Antiagregantes plaquetarios

Agentes que interfieren con la función plaquetaria y pueden ser útiles para la profilaxis de los trastornos
tromboembólicos.
Estos fármacos interfieren con la correcta agregación
plaquetaria del paciente.
La agregación plaquetaria se da por diversos motivos: por la
actividad del tromboxano A2 que tiene sus receptores a
nivel de la membrana, y por ADP que también tiene sus
receptores en la membrana.
Cuando los receptores de TxA2 o ADP son activados, estos
permiten la activación de una glicoproteína conocida como
glicoproteína IIb – IIIa que al estar activa se puede unir al
fibrinógeno sin mayor inconveniente.
El fibrinógeno puede unirse a dos glicoproteínas IIb – IIIa.
Por lo tanto, por un extremo puede unirse a una plaqueta y
por el otro extremo puede unirse a una segunda plaqueta. De esa forma el fibrinógeno permite establecer uniones entre
plaqueta y plaqueta y de esa forma es como se tienden a agregar.
Acción antiagregante plaquetaria
Hay varias formas de acción:
 Evitar la síntesis de tromboxano inhibiendo a la enzima que lo produce (ciclooxigenasa) → Ácido
acetilsalicílico.
 Bloquear el receptor de ADP → Clopidogrel.
 Bloquear el punto de unión de la glicoproteína IIb – IIIa con el fibrinógeno → Abciximab.
Video de proceso de agregación plaquetaria
Ante una lesión expuesta a nivel vascular, las proteínas que quedan expuestas en la lesión pueden establecer una unión
con la plaqueta, dando pie al primer fenómeno conocido como “adhesión”. Las proteínas se adhieren a la plaqueta y
una vez que ocurre el fenómeno de adhesión, la plaqueta sufre un cambio en su morfología dando pie a su activación.
Cuando la plaqueta se activa, libera el contenido que tiene en sus gránulos citoplasmáticos lo cual puede ser ADP o
tromboxano. Estos mediadores se unen a su receptor, eso activa la glicoproteína IIb – IIIa y se une el fibrinógeno a
ella. De esa forma es como se lleva a cabo la agregación plaquetaria para posteriormente formar un coágulo.
Cascada de coagulación
Los antiagregantes plaquetarios son los fármacos
que actúan sobre la plaqueta.
En el modelo antiguo teníamos hemostasia primaria
y secundaria. La primaria era para formar el tapón
plaquetario o trombo blanco y la secundaria para
fortalecerlo y que no se deshaga (capa de fibrina).
En el modelo celular todo se centra en la plaqueta.
Parte con una iniciación y nos va diciendo que la
plaqueta es la encargada de activar todos los
factores. Parte con el factor 7, luego se genera una
etapa de amplificación donde se van pasando las
señales, se activa la plaqueta y esta es la que hace
de factor principal para activar a los demás y después finaliza con una etapa de propagación.
Es importante mencionar esto porque quizás las indicaciones terapéuticas cambian en algún momento.
Antiagregantes plaquetarios
Agentes que interfieren con la función plaquetaria y pueden ser útiles para la
profilaxis de los trastornos tromboembólicos.
 AAS (en dosis bajas)
 Clopidogrel
 Ticagrelor
 Abciximab
AAS >325 mg → dosis de AINE.

1. Ácido acetilsalicílico (aspirina)

Mecanismo de acción: Acetila a la COX 1 plaquetaria inhibiéndola de modo
irreversible. La plaqueta dura toda su vida acetilada, pero se
vuelven a generar nuevas plaquetas (voy a tener una mezcla de
plaquetas acetiladas y no acetiladas). Por ese motivo su efecto
persiste durante 5 – 7 días desde que se suspende.
En caso de usarla, se usa en dosis bajas.
Útil en la profilaxis del IAM: se ha evidenciado que el AAS en
dosis bajas reduce el riesgo de IAM y ECV en diferentes
poblaciones, hasta en un 25%.
También puede utilizarse en prevención de eventos como
tromboembolismo venoso y otros. Sobretodo en personas que
tienen susceptibilidad a ser procoagulantes.
RAMS: puede producir úlcera gástrica. Pacientes con úlceras
gástricas activas no debiesen consumir aspirina, se cambia por Clopidogrel.
Además, por el mecanismo de acción puede aumentar el riesgo de sangrado, riesgo que se ve aumentado aún más si se
consume con otros antiagregantes plaquetarios o inclusive con anticoagulantes orales.
(*) Es el más económico.

