Reps CC1

FORMULARIO DE
INSCRIPCIÓN O
REACTIVACIÓN EN EL
REGISTRO ESPECIAL DE
PRESTADORES DE SERVICIOS
DE SALUD - REPS.
Fecha de impresión: miércoles 22 de junio de 2022 (11:50 a.m.).
Formulario de inscripción o reactivación.
PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

Para uso exclusivo de la Secretaría de Salud Departamental o Distrital o la Entidad que tenga a cargo dichas
competencias
1. Código de Prestador Principal 2. Fecha Radicación del Prestador a la ETS 3. No. Radicación 4. Código de Sede
.
Dep Mun Consecutivo Sede Año Mes Día No. Radicación Dep Mun Cons Sede
6. Entidad Territorial de Salud, que registra la inscripción en el REPS:SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ,
5. Fecha Vencimiento
dependencia:
Año Mes Día
A. IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.

8. Clase de prestador OBJETO SOCIAL DIFERENTE A LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD
9. Nombre y Apellidos del Profesional

CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES CERTIFICAR CONDUCTORES DIGITAL SAS
Independenente o Razón Social del Prestador
12. Dígito de
10. Tipo de identificación 11. Número de identificación 13. Tipo de persona 14. Naturaleza Jurídica
verificación
NIT 901246772 2 JURIDICO PRIVADA

15. Sitio Web
Ubicación del Profesional Independiente o de la Sede Administrativa del Prestador de Servicios de Salud
16. Departamento 17. Municipio 18. Dirección
BOGOTÁ D.C BOGOTÁ CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208
19. Teléfono principal 20. Teléfono adicional 21. Correo electrónico principal 21. Correo electrónico adicional
3107617529 3004494237 crccertificardigital@gmail.com josedamiancastrillon@hotmail.com
Representante Legal
22. Primer Apellido 23. Segundo Apellido 24. Primer Nombre 25. Segundo Nombre
RODRIGUEZ MONCADA ANGELICA MARIA
26. Tipo de identificación 27. Número de identificación 28. Forma de vinculación 29. Fecha de vinculación (AAAAMMDD)
CC 41949862
Tenga en cuenta: La anterior información del Representante Legal no puede ser modificada en el proceso de Inscripción para los casos cuando el número de
NIT este asociado a otros Prestadores de Servicios de Salud inscritos en otra Secretaría de Salud Departamental o Distrital o la Entidad que tenga a cargo
dichas competencias. Verifique la información antes de realizar su registro si es su caso.
Acto de constitución
MATRÍCULA 32. Fecha de Acto
30. Acto de Constitución 31. Número de Acto 03054639 20190122
MERCANTIL (AAAAMMDD)
33. Entidad que expide CAMARA DE COMERCIO DE BOGOTA 34. Ciudad de expedición 11001
FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN O REACTIVACIÓN - REPS.

Prestador en inscripción: CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES CERTIFICAR CONDUCTORES DIGITAL SAS
Identificación del prestador en inscripción: NIT-901246772
Página: 1 de 4 Representante legal en inscripción: CC :41949862 -ANGELICA MARIA RODRIGUEZ MONCADA
Prestadores Públicos
35. Carácter Territorial 36. Nivel de atención 37. Empresa Social del Estado - ESE
Prestadores Privados ó Mixtos
38. Prestador Privado ó Mixto PRIVADO
Prestadores Indígenas
39. Prestador Indígena
B. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

40. Departamento 41. Municipio 42. Centro Poblado 43. Es Sede Principal?
BOGOTÁ D.C BOGOTÁ BOGOTÁ, D.C. SI
44. Nombre de la Sede CERTIFICAR CONDUCTORES I

