DIAGNÓSTICO POR

ULTRASONIDO
Quinta edición TO M O 1

CAROL M. DEBORAH
RUMACK LEVINE
DIAGNÓSTICO
POR
ULTRASONIDO
QUINTA EDICIÓN
CAROL M. RUMACK, MD, FACR
Vicepresidenta de Educación y Desarrollo Profesional
Profesora de Radiología y Pediatría
Decana Asociada para GME
University of Colorado School of Medicine
Denver, Colorado

DEBORAH LEVINE, MD, FACR

Codirectora de Ultrasonido
Directora de OB/Ultrasonido Ginecológico
Vicepresidenta de Asuntos Académicos
Departamento de Radiología
Beth Israel Deaconess Medical Center
Profesora de Radiología
Harvard Medical School
Boston, Massachusetts

2020
 Contenido xxi

CONTENIDO

15 El útero, 528
TOMO I Douglas Brown y Deborah Levine

PARTE I Física 16 Los anexos, 564

Rochelle Filker Andreotti y Lori A. Deitte
1 Física del ultrasonido, 1
Christopher R.B. Merritt 17 Biopsia de tórax, abdomen y pelvis guiada
por ecografía, 597
2 Efectos biológicos y seguridad, 34 Theodora A. Potretzke, Thomas D. Atwell, J. William Charboneau, y
J. Brian Fowlkes y Christy K. Holland Carl Reading

3 Agentes de contraste en ultrasonido, 53 18 Trasplante de órganos, 623

Peter N. Burns Derek Muradali y Tanya Punita Chawla

PARTE II Ecografía abdominal y pélvica PARTE III Ecografía de partes pequeñas, arteria
4 El hígado, 74
carótida y vasos periféricos
Stephanie R. Wilson y Cynthia E. Withers 19 La glándula tiroides, 691
Luigi Solbiati, J. William Charboneau, Vito Cantisani, Carl Reading y
5 El bazo, 139 Giovanni Mauri
Patrick M. Vos, John R. Mathieson y Peter L. Cooperberg
20 Las glándulas paratiroides, 732
6 El árbol biliar y la vesícula biliar, 165 Bonnie J. Huppert y Carl Reading
Korosh Khalili y Stephanie R. Wilson
21 La mama, 759
7 El páncreas, 210 Jordana Phillips, Rashmi J. Mehta y A. Thomas Stavros
Thomas Winter y Maryellen R.M. Sun
22 El escroto, 818
8 El tracto gastrointestinal, 256 Daniel Sommers y Thomas Winter
Stephanie R. Wilson
23 Revisión general de técnicas y aplicaciones del
9 El riñón y el tracto urinario, 310 ultrasonido musculoesquelético, 856
Mitchell Tublin, Deborah Levine, Wendy Thurston y Stephanie R. Colm McMahon y Corrie Yablon
Wilson
24 El hombro, 877
10 Ecografía transrectal y de próstata 381 Colm McMahon y Corrie Yablon
Ants Toi
25 Intervenciones musculoesqueléticas, 898
11 Las glándulas suprarrenales, 416 Ronald S. Adler
Christina Marie Chingkoe, Olga R. Brook y Deborah Levine
26 Los vasos cerebrales extracraneales, 915
12 El retroperitoneo, 432 Edward I. Bluth, Stephen I. Johnson y Laurie Troxclair
Raymond E. Bertino y Elton Mustafaraj
27 Vasos periféricos, 964
13 Ecografía dinámica de hernias inguinales y de la pared Mark E. Lockhart, Heidi R. Umphrey, Therese M. Weber y
abdominal anterior, 470 Michelle L. Robbin
Deborah Levine, Lisa Napolitano y A. Thomas Stavros

14 El peritoneo, 504
Anthony E. Hanbidge, Korosh Khalili y Stephanie R. Wilson

xxi
xxii Contenido

TOMO II PARTE V Ecografía pediátrica

45 Imágenes cerebrales neonatales e infantiles, 1511
PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal Carol M. Rumack y Amanda K. Auckland

28 Descripción general de las imágenes obstétricas, 1015

46 Ecografía dúplex cerebral del neonato y lactante, 1573
Deborah Levine
Thierry A.G.M. Huisman y Andrea Poretti

29 Bioefectos y seguridad del ultrasonido en obstetricia, 1034

47 Ecografía Doppler cerebral en niños, 1591
Jacques S. Abramowicz
Dorothy Bulas y Alexia Egloff

30 El primer trimestre, 1048

48 Cabeza y cuello pediátrico, 1628
Elizabeth Lazarus y Deborah Levine
Rupa Radhakrishnan y Beth M. Kline-Fath

31 Anomalías cromosómicas, 1088

49 Canal medural del paciente pediátrico, 1672
Bryann Bromley y Beryl Benacerraf
Ilse Castro-Aragon, Deborah Levine, y Carol M. Rumack

32 Gestación multifetal, 1115

50 El tórax pediátrico, 1701
Mary C. Frates
Chetan Chandulal Shah y S. Bruce Greenberg

33 La cara y el cuello fetal, 1133

51 El hígado y el bazo en pediatría, 1730
Ana P. Lourenco y Judy A. Estroff
Sara M. O’Hara

34 El cerebro fetal, 1166

52 El tracto urinario y las glándulas suprarrenales en el
Ants Toi y Deborah Levine
paciente pediátrico, 1775
Harriet J. Paltiel y Diane S. Babcock
35 La columna vertebral fetal, 1216
Elizabeth Asch y Eric Sauerbrei
53 El tracto gastrointestinal pediátrico, 1833
Susan D. John y Martha Mappus Munden
36 El tórax fetal, 1243
Dorothy Bulas
54 Ecografía pélvica pediátrica, 1870
William L. Simpson, Jr., Humaira Chaudhry y Henrietta Kotlus
37 El corazón fetal, 1270
Rosenberg
Elizabeth R. Stamm y Julia A. Drose
55 La cadera pediátrica y otras aplicaciones del
38 El tracto gastrointestinal fetal y la pared abdominal, 1304
ultrasonido musculoesquelético, 1920
Nir Melamed, Anne Kennedy y Phyllis Glanc
Leslie E. Grissom y H. Theodore Harcke

39 El tracto urogenital fetal, 1336

56 Ecografía intervencionista en pediatría, 1942
Katherine W. Fong, Julia Eva Kfouri y Kirsten L. Weind Matthews
Neil Johnson y Allison Aguado

40 El sistema músculo-esquelético fetal, 1376

Apéndice: Artefactos del ultrasonido: un capítulo virtual
Phyllis Glanc, David Chitayat y Sheila Unger
Korosh Khalili, Hojun Yu, Alexander Jesurum y Deborah Levine

41 Hidropesía fetal, 1412

Índice, I-1
Deborah Levine

42 Mediciones fetales: crecimiento fetal normal y anormal,

y evaluación del bienestar fetal, 1443
Carol B. Benson y Peter M. Doubilet

43 Evaluación ecográfica de la placenta, 1465

Thomas D. Shipp

44 Ultrasonido cervical y parto pretérmino, 1495

Hournaz Ghandehari y Phyllis Glanc

xxii
 Contenido de videos xxiii

CONTENIDO DE VIDEOS

4 El hígado 8 El tracto gastrointestinal

Stephanie R. Wilson y Cynthia E. Withers Stephanie R. Wilson
Video 4.1 Hígado normal, barrido sagital Video 8.1 Un tumor neuroendocrino (carcinoide) del intestino
Video 4.2 Hígado normal, barrido subcostal delgado detectado incidentalmente
Video 4.3 Grasa focal en el hígado Video 8.2 Características clásicas de la enfermedad de Crohn en un
Video 4.4 Infiltración geográfica de grasa en el hígado barrido a través del íleon terminal
Video 4.5 CEUS de FNH con las características clásicas de mejora Video 8.3 Pérdida de la estratificación de las capas de la pared
Video 4.6 CEUS del hemangioma de llenado súbito mostrado en la intestinal en inflamación subaguda severa del colon sigmoide en
Fig. 4.47 un paciente con enfermedad de Crohn
Video 4.7 CEUS de hiperplasia nodular focal Video 8.4 Estenosis en la enfermedad de Crohn
Video 4.8 CEUS de hiperplasia nodular focal Video 8.5 El Doppler a color muestra hiperemia en una pared
Video 4.9 CEUS de adenoma hepático en una mujer joven intestinal engrosada en la enfermedad de Crohn
Video 4.10 CEUS de carcinoma hepatocelular pequeño Video 8.6 Imagen longitudinal mejorada con contraste de la
Video 4.11 CEUS de carcinoma hepatocelular enfermedad de Crohn
Video 4.12 Metástasis colorrectal clásica Video 8.7 Imagen transversal mejorada por contraste de la
Video 4.13 CEUS de metástasis hepática enfermedad de Crohn
Video 4.14 CEUS de metástasis hepática Video 8.8 Fijación severa y angulación aguda del íleon con
estenosis y fístula enteroentérica
Video 8.9 Obstrucción incompleta del intestino delgado en paciente
5 El bazo con enfermedad de Crohn
Patrick M. Vos, John R. Mathieson y Peter L. Cooperberg Video 8.10 Peristaltismo disfuncional y excesivo
Video 8.11 Perforación localizada con una masa inflamatoria
Video 5.1 Bazo normal en el plano sagital flemonosa
Video 5.2 Bazo normal en el plano transversal Video 8.12 Fístula enteroentérica
Video 5.3 Estudio de contraste de linfoma que se manifiesta como Video 8.13 Apéndice normal
una lesión esplénica solitaria hipoecoica Video 8.14 Apéndice perforado
Video 8.15 Diverticulitis aguda en el segundo trimestre del
embarazo
6 El árbol biliar y la vesícula biliar Video 8.16 Íleo paralítico
Korosh Khalili y Stephanie R. Wilson Video 8.17 Obstrucción intestinal incompleta debido a una
Video 6.1 Conducto biliar común distal y ampolla de Vater estenosis inflamatoria por enfermedad de Crohn vista solo en una
Video 6.2 Cálculos en las vías biliares intrahepáticas exploración endovaginal
Video 6.3 Cálculo del conducto biliar común distal
Video 6.4 Fístula de coledocoduodenal 9 El riñón y el tracto urinario
Video 6.5 Colangitis esclerosante primaria Mitchell Tublin, Deborah Levine, Wendy Thurston y Stephanie R. Wilson
Video 6.6 Colangitis esclerosante primaria Video 9.1 Chorro Doppler
Video 6.7 Colangiocarcinoma complicando la colangitis Video 9.2 Carcinoma de células renales
esclerosante primaria Video 9.3 Carcinoma de células transicionales de la vejiga
Video 6.8 Colangiocarcinoma complicando la colangitis Video 9.4 Divertículos de la vejiga
esclerosante primaria
Video 6.9 Colelitiasis 11 Las glándulas suprarrenales
Video 6.10 Colecistitis aguda Christina Marie Chingkoe, Olga R. Brook y Deborah Levine
Video 6.11 Colecistitis perforada con absceso hepático
Video 11.1 Glándula suprarrenal normal
Video 11.2 Adenoma suprarrenal
Video 11.3 Adenoma suprarrenal
7 El páncreas Video 11.4 Glándula suprarrenal con calcificación
Thomas Winter y Maryellen R.M. Sun
Video 7.1 Páncreas normal 12 El retroperitoneo
Video 7.2 Pancreatitis aguda Raymond E. Bertino y Elton Mustafaraj
Video 7.3 Pancreatitis aguda Video 12.1 Fuga interna de tipo 2 de la arteria mesentérica
Video 7.4 Pancreatitis crónica inferior-aorta
Video 7.5 Pancreatitis crónica Video 12.2 Fuga interna de tipo 2 en exploración de tomografía
Video 7.6 Pseudoquiste pancreático computarizada mejorada
Video 7.7 Carcinoma pancreático Video 12.3 Fuga interna tipo 3, imagen transversal
Video 7.8 Carcinoma pancreático Video 12.4 Fuga interna tipo 3, imagen longitudinal
Video 7.9 Neoplasia mucinosa papilar intraductal Video 12.5 Pseudoaneurisma aórtico (ruptura contenida), imagen
Video 7.10 Neoplasia quística mucinosa longitudinal
xxiii
xxiv Contenido de videos
Video 12.6 Reestenosis de la arteria renal izquierda accesoria con
stent
Video 12.7 Angiograma de reestenosis de la arteria renal izquierda
accesoria con stent
Video 12.8 Angiograma de reestenosis en la arteria renal izquierda
accesoria con stent después de la colocación de nuevo del stent
Video 12.9 Arteria renal derecha normal
Video 12.10 Estenosis de la arteria renal izquierda con soplo a
color y solapamiento a lo largo del ciclo cardiaco
Video 12.11 Síndrome del cascanueces
Video 12.12 Síndrome del cascanueces después de la colocación
del stent
Video 12.13 Venas arqueadas prominentes
Video 12.14 Venas arqueadas ligeramente prominentes
Video 12.15 Angiograma de la vena ovárica izquierda durante la
colocación del espiral
13 Ecografía dinámica de hernias inguinales y de la pared
abdominal anterior
Deborah Levine, Lisa Napolitano y A. Thomas Stavros
Video 13.1 Hernia inguinal indirecta que contiene grasa
Video 13.2 Hernia inguinal directa con grasa intraperitoneal y
preperitoneal
Video 13.3 Observar la peristalsis intestinal en esta hernia inguinal
Video 13.4 Hernia inguinal directa que contiene mucha grasa
Video 13.5 Cambio en el contenido de la hernia durante la maniobra
de Valsalva
Video 13.6 Hernia ventral que contiene grasa y de cuello ancho
reducible por completo
Video 13.7 Hernia inguinal indirecta reducible de forma parcial que
contiene grasa e intestino
Video 13.8 Hernia epigástrica de la línea alba que contiene grasa
no reducible
Video 13.9 Intestino grueso que contiene una hernia inguinal
indirecta que se extiende hacia el escroto
Video 13.10 Hernia femoral que contiene grasa
Video 13.11 Hernia spigeliana izquierda que contiene grasa no
reducible de tamaño moderado
Video 13.12 Hernia spigeliana grande que contiene grasa e
intestino no reducible por completo
Video 13.13 Diástasis de los rectos
Video 13.14 Hernia ventral que contiene grasa
Video 13.15 Hernia de línea alba epigástrica pequeña que contiene
grasa no reducible
Video 13.16 Dos hernias epigástricas de línea alba adyacentes de
tamaño moderado que contienen grasa reducibles de forma
incompleta
Video 13.17 La malla con sombra fuerte hace difícil la evaluación
para la hernia recurrente
Video 13.18 Dos hernias incisionales adyacentes de tamaño
moderado que contienen grasa en el paciente después de la
reconstrucción mamaria con colgajo miocutáneo del recto
abdominal transversal (TRAM)
Video 13.19 Hernia incisional que contiene grasa
Video 13.20 Hernia incisional reducible de tamaño moderado que
contiene grasa
Video 13.21 Hernia inguinal recurrente reducible de tamaño
moderado que contiene grasa en el borde de la malla
Video 13.22 Hernias mixtas “en pantalón”
Video 13.23 Hernia femoral derecha estrangulada
Video 13.24 Ligamento redondo y canal inguinal (canal de Nuck) en
una mujer con hidrocele
14 El peritoneo
Anthony E. Hanbidge, Korosh Khalili y Stephanie R. Wilson
Video 14.1 Infiltración de tumor del omento
Video 14.2 Implante tumoral en la bolsa de Douglas
Video 14.3 Implante tumoral en la bolsa de Douglas
Video 14.4 Carcinomatosis peritoneal - peritoneo parietal
Video 14.5 Carcinomatosis peritoneal - peritoneo visceral
Video 14.6 Carcinomatosis peritoneal - peritoneo visceral
Video 14.7 Mesotelioma peritoneal
Video 14.8 Endometrioma en la bolsa de Douglas
Video 14.9 Placa endometriósica
Video 14.10 Placa endometriósica
15 El útero
Douglas Brown y Deborah Levine
Video 15.1 Útero unicornado
Video 15.2 Útero bicornado
Video 15.3 Fibroide con cambio necrótico quístico
Video 15.4 Adenomiosis
Video 15.5 Pólipo prolapsante
Video 15.6 Pólipo endometrial
Video 15.7 Pólipo endometrial
Video 15.8 Carcinoma endometrial
Video 15.9 Carcinoma endometrial con hematómetra
Video 15.10 Sinequia
Video 15.11 Posición baja del dispositivo intrauterino (IUD)
Video 15.12 Productos vascularizados retenidos de la concepción
Video 15.13 Hematoma de colgajo de la vejiga y las suturas
después de una cesárea
16 Los anexos
Rochelle Filker Andreotti y Lori A. Deitte
Video 16.1 Peristaltismo intestinal
Video 16.2 Quiste hemorrágico
Video 16.3 Endometrioma
Video 16.4 Endometrioma atípico
Video 16.5 Endometriosis de infiltración profunda
Video 16.6 Torsión ovárica
Video 16.7 Carcinoma de células claras en endometrioma
Video 16.8 Tumor del saco vitelino
Video 16.9 Hidrosalpinx en una mujer de 70 años con quiste anexial
Video 16.10 Hidrosalpinx en paciente de 35 años con quiste anexial
complejo izquierdo
Video 16.11 Enfermedad inflamatoria pélvica causada por Neisseria
Gonorrea
17 Biopsia de tórax, abdomen y pelvis guiada por ecografía
Theodora A. Potretzke, Thomas D. Atwell, J. William Charboneau y
Carl Reading
Video 17.1 Biopsia de núcleo omental guiada por el ultrasonido
Video 17.2 Biopsia de núcleo hepática guiada por el ultrasonido
Video 17.3 Biopsia de masa hepática guiada por el ultrasonido
usando la técnica de “mano alzada”
Video 17.4 Biopsia de masa hepática guiada por el ultrasonido
usando la técnica de “mano alzada”
Video 17.5 Imagenología Doppler puede mejorar la visibilidad del
drenaje
Video 17.6 Anestesia local de quiste anexial transvaginal
Video 17.7 Aspiración de quiste anexial transvaginal

18 Trasplante de órganos
Derek Muradali y Tanya Punita Chawla
Video 18.1 Trasplante renal normal, sagital
Video 18.2 Trasplante renal normal, transversal
Video 18.3 Trasplante renal de malformación arteriovenosa
Video 18.4 Pseudoaneurisma parcialmente trombosado en el hilio
del trasplante renal
Video 18.5 Trasplante de páncreas normal, sagital
Video 18.6 Trasplante de páncreas normal, transversal
19 La glándula tiroides
Luigi Solbiati, J. William Charboneau, Vito Cantisani, Carl Reading y
Giovanni Mauri
Video 19.1 Quistes coloidales
Video 19.2 Patrón de colmena de nódulo benigno
Video 19.3 Adenoma
Video 19.4 Carcinoma papilar: calcificaciones finas
Video 19.5 Carcinoma papilar: calcificaciones gruesas y finas
Video 19.6 Aspiración con aguja fina (FNA)
Video 19.7 Tiroiditis de Hashimoto
20 Las glándulas paratiroides
Bonnie J. Huppert y Carl Reading
Video 20.1 Adenoma paratiroideo quístico y sólido
Video 20.2 Adenoma paratiroideo pequeño
Video 20.3 Hiperplasia paratiroidea de múltiples glándulas
Video 20.4 Hiperplasia paratiroidea de múltiples glándulas
Video 20.5 Adenoma paratiroideo superior
Video 20.6 Adenoma paratiroideo superior
Video 20.7 Adenoma paratiroideo inferior
Video 20.8 Adenoma paratiroideo inferior
Video 20.9 Adenoma paratiroideo superior ectópico
Video 20.10 Adenoma paratiroideo intratiroideo
Video 20.11 Adenoma paratiroideo intratiroideo
Video 20.12 Adenoma paratiroideo ectópico
Video 20.13 Paratiromatosis en el cuello posoperatorio
Video 20.14 Adenoma paratiroideo
Video 20.15 Adenoma paratiroideo inferior pequeño y bocio
multinodular
Video 20.16 Adenoma paratiroideo inferior pequeño y tiroides
multinodular
Video 20.17 Biopsia de adenoma paratiroideo intratiroideo ectópico
Video 20.18 Biopsia de adenoma paratiroideo ectópico
Video 20.19 Ablación con etanol de hiperparatiroidismo recurrente
dependiente del injerto
21 La mama
Jordana Phillips, Rashmi J. Mehta y A. Thomas Stavros
Video 21.1 Importancia de la presión ligera para el examen Doppler
color
Video 21.2 Importancia de la presión ligera para el examen Doppler
color
Video 21.3 Quiste normal
Video 21.4 Papiloma intraductal
Video 21.5 Biopsia percutánea usando dispositivo de biopsia
cargado con resorte
22 El escroto
Daniel Sommers y Thomas Winter
Video 22.1 Testículos atróficos con seminoma
Contenido de videos xxv
Video 22.2 Quiste epidermoide
Video 22.3 Varicocele en el paciente realizando una maniobra de
Valsalva, con ecografía en escala de grises y Doppler color
Video 22.4 Aspecto posvasectomía del epidídimo y conductos
deferentes
Video 22.5 Imagen posvasectomía del escroto de “espermatozoides
danzantes”
Video 22.6 Orquitis aguda
Video 22.7 Rotura de túnica albugínea traumática inferior,
hematoma en testículos y extrusión de túbulos seminíferos
23 Revisión general de técnicas y aplicaciones del ultrasonido
musculoesquelético
Colm McMahon y Corrie Yablon
Video 23.1 Músculo bíceps y tendón distal normales
Video 23.2 Tendón de Aquiles normal
Video 23.3 Imagenología dinámica de los tendones de dedos
normales
Video 23.4 Subluxación dinámica del nervio cubital
Video 23.5 Imagen de eje corto de un quiste de Baker
24 El hombro
Colm McMahon y Corrie Yablon
Video 24.1 Evaluación dinámica para el pinzamiento subcoracoide
Video 24.2 Ilustración de la imagen del supraespinoso en el eje
largo y la transición posterior al infraespinoso
Video 24.3 Evaluación dinámica para el pinzamiento subacromial
Video 24.4 Imagenología dinámica que muestra un aumento de la
prominencia del derrame glenohumeral en la rotación externa
Video 24.5 Imagen de eje corto del tendón supraespinoso
25 Intervenciones musculoesqueléticas
Ronald S. Adler
Video 25.1 Inyección intrarticular de una cadera bajo guía del
ultrasonido
Video 25.2 Inyección de la vaina del tendón del bíceps usando un
abordaje de intervalo rotador
Video 25.3 Aspiración de un quiste con muesca espinoglenoide
Video 25.4 Inyección de tendinosis calcificada
Video 25.5 Inyección de sangre autóloga de una mujer de 50 años
con epicondilitis lateral
Video 25.6 Representación del procedimiento Tenex
Video 25.7 Poshidrodisección del nervio sural en una paciente de
59 años
26 Los vasos cerebrales extracraneales
Edward I. Bluth, Stephen I. Johnson y Laurie Troxclair
Video 26.1 Placa homogénea mínima en el bulbo carotídeo (escala
de grises)
Video 26.2 Placa homogénea considerable en la ICA (escala de
grises)
Video 26.3 Placa homogénea tipo 3 con menos del 50% de
sonolucencia (escala de grises)
Video 26.4 Placa homogénea tipo 3 con estenosis de bajo grado de
la ICA (escala de grises)
Video 26.5 Placa calcificada en la CCA (escala de grises)
Video 26.6 Placa heterogénea en la ICA izquierda (tipo 1) (escala de
grises)
Video 26.7 Placa heterogénea (tipo 1) con más del 50% de
sonolucencia dentro de la placa de la ICA izquierda (escala de
grises)
xxvi Contenido de videos
Video 26.8 Placa heterogénea (tipo 2) en la ICA (escala de grises)
Video 26.9 Estenosis de alto grado en la ICA derecha proximal
(Doppler color)
Video 26.10 Placa heterogénea en la ICA (Doppler color)
Video 26.11 Placa heterogénea en la ICA izquierda (Doppler poder)
Video 26.12 Estenosis de alto grado en la ICA (Doppler poder)
Video 26.13 Estenosis de alto grado de la ICA (Doppler poder)
Video 26.14 Estenosis de bajo grado en la ICA (Doppler color)
Video 26.15 Onda espectral normal de la ICA proximal
Video 26.16 Onda espectral normal de la ICA media
Video 26.17 Onda espectral normal de la ICA distal
Video 26.18 Onda espectral normal de la CCA distal derecha
Video 26.19 Estenosis de alto grado en la ICA (Doppler poder)
Video 26.20 Estenosis de alto grado en la ICA (Doppler color)
Video 26.21 Estenosis de alto grado con ensanchamiento espectral
(Doppler color y espectral)
Video 26.22 Doppler color y espectral de estenosis de bajo grado
en la ICA
27 Vasos periféricos
Mark E. Lockhart, Heidi R. Umphrey, Therese M. Weber y
Michelle L. Robbin
Video 27.1 Trombo agudo en la arteria femoral superficial
Video 27.2 Oclusión de la arteria femoral superficial con una
colateral grande que sale proximal a la oclusión
Video 27.3 La calcificación severa de la arteria femoral superficial
limita la capacidad de ver dentro del lumen de la arteria con la
imagenología en escala de grises
Video 27.4 Pseudoaneurisma de la arteria femoral común
Video 27.5 Arteria femoral común a la fístula arteriovenosa de la
vena femoral común (AVF)
Video 27.6 Estenosis del injerto de bypass arterial en escala de
grises y Doppler color
Video 27.7 Pseudoaneurisma grande de la arteria radial con
desgarre en la pared arterial
Video 27.8 Pseudoaneurisma grande de la arteria radial
Video 27.9 Robo de la subclavia
Video 27.10 Compresión de la vena femoral normal durante el
estudio para evaluar la trombosis venosa profunda
Video 27.11 Trombo agudo de la vena femoral común (CFV)
Video 27.12 Trombo no oclusivo ligeramente móvil dentro de la
vena safena grande (GSV) con extensión en la vena femoral
común (CFV)
Video 27.13 Trombosis venosa profunda aguda en la extremidad
inferior derecha
Video 27.14 Oclusión venosa crónica con colaterales
Video 27.15 Oclusión crónica de la vena femoral común (CFV) con
flujo anterógrado normal en la vena femoral y reversión del flujo
en la vena femoral profunda
Video 27.16 Flujo lento en la vena patente, compresible sin
trombosis venosa profunda, en el clip de cine longitudinal
Video 27.17 Flujo lento en vena patente, compresible sin trombosis
venosa profunda, en el clip de cine transversal
Video 27.18 Trombo en una de las venas femorales emparejadas
Video 27.19 Válvula de vena femoral normal
Video 27.20 Vena yugular interna normal (IJV) en el clip de cine de
compresión en escala de grises
Video 27.21 Trombo yugular interno agudo
Video 27.22 Trombo no oclusivo en una vena braquial en las venas
braquiales emparejadas
Video 27.23 Trombo agudo alrededor del catéter central insertado
de forma periférica (PICC) en la vena basílica
Video 27.24 Trombo agudo alrededor del catéter central insertado
de forma periférica (PICC) en la vena basílica
Video 27.25 Vena cefálica de pared gruesa con trombo crónico
Video 27.26 Hematoma grande adyacente a fístula arteriovenosa
(AVF)
Video 27.27 Pseudoaneurisma de la vena basílica de AVF pequeña
Video 27.28 Irregularidad y degeneración de la pared del injerto por
pinchazos repetidos
Video 27.29 Estenosis de la anastomosis venosa del injerto con
velocidad sistólica pico de 6,1 m/s en la parte del chorro de
máxima velocidad
28 Descripción general de las imágenes obstétricas
Deborah Levine
Video 28.1 Embrión normal de 6 semanas con actividad cardiaca
Video 28.2 Embrión normal del primer trimestre con rombencefalia
que aparece como una colección de líquido en la región de la
cabeza
Video 28.3 Vista sagital del útero con feto en edad gestacional de
17 semanas en presentación cefálica y placenta anterior
Video 28.4 Anatomía intracraneal normal a las 19 semanas de
gestación
Video 28.5 Vista de cuatro cámaras del latido del corazón fetal
Video 28.6 Escaneo a través del corazón
Video 28.7 Riñones normales y columna lumbosacra
Video 28.8 Columna vertebral fetal transversal
Video 28.9 Vejiga y arterias umbilical
30 El primer trimestre
Elizabeth Lazarus y Deborah Levine
Video 30.1 Actividad cardiaca embrionaria temprana
Video 30.2 Fallo precoz del embarazo a las 7 semanas
Video 30.3 Amnios expandido en un embarazo no viable
Video 30.4 Desaparición de diez semanas con saco vitelino
calcificado
Video 30.5 Hemorragia subcoriónica pequeña
Video 30.6 Embarazo ectópico derecho con masa anexial
separándose del ovario con presión manual
Video 30.7 Ruptura del embarazo ectópico
Video 30.8 Implantación de una cesárea en útero retroflexionado
Video 30.9 Rombencefalia normal
Video 30.10 Neoplasia trofoblástica persistente
Video 30.11 Coriocarcinoma
31 Anomalías cromosómicas
Bryann Bromley y Beryl Benacerraf
Video 31.1 Translucidez nucal
Video 31.2 Higroma quístico
Video 31.3 Hueso nasal en el primer trimestre
Video 31.4 Intestino ecogénico
Video 31.5 Extracción de la aguja de amniocentesis de la cavidad
de líquido amniótico
32 Gestación multifetal
Mary C. Frates
Video 32.1 Quintillizos, 9 semanas de edad gestacional
Video 32.2 Embriones siameses, 7 semanas de edad gestacional
Video 32.3 Gemelos monoamnióticos monocoriónicos, 26 semanas
de edad gestacional
 Contenido de videos xxvii

