DECLARACIÓN JURADA DE CONVIVENCIA

CONSTE POR EL PRESENTE DOCUMENTO, LA DECLARACIÓN JURADA DE

CONVIVENCIA, QUE OTORGAMOS NOSOTROS, DON JOSÉ JUNIOR LOYOLA VALDEZ,
PERUANO, IDENTIFICADO CON DNI N° 70077421, FECHA DE NAC.: 10/09/1992,
ESTADO CIVIL SOLTERO, Y DOÑA ARLET DEL ROSARIO DE LA CRUZ
RIVADENEYRA, PERUANA, IDENTIFICADA CON DNI Nº 76582913, FECHA DE NAC.:
30/12/2000, ESTADO CIVIL SOLTERA, AMBOS SEÑALANDO DOMICILIO HABITUAL EN
ASENTAMIENTO HUMANO 28 DE JULIO MZ. C, LOTE 25, DISTRITO DE PUEBLO NUEVO,
PROVINCIA DE CHINCHA, DEPARTAMENTO DE ICA; EN EL SENTIDO QUE,
DECLARAMOS BAJO JURAMENTO: QUE, MANTENEMOS UNA RELACIÓN
CONVIVENCIAL EN CALIDAD DE CONCUBINOS, DE FORMA ARMONIOSA DESDE HACE
MAS DE (05) MESES HASTA LA FECHA, EN NUESTRO DOMICILIO HABITUAL ARRIBA
SEÑALADO; Y QUE FRUTO DE NUESTRA RELACIÓN CONVIVENCIAL, MI COVIVIENTE
ARLET DEL ROSARIO DE LA CRUZ RIVADENEYRA, SE ENCUENTRA CON (05) MESES DE
GESTACIÓN DE NUESTRO MENOR HIJO, A QUIEN RECONOCEREMOS DE FORMA
INELUDIBLE, UNA VEZ QUE HAYA
NACIDO.=============================

EN CASO DE RESULTAR FALSA LA INFORMACIÓN QUE PROPORCIONAMOS, NOS

SUJETAMOS A LOS ALCANCES DE LO ESTABLECIDO EN EL ARTÍCULO 411º DEL CÓDIGO
PENAL, CONCORDANTE CON EL ARTICULO 32º DE LA LEY Nº 27444 (LEY DE
PROCEDIMIENTO ADMINISTRATIVO
GENERAL).==========================

EXTENDEMOS LA PRESENTE DECLARACION JURADA, EN HONOR A LA VERDAD; PARA

CONOCIMIENTO DEL SEGURO SOCIAL (ES SALUD) Y PARA LAS DIVERSAS
INSTITUCIONES, Y PARA LOS FINES QUE PUDIERAN CONVENIR, Y FIRMAMOS EN SEÑAL
DE CONFORMIDAD ANTE NOTARIO PÚBLICO DE CHINCHA, EL DIA 01 DE AGOSTO DEL
2022.===========

JOSÉ JUNIOR LOYOLA VALDEZ ARLET DEL ROSARIO DE LA CRUZ RIVADENEYRA

DNI N° 70077421 DNI Nº 76582913