Texto Obligatorio 1 (Traduccion)

El gran debate de la psicoterapia
La segunda edición de El gran debate de la psicoterapia ha sido actualizada y

revisada para ampliar la presentación del Modelo Contextual, que se deriva de
una comprensión científica de cómo los seres humanos se curan en un
contexto social y explica los hallazgos de una amplia gama de estudios de
psicoterapia. Este modelo proporciona una alternativa convincente a la
investigación tradicional sobre psicoterapia, que tiende a centrarse en la
identificación del tratamiento más eficaz para trastornos concretos haciendo
hincapié en los ingredientes específicos del tratamiento. La nueva edición
también incluye una historia de las prácticas curativas, la medicina y la
psicoterapia; un examen de los efectos del terapeuta; y una revisión exhaustiva
de la investigación sobre factores comunes como la alianza, las expectativas y
la empatía.
Bruce E. Wampold, PhD, ABPP, es catedrático Patricia L. Wolleat de

Psicología Psicológica en la Universidad de Wisconsin-Madison y director
del Instituto de Investigación del Centro Psiquiátrico Modum Bad en
Vikersund, Noruega.
Zac E. Imel, PhD, es profesor adjunto del programa de psicología del

asesoramiento del departamento de psicología educativa y profesor adjunto
del departamento de psiquiatría de la Universidad de Utah.
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El gran debate de la
psicoterapia
Las pruebas de que la psicoterapia

funciona
Segunda edición
Bruce E. Wampold y Zac

E. Imel
Segunda edición publicada en
2015 por Routledge
711 Tercera Avenida, Nueva York, NY 10017
y por Routledge
27 Church Road, Hove, East Sussex BN3 2FA
Routledge es un sello editorial del grupo Taylor & Francis, una empresa informa
© 2015 Bruce E.Wampold y Zac E. Imel
El derecho de Bruce E.Wampold y Zac E. Imel a ser identificados como
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sin intención de infringir la ley.
Primera edición publicada por Routledge 2001
Library of Congress Cataloging-in-Publication Data
Wampold, Bruce E., 1948-
El gran debate de la psicoterapia : las pruebas de lo que hace
que la psicoterapia funcione / por Bruce E.Wampold y Zac E.
Imel. - Segunda edición.
páginas cm
Incluye referencias bibliográficas e índice.
1. Psicoterapia-Filosofía. 2. 2. Psicoterapia-Evaluación.
I. Imel, Zac E. II.
Título.
RC437.5.W35 2015
616.89′14-dc23
2014032867
ISBN: 978-0-8058-5708-5 (hbk)
ISBN: 978-0-8058-5709-2 (pbk)
ISBN: 978-0-203-58201-5 (ebk)
Tipografía Baskerville
por Apex CoVantage, LLC
A todos mis colaboradores, personales y profesionales,
muchos de los cuales han hecho sacrificios para que esta
revisión pudiera llevarse a cabo. BEW
Por KT, Jiajia y Lulu. ZEI

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Contenido
Prefacio viii
1 Historia de la medicina, métodos y psicoterapia:

Progresos y omisiones 1
2 El modelo contextual: La psicoterapia como

Práctica Curativa Situada 37
3 Modelo contextual frente a modelo médico: Elegir

un Programa de Investigación Progresiva 62
4 Eficacia absoluta: Los beneficios de la psicoterapia

Establecido por metaanálisis 82
5 Eficacia relativa: El pájaro Dodo todavía lo consigue 114
6 Efectos del terapeuta: Un factor ignorado pero crítico 158
7 Efectos generales: Superar los retos y anticiparse

Pruebas adicionales 178
8 Efectos específicos: ¿Dónde están? 213
9 Más allá del debate: implicaciones de la investigación

Síntesis para la teoría, la política y la práctica 255
Referencias 279
Índice 317
Prefacio
Cuando se publica un libro con la palabra debate en el título, hay que estar
preparado para las refutaciones. En ciencia, las refutaciones se presentan
mejor como pruebas. En los 13 años transcurridos desde la primera edición,
ha habido muchas discusiones sobre lo que hace que la psicoterapia funcione,
que se caracterizan por un debate entre los defensores de los tratamientos
basados en pruebas y los defensores de los factores comunes. Este debate
suele caracterizar erróneamente a uno u otro bando, con no pocos casos en los
que han predominado las acusaciones retóricas, en lugar de las pruebas.
La retórica no me quita el sueño, pero la evidencia sí. Y desde la primera
edición, ha habido muchas razones para pasar noches en vela. Como Zac y yo
comentamos en este volumen, la evidencia en psicoterapia ha proliferado
desde la primera edición. El número de ensayos clínicos de psicoterapia y de
metaanálisis de estos ensayos ha aumentado exponencialmente. Ahora hay
más pruebas de la eficacia de la psicoterapia que nunca. ¿Esa evidencia
tendería a mostrar la insensatez científica del Modelo Contextual que propuse
en 2001? Si es así, entonces el Modelo Contextual caería en el montón de
chatarra de las teorías perfectamente racionales, pero sin apoyo empírico,
incluyendo las teorías químicas de la fermentación (generación espontánea),
la propagación de la luz a través del éter, y un universo estático (Universo de
Einstein). Sin embargo, la investigación llevada a cabo en la última década y
media no ha producido pruebas que amenacen seriamente el Modelo
Contextual; de hecho, las pruebas a favor del Modelo Contextual son un
orden de magnitud más fuertes de lo que eran en 2001.
En el prefacio de la primera edición hablé del significado de la psicoterapia
para mí personalmente y dediqué el libro en parte a mi terapeuta.
Lamentablemente, algunos han utilizado esta historia íntima para decir que
mi trabajo es tendencioso y que no se debe confiar en él. Permítanme ser
claro al respecto: como todos los seres humanos, tengo prejuicios. Sin
embargo, un rasgo distintivo de la ciencia es que dejamos intencionadamente
de lado nuestros prejuicios y atendemos racionalmente a las pruebas.
Además, el quehacer científico es un sistema corrector, en el sentido de que
al final prevalecerán las pruebas y se abandonarán las teorías, a pesar de su
capacidad para atraer adeptos, si las pruebas son suficientemente
convincentes. Como ocurre con todas las teorías, la iteración actual del
modelo contextual se modificará a medida que se detecten anomalías.
Prefacio ix
componentes del modelo. En este proceso, mi lealtad está con la evidencia y

no hay deshonra en que la teoría de uno se encuentre finalmente en el mismo
cubo de basura que el Universo Estático de Einstein.
Esta edición de El gran debate de la psicoterapia difiere de la primera en
varios aspectos. Por supuesto, el corpus de investigación se ha actualizado y
los diversos capítulos reflejan las últimas evidencias. El primer capítulo
presenta ahora una breve historia de la medicina y la psicoterapia para situar
el debate actual en la perspectiva adecuada. En 2001, el Modelo Contextual
que propuse acababa de surgir del trabajo de Jerome Frank. Durante la última
década, el modelo se ha ampliado sobre la base de la investigación en
ciencias sociales; el modelo ampliado se presenta en el capítulo 2. Como en
la edición anterior, hay un capítulo (Capítulo 3) en el que se presentan las
pruebas que deben tenerse en cuenta y, a continuación, se analizan las
conjeturas del Modelo Médico y del Modelo Contextual. Como en la primera
edición, hay capítulos que examinan las pruebas de eficacia absoluta
(capítulo 4), eficacia relativa (capítulo 5) y efectos de los terapeutas (capítulo
6). En la primera edición, la evidencia relacionada con los efectos generales
se limitaba a un análisis de la alianza terapéutica. Hemos ampliado esta
sección para incluir también cómo los placebos inducen expectativas
poderosas, así como varios otros factores terapéuticos que, según la hipótesis
del Modelo Contextual, son poderosos (Capítulo 7). En el capítulo 8 se revisa
la bibliografía sobre la importancia de ingredientes específicos. El capítulo 9
presenta conclusiones relacionadas con la teoría, la práctica y la política.
Los libros tienen autores. Pero la autoría refleja una amalgama de
influencias. En gran medida, mi trabajo surgió de debates con estudiantes y
colaboraciones con colegas de todo el mundo. Zac Imel, desde sus primeros
días como mi asesor doctoral hace más de una década, me ha desafiado a
pensar en profundidad sobre los temas tratados en esta edición y a ampliar
mis conocimientos metodológicos. Me traía artículos y libros: "¡Tienes que
leer esto!" y "Tenemos que aprender nuevos métodos para entender este
tema", su mente inquieta recopilaba y sintetizaba información de diversos
ámbitos. Esta edición ha continuado nuestra colaboración intelectual,
mutuamente estimulante y gratificante.
BEW, Madison, Wisconsin, 1 de abril de
2014.
Sin quererlo, mi formación psicológica comenzó en pequeños grupos que

formaban parte de campamentos juveniles de la iglesia en los Cañones Rojos
de Oklahoma. Observé el trabajo de líderes de grupo con talento que se
esforzaban por sustituir el vacío y la vergüenza por la aceptación y el apoyo.
Mientras que muchos de mis compañeros se dejaron llevar por explicaciones
espirituales para estas experiencias, en mí despertaron una apreciación por las
relaciones abiertas y emocionalmente cargadas y proporcionaron una plantilla
duradera que sigue guiando mis relaciones e informando mi trabajo clínico.
La intervención de la que hablamos en este libro sigue siendo, sobre todo, una
conversación humana, quizá lo último en baja tecnología. Algo en el núcleo de
la conexión y la interacción humanas tiene el poder de curar. Irónicamente, la
inevitable complejidad del diálogo emocional no estructurado plantea un
inmenso reto a los científicos que desean saber por qué las conversaciones con
determinadas características conducen a la curación.
x Prefacio
mejoras en el bienestar psicológico, disminución de la angustia y recuperación de

