Endocrinología DR Yucra 2021

APUNTES endocrinología
CONTENIDO
1 . GENERALIDADES
2. DIAGNOSTICO DE TRANSTORNOS ENDOCRINOS
3.-DIABETES INSIPIDA
4. NEUROENDOCRINOLOGIA
5. PROLACTINEMIAS
6. ACROMEGALIA
7. TALLA BAIA
8. PUBERTAD PRECOZ
9. PUBERTAD RETRASADA
10. EJE TIROIDEO
11.-. CA DE TIROIDES
12.-TIROTOXICOSIS Y GRAVES BASEDOW
13. -TIROTOXICOSIS POR OTRAS CAUSAS
14.-HIPOTIROIDISMO
15.-SUPRARRENAL
16. -HIPERCORTISOLISMO
17.-FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMAS
18.-HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGENITA
19.-SINDROME METABOLICO
20.-SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
21.-DIABETES MELLITUS
22.- TRATAMIENTO DE DIABETES MELLITUS
PB: PREGUNTA BANCO
ENDOCRINOLOGÍA página 1
1. GENERALIDADES
jueves, 18 de febrero de 2021 8:47
SISTEMA ENDÓCRINO
La palabra endocrinología significa, ciencia de
las secreciones internas, en donde las hormonas
cumplen el rol de mensajeros químicos.
Es una disciplina de las ciencias biomédicas,
biológicas y médicas que estudia las hormonas
en sus diferentes aspectos tanto fisiológicos como
patológicos.
El Sistema Endocrino (SE), comprende el
conjunto de órganos y tejidos que forman las
hormonas.
Las glándulas endocrinas son todos los órganos o
tejidos, con cierta individualidad anatómica,
que secretan una o varias hormonas. El término
hormona significa excitar o estimular.
No hay relación anatómica entre las diversas glándulas endocrinas, pero existen ciertas relaciones
hormonales de interdependencia, control o servomecanismos, por Io que se habla de ejes
endocrinos, (por ejemplo, sistema nervioso central - hipotálamo - hipófisis - gónadas, se conoce
como eje gonadal).
La hormona GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas) es un decapéptido que estimula a
la Hipófisis para la secreción de las siguientes hormonas: FSH y LH (PB)(P1)
La hipófisis sintetiza ACTH, LH, FSH, prolactina, TSH y GH (PB)(P1)
FUNCIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

El SE desempeña funciones de:
integración, regulación y coordinación en
el organismo humano, conjuntamente
con el sistema nervioso central (SNC) y el
sistema inmunitario (SI).
Así como hay interrelaciones entre el SNC
y el SE, surgen otras entre el SE y el
Sistema inmunitario, con influencias
mutuas estimulantes y reguladoras, para
que las reacciones fisiológicas no se
extralimiten por exceso o por defecto,
surgiendo el nuevo concepto de eje
neuroinmunoendócrino.
Por ejemplo cuando existe una infección en
un tejido, el SNC libera ACTH que actúa
sobre la glándula renal para liberal cortisol,
etc.
Además de sus interrelaciones para la
coordinación general del organismo humano,
estos grandes sistemas captan información
del medio ambiente animado e inanimado
como base para la respuesta
correspondiente, ya sea en forma de reacción
(defensa, huida, enfrentamiento, etc.) o de
adaptación a la situación, pudiendo llegar a
regular la expresión génica.
De esta manera, surge el concepto de epigenética, que representa la regulación de la expresión

génica independientemente de la secuencia de ADN.
La epigenética constituye un puente
molecular entre factores adquiridos
(ambientales) y genéticos. En determinadas
situaciones, el medio ambiente puede influir
a nivel intracelular, realizando
modificaciones epigenéticas como la
metilación del ADN y diferentes
modificaciones en las histonas, cuyas
consecuencias en última instancia son
cambios en la estructura de la cromatina.
Fenotipo de obesidad, síndrome metabólico,
etc.
CLASIFICACIÓN DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS Y EXOCRINAS

No existe una clasificación como tal de las glándulas
endocrinas que siga un criterio lógico, ya sea por su
origen embriológico, por su tipo histológico o por su
agrupación orgánica; por ello, y con una finalidad
pedagógica, según su topografía anatómica siguiendo
un orden ápico-caudal tenemos: SNC, hipotálamo,
hipófisis, tiroides, paratiroides, suprarrenales, páncreas
endócrino, sistema gastro-pancreático-intestinal, y
gónadas.
En la evolución de los conocimientos de los últimos
años, muchos órganos no típicamente endocrinos, como
el riñón, el pulmón, el corazón, el hígado o el tejido adiposo han pasado a ser auténticos integrantes
del SE.
Las glándulas exocrinas son las que trabajan liberando
Las glándulas exocrinas son las que trabajan liberando
directamente las secreciones sobre el tejido interno o
externo. Las glándulas exocrinas típicas son las glándulas
sudoríparas, glándulas salivales, glándulas mamarias,
estomago, hígado y páncreas.
HORMONAS
Las hormonas son sustancias orgánicas producidas por las glándulas y tejidos endócrinos que, por lo
general, pasan a la circulación general y ejercen su acción en otros tejidos distantes del lugar de
secreción. Las hormonas son auténticos mensajeros químicos.
Hormonas según su función

• Hormonas trópicas: apuntan solo a otras glándulas endócrinas y estimulan su desarrollo y
secreción.
• Hormonas sexuales: apuntan a tejidos reproductivos.
• Hormonas anabólicas: estimulan el anabolismo en las células diana.
Anabolismo es la formación de sustancias complejas a partir de sustancias simples o sencillas
De forma individual, algunas hormonas poseen funciones vitales de acción inmediata, en horas,
como la insulina, o más tardía, en días, como el cortisol. También intervienen en la regulación de
crecimiento y el desarrollo, mientras que otras participan en funciones de la vida de relación,
reacción y defensa. En los humanos, las hormonas son fundamentales para la vida sexual y, por lo
tanto, para la reproducción.
Glándula endocrina Hormona Tejido Acciones principales

blanco
Hipotálamo (producción) Oxitocina Útero Estimula las contracciones
Lóbulo posterior de la Glándulas Estimula la expulsión de
hipófisis (almacenamiento y mamarias leche hacia los conductos.
liberación)
Neurohipófisis: la vasopresina y
oxitocina se secretan en el
hipotálamo pero se depositan en
la neurohipófisis.
Hormona Riñones Estimula la reabsorción de
Antidiurética (conductos agua y conserva agua.
(Vasopresina) colectores)
Hipotálamo (producción) Hormona del General Estimula el crecimiento al
Lóbulo anterior de la crecimiento (GH) promover la síntesis de
hipófisis proteínas.
Prolactina Glándulas Estimula la producción de
mamarias leche
Hormona Tiroides Estimula la secreción de la
estimulante de la hormona tiroidea
tiroides (TSH) Estimula el aumento de
tamaño de la tiroides
Hormona Corteza Estimula la secreción de
adenocorticotrópi suprarrenal hormonas
ca (ACTH) corticosuprarrenales
Hormonas Gónadas Estimula el funcionamiento y
gonadotrópicas: crecimiento gonadales
1) Foliculoestimula
nte (FSH)
2) Luteinizante
2) Luteinizante
(LH)
Tiroides Tiroxina (T4) General Estimulan el metabolismo
Triyodotironina Es esencial para el
(T3) crecimiento y desarrollo
normales
Calcitonina Hueso Reduce la concentración
sanguínea de calcio
inhibiendo la degradación
ósea por osteoclastos
Glándula Paratiroides Hormona Hueso, Incrementa la concentración
Paratiroidea riñones, tubo sanguínea de calcio,
digestivo estimulando la degradación
ósea
Estimula la reabsorción de
calcio por los riñones
Activa la Vitamina D
Adenohipófisis es anterior, neurohipófisis es posterior.
Hormonas según su tipo de secreción

En las últimas décadas, la consideración de hormona como mensajero químico de acción distante
ha rebasado su concepto clásico, de forma que también se denominan como hormonas a otras
moléculas que realicen su acción: sobre células o tejidos vecinos (paracrina) , sobre las propias
células o tejido productor (autocrina), sobre glándulas exocrinas (exocrina). Asimismo, cuando la
secreción hormonal sucede en el sistema nervioso se habla de neuroendocrina
Naturaleza química de las hormonas

Las hormonas pueden poseer una estructura proteica, esteroidea, o ser aminas o ácidos grasos
cíclicos. Las hormonas proteicas están constituidas por polipéptidos de pocos aminoácidos (aa)
(menos de 15), como la somatostatina y la hormona liberadora de gonadotrofina (GnRH), de un
número intermedio de aa, como la insulina (51 aa), el glugacón (29 aa), o de muchos como la
hormona de crecimiento (GH) de 191 aa.
Tipos de hormonas
a) Esteroideas b) No esteroidea
- Cortisol - Proteicas: del crecimiento, prolactina, paratiroidea, calcitonina,
- Aldosterona insulina, glucagón
- Aldosterona insulina, glucagón
- Estrógeno - Péptidos: antidiurética (ADH), oxitocina, melanocitostimulante (MSH),
- Progesterona somatostatina, liberadora de tirotropina
- Testosterona - Derivadas de AA simples: noradrenalina, adrenalina, melatonina,
tiroxina
- Glucoproteicas: Foliculostimulante (FSH), luteinizante (LH),
tiroidestimulante (TSH), gonadotropina coriónica
Biosíntesis hormonal
Las hormonas polipeptídicas se forman a partir de precursores de peso molecular mayor, con un
número más elevado de AA, que son transformados por enzimas en otras moléculas de menor peso
molecular (PM), hasta llegar al tamaño propio de la hormona. Así, suele formarse en primer lugar
una pre prohormona, que se transforma en prohormona, y luego en la hormona activa. A veces un
gen puede dar origen a varias hormonas a partir de un precursor común, como la
proopiomelanocortina (POMC), de la que se generan la ACTH, la MSH, la lipocortina y las
endorfinas, CLIP.
Secreción hormonal, ritmos y pulsos

La secreción hormonal no se secreta de forma continua y uniforme, sino pulsátil, con periodos de
secreción (pulsos) y otros de reposo. En los pulsos se distinguen un pico, un nadir o valle, una
amplitud y una frecuencia. Las características de los pulsos pueden variar a lo largo del día, o en
diversas circunstancias fisiológicas o patológicas.
Tienen secreción pulsátil,
si la secreción dura 24 hrs
es una secreción
parecida al cortisol, tiene
un ritmo circadiano, por
eso en este caso
debemos tener cuidado
cuando tomar el dosaje,
se debe medir en el pico
en las primera horas de
día.
Cuando la secreción varía mucho a lo largo del día se habla de ritmo circadiano, que puede
presentar su máxima secreción en uno u otro momento del día. El primer ritmo circadiano
estudiado y más representativo es el del cortisol, con secreción máxima a primera hora de la
mañana (amanecer) y mínima hacia las 23 horas.
Circulación y transporte hormonal
Por lo general, las hormonas polipeptídicas pueden circular libres en plasma, mientras que las
esteroideas, al ser liposolubles, necesitan proteínas transportadoras que faciliten su circulación en el
medio acuoso que es el plasma sanguíneo.
Algunas hormonas peptídicas utilizan también proteínas transportadoras, así la GH se une a la
proteína transportadora de GH las hormonas esteroideas como el cortisol es transportado por la
globulina transportadora de cortisol (CBG), y las hormonas sexuales: testosterona y estradiol, cuya
proteína transportadora es la TeBG.
También las hormonas tiroideas poseen varias proteínas transportadoras, la más típica es la
globulina transportadora de tiroxina (TBG).
Almacenamiento hormonal
La mayoría de las hormonas son sintetizadas y secretadas según la demanda de cada momento.
Pocas glándulas poseen reserva hormonal como para no necesitar aumentar la producción ante
una necesidad.
Una excepción es la glándula tiroides, en cuyos folículos tiroideos puede almacenarse T4 como para
afrontar las necesidades del organismo durante dos semanas.
Ejemplo
Derivados del aminoácido tirosina: Hormonas metabólicas tiroideas (tiroxina y triyodotironina),
componentes de la tiroglobulina, se almacena en grandes folículos de la glándula tiroidea, en la
secreción, sistemas enzimáticos fragmentan la tiroglobulina.
Regulación de la secreción hormonal

Existe una regulación genética general para todo el organismo que afecta también al SE.
Ciertas mutaciones genéticas condicionan alteraciones hormonales hacia la hiperproducción, la
insuficiencia hormonal o las alteraciones de la sensibilidad (resistencia hormonal).
El SE, el SNC y el SI coordinan y regulan las funciones generales del organismo humano, por lo que
necesitan mantener relaciones recíprocas entre los diferentes tejidos.
Para hacer que una glándula limite su función existen diferentes mecanismos: a la derecha vemos
la retroalimentación positiva y a la izquierda la retroalimentación negativa.
Hipertiroidismo: En la enfermedad de Graves Basedow las hormonas tiroideas suben causando
Hipertiroidismo: En la enfermedad de Graves Basedow las hormonas tiroideas suben causando
hipertiroidismo, es un trastorno inmunológico
Hipotiroidismo: se da en diferentes enfermedades, la hipófisis y el hipotálamo detectan la baja

cantidad de hormonas tiroideas, la hipófisis manda, más TSH y el hipotálamo mandar TRH (no se
mide en sangre), por lo tanto en los exámenes de laboratorio tendríamos:
• TSH: alto
• T3 y T4: bajos
2. DIAGNÓSTICO DE TRANSTORNOS ENDÓCRINOS
lunes, 12 de julio de 2021 1:44
MEDICIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE HORMONAS.-

La primera evaluación registrada de las concentraciones de hormonas está descripta en un papiro
del antiguo Egipto.
En la edad media y hasta el siglo XVII, los profetas de la orina de Europa, se creían capaces de DX
el embarazo por el color de la orina
En el siglo XIX comenzó a aceptarse la idea de las secreciones internas, la idea de mensajeros
químicos que eran liberados en el torrente sanguíneo y actuaban como objetivos distantes.
En 1902 Baylissy Estarling descubrieron la hormona del intestino, la secretina, y nació la ciencia de
la Endocrinología, y en 1905 Starling introdujo la palabra Hormona (de la pala excitar o
despertar)
En 1960 se desarrollaron los inmunoensayos que en la actualidad son la piedra angular de las
pruebas bioquímicas para las secreciones hormonales y trastornos endocrinos estos inmunoensayos
se basan en la capacidad de un anticuerpo de unirse a un antígeno y en la endocrinología el
antígeno es la hormona son ensayos de unión competitiva.
Actualmente es importante el dosaje hormonal dado por los laboratorios para poder juntar junto
con la clínica
PRINCIPIOS DE LOS ENSAYOS RADIOINMUNES

Ensayo radioinmune básico:
Incluye la unión competitiva de un antígeno Esquema del principio general de
radiomarcado y antígeno no marcado a un radioinmunoensayo para medir hormonas
anticuerpo de alta afinidad. El antígeno "dosaje hormonal"
marcado se mezcla con una anticuerpo a una
concentración que satura los sitios de unión de
antígeno del anticuerpo. En seguida se añaden
en cantidades crecientes las muestras de
antígeno no marcado de concentración
desconocida
El anticuerpo no distingue el antígeno marcado
del no marcado, por lo que los dos tipos de
antígeno compiten por los sitios de unión
disponibles en el anticuerpo
Conforme a la concentración de antígeno no
marcado aumenta, más antígeno marcado se
desplaza de los sitios de unión.
ELISA
La disponibilidad de los anticuerpos
monoclonales fue importante en el
desarrollo de inmunoensayos más
modernos con mayor especificidad,
conocidos como ensayos
inmunoabsorbentes ligados a enzimas
(ELISA). ELISA se basa en el uso de
antígenos o anticuerpos marcados con
una enzima, de forma que los
conjugados resultantes tengan
actividad tanto inmunológica como
enzimática.
Al estar uno de los componentes
(antígeno o anticuerpo) marcado con
una enzima e insolubilizado sobre un
soporte (inmunoadsorbente) la
reacción antígeno-anticuerpo quedará
reacción antígeno-anticuerpo quedará
inmovilizada y, por tanto, será
fácilmente revelada mediante la adición de un substrato especifico, el cual al actuar la enzima,
producirá un color observable a simple vista o cuantificable mediante el uso de un
espectrofotómetro o un colorímetro.
DIAGNÓSTICO DE LOS TRANSTORNOS ENDOCRINOS CON MEDICIONES DE

HORMONAS Y PRUEBAS DINÁMICAS DE LA FUNCIÓN ENDÓCRINA
1. Medición de hormonas
Las Hormonas se miden en suero, pero también pueden ser medidos en muestras de orina y saliva
como los esteroides y el cortisol
Por lo que se miden en sangre, orina y saliva
Hormonas no controladas por el eje hipotálamo-hipofisiario

La hiper o hiposecreción de las hormonas de las glándulas que no están controladas por las
hormonas del eje hipotálamo-hipofisario, como el páncreas y las paratiroides, son fácilmente
identificadas mediante su concentración, como la glucosa y el calcio
Hormonas controladas por el eje hipotálamo-hipofisiario

Dependiendo a que nivel este la alteración en el eje hormonal, nos indica un trastorno primario o
secundario (central osea hipotálamo e hipófisis)
Nos ayudará a entender la patología
- Primario: se afectan las glándulas efectoras como tiroides, gónadas y suprarenales
- Secundaria o central: se afecta a nivel del hipotálamo o hipófisis
Gracias a la clínica o laboratorio podemos identificar donde está el problema.
Ejemplo:
I. Trastorno de secreción tiroidea
La tiroides sintetiza T3, T4, controla la secreción gracias
al fenómeno de retroalimentación o feedback positivo
• Feedback corto cuando actúa sobre la hipófisis
• Feedback largo cuanto actúa a nivel del
hipotálamo.
Feedback negativo,
• Feedback corto negativo sobre la hipófisis
• Feedback largo negativo actúa en el hipotálamo.
a) Trastorno primario
- A nivel de la tiroides
Si tenemos la enfermedad a nivel de la tiroides por
alguna razón tenemos que decir que el trastorno es
primario.
En el hipotiroidismo se encontrará niveles bajos de T3 y T4
sintetizadas por la tiroides y niveles altos de TSH
secretado por la hipófisis que intenta compensar
En el hipertiroidismo se encontrarán niveles elevados de
T3 y T4, y niveles bajos de TSH (enfermedad de Graves
Basedow)
b) Trastorno secundario o central

- A nivel de la hipófisis: Si el trastorno es a nivel de la hipófisis hay alteración de la TSH la
cual puede estar baja o alta, decimos que el trastorno es secundario como por ejemplo
cirugía de hipófisis, TEC, hipofisistis, infiltración, tumores en la hipófisis
El tratamiento diagnóstico es muy distinto.
II. Alteraciones de la secreción del cortisol
Para recordar en el hipotálamo se va a sintetizar CRH,

esta se dirige a la hipófisis para que sintetice ACTH esta
viaja como mensajero químico a las suprarrenales para
que estas sinteticen cortisol este es el eje
HIPOTALAMOHIPOFISOADRENAL es como un verdadero
sistema que tiene una función básica, armónica de secretar
cortisol.
a) Trastorno primario
El problema radica en las glándulas suprarrenales y en el hipotálamo esta todo normal, será una
alteración primaria, por ejemplo en una insuficiencia suprarrenal primaria y hay déficit de cortisol.
b) Trastorno secundario
Si existe algún problema a nivel del hipotálamo y no secreta CRH habrá un problema a nivel de
la hipófisis por este déficit de CRH, si en la hipófisis no hay estimulación de CRH tampoco habrá
secreción de ACTH y si no hay secreción de ACTH tampoco habrá cortisol estaremos en un
problema si este déficit es a nivel central y no hay cortisol se denomina secundario o central.
2. Test dinámicos
También se puede dosar hormonas haciendo test dinámicos para saber si estas hormonas están
altas verdaderamente, de acuerdo al ciclo circadiano podemos encontrar elevadas hormonas
como la GH que ocasionará discrepancias con el resultado y no habrá correlación entre la clínica y
el laboratorio, por lo que las pruebas dinámicas ayudan a si realmente existe déficit o descenso
bajo. Ejemplo
- Prueba de sobrecarga oral de la glucosa: En este caso test de sobrecarga de glucosa se utiliza
para diagnosticar acromegalia.
- Test de Nugent se utiliza con corticoides para diagnosticar signos de CUSHING.
A veces las hormonas no son tan específicas porque es muy pulsátil y tiene picos y será necesario
realizar test dinámicos que nos indiquen "su verdadero valor"
3. Modalidades de imágenes para el sistema endócrino

a) Rayos X.- Tienen una utilidad limitada
Rx de cráneo,
Silla turca agrandada (tumor o adenoma hipofisiario)
Prognatismo (útil en craneomegalia)
Tumores pardos que ocurren por una actividad

osteoclástica excesiva inducida por la PTH
(hiperparatiroidismo primario).
Estos tumores presentan depósitos de hemosiderina en
los quistes osteoclásticos
Acortamiento del metacarpo en la disgenecia gonadal
Acortamiento del metacarpo en la disgenecia gonadal
( Sx de Turner)
Edad ósea: se relaciona con la edad cronológica, debe

ir en relación con una diferencia no mayor a 2 años de
acuerdo a la edad, se debe tomar la radiografía para
compararla con el atlas de Greulich y Pyle
En algunas enfermedades como hiperparatiroidismo, sx
de Cushing y obesidad en niños ocasionan el cierre de
los núcleos de osificación y otras que pueden provocar
aceleración por lo que estos núcleos nos guían
En los pacientes con déficit en el crecimiento, la
radiografía de muñeca nos muestra en la mayoría de
las veces una edad ósea retrasada (PB)
Radiografía de tx
Nos ayuda a realizar una valoración completa de las
estructuras toraco abdominales, y también metástasis
Los cáncer de tiroides suelen ocasionar mets a pulmón,
y también óseo
b) Ecografía
- Barata
- Diferencia lesiones sólidas de quísticas
- Sin exposición a radiación, no tiene efectos secundarios
- La principal limitación son pacientes muy obesos
- De mucha utilidad para evaluar Tiroides (PB) (P1), Gónadas femenina y masculino, tejido
mamario. Es el Gold Estándar
- De mucha ayuda para realizar PAAF de nódulos tiroideos (biopsias)
PAAF, es útil guiarse con ecografía
Sirve para nódulos tiroideos,
hepáticos, mamarios y nos da la
confirmación de malignidad
En el PAAF, Bethesda II equivale a un resultado benigno (PB)

Clasificación Bethesda
1. Síndrome de ovario poliquístico (SOP) se observa imagen arosariada, la
ecograafía transvaginal es la más sensible
Muy frecuente en la consulta endocrinológica presencia en mujeres jóvenes, pubertad, a
nivel de signos y síntomas se caracteriza trastornos ciclo menstrual, hirsutismo para este
signo se utiliza la tabla Penny mil y Galway
2 y 3. Bocio multinodular, se observa la tiroides con algunas características de

malignidad como, bordes irregulares, sólido, microcalcificaciones, halo, longitud mayor
que el diámetro transversal, etc. Se confirma con biopsia a través de PAAF
En esta ecografía se puede ver nódulos en la tiroides, el 4% puede ser malignos,
podemos ver qué tipos de nódulos tiene el paciente, no todos los que tienen nódulos
tienen cáncer.
Características nódulo maligno nódulo sólido, presencia de micro calcificaciones, más
alto que ancho, halo hipoecogénico es una sombra más oscura del propio tejido, bordes
irregulares, con estos nódulos se tiene que mandar a realizar biopsia.
En un paciente con diagnóstico de bocio multinodular, si se evidencia en la ecografía la
presencia de un nódulo quístico de 2 cm en lóbulo derecho se necesitaría realizar
vigilancia y control (PB)
c) Tomografía computarizada
Toma una serie de Rx que son reconstruidos en cuadros bidimensionales para dar imágenes
transversales del cuerpo. Pueden dar imágenes detalladas de las glándulas adrenales, tumores
neuroendócrinos, y lesiones hipofisarias (cuando está contraindicada la RNM).
Para la tiroides muy útil, en Bocios con sospecha de compresión esofágica y tráquea
Las glándulas adrenales pueden ser evaluadas para descartar tumores o hiperplasia, frecuente
encontrar incidentalomas (son tumores o adenomas encontrados por casualidad pero se debe
descartar que no sean malignos, este término no aplica para pacientes con enfermedad
oncológica)
Desventajas.- Radiación, material de contraste puede ser nefrotóxico por lo que siempre debe
evaluarse la función renal sobre todo en pacientes de riesgo (si es de emergencia se pide sin
contraste), y contraindicado en el embarazo por la radiación
Ante la sospecha de tumor grande de tiroides se usa tomografía
Ante la sospecha de tumor grande de tiroides se usa tomografía
a) Tomografía simple de cráneo corte axial,

mostrando lesión en región selar con extensión al
seno cavernoso derecho,
b, c) Tomografía contrastada de cráneo axial,
mostrando lesión supraselar
d) Tomografía contrastada de corte coronal, reveló
lesión supraselar con invasión al seno cavernoso
derecho y desplazamiento hacia dorsal del sistema
arterial.
Las tomografías son limitadas a región selar
a) Radiografia de tórax preoperatoria.
b) TC axial preoperatoria que muestra
un gran BE situado en el mediastino.
c) TC coronal que muestra una masa
tiroidea posterior heterogénea.
d) TC sagital que muestra un BE detrás
de la tráquea y el cayado aórtico.
La tomografía es muy buena para las
glándulas tiroideas muy grandes
La tomografía también nos ayuda a descargar

tumores en la celda suprarrenal
Adenoma suprarrenal derecho, cortes

axiales de TC sin contraste (a) y post
contraste en fases portovenosa (b) y
tardía ©, muestran nódulo hipodenso
suprarrenal derecho que refuerza
significativamente en fase portovenosa y
se lava en más de un 50% en la fase
tardía
Contraste endovenoso
En la tomografía axial computarizada, ambas
glándulas adrenales con lesión focal ocupativa,
nodular, mixta, con componente quístico
Ejemplo de PB Paciente de 50 años con antecedente de Bocio, e hipotiroidismo, en la ecografía

de tiroides se evidencia proyección endotoraxica, al examen físico gran masa en región anterior de
cuello, tiroides de 80grs aproximadamente. Cual es el estudio que solicitaría para caracterizar
mejor dicha patología tiroidea?
Tomografía de cuello y torax con contraste
d) Imagen de Resonancia Magnética

Definición: La RNM involucra el uso de un campo magnético intenso y detecta la respuesta de los
protones dentro de las molécula para aplicar ondas de radio en la frecuencia resonante. Las
protones dentro de las molécula para aplicar ondas de radio en la frecuencia resonante. Las
imágenes producidas están relacionadas con el contenido relativo de agua de los tejidos blandos
- Permite la visualización precisa de las estructuras internas de los tejidos blandos, como las
hipófisis y adrenales (importante en hipófisis resonancia)
- Permite proyecciones axiales, coronales, y sagitales, y no hay artefacto óseo y región selar y
supraselar
- Superior a la TC, para la visualización de la fosa posterior y la médula espinal
- Se expresa en dos secuencias: Tl y T2 ( expresando T a la constante del tiempo de relajación ).
En Tl el LCR es oscuro y la grasa es blanca, en T2 el LCR aparece blanco
- Contraindicado para pacientes con implantes metálicos, marcapasos (incluso brackets)
- Puede originar claustrofobia
- De elección para la hipófisis, los adenomas pueden clasificarse de acuerdo al diámetro en
microadenomas cuando los tumores son menores a 1 cm y macroadenomascuando son > 1
cm, en T1 los adenomas aparecen hipointensos (más oscuras), las hemorragias aparecen
como áreas hiperintensas ( señales radiantes)
El GS para hipófisis es la resonancia magnética (PB)
- Puede ser utilizada para diferenciar los tumores adrenocorticales de los medulares
Anatomía normal de la región selar: Coronal T1 sin contraste Coronal T1 con contraste
- SE: seno esfenoidal hipointenso
- Senos cavernosos
- H: Hipófisis
- I: Tallo hipofisiario
- Q: quiasma
La hipófisis y el tallo realzan por
igual, el quiasma es una estructura
nerviosa por lo que no realzará
Anatomía de la región selar-supraselar

Frecuente craneofaringeomas en esta
región
- Tumores funcionantes. - Tumores mayores o menores a 1 cm pueden ser funcionantes pueden

sintetizar prolactina y son los llamados prolactinomas, pueden sintetizar ACTH y provocar
enfermedad de Cushing.
- Tumores no funcionantes. - solo provocan síntomas compresivos, no provocan la liberación
de ninguna hormona
Si el tumor es o no funcionante se determinará con el examen de sangre
La RM también es importante a nivel adrenal
La RM también es importante a nivel adrenal
e) Centellografía
Consiste en la utilización de radiofármacos, existe una ciencia que es la medicina nuclear se lo
utiliza en el tratamiento y diagnóstico de muchas enfermedades, se utiliza cámara de
centellografía para capturar la energía liberada por isótopos radioactivos
Es una técnica mediante la cual, a las imágenes bidimensionales de la radioactividad en los
tejidos, le sigue la administración intravenosa de agentes de imágenes radiofarmaceúticas.
Radiofármaco
Se denomina radiofármaco a toda sustancia que por su forma farmacéutica, cantidad y calidad
de radiación emitida puede usarse en el diagnostico o tratamiento de las enfermedades
Sustancias químicas que contienen átomos radiactivos en su composición y que por su forma
farmacéutica, cantidad y calidad de radiación emitida es adecuada para su administración en
seres humanos con fines diagnósticos o terapéuticos.
Radioisótopos más utilizados :
- IODO 131 y IODO 123 (específico para tiroides, su tejido es muy sensible), puede ser captante
o no captante a mucha captación puede haber fibrosis. Comprimidos capsulas grandes o
gotitas
- INDIO 11 (para adrenales puede ser diagnóstico)
- GALIO 67
- TALIO 201
- TECNECIO 99 hiperparatiroidismo primario
- SAMARIO (únicamente para el tratamiento del dolor)
Pueden ser administrados por VO o vía EV
Glándula tiroides
Los radioisótopos, como el IODO 131 ( se administran vía oral), y el PERNECTATO DE TECNECIO
99 ( se administran endovenoso) son comúnmente utilizados en evaluaciones tiroideas para
ayudar a diferenciar las causas de tirotoxicosis, el IODO también se usa para diagnóstico y
tratamiento del CA diferenciado de tiroides
Días antes de la administración de estos radioisótopos debe evitarse el consumo de algas marinas,
jarabe para la tos, amiodorona, danantizol, propiltiuracilo, y se debe preguntar si el paciente
estuvo expuesto algún contraste iodado. El lodo en estos compuestos puede bloquear la captación
del radioisótopo
Los marcadores Oncológicos que se utilizan, en el seguimiento del Cáncer Papilar de tiroides para
la evolución del mismo, son: tiroglobulina y antitiroglobulina (PB)
Tiroides con sus distintos tipos de
captación
Tiroides con sus distintos tipos de
captación
- El bocio multinodular son también
conocidos como nódulos calientes
capaces de provocar secreción de
T3 y T4
- El nódulo caliente único y grande
es un adenoma toxico o
enfermedad de Brunner . El
tratamiento de elección para el
adenoma tóxico es IODO 131 a
dosis terapéutica
- El nódulo frío se relaciona con
lugares que no captan
Captación y centellograma Tiroideo

con 131
- Hipertest (hipercaptación)
- Centellograma mostrará área/s
hipercaptantes o Captación
bloqueada en tirotoxicosis
ficticia
Gammagrafía funcional de tiroides

con Tc-99m en proyección anterior
en una paciente con un nódulo en la
cara anterior del cuello. La imagen
funcional muestra que la lesión
palpable depende de la glándula
tiroides y que ésta es relativamente
hipofuncional, por lo que se requiere
complementación diagnóstica para
descartar tejido maligno.
Si la zona es hipocaptante y coincide
con la presencia de un nódulo se
llama "nódulo frío"
Posterior a las cirugías de tiroides los

pacientes reciben dosis altas de Iodo que
se orienta a quemar todo lo que quedo
de la tiroides y además se utiliza como
diagnóstico para ver metástasis de
acuerdo a los lugares que capten.
Es normal que capte en el estómago,
vía urinaria y glándulas salivales
Glándulas paratiroides
Son las encargadas de secretar paratohormona (PTH)
El Pernectato Sestamibi de Tecnesio 99mm, utilizado por primera vez en estudios de perfusión
miocárdica. El Sestamibi es una pequeña proteína radiomarcada con de tecnecio
Cumple un rol muy importante en la localización del tejido paratiroideo pre Qx. En el
Cumple un rol muy importante en la localización del tejido paratiroideo pre Qx. En el
hiperparatiroidismo primario
Se Administra EV, las imágenes se toman a la 2 hrs post ingesta del radiocontraste
La sensibilidad y especificidad varia pero oscila entre el 91% a 99%
Captación aumentada que persiste a las 2 horas
Glándulas adrenales
El centellograma con MIBG (METAIODOBENCILGUANIDINA- IODO 123) es un análogo de la
guanetidina y semeja a la norepinefrina (noradrenalina)
Se concentra en las células cromáfines, y es por eso que es útil en el FEOCROMOCITOMA no
encontrados, PARAGANGLIOMAS, tumores carcinoides y neuroblastomas.
Una sensibilidad del 82-88%, y especifidad del 82-84%
Se coloca a vía EV, se puede administrar solución de yodo para prevenir la captación de la tiroides
Medicamentos como antipsicóticos, antidepresivos, alimentos como queso azul, chocolate tiene
que ser suspendido
Se correlaciona con tomografía
f) Estudios hemodinámicos
Cateterismo, que nos ayuda a evaluar si un adenoma es
funcionante
Caterización en vena adrenal
Cateterismo de senos petrosos inferiores

Calcular la proporción de ACTH en seno petroso, confirma el dx de enfermedad de cushing de
origen hipofisiario
g) Exámenes con PET.
La tomografía con emisión de positrones (PET), brinda

información de cómo está funcionando el organismo más que
una estructura anatómica. Utilizan la evaluación de procesos
metabólicos como el de la glucosa o flujo sanguíneo dentro de
los tejidos. Se inyecta, ingiere o inhala el trazador radiactivo y se
construye imágenes 3D, para mostrar la distribución del
trazador.
Los trazadores radioactivos más utilizados son la
flourodesoxiglucosa y la hidroxiefedrina- (C11)
Metástasis con gran actividad metabólica
h) Clínica
Por ejemplo la insulinoresistencia se puede identificar con acantosis nigricans, verrugas a nivel del
cuello (acrocordones).
3.-DIABETES INSÍPIDA
sábado, 19 de junio de 2021 8:03
INTRODUCCIÓN
La diabetes insípida (DI) es una afección poco frecuente por la cual los riñones son incapaces de
retener de agua por falta de ADH. La DI no es lo mismo que la diabetes mellitus tipo 1 y 2. Sin
embargo, tanto la DI y la diabetes mellitus sin tratamiento provocan sed constante y
evacuación urinaria frecuente.
Las personas con diabetes mellitus tienen
elevado el nivel de azúcar en sangre (glucosa)
debido a que el cuerpo no es capaz de usar el
azúcar en sangre como energía (recordar que
la glucosa atrae líquido por lo que también
pueden presentar poliuria).
Aquellos con DI tienen los niveles de azúcar en
sangre normales, pero sus riñones no son
capaces de mantener el equilibrio de líquidos
en el organismo por alteración de la hormona
antidiurética (ADH o también llamada
vasopresina) sintetizada en el hipotálamo
(núcleos supraóptico y paraventricular), esta
hormona una vez sintetizada se almacena y
libera en la neurohipófisis y luego se dirige a los túbulos contorneados proximal y distal a nivel
de la nefrona ayudando en la absorción de sodio y agua.
VASOPRESINA
Es un Nonapéptido cuya concentración normal es de 0.5 a 2 picogramo pg/ml (esta cantidad
nos ayudará a tener un correcto balance)
Niveles plasmáticos menores a 1 pg/ml permiten una diuresis máxima de agua libre hasta de 6 a
12 litros/día y niveles mayores a 5pg/ml producen una reabsorción máxima de agua libre renal y
concentración urinaria de hasta 1.200 mosm/kg H20.
Síntesis : Neuronas magnocelular de NSO (núcleo supraóptico) y NPV (núcleo

paraventricular)
Proteínas transportadoras : Neurofisinas (Npll)

Vesículas : ADH+ neurofisina+ glicopéptido copeptina
Liberación
La vasopresina es liberada principalmente en respuesta a:
- Cambios en la osmolaridad sérica (aumento del 1 al 2%), que activa a los osmorreceptores
de Varney en el hipotálamo anterior, produciendo su liberación a la neurohipófisis para la
liberación de la ADH
- Disminución en el volumen sanguíneo (10%) o de la PA que actúan sobre barorreceptores
de aurícula izquierda y seno carotídeo, produciendo un estímulo de la secreción de ADH
La ADH ocasiona una inhibición de la diuresis (se retiene agua) y activa el mecanismo de la sed
y de esta forma se incrementa la PA, manteniendo una homeostasis del agua
Cualquier estímulo que disminuya la volemia como diarreas, hemorragias, hipovolemia, entre
otras ocasionará un estímulo de secreción de la ADH
Acción sobre Receptores:

La vasopresina es esencial para mantener los mecanismos homeostáticos que regulan las
concentraciones de Na y el balance de los líquidos, es liberada por factores estimuladores como
angiotensina II, estimulación simpática, hiperosmolaridad, hipovolemia e hipotensión y actúa a
través de receptores que son:
V1.-Vasos sanguíneos (acción presora "vasoconstricción") Riñón
( acción uricosúrica)
V2 Túbulos renales (regulación del agua, se encarga de la
reabsorción de los líquidos a través de los túbulos y aumenta la
PA por incremento de volumen) Producción de Factor VIII
V3 Adenohipófisis (ACTH)
Son esenciales para mantener las concentraciones de sodio y
agua adecuados.
SECRECION DE ADH O VASOPRESINA
Estimulación de ADH Inhibición de ADH

El paciente no orina El paciente orina mucho
Barbitúricos Fenitoína
Ciclofosfamida Alfa adrenérgicos
Vincristina Antagonistas opiáceos
Clofibrato Etanol -cerveza
Hipercapnia Clorpromacina
Hipoxia Frío
Halotano
Morfina
Nicotina
Calor
POLIURIA
La poliuria es el aumento del volumen miccional en 24 horas, se da por déficit de secreción de
vasopresina (ADH), sin embargo la diabetes insípida no es la única causa de la poliuria por lo
que el médico tiene que realizar una diagnóstico diferencial con otras enfermedades.
Causas (PB)
- Diuresis de solutos por ejemplo hipercalcemia, Hiperglucemia (En la diabetes mellitus mal
controlada con glucosas mayores a 180 hay poliuria pues la glucosa es una molécula que
atrae agua a la luz del vaso y se produce aumento de la orina)
- Polidipsia psicógena compulsiva (son pacientes psiquiátricos que suelen tomar mucha
agua)
agua)
- Nefritis intersticial
- Polidipsia social
- Diabetes insípida
○ Central, nefrogénica, polidipsia primaria, diabetes gestacional
DIABETES INSIPIDA
Es la deficiencia total o parcial de síntesis y liberación de ADH
Existen tres tipos
Las dos primeras se encuentran alteraciones a nivel central osea del hipotálamo o hipófisis
- DI Central total
- DI Central parcial (secreción disminuida)
- DI Nefrogénica, se da por falta de respuesta a la ADH (los receptores renales no responden
a la vasopresina aunque esté presente en sangre)
FISIOPATOLOGÍA DIABETES INCÍPIDA CENTRAL (DIC)

Una disminución de ADH mayor del 75%, provoca síntomas en el paciente
- Afectación > 80% de neuronas magnocelulares SO-PV (supra óptico y paraventricular)
- Lesión del Tracto SO-PV- Hipofisiario (hay una alteración en el tallo hipofisiario que no
permite un correcto transporte de la vasopresina desde el hipotálamo a la hipófisis)
Tipos de presentación
Va en relación con la estructura anatómica afectada
- Presentación transitoria: daño por debajo de la eminencia media
- Presentación permanente; daño por encima de la eminencia media
ETIOLOGÍA
Idiopática.- No se sabe la causa
Autoinmune (20-50%).- Se presenta por la presencia de anticuerpos contra la hipófisis

"Infundíbulohipofisitis"
Se fibrosa a la hipófisis evitando la síntesis de vasopresina
Hereditaria.-
Autosómica dominante por mutación del gen de AVP-Np-II (cr 20), es el gen de vasopresina
Alterado el clivaje de prohormona a hormona. Inicio de síntomas en la 2da infancia (8 a 10
años)
Estos pacientes también pueden presentar
- Displasia septo óptica
- Infección congénita por citomegalovirus
- Síndrome de Wolfram (DIDMAOD) (cr4), se caracteriza por DBT tipo
1, D. insípida, sordera neurosensorial, atrofia óptica bilateral y signos
neurológicos (alteraciones genéticas)
Tumoral / Hematológica
- Craneofaringiomas
- Pinealomas
- Germinomas
- Metástasis MTS
- Linfomas
- Leucemias no linfocíticas
DI del Embarazo
Se dice que es por la compresión del útero a la vejiga sin embargo esta no es la causa
- Tipo 1: por degradación de vasopresina (AVP) por vasopresinasas y oxitocinasas
placentarias y plasmáticas, se presenta desde semana 20 , es máxima al final del 3°
trimestre y desaparece luego de 2 semanas del parto. Se asocia a preeclampsia, hígado
graso agudo y coagulopatías.
graso agudo y coagulopatías.
- Tipo 2, es más frecuente, se da por el aumento del clearence metabólico que no se
compensa con la producción de vasopresina resultando en DIC parcial. (desequilibrio entre
síntesis y secreción)
Quirúrgica/ Traumática
Son aquellas cirugías a nivel de la hipófisis o hipotálamo
Puede ser:
- Transitoria (50 - 60%): Comienzo brusco en el 1er día del postoperatorio (estos pacientes
comienzan a orinar mucho y puede deshidratarse por lo que se debe controlar la diuresis
de forma correcta). Duración 3 a 5 días y es autolimitada
- Permanente (30 - 40%), comienzo brusco 1er día del posoperatorio (hay daño a nivel de
neurohipófisis y el paciente deberá tener una medicación de por vida)
- Patrón trifásico : 10-30%. El paciente no tiene diuresis posterior a la cirugía esto se da por
la manipulación que se pudo haber realizado a la hipófisis ocasionando la liberación de
vasopresina y por ende la inhibición de la diuresis, sin embargo esto dura de 3 a 5 días y
posteriormente se manifiesta una falta de vasopresina con un incremento de la diuresis
(por lo que el paciente posterior a su cirugía primero no puede orinar y luego tiene
poliuria)
Polidipsia primaria
Lesión hipotalámica/ sarcoidosis
Sequedad bucal por el consumo de drogas, (principalmente psiquiátrica) se aumenta el
consumo de líquidos
CLÍNICA DE DIC
- Poliuria mayor a 30 ml/kg/24 horas (PB)
- Polidipsia, es el aumento de la ingesta de agua por el paciente y estos pacientes tienen
preferencia por agua helada
- Nocturia, es la sensación de diuresis durante la noche, deuda de sueño, sueño
interrumpido. Es una característica de la diabetes insípida parcial
- Astenia - adinamia - pérdida de peso- deshidratación (deshidratación, cambio en la
osmolaridad)
- Síntomas en relación a la etiología, por ejemplo si tuviera un tumor en la "región central",
presentará también cefaléas, etc
Si el mecanismo de la sed está intacto el paciente mantiene adecuada hidratación, con

natremia y osmolaridad sanguínea conservadas
Si el mecanismo de la sed o el nivel de conciencia están alterados el paciente se deshidrata y
desarrolla severa hipernatremia con riesgo de encefalopatía hipertónica.
Pacientes postquirúrgicos con intervención del cerebro deben ser controlados de forma estricta
ya que no pueden tomar líquidos por si mismos y se deshidratan
DIAGNÓSTICO DE DIC
Laboratorio
- Hipostenuria du (densidad urinaria) < 1005
- Osmolaridad urinaria < 300 mosm/L (la orina no se puede concentrar normalmente
debería estar por encima de 700 mosm/L)
- Osmolaridad plasmática >295 mosm/kg
- Hipernatremia > 145 mEq/L
- Nau (sodio urinario) < 20 mEq/L
- ADH < 5 pg/ml, podría tratarse de D. insípida pero no es aceptada por guías
internacionales ya que es una hormona muy variable
- Relación osmolaridad urinaria osmolaridad plasmática (Uosm/Posm) < 1
Imágenes
- RMI del área selar
- Otras según la etiología
Fórmulas (no preguntará)
Osmolaridad plasmática
- Posm = 2 [Na* ] + (Glucosa mg dl/ 18)+ (urea mg dl/2.8)
Osmolaridad urinaria
- Uosm = 2 [Na*u ] + (Urea u/5.6)
- Uosm/ Posm = Normal : >1.5
Algoritmo
Diuresis osmótica se da por hiperglucemia, hipercalcemia, etc
Test de Miller
Contiene la prueba de deprivación hídrica y la administración de vasopresina
1. Prueba de deprivación
Siempre bajo supervisión médica. (el paciente por lo tanto deberá estar internado)
El objetivo de esta prueba es diferenciar entre una "diabetes insípida" y una "polidipsia
primaria", la última se trata de una alteración en los grandes bebedores de agua
La prueba de deprivación consiste en dejar al paciente sin consumo de líquidos, ni sólidos y se
van haciendo controles constantemente de los aspectos indicados en la tabla hasta suspender de
acuerdo a las respuestas del organismo, el objetivo en esta prueba es ver si mejora o no la
osmolaridad y volumen urinario luego de la deprivación para confirmar una polidipsia primaria
Controles antes y durante la prueba Suspender si (PB)
Peso corporal Perdida del 5% de peso corporal
TA Hipotensión arterial
Na plasmático Sodio plasmático >145 mEq/L
Osmolaridad plasmática Osmolaridad plasmática >295 mOsm
Osmolaridad urinaria Normaliza: polidipsia primaria
Para que sirve la prueba de deprivación hídrica: para diferencia DI y polidipsia primaria.
Si esta prueba sale positiva significa que el paciente tiene una polidipsia primaria por un
consumo exagerado de agua, sin embargo si pese a la restricción hídrica el paciente sigue
sintomático (poliuria) significa que la prueba es negativa y que el paciente presenta una
diabetes insípida y se debe proceder a realizar una prueba de deprivación de agua para ver si
se trata de una diabetes insípida central o nefrogénica
2. Interpretación de las prueba de deprivación de agua y de DDAVP

Se realiza luego de la prueba de deprivación hídrica, se hace a través de la administración de
vasopresina por vía oral o nasal para ver cómo responde el paciente a las mismas, nos ayuda a
confirmar que tipo de diabetes insípida se trata
Después de Después de DDAVP Diagnóstico
deprivación de (se da el
agua medicamento)
1. Uosm 2. Vol. Urinario 1. Uosm ( mosm/kg) 2. Vol.
( mosm/kg) Osmolaridad Urinario
Osmolaridad urinaria
urinaria
<300 Elevado >750 Disminuye DIC
<300 Elevado <300 Elevado DIN
>750 Disminuye No realizar - Polidipsia primaria
1. DIC (diabetes insípida central): Si después de la deprivación hídrica la osmolaridad sigue baja
(menor a 300) y el volumen urinario sigue elevado pese a la restricción de líquido en primera
instancia se tiene el diagnóstico de DIC, pero se le da vasopresina (intranasal u oral) y si la
osmolaridad aumenta y el volumen urinario disminuye significa que el paciente responde bien a
la vasopresina por lo que es en realidad una falta de la síntesis de la misma a nivel "central" o
secundaria confirmando así este diagnóstico
2. DIN (diabetes insípida nefrogénica): después de la deprivación de agua la osmolaridad esta
baja y la orina aumentada, si se le administra vasopresina y esto no cambia quiere decir que
hay una insensibilidad a nivel de los riñones para captar la vasopresina por lo que se trata de
una diabetes insípida nefrogénica o primaria
3. Polidipsia primaria: Si en la prueba de deprivación hídrica hay respuesta tanto de la
osmolaridad (aumenta), el volumen urinario (disminuye), significa que no hay ninguna
alteración en la síntesis de la vasopresina a nivel de la hipófisis ni tampoco en su captación a
nivel de los receptores primarios en el riñón por lo que se trata de una "polidipsia primaria", que
puede ser idiopática o por la ingesta excesiva de líquidos, por lo que ya no será necesario
administrarle al paciente vasopresina
Resonancia magnética
La resonancia magnética es el mejor estudio por imágenes, nos muestra la estructura de la
hipófisis, tallo e hipotálamo
RMN DIC
Ausencia de imagen hiperintensa en TI. Sugestivo pero puede tener otras causas.
Engrosamiento del tallo según etiología.
No se observa siempre.
RM RMN DIC
Enfermedades asociadas a tallo engrosado
1. Germinoma
2. Craneofaringioma
3. Metástasis en hipotálamo (ej. CA de mama o pulmón
4. Enfermedades granulomatosas (histiocitosis de Langerhans, sarcoidosis, granulomatosis de
Wegener)
5. Tuberculosis
6. Infundibulohipofisis linfocítica
Pueden ocasionar alteraciones en el tranporte de vasopresina
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Agentes terapéuticos para el tratamiento de la diabetes insípida
1. Agua: De acuerdo a la pérdida, el paciente debe estar hidratado
2. Agentes retenedores de agua
a) L-Arginina - vasopresina
b) Desmopresina (DDAVP): Es la presentación farmacológica es la más usada y no
encontramos a nivel de Bolivia por lo que los pacientes tienen que conseguirla de otro país
c) Clorpropamida: Potencia la acción de ADH en el túbulo
d) Carbamazepina: + liberación de ADH residual (se usa en diabétes insípida central
cuando no está disponible la desmopresina) (PB) (P1)
e) Clofibrato: + liberación de ADH residual
f) Indometacina
3. Agentes natriuréticos en la DIN (diabetes insípida nefrogénica)
a) Tiazidas
b) Amiloride
c) Indapamida
Tratamiento diabetes insípida central

Demopresina acetato (DDAVP)
- Inicio de acción: 1 hora Mx concentración: 2 hrs.
- Duración de acción variable para cada paciente: 6 a 24 hrs.
Formas:
- Puff intranasal 10 ug/puff
- Oral: comp. De 0.1 y 0.2 mg
- Sublingual: comp. De 120 mg
Monitoreo del tratamiento
Se controla la clínica y el laboratorio
Clínica
- ¿Sed y poliuria? ¿Astenia y adinamia? ¿Sueño interrumpido?
- Signos clínicos de deshidratación
- Control de Peso corporal y TA
- Diuresis de 24 hs - Balance de 24 hs : ingresos- egresos
Laboratorio
- Densidad urinaria
- Hematocrito
- Ionograma en sangre y en orina de 24 hs
- Osmolaridad plasmática
- Osmolaridad urinaria de 24 hs
Tratamiento DI Nefrogénica
Hidroclorotiazida y restricción del sodio en la dieta
Se reabsorbe de sodio en el túbulo proximal con lo cual al disminuir oferta de a los túbulos
colectores y distales se provoca disminución en la excreción de agua ligada al Na*.
Diabetes insípida nefrogénica

Hay distintas causas para la diabetes insípida nefrogénica
Genéticas congénitas Adquiridas
- Desde el nacimiento - Iatrogenia: litio, gentamicina, furosemida,
- Hidronefrosis progresiva vinblastina, colchicina, anfotericina B,
- Transmisión ligada al X: mutación del gen demeclocliclina
AVP V2 receptor (Xq 27-28) DNI en hijos - Anatómica: poliquistosis renal, pielonefritis,
varones amiloidosis, glomerulonefritis, riñón
- Autosómica: dominante o recesiva por trasplantado
mutación del gen AQP-2 (cr 12q13) - Metabólica: hipokalemia, hipercalcemia
Son muy raras
Son muy raras
Diabetes insípida del embarazo

Se da vasopresina
4. NEUROENDOCRINOLOGÍA
domingo, 11 de julio de 2021 23:14
INTRODUCCIÓN
Se relaciona con los diferentes ejes hormonales para llegar a la producción de distintas
hormonas pese a no estar conectados
La neuroendocrinología estudia todos los procesos por los cuales el sistema nervioso se relaciona
con el sistema endocrino. En un principio se basaba en la regulación por los neurotransmisores
de la función hipotalámica y como las hormonas secretadas por esta estructura neuroendocrina
afectaban la función de la adenohipófisis. De allí es que se establecen los ejes de regulación
sistema nervioso central-hipotálamo-hipófisis-glándula blanco.
- Sistema nervioso central
- Hipotálamo: tiene hormonas
neurosecretoras que se dirigen a la hipófisis
- Hipófisis: se encuentra con grupos celulares
y los estimula para la producción de otras
hormonas que van a diferentes partes del
cuerpo
○ Adenohipófisis: sintetiza y secreta
hormonas. Existen grupos celulares
que secretan distintos tipos de
hormonas el que ocupa en mayor
superficie es hormona del crecimiento.
ACTH 15%-20%, TSH 5%, PRL 15%. Es
importante a la hora de entender
dónde y cómo se formarán los
tumores. Ejemplo tumor productor de
ACTH provocando enfermedad de
CUSHING. O tumores mixtos que se
encuentren entre PRL y GH
○ Neurohipófisis: se almacenan oxitocina
y vasopresina
Hormonas hipotalámicas. -(PB)

1.- GHRH o somatocrinina.
2.- GHIH o somatostatina.
3.- GHRPs (péptidos liberadores de GH), gh-relina.
4.- PACAP (péptido inductor secreción de GH Y PRL).
5.- GnRH.(H liberadora de gonadotropinas: FSH y LH).
6.- TRH( H liberadora TSH o PRL).
7.- CRH (H liberadora de corticotropina o ACTH).
8.- DOPAMINA o PIF (H inhibidora de libera de PRL).
9.- VASOPRESINA u HAD.
10.- OXITOCINA.
Acrónimos
Orden de secreción hormonal
GHRH, TRH, CRH y GnRH del hipotálamo se dirigen
a la adenohipófisis para la secreción de GH, TSH,
ACTH, LH y FSH, en ese orden respectivo osea
GHRH va a GH, TRH va a TSH, CRH va a ACTH, y
GnRH ese dirige a LH y FSH (PB); las hormonas de
la hipófisis van a sus glándulas efectoras u órgano
blanco
- GH: va a los huesos
- TSH: tiroides
- ACTH: suprarrenales
- LH y FSH: gónadas
- Prolactina
Cada tipo de unión desde el hipotálamo al órgano
efector se denominará "eje hormonal", y se tendrán
distintos tipos de ejes
- Eje hipotálamo-hipófiso- somatotrófico
- Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
- Eje hipotálamo-hipófiso- corticotrófico
- Eje hipotálamo-hipófiso-gonadotrófico
La adenohipófisis no secreta oxitocina ni ADH (PB)

La hormona GnRH (Hormona Liberadora de Gonadotropinas) es un decapéptido que estimula
a la Hipófisis para la secreción de las siguientes hormonas: FSH y LH (PB)(P1)
La hipófisis sintetiza ACTH, LH, FSH, prolactina, TSH y GH (PB)(P1)
Hormonas hipofisiarias
1) Eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
Es el eje hipotálamo-hipofiso-tiroideo
En el hipotálamo se secreta la TRH esta se dirige a la hipófisis y esta secreta la TSH hipofisaria se
dirige a la tiroides y este secreta las hormonas tiroideas.
Ejemplo TSH, T3 y T4 bajas, se deduce que por la reducción en los valores de T3 y T4 que hay
un problema en la síntesis de las hormonas tiroideas, pero como también se ven bajos los niveles
de TSH se deduce que hay un problema a nivel de la hipófisis osea a nivel central y se
denomina "hipotiroidismo secundario". Cuando solo se trata de un problema de las glándulas
tiroides encontramos T3 y T4 bajas y TSH alta y a esto se denomina "hipotiroidismo primario". El
hipotiroidismo primario y secundario tienen distintas formas de actuar (PB)
Regulación de la secreción de la hormona

tiroidea. -
Los que regulan la hormona tiroidea son el frio,
estrés, sueño estimulan el hipotálamo este
estimula a la hipófisis, estimulan a la glándula
tiroides por medio de la TSH y esta secreta T3,
T4.
Regulación de la prolactina
La prolactina por medio de muchos estímulos se
sintetiza proviene del mismo eje de TSH, por lo
tanto comienza a nivel de TRH en el tálamo y
tanto comienza a nivel de TRH en el tálamo y
en la hipófisis se libera la prolactina. La
dopamina regula a la prolactina que es
producida por las células tuberoinfundibulares
(TIDA), llega a través del sistema porta
hipotalámico-hipofisario e inhibe la secreción de
PRL por medio de la unión de receptores de dopamina tipo 2. La prolactina tiene un ciclo
circadiano y se encuentra presente en mujeres y embarazos
2) Eje hipotálamo-hipófiso- corticotrófico

Regulación de la corticotrofina o ACTH
La secreción de glucocorticoides y andrógenos suprarrenales es controlada por la ACTH
producida por la hipófisis anterior. Los niveles sanguíneos de los glucocorticoides son regulados
por los mecanismos de retroalimentación negativo del sistema hipotálamo-hipófisis-
suprarrenal(HSS)
La hormona liberadora de coticotropina (CRH) es importante para el control de la liberación
de ACTH
La secreción de ACTH nos sirve para activar el metabolismo y poder reaccionar a distintos
estímulos, la secreción adrenal está regulada de dos formas
- Está regulada por muchos estímulos de la corteza por vía no ACTH sistema inmunológico
y sistema nervioso central, estrés, enfermedad, shock, sepsis estimulan directamente sin
pasar por hipotálamo e hipófisis
- Regulación por ACTH por vía ACTH, comienza a nivel del hipotálamo, hipófisis y a las
adrenales para que estas sinteticen cortisol y andrógenos.
Regulación neuroendocrina de ACTH.-

- Estimulo pulsátil de CRH: secreción pulsátil de ACTH (independiente de cortisol).
- Factores que estimulan CRH: estrés físico, emocional y químico (hipoglicemia), frio, cirugía,
dolor, trauma, hipoxia, depresión, pirógenos, vasopresina.
- Aumento de ACTH en el estrés; medida por vasopresina y CRH.
- Niveles fisiológicos de cortisol no inhiben respuesta de ACTH al stress.
- Glucocorticoides exógenos inhiben respuesta al stress.
El corticoide que se toma por más de 20 días puede provocar alteraciones a nivel central
osea de hipotálamo e hipófisis y si en algún momento se deja de tomar corticoides de
golpe (siempre se debe dejar de tomar de forma gradual), se ocasiona una insuficiencia
adrenal
El objetivo es la secreción del cortisol que interviene en el metabolismo y a nivel cardiovascular

siendo también un mediador inflamatorio
3) Eje hipotálamo-hipófiso- somatotrófico

Es el eje que secreta la hormona del
crecimiento existen algunos estímulos
que sintetizan a la GH por ejemplo,
el ritmo de sueño y ejercicio, por eso
el ritmo de sueño y ejercicio, por eso
un niño debe dormir 8hrs. La
hipoglucemia ocasiona una
disminución de la GH
La GHRH se sintetiza en el
hipotálamo para secretar GH a nivel
de la hipófisis que se dirige al hígado
para la producción de la
somatomedina también llamada
IFG1, o factor de crecimiento similar
a la insulina tipo 1, que se dirige a
diferentes tejidos
Aumenta la síntesis proteica en casi
todas las células del organismo, y
favorece la movilización de los ácidos
grasos del tejido adiposo
Factores que regulan el crecimiento (NT)
Factores nutricionales 20% - 30% Velocidad:

