1 - Introduccion e Historia Del Triaje

MÓDULO 1 | Aspectos fundamentales en triaje
Experto
Universitario
1.1
en Triaje
para Enfermería Introducción e historia
del triaje
A. A. González Flores y C. de Vera Guillén
CONTENIDOS
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
INTRODUCCIÓN
• Contextualización
• Concepto de triaje
• Objetivos del triaje
• Necesidades de un sistema de triaje
• Criterios de un buen sistema de triaje
• Metodología del triaje
• Características del paciente
• Características de los servicios de urgencias
• Características del profesional del triaje
• Personal de enfermería en el triaje
HISTORIA DEL TRIAJE
• Tiempos de guerra y antecedentes del triaje
• Origen del triaje en las batallas napoleónicas
• Avance del triaje durante las guerras mundiales
• Triaje durante la segunda mitad del siglo xx hasta la actualidad
• Evolución de los sistemas de triaje en los servicios de urgencias hospitalarios
• Desarrollo del triaje en España
• Futuro del triaje en urgencias
CONCLUSIONES
BIBLIOGRAFÍA
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE
Los objetivos son los siguientes:

• Proporcionar una visión general del triaje, sus distintas definiciones y los conceptos y objetivos
básicos en relación con el triaje en urgencias.
• Describir las necesidades de un sistema de triaje y los criterios que se deben tener en cuenta
para ejercer una buena práctica.
• Obtener una primera aproximación a las estrategias y herramientas que se utilizan en el ejer-
cicio del triaje.
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Módulo 1: Aspectos fundamentales en triaje
Tema 1: Introducción e historia del triaje
OBJETIVOS DE APRENDIZAJE (cont.)
• Comprender las peculiaridades del paciente, de los servicios de urgencia y del propio profesio-
nal del triaje con el objetivo de realizar un triaje de calidad.
• Exponer la evolución del triaje a lo largo de la historia, desde su creación hasta nuestros días.
• Conocer someramente los distintos sistemas de triaje que existen a nivel nacional e interna-
cional.
• Reflexionar sobre la situación actual del triaje y buscar mejoras para su desarrollo.
INTRODUCCIÓN
Contextualización
La Organización Mundial de la Salud define la urgencia sanitaria como «la aparición fortuita (imprevista o
inesperada), en cualquier lugar o actividad, de un problema de salud de causa diversa y gravedad variable
que genera la conciencia de una necesidad inminente de atención por parte del sujeto que lo sufre o de
su familia». Esta definición implica que en cada urgencia confluyen distintos elementos, y que el paciente
requiere una rápida atención y resolución de su problema a través de aspectos objetivos (la gravedad y la
agudeza del proceso) y subjetivos (la conciencia de que necesita una atención inminente). En los servicios de
urgencias hospitalarios (SUH) se han producido cambios importantes en los últimos años. Estos cambios se
han extendido a la comunidad, al paciente, al hospital y a los profesionales dedicados al cuidado de la salud.
La atención urgente en España constituye uno de los servicios más demandados por la población. Los
SUH son el vértice de la pirámide del sistema de atención médica urgente. En la actualidad, su saturación
es cada vez mayor, lo que conlleva su masificación. Durante décadas, los SUH han sido sometidos a
mucha presión asistencial, que progresivamente va en aumento: en 1997 atendieron a más de 18 millones
de pacientes; en 2004, a 23 millones; en 2010, a casi 26 millones; y en 2016, a casi 30 millones, según
fuentes del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social (Fig. 1.1-1). Muchas son las posibles causas
Total urgencias hospitalarias atendidas

29.512.722
28.223.086
26.973.994
26.443.775 26.297.730
25.967.352 25.788.624
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016
Figura 1.1-1. Aumento del número de urgencias hospitalarias atendidas en los últimos años. Adaptado de: Ministerio de
Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Portal estadístico. Área de inteligencia de gestión. Datos del 22 de junio de 2018.
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que pueden argumentar este aumento exponencial. Todas ellas están interrelacionadas. Algunos autores
sostienen que son las siguientes:
• El envejecimiento de la población, cuyas patologías se han hecho crónicas. No obstante, existen
estudios que demuestran que la población anciana no utiliza inadecuadamente los servicios de
urgencias.
• El uso inadecuado del paciente, que elige en primer lugar los SUH para la evaluación de su posible
patología.
• La pujante cultura de la inmediatez, un mayor volumen de pacientes hiperfrecuentadores y una
creciente orientación diagnóstica y terapéutica finalista de estos servicios.
• La demanda de los SUH como respuesta rápida y satisfactoria a los problema de salud.
La saturación de los SUH perjudica significativamente la efectividad, la calidad asistencial y la seguri-
dad del paciente. Algunos autores han descrito los criterios de saturación de los SUH (Fig. 1.1-2).
RECUERDE
En el marco de los procesos de acreditación de los servicios de urgencias, la Sociedad Española de
Medicina de Urgencias y Emergencias ha señalado la necesidad de que se implante un sistema de triaje o
clasificación normalizado y universalizado para todos los servicios de urgencias y emergencias de España.
El funcionamiento de los SUH está determinado por la demanda, su propia estructura organizativa
y la conexión con los otros niveles asistenciales. Los SUH son lugares estresantes y su funcionamiento
presenta una serie de características que los diferencian de otros dispositivos sanitarios. En este contexto,
> 15 min
Dificultades en la ubicación de los pacientes que acuden con ambulancia
>5%
Porcentaje de los pacientes que se marchan sin ser valorados
> 5 min
Demora en el proceso de triaje
> 100 %
Índice de ocupación del servicio de urgencia hospitalario (SUH)
> 90 %
Pacientes con estancia > 4 horas
> 30 min
Retraso en la valoración diagnóstica de los pacientes
< 90 %
Demora en el ingreso hospitalario una vez se ha tomado la decisión (2 horas)
< 10 %
Elevado porcentaje de pacientes en el SUH que esperan cama de ingreso
Figura 1.1-2. Criterios de saturación del servicio de urgencias hospitalario. Adaptado de: Herrera Carranza et al. Criterios de
saturación del servicio de urgencias hospitalario. Una propuesta de modelo fisiológico de servicio de urgencias hospitalario.
Principios de funcionamiento, tipificación de la saturación y pautas para el rediseño. An. Sist. Sanit. Navar. 2017;40(1):11-24.

todo el equipo debe desempeñar su labor de forma eficiente y resolutiva, de manera que tanto la seguridad
del paciente como el confort de las familias queden garantizados. Se trata de un entorno muy exigente.
Concepto de triaje
El término triaje está registrado en el Diccionario de la Real Academia Española desde 2016, que lo define
como ‘acción y efecto de triar’. Hasta hace unos años, se podía encontrar el término triaje escrito con g o
con j, y no parecía estar claro cuál era la forma más correcta de escribirlo en castellano, a pesar de la norma
ortográfica que establece que toda palabra que acaba en -aje se debe escribir con j. A nivel mundial, se
debe buscar en la bibliografía el término triage, puesto que es el más utilizado internacionalmente. Dado
que en castellano triaje se usa dentro del ámbito sanitario y esto no se recoge en la definición, la acepción
de la academia no es satisfactoria, por lo que queda trabajo por delante. Por otro lado, se han dado muchas
definiciones de triaje. Esta palabra es un neologismo que procede de la palabra francesa trier, cuyo signifi-
cado es ‘clasificar, repartir los elementos de un conjunto en grupos’.
Este es un término común en los SUH. Hace referencia al uso racional de los recursos en la atención
sanitaria. El objetivo de este sistema es gestionar la afluencia de los pacientes que llegan a los servicios de
urgencias, de manera que sean atendidos según la naturaleza de la urgencia y no por el orden de llegada.
RECUERDE
En el proceso del triaje no se hacen diagnósticos médicos, sino que se valoran los síntomas y los signos
para determinar la prioridad clínica que corresponde al paciente: cualquier intento de llegar a un
diagnóstico en el momento del triaje está abocado al fracaso.
El triaje ha sido definido por la propia Organización Mundial de la Salud como la clasificación de
los pacientes en grupos prioritarios, de acuerdo con sus necesidades y según los recursos disponibles. Se
trata de un elemento clave en los SUH. Es un proceso fundamental e imprescindible para el uso seguro
y eficiente de estos. La presencia simultánea de un número indeterminado de pacientes que demanda
asistencia médica urgente plantea grandes dificultades organizativas para adecuar la oferta a la demanda.
RECUERDE
El triaje es el proceso de valoración clínica preliminar que ordena a los pacientes en función de su urgen-
cia o gravedad antes de la valoración diagnóstica y terapéutica completa. Su fin último es garantizar la
seguridad clínica del paciente mientras espera que lo atiendan. El objetivo no es la disminución de los
tiempos de espera, sino la mejora de la asistencia en dichos servicios.
El triaje es una parte integral de los SUH. La precisión de la escala de triaje en la predicción de la
urgencia es esencial. Se trata de una toma de decisión grave, basada en una información incompleta,
ejecutada en un medio hostil y bajo presión emocional. El triaje ha de ser personalizado, dinámico, per-
manente, adaptado y socialmente aceptado. Permite gestionar el riesgo clínico y manejar adecuadamente
y con seguridad los flujos de pacientes. Debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente;
una herramienta rápida, fácil de aplicar, que posea un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y
de utilización de recursos. La identificación del riesgo mejora la seguridad clínica y permite al SUH una
asignación de recursos más equitativa. El sistema de triaje debe dar información válida para la correcta
ubicación inmediata de cada paciente, según su nivel de urgencia y complejidad. De este modo, se pro-
moverá la equidad en la asistencia a los pacientes urgentes.

