante del paciente.
 INTERVENIR II 515

Tabla 11-2. Tácticas que guían el proceso de interpretación:

tacto y timing terapéuticos.

En este proceso, el terapeuta trata siempre primeramente de abordar el material

desde dentro de la subjetividad del paciente, adoptando una perspectiva empáti-
ca. No añade ni comenta nada sobre la vivencia del paciente, sino que se limita
simplemente a desarrollarla con más detalle, como en el siguiente ejemplo: "Ha
descrito usted una variedad de formas que tiene su mujer de negarle lo que usted
le pide y que le deja a usted sintiéndose frustrado".

Pasar de la superficie a las profundidades: empezar por las relaciones

objetales defensivas y seguir en dirección a las relaciones más conflictivas

Después de que el terapeuta identifique la experiencia consciente dominante

del paciente desde una perspectiva empática, a co,n tinuación procederá a hacer
uso de las intervenciones confrontadoras para ampliar y ahondar gradualmente
la visión del paciente a fin de incluir aspectos de su experiencia subjetiva de los
que no es plenamente consciente -es d ecir, contra los que se está defendiendo.
En razón de ello, el terapeuta empieza desde la "superficie" de la experiencia
consciente dominante del sujeto y gradu almente se desplaza en dirección al
material clínico que es cada vez menos accesible a la con ciencia, ya sea porque
aparece disociado o reprimido. A esta trayectoria se la describe metafóricamen-
te como u n evolucionar de la superficie a las profundidades.
516 TERAPIA PSICODTNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Las relaciones objetales defensivas son por definición más accesibles que las
relaciones contra las que se erige la defensa; en razón de ello, el moverse de la
superficie a las profundidades -empezando por la experiencia consciente domi-
nante del paciente y desplazándose en dirección a otros aspectos de la experien-
cia subjetiva menos accesibles en ese momento- se corresponde con_empezar
desde las relaciones objetales que están cumpliendo unas funciones d efensivas
para, en segundo lugar, evolucionar en dirección a las relaciones objetales co ntr a
las que se erige la defensa. Este enfoque implica empezar por los aspectos de la
experiencia subjetiva que son más familiares y aceptables para el p acie nte, y
moverse en dirección a aquellos aspectos que son m ás difíciles de tolerar y m á s
amenazantes, a menudo m ás estrechamente vinculados a las motivaciones o
"impulsos" conflictivos.subyacentes, y a las ansiedades asociadas a su manifest a -
ción. Esta trayectoria s~ele describirse como la defensa antes que el impulso. E n
el ejemplo anterior, podríamos destacar esto de la siguiente forma:
Está u sted describiendo una variedad de formas que tien e s u mujer de negarle lo
que u sted le pide y que le deja a u sted sintiéndose frustrado [clarificación de las
relaciones objetales defensivas que están organizando la experiencia subjetiva
superficial del paciente], y estamos analizando la forma en la que la visión que tie-
ne u sted de ella en este momento discrepa de las visiones que usted ha sostenido
en -otros momentos [confrontación de la inestabilidad y la disociación de las repre-
sentaciones contradictorias]. Parece que al margen de lo bien que puedan estar
ye~do las cosas, esta visión negativa de los d os siempre se las arregla para desli-
zar se ina d vertidamente; me p arece recordar que u sted h a b ía h ablado d e que le
h abía sucedido lo mismo con su primera mujer, que era una p er sona muy dife-
r ente de M a rcia [confrontación de la naturaleza repetitiva de los esquemas relacio-
nales]. Viene a ser casi como si d e a lguna forma se sintiera u st ed m ás cómodo
c uando se ve a usted mismo dentro de una relación con una mujer que se mues-
tra denegadora y frustrante, como si a un determinado nivel le angu stiara verse
a u sted mismo teniendo una mujer que quiere cuidar bie n d e usted [interpreta-
ción de la ansiedad inconsciente que está motivando la defensa], por lo que se
retrae usted nuevamente en dire cción a la visión negativa.

Una interpretación más avanzad a podría a bordar las 1notivaciones conflicti-

vas asociadas a la ansiedad que d escribe el paciente, los asp ectos de la experien-
cia subjetiva menos accesibles a la conciencia, d e la siguiente forma:

Viene a ser como si d e alguna forma se sintiera u sted más cóm odo c u ando se ve
a u sted mis m o d ent ro d e una relación con una mujer que se muestra denegadora
y frustrante, como si a un d eterminado nivel le angustiara verse a usted mismo
teniendo una mujer que quiere cuidar bien de u sted [interpretación de la ansiedad
que está motivando la defensa], quizás p or el temor a que ello pudiera h acer que
se sintiera d emasiado dependiente d e ella . (Esta interpretación más completa
i ncluye una re fe re ncia a la s n e cesidade s d e d e p e nde n c ia. altam e nte c o nfl_ic tivas) .
Por lo que se r etrae u sted nuevamente en direcció n a la visión negativa.
 INTERVENIR 11 517

En resumen, a medida que se sirve secuencialmente de la clarificación, la

confrontación y finalmente la interpretación propiamente dicha, el terapeuta se
desplaza de la superficie a las profundidades, y de la defensa al impulso.

Empezar por las defensas disociativas antes de abordar la represión

La evolución de la superficie a las profundidades, del material más accesible

para el paciente al material menos al alcance de la experiencia subjetiva cons-
ciente, implica que habitualmente el terapeuta abordará las defensas disociati-
vas antes de ocuparse de la represión. Ello significa focalizar la atención
primeramente en los aspectos de la experiencia subjetiva del paciente que apare-
cen actualmente disociados -no formando parte de su experiencia interna domi-
nante en ese momento, pero que han sido plenamente conscientes otras veces.
En razón de ello, en el ejemplo anterior el terapeuta empezó por abordar las -
defensas disociativas:
Está usted describiendo una variedad de formas que tiene su mujer de negarle
lo que usted le pide y que le deja a usted sintiéndose frustrado; esto parece dis-
crepar del análisis que hicimos la semana pasada, cuando estuvo usted hablán-
dome de lo generosa que ella es cuando usted la necesita de verdad para lo que
haga falta.

Está usted describiendo una variedad de formas que tiene su mujer de negarle
lo que usted le pide y que le deja a usted sintiéndose frustrado; me llama la aten-
ción que estas son exactamente las mismas palabras que usted me dijo que ella
utilizó para describirle a usted la semana pasada, cua-ndo tu-v ieron ustedes
aquella discusión.

Una vez abordadas las defensas disociativas, el terapeuta focalizó a continua-

ción la atención clínica en poner al descubierto y explorar los aspectos reprimi-
dos de la experiencia psicológica. En el ejemplo, después de revisar las defensas
disociativas el terapeuta prosigue desplazándose en dirección a una interpreta-
ción del conflicto inconsciente, focalizando la at~nción en la ansiedad que está
motivando la represión de las necesidades conflictivas de dependencia por parte
del paciente:

Viene a ser como si de alguna forma, se sintiera usted más cómodo cuando se ve
a usted mismo dentro de una relación con una mujer que se muestra denegado-
ra y frustrante, como si a un determinado nivel le angustiara verse a usted mis-
mo teniendo una mujer que quiere cuidar bien de usted, quizás por el temor a
que ello pudiera hacer que se sintiera demasiado dependiente de ella. Por lo que
se retrae usted nuevamente en dirección a la visión negativa.
518 TERAPIA PSICODlNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En resumen, desde la perspectiva del contenido, nos desplazamos de la super-

ficie a las profundidades y de la defensa al impulso, conforme hacemos u so de la
clarificación, de la confrontación y, finalmente, de la interpretación propiamen-
te dicha. Al mismo tiempo, desde la perspectiva de las capacidades internas del
paciente, empezamos por las intervenciones que exigen menos del paciente,
focalizando la atención en su experiencia sujetiva egosintónica, consciente y
dominante, y evolucionando gradualmente en dirección a las intervenciones q u e
requieren unas capacidades internas más avanzadas para la contención del afec-
to, la autoobservación, la introspección, y una mayor flexibilidad a nivel de pen-
samiento. Concebimos cada una de estas intervenciones como una forma de
reforzar las capacidades internas qu~ el paciente necesita para poder hacer un
uso constructivo de las intervenciones subsiguientes.
Si el paciente no está en una disposición mental adecuada para hacer un uso
constructivo de un determinado nivel de intei:.vención, la intervención será poco
provechosa -con frecuencia simplemente no tendrá ninguna utilidad y a veces
puede hacer descarrilar transitoriamente el proceso clínico (Caligor et al., 2009;
Steiner, 1994). En este caso, el terapeuta volverá temporalmente a un nivel de
intervención más básico. Como consecuencia, existe habitualmente una cuali-
dad de "vaivén" inherente al proceso clínico; el terapeuta interviene a unos nive-
les que amplían progresivamente las capacidades del paciente, retomando unas
intervenciones más básicas cuando ello sea necesario.

Priorizar la cualidad de la experiencia interna del paciente

por sobre el contenido

Suele ser generalmente inútil interpretar las motivaciones que están impul-
sando la conducta, los pensamientos y los sentimientos del sujeto, si el paciente
y el terapeuta están trabajando partiendo de unas visiones discrepantes de la
realidad, o si la forma de pensar actual del paciente es extremadamenre concre-
ta o egosintónica. En lugar de ello, en estos casos el terapeuta ajusta las interven-
ciones para fijar como objetivo la cualidad de la experiencia subjetiva y del estilo
de pensamiento del sujeto -la relación del paciente o su actitud hacia las conduc-
tas, pensamientos y sentimientos desadaptativos, más que sus contenidos. El
objetivo en este caso consiste en ayudar al sujeto a desplazarse de una perspec-
tiva enraizada en unas visiones de las realidades interna y externa distorsiona-
das rígidamente o vividas de forrria concreta, en donde las conductas, las
creencias y las emociones defensivas desadaptativas son enteramente egosintó-
nicas, y en su lugar desplazarse en dirección a una mayor flexibilidad en su pen-
samiento y a la capacidad de salirse fuera de su experiencia subjetiva dominante
en ese momento, a fin de considerar otras perspectivas alternativas.
 INTERVENIR 11 519

El pensamiento concreto y el proceso de interpretación

Los siguientes son ejemplos de pensamiento concreto: Una paciente está con-
vencida de que su terapeuta se viste con la intención de causarle una buena
impresión. Cuando se le pregunta qué es lo que le hace pensar que este es el caso,
la paciente explica que se trata "simplemente de una sensación" que de alguna
forma parece a bsolutamente verdadera. Otra paciente sabe que es una "mala"
persona - lo que, contemplado desde su p erspectiva, constituye un "hecho" res-
pecto de la naturaleza d e su esencia fundame ntal, que no merece una mayor
consideración. Y otra paciente más explica que dado que su novio suele llegar
tarde a sus citas, ella sabe que en realidad él no la quiere; si la quisiera, sería
siempre puntual. Ninguna de estas pacientes es psicótica, pero el estilo de pen -
samiento d e cada una de ellas es extrema damente concreto.
El describir la experiencia subjetiva d e un paciente como concreta a lude a
una situación en la que el paciente no logra acceder a una distinción clara entre la
realidad interna y la realidad externa; el paciente no distingue entre lo que piensa,
lo que siente y lo que cree, por un la do, y lo que r ealme nte es, por otro; o entre lo
que él quiere que sea real o teme que sea verd ad y real, por un lado, y lo que es
real de h ech o, por otro. Cuando se encuentra en u na disposición mental seme-
jante, el suj eto t iene poca o ninguna capacidad d e ver más allá de s u propia per-
cepción s ubjetiva en ese momento; es incapaz de contemplar otr as perspectivas
alternativas (véase tambié n el capítulo 2).
Todo el mundo es vulnerable al pensamiento concreto en momentos de estrés
y en áreas de conflicto; los pacientes que a dolecen de trastornos d e p ersonalidad
a lo largo del espectro borderline se vuelven "concretos" con más frecuencia y
con más facilidad que los pacientes con una formación normal de la identidad.
En el tratamiento, los pacientes borderline suelen volverse con cretos en relación
con los temas altamente cargados afectivamente o conflictivos, especialmente
en la transferencia.
En la PFT-A, c uando el paciente está manifestando tener un pensamiento
concreto, el primer objetivo del terapeuta con siste en ayudarle a desarrollar y
describir su experiencia subjetiva, al tiempo que teniendo cuidad o d e evitar
cuestionarla directamente (Steiner. 1994).7 Este proceso alienta la a dopdón de
una p erspectiva "observadora" e n virtud de "plegar se" a la visión d el sujeto, a l
tiempo que simultáneamente introduciendo s utilmente un espacio entre el pa-
ciente como observador de su experiencia subjetiva, por un lado, y su experie ncia
inmediata, por otro. El segundo objetivo del terapeuta al abordar los niveles con-

7. Cuando el terapeuta adopta este e nfoque dentro d el contexto del análisis de la transferencia, el
proceso se correspond e con las intervenciones centradas en el terapeuta de las que h ablamos ante-
riormen te en este mismo capítulo (véanse los "comentarios" de la ilustración clínica 1 en la sub-
sección "La transferencia paranoide").
520 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

cretos de experiencia subjetiva es complementar la clarificación con la confro n -

tación, al tiempo que manteniendo cuidadosamente una posición n eutral e n
relación con la veracidad de la creencia del sujeto. Aquí el terapeuta llama rá la
atención respecto de las inconsistencias y las contradicciones que aparecen en la
experiencia subjetiva del p aciente, y extraerá igualmente las conclusiones lógi-
cas que se siguen de sus creencias firmeme nte sostenidas. Estas intervencion es
secuenciales le ayudan al sujeto a salir fuera d e su experiencia inter na inmedia-
ta y le invitan a reconsiderar la absoluta veracida d de dicha experiencia; el tera-
peuta refuerza amablemente la cap acidad por p a rte del paciente de contemplar
otras perspectivas alternativas, al tiempo que evitando con cuidado el enzarzar-
se en un debate con el sujeto.
En r esume n, c uando el pensamiento del pac iente es concreto, o cuando
paciente y terapeuta no comparten una visión común de la realidad, el t erapeu ta
focaliza la atención clínica en explorar la cualidad concreta del pensamiento del
sujeto antes d e interpretar el contenido (i.e., antes d e explorar los significados y
las motivaciones que pudieran explicar por qué razón el paciente está sintiendo
las cosas d e la forma como lo está hac iendo). En este proceso, el terapeuta se
basa en la clar ificación seguida d e la confrontación, en un esfuerzo por abrir y
ampliar la perspectiva d el sujeto, al tiempo que absteniéndose d e ofrecer una
interpretación propiamente dicha hasta que el pensamiento y la experiencia sub-
j etiva d el paciente no sean más flexibles.

Ilustración clínica 8:
Trabajar el pensamiento concreto
En medio de una lluvia torrencial, un terapeuta llegó 5 minutos tarde a una
sesión con M s . U, que tenía un diagnóstico de trastorno histriónico d e la perso-
n a lida d ,-con rasgos límites. E l terapeuta pidió disculpas por su tardanza y expli-
có que varias d e las principales carreter as que llevaban a su consulta h abían sido
cerradas a cau sa de la inundació n y preguntó si la paciente podía qued arse un
poco más a l final d e la sesión para recuperar el tiempo. Mientras tanto, salió a la
luz que M s. U ent endía que la tardan za del t er a p euta era una confirmación d e
que n o le caía bien al terapeuta; la paciente estaba segura de que sus disculpas
eran insincera s y de que estaba tratando de ocultar sus verdaderos sentimientos.
M s. U respondió a las d isculpas d el terapeuta explicando que había est ado a pun-
to d e marcharse y que la esp era había sido intolerable, dado que había empezado
a caer en la cu enta de que ella h a bía estado en lo cierto todo el tiempo al pensar
que el t erapeuta no quería tratarla.
Al terapeuta le llamó la a tención la percepción paranoide y concreta de la
paciente; estuvo tentado d e focalizar la atención en el mal tiempo y en lo p oco
razonable que era el no entender la dificultad de hacer el trayecto a la consulta
en tal es condic iones. Pero e n lugar de corregir, confront a r, reforzar l a prueba de
realidad o interpretar, el terap euta comen zó por la clarificación, solicitá ndole a
 INTERVENIR U 521

Ms. U que explicara con más detalle su percepción y su vivencia, al tiempo que
absteniéndose de hacer ningún comentario adicional. La invitó a hablarle un
poco más acerca de la percepción que tenía de él y de su tardanza, o acerca de
su convicción respecto de que no le caía bien, y de la forma en que el retraso del
terapeuta confirmaba esta explicación. Mientras la paciente se explicaba más
detalladamente, el terapeuta también inquirió acerca de qué es lo que ella veía
en la conducta de él hasta ese momento que la había convencido de que no que-
ría tenerla como paciente. Ms. U habló de que desde el primer día que se cono-
cieron se había estado preguntando si de verdad quería tratarla. El terapeuta no
había rebajado sus honorarios como sí había hecho su terapeuta anterior, y como
ella había dado por supuesto que él haría, aunque en aquel entonces no dijo
nada. Además, el terapeuta actual no era tan cálido ni tan alentador y compren-
sivo como ella quería que fuese.
Paciente y terapeuta dedicaron varias de las sesiones siguientes a desarrollar
un poco más la percepción actual y pasada que Ms. U tenía del terapeuta como
alguien a quiel} ella le caía mal y que no quería tratarla, y el terapeuta le ayudó a
traducir en palabras los detalles de dicha experiencia subjetiva. Confrontó sutil-
mente las creencias de la paciente, llevándolas a sus conclusiones lógicas -seña-
lando, por ejemplo, las implicaciones de lo que ella estaba diciendo acerca de que
él le cobrara unos honorarios más elevados porque ella no le caía bien, lo cual
sería sumamente poco ético y supondría una violación de las normas de su pro-
fesión. Al mismo tiempo, el terapeuta comunicó no verbalmente su capacidad de
tolerar sin alterarse el ser visto por Ms. U como una figura hostil, rechazante y
deshonesto. Con el tiempo y con la ayuda del terapeuta, la paciente se volvió un
tanto más flexible en su forma de pensar; comenzó a advertir que lo que había
sucedido con el terapeuta le resultaba familiar -que a lo largo de los años, otras
experiencias similares en las que ella se había sentido despreciada y rechazada
pero no había dicho nada, la habían llevado a poner fin a varias de sus amistades
íntimas. Este aumento del nivel de autoobservación y de reflexividad estaba aso-
ciado con un alejamiento, sutil pero significativo, respecto de la cualidad extre-
madamente rígida y concreta de su creencia acerca de que el terapeuta no quería
tratarla; quizás ya no estaba tan segura de esto como lo había estado anterior-
mente. Llegados a este punto, el terapeuta tuvo la sensación de que Ms. U estaba
en una disposición mental en la que la exploración de los posibles significados y
motivaciones que pudieran subyacer a su idea de no caerle bien al terapeuta
podía ser de cierta utilidad, tanto para promover una mayor flexibilidad dentro
del estilo de pensamiento de la paciente, como para empezar a ahondar su riivel
de autocomprensión.

Comentarios: Este ejemplo ilustra el enfoque PFT-A para trabajar el pensa-

miento concreto. El enfoque inicial° del terapeuta procede a abordar la cualidad
concreta de la experiencia subjetiva de la paciente, en lugar del contenido distor-
sionado a l que ella le está dando crédito. Las intervenciones iniciales del t era -
peuta se concentran en reforzar la capacidad de la paciente de observar su
experiencia subjetiva, capacidad que se ve debilitada dentro del contexto de su
522 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE L A PERSONALIDA D

reacción intensa ante el hecho de que el terapeuta llegara tarde. Con este fin en
mente, el terapeuta le ayuda a Ms. U a desarrollar cori. más detalle su percep ción
dentro de la transferencia, alentándole a pensar y a traducir en palabras su
creencia inveterada de que el terapeuta es rechazante y despectivo. Este proceso
de profundización puede entenderse corno una forma de _brindar una conten-
ción cognitiva del afecto, en base a vincular la experiencia afectiva de la paciente
con unas representaciones específicas del terapeuta, al tiempo que simultánea-
mente demostrando no verbalmente que éste es capaz de tolerar y de contener
las proyecciones hostiles de Ms. U. En respuesta a ello, con el tiempo el pensa-
miento de la paciente se vuelve un tanto más flexible, y la intensidad de su con-
vicción respecto de la malevolenda y la aversión del terapeuta hacia ella
disminuye lentamente. Llegados a este punto, las confrontaciones del terapeuta
(e.g., "¿El terapeuta es verdaderamente poco ético? De ser así, ¿por qué sigo
estando en tratamiento con él?") ayudan a Ms. U a reflexionar acerca de su expe-
riencia interna y a contemplar otras perspectivas alternativas. En esencia, el
enfoque del terapeuta tiene el objetivo de ayudar a la paciente a observar y
reflexionar acerca de la relación objetal paranoide que está organizando su expe-
riencia interna, en lugar de limitarse a escenificarla irreflexivamente. Esta acti-
tud observadora le ayuda a pasar de una visión global concreta respecto d el
terapeuta como una figura rechazante y desdeñosa, para desplazarse en direc-
ción a una visión más flexible y m.editada. Finalmente, a medida que se muestra
más reflexiva, Ms. U es capaz de tomar distancia y de observarse a sí misrn.a y a
su experiencia subjetiva ya no solame nte en ese momento, sino igualmente a lo
largo del tiempo. Su creciente actitud reflexiva le p e rmite ver que su percepción
actual forma parte de un esquema repetitivo, junto con la posibilidad de enten-
der que el esquema refleja ya no solamente una historia de maltratamiento, sino
también quizás una dificultad dentro de ella misma.
En resumen, en el caso del paciente que no comparte. con el terapeuta una
visión común de la realidad, o cuya experiencia interna es marcadamente con-
creta, el terapeuta se abstiene de interpretar. 8 En lugar de ello, el terapeuta se
basa en un proceso ampliado de clarificación, complementado finalmente por la
confrontación, en donde la paciente es alentada a explicar mejor los detalles de
su percepción individual y, en base a este proceso,-a observarla y analizarla. La
clarificación le ayuda a la paciente a empezar a tomar una cierta distancia críti-
ca con objeto de observar y de pensar acerca de qué es lo que ha vivenciado con-

8. Por ejemplo, el terapeuta podría haber int~rpretado la convicción de la paciente respecto de su

actitud negativa hacia ella como una proyección d e su p r opia hostilidad, o como una forma d e
defenderse frente a la posibilidad ame nazante de que llegara a desarrollarse una relación positiva
entre los dos. Estas intervenciones habrían sido certeras, y es tos temas fueron explorados prove-
chosamente más adelante en el tratamiento, pero en este momento habrían estado pobremente
calibra das - no s iendo c ompa tibles c on e l estado mental actua l d e la pac iente y, d e r esultas d e ello,
de ninguna utilidad en el mejor de los casos.
 INTERVENIR 11 523

cretamente, reforzando así la prueba de realidad. La confrontación invita a la

paciente a considerar sus creencias desde una perspectiva alternativa y a r eflexio-
nar acerca de las contradicciones implícitas existentes en su pensamiento (e.g.,
"Si el terapeuta es verdaderamente inmoral, ¿por qué sigo estando en tratamien-
to con él?"). A medida que la paciente se vuelve un tanto más abierta en su forma
de pensar, se hace posible adicionalmente confrontar la naturaleza repetitiva de
determinados esquemas relacionales, que de forma característica apare cen a lo
largo de diferentes relaciones interpersonales y en diferentes contextos. Conjun-
tamente, estas intervenciones refuerzan su prueba de realidad, su capacidad d e
tomar en consideración otras posible~ perspectivas alternativas, y una incipiente
comprensión respecto d e la naturaleza interna y subjetiva (en lugar de real y
concreta) de su experiencia individual.

La egodistonicidad y el proceso de interpretación

En los momentos en que paciente y terapeuta están trabajando partiendo de

una visión compartida de la realidad y que el paciente está haciendo una distin-
ción entre la realidad interna y la realidad externa, el terapeuta vuelve su aten-
ción hacia la interpretación y hacia la cuestión de la egodistonicidad. En el
tratamiento de la patología de la personalidad, el terapeuta se concentra en las
conductas, pensamientos y sentimientos que les resultan familiares al paciente
y son aceptados por él -es decir, egosintónicos. Sólo cuando estos pensamientos,
sentimientos y conductas habituales se vuelven egodistónicos, de alguna forma
extraños o llamativos para el paciente, y aparecen asociados a ansiedad o gene-
ran desconcierto (e.g., véase el capítulo 10,.ilustr:ación clínica 1 [continuación],
"La interpretación en un paciente neurótico", en la subsección "Interpretación y
gravedad de la patología") es cuando la interpretación tiene probabilidades de
ser eficaz en lo relativo a promover los procesos de integración. Con este fin en
mente, el terapeuta llamará reiteradamente la atención respecto de las formas
egosintónicas de pensar, sentir y actuar que sean desadaptativas o de alguna for-
ma problemáticas.
El proceso de la clarificación y, en particular, de la confrontación reiteradas
ayuda a los pacientes a percibir y vivenciar las formas de actuar, p ensar y s e ntir
que les son tan familiares, habituales y egosintónicas, como unos rasgos de p erso-
nalidad egodistónicos. (Este proces_o se solapa con el proceso de abordar el pen-
samiento concreto, ilustrado anteriormente en la parte 2 de este mismo capítulQ).
A medida que las formas habituales de actuar, pensar y sentir se vuelven egodis-
tónicas, las relaciones objetales enraizadas en los rasgos de personalidad y que
están organizando dichos rasgos, se vuelven menos eficaces en el cumplimiento
de sus funciones defensivas. Llegados a este punto, los conflictos subyacentes se
524 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

vuelven accesibles ya no solamente de cara a la interpretación propiame nte

dicha, sino también de cara a la exploración de las motivaciones y sign ificados
personales subyacentes. En razón de ello, antes de presentar una interpretación
el terapeuta buscará evidencias de que las defensas se han vuelto egodistónicas
y de que las ansiedades y conflictos subyacentes están empezando a ser accesi-
bles para el paciente (e.g., véase el capítulo 10, ilustración clínica 1 [contin ua-
ción], "La interpretación en un paciente neurótico").

Ilustración clínica 9:
Egodistonicidad en un paciente neurótico
Ms. N era la joven con rasgos de personalidad histéricos e inhibiciones sexuales
que funcionaba en un nivel neurótico de organización de la personalidad, y que
presentamos anteriormente en la ilustración clínica 1 del capítulo 2 y en la ilus-
tración clínica 2 del capítulo 7. La paciente se percibía a sí misma como carente
de atractivo para los hombres, a pesar de que objetivamente tenía una persona-
lidad muy atrayente y de que físicamente era extremadamente atractiva. Inicial-
mente, su terapeuta trató de .hacer lo que demostraron ser unas interpretaciones
prematuras, aunque acertadas, de la dinámica subyacente, que tenía que ver con
la culpa en relación con la rivalidad, y con los deseos conflictivos de ser el centro
de atención, vividos inconscientemente por Ms. N como transgresiones agresi-
vas. Estas interpretaciones fueron de interés para la paciente, y Ms. N tenía la
sensación de que sonaban ciertas, pero parecieron ejercer poco o ningún efecto
sobre su percepción de ella misma o sobre su conducta.
Reconociendo que su respuesta a esta paciente bien integrada había sido
suponer incorrectamente que podía beneficiarse rápidamente de las interpreta-
ciones de los significados y las motivaciones, el terapeuta cambió de enfoque
para hacer hincapié en unas intervenciones más básicas. En lugar de tratar d e
promover una mejor comprensió11. de sus conflictos por parte de Ms. N, focalizó
la atención en reforzar su capacidad de observar y de tomar conciencia de la
influencia que su representación defensiva de sí misma ejercía sobre su experien-
cia subjetiva. El terapeuta concibió este objetivo en el sentid0 de ayudar a promo-
ver un cambio dentro de la paciente, alejándola de la cualidad rígida y
sutilmente concreta de su estilo de pensamiento y su percepción individual en
relación con los conflictos sexuales, organizados en virtud de su representación
defensiva de ella misma ("No soy atractiva para los hombres, que no sienten
ningún interés por mí; esto es un hecho real y no una sensación, un temor o una
creencia; ningún hombre se interesará jamás por mí; si alguien diera muestras
de interés, yo automáticamente, y al margen de mi conocimiento consciente, Jo
ignoro o lo malinterpreto con objeto de evitar el tener que cuestionar mi pers-
pectiva defensiva").
El terapeuta focalizó la atención en la rigidez de la visión que Ms. N tenía de
sí misma, señalando que ella tenía repetidamente la misma experiencia inqe-
pendientemente del c ontexto o d e l a s c ircuns tancias , y confront6 su n egació n o
desestimación egosintónica de las indicaciones evidentes de interés por parte
 INTERVENIR 11 525

de varios hombres. El terapeuta le ayudó a verbalizar la relación objetal defen-

siva que estaba organizando una gran parte de su percepción subjetiva - la de
una representación de sí misma carente de atractivo e inferior, en relación con
otras mujeres más atractivas y felices, o bien con unos hombres amables, pero
no interesados en ella- y en un segundo momento llamó reiteradamente la aten-
ción de la paciente respecto .de su negación de la evidencia que respaldaba otras
visiones de sí misma.
Con el tiempo, Ms. N comenzó a comprender lo que el terapeuta estaba per-
cibiendo y describiendo: que ella parecía optar por verse a sí misma de una sola
y única forma, y que cuando empezaba a considerar otras visiones alternativas
de sí misma, a ello le seguían rápidamente una sensación de ansiedad y oleadas
de autocríticas inespecíficas. Aunque su visión defensiva de sí misma todavía
no había cambiado, dicha visión ya·no era sostenida concretamente y se estaba
volviendo más egodistónica; estaba empezando a parecerle extraño que, en lo
relativo a este aspecto de su pens·amiento y su experiencia subjetiva, se mostra-
se tan rígida, y que su visión parecía estar distorsionada y ser muy limitada. La
paciente se preguntaba de qué iba esto, por qué razón ella se veía a sí misma de
una manera tan diferente a la forma en la que al parecer la veían los demás .
Llegados a este punto, tanto el terapeuta como Ms. N se sorprendieron pensan-
do en las primeras interpretaciones que había ofrecido el terapeuta; la paciente
sentía curiosidad y ahora lo veía como una oportunidad de comprender a lgo
acerca de ella misma y de ampliar y modificar potencialmente su representa-
ción de sí misma.

Comentarios: Este ejemplo empieza por una ilustración de una interpretación

prematura con una paciente neurótica. Las interpretaciones del terapeuta son
acertadas, pero son aceptadas superficialmente por la paciente y ejercen poca
influencia. Aunque en general Ms. N es una persona reflexiva, en este momento
de su tratamiento y en relación con este conflicto nuclear, la paciente no es capaz
de hacer uso de la autocomprensión para cambiar su conducta o sus emociones
respecto de sí misma. Por contraste, cuando el terapeuta deja a un lado la inter-
pretación de las motivaciones y de los significados inconscientes para centrar la
atención en unas intervenciones más básicas, las cosas comienzan a cambiar.
Conforme el terapeuta confronta reiteradamente la rigidez de la percepción de
Ms. N y las distorsiones sutiles generadas por sus defensas, lo que habían sido
unos rasgos de carácter egosintónicos (e.g., la conducta retraída de la paciente
en relación con hombres que podrían ser idóneos) y unas representaciones de sí
misma defensivas y constantes (e.g., "No les resulto atractiva a los hombres",
"Soy inferior a las demás mujeres"), se convierten ahora en formas egodistóni-
cas de funcionar. Únicamente llegados a este punto es cuando Ms. N alcanza a
entend er plenamente la medida en la que ella misma está haciendo activamente
algo, organizando su percepción de una determinada manera en particular; este
insight abre la mente de la paciente a la posibilidad de que pudiera ser capaz de
ver y de hacer las cosas de manera diferente.
526 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El cambio en la cualidad de la percepción de Ms. N derivado de las confron-

taciones del terapeuta, se puede entender en el sentido de la cristalización d e una
mayor capacidad de comprender plenamente la naturaleza simbólica y creada
mentalmente de su experiencia subjetiva en un área d e conflicto. A medida que
las defensas de Ms. N se vuelven egodistónicas y la paciente se siente frustrada
por sus conductas habituales vinculadas a las d efensas caracteria les, las ansie-
dades subyacentes que están motivando las relaciones objetales d efensivas se
vuelven más accesibles a la conciencia. Llegad os a este punto, la interpretación
de los significados y las motivaciones inconscientes podría ser eficaz, fome ntan-
do los procesos de integración asociados a un funcionamiento más flexible y
adaptativo, incluida la modificación q_e las conductas habituales de Ms. N y, en
última instancia, de su percepción y su vivencia respecto de sí misma.

Ilustración clínica 10:

Egodistonicidad en un paciente borderline
Mr. E, un paciente con un trastorno narcisista de la personalidad organizado en
un nivel borderline superior, tenía problemas económicos crónicos. En su trabajo
como vendedor de nivel medio, sistemáticamente se iba d e juerga llevándose a
los amigos a pasar una noche de parranda, visitando restaurantes caros y bares
de lujo, y después al final de la velada pagaba ostentosamente la cuenta íntegra.
Cuando su terapeuta señaló que esta conducta parecía estar en contraposic ión
con el objetivo declarado por parte del paciente de mejorar su s ituación econó-
mica, Mr. E explicó qu e no tenía ninguna intención de renunciar a aquella s vela-
das, que el terapeuta no acababa de comprender lo importantes que eran para él
esas salidas; dijo que esas experiencias constit u ían el centro de su vida social y
servían como una fuerte destacada de autoestima.
Con el tiempo, el terapeuta de Mr. E fue capaz de ayudar a l paciente a d esa-
rrollar las relaciones obj etales enraizadas en su conducta desadaptativa: c u ando
Mr. E salía de juerga se sentía como un rey, efusivo y capaz de hacerse cargo gene-
rosamente de sus súbditos; pero si se imaginaba que n o iba a ser capaz de d esple-
gar esta conducta, pensaba de s í mismo que era un pobre desgraciado -rechazado,
a islado y compadecido por todos. E l paciente coincidió en que así era ciertamen-
te como se sentía de hecho. E l terapeuta también llamó la atención acerca del
supuesto de Mr. E respecto de que su s amigos salían con él únicamente en la
m edida en que pudieran seguir explotándole económicamente.
Durante muchos meses, las sesiones del paciente se centraron en esto y en
unos contenidos similares . De principio a fin, el terapeuta mantuvo una actitud
d e neu tralidad, preocupado por Mr. E; p ero absteniéndose d e ser directivo; y en
todo momento, el paciente insistió en que no podía acceder a renunciar a su con-
ducta magnánima y ostentosa, independientemente de las consecuencias.
A los varios meses de estar en este proceso, Mr. E reconoció que había un ele-
m e nto d esconcertante e n l a vis ión que tenía d e l t e rape uta, y que le perturbaba.
E l paciente explicó que le resultaba difícil comprender cómo y por qué el tera-
 INTERVENIR II 527

peuta no perdía la paciencia con él, dado que Mr. E fallaba constantemente en
modificar su conducta en respuesta a los comentarios del profesional clínico.
Pero, siguió explicando el paciente, se sentía mejor ahora porque había logrado
comprenderlo; ahora se daba cuenta de que el terapeuta estaba sencillamente
explotándole sin más, que al terapeuta no le preocupaba el tratamiento ni el
paciente, sino que se sentía satisfecho con el solo hecho de seguir la corriente,
fingiendo que se preocupaba y cobrando sus honorarios.
En ese momento, el terapeuta pudo señalar que Mr. E estaba percibiendo la
misma serie de expectativas acerca de él que ambos habían identificado en rela-
ción con las amistades del paciente: que el terapeuta estaba interesado en Mr. E
únicamente en la medida en que pudiera explotarle y que, enraizado en esto,
estaba una visión del terapeuta como alguien disfrutando de un sentimiento de
superioridad y burlándose del paciente para sus adentros. El terapeuta prosiguió
comentando que éste parecía ser el prototipo, en la mente de Mr. E, aplicable a
toda clase de relaciones -el de alguien superior, explotador y sarcástico mirando
por encima del hombro a alguien inferior, explotado y humillado. Venía a ser
corño si el sujeto no pudiera imaginarse que existiera una relación que se basara
en algo que no fuera una persona aprovechándose de la otra, y esta visión se apli-
caba incluso a la situación protegida y segura con su terapeuta.
Llegados a este punto, Mr. E se mostró pensativo y después angustiado. Dijo:
"Veo que quizás no está usted explotándome sin más, disfrutando de cobrar sus
honorarios, sino que también es posible que quiera ser de ayuda aquí, o manejar
bien las cosas. Pero verdaderamente no puedo asimilar esa visión de usted y d e
nuestra relación; sigo volviendo a 'usted está aquí únicamente por el dinero y para
estar en una posición de superioridad respecto de mí'. Es de lo más extraño".
El terapeuta entendió que los comentarios del paciente reflejaban que, a l
menos por el momento, sus supuestos sobre los principios básicos que regían las
relaciones humanas se habían vuelto egodistónicos. El terapeuta vio esto como
una puerta abierta en dirección al largo proceso de explorar y de interpretar los
conflictos que subyacían a la visión escindida, paranoide que Mr. E tenía de sus
relaciones interpersonales con los demás, con el objetivo de ayudarle a poder
modificarlas con el tiempo.

Comentarios: Este ejemplo ilustra la confrontación ele los rasgos de persona-

lidad narcisistas desadaptativos, egosintónicos. Las intervenciones iniciales del
terapeuta, llamando la atención respecto de las conductas y las actitudes osten-
tosas y extravagantes de Mr. E, tropiezan con el interés firme y decidido del
paciente en mantenerlas; Mr. E no percibe sus conductas o sus actitudes como
problemáticas y, contemplado desde su perspectiva, su supuesto subyacente de
que todas las relaciones humanas se basan en la explotación, no es algo que esté
abierto a ningún_ cuestionamiento, ni tampoco algo que el paciente esté motiva-
do a cambiar. En la medida en que Mr. E sea capaz de mantener su estado exu-
berante, las ansiedades en relación con la vulnerabilidad, la inferioridad y la
explotación permanecerán eficazmente escindidas de su experiencia subjetiva
consciente dominante. Sin embargo, conforme el terapeuta confronta reiterada-
528 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

mente la insistencia del paciente en gastar dinero, y desarrolla con más detalle
la visión escindida de Mr. E respecto de que el mundo se compone de señores
magnánimos y de pobres lastimosos, las defensas del paciente comienzan a
debilitarse y a volverse egodistónicas. Llegados a este punto, las ansiedades en
relación con la vulnerabilidad y la explotación ya no pueden ser completamente
escindidas del estado individual grandioso dominante de Mr. E; a medida q u e
las defensas se vuelven m e nos rígidas, el conflicto subyacente se activa en la
transferencia. Conforme el paciente se esfuerza por mantener su visión del tera-
peuta como un explotador, éste comprende que la grandiosidad y la escisión de
Mr. E ya no son tan ininterrumpidas y carentes de fisuras, y que las ansiedades
subyacentes están saliendo a la luz en el tratamiento; por primera vez se abre un
espacio para explorar e interpretar las motivaciones que- están impulsando las
conductas y las actitudes desadaptativas del paciente.
 INTERVENIR II 529

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 Intervenir 111:
Integrar las intervenciones de apoyo
12 y las intervenciones exploratorias

En los dos capítulos precedentes acerca de las técnicas de intervención,

hemos analizado la clarificación, la confrontación y la interpretación (capítulo
10), además del a nálisis de la transferencia y las tácticas que guían la interven-
ción (capítulo 11) en la psicoterapia focalizada en la transferencia-ampliada
(PFT-A). En este capítulo finalizamos nuestro análisis de las técnicas clínicas,
abordando: 1) el uso de las técnicas de apoyo en la PFT-A, seguido de la descrip-
ción del r esto de intervenciones exploratorias adicionales y/o de orden superior,
incluyendo; 2) el manejo de la neutralidad técnica; 3) el uso de la contratransfe-
rencia; y 4) el proceso d e elaboración. Aunque las intervenciones exploratorias
son centrales y revisten una importancia crucial para nuestro enfoque, comen-
zamos por analizar las intervenciones d e apoyo, dado que puede ser necesar io
utilizarlas primeramente en el curso del tratamiento, integradas junto con las
intervencion es exploratorias analizadas más adelante en este mismo capítulo.

Uso de las intervenciones de apoyo

En el análisis siguiente abordamos el uso de las intervenciones de apoyo en

la PFT-A, y consideramos cómo integrar el uso de las técnicas d e apoyo dent ro
de un tratamiento predominantemente exploratorio. Las interven ciones de apo-
yo más comúnmente empleadas en la PFT-A son la negociación contractual, el
establecimiento de límites, la renegociación del contrato, brindar consejo o áni-
mos, y expresar preocupación.

Diferenciar entre las intervenciones exploratorias y las intervenciones

de apoyo
Las intervenciones exploratorias o "expresivas" pueden definirse como aque-
llas intervenciones que exploran la experiencia interna y la conducta del paciente
532 TERAPIA PSlCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

con el objetivo de aumentar su nivel de autoconciencia y de autocomprensión

(Gabbard, 2010). En la PFT-A, las intervenciones exploratorias se realizan desd e
una posición de neutralidad técnica. La clarificación, la confrontación y la inte r-
pretación propiamente dicha son intervenciones exploratorias, como aparece
detallado en el capítulo 10.
En nuestro análisis del proceso de interpretación (capítulo 10) y de su apli-
cación al análisis de la transferencia (capítulo 11), subrayamos que en la PFT-
A las técnicas exploratorias se conciben en tanto que desempeñando diver sa s
funciones. Además de promover la autoconciencia y la autocomprensión, las
intervenciones exploratorias cumplen al mismo tiempo la función de reforzar
y de ayudar a consolidar las capacidades psicológicas centrales que con fre-
cuencia suelen ser· frágiles y vulnerables en los pacientes con trastornos d e
personalidad. Focalizamos la atención especialmente en las capacidades para
la prueba de realidad, la contención del afecto, la autoobservación, la introspec-
ción, la reflexión, la consideración de perspectivas alternativas y la contextuali-
zación de la experiencia subjetiva. En razón de ello, al tiempo que manteniendo
una postura neutral y haciendo uso del proceso de interpretación, el terapeuta
que sigue nuestro enfoque interviene para reforzar las capacidades psicológi-
cas debilitadas a menudo en el paciente que adolece de un trastorno de la per-
sonalidad.
Si bien se sirve del proceso de interpretación para reforzar las capacidades
psicológicas nucleares del paciente y también para comunicar empatía con la
experiencia subjetiva del paciente, el terapeuta PFT-A no hace uso regulannente
de las intervenciones de apoyo convencionales. Ejemplos de dichas intervencio-
nes incluyen el establecimiento de límites, el entrenamiento en habilidades, el
intervenir directamente en la vida del paciente (e.g., ayudándole al paciente a
negociar con su familia o con su cónyuge), y ofrecer orientación y guía, conse-
jo, elogios, o confianza y tranquilización (Winston et al., 2012). Todas estas
intervenciones se pueden calificar como intervenciones de apoyo, por contraste
con las intervenciones exploratorias o expresivas que constituyen la base prin-
cipal del enfoque PFT-A. El uso de las intervenciones de apoyo se caracteriza
por la desviación por parte del terapeuta respecto de la postura neutral que
caracteriza nuestro enfoque, en aras de un objetivo determinado, transitorio y
necesario: para aliarse con una parte del paciente frente a otra, para asumir la
responsabilidad de intervenir en beneficio del paciente, o de fomentar activa- ·
mente unas determinadas conductas en particular en un ámbito en el que el
funcionamiento del sujeto aparece debilitado o afectado adversamente. La
tabla 12- 1 muestra el papel que desempeñan las intervenciones exploratorias y
de apoyo en la PFT-A.
 INTERVENIR 1I1 533

Tabla 12-1. Intervenciones exploratorias y de apoyo en la psicoterapia

focaHzada en la transferencia-ampliada (PFT-A)

Objetivo
Explorar la experiencia interna y la conducta.
Aumentar la autoconciencia y la autocomprensión.
Reforzar unas capacidades con frecuencia frágiles en los pacientes que adolecen de
trastornos de la personalidad:
Prueoa de realidad.
Contención del afecto.
Autoobservación.
Introspección.
Reflexión.
Contemplar perspectivas alternativas.
Contextualizar la experiencia.
Actitud: neutralidad técnica
Clarificación, confrontación, interpretación.
Análisis de la transferencia.
Análisis de la contratransferencia.
Elab0ración.

Objetivo
Limitar las conductas destructivas y perturbadoras.
Mantener las condiciones necesarias para el tratamiento.
Proteger la alianza terapéutica.
Actitud: abandonar transitoriamente la neutralidad técnica
Negociación contractual.
Establecimiento de unos límites.
Renegociación del contr ato.
Consejo, ánimos, preocupación.

El papel auxiliar d e las intervenciones de apoyo·

A pesar d el papel central d esempeñado por las interven cion es exploratorias y

de la actitud neutral del terapeuta que sigue nuestro enfoque, hay veces e n las
que el terapeuta optará por d esviarse de la n eutralidad para hacer uso d e las téc-
nicas de apoyo o estructuradoras. 1 En r azón de ello, la neutralidad técnica (que

1. Además, hay veces en las que e mpujado por las presiones contratransferenciales o por la inexpe-
riencia, el terapeuta abandonará involuntariamente e indeliberadamente la neutralidad para
ofrecer apoyo o dirigir al paciente.
534 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PAT OLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

aparece descrita en el capít~lo 5 y más adelante en este mismo capítulo, e n Ja

sección "Manejar la ne utra lidad técnica") se puede ver como la actitud d e base
del terapeuta PFT-A, actitud de la que éste se desvía cuando las circunstancias
así lo indican, pero a la que vuelve siempre.

La consulta inicial y la fase de contratación

Como analizamos en los capítulos 8 y 9, en la PFT-A la viabilidad de lo que
sería predominantemente un tra tamiento exploratorio depende de establecer un
marco que ofrezca la estructura suficiente para el paciente que adolece de una
patología d e la perso n a lidad, como para poder emprender el tratamiento sin
incidentes y provechosamente. L os aspectos estructurados de la t erapia se expo-
ne n antes d e que empiece el tratamiento propiamente dicho, bajo la forma d el
contrato terapéutico y de los objetivos del tratamiento, y la terapia no empieza
formalmente hasta que el contra to y los objetivos no hayan sido determinados.
Este marco de referencia estructur ad o ofrece un contexto estable dentro d e]
cual es posible llevar a cabo un proceso exploratorio de manera relativamente
controlada y terapéutica. En razón de ello, durante la consulta inicial y la fase
de contratación, el terapeuta no es neutral, sino que en lugar de ello adopta una
actitud de apoyo, estructuradora, con el objetivo de crear un encuadre terapéu-
tico en el que sea posible mantener una neutralidad técnica.
En la tra nsición de la fase de contratación al tratamiento propiamente dicho,
el terapeuta cambia su actitud y su estilo de intervención. En la con sulta inicial
y en las sesiones d e negociación d el contrato, el t erapeuta tiene unos objetivos
claros y a corto plazo para cada uno de los e nc uentros, y estructura activamente
las sesio n es con objeto de satisfacer dichos objetivos; cuando expone las condi-
cion es n ecesarias para poder llevar a cabo el tratamiento, su actitud es directiva
y hasta cierto punto reglamentaria, d eriva d a de su a utoridad reconocida como
tal (i.e., "Estas son las condiciones necesarias para este tratamiento"). Por con-
traste, una vez que empieza el tratamiento el terap euta adopta una postura n eu-
tral; el profesional clínico espera a que las comunicaciones y 1a conducta del
paciente determinen el contenido de la sesión , se basa y confía en las interven-
ciones exploratorias y se ab stiene de ser directivo.

E l comienzo del tratamiento

En el caso ideal, la evaluación y la n egociación contractu al detenidas genera-
rán un encuadre terapéutico que contendrá exitosamente las conductas destruc-
tivas y p erturbadoras . En esta situación ideal, desde el principio del tratamiento
h asta el momento de acab a r el mismo, se mantendrán las condiciones necesa -
rias para poder llevar a cabo el tratamiento, con el terapeuta manteniendo una
aclitud n e ulral d e princ ipio a fin. No obstante, serán m u c hos los casos que est é n
por debajo del idea l. Es relativamente corriente, especialmente durante la fase
 INTERVENIR lil • 535

inicial del tratamiento (véase el capítulo 13) y con pacientes que sean especial-
mente propensos al acting out o que adolezcan de una patología más grave, que
las funciones estructuradoras del encuadre combinadas con las intervenciones
exploratorias de la confrontación y la interpretación, sean insuficientes p a r a
contener todas las conductas que pudieran amenazar potencialmente la seguri-
dad del paciente o la viabilidad del tratamiento (Yeomans et al., 2015).
Cuando los pacientes persisten en unas conductas destructivas o que alteran
la terapia, el terapeuta abandonará la neutralidad para establecer unos límites,
estructurando el tratamiento para reforzar el control conductual, según sea
necesario. El establecimiento de límites es la principal técnica no exploratoria
empleada por el terapeuta PFT-A durante el transcurso del tratamiento. En caso
de necesidad, el fijar unos límites se verá complementado por la renegociación
del contrato de tratamiento (véase el capítulo 8) y en determinadas circunstan-
cias puede que sea necesario celebrar una reu:o.ión con un miembro de la familia
del paciente o con alguna otra persona significativa para él. Estas intervenciones
se ven complementadas por otras técnicas relacionadas para manejar la neutra-
lidad técnica (e.g., para restablecer la neutralidad).
En el tratamiento de pacientes que funcionan en un nivel borderline de
organización de la personalidad, especialmente aquellos pacientes con rasgos
límites, narcisistas o antisociales prominentes (e.g., en un nivel borderline
intermedio o inferior), la necesidad de desviarse transitoriamente de la neu-
tralidad para fijar unos límites suele ser un desarrollo relativamente común.
Especialmente al principio del tratamiento, suelen surgir habitualmente unas
situaciones clínicas que requieren que los terapeutas intervengan activamente
estableciendo unos límites con objeto de proteger al paciente, al propio tera-
peuta, o la viabilidad del tratamiento. Por contraste, en el tratamiento d e
pacientes organizados en un nivel borderline superior, y especialmente los
pacientes que funcionan en un nivel neurótico de organización de la persona-
lidad, son menos comunes los desarrollos clínicos que requieren que...el tera-
peuta ofrezca unas intervenciones de apoyo; generalmente suele ser posible
mantener el marco del tratamiento, hacer uso de las intervenciones explorato-
rias y mantener una postura neutral con relativa regularidad.

Establecer unos límites

El establecimiento de límites implica que el terapeuta PFT-A se salga fuera de
su postura neutral de base para introducir una estructura adicional, cuando ello
sea necesario para mantener el marco del tratamiento y las condiciones necesa-
rias para poder llevar a cabo el tratamiento. Cuando se fijan unos límites en nues-
tro enfoque, la mayoría de las veces ello va dirigido a: 1) garantizar que se
mantengan los límites establecidos por el contrato de tratamiento; 2) controlar el
536 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

acting out destructivo, tanto dentro como fuera de las sesiones; y 3) limit ar la
ganancia secundaria (véase también la siguiente subsección "Manejar la ga nan - ·
cia secundaria"). El terapeuta PFT-A es selectivo con respecto a la introducció n
de esta técnica adicional, procediendo a ello únicamente cuando sea clínicamen-
te necesario para proteger la viabilidad del tratamiento o la seguridad del pacien-
te y de los demás, e introduciendo el grado mínimo de estructura necesaria .
Fundamental para el modelo PFT-A es la observación de que el objetivo d e
fijar unos límites en respuesta a la conducta de acting-out va más allá de asegu -
rar el control conductual; el establecimiento de límites es el proceso de contener
las formas habituales de acting out del paciente, lo que conduce a la activación y
al desarrollo dentro del tratamiento de las relaciones objetales que están organi-
zando las conductas desadaptativas y los rasgos de personalidad asociados.
Dichas relaciones objetales se convierten a continuación en el centro focal de la
exploración clínica dentro de la terapia.
En resumen, frente al acting out destructivo o perturbador, el objetivo del
terapeuta que sigue nuestro enfoque consiste en explorar las relaciones objetales
que están siendo pasadas a l acto o escenificadas, en la medida en que se relacio-
nan con los conflictos y las defensas nucleares del paciente, y en particular en la
medida.en que son representadas dentro de la transferencia. Para lograr este
objetivo, habitualmente suele ser necesario contener las conductas destructivas;
en las ocasiones en las que la confrontación y la interpretación demuestren ser
insuficientes con vistas a garantizar un control conductual, el terapeuta hará
u so del establecimiento de límites.