- Mantenimiento de la vida y funciones Condicionan de una
orgánicas manera positiva o negativa
- Producción de energía el proceso de crecimiento y
- Reparación de tejidos desarrollo de los niños
- Adecuado crecimiento y maduración
Factores socioeconómicos
- Asociado a multicausas.
Factores emocionales.
- Importancia del ambiente psicoafectivo
Factores genéticos 50 a 60% Dirección y secuencia
- Talla final
- Composición corporal
- Cronología y patrón de crecimiento
- Desarrollo madurativo
Factores neuroendócrinos
- Hormona de crecimiento (GH)
- Hormonas Tiroideas
4) Eje hipotálamo-hipófiso-gonadotrófico
Secreción en el hipotálamos de la hormona liberadora de
gonadotrofina esta hormona liberadora de gonadotrofina
(GnRH) esta manda señales a la adenohipófisis para
secretar la hormona foliculoestimulantes (FSH) y la
hormona luteinizante (LH), teniendo como objetivos a las
gónadas aquí estimularán la testosterona en el varón, y
progesterona en la mujer. También interviene en la
gametogénesis y espermatogénesis
Puede ser primaria o secundaria.
- Testosterona, FSH y LH bajos el problema es central o
secundario a nivel de la hipófisis
- Testosterona baja y FSH y LH elevados se trata de un
hipogonadismo primario
HIPOFISIS
Glándula que pesa 0,5-0,9 g y mide menos de 1 cm aproximadamente.
Situada en la silla turca del hueso esfenoides, en la base del cerebro y conectada con el
hipotálamo por el tallo hipofisario.
hipotálamo por el tallo hipofisario.
Está formada por dos lóbulos, la adenohipófisis y la neurohipófisis, que son diferentes desde una
perspectiva anatómica, embriológica y funcional.
Vemos una relación anatómica de la hipófisis, el tallo
de la hipófisis y el hipotálamo
También existe vecindad con la carótida interna que
forma el sifón carotideo, senos cavernosos, la apófisis
glenoides posterior, duramadre (cuando hay nódulos
chiquitos pueden tironear a la duramadre y producir
cefalea).
Y por medio de las venas portales que se dirigen
todas las hormonas sintetizadas al hipotálamo, y de
ahí a la hipófisis.
Las relaciones anatómicas de la glándula son
importantes en relación de lo que puede provocar un
tumor a este nivel, pudiendo producir obstrucciones
ópticas, vasculares, etc. Incluso hay tumores que
pueden perforar el suelo de la silla turca y provocar
pérdida de LCR a nivel nasal.
1. Adenohipófisis
También conocida como hipófisis anterior, constituye el 75% de la glándula, está formada por
células endocrinas, clasificadas originariamente en 3 tipos según la tinción con colorantes:
- Acidófilas (alfa) 40%
- Basófilas (beta) 10%
- Cromófobas 50%
Consta de 5 tipos celulares diferentes:
1. Tirotróficas, que segregan la hormona estimulante tiroidea (TSH).
2. Corticotróficas, hormona adrenocorticotrópica (ACTH) (va a estimular a las glándulas
adrenales)
3. Gonadotróficas, hormona luteinizante (LH) y foliculoestimulante (FSH). (van a las
gónadas)
4. Somatotróficas, hormona del crecimiento (GH).
5. Lactotróficas, segregan prolactina (PRL).
De acuerdo a la localización del "tumor

funcionante" se va a producir la síntesis de
distintas hormonas
- Acromegalia, es una hipersecreción de GH
- Hiperprolactinemia es una hipersecreción de
PRL
- Enfermedad de Cushing por exceso de ACTH
- Hipertiroidismo por hipersecreción de TSH
Pueden haber tumores mixtos que provoquen la
síntesis de más de una hormona
El grupo celular somatotrofo ocupa mayor superficie a nivel de la adenohipófisis (50%), ACTH
con un 15-20% de superficie de ocupación de la glándula, después la prolactina (15%) y al
último un pequeño grupo que serían las tirotrofas. (5%)
TUMORES HIPOFISARIOS
En general son benignos denominados adenomas hipofisarios (AH) se encuentran entre las
neoplasias intracraneales más frecuentes (15%).
Son tumores de comportamiento benigno originados en la hipófisis anterior principalmente
La prevalencia es de 1 en 1000 a 1500 personas, pero aumenta con la edad; afectan a ambos
sexos por igual. (Es más o menos frecuente)
El Brain Tumor Registry of Japan, publico que, de 28.424 casos analizados, el 15.8% eran
adenomas hipofisarios, confirmados por examen histopatológico.
Corte coronal RMN región celar y
supraselar.
En este caso el macroadenoma
comprime a las estructuras vecinas
como el quiasma, arteria carótida
interna.
Pese a ser tumores benignos por definición, pueden ocasionar importantes manifestaciones
locales y sistémicas (por compresión); en ocasiones pueden tener comportamiento agresivo, ser
resistentes a los tratamientos convencionales o generar importante compresión o invasión de
estructuras vecinas.
Se los considera "tumores agresivos" si presentan resistencia al tratamiento convencional o
recurrencia frente al mismo.
Tumor grande que invade órganos vecinos (la resonancia magnética es el Gold Standar para
evaluar hipófisis)
Clasificación
a) Clasificación según su tamaño en:
- Microadenomas (< 1cm)
- Macroadenomas (>1cm)
- Tumores gigantes (> 4cm)
b) Clasificación según Funcionalidad:

Cuando hay un adenoma hipofisario, más aún si es un macroadenoma se tiene que hacer una
valoración hormonal de casi toda la glándula para estar seguros de a que regiones está
afectando y si está afectando o no la secreción
- Adenomas funcionantes pueden
manifestarse con signos y síntomas típicos,
o ser clínicamente silentes a pesar de la
hipersecreción hormonal. Son los que se
localizan en alguna de las regiones
topográficas que vimos y van a ser
secretores de las distintas hormonas.
- Adenomas no funcionantes,
adenomas localizados en cualquiera de
las regiones pero que no secreten
hormonas.
- Adenomas silentes: pese a no
presentar valores hormonales elevados,
presentan inmunomarcación positiva
para algún tipo hormonal al examen
histopatológico. Incluyen también
tumores no inmunorreactivos,
oncocitomas y gonadotropinomas.
Se asientan sobre un grupo celular pero no tienen una función muy marcada y solo nos damos
cuenta por un estudio de inmunomarcación
cuenta por un estudio de inmunomarcación
c) Clasificación de la OMS
OMS 2017: Uno de los mayores cambios es la adopción del linaje celular pituitario como
principio fundamental que guía la clasificación de los adenomas hipofisiarios (AH). Se
abandona el término "adenoma atípico" y se toma en cuenta el linaje celular y el grado
histológico. Pone énfasis en la inmunohistoquímica (IHQ) como la mayor herramienta
diagnóstica auxiliar para clasificar los tumores de hipófisis. Esta nueva clasificación propone
identificar el potencial agresivo tumoral en forma individual considerando los índices de
proliferación (Ki67, número de mitosis y p53 la invasión tumoral)
La OMS clasifica a los AH de acuerdo a su linaje celular en:

1. Somatotropos
2. Lactotropos
3. Tirotropos
4. Corticotropos
5. Gonadotropos
6. Plurihormonales/dobles
Tabla de frecuencia de los AH según su linaje celular

Tipo de adenoma Presentación clínica Prevalencia clínica
aproximada
1. Funcionantes 65%
Lactrotropo (PRL) - Mujeres: galactorrea, amenorrea, e 30%
infertilidad
- Hombres: impotencia e infertilidad
Somatotropo (GH) - Acromegalia (adulto) 20%
- Gigantismo(niños)
Corticotropo (ACTH) - Enfermedad de Cushing 10%
Mixto (GH/PRL) - Acromegalia 5%
- Hiperprolactinemia
Tirotropo (TSH) - Hipertiroidismo 1%
2. No funcionantes - Efecto de masa (síntomas de 35%
compresión)
TUMOROGÉNESIS
Aún no se comprenden del todo los mecanismos involucrados y el estudio molecular no forma
parte del diagnóstico de rutina. Parecen desarrollarse a partir de un proceso de múltiples pasos
y causalidades, en los que participan: predisposición genética, mutaciones somáticas específicas,
factores endocrinos. La mayoría son tumores esporádicos y solo una minoría son parte de
síndromes familiares y hereditarios (en los que si sería necesario hacer estudio molecular)
Los síndromes hereditarios descriptos incluyen:
- Neoplasia endocrina múltiple (MEN) 1 y 4, implica la aparición de múltiples tumores en
distintas glándulas.
- Complejo de Carney
- McCune Albright
- FIPA (adenoma hipofisiario aislado familiar: mutación del gen AIP)
- Acrogigantismo ligado al X
- Mutación del SDHG en paragangliomas y feocromocitomas hereditarias.
No se debe pensar en hacer una resonancia magnética a todas las personas con clínica
debemos ver otros factores como antecedentes
TUMORES PARASELAR Y SELAR

En la localización selar y supracelar no existen solo adenomas, hay otro tipo de tumores de
distinta estirpe. Los craneofaringiomas representan del 1 al 3% de todos los tumores cerebrales
distinta estirpe. Los craneofaringiomas representan del 1 al 3% de todos los tumores cerebrales
primarios, con una incidencia de 0,5 a 2 casos por millón de habitantes/año y sin diferencias
entre sexos. (más en niños y adolescentes)
Clasificación imagenológica Hardy - Vezzirna:

- Grado 0: microadenoma intraselar (dentro de la hipófisis) completo (<10mm)
- Grado 1: microademona intraselar con distorsión selar local (10mm)
- Grado 2: macroadenoma con expansión local de la silla (>10mm)
- Grado 3: macroadenoma con destrucción local del piso de la silla e invasión al seno
esfenoidal o senos cavernosos.
- Grado 4: macroadenoma con destrucción total e invasión local.
Extensión supraselar:
0: ninguna
A: en la cisterna supraselar
B: receso anterior del III ventrículo
C: desplazamiento del III ventrículo
Extensión paraselar:
D: intradural
E: en seno cavernoso
ADENOMAS HIPOFISARIOS
Funcionantes
Prolactinomas, Frecuencia: 20-30% (son Mujer
los más frecuentes) y 90% responden a - Amenorrea
medicación por lo que el tto de 1° línea es - Disminución de la lívido
el farmacológico - Galactorrea
En la mujer generalmente son - Infertilidad
microadenomas, tal vez porque se lo Varón
detecta más tempranamente por la - Impotencia
galactorrea. En cambio, en los hombres - Disminución de la lívido
son Macroadenomas. - Eyaculación precoz
- Oligospermia
-
Cushing, tiene una frecuencia del 10 al 15% HTA
Apneas del sueño
Intolerancia a la glucosa (60%)
Diabetes (66%)
Exoftalmos (33%)
Ulcera de córnea
Fracturas osteoporóticas (20%)
Estrías cutáneas
Acromegalia, tiene una frecuencia del 5 al HTA (40%)
10% Miocardiopatía hiertrófica
Alteraciones del ritmo cardiaco
Alteraciones faciales
Crecimiento de manos y pues
Dolores articulares y musculares
Adenoma tirotrópico, frecuencia de 1 a 3% Hipertiroidismo
Palpitaciones
Temblor
Sudoración
Reducción del peso
No funcionantes
Suelen debutar con síntomas de hipertensión endocraneana al crecer en tamaño y comprimir
las estructuras cerebrales generando:
- Cefaleas (62%)
- Alteraciones visuales (60%)
- Afección movimientos extraoculares (14,8%)
- Disfunción hormonal
- Náuseas, vómitos y trastornos de la conducta
Al no secretar hormonas no hay manifestaciones específicas por lo que son detectados cuando
son muy grandes
Representan el 20-25% de todos los adenomas. En general el tratamiento es quirúrgico para
disminuir la presión que ejercen sobre la vía óptica. Las posibilidades de mejoría visual
dependen entre otras cosas del tiempo de compresión y de la edad y condiciones clínicas del
paciente.
Diagnóstico
Los tumores de hipófisis requieren primeramente una completa evaluación clínico-
endocrinológica, exámenes de laboratorio para detectar alteraciones hormonales, un examen
de campo visual computarizado y resonancia magnética de cerebro con contraste.
En determinados casos se agrega una tomografía computada (de fosas nasales) para ayudar
en la decisión del abordaje quirúrgico.
La resonancia magnética nos muestra:
- La extensión del tumor
- Localización del tumor
- Evidencias de sangrados anteriores
Al contrario de los tumores funcionantes, este tipo de tumores si son muy grandes puede
comprimir otras zonas y otros grupos celulares haciendo que se dañen y haya una hiposecreción
Resonancia magnética de una px con macroadenoma selar con signos de sangrado antiguo.
La tomografía axial nos muestra Resonancia magnética de un
las características morfológicas de paciente con un macroadenoma
la nariz. Generalmente el con signos de sangrado antiguo
tratamiento quirúrgico más que ocasiona apoplejia hipofisiaria
utilizado es la resección del tumor que es una emergencia
mediante abordaje nasal. endocrinológica
Si el paciente presenta patología
a ese nivel que genere obstrucción
ventilatoria se puede en el mismo
acto quirúrgico resolver ambas
patologías.
Tratamiento
El tratamiento es en base: si es una lesión funcionante o no, el tratamiento médico que incluirá
el reemplazo de las hormonas que el paciente no secreta y el tratamiento farmacológico de las
hormonas en exceso.
La cirugía está indicada en casos de lesiones grandes no funcionantes o en tumores funcionantes
donde farmacología no puede normalizar las secreciones hormonales .
En algunos casos es necesario contemplar el tratamiento radiante de los residuos tumorales que
la cirugía no puede resecar. De allí la importancia de un tratamiento multidisciplinario que
incluya:
- Endocrinólogos
- Neurocirujanos
- Radioterapeutas
- Neuro-oftalmólogos
- Patólogos
Para lograr el correcto diagnóstico y optimizar resultados terapéuticos.
1. Tratamiento farmacológico
Solo para el prolactinoma el farmacológico es de primera línea
2. Tratamiento Quirúrgico:
Indicado para los tumores funcionantes MENOS el prolactinoma
La cirugía de los tumores de hipófisis se realiza por abordaje transcraneano (normalmente
referido como vía alta) o por abordaje nasal (vía baja).
a) Los abordajes transcraneanos:

Implican la realización de una craneotomía
y son realizados en casos de lesiones
grandes, de consistencia dura, con
compromiso de arterias cerebrales y cuando
las características del tumor no son propicias
para el abordaje nasal.
Indicaciones de abordaje transcraneano

- Extensión lateroselar
- Extensión retroselar
- Extensión supraselar asimétricas
- Arterias englobadas
b) El abordaje nasal:
Se ha constituido en el abordaje de elección para las lesiones hipofisarias en la medida que las
características radiológicas del tumor lo permitan.
Se puede realizar mediante:
- Abordaje transeptoesfenoidal
- Abordaje endonasal
- Abordaje endoscópico
La principal ventaja del abordaje nasal es
que evita la craneotomía.
El abordaje se realiza por la nariz y su
objetivo es llegar a la lesión tumoral
mediante la apertura del techo nasal.
Una vez resecado el mismo se realiza la
inspección de la cavidad quirúrgica con
endoscopio para optimizar los márgenes de
resección y se procede al cierre de la base
de cráneo con distintos materiales sintéticos
y a veces biológicos (tejido graso o muscular
del paciente) que se colocan para evitar
que se forme una fístula de líquido
que se forme una fístula de líquido
cefalorraquídeo por la nariz.
En el postoperatorio inmediato es importante que los pacientes intenten no estornudar, hacer
maniobras de esfuerzo abdominal ni succionar líquidos con sorbetes hasta que la cicatrización
del techo nasal se complete.
El período postoperatorio incluye días en unidad de cuidados intensivos para detectar las
posibles alteraciones endocrinológicas que suelen presentarse como la diabetes insípida.
Vista intraoperatoria de un adenoma Visualización endoscópica del

selar (amarillo) comprimiendo los adenoma hipofisario previo a su
nervios ópticos (blanco) remoción
c) Radioterapia de la hipófisis
En tumores grandes post quirúrgicos donde no se consiguió la resección completa del tumor.
Permite suministrar a tejidos profundos unas radiaciones ionizantes de alta energía
El propósito, suministrar a la lesión hipofisaria una máxima irradiación necrosante local,
minimizando las lesiones a tejido sano circundante.
Las técnicas de alta precisión como la radioterapia conformacional estereotáxica y el bisturí de
rayos gamma (gamma knife) minimizan irradiación a tejido adyacente.
Radiocirugía con Gamma Knife (bisturi de rayos gamma con empleo de emisiones centradas de
cobalto 60 y el acelerador lineal)
Indicaciones:
- El tratamiento es individualizado
- Hipersecreción hormonal persistente
- En pacientes con efecto de masa residual post cirugía
- En casos en que la compresión contraindica el tratamiento quirúrgico
- La mayoría de las indicaciones son como tratamiento coadyuvante del tratamiento
médico o quirúrgico
Efectos secundarios:
- Hipopituitarismo frecuente después de los 10 años del tratamiento radioterápico, hasta el
80% de los tratado. (Se quema el tejido )
- Segundos tumores cerebrales, se observa en menos del 5%, puede estar relacionado con la
dosis
- Enfermedad vascular
- Enfermedad vascular
- Lesiones visuales, el 2 % por lesión del nervio óptico
- Necrosis cerebral
Algoritmo para la evaluación de los tumores
Un tumor hipofisario siempre evaluar si es funcionante o no, si es funcionante todos se tratan

quirúrgicamente menos los prolactinomas. Y si el tumor es no funcionante:
- Si es menor a 1cm se hace RMN cada 6 meses hasta los 5 años y si no creció en ese tiempo
se deja de controlar o hacer resonancia cada 3 años
- Si es >1cm se ve el campo visual, si está normal también se lo controla de cerca, si aumenta
el tumor o empeora la visión se hace la intervención quirúrgica.
- Si es >1cm y el campo visual está alterado el primer tto es quirúrgico.
5. PROLACTINEMIAS
miércoles, 30 de junio de 2021 7:04
RESEÑA HISTÓRICA
A finales de los años '20 y comienzos de los '30 se descubrió que los extractos pituitarios eran
capaces de estimular la secreción láctea. Ridley en 1931 la llamó Prolactina.
Simultáneamente y hasta los '50 se describen síndromes de amenorrea, galactorrea e
hipogonadismo asociados a esta nueva sustancia - la PRL- y se empiezan a diferenciar
pacientes con tumores hipofisarios con galactorrea pero sin acromegalia y enanas por
deficiencia de GH pero que podían dar de lactar.
Algunos tumores pueden ser mixtos y sintetizar GH y PRL,
Recién a comienzo de los '70 con el desarrollo de técnicas de RIA (radioinmunianálisi) se pudo
identificar la PRL en forma aislada.
PROLACTINA
La prolactina presenta un ritmo
circadiano:
- Aumenta a los 90 min de iniciado
el sueño
A la hora de dormir baja, pero a la
media noche comienza a subir
- Pico máximo a las 4-5 horas
- Permanece elevada 2 horas tras
despertar
Secreción pulsátil: Descarga cada 20 a
30 min y vida media: 20 a 30 min.
Produce hiperplasia de los conductos galactóforos en la mujer embarazada, interviene en la

mineralización ósea, en la inmunidad, en ambos sexos , en secreción exagerada la dopamina
controla la secreción de la PRL.
Eje hipotalamo-hipofiso-prolactinico
Factores externos como el estrés, péptido vasoactivo intestinal, succión del lactante, estimula a
la TRH a nivel del hipotálamo y esta estimula a la secreción de TSH y prolactina
La prolactina estimulada a nivel de la adenohipófisis viaja a la mama produce hiperplasia de
los conductos galactóferos durante el embarazo y hasta dos meses después del mismo, la misma
también va a otros tejidos como el tejido óseo interviniendo en la mineralización ósea,
inmunidad tanto en varones como mujeres (los hombres secretan prolactina en menor
cantidad)
Cuando hay un exceso en la secreción de prolactina la dopamina actúa como reguladora
controlando la secreción de prolactina.
Algunos medicamentos pueden inhibirla como neurolepticos, opiaceaos, alfa metil dopa y
desertina
Prolactina y variantes
La hormona tiene distintas variantes que se distinguen unas de otras en relación al peso
molecular
(CGF) % en circulación
Se utiliza la Cromatografía de Filtración en gel
PRL nativa: (23kDa) , es la que tiene una acción directa sobre el tejido celular, las 50-90
otras son macropolactina. %
Big-Big 0 Macro-PRL (mayor a 150 K Da) PRL-IgG 9-21%
Big-PRL (46 kDa) 5-25%
Cromatografía con Concavalina A

PRL-Glicosilada (PRLg) (25kDa) 16-24%
En algunas ocasiones las macroprolactinas pueden hacer confundir a los laboratoristas entonces
se cree que se está haciendo la dosificación de la PRL nativa y que se encuentra disminuída
ocasionando "falso positivo", el médico se debe guiar con la clínica
Macroprolactina o Big-Big
Complejo formado por PRL monomérica unida a una Inmunoglobulina G (anticuerpo anti
PRL)
No pasa endotelios por su elevado PM (>150Kd)
Vida media prolongada
Actividad biológica muy baja o ausente
La presencia de esta macroprolactina se ve en pacientes asintomáticos ya que en realidad no
tiene función
ESTÍMULOS QUE LIBERAN O INHIBEN LA PROLACTINA
TRH: terapia de reemplazo hormonal, agonistas
Los dopaminerginos son el tx indicado para la hiperprolactinemia
EFECTOS DE LAS MEDICACIONES PSICOTROPAS EN LOS VALORES DE PROLACTINA

(PRL)
Son medicamentos que elevan mucho la PRL, se dan principalmente en pacientes psiquiátricos
y las pacientes tienen alteraciones menstuales e incluso a nivel óseo como alteraciones de la
resorción osea (osteoporosis)
Antipsicóticos Aumento de PRL
Típicos
Fenotiazidas +++
Butirefenonas +++
Atípicos
Risperidona (muy usado) +++
La risperidona es un fármaco antipsicótico de segunda generación
que no produce la elevación de hormonas hipofisarias (PB)(P1)
Molindona ++
Clozapina 0
Quetiapina +
Ziprasidona 0
Antidepresivos Aumento de PRL
Tricíclicos
Amitriptilina +
Desipramina +
Clomipramina +++
Nortriptilina -
Imipramina CR
Maprotilina CR
Amoxapina CR
Inhibidores de la MAO
Aripiprazol 0
Olanzapina +
Pargilina +++
Clorgilina +++
Tranilcipromina +/-
SSRI (inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina)
Fluoxetina CR
Paroxetina +/-
Citalopram +/-
Fluvoxamina +/-
Otros
Nefazodona 0
Bupropión 0
Vanlafaxina 0
Trazodoma 0
0: Sin efecto
+/-: aumento mínimo pero sin valores anormales
+: aumento hasta valores anormales en un pequeño porcentaje de pacientes
++: Aumento hasta valores anormales en un 20 a 50% de los pacientes
+++: Aumento hasta valores anormales en más del 50% de los pacientes
CR: Casos clínicos aislados de hiperprolactinemia pero en general sin aumento de los valores de
prolactina
CAUSAS DE HIPERPROLACTINEMIA
La hiperprolactinemia ocasiona: alteraciones del ciclo mestrual como amenorrea, galactorrea,
oligoamenorrea, disminución de libido, en varón ginecomastia (PB) (P1)
Fisiológica Embarazo, lactancia, estrés, sueño, coito, ejercicio
En estos casos no se debe dosificar prolactina, antes de hacer la prueba
no debe tener relaciones, debe estar tranquila, no hacer ejercicio, etc
Secundario a Antihipertensivos como el Verapamilo - Reserpina — metildopa —
drogas Labetalol
Medicación gastrointestinal: Metoclopramida, Bloqueantes H2 :
ranitidina y cimetidina, Inhibidores bomba de protones: omeprazol
Si toman tomos los días protectores grastricos pueden elevar
Estrógenos en la TRH, y no así con los anticonceptivos actuales
Heroína - morfina - metadona - cocaína
Anticonvulsivantes: fenitoína
Idiopática (10%) Hiperprolactinemia fluctuante
Hiperprolactinemia transitoria y autolimitada
Microprolactinoma no detectable por RMN ??
Macroprolactina Causa de hiperprolactinemia 15-40%
(15-40%) Generalmente asintomática u oligosintomática (pocos síntomas)
Imágenes RMN posibles: Normal
En 10% de la población general se encuentran microadenoma sin
repercusión clínica a nivel de la hipófisis.
Se debe buscar la causa por medio de técnicas de laboratorio, puede

dar falsos resultados
Esta macroprolactina puede estar presente en la sangre sin embargo no
ocasiona repercusión clínica
ocasiona repercusión clínica
Patológicas Causa pituitaria
Prolactinomas: adenomas hipofisiaris que producen prolactina
Acromegalia: PRL+ GH
Tumores plurihormonales
Compresión de tallo: hipofsitis
Macroadenomas no funcionantes
Masas paraselares
Silla turca vacía
Recordar que el hipotálamo, se continúa con el quiasma óptico,
luego el tallo hipofisiario y por último este con la hipófisis, por lo que
cualquier alteración a estos niveles puede afectar la secreción de
prolactina o dopamina
Lesión del tallo

Sección traumática del tallo- craneofaringiomas- irradiación y cirugía
local- infiltraciones-tumores supraselares — granulomas- MTS
Enfermedades sistémicas
Hipotirodismo (20%)
Porque la TSH se eleva y altera la función de las hormonas tiroideas
T4 y T3 las cuales estarán bajas, recordar que la TSH es estimulada
por la TRH por lo tanto si TSH aumenta igual sube la TRH para
compensar y eso hace que suba la PRL.
IRC -Cirrosis -LES - PCO- HIV
Enfermedades autoinmune
Pared torácica: herpes zoster- traumatismos- quemaduras- cirugía
MACROPROLACTINA
Se da en pacientes que les hicieron un dosaje de
prolactina por casualidad y se observa la
prolactina un poco elevada aunque el paciente
se encuentre asintomático, en estos pacientes se
deberá realizar
- Método de Screening: Test de
polietilenglicol (PEG): Se mide PRL en el
sobrenadante del suero tratado con PEG
y se expresa como " % de Recuperación"
Se mide macroprolactina
○ Menor del 40%; Predominio de
macroprolactina
○ Mayor al 60%: Predominio de PRL
Nativa (descarta Macro PRL)
○ Entre 40 y 60% = Zona Gris hacer
Cromatografía (CFG) o Concavalina
A
PROLACTINOMAS
Es el tumor funcionante más frecuente a nivel de la hipófisis (PB)
Son una causa patológica de hiperprolactinemia, son tumores secretores de prolactina, es una
causa frecuente en consultas de endocrinología principalmente de mujeres con alteraciones
como galactorrea, amenorrea, anovulación, entre otros y en varones por disfunción sexual,
disminución de la libido, inhibe la espermatogénesis lo que conlleva a niveles bajos de fertilidad
por lo que el médico siempre debe pensar en alteraciones de la prolactina
Es importante recordar que la prolactina puede aumentar por aumentos de la concentración
de TRH
Por lo que cuando tenemos un resultado elevado de prolactina debemos:
- Descartar situaciones que puedan haber producido su aumento como ejercicio físico, coito,
entre otros
entre otros
- Causas farmacológicas: psicotrópicos, inhibidores de la bomba de protones
- Causas idiopáticas
- Adenoma productor de prolactina (macro o micro)
Generalmente en varones se presentan

macroadenomas y en mujeres
microprolactinomas, es más frecuente en la
mujer se asocia a las hormonas, a veces son
pequeños pero traccionan la dura madre y
provocan cefalea.
Los macroadenomas tienen un tamaño
mayor a 1 cm y los microadenomas menor a 1
cm
EPIDEMIOLOGÍA
Los adenomas pituitarios representa un 15% de los tumores del encéfalo
Los prolactinomas 50-66% de todos los adenomas pituitarios, de estos; 60 a 80 % de los
adenomas secretores. Y haasta el 50 % de los microincidentalomas hallados en autopsias .
Incidentaloma: cuando una persona busca otra patología, por ejemplo buscando placa
ateromatosa en carotideo y encuentra un adenoma tiroideo, o en apendicitis se pide TAC y se
ve un adenoma en las glándulas suprarrenales. En este ejemplo se puede hacer TAC por la
cefalea y se encuentra el adenoma
Prevalencia 30 a 50 / 100 000 en la población general
Se presentan desde los 2 hasta los 80 años de edad
Los microprolactinomas son más frecuentes en las mujeres (F/M 20:1) Y son 4 a 5 veces más
frecuentes que los macroprolactinomas
En mujeres el microadenoma es el más frecuente (90 %) con una edad media al diagnóstico de
30 años
Después de la 5ta década la frecuencia es similar en ambos sexos
Antes de los 50 años en la mujer es más frecuente, por lo que se asocia con alteraciones
hormonales de la etapa premenopaúsica
En el varón para cualquier edad el macroadenoma es el más frecuente (60%) y se caracteriza
por mayor tamaño , compresión de estructuras vecinas, invasividad y resistencia al tratamiento
médico.
CLÍNICA
Signos- Síntomas por Signos — Síntomas por efecto de masa
Hiperprolactinemia
Hipogonadismo Trastornos neuro-oftalmológicos
Amenorrea primaria o secundaria Cefaleas
Oligomenorrea Alteraciones del campo visual
Trastornos del ciclo Visión borrosa
Infertilidad- esterilidad Disminución de la agudeza visual
Galactorrea Parálisis oculomotoras ( III, IV y VI)
Secreción de tipo lactescente en Apoplejía pituitaria
una mujer que no esté Hidrocefalia
embarazada y que no esté dando Convulsiones (lóbulo temporal)
de lactar además que haya Se ve en tumores grandes
pasado mínimo 3 a 4 meses de la
última vez de dio de amamantar
Sequedad vaginal
Disminución de la libido
Disfunción sexual erectiva
Ginecomastia en varón
Oligospermia- azoospermia
Oligospermia- azoospermia
Osteoporosis
Por la relación de recambio óseo.
Hipopituitarismo asociado
Si hay un tumor muy grande puede que afecte la
secreción de otras hormonas por invasión en la hipófisis,
provocando un descenso de las mismas
Antes de pensar en prolactinoma primero debemos descartar causa farmacológica, descartar
mala muestra es decir que la paciente haya hecho cosas que aumenten la cantidad de PRL,
DIAGNÓSTICO
Laboratorio:
- PRL basal (VN 5-20ng/ml en mujeresy 5-15 ng/ml en varones)
- Otras hormonas hipofisarias y periféricas (principalmente el eje corticotrópico y tirotrópico)
RMI del área selar (sin y con gadolinio)
- Microadenoma menos de 10 mm
- Macroadenoma más de 10 mm
Estudio oftalmológico
Para ver alteración a nivel del quiasma, tallo óptico
- Campo visual computarizado
- Fondo de ojo
- Agudeza visual
- Motilidad ocular
Efecto Hooke en la cuantificación de Prolactina

- Cuando encontramos valores de prolactina mayores a 150-200 ya es muy indicativo de un
adenoma secretor de prolactina y en estos pacientes se realiza directamente RM
- Si encontramos niveles de prolactina menores a 150, se pide RM y encontramos la
presencia de un adenoma grande a nivel de la hipófisis se puede pensar que este valor de
prolactina se encuentra alterado ya que en realidad a mayor tamaño del adenoma
debería haber mayor elevación de los niveles de prolactina. Por lo que valores de
prolactina llamativamente bajos (<200 ng/ml) en presencia de un macrotumor selar
obligan a hacer diluciones 1:100 para evitar el efecto hooke o gancho que se produce
cuando concentraciones muy elevadas de prolactina saturan los ensayos inmunorradio-
métricos y dan cifras aparentemente bajas que pueden llevar a un error confundiendo un
macroprolactinoma con un macroadenoma no secretor.
TRATAMIENTO
- Regular consumo de fármacos que eleven la prolactina
En tx de adenoma:
Objetivos
- Normalizar prolactina
- Restaurar función gonadal y fertilidad
- Desaparición o reducción del tamaño tumoral
- Revertir signos y síntomas de efecto de masa
- Preservar función pituitaria
- Prevenir pérdida de masa ósea
El tratamiento de primera línea es medico, es el único tumor de la
hipófisis que responde bien a un tto médico (PEX)
a) Tratamiento médico
Agonistas dopaminérgicos
Es la recomendación en micro y macroadenomas, cumplen una similar función a la dopamina
que es la encargada de regular a la prolactina
Actúan a través de la unión a receptores D2 en las células lactotropas (que se encuentran en la
hipófisis)
Ergolínicos No ergolínicos
Ergolínicos No ergolínicos
Ya no se utilizan
Bromocriptina Quinagolide No disponible en
• Acción corta BOLIVIA
• Menor efectividad Pergolide Fuera de uso por
• Más efectos secundarios complicaciones severas
• Vida Media: 6-8 horas
• Dosis de 2.5 a 7.5 mg/ día
Cabergolina (PB) (P1)

Es mejor por mejores características
• Acción prolongada
• Mayor efectividad
• Menos efectos secundarios
• Vida Media: 68 horas
• Dosis de 0.5 a 3mg / semana. Se da una vez a la
semana durante dos años aproximadamente
• Ajuste de dosis Cada 4 - 6 semanas según control de
PRL
La cabergolina es la mejor de todas.
Efectos secundarios de los Agonistas Dopaminérgicos

- Intolerancia digestiva - Calambres
- Mareos y vértigos - Rush cutáneo
- Cefaleas - Psicosis
- Somnolencia - Depresión
- Hipotensión arterial - Alucinaciones
ortostática - Aumento transitorio de bilirrubina, transaminasas y F.
- Sequedad bucal Alcalina
- Congestión nasal
- Parestesias
- Sudoración
Agonistas dopaminérqicos y lesión valvular cardíaca

Pueden provocar calcificaciones a nivel de la tricúspide y Pulmonar
Pueden provocar calcificaciones a nivel de la tricúspide y Pulmonar
Por estímulo de los receptores a serotonina (5HT2B) en válvulas cardíacas
Esto generalmente se ve en personas con Parkinson que reciben dosis altas
de agonistas dopaminérgicos incluso llegan a recibir 3 mg día de
cabergolina, cuando normalmente en pacientes con hiperprolactinemia se
usan dosis de 0,25 a 3 mg / semana por lo que rara vez se ve enfermedad
de válvulas cardiacas
Cab y BEC y enfermedad valvular cardíaca

La dosis utilizadas para el tratamiento de Parkinson ( Cab >3 mg/ dia y BEC 30 mg/día) por
más de 6 meses se relacionaron con insuficiencia valvular por fibrosis, pero no hay acuerdo si a
las dosis utilizadas para el tratamiento de las hiperprolactinemias (0,25-3 mg/semana) se
presenta el mismo riesgo.
NO se afectan válvulas izquierdas porque a nivel del pulmón se secretan monoamino-oxidasas
protectoras que degradan SHT
Recomendaciones: Contraidicados con valvulopatías confirmadas. Realizar un ecocardiograma

antes del inicio del tratamiento si:
1. Hay historia de patología cardíaca
2. Dosis de Cab es >2 mg/ sem
3. Tratamiento se prolongará por varios años
4. Si es preocupación del paciente
En estas imágenes se observa la reducción de un prolactinoma gigante en un paciente de 19

años con un tratamiento de cabergolina de 0,5 a 1 mg/semana por tres años
Año 2005 Año 2008

5,8 x 6,12 x 6,24 cm PRL 17,5 ng/ml
PRL 8800 ng/ml
b) Tratamiento quirúrgico
Se realiza por vía trasesfenoidal
Indicaciones
- Falla del tratamiento médico: Resistencia / Intolerancia a AD (agonistas dopaminérgicos)
- Muchos efecto adversos
- Crecimiento bajo tratamiento : tumores agresivos
Los primeros dos años de tto médico se realizan RM cada 6 meses y cada 2 meses el dosaje
de prolactina
- Complicaciones agudas : apoplejía — fístula de LCR
- Reducción tumoral para mejorar la respuesta posterior a AD
- Elección del paciente en tumores con buena oportunidad de resección quirúrgica completa
que rechacen tratamiento médico prolongado.
- Deseo de embarazo
Tx medico no puede embarazarse por lo menos 2 a 3 años posteriores
- Pacientes que desarrollen complicaciones valvulares cardíacas por tratamiento
- Pacientes que desarrollen complicaciones valvulares cardíacas por tratamiento
prolongado con AD
Resultados
c) Radioterapia
Tratamiento de 3ra línea indicado en :
- Falla del tratamiento médico y quirúrgico
- Tumores agresivos
- Prolactinomas malignos
- Persistencia o resto tumoral no cx
- Prevenir recidivas
Puede controlar el crecimiento tumoral pero requiere de hasta 20 años para alcanzar el
máximo efecto.
PRL normaliza en un 30% de los pacientes en el lapso de 7.5 años.
Radioterapia convencional
- Múltiples sesiones
Radiografía Focalizada o Radiocirugía
Sesión única o múltiple se usa en tumrores mayores a 5-8 mm del quiasma)
Si esta a mas de 5 mm del quisama
Efectos secundarios
- Riesgo de radionecrosis
- Hipopituitarismo (se puede quemar la glándula tiroides)
- Desarrollo de segundo tumor cerebral (en encéfalo en un 5% )
- Trastornos neurocognitivos
SITUACIONES ESPECIALES
Prolactinoma gigante
Se presenta en 0.5 a 4.4% de todos los tumores pituitarios, cualquiera de los diámetros que
supera los 4 cm y/o extensión supraselar excede los 2 cm.
La extensión supraselar es cuando el tumor se proyecta hacia arriba.
Prolactina > 3000 ng/ml (h 100.000 ng/ml)
Responden a la terapia con agonistas dopaminérgicos, reservando la cirugía/radioterapia si falla
el tratamiento médico o por complicaciones.
Si se suspende tratamiento médico sin completar, recuperan su tamaño original en días a
semanas.
PROLACTINOMA Y EMBARAZO
Toda paciente con hiperprolactinemia bajo tratamiento con antagonistas dopaminérgicos BEC
o CAB debe suspenderlo ante la primera falta menstrual o test de embarazo positivo.
Si durante la gestación por la aparición de complicaciones, se requiere tratamiento médico, lo
indicado es BEC(bromocriptina) por su seguridad reconocida en la madre y el producto.
Microprolactinoma: se debe hacer un control clínico, se hace campo visual por confrontación
y ver que no haya síntomas, los niveles de prolactina estarán elevados por el embarazo
La mayoría de los microprolactinomas durante el embarazo no crecen
Macroprilactinoma:
Se debe hacer una Campimetría en cada trimestre
Con signos de crecimiento tumoral: RMN sin gadolinio Ga- luego 3°mes.
Evaluar y reinstaurar tratamiento médico con bromotriptina o cirugía en el 2° trimestres (por la
anestesia).
Los niveles de PRL durante la gestación no son parámetro de crecimiento tumoral.
PREGUNTAS FRECUENTES:
¿Qué hacer ante un hiperprolactinemia asintomática?
Descartar macroprolactina, es biológicamente inactiva por lo que no ocasiona ningún síntoma
¿Cómo manejar la amenorrea secundaria e hiperprolactinemia 2daria a

respiradora si esta no se puede sustituir por otra droga?
Con ACO (anticonceptivos)
Con ACO (anticonceptivos)
¿Siempre tratar a los microprolactinomas?

a) Asintomáticos: no tratar con AD (agonistas dopaminérgico)
b) Con amenorrea, pero sin deseo de embarazo: ACO o AD
c) Al momento de la posmenopausia: suspender AD y control
¿Cuándo suspender el tratamiento con carbergolina?

Tratamiento por al menos 2 años
Valor normal bajo de PRL con baja dosis de AD menor o igual 0.5mg/sem de CAB
Sin imagen tumoral en RMN o reducción del diámetro tumoral mayor en al menos 50%
Sin invasión a senos cavernosos.
¿Cómo lo controlo después de suspender el tratamiento?

Con PRL cada 3 meses el primero año y luego anualmente.
Con RMN si se eleva PRL
¿Puede a ver recurrencia al suspender tratamiento?

La mayoría de la recurrencia ocurren dentro del primer año de suspensión con mayor riesgo
para los macro adenomas.
Mujer joven con menstruaciones regulares, hiperprolactinemia leve y deseo de

embarazo. ¿se trata?
En ocasiones necesitan tratamiento con AD
EJEMPLO PB : Paciente femenino de 29 años de edad, cursa embarazo de 16 semanas de

gestación, tiene antecedente de un MICROPROLACTINOMA de 1 Año de evolución, en
tratamiento con cabergolina 0.5 miligramos semanal. Señale la opción correcta en relacion al
control de esta patología en el embarazo. Seleccione una:
c. Suspender la Cabergolina, evaluar signosintomatología, de presentar cefaleas y alteraciones
en la visión, solicitar campo visual computarizado, y de ser nesesario evaluar solicitar Resonancia
magnética de región selar sin contraste, de evidenciar crecimiento tumoral iniciar bromocriptina
6. ACROMEGALIA
domingo, 11 de julio de 2021 17:38
FISIOLOGÍA
La GHRH se sintetiza en el hipotálamo que viaja a la hipófisis, una vez en la hipófisis va a
estimular a la células somatotropas para la síntesis de GH, hormona del crecimiento o
somatotrófinas. Una vez liberada la GH se dirige hacia los receptores de GH-R a nivel hepático
ya en el hígado se va sintetizar IGF-1 o factor de crecimiento similar a la insulina tipo 1 y esta es
la hormona que se dirige hacia los tejidos y produce el crecimiento lineal de los huesos, por lo
que tanto IGF 1 como GH producen crecimiento óseo, siendo sin embargo la IGF1 la hormona
activa y funcional para el crecimiento
Existen factores hormonales externos e internos que pueden regular la secreción hormonal de
GH, ejemplo:
- Somatostatina: es una hormona que
controla la secreción de GH por medio de
un mecanismo fisiológico para que no haya
exceso de GH.
- Hipoglucemia: estimula la secreción de GH.
- Hiperglucemia: inhibe la secreción de GH.
- Grhelina (gástrica): controla la secreción de
GH
ACROMEGALIA
1. Es una hipersecreción de GH.
2. En el 98% es producido por un tumor pituitario - adenoma hipofisiario o pituitario
3. Al momento del diagnóstico presenta una evolución de más o menos 10 años de
enfermedad activa y no reconocida (es decir es una enfermedad que no se diagnostica a
tiempo)
El tumor hipofisiario provoca aumento de GH, y esto a

nivel hepático provoca aumento de IGF1 que ocasiona
proliferación y diferenciación celular, crecimiento lineal,
aumento del metabolismo de la glucosa por lo que son
pacientes propensos a debutar con diabetes
Existe ensanchamiento del tejido conectivo, los pacientes
se dan cuenta de que algo les pasa porque dejan de
utilizar sombrero (por el ensanchamiento del cráneo), se
saca los anillos y los relojes, los zapatos empiezan
ajustarle (por lo que cambia de número de zapatos
cada año o cada 6 meses), también presenta ensanchamiento de la nariz y prognatismo
mandibular con mala oclusión dental.
Para que todo esto suceda tienen que pasar de 5 a 10 años que generalmente es cuando los
pacientes recién acuden al médico. Esto repercute también a la salud orgánica habiendo
cambios internos importantes.
EPIDEMIOLOGÍA
- Tiene una incidencia anual de 3 a 5 / millón.
- El estudio de Bélgica del 2006 indica que la acromegalia tiene una incidencia de 130 /
millón.
- Frecuencia por sexo: es igual en hombres y mujeres.
- Edad de diagnóstico: cuarta y quinta década de la vida.
ETIOLOGIA
Exceso de secreción de GH (98%) Exceso de secreción de GHRH (2%)
- 98% tumor hipofisiario: adenomas secretores El GHRH ocasiona un aumento de GH y IGF1
- Pueden ser Puros de GH (Producen sólo GH) - Ectópico
- Mixtos (producen GH y prolactina) - Hamartoma hipotalámico.
representan al 20% de todos los tumores.
- También existen los tumores plurihormonales
(produce más de 3 hormonas)
- Carcinoma secretante (muy poco frecuente)
Tumor hipofisiario ectópico. Ectópico

- Seno esfenoidal - Tumores carcinoides
- Parafaringeo - Tumores pancreáticos
- Oat-cell de pulmón
- Feocromocitoma
- Tumor extrahipofisiario productor de GH
(muy raro)
- Tumores de pulmón, páncreas y ovarios.
SOMATOTROPINAS ESPORÁDICOS O ADENOMAS PRODUCTOR DE GH

Los somatotropinomas son tumores de la hipófisis (tumores productores de GH) pueden ser
esporádicos es decir sólo aparecen en la hipófisis y no existen en otras localizaciones ni se
relacionan con la presencia de otros tumores. Sin embargo pueden estar relacionados con
síndromes hereditarios o familiares FIPA (neoplasias endócrinas múltiples) en las que hay
alteraciones genéticas, pacientes con características de McCune Albring, etc. Por lo tanto si hay
antecedentes familiares será necesario estudiar bien al paciente, sin embargo en
somatotropinomas esporádicos no se realiza estudio genético ni molecular.
Mecanismos sugeridos para su desarrollo:

- En el 40% puede existir una mutación en el gen de Gs-alfa del R-GHRH (receptor del
GHRH en la hipófisis) y puede estar afectado el oncogén gsp.
- También pueden existir mutaciones de genes de transcripción y mutaciones de genes
supresores.
- En el 5% están los síndromes hereditarios y familiares.
○ MEN 1: El 10% de los MEN-1 presenta somatotropinomas es por esta razón que se
recomienda realizar un estudio genético.(T. paratiroides, páncreas, adenohipófisis),
cromosoma 11q13 gen mutado MEN 1
○ Adenoma pituitario familiar aislad (FIPA): dos o más casos en una familia.
Cromosoma 11q13 y otros, gen mutado; no MEN1
○ Síndrome de McCune- Albring: Displasia fibrosa poliostótica, manchas cafés con
○ Síndrome de McCune- Albring: Displasia fibrosa poliostótica, manchas cafés con
leche, pubertad precoz y endocrinopatías hiperfuncionantes. 20% cursan con exceso
de GH, 95% en sexo femenino.
○ Cromosoma afectado 20q13.2, gen afectado GNSA1
○ Síndrome de Carney: tumores cardíacos y endocrinos con hiperfunción, cutáneos,
neurales y pigmentación cutáneo mucosa.
Cromosoma afectado 2p16, gen afectado PRKAR1A
SIGNOS DE ACROMEGALIA
- Crecimiento de partes acras - Megacolon con predisposición a la formación de
- Ensanchamiento de manos y pies. pólipos y cáncer de colon.
- Prognatismo con mala oclusión de - Síntomas neurooftalmológicos: Defectos en la visión
dentaria. - Hta
- Organomegalias - Riesgo de diabetes
- Ensanchamiento de la nariz. - Acantosis nígrica.
- Macroglosia - Prominencia frontal.
- Hepatomegalia - Acrocordones - son como verruguitas en el cuello y
- Cardiomegalia junto a la acantosis nígrica se consideran signos de la
- Nefromegalia insulinoresistencia
- Esplenomegalia - Síndrome del túnel carpiano – es muy característico
de la acromegalia.
Órgano – Manifestaciones: por exposición crónica a GH e IGF1 en exceso

Tejido
Hueso y Cambios acrales, gigantismo, prognatismo, protrusión frontal, artritis,
articulaciones osteopenia, osteoporosis, fracturas vertebrales, Sx de túnel carpiano, mala
oclusión dentaria, hipercalciuria, litiasis renal, hiperparatiroidismo de 2°.
Corazón Cardiomegalia, HTA, arritmias, valvulopatías, IC, enfermedad coronaria.
Piel Papiloma, secreción sebácea, acantosis, hiperhidrosis, hipertricosis.
Metabólicas Insulinoresistencia, diabetes, hiperinsulinemia, lipolisis, hipertrigliceridemia,
dislipemia.
Pulmón y sueño Apnea del sueño, insuficiencia obstructiva y restrictiva, narcolepsia.
Riñón y Antinatruiresis, retención hidrosalina, aumento de aldosterona, disminución
electrolitos de renina, IR.
Gónadas/endocri Hipogonadismo, infertilidad, DSE, galactorrea, hipopituitarismo por
nas compresión.
Musculo Miopatía proximal.
Colon Pólipos, megacolon.
Vísceras Macroglosia, bocio, hepatomegalia, Macroglosia, cardiomegalia,
nefromegalia esplenomegalia, neumomegalia, adenoma de próstata,
cuerdas vocales engrosadas.
Sistema nervioso Neuralgias, parestesias, hipoacusias, ACV
De todos estas, las manifestaciones metabólicas y cardiológicas son importantes para el
paciente porque van a agravar su cuadro.
Manifestaciones por efecto masa del tumor hipofisiario
Un tumor grande siempre va dar efecto de masa (síntomas compresivos).
- Cefaleas
- Trastornos visuales y defectos campímetricos (por alteraciones de los núcleos del III , IV y
VI par craneal o quiasma)
- Síndrome de hipertensión endocraneana crónica.
DIAGNOSTICO
a) Medición aislada de GH
En sujetos sanos los niveles de GH se encuentran en valores < 0,4 ng/ml (0,1 a 0,2 ng/ml), pero a
lo largo del día se producen de 4 a 11 picos secretores (secreciones pulsátiles) que pueden
alcanzar hasta 30 ng/ml. Por eso un valor aislado no nos dice que hay exceso de GH salvo que
tenga un valor prácticamente indetectable (< a 0,4 ng/ml) entonces solo en ese caso excluimos
el diagnostico de acromegalia.
En realidad la GH alta no nos da un valor real porque tiene muchos picos secretores entonces
no nos dice con certeza si hay acromegalia, la GH muy baja nos ayuda a excluir la acromegalia
b) Diagnóstico laboratorial bioquímico

Lo que se pretende es inhibir la secreción de GH con la hiperglucemia descartando así una
hipersecreción, osea si no se inhibe nos indica que la GH está verdaderamente alta y es muy
probable el diagnóstico de acromegalia
Cuando hay sospecha clínica de acromegalia y al examen laboratorial encontramos GH e IGF1

elevado se solicita TTGO con 75 gr de glucosa con dosaje de GH a los 30,60, 90n y 120 minutos
(PB)
Prueba de sobrecarga oral de la glucosa (TTGO)

Es el Gold Standard para el diagnóstico de acromegalia
Se le da al paciente 75 gramos de glucosa anhidra diluida en un vaso, y se le dosa al paciente
el GH cada 30 minutos por dos horas osea a los 30, 60, 90 y 120 minutos obteniendo valores de
TTOG mayores o menores a 1
Excluimos acromegalia si:

- GH basal menor a 0,4 ng/ml o elevada
- IGF 1 en valores normales o elevada
- TTGO menor 1 ug/l con la prueba de sobrecarga oral de la glucosa o TTOG
- TTGO menor 1 ug/l con la prueba de sobrecarga oral de la glucosa o TTOG
Diagnóstico de acromegalia
- GH basal mayor a 0,4 ng/ml
- IGF 1 elevada
- TTGO mayor a 1 ug/l con la prueba de sobrecarga oral de la glucosa o TTOG
Causas de elevación de IGF1

La IGF1 puede estar elevada o disminuida en situaciones fisiológicas y patológicas por eso no es
muy confiable
IFG1 elevada (falsos +) IFG1 disminuida (falsos -)
Pubertad Ancianidad
Obesidad Desnutrición/anorexia nerviosa
Hiperparatiroidismo Hipotiroidismo
Embarazo Insuficiencia hepática
IR
Hipercortisolemia
DM descompensado
Estrogenoterapia oral.
La TTOG/GH puede no suprimir a la GH en:

- Embarazo
- Enfermedad hepática
- Anorexia nerviosa
- Terapia de reemplazo estrogénico
- En una diabetes mellitus descompensada se sugiere no hacer la TTOG (porque 75 gr de
glucosa es mucho para este paciente) y solo nos apoyamos para el diagnóstico en la
clínica, la GH y la IFG1.
Hasta aquí ya hicimos el diagnostico laboratorio/bioquímico ahora tenemos que localizar la
causa.
Paciente con sospecha de Acromegalia, y que en los análisis de sangre presenta hormonas GH e
IGF1 elevadas. ¿Qué estudio de inhibición solicitaría para confirmar el diagnóstico? Test de
tolerancia oral a la glucosa/GH con 75 grs de glucosa (PB)
c) Diagnóstico de localización
Casi el 100% de los adenomas son por adenomas hipofisiarios por lo que se deberá usar RM
selar la cual es el Gold Estándar para estos tumores
- Normal: podría corresponder a una acromegalia extrapituitaria como tumores
pancreáticos, pulmonares por lo que se pedirá TAC de tórax y abdomen
- Presencia de una masa: se trata de una adenoma productor de GH en más del 90% de
los casos
RMN Selar: se pide con y sin gadolinio (medio de contraste):

En las acromegalias el 20 a 30 % son microadenomas.y el 70 a 80 % son macroadenomas
hipofisarios secretores de somatotrofina (PB)(P1). (recordar que era al revés en los
prolactinomas)
Puede haber invasión-expansión.
d) Diagnóstico oftalmológico
- Campimetría (CVC)
- Fondo de ojo
- Agudeza visual
- Motilidad ocular
e) Otros estudios
Se estudia todo tipo de hormonas que sean secretadas a nivel de la hipófisis
- Otros ejes endocrinos: PRL, TSH, TAL, FSH, LH, To/E, ACTH y cortisol, así evaluamos si ese
tumor no está afectando a la secreción de las otras hormonas.
- Hemograma, glucemia, lipidograma, F. Alcalina, metabolismo P-Ca PTH.
- Evaluación cardiológica: ECG, Rx de tórax, ecocardiograma, eco-DOPPLER periférico.
- Evaluación respiratoria: EFR, polisomnografía porque estos pacientes presentan apnea
del sueño.
- Rx ósea, de columna vertebral, DMO (densitometría ósea) para descartar osteoporosis.
- ECO: tiroidea porque provoca bocio y nódulos tiroideos, abdominal y renal para
descartar organomegalias.
- Colonoscopia para descartar pólipos o ca de colon.
- Evaluación prostática para descartar hiperplasia prostática.
- Estudio genético se corresponde según sospecha etiológica si es que estamos sospechando
de Sx familiar.
TRATAMIENTO
Objetivos del tratamiento
- Control bioquímico de la GH y la IGF1.
- Control clínico: reducir los signos y síntomas, prevenir y mejorar comorbilidades.
- Control tumoral: controlar el tamaño, prevenir efectos de masa y evitar recurrencias.
Todo esto nos va llevar a prevenir la mortalidad temprana.
Criterios bioquímicos de curación o de enfermedad controlada

Decimos que un paciente está controlado cuando:
1. IGF1 es normal para la edad y el sexo.
2. La GH es < a 1 ug/L por QML o < a 2,5 ug/L por RIA.
La quimoinmunoluscencia (QML) es más sensible que el radioinmunoanálisis (RIA)
3. La TTOG/GH es < a 1 ug/L
Tenemos que hacer esta prueba en el intra-tratamiento y después del tratamiento
Modalidades de tratamiento
- Cirugía
- Tratamiento con drogas
- Radioterapia
Tratamiento de elección: cirugía

Existen 2 vías de abordaje:
- Vía endonasal transeptoesfenoidal (TSE) con técnica endoscópica: El abordaje es a nivel
de la nariz.
- Vía transcraneal: Se utilizaba antes, sobre todo para tumores grandes.
Objetivos
- Curación.
- Descompresión de vía óptica y cito-reducción.
- Se puede acompañar de radioterapia + tratamiento médico
Resultados
Curación:
- Control con IGF1 y RMN anuales.(Con los criterios bioquímicos de curación.)
No curación:
- Resto tumoral: evaluar nueva cirugía.
- Resto tumoral sin posibilidad quirúrgica: radioterapia + tratamiento médico.
Evaluación postquirúrgica
- Inicialmente: TTOG/GH IGF1 y evaluar los otros ejes.
Se evalúan los otros ejes porque la cirugía puede dañar otras zonas de tejido sano, por lo
Se evalúan los otros ejes porque la cirugía puede dañar otras zonas de tejido sano, por lo
tanto se debe hacer estos controles para corroborar que no existió ese inconveniente, por
ejemplo ante la falta de ACTH y TSH podemos estar frente a un hipopituitarismo o
panhipopituitarismo, es este caso iatrogénico.
- A partir de los 6 meses: RMN
Cuando los tejidos cicatrizales ya están conformados.
Tratamiento radiante
No indicado como 1era línea de tratamiento, es siempre un tratamiento adyuvante ante fallo
quirúrgico.
- Radioterapia convencional conformada fraccionada (por 4 a 6 semanas).
- Radioterapia focalizada, llamada estereotáxica, radiocirugía o gama….? con una sesión
única, presenta muy buenos resultados, pero a pesar de esto tiene limitaciones porque no
se puede realizar cuando el tumor es de gran tamaño o está muy cerca del quiasma
óptico porque puede dañar al quiasma, debe ser mayor a 5 a 8 mm de distancia.
Tratamiento definitivo, período de latencia prolongado (mayor a 2 años), necesidad de

tratamiento médico intermedio.
Riesgos:
• Hipopituitarismo: > 50 % después de 5 a 10 años.
• Radionecrosis: necrosis del quiasma óptico.
• Hemorragias: 2a a tumor cerebral.
• Trastornos neurocognitivos.
El tratamiento con radioterapia comienza a hacer efecto a los 2 años o más, entonces hasta
que empiece a hacer efecto se debe dar tratamiento farmacológico.
Tratamiento médico
Se debe pensar en este tratamiento cuando hay fracaso del tratamiento quirúrgico o tiempo
de latencia de la radioterapia.
Se toma como primera opción de tratamiento en situaciones como (PB):

- Poca oportunidad quirúrgica de curación en tumores invasores (senos cavernosos).
- Riesgo quirúrgico aumentado.
- Previo a la cirugía para estabilizar parámetros clínicos.
Por ejemplo la HTA o DBT mellitus, es una DBT muy difícil de controlar porque no
responden a la insulinoterapia, primero se debe bajar la glucosa porque no se puede
hacer una cirugía con glucosa alta.
- Pacientes que rechazan la cirugía (si no hay riesgo visual o de complicaciones
neurológicas por el tumor).
EJEMPLO PB El tratamiento de elección en la ACROMEGALIA es el quirúrgico, pero existe

algunas situaciones en donde está indicado el tratamiento farmacológico. De las siguientes
opciones, señale la la correcta,
a. previo a la cirugía para estabilizar las alteraciones metabólicas como una diabetes
descompensada, ante residiva tumoral, en pacientes de alto riesgo quirúrgico, previo al inicio a
la radioterapia
Para el tratamiento médico se da:

- Análogos de la somatostatina: los fármacos
de primera línea, la somatostatina inhibe la
secreción de GH a nivel hipofisario.
- Agonista dopaminérgico: se puede usar
cabergolina o cualquier otro agonista
dopaminérgico porque existen tumores
mixtos que sintetizan prolactina y GH.
- Antagonistas de receptor de GH: actúan a
nivel hepático, evitando su conversión en
nivel hepático, evitando su conversión en
IGF1.
Ejemplo PB: Cuál de los siguientes medicamentos se utilizan en el tratamiento farmacológico

de la Acromegalia? Marque la opción correcta
Lanreótide, Pegvisomant, Cabergolina
1. Drogas de la línea: análogos de somatostatina (AS)

Actúan sobre: producción y liberación de GH vía inhibición de adenilciclasa, sobre la
proliferación celular y estimulación de la apoptosis tumoral, efecto anti-angiogénesis y
supresión de factores estimuladores del crecimiento tumoral, es decir, que achica el tumor, estos
fármacos son:
- Octreotide regular SC 1 a 3 dosis día.
- Octreotide LAR 10 a 40 mg IM cada 28 días, es el que más se utiliza.
- Lanreotide IM/7 a 14 días.
- Lanreotide autogel SC profundo en zona glútea una vez al mes, igual se usa mucho,
porque solo se ponen una vez al mes.
Ajustes de dosis según GH e IGF1.
Efectos secundarios e indeseables

- Miositis granulomatosa reversible en el sitio de inyección
- Acción litogénica 10-30% (sintomática 1%) (ecografía hepatobiliar antes del tratamiento
pues se corre el riesgo de producir cálculos)
- Glucemia:
○ a) Intolerancia a la glucosa
○ b) Hipoglucemia en DM bajo tratamiento insulínico (disminución de requerimiento
de insulina)
Se puede llegar a producir hipoglucemia en pacientes diabéticos se debe tener
cuidado
- Transitorios y autolimitados: náuseas, cólicos, esteatorra, flatulencia
- Bradicardia
- Pérdida de cabello
- Constipación
No hay efectos sobre la función tiroidea pero puede inhibir la TSH
2. Agonistas dopaminérgicos (AD)

Cabergolina
- Controla GH y/o IGF1 en 15-40 % de los casos
- Mejora la respuesta en pacientes no controlados con dosis máximas de AS (análogos de la
somatomedina)
- Respuesta en tumores puros o mixtos cosecretores de GH y PRL
Tumores a nivel de la hipófisis tiene grandes posibilidades de alterar a otras zonas se debe
dosar todas las hormonas
3. Antagonista competitivo del Receptor de GH

Droga de 2da Línea
Pegvisomant (PEGV)
En respuesta inadecuada o intolerancia a AS
Normaliza IGF1 en más del 95 % los pacientes
No reduce el tamaño tumoral
Control a partir de los 30 días de inicio PEGV Con RMN
Por ser una molécula similar al GH se mide como GH en plasma por lo cual no medir GH
durante el tratamiento con PGV (pegvisotam)
La GH estará alta por el bloqueo de los receptores IGF1
Se administra por vía subcutánea en 1 dosis diaria
Dosis de carga 40 mg, y posteriormente 10 mg/dia
- Dosis máxima de 30 mg/ día
- El efecto es dosis dependiente
- El efecto es dosis dependiente
Actúa a nivel de los receptores GH del hígado y bloquea los efectos del mismo, disminuyendo la
síntesis de IGF1 (PB)(P1)
Indicaciones
Enfermedad no controlada con IGF-I persistentemente elevada con los tratamiento anteriores
Ajustes de dosis en 5 mg en más o en menos ,en base a los niveles séricos de IGF-I cada 4 a 6
semanas para mantener IGF-I dentro del rango normal para la edad. Rotar diariamente el
lugar de inyección para prevenir la lipohipertrofia
Efectos secundarios
Elevación "reversible" de enzimas
En el sitio de inyección: (2.2%) prurito- rush - lipodistrofia — lipohipertrofia o lipodistrofia-
hemorragia local
Cefaleas
Fatiga
Riesgo de hipoglucemia en diabéticos (reducir dosis de insulina / AGO)
Crecimiento tumoral (3.2%)
Algoritmo del tratamiento
Mortalidad
Riesgo de mortalidad se incrementa en 2 a 2.5 veces
Causas de Mortalidad:
Cardiovascular 60%
Respiratoria 25%
Cáncer 15%
Repaso de puntos clave

La acromegalia es una endocrinopatía por hipersecreción persistente de GH secundaria, en la
mayoría de los casos a un macroadenoma hipofisiario. La sintomatología es insidiosa, lenta y
progresiva con fenotipo característico
Enfermedad multisistémica.
Presenta aumento de mortalidad, siendo la causa principal la cardiovascular.
El tratamiento de elección sigue siendo la cirugía.
Se produce en personas en las cuales ya se ha cerrado los cartílagos de crecimiento si estos
seguirían sin cerrar se produce gigantismo
Clínica y bioquímicamente activa se refiere a que quedo un poco del tumor después de la
cirugía
GIGANTISMO
La alteración se inicia durante la infancia y pubertad. Se origina por un tipo específico de
adenoma (macroadenoma invasivo) relacionado con hipersecreción plurihormonal,
especialmente prolactina V GH antes del cierre epifisiario. Los pacientes expresan aumento
exagerado de la talla y rasgos fenotípicos de gigantismo debido a la elevada producción de
hormona del crecimiento e IGF-I
Tumor hipofisiario en niños ocasiona gigantismo porque no se han cerrado los cartílagos de
crecimiento es muy poco frecuente
7. TALLA BAJA
sábado, 10 de julio de 2021 8:04
El 2 a 3% de las causas de la falta de crecimiento es debido a la disminución GH, sin embargo

estos niños también deja de crecer por causas como estado nutricional, psicológicas, entre otros
las cuales deben ser descartadas en primera instancia
CRECIMIENTO NORMAL
La infancia es una etapa de crecimiento, un proceso complejo en el que interviene la interacción
de múltiples y diversos factores. Es " la suma acumulativa de millones de replicaciones celulares
no sincronizadas". El desarrollo morfológico, el ritmo de división celular se determinan por la
composición genética del individuo que interactúa con los factores externos, nutricionales,
psicosociales y económicos.
La velocidad de crecimiento los primeros 2 años de edad es de 15 cm por año, y disminuye a 6cm
por año durante la mitad de la infancia.
Medición.-
La valoración del crecimiento requiere determinaciones precisas y reproducibles de la talla
Se debe evitar equivocaciones que puedan hacer creer que el niño tenga talla baja, incluso se
recomienda medir 3 veces
La longitud de cubito supino se mide en niños menores de 2 años, preferible utilizar una caja
firme con una tabla no flexible, contra la cual se apoya la cabeza y una tabla móvil sobre la
cual se apoyan Ios pies. En los niños y físicamente capaces para sostenerse en bipedestación, es
mejor utilizar un estadiómetro de Harpenden montado en la pared, el niño tiene que estar
recto, la parte posterior de la cabeza, la columna torácica, los glúteos y los tobillos deben tocar
el eje vertical del estadiómetro, y los talones deben estar juntos
Estadiómetro de Harpenden Medición de la longitud en decúbito supino
Curvas de crecimiento
La evaluación de la talla del niño debe realizarse en el contexto de estándares normales con los
datos internacionales disponibles, estos pueden ser de tipo transversal o longitudinal.
La SDS (Standard Desviation Scores) de la talla para la edad, es igual a la altura menos la
media de altura de los niños normales de esta edad y sexo/por la desviación estándar (DE) de la
altura de los niños sanos de esta edad y sexo.
Dado que no tenemos tablas propias, podemos utilizar las tablas de la Organización Mundial de
la Salud (OMS) para menores de dos años o bien las norteamericanas del Centro Nacional para
Estadísticas en Salud (NCHS) o las de los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades
(CDC) como patrón internacional para peso, talla, perímetro cefálico e índice de masa corporal.
La talla se mide cada 6 meses y va de acuerdo a la estatura de los padres y regiones
Un niño de 11 años mide más o menos 1.45 m
Lo ideal es que haya un "crecimiento lineal apropiado"
La velocidad de crecimiento(VC) es el mejor parámetro para evaluar el crecimiento:

detecta tempranamente la tendencia de la curva de crecimiento aplanarse. El tiempo ideal es
de 12 meses (mejor realizar cada 6), tiempos menores a seis meses o mayores de un año puede
sobreestimar o subestimar la velocidad de crecimiento real.
Esta es la forma que tienen este tipo de tablas, en la adolescencia un pico de crecimiento se da
aproximadamente de 10 a 12 años. No se debería desviar del percentil 25
Velocidad de crecimiento según la edad y estadio puberal

Edad Cm/mes Rango (cm/año)
1er año 2 24-25
2do año 1 12-13
3er año 0,7 7a9
4-10 años 0,5 5-6
Prepuberal 0,3 3-4
Pubertad 0,7 7-12
Talla objetivo genético o talla diana (TD)?