Se trata de un proceso crítico para la efectiva gestión de los SUH. Debido a que los recursos esenciales
son escasos, es un proceso continuo. Su propósito principal es asegurar que el paciente reciba la calidad y
el nivel de la atención adecuados a las necesidades clínicas, y que los recursos de los servicios se optimicen
y se usen de forma eficiente.
El triaje estructurado es un proceso, no un espacio. Este proceso comportará una serie de adaptaciones
en los SUH, tanto a nivel físico como a nivel humano y de organización. Se inicia con el primer contacto
que el paciente y sus acompañantes tienen con el SUH, y finaliza cuando el equipo asistencial adecuado
al caso atiende al paciente.
RECUERDE
Se habla de triaje estructurado cuando el triaje cumple las premisas de fiabilidad, validez y utilidad.
Algunos modelos evolucionan a partir de él, por ejemplo, el triaje avanzado.
El triaje no es una técnica, sino una necesidad determinada para la optimización de recursos, tanto
humanos como estructurales. Una vez efectuada la valoración del paciente, el personal de enfermería
establece las prioridades asistenciales acordes con su nivel de urgencia, según las guías o los algoritmos
de actuación.
Lo urgente no siempre es grave y lo grave no siempre es urgente. La urgencia viene condicionada por el
tiempo que transcurre hasta la atención definitiva, mientras que la gravedad tiene más que ver con el
pronóstico final.
Si bien existe algún autor que identifica el triaje como un «cuello de botella» y sostiene que se debe
eliminar tal y como se concibe en la actualidad, eso no es cierto, como se argumentará a lo largo del capí-
tulo. Esta afirmación no tiene ninguna base lógica, ya que se fundamenta en el hecho de que el personal
de enfermería que se ocupa del triaje no puede hacerse cargo del volumen de pacientes que acude al SUH,
lo que parece más una excusa que una solución.
Sirva de ejemplo la siguiente cita: «Los servicios de urgencias tienen un sistema magnífico para aplicar
el principio bioético de justicia, que es el triaje».
Los SUH se deberán dotar de tantos puestos de triaje como sean necesarios para cumplir los criterios de
eficiencia y calidad.
En el ámbito clínico, hay autores que usan indistintamente los sustantivos triaje o clasificación, aunque
lo cierto es que el concepto de triaje engloba un proceso más amplio que el de la simple clasificación.
Triaje es un vocablo usado mundialmente para referirse a la clasificación, priorización y selección de los
pacientes en el entorno sanitario. De esta forma, el triaje en nuestro medio se define como la actividad
de recepción, acogida y clasificación en función de los síntomas y signos referidos por el paciente o su
acompañante, en aras de priorizar la atención médica y los cuidados de enfermería, según los recursos
materiales y humanos dispuestos por la entidad responsable prestadora de la asistencia sanitaria. Esta es
la definición que utilizan algunas sociedades científicas, por ejemplo, la Sociedad Española de Enfermería
de Urgencias y Emergencias.
El triaje es un instrumento muy útil para gestionar la asistencia del servicio de urgencias, ya que
contribuye a que el servicio sea eficiente y le proporciona un orden justo. Este orden se basa en la
urgencia de los pacientes o en su gravedad. Por otro lado, el triaje aumenta la satisfacción de los usua-
rios, ya que les proporciona un contacto inicial rápido y la información del posible tiempo de espera.

Con todo, se trata de un primer contacto con un profesional, que evalúa y establece la prioridad en la
atención. Además, la realización del triaje a los pacientes en el servicio de urgencias permite racio-
nalizar el consumo de los recursos materiales y profesionales, lo que contribuye a mejorar la calidad
global del servicio.
Otros importantes conceptos –estrechamente relacionados con el triaje– que se deben tener en cuenta
son los siguientes:
• Urgencia. Situación de inicio rápido en la que es necesaria una actuación en un tiempo breve para
evitar, limitar o suprimir daños a personas o bienes. Tiene componentes subjetivos.
• Emergencia. Situación brusca en la que es necesaria una actuación inmediata con el objetivo de evi-
tar, limitar o suprimir un riesgo vital para las personas o daños graves en los bienes. Es objetivable.
• Gravedad. Cualidad relacionada con el grado de descompensación fisiológica y/o pérdida de la
función de uno o más sistemas orgánicos.
• Complejidad. Cualidad relacionada con el grado de dificultad diagnóstica y/o terapéutica debido a
la presencia de complicaciones o comorbilidades.
• Pronóstico. Probabilidad de mejoría o empeoramiento, recidiva y expectativa de vida.
• Priorización de la asistencia. Ajuste de la respuesta asistencial según el grado de urgencia.
• Intensidad de la asistencia. Adecuación entre el grado de urgencia y las necesidades de intervención
para solucionarla.
Así pues, se pueden diferenciar los siguientes tipos de triaje:
• Triaje hospitalario. Proceso de clasificación de los pacientes que acuden a los SUH según su urgen-
cia o gravedad. Determina la prioridad en la atención. Reúne cualidades propias, ya que se trata al
paciente en un espacio hospitalario, lugar cuya localización y estructura ya está desarrollada. Se
trata de un entorno conocido por los profesionales. Además, se integra dentro del proceso asisten-
cial del hospital y funciona las 24 horas del día.
• Triaje extrahospitalario. Se realiza fuera del hospital, se realiza en el foco y zona asistencia del
incidente.
• Triaje telefónico. Se realiza en el momento de la entrada del incidente en el sistema de emergen-
cias. Requiere conocimientos sanitarios, logísticos y legales –procedimientos y protocolos– para
una respuesta eficiente.
• Triaje estructurado. Es aquel que se lleva a cabo a partir de escalas válidas, útiles, relevantes y
reproducibles. En la actualidad, existen cinco sistemas de triaje estructurado reconocidos interna-
cionalmente.
• Triaje avanzado. Contempla, dentro del triaje estructurado, la posibilidad de que la enfermería rea-
lice determinadas pruebas complementarias y practique ciertos procedimientos antes de la visita
médica.
• Triaje multidisciplinar. Equipo médico y personal de enfermería. Posibilita la resolución de deter-
minados pacientes sin necesidad de pasar a otra consulta.
Objetivos del triaje

Mediante la implantación del triaje se pretende que en los SUH se cumplan los siguientes objetivos:
• Identificar rápidamente a los pacientes graves cuya vida corra potencial peligro mediante un sistema
de clasificación válido, útil y reproducible que priorice su asistencia.
• Facilitar la toma de decisiones clínicas y minimizar la variabilidad en la priorización de los pacientes.
• Reconocer de forma rápida a aquellos pacientes en situación de riesgo vital mediante una valoración
sanitaria, e identificar los problemas de salud más importantes manifestados por dichos pacientes.
• Priorizar la urgencia del paciente, en función de su condición clínica, utilizando los niveles de
clasificación.

