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Traducido del inglés al español - www.onlinedoctranslator.com
Fundamentos de la clínica
Dermatología
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica:
Morfología y consideraciones
clínicas especiales
::Erin H. Amerson, Susan Burgin,
y Kanade Shinkai
DE UN VISTAZO
■ Las enfermedades de la piel tienen una morfología y distribución
características.
■ Las características morfológicas y los patrones de reacción de
la piel sugieren la fisiopatología de la enfermedad, lo que
ayuda a centrar el diagnóstico diferencial.
■ La historia es indispensable para dilucidar
diagnósticos complejos.
■ Es fundamental el conocimiento y uso adecuado de la
terminología dermatológica.
■ Siempre se debe realizar el examen mucocutáneo
completo, incluyendo cabello y uñas.
EL ARTE Y LA CIENCIA DE
LA DERMATOLÓGICA
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico y tratamiento de enfermedades cutáneas
requiere la capacidad del médico para reconocer las lesiones
primarias y los patrones de reacción de la piel, y para poner
estas pistas visuales en contexto con la historia y la salud
general del paciente. En este capítulo, analizamos un enfoque
fundamental para el paciente que presenta un problema de
la piel. Introducimos el vocabulario técnico de descripción
dermatológica, también conocido como morfología.
Identificar con precisión la morfología es un paso esencial
PARTE
en la generación de un diagnóstico diferencial. El uso de terminología
dermatológica estándar también es fundamental para una
documentación clínica, investigación y comunicación eficaces con otros
proveedores de atención médica.
El proceso de examinar y describir las lesiones cutáneas
requiere la percepción de detalles sutiles: la apreciación de un
tono específico de eritema, una forma o distribución, o la
presencia de hallazgos característicos en las uñas o las
membranas mucosas a menudo son la clave para un diagnóstico
correcto. Los encuentros repetidos con los pacientes ayudan a
entrenar el ojo para reconocer tales patrones. Con el tiempo y la
experiencia, el médico puede asociar los hallazgos clínicos de la
piel con las características histopatológicas, lo que permite una
rica comprensión de la fisiopatología de las enfermedades de la
piel, así como la correlación clínico-patológica.
APROXIMACIÓN AL
PACIENTE
HISTORIA
La dermatología es una especialidad visual y algunas afecciones
de la piel pueden diagnosticarse de un vistazo. La historia puede
ser crucial en casos complejos, como el paciente con erupción y
fiebre, o el paciente con prurito generalizado. Hay un valor
terapéutico en recibir el hilo narrativo de un paciente, ya que se
siente escuchado y puede revelar información relevante para la
elección del tratamiento o generar oportunidades de educación y
tranquilidad. En la práctica, muchos dermatólogos realizan una
breve historia clínica, realizan un examen físico y luego realizan
pruebas más detalladas.
 interrogatorio basado en el diagnóstico diferencial
que sugiere el examen.
Al recopilar la historia de un paciente que presenta una nueva
molestia cutánea, el objetivo principal del médico es establecer un
diagnóstico, con el objetivo secundario de evaluar al paciente
como candidato para la terapia. En pacientes cuyo diagnóstico ya
está establecido, los objetivos del médico son reevaluar el
diagnóstico original, monitorear el progreso de la enfermedad y
las complicaciones y modificar el tratamiento en consecuencia.
Tabla 1-1presenta un enfoque para obtener la historia en
un paciente que presenta un problema de piel. El médico
puede optar por personalizar el historial dependiendo de si el
motivo principal es un crecimiento o una erupción, un
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica
trastorno de las uñas o del cabello, u otra afección, y si se
trata de un problema nuevo o una visita de seguimiento por
una afección en curso.
EXAMEN FÍSICO
ALCANCE DEL EXAMEN
CUTÁNEO COMPLETO
El examen cutáneo completo incluye la inspección de toda la
superficie de la piel, incluidas áreas que a menudo se pasan
por alto, como el cuero cabelludo, los párpados, las orejas,
los genitales, las nalgas, el perineo y los espacios
interdigitales; el pelo; las uñas; y las membranas mucosas de
los ojos, la nariz, la boca, los genitales y el ano. Es posible que
los pacientes que presentan un síntoma muy específico,
como una sola verruga o acné, no requieran un examen
cutáneo completo en la práctica clínica habitual. Realizar un
examen cutáneo completo tiene muchas ventajas, incluida la
identificación de lesiones potencialmente dañinas, como
cánceres de piel, brindar tranquilidad en caso de hallazgos
cutáneos benignos, localizar pistas de diagnóstico adicionales
(estrías de Wickham en la mucosa bucal en el liquen plano,
por ejemplo), oportunidades para educar al paciente (p. ej.,
los lentigos son un signo de daño solar y sugieren la
necesidad de una mejor protección solar) y una oportunidad
para transmitir la preocupación del médico sobre la salud de
la piel del paciente a través de un examen exhaustivo. Una
evaluación exhaustiva aumenta la posibilidad de hacer un
diagnóstico al lado de la cama y mitiga el riesgo de pasar por
alto otro diagnóstico. Una guía para realizar el examen físico
del paciente que presenta un problema de la piel se presenta
enTabla 1-2.
CONDICIONES IDEALES PARA EL
EXAMEN COMPLETO DE LA PIEL
Un examen completo de la piel es más eficaz cuando se
realiza en condiciones ideales. Es primordial una excelente
iluminación, preferiblemente luz natural y brillante; sin una
buena iluminación, es posible que se pierdan detalles sutiles
2 pero importantes. El paciente debe estar completamente
desvestido y vestido con una bata adicional, si así lo desea.
TABLA 1-1
Historia clínica en el diagnóstico dermatológico
Queja principal e historia de la enfermedad actual.
■ Duración:Cuándo se notó la afección por primera vez y fechas de
recurrencias o remisiones
■ Momento:Constante, intermitente, peor por la noche, peor en invierno
■ Evolución:Cómo ha cambiado o progresado la afección con el
tiempo
■ Ubicación:Dónde se observaron las lesiones por primera vez y cómo se
propagaron, si corresponde
■ Síntomas:Prurito, dolor, sangrado, falta de curación, cambio de lesiones
cutáneas preexistentes, asociado con fiebre u otros signos sistémicos.
■ Gravedad:Pida al paciente que califique la gravedad del dolor o el prurito en una escala de
10 puntos para seguir la gravedad a lo largo del tiempo.
■ Factores que mejoran y exacerban:Exposición al sol, calor, frío, traumatismos,
exposiciones (como sustancias químicas, medicamentos, cosméticos, perfumes,
plantas o metales), relación con la menstruación o el embarazo.
■ Enfermedades anteriores, nuevos medicamentos, nuevos productos tópicos o
exposiciones
■ Terapias probadas, incluidos remedios caseros o de venta libre, y
respuesta a la terapia
■ Problemas similares previos, diagnóstico previo, resultados de biopsias u otros
estudios realizados.
Historial médico
■ Una historia de todas las enfermedades crónicas, particularmente aquellas que pueden manifestarse. -
fest en la piel (diabetes, enfermedades renales y hepáticas, infección con
VIH u otros virus, síndrome de ovario poliquístico, lupus, tiroides
enfermedad) y aquellos que están asociados con enfermedades de la piel
(asma, alergias)
■ Historial de procedimientos quirúrgicos, incluido el trasplante de órganos.
■ Inmunosupresión:iatrogénico, infeccioso o hereditario
■ Embarazos
■ enfermedad psiquiátrica
■ Historial de quemaduras solares con ampollas, exposición al arsénico o ionizantes.
radiación
■ Historial de medicación: Una historia detallada, incluyendo recetas,
medicamentos sin receta, vitaminas, suplementos dietéticos,
remedios a base de hierbas, con especial atención a aquellos medicamentos
comenzó recientemente
