30 de Enero de 2024 – Editorial 203

en
Puesta al día
Juan Karlo Urrea
 Lo más relevante de la Actualización de las
Guías Europeas de Insuficiencia Cardiaca 2023
“Una actualización histórica en el 2023 de las guías 2021”
2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
AUTORES DE ESTA NUEVA PUESTA AL DÍA

Dr. Yamid Felipe Astudillo MD.

Especialista en Medicina interna y
Especialista Cardiología de la Universidad del Valle – Cali, Colombia.
Miembro de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Dr. Alvaro Herrera MD.

Médico internista Cardiólogo
Especialista en IC avanzada y trasplante
Profesor asistente Universidad del Valle Clínica Imbanaco ‑ Hospital Universitario del Valle. Cali, Colombia
Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular (SCC y CC)

Dr. Luz Clemencia Zárate Correa MD.

Internista‑ Universidad CES. Cardióloga Universidad del Valle.
Docente medicina interna y Jefe de Sección Cardiología Universidad del Valle‑ Hospital Universitario del Valle. Maestría en lípidos. NLA
Maestría y postgrado en insuficiencia cardíaca. Universidad Menéndez Pelayo. Universidad Pon ficia Bolivariana.
Sociedad Británica de Insuficiencia Cardiaca‑ Zurich Heart House. Sociedad Europea de Cardiología
Maestría en cardio oncohematología‑ Sociedad española de imagen Cardiaca. Universidad de Francisco Vitoria de Madrid ‑ España
Maestría en inteligencia ar ficial en salud. Universidad de Alcalá‑ IBM ‑ España
Ex presidente y actual tesorera de la regional Suroccidente de la Sociedad colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

Dr. Osmar Alberto Pérez S. MD.

Especialista en Medicina Interna y Cardiología

Máster en Insuficiencia cardíaca ‑ Cardiólogo Clínico de la Fundación Clínica Shaio– Bogotá, Colombia
Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular

“Agradecimiento especial a los Dres. Yamid Astudillo, Luz Clemencia Zárate y Álvaro Herrera por estar comprome dos
con la educación médica y aportar a la actualización de nuestra Sociedad. En esta Ocasión con lo más relevante de la
Actualización de las Guías Europeas de Insuficiencia cardiaca”

Nota del editor

 30 de Enero de 2024 – Editorial 203

El 25 de agosto de 2023 en el marco del Congreso de Cardiología de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC), se realizó por
primera vez en mucho empo una actualización en menos de 2 años de la guía para el diagnós co y tratamiento de la
Insuficiencia Cardíaca (IC) publicada en el 2021, debido a un alto numero de nuevas publicaciones con gran impacto en la
prác ca clínica que desactualizaron rápidamente las anteriores guías en algunos ítems, y que por ende crearon la necesidad
de agilizar una publicación que incluyera la nueva evidencia disponible, con el beneficio de nuevas terapias y nuevas
estrategias para el manejo óp mo de los pacientes con insuficiencia cardiaca. .......................................................................

Los autores incluyeron la nueva evidencia disponible hasta el 31 de marzo del 2023 y centraron su atención en los desenlaces
primarios compuestos evaluados en los diferentes Ensayos Clínicos Aleatorizados (ECA). Estas nuevas recomendaciones son
adi vas y/o sus tuyen a las planteadas en la guía del 2021....................................................................................................

¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes en el Manejo de la IC crónica?:

¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes
“La revolución de los ISGLT2” en el Manejo de la IC crónica?:
“La revolución de los ISGLT2” ...................................................................................................
Se consideraron 2 grandes ECA con el uso de iSGLT‑2 (Inhibidor del cotransportador sodio glucosa 2 como empagliflozina y
dapagliflozina) en pacientes con IC y FEVI > 40%, con y sin diabetes (DM2), para jus ficar la actualización de las
recomendaciones en el tratamiento de pacientes con IC con FEVI levemente reducida (ICFE‑Lr) e ICFEp.

El primer estudio, el EMPEROR‑Preserved con 5988 pacientes ambulatorios con IC y FEVI > 40%, NYHA II‑IV y pép dos
natriuré cos (PN) elevados (NT proBNP>300 pg/mL en ritmo sinusal y >900 pg/mL en fibrilación atrial), quienes fueron
aleatorizados a recibir empagliflozina 10 mg/día vs. placebo. ...............................................................................................
Con este tratamiento, el grupo que recibió Empagliflozina logró una reducción estadís camente significa va en el desenlace
primario compuesto de muerte cardiovascular (CV) y hospitalización por IC del 21% (P < 0.001), independientemente de si
tenían o no DM2. Tras evaluar los componentes específicos del desenlace primario, la reducción del mismo está sujeta a la
disminución en las hospitalizaciones por IC y no a la de muerte CV. La mayoría de los pacientes estaban tomando un
IECA/ARAII/ARNI (80%), un betabloqueador (86%) y el 37% estaban tomando un ARM.

