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Javier Torres-Goitia Torres, mdico pediatra, salu-
brista e incansable defensor de la salud colectiva.
Premio Mundial de la Salud Sasakawa 1995
otorgado por la OMS. Nominado Vicepresidente
de la American Public Health Association (APHA)
en 1998. Medalla de Oro, Escudo de Armas de la
ciudad de La Paz por los Servicios Especiales a la
Salud. Varias distinciones universitarias.
Embajador de Bolivia en Mxico (1980) y Senador de
la Repblica de Bolivia (1993-1997). Presidente del
Grupo Parlamentario Interamericano de Poblacin
y Desarrollo. Vicepresidente de la Internacional
Medical Parliamentarians Organization. Miembro
del Grupo Asesor Tcnico de AIEPI. Consultor de
OPS/OMS, UNICEF, y UNFPA.
Como Ministro de salud en Bolivia, cambio el
enfoque asistencialista por una salud pblica de-
mocrtica, participativa y comunitaria que logr
terminar con el bocio endmico y disminuir la
mortalidad infantil de cerca de 200 a 75 por mil,
en una dcada.
Cofundador de la Confederacin Mdica Sindical
de Bolivia (1955) y su Secretario General (1970).
Asesor en Salud de las Centrales Sindicales Andinas
y de la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales
de Bolivia.
Fundador de la Maestra en Salud Pblica. Profesor
de Sociologa Mdica, postgrado de la Facultad de
Ciencias Polticas y Sociales (UNAM, Mxico).
Dr. Javier Torres Goitia Caballero, Mdico Pediatra, Neu-
mlogo, Universidad de Chile, Santiago, Chile, Master
en Salud Publica de la Universidad de Harvard, Boston,
Norte Amrica
Ministro de Salud y Deportes de Bolivia, 2002-2003. Sub
Secretario de Salud Pblica de 1994 a 1997. En esta ges-
tin condujo el equipo de creacin del Seguro Nacional de
Maternidad y Niez. En su gestin de Ministro consolid
los siguientes cambios: 1) Una nueva forma de fnancia-
miento con la introduccin del sistema de Aseguramiento
Publico en Salud. 2) Un nuevo modelo de gestin: la Ges-
tin Compartida y Concurrente con Participacin Popular.
Recuper gran parte de la experiencia democrtica y par-
ticipativa en salud de l983-85. 3) Aprobacin de la Ley
que crea el Seguro Universal Materno Infantil, SUMI. Ley
N 2426.
Vicepresidente de la Asamblea Mundial de la Salud de la
OMS Mayo de 2003. Ginebra.
Condujo la negociacin conjunta de Medicamentos Anti
Retrovirales en el Convenio Hiplito Unanue, CONHU,
de la Comunidad Andina de Naciones en Lima, PER en
Junio de 2003 en su calidad de Ministro.
Fue Presidente de la Sociedad Boliviana de Pediatra, Se-
cretario de Confictos del Colegio Mdico de Bolivia y
Vicepresidente de la Sociedad Latino Americana de En-
fermedades Respiratorias en la Infancia
Profesor de Pediatra de la Universidad Mayor de San An-
drs. La Paz, Bolivia. Profesor de Salud Pblica y Pedia-
tra de la Escuela de Medicina de la Universidad Peruana
de Ciencias Aplicadas, UPC, en Lima Per.
Mdico Pediatra en Pediatras Asociados, Lima Per
DESARROLLO
Y
SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
Premio Mundial de la Salud
Sasakawa otorgado por la
OMS en 1995.
Bajo la inuencia del positivismo y del funcionalis-
mo, las ciencias biolgicas fueron desarrolladas como
parte de las ciencias naturales, aisladas de las otras
ciencias y de la cultura en su expresin integral y
universal. El avance de las ciencias sociales, las cien-
cias de la naturaleza y hasta de la losofa est con-
tribuyendo a demostrar cada vez ms claramente la
interconexin entre todas ellas. Es por ello que ahora
entendemos en su real dimensin que las ciencias so-
ciales: econmicas, polticas o histricas y la losofa
se hacen indispensables para estudiar en el marco de
una nueva salus pblica el proceso salud-enfermedad.
Proceso que al no estar limitado al estrecho campo de
la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto
del desarrollo humano integral (Introduccin).
2da. Edicin Ampliada
Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
DESARROLLO
Y SALUD
Historia
de la medicina social
y de la atencin
primaria de salud
Universidad Andina
Simn Bolvar
Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
Universidad
Mayor de San Andrs
2012, Javier Torres-Goitia Torres
Javier Torres-Goitia Caballero
Depsito Legal: 4-1-3174-12
ISBN: 978-99954-0318-8
Impreso en Bolivia - Printed in Bolivia
Segunda edicin: 2012
Diseo de portada:
Moira Torres-Goitia V.
Impreso en Bolivia por
Impresiones Quality S.R.L.
Todos los derechos reservados. Esta publicacin no puede ser
reproducida, ni en todo ni en parte, ni registrada en, o transmitida
por, un sistema de recuperacin de informacin, en ninguna forma
ni por ningn medio, sea mecnico, fotoqumico, electrnico,
magntico, electroptico, por fotocopia o cualquier otro,
sin el permiso previo por escrito del autor.

DESARROLLO Y SALUD
Historia
de la medicina social
Y de la atencin
primaria de salud
Un mundo le es dado al hombre:
Su gloria no es soportar o despreciar este mundo,
Si no enriquecerlo construyendo otros universos.
Mario Bunge. La Ciencia
Contenido
Prlogo Primera Edicin xiii
Prefacio xvii
Prlogo Segunda Edicin xxi
INTRODUCCIN Primera Edicin 27
INTRODUCCIN Segunda Edicin 33
RECONOCIMIENTOS 37
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA 41
1. Conceptos generales 43
2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra 44
3. El Feudalismo 46
4. El Renacimiento 48
5. Revolucin Industrial y salud 49
6. Pioneros de la medicina social 51
7. El Capitalismo 53
7.1 Comte: positivismo y funcionalismo 54
8. Corrientes alternativas 57
8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico 58
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL 67
1. Medicina y servicios de salud 69
1.1 Ciencias biomdicas 71
1.2 Organizacin de los servicios 73
1.2.1 Servicios sanitarios 73
1.2.2 Servicios de atencin mdica 77
1.3 Evolucin de los conceptos 81
2. Atencin mdica: hitos y paradigmas 83
2.1 Seguros privados 83
2.2 Seguro Social laboral 85
2.3 Medicina socializada 88
2.4 La seguridad social 91
CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS 97
1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz 99
2. Constitucin de Naciones Unidas 99
3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU 100
4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS. 106
5. Ocina Sanitaria Internacional y Organizacin
Panamericana de la Salud (OPS) 107
5.1 Ocina Sanitaria Internacional,
Canal de Panam y otras inversiones econmicas 112
5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin 114
5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas 115
6. Ocina Internacional de Higiene Pblica 117
7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones 118
CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL 119
1. Nacimiento de la OMS 121
2. Carta Constitutiva de la OMS 121
3. Comisin Interina de la OMS 124
4. OMS: sus primeros 30 aos 126
5. Los Informes Flexner y Dawson 128
6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social 131
6.1 Sosticado progreso tecnolgico de alto costo 133
6.2 La industria farmacutica 135
6.2.1 Ecacia y proliferacin del medicamento 138
6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento 139
6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica 140
7. Bsqueda de alternativas 140
7.1 La medicina social en Amrica Latina 143
7.2 La Confederacin Mdica Panamericana 145
7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto 155
CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA 161
1. Atencin primaria de salud: proceso
de construccin del concepto 163
1.1 Participacin de UNICEF 165
2. Formulacin de la atencin primaria de salud 168
2.1 Salud para todos 170
2.2 Estudios y experiencias previas 171
3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales 176
4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco conocidos 181
5. Declaracin de Alma Ata 184
6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de Mahler 191
7. Medicina social y A P S: reexiones 193
8. Conceptos biomdicos y sociomdicos 196
CAPTULO VI
MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA 201
1. Visin general 203
2. Reunin de Riga, marzo de 1988 206
3. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata 208
3.1 Formacin de lderes de salud para todos 209
3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda 212
4. Los programas verticales y la atencin mdica selectiva 219
5. La revolucin a favor de la infancia 222
6. Atencin integrada de las enfermedades prevalentes
de la infancia (AIEPI) 226
CAPTULO VII
PROMOCION DE LA SALUD 229
1. Origen y antecedentes 231
2. Carta de Ottawa 234
3. Repercusiones de la Carta de Ottawa 239
CAPTULO VIII
GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS
Y DESARROLLO HUMANOS 243
1. La Guerra Fra 245
2. Evolucin de los derechos humanos 248
2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad 252
2.1.1 Datos histricos del movimiento
de mujeres en Naciones Unidas 253
3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos 257
3.1 Medio Ambiente y Desarrollo
(Ro de Janeiro, junio de 1992) 257
3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993) 257
3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de 1994) 258
3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social
(Copenhague, marzo de 1995) 259
4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la Infancia 260
5. Desarrollo Humano 262
6. Cumbre del Milenio 268
6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM) 269
CAPTULO IX
LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:
EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN 273
1.- Contexto general 275
2. Desarrollo nacional y medicina social 276
3. El neoliberalismo 277
4. La globalizacin 281
4.1 La globalizacin y la salud 286
4.1.1 Los determinantes econmico sociales 286
4.1.2. El proceso salud-enfermedad 287
4.1.3 Efectos del desarrollo cientco
sobre la prctica mdica 288
4.1.4 Formas de organizacin de los servicios 289
5. Las Reformas en Salud 290
5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS 293
6. Los medicamentos y su comercializacin 296
6.1 Cuadro de referencia 296
6.2 1977: el TRS 615 como anticipacin
y experimento piloto de Alma Ata (1978) 298
6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimos
de los aos 90 301
CAPTULO X
LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:
AVANCES Y PERSPECTIVAS 307
1. Visin general 309
2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institucional 311
3. Los cambios y la OPS 312
3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos 313
3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios 315
3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud
en las Amricas 317
3.4 Buenos Aires 30-15 318
4. Los determinantes sociales de la salud 322
5. Los nuevos rumbos en el desarrollo 323
5.1 Capital humano y social 326
6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad 330
6.1 Mercado y desarrollo 332
6.2 Vas del desarrollo 333
7. Reexin nal 338
CAPTULO XI
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD 243
1.- Antecedentes generales 245
1.1 Antecedentes estudiados por la OMS 249
2. Informe de la Comisin sobre Determinantes sociales
de la salud CDSS 252
3. Impactos del informe de la Comisin sobre Determinates
Sociales de la Salud 257
3.1 Conferencia mundial de Ro 258
4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos 261
4.1 Gobernanza 261
4.2 La salud en todas las polticas 264
4.3 Salud global 266
5. Corolario 270
CAPTULO XII
LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS
DE SALUD 373
1.- Consideraciones generales 375
2. Presupuesto para salud 378
3. Sistemas y servicios de salud 380
4. Liderazgo y Gobernanza 384
5. Salud como derecho 385
6. Formas de Financiamiento 386
6.1 Seguro Laboral 388
6.2 Seguridad Social Universal o de Beveridge 390
6.2.1. Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico
de salud en Bolivia 391
7. Equipamiento 396
8. Enfoque de Atencin Primaria de salud 396
ANEXOS 399
Anexo 1. Juan C. Garcia entrevista a Juan C. Garcia 401
Anexo 2. Informacin conjunta. Atencin Primaria en Salud 413
Anexo 3. Determinantes Sociales de la salud 433
Anexo 3.1 Los Miembros de la Comisin 433
Anexo 3.2 Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
INFORME FINAL 436
Anexo 3.3 Declaracin poltica de Ro sobre determinantes
sociales de la salud Ro de Janeiro (Brasil),
21 de octubre de 2011 443
Anexo 3.4 El debate y la accin sobre la Determinacin
Social de la Salud. POSICIN DESDE LOS
MOVIMIENTOS SOCIALES 458
xiii
PROLOGO
A la Primera Edicin
Dra. Mirta Roses Periago
Directora, Organizacin Panamericana de la Salud
El libro DESARROLLO Y SALUD. Historia de la medicina
social y de la atencin primaria de salud escrito por el Dr Javier To-
rres-Goitia T. es un notable texto por su riqueza conceptual y por-
que adopta una mirada desde la perspectiva integradora. Por ello es
un libro de necesaria lectura; un libro valiente, y por si fuera poco,
muy oportuno.
Antes de decir algo sobre el contenido es imperativo decir algo
sobre el autor por que se trata de una persona extraordinaria, y de
alli el privilegio de haber sido invitada a escribir este prlogo al libro
de Don Javier
Este discreto, afable y afectuoso mdico boliviano, usando una
metfora andina, es una de las altas cumbres de la Salud Pblica de
la Regin. Su itinerario vital, profesional, poltico e intelectual est
profundamente ligado al destino de su gran pueblo boliviano, siem-
pre desde una posicin militante en defensa de aqullos que Franz
Fanon llam los condenados de la tierra.
Mdico pediatra y militante poltico desde su juventud, su
pensamiento y su accin se reconoce como referencia obligada de
la Salud Pblica de avanzada dentro y fuera de su pas. Entre sus
muchas responsabilidades y posiciones ha sido dos veces ministro de
salud, embajador plenipotenciario y parlamentario y se le reconoce
como uno de los ms lcidos impulsores de la democratizacin de la
salud y un defensor constante y apasionado de la atencin primaria
de la salud como la estrategia central de sistemas de salud solidarios,
equitativos y universales.
La labor y la influencia de Don Javier han trascendido su
pas y se ha proyectado a Amrica Latina y a nivel mundial, a travs
de su trabajo como cooperante internacional, parte de la cul la hizo
en la Organizacin Panamericana y Mundial de la Salud as como en
xiv
la Organizacin Internacional de Mdicos Parlamentarios (IMPO),
en el Fondo de las Naciones Unidas para la Poblacin (FNUAP)
Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia ( UNICEF) y Pro-
grama de las Naciones Unidas para el desarrollo (PNUD), la Federa-
cin Internacional de Paternidad responsable (IPPF) y la Asociacin
Americana de Salud Pblica (APHA)
El libro nos llega oportunamente cuando celebramos los trein-
ta aos de la Conferencia Internacional de Atencin Primaria de
Salud, realizada en Alma Ata, Kazajstn. Esta rica combinacin de
reflexin histrica, anlisis poltico y testimonio de una vida de-
dicada a la Salud Pblica llega como un providencial llamado de
atencin para no olvidar, el qu y el por qu de la Atencin Primaria
de Salud.
En lcidas paginas Don Javier resea el contexto, el pro-
ceso y los resultados de Alma Ata. Repasa el escenario econmico,
poltico y social del mundo y de nuestra Regin y resalta los valores
y principios que inspiraron el llamamiento a la Salud para Todos
como la gran aspiracin mundial de justicia social y reduccin de
desigualdades. Destaca esa extraordinaria confluencia de voluntades
e intereses polticos con clara visin de futuro que fue la Declaracin
por una Atencin Primaria de Salud como estrategia fundamental
desde el sector salud para alcanzar la Salud para Todos, y analiza la
gnesis, los contenidos y los resultados de la mal llamada Atencin
Primaria selectiva.
Los dos principales temas de la reflexin de este libro son la
Medicina Social y la Atencin Primaria de la Salud, temas a los cu-
les el autor ha dedicado toda su vida profesional.
El anlisis de la Medicina Social se realiza en el marco del
materialismo histrico, lo que le permite desarrollar un animado
contrapunto con la medicina de sesgo biologicista. En este anlisis
deseo destacar dos lneas de razonamiento y argumentacin: una
de corte epistemolgico y otra de corte poltico. En la primera lnea
argumental resalta la importancia y las contribuciones de las cien-
cias sociales para una comprensin integral y contextualizada de los
procesos de salud y de enfermedad en las poblaciones humanas. La
segunda lnea argumental es de ndole poltica. En ella el autor resal-
ta la determinacin que ejercen sobre la salud las relaciones sociales
y, sin caer en el determinismo econmico, explica y fundamenta una
xv
praxis poltica de la Salud Pblica que es una marca registrada de la
trayectoria de vida del Dr Javier Torres Goitia.
La vinculacin entre la Medicina Social y la Atencin Prima-
ria de Salud que el libro ayuda a ubicar y entender mejor y sus rela-
ciones con la sociedad total y no solo con los sistemas de salud, fue
una de las principales contribuciones del Dr Torres Goitia cuando
form parte del grupo especial de trabajo que, entre 2004 y 2005,
impuls y orient dentro de la Organizacin Panamericana de la
Salud en el proceso de renovacin de la APS. Esta original reflexin
entre Medicina Social y APS es de gran valor para los practicantes
de la Salud Pblica en el momento actual por que establece relacio-
nes enriquecedoras entre APS y la promocin de la salud, ideas y
propuestas acerca de la salud como derecho y el desafo que suponen
lograr los Objetivos de Desarrollo del Milenio.
Una mencin especial merece la reflexin que el autor hace
sobre la configuracin actual y las tendencias de la salud pblica a
escala global debido a que analiza con lucidez el papel que cumplen
los organismos del sistema de Naciones Unidas, especialmente la
Organizacin Panamericana de la Salud y la Organizacin Mundial
de la Salud. Sus crticas son acertadas y sus recomendaciones muy
bienvenidas y de gran utilidad.
El Dr. Torres-Goitia recibi en 1995 el Premio Sasakawa sobre
atencin primaria de la salud de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud como reconocimiento merecido a una vida dedicada a la defensa
de los valores fundamentales de la salud como derecho y como mo-
tor de un desarrollo humano equitativo, digno y universal.
Es un honor que me haya invitado a escribir esta breve presen-
tacin. Tuve la fortuna de representar a la OPS/OMS en Bolivia y
aprender, directa y cotidianamente, de sus sabias y ricas reflexiones.
Muchas gracias maestro y amigo por este testimonio y por sus ense-
anzas que ayudan a mejorar el pensamiento y la accin de la salud
pblica ahora y a la tarea de las futuras generaciones.
xvii
PREFACIO
A la Primera Edicin
Oscar Feo Istriz
Secretario Ejecutivo del Organismo Andino de Salud
Convenio Hiplito Unanue
A 30 aos de Alma Ata, el Organismo Andino de Salud - Con-
venio Hiplito Unanue ha considerado pertinente coauspiciar un libro
con una historia doble: por una parte, del pensamiento de la medicina
social en Amrica Latina, o de la salud colectiva, como tambin se le
conoce; y por otra, de la Atencin Primaria de Salud, ese anhelado ideal
que ya nos acostumbramos a llamar por su nombre de pila APS.
En 1978 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) convoc
una importante conferencia internacional sobre Atencin Primaria en la
actual Almaty, ciudad de Kazajstn. Pocos conocen los intrngulis que
rodearon la organizacin de dicha reunin, marcada en ese entonces
por la conflictividad chino sovitica. En la misma, altos representantes
de 134 Ministerios de Salud del mundo y cerca de 60 Organismos
Internacionales, se comprometieron con la utopa de Salud para Todos
en el ao 2000, y apostaron a que aplicando la estrategia de la APS se
podra - en 22 aos - lograr el propsito de conseguir salud para todos
los habitantes del planeta.
Eso nos lo recuerda en este libro el Doctor y maestro Javier To-
rres-Goita Torres. Constantemente el lector ser movido a cuestionar-
se: qu es la atencin primaria?, por qu razn nunca fue posible una
definicin clara y uniforme sobre el tema?, qu impidi alcanzar el
sueo Salud para Todos?, cmo se confundi con atencin selectiva,
cuando su esencia era la integralidad?, o con atencin para pobres,
cuando era para todos sin exclusiones?, qu fracas?, la APS?, la
OMS?, los gobiernos?, los Ministerios de Salud?, nosotros?, un
poco de todo junto?
La realidad es que en el 2008, a tres dcadas de Alma Ata, la
mala salud sigue imperando, ha crecido la pobreza y la desigualdad,
continan muriendo nios y madres por enfermedades fcilmente pre-
venibles, an perece gente de hambre y de guerra Ahora se habla de
Objetivos de Desarrollo del Milenio, lamentablemente menos integrales
xviii
que la APS, mucho menos!!!!, y fijamos compromisos para el 2015
que ya los tcnicos expertos sealan como imposibles de alcanzar
La atencin primaria sigue siendo esencial, es hora de salvarla
de simplificaciones impuestas por un modelo hegemnico mundial -
afortunadamente en decadencia - que confunde la salud y su cuidado
integral con una atencin mdica para pobres, o para unas pocas en-
fermedades, que remienda y se centra casi exclusivamente en la enfer-
medad. Nuestra sociedad actual est plagada de exclusin, de pobreza,
de injusticias, de irrespeto a derechos bsicos... Nuestra sociedad est
ms enferma que nunca, y esos son sus males de fondo. Por eso la sa-
lud no puede separarse de sus determinantes, ubicados en los mbitos
sociales y econmicos. No se sostienen polticas de salud pblica sin el
slido respaldo del Estado, y sin compromiso social. Esta visin es rei-
teradamente expresada en el libro que hoy tenemos en nuestras manos.
S, el pensamiento dominante en salud se ha caracterizado por
una concepcin de la salud como un bien de mercado, como objeto
que se compra segn las posibilidades individuales y se vende como
mercanca. Para esa concepcin la APS simplemente no existe, o es
un paquete de prestaciones bsicas que se ofrece a los ms pobres.
Debemos confrontar y derrotar ese tipo de ideas, reafirmando con la
Medicina Social y la Salud Colectiva Latinoamericana que la salud es
un DERECHO humano y social fundamental, que forma parte del
derecho a la vida. Que la APS deje de ser adorno de discurso de mu-
chas organizaciones que en la prctica la han asumido como un objeto
vendible; hagamos de ella un instrumento de conciencia, organizacin
y lucha, un imperativo tico de la justicia social que reclaman nuestros
ciudadanos.
Necesitamos una salud pblica comprometida con el pueblo. Por
esa salud como derecho, ha luchado toda su vida Javier Torres-Goita, y
para esa salud como derecho la APS es una estrategia fundamental que
pudiera permitir crear sistemas universales que hagan realidad Salud
para todos.
Para concluir, un comentario necesario sobre el autor, nuestro
querido Javier, Quin es Torres-Goita? Javier es hombre de pueblo.
Andino y latinoamericano universal. Algunos lo recordarn pedia-
tra, o en Chile junto a Allende, otros lo recordarn ministro, tam-
bin poltico, senador, premio mundial de la salud, pero el hecho es
que Javier es un hombre de una estirpe escasa, un luchador social,
xix
un militante de izquierda, un socialista, y por sobre todo un hombre
de bien. Por eso de este libro no esperemos la descripcin pasiva e
inmutable de hechos y verdades sino el posicionamiento obligado
de un hombre agudo y valiente que desentraa los vericuetos de la
historia para ser fiel a su nica razn: la salud del pueblo.

xxi
PROLOGO
A la Segunda Edicin
Dra. Teresa Mara Rescala Nemtala
Rectora de la Universida Mayor de San Andrs
La Paz - Bolivia
Hace algo ms de cuatro aos, el 24 de abril del 2008 me
toc presidir el acto de entrega del libro del Dr. Javier Torres Goitia
T, Desarrollo y Salud. Historia de la Atencin Primaria de Salud.
Minutos antes de empezar el acto recibimos la infausta noticia del
fallecimiento en Ecuador de otro pionero de la salud pblica, el Dr.
Edmundo Granda. El Dr. Torres Goitia al anunciar la dolorosa pr-
dida pidi que todo el acto se convirtiera en homenaje al valiente y
tesonero defensor de la salud colectiva. Hizo constar lo mucho que
la medicina social deba a Granda y comunic que este su amigo en
una de las visitas que hizo a Bolivia tuvo ocasin de leer algunos ca-
ptulos del libro en preparacin y fue uno de los que contribuy con
su aliento a la conclusin de la obra. Torres Goitia se comprometi
entonces a seguir en la ruta elegida por innovadores salubristas lati-
noamericanos. En homenaje a Edmundo Granda, dijo, que tratara
de llegar con el libro a todos los centros de estudio para difundir
conceptos, ideales y principios que comparta con el amigo que aca-
baba de fallecer.
Ha pasado el tiempo, el libro Desarrollo y Salud, ha llegado
efectivamente a casi todas las universidades bolivianas y a las lati-
noamericanas, particularmente de Per, Argentina y Chile con un
mensaje claro: La salud es un derecho social, que como tal no se
vende, no se compra, ni mendiga, SE CONQUISTA. Conquista
que segn Torres Goitia no reclama armas ni violencia sino simple-
mente solidaridad, pensamiento equilibrado y decisin poltica con
la conviccin de que un mundo mejor es posible. El libro lleg,
despert entusiasmo, inquietud juvenil pero, se agot. El empeo de
difundirlo por Internet o con fotocopias no fue suciente y nos lleg
el pedido de reeditarlo ampliado con temas de palpitante actualidad.
xxii
La UMSA ha considerado que libros como el presente no slo
que deban convertirse en textos para uso generalizado entre los es-
tudiantes sino debatirse tambin entre los docentes no slo del rea
mdica o social, sino tambin de la economa, la historia o la po-
ltica. Todos tenemos algo que ver con la salud vista no solamente
como ausencia de enfermedad sino como expresin de bienestar fsi-
co, mental y social o, tal cual explica el autor, como expresin de la
calidad de vida. Con tal conviccin hemos aceptado patrocinar esta
segunda edicin que repite los contenidos de la primera y se enrique-
ce con dos captulos nuevos: Determinantes Sociales de la Salud y
Sistemas de Salud. Captulos que han sido preparados en colabora-
cin por los dos doctores Javier Torres Goitia Torres, el padre y Javier
Torres Goitia Caballero, el hijo.
Los Determinantes Sociales de la Salud estn estudiados en
sus antecedentes remotos y actuales. El anlisis de los autores est
basado en los documentos originales de la Organizacin Mundial
de la Salud que public en el ao 2008 el informe ocial de la Co-
misin especialmente nombrada para el efecto. Recoge tambin los
documentos emanados de la Cumbre de Ro reunida en noviembre
del ao pasado y los pronunciamientos importantes ms actuales de
pases y de las ocinas regionales de la OMS, particularmente de
Europa y las Amricas.
El estudio de estos documentos permite explicar el cabal sig-
nicado de trminos empleados frecuentemente no slo en salud
pblica sino en otras disciplinas polticas y sociales con igual lige-
reza que no siempre respeta el concepto original o el socialmente
aceptado actualmente. Gobernanza, Salud en todas las Polticas y
Salud Global son expresiones que se repiten frecuentemente pero con
sentidos diferentes cuando internacionalmente ya se han establecido
consensos que permiten utilizarlos con sentido ms homogneo y de
comprensin universal.
Otro captulo aadido es el relacionado con la inuencia que
tiene el estudio de los Determinantes Sociales de la Salud sobre los
Sistemas de Salud. Este tema ha retomado actualidad no slo en
Bolivia sino en muchos otros pases. El anhelo muy expandido de
contar en todas partes con Sistemas de Salud que no estn aislados
del pueblo por barreras econmicas, geogrcas o culturales, es de-
cir que toda la poblacin tenga acceso libre e irrestricto a servicios
xxiii
de atencin mdica ecaces y de la mejor calidad posible, es una
aspiracin comn que se hace cada vez ms irrenunciable.
Los autores no presentan ningn modelo especco de Sis-
tema de Salud, por su conviccin de que cualquier Sistema debe
responder a las necesidades reales de las diferentes sociedades, a
la orientacin poltica de los Gobiernos correspondientes y a la si-
tuacin econmica social. Sin embargo, transcriben un esquema
de anlisis que puede convertirse en normativo. Esquema propuesto
por un instituto de prestigio internacional con sede en Blgica que
contiene los fundamentos que deberan orientar a todos los Sistemas
de Salud. Con sentido prctico ofrecen al lector no slo la referencia
bibliogrca correspondiente sino la forma de acceder al libro y a
otros documentos por medio del internet.
Independientemente los autores analizan los principios gene-
rales que deberan constituir la base de todos los Sistemas de Salud.
Entre estos destacan el derecho universal a la salud como parte de
los derechos sociales y el deber de los Estados de atenderlo como
deber prestacional con las garantas debidas y concretamente con un
presupuesto suciente. Se reeren tambin a la Gestin, el Liderazgo
y la Gobernanza, a las formas de nanciamiento de los Sistemas de
Salud actualmente vigentes y a otros aspectos que dan actualidad
al tema.
En sntesis esta segunda edicin no es solamente ampliada
sino enriquecida con contenidos que a tiempo de completar la His-
toria de la Medicina Social y de la Atencin Primaria en Salud con
nuevos hechos ocurridos despus del 2008, culminan un estudio
histrico dialctico que partiendo del humanismo de Hipcrates y el
pragmatismo de los anatomistas Alejandrinos, pasa del Esclavismo,
al Feudalismo, al Capitalismo hasta llegar a la encrucijada social que
nos ha tocado vivir en un mundo deslumbrado por los adelantos
tecnolgicos, cada vez ms pequeo por los adelantos en las ciencias
de la comunicacin, ms transparente quiz por la velocidad de la
informacin pero cruelmente dividido entre los que poseen ms
de lo que pudieron imaginar siquiera y los otros, siempre los ms,
excluidos y marginados.
Utilizando el mismo mtodo histrico, los autores rebasan el
rea mdica que suele ser excluyentemente absorbente y cerrada-
mente biolgica en trabajos parecidos para abarcar tambin aspectos
xxiv
sociolgicos, polticos y econmicos. Es pues un trabajo histrico
integral de inters para todo universitario, sea estudiante o docente
de cualquiera de las carreras de nuestra Universidad, tanto del rea
de la salud, tecnolgica como de las carreras humansticas.
Finalmente deseo expresar el agradecimiento y la felicitacin
al trabajo que pretende dar lneas que logren lo ansiado, el derecho a
la salud y sealar con absoluta seguridad que este texto nos brindar
la orientacin adecuada porque emerge de una gran experiencia en
el manejo de la salud tanto a nivel del Estado como de la academia.
Ello sumado a que personalmente conozco a los autores y conservo
el recuerdo de trabajos compartidos, me permite asegurar lo impor-
tante que ser para todos la lectura de este texto.
Introduccin
27
INTRODUCCIN
A la Primera Edicin
Javier Torres-Goitia T.
Bajo la inuencia del positivismo y del funcionalismo, las cien-
cias biolgicas fueron desarrolladas como parte de las ciencias natu-
rales, aisladas de las otras ciencias y de la cultura en su expresin
integral y universal. El avance de las ciencias sociales, las ciencias de
la naturaleza y hasta de la losofa est contribuyendo a demostrar
cada vez ms claramente la interconexin entre todas ellas. Es por ello
que ahora entendemos en su real dimensin que las ciencias sociales:
econmicas, polticas o histricas y la losofa se hacen indispensa-
bles para estudiar en el marco de una nueva salud pblica el proceso
salud-enfermedad. Proceso que al no estar limitado al estrecho campo
de la biologa, no puede estudiarse aislado del contexto del desarrollo
humano integral
El pensamiento mdico, hasta el comienzo de la era industrial,
evolucion dentro de dos grandes corrientes: la hipocrtica, integral
y humanista; y la de los anatomistas, objetiva y casi exclusivamente
ligada a la observacin orgnica. Ambas corrientes existieron parale-
lamente en la historia, como diferentes formas de pensar, sin mayor
conicto social o poltico. En aquel tiempo los empricos hipocr-
ticos y los anatomistas dogmticos competan en el mismo medio
social al que ambos pertenecan en igualdad de condiciones. Los
esclavos y los siervos eran clases tan ignoradas y excluidas que prc-
ticamente no existan para las lites de la poca.
El desarrollo industrial cambia las relaciones sociales. Los ex-
plotados, al concentrarse en grandes masas encuentran la oportuni-
dad de intercambiar conocimientos y experiencias y de organizarse
para aparecer con fuerza en el escenario poltico. Se transforman en
una clase consciente de sus derechos y con capacidad de aglutinar
energa para luchar por su propio progreso. En ese proceso, impulsan
cambios fundamentales que afectan directamente a la salud al im-
pactar sobre las determinantes y condicionantes econmico sociales
de su proceso, y tambin al pensamiento que interpreta la nueva
28
situacin y orienta la organizacin de servicios mdicos y de protec-
cin social
La Revolucin Industrial agudiza los conictos de la lucha de
clases y profundiza las diferencias originando posiciones polticas y
econmicas contrapuestas. En este contexto, las diferencias entre los
mdicos hipocrticos humanistas y los anatomistas, se transforman,
inevitablemente, en confrontacin entre los defensores de la medici-
na social actual y los biologistas y funcionalistas de nuestra poca.
Los contenidos del saber y la prctica mdica que dan fundamento a
la construccin conceptual de la medicina social se contraponen a la
prctica y enfoque de la medicina biologista.
Con estos antecedentes se hace indispensable conocer el de-
sarrollo histrico de estas posiciones para poder avanzar en la supe-
racin de las pugnas antagnicas. La medicina social, heredera del
humanismo mdico, facilita la interpretacin de la atencin primaria
de la salud formulada en Alma Ata en 1978; de la promocin de sa-
lud, claramente especicada en la carta de Ottawa; de la defensa de
la salud como un derecho social; y nalmente, puede contribuir al
logro de los Objetivos del Milenio. Por su parte, la medicina biologis-
ta, centrada casi exclusivamente en los trastornos orgnicos, mantiene
el concepto de enfermedad como una cosa ajena como un estado
independiente de la salud, que sobreviene por efecto de agentes fsi-
cos, qumicos o biolgicos que atacan al organismo desde fuera de
l, casi por azar. Bajo este enfoque, la prevencin y el tratamiento de
la enfermedad algo que se puede comprar o vender- pasan a ser una
actividad comercial sujeta a las leyes del mercado.
Entender que la atencin mdica est vinculada a posiciones
sociolgicas y polticas diferentes, resulta indispensable, ya que en el
campo de la salud pblica, como en la sociedad en general, nada es
casual, ni circunstancial, ni efecto de la buena o mala voluntad de
alguien.
La atencin primaria de la salud (APS) no es un nivel de atencin
ni un programa, es una estrategia nueva para alcanzar el logro de salud
para todos. Esta expresin, muy difundida, busca corregir las distorsio-
nes que se hicieron de la Declaracin de Alma Ata. Sin embargo, aunque
rectica las ms frecuentes, stas no son todas ni las ms importantes.
La APS, tampoco puede considerarse simplemente como una estrategia
mdica y menos solamente para la gente de menores recursos.
29
La situacin es mucho ms compleja. La recuperacin del real
concepto de la atencin primaria de salud se vincula con la cons-
truccin de la medicina social como interpretacin nueva de salud,
enfermedad y desarrollo humano. Requiere no solamente analizar la
organizacin de los sistemas de salud y las polticas que los sustentan
sino estudiarlas en el marco de la valoracin de conceptos que varan
con la historia, de su relacin con el desarrollo econmico, social y
poltico; y de la evolucin de los derechos humanos que tambin
cambian en el tiempo. Cuanto ms crticamente se revisa el aconte-
cer histrico, el contexto en el que naci la APS y las nuevas condi-
ciones sociales y polticas actuales, ms fuerza cobran los principios
sustentados en Alma Ata y son ms vigentes.
Con la intencin de fundamentar esta tesis, iniciamos el traba-
jo con una revisin histrica de la evolucin del saber y prctica m-
dicos desde Hipcrates hasta la Revolucin Industrial. Analizamos
la labor de los pioneros de la medicina social. Tratamos de explicar
la losofa que orienta el capitalismo y el marxismo como losofas
opuestas, y la visin que tienen de la sociedad Asimismo, observa-
mos la evolucin de los servicios de asistencia mdica hasta el nal
de la Segunda Guerra Mundial y de manera sumaria; abordamos la
medicina privada, los seguros privados, el seguro social de tesis labo-
ral, la seguridad social universal y la medicina socializada que naci
con la Revolucin Sovitica.
Dedicamos un captulo a la conformacin del sistema de Na-
ciones Unidas y a examinar los antecedentes y las bases conceptuales
que dieron origen a la Organizacin Mundial de la Salud y a la evo-
lucin del pensamiento y de la prctica mdica despus de la segun-
da guerra mundial. Nos detenemos en la historia de la Organizacin
Panamericana de la Salud como expresin de un esfuerzo colectivo
de solidaridad internacional
Damos particular atencin al desequilibrio que crea el ace-
lerado desarrollo tecnolgico y la industria farmacutica con esca-
so benecio de la salud de la mayora de la poblacin. Exploramos
tambin la evolucin de la medicina social, fundamentalmente en
Amrica Latina con la presencia de la Confederacin Mdica Pana-
mericana, organizacin importante y poco conocida.
En otro captulo, nos referimos al accionar de la OMS, los an-
tecedentes de la atencin primaria de salud y la histrica reunin de
30
Alma Ata. Revisamos los documentos ociales que hacen mencin
al contexto social y poltico en el que se dio tan importante reunin
y al proceso de construccin de los conceptos que aparecen en la
histrica Declaracin.
Estudiamos, adems, las corrientes de pensamiento que in-
uyeron e inuyen en el desarrollo social y a sus consideraciones en
torno a salud y enfermedad, procurando siempre otorgar un enfoque
integral al tratamiento de este tema.
Revisamos tambin otras expresiones del avance de la medicina
social como la carta de Ottawa y sus proyecciones, reuniones inter-
nacionales vinculadas con la salud, la evolucin de los conceptos; y
acontecimientos importantes que inuyen sobre stos como la cada
del muro de Berln, la globalizacin, y la difusin y profundizacin
de los derechos civiles, polticos y sociales. En ese marco, examina-
mos los nuevos enfoques sobre el desarrollo humano, su vinculacin
con el desarrollo econmico-social y la renovacin conceptual de
la salud pblica en su relacin con la cultura, el capital humano y
social, y las prcticas sociales.
Dado lo complejo y polmico del tema, la intencin es presen-
tar una propuesta para debatir la vigencia de la atencin primaria de
salud en el momento actual, contribuir a la docencia en las escuelas
de salud pblica e impactar en la reorientacin de los servicios mdi-
cos. Planteamos una mirada crtica al curso que estn tomando los
Objetivos del Milenio, que podran frustrarse al igual que la Meta de
Salud Para Todos por las mismas causales, si stas no son corregidas
oportunamente.
Terminamos con una visin general de los avances y perspecti-
vas del tercer milenio, y de los nuevos conceptos de desarrollo como
proceso de expansin de las libertades humanas y de su vinculacin
con la medicina social.
Esta propuesta no est dirigida exclusivamente a los que ya
saben sino a toda la poblacin. Por eso hemos dado prioridad al fcil
acceso a los temas ms que a la profundizacin de sus contenidos.
Hemos tratado de ser claros an en las cuestiones ms complejas.
Cada uno de los diez captulos es relativamente independiente. La
persona lectora, de acuerdo con sus preferencias, puede empezar por
el que ms motive su atencin, sin perjuicio de la comprensin gene-
ral del tema. Sin embargo, es bueno anotar, que el captulo primero
31
ofrece el basamento histrico y conceptual para la diferente interpre-
tacin, positivista o dialctica, de los hechos que son analizados en
el texto.

33
INTRODUCCIN
A la Segunda Edicin

Javier Torres Goitia T.

Esta segunda entrega de Desarrollo y Salud. Historia de la
medicina social y de la atencin primaria de salud ha sido prepa-
rada gracias al estmulo de jvenes profesionales, mujeres y hombres,
algunos inicialmente discpulos y luego amigos, todos compaeros
solidarios en el continuo batallar en defensa de la salud colectiva.
Un periplo como docente invitado en las diferentes universidades
bolivianas me ha permitido no slo intercambiar conocimientos sino
compartir inquietudes con las nuevas generaciones de trabajadores
del rea de la salud. Inquisidores inconformes, vidos de conoci-
miento y nuevas experiencias, los jvenes amigos no solo contagian
juventud sino que renuevan energas y empujan para seguir adelante.
Fueron ellas y ellos quienes nos pidieron hacer una nueva edi-
cin sin alterar la primera, pero aadindole un anlisis de lo que
est ocurriendo con los Determinantes Sociales de la Salud, tema de
actualidad y adems necesario para completar la revisin histrica
de la primera edicin. Con mi hijo Javier Torres Goitia Caballero,
resolvimos responder al reto juntos. Javier hijo particip en la pro-
duccin de todos los captulos de la primera edicin y, como hicimos
constar oportunamente en los reconocimientos del libro, su concur-
so fue valioso. No apareci entonces como coautor por decisin suya
personal. En esta segunda edicin he enmendado esta omisin y em-
pezamos a trabajar juntos dos captulos nuevos compartiendo expe-
riencias, l desde las ctedras de Salud Pblica y Pediatra que tiene
a su cargo en la Universidad Peruana de Ciencias Aplicadas (UPC)
y yo desde mis actividades docentes en Bolivia. No haba mucho
que dudar en cuanto a la eleccin de temas. Despus de publicada
la primera edicin de nuestro libro, la Organizacin Mundial de la
Salud (OMS) haba dado a conocer el Informe de la Comisin sobre
los Determinantes Sociales de la Salud (CDSS). Este informe, visto
como uno de los logros ms importantes de un largo proceso de
estructuracin y avances de la medicina social, necesitaba ser ms
34
activamente divulgado y tambin debatido. Su presentacin y an-
lisis eran casi indispensables para completar el cuadro histrico de
la primera edicin. Este es el contenido del captulo XI que hemos
complementado con 4 anexos que contienen documentos originales
de valor tanto sobre el informe mismo de la CDSS como sobre las
acciones complementarias que fueron ejecutadas posteriormente.
El estudio de los Determinantes Sociales de la Salud es un
tema que as como empieza en perodos histricos que no tienen fe-
cha ni lugar precisos, tampoco termina con su aprobacin ocial ni
con los planes de accin que los Estados elaboran para su aplicacin
a diferentes situaciones especcas. Emergen de su estudio temas que
en ocasiones son nuevos y a veces simplemente se renuevan, pero
todos abren espacios para innovadoras construcciones necesarias y
para el debate obligado. Los signicados reales y atribuidos a Gober-
nanza, la Salud en Todas las Polticas y la Salud Global son, entre
otros, los ms llamativos y los que ponemos ahora a la consideracin
de universitarios y trabajadores de salud.
En el Captulo XII tratamos de explicar la inuencia de todos
los cambios emergentes del informe de la CDSS sobre un tema que
es actual en todas partes: los Sistemas de Salud. Concomitantemente
revisamos la importancia que los gobiernos otorgan, no de palabra
sino con hechos, a la estructuracin y al funcionamiento de estos
sistemas que son fundamentales para el desarrollo de la salud en
todos los pases.
Tratamos de mantener la visin acadmica madura an en
los aspectos ms controvertidos, confrontndola con la experiencia
vivida a n de que ni la teora sea hueca ni la prctica una rutina
ahistrica e irreexiva.
El no estar en la primera lnea de la accin nos priva quiz de
las motivaciones directas de la cotidianidad que son importantes,
pero sentimos que por otra parte nos aleja del inters circunstancial
inmediatista que frecuentemente perjudica la visin de largo alcan-
ce. Preferimos en todos los casos tratar de no apartarnos del mtodo
cientco, particularmente en temticas vinculadas con la salud no
caben dogmas ni otro inters que no sea el bienestar colectivo. La
epistemologa, indispensable en el proceso de conocer para cambiar,
es lo que da seriedad al cambio. Ojal la ciencia, que desde siempre
es el mejor instrumento del progreso, nunca fuera desplazada por la
35
pasin ni la egolatra. Todos, cientcos y profanos, estamos obli-
gados a buscar siempre la verdad y a no apartarnos de ella aunque
tengamos que remar contra corriente.
La Rectora de la Universidad Mayor de San Andrs de La Paz,
joven profesional tambin del rea de la salud quien ha sabido con-
ducir una de las instituciones ms conictivas con admirable ecua-
nimidad y serena energa, es quien ha logrado que la UMSA con-
crete el apoyo nanciero para la presente edicin que agradecemos
sinceramente. Con el valioso apoyo de la Dra. Teresa Rescala este
libro podr llegar a manos de docentes y estudiantes en todo el pas
y esperamos que sea tomado no como un texto terminado sino como
lo que pretendimos siempre: una motivacin para pensar y hacer
pensar y para valorar la importancia de la salud en el desarrollo de la
sociedad integralmente considerada.
Reiteramos tambin nuestro reconocimiento a ORAS CON-
HU, (Organizacin Regional Andina de Salud. Convenio Hiplito
Unanue) y a su entonces Director Dr. Oscar Feo por su apoyo para la
primera edicin de este libro. Otro reconocimiento especial al afecto
y solidaridad con que nos estimul entonces y lo sigue haciendo
ahora, la Directora de la OPS/OMS Dra. Mirta Roses Periago.
Finalmente y sobre todo, con esta segunda edicin rendimos
homenaje pstumo a quien alent la primera y falleci el da de la
presentacin del libro a sus primeros lectores, a Edmundo Granda,
el Caballero de la defensa colectiva del derecho a la salud y el Amigo,
as con mayscula y sin ningn adjetivo, Amigo Edmundo.

La Paz, noviembre de 2012
Reconocimientos
39
RECONOCIMIENTOS
Me sobran motivos para agradecer y reconocer la infatigable
labor de Mirta Roses, actual Directora de OPS. En 1995 cuando la
OMS me honr otorgndome el premio Sasakawa fue ella que en
su calidad de representante de OPS en mi pas present la iniciativa
e impuls la gestin. En gran parte, la audacia de escribir este libro
tiene relacin con su decidido impulso a la recuperacin de los prin-
cipios de la atencin primaria de salud y de la Declaracin de Alma
Ata y a la oportunidad que me dio en el ao 2003 de compartir con
el selecto grupo de trabajo que particip en el esfuerzo de OPS por
Renovar la Atencin Primaria de Salud en las Amricas. Excelente
amigos cuyo conocimiento en la materia me ha servido de mucho.
Mi hijo Javier con quien compartimos no slo el mismo nom-
bre, sino similares experiencias y las mismas convicciones, ha sido
permanente fuente de consulta y de intercambio de opiniones. El
dilogo cotidiano con l, a medida que avanzaba la obra, sus remo-
zadas opiniones y juicio crtico, me permitieron jar conceptos y re-
dondear criterios sobre temas cuya complejidad son un permanente
desafo.
Asimismo, agradezco el generoso estmulo del distinguido
historiador boliviano Valentn Abecia y del maestro de la comunica-
cin Luis Ramiro Beltrn. La Universidad Andina Simn Bolvar
que me acoge en su seno ya ms de 15 aos y las universidades que
me invitaron a participar en la formacin de futuros salubristas, me
han permitido un contacto continuo con la juventud con la que tuve
ocasin de conversar en Cobija, Trinidad, Sucre y La Paz; una rica
fuente de aprendizaje a la que vivo reconocido. Valoro en alto grado
los impulsos que recib de Jos Antonio Pages, Edmundo Granda,
David Tejada Pardo, Mario Rovere y otros muchos amigos. David
Tejada de Rivero del Per -uno de los grandes protagonistas de Alma
Ata- me brind un aliento inapreciable. Gianni Tognoni -del Insti-
tuto Negri de Milan, Italia- no slo me orient con sus consejos sino
40
que contribuy generosamente con un escrito valioso sobre medica-
mentos inserto en el captulo IX.
Los antiguos compaeros de trabajo de los Comits Populares
de Salud de Bolivia, de las Centrales Sindicales del Area Andina,
los fundadores de ALAMES, los nuevos exponentes de la medicina
social y en general los abnegados defensores de las reivindicaciones
sociales con los que pudimos compartir ideales y compromisos, es-
tn presentes en toda la obra, al igual que los mdicos PIAAS Pro-
grama Integral de Atencin de Areas de Salud Jvenes que fueron
el puntal de la rica experiencia participativa de Boliva y que se han
mantenido en la misma lnea, escalando niveles cada vez ms altos
y adquiriendo mayores responsabilidades. Todos ellos constituyen la
esencia de los esfuerzos para que el ansiado desarrollo social y eco-
nmico tengan al ser humano no slo como a su motor sino como
a su n ltimo.
Finalmente, agradezco al compaero cuya leal amistad arran-
ca de las primeras experiencias de las movilizaciones populares por
la salud y de las organizaciones sindicales de trabajadores del rea
andina, Oscar Feo, por la publicacin de este libro. El Organismo
Andino de Salud - Convenio Hiplito Unanue -organizacin que
preside- nanci su publicacin y su permanente estmulo e incon-
dicional apoyo, lo hicieron realidad.
Sandra Aliaga, con particular cario que reconozco, ha sido la
responsable de la revisin editorial y de ordenar mejor los textos.
Javier Torres-Goitia T.
Captulo I
Evolucin del saber y la
prctica mdica
43
CAPTULO I
EVOLUCION DEL SABER Y LA PRCTICA MDICA
1. Conceptos generales
El conocimiento de la historia no se reduce a la contemplacin
romntica del pasado, ni a la investigacin de nuestros orgenes. La
historia es una necesidad para interpretar el presente y proyectarnos
racional y coherentemente hacia el futuro. El conocimiento histrico
es un requisito primordial del compromiso con el cambio, entendi-
do como una transformacin conscientemente buscada y voluntaria-
mente lograda en el sentido del avance social que persigue mejorar
los satisfactores de la vida y superar sus limitantes e imperfecciones.
La lucha contra la enfermedad es tan antigua que precede a
la existencia del hombre. Los animales instintivamente protegen su
cuerpo. Los perros por ejemplo, al lamer sus heridas no slo limpian
fsicamente la zona afectada sino que utilizan, aun inconscientemen-
te, la accin qumica y enzimtica de la lisozima salival que posee un
evidente efecto antiinfeccioso.
Para fundamentar la defensa de la medicina social, no necesi-
tamos remontarnos a la medicina de la prehistoria, ni a la medicina
mgica y religiosa o a los valiosos avances de sumerios, babilonios y
asirios o a los Vedas de la antigua India, tan ricos en contenido lo-
sco profundo. Basta con revisar la historia desde Hipcrates hasta
la Revolucin Industrial.
No se trata de realizar un acopio detallado de datos y cifras ya
existente, ni de ser analistas objetivos. Este tema, al estar vinculado
con la salud y el bienestar colectivo, exige un claro compromiso. Ello
44
implica la revisin del contexto socio poltico y econmico por ser
ste el que determina la medicina social y la atencin primaria de sa-
lud. En este sentido, la continua interaccin del saber y prctica m-
dicos, dentro de la relacin dialctica entre salud y desarrollo cuenta
ms que la narracin el y ordenada de los sucesos del pasado.
2. Hipcrates y la Escuela de Alejandra
El desarrollo de la medicina respondi fundamentalmente a
dos corrientes. Una corriente humanista que nace con Hipcrates
-el padre de la medicina- y otra, ms apegada a la realidad objetiva y
concreta que se inicia algo despus con los anatomistas. stos surgen
particularmente en Alejandra y podran ser considerados los precur-
sores de los llamados biologicistas actuales.
Hipcrates -cuya inuencia comienza 460 aos antes de nues-
tra era- fue uno de los grandes lsofos de la edad de oro de Grecia.
Junto a sus trabajos sobre temas especcamente mdicos basados so-
bre todo en la observacin directa de las personas, destacan sus afo-
rismos y estudios sobre el ambiente y la salud y particularmente, la
moral mdica. El juramento hipocrtico se mantiene hasta nuestros
das como referente obligado de la tica profesional. Contemporneo
de Scrates, Platn, Aristteles, Sfocles y Eurpides; pertenece al
grupo selecto de pensadores del siglo de Pericles. Destaca su visin
integral de salud y enfermedad, que toma en cuenta no slo el am-
biente que rodea al ser humano sino el contexto ntegro de su perso-
nalidad. Sus seguidores se agrupan en la escuela emprica que luego
se ali con la escptica.
1
Despus de l: Herlo, Erasstrato y otros de la Escuela de
Alejandra, profundizan el estudio de la anatoma, llegando incluso
a la diseccin de cadveres para estudiar los rganos enfermos y sus
alteraciones. Realiza grandes aportes a la anatoma y a la ciencia m-
dica que si bien son reconocidos hasta nuestros das; en la medida en
que se profundiza el estudio de las alteraciones orgnicas, se pierde
el enfoque integral de salud y enfermedad, reducindose al estudio
de las ciencias naturales y biolgicas.
Las disecciones anatmicas en humanos empiezan en el Siglo
III a.c. venciendo miedos y prejuicios. Aportan al mejor conocimien-
45
to de la anatoma normal y patolgica. Sus precursores son tam-
bin discpulos de Hipcrates, pero los investigadores anatomistas,
paulatinamente toman distancia de los empricos y escpticos y dan
origen a otra escuela conocida despus como dogmtica.
2
De este
modo se perlan desde un comienzo, dos tendencias conceptuales
distintas, aunque todava no antagnicas.
Un ejemplo de lo relativo de esas diferencias es Galeno, nacido
en Prgamo el ao 129 de nuestra era. Fiel seguidor de Hipcrates,
estudiante de losofa y medicina, fue un brillante anatomista. Si-
gerist
3
lo presenta como uno de los ms grandes de su poca, cuya
inuencia en el desarrollo de la ciencia mdica se extiende hasta el
Renacimiento. La Higiene de Galeno contiene sus ms grandes
aportes. Ensambla los conocimientos trasmitidos por Hipcrates con
los avances cientcos de su poca, respetando el contenido humano
integral que valora la salud mental y fsica, as como la inuencia del
medio ambiente natural y social.
Galeno conjuga el humanismo hipocrtico y el avance biolgi-
co de los anatomistas. Es una el expresin aristocrtica de la civili-
zacin grecorromana, quien al vivir los albores del gran cambio que
signic el cristianismo emergente como una nueva forma de estruc-
tura social incompatible con el esclavismo, se deja inuenciar por la
naciente religin cristiana. Sigerist sostiene que Galeno conoci el
cristianismo y quiso discutirlo, y aunque lo criticaba por someterse a
una fe ciega, perciba el cambio que se insinuaba en el mundo.
4
Con
Galeno termina el ciclo de la esclavitud y el auge de la higiene aristo-
crtica destinada a los amos y patricios. Despus aoraran otro tipo
de cuestionamientos y otras formas de vivir y de pensar.
La diferenciacin entre empricos y dogmticos es slo con-
ceptual. La separacin entre Hipcrates y la escuela de Alejandra no
va ms all de la consideracin de enfoques distintos para el logro
del mismo n. El arte de curar -basado en el estudio del ambiente
que rodea a la persona o en la investigacin de la alteracin patol-
gica que se traduce en enfermedad- es uniformemente el atributo
individual del mdico como personalidad que destaca en la sociedad
por sus particulares caractersticas de estudio, disciplina de trabajo,
riqueza de conocimientos, dedicacin y delidad a responsabilidades
especiales. Por su parte, la persona enferma -individuo que puede
ser parte de un grupo familiar o una persona aislada- es considerada
46
siempre un paciente al que hay que curar. No aparecen todava
formas pblicas de atencin mdica como modelos de organizaciones
sociales, las relaciones mdico-paciente son entre un profesional de
reconocidos mritos y un paciente con poder y recursos sucientes
para honrar a quien lo libera de la enfermedad. Desde entonces, se
distingue el honorario profesional del pago de un sueldo o salario.
Como los esclavos no constituyen parte de esta sociedad de
ciudadanos libres, la medicina y su desarrollo se sita solamente
en el estrato privilegiado. Ni le importa ni es afectada por problemas
sociales que quedan ignorados.
Los seguidores de los grandes maestros exageran las diferen-
cias y paulatinamente pierden la nocin de sus coincidencias, dan-
do lugar a la formacin de variadas escuelas mdicas rivales. stas
nicamente debaten aspectos concretos del conocimiento mdico en
plena evolucin y constituyen el germen de posteriores distancia-
mientos que aparecen con el avance del desarrollo industrial.
3. El Feudalismo
La larga noche del medioevo no tuvo grandes avances cient-
cos en el rea de la medicina. Bajo la inuencia del cristianismo,
cambi los modos de vida y los conceptos de salud y enfermedad.
El saber y prctica mdicos detuvieron su avance por la hegemona
de conceptos vinculados ms a la religin que a la ciencia. El castigo
divino, el perdn de los pecados y el milagro invadieron el desarrollo
de la medicina, eran una forma de curacin al margen de la ciencia
mdica. Se critic el exagerado cuidado del cuerpo que practicaban
griegos y romanos para privilegiar, en su lugar, el culto del alma. Se
deterior la higiene fsica por un lado, pero por otro, se empez a
visualizar el problema de la enfermedad ligada a la pobreza y se de-
sarroll hospitales como expresin de la caridad cristiana.
Aunque el cristianismo es la religin hegemnica, no es la ni-
ca. Los rabes despus de dominar el Asia Menor, Arabia y la ribera
sur del Mediterrneo, invadieron Espaa por ms de siete siglos- con-
tribuyeron tambin al desarrollo de la medicina. Avicena, (980-1037)
-uno de los grandes exponentes de la medicina rabe a quien se le
atribuye el descubrimiento del alcohol- es recordado sobre todo como
47
sabio, lsofo, fsico, y autor del Canon, obra mdica considerada cl-
sica. Destaca la prdica de Mahoma y el concepto musulmn de que
antes de Mahoma, la medicina era demonaca y llena de encantamien-
tos y genios malignos. Por su lado, el Corn que hace referencia al
estudio de las enfermedades y a su tratamiento, presenta coincidencias
con el cristianismo cuando comenta que Dios cre las enfermedades
pero tambin los medicamentos. Sostiene por ejemplo: Dos clases de
sabios hacen falta entre los hombres; los ulemas para la ciencia reli-
giosa, los mdicos para las ciencias corporales. Considera tambin la
enfermedad como un castigo o una redencin cuando arma: Dios
perdona las faltas de su servidor por una noche de ebre
5
.
Las muchas guerras desarrolladas en este perodo de la his-
toria, se vinculan con algn progreso de la ciruga y elementales
conocimientos del tratamiento de las heridas. Destacan las Cruzadas
como sucesivas expediciones que se organizan desde 1096 a 1270
para rescatar el Santo Sepulcro. Paradjicamente, se asocian con un
rico intercambio comercial y cultural entre occidente y oriente, sem-
brado de cadveres y de herosmos infructuosos. Entre las expedicio-
nes no podemos dejar de mencionar dos hechos importantes. Uno es
el que relata Fauvet en su Historia de la Medicina sobre ...la cruzada
de los nios que en 1312 lanz a la hecatombe a ms de treinta mil
jvenes de ambos sexos que iban a conquistar el Santo Sepulcro, expedi-
cin estpida en que perecieron casi todos.
6
El otro est vinculado a
la octava y ltima expedicin guerrera, en la que Luis IX de Francia
-canonizado posteriormente como San Luis - fallece en Tnez junto
con dos de sus hijos y la mayor parte de su ejrcito, a consecuencia
de una epidemia de peste.
7

Esta circunstancia permiti a los Sarracenos una trgica victo-
ria espectacular en la que la enfermedad produjo ms muertes que la
guerra, episodio fatal de un conicto prolongado por cerca de 200
aos y que marca la derrota nal de Las Cruzadas. La muy difun-
dida cuarteta irnica de autor desconocido que sirvi incluso para
criticar la democracia formal, tiene relacin con esta batalla:
Vinieron los Sarracenos
y nos molieron a palos
que Dios ayuda a los malos
cuando son ms que los buenos
48
Otro hecho, de signo totalmente diferente, es el impulso que
recibi a lo largo de Las Cruzadas, la Escuela de Medicina de Saler-
no, la primera escuela laica de medicina organizada que funcion
desde principios del primer milenio hasta 1811 y fue cerrada por un
decreto de Napolen. Fue anterior a la Universidad de Pars creada
en 1150 y a la Facultad de Medicina de la misma Universidad, que
aparece como Facultad independiente en 1280. Fauvet destaca la
ubicacin geogrca de Salerno, que le permite entrar en contac-
to con las civilizaciones de la cuenca del mediterrneo (bizantina,
rabe y espaola). Relaciona su origen, siguiendo la leyenda, a la
conuencia de un mdico latino, otro rabe y otro judo y se la re-
conoci como Ciudad Hipocrtica. En Salerno, alrededor del ao
1100 aparece protagnicamente Trtula, una mujer mdica conoci-
da como la sabia matrona
8
.
Las continuas guerras provocadas por intereses econmicos y
polticos de monarcas absolutistas, divididos adems por fracciona-
mientos religiosos y otros conictos, impidieron un real desarrollo.
La Guerra de los Treinta Aos, (1618-1648) iniciada en el Imperio
Germnico y difundida a toda Europa con funestos resultados, est
llena de dramticos episodios complicados por una epidemia de pes-
te que dur 5 aos y provoc la muerte de dos millones de personas
slo en Francia.
9
El escritor Alemn, Hans von Grimmelshausen, al
referirse a esa poca en su libro: El aventurero Simplicius Simplic-
simos, anota frases lapidarias como Pronto tuve que descubrir el ori-
gen del hombre en este mundo. Era humano slo en la forma y cristiano
nicamente de nombre; en todo lo dems era como un animal
10
Durante el feudalismo, tampoco hubo preocupacin por mo-
delos de asistencia mdica. Se mantuvo la relacin individual de m-
dico-paciente para la nobleza de la poca. Un detalle importante fue
la aparicin de hospitales de caridad para el pueblo, bajo el amparo
de la Iglesia y sus sacerdotes.

4. El Renacimiento
Artistas, pintores y escultores llevados por la pasin de expre-
sar mejor las formas del cuerpo humano incursionan en el estudio
de la anatoma y hacen progresar la diseccin. Ello ocurre durante el
49
Renacimiento (siglos XV y XVI) en el marco del gigantesco desper-
tar de las ciencias y las artes.
Leonardo da Vinci, el genio multifactico, realiza estudios in-
novadores de la anatoma de los msculos, corazn, arterias, venas,
nervios y otros rganos
11
. Podramos considerarlo el precursor de Ve-
salio, padre de la anatoma moderna.
Los grandes avances del Renacimiento con el desarrollo de
la anatoma, la siologa, el descubrimiento de la circulacin de la
sangre y otros logros cientcos, muestran que el mundo mdico
supo sumarse al entusiasmo colectivo, al amor por la investigacin y
el culto al saber.
Muchos mdicos extremaron estudios de cultura general.
Fracastor fue tambin poeta y gegrafo; Fernet, astrnomo y mate-
mtico. En el campo estrictamente mdico, Falopio lleg a realizar
experimentos con condenados a muerte; Rondelet, apasionado por la
investigacin, suplic a su amigo moribundo, Fontannus, que le deje
su cadver para estudiarlo
12
.
Dios poda haber hecho al hombre desde la nada mediante
una orden, pero lo cre a partir de la naturaleza y en la naturaleza
13

sostena el polmico Paracelso (Felipe Teofrasto Bombasto de Hoh-
enhelm), introductor del mercurio en el tratamiento de la slis con
fundamentos ms religiosos que cientcos y defensor del poder del
pensamiento cientco y de las leyes de la naturaleza.
Mientras la investigacin de la ciencia mdica segua concentra-
da dentro de las academias, su prctica continu con la relacin indi-
vidual mdico-paciente. Dada la estructura social de aquel entonces,
esto no generaba mayor problema. Los conictos surgan ms por el
dogmatismo de enfrentamientos cupulares que por diferentes formas
de pensar o creer. Un ejemplo de la intolerancia del fanatismo religioso
es Miguel Servet, uno de los descubridores de la circulacin sangunea.
Fue quemado vivo junto con sus libros por orden de Calvino -expo-
nente de la Reforma religiosa-. No todo era arte, ciencia y estudio.
5. Revolucin Industrial y salud
Los consecuentes cambios econmicos, sociales y polticos que
vienen aparejados con el nacimiento del capitalismo, comprometen
50
directamente la salud de las personas. stas ya no slo son atacadas
por una naturaleza hostil sino que entran en juego determinantes
generadas por la misma sociedad. El rgimen feudal se agota y sur-
ge este nuevo modo de produccin que reemplaza las habilidades
y destrezas personales por la mquina. La Revolucin Industrial y
sus mquinas al requerir acumular capital para instalarse; ingresan
a nios, mujeres y obreros a trabajar en las fbricas sin necesidad de
preparacin previa.
El nuevo contexto exige no slo saberes y prcticas mdicas
diferentes, sino sistemas de atencin mdica, organizados para co-
lectividades mayores, con capacidad de responder a las diferentes
estructuras sociales que inuyen en su propia evolucin.
La Revolucin Industrial y el desarrollo del capitalismo, no
son gestados ni desarrollados de manera simultnea ni uniforme en
el mundo. Hasta ahora, a pesar del progreso, del tercer milenio y del
proceso de globalizacin mundial, ms de la mitad de la poblacin
no cuenta con un desarrollo industrial compatible con el grado de
avance del conocimiento actual. Estos diferentes grados de industria-
lizacin impulsan distintas formas de desarrollo social y econmico
que articulan relaciones sociales inequitativas. La medicina no puede
desmarcarse de este enmaraado complejo sacudido por conictos
econmicos y polticos generados por desigualdades entre y dentro
de pases industrializados y subdesarrollados.
Inglaterra y luego, Francia y Alemania acometen los cambios.
Es interesante revisar el proceso desde el punto de vista del desarro-
llo humano y de las reacciones frente a la nueva situacin. El con-
icto estalla cuando la fbrica reemplaza al sistema artesanal. Cada
gremio ya no puede organizar su produccin de acuerdo a sus pro-
pias capacidades y mercados limitados, porque el proceso industrial
multiplica enormemente el rendimiento del trabajo, promoviendo
la invasin de las ciudades con personas que abandonan su medio
rural. Ello provoca el hacinamiento de centenares de personas con
bajos salarios a pesar de sus largas y agotadoras jornadas de trabajo,
concentrados en la periferia de las grandes urbes, subsistiendo en
lamentables condiciones de vida.
51
6. Pioneros de la medicina social
Estas circunstancias impactan en la sensibilidad de investiga-
dores mdicos, economistas y otros. Surgen nuevas interpretaciones
de la causalidad de la enfermedad vinculada a los problemas socia-
les.
Federico Engels, conocido marxista del Siglo XIX describe las
condiciones infrahumanas en las que vivieron los primeros asalaria-
dos de la industria emergente en La situacin de la clase obrera en
Inglaterra
14
publicado en 1845 cuando el autor tena apenas 24 aos
de edad. Es un referente histrico vital sobre el cual Sigerist desta-
ca realidades patticas como que en la Parroquia de St. Jhon y St.
Margaret, 5366 familias o 26830 personas vivan en 5294 cuartos y
en Little Iceland, un distrito de Manchester haba un bao para cada
120 habitantes
15
.
Otros informes que contribuyen a conocer mejor las condicio-
nes de vida de los trabajadores de esa etapa de la historia son los de los
ingleses Turner Thackrah (1831) y Edwin Chadwick (1842); el de
Dubois (1807), Prefecto de la Polica Francesa; y el del mdico Ren
Villerm sobre la vida de los obreros textiles en Francia (1840).
Algo ms tarde en Alemania, surgen movimientos mdicos
importantes, como el protagonizado por Virchow, eminente patlo-
go y gran activista de la reforma mdica de su poca, quien deca La
medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que la medicina en
gran escala. El investigador mexicano Manuel Barqun, comenta su
actividad cientca, y adems recuerda que Virchow fue cofundador
del Partido Progresista Alemn y miembro de la Asamblea de Dipu-
tados Berlineses.
16

Rudolf Virchow y Emil Behring protagonizaron famosas con-
troversias. Una de ellas, en ocasin del estallido de una epidemia de
ebre tifoidea en Alta Silesia, Virchow defenda la aplicacin de me-
didas sociales para combatir la epidemia frente a Behring -un claro
representante de la ciencia positivista- quien sostena que despus de
conocer los principios de Koch sobre las infecciones, las opiniones de
Virchow resultaban expresiones vagas. Este ltimo diferenciaba las
epidemias naturales provocadas por inclemencias de la naturaleza;
de las articiales, resultantes de una organizacin poltica y social
que acta en desmedro de las clases que no participan en las ventajas
52
del sistema. Deca que si la enfermedad es la expresin de la vida
individual bajo condiciones desfavorables, las epidemias deben ser indi-
cativas de las perturbaciones importantes en la vida de las masas
17
. En
el parlamento prusiano, Virchow fue uno de los ms duros crticos
de Bismark, el canciller de hierro, introductor del Seguro Social en
Alemania. Su enfrentamiento provoc incluso un desafo a duelo.
George Rosen muestra cmo el movimiento mdico alemn
en consonancia con las ideas avanzadas que llegaban de Francia, se
adelant en muchos aspectos a la medicina social del Siglo XX. La
ciencia mdica es intrnseca y esencialmente una ciencia social, y mien-
tras esto no se reconozca en la prctica, no seremos capaces de disfrutar
sus benecios y nos tendremos que conformar con una concha vaca y
una simulacin
18
plante Salomn Neumann, otro miembro del
grupo mdico revolucionario alemn.
Johann Peter Frank -personaje notable del Siglo XVIII que
menciona Sigerist
19
- se adelant en ms de dos siglos a su poca enar-
bolando la defensa de la salud sexual y reproductiva y los derechos
sociales vinculados a estos temas. Escribi contra el celibato de los
sacerdotes, sobre las relaciones sexuales en general, enfermedades ve-
nreas, prostitucin, aborto. Fue muy crtico de la situacin social
de su poca a pesar de ser amigo de la nobleza, alto funcionario de
instituciones de salud en Europa y catedrtico de las universidades
de Maguncia, Gotinga y Pavia.
La miseria del pueblo es madre de las enfermedades
20
sostena
Frank como pionero de la medicina social, a tiempo de lamentar que
el hambre y la enfermedad estn pintadas sobre la frente de toda la
clase trabajadora. Se las reconoce a primera vista. Y quienquiera que
las haya observado, no llamar a ninguna de esas personas un hombre
libre.
Eric J. Hobsbawl, profesor del Birbeck College de Londres y
eminente historiador contemporneo relata las condiciones sociales
imperantes en aquella poca: En la ciudad ya no era slo que el humo
otara continuamente sobre sus cabezas (de quienes las habitaban) y que
la mugre les impregnara, que los servicios pblicos elementales: suminis-
tros de agua, sanitarios, limpieza de las calles, espacios abiertos, etc., no
estuvieran a la altura de la emigracin masiva a la ciudad produciendo
as, sobre todo despus de 1830, epidemias de clera, ebres tifoideas y un
aterrador y constante tributo a los dos grandes aniquiladores urbanos del
53
siglo XIX: la polucin atmosfrica y la del agua, es decir, enfermedades
respiratorias e intestinales....
21
.
Los pioneros de la medicina social surgen de la reaccin frente a
situaciones sociales que afectan su sensibilidad humana y estimulan
la observacin cientca de la realidad que les toc vivir. Desde sus
orgenes, la relacin entre medicina y sociedad fue fruto de realida-
des sociales que emergieron y se hicieron visibles, es expresin de
la reaccin racional frente a la precaria salud de grandes masas de
agricultores pobres a nales del feudalismo y obreros de nacientes
industrias del rgimen capitalista concentrados en tugurios insalu-
bres. La acumulacin de capital basada en la explotacin inhumana
de la plusvala del trabajo obrero, provoc las primeras reacciones
mdicas en defensa de la salud colectiva, que luego deriv en lo que
hoy conocemos como la medicina social.
7. El Capitalismo
El esclavismo dur aproximadamente tres o cuatro milenios y
el feudalismo se prolong 12 siglos, desde el V al XVII. Existe una
notoria diferencia entre la lenta transformacin de las fuerzas pro-
ductivas de estos dos perodos previos y el capitalismo caracterizado
por el cambio, en el que se produce una aceleracin tanto en el per-
feccionamiento de los medios de produccin como en la variacin de
las relaciones sociales.
Se dio un creciente impulso a la ciencia y la tecnologa con
efectos realmente transformadores con la liberacin de las fuerzas
productivas de las coacciones extraeconmicas presentes en el es-
clavismo y el feudalismo y la iniciacin de un proceso democrtico
con la libertad, igualdad y fraternidad de la Revolucin Francesa;
acompaadas por la ampliacin de los mercados y la necesidad de
incrementar la produccin. Aunque los principios de la Revolucin
Francesa sigan hasta hoy como metas utpicas, la libertad de los
siervos que pasaron a ser proletarios del nuevo sistema, marc el
inicio de una larga lucha social que puso n a la dormida paz del
medioevo.
Se genera contradicciones entre la nueva clase proletaria y la
naciente burguesa, que ya no es la nica duea del poder como lo
54
fueron los seores feudales. El proletariado enfrenta a los capitalis-
tas emergentes, cuestiona el poder de esta burguesa naciente, antes
siquiera de que haya podido vencer completamente al poder feudal
expresado por la nobleza y el clero.
Mientras stos tienen a Comte como a su pensador y al posi-
tivismo como su losofa, los trabajadores encuentran su expresin
terica en Carlos Marx y el marxismo. De este modo, el capitalismo
como formacin socio econmica insurgente nace con sus propias
contradicciones, tanto en la prctica como en la teora. Ello constitu-
ye una diferencia fundamental con los dos regmenes anteriores.
Es necesario referirnos a los fundamentos tericos del capita-
lismo y a las crticas que le formulan nuevas concepciones loscas,
para ubicarnos en el contexto en el que se desarrolla la medicina
social y en el que nace la iniciativa de la atencin primaria de salud en
Alma Ata en 1978.
7.1 Comte: positivismo y funcionalismo
Comte -fundador del positivismo- podra ser considerado en
trminos gramscianos, el intelectual orgnico del capitalismo. Fue
discpulo aventajado del Conde Saint Simn, promotor del socialis-
mo utpico. Juntos desarrollaron la obra titulada Plan de las ope-
raciones cientcas necesarias para la reorganizacin de la sociedad,
considerada por el propio Comte, el gran descubrimiento de 1822.
Comte es uno de los principales iniciadores de la sociologa y
el creador de este trmino. En los albores del capitalismo y despus
del desorden creado por la Revolucin Francesa, sostena que para
mejorar la sociedad era necesaria una ciencia terica que fuera como
la sntesis o la superacin de todas las otras ciencias a cuyo estudio se
dedic de por vida. A esta nueva ciencia, tal como l la concibi la
denomin losofa positiva
22
.
La inuencia de Comte sobre los diferentes pensadores de la
sociedad capitalista y la vigencia del positivismo hasta nuestros das,
nos obligan a considerar sus postulados con detenimiento. Esta lo-
sofa, reconoce con Kant, la imposibilidad del ser humano de cono-
cer el en s de las cosas. Abandona los problemas loscos tradicio-
nales relacionados con el ser, la conciencia y otros a los que calica
de metafsicos, y se aboca al estudio de la fsica social.
55
En ese sentido, propone estudiar objetiva y cientcamente
la sociedad como un organismo humano dividido armnicamente
en funciones especiales, con el rigor cientco de las ciencias mec-
nicas y el mejor conocimiento de las funciones orgnicas. Destaca las
matemticas como base abstracta de todas las dems ciencias, luego
la fsica, qumica, biologa y todas las otras, en cuya cima coloca lo
que l considera la fsica social o sociologa.
Michel Lowy,
23
cuestiona la objetividad en las ciencias sociales
y calica de simplicidad evanglica el planteamiento positivista de
equiparar stas con las ciencias de la naturaleza. Plantea la necesidad
de separar los juicios de hecho, de los juicios de valor; la ciencia, de
la ideologa. Fundamenta su crtica al positivismo, citando al propio
Comte, quien arma: Entiendo por fsica social la ciencia que tiene
por objeto el estudio de los fenmenos sociales, considerados con el mismo
espritu que los fenmenos astronmicos, fsicos, qumicos y siolgicos,
es decir, sujetos a leyes naturales invariables, cuyo descubrimiento es el
n especial de sus investigaciones
24
.
Lowy, al referirse a Durkheim -uno de los ms importantes
seguidores de Comte y a quien presenta como defensor del mode-
lo social darwinista de la supervivencia de los ms aptos- seala:
Durkheim recurre muchas veces a los modelos naturalistas para expli-
car los fenmenos sociales, modelos cuyo cometido ideolgico es siempre
conservador. Por ejemplo, segn Durkheim la sociedad es, como el ani-
mal, un sistema de rganos diferentes, cada uno de los cuales cumple
una funcin especial. Ciertos rganos sociales tienen una situacin par-
ticular y, si se quiere, privilegiada; situacin, segn l, absolutamente
natural, funcional e inevitable; Ella se debe a la naturaleza del papel
que desempea y no a alguna causa extraa a sus funciones. Ese privile-
gio es pues un fenmeno absolutamente normal que se encuentra en todo
organismo vivo: Es as como en el animal la preeminencia del sistema
nervioso sobre los dems sistemas se reduce al derecho, valga la expresin,
de recibir una alimentacin ms escogida y de tomar su parte antes que
los dems
25
.
Con base en esos conceptos, los seguidores de Comte desa-
rrollan el funcionalismo que considera la sociedad como un tipo
equilibrado de sistemas, estable y esttico, en el cual cada sistema
integrado cumple la funcin especca que le corresponde. Niega la
existencia de intereses antagnicos ya que, segn l, todo el sistema
56
tiende al mantenimiento del orden establecido. Las tensiones entre
grupos sociales son consideradas como fortuitas y disfuncionales al
sistema por lo que se las debe corregir como desviaciones perjudi-
ciales.
Talcott Parsons, exponente del funcionalismo, cuya inuencia
se expande hasta nuestros das, en 1951 sostiene: El punto de parti-
da fundamental es el concepto de los sistemas sociales de accin. En este
sentido, la interaccin de los actores individuales tiene lugar en condi-
ciones tales que es posible considerar ese proceso de interaccin como un
sistema (en el sentido cientco) y someterlo al mismo orden de anlisis
terico que ha sido aplicado con xito a otros tipos de sistemas en otras
ciencias.
26
El funcionalismo, como aplicacin mecnica de lo que ocurre
en los organismos vivos al estudio de la sociedad, encuentra fcil
acogida en la mentalidad biologista del mdico, cuya ciencia se
forma con exclusin de las ciencias sociales en las que no halla las
evidencias experimentales que reclama para robustecer su saber y
guiar su prctica.
Tanto la separacin de los conceptos de salud y enfermedad
como la vinculacin de sta solamente a las ciencias naturales, sin
historia ni contenido social, dan lugar a la aceptacin del rol del m-
dico en la sociedad que Parsons dene: El rol del mdico que practica
pertenece al tipo general de roles profesionales, que son un subtipo del
grupo ms amplio de los roles ocupacionales. Ms adelante, al referirse
a sus funciones, seala: La alta competencia tcnica implica tambin
especicidad de la funcin. Esa devocin intensiva hacia los expertos en
materia de salud y enfermedad excluye que sean tambin expertos en
otros campos ... Se espera que el mdico se ocupe de un problema obje-
tivo en trminos objetivos, cientcamente justicables. Por ejemplo, se
supone que es irrelevante que al mdico le guste o le disguste el enfermo
concreto como persona. En la mayora de los casos el problema puramen-
te objetivo consiste en habrselas con una enfermedad particular.
27
Comte y su escuela positivista consideran la sociedad, tan ar-
moniosa y equilibradamente estructurada como la del organismo
humano. Con esta orientacin y con sentido eminentemente prag-
mtico -dejando a un lado la metafsica- otorga importancia fun-
damental al estudio de las ciencias naturales, al incremento de la
agricultura, ganadera y paralelamente al desarrollo industrial con
57
el perfeccionamiento de la mecnica y otras ciencias de las cuales
depende la produccin y su incremento ascendente, como base de la
nueva estructura social del capitalismo.
8. Corrientes alternativas
Cuando el poder de la clase feudal dominante era absoluto,
los conictos entre reyes y monarcas no incluan sino a sus pares.
Los siervos podan servir a veces de carne de can, pero como
vivan tan marginados, eran siempre ajenos a esas confrontaciones.
Al surgir la burguesa que fue desmoronando a la nobleza, las empre-
sas capitalistas nacen con un conicto interno propio y hasta cierto
punto inevitable.
La naciente burguesa, duea de los medios de produccin, ne-
cesitaba de la otra clase con la que forzosamente tena que coexistir,
duea nicamente de su fuerza de trabajo: el proletariado. La rela-
cin entre ambas clases era permanente e indisoluble, una no poda
existir sin la otra, aunque ambas eran tericamente libres.
As como el positivismo fue la expresin losca de la bur-
guesa; los trabajadores con menos recursos materiales, pero con ma-
yores estmulos de lucha por sus necesidades insatisfechas, tuvieron
tambin sus exponentes tericos. Los pioneros de la medicina social
asumieron ese papel, en gran parte.
Ms all de esas y otras expresiones sociales que nacieron en
defensa de la calidad de vida de los trabajadores, en 1848 apareci otro
cuestionamiento ms profundo y fundamentado contra el capitalismo
que cumpla apenas medio siglo de existencia: el Maniesto Comunis-
ta. Este maniesto -como expresin de una sociedad todava secreta,
Liga de los Comunistas
28
- empieza armando La historia de todas
las sociedades hasta nuestros das es la historia de las luchas de clases.
Acusa a la burguesa de no haber abolido las condiciones de opresin
sino de haberlas sustituido por otras nuevas. Termina con su conocida
invocacin a los trabajadores: Proletarios de todos los pases, unos.
El impacto de este maniesto y la inuencia del marxismo en
la historia contempornea obligan a precisar por lo menos sus tesis
centrales, indispensables de conocer para el anlisis de las polticas
sociales y econmicas pasadas y presentes.
58
8.1 Carlos Marx y el materialismo dialctico
Carlos Marx y Federico Engels, autores del Maniesto, se aso-
ciaron para desentraar las causas materiales del desarrollo histrico.
Plantearon nuevas formas de interpretar la sociedad en El Capital
29

publicado en 1867, en el cual desnudan las contradicciones internas
del capitalismo. Aplicando la dialctica, critican al positivismo y a
la sociologa misma, para defender el materialismo histrico como el
estudio cientco de la sociedad y de su evolucin.
A diferencia de los positivistas que declaran la imposibilidad
de conocer el en s de las cosas, Marx arma que todo lo que existe
en la naturaleza tiene siempre una expresin fenomnica que captan
nuestros sentidos y una esencia que permanece detrs pero que tam-
bin podemos llegar a conocer. Si la forma de expresin aparente y la
esencia de las cosas coincidieran de una manera inmediata, toda ciencia
sera superua (Libro III de El Capital).
Hasta unos 20 aos atrs, estudiar el marxismo era sinni-
mo de una vocacin poltica partidaria alineada en el estalinismo,
el trotskysmo u otra rama de las varias en las que se dividieron los
partidos comunistas conformados despus de la Revolucin Soviti-
ca. Se identicaba a Marx casi exclusivamente con la lucha poltica
anticapitalista, cuando en realidad ste desentra las contradiccio-
nes internas del sistema capitalista, fue su ms acervo crtico y abri
un horizonte al desarrollo humano. Pero su aporte intelectual va
mucho ms all, siendo que el materialismo dialctico, arrancado del
idealismo de Hegel y aplicado a la realidad social, es ahora de cono-
cimiento casi imprescindible para el estudio de cualquier disciplina
cientca ya sea en el campo de la economa, sociologa, poltica o
desarrollo humano.
Hugo Torres Goitia, en un estudio sobre el Marxismo
Postsovitico
30
, al explicar cmo Marx y Engels llegaron a la eco-
noma desde la losofa, y no desde los negocios como la mayora de
los economistas, explica:

Marx se vio compelido a investigar la teora econmica
como una consecuencia de su crtica al sistema losco de He-
59
gel, poco tiempo despus de obtener el doctorado en Filosofa. La
gigantesca reestructuracin del hegelianismo sobre una base ma-
terialista, le llev a descubrir que esa base era la economa, sin
cuyo estudio ningn conocimiento de la sociedad humana resulta
coherente.
De esta manera, el marxismo se inicia con obras sobre
losofa, pero inconteniblemente se enraza en la historia, en la
sociologa y nalmente en la economa. No forma un sistema -
losco si por sistema hemos de entender un circuito completo
de principios que encierren la explicacin exhaustiva de todo lo
que es materia de conocimiento. Sistemas son, por ejemplo, los
de Platn, Kant o Hegel. Hay muchos sistemas en la historia de
la losofa. Marx, lejos de formar uno ms seala que ninguna
explicacin puede ser exhaustiva, que el saber va avanzando al
paso del trabajo del hombre sobre la naturaleza, que la nica
manera de conocer el mundo es transformndolo constantemente
y as acaba disolviendo los circuitos cerrados llamados sistemas.
La explicacin retrata correctamente a Carlos Marx como
fundamentalmente lsofo, cuyo mtodo de anlisis social y de ela-
boracin del pensamiento es casi indispensable para el desarrollo de
cualquier disciplina cientca. La posicin poltica -derivada de sus
estudios- puede ser aceptada o no, pero aun desde la oposicin ms
radical al socialismo y al comunismo que propici, se debe reconocer
el valor de la dialctica que rescat de los viejos lsofos griegos y de
Hegel en Alemania.
Su libro central El Capital no es slo un tratado de econo-
ma, sino una leccin prctica de epistemologa, una explicacin ra-
zonada del mtodo a seguir para poder llegar a distinguir la esencia
de las cosas ms all de su apariencia.
En la bsqueda de contribuir a la mejor comprensin de los
nuevos conceptos de salud y enfermedad y de las tesis que procuran
innovar la salud pblica integrndola al estudio de otras ciencias so-
ciales, polticas y econmicas; es necesario apelar al conocimiento del
materialismo dialctico, que es la losofa que considera que todo lo
que existe en la naturaleza est en continuo cambio, con interaccin
recproca y concatenacin universal de unos fenmenos con otros. Se
diferencia del materialismo vulgar o mecanicista que considera las
60
cosas como inmutables y estticas. En ambos casos, el trmino de
materialista alude al concepto losco de reconocer que primero est
la naturaleza como materia y despus el pensamiento que genera las
ideas. Nada tiene que ver con la acepcin de materialista que se da a
quien preere los placeres materiales a las satisfacciones espirituales.
Mientras la lgica formal es esttica y ahistrica por conside-
rar las cosas en un momento determinado, como en una fotografa
y sin considerar el tiempo; la lgica que arranca de la dialctica es
dinmica y busca la interpretacin de los fenmenos en su acontecer
histrico. Utilizando el mismo parangn, viene a ser como el cine
comparado con la fotografa. La lgica formal tiene cuatro princi-
pios bien establecidos que explicamos en los cuadros I-1 y 2.
Cuadro I-1
Con esta forma de razonar que es la habitual y no es errnea,
se considera las cosas en forma esttica, privadas de movimiento.
En cambio la lgica dialctica trata de interpretar la materia en su
proceso de transformacin.
61
Cuadro I-2
Las leyes de la dialctica son tambin cuatro, diferentes a las
de la lgica formal: (cuadros I-1 y 2).
1) Ley del cambio y la concatenacin universal.
En la naturaleza, todo est en continuo cambio. Este cambio
se da en un movimiento en el cual hay una interaccin rec-
proca entre causas y efectos de un mismo fenmeno y entre
todos los fenmenos de la naturaleza ya que nada est aislado
del conjunto.
2) Ley de la transformacin de los cambios cuantitativos en
cualitativos y viceversa.
La acumulacin de cambios cuantitativos se traduce en cam-
bios cualitativos. El ejemplo ms socorrido es sobre la calidad
del agua: a menos de cero grados de temperatura, es un cuerpo
slido, el hielo; al aumentar la temperatura a ms de cero pasa
a ser lquido, el agua; y cuando la temperatura sube a 100 gra-
dos, se convierte en gas o vapor.
62
Un ejemplo mdico sera el del proceso de la incubacin in-
trauterina. El huevo no es ms que el resultado de la fusin de
dos clulas, espermatozoide y vulo. Una sucesiva multipli-
cacin celular da origen a la mrula, la blstula, el embrin,
el feto y nalmente, el recin nacido. La acumulacin cuan-
titativa de mayor nmero de clulas se acompaa de cambios
cualitativos que marcan diferencias claras en cada una de las
etapas sealadas.
3) Ley de la unidad y la lucha de los contrarios.
La lucha de contrarios no altera la unidad. En el caso del ejem-
plo del desarrollo del huevo, la mrula, la blstula, el embrin
etc., implica una lucha entre una y otra etapa entre dos fuerzas,
la una que busca permanecer y la otra cambiar. Sin embargo,
todas son constitutivas del nuevo ser.
4) Ley de la negacin de la negacin.
Alude a que en cada cambio, el resultado niega la etapa ante-
rior y a su vez, es negado por el que le sucede, en un proceso
espiral de continuo ascenso en el cual, el cambio supera la
etapa anterior, pero no la destruye. En el ejemplo mdico, el
recin nacido es la negacin del feto, pero no porque lo mate
sino porque lo supera.
Estas leyes formuladas para la interpretacin del desarrollo
histrico de la sociedad que pasa de la sociedad primitiva, al esclavis-
mo, feudalismo y capitalismo, por una continua lucha de clases en
conicto que son las que alimentan el desarrollo y denen el paso de
una a otra etapa; no pueden aplicarse mecnicamente al desarrollo
orgnico del ser humano. Hemos apelado a esos ejemplos para cla-
ricar su signicado y facilitar la comprensin por parte de profe-
sionales de ciencias biolgicas no siempre informados de las ciencias
sociales y econmicas.
El materialismo dialctico y el histrico son un aporte bsico
a la interpretacin de la sociedad. A diferencia del positivismo que
considera la sociedad como un conjunto de personas en interdepen-
dencia, vinculadas por una serie de causas poco concretas como la
tradicin cultural, idioma, religin y otras; el materialismo histrico
sostiene que la sociedad se forma por la conjuncin de personas que
buscan la forma de producir bienes materiales para su subsistencia.
63
As nace la sociedad primitiva, la cual conforme se desarrolla y per-
fecciona instrumentos de trabajo y stos son concentrados en manos
de los ms aptos, se va generando cambios que explican la sucesin
de los perodos histricos que resultan de la lucha de las fuerzas con-
trarias que mantienen la unidad del desarrollo social.

Cuadro I-3
Para el materialismo histrico, el origen de la sociedad est en
la formacin socio econmica (Cuadro I-3), constituida por las fuer-
zas productivas que son los medios de produccin y los seres huma-
nos. Los medios de produccin son la tierra, los recursos naturales y
los instrumentos creados para dominar la naturaleza y proveer bienes
para garantizar la subsistencia humana.
Las personas se dividen entre las que llegaron a ser dueas de
los medios de produccin y las que solamente son dueas de su fuerza
de trabajo; entre ambas se entabla relaciones sociales de produccin
64
o relaciones de clase social. Esta relacin en continua oposicin, esa
lucha de clases es la que genera el progreso. Tanto los seres humanos
como los medios de produccin estn en continuo cambio histrico.

Cuadro I-4
La sociedad, como expresin de la formacin socioeconmica,
est en un continuo cambio por el equilibrio dialctico entre su base
o infraestructura y la superestructura. La base est constituida por
la calidad de sus fuerzas productivas y particularmente, por las rela-
ciones de produccin. Por su lado, la superestructura la forman las
ideas, instituciones y normas que crea la sociedad. Esta relacin no
es esttica sino dinmica y se mantiene por la interaccin recproca
y continua entre la infraestructura sobre la superestructura, en una
relacin dialctica. (Cuadro 1-4)
El positivismo y materialismo dialctico no son las nicas ba-
ses conceptuales, pero s son las que marcan diferencias esenciales.
Este reconocimiento permite entender mejor los cambios que ocu-
65
rrieron y siguen ocurriendo en el campo de la medicina social y de la
medicina exclusivamente biolgica o biologicista.
31

Captulo II
La medicina
en la era industrial
69
CAPTULO II
LA MEDICINA EN LA ERA INDUSTRIAL
1. Medicina y servicios de salud
Los ltimos aos del Siglo XVIII sacudidos fuertemente por
la Revolucin Francesa de 1789 y los avances de la era industrial
32
,
constituyen el nal del perodo casi exclusivamente acadmico del
desarrollo de la medicina. El arte individual de curar en una relacin
directa de mdico-paciente, experimenta cambios que afectan a la
praxis mdica y tambin a la teora.
La medicina se desarrolla siguiendo el curso de los conic-
tos, con algn nivel de autonoma porque en todas las sociedades se
reconoce la importancia de la salud de la poblacin y tambin, por
la inuencia de connotados exponentes de las ciencias mdicas en
pleno desarrollo.
La concentracin demogrca y las nuevas condiciones de vida
de la gente trasladada del rea rural forzaron la necesidad de ampliar
los servicios de atencin mdica y de crear otros nuevos que respon-
dan a las necesidades emergentes. Es preciso tomar en cuenta que la
concentracin demogrca no fue provocada solamente por la mi-
gracin campo-ciudad sino por un aumento general de la poblacin
motivado por los cambios sociales y econmicos de la poca. Entre
los primeros aos de 1700 y los de 1800 Europa prcticamente dupli-
c su poblacin. Inglaterra, entre 1729 y 1801, pas de 6 a 9 millones
de habitantes; Francia increment su poblacin de 17 a 26 millones;
Alemania de 15 a 22 y Espaa de 5 800 000 a 10 500 000.
33

70
Desde un inicio, se mantuvo la relacin directa mdico-pa-
ciente para las personas con capacidad de pago. Para las dems, se
cre los servicios pblicos, nanciados por el Estado o por la inicia-
tiva privada. Los servicios estatales fueron parte de polticas sociales
denidas de acuerdo al desarrollo econmico y a los intereses de la
estructura social y de los poderes en pugna.
La energa que genera la lucha de clases antagnicas que nacen
con el capitalismo, impulsa el crecimiento econmico y un continuo
movimiento social que impactan en el desarrollo de la medicina, en
el saber mdico como en la prctica profesional. Se puede observar
las principales transformaciones de este perodo, a partir de tres as-
pectos que evolucionan desde que empez la industrializacin hasta
que se cre la Organizacin Mundial de la Salud, en un cambio
constante y cada vez ms acelerado, en el cual no es posible recono-
cer etapas. stos son:
1) El conocimiento de las ciencias biomdicas.
2) La prctica mdica y la organizacin de servicios de atencin.
3) Los conceptos sobre salud, enfermedad y su relacin con el
desarrollo integral.
No es que la sola creacin de la OMS divida la historia de la
salud pblica, pero su organizacin en 1946 determina un cambio
sustancial en la evolucin del saber y prctica mdicos en el marco
de la emergencia de todo el sistema de Naciones Unidas que sig-
nica una importante transformacin, fuertemente inuida por la
trgica experiencia de la Segunda Guerra Mundial. Este cambio
abarca todos los aspectos del desarrollo, dentro del cual la salud
adquiere una importancia cada vez mayor y es por eso que lo toma-
mos como referente
Es preciso resaltar de modo particular y por separado, los hitos
ocurridos en ms de dos siglos de evolucin continua de la medicina,
para caracterizar mejor algunos cambios importantes. Ellos consti-
tuyen referentes tomados a veces como modelos organizativos que
continan ejerciendo inuencia sobre el desarrollo del sector salud.
71
1.1 Ciencias biomdicas
Los avances en mecnica, agricultura e industria en general,
impulsaron tambin el desarrollo de las ciencias biolgicas, aplicadas
al conocimiento de la enfermedad. Por ese entonces, la salud preocu-
paba menos. De este modo, se desarroll la medicina basada en la
observacin cientca y en la experimentacin, en reemplazo de la
medicina mgica y de la hipocrtica basada ms en la observacin
cotidiana.
Sobre 50 millones de bpedos sera muy difcil encontrar una
cabeza pensante como la de Bichat
34
coment el eminente lsofo
Schopenhauer. Los descubrimientos de Bichat en histologa y anato-
ma, junto a las de Pasteur en bacteriologa, la teora de la patologa
celular de Virchow y otros, son avances importantsimos y muy bien
conocidos. Virchow, fuera de ser uno de los pioneros de la medicina
social, hizo signicativas contribuciones al conocimiento biolgico.
Adems de los grandes valores personales, interesa destacar que el pro-
greso de la ciencia y tecnologa mdicas, acorde con lo que ocurre en
otras actividades, se acelera en progresin geomtrica de modo tal que
un descubrimiento lleva a otros mucho ms avanzados en una espiral
que contina hasta nuestros das y no termina de sorprendernos.
La observacin de la vida microscpica con los instrumen-
tos ideados por Leeuwenhoek, abre el camino para el estudio de
las bacterias primero y de los virus despus. Con ello se cree haber
descubierto la verdadera causa cientcamente comprobable de las
enfermedades. Queda denida as la etiologa y se estudia tambin
la patogenia o sea el proceso por el cual el agente etiolgico daa
un rgano o sistema para producir la enfermedad.
Lister, Koch y otros desarrollan la bacteriologa y abren nue-
vos rumbos a la ciruga con la esterilizacin. El primer estetoscopio
creado por Lannec desarrolla la semiologa y sirve de base para la
clnica mdica. Con Guillermo Conrado Roentgen que descubri
los rayos X en 1895, se inicia la ciencia de la imaginologa que ac-
tualmente est en pleno ascenso con la resonancia magntica y otras
tecnologas que dan una precisin al diagnstico que 20 aos atrs
era insospechada.
Este desarrollo del conocimiento permite estudiar los agen-
tes teraputicos que pueden destruir la causa de la enfermedad,
72
detenerla, modicarla o contrarrestarla en alguna forma para curar
el mal. El conocimiento biomdico y los mtodos de exploracin
diagnstica progresan a lmites cada vez ms sorprendentes y la ci-
ruga acaba incorporndose como ciencia y arte no slo de curar he-
ridas o reducir fracturas, sino de realizar intervenciones quirrgicas
cientcamente regladas.
En relacin a la idea tan difundida de que inicialmente los
barberos eran quienes hacan extracciones dentales y pequeas inter-
venciones quirrgicas, no todos conocen que Ambrosio Par (1510,
Francia), Padre de la Ciruga, fue un humilde y laborioso barbero de
su pueblo, que por sus propios mritos accedi al cargo de barbero ci-
rujano del Hotel Dieu de Pars, uno de los primeros y ms prestigiosos
hospitales europeos. Luego de seguir la carrera de las armas en 1536,
lleg a ser Cirujano de Francisco II, de Enrique II y de Carlos IX.
35
Con el avance de la ciencia biomdica, se llega a conocer mejor
los rganos, tejidos, clulas y hasta las molculas; as como las enzi-
mas, hormonas y su detallada interaccin en la siologa humana y
en la siopatologa. En realidad, se llega a conocer el funcionamiento
ideal y en detalle de todo el organismo. Como la capacidad humana
no alcanza a dominar un caudal tan extenso de conocimiento, sur-
gen las especialidades. stas crecen, se multiplican y se fragmentan
para profundizar en el conocimiento de rganos separados o en la
atencin de enfermedades especcas.
Los grandes avances continan acrecentndose, a tal punto
que incluso el descubrimiento ms actual del genoma humano es
visto slo como la primera etapa de un progreso mayor inmediato.
Desafortunadamente, los descubrimientos trascendentales de con-
notados estudiosos hicieron orecer la ciencia mdica y la tecnologa,
pero las condiciones sociales y la estructura econmica y poltica
impidieron que tal progreso contribuyera directamente al mejora-
miento de las precarias condiciones de salud de la mayor parte de la
poblacin. El caso de la vacuna contra la viruela dibuja claramente
esta situacin. Descubierta por Eduardo Jenner, conrmada y acep-
tada ocialmente en Inglaterra en 1798, tard ms de 150 aos en
difundirse y en ser aplicada para erradicar una enfermedad que oca-
sion estragos parecidos a los del SIDA actual.
Conforme la humanidad fue desarrollando capacidades para
ejercer mayor dominio sobre la naturaleza, las causas de la morbilidad
73
y la mortalidad fueron conocindose mejor, a tiempo de que stas
tambin iban cambiando. Disminuyeron aqullas relacionadas con
las inclemencias naturales pero aumentaron las provocadas por la
misma sociedad. La desnutricin, por ejemplo, dej de ser problema
de catstrofes naturales por falta de produccin de alimentos pero se
hizo crnica en sectores marginados de la sociedad, por efecto de la
mala distribucin de la riqueza.