problemas de salud mental profundamente incapacitantes, mientras que otras
conversaciones no lo logran. A medida que completamos este segundo intento
de resumir la evidencia existente para un modelo general de psicoterapia, tal
como lo esboza el Modelo Contextual, nos enfrentamos a tiempos interesantes
para la psicoterapia como ciencia y profesión. Los pacientes prefieren la
psicoterapia como tratamiento de primera línea para muchos problemas, pero
la psicoterapia sigue disminuyendo como porcentaje global de la atención a la
salud mental. Hay más pruebas de la eficacia de lo que hacen los terapeutas y
de cómo lo hacen que nunca, pero aún queda mucho por saber. La tecnología
ha revolucionado casi todos los aspectos de la vida humana, transformando la
ciencia, la medicina, el entretenimiento, el periodismo y la interacción social.
Sin embargo, nuestro actual patrón de referencia para evaluar el proceso de
cambio en psicoterapia -la codificación conductual humana de las
interacciones paciente-proveedor- se basa en una tecnología de hace 70 años
utilizada por primera vez por Carl Rogers y sus alumnos. Simultáneamente,
informáticos e ingenieros eléctricos han desarrollado técnicas que pueden
modelar las palabras de todos los libros publicados y reconocer
automáticamente el habla a partir de la señal acústica. La Asociación
Americana de Psicología publicó una declaración general sobre la eficacia de
la p s i c o t e r a p i a , pero muchos sostienen que defender la eficacia de la
psicoterapia en general es como hablar de la eficacia de las "drogas". En su
lugar, sostienen que disponemos de decenas de tratamientos específicos basados
en pruebas con una eficacia demostrada. La Administración de Salud de los
Veteranos puso en marcha una de las mayores iniciativas de mejora de la
calidad de la psicoterapia de la historia mediante la difusión de psicoterapias
específicas en clínicas especializadas de salud mental, pero la supervisión
periódica de los resultados de los pacientes o del comportamiento de los
proveedores es insuficiente.
mayoritariamente ausentes en los entornos comunitarios.
Soy hijo y nieto de contables, ingenieros y profesores, por lo que no es de
extrañar que mi rebelión hacia la práctica de la psicoterapia me llevara de
vuelta a una inmersión en los números y la academia. Leí por primera vez El
gran debate de la psicoterapia después de graduarme en una pequeña
universidad de artes liberales donde prosperé en el espacio intelectual entre la
psicología de orientación científica y un departamento de estudios religiosos
pluralista con profesores que a menudo compartían el almuerzo (y quizá
alguna que otra discusión educada). En psicoterapia, me sentía frustrado por lo
que consideraba un exceso de "verdaderos creyentes" y la persistencia de
campos teóricos que parecían independientes de las pruebas. Por eso, me
a t r a j o rápidamente la parsimonia del enfoque de los factores comunes que
se describe en el libro y la devoción de Bruce por los datos y el método
científico. Al llegar a Madison en 2003, comencé rápidamente lo que he
llegado a reconocer como una colaboración inusualmente estrecha y
productiva, trabajando y pensando en cómo dar sentido al hermoso lío que
son los datos de la psicoterapia. Bruce fomentó mi escepticismo y curiosidad
naturales, y los lunes por la mañana nos tomábamos un café para hacer
agujeros en nuestras propias teorías (y en las de los demás, por supuesto). Me
gusta pensar que mis contribuciones a este volumen comenzaron durante esas
reuniones.
ZEI, Salt Lake City, Utah, abril de
2014.
Capítulo 1
Historia de la medicina, los

métodos y la psicoterapia
Progresos y omisiones
Examinar únicamente la situación actual en cualquier campo revela

tendencias recientes, pero puede ocultar otras cuestiones críticas. Y a menudo
es lo que se deja atrás en nuestros esfuerzos por alcanzar el progreso lo que
revela mucho sobre el campo. La psicoterapia, moldeada por el contexto, los
actores y los campos aliados (especialmente la medicina), no es una
excepción. La búsqueda del progreso -o quizás mejor dicho, el inevitable
proceso de progreso- tiene un coste. Puede ocurrir que lo que se tacha de
arcaico sea en realidad la esencia, y lo que se conserva sea una fachada. Por
otra parte, se puede innovar y progresar, y aferrarse al pasado con nostalgia
puede ser perjudicial. En este libro se lleva a cabo un examen crítico del
progreso de la psicoterapia, prestando atención a los factores ocultos,
olvidados e ignorados, así como a las prácticas, políticas e investigaciones
actuales.
Una noción romántica es que el progreso es el resultado del conocimiento -
la evidencia- que impulsa la innovación y la práctica. Sin embargo, la visión
moderna es que los acontecimientos son el resultado de la acción humana, y
la acción humana está influenciada por una miríada de factores, de los cuales
la evidencia es sólo uno. Pero incluso la noción de p r u e b a es problemática,
ya que la prueba es la interpretación de un patrón de datos y la interpretación
es una tarea cognitiva humana sujeta a sesgos, poder, métodos y limitaciones.
Las ciencias sociales son especialmente vulnerables a estos vectores, ya que
la precisión no es grande, la replicación es infrecuente y el tema está inmerso
en contextos culturales, políticos y fiscales. En la mayoría de los casos, la
psicoterapia existe dentro de un sistema de prestación de servicios sanitarios
que ejerce una presión adicional para progresar a lo largo de un estrecho
corredor. Así limitada, la psicoterapia existe tal como es, pero su futuro ha de
ser determinado, principalmente por los actores cuya influencia se ejerce con
mayor audacia. La tesis de este libro, que está fuera de la visión canónica,
pero construida sobre la propia evidencia recogida dentro de ese canon,
proporciona un curso alternativo para el futuro. El curso, que se abandonó
hace algún tiempo y se actualiza aquí con el nombre de "Modelo contextual",
puede ser, si se nos permite el atrevimiento, el que tenga más potencial para
beneficiar a los pacientes que el curso que se sigue en la actualidad. Antes de
poder presentar las pruebas a favor de una visión contextual de la
psicoterapia, hay ciertas consecuencias de la historia que es necesario
comprender plenamente. ¿Cómo hemos llegado hasta aquí? ¿Y qué se omitió
para lograr ciertos avances? Hay que examinar varias historias entrelazadas: la
historia de la medicina, la de la investigación y la de la psicoterapia.
2 Historia de la medicina, los métodos y la
psicoterapia
métodos (sobre todo ensayos clínicos) y psicoterapia. Por supuesto, cada una de
estas historias podría llenar un volumen por sí sola (de hecho, hay varios
volúmenes sobre cada una de ellas), pero las versiones abreviadas son suficientes
para tomar nota de los elementos importantes.
Medicina
La medicina es la práctica curativa dominante en las culturas occidentales. Es
la aplicación del conocimiento científico para curar enfermedades, aliviar el
sufrimiento físico y prolongar la vida. Sin embargo, la medicina moderna es
un invento reciente que evolucionó a partir de una tradición de prácticas
curativas, la mayoría de las cuales la medicina preferiría no reivindicar como
antecedentes.
Los orígenes de la medicina como práctica curativa

Las prácticas curativas aparecen en los primeros seres humanos y
caracterizan, de manera importante, la naturaleza esencial de lo humano:
Según Sir William Osler (1932), el deseo de medicarse es uno de los

rasgos que distinguen a los homínidos de sus congéneres.
Aunque no se sabe nada sobre los primeros medicamentos ni sobre el
primer fisioterapeuta, los historiadores datan el retrato más antiguo de un
médico en la época de los cromañones, 20.000 a.C. (Haggard, 1934;
Bromberg, 1954). Esta aparición con cola cornuda, hirsuta y de aspecto
animal tenía un gran efecto psicológico, y es probable que el tratamiento
utilizado fuera simplemente un vehículo para el efecto psicológico o
placebo y careciera de cualquier mérito intrínseco (Model, 1955).
(Shapiro & Shapiro, 1997b, p. 3)
De hecho, es imposible identificar históricamente una civilización en la

que las medicinas, los rituales y los curanderos no fueran características
centrales de la cultura (Shapiro y Shapiro, 1997b; Wilson, 1978). A medida
que las sociedades evolucionaban, la mente humana estaba predispuesta a
generar explicaciones de los fenómenos físicos, mentales y somáticos
(Gardner, 1998) -las explicaciones particulares diferían según la cultura y han
evolucionado con el tiempo-, pero el arte de utilizar las explicaciones para
crear y aplicar tratamientos -es decir, la práctica de la curación- ha atravesado
tanto la cultura como el tiempo. De hecho, la naturaleza de l a p r á c t i c a
curativa es un componente importante de la descripción de cualquier cultura,
ya que la curación y otras prácticas culturales están muy interrelacionadas.
Los pitagóricos sugerían que el cuerpo estaba compuesto por cuatro humores
(a saber, sangre, flema, bilis amarilla y bilis negra) y que las personalidades
eran manifestaciones de diversas mezclas de humores; la enfermedad se
producía cuando los humores, que se creía que se veían afectados por la dieta,
el tiempo y el clima, estaban desequilibrados (Morris, 1997; Shapiro y
Shapiro, 1997b; Wampold, 2001a). El chamán apache, ataviado con
Historia de la medicina, los métodos y la
psicoterapia 3
elaboradas pieles de animales y máscaras y cuyo poder derivaba de un estatus
especial entre los espíritus o de la posesión de un objeto sagrado, administraba
rituales que incluían danzas, tambores, sonajas, oraciones y...
psicoterapia
y sustituir los espíritus malignos por otros protectores (Morris, 1997). Las
prácticas médicas tradicionales chinas, descritas en el I Ching (Libro de los
cambios) y el Huang Ti Nei Ching Su Wen (Clásico de medicina interna del
Emperador Amarillo), postulaban cinco elementos: agua, fuego, madera,
metal y tierra, y combinaciones del yin y el yang; las enfermedades se
trataban con cinco sabores, cinco tipos de grano y cinco aromas (por ejemplo,
la comida picante se utilizaba para prevenir la desintegración del hígado y la
agria para drenarlo), complementados con acupuntura, Las enfermedades se
trataban con cinco sabores, cinco tipos de grano y cinco sabores (por ejemplo,
los alimentos picantes se utilizaban para prevenir la desintegración del hígado
y los agrios para drenarlo), complementados por la acupuntura, que ha
persistido como tratamiento chino durante más de 2.500 años (Shapiro &
Shapiro, 1997b). Cada una con una explicación médica de su efecto, las
farmacopeas de la medicina europea d e l siglo XVII contenían sustancias
como el emplasto de Vigo (carne de víbora con gusanos y ranas vivas),
pulmones de zorro, musgo de cráneos de víctimas de muerte violenta, polvo
de Gascoigne (bezoar, ámbar, perlas, ojos y pinzas de cangrejo y coral), orina
humana, diversos órganos sexuales, excrementos (de muchas fuentes
diferentes), placenta humana, saliva de individuos en ayunas y piojos de la
madera (Shapiro & Shapiro, 1997b).
No se pretende romantizar las prácticas médicas antiguas o indígenas, ya
que está claro que muchas de estas prácticas curativas eran ineficaces y algunas
peligrosas (Shapiro & Shapiro, 1997a,b). Hipócrates prescribía una dieta que
excluía verduras y frutas, lo que provocaba deficiencias vitamínicas. La
acupuntura, debido a agujas no esterilizadas, causaba ictericia sérica
homóloga, una enfermedad mortal que prevaleció en China durante siglos y
mató a muchos. Los procedimientos deshidratantes, como las sangrías, los
vómitos, los enemas y las sanguijuelas "mataron a más pacientes que
cualquier otro tratamiento en la historia de la medicina" (Shapiro & Shapiro,
1997a, p. 18). De hecho, George Washington fue sin duda asesinado por su
médico, que trató su amígdala abscesada con una variedad de procedimientos
que exacerbaron la deshidratación natural de la fiebre. No obstante, eficaces o
ineficaces, las culturas desarrollaron explicaciones para la enfermedad y
desarrollaron tratamientos: cada explicación y el tratamiento asociado eran
coherentes con las creencias y prácticas de la cultura y, en muchos sentidos,
eran rasgos definitorios de la sociedad.
Aunque los orígenes de la medicina científica occidental se remontan a los
antiguos griegos, la preponderancia de los tratamientos en Europa y Estados
Unidos siguió siendo ineficaz, según los estándares modernos de la medicina,
al menos hasta el siglo XIX. La introducción de los conceptos de
materialismo y especificidad, surgidos en la época del Renacimiento, junto
con el concepto de placebo, permitió a la medicina moderna subirse a la
cresta de la ola creada por la ciencia y el método científico.
Materialismo, especificidad y placebo como conceptos

