1/2/23, 10:07 https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?

tokenId=RLwC9mEmbBlr5Hc1d4Kbhg==

ADMINISTRADORA DE LOS RECURSOS DEL SISTEMA GENERAL

DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD - ADRES
Información de Afiliados en la Base de Datos Única de Afiliados al Sistema de Seguridad Social en Salud

Resultados de la consulta

Información Básica del Afiliado :

COLUMNAS DATOS
TIPO DE IDENTIFICACIÓN CC
NÚMERO DE IDENTIFICACION 1030522351
NOMBRES DANIEL
APELLIDOS RAYO MONTEALEGRE
FECHA DE NACIMIENTO **/**/**
DEPARTAMENTO BOGOTA D.C.
MUNICIPIO BOGOTA D.C.

Datos de afiliación :

ESTADO ENTIDAD REGIMEN FECHA DE AFILIACIÓN FECHA DE FINALIZACIÓN TIPO DE AFILIADO

EFECTIVA DE AFILIACIÓN
CAPITAL SALUD
ENTIDAD PROMOTORA
DE SALUD DEL
ACTIVO SUBSIDIADO 19/04/2021 31/12/2999 CABEZA DE FAMILIA
RÉGIMEN SUBSIDIADO
SAS "CAPITAL SALUD
EPS-S S.A.S."

Fecha de Impresión: 02/01/2023 10:08:38 Estación de origen: 192.168.70.220

La información registrada en esta página es reflejo de lo reportado por las Entidades en cumplimiento de la Resolución 4622 de 2016.

Respecto a las fechas de afiliación contenidas en esta consulta, se aclara que la Fecha de Afiliación Efectiva hace referencia a la fecha en la cual inicia la afiliación para el usuario, la cual fue
reportada por la EPS o EOC, sin importar que haya estado en el Régimen Contributivo o en el Régimen Subsidiado en dicha entidad. Ahora bien, la Fecha de Finalización de Afiliación,
establece el término de la afiliación a la entidad de acuerdo con la fecha de la novedad que haya presentado la EPS o EOC. A su vez se aclara que la fecha de 31/12/2999 determina que el
afiliado se encuentra vinculado con la entidad que genera la consulta.

Ú
https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=RLwC9mEmbBlr5Hc1d4Kbhg== 1/2
1/2/23, 10:07 https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=RLwC9mEmbBlr5Hc1d4Kbhg==
La responsabilidad por la calidad de los datos y la información reportada a la Base de Datos Única de Afiliados – BDUA, junto con el reporte oportuno de las novedades para actualizar la BDUA,
corresponde directamente a su fuente de información; en este caso de las EPS, EOC y EPS-S.

Esta información se debe utilizar por parte de las entidades y los prestadores de servicios de salud, como complemento al marco legal y técnico definido y nunca como motivo para
denegar la prestación de los servicios de salud a los usuarios.

Si usted encuentra una inconsistencia en la información publicada en ésta página, por favor remítase a la EPS en la cual se encuentre afiliado y solicite la corrección de la información
inconsistente sobre su afiliación. Una vez realizada esta actividad, la EPS debe remitir la novedad correspondiente a la ADRES, conforme lo establece la normatividad vigente.

IMPRIMIR CERRAR VENTANA

https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=RLwC9mEmbBlr5Hc1d4Kbhg== 2/2
1/2/23, 10:07 Autorización

1 de Febrero de 2023

Autorizaciones

-Autorización de Servicios
* Nombre IPS: SUBRED INT SERV DE SALUD SUR OCCID * Codigo IPS: 19581 * Tipo IPS: CCRS * Unidad IPS:
1
Datos Afiliado

* Nombres * Apellidos
DANIEL RAYO MONTEALEGRE

* Tipo documento 
* Numero 1030522351
CEDULA DE CIUDADANIA

* Contrato 35501592 * Edad 36 Años

* Fecha de nacimiento 03/23/1986 * Telefono

* Direccion de Residencia Habitual * Municipio - Departamento

CL 38 SUR 32 50 BOGOTA - CUNDINAMARCA

* Correo Electronico
* Telefono Celular 3115807150

* Semanas cotizadas: 100

* Plan : RS - REGIMEN SUBSIDIADO
* Nivel SISBEN: 1
* Estado: Activo
Si desea actualizar la información por favor
comuniquese con la EPS.

Buscar Grupo Familiar Aceptar

Condiciones de uso
En Bogotá: 485 4666 Resto del País: 01 8000 122219 Bogotá, Colombia
2012 © Copyright Capital Salud EPS-S. All right reserved.

https://portal.capitalsalud.gov.co/AutorizacionesWEB/Contenido/Autorizaciones/AutoriServicios.aspx?sDate=02%2f01%2f2023&Origen=&pID=56 1/2
1/2/23, 10:07 Autorización

