Alta Modificación

Marcar lo que corresponda

Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de A
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Socia
INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856

Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: MAIPU Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Res. Inicio de
Tarea/Puesto SRT 81/2019 Anexo III
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector de Trabajo
el puesto Exposición al
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Agente de Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5
20267648914 ACOSTA SILENIO 1/1/2018 X FABRICACION CANALERO 90001 1/1/2018
20304464454 AGUERO LUIS MIGUEL 5/28/2010 X TRAPICHES PICADO CIL 90001 5/28/2010
20275615472 AGUIRRE RAFAEL ERNESTO 2/1/2006 X USINA AT.TURBO 90001 2/1/2006

20377246056 AIDAR AMADO ISMAEL 5/10/2022

LABORATORIO LAV COPA 90001
20277355028 ALARCON MAXIMILIANO DIEGO ARTURO 5/3/2006 X CALDERAS TRATAM. DE AGUA 90001 40160 5/3/2006
23255410229 ALARCON RAMON GERARDO 3/1/2010 MANTENIMIENTOAYTE.PRACTICO 90001 3/1/2010
20311281578 ALBORNOZ FRANCO ANDRES 6/4/2009 X CAÑA APAREJO 3 90001
20370920177 ALBORNOZ PABLO RAFAEL 4/1/2022 X FABRICACION SULFITAC. 90001 40160
20281379160 ALDERETE MIGUEL ANGEL 2/2/2004 X MANTENIMIENTOMED.OF.MEC 90001 2/2/2004
20355210570 ALFARO ANTONIO SILVANO 2/1/2014 X USINA MED.OF.ELE 90001 2/1/2014
23135134449 ALMIRON LEOPOLDO ANTONIO 7/22/1981 X FABRICACION CENT.MAUSA 90001 7/22/1981
MAQUINISTA
20359141441 ALMIRON NELSON ESTEBAN 7/27/2022 SERVICIOS PALA
GENERALES CARGADORA 90001 40160
20287801565 AMADOR MARTIN FELIPE 5/10/2006 X TRAPICHES APAR.CEB/MES.AL 90001 5/10/2006
20385088737 ARANDA FRANCISCO JAVIER 6/20/2020 X LABORATORIO DET TRASH 90001 6/20/2020
SERVICIOS
20411441300 ARANDA EMILIANO NICOLAS
6/1/2023 GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20297318587 ARCE ARIEL EDGARDO 2/1/2014 X CALDERAS OPERADOR CALDERAS 90001 40160 2/1/2014
20176550067 AREBALO FERNANDO HORACIO 11/6/1986 X USINA AT.TURBO 90001 11/6/1986
20225566896 AREVALO SERGIO FABIAN 5/1/2008 X MANTENIMIENTOOF.SOP.ELE 90001 5/1/2008
20304463903 ARREGUEZ CARLOS DANTE 4/4/2006 X CALDERAS FOGUISTA 90001 40160 4/4/2006
20163836182 ARREGUEZ HUMBERTO ARGENTINO 6/28/1982 X FABRICACION AYTE.MTRO.AZ 90001 6/28/1982
MANTENIMIEN
20400882488 ARRIETA OSCAR EDUARDO 7/7/2022
TO GENERAL CEPILLADOR 90001
23359143109 ARROYO GERARDO DAVID 6/13/2016 X DEPOSITO AZUC AUXILIAR 40034 40160 6/13/2016
23322833849 AVILA EDUARDO MARCELO 5/26/2010 X MANTENIMIENTOAPAR.ELECT. 90001 5/26/2010
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.........................

 ..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Refencias: * Area: ..............................................................
Pr.: Producción Lic. Marcelo E. Graneros Apellido y Nombre
Ad.: Administración MP 10070 COPIT ..............................................................
Firma Asesor en Higiene y Seguridad Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda

Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alta

Cantidad de Hojas:

medicina@ingsantabarbara.com

Fin de Exposición
al Agente de
Riesgo

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ón de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón SINDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: MAIPU Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de Fin de
Tarea/Puesto de Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo
el puesto Agente de Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo Riesgo
20375014611 AYALA JULIO FRANCISCO 6/13/2016 X FABRICACION SULFITADO 90001 6/13/2016 / /
20148291803 BARRANQUERO FRANCO NORBERTO 5/24/2010 X CALDERAS OPERADOR CALDERAS 90001 40160 5/24/2010 / /
20218056122 BARRIONUEVO JOSE ORLANDO 6/30/1982 X FABRICACION MAEST.AZUC 90001 6/30/1982 / /
20139592922 BARROS JESUS ANTONIO 6/1/2010 X FABRICACION AYTE.EVAPOR 90001 6/1/2010 / /
20259277982 BARROS NESTOR OSCAR 7/3/1979 X CALDERAS LIM.B.HORN 90001 40160 7/3/1979 / /
20347086682 BARROSO VICTOR HUGO 5/24/2010 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 5/24/2010 / /
20338170891 BAZAN GERMAN EXEQUIEL 2/1/2014 X MANTENIMIENTO GENE TORNERO 90001 2/1/2014 / /
20224626275 BELLIDO MARCELO ALEJANDRO 6/20/2020 X CALDERAS FOGUISTA /ALIMENT. 90001 40160 6/20/2020 / /
20379570578 BERDIA MARIO ARIEL 6/23/2009 X DEPOSITO MATERIALES AUXILIAR 90001 6/23/2009 / /
23123614259 BERETTA LEONARDO GABRIEL ALBERTO 6/20/2020 X TRAPICHES SECC REPUESTOS 90001 6/20/2020 / /
MAQUINISTA PALA
20327403800 BOLLA MARCOS LUCIANO 6/9/2023 CALDERAS
CARGADORA 90001 40160
20360435548 BORDON JOSE CRUZ 9/2/1976 X FABRICACION CENT.CONT. 90001 9/2/1976 / /
20323489190 BULACIO CARLOS ALEJANDRO 6/4/2009 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/4/2009 / /
20384908455 BUSTAMANTE DANIEL ALBERTO 4/6/2010 X FABRICACION REL.MAEST.AZ. 90001 4/6/2010 / /
20108427966 CAMPOS FABIAN PEDRO AGUSTIN 7/13/2016 X CALDERAS LIM.B.HORN 90001 40160 7/13/2016 / /
20117828388 CAMPOS OSCAR ANTONIO 5/24/1982 X CALDERAS LIM.B.HORN 90001 40160 5/24/1982 / /
20205912313 CARABAJAL JORGE DALINDO 5/1/2016 X FABRICACION OF.SOP.ELE 90001 5/1/2016 / /
20164600549 CARABAJAL JOSE ANTONIO 8/2/1991 X TRAPICHES CEB.MOLIEN 90001 8/2/1991 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023...........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
efencias: * Area: Lic. Marcelo E. Graneros Apellido y Nombre
Pr.: Producción MP 10070 COPIT ..............................................................
Ad.: Administración Firma Asesor en Higiene y Seguridad Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alta
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form.
Establecimientos):
Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Res. Inicio de
Fin de Exposición
Tarea/Puesto de SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo
el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20164600549 CARABAJAL JUAN FERNANDO 2/1/2012 X FABRICACION OF.SOP.ELE 90001 2/1/2012 / /
20160105659 CARABAJAL LUIS ALFREDO 6/21/1983 X DEPOSITO MATERIALES DESP.DEPOS 90001 6/21/1983 / /

20397291899 CARABAJAL LUIS MAXIMILIANO 7/5/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20297316800 CARABAJAL MARTIN GERARDO 3/1/2012 X TRAPICHES MED.OF.SOP 90001 90004 3/1/2012 / /
20391425443 CARABAJAL MIGUEL ANGEL 6/20/2020 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/20/2020 / /
20276464443 CARABAJAL PABLO ALBERTO 6/3/2004 X TRAPICHES MED.OF.SOP 90001 90004 6/3/2004 / /
20277207843 CARABAJAL RICARDO LORENZO 2/4/2010 X TRAPICHES MED.OF.SOP 90001 90004 2/4/2010 / /
20387443348 CARABAJAL YONATAN ISAIAS 5/2/2022 FABRICACION AT. FILTROS 90001
20311282337 CARRION MARCOS ANTONIO 4/1/2006 X CALDERAS FOGUISTA 90001 40160 4/1/2006 / /
20161395162 CARRIZO OSVALDO CESAR 10/8/1982 X DEPOSITO MATERIALES DESP.DEPOS 90001 10/8/1982 / /
20297317440 CARRIZO ROQUE PATRICIO 6/4/2009 X FABRICACION AYTE.EVAPOR 90001 6/4/2009 / /
20274968665 CARRIZO WALTER DANIEL 6/4/2009 X CALDERAS OPERADOR DE CAMPO 90001 40160 6/4/2009 / /
20209418666 CASIVA DANIEL EDGARDO 9/4/1991 CAÑA APAR.ELECT. 90001
20342801847 CASIVA GERARDO MARTIN 6/20/2020 X LABORATORIO DET FIBRAS 90001 6/20/2020 / /
20232808919 CASIVA JOSE LUIS 5/14/2004 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 5/14/2004 / /
20249609774 CASIVA JUAN MARCELO 5/3/2006 X FABRICACION TRIPLERO 90001 5/3/2006 / /
20121971721 CASIVA VICTOR NICOLAS 6/16/1974 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/16/1974 / /
20285977828 CASTRO MIGUEL ANTONIO 2/4/2010 X TRAPICHES MED.OF.MEC 90001 2/4/2010 / /
20139593244 COLLANTES MANUEL ALBERTO 6/30/1981 X TRAPICHES CEB.MES.ALIM 90001 6/30/1981 / /
20305886778 COLOMBRES CARLOS EDUARDO 7/13/2016 X DEPOSITO AZUCAR AUXILIAR 40034 40160 7/13/2016 / /
20327402863 COLOMBRES SILVIO ARIEL 6/26/2009 X DEPOSITO AZUCAR AUXILIAR 40034 40160 6/26/2009 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023......................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alt
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: ### CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, Inicio de
Fin de Exposición
Tarea/Puesto de según Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo
el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20311280997 CORBALAN OSCAR EDUARDO 7/13/2016 X CALDERAS LIMP CANOA 90001 40160 7/13/2016 / /
23348672959 CORDOBA MAXIMILIANO EXEQUIEL 6/20/2020 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/20/2020 / /
20379571639 CORDOBA PALACIO MARTIN ANTONIO 5/9/2016 X CALDERAS AT.CALDERA 90001 40160 5/9/2016 / /
20287801735 CORONEL RAUL RENE 5/25/2010 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 5/25/2010 / /
20327400119 CORREA JOSE GUILLERMO 3/1/2012 X USINA MED.OF.ELE 90001 3/1/2012 / /
20348672577 COSTA YAÑEZ FRANCO SEBASTIAN 7/13/2016 X FABRICACION CANAL.2DA. 90001 7/13/2016 / /
20277356083 COSTAS RAMON ADRIAN 1/1/2018 X FABRICACION PREP CAL 90001 1/1/2018 / /
20287803002 COSTILLA LUIS ALBERTO ANTONIO 2/1/2008 X MANTENIMIENTO GENERA AYTE.PRACTICO 90001 2/1/2008 / /
23281376039 DIAZ ALEJANDRO HUMBERTO 4/1/2008 X USINA OF.ELECTRI 90001 4/1/2008 / /
20347085864 DIAZ CARLOS ALBERTO 2/1/2012 X DESTILERIA APARATISTA 90001 2/1/2012 / /
20322830484 DIAZ CLAUDIO GASTON 2/14/2006 X DESTILERIA APARATISTA 90001 2/14/2006 / /
20277205662 DIAZ CRISTIAN ALEJANDRO 11/4/2013 X FABRICACION OF.SOLDAD. 90001 11/4/2013 / /
20277210542 DIAZ CRISTIAN ANTONIO 6/4/2009 X CALDERAS AT.CALDERA 90001 6/4/2009 / /
27342800268 DIAZ CYNTIA YISSEL 7/1/2020 X LABORATORIO AUXILIAR 90001 7/1/2020 / /
20201596190 DIAZ JORGE LUIS 7/11/1987 X CALDERAS AT. CALDERA 90001 7/11/1987 / /
20311282639 DIAZ JOSE LUIS 11/4/2013 X FABRICACION OF.SOP.ELE 90001 11/4/2013 / /
20135138496 DIAZ LUIS ARMANDO 7/3/1982 X LABORATORIO QUIM.PRACT. 90001 7/3/1982 / /
20245332727 DIAZ MARIO ARIEL 2/1/2012 X FABRICACION MED.OF.SOP 90001 2/1/2012 / /
20384908862 DIAZ MARTIN EMILIANO 10/1/2017 X CALDERAS LIMP CANOA 90001 10/1/2017 / /
PRACTICANTE
20368702634 DIAZ PABLO MAXIMILIANO 5/19/2023 USINA INSTRUMENTISTA 90001
20297315898 DIAZ RAMON ROQUE 5/3/2006 X MANTENIMIENTO GENERA MED.OF.SOP 90001 5/3/2006 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.....................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la pla
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.c