1.2 Organizacin de los servicios
Aunque en la prctica, es difcil separar lo que corresponde a la
asistencia mdica de las medidas generales de proteccin sanitaria, va-
mos a diferenciar ambos aspectos aunque slo sea para lograr una ma-
yor claridad descriptiva. Nos referiremos primero a las medidas sanita-
rias y luego a los servicios de atencin mdica propiamente dichos.
1.2.1 Servicios sanitarios
La proteccin sanitaria comenz por la higiene pblica, fre-
cuentemente impuesta por medidas coercitivas de autoridades de go-
bierno. Fue la poca de la polica mdica. Simultneamente, surgi
la preocupacin por la provisin de agua potable y alcantarillas, y
aunque parezca paradjico, los pases subdesarrollados no pueden
hasta ahora garantizar estos servicios a toda su poblacin. Parecera
que lo que unos lograron con la industrializacin no lo pueden ha-
cer otros sin sta. Las cuarentenas y el aislamiento de los afectados
de enfermedades contagiosas fueron otras medidas muy expandidas,
junto al control sanitario de los puertos.
En lo que hace al saneamiento -una de las actividades ms
intensas y con mayor continuidad- nos encontramos otra vez con
uno de los pioneros de la medicina Edwin Chadwick, miembro de
la Cmara de los Comunes en Inglaterra en 1850. Se lo recuerda
por su armacin de que la enfermedad es causa de pobreza; por
su Informe sobre las condiciones sanitarias de la clase laboral de la
Gran Bretaa (Londres, 1842), el cual sirvi para la iniciacin de
movimientos de salubridad en Inglaterra y Estados Unidos; y por sus
insistentes campaas por descentralizar la administracin sanitaria a
favor de los gobiernos locales.
74
El profesor ingls Fraser Brockington, comenta que Edwin
Chadwick (1800-90) conquist merecida fama por su insistencia im-
placable en la conviccin de que la salud depende del saneamiento. La
circulacin de los lquidos vitales de Chadwick, que va desde el agua
pura, las corrientes libres de desechos, las tuberas, los drenajes, los al-
cantarillados intactos e inviolados, la puricacin y la reincorporacin
en el suelo ha sido tan importante para el progreso humano como el
descubrimiento de la circulacin de la sangre que se debe a Harvey.
36

El mismo autor hace notar que a ms de siglo y medio de estas cam-
paas exitosas en Inglaterra, la mayora de la poblacin del mundo
no cuenta con estos benecios.
La magnitud y reiteracin de grandes epidemias oblig a que
se concentrara los esfuerzos en stas, no slo al interior de cada pas
sino en el mbito internacional. Las epidemias se expandan sin res-
petar fronteras. Epidemias como el clera, peste, tifus y gripe no
dejan las mismas huellas que enfermedades como la tuberculosis,
arteriosclerosis u otras que pudieron ser rastreadas en seis o siete
mil aos gracias a diagnsticos retrospectivos realizados en momias
egipcias. Slo sabemos que existieron desde tiempos inmemoriales,
causando tremendos estragos de acuerdo a los registros. Una de ellas,
la epidemia de peste de 1627, en la poca del Cardenal Richelieu,
cobr la vida de dos millones de franceses.
37

Todas ellas encontraron el ambiente propicio para expandirse
con la concentracin demogrca del desarrollo industrial y con el
incremento de los intercambios comerciales, particularmente con la
navegacin martima. De ah que sin ser propias de esta etapa his-
trica, fue en ese entonces que se constituyeron en serias amenazas
para las inversiones econmicas. Siguiendo la concepcin positivista,
las epidemias eran vistas lineal y fragmentadamente como provoca-
das nicamente por sus causas inmediatas, sin relacionarlas con sus
determinantes sociales, siempre ignoradas.
En 1830, el brote de clera que afect a Europa fue tan severo
y prolongado que impuls a los pases a reunirse en la Primera Confe-
rencia Sanitaria Internacional en Pars, en 1851. Fue el primer intento
que tuvo que ser continuado por otras 11 conferencias que se sucedie-
ron en el transcurso de los siguientes 50 aos: Pars, 1859; Constanti-
nopla, 1866; Viena, 1874; Washington, 1881; Roma, 1885; Venecia,
1892; Dresden, 1893; Pars, 1894; Viena, 1897; Pars, 1903...
75
Fue la epidemia de ebre amarilla la que motiv la Quinta
Conferencia Sanitaria Internacional en Washington, en la que el
gran investigador Finlay destac al demostrar que la transmisin de
esta enfermedad requera de un agente intermediario: el mosquito,
identicado despus como Aedes Aegypti. Este investigador cubano
13 aos despus, formara parte del equipo fundador de la Ocina
Sanitaria Internacional, la precursora de la OPS.
En la Conferencia de Venecia, los pases europeos adoptaron
la Convencin Sanitaria Internacional para luchar contra el clera.
En Viena, en 1897, se adopt otra Convencin Internacional con-
tra la peste. En 1903, nuevamente en Pars, se aprueba una antigua
iniciativa presentada en Viena en 1874, de constituir una Ocina
Internacional de Higiene Pblica. sta se lleva a la prctica recin
en 1909, cinco aos despus de la creacin de la Ocina Sanitaria
Internacional de las Repblicas Americanas.
Los temas de las conferencias respondan a la urgencia de fre-
nar las epidemias infecciosas. El clera, la peste y la ebre amarilla
fueron los temas principales a los que se aadi las enfermedades
venreas -muy expandidas en los puertos- y el trco de drogas. En
general, el predominio de las enfermedades infecciosas y los daos
que causaban severos perjuicios econmicos, fueron el motivo cen-
tral de preocupacin mdica para el capitalismo en proceso de con-
solidacin.
Sin embargo, la magnitud de las epidemias, vistas como fuer-
zas ajenas que se oponan al progreso, y la aspiracin de terminar
con ellas, dejaron en segundo plano los problemas de salud y enfer-
medad. Problemas que quedaron opacados por el deseo ocial de
detener las invasiones; controlar su expansin con el aislamien-
to de los enfermos, las cuarentenas o la vigilancia de los puertos; y
destruir los grmenes o sus vectores para erradicar y liberarse de
las epidemias. Exactamente la misma estrategia guerrera que se us
durante las invasiones territoriales.
Las epidemias se expandan por todos los continentes aunque
con predominios explicables. Mientras el hacinamiento de las emer-
gentes ciudades europeas tena como su principal enemigo al clera;
en Amrica, donde la civilizacin penetraba los bosques tropicales,
los obstculos ms grandes eran la ebre amarilla o la malaria. La
epidemia de ebre amarilla iniciada en Brasil en 1870, se expandi
76
por Paraguay, Uruguay y Argentina provocando 15.000 defunciones
solamente en Buenos Aires. Ocho aos ms tarde lleg a EE.UU.
registrando cien mil casos en el valle del Mississippi con 20.000
defunciones.
38
Esta enfermedad que se constituy en uno de los ms
grandes obstculos para la construccin del Canal de Panam, fue
junto a la malaria, una preocupacin crucial para las inversiones en
el rico continente. La goma, castaa y otros productos tropicales
tampoco se poda explotar por la malaria, ebre amarilla y uncina-
riasis.
Durante los ms de cincuenta aos de reuniones internaciona-
les antes de la estructuracin de las dos ocinas internacionales una
en Washington y otra en Pars, ocurren descubrimientos importan-
tes para la sanidad pblica. Al respecto, Brockington indica:
39
1854. Jhon Snow demuestra que el clera se trasmite por
las aguas contaminadas, 30 aos antes de que se descu-
briera su agente etiolgico.
1882. Koch descubre el bacilo que lleva su nombre y que
provoca la tuberculosis.
1884. Koch descubre el vibrin del clera.
1885. Pasteur logra la inoculacin preventiva contra la ra-
bia.
1900 a 1902. Finlay demuestra que un mosquito es el tras-
misor de la ebre amarilla.
1905. Se demuestra que la pulga es el transmisor de la pes-
te.
1909. Se identica al piojo como transmisor del tifus.
Estos descubrimientos contribuyen a vigorizar el combate
contra las epidemias que destrozaron poblaciones enteras en la Edad
Media y que se agudizaron con los cambios sociales de la Revolucin
Industrial. La vinculacin de estos avances de la biologa con los
intereses econmicos del capitalismo emergente era natural, lo cual
no resta mrito al esfuerzo de eximios investigadores de la poca.
Nuevamente, cabe recalcar que, bajo la inuencia del positivismo,
la energa dedicada al combate de las grandes epidemias en Europa
y Amrica, no fue invertida con similar preocupacin a mejorar la
salud de la poblacin.
77
Ya en el capitalismo avanzado y despus de las primeras dca-
das del siglo XX, se comienza a desarrollar la salud pblica como la
entendemos actualmente.
1.2.2 Servicios de atencin mdica
En cuanto a los servicios de atencin mdica; las cofradas,
sociedades mutuales, fondos de ayuda creados por los gremios del
medioevo y otro tipo de organizaciones que nacieron incluso duran-
te la esclavitud para buscar formas de proteccin mutua frente a la
enfermedad y muerte, pueden considerarse grmenes de los actuales
servicios mdicos o de los seguros sociales que tardaron en consti-
tuirse en sistemas nacionales estructurados para la atencin mdica.
En los albores del capitalismo, la atencin mdica parad-
jicamente no mejor para los ms necesitados. Si bien todos eran
libres por haberse eliminado los viejos privilegios del esclavismo y del
feudalismo, la diferente capacidad econmica de los enfermos haca
que stos tengan diferentes tipos de atencin, segn su capacidad de
pago para cubrir los costos cada vez ms elevados.
El sector de la poblacin de elevados ingresos econmicos no
abandon la antigua relacin directa mdico-paciente que sostiene
hasta hoy el ejercicio liberal de la profesin. Como complemento a
este sistema y en veces sustituyndolo, se desarrolla los seguros priva-
dos, que son todava modelos vigentes.
Variados intentos de atencin a los pobres dieron origen a mu-
chas formas de organizacin que pueden resumirse en la creacin
de servicios pblicos precariamente abastecidos por el Estado o por
la lantropa religiosa. Los hospitales, originalmente instaurados en
el feudalismo para los pobres, tuvieron que ampliarse para recibir a
los asalariados con alguna subvencin estatal o con el apoyo de las
industrias nacientes. En algunos pases, las fbricas tenan la obli-
gacin de sostener una cama de hospital por cierta proporcin de
trabajadores empleados. Inicialmente en las zonas rurales de Rusia y
luego en Alemania y otros pases, los gobiernos locales contrataban
mdicos a sueldo para atender a los carentes de recursos.
Las polticas sociales en general eran la expresin de la bs-
queda de bienestar en medio del conicto que se viva. La naciente
burguesa luchaba por terminar con el poder de la nobleza todava
78
presente y simultneamente se enfrentaba a la clase proletaria que le
reclamaba mejorar sus condiciones de trabajo. En esta poca de las
revoluciones burguesas en Europa, se crea en 1883 el primer seguro
social en Alemania a propuesta de Otto Von Bismarck, el Canciller
de Hierro de Guillermo I, como uno ms de los recursos para uni-
car los Estados y consolidar el Imperio Alemn. Lo llev al trono
imperial sobre mis propios hombros
40
sostuvo Bismarck rerin-
dose a Guillermo I. La creacin de este seguro es uno de los hitos y
contina como referente importante de los seguros sociales europeos
y americanos.
Ms que describir los detalles de los servicios mdicos que fue-
ron apareciendo como respuesta a las emergentes necesidades de una
poblacin en ascenso y cada vez ms concentrada en las ciudades o
ms empobrecida en las zonas rurales, interesa destacar el cambio
que se produce en la prctica mdica.
Conforme el capitalismo inicial va ampliando y mejorando
sus instalaciones industriales, la plusvala absoluta obtenida por la
sobre explotacin del trabajo del obrero, se suaviza por la adicin
de la plusvala relativa generada por la mayor productividad de la
mquina. Ello permite mejorar las condiciones del trabajador, aun-
que no suprime su explotacin. Las grandes industrias incrementan
los salarios y se preocupan del mejoramiento de las viviendas, de la
atencin a la enfermedad y de otras conquistas sociales.
Pero as como las relaciones obrero patronales mejoran, el sen-
tido mercantilista y la losofa pragmtica del positivismo invaden
las actividades industriales y comerciales, y tambin las de desarrollo
social incluyendo la atencin mdica.
En este contexto, el acelerado progreso de las ciencias biol-
gicas se hace en el marco del pragmatismo que se interesa ms en lo
fenomnico que en la esencia de las cosas. La importancia que se da
al estudio de la enfermedad, minimiza la preocupacin por la salud.
As como durante el feudalismo se abandon la higiene y el cuida-
do del cuerpo -priorizados por griegos y romanos- para preocuparse
ms del alma, la ciencia positivista se olvida de la salud para dedicar-
se casi exclusivamente al estudio de la enfermedad.
El fraccionamiento de la realidad social al que nos referimos
al hablar del positivismo, se aplica en la medicina y culmina con el
estudio de la causa inmediata de la enfermedad y de la medicacin
79
para reparar el dao provocado. No se profundiza en el origen de esa
causa y menos en el estudio del enfermo como ser humano, generan-
do as un desequilibrio entre el rpido adelanto de la nueva ciencia y
el lento mejoramiento de la salud colectiva.
Estos desequilibrios profundos y otras razones estructura-
les contribuyen a mantener las crticas que distinguidos literatos y
pensadores de las primeras pocas de la transicin del feudalismo al
capitalismo hicieran a los mdicos de aquel entonces. El trato que
reciben los pacientes sigue siendo inadecuado.
Molire - uno de los ms grandes compositores dramticos
y satricos de Francia- hace severas crticas a los mdicos, recogidas
del ambiente de la poca y de su propia experiencia. Sufri de una
enfermedad crnica de los pulmones, probablemente tuberculosis,
a cuya consecuencia muri a los 51 aos de edad, despus de una
hemorragia pulmonar en plena actuacin del papel principal de su
obra: El Enfermo Imaginario. La medicina de aquel entonces ma-
nejaba como recursos teraputicos las sangras, purgantes, enemas
y pcimas emticas que no podan contribuir a la curacin de su
mal. Su decepcin de los mdicos lo lleva a denirlos como: Aquel
hombre a quien se le paga para que cuente tonteras en el cuarto de un
enfermo hasta que la naturaleza cure a ste o los remedios lo maten
41
.
Luis XIV fue el gran protector de Molire. Lo llamaban el
Rey Sol por su podero, aciertos nancieros y xitos guerreros. Go-
bern desde sus 17 aos y falleci a los 77, habiendo sufrido de gota,
paludismo, gonorrea, tifus, reumatismo, fstula rectal, arenillas en la
orina y viruela, sin que ninguna de estas enfermedades pudiera be-
neciarse del tratamiento que seguramente le ofrecieron los 78 m-
dicos que tena a su servicio como mdicos de cmara.
42
As lo relata
el doctor Garca Bruce, en su trabajo Molire y los Mdicos.
Varios intelectuales de la poca coinciden con los cuestiona-
mientos que hace Molire en torno a la prctica mdica. La medicina
es una ciencia que consiste en dar medicamentos que no se conocen a un
cuerpo que se conoce todava menos
43
se mofaba Voltaire (1694-1778).
No es que no se reconociera los mritos de los investigadores
de la biomedicina, sino que aquellos agudos observadores de la vida,
satirizaron lo que empezaba a manifestarse y se ha profundizado
despus, lejos de corregirse. Los caracteres estructurales del modelo
mdico son: su biologismo, individualismo, ahistoricidad, asocialidad,
80
mercantilismo y la ecacia pragmtica. Estos caracteres son en gran me-
dida continuidades, pero durante el desarrollo del capitalismo en los
siglos XVIII y XIX, no slo se potenciarn, sino que llevarn a sus con-
secuencias necesarias el contenido de dichos caracteres. El proceso capita-
lista ir exigiendo que estos caracteres sean los determinantes, no slo de
la prctica mdica, sino del modelo mdico
44
(Menndez).
Berlinguer describe el perodo de expansin del capitalismo
diciendo: Cuando las relaciones de trabajo son relaciones de coercin,
cuando el hombre trabaja no para ser sino para tener ... cuando el fe-
tichismo de la mercanca y la venta de la fuerza de trabajo conducen
a la personicacin de las cosas y a la cosicacin de las personas, nos
encontramos frente a la violacin no tan slo de una libertad, sino de
una ley natural
45
.
Durante el Siglo XX, el progreso mdico contina, sin superar
las limitantes sealadas. Se desarrolla nuevos medios de diagnstico
de enfermedades que cada vez dependen menos de la sabidura de
un solo profesional pues requieren equipos de trabajo constituidos
por enfermeras, bioqumicos, laboratoristas y otros. Ms importante
aun, la medicacin va ms all del consejo higinico diettico y de la
prescripcin de preparados llamados galnicos. La herbolaria natural
es reemplazada por frmacos industrialmente elaborados, con princi-
pios activos cada vez ms depurados, y calidades de comercializacin
que si bien al inicio son basadas en el mejor benecio teraputico,
paulatinamente se orienta a buscar la mayor rentabilidad posible y
a satisfacer la demanda de consumo. Todo esto hace variar la forma
del ejercicio profesional mdico que ya no recibe los viejos honora-
rios como expresin de distincin y gratitud de sus pacientes, sino
que tiene que cobrar por sus servicios. De este modo la organizacin
social, empuja al mdico a organizarse en equipos y constituir em-
presas, para participar en los mercados competitivos.
El mdico, se ve enfrentado a dos visiones distintas de su prc-
tica: la del sabio dedicado a tiempo completo al estudio, observacin
y bsqueda de remedios a ttulo de su vocacin de hacer el bien a
sus semejantes; y por otro lado, la de un trabajador ms, que por las
circunstancias sociales de un mundo mercantil tiene que ganarse el
sustento con el sudor de su frente como otro cualquiera. Los gran-
des mecenas, que mantenan al mdico en situacin de privilegio,
desaparecen y los enfermos a los que atiende, tienen que subvenir
81
sus necesidades, siendo que no siempre queda satisfecho con lo que
le pagan. El mdico siente que su trabajo es mal remunerado y el
paciente no siempre tiene la capacidad econmica suciente para
afrontar los gastos mdicos.
En estas condiciones surgen los seguros privados y la llamada
medicina liberal que otorga servicios diferentes a precios uctuantes,
para la gente con distintas capacidades de pago.
Los Estados se ven obligados a organizar servicios para los po-
bres; pues estos son cada vez ms numerosos, mejor organizados y
con mayor capacidad de reclamo. Los seguros sociales de tipo bis-
markiano resultan una de las mejores formas de atender las deman-
das de los trabajadores y en la medida que crece la industrializacin,
aumenta su cobertura.
Milton I. Romer resume las diferentes formas de nancia-
miento y de administracin de los servicios en seis tipos: pago per-
sonal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y fondos
pblicos
46
.
1.3 Evolucin de los conceptos
Las explicaciones mgicas y religiosos sobre el origen de la en-
fermedad van perdiendo base de sustentacin conforme avanza la
ciencia, particularmente de la biologa. Poco a poco son reemplaza-
das. En todos los casos, el paciente sufre una metamorfosis, de ser
humano se convierte en objeto de atencin mdica. Muchas veces
lo hace exclusivamente a travs de uno de sus rganos o sistemas, que
se constituyen en el objeto de tratamiento para la ciencia mdica.
Los nuevos descubrimientos microscpicos fundamentan el
estudio de la etiologa y la patogenia que pasan a considerarse como
la nica ciencia de la enfermedad. Se desarrolla los primeros estu-
dios de la etiologa de las enfermedades bajo el efecto deslumbrante
del nuevo conocimiento de la vida microbiana. sta especica una
causa para cada enfermedad, el bacilo de Ebert para la tifoidea, el
bacilo de Koch para la tuberculosis y as sucesivamente. Paulatina-
mente se constat que en la mayora de los casos, la enfermedad
resultaba de la asociacin de varias causas, que involucraban agentes
biolgicos, qumicos y fsicos, solos o combinados. De un enfoque
uni causal se pas a un enfoque pluri causal.
82
H. R. Leavell, E. G. Clark y MacMahom amplan el concep-
to de la causalidad de la enfermedad. Con un planteamiento ms
integral -aunque todava dentro del enfoque positivista- toman en
cuenta el medio ambiente y los factores sociales. Si bien con eso am-
plan el concepto de la multicausalidad, mantienen la consideracin
esttica y fragmentada de la salud por un lado y la enfermedad, por
otro. Adems, siguen considerando la enfermedad como un tras-
torno exclusivamente biolgico cuyo estudio corresponde slo a las
ciencias naturales, separada del acontecer histrico y de los proble-
mas sociales, a los que ven como factores que si bien inuyen sobre
ella, lo hacen desde fuera.
La Trada Ecolgica de Leavell y Clark, todava bajo el pre-
dominio de las enfermedades infecciosas en ese tiempo, explica el
origen de la enfermedad ya no por la sola presencia de uno o ms
agentes etiolgicos sino por el equilibrio entre stos y la resistencia
del husped mediada por el ambiente en el que vive el ser humano.
Adems desarrolla su conocido esquema de la Historia Natural de la
Enfermedad, con cuatro perodos a los cuales corresponden activida-
des preventivas adecuadas a cada uno de ellos.
De este modo, la medicina empieza a comprender la dinmi-
ca de procesos, a pesar de estar limitada an al razonamiento de la
lgica aristotlica con conceptos positivistas dentro del campo ex-
clusivamente biolgico. Los perodos de la Historia Natural de la
enfermedad y sus actividades preventivas son los siguientes:
o Prepatognico: corresponde a la situacin del organismo
humano en diferentes condiciones biolgicas para resistir
o ser vctima de una enfermedad que todava no le ha lle-
gado. A esta etapa corresponde la prevencin primaria con
actividades de promocin, fomento de la salud procurando
que el ambiente natural y social en el que vive la persona
sean lo ms saludables posible, educacin y proteccin bio-
lgica con las vacunas adecuadas.
o Preclnico: sigue inmediatamente a la penetracin del o de
los agentes causales en el organismo, todava sin expresin
sintomtica. A este perodo corresponde la prevencin se-
cundaria que se basa en un diagnstico precoz y tratamien-
to oportuno.
83
o Sub-clnico: se inicia con los primeros sntomas poco espe-
ccos que no permiten an identicar completamente la
enfermedad, aunque s sospechar su aparicin entre varias
alternativas. Sigue siendo vlida la prevencin secundaria.
o Clnico: aparece la sintomatologa especca y las caracte-
rsticas que denen una enfermedad. En este perodo entra
en accin la prevencin terciaria que consiste en aplicar el
mejor tratamiento destinado no slo a curar sino a prevenir
secuelas y complicaciones y a lograr lo ms rpido posible
la rehabilitacin del enfermo.
El polgono de MacMahon representa grcamente la multi-
causalidad de la enfermedad con la inclusin de varios agentes y los
factores sociales que l considera como aadidos a los anteriores.
2. Atencin mdica: hitos y paradigmas
Durante el perodo analizado -Siglo XIX y primera mitad del
Siglo XX- antes de la creacin de la Organizacin Mundial de la Sa-
lud, se va gestando diferentes modelos de atencin mdica que tras-
cienden a las circunstancias temporales de su creacin y se mantiene
todava hoy como referentes importantes. Entre los ms destacados,
podemos sealar en orden a su aparicin, los siguientes: seguros pri-
vados, seguro social bismarkiano o de tesis laboral, medicina sociali-
zada, y seguridad social de tesis universal o de Beveridge.
2.1 Seguros privados
Conforme la atencin de la enfermedad se hace ms comple-
ja con el incremento de medios auxiliares de diagnstico y con la
multiplicacin de las especialidades, se ve la necesidad de ampliar y
complementar la relacin directa mdico-paciente como trato inter-
personal, con el surgimiento de una organizacin empresarial que
intermedie la relacin econmica entre paciente y mdico. Surgen
as los seguros privados, con los cuales los pacientes se sienten favo-
recidos porque gracias a un pago de cuotas convenidas, cubren por
anticipado sus gastos mdicos. De ese modo, no se ven obligados
84
a erogaciones monetarias precisamente en los momentos ms crti-
cos, cuando son atacados por una enfermedad. El mdico a su vez,
cobra de acuerdo a diferentes modalidades, por atencin o por un
determinado nmero de pacientes a los que debe atender mensual
o anualmente. A cambio de una rebaja de los aranceles que pudiera
cobrar individualmente por su labor profesional, se garantiza un in-
greso ms estable.
Tericamente, mdico y paciente se benecian y ceden una
legtima ganancia a la empresa aseguradora. Este sistema, que tiene
tantas variantes como hbitos y costumbres existen en los diferentes
grupos sociales, multiplicados por la tcnica de marketing que se
desarrolla da a da, ha permanecido en vigencia desde los albores
del desarrollo industrial. Como es de prever, slo quienes tienen la
suciente capacidad econmica acceden al seguro privado que est
fundamentalmente enfocado a la curacin de las enfermedades.
Su larga permanencia se ve reforzada por los avances del capi-
talismo y porque en el proceso de su consolidacin, la enfermedad
pasa a ser vista como algo ajeno a la vida cotidiana y social que in-
terrumpe la salud del individuo, algo que sobreviene casi por azar y
que se puede prevenir o curar. En este contexto, la curacin depende
de los recursos materiales disponibles y accesibles, tales como ins-
trumentos diagnsticos, medicamentos y tecnologas cada vez ms
sosticadas. Este enfoque cosica la enfermedad, y considera su tra-
tamiento como un artculo de consumo. Los riesgos de enfermar
y la enfermedad misma son contabilizados en dinero que debe ser
presupuestado con los mrgenes de ganancia.
As, el precio de la reparacin de la salud vara, por el costo
natural imposible de eliminar, y por el poder de oferta y demanda del
mercado. La medicina se mercantiliza y su prctica fomenta el indi-
vidualismo y fraccionamiento del concepto de salud en el cuidado de
cada uno de los rganos por separado. El seguro puede incluir o no
enfermedades de ojos, odos, dientes y otros; incluye o excluye -segn
su precio- grandes grupos de patologas como cardiovasculares, diabe-
tes, etc.. El desarrollo tecnolgico se aprecia ms por su valor de cam-
bio comercial, que por su utilidad prctica. Los seguros cuidan a tal
extremo sus inversiones en salud que incluso la medicina preventiva
se reduce al empleo de vacunas, consideradas productos comerciales,
cuyo precio es decisorio para denir su rentabilidad con la proteccin
85
que ofrecen. La higiene, los hbitos dietticos y el ejercicio fsico ad-
quieren tambin un valor en funcin del ahorro que representan en
los gastos en salud. La calidad de vida pasa a segundo plano.
ltimamente, se ha tratado de dar un rostro ms humano a
este proceso de mercantilizacin. Se estudia diferentes aspectos para
corregir sus defectos, aumentar su eciencia y satisfacer mejor la de-
manda de su poblacin usuaria, con base en la mayor difusin de
informacin sobre coberturas y transparencia en el clculo de sus
costos; pero ninguno de estos cambios hace variar su esencia mer-
cantil.
2.2 Seguro Social laboral
El seguro social creado por Bismark en Alemania, se conoce
ahora como de tesis laboral, en razn a que tanto su nanciamiento
como los benecios que otorga, tienen como eje central al trabajador
de empresa. Como institucin del Estado, resulta un hito importan-
te en la evolucin de los servicios pblicos de salud.
A diferencia de Inglaterra y otros pases donde funcionaban las
Sociedades de Socorros Mutuos como agrupaciones voluntarias, el
Estado Alemn desde 1845, las hizo obligatorias para ciertas cate-
goras de trabajadores con un pequeo aporte de los empleadores
47
.
Alemania fue uno de los pases con mayores conictos en relacin
con el desarrollo industrial. Tuvo un fuerte partido socialista y los
conservadores vivan alarmados por el fortalecimiento de la Comu-
na de Pars (1871). Adems, Virchow, como motor de los mdicos
progresistas de Alemania ya en 1848, present un programa de salud
que reconoca el deber del Estado de velar por el bienestar fsico de
todos sus miembros, haciendo planteamientos revolucionarios en la
organizacin de los servicios mdicos.
El seguro social alemn naci as a propuesta de un conser-
vador que enfrent la oposicin por un lado, de los liberales que
defendan los seguros privados y por otro, de los socialistas que pos-
tulaban medidas ms avanzadas. A pesar de ello, este sistema de
seguro se asent en Alemania y se expandi a los otros pases euro-
peos y luego, a los pases latinoamericanos. Se nancia con aportes
laboral y patronal deducidos en porcentajes diferentes de los salarios,
a lo que se aade una subvencin estatal. El aporte tripartito sirve
86
para cubrir los servicios que ofrece al trabajador y su familia. Los
servicios aprobados por el parlamento alemn, fueron menores a los
planteados por Bismark, y fueron variando segn los pases, pero en
general cubren con diferentes modalidades, los gastos de enferme-
dad, maternidad, riesgos profesionales, invalidez, vejez y muerte. Las
variantes entre pases son muchas, as como la cobertura a la familia
que abarca slo a la esposa e hijos hasta determinada edad o adems,
a los padres y otros miembros de la familia ampliada.
Este seguro social, que nace con la industrializacin, est des-
tinado a satisfacer las necesidades de los trabajadores de las empre-
sas capitalistas, y conforme aumenta la industrializacin, tiene una
mayor cobertura. Mientras los pases europeos alcanzan coberturas
mayores al 90% de la poblacin, en Latinoamrica no pasa del 30%
con excepcin de Mxico que super el 50%.
Mxico empez muy temprano a tratar de implantar este tipo
de seguro, llegando a ser el pas que mejor lo desarroll en nues-
tro continente en consonancia con su desarrollo industrial. A po-
cos aos de la Revolucin Mexicana, la Constitucin aprobada en
Quertaro en 1917, histrica por sus conquistas sociales, establece en
su Artculo 123:se considera de utilidad social: el establecimiento de
cajas de seguros populares de invalidez, de vida, de cesacin involunta-
ria del trabajo, de accidentes y de otras con nes anlogos, por lo cual,
tanto el Gobierno Federal como el de cada Estado debern fomentar la
organizacin de instituciones de esta ndole para difundir e inculcar la
previsin popular
48

Veintisis aos despus -el 19 de enero de 1943- Mxico pro-
mulg la Ley del Seguro Social, como una conquista laboral frente
a la resistencia de empresarios e intereses capitalistas. Algo similar
ocurre en el resto de Amrica Latina. En Bolivia, su implantacin
fue parte de las conquistas laborales de la Revolucin Nacional de
1952 y naci con la aprobacin del Cdigo de Seguridad Social,
nominado as por sus objetivos ms ambiciosos, que nunca llegaron
a cumplirse, fundamentalmente por el escaso desarrollo industrial
del pas. En Europa, el proceso fue diferente, el seguro social naci
como un modo de frenar las demandas de los trabajadores y de evitar
su radicalizacin.
Conviene aclarar que los trminos seguro social y seguridad
social tienen una acepcin tcnica diferente. Los expertos mexica-
87
nos y casi todos los latinoamericanos utilizan seguro social para
referirse al seguro de tipo bismarkiano, mientras que consideran se-
guridad social a la que naci despus de la Segunda Guerra Mun-
dial como expresin del bienestar general que aspiraba alcanzar el
mundo nuevo que naca despus de la contienda. Este nuevo seguro
nace con el informe de Beveridge (Inglaterra, 1942) que da lugar a la
instalacin de un sistema que se denomina seguridad social.
El seguro social as caracterizado, viene a ser una especie de
seguro privado, estatizado y obligatorio para los trabajadores asala-
riados. En Mxico, se hizo esfuerzos por incorporar a este seguro,
a sectores no asalariados con alguna capacidad de pago e incluso a
los trabajadores campesinos; considerando este proceso como una
transicin a la seguridad social. En otros pases, se impulsa inten-
tos parecidos. Paralelamente a la expansin de coberturas, se ampla
las prestaciones, otorgando no slo servicios mdicos sino adems
prestaciones en dinero o en especie como subsidios alimenticios para
madres, lactantes, etc.
Unos ms que otros lograron cumplir con el anhelo general de
alcanzar la unidad de gestin. Sin embargo, la mayora no ha podido
integrar las varias cajas que existen para diferentes sectores empre-
sariales. Mxico, el ms avanzado, tiene dos grandes instituciones
aseguradoras: el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) para
los trabajadores privados y el Instituto de Seguro Social de los Tra-
bajadores del Estado (ISSTE). No siempre es la misma institucin
la que gestiona tanto los seguros mdicos o de corto plazo como
los seguros diferidos que comprenden seguros de vejez, invalidez y
muerte. Mxico los tiene integrados pero no es el caso de la mayora
de los pases.
A pesar de los avances en esta materia, no se logr borrar la
ancestral semejanza con los seguros privados y el requisito inexcu-
sable del pago de una cotizacin para recibir sus benecios. Mien-
tras el desarrollo industrial generaba ms empleos y la mayora de
la poblacin estaba asegurada, el Seguro Social cobraba prestigio;
pero en cuanto aparece el desempleo, surgen los problemas de la
poblacin desprotegida y se hace evidente la falacia de que los asegu-
rados son los que nancian el seguro. Se evidencia la inequidad del
sistema porque las cuotas patronal y laboral del aporte tripartito, son
transferidas por la contabilidad empresarial al precio del producto
88
nal. Este precio es pagado por todos los consumidores, de donde
resulta que cuanto menor es la cobertura del seguro por menor in-
dustrializacin y menor empleo, mayor es el nmero de personas
que contribuyen al nanciamiento del seguro sin recibir ninguno
de sus benecios. Lo mismo ocurre con la subvencin estatal que se
nancia con los impuestos que paga toda la poblacin para benecio
exclusivo de una minora que gura como asegurada.
Independientemente de esta clara discriminacin que es parte
constitutiva de este sistema de seguro social; tambin desde su ori-
gen, y en todos los pases, la orientacin de los servicios mdicos es
fundamentalmente teraputica, con algunas actividades preventivas
y muy pocas de promocin de la salud. Asimismo, el sistema no
pudo liberarse de la actitud mercantil de los seguros privados, ni
de la tendencia a manejarse por fuera del conjunto nacional, como
institucin autnoma, para dedicarse exclusivamente a su poblacin
asegurada. En algunas partes, se estableci procedimientos de co-
pago como cuota extra de los asegurados, para acceder a determi-
nados servicios de mayor costo, con lo cual su semejanza con los
seguros privados es mayor y se cumple menos sus principios tericos
de equidad y solidaridad.
2.3 Medicina socializada
Uno de los hitos ms importantes en la historia de la evolucin
de la salud pblica es el nacimiento de una nueva formacin socio
econmica, y un nuevo sistema poltico: el socialismo. En 1917, al
nalizar la primera guerra europea, se implanta este sistema en Rusia
y en repblicas vecinas que llegan a constituir la Unin de Repbli-
cas Socialistas Soviticas, URSS.
Para muchos analistas el triunfo de los bolcheviques en Rusia,
considerado en ese entonces como el pas ms atrasado de Europa,
fue algo inesperado porque las predicciones de Marx en el Manies-
to Comunista, sealaban otra cosa. Dado el desarrollo capitalista
en Alemania y la madurez de su clase proletaria, se supona que ste
podra ser el primer pas en pasar a la etapa socialista.
49
No sucedi
as y tampoco se produjo el previsto avance sucesivo del socialismo
a los otros pases capitalistas. Si este hecho original explica o no
los problemas internos y externos que tuvo que enfrentar la Unin
89
Sovitica, con el estalinismo primero y despus con la desestaliniza-
cin, con el apogeo que logr al convertirse en una de las primeras
potencias en el concierto mundial y nalmente, con su derrumbe en
1989 despus de ms de 70 aos de vigencia, es algo que no nos co-
rresponde analizar. Nuestro propsito es estudiar el impacto de la -
losofa marxista sobre la poltica de salud en una realidad concreta.
En este sentido, el triunfo de la revolucin rusa provoc un
cambio no slo en la organizacin de los servicios de atencin m-
dica ni en las medidas sanitarias, sino en el manejo conceptual de
la salud, de la enfermedad y de su relacin con el desarrollo general
de la sociedad. De la etapa casi exclusivamente teraputica con algo
de componentes preventivos, se pas a la medicina socializada en
la cual la enfermedad ya no es vista como el resultado del ataque
de uno o ms agentes que ingresan al organismo casi por azar, sino
como resultado de sus condiciones de vida y de trabajo.
La salud pblica sovitica es una rama importantsima de la
actividad sociocultural del Estado socialista, cuyo objetivo principal es la
realizacin del complejo de medidas estatales y sociales que aseguran un
alto nivel de la proteccin de la salud del pueblo sovitico
50
.
De este modo, la salud pblica pasa a ser reconocida responsa-
bilidad del Estado y se empieza a hablar no slo de la proteccin de la
salud sino de que esta proteccin es parte de otras medidas estatales.
El Estado asume la responsabilidad de nanciar todos los servicios
mdicos, preventivos, curativos y de salud pblica y los ofrece a toda
la poblacin libre de costo. Se preocupa de la enfermedad y de la
promocin y proteccin de la salud.
Henry Sigerist -profesor de Historia de la Medicina en la Uni-
versidad de Johns Hopkins- explica la organizacin de este enfoque
coherente con la nueva estructura de un estado socialista. Describe
esta valiosa experiencia partiendo de los antecedentes histricos del
pas y de la losofa marxista que orient esa revolucin, haciendo
un anlisis de la evolucin de la medicina desde la poca zarista. Po-
siblemente es el texto ms til para conocer la medicina socializada.
Al destacar que el Estado declara la salud y la educacin como esen-
ciales para el bienestar de la poblacin, plantea que los detalles ms
caractersticos del sistema sovitico de salubridad, son:
51
El servicio mdico es gratuito y por consiguiente asequible a
todos.
90
La prevencin de las enfermedades est en el primer plano de
todas las actividades sanitarias.
Todas las actividades sanitarias son dirigidas por organismos
centrales, los Comisariatos del Pueblo para la Salubridad,
para que la salubridad pueda ser planeada en gran escala.
La planicacin central de la economa y del desarrollo del
Estado, incluye la salud de la poblacin como uno de sus principales
objetivos. A la luz de los conceptos que orientan estas transforma-
ciones, esta situacin representa un cambio radical con lo que se
vena produciendo en los pases europeos con la industrializacin
en continuo avance. Se sustituye el positivismo que fragmenta la
realidad en diferentes aspectos poco menos que autnomos e inde-
pendientes entre s, donde cada rama de la produccin, del comercio
o del bienestar humano son vistos como separados; por un concepto
de integralidad por el materialismo dialctico marxista.
Esta nueva corriente de pensamiento, empieza a poner en
prctica -de un modo totalmente diferente- su concepcin de la inte-
raccin recproca del todo y cada una de sus partes, fundamentando
que la salud de la poblacin es parte indispensable del desarrollo
y simultnea y recprocamente, es condicionante y beneciaria del
mismo; as lo arman sus documentos ociales. El Dr. Yuozas Yu
Zhilinskas, al referirse a la planicacin y nanciamiento de la salud
pblica dice:
La higiene social sovitica, como ciencia, est llamada a es-
tudiar y descubrir las relaciones complejas e interaccin de las
condiciones sociales y salud del pueblo; indica las vas y medios
para alcanzar las tendencias ms favorables de su fortalecimiento
La salud pblica como rama de la economa nacional y parte
del plan general, es una de las ramas que atiende directamente
a la poblacin ... La planicacin de la salud pblica es parte
integrante de toda la planicacin del pas, y tiene vnculos di-
rectos tanto con los rganos estatales como con las otras ramas de
la economa nacional, y tambin con todos los servicios dentro del
sistema
52
91
Estos conceptos de salud pblica son fundamentalmente dife-
rentes a los hegemnicos en la Europa de ese entonces.
2.4 La seguridad social
Las grandes hecatombes suelen compensarse por lo menos en
parte, con innovadoras transformaciones de benecio colectivo. La
Segunda Guerra Mundial (1939 1945) fue una de las ms crue-
les. A la Comunidad Britnica le toc perder 544,596 personas y
Londres, su capital fue una de las ms sacricadas por los bombar-
deos nazis. Sin embargo, conforme avanzaba la tragedia destructiva,
surga una movilizacin general por un mundo mejor organizado,
ms humano y ms justo con dignidad y libertad. Esta aspiracin
internacionalmente compartida con fuerte rechazo al nazismo y al
fascismo que originaron la contienda, se concret en Inglaterra con
la aprobacin del Plan Beveridge que dio nacimiento a la seguridad
social en 1942, en pleno conicto armado.
Esta forma de seguridad social cobra tanta importancia en
nuestros das, sobre todo por sus diferencias con los seguros priva-
dos y los bismarkianos, que creemos necesario detenernos en co-
nocer sus orgenes y alcances, por lo menos en sus aspectos ms
importantes.
Inglaterra, al igual que los otros pases europeos, tuvo que en-
frentar el problema de la pobreza desde la poca feudal y lo hizo
con particularidades propias. Entre los antecedentes ms remotos
se encuentra el Acta del Concilio celebrado en Greatlea durante el
reinado de Athelstan en el ao 928, que maniesta: Que los fun-
cionarios del rey sostengan un asilo para pobres en las villas del rey;
y en caso de que en ellas no se hallase ninguno, debern escogerlos de
otros lugares
53
Pero la preocupacin ocial por el bienestar de la po-
blacin se inicia, paradjicamente, con una disposicin prohibitiva
de una proclama de 1349, que constituy el primer Estatuto de los
Trabajadores del Campo que en uno de sus prrafos indica: Debido
a que esos mendigos, recalcitrantes, mientras pueden vivir de limosna se
niegan a trabajar, entregndose a la ociosidad y al vicio, y aun, a veces,
al robo y a otras abominaciones, se prohbe que nadie, bajo la indicada
pena de encarcelamiento, so color de caridad o limosna, d cosa alguna
a los mismos que estn en condiciones de trabajar, o trate de favorecer
92
sus deseos: de suerte que, de ahora en adelante, se vean compelidos a
trabajar para subvenir a las necesidades de su vida.
54
En esas viejas pocas donde la falta de trabajadores era un pro-
blema mayor al actual del desempleo, las condiciones eran diferentes
y tuvieron que dictarse varios Estatutos de los Trabajadores, crearse
instituciones asistenciales, servicios de caridad, etc. El problema de
los asalariados se inici durante la transicin del rgimen feudal al
capitalista en Inglaterra a mediados del siglo XIV, con la introduc-
cin de la industria de tejidos de lana, junto a la libertad de los sier-
vos.
Algn investigador hizo notar que al liberarse los siervos del
seor feudal y poder trasladarse de un lugar a otro sin control pero
tambin sin proteccin alguna, adquirieron la libertad de morirse de
hambre. De ah para adelante cuando la Revolucin Industrial pro-
duce los cambios a los que ya nos hemos referido, se crea seguros de
distinto tipo laboral, y cajas de industrias o de departamentos ocia-
les, todas insucientes para las necesidades de los trabajadores, parti-
cularmente en los perodos de desempleo. Como en todos los pases
europeos se desarrolla diferentes formas de proteccin, asistencia o
de previsin social hasta que se produce el informe de Beveridge en
el marco del anhelo de paz y solidaridad general que emergi con
fuerza como legtima reaccin contra la guerra.
Inglaterra, junto con la URSS, fueron los ms afectados por
la guerra. La heroica resistencia de Londres frente a los bombardeos
nazis, logr evitar la invasin y contribuy a que se desarrollara en
el pas una verdadera renovacin de ideales, entre los cuales nos in-
teresa destacar tres: superar las crisis, garantizar el empleo pleno y
universalizar la seguridad social. Se buscaba consolidar realmente
un Estado que garantice el bienestar para toda su poblacin. En esa
bsqueda, encontramos a John Maynard Keynes y Sir William Be-
veridge.
Keynes, el economista conocido como el salvador del capita-
lismo, debe su prestigio a que frente a la tesis de Marx de las crisis
peridicas a las que estaba expuesto el capitalismo, pas a estudiar
sus causas y buscar soluciones. Sus colegas negaban el diagnstico y
las predicciones de Marx, aunque aceptaban como natural el hecho
de que peridicamente se produjera incrementos del desempleo, ex-
pansin y agudizacin de la pobreza en medio de conictos agudos
93
que deban ser solucionados con medidas de represin consideradas
necesarias para garantizar el progreso.
Podemos decir que Keynes acept que el capitalismo -librado
a su natural evolucin y como efecto de su propio progreso y mejor
capacidad productiva- provoca inevitablemente perodos de sobre-
produccin, seguidos de menor inversin y aumento del desempleo,
con una lgica contraccin econmica que a su vez obliga a bajar
el consumo, con lo cual vuelve, otra vez, a bajar la inversin en un
crculo vicioso difcil de superar. Keynes reconoci la validez de las
observaciones de Marx y plante que el Estado debera intervenir,
en los momentos precisos, aumentando las inversiones aun a costa
de una inacin o retirando fondos de la circulacin segn fuera
necesario.
Es interesante hacer notar que Keynes, visto como el salvador
del capitalismo, naci en 1883 en Cambridge el mismo ao y en el
mismo pas donde mora Marx, el investigador que postul la invia-
bilidad del capitalismo en el largo plazo.
La tesis de Keynes (1936) sobre una Teora General de la
Ocupacin sirvi de orientacin para que Inglaterra acometiera los
propsitos de superar la crisis de la posguerra y aspirara a tener una
poltica de pleno empleo,
55
a lo que se sum Beveridge con su Plan
de Seguridad Social.
El documento presentado por Beveridge al Parlamento en
noviembre de 1942, fue en realidad el informe de una comisin
interdepartamental conformada en la Cmara de los Comunes, el
10 de junio de 1941, para el estudio de los seguros sociales y servi-
cios concomitantes. La comisin fue presidida por Beveridge, quien
personalmente hizo una prolija investigacin histrica y con slidos
fundamentos econmicos y sociales, formul su planteamiento que
revolucion los seguros sociales para llevarlos a la seguridad social.
El informe seala que los principales problemas a enfrentar
son el estado de necesidad imperante y el paro forzoso. Beveridge
postulaba que haba que combatir cinco males gigantes: la indigen-
cia, las enfermedades, la ignorancia, la suciedad y la desocupacin.
El remedio recomendado es el estudio del mnimo nacional, un sa-
lario que garantice a todo trabajador el ingreso suciente para cubrir
todas sus necesidades vitales. Al estar los gastos mdicos solventa-
dos de manera especial e integral por el Servicio Nacional de Salud,
94
creado paralelamente; las necesidades a cubrir corresponden a las de
alimentacin, vestido, calefaccin, combustible, alumbrado, alquiler,
contingencias, otras perentorias y algn dinero extra para cosas que
no sean de absoluta necesidad.
En cuanto al paro forzoso, el informe plantea crear un audaz
seguro de desempleo que tenga relacin con ese mnimo. Al res-
pecto, uno de los diputados de la Cmara de los Comunes expres:
Todo ciudadano tiene la obligacin de trabajar en inters de la socie-
dad todo el tiempo que pueda, y cuando por cualquier motivo se queda
sin trabajo, tiene el derecho a esperar una remuneracin de cuanta
apreciable que le permita mantener un razonable nivel de comodidades
y dignidad una remuneracin ... que habr de tener la condicin de
derecho inalienable, no sujeto a ninguna prueba acerca de sus posibili-
dades o sus necesidades
56
(alude a la resistida prueba relativa a medios
personales que fue suprimida).
Todos los benecios tales como subsidios por enfermedad, se-
guro de accidentes, vejez, invalidez, sin excepcin se hacen extensivos
no solamente a las personas que tengan trabajo como obreros o emplea-
dos. El individuo que trabaje por su cuenta, el estudiante, la mujer de su
casa y todos los que sin servir a un patrono trabajan en la agricultura, la
industria o el comercio, estn incluidos en una expansin del sistema de
seguridad social que tiende a cubrir a toda la poblacin del pas.
57
Estas medidas sociales cuentan con un respaldo nanciero en
clculos matemticos precisos que denen los aportes correspondien-
tes al Estado, a los asegurados y a los patrones, siendo que el Estado
aporta ms del 50% del total. El impacto fuerte en la economa, en
pleno conicto blico, se sustent en gran parte en las tesis de Key-
nes para superar el problema del desempleo y en la conanza en la
recuperacin de la economa britnica. Tienen adems un enfoque
integral de los problemas, a diferencia de la fragmentacin propia del
positivismo. Al comentar las razones que fundamentan el optimis-
mo de Beveridge al proponer su plan y la necesidad de respaldarlo
De Schweinitz arma que: el acabar con el paro forzoso es tan esencial
como el derrotar al Eje para conservar nuestra civilizacin
58

Con la misma losofa, el informe consigna una recomenda-
cin fundamental relativa a la atencin de la salud, que sirvi para
la creacin del National Health Service como un servicio integral
de salubridad. Plantea la organizacin de un servicio nacional que
95
asegure a todo ciudadano cualquier tratamiento mdico que pudiere
necesitar, en cualquier forma que sea precisa, domiciliaria o interna,
general, especialista o de consulta, o asegure tambin la provisin de ser-
vicios facultativos odontolgicos, oftlmicos y quirrgicos, de enfermera,
comadronas y de rehabilitacin despus de accidentes.
El Servicio Nacional de Salud britnico es nanciado con im-
puestos generales indirectos y tiene cobertura universal sin distin-
cin alguna para toda la poblacin. Rompe la relacin mercantil de
los otros seguros, en los que el benecio de la atencin est supedita-
do al pago de una cotizacin y lejos de ser una forma de defender al
sistema capitalista, se inscribe en el deber del Estado de garantizar el
derecho a la salud de toda la poblacin.
La seguridad social formulada por Beveridge es una clara su-
peracin de los seguros sociales y puede ser vista como un empeo
de competir con la URSS en materia social, manteniendo el sistema
democrtico y capitalista propio de la Gran Bretaa.
Este nuevo sistema se expande principalmente en la Comuni-
dad Britnica, con Canad y Nueva Zelanda como sus principales
exponentes, pero tambin penetra en toda Europa donde los sistemas
pasan a ser mixtos o combinados. Asimismo inuye en los seguros
sociales de Amrica Latina.
Captulo III
Fundacin
de las Naciones Unidas
99
CAPTULO III
FUNDACIN DE NACIONES UNIDAS
1. La Segunda Guerra Mundial y los ideales de paz
La Segunda Guerra Mundial fue una tragedia generalizada
que no tuvo campos de combate limitados sino que destruy por do-
quier monumentos, edicios y hogares de la sociedad civil, provoc
desastres sin precedente. Ms de diez millones de personas tuvieron
que abandonar sus hogares para emigrar o ser vctimas de trabajos
forzados en campos de concentracin del nazismo; 10,650,000 per-
sonas murieron en los pases de las potencias aliadas y 4,650,000 en
los pases del eje. Paradjicamente, los vencedores perdieron ms del
doble de vidas humanas que los perdedores
59
. Tambin las prdidas
econmicas fueron cuantiosas con otra paradoja, las indemnizacio-
nes que deba pagar particularmente Alemania, despus de la guerra,
eran tan elevadas que no slo resultaron incobrables sino que los
propios pases vencedores tuvieron que preocuparse de restaurar esa
economa.
2. Constitucin de Naciones Unidas
Al terminar la Primera Guerra Mundial con el Tratado de
Versalles suscrito en 1918, se cre la Sociedad de Naciones o Liga de
las Naciones con el objetivo de contar con un organismo interna-
cional para prevenir nuevas conagraciones mundiales. Las condi-
100
ciones en las que se rm el Tratado adems de otras circunstancias,
confabularon en contra de sus aspiraciones. Apenas 25 aos despus,
estall la Segunda Guerra Mundial con peores consecuencias que la
primera. sta termin ocialmente el 26 de junio de 1945, con la r-
ma de la Carta de San Francisco que dio nacimiento a lo que inicial-
mente se llam Organizacin de Naciones Unidas (ONU) y que a
partir de 1946 por decisin de la primera Asamblea General reunida
en Londres, pas a llamarse sencillamente Naciones Unidas.
Los ideales de paz y fraternidad, y el deseo de construir un
mundo mejor que emergieron al nal de la guerra se expresan en esta
organizacin mundial. Los antecedentes inmediatos de su creacin
se remontan a 1941 cuando Roosevelt y Churchill, en plena guerra,
suscriben la Carta del Atlntico como instrumento de seguridad co-
lectiva. Cada ao, en reuniones sucesivas, se van sumando adheren-
tes hasta que en 1945 en la reunin de Yalta, los tres grandes: EEUU.
Gran Bretaa y la URSS deciden convocar a la Conferencia de San
Francisco, la cual se rene en abril del mismo ao con 51 naciones
adherentes que rman la Carta el 26 de junio de 1945. La Carta es
raticada el 24 de octubre de ese ao por los cinco miembros del
Consejo de Seguridad: EEUU, Gran Bretaa, la URSS, Francia y
China ms la mayora de los 51 Estados fundadores.
3. Propsitos, estructura y funciones de NNUU
Las Naciones Unidas siguen siendo la expresin singular y uni-
versal de nuestro deseo colectivo de forjar un mundo justo y estable
sostiene Kof A. Annan, Secretario General, en el prlogo del ABC
de las Naciones Unidas
60
(1998), publicacin que tomamos como
referencia ocial para conocer los aspectos ms importantes de la
organizacin.
En el mismo texto, al comentar las grandes transformaciones
actuales como la globalizacin y otras, seala:
Sin embargo, esos profundos cambios tambin estn creando
nuevas amenazas a la cohesin social, la diversidad cultural y
el medio ambiente y estn permitiendo la difusin de problemas
de larga data como el trco de drogas y la delincuencia. El n
de la guerra fra abri nuevas perspectivas de paz y cooperacin,
101
pero tambin desencaden tensiones nacionalistas y tnicas que
siguen infringiendo guerra y miseria a millones de personas. La
era de las oportunidades econmicas todava no ha llevado la
esperanza a otros cientos de millones, en su mayora mujeres y
nios, que pasan cada da de sus vidas en la miseria.
Los propsitos aprobados en la Carta de San Francisco que
dio origen a la organizacin, son los siguientes:
Mantener la paz y la seguridad internacionales.
Fomentar entre las naciones, relaciones de amistad basadas
en el respeto a los principios de igualdad de derechos y de libre
determinacin de los pueblos.
Cooperar en la solucin de los problemas internacionales de
carcter econmico, social, cultural o humanitario, y en el
estmulo del respeto a los derechos humanos y las libertades
fundamentales.
Servir de centro que armonice los esfuerzos de las naciones por
alcanzar estos propsitos comunes.
La estructura de Naciones Unidas est integrada por seis r-
ganos principales: 1) Asamblea General, 2) Consejo de Seguridad,
3) Consejo Econmico Social, 4) Consejo de Administracin Fidu-
ciaria, 5) Corte Internacional de Justicia y 6) Secretara.
Asamblea General: rgano deliberativo donde participan to-
dos los Estados miembros, cada uno con un voto. Elige a los miem-
bros no permanentes del Consejo de Seguridad, los miembros del
Consejo Econmico y Social y los del Consejo de Administracin
Fiduciaria que deban ser electos. Con el Consejo de Seguridad, elige
a los Magistrados de la Corte Internacional de Justicia y; por reco-
mendacin del mismo Consejo, nombra al Secretario General.
Consejo de Seguridad: responsable de mantener la paz y la
seguridad internacionales. Tiene 15 miembros, de los cuales 10 son
electos por la Asamblea cada dos aos y 5 son permanentes desde la
fundacin de Naciones Unidas: China, EE.UU., Francia, el Reino
Unido y la Federacin de Rusia que desde el 25 de diciembre de 1991
reemplaza a lo que fue la URSS.
Consejo Econmico y Social: coordina en su rea, todas las
instituciones y organismos especializados que constituyen el Sistema de
102
Naciones Unidas. Desde su ampliacin en 1973, est compuesto por 54
miembros electos por tres aos. Tiene un perodo sustantivo de sesiones
de cinco semanas de duracin, con un segmento en el que participan
ministros de Estado y altas autoridades para resolver asuntos econmi-
cos y sociales. Sus rganos subsidiarios y conexos son los siguientes:
Nueve comisiones orgnicas que estudian sus temas y hacen
recomendaciones: Estadstica, Poblacin y Desarrollo, Desa-
rrollo Social, Derechos Humanos, Condicin Jurdica y Social
de la Mujer, Estupefacientes, Prevencin del Delito y Justi-
cia Penal, Ciencia y Tecnologa para el Desarrollo, Desarrollo
Sostenible.
Cinco comisiones regionales para fomentar el desarrollo eco-
nmico en cada una de las regiones que han sido agrupadas
especcamente por las NNUU en frica, Asia y el Pacco,
Europa, Amrica Latina y el Caribe y Asia Occidental.
Cuatro comits permanentes: Programa y Coordinacin,
Asentamientos Humanos, Encargado de las Organizaciones
no Gubernamentales y, negociaciones con las organizaciones
intergubernamentales.
Una serie de organismos permanentes de expertos sobre temas
como la planicacin del desarrollo; recursos naturales y; de-
rechos econmicos, sociales y culturales.
Las juntas y comits ejecutivos de diversos rganos de Na-
ciones Unidas: Fondo de Naciones Unidas para la Infancia
(UNICEF), Ocina del Alto Comisionado de las Naciones
Unidas para los Refugiados (ACNUR), Programa de las Na-
ciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), Fondo de Pobla-
cin de las Naciones Unidas, (FNUAP), Programa Mundial
de Alimentos (PMA), Instituto Internacional de Investigacio-
nes y Capacitacin para la Promocin de la Mujer. Tambin
est relacionada con el Consejo de la Junta Internacional de
Fiscalizacin de Estupefacientes.
Adems se relacionan con este Consejo todos los organismos
especializados, entre los cuales est la OIT que se mantiene
desde 1919, cuando funcionaba la Sociedad de las Naciones.
La FAO, la UNESCO, el Grupo del Banco Mundial, la Or-
ganizacin Mundial de la Salud (OMS) y otros cuyo detalle
aparece en el Cuadro No. 1.
103
Consejo de Administracin Fiduciaria: creado para cola-
borar con 11 territorios que estaban en deicomiso mientras pudie-
ran acceder a su autonoma o independencia. Se redujo a los cinco
miembros del Consejo de Seguridad desde 1994, cuando Palau, el
ltimo de los 11 territorios, ingres como 185 miembro a Naciones
Unidas. Se rene solamente cuando necesario.
Corte Internacional de Justicia: principal rgano judicial de
Naciones Unidas. Tiene 15 magistrados elegidos por un perodo de
9 aos por la Asamblea General y el Consejo de Seguridad. Tiene su
sede en La Haya.
Secretara General: consta actualmente de siete departamen-
tos con cerca de nueve mil funcionarios repartidos en la sede de
Nueva York y las ocinas de Ginebra, Viena y Nairobi. El Secretario
General es el ms alto funcionario de Naciones Unidas, quien co-
manda y activa su labor y se relaciona con todos los pases del orbe.
Todo el Sistema de Naciones Unidas est vinculado de un
modo o de otro con la salud colectiva. La meta principal de esta po-
lifactica y gigantesca organizacin es el mantenimiento de la paz en
el mundo. Al vincular la paz con el desarrollo, la justicia y la vigencia
de los derechos humanos, contribuye no slo a superar los conictos
blicos sino a promover el bienestar social general y por lo tanto, la
salud entendida como expresin de la calidad de vida..
El hecho de que todos los pases del mundo estn representa-
dos en la Asamblea General con el mismo derecho al voto, convierte
a sta en una especie de Parlamento Internacional donde el voto del
pas ms pequeo vale igual que el del ms grande. La Asamblea
rene a diferentes etnias, culturas, ideologas polticas, intereses eco-
nmicos y formas de pensamiento. El todava inevitable predominio
de los ms fuertes est, aunque sea parcialmente, compensado con
la norma de que las grandes decisiones requieren de dos tercios de
los votos. Es ya un signo de progreso el que en los ltimos aos, las
decisiones ms controvertidas hayan sido tomadas por consenso ms
que por votacin. El hecho de que el Consejo de Seguridad est in-
tegrado slo por 15 miembros, lo hace ms ejecutivo y aunque 5 de
stos son permanentes, sin eleccin, la circunstancia de pertenecer a
regiones diferentes, y en cierto modo a corrientes polticas y poderes
distintos, mantiene un equilibrio que ha resultado ms o menos e-
caz, 60 aos despus de su creacin.
104
Cuadro No. III-1
105
106
4. Naciones Unidas y la salud: orgenes de la OMS
El Sistema de Naciones Unidas incluye organizaciones ms
directamente vinculadas con la salud colectiva como la OMS, el
UNICEF, el FNUAP, el PMA, el Grupo del Banco Mundial en los
ltimos aos, y otras. Todas tienen mucho que ver con los cambios
impulsados en el saber y prctica mdicos desde 1948.
La Organizacin Mundial de la Salud responde a la aspiracin
de articular esfuerzos compartidos para enfrentar enfermedades que
atacan o amenazan a los pases ms all de sus lmites geogrcos,
obligndolos a tomar medidas acordadas internacionalmente. Esta as-
piracin coincide con la estructuracin de los nuevos Estados que se
forman al terminar el feudalismo con la Revolucin Industrial y es
una demostracin ms de que las grandes innovaciones, surgen como
respuesta a realidades concretas. La expansin de grandes epidemias
de clera, peste y otras que atacaban con funestos resultados a la po-
blacin que se apiaba alrededor de las fbricas empujaron a los nuevos
Estados emergentes a enfrentar estos agelos en forma coordinada.
La polmica de Virchow con Emil Behring sobre la epidemia
de ebre tifoidea en Alta Silesia y la confrontacin entre los concep-
tos sociales de los pioneros de la medicina social con los estrictamente
biomdicos, tuvo que haber inuido ya en aquella primera confe-
rencia realizada en 1851, a la que nos hemos referido al hablar de las
medidas sanitarias contra el clera.
Los orgenes de la lucha internacional por la salud aparecen
as vinculados a los inicios de los grandes debates mdico sociales.
Quiz la poltica de la OMS y la aprobacin de los principios que
sustentan su actual Constitucin, pudieron inspirarse en aquella ex-
presin de Virchow, que ya citamos y que mantiene su vigencia con
mayor fuerza que cuando fue pronunciada: La medicina es una cien-
cia social y la poltica no es ms que medicina en gran escala.
Entre los antecedentes formales de la OMS, destacamos tres
aunque cronolgicamente estn separados por ms de 40 aos: la
creacin de la Ocina Sanitaria Internacional en 1902 en Washing-
ton; la organizacin de la Ocina Internacional de Higiene Pblica
en 1907 en Pars; y la creacin de la Organizacin de Higiene de-
pendiente de la Sociedad de Naciones, que se conform despus de
la Primera Guerra Mundial, en 1923.
107
5. Ocina Sanitaria Internacional y Organizacin Pa-
namericana de la Salud (OPS)
La Ocina Sanitaria Internacional, llamada as inicialmen-
te, fue fundada en 1902 por resolucin de la Segunda Conferencia
Internacional de los Estados Americanos (hoy OEA), celebrada en
Mxico en octubre de 1901. Esta reunin recomend la convoca-
toria a una Convencin General de Representantes de las Ocinas
de Salubridad de las Repblicas Americanas para crear una Ocina
Internacional con sede en Washington y nanciada por los pases
miembros. La Convencin se realiz del 2 al 5 de diciembre de 1902
con la participacin de representantes de 11 pases y cumpli su ob-
jetivo. Naci as una de las ocinas internacionales ms importantes,
la ms antigua de todas y la nica que ha logrado sobrevivir, consti-
tuyndose en ocina regional de la OMS, sin perder su identidad de
panamericana.
Los documentos ociales de Organizacin Panamericana de
la Salud (OPS)
61
nos permitieron conocer sus principales actividades
que exponemos a continuacin por su considerable aporte al desarro-
llo de la salud pblica.
Cabe resaltar que durante los primeros 34 aos en los que
se suceden tres primeros perodos presidenciales, el presidente de la
Ocina Sanitaria Internacional fue simultneamente el Director Ge-
neral de Sanidad de EE.UU. de Norte Amrica. ste es el caso del
primer presidente, Walter Wyman (1902 1911), de Rupert Blue
(1912 1920), y nalmente de Hugh Smith Cumming en 1920,
quien se jubila de la Direccin General de Sanidad de EE.UU. en
1936 y desde 1937, se dedica a tiempo completo exclusivamente a la
Ocina Sanitaria que desde entonces pasa a denominarse Ocina
Panamericana. En 1947, despus de 27 aos continuos de gestin de
Cumming, se elige a Lowe Soper, ex funcionario de la Fundacin
Rockefeller, ya no como Presidente sino como Director General,
cargo que ejerce hasta 1959. Despus de la fundacin de la OMS en
1958, se establece un acuerdo para que la Ocina Sanitaria Paname-
ricana, pase a constituirse en Ocina Regional de la OMS.
EE.UU. tuvo una clara hegemona en los primeros 57 aos de
vida de la Institucin durante los cuales, la Ocina estuvo dirigida
por sanitaristas norteamericanos y funcion fuertemente ligada a los
108
servicios de salud de aquel pas. Los primeros siete miembros que
conformaron la Ocina fueron tres de EE.UU. incluyendo al Pre-
sidente, uno de Cuba, uno de Costa Rica, uno de Mxico y uno de
Chile. Los miembros de la Ocina mantenan su residencia en sus
respectivos pases. Recin en 1921, surgi la necesidad de disponer
de un espacio fsico denido, Se decidi que ste sea en las depen-
dencias de la Unin Panamericana, hoy OEA. Hasta ese entonces
cont nicamente con un presupuesto de 5,000 $us. anuales nan-
ciado por los pases miembros.
En ocasin de la Tercera Conferencia realizada en Mxico, se
cre otra sede en Montevideo para coordinar las actividades de los
pases del sur del continente, pero no tuvo la proyeccin esperada y
acab cerrndose despus de algunos aos.
En 1923, el Servicio de Salud Pblica de los Estados Unidos
(USPHS) comenz a colaborar con la OSP con el envo de exper-
tos a pases latinoamericanos. El primer Representante Viajero de la
Ocina fue el Dr. Jhon D. Long, quien cumpli misiones en todo
el continente, fundamentalmente relacionadas con el combate a las
enfermedades infecciosas y las trasmitidas por vectores.
En 1924, en ocasin de la Sptima Conferencia realizada en
Cuba, se consolida la aliacin de las 21 repblicas americanas, se
mejora los registros epidemiolgicos y se inicia un intercambio de
informacin con las ocinas de Pars y de la Liga de las Naciones
de Ginebra que funcionaban paralelamente. Se redacta el Cdigo
Sanitario, raticado despus por cada pas. En un proceso de incor-
poracin efectiva de los pases latinoamericanos al esfuerzo conjunto
de la Ocina, en 1926, se inicia las Conferencias Panamericanas de
Directores Nacionales de Sanidad. stas se reunieron 6 veces en 20
aos hasta 1946, cuando fueron sustituidas por las del Consejo Di-
rectivo de nueva creacin.
En 1934, durante la Novena Conferencia, se aprueba el primer
Estatuto, y de acuerdo con l, se constituye un Consejo Directivo de
9 miembros titulares elegidos por la Conferencia y varios miembros
ex ocio, la mayora funcionarios del Servicio de Salud Pblica de
Estados Unidos. Se acord que el presupuesto no poda ser menor a
50,000 $us para lo cual se j una cuota de 215 $us por cada milln
de habitantes, que deba pagar cada pas de acuerdo al volumen de
su poblacin.
109
Finalmente, en 1947, en pleno proceso de relacionamiento
con la OMS, la 12 Conferencia reunida en Caracas -a tiempo de
precisar su identidad separada pero sin rechazar la posibilidad de
convertirse en Ocina Regional de la OMS- decidi reorganizarse
como Organizacin Sanitaria Panamericana con 4 rganos directi-
vos: Conferencia Sanitaria Panamericana, como autoridad mxima;
Consejo Directivo, constituido por un representante de cada uno de
los gobiernos miembros; Comit Ejecutivo integrado por 7 represen-
tantes elegidos por el Consejo Directivo por un perodo de tres aos
y; Ocina Sanitaria Panamericana con el Director y su personal. En
esta misma Conferencia, se eligi a Soper como nuevo Director y se
encomend al Comit Ejecutivo la redaccin de una Constitucin
que fue aprobada 9 meses despus, en la primera reunin del Con-
sejo Directivo, reunido en Buenos Aires en septiembre de 1947. El
prembulo de esta Constitucin expresa la opinin mdica de ese
entonces, destacando la responsabilidad de los gobiernos para con la
salud y la relacin de sta con el progreso:
Los adelantos de las ciencias mdicas y sanitarias, y, al mismo
tiempo, los nuevos y ms amplios conceptos de las responsabilida-
des de los gobiernos en relacin con la salud humana, hacen de
primordial importancia el ensanchamiento de la esfera de accin
de la salud pblica en el Hemisferio Occidental y el Desarrollo y
fortalecimiento de la Ocina Sanitaria Panamericana, a n de
que esta pueda cumplir de lleno con las obligaciones que le impo-
ne ese progreso.
62
Un apoyo unnime de las 21 repblicas americanas para man-
tener y reforzar la autonoma e identidad de la Ocina, a tiempo de
respaldar que sta pase a ser la Ocina Regional de la naciente Orga-
nizacin Mundial de la Salud, imprimieron un particular dinamis-
mo a la gestin de Soper, quien fue un el intrprete de la aspiracin
general de los pases americanos. Una vez aprobada su Constitucin,
se redact el proyecto de acuerdo con la OMS, el cual fue presentado
a la Primera Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 1948). Con
breves modicaciones, se suscribi el acuerdo el 24 de mayo de 1949
y entr en vigor el siguiente 1 de julio, durante la Segunda Asamblea
Mundial de la Salud.
110
1Las nuevas responsabilidades llevaron al Soper a preocuparse
de la organizacin interna. Increment el aporte nanciero de los
pases miembros, particularmente el de Estados Unidos. Logr que
Mxico, Brasil y Argentina hicieran contribuciones extraordinarias
con lo cual el presupuesto pas de 85,000 $us. en 1947 a 1,300.000
en 1948
63
. Poco despus, se sum las contribuciones de Francia, los
Pases Bajos y el Reino Unido a nombre de sus territorios en el Con-
tinente y a cambio de participar en las reuniones tcnicas. Al nal de
su mandato de 12 aos, el presupuesto de 1947 con 88 empleados,
subi a diez millones de dlares estadounidenses con una planta de
750 empleados en 1958. Ms de la mitad de stos estaban distribui-
dos en los pases.
Durante su gestin, se consigui tambin que el Cdigo Sa-
nitario se mantuviera vigente, reformando algunos artculos que ha-
ban sido observados por la OMS. En 1950, se rm un acuerdo con
la OEA para robustecer la identidad americana de la Organizacin y
pas a preocuparse por dotarle de una sede propia, para lo cual cont
inicialmente con el apoyo nanciero de las fundaciones Kellogg y
Rockefeller.
Para dar respuesta a las necesidades emergentes, se optimiz la
estructura administrativa, organizando la Ocina del Director con
tres grandes divisiones: de Salud Pblica, de Administracin y de
Educacin y Adiestramiento. La Divisin de Salud Pblica cont
con ramas de Fomento de la Salud, de Saneamiento Ambiental y de
Enfermedades Trasmisibles. Esta ltima tena dos programas: uno
para la erradicacin del mosquito Aedes Aegypti y el otro, para la
erradicacin de la malaria. La estructura descrita correspondi a la
visin que tena la Organizacin en ese momento, dirigida a comba-
tir enfermedades trasmisibles y promover la formacin de tcnicos,
principalmente en saneamiento.
Se busc descentralizar las labores y facilitar la participacin
de los pases, estableciendo 6 ocinas de zona, a cargo de la atencin
a los pases de su entorno: Washington (I), Mxico (II), Guatemala
(III), Lima (IV), Ro de Janeiro (V) y Buenos Aires (VI). Se cre
tambin varios centros especializados para atender necesidades espe-
ccas que destacaban por su importancia, as nacieron el Instituto
de Nutricin de Centro Amrica y Panam (INCAP), en la ciudad
de Guatemala en 1946; el Centro Panamericano de Fiebre Aftosa
111
(PANAFTOSA), en Ro de Janeiro en 1951 y; el Centro Panameri-
cano de Zoonosis (CEPANZO), en Buenos Aires en 1956.
La gestin del Soper fue una activa lucha frontal contra las
endemias que atacaban la regin, particularmente en los trpicos.
De los viejos conceptos de aislamiento de los enfermos con medidas
de cuarentena y vigilancia de los puertos, se pas primero a buscar el
control de las enfermedades transmisibles con medidas de sanea-
miento y, luego a la ms audaz, de erradicacin de las mismas.
La Historia de la OPS recuerda a Soper como un verdadero
General de Salud, que aprovechaba cada recurso disponible en la
lucha contra las enfermedades. l mismo dene su posicin con cla-
ras expresiones que trasuntan los ideales de la pos guerra: A medida
que se ampla la esfera de la cooperacin, los vnculos que unen a la
humanidad toman fuerza. La enfermedad es el enemigo comn de la
especie humana. En la lucha contra la enfermedad, es esencial que los
pases, al igual que los individuos, se apoyen mutuamente y sin reserva
... y no podemos permitir que haya en ningn lugar del Hemisferio, un
refugio para ninguna enfermedad, o vector de la enfermedad, del que
pueda volver a surgir sta posteriormente
64
.
Soper personica la posicin de la uni causalidad predomi-
nante en su poca y es ntida expresin del concepto de que la en-
fermedad viene de alguna parte de fuera de la persona y la ataca casi
por azar, debindose combatirla con estrategias militares en caso de
guerra. Se trataba entonces de ubicar al enemigo, estudiar sus carac-
tersticas, detenerlo de cualquier modo para aislarlo y nalmente,
destruirlo. No se reconoca an la determinacin social y econmica
sobre el proceso salud-enfermedad y menos, la interaccin dialcti-
ca entre salud y desarrollo. Por lo tanto, las acciones para combatir
la enfermedad se centraban en los tcnicos y cientcos del equipo
mdico. La sociedad como colectivo humano guraba, en el mejor
de los casos, como objeto a beneciar, sin concebir que pudiera par-
ticipar como sujeto.
En sntesis, la cooperacin internacional en salud en el con-
tinente americano tiene la misma orientacin positivista del viejo
continente, con sus modalidades propias.
112
5.1 Ocina Sanitaria Internacional, Canal de Panam y
otras inversiones econmicas
El sueo de unir el Ocano Atlntico con el Pacco a travs
del Istmo de Panam prcticamente naci desde que se descubri
Amrica. La primera iniciativa formal para lograr este empeo de-
sarrollada en 1835 por el explorador estadounidense Charles Biddle
fracas, precisamente por las invencibles plagas de mosquitos. En
1880, otro esfuerzo del ingeniero Francs Fernando Lesseps, quien
haba construido antes el Canal de Suez, tambin fracas por cau-
sales econmicas cuando se haba avanzado 33 kilmetros, con un
costo en vidas humanas de 22,000 trabajadores que murieron por
accidentes y enfermedades tropicales
65
.
En 1903, cuando Estados Unidos resuelve invertir en el Canal
y combina pronunciamientos polticos con inversiones nancieras,
Panam -provincia del extremo norte de Colombia- se independiza y
cede a EE.UU. una franja de territorio a lo largo del Canal. Enton-
ces se organiza una intensa campaa de salud pblica para controlar
las epidemias de enfermedades tropicales, particularmente malaria y
ebre amarilla. Se drena extensas zonas pantanosas, se instala redes
de agua potable y de eliminacin de deshechos y se construye nuevos
pueblos en la zona para dar albergue saludable a 24,000 obreros. Sin
embargo, 5,000 personas -la mayora inmigrantes del Caribe- mueren
en la hazaa que termin el 20 de mayo de 1913.
66
Esta gigantesca
obra se inaugur el 15 de agosto de 1914 con el cruce del buque An-
con que recorri los 82 kilmetros de extensin del Canal. Paralela-
mente a la audaz tarea cumplida por ingenieros de renombre, destaca
la labor de salubristas como Finlay y otros que aun exponiendo sus
vidas contribuyeron a la lucha contra las enfermedades tropicales.
Esos programas sanitarios, verticales y unilaterales fueron la
expresin conservadora y biologicista de aquella poca. Se centraron
en controlar o erradicar la causa inmediata de la enfermedad, sin
tomar en cuenta a la urbanizacin y desarrollo social como acciones
que podan contribuir a la tan buscada erradicacin mejor que los
insecticidas o las drogas especcas. As se explica que si bien la ebre
amarilla urbana logr ser erradicada, la selvtica y la malaria con-
tinan siendo graves problemas sanitarios en todos los lugares que
estn al margen del progreso urbano actual.
113
Otra vez la orientacin positivista -hegemnica en los servicios
e instituciones acadmicas- se mostr poco ecaz aunque ello no le
resta mrito a los abnegados sanitaristas que extremaron esfuerzos
por erradicar las enfermedades, nueva dimensin de la medicina que
ech races en casi todos los pases. De este modo, en 1947, Brasil
se propuso erradicar el Aedes Aegypti; en 1949, lo hizo Hait, con
la Frambesia o Pian; y en 1950, Costa Rica se propuso erradicar la
viruela gracias a una vacuna mejorada. El llamamiento regional a
las armas contra las enfermedades trasmisibles de Soper tuvo reper-
cusin en todo el continente.
En 1909, el emprendimiento econmico para extender la lnea
frrea al Nordeste del Brasil tuvo que ser precedida por una campaa
antimalrica. En tal ocasin, el acucioso investigador brasileo Car-
los Ribeiro Justiniano Das Chagas, observ que unos insectos he-
matfagos, llamados barbeidos en Brasil y vinchucas en el resto del
continente, eran portadores de unos tripanosomas a los que bautiz
con el nombre de Cruzi en homenaje a su maestro Osvaldo Cruz.
Demostr que estos tripanosomas transmitidos por los insectos, pro-
vocaban una enfermedad que pas a ser conocida como Enfermedad
de Chagas, estudiada tanto en su particular siopatologa como en
su forma de transmisin.
La mayor resistencia del vector a los insecticidas condujo a
que la estrategia habitual de fumigacin o rociado tuviera que ser
completada con el mejoramiento de las viviendas de barro. Fue una
voz de alerta que llamaba a preocuparse ms del desarrollo social
de los ms pobres que de la simple destruccin del portador de la
enfermedad. Sin embargo, el concepto unicausal de la enfermedad y
la dicultad de superar el enfoque puramente biolgico, no permitie-
ron cambiar el pensamiento mdico de aquel entonces, a pesar de la
clara convergencia de los problemas sociales vinculados a la explota-
cin econmica de los trpicos y a la expansin de las enfermedades
endmicas. Son ms los que vivieron del Chagas que los que murieron
por su causa
67
armaban los defensores del enfoque social en la lucha
contra la enfermedad en Argentina, haciendo alusin al despilfarro
de fondos en la lucha bioqumica contra el vector en lugar de invertir
en el mejoramiento de las condiciones laborales y de la vivienda.
Pero no toda la actividad sanitaria se volcaba slo a favore-
cer las grandes inversiones econmicas en los trpicos mal sanos.
114
Durante la Tercera Conferencia Panamericana de Directores Nacio-
nales de Sanidad en 1936, empez la preocupacin por la higiene
industrial, la salud materno infantil, las condiciones de vida en las
alturas, las vacunas contra la tifoidea, la difteria y el BCG. La O-
cina Sanitaria fue ganando respeto dentro y fuera del sector salud
con el impulso a programas de higiene municipal y rural, nutricin,
vivienda, servicios de agua y desages, y otras actividades vinculadas
al desarrollo social. Simultneamente, alent la formacin de recur-
sos humanos en salud en forma continua y promovi, desde medidas
organizativas hasta la aplicacin de tecnologas nuevas en cada pas,
buscando que stos tuvieran la autosuciencia necesaria para superar
sus propios problemas. Dada la evolucin del pensamiento de la po-
ca, era explicable que los sanitaristas de aquel entonces centraran
su trabajo en el marco casi exclusivo de las ciencias naturales y ms
an en el reducido campo biolgico.
Cabe recordar que a principios de 1900, los pases no tenan
una autoridad especcamente responsable de la salud en los equipos
de gobierno. El cuidado de las enfermedades, al igual que en la vieja
Europa, fue inicialmente conado a la caridad cristiana que cons-
truy la mayora de los hospitales. Los municipios bajo dependencia
de los ministerios de gobierno o del interior cuidaban de la higie-
ne pblica y ejercitaban algn control, casi policaco, para evitar la
transmisin de enfermedades contagiosas.
El rea de salud paulatinamente comenz a formar parte de
los ministerios de trabajo y previsin social. Los ministerios de salud,
como los conocemos ahora, tardaron en ser organizados y cuando
as sucedi, fue bajo el concepto de enfermedad como alteracin pu-
ramente biolgica provocada por el contagio o la accin de un vector
intermediario o de otro agente externo. Al igual que en Europa, el
concepto positivista en Amrica demostr ser difcil de superar en
un medio donde el capitalismo se desarrollaba aceleradamente, de
manera particular en el norte del Continente.
5.2 OPS: cambios en la direccin y orientacin
Con la nalizacin de la Segunda Guerra Mundial, empiezan
grandes cambios tambin en el continente americano. Abraham
Horwitz sucede a Soper en la Direccin de la amante Organizacin
115
Panamericana de la Salud, Ocina Regional de la OMS. Este salu-
brista chileno -primero de la serie de latinoamericanos y caribeos
que llegaron a ocupar el cargo- fue reelegido 6 veces consecutivas
entre 1959 y 1975. Despus de Horwitz, ocuparon el cargo, Hctor
R. Acua de Mxico (1975-1983), Carlyle Guerra de Macedo de
Brasil (1983-1995), George A. O. Alleine de Barbados (1995-2003)
y Mirta Roses Periago de Argentina que est en funciones desde
2003. A partir de Horwitz, los directores de OPS son simultnea-
mente agentes regionales de la OMS.
Al posesionarse del cargo en 1958 en la XV Conferencia Sani-
taria Panamericana, Horwitz manifest: Hoy el gran reto para la
salud pblica est en el ambiente social de la mayora de los pases en
desarrollo, donde un gran nmero de personas apenas si logra existir:
su trabajo es improductivo, sus alimentos siempre escasos, su vivienda
inadecuada; su expectativa de vida corta; y su salud fsica, mental
y social deciente y precaria.
68
Destacamos la ltima frase porque
seala ntidamente la inuencia de la llamada denicin de la OMS,
recientemente aprobada. Horwitz pone de maniesto la orientacin
del nuevo pensamiento mdico que empieza a tomar cuerpo y que
continuar -con variantes personales- a lo largo de la sucesin de los
cuatro directores elegidos para el cargo hasta ahora. Los cambios
ocurridos despus de la guerra menos inuenciados por el positivis-
mo y la apertura del pensamiento mdico permiten el surgimiento
de otros enfoques.
5.3 Caractersticas del desarrollo desigual en las Amricas
El rpido despegue del desarrollo agropecuario e industrial
de EEUU a principios del Siglo XX en Amrica, contrasta con el
surgimiento de un capitalismo dependiente y pobre en el sur. Para-
djicamente, en este lado del continente, la pobreza domina en un
contexto de grandes riquezas naturales escondidas en trpicos insa-
lubres, cuya explotacin exige signicativas inversiones y enrgicas
campaas de saneamiento. En estas condiciones, la Revolucin In-
dustrial no tuvo el mismo impacto sobre la salud que en Europa. El
problema mayor no fue la expansin de enfermedades relacionadas
con el hacinamiento, sino romper el obstculo epidemiolgico de
nuevos territorios a invadir.
116
El principal problema en los pases europeos fue la expansin
de enfermedades relacionadas con el hacinamiento como el clera,
como infeccin preponderante. En tanto que en Amrica -con otras
condiciones sociales y econmicas y enormes extensiones de territo-
rio sin poblar- el hacinamiento no constituy una dicultad, salvo
en contadas ciudades. Fue ms bien la penetracin del hombre a
bosques malsanos, lo que provoc la difusin de endemias tropica-
les, entre las cuales las enfermedades trasmitidas por vectores cons-
tituyeron los principales obstculos para el desarrollo agropecuario
e industrial.
Los migrantes europeos que se asentaron en las frtiles tierras
de EE.UU., se organizaron ms homogneamente y mejor que los
que permanecieron en los pases europeos porque tenan menos ata-
duras con el pasado feudal, mayor libertad y un territorio ms rico
y extenso. Ya haban logrado un desarrollo agropecuario e industrial
importante cuando se produjo la Declaracin de la Independencia de
Estados Unidos de Amrica, el 4 de julio de 1776, alcanzando una
tasa de crecimiento de 68.3 %
69
en el quinquenio 1844-1849. Para
1860, EE.UU lleg a ser la segunda potencia industrial del mundo,
despus de Inglaterra
Amrica Latina en cambio -sometida a otro tipo de coloniza-
cin- tuvo un desarrollo ms tardo. Despus de independizarse de
Espaa y Portugal, los pases latinoamericanos alcanzaron apenas
la condicin de capitalistas dependientes. Prcticamente no parti-
ciparon en la Revolucin Industrial hasta mucho ms tarde. Ante
esas circunstancias, EE.UU. llev adelante una poltica de expansin
imperialista que le permiti poblar su extenso territorio, ocupar casi
la mitad del territorio mexicano y hacer fuertes inversiones en casi
todo el sur del Continente.
Los extensos cultivos de caf, pltanos, ctricos; as como las
plantaciones de goma, castaa y otros productos, estaban localizados
en zonas tropicales infestadas de malaria, ebre amarilla y otros pa-
rsitos. El desarrollo agrcola exiga ser precedido de obras de sanea-
miento que no estaban al alcance de los pases sudamericanos pero
s de EE.UU. que aprovech la situacin para establecer hegemona
poltica y fortalecer su economa. La Fundacin Rockerfeller fue,
entre otras organizaciones norteamericanas, una de las pioneras en
establecer programas sanitarios en los diferentes pases. En 1902,
117
cuando nace la Ocina Internacional de Salud, sta fue tambin su
principal preocupacin.
La vinculacin del desarrollo socioeconmico con la salud se
hizo evidente en todo el proceso, desde la construccin del Canal de
Panam hasta la habilitacin para la produccin agrcola de extensas
zonas tropicales infestadas de parsitos y de variadas infecciones. A pe-
sar de ello, todava no se alcanzaba a superar la concepcin bipolar de
lo biolgico y lo social, ni la orientacin positivista fragmentadora de
la realidad social y del desarrollo. La prevalencia de la malaria, ebre
amarilla, enfermedad de Chagas, uncinariasis y otras enfermedades
-que obstaculizaban la penetracin de seres humanos y de las inversio-
nes capitalistas en las selvas tropicales- facilit la penetracin econmi-
ca del Norte y la consecuente dependencia de los pases del Sur.
6. Ocina Internacional de Higiene Pblica
En 1907, se concret recin el establecimiento de la Ocina
Internacional de Higiene Pblica (OIHP) en Pars con caracters-
ticas parecidas a las de la Ocina Sanitaria Internacional creada en
Washington cinco aos antes. La OIHP mantuvo actividades de
vigilancia epidemiolgica y de coordinacin internacional que con-
tinuaron incluso despus de creada la Ocina de Ginebra por la So-
ciedad de Naciones. En 1926, se revis la Convencin para incluir
medidas contra la viruela y el tifus, y en 1935, sta se pronunci
sobre navegacin area. En 1938, se celebr en Pars la ltima Con-
ferencia Sanitaria Internacional y despus de 1945, todas las ocinas
internacionales, incluyendo otras creadas en Asia y frica, pasaron a
ser parte de la OMS.
70
Los objetivos de la Ocina Internacional de Higiene Pblica,
ms conocida como la Ocina de Pars, guardaban relacin con los
conceptos mdicos de la poca y estaban bajo la inuencia de las epi-
demias infecciosas. stos eran ... reunir y dar a conocer a los estados
participantes los hechos y documentos de carcter general que se reeren a
salubridad y, en especial, a enfermedades infecciosas, sobre todo a clera,
peste y ebre amarilla, como tambin las medidas para combatir estas
enfermedades.
71
Representantes tcnicos de cada uno de los Estados
participantes y el personal administrativo indispensable integraban
118
el comit directivo de la misma. Esta ocina permaneci aportando
valiosamente en el combate a las enfermedades infecciosas, hasta la
creacin de la Organizacin Mundial de la Salud.
7. Organizacin de Higiene de la Sociedad de Nacio-
nes
La Organizacin de Higiene de la Sociedad de Naciones fue
creada en Ginebra en 1923 por la Sociedad de Naciones, que se orga-
niz al nalizar la Primera Guerra Mundial en 1919, en atencin al
reconocimiento que los diferentes pases daban a la salud. Se trataba
de una organizacin especcamente encargada de la prevencin y el
control internacional de las enfermedades.
Funcion paralelamente a la constituida previamente en Pa-
rs hasta despus de la Segunda Guerra Mundial, momento en el
cual ambas se incorporan a la OMS. Entre otras acciones, public
informes epidemiolgicos semanales en torno a las enfermedades
convencionales de entonces: peste, clera, ebre amarilla, viruela y
tifus exantemtico; form comits de expertos y; promocion varias
conferencias internacionales en Europa frica y Extremo Oriente.
72