https://portal.capitalsalud.gov.co/AutorizacionesWEB/Contenido/Autorizaciones/AutoriServicios.aspx?sDate=02%2f01%2f2023&Origen=&pID=56 2/2
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 1/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 129 FECHA DE APERTURA 1/02/2023 1:41:51 p. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 1/02/2023 2:15:05 p. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1030522351
Nombre Paciente: DANIEL RAYO MONTEALEGRE Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 1030522351 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 23/marzo/1986 Edad Actual: 36 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 38 sur 92 21 Teléfono: 3124404487
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD PGP SUBSIDIADO- CS-AS-001-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8138269 FECHA DE INGRESO: 1/02/2023 12:20:18 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: FRT DIRECCION RESPONSABLE: VF RELIGION 10.NINGUNA
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO 11.MAESTRIA ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA - SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)REMITIDO POR NEUROCX. REFIERE CUADRO DE APROX
13 AÑOS DE INICIO DE DOLOR DE CARACTERISTICAS MIXTAS A NIVEL LUMBAR CON IRRADIAICON MIEMBRO INFERIOR IZQ. CRISIS
INCIDENTLAES CON ACTIVIDAD FISICAEL CUADRO SE EXACERBA `POSTERIOR A LA CIRUGIA, VAS 6/10 DOLOR CRONICO DE PREDOMINIO
SOMATICO A NIVEL LUMBAR SIN CLARA IRRADIACION DERMATOMICA. CRISIS INCIDENTALES CON INTENSION DE MOVIMIENTO. MANIFIESTA
SENSACIOND E DOLOR NEUROPATICO HA DESAPARECIDO POSTERIOR A MANEJO QX. MANIFIESTA ALTERACION DE ESTADO DE ANIMO Y
MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO QUE FUE REPARADOR DISMINUCION DE LA SENSACION DOLOROSA.PACIENTE ASISTE A REINICIO DE LA
TERAPIA CON AUCPUNTURA PARESENTA DOLRO EN REGION LUMBAR EN MENOR INTENSIDAD, HOY VALORADO POR MEDICINA DEL DOLRO CON
INIDCACION DE ANALGESIA INTERVENCIONISTA, SE INICIAN TRAMITES *-*VACUNACION PARA COVIS jANSSEN ** ANTERCENDETES: NIEGA DE
RELEVANCIA *** (10/21) RNM CLS: HERNIA L4L5 POSTEROCENTRAL CONTACTA L4L5 IZQ. L5S1 EXTRUSION CON MIGRACION CEFALICA QUER
CONTACTA L5S1 IZQ. CAMBIOS ARTORSICOS FACETARIOS. *** NEUROCX REALIZO DISECTOLMIA L5S1 (12/21) **VIENE AUTOMEDICANDO
CANABINOIDES CON LEVE MEJOIRA JANSSEN PARA COVID
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 14/05/2021
Detalle: APENDICECTOMIA A LOS 11 AÑOS
Tipo: Otros Fecha: 04/06/2021
Detalle: OCULARES: REFIERE ANTERIORMETE LA HABIAN FORMULADO GAFAS PARA PROTECION SOLAR Y DE DESCANSO
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Médicos Fecha: 02/08/2021
Detalle: PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HOSPITALIZACIONES: POR APENDICECTOMIATOXICOLÓGICOS: CONSUMO
SEMANAL DE CANNABIS Y ALCOHOLALÉRGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: AMA DE CASAFARMACOLÓGICOS: NIEGA FAMILIARES: ABUELOS
PATERNOS CON CATARATAS ABUELOS MATERNOS CON DM E HTA
Tipo: Médicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: DISECTOMIA LUMBAR
Tipo: Alérgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Familiares Fecha: 03/03/2022
Detalle: DM2 MADRE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 04/05/2022

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 2/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: DISECTOMÍA LUMBAR 6 DE DIC 2021
Tipo: Tóxicos Fecha: 08/08/2021 Ninguno
Detalle: EL PACIENTE REFIERE CONSUMO DE CANNABIS.

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: CEFALEA NO MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO Y NO PRESENTA ALTERACION ENEL HABITO INTESTINAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,2000 Frecuencia 18,00 Frecuencia 48 Tensión 110 / 56 Tensión Arterial 74,00 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 85,0000 TALLA: 171,0000 Indice de masa 29,07 Saturacion de 95 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 5 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA DE COLOR ROSADO CON SABURRA BLANCA HUMEDAD NORMALNO CONAGESTION SUBLINGAUL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
AUSCULATACION CARDIOPULMONAR NORMAL NO DOLOR
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
RUIDOS INTESITNALES NORMALES NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO SIMETRICO NO COLAPSIBLE DE INTENSIDA MEDIA DOLOR PRAVERTEBRAL LUMBAR LEVE HIPERALGESIA EN CICATRIZ. STRES
FACETARIO LEVE NO HAY STRESS RADOICULAR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 3/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR CRONICO LUMBAR SIN GRAN COMPONENTE RADICULAR. HISTORIA DE DISECTOMIA , LEVE HIPERALGESIA, COMPONENTE
EMOCIONAL. EXPLICOP . CON INTERVENCIONISMNO ANALGESICO CON BLOQUEO ESP LUMBAR ECOGUIADO. BILATERAL.MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA, SE CONTINUA CON ANALGESIA NEUROMODULADORA CON LIDOCAINA PARCES Y DULOXETINA. SE CONTINUA
ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV,
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR NO
PLAN DE MANEJO
DULOXETINA 30 MG/DIA
LIDOCAINA PARCHES 5%,
SE CONTINUA ACUPUNTURA,
PENIENTE ANALGESIA INTERVENCIONISTA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 4/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 5/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
R522 OTRO DOLOR CRONICO Presuntivo
Observación IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR POR DEFICIENCIA
ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M544 LUMBAGO CON CIATICA Presuntivo
Observación
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCUALR LUMBAR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGULAR EL QI D EH, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DELA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 ID3 V62 R3 V60, PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON
ACUPUNTURA Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL
FAMILIAR SOBRE SU CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 6/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 130 FECHA DE APERTURA 3/02/2023 9:57:13 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 3/02/2023 10:27:22 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1030522351
Nombre Paciente: DANIEL RAYO MONTEALEGRE Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 1030522351 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 23/marzo/1986 Edad Actual: 36 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 38 sur 92 21 Teléfono: 3124404487
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD PGP SUBSIDIADO- CS-AS-001-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8138269 FECHA DE INGRESO: 1/02/2023 12:20:18 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: FRT DIRECCION RESPONSABLE: VF RELIGION 10.NINGUNA
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO 11.MAESTRIA ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA - SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)REMITIDO POR NEUROCX. REFIERE CUADRO DE APROX
13 AÑOS DE INICIO DE DOLOR DE CARACTERISTICAS MIXTAS A NIVEL LUMBAR CON IRRADIAICON MIEMBRO INFERIOR IZQ. CRISIS
INCIDENTLAES CON ACTIVIDAD FISICAEL CUADRO SE EXACERBA `POSTERIOR A LA CIRUGIA, VAS 6/10 DOLOR CRONICO DE PREDOMINIO
SOMATICO A NIVEL LUMBAR SIN CLARA IRRADIACION DERMATOMICA. CRISIS INCIDENTALES CON INTENSION DE MOVIMIENTO. MANIFIESTA
SENSACIOND E DOLOR NEUROPATICO HA DESAPARECIDO POSTERIOR A MANEJO QX. MANIFIESTA ALTERACION DE ESTADO DE ANIMO Y
MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO QUE FUE REPARADOR DISMINUCION DE LA SENSACION DOLOROSA.PRESENTA DOLRO EN REGION LUMBAR EN
MENOR INTENSIDAD, HOY VALORADO POR MEDICINA DEL DOLRO CON INIDCACION DE ANALGESIA INTERVENCIONISTA, SE INICIAN TRAMITES, SE
SIENTE MAS SENSACIBLE CON REALCION AL DOLOR PERO MEJORIA CLINICA*-*VACUNACION PARA COVIS jANSSEN ** ANTERCENDETES: NIEGA
DE RELEVANCIA *** (10/21) RNM CLS: HERNIA L4L5 POSTEROCENTRAL CONTACTA L4L5 IZQ. L5S1 EXTRUSION CON MIGRACION CEFALICA
QUER CONTACTA L5S1 IZQ. CAMBIOS ARTORSICOS FACETARIOS. *** NEUROCX REALIZO DISECTOLMIA L5S1 (12/21) **VIENE
AUTOMEDICANDO CANABINOIDES CON LEVE MEJOIRA JANSSEN PARA COVID
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 14/05/2021
Detalle: APENDICECTOMIA A LOS 11 AÑOS
Tipo: Otros Fecha: 04/06/2021
Detalle: OCULARES: REFIERE ANTERIORMETE LA HABIAN FORMULADO GAFAS PARA PROTECION SOLAR Y DE DESCANSO
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Médicos Fecha: 02/08/2021
Detalle: PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HOSPITALIZACIONES: POR APENDICECTOMIATOXICOLÓGICOS: CONSUMO
SEMANAL DE CANNABIS Y ALCOHOLALÉRGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: AMA DE CASAFARMACOLÓGICOS: NIEGA FAMILIARES: ABUELOS
PATERNOS CON CATARATAS ABUELOS MATERNOS CON DM E HTA
Tipo: Médicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: DISECTOMIA LUMBAR
Tipo: Alérgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Familiares Fecha: 03/03/2022
Detalle: DM2 MADRE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 04/05/2022