Video 32.4 Tres placentas separadas en un embarazo triple Video 36.3 Hernia diafragmática congénita del lado izquierdo a las
tricoriónico a 13 semanas de edad gestacional 32 semanas de edad gestacional (vista transversal)
Video 32.5 Inserción de cordón velamentoso en un gemelo, 34 Video 36.4 Hernia diafragmática congénita del lado izquierdo a las
semanas de edad gestacional 32 semanas de edad gestacional (vista sagital)
Video 32.6 Discrepancias de crecimiento y fluido en gemelos Video 36.5 Hernia diafragmática congénita del lado izquierdo
dicoriónicos, 24 semanas de edad gestacional grande con gran cantidad de hígado en el pecho
Video 32.7 Síndrome de transfusión gemelo a gemelo, 22 semanas Video 36.6 Hernia diafragmática congénita del lado derecho
de edad gestacional
Video 32.8 Secuencia de perfusión arterial inversa doble, 16 37 El corazón fetal
semanas de edad gestacional Elizabeth R. Stamm y Julia A. Drose
Video 32.9 Gemelos monoamnióticos monocoriónicos, 12 semanas Video 37.1 Vista apical normal de cuatro cámaras
de edad gestacional Video 37.2 Vista subcostal normal de cuatro cámaras
Video 32.10 Gemelos monoamnióticos monocoriónicos, 28 semanas Video 37.3 Aspecto normal de la aorta y la arteria pulmonar
de edad gestacional Video 37.4 Doppler a color de la aorta y la arteria pulmonar
Video 32.11 Gemelos siameses monoamnióticos monocoriales, 35 Video 37.5 Vista de eje corto del Doppler color de los ventrículos y
semanas de edad gestacional las arterias grandes
Video 37.6 Vista de los tres vasos y la tráquea
33 La cara y el cuello fetal Video 37.7 Arco aórtico
Ana P. Lourenco y Judy A. Estroff Video 37.8 Arco aórtico
Video 33.1 Labio leporino completo unilateral izquierdo, alvéolo Video 37.9 Defecto septal auriculoventricular
hendido y paladar hendido en el plano sagital en feto de 20 Video 37.10 Síndrome del corazón izquierdo hipoplásico
semanas de gestación. Video 37.11 Corazón derecho hipoplásico
Video 33.2 Labio leporino completo unilateral izquierdo, alvéolo Video 37.12 Anomalía de Ebstein
hendido y paladar hendido en el plano axial en feto de 20 Video 37.13 Tetralogía de Fallot
semanas de gestación.
Video 33.3 Labio leporino completo unilateral izquierdo, alvéolo 38 El tracto gastrointestinal fetal y la pared abdominal
hendido y paladar hendido en el plano coronal en feto de 20 Nir Melamed, Anne Kennedy y Phyllis Glanc
semanas de gestación. Video 38.1 Atresia esofágica
Video 33.4 Micrognacia a las 20 semanas de edad gestacional Video 38.2 Desechos gástricos
Video 38.3 Desechos gástricos
34 El cerebro fetal Video 38.4 Atresia duodenal
Ants Toi y Deborah Levine Video 38.5 Atresia yeyunal
Video 38.6 Quiste de duplicación
Video 34.1 Cerebro normal, axial
Video 38.7 Peritonitis por meconio
Video 34.2 Cerebro normal, coronal
Video 38.8 Intestino ecogénico
Video 34.3 Cerebro normal, sagital
Video 38.9 Vesícula biliar normal
Video 34.4 Quistes del plexo coroideo
Video 38.10 Páncreas anular
Video 34.5 Ventriculomegalia bilateral
Video 38.11 Quiste esplénico
Video 34.6 Malformación de Chiari en el feto con defecto del tubo
Video 38.12 Gastrosquisis
neural espinal
Video 38.13 Onfalocele
Video 34.7 Holoprosencefalia
Video 38.14 Extrofia vesical
Video 34.8 Agenesia del cuerpo calloso en el segundo trimestre
Video 38.15 Extrofia cloacal
Video 34.9 Agenesia del cuerpo calloso en el plano coronal
Video 34.10 Agenesia del cuerpo calloso en el plano sagital
39 El tracto urogenital fetal
Video 34.11 Agenesia del cuerpo calloso en el plano axial con
Katherine W. Fong, Julia Eva Kfouri y Kirsten L. Weind Matthews
quiste en la línea media
Video 34.12 Ausencia de valvas septales Video 39.1 Signo suprarrenal “acostado” debido a la agenesia renal
unilateral
Video 39.2 Agenesia renal bilateral
35 La columna vertebral fetal
Video 39.3 Riñón pélvico
Elizabeth Asch y Eric Sauerbrei
Video 39.4 Ectopia renal con fusión cruzada
Video 35.1 Columna vertebral transaxial normal Video 39.5 Riñón en herradura
Video 35.2 Columna vertebral longitudinal normal Video 39.6 Enfermedad renal poliquística autosómica recesiva
Video 35.3 Mielomeningocele Video 39.7 Urinoma perinéfrico
Video 35.4 Defecto del tubo neural cerrado: transaxial Video 39.8 Megauréter primario
Video 35.5 Defecto del tubo neural cerrado: longitudinal Video 39.9 Megalouretra
Video 35.6 Teratoma sacrococcígeo Video 39.10 Disgenesia cloacal
Video 39.11 Quiste ovárico
36 El tórax fetal
Dorothy Bulas 40 El sistema musculoesquelético fetal
Video 36.1 Malformación adenomatoide pulmonar congénita Phyllis Glanc, David Chitayat y Sheila Unger
Video 36.2 Derrame pleural leve a las 16 semanas de edad Video 40.1 Displasia tanatofórica
gestacional Video 40.2 Pies zambo a las 21 semanas
xxviii Contenido de videos

41 Hidropesía fetal Video 45.5 Ventriculomegalia en asociación con Chiari II

Deborah Levine malformación (vista en Video 45.4)
Video 41.1 Abdomen fetal a las 30 semanas de edad gestacional en Video 45.6 Malformación de Chiari II, cuerno occipital frontal
un feto con una leve cantidad de ascitis y polihidramnios puntiagudo y grande; ausencia parcial de cuerpo calloso (el
Video 41.2 Derrames pleurales bilaterales, izquierdo mayor que el mismo neonato que en los Videos 45.4 y 45.5)
derecho Video 45.7 Cordón atado en paciente con malformación de Chiari II,
Video 41.3 Derrame pleural unilateral grande invierte el exploración sagital
hemidiafragma y está asociado con ascitis Video 45.8 Ausencia de cavum septum pellucidum, exploración
Video 41.4 Derrame pericárdico pequeño en feto con corazón coronal
levemente contráctil y ecogénico Video 45.9 Hemorragias intraparenquimatosas subependimales
Video 41.5 Anasarca en feto con malformación congénita de la vía subagudas Intraventriculares derecha y frontal derecha,
aérea pulmonar exploración coronal
Video 41.6 Doppler de la arteria cerebral media Video 45.10 Surco caudotalámico subependimal derecho y
Video 41.7 Corazón pobremente contráctil, corazón que aparece hemorragia, hemorragia intraventricular y exploración sagital
anormal, derrames pleurales bilaterales y anasarca marcada Video 45.11 Coágulo de cisterna magna
Video 45.12 Sangre ecogénica intraventricular aguda
42 Mediciones fetales: crecimiento fetal normal y anormal, y Video 45.13 Hemorragia intraventricular bilateral y hemorragia
evaluación del bienestar fetal intraparenquimatosa
Carol B. Benson y Peter M. Doubilet Video 45.14 Hemorragia aguda altamente ecogénica
Video 45.15 Hemorragia intraventricular
Video 42.1 Latido cardiaco embrionario temprano
Video 45.16 Leucomalacia periventricular quística
Video 42.2 Movimiento fetal
Video 45.17 Citomegalovirus con calcificaciones puntuales
Video 42.3 Movimientos respiratorios fetales
Video 45.18 Calcificaciones focales múltiples
Video 45.19 Septación ventricular
43 Evaluación ecográfica de la placenta
Thomas D. Shipp 47 Ecografía Doppler cerebral en niños
Dorothy Bulas y Alexia Egloff
Video 43.1 Lago placentario
Video 43.2 Placenta gruesa Video 47.1 Doppler color normal del círculo de Willis en niño de 6
Video 43.3 Placenta accreta años
Video 43.4 Placenta increta Video 47.2 Onda espectral de la arteria cerebral media derecha
Video 43.5 Placenta percreta Video 47.3 Doppler espectral normal de bifurcación derecha
Video 43.6 Abrupción Video 47.4 Niño de cuatro años pendiente de muerte cerebral tras
Video 43.7 Abrupción una caída desde un segundo piso
Video 43.8 Hematoma preplacentario Video 47.5 Niño de ocho años pendiente de muerte cerebral
Video 43.9 Hematoma preplacentario después de poscraniectomía por accidente automovilístico para
Video 43.10 Infarto de placenta hematoma
Video 43.11 Infarto de placenta
Video 43.12 Placenta circunvalada 48 Cabeza y cuello pediátrico
Video 43.13 Placenta circunvalada Rupa Radhakrishnan y Beth M. Kline-Fath
Video 43.14 Placenta bilobulada Video 48.1 Cálculo del conducto de Wharton
Video 43.15 Inserción de cordón velamentoso y cordón de dos Video 48.2 Bocio multinodular
vasos Video 48.3 Hemangioma infantil
Video 43.16 Inserción del cordón umbilical en la placenta Video 48.4 Malformación linfática
Video 43.17 Vasa previa
49 El canal medular del paciente pediátrico
Ilse Castro-Aragon, Deborah Levine y Carol M. Rumack
44 Ultrasonido cervical y parto pretérmino
Video 49.1 Cauda equina normal
Hournaz Ghandehari y Phyllis Glanc
Video 49.2 Filum terminal normal
Video 44.1 Cuello uterino abierto con embudo grande y membranas Video 49.3 Hoyuelo en la piel y tracto hipoecóico en tejidos
abultadas subcutáneos que se extienden hasta el coxis normal
Video 44.2 Cuello uterino cerrado con restos móviles en el orificio Video 49.4 Lipomielocele en vista sagital
interno Video 49.5 Lipomielocele sagital
Video 44.3 Cuello uterino abierto con restos móviles en el canal Video 49.6 Lipomielocele en vista transversal
cervical dilatado y adyacente al orificio externo Video 49.7 Lipomielomeningocele
Video 49.8 Disgenesia espinal segmentaria en vista sagital
45 Imágenes cerebrales neonatales e infantiles Video 49.9 Paciente de disgenesia espinal segmentaria con filum
Carol M. Rumack y Amanda K. Auckland graso
Video 45.1 Barrido coronal normal
Video 45.2 Barrido sagital normal 50 El tórax pediátrico
Video 45.3 Barrido mastoideo normal Chetan Chandulal Shah y S. Bruce Greenberg
Video 45.4 Malformación de Chiari II Video 50.1 Septaciones móviles dentro del líquido pleural
 Contenido de videos xxix

Video 50.2 Movimiento hemidiafragmático en un bebé
Video 50.3 Movimiento hemidiafragmático en un niño sano de 31
meses
Video 50.4 Parálisis hemidiafragmática en bebé después de cirugía
cardíaca
Video 55.5 Cadera desplazable, vista coronal/de flexión, labio
posterior
Video 55.6 Vista transversal/de flexión normal
Video 55.7 Subluxación, vista transversal/de flexión
Video 55.8 Dislocación, vista transversal/de flexión

51 El hígado y el bazo en pediatría 56 Ecografía intervencionista en pediatría

Sara M. O’Hara Neil Johnson y Allison Aguado
Video 51.1 Porta hepatis normal que muestra la vena porta, la Video 56.1 Colocación en línea del catéter central insertado de
arteria hepática y el conducto biliar común forma periférica (PICC)
Video 51.2 Hepatitis neonatal Video 56.2 Bucles que muestran restos adheridos y obstruyendo el
Video 51.3 Esteatosis por obesidad catéter de drenaje durante la aspiración diagnóstica y la terapia
Video 51.4 Hemangiomas cutáneos múltiples en un bebé de un mes de fluido abdominal, están muy manchados de sangre y con restos
Video 51.5 Hemangiomas cutáneos múltiples en un bebé de un mes flotantes
Video 51.6 Absceso hepático Video 56.3 Bucles de video que muestran restos adheridos y
Video 51.7 Flujo normal en la vena porta principal obstruyendo el catéter de drenaje durante la aspiración
Video 51.8 Vasos ramificados normales en el hígado diagnóstica y la terapia de fluido abdominal, están muy
Video 51.9 Ramas normales de tercer y cuarto orden en el hígado manchados de sangre y con restos flotantes
Video 51.10 Transformación cavernosa de la vena porta Video 56.4 Absceso apendicular con catéter tocando fecalito
Video 51.11 Neumobilia, un hallazgo esperado después de la Video 56.5 Biopsia de costilla de paciente con enfermedad de
portoenterostomía Gaucher
Video 56.6 Avance del catéter de drenaje de osteomielitis de
52 El tracto urinario en el paciente pediátrico y las costilla de Gaucher
glándulas suprarrenales Video 56.7 Prebiopsia de costilla de Gaucher que muestra pus y
Harriet J. Paltiel y Diane S. Babcock una costilla desplazable
Video 52.1 Ectopia renal cruzada Video 56.8 Inyección de esteroide en la vaina del tendón para
Video 52.2 La urosonografía mejorada con contraste muestra una artritis reumatoide juvenil
vejiga normal
Video 52.3 La urosonografía mejorada con contraste muestra reflujo Apéndice: artefactos del ultrasonido: un capítulo virtual
vesicoureteral Korosh Khalili, Hojun Yu, Alexander Jesurum y Deborah Levine
Video 52.4 La urosonografía mejorada con contraste muestra una Video A.1 Artefacto de velocidad de propagación
uretra masculina normal Video A.2 Artefactos relacionados con la atenuación
Video 52.5 Pseudotumor inflamatorio Video A.3 Sombreado
Video 52.6 Laceración de la parte media lateral del riñón izquierdo Video A.4 Mostrando en la región de cauda equina
y hematoma perirrenal Vídeo A.5 Aumentado a través de la transmisión
Video 52.7 Riñón displásico multiquístico Vídeo A.6 Ruta de asunción del sonido
Video 52.8 Linfoma de Burkitt que afecta el riñón Video A.7 Artefacto de imagen en espejo
Video 52.9 Neuroblastoma Video A.8 Artefacto de cola de cometa
Video A.9 Artefacto de cola de cometa en adenomatosis
54 Ecografía pélvica pediátrica Video A.10 Refracción de la pared abdominal anterior
William L. Simpson, Jr., Humaira Chaudhry y Henrietta Kotlus Rosenberg Video A.11 Anisotropía
Video 54.1 Vaginograma de agua Video A.12 Anisotropía en la inserción del tendón supraespinoso
Video 54.2 Ovario pospuberal normal Video A.13 Artefacto de reverberación de gas intraperitoneal libre
Video 54.3 Morfología ovárica poliquística Video A.14 Artefacto de resonancia
Video 54.4 Testículos pospuberales normales Video A.15 Artefacto de resonancia por aire en los conductos biliares
Video 54.5 Microlitiasis testicular Vídeo A.16 Sombra acústica sucia
Video A.17 Artefacto del lóbulo lateral
55 La cadera pediátrica y otras aplicaciones del ultrasonido Video A.18 Explicación del promedio de volumen parcial
musculoesquelético Video A.19 Artefacto de vibración tisular
Leslie E. Grissom y H. Theodore Harcke Video A.20 Artefacto de vibración tisular por estenosis de la arteria
renal izquierda con soplo y solapamiento a color
Video 55.1 Vista coronal/de flexión normal, acetábulo medio Video A.21 Solapamiento visto en la arteria femoral común a la
Video 55.2 Vista coronal/de flexión normal, labio posterior fístula arteriovenosa de la vena femoral común
Video 55.3 Subluxación, vista coronal/de flexión, acetábulo medio Video A.22 Explicación de los destellos
Video 55.4 Cadera desplazable, vista coronal/de flexión, acetábulo Video A.23 Destellos
medio
 PARTE UNO: Física

CAPÍTULO
Física del ultrasonido
1 Christopher R.B. Merritt

RESUMEN DE LOS PUNTOS CLAVE

• La calidad de la imagen requiere un entendimiento básico
de los principios acústicos.
• La interpretación de la imagen requiere el reconocimiento
y entendimiento de los errores comunes.
• Los modos de operación especiales, incluyendo imágenes
armónicas, uso de contrastes, elastografía y Doppler,
expanden las capacidades de las imágenes convencionales
en escala de grises.
• El conocimiento de los bioefectos mecánicos y términos
del ultrasonido son necesarios para un uso prudente.
• El ultrasonido focalizado de alta intensidad tiene
aplicaciones terapéuticas potenciales.

CONTENIDO DEL CAPÍTULO

ACÚSTICA BÁSICA Matrices bidimensionales Instrumentación Doppler
Longitud de onda y frecuencia Selección del transductor Doppler de potencia
Propagación del sonido VISUALIZACIÓN DE IMAGEN Y Interpretación del espectro Doppler
Medición de la distancia ALMACENAMIENTO Interpretación del Doppler a color
Impedancia acústica MODOS DE IMÁGENES ESPECIALES Otras consideraciones técnicas
Reflexión Imágenes armónicas de tejidos Frecuencia Doppler
Refracción Composición espacial Filtros de pared
Atenuación Ultrasonido tridimensional Ensanchamiento espectral
INSTRUMENTACIÓN Elastografía por ultrasonido Solapamiento
Transmisor Elastografía de esfuerzo Ángulo Doppler
Transductor Elastografía de onda de corte Tamaño del volumen de la muestra
Receptor CALIDAD DE LA IMAGEN Ganancia Doppler
Visualización de la imagen Resolución espacial MODOS DE OPERACIÓN:
Escáneres sectoriales mecánicos DIFICULTADES EN LAS IMÁGENES IMPLICACIONES CLÍNICAS
Matrices Sombreado y realce Bioefectos y preocupaciones del usuario
Matrices lineales ECOGRAFÍA DOPPLER APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
Matrices convexos Procesamiento y visualización de ULTRASONIDO FOCALIZADO DE
Matrices en fases señales Doppler ALTA INTENSIDAD

T odas las aplicaciones del ultrasonido de diagnóstico están

basadas en la detección y el monitoreo de la energía acústica
reflejada desde las interfaces en el cuerpo. Estas interacciones
proveen información necesaria para generar imágenes de alta
resolución en escala de grises del cuerpo, así como mostrar
información relacionada con el flujo sanguíneo. Sus atributos de
imagen únicos han hecho al ultrasonido una herramienta impor-
tante y versátil de imágenes médicas. Sin embargo, el uso de
instrumentos de última generación costosos no garantiza la
producción de estudios de alta calidad de valor diagnóstico. El
máximo beneficio obtenido de esta compleja tecnología requiere
una combinación de habilidades, incluido el conocimiento de los
principios físicos que otorgan poder al ultrasonido con sus
capacidades diagnósticas únicas. El usuario debe entender los
fundamentos de las interacciones de la energía acústica con el
tejido y los métodos e instrumentos usados para producir y
optimizar el monitor del ultrasonido. Con este conocimiento, el
usuario puede obtener el máximo de información de cada examen,
evitando fallas y errores en el diagnóstico que resultan de la omisión
de información o la mala interpretación de los artefactos.1
Las imágenes del ultrasonido y la ecografía Doppler se basan
en la dispersión de la energía del sonido por las interfaces de
materiales con diferentes propiedades mediante interacciones
gobernadas por la física. La amplitud de la energía reflejada se

1
2 PARTE I Física
usa para generar imágenes de ultrasonido, y el cambio de fre-
cuencia en el ultrasonido retrodispersado proporciona informa-
ción relacionada con objetivos en movimiento, tales como la
sangre. Para producir, detectar y procesar los datos del ultrasonido
los usuarios deben manejar numerosas variables, muchas bajo
su control directo. Para hacer esto, los operadores deben entender
los métodos usados para generar datos de ultrasonido y la teoría
de operación de los instrumentos que detectan, muestran y
almacenan la información acústica generada en los exámenes
clínicos.
Este capítulo provee un panorama de los fundamentos de la
acústica, la física de las imágenes de ultrasonido, la detección
de flujo y la instrumentación del ultrasonido con énfasis en los
puntos más relevantes de la práctica clínica. Una discusión de
la aplicación terapéutica del ultrasonido focalizado de alta
intensidad cierra el capítulo.
ACÚSTICA BÁSICA
Longitud de onda y frecuencia
El sonido es el resultado del viaje de la energía mecánica a través
de la materia como una onda, lo que produce compresión y
rarefacción alternante. Las ondas de presión se propagan mediante
un desplazamiento físico limitado del material a través del cual
se transmite el sonido. Un gráfico de estos cambios en la presión
es una forma de onda sinusoidal (Fig. 1.1), en la cual el eje Y
indica la presión en un punto dado y el eje X indica el tiempo.
Los cambios de presión con el tiempo definen las unidades básicas
de medición para el sonido. La distancia entre los puntos corres-
pondientes en la curva de tiempo-presión se define como la
longitud de onda (λ), y el tiempo (T) para completar un ciclo
simple se llama periodo. El número de ciclos completos en una
unidad de tiempo es la frecuencia (f) del sonido. La frecuencia
y el periodo están relacionados de manera inversa. Si el periodo
(T) se expresa en segundos, f = 1/T o f = T x s-1. La unidad de
frecuencia acústica es el hertz (Hz); 1 Hz = 1 ciclo por segundo.
FIG. 1.1 Ondas de sonido. El sonido se transmite mecánicamente a nivel molecular. En el estado de reposo, la presión es uniforme a través del
medio. El sonido se propaga como una serie de ondas de presión alternantes que producen compresión y rarefacción del medio de conducción. El
tiempo de la onda de presión al pasar por un punto dado es el periodo, T. La frecuencia de la onda es 1/T. La longitud de onda, λ, es la distancia entre
los puntos correspondientes en la curva tiempo-presión.
Las altas frecuencias se expresan en kilohertz (kHz; 1 kHz =
1000 Hz) o megahertz (MHz; 1 MHz= 1 000 000 Hz).
En la naturaleza, las frecuencias acústicas abarcan un rango
desde menos de 1 Hz a más de 100 000 Hz (100 kHz). La audición
humana está limitada a la parte inferior de este rango, y se extiende
desde 20 hasta 20 000 Hz. El ultrasonido difiere del sonido audible
solo en su frecuencia, y es 500 a 1000 veces más alta que el sonido
que normalmente escuchamos. Las frecuencias de sonido usadas
para aplicaciones diagnósticas típicamente varían entre 2 y 15 MHz,
aunque frecuencias tan altas como 50 a 60 MHz están bajo inves-
tigación para ciertas aplicaciones de imágenes especializadas. En
general, las frecuencias usadas para las imágenes de ultrasonido
son mayores que las usadas para Doppler. Independientemente
de la frecuencia, se aplican los mismos principios básicos de la
acústica.
Propagación del sonido
En la mayoría de las aplicaciones clínicas de ultrasonido, ráfagas
breves o pulsos de energía se transmiten dentro del cuerpo y se
propagan a través del tejido. Las ondas de presión acústica pueden
viajar en una dirección perpendicular a la dirección de las partículas
que están siendo desplazadas (ondas transversas), pero en el tejido
y los fluidos la propagación del sonido se da principalmente a lo
largo de la dirección del movimiento de las partículas (ondas
longitudinales). Las ondas longitudinales son importantes en las
imágenes convencionales del ultrasonido y en el Doppler, mientras
que las ondas transversas son medidas en la elastografía de onda
de corte. La velocidad a la cual se mueven las ondas de presión a
través del tejido varía ampliamente y es afectada por las propiedades
físicas del tejido. La velocidad de propagación está determinada,
en gran medida, por la resistencia del medio de compresión, el
cual es influenciado por la densidad del medio y su rigidez o
elasticidad. La velocidad de propagación aumenta con el incremento
de la rigidez y se reduce con el decrecimiento de la densidad. En
el cuerpo, la velocidad de propagación de las ondas longitudinales
puede considerarse como constante para un tejido dado y no es
afectada por la frecuencia o la longitud de onda del sonido. Esto
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 3

Aire 330

Grasa 1450

Agua 1480
Tejido blando
1540
(promedio)
Hígado 1550

Riñón 1560

Sangre 1570

Músculo 1580

Hueso 4080

1400 1500 1600 1700 1800

Velocidad de propagación (metros/segundos)