Primera forma Segunda forma
TP (talla del padre)-TM(talla de la madre)/2= Niños: Talla del padre + 13 + talla madre (cm)/2
- En varones el resultado se le suma 6,5 Niñas: Talla del padre - 13 + talla madre (cm)/2
- En mujeres el resultado se le resta 6,5
HIPOCRECIMIENTO
El hipocrecimiento, es junto con el exceso de peso, el motivo de consulta más frecuente en la
endocrinología pediátrica
Criterios de Hipocrecimiento:
- Tallas por debajo de - 2 DS para la edad y sexo
- Las tallas que aun estando +1/-2 DS para la población general, se sitúan más de 2 DS por
debajo del carril de crecimiento correspondiente a su talla diana (TD) +/- 5cm
- Una predicción de talla adulta más de 2 DS por debajo de la TD.
- Una velocidad de crecimiento (VC), que independientemente de la talla, se mantiene más
de 2 años por debajo de -1 DS para su edad y sexo, y percentil menor a 25
Importante diferenciar hipocrecimiento de inicio prenatal o postnatal, si es armónico o

disarmónico (el segundo es 2rio a osteocondrodisplasias o iatrogénico por tóxicos, drogas,
malnutrición maternal)
El disarmónico es siempre patológico, mientras que el armónico puede ser normal o patológico
El disarmónico es siempre patológico, mientras que el armónico puede ser normal o patológico
Osteoacondroplasia
Sí la desproporción corporal afecta preferentemente al tronco, y/o a las extremidades en su
segmento proximal (rizomélico), medio (mesomélico) o distal (acromérco)
OTROS
Variantes normales de Talla Baja
Talla baja familiar: Se refiere a niños con talla baja que tienen padres y familiares situados en
torno al percentil 3 de talla.
Estos pacientes nacen con peso y talla normales, una velocidad de crecimiento normal, edad
ósea concordante con la cronológica y sus proporciones corporales son armónicas.
La talla final adulta es baja, pero dentro del rango de la Talla media familiar.
Se debe ir controlando los centros de crecimiento en los huesos mediante placas radiográficas en
las muñecas
Retraso constitucional de crecimiento

Se presenta más en niños que en niñas, nacen con un peso y talla normales, pero a los 6-12 meses
presentan un enlentecimiento del crecimiento. A partir de los 3 años su talla se estabilizo debajo
del pecentil 3 para después progresar con una velocidad de crecimiento normal. La edad ósea
puede estar retrasada dos años.
Los hombres a veces no crecen en su edad pico
Se plantea el uso de HG
Este es el caso de Messi
Variantes normales de la talla baja Retraso constitucional del crecimiento
En hipotálamo se sintetiza el GH o somatotrofina, se puede producir alteraciones en los

receptores de IGF1 o proteínas transportadoras
MODELO DE KALBERG
Curva de crecimiento humana (suma de los
Curva de crecimiento humana (suma de los
componentes 1, 2 y 3)
La curva de crecimiento humano muestra una morfología
sigmoide, formada por periodos de crecimiento muy rápido,
prenatal-dos primeros años y puberal (componentes 1 y 3),
separados por un periodo de crecimiento más lento y estable,
entre los tres años y el inicio del estirón puberal (componente
2).
1. Componente fetal- 1era infancia

Componente fetal
- Crecimiento, en condiciones normales, dependiente de
nutrición y espacio físico (tamaño materno y uterino),
pero no del genotipo.
- Regulación hormonal por: insulina e IGFs, pero no por
GH.
Componente de la 1era infancia (2do-3er año):
- Crecimiento dependiente de nutrición con progresiva influencia del genotipo
- Aumento de correlación entre la longitud/talla y la talla media parental o la talla adulta.
- "Canalización" del crecimiento entre el 2do y 3er año en función de la talla familiar y del
ritmo individual de maduración.
- El eje GH-lGFs asume progresivamente la regulación hormonal del crecimiento.
2. Componente prepuberal o de la 2da infancia (de 3 a 9 años)

Crecimiento dependiente del genotipo, hay regulación hormonal el eje GH-IGFS, todos los ejes
hormonales participan en la regulación del crecimiento (tiroideo, suprarrenal...)
En esta etapa si hay déficit de GH es ideal para tratarlo
3. Componente puberal
Su aparición es dependiente fundamentalmente del genotipo, hay regulación hormonal por la
acción sinérgica de esteroides sexuales (HS) y eje GH-IGFS.
No se beneficia tanto de la GH como en el componente prepuberal
CARACTERÍSTICAS ENDOCRINOLÓGICAS DEL HIPOCRECIMIENTO

Existen hipocrecimientos causados por trastornos específicos del eje hormonal somatotropo,
principal responsable de la promoción del crecimiento lineal. entre ellas están:
- Deficiencia o bioinactividad de la GH
- Defectos en su receptor (GHR)
- En sus vías de señalización
- Deficiencia de IGFI ( factor de crecimiento similar a la insulina), de su receptor (IGFR) o de
la subunidad ácido lábil (SAL), implicada en su transporte, y proteína transportadora
IGFBP-3
El porcentaje de retrasos de crecimiento de origen endocrinológico es muy escaso, alrededor del

5%, y en concreto, las deficiencias de GH suponen menos de un 1-2% de los hipocrecimientos.
Puede tratarse con mejoras a la alimentación, control coproparasitológico.
HIPOCRECIMIENTO ARMÓNICO
Condiciones y enfermedades causantes de hipocrecimiento armónico
Hipocrecimiento de inicio prenatal
- Causas ambientales.- localización geográfica
- Causas fetales.- anomalías genéticas, infecciones, gestación múltiple, sx. polimalformativos
- Causas maternas.- edad, malnutrición, enfermedades, tóxicos, malformaciones uterinas
- Causas placentarias.- implantación anormal, desprendimiento, vascularización anormal o
defectuosa
Niños nacen pequeños
Hipocrecimiento de inicio postnatal
Hipocrecimiento de inicio postnatal
- Malnutrición energético-proteica
- Deficiencia de micronutrientes.- hierro, Zinc, calcio, F, VIT.D
- Enfermedades crónicas de cualquier sistema del organismo.- por la propia enfermedad o
por efecto de los tratamientos
- Patologías endocrinológicas.- trastornos del eje somatotropo, deficiencia combinada de
hormonas hipofisarias, hipotiroidismo, hipercortisolismo, pubertad precoz,
pseudohipoparatiroidismo
- Deprivación emocional (es muy frecuente)
EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA
1. Anamnesis
Antecedentes personales.-
- Embarazo, parto, y periodo neonatal ( Apgar, reanimación, ictericia, hipoglucemia)
La hipoglucemia nos orienta a pacientes con déficit de GH
- Edad gestacional, peso, longitud. y perímetro cefálico del recién nacido, que se
estandarizarán (SDS) respecto a las referencias para edad gestacional y sexo
- Momento de identificación del hipocrecimiento y evolución posterior del mismo
- Pauta de alimentación e inmunización, alergias o intolerancias alimentarias,
especialmente, enf. Celiaca. Produce trastornos de mala absorción de macro y
micronutrientes
- Desarrollo psicomotor y rendimiento escolar
- Enfermedades y tratamientos médicos previos o actuales
Cualquier tipo de corticoides puede ocasionar alteraciones del crecimiento
- Antecedente de TEC o lesión cerebral grave
- Edad de inicio y pauta de progresión de la dentición y la pubertad (si procede)
Antecedentes familiares.-
- Etnia y país de origen
- Existencia de consanguinidad
- Enf. Endocrinológicas, autoinmunes, displasias esqueléticas, hipocrecimientos armónicos
- Fórmula gestacional materna (gestación, abortos-causas. hijos vivos)
- Nivel socioeconómico
- Edad, talla, tiempo de maduración e hitos de desarrollo puberal de padres, hermanos
edad de telarquia y menarquia en mujeres, e incremento de volumen testicular en
varones)
2. Exploración física
- Aspecto y actitud general (proporciones corporales, distribución de tejido adiposo,
desarrollo y tono muscular, contacto visual, comunicación), y estigmas malformativos.
- Coloración de la piel y mucosas (ictericia, piel seca en el hipotiroidismo), sx de McCune
Albright, Neurofibromatosis. Implantación de cabello, pabellones auriculares, morfología
del paladar, y dentición (sx. polimalformativos)
- Rasgos dismórficos faciales (hipoplasia medio-facial, frente prominente, aplanamiento de
la raíz nasal, cara de muñeca (deficiencia de GH), o de luna llena (hipercortisolismo)
- Signos displásicos (acortamiento del cuarto metacarpiano, cubitus valgus, aumento de la
distancia intermamilaren el Sx. De Turner)
- Soplos cardiacos o auscultación pulmonar (cardiopatías o patología respiratoria crónica).
- Distención abdominal (síndromes malabsortivos), presencia de hepatomegalia o
esplenomegalia.
- Morfología de genitales externos (micropene, criptorquidia por déficit de GH o
hipopituitarismo), pubertad precoz o retrasada.
- Signos físicos o comportamentales de abuso o deprivación emocional (hipocrecimiento
psicosocial).
- Control de TA.
Sx Turner; cúbito valgo e Sx McCune Albright; pigmentación cutánea desigual, anomalías óseas y
implantación baja del cabello. anomalías endocrinas (hormonales), en particular pubertad temprana.
EVALUACIÓN AUXOLÓGICA
La auxología, abarca el estudio de todos los aspectos biológicos del crecimiento y desarrollo
tísico. Debe registrarse y cotejar con los estándares de referencia para edad y sexo: talla, peso,
IMC, perímetro cefálico y, a lo largo del seguimiento del paciente, velocidad de crecimiento
(intervalo entre 6 y 15 meses, extrapolado a cm/año)
Es importante la adecuada valoración del estado nutricional y de sus indicadores auxológicos
(peso e IMC estandarizados)
EXÁMENES COMPLEMENTARIOS
Para los niños con talla baja
Primer nivel
- Rx simple de mano y muñeca izq. (tobillo en <2años), permite establecer el grado de
maduración ósea alcanzado o edad ósea del paciente comparándola con estándares
existentes (Atlas de Greulich y pyle)
Es importante ver la edad ósea y edad cronológica, por ejemplo hipotiroidismo retrasa el
desarrollo óseo, se evalúa en mano y muñeca viendo los núcleos de osificación, en sx de
Cushing la edad ósea está acelerada.
- Hemograma, ferritina, bioquímica general (glucosa, urea, creatinina, transaminasas),
gasometría venosa (en niños <2 años), reactantes de fase aguda.
- Antitransglutaminasa IgA (para descartar enfermedad celiaca)
- Urocultivo, coprocultivo
- Función tiroidea
- IGF1 -IGFBP3 son buenos estimadores indirectos de la existencia y efectividad de la GH en
el organismo, con S y E. variables
- No se usa GH porque es muy variable.
Todos estos estudios nos permiten identificar distintas alteraciones,
Atlas de Greulich y Pyle

Los núcleos de osificación se pueden cerrar no deberían levantar peso hasta los 15 años
Pruebas de laboratorio Diagnóstico diferencial

Hemograma completo Anemia, infecciones
Creatinina, sodio, potasio, calcio, fosfatasa Enfermedades renales, malabsorción, trastornos
alcalina y albúmina de fósforo y calcio
alcalina y albúmina de fósforo y calcio
PH y gases arteriales Acidosis tubular renal
Anticuerpos IgA antitrasglutaminasa, IgA Enfermedad celiaca
antigliadina
TSH, T4 libre Hipotiroidismo
IGF1 Deficiencia de GH, resistencia a la GH
Cariotipo en las niñas Síndrome de Turner
Uroanálisis Enfermedades renales
Segundo nivel
- Evaluar hipocrecimiento disarmónico, el estudio radiológico será más extenso, incluye una
serie ósea corporal total, o de los segmentos afectados, como en la deformidad de
madelung en la discondrosteosis de Leri Weill
Sindromizar, es correlacionar con algún síndrome los síntomas que encontramos.
- Cariotipo, en niñas con talla por debajo de - 2SDS de etiología no aclarada o rasgos
dismórficos y en varones con alteraciones genitales o estigmas dismórficos.
- Proteína trasportadora de GH de alta afinidad(GHBP-3) disminuidas en alteraciones del
receptor de GH.
En mujeres turner
DEFICIENCIA DE GH
Su incidencia oscila entre 1 :3.500-1: 10.000 RN Vivos. puede presentarse de forma aislada o
asociadoa otras deficiencias hipofisarias(hipopituitarismos)
Puede ser congénita (alteraciones genéticas, malformaciones de línea media.. 0 adquirida
(tumores, traumatismos, histiocitosis, infecciones, radioterapia.. ). En la mayoría de los casos, el
déficit es idiopático y solo en uno de los casos es posible identificar una causa
Entre las formas idiopáticas, es frecuente el hallazgo en la RM craneal de determinadas
anomalías morfológicas, como son: hipoplasia hipofisaria, tallo hipofisario ausente y
neurohipófisis ectópica
La manifestación clínica más característica de la deficiencia de GH es el fracaso de

crecimiento, que se acompaña de una marcada disminución de la VC y de retraso de la E-O
La secreción espontánea de GH y/o la respuesta de GH a los diferentes test de estimulación
están disminuidas, al igual que los niveles séricos de IGF1 e IGFBP-3.
En las formas congénitas o en las adquiridas de inicio muy precoz, El fenotipo es característico:
cara de "muñeca", voz aguda, incremento periabdominal de la grasa, manos y pies pequeños y
disminución de la masa muscular.
El déficit congénito de GH se asocia, frecuentemente a complicaciones perinatales (sufrimiento
fetal, presentación podálica, fórceps, hipoglucemia e hiperbilirrubinemia conjugada), micropene.
El diagnóstico de un déficit de GH, debido a las características pulsátiles de su secreción, requiere
del empleo de estímulos tisiológicos o farmacológicos, se requiere dos pruebas diferentes para
alcanzar con el diagnóstico
Protocolo de realización de los principales test de estímulo

Es mejor pedir el IGF y el IGFBP-3
Pero si se quiere estar seguro de un déficit de HG se usa estos test de estímulo con pruebas
fisiológicas y farmacológicas (no se usa mucho)
El uso de insulina puede causar hipoglucemia
Requisitos para los exámenes

- El paciente tiene que tener ayuno > 8hrs, debe permanecer en decúbito supino,
familiarizarse con el entorno para evitar el efecto del estrés.
- El test de hipoglucemia insulínico está contraindicado con antecedente de epilepsia,
convulsiones, DBT, en < de 2 años, y en insuficiencia adrenal.
- El test de glucagón es útil en recién nacidos y < de 2 años.
- Se admite que una respuesta de GH superior a 10 ng/ml (8ng/ml con los nuevos
inmunoensayos) excluye déficit de GH.
- Cuando la secreción máxima es inferior a 3 ng/ml sugiere su existencia, aunque debe ser
concordante con los datos auxológicos, niveles disminuidos de IGF1 e IGFBP-3 y corroborar
con un segundo test.
- Niveles entre 3 y 8-10 u 8-10ng/ml, apuntaría a un déficit parcial de GH.
- Concentraciones normales o elevadas de GH, con niveles reducidos de IGF1, IGFBP-3, y SAL
ácido succinil lábil, debe sospecharse resistencia o insensibilidad a la GH.
Superior a 10 se descarta déficit de GH y menor a 3 se confirma
Defícit de GH
Ante la confirmación de déficit de GH, ya sea aislada o combinada, estaría indicada una RMN
de región selar y supraselar
Y ante la sospecha de hipocrecimientos causados por mutaciones, el diagnóstico definitivo puede
ser establecido por estudio molecular específico
HIPOCRECIENTO DE BASE GENÉTICA
Sx de Silver- Russel, se caracteriza por
Sx de Silver- Russel, se caracteriza por
retraso de crecimiento de origen
prenatal, facies característica y
asimetría de extremidades
TALLA BAJA IDIOPÁTICA

Es un hipocrecimientos de causa desconocida, el concepto de TBI (talla baja idiopática)
agruparía situaciones normales y patológicas de hipocrecimiento armónico de inicio postnatal,
cuyo único denominador común es nuestra incapacidad para alcanzar un diagnóstico. Se estima
que, aproximadamente, el ¿? de los niños que consultan por talla baja podrían ser
diagnosticados de TBI. Una condición en la que la talla de un individuo se encuentra más de 2
SDS por debajo de media para su edad, sexo y grupo de población, sin evidencia de anomalias
sistémicas, endocrinas, nutricionales o cromosómicas.
TRATAMIENTO
Debe comenzar con la ingesta adecuada, en cantidad y composición, de macronutrientes y
oligoelementos, y tratar la patología de base que provoca el hipocrecimiento.
Déficit de GH
En el caso de déficit de GH, el tratamiento es con GHR (GH humana recombinante) , se
administra de forma diaria y s/c, de preferencia en la noche.
Las indicaciones de la GH, varia de un país a otro, porque se demostró cierta eficacia en otras
formas de hipocrecimiento sin déficit de GH
En la talla baja idiopática y en el Sx de Noonan ha sido aprobado por la FDA, pero no así por la
EMA
Es un tto caro y poco accesible
Déficit de IGF1
La IGF1 recombinante humano (mecasermina), indicado para la insensibilidad a la GH o
deficiencia de IGFI, 2 veces por día, S/C, los requisitos para su indicación son talla < 3SDS, niveles
basales de GFI < percentil 2.5 para la edad y sexo, niveles normales de GH y exclusión de causas
secundarias de déficit de IGFI (malnutrición, hipotiroidismo, o tratamiento crónico con
esteroides).
Precauciones y complicaciones del tratamiento con GHR (GH recombinante)

- Contraindicada en caso de hipersensibilidad a la misma, signos de actividad tumoral,
maduración ósea completa, embarazo, lactancia, o trasplante renal en niños por I.R.C.
- Puede provocar lipodistrofia en sitio de aplicación.
- Resistencia a la insulina e hiperglucemia.
- Escoliosis o signos acromegaloides.
- Controlar la función tiroidea.
- Epifisiolisis femoral o hipertensión intracraneana benigna.
- En los pacientes con Sx de Prader Willi vigilar signos de Infección respiratoria,
empeoramiento de la apnea de sueño, escoliosis y trastornos del metabolismo
hidrocarbonado.
Dosis recomendadas y requisitos para la indicación de tratamiento con GHR
Esquema donde se refleja la interacción entre malnutrición e infección - irritación recurrente en
la génesis del hipocrecimiento. La malnutrición asociada a la pobreza, a enfermedades crónicas
y a dietas inadecuadas, determina alteraciones en la inmunidad humoral y celular favoreciendo
los procesos infecciosos y parasitarios, especialmente gastrointestinales, lo que a su vez induce
una mayor malnutrición (incremento de pérdidas y catabolismo con disminución de aportes),
cerrando el círculo vicioso del binomio malnutrición infección.
Algoritmo
La talla baja no es una enfermedad, sino un síntoma. El tratamiento, en la mayoría de los casos,
consistirá en aportar una adecuada información al niño y a sus padres de las causas y las
expectativas de crecimiento y realizar un seguimiento clínico y auxológico.
En otros casos, consistirá únicamente en el tratamiento de la enfermedad responsable. Por
último, en un pequeño número de pacientes, puede ser necesaria la utilización de tratamientos
específicos para estimular o mejorar el crecimiento.
8. PUBERTAD PRECOZ
lunes, 19 de julio de 2021 07:04
PUBERTAD NORMAL
Periodo de la vida donde se alcanza:
1) Completa expresión dimorfismo sexual.
2) Plena capacidad reproductiva.
3) Transición de la infancia a la vida adulta (estatura adulta)
En general, la pubertad comienza después de los 8 años en las niñas y después de los 9 años en los
varones.
En las niñas, cuando la pubertad comienza entre los 6 a 8 años, se considera pubertad temprana
para algunos y pubertad precoz para otros, es importante saber a qué edad se desarrollaron los
padres, pues en general el patrón familiar se repite.
Preguntar por ejemplo a qué edad tuvo la menarca la mamá.
Talla objetivo genética?

Niños: Talla del padre + 13 + talla madre (cm)/2
Niñas: Talla del padre - 13 + talla madre (cm)/2
En la pubertad precoz la talla aumenta antes.
Pubertad normal en niños

La edad inicio puberal: 9 a 14 años., el evento cardinal es el aumento
tamaño y volumen testicular medio 10 ml que se mide mediante el
orquidómetro de Pradrer.
Existe una etapa llamada "Estirón puberal" entre el crecimiento prepuberal
y crecimiento puberal
Los estadios de Tanner, nos ayudan a valorar el desarrollo de los caracteres
sexuales secundarios
Estirón puberal Estadios de Tanner
Comienza la pubertad en el Tanner 2. A los 11 años

los testículos empiezan a desarrollarse, el desarrollo
termina a los 16 años, no empiezan todos los cambios
al mismo tiempo.
Pubertad normal niñas

- Edad inicio puberal: 10,6 años.
- Edad menarca: 12,6 años.
- Evento cardinal: aparición botón mamario.
- Evento cardinal: aparición botón mamario.
- Progresión: M2 a M3 0,9 años - M3 a M4 0,9 años - M2 a M5 4 años, esta es la escala de
Tanner, completa hasta M5 en 4 años, si comenzó a los 10 años, termina a los 14.
Cambios físicos:
Evento cardinal es telarca (aparición del botón mamario) en el 90 % de los casos. Inicio entre 8 a
12,5 años, la menarca aparece entre 2 a 3 años después, vello pubiano y axilar depende de
andrógenos adrenales, pico de VC en estadios tempranos Tanner se ve porque las mujeres se
desarrollan más rápido que los hombres, escaso crecimiento de cuerdas vocales.
Empieza en Tanner 2, al igual que en el varón.

La etapa dos puede llegar a aparecer a los 13 años.
EJEMPLO PB
Paciente femenino de 7 años y 9 meses de edad, consulta acompañada por su madre quien
refiere cuadro de 4 meses de evolución caracterizada por, aparición del boton mamario,
aparición de pubarca, axilarquia y olor apócrino. Se le solicita Rx de mano y muñeca izquierda
donde se evidencia edad osea que corresponde a 10 años. Cuál es el diagnóstico presuntivo, que
estudios complementarios solicitaria, y probable tratamiento? Marque la opción correcta
Seleccione una:
- a. DX. Pubertad precoz periférica, solicitar ecografía ginecológica, e iniciar triptorelina
- b. DX. Pubertad Precoz, solicitar ecografía ginecológica, rutina completa, gonadotrofinas
- (FSH, LH), de estar las gonadotrofinas elevadas y en rango puberal inicar tratamiento con
Análogos de la hormona liberadora de gonadotrofina.
- c. DX. Pubertad precoz central, solicitar ecografía ginecológica, gonadotroficas, y resonancia
magnética de hipófisis, e iniciar tratamiento con triptorelina
Factores que modifican o intervienen en la pubertad

Tendencia secular progresiva en países industrializados hacia pubertad más ¿temprana?.
Exposición a estrógenos exógenos: fitoestrógenos, compuestos que se unen al receptor de
estrógenos como resinas dentales, plásticos que se utilizan para guardar comida:
- Bálsamo cicatrizador con aceite de lavanda.
- Lociones y jabones con lavanda.
- Gel y shampoo con aceite de Lavandula Angustifolia.
- Melaleuca Alternifolia (árbol de té).
Un niño/a no debe utilizar maquillaje o artículos de belleza antes de la pubertad, deben utilizar
jabones neutros, shampoos acordes para la edad, la alimentación debe evitar los alimentos
transgénicos porque tienen mucho fitoestrógenos, que pueden activar el eje hormonal de un niño.
Variaciones étnicas y raciales

1997: Herman-Giddens realizó un estudio transversal: 17077 niñas americanas, que arrojó los
siguientes resultados:
- 25% niñas afroamericanas con desarrollo a los 7 años.
- 7% niñas blancas con inicio puberal a 7 años.
- 8.8 años (edad promedio afroamericanas) y 10 años en raza blanca.
INICIO DE LA PUBERTAD
¿Que define el inicio de la pubertad?
Mujeres
En las niñas, suele comenzar con la aparición del botón mamario, que es un pequeño nódulo, a
veces duele, unilateral, detrás de los pezones en el 20% y el vello pubiano apareciendo 2 años
después. En general, el comienzo del desarrollo mamario se acompaña del comienzo del empuje
de crecimiento puberal y por lo tanto durante este año la velocidad de crecimiento aumenta
mucho. El pico de crecimiento ocurre entre Tanner II-III, por acción de estrógenos, hormona de
crecimiento y IGF1, la menarca es un hecho tardío que ocurre en la fase de desaceleración del
crecimiento, en estadio III-IV de desarrollo mamario.Aparece más temprano cuando la edad de
menarca materna es temprana, en los RCIU, en los obesos en la infancia o niñez temprana y en
los niños adoptados.
37 a 15% de los ciclos pueden no ser ovulatorios hasta el 6to año post menarca, el crecimiento post
menarca es de 6 cm.
Intervalo entre el comienzo de la telarca y la aparición de la menarca

La media entre el comienzo de la telarca y la aparición de la menarca es de 2,3 años (1,6 a 4
años) para las niñas que inician la telarca a una edad promedio de 10 años, cuanto más
temprano es el inicio de la telarca, más prolongado el tiempo hasta la menarca, por ejemplo
telarca 9 a intervalo 2.77 años y si la telarca es a los 12 a intervalo 1.44 años.
Varones
El inicio de la pubertad se manifiesta por el comienzo del crecimiento testicular > 4 ml y muchas
veces éste pasa desapercibido, el crecimiento genital (pene) es más tardío y la aceleración del
crecimiento se ve más tarde, alrededor de los 14 años.
Edad de comienzo puberal 9 a 14 años (11.8 ± 1.44 años)
Retardo puberal > 14 años.
El primer signo de desarrollo puberal es el agrandamiento testicular (PEX): 4 ml o 2.4 cm en
diámetro máximo, la pubertad se completa en 3+2 años luego de 5 años de iniciado el desarrollo
se alcanza el volumen testicular adulto mínimo de 15 ml.
Empuje puberal
17 a 18 % de la talla adulta se logra durante la pubertad, primero crecen manos y pies, luego los
miembros superiores e inferiores y por último el tronco.
En adolescentes menores de 16 años, el aumento anual en el índice de masa corporal (IMC) es a
expensas de masa libre de grasa, después de los 16 años, sobre todo en mujeres, el aumento de
IMC es a expensas de masa grasa.
La ganancia de peso en la vida adulta temprana, más que durante la niñez o adolescencia, es un
indicador más sensible de morbilidad y mortalidad cardiovascular más tardía.
VARIANTES DEL DESARROLLO PUBERAL

Existen formas clínicas que pueden enmarcarse en el diagnóstico de PP, el abordaje diagnóstico y
tratamiento es diferente en cada una de ellas. Pueden permanecer estables e incluso regresar a
desarrollo puberal normal o progresar hacia formas de PP verdadera.
Telarquia precoz aislada

Desarrollo mamario en niñas menores de 8 años, sin otros signos de pubertad,
suele aparecer antes de los 4 años; más frecuentemente entre los 6 a 24 meses de
vida, es una causa muy frecuente de consulta.
Una tercera parte regresa espontáneamente, la mitad permanece igual y un 10%
evoluciona hacia una PP verdadera.
Se relaciona con exposición a fitoestrógenos, etc. La pubertad precoz verdadera se
confirma con el inicio de la menarca, sucede en 10% delos pacientes.
confirma con el inicio de la menarca, sucede en 10% delos pacientes.
Etiología
Desconocida, pero se han implicado varios mecanismos para este desarrollo mamario precoz
(hipersensibilidad estrogénica, quistes ováricos funcionantes recurrentes, contaminación
estrogénica alimenticia).
Evolución
A corto plazo: Regresiva 50%, estacionaria 35% y progresiva 15%.
A largo plazo: Pubertad normal 43.25%, pubertad temprana 43,25% y pubertad precoz 13.50%
Diagnóstico:
Es clínico, los siguientes parámetros son buenos, nos indica que no va a evolucionar a PP
verdadera:
• La velocidad de crecimiento (VC) es normal.
• Edad osea (EO) no está avanzada.
• Las gonadotropinas y el test de LH-RH son prepuberales.
Porque cuando aumenta la LH sobre todo y la FSH, en inicio de la pubertad están mayores
a 0,6 a 0,8. pero en la telarca aislada es prepuberal, más bajo.
• En la ecografía pelviana se puede encontrar algún quiste de ovario que fluctúa con la
evolución clínica de la telarquia: el tamaño del útero es prepuberal (menos de 30 mm de
longitud), sin señales de endometrio.
• La citología vaginal puede arrojar indicios de impregnación estrogénica esporádica.
Es el urocitograma que se realiza en la primera orina de la mañana, este estudio no existe
en Bolivia.
Tratamiento
Si los anteriores estudios están normales, el tratamiento es conservador.
Deben ser revisadas periódicamente por el riesgo de evolucionar hacia PP verdadera. Existen
variantes en las que puede apreciarse aceleración del crecimiento y avance en la maduración
ósea; en estos casos, se determinarán los niveles séricos de estrógenos, se realizará el test de LH-
RH y se completará el estudio con una ecografía pélvica.
La ecografía mamaria sirve para diferenciar de la adipomastia en casos dudosos y en casos de
telarquia asimétrica y progresiva.
Pubarquia precoz aislada

Definición: aparición de vello sexual púbico, sin otros signos de pubertad ni virilización, antes de
los 8 años en las niñas y de 9 en los niños A veces se acompaña de axilarquia, acné leve, seborrea
facial y del cuero cabelludo y olor corporal apocrino.
Etiología/evolución:
• Adrenarquia precoz: causa más frecuente de pubarquia precoz secundaria a la maduración
precoz de la zona reticular adrenal.
Secreción o maduración de la zona donde se secretan los andrógenos.
• Evoluciona lentamente, la VC está moderadamente acelerada.
• La ecografía pelviana es prepuberal en las niñas y, en los niños, los testículos son menores de
4 cc.
• La edad ósea (EO) y la dehidroepiandrosterona (DHEAs) son normales para el estadio de
• La edad ósea (EO) y la dehidroepiandrosterona (DHEAs) son normales para el estadio de
Tanner.
• La pubertad verdadera se inicia a una edad normal.
Menarquia precoz aislada

Definición: entidad rara en la que niñas de entre 1 y 9 años presentan sangrado vaginal cíclico sin
otros signos puberales.
Evolución: pueden recurrir entre 1 y 6 años, iniciándose la verdadera pubertad a una edad
normal.
Etiología: similar a la telarquia precoz aislada.
Diagnóstico
Por exclusión de otras causas más frecuentes de sangrado vaginal (infecciones, cuerpos extraños,
tumores), síndrome de McCune Albright (SMCA), uso o exposición a estrógenos exógenos,
hipotiroidismo.
Se realizará ecografía pélvica y estudio de edad ósea y se valorará de forma individualizada la
necesidad de realizar un test LH-RH y nivel sérico de estradiol.
Informar y tranquilizar a padres y paciente. Vigilancia periódica para descartar progresión a PP
verdadera.
PUBERTAD PRECOZ
Se define como pubertad precoz (PP) a la aparición de caracteres sexuales secundarios a una
edad no fisiológica, (2,5 desviaciones estándar [DE] antes de la edad de referencia).
Antes de los 8 años en mujeres y 9 en varones.
¿Cuáles son las causas más frecuentes de pubertad precoz?

Puede ser orgánica o central idiopática (dependiente de GNRH),
- La causa central idiopática es la más frecuente en niñas (10-20 por cada varón), puede ser
esporádica o familiar, menos frecuente la causa orgánica.
- En el varón la incidencia de la PPC es de 1 a 2:10.000, la causa orgánica es más frecuente
(38%).
Los astrocitomas son los tumores más frecuentes en los varones.
Característica
Desarrollo de caracteres sexuales secundarios progresivos en < de 8 años niñas, y < 9 años niños,
edad ósea avanzada, VC acelerada, activación prematura del eje HHG.
- Incidencia USA 1/5000 a 10000
- Prevalencia Dinamarca 1/500
En el estirón puberal el niño crece hasta 12 cm, estos niños cierran sus cartílagos de crecimiento
tempranamente.
La pseudopubertad precoz o pubertad precoz periférica PPP, independiente de

gonadotropinas, es el aumento de hormonas sexuales de origen suprarrenal o gonadal, iso o
contrasexual, independiente de gonadotrofinas y no respondiente al tratamiento con análogos de
GnRH.
Puede haber un aumento de los andrógenos testiculares o estrógenos ováricos, por ejemplo en
tumores.
Pubertad precoz mixta combinada:
Pubertad precoz mixta combinada:
si la maduración del eje hipotálamo-
hipofisario se produce tras el estímulo de
una causa periférica. Exposición previa a
esteroides sexuales, HSC , McCune
Albright.
Por ejemplo un tumor testicular que
despierta a las gonadotrofinas.
En un estudio Danés que revisó los registros nacionales desde 1993 a 2001.
En este trabajo incluyeron los diagnósticos registrados como pubertad precoz en niñas de 0 a 9
años y en niños de 0 a 10 años, obteniendo los siguientes resultados:
1. Prevalencia en torno al 0,2% para niñas y menos del 0,05% para niños.
2. Por otra parte, la incidencia en niñas de 0 a 9 años oscilaba entre 0,5-8 casos por
10000/año.
3. Mientras que en los niños de 0 a 10 años entre < 1 a 2 por 10.000/año.
4. Al analizar la metodología utilizada por este grupo, se puede comprobar que el diagnóstico
de pubertad precoz englobaba varios trastornos: verdadera PPC, PPP, adrenarquia
prematura, telarquia prematura y pubertad adelantada.
Causas de PP en niñas
Pubertad precoz Central PPC (GnRH dependiente) frecuente en menores de 4 años
• Idiopática (90% de frecuencia, 7 a 8 años en niñas).
• Tumores intracraneales (menor a 8 años).
• Infecciones; meningitis/encefalitis.
• Traumatismo.
• Malformaciones: hidrocefalia/macrocefalia.
Pubertad precoz Periférica PPP (GnRH independiente)

• Tumores ováricos (productores de estrógenos).
• Quistes ováricos funcionales.
• Alteraciones SPR
• Aporte exógeno de estrógenos.
Causas de pubertad precoz central

• Injuria previa de SNC: por TEC, infecciones, post radioterapia (Radioterapia del SNC:
empleada en tumor SNC, dosis de 18 a 24 Gy puede ocasionar PPC y coexistir con
deficiencia de GH.
• Genética (27% familiar), Gen KISS1 receptor: mutación activante relacionada con PPC a
muy temprana edad.
• Hidrocefalia.
• Quistes.
• Inflamación.
• Hipotiroidismo.
• Idiopática - la más frecuente en niñas.
• Asociado a PP independiente GnRH de larga data (HSC), PP mixta.
Etiología de PPC
Gonadotrofina dependiente ( 95 - 97%) PPC
Tumores del SNC: glioma óptico o hipotalámico(produce LH) germinoma (hCG), neuronas
secretoras cre GnRH, astrocitomas, pinealomas, ependimoma.
A nivel de la región selar y supraselar.
Otros desordenes del SNC: hamartoma 10-14%, hidrocefalia (proliferación celular benigna que se
asocia con crisis convulsivas tipo gestálticas, crisis de risa o llanto más frecuente en niños).
Corte sagital en secuencia T1 que muestra el hamartoma
hipotalámico.
Pubertad precoz periférica

Síndrome de McCune-Albright (SMA)
Se define clásicamente por la triada clínica de displasia fibrosa de los huesos (DF), manchas
cutáneas café con leche y pubertad precoz PP .
Es una enfermedad poco frecuente con una prevalencia estimada entre 1/100.000 y 1/1.000.000.
La DF puede afectar a una o a múltiples partes del esqueleto y se presenta con cojera y/o dolor
y, ocasionalmente con una fractura patológica. La escoliosis es común. Además de la PP, pueden
producirse otras endocrinopatías hiperfuncionantes, hipertiroidismo, el exceso de GH, síndrome de
Cushing, y pérdida de fosfato renal.
Generalmente, las manchas café con leche aparecen en el período
neonatal, aunque es la PP o la DF lo que habitualmente lleva a buscar
atención médica.
Se observa afectación renal en aproximadamente el 50% del SMA. La
enfermedad es el resultado de mutaciones somáticas en el gen GNAS,
específicamente de mutaciones en la proteína Gs alfa, reguladora del
cAMP.
Causas de pubertad precoz periférica

Isosexual
• En niñas quistes ováricos.
○ Tumor de células de la granulosa, y de la Teca.
○ Gonadoblastoma, síndrome de Mc cune Albright.
• En niños
○ Tumores de células de Leydig.
○ Tumores productores de HCG.
○ Pubertad precoz familiar.
○ Activación del gen del rLH.
Iso ó contrasexual
• Causa exógena con estrógenos.
• Tumores adrenales.
DIAGNÓSTICO
¿Cómo se hace el diagnóstico?
Pubertad precoz en niñas
Pubertad precoz en niñas
Mamas estadio Tanner 2, antes de los 8
años, menarca antes de los 9 años,
avance de Edad ósea > de 1.5 años con
respecto a la edad cronológica, por
medio del atlas de Greulich y Pyle que
se muestra en el gráfico
Estudio eje gonadotrófico

Evaluar niveles de Gonadotrofinas: LH/FSH, los niveles basales de gonadotrofinas no discriminan:
retardo puberal, hipogonadismo hipogonadotrófico, pubertad temprana, solo son útiles para
diagnóstico de hipogonadismos primarios.
Pero con inmunoquimioluminiscencia, se contempló la posibilidad de usar niveles basales de LH
para descartar PPC sin necesidad de realizar un test de estímulo. Niveles de LH basales menores
o iguales a 0,2 lU/I (sin datos de PPP y sin progresión del estado puberal en los siguientes 6
meses); descarta PP sin necesidad de realizar test de estímulo.
La inmunoquimioluminiscencia, mide directamente la LH sin riesgo de encontrar la hormona en
un pico (es más sensible y más confiable), si esta alta es una alteración central, si está baja se
descarta PPC.
Estudios funcionales Gold Estándar test de GnRH - PPC

Curva de LHRH (GnRH): 50 ug de LHRH si superficie corporal < de 1 m2 , 100 ug en mayores,
se interpreta como:
• Comienzo puberal: LH mayor a 3 a 15 uU/ml (RIA) o > 6 uU/ml (IFMA).
• Relación LH/FSH: mayor a 1 (RIA) o > 0.35 (IFMA).
La medición de las gonadotrofinas tras estímulo con GnRH puede confirmar la activación del eje
HHG (elevación de la ratio LH/FSH por encima de 0,6 en la niña y de 3,6 en el varón).
Si están activas, se elevan, confirman alteración central.
Prueba estimulo: aplicar triptorelina(análogo de la GnRH) 0,1mg SC, 3 hs después medir

LH/FSH, 24 hs luego estradiol.
• Respuesta puberal: LH mayor de 7 uU/ml (post Triptorelina). Estradiol > 80 pg/ml.
Se confirma una PP central, el Bolivia se usa más la triptorelina.
En PPP
Debemos pedir:
• Testosterona
• Marcadores tumorales: BHCG - Alfa Feto proteína
La ecografía determina la longitud del cuerpo
uterino (>3 cm en fase puberal) y la relación cuerpo:
cuello uterinos, que aumenta con la pubertad (de 1:1
a 2:1).
Microquistes (< 9 mm) ováricos no es específica de
cambio puberal y se encuentra en el 53% de las niñas
prepúberes normales y en el 63% de las pubertades
precoces.
Los quistes de mayor tamaño, con asimetrías, son muy sugestivos de PP periférica (quistes
autónomos, síndrome de McCune Albright).
Se dice que es Puberal cuando:
• Diámetro longitudinal del útero > 3.0 cm (PEX)
• Volumen ovárico > 2.1 cm3
¿Cuándo estudiar y realizar RMN de cerebro en estos casos?

Lawson Wilkins,Pediatric Endocrine Sociev propuso estudiar y solicitar RNM en:
• Niñas con mamas/vello Púbico Tanner 2, < 7 años en niñas
blancas o 6 años afroamericanas.
• Niñas con mamas Tanner 2 > 7 años con rápido progreso de la
• Niñas con mamas Tanner 2 > 7 años con rápido progreso de la
pubertad o nuevas alteraciones del SNC (cefaleas, convulsiones,
alteraciones neurológicos focales) o trastornos emocionales.
• Niños con evidencia de aumento de andrógenos con o sin
aumento del volumen testicular antes de los 9 años.
• A todos los niños con PPC
• Se puede encontrar patología intracraneal no sospechada en el 8% de las niñas y 40% en

niños.
• A medida que avanza la edad disminuye la frecuencia de hallazgos 2 a 7% en niñas entre 6
a 8 años.
TRATAMIENTO
A quien tratar
1. Niñas con mamas / VP Tanner ll < 7 (blancas) 0 6 años (afroamericanas), donde el tratamiento
es beneficioso para preservar el potencial de la talla.
2. Niñas con mamas Tanner ll > 7 años con:

• Rápido progreso de la pubertad.
• Edad ósea > 2 años con respecto a la edad cronológica.
• Con talla predicha < 10 cm con respecto a la genética o < 150 cm.
• Rápido deterioro de la predicción de talla y avance de los signos puberales con probable
menarca antes de los 9 años.
3. Trastornos emocionales
• Depresión, agresividad, trastornos psicosomáticos.
• Retardo mental, inmadurez emocional, trastornos de conducta.
Tratamiento con GnRH en la PPC (PB)

El tratamiento de la pubertad precoz con GnRH tiene por finalidad:
• Detener el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios.
• Suspender la menarca o los ciclos menstruales
• Detener la maduración ósea.
A largo plazo: mejorar la talla adulta, lograr un desarrollo psicosocial más acorde a la edad y
circunstancias del paciente.
Al principio aumenta las gonadotrofinas, esto satura los receptores y se bloquea la secreción de
LH y FSH, al principio con el pico la paciente puede sangrar un poco, pero es normal por el
tratamiento, luego todo se normaliza.
Talla final en pubertad precoz no tratada

Talla final en varones:
• 151 - 156 cm
• Pérdida 20 cm
Talla final en mujeres:
• 150 - 154 cm
• Pérdida 12 cm comparado con talla adulta normal.
Inversamente proporcional a la edad de inicio puberal
Trastorno psicosocial
Mayor proporción de maduradoras rápidas donde se observa conductas exploratorias como:
actividad sexual, sustancias legales e ilegales.
Tratamiento de la pubertad precoz central

Acetato de leuprolide
• 7.5 mg/mes
• 11.25 mg/3 meses
Triptorelin
• 3.75 mg/mes
• 3.75 mg/mes
• 11.25 mg/3 meses
Histrelin
• Implantación anual
Son inyecciones IM.
Tratamiento de la pubertad precoz periférica

Síndrome de Mc Cune Albright
• Testolactona, inhibe aromatización de andrógenos a estrógenos.
• Fadrozole
• Anastrozole o letrozole
• Inhibidores de la aromatasa.
• Tamoxifeno, antiestrógeno.
Tratamiento de Pubertad precoz familiar

• Espironolactona + testolactona o ketoconazole + testolactona.
Monitoreo del tratamiento

Cada 3 a 6 meses:
• Velocidad de crecimiento.
• Tamaño y trofismo mamario.
Cada 6 meses: respuesta de LH a GnRH (menor de 4 uU/ml)
• Ecografía ginecológica
Cada 12 meses:
• Edad ósea
Suspensión del tratamiento

Si se suspende el tratamiento, puede dar lugar a:
• Edad cronológica entre 9 a 10 años.
• Edad ósea 11 a 12 años.
• A mayor edad; menor crecimiento post suspensión.
• Reinicio desarrollo puberal entre 3 a 6 meses y menarca 18 meses post suspensión.
Ganancia de talla con tratamiento
< de 6 años: 9-10cm
> de 6 años: 4-7 cm
CASO CLÍNICO
Niña de 8 años y 2 meses, consulta para valoración por desarrollo mamario de 9 meses de
evolución, la madre refiere rápida progresión del mismo y crecimiento acelerado en el último
año.
Niega pubarca, acné o cefaleas, niega el uso de cremas o el contacto con alguna medicación,
entre sus antecedentes se destaca haber sido adoptada a los 23 días de vida luego de un
embarazo de una madre adolescente, pobremente controlado.
Al momento de la adopción pesaba 2200 g, no presentó patologías en su infancia, regular
rendimiento escolar, alimentación completa y variada.
Examen físico:
• Peso 24.7 kg (p25)
• Talla 123.5 cm (p25-50)
• Mamas estadio 3 de Tanner
• Vello pubiano estadio 1
Estudios complementarios: edad ósea 9 años, FSH mU/ml - LH 2.8 mU/ml, estradiol 32 pg/ml.
Ecografía ginecológica: útero de 36 x 12 x 20 mm, ovario derecho 5 cm3 y ovario izquierdo 6 cm3,
ambos con imágenes foliculares.
RNM: normal
Dosaje de gonadotrofinas (FSH y LH) post estímulo con LHRH: LH 0.7, 16 y 14,9 mU/ml y FSH
Dosaje de gonadotrofinas (FSH y LH) post estímulo con LHRH: LH 0.7, 16 y 14,9 mU/ml y FSH
2,7, 9.9, 12.9 mU/ml basal, 30 y 60 minutos respectivamente.
Relación LH/FSH 1.1 con diagnóstico presuntivo de pubertad precoz central inicio.
Tratamiento con acetato de triptorelin 3.75 mg IM cada 28 días.
Evaluación en la 1era consulta

• Evaluar antecedentes familiares.
• Talla y de menarca de madre y parientes.
• Talla y edad de empuje puberal de padre y parientes.
• Evaluar antecedentes personales.
• Edad gestacional de embarazo y PN.
• Como y cuando: el inicio puberal, cuán rápido.
• Cualquier niña con algún signo puberal antes de los 8 años necesita una edad ósea y un
seguimiento longitudinal cuidadoso.
• En niñas con mamas Tanner II + algún otro signo de inicio como VC aumentada.
• Si hay dudas esperar 3 meses y volver a evaluar.
Paciente masculino de 16 años de edad, presenta al examen físico Testículos con un volumen de 3
ml. Ante esta alteración en el desarrollo a nivel gonadal decimos que el paciente cursa con
retraso puberal o pubertad retrasada
El evento cardinal que marca el inicio de desarrollo puberal no es la menarca
9. PUBERTAD RETRASADA
lunes, 2 de agosto de 2021 07:03
INTRODUCCIÓN
No existe un consenso internacional
que establezca con claridad el
concepto de pubertad retrasada; de
hecho, el término engloba varios
conceptos: pubertad retrasada
propiamente dicha, pubertad
detenida y ausencia de pubertad o
infantilismo sexual.
Concepto estadístico de pubertad precoz (inicio puberal alrededor de 2,5 a 3 SDS por debajo
de la edad media para el sexo y población estudiada), retrasada (inicio puberal alrededor de
2 a2,5 SDS por encima de la edad media para el sexo y población estudiada) y normal para
ambos sexos, basado en los rangos normales de inicio de la pubertad.
Concepto
Se considera "pubertad retrasada", cuando no se ha iniciado el desarrollo puberal a una edad
2-2,5 SDS por encima de la edad media de su aparición en la población de referencia.
A efectos prácticos, la ausencia de telarquia en las niñas a los 13 años y la ausencia de
incremento del volumen testicular mayor o igual 4 mL) a los 14 años.
Se habla de "pubertad detenida", cuando la pubertad, iniciada tardíamente o no, no llega a
completarse y transcurren más de 4 a 5 años entre su inicio y el desarrollo gonadal completo
en los varones o la menarquía en las mujeres.
Puede conllevar repercusiones psicosociales por lo que consulta.
Etiopatogenia y clínica
• Retraso puberal simple: retrasos temporales de causa desconocida (idiopáticos), factores
constitucionales o genéticos ("retraso constitucional del crecimiento V de la pubertad"-
RCCP-).
• Retraso puberal secundario a enfermedades crónicas: trastornos funcionales en el eje
HHG, 2rio a patologías crónicas o endocrinopatías (hipogonadismo hipogonadotropo H-
H funcional o transitorio).
• Hipogonadismos hipogonadotropos(HHipo): fracaso en el desarrollo puberal por
anomalías en los mecanismos de control hipotálamo-hipofisarios de la pubertad.
• Hipogonadismos hipergonadotropos (HHiper): fracaso en el desarrollo puberal por fallo
gonadal primario.
EJEMPLO PB
Paciente masculino de 18 años de edad presenta al examen físico, caderas ensanchadas,
brazada mas larga que la talla, ginecomastia, volumen testicular de 3 ml. Y aporta un perfil
gonadal que informa: Testosterona 1.08 (Valores de referencia 2.65-8 nmol/L), LH 40 (Valor de
referencia 3-12 mlU/ml). Impresión diagnóstica? Marque la opción correcta Seleccione una:
a. - Hipogonadismo -Aspecto eunucoide
b. - Infantilismo
c. - Hipogonadismo Secundario Hipogonadotrófico
d. - Hipogonadismo primario Hipergonadotrófico
Déficit de testosterona o progesterona (mujer) es hipogonadismo.
Central o hipogonadismo hipogonadotrófico:
• Testosterona (varón) o progesterona (mujer) baja
• Gonadotrofinas baja
El problema está en el hipotálamo
Periférico o hipogonadismo hipergonadotrófico:
• Testosterona (varón) o progesterona (mujer) baja
• Gonadotrofinas altas
El problema está en el testículo o en los ovarios, varón síndrome de Klinefelter o en mujer
síndrome de Turner.
Incidencia
• La incidencia real es difícil de establecer.
• Estadísticamente, debería afectar, al menos a un 2 a 3% de la población.
• Contrario de lo que ocurre con la PP, es más frecuente envarones (70%).
• En ambos sexos, la causa más frecuente es el simple retraso en su inicio, de etiología
familiar o idiopática, que representa el 60% de los casos en varones y del 30% en
mujeres.
Es más común en varones, se ve que
las causas son más claras en las niñas,
ya que en los varones predomina el
RCCP.
ETIOPATOGENIA
Retraso puberal simple
Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad (RCCP).
Es la causa más frecuente de PR asociado o no, a un componente de talla baja familiar, es una
variante de la normalidad y causa más frecuente de pubertad retrasada, más frecuente en
varones (9:1).
Presentación esporádica o dentro de un contexto familiar de
maduración tardía (60-90% de los casos), debemos investigar siempre antecedentes puberales
familiares, porque el patrón de herencia es sugerente de una herencia autosómica dominante.
Niveles de gonadotropinas y hormonas sexuales acordes

con la edad ósea y no con la cronológica, el tiempo entre
el inicio de la pubertad y el estirón puberal es más corto
al igual que el pico de máxima VC, para compensar el
al igual que el pico de máxima VC, para compensar el
mayor número de años de crecimiento.
Son niños normales con un patrón madurativo familiar
más lento que la media de la población y cuando existe
un componente familiar importante de talla baja, el
hipocrecimiento puede ser muy severo, con tallas por
debajo de -3 SDS.
Son niños que hasta los 12 a 18 meses de edad crecen

normalmente. A partir de ese momento y hasta los 3 a 4
años (fenómeno de canalización del crecimiento),
experimentan una caída en el ritmo de crecimiento que
les lleva a situarse en un carril de crecimiento inferior al
que les correspondería para su contexto familiar, con
frecuencia próximo o por debajo del percentil 3.
A partir de los 3 a 4 años, los niños crecen a un ritmo

normal, habitualmente por debajo del percentil 50
de VC. Cuando alcanzan la edad en la se produce la
pubertad, se observa un nuevo periodo de
desaceleración del ritmo de crecimiento, que se
conoce como "depresión prepuberal de la VC", que
los aleja nuevamente de los percentiles normales
hasta que se inicia el estirón puberal. La talla final se
alcanza tardíamente y suele ser acorde con el
contexto familiar, en alrededor del 15% de estos
pacientes, la talla final se sitúa por debajo de lo
esperable para su contexto familiar.
EJEMPLO PB Paciente masculino de 16 años de edad,

presenta al examen físico Testículos con un volumen
de 3 ml. Ante esta alteración en el desarrollo a nivel
gonadal decimos que el paciente cursa con:
Marque la opción correcta
Seleccione una:
a. Pubertad normal
b. Hipogonadismo en el adolescente
c. Retraso puberal, o pubertad retrasada
d. Testículos pequeños para la edad
Retraso puberal secundario a patología

crónica
Todas las enfermedades crónicas, si son graves y de
larga duración, repercuten sobre el crecimiento y la
maduración, al igual que en la talla baja.
Los mecanismos fisiopatológicos son múltiples y varían dependiendo de la enfermedad y
de la terapia empleada y ciertos componentes de malnutrición (de pérdidas, de ingesta o de
necesidades), condiciona modificaciones que afectan, al eje GH-IGF1 (resistencia parcial a la
acción de la GH, retraso de crecimiento y de la maduración ósea) y al eje HHG (retraso
puberal secundario a H.H. funcional transitorio).
Otros mecanismos fisiopatológicos dependen de la enfermedad responsable, como ser:

• Trastornos hidroelectrolíticos.
En pacientes con celiaquía
• Hipoxia crónica.
En asmáticos
• Citoquinas inflamatorias.
• Disfunciones hormonales.
• Disfunciones hormonales.
• Problemas psicopatológicos.
• Tratamientos crónicos (corticoterapia, transfusiones repetidas, quimioterapia, etc.).
• Cuando la enfermedad se manifiesta una vez iniciada la pubertad, puede condicionar
una "pubertad detenida" (por ejemplo; anorexia nerviosa).
• Hemocromatosis, galactosemia o quimioterapia, radioterapia, cirugía, pueden
determinar H. hipo o hiper.
Hipogonadismos hipogonadotropos (HHipo)

Mecanismos estructurales para la
generación del GnRH y LHFSH por lo que
se denomina "hipogonadotropo", esto se
debe a diferentes causas que pueden ser
autoinmunes o congénitos
Los péptidos gonadales tienen un fuerte
impacto en el inicio de la pubertad.
Son responsables de alrededor del 10% de

los RP, la prevalencia se estima en 1:10.000
personas y la mayoría son casos
esporádicos, con un predominio en varones
3 a 5:1
Se caracteriza:
• Por niveles disminuidos o ausentes de gonadotropinas, LH y FSH.
• Debido a defectos congénitos o adquiridos y presentarse aislados o asociados a otras
deficiencias.
• Los adquiridos son los más frecuentes, debido a procesos tumorales o infiltrativos, por
extirpación quirúrgica o de radioterapia.
• El más frecuente de estos tumores en la infancia es el craneofaringioma.
○ Craneofaringioma: tumor benigno que se desarrolla cerca de
la glándula pituitaria. Surgen de la proliferación de células
que no lograron migrar a su área habitual, justo por debajo
de la parte posterior del cráneo, durante la primera etapa
del desarrollo fetal. Puede ser quístico o poliquístico. No es
un tumor de la hipófisis pero se incluye en este grupo por su
localización (silla turca) y su origen en remanentes
embrionarios relacionados con la formación de la hipófisis.
Baja la secreción
de GH.
de GH.
• La dosis de radioterapia para producir un HHipo no está establecida, aunque suele ser
mayor de 40 Gy.
• Dosis de 30 a 55 Gy pueden determinar, una pubertad precoz y, más tarde, conducir a
un HHipo.
• Procesos infiltrativos (histiocitosis, sarcoidosis, hemocromatosis).
• TEC procesos infecciosos o inflamatorios (hipofisitis autoinmune).
• La hemocromatosis, por acúmulo de hierro en el H-H puede provocar un HHipo y por
acúmulo gonadal un HHiper.
Todos provocan déficit en la secreción de LH y FSH.
HHipo congénitos aislados:

Estas formas de hipogonadismo se han clasificado como "HHipo congénitos con y sin
alteraciones del olfato".
La asociación de HHipo congénitos y alteración del olfato (anosmia o
hipoosmia) secundaria a aplasia/hipoplasia de los bulbos olfatorios; es
lo que se conoce como síndrome de Maestre de San Juan-Kallmann o,
simplemente, síndrome de Kallmann (SK).
Se debe pensar siempre.
Este síndrome supone un 15% de los HHipo y es cinco veces más frecuente en varones que en
mujeres.
La asociación de HHipo, por deficiencia de GnRH, y anosmia tiene su
explicación en el origen embriológico común de las neuronas productoras de GnRH y de las
neuronas olfatorias.
Los casos esporádicos son los más frecuentes, más 2/3 partes.
Los pacientes con SK pueden mostrar alteraciones muy variadas: agenesia renal unilateral,
defectos atriales septales, ceguera para los colores, hipoacusia neurosensorial, sincinesias de los
dedos, lesiones de línea media (labio-paladar hendido, agenesia de uno o más dientes y
agenesia del cuerpo calloso).
RNM de un paciente sano (A y B)

y paciente que padece del
Síndrome de Kallmann. En A y B
ilustra el desarrollo normal del
bulbo olfatorio, del surco rinal y
del tracto olfatorio. En C y D
ilustra la atrofia e hipoplasia de
los bulbos olfatorios y D la
ausencia del surco rinal.
El primer gen responsable del SK, el gen KALI (Xp22.31), se descubrió en 1992 y codifica para
una proteína, la anosmina, que facilita el crecimiento y la migración neuronal. Se han descrito,
al menos, 16 genes diferentes asociados que serían responsables en conjunto de menos del 50%
de los SK y con patrones hereditarios diferentes (autosómicos dominante, recesivo y ligado al
X).
HHipo asociados a otras deficiencias hipofisarias

Debidas a anomalías congénitas en el desarrollo del SNC (displasia septo-óptica,
holoprosencefalia) de base genética conocida o no, como sería el caso de algunas formas de
displasia septo-óptica asociadas a mutaciones en HEX1.
El gen más frecuentemente afectado es PROPI, determina deficiencia
El gen más frecuentemente afectado es PROPI, determina deficiencia
combinada de: GH, Prl, LH, FSH, TSH.
La displasia septo-óptica o síndrome de De Morsier es un trastorno del desarrollo embrionario,

consiste en la hipoplasia de uno o ambos nervios ópticos, malformaciones cerebrales de la línea
media y disfunción hipotálamo-hipofisaria, la cual es inconstante.
HHipo asociados a cuadros sindrómicos

Síndromes pueden asociar cuadros clínicos de HHipo, como los síndromes de:
• Prader-Willi
• Laurence-Moon
Las formas congénitas no presentan ambigüedad genital, aunque sí condicionan con
frecuencia criptorquidia bilateral con micropene o una hipoplasia de labios menores.
Hipogonadismos hipergonadotropos (HHiper)

Existe inhibición de los esteroides sexuales pese a existir el órgano sexual, esto ocasiona una
mayor síntesis de LHFSH para mandar estímulo a las gónadas pero no logra estimular la
secreción de esteroides por lo que en estos pacientes hay una elevada LHFSH y esteroides bajo
Son debidos a fallo gonadal
primario y se caracterizan por
niveles séricos elevados de
gonadotropinas y disminuidos de
esteroides (ES).
Pueden ser congénitos o
adquiridos, la incapacidad de la
gónada para producir adecuadas
cantidades de ES e inhibina
determina la falta de
retroinhibición de estos sobre el
hipotálamo y la hipófisis,
incrementándose la secreción
pulsátil de GnRH y, por tanto, de
LH y FSH.
Los pacientes consultan por voz aguda, pene pequeño, falta de vello, falta de menstruación,
no hay crecimiento mamario, etc. Es importante porque en varones debemos pedir un estudio
de cariotipo para descartar un Klinefelter.
Las dos causas más frecuentes de HHiper congénito
son dos cromosomopatías congénitas: el síndrome de
Klinefelter en varón el síndrome de Turner en mujer.
Un síndrome de Turner y de Klineferter se sospecha de
forma clínica y se pide laboratorio
El síndrome de Klinefelter
Síndrome de disgenesia de los túbulos seminíferos (47, XXY y sus variantes) es la causa más
frecuente de hipogonadismo en el varón (1:500-1.000 niños nacidos vivos).
La espermatogénesis ausente, según los niveles de testosterona, la pubertad puede
desarrollarse normalmente, retrasarse o empezar a una edad normal, aunque sin adecuada
progresión.
Talla alta, testes pequeños y duros ginecomastia es frecuente, retraso mental variable,
dificultad en el lenguaje, problemas de conducta, aumento de incidencia de tumores (CA de
dificultad en el lenguaje, problemas de conducta, aumento de incidencia de tumores (CA de
mama y T. de células germinales de localización mediastínica, retroperitoneal y pineal) y
alteraciones tiroideas.
En la edad puberal, la ausencia de ES determina que no se desarrollen los caracteres sexuales

secundarios (puede aparecer vello pubiano escaso por acción de los andrógenos suprarrenales)
y se retrase el cierre de los cartílagos de crecimiento, que favorece el desarrollo de proporciones
eunucoides (aumento de las extremidades la braza, >5 cm que la talla, y disminución del
cociente segmento superior/segmento inferior).
Talla alta, la brazada larga, micropene,
puede haber un poco de vello púbico
por andrógenos suprarrenales
Síndrome de Turner
(45, X0 y sus variantes) es la causa más frecuente de HHiper
en la mujer (1:2.500-3.000 niñas nacidas vivas).
Hipocrecimiento, fallo gonadal, rasgos sindrómicos (pterigium
colli o cuello alado, linfedema, hipoplasia areolar, cubitus
valgo, alteraciones ungueales, acortamiento de
metacarpianos, implantación baja del cabello y de las orejas,
boca de pez, nevus múltiples) cardiopatía, malformaciones
del sistema urinario.
Hipocrecimiento (95%) y el fallo gonadal (90%), el 30% son
capaces de iniciar espontáneamente la pubertad, y solo un 2
a 5% llegan a completarla (menopausia precoz con
amenorrea secundaria).
Causas adquiridas de HHiper:

Son relativamente infrecuentes:
• Torsión gonadal bilateral (testicular u ovárica).
• Castración quirúrgica (tumores).
• Traumatismos severos en el escroto y testículos.
• Orquitis bilaterales (por ejemplo, parotiditis).
• En mujeres, galactosemia o fracaso ovárico precoz de etiología idiopática o autoinmune.
• Quimioterapia y radioterapia.
Resumen de todas las causas.
Signos y síntomas sugestivos de deficiencia de andrógenos en hombres

a. Signos y síntomas específicos
• Desarrollo sexual incompleto o retardado (Eunucoidismo).
• Deseo sexual (libido) reducido y actividad sexual reducida.
• Disminución de las erecciones espontáneas.
• Molestias mamarias, ginecomastia.
• Pérdida del pelo corporal (axilar y púbico), disminución del afeitado.
• Testículos muy pequeños (menos de 5ml) o encogidos.
• Inhabilidad de procrear (conteo espermatozoides muy bajo o en cero).
• Pérdida de estatura, fracturas con bajo trauma, densidad mineral ósea disminuida.
• Calores y sudoración
b. Otros síntomas menos específicos
• Disminución de la energía, motivación, iniciativa y autoestima.
• Sentimientos de tristeza, ánimo depresivo, distimia.
• Pobre concentración y memoria.
• Trastornos del sueño, somnolencia.
• Anemia normocrómica, normocítica (valores en el rango de las mujeres).
• Disminución de la masa muscular y de la fuerza.
• Aumento de la grasa corporal y del índice de masa corporal.
• Disminución física 0 del desempeño laboral.
DIAGNÓSTICO
Evaluación diagnóstica
Anamnesis detallada
• Interrogatorio cuidadoso.
• Evaluar de anosmia, infertilidad, galactorrea, hipotiroidismo.
• Exceso de ejercicio o un trastorno de la conducta alimentaria reconstrucción de la gráfica
de crecimiento es útil, junto con la los datos auxológicos parentales.
• El hipocrecimiento es un hallazgo habitual en: RCCP, malnutrición, patología crónica o
Turner.
• Bajo peso para la talla puede indicar trastornos nutricionales o enfermedad crónica
inadvertida.
Exploración física
• Talla, peso, signos de malnutrición.
• Patología crónica, estigmas sindrómicos (Turner, Klinefelter...).
Características propias de una enfermedad
Características propias de una enfermedad
• Signos neurológicos sugerentes de patología intracraneal (fondo de ojo, campimetría y
estudio del olfato).
• En niñas con desarrollo puberal normal, pero sin menarquia, deben descartarse causas
anatómicas de amenorrea (himen imperforado, septum transverso vaginal o disgenesia
mülleriana -síndrome de Rokitansky-), mediante una adecuada exploración
ginecológica y ecográfica.
Amenorrea primaria es cuando nunca ha tenido el periodo y secundaria si luego de la
menarca o una menstruación normal, dejan de menstruar durante 90 días.
Edad ósea (EO)

En la RCCP, la patología crónica,
endocrinopatías y los hipogonadismos
presentan un retraso de EO de 1 a 4 años.
Una talla normal-baja, con ralentización
reciente y EO inferior a 11 años en niñas y a 13
años en varón es muy sugerente de retraso
puberal simple; por el contrario, la ausencia de
signos puberales con una EO de más de 11 años
en niñas y de más de 13 años en niños es
sugerente de hipogonadismo.
Otras pruebas complementarias

• Analítica general.
• Hemograma y bioquímica básica, marcadores de enfermedad celíaca, anticuerpos
antitiroideos, TSH, T4 libre, prolactina y marcadores de deficiencia de GH (IGF-I,
IGFBP-3).
• La sospecha de déficit de GH puede obligar a realizar test de GH.
• Cariotipo. Ante la presencia de estigmas sindrómicos o en el caso de: gonadotropinas
elevadas, niñas con talla baja de etiología incierta o varones con testes pequeños.
• RM craneal; en patología orgánica intracraneal, en área selar, o anomalías de la vía
olfatoria (agenesia de bulbos o nervios olfatorios).
Descartar síndrome de Kalma
• Ecografías pélvico-abdominales; malformaciones congénitas asociadas (renales en el SK)
o anomalías vaginouterinas (agenesia o malformaciones uterinas, septum vaginal),
tamaño y morfología del útero y ovarios, criptorquidea.
• Estudios hormonales; la Testosterona y estradiol son de escasa utilidad en fases iniciales de
la pubertad, sus niveles séricos se sitúan por debajo del límite de detección de la mayoría
de los inmunoanálisis.
Hipogonadismo hipergonotropo se pide cariotipo

Hipogonadismo hipogonotropo, se pide RM de la región selar
El diagnóstico diferencial se plantea entre el RCCP y el HHipo (sobre todo si es parcial,

aislado e idiopático), cuando la edad ósea EO está retrasada por debajo de las edades en que
normalmente se inicia la pubertad.
Características RCCP HHipo
Historia familiar Puede No
Talla Baja Normal
Edad ósea Retrasada Normal
Adrenarquia No retrasada Si, normal
Proporciones eunucoides Moderado Marcado
Estudios moleculares.
Estudios moleculares.
En pacientes con hipogonadismo y
cariotipo normal
Los hipogonadismos sindrómicos son
candidatos para estudios
moleculares. Estos deberían estar
orientados en función del diagnóstico,
hallazgos clínicos y hormonales, hacia
genes concretos.
TRATAMIENTO
Retraso constitucional del crecimiento y de la pubertad.
Solo es una variante de la normalidad sin embargo algún rato el niño tendrá su estirón
puberal, la edad ósea puede estar retrasada
El RCCP se considera una variante de la normalidad; por consiguiente, en la mayoría de los
casos, es suficiente una clara explicación al paciente y a los padres.
Serán susceptibles de tratamiento solo aquellos casos en los que el retraso es más severo y
existan graves repercusiones psicológicas y sociales (depresión, baja autoestima, fracaso
escolar).
Tratamiento-RCCP
En los varones,
- Testosterona a dosis baja, preparados depot (enantato o cipionato) IM mensual de
50-100 mg, a partir de los 12-12,5 años de EO o de los 14 de edad cronológica.
- Por debajo de esa edad, el riesgo de acelerar la EO y comprometer la talla definitiva es
mayor.
- La testosterona acelera la VC, el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y
favorece el desarrollo espontáneo de la pubertad.
- Realizar ciclos de 3-6 meses, alternando con periodos similares de observación, se vigila la
progresión espontánea de la pubertad
Formas farmacéuticas de la testosterona
Los más usados y disponibles son:

- Enantato de testosterona , se prefiere su uso en niños y adolescentes
- Gel de testosterona al 1%, se prefiere para hipogonadismo del adulto mayor
- El undecanoato es de reserva se da cada tres meses, se prefiere para jóvenes
En las niñas
- La incidencia es muy inferior a la de los varones y la experiencia menor.
- La incidencia es muy inferior a la de los varones y la experiencia menor.
- Se recomienda no se inicie antes de los 13 años de edad cronológica y de los 11-12 años de
EO
- Estrógenos (estradiol o etinil-estradiol) a dosis muy bajas, para no acelerar la maduración
ósea y comprometer la talla final.
- En pacientes con malas expectativas de talla adulta, se ha sugerido la posibilidad de
emplear tratamiento GHr
- Inhibidores de la aromatasa (letrozol y anastrozol) asociados a andrógenos podrían
acelerar la VC, enlentecer la progresión de la maduración ósea y mejorar las expectativas
de talla final
Retraso puberal secundario a patología crónica

El tratamiento se basa en el tratamiento óptimo y precoz de la enfermedad de base, junto con
una adecuada nutrición (aporte suficiente de macro y micronutrientes)
Las pautas para inducir y mantener el desarrollo puberal no difieren de las empleadas en el
RCCP o en el hipogonadismo
Lo importante es un correcto diagnóstico
Puede deberse a:
1. Disminución o ausencia de actividad de GnHR
2. Falta de secreción de LH y FSH que conduce a la no activación de gónadas
El tratamiento es la administración de hormona de crecimiento en pacientes con IRC y retraso
de crecimiento, está admitido universalmente
Tratamiento - Hipogonadismos
Inducir o completar el desarrollo de los caracteres sexuales 2rios y establecer una pauta crónica
de reemplazo de ES
Hay síndromes que nunca van a mejorar por déficit de ciertas hormonas, por lo que se inicia
tratamientos que son de por vida
Se dispone de tres opciones terapéuticas para inducir la pubertad:
1) Administración pulsátil de GnRH
2) Gonadotropinas
3) ES. (esteroides sexuales)
Pero, la elección dependerá del DX (en los HHiper la única opción son los ES), y los objetivos
terapéuticos (incremento de volumen
testicular, fertilidad)
Durante la infancia, en varones es necesario resolver la criptorquidia y el micropene

La criptorquidia puede tener consecuencias negativas para la fertilidad futura, se recomienda
su corrección entre los 6-12 meses
El micropene, puede ser tratado con pequeñas dosis de testosterona
depot (25 mg/mes), 1-3 dosis, durante los 6-12 meses de vida o con gonadotropinas (HCG y
FSH).
Las gonadotropinas en este periodo podrían tener efectos beneficiosos sobre el desarrollo
testicular y futura fertilidad
En la adolescencia y edad adulta, los objetivos del tratamiento son:

Conseguir un desarrollo puberal completo
Lograr la mejor talla adulta posible
Evitar osteoporosis, complicaciones cardiovasculares y psicosociales
Optimizar la capacidad reproductiva.
Cuando la talla final está comprometida (deficiencia de GH, Turner), es necesario retrasar la
inducción de la pubertad, para lograr mejores expectativas de talla adulta.
a. Tratamiento, varones — Hipogonadismos

- Se utiliza preparados depot de testosterona de acción prolongada (enantato o cipionato)
por vía IM.
- La dosis inicial será de 25-50 mg cada 4 semanas, y se incrementará en 50 mg cada 6-12
meses, en un periodo de 3-4 años
meses, en un periodo de 3-4 años
- Se debe alcanzar la dosis de un adulto, de 200-250 mg cada 10-14 días.
- Se administra por diferentes vías: la intramuscular (enantato de testosterona 0 1.000 mg
de undecanoato detestosterona c/ 2-3 meses), transdérmica en GEL
- La fertilidad, requiere de la administración de gonadotropinas o de bolos de GnRH,
durante periodos prolongados para inducir la espermatogénesis
Efectos adversos asociados al uso de testosterona
b. Tratamiento, Hipogonadismos— niñas

- La inducción de la pubertad se realizará con estrógenos, con dosis iniciales muy bajas; por
ser un potente inductor de la fusión epifisaria
- Administración oral o transdérmica de estradiol.
- Los parches liberan 25, 50, 75 0 100 pg/día de estradiol
- Dosis inicial de 0,05-0,1 ug/kg durante los primeros 3-4 meses por la noche
- Alcanzado desarrollo mamario (T4-5) y uterino (útero en la ecografía de mayor a 35-40
mm, con línea endometrial visible) o sangrado menstrual, añadir un progestágeno cíclico
(200 mg/día, antes de acostarse, del 10 a 21 día de ciclo, cápsulas orales u óvulos
vaginales)
- La inducción de fertilidad, requiere de la administración de gonadotropinas o GnRH de
forma prolongada
Algoritmo de orientación diagnóstica de una pubertad retrasada
10. EJE TIROIDEO
sábado, 28 de agosto de 2021 8:30
INTRODUCCIÓN
Muchas de las tareas de las hormonas tiroideas o su
secreción exagerada pueden producir alteraciones del
metabolismo
Como eje hormonal se tendrá un control de T3 y T4
con un Feed back + y Feed back -, recordando
conceptos importantes
- T3, T4, bajas y TSH alta nos indica
hipotiroidismo primario osea que la alteración
está en la tiroides
- T3,T4, TSH bajas nos indica hipotiroidismo
secundario por alteración de la hipófisis
- TSH baja y T3 T4 altas, enfermedad de Graves
Basedow
La T4 es un 90% y la T3 un 10%, también se presentan en sus
formas libres y que no se alteran con sus cambios
Naturaleza bioquímica
THR: Es un tripéptido que esta compuesto de histidina, prolina
y glutamina, es transportado en la sagre mediante albumina y
sus células blanco son las adenohipofisiarias, tiene receptores en
TRHR-1 y TRHR-2 acoplados a proteínas G
TSH: Hormona glucoproteica (peptidica), transporte en la
sangre mediante albúmina y sus células blanco son las tiroideas
Valores normales
TSH: (0.37-4.7)
T4 (5-11)
T3 (3.5-7.8)
Topografía
La glándula tiroides está formada por 2 lóbulos que están unidos entre sí por un istmo. También
tiene el lóbulo piramidal
Se extiende desde C5 hasta Tl
Se sitúa por debajo de la laringe Se abraza a la tráquea desde el 1er hasta el 5to anillo.
Pesa aproximadamente 20 gramos que aumenta en bocio y es de color marrón
Circulación arterial y venosa Inervación de la glándula tiroides

Vena y arteria superior medio e inferior Nervio laríngeo superior, laríngeo
externo, laríngeo recurrente derecho
Síntesis de hormonas tiroideas
Hay que recordar que el iodo es el principal encargado para la secreción de H tiroideas
Otros dos componentes importantes son:
- La tiroglobulina (En la tiroiditis de Hashimoto hay anticuerpos en contra de la
tiroglobulina ocasionando deficiencias de la h tiroideas)
- TPO (peroxidasa) para el cual también pueden existir anticuerpos
El control de la síntesis de las hormonas tiroides se basa en tres mecanismos:

1. La autorregulación que depende de la concentración de yodo
2. Las desyodasas hipofisiarias y periféricas (separa a la tiroglobulina en T1,T2.T3 y T4 de las
cuales T1 y T2 se reciclan)
3. La regulación clásica por el eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo
Transporte plasmático de hormonas tiroideas

La T4 circulante se encuentra unida en un 99.96% a proteínas plasmáticas (TBG, albúmina).
Esta T4 unida a proteínas no difunde hacia los tejidos, y constituye un reservorio en equilibrio
con la T4 libre que pasa a los tejidos y se activa por vía metabólica
por lo que la T4 libre es la hormonalmente activa
Factores que alteran la unión de la tiroxina a la globulina transportadora de

tiroxina (Tiroxina=T4)
1.- Fármacos
Incremento Decremento en la unión
Estrógenos, metadona, clofibrato, 5- Glucocorticoides, andrógenos, L
fluoracilo, heroína, tamoxifeno, asparaginasa, salicilatos, ácido
moduladores selectivos de los receptores de medenámicos, medicamentos
estrógenos anticonvulsivantes, furosemida
2.- Factores sistémicos
Incremento de la unión Decremento de la unión
Hepatopatía Herencia
Porfiria Enfermedad aguda y crónica
Infecciones por VIH
Herencia
Importante la toma de anticonceptivos en mujeres
Importante la toma de anticonceptivos en mujeres
Funciones de las hormonas tiroideas

Tejido Efecto Mecanismo
Blanco
Corazón Cronotrópico Aumenta N° de afinidad de receptores B
Inotrópico Aumenta respuesta a catecotaminas-Aumenta la proporción de
cadena pesada adenomiosina
Tejido Catabólico Estimula la lipólisis
adiposo
Músculo Catabólico Aumenta desdoblamiento proteico
Hueso Desarrollo y Estimula desarrollo y crecimiento normal y recambio óseo
metabolismo
SNC En el Promueve desarrollo normal
desarrollo
Intestino Metabólico Aumenta velocidad de absorción de carbohidratos
Lipoproteína Metabólico Estimula formación de receptores de LDL
Otro Calorigénico Estimula el consumo de 02 por tejidos metabólicamente activos.
Aumenta metabolismo basal.
BOCIO
Es el aumento de volumen de las glándulas tiroides (hiperplasia), independiente de su función
puede ser:
- Hiperfuncionante
- Normofuncionante
- Hipofuncionante
EPIDEMIOLOGÍA
La prevalencia de bocio en zonas sin déficit yódico es de 4-7%, predominio en mujer de 7-13: 1. Si
existe déficit de yodo la frecuencia es mayor y también aumenta con la edad (mayor al 10%)
FISIOPATOLOGÍA
Se cree que la mayor parte de los bocios normotiroideos se debe a la estimulación con TSH
secundaria a la síntesis inadecuada de hormona tiroidea y otros factores de crecimiento
paracrinos.
1. Alteraciones de la hormonogénesis tiroidea, por déficit intrínseco y/o
factores extrínsecos producen una disminución da la síntesis hormonal por
ello un aumento de la TSH que lleva al bocio y el eutiroidismo
2. Inmunoglobulinas esimulantes del crecimiento Factores de crecimiento:
FC fibroblastito, epidermico, IGF1
La TSH permite el crecimiento y diferenciación celular así como la

producción y secreción de hormonas tiroideas por medio de la acción de
la unión a los receptores TSH
La mayoría de las formas de crecimiento de la glándula tiroides se deben a:

- Hiperplasia de los folículos tiroideos y de sus células
- El aumento del número de estas puede ir acompañado de un aumento de la función
celular, con producción y secreción excesiva de T3 yT4 lo que provoca síntomas clásicos
hipertiroidismo
CLASIFICACIÓN
Según su morfología : Según estado Según etiología :
Difuso funcional: - Yodoprivo ( carencial)
- Endémico - Eutiroideo - Inflamatorio (tiroiditis de
- Esporádico, en zonas - Hipotiroideo Quervain, infecciones bacterianas)
yodosuficiente - Hipertiroideo - Neoplásico
Nodular
- Modo Nodular
- Multinodular
Eutiroideo
SUSTANCIAS BOCIÓGENAS
Fármacos
- Bloqueo de la organificación del yodo por fármacos: Metamizol, carbimazol, nitratos,
amiodarona, litio, metilxantinas, sulfonamidas, isoniazida, propilturacilo, salicilatos
- Interferencia en la liberación de HY por la vinblastina y colchicina
Sustancias alimenticias
- Coles, zanahorias, rábanos
- Aumento en la excreción fecal de tiroxina
(T4) por alimentos como las nueces, girasoles,
soja
Otros
- Disminución de la captación tiroidea de yodo
por sustancias como perclorato, tiocina, litio,
nitrato
- Deficiencia de vitamina A, hierrom selenium
TIPOS DE BOCIO
TIPOS DE BOCIO
Para explicar la etiología y la patogenia del bocio se clasificará en dos grandes grupos:
1. Bocio congénito
2. Bocio adquirido
3. Otros
Bocio adquirido
1. Enfermedad autoinmune
○ Puede ser por tiroiditis crónica linfocitica o tirotoxicosis autoinmune
○ Tiroiditis de Hashimoto, causa más común de bocio en zonas no endémicas
○ La función tiroidea suele ser normal o desarrollar un hipotiroidismo subclínico o
incluso manifiesto
○ El bocio es asimétrico, difuso, puede aparecer un nódulo tiroideo
2. Bocio tóxico
○ En casos de Enfermedad de Graves y en el adenoma funcionante de tiroides
○ Enfermedad de graves afecta principalmente a adolescentes
○ Adenoma hiperfuncionante, es raro en niños
Podemos encontrar nódulos calientes que se vuelven autónomos y excretan mayor
cantidad de h. tiroideas a esto se denomina tóxico, puede ser multinodular
3. Bocio coloide
○ Es un bocio difuso, frecuente en adolescentes
○ Tiene un patrón de herencia autosómico dominante
4. Bocio por deficiencia de yodo
○ Se define también como bocio endémico cuando afecta a más del 10% de la
población general.
○ La causa más común de bocio en el mundo es la deficiencia de yodo.
EI yodo es necesario para la síntesis de hormonas tiroideas. La ingestión diaria de
yodo recomendada 150 a 300 ug. (2 a 3 gramos de sal)
Proviene de alimentos, agua o sal yodada
Cuando la ingesta es menor de 50 ug/dia por lo general se origina el bocio.
La forma de medir es a través de la orina de 24 horas y dosar la yoduria
5. La tiroides se adapta a la carencia de yodo mediante diferentes mecanismos
○ Aumento de la depuración de yodo inorgánico circulante
○ Secreción preferencial de T3
○ Aumento de la conversión de T4
○ Aumento de la secreción de TSH
○ Aumento del volumen tiroideo
6. Ingestión de bociogénos
○ Medicamentos, alimentos
Bocio congénito
1. Errores congénitos en la producción de hormonas tiroideas
○ Son debido a defectos genéticos de la biosíntesis de las hormonas tiroideas, heredados
de forma autosómica recesiva
○ Los pacientes cursan con hipotiroidismo primario
2. Paso transplacentario de anticuerpos antitiroideos maternos
○ Si la madre padece una enfermedad tiroidea autoinmune, los anticuerpos pueden
atravesar la barrera placentaria, producir bocio fetal y neonatal. Sucede en 1:25000
neonatos
3. Ingestión materna de fármacos antitiroideas y otros bociógenos
○ Sustancias como propiltiuracilo, metimazol, carbimazol y amiodarona pueden
causar hipotiroidismo fetal y bocio
○ Por lo que una mujer con hipotiroidismo es recomendable que no se embarace, por
ejemplo en enfermedad de graves Basedow los anticuerpos antiTSH pueden pasar al
feto o incluso la misma medicación
4. Mutaciones activadoras del receptor de TSH
○ Causan bocio difuso e hipertiroidismo que puede ser patente en el nacimiento
○ Se hereda de forma autosómica dominante
○ Se hereda de forma autosómica dominante
5. Síndrome de McCune Albright
○ Mutaciones en la subunidad alfa de la proteína G
○ Dan lugar a hiperplasia tiroidea, nódulos, bocios tóxicos difuso nodulares
○ Presencia de manchas café con leche
6. Hemiagenesia tiroidea
○ Es una compensación que causa bocio unilateral (como uno no funciona el otro
compensa)
○ La función tiroidea puede ser normal o estar disminuida
7. Tumores
○ Teratomas
Bocio multinodular
Patogenia
La hiperplasia folicular irregular. La generación de
nuevos folículos y la acumulación irregular de coloide
- Sobrecarga física con rotura de folículos y de los
vasos seguida por hemorragia, fibrosis y en
ocasiones calcificación
Bocio multinodular tóxico

La patogenia parece ser similar a la del bocio no tóxico. La principal
diferencia radica en la presencia de autonomía funcional en el bocio toxico.
Además de las características del bocio, la presentación clínica del bocio
tóxico consiste en hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve.
Nódulos t3, t4 hiperfuncionante, se pueden volver autónomos
denominándose tóxicos y se puede identificar con centellograma
Presentación clínica: Hipertiroidismo subclínico o tirotoxicosis leve
Manifestaciones clínica:
- Fibrilación auricular - Debilidad
- Palpitaciones - Nerviosismo
- Taquicardia - Temblor fino
- Insuficiencia cardiaca - Sudoración
- Anorexia
Nódulo solitario hiperfuncional

Adenoma tóxico (Enfermedad de Plummer)
Patogenia: la mayoría de los Pt. Presentan mutaciones somáticas adquiridas en el gen que
codifica el TSH-R y que van a estimular la vía de la señalización del TSH-R
- 90% adenoma toxico hay mutaciones activadoras en los genes TSH-R o de la subunidad
Gsa
Un laboratorio de TSH baja y T3 y T4 alta (hiperfuncionante) debemos sospechar de
enfermedad de Plummer
Ejemplo de PB
El tratamiento de elección, en un paciente con el diagnóstico de ADENOMA TOXICO, es:
a. Levotiroxina
b. Tiroidectomía total
c. Propiltiouracilo
d. Dosis Terapéutica con IODO 131
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El bocio en sus estados iniciales suele ser asintomático
El bocio en sus estados iniciales suele ser asintomático
Raramente puede cursar con dolor por hemorragia local
Inicialmente es difuso firme, posteriormente se hace nodular con zonas más o menos duras hasta
alcanzar un gran tamaño
Depende si es funcionante/ tóxico, o hipofuncionante
También depende de su tamaño
Cuando el bocio alcanza gran tamaño este puede cursar con síntomas de compresión
- Tos
- Disfonía
- Disnea (compresión traqueal)
- Estridor
- Disfagia
- Plétora (congestión venosa)
La desviación de la tráquea es frecuente pero la compresión habitualmente debe superar 70%
del diámetro traqueal para que se produzca una afección importante de la vía respiratoria
DIAGNÓSTICO
Pasos para sospechar de una alteración de la tiroides
- Clínica
- Palpación
- Análisis de laboratorio
- Ecografía (si está duro a la palpación)
- Revisión de laboratorio y si es hiperfuncionante se pide centellograma para ver si el nódulo
o nódulos son hipercaptantes
Centellograma que se observa zona de captación
Exploración clínica
Ante la sospecha de bocio debe confirmar si la tumefacción representa un aumento de tamaño
de la tiroides
- Aumento difuso: característico de una de las formas de tiroiditis, enfermedad de Graves o
neoplasia maligna con infiltración difusa
- Aumento de tamaño nodular es más indicativo de bocio multinodular benigno o de una
neoplasia maligna
Maniobra de Quervain
Cuando el bocio sobrepasa el ECM se habla de bocios
grandes mayores a 60 gramos, cuando la consistencia es
duro se sospecha de nódulo maligno
Maniobra de Marañon
La paciente debe levantar los brazos y extender los brazos, si la paciente se
torna cianótica, disnea la maniobra es positiva hay altas sospechas de un bocio
endotorácico y se deberá pedir tomografia
Pruebas de laboratorio
El nivel de TSH determina si existe hipotiroidismo o tirotoxicosis primaria
Un aumento de los niveles de anti TPO permite confirmar la sospecha de tiroiditis
autoinmunitaria
Trabs (anticuerpos antireceptor de TSH), orienta Enf. Graves basedow
ATPO y ATG nos indican enfermedad autoinmune (primero se pide uno y luego el otro)
Ecografía tiroidea
Permite valorar:
- Nódulos de hasta 2 mm de diámetro
- El tamaño del bocio
- Su morfología
- Determina el número y las características individuales de los nódulos
- Puede proporcionar criterios ecográficos de malignidad
Ecografía cervical
- Define la naturaleza y extensión del bocio en el cuello
- Determina si el bocio es difuso o nodular
- Determina si hay compresión de otras estructuras cervicales y si existe alguna
linfadenopatia
- Presencia de adenopatías
Benignos
Halo uniforme
Componente quístico predominante
Poca o nula vascularidad
Nódulos múltiples
Malignos :
Los nódulos con criterios de malignidad necesitan biopsia
Específicos Hallazgos menos específicos
- Microcalcificaciones - Pérdida del halo
- Extensión hacia el parénquima tiroideo - Nódulo mal definido o de margen
- Adenopatías cervicales con pérdida del hilio irregular
graso - Sólido
- Más alto que ancho en su plano transversal - Vascularidad central aumentada
- Marcada hipoecogenicidad
TAC y RM
Se usa si el bocio se extiende en sentido posterior o por debajo de la escotadura yugular hacia el
tórax
Cuando el bocio crece detrás del esternón y de las clavículas se denomina bocio intratorácico.
Se pide tomografía cuando el bocio ocasiona síntomas respiratorios
RMI de una tiroides con bocio: Se ve alterada el paso de aire por la vía aérea
Gammagrafía tiroidea:
Captación heterogénea con múltiples regiones de captación aumentada y reducida; la
captación de yodo radiactivo de 24 h puede no estar aumentada.
En el centellograma se usa radiooisótopos que marca muchos tipos de células se usa iodo y
tecnesio99 que captan si es un solo nódulo se denomina adenoma tóxico o enf de Plumer y si es
múltiple se llama bocio multinodular tóxico. Se pide solo en pacientes con clínica de
hipertiroidismo multinodular para ver si es o no hiperfuncionante
Gammagrafía de un bocio multinodular tóxico como aparece
en la gammagrafía con pertecnetato 99mTc, Nótense los
múltiples nódulos tiroideos funcionantes
Gammagrafia tiroidea: muestra la captación focal en el
Gammagrafia tiroidea: muestra la captación focal en el
nódulo hiperfuncional y la disminución de la captación en el
resto de la glándula, ya que la actividad de la T normal está
suprimida.
PAAF de nódulo tiroideo guiado bajo ecografía

Se puede extraer tejido coloide pero también nos mostrará las células malignas
TRATAMIENTO
Los pacientes asintomáticos con bocio puede limitarse a su observación y valoración clínica
periódica . El tratamiento con tiroxina para inhibir los niveles de TSH solo es eficaz para reducir
el tamaño del bocio en una minoria de los pacientes
Sin embargo el tratamiento crónico con hormona tiroidea conlleva riesgos de tirotoxicosis
sintomática, fibrilación auricular y desmineralización ósea
En bocios de px eutiroideas se puede administrar tiroxina parar inhibir la TSH e impedir el

crecimiento de los bocios se aconseja en lugares yododeficientes pero no se puede realizar en:
- Mayores
- Px con patologías cardiaca
Tratamiento del bocio nodular y multinodular

- Si es Eutiroideo y asintomático, conducta expectante, y si tiene síntomas de compresión
evaluar tratamiento quirúrgico *siempre descartar malignidad*
- Si se trata de Bocio nodular tóxico o bocio multinodular tóxico, el tratamiento de elección
- Si se trata de Bocio nodular tóxico o bocio multinodular tóxico, el tratamiento de elección
es la terapéutica con Iodo, que se puede repetir a los 6 meses
- Algunos nódulos tirodieos hiperfuncionantes responden a los antitiroideos (carbamizol,
metamizol, propiltiuracilo), en caso de contraindicación al tratamiento con IODO 131
En Bolivia al no tener IODO 131 se reemplaza con antitiroides pero no es el tto adecuado
Tratamiento de bocio difuso

- Hiperfuncionante: Tratamiento con antitiroideos de forma oral (carbamizol, metamizol,
propiltiuracilo)
- Hipofunción: en el Hipotiroidismo, sustitución con Levotiroxina
- Eutiroideo: conducta conservadora, si existe síntomas compresivos, aunque es raro se
puede utilizar dosis de IODO 131
De esta forma se puede mejorar la patología en pacientes de alto riesgo
El graves basedow se caracteriza por bocio difuso que es vascularizado
Cirugía
Aspecto macroscópico de una glándula con bocio coloide

Los pacientes con bocios multinodulares benignos que cursan sintomáticos con compresión local
o problemas estéticos pueden ser tratados con cirugía o con yodo radioactivo
Se suele preferir la cirugía cuando un paciente que presenta tiromegalia considerable que
causa complicaciones compresivas
- Sobre todo cuando el bocio es intratorácico
- Cuando la cirugía está contraindicada por el estado de salud de paciente, se ha visto que
el tratamiento con yodo radioactivo reduce el tamaño del bocio en un 50% de media
durante un periodo de 12-24 meses
Algoritmo del bocio difuso
No realizar PAAF cuando este activo
Tiroidectomía
Frecuencia de complicaciones
Complicación
- Lesión del nervio laríngeo recurrente
- Hipocalcemia temporal/definitiva
Para evaluar hipocalcemia debemos recordar el signo de Chvostek y de cruso?
- Hematoma posoperatorio
- Necesidad de traqueostomía postoperatoria
- Infección de sitio operatorio
- Fístula quilosa
- Muerte posoperatoria
- Otras complicaciones
Despues de cirugías de cuello, tiroides, tiroidectomía es muy común presentar hipocalcemia por
daño de una de las 4 paratiroides que sintetizan PTH, aumentan la resorción osea y la
producción de calcio.
- Signo de Chvostek (contractura de los maseteros de la cara)
- Signo de Trosseau (contractura de los dedos de la mano con la compresión sostenida sobre
el brazo)
Caso clínico (PB)

Paciente femenino de 54 años, acude a la consulta por presentar disfagia, y presencia de masa
en región anterior cervical. Al examen físico impresiona Tiroides de 80 gramos
aproximadamente, no se puede delimitar el borde inferior e impresiona extenderse a la región
intratorácica, multinodular, la más grande en lóbulo derecho de 3 cm aproximadamente.
Cuales son los pasos a seguir para la evaluación de la patología que presenta la paciente.?.
Seleccione una:
a. - Solicitar ecografía de tiroides, y PAAF (Punción aspiración con aguja fina)
b. - Evaluar funcionalidad de la tiroides, solicitar ecografía tiroidea
c. - Iniciar tratamiento con levotiroxina, y solicitar ecografía de tiroides
Paciente consulta por presentar aumento de tamaño de la glándula tiroidea (Bocio), se

constata al examen físico tiroides de 40 gramos aproximadamente, cuales son los pasos a
seguir?. Marque la opción correcta
seguir?. Marque la opción correcta
a. Pedir TRAbs (anticuerpo antirreceptor de TSH), ecografía tiroidea
b. Solicitar tomografía tiroidea
c. Evaluar funcionalidad tiroidea (pedir TSH, T4), solicitar ecografía tiroidea
d. Solicitar Resonancia Magnética de Tiroides
11. CA DE TIROIDES
lunes, 30 de agosto de 2021 7:31
EPIDEMIOLOGÍA
El CA tiroides es la neoplasia maligna más común del sistema endocrino.
En Latinoamérica, aparece en 91100.000 personas por año
Cerca de 26.000 casos nuevos de cáncer de tiroides se diagnosticaron en América Central y
Suramérica en el 2018
Incidencia .-Según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM) en el 2014 constituyó
menos del 1% de los tumores malignos
La manifestación inicial del Ca de tiroides es la presencia de un nódulo tiroideo pero solo entre el
5 y 7% es de origen maligno
HISTOLOGÍA
La tiroides está integrada por dos tipologías de células:
1. Células foliculares: Células C
2. Células parafoliculares: Estas células producen calcitonina las cuales confinan alrededor
de los folículos.
Cada ejemplar de célula genera un tipo de cáncer diferente y de esto depende la gravedad de
la enfermedad y el procedimiento que se deberá realizar.
Clínicamente el Ca de tiroides se manifiesta con la aparición de un nódulo solitario evidente o

palpable, que puede estar relacionado con síntomas de hipotiroidismo e hipertiroidismo
La maniobra de Quervain es la que más nos sirve para valorar la aparición de este nódulo
Las células sintetizan calcitonina y
sobre cada tipo de célula hay un
diferente tipo de CA
DIAGNÓSTICO
- Para el diagnóstico es esencial una historia clínica y examen físico
completo (en la HC debemos preguntar si el paciente tuvo exposición a
radiación pues es muy importante para la presencia de CA de tiroides)
- Suele presentarse acompañado de adenopatías (dolor, tiempo de
evolución, etc)
- Entre otros síntomas se encuentran, ronquera o cambios en la voz,
disfagia, disnea y tos sin causa aparente, masas cervicales
Ecografía tiroidea
Se tiene sospecha de malignidad ante la presencia de
microcalcificaciones, nódulos heterogéneos y sólidos, lesiones
hipoecoicas, de bordes irregulares, con hipervascularidad
intranodular, relación «más alto que ancho», y también se
descartará la malignidad en ganglios mayores de 10-15 mm de
diámetro, esféricos, hipoecoicos y que carezcan de hilio
diámetro, esféricos, hipoecoicos y que carezcan de hilio
ecogénico. La presencia de áreas quísticas o con
microcalcificaciones es sugerente de malignidad.
Se pide después de una constatación semiológica de la presencia
de bocio
Clasificación de Tirads
Esta clasificación es importante. Se evalúa las características de sospechas de malignidad y a
partir del Tirads 4A se considera un tumor que tiene la posibilidad de ocasionar CA y se
considera una indicación de biopsia para el nódulo
Clasificación de la Asociación Americana de Tiroides

Nos habla del tamaño del tumor, antes se realizaba biopsia a todo tipo de tumores pero esta
clasificación considera que las punciones se deben hacer a nódulos mayores a 1 cm, además
considera la punción dependiendo del grado de sospecha de malignidad
- Sospecha alta, se realiza punción si el nódulo es mayor a 1 cm
- Sospecha intermedia, mayor a 1 cm
- Baja sospecha, punción mayor a 1,5 cm (entran en esta clasificación nódulos mixtos)
Aspirados de las adenopatías

Se determina tiroglobulina en la adenopatía a través de un aspirado,
si la adenopatía tiene tiroglobulina se dice que es metástasis de un
CA tiroideo
Radiografía
La radiografía de tórax es útil para lesiones metastásicas, a nivel óseo
y pulmonar. Se puede observar, infiltrados bilaterales
Pruebas de función tiroidea (T 3,

T4, TSH), Cacio total, calcitonina,
antitiroglobulina, PTH
Ante la presencia de un bocio tenemos
ver si estamos ante la presencia de un
nódulo de malignidad y si es hipo o
hipertiroideo para esto es necesario
realizar la evaluación de las hormonas
tiroideas
La punción por aspiración con aguja fina (PAAF)
Procedimiento con el que se arriba a un diagnóstico de certeza
Previa revisión de los criterios ecográficos de malignidad
Actualización del Sistema Bethesda 2008/2017 (PB)(P2)

Su sensibilidad, especificidad y valor predictivo positivo para malignidad rebasan el 90%
Categoría diagnóstica Riesgo de cáncer% Riesgo de cáncer%
I) Muestra insuficiente Repetir PAAF Repetir PAAF
II) Resultado benigno 0-3 0-3
III) Lesión folicular o de significado incierto 5-15 repetir PAAF 10-30 Repetir PAAF
IV) Neoplasia folicular o probable neoplasia folicular 15-30 25-40
V) Diagnóstico presuntivo de cáncer 60-75 50-75
VI) Resultado maligno 97-99 97-99
- El V y VI requieren tiroidectomía
- El IV requiere hemi-tiroidectomía (un solo lóbulo y parte del itsmo) aunque si el cirujano
cuenta con un anatomopatólogo durante la cirugía es mejor que se haga una "biopsia por
congelación" la cual será informada a los 10 minutos para ver si hay malignidad y realizar
una tiroidectomía completa, si no se cuenta con el mismo se hace la cirugía en 2 tiempos
TIPOS DE CÁNCER DE TIROIDES

Clasificación
Tumores de Células foliculares, epiteliales.
- Diferenciados: Carcinoma Papilar, Folicular y de células Húrthle
- Indiferenciado: Anaplásico, Tumores de células C, Carcinoma medular
Otros, linfoma de tiroides, Mts de otros tipos de neoplasias
CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES

El CA diferenciado de tiroides (DTC) incluye al CA papilar y folicular
(Papilar 80% - y folicular 20 %), comprende más del 90% de este tipo
de cáncer. Se asocia a un excelente pronóstico.
La incidencia incrementa y la mortalidad decrece , ¿2rio a Uso de eco
tiroidea?
La relación mujer/hombre es de 4-4:1, según otros autores 85.6% se
presentó en mujeres, aumentando la relación a 5-9:1 según algunos
autores
Máxima frecuencia entre 41-50 años
Etiología
- Es producto de desequilibrio entre los factores de crecimiento, receptores de superficie
celular
- Vías de señalización intracelular y los factores de transcripción que desencadenan una
proliferación desordenada, destrucción de tejidos adyacentes y diseminación a distancia
- Confinado a la glándula, pero a medida que avanza la edad se relaciona con mayor
agresividad local y capacidad metastásica.
- La agresividad local se refiere a la extensión extratiroidea y, en consecuencia, a la
infiltración de los tejidos adyacentes
- Las Mts ganglionares son comunes en el CA papilar y frecuentes en los jóvenes; su presencia
no significa un pobre pronóstico
Metástasis
Las Mts distantes son raras, pero indican un pronóstico menos favorable, principalmente en
Las Mts distantes son raras, pero indican un pronóstico menos favorable, principalmente en
pacientes de edad avanzada.
Se localizan en el pulmón, hueso, hígado y el cerebro. Una serie
reportó metástasis en el Ojo, mama, hígado, riñón, músculo y la piel.
El 7% de los pacientes con CA papilar se presentan con Mts a
distancia, con más frecuencia el CA folicular.
El tamaño tumoral también tiene relación con el desarrollo de Mts a
distancia: tumores menores de 2 cm, un 17%; de 2 a 4 cm, un 32%; de
4 a 6 cm, un 49%, y mayores de 6 cm, un 73%.
Factores de riesgo
- Exposición a radiaciones ionizantes: en la infancia tiene mayor probabilidad de presentar
CA hasta 50% más que el resto de la población
- Dieta deficiente en yodo: los carcinomas foliculares.
- Obesidad, insulinorresistencia (la insulina resistencia se reconoce con acantosis nigrans)
- Sexo y edad: son más habituales en pacientes de sexo femenino
- Edades comprendidas entre la tercera y quinta década de la vida
- Mujeres con historia reproductiva y uso de anticonceptivos
- CA familiar de tiroides, ¿explicaría menor agresividad?
En algunos países se hacen tiroidectomía profiláctica
Acantosis nigrans
1.- Carcinoma tiroideo papilar

Es el más común, conocido como adenocarcinoma papilar , Bajo micróscopía ótica tienen
inclusiones nucleares características del "ojo de Annie huérfana" (Núcleos con tinción uniforme
que parecen vacías). y los cuerpos de psammoma
Son tumores de crecimiento lento , crecen estimuladas por TSH.
La diseminación linfática es más común y precoz, pueden diseminarse a hueso y pulmón
Suelen afectar a un único lóbulo

A su vez este consta de varios subtipos:
- Folicular o variante folicular papilar mixta siendo el más frecuente.
- Carcinoma papilar (células cilíndricas, células altas y esclerosante difuso e insular), estos son
menos comunes
Con el microcarcinoma papilar
2.- Carcinoma Folicular
Mayor incidencia en países con un insuficiente aporte de yodo
Es la segunda neoplasia maligna más común en la tiroides
Al igual que las neoplasias papilares surgen de las células foliculares
Las células neoplásicas también son sensibles a TSH, al iodo y producen tiroglobulina.
- El CA de células Hurthle o carcinoma de células oxífilas. es la variante más infrecuente,
pero agresiva con tumores grandes.
- CA folicular de células claras
Histológicamente son células foliculares grandes y poligonales, con bordes bien definidos que
contienen abundante citoplasma acidófilo granular.
En el CA folicular se debe buscar la invasión capsular y vascular. Se
considera que hay invasión capsular cuando el tumor penetra el espesor
total de la misma, en tanto que la invasión vascular se define como el
crecimiento intravascular de una masa tumoral.
Cuadro clínico
En ambos tipos tanto papilar como folicular
- Se caracteriza por una masa en el cuello que tiende a crecer muy rápido, o un nódulo
asintomático
- Adenopatías cervicales
- Dolor en la región anterior que puede irradiarse a los oídos
- Alteraciones en la voz o ronquera, disfagia y odinofagia
- Dificultad respiratoria y tos en los casos más graves, los tumores localmente avanzados
cursan con disnea, tos o esputo hemoptoico
Los nódulos son comunes; la prevalencia es del 5-6% en mujeres y
del 0.5-1% en varones. Al utilizar el US de alta resolución la
prevalencia incrementa hasta el 19-67%, pero solo el 5-15%
resultan malignos.
Diagnóstico y evaluación
La laringoscopia se deberá realizar en todos los pacientes en la evaluación pre quirúrgica ya
que aun con parálisis cordal, la disfonía no siempre es obvia. (se debe
evaluar porque este tipo de cuadros pueden empeorar)
La sospecha de invasión traqueal es indicación para realizar una
broncoscopía
TC de cuello y tórax: Permite planificar una vía de abordaje
Factores pronóstico
- El factor más importante para la sobrevida es la edad: a mayor edad después de los
40-45 años, más agresividad local y capacidad metastásica.
- Presencia de Mts a distancia, tamaño tumoral y extensión extratiroidea.
- En jóvenes la presencia de Mts a distancia disminuye la sobrevida en un 50%.
- El tamaño tumoral mayor de 2 cm es de mal pronóstico para recaída local y el de más de
5 cm se asocia a Mayor mortalidad.
- El CA de células de Hurtle es una variedad con tendencia a la recaída y respuesta
inadecuada al yodo radiactivo
- Tasa de supervivencia, 98% CA papilar, 92% CA folicular
Estadificación
El sistema pronóstico más utilizado es el propuesto por la American Joint Committee on Cancer
(AJCC) y la Unión Internacional Contra el Cáncer
Según este sistema, la (UICC). supervivencia observada a los cinco años para el carcinoma
diferenciado en:
- Etapa I es del 96.4-97-9%;
- Etapa ll, del 86.9-93.8
- Etapa III, del 49.8-83.6%
- Etapa III, del 49.8-83.6%
- Etapa IV, del 32.7-48.7 %
Sistema TNM
Tratamiento quirúrgico
La tiroidectomía total ( T.T.) la conducta electiva frente a pacientes con citología categoría IV
con antecedentes de radioterapia externa, enfermedad nodular bilateral o elección del paciente,
si no se tienen estos antecedentes la hemitireidectomía es de elección en Bethesda IV. La T.T. es
de elección en pacientes con citología Bethesda V y VI
¿Cuándo debe indicarse el vaciamiento ganglionar de cuello?

Profiláctico
Del compartimiento central, del cuello en el CA
papilar de tiroides sin metástasis ganglionares
clínicas evidentes al momento del tratamiento
inicial, está solamente sugerido cuando se trate de:
- Carcinomas papilares mayores a 4 cm
- Cuando se encuentre infiltración capsular o
de estructuras vecinas (T3 y T4 de la
estadificación TNM de AJCC/UICC)
- Frente a la presencia de variantes agresivas sospechadas en la citología.
El vaciamiento profiláctico del compartimiento cervical lateral (niveles ll a IV) no tiene
indicación en ningún caso.
Cirujano debe evaluar
Terapéutico
El cirujano opera y ve la presencia de ganglios afectados macroscópicamente
- Ante la presencia de Mts ganalionares únicas en el nivel Vl homolateral al CDT se
recomienda el vaciamiento del compartimiento central homo o bilateral.
- Si se hallan Mts múltiples, bilaterales o contralaterales en la celda tiroidea, se recomienda el
vaciamiento bilateral reglado del compartimiento central.
- Ante la presencia de Mts ganglionares confirmadas del compartimiento lateral, se
recomienda el vaciamiento del mismo y del compartimiento central, aunque este último
esté libre de compromiso evidente.
Si hay características ecográficas de malignidad se pordría realizar PAAF en tumores de menos
de 1 cm
Cirugía mínimamente invasiva

Las indicaciones son estrictas: nódulos menores a 3-5 cm, sin radiación previa al cuello y sin
tiroiditis. La lesión del nervio laríngeo recurrente oscila entre el 0 y el 2.8% y el
hipoparatiroidismo permanente del 1.0%, similar a la cirugía abierta.
Los beneficios son estéticos, menor estancia hospitalaria y menor dolor
Complicaciones postoperatorias
1. Injuria del nervio laríngeo recurrente
a. Unilateral (0,7%)
b. Bilateral (0,3%)
2. Hipocalcemia (en las primeras 24 a 48 horas postoperatorias)
Es el más frecuente
3. Traqueomalacia o hematoma compresivo
Todos los pacientes deben quedar hospitalizados para vigilancia
Lesión del nervio laríngeo recurrente

Unilateral
- Disfonía sin obstrucción de la via aérea
Bilateral
- Afonía con obstrucción de la via aérea
- Traqueostomia (Temporal o permanente)
Deben operar cirujanos especializados en cabeza y cuello porque es una cirugía muy complicada
Hipocalcemia secundario a hipotiroidismo post quirúrgico

1. Transitoria: Hasta 50% transcurridos 12 meses desde la cirugía se han resuelto 80% de los
casos.
2. Permanente: menos del 3% aunque algunas series describen hasta 15%. PTH por debajo de
10 al cabo de 12 meses aunque se han publicado resoluciones más tardías.
Reposición de calcio en hipocalcemia post quirúrgica: gluconato de Calcio al 10%, viene
en amp. de 10 ml con 90 mg de calcio elemental, administrar 10 a 20 ml en 5 min en 50
ml de suero fisiológico, se dan 5 ampollas de Gluconato de Calcio (500 mg) + 500 cc de
solución glucosada al 5% (concentración final de 1 mg de calcio elemental/ml) administrar
a un ritmo de 75 a 150 ml/h (1 a 2 mg/kg/h) durante 4 a 6 horas.
Tratamiento adyuvante o durante el postoperatorio
El tratamiento post operatorio depende del grupo de riesgo
1.- Ablación de los remanentes tiroideos a través de la administración de Iodo 131 +

TSH recombinante
La ablación se practica 4-6 semanas después de la intervención quirúrgica, cuando las cifras de
TSH son superiores a 30 mlU/l o después de administrar rhTSH (TSH recombinante).
La administración se realiza por Vía oral, (está disponible en una solución o en cápsulas), su vida
media es de 8 días (más del 99% de su radiación se gasta en 56 días)
Estos pacientes deben permanecer aislados por 7 a 10 días, están por un tiempo sin levotiroxina
por lo que es un "hipotiroidismo inducido" por lo que pueden tener distintas manifestaciones
clínicas incluso problemas cardiacos.
Se debe elevar la TSH pues esta hormona estimula a cualquier tejido tiroideo restante para que
capte el yodo que se le está administrando, después de haber realizado la tiroidectomía
Recordar que una vez realizada la tiroidectomía como no hay tiroides tampoco existe la
secreción de T3 y T4 esto también produce una elevación de la TSH
Mecanismo de accion
Ablación de la glándula. se incorpora a los iodoaminoacidos y se deposita en el coloide de los
folículos, a partir del cual se libera con lentitud. Se administra isotopo Iodo 131
Dosis; 80-100 microCi/g de tejido tiroideo
Los diferenciados (papilar y folicular) no tienen tratamiento a la quimioterapia sino coadyuvado

al Iodo que es un radioisotopo administrado por vía oral
Riesgo de recurrencia basado en la anatomía patológica
Debido a la cantidad de riesgo de recurrencia se dan distintas dosis de Yodo
Indicaciones de ablación y dosis de radioyodo a adminsitrar de acuerdo al riesgo de recurrencia
Categoría Dosis de I131 Comentario
Muy bajo riesgo No se recomienda
Bajo riesgo 30 mCi Puede considerarse no efectuar ablación en casos seleccionados
Riesgo intermedio 100 mCi Pueden emplearse dosis de 30 o 150 mCi en casos seleccionados
Alto riesgo 150-200 mCi Precaución en pacientes ancianos, con metástasis sestémicas o falla renal
Concenso sobre cáncer de tiroides Pitoia

- Recomendación 20: la ablación de remanentes tiroideos no está recomendada en
pacientes de muy bajo riesgo de recurrencia
- Recomendación 21: La indicación de ablación no es absoluta en pacientes de bajo riesgo. Su
utilidad principal radica en permitir un mejor seguimiento de este grupo de pacientes. La
dosis de 30 mCi es la recomendada cuando se decida ablacionar
- Recomendación 22: En pacientes de riesgo intermedio se recomienda ablación con dosis de
100 mCi. La recategorización de estos pacientes en el corto plazo probablemente permita
definir cuáles pacientes se beneficiarán con esta dosis o con dosis de 30 mCi o mayores (150
mCi)
- Recomendación 23: En pacientes de alto riesgo la indicación de ablación es absoluta. Las
dosis recomendadas deben ser iguales o superiores a 150 mCi. Las dosis elevadas de
radioyodo deben ser usadas con precaución en pacientes añosos o con metástasis de
localización potencialmente peligrosa
- Recomendación 24: La preparación para ablación puede realizarse de manera indistinta
tras el estado de hipotiroidismo (TSH superiores a 30 m UI/L) o tras la administración de
rhTSH, excepto en pacientes con metástasis a distancia en donde la primera situación es la
indicada hasta el momento.
La tirotropina alfa (Thyrogen) es un análogo recombinante de TSH (empleado para detección,

tratamiento, seguimiento del CA tiroideo)
¿Qué recomendaciones nutricionales se deben indicar antes de la ablación con radioyodo?