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 7/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: DISECTOMÍA LUMBAR 6 DE DIC 2021
Tipo: Tóxicos Fecha: 08/08/2021 Ninguno
Detalle: EL PACIENTE REFIERE CONSUMO DE CANNABIS.

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: CEFALEA NO MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO Y NO PRESENTA ALTERACION ENEL HABITO INTESTINAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,2000 Frecuencia 20,00 Frecuencia 71 Tensión 125 / 62 Tensión Arterial 83,00 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 85,0000 TALLA: 171,0000 Indice de masa 29,07 Saturacion de 93 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 5 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA DE COLOR ROSADO CON SABURRA BLANCA HUMEDAD NORMALNO CONAGESTION SUBLINGAUL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
AUSCULATACION CARDIOPULMONAR NORMAL NO DOLOR
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
RUIDOS INTESITNALES NORMALES NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO SIMETRICO NO COLAPSIBLE DE INTENSIDA MEDIA DOLOR PRAVERTEBRAL LUMBAR LEVE HIPERALGESIA EN CICATRIZ. STRES
FACETARIO LEVE NO HAY STRESS RADOICULAR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 8/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR CRONICO LUMBAR SIN GRAN COMPONENTE RADICULAR. HISTORIA DE DISECTOMIA , LEVE HIPERALGESIA, COMPONENTE
EMOCIONAL. EXPLICOP . CON INTERVENCIONISMNO ANALGESICO CON BLOQUEO ESP LUMBAR ECOGUIADO. BILATERAL.MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA, SE CONTINUA CON ANALGESIA NEUROMODULADORA CON LIDOCAINA PARCES Y DULOXETINA. SE CONTINUA
ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV,
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR NO
PLAN DE MANEJO
DULOXETINA 30 MG/DIA
LIDOCAINA PARCHES 5%,
SE CONTINUA ACUPUNTURA,
PENIENTE ANALGESIA INTERVENCIONISTA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 9/25

