FECHA: RESPONSABLE REALIZACIÓN PRUEBA: CARGO:

CONTRATO: FRENTE TRABAJO:

Certifico que me han informado sobre el procedimiento desarrollado para la realización de las pruebas de alcoholimetría por parte del área de Seguridad y Salud en
el trabajo de DISCON LTDA, y los resultados de la pruebas aquí registradas corresponden a la realidad.

TIPO DE CONOCE EL
RESULTADO
PRUEBA PROCEDIMIENTO

N° NOMBRE Y APELLIDOS FIRMA CEDULA CARGO

ALCOHOL SI NO GRADO POSITIVO

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
ea de Seguridad y Salud en

RESULTADO

NEGATIVO