FIG. 1.2 Velocidad de propagación. En el cuerpo, la velocidad de
propagación del sonido está determinada por las propiedades fiscas del
tejido. Como se muestra, esto varía considerablemente. Los dispositivos
de ultrasonido médicos basan sus mediciones en una velocidad de
propagación media asumida de tejido blando de 1540 m/s.
está en contraste con las ondas transversas (de corte) para las
cuales la velocidad está determinada por el modulo de Young,
una medida de la rigidez o elasticidad del tejido.
La Figura 1.2 muestra las velocidades de propagación longi-
tudinales típicas para una variedad de materiales. En el cuerpo,
la velocidad de propagación del sonido se asume que es de 1540
metros por segundo (m/s). Este valor es el promedio de las
mediciones obtenidas del tejido blando normal.2,3 Aunque este
valor representa la mayoría de los tejidos blandos, tejidos como
el pulmón aireado y la grasa tienen velocidades de propagación
significativamente menores que 1540 m/s, mientras que tejidos
como el hueso tienen velocidades mayores. Debido a que pocos
tejidos normales tienen valores de propagación significativamente
diferentes del valor promedio asumido por el escáner del ultra-
sonido, el monitor de tales tejidos puede estar sometido a errores
de medición o artefactos (Fig. 1.3). La velocidad de propagación
del sonido (c) está relacionada con la frecuencia y la longitud de
onda por la siguiente ecuación simple:
c= fλ
Entonces, una frecuencia de 5 MHz puede mostrar tener una
longitud de onda de 0,308 mm en el tejido: λ = c/f = 1540 m/s x
5 000 000 s-1 = 0,000308 m = 0,308 mm. La longitud de onda es un
determinante importante de la resolución espacial de las imágenes
por ultrasonido, y la selección de la frecuencia del transductor para
una aplicación dada es una decisión clave del usuario.
Medición de la distancia
La velocidad de propagación es un valor particularmente importante
en el ultrasonido clínico y es crítico en la determinación de la
distancia de una interfaz reflectante desde el transductor. Mucha
de la información usada para generar un escaneo de ultrasonido
se basa en la medición precisa del tiempo y emplea los principios
de eco-rango (Fig. 1.4). Si un pulso de ultrasonido se transmite
FIG. 1.3 Artefactos de la velocidad de propagación. Cuando el
sonido pasa a través de una lesión que contiene grasa, el eco que
regresa es retardado debido a que la grasa tiene una velocidad de
propagación de 1450 m/s, la cual es menor que la del hígado. Debido
a que el escáner de ultrasonido asume que el sonido está siendo pro-
pagado a una velocidad promedio de 1540 m/s, el retraso en el eco que
regresa es interpretado como un objetivo más profundo. Además, la
imagen final muestra un artefacto de mal registro, en el cual el diafragma
y otras estructuras profundas con respecto a la lesión grasa se muestran
en una posición más profunda que la esperada (imagen simulada).
dentro del cuerpo y se mide el tiempo hasta que un eco regresa,
es sencillo calcular la profundidad de la interfaz que generó el
eco, lo que provee la velocidad de propagación del sonido para el
tejido conocido. Por ejemplo, si el tiempo de transmisión de un
pulso hasta el regreso de un eco es 0,000145 segundos y la velocidad
del sonido es 1540 m/s, la distancia que el sonido ha viajado debe
ser 22,33 cm (1540 m/s x 100 cm/m x 0,000145 s = 22,33 cm).
Debido a que el tiempo medido incluye el tiempo para que el
sonido viaje a la interfaz y regrese a lo largo del mismo camino
hasta el transductor, la distancia desde el transductor a la interfaz
reflejada es 22,33 cm/2 = 11,165 cm. Al repetir rápidamente este
proceso, se crea un mapa bidimensional (2-D) de las interfaces
reflejadas para formar una imagen de ultrasonido. La exactitud
de esta medición es, además, altamente influenciada por cuán
cercana la velocidad que se presume del sonido corresponde a
la verdadera velocidad en el tejido que está siendo observado
(ver Figs. 1.2 y 1.3), así como por la importante asunción de que
el pulso del sonido viaja en una trayectoria recta hacia y desde
la interfaz de reflexión.
Impedancia acústica
Los escáneres de ultrasonido de diagnóstico actuales confían en
la detección y el monitoreo del sonido reflectado o ecos. Las
imágenes basadas en la trasmisión del ultrasonido también son
posibles, pero estas no se usan clínicamente en el presente. Para
producir un eco debe estar presente una interfaz reflectante. El
sonido que pasa a través de un medio totalmente homogéneo no
encuentra interfaces para reflejar el sonido, y el medio aparece
anecoico o cístico. La unión de tejidos o materiales con diferentes
propiedades físicas produce una interfaz acústica. Estas interfaces
4 PARTE I Física

FIG. 1.4 Rango del ultrasonido. La información usada para ubicar un eco para visualización se basa en la medición precisa del tiempo. Aquí,
el tiempo para un eco que viaja desde el transductor al objetivo y regresa al transductor es 0,145 ms (0,000145 segundos). Al multiplicar la velocidad
del sonido en el tejido (1540 m/s) por el tiempo, se observa que el sonido que regresa desde el objetivo ha viajado 22,33 cm. Por lo tanto, el
objetivo está a la mitad de esta distancia, o 11,165 cm, desde el transductor. Al repetir rápidamente este proceso, se crea un mapa bidimensional
o interfaces reflectantes para formar la imagen del ultrasonido.

son responsables de la reflexión de cantidades variables de la energía

Ejemplos de reflectores especulares
de sonido incidente. Por esto, cuando el ultrasonido pasa desde
un tejido a otro o encuentra una pared de un vaso o células
Diafragma
sanguíneas circulantes, algo de la energía del sonido incidente se Pared de vaso
refleja. La cantidad de reflexión o retrodispersión se determina Pared de vejiga llena de orina
por la interfaz en las impedancias acústicas de los materiales que Epitelio endometrial
forman la interfaz.
La impedancia acústica (Z) se determina por el producto de
la densidad (ρ) del medio que propaga el sonido y la velocidad
Debido a que los escáneres de ultrasonido solo detectan
de propagación (c) del sonido en ese medio (Z = ρc). Las interfaces
reflexiones que regresan al transductor, el monitoreo de interfaces
con grandes diferencias de impedancia acústica, tales como
especulares es altamente dependiente del ángulo de insonación
interfaces de tejido con aire o hueso, reflejan casi toda la energía
(exposición a ondas de ultrasonido). Los reflectores especulares
incidente. Interfaces compuestas de substancias con diferencias
regresarán ecos al transductor solo si el haz de sonido es perpen-
menores en la impedancia acústica, tales como un músculo y la
dicular a la interfaz. Si la interfaz no es cercana a un ángulo de
interfaz de grasa, reflejan solo parte de la energía incidente, y
90 grados con respecto al haz del sonido, será reflejada lejos del
permiten al resto continuar. Como con la velocidad de propagación,
transductor, y el eco no será detectado (ver Fig. 1.5A).
la impedancia acústica se determina por las propiedades de los
La mayoría de los ecos en el cuerpo no surgen de los reflectores
tejidos involucrados y es independiente de la frecuencia.
especulares, sino que lo hacen desde interfaces mucho mas
Reflexión pequeñas en órganos solidos. En este caso, las interfaces acústicas
involucran estructuras con dimensiones individuales mucho
La manera en que el ultrasonido se refleja cuando golpea una
menores que las longitudes de onda del sonido incidente. Los
interfaz acústica se determina por el tamaño y las características
ecos desde las interfaces se dispersan en todas las direcciones.
superficiales de la interfaz (Fig. 1.5). Si es grande y relativamente
Tales reflectores se llaman reflectores difusos y dan cuenta de
suave, la interfaz refleja el sonido tanto como un espejo refleja la
los ecos que forman patrones de eco característicos vistos en los
luz. Tales interfaces se llaman reflectores especulares debido a
órganos sólidos y los tejidos (ver Fig. 1.5B). La interfaz constructiva
que se comportan como “espejos de sonido”. La cantidad de energía
y destructiva del sonido dispersado por reflectores difusos resulta
reflejada por una interfaz acústica puede expresarse como una
en la producción de un moteado del ultrasonido, una caracte-
fracción de la energía incidente; esto se denomina coeficiente de
rística de la textura del tejido de los sonogramas de órganos
reflexión (R). Si un reflector especular está perpendicular al haz
sólidos (Fig. 1.6). Para algunas aplicaciones diagnósticas, la
de sonido incidente, la cantidad de energía reflejada es determinada
naturaleza de las estructuras reflectantes crea importantes con-
por la siguiente relación:
flictos. Por ejemplo, la mayoría de las paredes vasculares se
R = (Z 2 − Z1 )2 (Z 2 + Z1 )2 comportan como reflectores especulares que requieren insonación
en un ángulo de 90 grados para una mejor imagen, mientras que
donde Z1 y Z2 son las impedancias acústicas del medio que forman las imágenes Doppler requieren un ángulo de menos de 90 grados
la interfaz. entre el haz del sonido y el vaso.
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 5

A B
FIG. 1.5 Reflexiones especulares y difusas. A) Reflector especular. El diafragma es una estructura grande y relativamente lisa que refleja el
sonido como un espejo refleja la luz. El sonido que golpea el diafragma a un ángulo cercano a los 90 grados se refleja directamente de vuelta al
transductor, lo que resulta en un eco fuerte. El sonido que golpea el diafragma de forma oblicua se refleja lejos del transductor, y no se visualiza
un eco (flecha amarilla). B) Reflector difuso. En contraste con el diafragma, el parénquima del hígado consta de interfaces acústicas que son
pequeñas comparadas con la longitud de onda del sonido usado para las imágenes. Estas interfaces refractan el sonido en todas direcciones, y
solo una porción de la energía regresa al transductor para producir la imagen.

velocidades de propagación del sonido en el medio que forma

la interfaz (Fig. 1.7). La refracción es importante debido a que
es una de las causas del mal registro de una estructura en una
imagen de ultrasonido (Fig. 1.8). Cuando un escáner de ultra-
sonido detecta un eco, asume que la fuente del eco está a lo largo
de una línea recta fija desde el transductor. Si el sonido ha sido
refractado, el eco detectado puede venir de una profundidad o
localización diferente a la que muestra la imagen en la pantalla.
Si se sospecha esto, incrementando el ángulo de escaneo que es
perpendicular a la interfaz se logra minimizar este error.

FIG. 1.6 Manchas del ultrasonido. La inspección cercana de una
imagen de ultrasonido de una mama que contiene pequeños quistes
revela que está compuesta de numerosas áreas de intensidad variable
(moteado). El moteado resultante de la interacción constructiva (rojo) y
destructiva (verde) de los campos acústicos (anillos amarillos), generados
por la dispersión del ultrasonido desde reflectores de tejido pequeños.
Este patrón de interfaz da a las imágenes del ultrasonido su apariencia
granular característica y puede reducir el contraste. La dispersión del
ultrasonido es la base de la textura visualizada en las imágenes de ultrasonido
de tejidos sólidos.
Refracción
Cuando el sonido pasa desde el tejido con una velocidad de propa-
gación acústica a un tejido con una mayor o menor velocidad de
sonido, hay un cambio en la dirección de la onda de sonido. Este
cambio en la dirección de propagación se llama refracción y se rige
por la ley de Snell:
sin θ1 sin θ2 = c1 c2
donde θ1 es el ángulo de incidencia del sonido que se aproxima
a la interfaz, θ2 es el ángulo de refracción, y c1 y c2 son las
Atenuación
Como la energía acústica se mueve a través de un medio uni-
forme, el trabajo es realizado y la energía finalmente es transferida
al medio de transmisión como calor. La capacidad de efectuar
el trabajo se determina por la cantidad de energía acústica
producida. El poder acústico, expresado en watts (W) o miliwatts
(mW), describe la cantidad de energía acústica producida en
una unidad de tiempo. Aunque la medición de la potencia provee
una indicación de la energía en relación con el tiempo, no tiene
en cuenta la distribución espacial de la energía. La intensidad (I)
se usa para describir la distribución espacial de la potencia y se
calcula al dividir la potencia por el área sobre la cual se distribuye
la potencia, como sigue:
I(W/cm2)=Poder (W)/Área (cm2)
La atenuación de la energía del sonido cuando pasa a través
del tejido es de gran importancia clínica debido a la influencia de
la profundidad del tejido a partir del cual se puede obtener
información útil. Esto, a su vez, afecta la selección del transductor
y una cantidad de ajustes de instrumentos controlados por ope-
radores, incluidos compensación de ganancia de tiempo (o pro-
fundidad), atenuación de la potencia de salida y niveles de ganancia
del sistema. La atenuación se mide en unidades relativas en vez
de absolutas. La notación de decibel (dB) por lo general se usa
para comparar diferentes niveles de potencia o intensidad. Este
6 PARTE I Física

θ1 = 20°

Tejido A
c1 = 1540 m/seg

Tejido B
c2 = 1450 m/seg

A B

θ2 = 18
18.8°
8

FIG. 1.7 Refracción. Cuando el sonido pasa desde el tejido A con

velocidad de propagación (c1) hasta el tejido B con una velocidad de
propagación diferente (c2), hay un cambio en la dirección de la onda de
sonido debido a la refracción. El grado de cambio se relaciona con la tasa
de las velocidades de propagación del medio que forma la interfaz (senθ1/
senθ2 = c1/c2).

valor es 10 veces el log10 del radio de los valores de potencia o

intensidad que se están comparando. Por ejemplo, si la intensidad
medida en un punto en el tejido es 10 mW/cm2 y en un punto
más profundo es 0,01 mW/cm2, la diferencia en la intensidad es
como sigue:
(10)(log100,01/10)=(10)(log10 0,001)=(10)(−log101000)
=(10)(−3)=−30dB C
Cuando pasa a través del tejido, el sonido pierde energía, y las
FIG. 1.8 Artefacto de refracción. A y B) Producción de un artefacto
ondas de presión decrecen en amplitud a medida que viajan más por refracción del sonido en un escaneo transversal del abdomen medio.
lejos desde su fuente. La transferencia de energía al tejido, que El paso de sonido directo muestra de manera adecuada la localización
resulta en calentamiento (absorción), y la remoción de energía del objeto. B) Una «imagen fantasma» (rojo) producida por la refracción
por la reflexión y la dispersión contribuyen a la atenuación del en el borde del músculo recto abdominal. El sonido transmitido y reflejado
sonido. La atenuación es, además, el resultado de efectos com- viaja a lo largo del camino de las flechas negras. El escáner asume que
la señal de regreso es de una línea recta (flecha roja) y muestra la
binados de absorción, dispersión y reflexión. La atenuación estructura en una localización incorrecta. C) Imagen transabdominal axial
depende de la frecuencia de insonación así como de la naturaleza del útero que muestra un pequeño saco gastrointestinal (A) y lo que
del medio de atenuación. Las altas frecuencias son atenuadas parece ser un segundo saco (B) debido al artefacto de la refracción.
más rápidamente que las bajas, y la frecuencia del transductor
es un determinante mayor de la profundidad útil desde la cual
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 7

Agua 0,00
El transmisor también controla la tasa de pulsos emitidos
por el transductor, o la frecuencia de repetición del pulso (PRF,
Sangre 0,18 por sus siglas en inglés). La PRF determina el intervalo de tiempo
Grasa 0,63
entre los pulsos del ultrasonido y es importante establecer la
profundidad desde la cual los datos inequívocos se pueden obtener
Tejido blando
0,70 en el modo de imagen y el modo Doppler. Los pulsos de ultra-
(promedio)
Hígado 0,94
sonido deben estar espaciados con suficiente tiempo entre ellos
para permitir al sonido viajar a la profundidad de interés y regresar
Riñón 1,00 antes de que el siguiente pulso sea enviado. Para la toma de imágenes
Músculo
1,30 se usan PRF desde 1 hasta 10 kHz, lo que resulta en un intervalo
(paralelo) de 0,1 a 1 ms entre pulsos. Por eso, una PRF de 5 kHz permite
Músculo
3,30 que un eco viaje y regrese desde una profundidad de 15,4 cm
(transversal)
Hueso 5,00 antes de que el siguiente pulso sea enviado.

Aire 10,00 Transductor

0 2 4 6 8 10
Atenuación (dB/cm/MHz)
FIG. 1.9 Atenuación. Cuando el sonido pasa a través del tejido, pierde
energía por medio de la transferencia de energía al tejido por calentamiento,
reflexión y dispersión. La atenuación se determina por la frecuencia de
insonación y la naturaleza del medio que atenúa. Los valores de atenuación
también se incrementan en proporción con la frecuencia de insonación,
lo que resulta en menos penetración a altas frecuencias.
la información con el ultrasonido. La atenuación se obtiene la
eficiencia con la cual el ultrasonido penetra un tejido específico
y varía considerablemente en los tejidos normales (Fig. 1.9).
INSTRUMENTACIÓN
Los escáneres de ultrasonido son dispositivos complejos y sofis-
ticados para la toma de imágenes, pero todos consisten de los
siguientes componentes básicos para efectuar funciones clave:
• Transmisor o generador de pulsos para activar el transductor
• Transductor de ultrasonido
• Receptor y procesador para detectar y amplificar la energía
retrodispersada y manipular las señales reflejadas para la pantalla
• Pantalla que presenta la imagen del ultrasonido o los datos de
forma adecuada para el análisis y la interpretación
• Método de registro o almacenamiento de las imágenes de
ultrasonido
Transmisor
La mayoría de las aplicaciones clínicas usan ultrasonido pulsado,
en el cual breves ráfagas de energía acústica se transmiten dentro
del cuerpo. La fuente de estos pulsos, el transductor de ultrasonido,
se activa por la aplicación de voltaje de alta amplitud durante
un tiempo preciso. El voltaje máximo que puede aplicarse al
transductor está limitado por regulaciones federales que restringen
la salida acústica de los escáneres de diagnóstico. La mayoría de
los escáneres proveen un control que permite la atenuación del
voltaje de salida. Debido a que el uso de máximas salidas resulta
en una alta exposición del paciente a la energía del ultrasonido,
el uso prudente dicta el uso de los controles de atenuación de
salida para reducir los niveles de potencia a los menores niveles
consistentes con el problema diagnóstico.4
Un transductor es cualquier dispositivo que convierte una forma
de energía en otra. En el ultrasonido, el transductor convierte la
energía eléctrica en energía mecánica, y viceversa. En los sistemas
de diagnóstico por ultrasonido, el transductor cumple dos fun-
ciones: 1) convertir la energía eléctrica provista por el transmisor
en los pulsos acústicos dirigidos al paciente y 2) servir como
receptor de los ecos reflejados, al convertir los cambios de presión
débiles en señales eléctricas para su procesamiento.
Los transductores de ultrasonido usan la piezoelectricidad,
un principio descubierto por Pierre y Jacques Curie en 1880.5 Los
materiales piezoeléctricos tienen la particular habilidad de res-
ponder a la acción de un campo eléctrico cambiando su forma.
También tienen la propiedad de generar potenciales eléctricos
cuando se comprimen. Al cambiar la polaridad del voltaje aplicado
al transductor, cambia el grosor del transductor, el cual se expande
y contrae a medida que la polaridad cambia. Esto causa la
generación de ondas de presión mecánica que pueden ser
transmitidas en el cuerpo. El efecto piezoeléctrico también resulta
en la generación de pequeños potenciales a través del transductor
cuando este es golpeado por los ecos que regresan. Las presiones
positivas causan una pequeña polaridad que se desarrolla a través
del transductor; la presión negativa durante la porción de rare-
facción de la onda acústica causa la polaridad opuesta a través del
transductor. Estos pequeños cambios de polaridad y los voltajes
asociados son la fuente de toda la información procesada para
generar una imagen de ultrasonido o una imagen Doppler.
Cuando se estimula por la aplicación de una diferencia de
voltaje a través de su espesor, el transductor vibra. La frecuencia
de vibración se determina por el material del transductor. Cuando
el transductor es estimulado eléctricamente, se obtiene un rango
o banda de frecuencias. La frecuencia preferencial producida
por un transductor está determinada por la velocidad de pro-
pagación del material del transductor y su espesor. En los modos
de operación de onda pulsada, usados para la mayoría de las
aplicaciones clínicas del ultrasonido, los pulsos del ultrasonido
contienen frecuencias adicionales que son más altas y bajas que
la frecuencia preferencial. El rango de frecuencias producido
por un transductor dado se denomina ancho de banda. Gene-
ralmente, cuanto más corto sea el pulso del ultrasonido producido
por el transductor, mayor es el ancho de banda.
La mayoría de los sistemas de ultrasonido modernos emplean
tecnología de ancho de banda amplio. El ancho de banda del
8 PARTE I Física
ultrasonido se refiere al rango de frecuencias producidas y
detectadas por el sistema de ultrasonido. Esto es importante porque
cada tejido en el cuerpo tiene una respuesta característica al sonido
de acuerdo con una frecuencia dada, y los distintos tejidos res-
ponden de forma diferente a frecuencias diferentes. El rango de
frecuencias que surge desde un tejido expuesto al ultrasonido se
refiere al ancho de banda del espectro del ultrasonido del tejido,
o característica del tejido.
La tecnología de ancho de banda amplio provee un medio para
capturar el espectro de frecuencia de tejidos insonados, preservando
la información acústica y la característica del tejido. Los formadores
de haz de ancho de banda amplio reducen el artefacto de moteado
por un proceso de composición de frecuencia. Esto es posible
debido a que los patrones de moteado en diferentes frecuencias
son independientes unos de otros, y la combinación de los datos
de múltiples bandas de frecuencia (es decir, la composición) resulta
en una reducción del moteado en la imagen final, lo que lleva a
una mejor resolución de contraste.
La longitud de un pulso de ultrasonido se determina por el
numero de cambios de voltaje alternantes aplicados al transductor.
Para dispositivos de ondas continuas (CW, por sus siglas en inglés)
se aplica una corriente alterna al transductor, y la polaridad alterna
produce ondas de ultrasonido continuas. Para la obtención de las
imágenes, un único y breve cambio de voltaje se aplica al trans-
ductor, causando que vibre en su frecuencia preferencial. Debido
a que el transductor continúa vibrando o “sonando” por un tiempo
corto después de que es estimulado por el cambio de voltaje, el
pulso del ultrasonido será varias veces más largo. El número de
ciclos de sonido en cada pulso determina la longitud del pulso.
Para la obtención de las imágenes, son deseables longitudes de
pulso cortas que resultan en una resolución axial más deficiente.
Para reducir la longitud del pulso se usan materiales de amorti-
guación en la construcción del transductor. En aplicaciones de
imágenes clínicas, se utilizan pulsos muy cortos al transductor, y
los transductores tienen una amortiguación altamente eficiente.
Esto resulta en pulsos muy cortos de ultrasonido, que por lo general
constan de solo dos o tres ciclos de sonido.
El pulso de ultrasonido generado por un transductor debe
propagarse en el tejido para proveer información clínica. Son
FIG. 1.10 Compensación de ganancia de tiempo (TGC). Sin la TGC, la atenuación del tejido causa pérdida gradual de visualización de los tejidos
más profundos (A). En este ejemplo, se simula la atenuación del tejido de 1 dB/cm/Mhz para un transductor de 10 MHz. A una profundidad de 2 cm,
la intensidad es -20 dB (1% del valor inicial). Aplicando incremento de amplificación o ganancia para la señal retrodispersada para compensar esta
atenuación, se restaura una intensidad uniforme para el tejido a todas las profundidades (B).
necesarios recubrimientos especiales para transductores y geles
de acoplamiento para ultrasonidos para permitir la transferencia
eficiente de energía desde el transductor hacia el cuerpo. Una vez
en el cuerpo, los pulsos del ultrasonido se propagan, reflejan,
refractan y absorben, en concordancia con los principios de acústica
básica resumidos antes.
Los pulsos de ultrasonido producidos por el transductor
resultan en una serie de frentes de onda que forman un haz de
ultrasonido tridimensional (3-D). Las características de este haz
son influenciadas por la interferencia constructiva y destructiva
de las ondas de presión, la curvatura del transductor y las lentes
acústicas utilizadas para formar el haz. La interferencia de las
ondas de presión resulta en un área cerca del transductor donde
la amplitud de presión varía ampliamente. Esta región se denomina
campo cercano, o zona de Fresnel. Más allá del transductor, a
una distancia determinada por el radio y la frecuencia del
transductor, el campo sonoro comienza a divergir y la amplitud
de la presión disminuye a un ritmo constante, a medida que
aumenta la distancia del transductor. Esta región se denomina
campo lejano o zona de Fraunhofer. En las matrices de trans-
ductores multi-elemento, el tiempo preciso del disparo de los
elementos permite la corrección de esta divergencia del haz del
ultrasonido y se enfoca en las profundidades seleccionadas. Solo
las reflexiones de los pulsos que regresan al transductor son
capaces de estimular el transductor con pequeños cambios de
presión, los cuales se convierten en los cambios de voltaje que
son detectados, amplificados y procesados para construir una
imagen basada en la información del eco.
Receptor
Cuando los ecos de retorno golpean la cara del transductor, se
producen voltajes pequeños a través de los elementos piezoeléc-
tricos. El receptor detecta y amplifica estas señales débiles. El
receptor también provee un medio para compensar las diferencias
en la intensidad del eco, que resultan de la atenuación por
diferentes espesores de los tejidos por el control de la compen-
sación de ganancia de tiempo (TGC, por sus siglas en inglés)
o de la compensación de ganancia de profundidad (DGC, por
sus siglas en inglés).