Gran parte de su labor estuvo dedicada a combatir las endemias y
epidemias frecuentes.
Captulo IV
OMS
y medicina social
121
CAPTULO IV
OMS Y MEDICINA SOCIAL
1. Nacimiento de la OMS
En el marco de conceptos e ideales de solidaridad social que
emergieron despus de la guerra y de la derrota del nazismo, se crea
la Organizacin Mundial de la Salud, organismo especializado de
Naciones Unidas, para defender la salud colectiva. El 7 de abril de
1948, es la fecha ocial del nacimiento de la OMS.
Los pioneros de la medicina social y los importantes logros
alcanzados por la medicina socializada en la Unin Sovitica, lo-
graron penetrar el pensamiento mdico con conceptos diferentes a
los del positivismo. La evolucin del pensamiento mdico social no
comienza ni termina con el nacimiento de la Organizacin Mun-
dial de la Salud, pero sin lugar a dudas, es fuertemente inuenciada
por el nuevo organismo mundial que se consolida como fruto de la
alianza del mundo socialista en ese entonces en ascenso y del capi-
talismo fuertemente sacudido por sus contradicciones internas pero
en perodo de franco robustecimiento. La lucha de ambos sistemas
contra el nazi fascismo que acababa de ser derrotado en la guerra
mundial, da a este perodo particulares caractersticas.
2. Carta Constitutiva de la OMS
Brasil y China presentaron una proposicin conjunta en 1945
ante la Conferencia de San Francisco
73
para que se convocara a una
122
Conferencia Internacional de Salud. La convocatoria se ejecut por
intermedio de la Comisin Econmica y Social de Naciones Unidas,
la cual encomend su preparacin a un Comit Tcnico Preparatorio
compuesto por 22 personas de 16 pases ms los representantes de
las 4 organizaciones internacionales existentes a esa fecha: Ocina
de Higiene Pblica de Paris, la de la Liga de las Naciones, la UN-
RRA (sigla en ingls de United Nations Relief and Rehabilitation
Administration) y la Ocina Sanitaria Panamericana. La UNRRA
fue creada en 1943 con carcter transitorio por el nuevo sistema de
Naciones Unidas para atender las necesidades ms urgentes de salud
y desarrollo social del nal de la guerra. Este Comit Tcnico se
reuni desde el 18 de marzo al 5 de abril de 1946 en Pars, bajo la
presidencia de Sand de Blgica. Su principal trabajo fue redactar la
Constitucin de la futura OMS sobre la base de cuatro borradores
distintos presentados por Cavailln y Leclainche de Francia, Jame-
son del Reino Unido, Parran de EEUU y Stampar de Yugoslavia.
El Comit, interpretando el deseo comn de construir una
paz duradera, acord los puntos centrales que constituan la preocu-
pacin de ese momento:
Crear una sola organizacin como agencia nica especializada
y con alto grado de independencia.
Incluir el mayor nmero posible de Estados en esta organiza-
cin, buscando ser universal.
Reconocer oportunamente y anticiparse a las nuevas necesida-
des que podran surgir de los cambios trascendentales por los
que atravesaba la ciencia mdica.
El acento estaba en la universalizacin de la organizacin y
en la creacin de un organismo mundial sin exclusin alguna. Se
tom en cuenta que la guerra biolgica y la bomba atmica podran
constituir graves amenazas si la medicina con cabal conocimiento
de estos riesgos, no tomaba acciones pertinentes en defensa de la
humanidad
74
.
Con base en estos principios generales que gozaron de un alto
grado de consenso, se redact el Proyecto de Constitucin que fue
enviado a la Primera Conferencia Internacional de Salud (Nueva
York, 19 de junio al 22 de julio de 1946). El Presidente Truman, a
nombre del pas antrin, envi un mensaje que expresa los antiguos
123
principios sanitarios vigentes todava en la poca: Los modernos me-
dios de transporte han hecho imposible que una nacin pueda protegerse
de la introduccin de una enfermedad, por la cuarentena. Esto hace
necesario desarrollar fuertes servicios de salud en cada pas los cuales
deberan ser coordinados por una accin internacional
75
.
Esta Primera Conferencia estuvo presidida por Thomas Paran
de EEUU; y cont con las vicepresidencias de Cavailln de Francia,
Jameson del Reino Unido, Krotkov de la URSS, Shen de China y
de Paula Souza de Brasil. En ella, se consider la situacin de las
organizaciones internacionales anteriores a la OMS y la incorpora-
cin de la Ocina Sanitaria Panamericana. Tambin se estudi la
consolidacin de la nueva organizacin como mundial analizando
las mejores formas de incorporar a los Estados que todava no eran
miembros de Naciones Unidas. Sin lugar a dudas, el punto central
fue la aprobacin de la Constitucin de la OMS. Cinco comits tra-
bajaron simultneamente durante todo el mes, cada uno estudiando
una materia especca en torno a este tema.
La Constitucin fue aprobada en sesin plenaria de la Confe-
rencia, con la participacin de los representantes de 64 Estados, el
22 de julio de 1946, en la ciudad de Nueva York. Entr en vigencia
el 7 de abril de 1948.
Destacamos los tres primeros principios que respaldan la
Constitucin y su artculo primero que se reere a la Finalidad de la
OMS. El primer principio, que segn David Tejada de Rivero fue
propuesto por Stampar
76
ha sido adoptado como la denicin de
salud de la OMS:
La salud es un estado de completo de bienestar fsico, mental y
social y no solamente la ausencia de afecciones o enfermedades.
Por primera vez un documento ocial internacional involucra
el bienestar social en el concepto de salud. De este modo, rebasa el
rea puramente biolgica y seala un cambio que ir evolucionando
posteriormente.
Se ha criticado la redaccin del prrafo, por mantener con-
ceptos estticos del positivismo al hablar de un estado y luego de
completo bienestar fsico, mental y social, lo cual resulta un ideal
inalcanzable en la prctica. Aunque la crtica est bien fundada, no le
resta mrito al reconocimiento de que la salud deja de ser vista como
124
un problema puramente biolgico y de la competencia exclusiva del
mdico, como lo sostuvo Parson, el padre del funcionalismo. Este
primer paso es importante para la fundamentacin de la atencin
primaria de salud como veremos en el anlisis de la Declaracin de
Alma Ata.
El segundo principio reconoce la salud como uno de los dere-
chos fundamentales y constituye otro avance singular que se ratica
ms adelante al armar que los gobiernos tienen responsabilidad en la
salud de sus pueblos. El tercer principio sostiene que la salud es una
condicin fundamental para lograr la paz y la seguridad y depende de
la ms amplia cooperacin de las personas y los Estados. Si recordamos
los ideales de paz, fraternidad y el deseo de construir un mundo me-
jor que dieron lugar al nacimiento de Naciones Unidas, podremos
apreciar la importancia de entender la salud como condicin funda-
mental para el logro de la paz y la seguridad en el mundo.
Finalmente, el Artculo 1 del Captulo 1, dice textualmente:
La Finalidad de la Organizacin Mundial de la Salud, ser al-
canzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud.
3. Comisin Interina de la OMS
La Primera Conferencia nomin una Comisin Interina para
conducir la OMS hasta la reunin de su Primera Asamblea Mun-
dial. Deba convocar a la Asamblea, en un plazo no mayor a seis
meses. Esta importante Comisin estuvo integrada pluralmente por
representantes de 18 pases de todas las expresiones polticas de aquel
entonces. Tuvo un fecundo trabajo, atendiendo simultneamente los
asuntos vinculados a la salud que estaban siendo considerados por las
organizaciones que se incorporaron a la nueva OMS, ms los proble-
mas emergentes, adems de la adecuada preparacin de la Primera
Asamblea de la Organizacin.
Una prueba de fuego para la Comisin Interina, se present
apenas un ao despus de iniciadas sus labores, al estallar en Egip-
to una nueva epidemia de clera. Esta enfermedad que haba sido
motivo de preocupacin mundial desde anteriores siglos, volva a
presentarse como una muestra de que la realidad material no cambia
slo con el pensamiento y como un desafo a las nuevas tesis que
125
empezaban a plantearse. La Organizacin Mundial se moviliz r-
pidamente y tuvo que volver a los mtodos tradicionales de identi-
car al enemigo, controlarlo, evitar su expansin a otros lugares con
cuarentenas, para nalmente derrotarlo. Tal trabajo fue realizado
con mayor eciencia que antes, al punto que la epidemia empez a
declinar a las seis semanas de haberse presentado y fue dominada en
pocos meses.
Tambin toc a esta Comisin Interina conocer, no sin sor-
presa, que la evolucin de la mortalidad general obedeca ms al gra-
do de desarrollo de los pases que a los propios desastres de la guerra.
Su amplia labor, resumida en su publicacin ocial Crnica de la
Organizacin Mundial de la Salud, muestra que no slo tuvo que
preocuparse de estudiar la mejor forma de organizar los procesos
administrativos para responder a las necesidades de todos los pases
miembros, sino desarrollar al mismo tiempo actividades cientco
tcnicas y de formacin de recursos humanos para combatir las mis-
mas endemias que no pudieron ser derrotadas.
Peste, tuberculosis, alcoholismo, enfermedades venreas, e-
bre amarilla, malaria siguieron siendo motivo de preocupacin, des-
tacndose en lo que hace a estas dos ltimas enfermedades tropicales
los aportes de investigadores latinoamericanos como Finlay que en-
riqueci el conocimiento de la ebre amarilla, y Gavaldn que fue
uno de los que ms contribuy a combatir la malaria. Se dio inicio
tambin a la estandarizacin de productos biolgicos y frmacos, y
a la coordinacin estadstica para contar con una lista internacional
de enfermedades y causas de muerte.
Algo anecdtico que revela la amplitud con que se relacionaban
representantes de pases capitalistas y socialistas de la Comisin -que
aos ms tarde protagonizaran la llamada guerra fra- es el hecho de
que al elegir al presidente de la Comisin Interina, en su primera se-
sin, fue propuesto como tal Parran de EEUU en su calidad de due-
o de casa, pero l declin y propuso que fuera Krotkof de la URSS.
Krotkof presidi esta primera reunin del 19 al 23 de julio de 1946
en Nueva York, la cual concluy con la eleccin de Stampar de Yu-
goslavia -conocido por su rica labor acadmica y su contribucin a las
importantes innovaciones mdico sociales de su pas, el cual despus
de la guerra acab adoptando un rgimen socialista- como Presidente
permanente. Como Secretario Ejecutivo y Jefe del Secretariado de la
126
Comisin Interina fue electo Crisholm de Canad, quien haba sido
el relator de la Comisin Preparatoria Interina.
La Comisin Interina concluy su mandato el 21 de julio de
1948, al presentar su informe ante la Primera Asamblea General de
la OMS.
4. OMS: sus primeros 30 aos
La Primera Asamblea Mundial de la Salud reunida en Ginebra
en junio y julio de 1948 cont con la asistencia de 52 de los 54 Esta-
dos elegibles en ese entonces; slo faltaron Afganistn y Jordania. El
21 de julio, se eligi al primer Director General de la OMS, Brock
Crisholm de Canad, quien prcticamente continu con la misma
labor que haba desplegado como Secretario Ejecutivo de la Comi-
sin Interina, pero con mayor autoridad y jerarqua.
El entendimiento entre capitalistas y socialistas al que hicimos
referencia, fue raticado en el discurso inaugural de la Asamblea del
delegado ruso N. A. Vinogrov. Sin embargo, un ao ms tarde, en
1949, se produjo el retiro de Rusia, seguido despus paulatinamente
por los ocho pases del COMINFORM. Ocialmente se lo explic
como reaccin ante la ineciencia y una insuciente maquinaria ad-
ministrativa. Cronolgicamente, coincide con los inicios de la guerra
fra y los conictos de Berln. Siete aos despus, en 1956, Rusia
retorn seguida de los otros pases socialistas.
Los ideales de paz, confraternidad y solidaridad de una nueva
convivencia humana, no pudieron expresarse en hechos concretos
por la dura realidad de un pasado todava no superado. La epide-
mia del clera en Egipto y la alta prevalencia de las enfermedades
trasmitidas por vectores en los trpicos obligaron a volcar esfuerzos
en estas reas, respondiendo a demandas urgentes de los pases afec-
tados. La atencin a la enfermedad sigui consumiendo la mayora
de los esfuerzos, mientras que el bienestar fsico, mental y social
quedaba escrito en la Constitucin de la OMS, sin correlato real en
sus actividades cotidianas.
A este respecto, el segundo Director General de la OMS, Can-
dau, al celebrar el dcimo aniversario de la OMS, en 1958, expres:
Las disciplinas de la medicina preventiva y de la salubridad se han
127
desarrollado enormemente en los ltimos cien aos y ms todava en los
que van de este siglo. Sin embargo, estn en su infancia en comparacin
con la medicina curativa, cuyas races y tradiciones se extienden a lo lar-
go de milenios. Por consiguiente, no ha sido fcil imponer la necesidad
ineludible de que las autoridades mdicas y administrativas integren
estas ramas en la medicina e introduzcan los conceptos sanitarios en los
cursos regulares. Felizmente, la denicin de la salud, como un estado
de completo bienestar fsico mental y social que formul la Constitucin
de la Organizacin Mundial de la Salud, encuentra aceptacin cada
vez ms amplia en cuanto a objetivo alcanzable, aunque distante
77
A pesar de que la OMS nunca pretendi ser un organismo
supranacional y siempre trabaj para, con y por intermedio de los
gobiernos bajo el concepto de que son los gobiernos los responsables
de la salud de sus pueblos; en ese entonces estableci recomenda-
ciones que pueden ser consideradas como premonitorias de la aten-
cin primaria de salud. Brockington hace notar que se aconsej a los
pases establecer unidades sanitarias pequeas para poblaciones de
60 a 100 mil habitantes, buscando que coincidan con los gobiernos
locales y estn equipadas con el personal medico necesario: Se les ha
recomendado que la unidad sanitaria tenga centros de salud y combinen
el trabajo preventivo y curativo; que cada aldea y pueblo pequeo tenga
sus comits de aldeanos y adiestre, entre ellos, a algunos para ciertas
tareas rutinarias. Esto signica bajar a la tierra: la salud no se puede
imponer, sino que se debe ganar en asociacin con la gente.
El espritu de la Constitucin de la OMS tena pues fuerte
presencia en la conciencia de sus dirigentes, aunque sus realizaciones
prcticas eran menos aparentes. Asombra comparar el sentido de la
recomendacin de Brockington con las ms avanzadas formulacio-
nes de la atencin primaria de salud y con el concepto de participa-
cin popular que an hoy no se ha materializado a cabalidad pues
se sigue alterando, confundindola con la utilizacin de la mano de
obra barata y la colaboracin de los ms humildes para benecio no
precisamente de ellos mismos, sino de las burocracias que supuesta-
mente administran el cuidado de su salud.
En los primeros 30 aos de vida de la OMS, se mantuvo la
distancia entre los postulados de la Constitucin y la realidad que
viva cada uno de los pases. As llegamos a 1978, cuando se aprueba
la Declaracin de Alma Ata.
128
El positivismo mantuvo su hegemona en el mbito de la po-
ltica ocial de los gobiernos llamados occidentales y en las institu-
ciones acadmicas de estos pases, mientras el socialismo estaba en-
claustrado en la URSS y los pases adheridos a su sistema. No es fcil
explicar porqu los conceptos de la medicina socializada vigentes en
los pases socialistas, a los que nos hemos referido en el Captulo III,
no fueron ms difundidos y no alcanzaron a robustecer los plantea-
mientos mdico sociales que estaban reemergiendo. Parecera que la
estrecha relacin mantenida por los dos sistemas antagnicos antes
de la guerra fra, se agot despus de aprobada la Constitucin.
Lo que resalta claramente es que mientras el positivismo ocu-
paba cada vez mayores espacios del pensamiento -particularmente
en lo relacionado con las ciencias mdicas, que al profundizarse, se
restringa ms a las ciencias naturales-, los pensadores marxistas es-
taban concentrados en los problemas polticos vinculados directa-
mente con la toma del poder por la clase proletaria, despreocupndo-
se o considerando como secundario el debate sobre la salud pblica.
Segn estos dirigentes, los problemas sociales slo podran resolverse
con una revolucin socialista.
En los hechos, salvo los enfoques de Sigerist y otros que pro-
fundizaron el estudio de la medicina socializada, el conocimiento
de sus postulados no pudo contrarrestar la inuencia del positivis-
mo hasta algunos aos ms tarde cuando la aplicacin de la dial-
ctica al estudio de la salud pblica fue capaz de iniciar las grandes
transformaciones que siguen hasta hoy como alternativas promiso-
rias en pleno perodo de incertidumbre, como bien lo expresara Asa
Cristina Laurell.
78
5. Los Informes Flexner y Dawson
Desde el punto de vista de la formacin de los recursos humanos
en salud y de la orientacin de los servicios asistenciales, no se puede
dejar de mencionar dos corrientes bien caracterizadas y cuya inuencia
se mantiene a lo largo del siglo XX: la de Abraham Flexner de Estados
Unidos de Norte Amrica y la de Bertrand Dawson de Inglaterra.
La primera, originada en el informe presentado en 1910 por
Abraham Flexner a la Fundacin Carnegie, est considerada como el
129
soporte conceptual ms serio de lo que se conoce como cienticis-
mo por la importancia que este investigador otorga a la formacin
del mdico en ciencias bsicas como anatoma, siologa, bioqumica,
patologa etc., descuidando los contenidos sociales. Segn Flexner, la
actividad del profesional mdico corresponde a la de una lite bien
formada y educada. Si bien su enfoque busca la excelencia tcnica y
cientca del profesional, se limita al terreno puramente asistencial y
curativo de la medicina restringido a las ciencias biolgicas.
Bertrand Dawson, exponente de la segunda corriente y miem-
bro del Consejo Consultivo del Ministerio de Salud de Inglaterra,
present un informe en 1920 haciendo nfasis en que no se puede se-
parar la medicina preventiva de la curativa. Postulaba que a medida
que aumentan la complejidad y el costo del tratamiento, disminuye
el nmero de personas que pueden pagar toda la gama de servicios...
y reclamaba una poltica de salud constructiva con estrecha relacin
entre los servicios mdicos y los problemas relativos a la ley de po-
bres
79
. Dawson puede ser considerado pionero de la descentraliza-
cin, regionalizacin de los servicios y de la coordinacin de estos.
Sostena, ya en ese tiempo, que las familias de una regin deberan
tener un centro primario de salud, de tamao y complejidad ade-
cuado a las necesidades locales, combinando servicios preventivos y
curativos para toda la poblacin; y que estos centros deberan contar
con un centro secundario para referencia y apoyo. Con ello de inicio
a los conceptos de coordinacin y de niveles de atencin.
Los postulados de Dawson se aproximan ms a lo que hoy
consideramos como medicina social, y de hecho, es quien introduce
el trmino de atencin primaria de salud, aunque no todava con el
concepto que se desarrolla en 1978, en Alma Ata.
Ambas corrientes responden al pensamiento positivista, an
hegemnico particularmente en el rea de escuelas y academias de
medicina. Sin embargo, hay que reconocer que Flexner -aunque muy
pegado al razonamiento biomdico- no era mdico, fue un huma-
nista y educador, exponente del desarrollo de la formacin cientca
en las universidades. Casi todas las facultades de medicina fueron
desarrolladas a la luz de sus postulados, apuntando a la excelencia
profesional con base en sus recomendaciones.
Agustn Vicedo Tomey, del Instituto de Ciencias Bsicas
y Preclnicas Victoria Girn de La Habana, destaca como gran
130
aporte pedaggico de Flexner, las agudas crticas que formul en
contra de la clase magistral y otras expresiones de la enseanza te-
rica, defendiendo la importancia de la prctica y el desarrollo de la
creatividad personal. Una de las citas ms signicativas que hace
este investigador cubano del trabajo de Flexner, dice: Desde el pun-
to de vista pedaggico, la medicina moderna, como toda enseanza
cientca, se caracteriza por la actividad. El estudiante no solamente
mira, oye y memoriza; l hace. Su propia actividad en el laboratorio y
en la clnica son los factores principales en su instruccin y formacin
disciplinaria.
80
La lentitud con la que cambia la vida acadmica de los centros
de formacin profesional, la solidez de los conceptos introducidos
en todas las universidades y la poderosa ayuda nanciera que cir-
cul entre las principales universidades, hicieron que especialmente
el modelo exneriano se mantuviera por mucho tiempo y se expan-
diera a nivel mundial. De este modo, los primeros planteamientos
mdico sociales que aparecen junto a los principios de la Organiza-
cin Mundial de la Salud -entre las corrientes alternativas para un
desarrollo social y econmico ms justo y menos conictivo-, tienen
que enfrentarse con la corriente exneriana respaldada en el rigor
cientco y con el antecedente de haber logrado cerrar 124 facultades
de medicina en Estados Unidos de Amrica, dejando solamente 31,
para mantener la alta calidad de la formacin profesional.
Si examinamos los hechos con criterio histrico, el conic-
to no estaba entre una formacin mdica rigurosamente cientca
como defenda Flexner y otra menos exigente; sino que el estudio
biomdico exclusivo de los problemas de salud y enfermedad, termi-
naba fatalmente en una medicina individualizada, ms restringida
a la teraputica biolgica cuanto mayor fuera el grado de especiali-
zacin del profesional. No se trataba de tener o no mayor o menor
sensibilidad social, sino de la contraposicin de dos formas diferentes
de concebir la actividad mdica.
Flexner era un activo defensor del bienestar social. El hecho
mismo de que haya sido educador y ms trabajador social que bio-
mdico, abona a favor de que la rigurosidad cientca que exiga para
la formacin mdica naca de su conviccin de la necesidad de res-
guardar la salud con la ms alta calidad profesional. Las escuelas de
medicina que mand cerrar, en su mayor parte eran instituciones
131
privadas altamente lucrativas que a ttulo de ensear el arte de la
medicina como un ocio de elevada rentabilidad, descuidaban la
calidad acadmica y bajaban el nivel profesional. Las conclusiones
del Informe Flexner (1910) ya hacan alusin a la proliferacin de
mdicos mal capacitados y a que en la educacin mdica, el bajo nivel
tiende a desplazar al alto nivel; con expresiones como las siguientes:
El pas necesita menos y mejores doctores.
La proliferacin de escuelas de medicina obedece a razones
principalmente econmicas (y polticas).
En forma directa o indirecta, se ha denido que la enfer-
medad depende en gran parte de un ambiente no propicio
o deletreo para los individuos y las comunidades.
La facultad de medicina debe ser una divisin universi-
taria, y en la prctica la facultad de medicina es tambin
una corporacin de servicio pblico.
El mdico es un instrumento social.
81
No es que Flexner rechaza el contenido social de la medicina,
sino que siguiendo la corriente de pensamiento de su poca y del
medio capitalista en el que desarroll sus actividades, consideraba la
medicina como una ciencia puramente biolgica, exclusivamente in-
tegrada en las ciencias naturales, aunque reconociera su trascenden-
cia social. Su posicin positivista, ms que sus afectos o desafectos
personales es la que dene sus mritos y sus grandes defectos.
6. Desarrollo tecnolgico sin desarrollo social
La concepcin exeriana y en gran parte la de Dawson -con
sus innegables avances en el rea biolgica- facilitaron el desarrollo
cientco y tecnolgico de la medicina, haciendo que inevitablemen-
te cayera en el cienticismo que se le critica y se hiciera elitista, au-
toritaria, en el mejor de los casos, paternalista, y nalmente tambin
mercantilista; al margen de los sentimientos altruistas y lantrpicos
que pudieron haber tenido sus precursores.
La fuerza de la realidad social que se viva, impona la necesidad
de hacer inversiones econmicas y grandes esfuerzos personales para
alcanzar la excelencia acadmica y ubicarse en la lite. La distincin
132
social y cientca no poda ser compartida, a juicio de sus prota-
gonistas, sino con sus pares mdicos, con parecidos conocimientos
acumulados. Este elitismo biomdico formaba parte de la estructura
social constitutiva de la sociedad mercantil, de la cual no se poda
esperar otra cosa.
En esa lgica, el divorcio entre el progreso cientco tcnico
y las condiciones de salud de la poblacin se acentu. La evolucin
conceptual y de la prctica que se desarrolla desde comienzos del
siglo XX, obedece ms a la evolucin de la sociedad capitalista que
a los conceptos sociales que se fueron estructurando. Los principios
y conceptos que orientaron la Constitucin de la OMS en 1948.,
tardaron en generalizarse y todava no estn plenamente internali-
zados.
Vemos por ello que a mediados de la dcada del 70, la prctica
mdica fuertemente inuida por el positivismo y el biologicismo,
an desarrollaba actividades preponderantemente curativas, concen-
trando los recursos en un pequeo sector de la sociedad y margi-
nando a los sectores mayoritarios. Al focalizar sus esfuerzos en hos-
pitales, tecnologa mdica y frmacos; abandonaba la prevencin y
prcticamente, ignoraba la promocin de la salud. En la medida que
el excedente econmico era aprovechado solamente por una minora
privilegiada, creca la inequidad de los servicios de salud y se daba
prioridad al estudio de la enfermedad, como algo aislado, diferente
de la salud y sin relacin con el bienestar fsico, mental y social.
El conocimiento de los determinantes y condicionantes del
proceso salud-enfermedad como se empieza a estudiar ahora, y la
concepcin socio mdica estaban muy lejos de la comprensin de
tal sociedad. As mismo, estaban ms lejos todava las nuevas orien-
taciones de la salud pblica que asumen que la defensa de la salud
pertenece a toda la colectividad organizada y no puede ser conada a
la supuesta eciencia de la iniciativa privada aunque sta fuera since-
ramente lantrpica. Tampoco puede ser responsabilidad exclusiva
de un sector de la administracin pblica y menos slo de la asisten-
cia mdica.
Frente a la hipertroa tecnolgica y a la mercantilizacin que
se iba acentuando paulatinamente, surgi como reaccin la Declara-
cin de Alma Ata que introdujo los nuevos conceptos de la atencin
primaria de salud, como expresin de la necesidad de cambio que
133
se senta en la poca y de la ambicin por superar el enfoque pura-
mente biolgico de la ciencia mdica con otro integral que abarque
las ciencias biolgicas y de la naturaleza, y las ciencias sociales y
econmicas.
Se puede resumir en 3 aspectos fundamentales las expresiones
principales de la medicina, tal como evolucionaba en la dcada de
los setenta:
1) Sosticada instrumentacin del avance biomdico con
equipos, instalaciones e instrumentos cada vez de mayor
precisin pero tambin de ms alto costo.
2) Desarrollo de la industria farmacutica que ampla rpida-
mente su capacidad de producir medicamentos farmaco-
lgicamente activos sobre un gran espectro de sntomas
y problemas (de los cardiovasculares y psicofrmacos a los
que controlan condiciones clnicas como las ulceras gastro-
duodenales). Ello permite el desarrollo de productos ms
mercantiles que mdicos que contribuyen a una mentali-
dad de consumo.
3) Desarrollo de especialidades mdico-quirrgicas, que
cuanto ms profundizan el conocimiento de una parte del
organismo humano, ms fragmentan el estudio de la en-
fermedad y ms se alejan de la misin de proteger la salud
desde un enfoque integral.
6.1 Sosticado progreso tecnolgico de alto costo
El desproporcionado avance de la tecnologa y la instrumenta-
cin de la prctica mdico-quirrgica, se concentr en grandes hos-
pitales que consuman la enorme mayora de los recursos humanos
y materiales del sector salud. Este hipertrco desarrollo convirti a
los hospitales en complejos mdico industriales de elevado costo, in-
accesibles para gran parte de la poblacin, pero al mismo tiempo de
altsimo rendimiento econmico. Slo en EEUU, se calcula que los
ingresos de estos hospitales en 1979 fueron de 35 a 40 mil millones
de dlares.
82
Por otro lado, el ritmo de incremento de los gastos en
atencin mdica, dental, en medicamentos y hospitales, en el mismo
pas fue de 11 a 24 mil millones entre 1950 y 1960, llegando a 62
mil millones en 1970
83
.
134
Mientras estos grandes hospitales realizaban enormes inversio-
nes en perfeccionar, por ejemplo, el trasplante de rganos; las gran-
des mayoras empobrecidas del mundo moran por enfermedades in-
fecciosas fciles de prevenir, por desnutricin o por tuberculosis. No
se beneciaban en nada de aquel progreso aparente que se haca de
espaldas a la realidad y a la concepcin humanista de la medicina.
En lo que hace a los trasplantes, stos ni siquiera son una no-
vedad. Ya la Biblia alude a la utilizacin de una costilla de Adn para
la formacin de su pareja, Eva. Durante el Imperio Romano, se logra
extirpar la pierna de un gladiador recin fallecido para reemplazar
a la pierna cancerosa eliminada de otra persona. El hecho conocido
como el milagro de San Cosme y San Damin, reeja la preocupa-
cin ancestral por reemplazar un rgano enfermo por otro sano.
A principios del Siglo XX, Alexis Carrel desarrolla la tcnica
de las suturas vasculares, intenta trasplantar un rin en animales,
dando comienzo al trasplante de rganos como meta cientca in-
tensamente trabajada en todo el siglo XX. El perfeccionamiento de
la tcnica quirrgica tuvo que ser complementado por estudios de
inmunologa para evitar el rechazo de rganos ajenos. Se perfeccion
estudios de histocompatibilidad y se desarroll nuevas y poderosas
drogas inmunosupresoras.
La investigacin biomdica sobre sustitucin de rganos apa-
siona por igual a las sociedades socialistas y capitalistas. En ambos
extremos del mundo se trabaja con parecida intensidad aunque con
posiciones tericas contrapuestas. El cientco ruso Voronoff llam
la atencin del mundo con sus estudios de injerto de rganos para
mantener la virilidad y prolongar la existencia. Fue uno de los prime-
ros en hacer un trasplante renal que lamentablemente fracas, hasta
que en 1954 despus de otras experiencias en varios pases- se logra
el primer trasplante renal exitoso entre dos hermanos gemelos, en
EE.UU. Tambin en Amrica Latina se inicia por ese entonces los
trasplantes de cornea y se hace injertos seos. El primer trasplante de
hgado exitoso se realiza en 1963, tambin en EE.UU. y nalmente,
en 1967, Barnard da el gran paso de trasplantar un corazn, en Sud
frica.
Fuera de la profundizacin y ampliacin del conocimiento,
stos y muchos otros progresos cientcos, exigieron la construccin
de equipos mecnicos cada vez ms complicados y costosos. Sera
135
absurdo criticar el avance cientco y su necesaria implementacin
mecnica, pero otra vez, en la esencia de estos cambios encontramos
la concepcin puramente biolgica y mecanicista del crecimiento
industrial, que deriva en actitudes mercantiles y no la concepcin
cientca integral vinculada al impulso del desarrollo humano bio-
lgico y social.
En sntesis, el desmedido incremento de los costos de la aten-
cin mdica y la distancia cada vez mayor entre la capacidad eco-
nmica de una poblacin creciente y los precios cobrados por los
grandes hospitales de alta tecnologa, fue una de las razones que im-
puls a la OMS a buscar las innovadoras soluciones plasmadas en la
reunin de Alma Ata.

6.2 La industria farmacutica
Por su pavoroso poder, los frmacos modernos pueden ser com-
parados con las armas nucleares ... Sin embargo, nuestra forma de pres-
cribir, distribuir y utilizar estos medicamentos es como si estuviramos
tratando con echas y arcos (Pldoras, ganancias y poltica, Silver-
man y Lee, 1974).
84
La OMS se enfrenta ms directamente con este desafo con
la formulacin del informe sobre frmacos esenciales en 1977. Se
propone una poltica de seleccin de medicamentos con pruebas a-
bles de ecacia, que sean disponibles a precios compatibles con los
recursos de las mayoras. Es la misma lgica de salud publica que
coincide con la planicacin de la reunin de Alma Ata en 1978.
Silverman y Lee reconocen que los descubridores de medica-
mentos han seguido una regla bsica: cualquiera que sea la sustancia
animal, vegetal o mineral, si puede desmenuzarse, o disolverse en un
lquido o untarse como ungento, ensyese en un paciente
85
Inicialmente, los medicamentos fueron tomados de plantas
llamadas medicinales. Hasta ahora, la herbolaria es una disciplina
que todo mdico debera conocer y es la base de la medicina tradicio-
nal tan expandida por el Asia, por los pases andinos en Amrica y
en casi todos los continentes. Las races del helecho macho, el aceite
de quenopodio, el cornezuelo de centeno para frenar las hemorragias
del parto y las hojas de digital fueron utilizadas mucho antes de co-
nocer sus principios activos. En algunos casos, su moderada ecacia
136
estaba compensada con su inocuidad, aunque con excepciones que
dieron pie a crticas como las que sealamos en la primera parte de
este trabajo cuando nos referimos a las stiras de Molire y a su alu-
sin a los remedios que matan.
Los mismos investigadores nos dicen que fue un farmacuti-
co alemn de 23 aos de edad, Friedrich Sertrner, quien en 1805,
logr la extraccin de morna del opio bruto a partir de lo cual se
inici la extraccin del principio activo de muchas plantas medicina-
les. A partir de 1844, aparecen los productos sintticos como el ter,
cloroformo, xido nitroso, nitrito de amilo y nitroglicerina para la
angina de pecho, cloral para la sedacin, antipirina y la acetofeneti-
dina para el dolor y la ebre. Casi todos son de origen alemn hasta
que la Primera Guerra Mundial de 1914 determin el traslado de
investigaciones similares a Francia, Inglaterra y Estados Unidos. Pa-
ralelamente, la investigacin personal se traslada a las instituciones
con grandes inversiones de capital y se hace industrial en consonan-
cia con el auge econmico en pleno ascenso.
El paso trascendental tanto para el avance de la medicina como
para el incremento de los negocios de la industria farmacutica, se
inicia con la introduccin del prontosil que contena una sustancia
poderosamente activa contra las infecciones: la sulfanilamida que
aunque haba sido descubierta mucho antes, se empez a utilizar a
partir de 1935. En 1928, Flemming descubre en Inglaterra la penici-
lina, primer antibitico contenido en el hongo penicillium notatum,
con lo cual abre tales expectativas que se llega a suponer que se po-
dra acabar con todas las enfermedades infecciosas.
Estos dos descubrimientos que permiten tratar las enferme-
dades infecciosas, por primera vez con remedios de alta ecacia, son
al mismo tiempo y con mayor celeridad aprovechados por la indus-
tria farmacutica para procesar derivados que -gracias a pequeas
modicaciones de su frmula- permitieran patentar y promover, as
como descubrir, difundir y comercializar nuevos productos. Aun-
que algunas de estas modicaciones son realmente beneciosas en
su aplicacin mdica, la gran mayora tiene un efecto ms que todo
comercial para promocionar su consumo con base a sabores, colores
u otros articios de la mercadotecnia. El New England Journal of
Medicine public en 1958 un artculo que deca: Es difcil compren-
der la forma en que los mdicos pueden manejar unas 200 sulfas solas o
137
en combinacin, o 270 diferentes productos antibiticos, 130 antihista-
mnicos y alrededor de 100 diferentes tipos de tranquilizantes
86
A pesar de que estudios serios -como los de Mckeown y Lowe
87
,
publicados en 1966- muestran que las enfermedades infecciosas em-
pezaron a declinar con el progreso social, antes de que se descubriera
su agente etiolgico y antes tambin del descubrimiento de los medi-
camentos especcos; es evidente que la introduccin de stos trajo
incomparables benecios a la medicina.
Lo que sigue siendo una preocupacin desde entonces, es que
el medicamento al ingresar al mercado como un producto comercial
ms, deja de ser el auxiliar ms importante del tratamiento mdico,
para adquirir cualidades de objeto de consumo con altas tasas de
rendimiento econmico. Ello provoca nuevos problemas relaciona-
dos a su ecacia, proliferacin innecesaria, precios, y a su promocin
y divulgacin.
El captulo de la relacin entre el rol teraputico y de preven-
cin de los medicamentos ecaces que modican y controlan la
historia natural de sntomas y enfermedades crnico-degenerativas
como cncer, diabetes, hipertensin, enfermedades cardiovasculares;
y sus aspectos de mercado y consumo; exigen un debate de grandes
dimensiones. La evolucin de la dialctica entre medicamentos como
herramienta de salud o como bienes de mercado que ya era central
en los aos 70 con el informe de la OMS sobre medicamentos esen-
ciales, se ha transformado a lo largo de los ltimos 30 aos, en una
de las reas ms dramticas de las relaciones entre salud publica,
mercado y derechos humanos.
Los pases ricos -que son tambin los que determinan las prio-
ridades del desarrollo de los medicamentos- incluyen los medica-
mentos ecaces entre los recursos accesibles a la mayora de los ciu-
dadanos que gozan de sistemas nacionales de salud y/o de seguros
socio sanitarios pblicos y privados. La inaccesibilidad a los medi-
camentos salvavidas -por costos desproporcionados de productos
protegidos por patentes y con precios denidos segn los criterios
del libre mercado- constituye uno de los factores que ms impactan
en el ejercicio desigual del derecho a la salud. El caso de los medi-
camentos que permitieron transformar el SIDA en una enfermedad
crnica en los pases ricos -y en otros pocos pases como Brasil- es
quizs el paradigma ms trgico. Y ese no es un caso aislado. Las
138
reas de las grandes enfermedades crnicas (cncer, cardiovascula-
res, bronconeumopatas) que caracterizan la transicin epidemiol-
gica de muchos pases, reproducen el mismo escenario. Las leyes
del mercado han sido transformadas en una condena de millones
de personas que cada ao mueren por causas evitables. Somos los
espectadores de una forma de genocidio.
6.2.1 Ecacia y proliferacin del medicamento
La ecacia fue la primera en afectarse, al extremo que provoc
reacciones entre pacientes y mdicos. Si recordamos los tratamientos
prescritos y los medicamentos empleados antes del desarrollo indus-
trial, encontraremos que la utilizacin de la gelatina para curar el pa-
ludismo, la trementina y otras substancias para la epilepsia o las di-
vulgadas sangras y purgantes para enfermedades como la neumona
o la tuberculosis; no tenan nada de ecaces y sin embargo, fueron
usadas por mucho tiempo porque la ilusin de encontrar un reme-
dio adecuado siempre se impone a la dura realidad, cuando no hay
otra alternativa. Aquellas medicinas eran parte del arsenal de recur-
sos que el mdico seleccionaba y aplicaba l mismo, personalmente,
para curar a sus enfermos bajo su entera responsabilidad. Cuando las
drogas adquieren individualidad propia y pasan a ser ofrecidas en el
mercado, la situacin cambia.
Una de las experiencias ms comentadas y muy demostrativa
del conicto entre ecacia y mercado es la que se vivi en EEUU,
cuando un senador, abogado de profesin, luchador por los derechos
civiles de los negros y contrario a los trusts y monopolios; despus
de ms de cuatro aos de duro batallar, logr la aprobacin de la
Ley Kefauver en 1962, un ao antes de su muerte. La preocupa-
cin por la ecacia de los medicamentos empez muy temprano. En
1909, la AMA (American Medical Association) cre un Consejo de
Drogas para controlar la proliferacin de los llamados productos de
combinacin con relacin ja, que llegaron a representar el 40% de
todos los ofertados. No fue fcil vigilar la ecacia de estos productos
que eran ofrecidos profusamente para combatir enfermedades que
se curaban solas como el resfro comn. No todas esas combinacio-
nes eran innocuas, por lo cual la AMA reaccion exigiendo que se
vendiera con un sello de aprobacin. Estos esfuerzos resultaron poco
139
exitosos frente al poder de la PMA (Pharmaceutical Manufacturers
Association) que continu incrementando sus ganancias, muy por
encima de las de cualquier otra industria.
En cuanto a la Ley Kefauver, sta fue aprobada como reaccin
frente al uso irracional del medicamento, inducido por la desmedi-
da promocin que haca la industria farmacutica. Despus de una
laboriosa investigacin iniciada en 1958, el Senador Kefauver exigi
la aprobacin de una ley que establezca que ningn medicamento
pueda ingresar al mercado sin una evidencia adecuada -presentada
a la FDA (Federal Drug Administratin)- de que el medicamento
sea no solamente seguro sino ecaz. Exiga tambin que la publici-
dad y la rotulacin de los productos se hiciera bajo control y que la
FDA inspeccione peridicamente las plantas productoras y la obten-
cin de patentes. Esta ley pareca tan radical en aquel entonces que
los propios mdicos de la AMA dieron marcha atrs, cediendo a la
inuencia de la industria farmacutica que aumentaba su poder a
travs del nanciamiento de revistas de investigacin y otras grandes
concesiones a los mdicos. La Ley, fuertemente resistida en el Senado
no se hubiera aprobado si casualmente no se produca la trgica ex-
periencia de la talidomida que fue la gota que colm el vaso y movi
al propio Presidente Kennedy de EEUU, a intervenir a su favor y
promulgarla en septiembre de 1962.
La ley disminuy, pero no evit que se siguiera promocionan-
do medicamentos milagrosos no slo completamente inecaces sino
incluso peligrosos, como los que se sigui usando contra el cncer
antes de que se conociera la siopatologa de la enfermedad y otros
muchos que continan en el mercado.
6.2.2 Precios, promocin y divulgacin del medicamento
El precio de los medicamentos es algo que nadie ha podido
establecer ya que no hay relacin entre el costo de la materia prima
empleada, y el de su extraccin y elaboracin que pueden ser bajsi-
mos frente a su utilidad teraputica que en ltimo anlisis, podra
determinar su valor. Sin embargo, la promocin y el mercadeo de
los medicamentos no obedecen a esos principios. Tienen sus pro-
pias normas. Estudios realizados antes de la reunin de Alma Ata,
como los ya citados de Silverman y Lee, muestran que la industria
140
farmacutica -comparada con el resto de las manufacturas- tiene
una tasa de ganancia de casi el doble del promedio. Mientras las
ganancias en medicamentos son de alrededor del 20%, el promedio
de las otras industrias, se mueve alrededor del 11%. La industria far-
macutica deende sus elevados precios argumentando la necesidad
que tiene de sostener una investigacin continua, pero los autores
nombrados muestran que mientras se gasta el 20% en promocin, el
gasto en inversin no pasa de un 9% de lo que reciben por sus ingre-
sos y destinan solamente el 2.5% a control de calidad.
6.3 Desarrollo desmedido de la especializacin mdica
Como consecuencia de la evolucin social que venimos ana-
lizando y paralelamente al hipertroado desarrollo tecnolgico, la
prctica mdica que empez a dividirse desde comienzos de la Re-
volucin Industrial, llega a fragmentarse en especialidades mdicas
cada vez ms especcas.
La excelencia acadmica de un especialista llega a confundirse
con la pericia mecnica encargada del mantenimiento y la rentabili-
dad de los recursos de la industria. Nadie podra discutir el ideal de
que tal pericia garantice el funcionamiento del organismo humano
integralmente considerado, pero ocurre que forzado por la competen-
cia y otras expresiones de la sociedad mercantil, el mdico especialista
se ve impelido a concentrar su atencin en el detalle de cada uno de
los rganos, tejidos y clulas tan aislados del organismo entero, que le
hacen perder la visin del ser humano que ni biolgicamente es slo
la suma de clulas y uidos, ni funciona como una mquina.
7. Bsqueda de alternativas
La contradiccin entre los enfoques biomdicos y los sociales
que empez en los albores del capitalismo, se agudiz con connota-
ciones propias en la segunda mitad del Siglo XX. Simultneamente,
en la medida en que los dogmas cedan paso al raciocinio; ni el po-
sitivismo -expresin orgnica del capitalismo- pudo mantenerse sin
cambios, ni el socialismo instaurado en la Unin Sovitica, mantuvo
la rigidez de pensamiento de la etapa estalinista.
141
El positivismo original, tal como fuera formulado por Comte
y el funcionalismo de Parson, adquirieron variadas expresiones, aun-
que sin cambiar la esencia de sus planteamientos pese a la pluralidad
de escuelas sociolgicas que se sucedieron. Entre las nuevas escuelas
sociolgicas, nos importa destacar la contribucin de Max Weber,
cuya inuencia iniciada a comienzos del Siglo XX, se mantiene to-
dava en la actualidad. Mientras el positivismo y el funcionalismo
tratan de aplicar el conocimiento de las ciencias naturales al estudio
de la sociedad, Weber sostiene que las ciencias naturales y las sociales
son completamente distintas.
En las ciencias naturales, se busca el dominio de la natura-
leza, mientras que el inters de las ciencias sociales se dirige a la
valoracin. El reconocimiento de los valores es materia de fe, no de
conocimiento. Las ciencias sociales deben investigar los valores pero
no pueden proporcionar normas e ideales. Por eso, stas -incluidas la
sociologa y la historia- deben ser ciencias libres de valores. Adems
como la cultura est en permanente cambio, no hay que pensar en
una ciencia sistemtica y generalizadora de la cultura. Debe ser una
ciencia emprica de la realidad concreta.
Este investigador alemn hizo laboriosos estudios sobre el ori-
gen y el desarrollo de las instituciones polticas, econmicas, jurdi-
cas y religiosas del mundo occidental. Estudi adems, la relacin
entre el nacimiento del capitalismo moderno y el protestantismo,
sacando conclusiones diferentes a las de Marx. Segn Weber, el ca-
pitalismo no nace solamente de circunstancias econmicas espec-
cas, sino tambin de otra condicin que pertenece al mundo interior
del hombre: la aceptacin psicolgica de valores e ideas favorables al
cambio. Sostiene que el capitalismo maduro, con sus caractersticas
propias y con la organizacin racional de la mano de obra libre, se
desarroll por una necesidad econmica interna e impulsado por
otra fuerza naciente: la tica religiosa del protestantismo.
Nicholas S. Timashef,
88
se pregunta cul habra sido la evo-
lucin del capitalismo sin el protestantismo? Cul habra sido la
evolucin de la Revolucin Sovitica sin Lenin?
Por su parte, el materialismo histrico como expresin del
socialismo, tuvo que debatir con la Social Democracia Europea
-que naci en la Segunda Internacional, antes de la Primera Gue-
rra Mundial- y con las varias vertientes del socialismo, incluido el
142
eurocomunismo, que se expandi en Europa a partir de los cambios
producidos en los partidos comunistas italiano, francs y espaol.
Al desdibujarse la tesis de la dictadura del proletariado y ceder paso
a posiciones ms democrticas, se produjo una verdadera crisis al
interior y entre casi todos los partidos comunistas europeos. Esta
crisis provoc agudos debates con el innegable benecio de que en la
medida en que se ampliaba y profundizaba el cuestionamiento a las
diversas formas de expresin, surga ms claramente la fuerza de la
dialctica, la cual penetra cada vez con mayor vigor en el estudio de
las ciencias econmicas y sociales y entre stas, de la medicina.
El triunfo de la Revolucin Cubana en 1960 inuy signicati-
vamente en la poltica y en el campo de la investigacin social y mdica.
Despus de derrocar al rgimen dictatorial de Baptista, Fidel Castro, l-
der de aquella revolucin, se declar abiertamente socialista y dio inicio
a cambios radicales en su economa y en reas tan fundamentales como
la salud y la educacin, que siguen siendo materia de estudio.
En este contexto de profundas transformaciones, surgen nue-
vas interpretaciones de la salud y la enfermedad, tanto en la parte
conceptual como en la prctica de los servicios. Son cambios genera-
dos en las universidades, organizaciones mdicas y en los propios Es-
tados. Se va plasmando as una disciplina que sigue en construccin
y aunque acadmicamente, no tiene todava un nombre denido, en
trminos generales nos referimos a ella como medicina social , re-
conociendo que ni el nombre es de aceptacin universal ni se puede
todava delimitar precisamente su rea de conocimiento y de accin.
Por ahora, la entendemos como la medicina que ampliando su cali-
dad de ciencia puramente biolgica, se enriquece de los contenidos
de las ciencias sociales y econmicas y se humaniza para formar par-
te de los movimientos colectivos que se esfuerzan por conquistar el
mayor bienestar posible para todos los seres humanos.
Como proceso colectivo que nace de los cambios histricos
de la sociedad, la medicina social no puede tener lmites precisos.
Los hitos de su desarrollo, en lo que llamamos el mundo occidental,
aparecen en la lucidez intelectual de los pioneros de nales del Siglo
XIX y comienzos del XX que siguen siendo referentes importantes,
el esfuerzo de la reforma sanitaria italiana desde la dcada del 60 y
en la inuencia que ejerci el Instituto Gramsci de Italia al impulsar
el pensamiento crtico.
143
7.1 La medicina social en Amrica Latina
Los pases latinoamericanos, con distintos grados de subdesa-
rrollo, tuvieron particulares modos de aproximarse al concepto de
medicina social. Para entenderlos, es necesario tomar en cuenta las
caractersticas de su desarrollo social y econmico, y sus especici-
dades que hacen a una historia comn de dependencia, diferentes
niveles de pobreza, inestabilidad poltica con democracias inmadu-
ras y otras.
89
De cualquier forma, stas no hacen variar mucho el
marco general en el que los diferentes Estados intentan responder a
la demanda de mejor salud de sus habitantes.
Una poltica cambiante que oscila entre fuertes movimientos
populares y violentas represiones de gobiernos impuestos por la fuer-
za de las armas, dan a las polticas sociales un curso irregular. En
estas circunstancias, surgen gobiernos populistas que tratan de so-
lucionar los problemas de salud, improvisando servicios de atencin
mdica habitualmente carentes de la organizacin y estructura indis-
pensables que se diferencian poco de los que establecen demaggi-
camente las dictaduras verticales y autoritarias. El trabajo mdico en
tales condiciones se hace poco productivo y los servicios mdicos no
pueden solucionar los agudos problemas de salud que dependen ms
que de los precarios servicios asistenciales, de las pobres condiciones
sociales y econmicas de grandes sectores de poblacin marginados
o excluidos.
Como dijimos en el Captulo II al sealar los hitos y paradig-
mas de la atencin mdica, la forma de atencin ms expandida en
Amrica Latina fue el sistema de Seguro Social laboral o bismarkia-
no. Aunque un pas tan grande como Argentina haya desarrollado
ms el sistema de mutualidades y en Uruguay se hubiera podido
establecer un sui gneris sistema de seguro social atendido direc-
tamente por el gremio mdico organizado en sindicatos, el sistema
de Seguro Social laboral fue el predominante en la regin. Dado el
escaso desarrollo industrial de la mayora de los pases, este sistema
no alcanz coberturas tan grandes como las que se logr en Europa
y por otra parte, su organizacin no lleg a satisfacer plenamente ni
siquiera a la minora de la poblacin que era legalmente beneciaria.
Produjo s, una importante transformacin en el trabajo mdico; que
de ejercicio liberal, individual e independiente, pas a convertirse
144
en trabajo de funcionario pblico sujeto a sueldo mensual, horarios
y obligaciones que aparecieron como ajenas a su modo de prctica
tradicional.
Antes de los seguros sociales, los escasos servicios mdicos p-
blicos estatales pequeos, y restringidos solamente a los ms pobres,
eran confundidos con la lantropa mdica. No generaban bene-
cio ni problema laboral alguno. Los mdicos trabajaban en ellos
como un medio de reforzar su formacin prctica o abiertamente
para cumplir con funciones caritativas. La categora de mdico fun-
cionario y los problemas laborales correspondientes aparecen con los
seguros sociales, cuya introduccin a favor de un gran sector de clase
media, provoca en los mdicos reacciones de dos tipos: una abierta
oposicin a los seguros de los que se niegan a pasar a la condicin
de asalariados y un grado de aceptacin condicionada de los que
asumen la nueva funcin con sentido crtico. Estos ltimos buscan
que las nuevas condiciones sirvan para el progreso de la actividad
mdica y luchan porque en ningn caso, la conviertan en un trabajo
burocrtico y mal remunerado.
Aparece as, una nueva gura social: el gremio mdico. ste
tiene caractersticas diferentes segn los pases, pero una identidad
comn que desde el punto de vista que analizamos, los aproxima a
otros sectores de asalariados y los induce a incorporarse a los mo-
vimientos de reivindicacin social. Los mdicos ms conservadores
-intransigentes defensores de su elitismo profesional, ms duramente
individualistas- no forman parte de organizacin gremial alguna,
pero la gran mayora tiene que hacer cuerpo para defender sus in-
tereses. Esta mayora, que simultneamente se sensibiliza frente a
la situacin social de la poblacin pero que no deja de defender sus
intereses propios, paulatinamente va comprendiendo que la mejor
manera de defenderse es mejorando la calidad de los servicios mdi-
cos que prestan en los seguros sociales. Nace as un punto de con-
tacto con los trabajadores, empeados en los mismos objetivos como
beneciarios de la atencin.
La conuencia de objetivos no siempre es clara y completa
pues surgen tambin contradicciones entrambos. El caso de Chile
es de los ms demostrativos. Este pas fue el primero en contar con
un Servicio Nacional de Salud, organizado con gran respaldo de sus
mdicos, al modo del National Health Service de Inglaterra, bajo la
145
doctrina del informe de Beveridge. Benjamn Viel -en su difundida
obra sobre la Medicina Socializada- se reere a la Ley que cre el
Servicio en 1952 de la siguiente manera:
Es curioso anotar que entre las dicultades ms importantes
que impidieron la materializacin de una idea que envolva una
doctrina ya aceptada estaba la oposicin del propio cuerpo mdi-
co, no porque rechazara la doctrina, sino porque sus organismos
gremiales exigan como paso previo la promulgacin de una ley
que creara el Colegio Mdico de Chile y que reglamentara las
relaciones que la profesin iba a tener con este nuevo empleador
de naturaleza nica.
90
7.2 La Confederacin Mdica Panamericana
De esta manera, aproximadamente desde la dcada de los 40
en que se inicia el Seguro Social mexicano y se expande a los otros
pases, empiezan a surgir organizaciones gremiales de mdicos. Unas
son elitistas que se agotan solas o se mantienen como grupos aislados;
y otras, con mayor sentido de solidaridad social, por lo mismo se ex-
panden de un modo natural, y se hacen ms activas, llegando a con-
uir en la organizacin de la Confederacin Mdica Panamericana.
Los orgenes de la Confederacin Mdica Panamericana se re-
montan al ao 1925 cuando se rene en La Habana un Congreso
de tica y Defensa Profesional. Veintin aos ms tarde, se funda
ocialmente en el Primer Congreso Mdico Social Panamericano
(3- 10 de diciembre, 1946), desarrollado tambin en La Habana.
ste fue convocado por resolucin de una reunin realizada en Ro
de Janeiro, en septiembre de ese mismo ao, despus de pronuncia-
mientos de la Asamblea Mdica Nacional de Ecuador (septiembre,
1943), del Congreso Mdico Latinoamericano de San Jos de Costa
Rica (julio, 1945) y de la Asociacin Mdica Peruana (abril, 1946).
A partir de 1946, la Confederacin Mdica Panamericana realiza
congresos y asambleas cada dos aos en los que aprueba documentos
importantes que no podemos dejar de mencionar.
91
Si bien la elaboracin doctrinaria de lo que hoy conocemos como
medicina social empieza a estructurarse aproximadamente en la dcada
de los 70 con trabajos acadmicos de investigadores que siguen contri-
buyendo intelectualmente a la construccin de este campo; el cambio
146
conceptual que transforma la orientacin positivista fragmentadora
de la ciencia mdica enriqueciendo su prctica con elementos de la
realidad social, econmica y poltica, se inicia mucho antes. Arranca
de la dura realidad del subdesarrollo y del trabajo mdico que al
comprender esta realidad encara el desafo de superarla.
El aporte de los pioneros de la medicina social, ms la inuen-
cia de los cambios polticos europeos -particularmente de la Revolu-
cin Sovitica y la organizacin de la medicina socializada en los pa-
ses socialistas- estuvieron presentes desde un inicio en la concepcin
terica y quiz ms, en la prctica mdica en el nuevo continente.
La Confederacin Mdica Panamericana se dene como:El
organismo de unin de las Asociaciones Mdicas Nacionales representa-
tivas de los pases que constituyen el Continente y que tienen como obje-
tivo fundamental velar por los intereses gremiales, educativos, cientcos
y deontolgico de la profesin mdica. Establece que su misin social
es colaborar para la proteccin, fomento y desarrollo del ms alto nivel
de salud posible de los pueblos de Amrica y se compromete a encarar
con estudios sistemticos los asuntos socioeconmicos que afectan a la
medicina y a los mdicos, as como las grandes relaciones sociales de esta
profesin en los mbitos de su prctica
92
Dicha organizacin gremial mdica trabaja ms en el rea de
los servicios mdicos, llegando poco a poco a radicalizar sus posi-
ciones, constituyndose en una institucin slida con fuerza propia.
Busca ligarse a los movimientos poltico sociales y secundar posicio-
nes antiimperialistas en un perodo de efervescencia poltica y agudi-
zacin de la guerra fra. Le sirven de estmulo, en sucesivos perodos,
los grandes avances en salud y educacin de la Revolucin Cubana
(1960), la instalacin de gobiernos populares en algunos pases lati-
noamericanos y el triunfo en elecciones democrticas del socialista
Salvador Allende con la Unidad Popular en Chile (1970). Salvador
Allende, fue adems, uno de los importantes lderes y presidente du-
rante un perodo de la Confederacin Mdica Panamericana.
Los documentos ociales de la Confederacin Mdica Pana-
mericana muestran una lnea sostenida de orientacin doctrinaria
que puede considerarse de las ms avanzadas incluso actualmente.
Entre otros aspectos salientes, citamos lo que dice la Carta de La
Habana, aprobada en 1946 en su Primer Congreso, sobre el derecho
a la salud:
93
147
Todo individuo en Amrica tiene derecho a vivir en salud, para
lo cual deber tenerse en consideracin:
a) El mejoramiento econmico-social de las clases trabajadoras,
incluyendo el salario vital y familiar.
b) Incrementar las condiciones generales y mnimas de vida y la
superacin de los factores ambientales.
c) Favorecer la elevacin cultural y orientar la aptitud vocacio-
nal.
d) Garantizar el trabajo y librarlo de todo peligro.
e) Proteger a la familia en todo momento y especialmente en los
casos en que estuviese amenazada de quebranto temporal o
permanente
La Carta concluye armando: El Primer Congreso Mdico So-
cial Panamericano considera que es tan importante el derecho a vivir en
salud, como el propio derecho a la libertad y a la educacin, por lo cual
ste deber garantizarse plenamente a todos los habitantes de un pas....
Otro de sus documentos bsicos, la Carta de Lima aprobada
en 1949,
94
ratica los principios aprobados en el Primer Congreso,
sealando que es preciso la superacin de las condiciones econmico-
sociales del individuo, en la forma que se contribuya a la dignicacin
humana, a la elevacin de la personalidad del hombre, alejando todas
aquellas inuencias nocivas que la perjudiquen y disminuyan. Este
Segundo Congreso desarroll una agenda con tres temas bsicos:
educacin mdica, salud pblica y medicina social, y seguro social.
En lo que hace a la educacin mdica,
o Recomienda que en la enseanza mdica se conera la im-
portancia debida a los cursos ordinarios de Higiene y Medici-
na Social, y que las Facultades de Medicina establezcan cursos
de postgrado de Salud Pblica con la cooperacin de los minis-
terios respectivos.
o Recomienda a las Facultades de Medicina dar el mayor in-
cremento y dedicacin a la investigacin cientca, orientada
primeramente en funcin del bienestar social.
En cuanto a salud pblica y medicina social, se diferencia de
las tesis privatizadoras que aparecieron algo despus, con una ar-
macin substancial:
148
o Considerando: que la salud pblica constituye accin fun-
damental de los Estados ... (el Segundo Congreso) Recomien-
da a los Gobiernos de los pases de Amrica, la extensin del
Derecho a la salud a todos los habitantes de cada pas, en
forma amplia.
Finalmente, en relacin a los seguros sociales, sostiene:
o Que es deber de la profesin mdica contribuir al perfecciona-
miento de los servicios mdicos del Seguro Social, sealando sus
deciencias, en forma de que al subsanarlas los asegurados pue-
dan disfrutar de mayores benecios de la asistencia mdica.
Seala a continuacin una serie de aspectos doctrinarios y tc-
nicos, en gran parte fundamentados en los postulados de la Carta
Mdica de La Habana, que resultan en claros condicionamientos
para respaldar la marcha de los seguros sociales en el continente.
La Carta Mdica aprobada en Buenos Aires en 1959,
95
divul-
gada despus como Declaracin Mdica de Buenos Aires, contiene
10 puntos, mantiene los mismos principios y entre los deberes del
gremio, destaca el punto II: Como conglomerado social altamente es-
pecializado, el gremio mdico est en el deber de luchar por cuantas
medidas signiquen una superacin de la proteccin, recuperacin y
rehabilitacin del individuo. Reitera su respaldo a las organizaciones
de seguridad social; al respeto a los derechos humanos y; vincula
la necesidad de elevar el nivel sanitario, educacional y cultural del
pueblo, con la promocin del desarrollo de las riquezas naturales del
pas.
El VIII Congreso reunido en Montevideo, Uruguay (30 de
marzo al 3 de abril, 1964)
96
consider entre otros temas: La sa-
lud en funcin del desarrollo econmico, Demografa mdica en
Amrica Latina, Principales causas de muerte en Latinoamrica y
comparacin con los ndices de mortalidad en los pases desarrolla-
dos, Papel de la profesin mdica en los problemas de salud de los
pueblos latinoamericanos y La medicina rural y los factores que
condicionan su desarrollo.
Con los mismos principios, recomienda en el primer tema:
1) siendo la salud funcin del desarrollo econmico, hoy ms
que nunca es necesario que la profesin mdica y cada uno de
149
sus miembros, en cualquier actividad, proclame incansablemente
que la salud y la enfermedad de nuestros pueblos dependen sobre
todo del mejoramiento en el nivel de vida de sus clases trabaja-
doras.
A la vez, deslinda su responsabilidad mientras no se produzca
los cambios de estructura requeridos para elevar el nivel de vida, base
de la salud.
Otra de las conclusiones destacables de este Congreso, siem-
pre en la lnea de considerar integralmente la relacin del desarrollo
econmico social con la salud, es la que se registra en lo referente a
la medicina rural:
1. Todo programa extenso de medicina rural en un pas, exige,
ms que cualquier otro plan de salud, una accin concertada para
elevar el nivel econmico y cultural de vida del campesinado.
2. Dentro de una Reforma Agraria, que distribuya racionalmen-
te la tierra, tecnique y eleve la produccin agrcola y lleve hasta
el campo los recursos de la civilizacin, ser posible organizar la
atencin mdica integral de las poblaciones rurales, coordinada
con las escuelas y dems servicios sociales y apoyada por la parti-
cipacin activa de la comunidad.
El ltimo encuentro, antes de la instalacin de dictaduras de
corte fascista en la mayora de los pases de Sudamrica, fue el XI
Congreso reunido en Bolivia en octubre de 1970. Las autoridades,
que vendran a ser las ltimas de la Confederacin Mdica Paname-
ricana fueron las siguientes: Presidente, Ren Flores Rodrguez (ex
Secretario Ejecutivo de la Confederacin Mdica Sindical de Bolivia)
con sede en La Paz, Bolivia; y el Comit Ejecutivo Central, con sede
en Uruguay, conformado por Csar V. Aguirre, como Presidente;
Jos B. Gomensoro como Vicepresidente; Ricardo Caritat Th. como
Secretario General; Omar Barreneche como Tesorero y; Enrique Bar-
maimn, Carlos S. Boccoleri y Jaime Sznajder como Vocales.
Este Congreso fue organizado por la Confederacin Mdica
Sindical de Bolivia, y se aboc al estudio de tres temas bsicos: ham-
bre, salud y desarrollo; educacin mdica; y criterio latinoamerica-
no de socializacin de la medicina. El comit organizador, presidi-
do por Nestor Orihuela Montero; fue integrado por Javier Torres
150
Goitia, Javier Ossio Quezada, Osvaldo Maldonado Morat, Arturo
Ach Rojo, Carlos Daza Meruvia y Jorge Villavicencio. Cont con
la colaboracin de Rolando Costa Arduz, Ral Mendoza Requena,
Francisco de Urioste y Guillermo Aponte Burela. El Comit Orga-
nizador de la Conferencia Latinoamericana de Enseanza Mdica,
realizada simultneamente, estuvo presidido por Jos Mara Alva-
rado, Eduardo Maldonado Ramrez, Luis Hurtado Gomez, Vidal
Bothelo, Remberto Monasterios, Jorge Ergueta Collao, Marcelo Na-
vajas y Guillermo Juregui Guachalla.
Las conclusiones y recomendaciones nales sobre el tema
Hambre salud y desarrollo son las siguientes:
1.- El hambre y la falta de salud, que existen en nuestro conti-
nente son la consecuencia directa de polticas de tipo colonial y de
estructuras feudales y de dependencia de las grandes metrpolis,
las que han impedido un desarrollo socioeconmico al servicio de
la poblacin en su conjunto.
Por lo tanto.
1.- El hambre es una realidad incontrovertible en los pases lati-
noamericanos como lo es el bajo nivel de salud
2.- Las estructuras econmicas vigentes actualmente en los pa-
ses latinoamericanos condicionantes de los bajos niveles de salud
requieren soluciones que escapan al control estrictamente mdico
por sus implicaciones polticas, econmicas y sociales.
3.- Los problemas de hambre, salud y subdesarrollo no pueden
resolverse con medidas como la pretendida doctrina Macnama-
ra cuando los pases latinoamericanos estn capacitados para al-
canzar densidades de poblacin muy superiores a las actuales, en
consecuencia, y por el carcter dependiente y semicolonial de todos
los pases latinoamericanos postergados en su subdesarrollo por los
intereses monopolistas del imperialismo debe establecerse de una
vez, que solamente un proceso conjunto de liberacin de los pue-
blos hermanos de Amrica Latina puede otorgar a sus vastos sec-
tores ciudadanos niveles de vida que condigan con el progreso de
la ciencia y los altsimos niveles de proteccin que ha alcanzado la
medicina en sus facetas de prevencin y asistencia.
97
En el tema de Educacin mdica, Juan Cesar Garca como
relator ocial, estudia tres categoras de desajustes que afectan a la
151
educacin mdica en los pases subdesarrollados: 1. El desajuste en-
tre el sistema de enseanza media y el sistema de educacin mdica;
2. Los desajustes internos del sistema de educacin superior y de
educacin mdica y; 3. El desajuste entre el sistema de servicios de
salud y el sistema de educacin mdica. Garca, entonces consultor
de OPS/OMS, trascendera despus como experto en la formacin
de recursos humanos en salud y propulsor sobresaliente de la medici-
na social en nuestro continente.
En su relato, concluye que los problemas de la educacin m-
dica en Amrica Latina son de tal naturaleza que no pueden ser re-
sueltos satisfactoriamente sin tomar en cuenta el sistema educacional
preuniversitario, el sistema de atencin mdica y la formacin del resto
de personal que integra el equipo mdico. En consecuencia, la plani-
cacin de los recursos humanos debe constituir parte importante de los
planes nacionales de salud y reejar el esfuerzo coordinado de todas las
instituciones que tengan que ver con la formacin y la utilizacin del
personal de salud.
98
Lo ms destacable del XI Congreso Medico Social Paname-
ricano, es el criterio de los mdicos agremiados de aquel entonces,
octubre de 1970, sobre la socializacin de la medicina. Expresan un
pensamiento que simultneamente deende la salud colectiva y la si-
tuacin laboral del gremio, en un momento histrico muy particular
de Amrica Latina, convulsionada por fuertes movimientos antiim-
perialistas, que sern despus ahogados y seguidos de la instauracin
de regmenes fascistas.
A continuacin, transcribimos textualmente el Informe de la
Comisin de Relatores sobre el tema Criterio latinoamericano de
socializacin de la medicina:
1.-El tema Criterio latinoamericano de la socializacin de la
medicina se reere fundamentalmente a una forma de orga-
nizacin de la medicina en Amrica Latina. Con respecto a
toda forma de organizacin mdica consideramos que siempre
estn presentes tres aspectos (como los lados de un tringulo)
sociedad, mdicos en equipos de salud y medicina. Todo enfo-
que parcial que considere o ignore un aspecto de estos parme-
tros distorsiona siempre el resultado nal que se busca.
2.- Los pueblos latinoamericanos viven, especialmente en la poca
actual, un momento en que impetuosamente y partiendo de
152
distintos niveles buscan nuevas y ms justas formas de organi-
zacin socio-econmicas.
En lo externo, toma este movimiento, los caracteres de una
nueva era de independencia econmica, similar en importan-
cia a la vivida a comienzos del Siglo XIX en momentos de la
independencia poltica de las distintas naciones americanas.
En lo interno, est denida por la lucha contra la opresin de
sectores minoritarios, que detectan el poder econmico dentro
de los lmites de sus respectivos pases, y en dependencia de cen-
tros de poder extranacional. Esta lucha se ha hecho y se hace,
tratando de obtener una ms justa distribucin de la riqueza
y reclamando los mnimos derechos que las cartas internacio-
nales proclaman. Esto sucede en un mundo en subdesarrollo,
mientras en el resto se plantea el trnsito de la revolucin in-
dustrial a la revolucin termonuclear en la produccin. En
nuestros pases dentro de los derechos que se reclaman y en
especial al que se reere a la salud de los pueblos, no se puede
separar de otros logros o conquistas a que aspiran las socieda-
des latinoamericanas.
La organizacin institucional o colectivizacin de la medicina
es tambin un hecho denido desde nes del siglo pasado y en el
curso de este siglo, tanto en pases desarrollados como en los en
desarrollo, no importa el modelo que haya adoptado en su orga-
nizacin poltico social. Est inscrito o relacionado a su vez, con
el surgimiento del gran movimiento de la Seguridad Social.
3.- La salud est en estricta interdependencia del nivel socio-eco-
nmico de los pueblos. En Latinoamrica, el subdesarrollo de-
termina un bajo nivel de salud cuya atencin puede encararse
y se encara actualmente por diferentes sistemas.
4.- La colectivizacin o institucionalizacin de la medicina es
un hecho que registra la historia de las sociedades del mun-
do. Est denido por la existencia de una organizacin que
suplanta al beneciario individual en salud, por mltiples be-
neciarios reunidos. Dicha colectivizacin se ha realizado en
distintas maneras.
a) Bajo forma de medicina privada: por ejemplo los casos de
seguro mercantil que con ciertos costos garantizan determi-
nados riesgos.
153
b) Bajo formas des seguros con aportes individuales pero en or-
ganizaciones tambin de gobierno colectivizado: es el caso
de las mutualistas o mutualidades, as como las organiza-
ciones gremiales mdicas que organizan servicios de salud.
(Son ejemplos de este ltimo tipo en Amrica Latina, Uru-
guay y Argentina).
c) Bajo forma de seguros obligatorios colectivos, pero parciales,
con participacin mixta (obrera, patronal y/o estatal).
d) Cuando la organizacin que sirve de soporte a esa medicina
colectivizada depende del acervo general de la nacin y no
de un sector privado, se debe hablar de nacionalizacin de
la medicina. Dicha nacionalizacin puede abarcar en sus
servicios sectores menores o mayores de la poblacin, segn
la forma en que se realice: (en Latinoamrica tenemos el
ejemplo del Servicio Nacional de Salud en Chile).
5.- La nacionalizacin de la medicina en su grado mximo de
desarrollo puede llegar a tener las siguientes caractersticas:
a) Abarcar en sus servicios la totalidad de la poblacin de una
nacin.
b) Tener un nanciamiento efectivo que surja de todo el con-
junto social.
c) Su gobierno puede ser central, con o sin participacin de
todos los sectores aunque se reconoce como la mejor forma
de gobierno el de la responsabilidad compartida.
6.- El trmino socializacin de la medicina corresponde estricta-
mente a la organizacin de la medicina en un pas que pre-
viamente se ha organizado bajo un rgimen que establezca la
socializacin de los medios de produccin y consumo.
La medicina socializada aspira a la atencin de salud de la
ms alta calidad posible, a la totalidad de la poblacin a tra-
vs de una organizacin unitaria nacional en forma constante
e integral, que slo se puede lograr totalmente en pases que
adopten un rgimen socialista.
De acuerdo con los anteriores enunciados:
Se recomienda
1. El cuerpo mdico, consciente de su responsabilidad en la evo-
lucin social, debe constituirse en agente de cambio, que esta-
blezca el dilogo entre las organizaciones mdicas y las de los
154
dems trabajadores para un intercambio recproco, dirigido a
promover la modicacin de estructuras que permita la apli-
cacin de los mejores sistemas de atencin integral.
2. Cualquier sistema que se adopte, ya sea con carcter transito-
rio o denitivo, deber propender a que la medicina que se
ofrezca sea de la ms alta calidad cientca y adecuada a las
modalidades tcnicas.
3.- Las organizaciones mdicas deben hacer conciencia de que no
pueden existir logros integrales en salud, sin satisfaccin de
otras necesidades primarias del hombre (alimentacin, vivien-
da, educacin, recreacin, etc.)
4.- Dentro de las formas de colectivizacin o institucionalizacin
de la medicina, se recomienda para los pases latinoamerica-
nos los sistemas de medicina nacionalizada de acuerdo con las
caractersticas y sonoma particulares de cada pas. La forma
de nacionalizacin con un rgimen de gobierno estatizado, no
se considera apropiada para la Amrica Latina, por la mala
experiencia que de ella se tiene (politizacin, falta de recursos
econmicos, bajo rendimiento y desconsideracin profesional,
etc.)
5.- La socializacin de la medicina est ampliamente justicada
en aquellos pases que se organicen bajo un rgimen socialista
y que por la voluntad soberana de sus pueblos socialicen todos
los sectores de la estructura socio-econmica.
6.- Para los pases latinoamericanos que no tienen un rgimen
socialista, se considera recomendable la implantacin en los
que no lo tienen, y el perfeccionamiento en los que lo tienen,
de un seguro nacional de salud dentro del sistema de la segu-
ridad social.
El gremio mdico -identicado con las corrientes de izquierda
de aquel entonces- actuaba al calor de la inuencia de los avances de
la medicina socializada de la Unin Sovitica, de la seguridad social
formulada por Beveridge y de los servicios nacionales de salud de
Inglaterra en el viejo mundo o de Chile en Sudamrica. Su actividad
ms poltica que acadmico-doctrinaria fue violentamente coartada
por la represin militar de orientacin fascista que se instal en la
dcada del 70 en varios pases sudamericanos. Las dictaduras, unas
155
ms duras que otras -bajo la consigna comn de acabar con la pe-
netracin comunista en el continente- anularon las libertades sindi-
cales, cerraron universidades, terminaron con la libertad de prensa
y utilizaron discrecionalmente la prisin poltica, el exilio, el asesi-
nato, para acabar con los incipientes movimientos de reivindicacin
social.
Los representantes de los gremios mdicos fueron severamente
perseguidos y aunque no volvieron a recuperar su fuerza ni su orga-
nizacin, tuvieron oportunidad de reunirse en el exilio, intercam-
biar criterios con profesionales de distintas disciplinas y reconocer
el valor de stas, particularmente de las ciencias sociales. Apreciaron
tambin las limitaciones de la biologa, aislada del conjunto. El for-
zado exilio hizo que un grupo plural de mdicos, sbitamente im-
pulsados a la militancia poltica, se concentrara en un comienzo en
Chile, Venezuela y Mxico. Despus de la cada de Allende en 1973,
optaran por refugiarse en Mxico cuyas universidades abrieron sus
puertas para brindarles trabajo y adems, para sostener foros de dis-
cusin poltica con la mxima apertura a las diferentes corrientes de
pensamiento.
De este modo; mdicos, socilogos, economistas, politlogos,
comunicadores sociales y una amplia gama de otros profesionales
junto a lderes sindicales empezaron a buscar conjuntamente solucio-
nes para problemas sociales comunes. El anlisis fue tan profundo
que rebas con creces los marcos de las disciplinas profesionales para
centrar la preocupacin en el desarrollo social integral y en la necesa-
ria libertad y democracia para discutir abiertamente todos los temas
sin limitaciones ajenas ni tapujos.
7.3 Medicina Social: estructuracin del concepto
Por esos mismos aos, la Universidad Nacional Autnoma
de Mxico (UNAM) y la Universidad Autnoma Metropolitana
(UAM) de Xochimilco avanzaban signicativamente en la concep-
tualizacin de la medicina social. Asa Cristina Laurell, Catalina Ei-
benschutz y un valioso grup0 de investigadores mexicanos fueron
grandes promotores a los que se sumaron aportes de latinoameri-
canos exiliados en Mxico y estudiosos que desde sus propias uni-
versidades en Brasil, Ecuador, Venezuela y otros pases, contribuan
156
tambin al mismo movimiento. Las condiciones fueron inmejora-
bles para conducir un amplio intercambio de opiniones, construir
colectivamente nuevas tesis y armar ideales comunes de libertad,
equidad, justicia y desarrollo.
La Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales N 84 de
junio de 1976, difunde el avanzado pensamiento mdico social de la
poca. Bajo la coordinacin de Asa Cristina Laurell, publica artcu-
los de Hugo Mercer, Antonio Sergio da Silva Arouca, Jaime Breilh,
Jos Carlos Escudero, Hesio de Albuquerque Cordeiro, Ana Mara
Tambellini, Jos Luis de Costa Fiori, Reinaldo F. Nery Guimaraes,
Roberto Passos Nogueira, Guadalupe Ferrer Andrade y Karina L de
Mariscal. Esta publicacin que resulta ser pionera en la materia, no
es la nica, pues desde diferentes pases latinoamericanos se multi-
plica los estudios sobre la dinmica histrica del proceso salud y en-
fermedad, y su relacin dialctica con el proceso econmico-social.
En ese contexto poltico de particular inters, se estructura la
nueva concepcin de la medicina social, como una alternativa al po-
sitivismo y al funcionalismo que se mantenan hegemnicos en los
crculos ociales y tambin en las facultades de medicina de muchas
universidades. La aplicacin del mtodo dialctico y del materialis-
mo histrico al estudio de los problemas de la salud, abre nuevos ho-
rizontes que superan el biologismo estrecho de las ciencias mdicas,
y las ponen en contacto con las otras ciencias sociales, econmicas
y polticas.
Pasado el vendaval de las dictaduras, cuando los pases em-
piezan a recuperar la democracia, tambin en forma sucesiva en la
dcada de los ochenta, se desarrolla los movimientos mdico-sociales
con caractersticas distintas y con tesis renovadas. El gremio mdi-
co como tal, salvo contadas excepciones, se reestructura en colegios
mdicos dominados por corrientes elitistas que asumen posiciones
conservadoras mejor conocidas como cienticistas. Las tesis sociales
de avanzada emergen de las universidades o de los centros de inves-
tigacin vinculados a ellas.
Una experiencia particular de aplicacin de las nuevas corrien-
tes de pensamiento a una realidad concreta tuvo lugar en Bolivia. Al
recuperarse el proceso democrtico en medio de una crisis econmica
y social de las ms graves del pas, retorn junto a otros del exilio de
Mxico, despus de haber dictado la ctedra de sociologa mdica en el
157
postgrado de la Facultad de Ciencias Polticas y Sociales de la UNAM.
Se nos con el Ministerio de Salud del nuevo gobierno y pudimos
poner en prctica, una poltica de salud democrtica y ampliamente
participativa cuyos ejes centrales fueron los comits populares de salud
y los Mdicos PIAAS, llamados as por tener bajo su responsabilidad
los Programas Integrados de Atencin de reas de Salud.
Los comits populares de salud fueron conformados por la Cen-
tral Obrera Boliviana que representa a todas las organizaciones sindi-
cales del pas; la Confederacin Nacional de Juntas Vecinales, presente
en todos los centros urbanos; la Confederacin nica de Trabajadores
Campesinos de Bolivia y; otra serie de organizaciones laborales. Los
Mdicos PIAAS eran mdicos jvenes especialmente capacitados para
realizar un trabajo coordinado con los comits populares, con activa
participacin en la prctica asistencial, el estudio de los determinantes
sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad, y en las decisio-
nes a tomar en defensa integral de la salud colectiva. La experiencia
contribuy a la reduccin de la mortalidad infantil de cerca de 200 a
75 por mil en 10 aos de actividad, y a la eliminacin del bocio end-
mico que afectaba al 65% de la poblacin escolar en 1980. Despus
de una intensa difusin del uso de sal yodada con protagonismo de
los comits populares de salud, se lleg a certicar al pas como libre
de carencia de yodo en 1994. Varias otras actividades relacionadas
con masivas campaas de inmunizacin y combate a la desnutricin
contribuyeron a cimentar el valor de los conceptos mdico sociales en
la denicin de polticas de salud democrticas.
La participacin popular en salud se mantuvo con altibajos y
diferentes caractersticas en los gobiernos sucesivos hasta la fecha.
Los detalles de esta experiencia estn reejados en el libro Salud y
Democracia publicado en 1985 por ILPES y UNICEF.
La experiencia boliviana se beneci del aporte de varios de los
investigadores que tuvimos la ocasin de conocer en Mxico. Pudi-
mos tambin contribuir a la difusin de algunos trabajos, entre ellos
la tercera edicin de Investigacin de la Salud en la Sociedad de
Jaime Breilh y Edmundo Granda, con aportes valiosos sobre meto-
dologa de la investigacin mdico social.
99
El aporte terico que fue creciendo en la dcada del 80 y se
enriqueci con el aporte de investigadores de casi todos los pases, se
consolid en publicaciones diversas.
158
Una de las iniciativas bien estructuradas y con repercusin
a largo plazo surgi en la reunin llevada a cabo por la OPS en
Cuenca, a nes de 1983, con la accin protagnica de Juan Csar
Garca y el respaldo del entonces Director de OPS, Carlyle Guerra
de Macedo. Everardo Duarte Nunes recoge los trabajos del impor-
tante encuentro en un volumen que publica la OPS con el ttulo de
Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina.
100

El valor de las ciencias sociales aplicadas a la salud es ana-
lizado por mdicos, socilogos, antroplogos, economistas y otros
profesionales en forma conjunta. La epidemiologia se hace cada vez
ms una ciencia social con los trabajos de Breilh y Granda. La me-
dicina del trabajo va ms all de la patologa de las enfermedades
profesionales para considerar tambin aspectos sociales y econmi-
cos con el aporte de Asa Cristina Laurell. Desde diferentes ngulos,
conuyen en la superacin del estudio puramente biolgico de salud
y enfermedad, para enriquecerlo con el conocimiento y los mtodos
de otras ciencias econmicas y sociales. Protagonizan este empeo
Sal Franco Agudelo, Sonia Mara Fleury Teixeira, Hugo Mercer,
Hsio Cordeiro, Ricardo Tavares, Andr C. Medici, Mario Testa,
Arturo Campaa, Ignacio Almada Bay, Pedro Luis Castellanos,
Eduardo Estrella, Mara del Carmen Troncoso, Carlos Bloch, Jorge
Diaz Polanco, Roberto P. Nogueira, Ana Mara de Almeida Souza,
Hector Apezechea, el propio Nunes y el que fue reconocido como el
gran inspirador del esfuerzo, Juan Cesar Garca. El ltimo trabajo
de Garca, escrito especialmente para la antologa que se form con
todos los estudios, gura en la presentacin del libro como un ho-
menaje pstumo a su valiosa contribucin a la medicina social. La
entrevista que se hace a s mismo para contestar las preguntas ms
actuales y ms esclarecedoras sobre el tema, es un tesoro bibliogr-
co. (Ver Anexo N. 1)
De este modo, toman fuerza planteamientos en las reas de
investigacin y de enseanza de la medicina, surgidas inicialmen-
te en las universidades de Brasil y Mxico, con aportes valiosos de
muchas otras. Debates en Medicina Social
101
(1991) de Sal Fran-
co, Nunes, Breilh y Laurell publica una parte importante de estos
planteamientos. Las observaciones que registra se remontan a ms
de veinte aos antes y son expresin del pensamiento mdico de
inmediatamente antes y despus de la reunin de Alma Ata. Esta
159
obra es un referente imprescindible para conocer la evolucin del
pensamiento en medicina social en Amrica Latina, con el mrito de
haber sido trabajada en equipo por los autores mencionados y otros
en un esfuerzo realmente colectivo.
Los autores admiten, de inicio, que la medicina social no es
un campo constituido sino en constitucin, que se empez a construir
como una prctica poltico-social profundamente articulada con las
condiciones econmicas y orientada por tres principios bsicos, a saber:
- Que la salud del pueblo es un objeto de incuestionable respon-
sabilidad social, teniendo la sociedad la obligacin de proteger y
asegurar la salud de la totalidad de sus miembros.
- Que las condiciones econmicas y sociales tienen un efecto impor-
tante sobre la salud y la enfermedad, requirindose de investiga-
cin y rigor cientcos para la comprensin de tales relaciones.
- Y que es preciso tomar medidas en el sentido de promover la salud
y combatir la enfermedad tanto mdica, como socialmente.
102
La obra, dividida en tres captulos, abarca la trayectoria de la
medicina social en Amrica Latina y los elementos para su congura-
cin (Everardo Duarte); la construccin del pensamiento en medici-
na social con consideraciones sobre la investigacin de la prctica y el
saber mdicos y sus determinantes econmico sociales, y un anlisis
crtico de la epidemiologa latinoamericana y de los desafos actuales
en la construccin del mtodo (Jaime Breilh, Edmundo Granda y el
equipo de investigadores del Centro de Estudios y Asesora en Salud,
CEAS, de Ecuador) y; el estado del conocimiento sobre trabajo y
salud, con enfoques tericos originales y defensa de la salud obrera
(Asa Cristina Laurell y un equipo de investigadores).
La OPS participa de alguna manera en casi todas las publica-
ciones innovadoras de la salud pblica. Coopera con muchas y edita
otras como su publicacin cientca N 540 La crisis de la salud
pblica: reexiones para el debate.
103
Este texto, dedicado al estu-
dio de la formacin avanzada en salud pblica y a la formacin de
lderes sectoriales, presenta en su primera parte Una iniciativa OPS/
OMS. Desarrollo de la teora y la prctica en la regin de las Amri-
cas. Luego, con valiosos aportes tericos y metodolgicos; Robn F.
Badgley, Julio Frenk, Donald A. Henderson, Eduardo L. Menndez,
Enrique Njera, Gilbert S. Omenn, Jairnilson Silva Paim, Hernn
Sandoval Orellana, David Tejada de Rivero, Milton Terris y Ma-
160
rio Testa aparecen tocando diversos aspectos de la salud pblica.
La obra concluye con una presentacin sobre las perspectivas de la
salud pblica; desarrollada por Jos Roberto Ferreira, Coordinador
del Programa de Recursos Humanos de OPS, y Carlyle Guerra de
Macedo, Director de la OPS. El grupo de consulta para el debate
preliminar sobre teora y prctica de la salud pblica en la regin de
las Amricas estuvo constituido por Oscar Feo de Venezuela, Ed-
mundo Granda de Ecuador y Laura Nevi de Estados Unidos.
Captulo V
Atencin primaria
de salud y declaracin
de Alma Ata
163
CAPTULO V
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Y DECLARACIN DE ALMA ATA
1. Atencin primaria de salud: proceso de construc-
cin del concepto
La atencin primaria de salud (APS) es el fruto de la larga evo-
lucin del pensamiento mdico social que venimos estudiando. La
Declaracin de Alma Ata, no es una declaracin ms ni sus conclu-
siones son una simple estrategia mdica para mejorar los servicios
de atencin a la poblacin. Se da en el contexto de la necesidad de
lograr un nuevo orden econmico mundial, imperativo ante la cri-
sis de los 70 caracterizada por circunstancias sociales y econmicas
cada vez ms tensas en todos los pases. Dicha presin culmin con
la aprobacin de este postulado y de su programa de accin en la
Asamblea General de Naciones Unidas, en 1974.
En la primera mitad de la dcada del 70, se agudiz el males-
tar econmico social en los pases industrializados con repercusiones
en los pases en desarrollo. La inacin general impuso una severa
reduccin del gasto pblico con consecuencias evidentes en los ser-
vicios sociales y de salud, agravadas por el creciente aumento de los
costos. Todo ello indujo a la OMS a plantear sistemas de salud ms
racionales a travs de su estudio sobre mtodos alternativos para
satisfacer las necesidades bsicas en materia de salud y otros puntos
en los que trabaj juntamente con el UNICEF.
164
El Estado de bienestar fue un tema de intenso debate. La
social democracia europea lo defenda en sus distintas versiones y las
fuerzas polticas de izquierda y de derecha lo criticaban. Las diferen-
cias, mantenidas desde que termin la Segunda Guerra Mundial,
aoraban agudizadas. Las polticas keynesianas de intervencin del
Estado eran debilitadas ante la irrupcin de empresas trasnacionales
que empezaban a dar curso a la globalizacin que se desarroll luego.
En cuanto a la organizacin de los servicios de salud, se cuestionaba
los sistemas de cobertura universal y alto costo por considerarlos
poco viables. Tomaba cuerpo la idea de racionalizar los gastos.
Mahler, Director de la OMS y principal impulsor de los nue-
vos conceptos de atencin primaria de salud, otorgaba prioridad a
los programas bsicos dentro de un enfoque integral mayor que
abarcaba al conjunto de los servicios, buscando la optimizacin de
los escasos recursos disponibles. Como esta situacin era comn
a casi todos los Estados y en varios de ellos, se haba empezado a
hablar de servicios de atencin primaria -rerindose as a los que se
organizaba para la atencin bsica elemental- se dio pie a la distor-
sin iniciada antes de Alma Ata, que tom mayor cuerpo despus
con base en los intereses conservadores de la salud pblica de ese
entonces. La distorsin se propag creando confusin, debido a la
ambivalencia del trmino primario que puede entenderse como lo
prioritario, lo ms importante; pero que tambin tiene la acepcin
-vlida en la lengua castellana- de primitivo, bsico, elemental o
poco desarrollado.
De cualquier forma, estas diferencias semnticas eran tan slo
lo adjetivo. Para muchos, racionalizar los gastos, en ningn caso
signicaba afectar el presupuesto de los grandes hospitales, que a
su juicio eran depositarios de los avances de la ciencia. Haba que
hacer recortes en la periferia, creando servicios de menor costo para
la gente que no poda acceder a los hospitales. Las posiciones po-
sitivistas, fuertemente medicalizadas, asimilaban fcilmente la si-
tuacin de crisis econmica pero no as el dao provocado por las
inequidades concomitantes. Para ellos, era ms importante defender
el progreso ascendente de la ciencia an a costa de que la crisis afec-
tara ms a unos que a otros, con graves consecuencias sobre la salud
precisamente de los ms necesitados. Tampoco tomaban en cuenta
la insurgencia de los nuevos derechos sociales que inevitablemente
165
eran expandidos y profundizados en toda la poblacin, una pobla-
cin cada vez mejor informada y menos sumisa.
1.1 Participacin de UNICEF
Paralelamente a esta movilizacin social con expresiones pol-
ticas e investigaciones innovadoras en el rea de la salud, varios otros
organismos de Naciones Unidas, adems de la OMS, contribuyen
tambin a la evolucin de conceptos y prcticas medico sociales. El
UNICEF, Fondo de Naciones Unidas para la Infancia, particip di-
rectamente junto a la OMS, en la organizacin de la reunin de
Alma Ata, en la preparacin de sus documentos, en los debates y en
la posterior difusin de los nuevos conceptos de la atencin primaria
de salud.
El UNICEF naci en 1946, por resolucin de la Asamblea
General de Naciones Unidas como un Fondo de Emergencia para
la Infancia (ICEF), destinado a socorrer a los nios vctimas de los
desastres que provoc la guerra. Inicialmente se dedic a proveer ali-
mento a nios hurfanos, utilizando los fondos remanentes de la Ad-
ministracin de Socorro y Rehabilitacin de Naciones Unidas (UN-
RRA), que dej de funcionar al terminar la emergencia post-blica.
Pero como la gravedad de los mltiples problemas de la infancia no
se limita a los desastres provocados por la guerra, al terminar sta, se
visibiliz con mayor fuerza los problemas generados por las condi-
ciones sociales de aquel entonces que demandaban mucho ms que
simples programas de emergencia. Los Directores de este Fondo de
Emergencia, con Maurice Pate, como su ejecutivo, rechazaron desde
un comienzo condicionamientos a la ayuda a prestar, por considerar
que los intereses de la infancia estaban por encima de cualquier dis-
criminacin poltica.
En 1950 -lejos de concluir su misin de emergencia- sus fun-
ciones fueron ampliadas en vista de la ecaz labor que cumpli auxi-
liando a la infancia de pases ganadores y perdedores de la contienda
blica, sin preferencia alguna. Fue la delegacin de Pakistn la que
solicit proteccin a las nias y nios de frica, Amrica Latina y
Asia a raz del desempeo del Fondo y de la disposicin para exten-
der sus actividades a la proteccin de la salud y bienestar infantil. Por
ello, en 1953, la Asamblea General de Naciones Unidas elimina la
166
emergencia y crea UNICEF como un organismo permanente del
sistema bajo la denominacin de Fondo de Naciones Unidas para la
Infancia, conservando la sigla en ingls UNICEF.
El Estado Mundial de la Infancia documenta anualmente la
fecunda labor de UNICEF desde que James Grant se hiciera cargo de
la Direccin Ejecutiva en enero de 1980. Al conmemorar sus prime-
ros 50 aos de vida en 1996, el Estado Mundial de la Infancia de-
dic un captulo especial a sus principales actividades y logros en su
primer medio siglo de existencia, del cual incluimos algunos datos.
En la dcada del 50, el UNICEF particip -junto a la OMS-
en las campaas verticales masivas que a pesar de haber sido intro-
ducidas con mucha expectativa, produjeron resultados pobres. La
frambesia, tuberculosis, paludismo, desnutricin y otras endemias
fueron combatidas con esta estrategia. UNICEF nace con el objetivo
de promover la salud infantil en general , de acuerdo a la resolucin
que le dio origen. La amplitud de la formulacin, le permiti incur-
sionar cada vez ms en la proteccin integral de la infancia. La exi-
tosa campaa contra la frambesia gracias a la ecacia de la penicilina
en el tratamiento de la enfermedad, no pudo replicarse contra las
otras afecciones cuya prevencin y tratamiento eran ms complejos.
El concepto de desarrollo ligado a la erradicacin de la po-
breza cambia con el proceso de descolonizacin iniciado en la d-
cada de los 60, con el surgimiento de nuevos pases independientes
en frica y el Caribe. En este contexto, la proteccin a la infancia
adquiere una connotacin ms integral, lo cual UNICEF celebra
reconociendo que ayudar a las naciones para ayudar a su infancia
supona comprometerse en muchas reas de la actividad humana como
la salud materno infantil, atencin a la primera infancia, educacin
primaria, prestacin de servicios de agua y saneamiento, e incluso
crdito para mujeres empresarias. Con este criterio de integralidad,
UNICEF supera lo meramente asistencial para involucrarse en el
fomento al desarrollo.
Naciones Unidas decide impulsar el desarrollo de pases nuevos
y antiguos, subdesarrollados en este perodo de la descolonizacin.
Esta decisin se concreta en 1957, cuando se establece otro fondo es-
pecial para promover la infraestructura e industrializacin. As nace
el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD).
Ambos programas establecen vnculos estrechos de cooperacin a
167
favor de la infancia considerada como el ncleo central del desarrollo
y la base constitutiva del capital humano de un pas.
En las actividades de cooperacin para el desarrollo, al trabajar
ms cerca de las poblaciones con recursos precarios, UNICEF percibe
ms pronto que otros organismos del rea econmica, que la ayuda
tcnica y el aporte de capital son poco ecaces por si mismos. Descubre
que los pobres no se interesan por los modelos occidentales del desarro-
llo sino que buscan soluciones prcticas para sus necesidades concretas.
En 1960, Naciones Unidas decide que esa dcada sera el Decenio del
Desarrollo, y promueve una serie de actividades para que los pases li-
berados de regmenes coloniales se liberaran tambin de la pobreza. En
este marco, UNICEF inicia una serie de estudios sobre las necesidades
de la infancia. El estudio le llev un ao de trabajo acompaado por los
de organizaciones como la OMS, FAO, UNESCO, OIT y otras; en los
aspectos especcos correspondientes a su naturaleza. Ello culmina con
el informe nal La situacin de la infancia de los pases en desarrollo.
Es un informe multisectorial tan amplio que sirvi de base para que las
necesidades de la infancia pudieran ser integradas con las del desarrollo
en general y el UNICEF ampliara su campo de cooperacin rebasando
los sectores de salud y educacin para abarcar tambin el rea de plani-
cacin nacional. Permiti adems que los diferentes pases pudieran
orientar sus polticas a favor de los ms vulnerables.
104
Cinco aos despus, el UNICEF es distinguido con el Premio
Nbel de la Paz, lo cual coincide con la muerte de su primer Director
Ejecutivo Maurice Pate, y el inicio de la gestin directiva de Henry
Labouisse. ste contina en la misma lnea, logrando ms adelante
que Naciones Unidas reconozca a UNICEF como una organizacin
de desarrollo ms que asistencial.
En 1970 se empieza a observar que los incrementos del PNB
en los pases subdesarrollados no benecian a los pobres por con-
centrar las utilidades en pequeos grupos de privilegiados. Con ello,
las tesis de UNICEF cobran mayor importancia. Pero lo que nos
interesa subrayar en relacin con la participacin de UNICEF en
la formulacin de la atencin primaria de salud es que en 1975, la
Junta Ejecutiva de esta organizacin revis entre otros documentos,
un estudio de la OMS sobre los mtodos alternativos para satisfa-
cer las necesidades bsicas en materia de salud. Sus observaciones
le hicieron ver que las estrategias ociales de desarrollo no estaban
168
llegando a quienes realmente las necesitaban ya que: Los servicios
existentes, en raras ocasiones llegaban hasta las aldeas e incluso cuando
lo hacan estaban desconectados frecuentemente unos de otros. Peor an,
a menudo tales servicios estaban desligados de la percepcin que tenan
los habitantes de estas aldeas de sus propias necesidades
Con estos antecedentes, el UNICEF estudi modalidades de
atencin en diversos pases: Guatemala, Tanzania, Indonesia, y los
mdicos descalzos de la China. Puso en prctica sus propias expe-
riencias y lleg a valorar la importancia de los programas comuni-
tarios, plenamente participativos, para aumentar la eciencia de su
colaboracin a la niez necesitada. Su Junta Ejecutiva adopt ocial-
mente en 1976, el enfoque de servicios bsicos como una estrategia
alternativa de desarrollo, coincidiendo en gran parte con el estudio
de la OMS mencionado sobre mtodos alternativos para satisfacer
las necesidades bsicas en materia de salud.
Observ que cerca del 90% del presupuesto de salud de un
pas en desarrollo se destinaba a un nmero pequeo de hospitales
urbanos, mientras que la poblacin rural, ms pobre se vea obli-
gada a recorrer a pie varios kilmetros para encontrar un dispen-
sario rudimentario. Las grandes coincidencias entre la OMS y el
UNICEF sirvieron para impulsar la bsqueda de alternativas para
que el desarrollo se hiciera realmente a favor de los ms necesitados y
no provocando su exclusin como vena ocurriendo. De este modo,
se abonaba el terreno para que las dos organizaciones participaran
en el esfuerzo conjunto de estudiar formas alternativas de superar la
ineciencia de servicios de salud de alto costo que no contribuan a
la mejora de la salud de la poblacin. Por lo tanto, la convocatoria
conjunta a la Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de
Salud, no fue un hecho accidental sino fruto de un proceso de ma-
duracin de experiencias comunes y propsitos compartidos.
2. Formulacin de la atencin primaria de salud
La OMS se coloca del lado de la medicina social con la aproba-
cin del primer principio de su Constitucin que relaciona la salud
con el bienestar fsico, mental y social y arma claramente que la
salud no es slo ausencia de enfermedad. Tanto el primer Director
169
General de la OMS, Crisholm de Canad, como el segundo, Can-
dau, mantienen un amplio concepto de la interaccin recproca de
los problemas de salud con los econmicos y sociales. Innegable-
mente, las iniciativas de la Declaracin de Alma Ata toman cuerpo
cuando Mahler se hace cargo de la Direccin General de la OMS,
en julio de 1973, como su tercer Director.
El primer informe anual de Mahler a la Asamblea Mundial de
la Salud y a Naciones Unidas empieza reforzando la opinin general
de que los servicios de salud lejos de mejorar, parecen empeorar en
muchos pases y alienta la necesidad de la crtica para generar los
cambios que deben ser producidos. Al referirse al espectacular logro
de la inminente erradicacin de la viruela, hace notar la diferencia
de contar con un recurso tan ecaz como la vacuna contra esa enfer-
medad, frente a otros problemas ms complejos como el paludismo,
cuya solucin, dice: est indisolublemente condicionada por el proble-
ma del adelanto social y econmico de los pases en desarrollo. Conti-
na con lo que podra ser considerada una primera aproximacin al
signicado correcto de la atencin primaria, cuando dice: El empleo
de todos los mtodos tcnicos disponibles y de los que en lo sucesivo pue-
dan perfeccionarse ha de ir acompaado de la expansin de los servicios
bsicos de salud en las zonas rurales, de un aumento de las disponibi-
lidades de personal capacitado, de una accin ms ecaz, de educacin
sanitaria y, sobre todo del mejoramiento de las condiciones econmicas
de las colectividades menos favorecidas de las zonas tropicales.
Estas frases iniciales de Mahler marcan de entrada, la dife-
rencia entre el verdadero sentido amplio e integral de la APS con
el que la deforma, restringindola al primer nivel de atencin o a
un programa para los ms pobres. En el mismo informe, Mahler se
reere con claridad al panorama epidemiolgico que se viva en la
dcada del 70 y establece una diferencia que sirve para destacar su
concepto integral de los servicios. Despus de referirse a las enfer-
medades trasmisibles, seala que otros problemas de salud pueden
ser agrupados en dos categoras: aquellos para los cuales se cuenta
con el conocimiento necesario para su solucin pero no se la alcanza
por obstculos econmico sociales que actan en contra; y aque-
llos que requieren mayor investigacin y mejor conocimiento. Entre
el primer grupo de problemas, seala la tuberculosis, desnutricin,
planicacin familiar y otros. Para el segundo, plantea la necesidad
170
de intensicar programas mundiales de investigacin de gran escala
tanto para precisar sus causas como para mejorar el tratamiento. En
este grupo estn las enfermedades cardiovasculares, el cncer, los
trastornos mentales entre otros.
En relacin con nuestro tema, la importancia de este primer
informe de Mahler radica en que asevera que el fallo ms importante
de la OMS y de sus Estados Miembros ha sido sin duda ninguna su in-
capacidad para promover la organizacin de servicios bsicos de salud o
para ampliar su alcance y mejorar su utilizacin Como adelantndose
a refutar a quienes malinterpretaron despus la APS, dice adems:
Se arma con frecuencia que los pases en desarrollo son demasiado po-
bres para costear sistemas completos de asistencia sanitaria para toda la
poblacin. No es fcil, desde luego, rebatir esa objecin y resulta evidente
que nunca ser posible establecer un modelo de servicios de salud aplica-
ble a todos los pases en desarrollo. Creo que es posible, en cambio,
idear un sistema de atencin sanitaria de gran radio de accin,
que sea bastante econmico y que cumpla los requisitos funda-
mentales indispensables en muchas poblaciones. (Lo destacado,
es nuestro).