Ilustración clínica 1:
Estable€er unos límites en torno al marco y al contrato de tratamiento
Ms. Q es una artista plástica de 28 años de edad que funcionaba en un nivel bor-
derline s uperior, con rasgos histriónicos y dependientes prominentes. Durante
varios años antes de empezar el tratamiento la paciente había estado bebiendo
moderadamente, con un buen control, pero informó de que tenía antecedentes
de excesos alcohólicos, bajo la forma de episodios de borracheras con secuelas
graves durante y después de sus estudios universit arios. En la fase de contrata-
ción, paciente y terapeuta acordaron que M s . Q se limitaría a beber uno o dos
vasos d e vino o de cerveza unas dos o tres veces a la semana durante el trata-
miento. Si veía que estaba bebiendo m ás y excediendo este límite, debía hablar
inmediatamente de esta conducta como la cuestión prioritaria a tratar, a l princi-
pio de su siguiente sesión de terapia.
Seis meses después de lo que había sido una fase inicial relativamente tran-
quila y aparentemente provechosa, Ms. Q llegó 10 m)nutos tarde a su sesión del
viernes por l a mañana , mal arregl ada y con lo s ojos enrojecidos. La pac i e nte se
disculpó por su retraso y a continuación se lanzó a h ablar de la velada tan "super-
 INTERVENIR lll 537

divertida" que h a bía pasado la noche anterior; Ms. Q h a bía descubierto un club
nuevo y había conocido a un grupo de jóvenes artistas consolidados que, no le
cabía la menor duda, contribuirían a fomentar su desarrollo profesional.
Mientras el Dr. K solicitó algunos detalles más específicos acerca de la velada
[clarificación], salió a la luz que la paciente había estado fuera de casa h asta las
4.00 de la madrugada y que después había dormido muy poco. El terapeuta pre-
guntó acerca del consumo de alcohol de Ms. Q durante el transcurso d e la vela-
da. La pac iente comentó con indiferencia que había sido una velada muy larga y
que había "bebido cantidad". El terapeuta preguntó específicamente si lo que
había bebido r epresentaba una infracción de lo que habían acordado entre
ambos, a lo que Ms. Q respondió: "Sí, s upongo que sí, p ero no gran cosa-no vol-
verá a suceder".
Durante el transcurso de la sesi6n el Dr. K le comentó a la paciente sus preo-
cupaciones, focalizando la atención en que Ms. Q no h a b ía sacado directamente
el tema d e la bebida como un problema a abordar al principio de la sesión, como
habían acordado ent re ellos, además de minimizar la importancia de la cuestión
cuando el terapeuta le preguntó específicamente. El Dr. K le recordó que habían
habla do inicialmente acerca de sus antecedentes de excesos alcoh ólicos y de los
problemas que le habían generado, y también comentó que todo lo que fuera
rebasar una cantidad muy limita da de consumo de alcohol era incompatible con
el tipo de tratamiento que estaba siguiend o.
La paciente finalmente reconoció la trascendencia de su conducta y le asegu-
ró a l terapeu ta que no volvería a su ced er. El Dr. K comunicó s u preocupación
respecto de que la conducta de Ms. Q reflejaba un compromiso vacilante con el
tratamiento. Le recordó a la pa~iente los recientes progresos que había realizado
y señaló que su conducta durante la velada pasada parecía formar parte de una
antigua pauta reiterad a de hacer progresos y a continuación anularlos recu-
rriendo nuevamente a l a lcohol y/o a unas r elaciones destructivas que socavaban
su estabilidad y s u crecimiento personal y profesional. Ms. Q asintió con la cabe-
za en señal de acuerdo, dicie ndo que hasta ese momento no había pensado en la
velada de la noche anterior en esos términos; sencillament e le h abía parecido "de
lo más emocionante".
La siguiente sesión se concentró en la percepción que la paciente tenía d el
terapeuta como u na figura débil y convencional, incapaz de apreciar ni de enten-
der los aspectos emocionantes, arriesgados y creativos de Ms. Q, que eran tan
necesarios para su labor artística. Trabajando juntos, llegaron a comprender la
reciente borrachera de la paciente como una rebeldía contra las constricciones y
como una expresión de libertad, pero de una forma que resultaba destructiva y
que la alejaba d e la visión útil que tenía del Dr. K, y d e las partes más controladas
d e ella misma que habían forjado una relación positiva, un tanto idealizada, con
él. Ambos coincidieron en que se estaban rozando unos conflictos importantes
relacionados muy estrechamente con las quejas que alegaba tener la p aciente, y
que se podían explorar de la mejor forma dentro del contexto de un control con-
tinua do de su consumo d e a lcohol, como habían acordado inicialmente.
El lunes siguiente p or la mañana, Ms. Q llegó nuevamente tarde a su sesión,
otra vez con los ojos enrojecidos. El terapeuta se p reguntó para sus adentros si
538 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la paciente no estaría ligeramente bebida. Cuando le preguntó, Ms. Q respondió

que podía pensar con claridad, pero con una sonrisa burlona reconoció qu e
había pasado la velada anterior con el mismo grupo de artistas y que se habían
corrido "una borrachera antológica". Después de explorar brevemente la actitud
de la paciente hacia su conducta -y especialmente su placer en asignarle al Dr. K
el papel de una figura débil y convencional, mientras que ella se sentía superior
y parte de un emocionante "lado más oscuro"- el terapeuta volvió a habla r del
contrato de tratamiento. Le dijo a Ms. Q que entendía su conducta como un
esfuerzo activo por abortar su tratamiento; indudablemente, había una parte de
ella -la parte que venía a las sesiones e iniciaba un diálogo honesto con él- que
estaba comprometida con el tratamiento, pero parecía haber otra parte, relacio-
nada con su "lado más oscuro", que estaba imposibilitando la prosecución del
tratamiento, quizás motivada por los· recientes avances que parecía haber estaao
haciendo.
La paciente le preguntó al Dr. K: "¿Me está usted poniendo de patitas en la
calle?". El terapeuta contestó que pensaba que deberían considerar cuál sería la
mejor forma de proceder, pero que sería imprudente y potencialmente destruc-
tivo continuar en las condiciones actuales. Contemplado desde su perspectiva,
explicó el Dr. K, la conducta reciente de Ms. Q era destructiva y arriesgada, ame-
nazando con desbaratar su tratamiento y poner potencialmente en peligro su
vida. El terapeuta señaló que ya habían hablado acerca de ello con detalle, pero
que ella parecía incapaz o no estaba dispuesta a cambiar su conducta; daba la
impresión de que la paciente había puesto al Dr. K en la situación de tener que
salirse de su papel habitual para revisar el contrato de tratamiento, y para fijar
unos nuevos límites respecto de su consumo de alcohol en un esfuerzo por pre -
servar el tratamiento.
El Dr. K prosiguió sugiriendo que Ms. Q se abstuviera totalmente de beber y
volviera a Alcohólicos Anónimos. Si sentía que no estaba dispuesta a hacer esto,
podían considerar la posibilidad de cambiar a un tratamiento al ritmo de una
sesión semanal, de orientación conductual, focalizando la atención en su consu-
mo de alcohol y en las conductas destructivas asociadas. Después llegó el final
de la sesión y la paciente salió del despacho luego d e haber expresado su resenti-
miento ante "la inflexibilidad y el convencionalismo" del Dr. K. El terapeuta se
quedó con una sensación poco clara respecto de qué era lo que probablemente
podía suceder, y un tanto preocupado de que Ms. Q volviera al abuso activo del
alcohol que había caracterizado sus años de universidad y de posgrado.
La paciente llegó puntual a su siguiente sesión, G/.parentemente lúcida. Le dijo
rencorosamente al Dr. K que le había dado las quejas de él a sus padres y a su
hermana, contándoles que el terapeuta insistía en que ella no bebiera nada,
cuando todos dentro del mundillo del arte consumían drogas recreativas y alco-
hol. Para su sorpresa, sus padres habían manifestado su acuerdo con la _postura
del Dr. K; le recordaron a Ms. Q con todo lujo de detalles dolorosos el precio que
la paciente había tenido que pagar en otros tiempos por sus excesos alcohólicos,
y los antecedentes familiares de alcoholismo (señalando que su padre era un
"alcohólico sobrio"). La paciente después le dijo a regañadientes al terapeuta que
acataría los nuevos acuerdos.
 INTERVENIR III 539

El Dr. K confesó sus dudas, sobre la base de que la conducta de Ms. Q ponía
de manifiesto unos sentimientos muy contradictori(?S y un compromiso fluc-
tuante con el tratamiento. Seguirían adelante para valorar si, en este momento
de su vida, la paciente estaba la suficientemente motivada a controlar los aspec-
tos más destructivos de su personalidad. Si demostraba ser incapaz de atenerse
a su nuevo acuerdo, tendrían que interrumpir el tratamiento y considerar otras
opciones alternativas.

Comentarios: En este ejemplo, el Dr. K abordó la primera infracción del con-

trato con ayuda de la clarificación, la confrontación y finalmente la interpreta-
ción de las relaciones objetales que estaban organizando la conducta de la
paciente, al tiempo que manteniend<? una postura neutral. El terapeuta revisó el
contrato de tratamiento, recordándole a Ms. Q tanto las razones como la necesi-
dad de atenerse al acuerdo al que llegaron en su momento, al tiempo que man-
teniendo la neutralidad técnica.
Después de la segunda infracción del contrato, el Dr. K aludió nuevamente al
conflicto existente dentro de la paciente y a los peligros que entrañaba su con-
ducta, pero en ese momento optó por desviarse de la postura neutral con objeto
de fijar un límite -diciendo esencialmente que el tratamiento no podría seguir
adelante razonablemente en las actuales condiciones, y sugiriendo un nuevo
acuerdo contractual de asistencia a Alcohólicos Anónimos y abstinencia total
del alcohol. Llegados a ese punto le correspondía a Ms. Q decidir si estaba inte-
resada en continuar el tratamiento en las nuevas condiciones que se acababan
de introducir. La paciente era libre de negarse, pero en ese caso se suspendería
el tratamiento en su forma actual.

Ilustración clínica 2:
Establecer unos límites en torno a la conducta de acting-out dentro
de las sesiones
Ms. D, un ama de casa de 34 años de edad que funcionaba en un nivel borderline
intermedio, con rasgos de personalidad tanto límites como narcisistas, tenía un
historia l de arrebatos agresivos, especialmente en relación con su marido y con
sus hijos cuando éstos no hacían lo que ella quería. Durante los primeros meses
de Lralarniento, l a pac iente se mostró con frecuencia hostil y despectiva hac ia la
Dra. Z.
En una sesión, Ms. D empezó a levantar la voz, insultando a la terapeuta y
gritándole, interrumpiéndole cuando la Dra. Z trataba de hablar y haciendo que
la terapeuta se sintiera distraída por la preocupación respecto de que estuvieran
alarmando a otros profesionales clínicos que estaban haciendo su labor en los
despachos adyacentes. La paciente prosiguió intensificando en escalada su con-
ducta, levantándose intermitentemente de su asiento y dando vueltas por el des-
pacho. Sus repetidas interrupciones hacían que a la Dra. Z le fuera imposible
540 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

explorar qué era lo que podía estar sucediendo entre ellas; cuando la terape u ta
trató de comentar la conducta de Ms. D, la paciente habló por encima de ella h as-
ta que la terapeuta se quedó callada. Mientras tanto, estaba claro que Ms. D esta-
ba obteniendo una gran satisfacción derivada de su conducta.
La Dra. Z empezó a sentir que no podía pensar con claridad debido al bom-
bardeo constante de insultos y quejas por parte de la paciente, junto con sus idas
y venidas por el despacho. La terapeuta interrumpió firmemente a Ms. D p a ra
introducir un límite: "Voy a tener que pedirle que baje la voz y tome asiento para
que podamos analizar qué está pasando aquí".
La paciente respondió: "¡Analizar, analizar! Aquí puedo hacer lo que me dé la
gana. Estoy aquí para expresar mis emociones, para decirle a usted 'todo lo que
me venga a la cabeza' y lo que me viene a la cabeza es que estoy en mi derecho de
gritar, ¡si así lo decido!".
La Dra. Z respondió coincidiendo en que la paciente era libre de hablar d e su s
emociones y de hecho la terapeuta estaba muy interesada en escuchar lo que M s .
D tuviera que decir, pero el levantar la voz de esa manera impedía que pudieran
trabajar juntas provechosamente. La doctora explicó que le estaba pidiendo a la
paciente que modificara su conducta porque le resultaba difícil pensar cuando
Ms. D se ponía a gritar y a dar vueltas por el despacho; además, el ruido podía
alterar a otros profesionales que estaban ejerciendo dentro del consultorio, lo
cual no era a dmisible.
Ms. D empezó de nuevo a gritar insultantemente. La paciente insistía: "¡Es mi
sesión d e terapia, la estoy pagando y soy libre de hacer aquí lo que me dé la gana!".
La Dra. Z respondió que eso no era cierto en realidad. Prosiguió diciendo que
si Ms. D se mostraba incapaz de controlar su conducta, tendría que pedirle que
abandonara la sesión para tranquilizarse. Añadió que pensaba que lo que M s . D
estaba escenificando con ella ese día era importante, y si la paciente era capaz d e
sentarse y de bajar la voz, ambas tendrían la oportunidad de averiguar algo
valioso. La terapeuta d eclaró que el mero hecho de descargar la hostilidad y alte-
ra r el con s ultorio no era provechoso para la terapia de Ms. D, pero que el echar-
le un vistazo y tratar d e comprender su conducta era importante, y estaba
estrecham e nte r elacionado con sus dificultades en su vida familiar, que la habían
llevado a buscar tratamiento desde un principio.

Ilustración clínica 3:
Establecer unos límites en torno a la conducta de acting-out fuera
de las sesiones
Mr. X, un hombre de 55 años de e dad que funcionaba en un nivel borderline supe-
rior, con rasgos masoquistas y narcisistas, tenía un historial de hipertensión gra-
ve tratada con una combinación de .tres m e dicaciones diferentes. El paciente
tenía un largo historial d e una adherencia deficiente a sus medicaciones, lo que
le había llevado a t ener que acudir varias veces a urgencias por sus crisis hiper-
tensivas. Como parte de su contrato de tratamiento con la Dra. Y, Mr. X había
accedido a tomar s u medicación de la forma que se le había prescrito, ir a ver
mensualmente a la enfermera de su internista para vigilar su presión arterial, y
 INTERVENIR III 541

disponer que la enfermera se pusiera en contacto con la terapeuta para tenerla a l

corriente d e la evolución médica del paciente.
Después d e un año de tratamiento, la Dra. Y advirtió que las cosas h a bían
empeza do a parecer vacuas e n las sesiones de Mr. X, y al mismo tiempo se dio
cuenta de que llevaba meses sin tener noticias del equipo médico que estaba
atendiendo al paciente. La terapeuta comentó la falta de comunicación y le pre-
guntó a Mr. X cómo iba con la medicación y con el seguimiento médico. El
paciente res pondió que había estado muy ocupado y que no había podido ir a ver
al m édico, pero que "todo va bien".
La Dra. Y se alarmó, preocupada por la posibilidad de que la presión arterial
de Mr. X estuviera o pudiera llegar a estar peligrosamente descontrolada. Advir-
tió que su ansiedad le estaba distrayendo de pensar con claridad y con neutrali-
dad acerca d e las relaciones objetales que estaban organizando la conducta del
pac iente . A continuación la terapeuta preguntó específicamente por el segui-
miento de la medicación, y Mr. X reconoció con una facilidad sospechosa que se
había estado "saltando unas pocas dosis de vez en cuando".
La Dra. Y comentó que la coñducta del paciente era destructiva y pensaba si
ello podría explica r la cualidad vacía que habían a dvertido en las últimas sesio-
nes; parecía que la verdad era acción r eal dent ro del tratamiento estaba siendo
escenificada a través d el fallo de Mr. X en cuidar de sí mismo, al tiempo que ocul-
tándole su s actos a la terapeuta. La Dra. Y comentó que sería importante com-
pre nder qué era lo que estab a motivando la conducta del paciente, p ero
primeramente era n ecesario asegurarse de que no corría ningún peligro. La
terapeuta le recordó a Mr. X que su conducta rep resentaba una infracción de su
contrato d e tratamiento, dado que la adherencia al control d e su presión sanguí-
nea era una condición necesaria para su t erapia; no tenía sentido alguno tratar
su patología de personalidad si a l mismo tiempo el s ujeto estaba poniendo en
peligro su salud a largo plazo, e incluso su vid a. La Dra. Y le dijo a Mr. X _que ten-
drían que verificar su presión sanguínea a ntes d e asis tir a su siguiente sesión d e
terapia, y que debería traer a la sesión d e terapia una nota d e su médico a modo
de documentación de su presión arterial y d el seguimiento d e s u medicación.

Comentarios acerca de Ms. D y Mr. X: El ejemplo de Ms. D ilustra el estableci-

miento d e límites para m anejar la conducta de acting-out dentro de las sesiones
(a la que frecuentemente se a lude com o "acting in"). El ejemplo de Mr. X ilustra
el establecimiento d e límites en relación con un acting out destructivo fuera de
las sesiones de terapia, y con una infracción del contrato terapéutico. En la PFT-
A, los pacientes pueden recu rrir al acting out como una forma de expresar las
relaciones objetales p atogénicas activadas en el tratamiento y en la transferen-
cia, sin que sean plenamente conscientes ni se hayan parado a reflexionar acerca
de ello. En tal caso, el primer paso en direcc;ión a una exploración provechosa es
el control conductual, en la medida que sea necesario para garantizar que el
paciente esté fuera de ningún peligro agudo, que el terapeuta sea capaz de pen-
sar con clar idad sin la interferencia de d istracciones inapropiadas, y que se man-
tengan los límites conductuales establecidos en el contrato de tr atamiento.
542 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

La terape uta pudo inferir que Ms. D estaba disfrutando de descargar su hos-
tilidad y de alterar la capacidad por parte d e la Dra. Z de pensar, y la capacid ad
por parte d e sus otros compañeros d el consultorio d e trabajar en unas cond icio-
n es apropiadas. Los objetivos centrales del tratamiento eran ayuda r a la paciente
a asumir la responsabilidad respecto d e la sensación d e omnipotencia y del pl~cer
sádico que extraía de su conducta agresiva; a dvertir la influen cia negativa q u e
dicha conducta ejercía sobre ella misma y sobre sus relaciones interpersonale s; y
comprender las complejas motivaciones que estaban organizando tanto su rabia
destructiva como su negativa a asumir la responsabilidad respecto d e dicha r a bia.
En la sesión que describimos, los esfuerzos inicia les de la Dra. Z por comentar o
por explorar la conducta de M s. D fuer~n infructuosos. Al mismo tiempo, latera-
p euta tenía la fuerte sensación d e que el permitirle que se descargara sin más
durante la sesión como estaba haciendo, sería contraproducente y representaría
una escenificación transferencial-contratransferencial destructiva, compuesta de
una paciente hostil, intimidatoria y con la sensación de tener todo el derecho, y
una terapeuta débil, acobardada e incompetente. A juicio de la Dra. Z, el estable-
cer unos límites en relación con la conducta de acting-out era el primer paso n ece-
sario e n dirección a ayudar a Ms. D a manejar mejor su hostilidad.
Mr. X, por otro lado, se estaba poniendo en peligro a sí mismo e infringiendo
s u contrato, necesitando que se fijaran unos límites y al mismo tiempo generan-
do la oportunidad de clarificar y explorar las relaciones objetales que est aban
organizando su seguimiento d eficien te crónico de la medicación y d e la supervi-
s ión médica, y su condu cta autodestructiva: un sí-mismo desafiante y sádico,
feliz de hacerse daño, a cambio del placer de atormentar a una figura de a utori-
d a d indefensa, a terrada y fru strada.

Ilustración clínica 4:
Establecer unos límites en torno a la ganancia secundaria que amenaza
la viabilidad del tratamiento
Mr. U, de 20 años de ed ad, estaba en tratamiento por un fracaso académico.
Tenía un diagnóstico de trastorno n arcisista de la personalidad y un largo histo-
ria l de absentismo escolar y de no estudiar o no entregar los trabajos para casa,
y actualmente estaba en período de prueba acadé'mico. S e pasaba la mayor
parte del tiempo en cerrado en el dormitorio de la residencia universitaria, dur-
miendo o escuchando música. Sus padres est aban absolutamente exasperados y
accedieron a costearle la terapia, lo que le permitiría al paciente proteger una
pequeña h erencia que h abía recibido de su abuelo.
El Dr. P se había reunido con Mr. U y su familia antes de que empezara el tra-
tamiento, y había explicado su norma respecto de cobrar las sesiones perdidas a
menos que el paciente se pusiera en contacto con él con 24 horas d e ante l a ción.
Mr. U faltaba con frecuencia a las sesiones. Explora ndo su conducta, quedó cla-
 INTERVENIR 111 543

ro que detrás de la explicación habitual de "falta de motivación" que daba el

paciente había una pauta antigua y altamente gratificante de frustrar a las p er-
sonas que ocupaban posiciones de autoridad: sus padres, sus profesores y ahora
su terapeuta. También salió a la luz que Mr. U extraía un placer particular de la
frustración de sus padres por tener que pagar las sesiones a las que el paciente
había faltado.
Aunque las charlas de este tipo fueran quizás esclarecedoras, no contribuían
en nada a modificar la conducta de Mr. U. Al Dr. Ple resultó evidente que la gra-
tificación que el paciente extraía de desperdiciar el dinero de sus padres, frus-
trándoles de paso, estaba contribuyendo a su escasa asistencia a las sesiones,
invalidando al parecer cualquier motivación que el sujeto pudiera tener respecto
de hacer un uso provechoso de la terapia.
El terapeuta le explicó su preoc~pación a Mr. U y sugirió que concertaran
una reunión con el paciente y sus padres para hablar del problema y de posibles
ideas para solucionarlo. En dicha reunión, el Dr. P les explicó a los padres que el
acuerdo respecto de costear la terapia y su impaciencia por ver a su hijo desem-
peñarse mejor estaban obrando erróneamente en contra del tratamiento, moti-
vando a Mr. U a faltar a las sesiones libremente y a perder el tiempo las veces que
venía a la sesión. El terapeuta prosiguió explorando junto con el paciente y sus
padres qué otros acuerdos alternativos se podrían establecer. El Dr. P s u girió
que tal vez podían acord ar que Mr. U buscara un trabajo que le permitiera pagar
por sí solo las sesiones a las que faltase.
Los padres del paciente manifestaron su preocupación de que ésta no fuera
una solución realista, dada la dificultad de Mr. U ni tan siquiera en hacer sus
deberes académicos; los padres cuestionaron la capacidad por parte de su hijo
de rendir tanto en un empleo como en la universidad. Después d e discutirlo
mucho, se acordó que el paciente utilizaría el dinero procedente de su herencia
para pagar cualquier sesión perdida, y que sus padres seguirían pagando las
sesiones a las que sí asistiera. El Dr. P dejó claro que esto era únicamente un pri-
mer paso, y que si Mr. U seguía faltando sistemáticamente a las sesiones y des-
perdiciando el tiempo cuando sí asistiera, se verían forzados a reconsiderar la
viabilidad del tratamiento actual.

Comentarios: Esta ilustración clínica describe las motivaciones del paciente

para la obtención de una ganancia tanto primaria como secundaria. La ganan-
cia primaria se refiere a la motivación básica que subyace a un síntoma o una
conducta desadaptativa . En e s Le caso, l a grandiosidad del paciente (su necesidad
de sentirse por encima de todas las limitaciones y requerimientos, que vivía
como una humillación) estaba motivándole a faltar a las sesiones. Esta dinámi-
ca h acía que le fuera difícil participar activamente en el tratamiento, al igual
exactamente que estaba haciendo que le fuera difícil participar plenamente en
su formación académica.
La ganancia secundaria se refiere a los beneficios adicionales que se deri-
van de los síntomas y las conductas desadaptativas y que tienden a r eforzarlos.
544 TERAPIA PSICODINÁMJCA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

En este caso, el placer que extrae Mr. U en frustrar a sus padres y en d esperdi-
ciar el dinero que invertían en él brindaba la ganancia secundaria. El Dr. P fi n a l-
mente vio que era necesario desviarse de la neutralidad técnica para r eu n irse
con los padres del paciente, establecer unos límites con Mr. U y trabajar junto
con la familia con el objeto de establecer otras formas alternativas de pagar las
sesiones perdidas.

Manejar la ganancia secundaria

Muchos pacientes con trastornos de personalidad se sienten incapaces de
controlar o de modificar sus conductas desadaptativas (e.g., Mr. U sostenía que
era sencillamente incapaz de venir de manera continuada a sus sesiones d e t er a -
pia -que pedirle que lo hiciera era algo imposible). Por contraste, la PFT-A s e
basa en la observación clínica de que los pacientes con trastornos de personali-
dad están habitualmente menos limitados conductualmente por su patología de
personalidad de lo que puede que ellos mismos y/o sus seres queridos se imagi-
nen; vemos que muchos pacientes con trastornos de personalidad que se presen-
tan con unas conductas destructivas " intratables" son capaces de modificar
dichas conductas al cabo de unos meses de empezar el tratamiento. Esto es
especialmente cierto en el caso de que sea posible eliminar o contener las ganan-
cias secundarias que h a n venido reforzando7as conductas desadaptativas.
Las ganancias secundarias adoptan muchas formas. Con frecuencia suele ser
económica -por ejemplo, el paciente que recibe unas prestaciones sociales por
su incapacidad psiquiátrica cuando no puede trabajar, o el paciente que conti-
núa dependiendo económicamente de su familia. Otra forma de ganancia sec un-
daria sería la ejemplificada por el paciente que utiliza el hecho de que est á
"trabajándolo en la terapia" para evitar el tener que abordar los problemas de su
vida real o su conducta destructiva. Otras formas de ganancia secundaria inclu-
yen el control y el padecimiento infligido a los demás que se puede derivar d e la
conducta destructiva y suicida (e.g., el paciente cuyo cónyuge, familia o-terapeu-
ta debe andar con pies de plomo por temor a provocarle y activar su conduct a
autodestructiva; la paciente que deja un mensaje de voz angustioso dirigido a su
terapeuta o a su novio diciendo que siente impulsos de suicidarse).
En general, el manejo de la ganancia secundaria requiere negociar y fijar
unos límites: idealmente antes de empezar el tratamiento, pero tampoco es
infrecuente que haya que hacerlo asimismo durante el tratamiento, como en el
caso de Mr. U. El marco y el contrato PFT-A están pensados para eliminar
muchas fuentes potenciales de ganancia secundaria. En particular, como p art e
de la fase de contratación el profesional clínico deja bien claro: 1) que el terapeu -
ta está "al marge n" de la conducta autodestruc tiva del paciente, y que , e n lu gar
de ello, dichas conductas son del dominio de los servicios de urgencias o de
 INTERVENIR 111 545

intervención en crisis; y 2) que el terapeuta no aceptará en tratamiento al pacien-

te que rechace la expectativa de que se comprometerá con una actividad estruc-
turada provechosa fuera de la terapia (véase el capítulo 8, "El contrato terapéutico
esencial", secciones "Principios generales: incluir unos parámetros específicos
dentro del contrato de tratamiento" y "Contratación en torno a conductas especí-
ficas, los tratamientos adicionales y la medicación"). Adicionalmente, el ter-apeuta
puede optar por incluir algunos acuerdos específicos durante la fase de contrata-
ción, ajustados al paciente individual y a su situación, para reducir la influencia
que puedan ejercer las ganancias secundarias sobre el proceso clínico (véase el
capítulo 8).
En muchos casos, como aparece ilustrado en el ejemplo de Mr. U, la necesi-
dad de llegar a un acuerdo especial en relación con la ganancia secundaria pue-
de que sea evidente únicamente después de que el tratamiento haya empezado.
Con frecuencia se hace necesario fijar unos límites y, en caso de necesidad, rene-
gociar el contrato de tratamiento en lo relativo a las fuentes de ganancia secun-
daria. En los casos en que no sea posible controlar adecuadamente la ganancia
secundaria (e.g., si los padres de Mr. U hubieran insistido en seguir pagando
todas sus sesiones), entonces debería cuestionarse la viabilidad del tratamiento.
En tales situaciones lo mejor suele ser hablar abiertamente con el paciente, y con
su familia si ello fuese apropiado, acerca de la posibilidad de interrumpir la
PFT-A para cambiar de enfoque en dirección a un manejo clínico más básico o
alguna otra forma de terapia de "mantenimiento".

Uso de las intervenciones exploratorias

En el análisis siguiente abordamos más a fondo las intervenciones explorato-

rias relativas al manejo de la neutralidad técnica, la utilización de la contra-
transferencia y el proceso de elaboración.

Manejo de la neutralidad técnica

Como hemos venido subrayando, la postura de base del terapeuta PFT,-A es
una postura de neutralidad técnica, en la que el profesional clínico observa y
comenta los conflictos internos del paciente, en lugar de tomar partido o de par-
ticipar en ellos (Auchincloss y Samberg, 2012). Pero la neutralidad técnica no es
una postura a la que el terapeuta se tenga que adherir rígidamente, ni tampoco
lo hace a ciegas o sin pensar. Cuando adopta una actitud directiva ante una
infracción del contrato terapéutico o una conducta que pueda representar un
peligro agudo o amenazar la viabilidad del tratamiento, el terapeuta se está des-
viando temporalmente de la neutralidad.
546 TERAPIA PSIC ODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El terapeuta tratará siempre primeramente de abordar una situación clínica

desde· una posición neutral, sirviéndose de la clarificación, la confrontación y la
interpretación de las relaciones objetales y de los conflictos que están organizan-
do la experiencia subjetiva y la conducta del paciente. No obstante, habrá veces
en cualquier tratamiento en las que el terapeuta decida desviarse de la neutrali-
dad para asegurar el control conductual o quizás para ofrecer apoyo práctico o
emocional. Después de desviarse de la neutralidad técnica, el terapeuta explora-
rá la percepción que el paciente tiene de la desviación acontecida y, de paso, res-
tablecerá su postura neutral.

Desviaciones y restablecimiento de la neutralidad

En la PFT-A, cuando el terapeuta se desvía de la neutralidad técnica, adopta
temporalmente una actitud de apoyo. Cuando el terapeuta decide desviarse p ara
poner límites a la conducta destructiva con objeto de mantener el encuadre,
empezará por revisar junto con el paciente los hechos que están conduciendo a
tomar esta decisión. Como parte de este proceso, el terapeuta comparte con el
paciente las consideraciones que han motivado el que haya optado por desviarse,
dejando claro que con ello está respondiendo a una necesidad clínica generada
por e l paciente. En segundo lugar, el terapeuta introduce un límite en un esfuer-
zo por ayudar al paciente a lograr un control conductual.
Una vez que ha pasado la crisis y que el paciente se muestra más reflexivo, el
terapeuta revisará la desviación y las razones del profesional para haberse desvia-
do de la neutralidad. A continuación revisará la percepción que el paciente tiene de
la desviación y vinculará la d esviación con las relaciones objetales escenificadas

Tabla 12-2. Consejos prácticos para desviarse de la neutralidad

y restablecer la neutralidad

l. Procurar intervenir desde una posición neutral.

2. Si es necesario desviarse, explicar las razones de la desviación.
3. Anunciar la desviación e introducir una intervención para poner límites.

1. Esperar hasta que se haya pasado la crisis y el paciente se muestre más reflexivo.
2. Revisar la desviación y las razones de la desviación.
3. Revisar la percepción que el paciente tiene de la desviación.
4. Explorar las relaciones objetales que están organizando la transferencia y que se
han v isto escenificadas en la desviación .
 INTERVENIR 111 547

en el hecho de que el terapeuta haya modificado su actitud y haya adoptado una

posición directiva en relación con el paciente. La fase final en el proceso de r esta -
blecer la neutralidad implica explorar y desarrollar las relaciones objetales inhe-
rentes y veladas por la conducta del paciente, y la respuesta del terapeuta. Este
proceso suele conducir a una comprensión más profunda de los aspectos ant e-
riormente escindidos de la transferencia. La tabla 12-2 ofrece algunos consejos
prácticos para desviarse de la neutralidad y restablecer la neutralidad.

Ilustración clínica 5:
Desviarse de la neutralidad y restablecer la neutralidad
En una sesión la tarde de un viernes,'Ms. W, una madre soltera diagnosticada d e
trastorno límite de la personalidad, le dijo a su terapeuta que iba a ausentarse d e
la ciudad durante el fin de semana. La paciente mencionó de pasada su intención
de dejar a su hija de 6_ años de edad con su novio. El Dr. P le señaló a Ms. W que
se había venido quejando repetidamente de su novio, del que se sabía que abusa-
ba de la cocaína, como una persona irresponsable y poco fiable. El terapeuta le
preguntó a continuación a la paciente cuáles eran sus pensamientos y sentimien-
tos en relación cori dejar a su hija en manos de este hombre. Ella se encogió de
hombros, reconociendo las palabras del Dr. P, pero como si quisiera dar a enten-
der que "ese no es mi problema".
Manteniendo una actitud neutral, el terapeuta llamó la atención respecto de
la aparente despreocupación de Ms. W en relación con la posibilidad de poner en
peligro a su niña, pero su actitud siguió siendo anodina y no manifestó ninguna
intención aparente de modificar sus planes. El Dr. P le recordó a la paciente que
uno de los objetivos de su tratamiento era el de ser una buena madre y no repetir
los errores que había cometido con ella su propia madre, quien había abusado de
diversas sustancias y había desatendido a sus hijos.
La actitud de Ms. W continuó siendo indiferente. Parecía no sentir ninguna
ansiedad, al tiempo que el terapeuta advirtió que estaba sintiendo temor por la
niña y que en cierta forma se estaba sintiendo responsable de protegerla. Sirvién-
dose de esta contratransferencia, el Dr. P aventuró una interpretación, señalando
que daba la impresión de que la paciente estuviera rechazando y depositando en
él la parte de ella misma que quería angustiadamente ser una buena madre, al
tiempo que a través de su conducta se estaba identificando con la parte de ella
misma que insensiblemente pretendía desatender a 1~ niña, al igual que su propia
madre la había desatendido a ella. La paciente se mostró despectiva, respondien-
do que fuera cual fuese el riesgo que el fin de semana pudiera suponerle a su hija,
le correspondía a ella resolverlo com<? ella quisiera.

Comentarios: El ejemplo ilustra que la neutralidad no implica pasividad.

Confrontar a un paciente con su negación de la realidad, como hizo el Dr. P al
señalar los peligros evidentes a los que Ms. W estaba exponiendo a su hija, es
congruente con el hecho de mantener una postura de neutralidad técnica. De
548 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

forma similar, el r ecordarle a la paciente los objetivos de su tratamiento también

es con gru ente con la neutralidad. Ambas intervenciones representan unas con-
frontaciones de asp ectos de la realidad que Ms. W está n egando o disociando
con objeto de enzarzarse en un acting out destructivo sin el inconveniente de
tener que sentir ninguna ansiedad o conflicto.

Ilustración clínica 5 (continuación):

Desviarse de la neutralidad
La sesión d e M s . W estaba llegando a s u fin y el fin d e semana estaba ya muy
próximo. Hasta ese momento, el Dr. P había mantenido una postura neutral,
pero llegados a este punto decidió mostrarse d irectivo y fijar un límite, siendo
plenamente consciente d e que el obrar de ese m o do representaba un desviarse
de s u postura neutral h a bitua l. E l terapeuta dij o : "M e h a dich o u st ed que va a
d ejar a s u hija en una situación que ambos entendemos que es arriesgad a, pero
no parece usted preocuparse por el p eligro a l que la está exponiendo. Si bien no
es mi papel acostumbrado el decirle lo que tiene usted q u e hacer, a la luz d e lo
que me h a contado u sted, no me deja otra elección salvo la de s u gerirle que cam-
b ie usted de planes, ya sea dejando a su hija con su madre o cancelando su via-
j e". La pac iente refunfuñó, pero concedió en que llamaría a su madre.

Ilustración clínica 5 (continuación) :

R establecer la neutralidad
Ms. W vino a su sesión del lunes para anunciar, con un gran enfad o dirig ido
h acia el Dr. P, que h a b ía cancela do su salida . Cu ando el terapeuta comentó el
enfado de la paciente, ésta respondió con tando que su novio h abía tomado una
sobredosis durante el fin de semana y habían tenido que llevarle a urgen cias. El
Dr. P permaneció en silen cio. Después d e una pausa, Ms. W reconoció espontá-
neamente que "probablemente h abía sido a lgo bueno" que no hubiese d ejado a
su hija con su novio.
Llegados a este punto, el ter apeuta tuvo la sen sación de que podía restable-
cer la n eutralidad técnica. Le señaló a la paciente que a l pedirle que cambiara
d e planes se había salido fuera d e su papel h abitua l de ayuda rle a tomar su s pro-
pias decisiones, a l tiempo que absteniéndose de aconseja rle o de d ecirle lo que
tenía que h acer. E l Dr. P comentó que h abía obrado de ese modo porque tuvo la
sensación de que no le quedaba otra alternativa; Ms. W estab a a sabiendas expo-
niendo a su hija a un peligro potencia l y no parecía preocuparle.
Ambos prosiguieron explorando los pensamientos y los sentimientos de la
paciente respecto d e lo que h abía su cedido en la sesión anterior y durante el fin
de semana. Salieron a relucir claramente dos cosas: primero, como había inter-
p retado el terapeuta, que Ms. W h abía ext ernalizad o y escenificad o su conflicto
respecto de ser una buena m adre. En segundo lugar apareció una p erspectiva
nueva y diferente, que no h abía sido explorada a n teriormente e n e] tratam iento.
en la q ue la paciente estaba d e a lguna manera poniendo a prueba a l Dr. P para
 INTERVENIR 111 549

ver qué clase de madre era él. ¿Protegería a la paciente y a su hija de su acting
out destructivo, o se mostraría insensible e indiferente, permitiéndole que se
enzarzara en una conducta destructiva, como había hecho su propia madre? A
este nivel de comprensión, Ms. W se había identificado con una representació n
de sí misma como una niña angustiada, dependiente y vulnerable, proyectada
igualmente en su propia hija.

Comentarios: Este ejemplo está bastante condensado en el tiempo, y la diná-

mica implicada quedó clara rápidamente. Existen otras situaciones, sin embar-
go, en las que hace falta mucho más tiempo, a veces semanas, para explorar y
elaborar los hechos que condujeron a desviarse de la neutralidad, junto con la
percepción por parte del paciente de la conducta del terapeuta. Estos momentos
en el tratamiento, de forma característica altamente cargados emocionalmente,
con frecuencia demuestran retrospectivamente ser especialmente significativos
y valiosos para el paciente y se pueden revisar intermitentemente a lo l~rgo del
transcurso de la terapia como parte del proceso de elaboración. Habitualmente
suelen transmitir algunos aspectos centrales de la transferencia, que no habían
sido suficientemente abordados antes de producirse la desviación respecto d e la
neutralidad -en este caso, el deseo de la paciente de tener una madre ideal que
la protegiera a ella y a su hija del daño y del abandono.

Aplicación fl,exible de la neutralidad técnica

El mantener una postura de neutralidad preocupada constituye una piedra
angular de la técnica de la PFT-A, primeramente promoviendo la activación en
el tratamiento de las r elaciones objetales conflictivas, y en segundo lugar permi-
tiendo al terapeuta y al paciente explorar las relaciones objetales que están orga-
nizando el proceso clínico, en lugar de limitarse a escenificarlas sin más. El
objetivo general del terapeuta, no obstante, no es el de mantener ciegament'e una
postura neutral, sino antes bien el de darse cuenta de las ocasiones en las que
está interviniendo desde una posición de neutralidad, y cuándo se está desvian-
do d e la n eutralidad -y tener una comprensión respecto de por qué razones ele-
giría mantener la n e utralidad o desviarse de la neutralidad en cualquier
situación clínica dada. Dicha comprensión implica la consideración detenida
por parte del terapeuta (ya sea de antemano o , si e llo no e s pos ible, des pué s d e
los hechos) respecto de si su elección se está viendo impulsada por su mejor jui-
cio clínico, reflejando lo qu e juzga que sería lo mejor para la trayectoria general
de la terapia, o si se está viendo impulsada más bien por las presiones contra-
tranferenciales.
En resumen, en lugar de ser una descripción monolítica y rígida de la posi-
ción del terapeuta, la neutralidad técnica es un marco de referencia conceptual
dentro del cual los terapeutas pueden organizar s u s intervenciones y su com-
550 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

prensión respecto de cómo funciona la terapia psicodinámica con objeto de pro-

mover los procesos de integración en los pacientes.
Las desviaciones respecto de la neutralidad suelen derivarse habitualme nte
de alguna combinación de la respuesta del terapeuta a la conducta o a las cir-
cunstancias vitales del paciente, las presiones contratransferenciales y el juicio
clínico. Como ya hemos descrito, las desviaciones respecto de la neutralidad téc-
nica representan la mayoría de las veces los mejores esfuerzos del terapeuta por
proteger el tratamiento frente a la conducta destructiva o perturbadora del sujeto;
en esos momentos, el poner unos límites a la conducta del paciente se conviert e
en la máxima prioridad dentro del tratamiento, por encima de otros objetivos y
principios de la técnica.
Las presiones contratransferenciales también pueden desempeñar un papel
en las desviaciones respecto de la neutralidad, unas veces guiando al terapeuta
para introducir unos límites necesarios, y otras veces llevándole a desviarse
innecesariamente de la neutralidad (esto último se puede considerar como una
forma de "acting out contratransferencial"; véase la subsección "Fallos en la con-
tención" y las ilustraciones clínicas relacionadas, más adelante en este capítulo).
Además, existe una variedad de situaciones no urgentes en las que el terapeuta
puede tener la sensación de que el mantener una postura neutral parecería gene-
rar una tensión indebida o innecesaria sobre la alianza terapéutica, hacerle
correr el riesgo de rayar en la conducta no profesional, o desatender otras prio-
ridades que en ese momento desplazan a un segundo plano a los principios clí-
nicos generales (véase la ilustración clínica 6 más abajo).
Si bien nos hemos centrado principalmente en las desviaciones respecto d e la
neutralidad relacionadas con fijar unos límites, en el transcurso de una psicote-
rapia en la que el paciente desarrolla una relación profunda y de confianza con
el terapeuta, es absolutamente natural que surjan situaciones en las que el
paciente pida una ayuda directa del terapeuta, con frecuencia de una manera
muy apropiada y razonable, o en las que el terapeuta pueda tener la sensación de
que el sujeto requiere una ayuda que él está en una posición privilegiada p a ra
brindar. Cuando elige responder a estos desarrollos clínicos ofreciendo consejo
o bien una muestra directa de preocupación, el terapeuta está haciendo uso de
unas intervenciones de apoyo que no se emplean habitualmente o normalmente
en la PFT-A, pero que a su juicio clínico r epresentan la mejor opción en ese
momento clínico. Estas decisiones se basan en la experiencia y en el juicio clíni-
cos, junto con una comprensión del paciente individual.
Los ejemplos que acontecen más comúnmente incluyen responder a la solici-
tud directa por parte del paciente de una derivación médica o psiquiátrica para
él o para algún familiar, peticiones de consejo respecto de cómo manejar una
situación crítica con algún hijo, y las peticiones implícitas o explícitas de recibir
 INTERVENIR lll 551

una muestra de conmiseración en relación con una pérdida significativa. Tam-

bién son relativamente comunes (y difíciles) las situaciones en las que la educa-
ción que le brinda el paciente a sus hijos es problemática en un sentido que el
sujeto no es capaz de advertir, llevando temporalmente al terapeuta a brindar
alguna instrucción o a recomendar c<?nsultarlo con otro profesional que pueda
ayudar a reforzar las habilidades para ser unos buenos padres.
Aunque por norma general el terapeuta PFT-A explora las solicitudes del
paciente, o la necesidad subjetiva de recibir consejo y apoyo, en lugar de respon-
der a ellas directamente, hay veces en las que se requiere responder de una
manera profesionalmente responsable o socialmente apropiada. El terapeuta
que se adhiera rígidamente a unas normas prescritas de conducta puede dejar al
paciente con la impresión no del todo infundada de que el terapeuta es torpe
socialmente, o incluso de que es un irresponsable profesionalmente. Si la con-
ducta del t erapeuta d estaca como una pausa o una pequeña excepción transito-
ria dentro d e la "normalidad", la d esviación puede ser reconocida y explorada,
siguiendo el procedimiento esbozado a grandes rasgos más a rriba.

Ilustración clínica 6:
Aplicación flexible de la neutralidad técnica
Mr. A, un paciente de 55 años con rasgos obsesivos, organizado en un nivel neu-
rótico, llevaba un año en tratamiento cuando a su mujer le diagnosticaron una
clase rara de cáncer de mama. Un experto en tratar este tipo de cán cer trabajaba
en la misma institución con la que su terapeuta, el Dr. M , estaba asociado. El
paciente explicó que había s ido incapaz de lograr que a su mujer le dieran una
cita oportuna y preguntó si el terapeuta podía llamar por teléfono en nombre de
é l. El Dr. M conocía d e h echo a l oncólogo y arregló las cosas para que la mujer
de Mr. A fuera atendida a l día siguiente.
El paciente empezó su siguiente sesión expresando lo profundamente agra-
decido que se sentía. E l terapeuta le preguntó a Mr. A si tenía algún otro senti-
miento respecto de lo que hab ía pasado. El paciente reconoció que h abía
pensado que el Dr. M "se preocupaba de verdad" y también explicó que era con s-
ciente de que esto le h abía h ech o sentirse un tanto incómodo. Ello condujo a una
exploración fructífera d e los conflictos profundamente arraigados de Mr. A _en
torno a querer y al mismo tiempo t emer llegar a establecer una relac ión de
dependencia, conflictos que se habían visto intens ificados dentro del contexto de
sus preocupaciones actuales respecto de la salud d e su mujer.

Comentarios: En este ejemplo, el paciente está psicológicamente bastante sano;

toleró fácilmente y elaboró su compleja reacción a las gestiones del Dr. M. Pero
cuando el terapeuta está tratando a un paciente con una patología más grave, la
elección d e salirse del papel para brindar apoyo directo suele conducir a unas
reacciones m ás complejas y a veces extremas; identificar, explorar y elaborar las
552 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

relaciones objetales activadas y escenificadas por las acciones del terapeuta se

convertirá entonces en una parte integrante del proceso clínico.
La naturaleza específica de las relaciones objetales activadas variará depen-
diendo de la gravedad de la patología de la personalidad del paciente y de la
naturaleza de sus conflictos nucleares. Por ejemplo, un paciente con un trastor-
no paranoide de la personalidad podría percibir los esfuerzos d el terapeuta
como una estratagema para aumentar el control sobre el sujeto o para obligarle
a estar en deuda con él; un paciente narcisista podría percibir la conducta del
terapeuta como una indicación de su propia condición especial, o de los esfuer-
zos del terapeuta por poner en ridículo o desvalorizar al sujeto; y una paciente
histriónica podría percibir los esfuerzos del terapeuta como una manifestación
del amor secreto que éste siente por la paciente.
Independientemente de la naturaleza específica de la reacción del paciente,
el terapeuta trabajará junto con el sujeto para explorar en profundidad las rela-
ciones objetales escenificadas. Este proceso puede ser muy concienzudo y lento,
llevando a veces meses y a menudo teniendo que volver a ello en diferentes momen-
tos a lo largo del tratamiento; aún así, suele conducir a una comprensión más
completa o más profunda de las relaciones objetales que están organizando la
transferencia.

Utilización de la contratransferencia
La capacidad del terapeuta de contener la contratransferencia determinará si
la contratransferencia puede ayudarle a comprender mejor el mundo interno del
paciente y ahondar el proceso clínico -o si ello limita su capacidad de compren-
der y empatizar con el paciente, o desemboca en un acting out contratransferen-
cial (Kernberg, 2004). La capacidad que tenga el terapeuta de contener los
afectos del paciente en la contratransferencia no sólo facilita una comprensión
más completa del sujeto, sino que a veces puede ser una intervención terapé utica
de por sí. Por el contrario, los fallos en la contención privan al terapeuta de una
importante herramienta terapéutica y suelen ser la causa más común d e las d es-
viaciones innecesarias respecto de la neutralidad técnica.

Contención
En la PFT-A, la contratransferencia hace las veces de canal central d e comu-
nicación, y en el tratamiento de pacientes con una patología más grave de la per-
sonalidad suele ser con frecuencia el acceso más directo que tiene el profesional
clínico respecto de qué está pasando en el tratamiento. La capacidad que tenga
el terapeuta de servirse de su contratransferencia dependerá d e su capacidad de
hacer lo siguiente:
 INTERVENIR 111 553

l. Permitir que el paciente le afecte internamente.

2 . Reflexionar acerca de sus propias respuestas internas, en lugar de reaccionar
impulsivamente a ellas o de negarlas.
3. Identificar, en su imaginación y para sus adentros, las relaciones objetales
internas escenificadas en la contratransferencia.
4. Utilizar su percepción y su vivencia internas para profundizar en su com-
prensión de la situación interna del paciente y de las relaciones objetales que
están activas actualmente en el tratamiento.

Nos referimos a este proceso como la contención de la contratransferencia

por parte del terapeuta (véase Bion 1962, 1959/1967, 1962/1967; Britton, 1998;
Joseph, 1987/1988; Ogden, 1993).
En su sentido más general, la contención alude a la capacidad que tiene el
pensamiento de modificar el contenido psicológico, especialmente el contenido
altamente cargado afectivamente. La contención implica la capacidad de estar
abierto a sentir plenamente una vivencia emocional, sin verse controlado por
ella ni tener que recurrir inmediatamente a la acción; la contención requiere
que el terapeuta sea consciente de sí mismo, receptivo, reflexivo y controlado. El
proceso de contención es el que le permite al terapeuta servirse de la contra-
transfenmcia como una fuente de información acerca de las relaciones objetales
que están siendo escenificadas actualmente en el tratamiento, y empatizar en
cualquier momento dado con todas las partes del paciente y con todas las caras
d e cualquier conflicto dado. La contención puede conducir a la interpretación,
pero no necesariamente (Lafarge, 2000; Ogden, 1993; Schafer, 1997).
El terapeuta contenedor necesita tener la libertad emocional para responder
internamente al paciente, junto con el control de demorar el obrar en consonan-
cia con dichas respuestas hasta que no haya tenido la oportunidad de reflexio-
nar acerca de ellas. Otra forma de decir esto mismo sería que el terapeuta
contenedor es receptivo internamente, pero no es reactivo interpersonalmente,
sustituyendo la acción y la reacción por la autoobservación y la reflexión. En
este sentido, la contención de la contratransferencia es lo contrario del acting
out contratransferencial; lo primero implica la reflexión y promueve la com-
prensión, mientras que lo segundo evita tomar conciencia y rehúye la con1.pren-
sión. Durante el transcurso del tratamiento, es de esperar que los pacientes con
trastornos de personalidad superen esta dificultad. En la PFT-A, los pacientes se
alejan de la tendencia_a expresar los estados internos a través de la acción y de
los síntomas que evitan la toma de conciencia; en lugar de ello, se mueven en
dirección a la contención de los afectos y las relaciones objetales subyacentes,
manejándolos a través de la autoconciencia y de la reflexión, facilitando así el
aumento del control conductual y la resolución de los síntomas.
554 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Para demostrar la contención, en el vídeo 7, "Neutralidad terapéutica", el Dr.

Yeomans trabaja con un estudiante universitario inconformista y desertor q u e
adolece de un trastorno grave de la personalidad, y cuyo principal objetivo d e
tratamiento es finalizar sus estudios universitarios. El paciente anuncia preci-
pitadamente su intención de abandonar los estudios y dejar el tratamiento. El
paciente explica que se siente compelido a dejarlo con objeto de huir de la p re-
sión que siente como consecuencia del tratamiento, y se queja de que el Dr. Yeo -
mans le está presionando para que asista a las clases. En su respuesta, el
terapeuta mantiene una postura neutral, a pesar de su deseo contratransferen-
cial de alentar al paciente a perseverar tanto en el tratamiento como e n lo s
estudios. Le recuerda al paciente que su objetivo de tratamiento es acabar los
estudios universitarios, que es su propio deseo, en lugar de ser algo que el t era -
peuta le esté imponiendo. El Dr. Yeomans prosigue sugiriendo que la presión
que el paciente siente es un reflejo de su propio conflicto interior, en lugar de
unas exigencias externas que nadie le esté planteando. Este ejen1plo ilustra la
forma en la que la capacidad que muestra el terapeuta de mantener una actitud
neutral le permite al paciente alcanzar a advertir la naturaleza interna de sus
dificultades, en lugar de limitarse a externalizar sus conflictos sin más, y el
papel central que desempeña en este proceso la contención de la contratransfe-
rencia por parte del terapeuta. Este ejemplo también pone de relieve el papel
central desempeñado en la PFT-A por los objetivos del tratamiento, y la forma
en que los mismos pueden ayudar a afianzar la terapia, especialmente durante
los momentos de crisis.

