ATRESIA

ESOFÁGICA.
Introducción
La atresia de esófago es una de las consecuencias de
problemas que ocurren durante el desarrollo fetal,
previo al nacimiento.

Dicha malformación congénita consiste en la falta de

la continuidad de la luz del esófago, finalizando en un
saco ciego.

Frecuentemente también presenta una comunicación

con la vía aérea, específicamente con la tráquea. A esta
comunicación se le denomina fistula traqueoesofágica.
EMBRIOLOGIA.
Desde este punto de vista, , esófago, estómago, tráquea y pulmones
provienen de una estructura denominada intestino anterior. Después, el
tabique traqueoesofágico los convierte en dos tubos separados: la tráquea
por delante y el esófago por detrás. Este proceso se completa durante la
cuarta semana de vida fetal, cuando el embrión tiene unos 8 mm de largo.

en ocasiones la separación del tubo esofágico se realiza de manera

incompleta, de arriba hacia abajo, lo que da lugar a la atresia. En la mayor
parte de los casos, el esófago posterior no se separa totalmente de la
tráquea, lo que origina distintas variedades de fístula traqueoesofágica. Las
anomalías de la tráquea, como las atresias, estenosis y hendiduras, pueden
coexistir con defectos del esófago.
FISIOPATOLOGIA
La lesión pulmonar en los recién nacidos con atresia de esófago de
puede producir por dos mecanismos:
1) El alimento o saliva es deglutido, y se encuentra con la falta de
continuidad del esófago, con la bolsa superior. Una vez que la bolsa
se llena, el contenido vuelve a la faringe, de allí pasa a la vía aérea, y
continúa su tránsito al pulmón provocando atelectasias y
neumonía.
 2) En el momento del nacimiento, el recién nacido comienza a
respirar. El aire inspirado pasa por la fístula traqueoesofágica al
segmento esofágico inferior y de allí, al estómago. Éste se distiende,
y vuelca su contenido por la misma fístula, y en sentido contrario al
aire, ingresando al pulmón. Este mecanismo daña el parénquima
pulmonar, provocando neumonitis química por la presencia del
ácido clorhídrico del estómago.
ETIOLOGIA.
Aún no es muy clara la etiología de la atresia de esófago. Se cree que durante el
proceso de organogénesis traqueal y esofágica puede haber diferentes agentes
que intervienen, generando así una atresia de esófago que se puede presentar
en sus diversas variantes.

En general se cree que la aparición de una atresia de esófago podría ser

secundaria a un déficit de irrigación, por otro lado se sostiene que esta
malformación sería secundaria a una alteración en las señales de diferenciación
tisular.

Respecto a la aparición de una fístula traqueoesofágica se explicaría en función

del crecimiento muy rápido de la tráquea, el esófago quedaría incorporado y de
esta manera se produciría la comunicación.
Aproximadamente, un tercio de los neonatos nacidos
con AE son prematuros, con una edad gestacional media
de 36.5 semanas.

La edad materna avanzada y la diabetes gestacional son

dos factores prenatales asociados a dicha anomalía
congénita.

se puede clasificar según la presencia o proximidad de la

FTE mediante la clasificación de Gross.
 Clasificación de Gross.
Esta clasificación establece cinco tipos de Atresia Esofágica. La
tipo C es la mas común.

TIPO A TIPO B TIPO C

Es aquella donde no hay Donde la fistula Es aquella que presenta
existencia de fistula traqueoesofágica. fistula traqueoesofágica
traqueoesofágica. distal y atresia proximal.
TIPO D TIPO E
Hay atresia esofágica Es en donde hay fistula
con fistula traqueoesofágica sin
traqueoesofágica distal atresia.
como proximal.
CLASIFICACION DE GROSS DE
ATRESIA ESOFAGICA
DIAGNOSTICO.
El diagnóstico de una atresia esofágica se puede realizar intraútero a través de
una ecografía prenatal, aunque no siempre es definitoria. Hay muchos recién
nacidos con atresia con ecografías prácticamente normales.

Por lo general, el diagnostico final se realiza después del nacimiento. En el

examen físico del recién nacido después del nacimiento, la incapacidad de
introducir una sonda a través del esófago hacia el estómago es sospecha de una
atresia de esófago.

En casos no diagnosticados en el nacimiento, el recién nacido suele presentar

cianosis y dificultad respiratoria durante sus primeras alimentaciones, y en
ocasiones patologías pulmonares como asfixia y neumonía.
El diagnóstico prenatal permite anticiparse a los cuidados de enfermería en sala
de partos y prevenir las complicaciones, que impactarán en el pronóstico del
recién nacido.

