La Salud, Un Derecho Humano

ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
CONFEDERACION SINDICAL DE TRABAJADORES DE SALUD PUBLICA
LA SALUD, UN DERECHO HUMANO

Propuesta técnica para la implementación del
Sistema Unico de Salud, universal y gratuito
- 2018 -
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LA SALUD, UN DERECHU HUMANO
Propuesta técnica para la implementación del Sistema Unico De Salud,
Universal y Gratuito
AUTOR/EDICION
Confederación Sindical de Trabajadores de Salud Pública de Bolivia
ILUSTRACION TAPA:
Fragmento del mural “Salud Para
Todos” De Walter Solón Romero
DEPÓSITO LEGAL: 4-1-

2648-13
DISEÑO Y DIAGRAMACION:
Marcelo Gamarra Parada
IMPRESIÓN:
Gráfica Aplicada Telf: 2483969 La Paz-Bolivia
2019
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CONFEDERACION SINDICAL DE TRABAJADORES EN SALUD
PÚBLICA DE BOLIVIA
Comité Ejecutivo Nacional, Gestión 2016-2018
Jenny Jaqueline Arias La Torre

Secretaria Ejecutiva
Pedro Rioja Alba

Secretario General
Félix Cruz Bejarano Leonor Arancibia Flores . Jacinto Márquez Chuca

Strio. Relaciones Stria. Rel. Internacionales Strio. de Conflictos Urb.
Iver Chávez Flores Claudia Muñoz Cordero Rolando Condori Mayta

Strio. Conflictos Rural Stria. de Organización Strio. de Hacienda
Albert Melena Oliver Aydee M. Garcia Duchen Lucia Nelly Cuentas Cruz
Strio. Actas y PP Stria. de Asistencia Social Delegada a DD. HH
José Vidaurre Alfaro Andres Lorgio Vaca Cuellar Gerardo Rojas Duran
Delegado a la C.O.B. Strio. Permanente Strio. Asunt. Rural
Catalino Calizaya Jaime Diez Beyuma . Angelina Garcia Padilla

Strio. Def. Sindical Strio. Coop. y Vivienda Stria. Vinc. Fem. y Genero
Alcides Cuellar Medina Reina Huaygua Choque Addon Zenon Limachi Vela
Strio. de Deportes y Vocal I Vocal II
Cultura
Pedro Yujra Mollinedo Ruth Zabala Callau Erlinda Balcázar Pérez

Vocal III Vocal IV Vocal V
Ana Maria Montalvo Singo Leonardo Velásquez Dias. Víctor Hinojosa Ibáñez
Presidenta T.H.D.N Vicepresidente T.H.D.N. Secretario T.H.D.N
Tita Vacuor Pereza Ángel Salas Rodriguez

Vocal I T.H.D.N. Vocal I I T.H.D.N.
Luis Javier Quezada Gorena Edson V. Flores Dalence Carlos E. Gonzales Flores
Presidente C.C.F.E.N. Vicepresidente C.C.F.E.N. Secretario C.C.F.E.N.
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EQUIPO TECNICO
Responsables de la elaboración
Dr. Nestor Freddy Armijo Subieta

ASESOR TÉCNICO DE LA CSTSPB
Médico Salubrista
Dr. Edwin Mario Kantuta Bonifacio

ASESOR JURIDICO DE LA CSTSPB
Dra. Silvia Roxana Villarroel Tapia

Médico Salubrista
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CONTENIDO DE MATERIAS
Resumen Ejecutivo
Antecedentes
Objetivo General
Problema principal de las y los bolivianos
Problemas dominantes de salud rurales
Problemas dominantes de salud urbanos
Bases de la propuesta del Nuevo Sistema de Salud
Capítulo I: PLANTEAMIENTO DE LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD
1.1. Dimensiones de la crisis del Sistema de Salud

1.2. Factores que determinan la demanda de servicios salud
a. Percepción de necesidades de salud por la población

b. Calidad de atención
1.3. Perfil epidemiológico de la población

1.4. Determinantes de la salud-enfermedad
1.5. Los intentos de solución a la crisis del Sistema de Salud
1.6. La salud como un derecho fundamental de los bolivianos y bolivianas
1.7. La salud como valor social
1.8. La salud como valor humano
1.9. Declaración universal de los derechos humanos
1.10. Pacto internacional de derechos económicos, sociales y culturales
1.11. Objetivos
1.11.1. Objetivo general

1.11.2. Objetivos específicos
1.12. Metodología
Capítulo II: EVOLUCION, TRANSICION Y CRISIS DEL MARCO JURIDICO DEL

SISTEMA DE SALUD
Introducción
2.1. La Constitución Política del Estado, sus reformas y la salud
a. Primer periodo constitucional y sus reformas (1825 – 2004)

b. Segundo periodo constitucional (vigente)
2.2. Distribución de competencias y el sistema de salud
a. Determinación de competencias para el nivel central.
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b. Determinación de competencias para el nivel departamental
c. Determinación de competencias para el nivel municipal
2.3. Proceso normativo de descentralización y autonomía territorial

2.4. Ley Marco de Autonomías
2.5. Desarrollo del régimen competencial
a. Régimen competencial del a nivel departamental

b. Régimen competencial del nivel municipal
c. Disposiciones transitorias relacionadas el sistema de salud
2.6. Vigencia y disposiciones del Decreto Supremo 25233 – SEDES

2.7. Ley de Participación Popular
2.8. Consideraciones sobre el origen e implementación del regimen de
descentralización y autonomía territorial
2.9. Responsabilidad estatal en la protección de la salud
2.10. Responsabilidad institucional en la protección de la salud
2.11. Responsabilidad social en la protección de la salud
Capítulo III: DIAGNOSTICO DE SITUACION DEL SISTEMA DE SALUD
3.1. Origen del sistema de salud, contexto internacional

3.2. Diseño de políticas de salud
3.3. Origen del Sector Público Salud en Bolivia
3.4. El primer Sistema Público de Salud
a. Modelo de Gestión
b. Modelo de Atención
c. Modelo de Control de Enfermedades
3.5. El Sistema Nacional de Salud

a. El PIAAS y el enfoque social de las Políticas de Salud
b. La concepción del Sistema de Salud
c. El Modelo de Gestión
d. El Modelo de Atención
e. El Modelo de Control de Enfermedades
Capítulo IV: LAS REFORMAS NEOLIBERALES Y SUS EFECTOS EN EL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD
4.1. Antecedentes de las reformas de salud en América Latina

4.2. La reforma neoliberal de salud en Bolivia
4.3. Efectos de la reforma neoliberal en el Sistema de Salud
4.4. Efectos de la reforma neoliberal en el Sistema de la Seguridad Social
Capítulo V: PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA UNICO

DE SALUD
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5.1. Planteamiento del problema
5.2. Bases de la propuesta de la Confederación Sindical de Trabajadores de Salud
Pública de Bolivia
5.2.1. Formular una Política de Estado de protección de la salud
5.2.2. Reconstitución del Sector Público de Salud
5.2.3. Implantar un Modelo de Gestión desconcentrado
5.2.4. Recomponer el Sistema Nacional de Salud
5.2.5. Universalización de la atención
CAPITULO VI: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS DEFICIENCIAS

DE LA SEGURIDAD SOCIAL A CORTO PLAZO
Introducción
6.1. Antecedentes generales de la seguridad social

6.1.1. La seguridad social como un derecho natural
6.1.2. La seguridad social como un derecho formal
6.1.3. Instituciones impulsoras de la seguridad social
6.2. Ingreso de la seguridad social en Bolivia

6.3. Marco Constitucional de la seguridad social en Bolivia
6.3.1. Primer periodo Constitucional
6.3.2. Segundo periodo Constitucional
6.3.3. Tercer periodo Constitucional
6.4. Marco normativo de la seguridad social

6.5. Diagnóstico y problemática del Sistema de Seguridad Social de corto plazo
(Periodo 1956 - 1971)
6.5.1. Ámbito de aplicación
6.5.2. Tipo de prestaciones
6.5.3. Modalidad de financiamiento
6.5.4. Forma de administración
6.5.5. Sistema de fiscalización
6.5.6. Brechas y deficiencias de gestión
6.6. Reformas al Sistema de Seguridad Social

6.7. Primera reforma gestión 1972
6.7.1. Campo de aplicación
6.8. Segunda reforma gestión 1975

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6.9. Tercera reforma gestión 1977

6.10. Cuarta reforma gestión 1987 – 1997

6.11. Vigencia de la seguridad social de corto plazo
6.11.6. Control Social
a. Consideraciones sobre el desarrollo de la seguridad social
6.12. Necesidad de adecuación y reformas al Sistema de Seguridad Social de

corto plazo
CAPITULO VII: PROPUESTAS PARA LA REINGENIERIA DE LA SEGURIDAD

SOCIAL A CORTO PLAZO
7.1. Necesidades de reingeniería de la seguridad social de corto plazo

7.2. Observancia de los principios fundamentales de la seguridad social
7.2.1. Aplicación del Principio de Universalidad
7.2.2. Aplicación del Principio de Integralidad
7.2.3. Aplicación del Principio de Oportunidad
7.2.4. Aplicación del Principio de Solidaridad
7.3. Actualización y adecuación normativa

7.4. Implementación de un Modelo de Gestión Administrativo - Financiera
7.5. Implementación de un Modelo de Atención en Salud
7.6. Gestión de recursos humanos
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ACRONIMOS:
CPE, Constitución Política del Estado
BM, Banco Mundial
FMI, Fondo Monetario Internacional
DS, Decreto Supremo
COB, Central Obrera Boliviana
SUPB, Sistema de la Universidad Pública Boliviana
CONASA, Consejo Nacional de Salud
SNIS, Sistema Nacional de Información de Salud
CNPV, Censo Nacional de Población y Vivienda
Art. Artículo
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Dedicatoria
Al pueblo boliviano y en particular a

aquellos para los cuales el “derecho a la
salud” aùn no ha podido ser atendido.
A todos los Trabajadores del Sector Salud,
y en particular a quienes tienen que
trabajar en medio de las limitaciones e
incomprensión, para proveer el servicio a
quienes requieren de una atención.
A quienes tienen el poder de hacer de la
salud un Derecho Fundamental, como
manda la CPE a través de una Política de
Estado que sirva de puente de
entendimiento y paz entre los bolivianos.
A todos aquellos hombres y mujeres de
bien, que quieran sumarse a esta cruzada
de los Trabajadores en Salud Pública para
lograr una Política de Estado que permita
alcanzar un Sistema Único de Salud,
universal y gratuito.
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Agradecimiento
El presente libro se public[o gracias al

financiamiento del Consejo Sindical
Danes de la LO/FTF Dinamarca, razòn
por la cual los trabajadores afiliados a la
Confederaci[on Sindical de Trabajadores
en Salud Pùblica de Bolivia agradecen
este respaldo y apoyo solidario
CONSEJO SINDICAL DANES DE LA

LO/FTF DINAMARCA
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PRESENTACION
La crisis por la que atraviesa el Sistema de Salud en Bolivia se ha puesto en

evidencia, que para nadie la situación es desconocida por los efectos que tiene y
los reclamos de la sociedad civil.
Para los que trabajamos en el Sector Salud es inhumano seguir observando o

polemizando el problema, cuando debiera darse un reencuentro histórico en el que
en bien de la población, se demuestre responsabilidad por la emergencia que
significa esta crisis.
La Confederación de Trabajadores de Salud Pública de Bolivia, por mandato de

nuetras bases, hoy como en el pasado queremos proponer al Sector Salud,
autoridades y profesionales una propuesta de solución de la crisis del Sistema de
Salud.
Esta propuesta emerge de una profunda reflexión y estudio de Trabajadores y

Asesores profesionales que cuenta la Confederación, en función del escenario que
vivimos, en el que el Ministerio de Salud ha propuesto unos Encuentros por la
Salud y la Vida, en el que los Trabajadores participamos con posiciones propias,
unas aceptadas y otras no, pero que como trabajadores del Sector y directamente
afectados por la crisis del Sistema de Salud, al no poder encontrar condiciones
adecuadas de trabajo, decidimos seguir en el camino de la solución a esta grave
situación.
Lo importante del documento es que identifica con claridad el origen de la crisis

desde el marco tecnico y jurídico; en un imaginario médico que si se tiene un buen
diagnóstico, el tratamiento tiene las máximas posibilidades de ser exitoso.
Sean pues invitados todos los interesados en la solución al problema de salud y la

crisis del Sistema de Salud a leer estas páginas escritas con el patriotismo que
siempre caracteriza a los trabajadores, especialmente en momentos difíciles en
este caso para población que, sin salud, no es posible soñar en un país productivo
y próspero que dé a sus habitantes la alegría de vivir como seres humanos.
p. la Confederación Sindical de Trabajadores en Salud Publica de Bolivia:
c. Jenny Jaqueline Arias La Torre

SECRETARIA EJECUTIVA
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RESUMEN EJECUTIVO
RESUMEN EJECUTIVO
CONSIDERACIONES Y PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL

SISTEMA UNICO DE SALUD, UNIVERSAL Y GRATUITO.
Para nadie es desconocida la crisis por la que atraviesa el Sistema Público de

Salud; el problema ha involucrado a autoridades, gremios de trabajadores,
profesionales del Sector Salud y ciudadanía en general; todos concuerdan que en
el marco de la CPE se debe implementar el Seguro Único de Salud para unos y el
Sistema Único de Salud para otros.
Esta diferencia de comprensión del problema hace más difícil encontrar una
solución; los colegios de profesionales plantean que primero es necesario
incrementar el presupuesto, los recursos humanos, infraestructura y
equipamiento; incremento que en estos años no ha mejorado en nada la crisis.
Se ha llegado a una confrontación que, olvidándose de la población, no se repara

en el daño que se hace al desprestigiarse mutuamente; por un lado, el Ministerio
hacia los profesionales de salud y por el otro, de los profesionales de salud hacia
el Ministerio, dejando como resultado una mayor desconfianza de la población, ya
que la percepción hacia los servicios de salud cada vez es más negativa.
La interrogante es ¿Cuál es el problema que no permite comprender la crisis del

Sector Salud?, la respuesta a esta pregunta es crucial e inequívoca, no se ha
desmontado las Reformas Neoliberales implantadas en el Sector Salud durante
las reformas estructurales promovidas por el BM y el FMI en 1993 y mientras
estas reformas no se modifiquen, de nada servirá todo esfuerzo.
En el imaginario de los actores confrontados se aprecia una falta de objetividad

respecto a la crisis; es necesario un diálogo, donde participen todos los actores
aportando conocimientos y bases técnicas que viabilicen las reformas en el
sistema de salud, fuera de toda influencia política; porque se trata de la salud del
pueblo boliviano.
La CPE reconoce la salud como “Derecho Fundamental”, la Declaración Universal

de los Derechos Humanos cita: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios . . .”
OBJETIVO
Contribuir a la vigencia de la Constitución Política del Estado referido a salud y

promover la implementación del Sistema Unico de Salud, de cobertura universal y
gratuito para las personas que no cuenten con un seguro de salud, en el marco de
una complementación de esfuerzos de todos los actores del Sector Salud,
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respetando sus competencias, alineados a una Política de Salud que reconozca la
rectoría del Ministerio de Salud.
LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO
El Título II Derechos Fundamentales y Garantías, Cap. II Derechos

Fundamentales, ART. 18 dice:
“I. Todas las personas tienen derecho a la salud. - - - II. El Estado garantiza la
inclusión y el acceso a la salud de las personas, sin exclusión ni discriminación
alguna. - - - III. El sistema único de salud, será universal, gratuito, equitativo,
intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema de basa
en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla
mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno”
DISTRIBUCIÓN DE COMPETENCIAS Y EL SISTEMA DE SALUD
a. Competencias para el nivel central.
El Art. 297 de la CPE refieren competencias que son cumplidas por el Ministerio
de Salud como entidad rectora del sistema de salud en Bolivia. Son competencias
concurrentes la gestión del sistema de salud, en coordinación con las entidades
territoriales, pero bajo rectoría del Ministerio de Salud.
La competencia privativa del Estado es la administración del sistema financiero,

que en concordancia con el Art. 37 “El Estado tiene la obligación indeclinable de
garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en una función
suprema y primera responsabilidad financiera. . .”
b. Competencias para el nivel departamental.
El Art. 300 de la CPE, no establece competencias exclusivas a favor de los

gobiernos departamentales en materia de salud.
c. Competencias para el nivel municipal.
El Art. 302 de la CPE determina como competencias exclusivas, el diseño,

construcción, equipamiento y mantenimiento de infraestructura de interés público;
además de la ejecución de competencias que le sean transferidas o delegadas.
LEY MARCO DE AUTONOMIAS
El sistema de salud Art. 81, parágrafo I, asumido por Nivel Central: “Elaborar la
política nacional de salud y las normas nacionales que regulen el funcionamiento
de todos los sectores, ámbitos y prácticas relacionados con la salud”. Además de
“Ejercer la rectoría del Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con
las características que la Constitución Política del Estado establece, de acuerdo a
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la concepción del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario intercultural y
con identidad de género”.
Régimen competencial del nivel departamental.
La Ley 031, incisos a), c), d) y f) del parágrafo II establece que el nivel
departamental debe realizar la formulación y aprobación de un plan departamental
en salud en concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial Nacional, planificar la
estructuración de redes de salud funcionales y de calidad en coordinación con
entidades territoriales municipales.
En contradicción con la CPE, en el inciso b) incorpora el ejercicio de rectoría en

salud a nivel departamental, los incisos k) y m) la facultad de control y evaluación
del personal en salud y administrativo en concurrencia con el gobierno municipal.
b. Régimen competencial del nivel municipal.
El numeral 2 del Art. 81, conllevan una concordancia con las competencias del
nivel central y departamental, en cuanto a la implementación del Sistema Único de
Salud que involucra administración de infraestructura sanitaria de primer y
segundo nivel, equipamiento de los mismos, además de proveer servicios básicos,
equipos, mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros. Asimismo,
incorpora como competencia la dotación de nueva infraestructura.
c. Disposiciones transitorias relacionadas al sistema de salud.
Contrariamente a la CPE, las disposiciones transitorias 9ª y 12ª, determinan que

los gobiernos departamentales pueden financiar ítems para el sector de salud, así
como la vigencia del Decreto Supremo 25233, que en el Art. 2 determina que los
SEDES dependen de las Prefecturas, con estructura propia; el Art. 3 establece la
misión es ejercer como autoridad de salud, el Art. 5 el Ministerio de Salud
transfiere funciones técnicas, administrativas y operativas.
UN REPASO DE LOS ANTECEDENTES HISTORICOS: EL PRIMER SISTEMA

PÚBLICO DE SALUD 1978
El primer Sistema Público de Salud data de fines de los años 70, en que se
implementa el primer Modelo de Atención 1, el cual se hace una caracterización en
6 tipos de los establecimientos de salud.
EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD 1983
Durante la presidencia de Hernán Siles Suazo se implementa el PIAAS, que llevó

adelante una reforma total del Sistema de Salud sobre bases conceptuales
renovadas de medicina social. Este periodo constituye el más exitoso de la Salud
Pública Nacional, porque en tiempo record se controlaron enfermedades
altamente prevalentes como las inmunoprevenibles y bocio endémico, se mejoró
1
Modelo de Atención de Salud. Rosario André. 1978
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la atención de la madre y el niño gracias al modelo de atención implementado y se
mejoraron las campañas de prevención y promoción gracias a las movilizaciones
sociales.
LA REFORMA NEOLIBERAL DE SALUD DEL AÑO 1993
Durante la presidencia de Gonzalo Sánchez de Lozada se da inicio al proceso de

reformas estructurales de privatización de la economía nacional y en el caso
particular de salud, con la cuasi disolución del Sector Público.
Se crea el Ministerio de Desarrollo Humano y el Ministerio de Salud pasa a ser una

Secretaría sin autoridad ni funciones. La Ley 1551 de Participación Popular
“transfiere a título gratuito a los Gobiernos Municipales “ …..hospitales de segundo
y tercer nivel, hospitales de distrito, centros de salud de área y puestos sanitarios
El Art. 14 “Amplia las Competencia Municipales en salud”, dándole autoridad en
Salud.
BASES DE LA PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA

UNICO DE SALUD DE LA CONFEDERACION SINDICAL DE TRABAJADORES
DE SALUD PÚBLICA DE BOLIVIA
En cumplimiento de la CPE, plantea la implementación del Sistema Unico de

Salud en seis fases:
a. Formular una Política de Estado de protección social.

b. Restitución del Sector Público de Salud.
c. Implantar un modelo de gestión desconcentrado.
d. Recomponer un Sistema Nacional de Salud.
e. Lograr incremento del presupuesto de salud.
f. Acceso Universal a la Salud como efecto final.
SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO A PLAZO; CONSIDERACIONES Y

PROPUESTAS PARA SU REINGENIERÍA.
a. Antecedentes generales
El ingreso de la Seguridad Social en Bolivia generó importantes transformaciones

sociales que promovieron en las bolivianas y bolivianos un sentimiento de
protección integral. Conquista social que fue resultado de una lucha férrea y
constante ante la completa desprotección social y el sometimiento de los
trabajadores al poderío de la fuerza económica.
Momentos históricos que lograron plasmar la vigencia del Código de Seguridad

Social con un contenido altamente protectivo en favor de los trabajadores y su
grupo familiar. Empero, las diversas coyunturas político-económicas por las que
atravesó el país, promovió poca sostenibilidad y consecuentes reformas, llegando
al extremo de generar una dispersión normativa considerable que originó
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implícitamente una inseguridad jurídica en quienes ejercen funciones de: control y
fiscalización, gestión ejecutiva, desarrollo operativo, ejercicio de obligaciones y
derecho de empleadores, y ante todo el ejercicio de derechos del universo de
asegurados.
En este entendido, es necesario recodar que la seguridad social como un sistema

previsional de cobertura de contingencias se constituye en un derecho humano
fundamental porque engloba derechos de orden natural y social generando en si
mismo principios esenciales relacionadas a la universalidad, integralidad,
oportunidad y solidaridad, fundamentos histórico-doctrinales que inducen a la
necesidad de un desarrollo progresivo de la seguridad social donde el común
denominador sea la oportunidad sustentada en la calidad y la calidez.
En esa línea protectiva, instituciones como la OIT promueven de manera

constante un desarrollo de la seguridad social tal como podemos apreciar en su
declaración de fines y objetivos que determina impulsar programas que permitan
extender medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos y prestar
asistencia médica completa.
Es así que, producto de la reforma constitucional producida en 1938 que incorpora

un fundamento de orden social, en 1956 se promulga el Código de Seguridad
Social que desarrolla un derecho constitucional de acceso a la seguridad social y
en consecuencia al ejercicio del derecho a la salud. Marco constitucional que pasó
por distintos periodos constitucionales que en algunos casos no generó desarrollo
mayor pero que en otras si llegó a desmembrar la seguridad social con la
implementación de un sistema de pensiones bajo un sistema de capitalización
individual como expresión máxima del neoliberalismo.
En consecuencia, a la fecha se puede afirmar que la vigencia de la Seguridad

Social de Corto Plazo atraviesa por un periodo crítico debido a las deficiencias
normativas que involucra la inaplicabilidad e incongruencia de las mismas, la
deficiente gestión administrativa, económica y técnica relacionadas a falta de
políticas institucionales, Inexistencia de planes estratégicos, programas operativos
de ejecución básica y recurrente, estructura organizacional no acorde a
necesidades y requerimientos institucionales, falta de compromiso institucional de
servicio, falta de sistematización de los procedimientos administrativos y médicos,
dispersión y descontextualización del piso normativo que genera incertidumbre en
el ejercicio de derecho y obligaciones, así como la falta de seguridad jurídica en el
desenvolvimiento laboral, debido en gran medida a la inexistencia de un verdadero
Sistema de Salud que permita a la Seguridad Social de Corto Plazo, el manejo
integral de los problemas de salud y no solo la enfermedad.
Para el momento de su creación, la Seguridad Social es un hito en lo que hace a

la atención de la enfermedad, que antecede a la creación de los Sistemas de
Salud.
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Por lo que, de las consideraciones expuestas sobre los procesos históricos de la
Seguridad Social, el componente social de lucha laboral, el desarrollo
constitucional sobre la Seguridad Social en Bolivia, el proceso de gestión
institucional en cuanto la aplicación y ejecución de las prestaciones y el desarrollo
normativo de la Seguridad Social, que genera una insatisfacción contundente de la
población asegurada; la Confederación Sindical de Trabajadores en Salud Pública
de Bolivia propone las siguientes líneas directrices que tienden a contribuir a una
transformación y solución integral a la problemática de la Seguridad Social de
Corto Plazo, rescatando el compromiso vertido por el presidente del Estado de no
tocar los recursos económicos de los Entes Gestores para la implementación del
Sistema Único de Salud.
b. Bases de la propuesta para la reingeniería de la Seguridad Social de

Corto Plazo.
b.1. Observancia de los principios fundamentales.
La comprensión y aplicación de los principios fundamentales de la Seguridad

Social conlleva un a factor importante de desarrollo y transformación de este
sistema previsional, donde el principio de universalidad promoverá una mayor
cobertura poblacional, el principio de integralidad afianzará y promoverá una
mayor diversidad de coberturas, el principio de oportunidad obligará a una
atención en la medida de las necesidades y el principio de solidaridad garantizará
una sostenibilidad del sistema en el tiempo.
b.2. Actualización y adecuación normativa.
Desde la promulgación del Código de Seguridad Social el año 1956, ha pasado

más de medio siglo de vigencia de la precitada norma legal, tiempo en el que por
cuestiones obvias se han ido promoviendo reformas al sistema de Seguridad
Social de Corto Plazo a través de Leyes, Decretos Leyes, Decretos Supremos,
Resoluciones Ministeriales, Resoluciones Administrativas y otros actos
administrativos, casi de manera discrecional, sin un buen análisis en cuanto a su
aplicabilidad y efectos jurídicos, generando en consecuencia una ejecución
administrativa inadecuada en franca transgresión y violación a los derechos de la
población asegurada y una inseguridad jurídica en cuanto a la función laboral.
Consiguientemente, ante la vigencia de una nueva Constitución Política del Estado

que incorpora un fundamento doctrinal de protección altamente social, amerita la
actualización normativa en materia de Seguridad Social de Corto Plazo acorde al
actual contexto social, laboral, económico, y político, y bajo una premisa
progresiva de protección social.
Construcción normativa que debe incorporar aspectos relacionados a

implementación de nuevos y ágiles procedimiento administrativo-financieros que
permitan desarrollar adecuadamente el manejo de procedimiento de afiliación, re
afiliación y baja, control de aportes, reducción de la mora, estructura
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organizacional acorde a necesidades y requerimientos debidamente justificados,
implementación de manuales de procesos y procedimientos, revisión periódica de
partidas presupuestarias, manejo y control contable en línea, entre otros.
Asimismo, la reforma debe incorporar la elaboración e implementación de un

Sistema de Salud que maneje los problemas de salud de los asegurados con
estrategias de prevención de enfermedad y promoción de la salud, rehabilitación y
también curación, como factor de salvaguarda de la integridad física y mental de
los asegurados, así como de la economía institucional, que involucre desarrollo de
infraestructura y equipamiento médico en función al crecimiento poblacional,
implementación de un marco normativo de administración de bienes y servicios en
materia de salud, y gestión de recursos humanos que garantice una atención
humanizada a la población asegurada.
Lineamientos base que de seguro promoverá una adecuada reforma y desarrollo

de la Seguridad Social de Corto Plazo en beneficio del universo de asegurados,
donde el factor común sea: Oportunidad, Calidad y Calidez.
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Capítulo I
PLANTEAMIENTO DE LA CRISIS
DEL SISTEMA DE SALUD
1.1. DIMENSIONES DE LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD
La evidencia muestra que ha pasado más de una década en la gestión del

Ministerio de Salud en la que si bien ha dado muestras de intentar mejorar la
situación, éstas no han sido suficientes para resolver la grave situación de crisis
por la que atraviesa el Sistema Público de Salud.
En esta crisis no es responsable solo el Ministerio de Salud, sino que comparten

de ella los Gobiernos Municipales y Departamentales, porque de ellos depende el
funcionamiento bueno o malo de los establecimientos de salud.
La ciudadanía fue testigo de movilizaciones multitudinarias de profesionales y

trabajadores de la salud, que han tenido sus momentos más críticos el año 2012,
repitiéndose los mismos escenarios a fines del año 2017; en los que el propio
Presidente de la República tuvo que salir al paso y convertirse en el actor central
para solucionar la convulsión social a la que se había llegado; el año 2012
convocando a las Cumbres de Salud y más recientemente, el año 2017,
convocando a los Encuentros por la Salud y la Vida.
Estos escenarios de crisis se originaron en decisiones que se tomaron

unilateralmente desde el Ministerio de Salud y no fueron concertadas con los
diferentes actores sea institucionales o profesionales o de trabajadores de salud;
lo que ha ocasionado el alejamiento de estos actores de las autoridades de salud;
a punto de hacer difícil cualquier solución dialogada. Más aun, se ha llegado a
niveles de confrontación en que olvidándose de la población, no se repara en el
daño que se hace al desprestigiarse mutuamente; por un lado el Ministerio hacia
los profesionales de salud y por el otro, de los profesionales de salud hacia el
Ministerio; dejando como resultado una mayor desconfianza de la población, ya
que la percepción hacia los servicios de salud cada vez es más negativa.
Diversos estudios han demostrado que la accesibilidad a los servicios de salud en

nuestro país tiene entre una de sus barreras; precisamente este factor, la falta de
confianza de la población hacia los servicios de salud y son justamente los
llamados a generar un cambio de actitud positiva hacia los servicios de salud, los
que han convertido los medios de comunicación en instrumentos para
estigmatizaciones que hacen ver a los servicios de salud, como lugares a los que
simplemente no hay que llegar…2; entonces, ¿esto es trabajar por mejorar la
salud de la población?
2
PARA COMPRENDER EL ORIGEN DE LOS PROBLEMAS DEL SISTEMA DE SALUD. Freddy
Armijo Subieta, Hugo Borda Cuba. Publicado en la Revista Migraña No. 25, 2018.
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La interrogante que debiera plantearse si deseamos y queremos trabajar por una
mejor salud de la población es ¿Cuál es el problema que no permite comprender
la crisis del Sector Salud?, la respuesta a esta pregunta es crucial e inequívoca,
no se ha desmontado las Reformas Neoliberales implantadas en el Sector Salud
durante las reformas estructurales promovidas por el BM y el FMI
En el imaginario de los actores confrontados se aprecia una falta de objetividad

respecto a la crisis del Sistema de Salud, por ausencia de un diagnóstico de la
situación, que permita identificar las causas que están generando la crisis; solo
así se pueden plantear soluciones dialogadas y concertadas; de otra forma es
imposible. A las Autoridades les interesa un sector salud de alto rendimiento y a
los que trabajan en el sector salud condiciones para trabajar, el objetivo es el
mismo de todos los actores, dar solución a la crítica situación de salud de la
población y el profundo deterioro del Sistema de Salud; pero para que esto
suceda tiene que existir un despojo de diferencias políticas y un apego al servicio
humanitario del sector.
Este ambiente acrítico hace difícil abordar la crisis del Sistema de Salud desde un
plano científico y se ha reemplazado el análisis por supuestos políticos; sin
pensar que esta actitud deja por detrás vidas humanas inocentes.
El origen de la crisis del Sistema de Salud está en los procesos de reforma de la

salud de los años 90 porque se orientaba por un paradigma inhumano: la salud
como una responsabilidad individual que debía ser resuelto en el mercado de la
oferta y demanda de servicios.
Estas reformas de la salud que fueron aplicadas en la mayoría de los países del
continente y afectaron negativamente en los sistemas de salud, ya que en vez de
contribuir a mejorar la salud de la población, llevó a un sistemático deterioro que
obligo en muchos países a la reversión de estas reformas y plantearse ajustes
que en la mayor parte de casos se orientan a devolver al Estado la
responsabilidad por la salud de la población y en consecuencia, la gestión de los
sistemas de salud. En el caso de Bolivia, la Sociedad Boliviana de Salud Pública
ha estudiado y demostrado que la crisis del Sistema Boliviano de Salud tiene su
origen en la reforma del Sector Salud en los años 903.
Los reclamos desde la sociedad civil, como los padres de familia de niños con
cáncer, pacientes renales, los reclamos por las largas colas o listas de espera y
otros; permiten comprender la crisis del Sistema Boliviano de Salud; al igual que
las denuncias de mala praxis, quejas de mala atención o las denuncias de uso
indebido de los recursos públicos por personal inescrupuloso de la Seguridad
Social o el Sector Público, son indicadores de una misma crisis.
Todas estas constataciones llevan a una sola conclusión, es necesario abrir un

escenario de diálogo abierto, donde participen las autoridades de salud, los
profesionales y trabajadores en salud y la sociedad civil, bajo el liderazgo de la
3
SOCIEDAD BOLIVIANA DE SALUD PUBLICA, Freddy Armijo Subieta. XIX Congreso Ordinario.
La Paz, 2018
Pag.21 de 108
autoridad sanitaria; donde se escuche puntos de vista científicamente fundados
respecto a la crisis del Sistema de Salud y una vez consensuado una visión en
común del problema, se acuerden estrategias de solución con participación activa
de los diferentes actores institucionales y sociedad civil.
1.2. FACTORES QUE DETERMINAN LA DEMANDA DE SERVICIOS DE SALUD
En la demanda de servicios de salud intervienen dos factores, por un lado está la

percepción de necesidades en salud por la población y por el otro, la calidad de
atención de los establecimientos de salud.
a. PERCEPCION DE NECESIDADES DE SALUD POR LA POBLACION
Se sabe que la demanda de servicios de salud en la población no es la misma,

sino que por efecto de esta percepción de necesidades hay personas o grupos
sociales para los cuales ciertos eventos de su salud no generan demanda de
servicios de salud y para otros grupos sociales si generan demanda; ejemplos: un
embarazo, la diarrea en un niño, una infección respiratoria aguda, la tos crónica en
una persona adulta; en otros casos la obesidad, el tabaquismo, la hipertensión y
otros eventos asociados con enfermedades altamente prevalentes y origen de
altas tasas de mortalidad. ¿Por qué en unos genera demanda de servicios de
salud y en otros no entonces?, la respuesta es porque estas necesidades están
inscritas en el subconsciente. Este tema fue largamente estudiado por Abraham
Maslow4 en su obra: Una teoría sobre la motivación humana, según la cual la
percepción de necesidades en salud está relacionada con la “jerarquía de las
necesidades humanas”; es decir que conforme según las personas o grupos
sociales satisfacen sus necesidades más básicas (parte inferior de la pirámide), se
van desarrollando otras necesidades y deseos más elevados (parte superior de la
pirámide), en una “Jerarquía” como se grafica a continuación:
4
Ktherine Carolina Acosta Oviedo, La Pirámide de Maslow, Escuela de Organización Industrial.
(citado por)
Pag.22 de 108
Moralidad,
creatividad,
espontaneidad,
falta de perjuicios,
aceptación de hechos,
Autorrealización resolución de problemas
Autorreconocimiento,
Reconocimiento confianza, respeto, éxito
Afiliación
Seguridad
Respiración, alimentación, descanso, sexo,
Fisiología homeostasis
PRIRAMIDE DE NECESIDADES
Pirámide de Maslow
Según Maslow en la escala de necesidades humanas se describe como una

pirámide que consta de cinco niveles: los cuatro primeros niveles pueden ser
agrupados como «necesidades de déficit (primordiales); al nivel superior lo
denominó «autorrealización», «motivación de crecimiento», o «necesidad de ser».
“La diferencia estriba en que mientras las necesidades de déficit pueden ser
satisfechas, la necesidad de ser es una fuerza impelente continua”.
Esta jerarquía de necesidades como se comprenderá

Amistad, afecto, intimidadestán
sexual, en relación a la
estructura social y en este contexto, podríamos relacionar con la Teoría de la
moralidad, creatividad, espontaneidad
Causalidad que explica el origen de las enfermedades
Seguridad física, de empleo,o de
sea que no representan
recursos,
solo necesidades; sino condicionesmoral, familiar, de salud, de propiedad privada es posible
de vida; en este marco conceptual
señalar que a menor nivel de satisfacción de necesidades el perfil epidemiológico
dominante es el de enfermedades trasmisibles (Primer y segundo nivel de
satisfacción de necesidades) y a mayor nivel de satisfacción de necesidades, el
perfil epidemiológico dominante será de enfermedades no trasmisibles (tercer,
cuarto y quinto nivel de satisfacción de necesidades).
El primer nivel de necesidades básicas, son necesidades fisiológicas de

sobrevivencia como son:
 Necesidad de respirar, beber agua, y alimentarse.