El segundo estudio, el DELIVER con 6253 pacientes, comparó el uso de dapagliflozina 10 mg/día frente al placebo en
pacientes con IC, FEVI > 40%, NYHA II‑IV y PN elevados (NT proBNP>300 pg/mL en ritmo sinusal y >600 pg/mL en fibrilación
atrial). Se incluyeron pacientes ambulatorios con al menos una hospitalización en el año previo por IC aguda (ICA) y, a
diferencia del EMPEROR‑Preserved, incluyó pacientes hospitalizados por ICA (aunque estables) y pacientes con FEVI
mejorada. La dapagliflozina logró una reducción estadís camente significa va del desenlace primario compuesto de muerte
CV y empeoramiento de la IC del 18% (P < 0.001), independientemente de si tenían o no DM2; este descenso fue debido
principalmente a un menor número de casos de empeoramiento de IC (hospitalziación o visita urgente) y al igual que el
EMPEROR preserved nuevamente no se debió al número de muertes CV. Los beneficios demostrados fueron consistentes
en los diferentes subgrupos, incluidos aquellos con FEVI mejorada, y el beneficio fue consistente en todo el rango de la FEVI
(41‑50%, 50‑59% o ≥60%).....................................................................................................................................................

Con estos nuevos estudios Vaduganathan M. et al, publicaron un metanálisis que incluyó los resultados de ambos ECA y
confirmó la reducción del 20% en el desenlace primario combinado de muerte CV y primera hospitalización por IC
(P < 0.001), además de la reducción del 26% en las hospitalizaciones por IC (P < 0.001), sin impacto significa vo en la
mortalidad CV. Adicionalmente Pardeep S Jhund. et al, realizaron un metaanálisis que incorporó los resultados del DAPA‑HF
(en Insuficiencia Cardíaca con FEVI reducida o ICFEr) y DELIVER (en ICFE‑lr e ICFEp) y confirmó el beneficio de la
dapagliflozina en la reducción del desenlace primario compuesto en todo el espectro de la FEVI
(<40%, 41‑49%, 50‑59% o ≥60%).

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Figura 1. Traducido y adaptado de: Theresa A McDonagh, Marco Metra, et al. ESC Scien fic Document Group , 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure
of the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribu on of the Heart Failure Associa on (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 44,
Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627–3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195

Figura 2. Traducido y adaptado de: Theresa A McDonagh, Marco Metra, et al. ESC Scien fic Document Group , 2023 Focused Update of the 2021 ESC Guidelines for
the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of
the European Society of Cardiology (ESC) With the special contribu on of the Heart Failure Associa on (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume 44,
Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627–3639, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195

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¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes en el Manejo de la IC Aguda?:

Lo nuevo en Diuré cos:

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Lo nuevo en iSGLT2 en IC aguda:

Lo nuevo en iSGLT2 en IC aguda:.................................................................................................................................

El EMPULSE fue un ECA que evaluó la eficacia y seguridad del inicio temprano de la empagliflozina en pacientes
hospitalizados por ICA. “Recomendamos ver la puesta al día: https://scc.org.co/boletin­no­180­descifrando­el­
ensayo­clinico­empulse­complementando­la­evidencia­de­los­isglt2­en­insuficiencia­cardiaca­aguda/”

El desenlace primario de eficacia fue el beneficio clínico definido por un desenlace compuesto jerárquico que incluía
muerte por cualquier causa, número de eventos de IC (relacionados con la empeoramiento de la IC y que requieren
hospitalización o visita a urgencias no planeada), empo al primer evento de IC o una diferencia > 5 puntos del
Cues onario de Cardiomiopa a de Kansas City (KCCQ) a 90 días. Los pacientes podían tener cualquier rango de FEVI,
debñian estar estables y fueron aleatorizados tras la estabilización clínica, en promedio 3 días tras el ingreso, y con un
seguimiento a 90 días. El estudio fue posi vo, la empagliflozina consiguió un mayor número de victorias en el
desenlace primario compuesto estra ficado (Win Ra o o Razón de victoria: 1.36; P = 0.005), mostrandose como una
terapia segura, siendo el iSGLT2 bien tolerado a nivel intrahospitalario, con baja proporción eventos adversos
reportados y de hecho con una tasa similar de eventos adversos en ambos grupos del estudio.

