Protocolos Actualizacion HUEM

APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO CÓDIGO DEL
AA – OD – BS - 047
MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA FORMATO
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28 de agosto de 2012
Enfermeras Asistenciales Coordinación de Enfermería Asesor de Planeación Página 1 de 376
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Este documento certifica la aprobación de todo el MANUAL DE

PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA de la Empresa
Social del Estado HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ, por parte
de la coordinadora, CRUZ HELENA DURÁN MORA.
Este manual representa la descripción de los protocolos y procedimientos de

enfermería que se ejecutan en la Empresa Social del Estado HOSPITAL
UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ.
Fecha de actualización: 28 de agosto de 2012

Número de Revisión: 2
Número de Edición: 3
CRUZ HELENA DURÁN MORA

COORDINADORA DE ENFERMERÍA
AA – OD – BS - 047
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HOJA DE ELABORACIÓN Y REVISIÓN DEL MANUAL
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DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE ENFERMERÍA de la Empresa
Social del Estado HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ.
Elaborado por: Enfermeras Asistenciales.
Revisado por: CRUZ HELENA DURÁN MORA

ZORAIDA AMAYA ARIAS
ELIZABETH CAMAÑO VERA
Fecha de actualización: 28 de agosto de 2012

AA – OD – BS - 047
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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

HOSPITAL UNIVERSITARIO ERASMO MEOZ
MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE

ENFERMERIA
SAN JOSÉ DE CÚCUTA

2012
AA – OD – BS - 047
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TABLA DE CONTENIDO
1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE. ...................................10
1.1. ADMISIÓN DEL PACIENTE. ....................................................................................................10
1.2. EGRESO DEL PACIENTE. ........................................................................................................11
1.2.1. ALTA. ..........................................................................................................................................12
1.2.2. DEFUNCIÓN. ..............................................................................................................................13
1.2.2.1. ARREGLO DEL CADAVER. ..................................................................................................14
1.2.3. RETIRO VOLUNTARIO. ...........................................................................................................15
1.2.4. FUGA. ..........................................................................................................................................16
1.3. TRASLADO DEL PACIENTE.......................................................................................................17
1.3.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA. ......................................................................................17
1.3.2. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES. ................................................................18
1.3.3. TRASLADO A OTROS SERVICIOS .........................................................................................19
1.3.4. TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN O UCI ...........................................................................20
1.3.5. TRANSPORTE NEONATAL .....................................................................................................21
1.4. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES. ...................................................................................24
1.4.1 CONTROL DE LA TEMPERATURA. ....................................................................................24
1.4.2. CONTROL DEL PULSO. ............................................................................................................25
1.4.3. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA. .............................................................26
1.4.4. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL. ...............................................................................28
1.4.5. CONTROL DE PESO. .................................................................................................................30
1.4.6. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES. .................................................................31
1.4.7. MEDICIÓN DE SATURACIÓN DE OXÍGENO POR PULSO OXIMETRIA. ..................33
1.5. POSICIONES DEL PACIENTE. ................................................................................................34
1.5.1. DECUBITO DORSAL. ..............................................................................................................35
1.5.2. DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO. ..........................................................36
1.5.3. DECUBITO VENTRAL O PRONO. ........................................................................................36
1.5.4. SEMIPRONO O SIMS. .............................................................................................................37
1.5.5. FOWLER O SENTADO. ...........................................................................................................37
1.5.6. POSICIÓN DE CHOQUE. ........................................................................................................37
1.5.7. TRENDELEMBURG.................................................................................................................38
1.5.8. TRENDELEMBURG INVERTIDA. ........................................................................................38
1.5.9. GENUPECTORAL. ...................................................................................................................38
1.5.10. GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA. ...............................................................................39
1.5.11. POSICIÓN DE RIÑÓN. ..........................................................................................................39
1.5.12. POSICIÓN DE NAVAJA. .......................................................................................................40
2. RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y COMODIDAD DEL PACIENTE. ....................41
2.1. MANEJO DE DISPOSITIVOS DE SUJECIÓN. .......................................................................41
2.2. POSTURA DE GUANTES. ..........................................................................................................44
2.3. LAVADO DE MANOS. ................................................................................................................45
2.4. CURACIONES. .............................................................................................................................49
2.5. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN (UPP). .......................51
2.6. ASEO Y ARREGLO DE UNIDAD. ............................................................................................53
2.6.1. ASEO DIARIO DE LA UNIDAD. ..............................................................................................53
2.6.2. ASEO TERMINAL DE LA UNIDAD. ........................................................................................54
2.6.3. ARREGLO DE CAMAS. ............................................................................................................57
2.6.3.1. CAMA CERRADA. ..................................................................................................................57
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2.6.3.2. CAMA ABIERTA.....................................................................................................................58

2.6.3.3. CAMA OCUPADA. ..................................................................................................................59
2.6.3.3.1. TRASLADO DEL PACIENTE A LA CAMILLA. ...............................................................60
2.6.3.3.2. TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA. ......................................................................61
2.6.3.4. CAMA PARA ANESTESIA.....................................................................................................62
2.6.3.5. CAMA CON ARCOS. ..............................................................................................................63
2.6.3.6. ARREGLO DE LA CAMILLA. ...............................................................................................64
2.7. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE. .................................................................................64
2.7.1. BAÑO GENERAL EN DUCHA. ................................................................................................65
2.7.2. BAÑO GENERAL EN CAMA. ...................................................................................................66
2.7.3. BAÑO DE CABEZA. ..................................................................................................................68
2.7.4. BAÑO DE GENITALES EXTERNOS. .......................................................................................69
2.7.5. BAÑO DEL RECIEN NACIDO. .................................................................................................71
2.8. MASAJES. .....................................................................................................................................74
2.8.1. FROTAMIENTO. ........................................................................................................................75
2.9.2. COMPRESIÓN. ...........................................................................................................................75
2.8.3. PERCUSIÓN................................................................................................................................76
2.9. EJERCICIOS. ...............................................................................................................................76
2.9.1. CLASES DE EJERCICIOS..........................................................................................................77
2.9.1.1. EJERCICIOS ISOTÓNICOS. ...................................................................................................77
2.9.1.2. EJERCICIOS ISOMÉTRICOS. ................................................................................................78
3. RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN DEL PACIENTE. ...................................................80
3.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA ALIMENTACIÓN POR VÍA ORAL. ................80
3.2. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN POR BIBERÓN. ...............................................81
3.3. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA O YEYUNOSTOMIA. ......................................82
3.4. NUTRICIÓN PARENTERAL. ....................................................................................................85
4. RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS DEL TRACTO GASTROINTESTINAL. .........88
4.1. CATETERISMO GÁSTRICO. ....................................................................................................88
4.2. CATETERISMO NASOYEYUNAL O SONDA DE TUNSGTENO. .......................................90
4.3. LAVADO GÁSTRICO. ................................................................................................................92
4.4. SONDA DE TAPONAMIENTO ESOFAGOGÁSTRICO (SENGSTAKEN-BLAKEMORE).
................................................................................................................................................................93
4.5. APLICACIÓN DE ENEMAS.......................................................................................................96
4.5.1. ENEMA EVACUADOR. .............................................................................................................96
4.6. MANEJO DEL PACIENTE OSTOMIZADO. ...........................................................................98
4.6.1. MANEJO DEL PACIENTE CON COLOSTOMIA Y/O ILEOSTOMIA. ...........................98
5. RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN. ...........................................................................101
5.1. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO. ...................................................................................101
5.2. CATETERISMO VESICAL ......................................................................................................102
5.3. MANEJO DEL PACIENTE CON UROSTOMIA. ..................................................................104
5.4. CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS. ....................................106
6. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. ............110
6.1. OXIGENOTERAPIA..................................................................................................................110
6.1.1. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON SISTEMAS DE BAJO FLUJO. ...........................111
6.1.2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON SISTEMAS DE ALTO FLUJO. ..........................112
6.2. NEBULIZACIONES. ..................................................................................................................113
6.3. DRENAJE POSTURAL. ............................................................................................................115
6.4. ASPIRACIÓN ORO-NASOFARINGEA. .................................................................................116
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6.5. ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEOBRONQUIAL. ...................................................................118

6.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA. .......................121
6.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACENTESIS. ....................................................124
6.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACOSTOMÍA CERRADA. .............................126
6.8.1. CAMBIO DE FRASCOS DEL SISTEMA CERRADO DE DRENAJE TORÁCICO. .............128
6.8.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DE SISTEMAS DE DRENAJE TORACICO DESECHABLES
(PLEUROVAC). ..................................................................................................................................130
6.8.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL RETIRO DEL TUBO A TÓRAX. ........................132
6.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL. ......................133
6.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON VENTILACIÓN MECÁNICA.
..............................................................................................................................................................137
7. RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS. ..........................140
7.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS. ........................................................................140
7.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL. ............................................141
7.1.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL. ...........................143
7.1.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL. .............................144
7.1.2.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRADÉRMICA. ......................145
7.1.2.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBCUTÁNEA. .........................146
7.1.2.2.1. MANEJO DE LA INSULINA. ............................................................................................147
7.1.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA INTRAMUSCULAR. .....................149
7.1.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA. ............................150
7.1.4.1. VENOCLISIS. ........................................................................................................................152
7.1.4.1.1. ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR BURETROL. ..........................................155
7.1.4.1.2. MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSIÓN. ......................................................................157
7.1.4.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO. ....................................................159
7.1.4.3 ADMINISTRACION DE UNIDOSIS. ....................................................................................160
7.1.4.4 PREPARACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS PARENTERALES. ..............................162
7.1.4.5. APLICACIÓN DE ANFOTERICINA – B. ............................................................................164
7.1.4.6. MANEJO DE ENFERMERÍA EN TERAPIA ANTICOAGULANTE. .................................166
7.1.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL. ........................................169
7.1.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA. .........................................170
7.1.6.1. APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA. .......................................171
7.1.6.1.2. APLICACIÓN DE GOTAS Y UNGÜENTOS OFTÁLMICOS. .........................................172
7.1.6.2. APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS POR VÍA ÓTICA. ....................................................173
7.1.6.2.2. APLICACIÓN DE GOTAS ÓTICAS. .................................................................................173
7.2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS. ........................................................174
7.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSERCIÓN PERCUTÁNEA DE UN
CATETER VENOSO CENTRAL. ...................................................................................................177
7.3.1. CUIDADOS GENERALES DEL CATETER VENOSO CENTRAL Y CURACIÓN DEL SITIO
DE INSERCIÓN. .................................................................................................................................179
7.4. GUÍA DE DILUCIONES Y MEZCLAS DE MEDICAMENTOS. ........................................181
8. RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS. ........................................186
8.1. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO. ......................................................................186
8.1.1. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMENES DE SANGRE. ...................................................186
8.1.1.1. TOMA DE MUESTRA PARA GASES ARTERIALES. .......................................................189
8.1.2. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMÉN DE ORINA. ...........................................................192
8.1.3. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMÉN DE MATERIA FECAL. ........................................194
8.1.4. TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO PARA BACILOSCOPIA. .............................................195
8.1.5. TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO. ...............................................................................197
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8.2. DETERMINACIÓN DE GLICEMIA CAPILAR. ...................................................................198

8.3. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA. ...............................................................................200
8.4. PREPARACIÓN DE COLON POR ENEMA. .........................................................................202
8.5. PREPARACIÓN DE T.A.C. ABDOMINAL. ..........................................................................203
8.6. PREPARACIÓN PARA ECOGRAFÍA. ...................................................................................204
8.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL ASPIRADO DE MÉDULA ÓSEA. ...................205
8.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN COLPOSCOPIA. ......................................................206
8.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN BIOPSIA DE CERVIX. ............................................208
8.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PARACENTESIS. ...................................................209
9. RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN DE PACIENTES PARA CIRUGÍA. .............211
9.1. ATENCIÓN PREOPERATORIA DE ENFERMERÍA. ..........................................................211
10. RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN SALAS DE CIRUGÍA. ....214
10.1. ADMISIÓN DEL PACIENTE EN QUIRÓFANOS. ..............................................................214
10.2. PREPARACIÓN DEL ÁREA OPERATORIA. .....................................................................215
10.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INTUBACIÓN DEL PACIENTE. ..................217
10.4. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE LA LÍNEA ARTERIAL
EN QUIRÓFANOS. ...........................................................................................................................219
10.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL TRANS-OPERATORIO. .................................220
10.5.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DE MUESTRAS PATOLÓGICAS. .......................................223
10.5.2. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA SALA DE OPERACIONES A LA UNIDAD DE
CUIDADOS POSTANESTÉSICOS (UCPA). .....................................................................................225
10.6. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE EN POSTOPERATORIO INMEDIATO.
..............................................................................................................................................................227
10.7. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS POST ANESTÉSICOS
AL SERVICIO. ..................................................................................................................................228
10.8. LAVADO DE SALA. ................................................................................................................230
10.9. DESINFECCIÓN DE SALAS PARA REEMPLAZOS TOTALES. ....................................233
11. RELACIONADOS CON LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO. .......................................235
11.1. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA. .....................................................................235
11.2. RECIBO Y ENTREGA DE TURNO. ......................................................................................243
11.3. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA...........................................................................245
11.4. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DURANTE LAS VISITAS AL PACIENTE
HOSPITALIZADO. ...........................................................................................................................246
11.4.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DURANTE LAS VISITAS AL RECIÉN NACIDO.
..............................................................................................................................................................248
11.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REVISTA MÉDICA. ........................................249
12. RELACIONADOS CON LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE. ........................................251
12.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN
CEREBROCARDIOPULMONAR. .................................................................................................251
12.2. VERIFICACIÓN Y CIERRE DEL CARRO DE PARO. ......................................................254
13. RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS. ..........................256
13.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DIRIGIDAS A PACIENTES CON PATOLOGÍA
INFECTOCONTAGIOSA ................................................................................................................256
14. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA. .....................................260
14.1. ADMISIÓN DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA. .................................................................260
14.2. EGRESO DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA.......................................................................261
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14.3. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA PARA CIRUGÍA

PROGRAMADA. ...............................................................................................................................263
14.4. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA PARA CIRUGÍA DE
URGENCIA. .......................................................................................................................................265
14.5. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON RUPTURA
PREMATURA DE MEMBRANAS. .................................................................................................266
14.5.1. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON
CORIOAMNIONITIS..........................................................................................................................268
14.6. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO. ..........................................................................................269
14.7. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON HEMORRAGIAS DEL
EMBARAZO. .....................................................................................................................................271
14.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN CULDOCENTESIS. ...............................................273
14.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN AMNIOCENTESIS.................................................274
14.10. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON INFECCIÓN
URINARIA. ........................................................................................................................................276
14.11. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE ABORTO. ......277
14.12. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE PARTO
PREMATURO....................................................................................................................................278
14.13. MONITOREO FETAL. .........................................................................................................279
14.14. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TRABAJO DE PARTO. ..........................................281
14.15. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA DURANTE EL PARTO. .............................................283
14.15.1. IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO. ......................................................................286
14.15.1.1. VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO. ..........................287
14.15.2. CUIDADOS CON EL RECIÉN NACIDO. ...........................................................................288
14.15.3. TOMA DE MUESTRAS PARA TSH Y HEMOCLASIFICACIÓN. ....................................290
14.16. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EPISIORRAFIA. ..................................................292
14.17. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON ENDOMETRITIS. ....................294
14.18. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN CRIOTERAPIA. ...................................................295
15. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE CIRUGÍA ESPECIALIDADES. .............................297
15.1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE TRACCIÓN CUTÁNEA.
..............................................................................................................................................................297
15.2. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE TRACCIÓN
ESQUELÉTICA. ................................................................................................................................299
15.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA TRACCIÓN CEFÁLICA. ...............................301
15.4. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE QUEMADO. ...........................................303
15.5. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE NEUROLÓGICO. .................................305
16. RELACIONADOS CON NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA. ...............................................309
16.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME DE
DIFICULTAD RESPIRATORIA. ....................................................................................................309
16.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO. ..........................311
16.3. COLOCACIÓN DE CPAP NASAL AL RECIÉN NACIDO. ..............................................313
16.4. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA EXANGUINO TRANSFUSIÓN. ....................315
16.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN FOTOTERAPIA. ...................................................318
16.6. TÉCNICA ASÉPTICA EN EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO. ...................................319
16.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DILATACIÓN ANAL. ...........................................320
16.8. APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS ANTITÉRMICOS. .................................................322
16.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DESINVAGINACIÓN. ...........................................323
16.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PEQUEÑAS CIRUGÍAS. .....................................324
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16.11. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN ARTROCENTESIS. .............................................326

16.12. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN REDUCCIONES CERRADAS. ...........................327
16.13. MANEJO DEL PROGRAMA MADRE CANGURO. .........................................................328
16.14. NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS. ....................................................330
16.15. ALIMENTACIÓN ENTERAL EN RECIÉN NACIDOS. ...................................................332
16.16. INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA. ...............334
17. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE URGENCIAS............................................................337
17.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE INTOXICADO. ........................................337
17.2. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA. ............338
17.3. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN. 339
17.4. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON SHOCK ANAFILÁCTICO. ..........341
17.5. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
AGUDA. ..............................................................................................................................................343
17.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO. .......................345
17.7. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL. ............347
17.8. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CHOQUE HIPOVOLÉMICO. .....350
17.9. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO. ..............352
17.10. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ÚLCERAS EN MMII. .................354
17.11. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CONVULSIONES. ......................355
17.12. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE DIABÉTICO DESCOMPENSADO. ....357
17.13. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO. ....................................................................................................................................359
17.14. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAUMA
CRANEOENCEFÁLICO. .................................................................................................................361
17.15. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA
AÉREA. ...............................................................................................................................................363
17.16. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DE VÍAS
DIGESTIVAS. ....................................................................................................................................365
17.17. APLICACIÓN DE CHOQUE PRECORDIAL. ...................................................................367
18. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE RADIO-ONCOLOGÍA. ...........................................369
18.1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA. ....................369
18.2. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA UNIDAD DE QUIMIOTERAPIA.
..............................................................................................................................................................370
18.2.1. MANEJO DE EXTRAVASACIONES CON AGENTES ANTINEOPLÁSICOS. .................372
BIBLIOGRAFIA ................................................................................................................................375
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE.
1.1. ADMISIÓN DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se recibe, se ubica y se evalúa al
usuario que ingresa a un servicio.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad del usuario.
 Establecer plan de cuidado.
PRECAUCIONES
 Observe medidas de bioseguridad.
 Brinde confianza al usuario.
 Informe normas del servicio al usuario y a la familia.
EQUIPO
 Equipo de signos vitales.
 Registros clínicos.
 Folletos de información del servicio.
PROCEDIMIENTO
 Salude cordialmente al usuario por su nombre y preséntese.
 Reciba y revise la historia clínica.
 Confirme orden médica de traslado a piso (interna) nota de remisión
(externa) y los respectivos soportes de atención.
 Verifique el ingreso en el sistema del paciente (hoja de admisión).
 Asigne la unidad al usuario de acuerdo a la patología.
 Registre el nombre y apellidos completos en la unidad del paciente
 Informe al paciente y/o familiares sobre deberes y derechos
 Si el usuario llega en silla de ruedas o camilla colóquelo inmediatamente
en la cama, si llega caminando hágalo sentar.
 Tome signos vitales según protocolo y haga las anotaciones respectivas.
 Coloque datos de identificación del paciente en la cabecera de la unidad.
 Llene los encabezamientos de las hojas con la identificación del usuario:
 Número de la historia clínica.
 Nombre completo.
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 Número de cama.
 Servicio.
 Revise las ropas del usuario y colóquelas en un lugar respectivo, los
objetos de valor entregarlos a la familia.
 Báñelo si su estado general lo permite.
 Notifique la admisión a la enfermera jefe para que ella a su vez informe al
médico y cumpla con los demás requisitos de su admisión.
 Registre en la historia clínica forma de ingreso, condiciones en que llega
el paciente, signos vitales, observaciones especiales y otras actividades
de enfermería realizadas.
 Registre la admisión en el libro de ingresos y/o censo diario de pacientes.
 Entregue al familiar, si es pertinente y de acuerdo a la condición del
paciente, permiso de permanencia en el servicio.
 Solicite a la auxiliar administrativa, la historia clínica antigua o la carpeta
correspondiente.
 Entregue a los padres de los neonatos, la tarjeta de constancia de R.N.
hospitalizado e indíquele que debe portarla durante su permanencia en el
hospital.
1.2. EGRESO DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Es la salida del paciente de un servicio a cualquiera de los siguientes

destinos: casa, otra institución de salud, otro servicio, alta voluntaria, morgue,
fuga.
OBJETIVO
 Realizar los procesos administrativos de forma correcta, completa y
oportuna.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al paciente.
 Dé educación oportuna al paciente y su familia.
 Realice curaciones y tratamientos necesarios antes de la salida de la
paciente.
 Compruebe que la orden de salida esté firmada por el médico.
 En los R.N., verifique datos de identificación de la madre con la marquilla.
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EQUIPO
 Historia clínica con sus registros.
 Objetos personales.
 Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario.
 Boleta de salida.
1.2.1. ALTA.
PROCEDIMIENTO
 Verifique que los registros de salida estén completamente diligenciados
por parte del personal médico.
 Entregue relacionada la historia clínica a la auxiliar administrativa junto al
formato para control y verificación de entrega de soportes de la historia
clínica del paciente con egreso hospitalario (de lunes a viernes), los
sábados, domingos, días festivos, y los días ordinarios, después de las 6
p.m., se entregara directamente al puesto de facturación correspondiente.
 Informe al paciente y familiar de la orden de salida.
 Explique los cuidados a tener en casa: tratamiento, dieta, controles.
 Oriente al paciente hacía la consulta externa.
 Facilite el arreglo personal al paciente según sus condiciones.
 Ayude a trasladar al paciente a la silla o camilla si es necesario.
 Entregue al paciente, las ayudas diagnósticas tomadas durante su
estancia hospitalaria, carnet de egreso y fórmula médica.
 Solicite y firme boleta de salida.
 Registre la salida en el censo diario y/o libro destinado para tal fin.
 Arregle la unidad, haciendo desinfección según el caso y prepárela para
la admisión de otro paciente.
 Entregue el R.N. sólo a la madre, al padre u otro acudiente, previa
autorización de trabajo social.
 Verifique que el R.N. tenga la marquilla de identificación y que la madre
tenga a la mano el certificado de recién nacido vivo.
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1.2.2. DEFUNCIÓN.
PRECAUCIONES
 Compruebe que en los registros clínicos, esté confirmada la fecha y hora
de la defunción.
 Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al familiar, en
caso que no esté presente el familiar en el momento, empáquelos y
rotúlelos para su posterior entrega.
EQUIPO
 Historia clínica y certificado de defunción.
 Sábanas.
 Rótulos.
 Camilla.
PROCEDIMIENTO
 Confirme que el médico certifique la muerte del paciente.
 Avise a los familiares, si están presentes y permítales su entrada a la
unidad.
 Realice arreglo del cadáver según protocolo.
 Realice notas de enfermería correspondiente a la defunción del paciente.
 Confirme que el registro de defunción esté debidamente diligenciado por
parte del médico.
 Bríndele apoyo emocional a la familia.
 Entregue relacionada la historia clínica y el certificado de defunción a la
auxiliar administrativa junto al formato para control y verificación de
entrega de soportes de la historia clínica del paciente con egreso
hospitalario (de lunes a viernes), los sábados, domingos, días festivos y
los días ordinarios, después de las 6 p.m., se entregara directamente al
puesto de facturación correspondiente.
 Entregue las pertenencias a los familiares.
 Oriente a los familiares sobre el destino inmediato del cuerpo y trámites a
realizar.
 Envíe el cadáver a la morgue con su respectiva tarjeta de identificación.
 Registre el egreso en el censo diario y/o libro destinado para tal fin.
 Arregle la unidad haciendo desinfección según el caso, y prepárela para
la admisión del próximo paciente.
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1.2.2.1. ARREGLO DEL CADAVER.
DEFINICIÓN
Son las acciones a desarrollar por el personal de enfermería respecto del
arreglo del cadáver antes de enviarlo a la morgue.
PRECAUCIONES
 Actúe con serenidad.
 Todo cadáver debe tratarse con dignidad y respeto.
 Informe al camillero si se requiere notificar a medicina legal.
 En caso de defunciones por enfermedad infecto-contagiosas se deben
respetar los reglamentos especiales y notificar a la sección de
epidemiología.
 Antes de iniciar el arreglo confirme que el médico haya certificado la
muerte.
 Verifique que se haya diligenciado el certificado de defunción.
EQUIPO
 Camilla.
 Tarjeta de identificación, nombres, apellidos y número de historia clínica.
 Sábana y ropa del paciente.
 Guantes.
 Elementos de limpieza.
 Esparadrapo.
 Apósitos.
PROCEDIMIENTO
 Traiga el equipo y diga a los familiares que se retiren mientras se realiza
el arreglo.
 Si el paciente tiene sondas, cámaras de oxigeno, succión, etc., retírelas.
 Ciérrele los ojos bajando los párpados y sosteniéndolos un rato con los
dedos pulgar y mediano o colocando una torunda húmeda sobre ellos.
 Cierre la boca, sostenga el mentón con una venda o toalla doblada.
 Deje las almohadas para levantar la cabeza y evitar la cianosis de la cara.
 Estire los miembros dejando el cadáver en posición de decúbito supino y
cúbralo.
 Coloque las frazadas sobre la silla dejando solamente la sobre sábana y
la colcha para cubrirlo.
 Tapone la vagina y el recto si es mujer, si es hombre tapone el recto.
 Voltee el cadáver suavemente para lavar la espalda y glúteos.
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 Coloque sobre el tórax una marca de identificación que incluya nombre

completo, número de historia clínica, servicio, fecha y hora de defunción.
 Envíelo a la morgue con el camillero aclarando si se firma certificado de
defunción o es para medicina legal.
 Elabore registros clínicos según protocolo.
1.2.3. RETIRO VOLUNTARIO.
DEFINICIÓN
Es el egreso del paciente en contra del concepto del médico tratante.
PRECAUCIONES
 Verifique que el formato de salida voluntaria esté completamente
diligenciado.
 Asegúrese que los artículos personales le sean entregados al paciente.
 De las enseñanzas y explicaciones oportunas al paciente y sus
familiares.
 Realice curaciones y tratamientos necesarios antes de la salida de la
paciente.
EQUIPO
 Silla de ruedas u otro medio de transporte cuando sea necesario.
 Boleta de salida
PROCEDIMIENTO
 Escuche el paciente, aclárele las causas o dudas de su deseo de retiro
voluntario.
 Analice el caso, si es necesario busque la participación de otros
profesionales para solucionar los problemas que ocasionaron el pedido
de alta.
 Explíquele la importancia de permanecer en la institución durante el
tiempo necesario y los riesgos a los cuales se expone al abandonar el
tratamiento.
 Trate de convencerlo para que desista de su deseo de retirarse sin
orden médica.
 Avise al médico y enfermera de turno el deseo del paciente de firmar
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alta voluntaria.
 En caso de que el paciente insista en firmar el retiro voluntario,
explíquele el formato de salida voluntaria y hágalo firmar por el paciente,
familiar ó un testigo.
 Realice nota de enfermería, consignando claramente el incidente y las
acciones realizadas.
 Entregue relacionada la historia clínica a la auxiliar administrativa junto
al formato para control y verificación de entrega de soportes de la
historia clínica del paciente con egreso hospitalario (de lunes a viernes),
los sábados, domingos, festivos, y días ordinarios, después de las 6
p.m., se entregará directamente al puesto de facturación
correspondiente.
 Devuelva al paciente, las ayudas diagnósticas tomadas durante su
estancia hospitalaria.
 Solicite y firme boleta de salida.
 Registre la salida del paciente en el censo diario y/o libro destinado para
tal fin.
 Realice aseo terminal de la unidad.
1.2.4. FUGA.
DEFINICIÓN
Es el egreso del paciente sin aprobación ni conocimiento del personal de
salud.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que los artículos personales queden debidamente rotulados y
empacados para ser entregados en caso de que sean reclamados.
EQUIPO
 Ficha de notificación de eventos adversos.
PROCEDIMIENTO
 Al observar la ausencia del paciente informe sobre la fuga a la portería,
informe clara y detalladamente la descripción del paciente.
 Realice la búsqueda por el servicio y resto de hospital.
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 De confirmarse la fuga del paciente avise al médico, a la familia y a la

oficina de facturación.
 Realice registros clínicos según protocolo.
 Entregue relacionada la historia clínica a la auxiliar administrativa junto
al formato para control y verificación de entrega de soportes de la
historia clínica del paciente con egreso hospitalario (de lunes a viernes),
los sábados, domingos, días festivos y los días ordinarios, después de
las 6 p.m., se entregará directamente al puesto de facturación
correspondiente.
 Registre el egreso en el censo diario y/o libro destinado para tal fin.
 Arregle la unidad del paciente, realice desinfección según el caso y
prepárela para la admisión del nuevo paciente.
 Realice el registro correspondiente en la ficha de notificación de eventos
adversos.
1.3. TRASLADO DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Es la movilización planificada de acuerdo a los requerimientos, que se le
hace al paciente hasta el lugar donde se continuará con la atención, que
puede ser, otro servicio, UCI u otra institución o a donde se realizarán
procedimientos quirúrgicos o diagnósticos.
OBJETIVOS
 Garantizar que el procedimiento se realice con el menor riesgo para el
paciente.
 Prevenir eventos adversos y optimizar el transporte de pacientes.
 Disminuir alteraciones indeseables del estado clínico del paciente.
 Facilitar la realización de procedimientos terapéuticos.
1.3.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA.
PRECAUCIONES
 Transporte al paciente vigilando medidas de seguridad.
 Verifique permeabilidad de la vía venosa.
 Verifique la identificación del paciente previamente antes de su traslado.
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 Proporcione tranquilidad y apoyo psicológico al paciente.

 Tenga listo:
 Historia Clínica actual.
 Placas de Rx y estudios especiales.
 Historia clínica antigua si es el caso.
 Elementos que se requieran para el procedimiento quirúrgico que
hayan sido solicitados previamente.
 Coordine con el camillero la fecha y hora de traslado.
EQUIPO
 Historia clínica.
 Consentimiento informado y lista de control preoperatorio debidamente
diligenciado.
 Camilla.
 Bata quirúrgica.
 Marquilla de identificación.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales.
 Coordine con la enfermera jefe de quirófanos, la hora del traslado.
 Revise historia clínica y verifique: autorización quirúrgica, reserva de
hemocomponentes, solitud de elementos medicoquirúrgicos.
 Verifique el diligenciamiento de la lista de control preoperatorio.
 Confirme la identificación del paciente al momento de su traslado en la
marquilla correspondiente.
 Prepare el paciente para el traslado según recomendaciones, retire
elementos personales y colóquele bata quirúrgica.
 Realice los registros clínicos necesarios en la historia clínica.
 Acompañe al paciente y entréguelo a la auxiliar de admisión de
quirófanos.
 Indique a la familia, el sitio donde deben esperar información sobre el
paciente.
1.3.2. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES.
PRECAUCIONES
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 Revise que el consentimiento informado este debidamente diligenciado y

firmado.
 Tenga listo:
 Historia Clínica actual.
 Placas de Rx y estudios especiales.
 Historia Clínica antigua si es el caso.
 Elementos que se requieran para el procedimiento que hayan sido
solicitados previamente.
 Ordenes de los procedimientos debidamente autorizados
 Asegure el suministro de oxígeno si el paciente lo requiere.
 Retire los objetos metálicos y prótesis que puedan interferir en los
procedimientos.
 Verifique antes del traslado condiciones del paciente para decidir
riesgo/beneficio.
 Si tiene muchas mezclas, retírelas y deje solo líquidos de base e
inotrópicos.
EQUIPO
 Elementos de bioseguridad.
 Consentimiento informado debidamente diligenciado.
 Camilla con barandas.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales
 Confirme fecha, hora de la cita y existencia de insumos solicitados.
 Corrobore la preparación que requiere el paciente según el examen
solicitado.
 Entregue al camillero historia clínica y otros estudios diagnósticos previos.
 Durante el examen, el paciente debe estar acompañado por personal de
salud o familiar entrenado.
1.3.3. TRASLADO A OTROS SERVICIOS
PRECAUCIONES
 Confirme que la orden médica de traslado esté registrada.
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 Coordine con el camillero la hora del traslado.

 Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario.
 Verifique antes del traslado condiciones del paciente para decidir
riesgo/beneficio.
EQUIPO
 Camilla con barandas o silla de ruedas.
PROCEDIMIENTO
 Coordine traslado con la oficina de admisiones y referencia.
 Elabore boleta de traslado.
 Avise al paciente y la familia el motivo y traslado a otra sala o servicio,
colabore con la organización de los objetos personales.
 Traslade al paciente en camilla o silla de ruedas según el caso.
 Acompañe al paciente y entréguelo a la auxiliar asignada con:
 Historia clínica completa.
 Plan de cuidados de enfermería.
 Tarjetas y medicamentos ordenados.
 Estudios especiales.
 Pertenencias.
 Despídase cordialmente del paciente.
 Registre la salida en el censo diario y/o libro destinado para tal fin
 Arregle la unidad de paciente.
 Haga los registros necesarios según protocolo.
1.3.4. TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN O UCI
PRECAUCIONES
 Confirme que la orden médica de traslado esté registrada.
 Coordine el traslado de pacientes con el máximo equipo multidisciplinario
disponible y siempre garantizando óptimas condiciones.
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 Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario.

 Mantenga la infusión de medicamentos vasoactivos a través de bombas
de infusión.
 Notifique al médico si observa cambios en el estado de salud del
paciente, para que evalúe riesgo/beneficio del traslado.
 Verifique permeabilidad de todas las vías instaladas.
 Deje sólo líquidos de base e inotrópicos y retire las demás mezclas.
EQUIPO
 Equipo de reanimación.
 Ambú con reservorio y conexión de oxígeno o ventilador portátil.
 Monitor portátil.
 Camilla con barandas.
PROCEDIMIENTO
 Coordine traslado con la oficina de admisiones y referencia.
 Realice los trámites pertinentes de facturación, tenga en cuenta protocolo
de egreso de paciente.
 Envíe resumen de historia clínica o remisión del paciente. Balance de
líquidos de las últimas 24 horas, medicamentos y placas de rayos X.
 Avise al paciente y la familia el motivo y traslado a otra sala, colabore con
la organización de los objetos personales.
 Entregue al familiar las pertenencias del paciente.
 Realice la entrega del paciente al personal encargado del traslado si es
en ambulancia medicalizada.
 Acompañe al médico a la entrega del paciente si es UCI intrainstitucional.
 Elabore boleta de traslado.
 Haga los registros necesarios según protocolo y envíe historia clínica al
servicio de estadística.
1.3.5. TRANSPORTE NEONATAL
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se realiza el traslado de un recién nacido
que amerita asistencia clínica, desde su sitio de nacimiento hasta la unidad
de cuidado intensivo, preservando todos sus mecanismos de adaptación a la
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vida extrauterina; ó a otro nivel de atención, para continuar su tratamiento o

dar educación a la familia sobre su manejo en casa.
TIPOS DE TRANSPORTE
Útero materno: es la mejor forma de transporte, la embarazada con riesgo
detectado es enviada al nivel III de atención, para brindarle un cuidado
especializado a ella y al recién nacido, de acuerdo a su estado clínico al
nacer.
Incubadora de transporte: está diseñada para transportar al recién nacido
entre instituciones o dentro de la misma institución, consta de sistema de
oxígeno, batería que proporciona temperatura y cubierta de plexiglas.
FORMAS DE TRANSPORTE
Intermunicipal y/o interdepartamental: se realiza de un municipio o
departamento a otro (del hospital local al hospital de II, III o IV nivel de
atención), para prestar al recién nacido una atención especializada.
Intrahospitalario: se realiza dentro del hospital, desde el sitio de nacimiento
hasta la unidad de cuidado intensivo del recién nacido, o de la unidad de
recién nacidos a otras áreas de exámenes diagnósticos o de hospitalización.
Interinstitucional: se realiza entre centros hospitalarios de atención primaria,
secundaria o terciaria.
OBJETIVOS
 Preservar todos los mecanismos de adaptación extrauterina del R.N.
 Disminuir la morbimortalidad neonatal.
 Lograr una buena comunicación entre el centro emisor y el centro
receptor.
PRECAUCIONES
 Conserve estricta técnica aséptica.
 Mantenga incubadora de transporte desinfectada.
 Estabilice al recién nacido antes del transporte.
 Identifique al recién nacido con nombre de la madre, fecha de nacimiento
y sexo.
 Verifique que el formato especial para remisión este diligenciado.
 Haga ver al recién nacido de la madre (si está en condiciones de
hacerlo), antes de ser trasladado al servicio de neonatología.
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 Mantenga la incubadora de transporte conectada para que la batería no

se descargue.
EQUIPO
 Ambulancia básica o medicalizada.
 Incubadora de transporte.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos y colóquese guantes según protocolo.
 Decida con el médico el transporte del niño recién nacido según estado
clínico y de acuerdo a la necesidad de ubicación por niveles de atención.
 Ubique al niño en el área de enfermería que le corresponda.
 Establezca comunicación con el centro de atención respectivo o servicio
correspondiente y solicite el cupo, informando diagnóstico y tratamiento
actual del niño a trasladar.
 Coordine con trabajo social la disponibilidad del servicio de ambulancia.
 El niño debe ir acompañado por el personal del equipo de salud
dependiendo de su estado clínico (auxiliar de enfermería, terapista
respiratoria, médico), para garantizar la continuidad en el tratamiento y el
monitoreo permanente.
 Observe que la incubadora de transporte esté precalentada.
 Coloque al niño en la incubadora de transporte (ambiente térmico neutro)
y asegúrese de que este cómodo.
 Lleve registros y remisiones correspondientes de acuerdo a la forma de
traslado.
 Controle signos vitales durante el traslado.
 Entregue al niño al personal de salud en el centro de atención
correspondiente presentando diagnóstico tratamiento actual y
recomendaciones especiales.
 Realice aseo terminal de la incubadora según protocolo.
 Informe al médico los cambios clínicos durante el transporte y las
actividades realizadas.
 Confirme en el registro de remisión la ubicación del niño.
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FORMATO: 2
1.4. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES.
DEFINICIÓN
Es la forma de determinar los valores normales o anormales del
funcionamiento de los mecanismos termorreguladores cardio-vasculares y
respiratorios del organismo.
OBJETIVOS
 Evaluar el estado clínico del paciente.
 Ayudar en el diagnostico y evolución de la enfermedad.
1.4.1 CONTROL DE LA TEMPERATURA.
DEFINICIÓN
Es la determinación del grado de calor del cuerpo por medio de un
termómetro clínico. Refleja el equilibrio entre el calor producido y el calor
perdido por el cuerpo.
PRECAUCIONES
 Evite medir temperatura bucal:
 Después de ingerir alimentos fríos o calientes.
 A pacientes en postoperatorios de boca o nariz.
 A pacientes mentales, inconscientes, agitados o con accesos de tos.
 A recién nacidos y lactantes.
 Prefiera el uso de termómetros individuales.
 Observe que el termómetro esté en perfectas condiciones.
 Rectifique la temperatura en caso de duda.
 En temperatura axilar: seque la axila, antes de colocar el termómetro.
 Permanezca al lado del paciente mientras se toma la temperatura.
 La temperatura del recién nacido puede variar según la ubicación dentro
de la sala, cercanía a ventanas, sol, flujo de aire, mesas de calor radiante,
falta de terapias, etc.
 Antes de tomar temperatura al recién nacido, observe y registre primero
temperatura del ambiente (Incubadora, mesa de calor radiante, sala, etc.).
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Evite tomar temperatura rectal si no está indicado por el médico, sólo para
permeabilidad rectal.
 Cuando tome temperatura rectal por indicación médica, lubrique el bulbo,
nunca fuerce la entrada del termómetro al recto.
 Cambie de sitio el sensor de piel (servo control) y verifique en el cambio
que esté libre de restos de adhesivos o pegante.
EQUIPO
 Termómetro.
 Torundas con alcohol.
PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos.
 Tome el termómetro y un algodón seco, límpielo de la ampolla de
mercurio hacia la mano con movimientos circulares.
 Observe que la columna de mercurio esté marcando por debajo de 35°.
 Para temperatura bucal: coloque el termómetro debajo de la lengua y
déjelo durante tres minutos.
 Para temperatura axilar: coloque el termómetro de modo que la ampolla
del mercurio quede en el centro de la axila. Haga que el paciente lo
sostenga suavemente colocando la mano sobre el pecho o sosténgale el
brazo. En el niño se puede colocar el termómetro en el pliegue inguinal.
Déjelo cinco minutos.
 Limpie el termómetro con solución yodada y séquelo con una torunda de
algodón.
 Deje el equipo limpio y en orden.
 Deseche residuos según protocolo.
 Elabore los registros clínicos según protocolo.
1.4.2. CONTROL DEL PULSO.
DEFINICIÓN
Es la medición del número de pulsaciones en un minuto, producido por la
onda de sangre bombeada por el ventrículo izquierdo sobre las paredes de
los vasos sanguíneos y se percibe fácilmente cuando la arteria pasa sobre
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FORMATO: 2
una prominencia ósea. El conteo se realiza mediante la palpación y/o

auscultación.
PRECAUCIONES
 Palpe la arteria con los dedos índice, medio y anular.
 Haga los controles diarios de pulso de preferencia antes de la ingestión
de alimentos y con el paciente en reposo.
 No ejerza presión fuerte sobre la arteria. Puede interrumpirse el paso de
sangre y no sentir las pulsaciones.
 Recuerde que la arteria se palpa con más facilidad cuando está situada
sobre una superficie ósea o en tejido dorsal del pie, en arteria poplítea y
tibial anterior.
 En los niños, espere que esté tranquilo y realice el conteo en un minuto
completo. Tenga en cuenta que los valores normales están entre 120 y
180 latidos por minuto.
EQUIPO
 Fonendoscopio.
 Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
 Haga descansar sobre un plano firme el brazo o región donde se va a
tomar el pulso.
 Localice la arteria, haga presión suave con los dedos índice, medio y
anular; cuente el número de pulsaciones en un minuto.
 Registre el dato con color azul en la hoja de signos vitales.
 Si va a realizar la medición por auscultación, coloque el fonendoscopio en
la línea media clavicular entre el 7º y 8º espacio intercostal izquierdo.
1.4.3. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se cuenta el número de respiraciones
(inspiración - espiración) en un minuto.
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PRECAUCIONES
 Tome la frecuencia respiratoria con el paciente en reposo. La actividad
física aumenta el consumo de oxígeno y por lo tanto el número de
respiraciones por minuto.
 Tome la frecuencia respiratoria, sin que el paciente se dé cuenta, para
prevenir modificaciones por ansiedad,
 Entable comunicación con el paciente con el fin de disminuir al máximo
la tensión y obtener un dato confiable.
 Espere el momento en el que el recién nacido esté tranquilo.
 No realice el procedimiento después de alimentar al bebe.
 Procure siempre ambiente térmico neutro.
 Tenga en cuenta que las cifra normal en un recién nacido es de 40-60
respiraciones por minuto.
EQUIPO
 Reloj con segundero.
PROCEDIMIENTO
 Una vez tomado el pulso deje los dedos en la arteria radial para que el
paciente no se dé cuenta. Cuente el número de veces que el tórax se
expande y se contrae en un minuto (inspiración – espiración).
 Observe si hay presencia de aleteo nasal, tiraje intercostal, ruidos al
inspirar o al exhalar, profundidad, regularidad, coloración de uñas y
labios.
 Registre el dato con color verde en la hoja de signos vitales.
 Escoja el momento en que el niño esté más tranquilo.
 Es muy importante contabilizar el número de respiraciones durante 1
minuto ya que permite valorar el patrón respiratorio que no es regular en
el segundo que respira el recién nacido.
 Realice la observación de movimientos respiratorios del bebé antes de
iniciar el conteo.
 Elabore el registro clínico según protocolo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
1.4.4. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se determina la tensión máxima y mínima que
ejerce la sangre sobre la pared de las arterias, en el momento de la sístole y
de la diástole respectivamente. Los valores normales varían ampliamente
según la edad.
Formas de tomar la presión arterial:
 invasiva a través de un catéter arterial central y mediante un monitor
cardiovascular.
 no invasiva utilizando el Dinamap.
 manual con tensiómetro de manómetro.
En los niños, debe utilizarse un brazalete acorde a la circunferencia de su
brazo (ver tabla No.1.).
CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO. TAMAÑO DEL BRAZALETE.

22-26 cm 12 x 22 cm
27-34 cm 16 x 30 cm
35-44 cm 16 x 36 cm
45-52 cm* 16 x 42
Tabla No. 1. Tipos de brazalete a utilizar según circunferencia del brazo del paciente
Tomado de La Tensión Arterial: Técnicas para su determinación.
* Usado para la toma de TA en miembro inferior, muslo.
.
PRECAUCIONES
 Coloque el manómetro en tal forma que se facilite la lectura de la escala.
 Saque completamente el aire del brazalete cuando haya necesidad de
rectificar la tensión.
 Evite insuflar demasiado aire en el brazalete.
 Colocar el tambor del fonendoscopio de manera que no quede debajo del
brazalete.
 En caso de no escuchar la tensión arterial de un brazo tomarla en el otro.
 Coloque el brazalete cuidando que el manguito inflable cubra la arteria.
 En caso de quemaduras extensas, que comprometan todas las áreas
utilizables para la toma de tensión arterial, cubra el área con una
compresa, preferentemente estéril y sobre ella coloque el brazalete.
 Desinfecte el tambor del fonendoscopio.
 Utilice un brazalete de l2 a l4 centímetros de ancho para adulto y para
niños, de acuerdo a su peso.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Programe el Dinamap según el tipo de paciente (adulto, pediátrico,

neonato) y la frecuencia de la toma.
 Realice las mediciones preferiblemente en miembros superiores.
 Trate de utilizar un brazalete para cada paciente, si no es posible, lávelo y
aplique solución desinfectante.
 Tome la tensión con la frecuencia que amerite el estado del paciente.
EQUIPO
 Tensiómetro o Dinamap.
 Fonendoscopio.
 Torundas con solución desinfectante.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente.
 Coloque al paciente en forma cómoda, en decúbito dorsal o sentado.
 Descubra el brazo y coloque el brazalete aproximadamente dos dedos
arriba del pliegue del codo.
 Si el manómetro es de aire, fíjelo sobre el brazalete en la cara anterior.
 Limpie los auriculares del fonendoscopio y colóquelos con la parte
cóncava hacía afuera.
 Localice la arteria y sostenga sobre ella, el tambor del fonendoscopio. Si
no la palpa coloque el tambor sobre el trayecto anatómico de la arteria.
 Tome la pera con la mano libre, cierre la llave sin ajustarla demasiado,
insufle aire hasta que la aguja o el mercurio suba a la altura conveniente.
De acuerdo a la situación del paciente o a sus antecedentes.
 Abra la llave lentamente para que el aire salga en forma gradual.
 Observe la aguja o columna de mercurio. Esté alerta para ver la cifra
donde oiga el primer golpe fuerte, que corresponde a la tensión sistólica o
máxima y la cifra donde escuche el último golpe, que corresponde a la
tensión diastólica o mínima.
 Quítese el fonendoscopio, limpie los auriculares.
 Retire el brazalete.
 Si utiliza Dinamap, enciéndalo y espere que marque ceros, oprima el
botón inicio, espere que le de las cifras y apáguelo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre la presión arterial en la hoja de signos vitales, haciendo una línea

vertical continúa desde la cifra de la presión máxima, hasta la cifra de la
presión mínima.
1.4.5. CONTROL DE PESO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se cuantifica la cantidad en gramos de masa
corporal del paciente.
PRECAUCIONES
 Cerciórese del funcionamiento de la báscula y su graduación en
kilogramos o libras.
 Coloque la báscula en piso firme y sin desnivel.
 Equilibre la báscula antes de pesar al paciente.
 Registre el peso del paciente al ingreso del servicio en la hoja de control
de signos vitales.
 Pese diariamente, según orden médica, (en ayunas, en la misma báscula
y en iguales condiciones) al paciente.
 Pese al paciente con la menor cantidad de ropa posible y sin zapatos.
 En el R.N. reste el peso del pañal al peso registrado en la báscula.
 Registre el peso, compare con otras cifras anteriores y avise cambios
que indiquen alza o disminución anormal de peso.
EQUIPO
 Báscula.
PROCEDIMIENTO
 Haga que el paciente se coloque en la plataforma, indíquele que no se
mueva.
 Indique al paciente que permanezca erguido, mirando de frente, con los
talones juntos.
 Lea el peso.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre el peso en kilogramos en la hoja de control de signos vitales.

 Deje cómodo al paciente.
 Deje el equipo en orden y en el lugar respectivo.
1.4.6. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mecánico para vigilar las constantes vitales que nos
indican el estado hemodinámico de los pacientes. Se consideran como
principales parámetros fisiológicos: la frecuencia cardíaca (FC), la frecuencia
respiratoria (FR), la presión arterial por medio de manguito neumático (PA),
la temperatura periférica (T°), y la saturación de oxígeno (SO2) mediante
pulsioximetría.
PRECAUCIONES
 Familiarícese con los equipos asignados a su área de trabajo.
 Verifique que el monitor este en buen estado.
 Compruebe la capacidad nominal del dispositivo para el voltaje en el sitio
de instalación del monitor.
 Mantenga el monitor conectado.
 Remplace los electrodos cada 24 horas ya que pierden su capacidad de
adherirse.
 Inspeccione la piel buscando lesiones o alergias al adhesivo de los
electrodos.
 Cuide que los cables no se enrollen alrededor del cuello del paciente.
 Vigile la circulación de la sangre y el color de la extremidad entre las
mediciones.
 Utilice el brazalete de acuerdo a la edad o contextura física.
 Asegúrese de que el tubo que conecta el brazalete y el monitor no esté
doblado ni obstruido.
 Programe el monitor según el tipo de paciente (neonato, pediátrico o
adulto).
 Rote el brazalete cada 4 o 6 horas o más frecuente si la situación del
paciente lo amerita.
 Observe la zona de aplicación del brazalete: temperatura, color, posible
aparición de hematomas o lesiones.
 Absténgase de colocar el brazalete en zonas laceradas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 No realice mediciones en la extremidad con perfusiones intravenosas,

catéteres venosos o arteriales ya que puede causar obstrucción del
mismo y/o daño tisular.
 Programar la rotación de la ubicación del sensor cada 4 horas o siempre
que haya cambios en la zona.
 Asegurar que emisor y detector de luz del pulso-oximetro, estén
enfrentados y que toda la luz atraviese el tejido del paciente.
 Mantenga limpio el monitor, evite derrames (alimentos, medicamentos,
etc.) sobre el equipo.
EQUIPO
 Monitor.
 Cables de conexión de EKG, pulso-oximetro, presión arterial y
temperatura.
 Latiguillos para monitoreo electrocardiográfico.
 Pulso-oximetro acorde al tipo de paciente a monitorear.
 Brazalete adecuado para la edad y peso del paciente.
 Electrodos.
PROCEDIMIENTO
 Trate de que el paciente permanezca quieto y tranquilo.
 Coloque los dispositivos necesarios según las constantes vitales que se
requieran monitorear.
 Accione los dispositivos para que el equipo comience la medición, según
los intervalos ordenados por él médico.
 Este pendiente de los tonos de alarma y verifique que sucede con el
paciente y/o equipo.
 Realice los registros clínicos correspondientes.
 De instrucciones al paciente y la familia para que no manipulen el equipo.
 Al terminar el monitoreo, deje el equipo limpio, en orden y conectado.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
1.4.7. MEDICIÓN DE SATURACIÓN DE OXÍGENO POR PULSO

OXIMETRIA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería mediante el cual
se mide la saturación de oxígeno arterial de la hemoglobina funcional
utilizando un monitoreo no invasivo.
.
OBJETIVO
 Medir la saturación de oxígeno basal como parte de una evaluación de la
oxigenación.
 Detectar precozmente las modificaciones en la saturación de oxígeno que
puedan evolucionar hacia una situación grave.
 Evaluar la respuesta del paciente a actividades que puedan afectar en
forma negativa o positiva a la oxigenación.
PRECAUCIONES
 Seleccione el tamaño correcto del sensor, ayudará a reducir la incidencia
de interferencias excesivas por la luz.
 Coloque las ventanas para las fuentes de luz del sensor y el foto detector
directamente opuestas.
 Conecte equipos en fuentes de pared con polo a tierra.
 Proteja el sensor del exceso de luz ambiental.
 Seleccione el tipo de sensor adecuado para el paciente, tipo cubierto para
los dedos incluso el pulgar, el dedo gordo del pie y la nariz; tipo clip para
los dedos, menos el pulgar y el lóbulo de la oreja.
 Evalúe la piel en el sitio que está colocado el sensor, cada 8 horas en
sensor estilo cubierto y cada 4 horas cuando se usa sensor tipo clip, para
ayudar a prevenir la lesión hística y facilitar la higiene.
 Considere anormales valores por debajo de 95%.
 Tome saturación de oxígeno cada dos horas a los R.N. con síndrome de
dificultad respiratoria que tengan CPAP nasal y los que estén conectados
a ventilación mecánica.
EQUIPO
 Oximetro de pulso.
 Sensores.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente si su estado lo permite.
 Seleccione el sitio en el que se va a colocar el sensor evaluando la
temperatura y el llenado capilar de los dedos, confirme la presencia de
pulso arterial.
 Seleccione el sensor más indicado según el tipo de paciente.
 Conecte el oximetro.
 Encienda el equipo y seleccione las alarmas de frecuencia y pulso, y de
saturación.
 Informe oportunamente al médico valores por debajo de lo normal.
 Limpie el equipo y déjelo en orden.
1.5. POSICIONES DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Son las formas de alineamiento y disposición relativa del individuo, que
adopta por sí mismo o con la ayuda del personal de enfermería, para un fin
determinado.
OBJETIVO
 Promover la alineación corporal y el funcionamiento normal de todas las
partes y órganos del cuerpo.
 Proporcionar comodidad y descanso.
 Facilitar la realización de exámenes específicos, intervenciones
quirúrgicas y actividades de enfermería.
 Evitar o corregir deformidades, trastornos circulatorios o alteraciones en
los tejidos.
 Permitir la salida de secreciones.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Sostenga las articulaciones de la región cervical y de las extremidades al
movilizar estas partes.
 Utilice soportes y cojines cuando el paciente debe permanecer en una
posición por tiempo prolongado, dejando las articulaciones en ligera
flexión.
 Utilice dos o más personas para movilizar al paciente cuando su estado
físico lo requiera.
EQUIPO
 El necesario, de acuerdo a la posición en que se va a colocar el paciente.
Se puede utilizar: cojines, soportes, camas mecánicas, vendajes,
sábanas, toallas, sillas.
CLASES DE POSICIONES
 Decúbito dorsal o supino.
 Decúbito lateral o derecho o izquierdo.
 Decúbito ventral o prono.
 Semiprono o Sims.
 Fowler o sentado.
 Choque.
 Trendelemburg.
 Trendelemburg invertida.
 Genupectoral.
 Ginecológica o litotomía.
 Navaja.
 Riñón.
1.5.1. DECUBITO DORSAL.
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente descansado sobre la espalda, con la cabeza y los
hombros ligeramente elevados con una pequeña almohada.
 Sostenga la curvatura lumbar con una almohada pequeña o una toalla
enrollada.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sosteniéndolos con

dos toallas enrolladas y apretadas contra la cara externa de los muslos
por debajo del trocánter femoral.
 Mantenga las rodillas en ligera flexión dorsal apoyando las plantas de los
pies en sacos de arena o tablas diseñadas para tal fin.
 Sostenga los pies en flexión dorsal apoyando las plantas de los pies con
almohadas o tablas diseñadas para tal fin.
 Los soportes en cabeza y región cervical, curvatura lumbar, muslos,
región poplítea y posterior del cuello del pie lo mismo que las plantas,
evitan zonas de presión y deformidades.
1.5.2. DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente descansando sobre el lado derecho o izquierdo, con
la cabeza apoyada sobre una almohada.
 Coloque la pierna inferior en ligera flexión y la pierna superior en ángulo
de 90º, en relación al cuerpo, apoyada sobre una almohada.
 Coloque el brazo inferior en flexión y la mano en pronación, y el brazo
superior apoyado sobre una almohada.
1.5.3. DECUBITO VENTRAL O PRONO.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente acostado sobre el abdomen con la cara hacía un
lado.
 Coloque los brazos a los lados, flexionados o extendidos hacía arriba.
 Coloque una pequeña almohada a la altura del abdomen y otra a la altura
de las piernas.
 La almohada sobre el abdomen da soporte a la curvatura lumbar; en
mujeres disminuye el peso sobre las mamas. Una almohada debajo de
las piernas eleva los pies y permite una ligera flexión de las rodillas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
1.5.4. SEMIPRONO O SIMS.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente de lado izquierdo, con el brazo del mismo lado detrás
de la espalda y paralelo a la misma.
 Gire la parte superior del cuerpo, de modo que el cuerpo descanse en la
cama, y el brazo derecho se apoye sobre la almohada flexionado o
extendido.
 Flexione ligeramente la pierna izquierda y sobre ésta flexione en un
ángulo mayor la pierna derecha, de modo que la rodilla quede
aproximadamente a nivel de la línea de la cintura.
 Coloque almohadas para apoyar al paciente en esta posición.
1.5.5. FOWLER O SENTADO.
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente en decúbito dorsal, levante la cabecera de tal manera
que el tronco del paciente se eleve formando un ángulo de 45º
aproximadamente en relación con el plano horizontal.
 Flexione las rodillas, plegando la cama o de preferencia con ayuda de
almohadas.
 Coloque soporte para los pies si es necesario.
 Una almohada en la parte inferior de la espalda da soporte a la curvatura
lumbar, otra, a la cabeza y los hombros. Almohadas pequeñas bajo los
muslos permiten ligera flexión de las rodillas y la tabla, flexión dorsal del
pie.
1.5.6. POSICIÓN DE CHOQUE.
PROCEDIMIENTO
 Acueste al paciente en decúbito dorsal, con los brazos a lo largo del
cuerpo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coloque la cabeza vuelta hacía un lado y ligeramente elevada.