Se recomienda la realización de una dieta con bajo contenido en yodo. Esta no debe ser estricta
para los pacientes de bajo riesgo, pero debe ser mucho más precisa para pacientes con sospecha
de enfermedad residual local o a distancia.
Se debe medir Tg estimulada al momento de la

ablación
Se recomienda la medición de Tg en el momento de
la ablación como un elemento adicional predictivo
de la respuesta al tratamiento inicial.
Rastreo corporal total post-dosis ablativa

Se recomienda realizar RCT posdosis ablativa, 5 a 7 días
luego de la administración de la misma.
Nos ayuda a observar tejido tumoral extratiroideo
remanente, es normal que haya tejido remanente en el
cuello y columna cervical pero no se debería observar en
otros lugares
2.- La supresión hormonal de TSH

La TSH estimula la tiroides por lo que debemos suprimirla ya que puede llegar a estimular tejido
remanente tumoral de la tiroides después de la tiroidectomía, para esto se utiliza dosis
suprafisiológicas de levotiroxina.
Está indicada en el grupo de riesgo alto, mejora la supervivencia libre de enfermedad
La supresión de TSH se hace con levotiroxina (eutirox) buscando niveles de TSH de 0.01-0.1
La supresión de TSH se hace con levotiroxina (eutirox) buscando niveles de TSH de 0.01-0.1
mU/L, sin datos clínicos de tirotoxicosis; la dosis requerida suele oscilar entre 1 y 2 ug/kg
En bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total solo requieren terapia sustitutiva
El objetivo es inhibir a la TSH para que no estimule a la tiroides
Definiciones de Estado de enfermedad luego del tratamiento inicial

Remisión de la - Paciente sin evidencia clínica de enfermedad
Enfermedad - Ecografía de partes blandas del cuello (luego de los 6 meses del
(Paciente Libre de tratamiento inicial) sin evidencia estructural de enfermedad.
Enfermedad) - TG indetectable (< 1 ng/ml) bajo terapia hormonal y luego del estímulo
(suspensión o TSH recombinante) en ausencia de aTG medidos por
métodos ultrasensibles (la estimulación no aplica a pacientes que no
fueron ablacionados)
Persistencia Enfermedad persistente demostrable clínicamente, o por estudios por
Estructural imágenes (RCT, ecografía, tomografía computada, etc.), en general
asociadas con niveles estimulados o bajo terapia de TG >1ng/ml con a
TG negativos
Persistencia Niveles de TG > 1 ng/ml bajo terapia hormonal o luego de la
Bioquímica estimulación, con ausencia de correlación estructural.
La tiroglobulina (aTG) nos indica la persistencia de tejido tiroideo, si existe mucha tiroglobulina
luego de la cirugía indica que se dejo mucho tejido tiroideo o que el Yodo no está logrando
eliminar tejido remanente. La estimulación de la TSH con TSH recombinante o suspención de
levotiroxina nos ayuda a ver posibles residuos de tejido tiroideo, la persistencia es estructural si se
ve en la imagen y bioquímica si se ve en el laboratorio
Tratamiento de la enfermedad metastásica a distancia

- Los pacientes jóvenes que desarrollan Mts, sobre todo si esté limitada al pulmón, son
susceptibles de curación.
- El volumen pequeño de enfermedad, la edad temprana y la captación de yodo-131
predicen un mejor pronóstico
- Para las lesiones óseas, el tratamiento quirúrgico asociado a altas dosis de yodo-131, con o
sin radioterapia, está indicado cuando existe compresión medular, además de bifosfonatos
- La terapia sistémica de elección es el Iodo 131 en los casos en que concentren el Iodo 131.
Debe repetirse cuando se constate un beneficio objetivo
- Enfermedad refractaria al radioyodo, estable y asintomática, la vigilancia estricta es la
conducta de elección.
- Enfermedad progresiva y/o sintomática evaluar el tratamiento con inhibidores de tirosina
quinasa.
- La cirugía es el tratamiento de elección en las metástasis del SNC. En el caso de no ser
posible la radioterapia externa es la segunda opción
posible la radioterapia externa es la segunda opción
Para la mets se dan altas dosis de Iodo 131 hasta 600, sino funciona se da los inhibidores de la
tirosina quinasa
Seguimiento
Será guiado por el grupo de riesgo. En los pacientes de muy bajo riesgo de recurrencia no están
indicados los rastreos, tomografías o determinaciones de tiroglobulina y anticuerpos
La ecografía de cuello cada 6 meses para evaluar el lóbulo remanente y detectar eventuales
metástasis ganglionares.
El seguimiento de pacientes de alto riesgo debe hacerse de manera estricta dentro de los
primeros 6 meses de tratamiento dada la elevada posibilidad de persistencia estructural de
enfermedad. El uso de metodología por imágenes adicionales (TAC, RMN, 18FDG ?ET/CT,
RASTREO CORPORAL CON IODO 131) está usualmente indicado
El iodo se usa para detectar un foco hipercaptante
Rastreo corporal con IODO 131

Suspender la levotiroxina 30 días antes del RCT, o realizar tratamiento con TSH recombinante
(Thyrogen) objetivo de elevar la TSH, para mayor captación del lodo 131, se solicita TG, ATG,
TSH, T4L
Si no se tiene el TSH recombinante se suspende la levotiroxina
La Radiorresistencia puede definirse luego de demostrar ausencia de captación de radioyodo
por la lesión metastásica (desde el inicio del tratamiento o en su evolución) y puede considerarse
cuando existan dosis acumuladas superiores a 600 mCi 131I con persistencia estructural de la
enfermedad.
El sorafenib es el único inhibidor de quinasa aprobado por la FDA para tratamiento de cáncer
diferenciado de tiroides. su indicación está limitada a los pacientes con enfermedad avanzada
refractaria al yodo radioactivo, progresiva y/o sintomática que no pueda ser resuelta con una
modalidad de tratamiento local.
Seguimiento
Concentración sérica de (TSH)
Niveles de calcitonina sérica PCR para detectar mutaciones en la línea germinal en el
protooncogén RET. Puede ayudar al diagnóstico de los síndromes NEM.
Niveles elevados de TIROGLOBULINA son un indicador de recidiva tumoral para el monitoreo a
largo plazo se deben obtener mediciones de tiroglobulina y Ac. Antitiroglobulinas (PB).
EJEMPLO DE PB
Los marcadores Oncológicos que se utilizan, en el seguimiento del Cáncer Papilar de tiroides
para la evolución del mismo, son : Marque la opción correcta
Seleccione una:
a. Tiroglobulina y Antitiroglobulina
b. Alfa Feto Proteína
c. CEA (CarcinoEmbrionario)
12. TIROTOXICOSIS Y GRAVES BASEDOW
miércoles, 8 de septiembre de 2021 07:31
TIROTOXICOSIS
Introducción
La tirotoxicosis es la manifestación clínica de un grupo de trastornos, caracterizados por exceso
de acción de la hormona tiroidea a nivel tisular, consecuencia de concentraciones demasiado
altas de hormona tiroidea.
Como ser palpitaciones, taquicardia, pérdida de peso, etc.
- Hipertiroidismo
- Disfunción tiroidea por fármacos
- Tirotropinoma (tumor hipofisario)
- Mola hidatiforme/coriocarcinoma/tumores testiculares de células germinales (secretan beta
hCG)
- CA folicular metastásico
- Tiroiditis
- Hipertiroxinemia eutiroidea: embarazo, uso de anticonceptivos o tamoxifeno.
Todos estos trastornos son mecanismos externos o internos, pero provocan aumento de las
hormonas tiroideas.
Etiología
Se produce por la activación inapropiada a cualquier nivel del eje hipotálamo-hipófiso-tiroideo
con aumento de la producción de hormona tiroidea por los folículos tiroideos o por liberación o
ingestión de hormona tiroidea preformada.
En zonas con suficiente yodo la causa más común de tirotoxicosis no iatrogénica es la
enfermedad de Graves (EG) responsable del 80% de los casos, seguida por la enfermedad
tiroidea nodular y la tiroiditis.
En la EG, los TRABs estimulan al desarrollo e hiperplasia de la glándula tiroides que produce un
aumento en la síntesis de hormonas tiroideas, hay una retroalimentación negativa, por eso la
TSH esta baja y la T3 y T4 está alta. Pero en un tirotropinoma la TSH estará alta, por lo tanto
T3 y T4 también (esto es muy poco frecuente).
La frecuencia de estas etiologías varía según el nivel de Ingesta de yodo (la enfermedad tiroidea
nodular es responsable del 50% de los casos en zonas deficientes en yodo), más frecuente en la
tercera edad.
Otras causas pueden ser bocios nodulares o multinodulares, por eso todo paciente con síntomas
de hipertiroidismo deben hacerse un centellograma, el mecanismo de realizarlo es dar iodo y
hacer captaciones donde en las imágenes se ven zonas hipercaptantes y calientes.
Tirotoxicosis con hipertiroidismo

El hipertiroidismo, un subgrupo dentro de la tirotoxicosis, se refiere específicamente al exceso de
síntesis y secreción de hormona tiroidea por la glándula tiroides.
El hipertiroidismo es más frecuente en las mujeres que en los varones (2 vs 0,2%,
respectivamente), la incidencia aumenta con la edad y la deficiencia de yodo.
ENFERMEDAD DE GRAVES BASEDOW

EPIDEMIOLOGÍA Y PATOGÉNESIS
Robert James Graves fue un eminente médico irlandés que nació en Dublín en 1796, en 1818 se
graduó de médico y en 1835 fue el primero en identificar con detalle los tres principales signos;
bocio, palpitaciones y exoftalmos.
Carl Adolph von Basedow fue un destacado médico alemán, desde 1840, Basedow hizo varias
publicaciones detalladas de las observaciones que venía haciendo, con los síntomas de la
enfermedad tiroidea, por lo que su nombre se unió al de Graves para denominar a la
enfermedad "Graves-Basedow".
Es una enfermedad con predisposición genética:

• Asociación con HLA B8 y DR3
• Polimorfismo de CTLA4
• Polimorfismo de CTLA4
• Otros genes: CD40, genes tiroideos específicos
Factor ambiental: radiación, tratamiento de HIV, interferón alfa y tabaquismo.
También tiene un componente emocional muy importante.
La Enfermedad de Graves (EG) es causa más frecuente de hipertiroidismo, su incidencia anual

es de 20 a 50 casos por 100.000 personas, la genética es muy importante en su patogénesis,
alrededor del 50% de las personas tienen antecedentes familiares y muchos de los genes
asociados a EG se superponen con aquellos, asociados con otras enfermedades autoinmunes
(AR, DBT tipo 1 y esclerosis múltiple).
Factores ambientales como el tabaquismo, el yodo en la alimentación, la infección con Yersinia
enterocolítica (debido a mimetismo molecular con el receptor de tirotropina TSH) y el estrés.
Los síntomas y signos de la EG habitualmente se deben al hipertiroidismo o la infiltración celular

subyacente con participación de la inmunidad (TRABs), las manifestaciones más frecuentes:
- Adelgazamiento
- Fatiga
- Palpitaciones
- Temblor
- Bocio
- Exoftalmos
Orbitopatía de Graves
Afecta al 25% con EG; la afectación ocular subclínica con agrandamiento del músculo
extraocular se puede ver por radiografía hasta el 70%, las manifestaciones son retracción del
párpado, exoftalmia, disfunción del músculo extraocular y dolor ocular.
Es muy difícil de tratar.
Además presentar oftalmopatia, daño corneal, edema periorbitario, quemosis, inyección
conjuntival, alteración de músculos extraoculares y neuropatía óptica.
Se da por la inflamación de los tejidos retrobulbar, aumento de la adipogénesis y acumulación
de glicosaminoglicanos (GAG) en los músculos extraoculares, dando lugar a la expansión y
remodelación del contenido de la órbita.
Algoritmo de tratamiento para la orbitopatía de Graves:
La cirugía rehabilitadora consiste en descompresión orbitaria, cirugía del estrabismo,

alargamiento del párpado y blefaroplastía/frontoplastía.
Síntomas
Pérdida de peso, palpitaciones, disnea, temblor, cansancio, intolerancia al calor, sudoración,
Pérdida de peso, palpitaciones, disnea, temblor, cansancio, intolerancia al calor, sudoración,
aumento del tránsito intestinal, ansiedad, nerviosismo, debilidad muscular, alteraciones
menstruales y pérdida de la lívido.
Signos
Pérdida de peso, taquicardia, fibrilación auricular, temblor fino,
onicolisis, eritema de piel, sudoración y eritema palmar,
hipertensión arterial sistólica, soplo tiroideo y signos de insuficiencia
cardiaca.
Para determinar si existe temblor fino se puede poner una hoja
sobre las manos extendidas del paciente, se evidenciará hasta un
temblor muy pequeño.
Se observa fibrilación auricular en el 10% de los pacientes mayores de 60 años, mientras que el
bocio palpable es común en los menores de 60 años.
Los más importantes son los cardiológicos, como taquicardia e insuficiencia cardiaca.
La dermopatía tiroidea se ve solo en el 1-4% y también podemos apreciar acropaquia.
Ejemplo de PB
En un paciente Hipertiroideo, cuales son los signos-síntomas característicos que podemos
encontrar en esta patología tiroidea. Mencione la opción correcta Seleccione una:
a. - Bocio, exoftalmos bilateral, cansancio, piel húmeda
b. - Piel seca, bocio, exoftalmos bilateral, palpitaciones
c. - Palpitaciones, piel húmeda, nerviosismo, nerviosismo, exoftalmos bilateral, bocio
d. - Bocio, exoftalmos bilateral, piel seca, intolerancia al frío
DIAGNÓSTICO
Laboratorio
La EG se debe sospechar ante datos clínicos de tirotoxicosis junto con datos bioquímicos de
hipertiroidismo (TSH bajo y tiroxina libre T4 o triyodotironina T3 altas).
En ausencia de estos signos (exoftalmos y bocio), puede ser útil los anticuerpos contra el receptor
de TSH (TRABs).
Es importante en las mujeres embarazadas, porque si los TRABs están muy alto durante la
gestación pueden pasar por la placenta y provocar un hipertiroidismo fetal (exoftalmos y bocio
fetal).
Cuando pedir TRABs?

- Para investigar la etiología del hipertiroidismo.
- Su disminución luego del tratamiento con fármacos antitiroideos es sugestivo de remisión.
- Para evaluar sospecha de oftalmopatía de Graves eutiroidea.
- Mujeres embarazadas con antecedentes o enfermedad de Graves actual.
- Mujeres embarazadas que fueron tratadas con radioyodo aunque se encuentren
hipotiroideas tomando LT4.
- Detección de TRab bloqueantes para descartar hipotiroidismo congénito por esta
etiología.
Ecografía de tiroides
La EG se ve como una masa difusa, homogénea, sin nódulos y muy vascular, al examen físico
puede tener frémitos e incluso soplos.
¿Cuándo es nodular?
Si la ecografía tiroidea presenta nódulos solicitar centellograma de
tiroides con iodo 131 y TC99, luego evaluar tamaño de los nódulos si
tiroides con iodo 131 y TC99, luego evaluar tamaño de los nódulos si
amerita PAAF.
Recordando: las causas de hipertiroidismo son EG, bocio multinodular

tóxico y adenoma tóxico o enfermedad de Plummer.
Centellograma de tiroides
No se realiza de rutina, solo cuando hay nódulos, se ve una captación

difusa, aumentada.
Sirve para detectar la hiperfunción, se realiza con iodo 131, TC 99.
Ejemplo de PB El exoftalmos bilateral, y el bocio difuso, son signos característicos de?:

a.- Multinodular Tóxico
b. - Tirotoxicosis
c. - Enfermedad de Graves Basedow
d. - Adenoma Tóxico
TRATAMIENTO
- Control de la actividad adrenérgica: beta bloqueo (propanolol- atenolol).
- Disminución de la producción hormonal drogas antitiroideas: propiltiouracilo, tiamazol o
metamizol.
- Ablación tiroidea: yodo radioactivo y cirugía.
Beta bloqueantes
El objetivo es:
- Suprimir los síntomas y tratar el hipertiroidismo subyacente.
- La mayoría de los síntomas se deben a la producción de las hormonas tiroideas de los
receptores beta adrenérgicos, el beta bloqueo es el pilar de la corrección sintomática.
El propranolol y los glucocorticoides disminuyen la conversión periférica de T4 a T3.
Cuando se disminuye la conversión de T4 a T3, disminuyen los síntomas, los glucocorticoides se
dan 10 días.
Se da generalmente desde el inicio junto a los antitiroideos, pero es importante empezar con los
beta bloqueantes para controlar los síntomas.
Antitiroideos
Los antitiroideos es la principal opción terapéutica, se utilizan las tioamidas o tionamidas.
Se usa el propiltiouracilo (PTU), metimazol (PB) o metil-mercapto imidazol (MMI) y
carbimazol.
El que más se utiliza es el metimazol, es el que tiene menos efectos secundarios, pero en
embarazo el metimazol se asocia a atresia de coanas.
Para iniciar con este tratamiento se debe estar seguro de que se trata de una EG.
Su principal mecanismo de acción es inhibir la síntesis de hormonas tiroideas a través de:

- Inhibición de la organificación de yoduro.
- Inhibición del acoplamiento de iodotirosina en iodotironinas.
- Acción inmunosupresora.
Disminuye la cantidad de TRABs.
PTU: altera la conversión de T4 en T3, por la desyodinasa tipo l.
Vida 1/2:
• Metimazol: 6 hrs (dosis inicial 10 a 15 mg/12 hrs).
• Metimazol: 6 hrs (dosis inicial 10 a 15 mg/12 hrs).
• PTU: 1.5 hrs. (dosis inicial 150 mg/8 hrs).
Atraviesan la placenta y puede (-) la función tiroidea fetal.
El metimazol se prefiere al propiltiouracilo (PTU) debido a que el PTU se asocia con graves
efectos tóxicos hepáticos.
El carbimazol, un precursor del metimazol tiene efectos similares.
En algunos pacientes se emplea un enfoque alternativo, llamado "bloquee y reemplace o
tratamiento combinado", en fluctuaciones rápidas entre hipo e hipertiroidismo y pacientes con
oftalmopatía tiroidea: los antitiroideos se combinan con levotiroxina (LT4).
A las 3 semanas de tomar metimazol se debe hacer un control de hormonar tiroideas, si están
muy bajas y la TSH esta alta, se llama hipotiroidismo post antitiroideos, eso quiere decir que
muy rápido se cambió de hipertiroidismo a hipotiroidismo, eso es malo para el exoftalmos, es
por eso que se añade levotiroxina acompañando al metimazol a dosis bajas.
Propiltiouracilo
Indicaciones Dosis Presentación
• Hipertiroidismo 400 a 800 mg en 3 dosis los 2 Tirostat: tabletas de 50 mg y
• Tormenta tiroidea primeros meses. 100 mg (caja x 100).
Mantenimiento 50 a 100 mg día
por 18 meses.
Niños inicial: 4 a 6 mg/kg/día
dividida cada 12 a 24 hrs.
Mantenimiento: 2 mg/kg/día.
El hipertiroidismo leve (con valores de T4 1 a 1,5 veces por encima del límite superior de la
normalidad) se trata con dosis bajas de metimazol (5 a 10 mg/día).
El moderado (valores de T4 de 1,5 a 2) se puede tratar con 10 a 20 mg y el grave (valores de T 4
22-3 ) se trata con (20 a 40 mg/día) en dosis divididas.
Se administra durante 18 meses y después se interrumpen a fin de determinar si hay remisión, es
decir ausencia de recidiva de EG tras 12 meses sin tratamiento.
La tasa de remisión con antitiroideos es del 30% a 50%.
El danantizol® es la marca registrada del metimazol.
Con en tratamiento con iodo la mujer no se puede embarazar hasta 2 años y además deben
estar aislados 10 días (hombres y mujeres).
Se puede evidenciar, reducción del bocio, mejoría del exoftalmos, sensación de bienestar y
recuperación del peso.
Esto se ve ya a las dos semanas.
Efectos adversos
- Reacciones adversas se observan en 13% por antitiroideos.
- Las reacciones cutáneas son más frecuentes con metimazol; la hepatotoxicidad es más
común con el PTU.
- El riesgo de hepatitis con los antitiroideos es dosis dependiente.
- Es muy poco probable que los efectos adversos asociados con los antitiroideos aparezcan
después de los primeros 3 a 6 meses de tratamiento.
- En la fase temprana se presenta náuseas y las molestias gastrointestinales.
- Con metimazol hay disgeusia o alteración del olfato.
- Efectos adversos raros; erupción urticariana, vasculitis y una reacción lupoide,
linfadenopatía e hipoprotrombinemia.
- También pueden presentarse elevaciones asintomáticas de las concentraciones de
transaminasas.
- La complicación más peligrosa es la agranulocitosis (número de granulocitos menor a 500
células/mm3.
Por eso antes del tratamiento se pide hepatograma y neutrófilos, el rash cutáneo es el más
común, si es leve se puede intentar con antihistamínico, si mejora se sigue con tratamiento, si no,
se suspende.
En caso de ictericia o coluria se deja el tratamiento inmediatamente, lo mismo con fiebre (por
En caso de ictericia o coluria se deja el tratamiento inmediatamente, lo mismo con fiebre (por
agranulocitosis).
Recomendaciones
- Siempre dar pautas de alarma al paciente.
- Derivar a la mujer al servicio de planificación familiar para anticoncepción.
- No es necesario pedir laboratorios de control, con un basal puede ser suficiente.
Un examen basal es un laboratorio sin la interferencia de un tratamiento, a mayor dosis
de antitiroideos mayor posibilidad de hepatotoxicidad.
Algoritmo de tratamiento con tioamidas
Corticoides
Se da como opción en casos graves como tratamiento adyuvante.
Dosis terapéutica con lodo 131 - Tratamiento definitivo

Las dosis terapéuticas de iodo 131 producen efectos biológicos que incluyen la necrosis, inhibición
de la replicación celular, atrofia, fibrosis e inducción de una respuesta inflamatoria crónica que
pueden resultar en la falla permanente de la función tiroidea.
Indicaciones
- Recidiva por tionamidas (MMI o PTU).
- Pacientes añosos, mayores de 50 años, porque ya no tienen función fértil.
- Mujeres que buscan embarazo, esto porque tienen mayor posibilidad de curación, aunque
deben esterar mínimo 1 año para embarazarse.
El yodo radioactivo 131, produce necrosis tisular a la semanas 6 a 18 y logra así hipotiroidismo en
el 80% a 90% de los pacientes tras una dosis única.
Quema o destruye al tejido tiroideo, volviéndolo inactivo porque ya no sintetiza hormonas
tiroideas, causando hipotiroidismo, pero se pone en una balanza que es más peligroso
¿hipotiroidismo o hipertiroidismo? Es más peligroso el hipertiroidismo.
Es necesaria una prueba de embarazo negativa antes de comenzar el tratamiento con RAI en
todas las mujeres en edad fértil. Se puede repetir una segunda dosis.
todas las mujeres en edad fértil. Se puede repetir una segunda dosis.
O hacer un ciclo más de tionamidas.
A las 6 a 10 semanas después del RAI, medir T4 libre y T3 y a partir de allí controlar cada 2 a 4
semanas hasta evidenciar progresión al hipotiroidismo, que es cuando se debe iniciar el
tratamiento con levotiroxina LT4.
TSH alta y T3 y T4 bajas.
El porcentaje de curación es mayor que el del tratamiento con antitiroideos.
En orbitopatía está contraindicado el iodo 131, la T4 puede seguir en circulación hasta una
semana después de la cirugía.
Tiroidectomía total
Indicaciones
- Cuando hay síntomas de compresión por un gran bocio, nódulos sospechosos u orbitopatía
de moderada a grave y activa.
- Tormenta tiroidea.
- En pacientes que no toleran los antitiroideos.
- Mala respuesta al tratamiento con iodo 131.
Tras la tiroidectomía, se debe iniciar LT4 a 1,6 mg/kg por día y repetir la medición de TSH a las
6 a 8 semanas.
Para realizar la cirugía

- Tratar con antitiroideos y beta bloqueantes para inducir eutiroidismo antes de la cirugía.
- Solución de yoduro de potasio o solución de Lugol durante los 10 días previos a la cirugía
para < la vascularidad y reducir la hemorragia.
Se debe tener cuidado con las glándulas paratiroideas, porque se puede causar un
hipoparatiroidismo.
- Determinar y corregir los valores de calcio y vitamina D para prevenir hipocalcemia post
operatoria.
- La experiencia del cirujano (> 25 tiroidectomías por año) genera mejores resultados.
Enfermedad de graves y embarazo

Si el HT aparece o persiste durante el embarazo, se prefiere el PTU durante el 1er trimestre por
el riesgo de defectos congénitos graves asociados con metimazol.
Este riesgo disminuye después dela semana 10 del embarazo y se puede pasar a metimazol
debido al aumento de riesgo de efectos tóxicos hepáticos con PTU.
Cualquiera de estos fármacos se debe emplear la dosis más baja a fin de prevenir el
hipotiroidismo fetal.
Se debería lograr que las pacientes estén eutiroideas antes de embarazarse, y con TRABs
negativos.
Bocio congénito en lactantes.
EJEMPLO PB
Paciente femenino de 25 años de edad, con diagnóstico reciente de Hipertiroidismo en contexto
de enfermedad de Graves Basedow, en tratamiento con Danantizol (metimazol) 30 miligramos
día y Propran010140 miligramos cada 12 horas. Aporta test de embarazo y ecografía
ginecologica que conforma embarazo de 10 semanas de gestación. Al examen físico, frecuencia
cardiaca de 100 latidos por minuto, temblor distal de miembros superiores, piel húmeda. Señale
la conducta más apropiada en el contexto de la paciente. Seleccione una:
a. - Suspender Danantizol y propranolol por el riesgo de malformaciones congénitas
a. - Suspender Danantizol y propranolol por el riesgo de malformaciones congénitas
b. - Aumentar dosis de Danantizol y Propranolol, solicitar Anticuerpos antireceptor de TSH, y
una ecografía de tiroides
c. Rotar a Propranolol como antitiroideo, en lo posible a dosis bajas, disminuir la dosis del
propranolol de ser posible, solicitar a la breveda un perfil tiroideo y realizar un seguimiento
estricto del embarazo por ser de alto riesgo.
d. Internar a la paciente para indicar dosis terapeútica con IODO 131 por el fracaso terapeútico
con antitiroideos
13. TIROTOXICOSIS POR OTRAS CAUSAS
ADENOMA TÓXICO Y BOCIO MULTINODULAR TÓXICO

Abreviaciones
AT: Adenoma tóxico
BMNT: bocio multinodular tóxico
RAI: Iodo 131
TT: Tiroidectomía
Introducción
En el adenoma tóxico (AT) y en el bocio multinodular tóxico (BMNT) hay hiperplasia focal o
multifocal de las células foliculares con producción no regulada de hormona tiroidea.
Son nódulos autónomos no dependientes de todo el tejido tiroideo
Se debe a mutaciones que activan el gen del receptor de TSH parecen ser el mecanismo que
aumenta la producción de adenilciclasa independientemente de TSH.
EL BMNT es más frecuente en zonas Yododeficientes, así como también en ancianos

Se puede encontrar en el 15% de los pacientes ancianos con hipertiroidismo.
Cuando se halla, bocio nodular, o los análisis indican hipertiroidismo con anticuerpos negativos
se debe pedir Centellograma tiroideo
Estos pacientes no presentan exoftalmos a diferencia del Graves Basedow y es muy frecuente
después de los 50 años
Centellograma tiroideo
Se realiza con Yodo 131 y se mide la captación a las 2 y
24 hs. Es de suma utilidad en los bocios uni o
multinodulares hiperfuncionantes
No es útil como primer paso diagnóstico en lesiones
nodulares tiroideas
Ya no es un estudio de rutina en el hipotiroidismo,
Después de descartar el graves se realiza el

centellograma tiroideo y es captado casi únicamente por
la tiroides a diferencia de otros tejidos
El nódulo puede ser

- Hipercaptante: caliente
- Hipocaptante : fríos
Mecanismo de acción de Yodo 131

- El I131 es atrapado con rapidez por la tiroides
- Se Incorpora a los yodoaminoacidos y se deposita en el coloide de los folículos
- Se libera Con lentitud
- De este modo. las partículas B destructivas se originan dentro del folículo
- Actuando de manera casi exclusiva en células parenquimatosas de la tiroides
En el AT hay captación focal nódulo tóxico (nódulo caliente)
con disminución de la captación en el tejido tiroideo de
con disminución de la captación en el tejido tiroideo de
alrededor.
En el BMNT, el centellograma revela múltiples zonas de
aumento focal de la captación mezcladas con zonas de
captación disminuida.
Es importante diferenciar entre el adenoma toxico y un bocio
multinodular el primero es más frecuente en jóvenes y el
segundo en mayores
Tratamiento
- En el AT y el BMNT se indica tratamiento con IOD0131 (RAI) o cirugía tiroidea (PB)
- Los antitiroideos (MMI o PTU) No curan, pero se podría indicar en personas con aumento
del riesgo quirúrgico o expectativa de vida limitada.
- Para el AT (adenoma tóxico), el riesgo de hipertiroidismo persistente es del 6% - 18% tras el
IODO y menos del 1% tras la lobectomía o la ablación del istmo tiroideo.
Incidencia de alteraciones tiroideas

Para el BMNT, el riesgo de hipertiroidismo persistente es del 11% - 20% para tratamiento con RAI
y menós del 1% con la TT.
El riesgo de hipotiroidismo es del 16% a 5 años después de RAI vs 100% con la T.T
El AT tiene una tasa de curación del 82% después del RAI con disminución del tamaño del
nódulo.
Con esta modalidad se puede evitar el hipotiroidismo ya que se conserva el tejido tiroideo de
alrededor.
El hipotiroidismo es menor que en Graves
Estudios
18 meses de seguimiento, se aprecia que los grupos de dosis intermedias y aItas presentan una
frecuencia de hipotiroidismo similar al final del período, pero la aparición de éste es más precoz
en el grupo de dosis altas.
Así, a los 6 meses de tratamiento, se encuentran hipotiroideos:
- 31,4 % de los pacientes que reciben dosis bajas
- 57,5% en el grupo de dosis intermedias
- 73,5% en los de dosis altas
Por lo que más dosis más probabilidad de hipotiroidismo
Evolución de la función tiroidea: Se aprecia que el
porcentaje de persistencia del hipertiroidismo al final del
seguimiento es significativamente mayor en:
- El grupo de dosis bajas (25,7%) al compararla con la
del grupo de dosis altas (42%), e intermedias (3,0%);
con un valor de p menor a 0,001.
DROGAS QUE ALTERAN LA FUNCIÓN DE LA TIROIDES

Disfunción tiroidea inducida por Amiodarona
La amiodarona es el antiarrítmico más recetado, pero
contiene yodo. Cada comprimido de 100 mg de
amiodarona proporciona 10 veces más que el contenido
diario de yodo de una alimentación. La prolongada
semivida (100 días) agrava este problema.
Los efectos de la amiodarona sobre la tiroides son:
- Efectos intrínsecos del fármaco y efectos relacionados con su contenido en yodo
Fisiopatogenia
Disminuye la conversión de ¿T a T? inhibe la unión de T3 a sus receptores
nucleares y es tóxica para las células foliculares de la tiroides, produciendo una tiroiditis
destructiva.
Cuando hay una enfermedad tiroidea subyacente, la carga excesiva de yodo de la Amiodarona
produce hipotiroidismo o hipertiroidismo.
En una primera etapa puede desencadenar hipertiroidismo y luego un hipotiroidismo
El hipotiroidismo es más frecuente en zonas con suficiente yodo, y el hipertiroidismo en zonas
deficientes en yodo.
Tratamiento de la tiroiditis por amiodarona

Esta tirotoxicosis se clasifica como:
- Tipo 1 (aumento de la síntesis de hormona tiroidea debido a EG o ti BMNT)
- Tipo 2 (timiditis destructiva cuando el aumento de los valores tiroideos se debe a la
liberación de hormona almacenada previamente).
- La TIA tipo 2 es la más frecuente.
Se utilizará los siguientes ttos de acuerdo a la clasificación
- La TIA tipo 1 se trata con antitiroideos
- La TIA tipo 2 se emplea prednisona en dosis altas (40-60 mg/d) durante 1 a 3 meses y
después se la disminuye lentamente.
- En el 7% será necesaria la tiroidectomía.
TIROTROPINOMA
Adenoma hipofisario secretor de TSH
(Tirotropinoma)
Estos adenomas son raros. Se Dx cuando los
valores de TSH son inapropiadamente
normales o altos con valores altos de T4 al
mismo tiempo
Los pacientes tienen un bocio pequeño y
síntomas de hipertiroidismo leve. Con
frecuencia hay también síntomas generados
por compresión local por el tumor (cefaleas y defectos del campo visual).
Si hay un adenoma productor de TSH se estimula a la tiroides por lo que hay T3 y T4 altas
Diagnóstico y Tratamiento -
Solicitar resonancia magnética, la manifestación más frecuente es
un macroadenoma.
El enfoque terapéutico es quirúrgico.
Expresan receptores de somatostatina 2 y 5, de manera que los
análogos de somatostatina son una opción eficaz para los
pacientes que no se pueden someter cirugía.
La radioterapia o la radiocirugía son otras opciones cuando la
cirugía no es total.
MOLA HIDATIFORME/CORIOCARCINOMA/TUMORES TESTICULARES DE CÉLULAS

GERMINALES
La gonadotropina coriónica estimula, al receptor de TSH debido a
reactividad cruzada entre las subunidades b de gonadotropina coriónica
y la TSH.
La gonadotropina coriónica simula a la actividad de la TSH
El hipertiroidismo puede ser una manifestación de los altos valores de
gonadotropina coriónica
La captación de Iodo radioactivo es normal o aumentada.
El tratamiento es contra el tumor subyacente, pero el B-bloqueo y los
antitiroideos se pueden emplear hasta efectuar el tratamiento definitivo.
CÁNCER TIROIDEO Y FOLICULAR METASTÁSICO

Este cáncer produce metástasis a través de la diseminación hematógena.
Estas Mts contienen tejido tiroideo funcional que muy raras veces puede generar hipertiroidismo.
TIROIDITIS SUBAGUDA
La tiroiditis subaguda (granulomatosa), o tiroiditis de
Quervain, se cree que se debe a una infección viral o a un
proceso inflamatorio post viral.
Las células T citotóxicas activadas por la infección invaden
la tiroides, causando inflamación y proteólisis de la
tiroglobulina almacenada.
La proteolisis provoca aumento de hormonas tiroideas
La T3 y T4 aumentan bruscamente debido a su liberación y causan síntomas de tirotoxicosis.
Con frecuencia a la tirotoxicosis le sigue un período de hipotiroidismo hasta que la glándula se
recupera y la TSH aumenta.
Tras unos 2-3 meses se logra el eutiroidismo
Clínica
Dolor cervical anterior después de una infección, a veces asociado con fiebre, fatiga y
mialgia. La tiroides agrandada, dolorosa a la palpación y hay signos de
tirotoxicosis.
Además de la supresión de TSH con aumento de T4 y T3, se halla:
- Ausencia de anticuerpos anti tiroideos, aumento de tiroglobulina,
de eritrosedimentación y de proteína C reactiva
Son marcadores inflamatorios
No hay exoftalmos, ni bocio. Tenemos síntomas agudos de hipertiroidismo
Centellograma
La captación de yodo radioactivo es difusamente baja, un esencial en el diagnóstico de tiroiditis.
La captación de yodo radioactivo es difusamente baja, un esencial en el diagnóstico de tiroiditis.
Centellograma tiroideo en la fase de comienzo de la tiroiditis

subaguda con tirotoxicosis. La baja concentración del trazador en
el parénquima tiroideo no permitió la visualización de la tiroides.
Centellograma tiroideo en la fase de recuperación de la tiroiditis

subaguda. 1 1/2 mes después del primner estudio, muestra una
tiroides normal
Tratamiento
El tratamiento es de apoyo y sintomático, ya que la enfermedad es autolimitada.
El B-BIoqueo es tratar los síntomas de tirotoxicosis.
Como la función tiroidea se recupera, la LT4 se debe disminuir progresivamente y es necesario
controlar la función tiroidea cada 3 a 4 semanas hasta que se reanude el eutiroidismo.
TIROIDITIS POSPARTO
Se produce en el 5% de las mujeres en los primeras meses posteriores al parto.
Es más frecuente en mujeres con otros trastornos autoinmunes.
Tiene tres fases, comenzando con tirotoxicosis 1 a 6 meses después del parto.
Hay un 70% de riesgo de recidiva tras el primer episodio.
A la larga puede ocurrir hipotiroidismo permanente en el 50%, más probable en multíparas o
después de un aborto espontáneo.
El tratamiento es de apoyo.
TIROIDITIS INDUCIDA POR FÁRMACOS

Varios fármacos causan tiroiditis (interferón alfa, interleucina 2, litio). Otros fármacos más
recientes también causan inflamación y destrucción del parénquima tiroideo, como los
inhibidores de la tirosinacinasa (sunitinib y sorafenib). Se asocian con tiroiditis destructiva
El tratamiento es sintómatico, controlar los síntomas de tirotoxicosis con B-bloqueantes y se inicia
LT4 cuando aparece el hipotiroidismo.
TORMENTA TIROIDEA
La tormenta tiroidea (TT) es una enfermedad poco frecuente y potencialmente mortal
Se caracteriza manifestaciones clínicas graves de tirotoxicosis (TTC).
Es una urgencia endocrinológica, por lo que su reconocimiento y manejo adecuado Vital para
prevenir su alta morbimortalidad. La causa más común es la enfermedad de Graves (EG).
Sobre 356 pacientes identificados con TT por Akamizu, más del 95% de los pacientes
presentaban EBG ¿estreptococo del grupo B?
Incidencia
La incidencia difícil de determinar debido a la variabilidad en los criterios para su diagnóstico.
En EE. UU. la incidencia de TT es menor del de 10% de los hospitalizados por TTC
- 1926: Descrita por primera vez por Lahey como la crisis del bocio exoftálmico".
- 1993: Burch y Wartofsky desarrollan el score para tormenta tiroidea.
- Las tormentas tiroideas son el 1 a 2 % de hospitalizaciones por tirotoxicosis.
- En una reciente encuesta de Hospitales en Japón la incidencia de tormenta tiroidea en
pacientes hospitalizados fue 0.2 por 100,000 año
- La mortalidad puede llegar de 10 a 30% dependiendo de la serie.
Factores desencadenantes
No está claro por qué ciertos factores dan como resultado el desarrollo de TT
Puede ser desencadenada por un evento agudo:
- Infecciones,
- Procedimientos quirúrgicos
- Traumatismos
- Traumatismos
- Cetoacidosis
- Cardiopatía isquémica
- Tromboembolismo
- Parto
- Uso irregular o cese de los fármacos anti-
tiroideos es un precipitante frecuente
Generalmente el gatillo es el mal uso de los anti-tiroideos
Patogenia
El nivel de T4 y T3, y la supresión de TSH no es muy distinta a la observada en pacientes con
tirotoxicosis no complicada.
Debido a la exacerbación de los síntomas se pensaría que las hormonas están muy elevadas
pero no es así
Aumento de HT (hormonas tiroideas)
- Aumento de lipolisis y producción de calor
○ Energía térmica y fiebre
- Incremento del número de receptores B- adrenérgicos
○ Hipersensibilidad con niveles normales de catecolaminas
- Disminución de aclaramiento hepático y renal HT
○ Producción de energía térmica sobre la síntesis de ATP
Clínica
El diagnóstico se basa en la identificación de signos y síntomas cardinales que incluyen:
- Fiebre - Disfunción gastrointestinal (náuseas, vómitos, diarrea y
- Sudoración en casos graves ictericia)
- Taquicardia (desproporcionada en - Neurológicas (agitación, inestabilidad emocional,
relación con la fiebre) confusión, psicosis, crisis convulsivas y coma)
- Insuficiencia cardíaca - Y otras alteraciones como respiratorias e hidro-
- Fibrilación auricular electrolíticas
Los síntomas del SNC, gástricos y hepáticos se toman como los más relacionados con las
hormonas tiroideas
Angell et al, realizaron un estudio retrospectivo de pacientes ingresados por TTC entre el
2008-2013 en EEUU. Fueron clasificados como TT usando tanto los criterios de Burch-Wartofsky
o Àkamizu, y mostró que las alteraciones del SNC tales como:
En contexto de graves
- Agitación
- Delirium
- Convulsiones o coma
Fueron los únicos criterios que lograron identificar TT independiente de la escala utilizada.
Diagnóstico
- No hay criterios clínicos o herramientas validadas
- Los hallazgos de laboratorio no difieren de los observados en pacientes con TTC no
complicado
- Se han creado escalas que evalúan los grados de disfunción orgánica, para estandarizar y
- Se han creado escalas que evalúan los grados de disfunción orgánica, para estandarizar y
objetivar la gravedad de la TTC y TT
- Los esfuerzos deben centrarse en el tratamiento agresivo y no tanto de la clasificación
- El reconocimiento y el tratamiento de los factores desencadenantes es esencial
Criterios Diagnósticos de Burch y Wartofsky de Tormenta Tiroidea

Toma en cuenta varios parámetros como ser:
Disfunción termoregulatoria, efectos sobre SNC, disfunción gastrointestinal-hepática, disfunción
CV
Tratamiento de la tormenta tiroidea
Plasmaféresis cuando no se puede controlar los síntomas beta adrenérgicos
Se debe utilizar un enfoque de tratamiento multimodal. Incluyendo el bloqueo beta-

adrenérgico, la terapia con fármacos antitiroideos, yodo inorgánico, la terapia con
corticosteroides, el enfriamiento agresivo con paracetamol y mantas de enfriamiento,
fluidoterapia, asistencia respiratoria y monitoreo en una unidad de cuidados intensivos.
Factores de gravedad
Posibles factores que contribuyen a la gravedad y el pronóstico de la tormenta tiroidea. DIC
coagulación intravascular diseminada: MOF fallo multiorgánico
Aquellos con hiperbilirrubinemia 3 mg/dl presentan mayor mortalidad
HIPERTIROIDISMO SUBCLÍNlCO
Evaluación:
- Anamnesis y exploración física
- Repetir TSH 2 o 3 meses más tarde.
Manejo:
- Toma de T4: Ajustar dosis. Excepción los que son secundario a Cáncer.
- Endógeno:
Laboratorio
TSH baja,
T4-T3 normales
Algunos pacientes consideran que es un prehipertiroidismo, algunos pacientes ya tienen algunas
manifestaciones clínicas de hipertiroidismo, por lo que se debe evaluar los anticuerpos TRABS
que son los anti TSH presentes en enfermedad de Graves
La evaluación de la etiología es muy importante, por ejemplo si se sospecha de una adenoma

tóxico (TSH baja, T3 y T4 normales + nódulo grande) se debe pedir centellograma si es
hipercaptante se confirma el dx y se hace tratamiento
14. HIPOTIROIDISMO
HIPOTIROIDISMO
DEFINICIÓN
Reducción de la producción de hormonas tiroideas
En el laboratorio encontramos T3 y T4 bajas. Puede ser primario o secundario dependiendo si la
TSH es alta o baja
INCIDENCIA
Varia depende de la población estudiada.
En EEUU, el 0,3% tiene Hipotiroidismo clínico, el 4,3% Hipotiroidismo Subclínico o leve que
consta de lo siguiente (PB)
- TSH elevada no más de 10
- T3-T4 normales
Hipotiroidismo es más frecuente en mujeres y ancianos*
El cribado Neonatal para Hipotiroidismo congénito identifica H.P. en uno de cada 3-500
nacidos
Es muy importante determinar alteraciones de la tiroides en recién nacidos ya que tiene efectos
importantes neurológicos (cretinismo)
TIPOS DE HIPOTIROIDISMO
Hipotiroidismo Primario
Pérdida o destrucción permanente de la glándula tiroidea por procesos
como infiltración auto inmunitaria, o daño por irradiación. Conlleva al
agrandamiento compensatorio de la tiroides por lo que también puede
haber bocio
El hipotiroidismo primario representa el 99 % de los casos, 1% déficit de TSH o a otras causas
La característica laboratorial consiste en TSH elevada, yT3-T4- T4L Bajas
Hipotiroidismo secundario o central

Puede ser 2ria a una enfermedad Hipotalámica o Hipofisaria, o a defectos en la molécula de la
TSH. Laboratorialmente encontramos TSH, T3,T4 bajas
Exámenes complementarios
Generalmente se debe a tumores en la hipófisis
Hipotiroidismo transitorio o temporal

Se considera como una fase de la tiroiditis subaguda
- Tiroiditis granulomatosa o de Quervain
La tiroiditis subaguda es una fase inflamatoria mediada por linfocitos con destrucción del
parénquima tiroideo que ocasiona liberación de hormonas tiroideas T3 y T4 con síntomas de
hipertiroidismo en primera instancia, sin embargo la fase de convalecencia por la destrucción del
parénquima hay un descenso de las hormonas tiroideas provocando hipotiroidismo transitorio o
temporal (recordar que en este tipo de tiroiditis se caracteriza por presentar dolor cervical
posterior a una infección y TRABS -)
Disminución en la acción de las Hormonas Tiroidea

A nivel tisular, a pesar de una producción normal o incluso aumentada
A nivel tisular, a pesar de una producción normal o incluso aumentada
Infrecuente, alteración en el metabolismo de las H.T.(hormonas tiroideas) o defectos en las vías
de señalización nuclear
Existe secreción de HT pero no hay receptores que asimilen las mismas a nivel periférico es muy
poco frecuente
CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO
Primario:
- Hipotiroidismo autoinmumtario: tiroiditis de Hashimoto. tiroiditis atrófica
La tiroiditis de Hashimoto está mediado por anticuerpos
- Yatrógena: tratamiento con Iodo 311, tiroidectomía total o subtotal, radiación externa del
cuello para tratamiento de un linfoma o de cáncer
- Fármacos: exceso de yodo (incluidos los medios de contraste con yodo y amiodarona), litio,
antitiroideos, ácido p-aminosalicílico, interferón alfa y otras citocinas, aminoglutetimida,
sunitinib
- Hipotiroidismo congénito: ausencia o ectopia de la glándula tiroides, dishormonogénesis,
mutación del gen del TSH-R
- Deficiencia de yodo
- Trastornos infiltrativos: amiloidosis, sarcoidosis, hemocromatosis, esclerodermia, cistinosis,
tiroiditis de Riedel
- Sobreexpresión de la desyodasa tipo 3 en el hemangioma infantil
Transitorio
- Tiroiditis asintomática, incluida la tiroiditis puerperal
- Tiroiditis subaguda
- Interrupción del tratamiento con tiroxina en pacientes con glándula tiroides intacta
- Tras la administración de Iodo 131 o de la tiroidectomía subtotal para la enfermedad de
Graves
Secundario
- Hipopituitarismo: tumores, cirugía o irradiación hipofisaria, trastomos infiltrativos,
síndrome de Sheehan, traumatismos, formas genéticas de deficiencia de hormonas
hipofisarias combinadas
- Déficit o inactividad aislada de TSH
- Tratamiento con bexaroteno
- Enfermedades hipotalamicas: tumores, traumatismos, trastornos infiltrativos, idiopáticas
CLÍNICA
Secundario o central
Esqueleto Músculo
- Facies tífica por inmadurez - Hipotermia
- Retraso en el cierre de las fontalelas - Hipotonía
- Disminución en el crecimiento de los - Aumento en la fase
huesos largos contracción/decontracción
- Retardo en la edad ósea y dental - Pseudo hipertrofia muscular
- Disgenesia epifisaria
En hipotiroidismo secundario
Piel y faneras Gastrointestinal- hepático
- Piel fría, amarillenta, seca y gruesa - Estreñimiento
- Pelo seco, uñas quebradizas - Colesterol total y HDL elevadas
- Mixedema generalizado
Cardiovascular Sistema nervioso central
- Bradicardia - Letargo
- Anemia - Hiporreflexia
- Hipotensión - Retardo en las pautas madurativas
- Disminución de la función renal
- ICC
- ICC
- Derrame pleural
Primaria
Signos y síntomas del hipotiroidismo (en orden descendente de frecuencia)
Se relaciona generalmente con la cantidad de déficit hormonal de la hormona tiroidea
Síntomas
- Cansancio, debilidad
- Sequedad de piel
- Sensación de frio
- Caida del pelo
- Dificultad para concentrarse y mala memoria
- Estreñimiento
- Aumento de peso y escaso apetito
- Disnea
- Voz ronca
- Menorragia (más adelante oligomenorrea o amenorrea)
- Déficit auditivo
Edemas bilaterales en párpados inferiores por

hipotiroidismo primario
TIROIDITIS DE HASHIMOTO
Es la causa más frecuente en zonas yodo suficientes, existe infiltración linfocítica intratiroidea.
Su frecuencia está aumentando, la incidencia en mujeres es de 3-5 casos por cada 1.000
personas por año, y en los hombres del 0.8 casos por 1.000 personas por año.
Prevalencia mayor en mujeres, entre 45 a 65 años de edad
Fisiopatología.-
La alteración de la síntesis de hormonas se debe a la destrucción apoptótica de las células
tiroideas. Alrededor del 90% de la tiroides puede destruirse antes de que aparezca
hipotiroidismo.
Existe anticuerpos frente a las ATPO (antiperoxidasa), ATG (antitiroglobulina), e infiltración por
linfocitos B y T
Estas proteínas ayudan a la síntesis de hormonas tiroideas
Un aumento de los niveles de anti TPO permite confirmar la sospecha de tiroiditis
autoinmunitaria
Se asocia a polimorfismos en múltiples genes asociados a la regulación inmunológica

1. Antigeno-4 asociado al linfocito T citolítico (CTLA4).
2. Gen proteína tiroxina fosfatasa-22 (PTPN22)
Patogenia
Esta causada por una alteración de la
autotolerancia a los auto antígenos tiroideos.
La inducción de autoinmunidad tiroidea se
acompaña de una eliminación progresiva de los
acompaña de una eliminación progresiva de los
tirocitos por apoptosis y sustitución del parénquima
por la infiltración de células mononucleares y
fibrosis.
Factores de riesgo
En realidad ayudan a desencadenar la enfermedad
Susceptibilidad Genética.- Predisposición familiar a las enfermedades auto inmunitarias
Factores de riesgo no genéticos: Embarazo, Yodo y fármacos, Citosinas, Irradiación, Edad,
Infección
DEFICIT DE YODO (BOCIO ENDÉMICO)

Se produce casi siempre en zonas de déficit ambiental de yodo. Se calcula que afecta a más de
200.000.000 millones de personas en todo el mundo
- Fármacos que bloquean la síntesis o la liberación de Hormonas Tiroideas y que provocan
desarrollo de Bocio: Antitiroideos (Metimazol- Propiltiouracilo), Litio, Yodo
- Bociógenos en los alimentos o como sustancias endémicas o contaminantes: Repollo,
nabos, col rizada, mostaza, la mandioca. Todos estos influyen en el metabolismo del yodo
tiroideo, similar a lo que hacen las tionamidas
En zonas como en santa Cruz que se consume todos los días alimentos como yuca se recomienda
que la cosan mucho
OTRAS CAUSAS DE HIPOTIROIDISMO

Infiltración de la glándula tiroidea causante del hipotiroidismo y del bocio:
- Amiloidosis, , hemocromatosis, y la esclerodermia
Hipotiroidismo post ablativo:
- Tiroidectomía total, dosis terapeútica con lodo 131 - 2rio a hipertirodismo
CAUSAS CONGÉNITAS
Agenesia o displasia de la tiroides
- Se produce en uno de cada 3,500 recién nacidos
- Pueden formar parte de ausencia completa de tejido tiroideo o de insuficiencia de la
tiroides para descender en el desarrollo embrionario
- Puede existir mutaciones en pax8, y en el gen TTF2 que se asocia con agenesia de tiroides,
paladar hendido y atresia de coanas
Aplasia tiroidea debida a falta de respuesta del receptor de la tirotropina
Hipotiroidismo transitorio
Hipotiroidismo debido a fármacos que inducen la destrucción de la glándula tiroidea
(ANTITROIDEOS )
Lo más importante es diagnosticar el hipotiroidismo congénito, es difícil diagnosticar las causas
congénitas
Causas de hipotiroidismo congénito

Primario
- Disgenesia tiroidea: Atireosis, hipoplasia: glándula tiroides eutópica
- Bocio dishormonogénico
- Mutaciones inactivantes del receptor de TSH
- Administración del yodo 131 durante el embarazo
- Transitorios:
○ Ingesta materna de antitiroideos
○ Ingesta materna de bocígenos o compuestos yodados
○ Pasaje de anticuerpos maternos antirreceptor deTSH
Hipotálamo-hipofisiario
- Deficiencias hormonales hipotálamo-hipofisiarias múltiples
- Deficiencias hormonales asociadas a defectos anatómicos dela línea media del SNC
- Deficiencia aislada de TRH y de TSH
- Deficiencia aislada de TRH y de TSH
Periféricos
- Resistencias periféricas a las hormonas tiroideas
El llanto ronco es muy característico. En
pequeños es importante diagnosticar el
hipotiroidismo porque de no iniciar
tratamiento antes de los dos meses hay
alteraciones congénitas
Manifestaciones clínicas de hipotiroidismo congénito

En orden de frecuencia
- Ictericia prolongada - Dificultad alimentaria
- Retardo del crecimiento con - Vómitos
edad ósea retrasada - Hipotermia
- Sexo femenino - Fontanela posterior > 1 cm (5
- Bradicardia mm)
- Distensión abdominal - Dificultad respiratoria
- Embarazo > 42 semanas - Cianosis periférica
- Hernia umbilical - Peso al nacer> 4 Kg
- Aspecto hipotiroideo - Estreñimiento
- Piel seca - Piel fría
- Piel moteada - Llanto ronco
- Hipoactividad - Somnolencia
- Macroglosia - Ruido nasal
Escala de Letarte para el diagnóstico clínico de hipotiroidismo congénito

Signos y síntomas clínicos en hipotiroidismo congénito. Indice de hipotiroidismo congénito
Puntuación por signos y síntomas

Puntuación clínica indicativa de hipotiroidismo congénito: superior a 4 puntos.
1. Sexo femenino 0,3
2. Gestación > 40 semanas 0,3
3. Ictericia prolongada 0,5
4. Peso > 3.500 g 1
5. Hernia umbilical 1
6. Problemas de succión 1
7. Hipotonía 1
8. Estreñimiento 1
9. Macroglosia 1
10. Inactividad 1
11. Piel marmorata 1
12. Piel seca, áspera 1,5
13. Fontanela posterior > 0,5 mm2 1,5
14. Facies típica 3
Algoritmo del hipotiroidismo neonatal

Si la TSH es mayor a 10 en sangre
Si la TSH es mayor a 10 en sangre
periférica osea de la vena (no de talón)
confirmamos el diagnóstico. Algunas
veces a los 3 años se suspende el
tratamiento para verificar si es un
hipotiroidismo transitorio o intentar
buscar la causa
Valores
HIPOTIROIDISMO CENTRAL
Se trata de alteraciones a nivel del hipotálamo o hipófisis dando una subclasificación de
secundaria y terciaria
- Hipotiroidismo Secundario: Traumatismos, post-cirugía, metástasis, post-radioterapia,
procesos infiltrativos (sarcoidosis, histiocitosis x), Sme de Sheehan, etc.
- Hipotiroidismo terciario: post-cirugía, craneofaringioma, post-radioterapia, etc.
Laboratorio
Encontramos TSH, T3 y T4 bajas ya que hay una alteración a nivel
del hipotálamo o de la hipófisis
HIPOTIROIDISMO SUBCLÍNICO
La TSH va de 1,2 a 4,5 normalmente, cuando encontramos una TSH un poco elevada pero con
T3,T4 normales se plantea un estado de "pre-hipotiroidismo" y se plantea tratamiento con
levotiroxina con 1,2 microgramos/kg día sobre todo en mujeres con embarazo, tratamiento de
fertilidad, depresión, dislipemias alteraciones inmunológicas como LES, AR, entre otros. Las
contraindicaciones van en pacientes con cardiopatías y edad mayor a 85 años
Ejemplo de PB P1- Paciente de 58 años, sexo femenino, refiere síntomas de cansancio, sueño,
malestar general. Aporta perfil tiroideo que informa: TSH 6 ( Valor Normal 0.37-4.7 mlUI/L) y
T4 de 7.5 ( Valor Normal 5-11 ug/dl). Cuál sería el diagnóstico?.
a. - Hipotiroidismo Subclínico
b. - Hipotiroidismo primario
c. - Hipotiroidismo central leve
d. - Hipotiroidismo Clínico
Respuesta correcta
Respuesta correcta
DIAGNÓSTICO
Los pacientes consultan a endocrinología por
sospecha de algunas características clínicas
como la pérdida de cabello, uñas
quebradizas, etc por lo que se pide sobre
todo TSH, T41ibre, y no tanto T4,T3 ya que
estas últimas dos porque van unidas a
proteínas como albumina y TBG dando falsos
resultados
por esto se prefiere T4 libre sin embargo la mayoría de las veces no está disponible, en algunos
casos se pide anticuerpos como ATPO, Antitiroglobulina
El Hemograma, glucosa, urea, creatinina, Perfil lipídico, Na, k, calcio total
Es importante la valoración del hemograma para ver alteraciones secundarias como DM, falla
renal, etc
BHCG: Para ver que la paciente no esté embarazada
Diagnóstico por imagen

Ecografía: Se pide ante cualquier tipo de bocio
La resonancia no se pide habitualmente
Centellograma
Se realiza mucho después de haber iniciado el tratamiento, en hipotiroidismo primario no se
pide tenga o no nódulos
TRATAMIENTO
Tratamiento — Hipotiroidismo congénito
El daño cerebral depende directamente del tiempo transcurrido desde comienzo del
hipotiroidismo y el comienzo tratamiento.
Antes de los 15 días de edad A los 3 años de edad.
Levotiroxina sódica 10-15 mg/kg/dia. - Suspender tratamiento durante 4 semanas.
- Vía oral - Estudio de confirmación diagnóstica
- Dosis única diaria - Descartar hipotiroidismo transitorio.
- En ayunas, 30 minutos antes de la
tuna de alimento
Tratamiento Hipotiroidismo (PB)