En el caso del diagnóstico posnatal, cuanto más precoz es el diagnóstico, el recién

nacido tiene mayores probabilidades de no tener complicaciones asociadas. En
sala de partos se presenta la imposibilidad de progresar una sonda orogástrica,
acompañado con sialorrea. En la internación conjunta es frecuente la aparición de
vómitos alimenticios, dificultad respiratoria, cambios de color y tos.
En los recién nacidos, los síntomas incluyen:
Salivación excesiva (sialorrea).
Babeo o vómito.
Problemas respiratorios.
Distrés en los primeros intentos de alimentación.
Coloración azulada de la piel (cianosis) a menudo con el
intento de alimentación.
Tos, náuseas y asfixia con el intento de alimentación.
Alimentación deficiente.
TRATAMIENTO.
INTERVENCIONES EN EL MOMENTO DEL NACIMIENTO.
Todas las intervenciones de enfermería en la recepción en sala de partos, durante
el traslado y en el periodo preoperatorio de un neonato con atresia de asofago
tiene como objetico mantener la integridad pulmonar.
 TRATAMIENTO
De acuerdo al riesgo de cada recién nacido en general las estrategias a seguir
dependerán de las siguientes variables:
Las malformaciones asociadas.
El peso del paciente.
La separación de los cabos del esófago.

El tratamiento primario consiste en la sección y el cierre de la fistula si la tuviera,

y la anastomosis término-terminal de ambos cabos o extremos esofágicos. El
abordaje quirúrgico consiste en una toracotomía con disección extrapreural, de
manera que si se produce una dehiscencia, la saliva no contamine el espacio
pleural.
En pacientes graves, prematuros y en recién nacidos que tengan los cabos
esofágicos separados, en principio se realiza una gastrostomía y el cierre de la
fistula como primer paso, para en un segundo tiempo y segun la evolución del
paciente realizar la corrección del esófago.

El cierre de la fistula disminuye la posibilidad de broncoaspiración y perdida de

surfactante a través de la misma, mejorando asi la ventilación pulmonar.

La realizacion de la gastrostomía se basa en que la descompresión gástrica

disminuye la aspiración del contenido gástrico, y permite a posterior la
alimentación enteral por esta vía.
Cuidados pre-operatorios.
El recién nacido que ha ingresado a la UCIN, debe estar en una incubadora para
mantener la termorregulación con intervenciones adecuadas y teniendo en
cuenta la edad gestacional del recién nacido, manteniendo la posición semi
sentada, sobre todo si no se conoce el tipo de atresia que esófago que presenta.
Proveer un ambiente térmico adecuado, con humedad necesaria para humidificar
las secreciones del cabo esofágico superior.

Con el fin de disminuir la posibilidad de reflujo gastroesofágico hacia l vía aérea,

se realizan acciones para evitar la compresión abdominal, colocar el pañal flojo y
evitar el llanto para que el recién nacido no aumente la distención abdominal.

El acceso venoso debe ser seguro para la administración de fluidos y electrolitos,

o nutricion parenterla por via endovenosa.
La recomendación para los pacientes con atresia de esófago es que cuenten con
una vía percutánea, y una vía periférica para la administración de hemoderivados
si fuese necesario durante la cirugía.

Administrar oxigeno si fuese necesario, de acuerdo a los valores de saturación

que presente.

Si existe compromiso hemodinámico se deberá instalar una vía arterial para la

medición de la tensión arterial invasiva.
Cuidados post-operatorios.
El objetivo de las intervenciones de enfermería en el periodo postoperatorio
están orientados a cuidar al recién nacido y la familia en forma integral.

El recién nacido regresa del quirófano intubado, sgun las modalidades del servicio
y la técnica quirurgica, con un drenaje extrapreural bajo agua y con una sonda
transanastomótica de silastic.
La sonda transanastomótica tiene por función actuar como tutor de la sutura
esofágica, y drenar las secreciones gástricas evitando la distensión abdominal en
los primeros días. Se utiliza también para la alimentación si el recién nacido no
tuviera coordinación entre succión-deglución-respiración, y permite la
alimentación entre precoz si existieran complicaciones anastomóticas esofágicas.

Es de fundamental importancia su cuidado, ya que si la sonda se sale

accidentalmente no se puede recolocar, por el riesgo de lesionar la anastomosis
reciente durante la recolocación.