■ Alergias:A medicamentos, alimentos, antígenos ambientales y
contactantes.
■ Historia social:Ocupación, aficiones y actividades de ocio, alcohol.
y consumo de tabaco, consumo de drogas ilícitas, antecedentes sexuales (incluidos
actividades para enfermedades de transmisión sexual), dieta, hábitos de baño,
mascotas, condiciones de vida (p. ej., solo, con la familia, sin hogar, en un instituto -
tución), antecedentes de viaje o residencia en áreas endémicas por enfermedades infecciosas
enfermedades, prácticas culturales o religiosas
■ Historia familiar: De enfermedades de la piel, atopia (dermatitis atópica, asma,
fiebre del heno) o cáncer de piel
■ Revisión de sistemas: Puede ser enfocado o integral dependiendo
sobre el diagnóstico (preguntando sobre síntomas específicos que pueden acompañar a una
afección dermatológica, como síntomas articulares en la psoriasis;
solicitar un ROS completo en el contexto de signos cutáneos de
enfermedad sistémica como púrpura palpable)
Se debe quitar la ropa interior, los calcetines, los zapatos, el
maquillaje y los anteojos. La mesa de exploración debe estar
a una altura cómoda, con cabezal reclinable, reposapiés
extensible y estribos ginecológicos. La sala de exploración
debe tener una temperatura cómoda para el paciente vestido
con ropa ligera. Debe contener un lavabo para lavarse las
manos y espuma desinfectante para manos, ya que los
pacientes se sienten tranquilos al ver a su médico lavarse.
 TABLA 1-2
Examen físico en el diagnóstico dermatológico
Impresión general del paciente
■ bien o mal
■ Obesidad, caquexia o peso normal.
■ Color de piel:Grado de pigmentación, palidez (anemia), ictericia.
■ Temperatura de la piel:Cálido, frío o húmedo
■ Características de la superficie de la piel:Xerosis (sequedad),
seborrea (exceso de grasa), turgencia, hiper o hipohidrosis (sudoración
excesiva o disminuida) y textura.
■ Grado de Fotoenvejecimiento:Lentiginos, púrpura actínica, rimas.
Morfología
■ Definir la lesión primaria
■ Describe su color, textura.
■ Describe cualquier cambio secundario.
■ Describe su forma y con guración.
■ Describa la distribución de las lesiones: localizadas (aisladas), agrupadas,
regionales, generalizadas, universales, simétricas, expuestas al sol, exurales,
extensoras de las extremidades, acras, intertriginosas, dermatomales, foliculares.
Aspectos del examen físico general que pueden ser útiles
■ Signos vitales
■ Examen abdominal para detectar hepatoesplenomegalia.
■ Pulsos
■ Examen de los ganglios linfáticos (especialmente en casos de sospecha de infección).
ción y malignidad)
manos antes del examen. Si el paciente y el médico son de
sexos opuestos, es posible que sea necesario tener un
acompañante en la habitación.
HERRAMIENTAS RECOMENDADAS PARA
EL EXAMEN COMPLETO DE LA PIEL
Aunque los ojos y las manos del médico son las únicas
herramientas esenciales para el examen de la piel, las
siguientes suelen ser útiles y muy recomendables:
■ Una herramienta de aumento como una lupa,
una lupa y/o un dermatoscopio.
■ Una luz brillante y enfocada, como una linterna o una
linterna.
■ Portaobjetos de vidrio para diascopia y pruebas virales de
anticuerpos fluorescentes directos (DFA), raspados de hongos y
preparaciones táctiles, frotis de Tzanck, preparación para sarna.
■ Almohadillas con alcohol para eliminar las incrustaciones o el aceite de la superficie.
■ Gasas o pañuelos con agua para desmaquillar.
■ Guantes: cuando se sospeche alguna condición
contagiosa, cuando sea posible el contacto con fluidos
corporales, al examinar mucosas y zonas genitales y al
realizar cualquier procedimiento.
■ Una regla para medir lesiones.
■ Hojas de bisturí N° 15 y N° 11 para raspar e incidir
lesiones, respectivamente.
■ Soluciones diagnósticas: solución de hidróxido de
potasio, aceite, frotis de Tzanck, medios de cultivo
bacterianos, virales y fúngicos.
■ Una cámara para documentación fotográfica.
■ Una lámpara Wood (365 nm) para resaltar cambios
pigmentarios sutiles.
TÉCNICA DE LA
FÍSICO DERMATOLÓGICO
EXAMEN
La constancia en un examen mucocutáneo completo es esencial
para garantizar que no se pase por alto ninguna área. Aquí se
presenta un enfoque para el examen completo de la piel.
Primero, observe al paciente a distancia para obtener
impresiones generales (p. ej., asimetría debido a un accidente
cerebrovascular, caquexia, ictericia). A continuación, examine al
paciente de forma sistemática, generalmente de la cabeza a los
pies, descubriendo un área a la vez para preservar la modestia del
paciente. Mueva al paciente y la iluminación según sea necesario
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica
para obtener la mejor vista de cada zona del cuerpo. A veces, la
iluminación lateral revela mejor la profundidad y los detalles de
los bordes de las lesiones cutáneas. Palpe las lesiones para
determinar si son blandas, firmes, dolorosas o llenas de líquido.
Una lupa colocada en la cabeza deja ambas manos libres para
palpar las lesiones. Ciertas lesiones, especialmente las
pigmentadas, se examinan mejor con un dermatoscopio para
identificar características específicas. Las zonas mucosas deben
examinarse cuidadosamente con iluminación adicional con una
linterna o una linterna. Durante el examen, los pacientes pueden
-
sentirse tranquilos si el médico informa sobre las lesiones
benignas que van encontrando.
En los capítulos se analizan técnicas de examen especiales
para trastornos del cabello y las uñas. 85 al 91.
Después de completar el examen, es importante documentar
los hallazgos cutáneos, incluido el tipo de lesiones y su ubicación,
ya sea de forma descriptiva o en un mapa corporal. La
documentación específica mediante fotografía y triangulación
basada en puntos de referencia anatómicos es particularmente
importante para las lesiones sospechosas de malignidad de la piel
sometidas a biopsia, de modo que se pueda encontrar la
ubicación exacta y tratarla definitivamente en una fecha
posterior.
INTRODUCCIÓN A
MORFOLOGÍA
El trabajo de Joseph Jakob von Plenck (1738–1807) y
Robert Willan (1757–1812) al definir la terminología
morfológica básica sentó las bases para la descripción y
comparación de lesiones fundamentales, facilitando así la
caracterización y el reconocimiento de las enfermedades
de la piel.
Los eminentes profesores de dermatología Wolff y Johnson
han afirmado: para leer palabras, hay que reconocer las letras;
Para leer la piel, hay que reconocer las lesiones básicas. Las
“letras”, o componentes elementales de la morfología, son la
lesión primaria y el cambio secundario (epidérmico). El médico
experto utiliza las características macroscópicas observadas en el
examen para comprender dónde y qué tipos de cambios
patológicos microscópicos están presentes, logrando una
correlación clínico-patológica. Por ejemplo, las pápulas y placas
planas o planas tienden a ser procesos que afectan la epidermis y
la dermis superficial, mientras que las lesiones en forma de
cúpula o nodulares a menudo exhiben una infiltración más
3
profunda en la dermis superficial.
 la dermis o subcutis. La descamación o formación de costras
indica que la epidermis está afectada, mientras que una superficie
lisa e intacta en una lesión palpable refleja un proceso puramente
dérmico o subcutáneo.
La combinación de morfología primaria y cambio
secundario (o ausencia de cambio secundario) determina una
categoría diagnóstica, también conocida como "patrón de
reacción". Por ejemplo, cuando la lesión primaria es una
pápula o placa circunscrita con escamas, es probable que
caiga en el patrón de reacción “papuloescamosa”, lo que
sugiere un conjunto específico de posibilidades diagnósticas.
Una vez que se ha determinado el patrón de reacción, es
necesario realizar un diagnóstico diferencial. Este diagnóstico
diferencial puede perfeccionarse aún más por otras
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