O Videoilustración 7:
Neutralidad terapéutica (3:20)

Trabajar la contratransferencia: el proceso de contención

El trabajar la contratransferencia es un proceso complejo y difícil que se
puede pensar que tiene lugar en varios pasos (como aparecen enumerados en la
subsección anterior, "Contención"), aunque en la. práctica es posible que los
pasos se superpongan unos con otros. En psicoterapia, la contención de la con-
tratransferencia siempre sigue a una interacción entre el profesional y el sujeto,
en la que el paciente le afecta al terapeuta internamente, estimulando emocio-
nes y activando representaciones de sf mismo y de los demás en el mundo inter-
no del terapeuta.
El primer paso para trabajar la contratransferencia es que el terapeuta se
permita estar abierto y ser plenamente consciente de los sentimientos -unas
veces muy desagradables, y otras veces apenas perceptibles- que subyacen a su
 INTERVENIR 111 555

reacción emocional hacia el paciente o hacia la situación clínica. En razón de

ello, el terapeuta permite tanto que el paciente le conmueva internamente,
como el tomar conciencia y darse cuenta de qué es lo que se está viendo estimu-
lado dentro de él mismo. En el segundo paso, el terapeuta tolera lo que el
paciente le está removiendo internamente, absteniéndose de recurrir automáti-
camente a la acción o a la negación para aliviar el malestar.
Podemos retomar nuestro ejemplo de M s. W y el Dr. P (ilustración clínica 5,
más arriba), en el que el terapeuta finalmente le pidió a la paciente que cambia-
ra sus planes para el fin de semana, lo que ilustra la forma en la que el Dr. P
trabajó su contratransferencia. Al principio de la sesión, cuando Ms. W le reve-
ló de pasada sus planes para el fin de semana, el terapeuta advirtió la presencia
de sus propios sentimientos de angustia en relación con la niña de Ms. W. Tam-
bién notó que su experiencia subjetiva contrastaba con la actitud que transmi-
tía la paciente. El Dr. P registró y toleró conscientemente estos sentimientos sin
pasar inmediatamente a hacer algo con objeto de aliviarlos: No recurrió a la
acción, ni se desvió irreflexivamente de la neutralidad. En lugar de ello, se abrió
a las proyecciones de Ms. W, prestando atención a sus propias respuestas inter-
nas hacia l a conducta y las comunicaciones de la paciente:
Para concluir el segundo paso, después de permitirse responder interna-
mente hacia el paciente, el terapeuta contenedor se desplaza a la posición de
observador de su propia experiencia interna, y procede a reflexionar acerca de
dicha experiencia subjetiva. Desde esta posición estratégica como tercero, pro-
gresando en dirección al tercer paso, el terapeuta identifica y observa la rela-
ción objetal activada en su propia mente en respuesta a su interrelación con el
paciente. Es este proceso de triangulación el que le permite al terapeuta servir-
se de la contratransferencia para ahondar en su comprensión de ]as relaciones
objetales actualmente dominantes en el tratamiento. En el c_uarto y último
paso, el terapeuta contenedor utiliza su vivencia interna para hacer algunas
inferencias respecto de las relaciones objetales internas que se están viendo
activadas en el paciente y escenificadas en la transferencia. En este proceso, se
preguntará a sí mismo h asta qué punto sus respuestas se derivan de la actitud
y la conducta del paciente, y hasta qué punto sus propios conflictos y actitudes
están dando forma a su reacción.
Volviendo a nuestro ejemplo, el Dr. P infirió que Ms. W estaba proyectando
en él las partes maternales y protectoras de ella misma, además de las partes
vulnerables, angustiadas e infantil~s, al tiempo que se identificaba consciente-
mente con un objeto materno insensible en relación con una niña d esatendida.
El u so que el terapeuta hizo de su contratransferencia le permitió identificar y
empatizar con la totalidad d e la situación emocional de la paciente, incluidos los
aspectos vulnerables y angustiados de su vivencia subjetiva que d efensivamente
estaba escindiendo y proyectando en ese momento. El uso que hizo de su con-
556 TERAPIA PSICODfN~MICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

tratransferencia también le permitió formular una intervención; concre tamen-

te, llamó la atención de Ms. W respecto de la disociación y de la proyección de
su representación de sí misma maternal angustiada (y finalmente de su repre-
sentación de sí misma como niña dependiente y vulnerable que anhelaba ten e r
una madre ideal), sugiriendo que la paciente estaba depositando en él la parte
de ella misma que quería ser una buena madre, pero que tenía miedo de ser u n a
incompetente, al tiempo que identificándose con la parte de ella misma que pro-
pendía a desatender a la niña, como su propia madre había hecho con ella.
Antes de pasar a la siguiente ilustracién clínica, queremos enfatizar que la
contención no conduce necesariamente a una intervención verbal. A veces el
hecho mismo de la contención es de por sí la intervención más eficaz qu e un
terapeuta puede ofrecer en ese momento. A medida que el terapeuta contien e las
relaciones objetales escenificadas en la transferencia-contratransferencia, t a m-
bién está de alguna forma modificando la experiencia interna estimulada ini-
cialmente dentro de él mismo por el paciente. En nuestro ejemplo anterior,
después de aceptar las proyecciones de Ms. W, el Dr. P se sirvió de sus propias
capacidades reflexivas para sentirse menos angustiado y temeroso de lo que lo
había estado inicialmente. En esencia, su procesamiento interno de su contra-
transferencia le permitió modificar, dentro de sí mismo, una vivencia inicial d e
ansiedad y de indefensión, cercanas en su cualidad a la de la experiencia interna
disociada de su paciente, transformándola en una experiencia subjetiva mejor
integrada y menos cargada afectivamente, además de menos amenazante.

Ilustración clínica 7:
Trabajar la contratransferencia

Ms. O era una mujer de 45 años divorciada, profesional de prestigio y sin hijos,
con rasgos narcisistas e histriónicos , organizada en un nivel borderline muy ele-
vado. Comenzó una sesión hablando con cierta extensión del fin de semana
maravilloso que había pasado con su nuevo novio, cei:itrándose en el sexo exce-
lente y en la enorme diversión de los que había disfrutado, la gente tan variopin-
ta, las casas preciosas. A medida que avanzaba la sesión, la paciente empezó a
sentirse cada vez más entusiasmada. Su tono se hizo estridente; hablaba y se reía
en voz alta mientras narraba anécdotas humorísticas.de manera extremadamen-
te animada y vívida.
Inicialmente, la Dra. T (varios años más joven que su paciente) se dejó arras-
trar por el estado de ánimo de Ms. O, sintiéndose ella misma emocionada y con
ganas de reírse junto con su paciente.: (Este sería un ejemplo de identificación
concordante en la contratransferencia; véase el capítulo 5). Sin embargo, mien-
tras la terapeuta seguía sentada junto a Ms. O, comenzó a sentirse empequeñeci-
da y desmoralizada; se descubrió a sí misma pensando en todas las cosas que
tenía ]a padente y que ella mi s ma no tendría jamás. (Este sería un ejemplo de
identificación complementaria en la contratransferencia; véase el capítulo 5).
 INTERVENIR 1H 557

Reflexionando acerca de sus reacciones hacia las comunicaciones verbales y

no verbales de su paciente, la Dra. T identificó una relación objeta! que se com-
ponía de una persona entusiasmada que "lo tiene todo", y otra persona excluida
e inferior que siente envidia. Pensando un poco más en ello, a la terapeuta le lla-
mó la atención lo exageradamente empequeñecida que se había estado sintiendo.
Recordó la envidia que Ms. O había sentido en otro tiempo hacia la Dra. T, de la
que la paciente sabía que estaba casada y tenía hijos. A medida que la terapeuta
reflexionaba acerca de lo que estaba siendo escenificado dentro de la sesión y por
qué razón, advirtió que se sentía ella misma más calmada frente al estilo manía-
co de Ms. O, y fue capaz de empatizar con los sentimientos dolorosos que subya-
cían al entusiasmo de su paciente.
A medida que fue avanzando la sesión, también Ms. O comenzó a calmarse
un poco y se mostró más autorrefleX:iva. 2 Mientras tanto, la capacidad por parte
de la terapeuta de cohtener su contratransferencia le permitió empatizar con la
totalidad de la situación emocional de la paciente, incluida la percepción de sí
misma como una persona inferior y desvalorizada, contra la que se estaba defen-
diendo y que estaba proyectando dentro de la Dra. T; al mismo tiempo, la ecua-
nimidad de la terapeuta pareció ayudar a Ms. O a sentirse menos agitada y
mostrarse más reflexiva.

Fallos en la contención
Aunque por lo general no suela ser deseable, puede que el fallo en contener las
presiones contratransferenciales no sea absolutamente evitable en la PFT-A,
aunque el terapeuta sea un profesional experimentado. El tratar a pacientes con
trastornos de personalidad, y en particular a los que tienen una patología más
grave, puede suscitar unas emociones intensas y a menudo muy desagradables
en el terapeuta. En ocasiones el terapeuta actuará en respuesta a dichas emocio-
nes, a veces a pesar de los esfuerzos·activos por no hacerlo, enzarzándose en
diversas formas de acting out contratransferencial en virtud de recurrir a algún
tipo de acción para aliviar los estados emocionales desagradables activados den-
tro de él, ya sea por el paciente o por la situación clínica.
En razón de ello, aunque las contratransferencias en el tratamiento de los
pacientes con trastornos de personalidad más graves tienden a ser relativamente
fáciles d e identificar, suelen ser difíciles de contener, dejando al terapeuta con el
riesgo de enzarzarse en alguna forma de acting out contratransferencial (Joseph,
1987/1988; Pick, 1985). Algunas modalidades comunes de dicho acting out dentro
de este contexto incluyen el retraerse emocionalmente del paciente o, por el con-
trario, el verse arrastrado en dirección a un diálogo abierto, comunicando hos-
tilidad involuntariamente, comportándose de manera seductora, fijando límites
innecesariamente o tolerando inapropiadamente las infracciones del contrato
de tratamiento.

2. Este seria un ejemplo de la influencia que ejerce sobre el paciente la contención por parte del tera-
peuta de las proyecciones del paciente, incluso en ausencia de un intercambio verbal entre ellos.
558 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Por contraste con las reacciones contratransferenciales agudas y relativa-

mente extremas que aparecen con frecuencia en el tratamiento de pacientes que
funcionan en un nivel borderline intermedio e inferior de organización de la p er-
sonalidad, las modalidades crónicas de dichas reacciones aparecen expresadas
con frecuencia a través del hecho de que el terapeuta mantenga u1:1a determina-
da actitud en particular o unas emociones determinadas hacia el paciente a lo
largo del tiempo. Las contratransferencias crónicas que tienen una probabilida d
especial de ser pasadas por alto pueden ser las activadas por pacientes a quienes
el terapeuta percibe de alguna forma como especiales -por ejemplo, como espe-
cialmente carenciados, vulnerables o atractivos- o bien, dentro del contexto de
una patología más grave, quizás como particularmente frágiles, quebradizos o
inestables. Las reacciones contratransferenciales crónicas pueden pasar inad-
vertidas por el terapeuta durante largos períodos de tiempo. El consultarlo con
un supervisor o con un colega de confianza es la forma más eficaz de de diagnos-_
ticar las reacciones contratransferenciales crónicas.

Ilustración clínica 7 (continuación):

Contratransferencia aguda y crónica derivadas de la falta de contención
En la ilustración clínica anterior, Ms. O, la mujer divorciada de 45 años, gene-
ró primeramente unos sentimientos de entusiasmo y después de empequeñe-
cimiento en la Dra. T. Procedamos a considerar a continuación lo que podría
haber sucedido si la terapeuta hubiera fallado en contener sus reacciones hacia
su paciente:
Contratransferencia aguda. Una posibilidad sería que la Dra. T pudiera haberse
sumado a Ms. O en su excitación maníaca, identificándose con la r epresentación
de sí misma consciente y expansiva que mostraba tener Ms. O. En esta situación,
paciente y terapeuta habrían escenificado una relación objetal defensiva com-
puesta de una paciente eufórica y una terapeuta idealizada enzarzadas e n un
diálogo entusiasta, reforzando los esfuerzos defensivos de Ms. O por negar la
representación de sí misma dolorosa y empequeñecida que la paciente estaba
escindiendo.

Contratransferencia aguda. En otra posible situación, la Dra. T podría haberse

quedado absorta en sus'propios sentimientos de envidia, inferioridad y desmora-
lización, permitiendo que esta vivencia subjetiva le interfiriera en su capacidad
de reflexionar respecto de cómo y por qué se sentía de la forma como lo hacía en
relación con la paciente. Al igual que en la situación anterior, esta contratr ansfe-
rencia podría dejar a la terapeuta con un punto ciego, incapaz de empatizar con
los sentimientos subyacentes de envidia y de inferioridad de Ms. O. Además, los
sentimientos de desmoralización podrían conducir a la Dra. T a retraerse de la
paciente, lo que sería una reacción contratransfe r e n c ial común e n e l tratan., i e nto
de pacientes con conflictos narcisistas.
 INTERVENIR III 559

Contratransferencia crónica. El caso de Ms. O también puede servir para ilus-

trar el fallo del terapeuta en contener las reacciones contratransferenciales ~róni-
cas. A este respecto, añadiremos que la paciente era extremadamente exitosa y
triunfadora a nivel profesional, y mantenía una posición muy prominente públi-
camente, además de altamente influyente. Adicionalmente, era físicamente muy
atractiva y siempre iba vestida con unas ropas extremadamente elegantes. La
Dra. T sentía una gran admiración por las cosas que Ms. O había logrado alcan-
zar, además de por la forma tan atractiva que tenía de presentarse. Fue única-
m ente después d e que la paciente estuviera en tratamiento durante casi un año
cuando la Dra. T se volvió plenamente consciente de la forma tan sutil en la qu e
su admiración hacia Ms. O había limitado su capacidad, como terapeuta, de
empatizar plenamente con las p artes de la propia paciente que se sentían peque-
ñas e inferiores, excluidas y tristes . .

Comentarios : En los dos primeros ejemplos, el posible fallo de la Dra. T en

.. contener su contratransferencia aguda en respuesta a las defensas grandiosas de
fa paciente podría haber conducido a la terapeuta a sentirse empequeñecida y
desmoralizada, o bien a sentirse tentada de s uma r se a M s. O en su exaltación
grandiosa. Cualquiera de estas dos reacciones por parte d e la Dra. T, si se hubie-
r an quedado sin analizar y sin contener, habrían interferido en su capacidad de
entender y ayudar a la paciente con sus sentimientos dolorosos de infer ioridad y
de envidia, que p ermanecían ocultos por deb ajo de su representación más gran-
diosa d e sí misma y que estaban estrechamente vinculados a las quejas que
había alegado tener inicialmente.
En el tercer ejemplo, que refleja la admiración contratransfere ncia l crónica y
no analizada de la Dra. T hacia Ms. O, la actitud implícita de la terapeuta hacia
la paciente reforzaba e ncubiertamente las defensas de Ms. O m ediante la esceni-
ficación e n la contratransferencia de una relación objeta! que les resultaba t an
familiar como egosintónica a ambas por igual; este su ele ser con frecu encia el
caso en las contratransferencias crónicas que pasan inadvertidas y que, por tan-
to, no son contenidas. La paciente necesitaba sentirse especial y dejar defen siva-
m ente a la Dra. T sintié ndose vagam ente empequeñecida; la terapeuta a dmiraba
d e siempre a las personas como Ms. O, a la que veía como una mujer más vario-
pinta y más diná mica que ella . Si bien la actitud d e la Dra. T hacia la paciente
había sido plenamente consciente, d ado que le resultaba familiar y egosintónica
la t erap e uta h abía falla do en reconocer plenamente s u contratra n sferencia o e n
analizarla, dejándola en u na situación susceptible de confabularse inconsciente-
m e nte con las d efensas de Ms. O durante un p eríodo prolongado d e tiempo.
Como o.tro posible ejemplo, en ia ilustración clínica 5 (cuya continuación
figura más abajo), volvemos al caso de Ms. W, la paciente diagnosticada de tras-
torno límite de la personalidad, que tenía una hija pequeña y un novio drogode-
pendiente, y que presentamos anteriormente e n este mismo capítulo (en la
subsección "Desviaciones y restablecimiento de la neutralidad").
560 TERAPlA PSLCODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ilustración clínica 5 (continuación):

Acting out contratransferencial derivado de la falta de contención
A medida que el tratamiento proseguía a lo largo de los meses siguientes, el Dr.
Preconoció que se estaba sintiendo cada vez más angustiado en relación con la
seguridad de la niñita de Ms. W. Aunque e_l terapeuta trataba de recordarse a sí
mismo que al final la paciente siernpre parecía proteger a su niña del peligr o,
advertía que con frecuencia se sentía preocupado durante los fines de s eman a
en relación con la seguridad de la niña. A medida que pasaba el tiempo, el Dr. P
advirtió que se sentía cada vez más incapaz de contener sus propios sentimi en-
tos, esperando con impaciencia a que pasara e l fin de semana y llegara el lunes,
cuando volvería a ver a Ms . W y sus propias angustias se verían apaciguadas .
Dentro de este contexto, la paciente había logrado transferir contratransferen-
cial mente al terapeuta la ansiedad respecto de su hija.
Durante un fin de semana en el que el Dr. P se estaba sintiendo especialmen-
te agotado y sobrecargado por sus dificultades personales, advirtió que se sentía
especialmente incómodo y preocupado respecto de Ms. W. Impulsivamente, el
domingo por la mañana llamó a la paciente a su casa para cerciorarse de la segu-
ridad de la niña. Al no coger el te léfono, el terapeuta dejó un mensaje de voz
comunicando su ansiedad y pidiéndole a Ms. W que le devolviera la llamada. La
paciente no lo hizo. Durante el transcurso del día, el Dr. P acabó por sentir que
su conducta se había visto impulsada en gran medida por su necesidad contra-
transferencial de quitarse él mismo un peso de encima; reconoció que, si tenía la
sensación de que estaba clínicamente indicado introducir alguna red de seguri-
dad para la niña, había distintas formas de las que podía echar mano estratégi-
camente con objeto de lograr este objetivo.
Cuando Ms. W vino a la siguiente sesión, se quedó en silencio. El terapeuta le
preguntó cuál había sido su reacción frente su llamada telefónica. La paciente
respondió que había vivido la llamada del Dr. P como una intrusión y una decep-
ción. Si realmente el terapeuta estaba convencido de que ella no era una madre
adecuada, la paciente se preguntaba por qué no llamaba a los Servicios de Pro-
tección a l Menor.

Comentarios: Este ejemplo ilustra la intensidad potencialmente abrumadora

de la vivencia afectiva (habitualmente paranoide - ansiedad, pánico, miedo, inde -
fensión e impotencia) que puede verse estimulada en la contratransferencia por
los pacientes borderline de nivel intermedio e inferior, además de la dificultad
extrema con la que los terapeutas se pueden encontrar en lo relativo a contener
estas emociones. Por contraste con la Dra. T de la ilustración clínica 7, que puede
que no llegara a ser plenamente consciente de su contratransferencia hacia Ms.
O, el Dr. Pera totalmente consciente de lo que estaba sintiendo, y también sabía
que dichas emociones estaban siendo Ú1ducidas activamente en él por la paciente.
Incluso en ese caso, en un momento de debilidad el terapeuta se sintió incapaz de
contener su ansiedad contratransferencial. En ese momento se sintió compelido
a pasar a la acción, un tanto impulsivamente, en un esfuerzo por aliviar las emo-
ciones extremadamente desagradables que Ms. O había generado en él.
 INTERVENIR 111 561

Mirándolo retrospectivamente, el Dr. P fue capaz de ver que la situación clí-

nica había activado en él la sensación de ser un niño dependiente en relación con
una madre-paciente peligrosamente poco de fiar; se vio a sí mismo aferrándose
a Ms. W en la contratransferencia con objeto de tranquilizarse respeto de la
seguridad de su niñita, en lugar de contener y de utilizar las relaciones objetales
activadas en la contratransferencia para documentar su comprensión respecto
de qué es lo que estaba ocurriendo por dentro de la paciente. Esta relación obje-
tal, tal como el terapeuta alcanzó a comprender con el tiempo, representaba un
conflicto insoportablemente doloroso entre una presión muy intensa dentro de
Ms. W en dirección a identificarse con su propia madre, escenificando el papel
de una madre abandónica al tiempo que proyectando dentro de su propia hija a
su sí-mismo niña desa(endida, todo ello en conflicto con el deseo desesperado de
que un terapeuta-madre idealizado pudiera protegerles, tanto a la paciente como
a su niñita, de este resultado tan desagradable y potencialmente peligroso.

Presiones contratransferenciales y desviaciones respecto de la neutralidad

En nuestro análisis más arriba en este mismo capítulo acerca de las desviacio-
nes respecto de la neutralidad, focalizamos la atención en las situaciones en las
que el terapeuta toma una decisión más o menos calculada respecto de cómo
piensa proceder antes de abandonar la neutralidad, para establecer un límite o
para ofrecer apoyo. En el proceso de analizar el utilizar, contener o fallar en con-
tener la contratransferencia, claramente habrá veces en las que puede que los
terapeutas se desvíen de la neutralidad volviéndose directivos, alentadores o par-
ticipando en las escenificaciones defensivas de una forma menos reflexiva, en res-
puesta a las presiones contratransferenciales. Dentro de este contexto, el
terapeuta recurrirá a la acción para mitigar los estados emocionales desagrada-
bles activados dentro de él mismo por el paciente o poF- la situación clínica.
Si bien no suele ser generalmente deseable, puede que el recurrir a la acción
en respuesta a las presiones contratransferenciales no sea completamente inev.i-
table dentro de la PFT-A, incluso entre los terapeutas más experimentados. El
tratamiento de pacientes con trastornos graves de la personalidad remueve inva-
riablemente unos sentimientos muy intensos y a r:p.enudo muy desagradables en
los profesionales clínicos; cuando los terapeutas tratan a pacientes con trastor-
nos de personalidad, si verdaderamente se abren ellos mismos, quedarán expues-
tos en la contratransferencia a unos afectos proporcionales al nivel de integración
interna, o a la carencia de integración, que serán característicos de la experien-
cia subjetiva del paciente en ese momento. De resultas de ello, los terapeutas que
tratan a pacientes que adolecen de una patología grave de la personalidad perci-
birán y vivenciarán unos afectos pobremente integrados -ajenos e impropios,
extremadamente dolorosos y con frecuencia atemorizantes para el propio tera-
562 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSO NALIDAD

peuta- que reflejan en espejo la expe riencia interna del sujeto. Dichas en1ociones
pueden ser extremadamente difíciles, a veces quizás imposibles, de co ntener
consistentemente, y no es infrecuente que conduzcan a formas sutiles o n o ta n
sutiles de acting out contratransferencial. Como fue el caso del Dr. P, que lla m ó
por teléfono durante el fin de semana a Ms. W, esto puede suceder incluso en
ocasiones en las que los terapeutas son plenamente conscientes de las presiones
contratransferenciales bajo las que se encuentran, y a veces a pesar de sus esfuer-
zos activos por no pasarlas al acto.
En resumen, en la PFT-A las desviaciones innecesarias de la neutralidad téc n i-
ca por parte de un terapeuta relativamente experimentado, se derivan de forma
característica y habitualmente de un defecto en la contención de la contratr a n s fe-
rencia. En las situaciones más extremas, puede que el terapeuta pase flagr ante-
mente al acto, como fue el caso del Dr. P. En los casos más sutiles, puede que no
alcance a ver la situación en su totalidad desde una posición neutral, lo que le vol-
ve rá susceptible de participar inconscientemente en las escenificaciones defensi-
vas, como aparece ilustrado en la contratransferencia crónica de la Dra. T en
relación con Ms. O.
En situaciones tales como la llamada de teléfono del Dr. P, cuando el fallo en
contener la contratransferencia conduce a desviarse innecesariamente d e la
n eutralidad técnica, el terapeuta manejará la desviación después de acontecido
el hecho, de una forma similar al manejo de las desviaciones planificadas esb o -
zadas más arriba a grandes rasgos en este capítulo dentro de la subsección "Des-
viaciones y restablecimie nto de la neutralidad". El terapeuta empezará p o r
se ñalar que lo que hizo implicó de hecho un salirse fuera de su papel habit u a l,
reconociendo que fue un error, si está convencido de que así lo fue, y a continua -
ción procediendo a explorar junto con el paciente cómo percibió y vivenció éste
al t erapeuta y su conducta.
Por ejemplo, en la sesión que tuvieron después de la llamada telefónica el Dr .
P empezó reconociéndole a Ms. W que nabía cometido un error al llamarla
durante el fin de semana y que, mirándolo retrospectivamente, el terapeuta
debería haber esperado a que llegara la sesión siguiente para poder hablar d e
sus preocupaciones. A continuación el Dr. P despl_a zó nuevamente el centro d e
atención a la paciente, explorando la experiencia subjetiva que Ms. W había teni-
do del terapeuta en relación con la llamada de teléfono; por un lado, la paciente
sentía que el Dr. P la estaba condenando de manera muy crítica por ser una
madre incompetente, y por otro lado, le parecía que la estaba desatendiendo por
no plantear la cuestión de si necesitaba de hecho algún apoyo social adiciona l
para ayudarle en su tarea de criar y educar a su hija. En una sesión ulterior, M s.
W reveló otra vivencia oculta adicional, respecto de la llamáda telefónica d el Dr.
P y de su reconocimiento de su error -que estas acciones significaban que el
 INTERVENIR III 563

terapeuta "se preocupaba de verdad". Todas estas transferencias fueron explora-

das provechosamente y entendidas desde la perspectiva de una díada compuesta
de una madre condenatoria y crítica, y una niña "mala", avergonzada y mereci-
damente desatendida, junto con unos deseos disociados de formar parte de una
relación madr~-hija idealizada.

Autorrevelación contratransferencial
Nuestro análisis respecto de trabajar la contratransferencia quedaría incom-
pleto de no incluir un comentario cauteloso acerca del enfoque relativo a la
autorrevelación contratransferencial en la PFT-A. La autorrevelación contratrans-
ferencial se refiere a que el terapeuta comparta abiertamente, y tal vez explore
junto con el sujeto, su propia reacción emocional personal e idiosincrásica hacia
el paciente y hacia la situación clínica. 3 En la PFT-A, el terapeuta por lo general
no se sirve de la autorrevelación contratransferencial; si bien hace uso activamen-
te de la contratransferencia, en su mayor parte el terapeuta no transmite ni le
comunica directamente al paciente sus pensamientos ni sus sentimientos con-
tratransfe renciales.
En lugar de ello, como aparece ilustrado en este capítulo, en la PFT-A el tera-
peuta intenta utilizar su contratransferencia para documentar las intervencio-
nes que focalizan la atención en la experiencia subjetiva que el paciente tiene d e
la relació n, enfoque éste que sería consistente con un marco relacional-objetal d e
referencia. En razón de ello, al tiempo que reconociendo la contribución y la par-
ticipación inevitable de ambas partes en cualquier interrelación humana, en
nuestro modelo el terapeuta trata de focalizar la exploración en la experiencia
interna del paciente, al tiempo que manteniendo una actitud relativamente reser-
vada que en la medida d e lo posible permita contener la contratransferencia y
minimizar la participación interpersonal activa del terapeuta en los desarrollos
d entro de la tra nsferencia .4

3 . Por ejemplo, el terap euta h a bla r á librem ente de s u d escon cierto en r espuesta a lo que el pacien -
te está diciend o o h aciendo, con el o bje tivo de c onfrontar la nega ción o de ofrecer una confro n-
tació n. Por ejemplo, el terap e uta p odría d ecir: "Me s iento desconcertado ; acab a u sted de d ecir-
m e A y a hora m e es tá u s te d diciendo B. Parecen c ontra d ecirse mutuamente", o "Me está costan-
d o segu ir l a n a rración d e l o s h e c h os q u e está u s t<c:d d tescribi e ndo; e s tá b r inda ndo u s t e d un m o n -
tón de informa ción, pero n o pare ce tener sentido. ¿Entiende usted por qué me está cos ta ndo
seguirle?".
4. Este enfoque es bastante diferente del que se adopta en una variedad d e enfoques psicodiná micos
contemporá neos, muchos de los cuales suelen hacer uso de las autorrevelaciones c ontratransfe-
r e n ciales . Por ejemplo, en el ca so d e los terapeutas que trabajan dentro de un marco de referencia
p sicoanalítico relacional, la focaliza ció n d e la atención en el ámbito intersubjetivo y en la auto-
rrevela ció n c ontra trans ferencial son componentes integrales d el tratamiento (Auchincloss y
Samber g , 2012). Los terapeutas que a plican la terapia basada en la mentalización focaHzan la
atención en r eforzar la mentalización en el paciente, y d entro de este marco de r eferencia la auto-
rrevelación contratransferen c ial se utiliza como una forma de modelar y de estimular el proceso
de mentalización entre paciente y terapeuta (Bateman y Fonagy, 2006).
564 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Nuestra experiencia es que dentro del marco de referencia de la PFT-A, qu e

es un m a r co que focaliza la atención en el mundo interno del paciente contem-
plado desde una posición técnicamente neutral, las autorrevelaciones contra-
transferenciales conllevan el riesgo de llamar excesivamente la atención respecto
de la experiencia subjetiva del terapeuta, de una forma que puede ser d escon cer-
tante para el paciente que tiene un trastorno de p ersonalidad o, por el contrario,
pueden servir a la manera de una distracción agradable y bienvenida r esp ecto de
los pensamientos del paciente acerca de sí mismo. Como consecuencia, en nues-
tro ejemplo anterior que describía los planes de Ms. W de dejar a su hijita con un
novio drogodependiente, el Dr. P se abstuvo de compartir con Ms. W su angustia
p ersonal. No dijo: "Está usted haciendo que me sie nta angustiado por la seguri-
dad de su hija". En lugar de ello, comentó la negación por parte de la paciente d e
la realidad de que la situación era claramente arriesgada. Si bien pued e ser sutil,
la distinción entre estas dos posibles posiciones es importante. En la PFT-A, el
Dr. P no revelaría su preocupación como una forma de profundizar e n la com-
prensión que la paciente tuviera d e ella misma y de s u mundo, ni tampoco adop-
taría la posición d e un experto diciéndole a la paciente lo que tien e que hacer (a
menos que se viera forzado a desviarse d e la n eutra lidad); en lugar de ello, se
serviría de s u preocupación p ara preguntarse a sí mismo: "¿Por qué me estoy sin -
tiendo preocupado? ¿A una persona normal o promedio le parecería que esta es
una situación p eligrosa y generadora d e ansiedad?". A continuación utilizaría su
diálogo interior para confrontar la negación por parte d e la paciente de una rea-
lidad evidente -el p eligro p ara su hija- que una parte de ella misma debe haber
ente ndido p erfectamente, pero que ella h a elegido ignorar. 5 De forma similar,
después de pasar a l acto su contra transferencia para lla mar por teléfono a Ms.
W durante el fin d e semana, el Dr. P posteriormente le pidió disculpas a la pacien-
te por haber cometido un error y a continuación d esplazó nuevamente el centro
de atención a la experiencia subje tiva de Ms. W; el terapeuta se ab stuvo de hur-
gar en sus propias ansiedades o en las razones personales que explicaran su vul-
ner abilidad aquel fin de semana.

Proceso de elaboración y cambio terapéutico

Finalizamos nuestros tres capítulos sobre las técnicas utilizadas por el tera-
peuta PFT-A con este análisis del proceso de elaboración. (A modo de recordato-
rio, e n los capítulos 10 y 11 comenzamos nuestra descripción d e las t écnicas
exploratorias empleadas por el terapeuta, en los que analizamos el proceso de

S. Si el paciente fuese verda deramente incapa z d e comprender que estaba p oniendo a su hija en
peligro, el terapeuta n ecesitaría cambiar d e registro con objeto d e b rindar unas intervencio n es de
apoyo continuado, tales como recomendar que la paciente participe en algunas clases d e escu ela
de padres o de supervisión parental, ya sea j untamente con la PFT-A o en su stitución d e la misma .
 INTERVENIR In 565

interpretación y su aplicación al análisis de la transferencia). En este capítulo

hemos abordado las técnicas d e apoyo, centrándonos en el ·establecimiento de
límites, y hemos ampliado nuestro análisis de las técnicas exploratorias para
incluir el manejo de la neutralidad técnica y la utilización de la contratransferen-
cia. Conjuntamente, las técnicas de interpretación, el análisis de la transferencia,
el manejo de la neutralida d técnica, la utilización d e la contratransferencia y el
uso puntua l de las intervenciones de apoyo, cumplen la función de reforzar en ese
momento, y ayudar a fomentar a lo largo del tiempo, las capacidades relativas a
la contención del afecto, la autoconciencia, la reflexión, la contextualización d e
la experiencia interna y la autocomprensión, en el paciente con una patología de
la personalidad.
Pero ninguna intervención aislada, aun cuando condujera a unos niveles
nuevos e importantes de autoconciencia o de autocomprensión, puede derivar
en un cambio material a nivel d e personalidad. Antes bien, la eficacia de la PFT-
A en lo relativo a promover un cambio a largo plazo en el funcionamiento de la
p ersonalidad, ya sea valorado al nivel de las conductas y síntomas d esadaptati-
vas, o a l nivel de la organización d e la personalidad, depende de la a plicación
reiterada y progresiva de las técnicas nucleares. A este proceso lo d enominamos
elaboración.
La elaboración se puede definir como la escenificación, exploración e inter-
pretación reiteradas a lo largo del tiempo, y de una forma emocionalmente sig-
nificativa y con sentido, de las relaciones objetales conflictivas y de los conflictos
asociados (Auchincloss y Samberg, 2012). En este proceso es n ecesario escenifi-
car e interpretar los conflictos nucleares desde una varied ad de perspectivas y
en una variedad de contextos. En el tratamiento de los trastornos d e personali-
dad, el proceso de elaboración implica la identificación reiterada de las conduc-
tas y síntomas desadaptativos y repetitivos (rasgos de personalidad) a medida
que se van viendo activados en el t ratamiento y en la vida cotidiana del paciente,
seguida de la exploración de las relaciones objetales defensivas e impulsivas que
están organizando dichos rasgos, y finalmente del desarrollo adicional y la int er -
pretación de los conflictos subyacentes.
En la PFT-A, el proceso de elaboración es el que establece el vínculo entre la
autoconciencia o la autocomprensión y el cambio terapéutico. La elaboración
constituye la tarea principal d e la fase intermedia de la PFT-A (para un análisis
más detallado, véase el capítulo 13). De h echo, el grueso de la labor terapéut ica
de nuestro enfoque implica el proceso de elaboración; una vez que han sido iden-
tificados los conflictos nucleares y las relaciones objetales asociadas, dichos con-
flictos y relaciones son escenificados y explorados reiteradamente a todo lo largo
del transcurso del tratamiento, permitiendo que el terapeuta pueda hacer uso de
la clarificación, la confrontación y la interpretación. Lo que el profesional clínico
566 TERAPIA PSICODLN ÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

ve, pues, es la escenificación reiterada y la interpretación progresiva de agrupa-

ciones de relaciones objetales conflictivas nucleares que organizan las conductas
y las experiencias subjetivas crónicas (i.e., los rasgos de personalidad). Dichas
relaciones objetales son exploradas conforme se van manifestando en diferentes
contextos tanto dentro como fuera del tratamiento, y a medida que va haciéndose
posible contemplarlas desde diferentes perspectivas.
De forma característica, primeramente el terapeuta percibe la elaboración
de los conflictos narcisistas y/o paranoides asociados a una agrupación deter-
minada de relaciones objetales conflictivas; en segundo lugar, este proceso a b r e
una vía para focalizar la atención clínica en la elaboración de los conflictos y
las ansiedades depresivos asociados·. Con el tiempo, el proceso de interpret a r
un determinado conflicto en particular, que inicialmente puede tener lugar
durante el transcurso de semanas o incluso de meses, se vuelve más eficaz, a
medida que paciente y terapeuta se familiarizan con las relaciones objetales
defensivas y con los conflictos subyacentes. En las fases más avanzadas de la
elaboración, se hace posible recorrer un ciclo interpretativo completo dentro d e
una única sesión -o incluso recorrerlo varias veces dentro de una sesión, con
frecuencia aplicado a diferentes contextos o contemplado desde diferentes
perspectivas.
En resumen, estamos convencidos firmemente de que es el proceso de elabo-
ración el que desemboca en un cambio de la personalidad en la PFT-A. La elabo -
ración le ofrece al paciente una comprensión progresivamente más profunda y
más abarcadora respecto de los conflictos abordados por una determinada
agrupación de defensas, y a la larga aumenta s u capacidad de contener y d e
manejar con flexibilidad las relaciones objetales conflictivas. Esencial para
entender el concepto de elaboración es la exploración de las relaciones objetales
conflictivas y de los conflictos nucleares, a medida que se van viendo activados:
1) reiteradamente a lo largo del tiempo, con el paciente volviéndose cada vez más
capaz de observar y de reflexionar, y de pasar por el ciclo completo de la clarifi-
cación, la confrontación y la interpretación con una eficacia y flexibilidad cre-
cientes, y con una disminución de la necesidad de la intervención del terapeuta;
2) en diferentes contextos, con el paciente teniendo la oportunidad de percibir los
conflictos nucleares conforme se ven activados y pueden ser observados dentro
de una variedad de contextos, incluidos tanto algunas áreas importantes de fun-
cionamiento como la transferencia; 3) con una profundización progresiva, a
medida que el paciente y el terapeuta acceden a una comprensión más completa
de los conflictos nucleares, las ansiedades y las defensas, vinculándolos final-
mente con los antecedentes evolutivos; y 4) con la exploración más detallada d e
las 1núltiples fun c iones que d esen ,zp e ñan los ras g os d e p e rsona lidad e n r e lación
con los conflictos nucleares.
 INTERVENIR.111 567

Ilustración clínica 8:
La elaboración en el tratamiento de un paciente neurótico
Mr. R se presentó en consulta ante la insistencia de su mujer, que se quejaba de
su excesiva pasividad; y todavía peor, desde la perspectiva de su mujer, cada vez
que ella le llamaba la atención a propósito de su conducta, la respuesta del mari-
do era la de mostrarse sumiso y conciliador, pidiéndole que le dijera qué podía
hacer para m ejorar. A su mujer dicha actitud le parecía exasperante.
En su terapia, la pasividad y la sumisión del paciente fueron identificadas ini-
cialmente como rasgos característicos de su funcionamiento ya no solamente
dentro de su matrimonio, sino también en su trabajo, donde no se decidía a p edir
un aumento de sueldo o un ascenso; en su relación con sus hijos adolescentes, con
los cuales hacía constantemente de "policía bueno", al tiempo que le dejaba a su
mujer toda la tarea de poner límites y de castigar; y en su relación con sus propios
padres. La sumisión pasiva de Mr. R también era sutilmente evidente en la forma
de comportarse en las sesiones de terapia y en su interrelación con el Dr. L.
La exploración y la interpretación inieiales se centraron primeramente en
ayudar al paciente a ser más consciente de su conducta. La clarificación d e la
conducta y la experiencia subjetiva de Mr. R les permitió al terapeuta y al pacien-
te caracterizar e identificar más detalladamente una relación objeta! egosintóni-
ca compuesta de un sí-mismo infantil, halagador y complaciente, frente a una
figura d e a utoridad dominante, superior y un tanto temida, asociados a senti-
mientos d e querer ser amado y aceptado. Terapeuta y paciente focalizaron la
atención en esta relación objeta! d efensiva y en la conducta pasivo-sumisa de Mr.
R , explorando la forma en la que las mismas eran escenificadas dentro de una
variedad de contextos, y prestando atención a la forma en la que, en muchos de
los contextos, la conducta del paciente era desadaptativa. [Este es un ejemplo de
clarificación y de confrontación].
Con el tiempo, la pasividad d el paciente se fue volviendo cada vez más eg9dis-
tónica. Llegados a este punto, el Dr. L pudo ayudar a Mr. R a desvelar y explorar
las ansiedades que motivaban la relación objeta! defensiva y que tenían que ver
con el mie do a ser rechazado o criticado, si se mostrarse asertivo. [Esta fue la fase
inicial de la interpretación]. A la larga, el paciente se sintió cada vez más familia-
rizado y comprensivo en relación con esta parte d e él mismo cuando ésta se acti-
vaba d entro de una variedad de contextos diferentes. En sus sesiones, solía
describir sus conductas defensivas a medida que las iba percibiendo en su vida
cotidiana, y era capaz de vincularlas a las ansiedades subyacentes, a menudo
con escasa intervención por parte de su terapeuta. Ahora, cuando Mr. R. se daba
cuenta de que quería adoptar una actitud pasiva o sumisa, era capaz de refrenar-
se, identificar la tentación de escenificar la relación objetal defensiva que le
resultaba familiar, y reconocer sus ansiedades s ubyacentes. Dentro de este con-
texto, el paciente se sintió capaz, aplicando un esfuerzo bastante considerable,
de ser un poco más asertivo con su mujer. ·
Llegados a este punto, el Dr. L invitó a Mr. R a considerar qué sentido podría
tener su expectativa p er sistentemente temerosa d e que el ser asertivo le conduci-
ría a ser rechazado y criticado. Focalizando la atención clínica en las defensas,
los miedos y las fantasías del paciente, el terape uta pudo ayudar a Mr. R a tomar
568 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

conciencia de los temores profundamente arraigados en relación con la manifes-

tación de las motivaciones agresivas, todavía inconscientes en su mayor p"art e ,
organizadas bajo la forma de deseos de atacar verbalmente o de critic ar y
menospreciar agresivamente a las personas que tuviera a su a lrededor. [Esta
interrelación marcaba un nivel más profundo de interpretación]. Estos deseos e ran
sumamente conflictivos, absolutamente aterradores para Mr. R, y enteramente
discrepantes de su percepción dominante de sí mismo; dichos deseos podían se r
caracterizados en el sentido de un agresor hostil y vejatorio en relación con una
víctima desvalorizada y encolerizada.6 Esta relación objeta! estaba vinculada al
miedo a vivir en..un mundo impregnado de hostilidad y desconfianza mutuas.
De resultas del proceso de clarificación, confrontación e interpretación reite-
radas, el paciente alcanzó a ver de qué forma las defensas relacionadas con este
conflicto, junto con las ansiedades y ·los impulsos subyacentes, afectaban - y en
cierta medida organizaban- a su relación ya no sólo con su mujer, sino también
y de diferentes maneras con sus hijos, sus padres y su jefe. El Dr. L también seña-
- 16 que la conducta complaciente y un tanto sumisa de Mr. R en la terapia parecía
asimismo tener el propósito de mantener a raya la posibilidad de una hostilidad
mutua en la relación terapéutica.
A medida que el paciente fue capaz de elaborar estas ansiedades y conflictos
predominantemente paranoides en relación con la expresión de la agresión, se
volvió más tolerante hacia sus propios deseos y sentimiento agresivos. Ahora,
cuando advertía que se estab a volviendo pasivo o sumiso, se veía a sí mi smo
como "recayendo en unos viejos malos hábitos" y sentía curiosidad por averiguar
cuáles podrían ser las motivaciones que le impulsaban a obrar de este modo.
Dentro de este contexto, Mr. R alcanzó a ver que en ocasiones recurría a la pasi-
vidad en la relación con su mujer ya no meramente como una defensa frente a la
expresión de la hostilidad, .sino también como una manera encubierta (pasivo-
agresiva) de expresar hostilidad.
Conforme el paciente se fue volviendo cada vez más capaz de tolerar el tomar
conciencia de las motivaciones agresivas que acechaban detrás de su pasividad y
-su sumisión habituales, se vio confrontado con la dolorosa consciencia de la pre-
sencia de unos deseos intermitentes de c riticar sádicamente o de atacar verbal-
mente a su mujer, a sus hijos, y a las demás personas que le importaban; estos
deseos estaban vinculados a sentimientos de culpa y de preocupación. Al mismo
tiempo, habló d e su angustia de que si se d ecidiera a ser más asertivo o menos
complaciente en su relación con el terapeuta, parecería un desagradecido.
El elaborar estas ansiedades depresivas, y finalmente el vincularlas con las
antiguas luchas de poder con su madre durante su niñez, le permitió a Mr. R mos-
trarse más continuadamente y más cómodamente asertivo con su mujer, además
de con sus hijos y con sus padres y, en menor grado, en el trabajo. El paciente d es-
cubrió que cuando tenía la sensación de que su mujer estaba siendo excesivamen-
te crítica o exigente, ahora él podía "repeler el ataque" en lugar de someterse, o
incluso responderle a su mujer con la misma moneda; con una sonrisa burlona,
informó a l Dr. L de que a veces se descubría a sí mismo volviéndose -e incluso

6. Unas veces e l pacien t e parecía identificarse más estrec hamente con e l agresor, y otras veces con
la víctima.
 INTERVENIR 111 569

disfrutando de ser- "un poquitín canalla" en relación con ella durante los des-
acuerdos. Su esposa, que se sentía relativamente cómoda con las manifestaciones
relativamente moderadas de agresividad, vio con buenos ojos la recién descubier-
ta asertividad de su marido, que ella sentía como que él se mostraba más debida-
mente masculino. En la contratransferencia, el terapeuta advirtió que sentía un
nuevo respeto y admiracién hacia Mr. R y hacia sus logros, muy por contraste con
su vivencia inicial en la transferencia-contra transferencia, que se había visto teñi-
da de una modalidad sutil de desprecio, lo que sería una identificación comple-
mentaria dentro de la contratransferencia.

Comentarios: Este ejemplo describe de forma condensada el proceso y el efec-

to que ejerció el que Mr. R elaborase ~os conflictos subyacentes que organizaban
su conducta pasivo-sumisa. Las intervenciones preliminares se centraron en la
conducta en sí misma, ayudando al paciente a volverse más consciente de sus
respuestas habituales al conflicto, a medida que dichas reacciones se iban esce-
nificando en una variedad de contextos, y finalmente ayudándole a dejar de vivir
su pasividad como un rasgo egosintónico; entonces fue posible caracterizar la
relación objetal defensiva que estaba organizando su conducta y su experiencia
subjetiva. A medida que Mr. R se volvía cada vez más consciente de la naturaleza
defensiva de sus conductas y de las ansiedades que las motivaban, se volvió más
capaz de esforzarse por modificar su conducta. Este desarrollo se puede enten-
der como una modalidad de control cognitivo, o cortical (i.e., "descendente"), de
las conductas automáticas, y como un claro indicador de una mejoría clínica.
Sin embargo, dado que los conflictos más profundos que motivaban la pasividad
d el paciente permanecían sin resolver, inicialmente el sujeto tuvo que hacer un
esfuerzo consciente importante por superar sus conductas habituales.
Como consecuencia de que Mr. R practicara el ser más asertivo dentro de una
variedad de contextos diferentes, con el tiempo le fue resultando un poco más
fácil superar su predisposición automática a adoptar una actitud pasiva. A medi-
da que se fue volviendo más capaz de ser asertivo, comenzó a poder acceder a las
motivaciones hostiles y sádicas que subyacían a su pasividad y la motivaban. Den-
tro de este contexto, el Dr. Lle ayudó al paciente primero a comprender -y después
a tolerar- la consciencia emocional respecto de dichas motivaciones conflictivas.
Terapeuta y paciente exploraron reiteradamente los deseos hostiles y sádicos
de Mr. R conforme se iban manifestando a lo largo del tiempo, dentro del contex-
to de diferentes relacionesi y en cierto grado en la transferencia igualmente. Este
proceso de elaboración le permitió al paciente contener mejor sus impulsos con-
flictivos dentro de su percepción dominante de sí mismo, de manera que dichos
impulsos pudieran alcanzar a parecerle una parte de él mismo, un tanto difícil
pero manejable, en lugar de ser unos impulsos totalmente inaceptables y amena-
zantes que debían ser enteramente desgajados de su percepción de sí mismo, y
enterrados. Este proceso de contención por parte de Mr. R requirió explorar e
570 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSÓNALI DAD

interpretar reiteradamente las diversas ansiedades, tanto paranoides con10 de-

presivas, que motivaban sus defensas.
Finalmente, Mr. R se volvió capaz de hacerse valer cómodamente, d e tolerar
el conflicto y expresar hostilidad, e incluso de disfrutar del hecho de manifestar
moderadamente su sadismo dentro del contexto de una relación amorosa. Aun-
que el paciente continuó manteniendo una relación relativamente neutral con el
Dr. L, y en su mayor parte el terapeuta no percibió la transferencia como un
desarrollo afectivamente dominante, con el tiempo sí advirtió un cambio en su
contratransferencia. Inicialmente, el Dr. L había sentido un cierto rechazo h a cia
la presentación que el paciente hacía de sí rn.ismo como un hombre plenamente
adulto adoptando una actitud infantil, pasivo-sumisa, y d eseando únicamen te
que le quisieran (una contratransferencia complementaria que el terapeuta fue
capaz de contener). Hacia las fases ulteriores del tratamiento, el Dr. L advirtió
que su reacción emocional hacia Mr. R había evolucionado sigilosamente, d e
manera que ahora veía al paciente con bastante admiración y respeto; el tera-
peuta t a mbién advirtió igualmente la presencia de ciertos sentimientos compe-
titivos moderados e n relación con un igual respetable y un rival en potencia.
 INTERVENlR Ill 571

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 Sección VI
Fases del tratamiento
y trayectorias de cambio

Una psicoterapia dinámica se puede concebir en tanto que constando de una

fase inicial, una fase intermedia y una fase avanzada del tratamiento. Si bien estas
tres fases no están claramente delimitadas y fluyen gradualmente de una fase a
la siguiente, existen unas características distintivas de cada una de las distintas
fases que se pueden utilizar para conceptualizar el flujo del tratamiento. El com-
prender las tareas principales que definen cada una de las fases, además de las
cuestiones clínicas que las caracterizan, puede ayudar al terapeuta a anticipar e
identificar los desarrollos clínicos esperables durante el transcurso del trata-
miento, y también ayudará a identificar los momentos en los que el proceso de
tratamiento se esté estancando.
En la sección VI analizamos las tres fases del tratamiento que acontecen en
la PFT-A y las cuestiones clínicas que suelen surgir normalmente en cada una d e
las fases de la terapia. Mientras que las tareas propias de cada una d e las fases
son las mismas a lo largo d el espectro completo d e gravedad de la patología de
personalidad, los problemas o cuestiones clínicas que salen a la luz en cada una
de las distintas fases, además de la importancia central relativa que r evisten
para el proceso clínico, son variables, dependiendo de la gravedad de la patolo-
gía de la personalidad.
 Fase inicial, intermedia
13 y avanzada del tratamiento

El transcurso completo de la psicoterapia focalizada en la transferencia-

ampliada (PFT-A) tendrá una fase inicial, una fase intermedia y una fase avan- -
zada, junto con una conclusión o finalización del tratamiento. En este capítulo
analizaremos las tres fases de la PFT-A, focalizando la atención en las tareas
centrales de cada una de las fases del tratamiento. Tomamos en consideración la
influencia que ejerce el nivel de organización de la personalidad sobre la trayec-
toria general del tratamiento y sobre las cuestiones clínicas que caracterizan a
cada una de las fases de la terapia. Adicionalmente, presentamos algunos indi-
cadores de cambio que señalan que el paciente está preparado para p asar a la
fase siguiente del tratamiento.