Durante las primeras 24 a 48 horas el recién nacido estará ventilado con ARM con
el objetivo de mejorar la recuperación anestésica y brindar un adecuado manejo
del dolor.
Las complicaciones tempranas en este periodo son:
a) DEHISCENCIA ANASTOMÓTICA ESOFÁGICA: ocurre entre los 3-4 días
posquirúrgicos. Se evidencia por la salida de la saliva a través del drenaje
pleural, dolor y dificultad respiratoria.

b) DEHISCENCIA DE LA SUTURA TRAQUEAL: se evidencia por la salida de

aire o burbujeo a través del drenaje pleural. Recordar que: el drenaje debe
oscilar, pero no burbujear. Drenaje que burbujea indica lesión activa. El
tratamiento es quirúrgico.
Las complicaciones tardías de un recién nacido con atresia
de esófago son:
a) REFLUJO GASTROESOFÁGICO: es una de las complicaciones frecuentes
en los pacientes con atresia. El diagnostico se realiza con esofagograma y
pHmetría. El tratamiento en general, es médico, llegando en algunos casos a
la necesidad de una operación o cirugía de Nissen.

b) REFISTULACIÓN TRQUEOESOFAGICA: es la recanalización de la

comunicación, que había sido seccionada y suturada. Se evidencia porque el
recién nacido presenta tos al ingerir líquidos.

c) ESTRECHEZ ANASTOMÓTICA: se evidencia en el esofagograma de

control que se realiza entre los 7 a 10 días postquirúrgicos o por disfagia.
El tratamiento se realiza con bujías o sondas con balón para favorecer la
dilatación del esófago.

d) TRAQUEOMALASIA: es la manifestación de un defecto en la

embriogénesis. Es la debilidad de los cartílagos traqueales que cusan colapso
espiratorio de la tráquea. Se evidencia por presentar tos con cornaje, y en los
casos ,as graves puedes ocasionar apneas y hasta el paro respiratorio. El
tratamiento es médico quirúrgico, dependiendo de los casos.

e) DISMOTILIDAD ESOFAGICA: se manifiesta con trastornos en la deglución

y en la alimentación con sólidos y/o líquidos. El uso de agentes que
aumenten la motilidad esofágica puede ayudar. El tratamiento consiste en la
elección del tipo de alimentos a consumir, incentivar a una masticación
intensiva y a consumir líquidos conjuntamente con los alimentos sólidos.
 BIBLIOGRAFIAS.
1. Durante las primeras 24 a 48 horas el recién nacido estará ventilado con ARM
con el objetivo de mejorar la recuperación anestésica y brindar un adecuado
manejo del dolor.
2. 1090-Texto del artículo-7833-2-10-20230825.pdf: Actualización sobre el
manejo de la atresia esofágica neonatal
3. %HDVOH\6:(VRSKDJHDODWUHVLDDQGWUDFKHRHVRSKDJHDOILVW
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MALFORMACIONES
ANORECTALES.
 INTRODUCCIÓN.
Las malformaciones anorrectales (ARM) son un conjunto de anomalías congénitas
en las que se produce una alteración de la región anorrectal y urogenital visible en
niños y niñas al nacer. Se especula que esta patología es el producto de un
desarrollo anormal de la membrana cloacal (MC) que conduce a la interrupción
del desarrollo normal de los músculos y nervios locales.

Hay múltiples tipos de ARM, entre los cuales se destacan la fístula perineal, fístula
vestibular, fístula rectouretral, el ano imperforado y otras malformaciones
complejas.

Existe evidencia de que aquellas madres con diabetes, obesidad, alta exposición a
la nicotina y a la cafeína son más propensas a concebir un hijo o hija con algún
tipo de malformación anorrectal.
Las malformaciones ano rectales incluyen una serie de lesiones congénitas que
van desde una leve mal posición del ano hasta anomalías complejas del recto
sigmoides y los órganos urogenitales.

DIAGNOSTICO
El diagnóstico de MAR in útero se realiza de forma fortuita en la
revisiones del embarazo al realizar el ultrasonido (USG) obstétrico de
rutina. Los hallazgos ultrasonográficos que sugieren el diagnóstico son:
dilatación intestinal hemisacro
fístula intestinal al tracto urogenital hemivagina
masa pélvica ausencia de radio
hidrometrocolpos ausencia renal
hidronefrosis
Se recomienda en neonatos con MAR:
identificar los antecedentes familiares positivos de MAR.
embarazadas con antecedente de hijo con MAR.