Así pues, los resultados apoyan el uso de los iSGLT‑2 en pacientes con IC crónica y aguda, independiente de la FEVI y
amplía su uso en pacientes con hospitalización reciente por ICA, una vez se encuentren hemodinámicamente estables
(según el estudio con PAS > 90‑100 mm Hg, sin inotrópicos por mas de 24 horas, sin vasodilatadores >6 horas, y sin
dosis crecientes de diure cos IV)..................................................................................................................................

¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes en cuanto a la Estrategia de Manejo?:............................................

¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes en cuanto a la Estrategia de Manejo?:
Fase pre‑alta y post‑alta temprana:....................................................................................................................................
Fase pre‑alta y post‑alta temprana:

Entre los pacientes hospitalizados por ICA definir el mejor momento para el inicio y tulación de la terapia médica
óp ma (TMO) con núa siendo un reto. El STRONG‑HF fue un ECA realizado en 1078 pacientes con IC que no recibían la
TMO y quienes se encontraban hospitalizados por ICA. Tras la estabilización hemodinámica y la reducción en los niveles
de PN > 10% desde el tamizaje y hasta la aleatorización, los pacientes se dividieron en 2 brazos: uno de tratamiento
estándar y otro intensivo en el que se iniciaba inhibidor del RASS (ARNI, IECA o ARA II), betabloqueador y antagonista
mineralocor coide (ARM) y se tulaba al menos a la mitad de la dosis obje vo dentro de las 48 horas previas al alta
hospitalaria; la tulación hasta la dosis obje vo se realizó en las siguientes 2 semanas después del egreso.

El estudio fue detenido de forma prematura pues la estrategia intensiva presentó una reducción significa va en el
desenlace primario combinado de readmisión por IC y muerte por todas las causas a los 180 días de seguimiento (RR
ajustada 0.66; P = 0.0021), debido a una reducción en la tasa de readmisión por IC (P = 0.001), aunque sin impacto en
la mortalidad por todas las causas (P = 0.42). La tasa de eventos adversos y fatales fueron similares en ambos grupos.

El STRONG‑HF tuvo importantes limitaciones pues la población fue cuidadosamente seleccionada según un delta de
PN durante la hospitalización, la mayoría de pacientes en el grupo control recibía menos de la mitad de la dosis óp ma
de TMO y no incluyó el manejo con iSLGT‑2 ya que no habían sido aprobadas como manejo estandar para IC al
momento de la realización del estudio.

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¿Cuáles fueron las actualizaciones más relevantes en cuanto al manejo de las

Comorbilidades en IC? Suplencia de Hierro parenteral en pacientes con IC y ferropenia:

Ya se contaba con una evidencia robusta y favorable para la suplencia con Carboximaltosa ferrica en pacientes con IC y
deficiencia de hierro, sin embargo en la presente actualización se tuvo en cuenta los datos del IRONMAN, un ECA que
aleatorizó pacientes con IC, FEVI < 45%, NYHA II‑IV y deficiencia de hierro (saturación de transferrina < 20% o ferri na sérica
< 100 µg/L) a recibir hierro derisomaltosa IV vs placebo. La mayoría de pacientes eran ambulatorios y el 14% estaba
hospitalizado al momento de ser incluidos. Tras una media de 2.7 años, el hierro IV provocó una disminución no significa va
del desenlace primario compuesto del total de hospitalizaciones por IC (primera y recurrente) y muerte CV del 18% (P = 0.07),
y del número total de ingresos hospitalizaciones por ICA del 20% (P = 0.085)..........................................................................

Similar a lo ocurrido en el estudio AFFIRM‑AHF, se realizó un análisis de sensibilidad preespecificado por COVID‑19 que sí
mostró una reducción significa va del desenlace primario con el hierro derisomaltosa frente al placebo (HR 0.76; P = 0.047),
mejoría limítrofe en el cues onario de Minnesota y sin diferencias en la escala visual análoga EQ‑5D. Los desenlaces de
seguridad fueron similares en ambos brazos..........................................................................................................................

En un metanálisis de Graham et al. que incluyó 10 ensayos clínicos (n = 3373 pacientes), la reposición de hierro IV provocó
una reducción del desenlace combinado del total de hospitalizaciones por IC y muerte CV del 25% (P < 0.01) y de la primera
hospitalización por IC o muerte CV del 28% (P = 0.04), sin efecto en la muerte CV (P =0.14) y en la muerte por todas las causas
(P = 0.47). Cabe recordar que el hierro oral no ene ninguna evidencia , ni se debe recomendar en IC.