2.1 Salud para todos
En la misma oportunidad, rerindose a la misin constitu-
cional de la OMS, pone nfasis en el signicado del Artculo 1, Ca-
ptulo 1, que sostiene: La nalidad de la Organizacin Mundial de
la Salud, ser alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible
de salud. Hace notar que el objetivo a cumplir es para todos los pue-
blos y no para la organizacin. Se reere luego a las tensiones creadas
por no saber diferenciar los conceptos de asistencia tcnica y de coor-
dinacin; a la urgencia de saber precisar los problemas que merecen
atencin prioritaria y a la necesidad de la OMS de inducir formas de
solucin a los problemas, ms que de imponer consignas. Al criticar
la tendencia a trasladar mecnicamente soluciones de los pases in-
dustrializados a los de menor desarrollo, expresa: Creo personalmen-
te, que el lema de la OMS debera ser: ADAPTAR, no ADOPTAR, y
termina recalcando que el fomento de la salud est indisolublemente
vinculado a otros muchos objetivos del desarrollo econmico y social y
no es solamente tcnico.
171
Con criterios como los sealados, Mahler y la OMS en su
conjunto, inician un amplio programa de investigaciones, inducen
experiencias especcas en diferentes pases y se abocan al estudio
de cmo lograr la aplicacin efectiva del objetivo central de la OMS
de alcanzar para todos los pueblos el grado ms alto posible de salud.
Con criterio eminentemente prctico, no buscan solamente la pro-
fundizacin terica de los conceptos sino resultados de su aplicacin
a realidades concretas cuyo estudio permita establecer conclusiones
validadas por la propia gente. De este modo, en un largo proceso que
lleva aos de observacin metdica se va plasmando los principios
que sern discutidos despus en Alma Ata, con base en diferentes
fuentes de experimentacin, anlisis y estudios integrales.
Durante todo este perodo, la OMS participa activamente en
la Conferencia Mundial de Poblacin (1974) en Bucarest, en la Con-
ferencia Mundial de Alimentos, en el Ao Internacional de la Mujer
(1975). Interviene activamente en la defensa de los derechos de la
mujer, no slo en la mejor atencin de su salud sino en la promocin
de su participacin activa en el desarrollo. Su crtica a la calidad de
los servicios de atencin mdica se apoya en estudios especcos y
fomenta la investigacin y el desarrollo de experiencias para estudiar
soluciones que pudieran servir a diferentes pases para lograr la ex-
pansin de los servicios a zonas abandonadas y para incrementar su
ecacia. Son motivo de estudio especial, el cuidado de la salud de las
comunas chinas, con la original actuacin de los llamados mdicos
descalzos, las experiencias nacionales que se desarrollaba con mayor
o menor participacin popular en la India, Tanzania, Cuba, Guate-
mala, Irn y otros pases.
2.2 Estudios y experiencias previas
Entre los muchos estudios realizados est el del Instituto de
Desarrollo de los Servicios de Salud del Irn ordenado por su Majes-
tad Imperial, y ejecutado con ayuda de la OMS. Por la pertinencia
con nuestro tema y la importancia de sus conclusiones, glosamos al-
gunas de ellas expuestas en la Universidad de Teheran en 1974.
105
El
Presidente de la Comisin Majid Rahnema, en palabras de Fendall,
resume la principal conclusin de su informe de la siguiente manera:
Si tuviera que componer un epitao sobre la medicina en todo el Siglo
172
XX, dira as: brillante en sus descubrimientos, soberbia en su innova-
cin tecnolgica, pero lamentablemente incapaz en su aplicacin a los
ms necesitados.... Ms adelante seala que la salud es un problema
de la sociedad; es la sociedad toda la que debe organizarse para aliviar
el sufrimiento de los necesitados y para alcanzar esa meta an ms fun-
damental de crear para todos un ambiente sano.
Este ltimo concepto respalda una real participacin popu-
lar, muy diferente de las que fueron promovidas despus y que tan
acertadamente fueron identicadas como la utilizacin de mano de
obra barata. Rahnema rearma que para que sea positivo, un sistema
debe provocar, en aquellos a quienes se pretende favorecer, un proceso
endgeno de accin creadora y reexiva o de toma de conciencia, como
algunos la llaman. nicamente as puede promoverse el desarrollo en el
sentido de un movimiento ascendente de una sociedad en su conjunto.
Hace una severa crtica al elitismo profesional del mdico que con-
centra su labor en los grandes hospitales, se declara partidario de la
capacitacin del personal auxiliar que est en contacto directo con
la poblacin y concluye armando: As, la solucin de los problemas
fundamentales de salud debera buscarse mediante un enfoque global
de la sociedad entera. Esto acarrear cambios no slo en los mbitos
sanitarios y mdicos tradicionalmente denidos, sino tambin en todos
los terrenos de tipo social, econmico, educativo y administrativo que
guardan relacin con la salud.
En este camino, el elitismo y el estrecho biologicismo fomen-
tado por el positivismo van cediendo el paso a corrientes innovado-
ras que pueden ser inscritas dentro de lo que hoy llamamos medicina
social, con las cuales se va gestando las posiciones que despus seran
concretadas en Alma Ata.
Desde los representantes de los pases industrializados, tam-
bin llegan voces similares. La ex Directora General de los Servicios
de Salud de Dinamarca y el Director de la Divisin de Fortaleci-
miento de los Servicios de Salud de la OMS, critican los proyectos
limitados a sectores aislados del desarrollo y arman que sera ms
razonable considerar los objetivos como interdependientes y avanzar
en un frente amplio.
106
Respaldan las crticas formuladas en la 26
Asamblea Mundial de la Salud (1973), raticando que los servicios
de salud no slo no mejoran sino que empeoran. Al reclamar la orga-
nizacin de servicios integrados, sostienen que el modo ms seguro de
173
promover las reformas y conseguir la repeticin del proceso es estimular
el cambio en determinados pases apropiados y demostrar su ecacia.
Reconociendo que hay pocos servicios sanitarios que puedan ser pre-
sentados como modelos demostrativos, indican que los que mayor
inters despiertan son los servicios de la China rural.
La OMS claramente da un giro en la dcada del 70. De la
organizacin de grandes campaas verticales para combatir las en-
fermedades trasmisibles que constituy el centro de sus actividades
desde su creacin en 1948; pasa a dar prioridad al fortalecimiento de
servicios integrales, particularmente de los pases de menor desarro-
llo, sin abandonar la atencin a las epidemias que seguan atacando
a grandes sectores de poblacin.
Un programa de asistencia sanitaria impulsado por la OMS en
Indonesia
107
, reconoce que una de las necesidades ms urgentes de los
pases en desarrollo es el mejoramiento de la calidad de sus servicios de
salud y propone un programa combinado de caractersticas particu-
lares, tomando en cuenta las condiciones sociales y econmicas.
Otra expresin de la posicin preponderante de la poca, en
relacin con los servicios de salud, gura en el informe que presenta
un grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto de
1974 para estudiar la funcin de las enfermeras en los servicios de sa-
lud de la comunidad. Sus propuestas revolucionarias y planteamien-
tos radicales estn contenidos en el No. 558 de la Serie de Informes
Tcnicos de la OMS. La Crnica de la OMS destaca las partes
salientes del informe de donde tomamos las expresiones relacionadas
con la APS.
108
Los autores empiezan reconociendo que la Salud es un derecho
humano fundamental y la asistencia sanitaria es un medio importante
de proteger ese derecho. Se reeren a la disparidad de cobertura de los
servicios sanitarios y a la poblacin rural que representa el 80% de
los habitantes del mundo, con caractersticas de aislamiento geogr-
co, medio ambiente desfavorable, insucientes servicios y escasas
oportunidades de educacin. Lo central de sus propuestas de mo-
dicacin abarca los conceptos, la enseanza y los servicios. Como
estos temas siguen siendo motivo de debate, citamos textualmente
las partes pertinentes:
174
Modicacin de los conceptos:
Los conceptos de la asistencia sanitaria deben alejarse de los
moldes tradicionales... Esos conceptos nuevos o revisados han
de basarse en lo siguiente: un sistema sanitario para toda la
poblacin y no para grupos limitados como los pacientes hos-
pitalizados...
La aceptacin de que la propia comunidad ha de ser el prin-
cipal determinante de la asistencia sanitaria...
La posibilidad de atender a la salud de la comunidad por
medios distintos de un sistema sanitario organizado...
La organizacin de la enfermera como sistema de asistencia
ms que como ocupacin especializada...
La nocin de que las personas de una comunidad son capaces
de resolver la mayor parte de sus propios problemas de salud
si reciben educacin sanitaria y son guiadas por el ejemplo.
La necesidad de elaborar programas de enseanza de la en-
fermera que abarquen todos los aspectos de la vida humana
(biolgicos, socioeconmicos y culturales) y que estn estrecha-
mente relacionados con las necesidades de la comunidad y la
prctica sanitaria.
Modicacin de la enseanza de la enfermera:
Un plan de estudios de orientacin personal y no centrado
en las instituciones mdicas...
Inversin de la enseanza tradicional de la enfermera em-
pezando por el estudio de la familia sana en su vida social y
comunitaria.
Participacin de alumnos y profesores en las actividades de
salud de la comunidad mediante el examen de las necesida-
des sanitarias...
Ofrecer a los alumnos la oportunidad de conocer la vida co-
munitaria, su funcionamiento y sus efectos sobre la salud y la
enfermedad...
Modicacin de los servicios de enfermera:
Plantean cambios radicales de actitud y de hbitos con exi-
bilidad y un nuevo modo de pensar en los administradores, lo
cual requiere:
175
Reconocimiento de que corresponde a los servicios de enfer-
mera la responsabilidad de la prestacin de servicios bsicos
de salud, que comprende la prevencin, el diagnstico, el tra-
tamiento y la rehabilitacin, en todas las comunidades y para
toda la poblacin.
La adaptacin de los servicios de salud a las necesidades sani-
tarias y a los sistemas sociales que actan en la comunidad...
Aumento del personal de refuerzo de los servicios de enfer-
mera mediante la inclusin de grupos nativos, que han de
recibir una formacin adecuada y trabajar bajo la supervisin
del servicio de enfermera
El grupo de expertos convocados en Ginebra en julio y agosto
de 1974 tambin se reeren al fortalecimiento de la enfermera, al
aumento de los recursos y a aspectos generales y de evaluacin.
En la 28 Asamblea Mundial de la Salud (Ginebra, 13-30 de
mayo, 1975), el Director General de la Ocina de Naciones Unidas
en Ginebra, destac el hecho de que la Asamblea General adopta-
ra en 1974, la Declaracin y Programa de Accin para el estableci-
miento de un nuevo orden econmico internacional: El viejo orden
econmico no parece funcionar ni siquiera en los pases ricos, donde la
inacin y el paro imponen hoy da un elevado tributo.
Pouyan de Irn -pas donde en 1974, se estableci el Instituto
de Desarrollo de los Servicios de Salud- entreg la Presidencia de la
Asamblea al Profesor Alter de Blgica. El nuevo presidente elogi la
infatigable labor de su Director General frente a los riesgos para la
salud creados por la inestabilidad econmica y sus potenciales per-
juicios y se reri especcamente al impulso que se estaba dando
a la atencin primaria. Claramente identicado con las corrientes
innovadoras, al referirse a las diferencias epidemiolgicas entre los
pases en desarrollo y los industrializados expres: Las enfermedades
y las tensiones siolgicas, psquicas y sociales que son consecuencia in-
evitable del desarrollo, se estn convirtiendo en una nueva etiologa de
contra desarrollo. Ms adelante, al criticar el desarrollo tecnolgico
mal aprovechado, maniesta: nos vemos ante la paradoja de que los
pases desarrollados crean nuevas enfermedades mientras los que cuen-
tan con menos recursos siguen recibiendo para su desarrollo tan poca
ayuda como de costumbre
109
176
El informe de Mahler sobre la gestin de 1974 reitera su pre-
ocupacin en torno la inestabilidad econmica y las grandes diferen-
cias que agudizan las necesidades de los diversos pases. Insiste en la
inecacia de limitarse a ofrecer soluciones parciales para problemas
aislados y en la necesidad de identicar los problemas prioritarios.
Consecuente con su forma de pensar, vuelve a subrayar la relacin de
la salud con el desarrollo econmico social, cuando arma: La me-
todologa pragmtica y exible puede aplicarse por igual a pases desa-
rrollados y en desarrollo, y en ella se tienen en cuenta no slo los proble-
mas epidemiolgicos, ecolgicos y demogrcos de la situacin sanitaria,
sino los factores polticos, sociales, educativos y econmicos de reconocida
importancia para la salud.
Su extenso informe menciona la amplia gama de problemas que
tuvo que resolver la Organizacin. Destaca la importancia de la plani-
cacin y la coordinacin, proponiendo que las Ocinas Regionales
tomen a su cargo la promocin y difusin de investigaciones dirigidas
a la solucin de los problemas propios de cada pas. Al poner de relieve
el mejoramiento de la calidad de la vida, hace notar la valiosa expe-
riencia obtenida de la cooperacin de seis organizaciones (UNICEF,
PNUD, PNUMA, BIRF, Organizacin de Cooperacin y Desarrollo
Econmico y el Centro Internacional de Fomento de la Investigacin
de Canad) para el establecimiento de agua potable y de saneamiento
en zonas rurales. Asimismo, pone el acento en la nutricin y repro-
duccin humana, advirtiendo sobre la relacin existente entre ambos
problemas. Mahler se reere tambin a la salud mental y al programa
ampliado de inmunizaciones, para terminar nalmente con el tema
de su preocupacin fundamental: la atencin primaria, que sistemti-
camente incluye en sus informes anuales. Reitera su crtica a los ser-
vicios de salud de los pases industrializados y destaca los intentos de
varios pases en desarrollo por establecer nuevos criterios para ofrecer
atencin bsica con procedimientos sencillos, estrechamente vincula-
dos con otros que puedan garantizar tratamientos especializados.
3. Conferencia de Alma Ata: planteamientos iniciales
Las ideas generales de Mahler ganan protagonismo en la 28
Asamblea de 1975. Sus conceptos mdico sociales y la necesidad de-
177
mostrada de cambiar los sistemas de salud impulsan a la Organiza-
cin a estudiar con profundidad este tema, convocando para ello a
una conferencia mundial. Para el efecto, en la 13 Sesin Plenaria de
29 de mayo de 1975, se aprueba la Resolucin WHA 28.88 referente
a Promocin de los servicios sanitarios nacionales en relacin con la
asistencia sanitaria primaria, que en sus partes salientes, expresa (lo
resaltado es nuestro):
Considerando que la asistencia sanitaria primaria es el pun-
to inicial de contacto del individuo con el sistema nacional de
salud, que ha de ser parte integrante de ese sistema y guarda
relacin estrecha con los tipos de vida y las necesidades de
la colectividad a la que sirve y que debe estar plenamente
integrada con los dems sectores de desarrollo de la colec-
tividad.
Enterada de la urgente necesidad de prestar asistencia sanitaria
primaria (promocin, prevencin, curacin y rehabilitacin) a
las poblaciones desfavorecidas.
Rearmando sus anteriores resoluciones y decisiones ( en parti-
cular las resoluciones WHA 20.53, WHA 23.61 WHA 25.17,
WHA 26.35, WHA 26.43 y WHA 27.44) referentes especial-
mente a la necesidad de fomentar la prestacin y expansin de
asistencia sanitaria completa y ecaz para cumplir con el derecho
de acceso a dicha asistencia que tienen todos los pueblos.
Poniendo de relieve que esta asistencia sanitaria primaria pue-
de prestarse ms ecazmente dentro de un sistema sanitario
nacional completo que responda a las condiciones y ne-
cesidades de cada pas, teniendo debidamente en cuenta las
experiencias pertinentes de otros pases.
5. Considera conveniente, en vista de la gran importancia que
presenta el problema de organizar la asistencia sanitaria prima-
ria dentro de la estructura de los sistemas y servicios nacionales
de salud en su totalidad, que se celebre tan pronto como sea po-
sible una reunin o conferencia internacional bajo los auspicios
de la OMS para intercambiar experiencias sobre el desarrollo de
la asistencia sanitaria primaria como parte de los servicios nacio-
nales de salud, especialmente por lo que respecta a los aspectos de
planicacin y evaluacin y
6. Encarga al Consejo Ejecutivo que en su 57 reunin examine
178
y determine la fecha, el lugar y el programa concreto de esa con-
ferencia.
110

Desde un inicio, la atencin primaria constituye un concepto


integral que reconoce la interaccin recproca entre salud y desarro-
llo. Su preocupacin se centra en la salud integralmente considerada
y en un cambio profundo en la estructura del sistema de los servicios
mdicos, de todo el sistema y no solamente de una parte de l. En
1976, en la Introduccin a su Informe de 1975, Mahler advierte:
Todava nos queda mucho camino por andar, pero hemos dado
ya un primer paso en la reorientacin de los programas de la OMS
hacia la promocin del desarrollo social y econmico, en vez de
limitarnos a los aspectos puramente tcnicos del desarrollo de la sa-
lud, y ahora mismo vamos a iniciar la aceleracin de ese proceso.
Ms adelante, Mahler dene la APS:
Es a la accin de esos servicios de base muy amplios, centrados
en la colectividad, apoyados por los dems escalones del sistema
de salud e investidos de mayor responsabilidad en el desarrollo
de las comunidades, a lo que da la OMS el nombre de asistencia
primaria de salud
111
A la luz de esta denicin, resulta difcil explicar cmo los
administradores de salud pudieron tratar de reducir la APS a un
solo nivel del sistema o a un programa especial para una parte de
la poblacin, y peor an, llegar a desconocer la denicin de salud
de la OMS; para desarrollar una atencin mdica basada exclusiva-
mente en conceptos biomdicos, fragmentada y reducida al estudio
del costo-benecio que termine siendo selectiva con base en los
presupuestos disponibles.
La meta de salud para todos se vincul desde un principio
con la edicacin de un nuevo orden econmico mundial, que Ma-
hler prefera llamar nuevo orden de desarrollo: Suele pensarse con
harta frecuencia que desarrollo es sinnimo de crecimiento econmico y
no de aumento progresivo del bienestar de los pueblos ... El nuevo orden
social y econmico ha de basarse en un imperativo moral: que los pases
reconozcan a la promocin de la salud el lugar que en justicia le corres-
ponde en todas las actividades de desarrollo social y econmico
112
.
179
Mahler criticaba duramente el papel de los burcratas conser-
vadores e insista en que la OMS trabaje codo a codo con los pases
en la solucin de sus problemas. En 1976, plantea la necesidad de
una revolucin social en la salud pblica, critica la formacin de los
mdicos orientada ms a curar la enfermedad y a utilizar tecnologas
avanzadas, que a cuidar de la salud de la poblacin
113
.
La magnitud de la tarea induce a los directivos de la OMS a
expandir consultas sin lmites geogrcos, polticos o ideolgicos.
Con una orientacin profundamente democrtica, se promueve es-
tudios de distintas experiencias nacionales, se impulsa reuniones en
cada una de las regiones del mundo donde trabaja la OMS, y se
encomienda a los Comits Regionales impulsar estudios que pue-
dan orientar el cambio necesario de la asistencia sanitaria vigente
por otra acorde con la aspiracin de las poblaciones en los Estados
miembros.
Entre las reuniones regionales e internacionales desarrolladas
en este contexto, sobresalen: la del Comit de Expertos en Aten-
cin Primaria de Salud en la Regin de Africa (Brazzaville, 1977),
la Cuarta Reunin Especial de Ministros de Salud de las Amricas,
la Reunin Conjunta OMS-UNICEF para pases de la Regin del
Mediterrneo Oriental, la Conferencia para Pases de la Regin del
Pacco Occidental, la Reunin Conjunta OMS-UNICEF de la Re-
gin de Asia Sudoriental, la de las Naciones Industrializadas (Nueva
York) y el Congreso Internacional de Organizaciones No Guberna-
mentales (Halifax, Canad, 1978).
114
En todas ellas, Mahler aboga
por la viabilidad de salud para todos en el ao 2000
En el continente americano, la IV Reunin de Ministros de
Salud (1977) se dedic especialmente al estudio de este tema. Parti-
ciparon el Director General de la OMS y los representantes de todas
las organizaciones regionales; y en calidad de observadores; repre-
sentantes de UNICEF, PNUD, Banco Mundial, BID, OEA y de la
CEPAL. La agenda de la reunin abarcaba la extensin de coberturas
y las estrategias del Plan Decenal de Salud de las Amricas aprobado
para el decenio 1971-1981. Entre las conclusiones ms signicativas
que registra el Boletn de la Ocina Sanitaria Panamericana de di-
ciembre de 1977, mencionamos:
La salud es un derecho esencial del hombre. El hombre, a su vez,
es sujeto y objeto del desarrollo socioeconmico. En consecuencia,
180
los planes de atencin a la salud deben ser parte integrante de los
planes nacionales de desarrollo socioeconmico de los pases.
La cobertura de servicios de salud debe tener las caractersticas de
universalidad, accesibilidad (geogrca, socioeconmica y cultu-
ral) y continuidad. Las estrategias para lograrla deben disearse
y ejecutarse de acuerdo con la realidad poltica, socioeconmica y
cultural de cada pas.
Atencin primaria de salud es un conjunto sistematizado de acti-
vidades multisectoriales aplicadas al hombre y al medio ambiente
destinadas a alcanzar un nivel cada vez mejor de salud para la
comunidad y a satisfacer las necesidades de salud de los indivi-
duos que la forman.
Para que la comunidad adquiera conciencia de sus problemas y
asuma responsabilidades en su solucin, debe organizarse y edu-
carse en un proceso de intercambio recproco de informacin entre
la comunidad y el sistema institucional.
La participacin de la comunidad ha demostrado ser un elemento
esencial para la realizacin de programas de benecio colectivo,
pero para que la participacin sea efectiva, debe estar compro-
metida en todas las etapas del proceso administrativo, desde la
determinacin de prioridades hasta la produccin y entrega de
servicios. La participacin de la comunidad adquiere as las ca-
ractersticas de activa, consciente, deliberada, responsable, orga-
nizada y permanente.
Con base en estas conclusiones, la XXV Reunin del Consejo Di-
rectivo de la OPS/OMS (Washington, 26-27 de septiembre, 19779)
aprob una resolucin que en su primer acpite dice:
Resuelve:
Incorporar a la poltica de la OPS el desarrollo de la participacin
de la comunidad y la atencin primaria de salud, como estrate-
gias fundamentales, y el desarrollo administrativo y de tecnolo-
gas apropiadas, como instrumentos para garantizar la cobertura
de servicios de salud con sus atributos de universalidad, integra-
lidad, accesibilidad, efectividad y continuidad, en el contexto del
desarrollo general socioeconmico de los pases del Hemisferio.
181
Se resuelve asimismo que las conclusiones y exposiciones de
los ministros sean presentadas a la Conferencia Internacional sobre
Atencin Primaria de Salud en Alma-Ata, URSS, en septiembre de
1978, como una contribucin de la Regin de las Amricas.
Es importante destacar que ni la meta de salud para todos el
ao 2000 ni la atencin primaria fueron acuerdos tomados en una
determinada reunin y difundidos a los pases como consignas a
cumplir. Ms bien, estos conceptos fueron madurando con la parti-
cipacin de muchos en las discusiones de los Consejos Ejecutivos, en
la observacin de tradiciones y experiencias nacionales diversas, y en
los debates de varias corrientes polticas. En los estudios experimen-
tales; participaron monarquas, repblicas democrticas y diferentes
Estados con una amplia gama de orientaciones ideolgicas.
La histrica reunin de Alma Ata es la culminacin de un lar-
go, rico y multifactico trabajo de mucha gente con la participacin
de todas las regiones de la OMS y de sus Estados miembros. Por lo
mismo, nada es ms impropio que considerar la APS como una sim-
ple estrategia mdica con recomendaciones puntuales para mejorar
tal o cual aspecto de la organizacin de los servicios del sector salud,
aislado del contexto que dene la calidad de vida de las poblaciones.
A Mahler le toc ser el portaestandarte de los cambios y cumpli con
elevado sentido de responsabilidad la promocin de stos, tanto en el
rea biolgica y administrativa como en toda su amplitud econmi-
ca y social, puntualizando en todo momento, la integralidad de las
tareas a realizar. No comprender este proceso en su real dimensin
fue lo que desgur la APS, contribuyendo a impedir que se cumpla
la meta de salud para todos el ao 2000.
4. La Conferencia de Alma Ata y sus detalles poco co-
nocidos
David Tejada de Rivero, con base en su experiencia como Sub-
director General de la Organizacin Mundial de la Salud de 1974 a
1985, en un franco testimonio, publicado en Perspectivas de Salud
de la OPS a los 25 aos de la reunin de Alma Ata
115
, realiza obser-
vaciones crticas que permiten comprender a cabalidad el signicado
de la atencin primaria de salud y su contenido social y poltico. Sos-
182
tiene que la interpretacin ms tcnica que social y ms burocrtica
que poltica, origin la mayor parte de las distorsiones del contenido
de los profundos cambios propuestos por la OMS.
Tejada hace un interesante anlisis semntico de los trminos
atencin y primaria como traducciones imprecisas del ingls,
concluyendo que los trminos cuidado e integral expresan mejor
en castellano, los conceptos manejados en Alma Ata. Hace notar
que el trmino originalmente empleado en ingls fue care que se
tradujo incorrectamente como atencin. En cuanto a primary,
recuerda que tanto en ingls como en castellano es un trmino ambi-
valente pues se lo puede emplear para referirse a lo primitivo o poco
civilizado o en sentido opuesto, a lo principal, primero en orden de
grado. Sobre salud sostiene que desde la denicin aprobada por
la OMS como bienestar fsico, mental y social y no slo ausencia
de enfermedad, se la puede entender como un derecho que forma
parte del desarrollo econmico social; o se la puede limitar al campo
biolgico, como frecuentemente se utiliza por deformaciones profe-
sionales muy difundidas.
En relacin a las reacciones internacionales antes de la reunin
de Alma Ata, Tejada maniesta que las grandes potencias capitalis-
tas la aceptaron benvolamente pero la Unin Sovitica se opuso por
considerarla un retroceso cientco y tecnolgico
116
Quiere decir esto
que ya en ese entonces, se malinterpretaba el cambio que trataba de
generar la OMS?
A pesar de ello, una vez que la iniciativa cobr fuerza y se de-
cidi convocar a una conferencia internacional, se fue evidenciando
su contenido poltico vital y surgi una competencia internacional
por su patrocinio. Tejada -nombrado Coordinador General y en-
cargado de todos los aspectos tcnicos, logsticos y polticos de la
Conferencia- relata el juego de intereses que se movi para denir
la sede de la misma. Elogia la habilidad poltica del Viceministro de
Salud de la URSS Dimitri Venediktov, quien jug un papel decisivo
en esta denicin. Venediktov propuso inicialmente que se realizara
en Mosc, pero cedi ante las fuertes presiones en contra y la posi-
bilidad de que se eligiera algn lugar de la China, pas con el cual
sus relaciones eran tensas pese a sus comunes principios ideolgicos.
Entre varias ciudades del mundo en desarrollo, se descart a San
Jos de Costa Rica y El Cairo, Egipto como posibles sedes por las
183
dicultades nancieras y de otra ndole que stas presentaban, hasta
que Venediktov logr que la Conferencia se reuniera en Alma Ata,
capital de la Repblica de Kazajistn de la Unin Sovitica.
Otra muestra de la trascendencia que otorg la poltica inter-
nacional a la Conferencia de Alma Ata fue la sorpresiva presencia
del Senador estadounidense Edward Kennedy, observa Tejada.
De acuerdo con las resoluciones de la Asamblea Mundial de
la Salud de mayo de 1975, tomando en cuenta los antecedentes in-
mediatos sealados y respondiendo a la Convocatoria de la OMS
y del UNICEF la Conferencia Internacional de Alma ATA se desa-
rroll del 6 al 12 de septiembre de 1978, con la participacin de
delegados de 134 gobiernos y representantes de 67 organizaciones
de Naciones Unidas y ONGs relacionadas ocialmente con la OMS
y el UNICEF.
La publicacin ocial de la OMS, Alma Ata 1978 Atencin
Primaria de Salud,
117
registra la Declaracin de Alma Ata, que se
ha constituido en el declogo que los salubristas pretenden interpre-
tar unos mejor que otros para su cumplimiento y cuyos principios
siguen vigentes, al margen del tiempo transcurrido. La publicacin
describe en detalle los antecedentes y el desarrollo de la reunin e
incluye el Informe Conjunto del Director General de la Organi-
zacin Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de
Naciones Unidas para la Infancia, cuya lectura es altamente reco-
mendada (ver Anexo No. 2).
Este documento, no slo es ms claro en algunos conceptos
sino que, sobre todo, est libre de las modicaciones a las que alu-
de David Tejada en el artculo ya citado, cuando dice: El proyecto
ocial (rerindose a la Declaracin de Alma Ata) sufri pocas modi-
caciones, algunas de las cuales, es de lamentar, contribuyeron despus
y en gran parte a las distorsiones de los conceptos originales. Muchas
delegaciones y delegados pugnaron por incorporar detalles puntuales
correspondientes a especialidades ms mdicas que de salud
118
. Ex-
plica que tanto la Declaracin como las Recomendaciones, fueron
el resultado de 18 borradores revisados y corregidos en reuniones
regionales, en el marco de un proceso descentralizado, democrtico
y participativo de su preparacin.
Ms all de las naturales dicultades para establecer consensos
entre tantas opiniones y formas de razonar distintas, la Declaracin
184
de Alma Ata es uno de los ms grandes pronunciamientos interna-
cionales y constituye un referente obligado para cualquier emprendi-
miento de progreso social o de mejora en los servicios mdicos.
5. Declaracin de Alma Ata
El inters central de los siguientes prrafos es destacar la pro-
fundidad de los conceptos de medicina social que maneja la Declara-
cin de Alma Ata. Dejamos atrs las discusiones bizantinas, ya que
no contribuyen al esclarecimiento de postulados tericos y aplica-
ciones prcticas, radicalmente distintos al modo de pensar de tecno-
cracias estrechamente limitadas a las ciencias biolgicas y a tcnicas
administrativas.
Desde su prembulo, la Declaracin de Alma Ata reclama la
necesidad de una accin urgente de todos los gobiernos, de todo el perso-
nal de salud y de desarrollo y de la comunidad mundial. Con la APS,
propone un cambio integral, mdico, social y poltico para proteger
y promover la salud de todos los pueblos del mundo.
I. La conferencia reitera rmemente que la salud, estado de com-
pleto bienestar fsico, mental y social y no solamente la ausencia
de afecciones o enfermedades, es un derecho humano fundamen-
tal y que el logro del grado ms alto posible de salud es un objetivo
social sumamente importante en todo el mundo, cuya realizacin
exige la intervencin de muchos otros sectores sociales y econmi-
cos, adems del de la salud.
Este primer acpite es la expresin ms contundente de cmo
la Declaracin trasciende el enfoque biomdico y la losofa positi-
vo-funcionalista de los servicios tradicionales.
II. La grave desigualdad existente en el estado de salud de la
poblacin, especialmente entre todos los pases en desarrollo
y los desarrollados, as como dentro de cada pas, es poltica,
social y econmicamente inaceptable y, por lo tanto, motivo de
preocupacin para todos los pases.
185
Con sentido de integralidad, este inciso reconoce explcita-
mente la interaccin dialctica entre salud y sociedad.
III. El desarrollo econmico y social, basado en un Nuevo Or-
den Econmico Internacional, es de importancia fundamental
para lograr el grado mximo de salud para todos y para redu-
cir el foso que separa, en el plano de la salud, a los pases en
desarrollo de los pases desarrollados. La promocin y protec-
cin de la salud del pueblo, es indispensable para un desarrollo
econmico y social sostenido y contribuye a mejorar la calidad
de la vida y a alcanzar la paz mundial
Resaltamos la vinculacin entre desarrollo econmico y social
con el grado mximo de salud para todos. En el informe que los
directores de OMS y UNICEF presentaron a la Asamblea y que
sirvi de base para la Declaracin, analizan la interaccin de la salud
y el desarrollo en el punto 25 armando categricamente: Ya no
se puede hacer distingo alguno entre desarrollo econmico y desarrollo
social. El primero es necesario para alcanzar la mayora de las metas so-
ciales y el desarrollo social es necesario para lograr casi todos los objetivos
econmicos.
119

IV. El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual
y colectivamente en la planicacin y aplicacin de su aten-
cin de salud
Posiblemente ste es el concepto que ms se distorsiona y el
peor aplicado en la prctica de los servicios de atencin mdica. Le-
jos de reconocer a la poblacin como sujeto y trabajar junto a ella
para la conquista de su derecho a la salud, los servicios son organi-
zados frecuentemente al margen del sentir de la colectividad a la que
pretenden servir. Slo despus de decidir sus programas y acciones,
convocan a la poblacin para que colabore con los servicios en la-
bores subalternas, concretas y denidas por ellos. A eso le llaman
participacin comunitaria, lo que Jaime Breilh critica con funda-
das razones como utilizacin de mano de obra barata
120
. En otras
oportunidades hemos tratado este tema,
121
difundido ampliamente
con tantas aberraciones conceptuales que lejos de contribuir a los
186
objetivos de la atencin primaria de salud, se ha convertido en una
estrategia de signo contrario a la esencia de la participacin. As se
explota y somete a la gente ms humilde, en lugar de contribuir a su
empoderamiento y a su reivindicacin.
Esta distorsin no puede atribuirse a una ambigedad del con-
cepto ni a fallas de expresin pues la redaccin del punto es lacnica
pero clarsima. Al respecto, el Informe Conjunto de los directores de
la OMS y del UNICEF, explica: el personal de salud forma tambin
parte de la comunidad en que vive y trabaja y debe mantener con ella un
dilogo continuo para armonizar opiniones y actividades concernientes
a la atencin primaria de salud ... Gracias a ese dilogo, la sociedad se
dar cuenta de que la salud no slo es un derecho de todos, sino adems
responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanitarias ha-
llarn ah tambin su funcin adecuada. Luego, amplan las formas de
participacin de la comunidad desde el diagnstico de situacin hasta
la evaluacin, la denicin de problemas y prioridades en el marco de
su propio derecho y se reeren tambin a la necesidad de una poltica
nacional difana que fomente la cohesin en torno a la salud y al de-
sarrollo, y que garantice adems la scalizacin adecuada.
122
V. Los gobiernos tienen la obligacin de cuidar la salud de sus
pueblos, obligacin que slo puede cumplirse mediante la
adopcin de medidas sanitarias y sociales adecuadas. Uno de
los principales objetivos sociales de los gobiernos, de las orga-
nizaciones internacionales y de la comunidad mundial entera
en el curso de los prximos decenios debe ser el de que todos
los pueblos del mundo alcancen en el ao 2000 un nivel de
salud que les permita llevar una vida social y econmicamente
productiva. La atencin primaria de salud es la clave para al-
canzar esa meta como parte del desarrollo conforme al espritu
de la justicia social.
Ntese que la obligacin de cuidar la salud, se asigna a los
gobiernos y no solamente al sector o a los trabajadores de salud. Cui-
dar, tiene una acepcin ms amplia e integral que curar, prevenir e
incluso promocionar (para ampliar el concepto conviene leer el tra-
bajo de Tejada antes citado). Adems, se habla de medidas sanitarias
y sociales. Todo ello es clave para la obtencin de la meta de salud
187
para todos en el ao 2000, una salud que se relaciona con llevar
una vida social y econmicamente productiva y es parte del desarrollo
conforme al espritu de la justicia social. El positivismo y el funciona-
lismo de las burocracias sanitarias no han sido capaces de asimilar la
profundidad de estos conceptos.
VI. La atencin primaria de salud es la asistencia sanitaria esen-
cial basada en mtodos y tecnologas prcticos, cientcamente
fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos
los individuos y familias de la comunidad mediante su plena
participacin y a un coste que la comunidad y el pas puedan
soportar, en todas y cada una de las etapas de su desarrollo con
un espritu de auto responsabilidad y autodeterminacin. La
atencin primaria forma parte integrante tanto del sistema
nacional de salud, del que constituye la funcin central y el
ncleo principal, como del desarrollo social y econmico global
de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto de los
individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional
de salud, llevando lo ms cerca posible la atencin de salud
al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el
primer elemento de un proceso permanente de asistencia sani-
taria.
El primer concepto de los tres que contiene este acpite, sir-
ve a los funcionalistas para identicar la atencin primaria con una
asistencia sanitaria esencial, que en lugar de indispensable ellos
traducen como elemental. Pasan por alto el segundo concepto que
reitera que la APS es el ncleo central del sistema nacional de salud
y del desarrollo social y econmico y con su enfoque medicalizado,
omiten el concepto de esta ltima parte y retienen solamente que
representa el primer nivel de contacto. Reducen as la APS al primer
nivel de atencin mdica. Aunque el texto de la Declaracin es su-
cientemente claro, slo para despejar mal fundadas dudas, apelamos
al Informe Conjunto de los dos directores, que insiste en que: la
atencin primaria de salud forma parte al mismo tiempo del sistema
nacional de salud y del conjunto del desarrollo econmico y social, sin
el cual estara condenada al fracaso
123
. Resaltamos este ltimo
condicionamiento, por haber resultado premonitorio del incumpli-
188
miento de la meta, despus de las muchas tergiversaciones concep-
tuales que condujeron a prcticas errneas.
VII. La atencin primaria de salud:
1. es a la vez un reejo y una consecuencia de las condiciones
econmicas y de las caractersticas socioculturales y polticas
del pas y de sus comunidades, y se basa en la aplicacin
de los resultados pertinentes de las investigaciones sociales,
biomdicas y sobre servicios de salud y en la experiencia
acumulada en materia de salud pblica;
2. se orienta hacia los principales problemas de salud de la
comunidad y presta los servicios de promocin, prevencin,
tratamiento y rehabilitacin necesarios para resolver esos
problemas;
3. comprende, cuando menos, las siguientes actividades: la
educacin sobre los principales problemas de salud y sobre
los mtodos de prevencin y de lucha correspondientes; la
promocin del suministro de alimentos y de una nutricin
apropiada, un abastecimiento adecuado de agua potable y
saneamiento bsico; la asistencia maternoinfantil, con in-
clusin de la planicacin de la familia; la inmunizacin
contra las principales enfermedades infecciosas; la preven-
cin y la lucha contra las enfermedades endmicas locales;
el tratamiento apropiado de las enfermedades y traumatis-
mos comunes; y el suministro de medicamentos esenciales;
4. entraa la participacin, adems del sector sanitario, de
todos los sectores y campos de actividad conexos del desarro-
llo nacional y comunitario, en particular la agricultura, la
zootecnia, la alimentacin, la industria, la educacin, la
vivienda, las obras pblicas, las comunicaciones y otros sec-
tores y exige los esfuerzos coordinados de todos esos sectores;
5. exige y fomenta en grado mximo la auto responsabilidad y la
participacin de la comunidad y del individuo en la plani-
cacin, la organizacin, el funcionamiento y el control de la
atencin primaria de salud, sacando el mayor partido posible
de los recursos locales y nacionales y de otros recursos disponi-
bles y con tal n desarrolla mediante la educacin apropiada
la capacidad de las comunidades para participar;
189
6. debe estar asistida por sistemas de envo de casos integrados,
funcionales y que se apoyen mutuamente, a n de llegar al
mejoramiento progresivo de la atencin sanitaria completa
para todos, dando prioridad a los ms necesitados;
7. se basa, tanto en plano local como en el de referencia y
consulta de casos, en personal de salud, con inclusin, se-
gn proceda, de mdicos, enfermeras, parteras, auxiliares
y trabajadoras de la comunidad, as como de personas que
practican la medicina tradicional, en la medida que se
necesiten, con el adiestramiento debido en lo social y en lo
tcnico, para trabajar como un equipo de salud y atender
las necesidades de salud expresas de la comunidad.
Imaginamos que es a partes como sta, a las que se reere Te-
jada en el trabajo que acabamos de comentar, cuando nos habla de
las pugnas de algunas delegaciones por incorporar detalles puntuales
a especialidades ms mdicas que de salud. Lo evidente es que la
formacin funcionalista de la mayora de los trabajadores de salud,
interpreta esto como un recetario a poner en prctica en los servicios
de salud y da origen a discusiones bizantinas sobre lo que dice o no
la Declaracin de Alma Ata. Ello plantea un problema de difcil re-
solucin porque si bien es cierto que una declaracin internacional
debe ser muy general para permitir cabida a imprevisibles variaciones
locales o regionales, tampoco puede omitir detalles operativos que
garantizan su mejor aplicacin en la prctica. Cada cual, de acuerdo
a su punto de vista, otorga mayor importancia a uno u otro aspecto.
Desde nuestra mirada, lo importante es reconocer que lo que
falte o sobre en el detalle, en ningn caso debera afectar al concepto
central de la atencin primaria.
VIII. Todos los gobiernos deben formular polticas, estrategias y
planes de accin nacionales, con objeto de iniciar y mantener
la atencin primaria de salud como parte de un sistema na-
cional de salud completo y en coordinacin con otros sectores.
Para ello, ser preciso ejercer la voluntad poltica para movi-
lizar los recursos del pas y utilizar racionalmente los recursos
externos disponibles.
190
Se vuelve a insistir que la APS no es algo que se puede injertar
a un sistema de salud sino que es parte sustantiva del mismo y es
preciso voluntad poltica no solamente del sector sino de toda la
sociedad para que sea desarrollada en estos trminos.
IX. Todos los pases deben cooperar, con espritu de solidaridad y
de servicios, a n de garantizar la atencin primaria de salud
para todo el pueblo, ya que el logro de salud por el pueblo de
un pas interesa y benecia directamente a todos los dems
pases. En este contexto, el informe conjunto OMS/UNICEF
sobre atencin primaria de salud constituye una base slida
para impulsar el desarrollo y la aplicacin de la atencin pri-
maria de salud en todo el mundo.
A parte de raticar su concepto de salud como de bien pblico
universal, hacemos notar la relevancia otorgada al Informe Conjunto
que esclarece y ratica muchos conceptos.
X. Es posible alcanzar un nivel aceptable de salud para toda la
humanidad en el ao 2000 mediante una utilizacin mejor
y ms completa de los recursos mundiales, de los cuales una
parte considerable se destina en la actualidad a armamento y
conictos militares. Una verdadera poltica de independencia,
paz, distensin y desarme podra y debera liberar recursos adi-
cionales que muy bien podran emplearse para nes paccos
y en particular para acelerar el desarrollo social y econmico
asignando una proporcin adecuada a la atencin primaria
de salud en tanto que elemento esencial de dicho desarrollo.
Como se puede apreciar claramente, la iniciativa de liberar
recursos del armamentismo hacia la mejora de la salud, ratica la
necesidad de llevar adelante cambios estructurales en la economa de
los pases, y no solamente modicaciones sectoriales ecientistas. La
meta de salud para todos en el ao 2000 no es fruto del buen deseo
de la OMS, ni se la formul primero y despus se busc una estrate-
gia para alcanzarla; sino que es fruto de la interpretacin en esencia
del concepto de atencin primaria de salud que lleva a concluir que
slo el cambio estructural del conjunto, posibilitar un nivel acep-
191
table de salud a la humanidad. Reiteramos que es el pensamiento
positivista, limitado al conocimiento de las caractersticas externas
de las cosas y no a su esencia, el que ha distorsionado los profundos
planteamientos de la APS y su posibilidad real de contribuir a alcan-
zar salud para todos.
Por eso es que sostenemos que importa poco el detalle, frente
a la comprensin integral de la nueva losofa. En la medida en que
se cambie los conceptos aumentar la ecacia de la sincera exhorta-
cin con la que concluye la Declaracin de Alma Ata, dirigida a los
gobiernos, a las grandes organizaciones internacionales y al sector
salud. Sera inapropiado pedir a una declaracin de consenso mun-
dial que diga ms de lo que dice o que su exhortacin vaya ms all
de lo que expresa:
La Conferencia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud,
exhorta a la urgente y ecaz accin nacional e internacional a n
de impulsar y poner en prctica la atencin primaria de salud en
el mundo entero y particularmente en los pases en desarrollo, con
un espritu de cooperacin tcnica y conforme al Nuevo Orden
Econmico Internacional. La Conferencia insta a los gobiernos, a
la OMS y al UNICEF y a otras organizaciones internacionales,
as como a los organismos multilaterales y bilaterales, a las organi-
zaciones no gubernamentales, a los organismos de nanciacin, a
todo el personal de salud y al conjunto de la comunidad mundial,
a que apoyen en el plano nacional e internacional el compromiso
de promover la atencin primaria de salud y de dedicarle mayor
apoyo tcnico y nanciero, sobre todo en los pases en desarrollo.
La Conferencia exhorta a todas las entidades antedichas a que
colaboren en el establecimiento, el desarrollo y el mantenimiento
de la atencin primaria de salud de conformidad con el espritu y
la letra de la presente Declaracin.
6. Aplicacin de la APS: preguntas y desafos de
Mahler
La Conferencia de Alma Ata se inici el 6 de septiembre de
1978, con un discurso de Mahler en el cual ratica el contenido so-
cial y poltico de la atencin primaria
124
. Despus de saludar al pas
192
antrin, recuerda que desde los comienzos de su revolucin coloc
la salud en el primer plano de sus objetivos sociales, vinculando su logro
con la justicia social y el desarrollo econmico. Observa que sus xitos
se debieron en no pequea medida a la importancia que atribuy a la
atencin primaria de salud. Si recordamos lo expuesto en el captulo
relativo a la medicina socializada de la Unin Sovitica, podremos
valorar mejor el sentido que otorga a la APS.
As como no puede haber un sistema poltico universal, tampoco
puede haber un sistema universal de salud sostiene Mahler al recalcar
que la atencin primaria de salud es la clave para alcanzar un grado
aceptable de salud en todo el mundo adoptando gran variedad de for-
mas, en funcin del sistema poltico social y econmico de cada pas.
Lo ms importante de su intervencin, a nuestro modo de
entender, est en el acento que pone en el contenido poltico de la
APS, expresado en las 8 preguntas que formula a los asistentes a la
Conferencia:
El xito de esta Conferencia depender de la respuesta que den
ustedes a los problemas planteados. Permtanme, pues, que les haga unas
cuantas preguntas:
1. Estn ustedes dispuestos a enfrentarse seriamente con el abis-
mo que separa a los privilegiados de los desposedos en mate-
ria de salud y a adoptar medidas concretas para reducirlo?
2. Estn ustedes dispuestos a velar por la planicacin y la
aplicacin adecuada de la atencin primaria de salud en un
esfuerzo coordinado con otros sectores interesados, a n de fo-
mentar la salud en tanto que contribucin indispensable para
mejorar la calidad de vida de cada individuo, familia y colec-
tividad como parte del desarrollo socioeconmico general?
3. Estn ustedes dispuestos a dar prioridad absoluta a la asig-
nacin preferente de los recursos de salud a los sectores sociales
perifricos?
4. Estn ustedes dispuestos a movilizar e informar a individuos,
familias y colectividades hasta lograr que se identiquen ple-
namente con la atencin primaria de salud, participen en su
planicacin y gestin y contribuyan a su funcionamiento?
5. Estn ustedes dispuestos a introducir las reformas necesarias
para asegurar la disponibilidad de personal y de la tecnologa
sucientes para extender a todo el pas en los dos prximos
193
decenios y a un coste accesible la atencin primaria de salud?
6. Estn ustedes dispuestos a introducir, si es necesario, cambios
radicales en el actual sistema de prestacin de servicios de sa-
lud para que sirva de base adecuada a la atencin primaria
de salud como principal prioridad?
7. Estn ustedes dispuestos a dar las batallas polticas y tcnicas
necesarias para superar cualesquiera obstculos sociales y eco-
nmicos as como la resistencia de los profesionales a la intro-
duccin universal de la atencin primaria de salud?
8. Estn ustedes dispuestos a comprometerse polticamente de
manera inequvoca a adoptar la atencin primaria de salud
y a movilizar la solidaridad internacional para alcanzar el
objetivo de la salud para todos en el ao 2000?
Si ustedes abandonan esta Conferencia estimuladora para res-
ponder armativamente a estas preguntas, entonces esta Conferencia
habr sido un xito. Firmemente persuadido de que lo ser, slo me
queda prometer el pleno apoyo de la OMS para la accin prctica que
vendr despus.
Ante tan claros planteamientos, cualquier comentario sobra.
A tan precisas, contundentes y sinceras preguntas, slo caben simila-
res respuestas, que an no se ha dado en muchas partes.
7. Medicina social y A P S: reexiones
El proceso de la formulacin de la atencin primaria de salud
se inicia con la aprobacin de la Constitucin de la OMS. La gestin
del Mahler como tercer Director General de la OMS, retoma los
principios y objetivos centrales de la organizacin, para iniciar una
franca crtica a los servicios de salud. Lamenta el sostenimiento de
hospitales de alto costo y poca ecacia en desmedro de reforzar la
base de los servicios. Sostiene que el tercer nivel no debera consumir
el presupuesto en tecnologas de punta y medicamentos sosticados,
restando posibilidades nancieras a la base o primer nivel que debe
cubrir las necesidades de la mayor parte de la poblacin. Pone en
claro que la hipertroa de los hospitales responde a una orientacin
elitista, biologicista, individualista, fragmentada; desde una perspec-
194
tiva clnico reparativa que no contribuye a satisfacer las necesidades
reales de salud de la poblacin. Otorga especial nfasis en dar priori-
dad al desarrollo de los servicios de base como la manera ms factible
de llevar los servicios de salud a toda la poblacin. Trata de expandir
y mejorar continuamente estos servicios con los avances de la ciencia
y la tecnologa, para que sean asimilados por la poblacin como un
recurso propio para su progreso.
Pero lo ms signicativo y lo que menos ha preocupado a los ser-
vicios de atencin mdica, es la demostracin que hace de la relacin
entre salud y desarrollo, que supera el enfoque biolgico de los servi-
cios mdicos y permite reconocer la importancia de los determinantes
sociales de la salud. Mahler fundamenta la accin intersectorial y la
posibilidad de atacar la raz de la causalidad social de la enfermedad.
Con este concepto, la salud adquiere prioridad frente a la enfermedad
y su defensa, y como derecho humano fundamental, puede sumarse
al esfuerzo colectivo por alcanzar el desarrollo integral.
De este modo, la atencin a la salud como expresin de la cali-
dad de vida, el estudio de los determinantes, el desarrollo prioritario
de los servicios de base adecuadamente integrados al sistema, y con
la activa y fundamental presencia de la poblacin como sujeto del
cambio; es llamada atencin primaria de salud. Primaria en el sentido
de principal y prioritaria. El que se ejerza mayormente por un primer
nivel, no la limita a ello, es ncleo del sistema en su conjunto, que
incluye a los hospitales como instancias indispensables para resolver
los problemas de mayor complejidad. Es el ncleo principal del de-
sarrollo social.
La transformacin planteada afecta fundamentalmente a las
relaciones de poder. Ampla la responsabilidad de los servicios de
salud a toda la poblacin consciente de sus derechos, en vez de per-
manecer restringida a los profesionales del sector. Para muchos, es
difcil asimilar la esencia de este cambio, y ms an para los pro-
fesionales de la salud con una formacin o deformacin elitista y
autoritaria, y una concepcin biomdica de la salud.
La histrica Declaracin de Alma Ata vigoriza los conceptos de
la medicina social. Mientras la atencin mdica -centrada en el hos-
pital- coloca el desarrollo de las ciencias biolgicas como el objetivo
central del sistema, con investigaciones farmacolgicas y tecnolgicas
que buscan el progreso de la ciencia para s misma y para benecio de
195
sectores minoritarios de la poblacin; con la atencin primaria se busca
un cambio de noventa grados. El objetivo central se desplaza a la po-
blacin como sujeto de su propio desarrollo, y a organizar los servicios
de todos los niveles de complejidad, para servirla. Para cumplir este
objetivo, se requiere un sistema con base ancha que pueda alcanzar
a todos y que pueda ser complementado con niveles de complejidad
creciente, manteniendo siempre el foco de su atencin en el bienestar
de la poblacin. De este modo, la poblacin deja de estar al servicio del
progreso de la ciencia y ms bien la ciencia se desarrolla en benecio de
la gente. Con el mismo criterio, por participacin popular se entiende
que los servicios se integren con la gente, la reconozcan como sujeto y
trabajen a su servicio de tal forma que la poblacin, al asumir un papel
protagnico, no sea utilizada como mano de obra barata.
Se podra decir que los sistemas de salud tradicionales estn es-
tructurados al revs. Su cabeza est en los grandes centros hospitalarios
y dependen de stos los servicios de primer nivel, llamados perifricos.
As, la poblacin a la zaga del sistema, queda reducida simplemente a
un objeto de atencin. La atencin primaria cambia radicalmente esta
estructura, corrige la relacin poniendo a la cabeza de los servicios, a
una poblacin consciente de sus derechos y conocedora de sus necesi-
dades reales. Al mismo tiempo, la base se constituye en lo ms impor-
tante del conjunto y recibe lo necesario para desarrollar una medicina
integral, desde un enfoque mdico biolgico y social al servicio de toda
la poblacin. El escalonamiento ascendente que hace que los hospitales
de alta especializacin sean organizados como recurso complementario
de la base, los protege de convertirse en hipertrcos centros desconec-
tados de las necesidades de la colectividad. Ello exige una redistribu-
cin del nanciamiento, del personal y de la tecnologa.
Segn Mahler, este proceso poda conducir a lograr salud para
todos en el curso de una generacin, entre el 1975 y 2000. La meta
de salud para todos en el ao 2000 no fue una utopa, cont con
fundamentos lgicos cimentados en el cambio de saberes y poderes
sociales, ms que en el empleo de estrategias mdicas. Su puesta en
prctica requera valor y decisin poltica de movilizar a la poblacin
en defensa de su derecho a la salud como parte de sus reivindicacio-
nes sociales y econmicas.
La atencin primaria de salud involucra contenidos sociales sin
los cuales quedara reducida a un tecnicismo burocrtico vaco. Slo
196
un pensamiento lineal, exclusivamente apegado a la lgica formal, pue-
de negar la interaccin dialctica que la APS nos plantea entre salud
y desarrollo. Por todo eso, se acepta cada vez ms la existencia de un
proceso salud-enfermedad encarnado en el proceso econmico social y
que ambos se desarrollan sinrgicamente con interaccin recproca.
Los profesionales de las ciencias biolgicas admiten que salud
y enfermedad no son estados separados e independientes entre s. Sa-
biendo que el metabolismo est integrado por anabolismo y catabolis-
mo como procesos de construccin y destruccin simultneos y que
segn las circunstancias, predomina uno u otro determinando el cre-
cimiento y desarrollo o el envejecimiento y la muerte; aceptan que en
forma similar, existe un proceso continuo e inseparable que empieza
con la vida y termina con la muerte, en el que salud y enfermedad
interactan recprocamente. Lo que no todos comprenden es que el
proceso salud-enfermedad est encarnado dentro del proceso econ-
mico social, y no se desarrolla aisladamente en el rea biolgica. Esta
sencilla interaccin dialctica explica la esencia de la APS. Ignorarla
ha perjudicado su aplicacin y el logro de la meta salud para todos.
Slo el conjunto de las ciencias sociales, mdicas, biolgicas,
econmicas, polticas e histricas con la losofa misma, pueden ex-
plicar el proceso salud-enfermedad y denir su mejor cuidado, pero
no en el sentido de sumar mecnicamente actividades interdiscipli-
narias como reclaman tanto los funcionalistas. Es preciso integrar
en la realidad concreta estos conocimientos en la bsqueda de un
objetivo central: el desarrollo humano integral, reconociendo que la
salud es un componente fundamental de ste.
8. Conceptos biomdicos y sociomdicos
A modo de corolario, podemos armar que el claro distan-
ciamiento entre una ciencia biomdica que sustenta la salud pbli-
ca bien llamada por Edmundo Granda enfermologa pblica
125
y
la medicina social, no es slo conceptual. Se traduce en prcticas
completamente diferentes. No se puede modicar tales prcticas sin
cambiar los conceptos, y para ello, es necesario conocer sus funda-
mentos bsicos.
197
Los conceptos biomdicos (Cuadro V-1) reconocen que la en-
fermedad tiene una causa denida que se expresa en la etiologa.
sta corresponde a agentes fsicos, qumicos o biolgicos, solos o
combinados, que penetran el organismo provocando la enfermedad.
El que estos agentes acten de acuerdo con el tringulo ecolgico de
Leavell y Clark o el Polgono de multicausalidad de McMahon, son
otros aspectos. Lo que importa para la denicin del concepto es
que la enfermedad tiene una etiologa clara y precisa que el mdico
debe conocer en sus mnimos detalles y a profundidad, para estar en
condiciones de prevenir, curar o reparar los daos.
Con este criterio, el enfermo queda reducido a un objeto de
atencin el paciente- y depende ntegramente del saber acumula-
do por el mdico. El mdico concentra en s, el saber y el poder
absolutos, como individuo especialmente capacitado. Deviene en
individualista y elitista, porque si no es una lite en la sociedad, no
responde a su calidad profesional. Al concentrar toda la autoridad, es
y se siente obligado a ser autoritario. Como requiere adems de per-
sonal de apoyo, forma una burocracia y; nalmente, como el sistema
no sobrevive sin alguien que pague los costos, se hace mercantil.
Cuadro V-1
198
As se desarrolla el modelo mdico de Menndez, explicado en el
Captulo II.
En sntesis, los conceptos biomdicos estn ntimamente li-
gados al biologismo, individualismo, elitismo, autoritarismo, buro-
cratismo, y terminan en el mercantilismo. De ah que su tecnologa
puede ser iatrognica, tanto por el empleo innecesario de equipos de
alto costo y mayor rendimiento no precisamente mdico sino eco-
nmico, como tambin por el uso no siempre necesario de medica-
mentos de gran impacto comercial. Bajo este sistema, cuando los
servicios -habitualmente conducidos desde un hospital de alta tecno-
loga- convocan a la participacin de la comunidad, es la autoridad
quien dene verticalmente cundo, cmo, en qu y dnde puede
participar la sociedad dividida en clases, estratos, etnias, sectores y
otros, que para tal sistema, no tienen mayor importancia.
Cuadro V-2
199
Por su parte, los conceptos sociomdicos reconocen que toda
enfermedad tiene su propia etiologa, que lejos de actuar por efecto
del azar, est determinada por causas predisponentes y condicionan-
tes que derivan de cambios sociales, culturales o econmicos, s-
los o combinados. (Cuadro V, 2 y 3) De este modo, la enfermedad
resulta ser la expresin de la calidad de vida y se reconoce como
un producto social y no meramente como un trastorno biolgico.
As, el proceso salud-enfermedad no se desarrolla aisladamente en el
mundo biolgico sino que interacta dialcticamente con el proceso
econmico social, sobre el cual inuye a tiempo de ser tambin in-
uido por ste.
Con este concepto, es la sociedad como actora de los cambios,
la que tiene el poder de movilizarse para lograr ser lo menos patgena
y lo ms saludable posible. La movilizacin social depende del grado
de conciencia logrado para asumir su derecho a la salud como parte
integrante de sus derechos, civiles, polticos y sociales. Se asocia con
la construccin de ciudadana, y no depende solamente de los ser-
vicios asistenciales. Con este criterio mdico social, la participacin
Cuadro V-3
200
colectiva uye como un hecho natural, quiz no tan fcilmente en
refuerzo de los servicios, pero siempre a favor del mejoramiento eco-
nmico social, de los determinantes de la salud.
Slo bajo esta perspectiva, existen condiciones para cumplir
los postulados de Alma Ata. Todos los otros detalles relacionados
con formas de organizacin, estrategias mdicas y administrativas
resultan irrelevantes o adjetivas. Es ms, la exagerada atencin a esos
detalles es lo que frecuentemente subvalora la importancia del con-
cepto y perjudica la adecuada aplicacin de la atencin primaria de
salud.
Los servicios mdicos burocratizados -dominados por el prag-
matismo- habitualmente no perciben la diferencia conceptual ano-
tada y as como malinterpretan la Declaracin de Alma Ata, con-
tinan distorsionando la atencin primaria de salud. Detrs de esta
realidad, puede estar la mentalidad biologizada -producto de una
mala formacin acadmica- o la inuencia de intereses econmicos
crecientes de la industria farmacutica y la tecnologa mdica, o am-
bos combinados. Sea como fuere, el resultado es el mismo. Ello nos
convoca a conocer la situacin real para corregir el defecto y para
salvar de la distorsin, el avance conceptual y prctico.
Captulo VI
Medicina social
y la APS despus de
Alma Ata
203
CAPTULO VI
MEDICINA SOCIAL Y APS DESPUS DE ALMA ATA
1. Visin general
Todos los asistentes a la reunin de Alma Ata se comprome-
tieron a trabajar para lograr la salud para todos el ao 2000, con-
vencidos de las ventajas de aplicar en sus pases las grandes reformas
de la atencin primaria de salud. Con la misma euforia con que se
aprob el Nuevo Orden Econmico, es posible que todos hayan con-
testado armativamente a las 8 preguntas planteadas por Mahler. Y
ahora nos preguntamos: Ser que todos asimilaron la profundidad
de los cambios propuestos? , ser que tomaron clara conciencia del
alcance de las incisivas y valientes preguntas del Director General de
la OMS, de los aspectos cruciales que toc sin los cuales la APS no
podra aspirar al xito?
Al volver a sus pases, la decisin entusiasta de impulsar los
trascendentales cambios planteados se fue agotando ante la impasi-
ble insensibilidad burocrtica; la inercia de polticas nacionales rgi-
das, resistentes a cualquier cambio; y el escaso valor otorgado a las
polticas de salud, vistas displicentemente como simples formas de
organizar servicios asistenciales. Tambin conspir en contra la ines-
tabilidad de las autoridades sanitarias, las cuales rara vez alcanzan a
concurrir dos veces seguidas a las asambleas mundiales de la salud
que se renen cada ao en Ginebra.
204
Consciente de esta situacin, Mahler -a menos de un ao de
la reunin de Alma Ata, en su informe anual el 7 de mayo de 1979-
alert sobre las dicultades de cumplir el compromiso: Aun cuando
slo hubiese que actuar en el sector de la salud la tarea sera muy ardua,
pero la necesidad de trabajar adems, en muchos otros sectores la hace
ingente ... La Declaracin (de Alma Ata) puso de maniesto que la
atencin primaria de salud es la clave para alcanzar un grado aceptable
de salud para todos en el ao 2000. Espero que ese principio jams se
interprete torcidamente como atencin primitiva de salud a los social y
econmicamente menesterosos. Como se acord en Alma Ata, se reere
a la atencin fundamental de salud que es accesible a todos como parte
del desarrollo comunitario y que est respaldada por todos los niveles del
sistema de salud.
126

A pesar de la claridad de los planteamientos, surgieron de-
formaciones por la mentalidad mdica biologicista y por presiones
externas al sector. La mayora de los pases, particularmente los la-
tinoamericanos, estaban regidos por gobiernos autoritarios, celosos
del orden constituido y para quienes la atencin mdica era proble-
ma de la capacidad mdica sin relacin alguna con la problemtica
social y menos con la poltica.
En esas condiciones, la aplicacin de la atencin primaria de
salud chocaba contra un ambiente poltico hostil. Los cambios pro-
puestos en el sector salud por algunos innovadores estuvieron limi-
tados a simples acomodos cosmticos sin ninguna capacidad para
inuir en las polticas nacionales. As, se incurri en varias distorsio-
nes y rebuscadas estrategias para expandir los servicios asistenciales
a las reas rurales, sin modicar su esencia elitista, autoritaria o pa-
ternalista. En este contexto, naci la deformada participacin comu-
nitaria en salud como una hbil forma de hacer que la comunidad
colabore en el esfuerzo que tenan que hacer los servicios para dar
cumplimiento a sus programas. Tambin surgi la mal llamada me-
dicina comunitaria tan criticada por Jaime Breilh como medicina
de segunda para gente de tercera.
127

Mientras Mahler haca un llamamiento a la integracin de las
polticas de salud con el desarrollo en el Consejo Econmico y Social
de Naciones Unidas; la burocracia del sector salud de los pases y tam-
bin la internacional -apegada al estrecho campo de los servicios asis-
tenciales- competa en buscar resquicios institucionales para organizar
205
formas de ampliar coberturas o mejorar los servicios asistenciales para
garantizar la mxima eciencia tcnica, alejndose lo ms posible de
la poltica, por considerarla poco eciente y malsana.
El 6 de julio de 1979 Mahler se hizo presente en el Segundo
Perodo de Sesiones del Consejo Econmico y Social de Naciones
Unidas para demandar una estrecha colaboracin de todos los sec-
tores de desarrollo social y econmico, para alcanzar la salud para
todos el ao 2000, a tiempo de prometer la contribucin del sector
salud al desarrollo y a los esfuerzos por establecer el nuevo orden
econmico internacional
128
.
Meses ms tarde, en noviembre de 1979, la Asamblea General
de Naciones Unidas adopt la Resolucin 34/58 que reconoce la
salud como parte integrante del desarrollo, hace suya la Declaracin
de Alma Ata y respalda las actividades de la OMS y del UNICEF
para alcanzar la salud para todos el ao 2000.
129
En trminos generales, la mentalidad mdica orientada por
el positivismo y el funcionalismo sigue lejos de comprender la com-
plejidad de las ciencias sociales. Cuando los profesionales de salud
se reeren a lo social, lo hacen dentro del estrecho campo de la
multicausalidad de la enfermedad. Agregan mecnicamente facto-
res sociales como la pobreza, la falta de conocimientos y otros a los
factores qumicos, fsicos y biolgicos que son de su dominio, como
agentes etiolgicos. No se sienten obligados a conocer y de hecho
no conocen las ciencias sociales y menos la poltica que emerge de la
dinmica social y sus contradicciones internas. Confunden la ciencia
con la tcnica y reducen la poltica a una serie de estrategias pun-
tuales para resolver problemas especcos. Es ms, se creen mejores
expertos en organizacin de servicios asistenciales cuanto ms se ale-
jen del conocimiento poltico, ignorando la interrelacin que existe
entre el mundo biolgico y el social.
Mario Bunge al referirse a algunos economistas de miopa
cientca, dice de ellos lo que se puede repetir, quiz con mayor
propiedad para los salubristas funcionalistas: Para peor, ignoran que
toda ciencia es parte de una cultura y parecen creer que los cientcos
pueden ser programados para que produzcan lo que se les ordene
130
.
Debemos mencionar tambin, que las grandes diferencias
conceptuales y tendencias ideolgicas surgidas de la guerra fra in-
tervenan con ms o menos fuerza. Los marxistas ortodoxamente
206
prosoviticos vean la APS, como una tmida aproximacin a la me-
dicina socializada, y le restaban importancia. El caso de la Repblica
Socialista de Cuba es una excepcin ya que desde la aprobacin de la
Declaracin de Alma Ata, adopt como poltica nacional la atencin
primaria de salud y fue uno de los pocos pases que cumpli y rebas
la meta de salud para todos en el ao 2000. Las fuerzas conserva-
doras, en cambio, la consideraron una penetracin comunista peli-
grosa para la estabilidad social y optaron por ignorarla cuando no se
atrevan a combatirla frontalmente.
No slo fueron factores externos al sector salud, los que obs-
taculizaron la aplicacin de la atencin primaria y de la salud para
todos, sino que desde un inicio inuy tambin en su comprensin
sesgada, el predominio de la escuela positivista en la formacin pro-
fesional de la mayora de las universidades. El contenido ms social
que mdico de la losofa de la Atencin Primaria de Salud, no fue
bien valorado desde un inicio y eso determin un grado de debilidad
congnita que le resto fuerza para enfrentarse con los cocodrilos a
los que alude Mahler en la ancdota que la reproducimos por su
valor didctico que nos ahorra de mayores comentarios. Ocho aos
despus de Alma Ata, al iniciar su informe ante la 39 Asamblea
Mundial de la Salud, deca:
Una vez me regalaron un pequeo letrero para poner encima de
mi escritorio que deca: Cuando ests enfangado hasta el cuello luchan-
do con los cocodrilos, no olvides que habas venido a desecar la cinega.
A veces pienso que estamos en esa situacin. Vinimos a implantar unos
sistemas de salud basados en la atencin primaria con el n de alcanzar
la salud para todos en el ao 2000 y nos encontramos hundidos hasta
el cuello en una cinega verbal, luchando con toda clase de cocodrilos
conceptuales resueltos a devorarnos vivos.
131
2. Reunin de Riga, marzo de 1988
Diez aos despus de los histricos acuerdos, un grupo de ex-
pertos de la OMS, el UNICEF, el PNUD, ONGs. y otros orga-
nismos interesados en el tema, se reunieron en Riga, capital de la
Repblica de Latvia de la Unin Sovitica, en marzo de 1988 para
hacer una evaluacin a medio camino entre la reunin de Alma Ata
207
de septiembre de 1978 y el ao 2000. La OMS ha publicado un libro
que recoge todo el desarrollo de esta reunin, ms las actividades
cumplidas en la 41 Asamblea Mundial de la Salud realizada dos
meses despus de la reunin de Riga.
132
La crnica de todas estas ac-
tividades es tan reveladora que no podemos dejar de citar gran parte
de sus contenidos. Los asistentes se jaron como metas:
determinar las principales dicultades por superar desde hoy has-
ta n del siglo, y demostrar que puede avanzarse contra los proble-
mas ms reacios;
sentar los cimientos para los esfuerzos que debern desplegarse en el
siglo prximo y que llevarn a introducir los cambios de estrategia
oportunos en prosecucin de la SPT ms all del ao 2000
133
Si bien evalan satisfactoriamente las polticas y programas de
los pases desarrollados empiezan tambin a preocuparse por la len-
titud con que cambian los indicadores sanitarios de muchos pases,
observando al respecto.
la lentitud representa una carga continua de sufrimiento y
muertes, que es inadmisible, y exige accin inmediata;
la lentitud puede desembocar en estancamiento, en quedar su-
midos los pases en un contra desarrollo del que sean incapaces
de desenredarse; los sntomas son menos claros en este caso, pero
precisamente por ello necesitan una atencin urgente.
134
Ratican que la salud, la paz y el desarrollo estn ntimamente
relacionados y deben perseguirse juntos e integrados en inters de
toda la humanidad. Destacan la importancia de la accin poltica, de
la reduccin de las confrontaciones blicas y de mejorar las relaciones
econmicas y comerciales buscando disminuir la deuda externa, en
clara demostracin de que ni en Alma Ata ni en esta evaluacin de
diez aos despus, la Salud Para Todos y la Atencin Primaria de
Salud se ven como simples estrategias del sector, sino como compo-
nentes que trascienden a las polticas sociales y econmicas.
Resumen sus conclusiones en 10 puntos concretos:
1. Diez aos despus de Alma Ata.
2. Salud Para todos ms all del ao 2000.
3. Los privilegiados y los desposedos en materia de salud.
4. La mano tendida a los pobres.
208
5. Nuevas direcciones, nuevos colaboradores, nuevos meca-
nismos, nuevos recursos.
6. Fortalecimiento de las intervenciones polticas y sociales.
7. Fortalecimiento de los sistemas de salud de distrito basa-
dos en la atencin primaria.
8. Apoyo a las actividades de salud basadas en la comunidad
y en el hogar.
9. La ciencia y la tecnologa en apoyo a la salud para todos.
10. Liderazgo en salud para todos.
En general la publicacin muestra un alto grado de optimismo
sobre la posibilidad de lograr las metas sealadas en Alma Ata sin
dejar de subrayar los riesgos de dejarse vencer por las dicultades del
subdesarrollo. Termina con una iniciativa para dar prioridad a los
pases menos adelantados a los cuales, arma, se les est escapando
la oportunidad de avanzar hacia el logro de un nivel mnimo de
dignidad humana y de bienestar.
3. Conmemoracin del 10 aniversario de Alma Ata
La 41 Asamblea Mundial de la Salud (mayo, 1988) fue un en-
cuentro muy especial. Mahler presenta su ltimo informe de Direc-
tor General de la OMS ante sta y es sucedido por H. Nakajima. Se
conmemora el 10 aniversario de Alma Ata con una mesa redonda
en la cual expertos de todo el mundo analizan los avances y dicul-
tades del proceso, en el marco del invalorable aporte de Alma Ata a
la salud mundial. Se resuelve aceptar las resoluciones y recomenda-
ciones de la reunin de Riga e incluir entre las discusiones tcnicas, a
la formacin de lderes de salud para todos. Se conmemora tambin
el cuadragsimo aniversario de la OMS.
Mahler
135
, en su ltimo discurso informe se ratica plenamen-
te en la lnea de su gestin. Empieza destacando la fuerza de los
nuevos conceptos, porque sin una visin inspirada por la moral, la
meta de salud para todos en el ao 2000 nunca habra sido concebida.
Y sin esta misma visin y esta misma moral nunca llegar a alcanzarse
... Quiz la mayor diferencia, entre las prcticas y los conceptos sanita-
rios de antao y los de los ltimos decenios se encuentra en el hecho de
209
que en el pasado esos conceptos y prcticas se centraban en los individuos,
mientras que hoy lo hacen en el conjunto de la sociedad, desde la aldea
ms pequea hasta el mundo entero
Bajo la inuencia de la euforia tecnolgica, contina- es fcil
quedar ciegos y sordos a las necesidades diferentes de las personas que
viven en condiciones socioeconmicas y culturales distintas, en particular
cuando la tecnologa de las comunicaciones trasmite la informacin a
una velocidad electromagntica, principalmente en una sola direccin ...
con cunta frecuencia se encuentran los pases subyugados tcnicamente y
atados de pies y manos nancieramente por la posesin de una tecnologa
inadecuada impuesta por otros, como si se tratara de un retorno impuesto
por la fuerza a la adoracin de dolos en forma de relucientes aparatos!
Mahler hace referencia a la importancia de las relaciones entre
Norte, Sur, Este y Oeste y al papel que cumple la salud como vnculo
entre diferentes regiones. Invoca a que la moral y la economa sumen
fuerzas para favorecer no slo un reajuste econmico con rostro huma-
no, sino un desarrollo econmico con rostro humano. De manera op-
timista, concluye lanzando una vez ms a la humanidad, el desafo
de su sueo: As pues, permtaseme que concluya glosando uno de mis
pensamientos favoritos plasmado en estas palabras de George Bernard
Shaw: Los problemas de nuestro mundo no pueden resolverlos ni los
escpticos, ni los cnicos, cuyo horizonte est limitado por la realidad
palpable. Lo que necesitamos son mujeres y hombres capaces de soar con
cosas que nunca han existido y de preguntarse: por qu no? La salud
para todos, por qu no?
Seguir atentamente las diferentes intervenciones de Mahler,
basta para obviar los elementos distorsionadores y las malas interpre-
taciones en torno a la APS. La losofa de la atencin primaria en sa-
lud es tan diferente a la rutinaria forma de pensar de las burocracias
sanitarias, que ni siquiera cabe argumentar en su contra.
3.1 Formacin de lderes de salud para todos
Ya en 1985, el Director General de la OMS haba lanzado la
iniciativa de promover en cada pas un movimiento colectivo a favor
de la salud en el marco de la atencin primaria, con sentido crtico de
las estructuras sociales y econmicas conservadoras. Esta iniciativa;
implementada con base en nuevos lderes de salud y de otros sectores
210
sociales y econmicos, dirigentes de la comunidad y otras persona-
lidades; marca una radical diferencia con las estrategias puramente
mdicas del funcionalismo.
Se decide ya en mayo de 1986 que la formacin de lderes de
salud para todos sea el tema de las discusiones tcnicas de 1988. Es
en atencin a esta decisin que la 41 Asamblea Mundial de la Salud
destina un espacio especial de discusin (5-7 de mayo, 1988) para
debatir este tema bajo la Presidencia de Nita Barrow, Representante
Permanente de Barbados ante Naciones Unidas en Nueva York.
136
Es la primera vez en cuarenta aos de historia de la OMS, que
su asamblea no se ocupa de grmenes microscpicos, ni de insectos
vectores, frmacos, procedimientos quirrgicos o medidas sanita-
rias. Del campo biolgico pasan a tratar problemas sociales.
Asistieron a la reunin 400 participantes entre lderes de dife-
rentes profesiones y sectores, procedentes de distintos estratos sociales.
En esta ocasin, se desarroll un panel con connotados promotores de
la APS entre los cuales estaba el propio Mahler, lderes de proyectos,
profesores universitarios, autoridades educativas y algunos ministros
de salud. Se tom la meta de salud para todos en el ao 2000 como
una visin fundada en la equidad social que aspira a un cambio fun-
damental en la forma en que la salud se percibe, se fomenta, se protege
y se restaura. Estos cambios exigen una transformacin fundamental
en los valores de todos. Destacan entre ellos, los cambios para asumir
la proteccin y promocin de la salud; en la forma en que la gente
participa colectivamente en la salud; en la percepcin y valores de
los proveedores de atencin sanitaria en cuanto a la participacin y
capacitacin de la poblacin; en la organizacin y administracin del
sistema sanitario, particularmente la planicacin a partir de la base;
en las actitudes y percepciones de polticos y tomadores de decisin.
Entre los puntos ms destacados de la discusin del panel de
oradores guraron: el vaco y la crisis de liderazgo, la salud para todos
como vehculo para hacer frente al actual clima social de amoralidad; la
necesidad de generar un liderazgo que capacite a las comunidades para
participar plenamente en el desarrollo sanitario; algunos de los atributos
esenciales del lder de salud para todos, el efecto que un fuerte liderazgo
en poltica puede tener para mejorar el estado de salud por conducto
de la atencin primaria y la contribucin especial de las instituciones
docentes a la formacin de lderes (Crnica de la OMS).
211
La Presidenta General de las Discusiones Tcnicas present su
informe a la Asamblea Mundial (mayo 9, 1988) con expresiones que
valen ms que cualquier argumentacin para sostener nuestra tesis so-
bre la relacin de la medicina social con la APS, que guran en la pu-
blicacin De Alma Ata al ao 2000, reexiones a medio camino
137
.
Barrow comparte su preocupacin de la siguiente manera:
Ahora, 10 aos despus de Alma Ata, cabe pensar que quiz fuimos
demasiado conados, que a pesar de que hemos hecho algunos progre-
sos en esta va, los principios fundamentales de la Declaracin no han
sido plenamente comprendidos o asumidos, y que haba una distancia
considerable entre el compromiso que adquirimos en Alma Ata y lo que
haramos ms tarde, al regresar a nuestros pases respectivos. Tambin se
ha hecho evidente que los criterios administrativos o tecnocrticos por s
solos no nos llevaran a alcanzar nuestras metas. La atencin primaria
de salud, por encima de todo, debe convertirse en un movimiento social,
un movimiento en que toda clase de personas participen de manera acti-
va y no como simples beneciarios de las supuestas mejoras. Es un movi-
miento que no se limita a la extensin de los servicios sino que apunta en
primer lugar y principalmente a llevar las responsabilidades en materia
de salud desde los individuos hasta el escaln poltico ms alto, concepto
que nos resulta difcil de asumir totalmente a los que estamos acostum-
brados a un movimiento de arriba a abajo.
Barrow resalta la conciencia social con preocupacin por las
injusticias sociales como una de las cualidades esenciales que requie-
ren los nuevos lderes. Adems, plantea la necesidad de un liderazgo
colectivo -y no un solo lder- que abarque todos los estratos sociales,
y ste tampoco puede estar limitado a los ministerios de salud o al sec-
tor salud. Reclama para estos lderes, poder para capacitar a la gente
y para contrarrestar el monopolio del poder que reconoce es lo ms
difcil de compartir. Les demanda equilibrio capacidad para iden-
ticar las necesidades reales de la poblacin y encausar el cambio.
Indica como sus funciones ms importantes: suscitar la conciencia
y la preocupacin por los problemas de justicia social y equidad en el
conjunto de la sociedad; crear y ampliar en todo el mundo vnculos de
asociacin y nuevas alianzas en apoyo de la salud, y establecer una bue-
na comunicacin en asuntos de salud.
Los funcionarios de salud no escapan a su crtica porque sue-
len ser mediocres en el plano de la comunicacin y entonces, recalca:
212
Diez aos atrs, en Alma Ata, asumimos el compromiso poltico
de alcanzar la salud para todos mediante la atencin primaria. Hoy
estamos adoptando un compromiso personal frente a este reto. Estamos
persuadidos de que la formacin de lderes de salud para todos es una
iniciativa original y valerosa que ofrece nuevas oportunidades para in-
formar, para comunicar, para mejorar la colaboracin entre las pobla-
ciones y para otorgar a los individuos poderes que les permitan asumir
nuevas responsabilidades en relacin con su propia salud, la salud de sus
familias y la de sus comunidades.
Saluda el pronunciamiento unnime de los asistentes por la
promocin del liderazgo en salud con las caractersticas sealadas, a
tiempo de instar a que la Asamblea adopte, tambin por unanimi-
dad, una Declaracin de Compromiso Personal que se convierta en
un reto para todos y no quede simplemente como uno ms de los do-
cumentos aprobados. La Asamblea emiti tal resolucin, ocializan-
do as un pronunciamiento trascendental y denitorio del contenido
social ms que mdico, de la atencin primaria de salud.
Cabe resaltar que el informe no alude en ningn momento,
a problemas mdico asistenciales o a la organizacin de servicios de
atencin mdica. El trmino enfermedad casi no aparece, mientras
que la salud es el motivo de preocupacin permanente. Resulta
preocupante la poca difusin que los administradores de servicios de
salud han dado a documentos de este tipo. Ello ocurre porque con
su mentalidad medicalizada, buscan una especie de recetario para
su prctica cotidiana en la atencin primaria de salud, sin detenerse
a valorar la profundidad del cambio que propone la losofa de la
Declaracin de Alma Ata.
3.2 Dcimo aniversario de Alma Ata: mesa redonda
Un hito importante en la evaluacin de medio trmino de
la APS fue la mesa redonda organizada dentro de la 41 Asamblea
Mundial de la Salud. Fue presidida por John Reed e integrada por
los directores ejecutivos de la OMS, el UNICEF, FNUAP; los di-
rectores regionales de la OMS; y por directores de organizaciones
no gubernamentales y personalidades que tuvieron relevancia en la
reunin de Alma Ata.
213
Los contenidos sociales de la APS fueron raticados, y se de-
nunci los programas verticales como el ncleo posible de la ms
grave arremetida en contra de la esencia de la atencin primaria de
salud con la mal llamada atencin primaria de salud selectiva.
Scepin, en su calidad de Representante del pas antrin de la
reuniones de Alma Ata y Riga, destac las virtudes de la Declaracin
de Alma Ata, y a tiempo de advertir que los compromisos polticos al
ms alto nivel no son una garanta de buenos resultados, plante una
fundamentada observacin sobre los programas verticales, opuestos
a la APS, que empezaron a introducirse pocos aos despus de Alma
Ata:Escasean an los recursos nancieros, materiales y de personal, y
esos problemas a menudo se ven agravados por el hecho de que numero-
sos pases donantes, basndose en sus propios intereses polticos y sociales,
preeren invertir sus recursos en programas verticales, dotados de una
estructura autnoma, con el n de conseguir resultados inmediatos a
invertir en el desarrollo de programas integrados a largo plazo para
establecer infraestructuras generales de salud basadas en la atencin pri-
maria, las cuales sern a la postre las que capacitarn a los pases para
ser autosucientes e independientes (De Alma Ata al ao 2000
138
)
Esta clara diferenciacin de la APS con los programas vertica-
les contribuye a despejar una de las tantas malas interpretaciones de
sus conceptos bsicos. Cobra mayor inters que cuando fue formu-
lada, por el respaldo otorgado por entidades nancieras internacio-
nales a ese tipo de programas, en franca contraposicin a la atencin
primaria de salud y por ser una de las expresiones de la Reforma de
Salud que estas instituciones vienen impulsando actualmente.
La participacin clara y terminante del Director Ejecutivo de
UNICEF James P Grant en esa mesa redonda, muestra la posicin
de este pionero de la atencin primaria de salud, a quien injustica-
damente se incluy entre los propulsores de los programas verticales.
Cuando el Presidente de la Mesa pregunt sirvi realmente Alma
Ata para algo?, Grant fue el primero en contestar armativamente.
Relat que en ocasin de evaluar los notables progresos realizados en
los ltimos aos en la salud infantil, utilizando los principios de la
atencin primaria de salud, el Presidente del Banco Mundial le haba
preguntado qu pasara si se aplicaran estos mismos principios a otros
campos, como la educacin o la produccin de alimentos? La respuesta
que tuve que dar, -arm Grant- fue que en esos otros campos no
214
existe una doctrina comparable que se centre en llegar a las grandes ma-
sas. Es la doctrina de Alma Ata, la que ha abierto la seal que nos ha
permitido atajar tanto. En el campo de la educacin no tenemos nada
parecido. La UNESCO por su lado no ha creado un marco global com-
parable. Tampoco lo tiene la FAO, en materia de alimentos. As pues, yo
contestara sin titubear que el ao pasado estaban vivos varios millones
de nios que no viviran de no ser por la energa desarrollada dentro del
marco que ofreci Alma-Ata. Pero la pregunta: sirvi Alma Ata para
algo?, tambin hay que responder s, pero no lo bastante. Porque en
otro caso, no morira cada semana por causas en su mayora evitables un
nmero de nios equivalente a dos Hiroshimas
La Mesa Redonda abord varios otros temas en torno a los
cuales, los invitados especiales y cada uno de los representantes re-
gionales de la OMS fueron haciendo escuchar su opinin.
Bryant -relator de la reunin de Riga- al subrayar la trascen-
dencia de la reunin de Alma Ata, mencion la importancia de com-
prender bien sus principios para que su avance no pueda ser detenido
por ninguna fuerza reaccionaria en el mundo de la salud. Puso de
relieve el signicado poltico y de defensa de la equidad de las pre-
guntas planteadas por Mahler al inicio de la Conferencia de Alma
Ata. Luego resumi lo avanzado en Riga y a sus principales con-
clusiones para terminar reforzando la necesidad de dar prioridad a
los pases menos adelantados. Hizo notar que estos pases no son la
causa de los problemas sino sus vctimas. Mientras la mayora de los
pases desarrollados estn siendo beneciados por el movimiento de
salud para todos, los pases marginados del desarrollo continan
abandonados.
El Representante de la Regin Pacco Oriental, Tapa, de
Tongo, record que en Alma Ata se discuti el curso futuro de la
salud como derecho fundamental sin distincin de raza, religin,
creencia poltica y situacin econmica o social. A su vez, la Represen-
tante de la Regin Europea, Westerholm de Suecia, deni cuatro
etapas en la difusin de la APS: 1) a travs de ideas, legislacin y
voluntad poltica, que se vena cumpliendo en Europa; 2) de ejecu-
cin, mucho ms difcil pero en curso; 3) de estabilizacin y; 4) de
xito. Mencion -a propsito del tema de la carencia de vitamina C
y raticando la importancia de aspectos sociales por encima de los
biomdicos- que ella destacaba el valor de esta letra, como inicial de
215
los cuatro requisitos que los lderes de la masa crtica deban tener
para impulsar la APS: coraje, creatividad, coherencia y capacidad de
comunicacin.
El Representante de la Regin de Asia Sudoriental, Adhyatma
de Indonesia, coment que la mejor comprensin de la APS luego
de desarticular las interpretaciones errneas sobre la APS como la
simple ampliacin de los sistemas de salud, como un sistema de se-
gunda clase o como asistencia para los pobres- estaba empezando a
dar frutos como la reduccin de la mortalidad infantil en 4 pases
de su regin a menos de 50 por mil y, la ampliacin de coberturas,
particularmente en el Programa Ampliado de Inmunizaciones que
aument hasta el 80% desde niveles bajsimos.
Por su parte, el Representante de la Regin de frica, Koinan-
ge de Kenya, advirti que el eslabn ms dbil del proceso son los
profesionales de salud que no conocen el concepto de la APS, y sugi-
ri medidas para superar la formacin de los ms jvenes. Mencion
tambin la necesidad de superar la vieja dependencia en la secuencia
asesor/donante/beneciario y ponder los esfuerzos conjuntos de la
OMS y el UNICEF en frica para el establecimiento de la atencin
primaria.
El Representante de la Regin del Mediterrneo Oriental, Al-
Awadi de Kuwait, anot diferencias entre pases de alto desarrollo y
subdesarrollados, demostrando cmo en estos ltimos quedaba claro
que la salud no poda dejarse slo en manos de los mdicos, siendo
necesario un movimiento global y comunitario que abarque educa-
cin y otros componentes del desarrollo. Calic la Declaracin de
Alma Ata como una revolucin de conceptos e ideas para una OMS
extraviada, dedicada a atacar enfermedades puntuales y desarrollar
servicios de salud aislados unos de otros. Propuso la utilizacin de
indicadores precisos para medir el avance de la APS y el estableci-
miento de una junta supervisora que vele por la salud para todos.
Finalmente propuso que a la reunin de los lderes del mundo prxi-
ma a ser realizada para analizar la distensin y la paz, se enve un
pedido para que el dinero ahorrado en armamento sea invertido en
salud.
Gay de Bahamas, Representante de la Regin de las Amricas
coloc la Declaracin de Alma Ata en la cima de los xitos de cual-
quier organizacin internacional. Observ que pese a las dicultades
216
presupuestarias y la disminucin del gasto pblico en salud, se lo-
gr resultados favorables -que beneciaron a unos 270 millones de
personas- como la reduccin de la mortalidad infantil, el aumento
a 80% de la cobertura de los programas de inmunizacin, avances
hacia la equidad y el mejoramiento de las instalaciones sanitarias de
las reas rurales.
Otras voces a ms de las propias de la OMS o del UNICEF
se hicieron escuchar en este ambiente de reexin responsable y de
autocrtica. La, Directora Ejecutiva del FNUAP, Sadik, despus de
calicar la Conferencia de Alma Ata de histrica y creativa, sugiri
pautas de colaboracin para que la salud no fuera responsabilidad
exclusiva de los ministerios de salud sino de todo departamento que
participe en la forja de su pas. Inform que si bien la mortalidad in-
fantil estaba disminuyendo, no ocurra lo mismo con la mortalidad
materna. Propuso que la OMS y el UNICEF estudien la posibilidad
de ampliar el nmero de organizaciones que participen en el fomen-
to de la salud para todos en el ao 2000. La idea es que no sean slo
los enfermos o los grupos sanitarios quienes participen en la promocin
de la comunidad y la salud, sino todo el mundo.
Nita Barrow de Barbados -a nombre de las organizaciones no
gubernamentales y de la Comisin Mdica Cristiana- expres la sa-
tisfaccin de su organizacin por haber trabajado junto a la OMS
y el UNICEF en la preparacin de la reunin de Alma Ata y por
la incorporacin de las ONGs en tan trascendental labor. Subray
la necesidad de llegar a los ms pobres de los pobres, an en los
pases desarrollados, haciendo notar que mientras haya personas sin
vivienda, no se est ofreciendo atencin primaria de salud. Termin
con una critica a los profesionales de salud que se haban adormido
con la cantinela de que el primer nivel de atencin es la atencin pri-
maria.
Mahler fue invitado a hacer la ltima intervencin de la Mesa
Redonda: Mi ltima palabra ser, Sir John, lo que un delegado ante
la Asamblea de la Salud dijo en 1977 cuando se debata la salud para
todos: que este concepto toca los nervios al desnudo de un sistema de
salud enfermo. Establece la dimensin espiritual y la base moral para
crear sistemas de salud sanos. Esta es, en mi opinin, una excelente acla-
racin conceptual de lo que dijimos en Alma Ata y ms recientemente
en Riga. Pero cmo impedir que los dogmas de hoy se conviertan en
217
las dudas de maana? Nuestro verdadero problema, y uno de los
grandes dogmas o doctrinas de Alma Ata, y tambin de hoy, es
que la salud es parte del desarrollo. Que la productividad social
est relacionada con productividad econmica. Que este es un
modelo totalmente nuevo para la salud y el desarrollo. Est claro
que hemos fallado siendo tan sectarios como lo hemos sido: un club local
UNICEF/OMS, con una participacin nma de las ONGs. Hemos
comenzado a poner al sector de la enfermera en el buen camino, o
bien ellos estn acercndose al buen camino por voluntad propia. Pero
est claro que la profesin mdica no est de modo alguno en el buen
camino, y en este sentido hemos fracasado por completo. En Europa, se
est intentando que las asociaciones mdicas vibren al ritmo de Alma-
Ata, pero es mucho lo que queda por hacer para conseguirlo. Adems
debemos conseguir que las universidades vayan al mismo comps y con
ellas otros sectores en su enseanza profesional, para comprender de qu
trata el desarrollo. Por desarrollo me reero a pases industrializados
y en desarrollo por igual porque sin duda a los pases industrializados
tampoco les vendra mal un poco de desarrollo. Mahler entiende por
desarrollo al desarrollo humano integral con equidad y justicia, y no
el simple crecimiento econmico.
Al reclamar mayor apoyo para la atencin primaria y salud
para todos, plantea crear una junta directiva de auditoria y super-
visin o una plataforma poltica que podra estar conformada por
ONGs y otro tipo de agrupaciones ms cercanas a la gente. Si dis-
pusiramos de una plataforma, podramos ir directamente a Mosc (a
la Cumbre de Presidentes que se reunira un mes despus) con las
superpotencias y sus mandamases, y recriminarles en voz alta su hi-
pocresa. Cuando dicen que parte del dinero del desarme podra ir al
desarrollo. Jams hemos visto un solo dlar de ese dinero. Y ya es hora de
que se devele su fanfarronera.
Expresa su tristeza y preocupacin por la situacin de los pa-
ses menos adelantados: Con el tipo de plataforma del que hablamos,
con el UNICEF y la OMS junto con el FNUAP y otros organismos mul-
tilaterales, podemos estudiar la forma de abordar los problemas de su
trgica situacin en este momento de la historia ... Si consiguiramos
abrirnos paso frente al dilema del desarrollo que afrontan es-
tos pases mediante la salud para todos y la atencin primaria,
tambin podramos desaar a los otros socios en el desarrollo, y
218
hasta avergonzarlos y hacerlos confesar que esto no puede en ab-
soluto seguir as a poco que tengamos un mnimo de moralidad
en nuestra nave espacial Tierra
139

Hubo consenso en la Mesa Redonda en relacin al concepto
de atencin primaria de salud y salud para todos. La denicin de
salud de la OMS, se haba repetido mucho tiempo pero se lo haca
manteniendo la preocupacin por la enfermedad y no por la salud,
y vinculndola solamente con las ciencias naturales y la biologa.
Poner la salud en primer plano y reconocer la importancia de los
determinantes econmicos sociales en su proceso exige dar un giro
de 90 grados. La medicalizacin de los conceptos deriv la discusin,
originalmente social y poltica, a los aspectos secundarios de si la
APS se reduce al primer nivel de atencin o no, de si solamente es
una estrategia para llegar a los ms pobres y otros problemas ajenos
a la esencia del concepto mismo.
A nuestro juicio, las malas interpretaciones y desviaciones
acerca del cambio profundo que plantea la atencin primaria de sa-
lud, no son producto de una confusin y ambigedad que no existe,
sino de la inercia mental resistente al cambio, particularmente en el
sector mdico y otros intereses empeados en proteger la alta renta-
bilidad de la industria farmacutica y tecnologa mdica.
La formacin mdica, an bajo la inuencia del positivismo
y funcionalismo, da prioridad exagerada al dominio de las ciencias
fsicas y qumicas que son completamente estructuradas. El mdico
y las profesionales anes, se sienten completamente ajenos al estudio
de ciencias no estructuradas como las sociales. Con esta formacin,
no tienen capacidad o inters para valorar los procesos sociales ade-
cuadamente y menos, para integrarlos en la comprensin de lo que
son los determinantes y condicionantes del proceso salud-enferme-
dad, y la interaccin dialctica entre este proceso y los procesos so-
ciales y econmicos.
Esta deformacin profesional es el terreno abonado sobre el
que prospera la prctica mdica que se vincula fcilmente con el
negocio de la enfermedad. En la misma medida que se olvida de la
salud y se dedica solamente a la enfermedad, esta prctica se some-
te a los intereses de la gran industria farmacutica y del desarrollo
deshumanizado de la tecnologa de costo astronmico, como seala
Mahler al hablar de la medicina y los mdicos del futuro.
140

219
Ante una de las preguntas del moderador, cont: En los ltimos
meses convers con dos hombres de Estado africanos y ambos me
dijeron: Deseamos dar atencin mdica primaria a nuestra pobla-
cin rural y puedo asegurarles que cuando intent averiguar lo que
queran decir con eso, era medicina, medicina y medicina en el viejo
sentido de la sempiterna medicina occidental. Es claro como el da
que si algo intentamos en Alma-Ata fue salir de la confusin de que
medicina es sinnimo de salud. As piensan los profesionales dizque
de salud nunca fueron profesionales de salud-; son profesionales
mdicos todos ellos. Los ministros de salud nunca han tenido nada
que ver con la salud, son ministros de medicina. As pues, no es
de extraar que sean un tanto infructuosos nuestros intentos de in-
volucrar a los profesionales. Ms adelante reexion: Los chinos
tienen un proverbio que realmente expresa el meollo de la participa-
cin: Acrcate al pueblo, vive con l, aprende de l y le amars. Si
no hacemos eso nunca obtendremos la participacin de la gente.
4. Los programas verticales y la atencin mdica se-
lectiva
Todas las malas interpretaciones que se hizo de la Declaracin
de Alma Ata resultan secundarias frente al ataque radical que Walsh
y Warren -dos investigadores de la Fundacin Rockefeller- publican
en The New England Journal of Medicine en 1979.
141
Apenas un ao
despus de la reunin de Alma Ata, ambos autores en claro retroceso
conceptual, pretenden demostrar la inaplicabilidad de los cambios
propuestos con argumentos puramente biolgicos de la salud y la en-
fermedad. Arman desde la lgica del Banco Mundial presidido
por Robert McNamara- que el elevadsimo costo de mejoramiento de
los servicios para el ao 2000, hace imposible lograr tales objetivos.
Plantean una alternativa que llamaron atencin primaria de
salud selectiva. sta consiste en seleccionar enfermedades tomando
en cuenta su prevalencia, letalidad, la gravedad de su morbilidad y la
facilidad para combatirla con los medios disponibles. Lo que decide
la seleccin o no de una enfermedad para invertir en su prevencin
o curacin, es la relacin del costo de su control comparado con el
benecio del impacto logrado. Argumentan que es mejor seleccionar
220
las enfermedades ms fciles de vencer de acuerdo a las posibilida-
des econmicas y a la eciencia de las medidas a emplear; en vez de
invertir billones de dlares en combatir simultneamente la amplia
gama de enfermedades que pueden atacar a la humanidad. Con esta
lgica retroceden a la poca en la cual haba que identicar al ene-
migo, aislarlo, y buscar las mejores oportunidades para atacarlo y
destruirlo, a la estrategia de guerra de los primeros salubristas.
Aunque esta tesis iba abiertamente en contra de los principios
de la APS, en la poca de malas interpretaciones, logr aceptacin en
muchas partes por los xitos puntuales que mostraba, con el respaldo
del Banco Mundial
142
. Con criterio monetarista -comn a los ban-
cos en general- y adelantndose al concepto con el que actualmente
impulsa la Reforma de Salud; esta institucin nanciera present en
1978
143
en los albores de la llamada dcada perdida de los 80, un
pronstico desolador sobre la expansin de la pobreza. Calcul que
se necesitara miles de millones de dlares para expandir los servicios
mdicos a toda la poblacin antes del ao 2000. Naturalmente, en
los clculos del Banco no ingresaba el rendimiento de la moviliza-
cin colectiva a favor del derecho a la salud, movilizacin que pro-
tagonizan -al margen de las inversiones monetarias- las poblaciones
bien informadas y conscientes de su propia capacidad y sus derechos,
como lo plantea la Declaracin de Alma Ata.
Pese a todo, se difundi la mal llamada atencin primaria de
salud selectiva, como una estrategia que se concentra en un nmero
pequeo de intervenciones mdicas de bajo costo y alta ecacia, res-
tando importancia a la dimensin social del problema, y perjudican-
do la adecuada aplicacin de los nuevos conceptos mdico sociales
de la atencin primaria de salud. El bajo costo y alto rendimiento
para atacar verticalmente enfermedades prevalentes que estaban cau-
sando elevada mortalidad, sedujo particularmente a los pases sub-
desarrollados. A su favor, existan actividades que inobjetablemente
requeran de programas verticales slidamente estructurados, como
las inmunizaciones.
La polmica entre quienes deenden intervenciones horizon-
tales integradas como la atencin primaria de salud comprensiva o
integral, y quienes marcan su preferencia por los programas vertica-
les como la atencin primaria de salud selectiva; todava no concluye
precisamente porque expresa intereses opuestos difciles de conciliar.
221
Mahler, en la reunin de Talloires
144
de 1990, trat de superar la
discusin explicando la posibilidad de coordinar la atencin hori-
zontal integral tal como fue planteada en Alma Ata, con la ejecucin
de determinados programas verticales como urgencias de utilidad
puntual y concreta. Sin embargo, la inercia mental de las burocracias
mdicas, as como aceptaba fcilmente programas inmediatistas de
aparente xito, le costaba asimilar o denitivamente no se interesaba
en la esencia de los grandes cambios que propona la atencin prima-
ria de salud. No distinguan y todava hay quienes no diferencian
la utilizacin de programas verticales como prioridades prcticas o
urgentes dentro de la losofa de la atencin primaria de salud, de la
sustitucin de esta ltima por programas supuestamente basados en
la evidencia de una eciencia puramente mdica y desarticulados
socialmente.
Fran Baum, al referirse a Walsh y Warren y a su propuesta
de liberar la atencin primaria de su compromiso comunitario y de
cambio social, para ponerla de vuelta en el marco mdico, cita a Ba-
nerji quien describe este paso como fascismo intelectual y arma que
la evidencia, que es la base de los logros de las aproximaciones selectivas,
no est basada en buena ciencia, muestra que estas aproximaciones son
profundamente ahistricas y que no se sustentan en conocimientos y ex-
periencia local.
145
La orientacin puramente biolgica, desde los albores de la
salud pblica, impuls programas verticales con evidente fragmen-
tacin de los servicios de atencin mdica. Este tipo de programas en
determinadas circunstancias histricas pudieron ser ecientes, pero
en ningn caso responden a la atencin primaria de salud. Es total-
mente incoherente aadirle el adjetivo de selectiva, es ajeno a los
principios de la APS. La fragmentacin de la atencin mdica -selec-
tiva por denicin propia- no puede ser considerada como una for-
ma de la APS sino ms bien como su negacin. Hablar de dos APS,
una integral y otra selectiva, equivale a la aceptacin de que la APS es
slo una estrategia mdica, lo cual mutila la esencia conceptual de la
Declaracin de Alma Ata. Los servicios de atencin mdica selectiva
han existido y perduran en muchas partes, pero al margen de sus
cualidades y defectos particulares, no pueden llamarse atencin pri-
maria de salud, en el sentido cabal del concepto. Son expresin de la
losofa positivista, todava hegemnica, de su tendencia a fraccionar
222
la realidad, de su incapacidad para profundizar en la esencia de las
cosas y nalmente de la mentalidad biologicista.
5. La revolucin a favor de la infancia
En 1982, el UNICEF con su caracterstico espritu prctico
pero sin abandonar su posicin social, no vacil en adoptar estrate-
gias verticales para combatir problemas prioritarios en el marco de
la losofa de solidaridad social y del reconocimiento de la interac-
cin entre las causalidades mdicas, sociales y polticas. Recogieron
algunas experiencias de Walsh y Warren sin abandonar el sentido de
la APS. Utilizaron programas verticales en el marco conceptual de
los principios aprobados en Alma Ata. La realidad de la restriccin
econmica de la dcada perdida de los aos 80, sirvi para robuste-
cer la atencin primaria con la puesta en marcha de la Revolucin
en favor de la infancia como uno ms de los recursos para tratar de
cumplir el anhelo de llegar al ao 2000 con salud para todos. Pero
otra vez, no faltaron actitudes fuertemente biologizadas que toma-
ron solamente los programas verticales de la revolucin propuesta
por UNICEF. La lucha entre la medicina social, integral vinculada
al desarrollo humano; y la medicalizacin de los problemas de salud;
fue sostenida, es y se mantendr por mucho tiempo.
Para entender la enorme diferencia entre la Revolucin a favor
de la infancia y las conclusiones de Walsh y Warren, es suciente
leer el trabajo de estos dos investigadores y los documentos ociales
de UNICEF. Los primeros respaldan la posicin del Banco Mundial
que considera que la atencin primaria de salud es inviable y propo-
nen reemplazarla con la atencin mdica selectiva. El UNICEF pos-
tula una revolucin que rearma las tesis de la atencin primaria de
salud con base en los adelantos cientcos en el terreno de la biologa
y de la organizacin social
146
. En su informe de 1984, maniesta:
El UNICEF cree rmemente que existe ya una nueva va de
avance a favor de la infancia en la presente dcada. La atencin prima-
ria de salud es la idea que hace posible tal revolucin. La extensin de la
educacin, de la comunicacin y de la organizacin social es la circuns-
tancia que permite llevarla a la prctica. La vigilancia del desarrollo,
la terapia de hidratacin oral, la promocin de la lactancia materna y
223
la inmunizacin universal, constituyen las tcnicas que permiten abor-
dar esta revolucin en medio de la recesin econmica mundial
147
El informe hace notar que las cuatro tcnicas -ms conocidas
por su sigla en ingls GOBI- no son las nicas, pues podran consi-
derarse otras ms, de acuerdo a los problemas locales y a la decisin
de las propias comunidades. El UNICEF considera vitales tres ms,
de aplicacin opcional segn las circunstancias, representadas por la
sigla FFF, tambin en ingls.
La promocin de estas siete estrategias no slo se sustentaba en
el fcil acceso a ellas por parte de la poblacin y en su clara ecacia,
sino en los nuevos descubrimientos cientcos de la poca:
GOBI
El control del crecimiento y desarrollo (Growth control)
-que no se reduce a la medicin antropomtrica pondoesta-
tural pues incluye la valoracin del desarrollo psicomotor-
recibi un fuerte respaldo con las ventajas cientcamen-
te demostradas del efecto de la estimulacin precoz psico
afectiva sensorial sobre el desarrollo del nio.
La hidratacin oral (Oral hydration) estuvo respaldada por
el avance en los conocimientos de la siologa de las clulas
que cubren la mucosa intestinal, conocimiento que destac
las incomparables ventajas de la rehidratacin oral en lugar
de la riesgosa y poco ecaz va parenteral.
La lactancia materna (Breastfeeding) se fundament no
slo en las ventajas qumico biolgicas de la leche materna
sino en el efecto psicolgico de la accin de mamar.
La inmunizacin masiva (Inmunization) se beneci del
adelanto en la fabricacin de vacunas de mayor ecacia y
ms fcil conservacin.
FFF
Las tres Fs referidas a la planicacin familiar (Family spa-
cing), alimentacin (Food supplements) y a la educacin de
las mujeres (Female education) tomaron tambin para su pro-
mocin los respectivos avances cientcos en cada uno de los
temas respectivos.
El informe de 1984 fundamenta expresamente estas diferen-
cias con Walsh y Warren: El dinero es importante y se necesita mucho
224
ms. Pero una necesidad an ms acuciante es la movilizacin de los re-
cursos humanos y de las organizaciones existentes para apoyar esta gran
causa. Porque esta revolucin a favor de la infancia no podr lograrse
exclusivamente a travs de las vas formales o rgidamente por los me-
dio convencionales. Refuerza su diferencia con la atencin selectiva
centrada nicamente en los servicios, cuando dice: As pues el reto
de llevar a cabo una revolucin a favor de la infancia es un reto tanto
para los gobiernos como para la comunidad. Con este criterio recla-
ma el apoyo de los movimientos populares para la revolucin que
postula como un desafo a la restriccin de los recursos econmicos.
Fundamenta su propuesta con conceptos polticos y sociales, y apela
al reconocimiento de la capacidad de imaginacin y al valor de la
movilizacin de la gente comn a favor de las grandes causas como
el movimiento a favor de la independencia poltica en el Tercer mun-
do; el movimiento a favor de los derechos civiles en Estados Unidos; los
movimientos pacistas en contra de las guerras injustas; el movimiento
por la proteccin del medio ambiente y, nalmente, los movimientos a
favor de los derechos de la mujer
James P Grant dirigi este organismo de 1980 a 1995 con
innegables logros como la Convencin sobre los Derechos del Nio
(1989) y la Cumbre Mundial de la Infancia (1990) con jefes de Esta-
do. En la Mesa Redonda sobre el Dcimo Aniversario de Alma-Ata,
Grant -en su calidad de Director Ejecutivo del UNICEF- rearma el
contenido social y poltico que le reconoce a la atencin primaria:
En primer lugar, destaca la leccin clave aprendida del pasa-
do: a saber, que los conceptos encerrados en la Declaracin de
Alma-Ata pueden servir de base como orientacin prctica. Los
pases que han aplicado esos principios han conseguido resultados
espectaculares. La segunda leccin del decenio pasado es que, a
pesar de la validez de la declaracin, los pases han tardado en
pasar de la aceptacin retrica de la Atencin Primaria a la apli-
cacin ecaz. En tercer lugar, todos estamos de acuerdo en que
la salud para todos y, aadiendo una pincelada de sensibilidad,
especialmente para todos los nios, en el ao 2000 por conducto
de la atencin primaria, es la meta acertada. Pero conseguirla
exigir una voluntad poltica mucho ms vigorosa de convertir la
atencin primaria en un objetivo nacional urgente. Ser necesa-
rio reducir las tasas de mortalidad infantil durante los prximos
225
doce aos a una velocidad dos veces superior a la de los ltimos
decenios o la de los aos ochenta si queremos dimidiar las tasas
de mortalidad infantil entre 1980 y el ao 2000 o conseguir que
baje a 50 la tasa de mortalidad de lactantes en todos los pases.
La diferencia entre ese objetivo y lo que gura en este cuadro
equivale a 20 Hiroshimas al ao. La pregunta que tanto yo como
mis colegas de UNICEF haramos a nuestros colegas en esta sala
es directa. No deberamos nosotros que hemos contribuido tanto
a crear la capacidad de que ahora dispone el mundo, contribuir
ms, sea colectivamente o en grupo o individualmente, a asegu-
rar que esa capacidad no se desperdicie?. Ese impulso moral va
emparejado con nuestra capacidad de cambiar el rostro del siglo
XXI. Sabemos cmo hacerlo y no cuesta mucho. Lo que se precisa
es voluntad poltica.
No deberamos insistir con ms rmeza que todas las civiliza-
ciones pasadas en que la moral debe ir emparejada con la capaci-
dad? No deberamos armar sin ambigedades que hoy en da
es inadmisible que tanto millones de nios y de madres mueran
de causas tan fciles de evitar mediante la atencin primaria?
No deberamos adaptar la moral a nuestra nueva capacidad de
avanzar con la atencin primaria?. No deberamos insistir en
que las an enormes tasas de mortalidad infantil se arrinconen
junto con la esclavitud, el colonialismo, el racismo y el apartheid
en el museo reservado a todas aquellas cosas que sencillamente
han dejado de ser admisibles para la humanidad?
El UNICEF deende su labor especca como Fondo de Na-
ciones Unidas para la Infancia. Da prioridad a la niez, sin distorsio-
nar el enfoque integral de la atencin primaria de salud. En el Estado
Mundial de la Infancia de 1989 sostiene: Nuestra visin es que la
proteccin de los grupos de poblacin ms vulnerables y particularmente
del desarrollo fsico y mental de los nios, es tanto un imperativo mo-
ral como un requisito prctico indispensable para un progreso social y
econmico sostenido ... en la mayora de los pases la reaceleracin del
progreso de la infancia depende de medidas de carcter internacional,
no slo para resolver la crisis de la deuda externa sino tambin para
permitir un retorno del crecimiento econmico
148
226
Probablemente UNICEF es la organizacin que ms ha de-
fendido el concepto de la salud como parte del desarrollo integral y
no slo como efecto de los servicios de atencin mdica, haciendo
los ms grandes aportes para la mejor comprensin de la relacin
recproca entre salud y desarrollo social.
En Bolivia, recuperada la democracia en 1982 despus de un
largo perodo de dictaduras militares, pudimos iniciar una poltica
de salud democrtica y participativa.
149
La colaboracin de UNICEF
entonces fue decisoria para culminar una gestin que fue reconoci-
da como modelo de aplicacin de la atencin primaria. Esa gestin
innegablemente ms poltica que tcnica, se desarroll con base en
masivas movilizaciones populares en defensa de la salud como de-
recho y emple el GOBI. Tuvo otra serie de actividades priorizadas
de acuerdo al perl epidemiolgico de ese entonces tal como el Pro-
grama Nacional de Combate al Bocio (PRONALCOBO) que logr
terminar en 10 aos con el bocio endmico que afectaba a ms del
60% de la poblacin escolar.
Como resultado de la poltica nacional de salud que englobaba
esas y otras actividades, se logr disminuir la mortalidad infantil
de 180 por mil en 1980 a 75 en 1990, una reduccin de ms del
50% en los 10 aos ms difciles para la economa latinoamericana y
particularmente boliviana. Las actividades priorizadas por la propia
poblacin a travs de los comits populares de salud, no alteraron
la losofa de la atencin primaria de salud. Esa experiencia motiv
se nos concediera en 1995, el premio Sasakawa que la OMS otorga
anualmente. La cooperacin recibida de UNICEF y OPS fue valiosa,
ambas se identicaron plenamente con las movilizaciones populares
que caracterizaron ese perodo de la salud pblica en Bolivia.