críticos de la medicina moderna: Las aportaciones de
René Descartes, Benjamin Franklin y Louis Pasteur
psicoterapia 5
El materialismo, como término filosófico general, considera que la materia es
la única base de la realidad y, por tanto, intenta explicar los fenómenos como
consecuencia de la interacción de diversos tipos de materia. Aplicado a la
medicina, el materialismo implica
psicoterapia
que cualquier estado corporal, incluida sobre todo la enfermedad, tiene un
sustrato físico. La especificidad, que es un corolario del materialismo, se
refiere a la forma en que los tratamientos producen sus efectos. Se dice que
un tratamiento es específico si sus componentes abordan la enfermedad
alterando los aspectos fisicoquímicos del cuerpo responsables de la
enfermedad. Por lo general, la especificidad en medicina se basa en
alteraciones demostrables del proceso fisicoquímico responsable de la
enfermedad y en la eliminación de l a e n f e r m e d a d ( e s decir, la curación)
o en la reducción de la gravedad del trastorno por encima de lo que podría
obtenerse mediante efectos creados por la mente por factores como la
esperanza, la expectativa y el condicionamiento. Aunque el materialismo,
como filosofía, ha existido desde los antiguos griegos, el establecimiento de
la especificidad en medicina dependió del desarrollo de las ciencias de la
anatomía y la fisiología para explicar las causas de la enfermedad y del
desarrollo del diseño de la investigación y los métodos estadísticos para
probar adecuadamente los efectos de los tratamientos.
Antes de que Benjamin Franklin y Louis Pasteur pudieran hacer sus
aportaciones a la medicina moderna, era necesario resolver una cuestión
filosófica. Durante la mayor parte de la historia de la humanidad no se
distinguía entre trastornos físicos y mentales; de hecho, las ciencias de la
anatomía y la fisiología no bastaban para afirmar que los trastornos físicos
residían en el cuerpo y los mentales en la mente. Los desequilibrios de los
humores pitagóricos bastaban para explicar los trastornos físicos y mentales y
no era posible corroborar o refutar las conjeturas relativas a estos trastornos.
(Por supuesto, aún no se había desarrollado la idea de refutar hipótesis
empíricamente, por lo que no se trataba simplemente de una falta de
conocimientos de anatomía y fisiología). Si la medicina iba a encontrar las
bases materiales de los trastornos, sería en el terreno de los trastornos físicos
y, en consecuencia, era necesaria la dis- tinción entre trastornos físicos y
mentales. Fue René Descartes, a principios del siglo XVII, quien hizo la
distinción entre mente y cuerpo, aunque no era su propósito estar al servicio
del desarrollo de la medicina, ya que estaba interesado en la mente en un
sentido ontológico. No obstante, la distinción situó la anatomía y la fisiología,
que ahora eran objeto de observación, en una vía empírica; la mente
permaneció en el ámbito metafísico y, por así decirlo, pasó a ser competencia
de la psicología. Por supuesto, como nota, en las últimas décadas hay mucho
interés en la interacción de la mente y el cuerpo, y los avances en las
neurociencias están eliminando, según algunas perspectivas, la noción de la
mente como algo distinto del cuerpo -más bien la mente es lo que hace el
cerebro (Miller, 1996)-.
A medida que la ciencia y el método científico evolucionaban en Europa
en el contexto carte- siano, se hizo evidente que la mayoría de l a s
sustancias de las farmacopeas no eran eficaces. De hecho, sólo unas pocas
parecían ser eficaces para determinadas enfermedades (por ejemplo, la
dedalera para las cardiopatías congestivas y la corteza de quina para la
malaria) (Shapiro & Shapiro, 1997b). En 1785, el término placebo entró en el
léxico médico y se aplicó a los tratamientos que se sabía que eran inefectivos
psicoterapia 7
desde el punto de vista fisicoquímico, pero que satisfacían el deseo del
paciente de ser tratado (Shapiro y Shapiro, 1997b). El término, según Walach
(2003), tiene su origen en
psicoterapia
el verso del salmo latino "Placebo Domino in regione vivorum" ("Agradaré
al Señor en la tierra de l o s vivos"), que se cantaba en la Edad Media como
oración en el lecho de muerte. Como a menudo se pagaba a otras personas
para que cantaran, el término placebo se asoció a una "sustitución casi
fraudulenta de lo real" (Walach, 2003, p. 178). Como se pondrá de manifiesto
en discusiones posteriores, el placebo y los efectos que se derivan de él están
profundamente imbricados en varias controversias de la medicina y la
psicoterapia; desde la perspectiva de este volumen, la comprensión del efecto
placebo es fundamental para entender la psicoterapia. No obstante, el término
placebo, desde su origen, ha conservado una connotación manchada: la
administración de una sustancia simplemente para complacer al paciente se
convirtió en algo repugnante y las afirmaciones de que un "placebo" era
curativo suponían el riesgo de ser tachado de charlatán, como pronto
descubriría Franz Anton Mesmer.
Paralelamente al desarrollo de la noción de placebo, el médico parisino
Mesmer tenía una lucrativa consulta médica. Estaba poblado por la élite de
P a r í s , pero también era polémico. En su disertación, Mesmer (1766/1980)
afirmaba que algunas enfermedades estaban causadas por el bloqueo d e l
flujo normal de un fluido universal invisible, al que llamó magnetismo
animal. El médico podía restablecer la salud eliminando los bloqueos y, tras
más "investigaciones", Mesmer descubrió que podía "magnetizar" objetos
con magnetismo animal y que éstos podían utilizarse para curar a sus clientes
(Buranelli, 1975; Gallo & Finger, 2000; Gauld, 1992; Pattie, 1994). El éxito de
este tratamiento estaba bien documentado y dio lugar a su inmensa
popularidad a finales del siglo XVIII.
Mesmer, ya envuelto en varias polémicas, se vio sometido a un intenso
escrutinio. La medicina, deseosa de repudiar las prácticas poco científicas,
encontraba incómodas las curas de Mesmer. En respuesta a estas fuerzas, el rey
Luis XVI de Francia creó en 1784 una Comisión Real, presidida por
Benjamin Frank- lin, para investigar el mesmerismo (Gould, 1991). Algunos
de los experimentos diseñados por la comisión consistían en dividir a los
pacientes en dos grupos: un grupo entraba en contacto con objetos
"magnetizados" y el otro grupo entraba en contacto con lo que creían que
eran objetos "magnetizados" (es decir, según la terminología moderna, un
placebo). Se tuvo cuidado de que los pacientes no supieran si estaban
recibiendo un objeto magnetizado o no, creando uno de los primeros, si no el
primero, cegamiento riguroso en un estudio (en este caso, un solo ciego). Este
diseño permitió a la Comisión Real demostrar, al no haber diferencias en las
curaciones producidas por los dos grupos, que las curaciones de Mesmer no
se producían a través de ingredientes específicos del tratamiento.
El célebre historiador de la naturaleza Stephen Jay Gould (1989) calificó
las pruebas y el descrédito de M e s m e r como una de las primeras y
ejemplares demostraciones d e l uso del método científico para
desenmascarar la pseudociencia y el charlatanismo. Sin embargo, en la
historia de Mesmer hay dos puntos que no deben perderse en esta historia
progresiva. En primer lugar, los tratamientos de Mesmer eran eficaces, como
señaló la Comisión Real: los beneficios para los pacientes eran observables.
psicoterapia 9
En segundo lugar, las teorías de Mesmer sobre la enfermedad y el tratamiento
se basaban en la mejor ciencia disponible, a saber, las teorías propuestas por
Sir Isaac Newton, que sólo
psicoterapia
un siglo antes había cruzado el umbral de la fascinación por lo oculto a los
orígenes de la mecánica y el avance de las matemáticas (Gleick, 2003). Así
pues, Mesmer fue desacreditado no por la eficacia del tratamiento ni por su
contundencia teórica, sino por la observación de que el mecanismo propuesto
para remediar la enfermedad era cuestionable. Esta es una norma que los
tratamientos de salud mental, tanto farmacológicos como psicológicos,
tendrán, como veremos, dificultades para satisfacer. Por supuesto, la
exposición de Mesmer como charlatán fue un acontecimiento conspicuo que
favoreció a la medicina como profesión.
La tercera persona seminal en el desarrollo de l a medicina moderna fue
Louis Pasteur, el padre de la teoría de los gérmenes (en realidad, las
cuestiones de paternidad podrían plantearse por Robert Koch, que tiene una
reivindicación legítima de paternidad). Pasteur exhibió la mezcla óptima de
teoría y experimento para, como señaló el filósofo Ernest Renan, "interrogar
a la naturaleza" hasta lograr ciertas pruebas de conjeturas. El tema unificador
de su trabajo, si es que se puede calificar de tema a los descubrimientos en
una amplia gama de áreas, es que Pasteur fue capaz de hacer inferencias
sobre la existencia y las características de entidades demasiado pequeñas para
ser observadas directamente. La historia de cómo dio vida a la fermentación
ofrece una importante anécdota sobre las inevitables interacciones entre las
aportaciones epistemológicas y ontológicas (Latour, 1999).
En la década de 1850, la química, que se había deshecho de los vestigios
de la alquimia y se había convertido en el campo científico por excelencia,
buscaba explicaciones químicas para la mayoría de los fenómenos naturales,
incluidos los procesos biológicos. La visión canónica de la época era que la
fermentación era la descomposición de los azúcares en alcohol por una
"alteración desintegradora" catalítica pero no observada, que podía
transferirse de un lote de solución fermentante a otro. Por desgracia para los
productores de alcohol, el proceso no era fiable y la explicación química que
ofrecía tenía escaso valor pragmático. Basándose en su trabajo previo en
cristalografía de sustancias orgánicas, en una aguda observación y en la
experimentación sistemática, Pas- teur formuló la hipótesis de que los
microorganismos vivos eran los responsables de la fermentación, en lugar de
crearse espontáneamente como resultado del proceso. Este descubrimiento
condujo a otras conclusiones, entre ellas la conjetura de que las enfermedades
eran causadas por microorganismos, lo que constituyó el origen de la teoría
germinal de la enfermedad. La combinación de teoría y experimentación dio
lugar a prácticas médicas con beneficios demostrables: vacunas con
organismos comprometidos, esterilización de entornos médicos y
esterilización de alimentos por calor (es decir, "pasteurización").
Dos aspectos de la historia de Pasteur son críticos, uno bastante obvio en
retro- specto y el otro ilustrativo de implicaciones más sutiles para la filosofía
de la ciencia. El materialismo aplicado a la medicina exige explicaciones
físicas de las enfermedades: la teoría de los gérmenes era exactamente "lo
que el médico había recetado". No sólo se podía curar o prevenir la
enfermedad, sino que el mecanismo subyacente podía explicarse de forma
demostrable. Sin duda, antes de Pasteur no faltaban mecanismos hipotéticos.
p s i c o t e r a p i a 11
Fue su demostración, bellamente construida y al final inconvertible, de cómo
los microorganismos causaban enfermedades
psicoterapia
y los acontecimientos que se produjeron a raíz de ello y que cambiaron la
situación de las explicaciones.
Desde la perspectiva actual, la naturaleza ontológica de la enfermedad avanzó
claramente como resultado de los trabajos de Pasteur sobre la fermentación y
la idea de la gen- eración espontánea parece absurda (véase Latour, 1999), lo
que nos lleva al segundo punto relativo a Pasteur. En 1864, la batalla
epistemológica apenas comenzaba a librarse. En aquella época se aceptaba la
descomposición química como explicación de la fermentación; los microbios
observados se debían a la generación espontánea como resultado y no como
causa de la fermentación. Los partidarios de una explicación
microorganísmica de la fermentación, y los había, eran considerados
lunáticos, del mismo modo que ahora pensamos de Mesmer. Los organismos
estaban ahí, en retrospectiva, y no ahí, de forma contemporánea. En la década
de 1860, tanto la perturbación desintegradora que catalizaba la fermentación
como los microbios que la provocaban eran inobservables. Pasteur no sólo
diseñó ingeniosamente los experimentos para que los organismos se dieran a
conocer y construyó la teoría para dar consistencia a los resultados
experimentales, sino que convenció retóricamente al mundo científico del
mérito de su explicación, tan difícil esta última como la primera. En cierto
sentido, Pasteur y los microorganismos conspiraron juntos; ninguno de los
dos por sí solo podría haber dado lugar a la explicación germinal de la
enfermedad (Latour, 1999).
Lo que constituye el conocimiento en un campo determinado depende, en
parte, de las personas que llevan a cabo la investigación, crean teorías e
influyen en la comunidad científica, especialmente en las ciencias sociales. La
naturaleza de la psicoterapia se da a conocer en respuesta a nuestras preguntas,
pero la naturaleza de esas preguntas determina lo que aceptamos como
conocimiento. Nosotros, como investigadores, clínicos y responsables políticos,
influimos en lo que se considera conocimiento. Descartes, Franklin y Pasteur
desempeñaron un papel fundamental en el desarrollo, junto con otros en este
período crítico d e l siglo XIX, de los componentes necesarios para formar el
modelo de la medicina moderna.
El modelo médico
El Modelo Médico, sustentado en el materialismo y la especificidad y
existente dentro de la anatomía, la fisiología, la microbiología y otras ciencias
biológicas, se compone, a nuestros efectos, de cinco componentes.
Enfermedad
El primer componente es una enfermedad. El paciente acude al fisioterapeuta
con signos y síntomas que, junto con la historia clínica, la exploración y las
pruebas de laboratorio, llevan a determinar, en primer lugar, si el estado del
paciente es anormal (es decir, se desvía de lo que se considera el
funcionamiento biológico humano normal) y, en segundo lugar, si existe
anormalidad, a establecer un diagnóstico. Algunas intervenciones
están diseñadas para prevenir enfermedades (por ejemplo, las vacunas); por
lo general, estas intervenciones preventivas también se ajustan al Modelo
Médico.
Explicación biológica
El segundo componente, que emana de la postura materialista de la medicina,
es que existe una explicación biológica para la enfermedad o el trastorno. Por
ejemplo, la gripe está causada por un virus que invade las células de la nariz,
la garganta y los pulmones de los seres humanos, donde se replica y muta.
Por supuesto, la explicación se vuelve progresivamente más sofisticada a
medida que la ciencia aclara el proceso. No es infrecuente que una explicación
resulte falsa y sea suplantada por una alternativa mejor, como ocurrió con la
explicación de las úlceras pépticas, que pasó del exceso de ácido debido al
estrés o a una dieta picante a la presencia de la bacteria H. pylori. Por
supuesto, la postura materialista de la medicina dicta que la explicación sea
biológica, es decir, algo relacionado con la anatomía o la fisiología del
cuerpo.
Mecanismo de cambio
El tercer componente del Modelo Médico es que la base del tratamiento se
establezca a nivel del sistema biológico causante de la enfermedad y una
conferencia sobre cómo el cambio de un aspecto del sistema eliminará la
enfermedad o mitigará la gravedad o duración de la enfermedad. Cuando se
pensaba que la causa de las úlceras pépticas eran los ácidos producidos por el
estómago debido al estrés o la dieta, el mecanismo de cambio implicaba
neutralizar los ácidos y cambiar la dieta, mientras que si se verificaba una
infección por H. pylori, el mecanismo de cambio implicaría reducir la
población de la bacteria con antibióticos.
Procedimientos terapéuticos
La presencia de una explicación y el mecanismo de c a m b i o conducen
lógicamente al diseño de un tratamiento, que contiene procedimientos
terapéuticos, que podrían implicar la administración de una sustancia (es decir,
un fármaco) o la aplicación de un procedimiento (por ejemplo, cirugía). La
explicación del exceso de ácido debido al estrés (la explicación) y el objetivo de
reducir el ácido (mecanismo de cambio) sugerirían la administración de una
sustancia conocida por neutralizar el ácido (es decir, una sustancia alcalina,
como un antiácido que contenga carbonato cálcico). Si se verifica una
infección por H. pylori, el ingrediente terapéutico sería un antibiótico. Por lo
general, los tratamientos médicos exigen que los procedimientos terapéuticos
sean coherentes con la explicación de la dolencia, enfermedad o trastorno y el
mecanismo de cambio.
Especificidad
psicoterapia
Los tratamientos de Mesmer basados en el magnetismo animal se ajustaban a
los cuatro primeros componentes del Modelo Médico: los pacientes
presentaban signos y síntomas
de la enfermedad, había una explicación biológica del trastorno, existía un
mecanismo hipotético de cambio y se seguía un procedimiento terapéutico
concreto. Sin embargo, el tratamiento de Mesmer no superó la prueba de la
especificidad. La especificidad en el contexto de la medicina, como ya se ha
dicho, implica que los componentes del tratamiento son remediadores a
través de alteraciones de los aspectos fisicoquímicos del cuerpo responsables
de la enfermedad. Los antibióticos para las úlceras pépticas son específicos en
la medida en que actúan matando las bacterias y no por otros medios, como la
esperanza, las expectativas o el condicionamiento, entre otros. Las curas de
Mesmer no eran específicas porque se demostró que el magnetismo animal
no era responsable de los beneficios de sus tratamientos.
En medicina, la especificidad se establece de dos formas principales. En
primer lugar, puede demostrarse que el tratamiento es más eficaz que un
placebo, descartando así causas incidentales relacionadas con el contexto del
tratamiento. Por ejemplo, con controles adecuados, si una píldora es superior
a un placebo, es de suponer que se debe a razones no relacionadas con el
hecho de que el paciente espere que la píldora sea eficaz o esté condicionado
a responder a las píldoras en general (por ejemplo, véase Hentschel,
Brandstätter, Dragosics, Hirschl, Nemec, et al., 1993). En la siguiente sección
se revisará el desarrollo del grupo aleatorizado de control con placebo y se
analizará la lógica del diseño.
El segundo medio para establecer la especificidad consiste en establecer
que el tratamiento médico funciona a través de su mecanismo previsto. La
administración de antibióticos conduce a una disminución de H. Pylori, que a
su vez conduce a la curación de la úlcera, lo que respalda la explicación y el
mecanismo del cambio y, por tanto, respalda la especificidad: el antibiótico
funciona a través del mecanismo previsto (véase Hentschel et al., 1993). De
hecho, gran parte de la investigación de Pasteur se centró en la explicación, el
mecanismo y la especificidad. Los estudios de los mecanismos de la
enfermedad y los efectos del tratamiento en los sistemas biológicos que
intervienen suelen preceder a los ensayos clínicos que se utilizan para
establecer la eficacia. Sin embargo, hay casos destacados en los que se sabe
que un fármaco es eficaz pero por razones desconocidas. El ácido
acetilsalicílico (comúnmente conocido como aspirina) se utilizó como
analgésico, antiinflamatorio y antipirético (para bajar la fiebre) antes de que
se comprendieran sus mecanismos bio- lógicos.
La adaptación del modelo médico a la psicoterapia es un proyecto
controvertido, que en muchos aspectos es el tema de este volumen. Como
veremos, el desarrollo de la psicoterapia como tratamiento de los trastornos
mentales está entrelazado con el desarrollo de la medicina. La medicina, por
supuesto, es la fuerza predominante y la psicoterapia está subordinada.
Medicina basada en la evidencia