• Permitir la evaluación continua mediante revaluaciones periódicas de los pacientes que no requie-
ran de atención inmediata por no manifestar signos y síntomas graves, de forma que esté garanti-
zado que sus necesidades de atención se satisfagan.
• Proporcionar un área correcta en cuanto a condiciones de privacidad, intimidad y confort para
atender y tratar a los pacientes que acuden al servicio de urgencias.
• Determinar el área de tratamiento más adecuada, disminuir el nivel de congestión del servicio y
de las áreas de tratamiento de los servicios de urgencias, y permitir un mejor flujo de los pacientes.
• Proporcionar una gestión de la asistencia del servicio de urgencias.
• Aportar información fluida a los pacientes y acompañantes sobre el tipo de servicio que necesitan y
el tiempo de espera probable, con el fin facilitar la información que ayude a definir la complejidad,
calidad, eficiencia y satisfacción del usuario.
• Servir de indicador de calidad. El triaje posibilita la evaluación de la calidad del servicio mediante
controles periódicos. Además, añade información sobre las características del servicio y las necesi-
dades que puedan surgir de recursos materiales y personal sanitario. Todo esto tiene la finalidad de
mejorar el funcionamiento del servicio.
• Diseñar los distintos niveles de priorización según criterios clínicos. El sistema de triaje no debe
convertirse en un mero procedimiento administrativo, pues su objetivo principal es identificar al
paciente en estado crítico.
Necesidades de un sistema de triaje

Tanto en las situaciones habituales de asistencia como en las de colapso o saturación, un sistema de triaje
eficaz en un servicio de urgencias debe cumplir las siguientes condiciones:
• Deben estar presentes conceptos universales del triaje que tengan tanto una nomenclatura como
unas definiciones comunes. Estos conceptos se han de apoyar en una metodología sólida. Se
debe desarrollar un lenguaje común para todos los profesionales que trabajan en los servicios de
urgencias.
• Debe instruirse al triador mediante un programa de formación para la preparación y adaptación a
la mecánica del triaje, así como al mecanismo informático que se va a emplear.
• El triaje ha de ser dinámico, fácil de entender y rápido de aplicar. Ha de estar estandarizado o nor-
malizado y debe tener un alto nivel de concordancia interobservador.
• El profesional que esté realizando el triaje ha de ser empático. Debe tener una capacidad organi-
zativa y resolutiva para emergencias y situaciones difíciles. Dado que es el primer contacto con el
servicio de urgencias, los pacientes y familiares acuden con frecuencia nerviosos y preocupados,
por lo que se necesitará tacto, paciencia, capacidad de comprensión y discreción. Para distinguir a
los pacientes realmente graves mediante la aplicación de la escala de triaje normalizada, siempre
se ha de mantener la objetividad.
• Las instalaciones del servicio deben acondicionarse para permitir llevar a cabo el triaje. Debe existir
una adhesión de todos los estamentos sanitarios del hospital: gestores, enfermeros, médicos, cela-
dores, administrativos, etcétera.
• Debe quedar registrado en la historia clínica todo el proceso del triaje. Generalmente, hoy en día
esta se realiza de manera informatizada a través de alguno de los programas de ayuda al triaje.
Además, ha de quedar su registro impreso, por lo que se debe disponer de los medios de registro
en papel por si fallaran los soportes informáticos.
• Una de las finalidades de un sistema de triaje es mejorar la calidad y la eficacia del servicio de
urgencias, mediante la optimización de los recursos y el aumento del grado de satisfacción de los
usuarios.
• El triaje debe tener un sistema de auditoría constante.

Criterios de un buen sistema de triaje

Los criterios que hay que tener en cuenta para establecer un buen sistema de triaje son los siguientes:
• Validez. Asignar el nivel de prioridad adecuado a los pacientes (es decir, los pacientes deben per-
tenecer realmente a ese nivel). Esto quiere decir que hay que asignar a cada paciente la prioridad
adecuada, independientemente del diagrama escogido. Además, hay que clasificar al paciente
siempre en el mismo nivel.
• Utilidad. Relacionar el grado de urgencia con la gravedad real del paciente.
• Reproducibilidad. Por una parte, debe darse la concordancia interna (intraobsevador), en la que
un mismo profesional clasifica de la misma forma a un mismo paciente al que ve en diferentes
momentos; por otra, debe darse la concordancia externa (interobservador), en la que se clasifica
de la misma manera a un mismo paciente, independientemente del profesional que lo atienda. La
reproductibilidad otorga uniformidad al trabajo de los profesionales y al sistema de clasificación.
Metodología del triaje

La toma de decisiones es parte integrante y primordial de la práctica sanitaria. Un juicio clínico acertado
sobre el cuidado del paciente requiere tanto inteligencia como intuición. Ambas cualidades deben basarse
en conocimientos y habilidades profesionales que requieren cierto nivel de capacidad. Para la toma de
decisiones, el triador debe utilizar una serie de estrategias.
Razonamiento. Existen dos tipos de razonamientos: el inductivo y el deductivo. El inductivo es la
capacidad de considerar todas las posibilidades generadas tras recopilar toda la información hasta tomar
una decisión (triador principiante). El deductivo es aquel en el que existe una eliminación simultanea de
posibles soluciones mientras se recopila información sobre el paciente, lo que permite separar con rapidez
la información relevante de la que no lo es, hasta tomar una decisión (triador experto).
Reconocimiento de un modelo. El triador interpreta los signos y síntomas mediante la comparación y
relación con las condiciones de casos previos, lo que conduce a una decisión sobre la atención del paciente.
La habilidad para usar esta capacidad en la toma de decisiones es desarrollada por la experiencia, y es
muchas veces intuitiva.
Hipótesis repetitiva. Se usa por los triadores para tomar decisiones recopilando datos que conducen
a la confirmación o eliminación de una hipótesis. Nuevamente, dependiendo del grado de experiencia del
triador, este método puede ser inductivo o deductivo.
Representación mental. Es la manera de simplificar la situación tras la recogida de datos. Se obtiene
una imagen global del problema y el triador se centra en la información relevante de la urgencia. Se usa
con frecuencia en problemas muy complejos.
Intuición. Está unida a la experiencia y a la capacidad de los triadores para visualizar el problema
potencial con pocos datos. Los profesionales con experiencia se enfrentan a situaciones complejas y recu-
rren a experiencias anteriores, en las que muchos de los conocimientos que han adquirido son implícitos.
Así las cosas, gran parte de los conocimientos de los triadores son tácitos y forman parte implícita de la
práctica clínica. La mayoría de las veces se combinan los conocimientos teóricos y el pensamiento intui-
tivo. Aunque no es posible medir la intuición, su valor para la práctica clínica está reconocido y bien
documentado.
Además, existen distintos factores que afectan a la toma de decisiones en el triaje y que se deben tener
en cuenta:
• Factores que afectan a las prioridades: la duración del problema, la edad, el dolor, la amenaza vital,
el historial, la amenaza funcional, el riesgo de malos tratos, etcétera.
• Factores que afectan al abordaje: las necesidades especiales, la comunicación, las necesidades
sociales, la hora del día, la situación del personal, el número de camas, el apoyo prehospitalario,
la fuente de referencia, etcétera.