6. Atencin integrada de las enfermedades prevalen-
tes de la infancia (AIEPI)
La AIEPI es otra estrategia que establece prioridades para re-
ducir la morbilidad y mortalidad en la infancia.
150
Siempre se la vio
como una realizacin de la atencin primaria de salud y nunca como
atencin selectiva. La citamos para mostrar que la losofa de la aten-
cin primaria de salud, que no puede ser vista como dogma ni como
227
una ideologa, no entra en competencia con ninguna actividad que
priorice acciones seleccionadas de acuerdo a realidades epidemiol-
gicas y sociales y a la disponibilidad de recursos.
En este sentido la estrategia AIEPI se orienta a seleccionar
las acciones destinadas a prevenir y detectar oportunamente las en-
fermedades prevalentes, clasicar sus riesgos y actuar con medidas
adecuadas e integradas; a tiempo de de proteger la salud y fomentar
un ptimo crecimiento y desarrollo de la niez. Peridicamente -de
acuerdo a la transicin epidemiolgica- aunque varen las enferme-
dades prevalentes, se mantiene los conceptos centrales que conjugan
armoniosamente la necesidad de otorgar prioridad a determinados
trastornos y de impulsar acciones integradas en benecio de la salud
integral de la infancia. En este marco, la atencin primaria de salud
cobra fuerza tanto con las acciones propiamente mdicas bien orga-
nizadas, como con la participacin activa de la comunidad. Las pro-
pias familias se integran a todo el proceso desde las fases iniciales de
diagnstico de los problemas a atender, hasta a las de planicacin y
ejecucin de las actividades.
ltimamente, la adopcin dentro de la estrategia AIEPI del
continuo de atencin madre-recin nacido, salud infantil y del ado-
lescente y el componente comunitario que ha desarrollado desde un
inicio una real participacin de la comunidad, son expresiones de la
dinmica y contenido social que pueden tener estrategias que dan
prioridad a problemas especcos sin olvidar el contexto integral en
el que son desarrolladas.
Captulo VII
Promocin
de la salud
231
CAPTULO VII
PROMOCION DE LA SALUD
1. Origen y antecedentes
Ms de mil aos antes de la era cristiana, la mitologa griega
ya manejaba diferentes expresiones de la salud. Esculapio, dios de
la salud, con sus dos hijas: Higea, diosa de la salud que da origen
a la higiene, y Panacea, diosa de la curacin; seala la necesidad
de conservar la situacin orgnica ideal por un lado, y por otro, la
reparacin de sus alteraciones. Desde que la humanidad ingres a la
vida civilizada, desde que se conoce amuletos o colores mgicos para
proteger o prolongar la vida, la conservacin y el mejoramiento de la
salud fue una preocupacin presente.
Platn y otros lsofos griegos aportaron a la valoracin de la
salud como tal ms que al arte de curar durante el siglo de oro (VI al
V a.c.). Hipcrates, padre de la medicina, es fundamentalmente un
promotor de la salud ms que un mdico en el concepto biologizado
de la profesin.
A comienzos del milenio pasado, el lsofo hebreo Maim-
nides (1135 1204) aconsejaba: Vive con cordura!, de cada mil in-
dividuos slo uno fallece de muerte natural, el resto a causa de estilos
irracionales de vida.
151
Esto fue 800 aos antes que Marc Lalonde
presentar los cuatro componentes del campo de la salud y remarca-
ra la importancia de los estilos de vida.
En consonancia con la evolucin de los conceptos que veni-
mos analizando, la carta de Ottawa representa una etapa ms del
232
avance del movimiento por la medicina social, la atencin primaria
de salud y salud para todos conducido por la OMS. sta lanza
internacionalmente el 21 de noviembre de 1986, el concepto de la
promocin de la salud.
As como la atencin primaria de salud est dirigida a todos
los pases del mundo con nfasis en los menos desarrollados y en las
graves desigualdades existentes; la Carta de Ottawa, suscrita mayo-
ritariamente por pases desarrollados, sigue la misma lgica en todas
las regiones del mundo con particularidades de los industrializados.
Rebasa el espacio de las ciencias biolgicas hacia las ciencias sociales
y hace un anlisis integral del proceso salud-enfermedad y su relacio-
namiento con el proceso econmico social.
Durante la dcada de los 60, las enfermedades infecciosas es-
taban en perodo de declinacin en los pases industrializados, mien-
tras que las crnicas aparecan cada vez ms. McKeown demostr a
travs de sus investigaciones- que el mejoramiento de las condiciones
de salud a partir de nales del siglo XIX responda ms al efecto del
progreso general, que a las acciones especcamente mdicas.
152
La
transicin epidemiolgica observada con grados diferentes segn las
condiciones sociales y econmicas de los pases, abonaba las tesis de
la determinacin social ms que biolgica de la enfermedad.
Los antecedentes inmediatos de la Carta de Ottawa apare-
cen en el Canad, pas industrializado con un rgimen democrtico
orientado por la tesis del Estado de Bienestar, con un servicio na-
cional de salud organizado en el marco del informe de Beveridge,
al cual nos referimos en el Captulo II. Este informe dio origen a la
seguridad social nanciada con aportes indirectos de la poblacin a
travs de impuestos y con cobertura universal.
Su proceso de construccin conceptual arranca con el informe
del Ministro de Salud Lalonde, del Canad (1974) que agrupa los
componentes de la salud bajo 4 campos: Biologa humana, medio
ambiente, estilo de vida y organizacin de la atencin de la salud
153
. El
concepto de campo de la salud muestra otro avance de la medicina
social que no se da por casualidad en un pas desarrollado y de las
caractersticas sociales y polticas del Canad. De cualquier forma,
lo importante es que tanto en los pases industrializados como en
los ms pobres, avanza el concepto de que la salud y la enfermedad
no dependen solamente de la biologa y de los servicios de atencin
233
mdica, sino que existen otros componentes cuya importancia rela-
tiva y formas de interaccin deben valorarse.
Mientras en los pases de menor desarrollo, el acento est en la
calidad de vida como uno de los determinantes de la salud, en medio
de la pobreza; en Canad y en los otros pases industrializados, des-
tacan los estilos de vida, lo que cada persona, por s misma, hace con
su salud teniendo gran parte de sus necesidades bsicas satisfechas.
Lalonde alude a los accidentes de trnsito entre las causas bsicas de
las defunciones en Canad y muestra que stas dependen en un 75%
de los estilos de vida, 20% del medio ambiente y 5% de la organiza-
cin de los servicios de atencin mdica.
De los cuatro componentes del campo de la salud, el de la
biologa humana abarca el extenso campo de dominio tradicional
del mdico. Durante mucho tiempo, se pensaba que era el nico
conocimiento necesario para la mejor atencin de la salud. Poco a
poco, se fue comprendiendo la necesidad de conocer tambin otros
campos ajenos a la biologa, que tienen tanto o mayor valor en la
determinacin del proceso salud-enfermedad. Adems, mientras los
problemas genticos y otros vinculados al campo de la biologa hu-
mana son ms difciles de cambiar, los otros tres son ms accesibles
a las intervenciones a favor de la salud.
El medio ambiente es uno de los temas en continuo avance. De
las posiciones simplistas de considerarlo slo a travs de los factores
fsicos como el clima o la geografa y otros componentes biolgicos
como la ora y fauna, se pasa a valorar adems la importancia de los
aspectos sociales y econmicos que forman parte de la ecologa en su
sentido integral. Hernn San Martn -activo propulsor de la medicina
social- entre los aos 60 y 70, explica: Salud-enfermedad, dos extremos
en la variacin biolgica, son la resultante del xito o del fracaso del or-
ganismo para adaptarse fsica y mentalmente a las condiciones variables
del ambiente
154
. En 1989, al prologar un libro de Jaime Breilh, aclara:
...todos los factores econmicos, sociales y culturales que forman parte de
las estructuras de la sociedad son las fuentes de origen de las cadenas de
causalidad que van a alterar la relacin ecolgica a travs del proceso de
adaptacin-desadaptacin
155
. El ambiente, en este sentido, cobra un
valor preponderante entre los determinantes de la salud pues compren-
de aspectos fsicos, sociales y econmicos. ste es uno de los aspectos
centrales de la Carta de Ottawa, para la promocin de la salud.
234
Lalonde dene los estilos de vida como el resultado de las de-
cisiones que toman los individuos sobre actividades que inuyen en
su salud. En un comienzo, slo se los atribuy a los grupos sociales
que tenan satisfechas sus necesidades materiales y deban adecuar su
conducta personal a favor de actividades saludables y no patgenas.
Paulatinamente, el concepto se extiende tambin a quienes carecen
de servicios elementales, ya que requieren con mayor urgencia ade-
cuar sus estilos de vida para prevenir enfermedades y proteger su
salud; cuantas ms necesidades insatisfechas tengan.
La organizacin de los servicios es para Lalonde, la que ma-
yor presupuesto consume y menos aporta a favor de la salud. En la
organizacin canadiense, con un servicio nacional de salud integral
y universal y con un desarrollo social relativamente equilibrado con
menores inequidades que en otras partes, no aparece tan evidente el
derroche de recursos en los grandes hospitales. Sin embargo, hace
notar la incoherencia de multiplicar servicios de atencin mdica,
en lugar de atacar las causas de la enfermedad y muerte que segn
l- en su pas estn vinculadas ms con los otros tres componentes.
Sostiene que actuando sobre stos, se podra hacer prevencin con
menor costo y mejores resultados.
Segn Helena Restrepo
156
, Henry Sigerist fue el primero en uti-
lizar el trmino de promocin de la salud en el campo de la salud p-
blica. Las cuatro funciones de la salud pblica, de acuerdo a ste, son:
promocin de la salud, prevencin de la enfermedad, restauracin del
enfermo y rehabilitacin. Indudablemente, la promocin de la salud
est implcita en todos los precursores y promotores de la medicina
social, como una de las expresiones de la bsqueda continua del mejo-
ramiento de la salud con base en un desarrollo humano integral.
2. Carta de Ottawa
La Primera Conferencia Internacional sobre la Promocin de
la Salud se reuni en Ottawa, del 17 al 21 de noviembre de 1986.
La convocaron la OMS, la Asociacin Canadiense de Salud Pblica
y el Ministerio de Salud y Bienestar del Canad. Asistieron 200 de-
legados de 38 pases, casi todos los europeos ms Canad, Estados
Unidos de Amrica, Australia, Israel, Japn, Nueva Zelanda, Unin
235
Sovitica, Ghana, Antigua y St. Kitts-Nevis. Uno de los propsitos
fundamentales fue vigorizar el esfuerzo internacional por lograr sa-
lud para todos el ao 2000.
En el marco de la renovacin de la salud pblica, los asisten-
tes profundizaron el concepto integral de salud ligado al bienestar
econmico y social y aprobaron la Carta de Ottawa. El documento
ocial
157
plantea que la promocin de la salud consiste en proporcio-
nar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer
un mayor control sobre la misma. Para alcanzar un estado adecuado
de bienestar fsico, mental y social un individuo o grupo debe ser capaz
de identicar y realizar sus aspiraciones, de satisfacer sus necesidades y
de cambiar o adaptarse al medio ambiente. La salud se percibe pues no
como el objetivo sino como la fuente de riqueza de la vida cotidiana ...
Las condiciones y requisitos para la salud son la paz, la educacin, la
vivienda, la alimentacin, la renta, un ecosistema estable, la justicia
social y la equidad. Cualquier mejora de la salud ha de basarse nece-
sariamente en estos prerrequisitos. Insta a promocionar el concepto,
proporcionar los medios que permitan a toda la poblacin desarro-
llar al mximo su salud en funcin a su propio empoderamiento, y
recomienda que el sector sanitario acte como mediador entre los
intereses antagnicos y a favor de la salud.
La Carta no se detiene en la consideracin terica, propone
una agenda de cinco puntos a la sociedad organizada: elaboracin de
una poltica pblica sana, creacin de ambientes favorables, reforza-
miento de la accin comunitaria, desarrollo de las aptitudes persona-
les y reorientacin de los servicios sanitarios.
Estos cinco puntos estn fundamentados as:
LA PARTICIPACIN ACTIVA EN LA PROMOCIN
DE LA SALUD IMPLICA:
La elaboracin de una poltica pblica sana
Para promover la salud se debe ir ms all del mero cuidado de
la misma. La salud ha de formar parte del orden del da de los
responsables de la elaboracin de los programas polticos, en todos
los sectores y a todos los niveles, con objeto de hacerles tomar con-
ciencia de las consecuencias que sus decisiones pueden tener para
la salud y llevarles as a asumir la responsabilidad que tienen en
este respecto.
236
La poltica de promocin de la salud ha de combinar enfoques
diversos, si bien complementarios, entre los que guren la legisla-
cin, las medidas scales, el sistema tributario y los cambios or-
ganizativos. Es la accin coordinada la que nos lleva a practicar
una poltica sanitaria, de rentas y social que permita una mayor
equidad. La accin conjunta contribuye a asegurar la existencia
de bienes y servicios sanos y seguros, de una mayor higiene de los
servicios pblicos y de un medio ambiente ms grato y limpio.
La poltica de promocin de la salud requiere que se identiquen
y eliminen los obstculos que impidan la adopcin de medidas
polticas que favorezcan a la salud en aquellos sectores no directa-
mente implicados en la misma. El objetivo debe ser conseguir que
la opcin ms saludable sea tambin la ms fcil de hacerse para
los responsables de la elaboracin de los programas
La creacin de ambientes favorables
Nuestras sociedades son complejas y estn relacionadas entre s
de forma que no se puede separar la salud de otros objetivos. Los
lazos que, de forma inextricable, unen al individuo y su medio
constituyen la base de un acercamiento socio-ecolgico a la salud.
El principio que ha de guiar al mundo, las naciones, las regiones
y las comunidades ha de ser la necesidad de fomentar el apoyo
recproco, de protegernos los unos a los otros, as como nuestras
comodidades y nuestro medio natural. Se debe poner de relieve
que la conservacin de los recursos naturales en todo el mundo es
una responsabilidad mundial.
El cambio de las formas de vida, de trabajo y de ocio afecta de for-
ma muy signicativa a la salud. El trabajo y el ocio deben ser una
fuente de salud para la poblacin. El modo en que la sociedad
organiza el trabajo debe contribuir a la creacin de una sociedad
saludable. La promocin de la salud genera condiciones de traba-
jo y de vida graticantes, agradables, seguras y estimulantes.
Es esencial que se realice una evaluacin sistemtica del impacto
que los cambios del medio ambiente producen en la salud, parti-
cularmente en los sectores de la tecnologa, el trabajo, la energa,
la produccin y el urbanismo. Dicha evaluacin debe ir acompa-
ada de medidas que garanticen el carcter positivo de los efectos
de esos cambios en la salud pblica. La proteccin tanto de los
237
ambientes naturales como de los articiales, y la conservacin de
los recursos naturales, debe formar parte de las prioridades de
todas las estrategias de promocin de la salud.
El reforzamiento de la accin comunitaria
La promocin de la salud radica en la participacin efectiva y con-
creta de la comunidad y la jacin de prioridades, la toma de deci-
siones y la elaboracin y puesta en marcha de estrategias de plani-
cacin para alcanzar un mejor nivel de salud. La fuerza motriz de
este proceso proviene del poder real de las comunidades, de la pose-
sin y del control que tengan sobre sus propios empeos y destinos.
El desarrollo de la comunidad se basa en los recursos humanos y
materiales con que cuenta la comunidad misma para estimular
la independencia y el apoyo social, as como para desarrollar sus
temas exibles que refuercen la participacin pblica y el control
de las cuestiones sanitarias. Esto requiere un total y constante ac-
ceso a la informacin y a la instruccin sanitaria, as como a la
ayuda nanciera.
El desarrollo de las aptitudes personales
La promocin de la salud favorece el desarrollo personal y social
en tanto que promocione informacin, educacin sanitaria y per-
feccione las actitudes indispensables para la vida. De este modo
se incrementan las opciones disponibles para que la promocin
ejerza un mayor control sobre su propia salud y sobre el medio
ambiente y para que opte por todo lo que propicie la salud.
Es esencial proporcionar los medios para que, a lo largo de su
vida, la poblacin se prepare para las diferentes etapas de la mis-
ma y afronte las enfermedades y lesiones crnicas. Esto se ha de
hacer posible a travs de las escuelas, los hogares, los lugares de
trabajo y el mbito comunitario, en el sentido de que exista una
participacin activa por parte de las organizaciones profesionales,
comerciales y bencas, orientadas tanto hacia el exterior como
hacia el interior de las instituciones mismas.
La reorientacin de los servicios sanitarios
La responsabilidad de la promocin de la salud por parte de los
servicios sanitarios la comparten los individuos particulares, los
238
grupos comunitarios, los profesionales de la salud, las institucio-
nes y servicios sanitarios y los organismos. Todos deben trabajar
conjuntamente por la consecucin de un sistema de proteccin de
la salud.
El sector sanitario deber jugar un papel cada vez mayor en la
promocin de la salud de forma tal que trascienda la mera res-
ponsabilidad de proporcionar servicios clnicos y mdicos. Dichos
servicios deben tomar una nueva orientacin que sea sensible a las
necesidades culturales de los individuos y las respete. As mismo
debern favorecer la necesidad por parte de las comunidades de
una vida ms sana y crear vas de comunicacin entre el sector
sanitario y los sectores sociales, polticos y econmicos.
La reorientacin de los servicios sanitarios exige igualmente que se
preste mayor atencin a la investigacin sanitaria, as como a los
cambios en la educacin y la formacin profesional. Esto necesa-
riamente ha de producir un cambio de actitud y de organizacin
de los servicios sanitarios de forma que giren en torno a las nece-
sidades del individuo como un todo.
La Carta destaca la relacin de la salud con las formas de vida
cotidiana y con las decisiones de cada individuo para consigo mismo,
con sus semejantes y con el medio ambiente. Los que la suscriben es-
tablecen un compromiso con sus cinco puntos y hacen un llamado
a la accin internacional, a la OMS y otros organismos internacio-
nales, ONGs, gobiernos y toda la sociedad a sumar esfuerzos para
contribuir al cumplimiento de la salud para todos en el ao 2000.
El concepto de promocin de la salud de la Carta refuerza los
planteamientos de Alma Ata para superar los enfoques biomdicos.
Plantea algunos aspectos de manera ms directa y clara, como el de
los determinantes sociales de la salud, la inuencia del medio am-
biente y el valor de la accin personal de los individuos y la comuni-
dad. Tanto su plan de accin como los principios responden concep-
tualmente a la medicina social. Sus postulados sobre la elaboracin
de la poltica pblica, la creacin de ambientes favorables y otros,
guardan similitud con los de la medicina socializada en los pases
socialistas y coinciden en otros aspectos con los grandes objetivos
buscados por Beveridge y la seguridad social.
La Carta de Ottawa es expresin del avance de la salud pblica
239
para potenciar la defensa de la salud colectiva con compromisos pol-
ticos vinculados al desarrollo humano integral. Tomando en cuenta
que se suscribe 8 aos despus de la reunin de Alma Ata, resulta
interesante destacar lo que Mahler dijo al respecto: el desarrollo de
la promocin es una reaccin al fracaso anterior.....es reconocer que la
salud de la gente es uno de los recursos ms productivos y positivos
158

3. Repercusiones de la Carta de Ottawa
Al igual que la Declaracin de Alma Ata, la Carta de Ottawa
es mal interpretada a pesar de presentar con claridad sus conceptos.
Vence slo en parte la resistencia del pensamiento medicalizado de
las burocracias del sector salud. De este modo la importancia de los
estilos de vida, si bien ha permitido una importante mejora de las
prcticas alimentarias, el incremento de la actividad fsica y un mejor
relacionamiento con el medio ambiente, ha servido tambin para que
la sociedad de consumo introduzca en el mercado productos elabo-
rados para incrementar el rdito de la industria de alimentos ms que
para mejorar la dieta de las personas. Paralelamente a las prcticas
saludables de caminar al aire libre o de reemplazar la movilizacin
motorizada por la bicicleta, se desarrolla los gimnasios cada vez ms
completos, ms perfectos y ms caros. La industria farmacutica no
permanece ajena y aprovecha para introducir frmacos para dismi-
nuir o aumentar el apetito, estimular o reemplazar la actividad fsica
y nalmente, para combatir el estrs o la depresin, en todos los
casos, sin cambiar los estilos de vida que provocan tales hechos.
Pero al margen de la actividad mercantil de la industria, los
servicios de salud de orientacin positivista, fragmentan los conteni-
dos de la promocin de la salud y los reducen a una lista de actividades
inconexas y dispersas, que desarticulan su contenido poltico social,
convirtindola en un recetario para no fumar, no comer grasas o cosas
por el estilo. Restrepo y Mlaga en la revisin que hacen del tema, se-
alan algo que parecera inslito si no supiramos que an predomina
la orientacin fuertemente medicalizada en la mayora de las univer-
sidades. Relatan que segn una investigacin de Gustavo de Roux,
en la ctedra de Promocin de la Salud de la Universidad del Valle,
de Colombia, estudiantes de medicina la rechazaron, aduciendo que
240
es una utopa intil e irrelevante para el mdico que debe atender cosas
ms importantes como tratar el trauma o las enfermedades: es una carga
adicional y difcil para los mdicos porque ellos no pueden hacer que la
gente asuma su responsabilidad por su salud; es imposible de implantar
en sociedades capitalistas; contraviene la bsqueda de la felicidad y el
placer por las prohibiciones sobre comer cosas ricas, fumar un buen ciga-
rrillo, y contraviene la bsqueda de la felicidad.
159
No fueron pocas las controversias surgidas sobre el tema pero
venciendo resistencias de todo tipo, la Carta de Ottawa ha servido
no slo para sistematizar el concepto de la promocin de la salud sino
para jerarquizar su importancia frente a la prevencin y al tratamien-
to de la enfermedad. Ha contribuido adems a fortalecer la medicina
social, reforzando la importancia de la salud frente a la enfermedad y
fundamentando la superacin de los enfoques puramente biomdi-
cos. Tal como ocurri con la APS, los nuevos conceptos tuvieron que
ser debatidos en foros y seminarios nacionales e internacionales.
Las principales reuniones que siguieron a la de Ottawa, por
orden cronolgico, son las siguientes: Conferencia de Adelaida (Aus-
tralia, 1988) sobre polticas pblicas saludables y acceso equitativo
a una buena calidad de vida de los diferentes sectores sociales. Gru-
po de Trabajo de la OMS sobre Promocin de la Salud en pases
en desarrollo (1989). Conferencia de Sundsval (Suecia, 1991) sobre
ambientes favorables para la salud, comprendiendo como ambiente
sus dimensiones fsicas, culturales, econmicas y polticas. Confe-
rencia y Declaracin de Santa Fe de Bogot (Colombia, 1992) sobre
la importancia de la solidaridad y equidad como condiciones indis-
pensables para la salud y el desarrollo de la regin latinoamericana.
Conferencia y Carta de Trinidad y Tobago (1993) sobre promocin
de la salud del Caribe de habla inglesa. Conferencia y Declaracin
de Yakarta (1997) sobre la lucha contra la pobreza y otros deter-
minantes de la salud en pases en desarrollo como la alfabetizacin
para una participacin consciente y la relacin directa entre salud y
desarrollo sostenible. Quinta Conferencia Mundial de Promocin
de la Salud (Mxico, 2000) sobre la bsqueda de mayor equidad.
Como se ve, casi anualmente al comienzo y ms espaciadas despus,
se ha realizado reuniones internacionales para esclarecer principios e
impulsar actividades que todava no son adecuadamente aplicadas.
241
La carta de Ottawa ha servido para ampliar el campo de la
salud a otras actividades antes ajenas al sector. Han surgido as pro-
gramas de municipios y ciudades saludables, en los cuales se ha pri-
vilegiado la preocupacin por el medio ambiente y se ha impulsado
la actividad fsica y el deporte. A travs de la bsqueda de ambientes
saludables, se ha fortalecido la lucha por mejorar viviendas, escue-
las, centros laborales y lugares de recreo. Bajo el concepto de que el
ambiente no se limita a aspectos fsicos y biolgicos que rodean al
ser humano, sino tambin a los sociales; se ha trabajado a favor de
la equidad, contra la exclusin social y particularmente, ha cobrado
fuerza el estudio de los determinantes econmico sociales sobre el
proceso salud-enfermedad.
Captulo VIII
Guerra Fra.
Evolucin de los
Derechos y Desarrollo
Humano
245
CAPTULO VIII
GUERRA FRA. EVOLUCIN DE LOS DERECHOS
Y DESARROLLO HUMANOS
1. La Guerra Fra
La evolucin conceptual de salud, enfermedad y los avan-
ces que fue haciendo la medicina social, tuvieron como escenario
el turbulento mundo de la posguerra. Los ideales de paz suscritos
en la Carta de San Francisco (1945), signicativamente redactada
con base en las propuestas presentadas por China, Estados Unidos,
el Reino Unido y la Unin Sovitica y la estructuracin de todo
el sistema de Naciones Unidas con altos niveles de consenso inter-
nacional, no pudieron vencer las signicativas diferencias entre los
mundos capitalista y socialista. A pocos aos de los grandes logros
obtenidos por el concierto internacional de la posguerra, empez la
Guerra Fra. EE.UU. y la URSS mantuvieron un enfrentamiento
poltico, ideolgico y militar sin declaracin explcita de guerra ni
agresiones directas. Resulta difcil precisar cundo empieza, si cuan-
do Truman como Presidente de EE.UU. decide frenar el avance del
comunismo en 1947, cuando Stalin, el mismo ao, declara al New
York Times sobre la coexistencia pacca, o cuando se produce el
bloqueo de Berln en 1948.
La Guerra Fra se caracteriz por una serie de conictos en
reas sociales, culturales e intelectuales en el intento de mostrar las
bondades de las ideologas en pugna para promocionar su difusin.
Pese a las declaraciones pacistas de ambos lados, lo que predomin
246
fue la carrera armamentista. Cuando termin la Segunda Guerra
Mundial, hubo en EE.UU. quienes quisieron continuar el avance de
las tropas aliadas para dominar tambin la Unin Sovitica, apro-
vechando la ventaja de contar con la bomba atmica, que era de
su exclusividad. Pero Rusia tena otras armas no convencionales de
gran poder destructivo, sucientes para disuadir a sus potenciales
agresores. La iniciativa no prosper y ms bien, se rm los acuerdos
de paz.
Con el correr de los aos, la lucha ideolgica qued muy atrs
de la competencia blica. Tanto el mundo capitalista como el so-
cialista tuvieron el cuidado de evitar enfrentamientos directos que
habran dado lugar a una tercera guerra mundial mucho ms fu-
nesta que la segunda. Sin embargo, se dio conictos localizados en
diferentes pases donde indirectamente ambas potencias probaban
su poder. Al conicto de Alemania sigui muy de cerca el de Corea
(1950-1955). En 1953, Nasser destrona al Rey de Egipto e inicia una
poltica nacionalista que culmina en enfrentamientos rabe israelitas
donde tambin se ven involucradas las dos potencias. La Guerra de
Vietnam (1964-1975) y una serie de otros conictos menores son
escenarios del enfrentamiento entre el capitalismo y el socialismo,
evitando siempre el conicto directo.
En Amrica Latina, la Guerra Fra se expres a travs de acon-
tecimientos como la intervencin de la CIA para derrocar al Presi-
dente Jacobo Arbenz en Guatemala (1954), acusado de comunista
por impulsar un rgimen democrtico. Desde entonces hasta 1985,
EE.UU. apoy poltica y econmicamente a dictaduras militares en
pases como Argentina, Bolivia, Uruguay, Per y Chile para frenar el
avance del socialismo. En Cuba intentaron una fallida invasin por
la Baha de Cochinos en 1961, dos aos despus de que se declarara
socialista con el triunfo de la Revolucin de Fidel Castro. Asimismo,
algo ms de un ao despus, la Guerra de los Misiles fue uno de
los conictos ms serios de la Guerra Fra, provocado por misiles
instalados en Cuba por la Unin Sovitica. Este conicto estuvo a
punto de hacer estallar un conicto nuclear directo entre EE.UU. y
la Unin Sovitica en octubre de 1962. La inclusin en el problema
de otros misiles colocados por EE.UU. en Turqua, tambin cerca
del rival, ampli las proyecciones del conicto y complic las nego-
ciaciones que terminaron felizmente sin disparos atmicos, aunque
247
los presidentes de ambos pases Kruschev en la URSS y Kennedy en
EE.UU. no pudieron evitar algn grado de deterioro en la imagen
de invencibles que ambos pretendan conservar; pues ambos tuvieron
que hacer concesiones fuertemente criticadas por sus seguidores.
Tanto la competencia armamentista como la espacial que es
parte del mismo proceso, consumieron miles de millones. Se calcula
que por ese tiempo EE.UU. y la URSS tenan un podero blico
capaz de destruir todos los pases del globo en poco tiempo. Se vivi
as el perodo conocido como de destruccin mutuamente asegu-
rada que llev a una especie de equilibrio del terror. El Pacto de
la OTAN (Organizacin del Tratado del Atlntico Norte) naci en
1949, como una expresin del poder blico del mundo occidental o
capitalista; y seis aos despus surgi el Pacto de Varsovia que rene
a los pases de la Europa Oriental y la Unin Sovitica.
Ambas potencias tambin se ocuparon de aumentar el podero
econmico de los pases de sus reas de inuencia. De este modo,
entran en competencia el Plan Marshall para la reconstruccin de la
Europa Occidental y el CAME (Consejo de Ayuda Mutua Econ-
mica) para los pases del rea socialista.
La Guerra Fra termin donde aparentemente comenz, en
Alemania, con la cada del muro de Berln el 9 de noviembre de
1989, la reunicacin alemana y la disolucin de la Unin Sovitica
en 1991 en rpida secuencia. Termin, porque uno de los dos Esta-
dos ms poderosos del mundo pudo invertir ms capital que el otro
en la construccin de armas ms sosticadas. El Presidente Reagan
gast ms de tres mil millones de dlares en los antimisiles, mientras
que la capacidad econmica de la Unin Sovitica lleg a un lmite
en el que no poda erogar ms dinero, sin afectar el bienestar de
su pueblo ya seriamente perjudicado por la carrera armamentista,
habiendo sacricado incluso sus servicios de salud. Gorbachov, su
ltimo mandatario, intent cambios radicales con la Perestroika y el
Glaznot, pero el tiempo y las circunstancias no le permitieron lograr
un nuevo equilibrio.
Al nal del perodo, la confrontacin haba perdido su esencia
doctrinaria y pas a ser ms de podero blico que de principios.
El conicto se redujo a la lucha entre un capitalismo incapaz de
superar la acumulacin de la riqueza cada vez en menos manos, con
continua expansin de la pobreza; y un socialismo real que devino
248
en un rgimen burocrtico y poco eciente, cada vez ms alejado de
los ideales que le dieron origen. La terminacin de la Guerra Fra
no puede ser vista como un triunfo del capitalismo, sino como un
cambio de escenario de un drama que contina con nuevos actores,
mayores cuestionamientos, con menos peligros de estallido violento
y ms intensa bsqueda de un porvenir de paz y de entendimiento
social. De este modo, se inicia un nuevo perodo histrico en la d-
cada del 90 y surge la esperanza de acabar con la violencia como m-
todo de solucin de conictos y de que el debate racional conduzca
a un desarrollo integral y sostenido.
En tanto la polarizacin de los dos sistemas pareca no tener
n, la humanidad iba madurando, construyendo una ciudadana
consciente de sus derechos y con mayor capacidad de participacin
en el desarrollo, ms pegada a la paz y al progreso social que a la
guerra. Al margen de los altibajos de la Guerra Fra y la cultura de la
violencia que era su substrato, es alentadora la evolucin en lnea de
ascenso ininterrumpido, de la vigencia de los derechos humanos.
2. Evolucin de los derechos humanos
El teln de fondo de los grandes hitos en la evolucin de la
medicina social - atencin primaria de salud y promocin de la salud-
es el desarrollo histrico de los derechos humanos en su bsqueda
de atender las aspiraciones colectivas de bienestar y mejorar los ins-
trumentos para garantizar su vigencia. En este marco, es importante
tener en cuenta que uno de los principios bsicos que orientan la
Declaracin de Alma Ata es el reconocimiento de la salud como un
derecho humano y uno de los fundamentos de la medicina social es
la consolidacin de este derecho.
La Declaracin Universal de Derechos Humanos fue aproba-
da por la Asamblea General de Naciones Unidas el 10 de diciembre
de 1948 con los mismos ideales de paz y solidaridad que impulsaron
la creacin del sistema de Naciones Unidas. El texto de esta decla-
racin empieza con considerandos que trasuntan la importancia de
su contenido:
Considerando que la libertad, la justicia y la paz en el mundo
tienen por base el reconocimiento de la dignidad intrnseca y de
249
los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la
familia humana;
Considerando que el desconocimiento y el menosprecio de los dere-
chos humanos han originado actos de barbarie ultrajantes para la
conciencia de la humanidad, y que se ha proclamado, como la as-
piracin ms elevada del hombre, el advenimiento de un mundo
en que los seres humanos, liberados del temor y de la miseria, dis-
fruten de la libertad de palabra y de la libertad de creencias...
La Declaracin expresa uno de los objetivos de la Carta de San
Francisco al fundarse Naciones Unidas cual es el de preservar a las
generaciones venideras del agelo de la guerra. El antecedente ms
inmediato de este pronunciamiento universal es la Declaracin de
los Derechos del Hombre de la Revolucin Francesa (1789). Otros
anteriores son la Carta Magna Britnica (1215) y las conquistas de
la Revolucin Inglesa del Siglo XVII como la vigencia del habeas
corpus (1679) y la Declaracin de Derechos (1688).
La diferencia entre llamar derechos del hombre o derechos hu-
manos no es tan simple como parece. La mayora de los radicales
luchadores por la igualdad natural y poltica que defendan la liber-
tad, igualdad y fraternidad pensaban en el hombre y no en la mujer
como el sujeto de los derechos a conquistar. Por lo tanto, hablar de
los Derechos del Hombre no era un simple detalle semntico. Expre-
saba la mentalidad patriarcal de gran parte de los revolucionarios de
esa poca que negaban a la mujer sus derechos polticos al impedir
su acceso al voto ciudadano. La equidad de gnero, como la conoce-
mos ahora, no era admitida ni como posibilidad remota. A los pocos
revolucionarios que se solidarizaban con las reivindicaciones femeni-
nas -como Condorcet- se los combata duramente. Chaumette, uno
de los lderes de la Revolucin, lleg a cuestionar Desde cundo le
est permitido a las mujeres abjurar de su sexo y convertirse en hombres?
Desde cuando es decente ver a mujeres abandonar los cuidados devotos
de su familia, la cuna de sus hijos, para venir a la plaza pblica, a la
tribuna de las arengas (...) a realizar deberes que la naturaleza ha im-
puesto a los hombres solamente?
160
.
Expresiones como sta ratican que la evolucin del pensa-
miento no siempre sigue de inmediato ni de manera uniforme a los
cambios sociales; el avance revolucionario no fue acompaado por
250
un proceso que buscara la equidad de gnero. Olimpia de Gouges,
una valiente feminista, fue encarcelada y luego ajusticiada en pleno
perodo de la dictadura jacobina por protagonizar las luchas femeni-
nas de la poca. En 1791 public la Declaracin de los Derechos de
la Mujer y de la Ciudadana en abierta contraposicin a la Declara-
cin de los Derechos del Hombre, en la cual plantea de inicio: Las
madres, las hijas y las hermanas, representantes de la nacin, piden ser
constituidas en Asamblea Nacional. Considerando que la ignorancia, el
olvido o el desprecio de los derechos de la mujer son las nicas causas de
las desgracias pblicas y de la corrupcin de los gobiernos, han resuelto
exponer en una solemne declaracin los derechos naturales, inalienables
y sagrados de la mujer (...)
161
.
Creada la Sociedad de las Republicanas Revolucionarias
(1793), muchas mujeres llegaron a vestir la escarapela tricolor sobre su
peinado y otras, el gorro frigio e incluso el pantaln rojo. No obstante,
Olimpia de Gouges termin ese ao en la guillotina y el Marqus Ma-
rie-Jean de Condorcet muri en 1794, probablemente asesinado
162
.
Eleanor Roosvelt -esposa del primer mandatario de Estados
Unidos de Norte Amrica- tuvo el mrito de romper la tradicin
de referirse a los Derechos del Hombre haciendo que la Asamblea
General de Naciones Unidas la denomine Declaracin Universal
de los Derechos Humanos. Con ello, no se cambia un trmino, se
modica toda una concepcin.
Para darle mayor fuerza legal en cada uno de los pases miem-
bros, la Asamblea de Naciones Unidas, aprob el Pacto Internacional
de Derechos Econmicos, Sociales y Culturales, el Pacto Internacional
de Derechos Civiles y Polticos y el Protocolo Facultativo del Pacto In-
ternacional de Derechos Civiles y Polticos (1966). Asimismo, por de-
cisin unnime, al cumplirse los primeros 20 aos de la Declaracin
Universal, declar 1968 como Ao Internacional de los Derechos
Humanos, como un medio para promocionarlos y difundirlos.
La Declaracin fue incorporada a las constituciones de varios
pases y los Pactos Internacionales han sido tambin raticados por
casi todos, lo que los convierte en tratados legalmente obligatorios. Se
instal los derechos humanos paulatinamente, y se ampli su concep-
to y mbito de proteccin. En la medida que la sociedad fue madu-
rando y haciendo visibles sus contradicciones sociales, se profundiz
el concepto de derechos y la necesidad de defender su vigencia real.
251
T. H. Marshall - socilogo ingls contemporneo de Keynes y
Beveridge y defensor del Estado de Bienestar- hace uno de los prin-
cipales aportes a la mejor comprensin de la evolucin de los dere-
chos. Sostiene que la ciudadana es la pertenencia a una comunidad
compartida de valores. Antes de la era industrial, la ciudadana era
un atributo elitista y exclusivo de muy pocos. En la era moderna,
comprende la vigencia de tres derechos fundamentales: civiles, pol-
ticos y sociales. stos se integran recprocamente para constituir un
derecho indivisible que se perfecciona con la evolucin histrica de
la sociedad.
Los derechos civiles como las libertades fsica y de pensamien-
to y el derecho de propiedad son desarrollados a nales del Siglo
XVIII y comienzos del XIX, con las revoluciones francesa y norte-
americana. Durante el Siglo XIX, se refuerza los derechos polticos
con la instalacin de la democracia y el derecho a elegir y ser elegido.
Finalmente, durante el Siglo XX se pone el acento en los derechos
a la seguridad econmica y social que segn Marshall consolidan la
ciudadana social al mitigar los efectos negativos del mercado capi-
talista; y establecen una estrecha relacin entre ciudadana, civilidad
y civilizacin. Se desarrolla los derechos a la salud, la educacin y la
seguridad social como base material para la vigencia de los derechos
sociales que se puede ejercer en un estado de bienestar con mayor
intervencin en la sociedad.
163
Llamamos la atencin a que el derecho a la salud es uno de
los ltimos en ser incorporados en las constituciones de los pases
del mundo, a pesar de que la Declaracin Universal de Derechos
Humanos, ya en 1948 estableca en su artculo 25:
1) Toda persona tiene derecho a un nivel de vida adecuado que
le asegure, as como a su familia, la salud y el bienestar, en
especial la alimentacin, el vestido, la vivienda, la asistencia
mdica y los servicios sociales necesarios; tiene asimismo dere-
cho a los seguros en caso de desempleo, enfermedad, invalidez,
viudez, vejez u otros casos de prdida de sus medios de subsis-
tencia por circunstancias independientes de su voluntad
2) La maternidad y la infancia tienen derecho a cuidados y
asistencia especiales. Todos los nios, nacidos de matrimonio
o fuera de matrimonio, tienen derecho a igual proteccin so-
cial
252
A invitacin de la Asamblea General de Naciones Unidas
(1968), la OMS hace un estudio de los problemas mdicos relaciona-
dos con los derechos humanos, en torno a la resolucin sobre la pro-
teccin de la persona humana y de su integridad fsica e intelectual
ante los progresos de la biologa, la medicina y la bioqumica. El
tema fue analizado en la 23 Asamblea Mundial de la Salud (1970)
y dio origen a un estudio especial presentado como informe ocial
al Consejo Ejecutivo de la OMS en enero de 1975. El informe -re-
sumido en el Volumen 30 de la Crnica de la OMS- realiza valiosos
aportes a temas candentes como el comienzo de la vida, interrup-
cin articial del embarazo, actitud ante los defectos congnitos,
utilizacin de fetos humanos para la investigacin, problemas repro-
ductivos, medicina preventiva de los trastornos genticos, ensayos
teraputicos en seres humanos, denicin de muerte, implantes de
tejidos y rganos, psicocirugia, medidas obligatorias de proteccin
de la salud y otros temas de inters en continuo debate.
164
Para la reunin de Alma Ata, los derechos civiles y polticos es-
taban en plena vigencia y los derechos sociales -particularmente los
de la salud y la educacin- estaban en pleno proceso de construccin.
Surgen desde varios frentes, planteamientos de nuevos derechos a con-
quistar. Desde la medicina social, se comienza a trabajar en la difusin
y mejor conocimiento de los derechos sociales, labor de promocin que
es mejor conocida como: proceso de construccin de ciudadana.
El liderazgo femenino por la consecucin de sus derechos arras-
tra consigo la vigencia de otros derechos como los de las etnias, los ge-
neracionales y an los de clase social, porque en todos estos aspectos,
las mujeres aparecen siendo las ms desfavorecidas. An en el caso
de la pobreza, las mujeres como vctimas mayores son quienes mejor
deenden sus derechos y se enrolan con ms energa en las luchas
sociales de reivindicacin. Las etapas de las luchas reivindicativas fe-
menistas -importantes en s mismas- tienen un impacto altamente
signicativo en la consecucin de otros derechos sociales generales.
2.1 Los derechos de las mujeres y la lucha por la equidad
Las mujeres sufren doble o triple discriminacin en el contexto
de la marginacin social y desigual distribucin de la riqueza que to-
can extremos ms agudos cuanto menor sea el desarrollo en general.
253
Francis Place empez abogando por el derecho de la mujer a controlar
su fecundidad en el Siglo XIX. Emma Goldman, Margaret Sanger
y otras continuaron en el Siglo XX liderando grandes movimientos
feministas, inicialmente ligados a la reproduccin humana pero poco
a poco ampliando sus reivindicaciones hacia la equidad de gnero y
de all, a la equidad social. Al aprobarse la Carta de Naciones Unidas,
fuera de modicar el nombre a la Declaracin de los Derechos Hu-
manos, se declara la igualdad de derechos de hombres y mujeres.
La defensa de los derechos de las mujeres en la sociedad y la le-
gtima lucha contra el patriarcado postulan un feminismo que busca
mejorar la situacin de mujeres y hombres en una nueva sociedad sin
privilegios ni marginamientos. En este contexto, las mujeres devie-
nen en sujetos sociales de los grandes cambios como defensoras de la
equidad, justicia y desarrollo. Cuanto ms integralmente deendan
sus derechos, se ubican mejor en el justo lugar que les corresponde
en la sociedad, como ciudadanas valiosas y dignas por sus aportes
materiales, ticos y humanos a toda la sociedad. Las luchas feminis-
tas con profundo sentido de solidaridad social estn estrechamente
vinculadas a la reivindicacin general por el bienestar de todos los
seres humanos sin discriminacin de ninguna naturaleza.
2.1.1 Datos histricos del movimiento de mujeres en Na-
ciones Unidas
Tomando la informacin del Instituto Interamericano de De-
rechos Humanos
165
, podemos resumir los acontecimientos histricos
vinculados con este tema en la siguiente forma:
1945 Primera Asamblea General de la ONU (San Francisco). Se
logr la creacin de la subcomisin sobre la condicin de las
mujeres en el ECOSOC (Consejo Econmico y Social)
1946 Surgi la Comisin sobre la Condicin de las Mujeres.
1948 Asamblea General de NN.UU. (10 de diciembre de 1948). Se
proclama la Declaracin Universal de los Derechos Humanos,
Res.217. A.
El art. 2 dice: cada uno es titular de todos los derechos y li-
bertades jadas en esta Declaracin, sin distincin de ningn
tipo, ya sea de raza, color, sexo.....
254
De ah en adelante los tratados ms importantes de NNUU son:
1949 Convencin que busca suprimir el trco ilegal de personas y
la explotacin de la prostitucin.
1951 Convenio de OIT. Establece igual remuneracin por igual tra-
bajo sin distincin de sexo.
1952 Convencin sobre los Derechos Polticos de las Mujeres. Es-
tablece el derecho al voto, a ser candidatas y ejercer funciones
pblicas en igualdad de condiciones.
1957 Convencin sobre la Nacionalidad de las Mujeres Casadas.
1967 Se aprueba la Declaracin revisada para asegurar el reconoci-
miento universal, tanto en la legislacin como en los hechos
del principio de igualdad entre hombres y mujeres. Las gestio-
nes empiezan en 1963, logrando el primer borrador en 1966.
El ECOSOC la difunde culminando con la Declaracin de
Tehern (1970) que insta a terminar con la discriminacin
contra las mujeres en todo el mundo.
Los cambios sustanciales ocurren entre los aos 70 al 90.
1975 Conferencia Mundial del Ao Internacional de la Mujer
(Mxico). Se aprueba la Declaracin de Mxico y el Plan
Mundial de Accin para la puesta en prctica de los objetivos
del Ao Internacional de la Mujer. Paralelamente, en reunin
no gubernamental, asisten 6.000 mujeres a la Tribuna del Ao
Internacional de la Mujer. Se establece importantes redes entre
organizaciones de mujeres a nivel mundial con miras a la arti-
culacin de un movimiento social global.
1976 Se declara Decenio de NNUU de la Mujer, 1976-1985. Reco-
ge el Proyecto de la Tribuna del Ao Internacional de la Mujer
de las ONGs y crea el Centro de la Tribuna de la Mujer para
brindar informacin y asistencia tcnica.
1976 Tribunal de crmenes contra la mujer (Bruselas). Se renen
2000 mujeres de 40 pases para escuchar los testimonios per-
sonales de mujeres y juzgar violaciones.
1979 Convencin sobre la Eliminacin de Todas las Formas de Dis-
criminacin contra la Mujer (CEDAW) es aprobada por la
Asamblea General.
255
Su art. 1 establece que es discriminatoria toda distincin, ex-
clusin o restriccin basada en el sexo que tenga por objeto o
por resultado, menoscabar o anular el reconocimiento, goce o
ejercicio por la mujer, independientemente de su estado civil,
sobre la base de la igualdad del hombre y la mujer, de las liber-
tades fundamentales en las esferas poltica, econmica, social,
cultural y civil o en cualquier otra esfera.
1980 Conferencia Mundial para la Mitad del Decenio de la Mu-
jer (Copenhague). Se evala los avances principalmente en
salud, educacin y empleo. Paralelamente, se efecta el foro
de ONGs con la participacin de ms de 10.000 mujeres y
hombres. Critican el no-cumplimiento del Plan de Accin y
redoblan esfuerzos para la aprobacin de la CEDAW por los
Estados. NN.UU. efecta el Estudio Mundial sobre el Papel
de la Mujer en el Desarrollo y reconoce su importante rol.
1985 Tercera Conferencia Mundial de Naciones Unidas Sobre La
Mujer (Nairobi, Kenya) marca el nal del decenio. Se aprueba
por unanimidad el documento Las Estrategias de Nairobi,
un conjunto de 372 acciones para la eliminacin de la dis-
criminacin y subordinacin de las mujeres. Paralelamente el
foro de ONGs rene a 15.000 mujeres con signicativa repre-
sentacin de Kenya.
Durante el decenio destaca visiblemente la CEDAW y sus
conceptos de igualdad, desarrollo y paz para el adelanto de
las mujeres. Despus de Nairobi, el movimiento de mujeres
contina su impulso y movilizacin.
1995 Cuarta Conferencia de la Mujer (Beijing 4- 15 de septiembre).
Con el Foro de ONGs de Amrica Latina y el Caribe reunido
(Mar del Plata, agosto de 1994) culmina el proceso preparato-
rio de cuatro aos que tuvo dos objetivos:
1) Evaluar los logros de las Estrategias de Nairobi.
3) Eliminar los obstculos para el avance de las mujeres en
su participacin efectiva en la toma de decisiones, y temas
como la pobreza, salud, educacin, violencia, derechos hu-
manos y paz.
Paralelamente a la reunin de Estados y organismos de
NN.UU., se reuni el Foro de ONGs con asistencia de ms de
30 000 personas.
256
Se observa:
Crecimiento econmico con aumento de la desigualdad y
marginacin social.
Agravamiento y feminizacin de la pobreza.
Deterioro de servicios de salud, vivienda, menor empleo.
Altas tasas de analfabetismo mayor en mujeres.
Incremento de hogares pobres a cargo de mujeres 35% en
el Caribe, - tasa media la ms alta del mundo- y 21% en
Amrica Latina.
Reduccin de la inversin social.
Ciudadana con vulnerabilidad, marginamiento o exclusin.
Violencia contra la mujer.
Brechas ms grandes y ausencia de la mujer en el poder.
Incumplimiento de la CEDAW.
Si bien la tasa de fecundidad disminuye de 4.8 a 3.3. en las
dos ltimas dcadas, la fecundidad en adolescentes aumenta.
Trece por ciento en Amrica Latina y 18% en Centro Am-
rica de todos los partos son en menores de 20 aos.
La incidencia del aborto inseguro es la ms alta del mundo
en Sud Amrica.
La Plataforma de Accin contiene 6 secciones:
1 y 2 especican la Declaracin de objetivos y el marco global
de la situacin de las mujeres en el desarrollo.
3 describe las 12 reas de preocupacin o esferas crticas.
4 se reere a los objetivos estratgicos derivados de las
reas crticas.
5 y 6 estudian los recursos y mecanismos nancieros necesa-
rios para aplicar y monitorear el Plan de Accin.
La Conferencia de Beijing abarc con mayor profundidad los
problemas sociales de las mujeres y tuvo planteamientos ms integra-
les en relacin con el desarrollo.
257
3.- Cumbres mundiales a favor de los derechos
Naciones Unidas logra la creacin de un rgimen de derecho
internacional, contribuye a la negociacin de ms de 70 tratados y
declaraciones, muchos de ellos centrados en los derechos de las mu-
jeres, la infancia, las personas con discapacidades, las minoras y los
pueblos indgenas. De este modo, establece en todo el mundo una
cultura de los derechos humanos y promociona instrumentos para
promover y proteger todos los derechos. Entre las grandes cumbres
mundiales vinculadas con nuestro tema, citamos las principales
3.1 Medio Ambiente y Desarrollo (Ro de Janeiro, junio
de 1992)
La Declaracin de Ro contiene 27 principios en los cuales
los pases se comprometen a introducir ciertos instrumentos de po-
ltica para defender el medio ambiente y se aprueba un convenio
para proteger la diversidad biolgica. Se pone de relieve los peligros
del cambio climtico por efecto de la contaminacin industrial y se
aprueba adems, medidas para combatir la pobreza y el cumplimien-
to de los acuerdos para destinar el 0,7% de los ingresos de los pases
industrializados a la cooperacin a favor de los pases en desarrollo.
Diez aos ms tarde, dentro de la modalidad establecida de hacer
seguimiento a lo resuelto en las grandes Cumbres se rene la Cum-
bre Mundial sobre Desarrollo sostenible. (Ro + 10)
3.2 Derechos Humanos (Viena, junio de 1993)
Rearma el derecho al desarrollo como derecho universal, in-
alienable y parte integrante de los derechos humanos. Sostiene que
este derecho requiere de polticas ecaces as como de relaciones
equitativas favorables en el plano internacional. Deende el medio
ambiente y declara que los desechos txicos son una amenaza grave,
debindose cumplir las recomendaciones internacionales para su tra-
tamiento y eliminacin. Advierte que ciertos adelantos en las cien-
cias biolgicas y biomdicas pueden tener consecuencias adversas y
pide la cooperacin internacional para velar por la dignidad de las
personas. Exhorta a tomar medidas para aliviar la carga de la deuda
258
externa y para eliminar la violencia contra las mujeres en las esferas
pblica y privada.
3.3 Poblacin y Desarrollo (El Cairo, septiembre de
1994)
Su Plan de Accin seala la aplicabilidad de los derechos hu-
manos indivisibles y universales al campo de la salud sexual y re-
productiva de hombres y mujeres y proclama los derechos sexuales y
reproductivos.
Esta Conferencia signic un importante avance especco en
el reconocimiento del valor central de las mujeres en el desarrollo y
plantea importantes contribuciones para mejorar la calidad de vida
no slo de la poblacin actual sino de las futuras generaciones. Entre
sus principales objetivos, destacan:
a) La provisin de acceso universal a los servicios de salud repro-
ductiva, incluyendo planicacin familiar y salud sexual.
b) Crecimiento econmico sostenido en el contexto de un desarro-
llo sustentable.
c) Educacin, especialmente para las nias.
d) Equidad e igualdad de gnero.
e) Reduccin de la mortalidad materna e infantil.
En el segundo captulo, se enumera 15 principios bsicos, re-
conocindose explcitamente que la aplicacin del Plan de Accin
depende del soberano derecho de cada pas; guardando consistencia
con sus leyes nacionales, con las prioridades de su desarrollo, con
total respeto a los valores religiosos, ticos y tradiciones culturales de
su pueblo, y de conformidad con el reconocimiento de los derechos
humanos. Estos principios estn referidos a los siguientes puntos:
Establece que todo ser humano nace libre, con igual digni-
dad y derechos, incluyendo todos los sealados en la Decla-
racin Universal de los Derechos Humanos.
Especica el derecho a la vida, a la libertad y la seguridad
de las personas.
Reclama la necesidad de asegurar para todos la oportuni-
dad de desarrollar al mximo su propias potencialidades.
259
Arma que la persona humana es el sujeto central del desa-
rrollo.
Deende la igualdad de gnero, el potenciamiento de las
mujeres y la eliminacin de cualquier tipo de violencia en
su contra.
Reconoce los objetivos de las polticas de poblacin como
parte integrante de la cultura y el desarrollo social y econ-
mico, cuyo aspecto ms importante es el mejoramiento de
la calidad de vida de toda la poblacin.
Destaca el valor del desarrollo sostenible, de la erradicacin
de la pobreza, el acceso universal a los servicios mdicos,
la importancia de la familia como unidad bsica social, el
derecho a la educacin, particularmente de las mujeres y de
la niez, el derecho de los migrantes a servicios de bienes-
tar social y salud, el derecho de asilo, las necesidades de la
poblacin indgena a participar del desarrollo econmico,
poltico y social con respeto a su identidad, cultura y sus
propios intereses.
Dene nalmente que el desarrollo sostenible requiere de
progreso social y econmico con igualdad de oportunida-
des para todos los pueblos y con su plena participacin.
166
3.4 Cumbre Mundial de Desarrollo Social (Copenhague,
marzo de 1995)
Centr sus discusiones en pobreza, desempleo y exclusin so-
cial. Se vio el impacto negativo del ajuste estructural en estos tres
aspectos, agravados en las mujeres, aunque hubo resistencia de los
pases industrializados en cuestionar el modelo de desarrollo predo-
minante. Una parte saliente de la Declaracin aprobada dice:
167
Nosotros, Jefes de Estado y de Gobierno, declaramos que sostene-
mos una visin poltica, econmica tica y espiritual del desarrollo
social basada en la dignidad humana, los derechos humanos, la
igualdad, el respeto, la paz, la democracia, la responsabilidad
mutua y la cooperacin y el pleno respeto de los diversos valores
religiosos y ticos y de los orgenes culturales de la gente. Por con-
siguiente, en las polticas y actividades nacionales, regionales e
internacionales otorgaremos la mxima prioridad a la promocin
260
del progreso social y al mejoramiento de la condicin humana,
sobre la base de la plena participacin de todos
Destaca tambin la importancia de la equidad, la igualdad de
oportunidades, el apoyo que merecen las poblaciones indgenas y la
importancia de potenciar a las mujeres en todos los grupos sociales.
Su Plan de Accin contiene cinco captulos referidos al entorno pro-
picio para el desarrollo social, erradicacin de la pobreza, creacin de
empleo productivo, reduccin del desempleo y a la integracin social.

4. Los derechos del nio y la Cumbre Mundial de la
Infancia
El innegable progreso social y la maduracin de los conceptos
de solidaridad humana vinculados a la evolucin de los derechos lle-
va a preocuparse por otro de los grupos de poblacin ms vulnerable:
la niez. El UNICEF particip activamente en todo el proceso de
construccin de los conceptos de atencin primaria de salud, desde
sus inicios. Desde el punto de vista de la medicina social, lo ms
destacable es el logro obtenido por el UNICEF con la aprobacin de
Los Derechos del Nio y con la Cumbre Mundial de la Infancia.
La Convencin Sobre los Derechos del Nio, aprobada por la
Asamblea General de Naciones Unidas el 20 de septiembre de 1989,
se consolida con la Cumbre Mundial de la Infancia (Septiembre 30,
1990). Los Derechos del Nio fueron raticados prcticamente por
todos los pases.
El Plan de Accin y las medidas aprobadas para generar los
Programas Nacionales de Accin en cada pas con mecanismos pro-
pios de seguimiento y evaluacin, constituyen instrumentos que fa-
cilitan el paso de la decisin a la accin. Se pasa de las recomendacio-
nes sectoriales o planteamientos puntuales sobre temas especcos a
los aspectos polticos ms generales y de carcter integrador con un
marcado cambio cualitativo que busca inuir en la conformacin de
una clara conciencia de los compromisos y obligaciones de los pases
con su poblacin infantil.
Las acciones no son planteadas como simples objetivos sec-
toriales. Para comenzar, la Cumbre no rene a ministros o cabezas
261
de sector vinculados con problemas especcos de la infancia, sino
a los jefes de Estado y de gobierno; con el cabal concepto de que los
problemas que afectan a la niez son parte de un todo mayor que
ocurre en la sociedad globalmente considerada y que por lo mismo,
requieren de deniciones polticas del ms alto nivel.
En la Declaracin de la Cumbre Mundial, los jefes de Estado
asumen compromisos polticos, econmicos y sociales de vasto al-
cance. La Declaracin menciona el fortalecimiento de las funciones
de las mujeres y el respeto a sus derechos en igualdad, el trabajo
ilegal de menores, la necesidad de tomar medidas que impidan el es-
tallido de nuevos conictos armados. Nos esforzaremos -dicen- porque
se adopten medidas mancomunadas para la proteccin del medio am-
biente a todo nivel ... porque se inicie una lucha a nivel mundial contra
la pobreza, lucha que se reejara de inmediato en un mayor bienestar
para los nios. Al referirse a la cooperacin internacional manies-
tan: Esto exige la transferencia de recursos adicionales sucientes a los
pases en desarrollo, el establecimiento de relaciones de intercambio ms
favorables, una mayor liberalizacin del comercio internacional y la
adopcin de medidas que reduzcan la carga de la deuda. Los puntos
18 y 19 de la Declaracin aseveran:
18. Para velar por el bienestar de los nios se debe adoptar
medidas polticas al ms alto nivel. Estamos decididos a
hacerlo.
19. Por lo tanto, nos comprometemos solemnemente a atribuir
alta prioridad a los derechos del nio, a su supervivencia,
su proteccin y su desarrollo. De esta manera tambin se
contribuir al bienestar de todas las sociedades.
Con esta Declaracin, la supervivencia y el desarrollo infantil
aparecen en su justa posicin y dimensionados adecuadamente. De
aspectos puntuales relacionados con salud o educacin, se pasa a to-
mar en cuenta los determinantes econmico sociales que actan para
que la sociedad integralmente considerada favorezca el mejor desa-
rrollo de los nios como futuro de la humanidad. Ya no se trata slo
de ayudar al nio necesitado sino de superar la pobreza en el marco
del desarrollo equitativo. El UNICEF, involucrado de hecho en este
gran propsito por su mandato original, con el Plan de Accin para
la aplicacin de la Declaracin, cobra funciones concretas de mayor
262
responsabilidad. Por ejemplo, entre las medidas complementarias y
de supervisin, gura:
III. 35, v) En su carcter de principal organismo mundial en
esta materia, se pide al Fondo de las Naciones Unidas para
la Infancia que prepare, en estrecha colaboracin con los
organismos especializados y dems organismos de Naciones
Unidas competentes, un anlisis consolidado de los planes y
actividades realizados por cada pas y la comunidad inter-
nacional en apoyo de las metas de desarrollo relacionadas
con el nio para el decenio de 1990....
El problema de la infancia incide en aspectos polticos, eco-
nmicos y sociales vinculados con la denicin y aplicacin de es-
trategias para el mejor desarrollo de los Programas Nacionales de
Accin. Este enfoque hace ms evidente la necesidad de incorporar
conceptos mdico sociales para el estudio de una compleja realidad
y para contribuir al planteamiento de alternativas de poltica social
vlidas que puedan ser ecaces.
5. Desarrollo Humano
La preocupacin por el desarrollo ha sido una constante de
los organismos de Naciones Unidas desde la creacin del sistema en
1945. De una forma orgnica fue el Banco Mundial que empez a
publicar sus informes anuales sobre Desarrollo Mundial a partir de
1978.
168
Pero el desarrollo humano propiamente dicho, como pre-
ocupacin central, es materia de estudio del PNUD, el cual publica
sus informes peridicos a partir de 1990.
1990 En el primer informe se empez por disear una forma de
cuanticar el proceso que fuera ms expresiva que el PIB per
cpita o la utilizacin de determinados indicadores aislados de
salud y educacin. Se opt por crear el ndice de Desarrollo
Humano (IDH). ste combina indicadores de capacidad ad-
quisitiva real, educacin y salud; tres componentes que miden
con frmulas especiales el ingreso, la longevidad por la espe-
ranza de vida al nacer, y la educacin por la alfabetizacin de
263
adultos y el promedio de aos de escolarizacin.
169

Este ndice que en lo tcnico ha ido mejorando, cada ao per-
mite evaluar el desarrollo de la poblacin de un pas, regin o
localidad con un signicado ms amplio e integral. Ha hecho
posible comparar la situacin entre los distintos pases y tam-
bin medir su evolucin en un mismo pas. De este modo, la
medicin del desarrollo humano permite hacer conciencia de
la realidad social y plantear soluciones adecuadas para superar
los obstculos que lo limitan. Desde el primer informe del
PNUD, se considera las opciones de desarrollo de la poblacin
por s misma, las formas de nanciarlas y sus relaciones con el
comercio, las migraciones y la cooperacin externa.
1991 Se analiz los presupuestos nacionales, los niveles de despilfa-
rro en gastos militares o empresas de baja rentabilidad y des-
tac el escaso porcentaje del presupuesto que se asignaba al
desarrollo social tanto de los ingresos nacionales como de los
fondos provenientes de la ayuda externa.
1992 Se empez a observar que los mercados internacionales ocasio-
nan prdidas hasta 10 veces superiores a las sumas que reciben
de ayuda externa los pases subdesarrollados. Se observ ade-
ms, la concentracin de la riqueza que haca que el 20% de
la poblacin ms rica recibiera 150 veces ms que el 20% ms
pobre
170
.
El IDH sirvi tambin para mostrar que no existe un vnculo
automtico entre ingreso y desarrollo humano, permitiendo
estudiar mejor las condiciones que lo favorecen y las que lo
perjudican. Con ello, contribuy a respaldar muchos plantea-
mientos de la atencin primaria de salud, de la promocin de
la salud y sobre todo de la medicina social, al mostrar cient-
camente la relacin de aspectos econmicos y sociales con el
bienestar humano y la salud.
Como fruto de un innegable progreso social y de la madura-
cin de conceptos bsicos de solidaridad humana, los sucesivos
esfuerzos realizados no estn limitados nicamente a terminar
con las guerras como medio de solucin de los conictos, sino
tambin procuran acabar con la violencia en la interlocucin
social con las irracionalidades demogrcas o el deterioro del
medio ambiente. Cada vez hay un mejor concepto del Desarrollo
264
Humano, aunque la cruda realidad no muestre todava una
forma clara de parar la expansin creciente de la pobreza fren-
te a la progresiva concentracin de la riqueza, que muestra
extremos de miseria lacerante, incompatibles con el progreso
cientco y tecnolgico y con la capacidad productiva de la
sociedad.
Pese a todo, es alentador que por lo menos en el mbito de la
racionalidad lgica y cientca de los grupos dirigentes de los
principales organismos internacionales, no se pierda el impul-
so creador de la utopa, sin la cual la vida quedara reducida
a una fra materialidad de cifras y de frmulas sin espritu y
sin contenido humano. Es importante que la equidad y la jus-
ticia sean deliberadamente buscadas y que trabajemos todos
por la felicidad de todos en un mundo sana y racionalmente
compartido, con la debida responsabilidad para lograr la plena
satisfaccin de esta generacin y de las nuevas que deben nacer
para vivir en un mundo cada vez mejor.
Los informes sobre Desarrollo Humano sirven tambin para
alertar sobre posibles catstrofes si no se enmienda con deci-
siones polticas bien denidas las inequidades e injusticias que
acompaan al desarrollo econmico librado a su libre juego de
oferta y demanda.
1993 Insiste -en plena poca de avance del neoliberalismo- en que
los mercados deben estar al servicio de la gente, en lugar de que la
gente est al servicio de los mercados, es decir, que el desarrollo
debe estar al servicio del pueblo y no el pueblo al servicio del
desarrollo. Finalmente previene algo que 14 aos despus po-
demos armar que fue una visin certera: La amenaza real en
los prximos aos es que la pobreza mundial empiece a desplazar-
se, sin pasaporte de muchas formas desagradables: drogas, enfer-
medades, terrorismo, migraciones. La pobreza en cualquier parte,
constituye una amenaza a la prosperidad en cualquier parte
171
.
1994 Un ao antes de la Cumbre Social celebrada en Copenhague,
el Informe Sobre Desarrollo Humano del PNUD de 1994
172

-despus de referirse a la crisis silenciosa del subdesarrollo que
yace en el trasfondo de conictos y situaciones de emergencia
en todo el mundo- expresa: El desarrollo humano sostenible es
el desarrollo que no slo suscita un crecimiento econmico sino
265
que tambin distribuye equitativamente sus benecios; que re-
genera el medio ambiente en lugar de destruirlo; que fomenta la
autonoma de las personas en lugar de marginarlas. Es un desa-
rrollo que otorga prioridad a los pobres, que ampla sus opciones
y oportunidades y que prev su participacin en las decisiones que
afectan sus vidas. Es un desarrollo que favorece a los seres huma-
nos, favorece a la naturaleza, favorece la creacin de empleos y
favorece a la mujer.
La sinopsis del mencionado informe
173
empieza armando que
el mundo nunca podr disfrutar de paz, a menos que los seres
humanos tengan seguridad en sus vidas cotidianas ... En trminos
ms generales, no ser posible que la comunidad de pases con-
quiste ninguna de sus metas principales -ni la paz, ni la protec-
cin del medio ambiente, ni la vigencia de los derechos humanos
o la democratizacin, ni la reduccin de las tasas de fecundidad,
ni la integracin social- salvo en un marco de desarrollo sostenible
conducente a la seguridad de los seres humanos.
Analiza la seguridad humana desde diferentes ngulos y ad-
virtiendo su ocurrencia diversa: Tal vez en distintos lugares las
amenazas a su seguridad sean diferentes - el hambre y la enferme-
dad en los pases pobres y los estupefacientes y el delito en los pases
ricos- pero esas amenazas son reales y van en aumento.
El Desarrollo Humano se analiza tambin como que asigna
la mxima prioridad a reducir la pobreza y promover el em-
pleo productivo, la integracin social y la regeneracin del medio
ambiente. Establece un equilibrio entre las cantidades de seres
humanos, por una parte, y por la otra, la capacidad de absorcin
de las sociedades y la capacidad de sustento de la naturaleza. Ace-
lera el crecimiento econmico y lo traduce en mejoras en las vidas
humanas, sin destruir el capital natural necesario para proteger
las oportunidades de futuras generaciones. Adems, reconoce que
no es mucho lo que puede lograrse si no se cuenta con una mejora
muy substancial en la condicin de la mujer y si no se abren am-
pliamente todas las oportunidades econmicas a la mujer.
1995 Se concentra en la equidad de gnero y en la necesidad y po-
sibilidad de garantizar los derechos de las mujeres y su activa
participacin tanto en las reas econmicas como sociales del
desarrollo.
266
1996 Analiza la relacin entre crecimiento econmico y Desarrollo
Humano. Se observa el acelerado crecimiento de una parte de
la poblacin y el rpido deterioro de otra. La disparidad entre
ambos extremos se ensancha al extremo de que ya se puede
hablar de la polarizacin de dos mundos.
Se arma que el n es el desarrollo humano, el crecimiento econ-
mico es un medio pero advierte que la riqueza por s sola no mejo-
ra la vida y la pobreza no signica slo falta de ingreso. Asimismo,
sostiene que: Crculo virtuoso signica usar el desarrollo humano
racionalmente para el crecimiento de los empleos y la economa, as
como la inversin de los frutos del crecimiento en desarrollo huma-
no, especialmente en salud y educacin e insiste en la importancia
del empleo dando datos como que hay en el mundo 358 personas
cuyos activos se estiman en ms de mil millones de dlares cada una,
con lo cual superan el ingreso anual combinado de pases donde vive
el 45% de la poblacin mundial
174
.
1997 Arma que la erradicacin de la pobreza en las primeras d-
cadas del nuevo siglo es factible y moralmente obligatorio.
Demuestra que el mundo cuenta con los recursos y los cono-
cimientos necesarios para terminar con ella en el perodo de
una generacin. Las estrategias propuestas van ms all de la
simple distribucin del ingreso y plantean cambios desde el
punto de vista del desarrollo humano, en reas como la equi-
dad de gnero, la participacin democrtica y un crecimiento
solidario a favor de los pobres.
1998 Toca otro tema crucial del desarrollo: el progreso alcanzado
por una parte de la poblacin que dispone de comodidades
y una posibilidad de consumo insospechada anteriormente,
pero con tanta inequidad, que simultneamente grandes sec-
tores carecen de lo ms indispensable, a tiempo de que la con-
taminacin y el dao al medio ambiente lo sufren todos, en
mayor proporcin, los menos favorecidos.
1999 Est dedicado a la relacin del desarrollo humano con la glo-
balizacin, la inuencia de las nuevas tecnologas, el avance
mundial del conocimiento y a las medidas para que la mun-
dializacin opere a favor del desarrollo humano y la equidad.
2000 Presenta en conjunto la situacin de los Derechos Humanos y
del Desarrollo Humano reconociendo que los derechos huma-
267
nos no son simplemente una recompensa del desarrollo, sino
ms bien son fundamentales para lograrlo: Un nivel decente de
vida, nutricin suciente, atencin de salud, educacin, trabajo
decente, y proteccin contra las calamidades no son simplemente
metas del desarrollo, son tambin derechos humanos
175
. Desta-
can las luchas por las libertades humanas, contra la discrimina-
cin y por la libertad de participacin, expresin y asociacin;
por la democracia incluyente que garantice los derechos.
2001 En el nuevo siglo, se sigue tocando anualmente aspectos dife-
rentes vinculados a la calidad de vida a la educacin y la salud.
Se reere a poner el adelanto tecnolgico al servicio del Desa-
rrollo Humano.
2002 Toca un aspecto vital: la democracia en Amrica Latina. Re-
conoce que los pobres lo seguirn siendo si no logran poder
poltico para participar democrticamente a favor de su desa-
rrollo. Insiste en que la democracia es la mejor opcin poltica
para el logro de un desarrollo equilibrado.
2003 Analiza la Declaracin del Milenio suscrita en la Asamblea de
Naciones Unidas para erradicar la pobreza y lograr un desa-
rrollo humano equitativo y sostenible. Est tambin dedicado
a los Objetivos del Milenio.
2004 Toca el tema de la libertad cultural en el diverso mundo ac-
tual. Se reere al derecho de las diversas etnias a vivir de acuer-
do a sus tradiciones y cultura.
2005 Est dedicado al anlisis de la cooperacin internacional, el
comercio y la seguridad en un mundo desigual.
2006 Hace hincapi en el aumento sin precedentes de la riqueza
material y la prosperidad en un mundo donde persisten extre-
mos de pobreza masiva que priva de elementales libertades a
gran parte de la poblacin y que provoca una degradacin del
medio ambiente y el agotamiento de los recursos naturales, sin
elemental respeto por las generaciones venideras. Su ttulo es
muy signicativo: Ms all de la escasez. Poder, pobreza y la
crisis mundial del agua.
176
268
6. Cumbre del Milenio
Como culminacin de los esfuerzos que venan haciendo los
organismos de Naciones Unidas en el campo de los derechos y el
Desarrollo Humano, se reuni la Cumbre del Milenio en la sede de
las Naciones Unidas, Nueva York, del 6 al 8 de septiembre del ao
2000. Estaban conscientes de que resultaba inaceptable iniciar este
nuevo milenio con los extremos niveles de pobreza en gran parte
del mundo, en circunstancias en que la capacidad productiva, los
adelantos tecnolgicos y el desarrollo alcanzado no justicaban se-
mejantes aberraciones. La Declaracin del Milenio suscrita en esta
ocasin, es un extenso documento que fue aprobado por 189 lderes
mundiales, de los cuales 147 eran jefes de Estado.
La Declaracin empieza rearmando su fe en la organizacin
y construccin de un mundo pacco, prspero y justo. Deende los
principios de la justicia, dignidad humana, la igualdad y la equidad
en el plano mundial. Ratica el derecho a la libre determinacin de
los pueblos y el principio de no ingerencia en los asuntos internos
de los Estados. Observa que la mundializacin, en lugar de con-
vertirse en fuerza positiva, no est siendo incluyente ni equitativa,
perjudicando as a los pases en desarrollo. Subraya que los valores
esenciales para las relaciones internacionales en el Siglo XXI son:
libertad, igualdad, solidaridad, tolerancia, respeto a la naturaleza y
responsabilidad comn.
Incluye prrafos especiales dedicados a la paz, la seguridad y el
desarme, el desarrollo y la erradicacin de la pobreza, la proteccin
de nuestro entorno comn, derechos humanos, democracia y buen
gobierno, proteccin de las personas vulnerables, atencin especial a
las necesidades del frica y fortalecimiento de Naciones Unidas.
El eje central de la Declaracin es la erradicacin de la pobre-
za. En torno a sta, plantea varias resoluciones a favor de los pases
de menor desarrollo; propugnando un sistema comercial y nan-
ciero multilateral abierto, equitativo, basado en normas, previsible
y no discriminatorio. Sugiere la necesidad de buscar una solucin
al problema de la deuda externa de los pases de bajos ingresos y a
las circunstancias que aumentan su vulnerabilidad. Alude espec-
camente a los aspectos que se recoge despus en los Objetivos del
Milenio. Hace mencin especial a la imperiosa equidad de gnero y
269
a la necesidad de crear empleos dignos y productivos para la juven-
tud. Recomienda adems, alentar a la industria farmacutica, a la
produccin de medicamentos esenciales a que lleguen a las regiones
ms apartadas.
La proteccin del medio ambiente es otra de las preocupa-
ciones de la Declaracin y recomienda que el Protocolo de Kyoto
entre en vigor, ojal antes del dcimo aniversario de la Conferencia
de Naciones Unidas Sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo en
el ao 2002. Aboga por la reduccin de la contaminacin que est
produciendo el calentamiento global de la tierra, la conservacin de
los bosques y la proteccin de los recursos hdricos. Se pronuncia
especcamente por garantizar el libre acceso a la informacin sobre
la secuencia del genoma humano. Finalmente, ratica su vocacin a
favor de la democracia, el imperio del derecho y el respeto a todos los
derechos humanos y las libertades fundamentales.
En consonancia con los avances logrados en materia del re-
conocimiento de los derechos, del concepto de desarrollo humano
integral etc., no se poda esperar un documento mejor. Sin embargo,
como muchas declaraciones internacionales, redunda en los concep-
tos ampliamente reconocidos, pero deja su aplicacin prctica a la
buena voluntad y al grado de convencimiento en sus valores. Queda
intocado el poder concentrado en pocos pases y grandes empresas.
Se mantiene la relacin desigual de los pases industrializados con los
menos desarrollados, con la posibilidad abierta de acumular mayor
riqueza al margen de principios y valores fciles de declarar pero
todava sin aplicacin prctica.
6.1 Objetivos de Desarrollo del Milenio (ODM)
La Declaracin dio base a la formulacin de los Objetivos de
Desarrollo del Milenio, seleccionados por la Secretara de Naciones
Unidas, como medios para corregir la concentracin de la riqueza
y la expansin de la pobreza que afectan sensiblemente el progreso
no slo de los pases subdesarrollados sino del conjunto de la hu-
manidad. Por primera vez se tom en cuenta que la pobreza no se
reduce exclusivamente a la carencia de recursos econmicos sino que
est interrelacionada con problemas de salud y educacin. Qued
establecida la voluntad poltica para buscar soluciones coordinadas
270
entre pases desarrollados y pases en desarrollo para lograr el -
nanciamiento necesario. Se incorpor a las agencias de cooperacin
bilateral y multilateral como contrapartes de los organismos de -
nanciamiento internacional. En sntesis, tanto la formulacin de los
objetivos como los planes de accin para lograrlos, revelan un avance
importante en el esfuerzo que vienen realizando varios organismos
de Naciones Unidas para alcanzar un desarrollo mundial equitativo
y sostenible.
Son ocho los Objetivos de Desarrollo del Milenio que formula
la Declaracin con el mandato de ser cumplidos para el ao 2015:
1. Erradicar la pobreza extrema y el hambre.
2. Lograr la enseanza primaria universal.
3. Promover la igualdad entre los gneros y la autonoma de la
mujer.
4. Reducir la mortalidad infantil.
5. Mejorar la salud materna.
6. Combatir el VIH/SIDA, el paludismo y otras enfermeda-
des.
7. Garantizar la sostenibilidad del medio ambiente
8. Fomentar una asociacin mundial para el desarrollo.
Estos ocho objetivos fueron operacionalizados en 18 metas
y se seleccion 48 indicadores para controlar su progreso. En las
Amricas se los aprob bajo el patrocinio de la OPS/OMS en una
reunin sostenida en Brasilia en 2003. El primer objetivo, por ejem-
plo, referido a erradicar la pobreza extrema y el hambre, tiene dos
metas: 1)Reducir a la mitad, entre 1990 y 2015, el porcentaje de per-
sonas cuyos ingresos sean inferiores a un dlar por da. 2) Reducir a
la mitad entre 1990 y 2015, el porcentaje de personas que padezcan
hambre. Los indicadores para medir el progreso para la meta 1, son:
1) Porcentaje de la poblacin con ingresos inferiores a 1 dlar por da
a paridad del poder adquisitivo (PPA). 2) Coeciente de brecha de
pobreza (la incidencia de la pobreza multiplicada por la gravedad de
la pobreza). 3) Proporcin del consumo nacional que corresponde al
quintil ms pobre de la poblacin. Para la meta 2, son: 1) Porcentaje
de menores de 5 aos con peso inferior al normal. 2) Porcentaje de
la poblacin por debajo del nivel mnimo de consumo de energa
alimentaria.
271
La OPS ha publicado con detalle, objetivos, metas e indica-
dores para cada uno de los objetivos del milenio
177
y est haciendo
un seguimiento a su evolucin, lo cual le permite tener un mejor
conocimiento de sus progresos y estancamientos. Es de reconocer
que el combinar metas sociales, econmicas y de salud otorga a los
objetivos del milenio un campo ms amplio de accin y la oportu-
nidad de tener enfoques ms integrales. Sin embargo, seguir consi-
derando como metas a lograr, efectos de causas que quedan ocultas,
equivale a seguir tratando de corregir las manifestaciones externas
sin afectar la esencia de los problemas. Esto, inevitablemente limita
las perspectivas de cumplir los objetivos. Si se mantiene las acciones
programadas fuera del alcance de las poblaciones ms pobres -que
lejos de ser los sujetos de sus propias conquistas, permanecen rele-
gados a ser los beneciarios de la lantropa de los pases ricos- no
se estar atacando las circunstancias que histricamente determinan
la expansin de la pobreza, y por lo tanto, no se podr cumplir los
objetivos propuestos.
A los 5 aos de la Cumbre del Milenio, se realiz una evalua-
cin que dej mucho que desear y nada cambi en los ltimos aos.
Al referirse al cumplimiento de las metas en su informe, el Secretario
General de NN.UU. lament que ste haya sido insuciente en mu-
chos pases. El grupo de deuda Sur/Norte de la sociedad civil hizo
notar que bajo las condiciones imperantes, las metas de desarrollo
del Milenio no sern alcanzadas hasta dentro de otros 100 aos. Esta
situacin es particularmente cierta para los pases del frica Sub-Sa-
hariana. Seala como principal causa el peso de la deuda externa
178
.
Una gran mayora de pronunciamientos coinciden en recono-
cer que el progreso es lento all donde hay progreso, lo cual no puede
generalizarse particularmente en relacin con los pases ms pobres.
Segn el informe sobre Desarrollo Humano del PNUD del 2005,
a pesar de que el mundo cuenta con los recursos nancieros, tecno-
lgicos y humanos necesarios para dar el salto decisivo, no lo est
haciendo, y ... de mantenerse las actuales tendencias, la humanidad
estar muy lejos de cumplir los ODM. En lugar de aprovechar el mo-
mento, los gobiernos del mundo avanzan a tropezones hacia un fracaso
en desarrollo humano ampliamente anunciado y fcilmente evitable,
con profundas repercusiones no slo para los pobres del mundo, sino para
la paz, la prosperidad y la seguridad mundial.
179
272
Se ha publicado tambin aspectos ms puntuales, relacionados
con el cumplimiento de los objetivos. Torres y Mujica
180
arman que
la CEPAL, con base en estudios realizados mediante modelos de
simulacin, concluye en que si no se modica las polticas actuales,
slo 7 de los 18 pases estudiados alcanzaran los objetivos asociados
con la reduccin de la pobreza para 2015. stos son Argentina, Chile,
Colombia, Honduras, Panam, Repblica Dominicana y Uruguay.
Otros 6 pases reduciran la pobreza pero a un ritmo muy lento:
Brasil, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mxico y Nicaragua.
Los restantes 5 aumentaran los niveles de extrema pobreza: Bolivia,
Ecuador, Paraguay, Per y Venezuela. Indican que segn clculos de
OPS, la mortalidad en menores de cinco aos en Amrica Latina y
el Caribe -de continuar la tendencia actual- llegara a ser en 2015, de
30 por mil nacidos vivos, cuando la meta seala que debera bajarse
a 18. Las cifras son preocupantes y muestran que si no hay cambios
profundos, las metas buscadas no podrn ser alcanzadas.
La meta de salud para todos el ao 2000 no se pudo lograr
por la evidente distorsin de sus principios y porque lejos de pro-
fundizar los conceptos de la medicina social en que estaban basados,
se opt por dar mayor importancia a las estrategias adjetivas que
oscilaban entre reforzar todo el sistema de salud o slo su primer ni-
vel, entre focalizar programas solamente para los pobres o peor an
reducirla a la aplicacin de programas verticales selectivos aislados
del conjunto. Los ODM van por el mismo camino y casi por las
mismas causas. Se est ignorando los determinantes estructurales
de la pobreza y hasta el momento, se busca corregir nicamente sus
manifestaciones externas, sin ninguna probabilidad de xito. A la
mitad del camino de las metas sealadas, a tiempo de ver ms cla-
ramente las barreras que nos separan de ellas, se puede apreciar las
posibilidades existentes para alcanzarlas si se acta sobre las causas
reales de la pobreza.