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 10/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDX POPDE DISECTOMIAIDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR
POR DEFICIENCIA ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALCNE MUSCUALR LUMBAR
R522 OTRO DOLOR CRONICO Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGULAR EL QI D EH, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DEL PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 ID3 V62 R3 , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON
ACUPUNTURA Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL
FAMILIAR SOBRE SU CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 11/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 131 FECHA DE APERTURA 8/02/2023 10:24:38 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 8/02/2023 11:04:06 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1030522351
Nombre Paciente: DANIEL RAYO MONTEALEGRE Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 1030522351 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 23/marzo/1986 Edad Actual: 36 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 38 sur 92 21 Teléfono: 3124404487
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD PGP SUBSIDIADO- CS-AS-001-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8138269 FECHA DE INGRESO: 1/02/2023 12:20:18 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: FRT DIRECCION RESPONSABLE: VF RELIGION 10.NINGUNA
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO 11.MAESTRIA ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA - SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)REMITIDO POR NEUROCX. REFIERE CUADRO DE APROX
13 AÑOS DE INICIO DE DOLOR DE CARACTERISTICAS MIXTAS A NIVEL LUMBAR CON IRRADIAICON MIEMBRO INFERIOR IZQ. CRISIS
INCIDENTLAES CON ACTIVIDAD FISICAEL CUADRO SE EXACERBA `POSTERIOR A LA CIRUGIA, VAS 6/10 DOLOR CRONICO DE PREDOMINIO
SOMATICO A NIVEL LUMBAR SIN CLARA IRRADIACION DERMATOMICA. CRISIS INCIDENTALES CON INTENSION DE MOVIMIENTO. MANIFIESTA
SENSACIOND E DOLOR NEUROPATICO HA DESAPARECIDO POSTERIOR A MANEJO QX. MANIFIESTA ALTERACION DE ESTADO DE ANIMO Y
MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO QUE FUE REPARADOR DISMINUCION DE LA SENSACION DOLOROSA.PRESENTA DOLRO EN REGION LUMBAR EN
MENOR INTENSIDAD, HOY VALORADO POR MEDICINA DEL DOLRO CON INIDCACION DE ANALGESIA INTERVENCIONISTA, SE INICIAN TRAMITES, SE
SIENTE MAS SENSACIBLE CON REALCION AL DOLOR PERO MEJORIA CLINICA, HOY REFIERE DISMINUCIOND EL DOLOR EN REGION LUMBAR *-
*VACUNACION PARA COVIS jANSSEN ** ANTERCENDETES: NIEGA DE RELEVANCIA *** (10/21) RNM CLS: HERNIA L4L5 POSTEROCENTRAL
CONTACTA L4L5 IZQ. L5S1 EXTRUSION CON MIGRACION CEFALICA QUER CONTACTA L5S1 IZQ. CAMBIOS ARTORSICOS FACETARIOS. ***
NEUROCX REALIZO DISECTOLMIA L5S1 (12/21) **VIENE AUTOMEDICANDO CANABINOIDES CON LEVE MEJOIRA JANSSEN PARA COVID
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 14/05/2021
Detalle: APENDICECTOMIA A LOS 11 AÑOS
Tipo: Otros Fecha: 04/06/2021
Detalle: OCULARES: REFIERE ANTERIORMETE LA HABIAN FORMULADO GAFAS PARA PROTECION SOLAR Y DE DESCANSO
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Médicos Fecha: 02/08/2021
Detalle: PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HOSPITALIZACIONES: POR APENDICECTOMIATOXICOLÓGICOS: CONSUMO
SEMANAL DE CANNABIS Y ALCOHOLALÉRGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: AMA DE CASAFARMACOLÓGICOS: NIEGA FAMILIARES: ABUELOS
PATERNOS CON CATARATAS ABUELOS MATERNOS CON DM E HTA
Tipo: Médicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: DISECTOMIA LUMBAR
Tipo: Alérgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Familiares Fecha: 03/03/2022
Detalle: DM2 MADRE
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 04/05/2022

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 12/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Detalle: DISECTOMÍA LUMBAR 6 DE DIC 2021
Tipo: Tóxicos Fecha: 08/08/2021 Ninguno
Detalle: EL PACIENTE REFIERE CONSUMO DE CANNABIS.

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: CEFALEA NO MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO Y NO PRESENTA ALTERACION ENEL HABITO INTESTINAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,2000 Frecuencia 18,00 Frecuencia 85 Tensión 106 / 64 Tensión Arterial 78,00 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 85,0000 TALLA: 171,0000 Indice de masa 29,07 Saturacion de 95 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 5 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA DE COLOR ROSADO CON SABURRA BLANCA HUMEDAD NORMALNO CONAGESTION SUBLINGAUL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
AUSCULATACION CARDIOPULMONAR NORMAL NO DOLOR
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
RUIDOS INTESITNALES NORMALES NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO SIMETRICO NO COLAPSIBLE DE INTENSIDA MEDIA DOLOR PRAVERTEBRAL LUMBAR LEVE HIPERALGESIA EN CICATRIZ. STRES
FACETARIO LEVE NO HAY STRESS RADOICULAR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA
NEUROLOGICO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 13/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR CRONICO LUMBAR SIN GRAN COMPONENTE RADICULAR. HISTORIA DE DISECTOMIA , LEVE HIPERALGESIA, COMPONENTE
EMOCIONAL. EXPLICOP . CON INTERVENCIONISMNO ANALGESICO CON BLOQUEO ESP LUMBAR ECOGUIADO. BILATERAL.MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA, SE CONTINUA CON ANALGESIA NEUROMODULADORA CON LIDOCAINA PARCES Y DULOXETINA. SE CONTINUA
ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV,
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR NO
PLAN DE MANEJO
DULOXETINA 30 MG/DIA
LIDOCAINA PARCHES 5%,
SE CONTINUA ACUPUNTURA,
PENIENTE ANALGESIA INTERVENCIONISTA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 14/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 15/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDX POP DISECTOMIAIDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR
POR DEFICIENCIA ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGULAR EL QI DE H, SEDAR EL SHEN PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DELQI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DELA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 V62 , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA Y
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR SOBRE SU
CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 16/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 133 FECHA DE APERTURA 16/02/2023 1:51:46 p. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 16/02/2023 2:21:16 p. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1030522351
Nombre Paciente: DANIEL RAYO MONTEALEGRE Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 1030522351 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 23/marzo/1986 Edad Actual: 36 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 38 sur 92 21 Teléfono: 3124404487
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD PGP SUBSIDIADO- CS-AS-001-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8138269 FECHA DE INGRESO: 1/02/2023 12:20:18 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: FRT DIRECCION RESPONSABLE: VF RELIGION 10.NINGUNA
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO 11.MAESTRIA ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA - SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)REMITIDO POR NEUROCX. REFIERE CUADRO DE APROX
13 AÑOS DE INICIO DE DOLOR DE CARACTERISTICAS MIXTAS A NIVEL LUMBAR CON IRRADIAICON MIEMBRO INFERIOR IZQ. CRISIS
INCIDENTLAES CON ACTIVIDAD FISICAEL CUADRO SE EXACERBA `POSTERIOR A LA CIRUGIA, VAS 6/10 DOLOR CRONICO DE PREDOMINIO
SOMATICO A NIVEL LUMBAR SIN CLARA IRRADIACION DERMATOMICA. CRISIS INCIDENTALES CON INTENSION DE MOVIMIENTO. MANIFIESTA
SENSACIOND E DOLOR NEUROPATICO HA DESAPARECIDO POSTERIOR A MANEJO QX. MANIFIESTA ALTERACION DE ESTADO DE ANIMO Y
MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO QUE FUE REPARADOR DISMINUCION DE LA SENSACION DOLOROSA.PRESENTA DOLRO EN REGION LUMBAR EN
MENOR INTENSIDAD, HOY VALORADO POR MEDICINA DEL DOLOR CON INIDCACION DE ANALGESIA INTERVENCIONISTA, SE INICIAN TRAMITES, SE
SIENTE MAS SENSACIBLE CON REALCION AL DOLOR PERO MEJORIA CLINICA, HOY REFIERE DISMINUCIOND EL DOLOR EN REGION LUMBAR,
PACIENTE CON MEJORIA DEL DOLOR VALORADO POR NEUROCIRUGIA CON DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR *-*VACUNACION PARA COVIS
jANSSEN ** ANTERCENDETES: NIEGA DE RELEVANCIA *** (10/21) RNM CLS: HERNIA L4L5 POSTEROCENTRAL CONTACTA L4L5 IZQ. L5S1
EXTRUSION CON MIGRACION CEFALICA QUER CONTACTA L5S1 IZQ. CAMBIOS ARTORSICOS FACETARIOS. *** NEUROCX REALIZO
DISECTOLMIA L5S1 (12/21) **VIENE AUTOMEDICANDO CANABINOIDES CON LEVE MEJOIRA JANSSEN PARA COVID
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 14/05/2021
Detalle: APENDICECTOMIA A LOS 11 AÑOS
Tipo: Otros Fecha: 04/06/2021
Detalle: OCULARES: REFIERE ANTERIORMETE LA HABIAN FORMULADO GAFAS PARA PROTECION SOLAR Y DE DESCANSO
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Médicos Fecha: 02/08/2021
Detalle: PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HOSPITALIZACIONES: POR APENDICECTOMIATOXICOLÓGICOS: CONSUMO
SEMANAL DE CANNABIS Y ALCOHOLALÉRGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: AMA DE CASAFARMACOLÓGICOS: NIEGA FAMILIARES: ABUELOS
PATERNOS CON CATARATAS ABUELOS MATERNOS CON DM E HTA
Tipo: Médicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: DISECTOMIA LUMBAR
Tipo: Alérgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Familiares Fecha: 03/03/2022
Detalle: DM2 MADRE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 17/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 04/05/2022
Detalle: DISECTOMÍA LUMBAR 6 DE DIC 2021
Tipo: Tóxicos Fecha: 08/08/2021 Ninguno
Detalle: EL PACIENTE REFIERE CONSUMO DE CANNABIS.

