DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, LA DECLARACIÓN JURADA DE

CONVIVENCIA, QUE OTORGAMOS NOSOTROS, DON GIAN CARLOS MARCELO
SARAVIA, PERUANO, IDENTIFICADO CON DNI N° 75473796, FECHA DE NAC.:
22/05/1999, ESTADO CIVIL SOLTERO, Y DOÑA KATHERINE STEPHANIE MARCELO
VILLA, PERUANA, IDENTIFICADA CON DNI Nº 73068681, FECHA DE NAC.:
12/02/2003, ESTADO CIVIL SOLTERA, AMBOS SEÑALANDO DOMICILIO HABITUAL EN AV.
FATIMA MZ. I, LOTE 65, DISTRITO DE SUNAMPE, PROVINCIA DE CHINCHA,
DEPARTAMENTO DE ICA; EN EL SENTIDO QUE, DECLARAMOS BAJO JURAMENTO:
QUE, MANTENEMOS UNA RELACIÓN CONVIVENCIAL EN CALIDAD DE CONCUBINOS, DE
FORMA ARMONIOSA DESDE HACE MAS DE (05) AÑOS HASTA LA FECHA, EN EL
DOMICILIO ARRIBA SEÑALADO; Y QUE FRUTO DE NUESTRA RELACIÓN CONVIVENCIAL,
HEMOS PROCREADO Y RECONOCIDO (1) HIJO LLAMADO: ANTHUAN VALENTINO
MARCELO MARCELO, DE (02) AÑOS DE
EDAD.=============================================

EN CASO DE RESULTAR FALSA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONAMOS, NOS

SUJETAMOS A LOS ALCANCES DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 411º DEL CÓDIGO
PENAL, CONCORDANTE CON EL ARTICULO 32º DE LA LEY Nº 27444 (LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL).==========================

EXTENDEMOS LA PRESENTE DECLARACION JURADA, EN HONOR A LA VERDAD; PARA

CONOCIMIENTO DEL SEGURO SOCIAL (ES SALUD) Y PARA LAS DIVERSAS
INSTITUCIONES, Y PARA LOS FINES QUE PUDIERAN CONVENIR, Y FIRMAMOS EN SEÑAL
DE CONFORMIDAD ANTE NOTARIO PÚBLICO DE CHINCHA, EL DIA 15 DE AGOSTO DEL
2022.==========

GIAN CARLOS MARCELO SARAVIA KATHERINE STEPHANIE MARCELO VILLA

DNI N° 75473796 DNI Nº 73068681