 Levante las extremidades inferiores un ángulo de 20º, conservando las
rodillas en extensión y el tronco horizontal.
 Mantenga abrigado al paciente.
 El tronco en posición horizontal permite elevar los miembros inferiores en
diferentes ángulos, mejorando la irrigación cerebral y la buena
oxigenación.
1.5.7. TRENDELEMBURG.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito dorsal, con las piernas extendidas hacia
arriba en ángulo de 45º, la cabeza y los hombros quedan más bajos que
las caderas y las piernas.
 Eleve la parte inferior de la cama con una silla, ladrillos o tacos de
madera, o dé la posición si la cama lo permite.
1.5.8. TRENDELEMBURG INVERTIDA.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito dorsal con la cabeza y los hombros
elevados.
 Eleve la parte superior de la cama con una silla, ladrillos, tacos de
madera, o dé la posición, si la cama lo permite. La parte inferior del
cuerpo, pies y piernas, quedan inclinadas en ángulo de 45º.
1.5.9. GENUPECTORAL.
PROCEDIMIENTO
 Haga que el paciente se desvista de la cintura para abajo.
 Coloque al paciente arrodillado.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Haga que el paciente se incline de tal manera que las caderas queden
elevadas.
 Cuide que el tronco descanse sobre un hombro y la cara quede vuelta
hacía el lado contrario. El brazo opuesto al hombro utilizado como punto
de apoyo se coloca hacia arriba en flexión.
 Cubra al paciente con una sábana o con el campo de examen.
 La posición genupectoral se utiliza para los exámenes de recto y colón.
1.5.10. GINECOLÓGICA O DE LITOTOMIA.
PROCEDIMIENTO
 Revise que el paciente se encuentre sin ropa interior.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal con las rodillas flejadas y los
muslos separados.
 Haga que el paciente apoye los pies en la cama o en los estribos, si está
en mesa ginecológica.
 Cubra al paciente con una sábana o las piernas con polainas, en la región
genital con un campo.
 La posición de litotomía se emplea en exámenes, intervenciones
quirúrgicas y tratamiento del tracto genitourinario.
1.5.11. POSICIÓN DE RIÑÓN.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito lateral derecho o izquierdo.
 Cuide que el soporte del riñón de la mesa quede entre las costillas y la
cresta iliaca.
 Sostenga el cuerpo del paciente con abrazaderas, sacos de arena o
bandas de sujeción.
 Coloque una sábana doblada o almohada pequeña entre las piernas,
flexione la pierna inferior y extienda la superior. Sujete las piernas a la
parte inferior de la mesa con una banda de sujeción.
 Lleve los brazos extendidos a nivel de la cara del paciente coloque el
brazo superior en el soporte del brazo o en el arco de la mesa de cirugía,
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
previamente almohadillado. El brazo inferior descansa en abducción,

sobre la mesa de cirugía.
 Eleve la región dorso lumbar hasta obtener el nivel deseado.
 Mantenga al paciente es esta posición, sujetándolo con bandas anchas,
sobre el tronco y sobre la pelvis.
 Fleje ligeramente la mesa para el campo operatorio del paciente en línea
recta.
1.5.12. POSICIÓN DE NAVAJA.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en decúbito prono, con las caderas sobre la
articulación central de la mesa quirúrgica.
 Ponga una pequeña almohada debajo del abdomen.
 Flexione los brazos del paciente y elévelos a nivel de la cabeza o
colóquelos en abducción.
 Doble la mesa para inclinar el tronco y las extremidades al nivel deseado.
Si es necesario utilice la extensión de pies de la mesa de cirugía.
 Eleve los glúteos por medio de la palanca de riñón.
 Coloque un rollo o cojín pequeño en la región pre-tibial anterior.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
2. RELACIONADOS CON LA SEGURIDAD Y COMODIDAD DEL

PACIENTE.
2.1. MANEJO DE DISPOSITIVOS DE SUJECIÓN.
DEFINICIÓN
El manejo de los dispositivos de sujeción, es la actividad de enfermería
encaminada a brindar seguridad al paciente, limitándole los movimientos de
miembros superiores e inferiores a nivel de muñeca y tobillo en caso de
confusión, agitación, inconsciencia o riesgo alto de suicidio. También se
puede inmovilizar al paciente a la cama o a una silla permitiéndole libre
movimiento de las extremidades y limitando la funcionalidad de las manos.
El Ministerio de la Protección Social, dentro de las políticas de seguridad del

paciente, contempla:
 Disminuir el riesgo en la atención en salud brindada a los pacientes.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos en los procesos de atención
en salud mediante el despliegue de metodologías científicamente
probadas y la adopción de herramientas prácticas que mejoren las
barreras de seguridad y establezcan un entorno seguro de la atención en
salud.
OBJETIVOS
 Evitar eventos adversos.
 Facilitar el tratamiento del paciente en casos en que esté indicado el
reposo.
 Impedir que el paciente se retire sondas, catéteres u otros objetos
necesarios para su tratamiento.
PRECAUCIONES
 Evite presiones excesivas que hagan efecto torniquete.
 Cuide de no restringir el patrón ventilatorio en inmovilizaciones torácicas,
dejando suficiente espacio con el dispositivo de sujeción.
 Inhabilite toda cama o camilla que no posea las barandas de seguridad o
las tenga en mal estado.
TIPOS DE INMOVILIZACIONES
 Inmovilización de extremidades.
 Inmovilización torácica.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Inmovilización de manos.
EQUIPO
 Inmovilizadores si los hay, opcionalmente utilizar tiras de tela.
 Gasas si es necesario.
 Esparadrapo si es necesario.
 Chaleco.
 Silla.
 Campos cuadrados de tela.
 Compresas grandes.
 Camas o camillas con barandas en buen estado.
INMOVILIZACIÓN DE EXTREMIDADES
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente y familiares.
 Revise la circulación y la sensibilidad de las extremidades.
 Proteja la piel de las muñecas o tobillos con gasas y esparadrapo.
 Coloque el inmovilizador y ajústelo a la extremidad, dejando un espacio
de tal forma que usted pueda introducir uno o dos dedos, con el fin de no
afectar la circulación, anúdelo.
 Si hay vena canalizada coloque el inmovilizador por debajo del sitio de
punción.
 Flexione ligeramente el brazo o la pierna del paciente coloque el
inmovilizador y deje un espacio para permitirle el movimiento.
 En pacientes agudamente agitados evite dejar este espacio para impedir
que el mismo se retire la inmovilización.
 Anude firmemente el inmovilizador al marco de la cama, asegurando que
este quede por debajo de las muñecas o tobillos del paciente.
 Solo en caso de pacientes agudamente agitados, refuerce la
inmovilización cubriendo el nudo con esparadrapo.
 Revise periódicamente la circulación y sensibilidad de las extremidades.
 Cambie los inmovilizadores cada vez que lo considere necesario.
 En pacientes agitados, retire el inmovilizador de una extremidad y
cámbielo sin soltar las restantes.
 Retire los inmovilizadores cuando no se justifique la inmovilización del
paciente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Cuando a pesar de los dispositivos de sujeción, se presenta una caída del

paciente, realice el respectivo registro en la ficha de notificación de
eventos adversos, según protocolo de la institución.
INMOVILIZACIÓN TORÁCICA
PROCEDIMIENTO
 Coloque la sabana doblada y sujetada a la camilla.
 Ajuste la sabana para que quede cómodo. Evite apretar demasiado la
sabana para no afectar la respiración.
 Ate con firmeza las tiras correspondientes a cada lado de la cama. Deje
un margen de 2.5 a 5 cm. Para permitir los movimientos.
 Una vez colocada la sabana, controle periódicamente la respiración y
comodidad del paciente.
INMOVILIZACIÓN DE MANOS
PROCEDIMIENTO
 Lave y seque las manos del paciente si es necesario.
 Coloque un rollo de gasa en la muñeca del paciente, flexionando
ligeramente los dedos.
 Doble la compresa alrededor de la muñeca.
 Coloque un esparadrapo encima de la compresa de tal manera que
quede bien firme.
 Tome el esparadrapo dóblelo y páselo por debajo de la compresa.
 Anúdelo a la camilla.
 Refuerce con esparadrapo, permita una buena circulación para evitar
lesiones por compresión.
 Retire el mitón cada 24 o 48 horas y realice cuidados de piel y ejercicios
pasivos.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
2.2. POSTURA DE GUANTES.
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se colocan guantes limpios o estériles
según la actividad que se vaya a realizar.
OBJETIVOS
 Mantener técnica aséptica.
 Manejar equipo estéril en forma amplia y cómoda sin contaminarlo.
 Evitar infecciones nosocomiales.
 Preservar normas generales de bioseguridad.
PRECAUCIONES
 Recuerde que el uso de guantes no sustituye el lavado de manos.
 Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos
médicos en caso de ser necesario.
 Toque con las manos solo la parte externa del doblez.
 Coloque siempre la envoltura sobre una superficie seca.
 Cambie los guantes en cada procedimiento, repitiendo el lavado de
manos.
 Cambie los guantes cuando estén rotos porosos o se han contaminado.
 Use los guantes de la talla adecuada a su mano, evite que queden
grandes o pequeños.
 Mantenga técnica aséptica.
 Deseche los guantes empleados en procedimientos sépticos.
EQUIPO
 Guantes limpios o estériles.
 Equipo para el lavado de manos.
PROCEDIMIENTO
 Abra la envoltura o empaque de los guantes.
 Tome uno de los guantes por el extremo del doblez y verifique a que
mano corresponde.
 Introduzca los dedos de la mano contraria en cada dedo del guante,
insinuándolos y dejando de último el pulgar. En un solo movimiento ajuste
el guante a su mano y suéltelo dejándolo aun con el doblez. No toque la
superficie externa del guante con los dedos de la mano no enguantada.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Si hay dificultad en ajustar los dedos al guante, olvídelo por el momento

ya que esto se soluciona después cuando ambas manos estén
enguantadas.
 Saque el otro guante del paquete o envoltura, colocando los dedos de la
mano ya enguantada por la parte interna del doblez.
 Sostenga el guante en el aire, cuidando de no tocar con los dedos
enguantados la mano y la muñeca no enguantadas. Siga los mismos
movimientos para colocárselo como en la mano anterior.
 Mantenga separado el dedo pulgar del doblez del guante. En un solo
movimiento ajuste el guante en su mano y desdóblelo para que quede
sobre la muñeca.
 Introduzca 4 dedos enguantados por debajo del doblez del primer guante
y desdóblelo sobre la muñeca.
 Proceda a encajar bien los dedos cuando tenga los guantes puestos.
 Retírelos de tal forma que queden al revés.
 Deseche los guantes empleados en el recipiente correspondiente según
protocolo.
2.3. LAVADO DE MANOS.
DEFINICIÓN
El lavado de manos es un procedimiento básico que consiste en la frotación
vigorosa de las mismas, previamente enjabonadas seguida de un aclarado
con agua abundante, que permita la remoción de los gérmenes patógenos
presentes en la superficie de la piel, con el fin de evitar la transmisión de
microrganismos de persona a persona. Puede realizarse con agua y jabón
líquido o con solución de alcohol glicerinado.
OBJETIVOS
 Remover el mayor número de organismos patógenos presentes en la piel.
 Prevenir y reducir la incidencia de infecciones cruzadas.
 Proteger al personal de la salud, usuario y sus familiares.
PRECAUCIONES
 Realice el lavado de manos, al inició y al final de la jornada laboral.
 Efectuar el lavado antes y después de:
 Realizar procedimientos en que haya contacto directo o indirecto con un
paciente o exposición a líquidos corporales.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Después de manipular objetos inanimados e incluso el material médico,

que entren en contacto con el entorno del paciente o que haya sido
utilizados por este
 Gradúe un volumen moderado de agua, al abrir la llave.
 Mantenga las manos más bajas que el antebrazo durante el
procedimiento.
 Mantenga el mínimo contacto con la llave al cerrarla.
 Tenga en cuenta que el uso de guantes no remplaza el lavado de manos.
 Realice la higiene de manos antes de colocarse los guantes y después de
retirarlos.
 Evite el uso de joyas (anillos y pulseras), uñas largas y maquilladas ya
que acumulan gérmenes, haciéndose más difícil su remoción.
 Utilice jabón líquido en recipientes pequeños que permitan ser cambiados
cada 24 horas o menos.
 Si se utiliza toalla de tela ésta debe remplazarse con frecuencia para
evitar que permanezca húmeda.
LAVADO DE MANOS CON AGUA Y JABÓN LÍQUIDO
EQUIPO
 Agua.
 Jabón líquido en dispensador.
 Toalla de papel desechable.
PROCEDIMIENTO
 Abra la llave del agua.
 Humedezca las manos.
 Aplique jabón líquido necesario para extenderlo por toda la superficie de
las manos.
 Frótese las palmas de la mano derecha contra el dorso de la mano
izquierda entrelazando los dedos y viceversa.
 Frótese las palmas de las manos entre si, con los dedos entrelazados.
 Frótese las uñas de los dedos de una mano con la palma de la mano
opuesta y viceversa.
 Frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo, rodeando con
la palma de la mano derecha, y viceversa.
 Frótese las yemas de los dedos de la mano derecha contra la palma de la
mano izquierda, haciendo un movimiento de rotación, y viceversa.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Enjuáguese las manos y el antebrazo con abundante agua dejando que

el agua corra de la parte distal (dedos) a la parte proximal (antebrazo).
 Tome la toalla descartable y séquese de la parte distal (dedos) a la
parte proximal (antebrazos).
 Cerrar la llave de la grifería con la misma toalla.
 La duración total del procedimiento es de 1 a 3 minutos.
LAVADO DE MANOS CON SOLUCIÓN DE ALCOHOL GLICERINADO
DEFINICIÓN
Es un procedimiento complementario para la adecuada asepsia de las
manos, cuando se las ha lavado previamente. No se recomienda cuando se
ha tenido exposición a secreciones, excreciones y fluidos corporales. Se
efectúa principalmente con geles antisépticos que no requieren enjuague.
OBJETIVO
 Destruir los microrganismos de la flora bacteriana transitoria, adquiridos
recientemente por contacto directo con pacientes o familiares.
PRECAUCIONES
 Las manos deben estar limpias y sin contaminación de material orgánico.
 Realizar cada vez que se tenga contacto con pacientes, objetos
inanimados, toma de muestras y después de retirarse los guantes.
EQUIPO
 Alcohol glicerinado o alcohol con Clorhexidina en dispensador.
PROCEDIMIENTO
 Con las manos secas, tomar 3 – 5 ml de alcohol glicerinado.
 Friccionar toda la superficie de las manos, espacios interdigitales y
muñecas por 15 – 30 segundos hasta que el alcohol seque.
 No secar con toalla ni al calor.
 Realizar este procedimiento el número de veces que sea necesario.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
LAVADO QUIRÚRGICO
DEFINICIÓN
El lavado quirúrgico de manos es un procedimiento básico que consiste en la
frotación vigorosa de las mismas, previamente enjabonadas seguida de un
aclarado con agua abundante, que permita la eliminación de microrganismos
transitorios y en todo lo posible los microbios residentes de las manos,
previo a un procedimiento invasivo que por su especificidad o duración
requiere un alto grado de asepsia.
EQUIPO
 Lavamanos con sistema de codo, rodilla o pedal.
 Agua.
 Jabón líquido con antiséptico, en dispensador, con dosificador.
 Toalla o compresa estéril.
PROCEDIMIENTO
 Observe las precauciones generales.
 Abra el grifo (solo lavamanos con sistema de codo o pedal).
 Moje por completo manos y antebrazos hasta el codo.
 Aplique jabón antiséptico manteniendo siempre las manos más altas que
los codos.
 Enjabone antebrazos, manos, dedos y uñas e insistiendo en los espacios
interdigitales, durante 2-5 minutos.
 Enjuague con abundante agua, cada brazo por separado empezando por
la punta de los dedos hasta el codo con agua corriente abundante.
 Aplique de nuevo jabón antiséptico en manos y antebrazos friccionando al
menos dos minutos.
 Lave con abundante agua.
 Cierre el grifo.
 Seque por aplicación, sin frotar, con una compresa o toalla desechable
estéril, comenzando por los dedos y bajando hasta los codos.
 El lavado quirúrgico de las manos debe durar entre 5 a 7 minutos.
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2.4. CURACIONES.
DEFINICIÓN
Son el conjunto de técnicas que favorecen la aparición de cicatrización en
una herida hasta lograr su cierre.
De acuerdo con el tipo de apósitos y el abordaje diagnóstico y terapéutico
que se hace a las heridas, podemos identificar dos tipos de curaciones:
 Convencional.
 Avanzada.
OBJETIVOS
 Observar y evaluar el proceso de cicatrización.
 Prevenir o reducir la infección evitando complicaciones al paciente.
 Disminuir las infecciones cruzadas.
 Evitar procedimientos quirúrgicos.
PRECAUCIONES
 Observe técnica aséptica.
 Elabore formato de solicitud de material a la central de esterilización
según protocolo.
 Inicie las curaciones seleccionando las heridas más limpias y reserve
para el final las heridas infectadas y colonizadas o la de los pacientes
sometidos a aislamiento.
 Mantener en la habitación los elementos que se utilicen en las curaciones
de pacientes en aislamiento y desecharlos según protocolo al egreso de
éste.
 Informar al paciente del procedimiento y según necesidad, suministrar
analgésicos de acuerdo a orden médica media hora antes para aliviar el
dolor.
 Esté atento a signos de respuesta inflamatoria que sugieren infección de
la herida, edema, calor local , eritema y notifique al médico
 Evalúe la herida y determine el número de curaciones a realizar.
 Utilice las soluciones y/o elementos indicados para cada tipo de curación
según protocolo.
 Tape los recipientes después de usarlos para evitar la contaminación y
cambios en la concentración.
 Utilice los residuos de antisépticos lo más inmediatamente posible.
 Verifique si la curación es facturable y realice registro correspondiente.
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 Cambie las soluciones para irrigación a las 24 horas, y protéjalas de la

luz.
CURACIÓN CONVENCIONAL:
En este tipo de curación se utilizan materiales de baja absorción y alta

capacidad de desecación representados por gasas, apósitos y compresas,
se realiza una o más veces dependiendo del tipo de herida.
EQUIPO
 Elementos de protección personal.
 Guantes estériles.
 Guantes de manejo.
 Esparadrapo.
 Gasas.
 Apósitos.
 Solución salina.
 Bolsa de desechos.
 Ácido hipocloroso.
 Clorhexidina jabón.
 Clorhexidina solución.
 Vaselina.
PROCEDIMIENTO
 Observe las precauciones generales.
 Prepare el equipo.
 Colóquese guantes limpios para retirar vendajes, apósitos y gasas y
deseche en bolsas según protocolo de desechos hospitalarios.
 Si el apósito o las gasas se encuentran muy adheridas, humedézcalas
con solución salina hasta retirarlas sin ocasionar trauma.
 Evalué en la herida: ubicación, diámetro, profundidad, exudado, tipo y
porcentaje de tejido.
 Registre las características de la piel circundante.
 Identifique signos de infección y notifique al médico si es el caso.
 Colóquese guantes estériles e inicie la limpieza de la herida con solución
salina normal, en caso de heridas cavitadas, irrigue.
 Inicie la curación de la parte menos contaminada a la más contaminada.
 Tome muestra para cultivo de la secreción según protocolo, si está
ordenado, hágalo antes de utilizar las soluciones.
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 Frote suavemente con la mano enguantada (técnica de mano

enguantada) para evitar el daño de los tejidos neo formados.
 Utilice la solución antiséptica jabonosa, sólo para la remoción de material
presente en la piel circundante, aplíquela en la herida, sólo si está
contaminada con heces, en éste caso remuévala rápida y completamente
con solución salina.
 Seque y de ser necesario, proteja la piel circundante.
 Elija y aplique el antiséptico seleccionado para el proceso final de la
curación. En caso de ser clorhexidina hágalo con toques suaves
utilizando gasas impregnadas.
 Aplique el ácido hipocloroso con atomizador y deje gasas impregnadas
sobre la herida. Si está indicada la irrigación continúa con ácido
hipocloroso, coloque el extremo del equipo de venoclisis sobre el apósito
que cubre la herida e inmovilícelo con un venaje elástico oclusivo para
mantener la humedad.
 Cubra la herida con apósitos y vendajes elásticos según indicación.
 Deje al paciente limpio y cómodo, si es necesario realice el cambio de
unidad.
 Retírese los guantes.
2.5. CUIDADOS EN LA PREVENCIÓN DE ÚLCERAS POR PRESIÓN

(UPP).
DEFINICIÓN
Son las medidas que se tienen en cuenta para evitar cualquier área de daño
en la piel y tejido subyacente causado por la presión prolongada sobre un
plano duro, no necesariamente intensa, e independiente de la posición.
OBJETIVOS
 Evaluar el riesgo que tiene el paciente de presentar UPP para iniciar
medidas de prevención.
 Reconocer las UPP, sus estadios y las repercusiones que de ellas derivan
para la salud del paciente.
 Eliminar o disminuir presiones en áreas determinadas.
 Favorecer la irrigación.
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 Mantener seca la piel.

 Dar comodidad y seguridad al paciente.
PRECAUCIONES
 Tenga presente que las úlceras por decúbito se presentan en pacientes
con alteraciones de la sensibilidad, motilidad y actividad.
 Evite el contacto de la piel con orina, materia fecal, vómito y otros fluidos
corporales.
 Mantenga la ropa de cama y la del paciente seca, sin arrugas y libre de
partículas de alimentos u otros.
 Utilice cojines de espuma, en otro caso elementos que nos permita
disminuir las zonas de presión.
 No permita que las piernas descansen una sobre la otra, ni sobre un tubo
de drenaje, utilice una almohada o sábana para evitarlo.
 Avise a la nutricionista para corrección del déficit nutricional si es el caso.
EQUIPO
 Guantes.
 Almohadas de diferentes tamaños.
 Rollos de diferente tamaño.
PROCEDIMIENTO
 Elija y utilice un método de valoración de riesgo.
 Identifique los factores de riesgo.
 Lávese las manos y colóquese guantes.
 Busque signos de presión en regiones prominentes del cuerpo como,
occipital, oreja, escápula, codo, sacro-coxígea, glútea, cara interna de las
rodillas y talón.
 Active la circulación del paciente y de acuerdo a su situación realice
técnicas como, baño diario, masajes o ejercicios.
 Mantenga la piel seca y lubricada, aplique humectante y realice masajes
circulares haciendo énfasis en zonas sometidas a mayor presión.
Impregne la piel con aceite mineral o tintura de Benjuí.
 Realice el cambio de posición cada dos horas por horario.
 Coloque el cuerpo del paciente en posición funcional con la ayuda de
cojines y almohadas.
 Evite arrugas en las sábanas.
 Si es necesario, realice curación según protocolo.
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 Aproveche el procedimiento para capacitar al cuidador sobre la

prevención de las UPP.
 Retírese los guantes y lávese las manos.
2.6. ASEO Y ARREGLO DE UNIDAD.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal auxiliar de enfermería,
mediante el cual efectúa la limpieza y disposición de los elementos que utiliza
el paciente adulto, pediátrico y neonato: cama, cuna, incubadora, mesa de
noche, mesa para comer, silla y otros, como los de uso personal.
OBJETIVOS
 Proporcionar ambiente cómodo y agradable.
 Proveer al paciente de medios adecuados para desarrollar las actividades
de la vida diaria.
 Facilitar la ejecución de las actividades de enfermería.
2.6.1. ASEO DIARIO DE LA UNIDAD.
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo que se hace diariamente de los elementos que
componen la unidad del paciente.
OBJETIVOS
 Mantener el orden y la limpieza en el servicio.
 Aumentar las medidas de comodidad y seguridad para el paciente y otros
pacientes.
 Observar normas de bioseguridad.
PRECAUCIONES
 No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este
favorece el opacamiento progresivo.
 Evite que caiga agua en las partes eléctricas y tableros de control digital
de la incubadora.
 Verifique que el acrílico de la incubadora quede transparente.
 Manipule con cuidado las ventanillas y mangas de la incubadora.
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FORMATO: 2
 Utilice las soluciones según protocolo de la institución.
EQUIPO
 Platón con agua.
 Dos paños.
 Jabón.
 Guantes.
 Solución desinfectante.
PROCEDIMIENTO
 Colóquese guantes.
 Establezca buena ventilación sin corriente de aire.
 Retire de la mesa de noche los elementos como jarra, vaso y llévelos al
estar de enfermería.
 Traiga el equipo a la unidad del paciente y colóquelo sobre una silla.
 Retire la mesa puente y la de noche.
 Limpie primero las partes de los muebles que considere más limpios,
incluyendo la parte superior de las barandas de la cama, con agua y
jabón.
 En las incubadoras:
 Realice la limpieza con agua y jabón.
 Cerciórese de que no hayan quedado restos de jabón sobre el acrílico.
 Verifique que se ha retirado todo el jabón de las superficies.
 Realice el arreglo de la cama, cuna o incubadora según protocolo.
2.6.2. ASEO TERMINAL DE LA UNIDAD.
DEFINICIÓN
Es la limpieza que se hace de los elementos y equipos usados por el
paciente, cuando este ha egresado del servicio; y la preparación de la unidad
para la admisión de un nuevo paciente.
OBJETIVOS
 Agilizar la admisión de un nuevo paciente.
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 Aplicar normas de bioseguridad.
PRECAUCIONES
 Revise que todos los sistemas de suministro de oxígeno a la incubadora
hayan sido apagados y desconectados antes de iniciar cualquier limpieza
o mantenimiento; este intervalo no debe ser menor a veinte minutos.
 Verifique las recomendaciones para el uso de la solución desinfectante
disponible (diluciones, tiempos de desinfección, etc.).
 Evite usar hipoclorito si va a realizar la desinfección con soluciones
desinfectantes, ya que se inactivan.
 Inicie el procedimiento, lo más inmediatamente posible después del
egreso del paciente.
 No use alcohol en la limpieza del acrílico de las incubadoras ya que este
favorece el opacamiento progresivo.
 Verifique la fecha del último lavado del grupo motor, si considera que se
debe realizar notifique a mantenimiento.
 Verifique la fecha en que se efectuó el último cambio del filtro de aire, si
han transcurrido tres meses notifique a mantenimiento para efectuar el
cambio.
 Cuando coloque nuevamente la tapa de la incubadora compruebe que
haya cerrado completamente para evitar fugas de oxígeno.
 Coloque las partes en un sitio seguro cuando desarme la incubadora.
 Al lavar la bandeja evite presionarla con fuerza a fin de evitar
deformidades que alteren su funcionamiento.
EQUIPO
 Dos baldes o platones.
 Guantes.
 Agua.
 Jabón.
 Solución desinfectante indicada según protocolo.
 Sábanas.
 Paños.
PROCEDIMIENTO
 Retire las sabanas de la cama y colóquelas en el sitio indicado.
 Limpie el polvo y retire los desechos que hayan quedado en la mesa de
noche.
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FORMATO: 2
 Proceda a lavar con agua y jabón todos los elementos de la unidad

(mesa de noche, cama, colchón, mesa puente, escalerilla, etc.).
Informe al operario de servicios generales para que realice simultáneamente el
lavado de paredes.
 Deje secar o seque todos los elementos lavados.

 En unidades que requieran desinfección:
 Realice el lavado de los elementos sólo con agua y jabón y séquelos
completamente.
 Verifique que el operario de servicios generales al terminar el lavado
de paredes realice la aspersión con la solución desinfectante.
 Utilice un paño impregnado con la solución desinfectante de alto nivel
para limpiar los elementos.
 Una vez realizada la desinfecc
 ión, espere veinte minutos antes de hacer el ingreso.
 En incubadoras:
 Apague la incubadora y desconéctela de la red de alimentación de
energía eléctrica.
 Desconecte los sensores de temperatura y el cable de alimentación.
 Traslade la incubadora fuera de la sala.
 Retire los burletes de los portillos de acceso.
 Abra y levante la cúpula de acceso general.
 Retire el colchón, bandeja y manivelas de levante.
 Retire la bandeja principal.
 Retire el burlete periférico de la base.
 Retire la placa deflectora de aire que cubre el depósito de agua
(solamente si se está utilizando el control de humedad-depósito de
agua).
 Proceda a limpiar y desinfectar toda la superficie de la base principal e
interna de la incubadora que ha quedado expuesta.
 Limpie y desinfecte todo el interior de la cúpula acrílica.
 Retire toda la cúpula de la incubadora si lo considera necesario, para
ello desatornille las dos perillas (una a cada lado) sobre las que
pibotea la cúpula (con la cúpula cerrada). Retire la puerta de cuidado
intensivo primero (para que no se caiga) y luego levante la cúpula con
cuidado.
 Solicítele al técnico de mantenimiento lavar el grupo motor si lo
consideró necesario.
 Limpie y desinfecte el alojamiento del grupo motor si es el caso.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

Solicítele al técnico de mantenimiento para que cambie el filtro de aire
si lo consideró necesario.
 Inicie el lavado de las piezas con agua y jabón, déjelas secar,
desinféctelas con solución desinfectante y espere veinte minutos.
 Después de los veinte minutos, limpie todas las partes donde ha
aplicado solución desinfectante con agua estéril.
 Deje secar y airear toda la incubadora.
 Proceda a armar la incubadora cuidando de que todas las piezas
queden en su lugar.
 Deje lista la unidad para admitir el próximo paciente.
2.6.3. ARREGLO DE CAMAS.
2.6.3.1. CAMA CERRADA.
DEFINICIÓN
Es la que se prepara una vez que el paciente ha sido dado de alta, para un
nuevo paciente.
OBJETIVOS
 Facilitar la admisión a un nuevo paciente.
 Mantener el orden y la limpieza en el servicio.
EQUIPO
 Una o dos almohadas.
 Dos sábanas grandes.
 Sábana de movimiento.
 Frazadas de acuerdo con el clima.
 Fundas.
 Toallas.
PROCEDIMIENTO
 Reúna toda la ropa que necesite, llévela a la unidad del paciente,
colóquela sobre la silla en orden en orden inverso al que se va a usar.
 Coloque las almohadas sobre la silla.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Coloque la sábana doblada en cuatro con el doblez sobre la parte media

superior o inferior del colchón.
 Abra la sábana y extiéndela sobre el colchón; asegure los extremos
sobrantes bajo éste haga los ángulos correspondientes e introduzca el
resto de la sábana debajo del colchón.
 Coloque el caucho de manera que quede unos 40 centímetros abajo del
borde superior del colchón.
 Extienda la sábana de movimiento sobre la anterior, de tal manera que la
cubra completamente. Prense ambas sábanas por debajo del colchón.
 Coloque la sobre sábana, tenga cuidado de que la parte superior quede
para hacer doblez ancho, en la inferior prense la parte sobrante bajo el
colchón y haga los ángulos correspondientes.
 Coloque la frazada una a una y hágale los ángulos correspondientes en la
parte inferior. Doble la sobre sábana en la parte superior sobre las
frazadas y prénselas por debajo del colchón.
 Pase al otro lado; termine de hacer la cama en la misma forma que el
lado anterior.
 Coloque el cubre lecho; haga coincidir su borde superior con el del
colchón y en el inferior, haga ángulos si el modelo del cubre lecho lo
permite.
 Coloque las fundas a las almohadas y déjelas en su sitio. Si las fundas
son muy anchas, hágales un pliegue en sentido longitudinal.
 Coloque las toallas en el lugar destinado y deje la unidad en perfecto
orden.
2.6.3.2. CAMA ABIERTA.
DEFINICIÓN
Es la modificación que se le hace a la cama cerrada en el momento de
admitir al paciente, o la que se arregla para pacientes que se pueden
levantar.
OBJETIVOS
 Dar comodidad y confianza al paciente que ingresa.
 Facilitar el uso de la cama al paciente que se puede levantar.
PROCEDIMIENTO
 Retire la mesa de noche y de comer.
 Coloque las almohadas en la parte inferior de la cama.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Sujete con una mano el ángulo superior de la sábana base y afloje el

tendido hasta la mitad.
 Doble la parte del cubre lecho que sobresale de las cobijas por debajo de
éstas; pase el doblez de la sobre sábana por encima del cubre lecho.
 Doble el tendido en acordeón hasta la mitad de la cama.
 Coloque las almohadas en la cabecera, las mesas de noche y de comer
en su puesto.
2.6.3.3. CAMA OCUPADA.
DEFINICIÓN
Es el arreglo de la cama que se hace cuando el paciente no se puede
levantar.
OBJETIVOS
 Asegurar reposo y descanso al paciente.
 Facilitar la realización de las actividades de enfermería.
 Evitar la salida de tubos de drenaje al movilizar al paciente.
EQUIPO
 La ropa de cama que se vaya a cambiar.
 Pijama o camisa de dormir.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Retire la mesa de noche y de comer.
 Afloje el tendido alrededor de la cama.
 Coloque al paciente en decúbito lateral en uno de los bordes de la cama y
apóyele la cabeza sobre una almohada.
 Enrolle las sábanas sucias hacía el centro de la cama; haga el aseo del
área libre de la cama coloque la sábana básica, y la sábana de
movimiento.
 Vuelva el paciente hacía la parte tendida, pase al otro lado de la cama,
retire las sábanas sucias y termine el arreglo de la misma.
 Deje al paciente en el centro de la cama.
 Cambie la sobre sábana, tome con ambas manos el borde inferior de la
sobre sábana limpia con el borde superior de la sobre sábana sucia y
extiéndala hacía los pies del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coloque las sábanas sucias en el compresor.

 Continúe con el arreglo de la unidad.
 Cambie la funda de la almohada y deje al paciente en posición cómoda.
 Coloque las mesas de noche y de comer en su puesto.
2.6.3.3.1. TRASLADO DEL PACIENTE A LA CAMILLA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se pasa el paciente de la cama a la
camilla, cuando su situación clínica lo requiere.
OBJETIVOS
 Trasladar al paciente en forma segura.
 Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
PRECAUCIONES
 Evite movimientos bruscos que puedan traumatizar al paciente.
 Fije la camilla para que no se ruede en el momento del traslado.
 Coloque la cabeza del paciente sobre el extremo que corresponde a la
rueda fija.
 Coloque la cabeza del paciente de tal forma que le favorezca la
respiración.
 Utilice la mecánica del cuerpo para evitar esfuerzos innecesarios.
 Pida colaboración, si es necesario.
 Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla.
PROCEDIMIENTO
 Afloje el tendido de la cama y dóblelo hacía abajo, dejando la sobre
sábana y una manta para cubrir al paciente.
 Acerque la camilla teniendo en cuenta que la parte libre de cobijas quede
al lado de la cama por el cual se facilite el traslado del paciente.
 Ubique una persona al lado de la camilla, otra en lado opuesto de la cama
y la tercera en la cabecera o a los pies del paciente; la de los lados
recogen la sábana de movimiento hacía el paciente, a nivel del hombro y
cadera; si el paciente está consciente; pídale que se mantenga rígido.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Haga el traslado en un solo movimiento coordinado, sin descubrir al

paciente.
 Retire el tendido de la camilla una vez remplazado por el de la cama.
 Coloque almohada si es necesario.
 Deje la cama en orden.
 Conduzca la camilla de tal forma que los pies del paciente vayan
adelante.
 Colóquese a la cabecera del paciente para manejar la camilla.
 En caso de pacientes demasiado pesados, inconscientes o cuando la
cama o la camilla no tienen el mismo nivel, utilice las personas que crea
necesarias.
2.6.3.3.2. TRASLADO DEL PACIENTE A LA SILLA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se ayuda al paciente a movilizarse de la cama
a la silla cuando no puede valerse por sí mismo.
OBJETIVOS
 Facilitar el traslado de un paciente cuando éste no puede hacerlo por sus
propios medios.
 Proporcionar descanso.
 Favorecer la actividad muscular y la función respiratoria.
 Facilitar tratamientos y actividades médicas y de enfermería.
PRECAUCIONES
 Tome pulso y respiración al paciente antes y mientras permanezca
levantado a intervalos regulares.
 Levante lentamente al paciente, evite movimientos bruscos y repentinos.
 Evite dejar solo al paciente, en tal caso, colocarlo cerca del timbre.
 Frene las ruedas de la silla.
 Mantenga sentado al paciente en la cama por 10 minutos antes de bajarlo
a la silla.
EQUIPO
 Dos frazadas.
 Dos almohadas con fundas.
 Una silla.
 Bata y pantuflas del paciente.
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VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Butaca o asiento.
PROCEDIMIENTO
 Arregle la silla en la forma siguiente:
 Coloque una frazada esquinada sobre el espaldar.
 Ubique una almohada sobre el asiento.
 Coloque una frazada extendida al través sobre el asiento.
 Siente lentamente al paciente sobre la cama.
 Hágalo girar hacia el lado donde está la silla; coloque los pies sobre el
asiento.
 Póngale la bata y las pantuflas.
 Controle pulso y respiración y observe las reacciones.
 Fije la silla cerca de la cama.
 Baje al paciente, sosténgalo por las axilas, hágalo girar y siéntelo
cómodamente.
 Coloque la almohada sobre el espaldar y cúbralo convenientemente.
 Cuide los detalles del arreglo general del paciente.
 El arreglo de la silla puede modificarse de acuerdo a la situación y gustos
del paciente.
2.6.3.4. CAMA PARA ANESTESIA.
DEFINICIÓN
Es la que se prepara para recibir al paciente después de intervenciones
quirúrgicas, determinados exámenes o tratamiento en los cuales es
conveniente que el paciente permanezca acostado.
OBJETIVOS
 Evitar traumatismos o caídas del paciente.
 Facilitar el traslado del paciente de la camilla a la cama.
PRECAUCIONES
 Mantenga una temperatura ambiente adecuada, por medio de
calentadores o bolsas de agua caliente.
 Retire las bolsas de agua caliente antes de trasladar al paciente a la
cama.
 Aliste en la unidad los elementos necesarios para el cuidado del paciente.
 Asegure el funcionamiento correcto de todos los equipos.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EQUIPO
 Sábana de caucho.
 Bolsas para agua caliente o calentador de ambiente.
 Sábana pequeña o toalla.
 Cubeta.
 Pañuelos de papel.
 Tensiómetro y fonendoscopio.
 Atril.
 Otros elementos según la situación clínica del paciente tales como
aspirador, u oxigeno, inmovilizadores y otros.
PROCEDIMIENTO
 Tienda la sobre sábana sin hacer ángulos en los pies, doble el sobrante
hacía arriba. Haga lo mismo con las frazadas. Al cubre lecho hágale el
doblez hacía abajo.
 Doble el tendido en acordeón a lo largo del lado contrario por donde se
van a recibir al paciente.
 Deje las bolsas de agua caliente sobre la cama.
 Coloque una almohada en la cabecera y otra en los pies entre los
barrotes de la baranda.
 Deje en la unidad del paciente los elementos requeridos para su atención.
2.6.3.5. CAMA CON ARCOS.
DEFINICIÓN
Es la que se arregla para evitar el peso o contacto de las cobijas sobre áreas
del cuerpo.
OBJETIVOS
 Evitar peso o presiones sobre áreas del cuerpo.
 Evitar infecciones.
 Evitar deformaciones.
 Facilitar algunos tratamientos.
EQUIPO
 Ropa de cama necesaria.
 Arcos. En caso de no existir, se usa la mesa de comer y otros elementos
disponibles.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Coloque la ropa sobre la silla en orden inverso al que se va a usar.
 Tienda la base de la cama, en la forma indicada en los procesos
anteriores.
 Coloque los arcos sobre la región que se desea proteger.
 Continúe el tendido como en los procedimientos anteriores por encima de
los arcos.
2.6.3.6. ARREGLO DE LA CAMILLA.
DEFINICIÓN
Procedimiento por el cual se tiende la camilla para el traslado de pacientes.
OBJETIVOS
 Mantenerla lista para cualquier emergencia.
 Ahorrar tiempo y energía en el momento de utilizarla.
 Transportar en forma segura al paciente.
 Facilitar la realización de algunos procedimientos.
EQUIPO
 2 sábanas.
 1 sábana de movimiento.
 1 colchoneta del tamaño de la camilla.
PROCEDIMIENTO
 Tienda la sábana base, haga ángulos en los dos extremos.
 Coloque la sábana de movimiento de 45 a 60 cm por debajo del extremo
superior y asegúrela por debajo de la colchoneta.
 Tienda la sobre sábana, en la misma forma que en la cama de anestesia.
2.7. HIGIENE PERSONAL DEL PACIENTE.
DEFINICIÓN
Es el conjunto de medidas de limpieza encaminadas a proporcionar bienestar
físico y conservar su salud.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
OBJETIVOS
 Favorecer el trofismo de la piel.
 Enseñar hábitos higiénicos al paciente.
 Mantener un ambiente limpio.
 Eliminar elementos de desecho e impurezas de la piel.
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
2.7.1. BAÑO GENERAL EN DUCHA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que se realiza para el aseo personal del paciente que
puede levantarse.
PRECAUCIONES
 Gradúe la temperatura del agua.
 Proporcione una silla a los pacientes que no pueden permanecer de pie
por largo rato.
 Tome medida de seguridad para que el paciente no se resbale.
 Evite corrientes de aire.
 Observe las condiciones de la piel del paciente.
 Coloque soportes o barras a una altura adecuada para que el paciente se
pueda sujetar.
 No deje solo al paciente e indíquele que no asegure la puerta.
 Proteja heridas que no hayan cicatrizado.
EQUIPO
 Jabón, toalla, peinilla.
 Cepillo de dientes, dentífrico.
 Máquina de rasurar.
 Pijama.
 Camilla o silla.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Aliste los elementos de uso personal del paciente.
 Determine la clase de traslado que requiere el paciente silla, camilla, o
por sus propios medios.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Acompañe al paciente y préstele la ayuda necesaria.

2.7.2. BAÑO GENERAL EN CAMA.
DEFINICIÓN
Es la limpieza de todo el cuerpo que se hace al paciente que no puede
levantarse.
PRECAUCIONES
 Utilice un par de toallitas o compresas limpias para cada paciente.
 Cambie el agua cuantas veces sea necesario.
 Solicite ayuda si es necesario.
 Evite movimientos bruscos y la desconexión accidental de los tubos de
drenaje, sondas, venoclisis y otros elementos que tenga el paciente.
 Tome medida de seguridad para que el paciente no se caiga de la cama.
EQUIPO
 Guantes.
 Platón.
 Jarra con agua caliente.
 Talco, jabón y aceite mineral.
 Algodón.
 Pañuelos de papel.
 Corta uñas.
 Equipo para aseo de la boca.
 Toalla.
 Aplicadores.
 Ropa de cama.
 Ropa del paciente.
PROCEDIMIENTO
 Explíquele el procedimiento al paciente.
 Retire la mesa de comer, la mesa de noche y coloque la silla hacia la
parte inferior de la cama.
 Coloque la ropa limpia sobre la silla, la bandeja sobre la mesa de noche.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Siente al paciente y coloque una toalla sobre el pecho del paciente; pase
lo necesario para el aseo de la boca. Si el paciente no está en capacidad
de hacerlo lo hará la enfermera. Baje la cama.
 Afloje y retire la ropa de cama, colóquela sobre el espaldar de la silla, deje
solamente la sobre sábana y una frazada.
 Con algodón humedecido limpie los ojos; empiece del ángulo externo al
interno. Si hay infección en uno de los ojos, limpie primero el ojo sano.
 Lave la cara, orejas y cuello. Seque y retire la toalla. Quite la camisa.
 Extienda la toalla debajo del brazo, lave el brazo y la axila; cambie el
agua, coloque la mano dentro del platón, lávela y haga el aseo y arreglo
de uñas.
 Retire el platón, cubra el brazo con una toalla, seque y haga lo mismo con
el otro. Aplique talco o desodorante en las axilas.
 Extienda la toalla bajo la sobre sábana, a lo largo del tronco: lave el pecho
y el abdomen con agua y jabón. Haga el aseo del ombligo. Seque y
aplique talco en poca cantidad.
 Vuelva al enfermo de medio lado con la espalda hacía usted, coloque la
toalla sobre la cama a lo largo del dorso, lave la espalda y glúteos; seque.
Haga masaje y aplique lubricantes si es el caso.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal. Póngale la camisa o saco de
pijama.
 Descubra la pierna y extienda la toalla debajo; lave la pierna y el muslo,
séquela y cúbrala; haga lo mismo con la otra pierna, aplique talco.
 Coloque una toalla a lo ancho de la parte inferior de la cama y encima el
platón. Haga que el paciente fleje las piernas y los pies dentro del platón,
lávelos. Retire el platón, seque los pies atendiendo especialmente los
espacios interdigitales y aplique talco.
 Haga el baño genital externo, si es mujer. Si se trata de un hombre,
pásele una toallita para que se haga el aseo de los genitales .En caso de
que el paciente tenga muchas secreciones, realice baño genital externo
según protocolo. Póngale el pantalón del pijama.
 Arregle el cabello del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
2.7.3. BAÑO DE CABEZA.
DEFINICIÓN
Es la limpieza y arreglo del cabello que se realiza como parte de la higiene
personal del paciente que no puede hacerlo por sí mismo.
OBJETIVOS
 Disminuir los riesgos de infección.
 Mejorar el aspecto personal.
 Contribuir a la formación de hábitos higiénicos
 Estimular la circulación del cuero cabelludo.
PRECAUCIONES
 Evite la entrada de agua en ojos u oídos.
EQUIPO
 Guantes.
 Jarra con agua a temperatura de 40º.
 Campo o jabón líquido.
 Algodón.
 Peinilla.
 Dos cauchos; mediano y grande.
 Toallas.
 Balde.
 Papel periódico.
PROCEDIMIENTO
 Proteja la silla o el piso con papel periódico para colocar el balde.
 Coloque al paciente de modo que la cabeza quede al borde de la cama.
Cubra la almohada con el caucho mediano y una toalla colóquela debajo
de los hombros, dejando la cabeza en hiperextensión.
 Enrolle la toalla del paciente a lo largo y envuelva un extremo del caucho
sobre ella formando una herradura; colóquela debajo de la cabeza de
paciente, introduzca el extremo sobrando del caucho dentro del balde
formando un canal para evitar que el agua se derrame.
 Afloje la camisa, bájela hacía los hombros, cubra el pecho del paciente
con la toalla.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Quite el turbante si hubo tratamiento para pediculosis; cuide de dejar

hacía dentro la parte que estuvo en contacto con el paciente y envuélvalo
en papel periódico.
 Peine el cabello.
 Tape los oídos con algodón.
 Vierta agua hasta humedecer completamente el cabello del paciente.
 Aplique el jabón en forma uniforme dando masajes circulares con la yema
de los dedos en el cuero cabelludo.
 Vierta agua suficiente hasta quitar todo el jabón.
 Aplique nuevamente jabón y enjuague.
 Retire el caucho con la toalla, deje este en el balde y la toalla en la
bandeja.
 Con la toalla que protegía la almohada seque el cabello, desenrédelo y
déjelo extendido.
 Retire la toalla que protege el pecho, arregle la cama y deje cómodo al
paciente.
 Cuando el cabello esté seco péinelo.
2.7.4. BAÑO DE GENITALES EXTERNOS.
DEFINICIÓN
Es el aseo que se hace diariamente a los genitales externos de los pacientes
que están incapacitados para hacerlo.
OBJETIVOS
 Limpiar y proporcionar comodidad al paciente.
 Evitar el acumulo de secreciones.
 Disminuir el riesgo de infecciones de genitales externos y anexos.
 Enseñar hábitos higiénicos al paciente.
 Observar posibles anormalidades en genitales.
PRECAUCIONES
 Conserve medidas de bioseguridad.
 Explicar el procedimiento al paciente.
 Proporcionar comodidad y privacidad.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Realizar todo el procedimiento con delicadeza.

 Utilice solo una vez cada gasa.
 Realice el procedimiento en compañía de otro miembro del equipo de
salud.
 En paciente con incontinencia o expuestos a secreciones corporales,
realice el baño con mayor frecuencia, para disminuir el riesgo de la
aparición de úlceras por presión.
EQUIPO
 Pato.
 Recipiente con agua.
 Toalla.
 Gasas.
 Solución antiséptica.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente si su estado lo permite.
 Si el paciente puede realizarse el baño, suminístrele los elementos
necesarios para ello.
 Proporcione privacidad al paciente.
EN MUJERES:
 Coloque la paciente en posición ginecológica y colóquele el pato para que
elimine.
 Vierta agua sobre la región perineal.
 Impregne la gasa con solución antiséptica.
 Inicie lavando los labios mayores, sepárelos con su mano no dominante y
limpie cuidadosamente los pliegues de la piel con la otra mano. Limpie
desde el periné hasta el ano. Repita el procedimiento en el lado opuesto
utilizando el otro lado de la gasa limpiando entre los labios mayores de
arriba hacia abajo y desechando la gasa.
 Luego limpie ambos lados entre los labios mayores y menores.
 Para lavar la vulva no utilice solución antiséptica.
 Por último limpie la parte central de arriba hacia abajo teniendo en cuenta
el clítoris y el orificio vaginal.
 Vierta agua tibia sobre su zona perineal y después séquela
completamente.
 Retire el pato.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EN HOMBRES:
 Coloque el pato al paciente.
 Tome el pene con la mano enguantada y una gasa con solución
antiséptica en la otra.
 Realice el baño teniendo en cuenta el siguiente orden:
 Pubis.
 Ingle.
 Cuerpo del pene.
 Surco prepucial.
 Glande.
 Escroto.
 Si el paciente no está circuncidado, retraiga el prepucio y retorne a su
posición inicial al terminar la limpieza.
 Enjuague el área con gasas húmedas.
 Seque el área incluyendo los glúteos.
 Retire el pato.
 Deje al paciente seco, limpio y cómodo.
2.7.5. BAÑO DEL RECIEN NACIDO.
DEFINICIÓN
Acciones de limpieza que se realizan de rutina al R.N. sano o enfermo, la
totalidad y rigurosidad de las mismas dependen de la edad gestacional y el
estado hemodinámico del niño.
OBJETIVOS
 Proporcionar al R.N. un medio ambiente limpio.
 Minimizar riesgos de infección.
 Realizar masaje corporal.
 Favorecer la circulación.
 Estimular el desarrollo psicomotor.
 Educar a la madre.
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FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Prevenga la ocurrencia de eventos adversos.
 Manipule cuidadosamente la marquilla de identificación del recién nacido.
 Evite exponer a corrientes de aire al recién nacido.
 La temperatura del agua debe ser entre 37ºC y 40ºC.
 Realice el baño en orden cefalocaudal.
 En R.N. prematuros, realice solo limpieza de cavidades, pliegues, área
perineal y muñón umbilical.
 No bañe al R.N. críticamente enfermo.
 No aplique cremas, lociones no shampoo para evitar que se pierda el
efecto lubricante y benéfico del vérnix caseoso.
 No friccione la piel para evitar escoriaciones.
 Aumente la temperatura de la incubadora solamente durante el baño y
como máximo 5º.
 No abra toda la incubadora durante el baño.
 Evite corrientes de aire durante el procedimiento.
 Pese los pañales en pacientes con control estricto de líquidos.
 Cambie los protectores oculares para fototerapia cada 24 horas.
 Evite la humedad continua del muñón umbilical, especialmente si hay
catéteres colocados. Realice esta limpieza cada 8 horas con alcohol
yodado.
 La limpieza de los genitales y ano, debe realizarse al final, por ser posible
fuente de colonización cruzada.
EQUIPO
 Calentador o agua a la temperatura indicada.
 Tina.
 Toalla, jabón, champú.
 Torundas con alcohol yodado.
 Gotas oftálmicas.
 Pinzas.
 Peto o bata.
 Colchoneta.
 Sábanas.
 Torundas.
 Ropa y pañales.
 Rollos para cambio de posición.
 Opcionales: peinilla, crema protectora perineal, colostobol, escobillones
estériles, gasas estériles.
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FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos antes de iniciar procedimiento.
 Aliste los elementos de uso personal del recién nacido.
 Pida a la madre que la acompañe durante el baño del recién nacido,
enséñele cómo hacerlo.
 Revise minuciosamente al recién nacido en forma cefalocaudal.
 Tome medida de seguridad para que el RN no se resbale.
 Observe si el recién nacido está cianótico o ictérico y notifique
inmediatamente.
 Bañe el recién nacido colocándolo en la posición de balón de fútbol
americano, es decir, la enfermera lo sostiene con el brazo y lo apoya
sobre la cadera, con la cabeza del recién nacido recargada sobre la
mano, siga la siguiente secuencia:
 Ojos: limpie el ángulo interno hacia fuera con una torunda húmeda.
 Nariz: lávele esta hacia fuera.
 Oídos: frote con suavidad la oreja.
 Boca: límpiela con gasa enrollada en un aplicador si el niño presenta
moniliasis oral, realice limpieza con agua bicarbonatada (disuelva una
cucharadita rasa de bicarbonato de soda en 3 onzas de agua).
 Cabeza: a los cabellos se les agrega champú y se enjuagan con
cuidado, retire restos de sangre y meconio.
 Cuello: lave con movimientos suaves.
 Tórax: lave con movimientos suaves.
 Brazos y manos: para extraer la vérnix de los pliegues lave los brazos
y dedos extendidos.
 Abdomen y dorso: lave con movimientos suaves y amplios.
 Piernas y pies: lave para extraer la vérnix de los pliegues.
 Nalgas y genitales: lave dentro de los pliegues para quitar la vérnix.
 Cordón umbilical: realice profilaxis con solución antiséptica.
 Genitales externos: en niñas, con un movimiento de adelante atrás
limpie entre los pliegues de la vulva, en niños, retraiga suavemente el
prepucio y retire las secreciones presentes.
 Verifique permeabilidad rectal.
 Realice profilaxis oftálmica según protocolo.
 Envuélvalo en la toalla y llévelo a la unidad.
 Vístalo y enseñe a la madre a hacerlo.
 Indique a la madre que le dé calor colocándolo al sol o al seno materno.
 Al terminar el procedimiento deje en orden el lugar.
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FORMATO: 2
 Recoja el equipo y déjelo en el sitio indicado.

2.8. MASAJES.
DEFINICIÓN
Son las diversas manipulaciones sistemáticas de los tejidos corporales con
propósitos terapéuticos, que se realizan preferiblemente con las manos.
OBJETIVOS
 Favorecer la circulación.
 Producir relajación y sedación.
 Evitar fibrosis muscular y acumulación de líquidos en los tejidos.
PRECAUCIONES
 Tenga en cuenta las contraindicaciones del masaje:
 Afecciones de la piel
 Infecciones
 Flebitis, trombosis, linfangitis
 Tumores malignos
 Edema agudo.
 Dolor abdominal, excepto para evitar el peristaltismo.
 La persona que da el masaje debe tener la uñas cortas, no usar anillos y
mantener las manos suaves, deberá calentarse las manos antes de dar el
masaje.
 Los masajes se darán en dirección de la circulación de retorno y de las
fibras musculares en forma lenta y rítmica.
 Practique el masaje en el momento más oportuno teniendo en cuenta la
individualidad del paciente.
 Mantenga durante el masaje el máximo contacto de la mano con la piel.
 Evite el exceso de masaje en pacientes debilitados.
EQUIPO
 Debe estar de acuerdo con:
 La necesidad del paciente.
 Tipo de masaje.
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FORMATO: 2
2.8.1. FROTAMIENTO.
 Masaje superficial: consiste en pasar lenta, suave y rítmicamente la

palma de la mano sobre la piel si la zona de acción es extensa, o la yema
de los dedos, o de un solo dedo si la región es limitada. Se busca un acto
reflejo por el cual la presión debe ser lo suficiente para brindar un
contacto adecuado.
 Masaje profundo: consiste en la aplicación de una presión equivalente a

10 mm de Hg. con el fin de empujar la sangre venosa y la linfa en la
dirección en que circula en forma natural. La fuerza del masaje debe
aplicarse de los segmentos dístales a los proximales. Al terminar el
movimiento se levanta la mano y se retorna al punto distal en forma
rítmica y suave.
2.9.2. COMPRESIÓN.
 Amasamiento: consiste en tomar un músculo o grupo de músculos entre

el pulgar y la eminencia tenar y los demás dedos; después comprimirlos o
amasarlos alternamente de lado a lado a medida que a mano se desplaza
hacia arriba por el músculo, en la dirección de la circulación venosa. Se
puede utilizar una mano o las dos. El masaje se hará lenta y
rítmicamente. Este masaje produce movimientos dentro del músculo.
 Fricción: Consiste en mover la piel y el tejido superficial sobre los tejidos
adyacentes. Se coloca sobre la piel el pulgar, parte de la mano o uno de
los dedos y se mueve en círculos pequeños con movimientos rápidos
aumentando la presión en forma moderada sobre dos tejidos adyacentes.
 Vibración: Se realiza en porciones mayores de músculos apretándolos
entre las dos manos, o entre la mano y un objeto sólido como una mesa o
un hueso. La presión se aplica con un movimiento oscilatorio
perpendicular a la superficie de la piel. Este masaje se puede aplicar
mediante una especie de temblor impreso a la mano por contracciones de
los músculos de los antebrazos y del hombro del masajista.
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2.8.3. PERCUSIÓN.
Consiste en una sucesión de golpes breves y rápidos, de intensidad mayor o

menor, dados con las palmas de las manos o bien con el puño en forma
delicada o también con las yemas de los dedos o la cara dorsal de estos y
más frecuentemente con el borde cubital del meñique. En este caso la
articulación de la muñeca debe mantenerse flexible, los dedos de la manos
ligeramente separados y no alineados; de esta forma al dar el golpe en la
zona del masaje percute primero el meñique y sobre él caen luego los otros
tres dedos menos el pulgar. El movimiento tiene como apoyo la articulación
de la muñeca, la cual debe moverse rítmicamente mientras el brazo y
antebrazo permanecen inmóviles. Pueden hacerse con ambas manos, se
realizan estos movimientos rítmicamente.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento que le va a realizar.
 Coloque al paciente en una posición que le permita relajación y buen
apoyo a las partes que van a ser sometidas al tratamiento.
 Afloje las ropas, especialmente del área próxima al sitio del masaje.
 Colóquese cerca del paciente de tal manera que le permita hacer
movimientos de balanceo sin brusquedad o presiones irregulares.
 Realice el masaje indicado según la situación del paciente.
2.9. EJERCICIOS.
DEFINICIÓN
Es la acción de poner en movimiento el cuerpo y una parte de éste con fin
determinado.
OBJETIVOS
 Restablecer o conservar el tono muscular y movilidad de las
articulaciones.
 Favorecer la eliminación de los productos de desecho del músculo.
 Prevenir fibrosis muscular o contracturas.
 Estimular la circulación.
 Desarrollar tolerancia y resistencia a la actividad.
 Mantener o aumentar la flexibilidad de las articulaciones.
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 Mantener el funcionamiento de otros sistemas orgánicos como el sistema

cardiovascular y gastrointestinal.
PRECAUCIONES
 Sostenga la parte proximal a la zona del cuerpo que se quiere movilizar.
 Evite fatiga y dolor al paciente durante el procedimiento.
 Evite que el paciente sustituya el movimiento de una articulación con la de
otra.
 Proporcione períodos de descanso, después de cortos períodos de
actividad.
 Realice de preferencia, las sesiones de ejercicios en las horas de la
mañana o antes de que el paciente vaya a dormir.
 Aumente gradualmente el número de veces que se práctica cada
ejercicio.
 Evite apurar al paciente.
 Efectúe con regularidad los ejercicios, según orden medica.
2.9.1. CLASES DE EJERCICIOS.
2.9.1.1. EJERCICIOS ISOTÓNICOS.
DEFINICIÓN
Son los movimientos que aumentan la fuerza muscular y contribuyen a la
movilidad de las articulaciones, y se clasifican en:
ACTIVOS
Son movimientos en los cuales el paciente proporciona la energía necesaria
para ejercitar las diversas partes del cuerpo.
PASIVOS
Consisten en la movilización de una parte del cuerpo del paciente, sin
participación activa de sus músculos, ya que es otra persona la que le realiza
el movimiento.
ACTIVOS ASISTIDOS
Son las acciones musculares realizadas por el paciente que requieren de una
ayuda mínima para completar la amplitud del movimiento de la articulación
afectada.
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FORMATO: 2
RESISTIDOS
Son los movimientos activos que realiza el paciente contra la resistencia
manual o mecánica.
2.9.1.2. EJERCICIOS ISOMÉTRICOS.
DEFINICIÓN
Son los movimientos de contracción voluntaria de los músculos que
contribuyen a promover y mantener el tono muscular, sin mejorar el
movimiento articular. Los ejercicios que proporcionamos a los pacientes son
parte complementaria de su cuidado y no sustituyen los que puede realizar
un terapista especializado.
PROCEDIMIENTO
 Escoja los ejercicios de los diferentes segmentos del cuerpo que sean los
más apropiados para cada uno de los pacientes.
 Anotaciones en el registro clínico:
 Clase de ejercicios realizados.
 Segmento del cuerpo donde se realiza el ejercicio.
 Número de veces que se le realiza el ejercicio.
 Tolerancia del paciente al ejercicio.
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DESCRIPCIÓN DE LOS MIEMBROS DE AMPLITUD DE MOVIMIENTO.

REGIONES DE
MANIOBRA DESCRIPCIÓN
APLICACIÓN
Acción de doblar una articulación en
FLEXIÓN el punto del pliegue anatómico Todas las regiones.
normal.
Enderezamiento de una articulación
EXTENSIÓN en una línea tan recta como sea Todas las regiones.
posible.
Cuello, dedos de la
Enderezamiento de una articulación
mano y de los pies,
HIPEREXTENSIÓN en extensión, desplazándola luego
más allá de este punto. muñeca, columna
vertebral.
Brazos, piernas,
Movimiento de una extremidad que se
ABDUCCIÓN dedos de la mano y
aleja de la línea media del cuerpo.
pies.
Brazos, piernas,
Movimiento de una extremidad, hacía
ADUCCIÓN dedos de la mano y
la línea media del cuerpo.
pies.
Dar vuelta la palma de la mano hacia
SUPINACIÓN
arriba. Manos.
Dar vuelta la palma de la mano hacía
PRONACIÓN
abajo. Manos.
ROTACIÓN Rotación de una extremidad hacía la
Cadera, tobillos y
INTERNA línea del cuerpo.
hombros.
ROTACIÓN Rotación de una extremidad
Cadera, tobillos y
EXTERNA alejándose de la línea del cuerpo.
hombros.
Rotación de la extremidad en círculo
CIRCULACIÓN
completo. Hombros, cadera.
Tabla No. 2. Tipos de movimientos y áreas de aplicación.
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3. RELACIONADOS CON LA NUTRICIÓN DEL PACIENTE.
3.1. ASISTENCIA DE ENFERMERIA EN LA ALIMENTACIÓN POR VÍA

ORAL.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al paciente durante la
ingestión de alimentos por vía natural.
OBJETIVOS
 Proporcionar comodidad y confort al paciente.
 Asistir en la dieta al paciente imposibilitado para hacerlo por sí mismo.
PRECAUCIONES
 Procure ambiente adecuado.
 Verifique que la dieta sea la ordenada.
 Verifique que los alimentos estén a la temperatura adecuada.
 No insista si el paciente no quiere comer.
 Evite realizar procedimientos al paciente u otro paciente durante las horas
de los alimentos.
EQUIPO
 Mesa.
 Bandeja con los alimentos ordenados.
 Juego de cubiertos.
 Pitillos.
 Servilleta.
PROCEDIMIENTO
 Airee el cuarto del paciente antes de servir los alimentos.
 Coloque al paciente en posición cómoda y acérquele la mesa.
 Pase lo necesario para el lavado de manos y arreglo personal al paciente.
 Presente la bandeja con la dieta indicada.
 Empiece por el alimento que el paciente prefiere y ayúdelo a partir los
sólidos.
 Permítale intervalos de descanso.
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FORMATO: 2
 Suspenda la administración de la dieta si observa signos de intolerancia.

 Haga uso de la servilleta cada vez que sea necesario.
 Termine cuando él desee, retire la bandeja, y déjela en su sitio.
3.2. ADMINISTRACIÓN DE ALIMENTACIÓN POR BIBERÓN.
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra al
paciente pediátrico alimentación por biberón.
OBJETIVOS
 Aportar requerimientos nutricionales.
 Complementar requerimientos nutricionales.
PRECAUCIONES
 No administre el biberón en posición de decúbito dorsal.
 Acompañe permanentemente al paciente durante la ingesta.
 Mantenga la asepsia en el manejo y transporte de biberones.
PROCEDIMIENTO
 Verifique que el biberón contenga la fórmula y cantidad ordenada.
 Verifique la temperatura del contenido sobre el dorso de la mano,
teniendo cuidado de no tocar la mamila.
 Coloque al paciente en la posición semifowler o sentado.
 Permítale periodos de descanso durante la ingesta.
 Al terminar, permita la expulsión de gases para evitar molestias
posteriores.
 Retire el biberón y entréguelo al sitio correspondiente.
 Deje al paciente limpio y cómodo.
 De indicaciones a la madre para que administre adecuadamente el
biberón.
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3.3. ALIMENTACIÓN POR GASTROSTOMÍA O YEYUNOSTOMIA.
DEFINICIÓN
Es el cuidado que se da al paciente que requiere ser alimentado por una
sonda introducida al estómago o hasta el yeyuno, a través de la pared
abdominal, por un período mayor de tres meses.
OBJETIVO
 Administrar alimentos nutritivos básicos al paciente que está
imposibilitado, para ingerirlos por vía oral.
 Mantener el estado nutricional y el peso corporal del paciente.
 Proporcionar apoyo nutricional a largo plazo.
PRECAUCIONES
 Verifique fijación y permeabilidad de la sonda pasando 10 – 20 ml de
agua cada 2 – 4 horas.
 Reubicar la señalización de la porción externa de la sonda según
necesidad y registrar en cada turno de enfermería la posición de la
misma.
 Administre alimentos según la frecuencia, cantidad y calidad ordenada.
 Verifique la temperatura del alimento.
 Confirme datos de identificación del paciente con las fórmulas
entregadas.
 Enseñe los cuidados y el manejo de la gastrostomía o yeyunostomía, si
ésta es permanente.
 Deje al paciente en posición Semifowler, durante todo el procedimiento y
una hora después de terminar la administración de los alimentos, si no
hay contraindicación médica.
 Administre el volumen entregado por nutrición según edad y
requerimientos nutricionales del paciente.
 Evite la obstrucción o salida de la sonda.
 Evite la entrada de aire al estómago.
 Realice curación y lubricación diaria lubricante alrededor del orificio de la
gastrostomía o yeyunostomía para evitar laceraciones de la piel,
identifique y registre signos tempranos de infección.
 Si la administración de la alimentación es continua utilice bomba de
infusión.
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FORMATO: 2
 No deje el alimento en la bolsa de nutrifló por más de 4 horas a menos

que sean fórmulas comerciales que tengan otras indicaciones.
 Mantener refrigerada (4º C) la fórmula comercial que no esté siendo
utilizada y retirarla de la nevera quince minutos antes de iniciar su
administración.
 Si la administración es intermitente administre de 100 - 400 cc durante 30
a 60 minutos.
 Cambie el equipo de la bomba cada 48 horas. Registre en la bolsa la
fecha de cambio.
 En caso de administración de medicamentos, asegúrese de que sean en
suspensión o debidamente diluidos para evitar taponamientos de la sonda
y realizando lavado de la misma con agua, después de la administración.
 Cerrar la infusión de nutrición enteral una hora antes y después de la
administración de Fenitoína suspensión.
 Tome exámenes de laboratorio: cuadro hemático, glicemia nitrógeno
ureico, fosfatasa alcalina, bilirrubinas, colesterol, electrolitos según orden
médica.
 Anote el peso corporal diario, medido a la misma hora y en las mismas
condiciones fisiológicas.
 Registre en las notas de enfermería las características de la actividad
intestinal del paciente (deposiciones, náuseas vómitos, flatulencias).
EQUIPO
 Un recipiente graduado.
 Nutrifló.
 Solución o dieta ordenada a temperatura de 37º C a 40º C.
 Riñonera.
 Vaso o recipiente con agua a temperatura de 40º C.
 Atril.
 Jeringa de 50 cc.
Si se ordena goteo continuo, agregar al equipo:
 Bomba de infusión.
 Equipo para bomba de infusión.
 Solución o dieta ordenada (fórmula comercial).
PROCEDIMIENTO
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FORMATO: 2
 Vierta la dosis enviada del servicio de alimentación en el nutrifló si la

forma de administración es intermitente; verifique que este a temperatura
ambiente.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal o semi-Fowler.
 Verifique permeabilidad de la sonda.
 Mida el residuo gástrico antes de iniciar la infusión así:
 Con una jeringa de 50 ml aspire suavemente el contenido gástrico;
una vez medido reintroducirlo por la sonda; se considera buena
tolerancia si dicho residuo no sobrepasa el 100% del volumen que se
infunde por hora. Si el residuo gástrico, sobrepasa el 100% del
volumen infundido, o 100 ml en la última hora se reduce la infusión a
la mitad durante la siguiente hora. Si continúa alto, se debe avisar al
médico.
 Conecte el equipo del nutrifló a la sonda de gastrostomía o yeyunostomía
e inicie la infusión que deberá pasar en un tiempo no menor a 30 minutos.
 Observe tolerancia del alimento.
 Cierre el equipo de gastroclisis y espere un momento, para evitar que el
alimento sea regurgitado.
 Lave la sonda después de administrar la dieta enteral y déjela cerrada.
 Lave la bolsa de nutrifló y déjela lista para su próxima toma.
PARA ADMINISTRACIÓN CONTINUA:

 Conecte el equipo de infusión al recipiente o al frasco de la formula
comercial.
 Instale el equipo en la bomba de infusión, púrguelo y prográmela.
 Verifique permeabilidad de la sonda y mida residuo gástrico cada 4 a 6
horas, si el residuo es mayor de 100 a 150 ml la alimentación deberá de
suspenderse por un periodo de cuatro horas, luego del cual nuevamente
se vuelve a medir el residuo gástrico.
 Inicie la administración de la fórmula según orden médica.
 Deje al paciente en posición semi-Fowler, después de administrar los
alimentos.
 Instruya al paciente para que guarde quietud y descanso después de
administrar el alimento.
 Haga limpieza de la gastrostomía o yeyunostomía cuantas veces sea
necesario durante el día.
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FORMATO: 2
3.4. NUTRICIÓN PARENTERAL.
DEFINICIÓN
Se refiere a la administración de nutrientes al organismo por ruta distinta del
tracto gastrointestinal (a través del sistema circulatorio), puede ser por vía
central (a través de la cava superior) o por vía periférica (vena pequeña
usualmente de antebrazo).
Nutrición parenteral total (NPT).

Terapia por la cual son administrados simultáneamente los substratos
calóricos, glucosa, lípidos, substrato protéico, aminoácidos, electrolitos,
vitaminas y agua por ruta endovenosa generalmente se emplea la vía central.
Nutrición parenteral parcial (N.P.P).

Terapia por la cual algunos nutrientes son administrados por la ruta
endovenosa. Pueden usarse la vía central o periférica.
OBJETIVO
 Proporcionar nutrientes esenciales al paciente que está imposibilitado,
para ingerirlos por vía oral.
 Mantener un balance positivo de líquidos y nitrógeno.
 Proporcionar calorías para las demandas metabólicas y el peso corporal
del paciente.
PRECAUCIONES
 Utilice técnica aséptica estricta.
 No extraiga muestra de sangre por la vía del catéter que se administra
nutrición parenteral.
 No administre medicamentos ni otro tipo de soluciones por ésta vía.
 No añada otra solución en Y.
 La NPT debe ser preparada en la central de mezclas parenterales de la
farmacia del hospital.
 Las mezclas deben ser administradas dentro de las primeras 24 horas
posteriores a su preparación.
 Las mezclas deben ser rotuladas:
 Nombre del paciente.
 Volumen y concentración de los componentes.
 Osmolaridad, volumen final, velocidad del goteo.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Fecha de preparación, Fecha de iniciación.

