Solicitud de Seguro Fecha No.

01/04/2024 100121290

Plan de Solución adquirido en la Cotización No. 928784

Frecuencia de Pago
Mensual

SegurProtección Accidental 2

Cobertura Valor Asegurado / Incluido

Muerte Accidental 200.000.000

Incapacidad Total y Permanente por Accidente 200.000.000
Desmembración por Accidente 200.000.000
Nutricional Asistencia 0
Renta diaria por hospitalización por accidente o enfermedad 500.000
Reembolso por Gastos Médicos 5.737.200
Asistencia en Viaje Internacional 0
Fractura de Huesos y Quemaduras Graves 200.000
Enfermedades Graves 60.000.000
Prima de Protección 15.505
Prima de Ahorro / Renta Contratada 0
Total de Prima 104.386

Información del Propuesto Asegurado

Información General

Primer Nombre: Jorge Segundo Nombre: Eliecer Tercer Nombre:

Primer Apellido: Puentes Segundo Apellido: Calderon Fecha de Nacimiento: 09/05/1982

Edad Real: 41 País de Nacimiento: COLOMBIA Departamento de Nacimiento: HUILA Ciudad de Nacimiento: NEIVA

Tipo de Identificación: Cedula Número de Identificación: 83229697 Género de Nacimiento: Masculino

¿Es usted ciudadano de los Estados Unidos de América? Si No

Nacionalidad: COLOMBIA

Estado Civil: Casado

Dirección de Residencia: Calle 78b # 120a - 55 apar 718 Teléfono de Residencia: 3022510605

País de Residencia: COLOMBIA Departamento: CUNDINAMARCA Ciudad: BOGOTA D.C.

Celular: 3202367676 Correo Electrónico: jpuentesc@gmail.com

¿Tiene usted algún poder legal para transferir fondos a los Estados Unidos de América? Si No

¿Desea que las comunicaciones de MetLife le lleguen a su Dirección de Residencia? Si No

Si No
¿Actualmente está tramitando algún proceso de calificación por pérdida de la capacidad laboral? y/o presenta secuelas de algún accidente y/o intervención quirúrgica que este siendo estudiada o desea que
sea estudiada por una junta, ARL o EPS médica para estudio de invalidez, o está percibiendo o percibió alguna indemnización por pérdida de la capacidad laboral?
Si No
¿En alguna compañía de Seguros de Vida incluida Metlife, se le ha extraprimado, pospuesto, rechazado, aceptado en condiciones especiales o ha recibido indemnización o presentado algún reclamo?

Información Financiera
Tipo de Actividad: Asalariado NIT: 800241958
Nombre de la empresa: HP Colombia
Actividad Económica: Actividades de consultoría informática y actividades de administración de Código CIIU: 6202

Dirección del lugar de trabajo: Carrera 7 # 99 - 53 Teléfono: 6016390000

País: COLOMBIA Departamento: CUNDINAMARCA Ciudad: BOGOTA D.C.

Actividad Económica de donde genera más ingresos Asalariados Código CIIU: 0010

Ocupación/Cargo/Profesión Gerente

¿Tiene otra actividad económica secundaria? Si No

MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

Bogotá D.C. Cra 7 No. 99 – 53 Piso 17 (Of Principal) – Línea de Atención al Cliente: 01 8000 912 200 – servicio.cliente@metlife.com.co - www.metlife.com.co
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¿Por su cargo o actividad maneja recursos públicos? Si No

¿Por su cargo o actividad ejerce algún grado de poder público? Si No

¿Por su cargo o actividad goza de reconocimiento público general? Si No

¿Existe algún vínculo o relación entre usted y una persona considerada expuesta públicamente? Si No

Ingresos Mensuales 20.000.000 Otros Ingresos mensuales 0 Total Ingresos Anuales 240.000.000

(originados de la actividad principal) (originados en actividades diferentes a la principal)

Egresos Mensuales 2.000.000 Total Egresos Anuales 24.000.000 País de origen de ingresos COLOMBIA

Total Activos 100.000.000 Total Pasivos 30.000.000

Origen de Fondos del Asegurado De la actividad principal

Obrando en nombre propio de manera voluntaria y dando certeza de que todo lo aquí consignado es cierto, realizo la siguiente declaración de origen de fondos con el propósito de dar cumplimiento a lo señalado por la
Superintendencia Financiera, el Estatuto Orgánico del Sistema Financiero, la Ley 1121 de 2006, y demás normales legales que regulen la prevención de lavados de activos y financiación del terrorismo para el sector
asegurador. Los recursos que poseo vienen de:

