DECLARACION JURADA

DE NO PERCIBIR INGRESOS AFECTOS

AL IMPUESTO A LA RENTA DE QUINTA CATEGORÍA

Yo,__________________________________________________________________________

, identificado con DNI Nº ________________________, domiciliado en

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, declaro bajo juramento, NO haber percibido ingresos afectos al impuesto a la renta de quinta

categoría de enero a la fecha.

Nota:

Si existiera una acotación por parte de SUNAT producto de no habernos enviado en su

momento el Certificado de Retención de 5ta Categoría el importe referido será descontado al
Colaborador en el mes de la incidencia.

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Firma

DNI __________________________

Huella Digital

Fecha: ___/___/___