 Efectuar diariamente el cambio de equipos de bombas de infusión.
 Proceda al cambio si se contaminan los equipos o hay fugas.
 Esté alerta a los signos de infección, color, calor, dolor y tumefacción en
el sitio de la inserción del catéter.
 No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como
hiperglucemia, diuresis hiperosmolar y en casos graves provocar
convulsiones, coma y fallecimiento.
 No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia puesto que el
paciente no recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que
necesita.
 Prepare al paciente explicándole el procedimiento.
 Retire la bolsa de aminoácidos del refrigerador una hora antes de iniciar
la infusión.
 Monitorice signos vitales.
 Realice curación del catéter cada vez que sea necesario.
 Tome glicemia, glucometría, glucosuria, electrolitos, nitrógeno ureico,
pruebas hepáticas según órdenes médicas.
EQUIPO
 Bolsa con la nutrición parenteral.
 Guantes.
 Equipo para la bomba de infusión.
PROCEDIMIENTO
 Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T
 Corrobore la identificación del paciente con la registrada en la bolsa de
N.P.T.
 Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo.
 Conecte la bomba de infusión.
 Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad.
 Instale el equipo en la bomba de infusión y prográmela.
 Verificar retorno de sangre venosa y su permeabilidad.
 Conecte el equipo a una de las vías del catéter central.
 Inicie la infusión a la velocidad prescrita, puede incrementarse en una a
dos horas o colocar la velocidad prescrita desde el inicio.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Una o dos horas antes de finalizar el ciclo de N.P.T., disminuya a la mitad

la velocidad de la infusión.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
4. RELACIONADOS CON TRATAMIENTOS DEL TRACTO

GASTROINTESTINAL.
4.1. CATETERISMO GÁSTRICO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se introduce por la boca o nariz una
sonda hasta el estómago.
OBJETIVOS
 Evacuar contenido gástrico.
 Realizar tratamientos terapéuticos.
 Disminuir el peristaltismo.
 Obtener muestras para estudios.
 Administrar medicamentos y alimentos.
PRECAUCIONES
 No realice cateterismo en pacientes en los que se sospeche fractura de
piso de órbita.
 Asegúrese que el tubo esté permeable.
 Verifique que la sonda este en el tracto digestivo antes de fijarla.
 Retire inmediatamente la sonda, si el paciente presenta: tos, asfixia,
hemorragia.
 Use la vía nasal en pacientes en coma o agitados.
 En neonatos usar la vía oral.
 Tenga en cuenta que las várices o las cirugías esofágicas o gástricas
recientes pueden incrementar el riesgo de complicaciones durante el
procedimiento.
 Evalúe el ritmo cardiaco de base del paciente ya que el procedimiento con
sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar arritmias.
EQUIPO
 Sonda de Levin.
 Lidocaína jalea o cubeta con hielo.
 Riñonera.
 Frasco con tintura de benjuí.
 Jeringa de 50cc.
 Esparadrapo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Pinza.
 Vaso con agua.
 Guantes.
 Caucho protector.
 Fonendoscopio.
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente, explicando el procedimiento.
 Coloque al paciente en posición de fowler o sentado en la silla, si no está
contraindicado, con la cabeza en ligera hiperextensión.
 Proteja el pecho del paciente con el caucho protector.
 Póngase guantes.
 Entréguele la riñonera y el papel higiénico al paciente si su estado lo
permite.
 Establezca la cantidad de sonda que debe introducir, midiendo desde el
pabellón auricular hasta la punta de la nariz y de allí hasta el apófisis
xifoides.
 Lubrique el extremo de la sonda.
 Introduzca la sonda por la fosa nasal más permeable o por la boca.
 Ofrézcale agua, si no está contraindicado para que al deglutir facilite el
paso de la sonda.
 Verifique que la sonda se encuentra en cavidad por cualquiera de los
siguientes métodos:
 Aspirando hasta obtener jugo gástrico.
 Introduciendo aire y auscultando en región epigástrica.
 Introduciendo el extremo de la sonda sobrante dentro de un recipiente
con agua para verificar que no hay salida de aire.
 Una vez probada la ubicación de la sonda ciérrela o déjela a drenaje.
 Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre el dorso de
la nariz, previa aplicación del benjuí.
 En R.N.:
 Inmovilice al niño, en caso necesario, con un pañal, dejando siempre
el tórax descubierto en caso de usar camisa.
 Coloque al niño en decúbito dorsal.
 Mida la sonda según indicación. Guíese por las marcas de la sonda,
para saber hasta dónde introducirla.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Sostenga la cabeza con la mano izquierda y con la derecha

introduzca la sonda por la boca, dirigiéndola hacia el esófago
lentamente observando si se presenta resistencia en el trayecto.
 Observe el color del RN buscando signos de cianosis y ritmo de la
respiración. Si todo es normal, verifique que la sonda se encuentra
en cavidad gástrica utilizando los métodos antes mencionados, si
hay presencia de burbujas de aire, concordantes con el ritmo de la
respiración retire la sonda e inicie nuevamente el procedimiento.
 Una vez probada la ubicación de la sonda proceda según el objetivo
para el cual se instalo.
 Quítese los guantes y fije la sonda con la cinta adhesiva sobre la
mejilla previa aplicación del benjuí.
 Realice los cuidados con el equipo y déjelo en orden.
4.2. CATETERISMO NASOYEYUNAL O SONDA DE TUNSGTENO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se introduce por boca o nariz una
sonda hasta la última porción del duodeno.
OBJETIVOS
 Administrar nutrición enteral en pacientes críticos, con sedación profunda,
ventilación mecánica y/o alteraciones hemodinámicas importantes.
 Reiniciar tempranamente aporte nutricional en el pop inmediato.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que el tubo esté permeable.
 Verifique que la sonda este en el tracto digestivo antes de fijarla.
 Evalúe el ritmo cardiaco de base del paciente ya que el procedimiento con
sondas de gran calibre incrementan el riesgo de desarrollar arritmias.
 Solo administre por esta sonda, fórmulas comerciales.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EQUIPO
 Sonda de Tungsteno.
 Lidocaína jalea o cubeta con hielo.
 Riñonera.
 Frasco con tintura de benjuí.
 Esparadrapo.
 Guantes.
 Fonendoscopio.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente e infórmele de las sensaciones que
puede experimentar, si su estado lo permite.
 Lávese las manos y colóquese los guantes.
 Limpie la boca y las fosas nasales.
 Determine la longitud de sonda que se va a pasar estableciendo dos
marcas así:
 Primera marca: distancia entre la punta de la nariz y el pabellón
auricular y entre esta y el apéndice xifoides.
 Segunda marca: añadiremos los cm. necesarios hasta el ángulo costal
inferior derecho para calcular la longitud hasta el píloro.
 Con la cabeza girada hacia la derecha se introduce la sonda por la fosa
nasal haciéndola avanzar de forma progresiva hasta alcanzar la primera
marca realizada y que nos indica la llegada al estomago.
 Compruebe la ubicación inyectando 10 – 20 cc de aire con una jeringa
conectada a la sonda y auscultando con el fonendoscopio sobre el
epigastrio.
 Si la sonda se encuentra en epigastrio, coloque al paciente en decúbito
lateral derecho y haga avanzar la sonda hasta la segunda marca.
 Inyecte 2cc de aire cada 2 cm de sonda avanzada y ausculte el
hipocondrio derecho, para comprobar que la sonda está bien dirigida.
 Una vez que la segunda marca esta a la altura de la fosa nasal, se
introduce la sonda unos cm. más para intentar dejarla en la última porción
del duodeno y se inyectan 10 cc de aire. Si aspiramos con dificultad
menos de 2 cc la sonda debe estar bien posicionada. A la auscultación se
oirá un gorgoteo en el hipocondrio derecho.
 Retire la guía y guárdela debidamente rotulada con los datos del paciente
en caso de que se llegara a requerir su utilización.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coordine la realización de un control radiológico para comprobar la

posición de la sonda.
4.3. LAVADO GÁSTRICO.
DEFINICIÓN
Es la introducción de una sonda hueca, de calibre grueso y multiperforadora en
su extremo distal, hasta el estómago para evacuar sangre, tóxicos o cualquier
otro tipo de sustancia mediante la irrigación y aspiración de pequeños
volúmenes de líquido.
OBJETIVOS
 Extraer sustancias tóxicas, venenosas o contenido gástrico acumulado.
 Detener o controlar un sangrado gastrointestinal.
 Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno.
 Prevenir la aspiración de sangre.
 Obtención de muestras de ácidos estomacales para pruebas diagnósticas.
 Es una de las medidas terapéuticas en el caso de la hipertermia maligna, en
este caso se realizará con suero frío.
PRECAUCIONES
 Valore el estado del paciente, nivel de conciencia, estado respiratorio y
circulatorio, si es necesario monitorícelo.
 Evite el lavado gástrico cuando se han ingerido sustancias corrosivas.
 Corrobore ubicación de la sonda antes del procedimiento.
 No introduzca más de 500 cc de solución en la cavidad gástrica.
EQUIPO
 Equipo para cateterismo gástrico.
 Bolsa con la solución indicada.
 Recipiente para recolectar líquido extraído.
 Equipo de venoclisis.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite.
 Realice el procedimiento de cateterismo gástrico según protocolo.
 Inserte al orificio de la sonda nasogástrica el equipo de venoclisis con la
solución ordenada.
 Permita que el líquido fluya por gravedad y retorne por sifón. Si la instilación
del líquido se realiza por el sistema pasivo, cierre la bolsa de drenaje y deje
infundir la bolsa de irrigación. Si el líquido se introduce mediante sistema
activo, se infundirá directamente con la jeringa conectada a la sonda.
 Introduzca la cantidad apropiada de líquido (solución salina isotónica) a
temperatura templada 37ºC, para evitar hipotermia.
 Repita el paso anterior hasta que el líquido de retorno sea claro.
 Si el paciente presenta nauseas ó vómito suspenda el procedimiento.
 Durante el lavado observe el color y la consistencia del líquido de retorno.
 En caso de utilizar jeringa abra la sonda , introduzca la solución con la
jeringa, déjela unos minutos y facilite la salida por sifón o aspiración hasta
cuando el líquido de retorno sea claro.
 Deje la sonda o retírela según orden médica.
4.4. SONDA DE TAPONAMIENTO ESOFAGOGÁSTRICO (SENGSTAKEN-

BLAKEMORE).
DEFINICIÓN
Procedimiento de corto plazo indicado para controlar el sangrado a partir de
várices gástricas y esofágicas que no responden al tratamiento médico,
proporcionando presión directa sobre los vasos sangrantes del esófago y de la
porción superior del estómago, esta presión es generada por la insuflación de un
balón o balones adheridos a una sonda nasogástrica u orogástrica de gran
calibre.
OBJETIVO
 Controlar el sangrado proveniente de várices gástricas y esofágicas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Elabore el formato de reporte de incidente adverso con dispositivos médicos
en caso de ser necesario.
 Compruebe la identificación del paciente.
 Monitorice al paciente buscando signos de pérdidas considerables de
volumen y potenciales complicaciones.
 Evalúe el ritmo cardiaco, ya que el paso de sondas de gran calibre
incrementan el riesgo de desarrollar bradiarritmias.
 Evalúe el estado respiratorio basal del paciente ya que la anestesia tópica de
la orofaringe puede alterar el reflejo nauseoso incrementando el riesgo de
aspiración.
 Retire prótesis dentales si las hay.
 Compruebe la permeabilidad de las fosas nasales.
 En pacientes con alteración del estado de conciencia y con riesgo de
broncoaspiración se recomienda el control de la vía aérea mediante
intubación endotraqueal.
 Ubique al paciente en posición Fowler o en decúbito lateral izquierdo o
derecho para facilitar el paso de la sonda y evitar la aspiración.
 Pruebe la función de los balones de la sonda.
 Recuerde que el balón gástrico se insufla inicialmente con 150cc, posterior a
su fijación en el cardias se completan los 300cc de aire; el esofágico con
100cc o con el volumen indicado por el fabricante.
 No exceda la presión del balón esofágico de 45 mm Hg, ya que puede
provocar necrosis de la mucosa esofágica.
EQUIPO
 Sonda de Sengstaken-Blakemore, Minesota o de Linton.
 Solución fisiológica para irrigación.
 Equipo para cateterismo nasogástrico.
 Cánula orofaríngea.
 Jeringa de 50ml.
 Fonendoscopio.
 Manómetro.
 Tubos y conexiones en Y.
 Pinzas (4) con puntas forradas de goma.
 Tijeras.
 Material de sutura.
 Adhesivo.
 Sistema de succión con sus conexiones.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Equipo de aspiración endotraqueal.
 Monitor cardíaco.
 Pesas de 0.5 a 1 Kg.
PROCEDIMIENTO
 Lubrique los 15 cm distales de la sonda con lubricante hidrosoluble.
 Mida la longitud a pasar (según protocolo de paso de sonda nasogástrica).
 Anestesie la parte posterior de la orofaringe.
 Pase la sonda por la fosa nasal más permeable, si no es posible realice el
paso por boca.
 Introduzca la sonda 10 cm más de la longitud medida.
 Confirme la ubicación de la sonda realizando aspiración o inyectando aire.
 Una vez se verifique la posición de la sonda, insufle el balón gástrico y
clampee la luz del balón.
 Retire la sonda hasta encontrar resistencia, esto indica que el balón gástrico
se encuentra en la unión esófago gástrica y termine de insuflar el balón.
 Mantenga el tubo bajo ligera presión colocando peso, fijándola a la nariz o el
protector facial del casco.
 Realice lavado gástrico según protocolo.
 Conecte la luz de aspiración gástrica a la aspiración continua, intermitente o
a drenaje.
 Conecte la luz de aspiración esofágica o la luz de la sonda nasogástrica a
aspiración continua, intermitente o a drenaje.
 Insufle el balón esofágico solo si no ha sido controlado el sangrado. Conecte
el tubo de conexión en Y a la luz del balón esofágico, los otros extremos
colóquelos al manómetro y a la pera de insuflación.
 Bombee la pera para insuflar el balón esofágico a una presión entre 25 a 45
mm Hg.
 Una vez alcanzada la presión indicada clampee la luz del balón esofágico.
 Mantenga los balones insuflados según sea necesario.
 El balón esofágico debe ser desinflado media hora por cada 12 horas de uso,
para disminuir de esta forma el riesgo de isquemia de la mucosa y
mantenerse insuflado durante un máximo de 24 a 36 horas; el gástrico
durante un máximo de 48 a 72 horas.
 Realice cuidados de las narinas y boca cada 2 horas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Marque la longitud de la sonda a la salida del orificio nasal con esparadrapo,

siempre tiene que estar este punto de referencia.
 Si es necesario, hacer Rx. de abdomen para verificar que el balón gástrico
esté en estómago.
 Interrumpa la terapia de taponamiento por etapas: desinfle el balón esofágico
con una jeringa, controle la aparición de sangrado durante 12 a 24 horas, si
hay nuevamente sangrado reinsufle el balón; repita el procedimiento para el
balón gástrico.
 Retire la sonda lentamente.
 Deseche los residuos según protocolo.
 Lave y deje el equipo limpio y en orden.
4.5. APLICACIÓN DE ENEMAS.
DEFINICIÓN
Es la introducción por vía rectal de una cantidad específica de líquido con
fines terapéuticos.
CLASES DE ENEMAS
 Enema evacuador.
 Enema de retención.
4.5.1. ENEMA EVACUADOR.
DEFINICIÓN
Es la introducción lenta por vía rectal de una solución en cantidad que, varía
entre 50 y 100 ml para provocar la evacuación del colón.
OBJETIVOS
 Evacuar el colon.
 Preparar el colon para estudios diagnósticos.
 Preparar el tracto digestivo para procedimientos quirúrgicos.
PRECAUCIONES
 Introduzca la solución lentamente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coloque la solución a una altura de 50 a 60 centímetros del nivel de la

cama.
EQUIPO
 Enema evacuador.
 Lubricante.
 Riñonera.
 Papel Higiénico.
 Guantes.
 Pato.
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente el paciente y explíquele el procedimiento que
se le va a realizar.
 Lleve el equipo a la unidad del paciente, coloque el pato sobre la silla y la
bandeja sobre la mesa de noche.
 Acueste al paciente en posición de sims.
 Retire las almohadas, descubra solamente la parte necesaria.
 Separe los glúteos e introduzca la cánula previamente lubricada, unos 10
centímetros por el recto en forma suave y sosténgala.
 Levante el enema a la altura indicada, empiece a pasar la solución,
confirme con el paciente si resiste la presión.
 Indique al paciente que respire por la boca y que detenga la defecación,
mientras entra la solución.
 Retire la cánula con papel higiénico, deseche la bolsa según protocolo de
residuos hospitalarios.
 Anime al paciente para que retenga el enema 5 ó 10 minutos. En caso de
que no pueda hacerlo, pásele el pato, levante la cama en la parte superior
si no está contraindicado. Si puede levantarse, indíquele que utilice el
baño.
 Déjelo solo mientras evacua, si el estado del paciente así lo permite,
observe el aspecto de la deposición antes de lavar el pato.
 Pase el papel higiénico, al paciente para que se haga el aseo. Si no
puede, proceda hacerlo. Retire y tape el pato.
 Pase agua para que el paciente se lave las manos si el mismo se hizo el
aseo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

4.6. MANEJO DEL PACIENTE OSTOMIZADO.
DEFINICIÓN
Son los cuidados que se llevan a cabo en personas con exteriorizaciones del
aparato digestivo y/o urinario, los cuales se encuentran abocados a piel, con
el objeto de suplir las vías naturales de excreción cuando estas se
interrumpen por cualquier causa clínica.
OBJETIVOS
 Verificar la funcionalidad de la estoma.
 Proporcionar comodidad al enfermo, mediante la adaptación de un
sistema adecuado a su situación particular.
 Prevenir complicaciones como sangrado, isquemia, edema, infección.
 Cuantificar pérdidas por el estoma.
 Identificar complicaciones inmediatas o tardías.
 Conservar la integridad de la piel periostomal.
4.6.1. MANEJO DEL PACIENTE CON COLOSTOMIA Y/O ILEOSTOMIA.
DEFINICIÓN
Son los cuidados que se dan a los pacientes con exteriorización de un tramo
del colon o del último tramo del íleon a la piel. La colostomía generalmente
está ubicada del lado izquierdo del abdomen y la ileostomía del lado derecho
del mismo. Las características de los drenajes van desde deposiciones
consistentes, espesas y gases en la colostomía; flojas y líquidas en la
ileostomía.
PRECAUCIONES
 Antes de realizar el procedimiento revise la historia clínica para identificar
qué tipo de estoma es y el tiempo transcurrido desde su construcción.
 Escoja el dispositivo adecuado de acuerdo a éstas características:
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Si el paciente se encuentra en reposo, coloque el dispositivo con el

drenaje vertical.
 Si es ambulatorio, colóquelo con el drenaje horizontal.
 Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el
producido por el estoma es líquido.
 Si el estoma se encuentra cerca a una herida abierta, aísle la herida.
 Si la piel alrededor se encuentra lesionada, protéjala con una crema a
base de calamina o de oxido de zinc.
 Si encuentra la estoma con una coloración pálida, violácea o pardusca,
avise inmediatamente al médico.
EQUIPO
 Guantes (1 par).
 Gasas (3 paquetes).
 Medidor de estomas.
 Barrera de piel.
 Bolsa para drenaje.
 Tijeras.
 Esparadrapo.
 Banda de caucho o pinza.
 Solución salina normal o agua estéril.
 Sonda nelatón (opcional).
PROCEDIMIENTO
 Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y
deséchela según protocolo.
 Observe la estoma, sus características, tamaño, color, consistencia,
temperatura, producido, etc. (ver figura No. 1).
 Realice limpieza alrededor de la estoma hasta retirar los restos de materia
fecal.
 Introduzca el dedo meñique y rectifique permeabilidad, al introducirlo a
través de la(s) boca(s) de la estoma. Si es un niño introduzca una sonda
nelatón de acuerdo al tamaño).
 Haga presión alrededor del estoma para observar si hay salida de
material purulento o alguna otra secreción. En este caso, avise a las
enfermeras de terapia enterostomal o al médico de turno.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Seleccione y prepare la barrera dérmica y la bolsa apropiada: transfiera el

contorno dibujado del estoma al papel de la parte posterior de la barrera y
recorte la abertura sobre el mismo.
 Si va a usar una bolsa de Karaya, seleccione el tamaño adecuado.
 Controle que alrededor de la estoma la piel se halle limpia y seca.
 Coloque el dispositivo adecuado al tamaño del estoma (ver figura No. 2.),
sellándolo en su lugar ejerciendo una suave presión (ver figura No. 3.).
 Conecte la bolsa a la barrera y coloque el broche en el fondo de la bolsa.
 De educación al paciente y familia para el manejo.
Figura No. 3. Colocación del

Figura No. 1. Estoma Figura No. 2. Tipos de dispositivos
dispositivo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
5. RELACIONADOS CON LA ELIMINACIÓN.
5.1. COLOCACIÓN Y RETIRO DE PATO.
DEFINICIÓN
Procedimiento encaminado a facilitar al paciente imposibilitado para
movilizarse de la cama, la evacuación intestinal o vesical en el pato.
OBJETIVOS
 Facilitar la evacuación intestinal o vesical.
 Proporcionar privacidad al paciente.
 Brindar comodidad al paciente.
PRECAUCIONES
 Dejar solo al paciente si su estado lo permite.
 Procurar hábitos que favorezcan el proceso de digestión (dietas con
residuos, deambulación precoz, líquidos abundantes, etc.).
EQUIPO
 Pato.
 Papel higiénico.
 Jarra con agua y jabón.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Lleve el equipo a la unidad del paciente.
 Levante un poco la parte superior de la cama.
 Indíquele al paciente que doble las rodillas y se apoye en los talones para
levantar las caderas si no está contraindicado.
 Pásele el pato o colóqueselo si el paciente no puede hacerlo.
 Déjelo solo un tiempo prudencial en posición Fowler.
 Acérquele papel higiénico para que realice su limpieza.
 Realice limpieza desde el área anterior a la posterior si el paciente está
inconsciente o imposibilitado para realizarla.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Retire el pato de la misma manera que lo colocó.

 Proporcione los elementos para el lavado de manos del paciente.
5.2. CATETERISMO VESICAL
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se introduce una sonda a través del
meato urinario para obtener una muestra de orina, evacuar vejiga o
controlar líquidos.
OBJETIVOS
 Cuantificar líquidos eliminados.
 Tomar muestras para laboratorio.
 Evacuar vejiga.
PRECAUCIONES
 Suspenda el procedimiento si encuentra obstrucción que dificulte el paso
de la sonda.
 Emplee estricta técnica aséptica.
 Escoja el calibre de la sonda o catéter de acuerdo al tipo de paciente.
 Cerciórese de la cantidad de líquido o aire necesaria para insuflar el balón
correctamente y pruébelo antes de realizar el cateterismo.
 Evite desocupar completamente la vejiga en las grandes distensiones por
el peligro de la hematuria.
 Localice bien el meato urinario para evitar contaminación de la sonda.
 Mantenga siempre la bolsa de drenaje por debajo del nivel de la vejiga del
paciente.
 No insufle el balón si no está completamente seguro de estar en vejiga.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Antes de realizar el procedimiento tenga la seguridad de que el niño no ha

eliminado por lo menos en 30 minutos.
 Evite el procedimiento en niños con anomalías del aparato genito-urinario.
 En los niños, asegúrese de que no haya eliminado por lo menos en 30
minutos.
 Evite realizar el procedimiento en niños con anomalías del aparato genito-
urinario.
EQUIPO
 Suero fisiológico o agua estéril.
 Riñonera.
 Equipo para lavado genital.
 Sonda de Nelatón o Foley según calibre seleccionado. En neonatos
utilizar sondas Nº 5 ó 6.
 Pato.
 Lubricante (lidocaína Jalea, glicerina u otros).
 Recipiente para recolección de muestras.
 Si la sonda es permanente, agregue al equipo:
 Jeringa.
 Equipo estéril de drenaje urinario (cistofló).
 Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que
se le va a realizar.
 Coloque al paciente en la posición adecuada (hombres y niños en
decúbito dorsal, mujeres en posición ginecológica).
 Colóquese guantes, realice el aseo de los genitales externos según
protocolo.
 Deje lista la sonda, la jeringa, y el agua estéril.
 Cámbiese los guantes.
 Lubrique el extremo proximal de la sonda y sosténgala enrollada en la
mano dominante.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Si es mujer, con los dedos de la otra mano entreabra la vulva y separe

los labios mayores y menores para identificar el meato urinario e
introduzca lentamente la sonda hasta que salga orina.
 Si es hombre colóquelo en decúbito dorsal con las piernas ligeramente
separadas, sostenga el pene en ángulo de 45º. Inserte la sonda dentro de
la uretra hasta obtener orina.
 Si es necesario recolecte la muestra de orina en el frasco.
 Cuando comience a gotear la orina, y la sonda no sea permanente,
retírela.
 Si la sonda es permanente, infle el balón con aire, suero fisiológico o
agua estéril según la capacidad comprobada.
 Conecte la sonda al cistofló.
 Asegure la sonda con un esparadrapo al muslo, si es mujer. Si es
hombre, fíjela entre el pene y la cresta ilíaca, alternando los lados para
evitar la formación de divertículos o fístulas en la uretra.
 Lave y deje equipo en orden.
 Rotule y envíe al laboratorio las muestras relacionadas.
5.3. MANEJO DEL PACIENTE CON UROSTOMIA.
DEFINICIÓN
Son los cuidados que se dan a los pacientes con afecciones del aparato
urinario, que no pueden expulsar la orina por los orificios naturales posterior
a cirugía de vejiga, vías urinarias o ambas.
PRECAUCIONES
 Antes de realizar el procedimiento revise la historia clínica para identificar
qué tipo de estoma es y el tiempo transcurrido desde su construcción.
 Escoja el dispositivo adecuado de acuerdo a éstas características:
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Si el paciente se encuentra en reposo, coloque el dispositivo con el

drenaje vertical.
 Si es ambulatorio, colóquelo con el drenaje horizontal.
 Asegure una recolección adecuada, adaptando sistemas de drenaje, si el
producido por el estoma es líquido.
 Si el estoma se encuentra cerca a una herida abierta, aísle la herida.
 Si la piel alrededor se encuentra lesionada, protéjala con una crema a
base de calamina o de oxido de zinc.
 Si encuentra la estoma con una coloración pálida, violácea o pardusca,
avise inmediatamente al médico.
EQUIPO
 Guantes (1 par).
 Gasas (3 paquetes).
 Medidor de estomas.
 Barrera de piel.
 Bolsa para drenaje.
 Tijeras.
 Adhesivo.
 Banda de caucho o pinza.
 Solución salina normal o agua estéril.
 Sonda nelatón (opcional).
PROCEDIMIENTO

 Retire el sistema de drenaje instalado, evacue el contenido de la bolsa y
deséchela según protocolo.
 Observe la estoma, sus características, tamaño, color, consistencia,
temperatura, producido, etc. (ver figura No.4).
 Realice limpieza alrededor del estoma hasta retirar los residuos de orina
 Haga un rollo con gasa y colóquelo en la estoma a modo de mecha para
mantener la piel limpia y seca.
 Haga presión alrededor del estoma para observar si hay salida de
material purulento o alguna otra secreción. En este caso, avise a las
enfermeras de terapia enterostomal o al médico de turno.
 Seleccione y prepare la barrera dérmica y la bolsa apropiada:
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Transfiera el contorno dibujado del estoma al papel de la parte posterior

de la barrera y recorte la abertura sobre el mismo.
 Controle que alrededor de la estoma la piel se halle limpia y seca.
 Coloque el dispositivo adecuado al tamaño del estoma (ver figura No. 5.),
sellándolo en su lugar ejerciendo una suave presión.
 Conecte la bolsa a la barrera y cierre el dispositivo de la bolsa.
 De educación al paciente y familia para el manejo.
Figura No. 4. Urostomía. Figura No. 5. Tipo de dispositivo.
5.4. CONTROL DE LÍQUIDOS ADMINISTRADOS Y ELIMINADOS.
DEFINICIÓN
Es el control exacto de los líquidos que ingresan y egresan al paciente por
las diferentes vías, para establecer el balance hidroelectrolítico en un período
determinado de tiempo que no exceda las 24 horas.
OBJETIVOS
 Valorar el estado general del paciente.
 Registrar en forma clara y veraz los líquidos administrados y eliminados.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Detectar e informar oportunamente cualquier alteración en la

administración o eliminación de líquidos.
 Determinar la necesidad de líquidos a administrar.
 Identificar alteraciones hidroelectrolíticas oportunamente.
PRECAUCIONES
 Observe normas de bioseguridad.
 Mida con exactitud todos los líquidos tanto administrados como
eliminados.
 Descuente la cantidad de líquido base que se ponga en los recipientes de
drenaje.
 Descuente el líquido que se utilice para lavado de sondas o tubos de
drenaje, del total del líquido drenado para establecer con exactitud la
cantidad eliminada.
 Debe hacerse el registro en cada medición y balance en cada cambio de
turno y a las 24 horas.
 No pese niños críticamente enfermos, utilice el último peso confiable.
 Evite perdidas exageradas de peso (depleción de agua y/o sodio) por
glucosuria (diuresis osmótica) o por aumento de pérdida insensibles de
agua (mesa de calor radiante – fototerapia).
 Evite aportes excesivos de agua condicionantes de edema pulmonar.
 Diferencie el tipo de líquidos administrados (enteral, parenteral)
 Identifique signos de deshidratación en el niño que se le refleja en
apneas, hipotensión, acidosis metabólica, hiperazohemia, etc. Esto es
debido a que su gran compartimiento de agua extracelular impide la
manifestación de los signos tradicionales (pliegue cutáneo etc.).
 Especifique claramente en el instructivo, el tipo de soluciones
administradas y formas de eliminación.
EQUIPO
 Envase medidor de líquido.
 Guantes.
 Báscula.
 Calculadora.
PROCEDIMIENTO
 Infórmese con precisión de la situación clínica del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
LIQUIDOS ADMINISTRADOS
 Registro de líquidos parenterales:
 Si se realiza control horario, verifique el funcionamiento de las bombas
de infusión, para corroborar volúmenes infundidos.
 Si utiliza buretrol, verifique que lo ordenado haya sido infundido, de lo
contrario, revise llaves, equipo de venoclisis y goteo de infusión.
 Proceda a pasar al buretrol la cantidad de solución ordenada para la
siguiente hora o reprograme la bomba de infusión.
 Registre la cantidad administrada de soluciones y mezclas,
componentes sanguíneos y nutrición parenteral en la casilla
correspondiente.
 Realice los controles horarios o según orden médica dependiendo de
las necesidades del paciente.
 Registro de Nutrición enteral:
 Verifique la orden médica y la técnica de administración (succión –
gavaje).
 Registre la cantidad en medidas (onza. o c.c.).
 Registre en la hoja de control de líquidos el volumen correspondiente a
lo recibido por el paciente por vía enteral, una vez se realice la
administración.
 En los neonatos, registre los hallazgos especiales como: residuo
gástrico, vómito, distensión.
LIQUIDOS ELIMINADOS
 Diuresis:
 Mida el volumen de la orina (pañal pesado, bolsa recolectora de orina
o cistofló) y observe sus características.
 Registre la cantidad de orina en la casilla correspondiente de la hoja
de control de líquidos.
 Drenajes:
 Mida lo producido por drenajes de sonda nasogástrica, tubos a tórax,
drenes cefálicos, abdominales, etc.
 Registre en la casilla correspondiente el volumen drenado con sus
características (color, aspecto).
 Deposición:
 Registre características de la deposición en la hoja de control de
líquidos, en los niños registre según las convenciones de color:
M: Meconio.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
A: Amarillo.
V: Verdosa.
S: Pintas de sangre.
 Consistencia:
B: Blanda.
L: Líquida.
F: Formada.
G: Grumosa.
 Realice reposición de pérdidas si está indicado.
 Totalice los líquidos administrados eliminados cada 6 horas según lo
indica el formato y luego un total para 24 horas.
 Informe oportunamente alteraciones encontradas en los balances hídricos
realizados.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
6. RELACIONADOS CON EL TRATAMIENTO DE LAS VÍAS

RESPIRATORIAS.
6.1. OXIGENOTERAPIA.
DEFINICIÓN
Es el suministro de oxígeno adicional a través de los métodos, volúmenes o
fracciones indicadas para asegurar el funcionamiento celular de los órganos
vitales.
OBJETIVOS
 Tratar la hipoxemia (disnea, taquipnea, palidez o cianosis, etc.).
 Disminuir el esfuerzo respiratorio.
 Disminuir la sobrecarga cardíaca.
PRECAUCIONES
 Evite las caídas y golpes en los cilindros, use siempre un carro
transportador.
 Retire del uso cilindros con escape.
 Evite el uso de cilindros sin rótulos o con rótulos que no sean legibles. El
color distintivo del cilindro de oxígeno es el verde.
 Rotule “vacío” a los cilindros que hayan agotado el contenido de oxígeno.
 Prohíba el uso de cigarrillos, aparatos eléctricos, mecheros o llamas y
cualquier material que produzca chispas, cerca del lugar donde esté el
oxígeno.
 Verifique que el toma de pared para oxígeno no tenga escape y que el
flujómetro este correctamente instalado.
 Solicite el kit completo para la administración del oxígeno.
 Vigile que el frasco humidificador de oxigeno contenga agua hasta su
línea límite.
 Suspenda la administración de oxigeno por catéter mientras la
alimentación del paciente, si éste lo tolera.
 Tenga en cuenta que la administración de concentraciones elevadas de
oxígeno puede disminuir seriamente el estímulo respiratorio,
especialmente durante la noche.
 Evite acodaduras en el sistema de flujo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Evite colocar oxígeno (máscara facial) a más de 3 lts por minuto sin una
orden médica cuando el paciente tenga antecedentes de enfermedad
pulmonar crónica o tabaquismo prolongado.
 Todo circuito para la administración de oxígeno, debe ser de uso
exclusivo del paciente y desecharse según protocolo una vez se
suspenda la administración del mismo.
6.1.1. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON SISTEMAS DE BAJO

FLUJO.
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno a bajo flujo a través de: cánulas o puntas
nasales, máscara facial o máscara con reservorio.
OBJETIVOS
 Proporcionar un dispositivo que permita al paciente hablar, toser y comer
con comodidad.
 Administrar bajas concentraciones de oxígeno.
EQUIPO
 Fuente de oxígeno.
 Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
 Humidificador.
 Agua estéril.
 Cánula nasal o máscara facial sencilla o con reservorio.
 Cinta adhesiva.
PROCEDIMIENTO
 Verifique la disponibilidad del oxígeno.
 Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno.
 Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno salga sin escape.
 Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo
al flujómetro.
 Conecte el sistema seleccionado al humidificador.
 Si son puntas nasales, coloque la cánula en las fosas nasales del
paciente y fíjela en las mejillas con cinta adhesiva.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Si se utiliza máscara facial, colóquela sobre la boca y la nariz del paciente

y ajuste la banda elástica para que se adapte fácilmente.
 Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.
 Enséñele al paciente a respirar por la nariz y que en lo posible mantenga
la boca cerrada.
 Deseche elementos según protocolo.
6.1.2. ADMINISTRACIÓN DE OXÍGENO CON SISTEMAS DE ALTO

FLUJO.
DEFINICIÓN
Es la administración de oxígeno en concentraciones específicas a través de
la máscara utilizando un sistema de Venturi, tubo en T o ventilación
mecánica.
OBJETIVOS
 Entregar concentraciones de oxígeno del 24 al 100%.
 Humidificar constantemente la vía aérea superior.
EQUIPO
 Manómetro de oxígeno o flujómetro de pared.
 Humidificador sencillo o con venturi.
 Agua estéril.
 Máscara facial.
 Manguera de conexión.
 Venturi.
 Tubo en T.
PROCEDIMIENTO
 Verifique la disponibilidad del oxígeno.
 Conecte el manómetro a la fuente de oxígeno.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Llene el humidificador con agua estéril hasta el nivel indicado y conéctelo

al flujómetro.
 Abra la llave del manómetro, cerciórese que el oxígeno salga sin escape.
 Conecte la máscara con el sistema venturi al humidificador.
 Coloque la máscara sobre la boca y la nariz del paciente. Ajuste la banda
elástica para que se adapte fácilmente.
 Si la administración es por tubo en T, conéctelo al tubo endotraqueal o a
la cánula de traqueostomia.
 Compruebe el flujo de oxígeno según los litros indicados para alcanzar el
FiO2 ordenado.
 Mantenga una SaO2 mayor de 90%.
 Permanezca al lado del paciente y observe la tolerancia al oxígeno.
6.2. NEBULIZACIONES.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se pulveriza un medicamento líquido por
medio de una corriente de oxígeno hacia el tracto respiratorio durante la
inspiración.
VIAS
 Nasal.
 Bucal.
 Traqueal.
OBJETIVOS
 Administrar medicamentos en las vías respiratorias.
 Restablecer y mantener la capa mucosa.
 Disminuir la inflamación de las mucosas.
 Hidratar las secreciones secas y retenidas.
 Conseguir un efecto broncodilatador y descongestivo.
 Estimular la movilización de secreciones.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Suspenda el tratamiento en caso de presentar el paciente mareo o
cansancio.
 Esté alerta a cualquier signo de hipersensibilidad al medicamento.
 Haga enjuagar la boca al paciente antes del procedimiento, si es por vía
bucal.
EQUIPO
 Nebulizador.
 Mangueras de conexión.
 Jeringa de 5cc o gotero.
 Medicamentos ordenados.
 Solución salina normal.
 Inhalador de uso personal.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Explique al paciente el procedimiento.
 Prepare el medicamento y colóquelo dentro del nebulizador; la cantidad
no debe exceder de 5ml.
 Acomode al paciente en posición de Fowler.
 Conecte el nebulizador a la fuente de oxígeno.
 Abra la fuente de oxígeno hasta obtener vapor por la máscara.
 Indíquele al paciente que inhale profundamente y luego exhale.
 Si va a administrar inhalador por TOT, desconecte el ventilador e
introduzca los Puffs indicados y conecte nuevamente el sistema de
ventilación.
 Deje equipo limpio y en orden.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
6.3. DRENAJE POSTURAL.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a apoyar la capacidad del paciente
para movilizar las secreciones pulmonares facilitando el drenaje gravitacional
desde los segmentos pulmonares periféricos más pequeños hacia las vías
aéreas centrales de mayor tamaño para ser expulsadas mediante la tos o la
aspiración auxiliados por maniobras de percusión y vibración.
OBJETIVOS
 Mantener una vía aérea permeable mediante la movilización de
secreciones.
 Incrementar el intercambio gaseoso.
 Reducir la incidencia de infecciones respiratorias.
PRECAUCIONES
 Evite realizar el procedimiento en pacientes con aumento de la presión
intracraneana o lesiones de columna.
 Realice el drenaje 1 o 2 horas después de la última ingesta alimenticia, si
el paciente tiene sonda para alimentación ciérrela 1 o 2 horas antes del
procedimiento.
EQUIPO
 Almohadas y otros medios auxiliares para las diferentes posiciones.
 Pañuelos.
 Riñonera.
 Equipo de aspiración si es necesario.
 Fonendoscopio.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Ubíquese cerca de la cama y ajuste la altura de esta.
 Ayude al paciente a colocarse en la primera posición planificada.
 Asegure la comodidad del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Controle el patrón respiratorio, frecuencia, ritmo cardíaco y coloración de

la piel.
 Ausculte campos pulmonares e identifique acumulación de secreciones.
 Mantenga la posición durante 10 a 20 minutos, según tolerancia del
paciente.
 Ayude al paciente a toser.
 Si el paciente no tiene tos productiva, aspire según protocolo.
 Permita que el paciente descanse según tolerancia.
 Cambie de posición para drenar el próximo segmento planificado y repita
hasta completar la secuencia planificada.
 Colocar al paciente en una posición cómoda.
6.4. ASPIRACIÓN ORO-NASOFARINGEA.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a retirar mediante una sonda las
secreciones que obstruyen las vías respiratorias altas.
OBJETIVOS
 Limpiar secreciones de nariz, boca y faringe.
 Evitar bronco-aspiración.
 Estimular el reflejo de la tos.
PRECAUCIONES
 Controle el funcionamiento correcto del equipo.
 Utilice estricta técnica aséptica.
 Compruebe la permeabilidad de la sonda.
 Evite la estimulación del reflejo del vómito.
 Limpie la sonda con una gasa antes de introducirla nuevamente.
 Rote la sonda mientras aspira las secreciones.
 Nunca aplique aspiración por más de 10 segundos.
 Nunca aspire a un paciente en cuya historia clínica aparezca con trauma
craneoencefálico o fractura de la base del cráneo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Para lactantes o niños pequeños use una jeringa de pera para aspirar las
vías aéreas superiores.
EQUIPO
 Aspirador.
 Sondas para aspiración.
 Recipiente con agua limpia o solución fisiológica.
 Guantes limpios y estériles.
 Recipiente con agua estéril o solución fisiológica.
 Gasas.
 Lubricante hidrosoluble.
 Ambú con conexión de oxígeno.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en posición semifowler con la cabeza vuelta hacia un
lado.
 Conecte el aparato de aspiración y ajuste el regulador de vacío en una
presión negativa apropiada.
 Seleccione el catéter de aspiración de tamaño apropiado.
 Empate la sonda al aspirador.
 Lubrique la sonda sin contaminarla.
 Proporciones tres respiraciones de hiperinflación e hiperoxigenación con
máscara con bolsa conectada a oxígeno al 100%.
 Colóquese los guantes estériles.
 Tome la sonda de aspiración, cuidando de no contaminarla.
 Para aspiración nasofaríngea pase suavemente la sonda a través de la
fosa nasal permeable, guiándola hacia el medio y hacia abajo a lo largo
de la vía de paso nasal.
 Para aspiración oro faríngea coloque suavemente la sonda en la boca y
avance el extremo del catéter 7.5 a 10 cm hacia las secreciones de la
faringe.
 Retire suavemente la sonda rotándola con los dedos pulgar e índice,
aplicándole una rotación intermitente.
 Enjuague la sonda con agua estéril o solución fisiológica.
 Aspire ambos lados de la boca y de la faringe.
 Revalúe el estado respiratorio del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coloque al paciente en posición cómoda.

 Deje los elementos utilizados limpios y en orden.
6.5. ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEOBRONQUIAL.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería retira
secreciones de la tráquea y los bronquios al paciente que tiene cánula de
traqueotomía o tubo endotraqueal.
Una inadecuada técnica puede ocasionar: hipoxemia, cambios en la presión

intracraneal y la presión arterial, atelectasia, bacteremia, arritmias cardíacas,
apnea, reflejo vagal, paro cardiorespiratorio y erosión tisular.
Inicialmente la aspiración debe ser guiada por si se escuchan o no ruidos

bronquiales, si hay un aumento de la PaCO2 o si se obtiene una gran
cantidad de secreciones durante la aspiración previa.
OBJETIVOS
 Mantener las vías aéreas inferiores permeables.
 Estimular el reflejo profundo de la tos.
 Obtener muestras de esputo.
 Disminuir complicaciones.
 Reducir el trabajo respiratorio mediante la eliminación de secreciones.
PRECAUCIONES
 Evite el uso de catéteres rígidos.
 Utilice rigurosa técnica aséptica.
 Regule la presión del aspirador antes del procedimiento. La presión
utilizada para aspirar debe ser entre 80-100 mmHg. en R.N. no más de 40
mmHg.
 Evite continuar la introducción de la sonda si encuentra resistencia.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Escoja el tamaño de la sonda de aspiración de acuerdo al No. del TET, no

debe ocluir más de la mitad de la luz del tubo (ver tabla No.3.).
 Observe signos de hipoxia y suspenda la aspiración si se presentan.
 Evite reintroducir la sonda al sacarla.
 Introduzca y retire suavemente la sonda de aspiración.
 Use suero fisiológico, solo, si las secreciones son espesas.
 Aumente el oxígeno, solo, un 10% del nivel de oxígeno actual antes de
iniciar la aspiración (ej.: si el paciente está en 50%, aumentar el oxígeno a
55% durante la aspiración).
N° de tubo endotraqueal N° de Sonda (French)

2.5 4-6
3.0 6
4.0 8
5.0 al 7.0 10
8.0 12
8.5 14
La sonda seleccionada no debe ocluir más de la mitad de la luz del
tubo.
Tabla No. 3. Número de sonda para aspiración endotraqueal
según tubo endotraqueal del paciente. Tomado de Principios de
urgencias, emergencias y cuidados críticos, Capítulo 1. 1.
Recomendaciones en resucitación-cardiopulmonar
 No olvide disminuir la Fi02 al porcentaje previo a la aspiración o regule de

acuerdo a necesidades del paciente.
 Aspire solo cuando el paciente lo requiera, no como rutina.
 No succione la nariz, boca o faringe posterior rutinariamente para no
provocar reflejo nauseoso.
 Pase la sonda solo 1 cm. más allá del TOT, en el R.N. ½ cm. No forzar.
 Evite realizar aspiración nasal u orofaríngea profunda en un niño
intubado.
 Cambie el set de mangueras y frasco de aspiración cada 24 hrs. o antes
si es necesario.
 Mantenga siempre protegido el extremo distal de la manguera de
conexión de la succión, para usarla en la próxima aspiración.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EQUIPO
 Aspirador con manómetro graduable.
 Sondas estériles de diferentes calibres.
 Dos recipientes con agua, solución estéril o suero fisiológico rotulados
(tubo, boca).
 Gasas.
 Riñonera.
 Lubricante hidrosoluble.
 Ambú con conexión de oxígeno.
 Medicamentos.
 Jeringas.
 Solución salina normal.
PROCEDIMIENTO
 Acompáñese de otra persona si el procedimiento es en un R.N.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal si no está contraindicado.
 Conecte el aspirador y ajuste el regulador de vacío a una presión negativa
apropiada.
 Seleccione la sonda de aspiración apropiada.
 Ponga en marcha el aspirador, compruebe la permeabilidad del aspirador
en el recipiente con agua.
 Hiperoxigene e hiperventile al paciente.
 Ausculte ambos campos pulmonares antes de la aspiración.
 Colóquese el guante estéril en la mano dominante y el no estéril en la
mano no dominante.
 Lubrique la sonda.
 Pida al ayudante que desconecte el paciente del respirador.
 Introduzca suavemente la sonda sin aspirar (o colapsada), avance la
sonda en cada inspiración hasta que se encuentre la obstrucción o el
extremo de la sonda estimule la tos. Retire la sonda de aspiración ½ cm
en el R. N. y 1 cm en adultos, aspire mientras retira completamente la
sonda rotándola suavemente (no la rote en el R.N.). Pida al ayudante que
conecte el paciente al respirador.
 Aspire el bronquio izquierdo colocando al paciente parcialmente vuelto
sobre su lado izquierdo pero con la cabeza vuelta hacia la derecha.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
Aspire el bronquio derecho colocando al paciente parcialmente vuelto al

lado derecho pero con la cabeza inclinada hacia la izquierda.
 Si las secreciones aspiradas son muy espesas o el procedimiento ha
resultado infructuoso, pida al ayudante que instile 0.2cc de suero
fisiológico a través del TOT (durante todo el procedimiento no instile más
de 0.5 c.c.) en R.N y 5cc en adultos.
 Hiperoxigene al paciente entre cada aspiración.
 Limpie la sonda primero con una gasa, e introdúzcalo en el recipiente
con agua.
 Repita la aspiración hasta que la cantidad de secreciones sea escasa.
Observe las condiciones del paciente durante el procedimiento y distancie
la aspiración si observa cianosis o bradicardia, esperando la
estabilización del paciente.
 Realice el mismo procedimiento si va a despejar la tráquea de
secreciones.
 Cuando el árbol traqueo bronquial esté libre de secreciones, realice
aspiración naso orofaríngea según protocolo. Aspire suavemente la
entrada de la boca, limpie la sonda y manguera de silicona con suero
fisiológico.
 Deje limpio y cómodo al paciente.
 Al terminar el procedimiento, evalúe el patrón respiratorio.
 Deje limpio y listo el equipo.
6.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAQUEOSTOMÍA.
DEFINICIÓN
Es la asistencia de enfermería que se presta al paciente que se le ha
realizado un estoma a nivel de la tráquea e insertado una cánula para
mantener una vía aérea permeable.
OBJETIVOS
 Mantener una vía aérea permeable.
 Prevenir el daño de la laringe por el tubo translaríngeo.
 Posibilitar la comunicación del paciente.
 Facilitar la alimentación oral del paciente.
 Evitar la infección.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Brindar comodidad al paciente.

 Mantener libres de secreciones las vías respiratorias.
 Conservar la piel alrededor de la cánula limpia y seca.
PRECAUCIONES
 No remueva la cánula durante las 36 a 48 horas posteriores a su
colocación ya que el estoma podría cerrarse.
 Durante el período posterior a la intubación, mantenga al paciente en
posición Fowler para ayudar al drenaje naso orofaríngeo.
 Vigile al paciente constantemente hasta las 72 horas posteriores a la
traqueostomia para identificar complicaciones oportunamente
(hemorragias, hemotórax, enfisema subcutáneo, neumotórax).
 Tenga listo cerca del paciente:
 Cánula de traqueostomia adicional.
 Lápiz y papel para facilitar la comunicación con el paciente.
 Equipo para succión endotraqueal.
 Humidifique de forma continúa ya que el tubo altera el mecanismo normal
de humidificación de la vía aérea superior.
 Administre el oxígeno por cualquier sistema que cubra las necesidades
del paciente (respirador, tubo en T, cámara de Hood, etc.).
 Tenga en cuenta que usted puede encontrar secreciones teñidas de
sangre sin que necesariamente correspondan a una hemorragia franca.
 Lubrique la piel de los alrededores de la traqueostomia con gasa
vaselinada, si no se utiliza oxígeno.
 Fije firmemente las cintas de seguridad pero cuide de no hacer presión
excesiva en el cuello.
 Procure que el paciente no haga esfuerzo.
 Enseñe al paciente a sostener la cánula mientras tose para evitar que la
expulse.
 Los puntos de sujeción se dejan en su lugar al menos durante 3 días o
hasta que se haya formado un buen trayecto.
 Acompáñese de otra persona para realizar el cambio de los lazos de la
traqueostomia, de tal forma que la sonda de traqueostomia no se deslice.
 Realice limpieza de la traqueostomia al menos una vez al día o con mayor
frecuencia si esta indicado por la cantidad de las secreciones.
 En los niños, el nudo del hiladillo, debe estar en la parte posterior de
forma que no pueda manipularlo.
 Procure utilizar el menor tiempo posible durante el procedimiento.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EQUIPO

 Equipo de aspiración.
 Equipo de higiene bucal.
 Equipo de curación.
 Aplicadores.
 Hiladillo.
 Fonendoscopio.
 Tijeras.
 Riñonera.
 Equipo de oxigenoterapia.
ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA

 Controle signos vitales.
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento.
 Mantenga el paciente en posición semifowler.
 Evalúe patrón respiratorio con la frecuencia que requiera.
 Administre oxigenoterapia según protocolo.
 Aspire la tráquea y faringe según protocolo.
 Realice higiene bucal según protocolo.
 Retire el apósito o la gasa que se encuentra alrededor de la cánula de
traqueostomia.
 Retire la fuente de oxígeno si lo tiene.
 Si ha transcurrido el tiempo necesario para la formación del estoma, retire
la cánula de traqueostomia desinflando previamente el balón.
 Proceda a lavar la cánula con solución 1:1 de agua oxigenada y solución
salina.
 Verifique integridad de la piel circundante al estoma y en caso necesario
realice curación según protocolo.
 Coloque al paciente con la cabeza en hiperextensión e inserte la cánula
limpia.
 Insufle el balón de la cánula.
 Ponga la nueva cinta o hiladillo y asegure la cánula.
 Conecte de nuevo todo el dispositivo de humectación que se esté usando.
 Cuidados especiales :
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Inmediatamente después de la traqueostomia: aspire cada 10 a 15

minutos, cuando disminuyan las secreciones amplié el intervalo a cada 30
minutos o 1 hora según evolución del paciente.
 Para la decanulación tenga en cuenta los siguientes pasos:
 Desinfle el balón.
 Obstruya parcialmente la traqueostomia por 10 minutos, si lo tolera se
ocluye por 12 horas, destapándola durante la noche.
 Observe constantemente si se presenta signos de obstrucción
respiratoria.
 Si el paciente tolera bien el procedimiento, obstruya progresivamente la
cánula hasta completar 24 horas sin ella.
 Si tolera se procede a su retiro y oclusión del estoma con gasa.
 Deje al paciente cómodo y limpio.
6.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACENTESIS.
DEFINICIÓN
Es al apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una
punción y drenaje de colección líquida o aire de la cavidad torácica con
fines diagnósticos o terapéuticos.
OBJETIVOS
 Extraer líquido o aire que ocupe anormalmente el espacio intrapleural.
 Tomar muestras para identificar gérmenes o células anormales.
 Aliviar el dolor, la incomodidad y la ansiedad producidos por el aumento
de la presión intratorácica.
PRECAUCIONES
 Emplee técnica aséptica.
 Mida la cantidad de líquido extraído.
 Explique al paciente que no puede toser durante el procedimiento.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EQUIPO
 Equipo para asepsia.
 Apósito.
 Riñonera.
 Guantes.
 Llave de tres vías.
 Jeringas 20 ó 50 ml.
 Anestésico local.
 Equipo de toracentesis.
 Catéter de acuerdo al tipo de paciente.
 Tubos para muestras.
 Adhesivo.
PROCEDIMIENTO
 Controle signos vitales antes y después del procedimiento.
 Explique al paciente el procedimiento para obtener su colaboración.
 Coloque al paciente con el lado afectado hacia el borde de la cama en
decúbito dorsal.
 Indíquele que se siente en una silla con los brazos y cabeza apoyados en
el respaldo de la misma, si lo anterior no es posible. Si tampoco puede
asumir la posición sentada, colóquelo en decúbito lateral sobre el lado no
afectado.
 Descubra totalmente el tórax del paciente.
 Realice asepsia de la zona a puncionar.
 Asista al médico durante el procedimiento.
 Recoja muestra de líquido en los tubos de ensayo según protocolo.
 Mida la cantidad de líquido extraído y observe sus características.
 Al terminar el procedimiento desinfecte nuevamente el sitio de punción,
coloque gasa o apósito y fije con esparadrapo.
 Deje al paciente limpio, cómodo e indíquele que debe permanecer
acostado sobre el lado sano, más o menos una hora.
 Lave y deje el equipo en orden.
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6.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN TORACOSTOMÍA CERRADA.
DEFINICIÓN
Son las actividades de enfermería encaminadas a brindar asistencia durante
la realización de una toracotomía cerrada o inserción de tubo a tórax.
La introducción de un tubo torácico ayuda a la remoción de aire, líquido o
sangre desde el espacio intrapleural, restableciéndose de esta manera la
presión negativa, que permite la reexpansión pulmonar. Se requiere la
instalación de un sistema cerrado conectado a un sello de agua o aspiración
continua.
OBJETIVOS
 Facilitar la remoción de sangre, líquido o aire del espacio pleural.
 Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
 Promover la reexpansión del pulmón colapsado.
 Disminuir la dificultad respiratoria.
 Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar.
 Valorar el tipo y la cantidad del drenaje.
PRECAUCIONES
 Diligencie consentimiento informado.
 Evite desconexiones accidentales.
 No levante el frasco de drenaje por encima del nivel de inserción del tubo.
 Observe técnica aséptica.
 Verifique que el tubo de la trampa este 2 cc por debajo del nivel del agua
(si se sumerge más se aumenta el trabajo respiratorio).
 Identifique signos de alteración respiratoria (cianosis, disnea).
 Verifique frecuentemente que no hayan acodamientos en el sistema de
drenaje, que el paciente no esté acostado sobre el tubo.
 Constate permanentemente la permeabilidad del sistema (pídale al
paciente que tosa o realice una inspiración profunda y observe la
presencia de burbujas).
 Asegure la tapa y revise las conexiones.
 Pince el tubo cuando vaya a cambiar el frasco.
 Oprima el tubo de drenaje en toda su extensión hacia el recipiente
colector para evitar formación de coágulos.
 Evite inclinar el frasco de la trampa (el extremo del tubo puede salir del
agua y provocar colapso alveolar).
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 Asegure la sonda, de manera que se produzca flujo por acción de

gravedad, las sondas no deben formar asas, ni impedir los movimientos
del paciente.
 Tenga disponible una pinza Kelly, para utilizar en caso de emergencia
(pinzar el tubo de drenaje en caso de discontinuidad del sistema por
desajuste de los tubos, rotura de los frascos o cambio de circuito).
 Deje una presión negativa de aspiración continua de 15 a 20 cm. de
agua si el RN está conectado a ventilación mecánica (factor de
conversión de cm. de H20 a mmHg = 1.4).
EQUIPO
 Equipo de tubo a tórax.
 Equipo de asepsia.
 Equipo para administración de anestesia local.
 Trampa de agua o sistema de drenaje estéril o sistema de succión
continúa.
 Empates.
 Apósitos.
 Esparadrapo ancho.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente para obtener su colaboración y
disminuir la ansiedad.
 Monitorice continuamente los signos vitales.
 Coloque al paciente en posición de decúbito dorsal y colóquele el brazo
del lado afectado debajo de la cabeza. En el RN inmovilícelo con el lado
afectado hacia arriba.
 Realice asepsia de la piel.
 Asista al médico durante la administración de la anestesia local.
 Coloque agua estéril dentro del frasco o trampa y observe que el tubo de
drenaje quede a un nivel de 2 cm por debajo del agua. Si se sumerge
más aumenta el trabajo respiratorio.
 Rotule el frasco o trampa con cantidad de solución de base, fecha y hora
de instalación.
 Asista al médico durante la inserción del tubo torácico.
 Conecte el tubo a tórax al sistema de drenaje de la trampa.
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 Fije con esparadrapo todos los puntos de conexión del sistema de drenaje
torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y asegúrese que
permita la visualización del drenaje.
 Eduque al paciente para que realice una inspiración profunda y que expire
lentamente para facilitar el drenaje pleural y la reexpansión pulmonar.
 Verifique que la columna de agua oscile durante la inspiración y
expiración y que se produzca burbujeo del aire que se está drenando en
el agua.
 Asista al médico en la sutura del tubo torácico a la piel.
 Aplique un vendaje oclusivo para evitar escapes por los bordes del sitio
de inserción del tubo.
 Cambie la base de la trampa cuantas veces sea necesario dependiendo
de la cantidad del drenaje o cada 12 horas y cuantifíquelo.
 Coordine la toma de Rx de control.
 Lave y organice el equipo.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento, como
enfisema o neumotórax a tensión.
6.8.1. CAMBIO DE FRASCOS DEL SISTEMA CERRADO DE DRENAJE

TORÁCICO.
DEFINICIÓN
La trampa de agua evita que el líquido o el aire que salen del espacio pleural,
refluyan hacia la cavidad. Siempre que se inserta un tubo torácico debe ser
conectado a un mecanismo unidireccional que permita la salida de aire o
líquido del espacio pleural a la vez que evita que el aire entre desde la
atmósfera, y debe ser remplazado para no exceder su capacidad.
OBJETIVOS
 Mejorar la ventilación y la perfusión pulmonar.
EQUIPO
 Esparadrapo.
 Pinza con punta de goma.
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 Sistema de medición de desechos líquidos.
 Trampa de agua o sistema de drenaje desechable.
 Agua estéril o solución fisiológica.
PRECAUCIONES

 Las mismas que para la toracostomía cerrada.
 No permita que el frasco se llene a su máxima capacidad ya que se
aumenta la resistencia y requiere un mayor esfuerzo respiratorio para
continuar con el drenaje.
PROCEDIMIENTO

 Prepare el sistema de drenaje seleccionado.
 Estabilice el frasco de drenaje en el piso.
 Selle el frasco con esparadrapo.
 Colóquese los guantes.
 Clampee el tubo a tórax con la pinza con extremo de goma.
 Desconecte la trampa de agua que se va a cambiar.
 Conecte la nueva trampa de agua, verifique que la conexión sea segura y
con esparadrapo asegure todos los puntos de conexión del sistema de
drenaje torácico, procurando no aplicarlo en forma circular y
asegurándose que permita la visualización del drenaje.
 Verifique funcionamiento del sistema de drenaje pidiéndole al paciente
que tosa o realice una inspiración profunda.
 Informe al médico las características del drenaje.
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6.8.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DE SISTEMAS DE DRENAJE

TORACICO DESECHABLES (PLEUROVAC).
DEFINICIÓN
El sistema de drenaje torácico desechable, es un dispositivo médico que se
usa para drenar líquido libre (sangre, pus) que de manera anormal se
encuentra en la cavidad pleural, restableciéndose de esta manera la presión
negativa, que permite la reexpansión pulmonar. El sistema de drenaje
torácico desechable, evita las confusiones y complejidad del proceso de
esterilización y conexiones implícitas con los sistemas de frascos además
favorece las medidas de bioseguridad para la manipulación de las
secreciones torácicas.
OBJETIVOS

 Restaurar la presión negativa del espacio pleural.
 Disminuir la dificultad respiratoria.
 Mejorar la ventilación y perfusión pulmonar.
 Facilitar el trabajo de enfermería y la movilidad del paciente.
 Garantizar un sistema de drenaje estéril.
PRECAUCIONES
 El equipo debe ser estéril.

 No utilice el equipo si detecta fisuras o roturas en el empaque.
 Revisar que las conexiones sean seguras y no presenten fugas.
 No reutilizar.
 Verificar si se va a utilizar como sello o trampa de agua o con succión
continua.
 La movilización o transporte del paciente a un lugar distante, debe
hacerse colocando el sistema a sello o trampa de agua, nunca con el
sistema cerrado por el peligro de producir neumotórax a tensión.
 Revise constantemente el nivel de agua en el control de succión, en caso
de disminuir el nivel, añada más SSN 0.9%.
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 Si se requiere de succión continua, verifique el burbujeo en la cámara de

control de succión.
 Si el sistema tiene las cámaras llenas, debe reemplazarse por otro.
 Leer instrucciones de uso del dispositivo suministrado por farmacia.
EQUIPO
 Sistema de drenaje torácico cerrado (ver figura No. 6.).
 SSN0.9%.
 Jeringa de 20 o 50 ml.
 Equipo de succión.
Figura No. 6. Sistemas de drenaje torácico cerrado desechable.
PROCEDIMIENTO
 Explíquele el procedimiento al paciente y los cuidados con la
manipulación del sistema.
 Prepare el equipo.
 Revise la integridad del empaque.
 Retire el primer empaque y pase a campo estéril.
 Retire la segunda bolsa y organice el sistema según instrucciones del
fabricante.
 Llene la cámara hasta el nivel de succión indicado por el médico.
 Conecte el sistema de drenaje al tubo a tórax del paciente y a la succión
si está indicado.
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 En cada turno, señale el nivel del drenaje sobre la escala del sistema.
 Una vez retirado el pleurovac, deséchelo según protocolos.
6.8.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL RETIRO DEL TUBO A

TÓRAX.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que retira un
tubo a tórax.
OBJETIVOS
 Facilitar el retiro sin introducir aire dentro el espacio pleural.
 Evitar contaminación y desarrollo de infección.
PRECAUCIONES
 Administre analgésicos según orden médica.
EQUIPO
 Equipo de retiro de puntos.
 Apósito.
 Adhesivo ancho.
 Protector de cama.
PROCEDIMIENTO

 Coloque al paciente en posición Fowler.
 Prepare un apósito de gasa con vaselina o solo según indicación.
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 Retire el vendaje sobre el sitio de inserción.

 Instruya al paciente para que haga una inspiración profunda y la
sostenga.
 Durante el retiro del tubo a tórax coloque rápidamente sobre el orificio el
apósito, para producir un sello.
 Coloque esparadrapo ancho sobre el apósito, asegurándose que quede
completamente sellado.
 Coordine toma de Rx de control.
Retiro del drenaje de aspiración continua

 Suspenda aspiración continua, deje trampa de agua y observe burbujeo
por 12hrs.
 Pince la sonda pleural si no hay drenaje de aire.
 Controle con Rx según orden médica y si se observa reexpansión
pulmonar, retire sonda pleural.
 Deje al paciente cómodo, limpio y seco.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.
6.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN INTUBACIÓN ENDOTRAQUEAL.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza la
intubación endotraqueal, técnica que incluye la colocación de un tubo (PVC
cloruro de polivinilo o de goma siliconada) bajo visualización directa de las
cuerdas vocales u otros métodos (máscara laríngea, combitubo, etc.) para
establecer una vía aérea permeable, facilitar la ventilación y la oxigenación.
En el caso del R.N. los intentos reiterados de intubación producen grandes
modificaciones de la presión intracraneana.
La intubación endotraqueal está indicada en:
 Paro cardiopulmonar.
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 Politraumatismo con deterioro del SNC.

 Deterioro neurológico y muscular (venenos, drogas, miastenia gravis).
 Deterioro pulmonar (EPOC, neumotórax, infecciones, tumores).
 Requerimiento de anestesia general, sedación y relajación.
OBJETIVOS
 Mantener la permeabilidad de la vía aérea.

 Evitar la broncoaspiración.
 Facilitar la depuración de secreciones.
 Iniciar la ventilación mecánica con presión positiva.
 Facilitar la ventilación y la oxigenación.
 Tratar la hipoxemia.
 Disminuir el trabajo respiratorio.
PRECAUCIONES

 Introduzca previamente la punta del tubo en agua caliente si la intubación
es naso traqueal, para reblandecerla y facilitar la intubación.
 Pruebe el balón del tubo para verificar su integridad.
 Mantenga monitorizado el paciente.
 Mantenga estricta técnica aséptica.
 Retire prótesis dentales.
 Evite lesionar piezas dentales.
 Proporcione una adecuada higiene oral al paciente.
 Los intentos de intubación no deberán durar más de un minuto y deben
interrumpirse si la F.C. disminuye. El paciente deberá ser ventilado
manualmente hasta que se recupere la F.C. y mejore la oxigenación.
 Seleccione el tamaño del tubo de acuerdo al tipo de paciente (ver tabla
No.4.).
 Verifique permanentemente ubicación del tubo (ver tabla No.4.).
 Asegúrese de chequear la posición del TOT con Rx Tórax.
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DIAMETRO DEL TUBO

EDAD
ENDOTRAQUEAL
Prematuros y de bajo peso según
2.5 – 3.5
tabla de pesos
En niños recién nacidos a término
3.5
y lactantes de menos de 6 meses
Lactantes entre 6 meses y 1 año 4
Niños mayores de 1 años 4 + (edad en años / 4)
Adulto pequeño. 7.0
Mujeres. 7.5 – 8.0
Hombres. 8.0 – 8.5
Ancianos. 9.0
El tamaño del tubo viene indicado por el diámetro interno de la luz. Debemos elegir el
tubo adecuado para ventilar a nuestro paciente. Existen varias fórmulas para decidir el
número adecuado. Una de ellas es escoger el tubo cuyo diámetro interno sea igual al
del dedo meñique del niño, pero esto no es fiable ni es posible realizarlo en todas las
circunstancias.
Debe estar preparado en cada caso, un tubo de tamaño inmediatamente superior y
otro inferior para variaciones individuales.
El tubo debe introducirse hasta dejarlo a 1 - 2 cms por encima de la carina, de modo
que podamos ventilar ambos bronquios.
Para saber cuántos centímetros debemos introducirlo en un procedimiento
orotraqueal tenemos las siguientes fórmulas:
 Lactantes: Centímetros(cms) a introducir = nº tubo x 3·
 >2 años: Centímetros (cms) a introducir = 12 + (edad/2).
Tabla No. 4. Diámetro del tubo orotraqueal según edad del paciente. Tomado de
“Intubación Endotraqueal en Niños”: Tubos Endotraqueales Pediátricos.
EQUIPO
 Monitor completo.
 Tubo endotraqueal de diferentes diámetros dependiendo de la edad del
paciente, (ver tabla No.4.).
 Estilete (guía insertada en el tubo escogido).
 Guantes.
 Laringoscopio completo (adultos o pediátrico).
 Sondas de aspiración.
 Aspirador de pared o portátil.
 Mascarilla y cánula de Guedell.
 Ambú de reanimación conectado a fuente de O2.
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 Jeringa de 10 ml. Para insuflar manguito taponador del tubo.

