UNIVERSIDAD NORBERT WIENER

FORMATO DE EVALUACION DE PRMs

ETAPA I : EVALUAR NECESIDADES E IDENTIFICAR PRMs.
1. Caracterización del paciente y resumen de historia clínica
FECHA DE INGRESO:………………………………… FECHA DE EVENTO:
……………………………………………….
FORMA DE INICIO : BRUSCO (B): …………………… INSIDIOSO (I) : …………………………………….……..

DATOS GENERALES ANTECEDENTES SIGNOS Y SINTOMAS PRUEBAS DE LABORATORIO Y/O

MORBIDOS OTROS EXAMENES AUXILIARES

EDAD:
PESO:
SEXO:
RAZA:
RAM ANTERIORES:

ALERGIAS:

1.1. RELATO CRONOLÓGICO DEL HECHO - ENTREVISTA AL PACIENTE.

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

2. Anamnésis farmacológica.

PRIMERA FASE DE EVALUACIÓN SEGUNDA FASE DE EVALUACIÓN

MEDICACIÓN 60 DIAS A MÁS P A PERIODO MEDICACIÓN P A PERIODO DE USO

PREVIOS AL EVENTO DE USO ACTUAL
S/C/R AL INGRESO
 P : Prescrito A: Automedicado S. Suspendido C: Continua R: Reinicia

ETAPA II: DESARROLLAR UN PLAN DE ASISTENCIA PARA RESOLVER Y/O PREVENIR LOS
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA FARMACOTERAPIA O MEDICACION (PRM)
3. Clasificación de PRMs según Minessota y/o C. Granada.
INDICACIÓN MEDICAMENTO DOSIFICACIÓN RESULTADOS
I:
E:
S:
C:
I:
E:
S:
C:
I:
E:
S:
C:
I:
E:
S:
C:

4. PRMs hallados:

PRM - TIPO FACTORES DESCRIPCIÓN DEL PRM PRIORIDAD

PREDISPONENTES (A / M / B)
Medicamento: Por parte del paciente:
PRM:
- Por parte del
- medicamento:

Medicamento: Por parte del paciente:

PRM:
- Por parte del
- medicamento:

Medicamento: Por parte del paciente:

PRM:
- Por parte del
- medicamento:

Medicamento: Por parte del paciente:

PRM:
- Por parte del
- medicamento:
 (A / M / B) : A: Alta, B: Baja, M: Media. Factores Predisponentes: Si los hubiera.

ETAPA III: DESARROLLO DEL PLAN DE ATENCIÓN FARMACÉUTICA.

5. Ennumerar y realizar el análisis SOAP (uno por cada PRM hallado, priorizando
A/M/B)
Marcar: R (real, si el hecho se ha suscitado) ó P (potencial, si el hecho no se ha
suscitado y se actúa de manera preventiva).
TIPO
1) PRM: …………………………………………………….. R P
2) PRM: …………………………………………………….. R P
3) PRM: …………………………………………………….. R P
4) PRM: …………………………………………………….. R P
5) PRM: …………………………………………………….. R P

1) PRM ( ) : …………………………………………………….. FECHA:………….

P
 2) PRM ( ) : …………………………………………………….. FECHA:………….

P
 3) PRM ( ) : …………………………………………………….. FECHA:…………..

P
ETAPA IV: EVALUAR Y REVISAR EL PLAN DE ASISTENCIA.
6. Resultados del plan inicial.
Evaluación de resultados (revisión del plan) para decidir continuar con la
monitorización o dar de alta al paciente.

OBJETIVOS TERAPEUTICOS ACCIONES PROPUESTAS RESULTADOS REVISION DEL PLAN

II FASE DE EVALUACIÓN.
Seguir evaluando al paciente si el o los PRM(s) no fueron resueltos. De ser necesario,
evaluar los medicamentos administrados en segunda fas si considera hay PRMs.