Captulo IX
La medicina social
y sus nuevos retos:
El neoliberalismo y
la globalizacin
275
CAPTULO IX
LA MEDICINA SOCIAL Y SUS NUEVOS RETOS:
EL NEOLIBERALISMO Y LA GLOBALIZACIN
1.- Contexto general
El concepto mdico social tuvo un fuerte impulso con el reco-
nocimiento de que la salud no es slo ausencia de enfermedad sino ex-
presin del bienestar fsico, mental y social (Constitucin de la OMS.
1946). Este reconocimiento culmin con la Declaracin de Alma Ata
y continu en ascenso hasta mediados de la dcada de los ochenta.
Tanto los Estados de Bienestar en Europa como los menos industria-
lizados, empeados en lograr un mejor desarrollo por diferentes vas,
reconocieron que la salud est vinculada a los problemas econmicos
y sociales y sobre todo, con alto grado de consenso, admitieron que su
cuidado y promocin eran responsabilidad de los Estados. La salud,
como bien pblico era responsabilidad pblica y ningn gobierno se
exima de la obligacin de protegerla. Que esta obligacin hubiera
sido mejor o peor cumplida, con deciencias o imperfecciones es otro
problema que no nos toca analizar por ahora.
En cuanto a la atencin primaria de salud, las malas interpreta-
ciones que se hizo de sta, restringindola a una estrategia del sector
salud exclusivamente o peor an solamente al primer nivel de comple-
jidad o focalizada a los ms pobres atentaban contra la integralidad
de sus planteamientos y perjudicaba sus logros, pero ninguna lleg a
negar el hecho fundamental de que la proteccin de la salud es una
de las obligaciones del Estado. No ocurre lo mismo despus, cuando
276
estalla la crisis de los sistemas econmicos a nes de los 70 y se coloca
a los mercados por encima del poder de los Estados. En este perodo
de jibarizacin del Estado, la salud empieza a ser considerada como
una mercanca ms y se hiere de muerte al concepto de derecho a la
salud. Consecuentemente, se ataca la esencia misma de la atencin
primaria y se desconoce la losofa aprobada en Alma Ata, aunque
demaggicamente se siga hablando de ella y se la trate de reemplazar
por programas de expansin de servicios asistenciales al rea rural,
por polticas de focalizacin para sectores especiales de la poblacin o
por el desarrollo de programas verticales. Sistemticamente, la salud
deja de ser responsabilidad del Estado y queda librada a la capacidad
y a la voluntad de cada quien, vale decir, deja de ser un bien social
para convertirse en un atributo individual de cada persona. En estas
circunstancias, ni la medicina social ni la APS, tienen nada que hacer.
2. Desarrollo nacional y medicina social

Dentro del concepto de la relacin del todo con cada una de
sus partes, los cambios que alteran los avances de la medicina social,
no son solamente defectos del sector, sino parte constitutiva de lo que
ocurre en el campo sociopoltico general. Teniendo en cuenta que el
proceso salud-enfermedad es parte del proceso econmico-social, no
sera correcto referirse a l sin estudiar simultneamente los cambios
generales del desarrollo producidos en la poca que nos interesa.
En el perodo de la posguerra, los ideales de paz y de libertad,
en oposicin al nazi fascismo recin derrotado, son asumidos por los
propios Estados que se integran a Naciones Unidas, compartiendo
sus principios de solidaridad y desarrollo democrtico. En este pe-
riodo de los Estados nacional desarrollistas en la periferia y de los
Estados de Bienestar en los pases centrales, la medicina social y la
APS contaron con el respaldo del reconocimiento de la responsabili-
dad del Estado en el cuidado de la salud colectiva.
En los pases industrializados hay una general aceptacin de
las tesis de Keynes y sus metas estn relacionadas con el Estado de
Bienestar, el pleno empleo y de un modo natural, las polticas so-
ciales y el cuidado de la salud forman parte mayor o menor de la
preocupacin de los gobiernos. Los pases subdesarrollados y los que
277
emergen de la descolonizacin en la dcada del 50, surgen con claras
ideas de liberacin nacional y de iniciar su desarrollo por diferentes
vas. De cualquier modo y con cualquier ruta que fuera elegida, el
bienestar de sus respectivas poblaciones es un eje central de su con-
cepcin del desarrollo.
An las teoras llamadas eurocntricas, entre la cuales la de
Walt Rostow puede considerarse como la ms el al desarrollo capi-
talista, no llegan a omitir la responsabilidad del Estado en el desarro-
llo. Rostow plantea la teora de las fases del crecimiento econmico
para llegar a una sociedad de consumo de masas, pero reconociendo
que stas podan ser aceleradas por accin de los gobiernos. Las otras
teoras, de industrializacin por sustitucin de importaciones (ISI)
o de la dependencia, privilegiaban claramente la accin del Estado
para salir del subdesarrollo o la dependencia. An los regmenes de
fuerza instaurados al margen de la democracia, justicaban su pre-
sencia como instrumentos del desarrollo.
181
Sin embargo, cuando una serie de condicionamientos ma-
teriales como el exagerado crecimiento de la deuda externa que se
haba incrementado por el auge de los petrodlares y el aumento
repentino, inesperado y sin precedentes de las tasas de inters en Estados
Unidos
182
y otras varias circunstancias, cambiaron los sistemas de
la economa mundial, los Estados desarrollistas empezaron a tamba-
lear. El estancamiento de la economa con inacin que empez a
sufrir EE.UU. actu en contra de las teoras keynesianas y paulati-
namente perdieron prestigio las polticas de pleno empleo. Surgieron
a cambio, polticas monetaristas impulsadas por Milton Friedman y
la Escuela de Chicago. Se empez a hipervalorar el papel del mer-
cado en directo desmedro del Estado, al que se responsabiliz de las
crisis que eran resultado, decan, de la concentracin burocrtica, del
centralismo autoritario y lo ms grave: de la corrupcin.
3. El neoliberalismo
A partir de la dcada del 80, una serie de acontecimientos con-
uyen para condicionar cambios importantes. El acelerado progreso
cientco tecnolgico, el rpido crecimiento industrial, los descu-
brimientos de las ciencias de la agricultura y la ganadera y otros
278
permitieron a la empresa privada incrementar exponencialmente su
capacidad productiva y su podero econmico. Este poder fue de tal
magnitud que los gobiernos fueron rebasados por empresas que fue-
ron transnacionalizadas y ejercieron su inuencia en todo el mundo.
La competencia interempresarial por el dominio de los mercados,
reemplaz los intereses nacionales y regionales, y los propios gobier-
nos de los pases industrializados terminaron siendo instrumentos de
los intereses en juego, aliados de una o ms empresas. En tanto, los
pases subdesarrollados fueron quedando al margen, como simples
proveedores de materias primas o en el mejor de los casos, de mano
de obra barata. Circunstancias stas que agrandaron, en vez de dis-
minuir, la brecha entre el primer y el tercer mundo.
La democracia dej de ser gobierno del pueblo, por el pueblo
y para el pueblo, para pasar a ser expresin del podero econmico
y de la eciencia de polticas electorales cuya denicin slo aparen-
temente corresponde al voto ciudadano pues las elecciones son ins-
trumentalizadas desde poderosos medios de comunicacin masiva.
Ante el estupor de las fuerzas polticas populares de la sociedad, que
quedaron descolocadas, confusas y perplejas con el derrumbe de la
Unin Sovitica, surgen tesis que incluso anuncian el n de las ideo-
logas con el advenimiento de la fase nal y superior del capitalismo.
183
Se inicia as un perodo en el cual la competencia y el dominio
del ms fuerte reemplazan viejos principios ticos que quedan como
aoranzas del pasado.
Reagan en EE.UU. y Thatcher en Inglaterra caracterizan este
perodo de deicacin del mercado y la libre competencia. Son ex-
presin de la tesis que sostiene que el mercado por s solo es capaz de
solucionar incluso los problemas sociales que seran superados auto-
mticamente con el crecimiento econmico.
El Banco Mundial en su informe de 1988, sostiene: la percep-
cin del gobierno ha variado durante el ltimo decenio; all donde en
tiempos fue considerado normalmente como un elemento catalizador del
desarrollo, muchos ahora piensan que es un obstculo
184
A este perodo corresponde la crtica sostenida contra el poder
del Estado en sus expresiones polticas, econmicas y sociales. Se
calica de inecientes, de no competitivas y de tener baja producti-
vidad a las empresas estatales y a las protegidas por el Estado. Mu-
chas de ellas son acusadas de mantener una relacin clientelar con
279
el Estado. Pero el libre desarrollo de los mercados que se presenta
como alternativa, plantea otra serie de problemas que provoca una
resistencia social al nuevo sistema conocido como neoliberal, por sig-
nicar un retorno al liberalismo, es decir, los primeros perodos de
desarrollo del capitalismo.
En un esfuerzo por salir del estancamiento econmico para
volver a crecer, y superar el sofocamiento de la deuda externa, las
entidades nancieras y el Fondo Monetario Internacional disearon
un paquete de medidas para recuperar el crecimiento econmico en
Amrica Latina, conocido como el Consenso de Washington y apro-
bado por los gobiernos de la regin. Incluye 10 medidas que fueron
consideradas como las reglas fundamentales del nuevo sistema du-
rante un buen tiempo:
1. Disciplina scal. Los dcit presupuestarios deben ser
sucientemente pequeos para poder ser nanciados sin
recurrir a la inacin.
2. Prioridades del gasto pblico. El gasto pblico debera
ser redireccionado desde las reas polticamente sensibles
-que reciben ms recursos de lo que su retorno puede
justicar; tales como administracin, defensa, subsidios
indiscriminados, y elefantes blancos- hacia campos
desconsiderados y con gran retorno econmico y potencial
de mejora de la distribucin de la renta tales como salud
y educacin primaria e infraestructuras.
3. Reforma scal. La reforma scal exige ampliar la base
scal y acortar las tasas impositivas marginales con
la intencin de mejorar los incentivos y la equidad
horizontal sin disminuir la progresividad real. Mejorar la
administracin tributaria (incluida la tributacin de los
intereses de los activos situados en el extranjero) es un
aspecto importante para ampliar la base tributaria en el
contexto latinoamericano.
4. Liberalizacin nanciera. Aunque el objetivo ltimo es
que el mercado determine la tasa de inters, como en
condiciones de extrema y crnica falta de conanza, estas
tasas pueden ser tan altas que produzcan la insolvencia
de las empresas y los gobiernos. El objetivo intermedio
280
sensato es la abolicin de las tasas de inters preferencial
para los prestatarios privilegiados y el logro de una tasa de
inters real moderadamente positiva.
5. Tasas de cambio. Los pases necesitan una tasa de cambio
(al menos para las transacciones comerciales) jada a
un nivel sucientemente competitivo para inducir un
crecimiento rpido de las exportaciones no tradicionales y
gestionado de forma tal que se asegure a los exportadores
que su competitividad se mantendr en el tiempo.
6. Liberalizacin comercial. Las restricciones comerciales
cuantitativas deberan ser rpidamente reemplazadas
por tarifas arancelarias que deberan ser progresivamente
reducidas hasta situarse en torno al 10%, o 20% como
mximo.
7. Inversin extranjera directa. Se debe abolir las barreras a
la entrada de las empresas extranjeras; permitiendo que
stas compitan con las nacionales en iguales trminos.
8. Privatizacin. Las empresas del Estado deben ser
privatizadas.
9. Desregulacin. Los gobiernos deben abolir las regulaciones
que impiden la entrada de nuevas empresas o restringen
la competencia, as como asegurar que las relaciones
existentes estn justicadas por criterios tales como la
salud, seguridad, proteccin ambiental o la supervisin
prudencial de las instituciones nancieras
10. Derechos de propiedad. El sistema legal debera proveer
derechos de propiedad seguros y sin costes excesivos y
debera hacer accesibles tales derechos al sector informal.
El Consenso de Washington fue elaborado como documento
de trabajo por John Williamson para una conferencia organizada por
el Institute for International Economics al que perteneca este aca-
dmico. Su nombre corresponde al sentir de grandes entidades econ-
mico nancieras y polticas con sede en Washington como el Fondo
Monetario Internacional (FMI), el Banco Mundial (BM), el Congre-
so de EE.UU., la Reserva Federal, los altos cargos de la Administra-
cin y los institutos de expertos econmicos.
185
Aunque los pases lo
adoptaron como norma -unos ms rgidamente que otros-, los resul-
281
tados esperados no ocurrieron en ninguno. En la Unin Sovitica se
produjo un desastre y en Amrica Latina, fueron varios los pases que
presentaron una aguda crisis. Slo progresaron los tigres del Asia que
no siguieron las normas y la China que opt por su propio camino.
Poco despus, Williamson formul severas crticas, atribuyen-
do los fracasos a los gobiernos que aplicaron mal el Consenso y re-
comendando enmiendas. Aos ms tarde, las crticas generalizadas
condujeron a la aprobacin de las reformas de segunda generacin
que resultaron igualmente inecaces. A juicio de sus crticos, el error
fundamental estuvo en tratar de imponer medidas econmicas ex-
clusivamente acadmicas, sin el indispensable complemento poltico
que respetara adems las particularidades de cada pas.
186
Pese a los esfuerzos realizados, la concentracin de la riqueza y
la expansin de la pobreza continuaron a ritmo acelerado. Aument
el desempleo, creci la economa informal con serio decremento de
la formal, y la economa de mercado libre y liberal beneci direc-
tamente a los pases de alto desarrollo industrial. Para los subdesa-
rrollados, no mostr las soluciones que se esperaba de ella. En 1992,
el Banco Mundial -principal motor del neoliberalismo- admite: El
logro de un desarrollo sostenido y equitativo sigue siendo la empresa ms
ardua que enfrenta el gnero humano. A pesar de los avances logrados en
el curso de las ltimas generaciones todava hay ms de 1000 millones
de personas que viven en condiciones de suma pobreza... Luego alerta
sobre la gravedad de los problemas ambientales que requieren una
atencin urgente y reclama por su proteccin.
187
En el rea de la
salud, la orientacin del neoliberalismo fue expresado en la Reforma
Sanitaria impulsada por el Banco Mundial.

4. La globalizacin
Casi simultneamente y en forma paralela al auge de las pol-
ticas neoliberales, aunque sin ser parte de ellas, aparece la globaliza-
cin como resultado directo del achicamiento del mundo por efecto
de la revolucin cientco tcnica, los progresos de la informacin,
del transporte y la aparicin de la tecnologa digital y el internet.
A diferencia del neoliberalismo como opcin poltica y econmica,
susceptible de cambios mayores o menores; la globalizacin es una
282
realidad que nos toc vivir y con la que tenemos que enfrentarnos
para obtener los mximos benecios que sean posibles y evitar los
severos riesgos que la acompaan.
La historia de la globalizacin es larga. Comienza en los albo-
res del Siglo XXI y es importante conocerla en lo que hace al tema
que estamos desarrollando. El vertiginoso avance de la ciencia y la
tecnologa que contribuye a la globalizacin de la economa, permite
simultneamente un mayor intercambio social de conocimientos y
aspiraciones compartidas que alientan los legtimos anhelos de paz,
convivencia pacca y vigencia cada vez ms clara de los derechos
humanos universales. De este modo, la verdadera democracia par-
ticipativa, la construccin de una ciudadana plena para todos y el
desarrollo humano integral que incluye la importancia de preservar
el medio ambiente para garantizar un desarrollo sostenible; son po-
siciones compartidas por un nmero creciente de habitantes, gracias
a la globalizacin, aunque tambin constituyen campos de claro en-
frentamiento a la ortodoxia neoliberal.
Este proceso de mundializacin de las relaciones humanas, as
como abre grandes oportunidades al desarrollo, genera tambin gra-
ves amenazas al bienestar humano, a la vida misma de la mayora de
las personas y a la sostenibilidad del planeta. El Programa de Nacio-
nes Unidas para el Desarrollo dedica a este tema su informe sobre de-
sarrollo humano de 1999, reconociendo que la integracin mundial
sigue adelante a velocidad vertiginosa y con un alcance sorprendente.
Pero el proceso es desigual y desequilibrado, con participacin desigual de
pases y pueblos en las oportunidades de expansin de la mundializacin,
en la economa mundial, en la tecnologa mundial, en la difusin mun-
dial de culturas y en la estructura de gobierno mundial
188

El mismo informe pregunta: Reduccin del tiempo, reduccin
del espacio, eliminacin de las fronteras; pero para quien? ... La reduc-
cin del espacio y las fronteras puede estar creando una aldea global,
pero no todos pueden ser ciudadanos. Depende de quien se trate. La lite
profesional mundial encuentra fronteras bajas, pero para miles de mi-
llones de otras personas las fronteras son tan elevadas como siempre
189
.
Tomando en cuenta estas tres dimensiones que segn el PNUD con-
guran el concepto de la globalizacin y que son reducidas paula-
tinamente por efecto del progreso cientco tecnolgico, aadimos
dos ms que son acrecentadas. Con estos datos, hemos diseado el
283
cuadro IX 1. Las dos dimensiones que van en aumento, son la del
conocimiento -que forma parte del concepto de la globalizacin- y la
concentracin del poder, que es ms bien su defecto al ser resultado
del aprovechamiento indebido que hacen los intereses mercantiles de
este recurso social mal distribuido. No es parte de la globalizacin
pero est presente en ella y contribuye ms que las otras a la inequi-
dad y al desequilibrio del desarrollo.
El aparente xito de la competitividad comercial y el auge eco-
nmico que produce el dominio mundial de los mercados, concentra
el poder en minoras privilegiadas que se manejan con una peligrosa
hipervaloracin de la eciencia y despreocupacin por el bienestar y
la satisfaccin de las necesidades de la gente. El auge mercantil les
hace pensar que solidaridad, amor y altruismo son meras expresio-
nes nostlgicas del pasado, sin base ni sustento real actual. Lejos de
considerarlas virtudes, las calican ms bien como riesgos a superar
para evitar su interferencia con la lgica del mercado.
Cuadro IX-1
284
Quiz demasiado pronto, se est viendo que la mentada e-
ciencia no garantiza bienestar ni siquiera a los pocos privilegiados
que acumulan riqueza y poder. Las crisis han empezado a estallar
como seala Beinstein,
190
no slo con el derrumbe de los ex tigres
asiticos, sino con otros colapsos y estancamientos que vienen siendo
producidos. Amrica Latina est viviendo esta realidad dramtica-
mente en casi todos los pases que la conforman. A espaldas y por
encima de todas las murallas de represin y proteccionismo de las
lites, se levantan los excluidos y marginados que cada vez son ms,
y cada vez, estn ms conscientes de su fuerza y de sus derechos.
La economa global articulada con base en patrones derivados
de las leyes del mercado, otorgando prioridad a la acumulacin del
capital y posponiendo el inters por el desarrollo humano; es la ex-
presin de la expansin del mercado capitalista mundial que peligro-
samente puede adoptar criterios darwinianos. Para la ortodoxia capi-
talista que entiende as la globalizacin, los ms pobres -identicados
como incapaces- no tienen otra alternativa que ser arrollados por los
poderosos, para no obstaculizar lo que ellos entienden por progreso.
Bajo estas condiciones, no se podra esperar de ella sino impactos
sociales negativos visibilizados con mayor nitidez en las reas ms
sensibles que son el trabajo, la salud y la educacin.
En los albores del capitalismo, los artesanos del medioevo des-
plazados por la fbrica, pretendieron destruir las industrias nacientes
contra las cuales no podan competir. Hoy, no se trata de quemar las
computadoras ni de oponerse al internet para recuperar lo humano
en el seno de nuestras sociedades. El vertiginoso progreso cientco-
tecnolgico es un triunfo de la humanidad, y no tendra porqu ser
una amenaza para nadie. Lo es, s, y grave, cuando las leyes del mer-
cado, sin control alguno, concentran poder y riqueza en muy pocas
manos, y expanden la pobreza a extremos que ya no son perjudiciales
slo para los que la sufren sino para toda la humanidad. Esta situa-
cin perversa puede ser superada.
Para lograr esta superacin, ser necesario contar con normas
slidas y gobiernos con la voluntad poltica suciente para hacerlas
cumplir en benecio de toda la gente y no solamente de la acumu-
lacin monetaria en el sistema bancario. PNUD (Informe de 1999)
destaca que debe reinventarse la estructura de gobierno en los planos
nacional y mundial, con el desarrollo humano y la equidad en su centro
285
... Ninguna de estas tendencias perniciosas -marginacin en aumen-
to, inseguridad humana en aumento, desigualdad en aumento- es in-
evitable. Con una estructura de gobierno ms fuerte -local, nacional,
regional y mundial- pueden mantenerse los benecios de los mercados
competitivos con normas y lmites claros y pueden adoptarse medidas
ms decididas para satisfacer las necesidades del desarrollo humano
191

En el Cuadro IX 2 presentamos las condiciones que seala este mis-
mo informe del PNUD
192
para que la globalizacin funcione para la
gente.

La duda que persiste es sobre si las grandes empresas transna-
cionales cedern racionalmente su poder simplemente ante un lla-
mado humanitario, o tendr que crearse -como sostienen muchos
crticos del modelo- un poder superior por la presin poltica de las
sociedades civiles mejor desarrolladas, por ciudadanos conscientes de
sus derechos y por el esfuerzo coordinado de Estados ms respetuo-
sos y ms solidarios con sus propias sociedades.
Cuadro IX-2
286
4.1 La globalizacin y la salud
Los efectos de la globalizacin sobre la salud como expresin
social vinculada a la calidad de vida, pueden ser observados desde
cuatro puntos de vista: 1 Determinantes econmico sociales que ac-
tan sobre el proceso salud-enfermedad integralmente considerado;
2. Proceso salud-enfermedad; 3 Efecto del vertiginoso desarrollo
cientco sobre la prctica de la medicina en general; y 4 Formas de
organizacin de los sistemas de atencin mdica.
4.1.1 Los determinantes econmico sociales
Los determinantes econmico sociales del proceso salud-en-
fermedad cambian profundamente con la globalizacin. Los cam-
bios en el medio ambiente son evidentes en lo fsico, lo biolgico y
lo social.
Por ejemplo, el ambiente fsico soporta mayores grados de con-
taminacin de aire, agua y suelo; y la sobreexplotacin de los recur-
sos naturales los est llevando al agotamiento. Los residuos txicos
de industrias en acelerado crecimiento han daado ya la capa de ozo-
no y estamos sufriendo el calentamiento global con sus consecuen-
cias de cambios climticos, huracanes, maremotos, inundaciones y
sequas. La incidencia de estos fenmenos es cada vez ms grave sin
que los acuerdos internacionales logren todava detener la inclemen-
cia de estos procesos.
El inusitado aumento del consumo afecta tambin las reservas
forestales y la riqueza marina. La deforestacin aumenta, disminuyen
especies biolgicas, y la ora y la fauna son afectadas peligrosamente.
Se contribuye a la desertizacin de grandes extensiones de tierras, y
tambin sufren el impacto del sobre consumo las especies marinas.
Ms graves todava son los cambios sociales. La lucha compe-
titiva por el dominio de los mercados y el incremento de la produc-
cin, provoca mayor estrs condicionando un aumento inusitado de
daos a la salud mental. sta acaba con los valores tradicionales y
empuja al incremento del egosmo y del individualismo que termi-
na fomentando la violencia -convertida en una de las pandemias de
nuestro siglo-, desequilibrando el proceso ascendente del Desarrollo
Humano. Pero quiz lo ms grave desde el punto de vista social
287
es la expansin de la pobreza con concentracin desmedida de la
riqueza.
No es necesario repetir la abundante informacin estadstica,
que publica UNICEF, la OPS y otros organismos en sus informes
peridicos, para armar que la expansin progresiva de la pobreza
resulta altamente patgena. Tan patgena como lo fue en su tiempo
la gran expansin del capitalismo en el Siglo XIX, que exacerb la
tuberculosis y otras enfermedades vinculadas al hacinamiento y la
mala nutricin de los siervos y artesanos de la poca. Cabe recordar
que pese a los innegables progresos alcanzados por la prevencin y el
tratamiento de las enfermedades, el impacto negativo de la expansin
de la pobreza sigue siendo evidente. El aumento del trabajo informal
y la disminucin salarial que conlleva, contribuyen a la desnutricin,
particularmente de la niez, y condicionan la difusin de toda la
gama de patologas infecciosas que provocan enfermedades que con
poco esfuerzo podran fcilmente ser eliminadas. Las mismas causas
que polarizan la riqueza y la pobreza, impiden la erradicacin de
dichas enfermedades. Nos referimos a la concentracin del poder y
la expansin de la marginacin en un verdadero crculo vicioso que
priva a los ms necesitados de recursos indispensables y los coloca en
mayores riesgos de enfermar y de morir.
4.1.2. El proceso salud-enfermedad
El proceso salud-enfermedad es afectado directamente. La ca-
racterizacin de las enfermedades en transmisibles, no transmisibles
y lesiones nos permite estudiar el efecto de la globalizacin sobre
cada uno de estos grupos.
Las enfermedades infecciosas transmisibles- aumentan con
el achicamiento mundial y la rapidez del transporte, por la mayor
facilidad de su transmisin. La intensicacin del comercio y la mi-
gracin facilitan la difusin de las llamadas infecciones emergentes
o re emergentes como el SIDA y la tuberculosis. Lincoln Chen y
Berlinguer
193
al reconocer la alta prevalencia de enfermedades liga-
das a la pobreza, hacen notar que muchas de stas quedan al margen
de la investigacin y de los benecios de los avances de la ciencia y
tecnologa, porque su tratamiento es poco rentable. Son llamadas
enfermedades hurfanas. Las infecciones banales y la tuberculosis
288
aumentan con la globalizacin. Se ha expandido con tanta velocidad
las enfermedades de transmisin sexual y particularmente el VIH y
SIDA, que constituyen una nueva pandemia que est afectando al
mundo entero.
Entre las enfermedades no transmisibles, los efectos de la glo-
balizacin se sienten ms en las enfermedades mentales en continuo
aumento. Se calcula que su contribucin a los aos de vida ajustados
en funcin de la discapacidad (AVAD) en el ao 2000 fue del 12%
y que llegar a 15% para el ao 2020
194
. La habitual creencia de que
son enfermedades de ricos porque slo ellos pueden darse el lujo de
cubrir sus altos costos de tratamiento esconde la realidad de que
depresin, ansiedad y alcoholismo afectan a ricos y pobres por igual.
Los problemas de estructura familiar, grados diferentes de informa-
cin y ambiente socio cultural que cambia velozmente; favorecen los
trastornos y dicultan su tratamiento.
La violencia fsica directa y la psicolgica o virtual comienzan
a ser grandes epidemias de nuestro tiempo. Resultan tambin formas
de violencia, los accidentes automovilsticos ocasionados por el exce-
so de velocidad que pueden desarrollar los llamados deportivos y el
poco cumplimiento de las normas de seguridad.
La emergencia de estas dos nuevas formas de dao a la salud
provocados por los progresos de la globalizacin se acompaa tam-
bin del aumento de los trastornos cardiovasculares y las enferme-
dades degenerativas cuyo incremento est adems ligado a la mayor
longevidad.
4.1.3 Efectos del desarrollo cientco sobre la prctica
mdica
Es en el rea de la prctica mdica donde existen los mayo-
res contrastes. La ciencia desentraa el conocimiento molecular del
cdigo gentico del ser humano, avanza la ingeniera gentica, se
experimenta la clonacin y los transplantes de rganos estn al al-
cance incluso de hospitales de pases de menor desarrollo. Al mismo
tiempo, siguen muriendo nios por diarrea, por infecciones respi-
ratorias agudas o peor aun, por enfermedades inmunoprevenibles
que podran haber desaparecido con un mnimo de equidad en la
distribucin del ingreso y con mejor orientacin de la salud pblica.
289
El progreso de la ciencia contribuye signicativamente al desa-
rrollo de la humanidad. Los nuevos descubrimientos abren renovadas
esperanzas para tratar enfermedades antes consideradas incurables.
La prolongacin de la vida til de las personas es una realidad gracias
a importantes avances de la medicina. Las nuevas generaciones, no-
toriamente son mejores fsica y mentalmente, que las anteriores. Sin
embargo, una vez ms, la concentracin del poder y riqueza -que no
es consecuencia directa de la globalizacin sino un efecto perverso
de ella- hace que hasta los avances cientcos sean convertidos en
amenazas altamente peligrosas. Parece que estuviramos transitan-
do inermes hacia las situaciones descritas en la novela futurista el
Mundo Feliz -escrita hace casi 70 aos por Aldous Huxley
195
- y
que de forma paulatina, se est haciendo patticamente actual. La
novela es una stira a lo que en ese entonces se conceba como un
porvenir de vida mecanizada, paradjicamente llamada feliz por
estar hbilmente jerarquizada, con base en la fabricacin de seres
con funciones determinadas y facultades hechas para esas y no otras
funciones. Todo se hace por articios de laboratorio que terminaron
con la reproduccin vivpara del ser humano y con la libertad, la
conciencia y prcticamente con todos los atributos de los seres hu-
manos; para dar origen a una sociedad de robots vivientes.
No necesitamos repetir que esta situacin puede ser superada
pues la defensa de la salud es un espacio para la aplicacin de la cien-
cia al mejoramiento de la vida humana. El vertiginoso avance cient-
co tecnolgico tanto en la produccin de equipos mdicos cuyo alto
costo no siempre acompaa su ecacia y el desarrollo de la industria
farmacutica que cambia su orientacin mdica por la bsqueda del
lucro en una sociedad de consumo; son otros defectos del desarrollo
que no pueden ni deben quedar librados a las leyes del mercado.
4.1.4 Formas de organizacin de los servicios
La forma de organizacin de los servicios de salud sufre los
efectos del incremento de costos por empleo de nuevas tecnologas,
sin un aumento correspondiente en el nanciamiento de los servi-
cios. Tambin actan en contra, la inequidad, la mayor concentra-
cin demogrca, las disparidades de los adelantos tecnolgicos y
una serie de cambios vinculados a los defectos de la globalizacin.
290
Entre los defectos que llegan con la globalizacin -por efecto
de la ortodoxia neoliberal que la acompaa- est la privatizacin de
los servicios con conceptos que parecan superados, pero que rena-
cen al inujo de los aparentes xitos de la economa de mercado.
La privatizacin, no siempre se la postul abiertamente por la resis-
tencia social que puede provocar; se la introdujo ms bien a travs
de medidas estatales de fomento a la atencin mdica en general, al
impulso a los seguros privados, a la libertad de eleccin del mdico,
a la libre comercializacin de medicamentos y otras disposiciones
cuya justicacin poltica se hace ms fcil que la simple y llana
privatizacin.
Todos estos cambios forman parte de la Reforma en Salud im-
pulsada por las entidades nancieras y ms particularmente el Banco
Mundial. Por tratarse de un tema vinculado no slo a los servicios,
sino a la poltica, los cambios institucionales etc., merece un trata-
miento independiente.
5. Las Reformas en Salud
Cuando en el lenguaje corriente se alude a una reforma se
piensa en algn cambio para mejorar una determinada situacin.
En el caso que nos ocupa, las reformas en salud tienen un origen
particular; muy diferente del de la atencin primaria que fue fruto de
un largo proceso de anlisis de la situacin de la salud en el mundo,
de su evolucin histrica y de la de los servicios asistenciales. Las
reformas en salud -surgidas a nales de la dcada del 80- retoman
las concepciones positivistas y a la luz de experiencias aparentemente
exitosas en el desarrollo industrial y comercial de la economa de
mercado, aplican criterios mercantiles a la salud, enfermedad y a la
misin y visin de los servicios mdicos. Recurren al fcil argumento
de que el Estado es ineciente y de que lo pblico no es equitativo,
por responder a contradictorias presiones polticas.
El Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 del Banco Mun-
dial, Invertir en Salud, propone impulsar la Reforma en Salud. Al
referirse a la atencin primaria en salud , aunque aparentemente tiene
frases conciliatorias, resulta una radical impugnacin a sus concep-
tos y contenidos. Es la cara opuesta a la medicina social, reforzando el
291
individualismo y la concepcin exclusivamente biolgica de la enfer-
medad. Propone un triple enfoque para mejorar las polticas ociales
de salud: Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares
mejorar la salud ... Mejorar el gasto pblico en salud ... Promover la
diversidad y la competencia
196
. Las tres armaciones son inobjetables
a primera vista, pero ya estudiando el contenido de las propuestas
resulta inaceptable.
El fomento al entorno que permita a las unidades familiares
mejorar la salud, no est dirigido a la modicacin de los deter-
minantes sociales y econmicos del proceso salud-enfermedad; sino
directa y verticalmente a la lucha contra la pobreza para que cada
familia est en mejores condiciones de costearse los servicios que
necesite, con una eciencia que segn el BM ser siempre mejor a
la de los servicios pblicos. Mejorar el gasto pblico en salud, pa-
radjicamente signica la reduccin de los gastos en todo aquello
que no sea indispensable o est dirigido solamente a los ms pobres.
Promover la diversidad y la competencia es una clara propuesta de
llevar los servicios al mercado, como regulador infalible.
Asa Cristina Laurell
197
, tras estudiar en profundidad la pro-
puesta del Banco Mundial, le hace una aguda crtica -que a nuestro
juicio- es la mejor exposicin de las contradicciones entre los concep-
tos individualistas mercantilizados de la salud como simple ausencia
de enfermedad y los principios de la medicina social y la atencin
primaria de salud. Advierte que los objetivos de la poltica de salud
propuesta por el BM son, primero, ubicar a la salud en el mbito pri-
vado, bajo la inuencia de la doctrina neoliberal; y segundo, adecuar
la poltica de salud a las prioridades del ajuste scal, disminuyendo
y reestructurando el gasto social pblico. El primer objetivo signi-
ca reconocer que el Estado debe intervenir nicamente cuando los
privados no pueden o no quieren resolver los problemas. Parten de la
premisa de que el sector pblico es ineciente e inequitativo, a dife-
rencia del privado que es regulado por la competencia y el mercado.
Adems, da por sentado que los recursos pblicos para salud son y
sern escasos.
Laurell seala que bajo las premisas del Banco Mundial, a los
gobiernos les correspondera hacerse cargo solamente de la produc-
cin de los bienes pblicos, los cuales estaran restringidos a los que
benecian a grandes colectividades con carcter general. Por ejemplo,
292
la lucha contra los vectores. En cuanto a las acciones a favor de los
individuos, se incluira solamente a las que provocan externalidades
positivas de benecio colectivo como las vacunas; medidas de infor-
macin para regular o contrarrestar las imperfecciones del mercado
y nalmente, acciones de alto rendimiento para aliviar la pobreza
crtica.
El ingreso del Banco Mundial y otras entidades nancieras
internacionales al rea de la salud, pudo ser expresin del reconoci-
miento de la interaccin entre desarrollo econmico y social y cons-
tituirse en poderoso instrumento para el mejoramiento del desarro-
llo integral. Infelizmente, opt por la visin positivista conservadora
de la salud y enfermedad. Desde ese enfoque, pas a considerar la
enfermedad como una contingencia que se puede prevenir o curar
de acuerdo al capital nanciero disponible, manejado con mayor o
menor eciencia.
Cuadro IX 3
6.9 millones de profesiona-
les sanitarios
160 millones sin cobertura en
las Amricas.
46% de la poblacin de Amrica
Latina y el Caribe en pobreza.
23% de la poblacin latinoa-
mericana sin acceso a servicios
bsicos de salud.
1.5 millones de defunsiones
evitables cada ao.
70% de defunciones evitables
en pases pobres ocurren en
menores de 15 aos.
15.000 hospitales
1 milln de camas
65.000 centros de atencin
ambulatoria
51.500 millones de gasto
total en salud en Amrica
Latina y el Caribe
PROBLEMAS RECURSOS
CONTEXTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD
293
Las oportunas observaciones al gasto en salud por no cumplir
satisfactoriamente los objetivos con los que se diseaba los presupues-
tos, en lugar de servir para reforzar los profundos planteamientos de la
atencin primaria de salud, se utiliz con nes completamente opues-
tos. Jos Mara Marn present en 1995 el contexto de los sistemas de
salud y el conicto entre los problemas y recursos
198
. (Cuadro IX 3)
Muchas otras publicaciones demostraron la incoherencia entre grandes
gastos en salud y el acceso de la poblacin a servicios de atencin mdi-
ca de alguna calidad. Incluso los pases ms pobres derrochaban parte
de sus escasos recursos que eran utilizados con poco rendimiento. Las
entidades nancieras llamaron la atencin sobre esas y otras incon-
gruencias, pero en lugar de buscar la superacin de los defectos, uti-
lizaron esa informacin para promover formas directas o disimuladas
de privatizacin de los servicios y de un retorno a prcticas biomdicas
aisladas del concepto mdico social. El derecho a la salud, la profundi-
zacin de la participacin ciudadana y la responsabilidad del Estado en
la atencin a la salud eran temas que no se tomaba en cuenta.
El concepto hegemnico de que la competitividad y el cre-
cimiento econmico constituyen las bases fundamentales del desa-
rrollo, sin comprobacin emprica alguna, es trasladado mecnica-
mente al sector salud, el cual pasa a preocuparse de la eciencia en el
tratamiento de las enfermedades ms que de la ecacia de los servi-
cios. Estos se concentran en una prctica exclusivamente asistencial
y curativa, con limitadas acciones preventivas y abandona lo funda-
mental que est vinculado a la proteccin y promocin de la salud.
Todo esto es parte de un proceso mayor que como bien muestra Asa
Cristina Laurell constituye un intento de suprimir valores muy arrai-
gados respecto a la justicia social y al derecho universal a la satisfaccin
de las necesidades humanas. En su lugar se est retrocediendo a una con-
cepcin decimonnica segn la cual el bienestar es un asunto privado,
responsabilidad de los individuos, por lo que la accin debe reducirse a
programas mnimos y discrecionales para los pobres
199
5.1 Los nuevos sistemas de salud y la APS
La preocupacin centrada en la enfermedad, aislada de su
contexto social, genera sistemas para combatirla. Con la invasin
indebida de los conceptos de la economa de mercado al sector salud,
294
los sistemas construidos se asemejan ms a los servicios de repara-
cin y mantenimiento de una maquinaria industrial. Se enfatiza la
relacin costo-benecio para elegir el mejor sistema de atencin y
se mide la calidad y el rendimiento de los servicios con los mismos
cnones del mercado. Entonces, la enfermedad aparece como si fuera
una mercanca ms, sujeta a las uctuaciones de la oferta y demanda
para poderla curar al precio ms bajo posible. El ser humano pierde
su condicin de sujeto de su propio desarrollo para pasar a ser clien-
te ousuario con mayor o menor capacidad de pago.
Es este tipo de Reforma de Salud que se pretende imponer,
particularmente a los pases de menor desarrollo. A contrapelo de su
propia realidad, se introduce a los servicios de salud trminos ajenos
como los de oferta y demanda, satisfaccin del cliente y otros. Se
desarrolla los programas verticales de mejor rendimiento costo-be-
necio; se fomenta los contratos de gestin, la seleccin de paquetes
de prestaciones seleccionadas; se impulsa la recuperacin de costos
y una serie de actividades propias del rea comercial que se traslada
al sector salud, sin tomar en cuenta las profundas diferencias que
existen entre el mercado y sus leyes, y el desarrollo humano y sus
requerimientos y proyecciones.
La puesta en marcha de programas que olvidando a los sujetos
reales, centran esfuerzos en atender la demanda del mercado y en
reducir gastos a ttulo de eciencia, pone adems al descubierto que
en los pases subdesarrollados, los presupuestos de salud son de los
ms pobres y algunos prcticamente no cuentan con mercados que
pongan en prctica la decantada oferta y demanda como lo explica
Torres Goitia Caballero
200
en el caso de Bolivia.
Resulta evidente que las crticas que aducen que la atencin
primaria no prest la suciente atencin a la demanda, pueden ser
ciertas en el sentido de que nunca alent el consumismo ni pretendi
ingresar al terreno mercantil. Al contrario, sta reconoci desde un
principio que la salud de las personas es un bien en s mismo, que
pertenece al sujeto del desarrollo y por lo tanto, no se puede transar
en el mercado. Simplemente como valor humano, no se puede com-
prar ni vender.
La atencin primaria de salud empez reconociendo que la
salud es un derecho humano fundamental y se aprob como re-
accin en contra de la mercantilizacin de la atencin mdica que
295
concentraba en grandes hospitales la tecnologa de punta y los me-
dicamentos sosticados, a cambio de desatender las necesidades rea-
les de la mayora de la poblacin. All donde se la ha aplicado ade-
cuadamente, ha rendido ptimos resultados estableciendo una clara
diferencia con los que no lo hicieron o la aplicaron a medias. Los
que abandonaron el llamado modelo mdico -elitista, autoritario
y biologicista- pudieron reemplazar tal modelo para dar prioridad
a la promocin y a la prevencin en un marco de acciones sociales
integrales para mejorar la calidad de vida, con lo cual tuvieron resul-
tados claramente mejores.
La Reforma de Salud, planteada como exclusivamente sectorial
y para adecuar los servicios a las exigencias del mercado, constituye a
nuestro juicio, un retroceso frente a la losofa de la atencin prima-
ria, que lejos de ignorar la eciencia -que se trata de hacer aparecer
como novedad importante-, la recalc y la potenci al sumarla a la
ecacia. Coincidimos plenamente con Bustelo, cuando al referirse a
tal tipo de reforma, arma que es como una especie de prtesis de la
poltica econmica o un hospital en donde depositamos todos los heridos
que deja la poltica econmica.
201

Lamentablemente, esta concepcin tan distante de las prdi-
cas de Mahler lleg a inuir incluso en una institucin de tanto
prestigio como la OMS, la cual en su informe mundial del ao 1999,
se pone de lado de los que critican la atencin primaria porque sus
resultados fueron inferiores a lo esperado, y muchos pases no llega-
ron a las metas previstas. Desconoce el hecho de que esta situacin
no es producto de la atencin primaria en si misma, sino de su in-
adecuada aplicacin o de su deformacin. La serie de defectuosas
interpretaciones no mellan la losofa con que fue concebida. sta
ms bien toma ms cuerpo con el desarrollo de la actual corriente de
defensa de los derechos humanos y con la evidente necesidad social
de acelerar la construccin de una ciudadana integral que abarque
los derechos civiles, polticos y sociales.

296
6. Los medicamentos y su comercializacin
(Colaboracin especial de Gianni Tognoni)
6.1 Cuadro de referencia
La inclusin de una nota especcamente dedicada al me-
dicamento en una historia de la salud pblica requiere de una re-
exin previa:
a) Es fcil documentar el planteamiento de que el medica-
mento -con la posible excepcin de algunas vacunas- no
ocupa un espacio importante entre los determinantes de
la salud, y que la epidemiologa -en cuanto historia de
los cruces entre enfermedades y poblaciones- incluye muy
raramente, y con muchas dicultades, el medicamento
entre sus variables descriptivas o explicativas. El ejemplo
quizs ms tpico de esta situacin de irrelevancia es el
campo de las enfermedades cardiovasculares. Los medi-
camentos para prevenirlas/tratarlas ocupan, en los pases
ricos, entre 30 a 35% del presupuesto farmacutico total.
Sin embargo, es casi imposible encontrar estudios slidos
que sean capaces de documentar su impacto en la historia
del burden of CV diseases. De hecho, con excepciones
rarsimas, toda la epidemiologa cardiovascular que sirve
como referencia para las planicaciones de salud pblica,
y, lo que es an ms curioso, para denir el manejo de los
riesgos CV, parece ignorar los medicamentos. La misma
observacin se puede hacer tranquilamente para todas las
enfermedades que guran en las primeras posiciones de
los informes globales, regionales o nacionales del Global
Burden of Disease (carga global de las enfermedades).
Por qu entonces preocuparse de los medicamentos?
b) Las razones a favor de una respuesta positiva son muchas,
muy diferentes a las mencionadas arriba y tocan slo mar-
ginalmente los mbitos clsicos, mensurables de la salud
pblica y de la epidemiologa. Desde siempre, los medi-
camentos representan el medio de comunicacin entre
el poder-saber de la medicina y las expectativas de salud-
bienestar-respuestas de la gente que se encuentra con
297
problemas de enfermedad o de malestar; son la tecnologa
diaria que entra y acompaa en la casa. En este sentido,
juegan un rol central en la denicin y en el manejo de
las relaciones concretas entre salud y enfermedad, bienes-
tar y cansancio de la vida, sociedad y medicina, mdicos
y ciudadanos/pacientes, derechos de las personas y leyes
de mercado, polticas econmicas y de salud, imaginarios
individuales y evidencias cientcas, cuidados de los sn-
tomas y tecnologas.
As como se mencion en el captulo IV, se aceler la ocupa-
cin de los frmacos en el escenario de la salud progresivamente, a
partir de los aos 70, transformando la farmacologa en el sector
ms tpico y casi paradigmtico, de las posibilidades y de las con-
tradicciones de la medicina, no slo con relacin a las enfermeda-
des, sino ms especcamente como expresin del modelo que las
sociedades adoptan con respeto a sus proyectos e imgenes de vida,
en cuanto a:
tecnologa accesible (o negada) en la vida diaria,
respuesta (o su ausencia) a sntomas o patologas agudas,
propuesta-promesa (no siempre ni fcilmente averiguable)
de proteccin-solucin de riesgo en enfermedades crni-
cas,
acompaante (o ilusin) de las situaciones que coinciden
con el malestar y la no-autonoma del vivir,
esperanza declarada (frecuentemente con mentiras) de res-
puesta a problemas-sin respuesta,
producto de mercado y para consumidores, a pesar de ser
denido, presentado, percibido como bien de salud, y por
eso como derecho bsico.
Los medicamentos que han sido multiplicados a lo largo de
las ltimas dcadas son presentados como el indicador principal,
ms exible, bien identicable, que permite leer la historia de la
salud pblica desde un punto de vista que integra bien y respalda
didcticamente, el perl histrico y conceptual de la salud pblica
propuesto en este texto.
298
6.2 1977: el TRS 615 como anticipacin y experimento
piloto de Alma Ata (1978)
La publicacin del informe tcnico de la OMS un ao antes
de la Magna Carta de Alma Ata sobre atencin primaria puede
ser considerado el caso modelo y ms completo que permite com-
prender los aspectos tcnicos y las implicaciones culturales de las
armaciones que se ha propuesto en el cuadro de referencia. Los
primeros aos de la dcada de los 70 documentaron la primera
transformacin tecnolgica de la medicina. Ya en 1972, el libro
fundamental de A. Cochrane (.) haba subrayado la exigencia
de someter las nuevas tecnologas a pruebas (con ensayos clnicos
randomizados), antes de adoptarlas como herramientas capaces de
modicar la historia natural de las enfermedades.
Las nuevas clases de medicamentos (cardiovasculares, psi-
cotrpicos, gastrointestinales, oncolgicos) ganaban espacio como
tecnologas simples y aplicables en larga escala; a pesar del hecho
de que su perl de ecacia y seguridad fuera documentado con
ensayos clnicos insucientemente rigurosos. Consecuentemente,
concentraban toda la atencin de la investigacin y de los cuidados
de la medicina. Frente a una verdadera invasin de molculas - que
coincida tambin con un crecimiento no controlado de los gastos
pblicos de pases del Norte y del Sur del mundo (Italia, Inglaterra,
Suecia, Per, Mozambique recin descolonizado)- haban sentido
la exigencia de polticas de seleccin de medicamentos, con la for-
mulacin de listados teraputicos restringidos, la activacin de sis-
temas de monitoreo de su utilizacin, la denicin de criterios ms
controlados de evaluacin de las molculas ms o menos nuevas.
La decisin en 1976 por parte de la OMS, de tomar una
posicin ocial en este sector, se traduce en 1977 en la publicacin
del informe sobre medicamentos esenciales. ste fue preparado por
una comisin de expertos representantes de pases del Norte y del
Sur del mundo, que proponen no tanto un listado de medicamen-
tos, sino una metodologa y una cultura que mantienen hasta el da
de hoy toda su signicacin. Los trminos de referencia del informe
de la OMS estn resumidos en la denicin que se adopta despus
de mucha discusin, sobre los medicamentos esenciales: se los iden-
tica como los que pueden garantizar respuestas documentadas, en
299
trminos de ecacia y seguridad, a las necesidades de las mayoras
de las poblaciones, con costos compatibles con los recursos de los
sistemas de salud.
Es preciso subrayar las implicaciones generales de esta deni-
cin, que es la parte central del informe:
a) Las poblaciones y sus necesidades epidemiolgicamente
documentadas representan el objetivo del Informe. Los
medicamentos son la variable dependiente y herramien-
ta de una poltica de salud pblica.
b) No es suciente que los medicamentos sean farmacol-
gicamente activos. Es imprescindible que sean ecaces,
es decir capaces de modicar positivamente y con costos
aceptables, los sntomas serios y las consecuencias graves
de los riesgos y de las enfermedades (en trminos de pre-
vencin y/o de tratamiento). Entre las tantas estrategias
disponibles, los medicamentos deben ser esenciales, es
decir, deben coincidir con la respuesta ms adecuada para
las mayoras, y no ser transformados en una cultura de
consumo. Son bienes de salud, no pueden responder a cri-
terios de mercado.
c) El proceso de seleccin no puede ser visto primariamente
como una medida de restriccin, sino como el resultado
de una poltica positiva de salud pblica. La tecnologa
(representada por los medicamentos) es un servicio y una
inversin de recursos, y no es la protagonista indepen-
diente de un desarrollo de productos que inevitablemente
terminara con la prevalencia de los productores- vende-
dores.
d) El listado de los medicamentos (que en el Informe ocupa
el lugar y el rol de un anexo) es solamente un ejemplo-mo-
delo de cmo las polticas de los pases aplican el concep-
to de salud como derecho que debe ser garantizado a las
mayoras, es decir, a todas las y los ciudadanos/pacientes
que sufren de problemas para los cuales los medicamentos
representan una respuesta que coincide con el derecho a
la autonoma, a la proteccin, a la fruicin de salud-vida.
No es difcil reconocer en la lgica que ha producido el
informe sobre medicamentos esenciales, una anticipacin
300
(aplicada a un sector tcnicamente bien delimitado) de
la misma orientacin que se expresa un ao despus en
Alma Ata.
Es fcil tambin reconocer en la evolucin de la signicacin
y de la implementacin concreta del concepto y de la poltica de
los medicamentos esenciales (en la OMS y a nivel de los pases), el
mismo destino de la Declaracin de Alma Ata. Los ltimos aos
de los 70 representan de hecho la cumbre cultural y poltica de una
concepcin de la salud como derecho fundamental. Las polticas
econmicas de los aos 80 y 90 son traducidas en una progresiva
negacin del sector salud como expresin prioritaria y universal,
del derecho de las poblaciones (las mayoras) a la salud como ele-
mento constitutivo de la democracia real. Los medicamentos, que
haban sido un indicador positivo de este derecho, son transfor-
mados progresivamente en el indicador privilegiado de su nega-
cin substancial como medicamentos de alta tecnologa de precios
prohibitivos que los hacen inaccesibles.
Ya la Conferencia de Nairobi (1985) limita los medicamentos
esenciales al sector pblico, y los clasica con eso como secundarios
respecto al escenario principal del sector privado donde todas las
novedades declaradas son disponibles. El concepto de esencial
y la seleccin como expresin de una poltica de garanta positiva
por parte de los Estados, desaparecen del escenario, para dejar el
espacio a programas centrados en la preparacin de listados, que
coinciden con el nivel mnimo de medicamentos que los gobiernos
pueden comprar en forma compatible con la disponibilidad de re-
cursos, denidos cuali-cuantitativamente sin hacer referencia a la
epidemiologia de las necesidades reales.
Las polticas del Banco Mundial (BM) y del Fondo Moneta-
rio Internacional (FMI), con sus programas de ajustes estructura-
les, transforman de hecho la salud pblica en variable dependien-
te de la disponibilidad econmica. Los medicamentos esenciales
entran en los programas-recetas del BM/FMI como listados de
productos que pueden ser garantizados solamente -segn los princi-
pios de la iniciativa de Bamako- si las y los ciudadanos/pacientes
contribuyen a su pago. El listado de los medicamentos esenciales
-propuesto como expresin del concepto comn de salud pblica
301
para todos los pases- es transformado de hecho en una frontera
(regularmente actualizada cada dos o tres aos por la Comisin de
la OMS) que dene y documenta la diferencia y la distancia pro-
gresivamente ms grandes entre los pases centrales del mercado, y
los otros. Los sistemas de salud de los pases ricos reconocen como
bienes de salud todos los nuevos medicamentos que son desarro-
llados y registrados a partir de ensayos ms controlados y ables
de los de los aos 70. Los costos simplemente imposibles de estos
medicamentos hacen que las mayoras de los pases menos ricos
sean cada vez ms desiguales.
6.3 ICH-GCP, OMC, GBD, CI: los acrnimos de los aos
90
El rol de indicadores de los medicamentos se hace an ms
paradigmticamente evidente con las evoluciones que caracterizan
la globalizacin de los escenarios del mercado, que ve al sector far-
macutico como uno de sus protagonistas claves. Los acrnimos
mencionados en el titulo constituyen el hilo conductor didctico de
una evolucin compleja, pero muy clara en su direccin y objetivos
que se puede solo resumir en sus elementos principales. La trans-
formacin de los medicamentos en bienes-productos de mercado se
ocializa al comienzo de los aos 90 con la aprobacin de las pau-
tas de Good Clinical Practice (GCP, buenas prcticas clnicas) for-
muladas por la International Conference on Harmonization (ICH)
y adoptadas como obligatorias para el reconocimiento recproco de
los estudios orientados al registro de nuevas molculas por parte de
las autoridades reguladoras de EE.UU., Europa, y Japn.
La lgica de estas pautas -formuladas exclusivamente por re-
presentantes de la industria farmacutica y de las agencias regula-
doras, con la exclusin substancial de expertos e investigadores in-
dependientes y acadmicos- corresponde a la exigencia de introdu-
cir en el mercado, productos evaluados formalmente con criterios
comunes y a los cuales solamente est permitida la libre circulacin
en el comercio mundial. El enfoque de las investigaciones es exclu-
sivamente centrado en molculas individuales propuestas por labo-
ratorios farmacuticos: los controles formales sobre la calidad de
los datos y de los procedimientos crecen enormemente, imponiendo
302
costos que hacen cada vez ms difcil el desarrollo de investigacio-
nes independientes, an por el hecho de que los fondos pblicos
disminuyen dramticamente. Se calcula que los ensayos nancia-
dos y controlados por los laboratorios farmacuticos ocupan por lo
menos el 80% de la produccin cientca en este sector. Se deja
hurfanas a las propuestas centradas en estrategias preventivas y/o
de tratamiento, en las que los medicamentos (no necesariamente
nuevas molculas) podran ser combinados, an con intervenciones
no farmacolgicas, y orientados a poblaciones (las mayoras) con
problemas ms epidemiolgicamente representativos de las verda-
deras necesidades de salud (ej. pacientes de las periferias, comple-
jos, ancianos, etc.).
Los controles formales, as se pretende, garantizan ms a-
bilidad. La realidad es bien diferente: los conictos de inters (CI)
-inevitables en el mercado con competitividad creciente por la pre-
sin a producir innovaciones, muchas veces marginales- devienen
de hecho protagonistas, aun con escndalos de registros de medi-
camentos que son descubiertos, con gran retraso, basados sobre la
manipulacin-ocultacin de datos, sea relativos a ecacia o a se-
guridad. Los casos de los nuevos medicamentos antiinamatorios
COXIB, de los antidepresivos SSRI y de los antidiabticos son al-
gunos de los ejemplos quizs ms importantes, pero no nicos.
Por otro lado, la transformacin en mercado de los servicios
de salud, auspiciada, promovida, experimentada en varios pases
por la Organizacin Mundial del Comercio (OMC), a partir de su
institucin en 1994; impone tambin al sector farmacutico una
aceleracin e intensicacin de sus caractersticas de mercado, aun
con una liberalizacin verdaderamente salvaje de los precios de los
medicamentos, a los cuales se aplica de una manera prioritaria las
reglas de patentes. El caso de los medicamentos para el SIDA -esen-
ciales en el sentido ms directo, en cuanto salvavidas- es demasia-
do conocido para necesitar comentarios detallados en el espacio de
esta nota.
Las multinacionales del frmaco (cada ao ms concentradas
en pocos macro-grupos) devienen de hecho las protagonistas no
solamente de la salud pblica, sino tambin de la autonoma econ-
mica y poltica sobre todo en los pases que pueden representar mer-
cados importantes: frica del Sur, India, Brasil, Tailandia, Kenya,
303
Nigeria. stos entran en la crnica internacional con conictos e
iniciativas, que los oponen -con controversias que siguen abiertas,
en foros polticos, legales, de opinin publica, de estrategias de de-
sarrollo tcnico- a las ms grandes transnacionales farmacuticas,
que con su creciente poder econmico y nanciero controlan tam-
bin sectores no directamente de salud.
Es interesante subrayar por otro lado, la estrecha relacin
de las evoluciones del sector farmacutico con la transformacin
de la epidemiologia de las poblaciones, de sus enfermedades, de
los determinantes socio-econmicos de la salud; en epidemiolo-
ga de las cargas de las enfermedades (Global Burden of Disease
[GBD]). La agenda de prioridades que se propone en los informes
sobre GBD que se multiplica en las revistas cientcas de las varias
disciplinas, coincide con la promocin a nivel global de las corres-
pondientes categoras de medicamentos (de los cardiovasculares a
los antidepresivos a los broncopulmonares a los antidiabticos a los
oncolgicos).
El proceso es muy lineal:
a) Se declara de hecho que la prioridad son los problemas y
las poblaciones.
b) Se identica, muy genricamente, las causas sociales, eco-
nmicas, culturales, polticas, que no se puede modicar
(lstima!), en el corto-mediano plazo.
c) Por eso, sin decirlo, en las lneas guas prcticas como re-
medio se quedan slo los medicamentos.
d) En ausencia de una prospectiva de salud, los medicamen-
tos y las enfermedades -y sus determinantes bsicos como
nutricin y agua- siguen cumpliendo con su rol de indi-
cadores de la ambigedad creciente entre bienes comunes
de vida y bienes de mercado. A los consumidores (quie-
nes poseen recursos) se les reconoce el derecho de acceso
gratuito (pagado por los Estados que lo pueden hacer) a
los bienes que deberan ser de todos, y los que no pueden
consumir porque estn ocupados en sobrevivir, estn en
listas de espera sin fechas previstas para las respuestas.
Las iniciativas lanzadas con el nuevo siglo por las agencias
internacionales (MDG, MMV, GF, etc.), y -muchas veces con
304
ms grandes y exibles recursos econmicos- por fundaciones
internacionales, participan de esta ambigedad. La accesibili-
dad a los medicamentos (an cuando est incluida en los pro-
gramas) es desvinculada del reconocimiento de la salud como
derecho bsico e indicador de democracia y desarrollo de los
pases y de sus poblaciones.
Los medicamentos son bienes que entran en paquetes y pro-
yectos, ofrecidos en una lgica de solidaridad, y con interven-
ciones que slo excepcionalmente prevn el fortalecimiento de
las estructuras pblicas y de una cultura de autonoma decisio-
nal de los pases.
Para los confictos relativos a los criterios de interpretacin
de la propiedad intelectual y de las leyes de patentes (Doha
Round; TRIPS, etc.) no se ve soluciones prximas: la resisten-
cia (no pasiva, sino agresiva) de las transnacionales a reconocer
las clusulas de excepcin por razones de salud pblica se
justica con el motivo -nunca documentado con datos trans-
parentes y crebles- de que regmenes rgidos de proteccin son
indispensables para garantizar inversiones en investigacin. La
verdadera batalla es alrededor de la autonoma de los Estados
en la denicin de qu es salud pblica y del rol de salud de
los medicamentos. Del punto de vista tcnico, es adems evi-
dente que la capacidad de innovacin substancial de la indus-
tria ha bajado dramticamente a lo largo de la ltima dcada
-con la multiplicacin de frmacos equivalentes- a pesar de las
expectativas vinculadas a las nuevas fronteras de la biologa
molecular y de la gentica. La defensa de un mercado que
dene sus costos y sus ganancias fuera de cualquier control no
puede tolerar excepciones.
Los medicamentos de los pases con bajos recursos en Europa,
Amrica Latina, en el Sur Este Asitico; son involucrados y re-
munerados siempre con mayor frecuencia en ensayos interna-
cionales sobre medicamentos, por el hecho de que es ms fcil
y ms barato encontrar en sus pases pacientes que se incluyan
en la experimentacin. Las investigaciones son transformadas
en este sentido, no en una oportunidad de crecimiento en au-
tonoma intelectual, sino en una consolidacin de modelos de
dependencia, y en la aceptacin de que los sistemas de salud
305
con sus limitaciones son marginales y menos atractivos respec-
to a las inversiones privadas en tecnologas.
A pesar de todo:
a) Por y en pases que reconocen la inversin en salud como
parte de la canasta bsica de los derechos imprescindibles,
una poltica basada en el concepto de medicamentos esen-
ciales (como fue formulado en el informe OMS de 1977)
es posible, aprovechando de la disponibilidad actual de la
mayora de los medicamentos efectivamente tiles como
genricos, que incluyen los antiSida, los antimalricos
producidos a costos accesibles, etc.
b) Los medicamentos no pueden ser un objetivo separado
para jugar el rol imprescindible de herramienta al servi-
cio de una poltica de accesibilidad a los bienes comunes,
como el agua y la nutricin. En la cultura y en las polticas
de los que gobiernan, y en las campaas de informacin a
las poblaciones, el sector medicamento debe retomar el rol
de indicador de derecho.
c) Es cierto que las agencias que regulan el mercado de los
registros de medicamentos y de su comercializacin no
parecen orientadas a favorecer esta evolucin. Sus repe-
tidas declaraciones de inters en reducir el escndalo de
la no-accesibilidad, parecen sustituir el compromiso de
cambiar las reglas del juego.
d) Signos importantes de cambios posibles y de iniciativas
independientes son discernibles, aunque minoritarios.
Pueden los treinta aos de Alma Ata ser un aniversario
de futuro?

Captulo X
La medicina social
en el nuevo milenio:
avances y perspectivas
309
CAPTULO X
LA MEDICINA SOCIAL EN EL NUEVO MILENIO:
AVANCES Y PERSPECTIVAS
1. Visin general
En el contexto general del desarrollo, la salud pblica limitada
a la mejor organizacin de los servicios mdicos, no contribuye en
nada al progreso social por muy ecientes que sean los servicios.
Nos referimos a aqulla que se limita a gerenciar los siempre esca-
sos recursos, tratando de eludir lo ms posible la interaccin con la
cultura local que involucra una buena gestin y haciendo explcita
renunciacin a la participacin en la poltica, a la cual considera aje-
na y hasta distractiva de su alta calidad tcnica. Bajo este enfoque,
termina circunscrita a mejorar la asistencia mdica, al margen de lo
que ocurra en la sociedad. As, no slo omite considerar los deter-
minantes sociales del proceso salud-enfermedad sino que aunque se
jacte de defender la atencin primaria de salud abarcando la curacin,
prevencin y promocin en sus servicios, la atencin que presta que-
da reducida al campo fsico biolgico.
En estas condiciones, incluso la interpretacin de la atencin
primaria de salud, se la hace, lamentablemente, en el estrecho campo
asistencialista. De este modo, los operadores de los servicios -inclu-
yendo gran nmero de asesores de los organismos internacionales es-
crupulosamente alejados de la poltica- contribuyen tambin a las
distorsiones y malas interpretaciones de la APS cuya esencia es fun-
damentalmente poltica. Se explica as que 30 aos despus de Alma
310
Ata, contraviniendo sus principios bsicos, an se siga discutiendo su
ubicacin en uno o ms niveles de atencin, o su calidad de integral
o selectiva, vale decir sus aspectos mdicos adjetivos, manteniendo al
margen su contenido poltico que la hace parte de la reivindicacin
social de los ms necesitados y su vinculacin con los cambios eco-
nmico sociales generales.
El estudio de la ciencia mdica es tan complejo y tan absor-
bente, que no es de extraar que el mdico adquiera una disciplina
mental particular tan especca como la que llev a Parson a dedu-
cir que esa disciplina determinaba el rol del mdico en la sociedad.
Esta conducta, ligada al inujo de las ciencias estructuradas como
fsica, qumica o matemticas; tan distintas de las ciencias sociales
no estructuradas, aleja al mdico de la comprensin del concepto
social de la APS. Esta realidad ya fue analizada por Mahler cuando
relat que algunos hombres de Estado le solicitaron que d atencin
mdica primaria a su poblacin rural, y l explic que se referan a
medicina, medicina y medicina en el viejo sentido de la sempiterna
medicina occidental y luego arm radicalmente que los ministerios
de salud nunca han tenido nada que ver con la salud, son ministerios
de medicina
202

Esta concepcin biologizada aleja al mdico de la comprensin
poltica de la medicina social y la APS, independientemente de la
orientacin ideolgica que tenga. Si ello se limitara al ejercicio de la
prctica de curar o prevenir la enfermedad, tendra menor trascen-
dencia. Lo grave est en que esa inuencia mdica se expande a los
salubristas, que se dedican exclusivamente al dominio de las ciencias
administrativas, bioestadstica, contabilidad y hasta cuando avanzan
a la consideracin de otras ciencias, lo hacen en el marco del pensa-
miento positivo funcionalista. Nacen as la demografa mdica o
la antropologa mdica siempre detrs del muro de las ciencias po-
lticas y sociales de las cuales se las aleja lo ms posible para impedir
su contaminacin.
Con este criterio, los servicios de salud fuertemente medica-
lizados no pueden captar el sentido de la atencin primaria de sa-
lud. As se explica que el mayor obstculo para la correcta aplicacin
de sus principios, no est en los que disienten con sta, sino en los
mdicos que la deenden como estrategia simplemente mdica. El
adelanto cientco y el increble progreso tecnolgico, desde esta
311
perspectiva, lejos de impulsar los avances de la medicina social, la
frenan y desvian por efecto de un cienticismo que es de esperar
sea superado por la maduracin de una ciencia en su cabal y amplio
sentido integral.
Ya hemos visto la vital accin de la OMS bajo la conduccin
de Mahler, en defensa del concepto integral, mdico y social de la
APS. En contraposicin, tambin observamos el debilitamiento pos-
terior, al extremo de que el informe del ao 2000 registra crticas
inspiradas en conceptos biologizados. A pesar de ello, cabe resaltar
que en general, la OMS y sus agencias regionales han mantenido un
continuo esfuerzo a favor de la APS. Conferencias internacionales,
seminarios regionales y nacionales documentan las acciones realiza-
das y los avances, aunque el anlisis de estos documentos revela que
en casi todas las reuniones, el acento ha sido puesto en la organiza-
cin mdica, relegando el contenido social a un segundo plano o a
ninguno.
No es exageracin decir que si bien en muchas partes se ha
criticado la medicalizacin de la APS, paradjicamente las crticas
nacan de criterios distintos pero tambin medicalizados. Parecera
que la ciencia biomdica que inunda la tcnica administrativa, se ha
desarrollado tanto que los operadores de servicios -expertos en tantas
materias vinculadas con el mejor rendimiento de stos y preocupa-
dos a tiempo completo del detalle- no disponen de espacio libre para
considerar lo social que es la base del conjunto. As como los rboles
impiden ver el bosque, esta visin particularizada y especializada se
detiene en la enfermedad, sin llegar a comprender la compleja red de
interacciones que existen entre los procesos biolgicos y sociales.
2. Conceptos y prcticas mdicas: evolucin institu-
cional
Un sinnmero de organizaciones han desarrollado esfuerzos
sostenidos para dar a la salud pblica un contenido social y vincu-
larla con actividades de reivindicacin de los intereses populares aun
teniendo que trabajar contra corriente en muchos casos. Si revisamos
los hitos en la historia de la APS en nuestro continente, destaca la la-
bor entre otras- de diversas universidades, grupos de investigadores
312
como el CEAS de Ecuador, grupos fuertes de trabajadores en sa-
lud como los del Brasil y otros, investigadores independientes, la
Asociacin Latinoamericana y del Caribe de Educacin en Salud
Pblica (ALAESP), la Asociacin Latinoamericana de Medicina So-
cial (ALAMES), y ltimamente una nueva organizacin mundial
llamada Movimiento de Salud de los Pueblos.
A lo largo de esa historia, la OPS/OMS ha trabajado insisten-
temente en el rescate de los principios de la APS y con ms fuerza, en
el ejercicio de su prctica. En ese camino, ha impulsado iniciativas
y actividades diversas, y ha mantenido su posicionamiento como re-
ferente en la coordinacin institucional del progreso mdico social;
tanto en lo que hace a la orientacin de los servicios asistenciales y a
la poltica de salud de los pases en el continente, como a la forma-
cin de recursos humanos.
3. Los cambios y la OPS
La historia de la OPS es una creciente contribucin a la de-
fensa de la salud en el continente. Al constituirse como ocina re-
gional de la OMS en la segunda parte de su historia, se suceden
cinco Directores hasta la fecha, cada uno con su estilo personal y
manteniendo una lnea ascendente, no necesariamente homognea,
de compromiso con la medicina social. Despus de Horwitz (1958-
1975), quien abre el ciclo de la nueva historia, asume Hector Acua
(1975-1983), y luego Carlyle Guerra de Macedo, destacndose por
sus grandes aportes a la medicina social y al avance de la salud p-
blica en el continente. El 95 asume la Direccin George Allein. De
reconocida capacidad administrativa y dentro de la misma lnea de
orientacin.
El 2003, por primera vez en la vida de la Institucin, se elige
a una mujer como Directora de OPS, Mirta Roses. Era precisamente
el ao de conmemoracin del primer cuarto de siglo de la reunin
de Alma Ata. Roses imprime en su gestin un impulso sostenido a
la recuperacin de los principios de la atencin primaria de salud.
Reconoce que en muchos casos la regin reeja lo opuesto a Salud
Para Todos: , grandes porciones de nuestra poblacin estn totalmente
excluidas. Hasta que se cumpla el sueo de Alma Ata de salud para
313
todos universal, multisectorial y participativa -, la salud pblica in-
ternacional tendr una gran deuda pendiente.
203
Esta gran deuda
pendiente, la impulsa a una fecunda labor que incide en su reelec-
cin para un segundo perodo. Al asumir su segundo mandato, el 3
de octubre del 2007 hace un compromiso personal e institucional
Servir a nuestros pueblos esperanzados y luchadores que aspiran a me-
jores condiciones de vida y de salud es la razn de nuestros esfuerzos
dice a tiempo de agradecer el respaldo recibido y en cuanto a la OPS
declara: orgullosa heredera de una invaluable y ms que centenaria
tradicin en pro de la salud pblica, la OPS del siglo XXI continuar
forjando un nuevo modelo de accin colectiva para seguir sirviendo a los
pueblos de la Regin.
Ms adelante, resaltamos algunas de las actividades salientes
que desarroll.
3.1 Salud Pblica en las Amricas: nuevos conceptos
El Siglo XX termin con reformas de salud y un aumento
de las inversiones a travs de diferentes programas auspiciados por
el Banco Mundial, Reformas que no estaban arrojando mejoras en
las condiciones de salud, ni siquiera en el acceso a los servicios. En
este contexto y como parte de las actividades de conmemoracin del
primer centenario de la Organizacin Panamericana de la Salud, este
organismo regional de la OMS decidi poner en marcha la iniciativa
La Salud Pblica en las Amricas. Cuyo desarrollo est resumido
en un libro que se edit en 2002. Allein, como Director de la OPS
y auspiciador de la iniciativa que fue impulsada como una de las
lneas estratgicas de cooperacin tcnica, presenta el libro como la
realizacin de un sueo, realzando los muchos benecios que le trajo
el desarrollo tecnolgico pero lamentando que el inters por la salud
colectiva se fue apagando ante el fervor por la atencin individual.
Este texto resume la renovacin conceptual de la salud pblica
y la aplicacin de los nuevos conceptos, vinculndolos con el ejerci-
cio prctico de 11 funciones esenciales. Presenta adems, las bases
para la medicin del desempeo de estas Funciones Esenciales de la
Salud Pblica (FESP) y el resultado de su aplicacin en 41 pases y
territorios de Amrica Latina y el Caribe.

314
La obra mencionada es el resultado de un trabajo colectivo e
interdisciplinario de gran valor para la formacin de recursos huma-
nos y para la orientacin de la salud pblica actual. La coordinacin
del texto estuvo a cargo de Daniel Lpez Acua y un Comit Edi-
torial integrado por Carlyle Guerra de Macedo, Paul K. Halverson,
Wade Joseph Hanna, Jos Mara Marn, Fernando Muoz y Sole-
dad Ubilla. Colaboraron tambin Pedro Brito, Jos Luis Zeballos y
varios otros acadmicos y funcionarios de salud.
En ella, se dene las funciones esenciales de la salud pblica
como las condiciones estructurales y los elementos de desarrollo ins-
titucional que permiten un mejor desempeo del ejercicio de la salud
pblica. Sus mayores aportes consisten en la renovacin conceptual
a cuyos fundamentos dedica un captulo para estudiar sus objetivos,
campo de actuacin, los sistemas de asistencia, los actores, entre los
que sealan en primer lugar a la propia sociedad, el Estado con un
papel central y responsable directo de la salud de la poblacin, las
profesiones y los profesionales, los valores y principios y las polticas
y prcticas sociales.
Otro captulo est dedicado exclusivamente a las prcticas so-
ciales y la salud pblica el cual empieza armando que el concepto
de salud pblica no hace referencia solamente a la salud de la poblacin,
sino tambin a la salud generada por la poblacin. Destaca la im-
portancia del capital social que tiene como base una cultura propia
positiva y al respecto, hace notar algo que es preocupante para los
pases de menor desarrollo, al observar que el capital social es dbil,
e incluso presenta manifestaciones negativas. Los valores bsicos de con-
anza, solidaridad y espritu cvico estn solapados; el cuerpo social se
desintegra....
Finalmente, critica la modernidad por no contribuir al reco-
nocimiento del capital social y la cultura. Destaca la importancia del
desarrollo de ciudadana y de la capacidad de participacin. La par-
ticipacin social, con estos conceptos, adquiere una categora mayor,
pues la sociedad pasa a constituirse en uno de los actores centrales
al lado del Estado, con responsabilidades propias y adems con una
funcin de control social y dinamizador de los procesos de educa-
cin y difusin del conocimiento.
315
3.2 La APS 25 aos despus: rescate de sus principios
Como parte de su compromiso por recuperar la atencin pri-
maria de salud, la OPS present al 44 Consejo Directivo (septiem-
bre, 2003), un valioso documento que fundamenta la Resolucin
CE 132. R 5 en respaldo del cambio formulado en Alma Ata. El
documento contiene crticas directas entre otros- a la concentra-
cin de los gastos pblicos en los grandes hospitales; a la atencin de
salud segmentada, sometida al desarrollo tecnolgico y a la especia-
lizacin con grandes sectores sociales excluidos; y al diseo de pa-
quetes selectivos. Reclama adems, compromisos polticos claros,
mayores recursos nancieros y la necesidad de vincular la APS con
el desempeo de las funciones esenciales de la salud pblica, formu-
ladas anteriormente como real avance conceptual y prctico.
En sntesis, se trata de una importante contribucin a la de-
fensa de la esencia de la APS. Lo ms difundido del extenso do-
cumento son los 4 puntos destacados como los principios bsicos
que los pases de la regin hacen suyos despus de Alma Ata, para
que sirvan de orientacin y alienten el cambio en los servicios. In-
felizmente, no obstante su concrecin y claridad, no alcanzaron a
corregir sino en parte las prcticas rutinarias y una vez ms, fueron
mal interpretados.
Muchas de las distorsiones sealadas son provocadas por la
tesis de la Reforma, formuladas al calor del Consenso de Was-
hington, y aceptadas a saco cerrado sin la necesaria discriminacin.
Sin embargo, son tambin trasunto de diferencias conceptuales pro-
fundas que originadas en la formacin biomdica de los trabajado-
res de salud, no son fciles de corregir porque forman parte de la
herencia del positivismo an hegemnico en la mayor parte de los
centros de formacin de recursos humanos para la salud.
El anlisis de estas distorsiones resulta de gran utilidad para
orientar procesos futuros:
1. Accesibilidad y cobertura universales
Para la medicina social y para el sentido con el que la reunin
aprob este principio, el acceso a los servios se relaciona con el
empoderamiento de la poblacin y la promocin de la vigencia
de sus derechos. Plantea actividades que vayan de abajo a arriba
316
para que la poblacin, consciente de la importancia de su salud,
haga suyos los servicios y los emplee y fortalezca en su favor.
La inercia mental medicalizada desva el concepto y a partir de
su egocentrismo, busca el incremento de una llamada oferta
de servicios en la que hasta el trmino es tomado del campo
mercantil. Para aumentar la oferta y llegar a cubrir ms
mercados, impulsa una desconcentracin burocrtica con
atomizacin de los servicios perifricos, manteniendo intoca-
dos los grandes centros hospitalarios.

2.Compromiso, participacin y autosostenimiento individual y
comunitario
De acuerdo con los principios de Alma Ata, este enunciado
considera a la comunidad como sujeto y le reconoce poder de
decisin para cumplir un compromiso social de defensa colec-
tiva de la salud, y para participar como directa interesada en
el funcionamiento adecuado de los servicios. Sin embargo, las
seculares deformaciones de la participacin comunitaria -inter-
pretada desde el inters de los prestadores de servicios- dan lugar
al aprovechamiento del trabajo no remunerado de la poblacin
al servicio de programas diseados supuestamente en su bene-
cio, cuando no a su participacin directa en el nanciamiento
de stos, incrementando los llamados gastos de bolsillo.

3. Accin intersectorial por la salud
Pese a su claridad, se entendi este principio como la suma
aritmtica de diferentes sectores separados. Ocasionalmente,
se interpret correctamente como la fusin de voluntades y
recursos para el logro de un desarrollo humano integral.

4. Costo, ecacia y tecnologa apropiada en funcin de los recur-
sos disponibles
Cuando no hay voluntad poltica, los recursos disponibles
siempre faltan, y cuando los hay, son escasos. La diferencia
esencial est en que mientras la medicina social plantea como
tecnologa apropiada el mayor desarrollo cientco para el
mximo benecio social; la rutina burocrtica traduce este
principio en buscar la mxima simplicacin tecnolgica para
317
los servicios del primer nivel a n de no perjudicar el avance
cientco de los hospitales de tercer nivel.

3.3. Renovacin de la atencin primaria de salud en las
Amricas
Atendiendo su compromiso de renovar la APS en los pases
miembros, en el marco de la celebracin del 25 aniversario de la
Declaracin de Alma Ata, la OPS organiz un grupo de trabajo en
mayo de 2004, para redactar un documento de posicin sobre este
tema y preparar una propuesta de declaracin regional. Tuvimos el
honor de participar en este grupo que trabaj desde abril del 2004
a septiembre del 2005.

El grupo de trabajo estuvo constituido por
8 funcionarios de OPS/OMS ms los representantes de 4 pases y
11 invitados especiales de la regin que fueron los doctores Enrique
Tanoni, Javier Torres Goitia, Sarah Mara Escorel de Moraes, Yves
Talbot, Rodrigo Soto, Lilia Macedo de la Concha, Carme Nebot,
Alvaro Salas, Jean Jacob, Brbara Stareld y James Macinko. De
acuerdo con los trminos de referencia, el grupo se aboc princi-
palmente a la reorientacin de los servicios con base en la atencin
primaria de salud.
En el documento de posicin
204
, se reconoce la APS como un
elemento fundamental en las sociedades democrticas y un derecho
humano. ste destaca la importancia de las complejas relaciones en-
tre los determinantes sociales, econmicos, polticos y ambientales de
la salud; y describe los valores, principios y elementos esenciales en un
sistema de salud basado en la APS para orientar mejor su aplicacin.
Entre los factores percibidos como barreras contra la APS,
identica: la segmentacin de los servicios, falta de compromiso po-
ltico, poca coordinacin con la comunidad, uso inadecuado de la
informacin, insuciente colaboracin intersectorial y la poca inver-
sin en recursos humanos. Asimismo, observa que la Declaracin del
Milenio y la APS son complementarias, contribuyendo ambas a la
concrecin del derecho al grado mximo posible de salud. Establece
lneas estratgicas de accin para el nivel nacional de cada pas, para
las organizaciones subregionales y para la organizacin regional.
Actualiza los principios de la APS y orienta la estrategia de
los servicios ms directa y claramente aprovechando las experien-
318
cias precedentes. Muestra un progreso notorio particularmente en
las recomendaciones prcticas y concretas. El documento concluye
armando que la materializacin de sus recomendaciones y las po-
tencialidades de la APS estn limitadas nicamente por el grado de
compromiso y la imaginacin.
Sobre la base de la propuesta desarrollada por el grupo de tra-
bajo mencionado, en una reunin en Montevideo, se lleg a acuer-
dos fundamentales dando como resultado la Declaracin Regional
sobre las nuevas orientaciones de la APS, divulgada como Declara-
cin de Montevideo
205
. Dicha Declaracin cont con su aprobacin
denitiva en septiembre de 2005 a la luz del documento de posicin
de la OPS. Los ministros de salud de la regin suscribieron 10 com-
promisos relacionados con la inclusin social, establecimiento de sis-
temas basados en la APS, orientacin hacia la promocin, trabajo
intersectorial, calidad de la atencin, fortalecimiento de los recursos
humanos, establecimiento de condiciones estructurales para la reno-
vacin de la APS, sostenibilidad nanciera y el fortalecimiento de las
redes y asociaciones de cooperacin internacional. El prolijo proceso
de elaboracin, las variadas consultas realizadas en cada pas entre
las autoridades ociales y en la sociedad civil, le dieron consistencia
y amplitud a la Declaracin. En este sentido, tanto el documento
de posicin de la OPS como la Declaracin de Montevideo son dos
instrumentos de gran ayuda para la reorientacin de los servicios
mdicos con base en los principios de la APS.
3.4 Buenos Aires 30-15
En agosto del 2007, los ministros de salud de la regin, reuni-
dos en Buenos Aires, en el marco de la Conferencia Internacional de
Salud para el Desarrollo: Derechos, hechos y realidades, rmaron una
declaracin, en la cual rearman el derecho a la salud, el deber y la
responsabilidad del Estado y de la participacin ciudadana para prote-
gerla, y la necesidad de buscar el mejoramiento de la calidad de vida.
Una vez ms, se reconoce la importancia de los determinan-
tes sociales, econmicos, culturales y ambientales sobre la salud y la
necesidad de polticas de Estado que engloben a toda la comunidad
y sus organizaciones. Destacan la importancia de los Objetivos del
Milenio, y la vigencia y capacidad de la atencin primaria para en-
319
frentar viejos problemas como la pobreza y la exclusin y nuevos
como los relacionados con el medio ambiente, cambios demogr-
cos y las enfermedades emergentes y reemergentes.
Los ministros admiten -a casi 30 aos de Alma Ata- que la
situacin de salud de gran parte de la humanidad sigue siendo de-
plorable y no goza de una atencin de salud integral, equitativa, ni
siquiera bsica. En torno a esas consideraciones y otras, acuerdan los
siguientes principios:
13.-La salud es una causa y un factor generador de desarrollo y
crecimiento de una nacin. Es por este motivo que consideramos a
la salud como una inversin y no como un gasto y tambin como
una responsabilidad del Estado y la sociedad en su conjunto.
14.- El cuidado de la salud basado en la equidad es un factor
clave de desarrollo y puede estimular enfoques equitativos en otros
sectores. Esto requiere fuertes polticas pblicas que incluyan a
todos los actores sociales.
15.- Para lograr la equidad en salud es imperativo avanzar ha-
cia la cobertura universal e integral de salud para la poblacin
mundial, con enfoque de gnero, inclusiva, no discriminatoria y
priorizando los grupos vulnerables.
Con base en estos principios, suscriben un compromiso de to-
mar en cuenta los valores y principios de la atencin primaria para
orientar las polticas, estructura y funciones de los sistemas de salud
en todos sus niveles y para todas las personas. Reconocen el papel
protagnico y rector del Estado, y la participacin de las familias,
comunidades y dems actores en la orientacin, planicacin, y
cuando correspondiere, en la implementacin y sustentacin de las
polticas y acciones en salud; en forma integral e intersectorial. Se
comprometen tambin a coordinar polticas intersectoriales para
promover la inclusin social y reducir la pobreza, a mejorar la forma-
cin de recursos humanos, fortalecer la cooperacin internacional
y a trabajar por la equidad y justicia social sin distincin de raza,
religin, ideologa poltica o condicin econmica y social.
Es de reconocer el sostenido deseo de recuperar la APS desde
una interpretacin el que no distorsione sus principios. No parecen
posibles las interpretaciones alejadas de los conceptos claros expre-
sados en la Declaracin; al menos en el corto tiempo que pasa de
320
su aprobacin no se aprecia tal riesgo. La maduracin conceptual
avanza y progresivamente, los responsables de las decisiones polticas
tienen posiciones ms rmes y mejor razonadas.
En la clausura de la Conferencia Internacional de Salud para
el Desarrollo Derechos, hechos y realidades, la Directora de la OPS
expres un posicionamiento claro en torno a la APS:
2-Cul es el legado de Alma Ata?
El itinerario poltico, social y sanitario que va desde 1978 hasta el
2007, nos muestra que la APS ha tenido una enorme inuencia
en las polticas pblicas, la conguracin de los sistemas de salud
y en el pensamiento y en la accin de los trabajadores de la salud.
Entre estas inuencias podemos contar:
El desarrollo del marco doctrinario y programtico de Promo-
cin de la Salud (Carta de Ottawa).
El reconocimiento de la relacin dialctica entre la salud y el
desarrollo econmico y la productividad social (Comisin de
Macroeconoma y Salud).
El potencial inmenso de la participacin de los ciudadanos
en las decisiones relacionados con salud (Foros de la sociedad
civil-Mesas del Dilogo social).
El rol central del Estado y de su liderazgo para asegurar el de-
sarrollo de la salud con equidad (Crisis regionales de la dcada
de los 90s y del ciclo 2000).
La naturaleza, limitaciones e imperfecciones de los mercados
en salud.
La accin de los determinantes sociales de la salud y la nece-
sidad de la accin intersectorial (Comisin de Determinantes
Sociales de la Salud).
La necesidad de una visin que trascienda los promedios en la
lectura de la realidad sanitaria para develar las desigualdades
y poner en evidencia las inequidades en salud.
La formulacin de los Objetivos de Desarrollo del Milenio,
como ha sido sealado por la Directora General de la OMS,
entre las ms importantes.
Esos desarrollos derivados de Alma Ata se conjugan y enriquecen
con los aportes desde la losofa poltica y moral y desde la eco-
noma del desarrollo (destacndose los aportes de Amartya Sen,)
los cuales han producido una reconguracin de los marcos de
321
poltica social y de la accin gubernamental. En ese camin,o ha
surgido una nueva visin de desarrollo humano sostenible y de
la relacin entre desarrollo econmico, democracia y proteccin
social, que genera una nueva visin de las polticas sociales y de
salud y la contribucin de los sistemas de salud.
La consideracin, desde esta perspectiva, de los determinantes so-
ciales fundamentales de la salud y del desarrollo humano ha lle-
vado a la salud a ocupar un lugar ms importante en la agenda
global del desarrollo y ha fortalecido el lugar de la salud en las
polticas pblicas. La salud no es slo un insumo del crecimiento
econmico, sino y principalmente, un componente esencial del de-
sarrollo humano.
Siguiendo a Sen, este nuevo enfoque considera la salud como una
capacidad humana bsica, como un requisito fundamental para
que los seres humanos realicen sus proyectos y alcancen el mximo
de sus potenciales de vida, y como un derecho humano esencial y
una dimensin de la libertad.
Voy a recordar al gran lsofo italiano del derecho y de la poltica
Norberto Bobbio cuando se refera al ideal de la justicia social:
mientras sigan presentes en la faz de la tierra la pobreza, la igno-
rancia, el dolor y el abuso de unos sobre otros, seguir vigente el
ideal de la justicia social, la solidaridad entre los seres humanos
y estar justicado el derecho y la obligacin de alzarse contra el
abuso y la miseria.
Parafrasendolo, podemos decir que mientras las inequidades so-
ciales y de salud persistan y mientras contine la exclusin social
en salud, seguir vigente el ideal, as como los principios y los
valores de Alma Ata.
Sobre ese legado axiolgico y tico, y sobre la enorme experiencia
de los trabajadores de la Salud Pblica acumulado por treinta
aos, es que podemos y debemos construir una nueva visin del
papel de la APS en los sistemas de salud, para hacerlos capaces de
lograr la salud para todos. Es decir, sistemas de salud basados en
la APS.
322
4. Los determinantes sociales de la salud
A pesar de que el tema de los determinantes sociales de salud
arranca en los comienzos de la era industrial, con los pioneros de la
medicina social; se reactualiza precisamente con los avances de los
nuevos conceptos. La Declaracin de Alma Ata y la Carta de Ottawa
son hitos importantes en el reconocimiento de los determinantes so-
ciales de la salud. En la dcada de los 80, la OMS cre una unidad
especial para el estudio de este tema que continu siendo considera-
do en muchas reuniones.
En marzo del 2005, el Director General de la OMS, Lee, lan-
z la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud (CDSS),
con la motivacin principal de lograr la equidad en salud. El trabajo
de la Comisin abre enormes perspectivas. Presidida por Michael
Marmot, Director del Instituto Internacional para la Sociedad y la
Salud y profesor de la Escuela Universitaria de Londres, est integra-
da por 19 connotadas personalidades de la salud pblica, sociologa
y poltica, dirigentes feministas, acadmicos de las distintas regiones
del mundo; entre las cuales guran: Amartya Sen -Premio Nobel de
Economa y uno de los ms importantes innovadores de la losofa
y la poltica de nuestro tiempo-, Giovanni Berlinguer -investigador
mundialmente conocido-, Ricardo Lagos -expresidente de Chile-, la
copresidenta del Consejo de Coordinacin del Movimiento para la
Salud de los Pueblos -profesora de Salud Pblica e Investigadora de
la Universidad de Flinders de Australia- y nuevas guras que apa-
recen en China, Japn, Mozambique, Senegal, Kenia, Egipto, Irn,
India, Tanzania; junto a conocidas autoridades europeas de Suecia,
EE.UU. y Canad.
Con el compromiso de entregar su informe nal en mayo de
2008, arman en una declaracin provisional que su trabajo se centra
en las causas de las causas, los determinantes sociales de la salud:
Las devastadoras desigualdades en salud que vemos en todo el
mundo son obra del hombre. Las causas son sociales y as deben ser
las soluciones. Una sociedad mundial en la que millones de nios
y adultos no pueden llevar vidas prsperas no es sostenible. Nunca
antes habamos estado tan interconectados mundialmente. Nun-
ca antes un movimiento mundial para la equidad en materia de
salud ha sido ms necesario o ms posible
206
323
Aceptar que el proceso salud-enfermedad est determinado
por el desarrollo econmico social, implica reconocer que su estudio
va ms all de los lmites de las ciencias biolgicas. Salud, enferme-
dad, pobreza, desarrollo, participacin ciudadana y democracia -n-
timamente relacionados-, no son trminos unvocos. Ms all de la
legtima confrontacin de opiniones al respecto y del respeto debido
a las diferentes orientaciones doctrinarias, se hace necesario un escla-
recimiento conceptual para lograr una prctica consecuente.
El estudio de los determinantes sociales signica reconocer
que el estudio de la salud no pertenece solamente a las ciencias bio-
lgicas y que est naturalmente vinculado con las ciencias sociales,
polticas y econmicas, que el proceso salud-enfermedad cambia con
la historia y que su estudio es parte de la misma.
5. Los nuevos rumbos en el desarrollo
La sociedad -integralmente considerada- est cambiando.
Avanza en la consolidacin de conceptos capitales que tienen directa
relacin con la salud, en el marco del desarrollo humano. Ello posi-
bilita la construccin de un entorno ms favorable al impulso de la
medicina social y a su vez, permite que sta contribuya al desarrollo.
La defensa de los derechos humanos y los nuevos conceptos
del desarrollo humano integral han continuado su avance, a pesar de
la inuencia de la expansin de la economa de mercado, la difusin
de la tesis de que el crecimiento econmico por s solo contribuye
mejor al desarrollo que las polticas sociales y la invasin de la glo-
balizacin econmica a las polticas internacionales. Es que en cierta
forma tambin se ha globalizado valores como equidad, proteccin
del medio ambiente, justicia social, desarrollo humano integral y de-
mocracia.
En lo relativo a este vital aspecto poltico del desarrollo, un
informe especial sobre la democracia en Amrica Latina, patrocina-
do por el PNUD en 2002, muestra resultados preocupantes: ms
del 50% de los ciudadanos latinoamericanos encuestados estaran
dispuestos a sacricar la democracia en aras de un mejoramiento de
su situacin socio econmica. Frente a esos y otros resultados, Elena
Martnez, Directora Regional para Amrica Latina y el Caribe del
324
PNUD, al prologar el citado informe propone organizar un debate
sobre la democratizacin de nuestra democracia, al Proyecto sobre
el Desarrollo de la Democracia en Amrica Latina (PRODAL).
207

Esta es una de las expresiones de la complejidad de los problemas
con que se inicia el nuevo milenio. La problemtica de salud no es
ajena a ellos.
El acumulado avance del conocimiento y la velocidad de las
comunicaciones que expanden la informacin por todo el mundo,
generan dependencias por un lado y por otro, cada vez mayor trans-
parencia en las relaciones sociales y econmicas. Aparecen ms claras
las disparidades e inequidades. No es que se hagan ms fciles de
solucionar, pero se las visibiliza y se las conoce mejor. Paralelamente
mejora tambin el conocimiento y la difusin de los derechos huma-
nos, y aunque esto no signique garanta de su vigencia, permite al
menos que puedan ser asumidos colectivamente con mayor grado de
conciencia.
En este contexto, el hecho de que la vigencia de los derechos
humanos y el paralelo desarrollo humano no mejoren al mismo rit-
mo con que avanza la tecnologa y la capacidad productiva general
que hace crecer rpidamente la economa, produce un desequilibrio
cada vez mayor entre el poder y la riqueza que se potencian y el bien-
estar social que se rezaga.
En cuanto a este desequilibrio y las reacciones que provoca,
vamos a encontrar desde el darwinismo social que plantea descar-
nadamente Fukuyama
208
hasta las formas ms humanas, divulgadas
por el PNUD, otros organismos y personalidades de importancia.
La reaccin contra las leyes del mercado vara tambin desde la de
quienes optan por enfrentarse radicalmente contra ellas, de modo
absoluto como estrellndose de cabeza contra un muro de cemen-
to; hasta la de otros que buscan alternativas para compatibilizar el
necesario intercambio econmico con el imperativo de defender el
desarrollo humano como meta nal.
Resulta oportuno recordar al respecto la opinin de Stiglitz:
Yo haba estudiado los fallos tanto del mercado como del Estado, y no
era tan ingenuo como para fantasear con que el Estado poda remediar
todos los fallos del mercado, ni tan bobo como para creer que los merca-
dos resolvan por s solos los problemas sociales.
209
En este mismo cam-
po, se inscribe la crtica que Stiglitz hace a los organismos nancieros
325
por tratar de imponer medidas econmicas estudiadas acadmica-
mente en el escritorio, al margen de la poltica de los pueblos. Se ha
visto que stas resultan tan inecaces como su reverso: las polticas
voluntaristas que terminan en demagogia, olvidando el estudio res-
ponsable de la economa.
Estas consideraciones llevan a la necesidad de hacer un anlisis
crtico tanto del gigante Estado de Bienestar, devorado por su pro-
pia burocracia, como del neoliberalismo ortodoxo deshumanizado o
del populismo que confa slo en la fuerza movilizadora de lderes
carismticos. Se ha difundido bastante la irona de decir que el Esta-
do de Bienestar quiso pero no pudo proteger la salud, mientras que
el neoliberalismo ni quiere ni puede. Queda as un espacio abierto
a la concertacin social y a la creatividad humana para contribuir
mejor a la real vigencia de derechos y al desarrollo humano integral.
Con este propsito tenemos que insistir en que tanto el desarrollo
como el progreso no pueden polarizarse articial y falsamente en
social y econmico, cuando lo econmico y lo social integran una
sola unidad dialctica en la que ambas partes se complementan rec-
procamente y son indispensables para producir un mismo resultado:
mayor bienestar.
Reconocer la presencia de las leyes del mercado en la econo-
ma, y aceptar que, por lo menos para la generacin actual, la glo-
balizacin y la competitividad son realidades que existen al margen
de nuestra voluntad y que, por lo tanto, no podemos ignorarlas; no
signica entregarse maniatado a la deshumanizacin darwiniana ni
renegar de los importantes avances de la ciencia y la tecnologa, so-
ando nostlgicamente en un imposible retorno al pasado.
La unidad de lo social y lo econmico en el desarrollo no nos
puede llevar a la confusin de que ambos aspectos obedecen necesa-
riamente a las mismas leyes. Si la iniciativa privada tiene una relativa
mayor capacidad productiva y es ms competitiva en el mercado;
resulta tan absurdo negar esta realidad como querer aplicar sus prin-
cipios a componentes del desarrollo humano que son completamente
distintos. No se trata de estrellarse contra las leyes del mercado sino
de aplicarlas donde corresponda, sin pretender expandirlas donde
no tienen justicacin alguna. La salud y educacin, como compo-
nentes imprescindibles del desarrollo humano, pertenecen al sujeto
creador, a la persona y a la sociedad, y fundamentalmente -como tan
326
claramente deende Asa Cristina Laurell,-
210
son derechos inaliena-
bles por ser parte constitutiva del ser humano y no mercancas que
le sirven.
5.1 Capital humano y social
A comienzos del siglo pasado, era natural considerar que la
violencia es la partera de la historia. Efectivamente, un examen ob-
jetivo de aquellos tiempos muestra que la polarizacin entre los in-
tereses del capital y los del trabajo eran tan irreconciliables que las
soluciones slo podan surgir despus de enfrentamientos violentos.
Y fueron conictos sangrientos los que lograron los grandes cambios
histricos. Cien aos despus, al comenzar este nuevo milenio la
situacin no es la misma. El trabajo ha logrado un importante gra-
do de consideracin en la sociedad, es mejor valorado y existe una
serie de acuerdos internacionales para protegerlo. Una importante
agencia de Naciones Unidas, la Organizacin Internacional del Tra-
bajo (OIT), tiene la misin de reunir a gobiernos, empleadores y
trabajadores para emprender acciones conjuntas para promover el
trabajo decente, vale decir, que se cree empleos dignos para mujeres y
hombres en total libertad, con las seguridades debidas y garantizan-
do la vigencia de derechos. El empleo del capital, por otra parte, ya
no puede hacerse buscando solamente su acumulacin pues existen
normas que lo regulan de algn modo.
El Banco Mundial que puede ser visto como exponente de
los intereses del gran capital-, reconoce 4 formas de ste:
211
1) el
capital natural, constituido por los recursos naturales con los que
cuenta un pas; 2) el capital construido, generado por el ser humano
para contribuir a la produccin, carreteras, fbricas, infraestructu-
ra en general, adems de bienes de capital como capital nanciero
y comercial; 3) el capital humano, determinado por los grados de
nutricin, salud y educacin de la poblacin; y 4) el capital social,
representado por la conanza, solidaridad y espritu cvico. (Ver cua-
dro X-1)
327
Las dos primeras formas son las tradicionalmente conocidas,
las riquezas naturales de un territorio determinado y su explotacin
e industrializacin por intermedio del capital que ha podido crear el
ser humano, no necesitan mayor explicacin.
La inclusin del ser humano y la sociedad como formas de
capital, cuando son ms bien sujetos del desarrollo -aunque pueda
ser admitido como una metfora- revela la penetracin del lxico
mercantil en los temas de desarrollo humano. Esta penetracin, a la
cual nos referimos al hablar de la Reforma en Salud; introdujo en la
salud pblica, los trminos de oferta, demanda, clientes o usuarios
y no solamente trminos, sino conceptos de paquetes de servicios
o componentes de programas verticales selectivos, como parte de la
concepcin de considerar la enfermedad como una cosa transable
en el mercado. La indebida expresin de capital para reconocer la
importancia de la capacidad productiva humana o social, obedece a
las mismas inuencias, pero con resultados diferentes. Ratica que
el valor que se agrega a las cosas materiales es aportado por el ser hu-
mano, a lo cual se aade el reconocimiento de las causas que hacen
variar su calidad.
Cuadro X-1
328
Evidentemente, las ciencias biolgicas han demostrado que el
ser humano puede desarrollar sus capacidades potenciales en mayor
o menor grado, segn las circunstancias que le rodeen. Su desarrollo
est inuido por muchos factores, entre los cuales los genticos son
de muy lenta variacin y -segn los estudios del genoma humano-
muy uniformemente repartidos entre todas las razas y las especies
humanas. Est demostrado que los condicionantes sociales en cam-
bio, actan desde el nacimiento y aun desde el embarazo y son los
que realmente imprimen las variadas caractersticas de la persona.
Los principales condicionantes son tres:

o Adecuada nutricin
o Ausencia de enfermedades
o Estimulacin psicolgica, afectiva, sensorial y educacin
Estas tres condiciones son las que determinan que los indivi-
duos lleguen a dominar esferas ms o menos grandes del conocimien-
to, con mayor o menor grado de importancia social; o se queden al
margen, desempeando labores subalternas. Todo ser humano tiene
las mismas potencialidades de desarrollo. Su futuro depende direc-
tamente de las condiciones sealadas, las cuales lamentablemente no
son distribuidas homogneamente. La riqueza y la pobreza marcan
diferencias odiosas entre quienes a tiempo de nacer son iguales. Di-
ferencias que imprimen su sello en el desarrollo y que pueden ser
superadas por una discriminacin positiva a favor de los que menos
tienen. Con este punto de vista, podemos concluir que la capacidad
humana tambin se construye defendiendo la salud y la educacin
de toda la poblacin, sin excepciones.
El llamado capital social, introducido como trmino nuevo
por Coleman
212
en la dcada del 80 para referirse a la capacidad de
las personas para trabajar en grupo, se ha difundido recin ltima-
mente. Kliksberg, investigador del BID, en el trabajo que acabamos
de citar, arma que algunos estudiosos adjudican a las dos ltimas
formas de capital (humano y social) un porcentaje mayoritario del de-
sarrollo econmico de las naciones a nes del siglo XX, e indican que all
hay claves decisivas del progreso tecnolgico, la competitividad, el creci-
miento sostenido, el buen gobierno y la estabilidad democrtica
213
. El
trmino, todava muy nuevo, no tiene una acepcin precisa aceptada
329
universalmente, sin embargo para lo que buscamos en este trabajo,
nos es suciente interpretarlo como una expresin de las relaciones
sociales de produccin a las que nos referimos en el Captulo II y que
pueden ser ms o menos armoniosas. En lneas generales, el concep-
to expresado por el Secretario Ejecutivo de la CEPAL, Jos Antonio
Ocampo, goza de amplia aceptacin: Entendemos el capital social
como el conjunto de relaciones sociales caracterizadas por actitudes de
conanza y comportamientos de cooperacin y reciprocidad.
214