 Necesidad de mantener el equilibrio y la temperatura corporal.
 Necesidad de dormir, descansar y eliminar los desechos.
 Necesidad de evitar el dolor y tener relaciones sexuales.
Pag.23 de 108
El segundo nivel de necesidades son la seguridad y protección, estas surgen cuando las
necesidades básicas son satisfechas. En este grupo encontramos las siguientes
necesidades:
 Seguridad física y de salud.

 Seguridad de empleo, de ingresos y recursos.
 Seguridad moral, familiar y de propiedad privada.
El tercer nivel de necesidades de afiliación y afecto están relacionadas con el desarrollo

afectivo del individuo, son las necesidades de:
 Asociación
 Participación
 Aceptación
El cuarto nivel de necesidades de reconocimiento se satisface mediante las funciones

de servicios y prestaciones que incluyen actividades deportivas, culturales y
recreativas. El ser humano por naturaleza siente la necesidad de relacionarse, ser
parte de una comunidad, de agruparse en familias, con amistades o en
organizaciones sociales. Entre estas se encuentran: la amistad, el compañerismo,
el afecto y el amor. Estas se forman a partir del esquema social.
El quinto grupo de necesidades de realización expresan la autorrealización

personal, un alto grado de aspiraciones humanas.
En función de esta percepción de necesidades la población demanda servicios de

salud, los mismos que existen técnicas para modificar este comportamiento; estas
técnicas se basan en el mercadeo social que permiten inscribir en el
subconsciente necesidad no percibidas y convertirlas en necesidades percibidas:
MARKETING SOCIAL: PROMOCION DE SERVICIOS DE SALUD
PROCESO DE PERCEPCIÓN DE NECESIDADES
Necesidades Necesidades
de salud NO de salud
SENTIDAS SENTIDAS
Demanda de
servicios de
salud
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b. CALIDAD DE ATENCION
En el ambiente de la salud pública es frecuente escuchar mencionar

indistintamente administración, gerencia o gestión de calidad; como si se tratase
de la misma manera de producir servicios de salud. Si bien estos términos
expresan momentos evolutivos de una misma ciencia, existen diferencias entre
estas en el proceso productivo; siendo una de ellas la dimensión que adquiere “el
proveedor”:
 En la administración el proveedor se resume en el rol del médico; las

enfermeras, bioquímicos y otros recursos auxiliares son considerados de
apoyo al médico. El servicio será bueno o malo en función del acto médico.
 En la gerencia cambia el enfoque de proveedor y cobra notoriedad el
“equipo”, donde el médico es parte; como la enfermera, bioquímico, los
auxiliares de todas las áreas son importantes. El servicio será bueno o malo
en función de todos ellos.
 En la gestión de calidad cobra notoriedad el “usuario” y el equipo: médicos,
enfermeras, bioquímicos y otros recursos auxiliares le dedican su esfuerzo
a satisfacer sus expectativas. Es el usuario el que califica si el servicio es
bueno o malo.
Este enfoque diferente se debe a momentos históricos de adaptación desde sus

orígenes de la ciencia administrativa. La administración tiene su origen a finales
del siglo XIX en plena revolución industrial, cuando la humanidad estaba
transitando de la producción artesanal a la producción científica. Para hacerse
ciencia, la administración describe su método científico que hoy conocemos como
“proceso administrativo” y es en la aplicación de este método que la producción se
hace científica.
En un sistema de salud se producen servicios, estos son cuatro: servicios

curativos, de rehabilitación, preventivos o de promoción, descritos en 1941 por
Henry E Sigerist5.
Los servicios curativos y de rehabilitación están dirigidos a individuos enfermos; la

diferencia es que los servicios curativos eliminan la causa de las enfermedades,
ejemplo el uso de un antibiótico para eliminar un germen en una infección o la
cirugía destinada a eliminar un tumor responsable de una enfermedad; pero no
para todas las enfermedades la medicina cuenta con medios para eliminar la
causa de la enfermedad, entonces se recurre a los servicios de rehabilitación
orientados a controlar los efectos de la enfermedad, ejemplo: la hidratación en
caso de diarrea, el uso de paños de agua fría para bajar la fiebre.
La prevención y promoción son servicios dirigidos a individuos sanos; la diferencia

entre ellos es que los servicios preventivos se dispensan para despertar en el
organismo la capacidad de resistir/evitar la enfermedad, ejemplo una vacuna, el
rociado para eliminar vectores; los servicios de promoción buscan cambios de
5
ESTRATEGIAS DE LA MEDICINA, Henry E Sigerist.1941
Pag.25 de 108
hábitos o conductas que impiden o reducen la exposición a factores de riesgo
responsables de enfermedades.
El proceso administrativo se aplica al manejo de recursos para la producción de

estos servicios; consiste en la Planificación, Organización, Dirección y el Control.
 La Planificación, es el proceso por el cual se define la cantidad de servicios

que se desea producir o metas, cuantos servicios curativos, de
rehabilitación, preventivos y de promoción; reduciendo riesgos y
maximizando el aprovechamiento de los recursos; para alcanzar estas
metas, es también el arreglo ordenado de las funciones de los proveedores
o división del trabajo.
Es decir cada miembro del establecimiento de salud debe saber su rol en la

producción de servicios; ya que la sumatoria de estas accionesrepresenta
el producto final o servicio, el mismo que es intangible, pero que el
usuariolo percibe
 La Organización es la creación de una estructura – organigrama que para

distribuir las responsabilidades entre los miembros del equipo de trabajo,
para establecer y reconocer las relaciones y vínculos necesarios, mediante
la determinación de jerarquías y sus funciones; está en relación a los
recursos humanos como principal recurso en la producción del servicio.
 La Dirección, etimológicamente "dirección" viene del verbo "dirigiré"; éste se

forma a su vez del prefijo "di", intensivo, y "regiré": regir, gobernar. La
dirección es aquel elemento de la administración en el que se logra la
realización efectiva de todo lo planeado, por medio de la conducción
ordenada, ejercida a base de decisiones tomadas directamente o
delegadas por la autoridad.
 El control, es la medición continua del desempeño entre lo planificado es

comparando con los resultados obtenidos; este es un proceso muy ligado a
la Planeación, el control es la fase a través del cual se compara los
resultados obtenidos en relación con lo planeado, a fin de corregir
desviaciones y errores para mejorar continuamente. Para el control existen
4 técnicas: la supervisión, el monitoreo, la evaluación y la auditoría.
En sus orígenes la ciencia administrativa desarrolló normas para e cumplimiento

de estos pasos del proceso administrativo, los que terminaron cobrando más
importancia que la producción misma, llevando a una crisis el proceso productivo
especialmente en la industria, conocida como La Gran Depresión 6.A esta forma de
manejo de los recursos para la producción se conoce como “administración
normativa”
6
GRAN DEPRESION, https://es.wikipedia.org/wiki/Gran_Depresi%C3%B3n
Pag.26 de 108
Producto de esta recesión económica producto de la crisis en la industria surgió la
Gerencia, que es la misma Administración en la que se introdujo la necesidad de
dar un protagonismo al conjunto del personal, especialmente a los involucrados en
la línea de producción misma, a quienes las normas los habían robotizado y
prohibido toda posibilidad de pensar para cumplir estrictamente la norma; de esta
manera el obrero por seguridad laboral no velaba por la calidad del producto, sino
por cumplir con sus funciones. Gran parte de la crisis en la industria en la Gran
Recesión fue debido a las perdidas por generó los defectos de fabricación, porque
eran recursos perdidos.
Para dar mayor protagonismo al obrero y convertirlo en un sujeto activo del

proceso productivo se introdujo las llamadas “herramientas gerenciales”,
destinadas a capacitar al personal para elevar la autoestima, el liderazgo la
innovación y otras capacidades intelectuales, con el fin de evitar los defectos en la
fabricación; así surge el concepto de “defecto cero” que aspiraba el gerente.
Esta innovación en las técnicas gerenciales también reorientaron el proceso

administrativo/gerencial con una visión del largo plazo, contrariamente a la visión
del administrador que se interesaba en la producción en periodos cortos, anuales
de tiempo; surge así el concepto de “visión estratégica” del proceso gerencial, que
consiste en plantearse una Visión o ideal de la organización en el largo plazo y
una Misión o la razón de ser de una organización; de esta manera la planificación
del corto plazo (POA), se conduce por la Visión y Misión.
PROCESO DE PLANEACIÓN ESTRATEGICA
SITUACION _________________________________ SITUACION

DE INICIO ESPERADA
POA POA POA POA
Año 1 Año 2 Año 3 Año 4
En los años 70 y principalmente 80, la industria experimentó una profunda crisis

que afectó la producción por sobresaturación de los mercados y falta de consumo
a nivel mundial; lo que sucedió fue lo esperado, mejoró la producción con la
introducción de técnicas gerenciales en la producción.
Producto de esta crisis surge el concepto “Gestión de la Calidad 7” como una forma
superior de la administración que le dio origen. Este concepto se refiere a
recuperar todas las innovaciones logradas por la gerencia en lo referido a visión
estratégica del proceso gerencial, aplicación de las herramientas gerenciales e
introducir el concepto del rol del “Mercado” en la producción; es decir producir
pensando en quien va a consumir, sus expectativas, tamaño de compradores
existentes o mercado y ampliar el mismo induciendo a la compra de nuevos
usuarios o compradores; volcar los esfuerzos para alcanzar el éxito en la
producción en el mercado de consumidores y buscar su satisfacción.
7
CALIDAD TOTAL O DIRECTIVA JAPONESA, Edwards Deming.
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Estos tres escenarios evolutivos que explican el rol del proveedor de los servicios
de salud y sus diferentes connotaciones descritas, se representa en la gráfica
siguiente:
Cuando se piensa en la Salud Pública y en producción de servicios, lo más

correcto es imaginarse en la gestión de calidad para mejorar la atención de la
salud; pero el desafío es ¿cómo lograr esta calidad?, el Ministerio de Salud tiene
una norma o PRONACS de gestión de la calidad que basa sus principios en el
cumplimiento de normas; en la experiencia personal de los autores la calidad es
sobre todo una actitud medible, en la que los proveedores desarrollan en la
producción de servicios de salud, tres atributos:
 Calidad Técnica, se define así cuando el servicio es “técnicamente bien

hecho”; para ello se debe lograr los siguientes criterios: conocer el perfil
epidemiológico de la población atendida, este conocimiento permite
establecer prioridades en la atención de salud, la factibilidad operativa y
financiera para su solución y la capacitación del personal que va a proveer
el servicio; hecho así el servicio el efecto será expresado en un mayor
impacto de la atención, es decir la reducción en la prevalencia e incidencia
de las enfermedades en la población.
 Calidad Gerencial, se define así cuando el servicio es “producido al más

bajo costo unitario posible”; para ello se debe lograr los siguientes criterios:
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dimensionar el Sistema o mejor, el establecimiento que proveerá servicios
de acuerdo a la demanda, con el fin de maximizar la productividad
relacionado a los recursos existentes; por otro lado deberá buscarse la
contención de costos por eficiencia y evitar de esta manera el
desaprovechamiento de los recursos con que cuenta el Sistema de Salud,
para ellos se deben aplicar estrategias de costo y aplicación de economías
de escala.
 Calidad Humana, es otro atributo esencial de la calidad de atención, se

define así cuando el servicio “es aceptado y visto como bueno por el
usuario”; para lograr esta percepción por parte de la población usuaria, es
necesario lograr que la población alcance una percepción clara de sus
problemas de salud y demande servicios; es en esta percepción que
interviene las políticas de promoción de servicios de salud. Pero también es
importante lograr la aceptabilidad de los servicios por el usuario y que exista
la accesibilidad cultural, geográfica y económica necesaria.
Es aquí que el Seguro Universal de Salud por ser gratuito y Universal tiene
las mejores posibilidades de éxito, ya que además de esta cobertura
universal se busca la vigencia de la Política Nacional de Salud SAFCI que
facilita la participación comunitaria y adapta la atención a las características
culturales de la población. .
Como Calidad Humana se deben alcanzar otros criterios como definir los
patrones de comportamiento de la demanda y la adaptación de los patrones
de la oferta, algunos ejemplos del pasado exitoso del Sistema de Salud con
el PIAAS en atención materna: aceptar el control prenatal de la mujer sin
obligar se coloque la bata, es decir no pedir se desnude, sino realizar el
control prenatal con el vestido que lleva la mujer puesto (población indígena
o la pollera); otros ejemplo es la atención del parto en las condiciones que
decida la usuaria y no obligar se atienda en sala de partos.
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GESTION DE CALIDAD DE LOS SERVICIOS DE SALUD
ATRIBUTOS: CALIDAD EFECTOS
CALIDAD 1. Conocer Perfil Epidemiológica

TECNICA 2. Prioridades Atención de la Salud MAYOR
Se 3. Factibilidad Operativa IMPACTO
Técnicamente bien 4. Factibilidad Financiera
efectuado 5. Capacitación del Personal
CALIDAD 6. Dimensión Sistema vs Demanda

GERENCIAL 7. Maximización Productividad
MAYOR
8. Contención Costos por
Ser producido al más EFICIENCIA
ineficiencia
bajo costo unitario
9. Aplicación Estrategias costos
posible
10. Aplicación Economías Escala
CALIDAD 11. Percepción Problemas de Salud

HUMANA 12. Aceptabilidad de los Servicios
13. Accesibilidad MAYOR
Ser aceptado y visto 14. Realidad Econ-Soc-Cultural SATISFACCION
como bueno por el 15. Patrones comporta. Demanda
usuario 16. Patrones comporta. Oferta
1.3. PERFIL EPIDEMIOLOGICO DE LA POBLACION
Hasta los años 90 Bolivia tenia un perfil epidemiológico dominante en el que las
enfermedades trasmisibles son causa de las mayores causas de enfermedad y
mortalidad en la población, al igual que muchos países de américa latina; en los
años 2000 este perfil epidemiológico cambió por el de enfermedades no
trasmisibles que se originan en el mejoramiento de las condiciones de vida.
Al referirse a las condiciones de vida nos incorporamos en las teorías holísticas

del origen de las enfermedades, para la cual las personas y grupos sociales en su
proceso salud – enfermedad reflejan el acceso a los bienes de consumo social y
las enfermedades representan indicadores de sus condiciones de vida.
Este perfil epidemiológico del país a veces “mal comprendido”, es posible

diferenciar fácilmente por las características demográficas urbano – rural y el
fenómeno conocido como transición demográfica, la misma que se refiere a los
cambios en la morfología de la pirámide poblacional por las modificaciones de la
Tasa Global de Fecundidad.
El periodo donde se dio esta transición demográfica en el país es los años 70 al

2000, un largo periodo en el que Bolivia pasó de ser un país rural a un país
urbano. El censo de población y vivienda del año 1971 estableció que la
población boliviana era de 4,211,625 habitantes y para el año 2001 la población
se duplicó a 8,274,325 habitantes, como se muestra en la siguiente tabla:
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COMPORTAMIENTO DEMOGRAFICO
BOLIVIA 1970 AL 2000
AÑO 1971 1990 2001
POBLACION 4,211,625 5,355,140 8,274,325
% RURAL 64,6 54,5 37,6
% URBANO 35,4 45,5 62,4
URBANA 3,7
TGF 6,5 4,6
RURAL 6,3
Fuente: elaboración propia
Hasta los años 70, la población rural representaba el 65% y la población urbana el
35% de la población; la forma de la pirámide poblacional es progresiva, debido a
a la mayor población joven en la base, que va reduciéndose rápidamente según
avanzan los grupos de edad, en cuya cumbre quedan muy pocos. Esta forma de
pirámide poblacional es típica de países subdesarrollados, que presentan altas
tasas de natalidad y mortalidad (sobre todo infantil) y una esperanza de vida muy
baja.
Principales indicadores Morfología de la pirámide

Poblacional: BOLIVIA
Tasa Global de Fecundidad TGF: 6.5 hijos e hijas por mujer

Mortalidad Infantil MI: 144 p/1000 nacidos vivos
Esperanza de vida al nacer EVN: 45 años
BOLIVIA
FUENTE: Elaboración propia (datos INE Bolivia)
El Censo del año 2001, se duplicó la población boliviana y aparecen diferencias

entre la población rural que bajo al 38% y la población urbana subió al 62%. El
país es representado por dos pirámides poblacionales; la rural que mantiene la
misma morfología de los años 70 y la pirámide poblacional urbana que adquiere
características “Estancada”, debido a que la base de la pirámide se reduce y los
tramos intermedios de edades se equilibran, pirámide propia de los países en
desarrollo, en los que se ha controlado la mortalidad y se ven los primeros
indicios de reducción de la natalidad, como se muestra en la gráfica siguiente:
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Principales indicadores Morfología de la pirámide
Poblacional: RURAL Y URBANA
Tasa Global de Fecundidad TGF:
 RURAL 63 hijos e hijas por mujer
 URBANA 38 hijos e hijas por mujer
Mortalidad Infantil MI:
 RURAL 86 p/1000 nacidos vivos
 URBANA 66 p/1000 nacidos vivos
Esperanza de vida al nacer EVN: URBANA
RURAL
 RURAL 45 años
 URBANA 62 años
FUENTE: Elaboración propia (datos INE Bolivia)
Estas modificaciones en la estructura de la pirámide poblacional se acompañan

de modificaciones en el perfil epidemiológico y los grupos de población
vulnerables. Las pirámides poblacionales progresivas propias de poblaciones
rurales caracterizan el perfil epidemiológico de enfermedades trasmisibles, donde
los grupos vulnerables están representados por los niños y mujeres en edad fértil.
Las pirámides poblacionales estacionales propias de poblaciones urbanas se

caracterizan por un perfil epidemiológico de enfermedades no trasmisibles, donde
los grupos vulnerables están representados por la población adulta y de la tercera
edad.
1.4. DETERMINANTES DE LA SALUD-ENFERMEDAD
Un tema que parece no estar bien comprendido, es el referido a la interpretación

de “determinantes de la salud”; frecuentemente se escucha decir que la Política
de Salud está orientada a la prevención de la salud y ligar este concepto a las
determinantes de la salud. Esta forma de manejar la prevención como un eslogan
político, confunde a la población y por esta razón es urgente aclarar del porque se
maneja mal el concepto.
En 1941, Henry E. Sigerist, fue quien señaló que la medicina debía desarrollar
cuatro grandes estrategias: la Promoción de la Salud, la prevención de la
enfermedad, la rehabilitación y el tratamiento del enfermo; desde entonces el
desafío de la Salud Pública ha sido como lograr aplicar estas estrategias.
La búsqueda de una estrategia de prevención en la medicina se remonta a sus

orígenes mismos y se concreta con el descubrimiento de las vacunas entre otras
innovaciones de la medicina; demás está decir que muchos Programas
Nacionales han desarrollado mecanismos de prevención como por ejemplo el
rociado anual de los domicilios para las enfermedades trasmitidas por vectores y
otras; en la actualidad las estrategias de prevención de las enfermedades no
trasmisibles son los hábitos y conductas, entre ellos cinco de estos son los más
relevantes: el tabaquismo, alcoholismo, alimentación carente en frutas y verduras,
el estrés y la falta de actividad física.
Pag.32 de 108
Un tema de actualidad en la Salud Pública es la introducción de la Estrategia de
Promoción de la Salud, incorporado en como el eje central de la Salud Pública;
cuya dimensión abarca aspectos relacionados a la biología humana y el
reconocimiento de los determinantes sociales de la salud8.
Para la selección de estrategias de Promoción de la Salud es importante

reconocer las características del perfil epidemiológico, el mismo que fue estudiado
pos Milton Terris para explicar su evolución y reconoce que a lo largo de la
historia la humanidad ha atravesado por tres perfiles epidemiológicos que han
dado paso a tres revoluciones de la salud pública, a saber:
 La primera revolución es la lucha contra las enfermedades infecciosas,

malnutrición y factores ambientales sobre los cuales el Sistema de Salud
tiene poco control (v.g., agua, saneamiento, alimentos)
 La segunda revolución es la lucha contra las enfermedades no
transmisibles, obesidad, sedentarismo, adicciones, salud mental y
conductas de riesgo sobre las cuales el Sistema de Salud tiene cierto
control, siempre y cuando las condiciones sociales lo permitan (v.g., dieta,
ejercicio, y no fumar)
 La tercera revolución es la lucha para promover la salud, el bienestar y la
mayor calidad de vida, para lo cual el Sistema de Salud requiere
desarrollar habilidades y competencias personales y contar con un
ambiente y condiciones de vida favorables.
Por el perfil epidemiológico en Bolivia y de acuerdo a este enfoque del desarrollo

de estrategias de Promoción desde la salud pública, nuestro Sistema de Salud
debiera diferenciar la aplicación de esta estrategia tomando en cuenta las dos
realidades demográficas:
 En el área rural, donde las enfermedades trasmisibles son las dominantes,

debería plantearse estrategias de prevención multisectoriales; ya que el
Sistema de Salud puede hacer poco sobre los factores de riesgo que dan
origen a estas enfermedades (Ejemplo: falta de agua potable, saneamiento,
alimentos)
 En el área urbana, donde las enfermedades no transmisibles son las
dominantes y estas se caracterizan por una evolución prepatogénica que
dura años y donde es posible modificar los mismos, ya que se trata de
conductas y hábitos; el Sistema de Salud desde el primer nivel debería
plantear estrategias con grupos de población escolar. (Ejemplo: educar en
consumo de una dieta, ejercicio y no fumar)
8
IV Congreso Internacional de Universidades Promotoras de la Salud. Pamplona,
España, 7-9 Octubre del 2009
Pag.33 de 108
Pero qué relación tiene con las “determinantes de la salud”; el concepto aparece
como producto de los trabajos de un ex Ministro de Salud del Canadá en los años
40 Marc Lalonde, quien afirmó que "la salud es el resultante de la interacción de
distintos factores que interrelacionan con el individuo", reconociendo a estos
como los determinantes de salud-enfermedad, a saber:
 La biología humana
 El medio ambiente
 Los estilos de vida
 Los servicios de salud
En 1989 -1999 Tarlov clasifico los determinantes de salud en cinco niveles.
Nivel 1. Determinantes biológicos, físicos y psíquicos.

Nivel 2. Determinantes de estilo de vida.
Nivel 3. Determinantes ambientales y comunitarios
Nivel 4. Del ambiente físico, climático y contaminación ambiental.
Nivel 5.Determinantes de la estructura macro social, política y percepciones
poblacionales.
Este enfoque de relacionar la salud con el entorno de vida de los individuos, no

debería plantearse resolver desde el Sistema de Salud y convertir en estrategias
este entorno que da origen a las enfermedades; sino más bien, en otros países
abrieron el camino para la formulación de Políticas Públicas (social, productiva y
económica) de impacto en las determinantes de la salud llamadas “Estado de
Bienestar”, como debiera entenderse el “Vivir Bien”.
Una Política de “Estado de Bienestar para Vivir Bien” es la forma de Gobierno

responsable de brindar servicios de salud, educación, pensiones, habitación,
energía, seguro de desempleo y demás a la población, en igualdad de
condiciones y derechos, porque su ideología se sustenta en la vida, la madre
tierra.
1.5. LOS INTENTOS DE SOLUCION A LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD
Pocas veces en la historia se ha visto que los intentos por resolver la grave
situación de salud de la población y la crisis por la que atraviesa el sistema de
salud, lleven a una desestabilización social que obliga al gobierno a negociar y
abrir espacios de diálogo; pero no para resolver la crisis de salud, sino para
resolver el conflicto social.
En los últimos años crisis de este tipo han existido dos; el año 2012, tuvo su origen
en el intento de incorporar las 8 horas laborales de la Ley del Trabajo (DS 1126);
pero que el Sector Salud logró bajar a 6 horas laborales en gobiernos anteriores.
Después de 52 días de conflicto que llevó a una crisis social, el Gobierno firma un
acuerdo con los sectores en conflicto y anula la pretendida incorporación de las 8
horas laborales; pero aprueba el DS 1232 por el que convoca a la “Cumbre
Pag.34 de 108
Nacional por la Salud y la Vida” que en sus Considerandos señala: “… el conflicto
en el sector salud ha permitido que la sociedad boliviana conozca la compleja
problemática inherente al sector, en particular las profundas anomalías
subsistentes en el sistema, los privilegios acumulados, así como las
desigualdades, discriminación y maltrato a los ciudadanos que deben ser
corregidas en aras de un nuevo sistema de salud pública, gratuito y universal”.
Estos considerandos del DS 1232 describe muy bien los problemas del Sistema de
Salud, reconoce que las “las profundas anomalías subsistentes en el sistema, son
producto de la política neoliberal del pasado, en las que deliberadamente se
discriminaba a sectores como los campesinos indígenas originarios,
expulsándolos a concentrarse en áreas periféricas de cada uno de los
departamentos y crear lo que hoy se conoce como los municipios rurales donde se
concentra la pobreza y los indicadores de salud críticos como expresión de los
niveles de vida alcanzados por estos bolivianos y bolivianas”.
Continúa señalando que “las mencionadas anomalías determinan los privilegios

creados entre los bolivianos y bolivianas, estableciendo grupos de población con
acceso a todos los servicios de salud (urbanas), en desmedro de otros grupos de
población sin este derecho (rurales)”.
“Las desigualdades como resultado de lo anteriormente señalado, son producto de

la posición ideológica sustentada por el neoliberalismo, en que para mantener el
modelo es necesario la existencia de grupos privilegiados”.
“La discriminación en el acceso a los servicios de salud, como causa de los niveles
de salud alcanzados por los municipios rurales y los municipios urbanos, por los
pobres y los no pobres; donde la oferta de servicios rurales se logra con la menor
cantidad de recursos, frente a la oferta de servicios en el área urbana con la
máxima cantidad de recursos que el sistema de salud tiene”.
“El maltrato a los ciudadanos, la atención a la salud se ha convertido en el ejemplo

de insensibilidad; para una consulta en las capitales de departamento hay que
buscar una cita médica desde el amanecer, no importa las inclemencias del
tiempo o la urgencia de la que implique el problema. En el área rural, la atención
de la salud tiene otro tipo de maltrato, una consulta sin posibilidades de otros
medios que impliquen un laboratorio, una farmacia u otra forma de atención y si el
problema exige este tipo de atención, es obligatorio trasladar al enfermo hasta las
capitales de departamento donde el sistema de salud ha concentrado la mayor
cantidad de recursos”.
“La disponibilidad y calidad de los servicios son otro problema; la falta de personal
hace que los establecimientos de salud funcionen por horas, como si la
enfermedad y necesidad de atención pudieran esperar y adaptarse a los horarios”.
“Conscientes de esta percepción y sentimientos de necesidades y maltrato a la

sociedad civil, el Gobierno Nacional convoca a la Cumbre Nacional de la
Revolución de la Salud, en la que se analice, discuta y consensue un nuevo
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Sistema Público de Salud”; para lograr este objetivo, se encarga al Ministerio de
Salud y Deportes para que en coordinación con la COB, el SUPB y el CONASA,
convoquen a la ciudadanía en general, gobernaciones, municipios, organizaciones
sociales, laborales, vecinales, organizaciones internacionales a participar de la
Cumbre Nacional de la Revolución de la Salud Pública, Universal y Gratuita en el
marco de la CPE; creando así el escenario estratégico ideal y se convocan a las
partes en conflicto: Ministerio, Facultades de Medicina, Sectores de profesionales
de salud y trabajadores para iniciar con el trabajo de preparación de las
mencionadas Cumbres.
Después de largas jornadas preparatorias, se llega a acuerdos para dar inicio a las
Cumbres Regionales en Santa Cruz y Beni; pero cuando todo parecía
encaminarse bien, por alguna razón el Ministerio decide retirarse de este diálogo.
La segunda crisis es a fines del año 2017, el Gobierno aprueba el DS 3385 que
crea la Autoridad de Fiscalización del Sistema de Salud y el artículo 205 (mala
práctica) del proyecto del Código del Sistema Penal en proceso de aprobación.
Después de 42 días de crisis que lleva a un nuevo conflicto social son anuladas
estas leyes y se convoca a los Encuentros denominados “Por la Salud y la Vida”
para la implementación del Sistema Único de Salud, Universal y Gratuito.
Estos Encuentros departamentales y Nacional transcurren sin mayores problemas

y se trabaja en la implementación de un Sistema Unico de Salud, junto a la
atención universal gratuita de la población que no cuenta con un seguro de salud a
corto plazo.
Lastimosamente en los Encuentros por la Salud y la Vida los sectores gremiales

de profesionales de salud ni las universidades no participaron y objetan su
legalidad; sin embargo, admiten la necesidad de un Sistema Único de Salud,
previa la mejora en cantidad y calidad de los establecimientos de salud, los
recursos humanos y económicos.
Entre las Cumbres de Salud y los Encuentros por la Salud y la Vida hay pocas
diferencias, en ambos se planteó la construcción de un Sistema Único de Salud; la
diferencia es metodológica más por los momentos en que se dan los hechos, que
por justificación técnica.
El 2012 el ambiente político era más favorable que en el 2018, año pre
eleccionario; el escenario que acompañará la implementación del Sistema Único
de Salud, al parecer será menos favorable y habrá necesidad de una mayor
concertación.
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1.6. LA SALUD COMO UN DERECHO FUNDAMENTAL DE LOS BOLIVIANOS
Y BOLIVIANAS
El Capítulo II, Art. 18 de la Constitución Política del Estado Plurinacional, reconoce

los “Derechos Fundamentales” de los bolivianos y las bolivianas referidos a la
salud; esto es los derechos inherentes a la propia naturaleza del ser humano, que
bajo ningún concepto pueden ser cuestionados; en él se señala:
I. Todas las personas tienen derecho a la salud.
II. El Estado garantiza la inclusión y el acceso a la salud de todas las personas,

sin exclusión ni discriminación alguna.
III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intercultural,

intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se
basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se
desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno
Esta declaración de los Derechos Fundamentales a la salud se entiende que son

obligaciones que el Estado tiene que cumplir para con los bolivianos y bolivianas;
incluso más allí, son derechos de todo ser humano residente legalmente en
nuestro país, por ser un Derecho Fundamental Universal y estar reconocidos con
la Declaración Universal de los Derechos Humanos, que en el Art. 25 dice: “Toda
persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que le asegure, así como a su
familia, la salud y el bienestar y en especial la alimentación, el vestido, la vivienda,
la asistencia médica y los servicios sociales necesarios.”
Entendido así la salud de la población, es necesario e imprescindible hoy más que

nunca, encarar la problemática sanitaria en nuestro país con un espíritu despojado
de toda forma de prejuicios, diferencias políticas u otras, que limiten la
contribución de los que pueden y están en condiciones de aportar con soluciones.
El significado de “ser bien atendido” que señala la CPE implica contar con un
Sistema Único de Salud desde donde se provean servicios clínicos curativos, de
rehabilitación, prevención y promoción con calidad y para ello se requiere de una
red de servicios con diferentes niveles de complejidad al cual tenga acceso la
población según sea uno u otro su proveedor o Sector al que esté afiliado; pero
esta atención clínica no es suficiente si no cuenta con un adecuado mecanismo de
control de enfermedades, que permanentemente esté investigando las prioridades
de salud de la población y oportunamente desarrolle estrategias de vigilancia y
control que limiten el impacto de los factores de riesgo en la salud de la población.
Para que las estructuras proveedoras de servicios sean oportunas el Sistema de