características de las lesiones, incluida la forma o el color, y la

disposición de las lesiones entre sí (configuración) y en el
Figura 1-1Mácula, petequias.
cuerpo (distribución).
Es importante que el dermatólogo en formación sea consciente
de que existen variaciones y ambigüedades en las definiciones de
términos morfológicos entre la comunidad dermatológica. Por PLANO (NOPALPABLE)
ejemplo, en los libros de texto de dermatología, se ha descrito
LESIONES PRIMARIAS
que una pápula no mide más de 1 cm, no menos de 0,5 cm o varía
desde el tamaño de la cabeza de un alfiler hasta el de un guisante Mácula:Una mácula es plana, al nivel de la superficie de la
partido. En este capítulo, los autores han seleccionado piel o las membranas mucosas circundantes, y se percibe
definiciones que reducen la subjetividad inherente a algunos sólo como un área de color diferente de la piel o las
marcos morfológicos. membranas mucosas circundantes. Las máculas miden
menos de 1 cm (Figura 1-1).

Parche:Un parche, como una mácula, es un área plana

MORFOLOGÍA PRIMARIA de piel o membranas mucosas con un color diferente al
de su entorno. Los parches miden 1 cm o más (Figura 1-2
La morfología primaria describe tres características de la ).
lesión: tamaño, topografía y carácter del contenido.Tabla
1-3). La morfología primaria debe ser el “sustantivo” que
ELEVADO (PALPABLE)
describen todos los demás “adjetivos” (como color, forma,
tamaño, textura). Una mácula o parche no es palpable LESIONES PRIMARIAS
(solo un cambio de color) y las lesiones elevadas o
deprimidas que son palpables son pápulas o placas. Las
Pápula:Una pápula es una lesión elevada o deprimida de
menos de 1 cm de tamaño, que puede ser sólida o quística.
erosiones y ulceraciones pueden ser primarias o
Entre otras características, las pápulas pueden describirse
secundarias.
con más detalle por su topografía. Algunos ejemplos incluyen
pápulas sésiles, pedunculadas, en forma de cúpula, de
superficie plana, filiformes, mamiladas, acuminadas (cónicas),
TABLA 1-3
Morfología primaria

PRIMARIO

LESIÓN TAMAÑO TOPOGRAFÍA CONTENIDO

mácula <1cm Departamento N/A (solo cambio de color)

Parche ≥1cm Departamento N/A (solo cambio de color)

Pápula <1cm Elevado/Deprimido Sólido

Placa ≥1cm Elevado/Deprimido Sólido

Nódulo ≥1cm Aumentó Sólido o fluido

Vesícula <1cm Aumentó Líquido (suero, sangre,

linfa)

Bula ≥1cm Aumentó Líquido (suero, sangre,

linfa)

Pústula <1cm Aumentó Líquido (pus)

Erosión Cualquier Deprimido N/A

4 ulceración Cualquier Deprimido N/A

Figura 1-2Parche, erupción medicamentosa fija.

Figura 1-3Pápula, liquen nitidus.
Placa:Una placa es una elevación o depresión sólida similar
a una meseta que tiene un diámetro de 1 cm o más (Figura
1-4).
Nódulo:Un nódulo es una lesión palpable mayor de 1 cm con
forma abovedada, esférica u ovoide. Pueden ser sólidos o
quísticos. Dependiendo del componente anatómico
principalmente involucrado, los nódulos son de cinco tipos
principales: (1) epidérmicos, (2) epidérmicos-dérmicos, (3)
dérmicos, (4) dérmicos-subdérmicos y (5) subcutáneos. La textura
es una característica adicional importante de los nódulos: firme,
blanda, pantanosa, fluctuante, etc. De manera similar, las
diferentes superficies de los nódulos, como lisas, queratósicas,
ulceradas o fungosas, también ayudan a orientar las
consideraciones diagnósticas (Figura 1-5).Tumor, también
incluido a veces bajo el título de nódulo, puede usarse para
describir una masa de forma más irregular, benigna o maligna.
LESIONES PRIMARIAS LLENAS DE LÍQUIDO
Vesícula y Bulla:Una vesícula es una pápula llena de líquido
de menos de 1 cm (Figura 1-6), mientras que una bulla (ampolla)
mide 1 cm o más (Figura 1-7). Por definición, la pared es lo
suficientemente delgada y translúcida para visualizar el
contenido,
Figura 1-4Soriasis en placas.
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica
Figura 1-5Nódulo, linfoma cutis.
Las vesículas y ampollas surgen de la escisión en varios
niveles de la epidermis (intraepidérmica) o de la interfaz
dermalepidérmica (subepidérmica), y a veces se extienden
hasta la dermis. La tensión o flacidez de la vesícula o bulla
puede ayudar a determinar la profundidad de la división. Sin
embargo, una diferenciación fiable requiere un examen
histopatológico del borde de la ampolla.
Pústula:Una pústula es una pápula elevada y circunscrita
en la epidermis o infundíbulo que contiene pus visible. El
exudado purulento, compuesto de leucocitos con o sin restos
celulares, puede contener organismos o ser estéril. El
exudado puede ser de color blanco, amarillo o amarillo
verdoso. Las pústulas pueden variar de tamaño y, en
determinadas situaciones, pueden fusionarse para formar
“lagos” de pus. Cuando se asocian con folículos pilosos, las
pústulas pueden parecer cónicas y contener un pelo en el
centro (Figura 1-8).
Figura 1-6Vesícula, lupus eritematoso ampolloso. Obsérvense las costras
marrones incipientes que marcan los sitios de ampollas anteriores que ahora 5
están rotas.
 TABLA 1-4
Tipos de escala

TIPO DE BÁSCULA DESCRIPCIÓN

Craquelé/xerótico Descamación que da apariencia de piel seca,

piel agrietada. Combinación de
hiperqueratosis y costra, que se asemeja al
lecho agrietado de un río seco.

cuerno cutáneo Proyección cónica del estrato córneo compacto.

Exfoliante/ Las escamas se separan de la epidermis en escamas nerviosas.

descamativo o en láminas.

folicular Las escamas aparecen como tapones queratósicos, espinas o

se lamenta.
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

Arenoso Escala densamente adherente con papel de lija.

Figura 1-7Vesículas y ampollas, enfermedad lineal por IgA. textura.

ictiosiforme Las escalas son placas poligonales regulares dispuestas en

filas paralelas o patrones de diamantes (en forma de

pez, teselado,Figura 1-9).

CAMBIO SECUNDARIO Queratósico/ Las escamas aparecen como capas gruesas, compactas y adherentes.

(EPIDÉRMICA O SUPERFICIE hiperqueratósico del estrato córneo.

laminar Las escamas son placas o escudos grandes y delgados unidos en

CAMBIAR) el medio y más suelto alrededor de los bordes.

pitirasiforme La escala es pequeña y salvada.

EscalaEs un hallazgo macroscópico que indica un cambio en la

psoriasiforme Las escamas son plateadas y quebradizas y forman placas delgadas.
epidermis, generalmente el estrato córneo. Las escamas pueden (micáceos y en varias láminas sueltas, como mica (escama micácea).
tener muchas características descriptivas diferentes, por ejemplo, ostraceo) Las escamas grandes pueden acumularse en montones,
blandas, ásperas, arenosas, parecidas al salvado o micáceas ( dando la apariencia de una concha de ostra (escamas
Tabla 1-4). ostraceas,Figura 1-10).