45. Zona 46. Barrio 47. Dirección
URBANA BOSA CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208

48. Teléfono principal 49. Teléfono adicional 50. Correo electrónico principal 50. Correo electrónico adicional
3107617529 3204494237 crccertificardigital@gmail.com josedamiancastrillon@hotmail.com
51. Nombre del Director, Gerente o Responsable ANGELICA MARIA RODRIGUEZ MONCADA
C. SERVICIOS OFRECIDOS EN LA SEDE.
M-
M- M- M- M- M- M- COMP
GRUPO COD SERVICIO M-INT M-EXT M-UM M-JS M-TEL M-PR M-PRE PRET
DOM PRTI PRTNI PRTE PRTM PRETE L
M
CONSULTA
328 MEDICINA GENERAL SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO B
EXTERNA
CONSULTA
337 OPTOMETRÍA SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO B
EXTERNA
CONSULTA
344 PSICOLOGÍA SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO B
EXTERNA
APOYO
DIAGNÓSTICO
Y FONOAUDIOLOGÍA Y/O
740 SI NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO NO SC
COMPLEMENT TERAPIA DEL LENGUAJE
ACIÓN
TERAPÉUTICA
CONVENCIONES:
M-INT:Modalidad M-EXT:Modalidad M-UM :Modalidad Unidad M-DOM:Modalidad M-JS :Modalidad Jornada M-TEL:Modalidad
Intramural Extraamural Móvil Domiciliario de Salud Telemedicina
M-PRTNI:Modalidad M-PRTM:Modalidad
M-PRTI:Modalidad M-PRTE:Modalidad M-PRE:Modalidad
M-PR :Modalidad Prestador Prestador Referencia- Prestador Referencia-
Prestador Referencia- Prestador Referencia- Prestador Remisor-
Referencia-Telemedicina Telemedicina No Telemedicina
Telemedicina Interactiva Telemedicina Telexperticia Telemedicina
Interactiva Telemonitoreo
M-PRETE:Modalidad
M-PRETE:Modalidad
Prestador Remisor- COMPL :Complejidad.
Prestador Remisor-
Telemedicina *SC:SIN COMPLEJIDAD
Telemedicina Telexperticia
Telemonitoreo
HORARIOS DE LOS SERVICIOS (FORMATO HORA MILITAR) DE LA SEDE DEL PRESTADOR DONDE SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN.
GRUPO DEL
COD SER NOMBRE SERVICIO LUNES MARTES MIÉRCOLES JUEVES VIERNES SÁBADO DOMINGO
SERVICIO

CONSULTA
328 MEDICINA GENERAL 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00
EXTERNA
CONSULTA
337 OPTOMETRÍA 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00
EXTERNA
CONSULTA
344 PSICOLOGÍA 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00
EXTERNA
APOYO
DIAGNÓSTICO Y FONOAUDIOLOGÍA
COMPLEMENTA 740 Y/O TERAPIA DEL 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00 07:00A19:00
CIÓN LENGUAJE
TERAPÉUTICA
PRESTADORES REFERENCIA PARA TELEMEDICINA DE LA SEDE DEL PRESTADOR DONDE SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN.
No se encontraron registros de prestadores de referencia para telemedicina.
ESPECIFICIDADES DE LOS SERVICIOS DE LA SEDE DEL PRESTADOR DONDE SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN.
No se encontraron registros de especificidades de los servicios en la Inscripción.
D. CAPACIDAD INSTALADA.
GRUPO NOMBRE CANTIDAD
CONSULTORIOS CONSULTA EXTERNA 4
SALAS PROCEDIMIENTOS 0
DETALLE AMBULANCIAS.
No se encontraron registros para la inscripción de la capacidad instalada de ambulancias para este sede de prestador de servicios de salud.
NOTA: El diligenciamiento en el aplicativo y la presentación de este formulario a la Secretaría de Salud Departamental o

Distrital o la entidad que tenga a cargo dichas competencias, no aplica como habilitación de servicios.
Radique el formulario de inscripción o reactivación con el formulario declaración de autoevaluación de servicios y anexe
los documentos como se menciona en la Resolución 3100 de 2019. Si desea mayor información sobre la inscripción o
reactivación diríjase a la Secretaría de Salud Departamental o Distrital o la entidad que tenga a cargo dichas competencias,
quien tiene la facultad de brindarle asistencia técnica, según lo definido en el decreto 780 de 2016, artículo 2.5.1.2.3.
Numeral 3.
***ATENCIÓN***: Revise toda la información que se encuentra en este documento: datos del prestador, sede(s), servicio(s)
y tenga en cuenta la capacidad instalada con sus cantidades que está registrando en este formulario de inscripción o
reactivación.
ANGELICA MARIA RODRIGUEZ MONCADA, declaro que la información presentada en este formulario es veraz y que
cumplo con los requisitos y condiciones definidos en la reglamentación legal vigente para la habilitación de servicios de
salud.
Firma del Representante Legal

