DECLARACIÓN JURADA

NOSOTROS DON SELESTINO CONDORI QUISPE DE 41 AÑOS, IDENTIFICADO CON DNI N° 43934872,
DOMICILIADO EN LA COMUNIDAD CAMPESINA PHOQUERA DEL DISTRITO DE QUIACA,
PROVINCIA DE SANDIA, DEPARTAMENTO DE PUNO, DOÑA LEANDRA PAYE CAJCHATA DE 36
AÑOS, IDENTIFICADA CON DNI 43934853, EN LA COMUNIDAD CAMPESINA PHOQUERA DEL
DISTRITO DE QUIACA, PROVINCIA DE SANDIA, DEPARTAMENTO DE PUNO, DECLARAMOS BAJO
JURAMENTO SER LEGALMENTE LOS PADRES, DE QUIEN EN VIDA FUERA NUESTRA HIJA MARY
ANAIS CONDORI PAYE DNI N° 60354360 DE 14 AÑOS, QUIEN FALLECIO A CONSECUENCIA DEL
ACCIDENTE DE TRÁNSITO OCURRIDO EL 13 DE JULIO DEL 2022 EN EL VEHICULO DE PLACA BFR-
869, EN LA JURISDICCIÓN POLICIAL DE LA COMISARÍA DE QUIACA.

ASIMISMO, DEBEMOS SEÑALAR QUE NUESTRA HIJA FUE SOLTERA Y NO TUVO HIJOS, Y QUE NO
EXISTE NINGUNA PERSONA CON MAYOR DERECHO QUE EL NUESTRO, A RECLAMAR LOS
BENEFICIOS DE LAS COBERTURAS DEL SOAT.

NOSOTROS, SELESTINO CONDORI QUISPE Y DOÑA LEANDRA PAYE CAJCHATA AL RECIBIR LA

PRESENTE INDEMNIZACIÓN LIBERAMOS DE TODA RESPONSABILIDAD A PACIFICO PERUANO
SUIZA COMPAÑÍA DE SEGUROS Y REASEGUROS Y A SU VEZ ASUMIMOS LA TOTAL
RESPONSABILIDAD FRENTE A OTRAS PERSONAS QUE PUDIERAN PRESENTARSE CON MAYOR
DERECHO QUE EL NUESTRO CON POSTERIORIDAD, A LA PRESENTE INDEMNIZACIÓN,
SOMETIENDONOS A LAS PENALIDADES QUE LAS LEYES ESTABLECEN.

EN SEÑAL DE CONFORMIDAD Y ACEPTACIÓN DE LOS ANTES EXPRESADO FIRMO E IMPRIMO MI

HUELLA DIGITAL DEL INDICE DERECHO A LOS 01 DÍA DEL MES DE SETIEMBRE DEL AÑO DOS MIL
VEINTI DOS.

DON SELESTINO CONDORI QUISPE

DNI N° 43934872

DOÑA LEANDRA PAYE CAJCHAYA

DNI N° 43934853