El desarrollo del Modelo Médico y la génesis de la "medicina moderna" se
tradujeron sin demasiados argumentos en resultados positivos para la salud,
como la curación de muchas enfermedades y la prevención de otras. A saber,
psicoterapia
la viruela ha sido erradicada, la poliomielitis se previene con vacunas, las
muertes debidas a la
y los antibióticos son capaces de tratar la mayoría de las infecciones
bacterianas. Sin embargo, el materialismo y la especificidad como bases
ontológicas de la medicina y los avances logrados al desacreditar a los
charlatanes y crear una ciencia de laboratorio de la microbiología no se
tradujeron directamente en la aplicación de tratamientos que produjeran
resultados óptimos para los pacientes. Ciento veinticinco años después de
que los tratamientos de Mesmer fueran sometidos a examen y más de 50 años
después de que Pasteur desacreditara la generación espontánea y estableciera
la teoría germinal de la enfermedad, la medicina se aferraba a muchas
prácticas "primitivas". Antes de la Primera Guerra Mundial y de la epidemia
de gripe de 1918, la facultad de medicina típica de Estados Unidos no estaba
afiliada a ninguna facultad o universidad, estaba formada por profesores a
tiempo parcial cuyos salarios se pagaban directamente con las cuotas de los
estudiantes, estaba poblada por estudiantes que no habían cursado ninguna
asignatura de ciencias, y mucho menos habían asistido a la universidad, y
dependía de un plan de estudios en el que los estudiantes nunca examinaban
ni trataban a pacientes y utilizaban con poca frecuencia el equipo de
laboratorio (Barry, 2004). En 1910, el informe Flexner cambió la naturaleza
de la educación médica en Estados Unidos y Canadá, y en un periodo de
tiempo relativamente corto la educación médica se hizo rigurosa, competitiva
y científica. Sin embargo, poco se sabía sobre la eficacia de muchos
medicamentos y procedimientos; de hecho, no fue hasta la década de 1950
que se desarrolló el diseño aleatorizado de grupos de control con placebo, y
no fue hasta 1980 que la Food and Drug Administration (FDA) exigió que se
utilizaran tales diseños para aprobar medicamentos en los Estados Unidos,
como se discute en la siguiente sección.
Se pueden encontrar numerosos ejemplos que documentan cómo la
práctica médica ha ignorado la acumulación de pruebas. Para nuestro
propósito, es ilustrativo el caso de la e s t r e p t o q u i n a s a , una enzima que
disuelve los coágulos, como tratamiento del infarto agudo de miocardio
(Hunt, 1997). Los ensayos clínicos con estreptoquinasa comenzaron ya en
1959, pero los resultados, debido al pequeño tamaño de las muestras, no
fueron concluyentes, ya que en algunos se observó un resultado
significativamente mejor que en el grupo de control con placebo, mientras
que en otros no. Sin embargo, ya en 1969 había pruebas suficientes, si se
hubieran metaanalizado los ensayos, para concluir que esta intervención era
eficaz. Iain Chalmers, uno de los primeros defensores de los metaanálisis
como medio para extraer conclusiones que pudieran trasladarse a la práctica
médica, hizo la siguiente observación:
La estreptoquinasa fue el ejemplo clásico. Los metaanálisis mostraban