Salud requiere de mecanismos de gestión que aseguren los recursos necesarios y
oportunos; así como un nivel decisional o autoridad sanitaria que regule y fiscalice
las buenas prácticas y sanciones las malas prácticas.
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1.7. LA SALUD COMO VALOR SOCIAL
La salud entendida como un derecho natural debe ser comprendida no solo como
un problema estrictamente médico; sino asociado a la realidad social que hace
partícipes y actores a todos los derechos; de ahí que, el tratamiento de la salud de
las personas no puede enmarcarse en un análisis sectorial sino como resultado y
producto integral social-económico-cultural, etc; por lo que la visión debe ser cuando
menos social diferente. Por esta razón elemental, la nueva forma de enfoque de la
problemática en salud, debe ser asumida por la sociedad en su conjunto, como
componentes estructurales de un Estado, con un valor estrictamente social.
Consiguientemente, la nueva forma de visión social actual ha generado cambios en

las demandas de la sociedad, llevando a repensar la salud como un valor social en
el contexto humano, donde la construcción de un sistema de salud debe englobar
las necesidades y a través de todos los actores mediatos e inmediatos, de quienes
estén en función de dirección y control, de quienes ejerzan la profesión médica en
general y quienes asuman la necesidad de resguardo o restablecimiento de la
salud, como factor preponderante del desarrollo de toda sociedad.
1.8. LA SALUD COMO VALOR HUMANO
En los últimos años la salud es una categoría de pensamiento de interés no solo

para el Sector Salud; sino que ha cobrado una importancia cuyas dimensiones
involucra particularidades implícitas que hacen a la sociedad, es decir, que no es
posible concebir un entorno social sin la existencia del ser humano como individuo
en constante interacción y transformación de su entorno; en esta dimensión
entonces, a través del entendimiento de la salud como valor humano se plantea la
salud como ligada a la satisfacción de un conjunto de necesidades y no solo
brindar servicios de salud; sino también para vivir en salud es necesario
educación, pensiones, habitación, energía, seguro de desempleo y otras, en
igualdad de condiciones y derechos.
Las formas de pensamiento dentro de la salud como un valor humano, contribuye

al desarrollo de las Políticas de Salud en una dimensión ligada a las Políticas de
Gobierno, sean estas productivas, económicas o sociales; para lograr salud el
Gobierno no solo cuida los derechos de los ciudadanos, sino que se adjudica la
responsabilidad de brindarle servicios adicionales como salud, seguridad social,
vivienda, educación y otros, como pensiones, energía, diversión pública,
transporte, guarderías y otros más, con la idea de que eso logra elevar la calidad
de vida de las personas para vivir el salud.
Se debe tener presente la salud como valor humano tiende a promover el arte de
cultivar no solo la protección de la salud, sino ante todo la calidad de vida de las
personas como requisito fundamental de toda sociedad moderna que no admite el
afán comercial.
La salud es un bien a valorar por encima del resto de los bienes y servicios que
proporciona la sociedad, la concepción de la salud no es solo un problema
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médico, sino que va más allá, promoviendo constantes escenarios de análisis,
discusiones, estudios y explicaciones en torno a ésta; en donde los cambios en las
demandas sociales conducen a reflexionar y asumir que la salud es un valor
humano de suma importancia y que ha adquirido una relevancia social importante
para el desarrollo socioeconómico de un país.
1.9. DECLARACION UNIVERSAL DE LOS DERECHOS HUMANOS
La Declaración Universal de los Derechos Humanos aprobada el 10 de diciembre

de 1948, al que Bolivia se adhirió mediante Decreto Supremo No. 16575 de 1979
elevado a rango de Ley No. 1430 de 1993, se constituye en la máxima expresión
de voluntad de los Estados bajo el principios de la internacionalización de los
derechos humanos, generando que la protección no sea exclusiva de una
jurisdicción interna, más por el contrario sea la comunidad internacional quien
tome mayor conciencia en la protección de dichos derechos.
Es así que: “en el preámbulo de la carta se afirma: los pueblos de las Naciones
Unidas. . . resueltos a reafirmar la fe en los derechos fundamentales del hombre,
en la dignidad y el valor de la persona humana, en igualdad de derechos de
hombres y mujeres… Así, dentro del concepto de Cooperación internacional
Económica y social, el artículo 55 establece que ia ONU promoverá “el respeto
universal de los derechos humanos y las libertades fundamentales de todos, sin
hacer distinciones pormotivos de raza, sexo, idioma o religión. . .”9
Del mismo modo, la Asamblea General, luego de citar las consideraciones

necesarias establece:“… la permanente Declaración Universal de Derechos
Humanos como ideal común por el que todos los pueblos y naciones deben
esforzarse, a fin de que tanto los individuos como las instituciones, inspirándose
constantemente en ella, promuevan, mediante la enseñanza y la educación, el
respeto a estos derechos y libertades, y aseguren, por medidas progresivas de
carácter nacional e internacional, su reconocimiento y aplicación universales y
efectivos, tanto entre los pueblos de los Estados Miembros como entre los de los
territorios colocados bajo su jurisdicción”.
Ya para el caso en particular que nos ocupa, el 25 de la Declaración Universal de

los Derechos Humanos cita: “Toda persona tiene derecho a un nivel de vida
adecuado que le asegure, así como a su familia, la salud y el bienestar, y en
especial la alimentación, el vestido, la vivienda, la asistencia médica y los servicios
sociales necesarios . . .”
De la lectura de la disposición contenida en el precitado artículo, así como la

declaración de respeto a los derechos humanos, se entiende que todas las
personas sin distinción de raza, sexo, idioma, nivel económico o religión tienen
derecho a la salud y el bienestar que involucra un nivel de vida adecuado en
función a la alimentación, vestido, vivienda, asistencia médica y acceso a servicios
9
Tapia Hernández Silverio; Secretario Ejecutivo de la Comisión de derechos Humanos del estado
de México; BREVES CONSIDERACIONES ACERCA DE LADECLARACIÓN UNIVERSAL DE DERECHOS
HUMANOS, SU CONTENIDO Y TRASCEDENCIA INTERNCIONAL.
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básicos necesarios. Y en el presente caso, hablamos del derecho fundamental a
una cobertura de salud integral, que permita cubrir todos los niveles de atención
médica, organizadas y estructuradas de manera adecuada, que incluya la
provisión de los medicamentos e insumos necesarios para el tratamiento y
rehabilitación correspondiente.
1.10. PACTO INTERNACIONAL DE DERECHOS ECONOMICOS, SOCIALES Y

CULTURALES.
El Pacto Internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales de 1966, al

que Bolivia se adhiere mediante Decreto Supremo 18950 de 1982 ratificado el
mismo año y elevada a rango de Ley mediante Ley 2119 del año 2000, en
su Artículo 12, numeral 1, cita: “Los Estados Partes en el presente Pacto
reconocen el derecho de toda persona al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental".
Esta declaración de reconocimiento del derecho de disfrute de una salud física y

mental, obliga a los Estados Miembros a promover condiciones de más alto nivel
posible, es decir que Bolivia se obliga a generar una vida lo más saludablemente
posible. Condición saludable que comprende acciones diversas en pro de la salud
de la población, como las que garantizan disponibilidad de servicios de salud,
trabajo en condiciones saludables y seguras, acceso a una vivienda adecuada y
alimentación nutritiva, entre otros. Determinando que el derecho a la salud no está
limitada a la ausencia de enfermedad.
A su vez, el numeral 2 del Art. 12 del Pacto Internacional de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales establece que: “entre las medidas que se
deberán adoptar a fin de asegurar la plena efectividad del derecho a la salud,
figurarán las necesidades para:
a. La reducción de la mortinatalidad y de la mortalidad infantil, y el sano

desarrollo de los niños;
b. El mejoramiento en todos sus aspectos de la higiene del trabajo y del medio

ambiente;
c. La prevención y el tratamiento de las enfermedades epidémicas, endémicas,

profesionales y de otra índole, y la lucha contra ellas;
d. La creación de condiciones que aseguren el acceso de todos a la atención

de salud”.
Medidas que en su implementación y desarrollo deberán ser entendidas como la

disminución sustancial de los indicadores de mortalidad en sus diferentes
circunstancias, a un grado aceptable que signifique la continuidad de la vida en
condiciones óptimas que permitan un desarrollo integral de las niñas y los niños,
así como de la madre gestante.
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Del mismo modo, el mejoramiento de la higiene del trabajo y del medio ambiente,
como medida a implementarse, obliga a generar mecanismos normativos y
administrativos para la regulación de la actividad laboral en condiciones salubres y
carentes de riesgo, que permita a las trabajadoras y trabajadores desempeñar a
plenitud su actividad laboral como pilar fundamental del crecimiento de la
economía de un país, siendo esta medida en sí mismo el resguardo de un medio
ambiental sano libre de contaminaciones tóxicas e insalubres que afecten la flora y
la fauna, y esencialmente el líquido vital.
Asimismo, a la solo adhesión y ratificación del Pacto internacional de Derechos

Económicos, Sociales y Culturales los Estados Miembros quedan obligados a la
implementación de medidas adecuadas para una gestión en salud que permita la
buena práctica médica en pro de evitar enfermedades epidémicas y endémicas,
esencialmente y a la lucha contra ellas. Añadiéndose a esta medida la gestión en
salud para la prevención de enfermedades profesionales que pudiesen emerger
de la insalubridad de los espacios laborales, así como la escasa prevención de
accidentes de trabajo y laborales.
Finalmente, la norma internacional precitada obliga a la búsqueda de condiciones

sociales, económicas y políticas que aseguren el acceso universal a la cobertura
de salud.
De ahí que, como parte de las actividades del Comité de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales de las Naciones Unidas, que supervisa la aplicación del
Pacto internacional de Derechos Económicos, Sociales y Culturales, adoptó el año
2000 una observación general sobre el derecho a la salud, que dice:“… el derecho
a la salud no sólo abarca la atención de salud oportuna y apropiada, sino también
los principales factores determinantes de la salud, como el acceso al agua limpia
potable y a condiciones sanitarias adecuadas, el suministro adecuado de
alimentos sanos, una nutrición adecuada, una vivienda adecuada, condiciones
sanas en el trabajo y el medio ambiente, y acceso a la educación e información
sobre cuestiones relacionadas con la salud, incluida la salud sexual y
reproductiva”.
Según esta observación general, el derecho a la salud debe contemplar cuatro

elementos esenciales que determinan una adecuada implementación de este
derecho en función a las necesidades y requerimientos poblacionales:
a. Disponibilidad, condición que se traduce en contar con un número suficiente

de establecimientos, bienes y servicios públicos, así como de programas de
salud.
b. Accesibilidad, es decir que los establecimientos, bienes y servicios de salud

deben ser accesibles a todos dentro de la jurisdicción del Estado, bajo las
siguientes bases:
 No discriminación
 Accesibilidad física (alcance geográfico)
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 Accesibilidad económica (asequibilidad)
 Acceso a la información
c. Aceptabilidad, elemento que permite que los establecimientos y, bienes y

servicios de salud deban ser respetuosos de la ética médica y culturalmente
apropiados a la intraculturalidad e interculturalidad de las personas.
d. Calidad, los establecimientos, bienes y servicios de salud deberán ser

apropiados desde el punto de vista científico y médico, y ser de buena
calidad. Ello requiere entre otras cosas, personal médico y paramédico
capacitado, y con salarios adecuados, medicamentos y equipos hospitalarios
científicamente aprobados y en buen estado, agua limpia potable y
condiciones sanitarias adecuadas; confluyendo esta calidad de los servicios
médicos en la atención oportuna.
Al igual que todos los derechos humanos, el derecho a la salud impone a los
Estados Partes tres tipos de obligaciones, a saber:
a. Respetar, exige abstenerse de injerirse en el disfrute del derecho a la salud.
b. Proteger, requiere adoptar medidas para impedir que terceros (actores que
no sean el Estado) interfieran en el disfrute del derecho a la salud.
c. Cumplir, requiere adoptar medidas positivas para dar plena efectividad al

derecho a la salud.
Según la observación general mencionada, el derecho a la salud también

comprende “obligaciones básicas” referentes al nivel mínimo esencial del derecho.
Aunque ese nivel no se puede determinar en abstracto porque es una tarea
nacional, para guiar el proceso de establecimiento de prioridades se enumeran los
siguientes elementos fundamentales:
a. Atención de salud esencial;

b. Alimentación esencial mínima nutritiva;
c. Saneamiento;
d. Agua limpia potable;
e. Medicamentos esenciales.
Otra obligación básica es la de adoptar y aplicar una estrategia y un plan de acción

nacional de salud pública para hacer frente a las preocupaciones en materia de
salud de toda población; esa estrategia y ese plan deberán ser elaborados, y
periódicamente revisados, sobre la base de un proceso participativo y
transparente; deberán prever indicadores y bases de referencia que permitan
vigilar estrechamente los progresos realizados; y obviamente, se deberá prestar
especial atención a todos los grupos vulnerables o marginados.
Como podrá apreciarse, el análisis de la normativa internacional coadyuva al

entendimiento e interpretación respecto al alcance del derecho a la salud que a su
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vez obliga a los Estados Miembro a instrumentalizarlos en una normativa interna
acorde a la visión integral de protección de toda población.
En este marco de planteamiento de la crisis del Sistema de Salud y de la atención

de salud, se plantean los objetivos siguientes.
1.11. OBJETIVOS
Contribuir a la vigencia la Constitución Política del Estado referido a salud y

promover la vigencia el Sistema Unico de Salud, de cobertura universal y gratuito
para las personas que no cuenten con un seguro de salud, en el marco de una
complementación de esfuerzos de todos los actores del Sector Salud, respetando
sus competencias, alineados a una Política de Salud que reconozca la rectoría del
Ministerio de Salud.
1.11.1. OBJETIVOS ESPECÍFICOS
 Identificar las dimensiones de la crisis del Sistema de Salud y su

trascendencia social, epidemiológica y jurídica, a fin de comprender los
escenarios que la situación origina.
 Describir el marco jurídico legal en la construcción del Sistema Nacional de

Salud, a fin de definir una imagen objetivo del escenario jurídico.
 Reconstruir la evolución y sus principales hitos en la construcción del

Sistema Nacional de Salud, a fin de contar con una identidad nacional
histórica su cultura institucional y valores.
 Construir una imagen objetiva técnica de la crisis, a fin de precisar la

dimensión de la crisis, sus antecedentes y origen que permita plantear una
propuesta de intervención y cambio.
 Precisar una imagen objetivo de la crisis de la seguridad social a corto

plazo, a fin de proponer una alternativa de solución para el Sector Público
de la seguridad social
1.12. METODOLOGIA
Paso 1: Fase diagnóstica, revisión histórica desde diferentes dimensiones y

establecer los hitos del Sistema de Salud.
Paso 2: Fase propositiva, construir una imagen objetivo al principio y fiinal del
proceso que permita intervenir y superar la crisis.
Paso 3: Desarrollo del Proceso, describir los productos intermedios que deben
lograrse entre la imagen objetivo de inicio y la imagen objetivo al final del proceso.
.
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Capítulo II
EVOLUCION, TRANSICION Y CRISIS DEL

MARCO JURIDICO DEL SISTEMA DE
SALUD
INTRODUCCIÓN
En la línea de directrices y lineamientos normativos internacionales, Bolivia

incorpora de manera coercitiva un desarrollo de disposiciones constitucionales que
orientan a establecer derechos fundamentales a favor de las bolivianas y
bolivianos, determinando en el marco normativo de estructura organizacional las
funciones y competencias a ser asumidas por las instituciones públicas llamadas
por Ley.
2.1. LA CONSTITUCIÓN POLÍTICA DEL ESTADO, SUS REFORMAS Y LA

SALUD
Dentro de este marco normativo de orden constitucional referido a la salud, se

debe tener presente que no todas las reformas constitucionales incorporaron
políticas públicas en materia de salud; de ahí que es importante su desarrollo a los
fines de determinar el contexto político, social y económico en el que se
desenvolvieron diferentes gobiernos y la doctrina filosófica base de una
constitución.
a. Primer periodo constitucional y sus reformas (1825 – 2004)
La Carta Magna constitutiva de la República de Bolivia y las iniciales diez reformas

posteriores, con vigencia desde 1825 hasta 1938, es decir más de un siglo de vida
republicana, fueron redactadas bajo un fundamento doctrinal LIBERAL
INDIVIDUALISTA, normas supremas que poco o nada contribuyeron a la
protección y resguardo de la salud de la población boliviana, dejando de
manifiesto el cúmulo de problemas heredados de la colonia y poca
predisponibilidad de implementar soluciones a las necesidades sociales como es
el caso del resguardo de la salud y la protección laboral, pese a que la salud de la
población estaba amenazada por enfermedades que desembocaban en
epidemias, además de la desnutrición, falta de agua y saneamiento básico, entre
otros.
Fue recién a partir de la Décimo Primera reforma constitucional de 1938 que se

contempló un régimen doctrinal de carácter SOCIAL que incorporó el
reconocimiento del derecho a la salud, promoviendo en consecuencia la
implementación de la salud pública, pero sin una gestión adecuada por la carencia
de políticas estatales; surgiendo bajo ese contexto la Salud Pública.
Como un otro efecto de la Constitución Política del Estado de 1938, se promueve

la elaboración y promulgación del Código de Seguridad Social en 1956 con la
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finalidad de proteger la salud del capital humano del país como respuesta a la
deficiente gestión de salud pública. Sin embargo, esta nueva forma de protección
de la salud solo estaba orientada a la población con actividad laboral, contrario al
principio de universalidad como manifestación de protección estatal de la
población boliviana en su conjunto.
Durante las décadas de los 60s y 70s la situación de salud de la población

boliviana fue crítica ante indicadores por debajo de los promedios
latinoamericanos, es decir, con la mayor carga de morbilidad o mortalidad, así
como la mortalidad infantil como efecto de condición rural de pobreza en la que
vivía gran parte de la población y la poca atención del Estado durante el “periodo
dictatorial”.
En la década de los 80s, se inició esta década con un cambio en la generación de

políticas públicas y mejoró la situación en salud, producto de la implementación de
un programa de atención primaria de salud y la Reforma de la Salud que le
acompañó, que será comentado en capítulos posteriores.
Finalmente, en la década de los 90s, como resultado de una inadecuada política

administrativa en salud, además de producirse la Décimo Sexta reforma
constitucional que incorpora como base doctrinal “CONSTITUCIONALISMO
SOCIAL” que desemboca en la reducida gestión pública ante la entrega del
manejo de los recursos naturales a empresas transnacionales y el inicio de un
periodo de capitalización bajo un fundamento NEOLIBERAL, el Ministerio de Salud
pierde la rectoría y control del sistema de salud, al producirse la transferencia de
responsabilidades a las prefecturas y municipios por efecto de la Ley de
Participación Popular (Ley 1551 de 1994) que originó la disolución prácticamente
del sistema de salud pública, no existiendo políticas estatales en salud que
resuelvan las deficiencias de gestión. Además de convertirse el Ministerio de
Salud en Secretaría del Ministerio de Desarrollo Humano constituido mediante la
Ley No. 1493 (Ley de Ministerios del Poder Ejecutivo).
Crisis profunda del sistema de salud pública que genera en sí mismo una clara y
contundente manifestación expresa de corresponsabilidad no asumida, ante la
diversidad de entidades llamadas por Ley que, bajo la excusa de competencias,
dejan de lado el entendimiento de una obligación institucional y el ejercicio de un
derecho constitucional.
b. Segundo periodo constitucional (vigente)
Producto de la desatención a problemas sociales y problemas emergentes de la

enajenación de los recursos económicos y el desgaste de la credibilidad política, la
población boliviana en su amplia mayoría opta por una transformación de las
bases sustanciales de ejercicio político, construyendo en el marco de una nueva
visión de Estado un nuevo documento “constitutivo” que involucra la incorporación
de principios y valores trascendentales, y el reconocimiento explícito a la
existencia de una interculturalidad.
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Esta nueva pretensión de transformación integral podemos observar en las
consideraciones previas manifestadas en el preámbulo de la nueva Constitución
Política del Estado que resume la orientación social que tiene la carta Magna,
aspecto ineludible que permitirá en el buen sentido reorientar el cumplimiento de
necesidades y requerimientos poblacionales en estricto apego a la visión
constitucional.
Es importante reiterar que si bien la recuperación filosófica de vida armónica debe

estar sujeta a la revalorización cultural de las distintas nacionalidades internas,
también es importante adecuar su desarrollo a un contexto social, económico y
político actual; compatibilización que por supuesto promoverá un sentimiento de
propiedad en cuanto al desarrollo integral de sus bases estructurales de resguardo
a las necesidades primordiales de las bolivianas y los bolivianos.
Esta visión constitucional debe encarar un principio fundamental que es la

protección de la sociedad en todo cuanto corresponda a uno de los primeros y
principales derechos humanos, como es el caso de la protección de la salud.
Protección fundamental que no solo debe contemplar acciones de curación y
rehabilitación, sino atacar aquellos factores determinantes que hacen a una
protección aún más integral referidos a las condiciones de vida de la población
boliviana en su conjunto. Tomando en cuenta que en la actualidad el Estado
mantiene una desprotección social en cuanto a salud y otras necesidades, en
detrimento de sectores poblacionales económicamente vulnerables asentadas en
áreas rurales con poco acceso a los sistemas de salud, como consecuencia de la
falta de accesibilidad territorial y una economía primaria de subsistencia.
Consiguientemente, el factor esencial de recuperar un carácter social como

estructura esencial de la nueva Constitución Política del Estado como respuesta a
periodos de carácter neoliberal, donde la protección de la salud estaba orientada
básicamente a las necesidades de demanda en función a la economía de la
población, debe incorporar mecanismos administrativos, económicos y políticos
que reorienten la visión de encarar la salud como principal obligación no solo del
aparato gubernamental sino de la población en su conjunto.
16 años después de las reformas neoliberales se promulga la Constitución Política

del Estado Plurinacional10, el 7 de febrero de 2009, que en su Título II incorpora
entre los DERECHOS FUNDAMENTALES Y GARANTIAS, Capítulo Segundo
DERECHOS FUNDAMENTALES, el artículo 18 que señala:
“I. Todas las personas tienen derecho a la salud...

sin exclusión ni discriminación alguna…
III. El Sistema Unico de Salud, será universal, gratuito, equitativo, intercultural,
participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema de basa en los
principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se desarrolla
mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno”
10
Constitución política del estado de Plurinacional de Bolivia, 7 de febrero de 2009
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Asimismo, el texto constitucional incorpora en su Capítulo Quinto DERECHOS
SOCIALES Y ECONÓMICOS, Sección II, el derecho a la salud y a la seguridad
social.
La Constitución Política del Estado establece competencias de características
privativas, exclusivas, concurrentes y compartidas, estableciendo para el campo
de la salud el siguiente desarrollo de competencias:
El artículo 297 de la Constitución Política del Estado refiere que son competencias
exclusivas del nivel central del Estado la determinación de políticas en materia de
salud, competencias que en concordancia con la Ley de organización del Órgano
Ejecutivo son establecidas por el Ministerio de Salud como entidad rectora del
sistema de salud en Bolivia.
Asimismo, establece que son competencias concurrentes la gestión del sistema de

salud, gestión que debe ser llevada a cabo en coordinación con las entidades
territoriales bajo rectoría del Ministerio de Salud.
Finalmente, es competencia privativa del Estado la administración del sistema

financiero, que en concordancia con el artículo 37 “El Estado tiene la obligación
indeclinable de garantizar y sostener el derecho a la salud, que se constituye en
una función suprema y primera responsabilidad financiera. . .”
Las competencias para el nivel departamental según el Artículo 300 de la CPE, no

establece competencias exclusivas a favor de los gobiernos departamentales en
materia de salud, señalando solo la posibilidad de “ejecución” de competencias
que le sean transferidas o delegadas, sin embargo el Artículo 302 de la CPE
determina como competencias exclusivas de los gobiernos municipales, el diseño,
construcción, equipamiento y mantenimiento de infraestructura de interés público,
que para el caso nuestro se debe entender sobre infraestructura sanitaria; además
de la ejecución de competencias que le sean transferidas o delegadas.
LEY MARCO DE AUTONOMIAS
De la lectura del artículo 2 de la Ley 031, se entiende que la Ley Marco de

Autonomías y Descentralización tiene por objeto regular el régimen de autonomías
en concordancia al mandato establecido en el artículo 271 de la Constitución
Política del Estado, así como a la coordinación entre el nivel central y las
entidades territoriales descentralizadas y autónomas.
En el claro entendido de la visión autonómica que establece nuestra Constitución

Política del Estado, la Ley 031 en su Título V (REGIMEN COMPETENCIAL)
establece las siguientes disposiciones a considerar:
El artículo 64 de la Ley Marco de Autonomías determina que las competencias

exclusivas asignadas por la Constitución Política del Estado y aquellas facultades
reglamentarias y ejecutivas que sean transferidas o delegadas por ley deben ser
asumidas obligatoriamente.
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A su vez, el artículo 65 establece que para el ejercicio de las facultades
reglamentaria y ejecutiva respecto de las competencias concurrentes deben ser
asumidas de manera simultánea con el nivel central del Estado.
De las dos disposiciones precedentes, se puede advertir que las competencias

exclusivas asignadas a las entidades territoriales deben ser cumplidas en el marco
de las disposiciones exclusivas del nivel central del Estado en función a su
carácter concurrente, es decir, que el sistema de salud debe ser asumida por el
nivel central, tal como se aprecia de la disposición contenida en el artículo 81:
LEY 031 – Artículo 81 – parágrafo I

(Aplicables para el presente caso – NIVEL CENTRAL)
1. Elaborar la política nacional de salud y las normas nacionales que regulen el

funcionamiento de todos los sectores, ámbitos y prácticas relacionados con la
salud.
2.
5. Ejercer la rectoría del Sistema Único de Salud en todo el territorio nacional, con
las características que la Constitución Política del Estado establece, de
acuerdo a la concepción del vivir bien y el modelo de salud familiar comunitario
intercultural y con identidad de género.
a. Régimen competencial del a nivel departamental.
En consonancia con lo dispuesto en la disposición precedente, los incisos a), c), d)

y f) del parágrafo II del mismo articulado establecen que el nivel departamental
debe realizar la formulación y aprobación de un plan departamental en salud en
concordancia con el Plan de Desarrollo Sectorial Nacional, planificar la
estructuración de redes de salud funcionales y de calidad en coordinación con
entidades territoriales municipales, proporcionando infraestructura sanitaria para el
tercer nivel de atención en salud y el respectivo mantenimiento.
Pero también en el inciso b) incorpora el ejercicio de rectoría en salud a nivel

departamental, añadiendo además en los incisos k) y m) la facultad de control y
evaluación del personal en salud y administrativo en concurrencia con el gobierno
municipal, para luego elevar informe al ente rector nacional.
b. Régimen competencial del nivel municipal.
Las competencias señaladas para el nivel municipal en el numeral 2 del artículo

81, conllevan una concordancia con las competencias del nivel central y
departamental, en cuanto a la implementación del Sistema Único de Salud que
involucra administración de infraestructura sanitaria de primer y segundo nivel,
equipamiento de los mismos, además de proveer servicios básicos, equipos,
mobiliario, medicamentos, insumos y demás suministros. Asimismo, incorpora
como competencia la dotación de nueva infraestructura.
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Finalmente, cabe señalar de manera contundente la disposición contenida en el
artículo 120 de la Ley 031, toda vez que la misma ratifica de manera expresa la
ineludible obligación de coordinación entre el nivel central del Estado y las
entidades territoriales, como garantía del buen funcionamiento autonómico.
c. Disposiciones transitorias relacionadas el sistema de salud.
De manera contradictoria a las competencias determinadas en la Constitución

Política del Estado y parte de la Ley Marco de Autonomías, respecto a la gestión
en salud, las disposiciones transitorias Novena y Décima Segunda, determinan
que los gobiernos departamentales pueden financiar ítems para el sector de salud,
así como disponer la continuidad de vigencia del Decreto Supremo 25233.
2.6. VIGENCIA Y DISPOSICIONES DEL DECRETO SUPREMO 25233 – SEDES.
La disposición contenida en el artículo 2 determina que los SEDES son órganos

desconcentrados de las Prefecturas, con estructura propia e independencia de
gestión administrativa y dependen linealmente del Prefecto.
A su vez el artículo 3 que la misión de los SEDES es ejercer como autoridad de

salud en el ámbito departamental con facultades de determinación, control y
evaluación de aspectos concernientes a la gestión de salud.
Asimismo, el artículo 5 relacionado a la gestión descentralizada establece que el

Ministerio de Salud transfiere al SEDES funciones técnicas, administrativas y
operativas.
Finalmente, en el artículo 25 referido a las remuneraciones cita: “Las

remuneraciones del personal del SEDES son cubiertas con recursos del
presupuesto del Ministerio de Salud y Previsión Social, programado en las partidas
presupuestarias de dicho Ministerios en el presupuesto general de la Nación para
cada gestión fiscal; las que serán transferidas a las Partidas Presupuestarias de la
Administración Departamental”.
Sin embargo, en su artículo 33 dispone la contratación de personal técnico,

administrativo y operativo por el Director Técnico del SEDES, sin mencionar nada
sobre el personal en salud.
2.7. LEY DE PARTICIPACIÓN POPULAR
Pese a la abrogación de la Ley de Participación Popular es necesario citar algunas

disposiciones normativas en razón a generar análisis sobre el efecto de las
mismas, efecto que en la actualidad genera debate en cuanto a la rectoría del
sistema de salud pública.
El artículo 13 establece la transferencia a título gratuito en favor de los Gobiernos

Municipales el derecho de propiedad sobre los bienes muebles e inmuebles
afectados a la infraestructura física de los servicios públicos de salud,
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consistentes en: Hospitales de segundo y tercer nivel, hospitales de distrito,
centros de salud de área y puestos sanitarios; señalando al mismo tiempo que el
Poder Ejecutivo es el responsable de normar y definir las políticas nacionales para
los sectores de salud y regir los servicios profesionales en la salud, quedando
bajo dependencia y remuneración directa del Gobierno Nacional.
A su vez, el artículo 14 establece la administración y control el equipamiento,

mobiliario, insumos, suministros, medicamentos y alimentos en los servicios de
salud.
2.8. CONSIDERACIONES SOBRE EL ORIGEN E IMPLEMENTACIÓN DEL

REGIMEN DE DESCENTRALIZACIÓN Y AUTONOMIA TERRITORIAL.
Los procesos de descentralización y autonomías incorporadas como políticas de

Estado, al margen de generar transformaciones sustanciales a la gestión pública
originaron discrecionalidades en la función de autoridad, originando una mal
concepción de las competencias y funciones territoriales, hecho evidente que
demuestra la poca gestión en materia de salud, al no haber coadyuvado al
desarrollo de la salud en Bolivia.
Empero, cabe destacar que la visión en cuanto a la marginación sistemática de los

pueblos negando su participación en la construcción directa de un estado, el
sometimiento a procesos de explotación laboral y la negación territorial que privó
de protección y beneficios a las poblaciones en ellos asentadas, contribuyó a la
necesidad de generar la reivindicación de los pueblos a través de un Estado con
mayor inclusión social que permita el reconocimiento a una cultura propia de cada
sector poblacional.
Esta necesidad se vio fortalecida por las protestas sociales que pusieron en duda
el sistema neoliberal como principio fundamental de gestión pública, reduciendo la
participación estatal en la economía con la privatización de las empresas públicas,
limitando en consecuencia la participación social en las decisiones políticas y
estructurales del país.
De ahí que, este nuevo orden constitucional es fruto de un complejo proceso de

construcción de un nuevo pacto social y político, que recoge acuerdos territoriales,
sociales y económicos bajo la nueva filosofía del Vivir Bien, que debería
concebirse como una alternativa de construcción estructural del resguardo a la
salud entre otros derechos fundamentales.
Sin embargo, también es necesario analizar el otro componente esencial que

promovió un régimen de descentralización y autonomías, señalando al respecto
que la pugna de poderes políticos entre la derecha neoliberal y un proceso de
construcción progresista desencadenó la incorporación de un régimen autonómico
en la nueva Constitución Política del Estado sin un previo contexto de adecuación
de competencias y funciones metódicamente engranadas.
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Si bien es cierto que el gobierno territorial ha cambiado a partir de la nueva
Constitución Política del Estado con la elección directa de las autoridades
departamentales y municipales a diferencia de gestiones anteriores donde era
resultado de pactos políticos temporales y prebéndales. La lucha política que
actualmente sucede al interior de los gobiernos territoriales tomó otros caminos, y
tiene que ver con problemas de gobernabilidad, es decir, con pugnas entre
dirigentes de organizaciones sociales, líderes políticos y autoridades electas, en
función a reivindicaciones sectoriales o alrededor de las pugnas por el liderazgo
local, dejando de lado la función primordial del Estado de garantizar el derecho a
la salud en su contexto mas amplio.
Entonces, podemos establecer de manera clara y contundente que hay un desafío

pendiente para la implementación de una autonomía real, el de trabajar en la
consolidación de la institucionalidad, superando la lógica antigua que concibe los
espacios de gobierno como espacios para el más discrecional ejercicio del poder.
Asimismo, queda otro desafío pendiente que involucra el manejo de la gestión

institucional en concordancia real con las normas administrativo financieras del
nivel central del Estado y las políticas públicas definidas e implementadas en la
medida dispuesta por las instancias sectoriales del nivel central, así como la
capacidad de las mismas de mantener un manejo eficiente y transparente de sus
recursos.
“Sin autonomía financiera en realidad no hay autonomía”. La mayor parte de los

gobiernos sub nacionales financia la provisión de bienes y servicios públicos con
recursos transferidos por el nivel central y no mediante recursos propios captados
de los ciudadanos que residen en su jurisdicción. Las estadísticas financieras
muestran que el financiamiento municipal con recursos propios bajó de un poco
más de 40% al inicio de la reforma, a poco menos del 20% al 2008.
Simultáneamente, las transferencias a dicho nivel tuvieron una tendencia
ascendente. Solo los municipios urbanos o densamente poblados que cuentas con
más de 50.000 habitantes mostraron un comportamiento diferente, gracias a su
capacidad de poder recaudar recursos propios gravando la propiedad y
transferencia de bienes inmuebles y vehículos automotores.
Por otra parte, las gobernaciones departamentales tienen aun una mayor
dependencia de transferencias, de cerca del 10% hasta aproximadamente el 2%,
debido a que el nivel departamental no tiene dominio tributario. Datos más
recientes procesados por el Servicio Estatal de Autonomías, revelan que hasta
2015 la tendencia continúa en la misma dinámica.
En este entendido podemos afirmar que el proceso social de implementación de

descentralización y autonomías solo tuvo un componente netamente político en
procura de generar el manejo directo de recursos económicos y mantener a
cualquier costo un perfil de poder territorial, sin analizar y debatir sobre los
desafíos que implicaba la construcción de una nueva cultura política institucional,
la democratización en el manejo de la gestión pública, la proyección de una
imagen diferente del funcionario público y la implementación de nuevas actitudes
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de la ciudadanía frente a la política, desarrollando en consecuencia un gestión en
salud en la medida esperada por la población boliviana.
En la actualidad, y sin temor a la equivocación, se puede afirmar que la

efervescencia del sentimiento autonomista viene en un desgaste considerable,
tomando en cuenta un nuevo y pronto escenario electoral, es decir, se tiene una
autonomía producto de un marco constitucional con actores que aun no entienden
de la distribución de competencias y la responsabilidad de asumir en la medida
que requiere un proceso de construcción autonómica, debido esencialmente a un
proceso de educación y capacitación en el manejo de una nueva forma de gestión
pública.
Como podrá observarse de la lectura de las disposiciones precitadas, sean

vigentes o aquellas que pese a su abrogación subsiste sus efectos, así como de
los antecedentes y proceso de aplicación del régimen autonómico o
descentralización, la construcción normativa sobre la implementación de
transferencia o delegación de responsabilidades a través de un proceso de
descentralización y autonomía territorial genera aplicación y ejecución no
adecuada promoviendo una inseguridad jurídica en la administración integral del
sistema de salud pública.
Proceso que fue en desgaste permanente desde el mismo momento de su

implementación, incrementándose dicho desgaste en los últimos años por factores
políticos entre otros, sin tomar en cuenta que la población beneficiaria de este
sistema es el que asume la inadecuada gestión en salud, ante el hecho de aceptar
el colapso de los centros de tercer nivel de atención médica, más aún cuando esta
deficiencia se tiene en los servicios de emergencias.
2.9. RESPONSABILIDAD ESTATAL EN LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
En concordancia con las normas de carácter internacional, aquellas referidas a La

Declaración Universal de los Derechos Humanos al que Bolivia se adhirió
mediante Decreto Supremo 16575 de 1979 elevado a rango de Ley mediante Ley
No 1430 de 1993, que se constituye en la máxima expresión de voluntad de los
Estados al disponer en su artículo 25 el derecho de toda persona a un nivel de
vida adecuado asegurando la protección de la salud y el bienestar y servicios
sociales necesarios, así como El Pacto Internacional de Derechos Económicos,
Sociales y Culturales de 1966, al que Bolivia se adhiere mediante Decreto
Supremo 18950 de 1982 ratificado el mismo año y elevado a rango de Ley
mediante Ley 2119 del año 2000 que en su Artículo 12, numeral 1 establece que
se reconoce a toda persona el derecho al disfrute del más alto nivel posible de
salud física y mental, o, lo dispuesto en el numeral 2 del artículo 12 que manda
adoptar medidas para la plena efectividad de la salud en cuanto a la reducción de
índices de mortinatalidad, mortalidad infantil, prevención y tratamiento de
enfermedades, y la creación de condiciones que aseguren el acceso de toda
persona a los servicios de salud; la gestión pública estatal tiene la ineludible
responsabilidad de promover las condiciones necesarias que permitan una gestión
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en salud universal, integral, oportuna y gratuita, generando en consecuencia un
bienestar común de la población boliviana.
Del mismo modo, en consonancia con el fundamento doctrinal, los principios y

valores constitucionales, las disposiciones nacionales, el Estado se obliga a
asumir su responsabilidad en la ejecución de derechos al tenor de las
disposiciones a ser citadas:
“I. Todas las personas tienen derecho a la salud. - - - II. El Estado garantiza la
inclusión y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni
discriminación alguna. - - - III. El sistema único de salud, será universal, gratuito,
equitativo, intercultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control
social. El sistema de basa en los principios de solidaridad, eficiencia y
corresponsabilidad y se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles
de gobierno”
Así como el artículo 35 que establece la protección del derecho a la salud

promoviendo política públicas orientadas a mejorar la calidad de vida, el bienestar
común y el acceso gratuito de la población boliviana a los servicios de salud; el
Estado, a través de la gestión gubernamental de turno queda obligado a asumir
responsabilidad plena en la protección de la salud de todas las bolivianas y los
bolivianos.
Esta responsabilidad, entonces, debe ser factor importante de transformación de

los servicios de salud, incorporando aspectos básicos pero fundamentales de
universalización de la salud, integralidad de las prestaciones sanitarias,
oportunidad en cuanto al otorgamiento de los servicios de salud y la sostenibilidad
financiera que permita contar de manera permanente con servicios de salud.
Responsabilidad que implica el relevamiento permanente de información, el
procesamiento o análisis de dicha información y la incorporación de mecanismos
legales y administrativos que contribuyan al mejoramiento de las condiciones de
salud de las bolivianas y los bolivianos como primera responsabilidad estatal.
2.10. RESPONSABILIDAD INSTITUCIONAL EN LA PROTECCIÓN DE LA