Sustitución con Levotiroxina ( LT4)
- Toma correcta y regular
- En ayunas, el desayuno 1 hr. después de la levotiroxina, sin mucha fibra (cereal, salvado,
harina integral, fruta)
- Tomar alejado de los protectores gástricos, sulfato ferroso, calcio base
- Se debe tomar con poca agua
Es muy importante la toma de estos medicamentos, la levotiroxina necesita para su absorción
un medio ácido. Si no mejoran los síntomas se debe preguntar cómo se está tomando la
medicación
- Inicio progresivo, para evitar síntomas de tirotoxicosis por ejemplo se inicia con 50 mg por
una semana y luego se pasa a 100 mg
- Control de perfil tiroideo 2 meses después de iniciada la levotiroxina
- Una vez la TSH esté en rango, control cada 6 meses, clínico y de laboratorio
Dosis
Dosis
Mujeres 1.5 mcg/kg/día
Varones 1.6 mcg/kg/día
Ejemplo PB P2.-Paciente con antecedente de Hipotiroidismo (tiroiditis de hashimoto),

tratada con Levotiroxina. Que medicamentos y alimentos tiene que evitar tomar o consumir,
cerca a la toma de la Levotiroixina.? Marque la opción correcta
Seleccione una:
- Pantoprazol, Ranitidina, Almendras, Nueces
- Calcio base, protectores gástricos, Sulfato Ferroso. Y alimentos ricos en fibra
- Frutas, galletas integrales, Omeprazol, Ranitidina
- Todas son correctas
COMPLICACIONES
Complicaciones del hipotiroidismo primario
(coma mixedematoso)
Constituye una complicación extrema del hipotiroidismo.
Puede llevar a múltiples fallas orgánicas y a un
progresivo deterioro del estado de conciencia
Sigue siendo una entidad de mortalidad elevada:
20-40% (algunos refieren porcentajes más elevados
50-60%)
Causas
Factores precipitantes/coadyuvantes
- Intervención quirúrgica - Exposición al frío extremo (invierno)
- Traumatismo - Opioides
- Infección - Barbitúricos
- ACV agudo - Litio
- IAM - Amiodarona
- Insuficiencia cardíaca - Betabloqueantes
- Hipoglucemia - Antihistamínicos
- Hemorragia digestiva
Sin embargo la causa más importante es el abandono al tratamiento sustitutivo del

hipotiroidismo
Cuadro clínico
El coma mixedematoso se caracteriza por signos de:
- Mixedema (Edema producido por infiltración de sustancia mucosa en la piel, y a veces en
los órganos internos, a consecuencia del mal funcionamiento de la glándula tiroidea).
- Hipotensión: inferior a 60 ppm (pulsaciones por minuto)
- Hipoventilación (disminución del volumen de aire que entra en los pulmones; respiración
lenta y superficial)
- Hipotermia y, ocasionalmente convulsiones. Puesto que la hipotermia es un hallazgo que
está presente en casi todos los casos una temperatura normal o ligeramente elevada,
sugiere un proceso infeccioso, el cual debe ser investigado y tratado.
Laboratorio
- Hiponatremia (50%)
- Hipoglucemia (frecuente)
- Creatinina elevada
- Hemograma: anemia, leucocitosis (infección)
- CPK fracción no cardíaca elevada por injuria muscular
- CPK fracción no cardíaca elevada por injuria muscular
- Transaminasas hepáticas elevadas
- Acidosis respiratoria, hipoxia, hipercapnia
- Perfil tiroideo alterado (T4 baja siempre y TSH puede estar aumentada o disminuida
según se trate de hipotiroidismo primario o hipotálamo-hipofisario respectivamente)
Terapia sustitutiva
- Tratamiento optimo incierto
- Monitoreo electrocardiográfico continuo
- Vía oral: a través de sonda nasogástrica
○ Riesgo de aspiración
○ Absorción incierta (íleo o atonía gástrica)
- Intravenosa: Bolo inicial de 300-600mcg seguida de dosis de mantenimiento de 50-100
mcg/dia
En Bolivia no hay levotiroxina endovenosa por lo que se da con sonda nasogástrica
Rodríguez y Cols
500 mcg de levotiroxina + 100 mcg VS 100 mcg de levotiroxina
de levotiroxina diarias
Mortalidad 17% Mortalidad 60%
Score diagnóstico para coma mixedematoso de Popoveniuc
TIROIDES Y EMBARAZO
Recomendaciones
1. En mujeres con TSH entre 2,5 y 4,2mUI/L que buscan fertilidad, confirmar ese valor
repitiendo el análisis, solicitar a TPO (en caso de ser negativo pedir aTg) e investigar
factores de riesgo (recomendación D).
2. Si tienen anticuerpos + u otros factores de riesgo se podría tratar con LT4 buscando
alcanzar una TSH menor a 2,5 m UI/L especialmente en mujeres que irán a fertilización
asistida, aunque la evidencia es contradictoria (recomendación D).
3. Se recomienda tratamiento con LT4 en mujeres embarazas con HC (hipotiroidismo clínico)
o con HSC (hipotiroidismo subclínico) aun en aquella aTPO negativas, para prevenir
complicaciones obstétricas (recomendación C).
4. Se sugiere las siguientes dosis; 1,2ug/kg/día con TSH hasta 4,2 mU/lt y 1,4 ug/kg/día con TSH
hasta 10 mU/lt y 2,3 ug/kg/día con TSH mayor de 10 (recomendación C).
5. Para embarazadas que ya venían tomando LT4, se debe aumentar la dosis un 25 a 30%
al momento del diagnóstico del embarazo.
En embarazo las mujeres no deben abandonar su tratamiento, se aumentan las dosis sin
necesidad de un análisis de sangre, si tomaba 100 debe tomar 125, si está en un límite de 4,2
mU/l pero con Ac negativos no se da tratamiento.
Se da T4 (levotiroxina) en lugar de T3 porque la hormona activa es muy difícil de controlar, la
Se da T4 (levotiroxina) en lugar de T3 porque la hormona activa es muy difícil de controlar, la
T3 se usa mucho para el cáncer.
CAOS CLÍNICOS
EJEMPLO PB
Paciente femenino de 17 años de edad, consulta por presentar secreción mamaria unilateral
derecha de 10 meses de evolución, al examen físico se evidencia secreción serosanguinolenta y
dolor en dicha mama. Además refiere cuadro de Oligoamenorrea, y cefaleas de localización
frontal, en el laboratorio se constata TSH 20 (Valor de referencia 0.37-4.7 mUl/L), T4 1.0 (Valor
de referencia 5.4-11.5 ng/dl). Señale el diagnóstico y la conducta correcta
Seleccione una:
a. Galactorrea, solicitar prolactina, e inicar tratamiento con Levotiroxina
b. Hipotiroidismo, Hiperprolactinemia, iniciar tratamiento con Cabergolina, y solicitar
Resonancia Magnética de región selar y supraselar
c. Hipotiroidismo Primario, Iniciar tratamiento sustitutivo con Levotiroxina a una dosis de 1.5
mcg/kg peso día de forma progresiva, y derivar a la paciente a ginecología
d. Hipotiroidismo Subclínico - Iniciar Levotiroxina, y solicitar una resonancia magnética por
sospecha de tupor hipofisario
EJEMPLO PB
Paciente femenino de 25 años de edad con antecedente de Lupus Eritematoso Sistémico,
refiere caída de cabello, cansancio, intolerancia al frío, y al examen físico presenta: piel seca,
uñas quebradizas, y tiroides aumentada de tamaño. Cuál considera el diagnóstico presuntivo y
que estudios complementarios solicitaría.?? Marque la opción correcta
Seleccione una:
a. - DX. Hipotiroidismo, TSH, T41ibre, Trabs
b. - DX. Hipotiroidismo, solicitar TSH, T41ibre, ATPO (tiroiditis autoinmunitaria)
c. - DX. Hipertiroidismo. Solicitar TSH, T41ibre
d. - DX. Hipotiroidismo. Solicitar TSH, T41ibre, Anticuerpos Anti gliadina
15. SUPRARRENAL
ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA
El eje hipotálamo-hipófiso-adrenal controla los glucocorticoides y mineralocorticoides.
El hipotálamo secreta la CRH que manda señales a la
hipófisis para generar la ADH o adrenocorticotropina que
se dirige a las suprarrenales para estimular la secreción de
distintas hormonas.
La propiomelanocortina es secretado por la CRH a

nivel de la hipófisis, es el precursor de muchas hormonas,
entre estas la ACTH, también la MSH es la melanocito
estimulante y tiene que ver con el apetito, LPH
(endorfina) y CLIP.
Anatomía
Fue descrita por primera vez por Bartholomeo Eustacius hace 450 años atrás, Thomas Addison
definió el papel funcional de las glándulas, en su clásica monografía de 1855.
En 1896 William Osler administró extracto de suprarrenal a un
paciente, en 1955 se aislaron los corticoides de las suprarrenales.
Cada una descansa en el polo superior de cada riñón, tienen
forma de pirámide aplanada, tienen de 3 a 5cm de altura y 2 a
3cm de ancho, poco menos de 1cm de espesor, con una masa de
3,5 a 5 gr. en el adulto, durante el nacimiento tiene apenas la
mitad.
Irrigación y drenaje venoso

Tiene una importante relación vascular.
Irrigación
Es abundante y procede de tres fuentes:
1. Las arterias frénicas inferiores, en su trayecto ascendente desde la aorta abdominal y da
numerosas ramas a las glándulas.
2. Directamente de la aorta abdominal sale una rama media que es la arteria suprarrenal
media.
3. Las arterias renales envían ramas superiores que son las arterias suprarrenales inferiores.
Drenaje venoso:
• Vena suprarrenal derecha: es corta y entra casi inmediatamente en la vena cava inferior.
• Vena suprarrenal izquierda: se dirige inferiormente y desemboca en la vena renal
izquierda.
Inervación
Esta dada por los nervios capsulares, estos se originan en el plexo celiaco y por el nervio
esplácnico menor.
Por un costado el Nervio Esplácnico ingresa en forma directa a través del pedículo renal, y de
allí envía ramas hasta la medula de la capsula suprarrenal.
Relaciones anatómicas
Quirúrgicamente tienen una abordaje complicado debido a que tiene muchas relaciones
importantes:
Métodos de examen
TAC
Es el estudio de elección para localizar tumores en suprarrenales (antes era la ecografía) es
difícil ver estas glándulas en las TAC por la situación y tamaño, para realizar un análisis se
debe pedir con estudio de "celdas suprarrenales" con contraste endovenoso.
Paciente con adenoma suprarrenal izquierdo.

A. En estudio ecográfico, presencia de un nódulo sólido de 3 cm en la suprarrenal izquierda,
hipoecoico y bien delimitado.
B. En TC sin contraste se confirma el nódulo sólido, homogéneo, de baja densidad o UH, que
en el estudio con contraste (C y D) muestra un lavado absoluto de 80%, compatible con
adenoma.
Cortes axiales de RM ponderados en T2 (E), Tl en fase (F) y en fase opuesta (G): se observa un
nódulo
bien definido en la glándula suprarrenal izquierda (flecha), hipointenso en Tl (similar al de la
suprarrenal derecha), con intensa caída de señal más de 20 % en la secuencia en fase opuesta,
por la presencia de grasa microscópica.
Incidentalomas
En la glándula renal pueden asentar masas asintomáticas, que se diagnostican por accidente
al hacer estudios por otras patologías fuera de la suprarrenal, a este descubrimiento se conoce
como "incidentaloma" y se deben estudiar para descartar malignidad.
Un adenoma (benigno) se diagnostica por medio de dos parámetros:
• Unidades Hounsfield (UH): es una medida de captación del contraste por medio del
tejido adiposo, debe ser menor a 10%
• Barrido de contraste: mayor a 60%.
Logaritmo para incidentalomas:
Se debe pedir TAC con contraste y sin contraste
Producción de los esteroides y funciones vitales

La glándula suprarrenal está dividida en dos secciones:
Corteza: con tres zonas diferenciadas.
1. Glomerular: mineralocorticoides, es la más externa (aldosterona).
2. Fascicular: glucocorticoides, es la zona media.
3. Reticular: andrógenos, como la DHA sulfato.
Médula: catecolaminas.
Glucocorticoides
Se producen en las glándulas suprarrenales, son los antiinflamatorios más potentes.
Tienen un amplio uso en la reumatología, neumología, neurología, ejercen efectos sobre casi
todos los sistemas del cuerpo, se utilizan para terapia de restitución y tratamiento de diversas
enfermedades no endocrinas.
Su uso clínico debe ser monitoreado por sus efectos secundarios graves.
Estímulos para la secreción

Psicológico, esfuerzo físico, quemaduras, hipotensión, hipoglucemia, hipovolemia, cirugía,
infecciones, hipertermia e hipotermia.
Efectos de los glucocorticoides:
Los que debemos rescatar es la relación que tienen con el hígado y músculo, además que este
eje está muy relacionado con el sistema inmune gracia al cortisol.
Farmacocinética de los GC sintéticos

Son profármacos lipofílicos, luego de administración vía oral:
• Biodisponibilidad: 60% a 100%.
• Absorción: yeyuno.
• Absorción: yeyuno.
• Concentración plasmática máxima: 30 a 90 min.
Unión a proteínas más 90% unido a 2 proteínas para su distribución; albúmina y transcortina,
sólo la porción libre de corticoide interactúa con los receptores de membrana y son excretados
por el riñón en metabolitos inactivos hidrofílicos.
La potencia es la capacidad para producir efectos sobre el metabolismo de los carbohidratos,

la respuesta inflamatoria y la dinámica del Na y K.
El cortisol es el referente para el cálculo de la potencia glucocorticoide y la potencia

mineralocorticoide.
Farmacología de los glucocorticoides

• Equivalencias: la dexametasona es muy fuerte en relación a la hidrocortisona, la
hidrocortisona es la de elección porque es la más fisiológica.
• Vida media: la dexametasona y betametasona es de elección por vía IM o SD, la
prednisolona se usa VO, la metilprednisolona se usa por pulsos y la triamsinolona en
crema.
La cortisona ya no se utiliza, la hidrocortisona se usa para insuficiencia suprarrenal aguda.
Sistema renina angiotensina aldosterona

La liberación de aldosterona depende de:
Estimulación
Angiotensina II, aumento de K, ACTH, endotelina y serotonina.
Inhibición
Dopamina y péptido natriurético auricular.
Esquema de formación de aldosterona, pueden existir alteraciones a cualquier nivel de esta

cadena:
La deficiencia de 21-hidroxilasa (CYP21A2)
La deficiencia de 21-hidroxilasa (CYP21A2)
causa conversión defectuosa de precursores
suprarrenales a cortisol y, en algunos casos,
a aldosterona, lo que provoca a veces,
hiponatremia e hiperpotasemia graves.
PATOLOGÍA DE LA CORTEZA ADRENAL

Síndrome de Cushing (hipercortisolismo)
Cuando los glucocorticoides aumenta producen obesidad, estrías rojo-vinosas, el hirsutismo, el
acné y la seborrea debidos al aumento de los andrógenos suprarrenales.
Puede ser de forma endógena o exógena (medicamentoso).
Enfermedad de Addison (hipocortisolismo) (PB)

Astenia (fatiga), anorexia y náuseas, hipoglucemia, hipovolemia, hiperpigmentación cutánea
y pérdida de peso.
Puede ser primaria o secundaria, cuando es primaria es la "enfermedad de Addison".
Andrógenos suprarrenales
El andrógeno adrenal más importante es la dehidroepiandrosterona (DHEA), que puede
sulfatarse por acción de una sulfotransferasa (SULT2A1) en la misma corteza adrenal, con lo
que origina DHEA sulfato (DHEA-S) que sirve de almacén para la DHEA.
Cada día se secretan de 15 a 30 mg de estos compuestos, además de menores cantidades de
androstenediona, 11-hidroxiandrostenediona y testosterona.
La DHEA sulfato sirve para evaluar la secreción de andrógenos suprarrenales.
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL
Introducción
La insuficiencia suprarrenal (IS) es un trastorno que puede causar la muerte, provocado por la
insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) o la l. suprarrenal secundaria y terciaria por la
alteración del eje hipotálamo-hipofisario.
La secundaria es por problemas en la hipófisis y la terciaria por problemas en el
hipotálamo.
Es la manifestación clínica de la deficiente producción o acción de los glucocorticoides, con o sin

deficiencia de mineralocorticoides y andrógenos suprarrenales.
La enfermedad de Addison se caracteriza por el déficit de cortisol, andrógenos y
mineralocorticoides.
En una insuficiencia suprarrenal primaria la ACTH esta alta y el cortisol bajo.
Según el mecanismo subyacente, la IS se clasifica en primaria, central (secundaria o terciaria).
La insuficiencia suprarrenal primaria (ISP) resulta de la enfermedad intrínseca de la corteza
suprarrenal.
• La IS central, es el conjunto de las insuficiencias secundaria terciaria, causada por el
deterioro de la producción o acción de la corticotrofina (ACTH).
• La IS secundaria está causada por enfermedad de la hipófisis que obstaculiza la
liberación de ACTH o por la incapacidad de las glándulas suprarrenales para responder
a esa hormona.
• La IS terciaria resulta de la alteración hipotalámica de la síntesis o la acción de la
hormona liberadora de CRH, la vasopresina arginina o ambas, la que a su vez inhibe la
secreción de ACTH.
secreción de ACTH.
Incluso se puede presentar a los 20 días de desuso .
Prevalencia
Hacia fines del siglo XX, la prevalencia de la ISP (primaria) crónica en Europa se duplicó y
actualmente se estima en 4,4-11 casos nuevos por 100.000. Y una incidencia estimada de 0.8
casos por 100.000
Durante la primera mitad del siglo XX, la causa más común de ISP fue la tuberculosis pero en
la actualidad son más comunes las enfermedades autoinmunes.
En una serie de 615 pacientes con enfermedad de Addison estudiados entre 1969 y 2009:
• El 82% correspondió a la forma autoinmune.
• El 9% a casos relacionados con la tuberculosis.
• Y alrededor del 8% a otras causas.
ISP ocurre con más frecuencia en las mujeres y puede presentarse a cualquier edad, aunque
predomina entre los 30 y los 50 años.
ISP: insuficiencia suprarrenal primaria
La IS secundaria es más común que la ISP y afecta con más frecuencia a las mujeres edad pico
en el momento del diagnóstico es la sexta década de la vida.
Una revisión sistemática y metaanálisis de prevalencias de hipopituitarismo en pacientes
adultos que recibieron irradiación craneana por tumores no hipofisarios mostró una
prevalencia de hipopituitarismo de 0,66 y una prevalencia de deficiencia de ACTH de 0,22.
Para la IAS se estima una prevalencia global de 150-280 casos por millón de habitantes
La causa más común de IS terciaria es la administración prolongada de glucocorticoides
exógenos, que conduce a la supresión prolongada de la secreción de CRH.
La frecuencia de las diversas formas de ISP en los niños difiere sustancialmente de la población
adulta.
En los niños, son más comunes las formas genéticas.
En una serie de casos de 103 niños con enfermedad de Addison, observados durante 20 años
(1981—2001).
• La causa más frecuente fue la hiperplasia suprarrenal congénita (72%).
• Otras alteraciones genéticas eran responsables de otro 6%,
• Mientras que la enfermedad autoinmune fue diagnosticada solamente en el 13% de los
casos.
Manifestaciones cutáneas (PB)

Insuficiencia suprarrenal, los síntomas clínicos cardinales son:
• Debilidad
• Fatiga
• Anorexia
• Dolor abdominal
• Pérdida de peso
• Hipotensión ortostática
• Deseo de sal
• Hiperpigmentación cutánea, gingival, carrillos,
lengua, labios, surcos de las manos, nudillos, codos
(no orienta en una IS primaria).
Esto tiene su explicación debido a la producción deficiente de cortisol (por cualquier

alteración) hay un fenómeno de retroalimentación positiva para secretar más ACTH , a su vez
secreta más propiomelanocortina que es precursor de la MSH es la melanocito
estimulante (PEX).
Insuficiencia suprarrenal primaria o Enfermedad de Addison (PB)

El 80 a 90% de los casos de ISP están ocasionados por la adrenalitis autoinmune, puede ser
aislada (40%) o formar parte del síndrome de poliglandular autoinmune (SPGA) en un 60%.
La aislada afecta únicamente a la glándula suprarrenal.
La aislada afecta únicamente a la glándula suprarrenal.
La enfermedad de Addison autoinmune se caracteriza por destrucción de la corteza
suprarrenal por mecanismos inmunológicos mediados por células.
En el 85% de los pacientes con ISP idiopática se detectan anticuerpos contra el esteroide 21-
hidroxilasa.
Las células T y la inmunidad celular también tienen un papel importante en la patogénesis, la
generación de autoanticuerpos puede ser secundaria a la destrucción tisular, se han
identificado varios genes que confieren susceptibilidad a la enfermedad de Addison
autoinmune.
Causas de insuficiencia suprarrenal primaria

La ISP puede presentarse en el contexto del síndrome de poliglandular autoinmune (SPGA),
cuyos tipos 1 y 2 tienen una base genética:
Los anticuerpos contra el interferón-w y el interferón-alfa son sensibles y específicos de este
síndrome.
El análisis de las mutaciones genéticas confirma el diagnóstico en el 95% de los casos.
El síndrome poliglandular autoinmune es la asociación de 2 o más endocrinopatías de causa

inmune:
En Bolivia no existen los Ac para
detectar, es por eso que se debe hacer
una pesquisa de las otras
enfermedades endócrinas.
Causas de insuficiencia suprarrenal (IA) primaria en el adulto

Insuficiencia suprarrenal global
• Trastornos adquiridos
○ Adrenalitis autoinmune
○ Infecciones: tuberculosis, micosis, parasitosis, VIH
Estas dos primeras son las causas más frecuentes.
○ Metástasis adrenales bilaterales (pulmón, mama, melanoma, linfoma).
○ Hemorragia suprarrenal bilateral (sepsis, coagulopatías, tratamiento con
anticoagulantes, anticuerpos antifosfolípido, traumatismo abdominal,
postoperatorio cirugía mayor).
○ Enfermedades granulomatosas y por depósito (excepcional): sarcoidosis, amiloidosis,
hemocromatosis.
• Enfermedades genéticas (con presentación de IA en edad adulta)
○ Hipoplasia suprarrenal congénita (formas parciales)
○ Adrenoleucodistrofia
• Iatrogenia
○ Fármacos
○ Cirugía: suprarrenalectomía bilateral
• Deficiencia selectiva de MC
○ Hipoaldosteronismo: primario y secundario
○ Seudohipoaldosteronismo
MC: mineralocorticoides; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
Fármacos que pueden inducir insuficiencia suprarrenal
Fármacos que pueden inducir insuficiencia suprarrenal
(IA) primaria
Mecanismo Fármaco
Hemorragia Anticoagulantes (heparina, warfarina)
Inhibidores de tirosincinasa (sunitinib)
Destrucción del córtex adrenal Mitotane
Inhibición de enzimas implicados en la Ketoconazol, fluconazol, etomidato,
síntesis del cortisol aminogutetimida, metopirona, trilostane y
suramina.
Inducción de enzimas implicados en el Fenobarbital, fenitoina, carbamacepina y
metabolismo del cortisol rifampicina
IA secundaria
Mecanismo Fármaco
Inhibición de la síntesis de CRH y ACTH CC (tópicos o sistémicos), acetato de
megesterol, medroxiprogesterona, opiáceos
Resistencia periférica a GC
Bloqueo del receptor de GC Mifepristona
Inhibición de la transcripción de genes Antipsicóticos (clorpromacina)
inducida por GC Antidepresivos (imipramina)
ACTH: corticotropina; CRH: hormona liberadora de ACTH; GC: glucocorticoides.
Insuficiencia suprarrenal secundaria

Mas frecuente que la ISP.
Lo más habitual por el cese súbito del tratamiento exógeno con glucocorticoides, suprime el
eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal, durante varios meses después de suspender el
glucocorticoide, provoca atrofia suprarrenal.
Tomar en cuenta los que hayan tomado 30 mg de hidrocortisona por vía oral (7.5 mg/día de
prednisolona 0 0.75mg/d de dexametasona) durante 3 semanas a un mes.
O 5 mg de prednisona durante 3 semanas a un mes.
Riesgo de supresión con el tratamiento crónico con glucocorticoides (CC), recomendaciones

Supresión probable Riesgo Supresión improbable
intermedio/incierto de
supresión
• Dosis de prednisona 20 Dosis menor o igual a 20 mg • Tratamiento con cualquier
mg/día, o tratamiento de prednisona/día o dosis de GC, no parenteral,
equivalente durante equivalente durante más de 3 menos de 3 semanas.
más de 3 semanas. semanas (siempre que no se • Dosis < 10 mg de prednisona
• Dosis 5 mg de tome en administración o equivalente administrada
prednisona nocturna durante más de 2 días alternos
administrada durante la semanas).
tarde-noche, durante
más de 2 semanas.
• Clínica de síndrome de
Cushing.
Actitud recomendada Actitud recomendada Actitud recomendada
• No requieren evaluación • Disminuir el tratamiento de El tratamiento puede
del eje. forma progresiva suspenderse sin medidas
• Deben ser tratados • No es necesario evaluar el específicas. En pacientes
como pacientes con eje HHA de rutina frágiles o graves puede
insuficiencia suprarrenal • Si el tratamiento se va a procederse de forma más
secundaria suspender de forma brusca, cautelosa
• Si el tratamiento se va a
secundaria suspender de forma brusca, cautelosa
• El tratamiento con GC realizar test de ACTH para
debe disminuirse evaluar la función
progresivamente para suprarrenal
permitir la recuperación • Si el paciente va a sufrir un
del eje estrés agudo, corno
intervención quirúrgica,
realizar test de ACTH, si es
posible, o tratar con dosis de
CC para estrés
Si el tratamiento es menos de 3 semanas con una dosis menor a 5 mg se puede suspender de

forma súbita, si supera este tiempo el descenso debe ser gradual.
ACTH: corticotropina; HHA: hipotálamo-hipófiso-adrenal.

Es infrecuente la supresión del eje HHA con dosis de prednisona < 5 mg/día.
Insuficiencia Suprarrenal secundaría influye también el horario en que se toma el corticoide,
por ejemplo, a mayor dosis por la noche , más supresión del pico de ACTH por la mañana.
La IS secundaria es provocada por cualquier proceso que afecte a la hipófisis e interfiera con la
secreción de ACTH.
La deficiencia de ACTH puede ser aislada o estar asociada a las deficiencias de otras hormonas
hipofisarias (hipopituitarismo parcial o completo).
Puede estar causada por un proceso autoinmune, y con frecuencia se asocia a otros trastornos
endocrinos autoinmunes (tiroiditis, diabetes tipo 1).
La deficiencia de ACTH también puede tener su origen en mutaciones genéticas.
Causas de insuficiencia suprarrenal secundaria en el adulto

Déficit de ACTH asociado a otras deficiencias hormonales hipofisarias
• Tumores
○ Primarios (adenomas hipofisarios, craneofaringiomas, gliomas, otros).
○ Metastásicos (mama, pulmón, melanoma )
• Hipofisitis (linfocítica, otras)
• Iatrógena: cirugía hipofisaria, radioterapia
• Infecciones (abscesos, tuberculosis, sífilis, micosis)
• Lesiones infiltrativas (sarcoidosis, Wegener, histiocitosis)
• Infarto hipofisario (síndrome de Sheehan, apoplejía hipofisaria)
• Aneurismas de la carótida interna
• Traumatismos Craneoencefálicos
• Enfermedades genéticas: mutaciones de PROP1
Déficit de A CTH
• Cese brusco de la exposición crónica a dosis suprafisiológicas de GC
○ Interrupción brusca de tratamiento esteroide prolongado
○ Cirugía exitosa del síndrome de Cushing
• Autoinmune
• Traumatismo craneoencefálico
• Infarta hipofisario parcial
• Fármacos
ACTH: corticotropina; CC: glucocorticoides.
No habló mucho de esto.
Insuficiencia Suprarrenal durante el estado crítico

Denominado insuficiencia suprarrenal funcional, por la característica transitoria, y no debida a
una lesión estructural.
La insuficiencia Suprarrenal puede complicar una situación crítica, incluso en personas con el
eje HHS intacto.
Es de una etiología incierta, la característica, incapacidad para lograr una respuesta de
cortisol adecuada y apropiada ante una situación de estrés y/o sepsis, un cortisol tomado al
azar < 15 ug/dl es sugestivo de déficit de corticoides, y una concentración superior a 33 ug/dl
poco probable
15 es una concentración normal a para un paciente sano.
En los pacientes con una concentración intermedia se debe realizar un estímulo corto con
ACTH ( un valor de cortisol < 9ug/dl , es un marcador pronóstico independiente de muerte en
el paciente crítico, detectar a tiempo y sustituir de ser necesario
Fisiopatología y presentación clínica

La corteza suprarrenal tiene 3 zonas diferentes, las cuales secretan varias hormonas, bajo el
control directo de mecanismos de retroalimentación bien conocidos.
La aldosterona es sintetizada en la zona más externa, la zona glomerular, su secreción está
sobre todo regulada por el sistema renina-angiotensina y las concentraciones de potasio
extracelular. Por lo tanto, no está alterada en la IS secundaria o terciaria, solo en la primaria
La secreción de cortisol de la zona fasciculada está
principalmente regulada por la ACTH, la cual es liberada de la
hipófisis anterior en respuesta la hormona liberadora de ACT y la
vasopresina arginina.
Los andrógenos suprarrenal dehidroepiandrosterona y
sulfato éster de dehidroepiandrosterona son sintetizados en la
zona reticular (PEX) más interna.
Catecolaminas como adrenalina y noradrenalina.
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LA INSUFICIENCIA SUPRARRENAL

Ocasionados por la deficiencia de glucocorticoides
• Fatiga y falta de energía
• Pérdida de peso y anorexia
• Mialgia y dolos articular
• Fiebre
• Anemia, linfocitosis y eosinofilia
• TSH ligeramente aumentada (por pérdida de inhibición por retroalimentación de la
liberación de TSH)
• Hipoglucemia (más frecuente en niños)
• Hipotensión arterial, hipotensión postural
• Hiponatremia (por pérdida de inhibición por retroalimentación de la liberación de AVP)
• Dolor abdominal, náuseas y vómitos
• Mareo
• Deseo de consumir sal
• Aumento de creatinina en suero (por pérdida de volumen)
• Aumento de creatinina en suero (por pérdida de volumen)
• Hiponatremia
• Hiperpotasemia
Signos y síntomas ocasionados por deficiencia de andrógenos suprarrenales

• Falta de energía
• Piel seca y prurito (en mujeres)
• Pérdida de líbido (en mujeres)
• Pérdida de vello púbico y axilar (en mujeres)
Otros signos y síntomas

• Hiperpigmentación (solamente en aldosteronismo primario) por exceso de péptidos
derivados de la propiomelanocortina (POMC).
• Piel pálida con color de alabastro (solamente en aldosteronismo secundario) por
deficiencia de péptidos derivados de la POMC
Signos y síntomas de la insuficiencia suprarrenal IA

Abreviaciones: ACT corticotropina, GC: glucocorticoides, IAP: IA primaria, MC:
mineralcorticoides
Síntomas
Derivados del déficit de GC
• Síntomas gastrointestinales: Náuseas, vómitos, estreñimiento, diarrea, dolor abdorninal
• Astenia, anorexia, debilidad
• Cefaleas
• Hipoglucemia de ayuno
Derivados del déficit de MC (salo en IAP)
• Mareo, hipotensión
• Deshidratación
Déficit de andrógenos
• Disminución de vello púbico y axilar en mujeres
• Descenso de la libido en mujeres
Derivados del exceso de ACTH en la IAP
• Hiperpiernentación de piel, mucosas
Signos
• Hipotensión
• Hiperpigmentación (en IAP)
Laboratorio
• Alteraciones electrolíticas: Hiponatemia, Hiperpotasemia (en IAP)
• Hipercalcemia
• Azotemia
• Hipoglucemia
• Anemia
• Eosinofilia
Diferencia entre primaria y secundaria

En las glándulas suprarrenales se destruyen sus distintas capas suprimiento la producción de
mineralcorticoides y andrógenos en la secundaria hay déficit del ACTH ayuda a la secreción de
glucocorticoides y andrógenos y no de mineralcorticoides además que no afecta a la zona
glomerulosa que sigue secretando aldosterona y no habrá síntomas por hiperkalemia,
aumento en la ingesta de sal, entre otros
Clínica
• Un signo específico de ISP crónica que no aparece en la ISP aguda es la
hiperpigmentación, afecta áreas de la piel sujetas a presión (codos, nudillos, pliegues
palmares, labios, mucosa oral).
• Está causada por la estimulación de los receptores cutáneos de la melanocortina-1
debido a las elevadas concentraciones de ACTH circulante.
• Puede haber hiponatremia en la I.S. Secundaria y expansión de volumen, debido al
aumento inapropiado de la secreción de vasopresina arginina.
Diagnóstico de la insuficiencia suprarrenal

La evaluación diagnóstica en un paciente con sospecha o riesgo de IA Incluye tres procesos
diagnósticos:
a) confirmación de la existencia de IA (diagnóstico sineromico)
b) identificación del nivel del eje hipotálamo-hipófiso-adrena (HHA), donde se localiza el
defecto responsable (diagnóstico de localización)
c) identificación de la causa responsable (diagnóstico etiológico)
En primaria tomografía de celdas suprarrenales con contraste endovenoso,
Circunstancias que pueden alterar la determinación de cortisol sérico por

modificación de las proteínas transportadoras de cortisol (CBG)
Mecanismo Entidad responsable Efecto
Diminución de síntesis de CBG Enfermedad hepática Cortisol falsamente disminuido
Hipotiroidismo
Sepsis
Incremento de las pérdidas de CBG Síndrome nefrótico Cortisol falsamente disminuido
Aumento de la síntesis de CBG Anticonceptivos orales Cortisol falsamente disminuido
Embarazo
Hipertiroidismo
¿Qué valor tiene la determinación de cortisol sérico basal?

El dosaje de cortisol debe ser evaluado en el pico más alto que es de 7 a 8 de la mañana y
estas personas no deben tener hambre, estrés, entre otros evitando valores falsamente altos
La medición de cortisol sérico basal es la primera determinación a realizar en caso de sospecha

de IA, dado que en un porcentaje significativo de casos puede confirmar o descartar la
enfermedad sin necesidad de estudios adicionales.
¿Qué valores de cortisol sérico basal permiten confirmar el diagnóstico de

insuficiencia suprarrenal?
Empleando como patrón oro la respuesta al test de hipoglucemia insulinica se ha puesto de
manifiesto que un cortisol plasmático menor 3 pg/dl (100 nmol/l) según unos autores o menor
a 5 ug/dl (138 nmol/l) según otros, arroja una especificidad del 100% para el diagnóstico de IA.
Por tanto, el hallazgo de un cortisol plasmático menor a 3 ug/dl confirma el diagnóstico de IA
y no requiere ningún test adicional de confirmación.
Un valor ente 3 y 5 ug/ dl es altamente sugestivo de IA, aunque una pequeña proporción de
sujetos sanos puede encontrarse en este rango.
Menor a 3 basal no se necesita test de confirmación, por arriba de 5 se necesita el test de
hipoglucemia insulínica
¿Qué papel tiene la determinación de cortisol libre urinario para el diagnóstico de

insuficiencia suprarrenal?
• La determinación de cortisol libre urinario (CLU) tiene una baja sensibilidad diagnóstica
pues aproximadamente el 20% de los con IA presentan valores normales
• En consecuencia, no es un test válido para el diagnóstico y no debe usarse con este fin.
¿Es útil la determinación de corticotropina para el diagnóstico de insuficiencia
¿Es útil la determinación de corticotropina para el diagnóstico de insuficiencia
suprarrenal?
NO, Pero si nos sirve para el diagnóstico Diferencial entre ISP de ISS (primaria y secundaria)
La corticotropina controla la liberación de la ACTH
¿Qué utilidad diagnóstica tiene el cortisol en saliva?

Se han propuesto diversos puntos de corte para excluir o confirmar una IA con especificidad
del 100%.
En general se acepta que una concentración matutina (8:00 h) de cortisol en saliva mayor a
0,58 mg/dl (16 nmol/l) excluye una IA y valores menores 0, 18 mg/dl (5 nmol/l) son fuertemente
predictivos de IA.
No obstante es una determinación todavía no bien estandarizada y no hay consenso unánime
sobre su uso para el diagnóstico de IA.
No se usa mucho el cortisol salival
¿Qué se debe hacer en sujetos con sospecha de insuficiencia suprarrenal y cortisol

plasmático en rango indeterminado o no diagnóstico?
Como se ha señalado previamente, valores de cortisol plasmático entre 3 y 15 mg/dl (sobre
todo, entre 5-10 mg/dl) en ausencia de estrés son indeterminados y pueden corresponder tanto
a sujetos normales como a sujetos con IA.
Por tanto, en sujetos con valores de cortisol indeterminados y sospecha clínica de IA se
requieren tests adicionales de naturaleza dinámica para confirmar o descartar el diagnóstico.
Tests dinámicos para el estudio de la función suprarrenal
El test de hipoglucemia insulínica nos ayuda para confirmar el diagnóstico en pacientes en los
que hay duda
El synacten es un medicamento que no tenemos en Bolivia
Diagnóstico de localización (diferenciación entre insuficiencia suprarrenal

primaria e insuficiencia suprarrenal secundaria)
Laboratorio
• ACTH elevada I.S.P.
• ACTH baja ISS o IST
La hiperpigmentación cutaneomucosa, resultante de la elevación de ACTH, es característica

de la IAP y está ausente en la IAS
La hiperpotasemia es frecuente en la IAP. Es resultado de la deficiencia MC propia de la IAP y
está ausente en la IAS
La hiponatremia puede presentarse tanto en la IAP y en la IAS, se acompaña de un
incremento en la secreción de ADH (hormona antidiurética), que origina idéntico al SIADH
(síndrome de secreción inadecuada de ADH).
(síndrome de secreción inadecuada de ADH).
Diagnóstico etiológico
Otra técnica para detectar la hiposecreción son las imágenes
• Radioinmunoanálisis para detectar AC Beta contra la metil hidroxilasa
Es una enzima que interviene en la cascada de la formación y síntesis de cortisol y
mineralcorticoides por lo que si no existiera no se formará cortisol y habrá fibrosis y
destrucción del tejido adrenal, sin embargo en Bolivia no se detecta este anticuerpo
• Infección Tuberculosa
Se pide prueba de tuberculina
• Estudio genético
• Cribado de otras patologías autoinmunes en caso de adrenalitis autoinmune
• RNM de región selar y supraselar
• En la TC se pueden evidenciar suprarrenales hipertróficas o
calcificadas, lo que sugiere un diagnóstico de un proceso
infeccioso, hemorrágico o maligno
Las imágenes tienen que ser pedidas con contraste
• En sospecha de Tuberculosis, solicitar Rx Tórax, prueba de
tuberculina
• Muestra de orina de la mañana, para cultivo de
Mycobacterium tuberculosis
• Biopsia suprarrenal guiada por TC en pacientes con
sospecha de diseminación maligna en la suprarrenal
• Determinación de ácidos grasos de cadena muy larga para
el dx de Adrenoleucodistrofia
TRATAMIENTO
Insuficiencia suprarrenal crónica
Reemplazo de glucocorticoide
• ISP: comenzar con hidrocortisona, 20-25 mg/24 horas.
• IS secundaria: 15-20 mg de hidrocortisona c/24 h
15 mg de hidrocortisona remeda a la dosis fisiológica de una glándula suprarrenal
normal.
○ Si la concentración de cortisol post prueba de ACTH está en el límite inferior normal
bajo, indicar 10 mg de Hidrocortisona/ día, o usar solamente las dosis de estrés bajo
un estrecho monitoreo
○ La Hidrocortisona debe ser dividida en 3 dosis, y administrar los 2/3 o la mitad de la
dosis diaria total a la mañana temprano. Y el otro tercio alrededor de las 4 de la
tarde
○ Asesorar a los pacientes y familiares sobre la administración de hidrocortisona en
dosis de estrés.
○ El monitoreo incluye la detección de signos de reemplazo de glucocorticoides bajo
(pérdida de peso, fatiga, nauseas, mialgia, falta de energía) o excesivo (aumento
de peso, obesidad central, intolerancia a la glucosa, hipertensión).
Esto nos indica que estamos excediendo la dosis, la presión es un parámetro
importante
En Bolivia no hay hidrocortisona ni flurocortisona por lo que se da prednisona 5 mg en una
dosis en la mañana porque su vida media es larga, sin embargo este tratamiento no es el de
primera elección
Remplazo de mineralocorticoides
• Necesario solo en la ISP.
• No es necesario si la dosis diaria de hidrocortisona es mayor a 50 mg.
Principalmente nos habla de pacientes internados
Comenzar con 100 mcg de fludrocortisona 0.1-0.2 mg - (50-250 mcg/día) en dosis única a la
mañana temprano, junto con la hidrocortisona.
mañana temprano, junto con la hidrocortisona.
La dosis de fludrocortisona depende de la respuesta cínica del paciente
En bolivia no existe fludrocortisona por lo tanto nuestros pacientes siempre están mal
medicados.
Evaluar al paciente, para detectar signos de reemplazo:

• Insuficiente (hipotensión ortostática mayor a 20 mm Hg, pérdida de peso,
deshidratación, hiponatremia, aumento de la actividad de la renina plasmática)
Se aumenta 1 mg
• Excesivo (aumento de peso, hipertensión arterial, hipernatremia, actividad de la renina
plasmática suprimida).
Disminuir 1 mg
Recomendaciones para el seguimiento crónico de los pacientes con insuficiencia

suprarrenal CIA):
Tratamiento Monitorización Recomendación
Glucocorticoides Valoración clínica: • Aumentar dosis, si sospecha de
• Control del peso. infradosificación, descartando
• Clínica de IA (pérdida de otras causas de la clínica.
peso, fatiga, falta de • Disminuir dosis, si sospecha de
energía, mialgias, náuseas, dosis excesiva.
hipotensión, hipoglucemia,
hiperpigmentación (en IA
primaria).
• Clínica de
hipercortisolismo
(aumento de peso,
obesidad troncular, H TA,
estrías, osteoporosis,
insomnio, edema,
hiperglucemia)
No es necesario determinar de
forma rutinaria ACTH ni curvas
de cortisol; valorar en
determinadas circunstancias
Mineralocorticoides • Valorar clínica de hipotensión • Aumentar dosis si se sospecha
(solo en pacientes con ortostática. infradosificación: hipotensión
IA primaria) • PA en reposo y bipedestación. ortostática (descenso de la PAS
• Explorar edema. 20 mmHg en bipedestación),
• Determinación de sodio y hiperpotasemia, elevación de
potasio. ARP (si la potasemia normal y
• Determinación de ARP. el paciente está asintomático,
• Valorar determinar PNA si se no es necesario corregir valores
sospecha sobredosificación. discretamente elevados).
• Disminuir dosis si se sospecha
dosis excesiva: HTA, edema,
hipopotasemia, supresión de
ARP.
• Recomendar aumentar la dosis
en épocas de calor.
• Consumo de sal libre,
especialmente con el ejercicio.
Limitar si HTA.
DHEA-S • Valoración clínica: control de • Mantener tratamiento al menos
dehidroepiandrostero beneficios clínicos, control de 4-6 meses para valorar si
na (no recomendada en efectos secundarios (clínica de produce beneficios.
na (no recomendada en efectos secundarios (clínica de produce beneficios.
tratamiento de rutina, hiperandrogenismo). • Disminuir dosis si aparecen
valorar en pacientes con • Determinación de DHEA•S y efectos secundarios o valores
importante deterioro de en mujeres, además, elevados.
la calidad de vida, del androstenediona, testosterona
ánimo y, en mujeres, de y SHBG.
la sexualidad).
Otros • Valorar la calidad de vida. • Utilizar cuestionarios específicos.
• Comprobar que el paciente • Valorar la vacunación frente a
lleva placa/pulsera con el la gripe, pneumococo y
diagnóstico y tarjeta de específicas para viajes.
emergencia.
Llevan una placa colgada al
cuello como los militares,
algunos pacientes incluso se
tatúan, esto para que en caso
de una crisis sepan que le
deben administrar
urgentemente un corticoide
endovenoso (hidrocortisona).
• Comprobar que el paciente
conoce y realiza ajustes en
situaciones especiales.
Por ejemplo en una gripe,
fiebre, extracción dentaría, se
debe aumentar la dosis (el
doble).
• Densitometría ósea: en
pacientes tratados con dosis
alta de GC o con riesgo de
osteoporosis.
• Control de factores de riesgo
cardiovascular.
• En pacientes con enfermedad
de Addison autoinmune:
determinación periódica de
TSH, valorar datos de
sospecha de otras
enfermedades autoinmunes,
determinación de anticuerpos.
• Comprobar posibles
interacciones farmacológicas.
El cortisol intra tratamiento siempre dará elevado, la hidrocortisona tiene una vida media de
12 hrs, si no se da la dosis de la tarde, al día siguiente en la mañana se podría dosar, pero solo
se hace en pacientes con dosis bajas de corticoides.
El cortisol libre urinario sirve para saber si se está dando una dosis alta, pero se usa más la
clínica.
Recomendaciones para un incremento de la hidrocortisona pacientes con insuficiencia

suprarrenal en diferentes condiciones (cirugía, procedimientos invasivos o dentales y parto):
Procedimiento Necesidades Necesidades postoperatorias
preoperatorias
Cirugía mayor con 100 mg de hidrocortisona IV El primer día 100 mg de hidrocortisona
tiempo de justo antes de la anestesia cada 8 h o perfusión IV continua 200 a
recuperación largo 300 mg/24 h. Tras el procedimiento no
recuperación largo 300 mg/24 h. Tras el procedimiento no
(intrabdominal o complicado disminuir la dosis
cardíaca) gradualmente (30%) cada día, hasta la
dosis de mantenimiento
Cirugía mayor con 100 mg hidrocortisona IV o IM Hidrocortisona 50 cada 8 h IV el día de
recuperación rápida justo antes de la anestesia la cirugía, disminuir a la mitad en las
(recambio articular, siguientes 24 h y volver a la dosis
cesárea) sustitutiva habitual en los días
siguientes
Parto Durante el trabajo de parto Doblar la dosis oral durante 24 a 48 hrs
hidrocortisona IV 25 mg cada tras el parto, después reducir a la dosis
6 h, si este es prolongado 100 normal
mg/8 h o perfusión continua
(200 a 300 mg/ 24 h) hasta el
parto.
Cirugía menor 100 mg de hidrocortisona IV o Doblar la dosis oral durante 24 hrs,
(cataratas, hernia), IM justo antes de la anestesia después volver a la dosis normal
cirugía dental
mayor: extracción
dental con anestesia
general
Cirugía dental Dosis extra por la mañana 1 h Doblar la dosis oral durante 24 hrs,
menor: endodoncia antes de la cirugía después volver a la dosis normal
Procedimiento Normalmente no se requiere Dosis extra (por ejemplo; 20 mg
dental menor: hidrocortisona) si síntomas de
empaste hipocortisolismo
Procedimientos Valorar ingreso en hospital la Doblar la dosis oral durante 24 hrs,
intestinales invasivos noche previa administrando después volver a la dosis normal
que requieren 100 mg de hidrocortisona IV o
laxantes IM y fluidos, repetir dosis del
(colonoscopia, procedimiento
enema opaco)
Otros 100 mg de hidrocortisona IV o Doblar la dosis oral durante 24 hrs,
procedimientos IM justo antes del después volver a la dosis normal
invasivos procedimiento
(endoscopia,
arteriografía)
Recomendaciones para un incremento de la hidrocortisona pacientes con insuficiencia

suprarrenal en diferentes condiciones (enfermedad intercurrente, estrés psicológico y ejercicio
físico):
Evento Dosis
Enfermedad febril menor (resfriado Doblar la dosis ora, disminuir a la dosis de
común, infección viral respiratoria) mantenimiento en 2 a 3 días después de resuelta la
enfermedad, no cambiar dosis de MC
Vómitos persistentes o diarrea o Hidrocortisona 50 mg/12 h IM o IV, considerar ingreso en
ambos (gastroenteritis) hospital
Enfermedad medica grave (como Inyección IV 50 a 100 mg cada 8 h o perfusión IV
sepsis grave, infarto de miocardio, continua 150 a 300 mg/24 h, disminuyendo a la mitad
pancreatitis) o traumatismo grave cada día cuando se produzca la mejoría
Estrés de corta duración: examen, No es necesario el incremento de dosis
entrevista
Estrés es prolongado y severo (duelo Considerar una dosis adicional de hidroaltesona
de un familiar, depresión aguda)
de un familiar, depresión aguda)
Trabajo a turnos Adaptar dosis de hidrocortisona con el ciclo sueño-
vigilia
Ejercicio físico No es necesario incrementar la dosis para ejercicio de
corta duración. Incrementar la dosis en 5 a 10 mg antes
de ejercicio sostenido o vigoroso (maratón, partido
fútbol)
INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA

(Crisis adrenal - Addisoniana)
La IAA o CA es una emergencia médica que amenaza la vida y que requiere ingreso urgente
en el hospital para la administración parenteral de GC y cristaloides.
Casi la mitad de los pacientes con enfermedad de Addison debutan de forma aguda con una
CA.
Su frecuencia es de 6,3 crisis por 100 pacientes/año, siendo más común en IAP (6,6 en IAP y 5,8
en IAS).
Factores Precipitantes
En la secundaria los signos y síntomas no son tan severos.
• Los factores precipitantes más comunes son las infecciones, particularmente infecciones
gastrointestinales (que cursan con vómitos y/o diarrea), y fiebre (45%).
• Cirugía
• Dolor intenso
• Heridas
• Infarto de miocardio
• Reacciones alérgicas severas
• Hipoglucemias severas en pacientes diabéticos
• Estrés emocional importante
• Embarazo
• Otras : la actividad física extenuante, un cambio climático con exposición a un calor
inusual y la suspensión del tratamiento sustitutivo GC en pacientes pobremente
educados o poco cumplidores. A veces no se encuentra una causa clara (el 6,6% en IAP y
el 12,7% en IAS).
Características clínicas y pruebas de laboratorio

• Deshidratación, hipotensión o shock desproporcionados con la gravedad de la
enfermedad actual.
• Náuseas y vómitos con historia de pérdida de peso y de anorexia.
• Dolor abdominal, el denominado abdomen agudo.
• Hipoglucemia no explicada.
• Fiebre no explicada.
• Hiponatremia, hiperpotasemia, azoemia, hipercalcemia o eosinofilia.
• Hiperpigmentación o vitíligo, y otras alteraciones o déficit endócrinos autoinmunitarios.
Tratamiento
• Remplazo con glucocorticoides: inyectar 100 mg de hidrocortisona intravenosa, seguida
de 100-200 mg de hidrocortisona en glucosa al 5% mediante infusión intravenosa
continua (o, hidrocortisona por vía intramuscular/6 horas, en dosis de 50-100 mg, según
la edad y la superficie corporal).
• Rehidratación rápida con infusiones de solución salina fisiológica con monitoreo cardíaco
continuo.
• Remplazo de mineralocorticoides: necesario solo en la ISP y no es necesario si la dosis de
hidrocortisona es mayor a 50 mg/24 horas.
• Remplazo de andrógenos suprarrenales: no se requiere.
Medidas de emergencia
Medidas de emergencia
1. Establecer una vía venosa central de calibre grueso.
2. Extraer sangre para realizar una determinación inmediata de electrolitos y de glucosa y
determinaciones de rutina de cortisol y ACTH en plasma, no esperar a los resultados del
laboratorio.
3. Infundir 2 a 3 l de suero fisiológico (9% de cloruro de sodio) 154 mmol/l o 50 g/l de glucosa
5% en suero fisiológico 154 mmol/l de cloruro de sodio tan rápidamente como sea posible.
Monitorizar en busca de signos de sobrecarga hídrica determinando la presión venosa
central y periférica y auscultar en busca de estertores pulmonares, reducir la velocidad
infusión si está indicado.
4. Inyectar hidrocortisona por vía intravenosa (100 mg inmediatamente y cada seis horas).
5. Emplear medidas de apoyo según las necesidades.
Medidas subagudas después de la estabilización del paciente

1. Continuar con la administración intravenosa de suero fisiológico, 154 mmol/l, a una
velocidad menor durante las siguientes 24 a 48 horas.
2. Investigar y tratar las posibles causas infecciosas precipitantes de la crisis suprarrenal.
3. Realizar una prueba corta de estímulo estimulación con ACTH para confirmar el
diagnóstico de una insuficiencia suprarrenal si el paciente no tiene insuficiencia
suprarrenal conocida.
4. Determinar el tipo de insuficiencia suprarrenal y su causa si aún no se conoce disminuir
gradualmente la dosis de glucocorticoides hasta la dosis de mantenimiento durante uno
a tres días si lo permite la enfermedad o complicación precipitante.
5. Comenzar la sustitución de mineralocorticoide con fludrocortisona (0,1 mg por vía oral
diariamente) cuando se detiene la infusión del suero salino.
Medidas generales
Seguimiento crónico de la insuficiencia suprarrenal primaria e insuficiencia suprarrenal
secundaria:
1) Valorar la calidad de vida (cuestionario específico, AddiQoL, para pacientes con IAP).
2) Evaluar la DMO La osteoporosis es más frecuente en pacientes tratados con dosis de
hidrocortisona 30 mg/día.
3) Deben controlarse los factores de riesgo cardiovascular: Mayor riesgo de ictus, DBT, IAM,
pero a dosis de GC <20md/d, menos eventos cardiovasculares.
4) Evaluación ocular: El riesgo de catarata y glaucoma está aumentado en los pacientes
tratados con GC y es dependiente de la dosis.
5) Vacunación contra gripe - pneumococo.
6) Debe realizarse cribado de otras enfermedades autoinmunes en los pacientes con
enfermedad de Addison de etiología autoinmune.
Sobre todo cuando es una IS primaria, descartar síndrome poliglandular.
EJEMPLO PB
Paciente de 25 años, masculino, refiere presentar astenia, adinamia, episodios de lipotimia. Al
examen físico se evidencia pigmentación de mucosa gingival, piel seca. Cual sería el
diagnóstico presuntivo más probable?. marque la opción correcta
Seleccione una:
a. - Acromegalia
b. - Enfermedad de Addison
c. - Obesidad
d. - Síndrome de Cushing
EJEMPLO PB
Paciente masculino de 21 años de edad, con diagnóstico de Insuficiencia Adrenal primaria
(Enfermedad de Addison). Que síntomas, y signos podríamos encontrar en el paciente , y
cuales son característicos en esta patología?. Marque la opción correcta. Seleccione una:
a. Hipotensión arterial, lipotimia, hiperpigmentación de la mucosa (labial, gingival y de los
surcos de las manos)
b. Hiperpigmentación de la mucosa gingival, hipertensión arterial, avidez por la ingesta de
sal o c. Bradicardia, hiperpigmentación de la mucosa gingival, temblor distal, fiebre
d. Hipertermia, avidez por la ingesta de sal, taquicardia
EJEMPLO PB
Paciente de 21 años de edad consulta por presentar astenia, anorexia, pérdida de peso, dolor
abdominal de 3 meses de evolución, y las últimas 4 semanas avidez por la ingesta de sal. Al
examen físico presenta presión arterial de 90/50 mm/Hg, hiperpigmentación en la mucosa
labial, palatina, y surcos de los dedos. Señale la opción correcta en relación al diagnóstico
presuntivo y estudios a solicitar. Seleccione una:
a. Diagnóstico: Insuficiencia Suprarrenal Primaria, solicitar cortisol basal, ACTH, rutina
completa
b. Diagnóstico: Insuficiencia suprarrenal primaria, solicitar resonancia magnética de hipófisis, e
inicar tratamiento con Hidrocortisona, fludrocortisona
c. Diagnóstico: Insuficiencia Suprarrenal Primaria, iniciar tratamiento con dexametasona
d. Diagnóstico: Insuficiencia suprarrenal secundaria, solicitar ACTH, Cortisol, y una tomografía
de celdas suprarrenales
16. HIPERCORTISOLISMO
sábado, 16 de octubre de 2021 8:04
Eje hipotálamo-hipofiso adrenal

No tiene acción sobre la zona glomerulosa
HISTORIA
• En 1912, Harvey Cushing fue el primero en describir el caso de una mujer de 23 años con
obesidad, hirsutismo y amenorrea
• 20 años después postuló que este "Síndrome Poliglandular" se debía a una anomalía
hipofisaria
• La producción ectópica de ACTH se caracterizó en 1962
Paciente de 23 años que fue examinada en 1910 por Harvey Cushing,
despertó su interés de por vida en el síndrome que lleva su nombre.
"Minnie G."
Se observa obesidad centrípeta, miembros atróficos, nalgas aplanadas
ETIOLOGÍA
El término síndrome de Cushing se emplea para describir todas las causas y el término de
enfermedad de Cushing se reserva para los casos de síndrome de Cushing dependientes de la
hipófisis
1. Se observa un eje normal

2. Adenoma hipofisario productor de ACTH aumentando la secreción de las adrenales en la
zona fasciculada y reticular a esto se denomina enfermedad de Cushing
3. Tumores ectópicos relacionados con tejido neuroendócrino que ocasionan la secreción de
ACTH por las adrenales, se denomina síndrome ACTH ectópico
4. Tumores ectópicos secretores de CRH que provoca aumento de ACTH se denomina
síndrome de CRH ectópico, es poco frecuente
5. Tumor en las adrenales que logre la secreción de cortisol se denomina síndrome de Cushing
5. Tumor en las adrenales que logre la secreción de cortisol se denomina síndrome de Cushing
adrenal
CLASIFICACIÓN
Causas del síndrome de Cushing de acuerdo con su clasificación
Dependiente de ACTH
Nos sirve para plantear el diagnóstico de la causa
• Enfermedad de Cushing (dependiente de la hipófisis)
• Síndrome ACTH ectópico
• Síndrome de CRH ectópico
• Iatrogénica (tratamiento con ACTH sintética)
Independiente de ACTH
• Adenoma adrenal
• Carcinoma adrenal
• Hiperplasia adrenal macronodular
• Hiperplasia adrenal nodular pigmentada primaria y complejo de Carney
• Síndrome de McCune-Albright
• Alteraciones en la expresión de receptores
• Iatrogénica (glucocorticoides exógenos como prednisona y dexametasona)
Síndromes seudo-Cushing
• Alcoholismo
• Obesidad
• Depresión
Frecuencia
Los ACTH dependientes son más frecuentes
y de esta clasificación los adenomas
hipofisiarios de ACTH son más frecuentes y
generalmente son pequeños osea
microadenomas menores a 1 cm
EI sx de Cushing se produce por una sobreexposición a glucocorticoides (cortisol).
Poco frecuente 0, 7 - 2,4 por millón de personas por año
Caracterizado por:
• Obesidad de tronco,
• Hipertensión
• Fatiga fácil y debilidad,
• Amenorrea
• Amenorrea
• Hirsutismo,
• Estrías abdominales
• Purpúreas
• Edema
• Glucosuria
• Osteoporosis
• Tumor basófilo de la hipófisis.
Características clínicas del síndrome de Cushing