claramente que el efecto sobre la mortalidad era estadísticamente
significativo, pero los expertos en cardiología y los autores de libros de
texto cuyas opiniones dominaban el campo no empezaron a
recomendarla hasta finales de los años ochenta, y entonces sólo poco a
poco.
(citado en Hunt, 1997, p. 87)
psicoterapia
Desde el momento en que las pruebas fueron convincentes hasta el
momento en que la estreptoquinasa se aceptó como práctica estándar tras la
aprobación de la FDA en 1987, se estima que decenas de miles de pacientes
murieron porque no se les administró estreptoquinasa.
El ejemplo de la estreptoquinasa es uno de los muchos que condujeron al
inicio de un movimiento para garantizar que las pruebas de la investigación
se trasladaran a la práctica. Este movimiento, denominado medicina basada en
la evidencia, iniciado en el Reino Unido y Canadá, hace hincapié en las
revisiones sistemáticas y analíticas de la evidencia y en el uso de dicha
evidencia por parte de los clínicos. En 2001, el Instituto de Medicina de
Estados Unidos adoptó la siguiente definición, inspirada en la de Sackett,
Straus, Richardson, Rosenberg y Haynes (2000): "La práctica basada en la
evidencia es la integración de las mejores pruebas de investigación con la
experiencia clínica y los valores del paciente" (p. 147). Esta definición se ha
descrito como un "taburete de tres patas", en el sentido de que el uso de la
evidencia (primera pata) debe equilibrarse con la experiencia del clínico
(segunda pata) y las características y el contexto del paciente (tercera pata).
Sin embargo, un examen del libro seminal sobre medicina basada en la
evidencia, Evidence-based Medicine: How to Practice and Teach EBM (Sackett et
al., 2000) revela que la atención se centra en las pruebas relacionadas con la
calidad de las pruebas diagnósticas y la eficacia de los tratamientos.
Íntimamente ligado a la evolución de la medicina moderna está el
desarrollo de métodos que pudieran establecer la especificidad, el más
importante de los cuales es el diseño aleatorizado doble ciego de grupos de
control con placebo. Por consiguiente, nuestro relato se centra ahora en la
historia de este diseño.
Diseños aleatorios como "patrón oro"

La medicina necesitaba diseños aleatorios para distinguir los efectos debidos
a los supuestos principios activos de los debidos a la "mente", como la
esperanza, las expectativas y la relación con el administrador de la sustancia
o el tratamiento. Lo que ahora se conoce como diseño de grupo de control
placebo aleatorizado doble ciego, que es el "patrón oro" para la aprobación de
fármacos por parte de la FDA, es una invención relativamente reciente. La
historia del desarrollo de este diseño es fundamental para comprender el
estado actual de la psicoterapia y de la medicina, y revelará algunos aspectos
importantes del proceso terapéutico que se omitieron.
Desarrollo de diseños de aleatorización

y comparación
Tres corrientes, según Danziger (1990), se entrelazaron para desarrollar la
noción de diseños de grupos de control. La primera vertiente emanó de
Wilhelm Wundt, que estableció la experimentación en psicología. En el
laboratorio de Wundt, él y sus estudiantes eran observadores, ya que se
concebían a sí mismos como científicos formados que podían informar e
interpretar aspectos de la mente, de forma muy parecida a como un físico
interpretaría el rastro fotográfico de una partícula en una cámara de nubes.
Wundt y los estudiantes diseñaban protocolos experimentales y manipulaban
diversos estímulos para registrar los efectos, que se basaban en informes de
psicoterapia
percepción interna (es decir, un tipo de introspección). La contigüidad
estímulo-respuesta era el modelo predominante en la fisiología experimental
de la época.
Las respuestas reportadas por los observadores de Wundt eran típicamente
"juicios de tamaño, intensidad y duración de estímulos físicos,
complementados a veces por juicios de su simultaneidad y sucesión"
(Danziger, 1990, p. 35) y se utilizaban para derivar leyes generales,
principalmente de sensación y percepción.
Aproximadamente en la época de los experimentos de laboratorio de
W u n d t , la noción de "someter" a individuos legos a diversas condiciones
puede rastrearse hasta los estudios experimentales de hipnosis en Francia y
constituye la segunda vertiente. Estos estudios diferían en un aspecto
importante de los de Wundt: los científicos franceses eran los
experimentadores y los pacientes los sujetos, un claro alejamiento de la
tradición wun- dtiana en la que los científicos eran sometidos a experimentos
y también eran observadores (y autores de los informes de investigación). Es
decir, en el contexto francés el papel del experimentador (el observador) y el
papel del sujeto estaban separados. El cambio de rol permitió la observación
de clases de s u j e t o s que no eran capaces de informar sobre estados internos
(por ejemplo, niños) y/o cuyos informes eran sospechosos (por ejemplo,
personas con enfermedades mentales). El paradigma, impregnado en gran
medida del contexto médico francés, evolucionó inevitablemente hacia la
investigación clínica en la que los "sujetos sanos" se comparaban con sujetos
anormales con el objetivo de descubrir diferencias esenciales entre ambas
clases (Danziger, 1990). No obstante, en estos experimentos, el
experimentador, un médico, tenía una relación profesional con los pacientes.
Cabe señalar, para mayor precisión histórica, que existían ejemplos
esporádicos de comparaciones de diversas muestras antes de los estudios de los
médicos franceses (por ejemplo, los experimentos de James Lind con el
escorbuto en el siglo XVIII), pero la idea de "someter" a los participantes a
tratamientos parece derivarse de esta tradición francesa.
La tercera vertiente implicaba a "solicitantes", en lugar de observadores o
sujetos, y los "solicitantes" no eran anormales, al menos en el origen de esta
vertiente. Los solicitantes eran voluntarios que pagaban para que Francis
Galton examinara sus "facultades mentales" en Inglaterra, muchos de ellos en
la Exposición Internacional de la Salud celebrada en Londres en 1884. En esa
época, la frenología era un método ampliamente aceptado para evaluar las
capacidades mentales y existía un gran interés por conocer la posición de
cada uno en relación con los demás. Para llevar a cabo estas comparaciones,
Galton y otros estadísticos sociales británicos, como Karl Pearson,
necesitaban cuantificar la capacidad mental y ubicar esa cantidad en una
distribución de puntuaciones -la determinación importante era cómo se
desviaba la puntuación de uno de la media (Danziger, 1990; Desrosières,
1998). En este enfoque, la relación entre investigador y sujeto era mínima:
"Para el investigador galtoniano, el sujeto individual era, en última instancia,
'una estadística'" (Danziger, 1990, p. 58). El enfoque estadístico británico
aportó los conceptos críticos de medición de características inobservables (en
este caso, capacidades mentales) y distribuciones estadísticas de dichas
características, componentes críticos del análisis de la observación en diseños
de grupos de control aleatorios. Estas contribuciones se hicieron en el
psicoterapia
contexto que llevó a lo que se consideraba capacidades mentales normales o
por encima de la media y, por tanto, lógicamente, a una clase de personas que
eran mentalmente defectuosas (es decir, las que no eran normales o por
encima de la media). Lamentablemente, esto condujo también a la calibración
de
"valor genético", que utilizando los principios de la teoría de la evolución de
Charles Darwin (primo de Galton), engendró el campo de la eugenesia (véase
Desrosières, 1998).
Wundt introdujo los métodos de laboratorio en la psicología e intentó
extraer reglas generales. Los investigadores franceses idearon diseños en los
que el experimentador sometía a los participantes en la investigación a
diversas condiciones y comparaba a las personas anormales con las normales.
Los estadísticos sociales británicos aportaron la teoría estadística relacionada
con las desviaciones de la media. Todos estos eran componentes críticos de
los ensayos clínicos en medicina y psicoterapia, pero el componente que
faltaba en esta mezcla era la aleatorización. El ímpetu de ese componente
crítico vino, en parte, del deseo de proporcionar conocimientos pragmáticos a
diversos grupos de consumidores. Los psicólogos académicos consideraron
que la educación era un contexto adecuado para demostrar la utilidad de su
naciente disciplina. A principios de la década de 1920, la metodología de los
grupos de tratamiento "se vendía a los superintendentes escolares
estadounidenses como el 'experimento de control' y se promocionaba como
un elemento clave para comparar la 'eficacia' de diversas medidas
administrativas" (Danziger, 1990, p. 114). Poco después, McCall (1923)
publicó How to Experiment in Education (Cómo experimentar en educación),
que introducía la experimentación con grupos de control en la educación y
analizaba la noción de aleatorización. Aproximadamente al mismo tiempo,
Sir Ron- ald Fisher aceptó un puesto en una estación agrícola donde
desarrolló el análisis de la varianza y otros procedimientos para comparar el
rendimiento de las cosechas (Gehan & Lemak, 1994). El trabajo de Fisher en
diseños experimentales aleatorizados y en el análisis de datos derivados de
dichos diseños fue absolutamente asombroso; podría decirse que el diseño y
el análisis de todos los ensayos clínicos en medicina, psicología y educación
se basan en métodos desarrollados por Fisher (Danziger, 1990; Shapiro y
Shapiro, 1997b) o derivados de su trabajo. Las publicaciones de Fisher, entre
las que destaca The Design of Experiments (El diseño de experimentos), que
apareció en 1935, resultaron especialmente útiles para los investigadores
médicos deseosos de demostrar la eficacia de diversos medicamentos, aunque
se necesitaba un componente adicional, el control con placebo (Gehan y
Lemak, 1994).
Introducción de controles con placebo para

descartar variables molestas
El objetivo de la medicina moderna era establecer que los beneficios de
cualquier tratamiento médico se debían a las propiedades fisicoquímicas del
medicamento y no a las expectativas, esperanzas u otros procesos
psicológicos del paciente, estableciendo así la especificidad de los supuestos
ingredientes activos del medicamento. Para descartar las amenazas debidas a
estos factores psicológicos, a finales de la década de 1930 los investigadores
empezaron a utilizar estudios doble ciego con placebo en Estados Unidos y el
Reino Unido, pero el método no arraigó, al parecer porque el placebo tenía
psicoterapia
una connotación negativa (Gehan y Lemak, 1994; Shapiro y Shapiro, 1997a,
b). Sin embargo, poco a poco se fue extendiendo la aceptación del diseño
aleatorizado doble ciego con placebo. Harry Gold, farmacólogo y uno de los
responsables del desarrollo d e l d i s e ñ o d e grupo de control con placebo
en
Estados Unidos, participó en varias conferencias sobre el tema en la
Universidad de Cornell a finales de los años cuarenta y principios de los
cincuenta; se convirtió en el primer catedrático de farmacología clínica, una
nueva disciplina. Como señalan Shapiro y Shapiro (1997b):
Gold abogó por una comparación entre "un agente supuestamente