Fase inicial del tratamiento

La fase inicial del tratamiento de la PFT-A puede ser tan breve como unos
pocos meses y t an larga como unos 6 m eses, dependiendo de la naturaleza d e la
patología d e personalidad del paciente y de su facilidad para desenvolverse en
un tratamiento exploratorio, además de la habilidad del terapeuta. El tratamien-
to comienza formalmente sólo después de haber finalizado la evaluación clínica
y la negociación contractual. Para cuando el paciente entre en la fase inicia l,
terapeuta y paciente habrán establecido los objetivos del tratamiento y habrá n
llegado a un acuerdo respecto del marco del tratamiento; el terapeuta habrá
explicado claramente cuáles son las tareas y el papel del paciente dentro del tra-
tamiento, además de las tareas y el p~pel del terapeuta; y el terapeuta habrá teni-
do la oportunidad de demostrar su interés, preocupación y experiencia, sentando
las bases para el desarrollo de la alianza terapéutica.
576 TERAPIA PSTCODINÁMIC A PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Las siguientes son las tareas principales de la fase inicial del tratamiento:

• Estabilizar el marco del tratamiento.

• Alentar el desarrollo continuado y el afianzamiento de la alianza terapé ut ica .
• Explorar las ansiedades iniciales estimuladas por el contexto del tratamiento .
• Minimizar el riesgo de que el paciente abandone el tratamiento antes d e
haber tenido la oportunidad de llegar a implicarse plenamente.

Estas tareas se solapan y refuerzan mutuamente y, obrando conjuntamente,

permiten traer al tratamiento las relaciones objetales nucleares que están organi-
zando la experiencia cotidiana del paciente y los problemas que alega tener. H acia
el final de la fase inicial se habrán identificado las relaciones objetales nucleares
que organizan repetitivamente la experiencia subjetiva del paciente dentro y
fuera de las sesiones de tratamiento, y dichos esquemas repetitivos les r esulta-
rán familiares tanto al paciente como al terapeuta.

Estabilizar el marco del tratamiento

Estabilizar el marco del tratamiento y garantizar las condiciones necesarias
para el tratamiento son prioridades primordiales en la fase inicial de la PFT-A. Es
necesario un encuadre terapéutico viable para poder llevar a cabo la labor de explo-
ración y que al mismo tiempo cumple la función de permitir traer al tratamiento
las relaciones objetales patogénicas (véase el capítulo 8). Los pacientes que funcio -
nan en un nivel neurótico de organización de la personalidad, y algunos situados
en el extremo más elevado del espectro superior del nivel borderline de organiza-
ción de la personalidad, tendrán habitualmente pocas dificultades en trabajar den-
tro del marco del tratamiento tal y como fue acordado en la fase de contratación.
Para estos individuos, las dificultades en torno a la asistencia, los horarios, el pago,
o el llegar y acabar a la hora convenida -dificultades que suelen.hacer acto de pre-
sencia durante la fase inicial del tratamiento- tienden a ser mínimamente pertur-
badoras y con frecuencia se pueden entender con relativa facilidad como una
manifestación de las ansiedades activadas por el inicio del tratamiento.
Por contraste, muchos pacientes que funcionan en un nivel borderline inter-
medio o inferior tienen dificultades iniciales en mantener las condiciones .nece-
sarias para el tratamiento acordadas durante la negociación contractual. Cuando
es este el caso, el estabilizar el marco será una cuestión prioritaria y se conver-
tirá en el centro de la atención clínica. Con el tiempo, la estructura y los límites
ofrecidos por el contrato de tratamiento, y la atención prestada por el terapeuta
al mantenimiento del encuadre, combinado con un contrato que minimice la
ganancia secundaria, ayudarán al paciente a adaptarse a la terapia, al tiempo
que renunciando a las conductas de acting-out habituales y destructivas fu er a
del tratamiento. A medida que la conducta del paciente fuera del tratamiento se
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 577

va normalizando, las cosas dentro del tratamiento tenderán a "caldearse", con-

forme las relaciones objetales que anteriormente habían impulsado las conduc-
tas de acting-out se ven ahora escenificadas en la transferencia.

Ilustración clínica 1:
Abordar el encontrar trabajo y la asistencia a la sesiones como parte
del marco del tratamiento
Mr. W, organizado en un nivel borderline intermedio, con rasgos pasivo-agresi-
vos y narcisistas, se molestaba profundamente porque le dijeran lo que tenía que
hacer; se rebelaba implícitamente dando largas en relación con cualquier reque-
rimiento o exigencia que le plantearan. Esta actitud había sido altamente pertur-
badora en el ámbito de su vida interpersonal y había sido la responsable de que
estuviera crónicamen~e desempleado. Si bien uno de los objetivos de su trata-
miento era encontrar un trabajo, cuando su terapeuta, el Dr. L, planteó que el
paciente estuviera ocupado como una condición del tratamiento, Mr. W manifes-
tó una enorme rabia y resentimiento. Lo aplazó durante muchos meses, haciendo
esfuerzos poco meditados o torpes por encontrar un empleo estable. Este mismo
paciente faltaba sistemáticamente a las sesiones de la mañana, quedándose dor-
mido después de haberse pasado una noche de juerga salvaje.
No fue hasta llevar 6 mese s en el tratamiento, después de hablar mucho del
encuadre y de la vi~bilidad del tratamiento, cuando Mr. W finalmente estaba tra-
bajando y asistiendo regularmente a las sesiones. Estos cambios fueron el resul-
tado de la atención constante al marco del tratamiento por parte del Dr. L; el
terapeuta llamaba la atención invariablemente a propósito de las desviaciones
respecto del marco del tratamiento y fijaba límites cuando ello era necesario. AJ
tiempo que llamaba la atención respecto del fallo d e su paciente en encontrar un
empleo o en asistir con regularidad a las sesiones, el Dr. Lle recordaba a Mr. W
el contrato de tratamiento que ambos habían acordado. El terapeuta enfatizaba
que el estar ocupado, junto con la asistencia habitual y puntual a sus sesiones,
era una condición necesaria para el tratamiento; únicamente si ambas condicio-
nes eran satisfechas, el tratamiento podría tener éxito.
Las intervenciones de este tipo, focalizando la atención en la integridad y la
adherencia al encuadre como una condición basada en la realidad para que el
tratamiento pudiera salir bien, sentaron las bases para señalar la contradicción
entre el deseo por parte del paciente de estar en tratamiento como una manera
de avanzar en la vida, por un lado, y su decisión de no satisfacer las condiciones
necesarias para la viabilidad del tratamiento, por otro. Al mismo tiempo, el Dr.
L ayudó a Mr. W a explorar las relaciones objetales escenificadas en la transfe-
rencia: una lucha entre una figura poderosa, controladora y desvalorizadora, y
una figura indefensa, resentida y empequeñecida, con el paciente identificándo-
se conscientemente con la figura empequeñecida, pero escenificando la figura
controladora y desvalorizadora a través de su conducta. Estas relaciones objeta-
les organizaban las conductas desadaptativas crónicas que habían llevado a Mr.
W a buscar tratamiento, y que ahora se estaban viendo activadas en relación con
las negociaciones en torno al marco del tratamiento.
578 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ilustración clínica 2:
Establecer unos límites en torno a las autolesiones
y a la ganancia secundaria
Ms. Y, organizada en un nivel borderline inte rmedio con rasgos predominante-
m e nte sad o masoquistas y límites, tenía un historia l d e depresió n crónica y de
hacerse cortes superficiales como una forma de manejar la ansiedad y la p ertu r-
bación. En tratamientos anteriores con otros terapeutas, a medida que la pacien-
te se implicab a en el tratamiento, su conducta de hacerse cortes h a bía aumentado
vertiginosamente e n frecu en cia y en gr avedad. Los cortes se convirtieron rápida-
mente en el centro focal de estos tratamientos, implicando a su s t erapeutas ante-
riores en la labor de valorar s us heridas y d esembocando finalme nte en la
interrupció n del tratamiento y/o en la hospitalización.
Como parte de su contrato d e tratamiento PFT-A, Ms. Y había acordado que
si sentía el impulso de hacerse cortes, se abstendría d e pasar el impulso a l acto
y hablaría d el mismo en la sesión siguiente, o que si se sentía incapaz o d esmoti-
vada de ab sten erse, se h aría con un certificado médico y un informe d e la enfer-
mera o de algún otro profesional clínico antes de asistir a su p róxima sesión.
(Véase e l análisis d e la negociación contractual en el capítulo 8 para u n a n á lisis
adicional de la gananc ia secund aria y de las razones fundamenta les para esta
clase de estructuración d el tra t a miento).
Como era de esperar, durante los primeros mes es de tratamiento los cortes
de la paciente aumentaron inicialmente en escalada. En respuesta a ello, el Dr.
M fijó sis t emá ticamente unos límites, a l tiempo que reduciendo la ganancia
secundar ia en virtud d e aplazar la siguiente sesión hasta que Ms. Y no hubiera
ido a ver a su enfermera. Dentro d e este contexto, los cortes se fu eron solucio -
nando gradua lmente.
Simultáneam e nte, la paciente desarroll ó una transferencia abiertamente
paranoide. M s. Y percibía a l terapeuta como una figura fríam ente confiscatoria,
que le h abía privado d e su única fuente de consuelo y de autorrelajación. E l d esa-
r rollo m ás d eta lla do de la relación objet a ! que subyacía a este estado subje tivo
conduj o a la descripción del Dr. M como un sádico car ente de c ompasió n , a lg uien
que quería única mente dominar a la paciente , a l tiempo que a ella le correspon-
día el pape l de víctima sufriente e indefensa que no tenía nada a lo que poder
r ecurrir, ning una fuente de a livio - "corno un a nima l a l que le hubieran quitado
la p iel ". L a exploración adicional d e dicha relación objeta! a medida que ésta iba
organizando la transferen cia, inició un proceso d e comprensión d e las m otiva-
ciones que impulsaban las conduct as autodestructivas de Ms . Y.

En resumen, el afian zar un marco relativamente estable para el tratamiento

constituye una tarea central durante los primeros meses de la PFT-A. En el tra-
tamiento de p acientes organizados en un nivel borderline, especialmente aque -
llos pacientes que adolecen de trastornos graves de la personalidad, el manejar
las puestas a prueba d e l marco d e l tratamiento se conviert e h a bitu a l mente y d e
forma car act erística en un centro focal de prime r orden para la intervención
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 579

durante la fase inicial de la terapia. A medida que el terapeuta establece unos

límites y que el contrato reduce la ganancia secundaria, las conductas d estruc-
tivas del paciente tienden a resolverse. Finalmente, las conductas habituales de
acting-out se transforman en unas relaciones objetales escenificadas en el trata-
miento y en la transferencia, donde pueden ser identificadas y exploradas.
En los tratamientos de pacientes con un nivel más elevado de patología de la
personalidad, las desviaciones respecto del marco del tratamiento generalmente
no suelen ser abiertamente destructivas, y no amenazan la viabilidad del trata-
miento. A lo largo del espectro de gravedad de la patología de personalidad, la
atención clínica prestada a las dificultades de los pacientes en mantener el
encuadre terapéutico conducirá a identificar las ansiedades activadas por el tra-
tamiento y en la transferencia.

Alentar el desarrollo de una alianza terapéutica

La segunda tarea principal de la fase inicial consiste en fomentar el desarrollo
y la consolidación gradual de una alianza terapéutica (Bender, 2005). La relación
entre una alianza terapéutica temprana, el abandono del tratamiento y el resulta-
do del tratamiento constituye uno de los hallazgos más firmes en la investigación
de la psicoterapia (Crits-Christoph et al., 2013; Horvath y Bedi, 2002). En razón de
ello, si bien el afianzamiento de un marco estable para el tratamiento es quizás la
primera prioridad de la fase inicial, el desarrollo de una alianza terapéutica le
sigue de cerca en segundo lugar. A medida que la alianza se va fortaleciendo
durante la fase inicial de la terapia, el deseo por parte del paciente de mantener
la relación con el terapeuta se convierte en un elemento motivador central de
adhesión al contrato de tratamiento para los pacientes que tienen dificultades en
adherirse, y la alianza reduce la probabilidad de un abandono temprano del tra-
tamiento para los pacientes a lo largo de todo el espectro de gravedad.
En la PFT-A, el desarrollo de la alianza se logra en base a prestar atención a
los objetivos compartidos, las tareas especí-ficas de los participantes dentro de su
labor conjunta, y la actitud del terapeuta hacia el paciente y sus dificultades,
alentando el desarrollo de un vínculo entre ambos. Estos enfoques para el desa-
rrollo de la alianza son adoptados en muchas modalidades de tratamientos y no
se limitan a un marco de referencia o un enfoque específicos para la técnica
terapéutica. Lo específico de la PFT-A es que al mismo tiempo que el terapeuta
focaliza la atención clínica en los objetivos, las tareas y el vínculo terapéutico,
también aborda activamente las transferencias negativas para alentar el desarro-
llo de una alianza terapéutica. El terapeuta que sigue nuestro enfoque dirige su
atención hacia las transferencias negativas prontamente, y de manera activa y
sistemática. En resumen, en la PFT-A la alianza terapéutica se desarrolla sobre
la base de la influencia conjunta de: 1) el interés y la preocupación estables del
580 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

terapeuta, su actitud aceptadora y no crítica, y su escucha y esfuerzo empáticos

por comprender (véase también en el capítulo s·el análisis de la alianza, la acli-
tud terapéutica y la postura del terapeuta); y 2) una exploración de la transferen-
cia negativa. 1
Los cimientos para el desarrollo de una alianza de trabajo están en marcha
incluso antes de que comience la fase inicial (Hilsenroth y Crorner, 2007). Como
ya vimos en el capítulo 7, paciente y terapeuta empiezan a establecer una rela-
ción en sus encuentros iniciales durante la evaluación clínica. En estas sesiones
iniciales, el terapeuta sienta las bases para el d esarrollo de una alianza terapéu-
tica manteniendo una actitud abierta, de curiosidad y no enjuiciadora, y demos-
trando preocupación e interés por conocer al paciente. La alianza se ve foment a d a
adicionalmente hacia la conclusión de la fase de evaluación, cuando el terapeuta
comparte su impresión diagnóstica, ayudando al paciente a encontrarle un sen -
tido a sus dificultades y en un segundo momento ayudándole a identificar unos
objetivos de tratamiento, y a seleccionar de entre las diversas opciones de trata-
mientos disponibles.
En la fase de contratación, como parte de la presentación del encuadre, el
terapeuta explica detalladamente cómo va a desarrollarse la terapia y esboza a
grandes rasgos las tareas y los papeles específicos del paciente y del terapeuta .
Cada una de estas intervenciones, focalizando la atención e n los objetivos, las
tareas y el vínculo entre paciente y terapeuta (Bordin, 1979), contribuye al d esa-
rrollo de la alianza y a la percepción y la vivencia que el paciente tiene del tera-
peuta como alguien conocedor, profesional, preocupado, empático y capaz de
ofrecer una ayuda útil.

Diferencias a lo largo del espectro de gravedad

De forma característica, los pacientes organizados en un nivel neurótico
desarrollan y consolidan una alianza terapéutica con relativa facilidad durante
les primeros meses del tratamiento, en respues ta al interés, la preocupación y la
atención prestados por el terapeuta a las primeras ansiedades estimuladas por
el encuadre (Caligor et al., 2007; véase también el capítulo 5 para un análisis y
referencias adicionales). Con esta población de pacientes la alianza suele esta-
blecerse habitualmente de manera relativamente fácil y natural en los primeros
contactos entre paciente y terapeuta, y se desarrolla relativamente sin contra-
tiempos a lo largo de la fase inicial de la terapia. El desarrollo de la alianza se
intensifica a medida que el terapeuta ayuda al paciente a identificar las ansieda-
des que se han visto estimuladas en el sujeto por el inicio del tratamiento y a vin-
cularlas con las transferencias negativas tempranas, a menudo preconscientes.

l. La importancia d e l a atención prestada p or el terape uta a la trans fere n c i a negativa e n la fase ini-
cial ha sido corroborada por la labor de Levy et al., 2015.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 581

Por contraste con los pacientes neuróticos, de forma característica y habi-

tualmente los pacientes borderline tienen dificultades en desarrollar una alianza
terapéutica estable (Yeomans et al., 2015; véase también el capítulo 4 para un
análisis y referencias adicionales). Con los pacientes borderline, la alianza inicial
suele ser tenue e inestable; es inevitablemente vulnerable y susceptible d e verse
perturbada por la aparición de las transferencias paranoides, y con frecuencia
fluctúa durante el transcurso de una misma sesión, o bien de una sesión de tra-
tamiento a la siguiente.
Con los pacientes borderline, la alianza tiende a intensificarse y a estabilizar-
se gradualmente a lo largo de toda la primera mitad del tratamiento, pero a
menudo suele estar salpicada de rupturas transitorias introducidas por la apari-
ción de las transferencias negativas. Contemplado desde esta perspectiva, pode-
mos operativizar la alianza terapéutica como las condiciones bajo las cuales el
paciente establece un vínculo positivo con el terapeuta que pueda ~obrevivir a
las transferencias negativas y eróticas y a los afectos asociados, y bajo las c u a les
el terapeuta mantiene un vínculo positivo recíproco a pesar del impacto de la
contratransferencia. En la fase inicial con los pacientes borderline, el desarrollo
de la alianza requerirá de una atención constante.
Por regla general, a medida que la patología de personalidad del paciente se
vuelve más grave, y a medida que la agresión y la escisión se vuelven más promi-
nentes y extremas, el desarrollo de una alianza de trabajo se hace cada vez más
difícil. No obstante, incluso los pacientes altamente perturbados y agresivos que
adolecen de trastornos de 1~ personalidad, en el caso de estar motivados para el
tratamiento puede que sean capaces de establecer una alianza rudimentaria
durante la fase inicial; por el contrario, como aparece ejemplificado en la ilustra-
ción clínica 3 (que figura más abajo), algunos pacientes, aunque estén relativa-
mente bien integrados, puede que tengan una dificultad considerable en-establecer
una alianza de trabajo. Los pacientes borderline de nivel superior, en su mayor
parte tienen menos dificultades que los pacientes con trastornos graves de la per-
sonalidad, y los pacientes con un trastorno narcisista de la personalidad y los que
presentan rasgos antisociales tienen las mayores dificultades de entre todos. Los
individuos con un trastornos antisocial de la personalidad propiamente dicho
son por definición incapaces de forjar una a lianza (Patrick, 2007).

Transferencias negativas
Transferencias paranoides. Podemos generalizar observando que a todo 19
largo del espectro de gravedad, la activación temprana de las transferencias
paranoides vivenciadas concretamente plantea todo un reto para el desarrollo de
la alianza de trabajo. Cuando las transferencias paranoides son concretas, el
paciente es incapaz de considerar otras perspectivas alternativas que pudieran
582 TERAPIA PSlCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

contextualizar su percepción actual en relación con otras percepciones positi-

vas o más neutrales del terapeuta. Dentro de este contexto, puede que la acli-
tud de respeto y de preocupación por parte del terapeuta, de tanta utilidad en
el desarrollo de la alianza de trabajo para muchos pacientes más sanos - o
incluso para el mismo paciente en otros momentos del tratamiento- tenga un
efecto escaso en el paciente paranoide, que puede que perciba cualquier cosa
que el terapeuta diga o haga, independientemente del contenido o de la inten-
ción, como una evidencia adicional de la malevolencia o de la dudosa fiabili-
dad del profesional clínico.
En el tratamiento de pacientes borderline, la aparición predecible de transfe-
rencias paranoides en la fase inicial del tratamiento requiere de una interven-
ción activa y persistente. La tarea del terapeuta en cada una de las sesiones
consiste en abordar cualquier transferencia negativa que pudiera ser visible,
empatizando, desarrollando detalladamente y explorando las relaciones objeta-
les que tiñen la visión que el paciente tiene del terapeuta y su percepción d e sí
mismo dentro de la sesión. El explorar la transferencia paranoide puede servir
para reforzar una alianza vacilante en ese momento, y con el tiempo facilita el
desarrollo gradual y la consolidación de una alianza que refleje algunos aspec-
tos de la relación más basados en la realidad.

Transferencias narcisistas. Los pacientes con un trastorno narcisista d e la

personalidad, además de aquellos que adolecen de otros trastornos de persona-
lidad que se acompañan de unas defensas narcisistas extremadamente rígidas,
plantean unas dificultades específicas para el desarrollo de la alianza durante la
fase inicial. Estos individuos pueden presentar una actitud hacia el ter a p euta
que supone un rechazo implícito, y a veces explícito, de los esfuerzos del terapeu -
ta por ser de ayuda. La actitud del paciente en estas circunstancias suele estar
impulsada por sentimientos dolorosos de envidia, consciente o inconsciente, que
generan una situación psicológica en la que deviene intolerable para el paciente
reconocer los conocimientos especializados del terapeuta o sus contribuciones
potenciales. Para evitar una humillación semejante, los pacientes narcisistas le
adjudican normalmente al terapeuta el papel de mera audiencia ante el proceso
independiente de autoexploración por parte del propio sujeto, o bien desvalori-
zan abiertamente al terapeuta. En la medida en que el paciente no reconoce al
terapeuta como una presencia autónoma que realiza su propia contribución, no
es posible desarrollar una alianza. Con este grupo de pacientes, por tanto, la
fase inicial puede ser bastante prolongada, al tiempo que la terapia focaliza la
atención clínica en la confrontación de estas transferencias narcisistas. Remiti-
mos al lector a los capítulos 5 y 11 para unas ilustraciones clínicas adicionales
respecto del manejo de las transferencias negativas.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 583

Ilustración clínica 3:
Contención y neutralidad técnica en torno a las defensas narcisistas
Ms. F, una mujer casada y con carrera, funcionando en el límite entre la organi-
zación borderline de la personalidad de nivel superior y la organización neurótica
de la personalidad, con conflictos y defensas caracteriales narcisistas y maso-
quistas prominentes, vino a tratamiento por depresión. Varios años antes, uno
de sus hijos jóvenes adultos había sido diagnosticado de una enfermedad crónica
debilitante. La paciente vivió el diagnóstico de su hija y su cronicidad como un
golpe que había sido incapaz de afrontar o de cuyo impacto había sido incapaz
de recuperarse, y habló de que sentía una profunda tristeza y envidia cada vez
que escuchaba a sus amigos o colegas hablar acerca de sus propios hijos sanos.
Las relaciones interpersonales de Ms. F eran duraderas y estables, pero tenía
tendencia a enjuici~r y adoptar una actitud de superioridad moral cuando los
demás no hacían lo que ella pensaba que era lo correcto, o cuando parecían "salir-
se con la suya"; cuando había algún desacuerdo, la paciente tenía tendencia a
"quedarse estancada", rumiando lo que ella percibía como equivocaciones e insis-
tiendo para sus adentros en que la otra persona admitiera sus faltas personales.
Desde las primeras sesiones con el Dr. A, Ms. F dejó bien claro que tenía poca
fe en la profesión médica. Vino a tratamiento enfadada y desconfiada, dispuesta
a criticar al terapeuta ante el menor fallo, y demostrando tener escasas expecta-
tivas de que el Dr. A pudiera comprenderle o ayudarle. En el fondo, la paciente
vivió el comienzo del tratamiento como un ponerse en las manos de alguien que
tenía todas las cosas que ella no tenía, y que no compartía ninguna de sus aflic-
ciones, aunque esto no era algo de lo que ella hablara directamente con el tera-
peuta. En lugar de ello, Ms. F recurrió a su propensión a mostrarse crítica y
moralmente superior, acusando al Dr. A de ser desconsiderado en sus comenta-
rios, o de no estar lo suficientemente atento o preocupado, o de cobrarle dema-
siado. A lo largo de toda la semana se dedicaba a darle vueltas en la cabeza a las
transgresiones del terapeuta.
No obstante, la paciente siguió asistiendo a todas las sesiones programadas,
llegando a su hora, pero preguntándose en voz alta con frecuencia: "¿Qué hago
yo aquí?". En la contratransferencia, el terapeuta se sentía constantemente cues-
tionado, criticado y desvalorizado. Se descubría a sí mismo pensando que quizás
no pudiera ayudar a esta paciente y se preguntaba si tal vez no se sentiría alivia-
do en el c a so de que Ms. F se decidiera a dejar el tratamiento.
Dentro de este contexto, el Dr. A focalizó la atención en fomentar una alianza
de trabajo. Contenía su contratransferencia y siempre que le fuera posible con1.-
partía con la paciente su comprensión respecto de la percepción que ella tenía de
él como alguien potencialmente insensible, poco comprensivo, incompetente e
incapaz de empatizar con su dolor: Por ejemplo, el terapeuta solía decirle a Ms.
F: "Veo que mi comentario ha reforzado la visión que tiene usted de mí como un
charlatán, insuficientemente empático y desatento". El Dr. A ofrecía tales inter-
venciones desde una posición de neutralidad técnica, luego de encajar las críti-
cas de la paciente -en lugar de reaccionar instintivamente. El terapeuta hacía un
esfuerzo para no dejarse arrastrar a entrar en un debate acerca de sus fallos o
584 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOG(A DE LA PERSONALIDAD

limitaciones, no contraatacaba ni respondía con la misma moneda, y también se

abstenía de asegurarle a Ms. F que "todo saldrá bien". En lugar de ello, el Dr. A
aguantaba la desvalorización y la hostilidad de la paciente, y las contenía; el tera-
peuta transmitía preocupación, a l tiempo que conservando una actitud respe-
tuosa, sin juzgar, pero con un sentido de su propia dignidad e integridad.
A medida que fue siendo capaz de manejar su contratransferencia, y de adop-
tar a continuación una posición más objetiva y observar y reflexionar acerca d e
las relaciones objetales que estaban siendo escenificadas en el tratamiento, el Dr.
A alcanzó a comprender que las críticas y la desvalorización de Ms. F eran defen-
sivas. Para sus adentros, se imaginó una relación objetal en la que el terapeuta
era alguien afortunado, superior y triunfador, mientras que la paciente aparec ía
como una persona derrotada, envidiosa y resentida. Esta relación objeta! estaba
teñida de sentimientos de desconfian·z a y de animadversión, y profundamente
enterrados por debajo de ello estaban los anhelos insatisfechos de que cuidaran
y se preocuparan de ella. (El Dr. A hizo estas inferencias respecto de la dinámica
de Ms. F no tanto sobre la base de lo que ella le decía, cuanto más bien sobre su
comprensión de la contratransferencia y de su experiencia clínica anterior con
las defensas y conflictos narcisistas en relación con la dependencia). En las sesio-
nes, el terapeuta empezó a llamar amablemente la atención, a veces con humor,
acerca de la conducta enjuiciadora y desvalorizadora, con frecuencia cáustica de
la paciente hacia él; a l mismo tiempo, no perdía de vista el subtexto inconsciente
de la experiencia subjetiva de Ms. F, en donde ocultaba su s anhelos frustrados de
que cuidaran de ella.
El Dr. A comenzó por recordarle a la paciente que h abía acudid o a él para que
le ayudara con su tristeza. Si verdaderamente tenía la sensación de que probable-
mente no podría comprenderle o ayudarle, puede que hiciera mejor en elegir a
otro terapeuta. No obstante, si Ms. F conservaba a lguna esperanza de que pudie-
ra beneficiarse del tratamiento, como parecía desprenderse de su asistencia y de
su participación continuadas en las sesiones, tendría sentido tratar de entender
por qué razón trataba al Dr. A de la forma como lo hacía, y explorar qué relación
podría tener esto con los problemas que la habían llevado a buscar tratamiento.
El terapeuta se mantuvo firme en su neutralidad y dignidad. Con el tiempo
advirtió un cambio gradual en la atmósfera de las sesiones. Aunque la paciente
seguía mostrándose pronta a criticar y a sospechar de la incompetencia o la des-
consideración del Dr. A, había una sensación subyacente de calidez mutua entre
ellos, de desarrollo de una relación de colaboración, y de una confianza cada vez
más profunda por parte de Ms. F, que alternaba, y a veces parecía coexistir, con
su hostilidad y desvalorización. Este cambio señalaba la presencia de una a lian-
za terapéutica incipiente; por primera vez, la paciente habló abiertamente acerca
de las discrepancias que ella se imaginaba que existían entre su propia situación
vital y la situación privilegiada del terapeuta, y lo doloroso que le resultaba en
tales circunstancias recurrir a él para pedirle ayuda. Esto abrió la puerta al pro-
ceso de identificar y explorar las expectativas inconscientes, asociadas a los con-
flictos nucleares y a los problemas que alegaba tener Ms. F; entonces fue posible
comprender la creencia inconsciente de la paciente respecto de que el Dr. A dis-
frut aba secre tamente de la tris t e za d e e lla, utilizándola internamente para tran-
quilizarse a sí mismo en lo relativo a su buena fortuna y a su superioridad.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 585

Explorar las ansiedades iniciales estimuladas en el tratamiento

y fomentar la comunicación abierta
La tercera tarea principal de la fase inicial de la PFT-A consiste en identificar
y explorar las ansiedades iniciales estimuladas en el tratamiento, a menudo
escenificadas a través de la transferencia negativa y/o manifestándose como una
dificultad en comunicarse abierta y libremente dentro de las sesiones. La natu-
raleza relativamente íntima y no estructurada del encuadre terapéutico, y la
posición vulnerable del paciente dentro de dicho contexto, además de la invita-
ción dirigida al sujeto de que tome la iniciativa en las sesiones y proceda a hablar
abiertamente y libremente, tienden a generar ansiedad. A la mayoría de los
pacientes les resulta difícil inicialmente compartir sus pensamientos y senti-
mientos internos, privados, y el terapeuta prestará una atención detenida a la
respuesta del sujeto. Unos pacientes no saben qué decir; otros pueden estructu-
rar o preparar lo que van a decir antes de venir a las sesiones; unos rellenan el
espacio hablando de cosas triviales; y otros escenifican sus dificultades fuera de
las sesiones de tratamiento, en lugar de comunicarlas dentro de la terapia. Unos
reaccionan ante la dificultad pidiéndole al terapeuta que les dirija, otros esperan
en silencio a que el terapeuta tome la iniciativa, y otros actúan como si el tera-
peuta no estuviera presente.
Independientemente de los detalles específicos de las reacciones del paciente,
las primeras intervenciones en la PFT-A focalizan la atención clínica en explorar
las conductas y las ansiedades estimuladas por el contexto del tratamiento, la
relación terapéutica y la invitación a hablar abiertamente acerca de los pensa-
mientos y sentimientos internos. La atención prestada por el terapeuta a las
ansiedades estimuladas en el tratamiento, y la exploración con tacto de dichas
ansiedades, liberan gradualmente al paciente a fin de poder comunicarse más
abiertamente con el terapeuta, al tiempo que alentando el desarrollo de la alian-
za terapéutica. Al mismo tiempo, el proceso de identificar y ahondar más deta-
lladamente en las ansiedades iniciales pone en marcha el proceso de exploración
que caracteriza a la terapia como un todo; el explorar las ansiedades iniciales
generadas por el encuadre ayuda a traer a un primer plano las relaciones obje -
tales internas asociadas a los conflictos nucleares, al tiempo que fomentando la
autoobservación y la reflexión.

Ilustración clínica 4:
Utilizar.la clarificación y la interpretación para abordar las ansiedades
Mr. V, un paciente neurótico con rasgos de personalidad evitativos y depresivos,
advertía con frecuencia que se sentía angustiado durante las sesiones. Cuando
su terapeuta le solicitó una clarificación, el paciente, que era una persona suma-
mente introvertida, fue finalmente capaz de comunicar su sensación de que no
586 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

sabía de qué hablar, que de alguna manera lo estaba "haciendo mal" y que no era
la persona adecuada para una terapia psicodinámica.
La Dra. Y sugirió: "Suena a que una parte del problema fuera que usted se
espera que yo no voy a entender lo difícil que es para usted empezar en esta tera-
pia, como si anticipase usted que me mostraré impaciente o incluso crítica con
usted". A medida que la terapeuta ayudó a su ·paciente a volverse más plenamen-
te consciente de las ansiedades estimuladas por el inicio del tratamiento, Mr. V
fue capaz de reflexionar acerca de ellas y de distanciarse de ellas en cierta medi-
da, diferenciando mejor entre su terapeuta en la transferencia (exigente, enjui-
ciadora) y la terapeuta en el desempeño de su papel (empática, perseverante,
servicial dentro del tratamiento).
El paciente comenzó a relajarse conforme alcanzó a ver sus ansiedades corno
inquietudes en lugar de cómo hechos, y como aspectos de su experiencia subje -
tiva que eran de interés, a observar y comprender en colaboración con la Dra. Y.
Mr. V fue capaz de sentirse más cómodo en la terapia, al tiempo que desarrollan-
do una mayor confianza en el interés y la preocupación de la terapeuta.

Minimizar el riesgo de que el paciente abandone el tratamiento

Antes de que la alianza haya tenido el tiempo de desarrollarse -y con frecuen-
cia precipitado por las primeras ansiedades y las transferencias negativas, el
abandono prematuro del tratamiento es común en la práctica d e la psicoterapia.
El abandono temprano es especialmente corriente en el tratamiento de pacien-
tes borderline. En razón d e ello, el minimizar el riesgo d e abandono es una tarea
primordial de la fase inicial de la PFT-A. Las tácticas centrales empleadas para
minimizar el riesgo ya han sido abordadas en secciones anteriores de este mis-
mo capítulo, en donde nos ocupamos de la tarea d e estabilizar el marco del tra-
tamiento, alentar la alianza, y explorar las ansiedades iniciales estimuladas por
el contexto del tratamiento. Tomadas individualmente y conjuntamente, el abor-
dar estas tareas reduce el riesgo de abandono voluntario, incluso en los pacien-
tes con una patología grave y/o narcisista, en donde el porcentaje de abandonos
es especialmente elevado.
Las luchas en relación con el encuadre o con la asistencia irregular suelen ser
la mayoría de las veces el punto de entrada, en el caso del paciente con un riesgo
agudo y elevado de abandono voluntario. En el cas.o del paciente con un riesgo
elevado de abandono durante la fase inicial, puede que el terapeuta se sienta ten-
tado de tratar de "retener" al paciente adoptando una actitud de apoyo y mos-
trándose acomodaticio y flexible en relación con las exigencias y la conducta del
sujeto (e.g., "Únicamente puedo venir ·una vez a la semana", cuando durante la
negociación contractual se había establecido el acuerdo de venir dos veces por
semana, o bien el paciente falta sistemáticamente a las sesiones al tiempo que le
pide a l terapeuta que sea flexible "solamente por un tiempo"). Sin embargo, en la
mayoría de las circunstancias la manera más eficaz de retener a l paciente con
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMfENTO 587

riesgo de abandono es combinar muchas de las tareas analizadas anteriormente

en este capítulo -reconocer las dificultades del paciente, al tiempo que man te-
niendo el marco del tratamiento, en lugar de ceder; y a continuación identificar
y explorar las ansiedades activadas en relación con el contexto del tratamiento,
reforzando en el proceso la alianza terapéutica.

Ilustración clínica 5:
Mantener el marco terapéutico con una paciente
con riesgo de dejar el tratamiento
La paciente es una mujer de 25 años de edad, estudiante de postgrado y organi-
zada en un nivel bord~rline intermedio, con rasgos narcisistas prominentes. Lue-
go de llevar seis sema:nas en terapia y una semana antes d el descanso inminente
motivado por las vacaciones, durante las cuales tenía la intención de salir fuera
de la ciudad, la paciente dejó un mensaje de voz para su _!erapeuta anunciándole
que se veía obligada a cancelar sus sesiones del lunes y del miércoles, que eran
las últimas sesiones que quedaban antes del paréntesis vacacional. En su mensa-
je de voz la paciente explicaba que durante el fin de semana había pospuesto la
realización de sus tareas académicas y ahora necesitaba anular las sesiones para
dejar un tiempo para hace un trabajo trimestral muy importante. Añadía que,
"en el caso de que fuera necesario" estaría dispuesta a tener las sesiones por telé-
fono. Cuando recibió el mensaje de la paciente, la terapeuta se sintió manifiesta-
mente desvalorizada; al mismo tiempo, advirtió su propia tentación de
mostrarse flexible, temiendo que la paciente estuviera "pendiendo de un hilo" y
probablemente se decidiera a abandonar el tratamiento si la terapeuta no se
amoldaba a la paciente con las sesiones por teléfono. Por contraste, el grupo de
supervisión de la terapeuta sugirió que ésta se mantuviera firme.
La terapeuta llamó a la -paciente, asegurándose de hablar con ella directa-
mente, y después de varios intentos logró que cogiera el teléfono. Durante su
conversación, la terapeuta enfatizó que comprendía la importancia de las fechas
límites para la entrega de los trabajos académicos; al mismo tiempo, el resultado
positivo del tratamiento dependía de que ambas mantuvieran un ritmo sistemá-
tico de encuentros, especialmente antes de una interrupción. En respuesta a la
llamada de la terapeuta, la paciente accedió a venir. En la siguiente sesión la
terapeuta fue capaz de traducir en palabras la visión por parte de la paciente de
que el venir a sus sesiones cuando tenía que hacer un trabajo académico suponía
una desvalorización de la importancia d el trabajo de posgrado, como dando a
entender que no tenía ninguna trascendencia por comparación con la labor tera-
péutica y con las exigencias de la terapeuta; por el contrario, el cancelar las
sesiones suponía una declaración de· que su labor académica era más importan-
te que la labor de la terapeuta. El traducir en palabras esta experiencia subjetiva
respecto d e necesitar defenderse de la desvalorización en la transferencia, le
ayudó a la paciente a poner en perspectiva su sensación de agravio, reforzando
una alianza terapéutica débil y p ermitiéndole comenzar a sentirse más cómoda
dentro d el tratamiento.
588 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALTDAD

Indicadores de cambio y transición a la fase intermedia

Conforme el tratamiento efectúa la transición de la fase inicial a la fase inter-
media, el marco del tratamiento habrá quedado firmemente establecido, estará
e n activo una alianza terapéutica progresiva, y paciente y terapeuta habrán
explorado las ansiedades iniciales estimuladas por el contexto del tratamie nt o.
En este proceso, habrán sido identificadas y exploradas las relaciones objet a les
nucleares que organizan la exp eriencia subjetiva momento a momento del sujeto
y los problemas que alega tener. El paciente habrá alcanzado a entender que la
escenificación repetitiva de estas relaciones objetales le limita, introduciendo
una cualidad de rigidez en su experiencia subjetiva y su conducta. Estos desa-
rrollos preparan al paciente para proseguir en dirección a la fase intermed ia,
donde se explorarán y finalmente se elaborarán los conflictos que motivan la
escenificación de estas relaciones objetales patogénicas, siendo la elaboración la
tarea principal de.la fase intermedia del tratamiento.
Hacia el final de la fase inicial, el paciente neurótico h a brá llegado a famili a-
rizarse con las relaciones objetales defensivas que , de forma consistente y esta-
ble, organizan su experiencia subjetiva y su conducta en las áreas de conflicto.
Dichas relaciones objetales habrán sido vinculadas a los rasgos desadaptativos y
a los pensamientos y sentimientos repetitivos que llevaron al paciente a buscar
tratamiento. A través d e los ciclos r eiterados de clarificación y de confrontación,
el s ujeto habrá llegado a cuestionar las racionalizaciones que le resultan familia-
res respecto de sus rasgos de p ersonalidad y de s us conductas desadaptativas.
Estos cambios se corresponden con una capacidad creciente de autoobservación
e introspección en las áreas de conflicto, y con las pr imeras disminuciones en la
rigidez de personalidad a m edida que los rasgos y las defen sas desadaptativos se
vuelven egodistónicos.
En el tratamiento d e los pacientes borderline, la estructura del marco d el
tratamiento reforzada por el establecimiento de unos límites en el caso de que
ello fuera necesario, pue d e conducir a un cambio conductual significativo
durante la fase inicial d e la tera pia. Hacia el final de la fase inicial, los pacientes
borderline, en su mayor parte, habrán renunciado. a su s habituales conductas
destructivas de acting-out y se habrán implicado en una actividad estructurada
a tiempo completo. Por el tiempo de la transición hacia la fase intermedia, el
paciente borderline se h abrá familiarizado con las relaciones objetales conflicti-
vas nucleares, a través d e la influencia que ejercen sobre sus percepciones subje-
tivas en la transferencia y a través de la conciencia r especto d e la forma en que
dichas relaciones son escenificadas a nivel interpersonal. El paciente borderline
h a brá d esarrollado c u a nto menos una consci e n c ia r udime ntar ia resp ect o de l a s
ide ntificaciones con ambas caras de de las relaciones objetales patogé nicas -en
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 589

unos momentos viéndose a sí mismo como el agresor, además de cómo víctima,

en la díada paranoide, reflejando un aumento de la capacidad de autoobserva-
ción y una mayor habilidad en considerar otras perspectivas alternativas en
relación con las áreas de conflicto.
Estos desarrollos. suelen conducir a un cierto grado de estabilización de las
relaciones interpersonales del paciente, incluso al tiempo que puede que la
transferencia se vuelva más cargada afectivamente. A medida que el paciente
borderline hace la transición a la fase intermedia, será más consciente de la ines-
tabilidad de su experiencia subjetiva y podrá identificar las oscilaciones entre las
perspectivas idealizada y paranoide, lo que reflejaría la creciente egodistonicidad
de las defensas basadas en la escisión y una capacidad incipiente de reflexionar
acerca de los propios estados internos -es decir, de mentalizar- en los momentos
de relativa calma.

Fase intermedia del tratamiento

La fase intermedia del tratamiento se prolonga habitualmente de 1 a 3 años.

La tarea central de la fase intermedia consiste en explorar y elaborar las rela-
ciones objetales que definen los conflictos nucleares, con el fin de promover los
procesos de integración dentro del paciente. Esta tarea constituye una aplica-
ción de las estrategias de tratamiento que se describen en el capítulo 6, y se sir-
ve de las técnicas y de las tácticas desarrolladas en los capítulos 10 al 12. Dado
que este material ya ha sido descrito e ilustrado ampliamente en los capítulos
anteriores, aquí haremos hincapié en los desarrollos clínicos más característi-
cos y habituales.
De resultas de la labor de la fase inicial del tratamiento, el paciente que se
ade ntra en la fase interme dia tiene una comprensión creciente respecto d e la
naturaleza de muchas de las relaciones objetales nucleares que organizan su
experiencia subjetiva. La tarea global de la fase intermedia consiste en vincular
dichas relaciones objetales con las ansiedades paranoides y depresivas subya-
centes, y en elaborar los conflictos relacionados, fomentando los procesos de
integración dentro del sujeto. Dicha labor se basa en los fundamentos desarro-
llados en la fase inicial, incluido un marco de tratamiento estable, una alianza
terapéutica y una capacidad creciente, dentro del paciente, de observar y de
reflexionar acerca de su conducta Y: de su experiencia interna. La elaboración
en la fase intermedia conduce a cambios graduales en la cualidad de las rela-
ciones objetales que organizan la experiencia subjetiva. En los pacientes bor-
derline, la elaboración deriva en la integración gradual de las relaciones
objetales paranoides e idealizadas-el proceso de consolidación de la identidad.
En los pacientes neuróticos, la elaboración deriva en la contención de las rela-
590 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

ciones objetales conflictivas dentro del seno de una percepción dominante d e sí

mismo -el proceso de disminución de la rigidez de personalidad y de p rofu ndi-
zación de la vivencia afectiva.
Las siguientes serían las tareas fundamentales de la elaboración en la fase
intermedia del tratamiento:

• Explorar e interpretar reiteradamente los conflictos nucleares (i.e., el proceso

de elaboración).
• Explorar las ansiedades paranoides y depresivas que interfieren en los proce-
sos de integración.
• Focalizar la atención en los objetiyos del tratamiento.
• Elaborar los antecedentes evolutivos de las relaciones objetales conflictivas.
• Elaborar las reacciones terapéuticas negativas, en el caso de que aparezca n.

Elaboración
El proceso de elaboración comienza en la fase intermedia del tratamiento, se
prolonga hasta la fase de conclusión y finalmente es completado por el paciente,
trabajando con independencia del terapeuta después de acabar el tratamiento.
Pero el grueso de la elaboración tiene lugar durante la fase intermedia de la tera-
pia. En el tratamiento de los pacientes borderline, la transferencia suele ser uno
de los centros focales principales de elaboración; al mismo tiempo, el terapeuta
se asegura de fundamentar el trabajo exploratorio en la realidad, en base a lla-
mar simultáneamente la atención respecto de las escenificaciones paralelas que
están teniendo lugar en la vida interpersonal actual del paciente. En el trata-
miento de los pacientes neuróticos, de forma característica y habitualme nte la
elaboración focaliza la atención clínica fuera de la transferencia, si bien con la
mayoría de los pacientes aparecen oportunidades de que el terapeuta señale
algunas escenificaciones paralelas, aun cuando sean sutiles, dentro del contexto
del tratamiento y en la relación con el terapeuta. (Véase el capitulo 12 para un
análisis adicional de la elaboración).
En el enfoque PFT-A, el proceso de elaboración es el que facilita la vincula-
ción entre la autoexploración y el cambio terapéqtico; la elaboración deriva en
unos cambios a nivel de integración que se corresponden con el aumento de la
capacidad de adoptar una perspectiva y de contextualizar la experiencia subjeti-
va en las áreas de conflicto, un funcionamiento flexible y adaptativo, y la m.e jora
de los síntomas. A lo largo del espect~o completo de gravedad, el proceso reitera-
do de activar, escenificar y explorar un conflicto dado derivará en la contención
de las relaciones objetales conflictivas, al tiempo que fomentando un nivel m ás
completo de autoconciencia y, finalmente, un nivel emocionalmente significa tivo
de autocomprensión.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 591

En el paciente borderline, el proceso reiterado de elaboración fortalece la capa-

cidad para el manejo "descendente"* de las conductas desada ptativas, refuerza la
capacidad de contener el afecto, y deriva en la integración gradual d e los sectores
paranoide e idealizado de la experiencia subjetiva. En el paciente neurótico, el
proceso reiterado de activar, escenificar e interpretar un conflicto dado facilita el
a umento de la capacidad de tolerar el tomar conciencia y manejar simbólicamen-
te los aspectos conflictivos de la experiencia subjetiva, reduciendo la ansiedad e
introduciendo una mayor flexibilidad en el funcionamiento de la personalidad.
La elaboración se basa en la capacidad por parte del terapeuta de contener
las ansiedades paranoides y depresivas activadas en el contexto del tratamiento
y en la transferencia-contratransferencia; este proceso, a su vez, promueve y
refuerza el d esarrollo de la capacidad por parte del paciente d e contener las
ansiedades y los estados mentales asociados a la activación d e las relaciones
objetales conflictivas. En este proceso, el pacie nte a lcanzará a ente nder el papel
que desempeñan sus identificaciones con ambas mitades de cualquier relación
objetal determinada, además de la forma en la que la activación de una determi-
nada relación objeta! o conflicto interno en particular d efiende frente a los
demás conflictos o relaciones objetales. Ig u almente es durante el proceso d e ela-
b oración cu ando el terapeuta es capaz de vincular de la manera más eficaz las
dificultades actuales con el pasado. Dentro de este contexto, la incorporación de
un vínculo con el pasado puede fomentar la contención a dicional y el manejo
simbólico d e las relaciones objetales conflictivas; la exp eriencia subjetiva actual
se ve enriquecida a medida que el paciente desarrolla una apreciación nueva y
más profunda del p a pel que desempeña su pasado evolutivo en su experiencia
psicológica actual. Finalmente, el paciente alcanzará a asumir la responsabili-
dad en relación con los aspectos de sí mismo y de sus objetos internos, pasados
y presentes, anteriormente reprimidos y disociados.

Cambios graduales en la calidad de las relaciones objetales a lo largo

del espectro de gravedad
Las relaciones objetales que salen a la luz tempranamente en el tratamiento
de pacientes neuróticos son predominantemente defensivas, relativamente rea-
listas y bien integradas. Por contraste, a medida que el paciente avanza a lo largo
de la fase intermedia, puede que las relaciones objetales explorad as en el trata-
miento representen más directamente las motivaciones conflictivas y las ansie-
dades asociadas; esta p rogresión acontece conforme el paciente n eurótico logra
un m ayor acceso a su vida interior y se vuelve más tolerante en lo relativo a tomar
·conciencia de las partes inaceptables de su mundo interno contra las que se erige
la defensa. La capacidad por parte del paciente d e tolerar el tomar conciencia de
* N. del T.: top-down en el original inglés, en a lusión al procesamiento cortical que procede de an-i-
ba a ab ajo, i.e., de los a spectos cognitivos, de nivel "superior", a los aspectos emocionales y sen -
soriomotrices (o conductuales), de nivel "infer ior".
592 TERAPIA PSJCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

una gama más amplia de experiencia psicológica durante la fase intermed ia, se
ve reforzada por la actilúd tolerante y aceptadora del terapeuta contenedor, a
medida que las relaciones objetales internas conflictivas van siendo escenifica-
das en el tratamiento y exploradas.
En el tratamiento d e los pacientes borderline, las relaciones objetales esceni-
ficadas al principio de la fase intermedia están por definición escindjdas, e n
mayor o menor grado, dependiendo de la gravedad de la patología del paciente y
de los conflictos activados actualmente. A todo lo largo del transcurso de la fase
intermedia, el terapeuta puede esperar ver alguna evidencia de un cambio pro-
gresivo, irregular pero general, en dirección hacia la integración y la resolución
de la escisión en el paciente borderline. A nivel de macroproceso (i.e., a lo largo
de los meses y los años de tratamiento), a medida que el paciente avanza a través
de la fase intermedia, las relaciones objetales se vuelven menos ampliamente
escindidas, cada vez más complejas y más moduladas afectivamente. A nivel de
microproceso (i.e., durante el transcurso de una sesión o de varias sesiones), se
puede ver al paciente oscilar entre unos estados s ubjetivos mejor integrados ,
asociados a unas capacidades reflexivas estables, por un lado, y unos estados
subjetivos más pobremente integrados y una falta de reflexividad, por otro.
Conforme el paciente avanza a lo largo de la fase intermedia en dirección a la
fase avanzada del tratamiento de la terapia, los períodos de integración se vuel-
ven más frecuentes y más prolongados, salpicados de unas regresiones más o
menos transitorias a los estados escindidos. En este proceso, el paciente se vuel-
ve más capaz de retroceder ligeramente para adoptar una perspectiva crítica,
observar y reflexionar acerca de su experiencia subjetiva, incluso en las áreas de
conflicto, mejorando su capacidad de contener el afecto y facilitando una mayor
integración adicional. De principio a fin, la evolución de la escisión a la integra-
ción, reflejada en el desarrollo por parte del paciente de la capacidad de tolerar
estados afectivos más complejos y de apreciar una variedad más amplia de expe-
riencia psicológica, se ve reforzada por la capacidad por parte d el terapeuta de
contener las proyecciones del sujeto y los estados afectivos altamente cargados.