FIG. 1.11 Rango dinámico. El receptor del ultrasonido debe comprimir el rango amplio de amplitudes que regresan al transductor en un rango
que pueda visualizarse por el usuario. Aquí se muestra la compresión y el re-mapeo de los datos para visualizar rangos dinámicos de 35, 40, 50 y
60 dB. El rango dinámico más amplio mostrado (60 dB) permite una mejor diferenciación de diferencias sutiles en la intensidad del eco, y se prefiere
para la mayoría de las aplicaciones de imágenes. Los rangos más estrechos incrementan la visibilidad de diferencias de eco más grandes.
El sonido es atenuado cuando pasa hacia adentro del cuerpo,
y la energía adicional es removida cuando el eco regresa a través
del tejido hacia el transductor. La atenuación del sonido es
proporcional a la frecuencia y es constante para tejidos específicos.
Debido a que los ecos que regresan desde tejidos más profundos
son más débiles que los que regresan de estructuras más super-
ficiales, estos deben ser amplificados más por el receptor para
producir una apariencia de eco de un tejido uniforme (Fig. 1.10).
Este ajuste se acompaña por el control de la TGC que permite
al usuario amplificar selectivamente las señales desde estructuras
más profundas o para suprimir las señales desde tejidos super-
ficiales, compensando la atenuación del tejido. Aunque muchos
de los equipos más nuevos proporcionan algunos medios de
TGC automáticos, el ajuste manual de este control es uno de los
controles más importante por parte del usuario y puede tener
un profundo efecto en la calidad de la imagen del ultrasonido
proporcionada para la interpretación.
Otra función importante del receptor es la compresión de la
amplia gama de amplitudes que regresan al transductor en un
rango que puede ser visto por el usuario. La relación entre las
mayores a las menores amplitudes que puede monitorearse puede
expresarse en decibeles y se denomina rango dinámico. En una
aplicación clínica típica, el rango de señales reflejadas puede variar
por un factor tal como 1:10,12 lo que resulta en un rango dinámico
de hasta 120 dB. Aunque los amplificadores usados en los equipos
de ultrasonido son capaces de manejar estos rangos de voltaje, las
pantallas de escala de grises están limitadas a mostrar un rango
de intensidad de señal de solo 35 a 40 dB. La compresión y
reasignación de los datos se requieren para adaptar el rango
dinámico a la intensidad de señal retrodispersada para el rango
dinámico de la pantalla (Fig. 1.11). La compresión es hecha en el
receptor por la amplificación directa de las señales más débiles.
Los controles manuales de posprocesamiento adicionales permiten
al usuario mapear de manera selectiva la señal resultante en la
pantalla. Estos controles afectan el brillo de diferentes niveles de
eco en la imagen y, además, determinan el contraste de la imagen.
Visualización de la imagen
Las señales del ultrasonido pueden mostrarse de varias maneras.
Con los años, la obtención de las imágenes ha evolucionado desde
CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 9
A
C
B
A
C
B
FIG. 1.12 Visualización en modo-M. La visualización del ultrasonido
en modo-M cambia la amplitud del eco y la posición con el tiempo. La
visualización de los cambios en la posición del eco es útil en la evaluación
de las estructuras que se mueven rápido, tales como las válvulas cardiacas
y las paredes de la cámara. Aquí, las tres estructuras de mayor movimiento
en la imagen superior en escala de grises del feto se graban en la
imagen correspondiente en modo-M, e incluyen la pared ventricular
proximal (A), el septo interventricular (B) y la pared ventricular distal (C).
La línea de base es una escala de tiempo que permite el cálculo de la
tasa cardiaca a partir de los datos del modo-M.
un simple modo-A (modo de amplitud) y la visualización biestable
hasta imagenología de alta resolución, imágenes en escala de
grises y tiempo real. El modo-A más reciente mostraba el voltaje
producido a través del transductor por el eco retrodispersado como
una deflexión vertical en la cara de un osciloscopio. El tiempo de
barrido horizontal del osciloscopio se calibraba para indicar la
distancia desde el transductor hasta la superficie reflectante. En
esta forma de visualización, la fuerza o amplitud del sonido reflejado
se indica por la altura de la deflexión vertical mostrada en el
osciloscopio. Con un ultrasonido de modo-A solo se registran
la posición y la fuerza de la estructura reflectante.
Otra forma simple de obtención de imagen, el ultrasonido
modo-M (modo de movimiento), muestra la amplitud del eco
y la posición de los reflectores de movimiento (Fig. 1.12). Las
imágenes del modo-M usan el brillo de la pantalla para indicar
la intensidad de la señal reflejada. La base de tiempo de la pantalla
10 PARTE I Física
FIG. 1.13 Imagen en modo-B. Imagen bidimensional (2D) y en tiempo real construida por pulsos de ultrasonido enviados bajo una serie de
líneas de escaneo sucesivas. Cada línea de escaneo suma a la imagen, con lo que se construye una representación 2D de los ecos desde el objeto
que está siendo escaneado. En las imágenes en tiempo real se crea una imagen completa de 15 a 60 veces por segundo.
puede ajustarse para permitir variar los grados de resolución
temporal, como se dicta para aplicaciones clínicas. El ultrasonido
de modo-M se interpreta evaluando los patrones de movimiento
de reflectores específicos y determinación de relaciones anatómicas
de patrones de movimiento característico. Actualmente, la
principal aplicación de la presentación de modo-M es la eva-
luación de las frecuencias cardiacas fetales y embrionarias, así
como en ecocardiografía, el movimiento rápido de las válvulas
cardiacas, de las cavidades cardiacas, y las paredes vasculares.
Las imágenes en modo-M pueden jugar un papel futuro en la
medición de cambios sutiles en la elasticidad de la pared de los
vasos sanguíneos que acompañan a la aterogénesis.
El pilar de la imagenología con ultrasonido está dado por la
visualización en tiempo real, en escala de grises y en modo-B,
en las cuales las variaciones en la intensidad de la visualización
o en el brillo se usan para indicar señales reflejadas de diferentes
amplitudes. Para generar una imagen 2-D se envían múltiples
pulsos de ultrasonido a través de una serie de líneas de exploración
sucesivas (Fig. 1.13), con lo que se construye una representación
2-D de los ecos que surgen del objeto que está siendo escaneado.
Cuando una imagen de ultrasonido se muestra en un fondo
negro, las señales de mayor intensidad aparecen como blancas;
la ausencia de señal se muestra como negro, y las señales de
intensidad intermedia aparecen como sombras de gris. Si el haz
del ultrasonido se mueve con respecto al objeto que está siendo
examinado y la posición de la señal reflejada se almacena, las
porciones más brillantes de la imagen 2-D resultante indican
estructuras que reflejan la mayor cantidad de la energía de sonido
transmitida de vuelta al transductor.
En la mayoría de los instrumentos modernos, la memoria digital
se usa para almacenar los valores que corresponden a las inten-
sidades del eco que se originan desde las posiciones correspon-
dientes en el paciente. Al menos 28, o 256, tonos de gris son posibles
para cada pixel, de acuerdo con la amplitud del eco que esta siendo
representado. La imagen almacenada en la memoria de esta manera
puede enviarse al monitor para visualización.
Debido a que la pantalla en modo-B relaciona la fuerza de
la señal retrodispersada a un nivel de brillo en el dispositivo de
visualización, es importante que el operador entienda cómo se
traduce la información de la amplitud en la señal del ultrasonido
en una escala de brillo en la visualización de la imagen. Cada
fabricante de ultrasonido ofrece varias opciones para la manera
en que el rango dinámico del objetivo es comprimido por la
pantalla, así como la función de transferencia que asigna una
amplitud de señal dada a un tono de gris. Aunque estos detalles
técnicos varían mucho entre los equipos, la manera en que el
operador los usa puede afectar ampliamente el valor clínico de
la imagen final. En general, es importante mostrar un rango
dinámico amplio tanto como sea posible, para identificar dife-
rencias sutiles en la ecogenicidad del tejido (ver Fig. 1.11).
El ultrasonido en tiempo real produce la impresión de movimiento
al generar una serie de imágenes 2-D seriales a ritmos de 15 a 60
cuadros por segundo. El ultrasonido en tiempo real, 2-D, modo-B
es el mejor método para las imágenes de ultrasonido a través del
cuerpo y en la mayoría de las formas comunes de visualización en
modo-B. El ultrasonido en tiempo real permite la valoración de la
anatomía y el movimiento. Cuando se adquieren las imágenes y se
visualizan a un ritmo de varios cuadros por segundo, el efecto es
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 11

A B C

FIG. 1.14 Dirección del haz. A) Matriz lineal. En un transductor de matriz lineal, los elementos individuales o grupos de elementos se disparan
en secuencia. Esto genera una serie de haces de ultrasonido paralelos, cada uno perpendicular a la cara del transductor. Como estos haces se
mueven a través de la cara del transductor, generan las líneas de visión que se combinan para formar la imagen final. Dependiendo del numero de
elementos del transductor y de la secuencia en la cual se disparan, al enfocar las profundidades seleccionadas desde la superficie se pueden
alcanzar matrices lineales pequeñas de alta frecuencia que son muy adecuadas para el escaneo de partes pequeñas. B) Matriz convexo. Una
variante de la matriz lineal, la matriz convexo utiliza elementos del transductor dispuestos en un arco, lo que produce una imagen en forma de
tarta. Estos transductores son muy adecuados para exámenes abdominales, pélvicos y fetales. C) Matriz en fase. Un transductor de matriz en
fase produce un campo de visión sectorial disparando múltiples elementos del transductor en una secuencia precisa para generar la interfaz de los
frentes de onda acústicos que dirigen el haz. El haz del ultrasonido que resulta genera una serie de líneas de visión de ángulos variables, desde
un lado del transductor hacia el otro, lo que produce un formato de imagen sectorial. Estos transductores requieren una pequeña área de contacto,
en comparación con matrices más lineales y convexos, y son útiles para el escaneo de áreas en las que el acceso es limitado.

dinámico, y debido a que la imagen refleja el estado y movimiento
del órgano al momento de su examen, la información al respecto
se muestra en tiempo real. En aplicaciones cardiacas, los términos
ecocardiografía 2-D y eco 2-D se usan para describir las imágenes
en tiempo real, modo-B; en la mayoría de las otras aplicaciones se
usa el término ultrasonido en tiempo real.
Los transductores usados para las imágenes en tiempo real
pueden clasificarse por el método empleado para dirigir el haz
para la generación rápida de cada imagen individual, manteniendo
en mente que se deben generar de 30 a 60 imágenes completas
por segundo para aplicaciones en tiempo real. Se debe direccionar
el haz por medio de la rotación mecánica o la oscilación del
transductor, o por medios electrónicos (Fig. 1.14). El direcciona-
miento electrónico del haz se usa en matrices lineales y en
transductores de matriz en fase y permite una variedad de formatos
de visualización de imagen. La mayoría de los transductores
direccionados electrónicamente que se usan en la actualidad
también brindan un enfoque electrónico que es ajustable a la
profundidad. El direccionamiento mecánico del haz puede usar
transductores de elemento simple, con un foco fijo o puede usar
matrices anulares de elementos con enfoque controlado de manera
electrónica. Para las imágenes en tiempo real, los transductores
que utilizan direccionamiento mecánico o electrónico generan
visualizaciones en un formato rectangular o en forma de tarta.
Para exámenes obstétricos, de partes pequeñas y vasculares
periféricos a menudo se usan transductores de matriz lineal con
un formato de imagen rectangular. La visualización de la imagen
rectangular tiene la ventaja de tener un mayor campo de visión
cerca de la superficie, pero requiere un área de superficie mayor
para el contacto con el transductor. Los escáneres sectoriales, tanto
con direccionamiento mecánico como electrónico, requieren solo
un área superficial pequeña para el contacto y son más adecuados
para exámenes en los cuales el acceso es limitado.
Escáneres sectoriales mecánicos
Los primeros escáneres de ultrasonido usaban transductores que
consistían en un único elemento piezoeléctrico. Para generar
imágenes en tiempo real con estos transductores, se requerían
dispositivos mecánicos para desplazar el transductor en un movi-
miento lineal o circular. Los escáneres sectoriales mecánicos que
usan uno o más transductores de elemento único no permiten el
enfoque variable. Este problema se supera usando un transductor
de matriz anular. Aunque importante en los primeros días de la
obtención de imágenes en tiempo real, los escáneres del sector
mecánico con foco fijo y transductores de elemento único no son
de uso común en el presente.
Matrices
La tecnología actual usa un transductor compuesto de múltiples
elementos, usualmente producidos por el corte preciso de una
pieza de material piezoeléctrico en numerosas unidades pequeñas,
cada una con sus propios electrodos. Tales matrices del transductor
pueden constituirse en una variedad de configuraciones. Típica-
mente, son matrices lineales, convexas, de fase o anulares. También
se han desarrollado matrices 2-D de alta densidad. Por el tiempo
preciso del disparo de combinaciones de elementos en estas
matrices, la interfaz de los frentes de onda generados por los
elementos individuales puede ser explotada para cambiar la
12 PARTE I Física
dirección del haz de ultrasonido, y esto se puede usar para obtener
un haz dirigible para la generación de imágenes en tiempo real
en un formato lineal o sectorial.
Matrices lineales
Los transductores de matrices lineales se usan para partes pequeñas,
aplicaciones vasculares y obstétricas debido a que el formato de
imagen rectangular producido por estos transductores es adecuado
para estas aplicaciones. En estos transductores, los elementos
individuales están dispuestos de forma lineal. Disparando los
elementos del transductor en secuencia, de forma individual o en
grupos, se genera una serie de pulsos paralelos, cada uno de los
cuales forma una línea de visión perpendicular a la cara del
transductor. Estas líneas individuales de visión se combinan para
formar el campo visual de la imagen (ver Fig. 1.14A). Según el
número de elementos del transductor y la secuencia en la cual
estos se disparan, se puede enfocar a profundidades seleccionadas
desde la superficie.
Matrices convexos
Las matrices lineales que han sido formadas en curvas convexas
producen una imagen que combina un campo visual de superficie
relativamente grande con un formato de visualización sectorial
(ver Fig. 1.14B). Los transductores de matrices convexos se usan
para una variedad de aplicaciones, las versiones más grandes
sirven para escaneos abdominales, obstétricos y transabdominales.
Los escáneres pequeños, de matriz convexos de alta frecuencia,
a menudo se usan en pruebas transvaginales y transrectales, y
para imágenes pediátricas.
Matrices en fase
En contraste con los escáneres sectoriales mecánicos, los escáneres
de matriz en fase no tienen partes móviles. Un campo de visión
sectorial se produce por múltiples elementos del transductor
disparados en una secuencia precisa bajo control electrónico. Al
controlar el tiempo y la secuencia a la cual los elementos individuales
del transductor se encienden, la onda del ultrasonido resultante
puede dirigirse en distintas direcciones, así como enfocarse en
diferentes profundidades (ver Fig. 1.14C). Al dirigir rápidamente
el haz para generar una serie de líneas de visión en ángulos variables
desde un lado del transductor hasta el otro, se produce un formato
de imagen sectorial. Esto permite la fabricación de transductores
de tamaño relativamente pequeño, pero con grandes campos visuales
a profundidad. Estos transductores son particularmente útiles para
ultrasonidos neonatales de cabeza, así como para escaneo intercostal;
para evaluar el corazón, el hígado o el bazo, y para exámenes en
otras áreas donde el acceso es limitado.
Matrices bidimensionales
Las matrices del transductor se pueden formar cortando una
pieza rectangular del material del transductor, perpendicular a
su eje mayor, para producir un número de elementos rectangulares
pequeños, o crear una serie de elementos concéntricos anidados
dentro de otro en una pieza circular de material piezoeléctrico
para producir una matriz anular. El uso de elementos múltiples
permite un enfoque preciso. Una ventaja particular de la cons-
trucción de matrices en 2-D es que el haz puede enfocarse en
FIG. 1.15 Matriz bidimensional. Las matrices bidimensionales (2D),
de alta intensidad, consisten en una matriz 2D de elementos de trans-
ductor, que permite la adquisición de datos desde un volumen en vez
de un plano simple de tejido. El control electrónico preciso de los ele-
mentos individuales permite el enfoque ajustable en los planos acimutal
y de elevación.
el plano de elevación y en el plano lateral, y se puede producir
un haz uniforme y altamente enfocado (Fig. 1.15). Estas matrices
mejoran la resolución espacial y el contraste, reducen el ruido
y son adecuadas para la colección de datos de volúmenes de
tejido para su uso en el procesamiento y visualización 3-D. A
diferencia de las matrices lineales 2-D, en las cuales se pueden
usar los retrasos en el encendido de elementos individuales para
dirigir el haz, las matrices anulares no permiten direccionar el
haz, por lo que, para ser utilizadas para imágenes en tiempo
real, deben dirigirse de forma mecánica.
Selección del transductor
Las consideraciones prácticas en la selección del transductor
óptimo para una aplicación dada incluye no solo los requerimientos
para la resolución espacial, sino también la distancia del objeto
diana desde el transductor debido a que la penetración del
ultrasonido disminuye a medida que la frecuencia se incrementa.
En general, debe seleccionarse la mayor frecuencia de ultrasonido
que permite la penetración a la profundidad de interés. Para vasos
superficiales y órganos, tales como tiroides, mamas y testículos,
que se ubican de 1 a 3 cm de la superficie, se usan típicamente
frecuencias para las imágenes de 7,5 a 15 MHz. Estas altas fre-
cuencias también son ideales para aplicaciones intraoperatorias.
Si la región a ser escaneada es muy superficial, de modo tal que
la sonda no permite el enfoque del área de interés, se puede usar
una almohadilla de separación. Para la evaluación de estructuras
más profundas en el abdomen o la pelvis, a más de 12 a 15 cm
de la superficie, se requieren frecuencias tan bajas como 2,25 a
3,5 MHz. Cuando se necesita la resolución máxima, se requiere
un transductor de alta frecuencia con excelente resolución de
elevación y lateral a la profundidad de interés.
VISUALIZACIÓN DE IMAGEN Y
ALMACENAMIENTO
Con el ultrasonido en tiempo real, la retroalimentación al usuario
es inmediata y se muestra por una visualización en video. El brillo
y el contraste de la imagen en esta pantalla se determinan por la
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 13

A B C

FIG. 1.16 Armónicos del tejido. Cuando el sonido se propaga a través del tejido, el componente de alta presión de la onda viaja más rápidamente
que el componente rarefaccional, lo que produce distorsión de la onda y genera componentes de frecuencias más altas (armónicos). A) El campo
acústico de la frecuencia primaria se representa en azul. B) El segundo armónico (dos veces la frecuencia primaria) se representa en rojo. C) Usando
el transductor de ancho de banda amplio, el receptor puede afinarse para generar una imagen desde la frecuencia armónica en vez de la frecuencia
primaria. Como resultado, se reduce el ruido del campo cercano ya que el armónico solo se desarrolla en profundidad en el tejido y el perfil del
haz mejora, lo que conduce a una mejor resolución espacial.

iluminación ambiental en el cuarto de examen, los ajustes de brillo
y contraste del monitor de video, la configuración de ganancia
del sistema y el ajuste TGC. El factor que más afecta la calidad de
la imagen en muchos departamentos de ultrasonido es, probable-
mente, el ajuste inadecuado del monitor de video, con la carencia
subsecuente de apreciación en la relación entre los ajustes de
visualización de video y la apariencia de la copia impresa o de las
imágenes vistas en una terminal de trabajo. Debido a la importancia
de la visualización de video en tiempo real para proporcionar la
respuesta al usuario, es esencial que la visualización y las condiciones
de iluminación bajo las cuales se realiza la observación estén
estandarizadas y ajusten con la pantalla usada para la interpretación.
La interpretación de las imágenes y el almacenamiento de los
archivos de imagen pueden ser en forma de transparencias impresas
en película por impresoras y cámaras ópticas láser, videocasete o
por sistema de comunicación y archivado de imágenes (PACS,
por sus siglas en inglés). Cada vez más, se está usando el alma-
cenamiento digital para archivar imágenes de ultrasonido.
MODOS DE IMÁGENES ESPECIALES
Imágenes armónicas de tejido
La variación de la velocidad de propagación del sonido en la grasa
u otros tejidos cerca del transductor resulta en una aberración
de fase que distorsiona el campo del ultrasonido, lo que produce
ruido y distorsión en la imagen de ultrasonido. Las imágenes
armónicas de tejido proveen un enfoque para la reducción de los
efectos de las aberraciones de fase.6 La propagación no lineal del
ultrasonido a través del tejido se asocia con la propagación más
rápida del componente de alta presión de la onda de presión del
ultrasonido que su componente negativo (rarefacción). Esto resulta
en un incremento de la distorsión del pulso acústico a medida
que viaja en el tejido y causa la generación de múltiples, o armó-
nicos, de la frecuencia transmitida (Fig. 1.16).
Las imágenes armónicas del tejido toman ventaja de la gene-
ración, en profundidad, de estos armónicos. Debido a que la
generación de armónicos requiere la interacción del campo
transmitido en el tejido en que se propagan, la generación del
armónico no está presente cerca del transductor/interface piel, y
solo se vuelve importante a cierta distancia del transductor. En
la mayoría de los casos, los campos cercanos y lejanos a la imagen
son menos afectados por los armónicos que por las localizaciones
intermedias. Usando transductores de ancho de banda amplio y
la filtración de señal o pulsos codificados, se pueden visualizar
de manera selectiva las señales del armónico que se reflejan desde
la interfaz del tejido. Debido a que la mayoría de los artefactos
en imagenología son causados por la interacción del haz del
ultrasonido con estructuras superficiales o por aberraciones en
los bordes del perfil del haz, estos artefactos se eliminan usando
imágenes armónicas debido a que las señales emitidas que
producen artefactos no constan de suficiente energía para generar
frecuencias armónicas y por lo tanto son filtradas durante la
formación de la imagen. Las imágenes generadas usando armó-
nicos de tejido a menudo muestran ruido y distorsión reducidos
(Fig. 1.17). Debido a que los haces armónicos son mas estrechos
que los haces originalmente transmitidos, la resolución espacial
mejora y los lóbulos laterales se reducen.
Composición espacial
Una importante fuente de degradación de la imagen y pérdida de
contraste es el speckle del ultrasonido. El speckle o patrón moteado
resulta de la interacción constructiva y destructiva de los campos
acústicos generados por la dispersión del ultrasonido desde los
pequeños reflectores de tejido. Este patrón de interferencia da a
las imágenes de ultrasonido su apariencia característica granulada
14 PARTE I Física

FIG. 1.17 Imagen del armónico del tejido.

A) Imagen convencional y (B) imagen armónica
del tejido de la vejiga de un paciente con colecis-
titis. Nótese la reducción del ruido y la distorsión
en la imagen armónica del tejido. Debido a que los
haces armónicos no interactúan con las estructuras
superficiales y son más estrechos que el haz
transmitido originalmente, la resolución espacial
mejora y la distorsión y los lóbulos laterales se
reducen (Con permiso de Merrit CR. Technology
A B
update. Radiol Clin North Am. 2001;39:385-3977).

FIG. 1.18 Efecto del moteado en el contraste.

A) El ruido moteado oscurece parcialmente la
lesión simulada. B) El moteado ha sido reducido,
lo que incrementa la resolución de contraste
entre la lesión y el fondo (Con permiso de Merritt
CR. Technology update. Radiol Clin North Am. A B
2001;39:385-3977).

FIG. 1.19 Composición espacial. A) Las imágenes conven-

cionales se limitan a un ángulo fijo de incidencia de las líneas de
escaneo del ultrasonido para interfaces de tejido, que resultan en
una definición deficiente de los reflectores especulares que no son
perpendiculares al haz. B) La composición espacial combina
imágenes obtenidas por insonación del objetivo desde múltiples
ángulos. Además de mejorar la detección de las interfaces, la
composición reduce el ruido del moteado debido a que solo la señal
se refuerza; el moteado es aleatorio y no se refuerza. Esto mejora A B
el contraste.
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 15

A B

FIG. 1.20 Composición espacial. A) Imagen convencional y (B) imagen compuesta de la tiroides. Nótese la reducción del moteado así como
la mejor definición de las regiones (flechas) tales como tejido superficial, quistes pequeños y calcificaciones.

(ver Fig. 1.6) reducido contraste (Fig. 1.18), y hace más difícil la
identificación de características sutiles. Sumando las imágenes de
diferentes ángulos de escaneo por medio de la composición espacial
(Fig. 1.19) se puede lograr una mejora significativa en la relación
contraste-ruido (Fig. 1.20). Esto se debe a que el moteado es
aleatorio, y la generación de una imagen por composición reducirá
el ruido del moteado debido a que solo se refuerza la señal. Además,
la composición espacial puede reducir los artefactos que resultan
cuando el haz del ultrasonido golpea un reflector especular en un
ángulo mayor o menor de 90 grados. En las imágenes en tiempo
real convencionales, cada línea de escaneo usada para generar la
imagen golpea el objetivo a un ángulo fijo, constante. Como
resultado, los reflectores fuertes que no son perpendiculares al
haz del ultrasonido dispersan el sonido en direcciones que evitan
su clara detección y visualización. Esto resulta en una definición
deficiente de la imagen y límites menos distinguibles para quistes
y otras masas. Se ha encontrado que la composición reduce estos
artefactos. Las limitaciones de la composición son la visibilidad
disminuida del sombreado y realzado; sin embargo, estos se
compensan por la habilidad de evaluar las lesiones, tanto con o
sin composición, preservando el sombreado y el realzado cuando
estas características son importantes para el diagnóstico.7
Ultrasonido tridimensional
Los escáneres 3-D especializados usados para el escaneo fetal
(Fig. 1.21), ginecológico y cardiaco pueden emplear el registro
de imágenes basado en hardware, matrices 2-D de alta densidad,
o el registro de software de planos de escaneo a medida que se
adquiere un volumen de tejido. La imagenología en 3-D permite
visualizar datos de volumen en múltiples planos de imagen y
permiten la adecuada medición del volumen de la lesión.
Elastografía por ultrasonido
La palpación es un método efectivo para la detección de tejido
anormal basado en la detección de cambios en la rigidez del tejido
o en la elasticidad, y puede brindar la señal más temprana de la
enfermedad, incluso cuando los estudios de imágenes convencio-
nales son normales. La elastografía por ultrasonido brinda un
método no invasivo para la evaluación de la rigidez del tejido.8
El contraste de tejido en las imágenes de ultrasonido con-
vencionales se basa en el módulo volumétrico determinado por
la composición molecular del tejido, mientras que la elastografía
refleja las propiedades de corte que se determinan por un mayor
nivel de organización del tejido, el módulo de deformación.
Este nivel más alto de organización de los tejidos tiene más
16 PARTE I Física
FIG. 1.21 Imagen de ultrasonido tridimensional, feto de 24 semanas.
El ultrasonido tridimensional permite la colección y revisión de los datos
obtenidos desde un volumen de tejido en planos de imágenes múltiples,
así como una representación de las características superficiales.
probabilidades de ser alterado por la enfermedad. El rango
dinámico del módulo de deformación es mayor varios órdenes
de magnitud que el del módulo volumétrico, lo que permite una
resolución de contraste muy superior a la de las imágenes por
ultrasonido convencional.9 La elastografía, además, ofrece el
potencial para un alto grado de sensibilidad y especificidad en la
diferenciación de tejidos normales y anormales.8,10,11
La rigidez del tejido o la elasticidad se expresa por el módulo
de Young –la relación de la presión de compresión (estrés) y la
deformación resultante (esfuerzo)
E=σ ε
donde E es el módulo de Young expresado en Pa (pascales), σ es
el estrés, expresado en Newtons, y ε es el desplazamiento expresado
en m2.
La elastografía basada en ultrasonido permite el estudio del
comportamiento elástico del tejido mediante dos enfoques generales
(Fig. 1.22): elastografía de esfuerzo y elastografía de onda de corte.
Elastografía de esfuerzo
La elastografía de esfuerzo involucra la medición del desplaza-
miento del tejido longitudinal antes y después de la compresión,
usualmente por manipulación manual del transductor de ultra-
sonido (ver Fig. 1.22A). El rastreo del moteado usando radiofre-
cuencia retrodispersada o Doppler se emplea para evaluar el
movimiento del tejido. La elastografía de esfuerzo no puede
determinar el módulo de Young debido a que la presión de
compresión (tensión) no se puede medir de manera directa. En
su lugar, las proporciones de esfuerzo se estiman al comparar el
Puntos clave de la elastografía por ultrasonido
Las imágenes de ultrasonido se basan en el módulo
volumétrico del tejido, y refleja las interacciones a nivel
molecular.
Los cambios en la rigidez del tejido que se basan en el
módulo de cizalla del tejido son indicadores importantes
de enfermedad.
La elastografía por ultrasonido brinda valoración relativa y
cuantitativa de la rigidez del tejido.
La elastografía por ultrasonido se basa en la organización
del tejido (módulo de deformación).
La elastografía de esfuerzo brinda un indicador de la rigidez
relativa del tejido.
La elastografía de onda de corte provee un estimado
cuantitativo de la rigidez del tejido (módulo de
deformación).
esfuerzo de la lesión que rodea los tejidos normales y se muestran
en la imagen en diferentes tonos de gris o por medio de mapas
de color (Fig. 1.23). La elastografía de esfuerzo provee una
indicación de la rigidez relativa de un área de interés, comparada
con sus alrededores.
Elastografía de onda de corte
La compresión longitudinal del tejido resulta en la generación de
ondas de corte transversales12,13 (ver Fig. 1.22B). En la elastografía
de onda de corte, las ondas de corte se generan por compresión
repetitiva producida por pulsos de alta intensidad desde el trans-
ductor de ultrasonido (ver Fig. 1.22B). En contraste con las ondas
de compresión longitudinales, que se propagan muy rápidamente
en el cuerpo humano (≈ 1540 m/s), las ondas de corte se propagan
lentamente (≈ 1-50 m/s). Las ondas de corte son rastreadas con
imágenes de alto ritmo de cuadros para determinar su velocidad.
La velocidad de propagación de las ondas de corte es directamente
proporcional al módulo de Young y provee una estimación
cuantitativa de la rigidez del tejido14,15 (Fig. 1.24).
CALIDAD DE LA IMAGEN
Los determinantes clave de la calidad de una imagen de ultra-
sonido son su resolución espacial, de contraste y temporal, así
como la ausencia de ciertos artefactos.
Resolución espacial
La habilidad de diferenciar dos objetos ubicados cercanamente como
distintas estructuras está determinada por la resolución espacial
del dispositivo de ultrasonido. La resolución espacial debe consi-
derarse en tres planos, con diferentes determinantes de resolución
para cada uno. La más simple es la resolución a lo largo del eje del
haz del ultrasonido, o resolución axial. En el ultrasonido de onda
pulsada, el transductor introduce una serie de explosiones breves
de sonido en el cuerpo. Cada pulso del ultrasonido consta típicamente
de dos o tres ciclos de sonido. La longitud del pulso es el producto
de la longitud de onda y del número de ciclos en el pulso. La
resolución axial, la máxima resolución a lo largo del eje del haz, se
determina por la longitud del pulso (Fig. 1.25). Debido a que la
frecuencia del ultrasonido y la longitud de onda están inversamente
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 17

FIG. 1.22 Elastografía. A) Elastografía de esfuerzo (SE), y (B) elastografía de onda de corte (SWE). Los elastogramas de esfuerzo son
imágenes de la rigidez del tejido generados por análisis del desplazamiento de las manchas antes y después de la compresión mecánica del tejido.
El marco de precompresión se compara con un marco obtenido después de la compresión. En este ejemplo, la lesión es comprimida mucho menos
que el tejido circundante, lo que indica rigidez relativa. La SE no es cuantitativa e indica solo la dureza o rigidez relativa de las lesiones, comparada
con sus alrededores. En la SWE (B) los pulsos de compresión de alta intensidad desde el transductor se enfocan en un área de interés, lo que da
como resultado la generación de ondas de corte de baja frecuencia. El desplazamiento de las manchas resultante de las ondas de corte (transversales)
se rastrea con múltiples cuadros con el fin de estimar la velocidad de la onda de corte. La velocidad de la onda de corte se relaciona de forma
directa con el módulo de Young, lo que permite un estimado cuantitativo de la rigidez del tejido.