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: CEFALEA NO MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO Y NO PRESENTA ALTERACION ENEL HABITO INTESTINAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 20,00 Frecuencia 71 Tensión 120 / 59 Tensión Arterial 79,30 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 85,0000 TALLA: 171,0000 Indice de masa 29,07 Saturacion de 93 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 5 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA DE COLOR ROSADO CON SABURRA BLANCA HUMEDAD NORMALNO CONAGESTION SUBLINGAUL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
AUSCULATACION CARDIOPULMONAR NORMAL NO DOLOR
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
RUIDOS INTESITNALES NORMALES NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO SIMETRICO NO COLAPSIBLE DE INTENSIDA MEDIA DOLOR PRAVERTEBRAL LUMBAR LEVE HIPERALGESIA EN CICATRIZ. STRES
FACETARIO LEVE NO HAY STRESS RADOICULAR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 18/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR CRONICO LUMBAR SIN GRAN COMPONENTE RADICULAR. HISTORIA DE DISECTOMIA , LEVE HIPERALGESIA, COMPONENTE
EMOCIONAL. EXPLICOP . CON INTERVENCIONISMNO ANALGESICO CON BLOQUEO ESP LUMBAR ECOGUIADO. BILATERAL.MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA, SE CONTINUA CON ANALGESIA NEUROMODULADORA CON LIDOCAINA PARCES Y DULOXETINA. SE CONTINUA
ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV,
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR NO
PLAN DE MANEJO
DULOXETINA 30 MG/DIA
LIDOCAINA PARCHES 5%,
SE CONTINUA ACUPUNTURA,
PENIENTE ANALGESIA INTERVENCIONISTA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 19/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 20/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDX POP DISECTOMIA IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI CALOR
POR DEFICIENCIA ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCULAR LUMBAR
R522 OTRO DOLOR CRONICO Presuntivo
Observación
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B, REGUALR EL QI DE H, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DEL QI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DE LA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 V62 , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON ACUPUNTURA Y
EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE Y AL FAMILIAR SOBRE SU
CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE HACE COMUNICACION REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 21/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

DATOS DE FOLIO
N° FOLIO: 134 FECHA DE APERTURA 21/02/2023 7:48:26 a. m. FECHA DE CIERRE FOLIO: 21/02/2023 8:29:34 a. m.
FOLIO:
DATOS DEL PACIENTE
1030522351
Nombre Paciente: DANIEL RAYO MONTEALEGRE Tipo Doc:Cédula_Ciudadanía Identificación: 1030522351 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 23/marzo/1986 Edad Actual: 36 Años / 11 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CRA 38 sur 92 21 Teléfono: 3124404487
Procedencia: BOGOTA Ocupación: 999 - PERSONAS QUE NO HAN DECLARADO OCUPACION
Entidad: CAPITAL SALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS CAPITAL SALUD PGP SUBSIDIADO- CS-AS-001-2023 Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 8138269 FECHA DE INGRESO: 1/02/2023 12:20:18 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: FRT DIRECCION RESPONSABLE: VF RELIGION 10.NINGUNA
CENTRO DE ATENCIÓN: SU44 - USS 30 BOMBEROS ÁREA DE SERVICIO: SU44A34 - MEDICINA ALTERNATIVA 30 BOMBEROS
NOMBRE ACUDIENTE TELEFONO ACUDIENTE RESPONSABLE
NIVEL EDUCATIVO 11.MAESTRIA ETNIA 6.NINGUNO DE DISCAPACIDAD NO TIPO DISCAPACIDAD
LOS ANTERIORES
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA

MOTIVO DE CONSULTA
MEDICINA ALTERNATIVA MEDICINA TRADICIONAL CHINA ACUPUNTURA - SEGUIMIENTO
ENFERMEDAD ACTUAL
SE ATIENDE AL PACIENTE PREVIO LAVADO DE MANOS ANTES Y PORSTERIOR A LA VALORACION, DE ACUERDO A LOSPROTOCOLOS
INSTITUCIONALES Y DE LA OMS, DISTANCIA DE SEGURIDAD DE LA ENTREVISTA DE APROXIMADAMENTE 2 METROS, USO DE ELEMENTOS DE
PROTECCION PERSONAL (TAPABOCAS N 95, CARETA DE PROTECCION, GORRO Y BATA)REMITIDO POR NEUROCX. REFIERE CUADRO DE APROX
13 AÑOS DE INICIO DE DOLOR DE CARACTERISTICAS MIXTAS A NIVEL LUMBAR CON IRRADIAICON MIEMBRO INFERIOR IZQ. CRISIS
INCIDENTLAES CON ACTIVIDAD FISICAEL CUADRO SE EXACERBA `POSTERIOR A LA CIRUGIA, VAS 6/10 DOLOR CRONICO DE PREDOMINIO
SOMATICO A NIVEL LUMBAR SIN CLARA IRRADIACION DERMATOMICA. CRISIS INCIDENTALES CON INTENSION DE MOVIMIENTO. MANIFIESTA
SENSACIOND E DOLOR NEUROPATICO HA DESAPARECIDO POSTERIOR A MANEJO QX. MANIFIESTA ALTERACION DE ESTADO DE ANIMO Y
MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO QUE FUE REPARADOR DISMINUCION DE LA SENSACION DOLOROSA.PRESENTA DOLRO EN REGION LUMBAR EN
MENOR INTENSIDAD, HOY VALORADO POR MEDICINA DEL DOLOR CON INIDCACION DE ANALGESIA INTERVENCIONISTA, SE INICIAN TRAMITES, SE
SIENTE MAS SENSACIBLE CON REALCION AL DOLOR PERO MEJORIA CLINICA, HOY REFIERE DISMINUCIOND EL DOLOR EN REGION LUMBAR,
DEBE CONTINUAR TRATAMIETNO CON ACUPUNTURA EN CLINICA DEL DOLOR*-*VACUNACION PARA COVIS jANSSEN ** ANTERCENDETES: NIEGA
DE RELEVANCIA *** (10/21) RNM CLS: HERNIA L4L5 POSTEROCENTRAL CONTACTA L4L5 IZQ. L5S1 EXTRUSION CON MIGRACION CEFALICA
QUER CONTACTA L5S1 IZQ. CAMBIOS ARTORSICOS FACETARIOS. *** NEUROCX REALIZO DISECTOLMIA L5S1 (12/21) **VIENE
AUTOMEDICANDO CANABINOIDES CON LEVE MEJOIRA JANSSEN PARA COVID
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID -19 NO
Ha estado hospitalizado en el ultimo año NO
Observacion:

ANTECEDENTES
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 14/05/2021
Detalle: APENDICECTOMIA A LOS 11 AÑOS
Tipo: Otros Fecha: 04/06/2021
Detalle: OCULARES: REFIERE ANTERIORMETE LA HABIAN FORMULADO GAFAS PARA PROTECION SOLAR Y DE DESCANSO
Tipo: Médicos Fecha: 21/06/2021
Detalle: NO REFIERE
Tipo: Médicos Fecha: 02/08/2021
Detalle: PATOLÓGICOS: NIEGA QUIRÚRGICOS: APENDICECTOMIA HOSPITALIZACIONES: POR APENDICECTOMIATOXICOLÓGICOS: CONSUMO
SEMANAL DE CANNABIS Y ALCOHOLALÉRGICOS: NIEGA OCUPACIONALES: AMA DE CASAFARMACOLÓGICOS: NIEGA FAMILIARES: ABUELOS
PATERNOS CON CATARATAS ABUELOS MATERNOS CON DM E HTA
Tipo: Médicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: DISECTOMIA LUMBAR
Tipo: Alérgicos Fecha: 03/03/2022
Detalle: NIEGA
Tipo: Familiares Fecha: 03/03/2022
Detalle: DM2 MADRE

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 22/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
Tipo: Quirúrgicos Fecha: 04/05/2022
Detalle: DISECTOMÍA LUMBAR 6 DE DIC 2021
Tipo: Tóxicos Fecha: 08/08/2021 Ninguno
Detalle: EL PACIENTE REFIERE CONSUMO DE CANNABIS.