• Obesidad de naturaleza centrípeta.
• Disfunción reproductora, disfunción gonadal, irregularidades menstruales, pérdida de la
lívido.
• Hirsutismo, acné, hipertricosis vellosa en la cara (secreción de andrógenos concomitante)
• Hipogonadismo, por efecto inhibidor directo del cortisol sobre las gonadotrofinas
• Trastornos psiquiátricos, en 50%, como depresión, agitación letargia, paranoia y la psicosis,
irritabilidad, insomnio
• Huesos, en la infancia déficit en el crecimiento lineal y escasa ganancia de peso,
• Osteoporosis, fracturas vertebrales, necrosis aséptica de la cabeza femoral
• Piel, adelgazamiento, sepración y exposición del tejido vascular subcutáneo, arrugamiento
de la piel en el dorso de la mano (signo de Liddle), contusión, hematomas espontaneos,
estrías rojo púrpuras, hiperpigmenatación por ACTH elevada
• Músculos, miopatía en músculos proximales de extremidades
• Cardiovasculares, Hipertensión en un 75%
• Infecciones, mala cicatrización
• Metabólicas y endócrinas, Intolerancia oral a la glucosa, DBT, hipercolesterolemia, alcalosis
hipopotasémica,
• Ojos, exoftalmos, cataratas
Manifestaciones según la frecuencia
ENFERMEDAD DE CUSHING
Es la causa más frecuente
Se define como el tipo específico de Síndrome de Cushing debido a un exceso de secreción
hipofisaria de ACTH, a partir de un tumor hipofisario.
• Relación mujer-varón, 8 a 1
• 20 a 40 años
• Lactantes y mayores a 70 años
• 70% de los casos
Adenoma hipofisario
Adenoma hipofisario
Adenoma hipofisario secretor de ACTH adenomas basófilos o cromófobos
• Microadenomas benignos menores a 10mm diámetro
• 50% miden 5mm o menos de diámetro
Hiperplasia suprarrenal 12-24 g (normal 8-10 g)

• Hiperplasia zona reticular y fascicular
Se da por la secreción exagerada de ACTH, las adrenales "crecen"
• Zona glomerulosa es normal
Hiperplasia cortical bilateral difusa; presencia de uno o más nódulos
Etiología
La teoría hipotalámica afirma que los adenomas secretores de ACTH surgen debido a una
regulación disfuncional de los corticotropos por medio de una estimulación crónica por la CRH.
Pero otros estudios aportan datos que apoyan un defecto hipofisario primario como causa de la
afección.
La teoría hipotalámica considera que hay alteraciones a nivel del hipotálamo por una rotura del
eje hipotálamo-hipofisario por lo que si se saca el tumor hipofisario vuelva a recidivar
Teoría hipotalámica Teoría hipofisaria

• Alteraciones neuroendócrinas • Ausencia de "curación", después de la sección del
• Pérdida del ritmo circadiano, trastornos tallo hipofisiario
del sueño, otros defectos hipotalámicos. • Supresión de las concentraciones en sangre y LCR de
(secreción de TSH, LH, FSH) la CRH
• Eficacia de fármacos de acción central • Reversión de los defectos hipotalámicos. después de
• Bromocriptina, ciproheptadina, la corrección hipercortisolismo
valproato de sodio • Alta tasa de curación quirúrgica (las recidivas
• Recurrencias después de la cirugía surgen más como recrecimiento de un tumor inicial
hipofisaria con exéresis inadecuada que como una recidiva
• Los tumores con secreción ectópica de real)
CRH causan enfermedad de Cushing • Insuficiencia suprarrenal secundaria después de la
pero la anatomía patológica muestra cirugía hipofisaria satisfactoria (puede prolongarse
hiperplasia basófila, no adenomas y asociarse con una menor expresión de ACTH en los
corticotropos normales adyacentes circundantes)
• En casi el 90% de los casos, el adenoma hipofisario
secretor de ACTH tiene un origen monoclonal
Fisiopatogenia
Anomalías endocrinas:
1. Hipersecreción de ACTH con hiperplasia suprarrenal bilateral o hipercortisolismo
2. Ausencia de periodicidad circadiana en la secreción de ACTH y cortisol
3. Falta de respuesta de ACTH y cortisol a la tensión
4. Anomalías en la retroalimentación negativa de la secreción de ACTH por glucocorticoides
5. Respuesta subnormal de GH, TSH y gonadotropinas a la estimulación
Ciclo circadiano
Normal: Las horas 8:00 y 16:00 son los

picos altos de la secreción de ACTH y
después a partir de las 19:00 disminuye
Enfermedad de cushing: se rompe este

ciclo y se secreta ACTH y cortisol a
cualquier hora del día
Cuadro Clínico
Es parecido a lo que ya vimos antes, tiene algunas diferencias que son
• Hipocalemia
• Perdida de peso
• Anemia o hiperpigmentación
Síntomas Signos
Aumento de peso central Obesidad troncular
Astenia Acúmulo graso retrocervical
Dolores óseos Plétora facial
Edemas Edemas
Disminución de fuerza muscular Miopatía proximal
Hematomas frecuentes Fragilidad capilar aumentada
Cólicos nefríticos Disminución del volumen testicular
Impotencia/infertilidad Atrofia mamaria
Alteraciones menstruales Hirsutismo
Alteraciones psiquiátricas Hipertensión arterial
Acné Estrías rojo-vinosas
En ACTH ectópico da una clínica florida, puede ser indicio para diagnosticar, en cambio en la
enfermedad de Cushing no es tan variada.
Laboratorio
ACTH elevado, cortisol elevado a cualquier hora
Ejemplo de PB
Paciente femenino de 25 años de edad, presenta al examen físico: Giba dorsal, estrías rojo vinosas
en abdomen, aumento de peso. índice de masa corporal (IMC) de 39. Aporta laboratorio
solicitado en otro centro que informa: ACTH elevada >100. Indique diagnóstico presuntivo
Seleccione una:
a. Enfermedad de Cushing
b. Obesidad mórbida
c. Síndrome de Cushing
d. Hipercortisolismo endógeno
SÍNDROME DE CUSHING IATROGÉNICO

Administración iatrogénica de esteroides por diversas razones.
• Cuadro clínico similar al Sx de Cushing por tumores suprarrenales.
• La HC y los laboratorios ayudar a identificar el diagnóstico.
• Resolución con la suspensión de los medicamentos esteroideos.
Si se suspende de forma brusca se provoca insuficiencia adrenal
SECRECIÓN ECTÓPICA DE ACTH

Se debe a tumores no hipofisarios que producen ACTH, CRH o ambas y producen hiperplasia
suprarrenal biateral.
La ACTH elevada produce mayor Alcalosis hipopotasémicas y Pigmentación cutánea
Forman parte del 80-85% del Sx Cushing endógeno
Tumor responsable suele ser el carcinoma neuroendocrino de células pequeñas pulmonar
Otros tumores:
• Tumores carcinoides timo, páncreas u ovario
• Carcinomas medulares de tiroides
• Carcinoma broncógeno
TUMORES SUPRARRENALES
TUMORES SUPRARRENALES
Tipo de síndrome de Cushing en el que hay un tumor (adenoma o
carcinoma) en la glándula suprarrenal independientes de ACTH
• Representan el 10% de los casos
• lncidencia anual 2/millón de habitantes
• Muerte 3 años después del DX yTx
• Unilateral o bilateral
• Secretores de cortisol
Laboratorio
Independientemente se secreta cortisol y hay retroalimentación negativa
en el eje por lo que hay ACTH disminuida y cortisol aumentado
En el síndrome de Cushing de origen suprarrenal las glándulas
suprarrenales producen demasiado cortisol de forma autónoma
independientemente de la hipófisis. Los niveles elevados de cortisol
inhiben la secreción de CRH y ACTH en las células hipotalámicas e
hipofisarias normales respectivamente.
DIAGNÓSTICO
Valores normales
• ACTH: 6 a 7.6 pg/mL
• Cortisol:
○ 8 a 12 hrs: 5 a 25 ug/dL
○ 12 a 20 hrs: 5 a 15 ug/dL
○ 20 a 8 hrs: 0 a 10 ug/dL
• Cortisol libre: 20 a 70 g/24 hrs
Para hipercortisolismo (sin importar causa)

Se han descrito tres pruebas para identificar hipercortisolismo:
1. Medición de cortisol en orina 24 h.
El paciente debe guardar la orina en el refrigerador, esto se hace sin uso de corticoides (el
paciente debe estar limpio) alteración del ritmo circadiano porque durante todo el día
sigue elevado.
a. Cromatografía liquida de alta eficacia.
b. Inmunoensayos.
2. Prueba de supresión con dosis baja de dexametasona.
a. 1 mg dosis única o 0.5 mg/c 6 horas por dos días.
Antes debemos dosar el cortisol normal, para realizar la prueba se da por ejemplo
"hoy sábado damos 1 mg a las 23 hrs y mañana domingo se debe dosar el cortisol en la
mañana".
b. Cortisol mayor o igual a 1.8 ug/dl (8:00 am hipercortisolismo).
Menor a 1,8 es normal.
3. Medición de cortisol sérico o salival nocturno.
Orienta que el ritmo circadiano está roto, porque lo picos de secreción son a las 7 hrs. y a las
16 hrs.
a. Altamente sensible para el DX
b. Px sanos cortisol 1.8 ug/dl
c. Px con sx Cushing 7.5 ug/dL
Con 2 pruebas se hace el diagnóstico de hipercortisolismo endógeno.
Medición de ACTH
Menor a 5 pg/ml: Cushing no dependiente.
Mayor a 15 pg/ml: Cushing dependiente.
Pruebas para síndrome de Cushing dependiente de ACTH
Hay 3 pruebas para diferenciar ACTH hipofisario vs ectópico:
1. Pruebas de supresión con dosis alta de DXM
2. Pruebas de estimulación con CRH, ADH o desmopresina
3. Muestreo en seno petroso inferior
1. Supresión con alta dosis de DXM o Test de Nugent

DXM actúa sobre los receptores glucocorticoideos en el tumor hipofisario (por eso sube), un
Cushing ectópico presenta ausencia de receptores, por eso no hay supresión.
Tiene el objetivo de diferenciar entre enfermedad de Cushing y síndrome de Cushing ACTH
ectópica (PB)
Como se realiza la prueba:
Por ejemplo sábado a las 08:00 se hace un dosaje de cortisol y ACTH, el cortisol da 100 y
anotamos, el sábado a las 23:00 se administra 8 mg.
Domingo a las 08:00 se dosa y si aparece en 20 bajó más del 50%, si esto sucede orienta a
adenoma hipofisario (pedir RMN).
Si no inhibe y tenemos un cortisol de 200, no inhibió, es decir, subió más del 50%, se piensa en
causa ectópica de producción de ACTH, se debe buscar el tumor con TAC, RMN, etc.
Otras técnicas
• 0.5 mg DXM c/6h x 2d (UFC) supresión 90% (100% especificidad - 75% sensibilidad).
• 8 mg DXM dosis única noche (cortisol sérico) supresión 50% (57% especificidad - 88%
sensibilidad).
• 8 mg DXM dosis única noche (cortisol sérico) supresión 68% (100% especificidad - 71%
sensibilidad).
• Infusión continua DXM (1mg/h)/7h (62% especificidad - 100% sensibilidad).
2. Prueba de estimulación de CRH

Capacidad de estimulación receptores CRH localizado en hipófisis mediante la administración de
1 ug/kg de desmopresina, se trata de enfermedad de Cushing cuando hay elevación a nivel de
ACTH y cortisol, situación que no se presenta en la mayoría de los tumores ectópicos debido a la
ausencia de receptores para CRH.
3. Muestreo del seno petroso inferior

Sensibilidad y especificidad 94%, muestreo simultaneo de ACTH a nivel central y periférico que se
realiza mediante la cateterización de ambos senos petrosos (derecho/izquierdo) y de una vena
periférica.
periférica.
Orienta a causa hipofisaria.
Pruebas para síndrome de Cushing independiente de ACTH

En pacientes con hipercortisolismo no dependiente de ACTH la TAC de glándulas suprarrenales
permite identificar si se trata de un tumor unilateral (adenoma o carcinoma) o bilateral.
Pedir TAC de celdas suprarrenales con contraste.
Pruebas de localización
1. Adenoma hipofisario (EC)*
2. Tumor ectópico (SC) *
3. Tumor o hiperplasia suprarrenal (SC)
Se pide por ejemplo TAC de celdas adrenales.
TRATAMIENTO
Eliminar la lesión básica, corregir los niveles de hormonas, mediante tratamiento quirúrgico y
tratamiento médico.
Enfermedad de Cushing
• Cirugía transesfenoidal (80% micro/<50% macro)en insuficiencia suprarrenal, dar dosis baja
de cortisol.
• Hemihipofisectomía o hipofisectomía total, adenoma no identificable.
El tratamiento farmacológico no es de primera línea pero en caso de requerirlo se puede usar:

Ketoconazol, metopirona, mitotane, etomidato (PB)
Se puede usar hasta que se pueda realizar la cirugía
• Ketoconazol: inhibe enzimas del citocromo P450, inhibe esteroidogénesis, dosis altas síntesis
de cortisol 2 veces al día (600 a 1200 mg/día).
• Metirapona: inhibe la actividad de 11 beta hidroxilasa y normaliza el cortisol plasmático
hasta 75% de los pacientes, 2 a 4 g/día.
• Mitotano: suprime hipersecreción de cortisol al inhibir a la 1113-hidroxilasa y a las enzimas
que segmentan la cadena lateral de colesterol. Destruyen células adrenocorticales, 3 a 6
g/día VO en 4 dosis.
• Aminoglutetimida: 250mg, tres veces al día.
• Trilostano: 200-1000mg/día.
• Ciproheptadina: 24 mg/día.
• Etomidato: IVO.3 mg/kg/día.
Síndrome de ACTH ectópica

Los benignos se curan, pero la dificultad es que son metastásicos, hasta que se pueda realizar la
cirugía se administra (incluso en pacientes que no quieran operarse):
• Ketoconazol: a dosis altas inhibe la esteroidogénesis y la síntesis de cortisol (400 a 800
mg/día).
Si no se encuentra el tumor productor de ACTH se debe hacer suprarrenalectomía bilateral si el
hipercortisolismo no se puede controlar, es un cuadro muy complejo.
Tumores suprarrenales
Se hace mediante laparoscopia, medicamentos como:
• Mitotano: suprime hipersecreción de cortisol al inhibir a la 11 beta hidroxilasa y a las enzimas
que segmentan la cadena lateral de colesterol. Destruyen células adrenocorticales, 3 a 6
g/día VO en 4 dosis
Efectos adversos (EA): nauseas, vomito, diarrea, letargo, somnolencia,
mareos.
Reposición glucocorticoides a largo plazo.
Recidivas
Para el síndrome de Cushing y ACTH ectópica la recidiva es frecuente, se deben hacer controles
periódicos, evaluar la clínica en cuanto se deje de administrar corticoides (porque casi todos usan
corticoides después de la cirugías) y a los 3 meses libres de corticoides se pueden hacer otros
estudios para evaluar presencia de recidivas.
El síndrome de Nelson: es cuando el paciente se ve hiperpigmentado, también conocido como

tumor hipofisiario post adrenalectomía es un desorden que se desarrolla debido a la asociación
entre un adenoma hipofisiario secretor de adrenocorticotropina (ACTH) y adrenalectomía
bilateral previa por Síndrome de Cushing.
17. FEOCROMOCITOMA Y PARAGANGLIOMAS
INTRODUCCIÓN
Catecolaminas
A nivel de la glándula suprarrenal, específicamente en la médula se secreta adrenalina en
un 80% y noradrenalina en un 20%.
La secreción se da en el retículo endoplasmático rugosos y complejo de Golgi, luego se

almacena en gránulos de secreción, para que cuando se liberen produzcas distintas acciones:
Cardíacas
Adrenalina por estimulo beta adrenérgico:
• Acción inotrópica positiva: aumenta fuerza del miocardio.
• Acción cronotrópica positiva: aumenta frecuencia en que se contrae el miocardio.
Aumento trabajo cardiaco, mayor demanda oxigeno Incrementa flujo sanguíneo hacia
corazón, llevando mayor aporte de oxígeno.
Vasculares
Noradrenalina una acción sobre el lecho vascular sistémica.
Moderada acción B estimulante.
Aumentando la resistencia periférica, vasoconstricción.
Espacialmente en los vasos de resistencia precapilares: piel, mucosas, riñón.
La dopamina estimula receptores dopaminérgicos, cuando se administra de manera
exógena.
Estimula receptores beta y luego los alfa adrenérgicos.
Por activación de los receptores produce vasodilatación en los lechos renal, coronario,
mesentérico y cerebral.
Gastrointestinales
Adrenalina disminuye el tono, motilidad y secreción gástrica e intestinal, alfa uno contraen
los esfínteres pilórico e ileocecal.
Definición
El "feocromocitoma" es un tumor productor de catecolaminas ubicado en la glándula
suprarrenal, que procede de las células cromáfines del sistema nervioso simpático.
Habitualmente deriva de la médula adrenal, los feocromocitomas de localización extra
adrenal se denominan "paragangliomas" y pueden originarse en cualquier lugar donde
exista tejido cromafín.
La distinción entre un feocromocitoma verdadero y un paraganglioma es importante debido
al diferente comportamiento y riesgo de malignidad.
Los paragangliomas generalemente se ubican en todo el recorrido de la aorta abdominal.
Características de los feocromocitomas:

• Puede alcanzar gran tamaño (más de 3 kg), pero por lo general pesa menor de 100 gr
y mide menos de 10 cm de diámetro.
• Predomina en el lado derecho.
• 80% unilateral y solitario.
• 10% bilateral.
Características de los paragangliomas:

• Representa al 10%.
• Suelen pesar de 20 a 40 gr.
• Tienen menor de 5 cm de diámetro.
• Casi todos están situados en el centro del abdomen.
• Casi todos están situados en el centro del abdomen.
Incidencia
Se estima entre 1 y 2 cada 100.000 habitantes y año, y es un 0,3 a 1,9% de las causas
secundarias de hipertensión arterial en la población general.
Pensar en HTA difícil de controlar en jóvenes con IMC normal, que sean deportistas o sin
factores de riesgo.
Constituye una causa frecuente de incidentaloma suprarrenal, el 6,5% de dichos tumores.

Es importante sospechar, confirmar, localizar y resecar el feocromocitoma por varias causas:
• La HTA asociada es curable con la resección quirúrgica del tumor.
• Hay riesgo de muerte súbita.
• Por lo menos un 10% de los tumores son malignos.
• La detección en los casos de afección familiar puede resultar en el diagnóstico precoz
de otros miembros de la familia.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
La edad de mayor incidencia se sitúa entre la cuarta y la quinta década de la vida, la tasa
de mortalidad ha disminuido de un 20% en 1951 a menos del 5% en la actualidad.
Afecta a ambos sexos de manera similar, son raros en niños, y cuando ocurren, pueden ser
múltiples y asociados a síndrome hereditarios.
La tríada clínica clásica consiste en (PB):

1. Cefalea (80%)
2. Palpitaciones (64%)
3. Diaforesis (57%).
Esta tríada en un paciente con hipertensión arterial tiene una sensibilidad del 90,9% y una
especificidad del 93,8%, los síntomas se deben al aumento en la concentración de
catecolaminas circulantes.
A veces se describen como episodios de "flashing", aparición súbita pero también pueden se
desencadenados por tomar café o vino, lo mismo en el coito.
Se debe sospechar un feocromocitoma en las siguientes situaciones:

• Hipertensión resistente al tratamiento
• Crisis adrenérgicas
• Historia familiar de feocromocitoma
• Síndrome genético que predisponga
• Incidentaloma adrenal radiológicamente compatible
• HTA en paciente joven y respuesta presora durante la inducción de la anestesia.
Hipertensión arterial
Suele ser grave, el ocasiones maligna y puede no ceder con los hipotensores habituales,
puede ser:
• Sostenida en la mitad de los pacientes.
• Paroxística en un tercio.
• El resto presenta normotensión.
La regla del 10:

• 10% son extra adrenales (paragangliomas).
• 10% en niños.
• 10% son múltiples o bilaterales.
• 10% recidiva tras la cirugía.
• 10% son malignos.
• 10% son familiares (pensar cuando se presente en niños y adolescentes).
• 10% son descubiertos como incidentalomas adrenales.
Estudios recientes han demostrado que hasta un 25% son familiares, se ha descrito la
presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes con incidentaloma adrenal.
presencia de feocromocitoma hasta en un 57% de pacientes con incidentaloma adrenal.
DIAGNOSTICO
Diagnóstico bioquímico
El DX. se confirma típicamente con la
determinación de catecolaminas y metanefrinas
fraccionadas plasmáticas y urinarias. Los tests
bioquímicos más utilizados han sido la
determinación en orina de 24 h de catecolaminas
y metanefrinas totales.
Las pruebas que mostraron mayor sensibilldad
fueron las metanefrinas plasmáticas (99%),
seguidas de las metanefrinas urinarias
fraccionadas (97%), con diferencias respecto a las
demás (cateco aminas urinarias 86%,
catecolaminas plasmáticas 84%, y metanefrinas urinarias totales, 77%)
La determinación menos sensible fue la de VMA (64%).
Lo que más se pide es metanefrinas urinarias y catecolaminas urinarias (noradrenalina y
adrenalina)
Para confirmar el DX. el resultado debe ser por menos el doble del imite superior del rango
de referencia.
Debe abandonar 2 semanas antes cualquier medicación, si el paciente precisa continuar con
tratamiento antihipertensivo, los diuréticos, los inhibidores de la enzima de conversón de
angiotensina (IECA), los antagonistas del calcio el minoxidil y los bloqueadores alfa o beta
han mostrado mínima interferencia en las determinaciones.
Suspender si o si los B bloqueantes
Cuando se miden catecolaminas o metanefrinas urinarias, se debe incluir la determinación
de creatinina urinaria para confirmar una recogida adecuada. La extracción para
metanefrinas plasmáticas debe realizarse con el paciente en posición supina durante 30 min.
Otros estudios
• Catecolaminas plasmáticas: no se aconseja su utilización por su escasa precisión para el
diagnóstico.
• VMA: su determinación en orina de 24 h tiene baja sensibilidad respecto a as
metanefrinas unnanas
• Neuropéptido Y: sus concentraclones están e evadas en el 87% de los pacientes con
feocromocitoma, pero también carece de a fiabilidad
• Cromogranina A: la familia de las cromograninas, cuyos miembros más conocidos son
las cromograninas A (CgA) y B y la secretogranina ll, han mostrado ser determinaciones
diagnósticas eficaces
Algoritmo diagnóstico
Medicaciones que pueden aumentar las concentraciones de catecolaminas y
metanefrinas
• Antidepresivos tricíclicos • Buspirona
• Antipsicóticos • Proclorperazina
• Levodopa • Reserpina
• Desconeestivos nasales, antitusígenos,
• Etanol
broncodilatadores (contienen agonistas de
• Paracetamol
receptores adrenérgicos) • Supresión brusca del tratamiento con
• Anfetaminas clonidina
Situaciones que pueden aumentar las concentraciones de catecolaminas y
metanefrinas
• Cirugía
• Situaciones de estrés grave
• Infarto de miocardio
• Cetoacidosis
• Apnea obstructiva del sueno
• Infarto cerebral
• Insuficiencia cardíaca congestiva
Diagnóstico de la localización
Debe realizarse una vez confirmado el diagnóstico bioquímico y clínico
La tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética
(RM) deben ser utilizadas como técnicas de localización en primer
lugar.
Aproximadamente, entre el 9 y el 23% de los tumores son
extraadrenales, pero el 95% se localiza en el abdomen y la pelvis.
Las localizaciones extraadrenales más frecuentes son las áreas
paraaórticas abdominales (75%), la vejiga (10%), el tórax (10%), la
cabeza y el cuello (3%) y la pelvis (2%),
Ambas técnicas poseen alta sensibllidad (el 98 y el 100%
respectivamente), pero escasa especificidad (el 70 y el 67%)
RNM: Utilizada en combinación con la 1231-metayodobencllguanidina (MIBG), se han

descrito sensibilidad y especificidad del 100% para la localización de feocromocitomas
Ecografía: Su utilidad es muy limitada, por lo que no se recomienda excepto en casos en que
no se pueda realizar TC o RMN
Imágenes funcionales: Las células del feocromocItoma expresan

sistemas de transporte de membrana y vesiculares de
catecolaminas, lo que permite imagen con 1311 y 1231-MIBG, así
catecolaminas, lo que permite imagen con 1311 y 1231-MIBG, así
como con varios isótopos para tomografía por emisión de
positrones (PET)
Gammagrafía con MIBG: Cuando no es posible la localización

tumoral con TC o RM, la gammagrafía con 1231-MIBG puede
resultar de utilidad. La MIBG es un compuesto con cierto parecido
la noradrenalina que es captada por el tejido adrenal
Octreoscan: Se ha descrito que hasta el 73% de las células de feocromocitoma expresan

receptores para la somatostatina, se ha mostrado más eficaz en la localización de
enfermedad metastásica
El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en controlar la hipertensión y aumentar el
volumen circulante.
TRATAMIENTO
Tratamiento médico del feocromocitoma
El tratamiento de elección del feocromocitoma es la cirugía (se prefiere la vía laparoscópica),
la preparación farmacológica preoperatoria es un factor clave en la reducción de la
morbilidad y ha sido ampliamente demostrada
El objetivo del tratamiento preoperatorio consiste en controlar la hipertensión y aumentar el
volumen circulante.
Se debe seguir el siguiente orden
• Bloqueadores Alfa.- Debe comenzarse con una dosis de 10 mg/12 h e ir aumentando
cada 2-3 días hasta conseguir un control adecuado de la presión arterial.
• Bloqueadores beta- Una vez que se ha establecido el bloqueo alfa, puede iniciarse el
tratamiento con bloqueadores beta si el paciente presenta arritmia o taquicardia. El
labetalol, un fármaco con acción antagonista alfa y beta, puede utilizarse en una dosis
entre 200 y 600 mg cada 12 h
• Antagonistas del calcio:
Bloqueadores alfa
Fenoxibenzamina: Tiene una dosis inicial: 10 mg cada 12 horas, tiene una vida Media: 24
horas, vía de administración oral. Como reacciones adversas se presenta mareo, somnolencia,
miosis, hipotensión ortostática, inflamación de la mucosa nasal, pérdida de apetito, diarrea,
naúseas, vómitos, hipotensión y depresión respiratoria en el RN. Como contraindicaciones se
presenta; Hipersensibilidad al fármaco, enf. cardiaca coronaria, infarto de miocardio,
insuficiencia cerebrovascular, IR, en embarazo se debe evaluar riesgo/beneficio
Interacciones: Aumenta el efecto hipotensor de otros antihipertensivos y vasodilatadores
Advertencias y precauciones: arritmias, taquicardias, ancianos (mayor riesgo de hipotemia),
infecciones del tracto respiratorio.
Tratamiento quirúrgico
La resección por vía laparoscópica es la técnica de
elección, en pacientes con tumores menores de 8 ya
que ofrece varias ventajas respecto a la cirugía
convencional.
convencional.
No está indicada cuando hay evidencia preoperatoria de infiltración de los tejidos
circundantes
La adrenalectomía debe ser completa
Se ha observado una mortalidad del 2,4% y una morbilidad de 24%58
Por lo tanto el Tratamiento de elección: adrenalectomía completa laparoscópica.
PARAGANGLIOMAS
El término "paraganglioma" es un nombre genérico que se aplica para los
tumores que se originan de las
células cromafines de los paraganglios independientemente de su ubicación
Se distribuye en distintas partes de la aorta
Localización de los paragangliomas.

- 90% Glándulas suprarrenales (Feocromocitoma)
- 10% En cualquier sitio a Io largo de la cadena simpática:
- 75% Aorta (Órgano de Zuckerkandl)
- 10% Tórax (Mediastino)
- 10% Vejiga.
- 5% Base de cráneo y cuello (timpánico, foramen yugular, nervio vago y tumor
carotideo)
Manifestaciones clínicas
Los paragangliomas que son hormonalmente activos se les conoce como paragangliomas
funcionantes, secretan catecolaminas y los signos y síntomas son hipertensión brusca, lábil y
paroxística acompañado de cefalea, sudoración, ansiedad, rubor y calor durante la crisis
Se parece al feocromocitoma
Los paragangliomas no funcionantes, la clínica estará en relación con una masa palpable,
dolorosa o indolora, el 10% de los son clínicamente silentes y detectados incidentalmente en
estudio de imágenes
NEOPLASIA ENDOCRINA MÚLTIPLE

Una vez realizado el diagnóstico de feocromocitoma se debe pensar en neoplasia endocrina
múltiple sobre todo en niños
La neoplasia endocrina múltiple es un trastornoautosómico dominante de penetrancia
variable
TIPO NEOPLASIAS
1 • Hiperplasia/adenoma paratiroidea
• Neoplasia de islotes pancreáticos
• Adenoma pituitario
2A • Carcinoma medular de tiroides
• Feocromocitoma
• Hiperplasia paratiroidea
2B • Carcinoma medular de tiroides
• Feocromocitoma
• Neuromas mucosos y GI
• Neuromas mucosos y GI
18. HIPERPLASIA SUPRARRENAL CONGÉNITA
INTRODUCCIÓN
La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) engloba todos los trastornos hereditarios de la
esteroidogénesis suprarrenal del cortisol.
El colesterol LDL es el
encargado para la
secreción de aldosterona y
cortisol, pero no en
andrógenos suprarrenales
(testosterona aumenta)
La enzima más frecuentemente

afectada es la 21 hidroxilasa,
pero puede afectarse cualquiera.
La afección de esta enzima
ocasiona que haya menor
cantidad de cortisol y
aldosterona con varios
problemas de salud y mayor
cantidad de andrógenos que
puede ocasionar una pubertad
precoz
Introducción
El déficit de cortisol, que es el hecho común a todas ellas, produce por un mecanismo de
retroalimentación negativa un aumento de (ACTH) y una hiperestimulación e
hipertrofia/hiperplasia del córtex adrenal motivando una elevación de los esteroides previos al
bloqueo enzimático.
Todas las formas de HSC se heredan con carácter autosómico recesivo.
Puede ser completa o parcial, pero el común denominador es déficit de cortisol y aldosterona,
la 17 hidroxiprogesterona se eleva (en un andrógeno), es la característica laboratorial
bioquímica de la patología, el aumento de ACTH se elevan los andrógenos suprarrenales.
Los andrógenos no depende de la 21 hidroxilasa.
FORMAS CLÍNICAS
En función del déficit enzimático se conocen 5 formas clínicas de HSC, los estudios clínicos y
genéticos han demostrado la existencia de formas graves y moderadas, en función del grado
de afectación enzimática:
• Graves o clásicas: el déficit es
completo e inician sus
manifestaciones en la época fetal.
• Moderadas o no clásicas: el
déficit es parcial y se manifiestan
clínicamente en la infancia y la
adolescencia, e incluso pueden
pasar inadvertidas hasta la edad
adulta.
En las formas graves: hay aumento
de andrógenos y disminución de
mineralocorticoides, una forma
grave (dentro de las graves) es la
pérdida salina y menos grave es la
virilización.
DÉFICIT DE LA 21 HIDROXILASA: P450C21

Introducción
Forma más frecuente de HSC en el 95% de los
casos, presenta 2 características fundamentales:
• Insuficiencia suprarrenal e
hiperandrogenismo, que derivan directa o
indirectamente de la incapacidad de
transformar 17 OH progesterona (170HP) en
11 desoxicortisol (déficit de secreción del
cortisol) progesterona en
desoxicorticosterona (déficit de secreción de
aldosterona).
• Acumulación de 17 OH progesterona,
androstendiona, testosterona y de sus
metabolitos respectivos.
Se habla de un espectro continuo de Manifestaciones clínicas, que se clasifican en 2 formas:
a) Clásicas (pérdida salina y virilizante simple)
b) No clásicas (sintomática y críptica)
Formas clásicas
La incidencia general de las formas clásicas es de
La incidencia general de las formas clásicas es de
aproximadamente 1/15.000 y de las formas no clásicas de 1/1.000,
con variaciones geográficas importantes.
La forma clásica implica hiperandrogenismo ya intraútero que
condiciona la aparición de macrogenitosomía en el varón y de
un grado variable de virilización de los genitales externos en la
mujer. Se observa macropene
La virilización es el crecimiento del clítoris (puede llegar a parecer
un pene).
Clínica de la forma clásica

Crisis de insuficiencia suprarrenal, tiene una importante morbimortalidad si no se instaura un
tratamiento adecuado, la hipoglucemia, hiponatremia grave pueden afectar al desarrollo
neurológico del paciente. (PB)
Las niñas son identificadas precozmente por la virilización de los genitales externos, pero los
niños y las niñas con una virilización leve, suelen diagnosticarse tardíamente en la infancia
cuando se hacen manifiestos los signos de hiperandrogenismo y la aparición de una
pseudopubertad precoz.
En la forma perdedora de sal (expresión más grave de la enfermedad) existe un déficit tanto
de cortisol y aldosterona que se manifiesta con crisis de pérdida salina en la época neonatal.
En la forma clásica virilizante simple, la síntesis de aldosterona no está tan alterada, por lo que
se mantiene la homeostasis del sodio y no presentan crisis de pérdida salina.
Ejemplo de PB: Paciente femenino, que presenta al nacimiento signos de virilización,

hiponatermia, hipoglucemia. El diagnóstico que debiéramos pensar y sospechar es :? Marque la
opción correcta
a. - Hiperplasia Suprarrenal Clásica
Clínica de la forma no clásicas

Existe hiperandrogenismo de aparición posnatal.
En la infancia, pubarquia prematura, piel grasa con acné, aceleración del crecimiento y de la
maduración ósea, en las niñas moderada hipertrofia del clítoris
En la adolescencia y la edad adulta-mujeres, irregularidades menstruales, hirsutismo, calvicie,
ovario poliquístico, infertilidad.
Los varones presentan acné, oligospermia e infertilidad, pero la mayoría de las veces son
asintomáticos.
Las formas crípticas cursan únicamente con hallazgos hormonales, sin ninguna sintomatología,
se cree que pueden presentar eventualmente algún signo de hiperandrogenismos.
El clítoris se ve con forma de pene, antes se llamaba pseudohermafroditismo.
Diagnóstico hormonal
• Demostración de niveles elevados de 17-0H progesterona
En el déficit clásico
• La 17-OHP basal está por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, y se alcanzan
• La 17-OHP basal está por encima de 20 ng/ml a las 48 horas de vida, y se alcanzan
valores superiores a 30-100 ng/ml.
• Los recién nacidos con estrés y prematuros pueden tener valores elevados, pero no
exceden los 20 ng/ml.
• La ACTH, la androstendiona y la testosterona están elevadas.
• En las formas con pérdida de sal, la renina plasmática está elevada y la relación
aldosterona-renina está siempre descendida.
No clásicas
• El bloqueo es menos grave y la acumulación de 17-0H progesterona puede ser muy
variable.
• Cuando el nivel de 17-OHP es superior a 10 ng/ml el diagnóstico está establecido y si es
inferior a 2 ng/ml se puede excluir la enfermedad.
• Si los niveles no son concluyentes se aconseja la realización de un test de ACTH en el que
se demuestre la elevación de los niveles pico de 17 OHP por encima de 10 a 20 ng/ml
Se inyecta ACTH para que se eleve la 17 HOP por encima de 20, no se hace en Bolivia porque
no hay ACTH sintética (synacthen ®).
Ejemplo PB: De Las siguientes hormonas, cual se utiliza y solicita para el diagnóstico de
Hiperplasia Suprarrenal No Clásica?. Marque la opción correcta
Seleccione una:
a. Ninguna es correcta
b. Testosterona total
c. FSH, LH
d. Cortisol, Testosterona
Diagnóstico genético
El gen responsable del déficit de 21-0H se denomina CYP21A2, se localiza en el brazo corto del
cromosoma 6p21.3, en la región III del sistema HLA.
Se debe hacer un estudio familiar para el diagnóstico de portadores o de formas no clásicas
oligosintomáticas o crípticas.
Los portadores no manifiestan signos clínicos, aunque sí una respuesta elevada de 17-OHP en el
test de ACTH
DNA.
Cribado neonatal del déficit del 21-OH

Detección precoz o screening neonatal del déficit de 21-OH persigue los siguientes objetivos:
• Anticiparse a la aparición de una crisis de pérdida salina grave y potencialmente letal y
evitar la morbimortalidad derivada de la pérdida salina.
• Evitar una incorrecta asignación de sexo en una niña con genitales externos virilizados.
• Diagnosticar precozmente las formas virilizantes simples para evitar la hiper
androgenización durante la infancia que determinará una talla final baja.
• En relación con las forma no clásicas, su detección no es motivo de un programa de
screening neonatal, pero en ocasiones se pueden detectar con el mismo programa.
TRATAMIENTO
Tratamiento sustitutivo con glucocorticoides
Todos los pacientes con déficit clásico de 21-OH, así como los sintomáticos de las formas no
clásicas, deben ser tratados con glucocorticoides (CC) para suprimir el exceso de ACTH y
reducir el exceso de esteroides sexuales de origen adrenal.
La hidrocortisona es el tratamiento más fisiológico, además, por su corta vida biológica,
minimiza la afectación sobre el crecimiento y sobre otros efectos adversos.
En el neonato con clínica de pérdida salina las dosis son por vía EV (50 a 75 mg/m2 /día);
estabilizado se pasa a la vía oral a una dosis de 25 mg/m2/día, y se va disminuyendo
progresivamente.
Al año son de entre 15-20 mg m2/día.
Se proponen unas dosis de hidrocortisona de 10 a 15 mg/m2/día en la infancia; en la

adolescencia y durante la pubertad puede ser necesario subir la dosis hasta 20 mg/m2/día en 3
adolescencia y durante la pubertad puede ser necesario subir la dosis hasta 20 mg/m2/día en 3
a 4 tomas.
Tratamiento sustitutivo con mineralocorticoides

Los pacientes con pérdida salina requieren la administración de un mineralocorticoide.
El más utilizado es la fluorhidrocortisona, a una dosis de 0,0502 mg/día, dividido en dos o tres
dosis.
Se requieren suplementos de cloruro de sodio (2 a 4 mEq/kg/día) durante el primer año de
vida (CINa 20%; 1 cc = 3,4 mEq de Na).
La dosis de mantenimiento es de 70-90 ug/m2 /día
Tratamiento quirúrgico de los genitales ambiguos y apoyo psicológico

La actitud terapéutica se inicia con la asignación precoz del sexo, que debe dar la del sexo
genético o gonadal, por la posibilidad de mantener la función reproductora.
La cuestión de cómo y cuándo intervenir sigue siendo tema de debate.
Se están obteniendo buenos resultados con la realización de la reconstrucción genital
(clitoroplastia y vaginoplastia) en un mismo acto quirúrgico.
El objetivo es la corrección de los genitales externos antes de los 18 a 24 meses, en un centro de
referencia con experiencia acreditada.
Es fundamental el apoyo psicológico a las pacientes y una información completa e
individualizada a la familia.
OTRAS FORMAS DE DÉFICIT

Déficit de 11 P-hidroxilasa
P450c11Es la segunda forma más frecuente de HSC y supone el 3 a 5% de las mismas (gen
CYP11B1, 8q21). Presenta una deficiente conversión de 11-desoxicortisol y 11-desoxicorticosterona
en cortisol y corticosterona, produce un déficit de cortisol y un aumento de los niveles
plasmáticos 11-desoxicortisol y de 11-desoxicorticosterona.
El diagnóstico hormonal se confirma por aumento de los niveles plasmáticos de 11-desoxicortisol
y de 11-desoxicorficosterona, basales o tras estímulo con ACTH.
Habitualmente no presentan pérdida salina y sí tendencia a la hipertensión que cursa con
frenación del eje renina-angiotensina.
La forma no clásica es muy rara y comprende la misma sintomatología que en el déficit de 21-
OH.
Déficit de 39-hidroxiesteroide deshidrogenasa

Forma poco frecuente de HSC, la síntesis de todos los esteroides (corticoides,
mineralocorticoides y andrógenos) tanto a nivel suprarrenal como gonadal por deficiencia de
la enzima 39-hidroxiesteroide deshidrogenasa (39-HSD) tipo 2 (gen 3BHSD2, lp3).
La forma clásica se presenta de una manera muy grave, con insuficiencia suprarrenal y
pérdida salina, con elevación de los niveles de renina.
Los niños presentan una insuficiente masculinización (micropene e hipospadias) por defecto de
la síntesis de testosterona.
En las mujeres presencia de virilización intraútero por acúmulo de dehidroepidandrosterona
(DHEA) y conversión periférica a nivel extraadrenal.
La forma no clásica es muy poco frecuente.
El diagnóstico hormonal se realizará en base del perfil hormonal en el que destaca un acúmulo
significativo de los A5-esteroides, especialmente de 17-0H pregnenolona y DHEA.
Déficit de 17 a-hidroxilasa
P450c17 cursa con infantilismo sexual y ausencia de desarrollo puberal e HTA.
HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR

Es la forma más rara y grave de HSC, debida a un defecto de la steroidogenic acute
regulatory protein (StAR) (gen STAR, 8p11.2), esencial para el transporte del colesterol al
interior de la mitocondria.
Otras
Deficiencia la enzima P450
Deficiencia la enzima P450
Deficiencia de la enzima P450 OR
19. SÍNDROME METABÓLICO
sábado, 20 de noviembre de 2021 9:13
INTRODUCCIÓN
El síndrome metabólico (SM) es considerado en la actualidad como una
importante forma de evaluar riesgo cardiovascular y diabetes. Es un
grupo de factores biológicos caracterizados por obesidad, resistencia a la
insulina, hipertensión, y dislipemia
Incrementa hasta cinco veces el riesgo de desarrollar DBT2, y hasta tres
veces el riesgo de enfermedad cardiovascular. Es por esa razón la
importancia del DX temprano
EVOLUCIÓN CRONOLÓGICA DEL SÍNDROME METABÓLICO
CLASIFICACIÓN
Los factores de riesgo pueden ser clasificados en 5 grupos
1. Dislipidemia aterogénica
2. HTA
3. Disglucemia
4. Estado protrombótico
5. Estado proinflamatorio
FISIOPATOLOGÍA
La Fisiopatología del síndrome ha sido cuestionada en su definición. Se ha descrito a la
insulinorresistencia como el pilar para el desarrollo de las alteraciones
El origen fisiopatológico del síndrome metabólico aún esté en discusión, se ha sugerido que está
basada principalmente en la resistencia a insulina, como origen del conjunto de anormalidades
que conforman el síndrome. Aunque Gerald Reaven menciona que debemos tratar por igual
cualquiera de los componentes del síndrome y no al conjunto como una sola entidad, o tratar de
entenderlo con un origen común
Sin embargo es importante tratarla en conjunto
Dada la estrecha relación entre obesidad
abdominal e insulino resistencia, se ha
planteado también que la obesidad
abdominal sería el más importante de
los factores de riesgo y el que conllevaría a las
demás anormalidades
Esta grasa visceral implica la formación de
sustancias químicas llamadas adipoquinas,
que favorecen estados proinflamatorios y
protrombóticos, que a su vez van a conducir
o contribuir al desarrollo de insulinoresistencia,
o contribuir al desarrollo de insulinoresistencia,
hiperinsulinemia, alteración en la fibrinólisis y disfunción endotelial
La adiponectina se encuentra disminuida, dicha condición asociada a un incremento del nivel de

triglicéridos, disminución de HDL, elevación de apoliproteína B y presencia de partículas
pequeñas y densas de LDL contribuyen al estado aterotrombótico que representa el perfil
inflamatorio de la adiposidad visceral
La adiponectina es importante para el aumento de sensibilidad a la insulina a nivel muscular y
hepático y junto con la leptina tienen una función antiaterogénico y ayudan en el control del
apetito.
Factores proinflamatorios como el factor de necrosis tumural alfa, IL6, que son los que
aumentan la resistencia a la insulina a nivel muscular y hepático conduciendo a una fibrinólisis y
predisponiendo a HTA
FACTORES DE RIESGO PARA SÍNDROME METABÓLICO

• Sedentarismo
• Alimentación tipo occidental
• Perímetro de cintura abdominal aumentada
• Indice de Masa Corporal (IMC)
• Peso al nacer
• Antecedente familiar de Síndrome Metabólico
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
El incremento en la prevalencia de síndrome metabólico (SM) a nivel mundial es alarmante más
aún si tomamos en cuenta que es un factor de riesgo para el desarrollo de DBT, o un estado
prediabético. Es un mejor predictor de diabetes que solo la intolerancia a la glucosa.
La población femenina es la que presenta mayor prevalencia de SM según la OMS hasta el 2008
la prevalencia de obesidad era de 1.5 billones de adultos mayores a 20 años, con mayor
prevalencia en mujeres. Los datos sobre obesidad es preocupante para el 2010, 43 millones de
niños menores de 5 años fueron diagnosticados de obesidad
IMPORTANCIA EPIDEMIOLÓGICA
La edad de diagnóstico de personas con SM ha disminuido progresivamente. Hace 25 años atrás,
el mayor riesgo estaba en personas de 50 años o más. En la actualidad se ha presentado un
incremento en la prevalencia y se considera como grupos de riesgo a personas de entre 30 a 35
años en promedio
Esto es por una tendencia hacia la mala alimentación (alimentos rápidos, exceso de consumos
de harinas refinadas y bebidas azucaradas) y escasa actividad física en la población general
CRITERIOS DIAGNÓSTICOS
Los criterios diagnósticos del síndrome metabólico han sido sujeto de muchas definiciones, como
Los criterios diagnósticos del síndrome metabólico han sido sujeto de muchas definiciones, como
las de OMS, ATP III, AACE, IDF, entre otras (NO HABLO MUCHO SOBRE ESTOS EL MÁS
IMPORTANTE ES EL DE LA ALAD)
Uno de los puntos discordantes es la obesidad abdominal.
• La IDF consideraba que debiera Ser el principal criterio diagnóstico y excluyente para SM.
• La OMS no lo considera como el criterio principal
• Y para el ATP III es componente de los cinco propuestos, pero no excluyente para
diagnóstico
EJEMPLO PB
Los siguientes criterios corresponden y orientan al diagnóstico de Síndrome Metabólico. XCEPTO.
Seleccione una:
a. Triglicéridos mayor a 150
b. HDL menor a 50
c. Insulinorresistencia
d. Hemoglobina Glicosilada mayor a 6.5%
Diagnóstico de síndrome metabólico según ALAD

Son las consideraciones diagnósticas más importantes que debemos tomar en cuenta
Basta que haya obesidad abdominal +2 de los otros criterios
Prevalencia del síndrome metabpolico (IDF)
Hay mayor predisposición de obesidad abdominal en mujeres y de dislipidemias en hombres
¿A QUIENES Y COMO EVALUAR EL SÍNDROME METABÓLICO?

La evaluación del SM debiera realizarse a personas obesas, dislipidemia, intolerancia a la
glucosa, HTA y diabéticos.
La importancia de la evaluación de SM en DBT tipo 2, radica en que hay evidencia de reducción
de riesgo CV en ausencia de SM.
Riesgo cardiovascular es un término importante pues es el propósito de muchos tratamiento
En personas sedentarias, antecedente familiar de DBT o enf. CV, mujeres con SOP y madres con
hijos macrosómicos
Confeccionar una buena historia clínica, y examen físico
Valorar
• T.A
• FC
• Cintura abdominal
• HGT
• Peso, talla, IMC
• Apneas del sueño
• Acantosis en cuello, axilas, ingle
• Acrocordones
Manchas blanquitas
IMC
Nos ayuda a clasificar a los pacientes ya se debe actuar en pacientes con sobrepeso
Evaluación del perímetro abdominal:

Debe realizarse con el paciente en posición de pie al final de una espiración normal, con los
brazos relajados a cada lado. La medida debe tomarse a la altura de la línea media axilar, en el
punto imaginario que se encuentra entre la parte inferior de la última costilla, y el punto más
alto de la cresta iliaca (principal punto de referencia)
Tips: Asegurarse que la cinta métrica tenga un
adecuado contacto con la piel. (No apretado)
adecuado contacto con la piel. (No apretado)
Tomar la medida luego de una respiración normal,
Mantener el abdomen relajado
Evaluación de la glucosa
- Determinación de glicemia en ayunas
- Prueba de tolerancia oral a la glucosa: Debe
ser basal y analizada solo a los 120 minutos
Factores de riesgo
Adultos con IMC mayor o igual a 25 y 1 ó más
factores de riesgo:
- Familiar diabético de primer grado
- Pertenecientes a grupo étnico/racial de alto
riesgo
- Con antecedentes de enfermedad
cardiovascular
- Hipertensos (mayor o igual a 140/90 mmHg) o
en tto. por H TA
- Con niveles de TG mayor o igual a 250 mg/dl y/o HDL menor a 35 mg/dl
- Mujeres con poliquistosis ovárica (SOP)
- Sedentarismo
- Con otras condiciones clínicas asociadas a IR
- Antecedentes de diabetes gestacional
- HbA1c de 5.7-6.4 % o TGA o GAA
Valoración de la DM según la OMS

Diabetes mellitus tipo 2:
• HbA, 6,5 %
• Glucemia basal en ayunas mayor o igual a 126 mg/dl
• Glucemia a las 2 horas del TTOG 200 mg/dl
• 2 determinaciones en días distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permiten
establecer el diagnóstico
• Glucemia en plasma venoso al azar 200 mg/dl con síntomas típicos
Prediabetes:
• HbA : 6-6,4
• Glucemia basal en ayunas: 110-125 mg/dl**
• Glucemia a las 2 horas del TTOG: 140-199 mg/dl
HbA1c: hemoglobina glucosilada

TTOG: test de tolerancia oral a la glucosa.
La American Diabetes Association (ADA) recomienda un valor del 5,7 % para el diagnóstico de
prediabetes, mientras que el National Institute for Health on Care Excellence y el grupo de
trabajo de la Sociedad Española de Diabetes recomiendan el 6 % (limite superior de la
normalidad para valores de HbA normalizados DCCT-NGSP).
La ADA recomienda un valor de 100 mg/dl como límite superior de la normalidad.
Determinación de triglicéridos y de colesterol HDL;

Debe realizarse con por lo menos ocho horas previas de ayuno y en las primeras horas de la
mañana. La concentración de triglicéridos puede variar según lo descrito para glucosa, no así el
valor de HDL. Sin embargo, se recomienda que la medición de ambos sea en ayunas
Se le debe pedir al paciente que tenga una dieta normal para tomar el examen. El LDL es el
colesterol más aterogénico y es importante considerar los triglicéridos desde un valor de 300
Se debería intentar mantener el LDL menor a 70 en DM
Cálculo de riesgo CV de Framingham

La Escala de Framingham permite determinar el riesgo de padecer cualquier evento
cardiovascular en años,
valorando factores como: edad, sexo, presion arterial, diabetes, y tabaquismo, asignando un
puntaie a cada uno de ellos y estratificando al paciente en baio, mediano, y alto riesgo
cardiovascular. Permite además calcular la edad vascular, la cual da una estimación del daño
vascular del paciente mediante la variación de años entre esta y su edad cronológica.
Actualmente existen aplicaciones incluso en dispositivos móviles para el cálculo de riesgo CV
Puntuación: tiene relevancia si es

mayor a 10
Tratamiento de la HTA
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
El síndrome metabólico es una forma de evaluar riesgo cardiovascular y diabetes mediante un
abordaje práctico, que nos ayuda en el y control del paciente
La fisiopatología y origen del SM siguen en discusión. Sin embargo, la insulinorresistencia y la
obesidad (principalmente incremento del perímetro abdominal) son las condiciones sugeridas
como base para el desarrollo de este síndrome
Alimentación y ejercicio
Debe ser variada, se le debe decir al paciente que requiere un cambio en su estilo de vida
20. SÍNDROME DE OVARIO POLIQUÍSTICO
domingo, 7 de noviembre de 2021 8:44
INTRODUCCIÓN
El síndrome de ovario poliquístico (SOP), también denominado hiperandrogenismo ovárico
funcional o anovulación crónica hiperandrogénica, es una disfunción endocrino-metabólica de
alta prevalencia
En 1935 Stein y Leventhal, describieron a partir de 7 pacientes, una entidad clínica consistente en
trastornos menstruales, esterilidad, hirsutismo y obesidad
Es la causa más común de hiperandrogenismo con una incidencia de un 3%, en mujeres
adolescentes como adultas. Se estima, que está presente en el 75% de las mujeres hirsutas y en el
10% de las mujeres premenopaúsicas. No solo limitado en mujeres en edad reproductiva, si no
antes de la etapa prepuberal
Su etiología es incierta, y su diagnóstico es por exclusión de otras patologías
La heterogeneidad en su expresión clínica es el principal factor que dificulta su diagnóstico,
adquiere importancia debido a las comorbilidades metabólicas y los trastornos reproductivos
como: obesidad, diabetes 2, enfermedad cardiovascular, infertilidad, hiperplasia endometrial,
apneas del sueño, entre otros.
El tratamiento está orientado a disminuir las manifestaciones clínicas, el trastorno ovulatorio y
disminuir riesgo CV
Debemos diagnosticar precozmente las comorbilidades, para mejorar el pronóstico reproductivo
FISIOPATOLOGÍA
El SOP es un trastorno complejo, multifactorial, poligénico con influencias ambientales.
Ningún factor etiológico puede explicar por sí solo el espectro de alteraciones que caracterizan al
síndrome.
El SOP solo se puede diagnosticar en mujeres en edad reproductiva
Componente genético: varios factores dificultan la investigación de la base genética del SOP
Estos incluyen los múltiples criterios diagnósticos, la heterogeneidad en la
presentación clínica y el hecho de que el SOP solo se puede diagnosticar en mujeres en edad
reproductiva
Ambiente intrauterino y sus implicaciones en el SOP: tanto el retraso de crecimiento

intrauterino como la exposición fetal a andrógenos han sido relacionados con la
etiopatogenia del SOP (fenómeno de "programación fetal")
Alteraciones en la esteroidogénesis ovárica y adrenal: se postula que el

hiperandrogenismo (HA) en el SOP se debe a una desregulación en la esteroideogénesis, debido
a un aumento intrínseco en la actividad de la enzima citocromo p450c17 (CYP17) tanto a nivel
ovárico como suprarrenal
Disfunción neuroendocrina: alteración hipotalámica y genera aceleración en los pulsos del

factor liberador de gonadotrofinas (GnRH), favoreciendo la producción de LH sobre FSH.
Componente metabólico: el SOP está ligado a insulinorresistencia (IR), es mayor aún en

pacientes con sobrepeso obesidad. La insulina actúa sinérgicamente con LH a nivel de las células
de la teca favoreciendo la producción androgénica.
DIAGNÓSTICO
Con el advenimiento de la ultrasonografía, se vio que las mujeres sanas podían presentar
imágenes ultrasonográficas sugerentes de ovarios poliquísticos sin el síndrome clínico, y pacientes
con el síndrome clínico florido no tenían las imágenes típicas, lo cual indicaría que el clásico
síndrome de Stein Leventhal sería una excepción. Sin embargo en 1990, el consenso de la
National Institutes of Health de los EE.UU., lo definió como la "presencia de hiperandrogenismo
asociado a anovulación crónica sin otra causa específica de enfermedad adrenal o hipofisiaria,
que curse con irregularidades menstruales o exceso de andrógenos. No obstante, esta definición
no incorporó el aspecto morfológico de los ovarios.
no incorporó el aspecto morfológico de los ovarios.
Posteriormente, la Sociedad Europea de Reproducción y Embriología
(ESHRE) y la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva (ASRM)
en una conferencia realizada en Rotterdam en el año 2003, propuso
una nueva definición que incorporó la presencia de ovarios
poliquísticos en la ultrasonografía como un criterio diagnóstico (collar
de perlas)
En la Imagen se observa el clásico "collar de perlas" o forma
arrosariada.
Criterios del consenso de Rotterdam 2003
Se propuso, que luego de excluir otras formas de hiperandrogenismo y/o oligoovulación, el SOP
podía ser diagnosticado en pacientes que presentaran al menos dos de las tres características
siguientes (PEX):
1. Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
2. Oligo-Anovulación
3. Presencia de ovarios de morfología poliquística en ecografía transvaginal
Con dos hacemos el diagnóstico, para ser más específicos se podrían usar los subfenotipos.
Ejemplo de PB.- De los siguientes enunciados, cual corresponde, y se utiliza para el diagnóstico
del SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO?. Marque la opción correcta
Seleccione una:
a. - Hiperandrogenismo Clínico y Bioquímico, oligoamenorrea-amenorrea, más de 10 Quistes
ovaricos en ecografía
Dan origen a cuatro fenotipos

Subfenotipo A:
• Oligo-ovulación
• Hiperandrogenismo clínico o de laboratorio.
Podría presentar hirsutismo o solo hiperandrogenismo en laboratorio.
• Eco compatible con SOP.
Subfenotipo B
• Oligo-ovulación.
Subfenotipo C
Subfenotipo D
• Oligo-ovulación.
Los fenotipos A y B cumplen con los criterios NIH y son considerados formas clásicas.
Mientras que los fenotipos C y D están en discusión.
Por lo tanto, de acuerdo al consenso de Rotterdam, los ovarios poliquísticos no necesariamente

deben estar presentes y la presencia de estos por SÍ solo, no establecen el diagnóstico"
Posteriormente, y a partir de la evidencia que demuestra que el HIPERANDROGENISMO (HA)
sería el factor más determinante en la fisiopatología del SOP y el indicador de mayor riesgo
metabólico:
La Sociedad de Exceso de Andrógenos (AES-PCOS o Androgen Excess and PCOS Society), en el
año 2006, reúne a 5 investigadores, concluyeron que el SOP es un trastorno predominantemente
de exceso de andrógenos y su diagnóstico debe basarse en la presencia de HA (condición
necesaria) en combinación con disfunción ovárica), con exclusión de otras causas.
La existencia de 3 Consensos diferentes generó mayor dificultad y controversia en el diagnóstico.

