CAM/TN-005/2024

Lima,23 de Abril del 2024

Señor
CAPITAN DE PUERTO DE SUPE

De nuestra consideración:
CONCIENCIA AMBIENTAL S.R.L. con RUC. 20478172428, con domicilio en
calle Juan Bielovucic 1371 - Lima - Lince, debidamente representada por su Gerente
General, señora Maritza Cutimbo González identificada con DNI N° 06780069, a Ud.,

Que, debido a los trabajos que realizaremos en el Terminal de Supe bajo Contrato de
Locación de Servicios para los Requerimientos de la Norma Técnica que establece los
Lineamientos en el Despliegue y Operación de Barrera de Contención según la Rad
0060-2023-Apn-Dir. Terminales del Norte (Eten, Salaverry, Chimbote y/o Supe)
Contrato Nº TP-LE-CO-0001-2024; informamos a su representada por ser de requisito
indispensable para trámite de pases correspondiente, solicitamos la autorización por
parte de la autoridad marítima para el ingreso del personal de la relación adjunta fin
de realizar el servicio de tendido de barreras de contención en el terminal de Supe

El periodo de la autorización para atender a los buques que arriben, será desde
el día 01/05/2024 hasta el día 31/05/2024, con la embarcación CARMENCITA con
numero de matrícula SE-01935-BM, para lo cual adjunto los siguientes documentos:

- Relación de personal a trabajar

- Copia de Licencia de operación DICAPI
- Copia de Registro DICAPI
- Copia de Certificado de Matricula de Naves y Artefactos Navales
- Copia de Certificado Nacional de Seguridad para Naves Mayores de 06.48 de
Arqueo Bruto
- Copia de SCTR.
- Copias de carnet de marinero

Sin otro particular aprovecho la oportunidad para expresarle mi consideración y

estima.

Atentamente,

Maritza Cutimbo González

Gerente General
CONCIENCIA AMBIENTAL S.R.L
RELACION DE TRIPULACIÓN

N° NOMBRES DNI N° DE MATRICULA DEL

PERSONAL
1 JASSON STEEVEN BERMUDEZ QUEZADA 70203294 SY-70203294-MAN
2 FRANKLIN RICARDO HUMBERTO SY-74314491-MAN
74314491
CABREJOS GAMARRA
3 FLAVIO ANDRE COELLO LANDAURO 70250192 CO-70250192-MMM
4 EN TRAMITE ( SE ADJUNTA
ELIAS ALEXANDER DE LA CRUZ ARROYO 70272056
CARGO DE TRAMITE)
5 FABIAN ALONSO FIESTAS SANCHEZ 73106164 TA-73106164-MAN
6 JORGE EDSON MELENDEZ RODRIGUEZ 76448022 SE-76448022-MAN
7 SY-75771305-MB /
KLUIVERT JHEFERSON ORTIZ AGUIRRE 75771305
SY-75771305-MAN
8 SY-74314790-MB /
JESUS AARON ORTIZ GAMARRA 74314790
SY-74314790-MAN
9 EN TRAMITE ( SE ADJUNTA
IRALDO SALINAS BENITES 71824905
CARGO DE TRAMITE)
10 TA-76725209-MB /
GERSON JOEL SANDOVAL SANCHEZ 76725209
TA-76725209-MAN
11 ROBERT JONATHAN UCAÑAN FLORES 42037331 CO-42037331-MB
12 JORGE VILLAR FLORES 15713829 SE-15713829-MAN

Maritza Cutimbo González

Gerente General
CONCIENCIA AMBIENTAL S.R.L.
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Premium/Empresarial, 20 de abril del 2024 T.P: / T.S:

CONSTANCIA
SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO PENSION Y SALUD

CONCIENCIA AMBIENTAL SRL

VIGENCIA: 01/05/2024 AL 01/06/2024
ACTIVIDAD: PREVENCIÓN, REMEDIACIÓN Y ATENCIÓN A DERRAMES EN MAR
Por medio del presente dejamos constancia que los asegurados detallados líneas abajo, conforme al Decreto Supremo
003-98-SA, se encuentran amparados bajo la cobertura de pensión y salud.

SCTR PENSIONES Póliza 30296839 SCTR SALUD Contrato 9156173

PERSONAL ASEGURADO

SEDE: A NIVEL NACIONAL

Nro NOMBRES PATERNO MATERNO TIPODOC NRODOC

1 JESSICA PAMELA ALBURQUEQUE NOLE DNI 75066394
2 JASSON STEEVEN BERMUDEZ QUEZADA DNI 70203294
FRANKLIN RICARDO
3 CABREJOS GAMARRA DNI 74314491
HUMBERTO
4 FLAVIO ANDRE COELLO LANDAURO DNI 70250192
5 ELIAS ALEXANDER DE LA CRUZ ARROYO DNI 70272056
6 FABIAN ALONSO FIESTAS SANCHEZ DNI 73106164
7 JORGE EDSON MELENDEZ RODRIGUEZ DNI 76448022
8 KLUIVERT JHEFERSON ORTIZ AGUIRRE DNI 75771305
9 JESUS AARON ORTIZ GAMARRA DNI 74314790
10 IRALDO SALINAS BENITES DNI 71824905
11 GERSON JOEL SANDOVAL SANCHEZ DNI 76725209
12 ROBERT JONATHAN UCAÑAN FLORES DNI 42037331
13 JORGE LUIS VILLAR FLORES DNI 15713829

Extendemos la presente constancia a solicitud de nuestro cliente: CONCIENCIA AMBIENTAL SRL

Rodrigo Gonzales Muñoz Ann Jennyfer Natalia Masgo Ramirez

Gerente de División Técnica. Subgerente Técnico
La Positiva Vida Seguros y Reaseguros La Positiva EPS

Nota:
El presente documento está sujeto a la política de suscripción de la Compañía y queda sin efecto en caso que el cliente
mantenga obligaciones pendientes a favor de la compañía por este concepto.
Así mismo, esta constancia carecerá de validez respecto de aquellos asegurados sobre los que, con anterioridad a la
fecha de emisión de este documento, se haya producido un siniestro (fallecimiento y/o accidente de trabajo)
relacionado al riesgo cubierto por el SCTR. En este supuesto, la Compañía no será responsable de cancelar el beneficio
de este seguro, debido a la inexistencia del riesgo.
Tratándose de configuración de invalidez, se aplicará la política de delimitación del riesgo de la Compañía, en caso
corresponda. Le recordamos cumplir con las medidas de prevención y salud ocupacional establecidas en Minería, DS
024-2016-EM y normas modificatorias (en caso de actividad minera), o en las normas del sector donde se realice la
actividad de riesgo, y, poner a disposición de la Compañía, cuando ésta la requiera, las Evaluaciones Médicas
Ocupacionales de los asegurados.
Cláusula Garantía (SCTR Pensión)
La presente póliza cubre actividades y servicios que se prestan dentro de la concesión minera en las sedes
administrativas y/o en superficie. No cubre las actividades de exploración, explotación y extracción de mina realizada en
SUPERFICIE y/o en SOCAVON o cualquier otra actividad realizada en socavón de una mina. En ese sentido, La
Positiva no se hará responsable de atender los siniestros ocasionados de las actividades mencionadas anteriormente.

VALCARBAJAL