REVISION POR SISTEMAS

DISNEA CONSUMO DE SODIO PARESTESIA

PRECOLDIALGIA GRASAS(FRITOS,EMBUTIDOS) DISESTESIAS

CONSUME AZUCAR
ORTOPNEA ACTIVIDAD FISICA PLENITUD POST - PRANDIAL

PALPITACIONES TIEMPO EN LA ACTIVIDAD DIARREA DE PREDOMINIO NOCTURNO

CEFALIA FRECUENCIA SEMANAL POLIURIA

MAREOS
EPISTAXIS DISURIA
ANSIDAD
EDEMASEDEMAS POLIDIPSI
INSOMNIO
CLASIFICACION DE MMII POLIFAGIA
TINNITUS
DISFUNCION ERECTIL ULCERAS HERIDAS Y/O CALLOCIDADES EN PIES

ALTERACIONES MOTORAS CAMBIOS NOTORIOS EN EL PESO

ALTERACIONES DE LA VISION

Otros: CEFALEA NO MEJORIA DEL PATRON DE SUEÑO Y NO PRESENTA ALTERACION ENEL HABITO INTESTINAL
SINTOMATICO RESPIRATORIO NO
Tos Mayor de 15 Dias Convive Con Tosedor
Tos Seca Antecedentes de Baciloscopia Examen de BK

SINTOMATOCO DE PIEL NO
Mancha Hipocromica Área Hipoanestesica:
Placas Eritematosas Ulcera Redondeada con centro Granulomatoso Indoloro

EXÁMEN FISICO
Temperatura 36,1000 Frecuencia 18,00 Frecuencia 59 Tensión 112 / 61 Tensión Arterial 78,00 Perimetro GLASGOW: 15 /15
Respiratoria 00 Cardiaca Arterial Media Cefalico
PESO: 85,0000 TALLA: 171,0000 Indice de masa 29,07 Saturacion de 95 Fraccion Inspirada CONDICIONES: BUENAS
Corporal Oxigeno de oxigeno
Escala del dolor numerica 5 Escala del dolor grafica

OBSERVACIONES
SISTEMA
CABEZA Y CUELLO
LENGUA DE COLOR ROSADO CON SABURRA BLANCA HUMEDAD NORMALNO CONAGESTION SUBLINGAUL
OTORRINONARINGOLOGICO
NO ALTERACION
CARDIO PULMONAR Y/O TORAX
AUSCULATACION CARDIOPULMONAR NORMAL NO DOLOR
GASTROINTESTINAL Y/O ABDOMEN
RUIDOS INTESITNALES NORMALES NO DOLOR NO SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL
OSEOMUSCULAR Y/O EXTREMIDADES
PULSO TENSO SIMETRICO NO COLAPSIBLE DE INTENSIDA MEDIA DOLOR PRAVERTEBRAL LUMBAR LEVE HIPERALGESIA EN CICATRIZ. STRES
FACETARIO LEVE NO HAY STRESS RADOICULAR
GINECO Y/O URINARIO
NO EXPLORO
PIEL Y FANERAS
SECA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 23/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
NEUROLOGICO
NO ALTERACION
OBSERVACIONES

LABORATORIOS Y PARACLINICOS

ANALISIS Y PLAN DE MANEJO

ANALISIS
DOLOR CRONICO LUMBAR SIN GRAN COMPONENTE RADICULAR. HISTORIA DE DISECTOMIA , LEVE HIPERALGESIA, COMPONENTE
EMOCIONAL. EXPLICOP . CON INTERVENCIONISMNO ANALGESICO CON BLOQUEO ESP LUMBAR ECOGUIADO. BILATERAL.MEJORIA DE LA
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA, SE CONTINUA CON ANALGESIA NEUROMODULADORA CON LIDOCAINA PARCES Y DULOXETINA. SE CONTINUA
ACUPUNTURA
IDENTIDICACION DE RIESGOS CLINICOS
FRACTURAS, RCV,
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

False False False False

PACIENTE FUE ADHERENTE AL PLAN DE CUIDADOS DE LA CONSULTA ANTERIOR NO
PLAN DE MANEJO
DULOXETINA 30 MG/DIA
LIDOCAINA PARCHES 5%,
SE CONTINUA ACUPUNTURA, SE HACE ORDEN PARA AUTORIZACION DE 5 SESIONES DE ACUPUNTURA EN CLINICA DEL DOLOR
PENIENTE ANALGESIA INTERVENCIONISTA
NECESIDADES DE ALISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO
TIPO DE AISLAMIENTO

Se informa al paciente, familiar o cuidador sobre las necesidades de Aislamiento

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA
NO
CUAL

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOS NO PBS (MIPRES) NO NUMERO DE PRESCRIPCION (MIPRES)

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA
1.El paciente toma habitualmente medicamnetos en la casa SI
2. Considera que requiere ajuste o modificación en la prescripción que viene tomando habitualmente de acuerdo a la valoración medica del estado NO
del paciente, resultados de paraclinicos, etc?
PORQUE

3. Registre los medicamentos que requiere el paciente y los cambios considere pertinentes en los medicamentos que el paciente toma habitualmente?

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 24/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA

EL USUARIO REQUIERE SEGUNDA OPINION NO

OBSERVACIONES

IDENTIFICACION DE NECESIDADES EDUCATIVAS

1. CONOCE LOS RIESGOS/COMPLICACIONES SI

DE SU ENFERMEDAD
2. CONOCE LOS ALIMENTOS QUE PUEDE O NO SI
CONSUMIR
3. SABE SI PUEDE O NO REALIZAR ACTIVIDAD SI
FÍSICA
4. CONOCE SIGNOS DE ALARMA PARA ACUDIR SI
A URGENCIAS
5. PRÁCTICA MEDIDAS DE SEGURIDAD PARA SI
CONSERVAR SU SALUD
6. SABE CÓMO LLEVAR UNA SEXUALIDAD SI
RESPONSABLE
7. CONSUME LICOR O FUMA NO