Con todo ello, el triador debe interpretar, discriminar y evaluar la información que recopila de los
pacientes para valorar críticamente sus acciones. La capacidad para tomar decisiones correctas y el marco
de referencia resultan esenciales para una buena atención a los pacientes.
RECUERDE
Proceso de toma de decisiones en el triaje:
• Identificación del problema.
• Reunión y análisis de la información.
• Evaluación de las alternativas y selección de una de ellas.
• Aplicación de la alternativa seleccionada.
• Comprobación de la aplicación y evaluación de los resultados.
Primera fase. Identificación del problema. Obtención de datos a través del paciente o su acompañante
durante la anamnesis, el personal prehospitalario, los informes de salud y la evaluación de signos físicos. La
identificación del problema está ligada al motivo de la consulta o enfermedad actual, es decir, a la forma
de presentación o manifestación del problema de salud. Es el principal signo o síntoma identificado por el
paciente o acompañante y la causa de demanda de atención sanitaria. Esta primera fase permite identificar
el diagrama de presentación clínica (DPC) (Fig. 1.1-3).
Paciente Signos físicos
Obtención Familiares
de datos o acompañantes Anamnesis
Otro profesional
Informe
sanitario
• Motivo de consulta
Identificación • Enfermedad actual
del problema • Forma de presentación
• Manifestaciones del problema
Causa de demanda de atención sanitaria
Figura 1.1-3. Diagrama de presentación clínica.
Segunda fase. Reunión y análisis de la información. Se centra en la búsqueda de los factores discri-
minadores, es decir, de los síntomas y signos diferenciales o sus características. Estos otorgarán el nivel de
prioridad en la atención de la urgencia (el reconocimiento de un modelo es importante). Los discriminadores
pueden ser de dos tipos:
• Discriminadores generales: riesgo vital, dolor, hemorragia, nivel de conciencia, temperatura, agu-
deza (tiempo de evolución). Son aplicables a todos los pacientes independientemente de su tipo de
consulta, por eso aparecen en todos los DPC.

• Discriminadores específicos: dolor cardíaco, dolor pleurítico, etc. Son aplicables a formas de
presentación concretas y se relacionan con aspectos clave de las condiciones particulares de los
pacientes.
Tercera fase. Evaluación de las alternativas y selección de una de ellas. La elección de un DPC lleva
a seleccionar una serie de discriminadores generales y específicos que pueden aplicarse al paciente
mediante preguntas u observaciones. La complejidad del triaje es poner en práctica el método para eva-
luar estas preguntas, mediante las que los triadores deben decidir si se cumplen los criterios de inclusión
para la presencia de ciertos discriminadores y cuáles de ellos conducen a la prioridad clínica más elevada.
Cuarta fase. Aplicación de la alternativa seleccionada. Es una fase esencial en el proceso de triaje.
Aparece el resultado inevitable tras la recogida de datos, el análisis y la evaluación llevada a cabo en las
fases anteriores. Se trata de la decisión de que un discriminador general o específico es el más adecuado y
conlleva la adjudicación de una de las prioridades clínicas. Además, se deben tener en cuenta las siguientes
posibilidades:
• Subtriaje. Clasificación en categorías inferiores a la gravedad real del paciente.
• Sobretriaje. Clasificación en categorías superiores a la gravedad real del paciente.
En esta última fase se produce la documentación del proceso, que implica el registro de la prioridad
adjudicada, de tal forma que se reúnen el diagrama de presentación empleado, el discriminador y la cate-
goría (prioridad) otorgada. Así se explica en el siguiente ejemplo, en el que se emplea el Manchester Triage
System (MTS):
RECUERDE
Paciente que acude por dolor torácico atípico (MTS):
• DPC: Dolor torácico
• Discriminador: dolor pleurítico
• Categoría: urgente (amarillo)
Quinta fase. Comprobación de la aplicación y evaluación de los resultados. La prioridad clínica puede
cambiar en el tiempo, por lo que el triaje debe ser dinámico.
Características del paciente

La metodología del triaje puede parecer un proceso sencillo en líneas generales. Como se ha visto anterior-
mente, con el triaje se pretende conocer el motivo de la consulta del paciente y asignar un discriminador
y una categoría. De esta forma, posteriormente se clasifica a los distintos pacientes según la prioridad y el
tiempo de atención disponible. Sin embargo, existen peculiaridades o factores –del triaje, del servicio, del
triador o del propio paciente– que pueden influir en la atención de los servicios de urgencias.
Por la sala de triaje pasan todos los pacientes que acuden al servicio de urgencia. Hay que tener en
cuenta los factores que, según el tipo de paciente al que se trate, pueden interferir en la correcta priorización
clínica. Estos factores se describen a continuación.
Los niños. La importancia de la anamnesis –herramienta primordial en el triaje– se ve disminuida, al
menos de forma directa. Los padres o acompañantes del menor son quienes proporcionan la información
en la mayoría de los casos, por lo que la distinción de signos será muy importante. Además, este tipo de
paciente reúne una serie de características especiales. Los niños deben ir acompañados por un adulto
responsable durante su estancia en el servicio de urgencias, tienen períodos de atención muy cortos y
desarrollan fácilmente ciertas emociones (por ejemplo, el miedo, el aburrimiento y el cansancio).
Los ancianos. Hay que ser consciente de la fragilidad de estos pacientes. Se deben entender las dificul-
tades que tengan respecto a la movilidad física y el riesgo de que se desorienten en el entorno hospitalario,

incluso por patologías banales. Es muy importante tener en cuenta los tiempos de espera, debido al riesgo
de úlceras por presión, los problemas de continencia, el riesgo de infección, etc. Por todo esto, puede ser
de gran ayuda que estén acompañados por un familiar, sobre todo en casos de demencia y alteraciones
cognitivas.
Pacientes con incapacidad física. Se trata de pacientes encamados, grandes dependientes, personas
con alteraciones de la visión y audición, etc. Es importante que estos pacientes estén acompañados por
familiares o conocidos y que sean atendidos con rapidez. Deberán esperar en un entorno que proporcione
confort y preserve su intimidad.
Pacientes con problemas mentales. Debido a las características propias del triaje, la atención resulta
compleja, por el poco tiempo que se tiene para abordar a estos pacientes. Hay que distinguir si existe riesgo
de autolesión o de que dañen a terceros. El nivel de agresividad o ansiedad resulta primordial a la hora de
tomar desde el triaje las decisiones iniciales que permitan acelerar la atención psiquiátrica del paciente,
por lo que se debe informar al resto de profesionales de urgencias y elegir el lugar más adecuado en el que
el paciente espere hasta que sea visto.
Pacientes con riesgo de infección. Se debe actuar de forma especial con los pacientes inmunodepri-
midos que acudan a los servicios de urgencias (por infecciones, VIH, leucemia o trasplantados de órganos).
También se debe actuar de forma especial con los pacientes en tratamiento biológico por enfermedades
autoinmunes o medicamentos inmunodepresores para el cáncer. En estos casos, hay que proporcionar mas-
carillas al paciente, e incluso disponerlo en un box o sala de exploración aislado del resto, principalmente
cuando acuda por fiebre o exista riesgo de neutropenia. Además, se considerará si se acelera la atención
para evitar riesgos.
Pacientes con sospecha de patología infecciosa. De la misma manera que en el caso anterior, hay que
tomar ciertas precauciones con el fin de evitar riesgos (esta vez hacia son los otros pacientes. En los pacientes
que acuden por sospecha de patología infectocontagiosa, se pueden proporcionar medidas de aislamiento
precoces desde el triaje y valorar su espera en las salas de espera comunes. Muchos hospitales disponen
de protocolos de atención inicial ante la sospecha de escabiosis, gripe, infecciones de la infancia, etcétera.
Pacientes ofendidos o agresivos. En el triaje se tiene que lidiar en muchas ocasiones con el reclamo de
atención de algunos pacientes o sus familiares. El intento de explicar la política del servicio puede resultar
ineficaz. Se deben considerar las molestias que pueden causar al resto de pacientes en la sala de espera,
por lo que es conveniente poner en práctica ciertas estrategias, por ejemplo, cambiarlos de lugar o incluso
atenderlos antes. Por supuesto, siempre se tiene que valorar la presencia del personal de seguridad o de
las fuerzas del orden público.
Pacientes bajo los efectos del alcohol u otras drogas. La difícil valoración de estos pacientes hace
que sea necesaria la evaluación continua para comprobar si su estado está empeorando o aparece un pro-
blema que inicialmente no fue detectado debido a dificultades de comunicación o a la disminución de la
percepción por causa de los tóxicos.
Paciente que acude frecuentemente. La mayoría de los servicios tienen una serie de pacientes asiduos
a los que el personal conoce. Estos pacientes muchas veces presentan problemas sociales o adicciones
a ciertos fármacos, como las benzodiacepinas, los derivados del opio, los analgésicos, los anestésicos y
los derivados de las anfetaminas. Sin embargo, hay que tener especial cuidado en emplear la subjetividad
durante el triaje, ya que este tipo de pacientes presentan un riesgo mayor de desarrollar enfermedades y
complicaciones asociadas, así como de autolesionarse.
Pacientes derivados de otros servicios. Por un lado, cualquier paciente remitido por otros servicios
sanitarios para continuar con la valoración o tratamiento (ya sea del centro de salud, hospitales privados o
públicos –sectorización–, servicios de urgencias extrahospitalarios, servicios intrahospitalarios –consultas
externas, servicios de pruebas diagnósticas, etc.–) debe de ser triado y seguir el mismo proceso de aten-
ción que el resto de los pacientes que acuden a urgencias. Sin duda, la primera atención efectuada por los
profesionales que derivan al paciente contribuye a su clasificación, pero no condiciona la prioridad en la
atención. Por otro lado, hay pacientes que pueden ser remitidos por la policía, los servicios sociales, las