 Xylocaína spray.
 Xylocaína al 1% - 2% sin epinefrina.
 Sedantes y Relajantes.
 Equipo para toma de gases arteriales.
 Equipo para administración de medicamentos.
 Esparadrapos para fijación del tubo.
 Pinza Magill.
 Tubo en T o ventilador mecánico.
PROCEDIMIENTO
 Monitorice al paciente.
 Coloque al paciente en decúbito dorsal e inmovilícele si es paciente
pediátrico.
 Aspire orofaringe. En el R.N. aspire contenido gástrico.
 Hiperoxigene previamente con ambú, y mascarilla con FiO2 100%.
 Aplique Xylocaína, sedación y relajación, según orden médica.
 Asista al médico durante el procedimiento. Si es necesario, presione
suavemente el cartílago tiroideo y traccione la comisura labial derecha.
 Una vez intubado el paciente:
 Ausculte las bases y vértices pulmonares en forma bilateral.
 Inspeccione que la expansión torácica sea simétrica.
 Ausculte epigastrio.
 Insufle el manguito de fijación del tubo.
 Fije el tubo endotraqueal.
 Conecte a fuente de oxígeno húmedo o a ventilador mecánico.
 Registre el número que indica el nivel en que se deja el TOT.
 Deje el paciente limpio y cómodo.
 Coordine la toma de control Rx. post-intubación.
 Lave el equipo y déjelo en orden.
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FORMATO: 2
6.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON VENTILACIÓN

MECÁNICA.
DEFINICIÓN
Son las actividades que realiza el personal de enfermería durante el manejo
al paciente con ventilador mecánico, método que proporciona asistencia
ventilatoria mecánica a través de una vía aérea artificial mediante un tubo
endotraqueal.
Está indicada en pacientes con insuficiencia respiratoria, depresión
respiratoria, traumatismo, hipoxemia, acidosis metabólica o respiratoria, y
fatiga de los músculos respiratorios.
OBJETIVOS
 Mantener o mejorar la ventilación.
 Mantener o mejorar los niveles de oxigenación en la sangre arterial.
 Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.
EQUIPO
 Ambú con reservorio para administrar oxígeno al 100%.
 Mínimo dos fuentes de oxígeno.
 Ventilador.
 Monitor.
 Pulmón de prueba.
 Guantes.
 Fonendoscopio.
PRECAUCIONES
 Evite eventos adversos.
 Establezca el VC (volumen corriente) entre 6 - 15 ml/kg.
 Fije la FR (frecuencia respiratoria) seleccionada.
 Programe la FiO2 (fracción inspirada de oxígeno).
 Determine la relación I: E (inspiración-espiración).
 Programe la PEEP (presión positiva al final de la espiración).
 Establezca la modalidad de la Ventilación (SIMV. CPAP. A/C).
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Llene con agua destilada el humidificador hasta las flechas o instale

filtros.
 Active todas las alarmas.
 Conecte adecuadamente los circuitos (mangueras) del ventilador.
 Conecte el Ventilador a corriente aire y oxígeno.
 Conecte el pulmón de prueba para verificar el adecuado funcionamiento.
 Evite la contaminación del ventilador limpiando las superficies externas
según sea necesario y de acuerdo a las recomendaciones del fabricante.
 Verifique constantemente las conexiones de oxígeno y aire.
 Drene la condensación del respirador desde la porción limpia a la sucia.
 Cambie los circuitos según protocolo, si el paciente está infectado, cada
24 horas o con la frecuencia que amerite el estado del paciente.
 Mantenga a mano ambú con reservorio de O 2 para ventilación manual en
caso de extubación o mal funcionamiento del ventilador.
 Explore la causa de activación de las alarmas.
 En los niños el llanto audible, disminución del murmullo vesicular, rápido
deterioro de la oximetría, frecuencia cardíaca y perfusión distal, son
signos de extubación.
 Evite ejercer tracción sobre las mangueras del ventilador.
 Monitorice permanentemente al paciente.
 Mantenga al paciente en posición semi Fowler.
 Observe en el paciente la sincronía con el ventilador.
 Compruebe constantemente la fijación del tubo endotraqueal (ver tabla
No.4).
 En los R.N., corte el tubo orotraqueal para evitar acodamientos.
 Una vez intubado el neonato, instale la asistencia ventilatoria
seleccionada teniendo en cuenta el reporte previo de gases arteriales.
 Verifique frecuentemente que esté correctamente inflado el manguito
neumotaponador.
 Active todas las alarmas del ventilador y del monitor de signos vitales.
 Compruebe las lecturas del ventilador cada hora para verificar su
funcionamiento.
 No administre nutrición enteral, cuando se ejecuten maniobras que
puedan favorecer la bronco-aspiración.
 En el R.N. coloque sonda orogástrica y déjela a drenaje.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Evalúe la aparición de ruidos gorgoreantes, escapes de aire, disminución

o aumento de las presiones pulmonares.
 Evalúe la necesidad de aspirar secreciones. (ver protocolo de aspiración
de secreciones).
 Tome muestras de secreción bronquial para cultivos y antibiogramas
según protocolo.
 Realice cuidados de la piel y cambios de posición según protocolo.
 En el R.N. sostenga el tubo cuando realice cambios de posición.
 Realice evaluaciones de comprobación rápida después de la terapia
física, respiratoria, cambios de posición, aspiración y visitas junto al
paciente, de:
 Movimientos torácicos.
 Ruidos respiratorios.
 Signos vitales.
 Conexiones.
 Alarmas.
 Presiones de la vía aérea.
 Vc. Peep. FiO2.
 Relación I: E.
 Modo de ventilación.
 Mantenga permeable un acceso venoso para la administración de
medicamentos SOM de sedación y relajación. (ver protocolo de
administración de soluciones especiales).
 Tome muestras de sangre para gases arteriales según protocolo.
 Promueva la comunicación con el paciente.
 Mantenga los hábitos culturales del paciente (radio, revistas, libros,
televisión, etc.).
 Lave y deje en orden el equipo utilizado.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
7. RELACIONADOS CON LA ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS.
7.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS.
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por medio de los cuales se introducen al organismo
por diferentes vías medicamentos para garantizar efectos terapéuticos y
cumplir con el plan de tratamiento del paciente.
OBJETIVOS
 Garantizar efectos terapéuticos.
 Prevenir enfermedades.
 Realizar procedimientos diagnósticos.
PRECAUCIONES GENERALES
 Recuerde siempre la regla de las “seis observaciones correctas” para
administrar cada medicamento: paciente correcto, hora correcta,
medicamento correcto, dosis correcta, vía correcta y registro correcto.
 Utilice siempre técnica aséptica.
 Examine signos vitales basales en busca de alteraciones como respuesta
del efecto terapéutico.
 Consulte a la persona indicada, si una orden no está clara, legible o
firmada por el médico.
 Compruebe que esté limpio o estéril todo el equipo, de acuerdo a la vía
de administración del medicamento.
 Averigüe si la medicación tiene que retrasarse u omitirse, en caso de
examen o cirugía del paciente.
 Evite devolver a los envases originales, los medicamentos no usados o
rechazados por el paciente.
 Mantenga siempre los medicamentos perfectamente tapados y en las
condiciones necesarias para su adecuada conservación.
 Evite la administración de un medicamento cuyo color o consistencia se
ha alterado.
 No permita que un paciente le lleve medicamentos a otro.
 Conozca la dosis mínima y máxima del medicamento que está
administrando y su vía de elección.
 Informe de inmediato a la enfermera o al médico cualquier error en la
medicación.
 Evite administrar y registrar medicamentos que usted no haya preparado.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Notifique a la enfermera jefe o al médico tratante si la medicación es

rechazada, o no puede administrarse al paciente.
 Si se presenta alguna reacción medicamentosa repórtela (formato de
reporte de sospecha de reacción adversa a medicamento).
 Mida la cantidad exacta del medicamento prescrito.
 Administre solo medicamentos de frascos rotulados con claridad.
 Lea la etiqueta tres veces: al sacar el recipiente, antes de preparar el
medicamento y antes de volver a colocar el recipiente en su sitio.
 Anote en la etiqueta si el medicamento tiene dos o más nombres.
 Emplee una tarjeta para cada medicamento.
 Revise las órdenes médicas del día correspondiente y elabore las tarjetas
de medicamento de acuerdo a ellas.
 Anote en ellas nombre del paciente, número de unidad, fecha, nombre del
medicamento, dosis, vía, frecuencia, horario de administración y firma de
la enfermera.
 Verifique permeabilidad del acceso venoso y busque signos y síntomas
de infiltración o flebitis.
 Cuando se requiera administrar medicamentos poco frecuentes
(inmunoglobulinas, retrovirales, cistostáticos, factores de la coagulación
sanguínea, etc.), cerciórese de la presentación, vía y modo de
administración, leyendo el instructivo de la casa comercial y
corroborándolo con la orden médica.
7.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ORAL.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería administra
medicamentos líquidos o sólidos (tabletas, cápsulas) para que sean
absorbidos a través del tracto gastrointestinal.
PRECAUCIONES
 Compruebe que las copas en que se van a medir o servir medicamentos
estén secas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Pulverice o diluya las píldoras y tabletas cuando se haga difícil la

deglución, si no hay contraindicación.
 Evite la administración de medicinas con leche, salvo orden específica del
médico.
 Compruebe si el medicamento debe administrarse antes, después o con
las comidas.
 Coloque las píldoras o tabletas en la copa de medicamentos directamente
desde el frasco original, sin tocarla con las manos.
 Proporcione pitillos para medicamentos irritantes o que pueden manchar
los dientes.
 Evite la administración de medicamentos por esta vía a pacientes en
coma, que sufren náuseas, vómitos o incapacidad para tomar alimentos
por la boca.
 En pacientes inconscientes administre el medicamento triturado y diluido
a través de sonda nasogástrica y realice lavado de la sonda para
garantizar que la dosis completa llegue al estómago.
EQUIPO
 Tarjeta de medicamentos.
 Copa de medicinas.
 Vaso con agua.
 |Pitillo si es necesario.
 Mortero.
 Medicamento prescrito.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales y específicas.
 Levante la cabeza del paciente, si no está contraindicado, siéntelo.
 Haga que trague la medicina. Si son pastillas ayude a colocarlas o haga
que el paciente las coloque en el centro de la lengua y suministre agua
para que las degluta.
 Cerciórese de que el paciente ha tomado el medicamento.
 Si el paciente está inconsciente:
 Triture el medicamento, dilúyalo y páselo a través de la sonda gástrica.
 Lave la sonda después de administrar el medicamento.
 Responda las inquietudes del paciente acerca del tratamiento.
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FORMATO: 2

7.1.1.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA SUBLINGUAL.
DEFINICIÓN
al paciente medicamentos prescritos por vía sublingual buscando una
respuesta rápida del efecto terapéutico.
PRECAUCIONES
 Alguna medicación en forma de cápsula se puede administrar sublingual
pinchándola previamente para su absorción, en este caso indique al
paciente que deje que se absorba el líquido bajo la lengua y no se lo
trague. En pacientes no colaboradores se extrae el líquido de la cápsula
con aguja y jeringa y se deposita el medicamento con la jeringa bajo la
lengua una vez retirada la aguja.
 No administre líquidos con la medicación sublingual.
EQUIPO
 Vasos para medicación.
 Equipo de control de signos vitales.
PROCEDIMIENTO
 Prepare los medicamentos teniendo en cuenta las precauciones
generales.
 Coloque al paciente en posición Fowler.
 Ponga la medicación debajo de la lengua.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
 Indique al paciente que mantenga el medicamento debajo de la lengua

hasta que se disuelva.
 Pida al paciente que no mastique la medicación ni la toque con la lengua
para evitar deglución accidental.
 Deje al paciente en posición cómoda.
 Vigile la tolerancia y los posibles efectos adversos y comuníquelos al
médico.
7.1.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA PARENTERAL.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a administrar un medicamento
directamente en los tejidos.
OBJETIVOS
 Obtener efectos generales.
 Obtener efecto terapéutico rápido.
 Evitar inactivación del medicamento por los jugos gástricos.
 Garantizar efectos terapéuticos cuando no hay tolerancia a la vía oral.
PRECAUCIONES
 Verifique el buen estado de la jeringa y aguja.
 Evite administrar inyecciones en zonas duras o dolorosas.
 Utilice agujas de gruesos calibres (18, 19 y 20) para envasar las soluciones.
 Desinfecte el tapón del frasco antes de perforarlo.
 Disuelva muy bien los medicamentos antes de envasarlos.
 Diluya todos los medicamentos que vaya a administrar en bolo, para
disminuir el riesgo de flebitis.
 Realice pruebas de sensibilidad en caso necesario y ante alguna duda.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Cambie la aguja que utilizó para envasar por la de aplicación dependiendo de

la vía de administración y del paciente.
 Asegúrese de utilizar la vía recomendada por el laboratorio farmacéutico.
 Revise la permeabilidad de la aguja antes de preparar la inyección.
 Inyecte en el frasco tanta cantidad de aire como líquido quiera extraer para
facilitar la salida.
 Mantenga la jeringa a nivel de los ojos para extraer la medida precisa.
 Para los medicamentos que requieran dilución, utilice agua destilada,
solución salina normal o diluyente adjunto al medicamento.
 La solución utilizada para diluciones, una vez abierta debe remplazarse cada
24 horas.
7.1.2.1. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INTRADÉRMICA.
DEFINICIÓN
al paciente medicamentos en la capa superficial de la piel, formando una
pápula.
OBJETIVOS
 Realizar pruebas de sensibilidad.
 Administrar vacunas.
EQUIPO
 Cubeta estéril con tapa.
 Jeringa.
 Agujas para envasar si es necesario.
 Agujas # 24, 25 o 26 cortas.
 Medicamento prescrito y diluyente (si es necesario).
 Tarjeta de medicamentos o kardex.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2

 Envase el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales.
 Descubra la zona de aplicación de acuerdo al procedimiento.
 Desinfecte el área con torunda impregnada en solución desinfectante con
movimientos circulares del centro a la periferia.
 Introduzca la aguja con el bisel hacia arriba en ángulo de 10° a 15° de tal
manera que la punta quede en la dermis.
 Inyecte el medicamento hasta obtener una pápula.
 En caso de prueba de sensibilidad espere el tiempo indicado y notifique al
médico o enfermera si la medicación no puede administrarse.
 Retire la aguja sin hacer presión en el sitio de punción.
 Demarque con un círculo el sitio de punción, si es una prueba de
sensibilidad.
7.1.2.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

SUBCUTÁNEA.
DEFINICIÓN
o introduce al paciente medicamentos hasta el tejido celular subcutáneo.
OBJETIVO
 Obtener un efecto terapéutico prolongado.
EQUIPO
 Jeringa.
 Agujas para envasar si es necesario.
 Aguja # 24, 25 o 26.
 Medicamento prescrito y diluyente (si es necesario).
 Guardián.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales.
 Descubra la zona de aplicación.
 Desinfecte el área con torunda impregnada con solución desinfectante,
con movimientos circulares del centro a la periferia.
 Con la mano libre forme un pliegue en la piel alrededor del sitio
desinfectado.
 Introduzca la aguja con un ángulo aproximado de 45°, con el bisel hacia
arriba.
 Aspire, si no hay presencia de sangre, inyecte el medicamento.
 Retire la aguja sin hacer masaje.
7.1.2.2.1. MANEJO DE LA INSULINA.
DEFINICIÓN
Es la aplicación a través de la piel hasta el tejido celular subcutáneo de una
hormona, cuya acción es restablecer o mantener los niveles de glicemia en el
paciente diabético.
OBJETIVO
 Mantener niveles de glicemia dentro de límites normales.
PRECAUCIONES
 Rote el sitio de aplicación abdomen, brazo, muslo, cadera.
 Verifique fecha de vencimiento de la insulina.
 Verifique el tipo de insulina a aplicar.
 Utilice siempre jeringas de insulina y agujas cortas No. 26 de ½ pulgadas.
 Realice glucometría antes del desayuno, almuerzo, comida y cena (según
orden médica).
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Aplique las unidades exactas de acuerdo al esquema móvil ordenado por

el médico, y la hora indicada.
 Frote el frasco que contiene la insulina antes de envasarla sin producir
espuma.
 Mantenga el frasco de insulina refrigerado, evite congelación.
 Vigile reacciones.
 Vigile zonas de lipodistrofia y no la administre en dichos sitios.
 Mientras esté recibiendo tratamiento con insulina el paciente deberá
recibir dieta fraccionada, total seis comidas al día.
 No deje pasar 30 minutos sin comida después de la aplicación de la
insulina.
 Recuerde que la insulina cristalina es de acción corta, empieza a actuar 5
– 15 minutos, después de su administración, disminuyendo más azúcar
en sangre de 45 – 90 minutos y deja de actuar a las 3 – 4 horas.
EQUIPO
 Frasco de Insulina prescrito.
 Jeringa de insulina.
 Torundas con solución antiséptica.
 Agujas desechables para envasar.
 Riñonera.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Realice la glucometria según protocolo, antes de administrar la insulina, si
está indicado.
 Mezcle suavemente la insulina entre las palmas de las manos.
 Elimine las burbujas de aire de la jeringuilla.
 Envase la dosis de insulina ordenada.
 Cambie la aguja de envasar por la de aplicación.
 Descubra y desinfecte el área seleccionada para la aplicación.
 Aplique la insulina según protocolo de la vía ordenada.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

7.1.3. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA

INTRAMUSCULAR.
DEFINICIÓN
al paciente medicamentos a través de la piel hasta el tejido muscular.
OBJETIVOS
 Lograr una absorción más rápida del medicamento.
 Administrar mayores volúmenes de medicamentos.
 Aplicar sustancias que por su composición química dañan el tejido celular
subcutáneo.
PRECAUCIONES
 Observe precauciones para administración de medicamentos por vía
parenteral.
 Seleccione la aguja de acuerdo al paciente (adulto, niño).
EQUIPO
 Jeringa.
 Aguja para envasar si es necesario.
 Aguja Nº 21 de 1½ pulgadas.
 Medicamento prescrito y disolvente (si es necesario).
 Tarjeta de medicamento o kardex.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la
cubeta.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Envase el medicamento, teniendo en cuenta las precauciones generales.
 Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja
número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de
solvente requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución
uniforme y suavemente, hasta conseguir una muestra homogénea.
Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la cantidad de
líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia.
 Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente.
 Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la
parte superior.
 Tome la ampolleta entre los dedos índice y medio de la mano izquierda;
introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y
anular, con la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido
cuidando de no derramarlo.
 Seleccione el área, que puede ser cara supero externa del brazo, parte
anterior de la pierna, o el glúteo en su cuadrante supero externo.
 Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a
la periferia.
 Introduzca la aguja en posición perpendicular a la piel del sitio
seleccionado.
 Aspire, si no hay retorno de sangre, inyecte el medicamento.
 Retire la aguja y realice masaje circular si no está contraindicado.
7.1.4. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA ENDOVENOSA.
DEFINICIÓN
al paciente medicamentos mediante venopunción directamente al torrente
circulatorio.
OBJETIVOS
 Obtener un efecto terapéutico rápido.
 Administrar medicamentos que no pueden ser administrados por otra vía.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Aplicar sustancias que sirven como medio diagnóstico.
PRECAUCIONES
 Observe precauciones específicas para administración de medicamentos
por vía parenteral.
EQUIPO
 Jeringa.
 Aguja # 19 para envasar.
 Aguja # 21 con aguja de 1 ½ pulg.
 S.S.N. 0.9% o agua destilada para diluciones.
 Tarjeta de medicamento o kardex.
 Torniquete.
 Guardián.
 Equipo para venopunción.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales y específicos.
 Extraiga las jeringas y agujas de sus empaques y colóquelas en la
cubeta.
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales
en la administración de medicamentos.
 Para preparar soluciones de medicamentos, añada al soluto, con la aguja
número 18, previa desinfección del tapón de caucho, la cantidad de
solvente requerido, retire la jeringa y agite el frasco de la solución
uniforme y suavemente, hasta conseguir una muestra homogénea.
Introduzca una cantidad de aire más o menos igual a la cantidad de
líquido que se va a extraer, si es necesario y aspire la sustancia.
 Si es ampolleta, limpie y proteja el cuello con un algodón, desprenda la
parte superior.
 Tome la ampolla entre los dedos índice y medio de la mano izquierda;
introduzca la aguja, ayude a sostener la jeringa con los dedos pulgar y
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
anular, con la mano derecha hale el émbolo para aspirar el líquido

cuidando de no derramarlo.
 Coloque al paciente en posición adecuada y bríndele comodidad.
 Cambie la aguja por la elegida para inyectar al paciente y elimine el aire
de la jeringa.
 Descubra el sitio elegido para realizar la venopunción temporal o
permanente.
 Elija preferiblemente las venas de los miembros superiores para
venopunciones permanentes y las del pliegue para temporales.
 Coloque el brazo del paciente a nivel más bajo que el cuerpo.
 Coloque el torniquete 4 centímetros más arriba del sitio elegido.
 Desinfecte el área seleccionada con movimientos circulares del centro a
la periferia.
 Introduzca la jeringa con el bisel hacia arriba, paralela a la piel, puncione
la vena.
 Aspire y confirme que esté en vena, observando el retorno sanguíneo.
 Suelte el torniquete e infunda el medicamento a la velocidad ordenada
verificando durante la administración que esté en vena.
 Indíquele al paciente los efectos secundarios del medicamento.
 Retire la aguja y realice presión en el sitio de punción.
 Observe presencia de reacciones adversas e informe al médico.
 Deje al paciente cómodo y en reposo.
7.1.4.1. VENOCLISIS.
DEFINICIÓN
Es la introducción lenta y continua, al torrente circulatorio, de una cantidad
mayor de 100 ml de solución, a través de un acceso venoso.
OBJETIVOS
 Mantener al paciente hidratado.
 Tener una vía venosa permeable.
 Administrar medicamentos.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Seleccione el catéter adecuado según la edad o estado del paciente.
 En pacientes críticos o que ameriten terapias endovenosas prolongadas,
se debe acceder a una vía central.
 Observe que el catéter esté en posición correcta para evitar la infiltración
de la solución.
 Use inmovilizadores en pacientes inconscientes, agitados, o cuando se
aplican en zonas articulares.
 Vigile al paciente para anotar cualquier reacción adversa.
 Realice los cálculos para regular el goteo de acuerdo con el equipo que
se utilice.
 Rotule la solución con stikers, cinta tirro o en su defecto esparadrapo,
evite utilizar marcador directamente sobre las bolsas, el rotulo debe
contener la siguiente información:
 Cantidad de líquidos.
 Fecha y hora de la dilución.
 Duración de la infusión.
 Medicamentos mezclados si es el caso.
 Firma de la persona que realiza la reconstitución.
 Verifique que la solución sea la ordenada por el médico.
 Utilice soluciones a temperatura ambiente.
 Realice las mezclas ordenadas antes de purgar el equipo.
 Seleccione para la punción venas de calibre adecuado al catéter que va a
utilizar, preferiblemente en sitios que no tengan flexión, iniciando desde la
parte más distal a la proximal.
 Realice el cambio de los equipos de venoclisis cada 48 a 72 horas o
según recomendaciones del Comité Intrahospitalario de Infecciones.
EQUIPO
 Soluciones endovenosas.
 Medicamentos para mezclas.
 Jeringas.
 Catéter.
 Torniquete.
 Inmovilizadores y vendajes si son necesarios.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Cinta adhesiva.
 Atril.
 Bomba de infusión (opcional).
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos
tapones protectores.
 Realice las mezclas que estén indicadas.
 Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a
purgar el equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
 Realice el cálculo del número de gotas que deben pasar por minuto, por
medio de la siguiente fórmula:
Número de gotas por minuto = Cantidad total ordenada x factor de goteo

Tiempo total en minutos
 Rotule la bolsa con el número de gotas que deben pasar por minuto, hora
de iniciación y mezclas realizadas.
 Los pasos anteriores se deben realizar en el área donde se preparan los
medicamentos.
 Prepare sociológicamente el paciente, explicándole el procedimiento que
se le va a practicar.
 Coloque al paciente en posición cómoda y proteja la cama.
 Coloque la solución en el atril o instálela en la bomba de infusión si es el
caso.
 Seleccione para la punción venas de calibre adecuado para el catéter.
 Aplique el torniquete cuatro centímetros por encima del sitio elegido.
 Desinfecte el área seleccionada, con movimientos circulares del centro a
la periferia.
 Fije la vena e introduzca el catéter con el bisel hacia arriba y en forma
paralela a la piel o con una leve angulación.
 Retire el torniquete, mandril y conecte el equipo de venoclisis, una vez
obtenido el retorno venosos por la cámara del catéter.
 Asegure el catéter con adhesivo y gradúe el goteo según lo calculado.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre en el adhesivo de la inmovilización, fecha, hora y persona que

realiza la venopunción.
 Haga la inmovilización respectiva si es necesario.
 Observe frecuentemente al paciente durante el procedimiento.
 Para continuar la venoclisis y/o cambiar el frasco proceda así:
 Cierre la llave antes de que termine la solución, para evitar que el aire
entre al equipo.
 Desconecte el equipo de venoclisis de la bolsa que se terminó,
colóquelo en la bolsa que se va a iniciar, abra la llave, gradué el goteo
y rotule la bolsa.
 Una vez terminada la bolsa, realice el respectivo registro en la hoja de
control de líquidos.
 Busque causas como infiltración o extravasación, obstrucción del catéter,
falta de altura, de la solución, acodamientos en el catéter, posición del
miembro canalizado, si el goteo deja de ser rítmico.
 Cierre la llave, retire el catéter y cubra el sitio de inserción si ha terminado
el tratamiento.
7.1.4.1.1. ADMINISTRACIÓN DE SOLUCIONES POR BURETROL.
DEFINICIÓN
al paciente medicamentos y soluciones parenterales prescritas por el médico
utilizando un buretrol, el cual permite la medición precisa del volumen a
infundir y previene la administración inadvertida de grandes cantidades de
soluciones parenterales. Se emplea con frecuencia para antibióticos, dosis
de carga de broncodilatadores o agentes vaso-activos, antifibrinolíticos y
bolos de electrolitos. Por lo general se emplea en todos los pacientes que
requieren restricción de líquidos y en los pacientes pediátricos.
OBJETIVOS
 Administrar medicamentos diluidos.
 Controlar líquidos administrados.
 Evitar sobrecarga de líquidos en pacientes pediátricos y ancianos.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 No instale el buretrol para administrar medicamentos de bolsas con
soluciones que contengan mezclas de electrolitos, utilice otra solución.
 Cambie el buretrol y el equipo cada 72 horas.
 En pacientes con control estricto de líquidos tenga en cuenta los líquidos
administrados con los medicamentos, en relación de los líquidos
ordenados.
 Retire el sistema una vez administrado el medicamento y conecte al
extremo distal del equipo una aguja estéril nueva.
 Rotule el buretrol con la fecha y hora de su instalación.
EQUIPO
 Solución parenteral ordenada.
 Buretrol.
 Jeringa envasada con el medicamento prescrito si es el caso.
 Riñonera.
 Aguja desechable.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Preparare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones
generales en la administración de medicamentos.
 Inserte el conector del buretrol a la bolsa o de solución parenteral.
 Inserte el conector del equipo de venoclisis elegido al buretrol, cierre la
llave del equipo de venoclisis.
 Abra la entrada de aire y la llave del buretrol, y permita que se llene la
cámara del buretrol con la cantidad deseada de líquido. Cierre la llave del
buretrol.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Para la administración de medicamentos:

 Limpie el punto de inyección en el buretrol con solución desinfectante.
 Inyecte la medicación a través del tapón del buretrol hacia su cámara
con la cantidad deseada de líquido.
 Coloque una etiqueta en el buretrol que indique: nombre, dosis de la
medicación y cantidad en centímetros en que fue diluido.
 Comprima suavemente la cámara de goteo.
 Purgue el equipo sobre la riñonera sin retirar la protección del extremo
libre, evite escape de líquido.
 Retire la protección del extremo libre y conecte una aguja estéril.
 Limpie el conector en Y del equipo de infusión principal o el tapón
heparinizado, e inserte la aguja del equipo del buretrol y fíjela con
esparadrapo.
 Puede optar por conectar a través de la llave de tres vías o directamente
al catéter.
 Ajuste la velocidad de la infusión con la llave del equipo de venoclisis o
instálelo en bomba de infusión.
7.1.4.1.2. MANEJO DE LA BOMBA DE INFUSIÓN.
DEFINICIÓN
La bomba de infusión es un dispositivo electrónico capaz de administrar de
manera segura un volumen seleccionado en un tiempo determinado.
OBJETIVOS
 Controlar el flujo de la infusión.
 Administrar volúmenes precisos de soluciones.
PRECAUCIONES
 Revise el manual de manejo de la bomba y familiarícese con su
funcionamiento.
 Utilice solo los equipos de su misma marca para evitar daños en el
aparato.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Borre el acumulado de volumen administrado en cada turno, la memoria

acumulativa se borra cada 24 hrs.
 No descargue medicamentos, jarras, teteros, y otros elementos sobre las
bombas.
 En caso de duda verifique los volúmenes de líquidos administrados.
 Cuando coloque el equipo, revise que no queden burbujas de aire.
 Aunque no estén en uso las bombas deben permanecer conectadas.
 Realice limpieza de la bomba infusión en cada turno.
 En caso de daño, rotúlela con el daño observado y envíela a
mantenimiento con su respectiva solicitud.
 Nunca baje el volumen de las alarmas de la bomba.
 Cuando se dispare una alarma, identifique las causas y corríjalas.
 No administre sangre o hemoderivados por bomba de infusión.
EQUIPO
 Equipo de venoclisis para bomba de infusión.
 Soluciones a infundir.
PROCEDIMIENTO
 Prepare las soluciones a infundir según protocolo y rotúlelas.
 Adapte el equipo de venoclisis a la bolsa, retirando sus respectivos
tapones protectores.
 Llene la cámara del equipo de venoclisis hasta la mitad y proceda a
purgar el equipo, sin dejar aire en su interior y cierre la llave.
 Instale el equipo en la bomba de infusión según indicaciones del
fabricante.
 Programe el goteo y el total de solución a infundir.
 Realice venopunción según protocolo.
 Inicie infusión.
 Modifique y registre oportunamente cambios ordenados en el goteo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
7.1.4.2. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS EN BOLO.
DEFINICIÓN
al paciente soluciones parenterales o algún otro tipo de medicación, casi
siempre en un breve período de tiempo; las dosis de carga de algunos
medicamentos, pueden administrarse directamente a la vía primaria de
infusión contenidos en una jeringa o diluidos en una cantidad prescrita de
líquido.
OBJETIVOS
 Efectuar reposición de volumen en el paciente.
 Administrar la dosis de carga de un medicamento.
 Infundir dosis suplementarias de algún electrolito.
PRECAUCIONES
 Controle estrictamente el tiempo de infusión.
 Si es posible utilice bomba de infusión.
EQUIPO
 Solución parenteral o medicación según sea necesario.
 Equipo de administración buretrol (para reposición de electrolitos).
 Jeringa (del tamaño apropiado al bolo que se va a administrar).
 Agujas estériles.
 Adhesivo.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Prepare el medicamento teniendo en cuenta las precauciones generales
de administración de medicamentos.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Verifique la orden médica, sobre soluciones en bolo.

 Si es carga de líquidos: conecte la bolsa de solución ordenada al equipo
de venoclisis elegido.
 Limpie el conector en Y con una torunda con solución desinfectante,
inserte la aguja y fije con adhesivo.
 Controle el goteo.
 Si es medicamento:
 Envase en una jeringa de tamaño apropiado, rotúlela con el nombre y
la dosis del medicamento.
 Limpie el conector más próximo al punto de inserción del catéter
intravenoso con una torunda impregnada de solución desinfectante.
 Inyecte el medicamento a la velocidad ordenada.
 Si es reposición de electrolitos :
 Arme el equipo de administración tipo buretrol, mezcle el medicamento
ordenado, púrguelo y conecte una aguja.
 Limpie el conector del buretrol con solución desinfectante.
 Ajuste la llave del equipo de venoclisis para infundir el bolo de solución
en el período de tiempo indicado.
 Controle los signos vitales del paciente.
 Vigile e informe al médico reacciones adversas.
7.1.4.3 ADMINISTRACION DE UNIDOSIS.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a la administración de medicamentos

previamente diluidos y preparados en la central de mezclas de la ESE
Hospital Universitario Erasmo Meoz.
OBJETIVOS
 Evitar pérdidas de medicamentos.

 Disminuir costos.
 Garantizar las condiciones de administración.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Disminuir incidencia de eventos adversos (flebitis químicas).
PRECAUCIONES
 Observe precauciones generales de administración de medicamentos.
 Aplique medidas de bioseguridad.
 Verifique permeabilidad venosa.
 Cambie el equipo de venoclisis de la mini bolsa según protocolo.
EQUIPO
 Mini bolsa con unidosis.
 Equipo de venopunción.
PROCEDIMIENTO
 Seleccione la mini bolsa de la unidosis correspondiente, verificando:
 Identificación del paciente.
 Medicamento
 Dosis.
 Fecha de reconstitución.
 Conecte el equipo según protocolo.
 Verifique la permeabilidad de la vía venosa, si no está permeable, realice
cambio del sitio de venopunción según protocolo.
 Coloque la aguja para realizar la conexión en Y.
 Desinfecte el puerto de inserción e introduzca la aguja.
 Abra la llave e inicie la infusión del medicamento.
 Controle el goteo de la infusión.
 Al terminar la infusión, retire la aguja y deseche residuos según protocolo.
 Cambie el equipo y la aguja de la bolsa de unidosis según protocolo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
7.1.4.4 PREPARACIÓN DE SOLUCIONES Y LÍQUIDOS PARENTERALES.
DEFINICIÓN
Procedimiento mediante el cual se preparan distintas soluciones para utilizar
en el tratamiento del recién nacido según órdenes médicas.
OBJETIVOS
 Corregir el balance hidroelectrolítico.
 Reponer pérdidas.
 Suplir el déficit calórico
 Estimular el funcionamiento renal.
 Corregir alteraciones metabólicas.
 Administrar medicamentos.
PRECAUCIONES

 Prepare las soluciones en el área limpia.
 Rotule con tipo de solución, fecha y hora de preparación.
 Observe que la llave de aire del buretrol permanezca cerrada.
 Ubique las soluciones en un lugar limpio, fresco y separado.
 Conozca claramente las cantidades de soluciones a mezclar.
 No administre soluciones que usted no haya preparado o que no estén
debidamente rotuladas.
EQUIPO
 Buretrol.
 Soluciones parenterales.
 Agua destilada.
 Jeringas.
 Cinta adhesiva o rótulos.
 Medicamentos o electrolitos ordenados.
 Guardián.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Verifique la orden de los líquidos parenterales o medicamentos a
preparar.
 Revise la fecha de vencimiento de medicamentos y de líquidos
parenterales y verifique que los empaques estén sellados.
 Limpie con solución desinfectante los cauchos de la bolsa y del buretrol y
agregue los electrolitos o medicamentos ordenados.
 Si la mezcla está ordenada en la totalidad de los líquidos, proceda a
introducirla a través del tapón.
 Rotule la bolsa colocando:
 Cantidad de líquidos.
 Fecha y hora de la dilución.
 Duración de la infusión.
 Firma de quien la realiza
 Cierre la llave del equipo de venoclisis y conéctelo a la bolsa de la
solución, proceda a purgar el equipo sin retirar el protector distal.
 Si se va a utilizar buretrol:
 Retire el protector de la parte inferior del buretrol y conecte el equipo de
venoclisis.
 Retire el protector de la parte superior del buretrol y conecte al equipo la
bolsa de solución a infundir cerrando previamente la llave de paso.
 Abra la llave del buretrol deje que pase el volumen indicado y cierre la
llave de paso.
 Comprima la cámara de aire del equipo de venoclisis y deje que se llene
un tercio de su capacidad y purgue el equipo sin retirar el protector distal.
 Rotule el buretrol con la misma información de la bolsa.
 Inicie las infusiones correspondientes según orden médica.
 Realice el cambio del sistema según protocolo.
 Lave y deje en orden el equipo.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
7.1.4.5. APLICACIÓN DE ANFOTERICINA – B.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por el cual se introduce en el torrente sanguíneo, un
antimicótico de amplio espectro.
OBJETIVO
 Favorecer y asegurar el efecto terapéutico del medicamento.
PRECAUCIONES
 Revise órdenes médicas del día.
 Tome exámenes de laboratorio clínico ordenados antes de iniciar la
Anfotericina B y después cada 3 días (pruebas de función renal y
hematológicas, sodio y potasio séricos).
 Controle signos vitales antes, durante y después de administrado el
medicamento, hágalo nuevamente después de tres horas de
administrado.
 Vigile que la dieta sea rica en sodio, potasio y magnesio.
 Mantenga una buena hidratación. El paciente debe recibir en forma
simultánea una carga grande de cristaloides (solución salina normal) para
proteger el riñón de los efectos deletéreos de la Anfotericina.
 Vigile la diuresis.
 Canalice una vena de grueso calibre, para iniciar la prueba de
sensibilidad con la Anfotericina B.
 Verifique la dosis de sensibilidad de Anfotericina, dilúyala en 100 cc de
DAD 5% en un buretrol y pase en 1 hora e informe al médico la presencia
de efectos secundarios.
 No aplique Anfotericina B junto con otros medicamentos.
 La Anfotericina B se recomienda diluirla en DAD 5% ya que la solución
salina la precipita.
 Si el paciente es diabético use agua destilada.
 Vigile continuamente el goteo, que pase en el tiempo indicado (más de 6
horas) para evitar complicaciones (hipotensión, arritmias, choque).
 Vigile durante y después de la infusión la aparición de reacciones
secundarias como fiebre, escalofrío, náuseas, cefalea, vómito, diarrea,
anorexia, taquicardia, ictericia, trombocitopenia, hipokalemia,
convulsiones, anemias, dolor epigástrico.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 En caso de reacciones disminuya el goteo de la infusión de Anfotericina y

avise al médico.
 Aplique, analgésicos, antipiréticos, antieméticos, corticoides, prescritos
por el médico antes de iniciar la infusión de Anfotericina, con el fin de
disminuir los efectos farmacológicos del medicamento.
 Vigile en el sitio de venopunción la aparición de dolor en el trayecto de la
vena, flebitis, tromboflebitis, exantema y prurito.
EQUIPO
 Anfotericina B vial X 50 mgs.
 Equipo para instalación de venoclisis.
 Equipo para toma de muestras de laboratorio.
 Otros medicamentos prescritos.
 Equipo de venoclisis para medicamentos fotosensibles.
PROCEDIMIENTO
 Tome signos vitales antes de iniciar el tratamiento.
 Administre otros medicamentos antes de iniciar la Anfotericina-B (según
orden medica).
 Diluya la Anfotericina B x 50 mg. en 10cc de dextrosa en agua destilada al
5%.
 Saque de la dilución la dosis ordenada.
 Instale el equipo de venoclisis para medicamentos fotosensibles.
 Canalice la vena según protocolo.
 Diluya la dosis prescrita en la solución de DAD al 5%.
 Inicie la dosis de sensibilidad.
 Una vez terminada la dosis de sensibilidad inicie la infusión prescrita.
 Controle el goteo de la infusión.
 Observe el paciente en busca de signos de intolerancia, si los hay
disminuya el goteo y avise al médico.
 Administre los medicamentos ordenados para mejorar la intolerancia.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

7.1.4.6. MANEJO DE ENFERMERÍA EN TERAPIA ANTICOAGULANTE.
DEFINICIÓN
Es la administración de fármacos vía oral, endovenosa o subcutánea con el
fin de inhibir el mecanismo de la cascada de coagulación previniendo o
tratando eventos trombóticos.
OBJETIVOS
 Tratar alteraciones de la coagulación.
 Prevenir efectos trombóticos.
PRECAUCIONES
 Revise órdenes médicas.
 Use bomba de infusión, de no haber, instale un equipo de microgoteo.
 Tome muestras de sangre al paciente para PT, PTT, recuento de
plaquetas, hemoclasificación, antes de iniciar la terapia anticoagulante y
después de seis horas de iniciada, luego cada día según orden.
 Notifique al médico los resultados de laboratorio.
 Mantenga siempre en el servicio vitamina K ampollas o sulfato de
protamina.
 Aplique antídoto según orden medica como vitamina K ampollas en
sangrado por coumadin, sulfato de protamina en sangrado por heparina.
 Envase la dosis exacta.
 Observe y pregunte al paciente si ha notado cambios en :
 Color de la orina.
 Color en el esputo.
 Zona de petequias, equimosis en el cuerpo.
 Sangrado en la encías al cepillarse.
 Aparición de sangrado en las heces.
 Menstruación abundante.
 Parálisis, parestesias de alguna parte del cuerpo.
 Cefalea.
 Letargo.
 Dolor en el pecho, abdomen, articulaciones.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Mareos.
 Signos de dificultad para respirar o tragar.
 Edema de causa no explicada.
 Necrosis de la piel.
 Si estos signos están presentes notificar al médico antes de aplicar la
próxima dosis.
 Suspenda los anticoagulantes 24 horas antes de un procedimiento
quirúrgico y reiniciarlos según orden médica.
 No aplique anticoagulantes vía oral o subcutánea en caso de hemorragias
gastrointestinales, hemorragias cerebrales, embarazo o púrpura.
 Tenga presente que la heparina vía endovenosa produce un efecto de
anticoagulación inmediato.
 Tenga en cuenta que el efecto anticoagulante del coumadin ocurre a las
24 horas de administrado, su actividad máxima se alcanza de las 72 a las
96 horas.
 Haga compresión durante 5 a 10 minutos en sitios de punción.
 Prefiera las extremidades superiores para la aplicación de medicamentos
por la fácil observación de sangrado.
 Cuide al paciente de heridas o caídas.
 Si aplica vía subcutánea, rote el sitio de aplicación y use una aguja # 23.
 Cuando se utiliza la medicación para el tratamiento de tromboflebitis el
paciente debe estar en reposo absoluto.
 Reserve sangre o plasma fresco congelado según orden médica en
pacientes que van a ser operados de urgencia y están bajo terapia
anticoagulante, o presentan un sangrado severo.
 Monitorice las transfusiones de sangre o plasma fresco para evitar edema
pulmonar en pacientes ancianos o enfermos cardíacos.
 No anticoagule aquellos pacientes ancianos que no colaboran,
(alcohólicos y sicóticos.)
 Eduque al paciente y a la familia al egresar el paciente que está
recibiendo anticoagulación vía oral en cuanto a:
 Dosis.
 Que solo tome medicamentos con prescripción médica. pueden
aumentar el riesgo de sangrado: la aspirina, productos naturales,
dipirona, alcohol, AINES, etc.).
 Que no realice deportes o actividades donde pueda resultar lesionado.
 Que no manipule objetos corto-punzantes o cortantes.
 Que se practique exámenes de laboratorio con la periodicidad
ordenada.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Que evite el consumo de grandes cantidades de vegetales verdes

tales como: espinaca, brócoli.
 Que consulte con el médico si presenta cualquier anomalía como:
fiebre, sangrado en la orina y materia fecal; en la nariz, en las encías
al cepillarse, morados, hinchazones, cefalea, adormecimiento de
cualquier parte del cuerpo y parálisis.
 Que use rasuradora eléctricas.
 Las mujeres deben evitar los embarazos.
EQUIPO
 Equipo de administración de medicamentos.
 Medicamentos prescritos (Clexane (enoxaparina), Heparina ampollas o
Warfarina o coumadin tabletas.)
 Equipo de bomba de infusión ó equipo de microgoteo.
 Buretrol.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Prepare el medicamento según protocolo.
 Tome las muestras de sangre para los exámenes ordenados, rotúlelos y
envíelos relacionados al laboratorio.
 Administre el medicamento ordenado por la vía indicada según protocolo.
 Tome exámenes de laboratorio a las 6 horas de iniciada la mezcla de
heparina ó según orden médica.
 Vigile signos tempranos de anticoagulación.
 Informe al médico reacciones adversas.
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FECHA ULTIMA
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FORMATO: 2
7.1.5. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA RECTAL.
DEFINICIÓN
Es la introducción de un medicamento (supositorios, ungüentos o enemas) a
través del ano hasta la mucosa rectal en donde se funde por la temperatura
corporal produciendo efectos locales o generales.
OBJETIVOS
 Actuar localmente sobre la mucosa del intestino grueso.
 Evitar la acción de los medicamentos sobre el estómago.
 Limpiar el intestino.
PRECAUCIONES
 Mantenga el supositorio en sus manos el menor tiempo posible para
evitar que se derrita.
 Introduzca el supositorio por el extremo cónico de manera que la
contracción del esfínter lo impulse hacia adentro.
 Conserve los supositorios en condiciones adecuadas, ya que pueden ser
alterados por la temperatura del medio ambiente.
EQUIPO
 Supositorio en su envoltura o tubo de ungüento.
 Cánula adaptable al tubo.
 Lubricante.
 Papel higiénico.
PROCEDIMIENTO
 Póngase guantes.
 Prepare psicológicamente al paciente y explique el procedimiento.
 Coloque al paciente en posición de Sims.
 Deje listo el supositorio, si es ungüento, adapte la cánula al tubo y
lubríquela.
 Separe el pliegue inter glúteo con la mano no dominante e introduzca el
supositorio 5 a 7 cm dentro del recto. Si es ungüento introduzca la cánula
y haga presión sobre el tubo para que salga su contenido, aplique en el
recto.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Haga presión en los glúteos para evitar que expulse el supositorio.

 Pídale al paciente que trate de retener el supositorio por 20 minutos
cuando es un laxante.
 Retire la cánula y deséchela.
 Deje al paciente limpio y en posición cómoda.
 Informe al médico reacciones adversas.
7.1.6. ADMINISTRACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA TÓPICA.
DEFINICIÓN
Procedimiento por medio del cual se aplican medicamentos en la piel o
mucosas de distintos órganos cuya acción se efectúa en el sitio mismo de
aplicación.
OBJETIVO
 Proteger la piel o las mucosas.
 Desinflamar y descongestionar.
 Aliviar el dolor y el prurito.
 Estimular la cicatrización.
 Controlar la infección.
PRECAUCIONES
 Mantenga técnica aséptica de acuerdo al tipo de lesión.
 Aplique el medicamento sobre piel limpia para favorecer su acción.
 Utilice bajalenguas para aplicar cremas o ungüentos.
 Realice curación según protocolo, antes de aplicar el tratamiento, si es
necesario.
 Aplique vendajes para mantener el medicamento sobre el área afectada,
si es necesario.
 Retire el exceso de medicamento de la aplicación anterior.
EQUIPO
 Medicamento.
 Bajalenguas.
 Aplicadores.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Cubierta de caucho.
 Apósito grande.
 Vendaje elástico o de gasa.
 Adhesivo.
 Equipo de curaciones si es necesario.
PROCEDIMIENTO
 Descubra la región afectada y realice limpieza de la piel.
 Aplique calor o frío según orden médica.
 Aplique el ungüento o pomada con el bajalenguas o aplicador según el
caso. Si es necesario haga frotación.
 Cubra con el apósito, sosténgalo con el vendaje o fíjelo con adhesivo.
 Deje al paciente limpio y en posición cómoda.
 Vigile e informe al médico reacciones adversas.
7.1.6.1. APLICACIÓN DE MEDICAMENTOS POR VÍA OFTÁLMICA.
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se hace aplicación de gotas y
ungüentos en los ojos para acción localizada.
OBJETIVOS
 Aliviar el dolor y la congestión de la conjuntiva.
 Provocar la contracción o dilatación de la pupila para algunos exámenes o
tratamientos.
 Prevenir y controlar infecciones.
 Producir efectos anestésicos.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
7.1.6.1.2. APLICACIÓN DE GOTAS Y UNGÜENTOS OFTÁLMICOS.
PRECAUCIONES
 Verifique en que ojo se va aplicar el medicamento.
 Evite que el gotero o tubo del ungüento toque el ojo.
 Mantenga el tubo de ungüento en la mano por unos minutos para
calentarlo.
EQUIPO
 Gasas.
 Gotas o ungüento.
 Suero fisiológico o agua estéril.
 Apósito oftálmico.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza en hiperextensión.
 Realice limpieza externa de los ojos según protocolo.
 Coloque el dedo índice en la base del párpado inferior y retráigalo
suavemente
 Afirme la mano que sostiene el medicamento sobre la frente del paciente
y manténgalo a unos cinco centímetros del ojo.
 Deje caer el medicamento ordenado en la parte media del saco
conjuntival inferior.
 Mantenga el ojo abierto por un momento. Haga ligera presión en el ángulo
interno, para impedir que el medicamento se salga o sean absorbidas por
el canal lacrimógeno.
 Haga que el paciente cierre los ojos. Limpie la parte externa del ojo con
gasa.
 Coloque apósitos oftálmicos si está indicado.
 Deje limpio y en orden el equipo utilizado.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
7.1.6.2. APLICACIÓN DE TRATAMIENTOS POR VÍA ÓTICA.
DEFINICIÓN
Son los procedimientos por los cuales se hace instilación de gotas en el
conducto auditivo externo.
OBJETIVOS
 Limpiar el conducto auditivo externo.
 Aliviar la congestión y el dolor.
 Desinfectar los conductos auditivos externo y medio.
7.1.6.2.2. APLICACIÓN DE GOTAS ÓTICAS.
PRECAUCIONES
 Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en
los niños hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar.
 Evite que el gotero se contamine al tocar el oído.
EQUIPO
 Frasco con el medicamento y gotero.
 Aplicadores humedecidos en suero fisiológico.
PROCEDIMIENTO
 Observe precauciones generales y específicos.
 Coloque al paciente acostado o sentado con la cabeza ligeramente
inclinada hacia el lado afectado.
 Limpie con el aplicador el conducto auditivo externo.
 Sostenga el pabellón de la oreja hacía arriba y atrás en los adultos y en
los niños hacia abajo y hacía atrás para que la gota pueda penetrar y
aplique el número de gotas ordenadas.
 Haga que el paciente permanezca en esta posición por unos minutos para
evitar que las gotas se salgan.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

7.2. TRANSFUSIÓN DE SANGRE Y HEMODERIVADOS.
DEFINICIÓN
 Es la administración por vía venosa de sangre completa o alguno de sus
derivados. Transplante de líquido en condiciones especiales, utilizado en
el manejo de alteraciones hematológicas, enfocado a proporcionar
tratamientos y disminuir complicaciones.
OBJETIVOS
 Restablecer el volumen sanguíneo circulante.
 Reponer factores de la coagulación, plasma, glóbulos rojos, plaquetas.
 Mejorar la capacidad de transporte de oxigeno.
PRECAUCIONES
 Verifique que la orden de reserva esté completa y correctamente
diligenciada y envíela al banco de sangre junto con la muestra
debidamente rotulada.
 Compruebe que el consentimiento informado esté debidamente
diligenciado (original y copia) antes de solicitar el hemoderivado y envíelo
junto a la orden de transfusión al banco de sangre.
 Busque signos de alteración en la sangre o hemocomponentes que se
van a transfundir tales como: cambio de color, burbujas o coágulos.
 Constate que la sangre o hemocomponentes que se van a instalar
corresponden al grupo sanguíneo del paciente.
 Solo utilice los equipos de venoclisis con filtros, específicos para
transfusiones.
 Transfunda los hemocomponentes a temperatura que no sobrepase los
37°C.
 Mezcle la sangre suavemente en el momento de aplicarla, no la agite.
 Mueva a intervalos el recipiente con la sangre, para evitar la acumulación
de glóbulos rojos.
 Cambie el equipo de transfusión una vez retirada la sangre, si se va a
continuar con venoclisis.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Utilice la sangre tan pronto llegue al servicio, no se debe esperar que

aumente su temperatura y transfúndala en un tiempo máximo de 4hs y
mínimo de 2hs.
 No almacene la sangre en la nevera del servicio.
 Los crioprecipitados, se deben transfundir en un tiempo máximo de 4
horas después de su descongelamiento.
 No se debe administrar ningún medicamento junto con la sangre o
hemocomponentes, sólo se permite administrar solución salina normal al
0.9%.
 Una vez terminada la transfusión, realice lavado de la vena con SSN
0.9%.antes de administrar cualquier otro tratamiento.
 Exija y verifique los sellos de calidad.
 Transporte la sangre o hemocomponentes según protocolo.
 Si se presenta alguna reacción transfusional, repórtela inmediatamente al
médico del servicio y al banco de sangre.
EQUIPO
 Orden o solicitud al banco de sangre.
 Consentimiento informado.
 Hoja de control de transfusión.
 Unidad de sangre o sus derivados.
 Equipo de transfusión debe ser con filtro.
 Material para asepsia.
 Equipo para venopunción si se requiere.
 Catéter No 18 o 19.
 Frascos para muestras de sangre.
 Cava para transportar los hemocomponentes.
 Atril.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Envíe la reserva con la respectiva muestra al banco de sangre.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Envié al banco de sangre la orden de transfusión junto al consentimiento

informado.
 Verifique que los hemocomponentes recibidos correspondan al paciente y
que tengan los sellos de calidad adheridos.
 Compruebe la identificación de la sangre o hemocomponentes, que debe
corresponder al paciente, lea esta identificación mínimo tres veces.
 Verifique que el contenido de la bolsa y su cantidad corresponda a lo
solicitado en la orden.
 Conecte el equipo de transfusión, llene la cámara hasta la mitad y purgue
el equipo. En el R.N. asegúrese de medir el volumen ordenado antes de
iniciar la transfusión.
 Si el paciente no está canalizado, realice la venopunción según protocolo,
o verifique se permeabilidad.
 Realice control de signos vitales y regístrelos en el formato de control de
transfusión en original y copia.
 Gradúe el goteo y recuerde que la unidad de glóbulos rojos empacados
debe transfundirse máximo en cuatro horas en condiciones normales y en
caso de urgencia puede pasarse a chorro.
 Inicie con goteo moderado los primeros quince minutos, si no se
presentan reacciones transfusionales, aumente el goteo.
 Controle y registre signos vitales según formato del Banco de sangre, con
cada unidad de hemocomponentes transfundido.
 En el caso de los crioprecipitados, descongélelos y llévelos a temperatura
ambiente, adminístrelos en el menor tiempo posible.
 Observe reacciones alérgicas, si el paciente presenta escalofrío, fiebre,
dolor lumbar, cefalea, diaforesis, debe suspenderse la transfusión,
cambiar el equipo e instalar una solución salina o DAD al 5 %.
 En caso de reacciones adversas, devuelva la sangre o hemoderivado al
banco de sangre con dos muestras de sangre, una en tubo con
anticoagulante y otra en tubo seco, para pruebas cruzadas.
 Informe al médico con el fin de que se diligencie el formato de notificación
de reacción transfusional.
 Deje el equipo utilizado, limpio y en orden.
 Envié al banco de sangre, las bolsas de hemocomponentes vacías junto
con la copia del formato de control de transfusión.
 Anexe el original del formato en la historia clínica.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

7.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSERCIÓN PERCUTÁNEA

DE UN CATETER VENOSO CENTRAL.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a asistir al médico durante el
acceso al sistema venoso central a través de un catéter para obtener una vía
venosa prolongada que garantice la administración de tratamientos
terapéuticos prolongados , hiperalimentación, toma de muestra de sangre,
etc.
OBJETIVOS
 Asegurar la asepsia del procedimiento.
 Proporcionar seguridad y bienestar al paciente.
 Brindar atención de enfermería y apoyo médico en caso de
complicaciones.
 Proporcionar asistencia técnica.
PRECAUCIONES
 Verifique disponibilidad de monitoreo electrocardiográfico y oxímetro de
pulso.
 Explique detenidamente al paciente la técnica a realizar solicitando su
colaboración (maniobra de valsalva, rotación de la cabeza, etc.) si las
condiciones del paciente lo permiten.
 Verifique que todo el equipo presente, utilice los elementos de protección
personal.
 Administre medicación analgésica y sedación en pacientes muy ansiosos
o combativos según orden médica.
 Acomode al paciente según acceso venoso:
 Acceso periférico: decúbito supino.
 Vena subclavia: decúbito supino.
 Vena yugular: Trendelemburg 10º (miembro superior del lado de la
punción pegado al cuerpo en extensión).distal (monitorización
invasiva, administración de sangre, altos flujos de líquidos viscosos,
coloides).
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

EQUIPO
 Rollo de tela (para el abordaje subclavio).
 Guantes estériles y de manejo.
 Tubos para muestras de laboratorio.
 Equipo de inserción de catéter.
 Equipo para anestesia local.
 Soluciones para infundir.
 Catéter de elección.
 Apósito.
 Adhesivo o vendaje transparente.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Prepare la solución salina con el equipo de venoclisis instalado,
manteniendo el protector del conector terminal del equipo.
 Coloque una almohadilla en el área inter escapular del paciente, si la vía
de inserción es subclavia.
 En caso necesario, recorte o rasure sitio de inserción y sus alrededores,
cuidando de no erosionar la piel.
 Gire la cabeza del paciente o indíquele a este que lo haga hacia el lado
contrario del sitio de inserción.
 Colóquese guantes estériles.
 Lave el área donde se llevará a cabo el procedimiento.
 Ubique la cama con la cabecera inclinada 10° a 45°.
 Según se prescriba, reduzca la presión de fin de expiración positiva
(PEEP) a un máximo de 5 cc de agua, durante la punción en pacientes
con ventilación mecánica.
 Asista al médico en la colocación del catéter venoso central.
 En las inserciones subclavias pídale al paciente que gire su cabeza hacia
el mismo lado mientras se avanza la guía y el catéter.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Observe el monitor cardíaco o palpe un pulso periférico mientras el

médico avanza el alambre guía y el catéter e informe aparición de
arritmias
 Administre anti- arrítmicos en caso necesario, según orden médica.
 Asista al médico en la conexión del equipo de administración IV.
 Baje la infusión IV por debajo del nivel del corazón y observe el flujo
retrógrado de sangre venosa.
 Asista al médico en la colocación de la sutura en el sitio de inserción.
 Solicite al médico muestra de sangre, si hay exámenes de laboratorio
prescritos, enváselos en los tubos rotulados y envíelos al laboratorio.
 Cambie de posición al paciente a decúbito dorsal o semifowler-bajo, y
retire el rollo de tela.
 En los pacientes con ventilación mecánica, reajuste los parámetros que
haya modificado.
 Colóquese nuevamente guantes estériles.
 Realice curación según protocolo y en lo posible deje cubierto con apósito
transparente.
 Irrigue todos los lúmenes del catéter e instale las soluciones ordenadas.
 Coordine la toma de radiografía de tórax de control.
 Vigile e informe al médico complicaciones del procedimiento.
7.3.1. CUIDADOS GENERALES DEL CATETER VENOSO CENTRAL Y

CURACIÓN DEL SITIO DE INSERCIÓN.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual el personal de enfermería realiza
curación y cuidados del catéter venoso central para prevenir la colonización
bacteriana y migración del trayecto subcutáneo hacia la corriente sanguínea.
OBJETIVOS
 Prevenir infecciones relacionadas con el catéter.
 Evaluar el sitio de inserción del catéter para detectar signos de infección o
desprendimiento del catéter.
 Observar y mantener la integridad de la piel debajo delos vendajes.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Evaluar integridad de la sutura.
PRECAUCIONES
 Aspire al paciente que tiene apoyo ventilatorio para prevenir la
contaminación del sitio de inserción del catéter y evite la interrupción del
procedimiento.
 Si es posible haga coincidir la curación con el cambio de los equipos para
realizar mínimas manipulaciones.
 Guarde medidas de asepsia desde el montaje de las líneas de perfusión y
preparación de soluciones hasta la manipulación de conexiones y llaves.
 Reduzca el número de llaves de tres vías y mantenga siempre con
tapones, desechándolos si se contaminan.
 Evite que los sistemas de perfusión estén en contacto con el TOT, SNG o
sonda vesical para evitar contaminaciones.
 Administre las soluciones preparadas sin demora.
 Evite acodaduras en las líneas de perfusión que pueden producir
obstrucción del catéter.
 Proteja la conexión de la vía por donde se está administrando NPT.
Realice los cambios de la NPT con técnica estéril. Preste especial
atención en pacientes con perfusión que contiene solución de lípidos ya
que son altamente contaminantes.
 En pacientes de alto riesgo (aislados, inmunodeprimidos, SIDA) proteja
las llaves en paquete estéril y optimice las medidas de asepsia.
 Reserve la vía distal para administrar la nutrición parenteral, cuando
utilice un catéter de dos o tres vías.
 La vía que se utilice para administrar NPT, no debe ser utilizada para
ninguna otra administración ni procedimientos.
 Cuando por algún caso se efectúen extracciones de sangre, lave
posteriormente el catéter eliminando restos de fibrina que pueden
producir colonización del catéter.
EQUIPO
 Tapabocas y gorro.
 Guantes limpios.
 Equipo para curaciones.
 Tintura de benjuí.
 Adhesivo o apósito transparente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO

 Colóquese guantes limpios.
 Prepare psicológicamente al paciente, explique su participación y la
importancia de los cuidados con el catéter.
 Ayude al paciente a adoptar una posición cómoda que facilite el
procedimiento.
 Retire el apósito que tiene puesto el paciente, empezando por los bordes
y luego halando hacia arriba, teniendo cuidado de no tocar el sitio de
inserción ni de hacer desplazamiento del catéter.
 Realice curación según protocolo e identifique signos locales de infección.
 Limpie con una gasa humedecida en tintura de benjuí el área de adhesión
del apósito, sin tocar el catéter, para permitir adecuada adherencia.
 Marque sobre el apósito la fecha y hora de la curación y firme.
 Acomode el cable del equipo de infusión de manera que no incomoden al
paciente, ni se enreden entre sí.
 Retírese los guantes y lávese las manos
7.4. GUÍA DE DILUCIONES Y MEZCLAS DE MEDICAMENTOS.
OBJETIVOS
 Diluir correctamente los medicamentos.
 Administrar la terapia endovenosa prescrita.
 Estandarizar la mezcla de infusiones.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
MEDICAMENTO PRESENTACIÓN DOSIS KTE PREPARACIÓN RECOMENDACIONES
INOTRÓPICOS
Amp 0.03-0.8 0.8 125 ml
ADRENALINA Verifique la volemia del
X 1 ml Mcgr/ mcrg/c DAD 5% + 6 mg (6
paciente
x 1 mg kg/min c amp) Adrenalina
Dosis dopa :
Amp 5-30 26.6 125 ml 1 a 5 ugr/kg/min.
DOPAMINA x 5 ml Mcgr/ mcrg/c DAD 5% + 200 mg Dosis beta :
x 200 mg kg/min c (1 amp) dopamina 5 a 10 ugr/kg/min
Dosis alfa :> 10 ugr/kg/min
Amp 2-10 33.33 125 ml
DOBUTAMINA x 5 ml Mcgr/ mcgr/c DAD 5% + 250 mg
x 250 mg kg/min c (1 amp) dobutamina
ANTIARRÍTMICOS
250 ml
Bolo inicial :
Amp 3 SSN 0.9% + 750
AMIODARONA 30 mg/hr 5mgr/kg (300 mg : 2 amp).
x 5 mlx 150 mg mg/cc mg(5amp)
En 15 min.
amiodarona
LIDOCAÍNA 2% 365 ml
Amp
SIN SSN 0.9% + 125 ml
x 50 ml x 1 gr
EPINEFRINA lidocaina 2% SE
ANTICONVULSIVANTE
Inicial
750 mg
AmpX 250 mg x en bolo 100 ml Infunda durante 20
FENITOÍNA
5 ml mtto SSN 0.9% minutos.
125 mg
c/8hr
100 ml
TIOPENTAL Frasco 1-2 mg/kg 10
SSN 0.9% + 1 gr Infunda en vena aparte
SÓDICO x 1 gr (polvo) /hr mg/cc
tiopent. (1 frasco)
ANTIHIPERTENSIVO
Amp 1-6 6.66 125 ml Utilice equipos de
NITROPRUSIATO x 5 ml Mcgr/kg/ mcgr/c DAD 5% + 50 mg (1 venoclisis para soluciones
x 50 mg min c amp) nitroprusiato fotosensibles.
ANTIANGINOSO
0.2 a 5 6.66 125 ml DAD 5% +
Amp x 5 ml x 50
NITOGLICERINA Mcgr/kg/ mcgr/c 50 mg (1amp) No envase en plástico
mgr
min c nitroglicerina
SEDANTES - ANSIOLÍTICOS - ANESTÉSICOS – ANALGÉSICOS
Amp 100 ml
1-3 0.3
MIDAZOLAM x 3 ml SSN 0.9% + 30mg
mgr/h mg/cc
x 15 mg (2 amp) dormicum
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
Amp 50-200 10 80 ml
FENTANYL x 10 ml Mcgr/h mcgr/c SSN 0.9% + 1mg (2
x 0.5 mg c amp) de fentanyl
1-2 100 ml
TIOPENTAL Frasco 10
mg/kg SSN 0.9% + 1 gr Infunda en vena aparte
SODICO x 1 gr (polvo) mg/cc
/hr tiopent. (1 frasco)
Amp
60 ml
600 mg 1-4
MORFINA SSN 0.9% +
x 20ml. mg/hr
60 mg de morfina
10 mg x 1 ml
Amp 250 ml
500 50
DIPIRONA x 5 ml DAD 5% + 12,5 gr
mgr/h mg/cc
x 2.5 grs (5 amp) de dipirona
HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS
Amp 250 ml
10mg/ho 1
RANITIDINA x 2 ml DAD 5% + 250 mgr
ra mg/cc
x 50 mg (5 amp) ranitidina
ÁCIDOSIS METABÓLICA
Se precipita fácil. Debe ser
S/form.
Se diluye en SSN administrado a través de
(Be x
Amp 0.9%. una vía I.V. separada o en
BICARBONATO 0.3/2) x
X10 meq Se infunde la mitad un lumen individual de un
DE SODIO peso =
X10 ml en 20 min y la otra C.V.C.de varios lúmenes.
meq
mitad en 6 hrs. Neutraliza el efecto de
HCO3
otros medicamentos.
ANTICOAGULANTE – ANTITROMBÓTICO
Amp 25 ml
100
HEPARINA x 5 ml 1 mg/h SSN 0.9% + 2.500
mg/cc
x 25.000 unidades ud.(0.5ml) heparina
TROMBOLITICO
100 ml
SSN 0.9% + 2
STREPTOKINAS Amp X 750.000
amp (1.500.000
A unidades
unid) de
streptokinasa
ESTADOS HIPERNATREMICOS
Agua destilada Agua destilada 460
SOLUCIÓN AL 460 ml + 4 amp ml +
MEDIO de clururo de 4 amp de cloruro de
sodio sodio (natrol)
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
ESTADOS HIPERKALEMICOS
100 ml
SOLUCIÓN Durant Previa aplicaciòn de 1 amp
DAD 50% + 10 U. DAD 50% + 10
POLARIZAN 30 min, de gluconato de calcio cada
INSULINA Unidades
TE c/8 hrs 4 hrs.
INSULINA.
MEZCLA DE PROTECCION RENAL
250 ml
SSN 0.9% + 200 ml
SUPER Furosemida amp
16.8 0.8 manitol +
MEZCLA x 2 ml
mg/hr mg/cc 1 amp de
DIURÉTICA x 20 mgr
aminofilina + 20
amp de furosemida
BRONCODILATADOR
100ml SSN0.9% +
Ampolla x 240mg 0,5 mg 4
AMINOFILINA 240 mg (2 amp) de
x 10ml /kg/hr mg/ml
aminofilina
ELECTROLÍTOS
CLORURO DE Ampolla de SSN 0.9% 500 ml +
POTASIO Y potasio x 20 mEq. 2 amp. de cloruro
SULFATO DE Amp. de sulfato de potasio + 1
MAGNESIO de Magnesio x amp. de sulfato de
AMPOLLAS 2gr. Mag. Relación 2 : 1
VASODILATADOR PERIFÉRICO
Ampolla x 5 ampollas + 500cc
PENTOXIFILINA 100 MG x SSN 0,9% para 24
5 ml horas
SEPSIS
100 ml
Amp 1-10 0.25 1unidad = 4 ml de la
INSULINA DAD 5% + 20 ud de
x 10 ml x1000 ud uds/h ud/cc diluciòn
insulina
80 ml
Amp 0.5 – 2
0.25 SSN 0.9% + 20 ud Almacene entre 2 y 8°C, no
VASOPRESINA x 1ml unid/h
ud/cc (1 amp) de congele.
x 20 und.
vasopresina
370 ml
SOLUCION SSN 0.9% (154 SSN 0.9% + 13 amp
HIPERTÓNICA meq) + natrol
de natrol
Almacene entre 2 y 8 °C,
no congele
30 ml Reconstituya el vial de 5
PROTEINA C Vial 24mcgr/
SSN 0.9% + 5 mgr mg en 2.5 ml y el de 20 mg
ACTIVADA x 5- 20mg kg/hr
PCA en 10 ml de agua estéril
para inyección; No agite el
vial; Diluya en SSN 0.3%.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
Después de reconstituido.
Cuando se envase en el
buretrol, dirija el chorro
hacia las paredes,
lentamente; No lo exponga
al calor o a la luz directa del
sol; Administre por via
endovenosa separada o en
un lumen individual.
No utilice después de 3 hrs
de reconstituido.
Administre la infusión
dentro de 12 hrs después
de preparado.
Suspenda 2 hrs antes de
cirugía y en evidencia de
sangrado; Reinicie 6 hrs
después de cirugía.
ANTIMICÓTICO
Se diluye el frasco
ANFOTERICINA de Anfotericina B x
vial x 50mgr
B 50mg en 10 ml de
DAD al 5%.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
8. RELACIONADOS CON PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS.
8.1. TOMA DE MUESTRAS DE LABORATORIO.
8.1.1. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMENES DE SANGRE.
DEFINICIÓN
La toma de muestras para laboratorio se basa en la técnica de obtención de
sangre, en el volumen, recipiente adecuado, y traslado al laboratorio, así
como el reclamo oportuno de resultados.
OBJETIVOS
 Evaluar la respuesta del paciente al tratamiento.
 Realizar diagnóstico.
PRECAUCIONES
 Asegúrese que los recipientes de las muestras estén debidamente
rotulados, marcados o identificados y que contengan la siguiente
información:
 Número de historia clínica.
 Fecha.
 Servicio.
 Corrobore los datos de la orden de laboratorio con los datos del paciente.
 Verifique que los datos de la orden estén completos.
 Recuerde que el uso prolongado de torniquetes apretados puede producir
alteraciones en los componentes sanguíneos.
 En el caso de no ser necesario el torniquete es mejor omitir su uso.
 Verifique que el paciente este en ayunas si el examen así lo requiere.
 Utilice el recipiente adecuado según el tipo de examen a tomar.
 Evite tomar muestras de las extremidades con venoclisis instalada o
transfusiones, sino existe otro sitio disponible, asegúrese que la punción
venosa se realice por debajo del catéter.
 No utilice material contaminado, ni húmedo o en malas condiciones,
porque esto puede alterar las muestras.
 En lo posible no tome muestras por catéter central para hemocultivos,
solo se realizará esta maniobra una sola vez previa purgada del catéter
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
en dos oportunidades con una jeringa desechable y utilizando una

segunda para la toma de la muestra.
 Cambie la aguja en los casos de que la punción haya sido difícil o fallida.
 No toque el sitio de venopunción después de haberlo desinfectado.
 Observe siempre las dos extremidades superiores, para elegir el mejor
sitio a puncionar.
 En casos de difícil punción, ésta se realizará de los sitios de alto riesgo
como son vena yugular, femoral o frontal, sólo por personal capacitado.
 Después de tomada la muestra, trasládela al laboratorio en el menor
tiempo posible para evitar alteraciones.
 Agite suavemente con movimientos circulares si el recipiente contiene
anticoagulante.
 Tome primero las muestras que exigen anticoagulante y luego las demás.
 Evite las áreas con edema, paralizadas o en el mismo lado de una
mastectomía o con infecciones cutáneas.
EQUIPO
 Jeringas de acuerdo al número de muestras.
 Agujas según necesidad.
 Torniquete.
 Torundas secas y torundas impregnadas de antiséptico.
 Tubos estériles secos o con anticoagulante según necesidad.
 Guantes.
 Recipiente para colocar los tubos.
 Orden de solicitud de exámenes de laboratorio.
 Cinta de enmascarar.
 Guardián.
 Cava para transportar muestras.
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente al paciente y obtenga su autorización si es el
caso.
 Confronte los datos de la orden con los datos del paciente.
 Deje listos y rotulados los tubos.
 Inspeccione la vena que se va a puncionar, preferiblemente que sea
visible y fácilmente palpable, si no lo es realice un suave masaje en el
antebrazo, con movimientos desde la muñeca hacia el codo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Aplique el torniquete de 4 a 6 cm por encima de la vena seleccionada.