SALUD
Del mismo modo, la responsabilidad institucional a ser asumida por la entidad

llamada por Ley, tal el caso del Ministerio de Salud, debe estar sujeta a garantizar
derechos establecidos en normas internacional, y más aún a proteger y garantizar
derechos constitucionales de acceso a la salud en condiciones adecuadas,
asumiendo las competencias atribuidas en normativa relacionada a la
organización del órgano ejecutivo o aquellas establecidas en el régimen de
autonomías.
Responsabilidad que involucra el asumir la rectoría plena del sistema de salud en

concordancia a una adecuada lectura normativa, o en su caso, proponer reformas
normativas que permitan asumir tal responsabilidad.
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2.11. RESPONSABILIDAD SOCIAL EN LA PROTECCIÓN DE LA SALUD
Finalmente, en el marco de lo dispuesto en el Título VI de la Constitución Política

del Estado, referido a la PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIAL, que incorpora
las siguientes disposiciones constitucionales:
“Artículo 241.I. El pueblo soberano, por medio de la sociedad civil organizada,

participará en el diseño de las políticas públicas. II. La sociedad civil organizada
ejercerá el control social a la gestión pública en todos los niveles del Estado… III.
Ejercerá control social a la calidad de los servicios públicos. . .”
“Artículo 242. La participación y el control social implica, además de las

previsiones establecidas en la Constitución y la ley: 1. Participar en la formulación
de las políticas de Estado. 2. Apoyar al Órgano Legislativo en la construcción
colectiva de las leyes. 3. Desarrollar el control social en todos los niveles del
gobierno y las entidades territoriales autónomas, autárquicas, descentralizadas y
desconcentradas. 4. Generar un manejo transparente de la información y del uso
de los recursos en todos los espacios de la gestión pública… 9. Colaborar en los
procedimientos de observación pública para la designación de los cargos que
correspondan. . .”
Los trabajadores en salud pública, bajo representación de su instancia sindical

máxima constituida como Confederación Sindical de Trabajadores en Salud
Pública de Bolivia, asumen la responsabilidad en la construcción de una nueva
forma de gestión en salud, desarrollando un relevamiento y análisis de
información referida a aspectos de orden normativo, sea de carácter internacional
y nacional, estableciendo en consecuencia el posible origen o causa de las
deficiencias que en la actualidad están generando una inadecuada gestión de la
salud pública, que como efecto genera un reclamo constante de la población
boliviana.
Deficiencias que van relacionadas a las demoras excesivas en la atención

médica, colapso de los hospitales y poca utilización de los recursos en los centros
de salud, falta de provisión oportuna de insumos y medicamentos, inadecuado
equipamiento médico acorde a los avances tecnológicos, anárquico desarrollo y
caracterización de infraestructura sanitaria, inexistencia de planificación en las
redes de salud, mal uso de redes de atención en emergencias, y falta de medidas
de prevención de enfermedades y promoción de la salud, entre otros.
Pero, ante todo, desde el punto de vista estrictamente de gestión institucional, la

falta de rectoría integral de parte del Ministerio de Salud para asumir la
responsabilidad de reorganización administrativa, determinar el cumplimiento de
lineamientos y directrices generales y específicas y una evaluación permanente
del funcionamiento de la gestión de salud en su integridad.
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Capítulo III
DIAGNOSTICO DE SITUACION
DEL SISTEMA DE SALUD
III.1. ORIGEN DEL SISTEMA DE SALUD, CONTEXTO INTERNACIONAL
Los Sistemas de Salud tienen su origen en la creación del Ministerio de Salud y la

Política de Salud; en estos términos, fue en la URSS que en 1918 que se
estableció el primer Ministerio de Salud con el nombre de “Comisariado de Salud
Pública”, siendo su Comisario del Pueblo de Salud Pública Nikolai Semashko,
autor de la organización del primer Sistema de Salud planificado desde el Estado.
Semashko fue "responsable de todas las cuestiones relacionadas con la salud de

las personas y el establecimiento de todas las reglamentaciones con el objetivo de
mejorar los estándares de salud11.
La estructura gubernamental de la URSS fue la primera en adoptar como parte de

su estructura un área social junto a Salud, Educación y Vivienda; ya en los años
30 los diferentes países primero europeos y posteriormente los países de las
américas crearon los diferentes Ministerios de Salud como parte de la estructura
de sus Gobiernos para implementar Políticas de Salud.
La Política de Salud Soviética tenía como estrategia la Higiene Pública, enfoque

que dio paso a la Salud Pública como una especialidad no clínica de la medicina,
enfocada en la promoción, prevención e intervención de la salud desde una
perspectiva multidisciplinaria y colectiva, no centrada en el individuo, sino en el
colectivo; los primeros especialistas formados en este enfoque se llamaron
Médicos Higienistas, incluso en occidente y hasta bien entrado los años 60.
Los éxitos logrados llevaron a la OMS, en octubre de 1958, a invitar a 21

salubristas higienistas, pertenecientes a 21 países, a visitar la URSS para que
estudiaran sus servicios sanitarios, con los años este informe dio origen a la
formulación de la Meta Salud Para Todos en el Año 2000.
III.2. DISEÑO DE POLITICAS DE SALUD
La formulación de Políticas de Salud se diseña para explicar la situación de salud

– enfermedad de la población y como mejorar; para esta explicación se recurre a
una base de sustentación filosófica – ideológica, que orienta el análisis y sustenta
el objetivo y la estrategia que siempre debe plantear.
La Política de Salud debe ser compartida, aprendida y apropiada por los

funcionarios del Sistema de Salud para que las funciones o acciones a ser
desarrolladas tengan una orientación filosófica – ideológica de compromiso y no
producto de la rutina sin compromiso por los resultados.
11
LOS SERVICIOS DE SALUD EN LA URSS, OMS, 1963
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Todas las acciones que se desarrollan están orientadas a lograr el objetivo de la
política; este objetivo representa el bien mayor que se quiere alcanzar, por lo que
debería estar fuertemente asociado al proceso salud- enfermedad de la
población.
La estrategia de la Política de Salud orienta el camino que hay que seguir para
alcanzar el objetivo o bien mayor; la estrategia cruza todas las actividades que se
realizan en un plan de salud.
Las Políticas de Salud no son eternas, sino que cambian en función de tres
factores dinámicos:
 El proceso salud – enfermedad, es decir los cambios que se dan en el perfil

epidemiológico de la población
 La organización de la atención para la dispensación de servicios, los
establecimientos de salud no dispensan todos los mismos servicios, sino
que en la planificación se establece roles.
 Rol de los beneficiarios de los servicios de salud, la población; es necesario
definir si el rol tiene de la población es activo – sujeto, en el que se busca
que la comunidad participe en la producción de servicios o pasivo – objeto
en el que a la comunidad no se le hace participar en la producción de
servicios y solo es receptor.
En Bolivia la primera Política de Salud que se formuló fue en el gobierno de la
UDP que gobernó el país de 1983 a 1985; siendo considerada altamente exitosa
donde nace el Sistema Nacional de Salud; las Política de Salud que se
sucedieron hasta el día de hoy, se basaron en las Bases para la Política Nacional
de Salud del Gobierno Democrático y Popular, cuyo efecto por un lado permitió
darse continuidad a las Políticas implementadas; pero por otro lado, creo una
suerte de parálisis paradigmática que no permitió la adaptación de los servicios a
los cambios que se sucedieron en el perfil epidemiológico y el rol de la población.
Estas políticas de Salud fueron las siguientes:
 Gestión gubernamental de 1985 a 1989: PLAN GLOBAL DE SALUD.

 Gestión gubernamental de 1989 a 1993: PLAN NACIONAL DE
SUPERVIVENCIA, DESARROLLO INFANTIL Y SALUD MATERNA.
 Gestión gubernamental de 1993 a 1997: PLAN VIDA,
 Gestión gubernamental de 1997 a 2003: PLAN ESTRATÉGICO DE SALUD.
 Gestión gubernamental del 2002 al 2003: PLAN NACIONAL DE SALUD.
 Gestión gubernamental actual: PLAN SECTORIAL DE SALUD “PARA
VIVIR BIEN.
Todas estas Políticas de Salud tienen como Objetivo Estratégico, la reducción de

la mortalidad materna e infantil, incluso en el presente, cuando desde los años
2000 en adelante, empezaron a cobrar importancia las enfermedades no
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trasmisibles, donde ls grupos de riesgo pasaron a ser la poblaciòn adulta y de la
tercera edad que actualmente es un verdadero problema.
III.3. ORIGEN DEL SECTOR PUBLICO DE SALUD EN BOLIVIA
Bolivia nace a la vida republicana en 1825, en estos años existían algunos

establecimientos de salud que fueron construidos y administrados por la Iglesia
Católica, por esta razón la atención que se ofertaba tenía un enfoque caritativo, y
estaban destinados a la población pobre, sin capacidad de pago. Para su
sustento los municipios contribuían con donaciones en especie y la iglesia los
financiaba como parte de la obra social de la iglesia.
La historia relata que el Hospital Santa Bárbara de Sucre es el primero en

construirse durante la colonia,1557-1559; su construcción tenía la forma de T; en
el cruce entre la línea horizontal y vertical se construye una capilla que hasta el
presente se celebran misas para enfermos, en el brazo derecho hay 14 camas
para españoles y en el brazo izquierdo con 14 destinada para indios, en la sala
vertical con 16 camas para mestizos, mulatos y negros, la atención de la salud de
estos últimos se lo financiaba con limosnas.
El Hospital de Clínicas de La Paz se construyó de 1913 a 1920, en tiempo de la

república, al igual que el Hospital Daniel Bracamonte de Potosí 1946, aunque su
construcción duró mucho tiempo desde 1940; todos ellos bajo administración de
la Iglesia.
100 años después de la creación de la República, nace el Sector Salud en la

Asamblea Constituyente de 1938, que incorpora en la CPE, el Art. 7: que señala
“… la SALUD como un derecho fundamental” (exigible) y crea el Ministerio de
Higiene y Salubridad, para brindar atención se apoya en los establecimientos que
tenía la Iglesia a los que se financian. En estos años se construyen algunos
establecimientos de salud con ayuda de la cooperación internacional; la mayor
parte de ellos en las capitales de departamento, donde existían los “hospitales
generales”, los que atendían a la población con apoyo de la “asistencia pública”,
que podríamos decir representa el primer modelo de atención; a nivel del área
rural no existían establecimientos de salud, a no ser uno que otra infraestructura
precaria siempre en manos de la Iglesia.
A pesar de la existencia del Ministerio de Higiene y Salubridad, la administración

estaba encargada a la Iglesia. Junto a estos establecimientos de salud existían
instituciones privadas que prestaban servicios de salud generalmente a domicilio.
La creación de la Seguridad Social en 1956, determina la fragmentación del

Sistema de Salud, ya que este Sector es regulado directamente por la
Presidencia de la República, desde donde se nombra a las autoridades hasta el
día de hoy..
El primer intento de organizar el Sector Público de Salud de alcance urbano-rural,

fue en 1965 con la creación de las Unidades Sanitarias mediante Decreto Ley Nº
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07299, durante el Gobierno del Grl. Ovando Candia. Así el Sector Público a cuya
cabeza se encuentra el Ministerio de Salud empieza a desarrollar una estructura
de gestión para el apoyo a los establecimientos de salud en las capitales de
departamento, para estos años se habían construido algunos establecimientos
también por fuera de las capitales de departamento conocidas con el nombre
genérico de puestos de salud de provincias.
III.4. EL PRIMER SISTEMA PUBLICO DE SALUD
El primer Sistema Público de Salud data de fines de los años 70, en que se
implementa el primer Modelo de Atención12, a través del cual se hace una
caracterización en 6 tipos de los establecimientos de salud.
Este Modelo de Atención reconocía estructuras que todo sistema de salud debe
tener como son:
 Autoridad Sanitaria, representado por el Ministerio de Salud

 Modelo de Gestión, representado por el Ministerio de Salud y las Unidades
Sanitarias
 Modelo de Atención, 6 tipos de establecimientos de salud
 Modelo de Control de Enfermedades, representado por la Dirección de
Epidemiología.
Las características de estas estructuras fueron:
a. El Modelo de Gestión
El Modelo de Gestión reconocía el Nivel Nacional representado por el Ministerio

de Salud y el Nivel Regional representado por las 11 Unidades Sanitarias, ya que
existían dos de éstas en los departamentos de Potosí (Unidades Sanitarias de
Potosí y Tupiza) y Beni (Unidades Sanitarias de Trinidad y Riberalta).
b. El Modelo de Atención
Contaba con 6 tipos de establecimientos de salud, los que se organizaban en dos

tipos de Redes que son:
 Red Departamental de Salud, en el que se encontraban 5 tipos de

establecimientos de salud, cada uno de ellos se asignaba a las poblaciones
según el número de habitantes, conocido como “criterio administrativo”.
Estos 5 tipos de establecimientos son:
o Puestos Sanitarios
o Centros de Salud sin camas
o Centros de Salud con camas
o Hospitales Básicos
o Hospitales Generales o de Especialidad
12
Modelo de Atención de Salud. Rosario André. 1978
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 Red Nacional, en el que acreditaban los Institutos que junto a las Redes
Departamentales conformaban la Red Nacional, con cobertura nacional.
a. El Modelo de Control de Enfermedades
Representado por la Dirección de Epidemiología desde donde se manejaban

programas con un enfoque de daño; es decir cada programa correspondía a una
enfermedad prevalente, financiado generalmente por la cooperación internacional.
Contaban con una estructura administrativa y eran responsables de la vigilancia y
control epidemiológico.
Las estrategias de intervención eran institucionales, por lo que algunos programas

contaban con brigadas que durante todo el año cumplían labores de prensión y
promoción; más excepcionalmente se formaban en la comunidad “Promotores de
Salud”, personal comunitario encargado de llevar servicios de salud a
comunidades dispersas.
III.5. EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
El escenario que dio origen al Sistema Nacional de Salud se caracterizaba por la

crisis económica y social de los años 80, la que generó un malestar social que
llevaron a protestas sociales insostenibles; la represión y la corrupción no pudieron
evitar las luchas internas entre diferentes fracciones militares; que terminó con la
renuncia de García Meza, el 4 de agosto de 1981 para ceder la presidencia al
Grl Celso Torrelio Villa.
En julio de 1982, García Meza intentó un nuevo golpe de estado, que provocó la
caída de Torrelio Villa y fue reemplazado por el General Guido Vildoso Calderón,
quien recibió el mandato del Alto Mando Militar de organizar la transición hacia un
régimen democrático. El 17 de septiembre de 1982, la COB declaró una huelga
general que obligó entregar el Gobierno al Congreso Nacional, decidiéndose
considerar válidas las elecciones de 1980 y designar en consecuencia a Hernán
Siles Zuazo como presidente que hab´ia ganado dichas elecciones.
Esta inestabilidad política y los cambios frecuentes de presidentes descritos, eran

una característica de los gobiernos en el país, en estos gobiernos los Ministros de
Salud en su mayoría fueron militares de carrera que por lo breve de su gestión no
tenían la oportunidad ni el conocimiento para planificar o formular políticas.
Al asumir la presidencia Hernán Siles Zuazo, Bolivia se encontraba frente a una

difícil situación social, económica y política. Económicamente, estaba quebrada,
con una hiperinflación (27.000%) que destruyó el poder adquisitivo de los
asalariados, llevando el país a la anarquía. Esa situación se debió a 18 años de
sucesivos golpes de estado y desgobiernos militares.
En este escenario fue nombrado Ministro de Salud, el Dr. Mario Argandoña, quien
decide implementar un programa de Atención Primaria de Salud, para lo cual
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recurrió a la OPS/OMS y con recursos económicos del PRONIMA II 13se
implementó el Plan Integral de Actividades en Áreas de Salud PIAAS, a la cabeza
del entonces Dr. Fernando Rocabado como Director de Servicios de Salud y Dr.
Fernando Finot como responsable del nuevo Proyecto.
La salida del Gobierno del MIR y la renuncia de Mario Argandoña un año después,
permiten el nombramiento de Javier Torres Goitia como nuevo Ministro de Salud,
quien continuó con la iniciativa. La OPS/OMS para apoyar el proyecto, contrato al
Dr. Tabaré Gonzales, que había estado en Nicaragua y había participado en la
implementación de un proyecto similar y para las pruebas de campo del PIAAS se
contrató al Dr. Freddy Armijo Subieta como Coordinador de Campo; sin embargo
el Ministro Torres Goitia decide agradecer los servicios de Fernando Rocabado y
Fernando Finot que venían de la gestión anterior; lo que da paso a que el PIAAS
quede a cargo del Dr. Freddy Armijo Subieta como Coordinador Nacional, bajo
cuya dirección se concluyen las pruebas de campo para la validación e
implementación del proyecto en 1983.
Durante las pruebas de campo se encontró que la organización del Sistema de

Salud no respondía a los propósitos del Plan por lo que se decide realizar un
diagnóstico detallado de las características del Sistema de Salud existente; así
como el enfoque de la atención de salud.
Como visitas de observación, se envía al Dr. Armijo responsable del PIAAS a

proyectos de APS, una a Nicaragua y la otra al Proyecto El Salvador de Lima,
Perú.
El resultado del diagnóstico del Sistema de Salud y las visitas de observación,

llevaron a una reforma total del Sistema de Salud sobre bases conceptuales
renovadas de medicina social, que empezaban a emerger en el continente
sudamericano, ya que situaciones parecidas se Vivian en otros países.
a. EL PIAAS Y ELENFOQUE SOCIAL DE LAS POLÍTICAS DE SALUD
Ya en estos años se manejaba el concepto de “salud” de la OMS como

actualmente todavía se concibe, en que la salud se define como un “estado de
completo bienestar, físico, mental y social”; en este enfoque el origen de las
enfermedades se explicaba por la Teoría Multicausal de Leavelly Clark, según la
cual la Enfermedad se explicaba su origen en la triada ecológica: el agente, el
huésped y el medio ambiente.
Esta teoría de enfoque estructural funcionalista no respondía al enfoque ideológico

de izquierda del gobierno, ya que la emergencia popular exigía políticas de
contenido progresistas a los que el PIAAS debía responder; de esta exigencia
surgió una nueva concepción respecto a la salud – enfermedad.
13
Proyecto Madre Niño II, OPS/OMS, 1083.
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En este nuevo enfoque, lo primero que se reconoce es que tanto la salud como la
enfermedad no podían ser concebidos como “estados”, sino categorías de
pensamiento opuestas, contrarias; que hacían posible explicar dos situaciones
antagónicas y diferentes en la vida de las personas; del mismo modo que para
explicar “lo bueno”, se recurre a comparar con “lo malo“ o como muchos
conceptos que se explican a partir de la teoría de sus opuestos o contrarios. De
esta manera surge la concepción de que la salud como la enfermedad deben más
bien ser entendidos como procesos que se dan durante la vida de las personas,
grupos sociales o población.
Este proceso salud - enfermedad no es el mismo para todos, sino que está en
relación al contexto de vida que rodea a las personas o grupos sociales, este
enfoque holístico construyo un paradigma, el de las “condiciones de vida” que dan
origen a las enfermedades, concepción diferente a la Triada ecológica. En estos
años se hablaba de proceso salud - enfermedad en términos de clases sociales.
Aquellas poblaciones cuyas condiciones de vida se caracteriza por la pobreza
tendrán un proceso salud - enfermedad diferente al de los grupos sociales no
pobres, ya que el contexto de vida, las condiciones que rodean vida son
diferentes. Bajo este enfoque las poblaciones que requieren un mayor cuidado de
su salud son las poblaciones pobres.
Este enfoque del proceso salud - enfermedad constituye la fundamentación

filosófica de la Política de Salud para la implementación del PIAAS; como se
comprende, plantea una filosofía diferente, prioriza en sus objetivos la atención a
los pobres, siendo los grupos vulnerables la madre y el niño; reconoce la atención
de la salud como un derecho ciudadano, en este marco la estrategia de la política
de salud fue la participación popular, ya que el pueblo era considerado sujeto del
cambio.
A medida que el concepto se desarrolló, se replanteo la teoría de la causalidad en

la epidemiología y surgió así una nueva concepción acerca del origen de las
enfermedades, hoy conocida como la del “proceso salud enfermedad”, la misma
que dio paso a una explicación del origen de las enfermedades basada en las
cajas chinas; es decir la enfermedad se origina en el contexto holístico en el que
vive y se desarrolla el ser humano; su salud-enfermedad va a depender del
conjunto de factores de riesgo, es decir biológicos, la naturaleza misma del
individuo, su genética y otros, pero también de su contexto o determinantes
sociales, medio ambientales y hasta culturales; de esta explicación surgió una
nueva concepción misma de la de la investigación y clínica médica que dio paso
en nuestros día a una mejor explicación de los problemas de salud en la
población.
En este enfoque se formula por primera vez una política de salud en el país,
publicada en el libro “Bases para una Política de Salud del Gobierno Democrático
y Popular” en 1983.
b. LA CONCEPCIÓN DEL SISTEMA DE SALUD
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La diferencia con el Sistema Público de Salud implementado el año 1977 es que
tenía un enfoque preventivo y de promoción de la salud; en estos años las
enfermedades endémicas y epidemias eran frecuentes, siendo los más afectados
los niños y mujeres en edad fértil; campo en el cual Bolivia tenia los indicadores de
salud más críticos del continente.
La población rural para 1983 era de un poco más de 5 millones e habitantes, la

población rural era más que la urbana, casi el 65%. Los recursos en salud se
concentraban en las capitales de departamento con mínima presencia en el área
rural.
El PIAAS respondía a una política de salud que buscaba la construcción de un

Sistema de Salud participativo, en el que todos los Sectores de la población
contribuyan a la solución de los problemas de salud; siendo el Ministerio de Salud
el conductor de este proceso.
Este Sistema se concibió como conformado por cuatro estructuras con funciones
diferentes:
ESTRUCTURA DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
ESTRUCTURA FUNCIONES
Formulación de Políticas
MINISTERIO
1 Identifica objetivos
(Nivel decisional)
Establece estrategias
Establece Niveles de gestión
MODELO DE
2 Asigna recursos
GESTION
Norma la gestión de recursos
Establece niveles de atención
MODELO DE
3 Organiza Redes de Salud
ATENCION
Norma la atención
MODELO DE Investigación
4 CONTROL DE Vigilancia
ENFERMEDADES. Control de epidemias
Estas estructuras se esperaban sean replicadas por los otros Sectores, como paso
previo a la articulación de un Sistema Nacional de Salud y coordinar en función de
la Política de Salud.
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En los años 80, la población mayoritaria de Bolivia era la rural, el perfil
epidemiológico dominante era el de enfermedades trasmisibles y los grupos de
población vulnerables estaban representados por los niños menores de 5 años y
las mujeres en edad fértil. Por tanto los objetivos de la Política de Salud estaban
orientados a reducir las tasas de mortalidad infantil y materna.
La estrategia se basaba en la participación popular; con este fin se planteó la

organización de una estructura basada en los Comités Populares de Salud.
c. EL MODELO DE GESTION
Se orientó a llevar recursos en salud al área rural y las zonas periurbanas de

manera prioritaria; respecto al establecimiento de los niveles de autoridad, el
Sistema Nacional de Salud se organizó en tres Niveles de gestión:
 Nivel Nacional, representado por el Ministerio de Salud o las máximas

autoridades en los otros Sectores
 Nivel Regional, representado por las Unidades Sanitarias y las estructuras
regionales de los otros Sectores
 Nivel Local, representado por los Distritos Sanitarios en el que se
encontraban todos los Sectores.
Para el Sector Público, el Modelo de Gestión reconocía al Ministerio de Salud

como la máxima autoridad, a Nivel Regional, las 11 Unidades Sanitarias y se creó
el Nivel Local llamado Distritos Sanitarios, que conceptualmente representaban la
Unidad Mínima de Gestión del Sistema Nacional de Salud, esta denominación se
debía a que en este nivel se identificaban y establecían grados diversos de
coordinación con los establecimientos de salud; ya que un Distrito Sanitario estaba
representado por una red pública de establecimientos de primer nivel y cuando
menos un establecimiento de segundo nivel, esto significaba que a este nivel se
organizaba la red básica de salud.
Como los Distritos Sanitarios existían en todo el territorio Nacional, en algunos

Distritos incluían a más de los establecimientos de I y II Nivel, los Hospitales de III
Nivel de atención.
En las poblaciones rurales, por su extensión, los Distritos Sanitarios se dividían en

Sectores..
d. EL MODELO DE ATENCION
El Modelo de Atención Reconocía tres Niveles de Atención, donde los

establecimientos de salud se diferenciaban en:
 Nivel I, representado por los Centros de Salud, establecimientos que debían

llevar la atención médica en igualdad de condiciones al conjunto de la
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población boliviana; para la planificación se asignó a cada establecimiento
de salud de primer nivel un territorio llamado Area de Salud. Un Area de
Salud debían tener límites conocidos, población conocida y problemas de
salud conocidos, para la planificación se tomaba en cuenta el total de la
población asignada, por lo que se definía el Area de Salud como Unidad
Programática mínima del Sistema de Salud; su función era programar
actividades de promoción y prevención de enfermedades prevalentes, así
como contar con las condiciones para la atención curativa y rehabilitación
de enfermedades que no requerían de complejidad tecnológica.
Los servicios que se producían se basaban en estrategias de atención

primaria de salud, siendo las de mayor impacto las vacunaciones, atención
de EDAs, IRAs y atención del parto; en atención intersectorial la
intervención de mayor impacto fue la yodación de la sal para el control del
bocio endémico; el rendimiento se media por coberturas.
En estas Areas de Salud se organizaba un Comité Popular de Salud,

responsable de la interacción con la comunidad y la formación de líderes
llamados Responsables Populares de Salud.
 Nivel II, representado por los Hospitales Básicos, establecimientos de apoyo

a un conjunto de establecimientos de primer nivel, cuya función era la producción
de servicios ambulatorios y de hospitalización en cuatro especialidades
básicas: medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia y cirugía general;
adicionalmente debían ofertar servicios de urgencias médicas.
Con los establecimientos de Nivel I organizaban las Redes Básicas de

Salud que delimitaban un territorio para la gestión llamado Distrito Sanitario,
desde donde se coordinaban actividades para todos los establecimientos
que conformaban esta Unidad de Gestión mínima.
Existía un Comité Popular de Salud conformado por sus pares de Area.
 Nivel III, representado por los Hospitales Generales o de Especialidad de

alta complejidad, junto a la Red Básica conformaba la Red Regional. A
estos establecimientos debían ser referidos aquellos casos de alto riesgo
que no pudieron ser resueltos en los Hospitales Básicos. Su dependencia
era de las Unidades Sanitarais.
Existía un Comité Popular de Salud conformado por sus pares de Distrito.
Los Institutos fueron recategorizados a establecimientos de tercer nivel, porque no

cumplían con las normas de acreditación.
e. EL MODELO DE CONTROL DE ENFERMEDADES
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Representado por la Dirección de Epidemiología y la Dirección de Salud Materna-
Infantil, donde se incorporaron programas bajo el enfoque de riesgo, dirigidos a los
eventos de salud más frecuentes en salud materna e infantil. Para estos eventos
se desarrollaban intervenciones orientados a la promoción, prevención,
rehabilitación y curación.
Es en la implementación de estos programas que se alcanzó el mayor éxito del

PIAAS, ya que ellos se acompañaban de una amplia participación popular y eran
ejecutados desde la población abierta. Entre los programas de mayor éxito están
las inmunizaciones, donde se lograron alcanzar coberturas por encima del 80%
hasta el día de hoy y con ellos controlar estas enfermedades antes responsables
de altas tasas de morbilidad y mortalidad infantil.
Se controló el bocio endémico por medio de la yodación de la sal, que gracias a la

participación popular igualmente en poco tiempo se bajó la prevalencia de esta
enfermedad.
Con la participación de la comunidad y bajo su administración, se organizaron las

llamadas Unidades de Rehidratación Oral, desde donde se enseñaba a la
población el control de las enfermedades diarreicas agudas.
En las escuelas se organizaron la atención con suplementos alimentarios como

leche enriquecida de grasas vegetales, para controlar la desnutrición infantil.
Y así, iniciativas a cargo de la población; razón por la cual se llamaron

movilizaciones populares, bajo la conducción del personal de salud del Area que
alcanzaron mucho éxito e impacto.
Estas movilizaciones populares eran canales de una participación activa de la

comunidad, que a su vez despertaba necesidades en salud hasta ese momento
desatendidas; el personal de salud; especialmente los médicos PIAAS, era vistos
como parte activa de la comunidad y participaba en todas las reuniones en que
debía tratarse asuntos de interés en diferentes áreas de necesidades de la
comunidad.
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Capítulo IV
LAS REFORMAS NEOLIBERALES Y SUS

EFECTOS EN EL SISTEMA
NACIONALDE SALUD
4.1. ANTECEDENTES DE LAS REFORMAS DE SALUD EN AMÉRICA LATINA
América Latina, fue el escenario de las reformas impulsadas por el Banco Mundial
y el Fondo Monetario Internacional, orientadas a la privatización de las economías
de los diferentes países basada en el principio del mercado.
Estas reformas tienen su origen en el llamado “Consenso de Washington” 14,

referidas a un conjunto de medidas de política económica de corte neoliberal
aplicadas a partir de los años ochenta para, por un lado, hacer frente a la
reducción de la tasa de beneficio en los países del Norte tras la crisis económica
de los setenta y por otro, como salida impuesta por el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM) a los países del Sur ante el estallido
de la crisis de la deuda externa.
El concepto como tal fue acuñado por el economista británico John Williamson en
un artículo publicado en 1989, donde enunciaba una serie de medidas de
estabilización; en términos generales y la construcción de un nuevo orden
económico mundial basado en la iniciativa privada, supuestamente para controlar
el déficit público por la vía de reducción del gasto, las reformas para reducir la
progresividad impositiva, la privatización de empresas públicas, la liberalización
del comercio y de los mercados de capitales a nivel internacional, la minimización
de las condiciones a la entrada de inversión extranjera directa y la desregulación
de los mercados laborales internos, entre otras.
La crisis de los años 80 vividas en América Latina llevo a una de las peores crisis,
originadas en el incremento en las tasas de interés, que llevó posteriormente a
una transferencia neta de recursos de América Latina a los EEUU en promedio de
15 mil a 20 mil millones de dólares anuales15.
El primer país en aplicar estas políticas fue Chile, durante la dictadura de

Pinochet, quien encargo a un grupo de economistas conocidos como Chicago
Boys, instrumentar un modelo de desarrollo que destruyera el modelo socialista
del ex presidente Allende.
14
CONSENSO DE WASHINGTON. Observatorio de Multinacionales en América Latinoamérica,
http://omal.info/spip.php?article4820
15
CUADERNOS DE RELACIONES LABORALES. ISSN: 1131-8635. Las reformas de Salud en
América Latina: Procesos y resultados. Asa Cristina Laurel
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A partir de esta experiencia, se impusieron los ajustes fiscales seguidos por el
cambio estructural, o sea la plena instrumentación del nuevo modelo en
prácticamente todos los países latinoamericanos. Este modelo dio como resultado
la destrucción de las economías nacionales con la agudización de la pobreza, el
incremento del desempleo y la caída estrepitosa de los salarios hasta en un 80%.
La creciente precariedad de las condiciones sociales y económicas contribuyó a
deslegitimar a los gobiernos militares totalitarios, mientras que el movimiento
democrático se afianzó en la sociedad. Cayeron los regímenes dictatoriales y se
establecieron gobiernos democráticos, como en 1983 en Bolivia, con el triunfo en
las elecciones nacionales de la Unión Democrática y Popular con Hernán Siles
Suazo.
El sector salud fue uno de los blancos del ajuste estructural y ajuste fiscal, con
recortes en sus presupuestos de hasta un 50%. Este desfinanciamiento llevó al
deterioro subsecuente del sector público y facilitó ideológicamente el cambio
estructural, consistente en la entrada de las aseguradoras privadas de salud y la
privatización de la prestación de los servicios. El papel del FMI y del BM en el
proceso fue decisivo. Así el FMI condicionó sus préstamos a la instrumentación
de estas políticas, mientras que el BM asumió el papel de diseñador
supranacional de las políticas de salud marginando a la OMS de este papel.
“A grandes rasgos la reforma neoliberal en salud ha transitado por dos etapas, a

veces sobrepuestas. La primera, lanzada con el informe del BM Invertir en Salud
(Banco Mundial, 1993), postulaba que la salud es responsabilidad de los
individuos al ser un ‘bien privado’, ellos deben resolver sus necesidades a través
del mercado o en la familia. El gobierno sólo debería proporcionar un paquete de
servicios costo-efectivo y financiado con recursos públicos para los pobres, así
como responsabilizarse de la salud pública o los “bienes públicos” de salud. A ello
se añadió la política de descentralización de los servicios públicos y distintas
formas de autogestión de ellos. La segunda etapa, unida a la segunda Reforma
del Estado (Ozlak, 1999), está centrada en el aseguramiento, la definición y
establecimiento de costes de paquetes de servicios, la competencia y el subsidio
público para respaldar el mercado. Este es el modelo hegemónico que hoy se
conoce como la ‘Cobertura Universal de Salud´ (CUS). En ambas etapas se
suprime la idea del derecho universal a la salud, vigente durante todo el periodo
de la segunda posguerra, y tienen una fuerte orientación mercantilizadora y
privatizadora. Se trata pues de abrir el sector salud a intereses privados para la
generación de ganancias y acumulación de capital.
4.2. LA REFORMA NEOLIBERAL DE SALUD EN BOLIVIA
En junio del año 1993 se realizaron las elecciones presidenciales en Bolivia, en las
que ningún candidato obtuvo más de la mitad de los votos y correspondió al
Congreso Nacional elegir al presidente entre los candidatos más votados. Gonzalo
Sánchez de Lozada fue elegido presidente
Durante esta gestión de gobierno se da inicio al proceso de reformas estructurales

de privatización de la economía nacional y en el caso particular de salud, se inicia
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la reforma del Sector Salud que culminará con la cuasi disolución del Sector
Público y la separación de la seguridad Social a largo plazo y su privatización; por
cambios en las políticas de privatización del BM y FMI, estas reformas quedarán
inconclusas, pero dejando secuelas que hasta el día de hoy no se han resuelto.
Como sucede en todos los gobiernos que inician su mandato, Gonzalo Sanchez
de Lozada aprueba la primera Ley de Ministerios del Poder Ejecutivo No.1493, de
17 de septiembre de 1993, por la cual se Crea el Ministerio de Desarrollo Humano
que absorbe como Secretarias a los ministerios de Educación, Salud, Trabajo y
otros; el Art. 19 establece sus competencias y señala: “…..formular, instrumentar y
fiscalizar políticas en salud, educación…”; como resultado de ello, el Gobierno se
libera de la responsabilidad de velar por la salud de la población y en
consecuencia, deja de tener responsabilidad sobre los establecimientos de salud
para la atención de las necesidades de salud de la población; respondiendo de
esta manera al enfoque del BM que postulaba que “…la salud es responsabilidad
de los individuos al ser un ‘bien privado’ y ellos deben resolver sus necesidades a
través del mercado o en la familia”.
La instrumentación de las Reformas del Estado para la privatización fueron

conducidas a través de las siguientes Leyes:
• Ley No. 1554 de Capitalización, de 21 marzo de 1994