autoridades judiciales u otros servicios públicos en calidad de detenidos o custodiados. Por esta razón, se
tendrán en cuenta las presiones del personal de estos servicios a la hora de manejar a dichos pacientes. Se
velará siempre por la protección de la intimidad de los que acudan esposados o bajo la autoridad de las
fuerzas del orden público.
Características de los servicios de urgencias

Los servicios de urgencias presentan las siguientes características:
• Posibilidad de apertura de un segundo puesto de triaje en momentos de colapso asistencial.
• Programas informáticos que ofrezcan al triador información sobre el tiempo de espera del paciente.
• Disponibilidad de protocolos de actuación ante la activación de códigos de urgencia establecidos
desde triaje: código sepsis, código infarto, código ictus, etcétera.
• La disposición del servicio de urgencias influirá en el flujo de pacientes desde el triaje. Muchos de
ellos se dividen en urgencias generales, traumatológicas, pediátricas o ginecológicas. Incluso puede
que exista un servicio de consultas básicas o de urgencias menores. También cabe la posibilidad de
que se disponga de distintas zonas en función de los niveles de urgencia.
• Posibilidad de derivar pacientes directamente a consultas externas, lo que dependerá también de las
patologías, principalmente en el caso de las oftalmológicas y las otorrinolaringológicas.
• Existencia de distintos métodos de atención rápida y optimización de los recursos:
–– Presencia del médico y del enfermero centro para la atención a pacientes críticos. Estableci-
miento de normas y formas de informar sobre situaciones de riesgo vital inminente, y sobre la
rápida atención en la sala de críticos. En muchos hospitales, el triador activa una señal sonora
para avisar de estas situaciones.
–– Alteración del orden habitual en el que se atiende a los pacientes para apresurar su flujo por el
servicio. Es decir, primero se atiende a aquellos con menor prioridad clínica. El médico centro
puede ver y tratar a pacientes leves o que requieren una actuación simple, independiente de su gra-
vedad, con mucha rapidez. El triador resulta fundamental para identificar a este tipo de pacientes.
–– Servicios de urgencias establecidos por niveles de actuación, que desde el triaje se derivan direc-
tamente según el tipo de atención que se prevea.
Se deben tener en cuenta las características que ha de reunir el propio puesto de triaje:
• Debe ser un espacio fácilmente identificado tanto para el personal como para los pacientes y sus
familiares.
• Debe encontrarse cercano a la entrada del servicio de urgencias, próximo a sus servicios adminis-
trativos y al área asistencial. Igualmente, debe tener una visión directa con la sala de espera, con el
fin de revaluar a los pacientes que lo requieran.
• Debe guardar unas dimensiones adecuadas: tiene que ser confortable tanto para el trabajador como
para los pacientes. Además, tiene que asegurar la privacidad y seguridad de estos.
• Debe disponer de un equipamiento mobiliario adecuado, un equipo informático con conexión
al sistema del hospital, material de papelería y de lencería, una báscula, una toma de constantes
básicas –temperatura corporal, frecuencia cardíaca, saturación de oxígeno, glucemias y cetone-
mias–, material de inmovilización básico, material de pruebas complementarias –para la recogida
de muestras de orina, las peticiones de radiografías, etc.–. Tiene que haber una camilla y una silla
de ruedas cercana, un teléfono, un lavabo, un reloj, un equipo de megafonía, etcétera.
Características del profesional de triaje

La mayoría de los autores coinciden en que es el personal de enfermería y medicina quien debe desem-
peñar la tarea del triaje. Estos autores aseguran que no existe diferencia en la clasificación realizada por
cualquiera de estos dos profesionales, y destacan que la derivación sin visita médica llevada a cabo por el
personal de enfermería desde el triaje de los servicios de urgencias es efectiva y segura.

Con todo ello, se deben tener en cuenta las diferentes características y aptitudes que tiene que reunir
el profesional designado a la labor de clasificación y triaje de urgencias:
• La experiencia en el campo de las urgencias es importante a la hora de poder realizar un triaje de
calidad en el que el profesional ejerza un examen rápido que implique a su vez una toma rápida de
decisiones y una adecuada delegación de tareas. Por ello es por lo que muchos servicios de urgen-
cias establecen que el triador parta de tener experiencia en urgencias y tenga un tiempo trabajado
establecido en ese mismo servicio.
• En muchas ocasiones, puede que el triador tenga que suministrar algún tratamiento inicial, o que
deba realizar alguna técnica de primeros auxilios, administrar oxigenoterapia, colocar un cabestrillo
o collarín, iniciar un masaje cardíaco, taponar hemorragias o abrir la vía aérea. Además, cabe la
posibilidad de que tenga que valorar el suministro de analgésicos.
• Según los protocolos establecidos en las distintas unidades de urgencias, desde el triaje se puede
iniciar la petición de ciertas pruebas complementarias, por ejemplo, radiografías, exámenes de
orina o electrocardiogramas.
• El triador es el primer contacto sanitario para el paciente. La información que este proporciona es
primordial a la hora de aclarar los tiempos de espera, el tiempo probable de estancia en el servicio,
la necesidad de alguna prueba y el posible tratamiento.
• El triador debe de ser consciente en todo momento de la ocupación del servicio y de la dispersión de
los pacientes, con el fin de decidir la ubicación de estos según la disponibilidad de las instalaciones
y la política del servicio. Además, debe estar atento a los riesgos que pueda presentar el paciente.
• El triador debe mantener informados y organizados a los pacientes en espera. Se considera un área
clínica en la que la observación y la evaluación constantes son esenciales para localizar a aquellos
pacientes cuya situación esté cambiando.
Personal de enfermería en el triaje

Actualmente, el personal de enfermería es el que con mayor frecuencia realiza esta función. Así se recoge
en las recomendaciones de diferentes asociaciones científicas, como la Sociedad Española de Medicina
de Urgencias y Emergencia, el Grupo Español de Triaje Manchester y la Sociedad Española de Enfermería
Urgencias. Así queda establecido en los artículos 52, 53 y 54 del Real Decreto 1231/2001, de 8 de noviem-
bre, por el que se aprueban los Estatutos Generales de la Organización Colegial de Enfermería en España.
También en el artículo 59, puntos 4 y 9, del Estatuto del Personal Sanitario No Facultativo.
Por todo ello, el personal de enfermería tiene una amplia formación académica y la capacitación
profesional suficiente para realizar las funciones del triaje. Estas se podrían resumir en la recepción del
paciente, su valoración, su evaluación, la asignación del facultativo y la coordinación con el resto del
personal. Además, incluyen el facilitar información a los pacientes y sus familiares.
Las funciones de la enfermería en el triaje consisten, a través de la Intervención Triaje (NIC 6364), en
poder preservar la seguridad del paciente (NOC 3010) con el fin de detectar el riesgo (NOC 1908), optimi-
zando así su calidad de vida (NOC 2000) mediante la vigilancia (NANDA 0035). En definitiva, el profesional
debe obtener elementos de juicio claves para asignar el nivel de prioridad que cada caso precisa, así como
determinar el área de tratamiento más adecuada y proporcionar una evaluación continua.
El triaje se realiza con una limitada información sobre el paciente. Además, el proceso se desarrolla a
menudo bajo presión de tiempo y en un ambiente estresante. Una decisión incorrecta tiene puede afectar
negativamente a la salud del paciente si un estado urgente o grave se pasa por alto.
El personal de enfermería del triaje debe valorar a los pacientes de manera holística, en un ambiente seguro,
íntimo, privado y con la máxima confidencialidad.