Cortezadescribe líquido seco en la superficie de la piel debido a seborreico Las escamas son gruesas, cerosas o grasosas, de color amarillo a

suero, sangre, pus o una combinación. Cuando la corteza es marrón, akes.

redonda u ovalada, indica la presencia anterior de una vesícula,
tipo goma laca Las escamas son brillantes con una capa descamativa en forma de hoja.

bulla o pústula (como se ve enFigura 1-6). Las costras lineales o borde, como pintura descascarada

anguladas son indicativas de excoriaciones. Otros tipos

especializados de costras incluyen la escara, que es seca,
adherente y de color rojo púrpura oscuro, marrón o negro y
señala necrosis de la piel (Figura 1-11), o fibrina, que es una costra
blanda y amarilla en la superficie de algunas úlceras.
LiquenificaciónEs un engrosamiento y acentuación de
las líneas de la piel que resulta de frotar o rascar la piel
repetidamente. Se encuentra principalmente en procesos
eccematosos crónicos o procesos neurogénicos (Figura
1-12
Estrías de Wickham La escala aparece como un patrón de encaje blanco superpuesto
Pápulas violáceas en la parte superior.
Atrofiade la epidermis da como resultado una calidad brillante con
arrugas como de papel de cigarrillo. La atrofia de la dermis da como
resultado una lesión deprimida.
AfisuraEs una pérdida lineal de continuidad de la piel.
as o

6
Figura 1-8Pústula, psoriasis pustulosa. Figura 1-9Escama ictiosiforme, ictiosis vulgar.

Figura 1-10Escama ostracea, psoriasis.
o disminución de la elasticidad del tejido involucrado. Las fisuras
ocurren con frecuencia en las palmas y las plantas, donde el
estrato córneo grueso es menos expandible.
OTRAS LESIONES
CARACTERÍSTICAS
Además de la morfología primaria, otras características de las
lesiones pueden ser importantes para limitar el diagnóstico
diferencial; a veces, estas otras características son los
determinantes más importantes del diferencial. Por ejemplo,
la característica más notable de una erupción o lesión podría
ser su forma o distribución, lo que indica al médico una lista
específica de posibles diagnósticos.
COLOR
Quizás la característica adicional más importante de una
lesión, además de la morfología primaria, es el color. El
dermatólogo experimentado notará variaciones sutiles en
el tono y la saturación de un color particular, y puede
asignar
Figura 1-11Escara superpuesta a púrpura estrellada, calcifilaxis.
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica
Figura 1-12Liquenificación, liquen simple crónico.
Los tipos comunes de color en la piel son las variaciones
en marrón (hiperpigmentación) y rojo (eritema), que se
analizarán en profundidad a continuación. Otros colores y
sus correlaciones histopatológicas se describen en Tabla
1-5.
Marrón:El color marrón suele ser representativo de la
melanina, ya sea dentro o fuera de los melanocitos. Con menos
frecuencia, un tono marrón también puede ser causado por el
depósito de otros pigmentos, células o materiales en la dermis
(como el depósito de hemosiderina, amiloide o mucina; ciertos
tipos de inflamación, incluida la inflamación granulomatosa,
histiocítica, plasmocítica, o mixto). Los mastocitos inducen la
producción de melanina en la epidermis suprayacente, lo que a
menudo da lugar a un color marrón que recubre el foco de los
mastocitos en la dermis. La melanina en la epidermis, ya sea
contenida dentro o fuera de los melanocitos, tiene un aspecto de
color tostado a marrón turbio; cuando está muy concentrado,
como en algunos nevos o melanomas o queratosis seborreicas
muy pigmentadas, puede aparecer de color marrón negruzco. La
melanina en la dermis, ya sea dentro de los melanocitos o
extracelular, puede aparecer de color marrón, gris o azul. Este
color gris azulado es el resultado del "efecto Tyndall", llamado así
por el siglo XIX.
El científico John Tyndall, quien describió la emisión preferencial
de longitudes de onda más largas (fotospeccm azul) cuando las
partículas están suspendidas en un medio (caso de melanina u
otro pigmento marrón suspendido en la dermis). La
diferenciación entre melanina epidérmica y melanina mal también
puede verse facilitada por una lámpara de Wood, que identifica la
melanina epidérmica pero no la dérmica.
La queratina oxidada (dentro de un quiste infundibular, por
ejemplo) y la pigmentación extraña (como los tatuajes)
también exhiben el efecto Tyndall cuando se localizan en el
mis.
Cuando la epidermis está inflamada o dañada, mela-
a menudo cae hasta la dermis. Por tanto, muchas
enfermedades o lesiones inflamatorias epidérmicas agudas,
crónicas o recientemente resueltas tienen un tono marrón o
gris marrón. Cuanto más pigmento constitutivo haya en la piel de
un individuo, más prominentes serán estos cambios.
Rojo:También conocido como “eritema”, el rojo puede tener infinitas
7
tonalidades. Puede resultar de color rojo pálido, rosa o morado.
 TABLA 1-5
Implicaciones de los cambios de color en la piel alterada

COLOR PATOLOGÍA EJEMPLOS DE DIAGNÓSTICO

Blanco Síntesis de melanina reducida o ausente. Tiña versicolor, vitíligo

Bordillo milium

depósito de calcio calcinosis cutánea

Cicatriz Atrofia blanca

Negro Melanina densa Melanoma

hemorragia intraepidérmica garra negra

Necrosis ántrax cutáneo

Queratina oxidada (de color marrón a negro) comedón abierto

Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

Marrón Melanina Nevo melanocítico, melasma

Rojo marrón Hemosiderina (“pimienta de cayena”) Dermatosis purpúrica pigmentada

Granulomatoso en inflamación (“jalea de manzana”) Sarcoidosis (Figura 1-15)

Histiocítico en inflamación Histiocitosis de células de Langerhans

Mezclado en amación Granuloma facial

Plasmacítico en inflamación (color “cobre” o “jamón”) sífilis secundaria

Mastocitos en inflamación Urticaria pigmentosa

Deposición de mucina Mixedema pretibial

Deposición de amiloide Amiloidosis liquen

En filtración con músculo liso. Leiomioma cutáneo

Inflamación epidérmica subaguda o crónica. Lupus eritematoso subagudo

Rojo Dilatación o congestión vascular Erisipela

Neutrófilo en amación síndrome dulce

Neoplasia vascular Angioma de cereza

Rosa o salmón Inflamación aguda con dilatación de vasos dérmicos superficiales. Eczema, erupciones medicamentosas, urticaria, pitiriasis rubra.

pilaris, psoriasis

Naranja Granulomatoso en inflamación con histiocitos con abundante citoplasma. Xantogranuloma juvenil

Amarillo Pus Foliculitis

lípido Xantelasma

Histiocítico en inflamación Necrobiosis lipoídica (Figura 1-16)

Elastólisis Pseudoxantoma elástico

Glándulas sebáceas Hiperplasia sebácea

Bilirrubina Ictericia

Verde hemosiderina profunda Equimosis

pigmento de piocianina Infección por pseudomonas

mieloperoxidasa cloroma

Eosinofilia tisular síndrome de pozos

Gris azulado Melanina dérmica profunda nevo azul

Deposición profunda de otros pigmentos. argiria, tatuaje

Violeta a lila Inflamación linfocítica aguda con dilatación de vasos sanguíneos dérmicos profundos. Fronteras de morfea en evolución, dermatomiositis,
liquen plano

Ciruela Neoplasia vascular sarcoma de Kaposi

Linfocitos densos en inflamación. Linfoma cutis

Neoplasma maligno Melanoma nodular amelanótico

Hemorragia Equimosis

Inflamación que conduce a hiperemia (dilatación vascular El tono púrpura puede deberse a vasos sanguíneos malformados
sutil). Un rojo a violeta más saturado puede indicar hiperemia o ectópicos (Figura 1-13) o eritrocitos extravasados (petequias o
intensa o congestión vascular (también llamada rubor, como
8 púrpura, ver “patrón de reacción vascular” más adelante). Las
se ve en la erisipela); rojo aún más saturado variaciones en el tono del eritema son enormes.
 Capítulo 1 :: Fundamentos de la Clínica Der
Figura 1-13Pápulas moradas, sarcoma de Kaposi.