• Ley No. 1551 de Participación Popular, de 20 de abril de 1994
• Decreto Supremo No. 24144 de Descentralización Político-Administrativa,
de 6 de octubre de 1995
La Ley 1551 de Participación Popular en su Título II, Art. 13°, inciso I, señala: “Se
transfiere a título gratuito en favor de los Gobiernos Municipales …..hospitales de
segundo y tercer nivel, hospitales de distrito, centros de salud de área y puestos
sanitarios dependientes de la Secretaria de Salud del Ministerio de Desarrollo
Humano”, el inciso II, señala además, “El Poder Ejecutivo (no se menciona
Ministerio de Salud) es el responsable de normar y definir las políticas nacionales
para los sectores de salud, educación …”. El Art. 14 de esta misma Ley de
Participación Popular “Amplia las Competencia Municipales en salud” y señala las
mismas:
a. Administrar y controlar el equipamiento, mantenimiento y mejoramiento de

los bienes muebles e inmuebles de propiedad del Gobierno Municipal,
incluyendo los transferidos por la presente ley, reglamentando su uso.
b. Dotar el equipamiento, mobiliario, material didáctico, insumos, suministros

incluyendo medicamentos y alimentos en los servicios de salud,
administrando y supervisando su uso, para un adecuado funcionamiento
de la infraestructura y los servicios de salud, saneamiento básico,
educación, cultura y deporte.
c. Supervisar de acuerdo a los respectivos reglamentos, el desempeño de las

autoridades educativas, directores y personal docente, y proponer a la
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autoridad educativa departamental la ratificación por buenos servicios o la
remoción por causa justificada, por gestión directa o a solicitud de las
organizaciones territoriales de base y del Comité de Vigilancia.
d. Fiscalizar, supervisar y proponer el cambio o la ratificación de las

autoridades en el área de salud pública, con arreglo a los reglamentos
sobre la materia y precautelando la eficaz prestación del servicio, por
gestión directa o a solicitud de las Organizaciones Territoriales de Base y
del Comité de Vigilancia.
e. Dotar y construir nueva infraestructura en educación, cultura, salud,

deporte, caminos vecinales y saneamiento básico.
El Art. 15º. (Otros Recursos para el Ejercicio de Competencias Municipales),

prepara la capacidad financiera para el ejercicio de estas competencias en salud y
dice: “El Poder Ejecutivo podrá destinar recurso de origen interno, externo, crédito
y cooperación internacional, para apoyar el ejercicio de las competencias de los
Gobiernos Municipales, siempre y cuando se satisfagan las condiciones y
contrapartes establecidas para su disponibilidad”; que posteriormente se obligará
asignar a salud un porcentaje de los recursos de coparticipación para la atención
de la salud de la población de su territorio.
De esta manera durante esta gestión gubernamental desaparece el Ministerio de

Salud, cuyos efectos serán la desaparición de la Política Sectorial en Salud, la
disolución estructural del Sector Público y la inviabilidad del Sistema Nacional de
Salud.
Todo este Plan se vio interrumpido por el propio BM que pocos años después de
haber iniciado las políticas de reforma de salud, se dieron cuenta que los
establecimientos de salud públicos no eran de interés para la inversión privada y
así el proceso se quedó interrumpido; pero en Bolivia ya se había ejecutado
transformaciones y la Institución Pública de Salud quedo disuelta.
Los Gobiernos Municipales y los Gobiernos Departamentales quedaron en poder

de parte de los recursos de salud; pero sin competencias que les obligue en la
práctica, al cuidado de la salud de la población. La explicación para que esto
suceda está en el espíritu de las reformas del BM en el área de salud, en su
informe conocido como “Invertir en Salud” (BM, 1993) ya citado anteriormente,
postulaba que la salud es responsabilidad de los individuos; por tanto al ser un
bien “privado”, sus necesidades deben resolverse a través del mercado o en la
familia; el rol del Estado-Gobierno se reduce a proporcionar un paquete de
servicios costo-efectivo y financiado con recursos públicos para los pobres, así
surge El Seguro Materno Infantil que luego se transformó en Seguro Básico,
Seguro Universal de Salud y hoy Seguro Integral de Salud.
Es bueno sin embargo reconocer que debido al cambio de política para el Sector
Salud del BM descrita anteriormente (Segunda Reforma del Estado, Ozlak, 1999),
estos paquetes de servicios lanzados como seguros públicos, ampliaron sus
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beneficios en función del perfil epidemiológico, llegando a plantearse actualmente
sobre esta base, la Atención Universal de Salud.
Este enfoque del Banco Mundial al final se impusieron y hasta el día de hoy los
establecimientos de salud Públicos no planifican la producción de servicios para
satisfacer las necesidades de la población porque, junto a estas reformas del
Sector Salud se implementó un Sistema de Planificación del Estado vigente hasta
diciembre del año 2015, donde se establece los lineamientos estratégicos de los
diferentes niveles de gobierno de manera rígida y se establecen como “Normas
Básicas” el siguiente marco legal:
 Ley No. 1178 de Administración y Control Gubernamentales – SAFCO, de

20 de julio de 199016
 Ley de Ministerios del Poder Ejecutivo, del 17 de septiembre de 199317
 Ley No. 1551 de Participación Popular, del 20 de abril de 199418
 Ley No. 1654 de Descentralización Administrativa, de 28 de julio de 199519
Estas Normas Básicas vigentes como se señaló hasta el año 2015 obligaban a
una planificación en función de las competencias asignadas por este marco legal;
es decir, fuera de toda competencia del cuidado de la salud de la población por el
Estado.
Otro episodio histórico importante reconocer es que al final del mandato de

Sanches de Lozada en 1997, se convocan a nuevas elecciones nacionales en
Bolivia, siendo elegido en el Parlamento Nacional como Presidente de la
República Hugo Banzer Suarez; la Ley de Ministerios del Poder Ejecutivo,
promulgada el 16 de septiembre de 1997, restituye el Ministerio de Salud y
Previsión Social, esta Ley es reglamentada por el DS 24855, de 22 de septiembre
de 1997 y en él se establece las competencias del Ministerio de Salud en el mismo
espíritu que la Ley de Participación Popular de 1994, dice: “…..formular,
instrumentar y fiscalizar políticas”, lo que no establece cambios en lo que se venía
haciendo en el Sector Público de salud, con un Ministerio del Sector sin
patrimonio, sin autoridad e injerencia en los municipios y gobernaciones.
En el Gobierno de Banzer se promulga por Decreto Ley N° 15629, el “Código de

Salud”20 en sus seis libros y Ciento Cincuenta y Seis artículos, que establece el
régimen normativo del Sistema de Salud que nunca se pudo aplicar, porque no
interpretaba la realidad.
Más recientemente, se promulga la Ley Nº 031 Marco de Autonomías y

Descentralización “Andrés Ibáñez”, el 19 de julio de 2010 que tiene por objeto
regular el régimen de autonomías y establecer una normativa para el Gobierno
Nacional y los Gobiernos Subnacionales.
16
GACETA OFICIAL, Estado Plurinacional de Bolivia
17
18
19
20
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Recien en enero del 2016 se promulga la una Ley que pone en vigencia un nuevo
Sistema de Planificación Integral SPIE (Ley 777) y establece como Normas
Básicas la Ley SAFCO y la Ley No. 031 Marco de Autonomías y Descentralización
“Andrés Ibáñez”, de 19 de julio del 2010.
El modelo de planificación del SPIE establece básicamente la obligación de

alinearse en cada nivel de gobierno, a la apertura programática de cada cabeza de
Sector, esto quiere decir que a nivel nacional deben alinearse a la planificación del
Ministerio de Salud, las “entidades afines” como Cajas de Salud y otras; pero no
influye esta planificación a nivel de los gobiernos municipales o departamentales;
que en la práctica sería deseable suceda.
Este SPIE en su espíritu se inspira en la Constitución Política del Estado

Plurinacional aprobada por el H. Congreso Nacional promulga el 7 de febrero del
2009, en la que el Capítulo Segundo: Derechos Fundamentales, Art. 18 reconoce:
I. Todas las personas tienen derecho a la salud. II. El Estado garantiza la inclusión
y el acceso a la salud de todas las personas, sin exclusión ni discriminación
alguna. III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo,
intracultural, intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El
sistema se basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y
se desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.
Lo que pone en evidencia es que el propio SPIE no logró establecer en el Sector

Salud, los mecanismos de planificación en salud que incluya a los gobiernos
municipales y gobiernos departamentales que son responsables del manejo de los
recursos del Sector Público de Salud.
4.3. EFECTOS DE LA REFORMA NEOLIBERAL EN EL SISTEMA DE SALUD
El Sistema Nacional de Salud es el conjunto de Instituciones prestadoras de

servicios de salud; estas instituciones están representadas por el Sector Público,
el sector de la Seguridad Social (16 entes gestores) y el Sector Privado de la
Salud lucrativo y no lucrativo. Los efectos de las reformas del sector salud deben
ser analizados en los siguientes niveles:
 A nivel del Sistema Nacional de Salud

 A nivel del Sector Público de Salud
 A nivel del Sector de la Seguridad Social
El Sistema Nacional de Salud desaparece, porque al no existir Ministerio de Salud

deja de existir una Política Sectorial de Salud, pero también porque el Sector
Público quedó disuelto; este proceso se inicia con la transferencia de los
establecimientos, la tecnología existente y los recursos económicos (de
coparticipación) a los municipios y accidentalmente los recursos humanos son
transferidos bajo administración de las gobernaciones.
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Inicialmente el Ministerio de Salud desaparece y se convierte en una Secretaría
de Salud del Ministerio de Desarrollo Humano. Las competencias que le asigna la
Ley de participación Popular a la secretaría de Salud le liberan de la
responsabilidad de velar por la salud de la población y le asignan un rol
normativo.
Esta transferencia se acompañó del establecimiento de competencias, las

mismas que orientaban la planificación normada por el Sistema Nacional de
Planificación Gubernamental SINPLAN.
El municipio se convierte en un administrador de los recursos del Sector Público

de Salud y es responsable de asegurar mantenimiento y renovación. En el
presupuesto municipal se reconoce una partida para la reposición de insumos y
medicamentos utilizados en las prestaciones que se otorgaban en los
establecimientos de salud por el recurso humano dependiente de las
gobernaciones.
MECANISMO DE DISOLUCIÓN DE LA INSTITUCIÓN PUBLICA DE SALUD

Reformas del Estado
MINISTERIO DE GOBIERNO GOBIERNO
SALUD MUNICIPAL DEPARTAMENTAL
Recursos Dirección SEDES

Municipal de
Sin Estructura Salud
 MUNICIPIOS
 GOBERNACIONES
El proceso se inicia con el cambio de nombre y funciones de las Unidades

Sanitarias existentes hasta 1993, primero a Direcciones Departamentales de
Salud (DIDES); a nivel local se mantienen los Distritos Sanitarios a cargo de la
Red Básica de Salud, luego cambian de nombre a Unidades Departamentales
de Salud (UDES) sin funciones en la gestión de la atención y de esta manera se
deja de planificar la producción de servicios.
Si bien en 1977 el Grl. Hugo Banzer Suarez elegido Presidente, restituye el

Ministerio de Salud, no restituye los bienes y ratifica las competencias
asignadas cuando era Secretaría de Salud, lo que determina que en la práctica
pierda su Rectoría sobre el Sector Salud y se quede como una estructura
normativa sin autoridad.
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GRAFICO N° 1
PROCESO DE EVOLUCION DE LA REFORMA EN SALUD
Segundo ciclo de
Primer ciclo de Reformas de la Salud Reconformas de la Salud
PREFECTURA GOBERNACION
DIDES UDES SEDES

D.S: 24237 de 1996 D.S: 29833 de 1997 D.S: 25060 de 1998
DISTRITO MUNICIPIO MUNICIPIO

SANITARIO 1994 1994
Fuente: Elaboración propia. 2018
4.4. EFECTOS DE LA REFORMA NEOLIBERAL EN EL SISTEMA DE LA

SEGURIDAD SOCIAL
El proceso de privatización de las Instituciones Públicas no se detuvo ahí, sino que

afectó también al Sector de la Seguridad Social, inicialmente por medio de la
separación de los regímenes de corto y largo plazo.
Con este propósito, se creó en el Ministerio de Hacienda, la Secretaría Nacional

de Pensiones21 de la que dependían dos Institutos:
 El Instituto Nacional de Servicios de Pensiones INASEP, desde donde

posteriormente se privatizó los recursos del seguro a largo plazo, por
medio de las AFP Previsión y Futuro. El financiamiento del seguro a largo
plazo continuará teniendo tres fuentes: aporte estatal, patronal y laboral.
 El Instituto Nacional de Seguros de Salud INASES, del que pasaron a

depender las diferentes Cajas de Salud, responsables de la gestión del
régimen de Corto Plazo financiado solamente con el aporte patronal
equivalente al 10% de la planilla salarial de las diferentes empresas.
Inicialmente el INASES dependía del Ministerio de Finanzas y con la
restitución del Ministerio de Salud pasó a depender de él.
Esta separación de los Seguros a largo y corto plazo se acompañó de la

aprobación de un nuevo Reglamento Específico de Afiliación, Desafiliación y
Reafiliación en el corto plazo; cuya intención era permitir a los asegurados migrar
de la Caja Nacional de Salud a la Seguridad Social privada; sin embargo, debido
21
Decreto Supremo 23716
Pag.74 de 108
a las bajas cotizaciones de estos sectores de trabajadores y el tamaño de las
familias, terminaron siendo de poco interés para su privatización por esta vía.
La Caja Nacional de Salud alberga cerca del 80% del total de la población
asegurada, entre sus asegurados está los que tienen el menor salario y el tamaño
de la familia de los asegurados es la mayor entre este grupo de población; esto
hace que sus cotizaciones sean las más bajas. En la tabla siguiente se presenta
los seguro se corto plazo:
Tabla No.
SEGMENTACION Y FRAGMENTACION DEL SUBSECTOR DEL
SEGURO SOCIAL OBLIGATORIO A CORTO PLAZO.2011
Cobertura Segmentos de la Población que

Ente Gestor
Población % Protege
Empleados públicos y de
empresas privadas (maestros,
Caja Nacional de
2.005.329 76.9 trabajadores del subsector
Salud
público de salud, fabriles,
mineros, etc.
Trabajadores y empelados
Caja Petrolera de
212,665 6.1 petroleros, trabajadores de
Salud
algunas empresas privadas
Caja de Salud de la Trabajadores bancarios del ex
4.897 0.1
Banca Estatal Banco del Estado
Caja de Salud de la Trabajadores bancarios delos
65.406 1.9
Banca Privada Bancos privados.
Trabajadores del ex. Servicio
Caja de Salud de
40.720 1.1 Nacional de Caminos,
Caminos
trabajadores de la ABC
Trabajadores de las
Caja de Salud
68.887 2.0 Corporaciones de Desarrollo
CORDES
ahora desaparecidas
Trabajadores de la Gobernación
SINEC 9.260 0.3
de Santa Cruz
Seguros Médicos Diferentes grupos poblacionales
23.142 0.7
Delegados
Militares y trabajadores del
COSSMIL 69.895 2.0
Ministerio de Defensa
TOTAL 3.432.502 100.0 Población bajo régimen patronal
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Capítulo V
PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACION

DEL SISTEMA UNICO DE SALUD
5.1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
5.1.1. PANORAMA LATINOAMERICANO
Un artículo escrito para la reflexión del momento es el publicado por INFOBAES22,

citado por el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la UBA 23 “Los
países con el mejor sistema de salud de América Latina”; el autor empieza
analizando algunos indicadores que los citamos:
 Esperanza de Vida al Nacer EVN, este indicador permite evaluar el grado

de éxito del sistema de salud de un país, ya que es imposible que las
personas vivan muchos años en una nación con una infraestructura
sanitaria precaria. Por el contrario, cuanto mejor sea esta, y mayores los
cuidados que pueda brindar a los ciudadanos, más probable será que vivan
más.
Chile es el país con mayor EVN de América Latina, 80 años en promedio,

segundo están Colombia, Costa Rica y Cuba, 79 años en promedio. El peor
ubicado es Haití (62 años), Bolivia (68 años), Guatemala (72 años) y El
Salvador (72 años).
 Mortalidad Infantil MI, Otro indicador trascendental, porque revela el

acceso al sistema sanitario de la población. Cuando muchas personas no
tienen acceso a hospitales ni a profesionales para atender sus
emergencias, las mujeres dan a luz sin asistencia, en condiciones
peligrosas.
Cuba, es el país con la menor tasa 6 por 1.000 nacidos vivos. Segundo
lugar Chile con 8 y luego Costa Rica con 10 por 1.000 nacidos vivos. La
más alta tasa tiene Haití, con 73 cada 1.000. Bastante lejos, pero
igualmente en malas condiciones, están Bolivia (39) y Guatemala (31).
El autor cita reflexiones muy útiles a tomarlas en cuenta para el caso boliviano
que sin duda la situación de salud de la población y su Sistema de Salud son
críticos; señala que los mejor posicionados son Chile y Cuba dos países con
modelos de sociedad opuestos. Chile un país con economía de mercado; por el
contrario, Cuba un Gobierno socialista, con planificación estatal centralizada sin
resquicios para la iniciativa privada. ¿Qué significa esto?, que no hay un solo
22
https://twitter.com/infobae. 2014
23
Facultad de Derecho UBA. Argentina, 3 de noviembre de 2014
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modelo que garantice la salud de la población y que esta meta se puede alcanzar
con estrategias muy diferentes. Lo que no puede faltar son instituciones
eficientes, que tracen objetivos de largo plazo y sean rigurosas en su
cumplimiento. Donde rigen la anomia, el desorden y la improvisación, la
insalubridad está garantizada.
Para Ursula Giedion3 "El resultado de un sistema de salud no depende tanto de

su arquitectura, sino de otras variables. Por ejemplo, si el país realmente apuesta
a tener equidad, independientemente del modelo que elige. Hay que mirar
a Europa, donde hay diferentes modelos, pero a todos les va muy bien 24". Otros
indicadores aclaran la situación:
 Gasto en Salud como porcentaje del PIB, Costa Rica y Cuba destinan
10% de su PIB. Tercer lugar ocupa Brasil y Paraguay, que destinan el
8,9%, pero están lejos de los mejor ubicados. Haití gasta un punto y medio
más de su producto que Chile, que con 7,1% está por debajo de la
mediana. Sin recursos no se puede hacer nada, pero con presupuestos
abultados mal administrados, tampoco.
 Ni siquiera tener muchos hospitales, con muchas camas, es garantía de

éxito. Funciona para Cuba, que está primero con 53 cada 10.000
habitantes. Pero no tanto para Argentina, que está segunda con 47, más
del doble que Chile (21), aunque con resultados más pobres.
Según Giedion25 "Hay dos grandes temas: uno es la equidad en términos del
acceso a beneficios, y otro es la calidad. Hasta hace algunos años parecía que
bastaba con asegurar a todos, pero ahora hay que pensar qué significa esa
cobertura si no da acceso a servicios de calidad".
Federico Tobar26 señala que "En general, los sistemas de salud de América Latina
son fragmentados y segmentados. Fragmentados porque el cuidado de la salud
de la población esté a cargo de múltiples responsables: una parte el Estado, otra
la obra social, y otra las clínicas privadas. Segmentados porque no hay una única
institución, sino muchas, cada una atiende un pedazo"; además "La tercera
característica es que la financiación está pulverizada. Una clínica puede tener 20
contratos diferentes con distintas instituciones, lo que significa que brinda un
mismo servicio, pero cobra diferente según el cliente. Esta atomización atenta
contra la calidad de la atención"; Este autor cita algunos ejemplos de reformas de
salud con resultados a tomar en cuenta:
 Brasil se eliminaron las obras sociales, y todos los hospitales que

dependían de ellas se transfirieron a los estados regionales. Entonces hay
24
Ursula Giedion, analista en políticas de salud. Universidad de Ginebra, Suiza y Universidad
Nacional de Colombia, consultada por Infobae.
25
Giedion , Citado por INFOBAES
26
Federico Tobar, consultor internacional en políticas de salud y medicamentos, máster en
administración pública por la Fundação Getúlio Vargas, de Brasil y licenciado en sociología por la
Universidad de Buenos Aires, de Argentina. Citado por Infobae
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un gran sistema público de cobertura universal. De todos modos, uno 25
millones de brasileños contratan medicina prepaga".
 Uruguay, es parecido al modelo brasilero. Tenía un sistema de salud

estructurado a partir de mutuales, muy similar al de las obras sociales, y
además un sistema público y privado. Para hacer más eficiente la
asignación de recursos y la prestación del servicio, los aportes de
empleados y empleadores que antes iban a las mutuales pasaron a un
mismo fondo. Las personas sí o sí tienen que derivar allí el dinero, pero
luego pueden elegir si contratar un seguro del Estado, uno mutual o uno
privado.
"Uruguay hizo un seguro universal frente a las enfermedades más caras";

las aseguradoras no le cobran a los usuarios, sino que recaudan del fondo
común, en función de los costos necesarios para el cuidado de sus clientes.
Además reciben un premio por metas prestacionales, que es un plus por la
cantidad de pacientes que requieren cuidados especiales, como los
diabéticos.
"Lo otro que hizo Uruguay, ejemplo a seguir en América Latina, es

un seguro universal frente a las enfermedades más caras. Uno puede estar
en el sistema de mutuales o en el público, pero todos los que tienen cáncer
son tratados con los mismos protocolos, en los mismos establecimientos y
con iguales medicamentos. No hay cáncer de rico y cáncer de pobre".
"Cuando todo va a un único fondo es posible que los mayores aportantes
por su nivel de ingreso no sólo se financien a sí mismos, sino también a
otras personas que no trabajan. Cuando eso no alcanza, el Estado cubre
con recursos fiscales".
 Costa Rica siguió una estrategia diferente. En lugar de eliminar el seguro,

se borró el sistema público y todo pasó a una misma aseguradora: la Caja
Costarricense del Seguro Social. Todos están incorporados, porque a los
que no pueden pagar los cubre el Estado.
 Chile, que tiene un modelo más estratificado. Es el país con contribuciones

sociales para salud más bajas, en torno al 1 por ciento. Los más pobres
reciben un seguro público y el resto aporta de su bolsillo, decidiendo si lo
hace a ese seguro del Estado, que es más barato o a uno privado. El 70%
de los chilenos está en el público y el resto se reparte entre 12 empresas.
La crítica que recibe este sistema es que hay una gran brecha entre ricos y
pobres. Pero los resultados siguen siendo muy buenos, como lo marcan las
estadísticas.
 "Argentina es absolutamente ineficiente por la duplicación de funciones". A

pesar de ser de los que más invierte, de tener una amplia infraestructura y
profesionales de calidad, el alto grado de desorganización hace que la
prestación de servicios sea muy deficiente por la duplicación de
funciones. Está el hospital público, el privado y el financiado por la
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seguridad social y cada uno puede tener diferentes contratos, lo que da
lugar a algunas locuras. Un ejemplo concreto: el hospital de la ciudad de
Neuquén incorporó recientemente un tomógrafo para hacer diagnósticos de
alta definición; pero a cinco kilómetros, en la ciudad de Cipolletti, ya había
uno". "Ese es el modelo argentino, se duplican los médicos y se duplica la
capacidad instalada.
5.1.2. CONTEXTO NACIONAL
El problema de la situación de salud de la población boliviana no es posible

resolver al margen del Sistema de Salud; sin que esto quiera decir que los
problemas de salud se resuelven sectorialmente, el origen de los problemas de
salud está en las condiciones de vida de las personas, familia y la población.
Pero también se sabe que la calidad de atención en los establecimientos de salud

está asociados a los indicadores de salud; es decir a mejores cuidados de la salud
desde los servicios, mejores indicadores de salud.
Una primera idea que no debe dejar dormir a los decisores públicos, es que Bolivia
tiene los indicadores de salud de la población más críticos de la región
Sudamericana; por lo tanto, su sistema de salud también está entre los más
deteriorados.
Para alcanzar la calidad de atención en los servicios de salud, éstos deben tener
tres atributos que le permiten alcanzar tres efectos, como se señaló en el capítulo
III, a saber:
a. Atributo: Calidad Técnica, efecto: efectividad (resolver los problemas de

salud de la población)
b. Atributo: Calidad Gerencial, efecto: eficiencia (resolver los problemas de
salud a los costos más bajos posibles)
c. Atributo: Calidad Humana, efecto: satisfacción (atención oportuna y al
menor costo posible para el usuario)
En el ambiente social que rodea esta crisis hay una confrontación de posiciones
entre los gremios de profesionales del Sector Salud, vale decir CONASA y
FESIRMES y el Ministerio de Salud, ambos reconocen la existencia de una crisis
del Sistema Nacional de Salud e incluso reconocen que la solución pasa por la
construcción del Sistema Unico de Salud como señala la CPE. En lo que no hay
acuerdo, es en la solución del problema, por esta razón los Trabajadores en Salud
Pública de Bolivia, proponemos el siguiente planteamiento que lleve a todos a un
escenario de soluciones:
Primero, responder a la pregunta: ¿Cuáles son las causas de la crisis del Sistema
de Salud? Para dar respuesta a esta pregunta se recurrió al modelo del “árbol de
problemas”: a partir del cual encontramos las causas y efectos de la crisis del
sistema de Salud como se plantea a continuación:
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Pag.80 de 108
Tabla No. 4
ARBOL DE PROBLEMAS
CAUSAS: EFECTOS:
Multicefalismo – Tricefalismo  Ausencia de autoridad sanitaria
 Autoridad dispersa
 Procesos de gestión paralelos
 Dispersión de esfuerzos
Ausencia de gestión de los  Insatisfacción de los usuarios
recursos destinados a salud  Dispersión del financiamiento
 Baja demanda de servicios en I y II nivel
 Sobresaturación del III nivel
 Medicalización de la atención
 Insuficiente promoción y prevención de la
salud
Presupuesto insuficiente  Infraestructura insuficiente
 Equipamiento obsoleto
 Carencia de especialistas
 Insumos y medicamentos insuficientes
PROBLEMA MAYOR  Crisis del Sistema de Salud
EFECTO MAYOR  Indicadores críticos de salud
Como se conoce, el modelo de “árbol de problemas“ se utiliza para el diagnóstico:

en este caso, la crisis del Sistema de Salud, que pasa a representar el tronco
mismo o Problema Mayor: pero también para el diseño de objetivos en el
momento de plantear
soluciones, el objetivo
General resulta del
Problema Mayor escrito en
redacción positiva y los EFECTOS FINALIDAD
objetivos específicos
resultan de redactar en
positivo las “causas” OBJETIVO
PROBLEMA GENERAL
encontradas, donde los
efectos pasan a ser las
OBJETIVOS
circunstancias que se CAUSAS ESPECIFICOS
espera eliminar o finalidad.
Segundo, responder a la pregunta ¿Cómo plantear soluciones al crítico y

complejo problema del Sistema de Salud?, siguiendo la metodología del árbol se
problemas, una vez identificadas las causas y efectos, el planteamiento de
soluciones se orienta a resolver las causas que dan origen a la crítica y compleja
situación del Sistema de Salud, para de esta manera controlar los efectos que a
veces son los que más se visibilizan. Según el árbol de problemas construido, las
causas permiten plantear los objetivos a alcanzar para controlar o dar solución a
los efectos: Estas causas son:
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a. Resolver el problema del Tricefalismo, que en realidad es multicefalismo,
ya que en cada municipio los actores responsables de la gestión de los
establecimientos de salud son diferentes. Este problema se resuelve con la
restitución de la rectoría del Ministerio de Salud en el Sector Público; sin
que esto quiera decir desconocer el rol que tengan los municipios y
gobernaciones. Los efectos que serían controlados si se elimina esta
causa son:
 Ausencia de autoridad sanitaria por Rectoría del Ministerio de Salud y

autoridad en línea sobre todo el Sistema de Salud
 Autoridad dispersa por autoridad visibilizada
 Procesos de gestión paralelos por gestión eficiente y transparente
 Dispersión de esfuerzos por unificación de esfuerzos
b. La ausencia de gestión de los recursos destinados a salud, se deben a la

ausencia de un Modelo de Gestión que establezca niveles de autoridad e
identifique la responsabilidad por el manejo de los recursos. Así por
ejemplo, la atención se financia por los seguros públicos y el gasto de
bolsillo; en este modelo se ha olvidado la planificación de la prevención y
promoción de la salud.
Los seguros públicos cubren prestaciones curativas por los que los
establecimientos cobran a los municipios. Para aquellos grupos que no
están dentro del seguro público los establecimientos cobran por la
atención.
En capítulos anteriores se cita el tipo de planificación que debiera

restituirse en el Sistema de Salud, lo que pasa por la implantación de un
Modelo de Gestión que devuelva la rectoría al Ministerio de Salud.
Los efectos que serían controlados si se restituye el Modelo de Gestión en

el Sector Público son:
 Insatisfacción de los usuarios por satisfacción de los usuarios

 Dispersión del financiamiento por optimización de los recursos
financieros
 Baja demanda de servicios en I y II nivel por retención de la demanda
en los niveles I y II
 Sobresaturación del III nivel por demanda racional y adecuada
 Medicalización de la atención por reducción de la carga de morbilidad
por el impacto de la prevención y promoción
 Insuficiente promoción y prevención de la salud por adecuados
servicios de prevención y promoción de la salud
c. La otra causa a resolver es el financiamiento insuficiente, situación que se

traduce en efectos que serían resueltos con un presupuesto adecuado a
las necesidades del Sistemas de salud. Los efectos que serían resueltos si
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se asegura un financiamiento adecuado a las necesidades del Sistema de
Salud son:
 Infraestructura insuficiente por infraestructura adecuada

 Equipamiento obsoleto por equipamiento adecuado
 Carencia de especialistas por contratación de especialistas
 Insumos y medicamentos insuficientes por insumos y medicamentos
oportunos y suficientes
Tercero; responder a la pregunta ¿Cuál es el origen de la crisis del Sistema de

Salud?, la situación encontrada es producto de las reformas estructurales
llevadas adelante por el BM y FMI en el país, iniciadas en 1993 y que persisten
hasta nuestros días, la misma que fue descrita en el Capítulo IV
Cuarto, responder a la pregunta ¿Qué relación hay entre la crisis del Sistema de
Salud y el proceso salud-enfermedad?, las enfermedades no son las mismas en
los diferentes municipios, por lo que los seguros públicos en unos fueron útiles y
en otros no. Esto está en relación al perfil epidemiológico y el rol de los factores
de riesgos ambientales, sociales, conductuales y otros.
La propuesta profundiza en la estructura de cómo debe ser el Sector Salud para

adecuarse a los desafíos del presente.
5.2. BASES DE LA PROPUESTA DE LA CONFEDERACION SINDICAL DE

TRABAJADORES DE SALUD PUBLICA DE BOLIVIA
Al ser la Salud reconocida como un “Derecho Fundamental” 27, junto a otros

derechos básicos como, el derecho a la vida, derecho de acceso al agua, a la
alimentación, la educación, al hábitat y vivienda, y el derecho de acceso a los
servicios básicos, estos derechos fundamentales deberían ser el paraguas de toda
la Política Pública sea económica, productiva o social de gobierno, porque estos
derechos son el resultado de la intervención integral y no sectorial; bajo este
enfoque se debería entender el “vivir bien”.
La ausencia o presencia de estos atributos que enunciados como “derechos

fundamentales” en la CPE, da paso a las características del perfil epidemiológico
de la población, porque representan los factores de riesgo primarios que participan
en el origen de las enfermedades. La falta de ejercicio de estos “derechos
fundamentales” se acompaña de enfermedades trasmisibles y pobreza; siendo la
población infantil y materna los grupos de población más vulnerables como sucede
en el área rural; el ejercicio pleno de estos derechos si no se acompaña de hábitos
y costumbres saludables da paso a las enfermedades no trasmisibles en la
población urbana, siendo la población adulta y la tercera edad los grupos de
población más vulnerables.
Esta relación de “derechos fundamentales” y perfil epidemiológico definidos en la

CPE muestra el carácter superestructural del estado de salud de una población,
27
CPE Plurinacional de Bolivia, Capítulo II, Derechos Fundamentales, Art. 18, 2009
Pag.83 de 108
que no se resuelve con políticas sectoriales, sino Políticas Públicas de Estado,
como “el vivir bien”, el derecho a la vida, acceso al agua, a la alimentación, la
educación, al hábitat y vivienda, y el derecho de acceso a los servicios básicos.
La poca visualización de estos “derechos fundamentales” por el conjunto de

decisores de las políticas públicas hace que estos no sean ejercidos por la
población boliviana, porque en vez de dar en derecho lo que le corresponde, se
atienden otras necesidades de poca incidencia en la salud de la población; es
como si a la Política Pública le faltara un “norte” que recuerda todos los líderes y
gestores públicos por donde debería conducirse la Política de Gobierno para
alcanzar la protección social que contribuya al fortalecimiento de la capacidad
creativa y productiva de las y los bolivianos.
Para el ejercicio pleno de los “derechos fundamentales” que la CPE otorga, no es

posible alcanzar salud en el actual estado de cosas, producto de las Reformas
Neoliberales que pretendían desmantelar el Estado y el Sistema de Salud, porque
se pretendía que la atención de la salud era una responsabilidad individual que
tenía que resolverlo en el mercado privado de la oferta de servicios.
Bolivia es uno de los pocos países que no han revertido estas políticas
neoliberales; sino más bien desde 1993 los diferentes gobiernos de turno las han
profundizado y en este intento no se pensó en el daño mayor que había dejado las
referidas Reformas Neoliberales: la cuasi destrucción del Sector Público de Salud,
porque se dejaron los establecimientos de salud en manos de tres niveles de
gobierno: municipios, gobernaciones y el Ministerio de Salud, esta última entidad
especializada que por Constitución es la tutora del Sector Público de Salud y
reguladora del Sistema Nacional de Salud.
En cumplimiento de la CPE, los Trabajadores de Salud Pública de Bolivia plantean

una reforma del Sistema Sanitario con la implementación del Sistema Unico de
Salud en seis fases:
g. Formular una Política de Estado de protección social

h. Restitución del Sector Público de Salud
i. Implantar un modelo de gestión desconcentrado
j. Recomponer un Sistema Nacional de Salud
k. Lograr incremento del presupuesto de salud
l. Acceso Universal a la Salud como efecto final
5.2.1. FORMULAR UNA POLÍTICA DE ESTADO DE PROTECCIÓN DE LA