La frecuencia asociada entre anomalías congénitas y MAR es > al 60%

ocasionando síndromes genéticos que involucran a la MAR se reconoce una
secuencia de anomalías congénitas, conocida con el acrónimo:

V ertebrales.
A no rectal
C ardiacas
T raqueal
E sofágicas
R enales
L imbs (extremidades).
En todo neonato con sospecha de MAR buscar intencionadamente
manifestaciones clínicas sugestivas de anomalías congénitas y/o manifestaciones
sindromáticas: Asociación VACTERL, trisomía 21, entre otras. Se recomienda
realizar:
ultrasonido (USG) de vías urinarias
ecocardiograma (ECO cardiaco)
radiografía de tórax
radiografía de columna lumbo sacra
Exploración física

Al realizar la primera exploración física después del nacimiento, los médicos

suelen detectar esta malformación mirando el ano, antes de que aparezcan los
síntomas.
Mediante radiografías, un radiólogo puede ver la ubicación y determinar otros
detalles de la fístula. También se puede hacer una ecografía para determinar el
tipo de malformación y buscar otros defectos.
 PRUEBAS DIAGNOSTICAS
En el 5 a 10% donde no se establezca el tipo de MAR por datos clínicos, es
conveniente realizar estudios de laboratorio y gabinete:
examen general de orina (EGO) con búsqueda de células epiteliales
intestinales para confirmar el diagnóstico de MAR con fístula a tracto urinario
en el caso de neonatos masculinos.
ultrasonido (USG) perineal identifica la distancia entre el saco rectal y la foseta
anal con una sensibilidad del 86%.
radiografía lateral en posición de decúbito ventral con las extremidades
inferiores flexionadas con presión sobre el abdomen con un marcador radio
opaco en la foseta anal, permite establecer la distancia entre el fondo de saco
rectal y periné.
invertograma este método diagnóstico ha reportado una sensibilidad del 27%;
determinando la distancia entre el fondo de saco rectal y periné.
 tomografía axial computada (TAC) de abdomen permite visualizar estructuras
óseas y musculares, sin embargo no identifica: fístulas recto urogenitales, ni
fondo de saco intestinal. Con desventaja debido a la exposición a radiación.
resonancia magnética (RM) identifica el fondo de saco intestinal y en pequeño
porcentaje detecta fístulas recto urogenitales. Sin exposición a radiación.

La Radiografía lateral en decúbito ventral con la pelvis elevada sobre un cojín,

requiere que se marqué la foseta anal con material radio opaco, posterior de 5
minutos en esa posición se toma la radiografía en proyección lateral, con la
incidencia del rayo en forma lateral, es recomendable realizar posterior a las 24hs
de VEU.
La ventaja de esta técnica es que mantiene abrigado al paciente, lo cual evita
hipotermia y evita el riesgo de bronco aspiración. Los estudios recomendados
para búsqueda de malformación asociada renal y ósea son:
US abdominal
Radiografía de columna lumbo sacra
TRATAMIENTO QUIRURGICO
La MAR en neonatos masculinos (90%) y femeninos (95%) la exploración
física de la región perineal provee la información suficiente para establecer
un diagnostico de posibilidad y el tratamiento médicoquirúrgico a seguir:
derivación intestinal por medio de una colostomía
reparación primaria: anoplastia ó abordaje sagital posterior (ASP).

En neonato masculino con fístula recto uretral (comunicación a uretra ó

cuello vesical) se debe realizar colostomía. En neonatos con MAR y fístula
recto-perineal:
se puede manejar sin colostomía y ASP limitado en un solo tiempo
quirúrgico.
se puede manejar con colostomía y ASP limitado en un segundo
tiempo.
 TRATAMIENTO MEDICO.
El manejo medico inicial en los neonatos con MAR debe considerar:
Ayuno.
soluciones intravenosas a requerimiento.
sonda oro gástrica a derivación ante la sospecha de MAR sin fístula a región
perineal.

La colostomía busca desfuncionalizar el intestino, con el objetivo de reestablecer

el tránsito intestinal, posterior a la anastomosis de los extremos seccionados del
colon en un segundo tiempo quirúrgico. Para la higiene del estoma y piel
circundante, es necesario:
limpieza diaria de la colostomía la cual consiste en lavar la piel alrededor del
estoma con agua tibia, jabón neutro y esponja natural, por medio de
movimientos circulares.
 secar sin frotar con una toalla suave.
una vez seca la piel se coloca la bolsa.