 Realice asepsia del área seleccionada.
 Haga la punción de la vena seleccionada.
 Extraiga la cantidad de sangre necesaria según los exámenes solicitados.
 Retire la jeringa de la vena.
 Haga presión en el sitio de la venopunción con el algodón e indíquele al
paciente que doble el brazo durante 10 minutos o hasta que desaparezca
el sangrado.
 Vierta la sangre en el o los tubos indicados.
 Transporte adecuadamente las muestras al laboratorio.
 Reclame los resultados y anéxelos a la historia clínica oportunamente.
TOMA DE MUESTRA DE SANGRE POR CATÉTER CENTRAL

 Utilice dos jeringas desechables de 10 cm en adultos y de 5 cm en niños.
 Cierre las llaves de las vías no utilizadas.
 Con la primera jeringa purgue dos veces el catéter central, aspirando e
introduciendo nuevamente lo aspirado.
 Con la segunda jeringa tome la cantidad suficiente para el examen.
 Instale nuevamente las infusiones.
 Transporte adecuadamente las muestras al laboratorio.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
8.1.1.1. TOMA DE MUESTRA PARA GASES ARTERIALES.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a obtener muestras de sangre a través
de una arteria periférica con una aguja percutánea para determinar
oxigenación y equilibrio ácido-base del paciente. Las arterias más utilizadas
son la radial, humeral y femoral.
OBJETIVOS
 Analizar el pH, la tensión de O2, de dióxido de carbono, saturación de
oxígeno arterial y el equilibrio ácido-base en la sangre arterial.
 Evaluar el manejo de los estados de alteración del equilibrio ácido-base,
la acidosis y la alcalosis metabólica y/o respiratoria.
 Evaluar la respuesta del paciente a la asistencia respiratoria continua y a
la oxigenoterapia.
PRECAUCIONES
 Mantenga técnica aséptica estricta.
 Revise los antecedentes de deterioro circulatorio de las extremidades y el
perfil de medicación actual.
 Realice la prueba de Allen para seleccionar la arteria radial con mejor
circulación.
 Considere la colocación de una línea arterial si se necesitan varias
muestras de sangre o para monitorear continuamente el estado
hemodinámico.
 Recuerde que la selección cuidadosa del sitio de inserción del catéter o la
aguja y la hemostasia adecuada posterior al procedimiento evitará la
aparición de complicaciones.
 Utilice como primera elección la arteria radial, segunda opción la arteria
humeral y como última opción la arteria femoral.
 Prepare la jeringa y la aguja con heparina dejando solo una cantidad de
heparina suficiente para impregnar la aguja en su totalidad, el exceso de
heparina en la jeringa puede disminuir el pH y la PaCO2.
 Asegúrese que la jeringa no contenga aire antes de enviar la muestra; si
así fuera extráigalo completamente antes de colocar el corcho en la
aguja.
 Recuerde que el obtener resultados oportunos facilita los cambios en los
parámetros ventilatorios del paciente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Realice presión con algodón seco, por encima del sitio de punción
durante 5 minutos con el fin de prevenir hematoma que impida una futura
punción.
 La orden debe llevar registrado:
 Temperatura corporal.
 Hemoglobina reciente.
 FiO2.
EQUIPO
 Agujas hipodérmicas de calibre 20 a 25 y longitud 5/8 a 11/2 pulgadas
según arteria seleccionada.
 Jeringa de 1cc o set comercial para la toma de la muestra.
 Corchos o tapones para las agujas.
 Heparina sódica.
 Equipo para asepsia de la piel.
 Almohada o toalla enrollada.
 Recipiente con hielo.
 Guantes estériles y de manejo.
 Adhesivo.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Coloque al paciente en posición cómoda, semifowler con el brazo
seleccionado apoyado en una almohada pequeña, levantando y
extendiendo la muñeca si se va a puncionar la arteria radial, elevando e
hiperextendiendo el brazo si se ha seleccionado la arteria humeral y en
posición supina recta de la pierna para puncionar la arteria femoral.
 Heparinice la jeringa y la aguja extrayendo todas las burbujas de aire.
 Localice la arteria pulsátil, estabilice la arteria manteniendo la piel tirante y
sujete el área de máxima pulsación con las puntas de los dedos de la
mano libre, realice la punción de la piel con lentitud, sosteniendo la jeringa
como si fuera un lápiz, haga avanzar la aguja lentamente con el bisel
hacia arriba en un ángulo aproximado de 45° a 60° respecto a la arteria
radial o humeral. Para puncionar la arteria femoral, se utiliza un ángulo de
90°.
 Realice asepsia del sitio de punción.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Observe el retorno de sangre arterial en la jeringa. El retroceso de la

sangre es frecuente cuando se utiliza jeringa de vidrio, cuando se utiliza
de plástico es necesario ejercer una aspiración suave. Si la punción no
es satisfactoria, retire la aguja a nivel de la piel, forme un ángulo hacia la
arteria y vuelva a avanzar. No retire completamente la aguja.
 Obtenga 1 cc de sangre, el volumen de la muestra varía según la
tecnología utilizada.
 Retire la aguja y evite la aspiración accidental de aire durante la
extracción.
 Aplique presión firme y continua sobre el sitio de punción arterial durante
5 minutos o hasta que el sangrado se detenga, esto evita la formación de
hematomas, si el paciente tiene elevado los tiempos de coagulación,
realice la presión por 10 minutos, posteriormente cubra con gasa y
adhesivo.
 Selle la jeringa evitando que entren burbujas de aire.
 Movilice suavemente la jeringa para mezclar la sangre con heparina y
evitar la formación de coágulos.
 Sumerja la muestra de sangre en hielo para transportarla al laboratorio.
 Rotule la jeringa incluyendo:
 Nombre completo del paciente.
 Número de HCL.
 Fecha.
 Servicio.
 Envíe inmediatamente al laboratorio. El análisis de la muestra en un
tiempo mayor a 15 minutos después de la punción no da resultados
confiables.
 Deje limpio y en orden el equipo.
 Reclame oportunamente los resultados.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
8.1.2. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMÉN DE ORINA.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención de una muestra
de orina mediante una técnica adecuada para su posterior traslado al
laboratorio en el volumen y recipiente adecuados.
OBJETIVOS
 Valorar función renal.
 Identificar microorganismos patógenos.
PRECAUCIONES
 Rotule los frascos incluyendo:
 Número de HCL.
 Fecha.
 Número de cama y servicio.
 En orina de 24 horas, registre la hora en la cual se inició a recoger la
muestra.
 Traslade las muestras en el menor tiempo posible para evitar proliferación
de bacterias en la muestra.
 Deseche la primera orina de la micción.
 Advierta al paciente que no elimine durante el baño genital.
 Instruya al paciente sobre la forma de recolectar la orina cuando él mismo
puede hacerlo.
 Informe al paciente desde el día anterior, para que no orine antes de la
recolección de la muestra.
 Si el paciente tiene catéter urinario:
 No desconecte la unión de la sonda y el cistofló.
 No tome muestras de la bolsa recolectora de orina.
En toma de urocultivo:
 Utilice recipientes estériles.
 Verifique que en la orden este registrado el tipo de antibiótico que está
recibiendo el paciente.
En orina de 24 horas tenga en cuenta:
 Iniciar la recolección después de la primera orina de la mañana.
 Utilice recipientes con tapa y con capacidad de 1000 cc.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Tape siempre el frasco después de vaciar la orina.

 Evite la recolección en fechas que coincidan con la menstruación.
 Solo utilice frascos proporcionados por el laboratorio
 Cuantificar la orina depositada en el recipiente y registrarla en el formato
de control de líquidos.
EQUIPO
 Recipiente según muestra a tomar.
 Equipo para baño externo.
 Orden médica.
 Jeringa estéril.
 Guantes estériles para toma de urocultivo.
PROCEDIMIENTO
 Rotule el recipiente correspondiente.
 Realice baño genital externo según protocolo si es necesario o indique al
paciente que lo haga.
 Pídale al paciente que orine, deseche la primera parte y recoja
directamente en el frasco la cantidad deseada.
 Recoja directamente en el frasco estéril si es para urocultivo.
 Si el paciente tiene catéter urinario proceda de la siguiente manera:
 Pince la sonda 10 minutos antes de tomar la muestra.
 Limpie la sonda con solución antiséptica, según protocolo, por encima
de la intersección de la Y, cuidando de no perforar la vía de insuflación
del balón y deje secar durante 2 minutos.
 Puncione la sonda con jeringa estéril en la zona desinfectada, en un
ángulo de 45°.
 Aspire 5ml de orina y retire la jeringa.
 Deposítela en el frasco estéril.
 En orina de 24 horas, la muestra debe enviarse al laboratorio, cumplidas
las 24 horas de su recolección.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

 Reclame oportunamente los resultados.
8.1.3. TOMA DE MUESTRA PARA EXAMÉN DE MATERIA FECAL.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención de materia fecal
en las condiciones ideales, su posterior traslado al laboratorio para el
respectivo estudio físico, químico y bacteriológico.
OBJETIVOS
 Permitir el estudio de la materia fecal.
 Identificar la presencia de hemorragias del tracto digestivo.
PRECAUCIONES
 Utilice medidas de bioseguridad.
 De instrucciones para suspender la ingesta de carne, frutas rojas y
remolacha mínimo tres días antes del examen para identificar, sangre
oculta en heces.
 Administre al paciente laxante la noche anterior si está indicado.
 Utilice recipientes desechables y con tapa, si es para coprocultivo, usar
bajalengua estéril y el frasco proporcionado por el laboratorio.
 Rotule el recipiente incluyendo:
 Número de HCL.
 Fecha.
EQUIPO
 Guantes.
 Pato.
 Bajalenguas.
 Recipientes para la muestra.
 Orden.
PROCEDIMIENTO
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

 Enseñe al paciente la manera de recoger la muestra cuando él lo pueda
hacer. Si es para coprocultivo la muestra debe ser recogida por el
personal de enfermería, para evitar su contaminación.
 Tome sólo la cantidad necesaria.
 Tome la muestra de una parte que no quede en contacto con el recipiente
en el cual se recibió cuando se trata de coprocultivo.
 Cuando se trate de lactantes con deposiciones líquidas, coloque el pañal
por el lado plástico hasta obtener la muestra.
 Rotule la muestra y envíela relacionada al laboratorio en el menor tiempo
posible.
8.1.4. TOMA DE MUESTRA DE ESPUTO PARA BACILOSCOPIA.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la recolección de muestra de
secreciones bronquiales para el posterior traslado al laboratorio.
OBJETIVOS
 Evaluar respuesta del paciente al tratamiento.
PRECAUCIONES
 Tome la muestra del esputo que se expectora por primera vez en la
mañana, sin que el paciente haya recibido ningún tipo de alimento.
 Procure que la boca del paciente esté limpia y libre de residuos que
alteren la muestra.
 No use enjuagues bucales con soluciones antisépticas antes de tomar la
muestra.
 Enseñe al paciente la forma de manipular el recipiente.
 De las indicaciones al paciente para que expectore en la forma
adecuada.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Nunca obtenga muestra de aspiración nasal.

 En pacientes inconscientes use aspirado bronquial.
 Número de HCL.
 Fecha.
 Número de muestra.
EQUIPO
 Recipiente desechable con tapa.
 Orden.
 Equipo de succión si es el caso.
PROCEDIMIENTO
 Si se hace obtención natural del esputo:
 Pídale al paciente que haga una inspiración profunda y esfuerzo de
tos.
 Deposite directamente en el envase el material expulsado de los
pulmones.
 Si el material obtenido no es esputo, deseche la muestra y repita el
procedimiento.
 Tape bien el envase y si ha escurrido algo por sus paredes exteriores,
límpielo.
 Si se hace obtención por drenaje postural:
 Coloque una almohada sobre la silla o cama.
 Haga que el enfermo coloque la base del tórax más alta que la boca.
 Haga inspirar profundamente al paciente y pida que retenga un
instante el aire en los pulmones y lo expulse violentamente con un
esfuerzo de tos repitiendo varias veces esta última operación hasta
conseguir el esputo.
 Rotule el recipiente y envíelo al laboratorio.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

 Reclame oportunamente los resultados y anéxelos a la historia clínica.
8.1.5. TOMA DE MUESTRA PARA CULTIVO.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a la obtención de muestras de
secreciones o líquidos corporales para su posterior traslado al laboratorio.
OBJETIVOS
 Determinar la presencia de infección.
 Identificar el agente causal de una infección.
 Orientar el tratamiento.
PRECAUCIONES
 Tome las muestras antes de realizar curaciones.
 Recuerde que existe la posibilidad de tomar más de un cultivo.
 Número de HCL.
 Fecha.
 Verifique que la orden lleve registrado el tipo de antibiótico que esté
recibiendo el paciente.
 La muestra debe enviarse al laboratorio máximo antes de 30 minutos
después de tomada la muestra.
EQUIPO
 Tubos estériles.
 Bolsa de plástico para vendajes sucios.
 Aplicadores estériles.
 Equipo para curación.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Prepare al paciente, administre analgésico si está indicado.
 Descubra la herida.
 Identifique el sitio de infección en la herida.
 Colóquese guantes estériles, limpie la herida sólo con solución salina
normal y seque la piel circundante.
 Colóquese otros guantes estériles, pase el aplicador dentro de la herida
con un movimiento rotatorio, utilizar aplicador y tubo separado si se va a
tomar más de una muestra.
 Coloque el aplicador dentro del tubo, cuidando de no tocar los bordes del
mismo y tápelo inmediatamente
 Realice curación según protocolo.
 Rotule el recipiente y envíelo al laboratorio.
 Envié la muestra al laboratorio según protocolo en el menor tiempo
posible después de tomarla.
8.2. DETERMINACIÓN DE GLICEMIA CAPILAR.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a realizar la medición de glucosa en
sangre capilar.
 Obtener cifras de glicemia.

OBJETIVO
PRECAUCIONES
 Compruebe el correcto estado y funcionamiento del aparato.
 Calibre el equipo con la tira correspondiente a la caja iniciada.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Haga que el paciente se lave las manos con agua y jabón, si su estado lo
permite.
 Verifique el buen estado de la piel del dedo seleccionado para la punción.
 El tamaño de la gota de sangre debe ser acorde a la tecnología del
glucómetro.
 Al realizar la punción, selecciones si es posible uno de los bordes
laterales de la falange, ya que en este sitio se produce menos dolor al
paciente que puncionando la yema del dedo.
EQUIPO
 Glucómetro.
 Tiras reactivas.
 Lancetas.
 Torundas con solución antiséptica.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Informe al paciente de la prueba a realizar.
 Conecte y prepare el aparato, según instrucciones.
 Seleccione el dedo del paciente a puncionar y realice desinfección del
área.
 Presione el dedo desde su base con un ligero masaje.
 Puncione el dedo en su borde lateral hasta obtener una gota de sangre
uniforme.
 Deposite la muestra sobre la tira reactiva o por capilaridad, según modelo
del equipo.
 Coloque el algodón sobre el sitio de punción y pida al paciente que
presione si su estado lo permite, o hágalo usted hasta que cese el
sangrado.
 Espere el tiempo que necesite el aparato para realizar la medición y
registre el resultado en la historia clínica.
 Notifique inmediatamente al médico en caso de encontrar alteraciones
significativas en el resultado de la prueba.
 Recoja y ordene el material empleado.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

8.3. TOMA DE ELECTROCARDIOGRAMA.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la obtención de la
representación gráfica de la actividad eléctrica del corazón a través de un
electrocardiógrafo.
OBJETIVOS
 Conocer la orientación anatómica del corazón (anterior, posterior, etc.).
 Conocer el tamaño de las cámaras cardíacas (aurículas y ventrículos).
 Identificar los trastornos del ritmo y de la conducción.
 Diagnosticar isquemias, infartos, alteraciones pulmonares.
 Identificar alteraciones electrolíticas.
 Diagnosticar intoxicaciones por medicamentos.
PRECAUCIONES
 En pacientes amputados coloque electrodos en los muñones ó en el
miembro sano los dos, pero separados el uno del otro.
 Los electrodos no se pueden lavar con esponjitas de alambre porque se
producen desperfectos en las placas y dan interferencias en el registro.
 Las correas o pinzas no deben colocarse ni apretadas ni muy flojas y
deben estar al mismo nivel.
 Los brazos y las piernas deben estar sobre la cama y no descolgados ni
tocando superficies metálicas.
 Retire toda clase de prendas.
 Coloque las placas metálicas de las correas o pinzas en los sitios de
mayor masa muscular, ya que así se obtiene mejor conducción eléctrica.
 Desconecte los equipos eléctricos que tenga instalados el paciente.
EQUIPO
 Electrocardiógrafo completo.
 Gel hidrosoluble o gasa con alcohol.
 Papel desechable.
 Orden médica.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Lleve el equipo a la unidad del paciente o el paciente en camilla hasta el
sitio de toma de electrocardiograma.
 Explique en forma clara el procedimiento al paciente y permítale que
exprese sus temores, miedos y ansiedades.
 Proporcione comodidad y privacidad al paciente en un sitio con ambiente
agradable ya que los vientos y variaciones de temperatura causan
interferencias en el registro.
 Coloque al paciente idealmente en posición horizontal y en decúbito
dorsal, si tiene problemas respiratorios, colóquelo en posición semi-
Fowler.
 Conecte el equipo a la corriente y verifique su funcionamiento.
 Limpie la piel en los sitios donde se van a colocar los electrodos si es
necesario.
UBICACION DE ELECTRODOS.
RA: Brazo derecho
LA: Brazo izquierdo.
Pierna derecha (en algunos modelos es “la
RL:
tierra” del aparato).
LL: Pierna izquierda.
Cuarto espacio intercostal derecho con línea
V1:
para esternal derecha.
Cuarto espacio intercostal izquierdo con línea
V2:
para esternal izquierda.
En la mitad de la distancia entre el punto V2 y
V3:
V4.
Quinto espacio intercostal izquierdo con línea
V4:
media clavicular.
V5:
axilar anterior.
V6:
axilar media.
 Eche a andar el equipo.
 Una vez tomado el registro de las doce derivaciones, retire los electrodos
y limpie la piel del paciente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2

 Marque el electrocardiograma con:
 Edad.
 Fecha y hora.
 Anexe el electrocardiograma a la historia clínica.
8.4. PREPARACIÓN DE COLON POR ENEMA.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a la preparación del colon para la
realización de estudios diagnósticos.
OBJETIVO
 Permitir visualización del tracto digestivo bajo.
PRECAUCIONES
 Solicite protocolo de preparación en la unidad de radiodiagnóstico.
 Confirme la fecha y hora de la cita, para evitar preparaciones
innecesarias.
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento para
obtener mayor colaboración.
 Si al terminar la preparación observa aún gran cantidad de materia fecal
en la evacuación, considere la administración de un enema adicional para
que la preparación sea correcta.
EQUIPO
 Aceite de Ricino.
 Pato.
 Guantes.
 Orden.
 Insumos solicitados por el servicio de radiología.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento para
obtener mayor colaboración.
 El primer día dé al paciente dieta blanda que no contenga leche ni
gaseosa.
 El segundo día:
 De al paciente dieta líquida que no contenga leche ni gaseosa.
 A las 5 de la tarde tomar medio frasco de aceite de ricino con jugo de
naranja.
 A las 7 de la noche, tomar la otra mitad del frasco de aceite de ricino.
 Asista al paciente durante la evacuación si su estado lo amerita.
 El día del examen debe estar completamente en ayunas.
 Traslade el paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada
junto con la historia clínica, estudios radiográficos y los insumos
solicitados.
8.5. PREPARACIÓN DE T.A.C. ABDOMINAL.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a preparar el paciente que va a ser
sometido a una tomografía axial computarizada abdominal.
OBJETIVO
 Visualizar estructuras intra abdominales.
PRECAUCIONES
 Para tomografías contrastadas, verificar el reporte de creatinina reciente.
 El ayuno debe ser mínimo de 6 horas.
 Confirme la fecha y hora de la cita para evitar preparaciones innecesarias.
EQUIPO
 Medios de contraste.
 Insumos solicitados por el servicio de radiología.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente y explíquele el procedimiento.
 El día del examen:
 Realice venopunción según protocolo, si el paciente no está canalizado
con jelco No. 18 o 20 y dejar tapón heparinizado.
 Diluya 20cc del medio de contraste en litro y medio de agua.
 Administre una hora y media antes del examen, un vaso cada 15 minutos.
 Reserve un vaso para que se administre en el servicio de radiología antes
del examen.
 Traslade al paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada
con la historia clínica, estudios diagnósticos e insumos solicitados
(medios de contraste, jeringas, etc.).
 Deje el equipo utilizado limpio y en orden.
8.6. PREPARACIÓN PARA ECOGRAFÍA.
DEFINICIÓN
Es la asistencia que presta la enfermera antes y durante la realización de una
ecografía abdominal, obstétrica, pélvica o transvaginal.
OBJETIVO
 Realizar control prenatal.
PRECAUCIONES
 Proteja la intimidad de la paciente (cerrar puerta, colocar sábana).
 Confirme la fecha y hora de la cita para evitar preparaciones innecesarias.
 En las ecografías abdominales el paciente debe estar en completo ayuno.
 Para las ecografías obstétricas o pélvicas, la paciente debe llevar la vejiga
llena.
PROCEDIMIENTO
 Explíquele el procedimiento al paciente.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Pídale que se cambie la ropa y utilice bata.

 Traslade el paciente a la unidad de radiodiagnóstico a la hora indicada
con la historia clínica.
 Ubique la paciente en la camilla correspondiente.
 En sala de partos, registre los datos de la paciente en el libro
correspondiente.
 Coordine con el camillero el traslado oportuno del paciente al servicio de
origen.
8.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL ASPIRADO DE MÉDULA

ÓSEA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza un
aspirado y/o biopsia de médula ósea. Estos procedimientos, son importantes
en el estudio y manejo de una amplia variedad de desórdenes
hematológicos, la muestra se obtiene sin riesgo significativo y con solamente
pocos molestias a nivel de la espina ilíaca postero-superior, a nivel esternal y
a nivel de la cresta iliaca anterior.
OBJETIVOS
 Obtener muestra para estudio anatomopatológico.
 Controlar procesos patológicos.
PRECAUCIONES
 Cuide que se conserve estricta técnica aséptica.
 Vigile predisposición al sangrado después del procedimiento.
EQUIPO
 Xylocaína al 1% sin o con epinefrina.
 Jeringa desechables de 5 cc.
 Para aspirado de médula, aguja de punción lumbar No. 18.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Para biopsia:
 Bisturí No. 12.
 Aguja Jamshidi.
 Frascos con formol.
 Jeringa desechable de 10cc.
 Lamina portaobjetos.
 Apósito.
 Adhesivo.
 Medios de cultivo (si se va a realizar mielo cultivo).
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente para lograr su colaboración
 Coloque al paciente en la posición indicada, según el sitio seleccionado
para la toma de la muestra.
 Realice preparación de la piel.
 Coloque apósito compresivo por una hora.
 Envié la muestra rotulada y relacionada al laboratorio.
 Reclame oportunamente los resultados y anéxelos a la historia clínica.
8.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN COLPOSCOPIA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que realiza una
colposcopia. La colposcopia es una exploración consistente en la
observación de la superficie epitelial del cérvix mediante un instrumento
provisto de lente de aumento y de una fuente de iluminación potente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
OBJETIVO
 Establecer diagnóstico.
PRECAUCIONES
 Si el día del examen está menstruando, este se pospondrá.
 Indíquele que no debe tener relaciones sexuales tres (3) días antes del
examen.
 Corrobore que la paciente venga acompañada.
 Mantenga la privacidad de la paciente.
EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos.
 Recipiente con torundas de ácido acético.
 Recipiente con torundas con solución salina.
 Aplicadores.
 Lugol.
 Gasitas.
 Pinza de curación.
 Colposcopio.
PROCEDIMIENTO
 Explíquele el procedimiento a la paciente.
 Pídale que retire su ropa interior y facilítele una bata.
 Acomode a la paciente en la camilla en posición ginecológica.
 Deseche los residuos según protocolo
 De las indicaciones pertinentes de acuerdo al procedimiento realizado.
 Informe a la paciente la importancia de los controles.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
8.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN BIOPSIA DE CERVIX.
DEFINICIÓN
biopsia de cérvix. La biopsia es la extracción de una o varias porciones
pequeñas de tejido del cérvix o endometrio.
OBJETIVO
 Realizar un estudio del estado de las células del cérvix o endometrio.
PRECAUCIONES
 Si el día del examen está menstruando, este se pospondrá.
 Indague el día del examen sobre el cumplimiento de no relaciones
sexuales tres (3) días antes.
 Verifique que traiga los elementos solicitados.
 Corrobore que la paciente viene acompañada.
 Mantenga la privacidad del paciente.
EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos desechables.
 Cubeta con pinzas de curación allix, pinzas de cuello.
 Cubeta con pinzas de biopsia, curetas de novack.
 Riñonera.
 Gasas.
 Mechas vaginales.
 Torundas con solución de monsel o percloruro de hierro.
 Frascos con formol para biopsias.
 Rótulo para el recipiente.
 Xylocaína en ampolla.
 Jeringas de insulina.
 Jeringas de 10 cc.
 Balde con hipoclorito y jabón.
 Recipiente para los desechos.
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente a la paciente para el procedimiento.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Pídale que retire su ropa interior y facilítele una bata.
 Acomode la paciente en la camilla en posición ginecológica.
 Rotule los frascos con nombre, numero de historia clínica, fecha.
 Envíe la muestra relacionada a patología según protocolo.
 Elabore el registro clínico según protocolo.
8.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PARACENTESIS.
DEFINICIÓN
paracentesis. La paracentesis es el procedimiento por medio del cual se
extrae líquido de la cavidad peritoneal con fines terapéuticos o diagnósticos.
OBJETIVOS
 Brindar comodidad al paciente durante el procedimiento.
 Vigilar efectos terapéuticos del procedimiento.
PRECAUCIONES
 Diligencie previamente consentimiento informado.
 Tome muestras para PT y PTT antes del procedimiento, si está ordenado.
 Administre medicación analgésica prescrita.
 Preparare el equipo oportunamente.
 Verifique que el paciente haya evacuado la vejiga.
EQUIPO
 Equipo de paracentesis:
 Jeringa de 5 cc con aguja calibre 21.
 Jelco No. 16,18 o 20.
 Dos jeringas de 10 cc.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Dos jeringas de 50 cc.

 Hoja de bisturí # 11.
 Gasas.
 Anestésico local.
 Sistema de drenaje.
 Apósito estéril con tela adhesiva.
 Equipo para control de signos vitales.
 Adhesivo.
 Guardián.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente y prepárelo psicológicamente.
 Asista al médico en la preparación del sitio de punción según protocolo.
 Cambie el sistema de drenaje cuantas veces sea necesario hasta extraer
la cantidad ordenada.
 Coloque apósito estéril sobre el sitio de punción al terminar el
procedimiento.
 Prepare, rotule y remita las muestras de líquido al laboratorio si esta
ordenado.
 Vigile complicaciones del procedimiento, signos y síntomas de dolor,
hipovolemia, hemorragia, perforación intestinal o perforación vesical;
informe al médico oportunamente.
 Lave y organice el equipo utilizado.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
9. RELACIONADOS CON LA PREPARACIÓN DE PACIENTES PARA

CIRUGÍA.
9.1. ATENCIÓN PREOPERATORIA DE ENFERMERÍA.
DEFINICIÓN
Es la preparación psicológica y física del paciente que va a ser intervenido
quirúrgicamente, con el fin de llevarlo en las mejores condiciones posibles a
cirugía.
OBJETIVOS
 Disminuir ansiedad en el paciente.
 Evitar cancelación del procedimiento.
PRECAUCIONES
 Verifique consentimiento informado.
 Aplique protocolo de cirugía segura.
 Revise hoja de programación enviada por el servicio de quirófanos e
informe inconsistencias de nombres, número de cama, número de historia
o inexistencia del paciente en el servicio.
 Verifique la cirugía que se le va a practicar al paciente.
 Informe al paciente del procedimiento.
 Provéase de buena luz, durante la preparación de la piel, para evitar
lesiones.
 Procure que la temperatura del agua y del ambiente sean agradables.
 Respete la intimidad del paciente.
 No suspenda los medicamentos que el paciente tiene ordenados para
manejo de enfermedades crónicas (HTA, diabetes, etc.).
 Suspenda 24 horas antes los anticoagulantes.
EQUIPO
 Máquina para rasurar.
 Hojillas.
 Recipiente con agua.
 Jabón o solución jabonosa.
 Recipiente con gasas.
 Sábanas.
 Tijeras.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Riñonera.
 Biombo (si es necesario).
 Removedor de esmalte.
 Rótulo de “AYUNAS” o “NADA VÍA ORAL”.
 Pato y/o pisingo.
 Útiles de aseo personal.
 Medicamentos pre anestésicos ordenados.
 Adhesivo.
PROCEDIMIENTO
REQUISITOS PREVIOS: (NOCHE ANTERIOR).

 Informe al paciente del procedimiento a realizar y aclárele dudas sobre su
cirugía.
 Coloque el rotulo de “EN AYUNAS o NADA VÍA ORAL o CIRUGÍA” en un
lugar visible de la cama del paciente.
 Comuníquele al paciente que no debe ingerir alimentos, tanto líquidos
como sólidos, ocho horas antes de la cirugía.
 Verifique que se duche, si las condiciones no lo permiten, realice baño en
cama.
 Facilítele una solución antiséptica bucal, para enjuagarse la boca después
del cepillado de dientes. Insístale en el lavado del cabello y arreglo de
uñas.
 Realice preparación del intestino grueso según protocolo si está indicado.
 Verifique el diligenciamiento del consentimiento informado.
 Verifique la reserva de sangre, exámenes de laboratorio y radiografías.
 Diligencie lista de control preoperatorio.
PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA:

 Suspenda 24 horas antes el anticoagulante.
 Realice baño en la tarde.
 Aplique alcohol blanco desde la cadera hasta el pie.
 Verifique que las uñas de los pies estén cortas, limpias y sin esmalte.
 Administre el antibiótico ordenado.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
EL DÍA DE LA INTERVENCIÓN:
 Insístale nuevamente en el baño general.
 Realice el procedimiento de rasurado una hora antes de la cirugía si está
indicado.
 Retire hebillas de cabello, prótesis dental, alhajas, anillos, o cualquier otra
prenda. Al hacerlo debe envolverlas y rotularlas con su nombre y
entregarlos relacionados a un familiar o a la enfermera.
 Asegúrese que el paciente evacue la vejiga, antes de ser conducido a
cirugía.
 Verifique permeabilidad de la vena o canalícela, con un jelco de grueso
calibre según la edad del paciente e instale líquidos endovenosos según
orden médica.
 Administre el antibiótico ordenado o envíelo a cirugía con el paciente.
PARA REEMPLAZO TOTAL DE CADERA:

 Realizar baño en la mañana.
 Aplique alcohol blanco desde la cadera hasta el pie y cubra el miembro
con sábanas o campos estériles.
 Colóquele una bata liviana y cómoda.
 Póngale la marquilla de identificación enviada del quirófano en la muñeca
y verifique la información contenida:
 Nombres y apellidos completos.
 Servicio.
 No. de Cama.
 Fecha.
 Nombre de la intervención.
 Verifique insumos solicitados según el tipo de intervención.
 Complete la lista de revisión preoperatoria fírmela y anéxela a la historia.
 Asegúrese que la historia clínica esté completa, anexe HCL antigua si es
el caso.
 Acompañe al paciente y entréguelo a la auxiliar de admisión en la unidad
de quirófanos con historia clínica, Rx, TAC, equipos y materiales
solicitados.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
10. RELACIONADOS CON LA ATENCIÓN DE PACIENTES EN SALAS DE

CIRUGÍA.
10.1. ADMISIÓN DEL PACIENTE EN QUIRÓFANOS.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual se hace el recibimiento, preparación,
evaluación y ubicación del paciente que ingresa a la unidad de quirófanos.
OBJETIVOS
 Corroborar datos del paciente con la programación o solicitud de turno.
 Preparar al paciente para trasladarlo a la sala de cirugía correspondiente.
 Informar al anestesiólogo para valoración del paciente.
PRECAUCIONES
 Proporcione comodidad y seguridad al paciente.
 Devuelva los objetos de valor a los familiares y deje constancia en la
historia clínica.
 Suministre información al paciente y la familia sobre el reglamento y
normas del servicio.
 Informe al anestesiólogo alteraciones en el estado de salud que impidan
la realización del acto quirúrgico.
 De instrucciones para que el paciente pediátrico permanezca
acompañado por uno de los padres en la sala de admisión hasta su
traslado a la sala de cirugía.
EQUIPO
 Guantes.
 Monitor de signos vitales.
PROCEDIMIENTO
 Solicite el paciente al respectivo servicio, de acuerdo a la programación
diaria de cirugía.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Reciba el paciente y verifique en la historia clínica: nombre, sexo, edad,

diagnóstico, procedimiento quirúrgico, autorización para la cirugía, hoja de
ingreso, epicrisis, autorización de auditoria.
 Si es ambulatorio, las copias correspondientes al recibo de pago.
 Informe al paciente sobre el procedimiento a seguir, aclarando las dudas
presentadas acerca de su intervención.
 Verifique que el paciente esté en ayunas, sin prótesis dentales, objetos
metálicos, lentes de contacto, esmalte de uñas, etc.
 Revise la higiene del paciente, subsanando si fuere necesario las
deficiencias observadas al respecto.
 Si el paciente viene de urgencias, retire la ropa colóquele bata y gorro.
 Atienda en todo momento las necesidades del paciente como:
eliminación, comodidad y confort.
 Si esta previsto transfundir, compruebe que tenga la reserva del banco de
sangre.
 Anexe a la historia clínica los registros requeridos: Ria Quirúrgico,
recuento de compresas, hoja de gastos quirúrgicos.
 Verifique que el paciente tenga los elementos necesarios para su cirugía
(material quirúrgico, medio de contraste, catéteres), etc.
 Traslade el paciente, de la camilla de transporte externo a la de transporte
interno.
 Verifique permeabilidad del acceso venoso o realice venopunción según
protocolo.
 Informe al anestesiólogo el ingreso del paciente.
 Administre fármacos para pre medicación según orden médica.
 Traslade el paciente a la sala se cirugía y realice entrega a la circulante
encargada de la sala.
 Registre datos completos en el libro de admisión de todo paciente que
traslade a sala.
10.2. PREPARACIÓN DEL ÁREA OPERATORIA.
DEFINICIÓN
Procedimiento de enfermería encaminado a realizar asepsia del área
operatoria, mediante lavado mecánico.
OBJETIVOS
 Disminuir la flora bacteriana.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PRECAUCIONES
 Cerciórese del tipo de cirugía a realizarse.
EQUIPO
 Atomizadores con soluciones desinfectantes.
 Guantes de manejo y estériles.
PROCEDIMIENTO
 Descubra el área operatoria.
 Rasure el área si es necesario.
 Prepare el equipo de asepsia.
 Vierta la solución antiséptica en el recipiente indicado.
 Impregne las gasas o compresas con la solución jabonosa.
 Inicie el lavado del centro a la periferia hasta el sitio indicado por el
cirujano.
 Repita el procedimiento dos o tres veces o las que sean necesarias
dependiendo el estado del paciente, renovando las gasas o compresas
para ello.
 Retire el exceso de solución jabonosa.
 Atomice sobre el área, con la solución antiséptica utilizada según
protocolo.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
10.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INTUBACIÓN DEL

PACIENTE.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico durante la
intubación oro o naso traqueal, del paciente.
OBJETIVO
 Apoyar en la inducción anestésica.
PRECAUCIONES
 Proporcione seguridad al paciente.
 Informe al paciente el procedimiento a realizar para disminuir su
ansiedad.
 Este presente durante todo el proceso.
EQUIPO
 Monitor completo (TA, FC, SaO2).
 Laringoscopio completo con sus hojas.
 Tubos endotraqueales según edad del paciente, (ver tabla No. 4.).
 Máscara Facial de acuerdo a la edad del paciente.
 Cánulas de Guedell de diferentes tamaños.
 Equipo de Succión.
 Sonda nelatón para aspiración de acuerdo a la edad del paciente (ver
tabla No. 3.).
 Medicamentos:
 Fentanyl.
 Pentotal.
 Relajantes.
 Neuromusculares.
 Despolarizantes.
 Neostigmine.
 Analgésicos.
 Antieméticos.
 Atropina.
 Lidocaína.
 Adrenalina.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Diuréticos.
 Xylocaína Spray.
 Corticoides.
 Anestésicos inhalatorios.
 Máquina de Anestesia con respirador.
 Circuitos de anestesia de acuerdo a la edad del paciente.
 Guantes.
 Conductor guía.
 Pinza de Macguill.
 Adhesivo.
 Jeringas de 20 cc, 10cc, 5 cc.
 Agujas No. 20 y No. 21.
 Jelcos.
PROCEDIMIENTO
 Monitorice al paciente, coloque la pinza del pulso oxímetro, el brazalete
de la presión arterial y electrodos cardíacos.
 Realice la preparación de los medicamentos a utilizar según protocolo y
de acuerdo a las órdenes del anestesiólogo.
 Prepare el tubo correspondiente, lubríquelo y compruebe el
funcionamiento del neumotaponador.
 Prepare una cánula de Guedell apropiada para el paciente (recuerde que
el tamaño de la cánula corresponde a la medida del lóbulo de la oreja
hasta la comisura labial).
 Compruebe el funcionamiento del laringoscopio.
 Prepare la mascarilla para la ventilación con oxígeno previa a la
intubación.
 Asista al anestesiólogo en la administración de la medicación.
 Asista al anestesiólogo durante la intubación.
 Recoja el Instrumental utilizado, límpielo y realice la desinfección según
protocolo y déjelo listo para ser utilizado en caso necesario.
 Deje limpia y despejada la zona de anestesia.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
10.4. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA INSTALACIÓN DE LA LÍNEA

ARTERIAL EN QUIRÓFANOS.
DEFINICIÓN
Es la asistencia que brinda el personal de enfermería al médico
anestesiólogo, en la canulación arterial para monitorizar de forma continua
los valores de la presión arterial del paciente sometido a cirugía mayor.
OBJETIVO
 Monitorizar la presión arterial de forma continua durante el acto
quirúrgico.
PRECAUCIONES
 Prepare el equipo y materiales requeridos para el procedimiento.
 Evite manipulaciones innecesarias de la cánula, pues se fomenta el
riesgo de contaminación, acodamientos y/o desconexión.
EQUIPO
 Monitor con su sistema o cable de monitorización.
 Sistema de monitorización de presiones, desechable.
 Catéter Jelco No. 22 y 24.
 Jeringa desechable 10cc.
 Agujas desechables No 25 o 26.
 Xylocaína al 2% Sin epinefrina.
 Llave de 3 vías.
 Solución salina normal al 0,9%.
 Heparina.
 Campo abierto estéril.
 Presurizador manual automático o infusor.
 Adhesivo.
 Atril.
PROCEDIMIENTO
 lávese las manos.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Prepare psicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que

se le va a realizar si su estado de conciencia lo permite.
 Coloque el brazo del paciente apoyado sobre el soporte.
 Prepare el área seleccionada según protocolo.
 Conecte el cable del transductor al monitor del paciente.
 Prepare la SSN al 0,9% 500 cc + 0,5 cc heparina o 250cc SSN + 1,2cc
de heparina y purgue el sistema de perfusión, sin dejar burbujas de aire.
 Realice conexiones de acuerdo a instrucciones para cada equipo.
 Nivele la altura de la cúpula de presión con la línea axilar media del
paciente.
 Asista al anestesiólogo en la canalización de la arteria.
 Proceda a la obtención del primer registro realizando el correcto calibrado
del sistema de presiones para obtener en el monitor, con exactitud, los
valores de presión arterial sistólica y diastólica del paciente.
 Mantenga la línea arterial en perfusión continua de lavado para evitar la
obstrucción.
 Asista al anestesiólogo en la fijación del catéter.
 Realice los cuidados con el equipo y el desecho de materiales según
protocolo.
10.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EL TRANS-OPERATORIO.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que realiza el personal de enfermería al equipo quirúrgico
durante la intervención, conservando técnicas estériles, para evitar
infecciones en los pacientes, proporcionándoles a la vez mayor seguridad.
CONSIDERACIONES GENERALES
 La sala de operaciones se encuentra dividida en dos áreas, área estéril y
área limpia.
 Se considera personal estéril el cirujano, el ayudante y la
instrumentadora, quienes deberán realizar lavado quirúrgico de manos y
colocación de bata y guantes estériles.
 Los elementos estériles se usan solo dentro del campo estéril.
 Las personas que entregan los elementos se asegurarán de la esterilidad
de los mismos y de la permanencia de dicha esterilidad hasta que se
terminen de utilizar.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Las batas se consideran estériles sólo de la cintura a los hombros y sólo

por la parte delantera de las mangas. Las manos se mantendrán lejos de
la cara y los codos pegados a los costados.
 Las mesas se consideran estériles sólo por la parte superior, por donde
se cubren con campos estériles, los bordes y los lados se consideran no
estériles.
 El personal con vestimenta no estéril evitará acercarse al campo estéril, al
igual que el personal con vestimenta estéril evitará inclinarse sobre áreas
no estériles.
 Los bordes de los contenedores de material estéril deben considerarse
no estéril (tapas de botella, bordes de envoltura de paquetes, etc.).
 El campo estéril se preparará en el momento inmediatamente anterior a
su utilización.
 Las áreas estériles estarán en todo momento visibles para controlar su
esterilidad.
 Se considera personal no estéril el anestesiólogo, la enfermera jefe y la
circulante de sala, deben transitar solo por el área limpia.
 El personal con vestimenta no estéril evitará movimientos innecesarios
dentro y alrededor del área estéril, evitando así la contaminación del
material y del personal estéril.
 Si un paquete estéril se humedece se debe desechar.
 El personal no estéril mantendrá una distancia de seguridad de unos 30
cms. con cualquier zona del campo estéril, no se caminará entre dos
zonas estériles y en general se evitarán actividades innecesarias dentro
del campo estéril.
 Si un guante se rompe o perfora se cambiará de inmediato, y el
instrumental que lo perforó se sacará del campo estéril.
OBJETIVOS
 Facilitar el desarrollo del acto quirúrgico.
 Mantener contacto con otros miembros del equipo que no estén dentro
del quirófano.
PRECAUCIONES
 Infórmese de la programación de la sala asignada.
 Revise el funcionamiento de equipos para vías respiratorias como:
 Equipo de paro cardiorespiratorio.
 Revise funcionamiento de equipos de sistema eléctrico como:
 Lámpara Cielítica.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Lámpara Auxiliar.
 Succionador.
 Electrobisturí.
 Tomas eléctricos.
 Vigile el cumplimiento de la técnica aséptica.
 Revise existencia de materiales como:
 Gasas.
 Guantes.
 Jeringas.
 Torundas.
 Soluciones antisépticas.
 Recipientes para muestras de patología.
 Otros elementos dependiendo el tipo de cirugía programada.
PROCEDIMIENTO
 Reciba al paciente en la sala y verifique su identificación y procedimiento
a realizar.
 Diligencie formato de cirugía segura.
 Verifique que el kit de insumos corresponda a la programación.
 Asista al anestesiólogo en la administración de la técnica anestésica
seleccionada.
 Realice lavado de área operatoria según protocolo.
 Realice cateterismo vesical si está ordenado, según protocolo.
 Coloque al paciente en la posición correcta de acuerdo al tipo de cirugía a
realizar.
 Ayude a vestir al cirujano, instrumentadora y ayudantes de cirugía.
 Dirija la luz de la lámpara hacia el sitio de incisión.
 Instale equipos como:
 Succionador.
 Electrobisturí.
 Coagulación bipolar.
 Bala de aire seco.
 Asista a la instrumentadora, cirujano y anestesiólogo.
 Registre en la hoja de gastos todos los insumos del usuario siguiendo
protocolo.
 Adjunte la orden médica cuando se trate de insumos de mayor costo
como materiales, catéteres centrales, medicamentos que no estén en el
POS.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre en el formato del recuento de compresas, gasas, cotonoides y

mechas, la cantidad entregada y la que le informa la instrumentadora para
realizar el respectivo conteo.
 Administre medicamentos ordenados por el cirujano en el acto quirúrgico.
 Administre transfusión sanguínea según orden.
 Reciba la pieza o piezas patológicas, muestras para estudio citológico y
anatomopatológico y rotúlelas según protocolo.
 Controle y registre líquidos administrados y eliminados.
 Permanezca dentro de la sala, si debe salir notifique a la instrumentadora.
 Antes de proceder al cierre del área operatoria realice recuento de
compresas, gasas, cotonoides, mechas y verifíquelo con el recuento que
lleva la instrumentadora.
 Si falta algún elemento avise inmediatamente al cirujano.
 Asista al anestesiólogo durante el proceso de reversión anestésica si es
necesario.
10.5.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DE MUESTRAS PATOLÓGICAS.
DEFINICIÓN
Es el manejo de las muestras y piezas para patología desde su recibo en la
sala de cirugía hasta la entrega al área de patología para su procesamiento.
OBJETIVO
 Evitar pérdida de piezas patológicas.
PRECAUCIONES
 Rotular debidamente los frascos con las piezas patológicas así:
 Nombre.
 HCl.
 Pieza patológica extraída.
 Cirujano.
 Diagnóstico.
 Fecha.
 Los líquidos para estudio citológico deben ser debidamente refrigerados
en caso de que no se envíen inmediatamente a patología.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Las muestras patológicas deben ir cubiertas con la solución de formol al

10%.
 Los cultivos y muestras contaminadas deben ser colocadas en una bolsa
plástica y debidamente rotulada como contaminada.
 Los recipientes se deben seleccionar de acuerdo al tamaño de la muestra
y deben ser de vidrio o plástico y preferiblemente con tapas.
 Las muestras por amputación deben ir a la nevera de la morgue con
rótulo que indique que se debe guardar para ser examinada.
 En caso que de requerirse traslado inmediato, de acuerdo al tipo de
muestra, coordine oportunamente su envío.
EQUIPO
 Guantes.
 Solución de formol al 10%.
 Recipiente con tapa.
 Tubo de ensayo estéril.
 Tapabocas.
 Rótulos.
PROCEDIMIENTO
 Infórmese con el cirujano el tipo y cantidad de muestras patológicas a
tomar.
 Prepare y rotule los recipientes necesarios para la conservación de las
muestras.
 Reciba las muestras directamente del campo quirúrgico según técnica.
 Transporte y entregue las muestras al personal de recuperación
debidamente rotuladas.
 Colóquelas en el lugar indicado y cúbralas con formol.
 Deje refrigeradas las muestras para citología.
 Coloque en la camilla del paciente las muestras para cultivos.
EN RECUPERACION:
 Extraiga de la historia, facturado, el original de la solicitud de estudio
anatomopatológico.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre y numere la muestra en el libro del control de recibo y entrega

de muestras.
 Envíe las muestras para cultivo directamente al laboratorio,
relacionándolas en el libro correspondiente y verificando que la orden
indique el servicio al que va el paciente para su posterior reporte.
10.5.2. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA SALA DE OPERACIONES A

LA UNIDAD DE CUIDADOS POSTANESTÉSICOS (UCPA).
DEFINICIÓN
Es el traslado que se realiza al paciente, hacia el lugar donde se lleva a cabo
la recuperación inmediata, una vez terminado el acto quirúrgico.
OBJETIVOS
 Permitir la completa recuperación anestésica.
 Vigilar complicaciones de post-operatorio inmediato.
 Manejar dolor post-operatorio.
PRECAUCIONES
 Proporcione seguridad al paciente durante el traslado.
 Coordine con la UCPA o la unidad de cuidados intensivos el traslado del
paciente, con el fin de preparar los elementos necesarios para su
atención.
 Proceda al traslado del paciente sólo cuando el anestesiólogo encargado
lo autorice.
 Solicite a la unidad de cuidados intensivos o a la UCPA, la cama o
camilla adecuada para el transporte.
EQUIPO
 Guantes.
 Camilla de transporte interno con barandas, levante y atril.
 Sábanas y mantas.
 Equipo para oxigenoterapia.
 Ambú con reservorio.
 Bala de oxigeno para transporte.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Remueva los restos de sangre, secreciones, desechos de la piel del
paciente, colóquele bata y sábanas limpias.
 Realice medición de los signos vitales.
 Verifique la fijación de catéteres, sondas, drenajes, tubos, línea arterial,
soluciones endovenosas y apósitos.
 Traslade el paciente de la mesa quirúrgica a la camilla de transporte
interno en coordinación con el equipo quirúrgico, utilizando el rodillo.
 Conecte los sistemas de drenaje, coloque las soluciones en el atril de la
camilla y vigile su funcionamiento.
 Coloque al paciente en posición cómoda con el objeto de conservar
respiración y circulación adecuada, de acuerdo al tipo de cirugía.
 Asista al anestesiólogo en la oxigenación del paciente, previo a su
traslado.
 Retire los equipos de monitoreo cuando el anestesiólogo encargado lo
autorice.
 Si el paciente es crítico transpórtelo con oxígeno portátil y ambú con
reservorio.
 Si el paciente está recibiendo infusiones de inotrópicos o vasoactivos,
estos deberán continuarse durante el traslado.
 Proceda al traslado del paciente en camilla con barandas.
 Asegúrese de llevar las piezas y muestras para patología.
 Entregue al paciente en la UCPA o a la unidad de cuidados intensivos
informando:
 Tipo de cirugía realizada.
 Anestesiólogo.
 Cirujanos.
 Medicamentos y líquidos administrados.
 Complicaciones en caso de que se hayan presentado.
 Entregue hoja de gastos en facturación.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
10.6. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE EN POSTOPERATORIO

INMEDIATO.
DEFINICIÓN
Es el cuidado de enfermería que se presta en la UCPA al paciente que ha
recibido anestesia, regional o general mientras se restablecen sus funciones
cardiovascular y neurológica.
OBJETIVO
 Identificar complicaciones tempranas.
PRECAUCIONES
 Prevenir la ocurrencia de eventos adversos.
 Evite manipulaciones bruscas.
 Evite obstrucciones respiratorias.
 Evite tensiones sobre la herida quirúrgica.
 Evite dejar solo al paciente.
EQUIPO
 Equipo para la administración de medicamentos.
 Guantes.
 Riñonera.
 Sábanas y batas.
 Reciba al paciente y verifique su seguridad (barandas, inmovilizadores).
 Asegúrese que le sean entregadas las piezas para estudio
anatomopatológico si las hay.
 Colóquelo en la posición indicada, según la anestesia recibida y la
intervención quirúrgica realizada.
 Controle signos vitales según órdenes médicas.
 Conecte y vigile el funcionamiento de los aparatos de drenaje, succión,
venoclisis, oxígeno y otros según las indicaciones.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Valore el estado de conciencia y grado de sensibilidad (anestesia

regional) del área anestesiada.
 Vigile signos de dolor o alteración respiratoria o circulatoria y avise al
anestesiólogo.
 Valore la herida quirúrgica en busca de signos de sangrado.
 Atienda al paciente en caso de vómito.
 Verifique periódicamente el estado del paciente y notifique al médico
cualquier alteración.
 Conserve la temperatura corporal.
 Inicie tratamiento según protocolo, si está ordenado.
 Lave y deje en orden los equipos utilizados.
 Registre en el libro de recuperación fecha y hora de ingreso del paciente.
10.7. TRASLADO DEL PACIENTE DE LA UNIDAD DE CUIDADOS POST

ANESTÉSICOS AL SERVICIO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se traslada al paciente de la unidad
de cuidados post-anestésicos a su cama de origen o servicio de cirugía
ambulatoria, cuando su situación clínica cumpla los requisitos establecidos.
OBJETIVOS
 Dar continuidad al proceso de recuperación del paciente.
 Proporcionar comodidad al paciente.
PRECAUCIONES
 Prevenga la ocurrencia de eventos adversos.
 De acuerdo al test de Aldrette se procederá al traslado del paciente:
 Hospitalizado: si presenta un puntaje de 8/10.
 Ambulatorio: debe tener un puntaje de 10/10.
 Evite movimientos bruscos, que puedan traumatizar al paciente.
 Fije la camilla para que no se corra en el momento del traslado.
 Utilice la mecánica corporal para evitar esfuerzos innecesarios.
 No deje al paciente solo en la camilla, así esté consciente.
 Evite que las extremidades sobresalgan de la camilla.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Envíe al paciente con los medicamentos, Rx, TAC y pertenencias

correspondientes.
 Coordine la disponibilidad de cama según protocolo.
EQUIPO
 Camilla con barandas y atril.
 Bata y sábanas.
 Historia clínica completa y debidamente facturada.
PROCEDIMIENTO
 Valore al paciente y verifique que se ha recuperado de los efectos de la
anestesia, sea esta regional o general.
 Verifique que los signos vitales estén estables.
 Verifique que no haya sangrado excesivo de ningún sitio o cavidad.
 Constate que el paciente no presente náuseas, vómito o dolor.
 Cerciórese de que se hayan estabilizado los efectos fisiológicos de
cualquier medicación narcótica (esto requerirá alrededor de media hora
después de administrada).
 La excreción de orina debe ser adecuada (30 ml por hora).
 Notifique al personal del servicio donde se va a trasladar al paciente, para
que se tomen las medidas necesarias para recibir al paciente en la
unidad.
 Proceda a trasladar el paciente de la camilla de la UCPA a la camilla de
transporte externo.
 Tome las medidas de seguridad con los tubos de drenaje; las barandas
laterales de la camilla deben estar levantadas; el paciente debe estar
cubierto adecuadamente con ropa de cama.
 Deje la ropa sucia en el sitio indicado según protocolo.
 Ubique al camillero responsable del traslado.
 Comuníquese con el servicio de origen para que la auxiliar de enfermería
asignada acuda a recibir el paciente.
 Entregue el paciente a la auxiliar asignada con historia clínica ordenada y
Rx.
 Registre en el libro de recuperación fecha, hora y destino del paciente.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PACIENTES AMBULATORIOS:
 Al recibir la historia clínica de facturación con orden de salida proceda a
trasladar el paciente al servicio de Cirugía Ambulatoria (PCA).
 Entregue al paciente en PCA informando:
 Tipo de cirugía realizada.
 Anestesiólogo.
 Cirujanos.
 Ordene la historia clínica, fóliela, grápela o anéxela a la historia clínica
antigua.
 Realice las devoluciones de medicamentos si es necesario.
 Retire fórmula y carnet de egreso de la historia para ser entregados
posteriormente al paciente o al familiar.
 Envié relacionada la historia clínica a facturación.
 Notifique a la persona de información, para que el familiar realice el
proceso de pago y se presente con la boleta de salida o factura
correspondiente.
 Siente al paciente hasta comprobar que no hay efectos anestésicos como
mareos, náuseas y/o vómito, e indíquele donde cambiarse.
 Entregue fórmula, carnet de egreso y de las recomendaciones pertinentes
al tipo de cirugía realizada.
 Registre en el libro de PCA fecha, hora, destino del paciente y
condiciones de egreso.
10.8. LAVADO DE SALA.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas hacia la destrucción de
microrganismos patógenos tan pronto como sea posible, luego de concluir la
intervención quirúrgica, contaminada o después de finalizar el programa del
día.
OBJETIVO
 Evitar infecciones cruzadas.
PRECAUCIONES
 Tenga en cuenta si la cirugía es limpia o contaminada.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Coloque el aviso en la puerta de la sala, si la cirugía es contaminada.

 Evite el contacto directo con secreciones o residuos de cirugía
contaminada.
 En caso de cirugía contaminada, permanezca dentro de la sala.
 Desempate mangueras y conexiones de todos los equipos.
 Tenga el cuidado necesario con los elementos electrónicos para evitar
daños.
EQUIPO
 Agua.
 Jabón.
 Cepillos de mango largo.
 Compresas.
PROCEDIMIENTO
LIMPIEZA SEMANAL
 Colóquese guantes antes de realizar cualquier actividad de limpieza.
 Retire elementos y equipos móviles de la sala de cirugía.
 Lave con agua y jabón todos los equipos de la sala.
 Desinfecte y lave mangueras del aspirador con agua y jabón.
 Entregue en central de esterilización, circuitos de anestesia, balones,
máscaras, codos y demás elementos de oxigenoterapia.
 La operaria de servicios generales lava paredes de arriba hacia abajo con
agua y jabón utilizando cepillos de mango largo, por último el piso. Una
vez secas las paredes, aplica el desinfectante de alto nivel.
 Lave y seque los elementos y equipos de la sala respectiva.
 Organice los elementos y equipos de la sala, y aplique el desinfectante de
alto nivel a cada uno de ellos, utilizando una compresa.
 Cierre la sala durante 20 - 30 minutos, transcurrido este tiempo se retira la
señalización, quedando apta para el funcionamiento.
LIMPIEZA ENTRE PROCEDIMIENTOS LIMPIOS

 Colóquese guantes antes de realizar cualquier actividad de limpieza.
 La operaria de servicios generales recoge toda la ropa utilizada en el
procedimiento quirúrgico según protocolo de bioseguridad.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Limpie con una compresa húmeda la mesa quirúrgica, si tiene fluidos de

protección universal, inactívelos, coloque sábana limpia.
 Cambie los circuitos de anestesia y lleve los utilizados, al cuarto de
lavado, sumérjalos en solución jabonosa.
 La operaria de servicios generales limpia el piso inactivando líquidos de
protección universal y cambia las bolsas a los recipientes de desecho
según protocolo de bioseguridad.
 Deje la sala lista y habilitada para el siguiente procedimiento.
LIMPIEZA DE SALA CONTAMINADA
 La enfermera comunica a la instrumentadora y a la circulante que el

procedimiento quirúrgico a iniciarse es contaminado.
 Coloque un aviso en la puerta que diga: CONTAMINADO.
 Retire los equipos que no se utilizarán en el procedimiento quirúrgico.
 Retire la mesa de anestesia, si el anestesiólogo lo autoriza.
 Si se requiere de algún suministro adicional en el procedimiento
quirúrgico, el médico le informa a la circulante de la sala para que los
solicite a la auxiliar que está fuera de la sala.
 Al terminar la cirugía contaminada, todo el personal debe cambiarse
dentro de la sala.
 Deseche el lainer de la succión en bolsa roja según protocolo.
 Limpie todos los equipos que no se retiraron de la sala, es decir
lámparas, mesas de cirugía, máquina de anestesia, etc.
 Desinfecte y lave mangueras de succión con agua y jabón y sumérjalas
en solución desinfectante.
 Lave con agua y jabón los baldes donde han sido depositadas
compresas, gasas y otros materiales utilizados en el procedimiento
quirúrgico y aplique solución inactivante.
 La operaria de servicios generales lava las paredes de arriba hacia abajo
con agua y jabón utilizando cepillos de mango largo, por último el piso. Si
hay contaminación con líquido de precaución universal se utilizará
solución inactivante a 5.000 ppm.
 Organice los elementos y equipos ya lavados y secos dentro de la sala
respectiva y proceda a aplicar el desinfectante de alto nivel, utilizando una
compresa.
 Cierre la sala durante 20-30 minutos, transcurrido éste tiempo retire la
señalización y proceda a su organización y habilitación.
 Vaya al vestier, lávese las manos y cámbiese de ropa.
 Coloque sábanas limpias.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
10.9. DESINFECCIÓN DE SALAS PARA REEMPLAZOS TOTALES.
DEFINICIÓN
Acciones de enfermería encaminadas a disminuir la carga bacteriana de la
sala de cirugía antes de iniciar el procedimiento quirúrgico para evitar
enfermedades asociadas al cuidado de la salud.
OBJETIVO
 Garantizar la completa desinfección del área quirúrgica antes del
procedimiento.
PRECAUCIONES
 Desempate mangueras y conexiones de todos los equipos.
 Tenga el cuidado necesario con los elementos electrónicos para evitar
daños.
 Deje todos los elementos e insumos que puedan requerirse durante la
cirugía para evitar ingresar elementos que no hayan sido sometidos al
proceso de desinfección previamente.
EQUIPO
 Agua.
 Jabón.
 Elementos de protección personal (guantes, tapabocas, gafas, delantal).
 Compresas.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA
 Realice el lavado de la sala según protocolo de lavado semanal.
 Lave, seque y aplique desinfectante de alto nivel a una camilla de
transporte interno y déjela dentro de la sala.
 Deje todos los elementos secos y en orden para su utilización.
 Informe a la instrumentadora para que deje dentro de la sala, todos los
insumos posibles para el desarrollo del procedimiento.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Verifique que dentro de la sala se encuentran todos los elementos e

insumos para el acto anestésico y quirúrgico.
 Selle la puerta con adhesivo y coloque en ella el rótulo de “SALA
ESTERIL”.
 Asegúrese que la sala quede cerrada y que nadie ingrese en ella antes de
la entrada del paciente y el equipo quirúrgico.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
11. RELACIONADOS CON LA ORGANIZACIÓN DEL SERVICIO.
11.1. REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA.
DEFINICIÓN
Son los documentos en los cuales se consignan los datos e informes de la
atención de enfermería brindada al usuario.
OBJETIVO
 Dejar constancia de todos los procedimientos, cuidados y tratamientos
realizados por el personal de enfermería, para garantizar la atención
permanente y continua del paciente.
NORMAS GENERALES
 Utilice los formatos correspondientes para cada registro.
 Toda anotación debe ser hecha por la persona que realiza el
procedimiento incluyendo:
 Fecha.
 Hora.
 Nombre completo y documento de identidad.
 Al empezar una hoja debe foliarla de acuerdo a la secuencia y según el
tipo de registro.
 El encabezamiento de cada registro debe ser diligenciado correctamente,
incluyendo:
 Identificación.
 Servicio y número de cama.
 Luego de cumplir las órdenes verbales o telefónicas solicite su
transcripción en la hoja de órdenes médicas.
 Use letra legible o en su defecto letra imprenta.
 Los registros deben ser diligenciados inmediatamente después de la
observación o procedimiento por la persona que lo realizó, nunca
anticipados.
 Las palabras o frases erróneas se cruzan con una línea horizontal y a
continuación se hace la corrección correspondiente (ejemplo: herida con
abundante escasa secreción purulenta.). Evite los tachones y no deje
espacios en blanco.
 Registre en negro las notas del día y con rojo las notas de la noche.
 Utilice abreviaturas generales y aceptadas por las normas
internacionales.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Utilice la hora militar.
COMPONENTES DE LOS REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA

 Notas de enfermería.
 Control de signos vitales.
 Control de Medicamentos.
 Control de Líquidos.
 Medición de consumo de oxígeno y pulso-oximetrías.
 Censo diario de pacientes.
 Hoja de gastos y procedimientos.
 Hoja de insumos.
 Hoja neurológica.
 Registros especiales como:
 Control de signos vitales horario.
 Control de glucometría.
 Administración de Anfotericina B.
NORMAS GENERALES PARA EL REGISTRO DE LAS NOTAS DE

ENFERMERÍA
 Antes de iniciar las notas de cada turno registre la fecha.
 Tenga en cuenta que en el turno nocturno el siguiente día se inicia a las
12:00 pm, luego entonces se debe anotar la nueva fecha.
 Las notas de enfermería deben ser objetivas, concretas, claras y legibles
para evitar interpretaciones erróneas.
 Es importante describir situaciones y no deducciones.
 Identifique claramente los cuidados administrados por otro miembro del
equipo de salud u otra persona.
 Registre la hora y el nombre del miembro del equipo de salud que se
haya notificado telefónicamente por requerirse su presencia.
 Cuando se haga necesario transcriba entre comillas lo expresado por el
paciente.
CONTENIDO DE LAS NOTAS DE ENFERMERÍA

 Llene completamente el encabezado de la hoja.
 Describa el estado general del paciente:
 Estado de conciencia.
 Posición en la que se encuentra y se deja al paciente.
 Actitud del paciente.
 Estado físico del paciente.
 Medidas terapéuticas:
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Venoclisis: tipo, localización, solución instalada, goteo.