SALUD
Los problemas de salud – enfermedad tienen su origen en determinantes

biológicas, sociales, económicas, ambientales y culturales (paradigma de las
cajas chinas); en este marco de visión, el Sistema Unico de Salud se orienta por
una Política de Salud cuyos objetivos y estrategias conducen la producción de
servicios clínicos y epidemiológicos que inciden en una parte de la realidad que
da origen a los problemas de salud-enfermedad. Esta limitación del Sector Salud
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solo puede ser superada por la acción complementaria de la Política Pública de
los diferentes Ministerios del Gobierno Nacional; quienes, superado visiones
sectoriales, debieran plantear sus objetivos en función del Derecho a la Salud
como expresión del “Vivir Bien”.
Las Políticas Sectoriales que no amplifican su visión a la protección de la Salud

muchas veces se convierten en el origen de enfermedades, así por ejemplo, la
minería o la producción petrolera alteran el medio ambiente y dejan niveles de
contaminación del medio ambiente que contribuyen a las tasas de morbilidad y
mortalidad de la población.
La Política de Estado del Derecho a la Salud configuraría una forma de Gobierno

responsable que permita cumplir con los Derechos Fundamentales de la
población, porque se obligarían todos los sectores económico, producción y social,
a brindar servicios de educación, salud, pensiones, habitación, energía, seguro de
desempleo en igualdad de condiciones y derechos. Estos deberían ser
asegurados por el Gobierno al sustentar su ideología en la vida, la madre tierra y
en el Vivir Bien.
En la visión actual de las funciones del Gobierno, incluyen responsabilidades de

protección a la persona, dentro de una estructura de Gobierno de poder dividido
en ejecutivo, legislativo y judicial; pero en el caso del “Derecho a la Salud”, el
Gobierno es mucho más grande y va mucho más allá al darse a sí mismo la
responsabilidad del cuidado total del ciudadano desde que nace hasta que muere.
Si bien estas formas de Gobierno tienen igualmente sus consecuencias no

siempre manejables por la necesidad de mayores recursos del Gobierno, lo cierto
es que hoy Bolivia se encuentra en el otro extremo en la aplicación de las Políticas
Públicas y es necesario reconducir orientando los esfuerzos al cumplimiento de los
“derechos fundamentales” señalados en la CPE; pero también se requiere un
pacto de los actores no públicos y la población toda, para sacar al país de la
situación crítica de salud en la que se encuentra.
Algunos ejemplos pueden situarnos en la realidad posible, los países de la UE,

donde la población pobre oscila entre el 5% al 10%, invierten el 25% y el 30% de
sus PIB; así por ejemplo la inversión social de Suecia es del 29%; Francia 29%;
Alemania 28%; Italia y Grecia 24%; España, 20% de sus PIB.
Pero también en Latinoamérica hay países que empezaron a construir estos

paradigmas de contribución a la Protección Social y sus gobiernos cada vez con
mayor fuerza lo proponen; así por ejemplo México invierte el 12% del PIB,
Colombia el 16% del PIB.
5.2.2. RECONSTITUCIÓN DEL SECTOR PÚBLICO DE SALUD
Para los que trabajan en el Sector Público de Salud, es conocido el tricefalismo

existente en la gestión de los recursos del Sector; tricefalismo que cobra una
dimensión aberrante con los principios de la gerencia; especialmente cuando se
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profundiza el análisis y se evidencia que no solo es tricefalismo sino que la
realidad en la que se gestionan los recursos del Sector Público de Salud es un
escenario de multicefalismo sin orden, donde la gestión de procesos ha sido
reemplazado por la improvisación y despilfarro de los recursos económicos.
En cada uno de los 327 municipios los recursos de coparticipación tributaria y los
provenientes del IDH destinados al financiamiento de la atención se manejan al
margen de procesos gerenciales que se inicien en la planificación de necesidades
de cada establecimiento de salud para atender la demanda de servicios de la
población.
Las gobernaciones están libradas a la voluntad de apoyar o no en sus

competencias de salud, porque no hay un marco legal que establezca en concreto
un presupuesto, ninguna de ellas tiene un plan de implantación de un Sistema de
Salud y tampoco se rigen por las normas nacionales, porque son gobiernos
autónomos.
El Ministerio, en la confusión, terminó en una fuerte tendencia al paralelismo que

implícitamente dejó de lado su rol sobre el todo y así se fue fragmentando el
Sector Público hasta alcanzar, a pesar de las inversiones realizadas en recursos
humanos, infraestructura, tecnología y presupuestaria, la inviabilidad; porque el
ensayo – error de los últimos años demostró que no queda otro camino que una
reforma que partiendo de lo estructural, reordene los modelos de gestión,
atención y control de enfermedades, bajo la orientación señalada en el Art. 38 de
la CPE que señala:
I. Los bienes y servicios públicos de salud son propiedad del Estado, y no

podrán ser privatizados ni concesionados.
II. Los servicios de salud serán prestados de forma ininterrumpida.
III.Restituir la Rectoría del Ministerio de Salud como la máxima Autoridad del
Sistema Nacional de Salud.
El mandato de la CPE en es claro y concreto, la responsabilidad por la salud de la

población es del Sector Público de Salud, a cuya cabeza está el Ministerio de
Salud, como entidad rectora del Sistema Unico de Salud.
La reconstitución del Sector Público implica reconstituir en función de la rectoría

del Ministerio de Salud el Modelo de Gestión, Modelo de Atención y Modelo de
Control de Enfermedades.
a. Reconstrucción del modelo de gestión
La reconstrucción del Modelo de Gestión que implica volver en la historia nacional

antes de 1993 y retomar los pasos en la Construcción del Sistema Nacional de
Salud, adecuando al momento histórico; por lo que deberá tomarse en cuenta el
siguiente escenario:
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 La existencia de una CPE en la que se define la salud como un derecho
fundamental, junto a otros derechos; un conjunto de artículos que
remarcan la propiedad de los bienes públicos y le dan la responsabilidad al
Sector Público por la implantación de un Sistema Unico de Salud para la
atención universal y gratuita de la población.
 Reconocen la naturaleza del Sistema Unico de Salud, compuesto por el
Sector Público como entidad Rectora, la Seguridad Social y el Sector
Privado con y sin fines de lucro
Este escenario define las características del Modelo de Gestión a ser

reconstituido, a saber:
 Devolver la autoridad rectora al Ministerio de Salud estableciendo tres
niveles de autoridad: Ministerio de Salud, SEDES y Coordinaciones de
Red.
 Normar y Regular el desarrollo de infraestructura, equipamiento y dotación
de recursos humanos.
 Normar y Regular la asignación de recursos económicos destinados a la
atención de la salud de la población, sea del Ministerio de Salud, los
municipios, Gobernaciones y otras fuentes a los establecimientos de
salud.
b. Reconstrucción del Modelo de Atención
La reconstrucción del Modelo de Atención implica volver los pasos en la historia

nacional antes de 1993 y retomar la Construcción del Sistema Nacional de Salud,
adecuando al momento histórico; por lo que deberá tomarse en cuenta el
siguiente escenario:
 El perfil epidemiológico de la población boliviana ha sufrido cambios

profundos en relación a los años anteriores a 1993.
 En las poblaciones residentes en municipios urbanos está determinado por
las enfermedades no trasmisibles; pero en las poblaciones residentes en
municipios rurales está todavía dominado por enfermedades trasmisibles
como antes de 1993.
Este escenario define las características del Modelo de Atención a ser

reconstituido, a saber:
 Los establecimientos de salud se organizarán en tres niveles de atención.
 Se organizarán dos tipos de redes de salud: Red Básica conformada por
establecimientos de Nivel I y Nivel II; Red Regional conformada por
establecimientos de Nivel III y la Red Básica.
 Se repondrá la programación de actividades de servicios de salud que será
la base para la elaboración de los Planes Operativos Anuales cuyas
directrices son:
a. Los establecimientos de Nivel I priorizan servicios de prevención y

promoción; en menor proporción servicios curativos y de rehabilitación.
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Los servicios de prevención y promoción se programan en función de la
población a riesgo y su impacto se mide por coberturas. Los servicios
curativos y de rehabilitación se programan para enfermedades de alta
prevalencia que exige poca capacidad resolutiva, la cantidad de
servicios está en función de los caso atendidos históricamente.
El impacto esperado en la ejecución de la programación es

epidemiológico y el rendimiento de los establecimientos se mide por
coberturas.
b. Los establecimientos de Nivel II priorizan servicios curativos y de

rehabilitación; en menor proporción los servicios de prevención y
promoción.
Los servicios curativos y de rehabilitación se programan para

enfermedades referidas del Nivel I, siendo la base los casos que
históricamente fueron atendidos. Los servicios de prevención y
promoción se programan en función de enfermedades prevalentes que
llegan al hospital de Nivel II.
El impacto esperado en la ejecución de la programación es clínico y el

impacto se mide por casos atendidos.
c. Los establecimientos de Nivel III priorizan servicios curativos y de

rehabilitación referidos por el Nivel II o que llegan por demanda directa.
Los servicios curativos y de rehabilitación se programan para casos de

alto riesgo por sus complicaciones, siendo la base los casos que
históricamente fueron atendidos.
El impacto esperado en la ejecución de la programación es clínico y se

mide por letalidad.
Gráfica No. 10
MODELO DE PROGRAMACION DE ACTIVIDADES POR
NIVELES DE ATENCIÓN
Servicios de prevención
Servicios curativos y de
epidemiológico
rehabilitación
y promoción
NIVEL I
Impacto
Impacto
Clínico
NIVEL II NIVEL III
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c. Reconstrucción del Modelo de Control de Enfermedades
La reconstrucción del Modelo de Control de Enfermedades implica volver los

pasos en la historia nacional antes de 1993 y en el marco de la CPE, retomar la
participación social en el proceso de implementación de estrategias en la
comunidad; por lo que deberá tomarse en cuenta el siguiente escenario:
 La transición demográfica de la población boliviana tiene una desigual

evolución, Existen municipios con una tasa global de fecundidad TGF
menor a 3, en estos municipios la transición demográfica se ha
consolidado y el perfil epidemiológico tiene a las enfermedades no
trasmisibles como dominantes.
En otros municipios la TGF es mayor a 4, en estos municipios no se ha

iniciado la transición demográfica, por lo que tienen un perfil
epidemiológico de enfermedades trasmisibles.
Otros municipios tienen una TGF entre 3 a 4, estos municipios la

transición demográfica no se ha consolidado, por lo que en su perfil
epidemiológico encontramos tanto enfermedades trasmisibles como
enfermedades no trasmisibles.
Este escenario define las características del Modelo de Control de Enfermedades

a ser reconstituido, a saber:
 Los sistemas de vigilancia y control epidemiológico deben rediseñarse,
tomando en cuenta estas características del perfil epidemiológico.
 Debe investigarse con mayor profundidad el perfil epidemiológico nacional
y diseñarse estrategias de prevención, promoción y control.
 Debe orientarse la programación de actividades en el Nivel I de atención,
donde se prioriza la prevención y promoción de la salud.
5.1.3. IMPLANTAR UN MODELO DE GESTIÓN DESCONCENTRADO
Reconocer que el actual modelo de autonomías ha consolidado las políticas de

disolución del Sector Público de Salud, ha fomentado la mercantilización de la
atención de la salud y han inviabilizado la construcción del Sistema Nacional de
salud, es un hecho histórico cuyo eje central fue que los establecimientos púbicos
pasaron a depender de los municipios; pero que accidentalmente las
gobernaciones entran en escena y el Ministerio de Salud pasa a ser un ente
normativo que en la práctica su injerencia en los establecimientos de salud es
marginal.
Reconocer así mismo que los modelos de gestión pública centralizados no

permitieron el desarrollo de las instituciones por su excesiva lentitud de los
procesos y la burocratización, permite reconocer que no es posible volver a ellos;
Pag.89 de 108
sino recuperar los modelos desconcentrados de gestión, ya que con ellos se
asegura una gestión ágil y se mantiene la integridad institucional.
El resguardo de la integridad institucional es importante; el mecanismo que

asegura este atributo es el modelo de Gestión donde se cumpla con los 14
principios de la Administración:
PRINCIPIOS DE LA ADMINISTRACIÓN
1. Unidad de mando
2. Autoridad
3. Unidad de dirección
4. Centralización de decisiones
5. Subordinación del interés particular al general
6. Disciplina
7. División del trabajo
8. Orden
9. Jerarquía
10. Justa remuneración
11. Equidad
12. Estabilidad
13. Iniciativa
14. Espíritu de cuerpo
Basados en estos principios aplicables a la gestión de la calidad, es necesario

reconocer los principios que hacen a todo Sistema:
PRINCIPIOS DE LA TEORIA GENERAL DE SISTEMAS
1. Interrelación e interdependencia
2. Búsqueda de objetivos
3. Totalidad.
4. Insumos y productos.
5. Transformación.
6. Entropía.
7. Regulación.
8. Jerarquía.
9. Diferenciación.
10. Equifinalidad
Si son estos los principios que gobernarán la desconcentración, no hay riesgo de

desintegración del Sistema Público de Salud; ¿pero en qué consiste la
desconcentración?, en la delegación de la toma de decisiones por el Ministerio de
Salud a los SEDES y éstos a las Coordinaciones de Red; esta delegación alinea
las decisiones cuando existe una Política de Salud concertada y acordada por
todos; es decir que en la institución se practica la gobernanza, en reemplazo de
una gobernabilidad impositiva e inconsulta.
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Esta delegación de decisiones, no significa delegación de la autoridad; esto
implica que a pesar de la desconcentración existente, la consulta de cierto tipo de
decisiones debe ser autorizada.
5.2.4. RECOMPONER EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Este rol de recomposición Sistema Nacional de Salud por el Sector Público no es

fiscalizadora, sino reguladora de los Sectores de la Seguridad Social y Privados
con, y sin fines de lucro; ya que la CPE los reconoce, pero no los libera de una
regulación que debe existir.
Esta regulación de las Instituciones de Salud debe estar fundada en la

Gobernanza, es decir en la participación de todas las partes para la definición de
una Política de Salud en cuya misión y visión esté reflejada el mandato de cada
Sector, con roles que hagan posible el cumplimiento de objetivos y estrategias
comunes a todos.
La falta de Gobernanza se debe a la ausencia de la Institución Pública de Salud

donde el Ministerio de Salud asuma el liderazgo en nombre del Estado; en este
marco, el primer paso a la construcción del Sistema Nacional de Salud es la
adopción de una estructura común, graficada en la tabla siguiente:
Tabla No. 5
SISTEMA NACIONAL DE SALUD
Políticas
CIMA ESTRATÉGICA
1 Identifica objetivos
(Ministerio de Salud)
Establece estrategias
Identifica la autoridad
MODELO DE
2 Establece jerarquía
GESTION
Asigna recursos
Establece niveles I-II-III

MODELO DE
3 Define la regionalización
ATENCION
Organiza atención
MODELO DE Vigila
4 CONTROL DE Controla
ENFERMEDADES. Investiga
La recuperación de la estructura no es impositiva, sino que es el primer paso para

organizar el Sistema Nacional, porque cada Sector es parte y como tal, estas
partes tienen que coordinar para cumplir con la Política de Salud y su objetivo;
esta coordinación para cumplir con la Política de Salud se debe dar respetando el
mandato institucional de cada Sector.
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Existen otras instituciones como la Universidad como entidad formadora de
recursos humanos y la sociedad civil como los gremios de profesionales y
trabajadores de la salud si bien juegan un rol, no forman parte del Sistema
Nacional de Salud sino de los mecanismos de gestión y toma de decisiones; por
esta razón este escenario donde se tomen decisiones debería dar paso a la
Asamblea de la salud graficada a continuación:
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Gráfica No. 11
MECANISMO DE GESTIÓN DEL SIATEMA NACIONAL DE SALUD
CONCEJO SUPERIOR
Sociedades Científicas MIEMBROS:

TITULARES:
CONSEJO ASESOR  Ministerio de Salud (Preside)
CIENTIFICO
CONSEJO TECNICO  Seguridad Social
SUPERIOR
 Asociación de Hospitales Privados
 ABOFAM
MINISTERIO EXTRAORDINARIOS
DE SALUD  Colegios Profesionales
 Sindicatos de Trabajadores de Salud
 Sociedad Civil
La Asamblea de la Salud es un órgano democrático de gestión, presidido por el

Ministro/a de Salud, donde participan la Universidad, los diferentes actores del
sector salud la sociedad civil como trabajadores y profesionales de salud que sus
miembros participan a dos niveles:
 Titulares: representados por todas las máximas autoridades de las

Instituciones de Salud y las Facultades de ciencias de la Salud Públicas y
Privadas.
 Extraordinarios: Colegios de profesionales de salud en todas sus ramas,
Sindicatos de Trabajadores de Salud, Sindicatos de docentes Universitarios
de Salud, Sociedad Civil
5.2.5. INCREMENTO DEL PRESUPUESTO DE SALUD
Si bien se requiere incrementar el presupuesto de salud para dotar de las

capacidades requeridas del Sector Público, es también necesario regulas los
recursos económicos provenientes de la coparticipación tributaria municipal y de
las gobernaciones cuando estas contribuyen a salud, porque la manera como se
ejecutan estos recursos no permite evaluar el impacto y menos su utilización.
Un error cometido en el destino de estos recursos de coparticipación tributaria

municipal es haber autorizado la contratación de personal por los municipios, ya
que antes de esta decisión la ejecución presupuestaria de estos recursos era
apenas del 30% y actualmente esta por encima del 90%; esta situación muestra
que los recursos destinados a la atención de la salud y en beneficio de la
población, hoy se están utilizando inadecuadamente.
El personal contratado con estos recursos recibe salarios por fuera de la escala
salarial del sector, por lo que este personal trabaja con niveles de desmotivación
diversos.
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Si bien el gasto en salud del Bolivia es uno de los más bajos de Latinoamérica, a
esta situación se añade las desigualdades que existe de un municipio a otro; hay
municipios que, por la cantidad de sus recursos, los destinados a salud son
irrisorios y son justamente estos municipios los que tienen la situación de salud
más critica.
De toda la problemática identificada en el Sector Público de Salud, la

reestructuración de las estructuras de gestión son las más importantes, en la
medida que la falta de autoridad se resuelva en el sistema, la falta de recursos
económicos pasará a ser una necesidad a resolver; pero la situación no es a la
inversa, como se plantea a veces.
Sería un grave error incrementar el presupuesto en las condiciones actuales,

porque se daría paso al despilfarro y la falta de capacidad para el manejo de
ellos. No se puede seguir alimentando la idea de la autogestión, porque afecta el
sentido social de la atención y lleva inexorablemente a la mercantilización de la
atención.
5.2.6. UNIVERSALIZACION DE LA ATENCION
La Universalización de la atención esta Constitucionalizado en el Capítulo

Segundo de la CPE, que define los Derechos Fundamentales y en el Art. 18.
señala que:
I. Todas las personas tienen derecho a la salud.

sin exclusión ni discriminación alguna.
III. El sistema único de salud será universal, gratuito, equitativo, intracultural,
intercultural, participativo, con calidad, calidez y control social. El sistema se
basa en los principios de solidaridad, eficiencia y corresponsabilidad y se
desarrolla mediante políticas públicas en todos los niveles de gobierno.
Tanto el Sistema Unico como la Universalización de la Tención están definidos en

la misma CPE, en el Capítulo Quinto: de los derechos sociales y económicos,
Sección II: Derecho a la Salud y a la Seguridad Social.
En este marco el Sistema Unico de Salud establecerá sus mecanismos de

gobernanza definidos en la conformación de la Asamblea de la Salud, donde
deberá aprobarse Políticas de Salud cuyos objetivos y estrategias conduzcan los
procesos de planificación, organización, dirección y control, con participación de
la población.
Los efectos esperados del Sistema Unico de Salud son:
 Que las Instituciones de Salud en todos sus Sectores contribuyan a la salud

de todos los estantes y habitantes en el territorio nacional.
Pag.94 de 108
 Que en todas la Instituciones de Salud alcancen niveles de calidad, en
beneficio de la población en sus diferentes segmentos, sin distinción ni
privilegios; pero también en un marco de respeto por el bien público y el
carácter humano de la atención
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Capítulo VI
CONSIDERACIONES GENERALES
SOBRE LAS DEFICIENCIAS
DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
6.1. INTRODUCCIÓN
La Seguridad Social de Corto Plazo, como un sistema previsional para la cobertura

de contingencias adversas a la salud y los medios de subsistencia de las
personas, viene desarrollándose a lo largo de su historia como parte misma de la
naturaleza del ser humano; desarrollo que en sus inicios fue ejercida de manera
informal ante la necesidad de protección y auto-ayuda solidaria y, posteriormente,
formalizada ante el reconocimiento de la seguridad social como una institución
jurídica de contenido altamente social.
En esta línea de conceptualización socio-normativa, la incorporación de un

verdadero sistema de seguridad social para la cobertura integral de contingencias
ha sido objeto de permanente reconocimiento y análisis social e institucional, en
aras de la profundización de su desarrollo integral y la búsqueda permanente de
un BIENESTAR COMUN; bienestar que fue generándose a través de diversas
acciones que promovieron transformaciones parciales, pero de relevancia social.
El ingreso de la seguridad social en Bolivia, como consecuencia de la suscripción

del Convenio 102 de la Organización Internacional de Trabajo y la lucha férrea de
la clase trabajadora, generó importantes transformaciones sociales que
promovieron en las bolivianas y bolivianos un sentimiento de protección integral, al
incorporar en su contenido acciones de protección de la salud, continuidad de
medios de subsistencia, rehabilitación y reinserción socio-laboral, y mejoramiento
de las condiciones de vida.
Sin embargo, la economía jurídica boliviana en materia de Seguridad Social

requiere de transformaciones sustanciales y progresivas que permitan un
desarrollo adecuado en la gestión, aplicación y ejecución de las prestaciones de
este sistema previsional, tomando en cuenta la dispersión e inaplicabilidad
normativa que se produjo en más de 60 años de vigencia del Código de Seguridad
Social, más aún, al haberse promulgado una nueva Constitución Política del
Estado que incorpora nuevas formas de cobertura, valores y principios
constitucionales, que determinan el cumplimiento óptimo de los fines de la
seguridad social y el desarrollo adecuado en el otorgamiento de las prestaciones
de este régimen social, que incorpore en su contenido acciones coercitivas para la
prestación OPORTUNA, con CALIDAD Y CALIDEZ.
Pag.96 de 108
En consecuencia, se establece la necesidad de realizar un diagnóstico y análisis
normativo del sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, a efectos de promover
conocimientos reales del marco normativo y coadyuvar a los distintos escenarios
de discusión laboral la consiguiente toma de decisiones, siempre, en el marco de
la búsqueda permanente de la protección social.
6.2. ANTECEDENTES GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Es importante señalar, en ésta primera parte, la importancia que tiene el
mencionar los antecedentes referidos a la seguridad social en el contexto general,
como ser: sus orígenes, sus bases doctrinales, los principios fundamentales, la
definición y conceptualización de la Seguridad Social de Corto Plazo.
Conocimientos necesarios e importantes que nos conducirán al entendimiento del

fin que implica los alcances de la Seguridad Social como una nueva disciplina
jurídica contemporánea, así como las limitaciones motivo de constante discusión
laboral, económico, social y político.
6.2.1. LA SEGURIDAD SOCIAL COMO UN DERECHO NATURAL.
Sin duda, la concepción que se tiene del ingreso y evolución de la seguridad

social, sea cual fuere la teoría de origen de la humanidad, es común en cuanto se
tiene a las aspiraciones de toda sociedad, aspiraciones que se traducen en la
posibilidad de satisfacer sus necesidades primordiales de protección contra
cualquier tipo de contingencias.
De ahí que, bajo este entendimiento, comenzamos a comprender la necesidad de

protección de todo ser humano y el origen implícito de los alcances que debiera
contener las bases doctrinales y los principios fundamentales de la seguridad
social.
En esta línea de apreciación natural, se genera visiones y anhelos de protección

universal, además de la integralidad de protección de toda forma de contingencias
adversas a la existencia y estabilidad de las personas.
Asimismo, la forma mutua de lograr objetivos comunes generó una norma natural
de auto-ayuda solidaria a momentos de necesidad; resulta entonces comprensible
la apreciación e imaginación de dos o más seres humanos en busca del sustento
diario ante las necesidades individuales y comunes, tales como el resguardo de la
salud, la continuidad de medios de subsistencia, vivienda, educación, trabajo,
acceso a lugares distantes, nuevas formas de comunicación, maneras de
producción y todo cuanto útil pueda ser inimaginable, originando implícitamente
visiones de oportunidad y solidaridad.
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Como podrá apreciarse, los fundamentos esenciales del sistema de seguridad
social, en función a las necesidades de protección contra contingencias adversas,
promovió el desarrollo de todo un sistema previsional que involucra: teorías,
doctrina, principios, garantías y normas orientadas a desarrollar de forma periódica
la adecuación de los sistemas de protección a una realidad dinámica y progresiva
de los conceptos de vivencia social, económica, laboral y política.
Desarrollo que bien podríamos asimilar en la línea de la siguiente

conceptualización28, que sostiene que la seguridad social es:
“Conjunto de garantías legales tendientes a asegurar al ser humano igual de

oportunidades, un elemental, permanente y creciente bienestar del grupo
familiar; que suprima el temor a las contingencias que puedan afectar el
equilibrio de su economía familiar, resguardando la salud física y moral del
individuo; garantizándole condiciones habitacionales compatibles con la dignidad
humana; haciéndolo accesible a la educación, cultura y recreo; asegurándole un
descanso pagado cuando , por invalidez o ancianidad, no puede procurarse un
ingreso; liberándolo, en fin, de todo temor a las contingencias que pueda afectar
su pleno desarrollo humano como miembro de la sociedad”
6.2.2. LA SEGURIDAD SOCIAL COMO UN DERECHO FORMAL.
La Seguridad Social como un derecho formal, tuvo su origen en Alemania producto

del proceso de industrialización y las fuertes luchas de los trabajadores en pro de
conseguir mejores días y mayores beneficios laborales y sociales; destacándose
en ese entonces, la organización de las mutuales de socorro mutuo, las
cooperativas de consumo y los sindicatos, siendo estos últimos, organizaciones de
representación laboral bajo finalidades de consolidación y ejercicio colectivo de
derechos laborales.
Acciones que originaron la emisión del primer gran documento de compromiso

social (17 de Noviembre de 1821), que anunciaba la protección al trabajador en
caso de perder su base existencial por enfermedad, accidente, vejez o invalidez
total o parcial. Documento social que fue Impulsada por el Canciller Alemán Otto
Von Bismarck29 a través de tres leyes sociales, que se tienen hasta hoy como la
base del Sistema de Seguridad Social a nivel mundial:
 Seguro contra Enfermedad. 1883
 Seguro contra Accidentes de Trabajo. 1884

28
“Tratado General sobre Seguridad Social”; Dr. Bedregal Iturri Ramiro; impreso en el
departamento de cultura; 1981 Quito – Ecuador; pag. 41-42
29
Político y diplomático alemán. Nació el 1 abril de 1815 en Schönhausen (antigua Prusia), y
falleció el 30 de julio de 1898 en Friedrichsruh (Alemania); conocido como padre de la seguridad
social.
Pag.98 de 108
 Seguro contra la Invalidez y la Vejez.1889
Sin embargo, es necesario reconocer que las primeras visiones plasmadas de

manera expresan sobre seguridad social, se las tuvo aproximadamente 60 años
antes de la promulgación de las tres primeras leyes sociales enunciadas
precedentemente, cuando Simón Bolívar, el Libertador de América 30 en el discurso
de Angostura vertido en el 15 de febrero de 1819 pronunció la siguiente frase:
“El sistema de gobierno más perfecto, es aquel que produce mayor suma de
felicidad posible, mayor suma de seguridad social y mayor suma de estabilidad
política”
Del mismo modo, dentro del contexto histórico-normativo de la seguridad social, es

también importante reconocer un mayor desarrollo de este sistema previsional
impulsado por William Beveridge (1952)31 quien promovió una nueva concepción
de cobertura aún mas integral, al incorporar en su contenido seguros de cesantía
laboral, sistema de seguridad social que fue asimilada en pocos países debido al
factor económico que garantice su sostenibilidad.
Su concepción amplia que involucraba mayor participación estatal para el logro de

sus fines, no fue globalizada en razón a que las políticas económicas
gubernamentales no incorporaban en su sistema financiero esta forma de
cobertura, pese a que esta medida contiene un alto contenido de relevancia social
al contemplar subsidios durante el periodo de cesantía laboral.
6.2.3. INSTITUCIONES IMPULSORAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL
Posteriormente, tras el Tratado de Versalles de 1919 32, nace la Organización

Internacional del Trabajo con amplia manifestación de protección social, que sirvió
como pilar doctrinal y de política de la Seguridad Social, incorporando en su texto
constitutivo directrices de protección social.
Años más tarde, en 1944, la Conferencia General de la Organización Internacional

del Trabajo congregada en Filadelfia, presenta la “Declaración de los fines y
objetivos de la OIT”, y de los principios que debieran inspirar la política de sus
miembros, estableciendo en su Título III :
30
Título que le fue conferido en virtud de sus gloriosas batallas victoriosas que dieron lugar a la
independencia de varios Estados.
31
William Henry Beveridge,(1879 -1963) Fue un economista y político británico. Es uno de los
responsables de la creación de los planes sociales avanzados en beneficio de los trabajadores. Se
le conoce fundamentalmente por su informe de 1942, Social Insurance and Allied Services
(conocido como el "Primer informe Beveridge") que proporcionó las bases teóricas de reflexión
para la instauración del Welfare State por parte del gobierno laborista posterior a la Segunda
Guerra Mundial.
32
Tratado que pone fin a la Primera Guerra Mundial.
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“La Conferencia reconoce la obligación solemne de la Organización Internacional
del Trabajo de fomentar, entre todas las naciones del mundo, programas que
permitan: Extender medidas de seguridad social para garantizar ingresos básicos
a quienes los necesiten y prestar asistencia médica completa".
Es así que la Seguridad Social adquiere tal relevancia que aparece en 1948, como
parte integrante de la Declaración de los Derechos Humanos.
Ocho años más tarde, 1952, como corolario del conjunto de acciones sociales e
institucionales señaladas precedentemente, emerge el CONVENIO 102 DE LA
ORGANIZACIÓN INTERNACIONAL DEL TRABAJO 33, estableciéndose el mismo
como la Norma Mínima en Seguridad Social, cuyo contenido es sustancialmente la
base esencial de la seguridad social boliviana. Norma que promueve el desarrollo
de un sistema previsional propio bajo las siguientes acciones:
 Asistencia médica;
 Periodos de asistencia médica continua;
 Prestaciones en dinero;
 Prestaciones en el periodo de cesantía;
 Prestaciones por maternidad;
 Prestaciones por riesgos profesionales; y
 Prestaciones relacionadas a los seguros a Largo Plazo.
6.3. INGRESO DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN BOLIVIA
La historia formal del ingreso de la seguridad social en Bolivia, muestra también

en su contenido una lucha permanente de los trabajadores en procura de lograr
una mayor protección laboral y social, que no solo originó el reconocimiento a su
labor, sino que promovió también el reconocimiento de las necesidades básicas
de protección a la familia y la sociedad en su conjunto.
Políticas laborales y sociales que generaron y generan un sentimiento de

empoderamiento del sistema de seguridad social por parte de los trabajadores por
más de medio siglo; empoderamiento que origina un sentido de derecho
propietario de los recursos de la seguridad social, al constituirse el patrimonio de
los entes gestores con aportes directos e indirectos de la clase trabajadora.
Si bien el origen del contexto histórico de la seguridad social refiere acciones de

protección social que promueven cobertura de contingencias básicas por
enfermedad, accidentes de trabajo, invalidez y vejez, es necesario comprender
que dichas manifestaciones de protección social no se originaron producto de
33
CONVENIO 102; O.I.T.; aprobado el 28 de Junio de 1952
Pag.100 de 108
nuevas políticas estatales, sino que el origen de la seguridad social se atribuye a
la lucha constante de la clase desprotegida en pro de conseguir el reconocimiento
a su participación en la cadena productiva; hechos trascendentales que fueron
expuestos en manifestaciones sociales diferentes, tal el caso de Bolivia, que
después de más de 100 años de independencia, logra concebirse un sistema
previsional con la promulgación del Código de Seguridad Social 34 en razón de una
tesis laboral.
Es así que, según refiere el tratadista boliviano Dr. Alfredo Bocangel Peñaranda
en su texto “Derecho a la Seguridad Social” 35, se tiene periodos sociales
históricos previos al ingreso de la seguridad social boliviana, en cuyo primer
periodo se observa la carencia de este sistema previsional debido a la existencia
de reducidos núcleos laborales, donde las contingencias emergente del trabajo
estaban reguladas por la ley civil de reparación de daños causados al trabajador,
sustentado en dos principios fundamentales que estructuraban esta teoría, como
es el “daño emergente, lucro cesante”, aunque es de suponer, que la aplicación
de una ley civil a hechos originados en el desarrollo de una actividad laboral no
resultaba plenamente satisfactorio, en razón de las grandes diferencias
económicas y de poder que existían entre el trabajador y el detentador de la
fuerza económica.
Aspecto, que está por demás decirlo, generaba en la clase trabajadora un

sentimiento de sometimiento pleno al poseedor de la fuerza económica,
estableciéndose bajo este parámetro una esclavitud del trabajador poseedor de la
fuerza productiva o de trabajo. Minimizando así, las oportunidades de un
resultado favorable al trabajador, además de ingresar a una consideración
netamente civil cual si fuese la fuerza de trabajo exclusivamente una mercancía
negociable, dejando de lado la calidad humana y el derecho natural a una
cobertura de contingencias.
El periodo posterior va relacionado al florecimiento de la explotación minera sin el

menor reparo por la clase trabajadora, periodo que se caracterizó por los
siguientes hechos: aglutinación masiva de trabajadores mineros, aplastante
poderío económico manejado por los barones del estaño (Aramayo, Patiño y
Hoschild)36, conformación de las primeras agrupaciones laborales y la emisión de
las primeras normas sociales a favor del trabajador como es el caso de la
reparación económica por riesgos profesionales.
Características económicas, sociales y laborales que originaron el ingreso de

reformas sociales trascendentales para la historia de los trabajadores a partir de
34
Código de Seguridad Social; Ley de 14 de diciembre de 1956.
35
Derecho a la Seguridad Social; gestión 2004.
36
Historia de la Minería Andina Boliviana; 2004
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la reforma constitucional producida el año 1938, siendo importante desde el punto
de vista del tema a tratarse, la promulgación del Código de Seguridad Social,
cuyo contenido se considera como una verdadera conquista fundamental de la
clase trabajadora
Conquista de carácter doctrinal que se halla vigente hasta la fecha, asegurando

de esta manera beneficios directos y colaterales en su favor, su entorno familiar y
la sociedad boliviana en su conjunto, aunque los mismos no colmen todas las
aspiraciones económicas, laborales y sociales anheladas.
6.4. MARCO CONSTITUCIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN BOLIVIA
En la línea histórico-social de la seguridad social boliviana, como un derecho

natural de las personas, se ve reflejada en su accionar social la necesidad de un
marco legal previsional y protectivo para la cobertura de contingencias adversas a
su existencia diaria; empero, este derecho innato del ser humano requiere en sí
mismo de un marco constitucional que garantice su aplicación y ejecución; de ahí
que, es necesario entender el desarrollo de su incorporación formal como una
garantía constitucional de acceso a la seguridad social para el ejercicio del
derecho a la salud y vida de la bolivianas y bolivianos.
Desarrollo constitucional, que de manera sucinta y en el marco de la seguridad

social, se refleja a continuación:
6.4.1. PRIMER PERIODO CONSTITUCIONAL.
En el primer periodo constitucional que comprende de 1825 hasta 1937, más de

un siglo de vida estatal, Bolivia se rigió bajo una Constitución Política del Estado
basado en un fundamento doctrinal de Constitucionalismo Liberal Individualista,
cuyo contenido no contempló un régimen social orientado a los derechos
laborales ni de seguridad social pese a las diez reformas realizadas a nuestra
Carta Magna37.
6.4.2. SEGUNDO PERIODO CONSTITUCIONAL.
El segundo periodo se inicia con la promulgación de una nueva Constitución

