DECLARACION JURADA DE CONVIVENCIA

POR LA PRESENTE YO ANA GABRIELA SEGURA ROMERO, IDENTIFICADA CON

DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD N° 45823343, DOMICILIADA EN
AMPLIACIÓN MILLER MZ.K LTE.06 EN DISTRITO DE ALTO DE LA ALIANZA,
PROVINCIA Y DEPARTAMENTO DE TACNA.

DECLARO BAJO JURAMENTO:

QUE LASUSCRITA SOY CONVIVIENTE Y VENGO HACIENDO VIDA EN COMÚN,

CON EL SEÑOR HUGO SANTIAGO RAMIREZ MEDINA CON DNI Nº 80372121,
DESDE HACE 13 (TRECE) AÑOS APROXIMADAMENTE Y MANTENEMOS UNA
RELACION CONCUBINARIA EN FORMA ESTABLE Y VOLUNTARIA. HABIENDO
ENTRE AMBOS REALIZADO FINALIDADES Y CUMPLIENDO DEBERES
SEMEJANTES AL MATRIMONIO, HABIENDO PROCREADO A NUESTROS
MENORES HIJOS LLAMADOS:
- GABRIEL MOISES RAMIREZ SEGURA, DE 11 (ONCE) AÑOS DE EDAD
- LUCIA GIANINNA RAMIREZ SEGURA, DE 06 (SEIS) AÑOS DE EDAD

FORMULO LA PRESENTE DECLARACIÓN EN HONOR A LA VERDAD Y AL AMPARO

DE LO DISPUESTO POR LA LEY N°27444, LEY DE SIMPLIFICACIÓN
ADMINISTRATIVA, SUS MODIFICATORIAS Y SU REGLAMENTO. ASUMIENDO
EXPRESA RESPONSABILIDAD CIVIL Y PENAL POR LA VERACIDAD DE LA
PRESENTE DECLARACIÓN RELEVANDO A TERCEROS DE ULTERIORES
RESPONSABILIDADES Y EN CASO DE FALSEDAD NOS SOMETEMOS A LAS
SANCIONES QUE ESTABLECE LA LEY.

PARA TAL EFECTO Y FE DE LO QUE DECLARO, LEGALIZO MI FIRMA ANTE

NOTARIO PUBLICO A LOS NUEVE DÍAS DEL MES DE JUNIO DEL AÑO DOS MIL
DIECINUEVE.

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ANA GABRIELA SEGURA ROMERO
DNI N° 45823343