Aunque el debate epistemolgico al respecto es importante
y seguramente continuar, existe investigaciones sobre resultados
prcticos como los que cita Klisberg. Dos investigadores estadouni-
denses, Knack y Keefer, al estudiar el rendimiento de lo que ellos
llaman capital social, establecen que la correlacin entre conanza
y normas de cooperacin cvica por un lado, y crecimiento econ-
mico, por otro; es grande en un amplio grupo de pases estudiados.
Narayan y Pritchet del Banco Mundial, estudiaron la relacin entre
la asociatividad y el rendimiento econmico en los hogares del rea
rural de Tanzania, y encontraron que las familias con mayor grado
de participacin en organizaciones colectivas, tenan mayores niveles
de ingreso.
En lneas generales, se puede apreciar que el llamado capital
social aumenta la rentabilidad de las otras formas de capital, como
el natural y el nanciero. Parte de las ventajas de los pases indus-
trializados es que habiendo logrado un mnimo de bienestar para la
mayora de su poblacin, crean condiciones para el mejor desarrollo
del capital social; mientras que los pases subdesarrollados con altos
niveles de pobreza viven una situacin conictiva que no alienta la
conanza, y tienen que vencer muchos obstculos para lograr grados
de asociatividad positivos. Sin embargo, la necesidad compartida por
muchos crea vnculos de solidaridad tan rmes que son capaces de
construir asociaciones ms fuertes cuanto peores sean sus condicio-
nes de vida. Los habitantes de los pases pobres somos testigos de las
grandes potencialidades constructivas de los ms marginados y de
los riesgos destructores de la polarizacin por particularismos intras-
cendentes pero de fuerte impacto negativo sobre la cohesin social.
La cultura cruza todas las dimensiones del capital social. Los
valores creados por la sociedad en su benecio, nutren el desarrollo
a tiempo de contribuir a la equidad y al aanzamiento de la tica.
330
Hirschman,
215
arma que el capital social es la nica forma de ca-
pital que no disminuye ni se agota con su uso, no se gasta; por el
contrario, crece con su empleo y dice al respecto algo que merece ser
destacado: El amor o el civismo no son recursos limitados o jos, como
pueden ser otros factores de produccin; son recursos cuya disponibili-
dad, lejos de disminuir, crece con su empleo (Ver cuadro X-2).
Todo lo anterior conrma que tanto el capital humano como
el social son palancas poderosas para la explotacin del capital natu-
ral y el mejor empleo del construido. En este sentido, son los pilares
fundamentales del desarrollo y no necesitamos insistir en la impor-
tancia de la salud y la educacin en la estructuracin de ambos.
6. Amartya Sen y el desarrollo como libertad
En 1999, Amartya Sen
216
-galardonado con el Premio Nobel
de Ciencias Econmicas (1998)- public su obra Desarrollo y Li-
bertad. Su pensamiento ha venido a llenar un vaco no slo en
Cuadro X-2
331
economa, sino en todo lo relacionado con el desarrollo humano, la
convivencia social y las relaciones de poder que denen la poltica y
la cultura en su ms amplia expresin.
Empieza diciendo en la citada obra:
Vivimos en un mundo de una opulencia sin precedentes, difcil
incluso de imaginar hace cien o doscientos aos. Pero no slo se
han registrado notables cambios en el terreno econmico. Duran-
te el siglo XX se ha consolidado el sistema de gobierno democrtico
y participativo como modelo superior de organizacin poltica.
Actualmente, los conceptos de derechos humanos y de libertad po-
ltica forman parte en gran medida de la retrica imperante. Vi-
vimos, por trmino medio, mucho ms que antes. Hoy en da, las
diferentes regiones del mundo tambin mantienen ms lazos que
nunca, no slo en el campo del comercio y de las comunicaciones,
sino tambin en el de las ideas y los ideales interactivos
Y, sin embargo, tambin vivimos en un mundo de notables priva-
ciones, miseria y opresin.....
Este mensaje claro - una crtica a la realidad actual y tambin
un aliento al optimismo- es el que introduce a su tesis central en la
cual sostiene que la expansin de la libertad es tanto el n primordial
del desarrollo, como su medio principal. Para Sen, una parte constitu-
tiva del desarrollo consiste en la eliminacin de la falta de libertades
fundamentales; teniendo en cuenta que son tan esenciales las liber-
tades polticas, como las econmicas y las sociales. Con este criterio,
la pobreza y la existencia de necesidades bsicas no satisfechas son
vistas como faltas de libertad. La libertad poltica y la econmica se
refuerzan mutuamente y no se contraponen como piensan, segn
Sen, algunos dirigentes polticos que consideran necesario restringir
determinadas libertades para impulsar el desarrollo, o como opina
ms del 50% de la poblacin latinoamericana que estara dispuesta
a cambiar la democracia por algn aumento en sus ingresos econ-
micos. Las oportunidades sociales para recibir educacin y atencin
mdica completan las oportunidades individuales para participar en
la economa y la poltica de un pas.
Estas libertades tienen una accin recproca, de tal modo que
la ecacia instrumental entrecruzada de todas contribuye a la liber-
tad del hombre en general como objetivo sublime del desarrollo. Todas
332
dependen del impulso individual como agente de su propio progreso
y de las oportunidades sociales, polticas y econmicas relaciona-
das con muchas instituciones, entre las cuales estn el Estado, el
mercado, el sistema jurdico, los partidos polticos, los medios de
comunicacin, los grupos de presin y los foros de debate. Bajo este
prisma, sin olvidar que la libertad por s misma es parte constitu-
tiva del desarrollo, las instituciones y las libertades instrumentales
fundamentales que contribuyen al desarrollo son las oportunidades
econmicas, las libertades polticas, los servicios sociales, las garantas de
transparencia y la seguridad protectora
217
.
6.1 Mercado y desarrollo
En cuanto a la relacin del mercado y el desarrollo -tema de
profundo debate-, Sen reconoce que la libertad para realizar inter-
cambios econmicos desempea un papel esencial en la vida social,
papel que est condicionado a la libertad econmica. Seala como
ejemplo, la situacin de los pequeos agricultores y productores per-
judicados por las restricciones en su contra. Sostiene:
Estar genricamente en contra de los mercados sera casi tan raro
como estar genricamente en contra de las conversaciones entre los
individuos (an cuando algunas sean detestables y causen pro-
blemas a otros e incluso a los mismos que conversan). La liber-
tad para intercambiar palabras, bienes o regalos no necesita una
justicacin defensiva basada en sus efectos favorables, aunque
distantes; forma parte del modo en que los seres humanos viven
en sociedad y se interrelacionan (a menos que se les impida por
ley o por decreto). La contribucin del mecanismo del mercado al
crecimiento econmico es importante, por supuesto, pero slo una
vez que se reconoce la importancia directa de la libertad para
intercambiar palabras, bienes o regalos.
La libertad para participar en el mercado del trabajo y las con-
diciones en que la falta de libertad genera la servidumbre que se
mantiene todava en muchas partes, es otro de los temas que analiza
al respecto. En el Cuadro X-3, hemos tratado de resumir sus princi-
pales conceptos sobre mercado y desarrollo.
333
6.2 Vas del desarrollo
En cuanto a las vas para lograr el desarrollo, diferencia dos:
el desarrollo pacco y la va conictiva. Con base en su concepto
de que la expansin de la libertad es tanto el n primordial del de-
sarrollo (papel constitutivo) como su medio principal (papel instru-
mental), la va pacca del desarrollo consiste bsicamente en una
sucesiva expansin continua de las libertades. La distingue con la
sigla GALA (Getting by with A Little Assistance; sobreviviendo con
un poco de apoyo). A la va conictiva, la denomina BLAST (Blood,
Sweat And Tears) en alusin a la clebre frase de Churchill, cuando
al referirse a la resistencia contra el nazismo dijo que a Gran Bretaa
le cost sangre, sudor y lgrimas.
Haciendo notar que estas dos concepciones no representan
posiciones absolutamente antagnicas pues pueden compartir algu-
nos rasgos, las ventajas de la va pacca para lograr el desarrollo
estn fundamentadas en experiencias concretas como la de los pases
del este y sudeste asitico que priorizaron la importancia del capital
Cuadro X-3
334
humano para su desarrollo econmico. La va conictiva, segn el
autor, subraya la necesidad de altos niveles de acumulacin para la
formacin de capital fsico, sacricando aunque sea temporalmente,
el capital humano (atencin a la salud, educacin, etc.)
218
. Esta va,
que Sen calica de cruel, tiene cada vez menos el justicativo que
pudo tener en los viejos tiempos, cuando la violencia era el nico
lenguaje para resolver los conictos y se pensaba que la dureza y la
disciplina eran indispensables en un mundo donde estaban poco de-
sarrollados los derechos humanos y la libertad en su cabal expresin.
En esos tiempos, el desarrollo estaba vinculado a la lucha de clases,
al colonialismo, a la dependencia y a las invasiones territoriales; y
aparentemente se necesitaba apelar a la represin y/o a la exclusin
para lograr el crecimiento y desarrollo econmico deseados. En los
cuadros X-4 y X-5, presentamos un resumen de las dos vas del de-
sarrollo.
Cuadros X-4
335
Es imposible pretender en pocas lneas, exponer todo el rico
contenido del pensamiento del autor y las proyecciones que hace
para diferentes aspectos del desarrollo. Por la relacin que tiene con
los postulados de la medicina social y por ser una expresin de inno-
vadores conceptos del desarrollo vinculados ms al bienestar social
que a la acumulacin de bienes materiales, presentamos un resumen
en los cuadros X-6 y X-7.
El Cuadro X-6 muestra los indicadores habituales del desa-
rrollo: producto nacional bruto, industrializacin y tecnologa; tres
elementos que suelen servir para calicar a los pases como ms o
menos desarrollados. Al examinarlos, Sen se pregunta si son consti-
tutivos del desarrollo o solamente medios para alcanzarlo, ya que la
verdadera expresin del desarrollo la constituiran las instituciones
sociales slidas para benecio colectivo de toda la poblacin, ser-
vicios que garanticen el derecho a la salud y el acceso a servicios de
educacin para todos y nalmente, la plena vigencia de derechos.
Cuadro X-5
336
Cuadro X-6
Cuadro X-7
337
La alternativa no es slo formal, pues entraa una diferencia
conceptual profunda entre lo que signica desarrollo humano inte-
gral y el simple crecimiento econmico. Un pas que tenga un eleva-
do PNB, est fuertemente industrializado y domine la tecnologa de
punta; no podra considerarse desarrollado si todos estos elementos
son sostenidos bajo un rgimen de fuerza opresora con privacin
de las libertades bsicas. Con el mismo criterio, el subdesarrollo o
antidesarrollo (Cuadro X-7) estara representado por la pobreza aso-
ciada a un rgimen tirnico con represin, escasez de oportunidades
econmicas para la produccin y el empleo, todo lo cual culmina en
privaciones sociales de diferente magnitud.
Sen abunda en argumentos para demostrar que el desarrollo
social no es un lujo que se pueden dar los ricos, sino que a tiempo
de ser un n en si mismo, es tambin un medio para acelerar el
progreso. De ah deduce que es un error concentrarse solamente en
el crecimiento econmico para tener lo necesario e invertir despus
en el cuidado de la salud o en educacin; cuando estas inversiones
contribuyen ms que otras al incremento de los ingresos, indepen-
dientemente de ser en s mismos instrumentos del bienestar y com-
ponentes constitutivos del goce pleno de libertades que caracteriza
el desarrollo humano. Sustenta su teora a travs de la grca que
reproducimos de su texto en el Cuadro X- 8, donde es fcil apreciar
que no hay relacin directa entre un indicador econmico como el
Producto Nacional Bruto y uno de los indicadores del desarrollo
humano que es la esperanza de vida al nacer.
338
Las tesis de Amartya Sen refuerzan la importancia del capital
humano y del social, no slo como beneciarios del desarrollo sino
como sus impulsores. Al vincular estas expresiones sociales con el
goce pleno de todas las libertades, completa el concepto integral de
desarrollo en el cual son pilares fundamentales la salud, la educa-
cin, el empleo, el crecimiento econmico y el goce pleno de los
derechos civiles, polticos y sociales. Se trata de un conjunto inte-
grado donde cada una de las partes constituye homogneamente el
bienestar general.
7. Reexin nal
Terminar un libro, adems de la satisfaccin que provoca, da
inicio a otra preocupacin. Servir para cumplir los propsitos que
nos indujeron a escribirlo? Servir a la docencia, a la gestin de los
servicios y ms ambiciosamente, al debate siempre necesario para
definir polticas adecuadas?
Cuadro X-8
PNB per cpita (dlares americanos) y esperanza de vida al nacer. 1994
Amartya Sen... Desarrollo y Libertad.
339
Es difcil contestar a priori estas preguntas. El libro tiene que
salir a la calle, pasar de mano en mano entre sus diferentes lectores y
lectoras, y despus, bastante despus, balancear las expectativas con
los logros. Sin embargo, el natural deseo de anticipar potenciales
respuestas me ha trado a la memoria una ancdota que deseo com-
partir a modo de despedida.
Al final de una clase dictada en una de las ciudades ms
acogedoras y ms aisladas de Bolivia, en Cobija, capital del Departa-
mento de Pando; una joven mdica se me aproxim para conversar.
Con una actitud que yo interpret de absoluta franqueza, me dijo
ms o menos lo siguiente:
- Me ha gustado su clase profesor, le agradezco y lo felicito. Usted
quera que interviniramos todos los alumnos y yo no he podido
hacerlo porque por primera vez, me doy cuenta de que debemos
estudiar temas sobre los que hablamos muy ligeramente, pero
nunca los estudiamos. La libertad, los derechos o la construccin
de ciudadana, nunca pens que pudieran ser temas de medicina.
En otras clases, hemos aprendido tambin cosas muy interesan-
tes. En Epidemiologa, nos han enseado a manejar el epi info
que ha entusiasmado a todos mis compaeros. Cada da estamos
ms contentos porque aprendemos cosas nuevas. Sentimos que
quiz no sea fcil aplicar sus enseanzas a nuestra prctica, pero
su clase, muy buena, nos ha hecho pensar.
Naturalmente, la conversacin fue algo ms larga y se sostuvo
con un grupo que poco a poco fue creciendo. Aquella juventud se
senta motivada, aunque debo reconocerlo pareca ms sorprendida
que convencida. Yo poda interpretar aquello de pero su clase, muy
buena como un gesto de cortesa y quiz de halago a la novedad de
los temas, con el convencimiento implcito de que eran otras las cla-
ses apreciadas como las de aplicacin prctica. Sin embargo, no lo
hice as. Optimista como he sido siempre, grab en mi memoria con
particular complacencia, las ltimas palabras: nos ha hecho pensar
y me sent feliz y exitoso, porque tanto en la docencia como en la
experiencia cotidiana, no es fcil hacer pensar.
Pensar en el trabajo, adems, no es muy habitual. Las per-
sonas viven agobiadas por sus recargadas labores diarias, perdidas
en el frrago de un cmulo de tareas que siempre son mayores al
340
tiempo disponible para realizarlas. Generalmente, estn mal remu-
neradas, angustiadas por una permanente inestabilidad funcionaria
y por cumplir la parte que les toca de compromisos de gestin cada
vez ms ambiciosos y con menor financiamiento. No siempre tienen
tiempo para pensar.
Todos sabemos que mientras el comn de los animales se gua
por sus instintos, solamente el ser humano piensa antes de actuar.
Actuando racionalmente, el pensamiento precede y preside la ac-
cin, como tan bien lo ha explicado Carlos Matus. Lo triste es que
muchas veces ese pensamiento que precede la accin, no siempre la
preside. Frente a rutinas recargadas, con obligaciones ineludibles y
urgencias de actuar rpidamente, cada vez se tiene menos tiempo
para pensar.
Si este libro pudiera contribuir a que quien lo lea, piense un
poco ms sin perjudicar su accin y ms bien dndole sustento, nos
sentiramos reconfortados. Si todos los trabajadores de salud actua-
ran, pensando que las enfermedades contra las que luchan cada da,
no son estados separados y hasta contrarios a la salud, sino partes de
un mismo proceso: el proceso salud-enfermedad, que est inmerso
en el proceso econmico social que lo determina, y sobre el cual
simultneamente acta...
Si frente a cada enfermedad, lesin o accidente, pensaran que
no son casuales, ni fruto del descuido de alguien, sino resultado de
procesos en los cuales todos pueden intervenir... Si lejos de sentirse
salvadores, pensaran que son parte de la sociedad cuyos procesos
generan ms salud o ms enfermedad y que al ser parte activa de
ella, pueden influir a favor de la salud mejor que cuando trabajan
como caballos cocheros dedicados exclusivamente a curar heridas o
enfermedades, sin mirar lo que ocurre en su entorno...
Si la lectura de estas pginas lograra hacer pensar en temas
que parecen tan desvinculados de la medicina, como el desarrollo y
la libertad, como la justicia y la equidad... Si aun los que manejan
las ciencias exactas, pensaran en que la historia es indispensable para
interpretar el presente y orientar el porvenir...
Si lejos de limitarnos a mirar la apariencia de las cosas, pudi-
ramos aproximarnos a conocer la esencia de los hechos... Si record-
ramos siempre que: -la salud es un derecho social, que como tal no se
vende, no se compra ni mendiga, se conquista-. Y si todo eso sirviera
341
no slo para cumplir tareas sino para moldear personalidades en el
cambio, que es parte consustancial de la historia; indudablemente
que lejos de tratar de detener los procesos, nos empearamos en des-
cubrir nuevos caminos para contribuir al bienestar de todos, ahora y
en el tiempo que vendr despus.
Si los trabajadores de salud, en vez de quejarse de que la gente
colabora poco con los servicios, empezaran ellos a colaborar con la
poblacin en la solucin de sus problemas grandes y pequeos... Si
aceptaran que contribuyendo a su bienestar general, mejoran la sa-
lud y pudieran pensar, con razones fuertes, que esa colaboracin es
ms importante que la pura tcnica de curar o aun la de prevenir las
enfermedades...
Si pudiramos aprender que el desarrollo es obra de la gente y
que un mundo mejor es posible... Si pudiramos conquistar en paz,
cada vez mayores libertades con menor violencia y mayor felicidad.
Si pudiramos movilizar la sociedad para conquistar colectivamente
mayor salud para todos, con todos, podramos estar seguros de que
aprendimos a pensar.
La Paz, Navidad del ao 2007.
Captulo XI
Los determinantes
sociales de la salud
345
CAPTULO XI
LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
1. Antecedentes generales
La determinacin social de las enfermedades ha sido motivo
de estudio desde los albores de la revolucin industrial. Selectos pen-
sadores de esa poca, conocidos como los pioneros de la medicina
social, fueron los primeros en observar la inuencia de la calidad de
vida sobre la salud. Johann Peter Frank, de la Universidad de Pavia,
fue uno de los que se adelant a su poca estudiando audazmente en
aquel entonces el tema de la salud sexual y reproductiva; en 1790 es-
cribi que la miseria del pueblo es madre de las enfermedades. Unos
aos despus, al comenzar el 1800, surgen otros investigadores que
sealan aspectos diferentes de la relacin de la salud con la sociedad.
Entre los que inician los estudios que culminaran en lo que conoce-
mos hoy como Determinantes sociales podemos citar a Dubois, en
Francia en 1807. Turner Thackrah y Edwin Chadwick en Inglaterra
entre 1820 y 1840 e incluso lsofos y polticos como Federico En-
gels, quien en 1845 describi las condiciones insalubres en que viva
La Clase Obrera en Inglaterra.
Uno de los ms conocidos de estos legendarios pioneros es el
eminente patlogo alemn Rudolf Virchow quien sostuvo duros de-
bates con Emile Behring ganador del premio Nbel de Fisiologa
Mdica en 1901. La polmica ms difundida es la que se produjo con
ocasin del estallido de una epidemia de ebre tifoidea en Alta Sile-
sia, Alemania. Virchow defenda la causalidad social mientras Bhe-
346
ring se limitaba a los estudios biomdicos. El enunciado de Virchow,
La medicina es una ciencia social y la poltica no es ms que medicina
a gran escala ha quedado como un postulado de la medicina social
que sigue vigente. (Ver Cap.1 .6)
En nuestro continente y ya en la poca actual, prcticamente
todos los defensores de la salud colectiva contribuyen desde diversos
puntos de vista al estudio de las relaciones entre salud y sociedad,
Asa Cristina Laurell y todo el grupo de investigadores mexicanos
junto a Roberto P. Nogueira, Arouca y otros del Brasil, Sal Fran-
co de Colombia y otros muchos desde diferentes pases hacen impor-
tantes aportes al tema y contribuyen a la maduracin del concepto
de los determinantes sociales sobre la salud. Destaca particularmente
la contribucin de Jaime Breilh, Edmundo Granda y todo el grupo
de trabajo del CEAS de Ecuador integrado por Jos Yepes, Artu-
ro Campana, Patricia Costales, Oscar y Zaida Betancour, Cristina
Merino y otros. El libro de Jaime Breilh, Epidemiologa. Economa,
Medicina y Poltica, es uno de los mejores aportes para el anli-
sis crtico de los conceptos de la epidemiologa clsica y marca un
quiebre entre la investigacin biomdica basada simplemente en el
acopio de datos estadsticos y la epidemiologa realmente cientca
que penetra en la esencia de los procesos biolgicos y sociales cuya
interaccin determina el proceso salud enfermedad. Es la obra ms
directamente relacionada con el tema que tratamos y la que ms
aporta conceptual y metodolgicamente al estudio de los determi-
nantes sociales de la salud.
As como en los albores del siglo XIX las situaciones de po-
breza eran la principal fuente para la produccin del conocimiento
sobre la relacin de la salud con la sociedad, en nuestra poca las
investigaciones arrancan desde las limitadas condiciones sociales de
los pases en vas de desarrollo. Notoriamente el subdesarrollo per-
mite visualizar lo que no muestran los pases desarrollados y simul-
tneamente estimula la generacin de iniciativas para la solucin de
problemas que se los sufre en carne propia. La rica experiencia boli-
viana vivida a comienzos de 1980 abala esta armacin y muestra la
capacidad de los ms pobres para superarse por s mismos.
En 1982, el pueblo de Bolivia inicia un proceso de recupera-
cin democrtica despus de 18 aos de estar sometido a gobiernos
de fuerza con cortos y fragmentados espacios democrticos. En ese
347
entonces logramos articular una poltica de salud basada en los nue-
vos conceptos sociales emergentes. Poltica que nos permiti alcan-
zar metas que parecan imposibles para un pas que sufra una de las
peores crisis econmicas de su historia.
La difusin masiva del conocimiento de que la salud como la
enfermedad no constituyen estados separados sino que integran un
proceso. Que adems, este, no se desarrolla solamente en el mundo
biolgico sino que est inmerso en el otro proceso, el econmico
social, fue el punto de partida. Enseguida fue fcil comprender que
este ltimo proceso no depende del esfuerzo mdico sino de una
reestructuracin social en cuya ejecucin los sujetos son los sectores
populares como representantes legtimos de la lucha por sus reivin-
dicaciones. Paso a paso el encadenamiento lgico dialctico permiti
a la poblacin organizada concluir que la defensa de la salud no se
restringe a la labor biolgica de los profesionales del sector sino que
demanda un esfuerzo social colectivo articulado con la lucha por to-
dos los derechos civiles, polticos y sociales. La salud se constitua as
en uno ms y de los ms importantes derechos. Con esta evidencia
fue fcil comprender la indivisibilidad de los derechos y la necesidad
de defenderlos conjunta y solidariamente. El saber que la salud es
un derecho a conquistar junto a las otras reivindicaciones sociales
llev a los Comits Populares de Salud a madurar la consigna que se
encarn en la conciencia de todos: la salud no se compra ni se recibe
de regalo. Se conquista con movilizacin popular organizada Con
estas bases pusimos en marcha la serie de iniciativas prcticas y las
fecundas movilizaciones sociales. Cambiamos tambin el concepto
de participacin por el de movilizacin popular, entendiendo por
participacin la fuertemente criticada colaboracin de los ms po-
bres con los servicios y reservando el trmino de movilizacin popu-
lar para la accin colectiva dirigida por los sectores populares como
sujetos de sus propias reivindicaciones. De este modo todos aprendi-
mos que la participacin popular no se reduce a la colaboracin de la
gente con los servicios sino que en las condiciones que nos toc vivir
eran los servicios los que tenan que contribuir a que la poblacin
movilizada conquiste sus derechos.
Las difciles condiciones econmicas de aquel momento no
obstaculizaron que los nuevos conceptos se expandieran en cada jun-
ta vecinal, sindicato o comunidad indgena originaria. Ms de 25
348
aos antes de la elaboracin del informe de la OMS sobre los deter-
minantes sociales, los sectores populares, comprendieron fcilmente
que todas las luchas de reivindicacin social ya sea por incremento
salarial, viviendas, caminos, obras de riego etc. etc. conuan en la
mejora de las condiciones de vida y por lo tanto de la salud que es
su expresin directa. La lucha por la salud pas a ser concebida con
sencilla lgica como la lucha por la vida. Como tal era un vnculo de
unidad que se sobrepona a cualquier diferencia adjetiva. Las inevi-
tables diferencias polticas partidarias quedaban pospuestas ante la
poltica mayor de defensa colectiva de la salud, sin que tal posterga-
cin cobije deseo alguno de monopolizacin del poder ni pretenda
la sumisin de algn grupo social frente a los otros.
Despus aprendimos la importancia de mantener la virtud de-
mocrtica y de hacer que la participacin emerja de la base misma de
las organizaciones porque cuando la iniciativa viene de arriba, de las
cpulas dirigentes, toma un sentido corporativo ms prximo al fas-
cismo que a la reivindicacin social. El trabajar por una poltica de
salud democrtica y participativa nos ense que la salud no puede
mercantilizarse porque no es una cosa que se pueda comprar o ven-
der y por la misma razn tampoco puede ser materia de transaccin
poltica o recurso de la demagogia.
De este modo las movilizaciones por la salud no slo cambia-
ron la poltica biologista, elitista, autoritaria y mercantil sino que
descubrieron que estos defectos van juntos, se potencian recproca-
mente en funcin de intereses econmicos y estn siempre al acecho
para volver bajo cualquier signo poltico.
Las movilizaciones populares fueron protagonizadas por tra-
bajadores, campesinos y gentes de clase media con la colaboracin de
mdicos especialmente capacitados en los nuevos conceptos del pro-
ceso salud enfermedad encarnado en el proceso econmico social,
(Mdicos PIAAS, llamados as por ser los responsables del Programa
Integral de Atencin de reas de Salud). Su esfuerzo permiti logros
que parecan imposibles de alcanzar y dej enseanzas inolvidables.
Las clases ms depauperadas de las ciudades y los indgenas exclui-
dos asumieron con tal fuerza la defensa de su derecho a la salud, con
tanta energa y rme convencimiento, que cambiaron el perl epide-
miolgico de uno de los pases ms pobres del continente. El bocio
endmico que afectaba al 65.5% de la poblacin entre 6 y 18 aos
349
de edad fue tan ecazmente combatido por la movilizacin activa
de los Comits Populares de Salud que su prevalencia disminuy r-
pidamente. En 1996 el UNICEF certic a Bolivia como pas libre
de la carencia de yodo. La mortalidad infantil, calculada en ms de
200 por mil, con base en el censo de 1976 y varios estudios parciales,
baj a 75 por mil segn el censo de 1992. En un perodo de 10 aos
se logr un descenso de ms del 60%. Se impact fuertemente en la
prevalencia de enfermedades inmunoprevenibles, desapareci la po-
liomielitis, terminaron las epidemias de sarampin que se inscriban
como tercera causa de la mortalidad infantil, despus de las diarreas
y las infecciones respiratorias agudas. Estas dos afecciones dismi-
nuyeron tambin considerablemente aunque se mantienen como las
primeras causas de mortalidad infantil.
Las Guarderas Infantiles Populares, manejadas por madres
voluntarias que cuidaban a los hijos de sus vecinas en su propio ho-
gar, contribuyeron a la mejora de la nutricin y a la difusin del co-
nocimiento sobre el valor de la estimulacin psico afectiva sensorial,
precoz.
Todo lo sealado muestra el enorme potencial de los conceptos
mdico sociales aplicados a la prctica y su contribucin a la mejor
comprensin de la interaccin que existe entre el proceso econmico
social y el proceso salud enfermedad.
219
1.1 Antecedentes estudiados por la OMS
Tal como explicamos en el captulo X, el Director General
de la OMS, Dr Lee, a comienzos del 2005 nomin una Comisin
sobre Determinantes Sociales de la Salud con la misin principal de
buscar la equidad en salud. La secretara correspondiente de la OMS
elabor un documento especco para la primera sesin de esta Co-
misin. Documento importante en el cual esta secretara hace pun-
tualizaciones que explicitan lo que la OMS esperaba del trabajo de
esta Comisin, recuerda los antecedentes y analiza el contexto social
y econmico de cuando se tom tan importante decisin.
220

El resumen Ejecutivo de tal documento hace referencia a los
principales aspectos de su contenido y seala claramente los proble-
mas a enfrentar. Algunos de sus prrafos son los siguientes:
350
Actualmente, existe la oportunidad sin precedentes de mejorar la
salud en algunas de las comunidades ms pobres y vulnerables del mun-
do atacando la raz de las causas de las enfermedades y las inequidades
en materia de salud. La causa ms poderosa reside en las condiciones
sociales en las que viven y trabajan las personas, conocida como deter-
minantes sociales de la salud
Las dimensiones sociales de la salud estaban slidamente arma-
das en la Constitucin de la OMS de 1948, pero se eclipsaron posterior-
mente durante una poca en la que la salud pblica estuvo dominada
por programas verticales basados en la tecnologa. Los determinantes so-
ciales de la salud y la necesidad de accin intersectorial para abordarlos
reaparecieron con fuerza con el movimiento de Salud para Todos bajo
la direccin de Halfdan Mahler
Durante este perodo, algunos pases con bajos ingresos dieron un
paso de gigante, reejado en las estadsticas sanitarias de la poblacin,
gracias a enfoques que incluan la accin sobre los determinantes sociales
clave
El documento in extenso tiene 73 pginas. Su primera parte
est dedicada a examinar el panorama histrico y seala las races
del enfoque social de la salud. Describe lo ocurrido desde los aos
de 1800 cuando aparecen los que hemos llamado pioneros de la me-
dicina social. Cita una pregunta que formulara Virchow en aquel
entonces y que resulta premonitoria del actual estudio de los deter-
minantes sociales: No comprobamos que las enfermedades del pueblo
nos llevan siempre a los defectos de la sociedad? . Recuerda tambin los
estudios de McKeown sobre la reduccin de la morbilidad y morta-
lidad por enfermedades infecciosas gracias al progreso social antes
del descubrimiento de los antibiticos y se reere a la aprobacin de
la constitucin de la OMS de donde emerge la llamada denicin
de salud como un avance social y los posteriores retrocesos que tuvo.
Ms adelante relata la concentracin de la tecnologa y las
campaas de tipo militar que se realizaron contra enfermedades es-
peccas a partir de la dcada de 1950. La inuencia del descubri-
miento de los antibiticos por una parte y las presiones polticas de la
guerra fra por otra. La construccin de hospitales super tecnicados
como Palacios de la Enfermedad para la atencin de patologas ex-
ticas poco frecuentes, mientras la mayora de la poblacin enfermaba
351
y mora por afecciones comunes sin enterarse siquiera de los adelan-
tos tecnolgicos.
Dedica un buen espacio a la consideracin del auge de los en-
foques comunitarios en las dcadas sesenta y setenta, con el ejem-
plo de China y los llamados mdicos descalzos, a su repercusin
en varios otros pases y al impulso que le dio la OMS. Recuerda
la eleccin de Half Mahler como Director de la OMS en 1973 y
el avance del gran movimiento de la Atencin Primaria de Salud
que se concreta con la Declaracin de Alma Ata en 1978. Destaca
que entre los pilares de la APS estn la actuacin intersectorial y ya
desde aquel entonces los determinantes sociales de la salud. Relata
experiencias concretas de varios pases con la estrategia de Buena
Salud a Bajo Costo que se expandi principalmente en los pases de
menor desarrollo. Hace un anlisis de las causas polticas que frenan
las actividades intersectoriales y nalmente seala como la principal
causa que confabula contra la Atencin Primaria de Salud la promo-
cin de la llamada Atencin Primaria de salud selectiva. Promocin
impulsada por las instituciones nancieras como el Banco Mundial
y tambin por decisiones polticas de pases donantes motivados por
obtener resultados inmediatos y fcilmente medibles de sus inversio-
nes.
Los autores del documento hacen referencia especial a la in-
uencia del neoliberalismo preponderante en los aos ochenta y la
del Banco Mundial que lleg incluso a cambiar la orientacin de la
OMS en la dcada de los 90 frenando el avance social, pero hacen
notar que tal freno no impidi que se dieran pasos importantes para
develar la importancia de los determinantes sociales sobre la salud y
se plantearan polticas equitativas particularmente en Europa.
Mencionan la actividad del Grupo de Estudios sobre Salud
en el Desarrollo que organiz la OMS y trabaj de 1994 a 1997
presidido por Branford Taitt. Grupo que prepar el documento que
la OMS present a la Cumbre Mundial sobre Desarrollo Social en
1995 en Copenhague. En este documento al estudiar el efecto de la
globalizacin y la corriente privatizadora en la economa internacio-
nal alegaba ya por la equidad en el desarrollo y porque los asuntos de
salud podran abordarse ms ecazmente mediante la colaboracin
intersectorial
352
El documento hace tambin referencia a que el informe de La-
londe en Canad en 1974 profundiz el estudio de las inequidades
y la determinacin social de la salud. Finalmente relata las experien-
cias del trabajo con determinantes sociales en Suecia, Gran Bretaa,
Canad y Mxico.
En la segunda parte describe las actividades que la OMS reco-
mienda cumplir a la Comisin, seala los objetivos, las resistencias
que pueden surgir y las estrategias a desarrollar con la clase mdica,
los gobiernos nacionales, el sector empresarial, las organizaciones
internacionales como el Banco Mundial y el Fondo Monetario In-
ternacional. Hace referencia a los aliados sealando entre los princi-
pales a las instituciones mundiales, los gobiernos y los responsables
polticos nacionales, el sector empresarial y las organizaciones de la
sociedad civil. Finalmente en sus conclusiones seala los principales
aspectos del largo proceso histrico que ha permitido llegar a la si-
tuacin actual; las experiencias positivas y negativas que habr que
tomar en cuenta y destaca la importancia del trabajo que le toca
cumplir a la Comisin. Trascribimos una parte del primer prrafo
de las conclusiones:
Las causas de muchas inequidades en materia de salud y de una
gran parte del sufrimiento humano son sociales: los determinantes socia-
les de la salud. Durante este ltimo decenio, los conocimientos cientcos
sobre los determinantes sociales de la salud han avanzado extraordi-
nariamente, y hoy las condiciones polticas para la accin son ms fa-
vorables que nunca. Esta oportunidad es demasiado importante para
dejarla escapar. Ahora bien, para aprovecharla se requerir liderazgo
basado en el dominio de la ciencia pertinente, pero tambin visin tica
y sabidura poltica. Esto explica la creacin ahora de la Comisin sobre
Determinantes Sociales de la Salud.
2. Informe de la Comisin sobre Determinantes socia-
les de la salud CDSS
La Comisin nombrada por el Dr Lee en 2005 con la misin
que acabamos de resumir estuvo formada por personalidades de
los 5 continentes con una composicin multidisciplinaria. La con-
formaron acadmicos, investigadores, polticos y varios ex ministros
353
de salud de distintos pases. Por la Amrica Latina particip Ricar-
do Lagos Escobar, abogado, economista y poltico, ex presidente de
Chile. Sus miembros fueron:
Michael Marmot, Frances Baum, Monique Bgin. Giovanni
Berlinguer, Mirai Chatterjee, William H. Foege Yan Guo,
Kiyoshi Kurokawa, Ricardo Lagos Escobar, Alireza Maran-
di, Pascoal Mocumbi, Ndioro Ndiaye, Charity Kaluki Ngilu,
Hoda Rashad, Amartya Sen, David Satcher, Anna Tibaijuka,
Denny Vger, Gail Wilensky. Ver datos personales en Anexo
3.1 Esta comisin entreg su informe a la nueva directora
Dra. Margaret Chan en 2008.
Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud - 2005-2008

El informe ocial lleva por ttulo SUBSANAR LAS DES-
IGUALDADES EN UNA GENERACION. Alcanzar la equidad
sanitaria actuando sobre los determinantes sociales de la sa-
lud. Tiene 6 partes cuyo contenido es el siguiente:
Parte 1. Situacin actual: Necesidad de un movimiento mundial
para la equidad sanitaria. Tiene 3 captulos que abordan
los siguientes puntos: 1. Comisin sobre determinantes so-
ciales de la salud: un nuevo programa de accin mundial.
2. La inequidad sanitaria mundial y la necesidad de accin
y 3. Las causas y sus soluciones.
Parte 2. Datos cientcos, acciones y actores, con un solo captulo,
el 4. Dedicado al estudio del marco conceptual, valoracin,
mbitos fundamentales y recomendaciones para su recopi-
lacin.
La Directora general de la OMS, Dra. Margaret Chan, acompaada de los miem-
bros de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud
354
Parte 3. Condiciones de Vida con 4 captulos, cuyo contenido es
el siguiente: 5. Equidad desde el principio con nfasis en
el enfoque integral en la primera infancia y la valoracin
de la educacin. 6. Los entornos salubres y prsperos, la
gobernanza participativa y los proyectos de urbanizacin,
la proteccin y los derechos sobre la tierra, la infraestruc-
tura y servicios en los entornos rurales y la migracin cam-
po ciudad. 7. Dedicado a las prcticas justas en materia de
empleo y trabajo. Normas, seguro y trabajo precario. El
captulo 8 analiza la proteccin social a lo largo de la vida,
las polticas selectivas y los grupos excluidos. El 9 est de-
dicado a la atencin universal de salud. Atencin Primaria,
participacin y poder de la comunidad. Prevencin y Pro-
mocin de las enfermedades. Financiacin del sistema por
recaudacin scal o seguridad social.
Parte 4. El Poder, el Dinero y los Recursos. Dividido en 6 captulos.
El 10 plantea la equidad sanitaria en las polticas, sistemas
y programas. Su coherencia, la repercusin de las polticas
pblicas sobre la equidad y el fortalecimiento institucional
del sector. El 11 estudia la nanciacin equitativa, el rgi-
men impositivo, la asistencia para el desarrollo destinada a
la salud y la asignacin equitativa. El captulo 12 examina
la responsabilidad del mercado, la evaluacin de su impacto
y los acuerdos con el sector privado. El 13 considera la
equidad de gnero y las acciones para mejorarla. La edu-
cacin, formacin y la participacin de la mujer, la salud
sexual y reproductiva y los derechos conexos. El 14 se re-
ere a la emancipacin poltica, las leyes que lo garanticen,
los derechos, la representacin y la participacin justa. El
Captulo 15 trata de la gobernanza mundial ecaz, la cohe-
rencia multilateral, los objetivos de desarrollo del Mileno y
los paladines de la gobernanza sanitaria mundial.
Parte 5. Conocimientos, seguimiento y capacidad: la espina dorsal
de la accin. Con un solo captulo el 16 que desarrolla el se-
guimiento, investigacin y formacin de los determinantes
sociales de la salud, las medidas para aumentar la capacidad
en esos rubros, los sistemas de registro de los nacimientos y
355
la vigilancia de la equidad sanitaria. La formacin terica y
prctica en los determinantes sociales de la salud.
Parte 6. Creacin de un movimiento mundial. Tambin con un
solo captulo, el 17 que estudia las intervenciones basadas
en la labor de la Comisin, las bases para las intervenciones
futuras, los objetivos, metas e hitos para lograr la equidad
sanitaria.

La OMS ha publicado este documento en un libro de 234
pginas.
221
El libro presenta una seccin introductoria que contiene
el Mensaje del Presidente, un breve resumen analtico, los conceptos
clave y fundamentalmente Las Recomendaciones. Esas pocas pgi-
nas orienta tan bien sobre el contenido del libro que las hemos in-
cluido como anexo 3.2 junto con otros dos documentos aprobados
en la Conferencia de Ro en noviembre del 2011.
Todos los captulos estn ilustrados con datos recogidos de
distintos pases. En el aspecto de la inequidad que es el tema central
del informe, se puede ver que la brecha entre los pases desarrollados
ms ricos y los pobres no slo que es grande sino que en los lti-
mos 25 aos va en aumento en proporcin exagerada. Al sealar los
factores estructurales de las desigualdades sanitarias seala entre
otros muchos datos que el quinto superior de la poblacin mundial
que vive en los pases ricos hace usufructo del 82% de los mercados
mundiales de exportacin en expansin y del 68 % de inversin
extranjera directa, mientras que el quinto inferior apenas llega a usu-
fructuar poco ms del 1%. En 1980, el 10% de la poblacin de los
pases ms ricos, tena un producto interno bruto 60 veces superior
al 10% ms pobre de los pases de menor desarrollo. Hacia 2005, 25
aos despus, esta relacin haba aumentado a 122. (Ver. Cap 3 del
Informe. Causas y soluciones).
Las recomendaciones contienen una descripcin del problema,
medidas que deben adoptarse y fundamentos cientcos de las in-
tervenciones. Todo el texto est redactado en forma didctica, clara
y sencilla lo cual facilita que sus recomendaciones puedan aplicarse
a la prctica. Esto que constituye un mrito del informe entraa
tambin un riesgo. El mismo que llev al deterioro la llamada de-
nicin de salud de la OMS y frustr la meta de salud para todos de
356
la Atencin Primaria de Salud. El riesgo es que las burocracias tomen
las recomendaciones como un recetario para aplicarlo donde sea y a
cualquier sociedad. En los hechos ya est ocurriendo as y en muchas
partes se elaboran listados de determinantes de la salud que inclu-
yen la falta de agua potable, alcantarilla, viviendas saludables etc.
en forma simplemente descriptiva sin tomar en cuenta que detrs de
estas manifestaciones externas, que la antigua salud pblica las enu-
meraba ya como factores sociales, existe una realidad econmica
y social que es la esencia determinante de esos llamados factores.
Es fcil comprender adems, que la resistencia al cambio so-
cial que es el comn denominador que frena los postulados sociales
desde los albores de la salud pblica, no se puede atribuir solamente
a la deciente formacin de las burocracias. Detrs de ellas estn los
grandes intereses que no por error sino por conveniencia deforman
y frenan los avances.
Por otra parte es necesario tomar en cuenta que el Informe
no es la expresin de una vanguardia social sino la de un organismo
internacional conformado por un conjunto heterogneo de pases.
Como tal est naturalmente comprometido a mantener el equilibrio
correspondiente entre criterios diferentes. No era de esperar que la
OMS vaya a clavar una pica en Flandes a favor de la medicina
social, sin embargo es justo reconocer que el Informe centrado en
el combate a la inequidad social, permite el robustecimiento de las
corrientes que han venido impulsando el avance de los contenidos
sociales de la salud pblica y abre un camino para seguir avanzando.
La mencin a los factores estructurales de la inequidad es franca,
valiente, sin tapujos, seria y bien documentada.
Las tres Recomendaciones Generales del informe, superan el
biologismo tradicional y aluden a problemas sociales y econmicos
que antes eran ignorados o considerados slo satelitalmente. Estas
innovadoras recomendaciones son:

1. Mejorar las condiciones de vida.
2. Luchar contra la distribucin desigual del poder, del dinero y los
recursos.
3. Medir la magnitud del problema, analizarlo y evaluar los efectos
de las intervenciones.
357
De todos modos la lectura del documento requiere como cual-
quier otro estudio un anlisis serio, ponderado y crtico. Navarro al
analizar su contenido, plantea crticas serias pero lo calica como
slido, riguroso y valiente. Hace notar que su impactante mensaje
de que las inequidades matan se queda corto, porque en la reali-
dad, quienes matan no son las inequidades sino los que se benecian
de esas inequidades.
222


3. Impacto del informe de la Comisin sobre Determi-
nantes Sociales de la Salud
El informe de la Comisin con el desaante ttulo de: SUB-
SANAR LAS DESIGUALDADES EN UNA GENERACIN y el
llamado que hizo a gobiernos, instituciones y sociedad civil a poner
en prctica este enunciado con una fundamentada argumentacin
que est contenida ms especcamente en la primera parte del in-
forme, ha sido respondido con la ejecucin de trabajos especcos al
interior de varios pases y se han multiplicado estudios y proyectos,
naturalmente con orientaciones propias de cada pas, sobre el fondo
comn del informe de la CDSS.
Al ao siguiente de presentado el informe, la Asamblea Mun-
dial de la salud del 2009 respald las recomendaciones mediante la
resolucin WHA 62.14 Reducir las inequidades en salud actuando
sobre los determinantes sociales de la salud Un buen nmero de
pases empez a ejecutar sus propios planes con base en las recomen-
daciones del Informe. Surgieron tambin crticas que contribuyen al
debate necesario para la aplicacin de tan importante documento.
El informe ha producido una movilizacin general y un in-
tercambio activo de opiniones a veces encontradas lo que permite
esperar que el debate y las experiencias de su aplicacin sirvan para
reforzar con slidos fundamentos la defensa colectiva de la salud.
Despus de lograr la necesaria alianza entre la biologa y las
ciencias sociales, necesitamos seguir trabajando por una integracin
efectiva de ambas ciencias para que la medicina no sea simplemente
ciencia biolgica sino se enriquezca con los contenidos de las ciencias
sociales, integrando conocimientos y mtodos distintos, para consti-
tuirse en una ciencia humana al servicio de toda la humanidad.
358
3.1 Conferencia mundial de Ro

Cumpliendo la resolucin de la Asamblea Mundial de la salud
de 2009 se convoc a la Conferencia Mundial sobre los Determi-
nantes Sociales de la Salud, la cual se reuni en Ro de Janeiro, Bra-
sil, del 19 al 21 de octubre de 2011. Como en otras oportunidades
y por efecto del progreso de la democracia, la Conferencia de Rio
no slo reuni a representantes ociales de los gobiernos miembros
de la OMS sino que paralelamente la sociedad civil de los pases a
travs de variadas organizaciones pudo tambin reunirse y expresar
su opinin.
La OMS prepar para la reunin de Ro un documento de 50
pginas en el que expone los cinco puntos elegidos para el debate de
la conferencia mundial, los criterios que los sustentan y la informa-
cin pertinente con ejemplos tomados de varios pases. Los puntos
son:
1. La gobernanza para abordar las causas fundamentales de las in-
equidades en salud: ejecucin de medidas sobre los determinantes
sociales de la salud.
2. La promocin de la participacin: el liderazgo de las comunida-
des para actuar sobre los determinantes sociales.
3. La funcin del sector salud, incluidos los programas de salud p-
blica, en la reduccin de las inequidades en salud.
4. La accin mundial sobre los determinantes sociales: el alinea-
miento de las prioridades y de los actores.
5. La vigilancia del progreso: medicin y anlisis para fundamentar
las polticas y desarrollar la responsabilidad sobre los determi-
nantes sociales.

La Conferencia se reuni en las fechas previstas y despus de
amplios debates aprob una declaracin ocial que reconoce los de-
fectos estructurales aunque no profundiza en ellos La declaracin de
los jefes de Estado y Ministros de Salud de los gobiernos representa-
dos tiene 15 puntos. En los diez primeros ratican su posicin ocial
de respaldo al Informe de la Comisin y destacan sus conceptos sa-
lientes. En el punto 9 aluden a la actual crisis nanciera mundial y
se pronuncian por la urgente adopcin de medidas para reducir las
359
crecientes inequidades sanitarias que empeoran las condiciones de
vida y deterioran la atencin de la salud.
Con base en lo que exponen en los 10 puntos iniciales, a partir
del once expresan su compromiso para formular y apoyar polticas,
estrategias, programas y planes de accin que abarquen los siguien-
tes aspectos: 11. Adoptar una mejor gobernanza en pro de la salud
y el desarrollo, 12 Fomentar la participacin en la formulacin y
aplicacin de polticas, 13 Seguir reorientando el sector de la salud
con miras a reducir las inequidades sanitarias, 14 Fortalecer la gober-
nanza y la colaboracin en todo el mundo, 15 Vigilar los progresos
y reforzar la rendicin de cuentas. Termina en el punto 16 con un
Llamamiento para una accin mundial.
En paralelo, los movimientos sociales reunidos al margen de
la Conferencia Ocial, elaboraron tambin sus propias conclusiones.
ALAMES (Asociacin Latinoamericana de Medicina Social) las ha
resumido y publicado aparte. Este documento crtico de la Confe-
rencia ataca abiertamente al sistema capitalista y el neoliberalismo
responsabilizndolos de los problemas de salud que afectan a la ma-
yora de la poblacin. En la parte pertinente a los determinantes
sociales expresan textualmente:

No debemos permitir que el concepto de determinantes sociales
sea banalizado, cooptado o reducido simplicndolo al tabaquis-
mo, al sedentarismo, a la inadecuada alimentacin, cuando lo
que necesitamos reconocer es que detrs de ellos hay una cons-
truccin social basada en la lgica de una cultura hegemnica
globalizada cuyo sentido y n es mercantilizar la vida.

Resulta de inters leer detenidamente y hacer un anlisis cr-
tico objetivo tanto del pronunciamiento ocial de los gobiernos y
de la OMS como de la declaracin de los movimientos sociales all
reunidos. El texto ntegro de ambos documentos est incluido en el
anexo 3. Anexo 3.3 y 3.4
El documento ocial de los gobiernos marca una clara diferen-
cia con posiciones anteriores inuenciadas por el Consenso de Was-
hington o por las recomendaciones de reforma del Banco Mundial.
Diere de las recomendaciones del Banco Mundial de la dcada del
90 cuando esta institucin, a ttulo de buscar eciencia, patrocinaba
360
medidas privatizadoras de la atencin mdica tales como el cobro de
tarifas para recuperar costos, la promocin de seguros mercantiles,
supuestamente ms ecientes y de estabilidad ms duradera y un
sistema de descentralizacin que conduca a la privatizacin. Lejos
de seguir tales huellas, los gobiernos y la OMS se solidarizan plena-
mente con el informe sobre los Determinantes Sociales de la Salud,
destacan sus aspectos ms innovadores y textualmente arman en el
punto 4 de su Declaracin:

Rearmamos que las inequidades sanitarias dentro de las na-
ciones y entre ellas son poltica, social y econmicamente inacep-
tables, as como injustas y en gran medida evitables, y que la
promocin de la equidad sanitaria es vital para un desarrollo
sostenible, una mejor calidad de vida y el bienestar de todos, lo
cual, a su vez, puede contribuir a la paz y a la seguridad.
Los documentos expresan una nueva situacin que es de avan-
ce en relacin al pasado inmediato. Avance que todava falta consoli-
dar pero puede ser visto como un hito en el largo camino que resta
por recorrer. Los que hemos defendido desde mucho tiempo atrs
las tesis sociales de la salud pblica no podemos ser tan ingenuos en
creer que el reconocimiento de los Determinantes Sociales sea una
Panacea para todo lo que resta superar, pero s sabemos que despus
de su aprobacin ocial constituye un logro que debemos tratar de
impulsar y profundizar.
Desde la cada del muro de Berln y el derrumbe de los pases
socialistas, que como dijimos antes, no puede ser visto como triunfo
de ninguna tendencia sino como una conmocin social de grandes
enseanzas para todos, lejos de terminar se han agudizado las con-
tradicciones. Contradicciones que inevitablemente inuyen sobre las
polticas de salud. En esta situacin el estudio de los determinantes
refuerza los postulados de la medicina social.
Conforme se profundiza el estudio de los determinantes so-
ciales se ratica el concepto de que el proceso salud- enfermedad
forma parte del proceso econmico social y que ambos procesos al
interactuar entre s se complementan recprocamente. Ni el desa-
rrollo econmico y social puede lograrse sin elevar el nivel de salud
de la poblacin, ni la salud puede mejorar sin el necesario progreso
361
social y econmico indispensable. Estas evidencias permiten valorar
la esencia que est en la estructura de los determinantes sociales. Si
por determinantes tomamos solamente las manifestaciones externas,
al no llegar a la esencia de los problemas no podremos actuar sobre
la causa de las causas. Si por ejemplo, la falta de agua potable, al-
cantarilla etc. no nos lleva a investigar la pobreza y las causas de sta,
no estamos estudiando los verdaderos determinantes.

4. Evolucin histrica de Trminos y Conceptos
El reconocimiento ocial que ha hecho la OMS de los Deter-
minantes Sociales de la Salud, est poniendo de maniesto la din-
mica del conjunto de cambios vinculados a la globalizacin y otras
transformaciones que estn conmoviendo las actuales estructuras so-
ciales, pero adems, comprende tambin a la semitica o semiologa
de los trminos cuyo signicado no es unvoco ni menos absoluto.
El signicado de los vocablos cambia tambin con la transformacin
histrica y la maduracin conceptual que es fruto de la continua
interrelacin entre teora y prctica. De este modo trminos nuevos
o nuevas interpretaciones de los antiguos, requieren un anlisis de su
origen y contenido actual para que la simple repeticin de memoria
no falsee su signicado.
Gobernanza. La Salud en Todas las Polticas. Salud global.
Son parte de las muchas expresiones que nos parece necesario discu-
tir para esclarecer su signicado actual.
4.1 Gobernanza
El trmino no es tan nuevo como parece. La Real Academia
Espaola lo dene como: Accin y efecto de gobernar o gobernarse.
223

Fue empleado a comienzos del siglo pasado para designar un sistema
administrativo diferente al jerrquico habitual en aquel tiempo. Em-
presarios innovadores percibieron que en sus instituciones el mando
vertical establecido por niveles entre gerente, subgerente, directores,
jefes de seccin etc. mejoraba cuando en forma horizontal los traba-
jadores establecan vnculos de cooperacin recproca y todava ms
362
cuando los clientes intervenan con sugerencias que incrementaban
el rendimiento de la empresa. A este nuevo sistema administrativo le
llamaron Gobernanza.
Otro de sus orgenes ms recientes est vinculado al surgi-
miento de la Comunidad Europea. Gobiernos de Estados soberanos,
habituados a ejercer el poder en sus respectivos territorios en forma
autnoma e independiente, terminaron siendo parte de un sistema
mayor de convenio internacional que vena a constituir otro gobier-
no. Si bien los ejecutivos nacionales no perdan su propia jerarqua,
su gobierno ya no poda ejercerse pensando solamente en sus propios
intereses sino adems, en los de los pases miembros de la Comuni-
dad. Los poderes de cada uno de los gobiernos se horizontalizaron en
benecio del conjunto. Pero adems esta horizontalizacin se pro-
yect al interior de los pases, beneciando grandemente el manejo
intersectorial de los problemas y la consulta con los interesados sean
estos de la empresa privada o simplemente los gobernados. Con di-
ferencias inevitables de pas a pas y de ideologas polticas, en lo que
hace a procedimientos y resultados, surgi un cambio en el modo de
gobernar que se llama Gobernanza.
La promocin de la aplicacin del estudio de los determinan-
tes sociales en cada pas est induciendo al sector salud a preocuparse
de la economa, de la produccin, de las relaciones obrero patrona-
les etc. Al mismo tiempo esos otros sectores se sienten responsables
de tomar en cuenta las repercusiones de su gestin sobre la salud
con lo cual se consolida un trabajo intersectorial. A esto se aade la
mayor o menor participacin de otros poderes naturales existentes
que no forman parte del Estado: Empresa Privada, Sindicatos, Insti-
tuciones y otras que tienen su propio poder. El equilibrio de sectores
y poderes compartidos que incluye adems la participacin de los
gobernados es lo que constituye la Gobernanza. Una gestin guber-
namental de esas caractersticas diere de la que practican gobiernos
que emplean un poder ilimitado an en regmenes democrticos y
se diferencia todava ms de la concentracin del poder dictatorial
sea ste, civil o militar.
Se habla de Gobernanza para sealar cualidades no slo del
gobierno central y cualquiera de sus partes sino tambin de Empre-
sas, Instituciones de servicio o de Educacin como las Universidades
o de agrupaciones civiles de cualquier tipo.
363
La comisin sobre Gobernanza Global
224
la dene as:

El conjunto de los distintos medios por los cuales los individuos
y las instituciones, pblicas y privadas, administran sus asuntos
comunes. Es un proceso continuo de cooperacin y compromisos
entre intereses diversos y conictivos. Incluye las instituciones o-
ciales y los regmenes dotados de poderes ejecutorios, as como los
acuerdos informales sobre los cuales el pueblo y las instituciones
estuvieron de acuerdo o que perciben ser de su inters.

Como conclusin podemos decir que el trmino Gobernanza
lo empleamos ahora para resaltar una cualidad particular del arte
de gobernar, la de conciliar intereses diferentes en benecio de un
bienestar superior colectivo. Con el enfoque de los Determinantes
Sociales para la Salud, la Gobernanza puede ser vista como la forma
de lograr la conuencia de diversos sectores, intereses, poderes y sa-
beres a favor de la salud, como un bien superior que est por encima
de todas las diferencias. Con el aditamento indispensable de que tal
conuencia sea fruto del consenso y no de la presin, de una deci-
sin informada y no de la imposicin. En sntesis de un sistema de
gobierno plena y transparentemente democrtico.
Este contenido de la Gobernanza sirve adems para estable-
cer una clara diferencia con el monopolio del poder. Monopolio de
efecto pernicioso, igual cuando este poder poltico es resultado de la
acumulacin de capital, de la fuerza de las armas o est construido
con base en el engao demaggico. Los primeros imperios que
surgieron cuando la humanidad pudo pasar del salvajismo nmada
a la civilizacin agrcola y ganadera concentraban todo el poder en
un Emperador que simultneamente era Dios, hijo de Dioses o su
profeta para ser al mismo tiempo amo y seor, juez, legislador y jefe
de su ejrcito, situacin quiz explicable y hasta necesaria en aquel
tiempo en Babilonia, Egipto o la China pero que en la actualidad,
en este siglo XXI, es incompatible con el progreso alcanzado por la
humanidad en miles de aos de desarrollo y en siglos de construc-
cin de la democracia y todava ms inconciliable con la salud como
un bien pblico mundial, como un tema de justicia social y como
un derecho universal.
364
4.2 La salud en todas las polticas
Otra de las recomendaciones de la Comisin que se ha gene-
ralizado con el ttulo del rubro o como la poltica de salud en todas
las polticas es que la salud por su importancia sea abordada por el
Estado en su conjunto y no est limitada a la responsabilidad de un
sector.
En la poca de ascenso del socialismo en la Unin Sovitica,
el Estado se responsabilizaba de la salud de toda la poblacin. La
industria, la agricultura y el desarrollo en general deban anteponer
los intereses de la salud al rendimiento econmico material. En ese
contexto bien descrito por Sigerist
225
la atencin mdica se organiz
para que benecie a toda la poblacin equitativamente y se nanci
directamente por el Estado, como una obligacin prioritaria de ste.
El importantsimo cambio por el cual el Estado asume la total res-
ponsabilidad por el bienestar general y la salud de toda su poblacin
ya descrito en el captulo II 2.3 al tratar sobre la Medicina Socia-
lizada es el mejor antecedente para la salud en todas las polticas.
El hecho lamentable de que posteriormente el mismo rgimen haya
desviado los ideales iniciales coartando libertades y estableciendo un
poder dictatorial que frustr la defensa colectiva de la salud y otros
ideales de aquel tiempo es una muestra de lo negativo que resulta la
concentracin de poder bajo cualquier sistema poltico.
El informe de la Comisin de la OMS en su captulo 10.3 re-
comienda que Se institucionalice la supervisin de los determinantes
sociales y los indicadores de equidad sanitaria, y se empleen mtodos
para evaluar las repercusiones de todas las polticas pblicas, incluido el
presupuesto pblico, sobre la equidad sanitaria
La Asamblea de la OMS de 2009 reitera la necesidad de re-
forzar la equidad sanitaria en todas las polticas. La ltima Asamblea
de la OMS de mayo de 2012 vuelve a insistir sobre el tema apoyando
las conclusiones de Rio y recomendando entre otras cosas, una mayor
colaboracin entre las Naciones Unidas y los organismos asociados, y
un mayor apoyo a los Estados Miembros para que adopten un criterio
inclusivo de salud para todos.
La consideracin de los Determinantes y el trabajo intersecto-
rial parece haber ganado consenso y varios gobiernos en su mayora
365
europeos estn trabajando con vencidos de la importancia de la salud
para el desarrollo. La OMS y el gobierno de Australia han patroci-
nado una reunin internacional cuyas conclusiones expresadas en la
Declaracin de Adelaida
226
argumentan especcamente sobre los
fundamentos y ventajas de hacer que la salud est en todas las pol-
ticas.
El primer ministro de Finlandia, Jirki Katarnen,
227
a tiempo
de anunciar que la Octava Conferencia Global de Promocin de la
Salud convocada por la OMS se reunir en Helsinki en junio del
prximo ao 2013 para debatir el tema de La Salud en Todas las
Polticas, anunci que el gobierno de Finlandia pondr en conoci-
miento de todos los delegados del mundo su experiencia que espera
pueda servir de gua sobre un tema de tan trascendental inters.
En su condicin de Jefe de Estado arma que la salud est
en el centro de las polticas del Gobierno de Finlandia por lo que
constituye una transversal que cruza todas las polticas y programas,
particularmente la reduccin de la pobreza, la inequidad y la exclu-
sin social, la consolidacin de las nanzas pblicas, el crecimiento
econmico sostenible, el empleo y la competitividad. Todo bajo el
concepto de que la salud es un derecho y elemento esencial para
el bienestar general. En relacin con la crisis nanciera que sufre
Europa sostiene que las lecciones aprendidas por su gobierno giran
alrededor de la necesidad de reforzar las estructuras del bienestar
social. En tal sentido estn invirtiendo ms en salud, educacin, ge-
neracin de empleo y benecios sociales. El nanciamiento de estas
inversiones contempla un re direccionamiento de los impuestos que
sin afectar al trabajo se los aplica al consumo de artculos que pue-
den daar el ambiente y/o la salud como tabaco, alcohol, bebidas
gaseosas y otros.
La poltica de la salud en todas las polticas se aplica no sola-
mente al interior del pas como expresin de su democracia sino que
se expande a los pases vecinos y del mundo en general con el con-
vencimiento de que la promocin de la salud en todas las polticas es
la mejor inversin para las generaciones futuras.
No todos los pases asumen su poltica con la misma orien-
tacin que Finlandia. Sin embargo estudios econmicos objetivos
muestran que la productividad del ser humano aumenta con mejor
366
salud y educacin, as como disminuye con la enfermedad. En el
captulo X 5.1 nos referimos al valor que tiene el ser humano y la
organizacin social en la productividad econmica. Esta evidencia
ha llevado a cambiar el concepto de gasto en salud por el de inver-
sin. Sin embargo la mayora de los pases desarrollados frente a la
crisis nanciera actual, empiezan por restringir su presupuesto en
salud cuando mayor es su necesidad. Los pases de menor desarrollo
con el mismo criterio llegan al escndalo de que sus presupuestos de
salud sean nmos y son menores cuanto ms pobre es el pas, con
el viejo criterio de que se necesita ahorrar mucho para poder aten-
der los gastos en salud. Las diferencias aritmticas dicen ms que
cualquier comentario como veremos en el siguiente captulo (Ver
Cuadro XII. 2) en el que nos referimos a los Sistemas de Salud y su
nanciamiento.
Los pases ms pobres convencidos de la necesidad de indus-
trializarse descuidan el desarrollo humano. Preeren invertir en bie-
nes materiales de supuesta alta rentabilidad, pero las industrias no
funcionan o lo hacen mal sin direccin adecuada. En estas condi-
ciones se mantiene el crculo vicioso de la baja productividad que
provoca pobreza y la pobreza que baja la produccin por falta de
conductores idneos. El conocimiento de que la salud y la educacin
potencian el aparato productivo todava no se traduce en prctica de
tal modo que a la hora de distribuir los recursos estos dos sectores
son los menos favorecidos.
Nos falta bastante camino para llegar a reconocer que adems
la salud no es slo un n, sino un instrumento, el ms poderoso,
para acelerar el desarrollo.
4.3 Salud global
La globalizacin, como dijimos antes (Cap.IX 4) no es una
opcin sino una realidad que resulta de los adelantos cientco tec-
nolgicos. Librada a los intereses nancieros y mercantiles, que
aprovechan a su favor el maravilloso adelanto de la tecnologa, tiene
efectos negativos para el desarrollo de la sociedad. Sin embargo, sus
efectos pueden ser revertidos si en lugar de la peligrosa concentra-
cin del poder y los recursos los gobiernos lograran expandir el co-
nocimiento, los recursos y tambin el poder entre toda la poblacin.
367
El propio avance cientco tecnolgico de la humanidad actual est
poniendo al alcance de todos, instrumentos de trabajo y de difusin
del conocimiento antes reservados para pocos privilegiados. Ahora
es ms fcil que antes conquistar una democracia plural en favor de
un aprovechamiento colectivo con equidad. El estudio de los Deter-
minantes Sociales ha permitido a los gobiernos percibir que la salud
al mismo tiempo de ser un componente indispensable del progreso
general puede ser, adems, un puente de entendimiento y coopera-
cin nacional en cada pas y a escala mundial. Lograr la equidad
en una generacin, que es la meta del informe de la OMS sobre los
Determinantes Sociales, es una meta accesible, se la puede lograr
aprovechando precisamente la rapidez de las comunicaciones, la fa-
cilidad de difusin del conocimiento, la velocidad del transporte y el
derrumbe de las fronteras.
Se han movilizado, casi todos los pases en defensa de lo que
se ha venido en llamar la Salud Global. Gracias a esta actitud po-
demos ver con esperanza que la tradicional cooperacin vertical de
Estados ricos, generalmente poca efectiva por no tomar en cuenta las
necesidades y posibilidades de los pases de menor desarrollo, puede
cambiar. El estudio de los Determinantes ampla el concepto de la
causalidad de la enfermedad y de sus consecuencias. Permite percibir
los peligros que sta representa no slo para los que la sufren sino
para todo el mundo. Esto abona en favor de un intercambio glo-
bal de conocimientos y recursos y contribuye a la consolidacin del
concepto de salud como derecho universal. Pero indudablemente los
conceptos pueden menos que los grandes intereses materiales y sigue
siendo cierto que los derechos se conquistan. Conquista que se est
haciendo cada vez ms factible y por va pacca.
La conquista de derechos corresponde naturalmente a los que
ms sufren de privaciones pero se benecia de la verdad cientca y
del trabajo inteligente de ciudadanos honestos del Norte o del Sur.
Requiere decisin pero tambin capacidad. Un primer paso puede
ser el aprovechar del derrumbe de las fronteras y la velocidad de las
comunicaciones para promocionar y difundir estudios de investiga-
cin que muestren la magnitud y la ferocidad con las que las inequi-
dades sociales y econmicas afectan negativamente a los ms po-
bres. Pero que en el largo plazo amenazan tambin a los ms ricos y
poderosos en todos los pases sean estos ms o menos desarrollados.
368
La Organizacin Panamericana de la salud en la Agenda de
Salud para las Amricas 2008-2017 se ha pronunciado por fortalecer
la autoridad sanitaria nacional, abordar los determinantes de la sa-
lud, aumentar la proteccin social, el acceso a los servicios de salud
de calidad y disminuir las desigualdades en salud entre los pases y
las inequidades al interior de los mismos y otras medidas para redu-
cir los riesgos y la carga de enfermedad.
228

La OPS logr que el tema de las inequidades sanitarias y de-
terminantes sociales se incluyeran en el programa de la Conferencia
sobre Desarrollo Sostenible. Rio + 20.
Ha puesto en marcha un equipo transversal de trabajo sobre
los determinantes de la salud, los riesgos y la salud en todas las po-
lticas. Las inequidades y los determinantes de la salud son el tema
central de la edicin de Salud en las Amricas del ao 2012. Se est
abordando y promoviendo el enfoque de los determinantes sociales
de la salud en preparacin de la 8. Conferencia Mundial de Promo-
cin de la Salud que como acabamos de ver, se celebrar en Helsinki
en el 2013. El tema central ser la salud en todas las polticas.
Las principales acciones que se ha jado la OPS para mejorar
la situacin son: Fortalecer la actuacin intersectorial, el anlisis y
comprensin de las inequidades, promover la inclusin del enfoque
de determinantes cuando se formulen los ODM posteriores al ao
2015, asegurar que el enfoque de determinantes sociales de la salud
se incorpore al Plan Estratgico de la OPS 2014-2019 y al Plan de
trabajo bienal 2014-2015
229

En los Estados Unidos de Norte Amrica la Secretara de Sa-
lud y Servicios Humanos ha declarado que la salud de su poblacin
est ligada ntimamente a la de todo el mundo. Reconoce 10 obje-
tivos entre los que destacan la vigilancia y supervisin de la salud a
nivel global, la prevencin de las enfermedades infecciosas y otras
amenazas, el impulso a investigaciones sanitarias globales, la contri-
bucin al cambio global de las formas de enfermar, morir y prevenir
la invalidez, el refuerzo de su diplomacia al servicio de la salud y
otros
230

En la Comunidad Europea, la European Foundation Centre,
sostiene que un planteamiento europeo de la salud mundial debe
estar basado en tres valores: 1. Un derecho humano, 2. Una dimen-
369
sin clave de la seguridad humana y el desarrollo 3. Un bien pblico
mundial.
231

El Instituto de Altos Estudios Internacionales y del Desarrollo
de Ginebra es uno de los ms estrechos colaboradores de la ocina
regional de la OMS en Europa. Ha cobijado en sus aulas a varios
premios Nbel y es el centro de formacin de los altos ejecutivos de
la diplomacia internacional y de Naciones Unidas. Desde el 2008,
despus de la publicacin del informe de la OMS sobre los deter-
minantes sociales de la salud, ha incorporado a sus actividades el
Programa de Salud Global creado para la investigacin sobre Gober-
nanza Global de la salud y la diplomacia. El programa est abocado
al anlisis de la salud vinculado a las relaciones internacionales y el
desarrollo.
Es de destacar la presencia del grupo de pases que se identi-
can con la sigla BRICS, por las iniciales de cada uno de ellos (Brasil,
Rusia, India, China, Sud frica). Casi todos estn saliendo recin
del subdesarrollo y ya empiezan a tener una accin protagnica en
la proteccin de la salud mundial. Su contribucin todava no es
comparable a la de EEUU o Europa pero est en franco aumento.
Del ao 2005 al 2008 la cooperacin externa de estos pases creci
cada ao en los siguientes promedios: Brasil 20.4 %; India 10.8%:
China 23.9%; Sud frica 10.8%. la cooperacin externa de Rusia se
calcula que aument 450 millones de dlares por ao en este mismo
periodo. De entre los cinco pases Brasil es el que da mayor preferen-
cia a la salud
232

Dentro del concepto de Salud Global est tambin la labor
de fundaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales
y otras que a travs de la OMS o directamente contribuyen con los
pases a la solucin de problemas de salud. Frecuentemente abordan
problemas especcos como la expansin del VIH o la re emergencia
de la tuberculosis y la Malaria. Muchas de estas actividades orienta-
das todava por la lantropa, propician programas verticales con sus
conocidos inconvenientes. Suelen incurrir en duplicacin de costos,
no toman en cuenta los determinantes sociales, distorsionan la ho-
mogeneidad necesaria de los servicios y en general todava forman
parte de las tradicionales ayudas externas verticales que indepen-
dientemente de su magnitud son poco ecaces. Las mismas crticas
se pueden hacer a pronunciamientos de los pases desarrollados por-
370
que a pesar de que algunos de sus dirigentes pueden estar honesta-
mente convencidos de los cambios conceptuales el poder de decisin
est todava fuertemente inuenciado por los intereses de las grandes
empresas comerciales y la competencia mundial. Sin embargo la di-
fusin del conocimiento no solamente va de arriba abajo. Tambin
la voz de los necesitados empieza a ser escuchada en las altas esferas
dentro de los pases y tambin a escala mundial entre pases. En la
medida que el mundo se hace ms pequeo y el poder y los recursos
se concentran en menos manos la inequidad se agudiza pero al mis-
mo tiempo se visibiliza ms claramente, la justicia no puede ignorar-
la y de un modo natural se constituye tambin en poder, poder que
con la masiva difusin del conocimiento nivela o supera el poder de
minoras y est en condiciones de defender sus derechos y lograr una
ciudadana plena para todos.

5. Corolario
En sntesis, podemos ver que el Informe de la Comisin de
la OMS sobre Determinantes Sociales en Salud, se ha constituido
en un slido respaldo para la tesis fundada en el anlisis histrico
que concibe el proceso salud enfermedad en interdependencia con el
proceso econmico social. La OMS al promover la aplicacin de las
tres recomendaciones del Informe est abriendo una puerta ancha
para nuevas innovaciones en la prctica gubernamental de todos los
Estados.
Mejorar las condiciones de vida, luchar contra la distribucin
desigual del poder, del dinero y los recursos y medir la magnitud del
problema analizarlo y evaluar los efectos de las intervenciones, son re-
comendaciones que innegablemente van ms all de la curacin, la
prevencin e incluso la promocin que eran el centro de las preocu-
paciones del sector salud.
Despus de la aprobacin ocial de los Determinantes Socia-
les de la salud a nivel internacional, se reaviva la esperanza de que
la sociedad comprenda el concepto integral de salud, reconozca su
valor y lo deenda. Los principios esenciales que fueron incorpora-
dos a la Constitucin con la que naci la OMS en una poca de auge
del humanismo y la solidaridad social que sigui a la segunda gue-
371
rra mundial y que despus fueron decayendo paulatinamente con la
guerra fra, decan entre otros grandes postulados: salud no es slo
ausencia de enfermedad; es uno de los derechos fundamentales;
los gobiernos tienen responsabilidad en la salud de sus pueblos y
nalmente la salud es una condicin fundamental para lograr la paz
y la seguridad y depende de la ms amplia cooperacin de las personas
y los Estados (ver Cap IV 2.) Nunca alguien ha negado estos con-
ceptos pero su aplicacin a la prctica ha sido escasa o nula. Mahler
y su grupo de trabajo pretendieron recuperarlos con el importante
planteamiento de la Atencin Primaria de Salud pero tambin este
fue aceptado solo formalmente para ser rpidamente deformado y
desvirtuado. Despus del informe sobre los Determinantes Sociales
de la salud otra vez renace la esperanza, pero no como simple repe-
ticin de un anhelo frustrado sino como superacin del pasado en
una espiral dialctica que arranca del nuevo contexto internacional.
Los antiguos conceptos se renuevan, se expanden con base en que las
colectividades estn cada vez ms conscientes de sus derechos y ms
aptas para conquistarlos. Por otro lado la velocidad de las comuni-
caciones y la inevitable transparencia de hechos que antes quedaban
ocultos estn mostrando a los poderosos que la inequidad es con-
denable no slo por elementales principios de solidaridad humana
sino adems por su masivo poder destructor que afecta a todos sean
grandes o pequeos.
En el rea de la salud, la lucha por la inequidad desplaza las
actividades vinculadas con el modelo mdico tan bien caracterizado
por Menndez como biologista, individualista, ahistrico, mercanti-
lista y de ecacia pragmtica (Ver Cap 2 1.2.2.)
Los enfoques multisectoriales que se han generalizado en to-
das partes se complementan ahora con la tesis de que los proble-
mas vinculados al proceso salud-enfermedad rebasan al tradicional
sector salud para constituirse en responsabilidad del Estado. Vale
decir: Salud en todas las polticas. Pero no solamente en todas las
polticas internas de cada Estado sino en las que rigen la relacin
entre los estados, con lo cual la tesis llega a ser de Salud Global.
Paralelamente tanto como consecuencia de estos procesos y simult-
neamente como instrumento para su consolidacin, surge el nuevo
paradigma de ejercer el poder mediante gobiernos ms democrti-
372
cos, plurales y participativos, la tesis de la Gobernanza que ejercida
tanto al interior de cada pas como entre pases deviene tambin en
la gobernanza global.
De este modo, la salud pasa a ser preocupacin de todos e
inuye en que todos los gobiernos puedan quebrar su verticalismo
autoritario para trabajar en un proceso continuo de cooperacin y
compromisos entre intereses diversos y conictivos.
Aunque esta secuencia de principios y conceptos est todava
en su fase de formulacin, ya son expresin no slo del organismo
mundial responsable de la proteccin de la salud sino de foros inter-
nacionales y de pronunciamientos de varios Estados por separado y
hasta de agrupaciones de la sociedad civil fuertemente crticas del
stato quo.
Todo lo cual no quiere decir que llegamos a la meta, pero s
que se abrieron las puertas para empezar a caminar y para hacerlo
por caminos cada vez ms anchos y menos ajenos. Aunque todava es
innegable que miopes defensores de intereses materiales inmediatos
no podrn percibir fcilmente una visin de futuro tan grande como
la que se plantea, la humanidad est avanzando La salud para todos,
puede recuperar su actualidad con todos, y ampliar su espectro al
bienestar social con equidad general.
Captulo XII
Los determinantes
Sociales y los Sistemas
de Salud
375
CAPTULO XII
LOS DETERMINANTES SOCIALES Y LOS SISTEMAS
DE SALUD
1. Consideraciones generales
Despus de la divulgacin del informe de la OMS sobre los
Determinantes Sociales de la Salud y de la Declaracin de Ro que
condena las inequidades sanitarias porque son poltica, social y eco-
nmicamente inaceptables, la preocupacin por el mejoramiento
de la salud se ha intensicado y paralelamente los servicios de salud,
conceptualmente mejor ubicados en el nuevo contexto internacional,
han recuperado importancia. Ya no son vistos como los constructo-
res de Palacios de la Enfermedad sino como uno ms de los deter-
minantes de la salud.
En el momento actual, cuando la salud es reconocida como
la clave para el logro de un desarrollo econmico sostenible, para la
seguridad global y para la promocin de los derechos humanos, los
sistemas de salud estn empezando a recibir mejor atencin de los
gobiernos y de las organizaciones internacionales. Sin embargo, los
avances no son homogneos. Paradjicamente los pases altamente
industrializados como los Europeos y el Canad son los que ms
rpidamente estn modicando sus servicios en benecio de la salud
de su poblacin, mientras que los de menor desarrollo y por lo tanto
ms necesitados de cambios, caminan a la zaga. Estados Unidos, el
pas con un sistema de salud ms privatizado y menos eciente, ha
dado un paso gigantesco al establecer el seguro obligatorio para toda
376
su poblacin independientemente de su situacin laboral. En cambio
los latinoamericanos seguimos gastando en armas y en seguridad del
Estado ms que en salud y educacin
Los acuerdos internacionales y los pronunciamientos de Cen-
tros de Investigacin, particularmente europeos, han empezado a re-
conocer que la salud es expresin de la calidad de vida. Pero adems,
el esfuerzo que se est generalizando para corregir las inequidades en
una generacin, como lo recomienda el informe de la Comisin de
la OMS, est contribuyendo a rescatar uno de los postulados de la
Declaracin de Alma Ata.
Reconocer que los daos a la salud que ocurran en cualquier
parte constituyen un peligro para todos y que es obligacin de los
Estados integrar recursos y voluntades para actuar solidariamente a
nivel planetario, es otro paso fundamental para la reorientacin de
los sistemas de salud.
El cuestionamiento al enfoque asistencialista de la medicina
y a su mercantilizacin ya fue planteado junto a la crtica al ha-
cinamiento y otros problemas provocados por la incipiente indus-
trializacin desde principios del siglo XIX. En 1974, Mark Lalonde
ministro de Salud del Canad public el Informe Lalonde que es
resultado de una minuciosa investigacin que le permiti concluir
que la nocin de la medicina como nica fuente de proteccin de la
Salud es falsa porque despus del primer ao de vida, la longevidad
depende del estilo de vida en un 43%. Otra de sus conclusiones es
que la Sanidad debera estar basada en la promocin de los estilos
de vida saludables, especialmente por medio de la educacin y el
ejemplo. Sostiene que el entorno generador de salud est integrado
en un campo formado por cuatro reas con diferentes proporciones
de inuencia:
- el estilo de vida, con 43%.
- el medio ambiente y entorno, con 19%.
- la biologa humana y la herencia con 27%,
- la atencin mdica y servicios asistenciales, con 11%.
Este informe, fue una de las primeras crticas cientcas a la
orientacin de los Sistemas de Salud. Ms tarde la declaracin de
Alma Ata dio lugar al nacimiento de la Atencin Primaria de Salud
377
cuyos grandes objetivos son la superacin del articial aislamiento
de los problemas mdicos y los sociales con planteamientos integra-
les y la reestructuracin de los Sistemas de Salud. Reestructuracin
que para ser coherente con la losofa de la Atencin Primaria de
Salud, en vez de tener como centro los grandes hospitales tiene que
dar mayor importancia a lo bsico, a lo primario, a los servicios que
estn ms cerca de la gente y a la gente misma cuyas necesidades y
aspiraciones son las que tienen que orientar todo el Sistema en todos
sus niveles.
Los nuevos conceptos dieren claramente de los criterios con
los que organismos internacionales tan importantes como el Banco
Mundial creyeron y siguen creyendo poder mejorar los sistemas de
salud. La focalizacin del gasto o la fragmentacin de la atencin
mdica con la introduccin de paquetes de servicios de diferente
complejidad y precio podan explicarse en sistemas comerciales de
atencin a la enfermedad, aislada de la salud y de la sociedad pero
no tienen justicativo con los nuevos conceptos y la demostracin
de que la salud no es slo ausencia de enfermedad. El hecho de reco-
nocer que la salud es un derecho social y expresin de la calidad de
vida conduce a que los sistemas de atencin mdica no sean vistos
como simples talleres de reparacin mecnica de daos, lesiones o
enfermedades sino como centros destinados a formar parte de un
esfuerzo social y estatal por mejorar la salud promoviendo el bienes-
tar general.
El inters de mejorar la salud potenciando los sistemas de
atencin mdica sin considerar su determinacin social, foment la
tergiversacin de que la salud pudiera ser vista como una cosa que
se puede dar o quitar, en el mejor de los casos como un bien que se
puede regalar o vender barato.
Los nuevos pronunciamientos en cambio permiten redoblar
los esfuerzos para reforzar la defensa colectiva de la salud y para que
los sistemas de salud, mejor orientados, contribuyan a tal defensa
ms eciente y ecazmente. Sin embargo todas las declaraciones y el
real avance logrado con el reconocimiento internacional de la impor-
tancia de los determinantes sociales de la salud, no son sucientes
por s solos para consolidar la esencia de los cambios buscados. Hace
falta un esfuerzo adicional para consolidar el concepto de que la
salud y la enfermedad integran un proceso que est inmerso en el
378
proceso econmico social y que existe una interaccin recproca en-
tre ambos. Interaccin de procesos de cuya direccionalidad depen-
de el Desarrollo Humano Integral. Con este concepto los avances
logrados, vistos no como metas sino como inicio de otros procesos,
pueden servir de mucho para un mejor conocimiento de la realidad
y para contribuir a sus cambios consecuentes. Los sistemas de salud
en este nuevo contexto pueden constituir la base y el sustento del
Desarrollo.
2. Presupuestos para salud
Cada pas destina al cuidado de la salud de su poblacin, pre-
supuestos diferentes que traducen la importancia que otorga cada
gobierno a este aspecto del desarrollo. Resulta ilustrativo comparar
las incongruencias entre unos y otros y tambin la incongruencia
entre el discurso poltico de algunos y la situacin de su respectivo
pas.
Los pases europeos invierten en salud alrededor de dos mil
dlares per cpita en cifras absolutas. Como porcentaje del PIB to-
dos destinan ms del 6% con un rango que va de 6.0 % (Luxem-
burgo) a 10.7 que destina Alemania.
233
En la Amrica Latina segn
datos de CEPAL
234
10 pases de 22 invierten menos de 60 $us. per
cpita, 5 invierten 60 a 100 $us. per cpita; 4 ms de 100 y sola-
mente tres, Costa Rica, Panam y Argentina invierten ms de 200
$us. per cpita. Esta inversin medida como porcentaje del PBI es
en la mayora de pases menor a 2%, solo 4 pases llegan a ms de 2
y menos de 4% y 5 estn entre 4 y 6%.
La OMS acaba de publicar un atlas del gasto global en salud
actualizado a enero de 2012,
235
Atlas de gran valor informativo del
cual trascribimos el resumen general. Cuadro XII 1. En este Atlas,
publicado en abril de 2012, est registrado lo que corresponde a cada
uno de los pases en relacin a nanciamiento e indicadores clave de
salud en los ltimos 15 aos. Con los datos del mismo Atlas, hemos
elaborado una tabla que resume los principales datos del nancia-
miento y la expectativa de vida al nacer de nueve pases selecciona-
dos a voluntad propia.(Cuadro XII 2)
379
Gasto Global en Salud Total:
Gasto Global en Salud por persona por ao
Pas con el ms alto gasto total en salud por
persona por ao
Pas con el ms bajo gasto total en salud por
persona por ao
Pas con el mayor gasto gubernamental en salud
por persona por ao
Pas con el menor gasto gubernamental en salud
por persona por ao
Pas con el ms alto nivel de gasto de bolsillo
en salud
Pas con el ms bajo nivel de gasto de bolsillo
en salud
Promedio del monto de gasto en salud por
persona por ao en los pases de la Organizacin
Econmica de Cooperacin y Desarrollo
(OECD)
Porcentaje de la poblacin mundial que viven
en pases OECD
Porcentaje del total de los recursos financieros
del mundo destinados a salud actualmente
gastados en los pases OECD
Estimado de la OMS como minimo de gasto
por persona por ao necesitado para
proporcionar servicios bsico y de supervivencia
Nmero de Estados miembros de la OMS en
los cuales el Gasto en Salud-incluyendo gasto
por el gobierno, hogares y sector privado y
fondos que provengan de donantes externos es
menor a US$ 50 por persona por ao
Nmero de Estados Miembros de la OMS cuyo
gasto en salud es menor a US$ 20 por persona
por ao
Porcentaje de los fondos gastados en salud en
la regio africana de OMS que han sido otorgados
por donantes
6.5 Billones de US$
US$ 948
EEUU (US$ 8362)
Eritrea ( US$ 12)
Luxemburgo ( US$ 6906)
Myanmar (US$ 2)
Suiza ( US$ 2412)
Kiribati (US$ 0.2)
US$ 4380
18%
84%
US$ 44
34 Estados Miembros
7 Estados Miembros
11%
Los datos de esta figuran son del ao 2010
Fuente: Global Health Expenditure Database (GHED)
Tomado de WHO Global Health Expenditure Atlas
Gasto en Salud: Una vision Global
Cuadro XII-1
380
Estos valores de gasto en salud nos muestran que con excep-
cin de Cuba, los pases de la regin no importando cual sea su nivel
de ingreso per cpita, no han hecho los esfuerzos sucientes para
preocuparse por la salud, pese a los discursos y posiciones supuesta-
mente encaminadas a buscar la inclusin social y a disminuir la bre-
cha entre ricos y pobres a travs de la mejora de la inversin en salud.
Quisimos comparar tambin los presupuestos de salud y edu-
cacin con los de Defensa y Seguridad del Estado pero encontramos
dicultades que no pudimos vencer en esta ocasin. Casi todos los
pases gustan mostrarse como pacistas sin renunciar a la adquisi-
cin de armamento por vas no presupuestadas y de informacin
restringida.
3. Sistema y servicios de salud
Frecuentemente se confunde lo que es un Sistema de Salud
con la provisin de servicios o con la gestin de seguros sociales en
Pais
BOLIVIA
BRASIL
CHILE
COSTA RICA
CUBA
PERU
VENEZUELA
URUGUAY
REINO UNIDO
Pas por
nivel de
Ingreso
PBMI*
PAMI**
PAMI**
PAMI**
PAMI**
PAMI**
PAMI**
PAMI**
PAI***
Gasto
Total en
Salud
Per
Cpita
$US 97
$US 990
$US 947
$US 811
$US 607
$US 269
$US 663
$US 998
$US 3503
% de
Gasto
Total en
Salud
por los
Hogares
29%
31%
33%
28%
9%
39%
59%
13%
10%
Gasto
en Salud
% del
PIB
3%
4%
4%
7%
10%
3%
2%
6%
8%
Gasto en
salud %
del Gasto
Total
Nacional
7%
7%
16%
29%
14%
14%
8%
20%
16
Expectativa
de vida al
nacer/aos
68
73
79
79
78
76
75
76
80
*PBMI=Pas con Bajo-Medio Ingreso
**PAMI=Pas con Alto-Medio Ingreso%
***PAI=Pas con alto ingreso
Fuente: WHO Global Health Expenditure Atlas Datos del 2010
Gasto en salud por pases seleccionados. Ao 2010
Cuadro XII-2
381
vigencia que son algunas de sus funciones, Una denicin didctica
es la que da la OMS y que textualmente dice: Un sistema de salud
engloba todas las organizaciones, instituciones y recursos cuyo principal
objetivo es llevar a cabo actividades encaminadas a mejorar la salud.
La mayora de los sistemas de salud nacionales comprenden el sector p-
blico, privado, tradicional e informal. Las cuatro funciones principales
de un sistema de salud se han denido como: la provisin de servicios, la
generacin de recursos, la nanciacin y la gestin.
236

El informe de la OMS sobre los Determinantes Sociales de la
salud, visto como la culminacin de un largo proceso, no solo reva-
lora la importancia de la salud como parte del desarrollo sino que
permite reorientar la poltica de los Sistemas de Salud. Anteriormen-
te, el sector salud tena como objetivos casi exclusivos la promocin,
prevencin, curacin y rehabilitacin. A la luz de los nuevos concep-
tos que venimos analizando, tales objetivos tienen necesariamente
que ampliarse con otros relacionados con el bienestar general, la vi-
gencia de derechos, la equidad y la justicia tanto al interior de cada
pas como internacionalmente. Pedro Brito al sealar sus principales
funciones arma que: El desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de
salud nacionales es una de las ms importantes tareas de los estados y
gobiernos en ALC.
237
(lo subrayado es nuestro)
Generalmente cada pas cuenta con un solo Sistema de Salud
al que pertenecen varias instituciones nacionales, los seguros socia-
les y las instituciones privadas con o sin nes de lucro. Todas estas
pueden estar mejor o peor integradas, coordinadas o no. El que haya
un solo sistema de salud no garantiza ni la homogeneidad de los
servicios que componen el sistema, ni la equidad en las prestaciones
o el nanciamiento. Ms adelante, al referirnos a la introduccin
del seguro de tesis universal o de Beveridge en Bolivia y a la orga-
nizacin de un nuevo modelo de gestin tendremos oportunidad de
volver sobre el tema.
La OPS acaba de distribuir por internet (4-10-12) un ma-
nual de evaluacin de los sistemas de salud que abarca la amplia
gama de aspectos a tomar en cuenta para su mejoramiento.
238
La
Comunidad europea tiene varias publicaciones al respecto, una de
las ms completas y actuales es la del centro de Estudios y polticas
de investigacin de Blgica que describe los sistemas de salud, sus
principales componentes, estructura y funcionamiento.
239
No vamos
a ingresar en el detalle del contenido valioso de estos documentos
382
porque sera rebasar el objetivo de este libro y porque stos son de f-
cil acceso y pueden ser consultados por internet. La estructuracin y
funcionamiento de los sistemas de salud tienen una amplia gama de
variacin y matices que cambian con las necesidades especcas de
la poblacin y el contexto socioeconmico correspondiente; sin em-
bargo existen principios generales que aunque tambin varan con
la orientacin poltica y el concepto que se maneje de la salud y el
desarrollo, es necesario conocer, precisamente para tomar en cuenta
esa relacin.
Aplicacin del Marco de Referencia sobre Sistemas
de Salud a la visin normativa de los autores.
Reproduccin de la g. 8 del libro: Health Systems.
To make them stronger. Blgica 2010. P 70.
Cuadro XII-3
383
Los autores del centro Belga desarrollan su trabajo emplean-
do un esquema genrico que lo complementan con su propia visin
normativa para unos casos y con otros puntos de vista como el nan-
ciamiento o el anlisis de componentes especcos en otros. No nos
vamos a referir sino al esquema normativo que es el que reproduci-
mos, (Cuadro XII.3) traducido al castellano. En un crculo exterior
que rodea todo el sistema los autores colocan el Contexto que inuye
sobre todo el Sistema, considerando en l la interaccin con acto-
res internacionales y nacionales de otros sectores, con la situacin
socioeconmica y el desarrollo tecnolgico, cultural y poltico as
como la realidad del medio ambiente.
Tambin rodeando a todo el sistema, en la parte baja del es-
quema estn los valores y principios entre los que citan la salud como
derecho, la autonoma, la responsabilidad, ecacia y eciencia y la
sostenibilidad del sistema.
En el interior del crculo est el sistema mismo, los autores co-
locan en lugar preferencial el Liderazgo y la Gobernanza, con accin
directa por un lado sobre los Recursos: infraestructura , equipo y
Recursos Humanos ms el conocimiento, la informacin y el nan-
ciamiento y por otro la organizacin de la prestacin de servicios
con un ecaz ujo de informacin con los pacientes. El sistema en
su conjunto asienta sobre una base que toca todos los componentes y
corresponde a la Participacin de la Poblacin y su Empoderamien-
to, siendo sus principales funciones la canalizacin de demandas y el
acceso a la informacin sobre el sistema en su totalidad para garan-
tizar la transparencia de la gestin.
Todo lo anterior conuye en los resultados y metas: vale decir
el acceso universal, calidad y responsabilidad de los servicios por una
parte y por otra el mejoramiento de la salud y la proteccin social y
nanciera de la poblacin.
Los autores hacen notar la inuencia recproca entre uno y
otro componente y la interaccin de todo el sistema con el mundo
exterior donde ste se desarrolla. Destacan que el objetivo nal del
mejoramiento de la salud no depende solamente del Sistema sino
de factores externos como la educacin, las condiciones higinicas
generales, el desarrollo de la industria farmacutica y lo que pode-
mos aadir nosotros de acuerdo con lo examinado en el captulo
anterior, los determinantes sociales de la salud.
384
El libro es un excelente referente para los administradores y
para los responsables de la toma de decisiones en la poltica de salud
en cualquier pas a pesar de que el criterio europeo con el que est
trabajado no siempre coincide con la realidad y aspiraciones de los
pases en desarrollo. Nosotros nos vamos a referir solamente a lo
que consideramos ms importante.
4. Liderazgo y Gobernanza

La importancia que le otorgan al liderazgo y Gobernanza los
citados y otros autores nos hace reexionar en la situacin de los
pases de menor desarrollo. Casi en todos estos, la cabeza del sector,
vale decir el Ministro de Salud correspondiente tiene un mandato
tan fugaz que por ejemplo en Bolivia se calcula que el tiempo pro-
medio de actividad de un Ministro de salud es de 6 meses. Un siste-
ma de salud que natural y lgicamente necesita de un liderazgo sos-
tenido para su desarrollo no puede lograr madurez si el Sistema no
cobra la autonoma necesaria. Sistemas de salud expuestos al vaivn
inestable de intereses ajenos al sistema ya sea por conictos interpar-
tidarios o intrapartidarios que son los ms, no pueden funcionar con
recursos humanos mal seleccionados, equipo insuciente y sin que
todos sus componentes no estn uniformemente dirigidos al logro
de objetivos claros y precisos. Todo sistema requiere de un liderazgo
de reconocida capacidad, autoridad moral y estabilidad funcionaria
garantizada. Conseguir esto bajo la gida de un Ministro de Salud
cuyo cargo poltico est bajo la dependencia de factores ajenos a la
salud de la poblacin es poco menos que imposible.
Frente a esta situacin y con base en la experiencia nacional y
latinoamericana, nosotros proponemos que la conduccin del Siste-
ma Nacional de Salud est encargada a un equipo de profesionales
idneos, seleccionados por mtodos que garanticen imparcialidad y
solvencia, con un grado de autonoma semejante al que tienen por
ejemplo las Universidades, con un soporte presupuestario estable y
suciente y con estabilidad funcionaria de sus autoridades y de todo
el cuerpo de trabajadores del Sistema.
La autonoma del Sistema Nacional de Salud no tiene por qu
derivar en una gestin elitista, tecnocrtica y autoritaria. As como
385
la Universidad reconoce el cogobierno dentro de su autonoma, un
Sistema de Salud puede incluir una slida representacin de la pobla-
cin, ojal plural y democrticamente elegida sin exclusiones ni pri-
vilegios particulares. En la medida que esta representacin trasunte
los intereses y aspiraciones de todos y sirva adems de scalizacin
ecaz, el Sistema ser ms slido.
En el esquema que comentamos la necesidad de autonoma
aparece marcada tambin entre los valores y principios a lado de la
salud como derecho, la responsabilidad y la eciencia. La autonoma
de gestin de un sistema de Salud se constituye casi en una necesidad
mayor cuanto menor sea el desarrollo del pas y menor su institucio-
nalidad.
5. Salud como derecho

Este es un gran espacio que se abre ahora para proseguir en la
defensa colectiva de la salud en mejores condiciones que antes. Sin
embargo, el simple enunciado de los derechos no garantiza su vigen-
cia. La consolidacin de la salud como derecho, involucra aspectos
fundamentales sin los cuales su mencin terica o incluso su recono-
cimiento constitucional en un pas, no alcanzan a tener signicado.
Para ubicar mejor el concepto de salud como derecho, es bue-
no recordar a Marshall (Ver Cap. 8) quien sin desconocer la unidad
e indivisibilidad de los Derechos Humanos, muestra que histrica-
mente se consolidaron primero los derechos civiles, luego los polticos
y nalmente los sociales que estn en pleno perodo de construccin.
En cuanto a la relacin del Estado con los derechos, es fcil observar
que ste como mxima autoridad soberana con poder de regular la
vida en sociedad es el responsable de su plena vigencia en cada pas.
Algunos de los derechos como los polticos y los relacionados con las
libertades ciudadanas exigen ms que la presencia, la prescindencia
del Estado para su libre ejercicio, otros como los sociales no tienen
vigencia sin que el Estado les otorgue el soporte necesario. La salud
como la educacin son derechos sociales prestacionales. Como tales,
requieren que el Estado cree instituciones destinadas a garantizar
tales derechos y las nancie.
386
Manuel Aznar Lpez, un connotado jurista espaol, critica
como mitos y quimeras la aprobacin de derechos particularmente
sociales en el proceso de constitucin de la Unin Europea. Hace
notar que aunque es de importancia el reconocimiento constitucio-
nal de los derechos, tal reconocimiento no deja de ser relativo por la
evidente falta de mecanismos de garanta. Situacin que puede verse
tambin en los instrumentos de organizacin de las Naciones Uni-
das.
240
La experiencia latinoamericana muestra la incorporacin de
derechos sociales enunciados enfticamente sin el correspondiente
correlato de disposiciones que garanticen su vigencia. Para el De-
recho a la Salud, un mnimo de garanta sera la asignacin de un
adecuado soporte presupuestario al sector.
La salud, como derecho ciudadano de toda la poblacin, exi-
ge que el Estado cumpla su deber prestacional de procurar que los
determinantes sociales sean favorables en los lmites que el desa-
rrollo histrico lo permita. Por lo menos las libertades bsicas que
prescriben los derechos civiles y polticos, el acceso a fuentes de tra-
bajo digno y la seguridad alimentaria tendran que estar garantiza-
dos para todos. Independientemente, los Sistemas de Salud deberan
garantizar tambin a todos el acceso a servicios de atencin mdica
con el grado de calidad y el apoyo tcnico compatibles con el desa-
rrollo actual, sin restricciones econmicas, geogrcas, ni culturales.
En los pases ms pobres los servicios tienen que ser gratuitos para
asegurados y no asegurados equitativamente y sin discriminacin
alguna y en todos sus niveles. La segmentacin a la que se reere Pe-
dro Brito al criticar el pluralismo estructurado que es un eufemismo
que le prestaba estatuto de poltica pblica a lo que no era ms que la
segmentacin social de los sistemas de salud segn la capacidad de pago
y el tamao del bolsillo del ciudadano-
241
es una agrante negacin
del concepto de salud como derecho social.
6. Formas de Financiamiento
En 1970 Milton Romer describi 6 tipos de nanciamiento:
pago personal, caridad, industria, seguro voluntario, seguro social y
fondos pblicos. Muchas cosas han cambiado desde entonces y han
surgido trminos nuevos y modalidades aparentemente originales:
387
el pluralismo estructurado y la variedad de organizaciones introdu-
cidas para disimular el objetivo principal de privatizar la atencin
mdica son una de las tantas expresiones que parecen novedosas y
no lo son sino en apariencia. El captulo II de este libro contiene un
resumen sobre el origen y la evolucin de los servicios de salud cuya
lectura resulta indispensable para la mejor comprensin del tema que
tratamos. El nanciamiento de los sistemas de salud, en trminos
generales no ha cambiado mucho en relacin a lo descrito por Romer
en 1970.
Sin embargo, actualmente, tanto la caridad como la atencin
mdica directa otorgada por la industria han variado y no sera co-
rrecto asignarles el mismo valor que tenan en 1970. Juan Arroyo,
socilogo peruano y destacado docente universitario, en una de las
clases que dict en el curso de Maestra en Salud Pblica de la Uni-
versidad Andina en 2002 en la ciudad de La Paz, explic que el
nanciamiento de los sistemas actuales de salud puede hacerse por
tres vas claramente diferenciadas: 1) Seguros sociales de tesis laboral
o Bismarkiano. 2) Seguridad social de tesis universal o de Beveridge
y 3) Aporte directo del Estado para Salud, o mtodo de Shemasko,
quien fue ministro de salud de la URSS en 1930. Si a estas tres for-
mas le agregamos el aporte privado de las personas, combinado con
cualquiera de las tres o en forma directa y exclusiva no quedan ms
formas de nanciamiento. Las burocracias articulan y combinan
procedimientos con nominaciones aparentemente novedosas, algu-
nas de ellas muy atractivas para el mercadeo social pero esencialmen-
te no hay otras formas de nanciar los sistemas de salud. (Ver cap.
II punto 2.) Las formas de copago y los subsidios que guran unas
veces a la oferta otras a la demanda, exactamente como si se tratara
de transacciones comerciales, y la serie de ingeniosas medidas que
la administracin ha creado y sigue creando no son ms que com-
binaciones de los aportes privados con los estatales o los del seguro
social. Generalmente ms que aclarar el origen del nanciamiento lo
tornan confuso para poder mostrarlo como social as en trminos
generales lo cual tampoco contribuye a develar su origen.
Desde la cada del muro de Berln y la desintegracin de la
Unin Sovitica el aporte directo del Estado como medio exclu-
sivo de nanciamiento del sector salud, solo se mantiene vigente
en Cuba. En la mayora de los pases europeos se combinan las tres
388
formas. En la Amrica Latina ha predominado el seguro social Bis-
marckiano combinado con el aporte directo del Estado. Ambos con
complemento del aporte privado.
El aporte exclusivamente privado ya sea a travs de seguros
voluntarios o de la consulta personal privada mdica, aunque est
presente en todos los pases su signicado frente al deber social del
Estado de proteger la salud de toda la poblacin es poco signicativo
en nuestro continente. Aunque el tema de la prctica mdica pri-
vada, tiene sus propias repercusiones y connotaciones esta vez nos
dedicaremos exclusivamente a los sistemas pblicos.
6.1 Seguro Laboral
El seguro laboral o Bismarckiano, muy difundido en los pa-
ses industrializados donde la mayora de la poblacin tiene un em-
pleo con la debida proteccin social, ha sido menos expandido en
los pases subdesarrollados precisamente por la menor proporcin de
trabajadores asalariados. Sin embargo, en la Amrica Latina ha sido
durante un largo tiempo y se lo sigue considerando una conquista
de los trabajadores.
El nanciamiento del seguro Laboral se hace por aporte tri-
partito del trabajador, el empleador y el Estado. Sus benecios estn
limitados a los aportantes llamados derecho habientes del seguro.
Contablemente, tanto el aporte laboral como el patronal pueden re-
ducirse a uno solo sin cambiar su esencia de ser fruto del trabajo, pero
lo que resulta ms importante es que el valor de ese aporte la empresa
lo carga al precio del producto terminado que llega al mercado. De
este modo quienes lo pagan efectivamente son los consumidores del
producto sin adquirir a cambio ningn benecio si es que no son
derechohabientes de ese u otro seguro similar. El seguro es pues
ms inequitativo e injusto cuanto menor es el desarrollo industrial
de un pas. Sin embargo histricamente, desde que Bismarck lo in-
trodujo en 1883 en Alemania y sus seguidores lo expandieron por
todo el mundo, el nanciamiento de este seguro social ha permitido
la acumulacin de fondos con los cuales se ha mejorado la infra-
estructura de los servicios asistenciales, y aunque relativamente ha
sustentado una mejor remuneracin a los trabajadores en salud.
Las instituciones estatales mantuvieron servicios como ayuda
marginal a los menos favorecidos dentro del concepto de la lan-
389
tropa mdica. Subvaloraron el trabajo profesional y el no profesio-
nal, mientras que los seguros mdicos desde un inicio estuvieron
obligados a mantener calidad, ecacia y contratos de trabajo en un
marco de mayor racionalidad. Se atribuye a estos seguros, sostener
un enfoque predominantemente curativo, con segmentacin y otras
falencias relacionadas con su semejanza con los seguros privados
mercantiles La segmentacin de los sistemas de salud y la tenden-
cia a monetizar funciones vitales de los servicios no es favorable ni
mdica ni econmica, ni administrativamente, pero la solucin de
este problema, que no es exclusivo del seguro laboral, requiere de
cambios profundos en la Gobernanza de todo el Sistema, particular-
mente en la eleccin de polticas claramente denidas, nanciamien-
to suciente etc. Atribuir a los seguros sociales defectos que no son
propios de stos, puede ser ms perjudicial que benecioso. Todos
los Sistemas de Salud que buscan garantizar el acceso universal de la
poblacin, el brasileo, el espaol o cualquier otro europeo donde el
seguro laboral fue ms o menos desarrollado lo han complementado
o coordinado con otras formas de nanciamiento, pero ninguno lo
ha suprimido.
Mxico, que es el pas que ha desarrollado ms este tipo de
seguro, fue el nico que super el 50% de poblacin asegurada y es
el primero que se ha propuesto expandirlo a toda la poblacin. En el
ao 2003 se inici la Reforma para crear el Seguro Popular de Salud
y es precisamente este ao de 2012 cuando entra en vigencia en for-
ma integral. En los prximos aos podremos conocer sus primeros
resultados. Un anhelo largamente acariciado ha sido instrumentado
bajo los principios del Banco Mundial y del informe de la OMS
del ao 2000, Invertir en Salud.
242
Aunque entre sus fundamentos
se menciona el objetivo de garantizar el Derecho a la Salud de la
poblacin, su nanciamiento mantiene el principio clsico de que
la familia es la responsable de su propia salud, siendo el Estado un
generoso contribuyente. Los aportes con los que se sostiene el Seguro
Popular de Salud son prcticamente los mismos que los del IMSS
(Instituto Mexicano de Seguros Sociales) y del ISSTE. (Instituto de
Seguros Sociales de los Tabajadores del Estado) Con la diferencia de
que el aporte del obrero o del empleado pblico es cubierto por el
de la familia asegurada voluntariamente. Para los indigentes existe la
alternativa de que el Estado correspondiente cubra adems el aporte
de la familia.
390
Asa Cristina Laurell plante serias crticas al modelo
243
en el
ao 2005 cuando el Seguro Popular estaba en sus inicios. En su con-
dicin de Secretaria de Salud del Distrito Federal de Mxico se neg
a implantarlo presentando como alternativa su poltica del Programa
de Servicios Mdicos y Medicamentos Gratuitos nanciado ntegra-
mente con fondos pblicos sin aporte directo de los beneciados.
Prcticamente tenda a introducir el seguro de tesis universal ms
equitativo y justo.