potente y un blanco de propiedades físicas tales que hacen imposible la
distinción entre ambos, excepto a través de alguna potencia
farmacológica que pueda existir. El procedimiento [recomendado] de
doble ciego, que exige una
investigación en la que ni el paciente ni el médico son conscientes de la
identificación de los dos agentes hasta que se obtienen y analizan los
resultados. Esto es imprescindible para evitar la influencia del sesgo
subconsciente" (Gold, 1954,
p. 724). La declaración de Gold culminó veinte años de estudio pionero
de métodos para evaluar de forma fiable y válida la eficacia de los
nuevos fármacos.
(p. 148)
En 1980, la FDA exigía que las pruebas de la eficacia de un fármaco se

obtuvieran a partir de ensayos aleatorizados a doble ciego con placebo;
históricamente, se trata de un avance relativamente reciente (véase la figura
1.1).
No debe subestimarse la importancia metodológica y conceptual del diseño
de grupo de control placebo aleatorizado doble ciego. Tuvieron que pasar
más de 300 años desde el dualismo de Descartes entre mente y cuerpo y casi
200 años desde el momento en que Mesmer fue desacreditado por sus
afirmaciones sobre la especificidad para que se institucionalizara un diseño
que pudiera descartar las amenazas psicológicas al establecimiento de los
efectos específicos de las sustancias sobre el cuerpo (véase la figura 1.1).
Antes de dejar la breve historia de los diseños experimentales, vale la pena
reiterar que hay dos características críticas del diseño de grupo de control
placebo doble ciego aleatorizado. La primera es que el placebo administrado
como control de factores psicológicos debe ser indistinguible del tratamiento
en todos los aspectos. Para los ensayos de medicamentos, la industria
farmacéutica fabrica placebos que son idénticos a los medicamentos
supuestamente activos en sabor, forma, color y forma. Uno de los problemas,
como se verá en capítulos posteriores, es que los sujetos intentarán adivinar
en qué condición se encuentran y utilizarán cualquier pista disponible (por
ejemplo, la presencia o ausencia de efectos secundarios).
La segunda característica crítica del grupo aleatorizado doble ciego de
control con placebo está relacionada con el cegamiento. En realidad, el
apelativo "doble ciego" se refiere a un triple ciego: el administrador de la
intervención, el paciente y el evaluador ignoran, durante todo el estudio, qué
tratamiento (medicación o placebo) está recibiendo el paciente. Cualquier
desviación del ciego podría dar lugar a un sesgo, ya sea directo (por ejemplo,
por parte de un evaluador que podría puntuar inconscientemente un protocolo
para favorecer la medicación) o a través de indicios proporcionados al
psicoterapia
paciente (por ejemplo, mayor entusiasmo al administrar la medicación que al
administrar el placebo). Los temas relacionados con el cegamiento se tratarán
en capítulos posteriores.1
Figura 1.1 Cronología de acontecimientos importantes en psicoterapia.
psicoterapia
La psicoterapia surgió en el contexto del desarrollo de la medicina
moderna y utilizó en parte el diseño aleatorio para legitimar su posición.
Pasemos ahora a la tercera historia.
El surgimiento de la psicoterapia
como práctica curativa
Los orígenes de la terapia conversacional en Estados Unidos

En la breve historia de la medicina moderna, apenas se mencionaron los
trastornos mentales. A finales del siglo XIX, la medicina intentaba ser
considerada una profesión legítima basada en principios científicos y, como
ya se ha comentado, hacía hincapié en los procesos fisicoquímicos (es decir,
somáticos). La actitud de la medicina hacia los problemas de salud mental era
de paralelismo psicofísico: los estados mentales se correspondían con los
estados físicos y se planteaba la hipótesis de que los trastornos mentales
estaban causados por algún proceso fisioquímico (desconocido) (Caplan,
1998). Por supuesto, la mayoría de los trastornos, mentales o físicos, de la
época tenían causas desconocidas; se clasificaban como funcionales (causa
desconocida) en contraposición a estructurales (es decir, causa conocida). Se
intentó descubrir las causas fisicoquímicas de los trastornos mentales y, en su
mayor parte, se evitaron asiduamente las causas psicosociales y cualquier tipo
de terapéutica mental (por ejemplo, la terapia de conversación).
Según Caplan (1998), varios acontecimientos ocurridos en Estados Unidos
conspiraron para cuestionar el énfasis en las explicaciones fisicoquímicas. En
primer lugar, surgió el tren c o m o medio de transporte. Los trenes, por
supuesto, diferían en muchos aspectos de las anteriores formas de transporte,
pero para los fines del desarrollo de la psicoterapia, el aspecto importante era
que los trenes, cuando las cosas se torcían, creaban colisiones catastróficas,
que producían multitud de lesiones diversas. Una queja frecuente de los
implicados en las colisiones era una constelación difusa de síntomas, entre los
que solía figurar el dolor de espalda, lo que llevó al diagnóstico de "columna
ferroviaria". Lo que preocupaba a la medicina era que los testigos que se
encontraban en los andenes cercanos a las colisiones informaban de muchos
de los mismos síntomas aunque no se hubieran visto implicados en el trauma
físico, un fenómeno que ponía en duda una causa fisicoquímica de los
síntomas informados e introducía la noción de que la mente desempeña un
papel en los síntomas.
El segundo precursor perspicaz de la psicoterapia estuvo relacionado con la
neurastenia, trastorno caracterizado por fatiga, ansiedad, dolor de cabeza,
impotencia, neuralgia y depresión, que se convirtió en un trastorno prevalente
en Estados Unidos. Aunque de origen desconocido, se planteó la hipótesis de
que estaba causada por un agotamiento de la energía en el sistema nervioso.
No es de extrañar que los tratamientos para la neurastenia variaran
drásticamente, lo que interesó a algunos médicos precientíficos:
Algunos médicos se preguntaban cómo era posible que tantas modalidades

diferentes de terapias somáticas, desde la electricidad y la hidroterapia
hasta la dieta, el descanso,
psicoterapia
¿la nutrición y la medicación podrían lograr resultados idénticos? ¿No
podrían compartir una base común? Deduciendo de las experiencias
abigarradas de una amplia gama de tratamientos somáticos, el neurólogo
de Boston Morton Prince declaró: "Creo que si se analizan
detenidamente estos tratamientos se descubrirá que hay un factor común
en todos ellos, a saber, el elemento psíquico."
(énfasis añadido, Caplan, 1998, p. 45)
Huelga decir que la introducción de la psique en los círculos médicos no fue

bien recibida.
El tercer precursor de la psicoterapia fue el desarrollo en diversos
contextos de las "curas mentales". A mediados y finales del siglo XIX, a
medida que la medicina se centraba en lo físico-químico, un número creciente
de estadounidenses se volcó hacia prácticas que curaban a través de la mente,
siendo las más populares la Ciencia Cristiana y el movimiento del Nuevo
Pensamiento. Aunque estos movimientos puedan parecer reliquias del pasado
o prácticas religiosas marginales, fueron inmensamente populares (Caplan,
1998; Taylor, 1999). La Ciencia Cristiana, con sólo unos 9.000 miembros en
1890, contaba con más de 50.000 en 1906 (Caplan), lo que quizá parezca una
cifra modesta, pero la Ciencia Cristiana era sólo una de las muchas
instituciones que afirmaban curar físicamente a través de la mente, la fe o la
espiritualidad. Cushman (1992) atribuye la popularidad de estos
movimientos a la falta de un núcleo espiritual en América y al deseo de
liberarse de la rigidez de una sociedad victoriana (véase también Taylor,
1999).
Al principio, la medicina rechazó deliberadamente estos movimientos, en su
mayoría como intentos no científicos de curar enfermedades, ya fueran físicas
o mentales. La legitimidad fue a la zaga de la popularidad, pero poco a poco
la participación de psicólogos estadounidenses dio credibilidad a la idea de la
terapia conversacional como algo distinto de los movimientos religiosos. La
Escuela de Psicopatología de Boston, creada en 1859, un grupo informal de
investigadores entre los que se encontraban los psicólogos William James y
G. Stanley Hall, así como neurólogos y psiquiatras, se convertiría en el
epicentro de la nueva terapia conversacional. En 1906, se inició el
Movimiento Emmanuel como una colaboración entre médicos que
reconocían la importancia de la psique y ministros cristianos que reconocían
el aspecto moral del comportamiento; a las conferencias y servicios les seguía
la administración de "terapia" a los pacientes (Caplan, 1998; Taylor, 1999).
El aspecto especialmente amenazador del Movimiento Emmanuel para la
medicina era que los pacientes eran tratados con métodos psíquicos y, a
menudo, por personas que no eran médicos.
La manifestación de síntomas físicos en ausencia de una causa física, la
eficacia de diversos tratamientos incompatibles para un trastorno prevalente
y la creciente popularidad y legitimidad de las terapias de conversación para
trastornos físicos y mentales resultaban problemáticas para la emergente
profesión médica moderna. Y así surgió un dilema para la medicina: rechazar
la psicoterapia emergente porque trataba los trastornos psíquicos con medios
no médicos (a saber, la conversación) o absorber la lucrativa práctica
profesional de la terapéutica mental. Curiosamente, las terapias de
conversación en América en este periodo tenían una conexión con los
interesados
psicoterapia
en las curas de Mesmer, lo que seguramente despertó las sospechas de los
médicos (Caplan, 1998; Cushman, 1992). Dado el contexto, no es de extrañar
que la medicina se resistiera a reconocer factores mentales en la etiología,
patología y tratamiento de los trastornos mentales, y que se hicieran esfuerzos
por desacreditar la terapéutica mental. Por otra parte, algunos psicólogos,
aunque no todos ni mucho menos, se interesaron por dichos tratamientos y sus
mecanismos: "Ya en 1894, [William] James se opuso públicamente a una
propuesta de prohibir la práctica de la curación mental. 'Lo que el verdadero
interés de la medicina requiere', proclamó James, 'es que la terapéutica mental
no sea erradicada, sino estudiada, y que se determinen sus leyes'" (Caplan,
1998, p. 63).
Al final, la medicina no podía permitir que se tratara a los pacientes al
margen de la autoridad médica y ejerció su privilegio profesional para
realizar psicoterapia. El prominente médico John K. Mitch- ell expresó esta
opinión: "Debemos insistir seriamente en que el tratamiento de un paciente, ya
sea quirúrgico, médico o psíquico, debe estar en manos de un médico para la
seguridad del público" (Caplan, 1998, p. 142). Lo que faltaba era una teoría
convincente del trastorno mental, y pronto la tendríamos.
Orientaciones teóricas
Freud y los orígenes de la psicoterapia psicodinámica