La esponja y la toalla deben estar en buenas condiciones de higiene y utilizarse

solo para la limpieza de la colostomía.
El material colector está formado por la bolsa y por un adhesivo el cual se pega a
la piel que rodea la colostomía, de tal forma que permite que la bolsa quede fija y
no se mueva ó despegue. Se debe tomar en cuenta para la elección del
dispositivo:
conector que se adapte al tamaño del estoma.
considerar la condición de la piel que rodea el estoma, ya que se debe
preservar de irritaciones (hipoalergénicas).
uso y cambio sencillo.
garantizar la perfecta sujeción a la piel.
eficaz en su durabilidad y hermeticidad para evitar fugas de olor y heces.
 REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA.
Todo neonato con diagnóstico clínico de MAR con o sin anomalías ó
síndromes asociados debe ser referido a un tercer nivel de atención que
cuente con el equipo multidisciplinario para abordaje y manejo.
Todo neonato inestable con diagnóstico de MAR es recomendable
estabilizar y evaluar la realización de colostomía previo a su traslado,
considerando el riesgo/beneficio.
En caso que exista poca experiencia para realizar el ASP, derivar a un
tercer nivel para su reparación definitiva.
La MAR tipo cloaca requiere de una reparación quirúrgica compleja por lo
debe ser realizada en tercer nivel por cirujano pediatra experto en este
tipo de malformación.
VIGILANCIA Y SEGUIMIENTO.
Los pacientes con MAR con colostomía requieren entre la 4 a 6 semana de
la intervención, como parte del seguimiento y protocolo quirúrgico:
colograma distal a presión con material de contraste hidrosoluble, con
el objetivo de localizar el fondo de saco rectal y fístula de la vía urinaria,
este estudio se reporta con una sensibilidad del 100% en la detección
de estas últimas.

Los neonatos con anoplastía requieren de calibración y de un programa de

dilatación anal con el objetivo de evitar estenosis y retención fecal.
Pronóstico:
El 75% de los niños con MAR tiene evacuaciones voluntarias.
El 50% de los niños con MAR presentan evacuaciones espontáneas y
escurrimiento ocasional asociado a estreñimiento.
40% de los niños con MAR tienen evacuaciones espontáneas y no
presentarán escurrimiento, condición que los hace 100% continentes.
25% sufren de incontinencia fecal y deben ser tratados con enemas
evacuantes.
niños con hipo desarrollo del sacro tienen mayor probabilidad de ser
incontinentes.
tipos de MAR con buen pronóstico: fístula vestibular, fístula perineal,
atresia rectal, fístula recto uretro-bulbar, ano imperforado sin fístula;
los cuales lograrán evacuaciones voluntarias a la edad de 3 años.
la MAR con mal pronóstico son: cloaca (canal >3 cm), fístula rectal al
cuello vesical; los pacientes requerirán programa de enemas a la edad
de 3 años.
la MAR asociada a fístula recto prostática, el 50% evolucionan a
incontinencia.
Complicaciones de la colostomía en el posquirúrgico inmediato, las cuales
requieren seguimiento y manejo por parte del cirujano pediatra:
isquemia o necrosis.
hemorragia.
dehiscencia.
edema.
infección peri estoma.
perforación y/ó fistulización.

Complicaciones tardías:
prolapso/ evisceración.
estenosis de la colostomía.
granuloma.
retracción del estoma.
dermatitis (irritación cutánea).
hernia.
 BIBLIOGRAFIAS.
1. https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/1065
2. https://www.msdmanuals.com/es-mx/hogar/salud-infantil/defectos-
cong%C3%A9nitos-del-tracto-digestivo/malformaciones-anorrectales
3. https://www.niddk.nih.gov/health-information/informacion-de-la-
salud/enfermedades-digestivas/problemas-anatomicos-parte-inferior-del-
aparato-digestivo/malformaciones-
anorrectales#:~:text=las%20malformaciones%20anorrectales%3F-,%C2%BF
Qu%C3%A9%20son%20las%20malformaciones%20anorrectales%3F,se%20
conoce%20como%20ano%20imperforado.
4. https://www.stanfordchildrens.org//es/topic/default?id=anorectal-
malformation-90-P05084
5. https://www.imss.gob.mx/sites/all/statics/guiasclinicas/275GRR.pdf
gracias