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de
Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20287803754 DIAZ RAUL EDUARDO 6/4/2009 X FABRICACION CANAL.2DA. 90001 6/4/2009
20267571210 DIAZ RICARDO ESTEBAN 12/12/2011 X MANTENIMIENTO GENER OF.SOLDAD. 90001 12/12/2011
20277200911 DIAZ RODRIGO ANGEL FERNANDO 6/4/2009 X FABRICACION C.MAUSA/AU 90001 6/4/2009
20247371029 DIAZ SERGIO DANIEL 5/26/2005 X FABRICACION AYTE MTRO 90001 5/26/2005
20328168317 FARIAS FRANCISCO ENRIQUE 2/4/2010 X MANTENIMIENTO GENER MED. OF SOPLETERO 90001 2/4/2010
20411836704 FARIAS JONATHAN EMANUEL 7/9/2020 X EMBOLSADO CTROL. PESO . LIMP 90001 40034 7/9/2020
20359141840 FARIAS MAXIMILIANO PEDRO 4/1/2012 X MANTENIMIENTO GENER CEPILLADOR 90001 4/1/2012
20163410673 FARIAS PEDRO VALENTIN 7/26/1984 X FABRICACION TRIPLERO 90001 7/26/1984
20300314113 FIGUERES NELSON JOSE DANIEL 6/4/2009 X MANTENIMIENTO GENER MED.OF.SOP 90001 6/4/2009
20221274343 FIGUEROA RUBEN ANTONIO 6/4/2009 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 6/4/2009
20297318803 FLORES JUAN CARLOS 1/1/2018 X FABRICACION CANALERO 90001 1/1/2018
20328201136 FLORES LUIS EDUARDO 8/25/2010 X FABRICACION CANALERO 90001 8/25/2010
20287801743 FLORES AHUMADA MARTIN LUIS FROILAN 10/1/2017 X USINA INSTRUME. / ELECTR CENTRIF 90001 10/1/2017
23277300249 GALLEGOS LOPEZ ROMULO RICARDO 7/14/2016 X LABORATORIO LAVA COPA/TMA.MUESTRA 90001 7/14/2016
20270918310 GALVAN ELIO GABRIEL 4/1/2006 X FABRICACION Maestro Azucar 3ra 90001 4/1/2006
20262464297 GAMBARTE DIEGO LEANDRO 6/9/2004 X FABRICACION AT. FILTROS 90001 6/9/2004
27370923154 GAMBARTE FLAVIA ROMINA 4/1/2019 X LABORATORIO QUIMICO 90001 4/1/2019
PRACTICANTE
20383501440 GEREZ JAVIER AUGUSTO 5/19/2023 USINA INSTRUMENTISTA 90001
20300314016 GEREZ JORGE EMILIO 6/4/2009 X FABRICACION AYTE MTRO 90001 6/4/2009
20213296923 GEREZ JUAN GERARDO 7/13/1991 X TRAPICHES AT.TURBINA 90001 7/13/1991

23425234129 GEREZ JUAN PEDRO 7/5/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023...........................

...........................................................
Firma del Titular / Apoderado
...........................................................
Refencias: Apellido y Nombre
 ...........................................................
Lic. Marcelo E. Graneros Doc. Tipo y Nro.
MP 10070 COPIT
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda

Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla

Cantidad de Hojas:

medicina@ingsantabarbara.com

Fin de
Exposición al
Agente de
Riesgo
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ón de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Apellido y Nombre
..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 1E+05

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, Inicio de
Fin de Exposición
según Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20139593104 GEREZ RAMON OSBALDO 7/23/1981 X CALDERAS LIMP. CANOA 90001 7/23/1981 / /
SERVICIOS
20333915147 GEREZ RICARDO DAVID SIMON TRASH
6/2/2022 GENERALES 90001 80011 40158 40160
MAQUINISTA PALA
20305884988 GEREZ ROQUE RAMON 6/9/2023 CALDERAS CARGADORA 90001 40160
20244014306 GEREZ TOMAS ANTONIO 2/1/2012 X FABRICACION MED.OF.SOP 90001 2/1/2012 / /
27360435070 GODOY LUCIANA ANALIA GIMENA 7/13/2016 X LABORATORIO QUIMICO 90001 7/13/2016 / /
20204442186 GODOY MIGUEL OSCAR 8/5/1988 X FABRICACION CENT.MAUSA 90001 8/5/1988 / /
20281378016 GOMEZ CARLOS ALBERTO 2/7/2011 X MANTENIMIENTO GEN CENT.MAUSA 90001 2/7/2011 / /
20294573330 GOMEZ MIGUEL ALFREDO 4/1/2011 X MANTENIMIENTO GEN AYTE.MECANICO 90001 4/1/2011 / /
20163836255 GONZALEZ HUGO RICARDO 8/26/1987 X MANTENIMIENTO GEN AYTE.MECANICO 90001 8/26/1987 / /
20280206890 GONZALEZ NELSON ANDRES 6/4/2009 X FABRICACION AYTE.MTRO.AZ 90001 6/4/2009 / /
20366674048 GONZALEZ RONAN WILSON ANTONIO 5/1/2015 X DESTILERIA VRS.DESTIL 90001 5/1/2015 / /
20305885836 GONZALEZ SAMUEL DARIO ALBERTO 9/1/2016 X LABORATORIO LAVA COPA/TMA.MUESTRA 90001 9/1/2016 / /
20165541546 GRAMAJO JULIO SERGIO 6/26/1990 X FABRICACION MAEST.AZUC 90001 6/26/1990 / /
20329600573 GRAMAJO SERGIO DAMIAN 5/26/2010 X DESTILERIA FERMENTERO 90001 5/26/2010 / /
20297505719 GRANEROS ARIEL ALEJANDRO 6/4/2009 X MANTENIMIENTO GEN OF.TORN.1A. 90001 6/4/2009 / /
27313121440 GRANEROS MARCELO ARMANDO 6/4/2009 X MANTENIMIENTO GEN OF.MECANICO 90001 6/4/2009 / /
20321649263 GRANEROS RAUL DARIO 4/1/2011 X MANTENIMIENTO GEN TORNERO 90001 4/1/2011 / /
20328164028 GRAVOVICHI NAHUEL ESTEBAN 6/8/2016 X CALDERAS ALIMENTADOR 90001 40160 6/8/2016 / /
SERVICIOS
20285978867 GUARDIA FRANCO DANIEL 8/16/2011
GENERALES
OBRERO 90001 80011 40158 40160
20209415225 GUARDIA HECTOR RENE 9/22/1988 X MANTENIMIENTO GEN AYTE.MECANICO 90001 9/22/1988 / /
20300313575 GUARDIA ROQUE EDUARDO 5/3/2006 X FABRICACION Maestro Azucar 2da 90001 5/3/2006 / /
20265634126 GUZMAN LUCIO ARIEL 5/1/2011 X CALDERAS OF.SOP.ELE 90001 5/1/2011 / /
20243421072 GUZMAN SERGIO ARIEL 4/1/2011 X MANTENIMIENTO GEN MED.OF.SOP 90001 4/1/2011 / /
20246430323 GUZMAN WALTER IGNACIO 6/4/2009 X CALDERAS TRATAM. DE AGUA 90001 6/4/2009 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.........................

..............................................................