Política del Estado en 1938, Carta Magna que adopta para la sociedad boliviana
un fundamento doctrinal social. Este segundo periodo, se inicia bajo la
presidencia de Tte. Cnel. Germán Busch con la primera reforma constitucional
que conlleva por primera vez un contenido de carácter social.
A su vez, este periodo se subdivide en tres etapas a considerar desde el punto de

vista social; una primera que se caracteriza por la incorporación de leyes
37
Constitución Política del Estado y sus Reformas; 2005
Pag.102 de 108
laborales como la Ley General del Trabajo de 1939, el Código de Seguridad
Social de 1956 y su Decreto reglamentario (1959); una segunda etapa que
contempla la incorporación de reformas legales considerables en materia de
seguridad social, que ingresan a la economía jurídica a través de los Decretos
Ley de No.10137 de 1972, No. 13214 de 1975 y No. 14643 de 1977.
Y, finalmente, se aprecia una tercera etapa que se inicia con el resquebrajamiento

de la esencia misma de la seguridad social con la promulgación de la Ley de
Pensiones (Ley 1732 de 1996) a bajo un lineamiento de capitalización individual.
6.4.3. TERCER PERIODO CONSTITUCIONAL.
Este tercer periodo se subdivide en dos etapas; la primera que abarca desde el
año 2003 hasta el 2008 bajo una Constitución Política del Estado promulgada
bajo un fundamento doctrinal de Constitucionalismo Social Democrático de
Derecho que no generó hechos importantes en materia de seguridad social, pero
que en cuyo contenido se aprecia el artículo 158º 38 que determina la obligación
del Estado para la defensa del capital humano bajo acciones de protección de la
salud y continuidad de medios de subsistencia.
Y, una segunda etapa, la más trascendental de estos últimos años, que se inicia
con la promulgación de la nueva Constitución Política del Estado Plurinacional de
Bolivia (07.02.10) bajo un fundamento doctrinal Social de Derecho Plurinacional
Comunitario que induce a promover transformaciones fundamentales de carácter
social, económico y político, cuya intención social podemos apreciar de manera
concreta en su “preámbulo”.
Fundamento doctrinal que se va plasmando en cada una de las garantías y

derechos constitucionales incorporados en la nueva Constitución Política del
Estado Plurinacional de Bolivia; de ahí que, a citar para efectos de la seguridad
social motivo del presente trabajo de diagnóstico, el artículo 45º señala de
manera expresa:
“I. Todas las bolivianas y los bolivianos tienen derecho a acceder a la seguridad
social.
38
“I. El Estado tiene la obligación de defender el capital humano protegiendo la salud de la
población, asegurará la continuidad de sus medios de subsistencia y rehabilitación de las
personas inutilizadas, propenderá asimismo al mejoramiento de las condiciones de vida del grupo
familiar. - - - II. Los regímenes de seguridad social se inspirarán en los principios de universalidad,
solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad y eficacia, cubriendo las contingencias de
enfermedad, maternidad, riesgos profesionales, (…) paro forzoso, asignaciones familiares . . .”
Pag.103 de 108
II. La seguridad social se presta bajo los principios de universalidad,
integralidad, equidad, solidaridad, unidad de gestión, economía, oportunidad,
interculturalidad y eficacia (…)
III. El régimen de seguridad social cubre atención por enfermedad, epidemias y

enfermedades catastróficas; maternidad y paternidad; riesgos profesionales,
laborales y riesgos por labores de campo; discapacidad y necesidades
especiales; desempleo y pérdida de empleo; orfandad, invalidez, viudez, vejez y
muerte; vivienda, asignaciones familiares y otras previsiones sociales…
V. Las mujeres tienen derecho a la maternidad segura, con una visión y práctica
intercultural; gozarán de especial asistencia y protección del Estado durante el
embarazo, parto y en los periodos prenatal y posnatal.
En esta línea de desarrollo constitucional, se puede observar que a partir de la

Constitución Política del Estado promulgada en 1938 bajo un sustento doctrinal
social, se incorpora el derecho a la Seguridad Social como una garantía
constitucional para la gestión, aplicación y ejecución de las prestaciones de este
régimen previsional, incorporado de manera formal pocos años más tarde (1956).
Este entendimiento, debe promover en los actores directos e indirectos de la

seguridad social la obligación de generar escenarios de análisis y debate, a los
fines de promover políticas generales relacionadas al cumplimiento de sus
principios, objetivos y fines; desarrollando por consiguiente, el bienestar social del
universo de asegurados y la población boliviana en su conjunto, bajo acciones de
protección de la salud y vida, continuidad de medios de subsistencia,
rehabilitación y reinserción social y laboral, y mejoramiento de las condiciones de
vida, tal como establecen las disposiciones iniciales del Código de Seguridad
Social y las finalidades implícitas que conllevan los principios rectores del sistema
de seguridad social.
Desarrollo, que por supuesto, debe enmarcarse en lineamientos y directrices

establecidos en normas internacionales del trabajo, al ser el Estado Plurinacional
de Bolivia un país signatario, y en consecuencia, obligado al cumplimiento de las
misma. En ese marco legal se realiza el diagnóstico del sistema de seguridad
social, a efectos de precisar el contenido y alcances normativos de este régimen
previsional, haciendo énfasis en el sistema de Seguridad Social de Corto Plazo
que es motivo del presente trabajo.
6.5. MARCO NORMATIVO DE LA SEGURIDAD SOCIAL.
A partir de la promulgación del Código de Seguridad Social, el sistema de

seguridad social de corto plazo fue incorporando reformas de forma y de fondo
que lograron generar una amplia variedad de normas dispersas que originan en sí
Pag.104 de 108
mismo una inseguridad jurídica en la aplicación de dichas disposiciones
normativas, originando en consecuencia en muchos de los casos el no ejercicio
adecuado de los derechos y obligaciones.
A continuación, y solo como referencia, citaremos parte de ellas:
 CODIGO DE SEGURIDAD SOCIAL; promulgado mediante Ley de 14 de

diciembre de 1956.
 REGLAMENTO DEL CODIGO DE SEGURIDAD SOCIAL; promulgado
mediante Decreto Supremo 5315 en fecha 30 de septiembre de 1959.
 DECRETO LEY 10173; promulgado en fecha de 28 de marzo de 1972
 DECRETO LEY 13214; promulgado en fecha 24 de diciembre de 1975
 DECRETO LEY 14643; promulgado en fecha 6 de junio de 1977
 DECRETO SUPREMO 17305; promulgado de 24 de marzo de 1980
 DECRETO LEY 18494; promulgado de 13 el Julio de 1981
 DECRETO SUPREMO 19882; promulgado el 15 de enero de 1983
 DECRETO SUPREMO 20218; promulgado el 30 de abril de 1984
 DECRETO SUPREMO 20700; promulgado el 1 de febrero de 1985
 DECRETO SUPREMO 20709; promulgado el 8 de febrero de 1985
 DECRETO SUPREMO 20869; promulgado el 12 de junio de 1985
 DECRETO SUPREMO 20888; promulgada el 24 de junio de 1985
 DECRETO SUPREMO 20945; promulgado el 26 de Julio de 1985
 DECRETO SUPREMO 20989; promulgado el 1 de agosto de 1985
 DECRETO SUPREMO 20991; promulgado el 1 de agosto de 1985
 DECRETO SUPREMO 21637; promulgado el 25 de junio de 1987
 DECRETO SUPREMO 22578; promulgado en fecha 13 de agosto de 1990
 DECRETO SUPREMO 22703; promulgado en fecha 3 de enero de 1990
 DECRETO SUPREMO 23229; promulgado en fecha 29 de Julio de 1992
 y otros.
A esta relación de normas, que son solo un porcentaje considerable del total,
también es necesario citar aquellas regulaciones emitidas mediante Resoluciones
Ministeriales, Resoluciones Administrativas emitidas por las entidades de Control
y Fiscalización del sistema de seguridad social, tal el caso del Instituto Boliviano
de Seguridad Social e Instituto Nacional de Seguros de Salud.
Asimismo, también es oportuno señalar aquellas que regulan el funcionamiento

administrativo de los Entes Gestores, relacionados a la estructura organizacional,
composición de directorios, facultades y atribuciones de las instancias de
fiscalización, ejecutivas y jerárquicas.
Por último, también es prudente citar aquellas normas relacionadas a la forma de

contribuciones de sector independiente tal el caso de los cooperativistas mineros,
entre otros.
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6.6. DIAGNOSTICO Y PROBLEMÁTICA IDENTIFICADA EN EL SISTEMA DE
SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO (PERIODO 1956 – 1971)
En ese contexto, se realiza un diagnóstico normativo del sistema de seguridad

social en Bolivia, concernientes al campo de aplicación, tipo de prestaciones,
modalidad de financiamiento, formas de administración, sistemas de fiscalización,
y brechas de aseguramiento y deficiencias de gestión, tomando en cuenta el
desarrollo normativo generado a través del Código de Seguridad Social y su
Decreto Reglamentario, periodo de tiempo comprendido de 1956 a 1971, periodo
en el cual se administró una seguridad social de carácter integral.
6.6.1. ÁMBITO DE APLICACIÓN
El Código de Seguridad Social en sus artículos 6 39, 840 y 941, concordante con los
artículos 7 al 18 del Decreto Supremo No. 5315 de 30 de septiembre de 1959
(Reglamento al Código de Seguridad Social), establecen el campo de aplicación
obligatoria. Está obligatoriedad solo recae a personas jurídicas y naturales en las
cuales existe una relación de dependencia laboral, así como para trabajadores
que pasan al sector pasivo en razón de una calificación de renta.
6.6.2. TIPO DE PRESTACIONES
El artículo 142 del Código de Seguridad Social, concordante con el artículo 1 de su

Decreto Reglamentario, determinan que el Código de Seguridad Social tiene
como finalidad el de proteger la salud del capital humano del país, promover y
otorgar la continuidad de los medios de subsistencia, disponer la aplicación de
39
Artículo 6º— El Código de Seguridad Social es obligatorio para todas las personas nacionales
o extranjeras, de ambos sexos, que trabajan en el territorio de la República y prestan servicio
remunerado para otra persona natural o jurídica, mediante designación, contrato de trabajo o
contrato de aprendizaje, sean éstos de carácter privado o público, expresos o presuntos.
40
Artículo 8º.- Estas obligatoriamente sujetos a los seguros de invalidez, vejez y muerte los
nacionales que trabajan en el extranjero por cuenta del Estado o de empleadores bolivianos,
siempre que sean remunerados por estos.
41
Artículo 9º— Los trabajadores mencionados en el artículo 6º que pasen a la situación pasiva
percibiendo rentas de invalidez, vejez o de incapacidad permanente total continuarán percibiendo
las prestaciones de los seguros de enfermedad y maternidad.
Los trabajadores mencionados en el articulo 6º que pasen a la situación pasiva percibiendo rentas
de invalidez, vejez o incapacidad permanente total, seguirán percibiendo las Asignaciones
Familiares.
42
Artículo 1º— El Código de Seguridad Social es un conjunto de normas que tiende a proteger la
salud del capital humano del país, la continuidad de sus medios de subsistencia, la aplicación de
medidas adecuadas para la rehabilitación de las personas inutilizadas y la concesión de los
medios necesarios para el mejoramiento de las condiciones de vida del grupo familiar.
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medidas adecuadas para la rehabilitación y reinserción laboral, así como generar
el mejoramiento de las condiciones de vida del asegurado y su grupo familiar.
En dicha finalidad, el artículo 343 del Código de Seguridad Social, establece

prestaciones sanitarias por enfermedad, maternidad y riesgos profesionales bajo
la modalidad de Seguro Social Obligatorio.
Prestaciones relacionadas a la protección de la salud, rehabilitación y reinserción

laboral que solo involucra aspectos de orden administrativo, aclarando que el
Decreto Supremo No 05315 en sus artículos 61 y 62 señala sobre medicina
preventiva sin desarrollar un modelo de atención en salud.
A su vez, el Código de Seguridad Social y su a Decreto reglamentario disponen

para el régimen de corto plazo prestaciones en dinero consistentes en subsidios
de incapacidad temporal a causa de maternidad, enfermedad y riesgos
profesionales en cuantías relacionadas al manejo salarial de ese entonces.
Asimismo, el artículo 4 del precitado cuerpo normativo establece Asignaciones

familiares consistentes en subsidios: matrimonial, natalidad, lactancia, familiar y
sepelio, en cuantías de orden monetario adecuadas a esa realidad.
Empero, las prestaciones determinadas en el Código de Seguridad Social sufren

modificaciones a través de su Decreto Reglamentario (DS 05315),
incorporándose otras asignaciones como el subsidio pre familiar, gastos de
celebración del matrimonio civil, además de prestaciones para funerales en caso
de fallecimiento del trabajador y de su cónyuge o conviviente, prestaciones que
fueron modificadas o eliminadas años después.
6.6.3. MODALIDAD DE FINANCIAMIENTO
El artículo 129 y ss. del Capítulo I (DE LOS RECURSOS) del Título IV del Código
de Seguridad Social, concordante con los artículos 234 y ss. del Título I (DE LOS
RECURSOS) del Libro IV (DEL REGIMEN ECONÓMICO Y FINANCIERO) del
Decreto Supremo 5315, determinan las contribuciones al sistema de seguridad
social de forma tripartita, es decir, contribuciones laborales, contribuciones
patronales y contribución estatal.
El sistema de contribuciones al Seguro Social Obligatorio consistía en un aporte

tripartito, donde el aporte laboral alcanzaba al 7,5% sobre el total del salario
43
Artículo 3º— El Seguro Social tiene por objeto proteger a los trabajadores y sus familiares en
los casos siguientes:
a) enfermedad;
b) maternidad;
c) riesgos profesionales;
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(2,5% para los seguros de enfermedad y maternidad – 5% para los seguros de
invalidez, vejez y muerte), el aporte realizado por el empleador ascendía al 21%
y, el aporte estatal contenía un porcentaje variable por año a los fines de
garantizar la sostenibilidad del sistema, al margen de su aporte como empleador.
Entendiéndose para ese entonces, que el Estado asumía la obligación de

garantizar la sostenibilidad de la Seguridad Social con una contribución
independiente a la de empleador.
6.6.4. FORMA DE ADMINISTRACIÓN
Al amparo de lo dispuesto en los artículos 16944 del Código de Seguridad Social y

302 de su Decreto reglamentario, la entonces Caja Nacional de Seguridad Social
tenía la calidad de institución de derecho público, con personería jurídica propia y
autonomía de gestión.
Es decir que dicha institución adquiría la calidad de institución descentralizada

con personería jurídica propia, bajo tuición del Estado a través del Ministerio de
Trabajo y Seguridad Social, desenvolviéndose con autonomía de gestión.
Bajo esta disposición normativa, los entes Gestores creados con posterioridad se
desenvuelven en un marco de autonomía, bajo estructuras organizativas
diferenciadas. Estructuras organizacionales que en la práctica no respondían ni
responden en la actualidad a las necesidades y requerimientos institucionales,
menos a la satisfacción de la población asegurada.
6.6.5. SISTEMAS DE FISCALIZACIÓN
La Caja Nacional de Seguridad Social, como encargada de la gestión, aplicación

y ejecución de las prestaciones del sistema de seguridad social, tenía un sistema
de fiscalización interna compuesta por representantes laborales de los sectores
afiliados en dicha entidad, conformando el Consejo de Administración, cuyo
presidente era designado por el Presidente de la entonces República de Bolivia
de la terna propuesta por la Central Obrera Boliviana, según se tiene del artículo
17145 del Código de Seguridad Social.
44
Artículo 169º— La Caja Nacional de Seguridad Social es una institución de derecho público y
tiene personería jurídica y autonomía de gestión, dentro de los límites previstos en los artículos
anteriores. . .
45
El Consejo de Administración de la Caja estará formado por un presidente designado por el
presidente de la República, de la terna propuesta por la Central Obrera Boliviana y por los
siguientes miembros. . .
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El periodo de funciones del presidente y miembros del Consejo de Administración
era de cuatro años, representando a todos los sectores laborales afiliados.
Asimismo, el artículo 175 del Código de Seguridad Social establecía la existencia

de un Consejo Ejecutivo conformado por representación patronal, laboral, estatal,
el Gerente General, Gerente Técnico y un Auditor. Cuyo nombramiento estaba a
cargo del Consejo de Administración por el lapso de un año.
Es decir, que la administración y ejecución de la seguridad social estaba bajo

responsabilidad de instancias de composición considerable en número. Formas
de administración que fueron modificadas sustancialmente.
6.6.6. BRECHAS Y DEFICIENCIAS DE GESTIÓN.
La incorporación de un sistema de seguridad social en Bolivia tuvo un fundamento

laboralista, doctrina que rescata la esencia fundamental de la seguridad social
bismarkiana, razón suficiente que determinó la incorporación al sistema de
seguridad social solo de los trabajadores con dependencia laboral, tal como
establece el artículo 6º del Código de Seguridad, dejando excluidos de la
cobertura de la seguridad social a los trabajadores independientes tal como se
puede constatar de las disposiciones contenidas en los artículos 11 46 y 1247 del
Código de Seguridad Social.
Constatándose en el devenir de los años, que el sistema de seguridad social no

modificó su ámbito de aplicación obligatoria. De ahí que sectores labores
independientes, así como aquellos sectores en las que si es posible atribuir una
dependencia laboral, no fueron objeto de inclusión en el sistema de seguridad
social hasta la fecha, dejando a la voluntariedad de los mismos su incorporación.
En el grupo de trabajadoras y trabajadores excluidos de la modalidad de Seguro

Social Obligatorio, se hallan: Cooperativistas mineros, trabajadores con relación
de trabajo hacia las cooperativas mineras, Trabajadoras Asalariadas del Hogar,
Artesanos, Personas que realizadas labores de trabajo bajo modalidad de
consultoría, Transportistas, Comerciantes y toda persona que realizada trabajos
varios de forma independiente.
46
Artículo 11º— El Poder Ejecutivo incorporará posteriormente en el campo de aplicación del
Código de Seguridad Social, a los trabajadores independientes cuando se establezcan las
condiciones económico-sociales y las posibilidades técnicas que permitan un eficaz otorgamiento
de las prestaciones a este grupo de trabajadores.
47
Artículo 12º.- Los trabajadores que no están sujetos obligatoriamente al Seguro Social
Obligatorio, como los artesanos y otros trabajadores independientes podrá solicitar a la Caja su
incorporación en uno o en los demás seguros siempre que tomen a su cargo la totalidad de la
cotización y se sometan a las condiciones que el reglamento especificará.
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Al mismo tiempo, es importante señalar que, si bien existe obligatoriedad de
cumplimiento para empleadores que tienen dependientes a su cargo, no existe
mecanismos administrativos que generen el cumplimiento de la normativa.
De la misma forma se puede advertir que dentro de las prestaciones a ser

otorgadas existen asignaciones familiares que a la fecha fueron modificadas
sustancialmente a través de otras disposiciones legales.
Del mismo modo, se puede advertir que durante este periodo, el sistema de
seguridad social de corto plazo no incorpora modelos de atención en salud,
deficiencia que ha originado que el sistema de atención no contemple sistema de
referencia y retorno, acreditación de centros de salud, acciones de promoción de
la salud y prevención de enfermedades, redes de salud, redes de atención en
emergencias, gestión de calidad en la atención médica, capacidad resolutiva en
cada nivel de atención médica, entre otros.
Finalmente, cabe señalar que las instancias de administración y ejecución no

contribuyeron al desarrollo de la seguridad social al no elaborar ni implementar
políticas institucionales para el fortalecimiento y desarrollo de este sistema
previsional.
6.7. REFORMAS AL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL
En la concepción de un orden dinámico del derecho en mérito a los cambios

socio-laborales y políticos, y esencialmente económicos, tras la aplicación del
Código de Seguridad Social y su Decreto Reglamentario 5315 de 30 de
septiembre de 1959 por el lapso de 15 años se vio la necesidad de implementar
reformas al sistema de seguridad social, con la finalidad de reorientar ciertas
formas administrativas de aplicación y ejecución de las prestaciones de la
seguridad social.
En ese contexto, es que, a continuación, se detalla las reformas incorporadas en

el sistema de seguridad social, además del fundamento utilizado para dichas
reformas, que por supuesto, contribuyeron a la incorporación de dinamismos
administrativos progresivos en el sistema de seguridad social.
6.8. PRIMERA REFORMA – GESTION 1972
En la necesidad de que la seguridad social cumpla su rol principal de protección

social acorde a una realidad económica y social, y en función a ideología política
de ese entonces, se determinó la implementación de reformas al sistema de
seguridad social en el afán de mantener el principio de unidad legislativa,
contributiva y de beneficios, a los fines de fortalecer y estimular la solidaridad
social y económica entre los trabajadores; determinando además, el
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mejoramiento de las prestaciones del sistema de seguridad social a los fines de
armonizar sus ingresos en relación a sus necesidades.
Asimismo, con un carácter de relevancia administrativa y social, se orientó la

necesidad de creación de un organismo técnico que ejerza tuición, coordinación y
compensación de los recursos del sistema de seguridad social.
En ese ámbito, por imperio de lo dispuesto en el Decreto Ley No. 10173 de 28 de

marzo de 1972 denominándolo “Decreto Ley de Racionalización de la Seguridad
Social”, se implementó las siguientes reformas relacionadas al presente trabajo
de diagnóstico normativo del sistema de seguridad social en Bolivia
6.8.1. CAMPO DE APLICACIÓN
El Campo de aplicación dispuesto en el Código de Seguridad Social y su Decreto

Reglamentario, no fue objeto de modificación alguna; sin embargo, se incorporó
una modalidad de gestión, aplicación y ejecución del sistema de seguridad social
dentro la modalidad de Seguro Social Obligatorio, con la implementación del
párrafo segundo del artículo 2 que dispone la delegación de los regímenes de
seguro social en favor de entidades que decidan asumir la responsabilidad
absoluta de administración de los aportes a la seguridad social; es decir, que el
empleador delegado, administra los recursos económicos emergentes de los
aportes que debiera realizar al ente gestor, para de manera directa promover el
otorgamiento de prestaciones a sus dependientes, bajo fiscalización del ente
gestor delegante.
Delegación del Seguro Social Obligatorio que en la actualidad se hallan vigentes;

de ahí que, se tiene la existencia de muchas entidades que administran los
seguros del régimen de seguridad social de Corto Plazo, esencialmente, en el
área de la minería, industria y electricidad.
Las prestaciones definidas en el Código de Seguridad Social no fueron

modificadas; empero, a través del artículo 6 se determina la nueva forma de
calificación de prestaciones en dinero relacionada al otorgamiento de los
subsidios de incapacidad temporal dentro los seguros de enfermedad, maternidad
y riesgos profesionales.
Al margen de los señalado, el artículo 39 establece que para el mejoramiento de

las prestaciones en especie de los seguros de enfermedad y maternidad, es
necesario la incorporación de un sistema de organización médica basados en el
método de cita previa y adscripción fija, sistema médica que no fue incorporada
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debido a la falta de un modelo de gestión en salud que esté orientada
exclusivamente a la promoción de la salud y prevención de enfermedades.
El capítulo III del Decreto Ley 10173 (DE LA RACIONALIZACION DE

CONTRIBUCIONES) establece la siguiente estructura de financiamiento, de
acuerdo a los artículos 20, 21 y 22: del aporte laboral del 3,5%, de cuya
contribución el 2% para financiamiento de los seguros de enfermedad y
maternidad; y el 1,5% para el financiamiento de los seguros de invalidez, vejez y
muerte.
Por otro lado, el aporte patronal del 15% se disgrega de la forma siguiente: el 8%
para el financiamiento de los seguros de enfermedad, maternidad y prestaciones
a corto plazo por riesgos profesionales, un 4% destinado al financiamiento de los
seguros de invalidez, vejez y muerte, además de prestaciones a largo plazo por
riesgos profesionales y, finalmente, el 3% para financiar el régimen de
asignaciones familiares.
Asimismo, por imperio del artículo 25 se determina las cotizaciones del sector de
la minería chica en un porcentaje del 3% sobre entrega de minerales, distribuido
en 1,85% para los seguros de enfermedad, maternidad y riesgos profesional a
corto plazo y, 1,15% para el financiamiento de los seguros de invalidez, vejez y
muerte, además de los riesgos profesionales a largo plazo. Disponiéndose
también que, para los trabajadores de dicho sector, asume el empleador la
responsabilidad de las asignaciones familiares.
El artículo 2, parágrafo primero, establece que las entidades a cuyo cargo se

hallan la gestión, aplicación y ejecución de los regímenes de la seguridad social y
asignaciones familiares, se mantengan en el marco de lo dispuesto por el artículo
169 del Código de Seguridad Social, es decir, autonomía de gestión.
Asimismo, el artículo 448 determina que las entidades gestoras adopten una
organización técnica y administrativa uniforme, adecuado a los objetivos y campo
de aplicación del sistema de seguridad social, elaborando a tal efecto nuevos
estatutos orgánicos, en el entendido que los mismos incorporen normas
institucionales que promuevan el adecuado funcionamiento de los entes gestores.
Organización uniforme que no se pudo cumplir debido a muchos factores de
orden económico, laboral y político-sindical.
48
Artículo 4º.- Las entidades gestoras adoptarán dentro de un marco de unidad una organización
técnica y administrativa adecuada a sus objetivos y campo de aplicación, mediante la elaboración
de nuevos estatutos orgánicos.
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El Decreto Ley 10173 no incorpora modificaciones a los sistemas de fiscalización

interna.
Sin embargo, el 23 de Marzo de 1973, mediante Decreto Ley No. 10776 se

dispone la creación de un ente rector del sistema de seguridad social bajo la
denominación de Instituto Boliviano de Seguridad Social con facultades de
regulación y control de los entes gestores. Ente rector que desarrollaba sus
actividades como una institución de derecho público, con personalidad jurídica
propia y autonomía de gestión.
6.8.6. BRECHAS Y DEFICIENCIAS DE GESTIÓN
En las reformas incorporadas con el Decreto Ley 10173, no se modificó el campo

de aplicación, quedando consiguientemente ratificado el ámbito de obligatoriedad
solo para trabajadores que tienen relación de dependencia laboral, con la
siguiente política de exclusión del Seguro Social Obligatorio de toda trabajadoras
o trabajador sin dependencia laboral. Además de no incorporar mecanismos
administrativos ni legales para garantizar una mayor cobertura en razón de
dependencia laboral.
Asimismo, esta reforma no incorpora gestión en salud, orientándose su accionar

simplemente a la tuición gubernamental y la delegación de administración de los
regímenes de la seguridad social.
6.9. SEGUNDA REFORMA – GESTION 1975
La segunda reforma al sistema de seguridad social es incorporada mediante

Decreto Ley No. 13214 de 24 de diciembre de 1975, cuerpo normativo que afirma
el reconocimiento al Código de Seguridad Social como un conjunto de
disposiciones de avanzada en Latinoamérica, así como la necesidad de su
modificación y adecuación a una nueva realidad social y económica del momento.
Reformas que fueron orientadas esencialmente a áreas operativas de carácter

administrativo y médico, con el objeto de promover y garantizar el oportuno
otorgamiento de las prestaciones, facilitando al mismo tiempo procedimientos que
permitan el cumplimiento de obligaciones por parte del empleador.
Promueve reformas en las áreas de afiliación, vigencia y cotizaciones, además de

incorporar un sistema de medicina familiar bajo el fundamento de que las
acciones de medicina curativa han demostrado su poca eficacia al no modificar
sustancialmente los indicadores de salud de la población asegurada; todo con la
finalidad de promover un trato directo y humanitario.
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Acciones para los cuales, se vio la necesidad de modernizar la organización
directiva, técnica y administrativa de la entonces Caja Nacional de Seguridad
Social.
En relación al campo de aplicación de la modalidad de Seguro Social Obligatorio,

se mantiene la vigencia de las disposiciones del Código de Seguridad Social y su
Decreto reglamentario, modificando simplemente los procedimientos de afiliación,
que incorporan plazos cortos para la afiliación del empleador, así como del
trabajador.
El otorgamiento de prestaciones se mantiene bajo las modalidades

administrativas establecidas en el Código de Seguridad Social y su Decreto
reglamentario, modificando simplemente el porcentaje de cálculo de la calificación
de subsidios de incapacidad temporal, e incorporando en su capítulo III un
sistema de medicina familiar bajo adscripción fija y cita previa.
Sistema de Medicina Familiar que determina las atribuciones del médico familiar,
bajo las siguientes acciones: desarrollar acciones de prevención, protección y
recuperación de la salud, diagnóstico oportuno de las enfermedades, así como su
tratamiento, envió de paciente a especialidad cuando sea necesario y atención de
paciente en consulta externa o domicilio. Aspectos médicos que en la actualidad
no contribuyeron sustancialmente a transformaciones profundas en cuanto a
capacidades resolutivas.
La modalidad de financiamiento no sufrió modificaciones en esta reforma

normativa.
La forma de administración de los entes gestores se mantiene en el marco de los

dispuesto por el artículo 169 del Código de Seguridad Social, empero, se dispone
la reorganización de la entonces Caja Nacional de Seguridad Social, incorporando
la existencia y funcionamiento de un Directorio para una fiscalización interna y, la
existencia de un Presidente y Director Ejecutivo, como representantes de dicha
entidad.
Aprobándose al mismo tiempo su Estatuto Orgánico que determinaba entre otras

disposiciones el hecho de regular la forma de designación de los trabajadores.
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Como ya se señaló en el acápite anterior, por efecto del artículo 68 del Decreto
Ley 13214 se establece la fiscalización interna de la Caja Nacional de Seguridad
Social a través de un Directorio, entendiéndose, entonces, que dicho ente gestor
estaría fiscalizada de manera interna por su Directorio y de manera externa por el
Instituto Boliviano de Seguridad Social.
En esta segunda reforma, pese al fundamento utilizado para la promulgación de

la norma legal correspondiente, no se incorporó ninguna modificación relacionada
a la incorporación de sectores laborales, ni aspectos trascendentales
relacionados a gestión de salud.
La modificación al sistema de administración y fiscalización, estaba relacionado a

la reducción de miembros de la instancia de fiscalización; empero, esta instancia
tampoco asume la necesidad de establecer políticas institucionales que definan y
reorienten el norte a seguir en materia administrativa y médica.
6.10. TERCERA REFORMA – GESTION 1977
Mediante Decreto Ley No. 14643 de 3 de junio de 1977 se dispone la regulación

de aspectos administrativos, técnicos y jurídicos referido a la tuición,
coordinación, supervisión, dirección, otorgamiento de prestaciones y recaudación
de contribuciones.
El campo de aplicación dispuesta en el Código de Seguridad social no sufrió

modificaciones en esta tercera reforma, manteniéndose consiguientemente la
exclusión de trabajadoras y trabajadores independientes.
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Dentro de la modalidad de otorgamiento de prestaciones se incorpora la provisión

de prótesis vital por enfermedad común dentro el seguro social de corto plazo,
según se tiene del artículo 1049.
Por otro lado, se establece la ampliación del otorgamiento de prestaciones en

dinero para gastos funerales, disposición contenida en el artículo 20.
Si bien en esta tercera reforma no fue modificado los porcentajes de aportes al

sistema de seguridad social, a través del artículo 42 (Estudio para Aseguramiento
de otros Sectores) se dispone la realización de estudios para la determinación de
porcentaje y forma de contribución para sectores como los artesanos,
trabajadores independientes y trabajadoras del hogar, para su posterior
aprobación por el Instituto Boliviano de Seguridad Social.
Sin modificaciones.
En esta tercera reforma al sistema de seguridad social, no se produjo

modificaciones a los sistemas de fiscalización establecidos en disposiciones
contenidas en la segunda reforma implementada mediante Decreto Ley 13214 de
1975.
Sin modificación el campo de aplicación del sistema de seguridad social, el

sistema de atención en salud, ni la forma de administración.
6.11. CUARTA REFORMA – (1987 - 1997)
Hasta la gestión 1987, el sistema de seguridad social boliviano desarrolló la

gestión, aplicación y ejecución de las prestaciones de este régimen previsional en
el marco normativo del Código de Seguridad Social, el Decreto Supremo 5315 y
49
Artículo 10º.-(PRESTACIONES DE PROTESIS POR ENFERMEDAD COMUN). Modificase el
Artículo 55º del Reglamento del Código de Seguridad Social, disponiendo que en casos médicos
que requieran de prótesis vital calificada por una Comisión de tres especialistas, el seguro de
enfermedad reconocerá el otorgamiento de estos medios universalmente aceptados como tales,
por la ciencia y la técnica quirúrgica.
La autorización, en ningún caso, abarcará aparatos de prótesis y ortopedia externos como

anteojos, dentaduras, audífonos u otros. . .
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las siguientes tres reformas incorporadas en la economía jurídica de Bolivia. Es
decir, administrándose de manera integral los regímenes de Corto y Largo Plazo
a través de un ente gestor.
Con la promulgación de la Ley 924 de 15 de Abril de 1987, durante la presidencia

del Dr. Víctor Paz Estenssoro, se estableció la división de la administración de los
regímenes de Corto y Largo Plazo, disponiéndose que los seguros de
enfermedad, maternidad y riesgos profesionales de corto plazo sean gestionadas
por las Cajas de Salud y, que los seguros de invalidez, vejez, muerte y riesgos
profesionales de largo plazo sean administradas por los entidades denominadas
Fondos Complementarios, recayendo posteriormente esta última responsabilidad
a entidades desconcentradas como Fondo Nacional de Reservas, Fondo de
Pensiones Básica y finalmente SENASIR.
Periodo de adecuación del sistema de seguridad social de Largo Plazo que duró
por espacio de casi nueve años, para luego promoverse la ruptura definitiva de la
seguridad social integral con la promulgación de la Ley No. 1732 (Ley de
Pensiones) de 29 de noviembre de 1996, en el gobierno de Gonzalo Sánchez de
Lozada; ruptura que fue implementada bajo un fundamento de carácter
político/económico de capitalización y privatización, que significó la liquidación
definitiva del sistema de Seguridad Social Boliviana, y consiguiente imposición de
un nuevo sistema de pensiones de Capitalización Individual en el régimen de
Largo Plazo.
Régimen de capitalización individual que fue “transformada” posteriormente, en el

gobierno de Evo Morales Ayma, ante la implementación de un pseudo sistema de
seguridad social de Largo Plazo mediante la Ley No. 065 de 10 de diciembre del
2010 que incorpora el sistema de Pensión Solidaria de Vejez, que básicamente
están orientadas a reducir las brechas económicas de los pensionistas,
generando implícitamente la decisión de no jubilación por parte de los
trabajadores ante el reducido monto de la pensión, además de cargar a espaldas
de los trabajadores la sostenibilidad económica.
6.12. VIGENCIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
La Seguridad Social de Corto Plazo, aún mantiene la esencia del sistema de

seguridad social incorporada en nuestra economía jurídica a través del Código de
Seguridad Social y su desarrollo normativo, pese a la división del régimen de
Largo Plazo, de ahí que, en función a la normativa vigente explicaremos el
contexto en el que se desenvuelve, para posteriormente analizar las necesidades
de su reforma y adecuación a la nueva Constitución Política del Estado.
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Por efecto del artículo 6 del Código de Seguridad Social, el campo de aplicación
del sistema de seguridad social de corto plazo mantiene su estructura de
protección a toda trabajadora o trabajador solo con relación de dependencia
laboral, con carácter de obligatoriedad, es decir, que es suficiente establecer que
exista una interrelación de dependencia entre la trabajadora o el trabajador para
con su empleador, sea este último constituido como persona natural o jurídica,
pública o privada.
Asimismo, por imperio de la disposición contenida en el artículo 9 del mismo

cuerpo normativo precitado, la cobertura de protección del sistema de seguridad
social de corto plazo alcanza a toda persona beneficiaria de una renta o pensión,
sea esta derivada de invalidez, vejez o muerte.
Las prestaciones otorgadas en el sistema de seguridad social de corto plazo

están basadas en el Código de Seguridad Social y su desarrollo normativo,
manteniendo consiguientemente, las prestaciones en especie y dinero definidas y
a ser otorgadas bajo una línea meramente administrativa.
A partir de la promulgación de la Ley 924 de 15 de abril de 1987, la forma de

financiamiento para el sistema de seguridad social de corto plazo fue modificado
mediante su artículo 3, párrafo segundo, que cita:
“El régimen de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales a corto plazo

será financiado en su totalidad con el aporte patronal de diez por ciento (10%) del
total ganado de sus asegurados. . .”
Este porcentaje de aporte tiene su aplicación dentro de la modalidad de seguro

social obligatorio para trabajadores del sector activo y el aporte para los rentistas
y pensionistas el sector pasivo está en el porcentaje de 3% sobre el total de la
calificación de renta o pensión.
Dentro la modalidad de Seguro Social Voluntario, de acuerdo a la disposición

contenida en el artículo 4 del Decreto Supremo No. 22578, el ente rector
determina el monto de aporte mensual, en función a estudio actuarial realizado al
efecto; empero, son los entes gestores quienes definen la cuantía del aporte.
Entre tanto, a partir de la segunda reforma efectuada mediante Decreto Ley

13214, las asignaciones familiares quedan bajo responsabilidad absoluta de los
empleadores, en función a las autorizaciones emitidas por los entes gestores,
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determinación legal que fue reglamentada mediante el artículo 25 del Decreto
Supremo No. 21637 de 25 de junio de 1987.
6.12.3. FORMA DE ADMINISTRACION
Por efecto de la Ley 924 que dispone la racionalización del sistema de seguridad
social, se emite el Decreto Supremo 21637 de 25 de Junio de 1987 que determina
la adecuación del sistema de seguridad social al contexto social y económico de
ese entonces, en la medida de recetas neoliberales, tomando en cuenta que la
desdolarización de las reservas causo en la seguridad social una crisis económica
en los ahorros de los trabajadores asegurados, originando desequilibrios
financieros en los entes gestores, se establece la gestión, aplicación y ejecución
de los seguros sociales de Corto Plazo a través de los entes gestores del sistema
de seguridad social de Corto Plazo.
Bajo este entendido, el artículo 1 establece niveles operativos determinando la

existencia de las Cajas de Salud como entes gestores del sistema de seguridad
social de Corto Plazo, disponiendo asimismo, la nueva razón social de los entes
gestores del sistema de seguridad social de corto plazo, sin determinar mayores
directrices ni lineamientos de gestión administrativa, económica y salud.
6.12.4. SISTEMAS DE FISCALIZACION
De igual manera, en la línea de las disposiciones emitidas mediante Decreto

Supremo 21637, se determina la existencia de un Directorio conformada de
manera tripartita y paritaria, es decir conformación de Directores Estatal, Patronal
y Laboral, en la cuantía de dos representantes por sector.
Composición de Directorio que fue modificada mediante Decreto Supremo No.