CC :41949862 -ANGELICA MARIA RODRIGUEZ MONCADA
Tipo de identificación, Número de identificación, Nombres y Apellidos del Representante Legal o Profesional Independiente

Los anteriores datos tienen como fuente de información, el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud - REPS - Formulario de Inscripción ó Reactivación de Prestadores de Servicios de
Salud.
Elaborado por:CRCNASCAR
Impreso por:CRCNASCAR
Versión 7.0. Fecha de impresión: miércoles 22 de junio de 2022 (11:50 a.m.).

ESTADO ACTUAL DE LA
INSCRIPCIÓN DEL
PRESTADOR DE SERVICIOS
DE SALUD, ANTES DE
REALIZAR LA NOVEDAD.
IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
Entidad Territorial de Salud: SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ.

1100138548 - CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES CERTIFICAR CONDUCTORES
Código y Nombre del Prestador:
DIGITAL SAS / CRC CERTIFICAR CONDUCTORES DIGITAL SAS
CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES CERTIFICAR
Nombre o razón
NI:Nit / CC:Cédula NI:901246772-2 CONDUCTORES DIGITAL SAS / CRC CERTIFICAR CONDUCTORES
social:
DIGITAL SAS
Fecha de Objeto Social Diferente a la Prestación de Servicios de
Fecha de inscripción: 2022/06/24 2026/06/23 Clase de prestador:
vencimiento: Salud
Nivel de Atención del
Clase de persona: JURIDICO Naturaleza Jurídica: PRIVADA
Prestador:
Empresa Social del Estado: Carácter Territorial de la Entidad:
Dirección CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-
Representante Legal: ANGELICA MARIA RODRIGUEZ MONCADA
administrativa: 208
Telefono: 3107617529 Fax: Email: crccertificardigital@gmail.com
Municipio: Distrito:BOGOTÁ Departamento: Distrito:BOGOTÁ
ACTO DE CREACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.

NOMBRE ACTO. NÚMERO ACTO FECHA ACTO ENTIDAD QUE EXPIDE CIUDAD QUE EXPIDE
MATRÍCULA MERCANTIL 03054639 20190122 CAMARA DE COMERCIO DE BOGOTA 11001
FORMATO: FECHA ACTO DE CREACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.(AAAAMMDD)
SEDE PRINCIPAL ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
Código y Nombre Sede Principal: 110013854801 - CERTIFICAR CONDUCTORES I

Dirección: CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208 Barrio: BOSA
ANGELICA MARIA RODRIGUEZ
Gerente: Fecha de Apertura: 2022/06/24
MONCADA
SEDE ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
Código y Nombre Sede: 110013854801 - CERTIFICAR CONDUCTORES I

Dirección: CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208 Barrio: BOSA
ANGELICA MARIA RODRIGUEZ
Gerente: Fecha de Apertura: 2022/06/24
MONCADA
SERVICIOS ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
FECHA
GRUPO DEL COD HOS OTR
NOMBRE SERVICIO AMB MOVI DOMI CR IR BAJA MEDI ALTA APERTURA DISTINTIVO
SERVICIO SER P A
(AAAAMMDD)
CONSULTA
328 MEDICINA GENERAL SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD 20220624
EXTERNA
CONSULTA
337 OPTOMETRÍA SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD 20220624
EXTERNA
CONSULTA
344 PSICOLOGÍA SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD 20220624
EXTERNA
APOYO
DIAGNÓSTICO Y FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA DEL
740 SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD 20220624
COMPLEMENTACIÓ LENGUAJE
N TERAPÉUTICA
SERVICIOS CERRADOS TEMPORALMENTE, POR EL PRESTADOR, CON FECHA DE CIERRE DEL SERVICIO, INFERIOR A UN AÑO A LA FECHA DE IMPRESIÓN
DE ESTE DOCUMENTO. ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
No se encontraron servicios cerrados, por el prestador, con fecha de cierre del servicio, inferior a un año a la fecha de impresión de este documento.
CONVENCIONES:
AMB: Intramural Ambulatorio HOSP: Intramural Hospitalario
MOVI: Extramural Móvil DOMI: Extramural Domiciliario OTRA: Extramural Otras
CR: Telemedicina Centro Referencia IR: Telemedicina Institución Remisora
BAJA: Complejidad Baja MEDI: Complejidad Media ALTA: Complejidad Alta
CAPACIDAD INSTALADA - POR GRUPOS DE CAPACIDAD. ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