Explorar las ansiedades paranoides y depresivas que interfieren

en los procesos de integración
El tema de las fases del tratamiento plantea la cuestión de si existe un orden
específico en el que habitualmente o de forma característica el terapeuta identi-
fique o explore los conflictos del paciente, y también si éstos difieren entre
pacientes que funcionan en diferentes niveles de organización de la personali-
dad. Las respuestas a estas preguntas son complejas. Existe una variación enor-
me de un paciente a otro respecto del orden en el que los conflictos se van
desplegando de ntro de] tratamiento, y dependiendo de cuáles son los conflictos
más amenazantes para el paciente.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 593

Como describimos en el capítulo 3, los conflictos se pueden dividir entre los

asociados a las ansiedades paranoides y los asociados a las ansiedades depresi-
vas. La orientación paranoide implica que los aspectos amenazantes del mundo
interno del paciente son escindidos de la percepción dominante de sí mismo y
proyectados. De resultas de ello, el sujeto tiene la sensación de que está en peli-
gro en relación con un objeto percibido como de alguna forma amenazante. La
responsabilidad está localizada externamente, y los afectos dominantes son la
ansiedad y el temor. Por contraste, la orientación depresiva implica la capacidad
de contener las motivaciones y los estados emocionales conflictivos, en lugar de
proyectarlos; el paciente teme ya no tanto por sí mismo, cuanto por sus objetos,
que advierte que están en peligro C(?mO consecuencia de las propias motivacio-
nes agresivas y egoístas del sujeto. Los afectos dominantes asociados a las ansie-
dades depresivas son la culpa y la pérdida, a menudo junto con los deseos de
proceder a alguna forma de reparación.
-
Las ansiedades paranoides aparecen asociadas a unas imágenes más o menos
polarizadas de sí mismo y del otro. Dentro del contexto de una orientación para-
noide, estas ansiedades se pueden expre_s ar de la siguiente forma (utilizando la
primera persona por razones de sencillez, como si el paciente fuese capaz de
expresar los conflictos subyacentes): "La persona a la que temo y a la que detesto
está totalmente separada de la persona a la que quiero y en la que confío; si sien-
to odio, envidia o rivalidad, es porque el objeto de mi hostilidad se merece abso-
lutamente que lo odien o que lo derroten". (Nótese que no existe ningún conflicto
en la medida en que el paciente mantenga la separación entre las dos series de
relaciones objetales -las amorosas y las odiosas).
Las ansiedades depresivas, por otro lado, aparecen asociadas a unas percep-
ciones relativamente bien integradas, o ambivalentes, de sí mismo y del otro (uti-
lizando la primera p ersona para simplificar,-<;omo anteriormente): "La persona
a la que siento que puedo hacer daño es también alguien a quien quiero y en
quien confío; soy alguie n amoroso y destructivo, al igual que también lo es mi
objeto". (Nótese que dentro de este contexto el conflicto es inevitable).
El elaborar las ansiedades paranoides y progresar en dirección a una orien-
tación más predominantemente depresiva aumenta la capacidad por parte del
paciente de conserva r un.a imagen de sí mis mo y de s u s objetos cada vez más
profunda, estable y compleja (Steiner, 1996). Debido a que las ansiedades depre-
sivas son vivenciadas más plenamente en relación con unos objetos ambivalen-
tes, totales (Klein 1935/1975; Steiner; 1993), el abordar las ansiedades paranoides
en la terapia antes que las ansiedades depresivas facilita la elaboración de ambas
series de ansiedades.
La estrategia de abordar las ansiedades paranoides antes que las ansiedades
depresivas se aplica tanto al microproceso dentro de una sesión dada como al
594 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGfA DE LA PERSONALIDAD

macroproceso a lo largo de meses e incluso de años de tratamiento. A un rn ac ro-

nivel, a medida que las ansiedades paranoides son elaboradas durante la fa se
intermedia, las ansiedades depresivas se convierten gradualmente en un cen tr o
focal más continuado dentro del tratamiento. A un micronivel, una vez que las
ansiedades nucleares paranoides y depresivas y que las relaciones objetales aso-
ciadas han sido identificadas y exploradas en el tratamiento, el paciente t end erá
a oscilar entre las dinámicas paranoide y depresiva, como parte del proceso d e
elaboración. En razón de ello, si bien la trayectoria general del tratamiento con-
siste en establecer más sólidamente un nivel depresivo de funcionamiento en las
áreas de conflicto, durante la fase intermedia los pacientes, momento a momen -
to y sesión a sesión, oscilarán habitualmente y de forma característica entre la s
orientaciones depresiva y paranoide.

Conflictos paranoides y depresivos a lo largo de los distintos niveles

de organización de la personalidad
Todos los pacientes tendrán que batallar con unas ansiedades tanto para no i-
des como depresivas durante el transcurso del tratamiento, y todos ellos se des-
plazarán e n dirección a una creciente centralidad de las ansiedades depres ivas
por sobre las ansiedades paranoides a lo largo de la terapia (Steiner, 1993).
Durante la fase intermedia, el proceso de elaboración entraña invariablemente
rastrear la evolución respecto de la forma ·en la que una de las series de ansied a -
des puede defender frente a la otra, comenzando por la serie que sea afectiva-
mente dominante. Respetando la constitución única de cada uno de los pacientes ,
observamos que existen unas diferencias generales en la dinámica característi-
ca que encontramos en los pacientes neuróticos, los pacientes borderline de nivel
superior y los pacientes borderline de nivel inferior; estas diferencias no son rígi-
das ni estrictas. El comprender estas distinciones generales puede permitirle a l
terapeuta anticipar la forma en la que probablemente se desplegará la dinámic a
del paciente a lo largo de la fase intermedia.

Nivel neurótico de organización de la personalidad. Como analizamos en el

capítulo 3, dentro del contexto de la organización neurótica de la personalida d
los conflictos dominantes son depresivos. En razón de ello, el terapeuta PFT-A de
un paciente neurótico que está entrando en la fase interrn.edia del tratamiento
puede anticipar que el centro focal de buena parte de la labor que tiene por
delante implicará explorar y elaborar)as ansiedades depresivas. A modo de r evi-
sión breve, los pacientes neuróticos adolecen de una incapacidad de asimilar
aspectos de ellos mismos vinculados a las motivaciones conflictivas, que se ven
como inaceptables. La consciencia de las motivaciones conflictivas genera ansie-
dades -habitualmente ansiedades depresivas, pero también a veces ansiedades
paranoides. El terapeuta observa al paciente bregar con las ansiedades y conflic-
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 595

tos depresivos en la medida en que el sujeto se encuentra en un mundo integrado

de objetos "totales" (las representaciones de sí mismo y del otro están bien inte-
gradas, y no son ni completamente buenas ni completamente malas) y está asu-
miendo la responsabilidad respecto de sus impulsos (en lugar de proyectarlos o
de negarlos) (Hinshelwood, 1991; Joseph, 1987/1988). En el caso de la estructura
neurótica, cuando salen a la luz las ansiedades paranoides, con frecuencia se
pueden ver como retracciones defensivas frente a las ansiedades depresivas. A
medida que el paciente avanza a lo largo de la fase intermedia y desarrolla una
mayor capacidad de asumir la responsabilidad respecto de las propias motiva-
ciones conflictivas, tolera las ansiedades depresivas y finalmente las elabora, las
preocupaciones paranoides tienden a desvanecerse.

Ilustración clínica 6:
Elaborar los conflictos depresivos y las ansiedades depresivas

Ms. I, estudiante de posgrado organizada en un nivel neurótico, tenía conflictos

en relación con la agresividad competitiva; se sentía crónicamente temerosa de
verse menoscabada y humillada por su tutora de mediana edad. A medida que se
fue explorando dicha relación objeta! a principios de la fase intermedia de su
terapia, la paciente reconoció que secretamente veía a su tutora con un desprecio
oculto, pareciéndole una mujer mayor, menos atractiva y menos capacitada que
ella. A medida que M . I prestó atención y reflexionó acerca de su actitud, acabó
por sentirse muy crítica consigo misma y en última instancia llena de remordi-
mientos; en realidad y de hecho su tutora se había mostrado generosa y servicial,
mientras que la paciente le correspondía con una hostilidad y una desvaloriza-
ción encubiertas.

En este ejemplo los temores de Ms. I respecto de verse menoscabada y humi-

llada representaban una inversión defensiva de los papeles dentro de una rela-
ción objetal hostil y competitiva -una suerte de retracción paranoide y una
proyección respecto de su propia hostilidad y desvalorización- todo ello con
objeto de protegerle de tener que asumir la responsabilidad de su agresividad,
y contra los sentimientos dolorosos de culpa y de remordimiento. A medida que
Ms. I se fue volviendo cada vez más capaz de asumir la responsabilidad respec-
to de su agresividad competitiva y que elaboró sus conflictos en relación con los
deseos de triunfar por sobre otras mujeres, se sintió más cómoda con su tutora.
Advirtió que le resultaba fácil tratarla con respeto y sentir gratitud hacia el ase-
soramiento experimentado que le brindaba, al tiempo que aceptando igual-
mente las áreas en las que su tutora se quedaba corta. La paciente alcanzó a
aceptar su propio lado competitivo, trabajando mucho para tener éxito y dis-
frutando discretamente de sus triunfos sin necesidad de socavar ni de temer a
sus oponentes.
596 TERAPIA PSJCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Otra paciente neurótica, más profundamente conflictiva y más agresiva que

Ms. I, podría responder a unos conflictos similares activando las d efensas
basadas en la escisión. Por ejemplo, una paciente tal podría demonizar a s u
tutora, enrabietándose con ella al tiempo que percibiéndola como una persona
indigna de confianza e implacable, necesitando decididamente triunfar por
sobre todas sus rivales potenciales; o bien la paciente podría desvalorizar ente-
ramente a su tutora, percibiéndola como una figura patética, incompetente y
totalmente carente de cualquier conocimiento especializado útil, con la pacien-
te sintiéndose desfavorecida, resentida y hostil (véase también el análisis d e "la
escisión de la posición depresiva" en el capítulo 3, la ilustración clínica: "La
relación dinámica entre las orientaciones paranoide y depresiva en un pacient e
organizado en un nivel neurótico"). En el caso de tales pacientes, la interpreta-
ción y la elaboración de la escisión como una forma de obviar las ansiedades
depresivas sería la primera tarea de la fase intermedia, abi:iendo la posibilidad
de ayudar al paciente a tolerar y a elaborar las ansiedades depresivas conforme
va avanzando a lo largo de la fase intermedia del tratamiento, con el objetivo de
facilitar el que alcance a sentirse más cómodo con s u agresividad competitiva
y más capaz de manejarla.

Nivel borderline de organización de la personalidad. A medida que se aden-

tran en la fase intermedia del tratamiento, los pacientes borderline, en quienes
predominan las defensas basadas en la escisión, se las tienen que haber princi-
palmente con las ansiedades paranoides. La tarea primordial de la fase interme-
dia, desde una perspectiva dinámica, consiste en ayudar al paciente a renunciar
a la escisión, lo cual implica el desarrollo por parte d el sujeto de la capacidad d e
contener en primer lugar las ansiedades paranoides y en segundo lugar -en las
fases más avanzadas de la integración de la personalidad- las-ansiedades de_p re-
sivas. Estos desarrollos constituyen un proceso gradual de integración que aba r -
ca la fase intermedia dentro del tratamiento de los pacientes borderline. Durante
este proceso, los cambios en dirección a la integración reflejan la capacidad por
parte del paciente, en ese momento, de contener las ansiedades paranoides y
depresivas que impulsan la escisión, en tanto que los cambios en dirección a
unos estados subjetivos menos bien integrados reflejan una retracción defensiva
frente a dichas ansiedades. El seguir de cerca la pista de estas oscilaciones y
explorar las ansiedades que las impulsan, caracteriza el proceso de elaboración
en la fase intermedia del tratamiento" de los pacientes borderline.
Inicialmente, al principio de la fase intermedia, de resultas de focalizar la
atención clínica en la escisión y en las relaciones objetales escindidas, el pacien-
te alcanza a apredar la forma e n la que las r e l acion es objetales paranoides e
idealizadas defienden mutuamente las unas respecto de las otras, y empieza a
 FASE lNICIAL, INTERMEDlA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 597

tender un puente cognitivo a fin de conectar los dos sectores de la experiencia

subjetiva. El explorar las ansiedades paranoides· que motivan la escisión, a l
tiempo que ayudando al paciente a reforzar la prueba de realidad y contener
dichas ansiedades-, fomenta una mayor integración adicional. La confrontación
reiterada de la escisión, seguida de la exploración y la elal:>oración de las ansieda-
des paranoides subyacentes, posibilita unos momentos de mayor integración de
las relaciones objetales idealizadas y paranoides. Hacia la mitad de la fase inter-
media del tratamiento, los momentos de integración parcial se habrán vuelto
más frecuentes y más prolongados, conforme la escisión se vuelve menos gene-
ralizada y menos extrema.
Los momentos de integración exponen al paciente borderline a la experiencia
subjetiva de un sí-mismo más o menos integrado, vulnerable a los impulsos con-
flictivos y/o encauzándolos en dirección a un objeto vulnerable más o menos
integrado -es decir, a las ansiedades depresivas. Este desarrollo representa un
giro decisivo de primer orden en el tratamiento d e los pacientes borderline; ini-
cialmente, las ansiedades depresivas son pobremente toleradas, desencadenan-
do una vuelta defensiva a la escisión para evitar las ansiedades tanto depresivas
como paranoides. Durante la segunda mitad de la fase intermedia, la labor tera-
péutica alcanza a focalizar la atención clínica en rastrear la oscilación entre los
estados escindidos mejor integrados y los menos bien integrados, cada uno de
los ellos defendiendo contra el otro, y explorando las ansiedades depresivas y
paranoides que impulsan la escisión, a medida que el sujeto tiene la oportunidad
de elaborar ambas series de ansiedades. Conforme avanza la integración, con el
paciente tolerando unos períodos de integración más completos y prolongados, la
escisión acaba por defender predominantemente frente a las ansiedades depresi-
vas. Finalmente, a medida que se exploran dichas ansiedades, se elaboran y son
contenidas cuanto menos p arcialmente, el paciente es capaz de consolidar una
percepción integrada de sí mismo.
Hemos esbozado a grandes rasgos los cambios dinámicos que caracterizan
a la fase intermedia del tratamiento de los pacientes borderline. Existen además
importantes diferencias entre los desarrollos de la fase intermedia que aconte-
cen en el tratamiento de pacientes borderline de nivel intermedio e inferior; y los
desarrollos de la fase intermedia que se observan en el tratamiento de pacientes
borderline de nivel superior. En los grupos más graves, el comienzo de la fase
intermedia está dominado por las re~aciones objetales paranoides, con frecuen-
cia altamente cargadas afectivamente y vividas concretamente, las cuales son
escenificadas y exploradas en la transferencia y en la vida interpersonal del
paciente. La focalización de la atención clínica en la transferencia, particular-
mente, ofrece una oportunidad para la necesaria contención del afecto (véase
el capítulo 6, parte 3, sección "Pacientes a lo largo del espectro borderline de
598 TERAPIA PSJCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

organización de la personalidad", subsección "Estrategia 2"; y el capítulo 11, ilus-

tración clínica i: "Clarificación de la transferencia paranoide"), y facilita la con-
frontación de la inversión de los papeles dentro de una relación objetal paranoide.
En el caso de algunos pacientes, pueden ser necesarios muchos meses de
explorar las relaciones objetales paranoides, antes de que las relaciones objetales
idealizadas y las transferencias idealizadas se vuelvan accesibles. Una vez que es
posible acceder a los sectores tanto idealizado como paranoide de la experiencia
subjetiva, el terapeuta comienza a confrontar la disociación mutua entre ambos
y procede para el1o de la forma como se ha esbozado a grandes rasgos más a rri-
ba. Lo distintivo de los trastornos más graves de la personalidad sería el predo-
minio de las relaciones objetales paranoides en comparación con las experiencias
idealizadas, de donde el que las intervenciones iniciales focalicen la atención
predominantemente en las relaciones objetales paranoides y que la duración de
la fase intermedia sea relativamente larga. Las ansiedades depresivas tienden a
aparecer relativamente tarde, después de que las ansiedades paranoides hayan
sido exploradas y hasta cierto punto elaboradas, permitiendo que los momentos
de integración se vuelvan accesibles para el paciente.
Por contraste, las relaciones objetales idealizadas suelen dominar la expe-
riencia subjetiva de los pacientes borderline de nivel superior conforme se aden-
tran en la fase intermedia. La idealización le permite al paciente gratificar
cuanto menos parcialmente las necesidades de dependencia dentro del contexto
del defecto en la consolidación de la identidad, al tiempo que evitando la esceni-
ficación de las relaciones objetales paranoides disociadas. Después de las dificul-
tades iniciales, que con frecuencia salen a la luz en relación con el contrato de
tratamiento, hayan sido resueltas durante la fase inicial, los pacientes borderline
de nivel superior pueden caer en una idealización relativamente estable del tera-
peuta, reflejando con frecuencia las relaciones del sujeto con otras personas sig-
nificativas para él. Por contraste con lo que se observa habitualmente en el
paciente borderline de nivel inferior, las ansiedades depresivas suelen desempe-
ñar un papel central desde bastante pronto en el caso de los pacientes borderline
de nivel superior; la exploración de las motivaciones que impulsan la escisión
deriva en la aparición relativamente rápida de las ansiedades depresivas, ade-
más de las ansiedades paranoides, dado que con frecuencia el paciente borderli-
ne de nivel superior suele venir a tratamiento beneficiándose ya de algunos
momentos de integración parcial. Con_forme las ansiedades son exploradas, ela-
boradas y contenidas, el terapeuta verá la consolidación de la identidad y la reso-
lución de la escisión, reflejadas en la capacidad por parte del paciente -en la
transferencia y en la vida interpersonal y sentimental del sujeto- de tolerar la
vulnerabilidad sin recurrir a la idealización, y de asumir la responsabilidad res-
pecto de la agresión dirigida hacia objetos complejos.
 FASE INIC IAL , INTE!lMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 599

Ilustración clínica 7:
Elaborar la transferencia paranoide
Mr. J, un paciente borderline de nivel intermedio con rasgos límites, n arcisistas y
paranoides, a legaba tener una sen sación dolorosa d e autodesprecio y pro blemas
en el trabajo debidos a la aparición de arrebatos agresivos durante los cu a les se
volvía b astante paranoide. M r. J se adentró en la fase intermedia con una trans-
ferencia p aranoid e en la que percibía al terapeuta, el Dr. H, como lo hacía con su
jefe: como un enemigo poderoso y peligroso. La única evidencia d e una cara
idealizada d e la escisión era la elección apare ntem ente contradictoria por parte
del paciente de continuar en tratamiento, a pesar d e su hos tilida d y d e su descon-
fianza hacia el terapeuta.
Durante la fase inicial, el Dr. H trabajó junto con Mr. J primeramente para
verbalizar la v ive n cia paranoide que éste tenía del terapeuta, y a continuación
para tolerar el tom ar concienc ia de sus ataques absolutamente flagrantes y hos-
tiles al Dr. H, en base a llamar la atención sobre las constantes y r epentinas
inversiones de los papeles d en1ro de una díada paranoide. Durante este período,
el terapeuta hizo grandes esfuerzos por contener la hostilidad del paciente, a l
tiemp o que advirtiend o para s u s adentros la aparente ausencia de ninguna alian-
za de trabajo.
Muchos meses más tarde, con la terapia ya bien adentrada en la fase interme-
dia, el Dr. H se dio cuenta de que Mr. J había dejado de quejarse acerca d e su tra-
bajo ; las sesiones ya no estaban salpica das de arrebatos paranoides centrados en
la rabia que sentía hacia su jefe, quien le había puesto en período de prueba, y
h acia su s compañeros de trabajo, de quienes el paciente tenía la sensación de que
se metían con él y lo desvalorizaban. Cu and o el terapeuta preguntó acerca d e
qué es lo que había estado su cediendo en el trabajo, Mr. J explicó, para sorpresa
del Dr. H, que ya no estaba en período de prueba lab or a l. En respu esta a que el
terapeuta comentara que el paciente no había informado en las sesiones de que
su s ituación en el trabajo había mejorado, Mr. J respondió que no h abía pensado
que fuera algo digno de ser men-cionado.
A medida que el Dr. H y el paciente fueron clarificando los d etalles específicos
d e lo que había estado su cediendo en el lugar de trabajo de Mr. J, el terape uta
a dvirtió lo que parecía ser el afloramiento dentro del paciente de una visión de sí
mismo como a lguien potencialmente capaz de tener éxito, junto con la renuencia
a h ablar de esto en el tratamiento. La visión positiva incipiente de sí mismo con-
templada por Mr. J estaba asociada en su mente con la experiencia subjetiva de
estar bajo la protección del Dr. H, un hombre que "sabia cómo hacerlo". El tera-
peuta llamó la aten ción respecto d e las visiones discrepantes que el p aciente h abía
tenido de él a lo largo del tiempo: primero como un en emigo p eligroso, y ahora a
veces como un salvador y sanador poder oso. El Dr. H también señaló la reticen cia
d e Mr. J a compartir el la do más positivo d e su experiencia subjetiva, y su girió que
quizás el paciente se sentía movido a aislar lo positivo porque parecía frágil; podía
ser destruido con demasiada facilidad, cuando en cualquier momento el terapeu-
ta sanador y poderoso pudiera ponerse en contra d e él para convertirse, una vez
más, en un enemigo [este sería un ejemplo de ansiedad paranoide].
600 TERAPIA PSTCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Sólo al cabo de muchos meses, durante los cuales el Dr. H rastreó la oscila-
ción entre las transferencias paranoides de Mr. J y sus breves momentos de i<lea-
lización, poniendo de relieve que ambos eran extremos y dis torsiona dos, y
señalando la forma en la que cada una de estas experiencias defendía frente a la
otra, comenzó verdaderamente el paciente a tener momentos de una experiencia
psicológica más integrada. Este cambio vino señalado por su reconocimien to de
que, después de una sesión en la que se había mostrado especialmente hostil
hacia el terapeuta, había advertido para su sorpresa que sentía remordimientos
por haberse metido con él tan agresivamente.

Focalizar la atención en los objetivos del tratamiento

Como analizamos en el capítulo 9, el terapeuta PFT-A se mantiene conscienle
de los objetivos del tratamiento y de los avances relacionados (o de la ausencia
de los mismos) acontecidos en la vida cotidiana del paciente. Es fácil quedarse
absorto en las cuestiones momento a momento, ya sea en el proceso clínico o en
la vida cotidiana del sujeto. No obstante, al tiempo que explora los desarrollos
agudos el terapeuta trata de mantener la conciencia, en cada una d e las sesiones
y de principio a fin del tratamiento respecto de las dificultades que llevaron al
paciente a buscar tratamiento, y de los objetivos terapéuticos a largo plazo. A
medida que las relaciones objetales conflictivas van siendo escenificadas en el
tratamiento y que los conflictos nucleares del paciente se van haciendo cada vez
más patentes durante la fase intermedia, el terapeuta se preguntará para s u s
adentros: "¿Cuál es la relación entre las relaciones objetales que están siend o
exploradas actualmente y _los objetivos del tratamiento?". De forma s imilar,
cuando una sesión parezca errática o confusa, el terapeuta considerará: "¿D e
qué forma se relaciona este material clínico o no se relaciona (i.e., representa
una evitación) con los objetivos del tratamiento?". Y al tiempo que focaliza la
atención en un desarrollo determinado en la vida del paciente, ya se trate d e una
crisis aguda o bien de una cuestión más crónica, el terapeuta simultáneamen te
considerará de qué forma se relaciona este desarrollo con los problemas que lle-
varon al paciente a buscar tratamiento en un principio.

Nivel neurótico de organización de la personalidad

La PFT-A con pacientes neuróticos está orientada a reducir la rigidez d e per-
sonalidad en unas áreas delimitadas de funcionamiento, definidas por las que-
jas alegadas y los objetivos de tratamiento. Con este objetivo en mente, a medida
que los conflictos nucleares van siendo elaborados durante la fase intermedia,
el terapeuta d el paciente neurótico focalizará la atención clínica preferente-
m e nte en la relación e ntre el conflicto activo, las quejas que el paciente alega
tener y los objetivos del tratamiento. De forma característica (y en marcado
contraste con lo que se observa en los pacientes borderline), de forma natural los
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 601

pacientes neuróticos comparten los desarrollos significativos acontecidos en

sus vidas fuera de las sesiones como parte de la comunicación abierta y de las
asociaciones libres, y tienden a tener presentes los objetivos del tratamiento.
Además (y también por contraste con lo que acontece con los pacientes border-
line), habitualmente estos desarrollos se pueden vincular fácilmente con los
problemas que el sujeto alega tener y los objetivos del tratamiento. Si, no obs-
tante, el contenido de las sesiones acaba disociándose de los objetivos del trata-
miento, con el paciente focalizando claramente su atención en otras cuestiones
ajenas a los objetivos, el terapeuta compartirá esta observación con el sujeto y
explorará las posibles motivaciones para desviar la atención de los problemas
que llevaron al paciente a buscar tratamiento.
Con los pacientes neuróticos, el terapeuta puede inicialmente explorar un
conflicto dado sin asociarlo necesariamente a los objetivos del tratamiento o a
los problemas alegados por el paciente. Sin embargo, a medida que el conflicto -
se va haciendo más patente, de manera regular el terapeuta considerará de qué
forma se relaciona ello con las quejas que el paciente alega tener y con los obje-
tivos del tratamiento, incorporando estas consideraciones dentro del proceso de
interpretación y de elaboración. El terapeuta no obra de este modo planteando
abiertamente la cuestión de los objetivos del tratamiento como caída del cielo,
ni forzando arbitrariamente al sujeto a abordar la cuestión. En lugar de ello, a
medida que el conflicto se va haciendo más patente el terapeuta vigila, a la espe -
ra de que aparezcan posibles situaciones en las que las relaciones con los objeti-
vos del tratamiento se presenten de una forma natural y llena de sentido; es
decir, el profesional clínico espera las oportunidades, pero no las crea. De hecho,
a veces no se trata tanto de que el terapeuta elija focalizar- la atención o andar
detrás de determinadas cuestiones, cuanto de que elige ir detrás de otras cues-
tiones menos activamente.
En razón de ello, en el caso de los pacientes neuróticos es durante el proceso
de elaboración cuando los objetivos del tratamiento desempeñan un papel espe-
cialmente central. Los pacientes tienen unos conflictos dominantes que pueden
afectar a muchas áreas de funcionamiento. Algunas áreas de funcionamiento se
verán profundamente y evidentemente afectadas .por un conflicto dado, mien-
tras que otras se verán afectadas de manera mucho más sutil. Durante la fase
intermedia de la PFT-A, el terapeuta focaliza la atención clínica en los conflictos
nucleares del paciente, en la medida que afectan a aquellas áreas de disfunción
que constituyen la preocupación más grande del paciente y que son las más p er-
judiciales y perturbadoras de todo su funcionamiento. La finalidad técnica con-
siste en estar abierto a todos los aspectos de las comunicaciones del paciente, a l
tiempo que optimizando simultáneamente las intervenciones con objeto d e
abordar los objetivos específicos del tratamiento.
602 TERAPIA PSJCODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

El análisis de la focalización en los objetivos del tratamiento s u s c ita la

cuestión de la medida en la que el terapeuta puede esperar ver una m ejoría e n
las áreas de funcionamiento del paciente neurótico fuera de los ámbitos d e fi-
nidos por los objetivos del tratamiento. La mejoría, y en algunos casos una
mejoría altamente significativa, se observa habitualmente en una variedad de
áreas de funcionamiento como parte de una reacción en cadena. Esto es
especialmente probable cuando se advierte que diferentes dificultades f un-
cionales constituyen unas manifestaciones de los mismos conflictos nuclea-
res. Paradójicamente, nuestra experiencia clínica sugiere que el focalizar l a
atención clínica más consistentemente en un ámbito específico de funciona -
miento (por contraste con fomentar. un proceso menos estructurado) no sola -
mente deriva en una mejoría mayor en ese ámbito en particular, sino que
también puede incrementar la probabilidad de que las mejoras se generalicen
igualmente a otros ámbitos de la vida del paciente. Por lo general, cuanto menos
grave sea la rigidez de personalidad del paciente, más probable será que s e
observen beneficios terapéuticos en áreas de funcionamiento que no han sido
fijadas específicamente como objetivos durante el tratamiento, mientras que en
el caso de una mayor rigidez de personalidad, puede que los beneficios estén
más localizados. El hecho de que el tratamiento no haya mejorado o posible-
mente incluso ni tan siquiera abordado todas las dificultades del paciente, es
una realidad que habrá de ser confrontada y elaborada durante la fase final de
todo tratamiento PFT-A.

Ilustración clínica 8:
Focalización terapéutica en los objetivos del tratamiento
Mr. O, un auxiliar médico de 46 años de edad, organizado en un nivel neurótico
y diagnosticado de trastorno depresivo de la personalidad con rasgos obsesivo-
compulsivos, vino a tratamiento porque se sentía como "un fracasado"; explicó
que era incapaz de hacerse valer o de luchar activamente por alcanzar puestos
de liderazgo dentro de su lugar de trabajo y el éxito económico que deseaba. Este
paciente tenía otras áreas de dificultad, aparte de la autoestima y del a scen so
profesional. Era perfectamente feliz de mantener una relación cariñosa y respe-
tuosa, pero un tanto constreñida, con su mujer, quien al parecer también estaba
satisfecha con su relación matrimonial. Aunque el matrimonio carecía de pasión
sexual, Mr. O no veía esto como un problema. Además de esto, el paciente estaba
batallando, con cierto grado de perturbación, con las exigencias de cuidar de sus
padres de avanzada edad. Si bien se· le podría haber dado prioridad en el trata-
miento a cualquiera de entre todas estas áreas de dificultad, Mr. O se sentía afli-
gido y preocupado principalmente por sentirse como un fracasado en el
desempeño de su labor profesional; esto era lo que le había llevado a buscar t ra-
tamiento, y ~u objeLivo identific ado como tal era el de n1ejorar s u func ionarn.ien-
to y su percepción de sí mismo en el lugar de trabajo.
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 603

A medida que los conflictos del paciente se fueron haciendo patentes, su tera-
peuta, el Dr. T, enfatizó la vinculación ~ntre las relaciones objetales que estaban
siendo escenificadas y las inhibiciones de Mr. O en relación con el poder, la auto-
ridad y el dinero, pero menos atención a las inhibiciones del paciente en relación
con la sexualidad y la intimidad. Por ejemplo, conforme las ansiedades d el
paciente respecto de la rivalidad competitiva se fueron volviendo más nítidas, el
terapeuta sugirió que quizás una forma de comprender el que se refrenara tanto
en el trabajo era que el obrar de ese modo le ayudaba a evitar el verse a sí mismo
en una posición de poder, donde podría temer descontrolarse y atacar a las p er-
sonas menos poderosas o más vulnerables que él.
De forma similar, cuando Mr. O reaccionó ante los éxitos personales sintién-
dose angustiado o culpable, el Dr. T enfatizó nuevamente -1a vinculación con las
inhibiciones del paci~nte respecto del éxito profesional en su trabajo. Aunque el
terapeuta comentaba' los vínculos existentes entre los conflictos del paciente y su
relación emocionalmente contenida y sexualmente inhibida con su mujer, estos
vínculos no fueron e nfatizados en el proceso de elaboración. En resume n , a
medida que un determinado conflicto e n particular se hacía patente, el Dr. T
enfatizaba cómo se relacionaba ello con las inhibiciones del paciente en lo rela-
tivo a luchar por alcanzar una mejora profesional y económica, y prestaba menos
atención a explorar la forma como estos mismos conflictos hacían que el pacien-
te se mostrase igualmente inhibido en otras áreas.

Nivel borderline de organización de la personalidad

Como ya subrayamos e n el capítulo 9, al trabajar con pacientes borderline el
terapeuta PFT-A necesita mantener una conscien cia activa y prestar una aten -
ción activa a los objetivos terapéuticos, para que el tratamiento no se desvíe de
la dirección correcta. Dado que los pacientes borderline pueden estar enteramen-
te absortos "en el momento" y a menudo son incapaces de manten e r consistente-
mente una visión a gran escala que incluya los objetivos y las metas a largo
plazo, le corresponde al terapeuta PFT-A tender un puente e ntre los aspectos
disociados d e la experiencia s ubjetiva del p aciente, teniendo en mente en todas
las sesiones los objetivos del tratamiento y el funcionamiento cotidiano del suje-
to. Durante la fase intermedia, existe siempre el riesgo de que terapeuta y pacien-
te se queden absortos en el proceso clínico momento a momento, per diendo de
vista la relación entre el proceso y los objetivos d el tratamiento o bien, en.tre el
tratanüen.to y los d esarrollos importantes en l a vida d el paciente. En el peor de
los casos, el resultado es que el tratamiento parece estar yendo muy bien, pero el
funcionamiento del paciente permanece inalterado.
Para evitar esta trampa-relativamente común en los tratamientos psicodiná -
micos no estructurados de pacientes con trastornos de la personalidad- la m en-
te del terapeuta deberá hacer las veces de puente entre las áreas disociadas de
funcionamiento del paciente, la terapia y los objetivos del tratamiento, al tiempo
que el profesional clínico le ayuda al sujeto a desarrollar una perspectiva m ás
604 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

integrada respecto de su experiencia interna y su conducta. Con esta finalidad,

de principio a fin de la fase intermedia el terapeuta que sigue nuestro enfoq ue
considerará en cada una de las sesiones de qué forma los contenidos de la sesión
y la vida del paciente fuera del tratamiento se relacionan (o no se relacionan)
e ntre sí,. y con los objetivos del tratamiento.
En la PFT-A, en los momentos en que la relación entre el proceso clínico y lo s
objetivos del tratamiento esté poco clara, o que el profesional clínico tenga única-
mente una idea vaga del funcionamiento más reciente del paciente, el terapeuta se
mostrará activo en lo relativo a señalar con tacto pero de manera consistente que
el sujeto parece estar escindiendo el tratamiento de su vida y de los objetivos tera-
péuticos asociados. Este enfoque garantiza que la terapia permanezca anclada e n
la realidad de los problemas alegados por el paciente y de su funcionamiento coti-
diano, al tiempo que el terapeuta inicia la exploración de las defensas disociativas .
Dicha exploración puede implicar una indagación activa por parte del terapeuta,
al que le corresponde traer a colación las cuestiones relevantes que el paciente no
tiene presentes. Por contraste con el enfoque con los pacientes neuróticos (en don-
de el terapeuta puede esperar a ver qué es lo que le viene a la mente al paciente, por
así decir), con los pacientes borderline el profesional clínico adoptará un enfoque
mucho más activo en lo relativo al material a tratar en la sesión, con los objetivos
del tratamiento como un vehículo central a este respecto. Los siguientes serían
algunos ejemplos de indagaciones por parte de los terapeutas:
Mencionó u sted que ha estado saliendo mucho de fiesta ultimamente, lo cual
sabemos que significa que no se está manteniendo al día con sus deberes acadé-
micos. ¿Cómo se corresponde esto con su objetivo terapéutico de acabar su Licen-
ciatura en este curso?
Uno de su s objetivos aquí es el de acabar su licenciatura, pero no ha dicho usted
nada acerca·de sus estudios desde hace semanas.
Hemos estado hablando mucho de cómo a veces sabotea usted su tratamiento y
m e sabotea a mí. Estaba p ensando cómo se relac iona esto con los problemas
matrimoniales que le trajeron aquí.

En resumen, en el tratamiento de los pacientes borderline, desde la fase inicial

y a todo lo largo de la fase intermedia, la capacidad por parte del terapeuta de no
perder de vista los objetivos del tratamiento y de mantenerse al tanto de los desa-
rrollos acontecidos en la vida del paciente cumple la función esencial de tender
un puente entre los procesos disociadvos introducidos en el tratamiento por las
defensas del paciente (véase el capítulo 9 para un análisis adicional de la foca-
lización en los objetivos del tratamiento con los pacientes borderline). Esta fun-
ción integradora por parte d el terapeuta requiere un esfuerzo constante por
evitar confabularse con las defensas del paciente, además de unas intervenciones
 FASE INICIAL. INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 605

consistentes con objeto de llamar la atención del sujeto respecto de la influencia

que ejercen sus defensas sobre el proceso clínico.

Ilustración clínica 9:
La focalización de la atención en los objetivos saca a relucir la escisión
y la negación en el tratamiento
Organizada en un nivel borderline intermedio, con rasgos pasivo-agresivos, narci-
sistas y dependientes, Ms. Z se presentó en consulta con la queja de que con fre-
cuencia perdía los estribos con su hija de 6 años. La paciente reconoció que a veces
había tratado de "convencerla con amenazas para que se portara bien". Ms. Z negó
tener ningún contacto físico durante .estos episodios ("Sólo quiero asustarla para
que me escuche"). La ·paciente se daba cuenta de que su conducta era destructiva
y manejaba el malestar que sentía después del hecho mostrándose indulgente con
la niña, al tiempo que tratando de no pensar en su propia conducta.
Ms. Z informó de que tenía igualmente arrebatos emocionales ocasionales
con su marido, pero éstos eran menos frecuentes, y el marido parecía que era
capaz de manejarlos sin alterarse demasiado. Solía responder insistiendo enér-
gicamente en que su mujer se calmase, y ella se sentía capaz de responder posi-
tivamente a los límites que él fijaba. La paciente buscó tratamiento cuando se dio
cuenta de que su hija daba la impresión de que no quería estar con ella. Al mismo
tiempo, la hija comenzó a tener dificultades en la escuela.
En los primeros meses del tratamiento, esta paciente hablaba irreflexivamente
acerca de una variedad de temas: cómo le había ido el día, peleas con sus amigas,
un ligue reciente, y su decepción por no haber estudiado una carrera. La terapeu-
ta, la Dra. E, advirtió para sus adentros que el discurso de Ms. Z no parecía estar
dirigido hacia ningún objetivo específico, y que la paciente no demostraba ningún
interés aparente en escuchar lo que la terapeuta pudiera tener que decir.
A la Dra. E le pareció que la cuestión dominante era que Ms. Z no hablaba de
cosas que tuvieranjmportancia, al tiempo que dejaba de lado a la terapeuta. La
Dra. E eligió comentar esta observación, compartiendo con la paciente su impre-
sión de que aunque Ms. Z estaba hablando de toda una serie de c uestiones, no
estaba claro qué es lo que cualquiera de estos temas tenía que ver con las dificul-
tades que la habían llevado a buscar tratamiento.
La paciente respondió esencialmente ignorando el comentario de latera-
peuta y retomando su monólogo. Cuando la Dra. E le señaló esto a la paciente,
M s. Z r econoció que prefería hacer para s u s adentros como si la terapeuta no
estuviera presente. Lo que salió a la luz fue que la paciente no quería pensar en
las reacciones de la Dra. E hacia ella, y especialmente en ninguna reacción res-
pecto de lo que ella había dicho acerca de su tratamiento o de su hija durante
la evaluación clínica inicial: Este diálogo derivó en un análisis provechoso de
la confianza que depositaba la paciente en la negación y la racionalización
para reforzar su preferencia respecto de no pensar en su comportamiento con
su hija, y del hecho de que este estilo de afrontamiento tenía el precio de per-
petuar su conducta destructiva.
606 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Varios meses después, a l comienzo de la fase intermedia del tratamiento, Ms .

Z se sintió preocupada por obtener el reconocimiento <le la terapeuta. Dijo que
quería sentir que era alguien especial para la Dra. E; sentía deseos de que la tera-
peuta le demostrase esto en base a hacer arreglos y favores especiales para la
paciente. Esta transferencia, en la que Ms. Z quería ser una niña especial que
recibiera los cuidados de una terapeuta tolerante y devota, fue el elemento cen-
tral de una exploración aparentemente provechosa dentro del tratamiento.
Sin embargo, llegados a un cierto punto la Dra. E se percató de que las sesio-
nes recientes, que estaban focalizando la atención clínica en la transferencia,
parecían haber quedado desconectadas del funcionamiento cotidiano de la
paciente. La terapeuta se dio cuenta de que Ms. Z no había dicho prácticamente
nada en las últimas semanas acerca _d e cómo le estaba yendo en su día a día ni,
más concretamente, en su relación con su hija. Cuando llamó la atención de la
paciente respecto de estas omisiones, Ms. Z respondió diciendo que su conducta
en su casa seguía siendo problemática, y "como de costumbre" ella no quería
pensar en ello ni hablar de ello durante sus sesiones. La Dra. E señaló que mien-
tras que la paciente había estado hablando de su deseo de tener una relación
idealizada con la terapeuta, esta vivencia había quedado disociada del problerna
opuesto y mucho más urgente en casa, en donde M s . Z estaba escenificando con
s u hija una relación objetal hostil y paranoide, compuesta de una niña oposicio-
nista, frustrante y controladora frente a una cuidadora impotente, frustrada y
enrabietada. Notablemente, la paciente se identificaba con ambos papeles.

Elaborar los antecedentes evolutivos de las relaciones objetales conflictivas

En el capítulo 10, cuando presentamos el proceso de interpretación, comenta-
mos que en la PFT-A el terapeuta no enfatiza las interpretaciones que vinculan los
conflictos actuales con la historia temprana del paciente. En lugar de ello, focaliza
la atención en las relaciones objetales conflictivas a medida que van siendo esce-
nificadas en el aquí y ahora, tanto en la vida actual del paciente como en el trata-
miento. Sin embargo, a medida que los conflictos nucleares van siendo elaborados
durante las fases intermedia y avanzada del tratamiento, suele volverse bastante
útil vincular las r elaciones objetales que están siendo elaboradas en el aquí y
ahora con figuras y experiencias importantes procedentes de la historia evolutiva
del sujeto. Mientras que la interpretación prematura del papel que desempeña el
pasado suele conducir generalmente a un debate intelectualizado con unos bene-
ficios terapéuticos limitados, o a la externalización por parte del paciente de la
responsabilidad respecto de sus dificultades, las interpretaciones formuladas e n
el momento oportuno y que vinculan la historia temprana del paciente con las
relaciones objetales que están vivas y activas actualmente en el tratamiento, puede
brindar una profundidad y un sentido adicionales al proceso de elaboración.
En el tratamiento de pacientes borderline , este proceso comienza únicamente
después de que el paciente haya alcanzado un cierto grado de consolidación de
 FASE INIC IAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 607

la identidad -habitualmente durante la fase intermedia y durante la transición

hacia la fase avanzada de la terapia. Llegados a este punto, se vuelve útil estable-
cer vínculos entre la relaciones objetales internas y la historia evolutiva del pacien-
te, a medida que las representaciones de sí mismo y de los objetos significativos
procedentes del pasado alcanzan a estar relativamente bien integradas, y a ser
coherentes y realistas, y son percibidas por el paciente desde una perspectiva
relativamente compleja. (Véase el capítulo 6, parte 3, sección "Pacientes a lo lar go
del espectro borderline de organización de la personalidad" y el caso de Ms. M
analizado a fondo) .
En el tratamiento de pacientes neuróticos, las referencias a la historia evolu-
tiva del paciente forman parte normalmente del proceso de elaboración durante
la fase intermedia. A medida que los conflictos nucleares son explorados a fondo
y elaborados, los vínculos con el pasado del paciente tienden a salir a la luz de
manera natural y espontánea en sus asociaciones, al tiempo que su ~xperiencia
subjetiva se vuelve más flexible en las áreas de conflicto. (Véase el capítulo 6,
parte 3, sección "Pacientes a lo largo del espectro neurótico de organización de
la personalidad", y el caso de Ms. S analizado a fondo). Llegados a este punto, el
paciente tiende a moverse sin problemas entre las experiencias presentes y pasa-
das, a medida que profundiza su comprensión respecto d e cómo unas y otras
constituyen una expresión de su mundo interno.

Comentario acerca del papel de trabajar los sueños

En el proceso de elaboración o en cualquier momento del tratamiento, los
pacientes pueden sacar a colación sus sueños. La exploración de los sueños del
paciente ocupa un lugar importante en la historia del psic.o análisis. Inicialmen-
te, la "cura" psicoanalítica se concebía como el r esultado del desvelamiento de
los contenidos mentales inconscientes, reprimidos; y para Freud (190011964), el
análisis de los sueños se consideraba como "la vía regia de acceso al conoci-
miento de las actividades inconscientes de la mente" (p. 609, del original inglés
citado). En el enfoque PFT-A, la perspectiva de trabaj ar los sueños es más come-
dida y se la considera en consonancia con los objetivos del tratamiento y el nivel
de organización de la personalidad.

Nivel borderline de organización de la personalidad. Como venimos subra-

yando a todo lo largo de este libro, con los pacientes borderline el terapeuta
focaliza la atención clínica preferentemente en fomentar primeramente la auto-.
observación, después la autoconciencia y finalmente la autorreflexión, antes de
pasar a explorar la dinámica inconsciente con el objetivo de profundizar la auto-
comprensión. Como consecuencia, a lo largo de una buena parte d e las fases ini-
cial e intermedia del tratamiento de pacientes borderline, la utilidad del análisis de
608 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

los sueños es limitada, comparado con la utilidad de focalizar la atención en la

influencia que ejercen las defensas disociativas sobre la conducta del sujeto , sus
pensamientos conscientes y sus sentimientos. En las fases inicial e intermedia de
la terapia, si un paciente borderline elige relatar un sueño durante la sesión, habi-
tualmente el terapeuta deberá focalizar la atención clínica en el contenido mani-
fiesto del sueño y en el hecho de que el sujeto relate el sueño (i.e., par a r se a
considerar por qué razón el paciente está hablando ahora acerca de este sueño).

Nivel neurótico de organización de la personalidad. Con el paciente n eu r ó-

tico que es capaz de asociar libremente y en quien predominan las defensas
basadas en la represión, el comprenqer la dinámica inconsciente desempeña un
papel más central en el tratamiento (véase en el capítulo 10 la sección "La inter-
pretación propiamente dicha" y también más adelante dentro de esa misma sec-
ción, la ilustración clínica 1 (contjnuación): "La interpretación en un paciente
neurótico"), y el ayudar al paciente a tomar conciencia de los aspectos reprimi-
dos de la experiencia subjetiva es una parte de este proceso.
No obstante, incluso con los pacientes neuróticos el interés del terapeuta no
estriba tanto en llevar los aspectos reprimidos de la experiencia subjetiva a la
consciencia per se, cuanto ayudar al paciente a desarrollar la flexibilidad necesa-
ria para tolerar la plena consciencia emocional de estas partes de él mismo.
Como consecuencia, el análisis de los sueños no suele desempeñar habitualmen-
te un papel central en la PFT-A, ni tan siquiera con los pacientes neurótico s .
Cuando los pacientes relatan sueños, el enfoque general del que se sirve el tera-
peuta consiste en escuchar las asociaciones del paciente en r elación con el sue-
ño, tomar en consideración su relato de algunos hechos recientes que pudieran
haber desencadenado el sueño, y observar su actitud durante la narración d el
sueño. De forma característica y habitualmente, a través d e estas comunicacio-
nes saldrá a la luz un tema central, al igual en buen parte que suele ocurrir gen e-
ralmente en las asociaciones libres de los pacientes neuróticos durante la fase
intermedia. El terapeuta considerará de qué forma este tema puede guardar
alguna relación con las relaciones objetales afectivamente dominantes durant e
la sesión, y con los conflictos que están actualmente activos en el tratamiento y
en la vida del paciente.

Elaborar las reacciones terapéuticas negativas

La expresión reacción terapéutica·negativa describe la situación en la que un
paciente realiza un avance terapéutico y después reacciona volviéndose más sin-
tomático, angustiado o deprimido, o anulando los avances realizados (Auchin-
closs y Samberg, 2012; Sandler et al., 1992; Tindle, 2006). Si bien las reacciones
terapéuticas negativas pueden ocurrir en cualquier fase del tratamiento, dichas
 FASE INIC IAL. INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 609

reacciones son más comunes durante la fase intermedia del tratamiento del
trastorno de la personalidad, a medida que el paciente comienza a desarrollar
una percepción más realista respecto de la ayuda brindada por el terapeuta y
por el tratamiento.
En los pacientes con una patología de personalidad de nivel superior, la diná-
mica de la reacción terapéutica negativa suele estar relacionada con frecuencia
con las ansiedades depresivas, tales como el sentimiento de culpa del paciente,
ya sea consciente o inconsciente, respecto de recibir ayuda y/o hacer avances. Es
común que los pacientes sientan que no se merecen recibir la ayuda del terapeu-
ta, o que manifiesten su preocupación respecto de que cualquier avance realiza-
do será de alguna forma a expensas de otras personas o que "dejará atrás" a
personas importantes por las que el paciente se preocupa. Las reacciones tera-
péuticas negativas de esta clase, que reflejan unas ansiedades depresivas, serán
elaboradas -en el caso de algunos pacientes, muchas veces- durante el transcur-
so de la fase intermedia, y volverán a ser trabajadas como parte del proceso de
finalización de la terapia.
Por contraste, en el caso de los pacientes borderline la mayoría de las veces las
reacciones terapéuticas negativas reflejan unas defensas frente a las ansiedades
paranoides. Dentro de este contexto, el reconocimiento por parte del paciente de
que el terapeuta ha sido de utilidad o de que tiene algo con sentido que ofrecer,
puede hacer que parezca "demasiado poderoso" a ojos del paciente. De resultas
de ello, la ayuda del terapeuta puede estimular sentimientos de inferioridad, envi-
dia u hostilidad, además del miedo a ser explotado o controlado, acompañado de
impulsos a anular cualquier avance que se haya podido hacer. Las reacciones
terapéuticas n egativas derivadas de las ansiedades paranoides asociadas a la
envidia son especialmente comunes en los pacientes borderline de nivel inferior, y
también en los pacientes narcisistas a lo largo de todo el espectro de gravedad.
(Expresado en las palabras de uno de los pacientes: "Siempre le tiro piedras a m i
propio tejado").
Las reacciones terapéuticas negativas derivadas de las ansiedades paranoi-
des también pueden verse, pero menos comúnmente, en pacientes con una pato-
logía de personalidad de nivel superior. Los pacientes con dicha patología junto
con unos conflictos narcisistas prominentes son especialmente propensos a l as
reacciones terapéuticas negativas como consecuencia de la envidia.
Para ilustrar las dos modalidades de reacción terapéutica negativa y la forma
en la que pueden presentarse en el c'ontexto de la PFT-A, volvemos a Ms. F, la
paciente que describimos más arriba en este mismo capítulo y que se mostraba
tan crítica y desvalorizadora durante la fase inicial de su tratamiento, al tiempo
que batallando con una relación objetal subyacente compuesta de alguien afor-
tunado, superior y triunfante, frente a un otro envidioso y derrotado.
610 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Ilustración clínica 3 (continuación):

Reacción terapéutica negativa y elaboración de los conflictos
paranoides y depresivos
En una sesión en la primera mitad de la fase intermedia del tratamiento de Ms.
F, la paciente se quejó de que venía s intiéndose decaída; no estaba menos depri-
mida, o quizás estaba incluso peor que cuando había empezado la terapia. La
paciente se preguntaba en voz alta si acaso un terapeuta diferente o un tipo djfe-
rente de tratamiento no podría tal vez ser más eficaz. Se preguntaba si se podía
decir que había avanzado mínimamente en a lgo. A medida que discurría la
sesión, Ms. F comenzó a sentirse suspicaz respecto del Dr. A; se preguntaba por
qué el terapeuta no h abía planteado la posibilidad de cambiar de tratamiento, y
también por qué no había respondido directamente a sus comentarios respecto
de hacer un cambio.
Fue únicamente en los últimos minutos de la sesión, con el Dr. A todavía tra-
tando de comprender este desarrollo clínico reciente, cu ando Ms. F reveló que su
marido le había dicho que había notado un cambio en ella: parecía estar llevando
la relación con su hija de una manera mucho más constructiva, y su marido tenía
asimismo la sensación de que Ms. F se mostraba más amable con él. En respues-
ta, el Dr. A señaló la contradicción aparente entre la actitud actual de la paciente
hac ia su terapeuta y su tratamiento, por un lado, y el feedback positivo por parte
de su marido, por otro. Parecía que la terapia le estaba ayudando con las dificul-
tades con motivo de las cuales había venido buscando ayuda, pero en este momen-
to exactamente Ms. F advertía que se sentía particularmente insatisfecha.
E l Dr. A prosiguió su giriendo que, quizás paradójicamente, la paciente no se
sentía enteramente feliz de ver que la terapia había sido capaz de ayudarle. Cuan-
do Ms. F permaneció en silencio, el terapeuta prosiguió sugiriendo que tal vez la
situación h acía que ella sintiera que el Dr. A, en su condición de terapeuta d e ella,
era "demasiado poderoso", como si ahora lo tuviese todo. Quizás, propuso él, s i
su terapia resultaba ser de ayuda, la paciente pensaría que ello significaría otro
éxito más para el Dr. A; el terapeuta conseguía lo que quería -sentirse todavía
mejor consigo mismo- mientras que la hija d e M s. F seguía estando enferma y la
paciente seguía sufriendo la desgracia de tener una hija crónicamente enferma.
Quizás, sugirió el Dr. A, la paciente se imaginaba que el terapeuta estaba pensan-
do secretamente en esta situación como un triunfo más a añadir a su propio hi s-
torial. Ms. F reconoció que a pesar de que no tuviera ningún sentido, la posibilidad
d e que el Dr. A fuese capaz de ayudarle hacía que se sintiera peor en lugar d e
mejor, todavía más frustrada y desmoralizada por su propia situación.
Más adelante en la fase intermedia del tratamiento, la paciente recibió una
vez más un feedback positivo, ahora bajo la forma de unos brindis extremada-
mente cariñosos y la udatorios por parte de su familia y sus amigos, incluida su
hija, durante una fiesta de cumpleaños en honor d e M s . F. Los 6 meses anterio-
res de tratamiento habían estado d edicados a comprender y elaborar la tristeza
de la paciente, su frustración y su rabia en rel ación con la enfermedad d e su
hija. En e l momento d e hacer un brindis, su hij a h abía comentado l o agradeci-
da que se sentía de que en los últimos tiempos su madre hubiese s ido una gran
 FASE INICIAL, INTERMEDLA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 6 1l

fuente de apoyo, y que la hija estaba convencida de que su propia salud había
mejorado a consecue n cia de ello.
Al día siguiente , M s . F vino a su sesión para compartir la buena noticia, pero
también para decir que de repente se estaba sintiendo deprimida -cuanto menos
tan d eprimida como lo estaba la primera vez que vino a terapia. Se preguntaba
una vez más si el tratamiento le estaba siendo verdaderamente de ayuda, y hac ia
el final de la sesión anunció que había decidido poner fin al tratamiento. Al fin y
al cabo, pudiera ser que hubiese conseguido todo aquello de lo que era capaz.
Una vez más, el Dr. A vinculó el estado de ánimo deprimido actual y la actitud
nihilista hacia los desarrollos favorables en sus relaciones con los miembros de
su familia, especia lmente con su hija. El t erapeuta señaló la posición paradójica
de Ms. F: justamente cuando estaba empezando a cosechar las ganancias d el tra-
tamiento, parecía que se sentía desmoralizada y que quería dejarlo. El Dr. A pro-
siguió sugiriendo que tal vez ahora la paciente se estaba sintiendo deprimida y
deseosa de poner fin al tratamiento porque, fuera d e su conciencia, se sentía c ul-
pable o indigna d e la ayuda que estaba recibiendo, especialmente porque jamás
podFía haber nada que pudiera hacer que su hija se recuperase por completo.
Ms. F comentó inmediatamente que había sido cap az de disfrutar de la vela-
da con su familia y de las palabras d e ánimo d e su hija tan sólo durante un breve
momento; muy rápidamente, comenzó a focalizar to da su atención en los muchos
años que su hija lleva b a padeciendo su enfermedad, y a preocuparse por lo que
pudiera s ucederle a su hija en un futuro -como si, señaló la p aciente, n ecesitara
anular su propia felicidad. Simultá neamente, por primera vez, le v ino a la cab e-
za la idea de que el Dr. A podría tener él mismo también algún hijo con una
enfermeda d crónica -qué espantoso sería que ella hubiese estado todo este tiem-
po h ablando d e su propia hija, hurgando involuntaria m ente en las h eridas del
propio terap euta.

