Riesgos biolégicos. Bioseguridad en establecimientos de Salud 23 desemboca a lo largo de las generaciones en profundas transformaciones fisiolégicas y morfolégicas de tal especie. Como todo pardsito sigue siendo un organismo, puede verse convertido a su vez en hospedador de una tercera especie. Al parasito que parasita a otro pardsito se le suele denominar hiperparasito. Razones de productividad ecolégica limitan el numero de niveles de parasitismo a unos pocos. Los pardsitos pueden ser: helmintos (@j.: oxiuros, Ascaris), Protozoo, poseen cilias para movilizarse (ej.: giardia) 0 Artropodos (¢j.: piojos, pulgas, garrapatas). Los oxiuros permiten su diagnéstico mediante el test de Graham (se recogen muestras con gasa que son pasadas por el ano todas las mafianas durante 7 dias, examen comin en nifios). Los parasitos se combaten con antiparasitarios. Entre las enfermedades transmitidas por pardsifos encontramos: el chagas, helmintosis intestinal, triquinosis, teniasis, pediculosis, miasis, etc. Piojo Una de cada 4 personas en el mundo tiene esta lombriz, la “Ascaris lumbricoides”, en sus intestinos EPIDEMIOLOGIA - Nociones Basicas (El término Epidemiologia deriva del griego Epi (sobre), Demos (Pueblo) y Logos (ciencia))La Epidemiologia es, en la acepcién mas comin, el “estudio de las epidemias” es decir, de las “enfermedades que afectan transitoriamente a muchas personas en un sitio determinado”. Una definicién técnica es la que propone que fa Epidemiologia es la ciencia que estudia la frecuencia de las enfermedades en las poblaciones humanas, asi como los factores que definen su expansion y gravedad. )Consiste en la medicion de la frecuencia de la enfermedad y en el andlisis de sus fefaciones con las diversas caracteristicas de los individuos o de su medio ambiente. (La epidemiologia moderna estima la influencia de distintos factores como la edad {la mortalidad se incrementa en las personas de edad avanzada en el caso de las epidemias de gripe, debido a sus alteraciones respiratorias previas); el sexo| (mayor incidencia de ataques cardiacos en los varones); o en factores socioeconomicds (en la poblacion sin recursos econémicos, y en especial las personas sin hogar de las grandes ciudades, la tasa de tuberculosis es muy superior). Mortalidad y Morbilidad | La mortalidad se define como el numero de muertes por cada mil habitantes de u24 Duilio Gomis - Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo una cierta regidn a lo largo de un afio. La morbilidad se define como el porcentaje de cierta poblacién de personas que enferman. Cabe mencionar la importancia que tienen los factores socioeconémicos de la poblacién; su importancia es tal que puede crear grandes diferencias entre paises desarrollados y paises del tercer mundo, ya que por ejemplo, los indices de mortalidad y morbilidad en el caso de la desnutricién arrojan cifras mucho mayores en paises subdesarrollados. Enfermedad infecciosa: se denomina asi, al conjunto de manifestaciones clinicas originadas a partir de la presencia de gérmenes patégenos en el organismo humano. La infeccién representa la invasion del organismo por alguna otra forma de vida, puede tratarse de distintos tipos de invasores como bacterias, virus, hongos o pardsitos. Hoy en dia se prefiere hablar de “enfermedad transmisible”. Se denomina periodo de incubacién de una enfermedad transmisible al tiempo que transcurre desde el contagio de la enfermedad y la aparicién de los primeros sintomas. En muchos paises, las enfermedades transmisibles figuran entre las primeras causas de mortalidad. Las que mas prevalecen son aquellas que estan ligadas a defectos de saneamiento ambiental, o a condiciones climaticas que pueden favorecerlas. Cadena Epidemiolégica ( Llamamos cadena epidemiolégica al paso de los gérmenes patégenos de unos huéspedes a otros por distintos mecanismos. Es importante conocer los eslabones que conforman esta cadena o ciclo productor de infecciones