GRUPO CAPACIDAD CONCEPTO CANTIDAD
CONSULTORIOS CONSULTA EXTERNA 4
SALAS PROCEDIMIENTOS 0
DETALLE AMBULANCIAS ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.
No se encontraron registros de Capacidad Instalada Ambulancias
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Señor PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD:
1. Los Prestadores de Servicios de Salud estarán en la obligación de reportar las novedades que adelante se enuncian(Articulo 12, Resolución 2003 de 2014.), ante la
respectiva Entidad Departamental o Distrital de Salud, diligenciando el formulario de reporte de novedades disponible en el aplicativo del REPS, publicado en la página
web de la Entidad Departamental o Distrital de Salud y, cuando sea del caso, deberán anexar los soportes como se menciona en el numeral 3.5 de la Hoja No. 206 de la
Resolución 2003 de 2014, hasta cuando no realice el anterior proceso, NO se considerará radicada la novedad y no se verá reflejada en el Registro Especial de
Prestadores de Servicios de Salud, lo anterior dentro lo normado en la Resolución 2003 de 2014).
2. Esta información NO ES VALIDA como CONSTANCIA DE HABILITACION, es una visualización, para conocer el estado actual de la inscripción del prestador de
servicios de salud, antes de realizar su NOVEDAD.
Los anteriores datos tienen como fuente de información, la plataforma software REPS (Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud).
Impreso por: 110013854801
Versión 1.0. Fecha de impresión: miércoles 06 de julio de 2022 (6:43 a.m.).

REPÚBLICA DE COLOMBIA
MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL
DISTINTIVO DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS

1100138548 - CENTRO DE RECONOCIMIENTO DE CONDUCTORES
Código y Nombre del Prestador CERTIFICAR CONDUCTORES DIGITAL SAS / CRC CERTIFICAR
CONDUCTORES DIGITAL SAS
Código y Nombre de la Sede 110013854801-CERTIFICAR CONDUCTORES I
CALLE 65 SUR # 78 H 51
Departamento Distrito:BOGOTÁ Municipio Distrito:BOGOTÁ Dirección CC GRAN PLAZA BOSA L-
208. Barrio: BOSA.
Grupo del Servicio Consulta Externa
328 - MEDICINA GENERAL
Número Único del Distintivo de Habilitación de Servicios: DHSS0430738
Verifique la información de este documento, ingresando a: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultadistintivo_dhss.aspx

y posteriormente digitando el Número Único del Distintivo de Habilitación de Servicios:DHSS0430738
En caso de cualquier inquietud con el DISTINTIVO DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS comuníquese con la Secretaría Distrital de Salud de
Bogotá - Dirección:Carrera 32 No.12-81 - Telefono(s):3649090 3649090 EXT 9769 - 9586 - Correo
Electronico:habilitacionsds@saludcapital.gov.co
Fecha de apertura del servicio: 24 - 06 - 2022 (DD-MM-AAAA).
Fecha de impresión: viernes 24 de junio de 2022 (7:29 p.m.).

El presente documento se expide de conformidad con lo previsto en la Parte 5, Título 1, Capítulo 1 del Decreto 780 de 2016 y la Resolución 3100 de 2019, o las normas que la modifiquen o sustituyan.
Código interno MinSalud_PS:-521660872
Versión 3.0.

208. Barrio: BOSA.
337 - OPTOMETRÍA


Versión 3.0.

208. Barrio: BOSA.
344 - PSICOLOGÍA


Versión 3.0.