FIG. 1.23 Elastogramas de esfuerzo. Los cuadros superiores (A) muestran las imágenes in vivo del hígado de un cerdo que tiene una lesión
producida por la inyección de un pequeño volumen de etanol absoluto. En la imagen de precompresión (izquierda), la lesión localizada en el círculo es
invisible. El elastograma (derecha) claramente delinea la lesión como un área de rigidez incrementada, comparada con el tejido circundante. Los cuadros
inferiores (B) muestran una imagen en escala de grises (izquierda) y el elastograma de esfuerzo (derecha) de un nódulo sólido mixto y tiroideo quístico.
En el elastograma, el mapa de color muestra rigidez relativa con áreas más suaves que aparecen como sombras rojas, anaranjadas y amarillas, y más
rígidas como áreas azules oscuras. El nódulo es heterogéneo, con las porciones quísticas relativamente incompresibles diferenciadas del tejido circundante
más compresible (Cortesía de P. O’Kane, Thomas Jefferson University).
18 PARTE I Física

FIG. 1.24 Elastograma de onda de corte de hígado (A) normal y (B) con cirrosis crónica. Las velocidades de las ondas de corte se miden
en las muestras de tejido del hígado por elastografía de onda, la cual indica una velocidad de 1,29 ± 0,10 m/s en el hígado normal, en comparación
con una velocidad de 4,41 ± 0,17 m/s en el hígado cirrótico. La onda de corte incrementada se asocia con rigidez aumentada del tejido debido a
fibrosis hepática (Cortesía de P. O’Kane, Thomas Jefferson University).

FIG. 1.25 Resolución axial. La resolución axial es

la resolución a lo largo (A) del eje del haz, y se determina
por (B) la longitud del pulso. La longitud del pulso es el
producto de la longitud de onda (la cual disminuye a
medida que aumenta la frecuencia) y el número de ondas
(usualmente dos a tres). Debido a que la longitud del
pulso determina la resolución axial, frecuencias de
transductor más altas proveen mayor resolución de la
imagen. En (B), por ejemplo, un transductor operando
a 5 MHz produce sonido con una longitud de onda de
0,31 mm. Si cada pulso consiste en tres ciclos de sonido,
la longitud del pulso es levemente menor de 1 mm, y
los objetos A y B, los cuales están a 0,5 mm de distancia,
no se pueden dirimir como estructuras separadas. Si la
frecuencia del transductor se incrementa a 15 MHz, la
longitud del pulso es menor de 0,3 mm, lo que permite
identificar a A y B como estructuras separadas.

relacionadas, la longitud del pulso decrece a medida que la frecuencia
de la imagen aumenta. Dado que la longitud del pulso determina
la resolución máxima a lo largo del eje del haz de ultrasonido,
frecuencias altas del transductor brindan una mayor resolución de
imagen. Por ejemplo, un transductor que opera a 5 MHz produce
sonido con una longitud de onda de 0,308 mm. Si cada pulso consiste
en tres ciclos de sonido, la longitud del pulso es levemente menor
a 1 mm, y esto la convierte en la máxima resolución a lo largo del
eje del haz. Si la frecuencia del transductor se incrementa a 15 MHz,
la longitud del pulso es menor de 0,4 mm, lo que permite la
resolución de detalles menores.
Además de la resolución axial, también se debe considerar la
resolución en los planos perpendiculares al eje. La resolución
lateral se refiere a la resolución en el plano perpendicular al haz
paralelo al transductor, y se determina por el ancho del haz del
ultrasonido. La resolución en acimut, o resolución de elevación,
se refiere al espesor de corte en el plano perpendicular al haz y al
transductor (Fig. 1.26). El ancho y el espesor del haz del ultrasonido
son importantes determinantes de la calidad de la imagen. El ancho
y el espesor excesivos del haz limitan la habilidad de delinear carac-
terísticas pequeñas y pueden oscurecer el sombreado y el realzado
de las estructuras pequeñas, tales como microcalcificaciones de
seno y pequeños quistes tiroides. El ancho y el espesor del haz
del ultrasonido determinan la resolución lateral y la resolución de
elevación, respectivamente. Las resoluciones lateral y de elevación
son significativamente más deficientes que la resolución axial del
haz. La resolución lateral es controlada por el enfoque del haz, de
forma usual por fase electrónica, para alterar el ancho del haz a la
profundidad de interés. La resolución de elevación se determina
por la construcción del transductor y, por lo general, no puede
ser controlada por el usuario.
DIFICULTADES EN LAS IMÁGENES
En el ultrasonido, tal vez más que en otros métodos de imágenes,
la calidad de la información obtenida está determinada por la
habilidad del usuario para reconocer y evitar artefactos y compli-
caciones. Muchos artefactos en las imágenes son inducidos por
CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 19
FIG. 1.26 Resolución lateral y de elevación. La re-
solución en los planos perpendiculares al eje del haz es
un importante determinante de la calidad de la imagen.
La resolución lateral (L) es la resolución en el plano
perpendicular al haz y paralelo al transductor, y está
determinada por el ancho del haz del ultrasonido. La
resolución lateral se controla enfocando el haz, por lo
general por fase electrónica, para alterar el ancho del
haz a una profundidad de interés seleccionada. El acimut,
o resolución de elevación (E), está determinado por el
espesor de corte en el plano perpendicular al haz y al
transductor. La resolución de elevación es controlada
por la construcción del transductor. La resolución lateral
y la resolución de elevación son menores que la resolución
axial.
errores en la técnica de escaneo o por el uso inapropiado del
instrumental y, por tanto, son prevenibles. Los artefactos pueden
causar un mal diagnóstico u ocultar importantes hallazgos. El
entendimiento de los artefactos es esencial para la correcta
interpretación de los exámenes por ultrasonido.
Muchos artefactos sugieren la presencia de estructuras que, en
realidad, no están presentes. Estos incluyen reverberación, refracción
y lóbulos laterales. Los artefactos de reverberación surgen cuando
la señal del ultrasonido se refleja de forma repetida entre interfaces
altamente reflectivas y que, de forma habitual, están, pero no
siempre, cerca del transductor (Fig. 1.27). Las reverberaciones
pueden dar la falsa impresión de estructuras sólidas en áreas en
las que solo se presenta fluido. Ciertos tipos de reverberación
pueden ser útiles debido a que permiten la identificación de un
tipo específico de reflector, tal como un clip quirúrgico. Los
artefactos de reverberación pueden reducirse o eliminarse al cambiar
el ángulo de escaneo o la localización del transductor para evitar
interfaces paralelas que contribuyen al artefacto.
La refracción causa la flexión del haz de sonido de modo que
los objetivos que no están a lo largo del eje del transductor son
insonados. Sus reflexiones, entonces, se detectan y muestran en
la imagen. Esto puede causar que aparezcan estructuras que, en
realidad, se encuentran fuera del volumen que el investigador
supone que está siendo examinado (ver Fig. 1.7). De forma similar,
los lóbulos laterales pueden producir ecos confusos que surgen
de los haces de sonido que recaen fuera del haz de ultrasonido
principal (Fig. 1.28). Estos artefactos de lóbulos laterales son de
importancia clínica debido a que pueden crear la impresión de
estructuras o residuos en estructuras llenas de fluidos (Fig. 1.29).
Los lóbulos laterales también pueden resultar en errores de
medición, lo que reduce la resolución lateral. Así como con otros
artefactos, el reposicionamiento del transductor y su zona focal
o cuando se utilizan diferentes transductores normalmente permite
la diferenciación de artefactos de los verdaderos ecos.
Los artefactos también pueden remover ecos reales de la pantalla
u obscurecer la información, y se pueden perder importantes
características patológicas. El oscurecimiento resulta cuando hay
una reducción marcada de la intensidad de la profundidad del
20 PARTE I Física

FIG. 1.27 Artefacto de reverberación. Los artefactos

de reverberación surgen cuando la señal del ultrasonido
se refleja de forma repetida entre las interfaces altamente
reflectivas cerca del transductor, y resulta en un eco
retrasado que regresa al transductor. Esto aparece en
la imagen como una serie de ecos espaciados de manera
regular a mayor profundidad. El eco a profundidad 1 se
produce por reflexión simple desde una interfaz fuerte.
Los ecos a niveles de 2, 3 y 4 se producen por múltiples
reflexiones entre esta interfaz y la superficie (imagen
simulada).

FIG. 1.29 Artefacto de lóbulo lateral. La imagen transversal de la

vesícula biliar revela un eco interno brillante (A) que sugiere una banda
o septo en la vesícula biliar. Este es un artefacto del lóbulo lateral
relacionado con la presencia de un reflector fuerte fuera del plano (B),
medial a la vesícula biliar. Los ecos de bajo nivel en la porción dependiente
de la vesícula (C) también son de artefactos y son causados por el
mismo fenómeno. Los artefactos de los lóbulos laterales y del espesor
de corte son de importancia clínica debido a que pueden crear la impresión
de residuos en las estructuras llenas de fluido.

FIG. 1.28 Lóbulos laterales. Aunque la mayoría de la energía generada
por un transductor es emitida en un haz a lo largo del eje central del
transductor (A), algo de energía también se emite en la periferia del haz
primario (B y C). Estos son llamados lóbulos laterales y son de menor
intensidad que el haz primario. Los lóbulos laterales pueden interactuar
con reflectores fuertes que recaen fuera del plano de escaneo y producen
artefactos que se visualizan en la imagen del ultrasonido (ver también
Fig. 1.29).
ultrasonido para un reflector fuerte o un atenuador. El oscureci-
miento causa pérdida parcial o completa de información debido
a la atenuación del sonido por estructuras superficiales. Otra causa
común de la pérdida de información de la imagen es el ajuste
inadecuado del sistema de ganancia y los ajustes de la TGC.
Muchos ecos de bajo nivel están cerca de los niveles de ruido del
equipo, y se necesita una considerable habilidad y experiencia
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 21

A B
FIG. 1.30 Artefacto multivía. A) Imagen especular del útero creada por la reflexión del sonido desde una interfaz producida por gas en el recto.
B) Los ecos reflejados desde la pared de un quiste de ovario crean vías de ecos complejas que retrasan el regreso de los ecos al transductor. En
ambos ejemplos, el camino más largo del sonido reflejado resulta en la visualización de ecos a una mayor profundidad en la que deben aparecer
normalmente. En (A) esto resulta en una imagen artefactual del útero que aparece en la localización del recto. En (B), el efecto es más sutil y más
probablemente causa mal diagnóstico debido a que el artefacto sugiere un nódulo mural, el cual es en realidad un quiste de ovario.

para ajustar el instrumental para visualizar el máximo de infor-
mación con el mínimo ruido. Ángulos de escaneos deficientes,
penetración inadecuada y escasa resolución pueden resultar en
pérdida de información. La selección descuidada de la frecuencia
del transductor y la falta de atención a las características focales
del haz causarán pérdida de información clínica importante de
reflectores de baja amplitud y profundos, así como de objetivos
pequeños. Los artefactos del ultrasonido pueden alterar el tamaño,
la forma y la posición de las estructuras. Por ejemplo, un artefacto
multitrayecto se forma cuando el trayecto del eco que regresa no
es el esperado, lo que resulta en la visualización del eco en una
localización inadecuada en la imagen (Fig. 1.30).
Sombreado y realce
Aunque la mayoría de los artefactos degradan la imagen del
ultrasonido e impiden la interpretación, dos artefactos de valor
clínico son el sombreado y el realce. De nuevo, el oscurecimiento
resulta cuando un objeto (p. ej., cálculos) atenúa el sonido de
forma más rápida que los tejidos circundantes. El realzado resulta
cuando un objeto (p. ej., quistes) atenúa menos que los tejidos
circundantes. La falla de la TGC aplicada al tejido normal para
compensar de manera adecuada para la atenuación de las
estructuras altamente atenuadas (sombreado) y las más débilmente
atenuadas (realce), produce el artefacto (Fig. 1.31). Debido a
que la atenuación se incrementa con la frecuencia, los efectos
del sombreado o realce son mayores a frecuencias más altas que
bajas. La visibilidad del sombreado y el realzado se reduce con
un ancho de haz excesivo, con la localización inadecuada de la
zona focal y el uso de la composición espacial.
ECOGRAFÍA DOPPLER
Las imágenes de ultrasonido de modo-B convencionales usan
técnicas de transmisión del pulso del eco, de detección y de
visualización. Pulsos breves de la energía de ultrasonido emitida
por el transductor se reflejan desde las interfaces acústicas en el
cuerpo. La sincronización precisa del tiempo permite la deter-
minación de la profundidad desde la cual se origina el eco. Cuando
el ultrasonido de onda pulsada se refleja desde una interface, la
señal retrodispersada (reflejada) contiene información de amplitud,
fase y frecuencia (Fig. 1.32). Esta información permite la inter-
ferencia de la posición, la naturaleza y el movimiento de la interface
que refleja el pulso. Las imágenes de ultrasonido de modo-B usan
solo la información de la amplitud en la señal retrodispersada
para generar la imagen, con diferencias en la fuerza de los
reflectores visualizados en la imagen en tonos de gris variables.
Los objetivos de movimiento rápido, tales como células sanguíneas
en el torrente sanguíneo, producen ecos de baja amplitud que,
de forma habitual, no se visualizan, lo que resulta en un patrón
relativamente anecoico en la luz de los vasos sanguíneos.
Aunque la visualización de la escala de grises recae en la
amplitud de la señal del ultrasonido retrodispersado, se presenta
información adicional en los ecos que regresan que pueden
usarse para evaluar el movimiento de los objetivos móviles.16
Cuando el sonido de alta frecuencia choca con una interfaz
estacionaria, el ultrasonido reflejado tiene esencialmente la
misma frecuencia o longitud de onda que el ultrasonido trans-
mitido. Si la interfaz reflejada se está moviendo con respecto
al haz del sonido emitido por el transductor, no obstante hay
un cambio en la frecuencia del sonido retrodispersado por el
movimiento del objeto (Fig. 1.33). Este cambio en la frecuencia
es directamente proporcional a la velocidad de la interfaz reflejada
relativa al transductor y es el resultado del efecto Doppler. La
relación de la frecuencia del ultrasonido que regresa y la velocidad
del reflector se describe por la ecuación Doppler, como sigue:
∆F = (FR − FT ) = 2 ⋅ FT ⋅ v c
El cambio de frecuencia Doppler es ΔF; FR es la frecuencia del
sonido reflejado desde el objetivo en movimiento; FT es la fre-
cuencia del sonido emitido desde el transductor; v es la velocidad
del objetivo desde el transductor, y c es la velocidad del sonido
en el medio. El cambio de frecuencia Doppler (ΔF) aplica solo
si el objetivo se mueve directamente hacia o desde el transductor
(Fig. 1.34A). En la mayoría de los contextos clínicos, la dirección
del haz del ultrasonido rara vez es directamente hacia o desde
la dirección del flujo, y el haz del ultrasonido, por lo general,
enfoca el objetivo en movimiento en un ángulo designado como
22 PARTE I Física

FIG. 1.31 Sombreado y realzado. A) Imagen sin corregir de la sombra de

una masa de mama que muestra que la masa se atenúa 25 dB, 15 dB más que
el tejido normal circundante, el cual solo se atenúa 10 dB. B) La aplicación de
compensación de ganancia de tiempo apropiada (TGC) provoca una visualización
apropiada del tejido de mama normal. C) De igual forma, el quiste se atenúa 7 dB
menos que el tejido normal, y la corrección TGC del tejido normal resulta en
sobre-amplificación de la profundidad de la señal, lo que produce realce de esos
tejidos.

el ángulo Doppler (Fig. 1.34B). En este caso, ΔF se reduce en
proporción al coseno de este ángulo como sigue:
∆F = (FR − FT ) = 2 ⋅ FT ⋅ v ⋅ cos θ c
donde θ es el ángulo entre el eje del flujo y el haz de ultrasonido
incidente. Si el ángulo Doppler se puede medir, es posible estimar
la velocidad del flujo. La estimación precisa de la velocidad del
objetivo requiere la medición precisa del cambio de frecuencia
Doppler y el ángulo de insonación a la dirección del objetivo en
movimiento. Ya que el ángulo Doppler (θ) enfoca 90 grados, el
coseno de θ enfoca 0. A un ángulo de 90 grados, no hay movi-
miento relativo del objetivo hacia o desde el transductor, y no
se detecta cambio de frecuencia Doppler (Fig. 1.35). Debido a
que el coseno del ángulo Doppler cambia rápidamente para
ángulos de más de 60 grados, la corrección precisa del ángulo
requiere que las mediciones Doppler se hagan a ángulos de menos
de 60 grados. Por arriba de 60 grados, cambios relativamente
pequeños en el ángulo Doppler se asocian con grandes cambios
en cosθ, y, por ende, un pequeño error en la estimación del ángulo
Doppler puede resultar en un gran error en la estimación de la
velocidad. Estas consideraciones son importantes al usar instru-
mentos Doppler dúplex y color. Las imágenes óptimas de las paredes
vascular se obtienen cuando el eje del transductor está perpendicular
a la pared, mientras que las diferencias de frecuencia Doppler se
obtienen cuando el eje del transductor y la dirección del flujo
están a un ángulo relativamente pequeño.
En aplicaciones vasculares periféricas, es altamente deseable
que las frecuencias Doppler sean corregidas para el ángulo Doppler
para aportar la medición de la velocidad. Esto permite la comparación
de datos desde sistemas que usan diferentes frecuencias Doppler
y eliminan el error de la interpretación de los datos de frecuencia
obtenidos a diferentes ángulos Doppler. Para aplicaciones abdo-
minales, se recomiendan las mediciones de velocidad de ángulo
corregido, aunque a menudo se hacen valoraciones cuantitativas
del flujo usando solo los datos de cambio de frecuencia Doppler.
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 23

FT FR

FIG. 1.32 Información retrodispersada. La señal del ultrasonido

retrodispersado contiene información de amplitud, fase y frecuencia. Las
señales B y C difieren en amplitud, pero tienen la misma frecuencia. v
Las diferencias de amplitud se usan para generar imágenes en modo-B. ∆F = (FR − FT) = 2 • FT • v
Las señales A y B difieren en frecuencia, pero tienen amplitudes similares. c
Tales diferencias de frecuencia son la base del ultrasonido Doppler.

A
A Objetivo estacionario: (FR − FT) = 0

B Movimiento del objetivo hacia el transductor: (FR − FT) > 0

FT FR

C Movimiento del objetivo lejos del transductor: (FR − FT) < 0

FIG. 1.33 Efecto Doppler. A) Objetivo estacionario. Si la interfaz
reflectante es estacionaria, el ultrasonido retrodispersado tiene la misma
frecuencia o longitud de onda que el sonido transmitido, y no hay diferencia
en la frecuencia transmitida (FT) y la frecuencia reflejada (FR). B y C) Ob-
jetivos en movimiento. Si la interfaz reflectante se mueve respecto al
haz de sonido emitido desde el transductor, hay un cambio en la frecuencia
del sonido retrodispersado por el objeto en movimiento. Cuando la interfaz
se mueve hacia el transductor (B), la diferencia en las frecuencias reflejada
y transmitida es mayor que cero. Cuando el objetivo se mueve lejos del
transductor (C), esta diferencia es menor a cero. La ecuación Doppler
se usa para relacionar este cambio en la frecuencia con la velocidad del
objeto en movimiento.
Procesamiento y visualización de
señales Doppler
Existen varias opciones para el procesamiento de ΔF, el cambio
de frecuencia Doppler, para aportar información útil con respecto
a la dirección y velocidad de la sangre. El cambio de frecuencia
Doppler encontrada clínicamente está en un rango audible. Esta
señal audible puede analizarse por el oído y, con entrenamiento,
el operador puede identificar muchas características del flujo. Más
a menudo, los datos de cambio Doppler se muestran en forma
v
∆F = (FR − FT) = 2 • FT • v • cos θ
B c
FIG. 1.34 Ecuaciones Doppler. La ecuación Doppler describe la
relación del cambio de frecuencia Doppler con la velocidad del objetivo.
A) En su forma más simple, se asume que la dirección del haz de
ultrasonido es paralela a la dirección del movimiento del objetivo. Esta
situación es inusual en la practica clínica. Más a menudo, el ultrasonido
se incrusta en el vaso en un ángulo θ. B) En este caso, el cambio de
frecuencia Doppler detectado se reduce en proporción al coseno de θ.
∆F, cambio de frecuencia; FR, frecuencia reflejada; FT, frecuencia trans-
mitida; v, velocidad.
gráfica como un gráfico que varía en el tiempo del espectro de la
frecuencia de la señal de regreso. Se usa una transformación de
Fourier rápida para realizar el análisis de frecuencia. El espectro de
la frecuencia Doppler resultante muestra lo siguiente (Fig. 1.36):
• Variación en el tiempo de las frecuencias Doppler presente
en el volumen muestreado
24 PARTE I Física
θ = 90°
cos θ = 0,0
∆F = 0,0
θ = 60°
cos θ = 0,5
∆F = 0,5
θ = 0°
cos θ = 1,0
∆F = 1,0
FIG. 1.35 Efecto del ángulo Doppler en el cambio de frecuencia.
A un ángulo de 60 grados, el cambio de frecuencia detectada (∆F) por el
transductor es solo de 50% del cambio detectado a un ángulo de 0 grados.
A 90 grados, no hay movimiento relativo del objetivo hacia o lejos del
transductor, y no se detecta cambio de frecuencia. El cambio de frecuencia
Doppler detectada se reduce en proporción al coseno del ángulo Doppler.
Debido a que el coseno del ángulo cambia rápidamente en ángulos por
encima de los 60 grados, se recomienda el uso de los ángulos Doppler
menores de 60 grados para hacer estimados de las velocidades.
B es difícil, si no imposible, de acertar con seguridad. Los instru-
A lugar de una emisión de onda continua de ultrasonido, los dis-
FIG. 1.36 Visualización Doppler. A) La forma de onda del espectro
de frecuencia Doppler muestra cambios en la velocidad de flujo y la
dirección por desviaciones verticales de la forma de la onda sobre y
debajo de la línea de base. El ancho de la forma de la onda espectral
(ensanchamiento espectral) se determina por el rango de frecuencias
presentes en cualquier instante en el tiempo (flecha). Se usa una escala
de luminosidad (gris) para indicar la amplitud de cada componente de
frecuencia. B) Imagen Doppler a color. Los datos de amplitud de objetivos
estacionarios brindan la base de la imagen en modo-B. La fase de la señal
brinda información acerca de la presencia y dirección del movimiento, y los
cambios en la frecuencia se relacionan con la velocidad del objetivo. Las
señales retrodispersadas desde los glóbulos rojos se visualizan en color
como una función de su movimiento hacia o lejos del transductor, y el
grado de saturación de color se usa para indicar el cambio de frecuencia
desde los glóbulos rojos en movimiento.
• La envoltura del espectro, que representa las frecuencias
máximas presentes en cualquier punto de tiempo
• El ancho del espectro en cualquier punto, que indica el rango
de frecuencias presente
La amplitud de la señal Doppler se relaciona con el número
de objetivos en movimiento a una velocidad dada. En muchos
instrumentos, la amplitud de cada componente de frecuencia se
muestra en escala de grises como parte del espectro. La presencia
de un gran numero de frecuencias diferentes en un punto dado
en el ciclo cardiaco resulta en un ensanchamiento espectral.
En los sistemas de imágenes Doppler a color se muestra una
presentación del cambio de frecuencia Doppler como una
característica de la imagen en sí (ver Fig. 1.36). Además de la
detección del cambio de frecuencia Doppler de cada pixel de la
imagen, estos sistemas pueden brindar también una onda Doppler
pulsada de rango cerrado, con análisis espectral para la visuali-
zación de datos Doppler.
Instrumentación Doppler
En contraste con el modo-A, el modo-M y la ultrasonografía en
modo B en escala de grises, las cuales muestran la información
desde las interfaces del tejido, los instrumentos de ultrasonido
Doppler se optimizan para mostrar la información del fluido.
Los dispositivos Doppler más simples usan Doppler de onda
continuas (CW) en vez de ultrasonido de onda pulsada, usando
dos transductores que transmiten y reciben ultrasonido de forma
continua. Los haces transmitido y recibido se superponen en
un volumen sensible a alguna distancia desde la cara del trans-
ductor (Fig. 1.37A). Aunque la dirección del flujo se puede
determinar con Doppler CW, estos dispositivos no permiten la
discriminación del movimiento que vienen desde distintas
profundidades, y la fuente de la señal que está siendo detectada
mentos Doppler CW baratos y portátiles se usan principalmente
de cabecera o de manera intraoperatoria para confirmar la
presencia de flujo en los vasos superficiales.
Debido a las limitaciones de los sistemas de CW, la mayoría
de las aplicaciones usan Doppler pulsado de rango cerrado. En
positivos Doppler de onda pulsada emiten breves pulsos de energía
de ultrasonido (ver Fig. 1.37B). Usando pulsos de sonido es posible
el empleo del intervalo de tiempo entre la transmisión de un pulso
y el regreso del eco, como una medida para determinar la pro-
fundidad desde la cual surge el desplazamiento Doppler. Los
principios son similares a los principios de rango de eco usados
para las imágenes (ver Fig. 1.4). En un sistema Doppler de onda
pulsada, el volumen sensible desde el cual los datos de flujo son
muestreados puede controlarse en términos de forma, profundidad
y posición. Cuando la onda pulsada Doppler se combina con un
reproductor de imagen 2-D, en tiempo real, modo B en forma de
un escáner dúplex, la posición de la muestra Doppler puede
controlarse y monitorearse de manera precisa.
En las imágenes Doppler a color (Fig. 1.38A), la información
de cambio de frecuencia determinada a partir de las mediciones
Doppler se muestra como una característica de la imagen en sí.17
Objetivos estacionarios o que se mueven lentamente brindan la
base de las imágenes en modo-B. La fase de la señal aporta
información acerca de la presencia y dirección del movimiento,
y los cambios en la frecuencia de la señal del eco relacionada con
la velocidad del objetivo. Las señales retrodispersadas desde los
glóbulos rojos se muestran en color como función de su movimiento
hacia o desde el transductor, y el grado de saturación del color se
usa para indicar el cambio de frecuencia relativa producido por
el movimiento de los glóbulos rojos.
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 25

A B
FIG. 1.37 Doppler de onda continua y de onda pulsada. A) El Doppler de onda continua (CW) utiliza cristales de transmisión y recepción
separados que reciben y transmiten ultrasonidos continuamente. Aunque capaz de detectar la presencia y dirección del flujo, los dispositivos CW
son incapaces de distinguir las señales que surgen desde los avasos a diferentes profundidades (área verde sombreada). B) Usando el principio
del rango del ultrasonido (ver Fig. 1.4), el Doppler de onda pulsada permite el muestreo de los datos de flujo desde profundidades seleccionadas,
por procesamiento de las señales que regresan al transductor después de intervalos cronometrados de manera precisa. El operador es capaz de
controlar la posición del volumen de muestra y, en los sistemas dúplex, para observar la localización desde la cual se obtienen los datos Doppler.