Lic. Marcelo E. Graneros
Refencias: MP 10070 COPIT
Firma Asesor en Higiene y Seguridad
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Apellido y Nombre
..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alt
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de
Fin de Exposición
Tarea/Puesto de Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo
el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20176551179 HERRERA JUAN CARLOS 3/3/1988 X USINA OF.INSTRUM. 90001 3/3/1988 / /
20245940441 HERRERA JUAN JOSE 4/4/2006 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 4/4/2006 / /
20253041545 HERRERA MARCELO ARIEL 5/25/2010 X FABRICACION AYTE.EVAPOR 90001 5/25/2010 / /
23268814809 IÑIGO VICTOR ALBERTO 4/1/2004 X FABRICACION LIMP.HIDROC 90001 4/1/2004 / /
20218053867 LAZARTE EFRAIN WALTER 7/6/1990 X LABORATORIO ANAL.VRS. 90001 7/6/1990 / /
20148290106 LEGUIZAMON JOSE JACINTO 7/1/1981 X FABRICACION CENT.AUTOM 90001 7/1/1981 / /
20342801340 LEGUIZAMON PABLO GASTON 6/2/2016 X FABRICACION CANALERO 90001 6/2/2016 / /
20299738842 LEIVA CRISTIAN DANIEL 7/13/2016 X FABRICACION AYTE.MTRO.AZ 90001 7/13/2016 / /
20209417139 LEIVA ENRIQUE FABIAN 3/1/2004 X FABRICACION AYTE.MTRO.AZ 90001 3/1/2004 / /
20322830670 LEIVA MIGUEL ARIEL 2/4/2010 X TRAPICHES OF.MECANICO 90001 2/4/2010 / /
20160516896 LEIVA NORBERTO DE JESUS 3/1/2004 X FABRICACION CLAR.MELADO 90001 3/1/2004 / /
20185962963 LESCANO ALBERTO ENRIQUE 9/22/1988 X LABORATORIO ANAL.VRS. 90001 9/22/1988 / /
20327404475 LESCANO FERNANDO GUSTAVO 3/1/2012 X MANTENIMIENTO GENERAL OFIC.TORNERO 90001 3/1/2012 / /
20366670042 LESCANO FLAVIO EDUARDO EZEQUIEL 1/1/2018 X FABRICACION CLAR.MELADO 90001 1/1/2018 / /
20358080449 LESCANO JOSE ALEJANDRO 6/1/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20172399356 LOBO JUAN ANTONIO 7/4/1983 X USINA AT.TURBO 90001 7/4/1983 / /
20232807750 LOPEZ ADRIAN ENRIQUE 5/19/2004 X DESTILERIA APARATISTA 90001 5/19/2004 / /
20397291597 LOPEZ YONATHAN EZEQUIEL 6/1/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
23355186539 LUNA HUGO OSCAR 3/1/2016 X TRAPICHES PICADO CIL 90001 3/1/2016 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856

Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, Inicio de Fin de
según Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo Riesgo
20309440685 MARQUES SIMOES GABRIEL OMAR 3/1/2010 X LABORATORIO AY.DET.FIBRA 90001 3/1/2010 / /
20333919371 MARQUEZ LEONARDO IVAN 6/1/2016 X EMBOLSADO CTROL. PESO . LIMP 90001 40034 6/1/2016 / /
20114760359 MARTINEZ JORGE ALBERTO 5/10/1978 X USINA OF.ELECTRI 90001 5/10/1978 / /
20281377443 MENDEZ CARLOS VICTOR 3/1/2006 X MANTENIMIENTO GENERA OF.MECANICO 90001 3/1/2006 / /
20300314814 MENDOZA PABLO FERNANDO 3/1/2010 X MANTENIMIENTO GENERA CLAR.MELADO 90001 3/1/2010 / /
20327401794 MOLINA CRISTIAN LEONARDO 4/1/2011 X TRAPICHES MED.OF.MEC 90001 4/1/2011 / /
20277213800 MOLINA SILVIO CESAR 6/9/2004 X FABRICACION PREP.CAL 90001 6/9/2004 / /
20277209447 MONTEROS NICOLAS OSCAR ANTONIO 6/4/2009 X DEPOSITO AZUCAR AT, CINTAS 40034 40160 6/4/2009 / /
20355184286 MORALES CARLOS JAVIER 7/13/2016 X FABRICACION AT. FILTROS 90001 7/13/2016 / /
20163837049 MORALES CARLOS JOSE 7/20/1983 X CALDERAS ALIMENTADOR 90001 40160 7/20/1983 / /
20271415053 MORALES CONRADO SEBASTIAN 3/1/2006 X LABORATORIO CON.CAL.AZUC. 90001 3/1/2006 / /
20178948319 MORAN BELISARIO ANTONIO 8/11/1989 X LABORATORIO ANAL.VRS. 90001 8/11/1989 / /
23127217939 MORENO ANGEL ORLANDO 6/16/1977 X DEPOSITO MATERIALES DESP.DEPOS 90001 6/16/1977 / /
23342800769 MORENO ANGEL ORLANDO 10/1/2017 X USINA ELECTR CENTRIF 90001 10/1/2017 / /
20374836529 MORENO JOSE EVARISTO 1/1/2018 X LABORATORIO DET. TRASH 90001 1/1/2018 / /
20375006171 MORENO PABLO ALEJANDRO 10/1/2017 X LABORATORIO CON.CAL.AZUC. 90001 10/1/2017 / /
20268812327 NIEVA ROBERTO ANTONIO 2/1/2006 X MANTENIMIENTO GENERA AYTE.MECANICO 90001 2/1/2006 / /
20176551365 OLAS DOMINGO ANTONIO ARMAND 7/13/1987 X FABRICACION CANALERO / CLARIF MELADO 90001 7/13/1987 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023...........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Al
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de