y proporcionan pistas sutiles sobre el tipo de inflamación presente. El

rojo verdadero a menudo se asocia con inflamación neutrofílica (como
se observa en la celulitis o el síndrome de Sweet); rojo-púrpura
(eritema violáceo,Figura 1-14) con inflamación linfocítica (linfoma cutis,
enfermedad del tejido conectivo, reacciones de interfaz como liquen
plano). La inflamación granulomatosa puede aparecer de color marrón
rojizo (sarcoidosis, marcada por el color clásico de “gelatina de
manzana” que se observa enFigura 1-15, o un xantogranuloma juvenil)
a naranja o amarillo (Figura 1-16, necrobiosis lipoídica). Una Figura 1-15Signo de gelatina de manzana, sarcoidosis.
advertencia importante es que el verdadero tono del eritema es más
fácil de visualizar en afecciones agudas que afectan a la piel clara. Las
afecciones subagudas o crónicas, particularmente con afectación
relación entre sí. Por ejemplo,anularolineal Puede
epidérmica, tendrán una alteración epidérmica que provocará la
tener la forma de una sola placa o una configuración
pérdida de pigmento epidérmico en la dermis, lo que hará que las
de pápulas discretas.Demarcaciónse refiere al borde
lesiones parezcan más marrones o grises. La hemorragia también
de una lesión individual y si está claramente definido
puede alterar el tono, haciendo que las lesiones parezcan más
o se mezcla con la piel circundante.
moradas.
Anular:En forma de anillo; implica que el borde de la
lesión tiene un cambio de color y/o textura que es más
FORMA Y CONFIGURACIÓN DE prominente en el borde anterior que en el centro (como se
observa en el granuloma anular, tiña corporal, eritema anular
LAS LESIONES
centrífugo) (Figura 1-17).
“Forma” describe una mácula, parche, pápula o placa
individual; “configuración” se refiere a formas hechas a Redondo/Numular/Discoide:En forma de moneda;
partir de una círculo d

9
Figura 1-14Pápulas violáceas de Gottron, dermatomiositis. Figura 1-16Amarillo, necrobiosis lipoidica diabeticorum.
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica
Figura 1-17Lesión anular, granuloma anular.
desde los bordes hacia el centro (eccema numular,
psoriasis en placas, lupus discoide) (Figura 1-18).
Arqueado:En forma de arco; a menudo es el resultado de
la formación incompleta de una lesión anular (urticaria, lupus
eritematoso cutáneo subagudo).
Lineal:Parecido a una línea recta; a menudo implica que se
ha producido un contacto externo o un fenómeno de
Koebner en respuesta al rascado; puede aplicarse a una sola
lesión (como una madriguera de sarna, dermatitis por hiedra
venenosa o pigmentación por bleomicina) o a la disposición
de múltiples lesiones (como se observa en el liquen nítido o el
liquen plano).
Geográfico:Una forma similar a una masa de tierra; Los
bordes recuerdan a una costa.
Reticular o Retiforme:En forma de red o encaje
apariencia, con anillos algo espaciados regularmente o líneas
cruzadas con preservación de la piel intermedia (como se ve en
livedo
10
Figura 1-18Lesión numular, dermatitis numular.
Figura 1-19Erupción reticular, livedo racemosa.
Estrellado:Tener múltiples bordes angulados, parecidos a
una estrella (Figura 1-11).
Serpiginoso:Serpentina o parecida a una serpiente (larva
migrans cutánea, por ejemplo, en la que la larva migra de un
lado a otro a través de la piel en un patrón errante) (Figura
1-20).
Objetivoide:En forma de objetivo, con un centro más oscuro
que la periferia.. Objetivos típicos(ej., eritema multiforme) tienen
tres zonas: un centro rojo violáceo oscuro o oscuro, rodeado por
una zona rosa más pálida, seguida de un borde de eritema más
oscuro.Objetivos atípicosTiene solo 2 zonas, un centro oscuro u
oscuro con un borde rosa más pálido. Tenga en cuenta que
ambos tienen un centro más oscuro en comparación con la zona
exterior; si el centro es más pálido que la zona exterior, debe
denominarse "anular" (Figura 1-21).
verticilado:Como un pastel de mármol, con 2 colores distintos
intercalados en un patrón ondulado; Suele observarse en trastornos en
mosaico en los que se intercalan células de diferentes genotipos (como
se observa en la incontinentia pigmenti,
omelanosis de Ito, ermel nevoide lineal y
verticilado
Figura 1-20Eritema serpiginoso, picadura de medusa.

Figura 1-21Lesiones diana atípicas, síndrome de Stevens-
Johnson por medicación.
Agrupados/Herpetiformes:Lesiones agrupado
juntos (un ejemplo clásico es la reactivación del virus del herpes simple
que se observa como vesículas agrupadas sobre una base eritematosa;
también se observa en ciertas picaduras de artrópodos).
Disperso:Lesiones escasas que se distribuyen
irregularmente.
Policíclico:Formado a partir de círculos, anillos o anillos
incompletos coalescentes (como se observa en la urticaria, lupulación
cutánea subaguda
Figura 1-22Erupción policíclica, pitiriasis rosada.
STRIBUCIONES DE MÚLTIPLES
SIONES
dermatomal/zosteriforme:Unilateral y acostado
la distribución de una única raíz nerviosa aferente espinal; Un
ejemplo clásico es el herpes zóster (cap. 165).
Schkoide:Siguiendo líneas de migración de células
de la piel desde la embriogénesis; generalmente
longitudinalmente orido en las extremidades y
circunferencial en el tronco, curvilíneo en lugar de
perfectamente lineal; describió Alfred Blaschko e implica
un trastorno en mosaico como incontinentia pigmenti,
nevo epidérmico ucous lineal inflamatorio).
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica
mfangíticos y esporotricoides:Mintiendo
g la distribución de un vaso linfático; implica un agente
tóxico que se propaga centralmente desde un sitio l. Las
lesiones linfangíticas suelen ser una marca roja a lo largo de
una extremidad debido a una celulitis estafilocócica o
estreptoal. Cuando las pápulas o nódulos individuales se
extienden a lo largo de la distribución de una red linfática,
este término se denomina "esporotricoides" y sugiere un
diferencial infeccioso particular.
Expuesto al sol/Fotodistribuido:Ocurriendo
en áreas que generalmente no están cubiertas por la ropa, a
saber, la cara, el dorso de las manos y un área triangular
correspondiente a la abertura de una camisa con cuello en V en la
parte superior del pecho (los ejemplos incluyen fotodermatitis,
lupus eritematoso cutáneo subagudo, erupción luminosa
polimorfa, carcinoma de células escamosas ).Foto acentuado
significa que la piel expuesta al sol tiene una distribución más
densa de lesiones en comparación con la piel no expuesta al sol.
Protegido del sol:Ocurriendo en áreas generalmente
cubiertas por una o más capas de ropa; generalmente una
dermatosis que mejora con la exposición al sol (como
parapsoriasis, micosis fungoide).
Acral:Ocurre en ubicaciones distales, como manos,
pies, muñecas, tobillos, orejas o pene.
troncal:Ocurriendo en el tronco o cuerpo central.
ensor:Un ejemplo clásico es la riasis que ocurre sobre
las extremidades dorsales, los músculos extensores, las
rodillas o los codos.
xor:Superpuestos a los músculos flexores de las extremidades.
las fosas antecubital y poplítea (dermatitis pic
infantil, por ejemplo).
ertriginoso:Ocurre en los pliegues de la piel, donde las
superficies están en contacto, a saber, las axilas, los inguiolds, la
parte interna de los muslos, la piel inframamaria y debajo del
pannus abdominal; a menudo relacionado con la humedad y
generados en estas zonas.
borreico:Favorecer las zonas de la piel con pelo, incluido el
cuero cabelludo, las cejas, la barba, la zona central del tórax, las
axilas y los genitales. También suele favorecer los pliegues
nasolabiales y postauriculares.
11
Folicular:Pápulas centradas alrededor de los folículos pilosos.
 TABLA 1-6
Una selección de signos diagnósticos cutáneosa