2. Clopidogrel
Mecanismo de acción: antagonista irreversible del receptor de ADP
plaquetario P2Y12. Por ende, al igual que con aspirina, tras la suspensión de su
utilización sus efectos perduran por bastantes días.
Profe cristina: eso significa que las plaquetas no se van a poder comunicar
entre ellas, yo necesito el receptor de ADP para que entre plaquetas se puedan
comunicar y actúe el calcio y se genere toda la primera parte.
Es la principal estrategia de cambio de tto en caso de intolerancia o
contraindicación de uso de aspirina.
Es un pro-fármaco. Se activa en el citp450 (metabolismo CYP2C19), muy
importante porque esto tiene dos implicancias:
1. La respuesta a Clopidogrel puede ser muy variable ya que no todos los
pacientes cuentan con la misma carga enzimática. No todos los
pacientes lo activan de igual manera y el hecho de que existan
diferencias en la activación, hace que exista una variabilidad interindividuo en la respuesta farmacológica.
Hay un % de pacientes que no responden adecuadamente a Clopidogrel.
2. Existe riesgo de interacción farmacológica. Por ejemplo, con fármacos inhibidores enzimáticos como los IBP
(omeprazol: inhibidor de la bomba de protones). Este fármaco impide la activación del Clopidogrel por parte
 de las enzimas del citp450 a nivel hepático, por ende, disminuye su efectividad e incluso el paciente puede
llegar a presentar algún trombo, porque el Clopidogrel no estaría ejerciendo su acción antiagregante
plaquetaria.
Usos:
 Pacientes con angina inestable o IAM sin elevación ST.
 IAM reciente.
 Angiopatía periférica.
RAMS:
 Diarrea
 Dolor epigástrico
 Exantemas

3. Ticagrelor
Antiagregante plaquetario de uso oral con el mismo mecanismo
de acción del Clopidogrel: antagoniza el mismo receptor de
ADP (P2Y12).
Es un inhibidor reversible, oralmente activo del receptor ADP
P2Y12. Produce una inhibición mayor y más predecible que
Clopidogrel. Metabolismo CYP3A4 (susceptible a un montón
de interacciones porque es mucho más común que los fármacos
se metabolicen por esta isoenzima).
La diferencia está en que la unión al receptor es reversible,
por ende, tras la suspensión de Ticagrelor la actividad agregante
plaquetaria se recupera rápidamente. Además, este fármaco no
sufre biotransformación in vivo para su activación, o sea, no
necesita activación como sí lo necesita Clopidogrel, por ende, su comportamiento farmacocinético es mucho más
predecible y no existe esa alta variabilidad en la respuesta farmacológica como si lo existe en el caso de Clopidogrel.
Pese a esas ventajas, Ticagrelor no tiene tantos estudios de respaldo como los otros antiagregantes plaquetarios por ser
una opción farmacológica un tanto más nueva, y además desde el punto de vista de costos, Ticagrelor es mucho más
costoso, punto limitante para su prescripción.
Usos:
 Reducción del riesgo CV, IAM y ACV en pacientes con Sd coronario agudo o antecedentes de IAM.

4. Abciximab
Uso endovenoso. Es un antagonista del receptor de GP IIb – IIIa.
Al antagonizar esta glicoproteína se evita que el fibrinógeno pueda
unirse a esta GP y de esa forma no se establecen los puentes
plaqueta - plaqueta.
Es un anticuerpo monoclonal anti complejo GP IIb – IIIa con
actividad sobre receptor de vitronectina.
Debido a su marcadísima actividad antiagregante plaquetaria que
se da a través de la vía endovenosa puede generar hemorragia y
trombocitopenia.
Usos:
Su uso está más bien relegado no como estrategia farmacoterapéutica principal, sino como una estrategia coadyuvante
frente a otros fármacos para la prevención de complicaciones cardíacas isquémicas cuando el px está siendo sometido
a una intervención coronaria percutánea o cuando presenta un síndrome coronario agudo.

 Coadyuvante de heparina y ácido acetilsalicílico para la prevención de complicaciones cardíacas isquémicas.

 o Intervención coronaria percutánea
o Síndrome coronario agudo

RAMS de los antiagregantes plaquetarios

Todos son administrados por vía oral excepto el Abciximab. Los antiagregantes plaquetarios son menos power que los
anticoagulantes.
Los antiagregantes plaquetarios son principales en prevención de eventos tromboembólicos y en algunos ttos, por ej,
tto de infarto, de angina estable o inestable. También por ej Clopidogrel o Ticagrelor se usan en fibrilación auricular.
 Recomendaciones actuales de antiagregación plaquetaria

Sigue estando presente la prescripción de aspirina en prevención primaria de eventos CV, pero se recomienda el uso
de aspirina en pacientes entre 40 y 70 años que presenten un riesgo CV alto. Pacientes fuera de ese rango etario o
pacientes con un riesgo CV menor, no se han visto muy beneficiados del uso de este fármaco y se teme un poco la
aparición de RAMS.
En caso de intolerancia o contraindicación, la alternativa de cambio de tto antiagregante plaquetario para la prevención
primaria es Clopidogrel.
También hay algunas recomendaciones para el uso de terapia antiagregante doble en algunos procedimientos. Hay
algunos procedimientos en los cuales se recomienda que los pacientes inicien terapia antiagregante doble, por ej,
posterior a una ICP electiva, en caso de que hayan presentado un síndrome coronario agudo sin elevación del
segmento ST o en caso de que hayan presentado un IAM con elevación del segmento ST.
Última imagen → Ejemplo, post IAM se recomienda utilizar esos dos fármacos por un período de 12 meses, luego se
suspende el fármaco antagonista del ADP y el paciente queda consumiendo un solo fármaco de por vida que es la
aspirina.