Antigüedad en Area (x) Fin de
Tarea/Puesto de en el puesto Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo (años/meses Agente de
Exposición al
(años/meses) Pr. Ad. Agente de Riesgo
) Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20174959464 OLIVERA CARLOS HECTOR 11/6/1986 MANTENIMIENTO GENERA CALDERERO. 90001 11/6/1986 / /
20342801499 OLIVERA RUBEN ALEJANDRO 10/1/2017 DESTILERIA AUXILIAR 90001 10/1/2017 / /
20435526617 OVEJERO MATIAS FERNANDO 8/16/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
MANTENIMIENTO
20350293893 PAEZ JORGE GABRIEL 4/4/2022 GENERAL AYTE.PRACTICO 90001
20223979654 PAJON ANGEL EMILIO 8/21/1991 X MANTENIMIENTO GENERA MED.OF.MEC 90001 8/21/1991 / /
20375012902 PAJON CRISTIAN ALEJANDRO 7/5/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20359141549 PALACIO LEANDRO EMANUEL 3/1/2012 X DESTILERIA AUXILIAR 90001 3/1/2012 / /
20328167159 PALACIO LUCAS EDUARDO 6/4/2009 X DESTILERIA AUXILIAR 90001 6/4/2009 / /
20366672002 PALACIO NELSON JAVIER 1/1/2018 X TRAPICHES BATEONERO 90001 1/1/2018 / /
20297318749 PALACIOS MARTIN JOSE MARIA 7/8/2022 CALDERAS OBRERO 90001
20297430247 PEREYRA CLAUDIO JOSE RICARDO 1/1/2018 X FABRICACION Maq. Centrif 2da 90001 1/1/2018 / /
20297504372 PEREZ DEL MONACO CESAR EMMANUEL 9/1/2016 X DEPOSITO AZUCAR AUX DEP AZ 40034 40160 9/1/2016 / /
20163835755 PIGUALA JULIO CESAR 7/18/1983 X FABRICACION SULFITAC. 90001 7/18/1983 / /
20436522461 PINILLA ALEXYS NAHUEL 6/1/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20253209640 PINILLA CARLOS RAFAEL 6/4/2009 X TRAPICHES BATEONERO 90001 6/4/2009 / /
20230340197 PINILLA FABIAN ANGEL 2/1/2011 X LABORATORIO QUIMICO 90001 2/1/2011 / /
20315441537 PINILLA FRANCISCO NAZARENO 10/1/2017 X TRAPICHES BATEONERO 90001 10/1/2017 / /
20366672444 PINILLA MARIANO FRANCISCO 7/14/2016 X FABRICACION AYTE MTRO 90001 7/14/2016 / /
20205811304 PINILLA MARIO ANTONIO 8/1/1991 X FABRICACION TRIPLERO 90001 8/1/1991 / /
20177831930 PINILLA OSCAR IGNACIO 10/2/1986 X LABORATORIO QUIM.PRACT. 90001 10/2/1986 / /
20333918014 PLAZA VICTOR EDUARDO 4/1/2011 X MANTENIMIENTO GENERA MED.OF.MEC 90001 4/1/2011 / /
27359143198 QUINTEROS FLAVIA JANETH 7/16/2016 X LABORATORIO QUIMICO 90001 7/16/2016 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023...........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alt
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856

Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de
Fin de Exposición
Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Código 1 Riesgo
Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20387444646 QUINTEROS MARCIO OMAR 5/23/2022 FABRICACION PREP.CAL 90001 40160
20239940588 QUIROGA LORETO ANTONIO 5/20/2004 X CALDERAS LIM.B.HORN 90001 40160 5/20/2004 / /
20334367739 RAMIREZ FERNANDO RAMON 1/1/2011 X MANTENIMIENTO GENERA ENGRASADOR 90001 1/1/2011 / /
20430039386 RAMIREZ VICTOR DAMIAN 7/7/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20242793022 RAMIREZ WALTER OSMAR 7/1/2020 X CALDERAS TRATAM. DE AGUA 90001 40160 7/1/2020 / /
20221270224 ROCHA MIGUEL ESTEBAN 2/1/2008 X DEPOSITO AZUCAR MAQUINISTA AUTOELEVADOR 90001 40034 40160 2/1/2008 / /
20360434843 RODRIGUEZ CESAR AUGUSTO 7/14/2016 X FABRICACION AT FILTROS 90001 7/14/2016 / /
20287800860 RODRIGUEZ CLAUDIO ORLANDO 2/2/2012 X CALDERAS MED.OF.SOP 90001 40160 2/2/2012 / /
20253313227 RODRIGUEZ DARIO HECTOR 5/5/2008 X TRAPICHES CEB.MOLIEN 90001 5/5/2008 / /
20296247228 ROLDAN NELSON ALBERTO 4/1/2006 X CALDERAS FOGUISTA CALDERAS 90001 40160 4/1/2006 / /
20348671953 ROMERO EDGARDO ARNALDO 10/1/2017 X FABRICACION CLARIF DE JUGOS 90001 10/1/2017 / /
20163836115 ROMERO JOSE JULIO 7/26/1984 X FABRICACION REL.MAEST.AZ. 90001 7/26/1984 / /
20328165970 ROMERO OSCAR ORLANDO 5/31/2013 X FABRICACION CLARIF JUGOS 90001 5/31/2013 / /
20304464195 ROMERO WALTER JOSE 5/3/2006 X FABRICACION AYTE MTRO 90001 5/3/2006 / /
20246435627 RUIZ ENRIQUE MARCELO 6/4/2009 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/4/2009 / /
20377247354 RUIZ IVAN CARLOS ANTONIO 6/20/2020 X FABRICACION LIMP HIDROCINETICA 90001 6/20/2020 / /
20253201917 RUIZ JOSE LUIS 5/3/2006 X TRAPICHES CEB.MOLIEN 90001 5/3/2006 / /
20172399771 RUIZ ORLANDO EDUARDO 6/28/1990 X FABRICACION MAEST.AZUC 90001 6/28/1990 / /
20359139838 RUIZ RODRIGO CLAUDIO SEBASTIAN 4/1/2012 X MANTENIMIENTO GENERA MED.OF.TOR 90001 4/1/2012 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023..........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Refencias: Lic. Marcelo E. Graneros Apellido y Nombre
MP 10070 COPIT ..............................................................
Firma Asesor en Higiene y Seguridad Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de A
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form.
Establecimientos):
Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, Inicio de
Fin de Exposición
según Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20304463504 RUIZ SERGIO OMAR 6/4/2009 X FABRICACION CANALERO 90001 6/4/2009 / /
20253312727 RUIZ WALTER ROMAN 6/20/2008 X DEPOSITO AZUCAR AUXILIAR 40034 40160 6/20/2008 / /
20370922471 SALAS BRAHIAN ALVARO DAVID 6/20/2020 X FABRICACION SULFITAC. 90001 6/20/2020 / /
20174324671 SALAS CARLOS ALBERTO 10/20/1986 X DESTILERIA APARATISTA 90001 10/20/1986 / /
23370920249 SALINAS CLAUDIO SEBASTIAN 9/1/2016 X CALDERAS MAQUINISTA PALA CARGADORA 90001 40160 9/1/2016 / /
20313122949 SALINAS DANIEL ARMANDO 6/4/2009 X CALDERAS MAQUINISTA PALA CARGADORA 90001 40160 6/4/2009 / /
20210748424 SALINAS VICTOR HUGO 6/28/1990 X CALDERAS MAQUINISTA PALA CARGADORA 90001 40160 6/28/1990 / /
20297315804 SALVATIERRA ROBERTO ISAIAS 5/1/2008 X FABRICACION Maestro Azucar 3ra 90001 5/1/2008 / /
20348672941 SANCHEZ ARIEL ESTEBAN 2/1/2022 CAÑA APAR.ELECT. 90001
20382478615 SANCHEZ CLAUDIO LUCIANO 6/1/2022 SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160
20287802251 SANCHEZ FRANCO JOSE LUIS 6/4/2009 X TRAPICHES PICADO CIL 90001 6/4/2009 / /
20370923133 SANCHEZ OSCAR MARTIN 7/13/2016 X LABORATORIO CON.CAL.AZUC. 90001 7/13/2016 / /
23328165139 SANCHEZ ROBERTO ADRIAN 9/10/2008 X MANTENIMIENTO GENERAENGRASADOR 90001 9/10/2008 / /
20121972523 SANCHEZ ROBERTO HILARIO 10/10/1980 X MANTENIMIENTO GENERAMED.OF.MEC 90001 10/10/1980 / /
20167354158 SANDOVAL HECTOR RODOLFO 8/16/1984 X TRAPICHES AT.TURBINA 90001 8/16/1984 / /
20287803274 SANDOVAL MARCELO DANIEL 4/1/2006 X TRAPICHES AT.TURBINA 90001 4/1/2006 / /
20230341924 SANDOVAL SERGIO ARIEL 3/1/2006 X DESTILERIA FERMENTERO 90001 3/1/2006 / /
20311281551 SARASPE MIGUEL ANGEL 6/20/2020 X FABRICACION LIMP HIDROCINETICA 90001 6/20/2020 / /
20321649018 SERRANO ERNESTO JESUS ISMAEL 3/1/2010 X CALDERAS OPERADOR CALDERAS 90001 40160 3/1/2010 / /
20363874348 SILVA CESAR LUIS 7/27/2022 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 / /
20338170662 SOBERON NAHUEL HERALDO 2/4/2010 X FABRICACION REL.MAEST.AZ. 90001 2/4/2010 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023...........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Alt
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form.
Establecimientos):
Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Res. Inicio de
Fin de Exposición
SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Tarea/Puesto de Trabajo el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Riesgo
Código 1 Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
23305884669 SORIA ANDRES JESUS 3/1/2012 X TRAPICHES MED.OF.SOP 90001 90004 3/1/2012 / /
20297315227 SORIA ARIEL FRANCO 4/1/2006 X TRAPICHES CEB.MES.ALIM 90001 4/1/2006 / /
20118287976 SORIA ARTURO PASCUAL 10/26/1974 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 10/26/1974 / /
23297318969 SORIA ENZO PAOLO 5/3/2006 X EMBOLSADO EMBOLS.BCO. 90001 40034 5/3/2006 / /
20161395278 SORIA JOSE MANUEL 7/4/1983 X FABRICACION CENT.CONT. 90001 7/4/1983 / /
20144141238 SORIA JUAN ANTONIO 8/2/1991 X LABORATORIO LAVA COPA/TMA.MUESTRA 90001 8/2/1991 / /
23285978939 SORIA JUAN JOSE 4/6/2010 X CALDERAS OPERADOR CAMPO 90001 40160 4/6/2010 / /
23218051189 SORIA JUAN RAMON 8/11/1989 X DESTILERIA FERMENTERO 90001 8/11/1989 / /
20366674846 SORIA NESTOR ENRIQUE 10/1/2017 X CALDERAS LIMP CANOA 90001 40160 10/1/2017 / /
23304463449 SORIA NESTOR FABIAN 1/1/2018 X FABRICACION CANALERO 90001 1/1/2018 / /
20327403088 SORIA SEBASTIAN RICARDO 11/1/2010 X DESTILERIA TRATAM. LEVADURA 90001 11/1/2010 / /
20360433596 SOSA ANGEL FELICIANO 10/1/2017 X FABRICACION CLAR.MELADO 90001 10/1/2017 / /
20174959251 TARTALO JUAN RAMON 7/6/1987 X FABRICACION MAEST.AZUC 90001 7/6/1987 / /
20281375459 TEJEDA MARIO LUIS 5/3/2006 X FABRICACION MAEST.AZUC 90001 5/3/2006 / /
20382477686 TEJERINA BRAHIAN RAMON 6/20/2020 X FABRICACION PREP DE CAL 90001 6/20/2020 / /
20209415314 TEJERINA JUAN ANTONIO 7/13/1991 X CALDERAS AT. CALDERA 90001 40160 7/13/1991 / /
20327402367 VALDEZ ALEJANDRO EXEQUIEL 2/4/2010 X TRAPICHES OF.MECANICO 90001 2/4/2010 / /
20322832509 VALDEZ OSCAR HUGO 6/4/2009 X MANTENIMIENTO GENE AYTE.PRACTICO 90001 6/4/2009 / /
VELIZ NAZARENO JUAN SERVICIOS
20408766797
GABRIEL
7/5/2022 X GENERALES
OBRERO 90001 80011 40158 40160 / /
20164600956 VELIZ ROBERTO ANTONIO 7/21/1988 X FABRICACION CENT.AUTOM 90001 7/21/1988 / /
Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.........................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
..............................................................
Refencias: Lic. Marcelo E. Graneros Apellido y Nombre
MP 10070 COPIT ..............................................................
Firma Asesor en Higiene y Seguridad Doc. Tipo y Nro.
 Alta Modificación
Marcar lo que corresponda
Alta: Se declara a todo el personal expuesto
Modificación: Se declaran cambios parciales a aplicar sobre la planilla de Al
Completar un anexo por cada establecimiento. Hoja Nro.: Cantidad de Hojas:
Razón Social: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L Poliza: 5077209 CUIT: 30716819856
Nro. de Establecimiento (según Form. Establecimientos): Nombre: INDUSTRIAS SANTA BARBARA S.R.L