y enfermedades: - Agente causal: microorganismo que la produce. - Fuente de infeccién o Reservorio: medio donde el agente vive, se desarrolla y se multiplica. - Mecanismo de Transmisi6n (vector): medio de propagacién del agente. - Huésped: organismo en el que se produce la infeccién o enfermedad. Agente causal: se trata del microorganismo 0 agente infeccioso productor de la enfermedad, entre ellos encontramos: las bacterias, virus, hongos y parasitos. Fuente de Infecci6n o Reservorio: el agente infeccioso es inseparable de su reser- vorio, el cual se convierte en fuente de infeccién cuando se produce la salida del agente del mismo (puerta de salida).) Como fuentes y reservorios comunes encontramos: - El medio ambiente como reservorio y fuente de infecci6n. - La fuente/reservorio humano: xisten personas portadoras de numerosos agentes infecciosos (fuentes endogenas y exégenas), siendo la piel, el tubo digestivo, la boca y las vias respiratorias sus reservorios. " - Fémites: que sirven como asiento del agente infeccioso, la mayoria de las veces pasajero, constituidos por cualquier objeto inanimado que pueda entrar en contacto ible y actuar como vehiculo de infeccion con el paciente susce|Riesgos biolégicos. Bioseguridad en establecimientos de Salud 25 - Ambientes himedos, con suficiente materia organica nutricia y condiciones ade- cuadas de temperatura. - El aire y el suelo, para formas de larga supervivencia, como las esporas. - Fuentes de infeccion animales o vegetales (roedores, aves, plantas, etc.). Mecanismo de Transmisién: constituye el mecanismo o medio de transmisién a través del cual los agentes infecciosos abandonan la fuente de infeccién (puerta de salida) y alcanzan la puerta de entrada en el huésped susceptible, entre ellos encon- tramos: transmisi6n por contacto, transmisi6n aérea, transmisi6n por gotitas, transmis por vectores y transmisi6n por vehiculo comun. Mecanismo de transmisién Puerto de entrada mas comun Contacto directo: - Manos contaminadas Cualquiera (cutanea, respiratoria, digestiva, urinaria) - Gotitas respiratorias Respiratoria Contacto indirecto (fomites contaminados): - Alimentos Digestiva - Instrumental Dispositivos in situ - Antisépticos y jabones Herida quirdirgica Aire - Nicleos goticulares Respiratoria, herida quirdrgica - Polvo Respiratoria, herida quirurgica Otros mecanismos - Vectores (roedores, moscas) Inoculacién, mixtas - Agua Digestiva, mixtas ‘el principal y mas habitual mecanismo de transmisiénes el contacto, bien directo (por contacto fisico entre la fuente y el huésped), 0 bien indirecto, el mas frecuente, y en el que no hay contacto fisico entre el reservorio y el huésped, sino que se realiza a través de un elemento vivo 0 inanimado (fomite), que lleva al agente patogeno desde el reservorio hasta el nuevo huésped. El término fomite se refiere a cualquier objeto inani- mado que puede entrar en contacto con el paciente susceptible y actuar como vehiculo de infeccion} Dentro de ellos, son vehiculos comunes aquellos elementos habituales que se ponén en contacto con el paciente, tales como: alimentos, agua, medicamentos e instrumentos. Los animales (especialmente los insectos) actuan como vectores de microbios patégenos en dos formas: como vector mecanico, cuando solamente acarrean al agente patogeno, como sucede con ciertos bacilos transportados por las moscas, 0 como vector biolégico, cuando el microorganismo realiza parte de su ciclo vital en el cuerpo del vector (ejemplo: el paludismo).26 Duilio Gomis - Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo Las infecciones vehiculizadas por gotitas de mas de 5 micras de diametro son un ejemplo de transmisién por contacto directo, pues no son capaces de desplazarse en el aire a distancias mayores de 1 metro tras su salida de la fuente antes de alcanzar el huésped susceptible, y es dificil que sobrevivan en fomites si éstos no entran inme- diatamente en contacto con el huésped susceptible. Estas particulas se generan al toser, estornudar o hablar, y los agentes que utilizan esta via son los que tienen como reservorio el aparato respiratorio y la boca (ejemplo: tuberculosis, virus respiratorio sincicial, gripe, varicela, etc.). Huésped: organismo en el que se produce la infeccién o enfermedad, El agente infeccioso que abandona el reservorio/fuente de infeccién vehiculizado por alguno de los mecanismos de transmision que le son propios, alcanza la puerta de entrada del huésped, y si la susceptibilidad de éste es adecuada se producira la infecci6n. El concepto de puerta de entrada es muy importante para relacionar el mecanismo de transmision con el huésped susceptible. Por razones de adaptacién biolégica y de la forma de transmisi6n, la puerta de entrada guarda relacién con la puerta de salida. Muchos de los microorganismos patégenos tienen mas de una puerta de entrada al organismo. De acuerdo con la forma habitual de entrar se distinguen infecciones cuya puerta de entrada es el aparato respiratorio (ejemplo: difteria, lepra, viruela, neumonia, sarampién), el aparato digestivo (ejemplo: intoxicaciones alimentarias, célera), la piel y mucosas (ejemplo: sara, tétanos, sifilis, paludismo, rabia). Hay ciertas infecciones, como las venéreas que se introducen por las mucosas y otras que lo hacen por la piel. Para penetrar por ella pueden hacerlo por su propia actividad o a través de heridas en la epidermis 0 por inoculacién, mordeduras 0 picaduras. También se conocen causas no infecciosas de enfermedad, muchas de ellas ocu- pacionales. Por ejemplo, la exposicién prolongada al polvo del carbon predispone a los mineros a padecer una enfermedad respiratoria denominada neumoconiosis, y de la misma forma, la exposicién al polvillo del algodén predispone a las personan que lo manipulan a padecer bisinosis. En estos casos, la exposicién al polvo de la mina o al algodén no son la Unica causa de la enfermedad. En ambas situaciones se sabe que los trabajadores que fuman presentan un riesgo mas elevado de padecer una alteracion de Ia funcién respiratoria. Actualmente, se ha observado que la exposicion ocupacional a finas particulas de polvo 0 a sustancias quimicas organicas produce alergias. Hoy en dia se considera que fumar tabaco, beber alcohol en exceso, comer demasiado, el sedentarismo, no realizar ejercicio, y/o vivir en un estado de estrés permanente, son factores que predisponen a la enfermedad. En muchas enfermedades la causa es desconocida, aunque se puede identificar el sistema biolégico afectado. Un ejemplo es el céncer, en el cual se pierde el control ha- bitual que el organismo ejerce sobre el crecimiento celular. Otro grupo de enfermedades son conseouencia de un trastorno del sistema inmune, denominadas enfermedades autoinmunes que acttian contra los tejidos normales del organismo, destruyendo su funcionamiento normal.Riesgos biolégicos. Bioseguridad en establecimientos de Salud 27 Agente causal Reservorio v Puerta de Salida ————} Mecanismo de Transmision J Puerta de entrada \ Huésped Susceptible Cadena Epidemiolégica de! Dengue ° Hoe Se Mosquito pica persona Mosquito con DENGUE infectado (jel persona enferma penferpa 118 pica persona con sana TERMINOLOGIA ( ENDEMIA. Se entiende por endemia, ala presentacién de una enfermedad en cifras de frecuencia habituales. Es la existencia en una zona o regién de una enfermedad transmisible, que se mantiene constantemente con un escaso numero de enfermos. } ( EPIDEMIA.Se entiende por epidemia, a la ocurrencia de casos de una enfermedad por encima de lo esperado, en el lugar y en el tiempo considerado. Esto ocurre cuando el numero de casos de una enfermedad, generalmente transmisible, aumenta brusca- mente, o bien aparece un numero de enfermos elevado de una enfermedad que antes no existia, Las tasas de infeccion observadas en el periodo endémico, se incrementan significativamente en el periodo epidémico. )28 Duilio Gomis - Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo _ PANDEMIA. Se entiende por pandemia, a la epidemia grave que afecta a varios paises. ENFERMEDAD EMERGENTE. Enfermedad nueva que ha aparecido en una pobla- cién, o ha existido pero répidamente aumenta el numero de enfermos o su distribucién geografica)) ( BROTE. Se entiende por brote epidémico, o simplemente brote, ala aparicion de un numero inusual de casos de una enfermedad concreta, infecciosa 0 no. El concepto de epidemia y de brote, pues, se confunden, porque en si significan lo mismo. Sin em- bargo, la presentacién de epidemias conlleva, ademas de las implicaciones propiamente médicas, consecuencias politicas, econdmicas y legales importantes, por lo cual existe la tendencia a utilizar el término “brote” mas que el de “epidemia”, pues su impacto en la opinion publica es menor al expresar una propagacién de una situacién hasta ese momento “normal” y que puede ser limitada y controlada con mayor facilidad Ademas, generalmente, los brotes suceden como agrupaciones de un numero Pequefio de casos que se elevan sobre las tasas endémicas de la infecci6n. *) Pasos de la investigacion de brotes: la investigacion epidemiolégica de un brote conlleva una serie de componentes que siguen un orden légico determinado: - 1. Revision de la informacién existente y determinacién de la naturaleza y gra- vedad de la epidemia. - 2, Definicion de caso: caracteristicas de persona, tiempo y lugar. Conformacién de una ficha epidemiolégica.Riesgos biolégicos. Bioseguridad en establecimientos de Salud 29 - 3. Confirmacién de los casos como tales (busqueda de casos). - 4, Establecer la tasa basal de partida. - 5. Considerar si se trata realmente de un brote y dar aviso a Salud Publica. - 6. Examen de los hechos epidemioldgicos: incluye: epidemiologia descriptiva y analitica; generar hipdtesis y comprobarla. } Con los datos recogidos sobre los casos se puede obtener un listado de casos y una descripcién grafica de la epidemia en cuanto a su desarrollo en el tiempo (curva epidémica), el espacio (mapa de ubicacién de los casos), frecuencia de posibles factores de exposicion o riesgo y las tasas de ataque. La representaci6n grdfica de la epidemia (tiempo y lugar) puede permitir sugerencias sobre la fuente comun de exposicion o el reservorio, el caracter explosivo de la epidemia, el periodo de incubacién y el modo concreto de transmisi6n. El experto en epidemiologia investiga el reservorio (productor del brote: animal, lugar, agua estancada, etc.) y rastrea hasta llegar a la primer persona infectada 0 paciente cero “0” para determinar como contrajo la infeccién. i - 7. Recogida de muestras clinicas y ambientales: tests de identificacion microbiol6é- gica. En la investigacion de brotes es fundamental la identificacién de los agentes causales de la infeccién mediante el aislamiento del mismo en el paciente y en el reservorio o fuente de infeccion, y en particular de los fomites que han servido © pueden servir como vehiculos de transmisién (muestras clinicas y muestras ambientales). - 8. Informacién publica del brote (epidemia). - 9. Puesta en marcha de medidas de control. ) La primera cuesti6n a resolver es conocer si estamos ante un brote, quién lo detecta y cémo se detecta. Cuando el tipo de infeccién es raro, la aparicién de un solo caso obliga a sospechar que estamos ante un brote; por el contrario, sila infeccién es comun se hace preciso buscar casos en periodos previos y comparar las tasas del periodo pre- epidémico y el actual periodo epidémico (test de comparaci6n). Las primeras medidas tras la confirmacion de un brote, es la decisién de realizar un estudio epidemiolégico completo que incluya el andlisis y revision de todos los eslabones de la cadena, la toma de muestras y la declaracién del brote a la autoridad sanitaria. La magnitud del problema dependeré de la tasa de mortalidad, la extensi6n del brote, el impacto social y la normativa legal. Obligacién legal