6.2. Seguridad Social Universal o de Beveridge

Este sistema que como dijimos antes ( Capo. II) fue creado
con base en el informe Beveridge en plena segunda guerra mundial
en 1942 como respuesta a los agudos problemas sociales que con-
frontaba Inglaterra y tambin para emular la poltica social de la
URSS, sin perder las conquistas democrticas de la Gran Bretaa,
tiene diferencias bsicas con el de tesis laboral. En primer lugar el
nico responsable del aporte nanciero es el Estado quien recauda
fondos por aportes indirectos especcamente destinados al sistema.
Los benecios llegan a todos los habitantes sean estos trabajadores o
no y paguen ms o menos impuestos. La recaudacin de fondos no
inuye ni en la calidad de los benecios ni en sus destinatarios que
repetimos son todos sin odiosas diferencias entre ricos o pobres o
entre contribuyentes o no.
Esta forma de seguro, que en la Amrica Latina se lo ha co-
nocido como Seguridad Social para diferenciarlo del seguro labo-
ral o Bismarckiano, empez a difundirse en todos los pases de la
Comunidad Britnica. Ha alcanzado altos grados de desarrollo en
Inglaterra, Canad, Australia y luego en muchos otros pases euro-
peos, asiticos y africanos. No nos explicamos por qu ningn pas
latinoamericano lo introdujo hasta que otra vez, uno de los pases
de menor desarrollo y con necesidades ms premiosas como Bolivia,
opt por aplicarlo en condiciones que es necesario conocer y las va-
mos a resumir.
391
6.2.1 Ley de Participacin Popular y Seguro Pblico de sa-
lud en Bolivia
En 1993, un gobierno del Movimiento Nacionalista Revolu-
cionario, bas su oferta electoral en lo que se conoci como el Plan
de Todos. Acord alianzas con fuerzas populares y estableci una
poltica de gobierno consciente de que la inequidad, la marginacin
y exclusin social obstaculizaban gravemente el progreso. Dict una
ley que de acuerdo con la realidad social del pas y la experiencia
adquirida se llam de Participacin Popular. Esta ley vigente a la
fecha, descentraliza el Estado en municipios organizados de modo
que el rea rural tenga el mismo acceso al poder y los recursos que
las reas urbanas. Establece que el 20 % de todos los ingresos del Te-
soro General de la Nacin sean repartidos equitativamente de acuer-
do con el nmero de habitantes entre todos los municipios que en
aquel entonces eran 311.
A ms de garantizar la eleccin libre y democrtica de las auto-
ridades municipales crea los Comits de Vigilancia formados por las
juntas vecinales en las ciudades y por las comunidades indgenas ori-
ginarias en el rea rural respetando sus usos y costumbres y recono-
ciendo a todas ellas personera jurdica. Gracias a la Coparticipacin
Tributaria, que as se llama la distribucin de los ingresos nacionales
en cada municipio, por nmero de habitantes, estos municipios
adquirieron una autonoma real, fueron incluidos a la vida nacional
y asumieron la responsabilidad de su propio desarrollo. La ley obliga
al municipio a que los recursos de la coparticipacin tributaria se
utilicen solamente en inversiones y no en gasto corriente.
El detalle, digno de destacar, es que esa ley reconoce como
inversin todo lo que se destine a salud y educacin. En cuanto a
los cambios estructurales, por efecto de la ley el 91% de los recursos
nacionales que antes quedaban en el rea urbana fueron reducidos a
33% beneciando al rea rural con 68%. El Gobierno Central que
manejaba el 75% de los recursos los cedi en gran parte a municipios
y prefecturas y retuvo solamente el 43%.
En estas condiciones el sector salud trabaj para que los Alcal-
des comprendieran la importancia de invertir en salud y stos acep-
taron que un porcentaje inicialmente pequeo de la Coparticipacin
Tributaria fuera destinado al cuidado de la salud de la madre y del
392
nio. A partir del 27 de mayo de 1996 con el 3.5% de la Copartici-
pacin Tributaria organizamos el Seguro Nacional de Maternidad y
Niez. El gobierno siguiente, con el 6 % conforma el Seguro Bsico.
Finalmente por ley de 21 de noviembre de 2002, elevando el aporte
al 10%, creamos el Seguro Universal Materno Infantil, mejor cono-
cido por su sigla SUMI. La Ley del SUMI garantiza atencin mdica
totalmente libre de costo para los nios menores de 5 aos y para
todas las mujeres durante su embarazo y hasta 6 meses despus del
parto. Rompe as la barrera econmica que separaba a los ms pobres
de los servicios de salud y permite el establecimiento de un fondo
estable que garantiza la sostenibilidad de los servicios ofertados y que
adems tiene la potencialidad de crecer con el desarrollo pues ser
mayor cuanto ms aumente la coparticipacin tributaria.
Los impactos de estos cambios son claros y cuanticables. La
Mortalidad infantil que para 1992 haba descendido a 75 por mil,
como dijimos antes, baj en el censo de 2004 a 54 por mil. Pero
el efecto ms evidente del benecio de atacar la barrera econmica
en los servicios se expres en la salud de las madres. La razn de
mortalidad materna que en 1994 era 390 por cien mil nacidos vivos
descendi a 229 en el censo de 2004. Ms de 40 % de reduccin en
10 aos. Se triplico el consumo de medicamentos esenciales y se ges-
tiono el uso de tecnologa en salud de acuerdo a la necesidad sentida
de la comunidad.
El SUMI fue aceptado y difundido sin problemas. Sus pri-
meros impactos sirvieron para superar el recelo de los Alcaldes que
ofrecieron fuerte resistencia inicial a invertir en salud parte de la co-
participacin tributaria. Tardaron en admitir que la inversin no era
ajena al desarrollo local pero nalmente comprendieron el benecio
social evidente del SUMI. De este modo se aanz una nueva forma
de nanciamiento que mostr rme estabilidad a pesar de todos los
cambios polticos que se sucedieron.
Lo que provoc resistencias y sigue causando polmica es el
modelo de gestin que iniciamos para aplicar la ley. Para hacer un
anlisis objetivo del pasado que sirva para orientar el presente, sin
dogmas ni apasionamientos, vamos a resumir las principales caracte-
rsticas del modelo tal como en aquel entonces fue aprobado.
Como parte de la descentralizacin del sector, el Ministerio
transri a los municipios toda la infraestructura de los servicios de
393
salud y determin la constitucin de un Directorio Local de Salud
-DILOS- presidido por el Alcalde e integrado por un mdico re-
presentante del Servicio Departamental de Salud SEDES- y por
un representante de la comunidad del municipio elegido de entre
los dirigentes de las juntas vecinales en el rea urbana y de las co-
munidades originarias en el rea rural. Adems, el equipo mdico
de cada centro o puesto de salud de la red de servicios estaba obli-
gado a trabajar sus planes y programas con un comit popular de
salud directamente elegido por la poblacin asignada al servicio. La
representacin tripartita del DILOS fue reconocida como la mxi-
ma autoridad local en salud con autonoma suciente para elegir, de
acuerdo a normas, un gerente mdico responsable de la coordinacin
y funcionamiento de los diferentes servicios de salud. Los servicios
deban ser organizados en redes de acuerdo a las caractersticas de la
poblacin a servir. Las Redes incluan servicios de primer, segundo o
tercer nivel adecuadamente coordinados.
A esta gestin la llamamos Gestin Compartida con Partici-
pacin Popular por sus caractersticas que acabamos de sealar, pero
adems terminamos estructurndola como Gestin Compartida y
Concurrente porque su nanciamiento se alimenta de varias fuentes:
El Gobierno Central aporta con toda la planilla de sueldos y salarios
para todos los trabajadores de salud y con un Fondo Nacional de Re-
serva creado con los recursos del alivio a la deuda externa. Fondo al
cual el municipio puede acudir bajo normas especcas. El SEDES
concurre con subvenciones establecidas para determinados progra-
mas departamentales y el municipio con lo que le corresponde de la
Coparticipacin Tributaria.
Independientemente, en forma paralela a las redes de servi-
cios, creamos redes sociales conformadas por los representantes de
la comunidad. Adems, el modelo de gestin asignaba al municipio
la obligacin de convocar peridicamente a mesas de trabajo abier-
tas a la participacin de iglesias, organizaciones no gubernamenta-
les, agrupaciones cvicas o deportivas, etc. para discutir con ellas los
principales problemas de salud y sus formas de solucin. Cualquiera
de estas organizaciones poda participar tambin conanciando ac-
tividades denidas por los DILOS como parte de la Gestin Con-
currente
Esta gestin compartida y concurrente con participacin
popular, fue cuestionada por varios aspectos. Inicialmente, las ob-
394
servaciones apuntaban a que el DILOS poda afectar la unidad de
gestin. Particularmente algunos profesionales del rea de salud no
alcanzaron a comprender que la decisin de que fuera el Alcalde
quien presida el DILOS no obedeca simplemente a una estrategia
administrativa sino a principios fundamentales de la medicina so-
cial. El convencimiento de que la salud es una expresin de la calidad
de vida se acompaa de una valoracin de lo que ahora llamamos
Determinantes Sociales de la Salud. Con este concepto se tiene que
admitir la importancia de la defensa colectiva de la salud, en la cual
la inclusin de la autoridad responsable del desarrollo local es ms
legtima cuanto ms se reconozca el origen democrtico de esta au-
toridad. As lo hicimos en aquel tiempo en que uno de nosotros era
Ministro de Salud y Deportes y seguimos insistiendo en su conve-
niencia porque adems siendo el Acalde uno de los nanciadores de
la gestin es casi imprescindible que participe lo ms directamente
posible tanto en el esfuerzo colectivo como en la evaluacin del im-
pacto social y econmico que se logre con las nuevas inversiones
en salud. La resistencia, aunque aparentemente superada despus de
observaciones aisladas, continu afectando la gestin y ms tarde
cuando los cambios polticos conguraron un escenario diferente se
tradujeron en cambios que aunque fueron vistos como pequeos su
impacto fue mayor. Estos cambios deberan ser valorados objetiva-
mente con una investigacin seria que no se concrete a la descripcin
de los hechos porque notoriamente los resultados muestran que algo
funcion mal o dej de funcionar.
Los Alcaldes en su gran mayora acabaron delegando sus fun-
ciones en un mdico lo cual inuy en la medicalizacin del DILOS
y la disminucin de su representacin social. Otros pequeos cam-
bios aparentemente insignicantes, ms vinculados a su ejecucin
prctica que a cambios orgnicos, afectaron tambin creando con-
ictos de poderes o perjudicando la calidad de la gestin.
Lo destacable es que ni la forma de nanciamiento ni la ges-
tin contribuyeron a la fragmentacin de la atencin mdica. Se tuvo
que estudiar costos de intervenciones mdicas para garantizar que
el presupuesto fuera suciente pero en ningn caso se plante si-
quiera adecuar los servicios al tamao del bolsillo. Paralelamente
al SUMI estructuramos un seguro de vejez, que despus cambi de
denominacin para convertirse en seguro del adulto mayor. Seguro
395
que tambin es nanciado con aportes indirectos para lograr acceso
universal. De este modo quedaron protegidas las etapas de la vida
cuyo costo de atencin es mayor. Qued por incluir en una segunda
etapa y en un plazo no mayor a 2 o 3 aos, el grupo de los escolares
y el de los jvenes y adultos menores de 60 aos. En el municipio de
El Alto, los escolares fueron incluidos desde un comienzo. Es difcil
explicar por qu lo que pareca factible cuando la coparticipacin tri-
butaria era diez veces menor a la actual, no lo sea ahora cuando por
efecto del incremento de precios de las materias primas exportadas y
otros motivos los recursos son mayores. El departamento de Tarija,
dentro del rgimen de autonomas logr establecer un seguro uni-
versal para toda su poblacin. Estuvieron a punto de lograrlo Beni
y Santa Cruz. Parecera que como es frecuente en muchos pases,
la posibilidad de nanciamiento de un Sistema Nacional de Salud
integral y universal depende ms de una decisin poltica que de
limitaciones econmicas.
Continuando con la medicin de los impactos gracias a los
datos proporcionados por las ENDSAs (Encuestas Nacionales de
Salud) que son el medio de informacin ms seria en el pas, vemos
que despus del acelerado descenso de la mortalidad materna entre
los aos de 1994 y 2004 de ms de 40% al cual acabamos de refe-
rirnos, los aos siguientes que corresponden a los cambios polticos,
con mantenimiento del SUMI pero alteracin del modelo de gestin
el ritmo de descenso se desacelera. La mortalidad materna que baj
a 229 en el ao 2004, para el ao 2008 es de 222, un descenso que
apenas llega al 3% (Este dato ha sido observado por el Ministerio,
pero su correccin genera mayores dudas). El descenso de la morta-
lidad infantil, tambin se desacelera aunque en menor proporcin.
De 87 por mil en 1994 baja a 54 en el 2004.( 33 puntos menos
en 10 aos) Pero de 2004 a 2008 baja solamente a 50. (4 puntos
menos en 5 aos) No podemos sacar conclusiones sin una investi-
gacin pormenorizada de la situacin integralmente considerada, sin
embargo podemos suponer que los cambios en el modelo de gestin
inuyeron negativamente. Parecera que el modelo de gestin es algo
a lo que tambin hay que otorgarle importancia. El equipo de trabajo
del Instituto de estudios e Investigacin de Blgica destaca en varios
captulos de su libro la importancia de la gestin.
396
7. Equipamiento
Un sistema de salud tiene que contar con el equipo suciente
en calidad y cantidad. En la medida que los conceptos de Salud
Global se expanden parece ms difcil que un pas quede al margen
del progreso de la tecnologa. Sin embargo a ttulo de pobreza, pases
que gastan ms de lo debido en seguridad del Estado, tratan de jus-
ticar el desabastecimiento de equipo y de insumos indispensables.

8. Enfoque de Atencin Primaria de salud
Despus de la difusin del informe de la CDSS, de los planes
de accin relacionados con los Determinantes de Salud y de todo
el camino recorrido que recupera en gran parte los contenidos de
la Declaracin de Alma Ata parece una redundancia insistir en que
los Sistemas de Salud se organicen con el enfoque de Atencin Pri-
maria de Salud. Sin embargo, sigue siendo necesario defender sus
conceptos bsicos porque la medicalizacin funcionalista y los gran-
des intereses que mueve el negocio con la enfermedad continan
promoviendo alternativas aparentemente novedosas que desorientan
ms que coadyuvan en la legtima aspiracin de contar con sistemas
de salud que deendan el derecho a la salud como parte de todos los
derechos humanos.
La discusin sobre si la APS se reduce al primer nivel de
atencin o abarca a todo el Sistema, ha perdido importancia. Los
Europeos y Norteamericanos sin negar la visin integral de la APS
robustecen el primer nivel con recursos materiales y humanos para
promover la Atencin Primaria. Actividad que incluye el desarrollo
de todo el sistema de salud con ecaces modos de articulacin de
referencia y contra referencia entre los niveles. Algunos contraponen
este enfoque al desarrollo de las especialidades como Brbara Star-
eld,
244
Indudablemente que esta forma de aplicar el concepto de
Atencin Primaria, priva a sta, de su componente social y fomenta
su medicalizacin. Sin embargo el reconocimiento cada vez mayor al
valor de los Determinantes Sociales de la salud est recuperando el
marco conceptual de la Declaracin de Alma Ata y minimizando la
separacin articial del primer nivel con el segundo y tercero.
397
Los pases de menor desarrollo donde los problemas sociales
son ms agudos y la pobreza es inocultable comprenden ms fcil-
mente la relacin del proceso salud-enfermedad con el econmico
social y asimilan mejor la losofa de la APS. Pero paradjicamente
sus sistemas de salud son menos autnomos estn ms expuestos a
la presin externa mercantil, a la focalizacin que aparenta ser un
alivio para los ms necesitados y que no lo es y estn ms expuestos
a la fragmentacin del Sistema con la introduccin de programas
verticales a los que nos hemos referido en el captulo VI . 4 y que no
necesitamos repetir.
En sntesis, particularmente los pases de menor desarrollo,
necesitamos robustecer nuestros sistemas de salud. Robustecimiento
que como acabamos de ver tiene que abarcar la totalidad de sus com-
ponentes, ninguno de los cuales es menos importante que el otro.
Todas las partes del sistema sin desvos ni mezcla de intereses ajenos
deben conuir en el mismo objetivo de mejorar la salud de toda la
poblacin sin exclusin alguna. Este objetivo complementado con la
suciente proteccin social y nanciera no puede reducirse a com-
batir la enfermedad. Cuanto menor sea el desarrollo nacional, ser
ms necesario lograr el mximo posible de bienestar fsico, mental
y social.
Si hubiera que dar prioridad a alguno de los componentes del
sistema estos seran el nanciamiento, suciente, estable y sostenible
sin dependencia de autoridad coyuntural alguna y la autonoma de
gestin indispensable para el sostenimiento del liderazgo y gober-
nanza adecuadas. En sntesis sostn econmico, capacidad y decisin
poltica.
La Paz, noviembre de 2012.
Anexos
401
ANEXO 1
JUAN C. GARCIA
ENTREVISTA A
JUAN C. GARCIA
1
P. Existe en salud un campo del conocimiento cientco que
se ocupa de los aspectos sociales relacionados con el proceso
salud enfermedad y con los servicios de salud?
R. S y ha recibido diferentes denominaciones, entre otras, Me-
dicina Social, Ciencias Sociales Aplicadas a Salud, Ciencias
Sociales En Salud. La primera que aparece histricamente
es Medicina Social y se reere, en forma general, al objeto de
estudio en ese campo del conocimiento. Los otros nombres
designan las disciplinas incluidas en el mencionado campo
del conocimiento y en algunas circunstancias se especican
las disciplinas particulares. As, desde las ciencias sociales, la
sociologa medica, la economa medica, la economa poltica
de la salud, etc., y desde las ciencias medicas, la epidemiologa
social, la higiene social.
P. Cmo se explica esta variedad de nombres para designar un
mismo campo del conocimiento?
R. La variedad de nombres implica, en parte, diferentes deni-
ciones sobre el objeto de estudio, distintas perspectivas para
abordar su anlisis y corrientes de pensamiento divergentes
en quienes participan en este campo del conocimiento. Sin
embargo, existe un cierto grado de acuerdo sobre los temas
fundamentales que abarcara esta esfera del conocimiento: el
1

Ultimo trabajo de Juan Csar Garca, publicado en su homenaje como presentacin


del libro editado por Everardo Duarte: Ciencias Sociales y Salud en la Amrica Latina OPS-CIESU
1986. El Libro es una antologa de la reunin de investigadores en Ciencias Sociales aplicadas a Salud,
reunida en Cuenca, Ecuador, en 1983. Garca, fue el gran impulsor de la reunin y de la publicacin
del libro que se edit despus de su muerte.
402
estudio de las determinantes sociales de la enfermedad y de los
servicios de salud. Es a partir de estos temas fundamentales
que se producira un cierto consenso sobre el mbito de un
campo del conocimiento que se considera como interdiscipli-
nario. Es por esto que algunos autores insisten en el uso de tr-
minos generales tales como Medicina Social o Salud Colectiva
en lugar de expresiones que denan disciplinas o grupos de
disciplinas especicas como seria el caso de Ciencias Sociales
en Salud o Sociologa Mdica. En esa forma, y teniendo un
cuerpo terico comn, podra darse la contribucin de dis-
ciplinas sociales y de disciplinas mdicas tales como epide-
miologa, higiene y saneamiento.
P. Cul es la historia y el signicado del termino Medicina
Social?
R. Mil ochocientos cuarenta y ocho (1848) es el ao de nacimien-
to del concepto de Medicina Social. Es tambin el ao de los
grandes movimientos revolucio narios en Europa. Al igual que
las revoluciones, el concepto de medicina so cial surge casi si-
multneamente en varios pases europeos. Salomn Neumann
y Rudolf Virchow hablan de medicina social en Alemania; Ju-
les Gurin en Francia; William Farr en Inglaterra; y Francesco
Puccinotti en Italia. Es tam bin el ao de los poetas polticos:
Heinrich Heine y Lamartine. Qu rela cin existe entre todos
estos acontecimientos? Una simple coincidencia o al go ms
profundo que liga hechos tan dispersos en un todo estructu-
rado? En las respuestas a estas preguntas yace la fascinacin
de numerosos escritores, economistas, poetas, socilogos y po-
lticos que se han dedicado a estudiar este particular perodo
histrico.
El Dr. Gurin
2
estampa el trmino en una revista m-
dica editada en Pars que tiene una duracin de pocos meses.
En Berln, el Dr. Virchow introduce el trmino en otra revista
cuya duracin tambin ser breve. En ambos casos, el con-
tenido de las revistas tena un carcter combativo, apoyando
2

Gurin, Jules, Medicine Sociale. Gazette Medicale de Pars. Paris Tome troisime No.
11,11 de mars, 1848, No. 12 bis, 18 mars, 1848, No. 13, 22 mars, 1848.
403
los principios fundamentales de las revoluciones de 1848. El
concepto, a pesar de que era utilizado en una forma ambigua,
trataba de sealar que la enfermedad estaba relacionada con
los problemas sociales y que el Estado debera intervenir ac-
tivamente en la solucin de los problemas de salud. Asimismo,
el trmino de Medicina Social se entrelazaba con las nuevas
concepciones cuantitativas sobre la salud y la enfermedad,
abandonando la visin de la diferencia cuali tativa entre estos
estados. As, la Medicina Social aparece como una concep-
cin moderna, adecuada a las nuevas formas productivas que
se estaban desarrollando en Europa. Sin embargo, el trmino
Medicina Social es poco uti lizado a partir de esa fecha y re-
aparece en Inglaterra slo en la dcada de los 40 del presente
siglo coincidiendo con la creacin del Servicio Nacional de
Salud (SNS). La designacin tambin se difunde en Europa
pero no logra pe netrar en EUA debido a que en los 50 el am-
biente creado por el Macarthismo haca imposible adjetivar
algo como social por considerrselo relacionado con socia-
lismo. As, en las escuelas de medicina de EUA se emplea el
tr mino Medicina Preventiva que inclua temas de Ciencias
Sociales. Antrop logos y Socilogos son los primeros cient-
cos sociales en participar en esta nueva disciplina y comenzar
a realizar investigaciones en el campo de la sa lud.
Debe mencionarse que a nes de la dcada de los 30
y en la de los 40, un grupo de cientcos sociales marxistas,
entre los que se destaca Stern, ensean e investigan materias
de salud. Esta corriente, sin embargo, se ve avasallada y su
produccin relegada al olvido frente al surgimiento en la d-
cada de los 50 de las ciencias sociales positivistas y al clima de
represin intelectual produ cido por el Macarthismo.
P. Cmo se difunde el nombre de medicina social en los pases
de Amrica latina?
R. En el decenio de los cincuenta la OPS comienza a interiori-
zarse por una reformulacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social, organizando seminarios regionales sobre
el asunto. Diversos acontecimientos como la creacin de SNS
404
en Inglaterra en 1948 y en chile en 1952 as como la confe-
rencia de Colorado Spring impulsan la necesidad de formar
un mdico mas adecuado a la nueva situacin. La transforma-
cin del mdico mediante cambios en la educacin mdica era
la premisa sobre la que se sustentaba esta nueva cruzada. La
educacin mdica latinoamericana era evaluada como atrasa-
da cientcamente, desintegrada de la prevencin, indiscipli-
nada, metodolgicamente anacrnica. La OPS, la Fundacin
Rockefeller, la Fundacin Milbank, el Punto IV, iniciaron un
esfuerzo para corregir estas diferencias. As, la OPS toma a
su cargo la Modernizacin de la enseanza de la medicina
preventiva y social; la Fundacin Rockefeller crea y apoya
pequeas escuelas modelos, en zonas relativamente aisladas de
los grandes centros urbanos nacionales. La Fundacin Mil-
bank se concentra en las ciencias sociales en salud y el Punto
IV incorpora cientcos sociales, especialmente antroplogos,
en sus programas de accin.
La OPS organiza en 1955 y 1956 dos seminarios so-
bre la enseanza de la medicina preventiva y social. En el pri-
mer Seminario no haba representacin de cientcos sociales
y en el segundo solo se menciona uno. Es difcil determinar
el impacto que tuvieron estas actividades, aunque medidas
indirectas parecieran indicar que fue considerable. As, nu-
merosas escuelas comenzaron a contratar cientcos sociales
aunque pronto surgieron problemas de status, de situacin
de trabajo, de jerarqua de autoridad y de diferencias meto-
dolgicas y conceptuales en relacin a los problemas de salud
y la investigacin pertinente. Por una parte los profesores de
Salud Publica no tenan una concepcin clara del papel de los
cientcos sociales a quienes consideraban hbiles solo para
hacer cuestionarios, informes de la situacin cultural de una
regin y sobre todo para ensear conceptos bsicos. Por otra
parte, el cientco social que se incorporaba a la enseanza, o
a otras actividades, provena de escuelas de ciencias sociales de
baja calidad y sin mayor experiencia en investigacin.
Hay que recordar que la Facultad Latinoamericana de
Ciencias Sociales, auspiciada por la UNESCO para elevar la
enseanza de las ciencias sociales, recin se crea a nes de los
405
50. Al mismo tiempo se adjudican becas para el extranjero in-
tentando con este y otros mecanismos crear una masa critica
de cientcos sociales. Por su puesto, y no podra ser de otro
modo, la formacin se haca bajo la Hegemona del positivis-
mo sociolgico, lo cual no quiere decir que se impidiera el
orecimiento de otras escuelas y que algunos alumnos reac-
cionaran contra la enseanza imperante.
P. Por lo dicho anteriormente, Medicina Social se introduce en
Amrica Latina ntimamente unida a Medicina Preventiva y
Salud Publica y en una posicin de baja consideracin social y
tcnica; cundo y como logra la Medicina Social separarse de
la Medicina Preventiva y de la Salud Publica?
R. La separacin entre la medicina preventiva y la medicina social
no se ha pro ducido todava en el mundo acadmico, pospo-
niendo, en cierta medida, la legitimizacin de esta disciplina en
el campo mdico. La historia de esta rela cin en Amrica Lati-
na ayudara a identicar los obstculos habidos y, en trminos
ms amplios, sera un ejemplo del proceso de disciplinizacin.
La relacin entre salubristas, especialmente los de viejo
cuo, y los jvenes an troplogos y socilogos fueron tensas
desde el comienzo debido a diferencias en el tipo de proble-
mas que se planteaban, en la concepcin del mundo y en la
metodologa empleada. Los salubristas estaban interesados en
resolver pro blemas concretos de sus comunidades para lo cual
requeran, por ejemplo, le vantamiento de datos descriptivos.
Los antroplogos y socilogos en cambio trataban de plan-
tearse problemas de mayor nivel de abstraccin, tales como la
estructura de poder de la poblacin. Este enfrentamiento se da
en una estruc tura jerarquizada de la unidad acadmica donde
el cientco social ocupaba el ms bajo nivel.
Mientras tanto, otras instituciones, como la Fundacin
Milbank, posteriormente iniciaron en 1960 una serie de re-
uniones de cientcos sociales y salubristas que tenan inters
en las ciencias sociales. Tambin se hizo una compila cin de
trabajos sobre el tema. Esas reuniones y la bibliografa fueron
espec camente denominadas de ciencias sociales en salud.
406
P. Cundo aparece en Amrica Latina el trmino ciencias de la
conducta?
R. El trmino de ciencias de la conducta tiene una vida muy corta
y tena como nalidad integrar la Antropologa, la Sociologa
y la Psicologa Social bajo una concepcin en la que la conduc-
ta del enfermo y el desempeo de las ins tituciones deberan
explicarse al nivel individual: motivacin, actitudes, gru pos
pequeos. Ms comn fue la introduccin, al principio de los
60, de la de nominacin de Ciencias Sociales Aplicadas a Sa-
lud por algunas institucio nes internacionales tales como la
Fundacin Milbank. Para esa poca ya se haban publicado en
los EUA varios libros sobre Sociologa y Antropologa Mdica.
En cierto modo es lgico pensar que en los 60 los trminos
imperan tes fueron el de Ciencias Sociales o sus ramas especia-
lizadas tales como la So ciologa, la Antropologa, la Economa
(ms tardamente incorporada), y que la corriente dominante
fuera la positivista. Varias escuelas de Ciencias So ciales fueron
creadas, y particularmente FLACSO, apoyada por UNESCO.
Para mediados de los 60 ya exista una masa crtica de profe-
sionales en las cien cias sociales, algunos formados en FLAC-
SO, otros en escuelas nacionales y al gunos en el exterior.
Pocos de los socilogos egresados en los aos sesenta
iniciaron una especializacin en salud. En verdad el inters
central era la poltica, los problemas me todolgicos, la educa-
cin, etc.
La Fundacin Milbank, mediante una serie de meca-
nismos, logr reunir y apo yar nancieramente a cientcos so-
ciales y profesionales interesados en ciencias sociales en salud
tanto en Amrica Latina como en los Estados Unidos. As se
organizaron seminarios, reuniones peridicas de los integran-
tes de un sistema de becas institucionales de duracin de 5
aos y reuniones peridicas sobre diferentes temas para man-
tener una cierta cohesin en el grupo. Adems del grupo de
becarios institucionales donde se encontraban cient cos so-
ciales, la Fundacin auspici junto con la OPS, dos grandes es-
tudios: Uno sobre recursos humanos, nancieros y materiales
407
en salud en Colombia y otro sobre la enseanza de la medicina
en Amrica Latina. Este conjunto es tratgico tuvo profundas
repercusiones en el desarrollo de las ciencias sociales aplicadas
a salud en Amrica Latina. As, experiencias marginales ta-
les como la integracin entre ciencias sociales y ciencias clni-
cas en una sala del Hospi tal San Borja en Santiago de Chile,
fueron conocidas, ampliadas y difundidas y atrajeron nuevos
adeptos (hasta 1973)
El estudio copatrocinado por la OPS y la Milbank sobre
la enseanza de la medicina se haba propuesto inicialmente
como un estudio sobre la enseanza de la medicina preven-
tiva y social para evaluar los seminarios de estas asigna turas
de los aos 1954-1955. Sin embargo, era evidente que lo que
haba ocu rrido en estas asignaturas no poda explicarse sin re-
lacionarlo con la estructu ra global de la escuela, con la rela-
cin entre profesores y alumnos y con la es tructura social; el
cambio no fue fcilmente aceptado por el Comit Asesor, que
dej en libertad al investigador para escoger su estrategia de
investigacin, sobre la base de que no hay investigacin por
comit. El corazn del paquete estratgico delineado por la
Milbank era un programa de beca institucional con un nme-
ro pequeo de participantes seleccionados mediante un largo
proceso y donde ciertas caractersticas personales de liderazgo
eran fundamentales. Con este programa se intentaba comple-
tar la for macin de dirigentes nacionales en Salud Pblica y
Medicina Social. Las fre cuentes reuniones permitirn crear
una unin efectiva entre los integrantes. El clima de tolerancia
que impregnaba el programa hizo que se admitieran beca rios
pertenecientes a diversas corrientes de pensamiento.
La OPS elabor entre 1968 y 1973 otro paquete estra-
tgico, cuyo nacimiento fue lento y poco estructurado, resul-
tante de la experiencia con los intelectua les latinoamericanos,
destinado a impulsar las ciencias sociales en salud. Son bien
conocidos los fracasos de los programas que intentaron de-
sarrollarlo. El programa nace ntimamente relacionado con
el estudio sobre la educacin mdica en Amrica Latina. Las
visitas a cada una de las escuelas revelaba, con raras excep-
ciones, un atraso cuantitativo y cualitativo de la enseanza
408
de la medicina preventiva y social, especialmente cuando se
la comparaba con las recomendaciones de los Seminarios de
1955-1956. Estos datos preliminares despertaron el inters de
los dirigentes de la OPS para iniciar un programa de ensean-
za de Ciencias Sociales para profesores de las asignaturas. Al
mismo tiempo, se elaboraron materiales, traducindose una
gran cantidad de artcu los de revistas extranjeras, la mayora
de tendencia positivista.
Un nmero cada vez mayor de seminarios nacionales y
regionales se fueron organizando localmente con la ayuda de
la OPS. Los objetivos no eran fundamentalmente mejorar sus
conocimientos, o difundir material escrito descono cido sino
tambin poner en relacin a quienes tenan una ocupacin en
el rea y que generalmente se desconocan pero, sobre todo,
era descubrir los mejores cientcos sociales en trminos de
formacin terica y metodolgica. Dado el nmero importan-
te de reuniones que se realizaron en ese perodo (1968-73), los
alumnos mas destacados eran contratados como profesores en
seminarios realizados en otros pases, siempre con la tarea de
descubrir nuevos valores.
El carcter poco estructurado que iban adquiriendo los
seminarios permitie ron una intensa crtica de las ciencias so-
ciales que se estaban empleando, por ser insucientes para ex-
plicar la realidad latinoamericana. Los seminarios so bre meto-
dologa, iniciados posteriormente a los de enseanza, tambin
sufrie ron crticas similares.
Para nes de 1968-73, las condiciones parecen propi-
cias para que se diera legitimidad a la Medicina Social como
un campo disciplinario. En primer lu gar, la creacin de dos
cursos de postgrado con el nombre de Medicina Social con
el apoyo de la Fundacin Kellogg para Brasil y el curso de
Medicina So cial de la UAM-Xochimilco con la colaboracin
de la OPS. Ambos muy bien recibidos internacionalmente. El
nombre del curso y la organizacin de la en seanza por tema
pretenda alejarse del enfoque clsico disciplinario. No debe
olvidarse que toda esta actividad transformadora ocurre en un
perodo de gran turbulencia estudiantil en casi todos los pases
del mundo, original mente en algunos y como seguimiento o
409
copia en otros. Numerosas revistas, libros, artculos y folletos
trataron de explicar el fenmeno relacionndolo con factores
tan dismiles como la guerra de Vietnam en EUA, el factor
cul tural en Francia, la represin estudiantil en Mxico, etc.
La hiptesis de los ciclos de Marx fue ignorada y es la
que quiz podra dar una respuesta. El nal de un ciclo prs-
pero de la economa tropieza con las relaciones sociales. As,
el mayor nmero y calidad de productos no puede ser com-
prado crendose una superproduccin relativa. Debido a que
esta insatis faccin no es violenta, las manifestaciones toman
diversas formas (robo, enga o, etc.). Es especialmente en el
nivel cultural donde se presenta claramente y en forma ms
consciente esta contradiccin y proposiciones de diferentes
puntos. En la institucin educacional las expectativas por un
futuro laboral promisorio se ven amenazadas, entre otros fac-
tores, por la jerarquizacin del empleo resultante de la jerar-
quizacin escolar.
El perodo de 1968-72 resulta, especialmente en los pa-
ses capitalistas desarrollados y en algunos subdesarrollados, en
una verdadera agitacin contra toda institucin establecida,
contra formas establecidas y especialmente contra la ciencia
o cienticismo. Asimismo, se produjo un movimiento estu-
diantil en varios pases solo comparable al movimiento lati-
noamericano de 1918. For mas irracionales se difundieron
rpidamente y la religin adquiri un gran do minio, especial-
mente las llamadas fundamentales, nuevas o no estructuradas.
La crtica al capitalismo en el rea poltica y al positivismo en
ciencia, se hi zo mas frecuente, rechazndose tanto los logros
del capitalismo como los del socialismo y proponiendo terce-
ras posiciones tales como la nueva izquier da.
Este movimiento general, coincidente con un clima de
relativa tolerancia, re sultante de los logros del desarrollismo,
produjo una original y fuerte corrien te de carcter marxista en
ciencias polticas y en sociologa. Florecieron nu merosas edito-
riales que comenzaron a publicar libros de autores latinoameri-
canos y de autores progresistas europeos.
Los seminarios de Medicina Social no podan permane-
cer ajenos a estas inu encias y se senta la necesidad de denir
410
ms claramente su campo. Precisa mente, al paquete estratgi-
co le faltaba el cemento ideolgico que permitiera trascender
las relaciones amistosas, diferenciando la Medicina Social de
la Sa lud Pblica y separndola de la Medicina Preventiva.
Esta iniciativa se alcanza parcialmente en la reunin
de Cuenca. En dicha de claracin se ataca denitivamente al
positivismo como insuciente para en tender los problemas de
salud y destcase la necesidad de buscar nuevas me todologas
y marcos tericos que relacionen la estructura social con el
proce so social. La diferencia entre el paquete Milbank y el
de la OPS resida funda mentalmente en que ste tena una
cohesin ideolgica o adherencia a ciertos principios. Buscar
el nombre que no recordara un aspecto disciplinario y que
permitiera un enfoque de apertura multidisciplinaria era el di-
lema planteado. Frente a este dilema, y un poco antes, se inici
un estudio sobre el origen his trico, los usos y signicados de
los conceptos ms comunes y sus cambios de signicado his-
trico, especialmente en cuanto a Medicina Social. El material
era escaso y distorsionado por la concepcin de los autores de
los 40 (Sand, Ross). Se tradujeron, por lo tanto, los artcu-
los relevantes de las revistas pu blicadas por Guerin (francs)
y Virchow (alemn) y se analiz su contenido en relacin con
los acontecimientos positivos del momento. En 1972 y 1973
termina el largo proceso de disciplinizacin, siendo unos de
sus indicadores la creacin de escuelas de postgrado. As, en la
escuela de Xochimilco se crea en 1972, en el Instituto de Me-
dicina Social con el nombre de Medicina Social y su plan de
estudios era temtico integrado, evitando la mencin de disci-
plinas, incorporndose, por consiguiente, dentro de las nue vas
corrientes educacionales. Existan ya para esa poca tres tipos
de postgrados en este campo, reejando diferentes corrientes,
empleadores y agencias auspiciadotas: a) las escuelas de Salud
Pblica, de larga tradicin, algunas apo yadas o dependien-
tes del Estado para formar su personal tcnico-superior. Los
alumnos eran reclutados entre los funcionarios del Servicio y
eran absorbi dos por el Ministerio; b) las escuelas de postgra-
do o internado en Medicina Pre ventiva y Social, directamente
dependiente de la Universidad, siendo la de los alumnos re-
411
clutados dentro de la Universidad. El carcter era acadmico,
con un campo de aprendizaje proporcionado por la misma
escuela en la llamada rea piloto. La investigacin forma parte
del proceso de enseanza y existe una cierta especializacin
en Epidemiologa y Medicina Preventiva; c) el tercer tipo de
escuela de postgrado resulta de un largo intento de separacin
entre Medicina Preventiva y Social y Salud Pblica y Medi-
cina Social. Tales escuelas constituyen un indicador ms del
proceso de disciplinizacin. La eleccin del nombre implicaba,
al comienzo. una falta de disciplinizacin, optndose por un
grupo de principios sobre los cules podra elaborarse un cuer-
po o marco terico central.
Existe un intento iniciado hace varios aos para unir o,
por lo menos, reunir con cierta frecuencia a los representantes
de estas escuelas, en una Asociacin ya existente de escuelas de
Salud Pblica auspiciada por la OPS.
La diferencia en tradicin y concepcin entre las tres
opciones menciona das antes, se traduce en diferencias en las
vocaciones, recomendaciones y en su futuro. Adems de estas
diferencias existe una de carcter profesional que se ha acen-
tuado en los ltimos aos: los cientcos sociales (socilogos,
antro plogos, economistas, etc.) vs. los especialistas mdicos
que trabajan en los aspectos sociales de la salud (epidemilo-
gos, eclogos, especialistas de salud ocupacional, etc.).
P. Sabiendo que la OPS tuvo alguna participacin en el proceso
de creacin de un movimiento de Medicina Social en Amrica
Latina, quiere decir que es po sible conocer las variables que
contribuyen a un cambio en un sector y, por lo tanto, contar
con un paquete estratgico que pueda llevar a un cambio si-
milar, sin duda un gran logro de las ciencias sociales?.
R. Independiente de la irona envuelta en la pregunta y cierto
escepticismo res pecto de esta posibilidad, creo que la respuesta
es positiva dentro de ciertos l mites. Existen teoras no slo
acerca de cmo se puede llegar a un invento, a un nuevo arte-
facto, a una teora, sino tambin sobre cmo se logra difundir-
los, hacerlos adoptar. Por otra parte, existen teoras probadas
412
sobre cmo se llega a cambios estructurales en una sociedad.
Este conocimiento hace posi ble lograrlo pero no quiere decir
que se alcance necesariamente, ya que no es factible manipular
(voluntariamente) las variables. As, Lenin, el gran estrate ga
del cambio, seal que en una sociedad donde las condiciones
de vida empeoran y existe deseo de cambiarlas, se requiere,
tambin, que esa socie dad est en perodo de descomposicin
(haya agotado todas sus posibilidades histricas) y que exista
una vanguardia.
P. Segn algunas deniciones la OPS es una institucin ideol-
gica, es decir pro duce, analiza crticamente las ideas tcnicas
existentes y ayuda a su difusin y adaptacin crtica a los pa-
ses? Sin embargo, pareciera que poco se ha escri to o elaborado
sobre la teora y, por consiguiente, la metodologa, para lograr
especialmente la llamada difusin de innovaciones o nue-
vas tecnologas (incluidos nuevos procedimientos)

R. La OPS generalmente no crea a nivel cientco y tcnico,
sino que di funde sobre todo ideas o procedimientos que me-
joran el potencial fsico y mental del ser humano. Por consi-
guiente, los recursos que tiene y utiliza son aquellos que permi-
tiran difundir o adaptar ideas o artefactos ya existentes. Los
instrumentos ms frecuentes son: becas, reuniones, asesoras,
algn mate rial de apoyo, subsidios (pequeos). El arreglo
o la combinacin de los recursos o mecanismos podran lle-
var a la adaptacin o difusin. En este caso podramos estar
hablando de una teora (ciertas determinaciones) y de una
metodologa. En apariencia la OPS no tiene, en forma expl-
cita, una teora de la difusin que haga mas efectiva su labor.
Trabaja, entonces sobre intuiciones?
No necesariamente
3 de Junio de 1984
Juan Csar Garca
413
ANEXO 2
Informe conjunto del Director General de la Organizacin
Mundial de la Salud y del Director Ejecutivo del Fondo de las
Naciones Unidas para la Infancia, presentado en la conferen-
cia Internacional sobre Atencin Primaria de Salud. Alma-Ata
(URSS) 6-12 de septiembre de 1978
3
ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
La atencin primaria de salud es fundamentalmente
asistencia sanitaria puesta al alcance de todos los in-
dividuos y familias de la comunidad, por medios que
les sean aceptables, con su plena participacin y a un
coste que la comunidad y el pas puedan soportar. La
atencin primaria, a la vez que constituye el ncleo del
sistema nacional de salud, forma parte del conjunto del
desarrollo econmico y social de la comunidad.
La atencin primaria de salud se orienta hacia los principales
problemas sanitarios de la comunidad y presta los correspondientes
servicios preventivos, curativos, de rehabilitacin y de fomento de la
salud. Como esos servicios reejan las condiciones econmicas y los
valores sociales del pas y de sus comunidades y son una emanacin
de esas condiciones y esos valores, variarn lgicamente segn los
diversos pases y comunidades, pero han de comprender como mni-
mo: la promocin de una nutricin adecuada y de un abastecimiento
suciente de agua potable; el saneamiento bsico; la salud de la ma-
dre y el nio, incluida la planicacin de la familia; la inmunizacin
contra las principales enfermedades infecciosas; la prevencin y la
lucha contra las enfermedades endmicas locales; la educacin sobre
los principales problemas de salud y sobre los mtodos de prevencin
3

Fragmento del documento publicado en: OMS. UNICEF. Alma Ata 1978. Atencin
Primaria de Salud. No incluimos los puntos 3 y 4 del documento, por su larga extensin y por
referirse a los aspectos operativos que no han sido tema de este libro, abocado ms a la consideracin
conceptual. Sin embargo, su contenido es tan importante como el transcrito y remitimos al lector a
la necesaria consulta del documento original completo.
414
y lucha correspondientes; y el tratamiento apropiado para las enfer-
medades y los traumatismos comunes.
Para que la atencin primaria de salud sea, lo ms rpidamen-
te posible, accesible a todos los miembros de la comunidad, es in-
dispensable que la comunidad y los individuos contribuyan con su
mximo esfuerzo a su propio desarrollo sanitario. Para que esto sea
as, la comunidad ha de participar plenamente en la planicacin, la
organizacin y la administracin de la atencin primaria de salud.
Esa participacin se consigue principalmente mediante una adecua-
da labor de educacin que permita a las comunidades enfrentarse, en
la forma ms conveniente, con sus verdaderos problemas de salud.
As estarn mejor situadas para adoptar decisiones racionales acer-
ca de la atencin primaria de salud y para conseguir de los dems
niveles del sistema nacional de salud el apoyo que realmente sea ne-
cesario. Esos niveles superiores se deben organizar y fortalecer para
que puedan apoyar la atencin primaria de salud mediante conoci-
mientos tcnicos, formacin de personal, orientacin y supervisin,
ayuda logstica, suministros, informacin, nanciacin y sistemas e
instituciones de envo de enfermos o de consulta de problemas pen-
dientes de solucin.
Todo da a entender que, para alcanzar su mxima ecacia, la
atencin primaria de salud habr de emplear medios que la comu-
nidad acepte y comprenda y que el personal sanitario pueda apli-
car dentro de las posibilidades econmicas de la comunidad y del
pas. Ese personal sanitario de la comunidad, incluidas, cuando as
proceda, las personas que practican la medicina tradicional, dar el
mximo rendimiento si reside en la misma comunidad a la que ha de
atender y ha recibido una formacin social y tcnica adecuada a las
necesidades de salud expresadas por esa comunidad.
Como la atencin primaria de salud forma parte al mismo
tiempo del sistema nacional de salud y del conjunto del desarrollo
econmico y social, sin el cual estara condenada al fracaso, se habr
de coordinar, en el plano nacional, con los dems niveles del sistema
de salud as como con los dems sectores que contribuyan a la estra-
tegia para el desarrollo total del pas.
415
1. Generalidades

Introduccin
1. La atencin primaria de salud es la clave para alcanzar, en
todo el mundo y en un futuro previsible, un nivel aceptable de salud,
que forme parte del desarrollo social y se inspire en un espritu de
justicia. Es igualmente vlido para todos los pases, desde los ms
desarrollados hasta los de menor desarrollo, aunque adoptar diver-
sas formas segn las diferentes modalidades polticas, econmicas,
sociales y culturales. Sobre todo para los pases en desarrollo es de
una necesidad apremiante, y sa es la razn de que este informe se
centre en las necesidades de esos pases.
La situacin actual
2. En el campo de la salud, va en aumento la distancia que
media entre los privilegiados , o pases ricos, y los desposedos ,
o pases del mundo en desarrollo. Esa distancia se aprecia tambin
dentro de ciertos pases, cualquiera sea su grado de desarrollo.
3. En todo el mundo cunde el desencanto acerca de la asisten-
cia sanitaria, por razones que no son difciles de discernir. Con los
conocimientos tcnicos de que hoy se dispone se podra alcanzar un
estado de salud mejor que el actual, pero, por desgracia, en la mayor
parte de los pases esos conocimientos no se aplican en benecio de
la mayora de la poblacin. Los recursos de salud suelen asignarse
principalmente a instituciones mdicas de alto nivel establecidas en
zonas urbanas. Aun dejando de lado la dudosa premisa social en que
se basa ese proceder, la concentracin de tecnologa complicada y
costosa en sectores limitados de la poblacin no presenta siquiera la
ventaja de mejorar la situacin sanitaria. De hecho, se viene confun-
diendo este mejoramiento con la prestacin de asistencia mdica a
cargo de un nmero cada vez mayor de especialistas, que emplean
tecnologas mdicas muy especcas en benecio de la minora pri-
vilegiada. Las personas han pasado a ser casos sin personalidad, y se
ha perdido el contacto entre quienes prestan asistencia mdica y los
que la reciben.

416
4. Al mismo tiempo, en todo el mundo existen grupos des-
favorecidos que no tienen acceso a ninguna forma permanente de
atencin de salud. Esos grupos, localizados principalmente en las
zonas rurales y los barrios urbanos mseros, representan en conjunto,
probablemente, las cuatro quintas partes de la poblacin mundial.
En algunos pases, aunque existen establecimientos de salud fsica-
mente accesibles para esos grupos, la imposibilidad de pagar o los
tabes culturales los sitan fuera de su alcance.
5. Viene a complicar la situacin el hecho de que, con dema-
siada frecuencia, los sistemas de salud se organizan al margen de la
corriente principal del desarrollo social y econmico. Casi siempre,
esos sistemas se limitan a la prestacin de asistencia mdica, aunque
la industrializacin y la alteracin deliberada del medio creen proble-
mas de salud cuya solucin adecuada escapa, con mucho, al mbito
de esta clase de asistencia.
6. En consecuencia, la mayora de los sistemas tradicionales de
atencin de salud resultan cada vez ms complejos y costosos y de
dudosa ecacia social, deformados por las imposiciones de la tecno-
loga mdica y por los esfuerzos mal orientados de una industria que
facilita a la sociedad bienes de consumo de carcter mdico. Aun
algunos de los pases ms prsperos han acabado por advertir la dis-
paridad existente entre los elevados costos de la asistencia y los esca-
sos benecios para la salud que reportan esos sistemas. Es evidente,
pues, que los pases en desarrollo no deben seguir importndolos y
que es indispensable buscar otros procedimientos.
Concepto de la atencin primaria de salud
7. La atencin primaria de salud es un medio prctico para
poner al alcance de todos los individuos y familias de las comunida-
des la asistencia de salud indispensable, en forma que resulte acepta-
ble y proporcionada a sus recursos, y con su plena participacin. Ese
concepto ha evolucionado con los aos, en parte gracias a la experien-
cia, positiva y negativa, acumulada en varios pases en materia de ser-
vicios bsicos de salud. Pero la atencin primaria de salud es mucho
ms que una simple extensin de los servicios bsicos de salud; abarca
factores sociales y de desarrollo y si se aplica de manera apropiada
inuir en el funcionamiento del resto del sistema de salud.
417
8. Su forma viene determinada por los objetivos sociales, ta-
les como el mejoramiento de la calidad de la vida y la obtencin
de benecios sanitarios ptimos para el mayor nmero posible de
individuos; y esos objetivos se alcanzan con la aplicacin de medios
sociales, como la aceptacin de una mayor responsabilidad en mate-
ria de salud por parte de las comunidades y los individuos y su activa
participacin en el esfuerzo por alcanzarlos. Cuanto mejor sea el
estado de salud de la poblacin, ms probable ser que esa poblacin
contribuya al desarrollo social y econmico, desarrollo que, a su vez,
facilita los nuevos recursos y la energa social que favorecen el de-
sarrollo de la salud. En consecuencia, la atencin primaria de salud
y los esfuerzos de la comunidad con miras a su desarrollo social y
econmico tendrn en general mayores probabilidades de ser eca-
ces cuando se apoyen mutuamente. As como para que el sector de la
salud llegue a su mayor ecacia ha de funcionar en armona con los
dems sectores sociales y econmicos, es tambin necesario que en
el interior del sector de la salud se combine armnicamente el apoyo
que, de todos los dems niveles, debe recibir la atencin primaria de
salud.
9. Ha llegado el momento de que todos los niveles del sistema
de salud revisen con espritu crtico sus mtodos, tcnicas, equipos y
medicamentos, con el propsito de utilizar nicamente las tecnolo-
gas de valor probado y de costo proporcionado a los recursos dispo-
nibles. Para la atencin primaria de salud esto es vital, porque hasta
ahora ha habido tendencia a concentrar los recursos en benecio de
tecnologas ms apropiadas para su empleo en el hospital que en los
servicios de primera lnea. El alcance y el objetivo de la atencin
primaria de salud, as como la preparacin tcnica de los que la dis-
pensan, hacen que sea mas importante que nunca disponer de una
tecnologa apropiada.
10. La atencin primaria de salud est a cargo de agentes sa-
nitarios de la comunidad. Los conocimientos que este personal debe
tener y, en consecuencia, su preparacin variarn mucho de unos a
otros lugares del mundo, de conformidad con el tipo de atencin
primaria de salud que se haya de dispensar. Cualquiera sea su nivel
de preparacin, es importante que ese personal comprenda las ver-
418
daderas necesidades sanitarias de las comunidades a las que preste
servicio y que se gane la conanza de la poblacin. Para ello, ser
indispensable que resida en la comunidad a la que deba atender y, en
muchas sociedades, que sea elegido por la misma comunidad.
Apoyo por parte del sistema de salud
11. Se necesita el apoyo de otros sectores del sistema de salud
para que la poblacin pueda beneciarse de los conocimientos tcni-
cos tiles y ecaces que por la complejidad o el elevado costo de su
aplicacin no podran aprovecharse normalmente por medio de la
atencin primaria de salud. Esos sectores constituyen una importan-
te fuente de informacin til en materia de salud. Adems, los agen-
tes sanitarios de la comunidad deben poder recurrir a otras personas
ms capacitadas para recibir de ellas orientacin y adiestramiento,
y los servicios de atencin primaria de salud necesitan contar con
apoyo logstico y nanciero.
12. La aceptacin de la atencin primaria de salud hace nece-
saria la organizacin del resto del sistema de salud para que ste pue-
da prestarle apoyo y contribuir a su desarrollo ulterior. Esto supone
que el sistema de salud, en su totalidad, ha de aceptar el objetivo
social de poner al alcance de todos la asistencia sanitaria indispensa-
ble. La consecuencia de esta aceptacin para la poltica sanitaria es la
asignacin preferente de los recursos a las poblaciones de la periferia
social con el n de satisfacer sobre todo y ante todo sus necesidades
esenciales en materia de atencin de salud, porque la experiencia ha
demostrado que la mejora general de la situacin sanitaria de un
pas depende de las mejoras conseguidas en el estado de salud de
esos sectores de su poblacin. Fortalecidas con nuevos recursos, las
comunidades estarn en mejor situacin para poder aceptar mayo-
res responsabilidades en cuanto a su propia salud y para ejercer esas
responsabilidades por medio de la atencin primaria de salud. Las
necesidades mas especializadas de esa atencin inuirn en el tipo
de servicio que se habr de facilitar en los niveles ms centrales del
sistema de salud. Todo ello debe redundar en el establecimiento de
vnculos ms estrechos entre las instituciones de salud que ocupan
una posicin mas central y las comunidades a las que han de aten-
der.
419
Coordinacin con otros sectores
13. El sector sanitario, por s solo, no puede alcanzar la salud.
En los pases en desarrollo, en particular, el progreso econmico, las
medidas de lucha contra la miseria, la produccin de alimentos, el
agua, el saneamiento, la vivienda, la proteccin del medio y la educa-
cin contribuyen a la salud y tienen el mismo objetivo de desarrollo
humano. La atencin primaria de salud, como parte del sistema de
salud y del desarrollo social y econmico en general, debe apoyarse
necesariamente en la debida coordinacin, en todos los niveles, entre
el sector sanitario y todos los dems sectores interesados.
Medios de mejoramiento: La informacin y las investiga-
ciones
14. Los principios de la atencin primaria de salud son bien
conocidos, pero son susceptibles, sin duda, de mejoramiento y de
extensin progresivos. En la prctica, existen en todo el mundo mu-
chas formas diferentes de atencin primaria, y de todas ellas se pue-
den extraer provechosas lecciones. Sera til, por ejemplo, disponer
de mayor informacin sobre la participacin y el comportamiento
de la comunidad, la accin conjunta con otros sectores, la tecnologa
apropiada, la formacin y supervisin de los agentes sanitarios de la
comunidad y las cuestiones relativas a su vida profesional, sus me-
dios de apoyo y de envi de pacientes y los medios de comunicacin
entre la atencin primaria de salud y los dems niveles del sistema
sanitario. La practica puede ensear mucho, pero hace falta adems
organizar investigaciones estrechamente vinculadas a la prestacin
de servicios.
Como superar los obstculos
15. Es fcil advertir que la aplicacin apropiada de la atencin
primaria de salud tendr consecuencias de vasto alcance, no slo en
todo el sector de la salud sino tambin en otros sectores sociales y
econmicos, en el plano de la comunidad. De la misma manera, su
aplicacin inuir en gran medida en la organizacin general de la
comunidad. Es de prever cierta resistencia a esos cambios. As, es
420
muy posible que la introduccin de una distribucin ms equitati-
va de los recursos de salud tropiece con la resistencia de grupos de
presin polticos y profesionales, y que el empleo de una tecnologa
apropiada suscite oposicin por parte de las industrias mdicas.
16. Estos obstculos se podrn vencer si se han previsto con
antelacin. El factor que por s solo puede tener mayor importancia
para la promocin de la atencin primaria de salud y la superacin
de los obstculos es una voluntad y un apoyo polticos rmes, lo
mismo en el plano nacional que en el de la comunidad, fortalecidos
por medio de una resuelta estrategia nacional. Pero cabe emplear
tambin antdotos especcos. Por ejemplo, es posible inuir en los
profesionales de la salud que an no estn persuadidos de la impor-
tancia de la atencin primaria de salud invitndoles a participar en su
desarrollo. Ser preciso hacerles comprender que, lejos de renunciar
a sus funciones mdicas, estn acrecentando sus responsabilidades
en materia de salud. De manera parecida, cabe desarmar la posible
resistencia entre el pblico en general mediante la celebracin de
debates en las comunidades y el uso de los medios de comunicacin
de masas. Esos debates deben tener por objeto hacer comprender a
la gente que la atencin primaria de salud es una solucin realista,
puesto que facilita a todos, a un costo asequible, la atencin sanitaria
indispensable, dentro de un espritu de justicia social, en lugar de
prestar una asistencia mdica muy elaborada a unos pocos privilegia-
dos, en contra del espritu de equidad social.
17. La oposicin de las industrias mdicas se puede encauzar
en una direccin positiva, interesndolas en la produccin de equipo
apropiado para la tecnologa que se haya de aplicar en la atencin
primaria de salud. Cualquier prdida causada por la disminucin
de la venta de cantidades limitadas de equipo costoso podra per-
fectamente compensarse con creces con la venta, en mercados inex-
plorados, de mayores cantidades de equipo y de suministros menos
costosos para la atencin primaria de salud.
18. Es posible que algunas escuelas de planicacin econ-
mica maniesten reservas, partiendo de la creencia comn de que
el crecimiento econmico por s solo traer como consecuencia la
solucin de los problemas de salud. En respuesta a esa hiptesis debe
explicarse que, si bien es cierto que el verdadero desarrollo social y
econmico puede indudablemente contribuir al mejoramiento de la
421
salud, es tambin necesario aplicar directamente medidas de salud
para mejorar la situacin sanitaria y que, como se ha dicho ya, las
actividades de todos los sectores interesados se fortalecen mutua-
mente.
19. Tambin puede ocurrir que el apoyo que se preste a la
atencin primaria de salud parta del supuesto errneo de que lo que
se ha de hacer es facilitar a los pobres el tipo ms barato de asistencia
mdica, con el mnimo apoyo nanciero y tcnico. Esa actitud slo
puede superarse mediante la intervencin poltica acompaada de
explicaciones convincentes acerca de la nalidad y el alcance propios
de la atencin primaria de salud.
Repercusiones poltica y nancieras
20. El apoyo poltico a la atencin primaria de salud supone
algo ms que la aprobacin ocial del gobierno y de los dirigen-
tes de la comunidad. Exige una nueva orientacin de las estrategias
nacionales de desarrollo sanitario. En particular para los pases en
desarrollo, esto impone la necesidad de aumentar la transferencia de
recursos de salud a esa parte ms numerosa de la poblacin que se
encuentra insucientemente atendida y, al mismo tiempo, aumen-
tar el presupuesto nacional de salud hasta que la atencin sanitaria
esencial quede al alcance de todas las personas. Gran parte de ese
aumento se habr de consagrar a las instituciones que prestan apoyo
directo a la atencin primaria de salud.
21. Las consecuencias del apoyo poltico de los pases desarro-
llados a la atencin primaria de salud son igualmente de vasto alcan-
ce y repercuten adems directamente en los esfuerzos de los pases en
desarrollo. Tambin los pases desarrollados deben racionalizar sus
sistemas de asistencia sanitaria y frenar sus costes crecientes. Hace
falta igualmente establecer una poltica explcita en virtud de la cual
los pases prsperos se comprometan a una distribucin ms equi-
tativa de los recursos internacionales de salud para que los pases en
desarrollo, y en particular los menos desarrollados, puedan aplicar la
atencin primaria de salud.
422
Necesidad de una accin mundial
22. Debe estimularse a los organismos internacionales, guber-
namentales y no gubernamentales, a que den prioridad, en el sector
sanitario, a la atencin primaria de salud. La adopcin de una polti-
ca y una estrategia de atencin primaria de salud en el mbito mun-
dial ser adems de suma importancia para el apoyo de las polticas
y estrategias nacionales y para su debida aplicacin.
23. Ha llegado el momento de que la atencin primaria de
salud quede rmemente establecida en la escena poltica mundial.
Esto exige un acuerdo internacional sobre la adopcin de una pol-
tica y una estrategia mundiales para la atencin primaria de salud,
encaminadas al objetivo de poner al alcance de todos los habitantes
del mundo la asistencia sanitaria indispensable. Tambin es nece-
saria una accin internacional para asegurar un generoso apoyo de
la comunidad internacional y para animar a los pases a poner en
marcha la atencin primaria de salud, a mantener su mpetu ini-
cial y a colaborar en la superacin de los obstculos. Una autntica
determinacin internacional de esta ndole constituir un ejemplo
sobresaliente de la aplicacin prctica de la cooperacin tcnica entre
los pases, cualquiera sea su respectivo grado de desarrollo.

2. La atencin primaria de salud y el desarrollo
La relacin entre la salud y el desarrollo
24. El desarrollo entraa la mejora gradual de las condiciones
y la calidad de la vida de que disfrutan los miembros de la sociedad.
Es un proceso continuo que se da en todas las sociedades; pocas
armaran que han completado su desarrollo.
25. Ya no se puede hacer distingo alguno entre desarrollo eco-
nmico y desarrollo social. El primero es necesario para alcanzar la
mayora de las metas sociales, y el desarrollo social es necesario para
lograr casi todos los objetivos econmicos. En efecto, los factores so-
ciales son la verdadera fuerza motriz del desarrollo. La nalidad del
desarrollo es que el pueblo pueda llevar una vida econmicamente
423
productiva y socialmente satisfactoria. Satisfaccin social y produc-
tividad econmica son trminos que se interpretan de modos muy
distintos, segn sean los valores sociales y culturales predominantes
en cada sociedad. En todas partes, la gente se da cuenta de que lo que
la impulsa a aumentar sus ingresos no es la simple acumulacin de
bienes, sino las mejoras sociales que el aumento del poder adquisitivo
puede reportarle, as como a las nuevas generaciones, por ejemplo
mejoras de alimentacin y de vivienda, mayor grado de instruccin,
ms tiempo libre, y por ltimo aunque no sea lo menos impor-
tante el disfrute de mejor salud. nicamente cuando alcanzan
un grado aceptable de salud pueden los individuos, las familias y
las colectividades disfrutar de los restantes benecios de la vida. Por
ello, las mejoras de la salud son esenciales para el desarrollo social y
econmico, y los medios para conseguir ese doble desarrollo estn
ntimamente relacionados. Por tal motivo, las medidas para mejorar
la salud y la situacin socioeconmica se han de ver como mutua-
mente complementarias, en vez de rivales. Los debates sobre si el
fomento de la salud no hace ms que consumir recursos, o si es un
factor econmicamente productivo que contribuye al desarrollo, ya
no tienen razn de ser.

Aportacin de la atencin primaria de salud al desarrollo
26. Como la atencin primara de salud es la clave para con-
seguir un grado aceptable de salud para todos, ayudar a las gentes a
contribuir a su propia evolucin social y econmica. Por ello es muy
natural que la atencin primaria de salud forme parte integrante del
desarrollo general de la sociedad.
27. La atencin primaria de salud contribuye al desarrollo me-
diante el mejoramiento de la situacin sanitaria y el estmulo de las
medidas que favorezcan ese proceso evolutivo. Por ejemplo, la lucha
contra ciertas enfermedades transmisibles mediante la atencin pri-
maria de salud y por otros medios suele favorecer el desarrollo en
general. La lucha contra el paludismo, la enfermedad del sueo y la
oncocercosis puede abrir nuevas zonas geogrcas a la colonizacin,
pero esos xitos hay que consolidarlos manteniendo la salud y las
posibilidades de mejora de los colonos. Una nutricin adecuada y
la disminucin de las enfermedades, son factores que aumentan la
424
productividad laboral. Romper el crculo vicioso de la malnutricin
y la infeccin mejora el desarrollo fsico y mental del nio. La reduc-
cin de la mortalidad infantil puede en las sociedades donde los
ancianos son atendidos directamente por la familia conducir, con
el tiempo, a una reduccin en el nmero de hijos, ya que, si se sabe
que los dos o tres primeros van a vivir y disfrutar de buena salud, los
padres se sienten seguros de contar con el apoyo necesario para su
vejez. En general, la disminucin de la mortalidad de nios y adultos
nos hace ver la conveniencia de planear para el futuro. Adems, al
aprovechar recursos humanos y nancieros que hasta ahora no ha-
ban sido utilizados, la atencin primaria de salud puede contribuir
al despertar del inters social, tan importante para lograr la coopera-
cin popular en pro del desarrollo. Como se ve, la atencin primaria
de salud puede ser una palanca que mejore la conciencia y el inters
sociales, la iniciativa y la innovacin.
28. Los dems niveles del sistema de salud de un pas pueden
tambin contribuir al desarrollo, con tal de que estn en condiciones
de prestar apoyo a toda la gama de actividades de atencin primaria
de salud. Por ejemplo, pueden concentrar su esfuerzo en combatir
los riesgos sanitarios que directa o indirectamente inuyen en la po-
breza. Adems de prestar servicios curativos especializados, pueden
catalizar el desarrollo mediante el fomento de actividades comuni-
tarias que tiendan a promover la salud y evitar la enfermedad. Pue-
den desempear un papel ms amplio en la formacin del personal
de salud, ensendole a actuar en armona con quienes trabajan en
sectores sociales y econmicos anes, con la mira comn del desa-
rrollo. Pueden contribuir a asegurar, en los estamentos administra-
tivos apropiados, la aceptacin de ideas y propuestas emanadas de
comunidades que fomenten un enfoque integrado de la salud y el
desarrollo. Asimismo, pueden contribuir a moldear, en esos niveles
administrativos, los mecanismos que permitan adoptar decisiones en
favor de un desarrollo integrado.
Apoyo de otros sectores a la atencin primaria de salud
29. Ninguno de los sectores del desarrollo socioeconmico
puede funcionar bien aisladamente; no hay sector cuyas actividades
no inuyan en las metas de otro sector; de ah la necesidad de que
425
los principales sectores sociales y econmicos se consulten constan-
temente unos a otros para asegurar el desarrollo y fomentar la salud
como parte de l. La atencin primaria de salud requiere tambin
el apoyo de otros sectores; stos pueden adems servir de puntos de
entrada para el desarrollo y la aplicacin de la atencin primaria de
salud.
30. El sector agrcola es de particular importancia en la mayo-
ra de los pases. De l depende que la produccin de alimentos para
el consumo de la familia pase a ser parte integrante de la poltica
agraria y que los alimentos lleguen realmente a quienes los produ-
cen, lo que en algunos pases puede exigir cambios en el sistema de
posesin de la tierra. Asimismo, el estado nutricional se puede me-
jorar mediante programas de agricultura y de economa domstica
encaminados a atender las principales necesidades de la familia y de
la comunidad.
31. Es sobre todo importante lograr que las mujeres disfruten
los benecios del desarrollo agrcola tanto como los hombres. En
muchos pases en desarrollo, la mayora de las mujeres de las zonas
rurales se ocupan simultneamente de la agricultura, de las labores
domsticas y del cuidado de los lactantes y nios pequeos. Nece-
sitan una tecnologa apropiada que alivie su carga de trabajo y que
aumente su productividad. Tambin necesitan conocimientos nu-
tricionales que puedan aplicar con los recursos de que disponen, en
particular respecto de la alimentacin conveniente para los nios y
para ellas mismas durante el embarazo y la lactancia.
32. Hacen falta, en otros sectores, polticas anlogas en favor
de la salud. El agua para usos domsticos es tan importante como
el agua para el ganado, el regado, la energa y la industria. Un su-
ministro abundante de agua pura ayuda a reducir la mortalidad y la
morbilidad, especialmente entre los lactantes y nios de corta edad,
y hace tambin ms fcil la vida a las mujeres. Se necesitan planes
nacionales para abastecer de agua a la mayor parte de la poblacin
urbana y rural en el ms breve plazo posible. Este criterio concuer-
da con la meta del suministro de agua potable para todos en 1990
adoptada por Hbitat: Conferencia de las Naciones Unidas sobre los
Asentamientos Humanos. Tambin la evacuacin inocua de dese-
chos y excretas puede inuir mucho en la salud.
426
33. El sector sanitario puede promover inversiones en abas-
tecimiento de agua y saneamiento, pero por lo general el grueso de
las inversiones viene de otros sectores. Sobre todo en zonas rurales,
la comunidad puede muy bien mostrarse activa en esas tareas como
parte de la atencin primaria de salud. Es importante la educacin
sanitaria sobre el uso y la conservacin adecuados de las instalacio-
nes de agua y saneamiento.
34. La vivienda, si est debidamente adaptada a las condicio-
nes climticas y ambientales de la localidad, inuye positivamente
en la salud. Es preciso que las casas, lo mismo que los albergues para
animales y los almacenes de alimentos, estn no slo protegidos de
la intemperie sino tambin contra los insectos y roedores que trans-
miten enfermedades. Todas esas construcciones han de ser fciles
de limpiar, en particular las cocinas y las instalaciones higinicas.
Tambin en este caso es importante ensear a la poblacin la manera
de cuidar de las viviendas y del terreno circundante.
35. Ciertos aspectos de las obras pblicas y comunicaciones tie-
nen importancia estratgica para la atencin primaria de salud, sobre
todo cuando se trata de poblaciones dispersas. Los caminos secunda-
rios y vecinales no slo facilitan el acceso del agricultor a los merca-
dos, sino que permiten la auencia a las aldeas de personas que llevan
nuevas ideas a la vez que suministros necesarios para la salud y otras
atenciones. La radiocomunicacin bidireccional, en las localidades que
pueden disponer de ella, mantiene en contacto a las zonas aisladas con
niveles administrativos ms centrales y al mismo tiempo sirve de me-
dio de instruccin. En varios pases en desarrollo se utiliza con xito
para las actividades de atencin primaria de salud el sistema de radio-
comunicacin accionada por pedal, que resulta de muy bajo costo.
36. Asimismo, el sector docente tiene un importante papel
que desempear en el desarrollo y el funcionamiento de la atencin
primaria de salud. La enseanza comunitaria ayuda a la gente a com-
prender sus propios problemas sanitarios, sus posibles soluciones y el
coste de distintas alternativas. El sistema educativo puede preparar
y distribuir literatura instructiva. Las asociaciones de padres y maes-
tros pueden asumir ciertas funciones de atencin primaria de salud
en las escuelas y en la colectividad, por ejemplo respecto de progra-
mas de saneamiento, campaas alimentaras en pro de la salud o
cursos sobre nutricin y primeros auxilios.
427
37. Los medios de informacin de masas pueden cooperar en
la funcin educativa aportando informacin adecuada sobre la salud
y los medios de alcanzarla y describiendo los benecios que se pue-
den conseguir mediante el mejoramiento de prcticas sanitarias en el
marco de la atencin primaria de salud. Por ejemplo, podran apoyar
una poltica farmacutica conveniente hacindole ver al pblico que
los medicamentos con nombres comunes son tan buenos como los
productos de marca comercial que se anuncian. Tambin podran
contribuir a popularizar la atencin primaria de salud difundiendo
noticias autnticas sobre ella en las distintas comunidades.
38. Muchas actividades agrcolas e industriales pueden produ-
cir efectos secundarios perjudiciales para la salud. As puede ocurrir,
entre otros muchos casos, con los planes de regado que pueden crear
condiciones ideales para la reproduccin de los mosquitos transmiso-
res del paludismo; los embalses pueden provocar la proliferacin de
los moluscos portadores de la esquistosomiasis; la industrializacin
puede acarrear la contaminacin del aire y del agua con sustancias
qumicas txicas, y la urbanizacin consiguiente puede suscitar pro-
blemas psicosociales. Por todo ello ser prudente incorporar medidas
preventivas a los proyectos industriales y agrcolas que supongan un
riesgo especial para la salud. Esas medidas pueden insertarse en los
planes de riego y de embalses; se pueden adoptar precauciones para
reducir los accidentes y la contaminacin industriales; es posible
identicar a los presuntos portadores de enfermedades en los grandes
movimientos de poblacin, y se puede prestar especial atencin a la
proteccin de la salud fsica y mental de los trabajadores migrantes.
La atencin primaria de salud tiene una funcin que desempear en
la mayora de estas actividades.
39. Adems, el sector industrial puede impulsar la atencin
primaria estableciendo industrias relacionadas con la salud, en par-
ticular para los alimentos y medicamentos esenciales. Tambin son
importantes las pequeas industrias locales, ya que crean empleos
y, por lo tanto, mejoran la base econmica y el poder adquisitivo
locales.
428
Coordinacin de las actividades de desarrollo a nivel de
la comunidad
40. La planicacin coordinada, a nivel comunitario, permi-
tir vincular estrechamente la atencin primaria de salud con otros
sectores, aunando as los esfuerzos para el mejoramiento colectivo.
Se puede adiestrar a personas de la comunidad para que presten ser-
vicios de diferentes tipos y complementen mutuamente sus
funciones. Por ejemplo, el agente sanitario puede asesorar sobre la
importancia de mejorar el almacenamiento de alimentos en el hogar
y en la granja y dar orientaciones prcticas sobre esta cuestin. Asi-
mismo, el trabajador agrcola que conozca bien los principios bsicos
de una buena nutricin puede inuir en la produccin de alimentos
apropiados y en su acertado consumo por las familias, con ayuda de
una poltica agrcola local que fomente las cosechas para el consumo
ms bien que las destinadas a la venta.
41. Los representantes de la comunidad en la administracin
local deben velar por que los intereses comunitarios se tengan debi-
damente en cuenta al planicar y ejecutar programas de desarrollo.
De gran importancia es el principio de que los servicios pblicos
deben responder de su gestin ante las comunidades a que sirven, en
particular en cuanto al uso que se haga de los recursos que las comu-
nidades hayan invertido. La conveniencia de coordinar a nivel local
las actividades de los diversos sectores que intervienen en el desarro-
llo socioeconmico, y el papel importantsimo de la comunidad en el
logro de esa integracin, hacen que la participacin comunitaria sea
un elemento esencial de la atencin primaria de salud.
Participacin de la comunidad

42. Una comunidad se compone de personas que viven jun-
tas, en una u otra forma de organizacin y cohesin sociales. Sus
miembros comparten, en distintos grados, caractersticas polticas,
econmicas , sociales y culturales, as como intereses y aspiracio-
nes, incluida la salud. Las comunidades varan mucho en cuanto a
su magnitud y perl socioeconmico, y pueden habitar en caseros
aislados o en aldeas ms organizadas, en pueblos o en ciudades.
429
43. La conanza en el propio esfuerzo y la conciencia social
son factores clave en el progreso humano. La participacin de la co-
munidad en el establecimiento de normas y en la planicacin, eje-
cucin e inspeccin de programas de desarrollo es hoy da una prc-
tica muy aceptada. Sin embargo, esa prctica se entiende e interpreta
de distintas maneras en distintos pases, por cuanto en ella inuyen
mucho la estructura poltica general y la situacin socio econmica.
Los estudios de casos sobre participacin de la comunidad realiza-
dos por el comit Mixto UNICEF/OMS de Poltica Sanitaria han
contribuido a resaltar y aclarar el papel que la participacin colectiva
desempea en la atencin primaria de salud
44. La participacin de la comunidad es el proceso en virtud
del cual los individuos y las familias asumen responsabilidades en
cuanto a su salud y bienestar propios y los de la colectividad, y me-
joran la capacidad de contribuir a su propio desarrollo econmico
y al comunitario. Llegan a conocer mejor su propia situacin y a
encontrar incentivo para resolver sus problemas comunes. Esto les
permite ser agentes de su propio desarrollo, en vez de beneciarios
pasivos de la ayuda al desarrollo. Para ello, han de comprender que
no tienen por qu aceptar soluciones convencionales inadecuadas,
sino que pueden, improvisar e innovar para hallar soluciones conve-
nientes. Han de adquirir la aptitud necesaria para evaluar una situa-
cin, ponderar las diversas posibilidades y calcular cul puede ser su
propia aportacin. Ahora bien, as como la comunidad ha de estar
dispuesta a aprender, el sistema de salud tiene la funcin de explicar
y asesorar, as como dar clara informacin sobre las consecuencias
favorables y adversas de las actividades propuestas y de sus costos
relativos.
45. El personal de salud forma tambin parte de la comunidad
en que vive y trabaja y debe mantener con ella un dilogo continuo
para armonizar opiniones y actividades concernientes a la atencin
primaria de salud. Esto le permitir al personal sanitario conocer
mejor el sentir de la comunidad, las razones de sus puntos de vista,
el nivel de sus aspiraciones y su tipo de organizacin y comunica-
ciones. Por su parte, el pueblo aprender a identicar sus verdaderas
necesidades sanitarias, a comprender la estrategia nacional referente
a la atencin primaria de salud y a compartir y promover la accin
colectiva en pro de la salud. Gracias a ese dilogo, la sociedad se dar
430
cuenta de que la salud no slo es un derecho de todos, sino adems
responsabilidad de todos, y los miembros de las profesiones sanita-
rias hallarn ah tambin su funcin adecuada.
46. La comunidad puede participar de muchas maneras en
cada etapa o fase de la atencin primaria de salud. Primero tiene
que intervenir en la evaluacin de la situacin, la denicin de los
problemas y el sealamiento de prioridades. Acto seguido, ayudar a
planear las actividades de atencin primaria de salud y, ulteriormen-
te, cooperar sin reservas cuando esas actividades se lleven a cabo.
Esa cooperacin abarca la aceptacin por el individuo de un alto gra-
do de responsabilidad en su propia asistencia sanitaria, por ejemplo
adoptando un estilo de vida higinico, aplicando principios plausi-
bles de nutricin e higiene, o utilizando servicios de inmunizacin.
Adems, los miembros de la comunidad pueden aportar recursos
laborales, aparte de nancieros y de otra ndole, a la atencin prima-
ria de salud.
47. Asimismo, incumbe a la comunidad revisar constantemen-
te la ejecucin de las actividades de atencin primaria de salud y
cerciorarse de que esa ejecucin se desarrolla de acuerdo con el pro-
psito declarado. Esto facilitar la identicacin y el allanamiento de
dicultades y el reajuste de las actividades cuando sea necesario.
48. Hace falta una poltica nacional difana, que fomente la
cohesin de la comunidad en torno de los esfuerzos en pro de la
salud y del desarrollo con ella relacionado, que promueva la coordi-
nacin a nivel local de todos los programas sectoriales que inuyen
en la atencin primaria de salud, que mejore la capacidad de las co-
munidades para dar a conocer sus aspiraciones sanitarias y otras de
ndole social, y que garantice la scalizacin por la comunidad de los
fondos que sta invierta en atencin primaria de salud y del personal
que la proporciona. La participacin comunitaria exige adems el
mutuo apoyo entre el gobierno y la comunidad, reforzado por la re-
ciprocidad de informacin. Incumbe al gobierno estimular este tipo
de apoyo, establecer los necesarios mecanismos intersectoriales de
coordinacin a los distintos niveles administrativos, aprobar la legis-
lacin pertinente en pro de la atencin primaria de salud y, cuando
proceda, aportar sucientes recursos humanos, materiales, tcnicos
y nancieros.
431
La descentralizacin en el proceso de desarrollo
49. El sistema general de administracin de un pas es impor-
tante para conseguir la coordinacin de las aportaciones al desarrollo
procedentes de los diferentes sectores interesados. Hasta hoy, se ha
observado la tendencia a una concentracin casi total en el nivel de
la administracin central. Slo en los ltimos tiempos se ha em-
pezado a centrar la atencin en los niveles locales. Conviene hacer
ahora hincapi en la importancia de la descentralizacin en benecio
de los niveles intermedios, provinciales o de distrito, por ejemplo,
pues se encuentran bastante cerca de las comunidades para ser sen-
sibles a sus necesidades y problemas prcticos y poder responder a
los mismos; igualmente, estn bastante cerca de la administracin
central para poder poner en prctica la poltica del gobierno. Son
particularmente tiles para armonizar las actividades de los diversos
sectores que promueven conjuntamente el desarrollo. As, los niveles
administrativos intermedios actan como importantes ejes del desa-
rrollo coordinado. Para que puedan desempear esa funcin habr
que fortalecerlos en muchos pases, en particular asignndoles los
recursos de personal que necesiten los diversos sectores.
433
ANEXO 3
DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD
ANEXO 3.1
LOS MIEMBROS DE LA COMISIN
Tomado de OMS, Comisin sobre Determinates Sociales de la Salud.
Declaracin provisional
Michael Marmot es el director del Instituto Internacional para
la Sociedad y la Salud y el jefe del Departamento de Epidemiologa
y Salud Pblica de la Escuela Universitaria de Londres (UCL). Es el
presidente de la Comisin sobre Determinantes Sociales de la Salud.
En 2000, le concedieron el ttulo de Sir por sus servicios a la epide-
miologa y la comprensin de las desigualdades en la salud.
Frances Baum es la jefa y profesora del Departamento de
Salud Pblica en la Universidad de Flinders y directora fundadora
de la Unidad de Investigacin sobre Salud Comunitaria del Sur de
Australia. Es copresidenta del Consejo de Coordinacin Mundial
del Movimiento para la Salud de los Pueblos.
Monique Bgin es profesora en la Escuela de Administracin
de la Universidad de Ottawa, Canad y dos veces nombrada Minis-
tra de Salud y Bienestar Nacional. Fue la primera mujer de Qubec
elegida para la Cmara de los Comunes.
Giovanni Berlinguer es miembro del Parlamento Europeo.
Actualmente es miembro del Comit Internacional de Biotica de
la UNESCO (2001 a 2007) y ponente del proyecto de Declaracin
Universal sobre Biotica.
Mirai Chatterjee es la coordinadora de Seguridad Social
para la Asociacin de Mujeres Trabajadoras Autnomas (SEWA) de
la India, un sindicato de ms de 900.000 trabajadoras autnomas.
Recientemente fue elegida para el Consejo Asesor Nacional y la Co-
misin Nacional para el Sector No Organizado.
William H. Foege es profesor emrito, distinguido por la
presidencia, de Salud Internacional en la Universidad Emory. Fue
director de los Centros para el Control y la Prevencin de Enferme-
434
dades de Estados Unidos (CDC), jefe del Programa de erradicacin
de la viruela de los CDC y director ejecutivo de The Carter Center.
Adems trabaj como asesor mdico superior para la Bill and
Melinda Gates Foundation.
Yan Guo es profesora de Salud Pblica y vicepresidenta del
Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad de Pekn. Es vice-
presidenta de la Asociacin China de Salud Rural y vicedirectora de
la Academia China de Polticas de Salud (PKU).
Kiyoshi Kurokawa es profesor en el Instituto Nacional de
Graduados para Estudios de Polticas, Tokio. Tambin es miembro
del Comit de Ciencias y Poltica de Tecnologa del Gabinete. An-
teriormente fue presidente del Consejo de Ciencias de Japn y la
Asociacin de Ciencias del Pacco.
Ricardo Lagos Escobar es ex presidente de Chile y ex minis-
tro de Educacin y de Obras Pblicas. Tiene los ttulos de economis-
ta y abogado y trabaj como economista para las Naciones Unidas.
Alireza Marandi es profesor de Pediatra de la Universidad
Shaheed Beheshti, de la Repblica Islmica de Irn. Fue Ministro
de Salud (y Educacin Mdica) durante dos mandatos. Adems de
Ministro, Marandi tambin asumi los cargos de Viceministro y
Asesor del Ministerio.
Pascoal Mocumbi: Alto Representante de la European and
Developing Countries Clinical Trials Partnership (Programa de En-
sayos Clnicos Europa-Pases en Desarrollo) y ex Primer Ministro de
la Repblica de Mozambique. Antes de eso, dirigi el Ministerio de
Asuntos Exteriores y el Ministerio de Salud.
Ndioro Ndiaye es la Directora General Adjunta de la Orga-
nizacin Internacional para las Migraciones (IOM), ex Ministra de
Desarrollo Social y ex Ministra de Asuntos de la Mujer, la Familia y
los Nios de Senegal.
Charity Kaluki Ngilu es Ministra de Salud de Kenia. Antes
de ocupar ese cargo, fue miembro de la Asamblea Nacional de Ke-
nia, en la que represent al partido democrtico. Desde 1989, ha sido
lder de la organizacin Maendeleo ya Wanawaque, el movimiento
nacional de mujeres.
Hoda Rashad es Directora y profesora de Investigacin del
Centro de Investigaciones Sociolgicas de la Universidad Americana
de El Cairo. Es miembro del Senado, uno de los dos rganos parla-
435
mentarios de Egipto. Tambin es miembro del Consejo Nacional de
Mujeres, dirigido por el Presidente de Egipto.
Amartya Sen es profesor de la Universidad de Lamont y pro-
fesor de Economa y Filosofa en la Universidad de Hardvard. En
1998, recibi el Premio Novel de Economa.
David Satcher es Director del Centro de Excelencia para la
Eliminacin de Inequidades en Salud y de la Iniciativa del Instituto
de Liderazgo en Salud de Satcher. Ocup los cargos de Director
General de Salud Pblica de Estados Unidos y Subsecretario de Sa-
lud. Satcher tambin fue Director de los Centros para el Control y
la Prevencin de Enfermedades y Administrador de la Agencia para
Sustancias Txicas y Registro de Enfermedades.
Anna Tibaijuka es Directora Ejecutiva del Programa de
Naciones Unidas para los Asentamientos Humanos (UN-Hbitat).
Adems, es la Presidenta fundadora del Consejo Nacional Indepen-
diente de Mujeres de Tanzania.
Denny Vger es profesor de Sociologa Mdica y Director
del Centro de Estudios sobre Equidad en Salud (CHESS) de Suecia.
Es miembro de la Real Academia Sueca