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ORGANIZACIÓN:
PROVINCIA:
CIUDAD:
CENTRO DE TRABAJO
FECHA DE ENTREGA
2. Cumplir las disposiciones de Reglamento Interno de Higiene y Seguridad y demás normas vigentes en
materia de prevención de riesgos.
3. Informar a la Unidad de Seguridad y Salud sobre condiciones inseguras en el centro de trabajo que
puedan generar accidentes o afecciones a la salud, en caso de existirlas.
ENTREGA: RECIBE:
NOMBRES:
APELLIDOS:
UNIDAD DE SEGURIDAD Y SALUD/GENTE Y CULTURA
CÉDULA:
FIRMA: