CHECK LIST DE EXTINTORES DE EMERGENCIA

Tipo de Documento: FORMATO Código: SSOMA-PR-002.3

Version:02
Fecha de aprobación: Página: pag.1

LUGAR DE TRABAJO: FECHA: LUGAR:

TIPO DE INSPECCION PROGRAMADA NO PROGRAMADA

Marcar con un "√" si es conforme, marcar con una "X" si existe disconformidad De encontrarse alguna disconformidad, llenar los siguientes cuadros

Zona y Extintor numerado

Boquilla o Tobera limpia

de clase de fuego legible

Cuenta con sujetador de

Manómetro dentro de lo

Cuenta con pictograma

Cuenta con precinto de

Cuenta con Sticker de

Acceso al extintor sin

Manguera limpia y en
Manija de acarreo en

Cilindro limpio y sin

CODIGO

mangueras en buen
y sin obstrucciones

Pintura del cilindro

PROXIMA

Tiene pasador de
ZONA UBICACIÓN TIPO PESO
RECARGA Fecha Programada

obstrucciones
Condición Identificada Acción Correctiva Responsable Seguimiento
de Cumplimiento

buen estado

buen estado
Clasificación

abolladuras
seguridad

seguridad
permitido

recarga

estado

Otros
A B C

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Observaciones:
Extintotres proximos a vencer en el siguiente mes

Clasificación de las condiciones subestándar:

A: Mayor: La acción correctiva deberá ser tomada de inmediato y ser terminada antes de las 24 horas
B: Serio: La acción correctiva deberá ser completada antes de 72 horas
C: Menor: La acción correctiva deberá ser completada antes de dos semanas.

Responsable del Área: Inspeccionado por:

Nombre: ____________________________________ Nombre: ____________________________________

Firma: ______________________________________ Firma: ______________________________________