¿Realiza usted transacciones en Moneda Extranjera? Si No

¿Usted declara impuestos en algún otro país diferente a Colombia? Si No

Información Estilo de Vida

¿En la actualidad es Usted miembro de cualquier fuerza armada? Si No

¿Practica o piensa practicar en forma regular y/o permanente ya sea de forma aficionada o profesional de algún deporte o pasatiempo? Si No

¿Realiza o piensa realizar algún viaje como piloto en vuelos No regulares? Si No

¿Realiza o piensa realizar viajes como pasajero en vuelos NO regulares? Si No

¿Planea vivir fuera de su país actual de residencia o ha viajado a un país más de 3 veces por más de 90 días sumados todos los viajes en los últimos 12 meses? Si No

¿Consume o ha consumido drogas o estupefacientes? Si No

¿En la actualidad o durante los últimos 12 meses, Usted ha fumado cigarrillos, pipa o
ha usado tabaco en cualquier de sus formas o cualquier otro consumo de nicotina? Si No
*Menos cigarrillos electrónicos

¿Consume diariamente Bebidas Alcohólicas? Si No

¿Está usted siendo parte de un proceso judicial o ha sido o está siendo investigado por alguna entidad del estado Colombiano o de otro país? Si No

Información Salud
Peso (Kg) 69 Estatura (cm) 165

¿Padece o ha padecido, le han diagnosticado o tratado o está siendo estudiado por: Cualquier tipo de cáncer, tumores malignos, leucemias, linfomas, arritmias o insuficiencias cardiacas, infartos o
trastornos coronarios cardiacos, trastornos de las válvulas cardiacas, aneurismas, malformaciones arteriovenosas cerebrales, hipertensión arterial de difícil tratamiento, eventos o derrames cerebrales,
isquemias cerebrales, trastornos neurológicos crónicos, trastornos mentales, hepatitis B o C, diabetes, cirrosis, enfermedad poliquística renal, insuficiencia renal o trastornos renales crónicos, trastornos de la Si No
coagulación, infección por VIH, alcoholismo, trastornos pulmonares o hepáticos crónicos, inmunodeficiencias, enfermedades autoinmunes, cuadriplejia, cuadriparesia, trasplantes previos? O ¿Ha perdido
peso mayor a 6 kg en los últimos 6 meses sin saber la causa no relacionada con dietas?

¿Padece o ha padecido, le han diagnosticado o tratado o está siendo estudiado por: cualquier tipo de cáncer, tumores malignos, leucemias, linfomas, número elevado de leucocitos (células blancas),
síndromes mielodisplásicos, hepatitis B o C, infección por VIH, alcoholismo, cirrosis, inmunodeficiencias, pólipos intestinales, gliomas? ¿Está siendo controlado por lesiones premalignas? ¿Fuma diariamente
más de 1 paquete de 20 cigarrillos? ¿Si es mujer, miembros del núcleo familiar, –madre, hermanas-, han padecido cáncer de seno? ¿Sufre usted y/o su familia el trastorno hereditario de Poliposis Vellosa o Si No
Adenomatosa Familiar o sus variables, cáncer hereditario colorectal?¿ 2 o más miembros del núcleo familiar –padre madre, hermanos(as) han sufrido de cáncer ?¿Su trabajo supone exposición a sustancias
o radiación de riesgo en el desarrollo de cáncer? ¿Ha perdido peso mayor a 6 Kg en los últimos 6 meses sin saber la causa no relacionada con dietas?

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Información del Tomador

¿El asegurado es diferente al tomador de la póliza? Si No

Información de los Beneficiarios

Beneficiarios Principales

Primer Nombre: Maria Segundo Nombre: Alexandra Tercer Nombre:

Primer Apellido: Vargas Segundo Apellido: Barrera

Edad 41 Porcentaje 100%

Relación con el Asegurado Cónyugue/Compañero

Plan al que aplica el Beneficiario SegurProtección Accidental 2

Tipo de Identificación: Cedula Número de Identificación: 34324581

Información en caso de devolución del depósito inicial de cobertura provisional

En caso de devolución de su prima por favor indique el medio a través del cual desea recibir su dinero Cheque

Nombre del Asegurado Jorge Puentes Documento de Identificación Cedula Número de Documento: 83229697