Algunos estudios han demostrado que las estrategias de enfermería en la toma de decisiones de triaje
son complejas, y no solo el resultado de una evaluación basada en fundamentos profesionales, bien pen-
sados y según datos relevantes para la asignación del nivel. La información contextual puede incurrir en
sesgos de una manera que podría llevar al personal de enfermería a no explorar correctamente las condi-
ciones físicas de sus pacientes.
La experiencia es una característica esencial repetidamente identificada, y esta experiencia clínica no
necesariamente tiene que estar en el servicio de urgencias, la toma de decisiones en la incertidumbre y
situaciones de emergencia, así como en el uso de la heurística entre las enfermeras con diferentes niveles
de experiencia.
La heurística se describe como el conjunto de estrategias que se utilizan para hacer inferencias, que
están influidas por el conocimiento adquirido en pasadas experiencias. La experiencia y el uso de la intui-
ción son un tema con gran peso en la toma de decisiones.
Algunos autores han descubierto que el estado emocional, el malestar psicosomático y la falta de satis-
facción llevan a un sesgo en la toma de decisiones. También se ha demostrado que el uso de directrices y
procedimientos de trabajo tiene un efecto positivo sobre la satisfacción y el compromiso laboral.
El trabajo en equipo es un aspecto fundamental en los servicios de urgencias, más aún –si cabe– para
el profesional que se encuentra en triaje, puesto que cada miembro aporta conocimientos, habilidades,
actitudes, valores y motivaciones. El modo en que los integrantes del equipo se relacionan entre sí influye
decisivamente en la consecución de los resultados esperados. Cuando estos se logran, el equipo consigue
lo que se denomina sinergia.
Históricamente, en España, la función de triaje por parte del colectivo enfermero ha sido rechazada
por los tribunales en diferentes juicios en los que la enfermería ha manifestado su oposición a realizar esta
función, lo que contrasta con lo que ocurre a nivel internacional, donde esta competencia la ha desempe-
ñado siempre el personal de enfermería.
Las funciones de triaje no conllevan un diagnóstico, sino una valoración de los signos y síntomas a
los solos efectos de priorizar la atención del paciente. No se utilizan diagnósticos médicos, sino que úni-
camente se evalúan signos y síntomas sobre la base de un protocolo fiable y validado. La dimensión de los
cuidados en forma de recepción y acogida hacen del profesional de enfermería el personal óptimo para
realizar esta función.
HISTORIA DEL TRIAJE
Hoy en día resulta impensable imaginar los servicios de urgencias sin un sistema de triaje. Sin embargo, su
implantación es relativamente reciente. La importancia de conocer la historia para comprender el presente
resulta fundamental. Por este motivo, se abordará a continuación la breve historia del triaje en el ámbito
de las urgencias. Al igual que ocurre dentro de la historia de las profesiones, existe una investigación
historiográfica escasa en la enfermería y en el resto de las ciencias de la salud, circunstancia que es aún
más acusada en el ámbito español. Del mismo modo, tan solo se cuenta con una escueta información
histórica sobre el desarrollo del triaje. Con todo ello, distintos autores coinciden en indicar que el triaje
extrahospitalario –como se entiende en la actualidad– se inicia en el siglo xviii en las tropas napoleónicas.
Es entonces cuando el cirujano Dominique Jean Larrey, tras percatarse de la necesidad de una evacuación
ordenada y una actuación urgente sobre los heridos del campo de batalla, establece una serie de medidas
para clasificar a los heridos. Sin embargo, no se puede hablar de una descripción sistemática del triaje
hasta que E. Richard Weinerman lo introdujo en Baltimore en 1964 para que se aplicara en los hospitales
con la población civil.
Posteriormente, durante los años sesenta en Estados Unidos y a finales de los ochenta en España, se
produjo un crecimiento exponencial de la demanda de asistencia sanitaria en los servicios de urgencias de
los hospitales. Durante décadas, los SUH han sido sometidos a una gran presión asistencial, que progresi-
vamente va en aumento. De esta forma, los SUH atendieron a más de 18 millones de pacientes en 1997, a

23 millones en el año 2004 y a casi 26 millones en 2010. En 2016, casi se han alcanzado los 30 millones
de pacientes, según fuentes del Ministerio de Sanidad, Consumo y Bienestar Social. Más del 70 % de esa
demanda son pacientes no graves, lo que provoca demoras en la asistencia de los graves. Esta circunstan-
cia hace necesaria la elaboración de una priorización asistencial mediante un sistema de clasificación en
diferentes niveles de urgencia. Este es el nacimiento del triaje en los SUH.
Tiempos de guerras y antecedentes del triaje

Desde la Antigüedad, el campo de batalla ha sido testigo de heridos que tenían que ser tratados por distintas
figuras sanitarias que tenían el objetivo de salvar la vida de los combatientes y salvaguardar las tropas. De
la misma forma que se iban mejorando las armas, se mejoraban las técnicas para protegerse de ellas y, por
supuesto, la organización y el tratamiento de los heridos. El tratamiento quirúrgico de las heridas de guerra
se hace presente en documentos del antiguo Egipto. También existen documentos del tratamiento de los
heridos en el campo de batalla durante la guerra de Troya, en torno al año 850 a. C.
No será hasta los tiempos del Imperio romano cuando se avance en el tratamiento de las heridas de
guerra. Además, la sanidad militar será de gran importancia para la expansión y el mantenimiento de este
imperio. Durante esta época se trataba a los heridos en tiendas de campaña cercanas a las zonas de con-
flicto. Posteriormente, se les trataría en hospitales, situación que culminaría durante las cruzadas, con la
Orden de los Caballeros Hospitalarios de Jerusalén y la creación de los hospicios. Durante el Renacimiento
y el descubrimiento de la pólvora, la gravedad de las heridas infligidas por las armas de fuego impulsó el
avance de la cirugía. Pese a todo, la coordinación, clasificación o selección de los heridos de combate
seguía basándose en parámetros de origen religioso, cultural o poblacional, que establecían si un herido
merecía ser salvado o atendido antes que otro, o incluso si era capaz o no de volver a la línea de fuego.
Origen del triaje en las batallas napoleónicas