Limitaciones de las imágenes de flujo Doppler a color Ventajas del Doppler de potencia

Dependencia del ángulo No hay solapamiento

Solapamiento Mucha menor dependencia del ángulo
Incapacidad de visualizar el espectro Doppler completo en Ruido: un fondo de color homogéneo
la imagen Incremento de la sensibilidad para la detección del flujo
Artefactos causados por ruido

Las imágenes de flujo Doppler a color (CDFI, por sus siglas
en inglés) expanden la ecografía dúplex, con lo cual brindan
capacidades adicionales. El uso de la saturación del color para
mostrar variaciones en la frecuencia de cambio Doppler permite
una estimación de la velocidad relativa desde la imagen sola, lo
que hace que las vibraciones en el ángulo Doppler se noten.
La visualización del flujo a través del campo de la imagen
permite observar la posición y orientación del vaso de interés
en todo momento. La visualización de la información espacial
con respecto a la velocidad es ideal para ver áreas pequeñas y
localizadas de turbulencia en un vaso, lo cual brinda claves para
estenosis o irregularidad de las paredes vasculares causadas por
ateroma, trauma u otra enfermedad. El flujo en los vasos se
observa en todos los puntos, y se visualizan los chorros estenóticos
y las áreas focales de turbulencia, lo cual podría pasarse por alto
con la instrumentación dúplex. El contraste del flujo en la luz
del vaso permite la visualización de vasos pequeños que no son
visibles cuando se usan lectores de imágenes convencionales, y
mejora la visibilidad de la irregularidad de la pared. La CDFI
ayuda en la determinación de la dirección del flujo y la medición
del ángulo Doppler.
Doppler de potencia
Una alternativa para la visualización de la información de frecuencia
con las imágenes Doppler a color es el uso de un mapa de color
que muestra la potencia integrada de la señal Doppler, en vez de
su cambio de frecuencia18 (ver Fig. 1.38B). Debido a que los datos
del cambio de frecuencia no se muestran, no hay solapamiento.
La imagen no brinda información relacionada con la dirección o
velocidad del flujo, y las imágenes Doppler de potencia son mucho
menos dependientes del ángulo que la visualización Doppler a
color basada en frecuencia. En contraste con el Doppler a color,
en el que puede aparecer el ruido en la imagen en cualquier color,
el Doppler de potencia permite asignar el ruido a un fondo de
color homogéneo que no interfiere en gran medida con la imagen.
Esto resulta en el incremento del rango dinámico útil del escáner,
lo que permite ajustes de ganancia efectivos mayores e incremento
de la sensibilidad de la detección del flujo (Fig. 1.39).
Interpretación del espectro Doppler
Los componentes de los datos Doppler que se deben evaluar en la
visualización espectral y en las imágenes Doppler a color incluyen
el cambio de frecuencia y amplitud Doppler, el ángulo Doppler, la
distribución espacial de las frecuencias a través de los vasos y la
variación temporal de la señal. Debido a que la señal Doppler en
sí no tiene importancia anatómica, el examinador debe interpretar
dicha señal y determinar su relevancia en el contexto de la imagen.
La detección del cambio de la frecuencia Doppler indica el
movimiento del objetivo, lo cual, en la mayoría de las aplicaciones,
se relaciona con la presencia del flujo. El signo del cambio de la
frecuencia (positivo o negativo) indica la dirección del flujo relativa
al transductor. La estenosis vascular se asocia típicamente con
cambios de frecuencia Doppler grandes en diástole y sístole en el
sitio de mayor estrechamiento, con flujo turbulento en regiones
posestenóticas. En los vasos periféricos, el análisis de los cambios
Doppler permite la predicción precisa del grado de estrechamiento
26 PARTE I Física

A B
FIG. 1.38 Flujo de color y Doppler de potencia. A) La imagen Doppler de flujo de color usa un mapa de color para visualizar la información
basada en la detección de los cambios de frecuencia desde objetivos en movimiento. El ruido en esta forma de visualización aparece a través del
espectro completo de frecuencia y limita la sensibilidad. B) El Doppler de potencia usa un mapa de color para mostrar la distribución de la potencia
o amplitud de la señal Doppler. La dirección del flujo y la información de velocidad no se proveen, pero se reduce el ruido, lo que permite ajustes
de ganancia más altos y mejora en la sensibilidad para la detección del flujo.

FIG. 1.39 Frecuencia y mapeo en color en modo de potencia. A) El Doppler a color convencional usa el mapa de color para mostrar
diferencias en la dirección del flujo y en el cambio de frecuencia Doppler. Debido a que el ruido aparece sobre el espectro de frecuencia completo,
los niveles de ganancia están limitados a aquellos que no introducen ruido excesivo. B) El mapa de color del Doppler de potencia, en contraste,
indica la amplitud de la señal Doppler. Debido a que la mayor parte del ruido es de baja amplitud, es posible mapear esto a colores cercanos al
fondo. Esto permite el uso de ajustes de ganancia que ofrecen mejoras significativas sobre el Doppler a color convencional en la detección del
flujo.
 CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 27

FIG. 1.40 Impedancia. Forma de onda de alta resistencia en la arteria braquial (A), producida por inflación del manguito de presión arterial
del antebrazo a una presión por encima de la presión arterial sistólica. Como resultado de la alta resistencia periférica, hay baja amplitud sistólica
y flujo diastólico inverso. Forma de onda de baja resistencia en el lecho vascular periférico (B), causada por vasodilatación simulada por isquemia
previa. Inmediatamente después de la liberación de 3 minutos de presión de oclusión, la forma de la onda Doppler mostró una amplitud incrementada
y flujo anterógrado rápido durante la diástole.

vascular. La información relacionada con la resistencia del flujo

en el árbol vascular distal puede obtenerse por análisis de los
cambios de la velocidad sanguínea con el tiempo, como se muestra
en la visualización del espectro Doppler. Las imágenes Doppler
pueden proveer información acerca del flujo en vasos grandes
y pequeños. La impedancia de los vasos pequeños se refleja en
la forma de la onda Doppler de diferentes vasos. La Figura 1.40
brinda un ejemplo gráfico de los cambios en la forma de onda
del espectro Doppler que resultan a partir de cambios fisiológicos
en la resistencia del lecho vascular suministrada por la arteria
braquial normal. La oclusión causa amplitud sistólica reducida
y suspensión del flujo diastólico, que da como resultado una
forma de onda diferente a la que se encuentra en el estado de
descanso normal. Durante el periodo de isquemia inducido por FIG. 1.41 Índices Doppler. Los índices de flujo Doppler usados para
caracterizar la resistencia periférica se basan en el pico de frecuencia
la oclusión del manguito de presión de los vasos del antebrazo
sistólica o velocidad (A), la frecuencia o velocidad diastólica mínima
ocurre vasodilatación. Inmediatamente después de la liberación o final (B) y la frecuencia media o velocidad (M). Los índices de fre-
de la presión de oclusión, la forma de onda Doppler refleja un cuencia más usados son la relación sistólica/diastólica (A/B), el índice
lecho vascular periférico de baja resistencia, con incremento de de resistividad [(A-B)/A] y el índice de pulsatilidad [(A-B)/M]. En el
la amplitud sistólica, y un flujo rápido durante la diástole, típico cálculo del índice de pulsatilidad se usa la velocidad diastólica mínima
o frecuencia; en el cálculo de la relación sistólica a diastólica y el índice
para la vasodilatación.
de resistividad se usa el valor de fin de la diástole.
Los índices Doppler incluyen la relación sistólica/diastólica
(índice S/D), el índice resistivo (RI, por sus siglas en inglés) y el
índice de pulsatilidad (PI, por sus siglas en inglés) (Fig. 1.41). evaluar estrechamiento u oclusión y caracterizar el flujo sanguíneo
Estos comparan el flujo sanguíneo en sístole y diástole, muestran para órganos o tumores. El análisis del cambio de la frecuencia
la resistencia del flujo en el lecho vascular periférico, y ayudan a Doppler con el tiempo se puede usar para inferir estenosis proximal
evaluar la perfusión de los tumores, los trasplantes reales, la placenta y cambios en la impedancia vascular distal. La mayoría de los
y otros órganos. Con el ultrasonido Doppler, además, es posible trabajos que utilizan imágenes Doppler de onda pulsada ha
identificar vasos, determinar la dirección del flujo sanguíneo, enfatizado la detección de estenosis, trombosis y alteraciones del
28 PARTE I Física

flujo en las arterias periféricas y venas. En estas aplicaciones, la
medición del pico de frecuencia o velocidad sistólica y de fin de
diástole, el análisis del espectro Doppler y el cálculo de ciertos
índices de velocidad o frecuencia han sido la base del análisis. Los
cambios en la forma de onda espectral medida por los índices
que comparan el flujo en sístole y diástole indican la resistencia
del lecho vascular suministrada por el vaso, y los cambios resultantes
de una variedad de condiciones patológicas.
Los cambios en los índices Doppler desde condiciones normales
pueden ayudar en la identificación temprana de rechazo de órganos
trasplantados, disfunción del parénquima y malignidad. Aunque
útiles, estas mediciones no solo están influenciadas por la resistencia
al flujo en los vasos periféricos, sino también por el ritmo cardiaco,
la presión sanguínea, la longitud de la pared del vaso y la elasticidad,
la compresión extrínseca de los órganos y otros factores.
Interpretación del Doppler a color
Aunque la presentación gráfica de las imágenes Doppler sugieren
que la interpretación se hace más fácil, la complejidad de las
imágenes Doppler a color actualmente las hace un tipo de imagen
más demandada para evaluar que el simple espectro Doppler. Sin
embargo, las imágenes Doppler a color tienen importantes ventajas
sobre las imágenes Doppler dúplex de onda pulsada, en las cuales
los datos del flujo se obtienen solo desde una pequeña porción
del área que se está escaneando. Para tener confianza de que el
estudio Doppler convencional ha alcanzado una sensibilidad y
especificidad razonables en la detección de las alteraciones del
flujo, se debe realizar una búsqueda metódica y un muestreo de
múltiples sitios en el campo de interés. En contraste, los dispositivos
de CDFI permiten el muestreo simultáneo de múltiples sitios y
son menos susceptibles a este error.
Aunque el Doppler a color puede indicar la presencia de flujo
sanguíneo, la malinterpretación de las imágenes Doppler a color
puede dar como resultado errores importantes. Cada pixel de color
muestra una representación del cambio de frecuencia Doppler
detectada en ese punto. El cambio de frecuencia mostrado no es
el pico de frecuencia presente en el muestreo, sino en una frecuencia
media ponderada que intenta representar el rango de frecuencias
y sus amplitudes relativas en el muestreo. Los fabricantes usan
diferentes métodos para derivar la frecuencia media ponderada
visualizada en sus sistemas. Además, la frecuencia de repetición
del pulso (PRF) y el mapa de color seleccionado para visualizar el
rango detectado de las frecuencias afecta el color visualizado. El
color asignado a cada pixel Doppler se determina por el cambio
de frecuencia Doppler (la cual se establece por la velocidad del
objetivo y el ángulo Doppler), la PRF y el mapa de color seleccionado
para la visualización; además, la interpretación de una imagen
Doppler a color debe considerar cada una de estas variables. Aunque
la mayoría de los fabricantes brinda indicaciones en la pantalla
que sugieren una relación entre el color visualizado y la velocidad
del flujo, esto es engañoso debido a que el Doppler a color no
muestra la velocidad y solo indica el cambio de frecuencia media
ponderada medida en el vaso; sin la corrección para el efecto del
ángulo Doppler, no se puede estimar la velocidad (Fig. 1.42). Debido
a que el cambio de frecuencia en un punto dado está en función
de la velocidad y del ángulo Doppler, dependiendo del cambio de
frecuencia presente en un pixel dado y la PRF, cualquier velocidad
se puede representar por cualquier color, y bajo ciertas circunstancias,
el flujo de baja velocidad puede no verse del todo. Como con el
Doppler espectral, el solapamiento se determina por la PRF. Con
el Doppler a color, el solapamiento causa frecuencias mayores que
el doble de la PRF para “envolver”, y se muestra en los colores
opuestos a los del mapa de color. Usuarios inexpertos tienden a
asociar el solapamiento del Doppler a color con velocidad elevada,
aunque incluso a velocidades bajas puede mostrar solapamiento
marcado si la PRF es suficientemente baja. Cuando la PRF se
incrementa, el solapamiento de los cambios de frecuencia Doppler
altos se reduce; sin embargo, los cambios de frecuencia baja pueden
ser eliminados de la visualización, lo que da como resultado un
error en el diagnóstico (Fig. 1.43).

A B

FIG. 1.42 Doppler a color. Cada pixel de color en una imagen Doppler a color representa el cambio de frecuencia en ese punto, y no puede
usarse para estimar la velocidad. Aun cuando los puntos A y B tienen valores de color similares y, por lo tanto, frecuencias Doppler similares, la
velocidad en A es mucho más alta que en B debido al ángulo Doppler más grande en A, en comparación con el de B. La velocidad representada
por una frecuencia Doppler dada se incrementa en proporción al ángulo Doppler.

A (PRF = 700 Hz)
FIG. 1.43 Frecuencia de repetición de pulso (PRF). Dependiendo del mapa de color seleccionado, la velocidad del objetivo, el ángulo Doppler
y la PRF, una velocidad dada puede aparecer como cualquier color en el Doppler a color. A y B) son sonogramas de vasos idénticos. A) La PRF es
700 Hz, lo cual resulta en solapamiento de los cambios de frecuencia Doppler más altos en la arteria carótida, pero permite la identificación del
flujo relativamente lento en la vena yugular. B) La PRF es 4500 Hz, lo que elimina el solapamiento en la arteria, pero también suprime la visualización
de las frecuencias Doppler bajas en la vena yugular interna.
Otras consideraciones técnicas
Aunque se encuentran muchos problemas y artefactos asociados
con las imágenes en modo B (p. ej., sombreado) de la ecografía
Doppler, la detección y la visualización de la información de
frecuencia relacionada con objetivos en movimiento presentan
consideraciones técnicas adicionales. Es importante entender la
fuente de estos artefactos y su influencia en la interpretación de
las mediciones de flujo obtenidas en la práctica clínica.
Frecuencia Doppler
Un objetivo primario del examen Doppler es la medición ade-
cuada de las características del flujo en la estructura vascular.
Los glóbulos rojos en movimiento, que sirven como la fuente
primaria de la señal Doppler, actúan como dispersores puntuales
del ultrasonido en vez de reflectores espectrales. Esta interacción
resulta en la intensidad del sonido dispersado que varía en una
proporción de un cuarto de la potencia de la frecuencia, lo cual
es importante para seleccionar la frecuencia Doppler para un
examen dado. Cuando la frecuencia del transductor aumenta,
la sensibilidad Doppler mejora, pero también se incrementa la
atenuación del tejido, lo que da como resultado una penetración
disminuida. El ajuste cuidadoso de los requerimientos para la
sensibilidad y la penetración es una responsabilidad importante
del operador durante el examen Doppler. Debido a que los vasos
abdominales se ubican varios centímetros por debajo de la superficie,
por lo general se requieren frecuencias Doppler en el rango de 3 a
3,5 MHz para permitir una penetración adecuada.
Filtros de pared
Los instrumentos Doppler detectan el movimiento no solo desde
el flujo sanguíneo sino también desde estructuras adyacentes.
Para eliminar estas señales de baja frecuencia desde la pantalla,
la mayoría de los instrumentos usan filtros de paso alto, o filtros
de “pared”, los cuales remueven las señales que caen debajo de
un límite de frecuencia dado. Aunque son efectivos eliminando
el ruido de baja frecuencia, estos filtros pueden remover también
señales de baja velocidad desde el flujo sanguíneo (Fig. 1.44). En
ciertas situaciones clínicas, la medición de estas velocidades de
flujo más lentas es de importancia clínica, y la seleccion inadecuada
del filtro de pared puede resultar en serios errores de interpretación.
Por ejemplo, el flujo venoso de baja velocidad puede no detectarse
CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 29
B (PRF = 4500 Hz)
Principales fuentes de artefactos en las
imágenes Doppler
FRECUENCIA DOPPLER
Las frecuencias altas conducen a más atenuación del
tejido
Los filtros de pared remueven las señales del flujo
sanguíneo de baja velocidad
INCREMENTO EN LA AMPLIACIÓN ESPECTRAL
La ganancia excesiva del sistema o los cambios en el
rango dinámico de la visualización en escala de grises
Volumen de la muestra excesivamente grande
Volumen de la muestra demasiado cerca de la pared
vascular
INCREMENTO DE SOLAPAMIENTO
Decrecimiento de la frecuencia de repetición del pulso (PRF)
Decrecimiento del ángulo Doppler
Transductor de frecuencia Doppler más alta
ÁNGULO DOPPLER
Relativamente inexacto por encima de 60 grados
TAMAÑO DEL VOLUMEN DE LA MUESTRA
Los volúmenes de muestra grandes incrementan el ruido
de la pared vascular
si no se usa un filtro adecuado, y el flujo diastólico de baja velocidad
en ciertas arterias también se puede eliminar desde la pantalla,
lo que da como resultado errores en el cálculo de los índices
Doppler, tales como la relación sistólica a diastólica o el índice
de resistividad. En general, el filtro debe mantenerse en el nivel
práctico más bajo, usualmente 50 a 100 Hz.
Ensanchamiento espectral
El ensanchamiento espectral se refiere a la presencia de un amplio
rango de velocidades de flujo en un punto dado en el ciclo del
pulso y, con la indicación de la turbulencia, es un importante
criterio de estrechamiento vascular de alto grado. La ganancia
excesiva del sistema o los cambios en el rango dinámico de la
visualización en la escala de grises del espectro Doppler pueden
sugerir ensanchamiento espectral; los ajustes opuestos pueden
enmascarar el ensanchamiento del espectro Doppler, causando
30 PARTE I Física
FIG. 1.44 Filtros de pared. Los filtros de pared se usan para eliminar el ruido de baja frecuencia desde la visualización Doppler, pero los ajustes
de filtro de pared altos pueden resultar en errores de interpretación. Aquí, el efecto en la visualización del flujo de baja velocidad se muestra en
los ajustes de filtro de pared de (A) 100 Hz y (B) 400 Hz. En general, los filtros de pared deben mantenerse en el nivel práctico más bajo, por lo
general en el rango de 50 a 100 Hz.
imprecisión diagnóstica. El ensanchamiento espectral pude
producirse por la selección de un volumen de muestra grande o
por la localización del volumen de la muestra cerca del vaso, donde
se presentan velocidades más lentas (Fig. 1.45).
Solapamiento
El solapamiento es un artefacto que surge de la ambigüedad en la
medición de los cambios de frecuencia Doppler altos. Para asegurar
que las muestras se originan solo desde una profundidad seleccionada
cuando se usa un sistema Doppler de onda pulsada, es necesario
esperar el eco desde el área de interés antes de transmitir el siguiente
pulso. Esto limita el ritmo con el cual se puede generar el pulso, se
requiere una PRF más baja para una mayor profundidad. La PRF
también determina la profundidad máxima desde la cual se pueden
obtener los datos ambiguos. Si la PRF es menos de dos veces el
cambio de frecuencia máximo producido por el movimiento del
objetivo (límite de Nyquist), da como resultado el solapamiento
(Fig. 1.46). Cuando la PRF es menor de dos veces el cambio de
frecuencia que está siendo detectado, los cambios de frecuencia
son más bajos que los que se presentan actualmente en la pantalla.
Debido a la necesidad de PRF más bajas para alcanzar vasos pro-
fundos, las señales desde las arterias abdominales profundas son
propensas a solapamiento si se presentan velocidades altas. En la
práctica, el solapamiento se reconoce rápidamente. El solapamiento
puede reducirse incrementando la PRF, incrementando el ángulo
Doppler (por lo tanto disminuyendo el cambio de frecuencia) o
usando un transductor Doppler de frecuencia más baja.
Ángulo Doppler
Cuando se realiza una medición Doppler de la velocidad, es
necesario corregir el ángulo Doppler. La precisión de una velocidad
estimada obtenida con Doppler es solo tan grande como la precisión
de la medición del ángulo Doppler. Esto es particularmente cierto
cuando el ángulo Doppler excede los 60 grados. En general, es
mejor mantener el ángulo Doppler a 60 grados o menos ya que
cambios pequeños en el ángulo Doppler por encima de 60 grados
resulta en cambios substanciales en la velocidad calculada. Por lo
tanto, las imprecisiones de medición resultan en errores mucho
mayores en la estimación de la velocidad que los errores similares
producidos en ángulos Doppler más bajos. La corrección de ángulos
no se requiere para la medición de los índices Doppler, tal como
el índice de resistividad, debido a que estas mediciones se basan
solo en la relación de las amplitudes sistólica y diastólica.
Tamaño del volumen de la muestra
Con los sistemas Doppler de onda pulsada, el operador controla
la longitud del volumen de la muestra Doppler, y el espesor es
determinado por el perfil del haz. El análisis de las señales Doppler
requiere que el volumen de la muestra se ajuste para excluir, tanto
como sea posible, la distorsión no deseada de la cercanía de las
paredes de los vasos.
Ganancia Doppler
Como con las imágenes, los ajustes de ganancia adecuados son
esenciales para alcanzar mediciones Doppler precisas y reprodu-
cibles. La ganancia Doppler excesiva resulta en aparición de ruido
en todas las frecuencias y puede causar sobrestimación de la
velocidad. Por el contrario, una ganancia insuficiente puede resultar
en subestimación del pico de velocidad (Fig. 1.47). Se debe usar
un enfoque consistente para ajustar la ganancia Doppler. Después
de localizar el volumen de la muestra en el vaso, la ganancia Doppler
se debe incrementar al nivel en el que el ruido es visible en la
imagen, entonces, se debe reducir de forma gradual el punto al
cual el ruido inicial desaparece por completo.
MODOS DE OPERACIÓN:
IMPLICACIONES CLÍNICAS
Los dispositivos de ultrasonido pueden operar en varios modos,
incluido tiempo real, Doppler a color, Doppler espectral e imágenes
en modo-M. Las imágenes son producidas en un modo escaneado
de operación. En los modos escaneados, los pulsos del ultrasonido
desde el transductor son dirigidos bajo las líneas de visión que

FIG. 1.45 Ensanchamiento espectral. El rango de velocidades detec-
tadas en un tiempo dado en el ciclo de pulso se refleja en el espectro
Doppler como ensanchamiento espectral. A) Espectro normal. El ensan-
chamiento espectral puede surgir desde el flujo turbulento en asociación
con estenosis de los vasos. B y C) Ensanchamiento espectral artefac-
tual. Esto puede producirse por posicionamiento inadecuado del volumen
de la muestra cerca de la pared del vaso, uso de (B) un volumen de
muestra excesivamente grande o (C) un sistema de ganancia excesivo.
están movidas o dirigidas en secuencia para generar la imagen.
Esto significa que el número de pulsos del ultrasonido que llega
a un punto dado en el paciente en un intervalo dado es relativamente
pequeño, y se deposita relativamente poca energía en cualquier
localización dada. En contraste, las imágenes de Doppler espectral
son un modo de operación sin escanear en el cual múltiples pulsos
se envían en repetición a lo largo de la línea para colectar los datos
Doppler. En este modo, el haz es estacionario, lo que da como
resultado un potencial de calentamiento considerablemente mayor
que en los modos de imagen. Para las imágenes, las PRF por lo
general son unos pocos miles de hertz, con pulsos muy cortos.
CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 31
Las duraciones de pulsos más largas se usan con Doppler en vez
de otros modos de imagen. Además, para evitar el solapamiento
y otros artefactos con las imágenes Doppler, a menudo es necesario
usar PRF mayores que con otras aplicaciones de imágenes. Las
duraciones de pulso más largas y mayor PRF provoca factores de
actividad mayores para los modos Doppler de operación e incre-
mento de la cantidad de energía introducida en el escaneo. El
Doppler a color, aunque es un modo escaneado, produce condiciones
de exposición entre las de tiempo real y las imágenes Doppler
debido a que los dispositivos Doppler a color tienden a enviar más
pulsos bajo cada línea de escaneo y se debe usar duraciones de
pulso más largas que en los dispositivos de imagen. Claramente,
cada usuario necesita ser consciente de que el cambio de una imagen
a un modo Doppler cambia las condiciones de exposición y el
potencial de efectos biológicos (bioefectos).
Con los dispositivos actuales operados en modo de imagen,
las preocupaciones acerca de los bioefectos son mínimas debido
a que raramente se usan intensidades suficientes para producir
calentamiento medible. Con el ultrasonido Doppler, el potencial de
efectos térmicos es mayor. Las mediciones previas en instrumentos
disponibles de forma comercial sugieren que al menos algunos
de estos instrumentos son capaces de producir aumentos de
temperatura mayores de 1°C en interfaces tejido blando/hueso, si
la zona focal del transductor se mantiene estacionaria. Por lo tanto
se requiere cuidado cuando se obtienen las mediciones Doppler
en interfaces en tejido blando/hueso o cercanas a estas, como en
el segundo y tercer trimestre de embarazo. Estas aplicaciones
requieren una aplicación cuidadosa del principio ALARA (tan
bajo como sea razonablemente posible, por sus siglas en inglés).
Bajo ALARA, el usuario debe usar la exposición acústica más baja
posible para obtener la información diagnóstica necesaria.
Bioefectos y preocupaciones del usuario
Aunque los usuarios de ultrasonido necesitan estar conscientes
en lo que atañe a los bioefectos, otro factor clave para considerar
en el uso seguro del ultrasonido es el usuario. El conocimiento
y la habilidad del usuario son los determinantes principales de
las implicaciones riesgo-beneficio del uso de ultrasonido en una
situación clínica específica. Por ejemplo, un énfasis realista en
el riesgo puede desalentar un uso apropiado del ultrasonido, lo
que resulta en daño para el paciente al evitar la adquisición de
información útil o al someter al paciente a otro examen más
peligroso. La habilidad y experiencia de la actuación individual
y la interpretación del examen son probablemente los que tienen
mayor impacto en el beneficio general del examen. En vista del
crecimiento rápido del ultrasonido y su proliferación en las manos
de clínicos mínimamente entrenados, muchos pacientes son quizás
perjudicados por un mal diagnóstico, lo que causa indicaciones
inapropiadas, técnicas de examen deficientes y errores en la
interpretación de los bioefectos. El mal diagnóstico (p. ej., de
embarazo ectópico) y falla para diagnosticar una anomalía clíni-
camente importante son peligros reales, y los usuarios entrenados
de manera deficiente pueden ser, actualmente, el mayor peligro
en el ultrasonido diagnóstico.
El conocimiento de los bioefectos es esencial para el uso
prudente del ultrasonido diagnóstico y es importante para asegurar
la preservación de un excelente rendimiento riesgo-beneficio del
32 PARTE I Física