Autorizaciones Principales
1. Declaro que mis recursos no provienen de ninguna actividad ilícita de las contempladas en el Código Penal Colombiano o en cualquier norma que lo modifique o adicione

2. Autorizo a la Compañía a tomar las medidas correspondientes, en caso de detectar cualquier inconsistencia en la información consignada en este formulario, eximiendo a la entidad de toda responsabilidad que se derive de ell

3. Me obligo con la Compañía a mantener actualizada la información suministrada mediante el presente formulario para lo cual me comprometo a reportar por lo menos una vez al año los cambios que se hayan generado respecto a la información
aquí contenida, de acuerdo con los procedimientos que para tal efecto tenga dispuesta la Compañía.
4. Los recursos que se deriven del desarrollo de este contrato no se destinarán a la financiación del terrorismo, grupos terroristas o actividades terroristas.

5. Si la Compañía rechazare la solicitud y/o de cualquier modo rehusare el seguro solicitado por cualquier causa, quedará sin efecto alguno la cobertura provisional y se entenderá para todos los efectos que jamás ha existido. En consecuencia, la
cantidad depositada queda cuenta el Certificado de Depósito Inicial y Cobertura Provisional será reembolsada sin deducción alguna, contra la devolución del mismo.

Autorización, Consulta y Reporte a Central de Información y a bases de datos de Seguros de Vida

Autorizo de manera permanente e irrevocable a la Compañía o a quien represente sus derechos para que con fines de administración de riesgos y de información entre compañías y entre éstas y las autoridades competentes, consulte, almacene,
transfiera y reporte a las centrales de datos que considere necesario o a cualquier otra entidad autorizada la información del presente formulario y aquella derivada del contrato que se celebrare o de cualquier otro vínculo contractual y que resulte
de todas las operaciones que directa o indirectamente se le haya otorgado a la Aseguradora o se le otorgue en el futuro, así como sobre novedades, referencias y manejo de la póliza y demás servicios que surjan del presente contrato en el cual el
Tomador y/o Asegurado y/o beneficiario declara conocer y aceptar en todas sus partes. La consecuencia de esta autorización será la inclusión de mis datos en las mencionadas bases de datos y por lo tanto las entidades del sector financiero o de
cualquier otro sector afiliadas a dichas centrales conocerán mi comportamiento presente y pasado, relacionado con mis obligaciones financieras o cualquier otro dato personal o económico que estime pertinente.
Autorizo igualmente para que con fines de prestación de servicios o comerciales, la información que he suministrado a MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. pueda ser compilada, transferida o dada a conocer a otras Compañías que hagan parte
de Metropolitan Life Insurance Company, sus filiales o subsidiarias o a un proveedor de servicios contratado bajo la responsabilidad de MetLife Colombia Seguros de Vida S.A. u otra entidad filial o subsidiaria de Metropolitan Life Insurance
Cláusula para Apoderados: Certifico que toda la información suministrada y de la cual no soy titular ha sido obtenida de acuerdo con los parámetros establecidos legalmente.

Autorización de tratamiento de datos personales

METLIFE COLOMBIA SEGUROS DE VIDA S.A (en adelante LA ASEGURADORA) me ha informado de manera expresa:

MetLife Colombia Seguros de Vida S.A.