SIGNO CUTÁNEO DESCRIPCIÓN SIGNIFICADO

Signo de gelatina de manzana Se produce un tono amarillento por la presión sobre la lesión. Observado en procesos granulomatosos (Figura 1-15)

con un portaobjetos de vidrio

Signo de Asboe-Hansen Extensión lateral de una ampolla con presión hacia abajo. Observado en trastornos ampollosos en los que la patología es

por encima de la zona de la membrana basal

signo de auspitz Localice el sangrado en la parte superior de los capilares rotos con No es del todo sensible ni especí co para la psoriasis.

eliminación forzada de escamas externas de una placa psoriásica

Signo de ojal Una pápula suave de color carne se siente como si pudiera Anotado en un neuro broma

empujado a través de un “ojal” hacia la piel

Tapones córneos en la superficie inferior de las incrustaciones extraídas de un Observado en lesiones de lupus cutáneo crónico.
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

Señal de tachuela de alfombra

lesión

signo de darier Roncha urticaria producida en una lesión después de que está firmemente Se observa en la urticaria pigmentosa y rara vez en la cutánea.
frotado con un dedo o con el extremo redondeado de un linfoma o histiocitosis
bolígrafo; la roncha, que está estrictamente limitada a los bordes

de la lesión, puede no aparecer durante varios minutos

dermatografismo Acariciar firmemente la piel no afectada produce una roncha a lo largo El dermatografismo sintomático representa una enfermedad física.

la forma del trazo en segundos o minutos urticaria

Signo pseudo-Darier Induración transitoria de una lesión o piloerección después Observado en hamartoma congénito de músculo liso
frotamiento

Fitzpatrick (hoyuelo) Hoyuelos en la piel con compresión lateral de la Característica del dermato broma.
firmar La lesión con el pulgar y el índice produce hoyuelos
como resultado de la unión de la epidermis a la
lesión dérmica.

signo de nikolsky Presión lateral sobre la piel sin ampollas con resultado de cizallamiento Observado en trastornos ampollosos en los que la patología está por encima

de la epidermis la zona de la membrana basal; entidades relevantes incluyen

Pénfigo vulgar y necrólisis epidérmica tóxica.

Otros se analizan en los capítulos sobre enfermedades en las que se producen los signos.
a

Localizado:Confinado a una única ubicación del cuerpo.

TABLA 1-7
Generalizado:Generalizado. Una erupción generalizada Patrón de reacción papuloescamosa: ejemplos
que consiste en lesiones inflamatorias (rojas) se llama comunes
exantema(erupción). Un exantema macular está formado por
Soriasis
máculas, un exantema papular de pápulas, un exantema
Liquen plano
vesicular de vesículas, etc.
pitiriasis rosada

Simétrico bilateral:Ocurre con simetría

Pitiriasis rubra pilaris Pitiriasis
liquenoide crónica Sífilis
especular en ambos lados del cuerpo. (secundaria)
Micosis fungoide (MF)/parapsoriasis Fármaco
Universal:Afecta toda la superficie cutánea (como (liquenoide, similar a la pitiriasis rosada) Lupus
en la eritrodermia, alopecia universal). subagudo y discoide, dermatomiositis Tinea
Tabla 1-6Describe algunas maniobras clínicamente relevantes que corporis
apuntan a enfermedades cutáneas o sistémicas particulares. tiña versicolor
Dermatitis seborreica
De ciencia nutricional

PATRONES DE REACCIÓN Reacción de identificación liquenoide

Poroqueratosis

Carcinoma de células basales superficial

Ciertas combinaciones de morfologías primarias y secundarias señalan
Carcinoma de células escamosas in situ
al médico un subconjunto de enfermedades. Los grupos de
diagnósticos que comparten características morfológicas similares se Caja de herramientas

Historia
denominan "patrones de reacción", lo que sugiere una lista particular
Distribución
de diagnóstico diferencial. Los patrones de reacción son una
Examinar el cuero cabelludo, las uñas y las mucosas.
herramienta especialmente útil cuando no es evidente ninguna forma,
Preparación de KOH, cultivo de hongos.
configuración o distribución característica. La determinación del Reagina plasmática rápida (RPR)

12 patrón de reacción también puede ayudar a guiar el estudio (Tablas Biopsia para histología de rutina.
1-7a través de1-15) y tratamiento inicial.
 TABLA 1-8 TABLA 1-9
Patrón de reacción eccematosa: ejemplos Patrón de reacción vesiculoampollar: ejemplos
comunes comunes

Histología igual o similar Pústulas

atópico Soriasis
contacto irritante Pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG)
Contacto alérgico Pénfigo de Sneddon-Wilkinson/IgA
numular cándida
Dishidrosis Dishidrótica Infecciones por el virus del herpes simple (VHS) o el virus de la varicela zóster (VZV)

Xerótica/asteatósica Pústulas foliculares (acné/rosácea, foliculitis bacteriana; Majocchi

Estasis granuloma, foliculitis por pityrosporum, foliculitis eosinofílica)

Erupción fotoalérgica por fármacos Impétigo
Dermatitis actínica/prurigo actínico Miliaria pustulosa

Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica

Id o “autoeczematización”
Vesículas/bullas
Erupción eccematosa medicamentosa
Proceso eccematoso agudo
Dermatitis seborreica
Dermatitis alérgica de contacto
Liquen simple crónico Artrópodo ampolloso

Los imitadores: el raspado y la biopsia pueden ser VHS/VZV

útiles Sarna Coxsackie
Tiña tiña ampollosa

Algunos trastornos ampollosos (penfigoide ampolloso, dermatitis Enfermedades ampollosas autoinmunes

herpetiforme) Porfiria cutánea tardía, pseudoporfiria Erupción
Micosis fungoide luminosa polimorfa
De ciencia nutricional Enfermedades ampollosas hereditarias

Erupción de luz polimorfa Impétigo

miliaria cristalina
Caja de herramientas

diabeticorum ampolloso
Historia
Distribución Vesículas/pústulas como procesos secundarios
Examinar el cuero cabelludo, las uñas y las mucosas. Infección (celulitis, fascitis necrotizante, hongos profundos, atípica
Prueba de parche micobacterias, leishmaniasis, sarna, nocardiosis)
Raspado (sarna, KOH) Edema
Biopsia para histología de rutina, inmunofluorescencia directa (DIF) Quemadura química/térmica/ultravioleta

Cultivo bacteriano, cultivo de HSV (si se sospecha sobreinfección) Necrosis

Erupción medicamentosa fija, eritema multiforme, Stevens-Johnson

síndrome, necrólisis epidérmica tóxica
Dermatosis neutrofílicas (vasculitis leucocitoclástica, síndrome de Sweet,
pioderma gangrenoso)
El primer paso para determinar el patrón de reacción Halogenodermas
es identificar la lesión primaria. En erupciones Caja de herramientas

generalizadas, o cuando hay morfologías mixtas, es útil ir Historia

al borde de una lesión o grupo de lesiones más grande Distribución
para determinar la morfología primaria. Es importante Examinar el cuero cabelludo, las uñas y las mucosas.

señalar que algunas enfermedades con morfologías KOH y/o cultivo de hongos: techo con ampollas, pústulas

variables pueden caer en más de un patrón de reacción. Cultivo bacteriano: ampolla, pústula
DFA, cultivo viral: base en ampolla
Biopsia para histología de rutina, DIF, cultivo de tejido (bacteriano,

micobacterias, hongos)