A B

C D

FIG. 1.46 Solapamiento. La frecuencia de repetición de pulso (PRF) determina la tasa de muestreo de una frecuencia Doppler dada. A) Si la
PRF (flechas) es suficiente, la forma de la onda muestreada (curva anaranjada) estimará de forma adecuada la frecuencia que se está muestreando
(curva amarilla). B) Si la PRF es menor de la mitad de la frecuencia que se está midiendo, el submuestreo resultará en un cambio de frecuencia
menor que el que se visualiza (curva anaranjada). C) En un contexto clínico, el solapamiento aparece en la visualización espectral como una
“envoltura” de las frecuencias más altas que se muestran por debajo de la línea de base. D) En la visualización Doppler a color, el solapamiento
resulta en una envoltura del mapa de color de frecuencia desde una dirección del flujo hacia la dirección opuesta, pasando a través de una transición
del color insaturado. La velocidad a través del vaso es constante, pero el solapamiento aparece solo en porciones del vaso debido al efecto del
ángulo Doppler sobre el cambio de frecuencia Doppler. A medida que el ángulo se incrementa, el cambio de frecuencia Doppler disminuye, y el
solapamiento ya no se considera.

ultrasonido. Todos los usuarios de ultrasonido deben ser prudentes,
entendiendo tanto como sea posible los riesgos potenciales y los
beneficios obvios de los exámenes de ultrasonido, así como aquellos
de los métodos de diagnóstico alternos. Con esta información,
los operadores pueden monitorear las condiciones de exposición
e implementar el principio ALARA para mantener al paciente
como sea posible lo menos expuesto (y en imágenes obstétricas,
al feto) mientras se alcanzan los objetivos diagnósticos.
APLICACIONES TERAPÉUTICAS:
ULTRASONIDO FOCALIZADO DE
ALTA INTENSIDAD
Aunque la aplicación médica primaria del ultrasonido ha sido
de diagnóstico, las aplicaciones terapéuticas se han desarrollado
rápidamente, en particular el uso de ultrasonido de alta intensidad
(HIFU, por sus siglas en inglés). El HIFU se basa en las tres
capacidades importantes del ultrasonido: 1) enfocar el haz del
ultrasonido para producir la descarga de energía altamente lo-
calizada, 2) control de la localización y el tamaño de la zona focal,
y 3) uso de intensidades suficientes para destruir tejido en la zona
focal. Esto ha conducido a un interés en el HIFU como un medio
para destruir tumores no invasivos y controlar el sangrado y las
anormalidades de conducción cardiaca.
El HIFU explota los mecanismos de los bioefectos térmicos
(calentamiento de tejidos) y mecánicos (cavitación). Cuando el
ultrasonido pasa a través del tejido, se produce la atenuación por
medio de la dispersión y la absorción. La dispersión del ultrasonido
resulta en el regreso de algo de la energía transmitida al transductor,
donde es detectada y usada para producir una imagen, o visuali-
zación Doppler. La energía restante se transmite a las moléculas
en el campo acústico y produce calentamiento. En el promedio
del pico espacial temporal (SPTA, por sus siglas en inglés) las
intensidades de 50 a 500 mW/cm2 usadas para la imagenología
y el Doppler, el calentamiento es mínimo, y no se han docu-
mentado mediante dispositivos clínicos bioefectos observables
relacionados con el calentamiento del tejido en los seres humanos.
Con mayores intensidades, sin embargo, se puede alcanzar el
calentamiento del tejido suficiente para destruirlo. Usando el
HIFU a 1 a 3 MHz se pueden alcanzar picos de intensidades

FIG. 1.47 Ganancia Doppler. La estimación adecuada de la velocidad
requiere ajuste de ganancia Doppler adecuado. La ganancia excesiva
causará sobreestimación del pico de velocidad (A), y la ganancia insufi-
ciente resultará en subestimación de la velocidad (C). Para ajustar la
ganancia de forma adecuada, el volumen de la muestra y el ángulo Doppler
se establecen primero en el sitio de la muestra. La ganancia se aumenta
hasta que aparece ruido de fondo (A), entonces se reduce gradualmente
justo hasta el punto en el que el ruido de fondo desaparece de la imagen
(B). PSV, pico de velocidad sistólica.
FIG. 1.48 Ultrasonido focalizado en alta intensidad (HIFU). La
destrucción del tejido local por calentamiento puede alcanzarse usando
el HIFU emitido con picos de intensidades focales de varios cientos de
W/cm2. La destrucción del tejido puede confinarse a un área pequeña
de unos pocos milímetros de tamaño, sin lesión a los tejidos adyacentes.
El HIFU es una herramienta promisoria para el tratamiento mínimamente
invasivo de sitios hemorrágicos, fibromas uterinos y tumores en la próstata,
el hígado y la mama.
focales de 5000 a 20 000 W/cm2. Esta energía puede entregarse
en un punto pequeño de varios milímetros de tamaño, lo que
produce la elevación rápida de la temperatura y da como resultado
la coagulación del tejido, con poco daño a los tejidos adyacentes
(Fig. 1.48). La destrucción del tejido es una función de la temperatura
alcanzada y la duración de la elevación de la temperatura. En general,
la elevación del tejido a una temperatura de 60 °C por 1 segundo
es suficiente para producir necrosis por coagulación.
Debido a su habilidad para producir destrucción de tejido
altamente localizada, el HIFU se ha investigado como una herra-
mienta para el tratamiento no invasivo o mínimamente invasivo
CAPÍTULO 1 Física del ultrasonido 33
de sitios con hemorragia, fibromas uterinos y tumores en la próstata,
hígado y mama.19,20 Como con el ultrasonido diagnóstico, el HIFU
está limitado a la presencia de gas o hueso interpuesto entre el
transductor y el tejido objetivo. La reflexión del ultrasonido de
alta energía desde interfaces fuertes producida por gas intestinal,
pulmón aireado o hueso puede resultar en calentamiento del tejido
a lo largo del camino del sonido reflejado, lo que produce daño
involuntario del tejido.
Los principales desafíos con el HIFU incluyen orientación de
la imagen y monitoreo preciso de la terapia a medida que se está
entregando. Las imágenes de resonancia magnética (MRI, por sus
siglas en inglés) aportan una medida para monitorear la elevación
de la temperatura durante el tratamiento, lo cual no es posible
con el ultrasonido. La orientación de la terapia puede hacerse con
ultrasonido y MRI, con la orientación del ultrasonido tiene la
ventaja de la verificación de la ventana acústica y la vía del sonido
para la entrega del HIFU.
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DIAGNÓSTICO POR
ULTRASONIDO
Q uinta edic ión TOMO 2

CAROL M. DEBORAH
RUMACK LEVINE
 CAPÍTULO
Gestación multifetal
32 Mary C. Frates
RESUMEN DE LOS PUNTOS CLAVE
• Las gestaciones multifetales tienen tasas más altas de
morbilidad y mortalidad perinatal que los únicos.
• La corionicidad es la característica determinante principal
de las complicaciones únicas inherentes, que enfrentan las
gestaciones múltiples.
• Las diferencias de crecimiento fetal y las malformaciones
congénitas aumentan en todos los tipos de gestaciones
múltiples.
CONTENIDO DEL CAPÍTULO
CIGOSIDAD/CORIONICIDAD COMPLICACIONES DE LA
DETERMINACIÓN DE CORIONICIDAD MONOCORIONICIDAD
ASPECTOS GENERALES Síndrome de transfusión gemelo-gemelo
PÉRDIDA DE UN GEMELO Secuencia de anemia policitemia en gemelos
L as gestaciones con más de un feto se han convertido en una
ocurrencia obstétrica cada vez más común, en gran parte como
resultado de tecnologías de reproducción asistida. La mayoría de
las gestaciones multifetales son gemelos, con posible gravidez
múltiple de orden superior. La tasa de gemelos que ocurren de
forma natural es de 1 en 80 nacimientos;1 sin embargo, la tasa de
nacimientos de gemelos sigue en aumento. De acuerdo con el
Centro para Estadísticas Vitales de Control de Enfermedades/
Center for Disease Control Vital Statistics,2 mientras que el número
de nacimientos, en general, se mantuvo estable en Estados Unidos
o disminuyó un poco en 2013 en comparación con 2012, la tasa
de gemelos alcanzó un nuevo máximo de 33,7 por 1000 nacimientos.
La tasa de nacimientos de trillizos o más ha disminuido desde
1998, con una tasa en 2013 de 119,5 por 100 000 nacimientos. En
parte, las modificaciones en técnicas de reproducción asistida son
causantes de la disminución de la tasa de trillizos y de gestaciones
múltiples de orden superior, desde el pico en 1998.3 Las gestaciones
multifetales están sujetas a las mismas consideraciones de gesta-
ciones únicas, pero también tienen riesgo particular de parto
prematuro y restricción de crecimiento. En 2013, más de uno de
cada dos gemelos y más de 9 de cada 10 trillizos nacieron pre-
maturos o con bajo peso.2 Además, como hay problemas únicos
que surgen en las gestaciones múltiples, es fundamental para los
profesionales de imágenes tener una comprensión completa de
estas posibles complicaciones.
• En los gemelos monocoriónicos con la muerte de uno
solo, existe alto riesgo de lesiones cerebrales graves y
otras lesiones en el sobreviviente.
• La ecografía permite el diagnóstico de síndromes
exclusivos de gemelos monocoriónicos, incluidos el
síndrome de transfusión gemelo-gemelo, secuencia de
anemia policitemia en gemelos, secuencia de perfusión
arterial inversa gemelar y gemelos unidos.
Secuencia de perfusión arterial inversa
gemelar
GEMELOS MONOAMNIÓTICOS
GEMELOS UNIDOS
CIGOSIDAD O CORIONICIDAD
Los gemelos son dicigóticos (fraternos) o monocigóticos (idén-
ticos). Entre los gemelos espontáneos, alrededor de dos tercios
son dicigóticos y un tercio monocigóticos. Los gemelos dicigóticos
ocurren cuando dos óvulos separados son fertilizados por dos
espermatozoides separados. La tasa de hermanamiento dicigótico
varía con la edad materna (aumentada con las madres mayores),
la raza y los antecedentes familiares. Los gemelos monocigóticos
ocurren cuando un solo óvulo es fertilizado por un solo esper-
matozoide; luego el embrión se divide de 2 a 14 días después de
la fecundación. El momento de la división establecerá el tipo de
gemelo. El hermanamiento monocigótico espontáneo es uniforme
en todo el mundo (3,5/1000), e históricamente no se ve afectado
por la edad materna, la raza ni otro factor conocido.1 Sin embargo,
en la actualidad hay mayor incidencia de gemelos monocigóticos
de 2 a 12 veces la tasa esperada después de la fertilización in
vitro.4-6 Se reportó que en pacientes sometidos a reproducción
asistida, el momento de la transferencia de un único embrión
afecta la tasa de gemelos monocigóticos, con una tasa más alta
observada después de la transferencia de 5 a 6 días en compa-
ración con la transferencia de 2 a 3 días y una tasa más alta en
pacientes sometidos a incubación asistida.7,8 Las gestaciones
múltiples de orden superior pueden tener cualquier combinación
de cigosidad.
1115
1116 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

*HPHORVGLFLJyWLFRV


FLJRWRV

'LDPQLyWLFRGLFRULyQLFR


*HPHORV
PRQRFLJyWLFRV



FLJRWR

'LDPQLyWLFRPRQRFRULyQLFR


0RQRDPQLyWLFRPRQRFRULyQLFR

FIG. 32.1 El diagrama ilustra la cigosidad y la placentación en gemelos. De las gestaciones gemelares, dos tercios son dicigóticos y un
tercio monocigóticos. Todos los gemelos dicigóticos dan como resultado gestaciones dicoriónicas diamnióticas. Los gemelos monocigóticos son
dicoriónicos (33%), diamnióticos monocoriónicos (66%) o monoamnióticos monocoriales (alrededor de 1%).

Para el manejo de una gestación gemelar, el tipo de gemelo
se caracteriza por corionicidad en lugar de cigosidad. La corio-
nicidad es la principal característica determinante de las com-
plicaciones únicas inherentes a las enfrentadas por gestaciones
múltiples, con mayor riesgo en gestaciones monocoriónicas.9
Por lo tanto, la determinación precisa de la corionicidad es
fundamental para garantizar el manejo obstétrico adecuado de
una gestación gemelar.10
Los gemelos dicigóticos son siempre diamnióticos dicoriónicos,
lo que significa que cada gemelo tiene su propia placenta (corion),
amnios y líquido amniótico. Cada gemelo está en un ambiente
intrauterino separado y los gemelos tienen genética diferente. En
contraste, hay tres variaciones posibles de corionicidad para gemelos
monocigóticos genéticamente idénticos. Los gemelos que se forman
cuando un solo cigoto se divide dentro de los primeros 4 días
después de la fertilización, tienen su propia placenta (corion),
amnios y líquido amniótico (diamniótico dicoriónico, observado
en un tercio de los casos). Los gemelos monocigóticos que surgen
a partir de una división posterior comparten una placenta (corion),
pero cada uno tiene su propio amnios (diamniótico monocorió-
nico, evidenciado en dos tercios). Cuando la división se produce
entre los días 7 y 14, los gemelos compartirán una placenta (corion),
amnios y líquido amniótico (monocoriónico, monoamniótico,
se observa en cerca del 1%) (Fig. 32.1). Cualquier momento

A B
FIG. 32.2 El número de sacos gestacionales corresponde a la corionicidad. A) Gemelos dicoriónicos tempranos. Se ven dos sacos gestacionales
separados. B) Quíntuples después de reproducción asistida. Se ven cinco sacos gestacionales separados, con un único embrión vivo dentro de
cada saco. Véase también el Video 32.1.
posterior de la división resultará en gemelos unidos.11 El aumento
de los riesgos asociados con las gestaciones múltiples se relaciona
con la corionicidad en lugar de hacerlo con la cigosidad, y el
ultrasonido desempeña un papel crítico en la determinación del
tipo de gemelo. La corionicidad se determina con mayor facilidad
y precisión mediante ecografía en el primer trimestre. Tanto la
corionicidad como la amnionicidad deben establecerse para cada
embrión.
DETERMINACIÓN DE LA
CORIONICIDAD
La ultrasonografía desempeña un papel vital en la evaluación
de las gestaciones múltiples, comenzando con el estudio del
primer trimestre. En este examen primero se plantea la posibilidad
de una gestación gemelar o de orden superior. El abordaje
transvaginal es estándar para la gravidez temprana (<8 semanas
de edad gestacional) y es útil más adelante en el primer trimestre
si la imagen transabdominal no es definitiva.12 La determinación
de la corionicidad se realiza mejor muy temprano en la gestación,
cuando el tamaño del saco de gestación es pequeño y se establece
claramente el número de sacos distintos. El número de sacos
determinará el número de coriones (Fig. 32.2, Video 32.1). Cada
saco se evalúa para detectar el saco vitelino, el embrión y la
actividad cardiaca. Para identificar con éxito a los gemelos
monocoriónicos o los múltiples de orden superior, es esencial
un estudio cuidadoso de los contenidos de cada saco, con el fin
de buscar más de un saco vitelino o embrión. Además de
determinar con precisión la corionicidad, el ultrasonido del
primer trimestre es muy preciso para fechar la gestación,13 lo
cual es importante en particular para gestaciones múltiples. El
primer reporte de la ecografía debe definir claramente el tipo
de gestación, incluida la corionicidad para cada embrión, y
proporciona una única edad gestacional, ya que el primer
sonograma se utilizará para fechar y dirigir el manejo de la
CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1117
gestación. En pacientes que han concebido mediante fertilización
in vitro, la fecha de transferencia del embrión se utiliza para
establecer la edad gestacional. En el caso de gestaciones múltiples
espontáneas, si el tamaño de los embriones es similar, un promedio
de longitudes craneocaudales proporcionará la edad gestacional
precisa. Si los embriones son demasiado diferentes en tamaño,
el embarazo debe estar fechado con base en la longitud craneo-
caudal del embrión más grande, dado que cualquier discrepancia
de tamaño en el primer trimestre es probable que esté relacionada
con una anomalía del embrión más pequeño.
Una posible dificultad en la evaluación temprana de gestaciones
múltiples es el “gemelo que aparece”. A edades gestacionales muy
tempranas (<7 semanas), el número de sacos gestacionales dentro
del útero puede ser subestimado, y el contenido de cada saco es
indeterminado.14 Es factible que aparezca un segundo o tercer
saco gestacional, o haya un segundo embrión dentro de un solo
saco. En contraste, debido a la alta tasa de pérdida de fondo en
el primer trimestre, los gemelos pueden “desaparecer”.15,16 La
pérdida de un gemelo antes de las 8 semanas de edad gestacional
tiene un efecto mínimo, si es que tiene alguno, sobre el gemelo
sobreviviente, independiente de la corionicidad.17,18
Dos sacos gestacionales distintos dentro de la cavidad endo-
metrial indican gemelos dicoriónicos. Un solo saco gestacional
que contiene dos sacos vitelinos es una gestación monocoriónica;
luego se determina la amnionicidad. En el pasado, se pensaba
que el número de sacos vitelinos dentro de un saco predecía con
precisión el número de amnios;19 es decir, dos sacos vitelinos en
un solo saco gestacional corresponden a gemelos diamnióticos
monocoriónicos, mientras que un saco vitelino con dos embriones,
indica gemelos monoamnióticos monocoriónicos. Sin embargo,
hace poco hubo reportes de dos sacos vitelinos que conducían
a dos embriones dentro de un solo amnios, así como un solo
saco vitelino que conducía a dos embriones y dos sacos amnióticos
separados.20,21 Está claro que los múltiples tempranos requieren
seguimiento cercano antes de asignar la amniocidad. El amnios
A B

C D

Dicoriónico Monocoriónico
Diamniótico Diamniótico

FIG. 32.3 Gemelos en el primer trimestre.

A) Gemelos diamnióticos dicoriónicos. Dos
sacos gestacionales separados, cada uno con
embrión y saco vitelino. Téngase en cuenta el
delgado amnios separado desde el corion en
cada saco. B) Gemelos diamnióticos mono-
coriónicos. Saco gestacional único con dos sacos
vitelinos y dos embriones (solo se muestra uno).
C) Gemelos monoamnióticos monocoriónicos.
Saco gestacional único con dos embriones
separados y un solo amnios circundante (punta
de flecha blanca). D) Gemelos unidos mono-
amnióticos monocoriónicos. Saco gestacional
único con un solo amnios (punta de flecha blanca)
y un solo embrión grande que contiene dos
latidos cardiacos. Véase también el Video 32.2.
Monocoriónico E) Diagrama de línea correspondiente a gesta-
Monocoriónico
Monoamniótico ciones de primer trimestre. Azul, embrión;
Monoamniótico
unido marrón, amnios; verde, corion; negro pequeño,
E saco vitelino.

TABLA 32.1 Hallazgos ecográficos
utilizados para asignar la corionicidad y la
amnionicidad en el segundo y tercer trimestres
Dicoriónico Diamniótico Monoamniótico
monocoriónico monocoriónico
Dos placentas Placenta Placenta
separadas o se individual individual
fusionan para
aparecer como
una sola
placenta
Signo de pico Signo T — orden superior, es posible cualquier combinación de corionicidad
gemelar
Diferente o igual Mismo sexo Mismo sexo
sexo fetal
Membrana gruesa Membrana Sin membrana
delgada
— — Cordones
enredados
se aprecia primero alrededor del embrión justo después de las
7 semanas de gestación; sin embargo, es muy sutil, y el escaneo
a las 8 o 9 semanas de gestación o más tarde resulta más sencillo.
Se demostró que el ultrasonido es bastante preciso en la asignación
de corionicidad durante el primer trimestre,22 en particular con
la alta resolución provista de un transductor transvaginal (Fig.
32.3, Video 32.2). En un gran estudio multicéntrico, la asignación
de corionicidad con ultrasonido fue correcta en el 93,6% de las
gestaciones gemelares cuando se realizó antes de las 20 semanas,
con la clasificación más precisa en gestaciones de menos de 14
semanas.10 En esta cohorte, la probabilidad de errores de clasi-
ficación aumentó con cada semana de edad gestacional.
A medida que los sacos gestacionales comienzan a crecer y
llenan la cavidad endometrial, los sacos se impactan entre sí, y
son menos obvios si hay dos sacos separados. En este momento,
a finales del primer trimestre y más allá, se usan otros métodos
para determinar la corionicidad con ecografía23 (Tabla 32.1).
El primer paso es determinar las ubicaciones placentarias.
Dos placentas separadas indican una gestación dicoriónica.1 Sin
embargo, alrededor del 50% de las placentas dicoriónicas aparecen
fusionadas en la ecografía.24 Si solo se ve una placenta, hay que
buscar en la superficie fetal de la placenta un pico gemelar o
signo delta25-27 que indique una gestación dicoriónica. Este signo
es una extensión triangular de la placenta dentro de la membrana
intergemelar. Dos capas de amnios y dos capas de corion forman
la membrana intergemelar de una gestación dicoriónica y el
corion en proliferación con frecuencia se extiende entre las dos
membranas coriónicas y separa los amnios para formar el pico
o el triángulo (Fig. 32.4). Esta apariencia no es continua en toda
la membrana, sino que se produce en parches que resultan difíciles
de identificar a medida que aumenta la edad gestacional.
En una gestación monocoriónica, la membrana de separación
se compone solo de dos capas de amnios, sin corion. La membrana
de dos amnios se encuentra con la placenta o corión individual
en forma de T (Fig. 32.5). Debido a la presencia de cuatro capas
CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1119
(en gemelos dicoriónicos con dos coriones más gruesos y dos
amnios delgados) versus dos capas de membranas (en gemelos
monocoriónicos con dos amnios delgados) entre sacos, la mem-
brana es subjetivamente más gruesa en gestaciones dicoriónicas
que en gestaciones monocoriónicas, pero este método es menos
confiable para determinar la corionicidad, que los descritos antes.
Cuando el feto es lo suficiente grande como para evaluar la
anatomía, el sexo fetal ayuda a diferenciar los tipos de gemelos.
Como es obvio, dos sexos diferentes son dicoriónicos, mientras
que los gemelos del mismo sexo o son dicoriónicos o monoco-
riónicos. Los gemelos monoamnióticos se identifican con precisión
cuando hay un enredo de cualquiera de las partes fetales o el
cordón (Fig. 32.6, Video 32.3). Para las gestaciones múltiples de
y amniocidad, y a veces es necesario más de un medio para
determinar el tipo de gestación (Fig. 32.7, Video 32.4).
ASPECTOS GENERALES
Las gestaciones múltiples requieren la evaluación ecográfica
completa adecuada para los embarazos únicos, pero tienen
aspectos adicionales únicos. Una función importante del ultra-
sonólogo es establecer qué feto es cada uno, de manera que
permita la identificación continua de cada feto hasta el parto.
Esta determinación se realiza en el primer ultrasonido en el
segundo trimestre o al final del primer trimestre en el momento
de la medición de la translucencia nucal. El feto cuya parte
anatómica se presenta (es decir, está más cerca del cuello uterino)
se denomina feto 1 (o A). Este feto debe seguir siendo el feto 1
durante el resto de la gestación, incluso si se mueve fuera de la
posición de presentación en algún momento. Aunque es poco
probable que haya un cambio en la posición si la determinación
inicial era correcta, en ocasiones ocurre, en especial cuando la
membrana intergemelar se inserta cerca del cuello uterino. El
feto que no está en la presentación queda etiquetado como gemelo
2 (o B). En las gestaciones múltiples de mayor orden, la ubicación
en el útero se utiliza como una característica de identificación:
el trillizo 2 es la parte superior derecha, el trillizo 3 es la parte
superior izquierda o viceversa. No existe un método estándar
para etiquetar los nacimientos de orden superior más allá del
que está en la presentación, como número 1. Cualquiera que
sea el método elegido, se reporta en forma clara y reproducible
para todos los estudios de seguimiento. Además de la proximidad
con el cuello uterino, otras pistas para identificar qué feto es
cuál, es la ubicación placentaria, el sexo, el crecimiento discordante
y cualquier posible anomalía. Para los múltiples de orden superior,
la placentación o corionicidad debe reportarse en cada examen
y esto ayudará al ecografista con el etiquetado, por ejemplo,
trillizos triamnióticos dicoriónicos: el trillizo 1 se presenta con
una placenta anterior, los trillizos 2 (arriba a la derecha) y (arriba
a la izquierda) comparten una placenta posterior.
Una buena visualización de la membrana intergemelar es
esencial, y resulta desafiante en edades gestacionales posteriores
y en gestaciones monocoriales. La mayoría de las gestaciones
monocoriónicas son diamnióticas, y la falta de visualización de la
membrana se debe a oligohidramnios o partes fetales superpuestas.
1120 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

A B

C D

FIG. 32.4 Hallazgos ecográficos vistos con coriones separados. A) Dos placentas separadas
a las 20 semanas de edad gestacional (ANT y POST) indican una gestación dicoriónica. También hay
una membrana gruesa y un signo de pico doble (punta de flecha). B y C) El mismo paciente de (A).
La punta de flecha apunta a los genitales, los labios (en B, que indican un feto femenino) y el pene
(en C, que indica un feto masculino). D) Dos sacos gestacionales con placentas separadas (RT y LT)
con un signo de pico gemelar (punta de flecha) a las 13 semanas. E) El mismo paciente que (D).
El signo de pico gemelar (punta de flecha blanca) y una membrana intergemelar gruesa también se
E aprecian en la imagen tridimensional.
 A B
FIG. 32.5 Hallazgos ecográficos vistos con gemelos monocoriónicos. A) Gestación gemelar diamniótica monocoriónica a las 12,5 semanas
de edad gestacional. Hay un amnios visible alrededor de cada feto, que se encuentra con la placenta anterior en configuración en T (punta de flecha
blanca). B) El mismo paciente que (A). La membrana delgada no se visualiza en la imagen tridimensional de los gemelos.

A B

FIG. 32.6 Hallazgos ecográficos vistos con gemelos monoamnióticos

monocoriónicos a las 26 semanas. A) Las piernas del gemelo del lado izquierdo
envuelven el cuerpo del gemelo del lado derecho. Véase también el Video 32.3.
B) Cordones enredados en un par monoamniótico a las 22 semanas de edad
gestacional. C) Mismo paciente que (B). Después del parto a las 30 semanas,
C los dos cordones están anudados.
 A B
FIG. 32.7 Categorización de gestación triple. Cada trillizo necesita amnionicidad y corionicidad asignada con precisión; podría necesitarse
el análisis de más de una característica. A) Tres placentas separadas en una gestación triple tricoriónica a las 13 semanas. Hay una placenta
posterior a la izquierda. Las dos placentas anteriores aparecen fusionadas, pero está presente un signo de pico gemelar. Véase también el
Video 32.4. B) Gestación triple a las 26 semanas de edad gestacional. Hay una membrana delgada (punta de flecha blanca) y gruesa (flechas
blancas), consistente con trillizos dicoriónicos triamnióticos.