Por lo que en el año 2012, organizado por el NIH, expertos de diferentes países se reunieron para
revisar la evidencia bibliográfica.
Como resultado, el panel recomendó el uso del criterio más amplio, el Consenso de Rotterdam de
2003, acompañado de una descripción detallada del fenotipo de la paciente.
Principales características del SOP

El principal signo de HA es el hirsutismo, crecimiento de vello terminal en zonas andrógeno-
dependientes.
Para su evaluación se utiliza habitualmente el Score (puntaje) de Ferriman Gallwey modificado
(FG).
(FG).
En la hipertricosis solo existe vello facial, en el resto de cuerpo no.
Si tiene más de 12 ya tiene un diagnóstico de hirsutismo.
Existen algunas limitaciones para tener en cuenta, como por ejemplo:

a) Variaciones inter observador.
b) Diferencias étnicas (en población oriental se debe considerar un valor de corte menor).
c) Y un alto porcentaje de pacientes utilizan algún método de depilación definitiva previo a
la evaluación.
Manifestaciones clínicas (hiperandrogenismo clínico)

Otras manifestaciones menos frecuentes son el acné y la alopecia
androgenética
Su presentación aislada, en general, no se asocia con HA bioquímico
y es poco probable que el SOP se manifieste con estos signos sin la
presencia de hirsutismo.
*La rápida progresión del hirsutismo, el patrón grave o la presencia
de signos de virilización como clitoromegalia, hipoplasia mamaria,
cambios en la voz y aumento de masa muscular obligan a
descartar, en primera instancia, patología tumoral ovárica o
suprarrenal*
Hiperandrogenismo bioquímico
Solicitar los dosajes luego de 3 ciclos sin anticonceptivos en amenorrea o en fase folicular
temprana (FFT), luego de una menstruación espontánea o inducida con progestágenos.
La Testosterona es el principal andrógeno y se considera el mejor marcador bioquímico de HA. El
método de preferencia es el equilibrio de diálisis (GS), aunque práctica diaria se utilizan métodos
más inexactos como radioinmunoanálisis (RIA).
Una fracción variable de las pacientes con SOP puede tener elevaciones de
dehidroepiandrosterona sulfato (DHFA-S) y delta 4 androstenediona.
En una población de mujeres con SOP atendidas en el Hospital Italiano de Buenos Aires, se
encontró que un 48% de ellas tenían niveles de Androstenediona elevados y que en el 33% era el
único marcador de hiperandrogenemia bioquímica; por Otro lado, solo el 4% presentaban
elevación del DHFA-S.
Aunque todavía es discutible la utilidad de estos proandrógenos como marcadores de
hiperandrogenemia, se sugiere su determinación junto al dosaje de testosterona.
Solo pedir los exámenes que sean necesarios, porque el dosaje de hormonas es bastante costoso.
Disfunción ovulatoria
Los trastornos menstruales incluyen:
• Polimenorrea (ciclos < 21 días) y oligomenorrea (ciclos > 35 días).
Amenorrea en falta de menstruación, mínimo por 3 meses.
• Sin embargo, los ciclos regulares no excluyen anovulación crónica, ya que el 20 al 50% de
las mujeres con HA clínico y eumenorrea aparente pueden no ovular, objetivable por un
•
las mujeres con HA clínico y eumenorrea aparente pueden no ovular, objetivable por un
dosaje de progesterona en fase lútea < a 4 ng/mL.
Morfología ecográfica
El criterio ecográfico fue agregado en el año 2003 en el Consenso
de Rotterdam. define como "SOP" a la presencia de 12 0 más
folículos por ovario de 2 a 9 mm de diámetro, y/o volumen ovárico
mayor de 10 ml (0,5 x ancho x altura x espesor).
Solo es necesario que un ovarlo muestre las alteraciones
características.
Ante el hallazgo de un folículo dominante o un cuerpo lúteo debe
repetirse en el siguiente ciclo.
Se recomienda la vía transvaginal (cuando sea posible), utilizar
equipos de alta resolución y solicitarla en fase folicular temprana de
un ciclo espontáneo o inducido con progesterona.
Evaluación de las comorbilidades asociadas al SOP

Las mujeres con SOP (sobre todo los fenotipos clásicos de Rotterdam) presentan más
frecuentemente:
• Obesidad con predominio visceral
• Intolerancia a la glucosa (IG)
• Diabetes 2 (DBT 2)
• Dislipidemia (DLP)
• Hipertensión arterial (HTA)
• Síndrome metabólico
• También son comunes los trastornos del estado de ánimo (ansiedad, depresión) y apnea del
sueño.
TRATAMIENTO DEL SOP

A los fines prácticos el tratamiento del SOP lo podemos diferenciar según la mujer desee o no
embarazo.
Sin deseo de fertilidad

Tratamiento de las anormalidades metabólicas asociadas
En mujeres con sobrepeso u obesidad, el descenso de peso puede mejorar las comorbilidades
asociadas.
A pesar de que habitualmente se indique bajar 5-10% del peso corporal, la respuesta no es
homogénea en todas las mujeres.
La cirugía bariátrica podría ser una opción en caso de obesidad moderada (IMC > 35 kg/m2)
El tratamiento de la DBT2, H TA, DLP, apnea del sueño y trastornos del estado de ánimo son
similares a los de las mujeres sin SOP.
similares a los de las mujeres sin SOP.
Tratar los síntomas de hiperandrogenismo

Hirsutismo
• Las medidas cosméticas (depilación mecánica, fotodepilación láser y luz pulsada, afeitado,
teñido).
• Los anticonceptivos orales combinados (ACO) son el tratamiento de elección , pero en caso
de contraindicación o falta de respuesta luego de 6-12 meses se sugeriría agregar un
antiandrógeno (Espironolactona, finastende, flutamina) siempre con ACO
• Para el hirsutismo facial se podrá utilizar la Eflornitina (clorhidrato) en forma local.
Acné
• Tiene un origen multifactorial (hiperandrogenismo, infección bacteriana y trastornos
secreción sebácea).
• Necesita un tratamiento combinado que incluye retinoides, antimicrobianos, ACO y
espironolactona.
• La FDA aprobó para el uso en el acné 3 ACO con progestágenos muy diferentes
(noretisterona, norgestimato y drospirenona).
Alopecia
• Requiere tratamiento combinado con minoxidil al 2 0 al 5% y antiandrógenos.
• Finasteride 5 mg/día o espironolactona en una dosis más elevada que en el hirsutismo y
acné (100-200 mg/día en 2 tomas).
Tratamiento de la disfunción menstrual y prevención de la hiperplasia endometrial

La anovulación crónica se asocia a un aumento de riesgo de hiperplasia endometrial y
posiblemente cáncer de endometrio. Por tal motivo, ante cualquier tipo de disfunción menstrual
(frecuentemente oligomenorrea o sangrados abundantes y/o prolongados) es necesario
"proteger" al endometrio de una exposición continua a los estrógenos.
Los ACO (anticonceptivos) son el tratamiento de elección, aunque se podrían usar en forma
alternativa las terapias con progestágenos. Estas incluyen algunas sin efecto anticonceptivo
(progesterona micronizada 200 mg/día vía oral o vaginal por 10-14 días cada 1 o 2 meses) y otras
con presencia de dicho efecto (desogestrel vía oral en forma continua o DIU con levonorgestrel).
Anticoncepción
Los ACO son el tratamiento de elección ya que observan múltiples beneficios en esta población:
a) El componente estrogénico inhibe la secreción de FSH evitando la ovulación y eleva los
niveles de GLAE con caída de los andrógenos libres.
b) El componente progestágeno inhibe la secreción de LH disminuyendo la síntesis de
andrógenos ováricos y evitando la ovulación, brinda protección endometrial y, además,
algunos de ellos tiene efecto antiandrogénico.
El riesgo es bajo en mujeres menores de 35 años no Fumadoras. Pero debe evitarse en todas las
situaciones que lo aumentan en forma considerable (fumadoras mayores de 35 años, historia de
IAM y ACV, migrañas con aura, hipertensión, etc.).
Con deseo de fertilidad

Tratamiento de anormalidades metabólicas asociadas
El descenso de peso en las mujeres con SOP con sobrepeso u obesidad es considerado como la
primera línea de tratamiento para aquellas que buscan fertilidad.
Está demostrado, según recientes estudios aleatorizados y controlados, que aumenta la tasa de
ovulación, de concepción espontánea, y disminuye la necesidad de fertilización asistida.
En caso de obesidad (IMC > 35), se sugiere posponer la concepción o realizar una Cirugía
bariátrica para disminuir el riesgo de complicaciones.
Inducción de la ovulación
En una mujer que no logra embarazo luego de 6-12 meses, a pesar de suponer que la causa es la
oligoanovulación, es obligatorio evaluar la indemnidad del tracto genital a través de una
histerosalpingografía (HSG) y descartar factor masculino mediante la evaluación andrológica.
El objetivo de los fármacos inductores de la ovulación es incrementar los niveles de FSH, para
estimular el desarrollo folicular, en esta población típicamente tienen concentraciones
subóptimas de FSH.
subóptimas de FSH.
Esto se puede lograr aumentado la producción endógena de FSH (antiestrógenos e inhibidores
de la aromatasa) o administrando FSH exógena mediante inyecciones diarias.
Citrato de clomifeno: es el tratamiento de elección en las pacientes con SOP y el único aprobado
por la FDA.
• Se comienza con 50 mg por día durante 5 días a partir del 2do 3er día del ciclo menstrual o
luego de una privación con progesterona.
• Se puede combinar con relaciones sexuales programadas o inseminación Intrauterina.
• Con este tratamiento la respuesta ovulatoria es positiva hasta en el 80% de las mujeres con
una tasa de nacidos vivos que oscila entre el 30 y 60% en 6 ciclos.
Letrozol: Se utiliza en algunos países como segunda línea de tratamiento en mujeres con SOP
resistentes al clomifeno (uso '"off label").
• En obesas(1MC > 30 kg/m2) demostró ser superior al antiestrógeno en la tasa de nacidos
vivos.
• La dosis de inicio es de 2,5 mg por 10 días, que se puede incrementar hasta 7 mg.
• Comparte con el clomifeno algunos efectos adversos como las cefaleas, tuforadas y
trastornos gastrointestinales
Metformina :
• En dosis superiores a los 1500 mg por día, aumentaría la tasa de ovulación y embarazo
versus placebo y en el caso de la tasa de nacidos vivos, el beneficio seria marginal.
• No se pudo demostrar su superioridad sobre el clomifeno ni tampoco disminuir la tasa de
abortos.
También se puede usar las gonadotrofinas.
Conclusiones
El SOP adquiere importancia por ser una de las patologías más frecuentes en las mujeres en
edad reproductiva.
Han pasado más de 80 años desde la primera descripción de esta entidad y aún hoy el
diagnóstico de SOP sigue siendo un desafío.
En el año 2012 se decidió volver a utilizar la definición más amplia, "el Consenso de Rotterdam".
En la actualidad se cuestiona si el nombre de la patología, SOP, es el adecuado.
Algunos autores proponen cambiarlo, ya que lo consideran: confuso, dado que la poliquistosis
ovárica parecería ser el signo principal o la causa de la patología; con connotación negativa para
las pacientes que focalizan su preocupación en presencia de quistes ováricos.
21. DIABETES MELLITUS
jueves, 25 de noviembre de 2021 07:03
INTRODUCCIÓN
Historia de la diabetes
• La diabetes era ya conocida antes de la era cristiana.
• En el manuscrito descubierto por Ebers en Egipto, en el siglo XV a.C. se describen síntomas
que parecen corresponder a la diabetes.
• Al final del siglo I y principios del siglo II ateneo de Atalia funda en roma la escuela de los
pneumáticos.
• El concepto griego de pneuma (aire, aliento vital) se remonta a la filosofía de entonces.
Paracelso (1491-1541) escribió que la orina de los diabéticos contenía una sustancia anormal que
quedaba como residuo de color blanco al evaporar la orina, creyendo que se trataba de sal y
atribuyendo la diabetes a una deposición de ésta sobre los riñones causando la poliuria y la sed
de estos enfermos.
Definición
• Trastornos metabólicos frecuentes que comparten el fenotipo de la hiperglucemia.
(Harrison)
• Enfermedad crónica caracterizada por hiperglucemia y por un desarrollo tardío de
complicaciones vasculares y neuropáticas.
(Cecil)
• Es un trastorno del metabolismo caracterizado por hiperglucemia crónica, aunque también
afecta el lipídico y proteico.
(Velázquez.)
Grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por hiperglucemia y provocada por defectos

en la secreción de insulina, en la acción de la insulina o en ambos mecanismos.
Secreción de insulina
La insulina se sintetiza en las células beta del páncreas y el glucagón en las células alfa.
La secreción de insulina tiene un modelo pulsátil de descarga, con ráfagas secretoras pequeñas
aproximadamente cada 10 min superpuestas a oscilaciones de mayor amplitud de 80 a 150 min.
La célula neuroendocrinas de las vías GI después de la ingestión de alimentos liberan Incretinas
(GLP-I) y amplifican la secreción de insulina estimulada por glucosa y suprimen la de glucagón.
Características Químicas de la Insulina

• Polipéptido de 51 aminoácidos (5.8 kD)
• Sintetizado por las células del Páncreas.
• Consta de dos cadenas: Acon 21 aminoácidos y Bcon 30 aminoácidos, unidad entre sí por dos
puentes disulfuro.
Acciones de la insulina
La principal acción de la insulina es mantener la concentración de glucosa en sangre en un rango
normal. Esto se lleva a cabo favoreciendo la entrada y el almacenamiento de este nutriente en
músculo y tejido adiposo, y su almacenamiento, con inhibición de su producción, en el hígado.
Además, regula el metabolismo de los carbohidratos, lípidos y proteínas y promueve la división y
el crecimiento celular a través de sus efectos mitogénicos.
Porque falla la células beta:
El punto de partida en la DBT II es la insulinoresistencia.
Falla de la célula B y resistencia a la insulina

• Predomina la falla la célula B por sobre la resistencia a la insulina (16%).
• Insulino resistente aceptable secreción de insulina (29%).
• Insulino resistente baja secreción de Insulina (54%).
Antecedentes históricos
1979 y 1980
• Se define DMID (insulinodependiente) y DMNID (no insulinodependiente).
• 75 gr de glucosa oral para curva de tolerancia a la glucosa se convirtió en el estándar de oro
con valores en ayunas y 2 horas definidos.
• Categorías de IGT adicionado (estadio metabólico intermedio entre homeostasis de la
glucosa normal y diabetes).
1997
• Definición de diabetes Tipo 1 y Tipo 2
Ya no se escribe en números romanos, solo en número arábicos.
• Criterios de diagnóstico para diabetes de glucemia en ayunas mayor a 126 mg/dl
• Adición de la categoría de GAA (glucemia alterada en ayunas) mayor o igual a 110 mg/dl y
< 126 mg/dl).
2004
• Cambio en la categoría de glucemia alterada en ayunas mayor o igual 100 mg/dl y < 126
mg/dl.
CLASIFICACIÓN
I. Diabetes tipo 1
a. Autoinmune 1A
b. Idiopática 1B
II. Diabetes tipo 2
III. Otros tipos específicos
a. Defectos genéticos en la función de la célula beta (MODY 1-7), se presenta en jóvenes
hasta los 25 años, va del 1 al 7 pero es más frecuente del 1 al 3, estos pacientes tienen
IMC normal se diferencia de la DM tipo 1 por tener antecedentes familiares de esta
enfermedad.
b. Defectos genéticos en la acción de la insulina (insulinoresistencia tipo A,
leprechaunismo, síndrome de Rabson-Mendenhall y diabetes lipoatrófica).
c. Enfermedades del páncreas exócrino (pancreatitis, trauma, neoplasias, fibrosis quística,
hemocromatosis, pancreatopatía fibrocalculosa), la diabetes tipo 3C es la secundaria a
la pancreatitis, es una nueva clasificación que todavía no está totalmente
desarrollada.
d. Endocrinopatías (acromegalia, síndrome de Cushing, glucagonoma, feocromocitoma,
hipertiroidismo, somatostatinoma y aldosteronoma).
e. Inducida por medicamentos (glucocorticoides, hormonas tiroideas, agonistas beta
adrenérgicos, tiazidas, pentamidina y lasparaginasa).
f. Infecciones (síndrome de Stiff-man, anticuerpos antirreceptor de insulina).
f. Infecciones (síndrome de Stiff-man, anticuerpos antirreceptor de insulina).
g. Formas infrecuentes de diabetes autoinmune (Down, Klinefelter, Turner, Wolfram,
distrofia miotónica, porfiria, etc.)
IV. Diabetes gestacional
Frecuencia
Antes la DBT era frecuente en los ingresos altos, pero hoy en día
los bajos en intermedios son los más afectados, es más frecuente
en mujeres, 500 000 bolivianos tienen DBT, la DBT más común
es la tipo 2.
DIAGNÓSTICO
Memorizar estos criterios (PEX):
1. Glucemia en ayunas > 126 mg/dl, se debe repetir a las 48 horas, por lo que dos glucemias
altas nos llevan al diagnóstico.
2. Síntomas cardinales con glucemia al azar > 200 mg/dl, los síntomas cardinales son las 3 P de
la diabetes (polidipsia, poliuria y polifagia).
3. PTOG > 200 mg/dl a las dos horas, indicado en pacientes con síndrome metabólico, NO se
pide en todos los pacientes.
4. HbA1c > o igual a 6,5%, es importante que tenga "estándares de calidad" en el laboratorio
donde se realice el examen (PEX), sino no podemos usar este dato como diagnóstico.
5. Crisis hiperglucémica.
En el primer análisis se pide glucemia en ayunas, si se observan alteración se piden los otros.
Criterios diagnósticos de la ADA 2020

Diabetes
• Glucosa en ayuno > o igual a 126 mg/dL (no haber tenido ingesta calórica en las últimas 8
horas).
O
• Glucosa plasmática a las 2 horas > o igual a 200 mg/dL durante una prueba oral de
tolerancia a la glucosa, la prueba deberá ser realizada con una carga de 75 gramos de
glucosa disuelta en agua, el paciente debe tomar los 75 gr mezclados con agua y
posteriormente quedarse sentado las dos horas que duren la prueba.
O
• Hemoglobina glucosilada (A1C) > o igual a 6.5%, esta prueba debe realizarse en laboratorios
certificados de acuerdo a los estándares de A1C del DCCT, cuando está certificado viene
acompañado de una hojita que corrobora esto.
O
• Paciente con síntomas clásicos de hiperglicemia o crisis hiperglucémica con una glucosa al
azar > o igual a 200 mg/dL.
*DCCT Diabetes Control and Complications Trial.
Prediabetes
• Glucosa en ayuno de 100 a 125 mg/dl.
O
• Glucosa plasmática a las 2 horas de 140 a 199 durante una prueba oral de tolerancia a la
glucosa, la prueba debe ser realizada con una carga de 75 gramos disuelta en agua.
O
• Hemoglobina glucosilada (A1C) 5,7 A 6,4%.
Criterios de la OMS
Diabetes mellitus tipo 2
• HbA1c mayor o igual a 6,5%.
• Glucemia basal en ayunas mayor o igual 126 mg/dl.
• Glucemia a las 2 horas del PTOG mayor o igual a 200 mg/dl.
2 determinaciones en días distintos con cualquiera de los 3 criterios anteriores permiten establecer
el diagnóstico.
• Glucemia en plasma venoso al azar mayor o igual 200 mg/dl con síntomas típicos
• Glucemia en plasma venoso al azar mayor o igual 200 mg/dl con síntomas típicos
Prediabetes
También se llama glucosa alterada en ayunas.
• HbA1c: 6 a 6,4 %.
• Glucemia basal en ayunas: 110-125 mg/dl**
• Glucemia a las 2 horas del PTOG: 140-199 mg/dl.
A diferencia de la clasificación de la ADA para prediabetes cambia la glucosa en ayunas y la
HbA1c.
La OMS considera criterios un poco menos estrictos para evitar que sea muy alta la población con
prediabetes
Glucemia en ayuno vs prueba de tolerancia oral a la glucosa (PTGO)

Prueba en ayuno PTOG
• Simple. • Compleja.
• Reproducible. • Variación 17,7%
• Específica. • Mayor costo.
• Económica. • Más sensible (PEX).
• Variación 6,4% • Mayor relación con macroangiopatía.
Es importante que en pacientes que tienen síndrome metabólico o factores de riesgo por más que
no cumpla con los criterios de ADA o de la OMS de glucosa en ayuno se le solicite PTGO, pues se
ha evidenciado que por lo menos un 20 a 30% de estos pacientes tendrá el diagnóstico de
prediabetes e incluso se puede llegar a diagnosticar diabetes.
Si se encuentra prediabetes se debe tratar oportunamente y prevenir que se llegue a una
diabetes.
Metodología PTOG
1. 75 gr de glucosa en 375 cm3 H20, ayuno ≥ a 8 hs.
2. 3 o más días dieta libre con más de 150 gr de hidratos de carbono manteniendo la actividad
física.
3. Sin ingerir drogas que puedan alterar la prueba.
4. No infecciones.
5. En reposo y sin fumar.
6. Dosar glucosa verdadera en plasma venoso, no utilizar glucemia capilar, se realiza la
prueba a los 120 minutos después de haber consumido la glucosa.
Primero se hace glucosa basal.
Hemoglobina glucosada A1C

Para determinar diabetes: A1C ≥ 6.5%.
"La prueba debe realizarse en un laboratorio utilizando un método certificado por NGSP
estandarizado para el ensayo DCCT " .
Ventajas
Del nivel de A1C sobre glucosa en ayunas (GA) y glucosa pos prandial (GPP):
• Mejor indicador de la memoria glucémica.
• Menor variabilidad, no se afecta por estrés agudo.
• Más conveniente, no requiere ayuno ni preparación.
• Mejor predictor de complicaciones.
• ≥6,5% como punto de corte para evitar sobrediagnóstico.
• A1c 5.7-6.4% indica alto riesgo para desarrollar diabetes.
Desventajas
Existen algunos factores que pueden aumentar o disminuir la glucosa:
Aumentar: Disminuir:
• Uremia. • Anemia hemolítica.
• Uremia. • Anemia hemolítica.
• Ferropenia. • Hemorragia AG-CR.
• AINES-opiáceos. • Postransfunsional,
• Alcoholismo. hemoglobinopatías.
• Esplenectomía. • Malaria.
• Megaloblastosis. • Hiper TG.
• Hiperbilirrubinemia • Embarazo.
(mayor a 20 mg/dl). • Vitamina E-C.
• Hiper TG (mayor a 175 • Hepatopatía crónica.
mg/dl). • Antirretrovirales.
• Ribavarina - interferón alfa
• Insuficiencia renal.
No se recomienda para diagnóstico en:
• Población pediátrica.
• Sospecha de diabetes tipo 1.
• Embarazo (no nos sirve A1C) PEX.
• Pacientes con síntomas de diabetes solo en los 2 últimos meses (el paciente deberá tener
síntomas por lo menos por 3 meses).
• Pacientes con alto riesgo pero con una enfermedad critica aguda.
• Pacientes con reciente inicio de fármacos diabetógenos.
• Pacientes con pancreatitis aguda o cirugía pancreática reciente.
PREDIABETES
Prevalencia de prediabetes sugerida por el CDC entre 2009 - 2012:
• Prevalencia de prediabetes en > 20 años: 37%
• Prevalencia de prediabetes en > 65 años: 51%
Importancia de diagnosticar prediabetes: Es importante diagnosticarla pues un metaanálisis

previo al 2004 informó:
• 4 a 6% de intolerancia oral a la glucosa (IGT) pasan a diabetes/año.
• 6 a 9 % de glucosa alterada en ayunas (GAA) pasan a diabetes/año.
• 15 a 19 % de los IGT + GAA pasan a diabetes/año.
La tasa de conversión anual de prediabetes a diabetes es de 7% (4 a 11%) y aumenta en IGT.

La prediabetes es una ventana terapéutica precoz, que debe ser tratado de forma
farmacológica y no farmacológica, esto debe ser estricto de parte del médico y del paciente pues
esto de 7 a 10 años lleva a retinopatía y mortalidad CV.
Al paciente con prediabetes debe advertirle la importancia de este cuadro, los pacientes piensan
que "pueden curarse" por lo que prestan atención a su tratamiento
Tratamiento
Muchos estudios compararon dieta más ejercicio vs medicamentos y prevalece una mejora en
pacientes con dieta y ejercicio, sin embargo algunos pacientes necesitan una especie de
medicamento para ayudar psicológicamente al mismo, el medicamento es pioglitazona,
demostró ser eficaz para evitar que de una prediabetes se pase a una diabetes, pero es
importante recomendar al paciente para que haya resultados debe haber cambios en el estilo de
vida y también en la dieta .
vida y también en la dieta .
Screening en pacientes de riesgo (DM 2)

A estos pacientes se debe hacer una valoración periódica (repetir los controles cada 1 a 3 años,
principalmente PTGO:
• Pacientes con IMC mayor a 30.
• Pacientes con IMC mayor a 25 más factor de riesgo metabólico.
• Hipertensión arterial (mayor a 149/90 mmHg).
• Hipertrigliceridemia mayor a 250 mg/dl.
• HDL bajo, menor a 35 mg/dl.
• Familiares de primer grado con diabetes tipo 2.
• Sedentarismo.
• Acantosis, obesidad visceral, poliquistosis ovárica e hígado graso.
• Glucosa alterada en ayunas, intolerancia oral a la glucosa y/o Hb A1C 5,7 a 6,4%.
• Fármacos diabetógenos: corticoides, antipsicóticos y antirretrovirales.
• Antecedentes de enfermedad CV.
• Antecedentes de diabetes gestacional.
• Trastornos del sueño (apnea obstructiva del sueño).
Si hay síndrome metabólico, se tienen que realizar una PTOG cada año.
DIABETES MELLITUS TIPO I

Es autoinmune, se relaciona a la inmunidad celular y humoral, mediada por anticuerpos GADA ,
ICA , IA2 , AAI , ZT8, corresponde del 5 al 10% de los casos de diabetes mellitus (es bajo), se da
más en pacientes pediátricos (4 a 12 años), pero puede aparecer en adultos mediada por
anticuerpos LADA (la diferencia con la DBT 2 es que tienen IMC normal y no hay antecedentes
familiares).
Tiene baja carga genética (la persona no tiene familiares que cursen con este cuadro) y requieren
insulina al momento del diagnóstico.
Es importante considerar el IMC pues pacientes obesos aunque sean niños no van a tener DBT
tipo 1, se debe tomar en cuenta pacientes que han perdido peso por ejemplo pacientes que pesan
70 kilos que es normal para su estatura se puede confundir con DBT tipo 1 sin embargo antes
tenían sobre peso por lo que es en realidad DBT tipo 2 con pérdida de peso.
Clínica
Es de presentación subaguda a aguda de horas a semanas sobre todo en niños, en LADA es más
lenta, puede haber adelgazamiento, apetito aumentado, sed intensa, necesidad de orinas y
cansancio.
Clasificación de diabetes tipo 1

Puede ser:
• Tipo 1A: autoinmune.
• Tipo 1B: idiopática.
1. Diabetes mellitus tipo 1A

Es una enfermedad autoinmune (inmunidad celular y humoral) órgano-especifica, inflamatoria,
Linfocitos T-dependiente, es poligénica (por lo que no hay antecedentes familiares), restringida
principalmente por el complejo mayor de histocompatibilidad (HLA), la relación entre sexo
masculino y femenino es 1,5:1.
La prevalencia e incidencia mundial está en aumento sobre todo en países nórdicos como
Finlandia, Cerdeña, China, Venezuela e India, la incidencia en número de casos cada 100.000
pacientes por año varía según la región, es el 5 a 10% de todos los casos de diabetes mellitus.
Autoinmune (inmunidad celular y humoral) relacionada con anticuerpos GADA, ICA, IA2A, AAI,
ZT8A (sus títulos, frecuencias y evolución son variables), se da en pediátricos, puede aparecer en
adultos (más de 25%) y en ocasiones de manera lentamente progresiva (LADA) por lo que se
estima que un 5 a 10% de los casos con diagnóstico de diabetes tipo 2 son diabetes tipo 1, hay
baja agregación familiar
Para diferenciar tipo 1 y tipo 2 debemos valorar el IMC, en la DM tipo 1 no se altera, es
Para diferenciar tipo 1 y tipo 2 debemos valorar el IMC, en la DM tipo 1 no se altera, es
importante considerar que en estos diabéticos tampoco hay pérdida de peso repentina.
• El 50% de los nuevos casos de diabetes tipo 1, se da en población mayor de 20 años.
• En la infancia, los picos de aparición se da a los 4 y a los 12 años.
• La aparición de diabetes tipo 1 luego de los 35 años de edad tiende a ser de lenta.
• Instalación latente autoinmune diabetes en adultos (LADA).
Riesgo de desarrollar diabetes tipo 1A:

• Con padre con diabetes 1A: 5-7 %
• Con madre con diabetes 1A: 2-3 %
• Con ambos padres con diabetes 1A : 30 %
• Con hermano con diabetes: 6 %
• Con gemelo heterocigoto con diabetes tipo 1A 10% (50% riesgo genético)
• Con gemelo homocigota con diabetes tipo 1A 30-50 % (100% riesgo genético)
El riesgo es bajo si padre o madre tienen diabetes.
Historia natural de la diabetes tipo 1

Se observa que existe un gatillo que desencadena la predisposición genética como el déficit de
vitamina D, se inicia la respuesta autoinmune, y después la masa de células B empieza a
disminuir pues debería ser de 100% pero si hay pérdida de 15 a 20 % ya se puede denominar
como diabetes y también con este valor empiezan a tener síntomas repentinamente.
Es importante saber que no existe prediabetes en la diabetes tipo 1, por lo que no hay un análisis
precoz que permita diagnosticar a tiempo este tipo de diabetes (como el PTGO en la DBT tipo
2).
Fenómeno de luna de miel

Cuando la célula B cae a 20% el paciente tiene síntomas,
en el siguiente gráfico se observa la caída de células B, en
DM tipo 1, en algunos pacientes podría ver un pico de
recuperación (luna de miel) en el que el páncreas puede
secretar insulina, en este periodo el paciente no va a
requerir insulina, puede durar de 1 mes a 1 año, causa
confusión creyendo que el niño se curó.
Enfermedades asociadas
• Tiroiditis autoinmune.
• Enfermedad celíaca.
• Adrenalitis autoinmune.
• Anemia perniciosa.
• Vitíligo.
• Miastenia gravis, Graves y hepatitis autoinmune.
Anticuerpos Anti-lnsulina (IAA/PAA)

Significado clínico:
• Son anticuerpos contra la insulina la proinsulina, con una prevalencia al debut de 40 a 50%.
• Son anticuerpos contra la insulina la proinsulina, con una prevalencia al debut de 40 a 50%.
• Son los primeros anticuerpos en aparecer en la etapa 1 durante la Insulitis, sobre todo en
niños.
• El antígeno de estos anticuerpos es uno de los pocos específicos de células Beta pancreáticas.
Anticuerpos Anti-Glutamat0 Decarboxilasa (GADA)

También denominados Anti-GAD, o AGAD, es el más conocido.
• Son anticuerpos específicos contra la glutamato decarboxilasa, la enzima que cataliza la
síntesis del neurotransmisor inhibitorio GABA (Acido Gamma Amino Butírico), a partir del
Ácido Glutámico.
• Tienen una prevalencia al debut del 65 a 75%, la prevalencia aumenta con la edad.
• Se encuentra en un 6 a 17% de los familiares de primer grado de pacientes con DM tipo I,
considerados grupo de riesgo.
• En cuanto a la utilidad clínica es uno de los marcadores más precoces de DM tipo I, es uno
de los que más demora en desaparecer en el tiempo.
Este anticuerpo se mantiene.
EJEMPLO PB De las siguientes opciones cual NO corresponde a un anticuerpo, que

habitualmente se solicita para el diagnostico de la DIABETES MELLITUS TIPO 1. ?
Seleccione una:
a. - Anticuerpos Anti-GADA- contra la insulina
b. - Anticuerpos Anti-ZnT8 (ZnT8A)
c. - Anticuerpos Anti-Tirosina Fosfatasa
d. - Anticuerpos Anti-Glutamato Decarboxilasa
Anticuerpos Anti-Tirosina Fosfatasa IA-2 (IA-2A)

Anteriormente denominados ICA 512A.
Significa o Clínico:
• Son anticuerpos específicos contra el fragmento de 40 kDa de IA-2, un miembro de las
proteínas similares a la tiroxina fosfatasa expresada en gránulos secretorios de células betas
y células neuroendocrinas.
• La región antigénica principal es el dominio intracelular.
• Tienen una prevalencia al debut del 40 a 74% se encuentra en el 4.4 a 6% de los familiares
de primer grado de pacientes con DM tipo 1.
Anticuerpos Anti-ZnT8 (ZnT8A)

• El ZnT8 es el transportador de Zinc.
• En los pacientes con diabetes actúa como antígeno, formando los anticuerpos Anti-Zn TB,
los cuales son específicos de las células betas pancreáticas.
• Se encuentra presente en la mayoría de los pacientes con DM tipo 1.
• Tienen una prevalencia al debut del 65 a 75%.
• Debido a la prevalencia a la especificidad se puede utilizar clínicamente sólo o en
combinación con otros anticuerpos aumentando la sensibilidad diagnóstica.
Entre más anticuerpos midamos vamos a tener más posibilidad de tener un diagnóstico para
diabetes tipo 1, sin embargo muchas veces no se tiene la suficiente disponibilidad y se recomienda
pedir los GADA.
EJEMPLO PB
Paciente masculino de 7 años de edad, con diagnóstico reciente de Diabetes tipo 1. Que
parámetros clínicos, de laboratorio, etc. le orientaría a que muy probable se trata de una DBT
tipo 1. Marque la opción correcta Seleccione una:
a. - Edad, antecedentes familiares de diabetes tipo 2, poliuria, polidipsia
b. - Edad, poliuria, anemia, pérdida de peso, hipertensión arterial
c. - Edad, sobrepeso, cansancio, sueño, poliuria
c. - Edad, sobrepeso, cansancio, sueño, poliuria
d. - Edad, poliuria, polidipsia, pérdida de peso, cetonemia, cetonuria positiva
2. Diabetes mellitus tipo 1B

La mayoría se da en pacientes pediátricos de ascendencia asiática o Africana, representa 10 % de
los casos de diabetes mellitus tipo 1, el comienzo suele ser muy abrupto, no está asociada al HLA,
requieren insulina al momento del diagnóstico pero las dosis suelen tener oscilaciones debido a
que presentan diferentes grados de déficit en la secreción insulina a lo largo del tiempo, los
pacientes sufren cetoacidosis recurrentes.
DIABETES MELLITUS TIPO 2

• Representa el 85 a 90 % de todos los casos de diabetes mellitus.
• Alta carga genética.
• Población adulta (también en pediátricos).
• No suelen requerir insulina al momento del diagnóstico.
• Asociada al síndrome metabólico.
Por el exceso de peso sería importante descartar también alteraciones tiroideas por lo que se
podría solicitar TSH (PB)
Etapas de la historia natural de la DM tipo 2
Existe un tiempo en el que el paciente está asintomático (5 a 10 años), pues en este tiempo el
paciente puede estar debutando con prediabetes.
Insulinoresistencia
Existe insulinoresistencia y alteraciones en la receptor y en la post
recepción, se manifiesta con acantosis nigricans y acrocordones.
A veces la acantosis nigricans puede estar camuflada por el
cuello cabelludo, los acrocordones pueden estar en el cuello en
las axilas.
Si vemos estas características debemos pedir:

• Insulina en ayunas › 15 uU/ml, pero la insulina no debe ser
un dosaje habitual por su secreción ondulante.
• Triglicéridos > 130 mg/dl.
• Triglicérido HDL.
• HOMA IR (índice de resistencia a la insulina) mayor a 2,7.
• Prueba de tolerancia oral a la glucosa, estas pruebas
bioquímicas demuestran insulinoresistencia.
Debemos tomar en cuenta los criterios de la ALAD:

Obesidad abdominal Perímetro de cintura:
• ≥ 94 cm en hombre.
• ≥ 94 cm en hombre.
• ≥ 88 cm en mujeres.
Triglicéridos altos Mayor a 150 mg/dl (o en
tratamiento hipolipemiante
específico).
HDL bajo • Menor a 40 mg/dl en
hombres.
• Menor a 50 mg/dl en
mujeres.
(o en tratamiento con efecto
sobre HDL)
PA elevada • PAS ≥ 130 mmHg y/o
• PAD ≥ 85 mmHg
(O en tratamiento
antihipertensivo)
Alteración en la regulación de la glucosa Glicemia anormal en ayunas,
intolerancia a la glucosa o
diabetes
Diagnóstico Obesidad abdominal + 2 de
los 4 criterios restantes
El tejido graso es un órgano endócrino por lo que existe aumento de algunos factores
inflamatorios y otros que aumentan la lipólisis, por ejemplo la adiponectina, angiotensina ll,
resistina, FNT-a, IL-6, ácidos grasos libres, PAI-1, PCR, leptina y visfatina.
Hay obesidad y riesgo de desarrollar diabetes sobre todo en hombres relacionado con la grasa
visceral.
Fisiopatología
Existe exceso de glucosa a nivel
hepático, mayor secreción de glucógeno
y menor de insulina, menor captación
de glucosa en el músculo, hay atrofia
del páncreas de forma lenta no
repentina como en la DM tipo 1
La disfunción de la célula B precede al
diagnóstico de la diabetes mellitus tipo
2, la glucosa alta no es el verdadero
problema de la enfermedad, el
problema real es la falla de secreción
de insulina por las células B por lo que se debe educar al paciente diciéndole que en algún
momento se va a necesitar insulina.
Octeto ominoso
El concepto de “octeto ominoso” fue descrito por DeFronzo incluye los principales mecanismos
conocidos que intervienen en la fisiopatología de la diabetes mellitus tipo 2, además de los
clásicos ya descritos existe una disfunción de las células α del islote pancreático con un aumento
de la producción de glucagón.
• Disminución de la secreción de insulina • Menor captación muscular de glucosa
• Disminución del efecto de la incretina • Insulino resistencia central
• Aumento de la lipólisis • Mayor producción hepática de glucosa
• Mayor reabsorción renal de glucosa • Aumento de la secreción de glucagón
Ejemplo caso clínico PB

Paciente femenino de 28 años. Presenta al examen físico, peso 98 kg, Talla 1.58, IMC 39. Se le
Paciente femenino de 28 años. Presenta al examen físico, peso 98 kg, Talla 1.58, IMC 39. Se le
realiza PTOG con glucosa a los 120 min DE 155, acantosis nigricans en cuello. Mencione el
diagnóstico correcto?
Seleccione una:
a. - Dermatitis en cuello
b. - Intolerancia oral a la glucosa
c. - Obesidad
d. - Diabetes
e. - Glucosa alterada en ayunas
DIABETES GESTACIONAL
Definición
Es una alteración de la tolerancia a la glucosa de severidad variable que comienza durante el
embarazo en curso.
Esta definición es válida independientemente del tratamiento que requiera durante la gestación.
Se debe diferenciar, especialmente en las primeras semanas, de una Diabetes Mellitus tipo 2 no
diagnosticada
En la 24 a 28 SDG aumenta la producción de hormonas, los que provoca insulinorresistencia, es
por eso que se debe detectar más o menos en estas semanas.
Las diabetes pre gestacionales, cuando se detecta antes de ese tiempo:
• DBT 1: generalmente ya se sabe que la paciente es diabética.
Controles
• Habitualmente el control se hace en la semana 24 a 28 SDG.
• En pacientes de riesgo, el control es al inicio.
• Se puede repetir en la semana 31 a 33.
El control se hace con PTOG y ¿glucosa en ayunas?.
Factores de riesgo
El Consenso Latinoamericano de Diabetes y Embarazo determinó los factores de riesgo para el
desarrollo de diabetes gestacional:
• Antecedente de diabetes gestacional en embarazo anterior.
• Edad mayor o igual a 30 años.
• Antecedentes de diabetes en familiares de 1er grado.
• Pacientes con índice de masa corporal de 27 o más al
comienzo del embarazo.
• Antecedentes de macrosomía fetal (un hijo de 4000 gr o más).
• Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada.
• Síndrome de poliquistosis ovárica.
• Antecedente de la madre de alto o bajo peso al nacer.
• Glucemia en ayunas mayor de 85 mg/dl.
• Hipertensión inducida por el embarazo.
• Crecimiento fetal disarmónico con circunferencia abdominal mayor de 70 percentil a la
28-30 semanas.
• Glucosuria positiva en la segunda orina de la mañana
(con doble vaciado).
• Malformaciones congénitas.
Criterios diagnósticos
OMS
• Basal: mayor o igual 92 mg/dl.
• A los 60 min: mayor o igual 180 mg/dl.
SAD
• Basal: mayor o igual 10 mg/dl x 2.
PTOG con 75 gramos de glucosa anhidra.
Complicaciones
Complicaciones maternofetales asociadas con la DM gestacional:
Feto Madre
• Macrosomía • Preeclampsia
• Muerte intrauterina • Eclampsia
• Asfixia neonatal • Polihidramnios
• Distocia de hombro y lesión nerviosa • Desgarros perineales
• Hipoglucemia • Mayor número de cesáreas
• Hipocalcemia • Riesgo de padecer DBT mellitus 2
• Ictericia • Parto prematuro
• SIRPA Taquipnea transitoria
• Cardiomiopatía (hipertrofia septal)
• Eritrocitosis
• Trombosis sobre todo en la vena renal
• Como adultos: obesidad, diabetes mellitus,
alteraciones neuropsicológicas
Cuadro comparativo:
Riesgo de diabetes a futuro

Para la madre:
• Solicitar PTOG a las 4 a 12 semanas posparto.
• Control anual, eventualmente cada 3 años.
• Riesgo de diabetes tipo 2 a futuro es aproximadamente del 30 al 60%.
• Riesgo de diabetes gestacional en un futuro embarazo 30 a 60%.
• El principal factor de riesgo para diabetes gestacional es haber tenido diabetes gestacional
en un embarazo previo.
Algoritmo diagnóstico:
OTROS TIPOS DE DIABETES
Diabetes tipo MODY
• Su prevalencia se sitúa entre el 1 y el 5 % de todos los pacientes con diabetes.
• Inicio en edad joven (menores a 25 años).
• IMC normal.
• Presenta transmisión autosómica dominante (alta carga genética) PEX.
• La necesidad de insulina varía según el subtipo.
Existen del tipo 1 al 7.
• Puede representar hasta un 10 % de las diabetes mal etiquetadas como tipo 1.
El menos grave es el tipo 2.
Diabetes por fármacos

Fármaco Resistencia a la insulina Falla de célula B
Corticoides Si Si
Micofenolato No No
Sirolimus No? No?
Tacrolimus No Si
Ciclosporina No Si
Azatioprina No No
Atc monoclonales OKT3 No No
Quetiapina Si Si
Olanzapina Si Si
Clozapina Si Si
Risperidona Si Si
Inhibidor de proteasas Si No
Tiazidas Si ?
Beta bloqueantes ? Si
Levofloxacina ? ?
Levofloxacina ? ?
L-asparaginasa No Si
Otros:
Fármaco Efecto
Gatifloxacina** Desconocido
Levofloxacina
Propranolol Alteran la liberación de insulina (no con carvedilol o nebivolol)
Atenolol
Metoprolol
Tiazidas mayor de 25 mg/día Alteran la insulino resistencia (-PPAR gama + aldosterona)
Olanzapina > IR < IS < Leptina
Clozapina
Risperidona
Quetiapina
Corticoides > IR < IS
Ciclosporina > IR < IS
Tacrolimus
Sirulimos
INH de proteasas > IR
Caso clínico de PB
Paciente femenino de 29 años de edad, acude a la consulta por presentar, cefaleas, trastornos del
ciclo menstrual, aumento de peso en los últimos 3 meses. Al examen físico presenta: acantosis
nigricans en cuello, peso 98kg, talla 1.62, IMC 37. Que plan diagnóstico solicitaría? para evaluar el
trastorno metabólico que presenta la paciente
Seleccione una:
a. - Perfil lipídico, HbA1c, PTOG 75 gramos de glucosa
b. - Prolactina, PTOG con 75 gramos de glucosa, TSH, rutina completa
c. - PTOG con 75 gramos de glucosa, Prolactina, TSH, rutina completa, HbA1c, LH, FSH, Estradiol
d. - PTOG con 75 gramos de glucosa, rutina completa, HbA1c, TSH
Caso clínico de PB
Paciente masculino de 48 años de edad, aporta laboratorio con glucosa basal de 113 de dos meses
atrás a la consulta. Al examen físico Peso 110 kg, Talla 1.70, IMC 38, acantosis en cuello, refiere
malos hábitos alimentarios, su madre con diagnóstico de DBT tipo 2. Que parámetros de
laboratorio solicitaría para el llegar al diagnóstico definitivo?
Seleccione una:
a. - Perfil lipídico, rutina completa, HbA1 C, glucosa basal, TSH
b. - HbA1c, Fructosamina, Microalbuminuria, fondo de ojo, Ecocardiograma
c. - TSH, Prueba de Tolerancia Oral a la Glucosa, GH, Testosterona total, HbA1 C, fondo de ojo
d. Glucosa basal, Prueba de Tolerancia Oral a la glucosa con 75 gr, HbA1C, rutina completa, TSH
22. TRATAMIENTO PARA DBT MELLITUS TIPO 2
miércoles, 5 de enero de 2022 16:34
ANTIDIABÉTICOS ORALES
La primera recomendación es con metformina que
actúa sobre la sensibilidad de la insulina, se usa sobre
todo en pacientes no descompensados, el diagnóstico
del paciente tipo 2 siempre se diagnostica 5 a 10 años
después de su inicio, por lo tanto ya existe descenso de
la secreción de insulina y alteración en la célula beta
pancreática.
En el diagnóstico todavía hay 20% (PEX) de la
reserva pancreática, con el tratamiento se busca
mantener esta reserva, pero en algún momento de la
vida quizá se pueda llegar al uso de la insulina (10 a 15
años).
Debemos explicarle al paciente que además de hiperglucemia en la fisiopatología de la DBT
además hay déficit de insulina para que acepte correctamente la insulinización.
La primera glucemia que se altera es la curva de tolerancia oral a la glucosa, no se debe realizar el
mismo tratamiento durante años.
Para el tratamiento se trazan objetivos, en base a los mecanismo patogénicos mencionados en el
octeto ominoso, la metformina mejora la sensibilidad de absorción de la insulina en el músculo,
disminuye la secreción hepática de la glucosa y aumenta la secreción de incretinas a nivel hepático.
Las sulfonilureas como la glibenclamida mejora la secreción de insulina a nivel pancreático
El objetivo de saber dónde actúan es no dar dos medicamentos que tengan la misma acción.
Entre estas tenemos:

• Sulfonilureas 1946
• Metformina 1957
A pesar de ser tan antigua se sigue usando hasta el día de hoy.
• Acarbosa 1995
• Meglitinidas 1997
• Glitazonas 1999
• Incretinas (A) 2005
• Amilina (A) 2005
• Insulina (I) 2006
• INH de DPP 4 2006
• Gliflozinas 2014
Los antidiabéticos orales se pueden clasificar en:

• Los que disminuyen la insulinorresistencia (insulinosensibilizadores)
• Los que actúan sobre la falla de la célula beta (secretagogos).
INSULINOSENSIBILIZADORES
Se dividen en dos grupos:
• Biguanidas: metformina.
• Glitazonas: pioglitazona y rosiglitazona.
Metformina
• No estimula la producción de insulina (pero si
indirectamente por la secreción de incretinas).
• Disminuye la absorción intestinal de glucosa.
• Disminuye la producción hepática de glucosa.
• Estimula la captación periférica de glucosa.
• Aumenta los niveles del GLP 1 (es una incretina).
• Aumenta los niveles del GLP 1 (es una incretina).
• Aumenta los receptores del GLP 1.
+ mejora la microbiota intestinal.
EJEMPLO PB
La Metformina es un fármaco que pertenece a la familia de las biguanidas, es la primera opción de
tratamiento en la diabetes tipo 2. Señale la opción correcta en relación a este medicamento
Seleccione una:
a. Se debe iniciar de forma progresiva para evitar efectos adversos gastrointestinales, existe el riesgo
de acidosis láctica en pacientes con falla renal, Insuficienica cardiaca, respiratoria y sepsis.
b. Los efectos adversos más frecuentes son: diarrea, nauseas, y está contraindicada en
personas con filtrado glomerular menor a 40 ml/minuto
c. La dosis máxima es de 3000 miligramos día, y las de acción prolongada de 2000 miligramos. Los
efectos adversos más frecuentes son cefalea, aumento de peso, diarrea, nauseas
d. Está contraindicada en niños, y personas de la tercera edad, tiene efectos adversos como
osteoporosis
Presentación
• IR: 500 hasta 3000 mg/día en 1 a 3 tomas (presentación XR: hasta 2000 mg/día),
habitualmente se usa 2000 mg como dosis máxima en IR.
Comenzar con dosis bajas para evitar síntomas gastrointestinales, se debe tomar con las comidas.
• Comienzo del efecto en 3 a 5 días.
• Efecto pleno a la 1 a 2 semanas.
• Aumento de dosis cada 2 semanas (iniciar con 500 mg).
• Duración de acción 3 a 4 semanas (si el paciente dejó de tomar).
Si el paciente llega bien controlado por su anterior tratamiento debemos dejar así el tratamiento
hasta que sea hora se cambiarlo por los cambios fisiológicos del paciente.
Efectos metabólicos y vasculares

• Glucemia en ayunas: 60 a 70 mg/dl
• Hemoglobina A1C: mejora en un 1,5 a 2% (PEX).
Es uno de los que más reduce el porcentaje de hemoglobina glucosilada.
• Disminuye:
○ El colesterol total en un 10 a 5%.
○ Los triglicéridos 10 a 20%.
○ El LDL colesterol.
• Aumenta el HDL colesterol levemente.
• Disminuye los niveles de ácidos grasos libres.
• Aumenta la fibrinolisis.
• Disminuye la agregación plaquetaria y el PAI-1
• Disminuye la adhesión plaquetaria y el FvW.
Efectos adversos
• Dispepsia: síntomas gastrointestinales.
• Menor absorción de vit. B 12 (30%), por lo que se debe reponer.
• Acidosis láctica (3/100.000/año).
Contraindicaciones (absolutas y relativas)

Situaciones de riesgo de acidosis láctica:
• Insuficiencia cardiaca grave o aguda.
• Insuficiencia renal clearance < 30 ml/min (PEX),
se debe suspender, entre 30 a 45 se debe
disminuir a la dosis mínima, más de 45
mantener.
• Insuficiencia respiratoria grave.
• Insuficiencia hepática.
• Insuficiencia hepática.
• Alcoholismo crónico.
• Enfermedad vascular periférica severa
sintomática.
• Pacientes críticos.
The United Kingdom Prospective Diabetic Study (UKPDS) demostró que la metformina:
• Mejora la mortalidad en Diabetes tipo 2.
• Mejora el aumento de peso asociado al uso de antipsicóticos.
• Mejora el hígado graso (NAFLD).
• Mejora el ovario poliquístico.
• Mejora el síndrome metabólico.
• Reduce el riesgo de cáncer y mejora el pronóstico.
Glitazonas
Su mecanismo de acción se da por la estimulación sobre los receptores nucleares PPAR-gama .
• Alfa: hígado, corazón, músculo y vascular.
• Gama: célula beta, adipocito, endotelio, macrófagos, músculo, hígado, corazón y vascular.
• Delta: adipocito, cerebro y piel.
Acciones
• Hígado: + APO C, + captación de AGL, < APO AI y AII, < fibrinógeno, IL-6, - PCR, < grasa
hepática (importante porque está indicado en hígado graso) y + beta oxidación (CPT I).
• Músculo: + beta oxidación (CTP 1-2), + GLUT 4, + fosfatidil 3 k y - PDK-4.
• Adipocito: + diferenciación de los adipocitos, + GLUT 4, + adiponectina, + IRS1-2, + captación de
AGL, + fosfatidil 3k y + ACIL CoA sintetasa.
• Endotelial: disminuye iNOS, VCAM, ICAM, PAI-1, IL-6, endotelina y microalbuminuria.
• Vascular: disminuye el engrosamiento de la media intimal, < resistencia vascular periférica y
< migración de células musculares.
Fármacos
Rosiglitazona Pioglitazona
Dosis inicial 4 mg 8 mg
Dosis máxima 8 mg 45 mg
Metabolismo Hepático Hepático
• Comienzo de acción: 5 a 7 días.
• Cenit: 4 a 12 semanas.
• Aumento de dosis: 3 a 4 semanas.
• Duración de acción: > 4 semanas
La rosiglitazona ya no se usa casi en ninguna parte del mundo.
Efectos metabólicos
• Disminuye glucemia en ayunas: 35 a 40 mg/dl.
• Hemoglobina A1C: 1 a 1,5 %.
• Disminuye los triglicéridos: 15 a 20%.
• Aumenta el HDL colesterol: 10%.
• Aumenta el LDL colesterol: 8 a 16%.
Efectos adversos
1. Aumento de peso (2 a 3 kg).
2. Anemia dilucional.
3. Edemas generalizados - ICC
4. ¿Hepatotoxicidad?
Contraindicaciones
• Insuficiencia cardiaca III-IV.
• Embarazo.
• Hepatopatía avanzada.
• Lactancia.
Los pacientes de 3ra edad no son muy beneficiados con estos medicamentos.
Hay que tener precaución en las enfermedades óseas y coronarias.
Pioglitazone
Aumenta el riesgo relativo (47 a 60 %) de fracturas óseas, sobre todo en pacientes con osteoporosis.
Por lo que estos medicamentos estarían indicados en pacientes menores de 50 años con hígado
graso severo/grado 3.
SECRETAGOGOS
Son las sulfonilureas y meglitinidas, de igual manera se debe empezar con dosis bajas, lo que se
busca es no requerir insulinoterapia a corto plazo.
Sulfonilureas
Las sulfonilureas estimulan la liberación de insulina por las células beta del páncreas y el aumento
de la sensibilidad de los tejidos periféricos a esta hormona.
La glucosa ingresa a la células beta gracia a los canales GLUT 2, la secreción de insulina es de igual
manera con el péptido C, por eso su valoración nos ayuda a determinar la reserva pancreática.
Fármaco Dosis Frecuencia Duración Metabolitos
Tolbutamida 0,5-3 gr 2-3 6-12 h I
Clorpropamida 100-500 mg 1 60-72 h A
Glibenclamida 2,5-20 mg 1-2 16-24 h A
Glimepirida 1-8 mg 1 24 h EA
Glipizida 2,5-40 mg 1-2 12-16 h I
Gliclazida 80-320 mg 1-2 10-20 h I
Gliclazida MR 30-120 mg 1 24 h I
La tolbutamida y clorpropamida son de primera y segunda generación, ya no se usan, todos estos
fármacos tienen metabolismo hepático.
La glibenclamida es la más usada, la glipizida no existe en Bolivia, pero la gliclazida si, la MR es de
acción prolongada.
Las más beneficiosa en nuestro país es la glibenclamida, pero en los desarrollados se usa la
glimepirida, pero en realidad son muy buenas las dos (glimepirida un poco más de efecto) la
gliclazida y glipizida (principalmente gliclazida) es la que más beneficio da por sus metabolitos
inactivos, esto quiere decir que se excretan rápidamente dando lugar a usar en Filtrado glomerular
(FG) menores a 45, los otros medicamentos se deben suspender, en menos de 30 se suspenden todos.
Características
Las sulfonilureas se unen a una subunidad reguladora del canal interno rectificador de potasio
(KATP), produciendo un aumento de las concentraciones de potasio intracelular, la apertura de
canales de voltaje del calcio y un mayor ingreso de este ion en el citoplasma, estos mecanismos
afectan el fenómeno de precondicionamiento isquémico que protege al miocardio de la injuria
isquémica. (PB)
Sobre todo la glibenclamida, es mejor usar gliclazida.
Ejemplo PB: Las Sulfonilureas son un grupo de fármacos que se utilizan en la Diabetes Mellitus.
Una de ellas, se plantea que podría no interferir sobre el remodelamiento cardiaco en un evento
isquémico coronario, de esa forma EVITAR una mala evolución del paciente ante dicho evento
agudo. Cual es la sulfonilurea que tiene ese efecto?.
Seleccione una:
a. Clorpropamida
b. Gliclazida
c. Glipizida
d. Glibenclamida
Predictores de buena respuesta

• Glucemia en ayunas < 180-220 mg/dl.
• Necesidad de insulina < 20-40 u/día.
• Péptido C > 0,7 n molar.
• Anticuerpo antiGAD negativo.
Efectos adversos
• Aumento de peso (2-5 kg).
• Hipoglucemia, por mala aplicación; no se debe dar en viejitos, desnutridos o insuficiencia renal.
• Colestasis.
• Anemia hemolítica.
• Alteraciones cutáneas.
Efectos metabólicos
• Descenso de la glucemia: 60-70 mg/dl.
• Descenso de la Hb A1C: 1,5-2%
• Perfil lipídico: sin cambios.
Contraindicaciones
• Enfermedad hepática.
• Enfermedad pancreática.
• ¿Embarazo y lactancia?
• Insuficiencia renal.
• Pacientes críticos.
Meglitinidas o glinidas
Repaglinida Nateglinida
Dosis 0,5-4 mg pc 60-120 mg pc
Metabolismo Hepático Hepático
Hb A1C 1,5 % 0,5 - 1%
Duración 6 horas 2 horas
• Repaglinida (prandin) y la nateglinida (novonorm).

• Las glinidas pueden tener un papel en la mejora del control glucémico en pacientes con
comidas no regulares, controla la glucemia postprandial. (B)
• Mecanismo de acción: bloqueo de la bomba K/ATPasa en las células B del páncreas, con un
lugar de unión distinto al SUR1.
Estos medicamentos ya no se usan actualmente
Cuando y como dar hipoglucemiantes orales:

• No muchos signos de insulinopenia: cambios en estilo de vida y metformina al principio, porque
su principal problema es la insulinorresistencia.
• Signos de insulinopenia: un páncreas atontado (todavía tiene un 15%) ya se debe dar
insulinoterapia o en casos no muy avanzados combinar metformina con sulfonilureas, a los
pocos días ya se nota la mejora si el páncreas sigue teniendo reserva y si no mejora, se deduce
que el páncreas ya no tiene insulina.

Endocrinología DR Yucra 2021

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APUNTES endocrinología

PB: PREGUNTA BANCO

FUNCIONES DEL SISTEMA ENDOCRINO

De esta manera, surge el concepto de epigenética, que representa la regulación de la expresión

CLASIFICACIÓN DE LAS GLÁNDULAS ENDOCRINAS Y EXOCRINAS

Las glándulas exocrinas son las que trabajan liberando

Hormonas según su función

Glándula endocrina Hormona Tejido Acciones principales

Hormonas según su tipo de secreción

Naturaleza química de las hormonas

Secreción hormonal, ritmos y pulsos

Regulación de la secreción hormonal

Hipertiroidismo: En la enfermedad de Graves Basedow las hormonas tiroideas suben causando

Hipotiroidismo: se da en diferentes enfermedades, la hipófisis y el hipotálamo detectan la baja

MEDICIÓN DE LAS CONCENTRACIONES DE HORMONAS.-

PRINCIPIOS DE LOS ENSAYOS RADIOINMUNES

DIAGNÓSTICO DE LOS TRANSTORNOS ENDOCRINOS CON MEDICIONES DE

Hormonas no controladas por el eje hipotálamo-hipofisiario

Hormonas controladas por el eje hipotálamo-hipofisiario

b) Trastorno secundario o central

El tratamiento diagnóstico es muy distinto.

Para recordar en el hipotálamo se va a sintetizar CRH,

3. Modalidades de imágenes para el sistema endócrino

Tumores pardos que ocurren por una actividad

Acortamiento del metacarpo en la disgenecia gonadal

Edad ósea: se relaciona con la edad cronológica, debe

En el PAAF, Bethesda II equivale a un resultado benigno (PB)

2 y 3. Bocio multinodular, se observa la tiroides con algunas características de

a) Tomografía simple de cráneo corte axial,

La tomografía también nos ayuda a descargar

Adenoma suprarrenal derecho, cortes

Ejemplo de PB Paciente de 50 años con antecedente de Bocio, e hipotiroidismo, en la ecografía

d) Imagen de Resonancia Magnética

Anatomía de la región selar-supraselar

- Tumores funcionantes. - Tumores mayores o menores a 1 cm pueden ser funcionantes pueden

La RM también es importante a nivel adrenal

Captación y centellograma Tiroideo

Gammagrafía funcional de tiroides

Posterior a las cirugías de tiroides los

Captación aumentada que persiste a las 2 horas

Se correlaciona con tomografía

Cateterismo de senos petrosos inferiores

La tomografía con emisión de positrones (PET), brinda

Síntesis : Neuronas magnocelular de NSO (núcleo supraóptico) y NPV (núcleo

Proteínas transportadoras : Neurofisinas (Npll)

Acción sobre Receptores:

SECRECION DE ADH O VASOPRESINA

Estimulación de ADH Inhibición de ADH

FISIOPATOLOGÍA DIABETES INCÍPIDA CENTRAL (DIC)

Autoinmune (20-50%).- Se presenta por la presencia de anticuerpos contra la hipófisis

Si el mecanismo de la sed está intacto el paciente mantiene adecuada hidratación, con

Diuresis osmótica se da por hiperglucemia, hipercalcemia, etc

2. Interpretación de las prueba de deprivación de agua y de DDAVP

Tratamiento diabetes insípida central

Diabetes insípida nefrogénica

Diabetes insípida del embarazo

Hormonas hipotalámicas. -(PB)

La adenohipófisis no secreta oxitocina ni ADH (PB)

Regulación de la secreción de la hormona

2) Eje hipotálamo-hipófiso- corticotrófico

Regulación neuroendocrina de ACTH.-

El objetivo es la secreción del cortisol que interviene en el metabolismo y a nivel cardiovascular

3) Eje hipotálamo-hipófiso- somatotrófico