Cuando Sigmund Freud dio sus conferencias en la Universidad Clark en
1909, la psicoterapia conversacional se estableció como una práctica médica
legítima en Estados Unidos, pero él aportó la coherencia teórica que faltaba y
tanto mejor que la aportara un médico y en el contexto médico. En seis años,
el psicoanálisis se había convertido en la forma predominante de psicoterapia
en Estados Unidos: "El psicoanálisis parecía ser más correcto y civilizado que
la cura mental, más científico que la Ciencia Cristiana y el pensamiento
positivo, y más médico que la publicidad" (Cushman, 1992, p. 38).
Sigmund Freud, en su práctica como médico, se involucró en el
tratamiento de los histéricos. Propuso que a) los síntomas histéricos estaban
causados por la represión de algún acontecimiento traumático (real o
imaginario) en el inconsciente;
b) la naturaleza del síntoma estaba relacionada con el acontecimiento; y c) el
síntoma podía aliviarse mediante la comprensión de la relación entre el
acontecimiento y el síntoma. Además, desde el principio (como en su
discusión sobre Anna O.), la sexualidad se convirtió en el centro de la
etiología de la histeria, con muchos síntomas asociados a traumas sexuales
tempranos. Freud experimentó con diversas técnicas para recuperar recuerdos
reprimidos, como la hidroterapia, la hipnosis y el interrogatorio directo, y
finalmente promovió la asociación libre y el análisis de los sueños. Desde
estos primeros orígenes del psicoanálisis, los componentes del Modelo
Médico eran evidentes: un trastorno (histeria), una explicación
científicamente fundamentada del trastorno (acontecimientos traumáticos
reprimidos), un mecanismo de cambio (insight en el inconsciente) y acciones
terapéuticas específicas (asociación libre).
psicoterapia
A lo largo de su vida, Freud y sus colegas discreparon en varios aspectos
relacionados con la teoría y la acción terapéutica, creando desavenencias
irreconciliables con luminarias como Joseph Breuer, Alfred Adler y Carl
Jung, estos dos últimos expulsados de la Sociedad Psicoanalítica de Viena de
Freud. El Modelo Médico se caracteriza por la insistencia en la explicación
correcta de un trastorno y la adopción de las acciones terapéuticas
concomitantes responsables de los beneficios para el paciente. Freud insistía
en que su teoría era correcta y en que sus tratamientos eran específicos y
estaban respaldados por pruebas científicas. Aunque desde un punto de vista
actual, las bases empíricas del psicoanálisis freudiano y de los sistemas
competidores (por ejemplo, la psicología individual de Adler o la psicología
analítica de Jung) parecen tenues, en el mejor de los casos, hay afirmaciones
de que la neurociencia ha corroborado muchos constructos y teorías
psicodinámicos (por ejemplo, Westen, 1998). Independientemente de los
debates sobre el mérito científico de los conceptos psicodinámicos, debe
tenerse en cuenta que las complejas teorías de Freud se introdujeron antes del
informe de Flexner y la reforma de la m e d i c i n a que resultó de él; es decir,
la sustancia y las bases de las afirmaciones de Freud eran adecuadas para el
periodo en el que se produjeron.
Un punto crítico para nuestra historia de la psicoterapia está relacionado
con el grado en que la psicoterapia durante la primera mitad del siglo XX fue
provincia de la medicina. Como hemos visto, la psicoterapia ya estaba
incorporada a la medicina a principios de s i g l o y Freud, un médico,
proporcionó una explicación aceptable para la profesión médica. Además, la
admisión en los institutos psicoanalíticos y la práctica del psicoanálisis se
limitaba principalmente a los médicos, lo que definía aún más la psicoterapia
como una práctica médica. Curiosamente, el propio Freud formó a analistas
legos (es decir, no médicos), el más notable de los cuales fue Theodore Reik,
que fue acusado del delito de p r a c t i c a r la medicina sin licencia. Aunque
Reik fue absuelto, a la muerte de Freud se restringió aún más el acceso a los
institutos psicoanalíticos a los no médicos, incluidos los psicólogos
(VandenBos, Cummings y DeLeon, 1992). Como señala Jerome Frank
(1992), hasta mediados de siglo, en el contexto de la investigación en
particular, "la división del trabajo por disciplinas era incuestionable: Los
psicólogos realizaban las pruebas de inteligencia y la evaluación de la
personalidad, normalmente el test de Rorschach; los trabajadores sociales
hacían las entrevistas; y los psiquiatras se encargaban de la terapia" (p. 392).
Una alternativa a los enfoques psicodinámicos:

El auge del conductismo
La psicología conductista surgió como una explicación parsimoniosa del
comportamiento basada en observaciones objetivas. El trabajo de Ivan
Petrovich Pavlov sobre el condicionamiento clásico detalló, sin recurrir a
complicadas construcciones mentalistas, cómo los animales adquirían una
respuesta condicionada, cómo podía extinguirse la respuesta condicionada (es
decir, la extinción) y cómo podía inducirse la neurosis experimental. El
"Estudio del pequeño Albert" de John B. Watson y Rosalie Rayner estableció
psicoterapia
que una respuesta de miedo podía condicionarse emparejando un estímulo de
miedo (es decir, un ruido fuerte) con un estímulo previamente incondicionado
(es decir, una rata blanca con la que Albert había jugado sin miedo) de modo
que el estímulo incondicionado (es decir, la rata) provocara la respuesta de
miedo (es decir, se convirtiera en un estímulo condicionado; Watson y
Rayner, 1920). Aunque Watson y Rayner no intentaron aliviar el miedo de
Albert, Mary Cover Jones (bajo la supervisión de Watson) demostró que el
paradigma del condicionamiento clásico podía utilizarse para desensibilizar el
miedo de un niño a los conejos aumentando gradualmente la proximidad del
estímulo (es decir, el conejo) al niño en un estado agradable, que se
estableció con la comida favorita de Albert.
El desarrollo de la desensibilización sistemática por parte de Joseph Wolpe
supuso un gran impulso para la terapia conductual. Wolpe, que al igual que
Freud era médico, se desencantó del psicoanálisis como método para tratar a
sus pacientes. Basándose en los trabajos de Pavlov, Watson, Rayner y Jones,
Wolpe estudió cómo se podía utilizar la alimentación, una respuesta
incompatible con el miedo, para reducir las reacciones fóbicas de los gatos, a
los que previamente había condicionado. Tras estudiar los trabajos sobre
relajación progresiva del fisiólogo Edmund Jacobson, Wolpe reconoció que
la incompatibilidad entre relajación y ansiedad podía utilizarse para tratar a
pacientes ansiosos. Su técnica, denominada desensibilización sistemática,
consiste en la creación de una jerarquía de estímulos que provocan ansiedad
de forma progresiva y que los pacientes imaginan, en estado de relajación, de
menor a mayor temor. Su libro seminal Psychotherapy by Reciprocal Inhibition
(Psicoterapia por inhibición recíproca), en el que explicaba cómo podía
utilizarse el condicionamiento clásico como tratamiento psicológico, se
publicó en 1958, más o menos al mismo tiempo que se reducía la barrera
médica y los psicólogos empezaban a practicar la psicoterapia con mayor
frecuencia.
Aunque la explicación de la ansiedad ofrecida por los paradigmas
psicoanalítico y de condicionamiento clásico difiere drásticamente, la
desensibilización sistemática tiene muchas similitudes estructurales con el
psicoanálisis. Se utiliza para tratar un trastorno (ansiedad fóbica), se basa en
una explicación del trastorno (condicionamiento clásico), incorpora el
mecanismo de cambio dentro de la explicación (desensibilización) y estipula la
acción terapéutica necesaria para efectuar el cambio (desensibilización
sistemática). Así pues, aunque el paradigma psicoanalítico está saturado de
constructos mentalistas, mientras que el paradigma conductual suele evitar las
explicaciones mentalistas, ambos sistemas explican el comportamiento
inadaptado y ofrecen protocolos terapéuticos para reducir la angustia y
promover un funcionamiento más adaptativo. Los defensores de uno de l o s
dos sistemas afirman que sus explicaciones y protocolos son superiores al
otro. De hecho, Watson y Rayner (1920) desdeñaban abiertamente cualquier
explicación freudiana de los miedos de Albert:
Los freudianos de dentro de veinte años, a menos que cambien sus

hipótesis, cuando analicen el miedo de Albert a un abrigo de piel de foca
-suponiendo que llegue al análisis a esa edad- probablemente le sacarán
el
psicoterapia
recitación de un sueño que tras su análisis mostrará que Alberto a l o s
tres años intentó jugar con el vello púbico de la madre y fue regañado
violentamente por ello.
(p. 14)
Los conductistas afirmaban que rechazaban el Modelo Médico. Sin

embargo, eran las bases biológicas de la enfermedad mental lo que era
antitético a su posición teórica, ya que los conductistas en este periodo
consideraban al niño como una tabla rasa sobre la que se escribe la
experiencia y, por lo tanto, los problemas de la vida adulta, incluyendo la
enfermedad mental, son consecuencias de la historia de aprendizaje del
individuo. No obstante, la idea de tratar un problema concreto, por ejemplo
una simple fobia, específicamente con un tratamiento concreto, por ejemplo la
desensi- tización sistemática de Wolpe, era fundamental para el paradigma
conductista.
A medida que la cognición adquiría una posición más prominente en la
psicología experimental, varios teóricos e investigadores de la psicoterapia,
algunos de los c u a l e s s e habían formado como analistas o estaban
impregnados de la teoría y la práctica psicodinámicas y otros procedían de
una perspectiva conductista o de aprendizaje social, desarrollaron modelos de
terapia cognitiva. Es discutible si las contribuciones de estas luminarias,
incluyendo a Albert Ellis, Aaron Beck, Michael Mahoney y Donald
Meichenbaum, representaban un subsistema de la terapia conductual, que se
había vuelto cada vez más pragmática y menos ligada a paradigmas
experimentales (Fishman y Franks, 1992), o si debería clasificarse como un
paradigma distinto (Arnkoff y Glass, 1992). Como veremos, la cuestión del
carácter distintivo del tratamiento y la evolución de los paradigmas de
tratamiento reaparecerá en varios casos destacados en este volumen. Para los
propósitos de este libro, el término terapia cognitivo-conductual (TCC) se
utilizará para referirse a las terapias conductuales y cognitivas, aunque en
algunos casos la TCC se utilizará para referirse a una modalidad de
tratamiento muy específica. De hecho, como se discute en varios lugares, la
definición de TCC es ambigua y hay desacuerdos sobre si un tratamiento
concreto es o no TCC.
El humanismo como tercera fuerza

En el contexto del modernismo posterior a la Segunda Guerra Mundial y los
intentos de dar sentido a la vida ante los estragos de la guerra y el
Holocausto, la psicoterapia desarrolló una tercera fuerza (tras el psicoanálisis
y la terapia conductual) derivada de los filósofos humanistas (por ejemplo,
Kierkegaard, Husserl y Heidegger). Los enfoques humanistas tienen en
común a) una perspectiva fenomenológica (es decir, la terapia debe implicar
la comprensión del mundo del cliente); b) la suposición de que los seres
humanos buscan el crecimiento y la actualización; c) la creencia de que los
seres humanos son autodeterminantes; y d) el respeto por cada individuo,
independientemente de su papel o sus acciones (Rice y Greenberg, 1992). Las
más conocidas de las terapias humanísticas originales son la terapia centrada
en la persona (Carl Rogers, como se analiza, p o r ejemplo, en Client-
Centered Therapy, 1951a), la terapia Gestalt (Frederick "Fritz" Perls),
psicoterapia
y existenciales (por ejemplo, Rollo May y Victor Frankl). Los enfoques
humanistas surgieron de orígenes claramente no médicos y tradiciones no
experimentales, con raíces más en la filosofía que en la ciencia y la medicina.
Estado de diversas psicoterapias