208. Barrio: BOSA.
Grupo del Servicio Apoyo Diagnóstico y Complementación Terapéutica
740 - FONOAUDIOLOGÍA Y/O TERAPIA DEL LENGUAJE


Código interno MinSalud_PS:1225992804
Versión 3.0.

Reps CC1

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FORMULARIO DE

Formulario de inscripción o reactivación.

PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD

Año Mes Día

A. IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.

9. Nombre y Apellidos del Profesional

NIT 901246772 2 JURIDICO PRIVADA

BOGOTÁ D.C BOGOTÁ CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN O REACTIVACIÓN - REPS.

Prestadores Privados ó Mixtos

38. Prestador Privado ó Mixto PRIVADO

39. Prestador Indígena

B. DATOS DE LA SEDE DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS DE SALUD.

44. Nombre de la Sede CERTIFICAR CONDUCTORES I

URBANA BOSA CALLE 65 SUR # 78 H 51 CC GRAN PLAZA BOSA L-208

C. SERVICIOS OFRECIDOS EN LA SEDE.

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN O REACTIVACIÓN - REPS.

No se encontraron registros de prestadores de referencia para telemedicina.

ESPECIFICIDADES DE LOS SERVICIOS DE LA SEDE DEL PRESTADOR DONDE SE REALIZA LA INSCRIPCIÓN.

No se encontraron registros de especificidades de los servicios en la Inscripción.

CONSULTORIOS CONSULTA EXTERNA 4

NOTA: El diligenciamiento en el aplicativo y la presentación de este formulario a la Secretaría de Salud Departamental o

Firma del Representante Legal

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN O REACTIVACIÓN - REPS.

Versión 7.0. Fecha de impresión: miércoles 22 de junio de 2022 (11:50 a.m.).

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN O REACTIVACIÓN - REPS.

IDENTIFICACIÓN DEL PRESTADOR ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

Entidad Territorial de Salud: SECRETARÍA DISTRITAL DE SALUD DE BOGOTÁ.

ACTO DE CREACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.

MATRÍCULA MERCANTIL 03054639 20190122 CAMARA DE COMERCIO DE BOGOTA 11001

FORMATO: FECHA ACTO DE CREACIÓN DEL PRESTADOR DE SERVICIOS DE SALUD.(AAAAMMDD)

SEDE PRINCIPAL ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

Código y Nombre Sede Principal: 110013854801 - CERTIFICAR CONDUCTORES I

SEDE ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

Código y Nombre Sede: 110013854801 - CERTIFICAR CONDUCTORES I

CAPACIDAD INSTALADA - POR GRUPOS DE CAPACIDAD. ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

CONSULTORIOS CONSULTA EXTERNA 4

DETALLE AMBULANCIAS ANTES DE REALIZAR LA NOVEDAD.

No se encontraron registros de Capacidad Instalada Ambulancias

Impreso por: 110013854801

Versión 1.0. Fecha de impresión: miércoles 06 de julio de 2022 (6:43 a.m.).

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS

Grupo del Servicio Consulta Externa

328 - MEDICINA GENERAL

Número Único del Distintivo de Habilitación de Servicios: DHSS0430738

Verifique la información de este documento, ingresando a: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultadistintivo_dhss.aspx

Fecha de apertura del servicio: 24 - 06 - 2022 (DD-MM-AAAA).

Fecha de impresión: viernes 24 de junio de 2022 (7:29 p.m.).

Código interno MinSalud_PS:-521660872

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS

Grupo del Servicio Consulta Externa

Número Único del Distintivo de Habilitación de Servicios: DHSS0430739

Verifique la información de este documento, ingresando a: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultadistintivo_dhss.aspx

Fecha de apertura del servicio: 24 - 06 - 2022 (DD-MM-AAAA).

Fecha de impresión: viernes 24 de junio de 2022 (7:29 p.m.).

Código interno MinSalud_PS:-1077359459

MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL

DISTINTIVO DE HABILITACIÓN DE SERVICIOS

Grupo del Servicio Consulta Externa

Número Único del Distintivo de Habilitación de Servicios: DHSS0430740

Verifique la información de este documento, ingresando a: https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/consultadistintivo_dhss.aspx