PATRONES DE REACCIÓN CON ECZEMATOSO

CAMBIO DE SUPERFICIE Las erupciones eccematosas consisten en pápulas y placas
eritematosas finas con cambios epidérmicos. En la superficie

papuloescamoso de un proceso eccematoso agudo, hay suficiente espongiosis

En las erupciones papuloescamosas, la lesión primaria es
una pápula o placa relativamente delgada o de superficie
plana con escamas. Por lo general no hay costras ni
liquenificación. Histopatológicamente, estos procesos
involucran la epidermis y la dermis superficial a media.
Las pápulas o placas individuales suelen estar bien
delimitadas y, a menudo, hay piel normal visible entre
cada pápula o placa discreta.Tabla 1-7).
epidérmica (edema entre queratinocitos) como para provocar
la formación de costras serosas, microvesículas o, a veces,
ampollas francas. Cuando las microvesículas colapsan,
forman pequeñas costras redondas características a menudo
mezcladas con escamas y fisuras sutiles o manifiestas.
Cuando es subagudo a crónico, la superficie suele estar seca,
escamosa, fisurada y/o liquenificada por el roce o el rascado.
En comparación con las erupciones papuloescamosas, las
13
lesiones primarias eccematosas son
 TABLA 1-10 TABLA 1-11
Patrón de reacción dérmica “Plus”: ejemplos Patrón de reacción macular: ejemplos comunes
comunes
Rosa
Infecciones Anomalía o neoplasia vascular (como nevo simple) Exantemas
Micobacterias: tuberculosis y micobacterias atípicas (fármacos, virales)
Fúngicos: kerion, micosis subcutáneas, micosis fúngicas profundas, Granuloma anular macular, granulomatoso intersticial
micetomas erupción de drogas

Parásitos: leishmaniasis, Chagas, sarna nodular Tiña versicolor (puede inducir escamas)

Bacterias: bartonella, botriomicosis, pioderma similar a blastomicosis,

Rojo
ántrax, gonococo, goma sifilítica
Rojo a rojo violeta
Viral: molusco, VZV diseminado, HSV verrugoso, poxvirus Neoplasias:
Anomalía o neoplasia vascular (como telangiectasia,
Sarcoma de Kaposi, CCE, CBC, carcinoma de células de Merkel,
Puerto Mancha de vino)
melanoma amelanótico, metástasis, etc.
Petequias (debidas a traumatismos, trombocitopenia, Montañas Rocosas
En amatorio:Neutrófilo (síndrome de Sweet, pioderma
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

fiebre maculosa, parvovirus, escorbuto)

gangrenoso, halogenodermas), linfoma (CTCL en estadio tumoral,
Equimosis
linfomas de células B), sarcoidosis, poliarteritis nudosa, dermatitis
Rojo a marrón rojizo
granulomatosa intersticial y neutrofílica en empalizada
Púrpura pigmentada
Caja de herramientas Telangiectasia macular eruptiva persistente (TMEP)
Historia Eritema ab igne
Distribución Erupción medicamentosa fija

Examinar el cuero cabelludo, las uñas, las membranas mucosas y los ganglios linfáticos.
Marrón
Superficie de cultivo (viral, bacteriana, fúngica)
melasma
Biopsia para histología de rutina.
Lentigo
Biopsia para cultivo (bacteriana, fúngica, micobacteriana)
Nevo melanocítico de unión
Melanoma
Algunas marcas de nacimiento (café con leche macule, nevus

Por lo general, están mal delimitadas y las lesiones individuales spilus) pigmentación inflamatoria postin.

varían ampliamente en tamaño y espaciamiento. Debido a que la tiña versicolor

KS en etapa de parche
mayoría de las erupciones eccematosas comparten una histología
verrugas planas
común, la distribución y la historia son claves para diferenciarlas.
Dermopatía diabética
Tabla 1-8).
Blanco

vitíligo

VESICULOBULLOSA Contacto leucodermia

Hereditaria (piebaldismo, mácula en hoja de fresno, nevo anémico)

A veces las vesículas y ampollas son bastante evidentes; otras Pigmentación inflamatoria postina

veces, cuando todas las ampollas se han roto, el médico debe pitiriasis alba

reconocer sus “huellas”, pistas de su presencia reciente. MF hipopigmentado

lepra tuberculoide
Debido a que las ampollas están llenas de líquido, cuando
Hipomelanosis guttata
colapsan, a menudo dejan erosiones o costras redondas,
verrugas planas
ovaladas, arqueadas o geográficas. Cuando las pequeñas
Hipomelanosis macular progresiva Manchas
vesículas rotas se agrupan, como en el herpes simple, forman de Bier
una costra con bordes "festoneados". Otras pistas sutiles
Gris/Azul
incluyen erosiones con descamación "mauserung", un borde
nevo azul
arrugado de epidermis que cuelga del borde de la erosión, o
Nevo de Ota
milia, que puede resultar de la curación de ampollas más lugar mongol
profundas (Tabla 1-9). Liquen plano pigmentoso y trastornos relacionados
Algunas enfermedades con cambios superficiales prominentes Efecto del fármaco (minociclina, amiodarona,
desafían la categorización en patrones de reacción hidroxicloroquina) Depósito (ocronosis, plata)
papuloescamosos, eccematosos o vesculoampollosos. El médico Tatuaje

astuto puede reconocer que una erupción es difícil de caracterizar Caja de herramientas

y es consciente de que esto en realidad sugiere un diagnóstico Historia

diferencial en sí mismo. Algunos ejemplos incluyen sarna, Forma

enfermedades acantolíticas (enfermedad de Grover, Darier), Distribución

Examinar las membranas mucosas.
algunas erupciones farmacológicas, algunas reacciones “id” y
Lámpara de madera
algunas afecciones paraneoplásicas.
KOH (para la tiña versicolor)

Biopsia para histología de rutina.

Dérmica “PLUS”
Se trata de pápulas, nódulos o placas infiltradas dérmicamente

14 con cambios en la superficie: escamas hiperqueratósicas, costras,

vesículas, pústulas, erosión o ulceración (Tabla 1-10).
 TABLA 1-12 TABLA 1-13
Patrón de reacción dérmica: ejemplos comunes Patrón de reacción subcutánea

Inflamatorio Inflamatorio
Neutrófilos (síndrome de Sweet, pioderma gangrenoso, Eritema nudoso
hidradenitis ecrina neutrofílica) Lupus y otras paniculitis relacionadas con el tejido conectivo Síndrome
Linfocitos (lupus túmido, hiperplasia linfoide cutánea, de Sweet subcutáneo, GA, sarcoidosis (Darier-Roussy)
morfea, liquen escleroso)
Infeccioso
Histiocitos (xantomas, xantogranulomas, granuloma
Eritema indurado
anular, sarcoidosis, Rosai-Dorfman, reticulohistiocitosis
Nocardia, actinomices
multicéntrica, dermatitis granulomatosa intersticial y
neutrofílica en empalizada) Físico
Traumático
Mixto (eritema elevatum diutinum, granuloma facial)
Mastocitoma Frío
Plasmacitoma Otro

Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica

síndrome del pozo lipodermatoesclerosis
Hiperplasia angiolinfoide con eosinofilia Inyecciones de esteroides y otros fármacos mediadas por

enzimas (pancreáticas, alfa-1 antitripsina)

Infeccioso
Celulitis, erisipela, bartonella (angiomatosis bacilar, Necrosis de la grasa subcutánea del recién

rasguño de gato)
nacido CTCL tipo paniculitis

Micobacterias (TB, lepra, micobacterias atípicas) Caja de herramientas

Infección fúngica subcutánea y profunda Historia

Neoplásico Distribución
Biopsia para histología de rutina, cultivo de tejidos.
Sarcoma de Kaposi (placa, estadio tumoral)
Linfomas (CTCL, células B)
Leucemia cutánea

Neoplasias anexiales
Neoplasias vasculares DÉRMICO
BCC, SCC, nevus, melanoma, neoplasias de células fusiformes,

Célula de Merkel
Un patrón de reacción dérmica es una pápula o placa sin
Metástasis cutáneas cambio de superficie donde el proceso infiltrativo se produce
Cicatriz queloide, hipertrófica en la dermis (Tabla 1-12).
Dermato broma, Dermato brosarcoma protuberans

Deposicional
milium coloide SUBCUTÁNEO
Amiloide
mucina El patrón de reacción subcutánea es una pápula o placa más
Gota profunda, generalmente sin cambios en la superficie, aunque
Calcio ocasionalmente pueden ulcerarse y formar costras. El
Caja de herramientas
proceso infiltrativo o inflamatorio se encuentra en el subcutis
Historia (Tabla 1-13).
Distribución
Examinar los ganglios linfáticos, las membranas mucosas.