8. CONOCE LOS EFECTOS ADVERSOS DE SUS SI

MEDICAMENTOS
CONDUCTA PROFESIONAL

LECTURA DE NECESIDADES EDUCATIVAS DEL PACIENTE

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACIÓN / RECOMENDACIONES

EJERCICIOS DE ESTIRMAIENTO Y ADECUADA POSTURA

EDUCACION
RECONOCE LOS DERECHOS Y DEBERES SI
DERECHOS
1. CONOCER DE FORMA CLARA MI CONDICIÓN DE SALUD Y EL TRATAMIENTO QUE RECIBIRÉ.
2. CONOCER EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS Y LOS COSTOS DERIVADOS DE LA ATENCIÓN QUE OBTENDRÉ
3. CONOCER LOS ESCENARIOS DE PARTICIPACIÓN SOCIAL Y CÓMO ACCEDER A LOS MECANISMOS DE ESCUCHA.
4. ELEGIR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y LOS PROFESIONALES DE SALUD QUE ME ATENDERÁN
5. ELEGIR SI DESEO O NO, RECIBIR EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO ORDENADO POR EL PROFESIONAL DE LA SALUD.
6. ELEGIR SI ACEPTO O NO, LA DONACIÓN DE ÓRGANOS Y/O SANGRE.
7. ELEGIR MORIR CON DIGNIDAD
8. ELEGIR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL.
9. RECIBIR INFORMACIÓN, CAPACITACIÓN Y EDUCACIÓN EN TEMAS DE SALUD.
10. RECIBIR UNA ATENCIÓN SEGURA, INTEGRAL, OPORTUNA Y EFICIENTE DE ACUERDO A MI CONDICIÓN DE SALUD, GÉNERO Y EDAD.
11. RECIBIR UN TRATO DIGNO; RESPETANDO MI RELIGIÓN, COSTUMBRES Y CREENCIAS
12. RECIBIR MANEJO CONFIDENCIAL DE MI CONDICIÓN DE SALUD Y LO CONSIGNADO EN MI HISTORIA CLÍNICA
13. RECIBIR APOYO ESPIRITUAL Y/O EMOCIONAL CUANDO SIENTA QUE LO REQUIERO
14. RECIBIR CONSULTA DE SEGUNDA OPINIÓN EN CASOS ESPECIALES
15. RECIBIR ATENCIÓN EN SALUD QUE RESPETE MI PRIVACIDAD
DEBERES

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 usuario que imprime: 51879814 Fecha Impresión : martes, 28 febrero 2023 25/2

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE

HISTORIA CLÍNICA
SUBREDSO CONSULTA EXTERNA
1. INFORMAR MIS ANTECEDENTES EN SALUD ENTORNO FAMILIAR Y HÁBITAT U OTRA SITUACIÓN ASOCIADA A MI SITUACIÓN ÉTNICA
2. INFORMAR SI ACEPTO O RECHAZO EL TRATAMIENTO Y/O PROCEDIMIENTO DE SALUD ORDENADO POR EL PROFESIONAL
3. INFORMAR SOBRE SITUACIONES IRREGULARES QUE EVIDENCIE EN LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
4. CUMPLIR PUNTUALMENTE CON LAS CITAS ASIGNADAS POR LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD Y PRESENTARME EN ADECUADAS
CONDICIONES DE ASEO
5. CUMPLIR CON EL TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES ORDENADAS POR EL EQUIPO DE SALUD
6. CUMPLIR CON EL PAGO OPORTUNO DE LOS SERVICIOS Y DERIVADOS DE MI CONDICIÓN DE ASEGURAMIENTO
7. CUMPLIR CON EL CUIDADO DE LOS RECURSOS FÍSICOS Y MATERIALES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
8. RESPETAR LOS PRINCIPIOS, VALORES Y OBJETIVOS QUE PROMULGA LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD
9. RESPETAR AL PERSONAL DE SALUD Y A LA COMUNIDAD USUARIA DE LOS SERVICIOS
10. RESPETAR LAS CONDICIONES DE RAZA, GÉNERO Y CULTO DE LOS COLABORADORES DE LA UNIDAD DE SERVICIOS DE SALUD, USUARIOS,
SUS FAMILIAS Y LA COMUNIDAD

DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD SI ADULTEZ
RUTA MATERNO PERINATAL NO
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO
RUTA CANCER NO
RUTA SALUD MENTAL NO
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO
CANALIZACION PIC NO

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

1. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
2. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
3. RIESGO CLINICO DEL PACIENTE
RIESGO CLINICO RELACIONADO CON DESICIONES MEDICAS

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
M519 TRASTORNOS DE LOS DISCOS INTERVERTEBRALES, NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación IDX POP DE DISECTOMIA IDXMTCH DEFICIENCIA DE YIN DE R DEFICIENCIA DE QI DE B SINDORME BI
CALOR POR DEFICIENCIA ESTANCAMIENTO DE QI DE H
M791 MIALGIA Presuntivo
Observación IDX DISBALANCE MUSCUALR LUMBAR
PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
ACUPUNTURA 5 SE SOLICITA AUTORIZACION PARA LA
REALIZACION DE 5 SESIONES DE
ACUPUTNURA EN CLINICA DEL DOLOR
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Salida_Consulta_Externa
Detalle Indicación: SE HACE ACUPUNTURA PARA TONIFICAR EL YIN DE R Y EL QI DE B,REGULAR EL QI DEH, SEDAR EL SHEN, PROMOVER LA
LIBRE CIRCULACION DEL QI Y XUE EN CANALES Y COLATERALES , PREVIA AUTORIZACION DE LA PACIENTE, SE REALIZA
PREVIA ASEPSIA - ANTISEPSIA Y CON TECNICA DE AGUJA DE RETENCION, SE PROCEDE APUNTURAR EN SISHENCONG VB20
V20 V23 VB30 C7 PC6 E36 B6 VB34 R3 V62, , PROCEDIMIENTO SIN COMPLICACIONES, SE DEBE COTINUAR CON
ACUPUNTURA SE HACE ORDEN PARA AUTORIZACION DE 5 SEISONES Y EJERCICIOS DE ESTIRAMIENTO DIETA BAJO EN
CARBOHIDRATOS, SE LE EXPLICA AL PACIENTE SOBRE SU CONDICION DE SALUD EN LENGUAJE CLARO Y SENCILLO Y SE
HACE COMUNICACION REDUNDANTE

Profesional: LATORRE GONZALEZ GLORIA ROCIO

Cédula: 51875982
Especialidad MEDICINAS ALTERNATIVAS - MEDICINA TRADICIONAL
CHINA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]