Indicadores de cambio y transición a la fase avanzada del tratamiento

La transición d e la fase intermedia a la fase avanzada d el tratamiento es una
tra nsición gradual que marca el final incipiente de la terapia. Para el momento
de la transición a la fase avanzada, los pacientes borderline demuestra n cuanto
menos cierto grado d e consolidación de la identida d, mientras que los pacientes
neuróticos dan muestras de una disminución de la rigidez de p e rsona lidad en
las áreas circunscritas de conflicto.

Nivel borderline de organización de la personalidad

En el tratamiento de los pacientes borderline, la consolidación de la identidad
y la resolución de la escisión constituyen los hitos estru cturales que marcan la
transición hacia 1~ fase avanzada del tratamiento. A medida que los pacie n tes
borderline hacen esta transición, el terapeuta observa una resolución d e los
esquemas conductuales desadaptativos o abiertamente contradictorios, que
pueden h aber sido egosintónicos y haber estado fuera de la consciencia del
paciente al principio del tratamiento.
612 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PAT OLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD

La transición a la fase avanzada se ve marcada adicionalmente por un cam-

bio en la experiencia afectiva del paciente, de modo que los afectos son mejor
modulados y el sujeto demuestra tener una capacidad creciente de contener y
reflexionar acerca de los estados emocionales y sus relaciones objetales asocia -
das. Las relaciones del paciente, tanto con el terapeuta como en su vida interper-
sonal, adquieren una mayor profundidad y complejidad, y el profesional clínico
advertirá la evidencia de un aumento de la empatía y de la toma de perspectiva
por parte del sujeto. Estos cambios aparecerán claramente reflejados en las des-
cripciones que hace el paciente de sus relaciones con las personas que compo n en
su mundo, actual y pasado, las cuales adquieren una cualidad más nítida y m ás
realista, y posibilita el que los otros ~ignificativos del paciente cobren vida en la
imaginación del terapeuta.
En el momento de la transición a la fase avanzada del tratamiento, el p a cien-
te demostrará una actitud más receptiva a las intervenciones del terapeuta, jun-
to con una capacidad plenamente desarrollada de reflexionar y de profundi zar
acerca de las contribuciones del profesional clínico. Fuera del tratamiento, el
sujeto estará haciendo uso de la autoobservación y de la reflexión para manejar
el estrés interior e interpersonal y los estados afectivos asociados, y para limita r
el acting out en la vida cotidiana. El impulso a pasar al acto o a provocar no des-
aparece necesariamente (aunque sí lo hace en algunos casos); más habitualmen-
te, como consecuencia del tratamiento los impulsos destructivos bajan de tono y
el paciente desarrolla una mayor capacidad para el "control descendente" - es
decir, la capacidad de advertir sus impulsos, así como de contenerlos y reflexio-
nar acerca de ellos, en lugar de recurrir inmediatamente a la acción.
Por ejemplo, llegados a este punto una paciente podría decir: "Steve me criti-
có ayer. Como siempre, yo quise contraatacar y arremeter contra él. Pero m e
contuve -ahora me conozco mejor. Y me recordé a mí misma que él se comporta
de esta forma cuando se siente mal consigo mismo. Eso me ayudó. Así pues, en
lugar de empezar a pelearme, respiré hondo; después me volví toda comprensión
y amabilidad, y le pedí que me contara cómo le había ido el día. Al final, pasa-
mos una tarde/noche muy agradable".
Como hemos venido subrayando, el proceso de integración es un proceso
dinámico, y los cambios son especialmente marcados en los pacientes borderli-
ne. Incluso a medida que los pacientes alcanzan progresivamente una consolida-
ción estable de la identidad y una capacidad consistente de autoobservación y de
reflexión, el terapeuta continuará presenciando la vuelta transitoria a unos esta-
dos mentales menos bien integrados. Lo que caracteriza la transición a la fase
avanzada con los pacientes borderline es la relativa brevedad de estos episodios,
junto con la capacidad creciente por parte de los pacientes de identificar con
relativa rapidez tales oscilaciones o "regresiones", y de reflexionar acerca de
 FASE INIClAL, INTERMEDfA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 613

ellas, con frecuencia corrigiéndose ellos mismos sin necesidad de que interven-
ga el terapeuta, para a continuación volver a retomar un nivel más altame nte
integrado de experiencia psicológica.
Por ejemplo, llegados a este punto un paciente podría decir: "Después de salir
de aquí el viernes pasado, estaba seguro de que usted se estaba riendo de mí. Por
un momento me sentí muy humillado y rabioso, pero incluso en ese mismo
momento sabía que no era verdad. Sé que me está perturbando el hecho de que
haya cancelado usted nuestra sesión de la semana que viene". Esta elaboración
reiterada de la oscilación entre la integración y las "microrregresiones" de_vida
corta durante la transición a la fase avanzada del tratamiento, contribuye a la
disminución gradual de la vulnerabilidad a la regresión por parte del sujeto.
Para el momento en que el paciente borderline está haciendo la transición a
la fase avanzada, el proceso clínico empezará a asemejarse a l tratamiento de los
pacientes neuróticos; a medida que las defensas basadas en la represión vayan
sustituyendo a la escisión, el terapeuta advertirá la aparición de asociaciones
libres, y puede que el paciente se decida también a contar espontáneamente sus
ensoñaciones diurnas o sus fantasías como parte del discurso clínico. El tera-
peuta tiene ahora la oportunidad y la libertad de focalizar la atención clínica
junto con el paciente en la narrativa enraizada en las comunicaciones verbales
del sujeto, ahondando y enriqueciendo su nivel de autocomprensión. Las inter-
pretaciones realizadas en el aquí y ahora, características de las fases inicial e
intermedia del tratamiento, pueden, llegados a este punto, vincularse provecho-
samente a la historia del paciente con sus objetos significativos del pasado, rela-
ciones que a menudo surgen de manera natural en sus asociaciones. La capacidad
de asociar abre también la posibilidadde llevar a cabo un análisis convencional
de los sueños, en donde las asociaciones del sujeto en relación con el sueño pue-
den ser vinculadas a algunas cuestiones dominantes en el -tratamiento y en la
transferencia. Puede que el paciente empiece a establecer unos vínculos espon-
táneos entre su vida dentro y fuera de las sesiones, yendo y viniendo de una a
otra, al tiempo que vinculando su conducta con el terapeuta con su conducta
reciente con otras personas significativas. Por ejemplo, una paciente hizo la
siguiente observación: "No puedo creerme lo mal que me comportaba con mi
supe rvisor e n e l trabajo -gritándole cada v e z que no n,e salía con la mía, sin
tener ninguna conciencia de lo molesto y de lo inapropiado que ello podía ser...
Me supongo que hacía lo mismo aquí; me comportaba como una niñita despó-
tica e insoportable".

Nivel neurótico de organización de la personalidad

En el tratamiento de los pacientes neuróticos, la progresión en dirección a la
fase avanzada del tratamiento aparece marcada por la aparición gradual de una
614 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

mayor flexibilidad en el funcionamiento cotidiano del paciente, y en su conducta

y sus comunicaciones durante las sesiones. La mayor flexibilidad también se
verá reflejada en el enriquecimiento de la vivencia afectiva que el sujeto tiene de
sí mismo y de los demás en las áreas de conflicto. Como consecuencia de la foca-
lización de la atención clínica en los objetivos del tratamiento durante el proceso
de elaboración, las quejas alegadas por el paciente deberán estar solucionándo-
se, de forma característica conjuntamente con la resolución de la ansiedad y/o de
los estados depresivos que formaban parte de la presentación clínica inicial del
sujeto, junto con un cambio en dirección a unas disposiciones afectivas más
positivas. Estos cambos reflejan una capacidad creciente por parte del paciente
neurótico de tolerar y manejar consc~entemente los aspectos conflictivos de la
experiencia psicológica subjetiva.
A medida que el paciente neurótico se desplaza en dirección a la fase avanza-
da del tratamiento, el terapeuta advierte un a umento en la capacidad por parte
del sujeto de observar de forma independiente los conflictos que se ven activa-
dos, reflexionar acerca de ellos y elaborarlos, a menudo sin que sea demasiado
necesario que intervenga el terapeuta. Fuera de las horas de tratamiento, el
paciente se servirá de las habilidades de autoanálisis desarrolladas durante la
terapia con objeto de manejar los conflictos y los estados internos dolorosos.
Esto aparece ilustrado a través de la paciente que dice: "Ayer sentí que m i ánimo
se venía abajo, y me di cuenta de que me estaba poniendo implacablemente auto-
crítica. Pero en lugar de limitarme a dejarme llevar, traté de pensar en qué era
lo que estaba sucediendo y por qué. Creo que fue porque Joe no estaba contento
antes de irse a trabajar; siempre me siento culpable por disfrutar de las cosas
cuando él se siente decaído, aunque sé que es una actitud poco racional. Lo
importante es que fui capaz d e verlo y de pensar en qué era lo que me estaba
pasando .. . Pensé en nuestras conversaciones aquí. .. y mi estado de ánimo fue
mejorando poco a poco".

Fase avanzada del tratamiento y finalización

Las tareas centrales d e la fase avanzada del tratamiento son consolidar los
avances que se hayan realizado durante el transcurso de la terapia, hacer el due-
lo por las pérdidas y las decepciones, facilitar el cambio continuado después de
que finalice la terapia, y dejar la puerta abierta para que el paciente vuelva en un
futuro, si ello fuera necesario. Todos estos objetivos se ven facilitados en virtud
de afrontar y elaborar las inevitables decepciones que vienen junto con el final
de un tratamiento exitoso.
Los temas centrales a abordar en la fase avanzada del tratamiento y en la
finalización incluyen los siguientes aspectos:
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZ ADA DEL TRATAM IENTO 61 5

• Indicaciones para finalizar el tratamiento.

• Análisis de las separaciones.
• Ambivalencia en la fase avanzada del tratamiento.
• Mantener el marco del tratamiento hasta el final.
• Reacciones del terapeuta ante la finalización del tratamiento.
• Finales prematuros.
• Contacto paciente-terapeuta después de que acabe el tratamiento.

Independientemente de la naturaleza de la finalización del tratamiento, ya

sea "ideal" o q u e esté lejos de ser nada semejante, las tareas principales d e la
fase avanzada del tratamiento serán las mismas. En el caso ideal, el tratamiento
acaba después de que paciente y terapeuta coincidan en que se han alcanzado
suficientemente los objetivos; a continuación se establece de antemano una fecha
para poner fin al tratamiento, y el paciente utiliza los últimos meses del trata-
miento para explorar y elaborar las ansiedades, decepciones y satisfacciones
asociadas a la finalización de la terapia.
En la práctica, sin embargo, en el tratamiento de los trastornos de la perso-
nalidad los finales ideales están lejos de ser universales y aplicables en todos los
casos. No es infrecuente que la motivación del paciente decaiga, o que se sienta
fru strado por la inversión de tiempo, esfuerzo o dinero que implica la terapia y
decida unilateralmente poner fin al tratamiento. También es común que cam-
bien las circ unstancias vitales del sujeto, cuando las oportunidades laborales o
las nuevas relaciones -a veces nacidas de los progresos realizados en el trata-
miento- requieren un traslado de residencia, o una revisión de las prioridades
concedidas a los horarios y a los compromisos.
De ser posible, se recomienda fijar una fecha de finalización aproximada-
mente unos 2 a 3 meses por adelantado antes de tener la última sesión. Menos
de 2 meses no suele ser un período suficiente para consolidar óptimamente los
avances y elaborar las cuestiones removidas por la finalización del tratamiento.
Por otro lado, si se establece una fecha con demasiada antelación, la perspectiva
de finalizar se vuelve tan distante que el sujeto no puede concentrarse de mane-
ra realista en el fin de la terapia. Muchos, cuando no la mayoría de los pacientes,
se vuelven transitoriamente sintomáticos en algú1;1 momento durante los últimos
meses del tratamiento y puede dar la impresión de que h an perdido muchos de
los avances que habían realizado. Esta recaída aparente deberá manejarse como
un aspecto relativamente rutinario de la elaboración de la fase final, y no cons-
tituye necesariamente una indicación de que sea preciso reconsiderar la deci-
sión de finalizar el tratamiento.
Para los pacientes situados a lo largo d e todo el espectro de graved ad, la
manera en que se viven las separaciones, las pérdidas, las decepciones y los éxitos
permitirá predecir las reacciones ante la fase avanzada del tratamiento. Además,
616 TERAPIA PSICODrNÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

la manera en la que se aborden estas reacciones durante el transcurso del t rata-

miento ejercerá una influencia en el grado de preparación con el cual el paciente
afronte los retos planteados por la fase avanzada y por la finalización de la tera-
pia. Adicionalmente, de principio a fin del transcurso del tratamiento, incluso en
los primerísimos meses, el terapeuta estará preparando al paciente para la finali-
zación definitiva, haciendo notar los avances y señalando los progresos en d ir ec-
ción a alcanzar los objetivos del tratamiento, ayudando al sujeto a m antener la
consciencia r especto de que la terapia tendrá un final de hecho, y de que los obje-
tivos del tratamiento son finitos. Estos recordatorios son especialmente imp or-
tantes para los pacientes borderline, que pueden perder la noción del tiempo y de
los objetivos durante el transcurso de una terapia intensiva, y que con frecuencia
suelen tener dificultades con las separaciones y las interrupciones.

Indicaciones para finalizar el tratamiento

En la situación ideal, cuando se han alcanzado los objetivos del tratamiento
o se han aproximado lo suficiente al cumplimiento de las expectativas del p acien-
te, y cuando los avances del paciente son estables, es momento de con siderar el
poner fin al tratamiento. Las mejoras sintomáticas y conductuales como resulta-
do de la terapia deberán corresponderse con el cambio a nivel de personalidad
-es decir, con el aumento de los niveles de integración, junto con una disminu-
ción de la rigidez de personalidad en las áreas de funcionamiento vinculadas a
las quejas a legadas por el paciente. El servirse de estos criterios estructurales
juntamente con los objetivos del tratamiento como indicadores para la finaliza-
ción del tratamiento, permitirá diferenciar el cambio a nivel de personalidad de
la mejoría sintomática, que sería más superficial y que dependería del contacto
continuado con el terapeuta. Por contraste, los avances que reflejan un cambio a
nivel de personalidad son relativamente estables y se mantendrán, y puede inclu-
so que continúen desarrollándose después de acabar el tratamiento (de Maat et
al., 2013; Leichsenring y Rabung, 2008; Shedler, 2010).
El propio paciente o el terapeuta pueden introducir un debate respecto de la
finalización d el tratamiento. Algunos pacientes plantean este tema a todo lo lar-
go del curso del tratamiento. Cuando lo hacen prematuramente, de forma carac-
terística sus comentarios reflejan las reacciones a las.relaciones objetales activadas
en la transferencia. La sugerencia prematura, por parte del paciente, d e acabar el
tratamiento puede explorarse de la misma forma que el terapeuta haría con
cualquier otro material clínico.
Por contraste, en las secciones ulteriores de la fase intermedia, cuando se han
alcanzado los objetivos del tratamiento en un grado significativo, se vuelve apro-
piado hablar d e la finalización en unos términos realistas. Es importante que el
terapeuta PFT-A no pierda d e vis t a que, indepe ndientemente d e si h a s ido el
paciente o el terapeuta quien ha planteado el tema, e incluso si el sujeto se siente
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 617

cómodo con la idea de acabar el tratamiento, el análisis de la finalización como

una posibilidad real removerá algunas reacciones en el paciente. Antes de seguir
adelante y de fijar una fecha de finalización, paciente y terapeuta harán bien en
explorar qué es lo que significa para el sujeto el fin del tratamiento, prestando
una atención particular a las fantasías transferenciales vinculadas a este debate
respecto de concluir la terapia.

Análisis de las separaciones durante el tratamiento

Las respuestas del paciente a las separaciones respecto del terapeuta durante
los fines de semana, las vacaciones y las enfermedades a lo largo del transcurso
del tratamiento, predecirán en cierto grado las reacciones del sujeto ante la fina-
lización de la terapia. Las respuestas del paciente a la experiencia de separarse del
terapeuta se pueden describir en tanto que situándose a lo largo de un espectro
relativo al grado de integración alcanzado: de normales a depresivas, y a paranoi-
des. Las reacciones normales a la separación incluyen tristeza, una sensación de
pérdida y duelo. Dependiendo de las circunstancias, la reacción normal a la sepa-
ración también puede incluir una sensación de libertad, una sensación de bien-
estar y una orientación hacia el futuro.
Las reacciones depresivas a la separación aparecen dominadas por una tris-
teza intensa y la idealización del terapeuta, a menudo juntamente con sentimien-
tos de culpa y de indignidad, y una tendencia a aferrarse a la relación. También
son comunes las fantasías de ser responsable de haber ahuyentado al terapeuta
o de haberle agotado.
Por contraste, las reacciones paranoides a la separación están marcadas por
una angustia grave de separación, de modo que en lugar de tristeza, el paciente
siente una angustia intensa y miedo al abandono, con frecuencia junto con una
- hostilidad subyacente. Aparece una tendencia a ver al terapeuta como un objeto
"malo", que intencionadamente está abandonando, rechazando, atacando o
frustrando al paciente.
Durante el transcurso del tratamiento, la mayoría de los pacientes vivenciarán
una combinación de reacciones paranoides, depresivas y normales ante las sepa-
raciones y las interrupciones del tratamiento. En los momentos en que los pacien-
tes presenten una mezcla de reacciones paranoides y depresivas ante la separación,
las reacciones paranoides deberán analizarse antes que las reacciones depresi-
vas; como analizamos más arriba e~ este mismo capítulo (véase la subsección
"Explorar las ansiedades paranoides y depresivas que interfieren en los procesos
de integración"), el análisis de las relaciones objetales paranoides facilitará la ela-
boración más completa y exitosa de los conflictos depresivos. El análisis reiterado
de las reacciones ante la separación, a medida que el paciente alcanza unos nive-
les crecientes de integración estructural, al tiempo que elaborando las ansiedades
618 TERAPIA PSICOOINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

paranoid es y depresivas, ayudará al sujeto a desplazarse de una reacción más

paranoide o depresiva en dirección a una reacción normal, y le preparará para
finalizar el tratamiento.

Ilustración clínica 10:

Ansiedades estimuladas por la separación y la finalización
del tratamiento en una paciente borderline superior
Ms. C, una mujer joven crónica mente deprimida y muy autocrítica, organizada
en un nivel borderline superior, alegaba tener quejas relativas a inhibiciones
sexuales graves y sentimientos de autodesprecio, dentro del contexto de una per-
turbación relativamente leve de la idex:itidad. La paciente funcionaba relativamen-
te bien a n ivel profesional y social. En los primeros meses de terapia, los conflictos
en torno a los temas sexuales y agresivos teñidos de rivalidad eran prominentes.
Dentro de este contexto, el terapeuta, el Dr. D, focalizó la atención clínica en la
necesidad constante por parte de Ms. C de desvalorizarse a sí misma, lo que el
terapeuta sugirió que reflejaba un esfuerzo por repeler los ataques vengativos
motivados por sus triunfos competitivos, tanto imaginarios como reales.
A los diez meses de iniciado el tratamiento, el Dr. D se tomó unas vacaciones
planificadas de 4 semanas. Durante la interrupción, la paciente se volvió aguda-
mente paranoide en relación con su marido. Lo percib ía como un hombre egoísta
e insensible, que la explotaba y no se preocupaba en modo a lguno por el bienestar
de su mujer. Advirtió que se sentía enrabietada. La paciente era consciente de que
estos sentimientos eran d iferentes de todo lo que había sentido durante los 5 años
de matrimonio relativamente feliz; Ms. C había conservado una imagen idealiza-
da relativamente estable de su marido a lo largo de todo su matrimonio.
A la vuelta del Dr. D, fue pos ible explorar la relación objetal compuesta de una
figura materna insensible, poderosa e interesada, pero necesitada, en relación
con una niñita d ependiente y llena de odio. Se vio que esta relación objetal para-
noide subyacía a los conflictos de la paciente en torno a la rivalidad y a su n ecesi-
dad de desvalorizarse a sí m isma; según su psicología, el éxito o la autovaloración
positiva activaba una relación objeta! compuesta de un sí-mismo empequeñecido
y dependiente, en relación con una fig ura materna poderosa, hostil y despiadada.
Esta relación objetal paranoide había estado late nte en el tratamiento, escindida
d e la transferencia y de la consciencia de la paciente en general, hasta que se vio
activada por la separación prolongada respecto del terapeuta.
La elaboración de las inquietu des paranoides en relación con la dependencia,
que se habían visto activadas por la ausencia del Dr. D, facilitó la subsiguiente ela-
boración de los conflictos edípicos en relación con la rivalidad. Este episodio fue
el primero de entre varios episodios similares, la totalidad de los cuales presagia-
ban un período tormentoso en los últimos meses del tratamiento, durante los que
Ms. C percibió a l terapeuta como alguien insensible y como alguien que "me está
echando". Esta última oleada de ansiedades paranoides brindó la oportunidad d e
llevar a cabo una elaboración adicional más -una elaboración final y altamente
exitosa- primeramente de las ans ie dades paranoides, y d espués de l as ansiedades
depresivas de la paciente durante los últimos meses de su tratamiento.
 FASE INICIAL. INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 619

Ilustración clínica 11:

Reacción normal a la separación respecto del tratamiento
Mr. N empezó hablando acerca del final del tratamiento varios meses antes de
que su terapeuta, el Dr. O, tuviera previsto empezar sus vacaciones de verano.
Todavía no se había fijado una fecha para la terminación, pero el paciente seguía
sintiendo que quería concluir la terapia. La víspera de las vacaciones del terapeu-
ta, el Mr. N notó que aunque había previsto que echaría de menos al Dr. Q y al
tratamiento como había hecho durante las interrupciones de la terapia anterior-
mente, se sentía menos temeroso y menos emocionalmente dependiente en rela-
ción con la situación. De alguna forma, el paciente estaba anhelando tener la
oportunidad de ver qué era lo que s~ sentía al no tener al terapeuta para apoyar-
se en él. También, dado que se había estado viendo con su terapeuta a primeras
horas de la mañana, 'Mr. N estaba previendo gratamente que podría disfrutar de
unas mañanas más relajadas en la cama con su novia.
Por contraste, durante las vacaciones del DF. Q el verano anterior, el paciente
había sido consciente de que se sentía emocionalmente dependiente antes de que
partiera el terapeuta, y había pensando que el Dr. Q podría estar anhelando
tener un agradable descanso respecto del '.'lloriqueo" de Mr. N. Durante dicho
período de descanso, el paciente se había sentido deprimido y autocrítico, y esta-
ba convencido de que estaba rindiendo pobremente en su trabajo. La relación
entre estos afectos y la ausencia del terapeuta. no le había parecido evidente has-
ta que el Dr. Q lo señaló a su vuelta.

Análisis de la separación ante el final del tratamiento

Para cuando se esté acercando el final del tratamiento, terapeuta y paciente
habrán tenido muchas oportunidades de analizar las reacciones del paciente a
las separaciones respecto del terapeuta. La mezcla relativa de reacciones para-
noides, depresivas y normales ante la finalización del tratamiento variará de un
paciente a otro, dependiendo en parte de la gravedad y de la naturaleza de la
patología del sujeto, del éxito relativo del tratamiento, y del nivel de satisfacción
del paciente con el resultado. Las reacciones paranoides transitorias en torno al
fin de la terapia son comunes en los pacientes borderline y en algunos pacientes
neuróticos, y las reacciones depresivas pueden verse en ambos grupos. La vuelta
transitoria de algunas de las quejas alegadas y los síntomas, también es común
a lo largo de todo el espectro de gravedad.
Todos estos desarrollos clínicos ofrecen una última oportunidad de elaborar
las ansiedades que han sido abordadas durante el transcurso del tratamiento. Si
las reacciones paranoides ante el final del tratamiento demuestran ser persisten-
tes en el caso de los pacientes borderline, puede que sea aconsejable posponer el
final, con objeto de posibilitar una mayor elaboración durante el tratamiento en
curso antes de concluirlo.
620 T E RAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Las reacciones depresivas más características ante la finalización d el t r a t a-

miento incluyen ya no sólo la vivencia de pérdida, sino también las reacciones
ante el éxito. Es común q4e los pacientes que están acabando unos tratamientos
exitosos alberguen cuanto menos algunas preocupaciones fugaces r esp ecto de
que, de alguna forma, le están haciendo daño al terapeuta por el hecho de con-
cluir la terapia. Un paciente puede imaginarse que el terapeuta se sentirá solo u
olvidado ante la ausencia del paciente, o que el terapeuta depende de los ingresos
procedentes del sujeto y que se verá agraviado económicamente por el hecho d e
que el paciente salga adelante. El analizar estas fantasías durante la fase avan-
zada del tratamiento ofrece una última oportunidad de elaborar los conflictos
depresivos en la transferencia, y ayudará a consolidar los avances realizados en
el tratamiento.

Ambivaleñcia en la fase avanzada del tratamiento

Además de advertir y de consolidar los avances, los pacientes que están en el
proceso de finalizar el tratamiento también deberán considerar qué es lo que no
se ha conseguido en la terapia. Reconocen y hacen el duelo ya no sólo por la pér -
dida del terapeuta, sino también por la pérdida de una visión ideal de lo q ue
esperaban que fuera a poder lograrse en el tratamiento. Aun cuando los objeti-
vos del tratamiento se hayan cumplido con éxito, el paciente se ve confrontado
con la r ealidad de que su personalidad y su conducta continúan sin ser perfectas.
La capacidad de elaborar tanto las decepciones como los avances en un trata-
miento PFT-A exitoso implica que el paciente ha alcanzado a tener una p e rcep-
ción holgadamente integrada de sí mismo.
El elaborar las decepciones también implica afrontar la decepción respecto
del terapeuta y respecto del tratamiento. La capacidad de albergar una visión en
general positiva del terapeuta, al tiempo que sin dejar de ser consciente d e su s
limitaciones, implica una actitud ambivalente por parte del paciente hacia el
profesional clínico. En el caso de una finalización exitosa, los sentimientos d e
decepción y de resentimiento pueden ser contenidos dentro de una visión positi-
va general de la r elación terapéutica, caracterizada por una sensación de aprecio
sincero hacia la habilidad y la destreza del terapeuta, y de gratitud por la ayuda
que éste ha brindado.

Mantener el marco del tratamiento durante todo el proceso de conclusión

Los deseos por parte del paciente y/o del terapeuta de disminuir gradualmen-
te las sesiones, o de "destetar" al paciente del tratamiento, son comunes y habi-
tualmente r e fle j a n e l d eseo de mitig ar las ansie dades estimula d as e n e l p aci e nte
por la finalización de la terapia y por la separación respecto de la figura del tera-
 FASE INICIAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAMIENTO 621

peuta. Si bien la disminución gradual suele ser con frecuencia una solución
óptima en las terapias de apoyo con el objetivo de mitigar las ansiedades de riva-
das de la separación, en la PFT-A la intención de disminuir gradualmente las
sesiones es la de permitir que dichas ansiedades salgan a la luz a fin de que pue-
dan s~r exploradas y elaboradas mientras el tratamiento está todavía en curso.
Este proceso hace que sea más fácil que el paciente se desenvuelva bien sin el
terapeuta en la fase posterior a la finalización, ofrece una oportunidad impor-
tante de consolidar los avances terapéuticos, y puede que facilite la prosecución
del crecimiento y el desarrollo del sujeto después de acabar el tratamiento.
Recomendamos mantener la relación terapéutica, sin modificar manifiesta-
mente la forma en la que el terapeuta y el paciente se relacionan, a medida que
el tratamiento va llegando a su fin. El obrar de este modo ofrece la mejor opor-
tunidad de que el paciente elabore sus sentimientos hacia el terapeuta, en espe-
cial los sentimientos de decepción o de rabia que pueden verse activados en
relación con el final de la terapia. El mantener el estilo habitual de interrelación
también contribuye a que sea más fácil para el paciente volver en un futuro, en
el caso de que así lo eligiera. Una vez dicho esto, queremos añadir que es inevi-
table que la relación entre paciente y terapeuta adopte una cualidad más realis-
ta conforme el tratamiento se acerca a su fin y que se elaboran las transferencias.
Pero más allá de esta evolución natural en la relación terapéutica, no es reco-
mendable que el profesional clínico modifique su papel o que adopte una actitud
más amigable socialmente o abiertamente de apoyo en relación con el paciente
durante las últimas semanas del tratamiento. En las sesiones conclusivas, sí es
apropiado que el terapeuta señale los avances que se han realizado y comunique
cualquier sentimiento positivo que pueda tener respeto de la experiencia de
haber trabajado junto con el paciente.

Reacciones del terapeuta hacia el paciente que está finalizando

el tratamiento
Es natural que el propio terapeuta sienta una reacción de duelo al final de u n
tratamiento PFT-A, particularmente si la terapia ha sido especialmente larga y/o
gratificante. Adicionalmente, tampoco son infrecuentes las preocupaciones
depresivas por parte del profesional clínico en el momento de la finalización.
Cuando los pacientes expresan y elaboran su decepción respecto de la terapia,
no es infrecuente que los terapeutas se sientan culpables. Los sentimientos d e
remordimiento o de autocrítica -de que quizás el terapeuta podría haber hecho
un mejor trabajo, o de que otro terapeuta podría haber obtenido mejores resul-
tados con el p aciente- son particularmente comunes entre los terapeutas inex-
pertos. Al igual que el paciente, el terapeuta deberá aceptar y afrontar lo que n o
se ha conseguido dentro del tratamiento.
622 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Finales prematuros
No es infrecuente que los pacientes con trastornos de personalidad conside -
ren la posibilidad de poner fin al tratamiento antes de haber alcanzado los obje-
tivos del tratamiento. Cuando un paciente verbaliza un deseo tal, el terapeu ta
deberá hacer lo siguiente: 1) explorar los motivos que mueven al paciente a m a r-
charse y relacionarlos con las ansiedades que se están viendo activadas e n ese
momento dentro del tratamiento, prestando una atención especial a la transfe-
rencia; y 2) considerar seriamente cualquier posible desarrollo acontecido en la
vida del paciente que pudiera imposibilitar la continuación del tratamiento. Si el
sujeto persiste en querer dejar el tratamiento, el terapeuta deberá exponer una
evaluación realista de lo que se ha logrado, lo que no se ha logrado, y de lo que
cabría esperar de resultas de una labor adicional.
Si el paciente continúa insistiendo en poner fin al tratamiento prematuramen-
te, el terapeuta deberá evitar enzarzarse en una lucha de poder. Es apropiado que
el profesional clínico comunique francamente sus reservas respecto de acabar la
terapia en ese momento, y a continuación fijar de mutuo acuerdo una fecha para
dejar de verse, idealmente con un mes de antelación corrio mínimo. El terapeuta
puede explicarle al paciente que es útil dejar este período de tiempo para concluir
la experiencia y para consolidar los avances. El terapeuta deberá también explica r
que "la puerta está abierta", en el caso de que el sujeto tuviera la sensación de que
le gustaría continuar el tratamiento en algún momento en un futuro.

Contacto paciente-terapeuta después de que acabe el tratamiento

Si el paciente no plantea la cuestión del contacto futuro entre terapeuta y
paciente después de acabar el tratamiento, es apropiado que el terapeuta sí lo
haga. No es infrecuente que los pacientes estén convencidos de qu e "no deben" o
"no les está permitido" contactar con el terapeuta en un futuro, o que el hecho de
que obraran así indicaría que el tratamiento ha fracasado. El terapeuta deberá
comunicar que está a disposición del paciente y que le encantará saber de él en
un futuro, en el caso de que surgiera la necesidad. Una proporción significativa
de pacientes vienen para hacer algunos "ajustes" durante el transcurso de los
años, con frecuencia dentro del contexto de algún acontecimiento vital como,
por ejemplo, el nacimiento de un hijo, una enfermedad médica, o la pérdida de
uno de los padres o del cónyuge, mientras que otros vuelven para retomar breves
períodos de tratamiento, a medida q1,1e los desarrollos vitales van sacando a la
luz nuevos retos psicológicos. Algunos pacientes preguntarán si pueden verse
con el terapeuta a nivel más personal después de que la terapia haya acabado -
por ejemplo, quedar para comer. Recomendamos encarecidamente que el tera-
peuta PFT-A evite enzarzarse en tener relaciones personales con los pacie ntes
después de acabar el tratamiento.
 FASE INIC IAL, INTERMEDIA Y AVANZADA DEL TRATAM IENTO 623

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624 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

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tric Publishing, 2015 [Edición en español: Psicoterapia centrada en la transferencia:
su aplicación al trastorno límite de la personalidad. Bilbao: Desclée De Brouwer,
2017).
 Epílogo

Cuando escribimos este libro, teníamos una serie de objetivos en mente: 1)

describir un modelo de corte psicodinámico para explicar la personalidad y la
patología de la personalidad, que focalizara la atención en el funcionamiento
intrapsíquico e interpersonal; 2) presentar un enfoque clínicamente afín para la
clasificación y la evaluación de la patología de la personalidad, que conllevara
unas implicaciones directas para el tratamiento; 3) ofrecer a los profesiona les
clínicos un modelo de tratamiento integrado de corte psicodinámico aplicado a
los trastornos de personalidad, que combinara la estru ctura y el establecimiento
de unos límites, con la exploración psicológica; y 4) esbozar a grandes rasgos los
principios clínicos generales que se aplican al tratamiento a lo largo del espectro
completo de patología de la personalidad, junto con 5) una comprensión de las
modificaciones específicas de la técnica que permitan ajustar el tratamiento al
paciente individual, sobre la base de la gravedad y la naturaleza de su patología,
y de su funcionamiento psicológico momento a momento.
Incluso antes de que empezáramos ya teníamos mucho con lo que trabajar.
Este libro integra una serie de contribuciones anteriores nacidas de resultas d e
los muchos años de colaboración provechosa. Hemos recurrido principalmente
a las siguie ntes fuentes: 1) Psicoterapia centrada en la transferencia: su aplicación
al trastorno límite de la personalidad (Yeomans et al., 2015), y a los muchos años
de experiencia clínica y de investigación invertidos.en el desarrollo de este mode-
lo de tratamiento para los pacientes con trastornos graves de la personalidad; 2)
Handbook of Dynamic Psychoterapy far Higher Level Personality Pathology (Cali-
gor et al., 2007), que es una ampliación del modelo de psicoterapia focalizada en
la transferencia para el tratamiento d~ pacientes con trastornos de personalidad
relativamente leves y subsindrómicos; 3) la teoría contemporánea de las relacio -
nes objetales tal como ha sido desarrollada por Kernberg (Kernberg y Caligor,
2005), especialmente en su conceptualización del funcionamiento intrapsíquico
e interpersonal en la personalidad normal y en los trastornos de personalidad;
628 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONAUDAD

4) el diagnóstico estructural, o los niveles de organización de la personalidad, un

modelo éste de clasificación y evaluación de la patología de la personalidad con-
cebido originalmente por Kernberg (1975, 1984) y desarrollado adicionalmente
por nuestro grupo (Clarkin et al., 2016; Horz et al., 2012); y S) una serie de desa-
rrollos conceptuales y empíricos recientes, acontecidos en el ámbito de los t ras-
tornos de personalidad y que convergen con nuestra perspectiva, en particular
un nuevo énfasis en el funcionamiento intrapsíquico e interpersonal y en los
niveles de gravedad de la patología, tal y como aparecen formalizados e n el
"Modelo alternativo para los trastornos de personalidad" incluido en la sección
III del DSM-5 (American Psychiatric Association, 2013) y en el Psychodynamic
Diagnostic Manual, 2ª edición (Lingiardi y McWilliams, 2017).

Aplicación flexible y pragmática

En estas páginas hemos recorrido un buen trecho y esperamos haber satisfe-

cho los objetivos resumidos en el primer párrafo d e este epílogo. Prevemos que
los diferentes lectores accederán a este libro con unas expectativas y unos obje-
tivos individualizados. Esperamos que lo que los lectores extraigan del mismo
contribuya a poner al corriente o enriquecer su labor con los pacientes con tras-
tornos de personalidad.
En el núcleo de este proyecto figura un modelo de tratamiento psicodinámico
a largo plazo. En lugar de focalizar la atención clínica en un trastorno específi-
co, un conjunto de síntomas o un grupo de conductas desadaptativas en particu-
lar, nuestro tratamiento se fija como objetivo el abordar la patología estructural
subyacente que en líneas generales es común a todos los trastornos de person a-
lidad pero, contemplada con unos cristales más finos, diferente en cada paciente
individual. Desde esta perspectiva, hemos organizado una descripción del trata-
miento guiados por una serie de principios generales, con el propósito de p ermi-
tirles a los terapeutas tratar a los pacientes que presentan una amplia variedad de
patología de la personalidad, al tiempo que ajustando la intervención al paciente
y al momento clínico específicos.
Si bien describimos un e nfoque de tratamiento psicodinámico a largo plazo,
entendemos que puede que muchos lectores no practiquen la terapia psicodiná-
mica de larga duración. El ser concientes de esto ofrece otra razón fundamental
para justificar nuestro énfasis en los principios clínicos, organizados bajo la for -
ma de estrategias, tácticas y técnicas, que pueden ser utilizádos por los profesio-
nales clínicos de diferentes orientaciones dentro de una amplia variedad de
contextos clínicos. Queremos aclarar que muchos de los elementos básicos d e la
p s icote rapia focaliz ada e n la transferencia-ampliada utiliz ados e n el tratam iento
a largo plazo se pueden extrapolar directamente a otros contextos y combinarse
 EPÍLOGO 629

fácilmente con otras modalidades de tratamiento (Choi-Kain et al., 2016; Hersch

et al., 2016; Zerbo et al., 2013). El profesiorial clínico que esté interesado no nece-
sita practicar la terapia psicodinámica a largo plazo para poder hacer uso de la
evaluación estructurada de la patología de la personalidad, ni de la negocia-
ción contractual minuciosa antes de empezar el tratamiento. Tampoco necesi-
ta ser un psicoterapeuta psicodinámico para poder beneficiarse de desarrollar
unas estrategias para manejar la contratransferencia o para establecer unos
límites juiciosos.

Formación

Por último, les ofrecemos a los lectores una sugerencia respecto de la forma-
ción. Según nuestra experiencia, el modelo de patología, evaluación y tratamien-
to que describimos aquí es de gran interés y utilidad para las personas que se
están formando. La claridad conceptual del modelo en su conjunto, y la conti-
nuidad entre la teoría de las relaciones objetales, los niveles de organización de
la personalidad, la planificación diferencial del tratamiento y la técnica clínica,
ofrecen un contexto óptimo para el aprendizaje clínico.
Obviamente, el terapeuta no puede desarrollar unas habilidades clínicas
mediante la mera lectura de un libro. Generalmente es necesaria la labor clínica
continuada bajo la supervisión de un profesional clínico más experimentado, si la
persona en formación pretende desarrollar su competencia clínica, tanto en este
como en cualquier otro modelo de tratamiento. El estudio de las sesiones de tera-
pia grabadas en cinta de vídeo como parte de la supervisión es una piedra angu-
lar de nuestro enfoque para la formación. El observar y analizar las sesiones
grabadas en vídeo saca a la luz la interrelación entre las comunicaciones verbales
y no verbales del paciente y la contratransferen cia del terapeuta, de una forma
que no puede ser replicada por las notas del terapeuta ni incluso por las grabacio-
nes de audio. La grabación en vídeo es especialmente central en la formación y en
la supervisión del tratamiento de pacientes borderline, en donde las sesiones pue-
den evolucionar con rapidez y estar altamente cargadas afectivamente, haciendo
que con frecuencia sea difícil para los terapeutas en formación captar en tiempo
real las diversas comunicaciones del paciente, a menudo disociadas entre sí.
Hemos comprobado que la supervisión en grupo, haciendo uso del material
clínico grabado en cinta de vídeo, rest,1lta ser particularmente provechosa. Este
formato optimiza el tiempo de nuestros profesionales clínicos más experimen-
tados, al tiempo que exponiendo a los candidatos en formación a una amplia
variedad de pacientes. Adicionalmente, el proceso grupal ofrece un entorno
agradable de aprendizaje entre congéneres, que refuerza la contención de la
contratransferencia.
630 TERAPIA PSICODIN ÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Este modelo de formación también ha sido d e gran utilidad para nosotros

mismos. Nuestros muchos años combinados de enseñar y trabajar con candida-
tos en formación con diferentes niveles de experiencia, ha estimulado enorme -
mente nuestro propio aprendizaje y ha influido profundamente en los contenidos
de este libro.

Referencias
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ders, 5ª ed. Arlington, VA: American Psychiatric Association, 2013.
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su aplicación al trastorno límite de la personalidad. Bilbao: Desclée De Brouwer,
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te clinical settings". Psychodynamic Psychiatry 41 (1): 163-181, 2013 23480166
 Apéndice:
Recursos útiles

Contenidos

Anclajes clínicos STIPO-R para la evaluación de la organización

de la personalidad: identidad, relaciones objetales, defensas, agresión
y valores morales, a lo largo del espectro de gravedad. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 632

Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad. . 636

632 TERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Anclajes clínicos STIPO-R para la evaluación de la organización

de la personalidad: identidad, relaciones objetales, defensas, agresión
y valores morales, a lo largo del espectro de gravedad 1

Los anclajes clínicos de la "entrevista estructurada para la ~valuación de la

organización de la personalidad-revisada" (STIPO-R) tienen el propósito de serv ir
a la manera de unas directrices generales para los profesionales clínicos y para los
investigadores a la hora de evaluar la organización de la personalidad. Los siguien-
tes anclajes han sido adaptados para facilitar su aplicación clínica. Para una va !o-
ración en profundidad de la utilización de estas dimensiones con propósitos de
investigación, véase la entrevista STIPO-R completa y la hoja de valoración, que se
pueden encontrar en la web del Instituto de Trastornos de la Personalidad: www.
borderlinedisorders.com.
Para cada valoración del 1 al 5, se ofrecen una serie de descriptores aplicados a
cada uno de los anclajes, en donde el 1 equivale a "normal" y el 5 equivale a "la
patología más grave". Cabe esperar que algunos descriptores, pero no todos, se apli-
quen a un paciente en particular.

Identidad
l. Identidad consolidada -La percepción y la vivencia de sí mismo y de los
demás aparece bien integrada, con una dedicación e interés profundos en el
trabajo/los estudios y el tiempo libre.
2. Identidad consolidada, pero con algunas áreas de déficit ligero -La percep -
ción y la vivencia de sí mismo y de los demás* aparece bien integrada en su
mayor parte, pero con una cierta superficialidad, inestabilidad o distorsión
leves, y/o con cierta dificultad en el ámbito de la dedicación al trabajo/los
estudios o el tiempo libre.
3. Patología relativamente leve de la identidad -La percepción y la vivencia de
sí mismo y de los demás aparece un tanto pobremente integrada (superficia-
lidad o incoherencia e inestabilidad evidentes, a veces percepción contradic-
toria y distorsionada)*, con un claro deterioro en la capacidad de dedicarse al
trabajo/los estudios y/o el tiempo libre; o bien el individuo se muestra intere-
sado principalmente en satisfacer sus propias necesidades narcisis tas.

1. Adaptado con la debida autorización de Clarkin JF, Caligor E. Stern BL. Kernberg OF: Structured
Interview of Personality Organization-Revised (STIPO-R): Score Form. Personality Disorde rs
Institute, Weill Medica! College of Cornell University, marzo de 2016. Disponible en http://www.
borderlinedisorders.com /assets/STIPO-R_Score_Form_March _2016%20.pdf. Verificado el 8 d e
diciembre de 2017.
* Nota de los autores: La patología narcisista viene s ugerida por la presencia de una discrepancia
marcada entre: 1) la inestabilidad o la superficialidad en la percepción que el individuo tiene d e
los demás, y 2) l a relativa estabilidad o especificidad en la percepción que e l individuo tiene d e :,í
mismo.
 APÉNDICE -633

4. Patología moderada de la identidad-La percepción y la vivencia de sí mismo

y de los demás aparece pobremente integrada (superficialidad o incoherencia
significativas; percepción marcadamente inestable, contradictoria y dis tor-
sionada)''<, con escasa capacidad en lo relativo a la dedicación y la e ntrega al
trabajo/los estudios o el tiempo libre.
5. Patología grave de la identidad-La percepción y la vivencia de sí mismo y de
los demás es extremada mente superficial, incoherente y caótica (grosera-
mente contradictoria y extremadamente distorsionada)''<, sin ningún interés
ni dedicación significativos al trabajo/los estudios o el tiempo libre.

Relaciones objetales
l. Los apegos son fuertes, duraderos, realistas, matizados, satisfactorios y
mantenidos a lo largo del tiempo; las relaciones interpersonales no se con-
templan desde la perspectiva de la satisfacción de las propias necesidades; la
capacidad para la interdependencia y la empatía están plenamente d esarro-
lladas; el individuo es capaz de combinar la sexualidad y la intimidad.
2. Los apegos son generalmente fuertes, duraderos, r ealistas, matizados y
mantenidos a lo largo del tiempo, con la presencia de alg ún conflicto o d e una
gratificación incompleta; las relaciones interpersonales no se contemplan
desde la perspectiva de la satisfacción de las propias necesidades; la capaci-
dad para la interdependencia y la empatía están plenamente desarrolladas;
existe cierto grado de disfunción o d e conflicto en el ámbito de las relaciones
sexuales/íntimas.
3. Los apegos están presentes, pero son superficiales, frágiles y aparecen mar-
cados por el conflicto y la ausencia de gratificación; las relaciones interperso-
nales tienden a contemplarse desd e la perspectiva de la satisfacción de las
propias necesidades; existe una cierta capacid ad de preocuparse por el otro,
o cierto grado d e empatía; las relaciones sexuales se acompañan de una inti-
midad limitada.
4. Los apegos son escasos y sumamente superficiales; las relaciones interper-
sonales se contemplan consistentemente desde la perspectiva de la satisfac-
ción d e las propias necesidades; la capacid a d de empatía es escasa; a pesar de
los esfuerzos manifiestos por buscar una mayor intimidad, las relaciones
íntimas desarrolladas son escasas o nulas.
S. No existen unas verdaderas relaciones (puede que tenga conocidos); es posi-
ble que el individuo esté gravemente aislado, careciendo incluso de meros
conocidos; cualquier relación que pueda tener se basa exclusivamente en la
satisfacción de las propias necesidades; no existen muestras de ninguna capa-
cidad para la empatía; no existe ninguna capacidad para la intimidad y/o no
se evidencia ningún intento de buscar una mayor intimidad.
634 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA l>ATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

Defensas
l. El sujeto afronta las dificultades de manera flexible y adaptativa; no se
observa ninguna evidencia de que el individuo recurra a las defensas de n ivel
inferior (basadas en la escisión); la resiliencia al estrés es evidente en la mayo-
ría de los ámbitos; el individuo utiliza consistentemente una amplia variedad
de estrategias de afrontamiento adaptativas.
2. Se utilizan unas estrategias de afrontamiento adaptativas, pero con menos
consistencia o eficacia, o en algunas áreas pero no en otras, junto con la pre -
sencia de una resiliencia general al estrés. El individuo hace uso de algunas
defensas de nivel inferior (que pueden estar limitadas a la idealización y/o la
desvalorización), pero claramente éstas no constituyen el estilo defensivo pre-
dominante del entrevistado; se advierte un deterioro limitado o inexistente en
el funcionamiento de resultas del recurso a las defensas de nivel inferior.
3. Las defensas de nivel inferior se· utilizan de forma variable; se observa )a
presencia de oscilaciones sig nificativas en la percepción de sí mismo y de )os
demás . Se advierte cierto deterioro en el funcionamiento de resultas d el
recurso a las defensas de nivel inferior.
4. Las defensas de nivel inferior se utilizan de manera habitual; los cambios
significativos en la percepción de sí mismo y de los demás son relativamente
graves y generalizados. Se advierte una clara evidencia de deterioro en la vida
del entrevistado de resultas del recurso a las d efensas de nivel inferior.
5. Las defensas de nivel inferior se utilizan de forma generalizada a lo largo
de las distintas situaciones. Los cambios radicales y graves en la percepción
de sí mismo y de los demás llegan a un grado en el que interfieren grosera-
mente en el funcionamiento, junto con numerosos ejemplos de inestabilidad
y de distorsión.

Agresión
l. Control de la agresión -Los episodios de enfado y de agresión verbal parecen
ser apropiados a la situación.
2. Control relativamente bueno de la agresión -Las manifestaciones desadap-
tativas de la agresión se limitan a la presencia de inhibiciones (defecto en la
expresión de la agresión), conductas autodestructivas menores o autoabando-
no de poca importancia, un estilo interpersonal controlador, o arrebatos ver-
bales ocasionales.
3. Control moderadamente pobre de la agresión -Las manifestaciones desa-
daptativas de la agresión incluyen conductas autodestructivas o de alto riesgo
significativas, autoabandono o incumplimiento de los cuidados prescritos,
y/o frecuentes rabietas o arrebatos emocionales de agresiones verbales llenas
de odio, control hostil crónico de los demás, y/o extracción de un placer sádi-
co derivado del malestar o de la desgracia de los demás.
 APÉNDICE 635

4. Control decididamente pobre de la agresión -En el caso de dirigirla contra sí

mismo, la agresión puede ser de grave a mortal, pero un tanto menos genera-
lizada, menos crónica (i.e., más episódica), y/o menos amenazante para la vida
que la agresión que se corresponde con el ítem S. En el caso de dirigirla contra
los demás, la agresión es episódica pero frecuente, con ofensas o agresiones
verbales llenas de odio a los demás, frecuentes amenazas verbales y físicas d e
hacerse daño a sí mismo o al otro, y/o intimidación física que puede incluir
amenazar físicamente o agredir al otro, junto con la extracción de un placer
evidente derivado de hacer daño y/o de controlar hostilmente a los demás.
5. Escaso o ningún control de la agresión -Se evidencia una tendencia genera-
lizada a las manifestaciones de agresión crónicas, graves y mortíferas. Fre-
cuentes agresiones verbales crueles, sádicas y llenas de odio, y/o los ataques
físicos al otro y/o a uno mismo tienen el propósito de causar daño físico y
suponen un grave peligro para la seguridad de los demás y/o del propio indi-
viduo. La agresión dirigida contra uno mismo y contra los demás incluye un
placer sádico derivado de la tortura y del control; la agresión dirigida contra
uno mismo puede implicar una automutilación extrema y/o numerosos inten-
tos de suicidio con el propósito de morir.