 Sondas, drenes y tubos: en orden cefalocaudal y por separado se
debe escribir la localización, el tipo, la permeabilidad, la cantidad de
líquido y características.
 Tracciones y vendajes: tipo, localización, estado, movilidad,
sensibilidad, dolor, color, temperatura del sitio.
 Procedimientos realizados: describa brevemente el nombre del
procedimiento, la reacción del paciente y nombre de quién lo realizó.
 Observaciones especiales:
 Heridas: tipo, localización, estado, presencia de las secreciones,
cantidad y características de las mismas.
 Deposición, micción y vómito: hora, cantidad y características.
 Registe la dieta del paciente y su tolerancia.
 Salidas del servicio: hora, motivo, lugar o destino, hora de regreso,
estado general del paciente al salir y al reingresar al servicio.
 Registre hora, motivo, destino, estado general del usuario al salir del
servicio
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DE

SIGNOS VITALES
 Observe las normas generales de registros clínicos.
 Registre en orden secuencial los días de hospitalización.
 Registre en orden secuencial los días del post-operatorio.
 Registre en forma gráfica, los signos vitales del paciente.
 Utilice:
 Color azul para el pulso y la presión arterial.
 Color rojo para la temperatura.
 Color verde para la frecuencia respiratoria.
 Para iniciar el registro de la temperatura grafique con puntos suspensivos
el rango comprendido entre la columna inicial tomando como referencia la
temperatura normal (37°) y la hora en que se registra.
 El registro del pulso y la respiración, se hará igual que el utilizado en la
temperatura.
 Para el registro de la tensión arterial, marque con un punto la presión
arterial máxima y mínima en las columnas, según la escala, estas dos
mediciones se unen con una línea vertical.
 Registre diariamente el peso de acuerdo a orden médica.
 Al hacer transfusiones grafique con un triangulo, rojo, en la parte superior
del formato, especificando la jornada (a.m. o p.m.) en la que se realizó.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Para los controles especiales de signos vitales (horario), utilice la hoja de

registro individual control de signos vitales.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL DE

MEDICAMENTOS
 Observe las normas generales de registro clínico.
 En la columna medicamentos: registre:
 Nombre.
 Presentación.
 Concentración.
 Frecuencia.
 Vía de administración.
 Dosis.
 Registre la fecha y hora en que lo administró utilizando el color según sea
el turno diurno o nocturno (si el medicamento es traído por el familiar
registre la hora de aplicación y enciérrela en un círculo).
 En la parte final de la hoja registre su firma.
 Cuando se realicen cambios en la formulación (suspender o modificar
dosis) se escribirá la palabra SUSPENDER O CAMBIO frente al horario
consecutivo del medicamento.
 Al iniciar la hoja, tenga en cuenta la frecuencia de los medicamentos, para
dejar los espacios suficientes para los posteriores registros.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CONTROL DE

LÍQUIDOS
LÍQUIDOS ADMINISTRADOS
 Registre la fecha y hora de iniciación de los líquidos endovenosos.
 Frente a la columna de la hora, registre la clase y cantidad de líquidos
endovenosos u orales.
 Registre la cantidad de líquidos, una vez hayan terminado de pasar, no
antes.
 Totalice los líquidos administrados al terminar el turno diurno y nocturno
(12 horas) y al terminar el turno nocturno sumar las 24 horas.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
LÍQUIDOS ELIMINADOS
 Frente a la columna de la hora, registre la clase y cantidad de líquidos
según las vías de eliminación.
 En el control de materia fecal, anote la cantidad aproximada cuando la
deposición sea líquida.
 La cantidad de orina se registra en centímetros cúbicos, especifique
cuando es por sonda.
 En control de vómito registre la cantidad aproximada.
 En drenajes, registre tipo de drenaje y cantidad exacta si tiene un sistema
de recolección, de lo contrario, realice un cálculo aproximado.
 En las heridas, calcule aproximadamente la producción (fístulas,
abscesos, etc.).
 Totalice los líquidos eliminados al terminar el turno diurno y nocturno (12
horas) y al terminar el turno nocturno sumar las 24 horas.
 El balance positivo o negativo de líquidos se obtiene de restarle al total de
líquidos administrados el total de líquidos eliminados.
INSTRUCTIVO MEDICIÓN DE CONSUMO DE OXÍGENO Y PULSO-

OXIMETRIAS POR PACIENTE
DEFINICIÓN
El formato de medición de oxígeno y pulso-oximetrías es diligenciado por el

personal de enfermería, tiene como propósito primordial, recoger la
información concerniente al consumo de oxígeno de un paciente,
determinando cual fue la forma de administración empleada, las cantidades y
las fechas en las que se administró el medicamento, así como también las
oximetrías de pulso que se le realicen a un paciente por horas en una fecha
determinada.
 El formato debe ser diligenciado en letra imprenta, clara y legible, sin

borrones ni enmendaduras.
 El formato debe ser diligenciado en su totalidad.
 El oxígeno debe ser registrado de acuerdo a la orden médica,
consignando la fecha, hora de inicio, hora final, totalidad de horas en el
día, modo de administración del medicamento, litros por minuto.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Las pulso-oximetrías deben ser registradas de acuerdo a la orden médica,

consignando la fecha, deben ubicar la hora correspondiente y al frente de
esta casilla colocar la lectura de la pulso-oximetría.
 Al frente del registro de las pulso-oximetrías debe registrarse el prestador
del servicio por cada turno.
El formato debe ser diligenciado de la siguiente manera:
ENCABEZADO
 Nombres y apellidos: debe identificarse al paciente como aparece en su

documento de identidad.
 Documento de identidad: debe señalar el tipo de documento del paciente
y se debe marcar con una (X), el tipo de documento que tenga el
paciente, así: RC: registro civil, TI: tarjeta de identidad, CC: cédula de
ciudadanía, MSI: menor sin identificación, ASI: adulto sin identificación.
 Historia Número: debe anotarse el número de documento que identifica al
paciente en la historia clínica.
 Servicio: debe identificarse el servicio en el que se encuentra el paciente.
 Cama: debe señalar el número de la cama en el que se encuentra el
paciente.
 Edad: debe identificar la edad del paciente en años, meses o días.
CONSUMO DE OXIGENO
Se encuentra dividido por líneas más oscuras que definen los turnos del
personal, también se acentuó la línea para delimitar el cambio de día, lo que
permite relacionar en el formato solo tres días diferentes.
Los datos que deben suministrarse son los siguientes:
 Fecha: debe registrarse la fecha exacta de la administración de oxígeno.
 Hora inicial: debe registrarse la hora exacta del inicio de la administración
de oxígeno.
 Hora final: debe registrarse la hora exacta de terminación o cambio de la
administración del oxígeno.
 Total horas: debe totalizarse por registro la cantidad de horas de oxígeno
administradas a un paciente, teniendo en cuenta la hora de inicio y la hora
de terminación o cambio que se registra en hora final.
 MA: debe señalar el modo de administración del oxígeno según se haya
utilizado: VMA: ventilación mecánica, CC: cámara cefálica, V: venturi, C:
cánula, CPAP: presión aire positiva constante.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 L/MIN: debe señalar la dosificación en litros por minuto que se use en

determinada forma de administración de oxígeno.
PULSO-OXIMETRIAS
 Se encuentra dividido en seis columnas intercaladas de la siguiente
forma: una para la hora y otra para la saturación de oxígeno (SaO2).
 Debido a la dinámica de los turnos de enfermería el registro debe hacerse
por turno.
RESPONSABLE FIRMA Y DOCUMENTO

 Debe suministrar la información de la persona que diligencia el formato,
señalando el nombre completo y el documento de identidad.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL CENSO DIARIO DE

PACIENTES
DEFINICIÓN
 Es un instrumento recolector de datos de los pacientes que se
hospitalizan en un servicio, de los movimientos internos de éstos y de sus
egresos del hospital.
 Hora cero: Se refiere a la hora en que comienza el día censal y empieza a
las.7 AM.
 Hora 24: Se refiere a la hora en que termina el día censal y es a las 7 AM
del día siguiente.
 Registre los pacientes que ingresan en la columna ingresos especificando
número de orden, número de cama, nombres y apellidos, número de
historia clínica, tipo de ingresos (urgencias, consulta externa, traslado de
otro servicio).
 Registre los pacientes que egresan especificando: número de orden,
número de cama, nombres y apellidos del paciente, número de historia
clínica, tipo de egreso (alta, traslado a otro servicio, muerte, fecha de
ingreso, días de estancia).
 Realice el resumen diario de los pacientes que ingresaron y egresaron el
mismo día: registre la existencia de pacientes a la hora cero, los ingresos
y egresos durante el día, obtenga la diferencia entre ingresos y egresos
y registre la existencia de pacientes a la hora 24.
 Realice el balance de camas: registre número de camas instaladas,
camas disponibles, camas ocupadas, camas desocupadas.
 Deje el formato debidamente diligenciado que será retirado por el
funcionario de la oficina de estadística a primera hora de la mañana.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA NOTA DE CARGOS

Y PROCEDIMIENTOS
 Cerciórese que el formato siempre esté incluido en la historia clínica.
 Llene completamente el encabezamiento.
 Relacione el código del procedimiento realizado, en la columna indicada.
 Registre el número del documento de identidad y el número de veces que
el procedimiento se efectúo.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DIARIO

DE GLUCOMETRIAS
 Anexe el formato solo en casos necesarios.
 Registre:
 Fecha.
 Hora.
 Resultado.
 Firma responsable.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO PARA LA

ADMINISTRACIÓN DE ANFOTERICINA B.
 Anexe el formato solo en casos necesarios.
 Registre:
 Fecha.
 Dosis.
 Acumulado.
 Resultado del último reporte de creatinina.
 Firma responsable.
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DEL REGISTRO DIARIO
DE INSUMOS.
 Cerciórese que el formato siempre esté incluido en la historia clínica.
 Registre por turno, la cantidad de insumos utilizados (jeringas, Jelcos,
catéter heparinizado, sondas, líquidos endovenosos, etc.).
 Firma de la persona responsable del turno (M – T - N).
INSTRUCTIVO PARA EL DILIGENCIAMIENTO DE LA HOJA

NEUROLÓGICA.
 Anexe el formato según orden médica.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Registre:
 Fecha.
 Hora.
 Señale la respuesta ocular, verbal y motora frente al valor
correspondiente a la evaluación realizada.
 Totalice el Glasgow.
 Registre tamaño (según escala adjunta) de la pupila derecha e izquierda,
colocando sólo el número dentro del cuadro correspondiente.
 Señale si el déficit motor, el facial y el babinsky son derechos o
izquierdos.
 Indique de los oculocefalogiros si están presentes, incompletos o
ausentes.
 Registre la frecuencia cardíaca, respiratoria, tensión arterial y temperatura
en las casillas correspondientes.
11.2. RECIBO Y ENTREGA DE TURNO.
DEFINICIÓN
Proceso de comunicación mediante el cual el personal de enfermería que
entra y sale de un turno intercambia información sobre la situación clínica y
sobre el plan de cuidado de enfermería de los pacientes bajo su
responsabilidad y las condiciones existentes en el servicio.
OBJETIVOS
 Asegurar la continuidad del cuidado de enfermería durante las 24 horas.
 Informar al personal de enfermería sobre diagnóstico y tratamiento del
paciente y el plan de cuidado de enfermería.
 Indicar los cuidados de enfermería realizados al paciente y los
procedimientos pendientes.
 Aclarar conceptos y unificar criterios sobre el plan de cuidado de
enfermería de cada paciente.
 Actualizar el personal con relación a información administrativa de la
entidad de las diferentes dependencias y/o coordinación de enfermería.
 Entregar inventario.
NORMAS GENERALES
 El personal de enfermería que entra debe presentarse en el servicio en el
siguiente horario:
 Mañana: 7:00 am.
AA – OD – BS - 047
FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
 Tarde: 1:00 pm.

 Noche: 7.00 pm.
 Todo el personal de enfermería que entra y sale debe estar presente a la
hora indicada del cambio de turno y permanecer durante todo el
procedimiento excepto cuando las circunstancias así lo requieran a
criterio de la enfermera Jefe del servicio.
 La entrega y recibo de turno debe ser: completa, organizada, detallada,
veraz.
 Se debe tener en cuenta la siguiente información:
 Identificación del paciente.
 Diagnóstico.
 Condiciones generales y clínicas.
 Evolución durante el turno.
 Actividades y procedimientos realizados y pendientes.
 Tratamiento.
 Cuidados y controles especiales.
 Recomendaciones.
 Exámenes pendientes.
 Información sobre fechas relacionadas con el cambio de equipos,
buretroles, venopunciones, equipo de terapia respiratoria etc.
 Verificación en la entrega de mortinatos, muestras de patología.
PROCEDIMIENTO
 Observe normas generales.
 La entrega se hará en forma de ronda, paciente por paciente con el objeto
de verificar la información dada. La información confidencial se hará fuera
de la habitación y en ausencia de familiares, particulares o cualquier otro
personal.
 Además de la información del paciente se hará verificación de inventarios.
 Todo el servicio debe ser entregado en completo orden y aseo.
 Dejar informe escrito sobre aspectos sobresalientes del servicio.
 Si el procedimiento se realiza en sala de cirugía, se debe:
 Corroborar los nombres de los pacientes con el listado de programación.
 Verificar en la sala correspondiente que se encuentren los equipos
requeridos para el desarrollo del programa.
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11.3. PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA.
DEFINICIÓN
Es el registro realizado por la enfermera profesional donde se condensan las
órdenes médicas y se diseña el plan de atención de enfermería para la
atención del usuario hospitalizado.
OBJETIVOS
 Proporcionar información inmediata sobre el diagnóstico médico,
tratamientos, procedimientos realizados y pendientes para cada usuario
hospitalizado.
 Servir de medio de comunicación entre el personal de enfermería y los
demás integrantes del equipo de salud.
 Establecer el plan de trabajo de enfermería a ejecutar con el usuario
hospitalizado de acuerdo al proceso de enfermería.
NORMAS GENERALES
 La elaboración del plan de cuidados de enfermería es responsabilidad de
la enfermera Jefe del servicio.
 El plan de cuidados de enfermería debe actualizarse según evolución y
ordenes médicas.
 Se inicia inmediatamente el usuario ingrese al servicio de observación u
hospitalización.
 Si el paciente es trasladado de un servicio a otro, o a otra institución se
enviará el plan junto con la historia clínica.
 Se diligenciará a lápiz y con letra legible, preferiblemente de imprenta con
el fin de facilitar su actualización con los medicamentos y líquidos
parenterales.
 Las órdenes médicas verbales se consignan temporalmente en el plan de
atención mientras se transcriben en la hoja de órdenes médicas.
INSTRUCTIVO PARA DILIGENCIAR EL FORMATO DEL PLAN DE

CUIDADOS DE ENFERMERÍA
 Registre fecha de ingreso a la entidad, fecha de ingreso al servicio.
 Registre datos de identificación del paciente: apellidos, nombre, edad,
sexo, número de historia clínica, número de cama, servicio, número
telefónico.
 Registre el diagnóstico médico, nombre del médico tratante y la
especialidad.
 En la casilla “Dieta”, escriba la dieta ordenada por el médico.
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 En la casilla titulada “Líquidos parenterales” registre:

 Fecha de inicio, tipo de mezcla y sus cantidades.
 En la casilla titulada “Medicamentos” registre:
 Fecha de inicio, consigne claramente el nombre del medicamento y su
concentración, dosis y vía de administración.
 Cuando registre medicamentos trate de utilizar un solo renglón para cada
uno. Si hay cambios en la concentración actualice fecha y concentración.
 Si el paciente es llevado a cirugía registre el procedimiento quirúrgico
realizado en la parte inferior de la columna titulada medicamentos.
 En la columna titulada “Actividades de Enfermería” escriba los cuidados
de enfermería utilizando la convención según el caso “YA” para lo
ejecutado y “P” para lo pendiente.
 Registre la fecha y hora de los exámenes de laboratorio, ayudas
diagnósticas, interconsultas, cirugía.
 Continúe con la anotación de otras actividades a realizar consignando el
nombre de la actividad y el número de veces que debe ser realizado en
las 24 horas.
 Ejemplo:
 Control de signos vitales horario.
 Realizar curación dos veces al día.
 Control de líquidos administrados y eliminados.
 Cambios de posición cada 2 horas.
 Mantener cabecera elevada.
 Deambular.
 Señale con una X el régimen a que pertenece, escriba el nombre de la
empresa aseguradora (EPS) según el caso.
11.4. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DURANTE LAS VISITAS AL

PACIENTE HOSPITALIZADO.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminada a brindar información a los familiares
de pacientes hospitalizados durante los horarios establecidos, de 11:00 am a
12:00 m el servicio de urgencias y de 11:00 am a 1:00 p m en los servicios de
hospitalización.
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OBJETIVOS
 Aclarar dudas sobre la situación de salud del paciente.
 Agilizar procesos.
 Respete y haga respetar horarios de visita.
 Transmita al familiar información simple, concreta y breve.
 Sea amable con la visita.
 No autorice el ingreso de alimentos.
 En el servicio de urgencias, coordine el ingreso de un solo familiar por
paciente para evitar aglomeraciones. El familiar debe salir para permitir el
ingreso de la siguiente persona.
 En los servicios de hospitalizaciones, información se encargará de
controlar el ingreso de visitantes por paciente.
 El familiar debe portar la escarapela de visitante.
 El visitante, debe permanecer con el paciente durante el tiempo de la
visita.
 No permita la manipulación de elementos ni equipos que tenga instalado
el paciente.
 Indíquele al familiar que transmita la información recibida al resto del
grupo familiar.
 Refuerce si es necesario alguna explicación médica, no entendida por el
paciente a la familia.
 Observe consideraciones generales.
 Oriente al visitante sobre la ubicación del paciente.
 Informe a los familiares sobre el estado de salud del paciente.
 Solicite elementos que requiera el paciente.
 Entregue órdenes de procedimientos diagnósticos necesarios que
requieran tramitarse fuera de la institución.
 Solicite documentos requeridos.
 Informe sobre el alta del paciente y los pasos a seguir para diligenciar el
egreso.
 Gestione si es necesario el traslado en ambulancia.
 Una vez diligenciado el egreso, entregue fórmula, carnet de egreso con la
cita asignada y dé recomendaciones sobre los cuidados que debe tener
de acuerdo a la patología de base.
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FORMATO: 2
11.4.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DURANTE LAS VISITAS AL

RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminada a brindar información a los familiares
de pacientes hospitalizados durante los horarios establecidos, de 8:00a.m. a
9:00 am , de 11:00 a.m. a 12:00 m, de 2:00p.m. a 3:00p.m. y de 5:00p.m. a
6:00p.m.; los papás de 1:30p.m. a 2:00p.m.
OBJETIVOS
 Evitar complicaciones del R.N.
 Aclarar dudas sobre el estado del neonato.
 Agilizar procesos.
 Favorecer relación binomio madre – hijo.
EQUIPO
 Bata.
 Gorros y tapabocas.
 Equipo de lavado de manos.
 Papelería necesaria.
PRECAUCIONES
 Tenga presente el horario de visitas.
 Los padres deben portar la escarapela de visitante y/o portar tarjeta de
constancia de R.N. hospitalizado.
 Procure mantener un ambiente cálido y tranquilo.
 Transmita al familiar información simple, concreta y breve.
 Sea amable con la visita.
 Recuerde que la enfermedad del paciente y los equipos desconocidos
producen estrés a sus familiares, no responda a su agresión de la misma
manera.
 Coordine con el personal de portería la entrada y salida de familiares.
 Si es necesario aplace o cancele la visita, informe a portería y de las
explicaciones a los familiares.
 Mantenga batas para las visitas organizadas y rotuladas con número de
cama y nombre del neonato.
 No permita el consumo de alimentos dentro del servicio.
 De instrucciones a la familia para evitar la manipulación de los elementos
y equipos instalados en la unidad del neonato.
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 Autorice a portería el ingreso de la visita.
 Verifique que el familiar se lave las manos y se coloque la bata antes de
entrar.
 Oriente a los padres sobre la ubicación del neonato.
 Oriente al familiar sobre normas de visita.
 Entregue a un familiar por paciente las normas de visita por escrito.
 Aproveche la hora de visita para recolectar la mayor información posible
acerca de los antecedentes maternos que puedan incidir en la
enfermedad actual del neonato.
 Facilite el espacio para que el médico dé información acerca del estado
del neonato.
 Solicite los elementos necesarios.
 Entregue órdenes de procedimientos diagnósticos que requiera el
neonato y que no disponga la institución.
 Diligencie y solicite la firma del consentimiento informado si es necesario.
 Informe sobre orden de alta e indique los trámites para ello.
 Intercambie números telefónicos del familiar y del hospital, en caso de
requerirse información o elementos adicionales.
11.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REVISTA MÉDICA.
DEFINICIÓN
Es el acto en el cual participa el personal de enfermería en la valoración y
evolución del estado del paciente en el momento que se requiere.
OBJETIVOS
 Establecer una comunicación con los diferentes miembros del equipo de
salud que proporcionen una mejor valoración del paciente.
 Servir de apoyo y facilitar la comunicación medico - paciente.
PRECAUCIONES
 Procure no retirarse del servicio para que la información sea oportuna.
 Muéstrese comprensivo y deseoso de ayudar, respete la intimidad e
individualidad del paciente.
 Deje el paciente nuevamente cómodo.
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FECHA ULTIMA
VERSIÓN DEL
FORMATO: 2
PROCEDIMIENTO
 Verifique que la historia clínica del paciente este en la unidad.
 Mantenga papelería necesaria, órdenes medicas, evolución, formularios,
tarjetas de egresos, órdenes de laboratorio, solicitud de sangre, hojas de
interconsulta.
 Informe las novedades referidas por enfermería durante la entrega de
turno respecto a la evolución del paciente.
 Ejecute órdenes médicas de carácter urgente en forma oportuna, como
toma de exámenes diagnósticos, oximetrías y glucometrías, curaciones,
etc.
 Inicie protocolos de traslado o egreso del paciente.
 Coordine con el personal de enfermería el oportuno cumplimiento de los
cambios en las órdenes médicas
 Una vez terminada la revista médica, proceda a actualizar kardex y
tarjetas de medicamentos.
MANUAL DE PROTOCOLOS Y
PROCEDIMIENTOS DE CÓDIGO DEL
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
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ELABORÓ VERIFICÓ APROBÓ FORMATO:
ACTUALIZACIÓN:
12. RELACIONADOS CON LA REANIMACIÓN DEL PACIENTE.
12.1. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA REANIMACIÓN

CEREBROCARDIOPULMONAR.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento mediante el cual el personal de enfermería realiza acciones

encaminadas a revertir el estado de parada cerebro-cardio-pulmonar.
OBJETIVO
 Restablecer actividad cardiaca.

 Reintegrar flujos sanguíneos.
PRECAUCIONES

 Solicite ayuda.
 No deseche las ampollas utilizadas, para facilitar su posterior registro y
facturación.
 Cronometre e informe el tiempo de RCCP.
EQUIPO
 Carro de paro completo.

 Monitor EKG.
 Monitor T/A no invasiva.
 Aspirador.
 Desfibrilador.
 Gel conductor.
 Ambú y máscaras.
 Tabla de reanimación.
 Fonendoscopio.
 Sondas para aspirar.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Equipos de venopunción.
 Fuentes de oxigeno.
PROCEDIMIENTO
 Confirme que el paciente está en paro cardiorespiratorio siguiendo los
siguientes criterios:
 Compruebe el estado de conciencia llamándolo.
 Compruebe ventilación, acerque la cara a la boca del paciente con la vía
aérea suficientemente abierta, compruebe movimientos respiratorios de la
caja torácica, escuche y note en la mejilla la posible salida de aire (mirar,
escuchar y sentir).
 Compruebe circulación, busque la presencia del latido de la arteria carótida
y femoral (pulso braquial en lactantes).
 Fíjese en la hora del inicio del paro.
 Active el código de emergencia o de la voz de alarma y avise al resto del
equipo.
 Aísle con un biombo al paciente que comparte habitación.
 Traslade el carro de paro junto al paciente.
 Coloque al paciente en decúbito supino sobre la tabla de paro.
 Monitorice al paciente (si se dispone de monitor).
 Permeabilice la vía aérea:
 Retire prótesis y aspire secreciones.
 Eleve manualmente la mandíbula e incline la frente ligeramente hacia atrás
(maniobra frente-mentón).
 Coloque una cánula de Guedell.
 Coordine el masaje cardiaco junto con las compresiones, de modo que por
cada 5 compresiones se realice una insuflación (5:1).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRIMERA PERSONA SEGUNDA PERSONA

Inicie masaje externo si no existe
Ventile al paciente
pulso
Conecte el ambú a fuente de El lugar de la compresión torácica:
oxígeno. -Adultos es de dos dedos por encima de la apófisis xifoides.
Ventile con mascarilla y ambú si el Coloque sobre el punto indicado la región tenar e hipotenar
paciente no respira, comenzando de la mano y sobre el dorso de esta la otra, con los dedos
con dos insuflaciones y dejando entrelazados sin que estén en contacto con el tórax.
escapar el aire de forma pasiva. Coloque los brazos perpendiculares al punto elegido y
cargue el peso sobre ellos sin flexionar los codos.
Si el paciente conserva el pulso La compresión deprimirá el esternón unos 4 a 5 cms y el
continúe con dos insuflaciones por ritmo de compresión será de 80-100/min (nunca menor de
minuto. 80/min).
-Lactantes: un dedo por debajo de la línea intermamaria se
utilizan los dedos medio y anular de una mano.
-Niños: similar al adulto; pero con el canto de una sola
mano (niños pequeños).
En pacientes pediátricos los volúmenes de ventilación dependerán de la edad y se

evitarán que sean excesivos por riesgo de barotrauma. Se insuflará hasta ver
elevarse el tórax.
 Si se dispone de desfibrilador y el médico lo indica, coloque gel conductor a las
palas para iniciar la desfibrilación e indique a todo el personal que se aparte de
la cama mientras se desfibrila.
 Canalice una vía venosa, si el paciente no la tuviera y administre los fármacos
y fluidos prescritos por el médico.
 Compruebe la efectividad del masaje con la palpación del pulso cada dos o
tres minutos.
 Prepare el material y asista al médico a la intubación endotraqueal si fuere
necesario.
 Realice gasimetrÍa arterial según protocolo, si es solicitada por el médico.
 Interrumpa la reanimación cuando el médico lo decida.
 Prepare el paciente para traslado a la U.C.I. si está ordenado.
 Recoja el material utilizado y proceda a su limpieza.
 Reponga el material utilizado en el carro de paro dejándolo completamente
dotado para su posterior uso.
 Verifique que el procedimiento quede consignado en la hoja de facturación.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
DIFERENCIAS EN LA RCCP ENTRE ADULTOS, LACTANTES Y NIÑOS.

ADULTOS LACTANTES
NIÑOS
EDAD Mayores de 8 Menores de 1
De 1 a 8 años.
años. año.
Insuflación /minuto 12 15 20
Compresión/minuto 80/100 80/100 > 100
Región tenar e Región tenar e
Dedos medio y
Colocación manos hipotenar de hipotenar de
anular.
ambas manos. una mano.
Profundidad/compresión 4-5 cms 2,5 a 3,5 cms 1 a 2,5 cms
Reanimadores 1 2 1 2 1
Relación
15/2 5/1 15/2 5/1 5/1
compresión/ventilación
Tabla No. 6. Diferencias en la RCCP entre adultos, lactantes y niños.
12.2. VERIFICACIÓN Y CIERRE DEL CARRO DE PARO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que se realiza por parte del personal de servicio farmacéutico
en presencia de la enfermera jefe de cada servicio, posterior a la apertura y
utilización del carro de paro. Durante el proceso, se verificara mediante la lista de
chequeo, los medicamentos e insumos que contiene el carro de paro, se
repondrán los utilizados, se sellará nuevamente y se firmará el acta de cierre.
OBJETIVO
 Mantener los elementos necesarios para la RCCP.
PRECAUCIONES
 Solo se podrá abrir el carro en dos situaciones:
 En caso de emergencia, es decir cuando se presenta un código azul y se
requieren los medicamentos, insumos y dispositivos médicos para realizar una
reanimación cardio pulmonar (RCCP).
 Para revisión preventiva, con el fin de verificar las fechas de vencimiento de los
medicamentos y el funcionamiento de los dispositivos médicos la cual se
realizará mensualmente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Carro de paro.
 Insumos utilizados.
PROCEDIMIENTO
En apertura de urgencias:
 El médico tratante elaborará formula médica para reponer los medicamentos e
insumos retirados del carro durante la emergencia.
 La enfermera jefe del servicio notificará al servicio farmacéutico cada vez que
se haga apertura del carro.
 En los turnos nocturnos se notificará a primera hora del día siguiente para la
verificación y el cierre respectivo y el personal de enfermería del servicio
creara los mecanismos de custodia de su contenido.
 Al recibir los insumos y medicamentos la enfermera jefe del servicio y el
representante de farmacia verificarán el contenido del carro y se aprovechará
la apertura para hacer revisión preventiva de fechas de vencimiento.
 Una vez diligenciada la lista de chequeo el servicio farmacéutico elaborará el
acta de cierre.
En apertura preventiva:
 La enfermera jefe del servicio y el representante de farmacia harán apertura
del carro una vez al mes para revisar el funcionamiento de los dispositivos
médicos y retirar los medicamentos que se encuentren a dos meses de
vencerse.
 Diligenciada la lista de chequeo el servicio farmacéutico elaborará el acta de
cierre.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
13. RELACIONADOS CON ENFERMEDADES INFECTOCONTAGIOSAS.
13.1. ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA DIRIGIDAS A PACIENTES CON

PATOLOGÍA INFECTOCONTAGIOSA
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a la separación de pacientes
infectados de los huéspedes susceptibles, durante el período de transmisibilidad
de la enfermedad, en lugares y condiciones tales que permitan cortar la cadena de
transmisión de infecciones de acuerdo a la vía de transmisión de los patógenos
involucrados.
“Todos los pacientes y sus fluidos corporales independientemente del diagnóstico

de ingreso o motivo por el cual haya entrado al hospital o clínica, deberán ser
considerados como potencialmente infectantes y se debe tomar las precauciones
necesarias para prevenir que ocurra transmisión.”
OBJETIVO
 Proteger al trabajador de la salud, pacientes y visitantes de la posible infección
con ciertos agentes durante las actividades de atención al usuario.
PRECAUCIONES GENERALES
 Observe medidas generales de bioseguridad.
 La indicación de inicio y término del sistema de aislamiento debe estar
registrado en la historia clínica.
 El aislamiento se mantendrá sólo durante el período en que la enfermedad
infecciosa es potencialmente transmisible.
 Luego de indicado el tipo de aislamiento, se debe colocar la tarjeta que
corresponda en la puerta de aislamiento o en la cabecera o pies de la cama del
paciente.
 Los pacientes con VIH, Virus Hepatitis B y C, sólo requieren manejo de fluidos
corporales, según norma de precauciones estándar o las precauciones
derivadas de las patologías infecciosas concomitantes.
 Los pacientes con VIH, Virus Hepatitis B y C requerirán de habitación individual
sólo cuando tengan conductas de riesgo o hábitos higiénicos deficientes, que
pongan en peligro de contaminación al resto de pacientes y personal
hospitalario.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Las salas individuales y sectores de aislamiento, deben contar con: instalación

para el lavado clínico de manos exclusiva, lo que significa: lavamanos, jabón
antiséptico y toalla desechable.
 Las salas o sectores de aislamiento, deben contar con ventanas u otra forma
que permita ver fácilmente los pacientes y asegurar su comunicación con el
exterior.
 Toda persona que requiera ingresar a la sala de aislamiento, deberá pedir la
autorización del equipo de salud con el fin de ser orientado sobre las conductas
a seguir.
 Los trabajadores de la salud que presenten heridas no cicatrizadas o lesiones
térmicas exudativas, o rezumantes, deben cubrirlas convenientemente antes
de tomar contacto con pacientes, o manipular instrumentos utilizados en la
atención.
 El embarazo no aumenta el riesgo de contagio por lo que no es necesario una
interrupción de las actividades.
 En los partos vaginales o por cesárea, las precauciones deben mantenerse
mientras dure la manipulación de la placenta y en el caso de recién nacido,
hasta que de su piel haya sido eliminada la sangre y el líquido amniótico.
 Tenga presente cuales son los líquidos de precaución universal.
 Observe precauciones generales y específicas según la patología para
determinar el tipo de aislamiento que requiere (respiratorio, enteral, de contacto
o protector).
 Notifique inmediatamente en salud ocupacional la ocurrencia de accidente
laboral.
EQUIPO
 Avisos para precauciones de aislamiento.
AISLAMIENTO POR VÍA AÉREA.

Estas precauciones están orientadas a reducir riesgo de infecciones transmitidas
por vía aérea, que se transfieren a partir de partículas de 5 micrones o menos,
generadas por gotitas eliminadas por vía aérea y que pueden permanecer en el
aire en suspensión por largos períodos de tiempo. Se aplica a patologías como
tuberculosis, varicela, influenza aviar, sarampión, herpes zoster diseminado. Estos
microrganismos pueden ser dispersados por corrientes de aire, incluso más allá de
la habitación donde son generados.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Aplique medidas generales.

 Asigne habitación individual.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente en la misma habitación dos pacientes
con la misma infección.
 Evite la entrada de personal susceptible a la habitación, en caso de sarampión
y varicela, si esto no es posible, el personal susceptible debe usar mascarilla
de alta eficiencia.
 Use mascarillas de alta eficiencia.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopio, equipos de presión,
termómetros, riñoneras, patos y pisingos).
 Traslade al paciente fuera de su habitación con mascarilla durante el traslado.
AISLAMIENTO O PRECAUCIONES POR GOTITAS

Medidas orientadas a reducir el riesgo de infecciones transmitidas por gotitas
gruesas, definidas como partículas de diámetro de 5 micrones o más generadas
por pacientes a partir de tos o estornudos, producto de la exposición de la
conjuntiva, mucosa nasal u oral. Requiere contacto estrecho entre la fuente y el
paciente susceptible, ya que las gotas permanecen poco tiempo en suspensión,
puesto que por su peso, estas gotitas decantan dentro del radio de un metro
alrededor del paciente.
(Infección respiratoria aguda sin agente etiológico, Infecciones invasivas por
h.influenzas y n. meningitis., difteria e infecciones estreptocócicas del aparato
respiratorio, coqueluche, infección respiratoria por micoplasma, neumonía atípica.
adenovirus y parvovirus b19, influenza, parotiditis, infecciones por virus hanta),

 Asigne habitación individual. Si no es posible, debe haber una separación de
un metro entre un paciente y otro, asegurándose además que no se compartan
elementos en la atención.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente dos o más pacientes con la misma
infección, en la misma habitación.
 Use mascarillas en el radio de un metro alrededor del paciente o al entrar a la
habitación.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopios, equipos de presión,
 Traslade al paciente fuera de su habitación con mascarilla durante el traslado.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
AISLAMIENTO O PRECAUCIONES POR CONTACTO
Medidas orientadas a reducir el riesgo de infecciones transmitidas por contacto

directo o indirecto, entre un paciente y otro, o entre el paciente y el personal de
salud. La infección se da por transferencia de agentes infecciosos, de piel a piel
desde una persona infectada o colonizada a un paciente susceptible a través de
un objeto contaminado o por las manos no lavadas del personal (infección o
colonización por bacterias multiresistentes de importancia epidemiológica, en este
grupo se debe incluir a: staphylococcus aureus, acinetobacter baumannii,
klebsiella, pseudomonas, enterococcus, enterobacter, Infecciones entéricas por
c.difficile, escherichia coli enterohemorrágico, shigella, virus hepatitis, rotavirus,
virus respiratorio sincicial, parainfluenza. lesiones de piel altamente contagiosas:
herpes simple, impétigo, celulitis).

 Realice lavado de manos antes y después de atender el paciente.
 Asigne habitación en sala común. La habitación individual está indicada en
pacientes con heridas extensas, quemaduras u otras secreciones que no
puedan ser manejadas o contenidas con apósitos.
 Pueden hospitalizarse simultáneamente en la misma habitación dos o más
pacientes con la misma infección.
 Use guantes y bata individual limpios al atender al paciente y protección ocular
en caso de riesgo de salpicaduras.
 Utilice elementos individuales (fonendoscopios, equipos de presión,
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE GINECO-OBSTETRICIA.
14.1. ADMISIÓN DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA.
DEFINICIÓN
Es la asistencia que presta el personal de enfermería a la paciente que ingresa al
servicio de sala de partos.
OBJETIVOS
 Iniciar la preparación de la paciente para la asistencia del parto.
 Disminuir la ansiedad.
PRECAUCIONES
 Identifique la paciente, confrontando con la hoja de datos de admisión
 Establezca un orden de prioridades de acuerdo a la gravedad de la paciente.
 Mantenga y vigile la privacidad de la paciente.
 Cerciórese que la unidad esté limpia.
 Asegure el cuidado de los objetos personales o entregue al familiar los objetos
de valor, haciendo la respectiva acta.
EQUIPO
 Hoja de registro de movimiento diario de pacientes.
 Dinamap, equipo de signos vitales.
 Báscula.
 Tallimetro.
PROCEDIMIENTO
 Salude cordialmente a la paciente por su nombre y preséntese.
 Registre la paciente en el diario de pacientes de urgencias de obstetricia.
 Tome signos vitales y regístrelos según protocolo.
 Si la paciente llega en silla de ruedas o en camilla, colóquela inmediatamente
en la camilla de examen, si ha llegado caminando hágala sentar.
 Interrogue a la paciente por el motivo de consulta.
 Oriente a la paciente en el servicio y facilítele ropa para su examen.
 Pídale que se bañe, si su estado general lo permite y lo amerita.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Informe al médico acerca de la admisión de la paciente.

 Acompañe al medicó durante el examen.
 Cumpla las órdenes médicas de acuerdo a la patología y el destino de la
paciente.
 Registre el diagnóstico y destino de la paciente en la hoja de registro diario.
 Organice la HC según protocolo.
 Marque las pertenencias y separe la ropa del RN, si está en trabajo de parto o
va para cesárea.
14.2. EGRESO DE LA PACIENTE OBSTÉTRICA.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual se prepara y ayuda al binomio madre – hijo
en todo lo concerniente a su traslado a otro servicio o a su egreso de la institución.
Dicha preparación se dará para el periodo correspondiente al puerperio inmediato
hasta el tardío, considerándose, este periodo desde el alumbramiento hasta los 45
días post parto.
OBJETIVOS
 Prevenir complicaciones puerperales y del recién nacido.
 Dar a la paciente y sus familiares la información acerca de su estado actual,
convalecencia, tratamiento y control médico.
 Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos entre el binomio madre –
hijo.
 Orientar a la madre y/o familiares, acerca de los cuidados domiciliarios para el
binomio madre – hijo.
 Facilitar a la paciente y su familia los trámites relacionados con la salida del
hospital.
EQUIPO
 Orden de salida o traslado a otro servicio.
 Ropa y pertenencias de la paciente.
 Prescripciones y medicamentos si los tiene.
 Silla de ruedas u otro medio de transporte si es necesario.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Compruebe que la orden de la salida este firmada por el médico.
 Coordine con trabajo social la salida de la paciente, si es necesario.
 Solicite a la paciente y su familia la firma del formato de salida voluntaria,
cuando no esté autorizada por el médico.
 Asegure que los objetos de valor y los artículos personales le sean entregados
a la paciente.
 Dé instrucciones oportunas a la paciente y su familia.
PROCEDIMIENTO
 Corrobore la salida de la paciente con las órdenes médicas.
 Entregue a la oficina de facturación la historia clínica organizada según
protocolo.
 Facilite el arreglo personal de la paciente según sus condiciones.
 Ayude a trasladar a la paciente a la camilla o silla si es necesario.
 Si el egreso es para la casa, de información acerca de:
 Medidas higiénicas para prevenir infecciones maternas y del RN.
 Signos de alarma como:
 Temperatura mayor de 38ºC o más, por más de 24 horas.
 Coágulos grandes o aumento importante del sangrado.
 Dolor en la zona baja del vientre.
 Loquios fétidos (el olor normal de los loquios es el del sangrado
menstrual).
 Dolor, tensión y enrojecimiento en la zona de los puntos, ya sea
episiotomía o cesárea.
 Molestias al orinar, con ardor o sensación de quemazón.
 Enrojecimiento, dolor y calor en los pechos.
 Dolor en el pecho, con sensación de falta de aire.
 Dolor en las pantorrillas o en los muslos, con enrojecimiento, dolor y
calor.
 Depresión profunda pasadas dos semanas del parto.
 Importancia y beneficios de la lactancia materna.
 Valoración de las mamas en busca de la aparición de: dolor, enrojecimientos,
temperatura y/o grietas.
 Recomendaciones para una alimentación balanceada de la madre.
 Inicio de la planificación familiar.
 Estimular el fortalecimiento de los vínculos afectivos, autoestima y autocuidado
como factores protectores contra la violencia intrafamiliar.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Inscripción del RN en los programas de crecimiento y desarrollo y vacunación.

 Desarrollo de actividades que promuevan el desarrollo del RN.
 Entregar el registro de nacido vivo e incentivar el trámite del registro civil. En
forma inmediata.
 Si el traslado es a otro servicio o a otra institución proceda según protocolo.
14.3. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA PARA CIRUGÍA

PROGRAMADA.
DEFINICIÓN
Es la preparación tanto física como sicológica que realiza el personal de enfermería a
la paciente ginecológica que va a ser intervenida quirúrgicamente.
OBJETIVOS
 Disminuir ansiedad.
 Evitar cancelaciones.
PRECAUCIONES
 Indique a la paciente que debe presentarse para su hospitalización en el
servicio de ginecología el mismo día de su cirugía a las 5:00 am., en ayunas,
debe haberse practicado baño general, traer los reportes de los exámenes
solicitados en consulta externa y solicitar hoja de admisión respectiva.
 Verifique consentimiento informado.
 Revise hoja de programación enviada por el servicio de quirófanos e informe
inconsistencias de nombres, número de cama, número de historia o
inexistencia del paciente en el servicio.
 Verifique la cirugía que se le va a practicar al paciente.
 Informe al paciente del procedimiento.
 Provéase de buena luz, durante la preparación de la piel, para evitar lesiones.
 Interrogue a la paciente sobre la preparación del colon del día anterior.
 Respete la intimidad del paciente.
 No suspenda los medicamentos que el paciente tiene ordenados para manejo
de enfermedades crónicas (HTA, diabetes, etc.).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Máquina de rasurar con hojillas nuevas.
 Toalla.
 Equipo de baño de genitales externos.
 Medicamentos profilácticos ordenados.
PROCEDIMIENTO
 Corrobore nombre de la paciente con hoja de programación quirúrgica.
 Asigne a la paciente la unidad correspondiente.
 Oriente a la paciente sobre la clase de cirugía a la cual va a ser sometida.
 Tome signos vitales según protocolo.
 Anexe a la HCl los exámenes de laboratorio, pruebas diagnosticas y Rx traídos
por la paciente.
 Retire hebillas de cabello, prótesis dental, alhajas, anillos, o cualquier otra
prenda. Al hacerlo debe envolverlas y rotularlas con su nombre y entregarlos a
un familiar o a la enfermera, quien elaborará una lista y la hará firmar.
 Coloque ropa liviana y cómoda.
 Canalice vena e instale líquidos parenterales.
 Realice el procedimiento de rasurado una hora antes de la cirugía si está
indicado.
 Coloque rótulo de “NADA VÍA ORAL” o “CIRUGÍA” en la unidad.
 Evacue la vejiga de la paciente antes de enviarla a la sala de operaciones.
 Póngale la marquilla de identificación enviada del quirófano en la muñeca y
verifique la información contenida.
 Verifique insumos solicitados según el tipo de intervención.
 Complete la lista de revisión preoperatoria fírmela y anéxela a la historia.
 Asegúrese que la historia clínica esté completa, anexe HCL antigua si es el
caso.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Entregue la paciente al camillero de la unidad de quirófanos en camilla

preparada y con barandas, con historia clínica, Rx, TAC, equipos y materiales
solicitados.
14.4. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECO-OBSTETRICA PARA

CIRUGÍA DE URGENCIA.
DEFINICIÓN
Es la preparación que realiza el personal de enfermería a la paciente
ginecobstétrica cuando su condición exige una atención quirúrgica de urgencia.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad.
 Evitar complicaciones.
PRECAUCIONES
 Mantenga la privacidad de la paciente mientras la prepara.
 Explíquele la necesidad del rasurado del área quirúrgica.
 Utilice máquina u hojilla desechable para rasurar.
 Evite rasguños o abrasiones al rasurar.
 Informe sobre erupciones cutáneas o fisuras.
 Interrogue a la paciente si presenta alergias.
 Confirme el ayuno.
 Confirme la reserva de sangre.
 Confronte el nombre de la paciente con historia clínica y tipo de cirugía.
 Diligencie el consentimiento informado.
EQUIPO
 Equipo para rasurar.
 Equipo para toma de muestras para laboratorio.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente la paciente, explicándole el procedimiento quirúrgico
que se le va a realizar (consecuencias, riesgos, etc.).
 Colóquele bata quirúrgica.
 Realice el rasurado del área operatoria, de acuerdo al procedimiento
quirúrgico.
 Canalice una vena de buen calibre.
 Tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio y reserva según
necesidad.
 Instale los líquidos ordenados según protocolo.
 Administre medicamentos profilácticos ordenados según protocolo o envíelos
al quirófano.
 Marque las pertenencias con el nombre de la paciente.
 Retire las prótesis y márquelas.
 Haga evacuar la paciente antes de que se pase a cirugía.
 Traslade la paciente en silla de ruedas o camilla, junto con la historia clínica.
 Entregue la paciente a la circulante de sala, junto con la historia clínica.
14.5. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON

RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS.
DEFINICIÓN
Es la atención proporcionada por el personal de enfermería a la paciente con
diagnóstico de ruptura prematura de membranas. La ruptura prematura de
membranas es el rompimiento de las membranas ovulares antes de que se inicie
el trabajo de parto, después de la semana 20 de gestación.
OBJETIVOS
 Detectar tempranamente signos de infección.
 Verificar bienestar fetal.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Explique a la paciente su situación de salud para disminuir la ansiedad y
obtener información oportuna.
EQUIPO
 Equipo de toma de muestras de laboratorio.
 Equipo de baño genital.
 Equipo de monitoria fetal.
 Informe al médico sobre signos y síntomas de infección.
 Valore temperatura, pulso y respiración cada 4 horas.
 Mantenga una vía venosa permeable.
 Ausculte al feto, o utilice un monitor electrónico de frecuencia cardiaca fetal
cada 1 - 4 horas y según necesidades.
 Observe el color, cantidad y olor del líquido amniótico cada 2 - 4 horas y según
necesidad.
 Mantenga la paciente limpia y seca cambiando la toalla higiénica cada 2 - 4
horas y según necesidades, para evitar el acúmulo de secreciones.
 Palpe la actividad uterina en el fundus cada 1 - 2 horas y según necesidades,
comunique al médico el comienzo de las contracciones.
 Inicie el esquema de maduración pulmonar fetal según indicaciones.
 Administre antibióticos según prescripción médica.
 Prepare la inducción con oxitocina según órdenes médicas, si el trabajo de
parto no se inicia 24 horas después de la ruptura prematura de membranas.
 Haga la anotación respectiva de la ruptura de las membranas (color - olor-
cantidad - temperatura).
 Tome muestras de sangre para exámenes ordenados.
 Reclame oportunamente reportes de laboratorio.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

14.5.1. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON

CORIOAMNIONITIS.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería proporcionada a la paciente con diagnóstico de
corioamnionitis. La corioamnionitis, es la infección de las membranas ovulares,
debido a la ruptura prematura y prolongada de las membranas.
OBJETIVOS
 Detectar tempranamente los signos de sepsis materna.
 Intensificar la valoración del bienestar fetal.
PRECAUCIONES
 Explique a la paciente su situación de salud, para disminuir la ansiedad y
obtener información oportuna.
EQUIPO
 Equipo de bioseguridad.
 Controle pulso, temperatura y frecuencia respiratoria de la madre cada 1-2
horas e informe oportunamente al médico.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Observe e informe de los signos de sepsis materna: aumento de temperatura

mayor de 38ºC, aceleración del pulso, leucocitosis, flujo mal oliente y a menudo
purulento, características del líquido amniótico como color, olor y cantidad.
 Administre líquidos parenterales ordenados según protocolo.
 Administre medicamentos ordenados según protocolo.
 Valore cada hora bienestar fetal: movimientos fetales, control de la fetocardia
como bradicardias menores de 120 por minuto ó taquicardia mayor de 160 por
minuto.
14.6. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO.
DEFINICIÓN
Es la atención que presta el personal de enfermería a la paciente embarazada que
presenta trastornos hipertensivos después de las 20 semanas de gestación. Esta
patología es de etiología desconocida y se caracteriza por HTA., edema y
proteinuria. Casi siempre se presentan los tres síntomas, pero la HTA., es la más
importante para el diagnóstico. Si se presenta en forma grave puede culminar en
convulsiones o coma.
OBJETIVOS
 Disminuir Factores de riesgo durante la estancia hospitalaria.
 Procurar bienestar materno-fetal.
 Controlar cifras tensionales.
PRECAUCIONES
 Coloque la paciente en cama con barandas.
 Proporcione ambiente tranquilo y oscuro.
 Mantenga monitorizada la paciente.
 Ausculte frecuencia cardiaca fetal frecuentemente o monitoria fetal.
 Valore si existen signos de trabajo de parto o desprendimiento de placenta.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Equipo de cateterismo vesical.
 Monitorice la paciente.
 Ubique a la materna en un sitio tranquilo y aislado.
 Pídale que permanezca el mayor tiempo posible en posición de decúbito lateral
izquierdo.
 Explíquele todos los procedimientos y prepare para pruebas de diagnostico y
tratamiento.
 Canalice una vena de buen calibre según protocolo y manténgala permeable.
 Tome las muestras de laboratorio ordenadas, rotúlelas y envíelas
inmediatamente al laboratorio.
 Reclame oportunamente los reportes y anéxelos a la historia clínica.
 Realice cateterismo vesical según protocolo.
 Controle líquidos administrados y eliminados estrictamente.
 Detecte los signos de alarma e informe.
 Administre los medicamentos prescritos según protocolo.
 Administre oxigenoterapia según protocolo.
 Mantenga vía aérea permeable.
 Valore en forma continua el bienestar fetal mediante el control de la frecuencia
cardiaca fetal y actividad uterina si la tiene.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14.7. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON HEMORRAGIAS DEL

EMBARAZO.
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente que presenta
algún tipo de hemorragia durante el embarazo.
Las hemorragias del embarazo son perdidas sanguíneas, por vía vaginal, que
suceden en el primer, segundo y tercer trimestre de la gestación, lo cual puede
llevar a la pérdida del embarazo, o poner en riesgo el bienestar materno fetal.
Se consideran hemorragias del primer trimestre del embarazo: aborto, mola
hidatiforme, embarazo ectópico.
Se consideran hemorragias del segundo y tercer trimestre del embarazo: placenta
previa, desprendimiento prematuro de placenta, ruptura uterina.
OBJETIVOS
 Vigilar y controlar la hemorragia.
 Mantener el volumen sanguíneo y la oxigenación tisular.
 Prevenir el choque causado por hipovolemia.
 Vigilar el bienestar fetal.
PRECAUCIONES
 Evite realizar tactos vaginales.
 No administre enemas.
 Coloque toalla higiénica para la observación de la cantidad y calidad del
sangrado.
 Mantenga a la materna en posición de decúbito lateral izquierdo, para
favorecer la circulación materno- fetal.
 Utilice la bomba de infusión para la administración estricta de útero-inhibidor
intravenoso.
 Canalice una vena de buen calibre, preferible Jelco 16 o 18 según orden.
 Cerciórese de que el consentimiento informado para la cirugía se anexe a la
HCl.
EQUIPO
 Equipo de Signos vitales.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

ACTIVIDADES DE ENFERMERIA EN HEMORRAGIAS DEL PRIMER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO
 Explique a la paciente y familia el procedimiento a seguir.
 Proteja la intimidad de la paciente, utilice el biombo.
 Suspenda la ingesta de alimentos.
 Retire la ropa de la paciente.
 Coloque una bata hospitalaria
 Administre líquidos según orden médica.
 Controle líquidos administrados y eliminados.
 Tome muestra de sangre para cuadro hemático y reserva de sangre.
 Observe estado de conciencia de la paciente.
 Si hay hipotensión, coloque la paciente en posición de choque. Avise
oportunamente al médico.
 Administre oxígeno por máscara a 5 litros por minuto según orden.
 Prepare la paciente para cirugía (legrado, laparotomía en caso de embarazo
ectópico) )
 Administre antibióticos según orden médica.
 Traslade la paciente a la sala de cirugía en camilla con la historia clínica.
ACTIVIDADES DE ENFERMERIA HEMORRAGIAS DEL SEGUNDO Y TERCER

TRIMESTRE DEL EMBARAZO
PLACENTA PREVIA
 Explique a la paciente la conducta a seguir.
 Procúrele reposo absoluto en cama, en posición de decúbito lateral izquierdo
 Coloque una bata a la paciente.
 Controle signos vitales cada 4 horas.
 Observe cantidad y calidad del sangrado genital
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Traslade la paciente en camilla para la ecografía obstétrica y la monitoria fetal.

 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenados.
 Administre los medicamentos ordenados.
 Vigile actividad uterina cada 30 minutos.
 Elabore registros clínicos de enfermería según protocolo.
 Traslade a la paciente a sala de cirugía en camilla con la historia clínica.
ABRUPCIO DE PLACENTA Y RUPTURA UTERINA

 Tenga en cuenta que es una urgencia quirúrgica.
 Explique la paciente y su familia el procedimiento a seguir.
 Mantenga el calor corporal.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenadas (hemograma,
pruebas de función renal, hepática, de coagulación.) y reserva de sangre.
 Canalice dos venas según orden (una para la transfusión y otra para la infusión
de cristaloides).
 Reponga el volumen sanguíneo con cristaloides.
 Tome oximetría de pulso.
 Vigile el estado de conciencia.
 Coloque a la paciente en posición de choque
 Preparare el área quirúrgica.
 Realice cateterismo vesical y conecte a cistofló.
 Administre antibióticos según ordenes médicas.
 Traslade la paciente a sala de cirugía en camilla con la historia clínica.
14.8. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN CULDOCENTESIS.
DEFINICIÓN
culdocentesis.
La culdocentesis es el procedimiento por medio del cual se realiza una punción en
el fondo del saco posterior, para confirmar o descartar el diagnóstico de embarazo
ectópico roto.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
OBJETIVO
PRECAUCIONES
 Acompañar la paciente durante el procedimiento
 Enseñarle a distraer la sensación de dolor pidiéndole que tosa.
 Mantener la privacidad de la paciente.
EQUIPO
 Agujas de punción lumbar No. 16 y 18 con su respectivo mandril.
 Gasitas
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Prepare sicológicamente a la paciente, explicándole la sensación que puede
sentir, y el resultado que se espera obtener.
 Ayude a la paciente a retirar su ropa y colocarse la bata
 Colóquela en la mesa ginecológica en posición indicada.
 Destape el equipo y colóquelo en la mesa.
 Vuelva con la paciente y diríjale el momento oportuno de toser
14.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN AMNIOCENTESIS.
DEFINICIÒN
amniocentesis.
La amniocentesis es el procedimiento mediante el cual se hace introducción de
una aguja a través de la pared abdominal y se obtiene líquido amniótico para
diferentes estudios, utilizando simultáneamente la visualización ecográfica.
OBJETIVOS
 Determinar la edad gestacional.
 Estudiar del incremento de la densidad óptica de la bilirrubina.
 Determinar el sexo fetal.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Diagnosticar anomalías metabólicas y cromosómicas.

 Determinar el estado de bienestar fetal.
PRECAUCIONES
 Explique el procedimiento a la paciente para disminuir ansiedad y obtener
mayor colaboración.
EQUIPO
 2 agujas de punción lumbar calibre 20 y 22.
 1 jeringa de 20cc.
 1 campo abierto.
 1 tubo estéril con tapa.
 Gasas.
 Guantes dos pares.
 Papel carbón.
 Ecógrafo.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento a la paciente y las expectativas del examen.
 Dé apoyo emocional a la paciente
 Ayude a la paciente a colocarse cómodamente en la mesa de examen
(ecógrafo).
 Ausculte la frecuencia cardiaca fetal antes y después del procedimiento
 Reciba el tubo con el liquido amniótico, cúbralo con papel carbón, márquelo
debidamente y envíelo al laboratorio con la orden
 Deje a la paciente en reposo un momento después del examen
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14.10. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE EMBARAZADA CON

INFECCIÓN URINARIA.
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente embarazada
con diagnóstico de infección urinaria.
La infección urinaria es un estado clínico patológico, que se deriva como
consecuencia directa de la colonización bacteriana en los tejidos de cualquier
zona del árbol urinario.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad en el paciente y su familia
 Contribuir al retorno del curso normal del embarazo
 Enseñar a la paciente medidas higiénicas en el aseo perineal.
PRECAUCIONES
 Estimule en la paciente el consumo de agua para aumentar el volumen de la
diuresis.
 De instrucciones para no hacer retención voluntaria de orina por periodos de 8
– 12 horas y promueva la eliminación cada 4 horas.
 Recolecte la muestra de orina según protocolo.
EQUIPO
 Explique a la paciente los procedimientos a realizar durante la hospitalización.
 Traslade la paciente a la unidad.
 Canalice vena según orden.
 Instale líquidos endovenosos según indicaciones.
 Tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio ordenados.
 Tome de muestra de orina para parcial de orina y urocultivo según orden.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Administre la medicación ordenada.

 De instrucciones a la paciente para la realización de aseo vulvo-perineal tres
veces al día.
 Controle signos vitales y frecuencia cardiaca fetal cada 4 horas.
 Vigile la actividad uterina y reporte oportunamente los cambios.
 Realice control de líquidos administrados y eliminados.
14.11. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE

ABORTO.
DEFINICIÓN
Es la atención que presta el personal de enfermería a la paciente con diagnóstico
de amenaza de aborto. La amenaza de aborto es la mancha o sangrado vaginal
escaso que puede asociarse con dolor hipogástrico, al comienzo leve y que puede
aumentar de intensidad, el cuello se encuentra sin modificaciones y la causa
principal de estas amenazas son las infecciones del tracto urinario. Cuando se
presenta antes de la semana diecisiete no se conoce la causa.
OBJETIVOS
 Evitar la interrupción del embarazo.
 Disminuir complicaciones.
PRECAUCIONES
EQUIPO
 Equipo de toma de muestras para laboratorio.
 Brinde apoyo psicológico a la paciente y a su familia.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Mantenga la paciente en reposo absoluto hasta que cesen los síntomas.

 Realice baño genital externo.
 Administre medicamentos para sedación según orden médica.
 Observe características del sangrado.
 Vigile características del dolor.
 Tome muestras para exámenes según orden.
 Deje el pato al alcance de la paciente.
 Asista la dieta ordenada.
14.12. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON AMENAZA DE

PARTO PREMATURO.
DEFINICIÓN
Es la atención prestada por el personal de enfermería a la paciente con
diagnóstico de parto prematuro. Este se da cuando se presentan tres
contracciones de buena intensidad en 30 minutos, sin que haya modificaciones
cervicales.
OBJETIVOS
 Disminuir la actividad uterina.
 Acelerar la madurez pulmonar fetal.
 Tranquilizar a la embarazada.
PRECAUCIONES
 Mantenga la paciente en reposo, en posición de decúbito lateral izquierdo.
 Vigile el pulso materno, no debe superar las 120 pulsaciones por minuto.
 Hidrate con cristaloides según orden médica antes de iniciar la uteroinhibición.
 Controle estrictamente el goteo de los uteroinhibidores.
EQUIPO
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Equipo de toma de muestras para laboratorio.
 Explique a la paciente y familia la conducta a seguir, los riesgos y beneficios
del tratamiento.
 Ubique la paciente en la unidad.
 Canalice vena según protocolo.
 Instale líquidos ordenados según ordenes.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio ordenados.
 Prepare e inicie la mezcla de los medicamentos ordenados.
 Vigile estrictamente el goteo de los uteroinhibidores.
 Vigile actividad uterina y frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos.
 Traslade la paciente en camilla a monitoria fetal y ecografía obstétrica.
 Enseñe el autocuidado, reposo y actividad, vigilancia de las contracciones
uterinas, los signos y síntomas que puede presentar y la abstención de
actividad sexual.
 Establezca una relación terapéutica enfermera paciente, permitiéndole
expresar sentimientos e infundir confianza a fin de disminuir la ansiedad de la
paciente.
 Prepare para el parto a gestantes que tengan una dilatación mayor de 4 cms.
14.13. MONITOREO FETAL.
DEFINICIÓN
Es el registro continuo y simultáneo de la FCF y de la actividad uterina y/o
movimientos fetales, realizado por la enfermera profesional.
OBJETIVO
 Determinar el bienestar fetal.
PRECAUCIONES
 Acompañe a la paciente durante el registro.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Verifique que el monitor esté conectado a un estabilizador de voltaje.