¿Qué fue lo más nuevo y relevante en IC y Enfermedad Renal Crónica (ERC)?

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Evidencia con iSGLT2 en IC y ERC:

Evidencia con iSGLT2 en IC y ERC:.........................................................................................................................................

Es conocido por múl ples ECA previos el beneficio de los IECA y ARA II en los pacientes con ERC, DM2 e hipertensión o
albuminuria. La presente actualización incluyó dos grandes ECA, ambos detenidos de forma prematura por su gran beneficio,
para jus ficar la actualización de las recomendaciones en la prevención de IC en pacientes con ERC y DM2.

Un metanálisis posterior que incluía 2 ECA adicionales, el CREDENCE (con canagliflozina) y el SCORED (con sotagliflozina) en
pacientes con historia conocida de IC y ERC, mostró una reducción del 23% en las hospitalizaciones por IC y muerte CV,
independiente de la historia o no DM2. Sin embargo, en pacientes únicamente con antecedente de ERC (sin IC conocida) los
iSGLT‑2 solo reducen el desenlace primario combinado en pacientes con DM2 (HR 0.74) y no en aquellos sin DM2.

Evidencia en la prevención de IC en pacientes con DM2 con Finerrenona:

La finerenona es un antagonista mineralocor coide no esteroideo selec vo que ha sido evaluado en 2 ECA en pacientes con
enfermedad renal diabé ca (ERD).

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También se asoció a una menor ocurrencia del desenlace compuesto de muerte CV, infarto de miocardio (IM) y ACV no fatal,
y hospitalización por IC (HR 0.86; P = 0.03).Si bien sólo el 7.7% de los pacientes tenían antecedente de IC (se excluyeron
aquellos con ICFEr y NYHA II‑IV), el beneficio de la finerenona fue independiente del antecedente o no de IC.

Bibliogra a:

Theresa A McDonagh, Marco Metra, et al. ESC Scien fic Document Group , 2023 Focused Update of the 2021
ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure: Developed by the task force
for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology (ESC)
With the special contribu on of the Heart Failure Associa on (HFA) of the ESC, European Heart Journal, Volume
44, Issue 37, 1 October 2023, Pages 3627–3639.

Link a las guías originales: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehad195

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Palabras Clave
Insuficiencia cardiaca (IC), Insuficiencia cardiaca aguda (ICA), empagliflozina, dapagliflozina,
Insuficiencia cardiaca con FEVI reducida (ICFEr), Insuficiencia cardiaca con FEVI levemente o
ligeramente reducida ICFE‑lr, Insuficiencia cardiaca con FEVI preservada (ICFEp), Enfermedad
Renal crónica (ERC), Diabetes mellitus po 2 (DM2), Finerrenona, Enfermedad renal crónica
(ERC) , Enfermedad renal diabé ca (ERD), Deficiencia de hierro, ferropenia, Hierro
carboximaltosa, Hierro derisomaltosa, Estudios: EMPEROR PRESERVED, DELIVER, EMPULSE,
EMPA‑KIDNEY, DAPA‑CKD, CREDENCE, SCORED, ADVOR, CLOROTIC, FIDELIO, FIGARO, FIDELITY,
IRONMAN, STRONG‑HF.

Editor General
Puesta al Día
Dr. Osmar Alberto Pérez Serrano. MD.

‑ Especialista en Cardiología, y Medicina Interna, Universidad el Bosque,

‑ Miembro del grupo de Inves gación clínica, y docente de la Fundación
Clínica Shaio, Cardiólogo de la Fundación Clínica Shaio, Bogotá
‑ Médico y cirujano de la Universidad el Bosque, Bogotá
‑ Master‑ Postgrado Universitario en Insuficiencia Cardíaca,
Universidad Rey Juan Carlos , Madrid España, IMAS y Sociedad
Española de Cardiología (SEC).
‑ Miembro de Número de la Sociedad Colombiana de Cardiología y
Cirugía Cardiovascular, Miembro del Capítulo de Falla Cardíaca,
Trasplante Cardíaco e Hipertensión Pulmonar de la Sociedad
Colombiana de Cardiología
‑ ESC (European Society of Cardiology) Professional Member
‑ Miembro Asociado de la Sociedad Española de Cardiología (SEC)
‑ Profesor asociado de la Universidad El Bosque (Bogotá, Colombia)
‑Profesor asociado de la Universidad de La Sabana (Bogotá, Colombia)
‑ Profesor asociado de la Universidad del Valle (Cali, Colombia)

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