041 del 2009, para efectos de fiscalización de la Caja Nacional de Salud.
6.12.4. CONTROL SOCIAL
Pese a la existencia de una modalidad de fiscalización dentro del sistema de

seguridad social de Corto Plazo realizado a través de cuerpos colegiados
denominados “Directorio”, por mandato de la nueva Constitución Política del
Estado promulgada el 7 de Febrero del 2009, mediante las disposiciones
contenidas en los artículos 241 y 242, se desarrolla la Ley 341 de 5 de Febrero
del 2013 (LEY DE PARTICIPACIÓN Y CONTROL SOCIAL) disponiendo como
parte del ámbito de aplicación a las empresas e instituciones descentralizadas y
autárquicas, cuyas finalidades dispuestas en el artículo 3 son el de transparentar
la gestión pública y el apropiado manejo de los recursos públicos, además de
fortalecer las formas de participación y control social de los sectores organizados.
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Estableciéndose, en el marco de la Ley 341 la elaboración de reglamentos
específicos para el desarrollo del control social dentro las entidades del sistema
de seguridad social de corto plazo. Además, se estableció las audiencias públicas
de rendición de cuentas a ser realizadas por los entes gestores de manera
periódica, dando a conocer en los mismos el manejo de los recursos económicos
de cada ente gestor a efectos de garantizar la transparencia y consiguiente
aprobación en el manejo económico adecuado, audiencias públicas que
lamentablemente no cumplen con la finalidad normativa, económica y social,
manteniéndose aún hechos de corrupción.
6.12.5. BRECHAS Y DEFICIENCIAS DE GESTION
Tal como ya se aseveró en acápites anteriores, la incorporación de un sistema de

seguridad social en Bolivia bajo fundamento laboralista, originó solo la
incorporación a este régimen previsional obligatorio de las trabajadoras y los
trabajadores con dependencia laboral, tal como establece el artículo 6º del Código
de Seguridad, dejando excluidos de la cobertura de la seguridad social a los
trabajadores independientes tal como se puede constatar de las disposiciones
contenidas en los artículos 11 y 12 del Código de Seguridad Social.
Constatándose en el curso de los años, que el sistema de seguridad social no

modificó su ámbito de aplicación obligatoria. De ahí que sectores laborales
independientes, así como aquellos sectores en las que si es posible atribuir una
dependencia laboral no fueron objeto de inclusión en el sistema de seguridad
social hasta la fecha, dejando a la voluntariedad de los mismos su incorporación.
En el grupo de trabajadoras y trabajadores excluidos de la modalidad de Seguro

Social Obligatorio, se hallan: Cooperativistas mineros, trabajadores con relación
de trabajo hacia las cooperativas mineras, Trabajadoras Asalariadas del Hogar,
Artesanos, Personas que realizan las labores de trabajo bajo modalidad de
consultoría, Transportistas, Comerciantes y toda persona que realizada trabajos
varios de forma independiente.
Al mismo tiempo, es importante señalar que, si bien existe obligatoriedad de

cumplimiento para empleadores que tienen dependientes a su cargo, no existe
mecanismos administrativos que generen el cumplimiento de la normativa
vigente.
Del mismo modo, la forma de gestión en salud no fue desarrollado en su

magnitud, manteniéndose una prestación sanitaria estrictamente curativa con un
alto costo para los entes gestores de la Seguridad Social de Corto Plazo y
promoviendo un mayor deterioro de la salud del universo de asegurados al no
incorporar sistemas de gestión en salud.
Pag.120 de 108
Asimismo, las reformas producidas no fueron lo sustancialmente adecuado, ya
que no incorporaron una forma de gestión administrativa acorde al avance
tecnológico; generando en consecuencia una deficiencia alarmante que se
traduce en la poca eficiencia y eficacia de la forma de gestión administrativa y
médica, concluyendo que los principios de universalidad, integralidad, oportunidad
y solidaridad no fueron desarrollados en su real dimensión.
6.13. CONSIDERACIONES SOBRE EL DESARROLLO DE LA SEGURIDAD

SOCIAL.
De la revisión normativa, que involucra desde la gestión 1956 a la gestión 2009,

se puede observar una descontextualización normativa en razón de factores
político-económicos, generando además una dispersión normativa de difícil
acceso para la población asegurada.
Dispersión normativa que además genera en los Entes Gestores la oportunidad

de promover reglamentaciones administrativas internas solo bajo la visión de
resguardo económico de las Cajas, sin tomar en cuenta las necesidades de
protección al asegurado y su grupo familiar.
Asimismo, se puede observar las distintas Leyes y Decretos Supremo que

técnicamente quedaron como inaplicables por la falta de análisis a momento de
su aprobación y promulgación, pero vigentes a la fecha.
Finalmente, podemos referirnos a aquellas modificaciones que devienen de

Sentencias Constitucionales que declararon la inconstitucionalidad de ciertas
normas, frases y apreciaciones técnicas que definitivamente promueven una
incertidumbre en la aplicación correcta de la Seguridad Social de Corto Plazo.
La dinámica en el cambio constante de la realidad económica, social y política del

país ejerció una forma de presión que originó reformas recurrentes al contenido
del Código de Seguridad Social, desnudando por completo la poca consistencia
normativa capaz de permanecer en el tiempo.
De ahí que, en la actualidad, podemos observar deficiencias que ameritan

enfrentar retos para la transformación integral del sistema de seguridad social de
corto plazo, que involucra determinar directrices y lineamientos en materia
administrativas, financiera, médica y legal.
Consiguientemente, ante los hechos de: una realidad socio-económico-política y

laboral distinta al escenario de promulgación del Código de Seguridad Social, el
avance de las corrientes científico-tecnológicas, el desarrollo constante del
derecho y sobre todo, la inaplicabilidad de la mayor parte del contenido de la
normas relacionadas a las prestaciones en especie y dinero del régimen de Corto
Pag.121 de 108
Plazo que generan una deficiencia de gestión integral, se asume implícitamente la
necesidad de adecuación y reformas, tomando en cuenta además la
inaplicabilidad de casi el 70% de las disposiciones legales del Código de
Seguridad Social.
Parte de la desactualización normativa y la deficiencia de gestión podemos

apreciar en los puntos detallados a continuación, que por supuesto solo va como
ejemplo:
 El artículo 3 solo establece la cobertura de prestaciones dentro los seguros

de enfermedad, maternidad y riesgos profesionales; empero, la nueva
Constitución Política del Estado en su artículo 45, determina nuevas
formas de cobertura de prestaciones.
 El artículo 4, referente a las asignaciones familiares, fue modificada

sustancialmente y que la misma requiere de un marco legal adecuado para
el cumplimiento de obligaciones y derechos.
 El artículo 6, encierra en el campo de aplicación a la condición de

existencia de relación laboral, hecho que en la actualidad deja de lado a
una población económica activa que desarrolla su actividad laboral de
manera independiente.
 El artículo 14 establece la incorporación de beneficiarios a cargo del titular

del seguro bajo condiciones y apreciaciones normativas no aplicables en la
actualidad.
 Los Artículo 16 y 17 fueron derogadas por una errónea visión del sistema
de control de periodos de asistencia médica, correspondiendo su
reposición normativa.
 El artículo 20 determina el otorgamiento de prestaciones en centro médicos

particulares previa autorización expresa, siendo que esta condición
conlleva un alto grado de incumplimiento por las distancias existentes entre
el lugar de la necesidad de atención médica y los centros hospitalarios del
ente gestor, generando un gasto de bolsillo que afecta a la población
asegurada.
 Inexistencia de modelos de gestión en salud que promueven la no

promoción de la salud y ni la prevención de enfermedades, generando
consiguientemente un alto costo en la atención curativa.
Pag.122 de 108
 Falta de políticas en gestión de recursos humanos que permitan promover
mayor humanización en la atención administrativa y médica, así como una
mayor tecnificación y subespecialización para garantizar calidez en la
atención al usuario.
6.14. NECESIDAD DE ADECUACION Y REFORMAS AL SISTEMA DE

SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
Ante la promulgación de una nueva Constitución Política del Estado, que

incorpora en su artículo 45º nuevas coberturas dentro del seguro social de corto
plazo, así como nuevos principios y valores esenciales, corresponde adecuar una
nueva Ley para la gestión aplicación y ejecución de las prestaciones de la
Seguridad Social de Corto Plazo.
Reformas que por supuesto, son fundamentales tomando en cuenta un análisis

situacional que desnudó las deficiencias normativas y de gestión administrativa,
económica y técnica relacionadas a:
 Falta de políticas institucionales que definan y orienten el manejo

administrativo, financiero, médico, legal y técnico de los Entes Gestores.
 Inexistencia de planes estratégicos coherentes que permitan un desarrollo

progresivo y sostenible en el tiempo.
 Programas operativos de ejecución básica y recurrente que no contribuye

de manera técnica al fortalecimiento institucional.
 Estructura organizacional no acorde a necesidades y requerimientos

institucionales, que en los hechos solo promueve excesiva burocracia
administrativa.
 Falta de compromiso institucional de servicio, ante el hecho de que los

recursos humanos de los entes Gestores asumen una función netamente
salarialista.
 Falta de sistematización de los procedimientos administrativos y médicos,

generando a la fecha aún el manejo físico de datos que impide una
recolección de datos en tiempo real, el análisis y procesamiento de los
mismos, y la proyección de crecimiento institucional.
 Cobertura poblacional sujeta a la existencia de dependencia laboral y sin

mecanismos administrativos que permitan lograr la eficacia del derecho de
acceso a la seguridad social de corto plazo.
Pag.123 de 108
 Cobertura de prestaciones no acorde a nuevos lineamientos de la
Constitución Política del Estado.
 Dispersión y descontextualización del piso normativo que genera

incertidumbre en el ejercicio de derecho y obligaciones, así como la falta de
seguridad jurídica en el desenvolvimiento laboral.
 Inexistencia de un modelo de atención en salud que promueve una atención

meramente curativa con alto costo económico para los Entes Gestores.
 Falta de acreditación de los centros de salud que determinen de manera

clara la capacidad resolutiva que conlleva cada uno de los niveles de
atención médica.
 Deficiente equipamiento médico, suministro de insumos y provisión de

medicamentos que generan gasto de bolsillo en la población asegurada.
 Deficiente desarrollo de medicina del trabajo que permitió la no prevención

de enfermedades profesionales ni accidentes de trabajo, generando la
exposición a la enfermedad y riesgo innecesario.
 Pérdida de principio de autoridad que repercute en la falta de eficacia a

tiempo del cumplimiento de las decisiones asumidas en instancias de
fiscalización y ejecución.
 Incumplimiento normativo que promueve alarmante discrecionalidad a

tiempo de la reglamentación administrativa.
 Falta de control de calidad de las prestaciones que genera en la población

asegurada la confiabilidad de las mismas.
 Programación tardía de atención médica especializada que origina gasto de

bolsillo en la población asegurada.
 Trato deshumanizado del sector médico y administrativo que repercute en

el factor de orden psicológico por los cuales atraviesan los pacientes y
entorno familiar. .
 y, otros.
Pag.124 de 108
Diagnósticos situacionales que definitivamente contribuyen al deterioro de la
imagen institucional de los Entes Gestores y generan la poca credibilidad de la
función protectiva que deben cumplir los mismos.
Consiguientemente, son razones suficientes para encarar un proceso de

transformación institucional de la Seguridad Social de Corto Plazo; transformación
que no solo pasa por proponer una solución a cada problema, sino que las
propuestas de transformación deben ser integrales desde una perspectiva de
búsqueda y análisis de las causas que originan cada una de las deficiencias o
carencias; y definitivamente promover la aplicación y cumplimiento de los
principios fundamentales de la Seguridad Social de Corto Plazo y la
operativización de los principios y valores constitucionales, como una nueva
forma de enfoque para el logro del bienestar común del universo de asegurados.
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Capítulo VII
PROPUESTAS PARA LA REINGENIERIA

DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE CORTO PLAZO
7.1. NECESIDADES DE REINGENIERIA DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE

CORTO PLAZO
De las consideraciones expuestas sobre los procesos históricos de la Seguridad

Social, el componente social de lucha laboral en procura de beneficios de orden
laboral y social, el desarrollo constitucional sobre la Seguridad Social en Bolivia, el
proceso de gestión institucional en cuanto la aplicación y ejecución de las
prestaciones y el desarrollo normativo de la Seguridad Social, dejan claramente
establecido la deficiente gestión institucional de este régimen previsional al
evidenciarse de manera clara y contundente deficiencias de orden administrativo,
financiero, médico y legal. Gestión deficiente que la población asegurada
manifiesta con impotencia, ante el deterioro de la imagen institucional que día tras
día va en incremento.
Estos extremos generan la imperiosa necesidad de establecer lineamientos de

recomposición institucional que permitan promover mecanismos de transformación
integral del sistema de Seguridad Social de Corto Plazo, que involucra la gestión
adecuada de los Entes Gestores, la regulación, control y fiscalización de su ente
rector y la satisfacción del universo de asegurados, traduciéndose estos hechos
en el vivir bien, como fundamento esencial de una convivencia justa y plena.
Es en este sentido, la Confederación Sindical de Trabajadores en Salud Pública de

Bolivia propone las siguientes líneas directrices que tienden a contribuir a una
transformación y solución integral a la problemática de la Seguridad Social de
Corto Plazo, rescatando el compromiso vertido por el presidente del Estado de no
tocar los recursos económicos de los Entes Gestores para la implementación del
Sistema Único de Salud que va en beneficio de la población no asegurada.
7.2. OBSERVANCIA DE LOS PRINCIPIOS FUNDAMENTALES DE LA

SEGURIDAD SOCIAL.
Al ser la Seguridad Social un componente transversal en la gestión pública,

orientada a generar condiciones que permitan el bienestar individual y colectivo de
una población, es necesario ingresar a un análisis contextual de los principios
fundamentales de la Seguridad Social y el alcance de su aplicación en el régimen
de Corto Plazo.
Pag.126 de 108
Este entendimiento nos llevará a comprender los siguientes aspectos:
7.2.1. APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE UNIVERSALIDAD
El principio de universalidad debe aplicarse de manera estricta a toda existencia

de relación laboral, promoviendo consiguientemente la protección de todas las
trabajadoras y los trabajadores sin exclusión, incluido aprendices, pasantes y
consultores en línea, generando un incremento considerable de la población
asegurada en un 30% aproximadamente sobre el total de la población asegurada
actual.
7.2.2. APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE INTEGRALIDAD
El principio de integralidad debe manifestarse en la diversidad de prestaciones de

la Seguridad Social de Corto Plazo, modificando algunas restricciones que
permitan promover calidad de vida de la población asegurada, en función a la
protección de la salud, continuidad de medios de subsistencia, medidas de
rehabilitación y readaptación socio-laboral y el mejoramiento de condiciones de
vida.
7.2.3. APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE OPORTUNIDAD
El principio de oportunidad debe promover la satisfacción en la percepción de las

prestaciones de este sistema previsional, donde la calidad en cuanto a
infraestructura, equipamiento, insumos, medicamentos, prótesis y otras
prestaciones en especie, así como la calidez en cuanto al trato humanizado sean
factores preponderantes de este principio.
7.2.4. APLICACIÓN DEL PRINCIPIO DE SOLIDARIDAD
El principio de solidaridad en función de polaridad al principio de universalidad

debe estar enmarcada en la corresponsabilidad de sus actores, es decir Estado,
Empleador y Trabajador, en estricta observancia a fundamentos doctrinales de la
Seguridad Social. Solidaridad que también debe ser entendida en el resguardo de
la economía, donde concatenada al principio operacional de la economicidad
permita una adecuada administración de los recursos económicos y el gasto cero
del bolsillo del asegurado.
Principios fundamentales que en correlación a los principios operacionales puedan

determinar un giro trascendental en el enfoque, visión y misión de la Seguridad
Social de Corto Plazo, dentro de una unidad legislativa que excluya la existencia
de Cajas de primera y segunda.
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7.3. ACTUALIZACIÓN Y ADECUACIÓN NORMATIVA.
Desde la promulgación del Código de Seguridad Social el año 1956, ha pasado

más de medio siglo de vigencia de la precitada norma legal, tiempo en el que por
cuestiones obvias se han ido promoviendo reformas al sistema de Seguridad
Social de Corto Plazo a través de Leyes, Decretos Leyes, Decretos Supremos,
Resoluciones Ministeriales, Resoluciones Administrativas y otros actos
administrativos, casi de manera discrecional, sin un buen análisis en cuanto a su
aplicabilidad y efectos jurídicos, generando en consecuencia una ejecución
administrativa inadecuada en franca transgresión y violación a los derechos de la
población asegurada y una inseguridad jurídica en cuanto a la función laboral.
Consiguientemente, ante la vigencia de una nueva Constitución Política del Estado

que incorpora un fundamento doctrinal de protección altamente social, amerita la
actualización normativa en materia de Seguridad Social de Corto Plazo acorde al
actual contexto social, laboral, económico, y político, y abajo una premisa
progresiva de protección social.
Construcción normativa que debe incorporar aspectos relacionados a:
 Implementación de nuevos y ágiles procedimiento administrativo-financieros

que permitan desarrollar adecuadamente el manejo de procedimiento de
afiliación, re afiliación y baja, control de aportes, reducción de la mora,
estructura organizacional acorde a necesidades y requerimientos
debidamente justificados, implementación de manuales de procesos y
procedimientos, revisión periódica de partidas presupuestarias, manejo y
control contable en línea, entre otros.
 Elaboración e implementación de un modelo de atención en salud orientada

a la prevención de enfermedad y promoción de la salud como factor de
salvaguarda de la integridad física y mental de los asegurados, así como de
la economía institucional.
 Elaboración e implementación de un modelo de control de enfermedades,

no solo para la vigilancia, sino también para la investigación del perfil
epidemiológico de la población asegurada y los factores que determinan;
para orientar las intervenciones clínicas con sustento científico.
 Desarrollo de infraestructura y equipamiento médico en función al

crecimiento poblacional.
 Incorporación de mecanismos legales y administrativos que permitan el

buen y oportuno ejercicio de derechos y obligaciones.
Pag.128 de 108
 Elaboración e implementación de un marco normativo de administración de
bienes y servicios en materia de salud.
 Incorporación de mecanismos administrativos para una buena gestión de

los recursos humanos, promoviendo en consecuencia seguridad jurídica
laboral e implícitamente una atención con calidez.
7.4. IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE GESTIÓN.
 Elaboración e implementación de políticas institucionales que definan y

orienten el manejo administrativo, financiero, médico, legal y técnico de los
Entes Gestores, estableciendo directrices y lineamientos claros y precisos
que permitan generar un marco reglamentario institucional, para su
posterior implementación efectiva, posterior evaluación del cumplimiento y
determinación de responsabilidades que correspondan.
 Determinación de una estructura presupuestaria que permitan

implícitamente generar una sostenibilidad a largo plazo.
 Implementación de una política de manejo de información gerencial en

tiempo real que permitan asumir análisis y determinaciones concretas y
oportunas sin temor a equivocaciones innecesarias.
7.5. IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE ATENCIÓN EN SALUD.
La falta de un marco normativo en temas de salud ha generado que las

prestaciones sanitarias no sean oportunas ni adecuadas; por el enfoque curativo
en todos sus nivele de atención, lo que determina que el primer y segundo nivel no
cumplan con funciones de prevención ni promoción y estén compitiendo con
servicios curativos y de rehabilitación con poca capacidad resolutiva, lo que
genera implícitamente una saturación y colapso en el sistema hospitalario.
Además de presentarse en el tercer nivel estancias hospitalarias prolongadas y
subutilización de equipamiento e insumos en desmedro económico de los Entes
Gestores.
De ahí que, es necesario y urgente la implementación de un modelo de atención

en salud que incorpore los siguientes aspectos:
 Una red de servicios a nivel nacional y departamental que permita una

referencia y contra referencia fluida de los pacientes.
Pag.129 de 108
 Implementación de gestión de calidad en la otorgación de prestaciones
sanitarias para evitar subutilización de recursos y garantizar un adecuado
tratamiento médico en observancia a guías médica actualizadas
periódicamente.
 Caracterización y acreditación de infraestructura sanitaria que permita

definir la identidad institucional y el resguardo de una atención médica
oportuna.
 Desarrollo y Fortalecimiento de medicina laboral a fin de prevenir

enfermedades profesionales y accidentes de trabajo.
 Orientación del sistema de medicina familiar a la prevención y promoción

programada y efectiva que permita reducir la carga de enfermedad.
 Un Sistema de organización hospitalario obsoleto caracterizado en la

división de la atención por servicios centrado en el médico y no en el
usuario, que determina un mal aprovechamiento de los recursos, demoras
en la hospitalización, así como la programación tardía de exámenes
complementarios y cirugías.
 Incorporación de medidas administrativas para no promover los gastos de

bolsillo de la población asegurada.
7.6. IMPLEMENTACIÓN DE UN MODELO DE CONTROL DE ENFERMEDADES.
La falta de un Modelo de Control de Enfermedades determina que la institución no

conozca el perfil epidemiológico de la población asegurada, un perfil
epidemiológico que no es el mismo en todas las regiones, ya que los factores que
determinan el origen de las enfermedades no son los mismos.
Así mismo, la falta de esta estructura determina el desconocimiento de como

debería orientarse la prevención y promoción de la salud, ya que desde la
epidemiología se reconstruye la historia natural de las enfermedades que permite
identificar estas circunstancias sobre las que se debe incidir con la prevención y
promoción.
No se realiza la vigilancia epidemiológica, por lo que se maneja las enfermedades

sin tomar en cuenta cuales están determinando la mayor carga de enfermedad en
la población asegurada, para orientar el manejo clínico e incluso intervenciones en
población abierta.
Pag.130 de 108
Por otro lado, se hace necesario la implementación de modelos de vigilancia de
enfermedades nosocomiales y de farmacovigilancia a fin de mejorar la atención de
los usuarios hospitalizados y el tratamiento de los mismos.
De ahí que es necesario y urgente la implementación de un modelo de control de

enfermedades que incorpore los siguientes aspectos:
 Un sistema de información de producción de servicios y morbilidad que

permita la organización de estadísticas mensual y semanal.
 Una Unidad de Inteligencia Médica desde donde se esté informando sobre

la calidad de las prestaciones, su oportunidad y el comportamiento de la
morbilidad – mortalidad.
 Comités de vigilancia de enfermedades nosocomiales y farmacovigilancia,

con profesionales de experiencia de las áreas de medicina, enfermería y
laboratorio - farmacia.
 Comités científicos para el asesoramiento en la investigación y elaboración

de protocolos de atención.
 Hospitales modelo en el manejo de la gestión de calidad y la epidemiología

para la formación continua y acreditación de los establecimientos de salud.
7.7. ADMINISTRACIÓN DE RECURSOS HUMANOS.
La calidad en la atención médica emerge de la gestión de recursos humanos,

donde el ejercicio laboral esté sujeto a una constante educación continua, así
como el reconocimiento de aquellos profesionales que se distinguen por su
apropiación institucional y entrega laboral.
En los últimos años, la Administración de Recursos Humanos ha sufrido cambios

en su interpretación funcional y en la forma de diseñar y establecer cada uno de
los sub-sistemas que la conforman (beneficios legales, desarrollo de personal,
evaluación de desempeño, etc.)
Tradicionalmente se ha catalogado como Administración eficiente de Recursos

Humanos; a aquella gestión que logra atraer y retener personas adecuándolas a
los puestos de trabajo vacantes y/o de nueva creación. Técnicamente es el
alineamiento de los perfiles de las personas (perfil del puesto) a las descripciones
de puesto de la organización.
Pag.131 de 108
Considerando que el Recurso Humano, es el recurso más difícil de administrar, ya
que es el único recurso que tiene emociones “sentimientos”; es comprensible que
la Administración de Recursos Humanos, no sea una tarea fácil, difícilmente
podemos satisfacer todas las necesidades y deseos de las personas, a través del
diseño y establecimiento de sub-sistemas de gestión estandarizados.
La Administración de Recursos Humanos debe sufrir una transformación total y

migrar hacía la Gestión del Talento Humano; cuyo fundamento es el potencial de
los colaboradores.50
Es importante comprender que existe una diferencia trascendental entre el

enfoque de Administración de Recursos Humanos (RRHH) y Gestión del Talento
Humano , mientras la Administración de Recursos Humanos se fundamenta en el
pasado de los colaboradores, otorgándole valor al currículum y a los logros
descritos, la Gestión del Talento Humano se fundamenta en el futuro de las
personas, en sus aspiraciones, en sus objetivos, en sus propósitos, busca
descubrir en los candidatos, el talento y el potencial que ya poseen; y a través del
entendimiento de los generadores de satisfacción de la persona, determinar y
desarrollar nuevas competencias. Su fundamento es el futuro, el pasado es
simplemente referencial y el presente se considera el punto de partida, sin
embargo, debemos romper el paradigma de la Administración de Recursos
Humanos tradicional y aliarnos con los mismos colaboradores para entender sus
propias necesidades y deseos. La forma de lograrlo es “conociéndolos”, y esto
solamente se logra “escuchándolos” lo cual a su vez solamente se logra, si
generamos un ambiente de “confianza” para desarrollar conjuntamente con ellos
un ambiente de “ libertad de expresión”; lo cual es sin duda, el único medio para
“descubrir y auto-descubrir”, los verdaderos intereses, motivos, deseos; pero por
sobretodos ellos, los verdaderos propósitos de cada uno de los colaboradores, los
cuales al ser descubiertos se convierten en la fuente principal de la energía y el
principal insumo para el fortalecimiento de las competencias ya existentes y el
desarrollo de nuevas competencias, que permitirán acercarse más al
cumplimiento de los objetivos personales.
Para atraer al talento humano, es conveniente cuidar la estructura del equipo

directivo y las personas que lo conforman, ya que es indispensable que tengan
aptitudes no sólo en la dirección de personas, sino también en la introducción de
propuestas de valor a los empleados (PVE).51
50
https://www.gestiopoliscom/administracion recursos-humanos
51
https://es.scribd.com/.../Diferencias-Entre-Administrar-El-Recurso-Humano-y-Gestionar-.
Pag.132 de 108
Si queremos atraer talento es conveniente proyectar una imagen real de la
institución, para encontrar candidatos que compartan los valores y su cultura
organizacional.
Para una adecuada gestión del talento humano es importante la implementación

de programas de gestión de calidad en el que se valore la meritocracia y la
actividad científica de los profesionales.
En consecuencia, se debe implementar un plan de gestión de Talento humano

que incorpore aspectos concernientes a:
 Valorar al recurso humano como el patrimonio más preciado de la

institución, promoviendo la creación de escenarios para la lectura,
investigación, organización de eventos científicos y otras actividades.
 Desarrollo de competencias y creación de centros de formación para la

capacitación del personal, estudiantes y residentes.
 Elaboración de convocatorias en observancia a garantías constitucionales

del derecho al trabajo y, cumplimiento de requisitos y condiciones
relacionados al sistema de Seguridad Social de Corto Plazo.
 Procesos transparentes en cuanto a la selección de personal, a través de

una Comisión Multidisciplinaria que garantice la idoneidad de los recursos
humanos.
 Incorporación laboral previo procesos de socialización normativa e

inducción al cumplimiento de normas internas y normas que regulan la
Seguridad Social de Corto Plazo.
 Implementar procesos de evaluación recurrente que permitan la

permanencia de los trabajadores en función a indicadores de rendimiento.
 Procesos de rotación y promoción que permitan generar el reconocimiento

a la labor de responsabilidad asumida en el ejercicio de tareas asignadas.
Pag.133 de 108

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ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA

CONFEDERACION SINDICAL DE TRABAJADORES DE SALUD PUBLICA

LA SALUD, UN DERECHO HUMANO

DEPÓSITO LEGAL: 4-1-

Comité Ejecutivo Nacional, Gestión 2016-2018

Jenny Jaqueline Arias La Torre

Pedro Rioja Alba

Félix Cruz Bejarano Leonor Arancibia Flores . Jacinto Márquez Chuca

Iver Chávez Flores Claudia Muñoz Cordero Rolando Condori Mayta

Catalino Calizaya Jaime Diez Beyuma . Angelina Garcia Padilla

Pedro Yujra Mollinedo Ruth Zabala Callau Erlinda Balcázar Pérez

Tita Vacuor Pereza Ángel Salas Rodriguez

Dr. Nestor Freddy Armijo Subieta

Dr. Edwin Mario Kantuta Bonifacio

Dra. Silvia Roxana Villarroel Tapia

Capítulo I: PLANTEAMIENTO DE LA CRISIS DEL SISTEMA DE SALUD

1.1. Dimensiones de la crisis del Sistema de Salud

a. Percepción de necesidades de salud por la población

1.3. Perfil epidemiológico de la población

1.11.1. Objetivo general

Capítulo II: EVOLUCION, TRANSICION Y CRISIS DEL MARCO JURIDICO DEL

2.1. La Constitución Política del Estado, sus reformas y la salud

a. Primer periodo constitucional y sus reformas (1825 – 2004)

2.2. Distribución de competencias y el sistema de salud

a. Determinación de competencias para el nivel central.

2.3. Proceso normativo de descentralización y autonomía territorial

a. Régimen competencial del a nivel departamental

2.6. Vigencia y disposiciones del Decreto Supremo 25233 – SEDES

Capítulo III: DIAGNOSTICO DE SITUACION DEL SISTEMA DE SALUD

3.1. Origen del sistema de salud, contexto internacional

3.5. El Sistema Nacional de Salud

Capítulo IV: LAS REFORMAS NEOLIBERALES Y SUS EFECTOS EN EL

4.1. Antecedentes de las reformas de salud en América Latina

Capítulo V: PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA UNICO

CAPITULO VI: CONSIDERACIONES GENERALES SOBRE LAS DEFICIENCIAS

6.1. Antecedentes generales de la seguridad social

6.2. Ingreso de la seguridad social en Bolivia

6.4. Marco normativo de la seguridad social

6.6. Reformas al Sistema de Seguridad Social

6.8. Segunda reforma gestión 1975

6.9. Tercera reforma gestión 1977

6.10. Cuarta reforma gestión 1987 – 1997

a. Consideraciones sobre el desarrollo de la seguridad social

6.12. Necesidad de adecuación y reformas al Sistema de Seguridad Social de

CAPITULO VII: PROPUESTAS PARA LA REINGENIERIA DE LA SEGURIDAD

7.1. Necesidades de reingeniería de la seguridad social de corto plazo

7.3. Actualización y adecuación normativa

Al pueblo boliviano y en particular a

El presente libro se public[o gracias al

CONSEJO SINDICAL DANES DE LA

La crisis por la que atraviesa el Sistema de Salud en Bolivia se ha puesto en

Para los que trabajamos en el Sector Salud es inhumano seguir observando o

La Confederación de Trabajadores de Salud Pública de Bolivia, por mandato de

Esta propuesta emerge de una profunda reflexión y estudio de Trabajadores y

Lo importante del documento es que identifica con claridad el origen de la crisis

Sean pues invitados todos los interesados en la solución al problema de salud y la

p. la Confederación Sindical de Trabajadores en Salud Publica de Bolivia:

c. Jenny Jaqueline Arias La Torre

CONSIDERACIONES Y PROPUESTA PARA LA IMPLEMENTACIÓN DEL

Para nadie es desconocida la crisis por la que atraviesa el Sistema Público de

Se ha llegado a una confrontación que, olvidándose de la población, no se repara

La interrogante es ¿Cuál es el problema que no permite comprender la crisis del

En el imaginario de los actores confrontados se aprecia una falta de objetividad