Universidad UNIVAMEX Moreno Camacho Xianya Gabriela

Facultad de Psicología
Expediente Psicológico

Datos Generales
Nombre:
Edad:
F. de Nacimiento:
L. de Nacimiento:
Escolaridad:
Ocupación:
Estado Civil:
Religión:
Dirección:
Teléfono:
N. del Padre:
N. de la Madre:
Observaciones
Criterios Bueno Regular Malo Complexión / Descripción
Higiene
Cuidado
Alineado
Nombre Parentesco Edad Descripción Relación
 CONSENTIMIENTO INFORMADO
Ecatepec de Morelos a de del 2022
Yo, , confirmo de manera voluntaria que me encuentro en
total uso de mis facultades para tomar la decisión de permitir que mi expediente completo sea
compartido para fines educativos con la maestra titular de la asignatura de TEORÍA Y PRACTICA DE
LA ENTREVISTA CLÍNICO-EDUCATIVA, en el entendido que la información que se presente a lo
largo de este proceso será utilizada de manera ética por parte del estudiante de psicología y la
maestra a cargo. (NOTA ES IMPORTANTE QUE SI VAN A GRABAR YA SEA AUDIO O VIDEO SE
ESPECIFIQUE EN ESTE PARRAFO)
Por medio de la presente yo, , en calidad de psicólogo tratante
(como estudiante del sexto cuatrimestre de la licenciatura en psicología), me comprometo a informar
a la maestra a cargo de la asignatura sobre el diagnóstico realizado y cada intervención aplicada a
, en adelante nombrado el paciente.
Por medio de este documento yo, , mí consentimiento se
vera otorgado e informado para que se lleve a cabo el tratamiento que aquí se ha detallado.

Firma y Nombre Px Firma y Nombre Ps

(Paciente) (Psicólogo)
Contenido