Aunque la primera utilización de la palabra triaje se relaciona con el comercio y selección de telas o café
a principios del siglo xii, este concepto aparece posteriormente ligado a las urgencias sanitarias, más con-
cretamente a las relacionadas con los conflictos bélicos, debido a la necesidad de clasificar a los soldados
heridos en combate, ya que los medios para salvar sus vidas eran muy limitados. Para comprender la historia
del triaje hay que estudiar la evolución de la medicina militar. En el siglo xviii aparecen los primeros docu-
mentos que hacen referencia al concepto de triaje. Sin embargo, habrá que esperar hasta la primera mitad
del siglo xix para que la cirugía adquiera gran desarrollo técnico, apoyada por el avance en la anatomía
topográfica, lo que a su vez dará lugar a un gran avance de la cirugía militar. De esta forma, la medicina
militar deja de ser considerada una ciencia empírica y adquiere mayor prestigio técnico. Los cirujanos
franceses Nicolás Heurteloup (1750-1812), Pierre François Percy (1754-1825) y Dominique Jean-Larrey
(1766-1842) son figuras destacadas de esta materia.
Esta evolución tendrá su continuidad durante las épocas napoleónicas, momento en el que se asientan
las bases del primer sistema de clasificación y selección de los heridos en guerra. Se atribuye este sistema
al barón Dominique-Jean Larrey. Este cirujano jefe de la guardia imperial de Napoleón establece que la
gravedad –entendida como la condición clínica con riesgo vital– debe ser el único criterio para priorizar la
atención de los heridos de guerra. Larrey, considerado por muchos el padre del triaje moderno, contribuyó
de forma extraordinaria a la organización de la cirugía militar. Prueba de ello es la mejora del transporte de
los heridos, que se consiguió mediante la creación de las ambulancias móviles denominadas ambulancias
veloces. Estas ambulancias consistían en coches ligeros de dos o cuatro ruedas con un tiro de dos caballos.
Su movilidad y fácil manejo permitía que se utilizasen en el mismo campo de combate, lo que aumentó
las tasas de éxito de la cirugía de guerra. Además, Larrey marcó el uso de las amputaciones precoces como
método para salvar la vida de los heridos y adquirió una notable importancia por su extraordinario valor
y su humanismo, así como por el desvelo hacia los enfermos de su ejército y de los ejércitos enemigos.

«Los soldados que no tengan capacidad de recuperarse deben dejarse en el frente de batalla, solo deben
llevarse al hospital aquellos que puedan restablecerse».
Dominique-Jean Larrey
Otro de los cirujanos napoleónicos destacados fue Pierre François Percy, quien creó un cuerpo de
auxiliares sanitarios encargado de recoger a los heridos y proporcionarles los primeros auxilios.
Avance del triaje durante las guerras mundiales

Para comprender la organización militar sanitaria llevada a cabo durante las guerras mundiales, cabe
mencionar los antecedentes del cuerpo de sanidad del Ejército norteamericano tras la guerra de Secesión
estadounidense (1861-1865). Durante este período, se hicieron significativos avances no solo en cuanto al
tratamiento de los heridos en combate, sino también en cuanto a la organización y la logística sanitarias.
Durante el primer año de la guerra, el Ejército de la Unión fue lento en aplicar los sistemas de triaje, ya que
los servicios médicos no contaban con suficiente personal y estaban mal organizados. Posteriormente, a
través de un método uniforme de clasificación de las víctimas, la mortalidad disminuyó considerablemente.
Se combinaron los procedimientos de triaje, los servicios médicos en la primera línea de atención y las
ambulancias. En este contexto destaca el cirujano Jonathan Letterman, nombrado para organizar el cuerpo
de sanidad, quien conformó el cuerpo de ambulancias siguiendo el modelo de las ambulancias volantes
de Larrey. Gracias a este modelo se pudieron acomodar varios heridos al mismo tiempo. Se organizaron
hospitales militares: primero de campaña –con carpas amplias y personal voluntario– y luego en las ciudades
–empleando un modelo circular para facilitar a la vez la ventilación y la segregación–. Es en este momento
cuando aparecen la clasificación de las hemorragias –que distingue entre las primarias y las secundarias–,
el concepto de shock asociado a la sepsis, el uso del opio como analgésico y el reposo como tratamiento.
Además, se comienza a dar importancia a las dietas.
Sin embargo, no será hasta la Primera Guerra Mundial (1914-1918) cuando se haga rutinario el uso del
triaje de guerra, gracias al cual se determinó qué pacientes debían ser evacuados rápidamente del campo
para recibir el tratamiento adecuado. Los cirujanos militares perfeccionaron continuamente sus protocolos
de evaluación. La aparición de nuevas armas mortales –tanques, ametralladoras, gases venenosos, etc.–
ocasionó un número de bajas masivas sin precedentes. Estas bajas que eran potencialmente tratables y
requerían ser clasificadas. Para ello, se creó un dispositivo sanitario formado por puestos de socorro y triaje,
medios de evacuación y centros especializados en la retaguardia, con equipos adecuados y objetivos bien
definidos. Por otro lado, en la sanidad militar francesa se desarrollaron con los autochir, camiones dotados
de un remolque que tenían la posibilidad de hospitalizar pacientes y hacer cualquier tipo de cirugía en el
campo de batalla. Estos camiones se desplazaban a cualquier lugar de forma rápida para poder recoger y
tratar a los heridos en la zona de combate, y lograron que la mortalidad disminuyera hasta un 50 %, prin-
cipalmente por causa de heridas abdominales.
Durante la Segunda Guerra Mundial (1939-1945) aparecen armas adicionales –mejores tanques, apoyo
aéreo, etc.– y nuevos tratamientos –el plasma y la penicilina, por ejemplo–. Los médicos militares desa-
rrollaron nuevos y más detallados protocolos para evaluar y clasificar a las víctimas en función de ideas
previas que ya estaban claramente aceptadas, como que el tratamiento integral debía distribuirse lo antes
posible, que la evacuación tenía que ser rápida y que los líquidos debían reponerse de forma inmediata en
el campo de batalla. Además, el uso de la morfina para tratar el dolor ya estaba totalmente protocolizado y
las heridas graves se empezaban a tratar con antibióticos desde el primer momento, lo que mejoró el pro-
nóstico de las cirugías. De esta forma, nace la figura de los paramédicos, que tienen formación en primeros
auxilios, administran la medicación y realizan las evacuaciones adecuadamente.

RECUERDE
Durante esta etapa, se consiguió reducir considerablemente la mortalidad por demora en la atención:
esta descendió un 50 % durante la guerra de Secesión norteamericana, pasó a un 10 % durante la Primera
Guerra Mundial y se redujo a un 5 % en la Segunda Guerra Mundial.
Triaje durante la segunda mitad del siglo xx hasta la actualidad

Al comienzo de este período, las guerras seguían exigiendo que el triaje mejorase y que se diera la impor-
tancia debida a la atención precoz de los heridos y su adecuada evacuación. Durante la guerra de Corea
(1950-1953), el triaje fue esencial en el campo de batalla, y se crearon un buque-hospital y hospitales
quirúrgicos móviles militares. Además, se instauró el transporte aeromédico básico, aunque sin atención
médica en el aire, lo que permitió una rápida evacuación de los heridos, que serían atendidos en Tokio.
Posteriormente, durante la guerra de Vietnam (1955-1975), se avanzó en el transporte multicausal
mediante helicópteros medicalizados y pilotos entrenados en este tipo de transporte, en los que se ini-
ciaba un tratamiento aéreo que mejoraba considerablemente el pronóstico de los heridos en combate
evacuados. De esta forma, el tiempo promedio desde la lesión hasta su atención definitiva se redujo entre
12 y 18 horas en la Segunda Guerra Mundial, entre 2 y 4 horas en la de Corea y a menos de dos horas
en la de Vietnam.
Evolución de los sistemas de triaje en los servicios de urgencias hospitalarios

Durante la segunda mitad del siglo xx, se implementa el triaje en el ámbito civil: E. Richard Weinerman
estableció el sistema clásico de triaje, según una clasificación en 3 niveles (emergente, urgente y no
urgente), debido al aumento de la población que diariamente acudía en 1964 al servicio de urgencias de
la localidad de Baltimore con un elevado porcentaje de patologías no urgentes. Este sistema fue sobrepa-
sado muy pronto por el de por el de 4 niveles. Sin embargo, ninguno de los dos ha demostrado suficiente
grado de evidencia científica respecto a su utilidad, validez y reproducibilidad como para ser considerado
un estándar del triaje estructurado.
La evolución de los sistemas de triaje tiene un rápido ascenso en los Estados Unidos, hacia los años
setenta, con la aparición del concepto de víctima de traumatismo mayor, lo que dará pie al manejo en un
hospital especializado. A mayor complejidad de la lesión, mayor debe ser el nivel del centro de atención.
Pero no será hasta los años noventa cuando se utilicen escalas con 5 niveles de priorización.
RECUERDE
A diferencia de los sistemas de 5 niveles, los sistemas de triaje de 3 y 4 niveles no han demostrado poseer
suficiente validez, utilidad ni reproducibilidad (criterios de un buen sistema de triaje).
Actualmente se reconocen 5 modelos de triaje estructurado:

• La Australian Triage Scale.
• La Canadian Emergency Department Triage and Acuity Scale.
• El Manchester Triage System (MTS).
• El Emergency Severit Index.
• El sistema español de triaje (SET), adoptado por la Sociedad Española de Medicina de Urgencias y
Emergencias a partir del modelo andorrano de triaje (MAT).