de declarar: en todos los paises el interés publico se ve refle- jado en la exigencia de una legislacion reguladora de estas situaciones que obliga a la declaracién de los brotes ante las autoridades sanitarias para evitar su extension temporo-espacial. En cualquier caso, y para trabajar con una vision amplia, debe considerarse siempre la formacion de un equipo multidisciplinario dirigido por un experto en epidemiologia y20) Duilio Gomis - Condiciones y Medio Ambiente de Trabajo en el que estén implicados tanto un médico clinico como un microbidlogo. EI trabajo de investigacién coordinado de un equipo multidisciplinar permite el desarrollo de una investigacion epidemiolégica de un brote exitosa y la propuesta conjunta y puesta en marcha de medidas de prevencin que permitan romper la cadena de transmision en Sus puntos criticos (de la fuente al mecanismo de transmision, o bien del mecanismo de transmisién al huésped). Medidas de Proteccién a las Comunidades Las comunidades realizan acciones legislativas para proteger a sus ciudadanos de diferentes formas, centradas tanto en el individuo como en el medio ambiente. Entre ellas encontramos: campajias de inmunizacién especifica (vacunacién), higiene y autocuidado (educacién sanitaria), deteccién de factores predisponentes a ciertas enfermedades (ejemplo: cancer), provision de agua potable, eliminacion de excretas y desagiies industriales, control en la provision de alimentos, control de la contaminacién ambiental, control de insectos y roedores, control de ruidos molestos, planificacion ur- bana y medicina en salud publica. Factores Socioeconémicos La distribuci6n de la riqueza dentro de una sociedad es el punto central de cualquier consideraci6n de las influencias sobre la salud. Las condiciones socioeconémicas son las que predicen en forma més importante los resultados de la salud. La disparidad enRiesgos biologicos. Bioseguridad en establecimientos de Salud 31 las tasas de mortalidad y morbilidad entre los paises ricos y los mas pobres, demuestran la asociacion de una mejor salud relacionada con una condicién econémica mas alta (un pais subdesarrollado tiene una esperanza de vida mucho menor que un pais desarrollado © primer-mundista). La distribucién de los ingresos dentro de un pais va acompafiado de las diferencias en las estadisticas de salud dentro de ese pais; la esperanza de vida promedio es mayor para las personas de las clases socioeconémicas mas altas y me- nor para las de clases mas bajas. En forma concomitante, las tasas de mortalidad para las clases mas altas son menores que para las clases bajas. Estudios demuestran que dentro de un pais, las condiciones de la salud empeoran durante épocas de reseccién economica o disturbios sociales. Podemos decir que el sector mas dafiado de nuestra sociedad es aquel que no tiene acceso a los servicios basicos de salud, ni a normas de higiene que se dan por cultura en comunidades rurales, medidas como defecar en letrinas, hervir el agua, el bafio diario, medidas de higiene como lavarse las manos antes de comer y después de ir al bafi son practicamente inexistentes. Para solucionar estos problemas se requieren grandes acciones politicas para legislar y aprobar un mayor presupuesto a los servicios basicos de salud, asi como a las campa- fias de vacunaci6n y crear campajias de concienciacién para que la gente de escasos recursos tenga el conocimiento de una educacion para la salud que le permita prevenir muchas de las enfermedades que dia a dia los aquejan. Cabe destacar el hecho que no solo existe una cultura higiénica deficiente en comunidades rurales, sino que también en las grandes ciudades existe una gran parte de la poblacién que no tiene una educacion para la salud lo suficientemente adecuada como para prevenir enfermedades. Actualmente el personal de enfermeria es considerado como “promotores de la sa- lud en los individuos y comunidad, a través de la potenciaci6n del autocuidado”.