Actividad Principal del Establecimiento ELABORACION DE AZUCAR CIIU: 107200

Calle: Nro.S/N Piso: Ofic.: Localidad: SANTA BARBARA 0 C.P. 4152 Provincia: TUCUMAN
Contacto para coordinar Exámenes en Salud: Dr Edy Moscoso Teléfono: 3865269283 E-mail: medicina@ingsantabarbara.com

Antigüedad en Area (x) Antigüedad en Agentes de Riesgos a que se encuentra Expuesto, según Inicio de
Fin de Exposición
Tarea/Puesto de Res. SRT 81/2019 Anexo III Exposición al
CUIL APELLIDO Y NOMBRE la empresa Sector Trabajo
el puesto Agente de
al Agente de
(años/meses) Pr. Ad. (años/meses) Código 1 Riesgo
Código 2 Código 3 Código 4 Código 5 Riesgo
20287801816 VERGARA PATRICIO ADRIAN 6/9/2004 X SERVICIOS GENERALES OBRERO 90001 80011 40158 40160 6/9/2004 / /
20242623305 VERTIN JORGE ANTONIO 4/1/2012 X LABORATORIO QUIMICO 90001 4/1/2012 / /
20281379454 ZELARAYAN DARIO RAMON SILENIO 3/1/2014 X DESTILERIA FERMENTERO 90001 3/1/2014 / /
20322833785 ZELARAYAN JORGE LUIS MATIAS 2/1/2014 X CALDERAS OPERADOR CAMPO 90001 40160 2/1/2014 / /
20393566648 ZURITA JUAN PEDRO 6/20/2020 X USINA AT. TURBO 90001 6/20/2020 / /
20360433146 ZURITA MAURICIO EXEQUIEL 3/1/2014 X DESTILERIA TRATAM. LEVADURA 90001 3/1/2014 / /
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Se solicita la entrega de la planilla en original a su sucursal mas cercana y notificar a la ART cualquier modificación de esta DDJJ por puesto de trabajo y/o agentes de riesgos.
La información consignada se efectúa en carácter de Declaración Jurada, siendo todos los datos completos y veraces.
En caso de no poseer personal expuesto a agentes de riesgo, se debe consignar la nómina con los datos de todos los trabajadores e indicar "sin exposición".

En .SANTA BARBARA................................................a los .8...........................días del mes de AGOSTO........................................... de .2023.....................

..............................................................
Firma del Titular / Apoderado
Lic. Marcelo E. Graneros ..............................................................
Refencias: MP 10070 COPIT Apellido y Nombre
Firma Asesor en Higiene y Seguridad ..............................................................
Doc. Tipo y Nro.