A B

C D

FIG. 32.8 Inserción velamentosa del cordón. Hasta una cuarta parte de las gestaciones gemelares tienen una inserción anormal del cordón
placentario. A) Se ven vasos rectos separados, que se acercan a la placenta en un gemelo de 34 semanas. Véase también Video 32.5. B) Mismo
paciente que (A). Se ven los vasos separados (azules) en la superficie de la placenta con Doppler a color. C) Imagen Doppler poder de una inserción
normal del cordón placentario en el gemelo 1 de una gestación monocoriónica a las 29 semanas de edad gestacional. D) Mismo paciente que (C).
Imagen Doppler poder de una inserción velamentosa de cordón placentario en gemelo 2.
 CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1123

La evaluación del volumen de líquido amniótico se realiza para
cada feto de forma individual. El volumen del líquido se evalúa
de manera subjetiva por un examinador experimentado o uti-
lizando la bolsa vertical más profunda (Capítulo 42). Los límites
de más de 8 cm y menos de 2 cm en un saco, son valores que
por lo general son aceptados para definir polihidramnios y
oligohidramnios, respectivamente.28 De forma ocasional, se aprecia
la separación de la membrana intergemelar, con seguimiento
del líquido amniótico entre las membranas. Esta apariencia no
ha demostrado estar asociada con ningún resultado adverso.29
Debe evaluarse el cordón umbilical de cada feto para detectar
la presencia de tres vasos, ya que los gestaciones monocoriónicas
y dicoriónicas tienen mayor incidencia de una sola arteria
umbilical, que los fetos únicos.30 En gestaciones múltiples, del
17 al 22% tiene inserción anormal del cordón placentario con
sus resultados adversos asociados, en comparación con el 8%
de los fetos únicos.31,32 Las inserciones anormales del cordón
incluyen inserciones tanto marginales (11% de los gemelos)
como velamentosas (6%)31 y debe documentarse la inserción
del cordón placentario de cada feto (Fig. 32.8, Video 32.5). Una
inserción del cordón umbilical en uno o ambos gemelos es más
común en gestaciones concebidas con tecnología de reproducción
asistida, así como en gemelos con restricción del crecimiento
intrauterino.33-35
Se sabe que las gestaciones de gemelos tienen tasas de mor-
bilidad y mortalidad perinatales más altas que los fetos únicos.36-38
El riesgo está en estrecha relación con la corionicidad.39,40 Los
fetos múltiples de mayor orden tienen riesgos aún más altos.
Las principales complicaciones son parto prematuro, restricción
de crecimiento intrauterino y muerte intrauterina de uno o más
fetos. En un estudio de más de 3600 gestaciones de gemelos, 2
bebés nacidos vivos ocurrieron en el 96% de los gestaciones
dicoriónicas, el 86% de los gemelos diamnióticos monocoriónicos
y el 67% de los gemelos monoamnióticos monocoriónicos. Antes
de las 22 semanas de gestación, el riesgo de pérdida espontánea
de ambos fetos es mucho mayor en gemelos monocoriónicos
que en gemelos dicoriónicos, y en gemelos monoamnióticos
monocoriónicos que en gemelos diamnióticos monocorióni-
cos.39,41,42 Es interesante observar que en otro gran estudio de
gestaciones múltiples se encontró que cuando se excluyen los
fetos anómalos y las pérdidas intrauterinas, el resultado neonatal
para bebés con gestación múltiple es similar al de bebés nacidos
en edades gestacionales similares.43 Está claro que el parto
prematuro es un factor importante que influye en resultados
deficientes de las gestaciones múltiples.
Las diferencias de crecimiento fetal en gestaciones múltiples
son bien reconocidas. Los fetos gemelos son más pequeños que
los únicos, y los gemelos monocoriónicos se afectan más.44 Las
diferencias de crecimiento son más profundas después de las 30
semanas de gestación. Los patrones de crecimiento alterados en
gemelos monocoriónicos están relacionados con el compartir
desigual de la placenta, mientras que una discrepancia en el
crecimiento de gemelo dicoriónico se deba tal vez a un sitio de
implantación uterina más o menos favorable (Fig. 32.9, Video
32.6). 33 La estimación por ultrasonido del peso fetal en gemelos
y trillizos ha sido precisa y es un medio importante para controlar
las gestaciones múltiples, ya que existe mayor riesgo de pérdida
fetal con pesos fetales discordantes.45-48 Los pesos fetales se con-
sideran discordantes cuando hay una diferencia de peso de 15 a
25%, según se determina con la siguiente fórmula: (peso estimado
del gemelo más grande - peso estimado del gemelo más pequeño)/
peso estimado del gemelo más grande × 100.49,50 La red nortea-
mericana de terapia fetal/North American Fetal Therapy Network
recomienda mediciones de ultrasonido cada 4 semanas para evaluar
el crecimiento fetal.51 Otros coinciden con un intervalo de 4 semanas
para gemelos dicoriónicos, pero sugieren un intervalo de 2 semanas
para gemelos monocoriónicos, desde las 16 semanas hasta el parto,
debido al mayor riesgo intrínseco asociado con la monocorioni-
cidad.13,52,53 Existe evidencia que sugiere que la vigilancia con
ultrasonido, incluidas las mediciones cada 2 semanas, es apropiada

A B

FIG. 32.9 Discrepancia de crecimiento en gemelos. A) Gemelos diamnióticos monocoriónicos a las 28 semanas de edad gestacional. El
gemelo del lado derecho materno (R) es más grande y con más líquido amniótico. El gemelo del lado izquierdo (L) es más pequeño y tiene menos
líquido. B) Gemelos dicoriónicos diamnióticos a las 24 semanas. El abdomen del gemelo a la derecha (R) es marcadamente más pequeño en
comparación con la cabeza del gemelo de la izquierda (L), y hay oligohidramnios. El gemelo del lado derecho mide aproximadamente lo de 19
semanas; el gemelo del lado izquierdo crece normal. Véase también el video 32.6.
1124 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

para gemelos monocoriónicos y dicoriónicos,54 así como un
monitoreo más frecuente en cualquier gestación múltiple, cuando
hay discordancia de peso u otra complicación.13,51 En general, el
Doppler de la arteria umbilical no se recomienda sin una indicación,
tales como restricción del crecimiento, oligohidramnios inexpli-
cables o hipertensión materna.13 Cuando los estudios con Doppler
se realizan sin una indicación definitiva, los resultados anormales
conducen a intervenciones innecesarias, como hospitalización
prenatal y aumento de la vigilancia, que no mejoran los
resultados.55,56
Todos los tipos de gemelos tienen mayor riesgo de una malfor-
mación congénita.57-59 Se produce una anomalía congénita en las
gestaciones únicas a una tasa de 2 a 3%. Esta tasa se duplica en
todos los tipos de gemelos, los gemelos monocoriónicos son dos
veces más propensos a presentar una anomalía que los gemelos
dicoriónicos.60 Este mayor riesgo incluye todos los tipos de anomalías
congénitas, excepto las anomalías cromosómicas. Por lo tanto, se
recomienda un estudio anatómico fetal completo para todas las
gestaciones de gemelos, entre las 18 y 22 semanas de edad gesta-
cional.13,61 Los gemelos monocoriónicos tienen mayor riesgo, en
particular por cardiopatías congénitas, con una tasa tan alta como
del 7,5%,62-64 y la tasa más alta en los gemelos afectados con el
síndrome de transfusión gemelo-gemelo. Una gestación monoco-
riónica se considera indicación para ecocardiografía fetal.51,65

A B

C D
FIG. 32.10 Secuelas de muerte fetal intrauterina en gestaciones gemelares monocoriónicas. A) Imagen axial de la cabeza fetal 24 horas
después de la amniorreducción de 1800 ml del saco gestacional de este feto. Existe una lesión ecogénica inseparable del ventrículo lateral dependiente,
compatible con hemorragia intraparenquimatosa (puntas de flecha). B) Mismo paciente que (A). Ultrasonido posnatal del mismo gemelo, día de vida
1,48 horas después de la amniorreducción. Hay una gran hemorragia intraparenquimatosa a la derecha (puntas de flecha). C) Gemelo monocoriónico
a las 30 semanas de edad gestacional, luego de IUFD de su gemelo hace 3 semanas. Hay nueva ventriculomegalia del sobreviviente. D) Mismo
paciente que (C), una semana después. El ultrasonido posnatal de la cabeza, en el día de vida 3, muestra cambios quísticos (puntas de flecha) en una
ubicación periventricular parietal compatible con leucomalacia periventricular, el resultado de la muerte fetal intrauterina 4 semanas antes.
 CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1125

PÉRDIDA DE UN GEMELO (Fig. 32.10). La lesión renal causa necrosis cortical y es posible
que se produzcan lesiones de reducción de extremidades.69 La
La muerte fetal individual intrauterina (IUFD, por sus siglas en combinación del síndrome de transfusión de gemelo-gemelo y
inglés) ocurre en alrededor del 4 al 7% de las gestaciones de la IUFD única coloca al sobreviviente en mayor riesgo de lesión
gemelos.17,42 En un estudio reciente de resultados de gemelos cerebral.69
con dos fetos vivos después de las 12 semanas de gestación, la
tasa de muerte fetal intrauterina de un gemelo después de 22 COMPLICACIONES DE LA
semanas fue el doble para el diamniótico monocoriónico, en
comparación con los gemelos dicoriónicos.39 También se observan
MONOCORIONICIDAD
pérdidas más altas, con mayores grados de discordancia de peso El aumento de los riesgos de crecimiento anormal, prematuridad
entre los fetos.66 Por lo tanto, la pérdida de un gemelo no es y muerte intrauterina, observados en gestaciones monocoriónicas,
infrecuente y en general ocurre en el tercer trimestre. En un se relaciona con la masa placentaria única que comparten los
pequeño número de estas gestaciones se presenta la muerte dos fetos. La mayoría de las placentas monocoriónicas tienen
posterior del segundo gemelo,42,67,68 que también es más probable conexiones vasculares que se cruzan de un lado a otro entre las
en gemelos monocoriónicos y el riesgo es en particular alto para dos circulaciones fetal-placentaria, lo que permite cantidades
gemelos monoamnióticos.39 Después de la pérdida de un gemelo, pequeñas de intercambio de sangre entre gemelos. Las anastomosis
el gemelo sobreviviente tiene mayor riesgo de resultados adversos, son superficiales o profundas, y existen tres tipos: arterial/arterial
y el riesgo se asocia de nuevo con la corionicidad, como resultado (AA), arterial venosa (AV) y venosa/venosa (VV)33 (Fig. 32.11).
de anastomosis vasculares en una placenta compartida. Las anastomosis AA suelen ser bidireccionales y pequeñas, y se
En una gestación dicoriónica con una sola IUFD, no existe encuentran en el 87% de las placentas. Las anastomosis AV son
riesgo significativo de lesión para el feto sobreviviente, pero hay unidireccionales, profundas y se hallan en el 94% de las placentas
mayor tasa de parto prematuro.67 Sin embargo, en gemelos monocoriónicas. Las anastomosis VV son bidireccionales,
monocoriónicos con una sola muerte, el riesgo de lesión cerebral superficiales y se encuentran en una minoría de placentas.33,72,73
grave en el sobreviviente, es tan alto como del 25 al 34%.68,69 En Dentro de la placenta monocoriónica, el grado y la dirección
estos casos, se cree que la hemorragia fetofetal es la causante. del flujo a través de una combinación de los tres tipos de anastomosis,
Cuando el primer feto expira, hay caída repentina en la resistencia
vascular a través de las anastomosis placentarias, y la sangre se
desvía del sobreviviente, con la subsiguientes anemia, hipotensión TABLA 32.2 Complicaciones del
e hipoperfusión de los órganos vitales. Este mecanismo ha sido síndrome de transfusión gemelo-gemelo
confirmado con documentación de anemia in utero, en fetos
sobrevivientes.17,70,71 El sistema nervioso central en desarrollo Donante Receptor
tiene mayor riesgo de experimentar lesiones importantes y las
consecuencias de la injuria tal vez no se evidencien de inmediato. Oligohidramnios, pueden estar Polihidramnios
“atrapados”
Las manifestaciones sonográficas de isquemia cerebral son
IUGR, tamaño pequeño Posible hidropesía
similares a las observadas en bebés prematuros, a saber: hemo- Vejiga pequeña/no visualizada Vejiga dilatada ± pelvis
rragia intracraneal, infarto de la arteria cerebral media y lesión renal dilatada
periventricular de la sustancia blanca con leucomalacia posterior Talla grande
Cardiomegalia
Si nace vivo, tiene mejor Esfuerzo posnatal
resultado
Normal
Gemelo 1 Gemelo 2 IUGR, Restricción de crecimiento intrauterino.
A V
V A TABLA 32.3 Estadificación de Quintero
A A del síndrome de transfusión gemelo-gemelo
V V
Estado Hallazgos
Anormal I Diferencial del líquido amniótico (oligohidramnios
A V en el donante y polihidramnios en el receptor)
TTT/TAP II Vejiga no visualizada en donante
III Ausencia o inversión del flujo diastólico de la
A A
arteria umbilical en el donante
TRAP IV Hidropesía en cualquier feto
FIG. 32.11 Patrones de anastomosis vasculares en placentas
V IUFD de un feto
monocoriónicas. Las placentas monocoriónicas contienen anastomosis
arterial/arterial (AA), arterial venosa (AV) y venosa/venosa (VV). El flujo IUFD, Muerte fetal intrauterina.
desigual lleva a complicaciones únicas de TTTS, TAPS y TRAP. Azul, Flujo Modificado de Quintero R, Morales W, Allen M, et al. Staging of
arterial/desoxigenado; rojo, flujo venoso/oxigenado. twin-twin transfusion syndrome. J Perinatol. 1999;19(8):550-555.76
1126 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

A B

FIG. 32.12 Síndrome precoz de transfusión de gemelo-gemelo; etapa I. A y B) Gemelos monocoriónicos a las 16 semanas de edad
gestacional. Es evidente una discrepancia en los diámetros abdominales. El gemelo más pequeño de la izquierda materna (L) tiene mucho menos
líquido amniótico que el gemelo más grande de la derecha materna (R). El amnios separador, muy delgado, esta visible entre los gemelos (punta
de flecha). Véase también el Vídeo 32.7.

A B

FIG. 32.13 Transfusión gemelo-gemelo; gemelo atrapado. A y B) Gemelos monocoriónicos a las 16 semanas de edad gestacional. Un gemelo
(O) está “pegado” a la pared anterior del útero como resultado de oligohidramnios severo. Su gemelo (P) es muy posterior y se mueve libre en
una gran cantidad de líquido amniótico. La membrana (punta de flecha) es apenas visible y rodea una pequeña cantidad de líquido amniótico ecogénico
entre las piernas del gemelo “atascado”.

son causantes de complicaciones únicas de la monocorionicidad
descritas en esta sección, así como de problemas generales de
crecimiento y supervivencia.74,75
Síndrome de transfusión gemelo-gemelo
Esta complicación común (Tabla 32.2) afecta entre el 10 y el
23% de los gemelos monocoriónicos. Se define por oligohidram-
nios (bolsa vertical más profunda <2 cm) con vejiga pequeña o
vacía en el donante y polihidramnios (bolsa vertical más profunda
>8 cm) con vejiga distendida en el receptor en una gestación
monocoriónica.52,57,72,76 El síndrome de transfusión de gemelo-ge-
melo (TTTS) se pensó en un inicio que incluía tanto el líquido
amniótico como los diferenciales del hematocrito fetal; sin
embargo, ahora se sabe que no se produce una transfusión in
utero con este síndrome, ya que los hematocritos, a menudo,
son similares en ambos fetos,77 y el proceso podría denominarse
“síndrome de oligohidramnios o polihidramnios gemelar”. Los
fetos con TTTS tienen el mismo número de AV, y más anastomosis
VV que los fetos sin TTTS; no obstante, es la presencia de más
anastomosis AA lo que parece ser protector.74,78,79 Las anastomosis
desiguales permiten una transferencia neta de volumen de una
circulación fetal a otra, creando un feto de volumen sobrecargado
(el receptor) y un feto hipovolémico con mala perfusión renal
y disminución de la producción de orina (el donante).80
Por lo general, el síndrome se identifica por primera vez entre
las 16 y las 26 semanas de gestación (Fig. 32.12, Video 32.7). Se
recomiendan ultrasonidos en serie de todas las gestaciones
monocoriales para registrar el desarrollo de TTTS, con controles

A B
FIG. 32.14 Secuencia gemelar de perfusión arterial inversa. A) Gemelo acardio a las 16 semanas. Hay edema marcado de tejido blando
alrededor del tronco del gemelo (puntas de flecha) y un pie deforme (flechas). A pesar de la ausencia de un corazón o de la parte superior del
cuerpo, hay movimiento activo del feto. Véase también el Video 32.8. B) Mismo paciente que (A). Flujo reverso en la arteria umbilical del gemelo
acardio, con flujo arterial pulsátil que ingresa en el ombligo.
de líquido y vejiga cada 2 semanas.52,53,81 Un sistema de estadi-
ficación útil propuesto en 1999 (Tabla 32.3) ayuda a diagnosticar
el síndrome en una etapa temprana de su progresión.76
El síndrome comienza con volúmenes de líquido amniótico y
vejiga desiguales y avanza a oligohidramnios severos (gemelos
atrapados), hidropesía de ambos gemelos y posible muerte fetal.
Un gemelo atrapado ocurre cuando hay una cantidad tan pequeña
de líquido amniótico, alrededor del feto donante, que la membrana
intergemelar no se identifica por estar aplicada muy cerca de ese
feto. El feto en el saco con poco líquido tiene un movimiento
restringido y parece adherido a la pared del útero, a menudo
suspendido o “atrapado” en comparación con el gemelo que se
mueve libremente con su polihidramnios circundante (Fig. 32.13).
Además de las discrepancias de líquidos, los hallazgos incluyen
discordancia de crecimiento (>20% de diferencia en el peso fetal
estimado, con el donante más pequeño que el receptor), restricción
de crecimiento del donante y cardiomegalia causada por sobrecarga
de volumen en el receptor.80 Sin tratamiento, cerca de tres cuartas
partes de los fetos en etapa I permanecen estables o en regresión,
mientras que la tasa de pérdida perinatal para la etapa III o superior,
se encuentra entre el 70 y el 100%.52 Una opción de tratamiento
para TTTS es la cirugía fetoscópica con láser, realizada en centros
especializados en todo el mundo; una alternativa menos invasiva
es la amniocentesis en serie, para igualar los volúmenes de líquidos
y disminuir el riesgo de parto prematuro.82,83
Secuencia de anemia policitemia en
gemelos
En 2007, Lopriore et al. describieron, por primera vez, la secuencia
gemelar de anemia policitemia (TAPS), presentaron dos casos de
presunto TTTS sin discordancia asociada con el líquido amniótico.84
La TAPS ocurre cuando hay un paso desigual suficiente de glóbulos
rojos a través de las anastomosis placentarias cuando ese gemelo se
vuelve anémico (el donante) y el otro se vuelve policitémico (el
CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1127
receptor). La transfusión se produce de forma demasiado lenta a
través de pequeñas anastomosis AV unidireccionales, durante un largo
periodo de tiempo.33,72 La TAPS se produce en cerca del 5% de los
gemelos monocoriónicos,85 aunque esta tasa es mayor después del
tratamiento con láser para el TTTS, cuando no se han ablacionado
todas las anastomosis.86 Aunque la discordancia del líquido amniótico
se ve como parte de la secuencia de la TAPS, la discordancia no es
tan grande como la observada en el TTTS. El diagnóstico de TAPS
se realiza de forma prenatal con el examen Doppler de la arteria
cerebral media en cada feto. Se demostró que la imagen Doppler de
la arteria cerebral media es un método preciso no invasivo para
determinar anemia in utero, casi que reemplaza el muestreo percutáneo
de sangre umbilical en muchos centros.87 Una técnica óptima es crítica
porque al ser incorrecta puede llevar a diagnósticos falsos positivos
de anemia.88 El feto anémico demostrará velocidad sistólica máxima
elevada en la arteria cerebral media (>1,5 múltiplos de la media),
mientras que el feto policitémico muestra velocidades disminuidas
(<1,0 múltiplos de la media)72,89 (Capítulo 41, Tabla 41.2). Un hallazgo
sonográfico adicional observado en ocasiones en TAPS, son dos
ecogenicidades placentarias distintas, con cada región correspondiente
a una circulación fetal diferente.90,91 Debido a que las TAPS suele
ocurrir en una edad gestacional posterior al TTTS, las tasas de
morbilidad y mortalidad son mucho más bajas que las del TTTS.92
Sin embargo, las TAPS de inicio tardío se asocian con discordancia
del crecimiento e incluso con la muerte intrauterina, y se recomiendan
evaluaciones de velocidades de la arteria cerebral media cada 2 semanas
en el tercer trimestre, en gemelos monocoriónicos.72,90
Secuencia de perfusión arterial inversa
gemelar
La secuencia de perfusión arterial inversa gemelar (TRAP) es una
condición rara que ocurre cuando en uno de los gemelos hay
ausencia del corazón o un mal funcionamiento grave y ocurre
una gran anastomosis AA desequilibrada dentro de la placenta
1128 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

A B

C D

FIG. 32.15 Secuencia gemelar de perfusión arterial inversa, análisis Doppler.

A) Perfil del gemelo sano 1 (visto particularmente bien, debido a polihidramnios).
B) Dirección normal del flujo venoso en la vena umbilical intrahepática (dentro del
feto) del gemelo 1. C) Dirección normal del flujo arterial en la arteria umbilical (fuera
del feto) en el gemelo 1. D) Perfil y cuerpo anormal del gemelo 2 con acardia, con
marcado engrosamiento de la piel y oligohidramnios. E) Flujo arterial anormal
E
inverso (dentro del feto) en la arteria umbilical del gemelo 2.
 CAPÍTULO 32 Gestación multifetal 1129

A B
FIG. 32.16 Gemelos monoamnióticos monocoriónicos, 12 semanas de edad gestacional. A) Imagen transversal de los tórax fetales en un
solo saco gestacional. Los cordones umbilicales se entrelazan en sentido anterior. B) La imagen correspondiente en Doppler a color muestra los
cordones que se enroscan y luego se separan para insertarse en la placenta anterior. Véase también el Vídeo 32.9.

monocoriónica.72 El flujo de sangre se dirige desde la arteria

umbilical de un gemelo (gemelo bomba con corazón normal) a
través de la placenta hasta la arteria umbilical en el segundo gemelo,
con lo cual se invierte el flujo en esa arteria umbilical. Luego el
flujo se dirige hacia abajo, a través de las arterias ilíacas, hacia las
extremidades inferiores del segundo feto y hacia fuera de la vena
umbilical en dirección inversa a la placenta. Las anastomosis VV
permiten que la sangre regrese al gemelo bomba. El flujo sanguíneo
en el gemelo receptor está desoxigenado y su circulación existe
solo por debajo del diafragma. El receptor, por lo regular, presenta
una malformación grave en la parte superior del diafragma con
un corazón, cabeza y extremidades superiores ausentes o mal
formados, pero puede estar notablemente intacto por debajo del
diafragma, y se denomina “gemelo acardio” o “monstruo acardio”.
Este feto conserva la capacidad de moverse con independencia,
ya que la médula espinal y las extremidades inferiores se desarrollan
FIG. 32.17 Gemelos monoamnióticos monocoriónicos, edad
con normalidad (Fig. 32.14, Video 32.8). El mecanismo exacto gestacional de 28 semanas. El cordón umbilical de un feto se enrolla
que crea el proceso de TRAP no está claro, pero tal vez esté alrededor de una sección transversal del otro cordón (flechas). Véase
relacionado con la muerte del gemelo receptor con un crecimiento también el Video 32.10.
y desarrollo continuos en ausencia de un corazón que late por la
circulación ireversa. De forma alternativa, el feto receptor podría GEMELOS MONOAMNIÓTICOS
estar anómalo desde la concepción. La secuencia TRAP suele
perderse en la sonografía del primero o segundo trimestre cuando En una gestación monoamniótica, ambos fetos se ubican dentro
se confunde con una muerte fetal debido a la falta de actividad de un solo amnios y, por lo tanto, de un solo corion. Este tipo
cardiaca. El examen Doppler color y pulsado identificarán la raro de hermanamiento tiene la tasa más alta de morbilidad y
inversión del flujo en las arterias umbilicales y la vena del gemelo mortalidad de cualquier tipo gemelar.33 Se deben sospechar gemelos
acardio (Fig. 32.15). Existe alto riesgo de IUFD del gemelo donante monoamnióticos cuando no se identifica una membrana inter-
relacionado con la insuficiencia cardiaca de alto rendimiento y gemelar entre las 10 y 12 semanas de edad gestacional y es posible
polihidramnios,93 en particular si el peso del gemelo acardio es confirmarlo a cualquier edad cuando se ve que los cordones
más del 70% del gemelo donante. En esta situación, la intervención umbilicales se retuercen o se enredan (Figs. 32.16 y 32.17, Videos
para interrumpir la circulación anormal hacia el gemelo acardio 32.9 y 32.10). A finales del primer trimestre, las imágenes trans-
resulta beneficiosa.94-96 vaginales proporcionan mejor resolución para confirmar la ausencia
1130 PARTE IV Ecografía obstétrica y fetal

diagnostican a finales del primer trimestre (Fig. 32.3D); no

obstante, se requerirá una investigación detallada entre las 18 y
20 semanas de gestación para una evaluación más precisa del
grado de intercambio visceral y vascular (Fig. 32.18, Video 32.11).
El cordón umbilical puede estar fusionado, con más de 3 vasos
vistos dentro de un solo cordón.106 Se indica ecocardiografía
fetal formal, ya que las anomalías cardiacas están estrechamente
relacionadas con el resultado.106

FIG. 32.18 Gemelos unidos monoamnióticos monocoriónicos,
35 semanas de edad gestacional. Los gemelos comparten un hígado
(las flechas marcan el estómago de cada gemelo) y los corazones se
fusionan. Véase también el video 32.11.
de una membrana. La placenta monoamniótica tiene los mismos
tres tipos de anastomosis vascular que los gemelos diamnióticos;
sin embargo, hay más anastomosis AA, menos anastomosis AV
y un número similar de anastomosis VV en gemelos monoam-
nióticos, en comparación con los gemelos monocoriónicos
diamnióticos. Aparte de todas las posibles complicaciones de una
gestación monocoriónica, los gemelos monoamnióticos corren el
riesgo de anudarse o enredarse en el cordón umbilical en cualquier
edad gestacional, si bien no está clara la importancia clínica del
enredo del cordón umbilical, ya que varios estudios no han
mostrado mejoría en el resultado después del diagnóstico de
ultrasonido de un cordón enredado.97,98 Las anomalías fetales
discordantes afectan hasta el 20% de las gestaciones monoamnió-
ticas.99 Los gemelos monoamnióticos corren un gran riesgo de
muerte fetal intrauterina inesperada y por lo general doble; se
cree que está relacionado con la hemorragia fetofetal a través de
grandes anastomosis AA, después de la compresión del cordón.72,100
La supervivencia de gemelos monoamnióticos suele llegar al 80%
con vigilancia intensiva y parto prematuro.101,102
GEMELOS UNIDOS
Los gemelos unidos son un tipo raro de gemelos monoamnióticos
que ocurren con la división tardía del embrión. Los gemelos se
unen en cualquier sitio de la piel y se diagnostican demostrando
una cobertura de piel contigua entre dos fetos. La tasa in utero,
de gemelos unidos, se estima en 1 de cada 50 000 gestaciones,
con una tasa de IUFD del 60% y una tasa de pérdida adicional
alta después del nacimiento.103 Los gemelos unidos, por lo general,
se clasifican por el sitio de unión,104 pese a que la anatomía de
cada par es única. La evaluación sonográfica cuidadosa de cada
feto es imprescindible para la evaluación completa del grado de
intercambio que existe, lo que ayudará con un pronóstico preciso
para la separación quirúrgica.105,106 Los gemelos unidos se
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Otros �tulos de su interés