La gran mayoría de escalas coinciden en estos 5 niveles de priorización:

• Nivel I. Prioridad absoluta con atención inmediata y sin demora. Se trata de las urgencias vitales,
que debe ser atendidas inmediatamente porque suponen un riesgo inminente para la vida. Ejemplos
de este nivel son la parada cardiorrespiratoria, el politraumatizado inestable, el coma o la reducción
del nivel de conciencia.
• Nivel II. Situaciones muy urgentes, de riesgo vital. De no tratarse en los tiempos marcados según
el sistema de triaje, puede convertirse en una urgencia vital. Ejemplos de este nivel son el dolor
torácico, las convulsiones, el ataque agudo de asma, el politraumatizado estable, la sobredosis y
la intoxicación.
• Nivel III. Situaciones urgentes. Son urgencias hemodinámicamente estables, con potencial riesgo
vital. Por ejemplo, el dolor torácico, el dolor abdominal, las fracturas y dislocaciones y los trauma-
tismos craneoencefálicos leves.
• Nivel IV. Urgencias menores con patologías no graves. Por ejemplo, las lesiones de tejidos blandos,
los abscesos menores y las infecciones locales.
• Nivel V. Problemas de salud no urgentes. Por ejemplo, los problemas banales, los problemas socia-
les y las cuestiones de planificación familiar.
Desarrollo del triaje en España

Antes del siglo xxi, existían dos formas de priorizar la atención en los hospitales españoles. Por un lado,
tras recoger los datos del paciente y realizar el registro, los administrativos le otorgaban una orden de
espera que dependía de la hora de llegada, a no ser que se produjera una gravedad obvia. Por otro
lado, el médico podía realizar una visita rápida al paciente que llegaba a los servicios de urgencias
hospitalarias y le otorgaba un orden de espera según su orientación diagnóstica. En los últimos años, la
constante y creciente demanda de asistencia sanitaria en los servicios de urgencias de los hospitales ha
contribuido a su saturación, lo que ha ocasionado graves dificultades para asegurar una atención rápida
y eficaz a los pacientes. Esta situación ha repercutido en la calidad de la asistencia ofrecida y puede
dar lugar a problemas legales. Entre finales de los años ochenta y principio de los noventa, aparece en
España la actividad de recepción, acogida y clasificación en función de los síntomas y signos referidos
por el paciente o su acompañante. De esta manera, se prioriza la atención médica y los cuidados de
enfermería según los recursos materiales y humanos dispuestos por la entidad responsable que presta
la asistencia sanitaria.
Desde finales del siglo pasado, se han desarrollado distintos sistemas de triaje para mejorar los ser-
vicios españoles de urgencias hospitalarias. Estos sistemas han evolucionado y han dado lugar a cambios
estructurales y funcionales, con el fin de equilibrar la oferta y la demanda de la forma más adecuada. De
este modo, surge la necesidad de un profesional sanitario especializado en este ámbito. Actualmente, las
funciones de triaje son realizadas por el personal de enfermería. Se trata de una función independiente
que tiene autonomía de gestión dentro de las unidades de urgencias. En España, el MTS y el SET son los
dos sistemas que han alcanzado mayor difusión: nueve comunidades autónomas emplean el SET, cuatro
emplean el MTS y dos emplean ambos. En algunas comunidades existen sistemas de implantación local (es
el caso de la red pública de los hospitales de Navarra). La realidad es que existe una evidente diversidad en
cuanto a sistemas utilizados y son escasos los estudios realizados en este ámbito (Tabla 1.1-1).
Futuro del triaje en urgencias

Cada hospital selecciona un sistema de triaje dentro de la diversidad que se ha visto, por lo que no
existe homogeneidad entre los distintos servicios de urgencias, lo que puede hacer pensar que no hay
un sistema realmente eficiente. Existen diversas iniciativas que plantean la necesidad de informatizar el
triaje en todos los servicios de urgencias. Es aconsejable usar un triaje informatizado de cinco niveles

Tabla 1.1-1. Características principales del MST y del SET-MAT

MTS SET-MAT
Distribución en España
Años de experiencia Apareció en 1994 Apareció en 2000 (MAT) y 2003 (SET)

Se basa en Síntomas y signos Agrupaciones en base a criterios predefinidos
Motivos de consulta 52 motivos. 5 categorías 690 motivos. 32 categorías y 14 subcategorías
Personal que lo realiza Enfermería Triaje de enfermería no excluyente
Escala del dolor Usa escala de valoración numérica Emplea una guía clínica de evaluación del dolor
Adaptada de Gómez Jiménez J, editor. Sistema Estructurado de Triaje - SET: Manual de implementación. Andorra: Esbarzer S.L. ,Treelogic S.L.; 2015
de prioridad, que debe ser la llave de entrada a una asistencia eficaz y eficiente y, por lo tanto, una
herramienta rápida, fácil de aplicar y con un fuerte valor predictivo de gravedad, de evolución y de
utilización de recursos.
RECUERDE
«El triaje se mantendrá como una importante herramienta de control de riesgo hasta el día en que los
recursos se equiparen con las demandas».
K. Mackway-Jones
Emerg. Med. J. 2003
La prioridad clínica del paciente es un marcador con gran importancia y sirve como base para controles
de calidad. Para que el triaje sea considerado como instrumento de ayuda en la gestión de los recursos, la
financiación y el gasto del servicio de urgencias, este debe ser correcto, reproducible y revisable.
CONCLUSIONES
El sistema actual de triaje actual debe permitir la clasificación de los pacientes según criterios
de gravedad o urgencia, con la finalidad de minimizar los riesgos en el caso de que tengan que
esperar a ser atendidos por el personal sanitario de una manera segura. De esta forma, se atienden
inmediatamente los casos más graves o urgentes y se demora la asistencia del resto. Si es necesario,
los casos graves o urgentes se someten a revaluaciones periódicas, por si se modificara la situación
inicial del paciente. A lo largo de este primer tema se han desarrollado los conceptos fundamentales
del triaje, sus generalidades y la evolución histórica que este ha experimentado.

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MÓDULO 1 | Aspectos fundamentales en triaje

A. A. González Flores y C. de Vera Guillén

Los objetivos son los siguientes:

Tema 1: Introducción e historia del triaje

OBJETIVOS DE APRENDIZAJE (cont.)

Total urgencias hospitalarias atendidas

2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Objetivos del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Necesidades de un sistema de triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Criterios de un buen sistema de triaje

Metodología del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Paciente Signos físicos

Causa de demanda de atención sanitaria

Figura 1.1-3. Diagrama de presentación clínica.

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Características del paciente

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Características de los servicios de urgencias

Características del profesional de triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Personal de enfermería en el triaje

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

HISTORIA DEL TRIAJE

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Tiempos de guerras y antecedentes del triaje

Origen del triaje en las batallas napoleónicas

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Avance del triaje durante las guerras mundiales

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Triaje durante la segunda mitad del siglo xx hasta la actualidad

Evolución de los sistemas de triaje en los servicios de urgencias hospitalarios

Actualmente se reconocen 5 modelos de triaje estructurado:

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

La gran mayoría de escalas coinciden en estos 5 niveles de priorización:

Desarrollo del triaje en España

Futuro del triaje en urgencias

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Tema 1: Introducción e historia del triaje

Tabla 1.1-1. Características principales del MST y del SET-MAT