 Evite desperdicio de papel.
 Tenga en cuenta que el ayuno materno puede alterar el resultado.
EQUIPO
 Monitor.
 Transductor fetal.
 Tocodinamómetro.
 Correas N° 2.
 Gel.
 Compresas.
 Camilla.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento a la paciente.
 Ayude a la paciente a subirse a la camilla y acomódela en decúbito dorsal.
 Encienda el equipo.
 Elija el mejor foco de la FCF, diferenciándolo de los demás ruidos
abdominales.
 Coloque el transductor fetal en el abdomen de la madre, en el área donde
escuche el sonido más agudo y fíjelo con su respectiva correa.
 Coloque el transductor del tocodinamómetro en el fondo uterino y fíjelo con su
respectiva correa.
 Acomode la paciente en decúbito lateral izquierdo.
 Inicie el registro oprimiendo el botón indicado y calibre el monitor
inmediatamente.
 Vigile la respuesta fetal con respecto a los movimientos fetales o contracciones
uterinas, si las tiene.
 Estimule al feto, si se observa poca variabilidad fetal.
 Haga un trazado mínimo de 20 a 30 minutos.
 Al terminar el examen, rotúlelo inmediatamente con el nombre de la paciente y
entréguelo al médico para su valoración.
 Si la paciente es ambulatoria entréguele el resultado del monitoreo al finalizar
la consulta.
 Si la paciente está hospitalizada, anéxelo a la Historia Clínica.
 Deje el monitor apagado, organizado y limpio.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14.14. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN TRABAJO DE PARTO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que realiza el personal de enfermería a la paciente obstétrica
que se encuentra en trabajo de parto. El trabajo de parto es el proceso fisiológico
mediante el cual las contracciones uterinas producen dilatación y borramiento del
cuello para la expulsión del producto.
OBJETIVOS
 Identificar los signos de inicio del trabajo de parto y los signos de alarma, que
pueden presentarse en el primer periodo.
 Controlar el trabajo de parto proporcionando comodidad y seguridad a la
gestante.
 Apoyar en los procedimientos especiales, durante el primer periodo del trabajo
de parto.
PRECAUCIONES
 Identifique signos de alarma.
 Controle fetocardia cada media hora para evaluar el bienestar o sufrimiento
fetal.
 Controle trabajo de parto cada hora y haga el respectivo registro clínico.
 Vigile el goteo de mezclas o utilice bomba de infusión.
 Conserve la privacidad de la materna.
 Disminuya la ansiedad de la materna.
EQUIPO
 Reloj.
 Equipo de aplicación de enemas.
 Doppler o estetoscopio.
 Amniótomo.
 Guantes.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Lubricantes.
 Pato.
PROCEDIMENTO
 Reciba cordialmente a la paciente llamándola por su nombre.
 Asigne la sala o unidad indicándole donde queda el baño.
 Rotule las pertenencias de la materna dejando solo junto a la paciente lo
necesario para el RN y el aseo personal.
 Dé educación a la materna sobre su trabajo de parto.
 Coloque enema evacuador según protocolo del servicio.
 Instale líquidos endovenosos, tome muestras de sangre para laboratorio,
según órdenes médicas e informe a la paciente sobre su goteo y mezclas.
 Enséñele a la materna que la posición más adecuada durante su trabajo de
parto es en decúbito lateral izquierdo.
 Propóngale que adopte diferentes posiciones, cuclillas, sentada, caminando y
en decúbito lateral izquierdo.
 Valore la calidad de las contracciones: frecuencia, intensidad, duración,
fetocardia, colocando su mano en el fondo uterino.
 Controle y aumente el goteo de oxitócicos según respuesta uterina u orden
médica.
 Anime a la paciente a respirar en la forma adecuada, durante la contracción
uterina.
 Indíquele a la materna que vaya al baño y elimine o pásele el pato en caso que
su condición no le permita deambular.
 Colóquela en posición ginecológica.
 Realice el aseo externo de los genitales.
 Permanezca junto a la materna, para que se sienta segura.
 Asista al médico pasándole guantes y lubricante.
 En caso de que el médico realice amniotomía explíquele el procedimiento a la
materna.
 Colóquele el pato.
 Observe el aspecto del líquido.
 Limpie y seque los genitales externos.
 Deje a la materna limpia y cómoda.
 Oriente en la necesidad de pujar cuando lo amerite.
 En caso de que presente calambres, hágale masajes circulares y ejercicios de
flexión y extensión en miembros inferiores entre contracción y contracción.
 Si presenta escalofrío, abríguela
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Traslade a la materna en periodo expulsivo a sala de partos junto con la ropa

del recién nacido.
 Pásela a la mesa ginecológica de sala de partos y entréguela a la auxiliar de
enfermería de la sala.
 Arregle el equipo para dejar en orden el servicio.
14.15. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA DURANTE EL PARTO.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico durante el parto o
salida del feto, la placenta y membranas ovulares.
OBJETIVOS
 Brindar los cuidados de enfermería al binomio madre - hijo en el segundo y
tercer periodo del parto.
 Ejecutar cuidados de enfermería específicos durante el segundo periodo del
parto.
 Realizar cuidados de enfermería específicos durante el tercer periodo del
parto.
 Efectuar cuidados de enfermería específicos para la atención de la gestante
sometida a procedimientos especiales.
PRECAUCIONES
 Brinde seguridad a la paciente.
 Proporciónele un buen trato a la materna.
 Observe si presenta signos de alarma como, hemorragia, palidez, escalofrío,
alteración de signos vitales.
 Coloque la marquilla de identificación al recién nacido antes de ser cortado el
cordón umbilical y después de haber corroborado la identificación materna.
EQUIPO
 Bandeja estéril.
 Pinzas Rochester estériles (2).
 Tijera de tejido.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Cuatro compresas estériles.

 Gasas.
 Sutura.
 Aguja hipodérmica desechable #19.
 Lidocaína al 2% sin epinefrina.
 Porta agujas.
 Pinza de disección.
 Tijera de mayo.
 Pinzas Kelly (2).
 Mesa de mayo.
 Recipiente con jabón antiséptico.
 Guantes estériles (4).
 Marquilla de identificación.
 Sábanas.
 Recipiente para recibir la placenta.
 Atomizador con solución antiséptica.
 Dinamap.
PROCEDIMIENTO
 Reciba cordialmente a la materna.
 Indíquele como hacer su traslado de la camilla de transporte a la mesa
ginecológica, mientras la auxiliar de enfermería sujeta la camilla de transporte.
 Ayúdele a colocarse cómodamente en posición ginecológica.
 Realice lavado perineal con jabón antiséptico.
 Con atomizador rocíe solución antiséptica en el área perineal.
 Entregue los guantes estériles al médico que va a atender el parto y al
neonatólogo que va a recibir el recién nacido.
 Encienda la lámpara cielítica y enfoque el área perineal.
 Abra el equipo con técnica aséptica y acérquelo al médico para que tenga
acceso al instrumental.
 Estimule el pujo, dirigiendo a la materna creando así una relación apropiada de
confianza.
 Identifique oportunamente al recién nacido con marquilla o brazalete en el
brazo derecho cuando el R.N. es colocado sobre el abdomen materno,
informándole a la madre para brindarle confianza y seguridad, haciéndole
énfasis en el sexo, mostrándoselo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Informe a la madre sobre el traslado del bebe a la sala contigua (adaptación

neonatal) para realizarle los cuidados inmediatos valoración por neonatología.
 Coloque el recipiente de recibir la placenta, cerca del médico para su posterior
revisión.
 Realice lavado perineal para que el médico pueda visualizar desgarros o
hemorragia.
 Aliste el equipo de sutura si es necesario.
 Nuevamente realice lavado perineal.
 Indíquele a la materna como pasarse de la mesa ginecológica a la camilla de
transporte.
 Tenga preparada la camilla de transporte con sabana para tender la camilla y
cubrir a la materna con su pañal protector para recoger y evaluar pérdidas
vaginales.
 Cámbiele la bata y coloque el pañal en su sitio para que ella se sienta cómoda.
 Permita que la materna colabore.
 Pase a la materna a la sala de recuperación.
 Coloque al recién nacido en el regazo materno y enséñele como iniciar la
lactancia materna y las ventajas de ésta.
 Lave todo el instrumental y póngalo a secar, luego arregle el equipo y envíelo
a esterilizar.
 Limpie, complete y organice la sala de partos para dejarla adecuada.
 Vigile el sangrado vaginal y la involución uterina.
 Limpie el área perineal y colóquele la ropa interior con su respectiva toalla
materna.
 Verifique que la hoja de gastos haya quedado debidamente registrada.
 Lleve la historia clínica completa a facturación.
 Coloque las pertenencias de la materna sobre la camilla hacia los pies de ella
previamente marcadas.
 Antes de ser entregada la materna verifique nuevamente que la marquilla esté
debidamente registrada, compárela con la identificación de la materna
(interrogue a la paciente) y el certificado de nacido vivo.
 Entregue a la materna con su RN y pertenencias para ser trasladada a su
respectiva unidad en la sala de puerperio.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14.15.1. IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Procedimiento realizado por el personal de enfermería mediante el cual se
identifica el recién nacido, con el nombre materno, fecha, hora del nacimiento y
sexo en un brazalete o marquilla colocado en antebrazo del RN.
OBJETIVOS
 Garantizar la identidad del recién nacido en forma inmediata y completa,
acorde con los datos de identificación de la madre.
 Evitar errores en la identificación del RN que generen dudas en la madre.
 Evitar problemas de tipo legal y económico a la institución.
PRECAUCION
 Corrobore siempre el nombre de la madre interrogándola directamente.
EQUIPO
 Marquilla elaborada con esparadrapo o brazalete.
 Lapicero.
PROCEDIMIENTO
 Observe precaución general.
 Cuando la materna se encuentre en sala de partos, pregúntele a la madre su
nombre completo y correcto (tal como ella lo escribe), antes de que se
produzca el nacimiento, cuando no presente contracción.
 Escríbalo en la marquilla, colocando RN de seguido del nombre completo de la
madre y anotando la fecha.
 Inmediatamente él bebe nace, escriba el sexo en forma completa utilizando,
femenino o masculino según sea el caso.
 Coloque la marquilla en el antebrazo derecho del bebe, antes de ser cortado el
cordón umbilical, en cualquier caso, cerciorándose que quede bien asegurada.
 Infórmele a la madre que su hijo está debidamente identificado, mostrándole la
marquilla.
 Coméntele a la madre la importancia de la marquilla, que ésta no puede ser
retirada por ningún motivo mientras él bebe se encuentre dentro de la
institución, ya que es preciso verificarla a la hora de la salida.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Corrobore, al entregar la paciente para su traslado a piso o sala de

recuperación con su bebe, que correspondan entre sí, la marquilla, la
identificación de la madre (interrogándola) y el certificado de nacido vivo.
 Elabore el registro clínico de ésta verificación y demás registros clínicos según
protocolo.
14.15.1.1. VERIFICACIÓN DE LA IDENTIFICACIÓN DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento por medio del cual, se revisa y verifica la identificación del
recién nacido desde el momento de su ingreso hasta ser dado de alta de un
servicio, utilizando para ello, la marquilla colocada al recién nacido en el momento
de su nacimiento, el certificado de nacido vivo y los datos proporcionados por la
madre.
ROSADA: SEXO FEMENINO

AZÚL SEXO MASCULINO
NOMBRE:
HORA:
SEXO:
PESO:
FECHA:
OBJETIVOS
 Evitar equivocaciones en la identificación del recién nacido que creen dudas a
la madre.
 Prevenir eventos adversos.
 Evitar problemas de tipo legal y detrimento económico a la institución.
PRECAUCION
 Realice el procedimiento en cada recibo y entrega de turno.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PROCEDIMIENTO
 Revise cuidadosamente si el recién nacido al ingreso trae identificación
correcta en su miembro superior derecho.
 Verifique datos de la marquilla de identificación:
 Nombre completo de la madre.
 Sexo.
 Fecha y hora del nacimiento.
 Peso.
 Corrobore que la marquilla de identificación sea igual al certificado de nacido
vivo y confirmado por su madre.
 Verifique que la marquilla de identificación esté correcta al alta del recién
nacido y corrobórelo con la madre.
 Consigne en la boleta de egreso que la madre sale con su recién nacido y la
marquilla correcta.
 Elabore el registro clínico de ésta verificación y demás registros clínicos según
protocolo.
14.15.2. CUIDADOS CON EL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento que ejecuta el personal de enfermería inmediatamente
después del parto, antes de la valoración física del recién nacido.
OBJETIVOS
 Ligar el cordón umbilical.
 Administrar profilaxis ordenada.
 Tomar muestra para laboratorio.
 Prepararlo para la valoración física.
PRECAUCIONES
 Mantenga equipada la sala de adaptación con los elementos necesarios.
 Verifique previamente el funcionamiento de los equipos.
 Procure un ambiente adecuado para el RN.
 Extreme el cuidado con el RN que debe estar debidamente identificado.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Evite el cambio de prendas.

EQUIPO
 Pesa bebé.
 Tallimetro.
 Cinta métrica.
 Vitamina K.
 Garamicina oftálmica.
 Ligas umbilicales.
 Tijeras.
 Pañales.
 Compresas.
 Equipo para la toma de TSH.
 Aspirador.
 Lámpara.
 Sonda de nelatón.
 Equipo de RCCP.
 Cámara cefálica.
 Incubadora de transporte.
 Almohadilla para toma de huella plantar.
PROCEDIMIENTO
 Mantenga la sala de adaptación neonatal a temperatura adecuada.
 Limpie los orificios nasales, las secreciones mucosas y el líquido amniótico que
estén en la boca, para establecer una vía libre, a fin de que el RN respire sin
dificultad.
 Coloque la cabeza del RN a nivel inferior del resto del cuerpo girada hacia un
lado, para que el líquido de la boca no pase a los pulmones
 Aspire secreciones bucales si es necesario.
 Tome muestra de sangre, con la jeringa, del cordón umbilical para TSH y
hemoclasificación según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Ligue el cordón umbilical con técnica aséptica y realice toquecitos con solución
antiséptica como profilaxis.
 Ponga una compresa en la balanza y re-equilíbrela.
 Coloque el RN en el centro de la balanza.
 Acueste al niño en posición de decúbito dorsal.
 Tome la medida desde la corona, hasta la planta de los pies a nivel del talón,
lea el resultado y regístrelo.
 Pase la cinta métrica por debajo de la cabeza del niño sobre la parte más
sobresaliente del occipital a la región frontal y anote el resultado.
 Mida alrededor del tórax a nivel de las tetillas y registre el resultado.
 Aplique una gota de Garamicina oftálmica en el ángulo interno de cada ojo,
para realizar profilaxis.
 Aplique vitamina K IM según orden médica.
 Tome huella del plantar derecho y estámpela en la hoja asignada.
 Asista al médico en caso de urgencia.
 Vista al recién nacido para proporcionarle abrigo y déjelo al calor de la
lámpara.
 Coloque el RN junto a la madre cuando las condiciones de ésta lo permitan.
 Deje el lugar limpio y ordenado.
14.15.3. TOMA DE MUESTRAS PARA TSH Y HEMOCLASIFICACIÓN.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería por medio del cual se
toma muestra de sangre del recién nacido, siguiendo una técnica específica como
parte de un tamizaje genético. El tamizaje genético es la búsqueda que se realiza
en una población de individuos cuyos genotipos están asociados con enfermedad
o predisposición a enfermedad.
OBJETIVO
 Identificar alteraciones metabólicas tempranamente en el recién nacido.
PRECAUCIONES
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Solicite al médico que atiende el parto, que en la porción del cordón umbilical
adherido al niño, deje una longitud de 20 a 25 cm al cortarlo y separarlo de la
porción placentaria.
 Obtenga la muestra durante los primeros 30 minutos después del nacimiento.
 Al terminar de tomar la muestra valide en ese momento la calidad de la misma
y en su defecto repita el estudio.
EQUIPO
 Una pinza Rochester.
 Una jeringa desechable de 1 cc con aguja desmontable.
 Guantes.
 Una tarjeta de papel filtro.
 Tubo para hemoclasificación.
 Ficha de identificación.
 Bolígrafo.
PROCEDIMIENTO
 El médico o personal de enfermería responsable de dar los cuidados
inmediatos, recibe al RN, lo coloca en la mesa de calor radiante y procede a
cortar y ligar el cordón umbilical, seguidamente se debe realizar una asa con el
cordón pinzándolo nuevamente.
 Tome la jeringa estéril de 1 cc con la aguja calibre # 25 0 # 26 y localice una
vena en la parte media del cordón, utilice una gasa en el momento de tomar la
muestra para fijar el cordón umbilical.
 Extraiga la sangre, desmonte la aguja, deséchela, deposite la cantidad de
sangre necesaria para la hemoclasificación en el tubo de tapa lila; luego,
acerque la jeringa hasta el papel filtro, colóquela sobre cada círculo a una
distancia aproximada de 3 mm, ejerza una ligera presión y deposite una gota
sobre cada círculo.
 Observe que la gota sea visible por la parte posterior de la tarjeta del papel
filtro.
 Después de haber llenado los cuatro círculos, deje que las muestras se sequen
en forma horizontal a temperatura ambiente por tres o cuatro horas. Coloque
las tarjetas una al lado de otra para que no se apilen ni entren en contacto con
otra superficie, pues pueden contaminarse y alterar el resultado.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 La persona que tome la muestra validará en ese momento la calidad de la

misma, ya que el estudio exige muestras de optima calidad de lo contrario se
deberá repetir la muestra.
 Acabe de diligenciar los datos del ficho de identificación.
 Al terminar el turno coloque todas las muestras en el sitio indicado para ello,
distribuidas de tal manera que los círculos de una tarjeta y de otra queden en
sentido contrario.
 Verificada nuevamente la calidad de las muestras y ya secas, colóquelas en un
sobre, llame a la unidad de epidemiología para que éstas sean recogidas.
14.16. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN EPISIORRAFIA.
DEFINICIÓN
episiorrafia o sutura de los tejidos que por corte o ruptura permitieron ensanchar
el canal del parto; se realiza inmediatamente después del alumbramiento.
OBJETIVOS
 Evitar desgarros perineales.
 Ensanchar el canal del parto.
PRECAUCIONES
 No deje sola la paciente durante el procedimiento.
 Acondicione la sala adecuadamente, mesas auxiliares, luz, equipos.
 Vigile la evolución y características de la episiorrafia.
 Mantenga hielo.
 Al egreso de la paciente brinde educación sobre los cuidados perineales.
EQUIPO
 Lámpara.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Equipo de sutura.
 Lidocaína al 2% sin epinefrina.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento a la paciente y la importancia de la realización de
este.
 Abra el equipo de sutura y el de asepsia.
 Solicite la colaboración de la paciente.
 Coloque la paciente en posición ginecológica, proporcionando privacidad.
 Tome la compresa y vierta el agua y jabón sobre el pubis e inicie el lavado
perineal.
 Tome otra compresa con agua estéril y limpie la cara interna de los muslos
iniciando de la zona más próxima al periné hasta la región distal del muslo.
 Una vez terminado el procedimiento, realice nuevamente el aseo perineal,
informe al médico cualquier anomalía.
 Tome una gasita humedecida en solución antiséptica y limpie la sutura de
arriba hacia abajo y de adentro hacia afuera.
 Pase la materna a la camilla.
 Deje la paciente limpia y cómoda.
 Traslade la paciente según protocolo.
 Controle los signos vitales.
 Coloque hielo en el periné.
 Inicie lactancia materna según protocolo.
 Vigile el sangrado vaginal e informe oportunamente los cambios.
 Controle bolo de seguridad.
 Recoja el equipo, lávelo, deje todo en su sitio.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
14.17. MANEJO DE ENFERMERÍA A LA PACIENTE CON ENDOMETRITIS.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada a la paciente con diagnóstico de
endometritis.
La endometritis es una infección local de la pared uterina que a menudo comienza
en el sitio placentario y puede diseminarse a todo el endometrio.
OBJETIVOS
 Educar sobre medidas higiénicas.
 Administrar el tratamiento ordenado.
 Informar a la paciente y su familia la complicación presentada.
PRECAUCIONES
 Estimule una alimentación balanceada.
 Promueva la deambulación precoz.
EQUIPO
 Equipo de baño genital externo.
 Manténgala la paciente en posición de Fowler.
 Explique a la paciente el procedimiento a realizar.
 Canalice vena de grueso calibre según orden y manténgala permeable.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio según protocolo.
 Administre antibióticos, según orden médica.
 Vigile la característica de los loquios y regístrelas.
 Vigile el proceso de la involución uterina.
 Administre dieta ordenada según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Estimule la lactancia materna si está ordenada.

14.18. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN CRIOTERAPIA.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería al médico que hace una
crioterapia. La crioterapia es la congelación del tejido anormal del cérvix por medio
de oxido nitroso o dióxido de carbono.
OBJETIVO
 Establecer diagnóstico.
PRECAUCIONES
 La paciente debe venir al examen sin la menstruación.
 No debe haber tenido relaciones sexuales tres días antes del examen.
EQUIPO
 Guantes.
 Espéculos.
 Pistola para equipo de crioterapia
 Cilindro de óxido nitroso.
 Accesorios del equipo de crioterapia.
 Jeringas con suero fisiológico.
 Pinza de curación.
 Gasitas.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento a la paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Coloque a la paciente en la posición ginecológica.

FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
15. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE CIRUGÍA ESPECIALIDADES.

CUTÁNEA.
DEFINICION
Es el procedimiento que realiza el personal de enfermería para colocar a un
paciente tracción cutánea. La tracción se aplica directamente sobre la piel y en
forma indirecta al hueso, músculos y otros tejidos blandos.
OBJETIVOS
 Alinear fracturas.
 Inmovilizar fracturas provisionalmente.
 Prevenir o corregir deformidades.
 Corregir contractura en flexión.
 Reducir espasmos musculares.
 Disminuir el dolor.
PRECAUCIONES
 No coloque la tracción cutánea en:
 Lesiones abiertas.
 Pacientes que presentan alergia a la cinta adhesiva.
 Trastornos circulatorios.
 Dermatitis.
 Pacientes con várices.
EQUIPO
 KIT para tracción cutánea.
 Pesas según orden médica.
 En caso de que no se cuente con el kit, aliste:
 Máquina de rasurar.
 Compresas para secar superficie.
 Rollo de esparadrapo de 4 cm de ancho.
 Tres paquetes de apósitos.
 Una tabla.
 Piola No. 24.
 Dos (2) tacos de madera.
 Vendaje de 6X5 m.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente para disminuir ansiedad y obtener mayor
colaboración.
 Evalúe el estado neuromuscular del miembro a traccionar, teniendo en cuenta
los siguientes factores:
 Evaluación de pulsos periféricos.
 Llenado capilar.
 Temperatura.
 Edema.
 Retorno venoso.
 Movimiento de los dedos.
 Sensibilidad y hormigueo.
 Limpie y seque el miembro a traccionar.
 Aplique tintura de benjuí para evitar lesiones en la piel.
 Adhiera las tiras adhesivas (de esparadrapo o las del kit) en caras laterales de
la pierna, comenzando por la prominencia externa de la fíbula y bajando a lo
largo de la pierna.
 En la planta del pie, una el esparadrapo a un soporte de madera debidamente
protegido.
 Cubra las tiras adhesivas con vendas elásticas desde el pie hasta la pierna.
 Adopte el sistema de polea a la cama o camilla.
 Ate la piola al peso ordenado y bájela suavemente para establecer la tracción.
 Coloque al paciente en posición lineal y vigile su estado general, la posición
lineal garantiza la seguridad del paciente y una tracción adecuada.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

ESQUELÉTICA.
DEFINICION
Es la asistencia de enfermería durante la inserción de un clavo a través del
hueso, generalmente en fracturas de huesos largos o anormalidades ortopédicas.
El clavo se une a un equipo llamado estribo, de acero inoxidable, puede tener un
peso mayor de 5 kilos (hasta 18 kilos) y su duración puede ser mayor de 4
semanas (hasta 16 semanas).
OBJETIVOS
 Alinear fracturas.
 Reducir fracturas.
 Prevenir contracturas articulares.
 Prevenir o corregir deformidades.
 Reducir espasmos musculares.
PRECAUCIONES
 Antes de que el ortopedista coloque al paciente en tracción es importante
asegurarse que el colchón esté firme y nivelado.
 Utilice una tabla debajo del colchón para proporcionar apoyo firme completo.
 Rasure el sitio donde se va a colocar el clavo.
 Si el procedimiento no se realiza en salas de cirugía, prepare el equipo.
 La liberación brusca de las pesas puede causar contracción muscular e
interrumpir la alineación de la fractura.
 Cuando el paciente vaya a Rx envíelo con la tracción.
 Evalúe en cada turno: función de los nervios periféricos, potencia de la flexión,
extensión, rotación, aversión e inversión del tobillo.
EQUIPO
 Alambre de Kishner o clavo steiman.
 Campo estéril.
 Gasas.
 Guantes.
 Perforador.
 Hoja de bisturí.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Piola gruesa.
 Estribo.
 Pesas para tracción según peso ordenado.
 Tacos de madera.
 Equipo de anestesia local:
 Jeringa estéril de 10 cc.
 Aguja No. 21.
 Xylocaína inyectable, simple al 1% - 2%.
PROCEDIMIENTO
 Realice asepsia del sitio de inserción del clavo.
 Una vez insertado el clavo, coloque la herradura o estribo.
 Proteja los extremos del clavo para evitar accidentes o pinchazos.
 Suba o suspenda el miembro afectado sobre la hamaca traccionándolo
permanentemente.
 Ajuste la piola al estribo, pásela por la polea y en la parte distal, adapte el peso
ordenado.
 Cerciórese de que la piola de la tracción no roce con el colchón o la baranda
de la cama. Las pesas no deben rozar con la cama o con el suelo.
 Vigile durante los primeras 48 - 72 horas, la extremidad traccionada buscando
identificar problemas circulatorios o de sensibilidad, calor o eritema.
 Todo cambio observado en uno o más parámetros, repórtelo a la enfermera
jefe o al médico.
 Vigile posición de la tracción, inspeccione zonas de inflamación e infección en
los sitios de inserción del clavo.
 Cambie la posición del paciente cada 2 horas y realice masajes.
 Enseñe al paciente ejercicios isométricos de cuádriceps (dorsiflexión y
extensión).
 Enseñe y realice ejercicios respiratorios con el paciente.
 Coloque el trapecio en la cama del paciente para favorecer el movimiento.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Limpie diariamente los orificios de inserción del clavo con gasas con solución
antiséptica y vigile signos de infección, deje gasas secas alrededor del sitio de
inserción del clavo.
 No retire la tracción sin orden médica.
 Administre analgésico en caso necesario.
 Quítese los guantes y lávese las manos.
15.3. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA TRACCIÓN CEFÁLICA.
DEFINICION
Son todas las actividades de enfermería encaminadas al manejo del paciente
que requiere tracción cefálica. La tracción se aplica a la columna vertebral
cervical cuando esta se ha vuelto inestable como resultado de una lesión
vertebral, enfermedad degenerativa o cirugía. Los dispositivos de fijación externa
(estribos) se aplican sobre la tabla ósea externa, con las clavijas anguladas hacia
adentro de modo que se impida el desplazamiento del dispositivo. Después de
colocado el estribo, la tracción se realiza por medio de la adición de peso a un
mecanismo de cuerda y polea. También se puede colocar la tracción por medio
de un dispositivo de halo. Este consiste en un anillo de acero inoxidable el cual
se fija al cráneo por medio de cuatro clavijas de estabilización (dos anteriores y
dos posterolaterales), la tracción puede aplicarse directamente al anillo, con un
dispositivo de cuerda y polea o puede fijarse a un chaleco, lo cual permite una
mayor movilidad para el paciente.
OBJETIVOS
 Alinear columna cervical.
 Reducir riesgos de lesión de vértebras, ligamentos y/o tejido neural
subyacente.
 Proteger la columna cervical en el post operatorio luego de una fijación interna.
PRECAUCIONES
 La tracción excesiva puede causar el estiramiento y lesión de la médula
espinal.
 El paciente debe permanecer en reposo absoluto una vez se instala la tracción
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Verifique que el peso de la tracción es el ordenado por el especialista.

 Evalué la respuesta neurológica, con la frecuencia que lo requiera el estado del
paciente, en busca de signos que indiquen deterioro neurológico e informe
oportunamente.
EQUIPO
 Equipo para administración de anestesia local.
 Guantes.
 Aparatos de tracción.
 Cuerdas.
 Pesas.
 Sistema de tracción (estribo o halo).
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente (si su estado lo permite), mencionándole
la posición que deberá adoptar y la movilidad.
 Realice valoración neurológica.
 Mantenga al paciente en posición de decúbito dorsal.
 Administre analgésicos según protocolo si está indicado.
 Rasure las áreas seleccionadas para la colocación de las clavijas.
 Realice asepsia de las áreas seleccionadas.
 Asista al médico en la administración de anestésicos locales.
 Ayude al médico en la colocación del estribo o del halo.
 Estabilice la cabeza durante el procedimiento evitando la rotación y/o flexo-
extensión del cuello.
 Evalué la tolerancia del paciente a la colocación de las clavijas.
 Instale la tracción según indicaciones.
 Vigile posibles complicaciones:
 Disminución de la perfusión cerebral (mantener PAM por arriba de 70mmHg).
 Herniación y edema cerebral, puede presentarse 48 a 72 horas después de la
lesión.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Alteración de la oxigenación y ventilación (mantener vías respiratorias

permeables, adecuado patrón respiratorio, facilitar el drenaje de secreciones
orales, evitar hipoxia, neumonía, elevar cabecera si está indicado).
 Trastornos de los equilibrios de líquidos, electrolitos y nutricionales
(hiponatremia, hipocalcemia, hiperglucemia).
 Convulsiones post traumáticas (inmediatas en las primeras 24 hs después de
la lesión, tempranas durante la primera semana post trauma y tardías después
de una semana de haber recibido el trauma).
15.4. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE QUEMADO.
DEFINICION
Son los cuidados que brinda el personal de enfermería al paciente que ha sufrido
quemaduras. Las quemaduras son lesiones cutáneas causadas por exposición
excesiva a agentes físicos (calor húmedo o seco, frío), químicos (oxidantes o
ácidos), cáusticos, corrosivos, adherentes, inflamables o biológicos y
ocasionalmente por irradiación, electricidad y fricción. Los efectos más notables
de las quemaduras son directamente en la piel y tejido celular subcutáneo de
donde surgen cambios múltiples y complejos pudiéndolos destruir parcial o
totalmente.
OBJETIVOS
 Disminuir dolor.
 Evitar infecciones sobre agregadas.
 Favorecer la cicatrización.
 Promover la funcionalidad.
 Evitar hipotermia.
PRECAUCIONES
 Aísle al paciente para prevenir contaminación.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Aplique normas de aislamiento según protocolo.

 Cámbiese los guantes las veces que sea necesario durante el procedimiento.
 Restrinja las visitas.
 Utilice medidas de barrera para el personal y visitantes (bata, gorro y
tapabocas).
 Deje bata en la habitación del paciente y cámbiela cada 6 horas.
 Cubra las quemaduras con material estéril.
EQUIPO
 Equipo de intubación endotraqueal.
 Equipo de cateterismo gástrico.
 Suero fisiológico.
 Férulas.
 Vendas elásticas.
 Realice lavado de manos y postura de guantes según protocolo.
 Controle signos vitales según protocolo.
 Valore vía área y determine permeabilidad.
 Administre oxígeno según indicación.
 Canalice vena (s) de grueso calibre o prepare al paciente para el paso de un
catéter central, según orden médica.
 Administre la mitad del volumen de líquidos calculado en las primeras ocho
horas a partir de la hora de la quemadura y la otra mitad en las siguientes 16
horas de acuerdo a orden médica.
 Administre analgésicos, según orden.
 Retire ropas para evaluar extensión de la quemadura y/o retirar sustancias
corrosivas.
 Cubra al paciente con material estéril.
 Coloque sonda vesical según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Realice estricto control de líquidos administrados y eliminados, según

protocolo.
 Informe si los flujos urinarios son menores de 40cc en adultos y de 1- 2cc/Kg.
en niños en una hora.
 Tome E.K.G. si son quemaduras eléctricas y monitorice al paciente.
 Inicie dieta líquida inicialmente si está indicada.
PARA CURACIÓN EN EL SERVICIO:

 Prepare sicológicamente al paciente, explicándole el procedimiento que se le
va a realizar, para obtener su colaboración.
 Administre medicación analgésica antes del procedimiento según orden
médica.
 Colóquese los guantes, retire adhesivos, apósitos, vendajes y deseche según
protocolo.
 Realice curación según protocolo y tipo de apósitos utilizados.
 Si está indicado aplique férulas para mantener posición funcional de manos y
áreas de flexión.
 Proteja las zonas interdigitales dejando gasas secas.
 Deje al paciente limpio, seco y cómodo.
 Lave y deje en orden los equipos utilizados.
15.5. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL PACIENTE NEUROLÓGICO.
DEFINICION
Son los cuidados que brinda el personal de enfermería al paciente con
alteraciones del sistema nervioso central, ya sea ocasionado por trauma de
cualquier etiología o proceso patológico.
Las causas más frecuentes de trauma cráneo - encefálico son los accidentes de
tránsito, caídas o heridas por arma de fuego u objetos corto-contundentes, que
producen hematomas epidurales, subdurales, fracturas y/o trauma raquimedular.
Otras entidades que causan alteración del S.N.C. son los tumores, edema o
aumento del LCR, que aumentan la presión cerebral produciendo hipertensión
endocraneana (HTE). Los aneurismas cerebrales, o dilataciones localizadas de
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
los vasos cerebrales, pueden alterar el S.N.C. cuando sangran y/o se rompen,
produciendo HTE o irritación meníngea.
OBJETIVOS
 Evitar deterioro neurológico.
 Mantener vía aérea permeable.
 Disminuir la presión endocraneana.
 Garantizar el retorno venoso.
 Disminuir riesgo de hipo perfusión cerebral.
 Disminuir el metabolismo cerebral.
 Identificar signos y síntomas de hipertensión endocraneana.
 Proporcionar seguridad, bienestar físico y confort.
 Prevenir úlceras por decúbito.
 Favorecer el autocuidado.
 Evitar infecciones sobre agregadas.
 Identificar oportunamente signos y síntomas de cambios neurológicos.
 Brindar educación a la familia.
PRECAUCIONES
 Utilice cama con barandas si el estado del paciente lo amerita.
 Utilice dispositivos de sujeción según protocolo.
EQUIPO
 Equipo de baño.
 Equipo de cateterismo vesical y gástrico.
 Equipo de administración de gastroclisis.
 Dispositivos de sujeción.
 Guantes.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Realice lavado de manos y postura de guantes según protocolo.
 Inmovilice columna cervical y movilice al paciente en bloque.
 Mantenga vía aérea permeable, aspirando secreciones si las hay, evitando
obstrucciones de la lengua, colocando una cánula de Guedell y manteniéndolo
en posición semifowler si no hay contraindicaciones.
 Garantice buena oxigenación administrando oxígeno al 100% con sistemas de
alto flujo.
 Garantice acceso venoso y administre SSN0.9%.
 Realice valoración neurológica cada hora e informe cambios.
 Realice exposición completa para una valoración exhaustiva.
 Controle la hipotermia. Mantenga la temperatura corporal en límites normales
36.6 °C y 37.2 °C utilizando medios físicos.
 Prepare al paciente para suturas si es necesario.
 Coordine el traslado del paciente a estudios diagnósticos.
 Realice cateterismo vesical, coloque urofunda o realice cateterismo
intermitente según protocolo.
 Pase sonda nasogástrica según protocolo, si está ordenado.
 Tome muestras para exámenes de laboratorio según orden médica y reclame
oportunamente los reportes.
 Prepare el paciente para cirugía de urgencias o programada.
 Suspenda la vía oral de 12 -24 horas para evitar el riesgo de bronco aspiración,
aumento de la presión abdominal con hipertensión endocraneal secundaria por
disminución del retorno venoso o ante la posibilidad de que sea llevado a
cirugía.
 Realice control estricto de líquidos administrados y eliminados.
 Cambie sistemas de venoclisis según protocolo, para evitar flebitis.
 Administre medicamentos ordenados según protocolo (analgésicos,
antibióticos, anti-convulsivantes, protectores de mucosa gástrica, sedantes,
antioxidantes, antieméticos, antipiréticos).
 Administre alimentos y medicamentos por gastroclisis, yeyunoclisis o asista al
paciente durante la ingesta según protocolo.
 Realice baño general en cama según necesidad, en pacientes con aneurisma,
el agua debe ser idealmente tibia, para evitar cambios bruscos de temperatura.
 Evalué el patrón actual de evacuación intestinal. Asista al paciente en la
satisfacción de sus necesidades fisiológicas, en los pacientes con aneurisma
cerebral, administre laxantes y dietas con alto contenido de residuos para
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
evitar maniobras de valsalva que aumenten la presión intracraneal. En el

paciente con trauma raquimedular administre supositorios según protocolo y
orden médica.
 Realice cambios de posición cada dos horas.
 Mantenga la piel limpia y seca.
 Valore piel y mucosa buscando signos de zonas de presión.
 Mantenga elevada la cabecera de la cama a 45°, esto favorece el retorno
venoso y disminuye la presión intracerebral. Los pacientes con trauma
raquimedular deben estar en cama dura y en posición alineada, la cabeza a la
misma altura del cuerpo.
 Cuantifique drenajes cerebrales según indicación médica o necesidad.
 Mantenga sistemas de drenajes abiertos o cerrados según indicación.
 Realice curaciones de heridas según protocolo.
 Realice drenaje postural.
 Inicie medidas de rehabilitación tan pronto como se recupere el paciente e
involucre a la familia.
 Coloque el corsé antes de levantar al paciente con trauma raquimedular.
 Enseñe al paciente y a su familia la técnica limpia del cateterismo intermitente.
 Anime al paciente para que realice ejercicios, según orden médica y/o
involucre a la familia en este proceso.
 Coloque zapatos tenis y los pies contra tableros acojinados, para impedir el pie
caído.
 Coloque férulas ordenadas.
 Deje limpio y en orden los equipos utilizados.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
16. RELACIONADOS CON NEONATOLOGÍA Y PEDIATRÍA.
16.1. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO CON SÍNDROME DE

DIFICULTAD RESPIRATORIA.
DEFINICIÓN
Es el cuidado que presta el personal de enfermería al recién nacido con
diagnóstico de síndrome de dificultad respiratoria. La dificultad respiratoria es una
alteración del patrón respiratorio debido a:
 Ausencia o disminución del factor surfactante en los alvéolos pulmonares.
 Obstrucción de las vías aéreas que puede ocurrir antes, durante y después
del parto.
 Absorción lenta y retrasada del líquido que normalmente ocupa los pulmones.
OBJETIVOS
 Minimizar el consumo de oxígeno.
 Conservar patrón ventilatorio efectivo.
PRECAUCIONES
 Utilice técnica aséptica.
 Informe oportunamente si hay cambios en el patrón respiratorio.
 Este atento a bajar FiO2, debido a la toxicidad del oxígeno.
 Cambie el agua de los humidificadores y realice limpieza de estos al menos
una vez en el turno.
 Aspire la oro - faringe y fosas nasales del recién nacido, para mantener la
permeabilidad de la vía aérea.
 Si el recién nacido se encuentra en posición supina coloque un pequeño
cilindro hecho con gasa y material compresivo debajo de las escápulas en
discreta hiper-extensión para favorecer la permeabilidad de la vía aérea.
 Administre aire humidificado y caliente enriquecido con oxígeno para prevenir
el estrés por frío y sequedad de la mucosa.
EQUIPO
 Guantes.
 Incubadora o cuna.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Monitor para signos vitales completo.

 Sistema de CPAP o ventilador mecánico.
 Rollos o almohadas.
PROCEDIMIENTO
 Valore al recién nacido al ingreso y asígnele cuna o incubadora.
 Realice una revisión completa de la historia clínica teniendo en cuenta los
antecedentes gineco-obstétricos y perinatales.
 Coloque al recién nacido en un ambiente térmico “neutro”, conservando la
temperatura de la piel del abdomen a 36º C mientras esté en incubadora.
 Administre oxigeno según orden médica.
 Coloque al recién nacido en posición semifowler.
 Monitoree los signos vitales.
 Mantener la incubadora con oxígeno-FiO2 80% con Hood y luego baje FiO2 de
acuerdo a la evolución, mantenga oxígeno a 7-8 litros por minuto según orden
médica.
 Prepare CPAP o ventilación mecánica.
 Evalúe periódicamente aspectos como :
 Cambios en la actividad del neonato.
 Respuesta a estímulos: hipo o hiper-reflexia, decaimiento, irritabilidad.
 Crisis convulsivas.
 Coloración y aspecto de la piel.
 Cambios en el patrón respiratorio, avise si hay mejoría o complicación.
 Realice cambios de posición cada dos horas.
 Tome perímetro abdominal cada cuatro horas para identificar signos de
complicaciones como distensión abdominal por íleo paralítico o enterocolitis
necrotizante.
 Controle líquidos administrados y eliminados cada hora o con la frecuencia
ordenada.
 Deje al paciente limpio, seco y cómodo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
16.2. MANEJO DE ENFERMERÍA DEL RECIÉN NACIDO PREMATURO.
DEFINICIÓN
Es el manejo que da enfermería al niño nacido antes de la 37 semana de
gestación, con crecimiento prenatal normal y peso menor de 2.5 Kg.
OBJETIVOS
 Evitar infecciones en el R.N.
 Favorecer la adaptación del RN a la vida extrauterina.
 Proporcionar comodidad al R.N.
 Prevenir úlceras por decúbito.
 Evitar hipotermia.
PRECAUCIONES
 Manipule al RN utilizando técnica aséptica.
 Procure mínima manipulación durante los cuidados de enfermería.
 Coloque el sensor de la incubadora en la línea media abdominal entre
apéndices xifoides y ombligo.
 Colabore con los demás miembros del equipo de salud como Rayos X,
laboratorios, etc., para evitar manipulación excesiva y sobre todo evitar
enfriamientos.
 Cuando vaya a realizar un procedimiento prepare el equipo completo para así
no prolongar el tiempo de manipulación.
 Inicie vía oral después de las 24 horas.
 Cierre despacio las puertas de las incubadoras, mantenga tonos de voz suaves
alrededor y evite ruidos innecesarios.
 El calentamiento de la incubadora debe ser lento y progresivo.
 Disminuya el uso de tela adhesiva, retírela con vaselina, al retirar apósitos
humedézcalos con agua destilada, templada o aceite vegetal.
 Tenga en cuenta las manifestaciones clínicas de sepsis:
 Tempranas: decaimiento, succión pobre, anorexia, distermias (hipotermia más
en prematuros e hipertermia en RN a término) y color terroso.
 Severas: taquicardia o bradicardia, hipotensión, apnea y llenado capilar lento.
 Tardías: hepato o esplenomegalia, ictericia anemia y petequias
 Según órgano comprometido, SNC: (irritabilidad, convulsiones, fontanela
tensa); Abdominal: (distensión, diarrea, vómito, enterorragia, dolor o resistencia
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
a la palpación, signos de enterocolitis); Pulmonar: (dificultad respiratoria, salida

de material purulento por tubo endotraqueal, cianosis).
EQUIPO
 Guantes.
 Incubadora.
 Báscula.
 Sondas para aspiración.
 Equipo para baño de R.N.
 Equipo de intubación endotraqueal.
 Equipo para aspiración.
 Equipo para reanimación.
 Equipo para cateterismo orogástrico.
 Bolsa recolectora de orina.
 Realice exploración y examen físico al RN.
 Pese al RN. y regístrelo.
 Ubique al RN en incubadora y gradúe la temperatura. lo ideal es mantenerla
en servocontrol.
 Mantenga la incubadora con humedad alta durante una semana; los tres
primeros días de vida, el grado de humedad debe estar por encima de 80%, y
posteriormente bajar cada 7 días.
 Coloque al recién nacido en postura de flexión y que se conserven las vías
respiratorias.
 Aspire secreciones según protocolo.
 Administre oxígeno según orden.
 Monitoree signos vitales al menos cada hora por 24 horas o hasta que se
estabilice.
 Realice profilaxis ocular y umbilical según orden médica.
 Bañe al RN según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Realice cuidados de la piel, utilice crema hidratante para evitar resequedad,

fisuras y descamación. En la desinfección de lesiones utilice antiséptico no
yodado y sin alcohol, utilice material estéril y guantes hasta que la piel esté
íntegra.
 Valore la piel, vigilando color, perfusión, textura, temperatura y edema.
 Instale líquidos endovenosos según protocolo y órdenes médicas.
 Tome exámenes de laboratorio ordenados según protocolo.
 Reclame oportunamente reportes de laboratorio y anéxelos a la H.Cl.
 Vigile signos de sepsis e informe oportunamente.
 Administre la medicación ordenada según protocolo.
 Administre la alimentación ordenada según técnica.
 Utilice técnicas de consuelo, caricias en la frente desde la línea del pelo hasta
las cejas, o en la parte superior de la cabeza, poner la mano derecha
previamente calentada sobre el cuerpo del niño y la izquierda sobre la cabeza.
 Deje al R.N. limpio, seco y cómodo.
 Permita el contacto con la familia, según protocolo de visitas del servicio.
16.3. COLOCACIÓN DE CPAP NASAL AL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería mediante el cual
coloca CPAP al recién nacido. El CPAP es la aplicación del sistema manual de
presión continua respiratoria a las vías aéreas.
OBJETIVO
 Mejorar patrón ventilatorio.
PRECAUCIONES
 Utilice técnica aséptica.
 Revise continuamente oxígeno, Peep, burbujeo y oclusión del sistema.
 Mantenga la temperatura corporal del recién nacido ya que a medida que baja
la temperatura disminuye la frecuencia y el esfuerzo respiratorio.
 Prevenga la resequedad y erosión de la mucosa colocando glicerina en labios
y boca.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Limpie las fosas nasales cada dos horas para prevenir obstrucción de la vía
aérea.
 Evite trauma sobre las fosas nasales por mala colocación.
 Mantenga el oxigeno a tres litros por minuto.
EQUIPO
 Adaptador multiflujo de tres vías.
 Buretrol.
 Humidificador con agua estéril.
 Sondas de Nelatón de frecuencia # 5, 6, 8.
 Tela adhesiva.
 Tintura de Benjuí.
 Torundas.
 Tijeras.
 Oxígeno.
 Aspirador y sondas de Nelatón.
PROCEDIMIENTO
 Coloque el humidificador con agua estéril en la fuente de oxígeno.
 Llene el Buretrol con agua estéril hasta la medida que indica 110cms y coloque
sobre ella una escala hecha con tela adhesiva que va de 0 a 10.
 La tercera vía del adaptador Multiflujo se conecta al equipo de venoclisis y este
al Buretrol habiendo introducido un tubo plástico (es decir parte del equipo de
venoclisis) dentro del agua según CPAP ordenado (5-6 cm.).
 Al extremo distal del adaptador Multiflujo se conecta una extensión que va al
frasco humidificador de oxígeno.
 Utilizando los guantes estériles se cortan las dos vías libres del adaptador
Multiflujo, se conectan las sondas de Nelatón y tomando la distancia nariz,
lóbulo de la oreja se cortan por la mitad de dicha medida.
 Abra la llave de oxígeno y pruebe funcionamiento del equipo.
 Aspire suavemente la oro faringe y fosas nasales del recién nacido para
mantener permeabilidad de la vía aérea.
 Aplique benjuí antes de fijar la tela adhesiva.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Introduzca las sondas en las fosas nasales haciendo inmovilización oclusiva de

la instalación nasal del sistema con tela adhesiva cortado en H.
 Coloque sonda oro- gástrica según protocolo.
 Realice reajustes en el sistema según necesidad.
 Informe inmediatamente cambios en el recién nacido.
16.4. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN LA EXANGUINO TRANSFUSIÓN.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que brinda la enfermera al médico que realiza en el recién nacido
recambios de volúmenes de sangre entre 5 a 20 ml; puede ser parcial o total (un
volumen o dos volúmenes de sangre).
OBJETIVOS
 Retirar anticuerpos circulantes.
 Corregir la hiperbillirrubinemia.
PRECAUCIONES
 Conserve técnica aséptica.
 La sangre debe ser fresca, no debe calentarse.
 Evite la formación de sedimentos en las bolsas o Buretrol con la sangre.
 Tenga en cuenta que el potasio de la sangre empacada aumenta 2 mEq/ litro
por día y el calcio aumenta de 10 a 25 % al extraerse y luego desaparece.
 Reconozca los signos y síntomas de reacción transfusional.
 Observe las precauciones de la administración de medicamentos y de
transfusiones.
 Evitar la interrupción del procedimiento.
 Tenga en cuenta las precauciones generales para la transfusión de sangre y
hemoderivados.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Mesa de calor radiante.
 Equipo de Exanguino- transfusión
 Tres jeringas de 20 cm.
 Dos jeringas de 10 y 5cc
 Agujas desechables.
 Dos cubetas grandes.
 Dos copas de aluminio.
 Campos.
 Compresas.
 Blusas, tapa boca, gorro.
 Guantes desechables.
 Adhesivo.
 Dos catéteres umbilicales # 8 o equipo de venodisección.
 Equipo de cateterismo umbilical (si el paciente no tiene catéter venoso).
 Solución heparinizada.
 Heparina, Gluconato de calcio y Bicarbonato de Sodio.
 Dos llaves de tres vías preferiblemente desechables.
 Frascos para exámenes de laboratorio con anticoagulante.
 Jeringas desechables.
 Equipo de transfusión.
 Solución Salina.
 Sangre fresca (menos de 24 horas para recién nacidos hidrópicos y menos de
72 horas para los demás).
 Formato especial de procedimiento.
 Frasco de 500 cc de volumen.
PROCEDIMIENTO
 Identifique correctamente la sangre a transfundir.
 Aspire el contenido gástrico.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Coloque al recién nacido en la mesa de calor radiante.

 Inmovilice las cuatro extremidades del recién nacido.
 Monitorice los signos vitales antes, durante y después del procedimiento y
regístrelos al menos en cada 100 cc de recambio de sangre; informe al médico
cualquier alteración o cambio.
 Mantenga una vía venosa alterna.
 Asista al médico en el cateterismo venoso umbilical, si el recién nacido no
tiene catéter central.
 En caso que el recién nacido este cateterizado realice limpieza del catéter con
solución desinfectante.
 Conecte el equipo de transfusión a la bolsa de la sangre, purgue el equipo,
verifique su temperatura y mantenga la llave de paso cerrada.
 Vierta la sangre pre-exanguino en los frascos correspondientes y rotúlelos.
 Abra el equipo de Exanguino-transfusión utilizando técnica aséptica.
 Destape e incluya los elementos que se adicionan (equipo de venoclisis para
desecho, llave de tres vías).
 Abra la bolsa de solución salina sin contaminar el dispositivo de entrada y
vierta su contenido en la cubeta de acero inoxidable.
 Limpie el tapón del frasco de Heparina y facilíteselo al médico.
 Pida al medico el extremo de venoclisis que va a la fuente de desecho, corte la
cápsula de venoclisis e introduzca el látex del mismo en la bolsa vacía de la
solución salina normal.
 Selle esta conexión con cinta adhesiva y coloque la bolsa en el piso asegúrela
a la parte inferior de la mesa de calor radiante.
 Permanezca con el paciente durante el procedimiento, tome los exámenes
post- exanguino y rotúlelos.
 Al finalizar el procedimiento coloque al recién nacido en fototerapia y vigile los
signos vitales cada 15 minutos, vigile el abdomen y características de posición.
 Observe reacciones en el paciente y en caso de que se presenten devuelva la
sangre al banco con una muestra de sangre del recién nacido y llene la hoja
de protocolo de reacciones.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
16.5. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN FOTOTERAPIA.
DEFINICION
Procedimiento encaminado a evitar la neurotoxicidad producida por la penetración
de la bilirrubina libre no conjugada en el tejido cerebral.
OBJETIVO
 Evitar encefalopatía bilirrubinica.
PRECAUCIONES
 Vigile que la distancia de la lámpara al niño sea aproximadamente 40 cm.
 Controle estrictamente el tiempo de utilización de la lámpara.
 Revise periódicamente las horas totales de funcionamiento de la lámpara, ya
que es necesario cambiar los tubos aproximadamente a las 2000 horas.
 Realice lavados oculares frecuentes para evitar conjuntivitis o queratitis.
 Proteja los ojos con apósitos oculares o antifaz para evitar retinopatías.
 Realice controles de bilirrubina en las seis y doce horas siguientes a la
suspensión de la fototerapia, por un posible fenómeno de rebote.
 Evite caída accidental de la protección ocular durante la manipulación.
EQUIPO
 Lámpara de fototerapia.
 Suero fisiológico.
 Jeringas.
 Gasas.
 Apósitos oculares o antifaz.
 Adhesivo.
 Guantes.
PROCEDIMIENTO
 Proteja los ojos del R.N.
 Coloque al R.N. desnudo sobre la cuna o incubadora.
 Coloque la lámpara a una altura de 40 cm. por encima del niño.
 Controle signos vitales cada tres horas.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Pese al R.N. cada 24 horas.

 Realice cambios de posición cada tres horas.
 Practique lavados oculares cada tres horas.
 Tome muestras de sangre para bilirrubinas cada 12 horas, envía al laboratorio,
reclama y anexa reportes a la H.Cl.
16.6. TÉCNICA ASÉPTICA EN EL MANEJO DEL RECIÉN NACIDO.
DEFINICIÓN
Son las distintas técnicas y procedimientos que realiza el personal de enfermería
para disminuir, diseminar o eliminar los microrganismos de las manos y
antebrazos, de las áreas, instrumental y equipos por la acción del agua, jabón y
desinfectante entre recién nacidos, personal del hospital y visitantes.
OBJETIVOS
 Disminuir estancia hospitalaria.
PRECAUCIONES
 Retire anillos y joyas de sus manos.
 Disminuya la realización de procedimientos que sean innecesarios.
 Disminuya la exposición del recién nacido a la infección.
 Evite contacto directo con secreciones y sangre de pacientes infectados.
 Utilice métodos adecuados de desinfección.
 Realice cambios según protocolo de: soluciones, equipos de venopunción,
mangueras de ventiladores, humidificadores de oxigeno, de pañales, de
incubadoras.
 Evite en lo posible transitar de un cubículo infectado a uno limpio.
EQUIPO
 Equipo para lavado de manos.
 Recipiente para basura.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Guantes.
 Bata.
 Tapabocas.
 Gorro.
PROCEDIMIENTO
 Lávese las manos según protocolo, antes de entrar a la sala y antes de entrar
en contacto con el recién nacido.
 Colóquese guantes según protocolo.
 Lávese las manos según protocolo, después de atender al R.N., preparar los
medicamentos, realizar curaciones y después de realizar anotaciones en
historias clínicas.
 Utilice bata, guantes, mascarilla y gorro en recién nacidos infectados.
 La técnica aséptica se debe mantener en todo procedimiento o contacto con el
recién nacido.
 Realice aislamiento protector al recién nacido ya que es susceptible a las
infecciones debido a la inmadurez de su sistema inmunológico.
 Informe y registre oportunamente signos y síntomas de infección detectados.
16.7. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DILATACIÓN ANAL.
DEFINICION
Procedimiento mediante el cual, la enfermera pasa por el ano un dilatador de
Hegar (bujía) de acuerdo a previa calibración y según indicación médica.
OBJETIVO
 Dilatar el esfínter anal.
PRECAUCIONES
 Cerciórese de que los padres y el niño tengan conocimiento para obtener
colaboración en el procedimiento.
 Evite laceraciones del esfínter anal, previniendo la fibrosis utilizando buena
lubricación.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Inicie la dilatación de anoplastia el día 10 de postoperatorio, según orden

médica. Se debe calibrar iniciando con el número más pequeño hasta el
dilatador más adecuado según la edad (no forzar nunca el dilatador).
 Cambie el número de dilatador cada semana si es el caso, hasta llegar al
calibre adecuado.
 Permita la presencia de los padres durante el procedimiento.
EQUIPO
 Guantes.
 Dilatadores de Hegar.
 Reparil o Xylocaína jalea.
 Riñonera
 Bolsa para desperdicio.
PROCEDIMIENTO
 Brinde comodidad y seguridad al paciente.
 Coloque al niño en posición ginecológica o decúbito prono.
 Pida la colaboración de la madre o del padre para que tranquilicen al niño y se
mantenga relajado.
 Lubrique el dilatador e introdúzcalo adecuadamente, manténgalo introducido
durante 60 segundos.
 Repita el procedimiento con el número de dilatador siguiente hasta llegar al
indicado según orden médica.
 Suspenda el procedimiento si encuentra resistencia al paso o se produce
excesivo dolor al paciente.
 De instrucciones a la madre sobre la frecuencia con que debe repetir el
procedimiento en casa y cuándo debe regresar.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
16.8. APLICACIÓN DE MEDIOS FÍSICOS ANTITÉRMICOS.
DEFINICION
Es el procedimiento realizado por el personal de enfermería, mediante el cual
aplica líquidos fríos a la piel del paciente para reducir la temperatura corporal
elevada, puede ser por medio del baño, compresas húmedas o colocación de
sabanas húmedas al paciente.
OBJETIVOS
 Evitar hipertermia.
 Mantener temperatura corporal dentro de cifras normales.
PRECAUCIONES
 Explíquele al paciente que no es un baño común, que puede sentir más frío.
 Brinde educación a la familia para utilizar el método en la casa en caso de
fiebre.
EQUIPO
 Compresas.
 Sabanas.
 Toalla.
 Equipo para baño en ducha o cama.
 Agua fría.
PROCEDIMIENTO
 Acompañe el paciente a la ducha si va a realizar baño o realice el baño en
cama en caso necesario, según la técnica establecida.
 Explique el procedimiento en forma sencilla al paciente y/o familia, para
obtener su colaboración.
 Deje al paciente con el mínimo de ropa.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Coloque las compresas o sábanas dentro del recipiente de agua fría.

 Exprima las compresas o sábanas y colóquelas sobre el paciente.
 Cambie las compresas o sábanas cuando éstas se calienten.
 Controle frecuentemente la temperatura.
 Repita el procedimiento hasta que la temperatura haya descendido a menos
38ºC.
 Si esta medida no es eficaz, informe oportunamente al médico.
 Deje al paciente seco, limpio y cómodo.
16.9. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN DESINVAGINACIÓN.
DEFINICION
Es el apoyo prestado por el personal de enfermería al médico que realiza una
reducción de invaginación. La invaginación intestinal también conocida como
intususcepción intestinal, consiste en la introducción de un segmento de intestino
dentro del segmento de intestino distal adyacente a él y es la entidad que más
frecuentemente produce en lactantes obstrucción intestinal cursando con cuadro
clínico de dolor abdominal característico, vómito y evacuación con sangre. La
reducción de invaginación es el procedimiento indicado por el cirujano con
asistencia del radiólogo ecografista donde se utiliza solución fisiológica bajo
presión y visualización directa por el ecografista. También se realiza con bario y
visualización por medio de fluoroscopio.
OBJETIVOS
 Normalizar el tracto gastrointestinal.
 Evitar procedimiento quirúrgico.
PRECAUCIONES
 Mantenga acceso venoso periférico permeable.
 Evite hipotermias.
 Explique el procedimiento al familiar del paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Xylocaína jalea.
 Solución salina 1000 cc.
 Sonda Foley 26.
 Bolsa para gastroclisis y plástica.
 Esparadrapo ancho.
 Tensiómetro de pie.
 Guantes.
 Gasas.
 Jeringas 10 cc.
PROCEDIMIENTO
 Traslade al paciente al sitio indicado para el procedimiento, según protocolo.
 Coloque los 1000 cc solución salina en la bolsa de gastroclisis.
 Coloque al paciente en posición decúbito dorsal.
 Lubrique la sonda Foley con Xylocaína jalea.
 Sujete los glúteos con esparadrapo después de introducida la sonda por el
recto.
 Regrese el paciente a su unidad.
16.10. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN PEQUEÑAS CIRUGÍAS.
DEFINICIÓN
Es el apoyo que presta el personal de enfermería en la sala de pequeña cirugía al
médico que realiza procedimientos de menor complejidad.
OBJETIVOS
 Facilitar al médico el procedimiento.
 Disminuir tiempo en la atención.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Observe las medidas de bioseguridad.
 Proporcione seguridad al paciente.
 Aplique mecanismos de sujeción si es necesario.
 Permita la presencia del padre o la madre si su estado emocional lo permite.
EQUIPO
 Equipo de pequeña cirugía.
 Equipo de anestesia local.
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente.
 Canalice vena periférica según orden médica.
 Coloque al paciente en la posición más adecuada de acuerdo al procedimiento
a realizar.
 Inmovilice al paciente o solicite ayuda si la necesita.
 Asista al médico en el procedimiento.
 Cubra la herida.
 Administre líquidos ordenados.
 Tome muestras para laboratorios ordenados según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
16.11. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN ARTROCENTESIS.
DEFINICIÓN
artrocentesis. La artrocentesis es una técnica de punción mediante la cual se
extrae líquido sinovial por simple aspiración con fines diagnósticos o terapéuticos.
Permite distinguir diferentes alteraciones como traumatismos, infecciones,
enfermedades inflamatorias, etc.
OBJETIVOS
 Establecer un diagnóstico.
 Tomar muestras para laboratorio o patología.
PRECAUCIONES
 Coloque hielo local según protocolo.
 Administre antibióticos según ordenes médicas.
 Observe estricta técnica aséptica.
EQUIPO
 Jeringas.
 Aguja calibre No.20 ó mayor.
 Guantes.
 Tubos estériles.
 Frascos para patología.
 Esparadrapo.
PROCEDIMIENTO
 Prepare psicológicamente al paciente.
 Coloque en posición adecuada al paciente.
 Permita la presencia del familiar durante el procedimiento.
 Realice asepsia del sitio a puncionar.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Reciba muestras según orden médica, rotúlelas y envíelas al laboratorio o

patología según protocolo.
 Cubra el sitio de punción.

16.12. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN REDUCCIONES CERRADAS.
DEFINICIÓN
reducción cerrada. La reducción cerrada consiste, en la colocación de los
fragmentos óseos de una fractura en posición anatómica sin exposición del foco
de fractura, utilizando para ello una férula o un yeso.
OBJETIVOS
 Estabilizar fracturas.
 Evitar deformidades.
PRECAUCIONES
 Verifique que el material a utilizar corresponda al solicitado.
 En fracturas de miembros superiores, retire anillos y entréguelos a la familia.
EQUIPO
 Balde con agua.
 Vendajes de yeso.
 Vendajes de algodón laminado.
 Guantes.
 Vendas elásticas.
 Compresa.
PROCEDIMIENTO
 Explique el procedimiento al paciente y solicite su colaboración.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Administre analgésico según orden médica.

 Coloque al paciente en posición adecuada según el miembro afectado.
 Limpie los restos de yeso que queden sobre la piel del paciente.
 Tramite toma de placas de control según orden médica.
 Presente placas de control al ortopedista para que defina conducta a seguir.
 Brinde educación al paciente o familiar sobre los cuidados con el yeso,
posición adecuada del miembro afectado y posibles complicaciones.
 Antes del egreso verifique si el yeso está muy apretado, si hay edema, y dolor
excesivo.
 Observe movilidad, calor y perfusión distal.
 Informe anormalidades encontradas al ortopedista.
 Entregue al paciente o familiar carnet de egreso, fórmula médica y placas de
Rx.
 Si las placas de Rx. no han sido leídas, envíelas a radiología para su
respectiva lectura.
 Agilice trámites para el egreso del paciente o traslado a observación.
16.13. MANEJO DEL PROGRAMA MADRE CANGURO.
DEFINICIÓN
El plan canguro es el contacto piel a piel, temprano, prolongado y continuo entre la
madre y el recién nacido menor de 37 semanas de gestación y/o menor de 2000
grs., al nacer.
OBJETIVOS
 Favorecer el vínculo madre – hijo.
 Estimular la lactancia materna exclusiva.
 Favorecer el desarrollo neuromotor del recién nacido.
 Involucrar a los padres en el cuidado y desarrollo de su hijo.
 Preparar los padres para los cuidados del recién nacido fuera del hospital.
 Evaluar el desarrollo del bebe a su egreso con el fin de detectar
tempranamente posibles patologías y/o secuelas.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Verificar que la madre no posea problemas físicos, mentales ni emocionales.

 Evite sacar al recién nacido pre- término de fototerapia para aplicar plan
canguro.
 Promover el compromiso de seguimiento ambulatorio del plan canguro, al
egreso del recién nacido.
 Coordinar la Inclusión de la madre del recién nacido pre- término en un plan de
seguimiento psicológico.
 Cubrir al recién nacido solo con un pañal y colocarle un gorrito en la cabeza
para que haga contacto piel a piel con la madre.
 Educar a la madre para que mientras dure el plan canguro mantenga las uñas
cortas, no use anillos, pulseras ni collares y realice el lavado de manos según
protocolo.
EQUIPO
 Recipientes para la extracción de leche materna.
 Bata para la madre y sábana para sujeción del bebe.
 Sillones de lactancia.
 Termómetro.
 Balanza pediátrica electrónica.
 Saturador.
 Cunas o incubadoras.
 Prepare a la madre para iniciar el plan canguro.

 Mida el peso diario en el recién nacido y vigile la posición adecuada del mismo
en el pecho de la madre.
 Proporcione una bata en caso de que la madre del recién nacido no posea
ropa adecuada para la posición canguro.
 Oriente a la madre para que no utilice talcos, cremas ni lociones mientras dure
el plan canguro.
 Saque al bebe de la incubadora y colóqueselo a la madre en el pecho en la
posición adecuada.
 Instruya a la madre para que sostenga la manguera del oxígeno si lo tiene
ordenado.
 Eduque a la madre en el cuidado que debe tener cuando el recién nacido tiene
LEV instalados o SOG.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Dígale a la madre que aplique aceite de girasol y masajee al bebe antes de

iniciar la jornada del plan canguro.
 Enseñe a la madre la técnica para extracción manual de leche materna y en
caso de que el recién nacido esté siendo alimentado con SOG instrúyala para
que le proporcione el alimento con jeringa y por gavaje.
 Eduque a la madre sobre signos de alerta, como: cianosis, temperatura alta,
vómito, irritabilidad, pobre succión e inadecuado agarre del pezón.
 Vigile que se aplique la vacuna virus sincitial respiratorio (Palivisumab) y
neumococo, según orden médica.
 Dé recomendaciones a la madre sobre el manejo ambulatorio del bebe y la
importancia de los controles, los cuales deben ir referidos en el carné de
egreso.
16.14. NUTRICIÓN PARENTERAL EN RECIÉN NACIDOS.
DEFINICIÓN
Administración de sustratos de energía y otros nutrientes que satisfacen
totalmente los requerimientos del organismo a través de una vía intravascular. Las
cantidades de nutrientes y energía proporcionados se pueden adaptar solo para
cubrir los requerimientos basales o para satisfacer una necesidad aumentada por
mayores pérdidas, deficiencias previas o aumento de las necesidades energéticas.
OBJETIVO
PRECAUCIONES
 La NPT ya viene preparada de sala de mezclas.
 Utilice técnica aséptica estricta para su instalación.
 No extraiga muestra de sangre por la vía del catéter que se administra nutrición
parenteral.
 Se pueden administrar medicamentos u otro tipo de soluciones por esta vía,
siempre y cuando sean compatibles y realizando previo lavado de las mismas
con SSN0.9%.
 Se puede añadir otra solución en Y, siempre y cuando estos no sean
hemoderivados y sean compatibles molecularmente.
 Si se contaminan los equipos o hay fugas proceda al cambio.
 Esté alerta a los signos de infección.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Al terminar y según orden médica continúe con líquidos endovenosos basales

según necesidades metabólicas del R.N.
 La nutrición parenteral debe ser balanceada por la nutricionista.
 Constatar la etiqueta de la NPT con lo ordenado.
 No aumente el goteo, ya que se pueden presentar complicaciones como
hiperglucemia, diuresis hiper-osmolar y en casos graves provocar
convulsiones, coma y fallecimiento.
 No disminuya el goteo, puede presentarse hipoglucemia, puesto que el
paciente no recibirá los requerimientos calóricos y de nitrógeno que necesita
en caso de no tener vía oral.
 Prepare al paciente, explícale el procedimiento a la madre o familiar a cargo
del cuidado del recién nacido.
 Conserve en un lugar limpio la NPT hasta el momento de instalarla.
 Controle los signos vitales.
 Tome glucometria diariamente.
 Verificar que la mezcla de nutrición parenteral viene en empaque protegido de
la luz de lo contrario recubra la bolsa y la tubuladora para su administración.
 Comparar el rótulo con las órdenes médicas y hoja de parenteral.
 La vía de administración de nutrición parenteral es por catéter central, cuando
es por catéter periférico la Osmolaridad debe ser baja a razón de menos de
12.5% de infusión de glucosa.
 Cuando los recién nacidos están en fototerapia debe protegerse todo el equipo
de la luz.
 No tomar muestra de sangre en el misma extremidad donde se está pasando
NPT.
EQUIPO
 Bolsa con la nutrición parenteral forrada en material para proteger de la luz (en
recién nacido).
 Guantes.
 Equipo para la bomba de infusión. Proteger con material para proteger del
calor y luz de lámpara de fototerapia (recién nacidos).
PROCEDIMIENTO
 Verifique la orden médica con el rótulo de la bolsa de N.P.T.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Inserte el equipo en la bolsa de nutrición parenteral y púrguelo.

