DECLARACION JURADA DE REPORTE DE RENTAS Y

RETENCIONES

Yo ________________________________________________, identificado(a) con

DNI N° _____________, domiciliado(a) en ___________________________________
Distrito _______________ Provincia _____________ Departamento ______________.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

Que hago de conocimiento a mi empleador que:

1. Presentaré Reporte de Rentas y Retenciones 2022 (Emitido

por SUNAT).

2. No presentaré Reporte de Rentas y Retenciones 2022.

Si marca la Opción 1, indicar si percibió Utilidades del año anterior:

SI NO

Si marca “SI” indicar el Monto total de Utilidades percibido: _____________________

Al no dejar constancia del impuesto retenido correspondiente al presente ejercicio,

absuelvo a mi actual empleador MANNUCCI DIESEL S.A.C., de toda responsabilidad
ante la SUNAT (Superintendencia Nacional de Aduanas y de Administración
Tributaria).

Fecha: ___________________de ___________________ de ______________

Firma del Trabajador

Huella