Valores morales
1. La brújula moral interna es autónoma, consistente y flexible; no se advierte
ninguna evidencia de conducta amoral o inmoral; el individuo demuestra
tener un sentido maduro y apropiado de la preocupación y de la responsabi-
lidad respecto de la conducta potencialmente hiriente o poco ética; no se evi-
dencia explotación de los demás para obtener una ganancia personal; el
individuo vivencia y siente la culpa de una forma apropiada.
2 . La brújula moral interna es autónoma y consistente, con rigidez y/o ambi-
güedad implicando algunas oportunidades cuestionables de obtener una
ganancia personal; no se advierte ninguna evidencia de una conducta clara-
mente amoral o inmoral; el individuo demuestra tener una cierta rigidez (ya
sea por exceso o por la presencia de un cierto relajamiento moral) en el sen-
tido de la preocupación y de la responsabilidad respecto de la conducta poten-
cialmente hiriente o poco ética; el individuo siente culpa, pero de manera tal
que las autorrecriminaciones rumiativas son más prevalecientes que los
esfuerzos proactivos por reparar el daño.
3. Existe un cierto sentido de las normas morales internas, pero éstas son exce-
sivamente rígidas y/o laxas; el indíviduo puede demostrar tener una dificultad
considerable en utilizar dichos criterios para guiar sus conductas, las cuales
pueden incluir a lguna conducta poco ética o inmoral sin enfrentamiento a
una víctima externa (e.g., plagio, trampas, mentiras, evasión de impuestos); el
individuo puede ser explotador, con dificultades en asumir la responsabilidad
636 T ERAPIA PSICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD

respecto de unas conductas que son hirientes y dañinas para los demás; el indi-
viduo carece de un sentimiento apropiado de culpa y de preocupación y/o pue-
de sentir "culpa" bajo la forma de una autorrecriminación sádica en ausencia
de un verdadero remordimiento.
4. Los valores morales y las normas internas son débiles, inconsistentes y/o
corruptos; la orientación moral se dirige a no ser atrapado y puede inclu ir la
presencia de conducta antisocial agresiva (e.g., robos, falsificaciones, ch ant a -
jes); dicha conducta puede implicar un enfrentamiento directo con las vícti-
mas, pero sin agresiones o ataques físicos, y la violencia que pueda acon tecer
generalmente no suele ser premeditada; la explotación de los demás es ego -
sintónica y el individuo trata libremente y sin reservas de encontrar oportu-
nidades de sacar una ganancia personal a expensas de los demás; la culpa o
el remordimiento están ausentes.
S. No se evidencia ninguna comprensión del concepto de valores morales; es
evidente la presencia de conducta antisocial violenta y agresiva (ataques,
agresiones, premeditación) o de psicopatía manifiesta (no existe ning un a
comprensión ni noción del concepto de valores morales), acompañada o n o
de conduc ta violenta; no exis te ningún indicio de sentimientos de culpa o d e
remordí miento.

Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad 2

Como señalamos anteriormente en este libro, la "escala para la valoración d el

nivel de funcionamiento de la personalidad" (LPFS, Level of Personality Functio-
ning S cale) presentada en la sección III, "Medidas y modelos emergentes", d el
DSM-5 es similar al enfoque basado en la teoría de las relaciones objetales para
describir el funcionamiento y la patología de la personalidad utilizado en la psi-
coter apia focalizada en la transferencia-ampliada (PFT-A). La LPFS caracteriza
los trastornos de personalidad en consonancia con la gravedad del deterioro o
disfunción en el funcionamiento individual e interpersonal. La escala ofrece
cinco niveles de salud y patología de la p ersonalidad (O = escaso o ningún d ete-
rioro; 4 = deterioro extremo) que se corresponden muy estrechamente con los
cinco niveles de organización de la personalidad que se describen en el modelo
relacional-objetal de la PFT-A (véase el capítulo 2, figura 2-1). Incluimos la esca-
la aquí para facilitar su consulta clínica y r emitimos a los lectores a una descrip-
ción completa de la escala y del modelo alternativo para los trastornos d e la
p e rsonalidad tal como aparece n en el DSM-5.

2. Fuente: Ame rican Psychiatric Association: Diagnostic and S tatistical Manual of Mental Disorders ,
5ª edición. Arling ton, VA: American Psychiatric Associa tion, 2013, pp. 775-778. Copyrig ht © 2013
Ame ric an P s y c hiatric Assoc i a ti o n . Utilizado con l a d e bida autoriz a c ión. [N. d e l T. : S e ha o pta d o
por traducir directamente del original inglés que figura en este Apéndice de "R ecursos útiles", e n
lugar de transcribir sin m ás la ver sió n incluida en la edición en español del DSM-5].
 Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad.

O-Escaso o I Tiene una conciencia Establece y aspira a Es capaz de comprender Mantiene diversas
ningún deterioro continuada de un alcanzar unos objetivos objetivamente las relaciones satisfactorias
sí-mismo único; razonables, sobre la percepciones y las y duraderas en su vida
mantiene unos límites base de una evaluación motivaciones de los personal y social.
apropiados acordes a realista de las propias demás en la mayoría de Desea establecer y se ►
"O
implica en una serie de tn,
los distintos papeles. capacidades personales. las situaciones. z
Entiende y valora las relaciones afectuosas, o
Tiene una autoestima Se sirve de unos ñ
perspectivas de los cercanas y recíprocas. tn
positiva consistente y estándares adecuados
autorregulada, junto de conducta, demás, aunque discrepe Lucha por la colaboración
con una valoración alcanzando la de las mismas. y el beneficio mutuo, y
objetiva de sí mismo. realización en diversos Es consciente del efecto responde con
Es capaz de sentir, tolerar ámbitos. que sus propias flexibilidad a una
y regular una gama Puede reflexionar y acciones ejercen sobre amplia variedad de
completa de emociones. extraer un sentido los demás. ideas, emociones y
constructivo de su conductas de los demás.
experiencia interna.

°'vJ
-...)
 °'vJ
Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad (continuación). 00

-1
1- Cierto deterioro I Tiene un sentido Está excesivamente Tiene ciertas dificultades Es capaz de establecer tTl

relativamente intacto de dirigido hacia sus en la capacidad de unas relaciones .,,~

sí mismo, con alguna objetivos, o bien se valorar y de duraderas en su vida ►.,,
C/l
disminución en la muestra un tanto comprender las personal y social, junto oo
claridad de los límites inhibido en relación con experiencias de los con ciertas limitaciones o
cuando vivencia fuertes sus objetivos o tiene demás; puede tender a respecto del grado de z
►·
profundidad y de ~
emociones y conflictos en torno a sus adjudicarles a los demás o
perturbación objetivos. unas expectativas poco satisfacción. )>

razonables o un deseo Es capaz de establecer y ~

emocional. Puede que tenga una serie ,o
)>
Autoestima disminuida a de estándares de controlar. desea establecer r
veces, con una personales poco Si bien es capaz de relaciones íntimas y .,,
)>

considerar y de recíprocas, pero puede ~

valoración de sí mismo realistas o socialmente or
demasiado crítica o un inapropiados, lo que comprender diferentes sentirse inhibido en la o
o
limitaría algunos perspectivas, se resiste expresión significativa y
tanto distorsionada. ►
oen
Las emociones fuertes aspectos de la a hacerlo. a veces constreñido, si
aparecen emociones o r)>
pueden ser autorrealización. Tiene una consciencia
"O
perturbadoras, lo que Es capaz de reflexionar inconsistente respecto conflictos intensos. en
;:,:,
vendría asociado a una acerca de su experiencia del efecto que sus La colaboración puede C/l
o
estar inhibida por unos z
restricción en la gama interna, pero puede que propias acciones )>

enfatice excesivamente pueden ejercer sobre los estándares poco eo

de la vivencia )>
emocional. un único tipo de demás. realistas; se muestra un o
autoconocimiento (e.g., tanto limitado en la
intelectual, emocional). capacidad de respetar o
de responder a las
ideas, emociones y
conductas de los demás.
 Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad (continuación).

2-Deterioro I Depende excesivamente Los objetivos personales Es hipersensible a las Es capaz de establecer y
moderado de los demás para suelen ser más a percepciones y las desea establecer
definir su identidad, con menudo un medio de vivencias de los demás, relaciones en su vida
debilitamiento de la ganar la aprobación pero únicamente en la personal y social, pero
demarcación de los externa que estar medida que guarden puede que sus vínculos
límites. generados por el propio relación con ef propio sean superficiales en
Tiene una autoestima individuo, y en razón de individuo. gran medida.
vulnerable, controlada ello pueden carecer de Es excesivamente Las relaciones íntimas se
por una preocupación coherencia y/o de autorreferencial; basan predominante-
exagerada por la estabilidad. capacidad mente en la satisfacción
valoración externa, Los estándares personales significativamente de las propias
?;
junto con un fuerte pueden ser reducida de valorar y de necesidades de [Tl,
z
deseo de aprobación. irrazonablemente altos comprender la vivencia autorregulación y de o
de los demás, y de autoestima, junto con
o
Tiene una sensación de (e.g., una necesidad de ['l'l

incompletud o de ser especial o de gustar considerar otras una expectativa poco

inferioridad, junto con a los demás) o bajos perspectivas realista de que los
üna valoración de sí (e.g., no concuerdan con alternativas. demás le comprendan
mismo compensato- los valores sociales Generalmente no es perfectamente.
riamente inflada o prevalecientes). La consciente o no le No tiende a ver las
disminuida. autorrealización está preocupa el efecto que relaciones en términos
La regulación emocional debilitada por la su propia conducta recíprocos, y colabora
depende de la sensación de falta de pueda ejercer sobre los predominantemente
valoración positiva autenticidad. demás, o valora dicho con vistas a obtener una
externa. Las amenazas Tiene una capacidad efecto de forma poco ganancia personal.
a la autoestima pueden disminuida de realista.
generar emociones reflexionar acerca de
fuertes, tales como su experiencia interna.
0--
rabia o vergüenza. w
'°
 Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad (continuación).

°'
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o
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,,i<'"'~t.E1,1ll\'lav1'a
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3-Deterioro grave I Tiene un sentido débil de la Tiene dificultades en La capacidad de considerar y Tiene cierto deseo de
autonomía y de la capa- establecer y/o de comprender los pen- establecer relaciones en su
cidad de obrar; sensación alcanzar unos samientos, los sentimien- vida social y personal, pero -l
de falta de identidad, o objetivos tos y la conducta de los la capacidad para estable- ~
demás está significativa- cer vínculos positivos y ►
de vacío. La definición de personales. "O

los límites es pobre o Los estándares mente limitada; puede que duraderos está significa- >
"O
(/}

rígida: puede manifestar internos que discierna aspectos muy tivamente reducida. ñ
o
una identificación regulan la conducta específicos de lo que Las relaciones se basan en la o
son poco claros o sienten los demás, parti- fuerte creencia en la z)>,
excesiva con los demás,
un énfasis excesivo en la contradictorios. La cularmente vulnerabi- necesidad absoluta respecto ~
)>
independencia respecto vida es sentida lidades y sufrimiento. de un otro u otros íntimos,
~
de los demás, o una como carente de Generalmente es incapaz de y/o en las expectativas de ;e
►
oscilación entre ambas sentido o peligrosa. considerar otras · abandono o de maltrato. r
►
posturas. Tiene una capacidad perspectivas alternativas; Los sentimientos respecto ~
La autoestima frágil se ve significativamente se siente sumamente de la implicación íntima el
fácilmente influenciada reducida de amenazado por las con los demás alternan 5o
por los hechos externos, reflexionar sobre diferencias de opinión o entre el miedo y el rechazo, >
o
y la autoimagen carece sus propios por los puntos de vista y el deseo desesperado de ['11
r
de coherencia. La valora- procesos mentales y alternativos. vinculación. ►
"O
comprenderlos. Se siente desconcertado o no Poca mutualidad; los otros
['11
ción de sí mismo carece de ;e
(/}

de matices: autodespre- es consciente del efecto son concebidos principal- o

z
cio, autoengrandeci- que sus propias acciones mente en el sentido de r►
miento, o bien una ejercen sobre los demás; cómo le afectan a uno 8
combinación ilógica y con frecuencia se siente mismo (ya sea negativa o o►
poco realista de ambas perplejo respecto de los positivamente); los
posturas. pensamientos y de los esfuerzos de colaboración
Las emociones pueden ser actos de los demás, suelen verse perturbados
rápidamente cambiantes atribuyéndoles errónea- debido a la percepción de
o reducirse a una sensa- mente con frecuencia unas desaires y faltas de respeto
ción crónica y fija de motivaciones destructivas. por parte de los demás.
desesperanza.
 Escala para la valoración del nivel de funcionamiento de la personalidad (continuación).

,i~át)t~,;
4-Deterioro 1 La vivencia de un sí-mismo Muestra una pobre Muestra una incapacidad El deseo de afiliación es
extremo único y la sensación de diferenciación entre los pronunciada de limitado, debido al
capacidad de obrar y de pensamientos y los considerar y de profundo desinterés o
autonomía están prácti- actos, por lo que la comprender las a la expectativa de
camente ausentes, o bien capacidad de establecer percepciones y las daño externo. La
están organizados en unos objetivos motivaciones de los implicación con los
torno a la vivencia subje- personales está demás. demás es desapegada,
tiva de una persecución gravemente debilitada, La atención a las desorganizada o
externa. Los límites con junto con la presencia perspectivas de los consistentemente
los demás son confusos o de unos objetivos poco demás está negativa.
están ausentes. realistas o incoherentes. prácticamente <l:usente Las relaciones son
Tiene una autoimagen débil Los estándares internos (la atención es concebidas casi ►
"'zm,
o distorsionada, que se ve de conducta están hipervigilante, exclusivamente en o
fácilmente amenazada prácticamente ausentes. focalizada en la términos de su ñ
m
por las relaciones con los La autorrealización real satisfacción de las capacidad de brindar
demás; distorsiones es prácticamente propias necesidades y comodidad/consuelo o
significativas y confusión inconcebible. en evitar el daño). de infligir dolor y
en torno a la valoración Es profundamente Las relaciones sufrimiento.
de sí mismo. incapaz de reflexionar interpersonales pueden La conducta social/
Las emociones no son constructivamente generar desconcierto y interpersonal no es
congruentes con el acerca de su propia desorientación. recíproca; en lugar de
contexto ni con la experiencia interna. ello, busca la
experiencia interna. Puede que las realización de las
El odio y la agresión motivaciones personales propias necesidades
pueden ser los afectos no sean reconocidas y/o básicas o huir del
dominantes, si bien puede que sean vividas como dolor.
que sean negados y externas al propio 0-,

atribuidos a los demás. individuo. 1

-
.¡:,.
 ,,
Indice analítico
Los números de página que figuran en negrita
aluden a tablas o figuras

A -evaluación estructural y agresión: 291

abandono del tratamiento, minimizar el
riesgo en la fase inicial del tratamiento:
586
acontecimientos vitales y contacto
paciente-terapeuta después de que acabe
el tratamiento: 622 ·
acting out:
- acting out en las ilustraciones clínicas:
539-542, 560-561
-contención y acting out: 557
- contrato de tratamiento y acting out:
381-383, 399
-desarrollos transferenciales y acting out:
201
-manejo de la medicación y acting out:
397
-marco del tratamiento y acting out: 414,
419,578
-relaciones objetales afectivamente
dominantes y acting out: 439
-transición de la fase intermedia a la fase
avanzada del tratamiento y acting out:
611
a c tividad es tructurada. Véase también
funcionamiento e n el trabajo:
-contrato de tratamiento y actividad
estructurada: 388-390, 544
-integridad del marco del tratamiento y
actividad estructurada: 419
Adult Attachment Interview: 46
afecto(s), la focalización en los mismos
como un principio central de todos los
tratamientos psicodinámicos: 432. Véase
también experiencia afectiva; rabia; ·
empatía.
agresión:
- entrevista clínica diagnóstica y agresión:
307
-interpretación y agresión: 479
-modalidad competitiva de agresión: 122
-motivaciones conflictivas y agresión: t 16
- posición depresiva y agresión: 142
-posición esquizo-paranoide y agresión:
141
-valoraciones STIPO-R para la agresión:
75, 79,84,88,643
agresión primitiva, y nivel neurótico de
organización de la personalidad: 120
Ainsworth, M.D.S.: 46
aislamiento del afecto, como defensa
basada en la represión: 99
Alcohólicos Anónimos: 348,0538
alianza terapéutica:
-elementos básicos de la PFT-A y alianza
terapéutica: 158-159
-fase inicial del tratamiento y desarrollo
de la alianza terapéutica: 579-584
-influencia de la personalidad del tera-
peuta sobre la alianza terapéutica: 196
-relación terapéutica y alianza
terapéutica: 188
altruismo, como defensa madura: 97
ambivalencia:
-fase avanzada del tratamiento y
ambivalencia: 620
- posición esquizo-paranoide y
ambivalencia: 141
-proces os de integración y cambio
estructural: 150
análisis de la resistencia, utilización del
término: 161(nl)
análisis de la transferencia. Véase también
transferencia:
- como elemento básico de la PFT-A: 168-
169
644 TERAPIA PS!CODINÁM!CA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
- conflicto inconsciente en el análisis de la
trasferencia: 509-513
-defensas narcisistas y análisis de la
trasferencia: 505-508
-definición de análisis de la trasferencia:
490
- estudios empíricos sobre el análisis de la
trasferencia: 492-494
-intervenciones exploratorias y análisis
de la trasferencia: 494
-su importancia central a lo largo del
espectro de gravedad: 490-492
- transferencias idealizadas y análisis de·
la trasferencia: 502-505
-transferencias paranoides_y análisis de
la trasferencia: 494-502
a n siedad. Véase también ansiedades
depresivas; ansiedades paranoides:
-análisis d e la transferencia y ansiedad:
442
-estrategias básicas de la PFf-A y
ansiedad: 232, 240, 245 , 255 262, 269
-fase inicial del tratamiento y ansiedad:
575
-fase intermedia del tratamiento y
ansiedad: 589
-motivaciones conflictivas y ansiedad: 116 B
- nivel de organización de la personalidad Bion, Wilfred: 171, 409
y ansiedad: 120
-proceso de interpretación y ansiedad:
472
-separación durante el tratamiento y
ansiedad: 617
-tratamiento de los trastornos de
personalidad y ansiedad: 139-150
ansiedades depresivas:
-agresión y ansiedades depresivas: 142
-en las ilustraciones clínicas: 61 O
-motivaciones conflictivas y ansiedades
depresivas: 120
-procesos de integración y ansiedades
d epresivas: 592-600
ansiedades paranoides:
-definición de ansiedades paranoides: 120
-procesos de integración y ansiedades
paranoides: 592-600
-reacciones terapéuticas negativas deri-
vadas de las ansiedades paranoides: 609
anticipación, como defensa madura: 97
aplicación flexible, de la neutralidad
técnica: 549
áreas (dominios) de disfunción, y
conceptualización de la patología d e
personalidad: 57(n2)
asistencia, a las sesiones como
responsabilidad del paciente y del
terapeuta: 369, 374
asociación libre:
- elementos básicos d e la PFf-A y
asociación libre: 161
-relaciones objetales afectivamente
dominantes y asociación libre : 445
autoconciencia, como objetivo de la
confrontación: 459-460
autodescripción, y entrevista clínica
diagnóstica: 298-300
autodirección, y "escala del nivel de
funcionamiento de la personalidad"
(LPFS): 637-641
autorrevelación contratransferencial: 563
Bowlby, John: 46
e
características descriptivas, de los
trastornos de p ersonalidad: 56-57
clarificación:
-compartir la impresión diagnóstica con
el paciente y clarificación: 337
-defensas narcisistas y clarificación: 506
-en las ilustraciones clínicas: 495, 585
- "entrevista estructural" y clarificación:
313
- interpretaciones centradas en el
terapeuta y clarificación: 495
-pensamiento concreto y clarificación:
519,520
-proceso de interpretación y clarificación:
167,449,452,472,478,480(n2),484
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
clasificación:
- defensas y clasificación: 96
-enfoque dime nsional para la
clasificación aplicado a los trastornos de
personalidad: 20, 35, 59, 70, 80
-esta do actual de los trastornos de
personalidad dentro del sistema DSM:
34
coalescencia, de las relaciones objetales
bien integradas: 90
complejo de Edipo, y conflictos
triangulares: 145-150
comunicación. Véase también clarificación;
lenguaje; escucha; comunicación no
verbal:
-comunicación libre y abierta como
elemento básico de la PFT-A: 160
- fomento de una comunicación a bierta
en la fase inicial del tra tamiento: 585
-identificación d e las relaciones objetales
dominantes y comunicación: 233, 432-
445
- importa n cia crucial d e la
contratran sferencia como can al d e
comunicación: 216
- la escucha terapé utica y los tres can ales
d e comunicación: 162
-marco del tratamie nto y
responsabilidades del paciente y
del terapeuta en lo relativo a la
comunicación: 369,419
comunicación no verbal:
- a n álisis de la transferencia y
comunicación no verb al: 501-502
-confrontación y comunicación no
verbal: 459
- escucha terapéutica y comunicación no
verbal: 162
-identificación d e las relaciones objetales
domina ntes y comunicación no verb al:
234,436,437,443
- transferencia y comunicación no verbal:
197
conciencia, como estructura psicológica:
39
645
conclusión (finalización), y fase avanzada
del tratamiento: 614-617, 620-622
condiciones necesarias para el trata mie nto,
y contrato d e tratamie nto: 387
conducta antisocial, y funcionamie nto
moral: 309
conducta(s) autodestructiva(s). Véase
también suicidio:
-comunicación y conducta
autodestructiva: 3 7 4
-contrato de tratamiento y conductas
autodestructivas: 377, 382-386, 544
-en las ilustraciones clínicas: 426-427,
578
-entrevis ta clínica diagnóstica y conducta
autodestructiva: 307
- marco del tratamie nto y conductas
autodestructivas: 578
-temas prioritarios y conductas
a utodestructivas: 412-417
condu cta pasivo-sumisa, y elaboración:
569-570
conductas, y parámetros específicos en
el contrato d e tratamiento: 378. Véase
acting out; agresión; conducta antisocial;
conduc tas p erturba doras; impulsividad;
conducta pasivo-sumisa; reiteración;
rigidez; conducta(s) autodestructiva(s).
condu cta(s) peligrosa(s). Véase condu ct a(s)
a utod estructiva(s).
conductas perturbadoras (disruptivas):
- contrato d e tratamiento y conductas
perturbadoras: 380
-in tegrid ad del marco d el tratamiento y
condu ctas perturb adoras: 419
confidencialidad, y responsabilidades del
terapeuta: 374
conflictos. Véase también motivacion es;
conflic tos triangulares; elaboración:
-clarificación de lo s conflictos: 452
-conflictos inconscientes en el análisis d e
la transferen cia: 509-5 13
-elaboración y conflictos: 564
-funcionamiento externo en la teoría d e
las relacio nes objetales, y conflic tos : 44
646 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
- historia evolutiva y conflictos: 260
-identificación de las relaciones objetales
dominantes, y conflictos: 233
-nivel de organización de la personalidad,
y conflictos: 120, 121, 123
-papel central en el modelo de los
trastornos de personalidad: 115-120
-relaciones objetales internas y conflictos:
40-41, 42(n2), 90, 119
- tareas básicas, elementos y estrategias
de la PFT-A, y conflictos: 156, 165, 232,
240,245,255
-tratamiento de los trastornos de
personalidad, y conflictos: 139-150
conflictos triangulares, y complejo de
Edipo: 145-150
confrontación:
-auton-evelación contratransferencial y
confrontación: 563(n3)
-como paso secuencial en dirección a la
interpretación confrontación: 449
-definición y descripción de la
confrontación: 459
-en las ilustraciones clínicas: 476, 498,
502,506
- "entrevista estructural" y confrontación:
313
- gravedad de la patología de personalidad
y confrontación: 464
- neutralidad y confrontación: 461
-pensamiento concreto y confrontación:
519,523
-proces o de interpretación y
confrontación: 167, 472, 480(n2), 485
confrontación de la defensa, utilización del
término: 252(n2)
consentimiento informado, para la terapia
psicodinámica: 345-349
consolidación de la identidad. Véase
también identidad:
-contratransferencia y consolidación de
la identidad: 222
-definición de la consolidación de la
identidad: 42, 62
-escisión y consolidac ión de la identidad:
100, 611
-estructuras psicológicas y consolidación
de la identidad: 89
-evaluación diagnóstica y consolidación
de la identidad: 295, 301
-objetivos estructurales del tratamiento y
consolidación de la identidad: 11 O
-transferencia y consolidación d e la
identidad: 204
consulta (clínica, terapéutica). Véase
evaluación:
-actitud de apoyo, durante le evaluación
clínica: 533
-compartir la impresión diagnóstica con
el paciente y labor de psicoeducación:
333
-contratransferencia crónica y consulta
con un supervisor: 559
- determinación de los objetivos del
tratamiento: 342
-estructura de la consulta terapéutica:
283, 282-284
-evaluación exhaustiva y consulta clínica:
279,282, 283
-terapéuticas diferenciales y análisis d e
las opciones de tratamiento: 344
consumo de sustancias:
- contrato de tratamiento y consumo de
sustancias: 377,394, 395-396, 400
- en una ilustración clínica: 536-538
-modelo de tratamiento secuencial y
consumo de sustancias: 346
contención:
- contratransferencia y contención: 185,
210,438,552-561, 561
- elementos básicos de la PFT-A y
contención: 171
-postura. neutral y contención: 185
contención emocional, e interpretaciones
centradas en el terapeuta: 495
contenido, y cualidad de la experiencia
subjetiva del paciente en el proceso de
interpretación: 519-523
contexto terapéutico, y transferencia: 195-196
contradicciones, en la experiencia subjetiva
y la conducta del paciente:
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
- discrepancias e ntre las comunicaciones,
y contradiccio n es: 435
- dominancia afectiva y contra diccio n es: con tratransferenc ia. Véase también
432
- llamar la atenció n respecto de las
contradicciones como una estrategia
básica de la PFT-A: 232, 237, 245, 248,
262,267
contrato terapéutico y negociación
contractu al. Véase también marco del
tratamiento:
-alia n za terapéutica y negociación del
contrato: 358
-conductas frecuentes que requier en
parámetros específicos dentro del
contrato: 378
-dependencia social, ganancias
secundarias y actividad estructurada:
387-390, 544
-elementos individuales del: 358, 377-40 1
-elementos universales de la
contratación: 357, 359-377
-en las ilustraciones clínicas: 536
-evaluar la motivación para el
tratamiento, y contratación: 363
-funciones de la contratación: 357
-inclusión de te rceros en la contratación:
391
- intervenciones de apoyo y contratación:
533
- introducción de parámetros específicos
dentro de la contratación: 378-391
- logística del tratamiento y contratación:
359-362
- manejo d e la m edicación y contratación:
378,397
- objetivos de la contratación: 377
- renegociar el contrato d espués de
e mpezar el tratamiento: 399
- temas p rioritarios y conductas
autodestructivas: 411
-tenden cias suicidas o conductas
parasuicidas: 392
- tran sferencia y contratación: 366-368
-trastornos concurrentes y contratación :
393
647
-videoilu stración d e la negociación
contractua l: 29, 390
contratransferencia aguda;
contratransferencia crónica:
- análisis de la transferencia, y
contratransferencia: 501
-clarificación y contratransferencia: 389
-contención y contratransferencia: 183 ,
210, 438, 552-56 1
-contratación y contratransferencia: 362
- descripción d e las relaciones objetales
dominantes y contratransferencia: 246
-desviaciones de la neutralidad y
contratransfe rencia: 549, 56 1
-escu c ha terapéutica y
con tratransferencia: 162
- identificación complementaria en la
contratransferencia: 213-215, 441(n2)
-identificació n de las relaciones objetales
dominantes y contratransferencia: 233,
435-436,438,441,444
- ilustraciones clínicas de la
contratransferencia: 213,215, 2 18-2 19,
223-224, 441, 556-560
-intervenciones exploratorias y
contratransferencia: 552
-marco del tratamiento y
contratransferencia: 421
-nivel d e organización de la personalidad
y contratra n sferencia: 493
- relación terapéutica y
contratra nsferencia: 191, 21 O
contratransferen cia aguda:
-definición de contratransferencia aguda:
558
-en las ilustraciones clínicas: 218-220,
223
contratransferencia centra d a en el
paciente, y relación terapéutica: 212, 216
contratransferen cia crónica:
-defiriición d e contratransferencia
crónica: 214
-en las ilustraciones clínicas: 219, 223 , 558
control. Véase control omnipotente.
648 T E.RAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOG ÍA D E LA PERSONA LIDAD
contrnl "descende nte", y trans ic ión a la
fase avan zada d e l tratamiento: 612
control o mnipotente:
-contratransferencia y control
omnipo te nte : 220-222, 439
- e ntrevista clíni ca diagnós tica y control
o mnipote nte : 306
- idealización y control o mnipotente: 103
costes (riesgos) y b en eficios, y valoració n
d e las opciones d e tratamiento: 345
c recimiento psico lógico, y posición
d epresiva: 144
crisis, y obje tivos del pac iente para
el tratamie nto : 342. Véase también.
e mergencias. _
c uestiones econ ómicas:
-opciones d e tratamiento y c uestiones
económicas: 344
- pago d e los h onorarios dentro del p lazo
establecido: 3 70
c u es tio narios d e a utoinforme, y entrevista
clíni ca diagn óstica: 258, 328
c ulpa, y posición depresiva: 143
c umplimie nto, con e l manejo de la
medicació n : 378, 398
D
d e fe nsas. Véase también. defensas
caracteriales; negación; d esvalorización;
idealización ; r e presión; escisión:
-análisis d e la transfe r en cia y defensas
narc is istas: 505
- clarificación y d e fensas: 4 52
-clasificación d e las defensas: 96
-con[Tontac ió n y defensas: 252(n2)
-enfoqu e estructu ral aplicado a l
diagnóstico, y defensas: 61, 291
-entrevista clínica diag nóstica y defensas:
304-307
- estruc turas psicológicas y d e fensas: 95~
104
- la defensa dentro de una única relación
objeta!: 132
- motivaciones conflictivas y defensas: 116
- n e utralidad técnica y defensas: 1 88
- nivel d e organización de la per sonalidad
y defensas: 12 1, 124-132
- proceso de in terpr·etación y d e fensas:
S IS
- ,·e lac iones objetales internas y d efensas:
42(n2), 125
- valoraciones STIPO-R de las defen sas:
74, 78 , 83,87,632
defensas caracteriales:
-desarrollos trans ferenciales y d efensas
caracteriales : 208
-negociación contractual y defensas
carac teriales: 366
- rigidez y d efensas caracteriales: 126, 13 1
defe nsas maduras, como m ecanis mos de
afrontamiento adaptativos: 96, 97
d efensas neuróticas. Véase repr·esió n .
d efensas primitivas, y d efen sas basad as e n
la escisión: 100(n 12)
d ependencia, y motivaciones conflic tivas:
11 6. Véase tarnbién depende n c ia socia l.
d ependencia social, y contrato d e
tra tamien to: 387-388
depresión. Véase también a n sied a d es
d e presiva s; trastorno d epresivo d e la
personalidad; posición d e presiva:
- e n ilus tración clínica: 3 15
-entrevista clínica diagnós tica y
d epresión: 297
-reacciones a la separaci ó n del terapeuta,
y depresión: 617, 618, 619
d e rivación, pe tic ió n directa d el paciente d e
d erivación médica o p siquiátrica: 550-55 l
d esacuerdo, d e l paciente con la impt·esió n
diagnóstica: 337
desarrollo, e his toria evolutiva:
-elaboración y vinculación d e los
conflictos identificados con la historia
e volutiva: 2 12, 606
- evaluación diagnóstica e historia
evolutiva: 289 , 324
- transferencia e historia evolutiva: 193,
206
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
descripción. Véase también
a utodescripció n:
- d e la confro ntación: 459-461
-de la "escala d e l nivel d e funcionamiento
de la personalidad" (LPFS): 63
- d e la PFT-A para los pacientes con una
patología d e nivel superior: 349
- de las relaciones objetales dominantes:
233, 246, 264-266
- de la teoría d e las relaciones o bjetales: 18
- de una persona impo rtante en la vida
del p aciente, para la entrevista clínica
diagnóstica: 300
-del proceso d e interpretación: 450
- descripción psicodinámica, de los
lrastornos de personalidad: 56-62
d eseo sexual. y motivaciones conflic tivas:
11 6- 11 8
despla zamie nto, como defensa basada en
la represión: 98
desvalorización:
- defensas basadas en la escisión y
desvalorización: 103
-entrevista clínica diagnóstica y
desvalorización: 305
-organización borderline de la
personalidad y desvalorización: 87
diagnóstico, de los trastornos d e la
pe rsonalidad. Véase también evaluación;
e ntrevista clínica diagnóstica:
-compartir el diagnóstico con el paciente:
333
- enfoque descriptivo aplicado a l
diagnóstico: 56
-enfoque estructural aplicado al
diagnóstico: 57, 6 1
- modalidad de d iagnóstico desc r iptivo
basada en los rasgos: 59
- tipos de personalidad y diagnóstico: 327
diagnóstico descriptivo (b asad o e n rasgos),
d e los trastornos de personalidad: 59-61'
d iagnóstico estructural, de los trastornos
de person alidad: 57, 61 -62, 291-294. Véase
también modelo estructural; p erspectiva
estructura l.
649
disforia, y entrevista clínica diagnóstica:
297
disminución gradual (de las sesiones), en
las terapias de apoyo: 620-621
disociación:
-como aspecto difere nte de los estados
disoc ia tivos: lO0(nl 1)
-disociación d e las relaciones
objetales idealizadas y persecutorias
e n la organización borderline d e la
personalidad: 251-255
-n ivel neurótico de organización d e la
personalidad y disociación: 103, 134
-organización borderline de la
personalidad y disociación: 443
- proceso de interpretación y disociación:
514
-relaciones o bjetales intern as y
d isociación: 129-131
-ternas prioritarios y marco del
tratamiento: 421
-utilización d el término e n la biblio gra(ia
psicodinámica: 100(n12)
disociación libre, y las d efensas basadas e n
la escisión : 162
distorsiones sistemáticas, e n la percepción
d el paciente de sí mismo y del otro: 268-
269
dominancia afectiva. Véase también.
relaciones objetales d ominantes:
- elementos básicos de la PFT-A y
dominancia afectiva: 163
-prominencia emocional y d ominancia
afectiva: 433
DSM-5:
-diagnóstico descriptivo d e los trastornos
de p ersonalidad e n a sección 11: 59
-diagnóstico estructural d e los trastornos
d e p ersonalida d en la secció n III: 61
-entrevista clínica diagnóstica y criterios
para los trastornos d e personalidad: 327
-"escala d el nivel de funciona miento d e la
personalidad" (LPFS): 63
- estado actual d e la clasificación de los
trastornos d e personalidad: 34
650 TERAP IA PSICO D INÁMICA PARA L A PATOLOGÍA DE L A PERSONA LI DAD
-" mode lo a lternativo para los Lras Lorn os
d e perso na lida d" ( MATP): 20 , 36, 628,
636
duelo, y reacción d el te rape uta a la
fina li zació n d e l tratamie nLo: 62 1
E -ap licad o a la clas ificac ió n d e los
educació n . Véase psicoeducación;
for mación.
educación d e los hijos (escue la d e padres),
e interven ciones d e a poyo: 551, 564(n5)
"efectos secundarios", de la PFT-A: 349
Ego at the Center of Clinical Technique, The
(Busch , 1995): 161(nl)
egodis lonicida d :
-confrontación y egodisto nicidad: 464, 471
-egodistonicidad de las re lacio n es
obje tales d efensivas: 239, 250, 255
- proceso de interpre tació n y
egod istonic ida d : 523-527
e laboració n:
- la e laboración como intervenc ió n
exp lo ratoria: 564-57 0
-ele m e ntos b ásicos y estralegias d e la
PFT-A, y ela boració n : 172-173, 232, 242 ,
245 , 257-261 , 262, 272-277
- fase a va nzada d el tratamiento y
e la b oración: 620
- fase in termedia d e l trata mie nto, y
e la b o ración: 590-592, 606-6 11
- insight y proceso d e ela boració n: 171
emer gen c ias, y temas prioritar ios: 165,
409-410, 412-416
empa tía:
- d escripción d e las relaciones objetales
dominantes, y e mpatía: 265
- "escala d el nivel d e funcio n amie nto de
la personalidad" (LPFS) y em patía: 637-
641
-evaluac ión d e la capacida d para la
e mpatía: 302
- identificación concordante y e mpatía:
2 14
- proceso d e inte rpre tació n y empa tía:
5 14, 515
-rela ción terapé utica y e mpatía: 177- 180
e mpleo (tra bajo ). Véase también actividad
estructura d a ; f-trn c ionamie nto e n e l
trabajo.
e nfoque dime ns ional:
trastornos d e person a lidad: 2 1, 33, 59,
70, 80-89
-aplicad o a la eva luación d e la
p e rson a lida d e n la e n t1-evis ta clínica
diagn óstica: 289, 290
e n foque híbrido, p arn la eva luación: 59
engaño, y fun c iona mie nto moral: 309
e ntrevis ta clínica d ia g n óstica. Véase
también "ent1-evis ta estn.1ctu ral";
Structured Clinical Inte rv iew fo1· the
DSM-5 Alte rna tive M o d e l of P e 1·son a lity
Disorde rs (SCID-5-AMPD); Struc tured
Inte rview of Pe r·son a lity Organizatio n -
R evised (STIPO-R):
- á reas d e conte nidos de la e ntrevis ta
diagn óstica: 289
- flujo conceptua l y recogida d e datos:
288-311
-instrume ntos estruc turados para la
e ntJ-evis ta diagn óstica: 286
- m é todos y procedimie ntos d e la
e ntrevista di agn óstica: 3 11-3 27
- STIPO-R y e ntrevis ta diagn óstica: 286-
325
- tipos d e person a lidad y e ntrevista
diagn óstica: 32 7-328
"entrevista estructura l". Véase también
en trevista clínica diagnóstica; Stru ctured
Clinical l nterview for ch.e DSM-5
Altemative Model of Personality Disorders
(SCID-5-AMPD); Structured l nterview
of Person.ality Organ.ization- Revised
(STIPO-R):
- enfoque PFT-A d e e ntrevista clínica y
e ntrevista estruc tural: 3 13-3 15
- formación d e la ide ntidad y e ntrevista
estructura l: 3 19 -320
-funcio namiento d e la personalid a d
e ntrevis ta estru c tural: 3 1 7-3 1 8
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
-historia pasada y entrevista estructural:
324-325, 317-318
-ilustraciones clínicas de la entrevista
estructural: 315-317, 318-319, 321-323,
324
-quejas y síntomas alegados: 314
-teoría de las relaciones objetales y
desan·ollo de la entrevista estructural: 44
-videoilustraciones de la entrevista
estructural: 321
entrevista semiestructurada, y formato de
la STIPO-R: 326
Erikson, Erik: 44
"escala para la valoración del nivel de
funcionamiento de la personalidad"
- (LPFS): 636, 637-641. Véase también
organización borderline de la
personalidad; organización n e urótica de
la personalidad; gravedad.
- conflictos paranoides, esquizo-
paranoides, depresivos y edípicos en lo
largo de la LPFS: 147-150, 592-594
- conflictos psicológicos y ansiedades en
la LPFS: 120, 121 , 122-124
- desarrollos contratransferenciales y
LPFS: 199
-desarrollos transferenciales y LPFS: 216
-descripción de la LPFS: 63
-entrevista cínica diagnóstica y LPFS:
291 -292, 293-294
- "modelo alternativo para los trastornos
de personalidad" y LPFS: 20, 57
- papel de la LPFS en la evaluación
diagnóstica: 327
-prototipos diagnósticos y LPFS: 68
- STIPO-R y LPFS: 63-71
escenificación:
-distinción entre acting out y
escenificación: 192(n3)
-escenificación de las relaciones objetales
internas: 191
escisión de la posición depresiva, y
ansiedades paranoides: 149
escisión, y defensas basadas en la escisión:
-clarificación y escisión: 454, 458
651
-clasificación de las defensas basadas e n
la escisión: 96
-confrontación y escisión: 469-470, 485,
502-503
-consolidación de la identidad y escisión:
611
-contratransferencia y escisión: 216-220
-elaboración y escisión: 257
-en las ilustraciones clínicas: 605-606
- entrevista clínica diagnóstica y defensas
basadas en la escisión: 305-307
-estrategias básicas de la PFTA y escisión:
237-240, 253
-estructuras psicológicas y escis ión: 100-
104
- identificación de las relaciones obje tales
afectivamente dominantes y escisión:
436,437
- inversión de papeles y escisión: 249(n 1)
- organización borderline de la
personalidad y escisión: 79
-racionalización y escisión: 99
- relaciones objetales internas y es c isió n:
42(n2), 129-131
- transferencia y escisión: 198-200, 204
-utilización del término en la bibliogra fía
psicodinámica: 100(n12)
escucha, por parte d el terapeuta: 162-163,
375-,76. Véase también comunica c ión.
esquema(s ), las relaciones objetales
inte rnas como esquemas latentes: 40
establecimie nto de límites:
- contrato de tratamiento y
establecimiento de límites: 157
-desviaciones de la neutralidad y
establecimiento de límites: 545, 546
-en las ilustraciones clínicas : 536-543,
578
-ganancia secundaria y establecimiento
de límites: 544
-intervenciones de apoyo y
establecimiento de límites: 535-536
estilo de personalidad, y defensas
caracteriales: 128
estrategias de afrontamiento, las defensas
entendidas como tales: 95, 304
652 TER A PIA PS ICODI NÁ MICA PARA LA PATOLOGÍA llE LA PERSONA LI DAD
estra tificació n, d e las relacion es o bjetales
inte rnas: 125, 128-1 29, 133
estruc tu ra(s), u tilizació n d el término : 39
estructuras ps icológicas:
-calidad d e las re lacio n es o bje ta les y
estruc turas psicológicas: 105
-con cepto d e estruc tu ra psicológica: 56
- d efen sas y estruc tu ras psicológicas: 95-
104
- diagnóstico estruc tural de los trast o rnos
d e personalida d y estructu ras
psicológicas: 61-6 2
-eje mplos d e estr u c turas p sicológicas: 57
-en la te oría d e las r elacio n es o bjetales:
38-39
- ide ntidad y estruc turas psicológicas:
89-9 5
-pr u e ba de realidad y estructuras
psicológicas: 107
-valores m orales y estru c turas
p sicológicas: 106
evaluación. Véase también entrevis ta clín ica
diagn óstica; cons ulta clínica; diagn óstico:
-avan ces recien tes en e l conocimie n to
d e los trastorn os d e pe rsonalida d y
evaluación: 37
-elementos d e u n a evaluació n
com p r e h e n siva: 28 1, 284
-evaluació n d e la in tegridad d el marco
del trata miento: 420
- evaluació n d e la m otivació n para
e l trata mien to en e l proceso d e
contratación : 362-366
- nivel de or gani zación d e la person a lida d
en la evaluació n clínica: 63
-STIPO-R y evaluación estruc tura d a:
325-327
- teor ía d e las re lacio n es objetales y
evaluació n : 38, 282
-trastornos con curren tes y evaluación :
284
evaluació n ecológica m o m e n tán ea: 4 3
exp e riencia afectiva. Véase también
afecto(s):
- difus i ón de l a i de ntidad y experienc ia
afectiva negativa: 92
-tra ns ició n d e la fase inte rmedia a la fase
avan zad a del tra tam iento y exp erie nc ia
a fecti \·a: 6 12
experie nc ia s u bje ti va :
-con fro ntación y experien c ia s ubje tiva: 469
-de fensas basad as en la r e p resión y
expe r ie n c ia s u bje tiva: 268-269
- la experie n c ia subje tiva com o centro
foca l de explo rac ió n: 240
-relacio nes obje ta les intern as y
experiencia subjetiva: 40
externa li zació n , ejem p lo d e exte rnalización
d e fe ns i\.·a: 48 1(n4)
F
Fairba irn , R o n a ld: 44
fami lia. Véase también educació n de los
hijos (escuela de pad res):
- petic io nes de la Fa milia y d esviaciones
respecto d e la n e utralida d : 550-55 1
-reuni ones con la fa milia d urante la fase
de con tratación: 39 1
fan tasías:
-co mplejo d e Ed ipo y fa ntasías: 145
- separacio n es du ra nte el trata mi en to y
fantasías: 6 17
fase avan zada de l tra ta mie n to:
-ambiva le ncia en la fase avan zad a: 620
-an á lisis d e la separació n y fase
avan z~da: 617-620
-con tacto terapeu ta-pacie n te des pués d e
q u e acabe e l tratam ie nto: 622
-esta bleci m iento d e u na fech a para el
fin a l del tr a tamiento y fase avan zada:
6 14
- fina li7.ación p rematura d el tratamie nto
du ra nte la fase avan zad a : 622
- ind icaciones para fina lizar el
trata mi e nto y fase avan zad a: 6 14-6 16
- indicad o res de cambio y tran sic ió n d e la
fase in termedia a la fase avan zada: 6 11
-mantener e l e nc u adr e d u ran te tod o e l
p roceso de con clusión y fase avanzad a:
620
-reacción d e l terapeuta a nte el fin a l del
tratamiento d e l pacie n te: 62 1
 PSICOTERAPIA SENSOR IOMOTRIZ
fase inicial del tratamiento:
- desatTollo de la alianza terapéutica:
579-584
-diferencias a lo largo de los niveles de
patología: 158, 168 ,413
-escenificación de las defensas
narcisistas: 505
- estabilizar e l marco del tratamiento:
157, 293,383, 415,576-579
-explorar las ansiedades iniciales y la
comunicación abierta: 585
- indicadores de cambio y transición a la
fase intermedia: 588
- minimizar el riesgo de abandono del
tratamiento: 586
fase intermedia del tratamiento:
- duración y tareas principales de la fase
intermedia: 589
-elaboración y fase intermedia: 590
-explorar las ansiedades paranoides
y depresiva que interfieren en los
proceso de integración durante la fase
intermedia: 592-600
-focalización en los objetivos del
tratamiento durante la fase intermedia:
600-606
-hablar de finalizar la terapia durante la
fase intermedia: 617
- historia evolutiva y antecedentes de
relacion es objetales conflictivas durante
la fase intermedia: 606-608
-indicadores de cambio y transición a la
fase avanzada desde la fase intermedia
del tratamiento: 611-614
- indicadores de cambio y transición de
la fase inicial a la fase intermedia del
tratamiento: 588-589
-reacciones terapéuticas negativas y fase
intermedia: 608-6 121
fases del tratamie nto. Véase fase
avanzada d el tratamien to; fase inicial
del tratamiento; fase intermedia del
tratamiento.
flujo conceptual, de la entrevista clínica
diagnóstica: 286
653
formación, modelo propuesto para la
formación de candidatos: 629 Véase
también psicoeducación.
formación de compromiso, y proyección
neurótica: 132
formación d e la identidad. Véase también
identidad:
-evaluación diagnóstica, y formación de
la ide ntidad: 291, 293, 295-302, 3 19-323
-teoría de las relaciones objetales, y
formación de la identidad: 42
-síndrome de difusión d e la identidad, y
formación de la identidad: 92-94
-videoilustraciones de la formación d e la
identidad: 29, 320
formación reactiva, como d efensa basada
en la represión: 99
frecue ncia, de las sesiones: 360
Freud, Sigmund: 145, 190, 607
funcionamiento de la personalidad,
y evaluación diagnóstica. Véase
también personalidad; patología de la
personalidad; estilo de personalidad;
rasgos d e personalidad; tipos de
personalidad:
-calidad d e las relaciones objetales y fun-
c ionamiento de la personalidad: 302-304
-características descriptivas del funcio-
namiento de la personalidad: 288-291
-defensas y rigidez de personalidad: 304-
307
-formación d e la identidad y funciona-
miento de la personalidad: 295, 295-301
-funcionamiento moral y funcionamiento
d e la personalidad: 309-3 l l
-manejo d e la agresión y funcionamiento
de la personalidad : 307-309
funcionamiento en el trabajo, y entrevista
clínica diagnóstica: 290
funcionamiento interpersonal. Véase
también intimidad; relaciones sociales:
-entrevista clínica diagnóstica y
funciona miento interpersonal: 290
- su importancia crucial en la patología de
la personalidad: 35
654 TERAPIA PSI CODI NÁMICA PARA L:A PATOLOGÍA DE L A PERSONALIDAD
- objetivos d e la PFT-A y funcionamiento
inte rperson a l: 342
[unc iones, utilización d e l tér mino d e ntro
d e contexto: 56
Fundamentals of Transference-Focused
Psychotherapy (Hersch et a l. , 2016): 23
G - Lrnnsferenc ia y gravedad: 197-198
gan ancia primaria, y establecimiento de
lím ites: 543
ganan cia secu n daria :
-condue la autodestructiva y ganancia
secundaria: 412
-contrato d e tratamiento y gananc ia
secu ndaria: 388, 389-390
-en las ilu s traciones clínicas: 542-543, 5'.78
- manejo de la ganancia secundaria: 544-
546
Global Assessment of Function ing Scale
(GAF): 57(n4)
Good Psychiatric Management (GPM): 346
grabar las sesio n es en cinta d e vídeo, y
modelo de formación: 629
grandiosida d , en los pacientes narc isis tas:
508
gravedad, d e los trastornos d e
personalidad. Véase también organizació n
borderline d e la personalidad; "escala para
la valoració n d el nivel de funcio namie nto
d e la personalidad" (LPFS); organizació n
n eurótica de la p ersonalidad; tras tornos
graves d e la personalidad :
-alianza terap é utica y gravedad: 580-58 1
- análisis d e la transfere n cia y graved a d:
490-494
-ca lidad d e la s r e lacion es o bje ta les y
gr avedad: 304, 59 1
- clarificació n y gravedad: 453-45 8
- clasificación de los tras tornos de
p er sonalida d y gravedad : 35, 58-59
-confrontación y gravedad: 464-472
-contra tran sferen c ia y gravedad : 216
- diagnóstico estrnc lural y gravedad: 57, 61
- interpre tació n y gravedad: 475-485
- p a to l ogía d e l a i d e ntida d y gravedad: 3 0 1
- p ronós tico y c urso clínico en los
dife1-enles niveles de graved a d: 291 -294,
293-294
- reacciones ante la fase avan zad a del
tra ta mie nto y graved ad: 616
-temas priodtarios a lo largo d e l espectro
d e gravedad: 413, 4 17-420, 421 -426
g rnpos d e a u toayuda, y p lan ificació n
d e l tra tamiento: 347. Véase tambié n
programa e n 12 pasos.
H
Handbook of Dynamic Psychoth.erapy far
Higher Leve[ Personality Pathology (Caligor
e l a l. , 2007): 49 1(n2), 627
h ipó tesis, e interpre tación: 472
his lo1-ia fami liar, y e ntrevis ta clúi.ica
d iag nóstica: 288
his toria m é dica, y e ntrevista clínica
diag nós tica: 288
his toria psiquiátrica:
-entrevista clínica diagnóstica e h is toria
ps iquiátrica: 286, 289
-"entrevis ta estructura l" e histori a
ps iqu iá trica: 3 14, 3 15
h umor, com o d efen sa madura : 97, 307
I
ICD-11, y gravedad de la patología d e la
personalidad: 57
idealizació n:
-an siedades paranoides y d epr esivas: 598
- d e fe nsas basad as en la escis ió n e
id ealización: 103, 104
- e n tr evista clínica diagnós ti ca e
idealización: 305
identid a d . Véase tam.bién con solidación d e
la id e ntidad; formación d e la ide ntidad:
-contra tran s feren cia y patología de la
ide n tidad: 2 16-220
- diagnóstico estructu ral d e los trastorn os
d e p ersonalidad e identidad: 61
- "escala d el nivel d e func ionamie nto de
la p ersonalidad" (LPFS) e ide ntidad:
637-641
 PSI COTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
-formación normal de la identidad: 89-91
-nivel neurótico de organización de la
personalidad e identidad: 72, 9 1
-relaciones objetales internas y
contextualización de la experiencia
psicológica: 90
-teoría de las relaciones objetales e
importancia de la identidad: 89
- la transferencia en el contexto de la
patología de la identidad: 198-200
-valoraciones STIPO-R para la identidad:
73-75, 78-79, 83, 87,632
identificación. Véase también identificación
proyectiva:
- del centro focal de intervención como
tarea básica de la PFT-A: 155
-utilización del término en la
identificación proyectiva: 138(n l)
ide ntificación complementaria, y
contratransferencia: 212, 441(n2 ), 556
ide ntificación concordante, y
contratransferencia: 212, 556
identificación continuada, y organización
borderline de la personalidad: 136
identificación proyectiva:
-confrontación e identificación
proyectiva: 4 71
-contratransferencia e identificación
proyectiva: 220-222,439
- la defensa dentro de una única relación
objetal e identificación proyectiva: 135-
139
-entrevista clínica diagnóstica e
identificación proyectiva: 306
-inversión de los papeles e identificación
proyectiva: 250, 252
-relaciones objetales e ide ntificación
proyectiva: 104-105
ilustraciones clínicas . Véase también temas
específicos:
-de ajustar las estrategias PFT-A al
paciente individual: 244, 248, 250-
252,257, 264-265, 268, 269-273
- del análisis de la transferencia: 495-501,
. 502, 506-513
655
-de la clasificac ión de la patología de
personalidad: 72, 76, 82, 85
- d e compartir la impresión diagnóstica
con el paciente: 335-342
-como compuestos de material c línico
real: 25
- de las estrategias básicas de tratamiento
de la PFT-A: 244, 246, 250, 257, 264, 270
- d e las estructuras psicológicas y los
niveles de trastorno de la persona lidad:
93, 98, 102
-de la evaluación diagnóstica: 315, 318,
321,324
-de la fase avanzada del tratamie nto: 618
- de la fase inicial del tratamiento: 50 I
- de la fase intermedia del tratamie nto:
595,599,602,605,610
- de intervenciones de apoyo: 536-543
- d e las intervenciones exploratorias: 545,
551,556,567
-del modelo psicodinámico d e los
trastornos de la personalidad: 149
-de la negociación contractual y del
marco d el tratamiento 363,367,371 ,
381,384,390,399
- del proceso de interpretación: 454-457,
462,466,468,476,520,524
-de la relación terapéutica: 178-179, 183-
187, 201-203,206-209,21 3, 215,218-
219,223-224
-del tema prioritario: 416, 426, 439
impulsividad:
-aná lis is de la transferencia e
impulsividad: 512
-comunicación e impulsividad: 374
-proceso de interpretación e
impulsividad: 516
inconsciente presente, y análisis de la
transferencia: 468
inducción:
- contratransferencia e inducción: 22l(n5)
- identificación proyectiva e inducción: 138
insight, y elementos básicos de la PFT-A:
171-172
integración, y procesos de integración:
-ambivalencia y cambio estructural: 150
656 TERAPIA PS ICO DI NÁMIC A PARA LA PATOLOGfA DE L A PERSONA LI DAD
-en la fase interm edia d e l ti-ata mie nto y
explornció n d e las a ns ied a d es: 592-600
- integrac ión como e le m e nto centra l d e la
PFT-A: 145, 150
- integrac ió n d el m a te ria l d el pasado e n la
ela b o ración d e -los conflic tos: 259, 276
- integració n d e las prio 1·idad es d e ntro d e
la focalizació n d e la a te nc ió n cl ínica e n
el tra ta mie n to: 413
-"micron-egresiones" y transic ión a la
fase avanzad a d el tratamiento : 6 12
intelectua lizació n, com o d efe nsa b asad a e n
la r epresión: 97
inte rpretacio nes gené ticas, y e le m e ntos
básicos d e la PFT-A: 169
in terpre tacio n es pre m a tu ras, y pr oceso d e
inte rpre tació n: 4 79, 52 5
inte rvenciones d e ap oyo. Véase lambién
ps icoterapia d e a p oyo:
- clases de escu e la d e padres o s u pervis ión
pa r e nta l corno interven c ió n d e apoyo:
564 (n5)
- d esviacio nes de la ne utralidad e
interve ncio nes d e apoyo: 54 9-550
- difere n c ia r e ntre inte rvenc io nes
explo r a to rias e intervenc io n es d e a poyo:
53 1, 533
- disminució n gradual d e las
interve nc io nes d e a poyo: 620-62 l
-elementos b ásicos d e la PFT-A e interven-
ciones d e a p oyo: 170- 17 L, 348, 406
- ilu s traciones clínicas de las
inter ven cion es de a p oyo: 536-54 3
- papel a uxilia r d e las intervencio nes d e
a poyo en la PFT-A: 533-536
- tipos de inter ven cion es d e a p oyo: 53 1
intervencion es exploratorias:
- a n álisis d e la transferen c ia e
intervencion es exploratorias: 494-513
-con tratra ns feren cia e interven c io nes
explorato rias: 552-464
- d iferencia r entre inte r ven cio nes de
a poyo e intervenciones exploratorias:
53 1,533
-elaboraci ón e i n terven ciones
explor atorias: 564-570
-en las ilus tracio nes clínicas: 54 7-549
- ne utra lida d técnica e interven c io nes
explo ra to1·ias: 54 5-552
- propósito y ta reas d e las inte rvenc io nes
explorn to rias: 4 5 1
- técnicas nucleares d e la PFT-A e
interven ciones exploratorias: 405-407
intimidad:
-va lo ració n d e la capa c ida d para la
intimidad : 302
-"escala d e l nivel d e func io namie n to de
la person a lida d " (LPFS) e intimidad:
637-641
"Inve ntario d e person a lidad p ara el DSM -
5" (PlD-5): 328
lnventory o( Personality Organ ization: 44
inversió n de los pa pe les:
-ans ie d a d es d ep resivas e inversió n de
papeles: 595-596
-con fro ntación e inversió n d e papeles:
471 ,502
- disociac ió n neuró tica inversió n d e
pape les: 134-135
-estrategias básicas d e la PFT-A e
inversió n d e pa pe les: 237-240, 245, 249,
250-253
- ide ntificació n proyectiva e invers ió n d e
pa peles: l 37-138, 139, 250 , 252
- transfere nc ia y a n á lisis de la
trans feren cia , e inversió n de papeles:
204, 502
- transferen c ias paran o ides e inver sión d e
papeles: 4 98-501
J
Jacobson , E dith: 4 4
jerar q uía, d e priorida d es terap é u t icas: 165
K
Ke mber g, Otto: 20, 38, 43-44, 95, 108(nl 4),
139,3 12,627
Klein, Mela nie: 44, 100(n1 2), 140
L
Leaming Supportive Psychotherapy: An
Jllustrated Cuide (Winston e t a l. , 201 2):
l 70(n 2)
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
le ngu aje, y evaluación: 282. Véase también
comunicación; prono mbres.
límites (terapéuticos), e integridad del
marco d el tratamiento: 419
pérdida, y fase avanzada del tratamiento:
LPFS. Véase "escala para la valoración
d el nivel d e funcionamiento de la
per sonalidad".
M pe rsonalidad: 109- 111. Véase también
Mahler, Ma rgaret: 44
Main, M ary: 46
manejo de la m edicación:
-contrato d e tratamiento y c umplimiento
de la medicac ión: 378, 397-398
-planificación del tratam iento y manejo
de la medicación: 346
marco de referencia relacional, y
a u torrevelación contra tra ns ferencial:
563(n4)
marco d el tratamien to. Véase también
contrato terapéutico y negociación
contractu al :
-el acting out como puesta a prueba d el
marco del tratamiento: 415
-definición y organización d el
tratamiento: 356-359
-en las ilustraciones clínicas: 426-432,
536-539, 577, 587
-establecimiento del m arco d el
tratamiento: 155-157, 353
-exponerle al paciente c u ál va a ser el
marco d el tratamiento: 368-377
-fase inicial del tratamiento y marco del
tratamiento: 575-579
- la integridad del marco del tratamiento
como tema prioritario: 411-412, 41 7-432
materialización, de la ide ntificación
proyectiva: 138
MATP. Véase "modelo a lternativo pa r a los
trastornos d e personalidad".
matrimonio, entrevista clínica diagn óstica
y problemas m atrimoniales: 297
m entalización:
- con cepto de m e ntalización: 108(n 14)
657
-obje tivo d e aumentar la capacidad d e
mentalización en la TBM: 253(n3)
"microrregresiones" , y transición a la fase
avanzada del tratamiento: 613
"modelo alternativo para los trastornos d e
personalidad" (MATP): 21, 36, 59,628,
636
modelo estructu ral, de los trastornos d e
diagnóstico estructural.
modelo psicodiná mico, de los trastornos d e
personalidad:
-ansiedades y conflictos cen trales p ara el
tratamiento de los trastornos : 139- 150
modelos internos de referencia, y teoría d el
apego:46
modo simulado, y marco d el tratamiento :
423
motivaciones:
-análisis de la transferencia y
conciencia por parte del paciente d e las
motivaciones conflictivas: 512
-conflictos psicológicos y motivac iones:
116-117, 121, 126, 128- 129
-contrato de tratamiento y evaluación d e
las motivaciones: 362-366
motivaciones sádicas, y conflic to
psicológico: 119
N
narcisis mo. Véase también transferencias
narcisistas:
-análisis d e la transferencia y defensas e n
las transferencias narcisistas: 505-508
-motivaciones conflictivas y narcisismo:
116
narcisismo maligno, y organización
borderline de la personalidad: 8 1
negación:
-autorrevelació n contratran sferen cial y
negación : 563 (n3)
- como defensa basada en la represión: 97
-como proceso p sicológico: 39
- confrontación y negación : 465, 502
658· TERAPIA PS ICODI NÁM lCA PARA LA PATOLOG ÍA DE L A PE RSONA LI DA D
-defe nsas basadas e n la escis ión, y
negació n : 100
-en las ilustrac iones clínicas: 605
- inte rpretación y n egación: 48 1
- negación d e las d efensas na rc is is tas: 506
n eutra lidad téc nica. Véase Larnbién p ostura
n e utral :
-ele m e ntos básicos d e la PFT-A y
n e utralidad técnica: 159- 16 0
- ilustrncion es clínicas d e la n eutralidad
técnica: 178, 583-584
- re lación te rapéutica y n eutralida d
técnica: 18 1-1 88
nive les de trastorno d e la pe rson a lidad, y
estructuras p sicológicas: 89-108
o-
o bje tivos:
- d e le1·minació n d e los obje ti vos para el
ti-atamiento: 342
-fase intermedia del tratamiento y
focal izació n e n los obje tivos: 600-606
-focalización e n los objetivos, en la
PFT-A: 173
-objetivos a largo plazo y evaluación d e la
formac ión d e la ident;dad : 296
-obje tivos de la fase d e contra tac ión: 377
-obje tivos d el proceso d e interpretación:
4 50
- lemas prioritarios y objetivos: 411, 41 7
o bje tivos person a les, y objetivos d el
tratamie n to: 342
o bje tos buenos, y posición esquizo-
pa r a n o ide: 14 1
obj eto, definición d e: 38
o bjetos idealizados, y posic ió n esquizo-
paranoide: 141 - 142
obje to interno, definición: 38
o bje tos parciales, y posic ió n esquizo-
paranoide: 142
obj etos totales·, e n la posició n esquizo-
p aranoid e : 142- 143
OBP. Véase organizació n borderline de la
personalidad. Snp
Ogd e n, Thomas: 22l(n5)
ONP. Véase organizac ió n n e urótica d e la
personalidad.
organizació n borderline d e la perso n,dida d
(OBP). Véase "escala pa ra la valorac ión
del nivel d e ft.mc io namiento d e la
personalida d" ( LPFS); trastornos graves
d e la persona lidad; gravedad:
-alia n za ter a pé utica y OBP: 580
- análisis d e la transfe1·en c ia y OBP: 489,
493 ,501
-ansiedades pa ranoides y OBP: 595
-calidad de las relacio n es o bjetales y
OBP: 302, 59 1
-carac te rís ticas descriptivas nuclea1·es de
los trastornos de pe rson a lida d orga ni-
zados en e l nivel d e la OBP: 329-332
- cla rificación y OBP: 4 54, 546
-clasificació n d e la patología d e la
persona lidad y OBP: 62-63, 64-65 , 74
-compartir la impresió n diagnóstica con
el paciente y OBP: 333, 335
-con frontació n y OBP: 466
-contratransferencia y OBP: 220, 42 1, 493
- difer e nc ia e ntre los niveles "supe1·io r" e
"inferior" d e OBP: 63
- distinc ió n e ntre el TLP y la OBP: 63
- e la bornción y OBP: 590 , 607
-en las ilustrac io nes clínicas: 76, 82, 85,
93 , l 83 , 20 1, 244, 337-342, 455, 468, 48 1,
526,6 18
-escisió n y consolidació n de la iden tidad
en la OB P: 6 11
-estructuras psicológicas y OBP: 93, 100,
105
-evaluación diagnóstica y OBP: 29 1, 293-
294, 309
-exploració n d e los s u eños y OBP: 60 7
-frecuencia d e las sesiones para la OBP:
360
- historia evolutiva y OBP: 606
- m a rco del tra ta mie nto y OBP: 4 20, 576
- m odelo psicodinámico de los tras tornos
d e la personalidad y OBP: 11 6, 11 7, 120,
121, 129, 139, 147
- obje tivos d e la PFT-A para la OBP: 11 O
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
- objetivos del tratamiento como elemento
central e n la fase intermedia del
tratamiento y OBP: 602
- organización neurótica de la persona-
lidad comparada con la OBP: 109
- p e nsamie nto concreto y OBP: 520
- postura n eutral y OBP: 535
- reacciones terapéuticas negativas en la
OBP: 610
organización neurótica de la personalidad
(ONP). Véase también "escala para la
valoración del nivel de funcionamiento de
la personalidad" (LPFS); gravedad:
-ajustar las estrategias PFT-A al paciente
individual y ONP: 261-277
-alianza terapéutica y ONP: 580
-aná lisis d e la transfere ncia y ONP: 491,
493
-a nsiedades d e pres ivas y ONP: 594, 596
-calidad d e las relaciones objetales y
ONP: 59 1
-caracted sticas d escriptivas nucleares
de los trasto rnos d e personalidad
organizados e n un nivel neurótico: 329
-clarificació n y ONP: 452-454
- clasificació n d e la patología de
p ersonalidad y ONP: 56, 65-67 , 71-76
-compartir la impresión diagnóstica con
el p aciente: 333-337
-comunicacio n es verbales y relaciones
objetales d o minantes en la ONP: 234,
535
-concepto d e ide ntidad y ONP: 9 1
-confrontación y ONP: 465-467
- contratrans ferencia y ONP: 216, 222,
223,493
-desarrollos tran sferen ciales y ONP: 199
- en las Üu stTacio nes clínicas: 72. 149.
185, 206-210, 264 , 335-337, 454,466,
476,524,567
-estructuras psicológicas y ONP: 97-98,
103- 104, 105
-evaluación diagnóstica y ONP: 292, 293-
294, 309
- frecu encia d e sesiones y ONP: 361
- historia evolutiva y ONP: 607
659
- indicadores de cambio y trans ición a la
fase avanzada del tratamiento e n el caso
de la ONP: 613
-interpretacion es prematuras y ONP: 525
-marco d el trata mie nto y ONP: 576
-modelo ps icodinámico de trastornos d e
la personalidad y ONP: 117, 118, 120,
121, 123, 125-129, 148
- objetivos de la PFT-A para la ONP: 110
-objetivos del tratamiento en la fase
intermedia del tratamiento y ONP: 600-
603
- organización borderline de la
personalidad comparada con la ONP:
109-110
-relaciones inte rpe rsonales y ONP: 302
-sueños y ONP: 374(n2), 608
-temas prioritarios , marco del trata mie n-
to y relaciones objetales internas en la
organiza ción neurótica: 424-425
oscilación rá pida, d e la identificació n
proyectiva y la inversión d e papeles: 137
p
paciente(s). Véase también organización
borderline de la perso nalidad; organiza-
ción neurótica d e la per sonalidad:
-aju star las estrategias PFT-A al paciente
individual: 243-261
-asistencia constante como
responsabilidad del paciente : 369
-compartir la impresión diag nóstica con
el pacie nte: 333-342
-comunicación y pa pel d el paciente: 372-
374
- contacto con el terapeuta después d e
que acabe el tratamiento: 622
- desviaciones d e la neutralidad y
peticiones d e l pac i e nLe: 550-55 1
-mantener el marco d el tratamiento com o
responsabilidad del paciente: 366, 369
-pago de los h onorarios dentro d el plazo
establecido: 370-372
- priorizar la cu alid a d d e la experiencia
subjetiva del paciente por sobre
el contenido en el proceso d e
interpretación: 5 18-523
660 TERAPIA PSICODI NÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
- r·eacciones del terapeuta a la finalización
d el tratamiento po r parte de l pacie nte:
621
-transfere n c ias idealizadas y pacientes:
505
para noia. Véase rambién ansiedades
paranoides; tra ns fe ren cias paranoides:
- defensas e n la 01·ganizac ión borderline de
pe1·sonalidad: 79
- reacciones a la separación ante e l final
d e l tratamiento : 6 19
- respuestas a las separaciones durante el
tratamiento: 6 17
- transferencia y ansiedades paranoides:
198
pasado evolutivo y el presente vivido, y
relaciones o bje tales inte rnas: 40-41. Véase
también d esarrollo.
patología d e la pe rson a lidad. Véase
también organización borderline de la
p e rsonalidad; o rganizac ión neurótica de
la perso nalidad ; pe rson a lidad; trastornos
d e la pe rsonalida d:
- ide ntificar las re lac iones objetales
afectivamente dominantes a lo largo d e l
espectro d e pato logía d e la personalidad:
435-436
- pro nós tico y c u1·so clínico d e la
patología d e la personalidad en los
difer e ntes nive les d e organización d e la
personalidad: 293-294
- utilización de l término: 72(n9)
patología de la personalida d ele nivel
s uperior: 65-66, 72( n9), 147, 334, 475
- y clasificació n clínica: 69, 71, 293-294
- d esarrollos contratransferenciales y
patología d e nive l superior: 222
- desa rrollos transferenciales en la
patología de nive l s uperior: 204, 208
- r eacciones te rapé uticas negativas y
patolo g ía d e nivel s uperior: 608
PDM-2. Véase Psychodynamic Diagnostic
Man ual, 2ª edició n.
p en samie:;nto concreto, y proceso de
interpretac ió n : 5 19
percepción conscie nte d e s í mismo, y
proyección: 132
pérdida, y fase avanzada d e l tratam ie nto:
620
p é rdida cons tante, de la prue b a d e
realidad: 107
pérdida transi toria, de la prueba de
realidad: 107
personalidad. Véase rambién
funcionamie nto de la personalidad ;
patología de la pe1·sonalidad; estilo d e
personalidad; rasgos d e pe rsonalidad;
tipos de pe1·son a lidad:
-cambio a nive l d e pe r sonalidad
e indicaciones para finalizar_e l
tratamiento: 6 16
-desarrollo d e l m o d e lo re lacional-objetal
de persona lidad: 43-44
- descripc ió n psicodinámica d e la
personalida d: 56
- influenc ia d e la personalidad d e l
terapeuta sobre la transferencia: 195
-utilizació n d e l térm ino y de finic ión d e
personalidad: 55
Personality Disorders lns ritwe (Weill
Cornell Medica! College): 17, 38
p erspec tivas clínicas y p roceso clínico:
- manifestac io nes transfe re n ciales y
perspectivas clínicas: 196-198
-sobre el enfoque d e la teoría de las re la-
ciones o bje tales para la cl asificació n d e
los tras tornos d e la pe 1·sonalidad: 71-89
-temas prioritarios y pers pectivas
clínicas: 412
persp ectiva estruclural, respecto de la
persona lidad: 56, 57. Véase rambién
diagnós tico estruc lu r-al.
perspectiva observadora, y pe n samie nto
concreto: 519, 522
PFT-A. Véase psicotera pi a focalizada e n la
transferencia-ampliada .
planificación del tra tamiento, cons ulta
terapé utica y análisis d e las opciones
diferenciale:; d e l ralarr1itnto: 344- 349
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRli1'.
posición d e presiva, en el modelo k.leiniano
d e patología de la personalidad: 140, 144
posic ión esquizo-paranoide, y modelo
kleiniano d e patología de la personalidad:
100(nl 2), 139-144, 147-149
postura neutral, y neutralidad. Véase
también neutralidad técnica:
-aplicación flexible de la neutralidad
técnica: 549-552
-con frontación y n eutralidad: 461 -464
-contrato de tratamiento y neutralidad:
362-363
-ele mentos básicos de la PFT-A y
ne u tralidad: 159-160
-establecimiento de límites y desviaciones
respecto de la neutralidad: 545, 546
- ilustraciones clínicas de la neutralidad
técnica: 178-179, 183-187, 547-549
- intervenciones d e apoyo y ne utralidad:
534-535
-presiones contratransferencia les y
desviacio~es respecto de la neutralidad:
561-563
- relación terapéutica y neutralidad: 181-
188
- videoilustración de la neutralidad
técnica: 29-31, 554
procesos, utilización del término dentro de
contexto: 39
proceso de interpretación, e
interpretaciones:
-clarificación e interpretación: 167, 449,
452-458
-con cepto del proceso de interpretación
como una serie de intervenciones: 449
-confrontación e interpretación: 167,
459-471
- definición y descripción del proceso d e
inte rpretación: 449-452
- d efensas disociativas y represión: 5 17-5 19
- egodistonicidad e interpretación: 523-528
- en tanto que evolucionando de la
superficie a las profundid ades: 5 15
-en una ilustración clínica: 585
-evitación d e las interpretaciones durante
la contratación: 366
661
- la interpretación propiamente dic ha y el
proceso de interpretación: 167, 472-486
-priorizar la c u alidad de la experiencia
interna del paciente por sobre el
contenido: 518-523
-relacio n es objetales dominantes e
in terpretación: 166- 168
- tácticas que guían el proceso de
interpretación: 5 14, 515
-videoiJustraciones del proceso de
interpretación: 29-3 1, 464, 466
programa en 12 pasos. Véase también
Alcohólicos Anónimos; grupos d e
a utoayuda:
-abuso de sustancias y programa en 12
pasos: ~95
- contrato de tratamiento y program a en
12 pasos: 421
- manejo de la m edicación y programa en
12 pasos: 346
programación, de las sesiones: 359, 374
prominencia emocional, y dominancia
afectiva: 433
pronombres, sobre el u so de los
pronombres en el texto: 26
prototipos, y clasificación de los trastornos
d e personalidad: 68, 69, 70
proyección. Véase también proyección
neurótica; ide ntificación proyectiva:
-organización borderline de la
personalidad y proyección: 78
-percepción consciente de sí mismo y
proyección: 133
-posición esquizo-paranoide y
proyección: 141
-relaciones objetales internas y
proyección: 42(n2)
proyección neurótica. Véase también
proyección:
-como defensa basada en la represión:
98-99
- su escenificación dentro de una única
relación objeta!: 132-134
prueba de realidad. Véase también· realidad
interna:
662 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PAT O L OG ÍA DE L A PERSONALIDAD
-confrontación y prue ba d e 1-ealidad: 4 69
-consolidación d e la ide ntidad y p rue b a
d e realidad: 53
- e n foqu e estructura l aplicado a l
diagnóstico, y prneba d e realidad: 61-62
-estructuras p s icológicas y niveles de
tras torno d e la person a lida d: 107- 108
psicoanális is, y exploració n de los s ueños:
607
psicoeducación:
-en e l asesoramiento clínico ampliado y
planificación d e l tratamiento: 348
-evaluación y psicoeducación: 28 1, 333-342
psicoterapia d e apoyo. Véase también
inte rvenciones d e apoyo: _ -ele me ntos básicos d e l tratamie nto : 156-
-op c ion es de tratamiento y ps icote rapia
d e a poyo: 345, 348
-postura d e l te rape uta y psicotera pi a d e
apoyo: 180 -18 1
- trans ic ión a la PFT-A, d esd e la
psicoterapia d e apoyo : 348
Psicoterapia centrada en la transferencia:
su aplicación al trastorno límite de la
personalidad (Yeomans et a l., 201 5 ):
4 90(n 1), 627
ps icoterapia dinámica, seguimie nto d e
la evoluc ió n d e las inversio n es d e los
papeles como estrategia d e la ps icoterapia
d iná mica: 137
psicoterapia dinámica para la p a tología d e
per son a lidad d e nivel s upe rior (PDPS): 18
p sicoterapia focalizada e n la tra n s ferencia
(PFT). Véase también r elació n ter a pé utica;
n arcisis tas ; ps icoterapia focalizada e n la
transferen cia-amplia d a :
- historia y d esarrollo d e la PFT: 17- l 8
- seguimie nto d e la evoluc ión d e la
inversión d e papeles como estrategia
centra l: 137
- teoría de las relacio n es o bjet ales y
d esarrollo d e la PFT: 44-45
psicoterapia focalizada en la tran sfe re n cia-
ampliada (PFT-A). Véase también fase
ava nzada d el tra ta mie nto; evaluac ión:
ilus traciones clínicas; con s ulta (clínica,
te rapéutica); fase inic ia l d e l trata mie nto;
intervenciones exp loratorias; proceso
de interpretación; fase intermed ia
d e l trata mie nto; te mas prio rita rios;
inte rven c iones de a poyo; análisis d e la
lrans feré n c ia; m arco d e l tratamie n to:
- ajuste d e las estrategias d e la PFT-A a l
pacie nte indiv idua l: 243-277
-conflic to psicológ ico y PFT-A: 1 19
-cons umo d e sus ta n c ias y PFT-A: 395
- descripc ión d e la PFT-A para los
p acientes con una patología d e nivel
superior: 349
- d esarrollo d e la PFT-A: 17-1 8, 38, 53
- "efectos secundarios" d e la PFT-A: 349
173, 628
- e nfoque clínico d e la PFT-A: 111
-en foque de entr evis ta clínica e n la
PFT-A: 3 11-312
- (las) estrategias e nte ndidas como
princ ipios básicos que or ganizan el
tratamiento con la PFT-A: 229
- func io nes de las es tra tegias bás icas d e la
PFT-A: 233-242
- (la ) identida d n ormal y la pa to logía de la
ide ntida d en e l e nfoque de la PFT-A: 89
- imp licaciones clínicas d e l mode lo
estruc tural y PFT-A: 109-111
- m o d elo propuesto para la formació n en
PFT-A: 629
-objetivos de la PFT-A: 110, 342
-tarea s b ásicas d e la PFT-A: 155- 156
-teoría d e las r elacio n es objetales y
d esarrollo de la PFT-A: 38, 53
- terapia dinámica a largo plazo y PFT-A:
22-23
- trastorn os con c urre ntes y eficacia d e la
PFT-A: 393
- utilizació n de los términos disociación y
escisión e n la PFT-A: 100
- visió n general de las estrategias básicas
d e la P FT-A: 230-23 1, 232
Psychoanalytic Diagnosis: Understanding
Personality Strcutw'e in the Clinical
Process ( M c Willi a m s, J 994): 328
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
Psychodynamic Diagnostic Manual, 2ª ed.
(PDM-2; Ling iardi y McWillia m s, 2017):
21,328,628
Q terapéutica: 190, 210-224
Quality of Object Relations Scale: 324
R PFT-A: 157-158
rabia, e interprelac ión: 479
racionalización:
- como defe nsa basada en la ,-epresión: 99
-confrontación y racionalización: 465
rasgos de persona lidad. Véase también
p ersonalidad; funcionamie nto de la
personalidad:
-diagnóstico descriptivo (basado en los
rasgos) d e los trastornos d e pe rsonalidad
y rasgos de pe rsonalidad: 59-61
- e ntrevista clínica diagnóstica y rasgos de
personalidad: 287, 289, 290
-"modelo alternativo para los trastornos
d e pe rsona lidad" (MATP) y rasgos d e
p erson a lidad : 36
- perspectiva descriptiva respecto de los
trastornos d e person alidad y rasgos d e
p ersona lidad: 57
reacciones terapéuticas negativas,
elaboración e n la fase intermedia del
tratamiento: 608-611
realidad externa: 164-165, 5 19. Véase
también prueba de realidad.
realidad interna, y pensamiento concreto:
519, 522. Véase también prueba de
realidad.
recogida de datos, y entrevista clínica
diagnóstica: 288-311
redes asocia tivas y estructu ras psicológicas:
57
reintroyección, y posición esquizo-
pa rano ide: 141
relación objeta! completa, y transferencia:
192
relación terapéutica:
-actitud d el terapeuta y relació n
te rapé utica: 177-188
663
- alianza terapéutica y relació n
tera péutica: 188-190
-contratransferenc ia y relación
-establecimiento d e una relación
terapéutica como elemento básico de
-fase a vanzada d el trata miento
y mantenimiento d e la relación
terapéutica: 621
- trans ferencia y relación terapéutica:
190-209
relaciones interpersonales. Véase familia;
relaciones objetales; relaciones sociales.
relaciones objetales. Véase también
relaciones objetales domina ntes ;
relaciones o bjetales internas:
- (la) d efensa dentro de una única
relación objeta}: 132-139
-defensas basadas e n la escisión y
relaciones objetales: 103
- definició n d e relaciones objetales: 38
- difusión de la ide ntida d y relaciones
objetales pobremente integrad as: 9 2
-estruc turas psicológicas y calidad d e las
relaciones objetales: 105
-evaluación diagnóstica y calidad de
las relaciones objetales: 291, 302-304,
319(n4)
-fase intermedia del tratamiento y
calidad de las relaciones o bje tales: 589
- tareas básicas d e la PFT-A y relaciones
obje tales: 155
-valoraciones STIPO-R para las
relaciones objetales: 74, 78, 83, 87, 633
relaciones objetales afectivamen te
domina ntes (ROADs). Véase también
r e lacio n es objetales d ominantes. SinP
relaciones objetales bien integradas , y
contextualización de la experiencia
subjetiva: 90-91
relaciones objetales dominantes (ROD).
Véase también relaciones objetales:
-clarificación como primer paso en la
identificación de las ROD: 452
664 TERAPIA PS ICODINÁM ICA PARA LA PATOLOG ÍA DE LA PERSONALIDAD
- e lemenlos básicos y estrategias d e la
PFT-A, y ROD: 160, 163, 166, 230, 232 ,
233 , 240, 245 , 246, 262,263
-en el m arco del tratamiento: 421
-en la d e lerminación de un centro focal
para la intervenc ión: 160
-en la Lrans ferenc ia: l 96, 265, 490
-en las relacio nes interpe rsona les: 490
-en los Lrasto rnos d e la person a lidad:
329,330, 331
-explorac ió n de las a ns iedades e n
la organizació n neurótica de la
person a lidad: 269
- incap acidad d el terapeuta para
identificar las ROD: 445
-temas prio ri tai-ios y ROO: 41 l , 432-446
-videoilus trac ió n ele la identificació n de
las ROD: 29, 433,464,466
relacio nes objetales internas. 35 Véase
también relac iones objeta les:
-conflic to psicológico y r e laciones
objeta les inlernas: l 19
-escenificación de las relaciones obje tales
internas: 229
-escisión y relacio nes o bje ta les inte rnas:
100
- identidad y relacio nes objetales internas:
89-90 , 91
-(su ) importancia crucia l para la teoría
d e las relac io n es o bje tales: 39-42
- m arco d e l trntamiento y temas
prioritarios: 420-426
-relaciones objetales d e fen sivas y nivel
d e o rganización de la personal idad:
124-1 32
- transferencia y relacion es internas: 19 1
- u tilizació n del término: 38
re laciones socia les (interpersonales), y
contacto paciente-terapeu ta después
de q u e acab e el tratamiento: 622 . Véase
también fun c ionamien to interpersonal.
renegocia1- el contrato, d espués d e e m pezar
el tratamie n to: 399-401
repetición, llamar la atención sobre la
n atu raleza repetitiva d e la experien cia
s ubjetiva y la conducta del pacien te:
-como eslrategia bás ica d e la PFT-A: 232,
237-240
-en una iluslrac ión clínica: 267-268
-organización borderline d e la
pe rsona lida d y repetitividad: 248-255
-organizació n ne uró tica de la
pe1·sonalida d y repelitividad: 262, 267
re presenlació n del sel/; utilizació n del
Lérmino en la teoría d e las 1-elacio nes
o bje tales: 39
representació n objeta!, uti lizació n d el
término e n la teoría d e las relaciones
objetales: 39
rep resen taciones inle rnas, s u importancia
crucia l para los traslornos d e
pe rsonalidad: 36
represió n , y d e fe nsas basadas en la
represió n:
- clasificación de las d efe nsas y represión:
96
-con tratransferenc ia y ,-epresió n: 222-224
- disociación y r e presió n: 444(n3)
-en una ilus trac ió n clínica: 98
-en trevis la clínica d iagn óstica y
represió n: 307
-eslrategias básicas d e la PFT-A y
represión: 237-240, 262, 268
- Funcion es d e la represión: 97, 98
- identificar las relacion es objetales
a fectivam ente dominantes y represión:
435(n4)
-procesos de inte rpre tación y rep resión:
51 7-5 19
- proyecció n neurótica y represió n: 132
-relacio n es objetales inlern as d efensivas
y re presión : 125-1 26
- transferencia y represión : 204-205
reprod uc ir exlern a m e n te (living out) las
relaciones objetales inle rnas: 40
resisten c ia:
- d esviacion es respecto d el maceo del
tra ta mi ento y resisle n c ia: 4 2 1
- utilización del término d entro d el
conlexto de la PFT-A: 16 1(nl)
restablecimien to, de l a n eutralidad: 546-547
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
rigidez:
- compartir la impresión diagnóstica con
el paciente, y rigidez: 334
-defensas caracteriales y rigidez: 126-127,
131
-entrevista clínica diagnóstica y rigidez:
306
- llamar la atención respecto de la rigidez
como estrategia básica de la PFT-A: 23 2,
237-240,245,248-255,262,267-269
s también entrevista clínica diagnóstica;
Sandler, Joseph: 168
Shedler-Westen Assessment Pracedure
(SWAP): 327
Schedule far Nanadaptive and Adaptive
Persanality (SÑAP): 328
seguridad, amenazas para la seguridad
como tema de emergencia: 415
separaciones, análisis de las separaciones
durante el tratamiento y ante el final del
tratamiento: 617-620
sí-mismo (self), y f-tmcionamiento
intrapsíquico individual:
- ansiedades paranoides o depresivas e
imágenes de sí mismo: 592
- evaluación diagnóstica y percepción de
sí mismo: 296-301, 319-320
- formación de la ide ntidad normal y
percepción de sí mismo: 90
- identificación proyec tiva, inversión de
papeles, y representaciones de sí mismo:
137
- importancia crucial d el funcionamiento
individual en la patología de la
personalidad: 35-36
-inconsistencias, omisiones y distorsiones
sis LemáLic a s en la perc epción que el
paciente tiene de sí mismo: 268-269
-objetivos de la PFT-A y funcionamiento
intrapsíquico: 342
- síndrome de difusión de la identidad y
sentido de sí mismo: 92-93
síndrome de difusión de la identidad, y
patología en la formación de la identidad:
92-95
665
"situación extraña", técnica de la situación
extraña y teoría del apego: 6
STIPO-R. Véase Structured lnterview a(
Persanality Organizatian-Revised.
Structured Clinical Interview far the DSM-5
Alternative Madel af Persanality Disarders
(SCID-5-AMPD): 327. Véase tambié n
entrevista clínica diagnóstica.
Structured lnterview af Persanality
Organization-Revised (STIPO-R). Véase
"entrevista estructural":
-agresión y STIPO-R: 75, 79-80, 84 88,
634-635
- anclajes clínicos de la STIPO-R: 632-635
-clasificación de los trastornos de
personalidad y STIPO-R: 63-71
-defensas y STIPO-R: 74-75, 79, 84, 88,
633-634
- "escala del nivel de funcionamiento d e la
personalidad" (LPFS) y STIPO-R: 63-7 J
-evaluación y STIPO-R: 286-287, 324-327
-identidad y STIPO-R: 298-299, 632-633
-nivel barderline de organización d e la
personalidad y STIPO-R: 76-80
-nivel neurótico de organización de la
personalidad y STIPO-R: 72-76
- relaciones objetales y STIPO-R: 74, 78 ,
84,87,633
-teoría de las relaciones obje tales y
desarrollo de la STIPO-R: 33, 44
-valores morales y STIPO-R: 75, 80, 85,
88, 635-636
-web de acceso a la STIPO-R: 286, 298,
325,632
sublimación, como d efensa madura: 97
sueños, exploración de los sueños d el
paciente: 374(n2), 607
suicidio, e ideación suicida. Véase también
conducta(s) autodestrnctiva(s):
- contrato de tratamiento e ideación
suicida: 378, 392-393
-límites de la confidencialidad del
terapeuta: 376 _
-temas de emergencia e ideación suicida:
415
666 TERAPIA PSICODINÁM ICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONALIDAD
s upervisión en grupo, y modelo d e
formación: 629
Supportive Therapy: A Psychody namic .
Approach (Rockland, 1989): l 70(n2)
s upresión, como defensa madura: 97
terap euta(s). Véase también
T contratransferen c ia; escu c h a; neutralida d
tácticas . Véase clarificación; confrontac ión;
inte rpre tación; temas prioritarios;
inte rve nc iones de apoyo; análisis d e la
transferencia.
TBM. Véase tratamie nto basad o en la
mentalización
TCC. Véase terapia co gnitivo-conductua l.
TCD. Véase terapia conductu al dialéctica.
te mas prioritarios :
-conductas des tructivas y amenazas para
la c onti n uidad d e l tratamiento: 4 14-417
- ide ntificar los te mas prioritarios: 409-41 O
- interven ir a l nivel d e las relaciones
o bjetales afectivamente dominantes:
432-446
- jerarquía de prioridades que guían la
inte rvención: 410-4 13
- mantener la integr idad de l marco d e l
tra tamiento: 417-432
teoría del apego, s u influe ncia sobre la
te oría d e las relaciones objetales: 46
teoría de las relaciones objetales (TRO):
-clasificación de la patología de
personalidad dentro d el modelo de la
TRO: 63-89
- concepto d e identidad en la TRO: 89
-concepto d e r elaciones objetales internas
y TRO: 39-43
-confli c to psicodinámico dentro d el
m a rco de referencia de la TRO: 115- 119
- d efinic ión y d escripción d e la TRO: 38
- d e finir la contratransferencia dentro d el
marco d e referencia de la TRO: 210
-definir la transferencia d entro d el marco
de referencia d e la TRO: 191
- d esa1Tollo de la PFT-A y TRO: 38, 53
-estrncturas psicológicas y TRO: 38-39
- <:::val u aci ó n y TRO: 44, 282
- m o d e lo ps icodiná mico d e los tras to rnos
de personalidad y TRO: 56-62
- mode lo relacional-objeta! de los
trastornos d e personalidad y TRO: 43-4 5
- teoría d e l apego y TRO: 46
téc nica; a lianza terapéutica: relación
terapéutica:
-actitud d e l terapeuta y re lac ión
tera pé u tica: 177- 188
-clarificació n d e las inte rpre tac io nes
centradas e n e l te rape uta: 495-4 98
-con tacto d el te rapeuta con el pac ie nte
d espués d e que acabe e l tratamiento:
622
-di sposic iones e n el contrato para h a bla ,·
con los tera p e utas anteriores: 380
-explicac ió n por p a ,-te d el terapeuta de
las responsabilid a d es del pac ie nte y de
las responsabilidades d el terapeuta: 374,
375-377
-identificació n p or parte d e l terape uta ele..:
las relaciones o bje tales dominantes: 445
- mantenim ie nto del marco del
tratamie nto como r espon sabilidad del
terapeuta : 366, 369
- (la) postura terapé u tica y el terap euta :
180- 181
-reacciones del te rapeuta a la finali zació n
del tratamie n to por parte d el pac ien te:
62 1
- (el) terapeuta como o b servad o r
participante en la PFT-A: 162
terapia centrada e n esqu emas (TCE): 34 6
terapia cognilivo-conductual (TCC):
-evaluac ión de la motivación para e l
tratamie nto y proceso de contratación
en la TCC: 363
- opciones d e tra tamiento y TCC: 344
- técnicas de apoyo y TCC: 170
-trastornos d e la a limentación y TCC: 396
-postura d el terapeuta y TCC: 180
terapia conductual dia léctica (TCD):
-conducta suicida y TCD: 392
-frecuencia d e las sesiones en la TCD: 360
 PSICOTERAPIA SENSORIOMOTRIZ
- planificación y opciones de tratamiento:
344
- postura del terapeuta y TCD: 180
terapia dinámica breve y opciones de
tratamiento: 346
terapia expresiva de apoyo (terapia
psicodinámica breve), y postura del
terapeuta: 180-181
terceros. Véase también familia:
-análisis de las opciones de tratamiento
con terceros: 344
-contratación e implicación de terceros:
391-392
-evaluación del funcionamiento moral,
en inclusión de terceros: 310-311
tipos de personalidad, y evaluación
diagnóstica: 327-328
toma de decisiones, sobre las opciones de
tratamiento: 344
transferencia. Véase también transferencias
narcisistas; transferencias paranoides;
análisis de la transferencia:
-contrato de tratamiento y desarrollos
transferenciales: 366-368
-elaboración y exploración de la
trasferencia: 2 7 5
- ilustraciones clínicas de la transferencia:
201-203, 206-209
-nivel d e organización de la personalidad
y trasferencia: 493
-relación terapéutica y trasferencia: 109-
209
transferencias idealizadas, y análisis de la
transferencia: 502-505
transferencias narcisistas, y alianza
terapéutica: 582-584
transferencias negativas, y alianza
terapéutica: 579, 581-582
transferencias paranoides:
-clarificación de las transferencias
paranoides:495,497
-en las ilustraciones clínicas: 495, 599
-organización borderline de la personalidad
y transferencias paranoides: 490,582
667.
- vivencia concreta de las transferencias
paranoides: 582
trastorno antisocial de la personalidad
(TAP):
-características descriptivas nucleares del
TAP: 331-332
-conducta suicida y TAP: 392
-funcionamiento moral y TAP: 309
-organización borderline de la
personalidad y TAP: 80, 331-332
trastorno de la personalidad por
dependencia (o trastorno dep"endiente):
-características descriptivas nucleares:
330
-en las ilustraciones clínicas: 213 , 390
trastorno de la personalidad por evitación -
(o trastorno evitativo, TEP):
-características descriptivas nucleares del
TEP: 329
-en las ilustraciones de casos: 342, 399,
429,442
- nivel neurótico de organización de la
personalidad y TEP: 72
trastorno depresivo de la personalidad:
-características descriptivas nucleares: 329
-en las ilustraciones clínicas: 263, 429,
442,602
-nivel neurótico de organización de la
personalidad y trastorno d epresivo: 72,
329
trastorno esquizoide d e la personalidad:
-características descriptivas nucleares del
trastorno esquizoide: 331-332
-organización borderline de la
personalidad y trastorno esquizoide: 82,
331-332
-patología de la identidad y trastorno
esquizoide: 94
trastorno esquizotípico de la personalidad,
y organización borderline de la
personalidad: 81
trastorno histérico de la personalidad:
66-67
-características d escriptivas nucleares: 329
-en las ilustraciones clínicas: 524
668 TERAPIA PS ICODINÁMICA PARA LA PATOLOGÍA DE LA PERSONA LID1\D
- nivel ne urótico de organización d e la
perso na lidad y Lraslorno histrió nico: 72,
329
trasto rno histriónico d e la person a lidad:
-caracte rísticas descriptivas nucleares:
330
-en las ilus traciones clínicas: 93, 183,
20 1,384 , 520
-evaluación diagnóstica: 291
- pa tología d e la identidad: 302(n2)
trastorno límite de la personalidad (TLP):
-ajustar las estrategias PFT-A al pac iente
individual: 243, 245-246, 246
-características d escriptivas nucleares d el
TLP: 330-331
-compartir el diagnós tico d e TLP con el
p acie nte: 333
-conducta s uicida y TLP: 392
- contratransferencia y TLP: 216
- d esarrollo de la PFf y TLP: 17
- dis tinción entre organización borderline
d e la personalidad y TLP: 63, 66
-en las ilustracione_s d e casos: 201, 21 8 ,
245 ,337, 416,426, 439,495,501 ,547,
560
- evaluación diagn óstica y TLP: 291
- nivel intermedio de organización
borderline d e la personalidad y TEP: 80
-pato logía d e la identidad y TLP: 89,
302(n2)
-transferen cia y TLP: 199, 204
trastorno narcisista d e la personalidad
(TNP):
-características d escriptivas nucleares:
330-332
- compartir el diagnóstico de TNP con el
paciente: 335
-conducta suicida y TNP: 392
- d e pendencia social y TNP: 387-388
- en las ilustracion es clínicas: 93, 203,
219-220,342,381,399,416,427,441,
457, 498 , 5 06,526
-or ganización borderline d e la
persona lida d y TNP: 8 1, 330-302
- p atología d e la identidad y narcisis mo:
94, 3 02(n2)
- relacio nes o bjetales y TNP: 105
-temas prioritarios y prnceso clínico: 412
- transferencias narc is istas e n pacientes
con TNP: 582
trastorno o bsesivo-compulsivo de la
personalidad (TOC):
-características descriptivas nucleares:
329
-en las ilustraciones clínicas: 185, 207 ,
213
- nivel neurótico de organización d e la
pe 1-sonalidad y TOC: 72, 329 ·
trastorno paranoide d e la personalidad
(TPP):
-carncterísticas d escriptivas nuclea1-es d el
TPP: 331-332
-en una ilustración clíni ca: 201
- ne utral idad técnica y TPP: 558
-organización borderline ele la
pe rsonalidad y TPP: 82, 331
trastorno por d éficit d e atenció n con
hiperactividad: 3 17
trastornos concurrentes, y trastornos de la
person alidad:
-contrato de tratamiento y trastornos
concurrentes: 393, 399
-evaluación clínica y trastornos
concu rren tes: 285
- p lanificación del tratamiento y
trastornos concurre ntes: 344
trastornos d e alimentación:
-contrato de tratamiento y trnstorno de la
a lime n tación: 378, 394, 396
-tratamiento secu en cia l de los trastornos
concurrentes: 34 7
trastornos de la p ersonalida d (TP).
Véase también tr astorn o antisocial d e
la p e rsonalidad; trastorno evita tivo
d e la personalidad; trastorno límite
de la personalidad; clasificación;
trastornos concurrentes; trastorno
de la personalidad por dependencia;
diagnóstico; trastorno his tr iónico d e
la personalidad; trastorno histérico de
l a p e rsonalidad: trastorno narc is i s ta
 PSICOTERAPIA SENSOR IOMOTRIZ
de la personalidad; trastorno obsesivo-
compuls ivo de la personalidad; trastorno
paranoide de la personalidad; modelo
psicodinámico; trastorno esqui zoide de la
personalidad; trastorno esquizotípico de
la per sonalidad; trastornos graves d e la
person alidad:
-ansiedades y conflictos centrales p ara e l
tratamiento de los TP: 139-150
-avances recientes en la evaluación d e los
TP: 37
-características clínicas d escriptivas de
los TP: 329-332
- desc ripción psicodinámica de los TP:
56-62
-diag nós ticos subumbrales o
s ubsindró micos d e los TP: 334(n5), 345
- funcionamiento intrapsíquico e
interpersonal, s u importan cia crucial
para los TP: 35-36
-"escala del nivel d e funcionamiento d e la
personalidad" (LPFS) y TP: 636
-implicaciones de los avances recientes
para e l tratamiento d e los TP: 38
- implicaciones clínicas d e l modelo
estructural d e los TP: 109- 111
- m o d elo subyacente de funcionamiento,
p atología y cambio estructural: 20
-representaciones interna, s u
importancia crucial para los TP: 37
trastornos d e per sonalidad s ubumbrales o
subsindrómicos: 334(n5), 346
trastornos g raves de la personalidad. Véase
también organización borderline d e la
personalidad; "escala para la valoración
d el nivel de funcionamiento de la
personalidad" (LPFS); gravedad:
-alianza terapéutica y trastornos graves:
158- 159, 188-190
-ansiedades, d e fensas y relaciones
obje ta les e n los trastornos gr aves: 147
-clarificación y confrontación e n el
proceso de interpretación y trastornos
graves: 168
- comunicación y trastornos gr aves: 161 -
162
669
-conte n c ión y trastornos graves: 557,
561-562
- contrato d e tratamien to y trastornos
graves: 157
- d efensas basadas en la escis ión y
trastornos g raves: 304
-func io n a miento moral y trastornos
graves: 3 10
- motivaciones conflictivas y trasto rnos
graves: 116
- posición esquizo-paranoide e n los
trastornos g raves: 147
-relaciones interpersonales y trastornos
graves: 299, 304
- r elaciones o bje ta les dominantes y
trastornos graves: 166-233
- relaciones obje tales parano ides y
trastornos graves: 595
-transfere ncia y trastornos graves: 168 ,
198
trastornos psicóticos, y la "entrevista
estructural": 3 13
tratamiento basado en la m e nta li zació n
(TBM):
-auto1Tevelació n contra transferen c ia l y
TBM: 563(n4)
-frecu en c ia de las sesiones e n la TBM:
360
-objetivo de a ume ntar la capacidad de
mentalizació n: 253(n3)
- planificación y opciones de trata miento,
yTBM: 344
-postura del terap euta y TBM: 180
-teoría d e l apego y TBM: 46
tratamiento secu encial, para los trastornos
concurrentes: 346,394
triangulación , y contratTansferen cia: 554
V
vaguedad, y proceso de clarificación: 545,
455-457, 458-459
valores morales, y funciona mie nto moral:
-en foque estructura l a plicad o a l
diagnóstico, y valores morales: 61, 29 1
- e ntrevista clínica diagnóstica y valores
morales: 309-311
670 TERA PI A PSICODI NÁM IC :\ PARA LA PATOLO<iÍA D E LA PERSONALIDAD
- entrevista estructural y valores morales:
3 19(n4)
-estructu ras psicológicas y nive les de
trastorno de la personalida d: 106
- valoraciones STIPO-R para los valo res
morales: 75, 80, 84-85, 88, 635-636
videoilustraciones:
- introducción a las videoilustraciones
("videogu ía"): 29-31
-sobre e l proceso d e interpre tac ión : 462-
463, 465-466
-sobre la contención: 553-554
- sobre la evaluación diagn óstica: 320-321
-sobre la identificación d e las relacio nes
objeta les d o mina ntes: 432-4 33
-sobre la negociació n contrac tua l: 29, 30,
390
v ivenc ia con creta, d e las transfere n c ias
paranoides: 58 1
webs d e acceso:
-STIPO-R y web d e acceso: 44, 286, 299,
326,632
-videoi lus tracio nes y web d e acceso: 30
yo observado,~ y n e utralidad técnica: 18 1
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Combin ando hábilme nte la teoría con la práctica e l ínica, e l presente li bro es un
recurso inestimable para cualquie r profesional clínico que bu sque un mode lo co-
herente para explicar e l fun cionamiento.y la patología de la personalidad , además
de un modelo de clasificación , evaluación y tratamiento. Esta g uía, profundamente
perspicaz, presenta la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia-Ampliada , un
e nfoque especializado pero accesible a cualq uier profesional clínico interesado en
e l tratamiento de los trastornos de la personalidad. Compatible co n la Sección III
"Model o alternativo para los trastornos de personalidad" del DSM-5, al tiempo
que desarrollando dicho enfoque descriptivo, ofrece a los profesionales clínicos
un marco de refe rencia accesible para guiar la evaluación y el tratamiento de los
trastornos ele personalidad dentro de una amplia variedad de con textos clínicos.
E n este libro los lectores encontrarán:
• un modelo coherente del funcionamiento de la personalidad y de los trastornos
de personalidad basado en la teoría psicodinámica de las re lac iones objetales;
• un e nfoque clínicamente afín para l a clasificación de los trastornos de personali-
dad, junto con un enfoque comprehensivo para la evaluac ió n c líni ca;
• un modelo de tratami e nto integrado basado en uno s principios clínicos gene ral es
aplicables a todo e l espectro de los trastornos de la persona lidad;
• una explicación de las modificaciones específicas de la téc nica para ajustar la
intervención a la patología de personalidad del paciente individual;
• descripciones de téc nicas psicodinámicas específicas que pueden extrapolarse a
los tratamientos a corto p lazo y a los contextos clínicos agudos.
La evaluación de l paciente y las técnicas psicodinámicas básicas se describen en
unos térm inos actualizados y sin tecnicismos, complementadas por numerosas
ilustraciones clínicas, además de una serie de vídeos online que ejemplifican las
distintas intervenciones . Al final de cada capítulo los lectores encontrarán un resu-
men de los conceptos c línicos claves, lo que hace de este libro tanto un instrumento
de referencia ráp ido y práctico como un trampolín con vistas a l aprendizaje y la
formac ión continuados.

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ISBN: 978-84-3 30-3 1 14-3

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