Bogotá D.C. Cra 7 No. 99 – 53 Piso 17 (Of Principal) – Línea de Atención al Cliente: 01 8000 912 200 – servicio.cliente@metlife.com.co - www.metlife.com.co
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1 FINALIDAD DEL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES: Nuestros datos serán tratado por LA ASEGURADORA, para las siguientes finalidades: i) El trámite de nuestra solicitud de vinculación como consumidor financiera, deudor,
contraparte contractual y/o proveedor. ii) el proceso de negociación de contratos con LA ASEGURADORA, incluyendo la determinación de las primas y la selección de riesgos. iii) La ejecución y el cumplimiento de los contratos que celebre.
iv) El control y la prevención del fraudo. v) La liquidación y pago de siniestros. vi) Todo lo que involucre la gestión integral del seguro contratado. vii) Controlar el cumplimiento de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad
social Integral. viii) La elaboración de estudios técnico-actuariales, estadísticas, encuestas, análisis de tendencias del mercado y, en general, estudios de técnica aseguradora. ix) Envío de información relativa a educación financiera,
encuestas de satisfacción y ofertas comerciales de seguros, así como de otros servicios inherentes a la actividad aseguradora. x) Realización de encuestas sobre satisfacción en los servicios prestados por LA ASEGURADOR. xi) Envío de
información de posibles sujetos de tributación en los Estados Unidos de América al Internal Revenue Service (IRS) y/o a la Dirección de Impuestos y Aduanas Nacionales de Colombia (DIAN), en los términos del Foreign Account Tax
Compliance Act (FATCA) o las normas que lo modifiquen y las reglamentaciones aplicables. xii) Intercambio o remisión de información en virtud de tratados y acuerdos internacionales e intergubernamentales suscritos por Colombia. xiii) La
prevención y control de lavado de activos y la financiación del terrorismo. xiv) Consulta, almacenamiento, administración, transferencia, procesamiento y reporte de información a las Centrales de Información o bases de datos debidamente
constituidas referentes al comportamiento crediticio, financiero y comercial.
2 El tratamiento podrá ser realizado directamente por las citadas sociedades o por los encargados el tratamiento que ellas consideren necesarias.
3 USUARIOS DE LA INFORMACIÓN: Que los datos podrán ser compartidos, transmitidos, entregados, transferidos o divulgados para las finalidades mencionadas, a: i) Las personas jurídicas que tienen la calidad de filiales, subsidiarias o
vinculadas, o de matriz de LA ASEGURADORA. ii) Los operadores necesarios para el cumplimiento de los derechos y obligaciones derivados de los contratos celebrados con LA ASEGURADORA, tales como: ajustadores, call centers,
investigadores, compañías de asistencia, abogados externos, entre otros. iii) LOS INTERMEDIARIOS DE SEGUROS que intervengan en el proceso de celebración, ejecución y terminación del contrato de seguro. iv) Las personas con las
cuales LA ASEGURADORA adelante gestione para efectos de celebrar contratos de Coaseguro o Reaseguro. v) FASECOLDA, INVERFAS S.A y el INIF, personas jurídicas que administran bases de datos para efectos de prevención y control
de fraudes, la selección del riesgo, y control de requisitos para acceder al Sistema General de Seguridad Social Integral,así como la elaboración de estudios estadísticos actuariales.
4 TRANSFERENCIA INTERNACIONAL DE INFORMACIÓN A TERCEROS PAÍSES: Que en ciertas situaciones es necesario realizar transferencias internacionales de mis datos para cumplir las finalidades del tratamiento.
5 DATOS SENSIBLES Y DATOS PERSONALES DE NIÑAS, NIÑOS Y ADOLECENTES: Que son facultativas las respuestas a las preguntas sobre datos sensibles y/o datos de niñas, niños y adolescentes. En consecuencia, no he sido obligado a
responderlas.
6 DERECHOS DEL TITULAR DE LA INFORMACIÓN: Que como titular de la información, me asisten los derechos previstos en la ley 1266 de 2008. En especial, el derecho a conocer, actualizar y rectificar los datos personales.
7 RESPONSABLES Y ENCARGADOS DEL TRATAMIENTO DE LA INFORMACIÓN: Que el Responsable del tratamiento de la información es LA ASEGURADORA, cuyos datos son los siguientes: Número de Identificación Tributaria (NIT):
860.002.398-5, Dirección Electrónica: www.metlife.com.co, Correo electrónico: servicio.cliente@metlife.com.co, y Teléfono: 3581258 de Bogotá. En todo caso, los encargados del Tratamiento de los datos que se compartan o se
transfieran, transmitan, entreguen o divulguen, en desarrollo de lo previsto en el literal v) del numeral 3 anterior serán:
a FASECOLDA cuya dirección es Carrera 7 No 26 – 20 Pisos 11 y 12, email: fasecolda@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
b INVERFAS S.A cuya dirección es Carrera 7 No 26 – 20 Pisos 11, email: inverfas@fasecolda.com Tel. 3443080 de la ciudad de Bogotá D.C.
c INIF – Instituto Nacional de Investigación y Prevención del Fraude al Seguro cuya dirección es Carrera 13 No 37-43, piso 8, email: directoroperativo@inif.com.co Tel. 2320105 de la ciudad de Bogotá D.C.

AUTORIZACIÓN: De manera expresa, previa e informada AUTORIZO el tratamiento de mis datos personales y, de ser necesario, la transferencia nacional e internacional de los mismos, por las personas, para las finalidades y en
los términos que nos fueron informados en este documento.

Firmas

Firma del Asegurado Firma del Tomador

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