 Conecte la bomba de infusión.
 Cierre el catéter central con su pinza deslizante o de seguridad.
 Instale el equipo a una de las vías del catéter central. En catéteres multilumen
se debe instalar en la vía más proximal.
 Inicie la infusión a la velocidad prescrita desde el inicio.
16.15. ALIMENTACIÓN ENTERAL EN RECIÉN NACIDOS.
DEFINICIÓN
La NE en el RN consiste en la administración por vía digestiva de los nutrientes
necesarios para conseguir un estado nutricional adecuado, generalmente la
administración se realiza mediante algún tipo de SNG que suprime la etapa bucal
y esofágica por ella se administran la propia leche materna, fórmulas de leches
industriales o algún nutriente químico definido.
OBJETIVOS
 Disminuir el riego de atrofia gastrointestinal, complicaciones metabólicas,
sépticas y mecánicas.
 Alimentar al niño con reflejo de succión ausente o débil. (prematuro o
malformado).
 Alimentar al niño con problemas respiratorios.
PRECAUCIONES
 La En el neonato no se pasa la sonda por la nariz ya que ellos son
respiradores nasales.
 Cambiar las sondas cada 24 hs, para evitar el posible crecimiento bacteriano y
lesiones en la región oro faringe.
 Verificar que la dieta que se va a administrar al paciente se corresponda con la
indicada por el médico, en cuanto a cantidad y composición.
 Administrar la dieta con la concentración y flujo adecuado. No administrar a
altas velocidades para evitar contenido gástrico.
 Extremar las medidas asépticas, con lavado de manos antes, durante y
después de la manipulación.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Administrar la alimentación siempre por gavaje, no por presión.

 El contenido alimentario obtenido a través de la SOG se mide, si es contenido
claro, limpio se devuelve al estomago ya que está muestra contiene
electrolitos; si es bilioso o con secreciones sanguinolentas, se elimina, se
realiza un lavado gástrico y se suspende la VO, dejando la SOG a drenaje.
EQUIPO
 Bolsa Sonda de alimentación numero 5 – 6 - 8 marcada con líneas para
guiarse en la introducción de la misma.
 Guantes.
 Adhesivo.
 Agua destilada para lavar la S.O.G.
 Una jeringa de 3cc o 5cc para lavar la S.O.G.
 Jeringa de 5, 10 o 20 c/c. para alimentación.
 Fórmula láctea.
 Equipo perfusor o bomba de infusión si es alimentación continua.
PROCEDIMIENTO
 Lavase las manos según protocolo.
 Revise el material a utilizar.
 Seleccione la sonda con el calibre adecuado que corresponda con el peso del
paciente y sus características anatómicas.
 Prepare al RN para el procedimiento, dejando siempre el tórax descubierto en
caso de usar camisa, con el fin de visualizar el punto exacto de inserción de la
SOG.
 Realice paso de la sonda orogástrica, según protocolo (4.1.CATETERISMO
GÁSTRICO.).
 Mida con la jeringa el volumen lácteo a administrar a gavaje por la S.O.G. sin
dejar de observar coloración del niño. Luego pase 1 – 2 cc de agua con la
jeringa de 5cc para lavar la sonda, evitando que se tape o colonice con
bacterias.
 Mida el residuo gástrico antes de administrar una segunda dosis de
alimentación. Cuando el residuo es mayor al 30% de lo indicado se devuelve al
estomago en caso de que este sea limpio, si es de un color o consistencia
diferente se desecha, se le informa al médico de turno y el decide si se
suspende la alimentación y que líquidos endovenosos de base se instalaran.
 Coloque el niño decúbito dorsal o en decúbito lateral derecho, acuñándolo con
un rodillo, con elevación de 30°para evitar broncoaspiración en caso de que
ocurra regurgitación o vómito.
 Lave y deje el equipo utilizado limpio y en orden.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Elabore registros clínicos registrando:
 Cambio de sonda.
 Cantidad y tipo de alimentación administrada.
 Tolerancia.
16.16. INSTALACIÓN DE CATÉTER CENTRAL DE INSERCIÓN PERIFÉRICA.
DEFINICIÓN
Es el acceso venoso central a través de una punción periférica.
El catéter epicutáneo es un catéter venoso central radio opaco, graduado, largo y

flexible que permite la administración de tratamientos y nutrición parenteral o
cualquier otra solución I.V. al recién nacido, por periodos prolongados. Los
catéteres centrales de acceso periférico ofrecen una alternativa al abordaje
quirúrgico de una vía central.
OBJETIVOS
 Tener una vía venosa permeable para tratamientos prolongados.
 Evitar venopunciones a repetición.
PRECAUCIONES
 No debe utilizarse jeringas de 1cc para paso de medicamentos.

 No se permite el paso de componentes sanguíneos, ni se debe tratar de
obtener muestras de sangre para análisis.
 Se debe realizar la primera curación en las primeras 24 horas luego cada 48
horas.
 Utilizar siempre guantes estériles cada vez que vaya a manejar el catéter.
 Cada vez que se administre un medicamento, se debe realizar lavado con SSN
0.9%.
 La curación y manipulación del catéter percutáneo se debe realizar siempre
con guantes estériles, para disminuir los focos infecciosos.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Si el catéter no está siendo usado continuamente existe el riesgo de deterioro

por obstrucción, por esa razón se debe dejar una infusión continua de SSN
0.9% a razón de 0.1cc/hora.
 No usar flujos superiores a 30cc/hora; el material del catéter no está diseñado
para soportar estas presiones.
 Inicie el procedimiento acompañado de una auxiliar de enfermería.
EQUIPO
 Catéter epicutáneo.
 Bandeja estéril.
 1 pinza Adson sin garra.
 Paquete estéril que contiene:
 Campo.
 Compresas (2).
 Jeringa de 10ml (1).
 Soluciones para asepsia.
 Adhesivo.
 SSN 0.9%. (nueva).
 Gorro más máscara quirúrgica.
 Gasas.
 Tijeras.
PROCEDIMIENTO
 Informe al familiar el procedimiento a realizar y haga firmar consentimiento
informado.
 Colóquese gorro, tapabocas y mascara quirúrgica.
 Elija la vena adecuada, preferiblemente en extremidades superiores (Basílica,
cefálica, auxiliar).
 Coloque adecuadamente al paciente. Medidas de confort: rodillo, chupete (está
científicamente comprobado el uso de la succión para manejo del dolor en
R.N.).
 Monitorice al paciente durante el procedimiento.
 Realice lavado quirúrgico de manos.
 Colóquese bata estéril y guantes.
 Realice preparación de la piel del R.N. con solución antiséptica según
protocolo y coloque el miembro elegido sobre una compresa estéril.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Cámbiese los guantes, coloque el campo estéril, sobre el miembro elegido (si
es superior gire la cabeza al mismo lado del miembro elegido) para evitar el
desplazamiento del catéter a vasos sanguíneos superiores como yugulares o
venas faciales.
 Mida desde el sitio de inserción, hasta la prominencia ósea del acromion, luego
desde allí hasta la línea media esternal; la suma de las dos medidas es la
longitud a introducir el catéter.
 Arme el catéter epicutáneo purgándolo con solución salina al 0.9%, cierre
inmediatamente la llave del catéter, revise la medida métrica con los puntos
marcados en el catéter y tenga en cuenta la longitud a introducir.
 Coloque el torniquete para visualizar la vena.
 Tome el pericraneal por la mariposa, introduzca el bisel el la vena
seleccionada, observe la salida de sangre atreves del mismo inmediatamente
retire el torniquete.
 Tome rápidamente el catéter con la pinza sin garra (en su defecto tómelo con
la mano).
 Introduzca el catéter avanzando suavemente sin resistencia. En caso de
encontrar resistencia pídale a la auxiliar de enfermería que administre con la
jeringa solución salina al 0.9% a medida que va introduciendo el catéter como
opción de dilatación venosa.
 Retire cuidadosamente la mariposa desenroscando la conexión, al insertar el
catéter hasta la medida seleccionada.
 Empate nuevamente el conector azul al extremo del catéter, introduzca
nuevamente solución salina al 0.9% y cierre inmediatamente la llave del
mismo.
 Fije el catéter directamente al miembro con adhesivo revisando que no haya
sangrado en el sitio de la inserción.
 Coloque sobre el adhesivo:
 Fecha.
 Hora.
 Nombre de quien realiza el procedimiento.
 Instale inmediatamente la mezcla indicada.
 Diligencie la hoja de seguimiento de invasivos pertinente a este procedimiento
y anéxela a la historia clínica.
 Registre el procedimiento en hoja de gastos.
 Verifique por medio de Rx la ubicación del catéter (Previa orden médica).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
17. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE URGENCIAS.
17.1. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE INTOXICADO.
DEFINICIÓN
Es la asistencia de enfermería al paciente que ha inhalado o ingerido voluntaria o
accidentalmente, cualquier sustancia tóxica que produce lesión al organismo por
su acción química.
OBJETIVO
 Eliminar o inactivar el tóxico antes de que se absorba.
PRECAUCIONES
 Evite provocar vómito en los siguientes casos:
 Si se observan quemaduras en labios y boca
 Si el aliento es a kerosene, gasolina o derivados
 Cuando las instrucciones del producto así lo indiquen
 Si está inconsciente o presenta convulsiones
 Si han transcurrido más de dos horas de haber ingerido el producto.
 Mantenga la vía aérea libre de secreciones.
 Trate de obtener información acerca de la sustancia causante de la
intoxicación.
EQUIPO
 Equipo para lavado gástrico.
 Equipo de cateterismo vesical y nasogástrica.
 Notifique el evento a epidemiología en caso que la intoxicación sea causada
por gases, plaguicidas, alimentos o agua.
 Retire ropas y aplique agua sobre la piel si la intoxicación es dérmica.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Canalice vena e inicie administración de líquidos parenterales.
 Valore patrón ventilatorio.
 Administre oxígeno según orden médica.
 Tome muestras de sangre u orina según orden para exámenes de laboratorio,
rotúlelas y envíelas al laboratorio según protocolo.
 Realice cateterismo gástrico si está ordenado, según protocolo.
 Realice lavado gástrico si está ordenado, según protocolo.
 Administre tratamiento médico según órdenes.
 Retírese guantes y lávese las manos.
17.2. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CRISIS HIPERTENSIVA.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente que se encuentra en crisis
hipertensiva. La hipertensión arterial se presenta por el aumento en las cifras de
tensión arterial sistólica por encima de 140 mm Hg, y/o de la tensión arterial
diastólica por encima de 90 mm/Hg. La crisis hipertensiva se basa
exclusivamente en la detección de la elevación brusca de la tensión arterial en
relación con las cifras tensionales habituales del paciente. Hay que tener presente
que cifras tensionales superiores al rango normal no constituyen crisis hipertensiva
si la elevación se ha producido en forma paulatina, sino debido a una hipertensión
arterial mal controlada.
OBJETIVOS
 Mantener cifras tensionales dentro de parámetros normales.
 Identificar oportunamente daño de órgano blanco.
 Proporcionarle un ambiente tranquilo y seguro.
PRECAUCIONES
 Cambie periódicamente el brazalete de brazo para evitar lesiones en la piel.
 Programe el monitor para toma cíclica dependiendo el estado del paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Mantenga al paciente en reposo absoluto.
EQUIPO
 Monitor completo o Dinamap.
 Realice medición de la tensión arterial en ambos brazos.
 Canalice vena e instale líquidos endovenosos o coloque catéter heparinizado,
según órdenes.
 Vigile estado de conciencia.
 Tome muestras de sangre, rotúlelas y envíelas al laboratorio según protocolo.
 Administre oxígeno según prescripción.
 Coordine el traslado y toma de ayudas diagnósticas.
 Proporcione comodidad y seguridad.
 De apoyo emocional al paciente con el fin de disminuir la angustia.
 Procure reposo absoluto y evite situaciones que puedan perturbarlo.
 De información al paciente y a la familia sobre el estado de salud.
17.3. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON EDEMA AGUDO DE

PULMÓN.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente con diagnóstico de edema
agudo de pulmón. El edema agudo de pulmón corresponde a una acumulación de
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
líquido procedente de la circulación pulmonar en el interior de los pulmones,

habitualmente como complicación de una insuficiencia cardiaca izquierda de
evolución rápida. Se produce por falla del ventrículo izquierdo, produce aumento
de la presión en la aurícula izquierda y, retrógradamente, en las venas y capilares
pulmonares; se genera así una congestión pulmonar voluminosa, y parte de la
sangre, el liquido plasmático, atraviesa la membrana de capilares y alvéolos
inundando el parénquima pulmonar. El edema agudo de pulmón constituye una
urgencia que requiere tratamiento inmediato, porque dificulta la normal
oxigenación de la sangre produciendo hipoxia tisular, pudiendo provocar la muerte
en horas. Un paciente con edema agudo de pulmón presenta: ansiedad, inquietud,
disnea súbita, respiración estertorosa, ortopnea, tos (a menudo productiva, con
esputo espumoso de color rosado), disminución de la cantidad de orina emitida,
diaforesis, cianosis y nerviosidad intensa.
OBJETIVOS
 Mejorar el intercambio gaseoso.
 Disminuir el retorno venoso.
 Proporcionar comodidad y seguridad.
PRECAUCIONES
 Proporcione seguridad al paciente, la hipoxia cerebral produce alteraciones
neurológicas.
EQUIPO
 Monitor cardiaco.
 Administre oxigeno húmedo al 100% mediante presión positiva, según
protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Controle signos vitales, según protocolo.

 Canalice vena y coloque catéter heparinizado si está ordenado y según
protocolo.
 Tome muestras para laboratorio, rotúlelas y envíelas al laboratorio, según
protocolo.
 Coloque al paciente sentado con las piernas descendidas de la cama para
disminuir el retorno venoso.
 Coordine el traslado y toma de ayudas diagnósticas.
 Realice cateterismo vesical si está ordenado y según protocolo.
 Tranquilice al paciente ya que la propia ansiedad que provoca el cuadro resulta
contraproducente y empeora el cuadro clínico.
 Informe al paciente y familia con explicaciones claras y sencillas el estado del
paciente.
 Controle estrictamente líquidos administrados y eliminados.
 Informe al medico inmediatamente, cualquier signo de alarma.
 Deje al paciente limpio, seguro y cómodo.
17.4. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON SHOCK

ANAFILÁCTICO.
DEFINICION
Es la atención de enfermería prestada al paciente con manifestaciones de Shock
anafiláctico. El Shock anafiláctico es una reacción sistémica muy severa
desencadenada por la liberación de sustancias biológicamente activas, las cuales
afectan múltiples órganos principalmente el cardiovascular y respiratorio; es la
consecuencia de una reacción inmunológica, provocada por antígenos, que
reaccionan en contra de anticuerpos específicos. La reacción por antígenos
verdaderos (proteínas, venenos de insectos, etc.,) y también por haptenos
(medicamentos, penicilina, medio de contraste para exámenes de rayos X). En
esta reacción antígeno-anticuerpo se liberan sustancias mediadoras (histamina,
serótina, bradiquinina) las cuales causan una dilatación de los vasos pre capilares
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
al tiempo con una constricción de las vénulas postcapilares, esto implica secuestro
de volumen en las vías terminales de flujo sanguíneo y una reducción aguda del
retorno venoso aparte de constricción bronquial.
El personal de enfermería debe estar atento a la aparición de los siguientes signos

y síntomas:
CARDIO- GASTROINTES NEUROLÓ- ÁCIDO

CUTÁNEOS RESPIRATORIOS
VASCULARES TINALES GICOS BÁSICOS
-Disfonía.
-Rubor.
-Estridor. -Vómito. -Acidemia
-Urticaria. -Hipotensión.
-Dificultad -Náuseas. -Coma. metabólica y
-Eritema. -Shock.
respiratoria. -Diarrea. -Convulsio- respiratoria.
-Prurito. -Isquemia.
-Tos. -Dolor nes. -Hipoxemia.
-Angioe- -Arritmias.
-Sibilancias. abdominal. -Hipercapnia.
dema.
-Cianosis.
OBJETIVOS
 Mantener vías aéreas permeables.
 Evitar paro cardiorespiratorio.
PRECAUCIONES
 Suspenda cualquier infusión de medicamentos que se estén administrando en
el momento de iniciarse la sintomatología.
 Diligencie el formato de farmacovigilancia en caso de que la reacción sea
secundaria a la administración de medicamentos.
EQUIPO
 Equipo de R. C. C. P.
 Controle los signos vitales según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Canalice vena según protocolo si no tiene una vía permeable.

 Coloque al paciente en posición de Trendelemburg, según protocolo.
 Suspenda infusión de antibióticos si se están administrando.
 Valore llenado capilar y color de la piel.
 Tome muestras ordenadas, rotúlelas y envíelas al laboratorio según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo si está ordenado, según protocolo.
 Vigile patrón hemodinámico en forma continua.
 Esté atento a la aparición de signos y síntomas, respiratorios, cardiacos,
neurológicos, cutáneos, gastrointestinales, ácido básicos e informe
oportunamente.
 Lave y deje el equipo utilizado en orden.
17.5. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA

RESPIRATORIA AGUDA.
DEFINICION
Es la atención que presta el personal de enfermería al paciente con insuficiencia
respiratoria aguda. Existe insuficiencia respiratoria siempre que el intercambio de
dióxido de carbono por oxígeno en los pulmones no puede efectuarse con la
velocidad del consumo de oxígeno y la producción de dióxido de carbono en las
células del organismo, lo cual resulta en una caída de la tensión del oxígeno
arterial (hipoxemia) y elevación de las tensiones del dióxido de carbono arterial
(hipercapnia). La insuficiencia respiratoria aguda es la que aparece en el individuo
en el que el pulmón fue estructural y funcionalmente normal antes del comienzo de
la presente enfermedad. Después de la insuficiencia respiratoria aguda el pulmón
puede recuperar su estado original. Dentro de las causas de IRA tenemos:
 Ventilación inadecuada:
 Obstrucción de las vías respiratorias altas.
 Depresión del sistema nervioso central (administración de medicamentos en
dosis excesivas, lesión encefálica, accidentes cerebro vasculares, tumores
del cerebro, encefalitis, meningitis).
 Enfermedades de la médula espinal: polineuritis, miastenias poliomielitis.
 Postoperatorios inmediatos sobre todo cirugías torácicas o en la parte superior
del abdomen.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Los efectos de los anestésicos y los narcóticos usados para controlar el dolor
(morfina, etc.).
 Procesos como el derrame pleural, neumotórax hemotórax.
 Traumas: TCE, trauma de vías aéreas superiores, neumotórax, hemotórax,
fracturas costales.
 Enfermedades como neumonía neumonitis química, asma bronquial, embolia
y edema pulmonar.
OBJETIVOS
 Favorecer el intercambio gaseoso.
 Mejorar el aporte de oxígeno y la eliminación de CO2.
 Reducir el trabajo respiratorio y mejorar el bienestar del paciente.
PRECAUCIONES
 Mantenga las normas de asepsia.
 Monitoree permanentemente la oximetría.
EQUIPO
 Equipo de vía aérea.
 Equipo de R.C.C.P.
 Ventilador mecánico.
 Equipo para toma de muestras para laboratorio.
 Equipo para cateterismo vesical.
 Realice control permanente de signos vitales según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo, según protocolo al paciente que respira
espontáneo por medio de sondas nasales, mascarillas faciales, mascarillas
faciales con reservorio o por venturi, según orden médica.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Canalice vena e instale líquidos o coloque catéter heparinizado, si está

ordenado y según protocolo.
 Coloque el paciente en posición de Fowler.
 Practique el ABC primario en caso que el paciente presente paro respiratorio.
 Instale ventilación mecánica, según protocolo, si es necesario.
 Si el paciente no está en paro respiratorio evalúe la respiración, mediante el
examen físico del tórax.
 Tome muestras de laboratorio clínico y gases arteriales, si están ordenadas,
rotúlelas y envíelas oportunamente según protocolo.
 Envíe al paciente o tramite la toma de estudios radiólogos oportunamente.
 Pase sonda vesical, si esta ordenado, según protocolo.
 Asista al médico en los procedimientos necesarios.
 Asista al paciente con ventilación mecánica según protocolo.
 Proporcione al paciente ambiente adecuado.
 Enseñe al paciente a toser en forma productiva.
 Asista al paciente de acuerdo a la dieta ordenada si sus condiciones lo
permiten.
 Asista al paciente en sus necesidades de higiene, bienestar y confort.
17.6. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE POLITRAUMATIZADO.
DEFINICION
Son las actividades de enfermería encaminadas a la atención del paciente
politraumatizado, el cual ha sufrido lesiones complejas internas o externas de más
de tres órganos, alterando su función y que son producidas por un determinado
agente.
OBJETIVOS
 Disminuir la ansiedad ocasionada por el trauma.
 Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
 Realizar control de columna cervical.
 Valorar termodinámicamente al paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Identificar lesiones.
 Preparar al paciente para exámenes diagnósticos.
 Preparar al paciente para cirugía de urgencia.
PRECAUCIONES
 Evite exposición innecesaria del paciente.
 Evite enfriamiento del paciente.
 Explore exhaustivamente para evitar omitir lesiones presentes.
EQUIPO
 Equipo de transfusión sanguínea.
 Inmovilizadores de cuello.
 Equipo de cateterismo (vesical y/o nasogástrico).
 Inmovilice columna cervical.
 Controle signos vitales y monitorice al paciente, según protocolo.
 Coloque cánula orofaríngea.
 Canalice una o dos venas de grueso calibre según estado del paciente e
instale líquidos endovenosos, si está ordenado, según protocolo.
 Tome muestras de sangre para reserva y laboratorios ordenados, rotúlelos y
envíelos.
 Coloque vendajes oclusivos en sitios visibles de sangrado activo.
 Aspire secreciones según protocolo.
 Administre oxígeno si está ordenado, según protocolo.
 Retire ropas para examinar al paciente, rotule pertenencias y objetos de valor.
 Evite hipotermia.
 Inmovilice fracturas identificadas.
 Asista al médico en la intubación endotraqueal si se hace necesario.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Si se hace fallida la intubación endotraqueal continúe proporcionando

ventilación manual con oxígeno al 100% utilizando el ambú.
 Instale ventilación mecánica, según protocolo, si es necesario.
 Realice y/o asista al médico en el lavado mecánico de heridas y déjelas
cubiertas. Prepare al paciente para sutura si es el caso.
 Coordine el traslado del paciente a ayudas diagnósticas (Rx y/o TAC).
 Identifique oportunamente anomalías y avise inmediatamente al médico:
dificultad respiratoria, agitación sicomotriz, aleteo nasal, cianosis, taquicardia,
hipotensión, sudoración, ingurgitación de la vena yugular, desviación de la
traquea, salida de burbujas en heridas de tórax.
 Valore permanentemente estado de conciencia (Glasgow) (vigile el estado de
alerta, respuesta a la voz, al dolor, a estímulos, observe el diámetro pupilar,
busque presencia de anisocoria), llenado capilar, coloración de la piel,
identifique anomalías y avise al médico.
 Prepare y administre medicamentos según orden médica.
 Instale y vigile administración de sangre y sus derivados, según orden médica.
 Instale sonda vesical y/o nasogástrica si están ordenadas, según protocolo.
 Realice estricto control de líquidos administrados y eliminados.
 Prevenga caídas y lesiones al paciente.
 Traslade y entregue el paciente a observación o salas de cirugía.
 De información al familiar del paciente sobre su estado de salud.
17.7. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRASTORNO MENTAL.
DEFINICION
Es la atención inicial prestada por el personal de enfermería al paciente con
diagnóstico de trastorno mental. El estado de urgencia psiquiátrica entraña una
alteración grave y urgente de la conducta y del afecto, que imposibilita a la
persona a enfrentarse a su situación vital y conservar sus relaciones
interpersonales. Los sujetos que acuden a un hospital o son llevados por una
urgencia psiquiátrica pueden ser:
 Hiperactivos (o violentos).
 Hipoactivos (o deprimidos).
 Suicidas.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Con trastornos somatomorfos.

Los pacientes hiperactivos, muestran conducta alterada, poco colaboradora y
paranoica ansiedad y sensaciones de pánico. Fácilmente ceden a impulsos
agresivos y destructivos y conducta social anormal. En algunos pacientes son
evidentes el nerviosismo intenso, la depresión y el llanto. Sus modales
perturbados y ruidosos pueden provenir de intoxicación por bebidas alcohólicas,
drogas o ambas. En el paciente violento su conducta agresiva es casi siempre
episódica y constituye un medio de expresar sentimientos de ira, temor o
desesperanza con respecto a una situación. Usualmente el paciente tiene una
historia de explosiones de cólera, enojo o conducta impulsiva.
Los pacientes propensos a la conducta violenta generalmente pertenecen a uno
de los siguientes cuatro grupos:
 Funcional (casi siempre psicótico).
 Síndrome cerebral orgánico.
 Psicosis tóxica.
 Supresión de droga.
El paciente deprimido se encuentra temeroso, sus respuestas son lentas esta
aquejado por sensaciones de falta de valía personal, culpa, indecisión, fácilmente
sufre de insomnio, empeoramiento de su estado de ánimo en la mañana su
expresión facial es triste y tiene sensación de aislamiento. El paciente con una
depresión importante puede estar en peligro de suicidarse, puede tener historia de
intentos previos de suicidio.
En el paciente con trastorno conversivo hay presencia de sintomatología física
derivada de causas psicosociales Se presenta como la alteración de una función
física, en forma súbita, sin la presencia de patología orgánica que la sustente y
ante a evidencia de factores psicológicos relevantes, como precipitantes y
acompañantes. Es de importancia tener muy en claro que los síntomas no se
producen a voluntad del paciente.
Los síntomas más comunes son:
 Alteraciones motoras y sensoriales.
 Parálisis, anestesia o analgesia de extremidades.
 Ataxia, alteraciones de la marcha con movimientos dramáticos e inestables sin
que el paciente se caiga.
 Disfagia afonía.
 Ceguera.
 Perdida de la conciencia, crisis convulsiva (seudo-convulsiones), en las cuales
no hay pérdida de la conciencia, los movimientos semejan convulsiones
musculares pero no siguen su patrón.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
OBJETIVOS
 Brindar seguridad al paciente.
 Evitar que el paciente cause daño o lesión a otras personas.
 Coordinar remisión a otra institución si se hace necesario.
PRECAUCIONES
 Evite provocar pánico en el servicio.
 Actúe con prudencia.
 Dé prioridad a la atención del paciente.
 Solicite a la familia que permanezca con el paciente.
EQUIPO
 Tome signos vitales tan pronto como la condición del paciente lo permita.
 Determine por datos proporcionados por la familia, si el paciente sufrió alguna
vez enfermedad mental, hospitalizaciones. u otras enfermedades
(enfermedades cerebrovasculares, hipoglicemia, epilepsias), consume alcohol
o drogas, si presentan crisis sus relaciones interpersonales.
 Trate de dominar la situación.
 La forma de tratar al paciente será calmada, firme y que inspire confianza.
 Decirle. “Estoy aquí para ayudarle”.
 Llame el paciente por el nombre.
 Háblele con precisión y claridad.
 Dele tiempo al paciente, deje que se calme solo y permítale que se torne
dócil.
 Muestre interés en él y óigalo con calma, estimulándole para que exprese sus
pensamientos y sentimientos.
 Ofrézcale explicaciones apropiadas, dígale la verdad.
 Administre medicamentos ordenados según tipo de paciente.
 Si el paciente es agresivo retire de su entorno cualquier objeto que pueda ser
utilizado como arma ofensiva.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Use medios restrictivos tan solo como último recurso.

 Si el paciente está deprimido, precise si el paciente ha pensado o intentado el
suicidio. Si lo ha hecho no deje solo al paciente, prevenga cualquier situación
de riesgo.
 En el paciente con trastorno conversivo trate la ansiedad con medidas de
apoyo conductuales (relajación, meditación, incremento de la confianza del
paciente en sí mismo). Manténgalo informado de su condición clínica.
 Tramite interconsulta con el siquiatra según solicitud y coordine la presencia de
los familiares durante la valoración.
 Si el siquiatra lo considera, gestione la remisión del paciente al hospital mental
para hospitalización o para que sea tratado por la consulta externa con
tratamiento psiquiátrico, en compañía de sus familiares.
17.8. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CHOQUE

HIPOVOLÉMICO.
DEFINICIÓN
Es la atención de enfermería prestada al paciente que presenta pérdida de
volumen circulante sanguíneo efectivo debido a hemorragias agudas, depleción
de líquidos o deshidratación produciendo perfusión inadecuada de órganos y
tejidos llevando a alteraciones metabólicas celulares. Estas causas se distinguen
entre sí mediante la clínica, presentan piel fría y pálida, vasoconstricción,
taquicardia y oliguria.
OBJETIVOS
 Apoyar la recuperación hemodinámica del paciente.
 Controlar causa de pérdida sanguínea.
PRECAUCIONES
 No traslade pacientes inestables hemodinámicamente a exámenes
diagnósticos (Rayos X, ecografía).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Equipo para intubación endotraqueal.
 Equipo para curación y/o sutura.
 Equipo para transfusión sanguínea.
 Establezca y mantenga la vía aérea permeable.
 Controle signos vitales, si es posible monitorice al paciente.
 Si es necesario prepare equipo y paciente para intubación endotraqueal.
 Controle signos vitales y monitorice al paciente.
 Administre oxígeno suplementario.
 Controle la hemorragia externa por presión directa.
 Prepare el equipo y al paciente para realizar suturas.
 Procure accesos venosos preferiblemente en miembros superiores con
catéteres calibre 14 ó 16.
 Tome muestras de sangre para hemoclasificación y pruebas cruzadas,
rotúlelas y envíelas al laboratorio.
 Inicie reanimación son soluciones parenterales isotónicas según orden
médica.
 Realice exposición del paciente en busca de traumas no evidentes al inicio de
la atención.
 Evite la hipotermia, infunda líquidos endovenosos tibios.
 Monitorice líquidos administrados y eliminados.
 Administre componentes sanguíneos según protocolo cuando estén indicados.
 Administre medicamentos (analgésicos, antibióticos, etc.) según protocolo.
 Coordine el traslado del paciente a estudios diagnósticos para que sean
realizados en forma rápida, una vez se haya controlado la urgencia.
 Prepare el paciente para ser llevado a cirugía si es necesario.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Brinde seguridad y comodidad al enfermo.

17.9. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ACCIDENTE OFÍDICO.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas a retardar la absorción y/o neutralización
de la acción del veneno de serpiente sobre diferentes sistemas proteicos y no
proteicos como la cascada de la coagulación y la transmisión neuromuscular.
OBJETIVOS
 Evitar absorción del veneno.
 Neutralizar la acción del veneno.
 Identificar complicaciones.
PRECAUCIONES
 Mantenga al paciente en reposo físico.
 Brinde medidas de seguridad (camilla con baranda cuando haya compromiso
de estado de conciencia).
EQUIPO
 Suero antiofídico.
 Equipo para prueba de sensibilidad.
 Equipo para administración de medicamentos vía parenteral.
 Equipo para toma de muestra de laboratorio.
 Equipo de RCCP.
 Notifique el evento a epidemiología según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Controle signos vitales, si es posible monitorice al paciente.
 Retire vendaje o torniquete que traiga el paciente.
 Lave exhaustivamente la herida con solución salina normal.
 Mantenga al paciente en reposo para evitar la absorción y propagación del
veneno.
 Canalice vena e inicie líquidos endovenosos según protocolo.
 Tome muestras de sangre para exámenes de laboratorio según protocolo.
 Realice prueba de sensibilidad al suero antiofídico conjuntival o intradérmica
en dilución del suero 1:100 (0,1ml de suero antiofídico en 9,9 ml de SSN)
CONJUNTIVAL
1 gota de la dilución en un ojo y 1 gota SSN en el otro ojo, prueba testigo, en
caso de ser positiva ocurre congestión, lagrimeo, hinchazón y prurito.
INTRADERMICA
Antebrazo 0,1 ml pápula > 10mm de diámetro en el sitio de la inoculación y en 15
minutos se interpreta.
 Si la prueba de sensibilidad es positiva, informe al médico y administre la
medicación ordenada.
 Administre el número de ampollas de suero antiofídico según la lesión sea
considerada leve, moderada o grave.
 Independientemente de la prueba de sensibilidad negativa, esté preparado
para tratar una reacción anafiláctica.
 Aplique el suero antiofídico por vía intravenosa disuelto en 300cc de SSN 0.9%
o Dextrosa 5%, iniciando 15 ml/hr en los primeros 15 minutos y si no presenta
reacciones de hipersensibilidad adminístrelo en un tiempo no mayor de 30-60
minutos.
 Vigile signos de compromiso respiratorio, aleteo nasal, dificultad respiratoria,
tiraje intercostal.
 Vigile signos de síndrome compartimental (edema, tumefacción, ausencia de
pulsos periféricos, cianosis, hipotermia) en el miembro afectado.
 Aplique profilaxis antitetánica, si está ordenada.
 Detecte y notifique oportunamente signos de alteración de la coagulación
(epistaxis, sangrado de vías digestivas, equimosis, petequias).
 Pase sonda vesical según protocolo si está indicada.
 Reclame reportes de laboratorio oportunamente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

17.10. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON ÚLCERAS EN MMII.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas a agilizar el proceso de cicatrización
realizando curaciones y educando al paciente y su familia. Las úlceras de
miembros inferiores son con frecuencia causadas por venas varices.
OBJETIVOS
 Promover el proceso de cicatrización.
 Disminuir la estancia hospitalaria.
 Brindar educación al paciente y a su familia.
PRECAUCIONES
 Disminuya la ansiedad del paciente.
 Utilice medidas de aislamiento si existe herida contaminada.
 Proteja las úlceras de los MMII con almohadas para evitar roces con elementos
extraños.
 Lave los pies por lo menos una vez al día.
 Seque los pies cuidadosamente sobre todo en la región interdigital, pero evite
roces o frotes enérgicos.
 Mantenga los MMII elevados.
EQUIPO
 Equipo de curaciones.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Explique el procedimiento al paciente para disminuir estrés, ansiedad, angustia

y preocupación.
 Explique al paciente y su familia la situación clínica y la importancia de su
participación.
 Administre analgesia ½ hora antes de iniciar la curación si está indicado.
 Valore detallada y minuciosamente la úlcera, identificando tamaño, zonas de
necrosis, infección y flebitis y proceda a realizar su manejo.
 Realice curación según protocolo.
 Proteja la integridad de la piel circundante a la úlcera.
 Tome muestra para cultivo según protocolo, si observa secreción purulenta.
 Cubra la úlcera según protocolo.
 Realice ejercicios pasivos para evitar retracciones del miembro afectado.
 Deje cómodo y limpio al paciente en la unidad.
 Eduque al paciente y a su familia en la responsabilidad del autocuidado, dieta y
curaciones.
17.11. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON CONVULSIONES.
DEFINICION
Son todas las acciones de enfermería encaminadas a prestar atención al paciente
que presenta un estatus convulsivo. El origen de las crisis puede estar en una
lesión cerebral subyacente, en una lesión estructural del cerebro, o formar parte
de una enfermedad sistémica, o bien ser idiopática (sin causa orgánica). Las
convulsiones varían según el tipo de lesión, y pueden consistir en pérdida de
consciencia, espasmos de partes del cuerpo, explosiones emocionales, o periodos
de confusión mental.
OBJETIVOS
 Controlar episodios convulsivos.
 Brindar seguridad al paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Permita que un familiar acompañe al paciente.
 No deje solo al paciente.
 No sujete al paciente durante la crisis, pues las contracciones son fuertes y
puede causar fractura.
EQUIPO
 Elementos de sujeción.
 Medicamentos anticonvulsivos.
 Proteja al paciente de lesiones.
 Aflójele la ropa, no descuide la privacidad del paciente.
 Canalice vena de buen calibre según protocolo.
 Administre medicamentos anti-convulsivantes según protocolo.
 Administre oxigeno húmedo según necesidad.
 Permanezca junto al paciente, para controlar efectividad del tratamiento.
 Coloque al paciente en camilla con barandas para evitar traumatismos y
complicaciones.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
17.12. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE DIABÉTICO

DESCOMPENSADO.
DEFINICION
Actividades de enfermería encaminadas al manejo y atención del paciente
diabético que presenta coma cetoacidótico e hiperosmolar. Más que una entidad
única, la diabetes es un grupo de procesos con causas múltiples; el páncreas
humano segrega una hormona denominada insulina que facilita la entrada de la
glucosa a las células de todos los tejidos del organismo, como fuente de energía.
En un diabético, hay un déficit en la cantidad de insulina que produce el páncreas,
o una alteración de los receptores de insulina de las células, dificultando el paso
de glucosa. De este modo aumenta la concentración de glucosa en la sangre y
ésta se excreta en la orina; siendo una enfermedad multiorgánica ya que puede
lesionar los ojos, riñones, el corazón y sistema vascular.
Debido al fallo de la fuente principal de energía, que es la glucosa, el organismo
empieza a utilizar las reservas de grasa, esto produce un aumento de los llamados
cuerpos cetónicos en la sangre, cuyo PH se torna ácido interfiriendo con la
respiración y se produce entonces el coma cetoacidótico e hiperosmolar.
En este tipo de pacientes puede darse otro trastorno, como es la hipoglicemia,

caracterizado por un descenso por debajo de lo normal del nivel de glucosa en
sangre. Sus síntomas incluyen debilidad, temblores, excitación, ansiedad y
palidez. Los pacientes pueden mostrar también cambios marcados de
personalidad y parecer intoxicados. La hipoglicemia es resultado del
hiperinsulinismo, o exceso de insulina, debido a una sobredosis de insulina (en el
caso de personas que sufren diabetes mellitus), o a un exceso de su producción
por parte del organismo. La insulina contribuye a regular el metabolismo de los
hidratos de carbono. Cuando hay hiperinsulinismo tiene lugar una gran depleción
de glucosa debida a su transformación en glucógeno hepático y muscular, y en
grasas en el tejido adiposo.
OBJETIVOS
 Mantener niveles de glucosa dentro de límites normales.
 Mantener un adecuado patrón ventilatorio.
 Evitar hipoglicemia severas.
 Mantener equilibrio hidroelectrolítico.
 Disminuir reingreso de pacientes.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Utilice dispositivos de sujeción para evitar accidentes.
 En el paciente inconsciente sospeche siempre de hipoglicemia.
 Controle constantemente los niveles de azúcar en sangre durante el
tratamiento ya sea para hiper o hipo-glicemia.
EQUIPO
 Elementos de sujeción.
 Equipo para toma de glucometria.
 Equipo de cateterismo nasogástrico.
 Brinde seguridad al paciente.
 Administre oxígeno si está ordenado.
 Canalice vena de buen calibre según protocolo.
 Administre líquidos endovenosos, en hiperglicemia soluciones isotónicas SSN
0.9%, en hipoglicemia, administre DAD 10% ó 50% según indicación.
 Tome muestra de gases arteriales según protocolo.
 Vigile estado de conciencia.
 Realice mediciones de glicemia capilar, con la frecuencia que el estado del
paciente lo requiera, según protocolo.
 Pase sonda vesical según protocolo y déjela a drenaje.
 Pase SNG en caso de distensión gástrica, oclusión intestinal, pancreatitis o
pacientes inconscientes, según protocolo.
 Tome medidas inmediatas respecto de la causa precipitante de la
descompensación.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

 Controle electrolitos séricos.
 Reclame oportunamente reportes de exámenes realizados.
 Eduque al paciente y a su familia para evitar descompensaciones o
complicaciones.
17.13. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO.
DEFINICION
Son los cuidados de enfermería que se le realizan al individuo que presenta un
Infarto Agudo del Miocardio (I.A.M.). El I.A.M es causado por el estrechamiento
gradual de las arterias a lo largo de la vida y restringe el flujo de sangre al
músculo cardiaco. Los síntomas de esta restricción pueden consistir en
dificultad para respirar, en especial durante el ejercicio, y dolor opresivo en el
pecho que recibe el nombre de angina de pecho (angor pectoris). La obstrucción,
denominada también oclusión, se puede originar cuando la placa de ateroma se
rompe y tapona el conducto en un punto donde el calibre de la arteria es menor o
cuando se produce un coágulo sobre la placa, proceso que recibe el nombre de
trombosis.
OBJETIVOS
 Mejorar gasto cardiaco.
 Disminuir carga de trabajo del miocardio.
 Disminuir ansiedad.
 Mejorar aporte de oxígeno al músculo cardiaco.
 Identificar complicaciones (arritmias).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
PRECAUCIONES
 Retire la ropa al paciente.
 Proporcione comodidad y seguridad al paciente.
EQUIPO
 Carro de R.C.C.P.
 Electrocardiógrafo.
 Monitor de signos vitales completo.
 Fonendoscopio.
 Equipo para toma de laboratorios.
 Medicamentos (antiarrítmicos, vasodilatadores, trombolíticos, analgésicos y
diuréticos).
 Tome electrocardiograma de 12 derivaciones según protocolo.
 Monitorice al paciente, realice toma de signos vitales cada 30 minutos.
 Colocar en posición semifowler al paciente o en 45°.
 Utilice dispositivos de sujeción si es necesario.
 Administre oxígeno por cánula nasal, si está ordenado.
 Obtenga un acceso venoso según protocolo.
 Inicie infusión de líquidos endovenosos según indicación o coloque un catéter
heparinizado.
 Tome muestras de laboratorio ordenadas, según protocolo.
 Administre medicamentos según protocolo.
 Coordine la toma de ayudas diagnósticas ordenadas cuando el paciente se
haya estabilizado.
 Controle líquidos administrados y eliminados según protocolo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Identifique arritmias cardiacas, notifíque al médico y proceda según órdenes.

 Tome EKG de control según protocolo.
 Identifique signos y síntomas de complicaciones (shock cardiogénico).
 Asista al paciente en la satisfacción de sus necesidades fisiológicas.
 Evite al paciente situaciones que lo alteren o produzcan agitación.
 Brinde educación al paciente y la familia acerca de la patología y factores de
riesgo asociados.
17.14. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON TRAUMA

CRANEOENCEFÁLICO.
DEFINICION
Es la atención inicial de enfermería que se le brinda al paciente con trauma
craneoencefálico. El traumatismo craneal, es la lesión o alteración provocada
por un golpe directo sobre el cráneo o por un movimiento brusco de aceleración o
deceleración, casi siempre a consecuencia de un accidente en la vía pública o de
una caída. Los traumatismos craneales son causa frecuente de morbilidad y
mortalidad, sobre todo entre los jóvenes. El trauma puede tener como
consecuencia, fracturas, hemorragias intracraneales y/o alteraciones cerebrales.
OBJETIVOS
 Identificar oportunamente deterioro neurológico.
 Favorecer la adecuada irrigación cerebral.
PRECAUCIONES
 Retire ropas al paciente buscando otras lesiones.
 Inmovilice columna cervical.
 Utilice dispositivo de sujeción si es necesario.
 No deje solo al paciente.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Linterna.
 Equipo de toma de signos vitales.
 Inmovilizadores de cuello.
 Equipo de sutura y/o curación.
 Equipo de RCCP.
 Retire ropas buscando otros traumas.
 Valore el estado de conciencia (escala de Glasgow).
 Inmovilice columna cervical con cuello de Thomas o Philadelfia.
 Despeje vía aérea según protocolo.
 Garantice oxigenación al paciente.
 Canalice vena con jelco No. 18 e inicie infusión de SSN 0.9%, según orden.
 Prepare equipo de intubación endotraqueal si es necesario.
 Inicie y controle parámetros de ventilación mecánica.
 Evite hipotermia.
 Si es posible, prepare al paciente para suturas según lesiones existentes o sólo
límpielas y cúbralas.
 Coordine el traslado para la toma de ayudas diagnósticas ordenadas, (TAC,
Rx).
 Mantenga al paciente en posición de 30° - 45°.
 Realice y registre valoración neurológica horaria e informe oportunamente
cambios.
 Vigile presencia de signos de hipertensión endocraneana (vómito, cefalea).
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Prepare al paciente para cirugía si está indicado.

 Entregue al paciente en el área quirúrgica si es el caso.
17.15. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON OBSTRUCCIÓN DE LA

VÍA AÉREA.
DEFINICIÓN
Son todas las acciones de enfermería encaminadas a la atención del paciente con
obstrucción de la vía aérea. La falta de aporte de oxígeno al cerebro durante un
periodo de cinco minutos es suficiente para producir lesiones irreversibles; si la
falta de oxígeno persiste durante más tiempo, se produce, por lo general, la
muerte.
OBJETIVO
 Restablecer la función respiratoria.
PRECAUCIONES
 Retire prótesis removibles.
 No realice aspiración de secreciones mayores a 15 segundos.
 Oxigene antes de realizar una aspiración.
 Aplique succión negativa e intermitente al retirar la sonda de aspiración.
 Seleccione el tamaño y longitud de la cánula de Guedell de acuerdo al
paciente.
EQUIPO
 Equipo de vía aérea.
 Equipo para aspiración.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Fonendoscopio.
 Equipo para traqueotomía.
 Ambú con conexión para oxígeno.
 Explique el procedimiento al paciente, si su estado lo permite.
 Retire cuerpos extraños de la vía aérea.
 Si la obstrucción persiste, se debe empujar sobre el estómago realizando la
maniobra de Heimlich, situando la cara lateral del puño sobre el estómago del
paciente, por debajo de las costillas y justo encima del ombligo. Con la otra
mano se empuja el puño para realizar presión sobre el estómago, cuatro veces
seguidas.
 Cuando se trata de niños pequeños, se deben coger de los talones para
colocarlos mirando hacia el suelo, y se dan palmadas en la región de la
espalda.
 Si se realiza la maniobra de Heimlich a un niño, sólo se debe utilizar una
mano.
 Prepárese para realizar laringoscopia directa en caso de que las anteriores
maniobras no sean efectivas.
 Si la laringoscopia no es efectiva, prepare equipo para realizar una
traqueotomía o cricoidectomia de urgencia según protocolo o traslade de
inmediato al paciente a salas de cirugía.
 Mantenga listo y disponible el equipo para realizar aspiración de secreciones si
es necesario.
 Si la causa de obstrucción es controlada con las maniobras iniciales, coloque
al paciente en posición semifowler y administre oxígeno a altos flujos.
 Simultáneamente se debe acceder a una vía venosa y mantenerla permeable.
 Tome si esta indicado muestras para exámenes de laboratorio según
protocolo.
 Administre medicamentos según protocolo.
 Coordine el traslado del paciente a sala de Rx si esta indicado.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:

17.16. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE CON HEMORRAGIA DE

VÍAS DIGESTIVAS.
DEFINICIÓN
Son las acciones de enfermería encaminadas a manejar al paciente con sangrado
de algún segmento del tracto digestivo. Las hemorragias gastrointestinales altas
importantes llevan a una pérdida de volumen severa y a una profunda
disminución de la capacidad para el transporte de oxígeno de la sangre,
provocando complicaciones que ponen en peligro la vida. El taponamiento
esofagogástrico esta indicado para controlar el sangrado a partir de varices
esofágicas, proporcionando presión directa sobre los vasos sangrantes del
esófago y de la porción superior del estomago, generada por la insuflación de
balones unidos a una sonda nasogástrica de gran calibre (sonda de Sengstaken-
Blackemore).
En situaciones de urgencia, está indicado el taponamiento con la sonda de
Sengstaken- Blackemore, de no tratarse de una situación de urgencia, el manejo
se hace con sesiones de escleroterapia.
OBJETIVOS
 Detener o controlar un sangrado gastrointestinal.
 Disminuir o prevenir la absorción de una carga elevada de nitrógeno.
 Preparar el estómago para endoscopia o escleroterapia.
 Prevenir la aspiración de sangre.
PRECAUCIONES
 Mantenga accesos venosos de grueso calibre.
 Suspenda la vía oral.
 Mantenga monitorizado al paciente.
EQUIPO
 Equipo de signos vitales y monitor completo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Equipo de cateterismo nasogástrico o sonda de Sengstaken-Blackemore.

 Equipo para transfusión.
 Controle signos vitales y monitorice al paciente.
 Explique el procedimiento al paciente para disminuir su ansiedad.
 Establezca una relación terapéutica enfermera - paciente.
 Administre oxígeno si está indicado según protocolo.
 Canalice vena de grueso calibre e inicie infusión de líquidos endovenosos.
 Coordine el traslado del paciente a ayudas diagnósticas. (Rx, endoscopia).
 En caso de sangrado por varices esofágicas, prepare el equipo para el paso de
la sonda de Sengstaken-Blackemore, asista al médico durante el paso,
inmovilícela según protocolo, realice lavado gástrico o déjela a drenaje.
 Verifique periódicamente presión de aire en los balones gástrico y esofágico de
la sonda de Sengstaken-Blackemore.
 Vigile signos de resangrado como hipotensión y presencia de melenas e
informe oportunamente.
 Realice transfusiones según protocolo si están indicadas.
 Coordine con el servicio de endoscopia, las fechas y hora para la realización
de las sesiones de escleroterapia ordenadas por el especialista.
 Mantenga al paciente limpio y cómodo.
 Realice higiene bucal cuantas veces sea necesario.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
17.17. APLICACIÓN DE CHOQUE PRECORDIAL.
DEFINICIÓN
Actividades de enfermería encaminadas a la aplicación del choque precordial o a
la asistencia de dicho procedimiento. El choque precordial, se lleva a cabo
haciendo pasar una corriente eléctrica a través de la pared torácica y el músculo
cardiaco, que despolariza las fibras musculares miocárdicas, suprime los impulsos
eléctricos que se generan caóticamente y favorece la repolarización de cada fibra
muscular. La Cardioversión es el tratamiento para suprimir las taquiarritmias
hemodinámicamente inestables, la corriente eléctrica administrada despolariza el
miocardio y restaura la coordinación de la conducción de los impulsos cardiacos
en la medida que establece una fuente única de generación de impulsos. Un
choque eléctrico sincronizado con el complejo QRS permite administrar la
corriente eléctrica fuera del periodo vulnerable del corazón. En la desfibrilación,
se puede suprimir la fibrilación ventricular y restaurar el gasto cardíaco.
OBJETIVOS
 Revertir las taquiarritmias que amenazan el estado hemodinámico.
 Evitar o erradicar la fibrilación ventricular.
 Restaurar el gasto cardíaco.
PRECAUCIONES
 Retire prótesis dentales.
 Verifique la batería del desfibrilador o cerciórese que haya una toma cerca de
la unidad del paciente.
 Retire todos los objetos metálicos que lleve el paciente.
EQUIPO
 Desfibrilador con modalidad de cardioversión y EKG.
 Gel conductora.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Lávese la manos y colóquese guantes según protocolo.
 Obtenga consentimiento informado en caso necesario.
 Obtenga un acceso venoso de grueso calibre y manténgalo permeable.
 Administre oxígeno.
 Monitorice al paciente al monitor individual o al del desfibrilador.
 Aplique gel conductor a las paletas.
 Programe el desfibrilador con el nivel de energía requerido para revertir la
taquiarritmia o revertir la fibrilación.
 Coloque una paleta en la punta del corazón, a la izquierda del pezón, en la
línea medio axilar, la otra paleta, colóquela por debajo de la clavícula derecha
hacia el borde del esternón.
 Desconecte la fuente de oxígeno y el monitor individual durante la
cardioversión.
 Aplique presión a cada paleta contra la pared torácica.
 Diga “retírense” y compruebe visualmente que todo el personal esta fuera de
contacto con el paciente, la cama y el equipo.
 Realice la descarga, en la modalidad sincronizada habrá un pequeño retraso
en ella.
 Compruebe la presencia de pulso y observe la reversión de la taquiarritmia o
de la arritmia en el monitor.
 Si el primer intento de desfibrilación fracasa, cargue inmediatamente con una
carga superior y realice una segunda y tercera descarga.
 Si el tercer intento de desfibrilación fracasa, inicie reanimación avanzada.
 Limpie el desfibrilador y retire el gel de las paletas con compresas secas.
 Deje el paciente limpio, seco y cómodo.
 Deja limpio y en orden el equipo utilizado.
 Observe protocolo de verificación y cierre de carro de paro.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
18. RELACIONADOS CON EL ÁREA DE RADIO-ONCOLOGÍA.
18.1. ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN EL SERVICIO DE RADIOTERAPIA.
DEFINICION
Es la atención al paciente que presenta tumores malignos, por medio de
radiaciones ionizantes cuyo objetivo es el control local y regional de la
enfermedad.
OBJETIVO
 Administrar radioterapia.
PRECAUCIONES
 Prepare psicológicamente al paciente explicándole sobre el tratamiento, su
duración, periodicidad, tiempo de cada sesión, cuidados generales, efectos
secundarios, importancia de la continuidad.
 Procure dar siempre al paciente el mayor grado de comodidad y seguridad.
 Provea un recinto privado y evite exposiciones innecesarias.
 Localice bien el campo con el fin de causar el máximo daño al tumor y el menor
daño posible al tejido sano.
 Suspenda el tratamiento inmediatamente si el paciente se mueve.
 Use permanentemente el dosímetro.
 Verifique la existencia de las autorizaciones correspondientes para la atención.
EQUIPO
 Theratron 780.
 Dosímetro.
 Cámara y monitor.
 Retire las ropas de calle y facilite la bata al paciente para iniciar la sesión.
 Llame el paciente por el nombre y ubíquelo en la unidad de teleterapia (búnker)
bajo la supervisión del médico.
 Localice el campo para la irradiación, ajuste el equipo.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 Explíquele que no debe moverse que permanecerá solo unos minutos, pero se
estará supervisando a través de un monitor.
 Cierre la puerta del búnker y verifique que se prenda el bombillo rojo, lo que
nos indica que la fuente está irradiando al paciente.
 Coloque el tiempo en minutos y segundos en el reloj del equipo.
 Administre la dosis exacta.
 Observe continuamente al paciente por el monitor.
 Esté alerta cuando suene la alarma que nos indica que se terminó el
tratamiento.
 Si detecta complicaciones avise inmediatamente al médico.
 Entre al búnker solo cuando la luz roja se apague.
 Ayude al paciente a bajarse de la camilla y a vestirse.
 Acompáñelo y entréguelo a sus familiares.
 Entregue carnet de citas con las respectivas sesiones programadas.
18.2. MANEJO DE ENFERMERÍA AL PACIENTE EN LA UNIDAD DE

QUIMIOTERAPIA.
DEFINICION
Es la atención de enfermería al paciente que por su diagnóstico debe recibir
tratamiento en la unidad de quimioterapia.
OBJETIVOS
 Administrar de forma segura antineoplásicos.
 Lograr adherencia al tratamiento.
 Brindar al paciente y a su familia un trato personalizado y humano.
 Proporcionar un ambiente tranquilo.
PRECAUCIONES
 Solicite autorizaciones y facturación correspondiente.
 Aplique precauciones generales para administración de medicamentos.
 Observe las precauciones específicas para la administración de los
medicamentos oncológicos.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
 No deje al paciente solo.

 Salude cordialmente al paciente por su nombre y preséntese.
 Verifique las órdenes médicas.
 Confirme existencia de los medicamentos en central de mezclas.
 Coordine con la central de mezclas, las fechas de la cita de los pacientes para
la aplicación del medicamento.
 Dé al paciente y a su familia las instrucciones pertinentes para el tratamiento.
EQUIPO
 Explique al paciente el procedimiento y esté atento a resolver sus inquietudes.
 Realice venopunción según protocolo.
 Inicie administración de quimioterapia.
 Supervise permanentemente la aplicación del tratamiento e informe cualquier
signo o síntoma de reacción medicamentosa.
 Administre otros medicamentos ordenados.
 Acompañe al paciente al baño.
 Asista al paciente durante su alimentación si su estado lo requiere.
 Retire sitio de venopunción al terminar la infusión.
 Observe al paciente un tiempo prudencial antes de que egrese de la unidad.
 Suministre información completa y detallada sobre los cuidados generales que
se deben tener post- tratamiento.
 Dé cita para:
 Administración de tratamiento.
 Control médico.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
18.2.1. MANEJO DE EXTRAVASACIONES CON AGENTES

ANTINEOPLÁSICOS.
DEFINICION
Es la atención inmediata por el personal de enfermería, cuando ocurre una salida

inadvertida o escape de fluidos como sangre o medicamentos de los vasos hacia
los tejidos produciendo signos locales como:
 Edema.
 Eritema.
 Dolor.
 Ardor.
 Prurito.
 Hematoma.
Factores de riesgo:
 RELACIONADOS CON EL PACIENTE
 Mala integridad venosa

 Quimioterapia anterior
 Radioterapia anterior en zona de infusión
 RELACIONADOS CON EL FARMACO
 Tipo de fármaco: existe un mayor peligro con los fármacos clasificados

como vesicantes, ya que estos son capaces de producir ulceraciones y
necrosis del tejido, pudiendo afectar también articulaciones, tendones,
cercanos al lugar donde se ha producido la extravasación.
 Concentración del fármaco: porque a mayor concentración mayor riesgo del
daño tisular.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
CLASIFICACIÓN DE LOS FÁRMACOS CITOSTÁTICOS SEGÚN LOS

EFECTOS DE SU EXTRAVASACIÓN.
POCO IRRITANTES IRRITANTES VESICANTES
Asparginasa. Carmustina Actinomicina-D
Bleomicina. Dacarbacina 1 Amsacrina
Ciclofosfamida. Estreptozina Adiamicina
Carboplatino. Etoposido
Cisplatino. Tenipósido Epirrubicina
Citarabina. Tiotepa Darrubicina
Fluoracilo. 1-2
Mecloretamina
Iofosfamida 1 Mitomicina
Melfalán Mitoxantrona
Methotrexate Vinblastina
Taxol Vinorelbina
1. Evitar fotoexposición
2. Ocasionalmente puede producir flebitis e irritación del tejido.
OBJETIVO
PRECAUCIONES
 Seleccione por orden de preferencia venas del antebrazo, dorso de la mano,
muñeca, y región cubital. Si se produce extravasación del suero: realizar la
nueva punción en otra vena o en el brazo contrario.
 Administre lentamente el medicamento, será menor la cantidad extravasada.
 Compruebe en repetidas ocasiones la permeabilidad venosa.
 Interrogue al paciente sobre presencia de dolor, sensación de escozor en el
sitio de inserción de la aguja.
 Administre primero el medicamento no irritante en caso de tenerse varios
medicamentos.
 Evite movimientos bruscos, si es necesario inmovilice el miembro canalizado.
 En los niños, supervise con mayor frecuencia, dada su limitación para
comunicarse.
 Identifique signos de extravasación como son: disminución de la velocidad de
infusión y la falta de retorno sanguíneo.
 Tenga en cuenta que el daño por extravasación puede manifestarse totalmente
hasta 4 ó 12 semanas después de la administración.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
EQUIPO
 Medicamentos.
 Compresas.
 Agua fría o caliente.
 Detenga inmediatamente la infusión sin retirar la vía de administración.
 Aspire 3-5 ml de sangre a través de la vía para remover la mayor cantidad de
solución infiltrada.
 Pase de 10 a 50 ml de solución salina con 100 a 200 mg de hidrocortisona por
la vía según orden médica.
 Aplique 0.6 ml de solu-cortef alrededor del área extravasada vía subcutánea,
según orden médica.
 Si se ha formado una vesícula de líquido extravasado aspire su contenido con
una jeringa de insulina, tratando de remover la mayor cantidad posible de la
solución.
 Retire la vía de administración.
 Aplique compresas frías o calientes según esté indicado de acuerdo al grupo
de fármacos.
 Eleve la extremidad afectada.
 Elabore registros clínicos una vez finalizado el tratamiento refiriéndose al
evento: medicamentos administrados, sitio de la extravasación, concentración,
cantidad aproximada de líquido extravasado, tamaño del área eritematosa,
presencia o ausencia de dolor.
 Dé cita a las 48 horas para evaluar evolución y páselo al médico si es el caso.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
BIBLIOGRAFIA
AGUIRRE, MARTHA LUCÍA. Procedimientos de Enfermería. Hospital Universitario

del Valle Evaristo García, 1ª edición. 1994.
CONDUCTAS BASICAS EN BIOSEGURIDAD: MANEJO INTEGRAL. Protocolo

Básico para el Equipo de Salud. Adaptación Normas de Minprotección Social
Actualizado 2007 Vigencia 30 septiembre 2011. Pag. 65.
LWIECK-MOYER. Manual ilustrado técnicas de enfermería. Interamericana.
LOGSTON BOGGS ROCHELLE, MARIBETH WOOLDRIDCE KING. Terapia
Intensiva. Procedimientos de la American Association of Critical-Care Nurses.

AACN. 3ª edición. Editorial Médica Panamericana. Impreso en Argentina.
Manual de procedimientos básicos de enfermería 2009, Universidad Nacional de

Colombia.
Manual de fundamentos de enfermería 2008, Pontificia Universidad Javeriana.
MINISTERIO DE SALUD. DIRECCION GENERAL DE PROMOCION Y

PREVENCION PROGRAMA NACIONAL DE PREVENCION Y CONTROL DE
LAS ETS/VIH/SIDA. CONDUCTAS BASICAS EN BIOSEGURIDAD: MANEJO
INTEGRAL. Protocolo Bsico para el Equipo de Salud. SANTAFDE BOGOTA, D.C.
ABRIL DE 1.997.de 405 consultada en junio 2012.
FORMATO
ENFERMERIA
VERSIÓN DEL
FECHA ULTIMA
ACTUALIZACIÓN:
OTERO HERNANDEZ DORIS BEATRIZ Y OTROS. Manual de procedimientos de

enfermería. Hospital Erasmo Meoz. Cúcuta. Diciembre 17 de 1986.
PRINCIPIOS CIENTÍFICOS APLICADOS A LAS ACTIVIDADES BÁSICAS DE

ENFERMERÍA. Universidad Nacional de Colombia. 3ª edición. Bogotá. 1983.
http://www.encolombia.com/medicina/enfermeria/Enfermvol120109/Estandarizacio
ndeltrasladodelpaciente.htm
http://www.encolombia.com/medicina/ENFERMERA/Enfermvol120109/Estandariza
ciondeltrasladodelpaciente.htm CONSULTADA EN JUNIO 2012.
http://es.scribd.com/doc/51353362/BANO-PACIENTES consultada en junio 2012.
http://www.compendiodenfermeria.com/5890-tecnicas-basicas-aseo-genital/
consultado junio 2012.

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APOYO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO CÓDIGO DEL

HOJA DE APROBACIÓN DEL MANUAL

Este documento certifica la aprobación de todo el MANUAL DE

Este manual representa la descripción de los protocolos y procedimientos de

Fecha de actualización: 28 de agosto de 2012

CRUZ HELENA DURÁN MORA

HOJA DE ELABORACIÓN Y REVISIÓN DEL MANUAL

Este documento certifica la elaboración y revisión del manual de MANUAL

Elaborado por: Enfermeras Asistenciales.

Revisado por: CRUZ HELENA DURÁN MORA

Fecha de actualización: 28 de agosto de 2012

EMPRESA SOCIAL DEL ESTADO

MANUAL DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS DE

SAN JOSÉ DE CÚCUTA

2.6.3.2. CAMA ABIERTA.....................................................................................................................58

6.5. ASPIRACIÓN ENDOTRAQUEOBRONQUIAL. ...................................................................118

8.2. DETERMINACIÓN DE GLICEMIA CAPILAR. ...................................................................198

14.3. PREPARACIÓN DE LA PACIENTE GINECOLÓGICA PARA CIRUGÍA

16.11. ASISTENCIA DE ENFERMERÍA EN ARTROCENTESIS. .............................................326

1. RELACIONADOS CON EL INGRESO Y EGRESO DEL PACIENTE.

1.1. ADMISIÓN DEL PACIENTE.

1.2. EGRESO DEL PACIENTE.

Es la salida del paciente de un servicio a cualquiera de los siguientes

1.2.2.1. ARREGLO DEL CADAVER.

 Coloque sobre el tórax una marca de identificación que incluya nombre

1.2.3. RETIRO VOLUNTARIO.

 De confirmarse la fuga del paciente avise al médico, a la familia y a la

1.3. TRASLADO DEL PACIENTE.

1.3.1. TRASLADO A SALAS DE CIRUGÍA.

 Proporcione tranquilidad y apoyo psicológico al paciente.

1.3.2. TRASLADO A PROCEDIMIENTOS ESPECIALES.

 Revise que el consentimiento informado este debidamente diligenciado y

1.3.3. TRASLADO A OTROS SERVICIOS

 Coordine con el camillero la hora del traslado.

1.3.4. TRASLADO A OTRA INSTITUCIÓN O UCI

 Asegure el suministro de oxígeno y el equipo necesario.

1.3.5. TRANSPORTE NEONATAL

vida extrauterina; ó a otro nivel de atención, para continuar su tratamiento o

 Mantenga la incubadora de transporte conectada para que la batería no

1.4. VALORACIÓN DE SIGNOS VITALES.

1.4.1 CONTROL DE LA TEMPERATURA.

1.4.2. CONTROL DEL PULSO.

una prominencia ósea. El conteo se realiza mediante la palpación y/o

1.4.3. CONTROL DE LA FRECUENCIA RESPIRATORIA.

1.4.4. CONTROL DE LA TENSIÓN ARTERIAL.

CIRCUNFERENCIA DEL BRAZO. TAMAÑO DEL BRAZALETE.

 Programe el Dinamap según el tipo de paciente (adulto, pediátrico,

 Registre la presión arterial en la hoja de signos vitales, haciendo una línea

1.4.5. CONTROL DE PESO.

 Registre el peso en kilogramos en la hoja de control de signos vitales.

1.4.6. MANEJO DEL MONITOR DE SIGNOS VITALES.

 No realice mediciones en la extremidad con perfusiones intravenosas,

1.4.7. MEDICIÓN DE SATURACIÓN DE OXÍGENO POR PULSO

1.5. POSICIONES DEL PACIENTE.

1.5.1. DECUBITO DORSAL.

 Conserve el alineamiento de los miembros inferiores, sosteniéndolos con

1.5.2. DECUBITO LATERAL DERECHO E IZQUIERDO.

1.5.3. DECUBITO VENTRAL O PRONO.

1.5.4. SEMIPRONO O SIMS.

1.5.5. FOWLER O SENTADO.

1.5.6. POSICIÓN DE CHOQUE.

 Coloque la cabeza vuelta hacía un lado y ligeramente elevada.

1.5.8. TRENDELEMBURG INVERTIDA.