Biopsia para histología de rutina, cultivo de tejidos. PURPÚRICO

La púrpura son máculas, parches, pápulas o placas rojas o
moradas que resultan del sangrado en la piel. Debido a que la
sangre se ha extravasado, no palidecen cuando se aplica presión.
PATRONES DE REACCIÓN Pueden variar en color desde el rojo verdadero hasta el rojo

SIN SUPERFICIE
violeta o desde el magenta hasta el marrón rojizo (“pimienta de
cayena”). Las máculas purpúricas a veces se denominan

CAMBIAR “petequias”; las manchas purpúricas a veces se denominan

“equimosis”. La equimosis también puede superponerse a una
placa o nódulo debido a una hemorragia dérmica o subdérmica,
En ausencia de cambios en la superficie, la epidermis y su melanina
conocida como hematoma, y puede aparecer de color amarillo
permanecen inalteradas, lo que a menudo permite que el color y la
verdoso cuando tiene unos pocos días. Las pápulas purpúricas, o
topografía sean las características definitorias. La forma, la
“púrpura palpable”, típicamente representan inflamación de vasos
configuración y la distribución también son útiles.
pequeños asociada con hemorragia, como en la vasculitis
leucocitoclástica, una coagulopatía que afecta a vasos pequeños,
como en la crioglobulinemia o émbolos muy pequeños. Las placas

MACULAR purpúricas representan isquemia, embolia, infarto, infección

intravascular o inflamación de vasos pequeños, medianos o
Las máculas pueden derivar sus cambios de color de cambios medianos, que pueden provocar necrosis de la epidermis
15
en la epidermis o la dermis (Tabla 1-11). suprayacente. Estos pueden manifestarse como rosados.
 TABLA 1-14 TABLA 1-15
Patrón de reacción purpúrica: ejemplos comunes Eritemas

vasculitis exantemas
Embarcación pequeña Viral
Vasculitis por hipersensibilidad (a fármacos o infecciones) Bacteriano (síndrome de shock tóxico, escarlatina, meningococo,
Púrpura de Schönlein-Henoch (vasculitis IgA) ANCA+ micoplasma)
Fármaco (erupción morbiliforme, hipersensibilidad inducida por fármacos)

Enfermedad del tejido conectivo asociada síndrome)

Vaso mediano Enfermedad de injerto contra huésped

Poliarteritis nudosa La enfermedad de Kawasaki

Churg-Strauss Miliaria rubra

Hipersensibilidad al levamisol
figurar
Arteritis macular
Eritema anular centrífugo
Parte 1 :: Fundamentos de la Dermatología Clínica

Infeccioso Eritemas giratorios profundos

meningococemia Eritema migratorio
Púrpura fulminante Eritema marginado
Ectima gangrenoso Urticaria/Urticaria
Hiperinfección estrongiloidiasis
Urticaria
Aspergillus, mucor y otros hongos vasculotrópicos
Urticaria neutrofílica
embólico urticaria papular
Émbolos de colesterol vasculitis urticaria
Émbolos sépticos (endocarditis y otros) Reacción de hipersensibilidad dérmica
Erupción polimorfa del embarazo Urticaria
vasculopatía
penfigoide ampolloso
calcifilaxis
Edema hemorrágico agudo de la infancia.
Crioglobulina, criobrinógeno
Síndrome de anticuerpos antifosfolípidos, vasculopatía livedoide, objetivoide

livedo racemosa Eritema multiforme

Necrosis por cumadina/heparina Erupción cutánea y mucositis inducida por micoplasma

Hipersensibilidad al levamisol Otros Erupción medicamentosa fija

estados de hipercoagulabilidad vasculitis urticaria

Otro Pénfigo paraneoplásico

Neoplasias vasculares o intravasculares (sarcoma de Kaposi,

Lupus tipo Rowell

angiosarcoma, linfoma intravascular) Caja de herramientas

Cutis marmorata Historia

Petequias (traumatismos, trombocitopenia, manchas de las Montañas Rocosas) Distribución
fiebre, parvovirus, Examinar las membranas mucosas.

escorbuto) Equimosis Biopsia para histología de rutina, DIF

Estudios virales
Caja de herramientas

Otros estudios de laboratorio según morfología e historia.

Historia
Distribución
Otros estudios de laboratorio según morfología e historia.
Biopsia para histología de rutina.

Biopsia para DIF

■ Eritemas morbiliformesson exantemas que
Biopsia para cultivo de tejidos.
típicamente consisten en máculas y pápulas simétricas
difusas de color rosa, rojo o magenta que palidecen.

■ Eritemas figuradosson placas anulares, arqueadas o

pápulas (generalmente vasos medianos) o placas estrelladas
policíclicas que palidecen de color rosa a rojo. Por lo
de color púrpura oscuro (Figura 1-23), y puede ir
general, no presentan cambios en la superficie, con
acompañado de hiperemia (“livedo”) rosada, roja o morada
excepción del eritema anular centrífugo, que exhibe
en forma de red (“retiforme”). Si la epidermis suprayacente se
una “escama final” prototípica.
necrótica, se pueden formar ampollas, úlceras y/o escaras en ■ Eritemas urticarianosSon máculas, pápulas o placas
la superficie (Tabla 1-14).
rosadas que palidecen y que a menudo exhiben una
apariencia característica de “roncha y erupción”, con

ERITEMAS palidez de la piel que rodea la lesión primaria.Figura

Los eritemas son máculas, parches, pápulas o placas de color
rojo rosado, o una combinación de ellos, generalmente sin
cambios en la superficie. Este patrón de reacción se puede
subdividir eneritemas morbiliformes,eritemas figurados,
eritemas urticariales, yeritemas diana(Tabla 1-15).
dieciséis
1-24).
■ Eritemas dianaTienen al menos 2 zonas de color, con un
centro más oscuro en comparación con la periferia. El centro
suele tener un tono “oscuro” o gris violeta debido a la
necrosis epidérmica, o vesicula a medida que la epidermis
necrótica se desprende.

Figura 1-23Púrpura retiforme con ulceración y escara,
poliarteritis nudosa cutánea.
CONCLUSIÓN
En la era de la fotografía digital, el arte y la ciencia básicos de
la morfología siguen siendo primordiales en dermatología
para lograr un diagnóstico preciso y una comprensión más
profunda de la correlación clínico-patológica. Como escribió
Siemens (1891-1969), “quien estudia las enfermedades de la
piel y no estudia primero la lesión nunca aprenderá
dermatología”. La evaluación cuidadosa de la piel y la
identificación sistemática de la morfología primaria, los
cambios secundarios y el patrón de reacción son esenciales
para el arte y la ciencia del diagnóstico dermatológico.
Capítulo 1 :: Fundamentos de Dermatología Clínica
re 1-24Fase urticaria, penfigoide ampolloso.
EXPRESIONES DE GRATITUD
Los autores están verdaderamente agradecidos por la
oportunidad de aprovechar el trabajo de Amit Garg, Nikki A.
Levin y Jeffrey D. Bernhard, autores de una versión anterior
de este capítulo. Los autores agradecen a Lindy P. Fox e Ilona
J. Frieden por compartir materiales y conocimientos que
informaron este trabajo.
LECTURAS SUGERIDAS
Burgin S.Una guía para el diagnóstico dermatológico.Nueva York,
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