Aunque dividir el universo de la psicoterapia en tres fuerzas, psicodinámica,
cognitivo-conductual y humanista, es arbitrario, resulta revelador
preguntarse: "¿Cuál es el estatus relativo de estas fuerzas?". Estado, por
supuesto, es un término ambiguo, pero tres fuentes de información relativa a
la cuestión están disponibles: textos y otros artefactos, la práctica de la
psicoterapia, y focos de investigación.
En un reportaje del programa All Things Considered de la Radio Pública
Nacional (2 de junio de 2004) sobre el tratamiento de una mujer que sufría fobia
social, Alix Spiegel empezó afirmando: "La terapia cognitivo-conductual es la
forma de psicoterapia de más rápido crecimiento y más rigurosamente
estudiada. Se está convirtiendo rápidamente en lo que la gente en Estados
Unidos quiere decir cuando dice que va a terapia". Y no son sólo los medios
de comunicación los que dan primacía a unos tratamientos sobre otros. El
Oxford Textbook of Psychotherapy (Gabbard, Beck y Holmes, 2005), un
tratamiento exhaustivo y voluminoso del tema, indicaba que los editores
"intentaron garantizar que las diversas estrategias psicoterapéuticas
estuvieran representadas de forma equilibrada en cada capítulo", pero el texto
de 534 páginas trata principalmente los enfoques cognitivo-conductuales y
psicodinámicos; los enfoques humanistas y sus desarrolladores fueron
ignorados en su mayor parte (Wampold e Imel, 2006). Como señalan Rice y
Greenberg (1992), "Durante las dos últimas décadas... los enfoques de la
psicoterapia humanista se han separado cada vez más de la psicología teórica
dominante, especialmente en Norteamérica" (p. 214).
Los tipos de tratamientos administrados por los terapeutas constituyen otro
indicador del estado de las psicoterapias. Cada 10 años, Norcross y sus
colegas encuestan a los psicólogos con respecto a una serie de prácticas,
incluido el tipo de tratamiento proporcionado (véase Norcross y Karpiak,
2012; Norcross, Karpiak y Santoro, 2005, para las encuestas más recientes de
psicólogos clínicos). Los resultados de la encuesta muestran un notable
aumento en la proporción de psicólogos clínicos que informan de que su
orientación era cognitiva: en los años 1960 y 1970, prácticamente ningún
psicólogo clínico informaba de que su orientación era cognitiva, mientras que
en la encuesta más reciente (a saber, 2010), alrededor de un tercio lo hace. Si se
combina lo cognitivo con lo conductual, que ha ido en constante aumento desde
el 8 por ciento en 1960 hasta el 15 por ciento en 2010, entonces el 45 por ciento
de los psicólogos clínicos en Estados Unidos informan que su orientación
principal es cognitiva o conductual (Norcross et al., 2012). Por otro lado, la
proporción de los que informan de una orientación dinámica o
ecléctica/intregrativa ha disminuido del 35 por ciento y 36 por ciento,
respectivamente, en 1960 al 18 por ciento y 22 por ciento en 2010,
respectivamente. Todas las demás orientaciones, incluidas la rogeriana, la
humanista, la sistémica y la interpersonal, entre otras, sólo fueron respaldadas
por el 14% de los psicólogos clínicos que respondieron a la encuesta de 2010.
Por supuesto, la psicoterapia no es una práctica exclusiva de los psicólogos
clínicos,
psicoterapia
pero parece, sin embargo, que no sólo se han abandonado (o quizás se han
abandonado) los enfoques humanistas en la psicología teórica dominante,
como sugirieron Rice y Greenberg (1992), sino que los psicoterapeutas (al
menos los psicólogos) también han abandonado estos enfoques.
La tercera fuente de información, que se deriva de los focos de
investigación, se analiza en la siguiente sección, donde se presenta una historia
de la evolución de la investigación en psicoterapia. La conclusión aquí, sin
embargo, es que los tratamientos cognitivo-conductuales gozan claramente de
un estatus de élite; sin embargo, muchos terapeutas en ejercicio indican que
están aplicando formas eclécticas o integradoras de psicoterapia.
Métodos de investigación, eficacia de la

psicoterapia y ascendencia de los tratamientos
para los trastornos
La necesidad de demostrar la eficacia de la psicoterapia en general y de
diversos tratamientos en particular determinó el desarrollo de la psicoterapia.
Los métodos de investigación desempeñaron un papel importante en este
desarrollo, ya que se necesitaban métodos más avanzados para demostrar los
efectos de la psicoterapia.
Métodos de investigación impulsados por

la necesidad de demostrar su eficacia
Los métodos de investigación en psicoterapia han sido paralelos a los de la
medicina. Un claro ejemplo lo encontramos en Freud, que se consideraba un
científico pero prefería los resultados clínicos de sus tratamientos a los
resultados de los análisis estadísticos de datos. Esto no era sorprendente dado
el estado de tales métodos a principios del siglo XX. En el método de casos
utilizado por Freud, sólo los psicoanalistas entrenados podían ser
"observadores objetivos e imparciales" para determinar los resultados de un
tratamiento específico. Los métodos de casos utilizados por Freud y sus
colegas documentaron que sus tratamientos tenían un éxito notable, pero
crearon muchas dudas entre los que no pertenecían a la comunidad
psicoanalítica (Strupp & Howard, 1992). De hecho, una de las críticas
constantes a los enfoques psicoanalíticos ha sido la falta de verificación
objetiva de los resultados.
La primera observación directa de la psicoterapia emanó de la tradición
humanista, lo que resulta un tanto sorprendente dada la inclinación
fenomenológica de esta escuela. Mientras que los defensores de otros
enfoques, en particular los psicoanalistas, se resistían a invadir la santidad de
la sala de entrevistas, en la década de 1940 Carl Rogers y su grupo
prepararon transcripciones de sesiones a partir de cintas de audio, una
tecnología que estaba evolucionando en aquel momento (Rice y Greenberg,
1992). A partir de este material fuente, Rogers y su grupo de investigación
generaron hipótesis que debían ser comprobadas por los métodos de
investigación en evolución que se estaban desarrollando en educación y
psicología (véase, por ejemplo, Rogers, 1951b). Rogers, así como los
investigadores de la Fundación Menninger y la Universidad de Pensilvania,
examinaron si la psicoterapia producía cambios en la personalidad. Por lo
general, las muestras eran pequeñas, los tratamientos no estaban bien
definidos, no se evaluaban los trastornos y
psicoterapia
codificados, y los resultados no estaban bien especificados u
operacionalizados (Goldfried & Wolfe, 1996; Strupp & Howard, 1992).
No mucho después de que Rogers comenzara su programa de
investigación, Hans Eysenck publicó una serie de artículos y libros (Eysenck,
1952, 1961, 1966) en los que afirmaba que la tasa de recuperación de los
pacientes que recibían psicoterapia era igual a la tasa de remisión espontánea,
una acusación condenatoria de los efectos de la psicoterapia. El tema de la
eficacia de la psicoterapia se presentará en el Capítulo 4, incluida una
elaboración de la historia relacionada con el tema. Sin embargo, cabe señalar
aquí que Eysenck utilizaba el término "psicoterapia" para referirse a los
tratamientos psicodinámicos, humanistas y eclécticos; en su opinión, la
terapia conductual era distinta de estos tratamientos, ya que se basaba en la
teoría del aprendizaje (es decir, en principios científicos). En opinión de
Eysenck, la terapia de conducta debería preferirse a los tratamientos
alternativos (véase Wampold, 2013).
Las afirmaciones de Eysenck generaron mucho debate (véase el capítulo 4)
y también instigaron un mayor rigor en relación con los diseños de
investigación empleados para probar los efectos de diversas psicoterapias
(Wampold, 2013). El diseño aleatorizado, desarrollado en las décadas de
1920 y 1930, así como el diseño de grupo de control con placebo,
desarrollado en la década de 1950, ofrecieron a los investigadores de la
psicoterapia diseños que tenían el potencial de responder a la pregunta de si
la psicoterapia era eficaz. En 1956, Rosenthal y Frank recomendaron el uso
de controles de tipo placebo en la investigación psicoterapéutica para
establecer la especificidad y la eficacia de la psicoterapia:
Puede ser posible estudiar los posibles efectos específicos de cualquier

forma particular de terapia mediante el uso de un grupo de control
emparejado que participe en una actividad considerada terapéuticamente
inerte desde el punto de vista de l a t e o r í a de la terapia que se está
estudiando. Es decir, no se esperaría que produjera los efectos predichos
por la teoría. En cierto sentido, la "psicoterapia placebo" sería análoga a
los placebos, en el sentido de que se administraría en circunstancias y por
personas de las que se esperaría que ayudaran a los pacientes.
(pp. 299-300)
Aunque el uso de grupos de control con placebo en la investigación

psicoterapéutica es problemático (véase el Capítulo 8), históricamente la
recomendación de Rosenthal y Frank fue emblemática de la estrecha relación
de la psicoterapia con la medicina. La psicoterapia estaba adoptando modelos
de investigación utilizados por la medicina para demostrar los efectos de los
medicamentos, conceptualizando así la psicoterapia como un tratamiento
médico. Se trata de una tendencia que se ha acentuado a lo largo de las
décadas, hasta el punto de que, a partir de los años ochenta, la psicoterapia
empezó a denominar ensayos clínicos a sus investigaciones sobre los
resultados, con el fin de establecer la viabilidad de determinados tratamientos
para determinados trastornos. El uso de grupos de control de tipo placebo en
la investigación psicoterapéutica fue un intento de demostrar que las
psicoterapias, como los fármacos, eran específicas, lo que, como hemos
visto, es una característica distintiva de la medicina moderna.
psicoterapia
Supuestamente, la superioridad de una psicoterapia concreta frente a un
placebo establece la especificidad del tratamiento, pero también la
legitimidad de la empresa psicoterapéutica.
El siguiente avance importante en la investigación psicoterapéutica da la
vuelta a la tortilla, ya que se origina en la investigación psicoterapéutica (así
como en la educación) y se "exportó" a la medicina. Como se verá con más
detalle en el capítulo 4, una de l a s cuestiones que emanaban de las
afirmaciones de Eysenck era cómo debían agregarse los resultados de
múltiples estudios, ya que las conclusiones estaban estrechamente ligadas al
método, en particular a la forma en que se incluían y excluían los estudios y
cómo se sintetizaban los resultados de los estudios incluidos. Mary Lee Smith
y Gene Glass, en 1977, publicaron un meta-análisis de todos los estudios que
comparaban un enfoque psicoterapéutico con algún tipo de grupo de control,
demostrando así la utilidad del método de meta-análisis, que se describirá con
más detalle en el Capítulo 3. Posteriormente, el meta-análisis se ha
convertido en el método estándar para agregar resultados de investigación en
educación, psicología y medicina. Smith y Glass (1977; Smith, Glass y
Miller, 1980) descubrieron que la psicoterapia era realmente eficaz, una
conclusión que se examinará en detalle en el capítulo 4.
Una cuestión abordada por Smith y Glass, pero no resuelta, era tan
autóctona de la medicina moderna que no se aborda explícitamente. Nadie se
pregunta: "¿Funciona la medicina?", sino: "¿Qué tratamiento funciona mejor
para este trastorno concreto?". Después de Smith y Glass, la psicoterapia se
dedicó, al igual que la medicina, a identificar tratamientos concretos que
fueran eficaces para tratar determinados trastornos (véase el capítulo 5). Para
abordar esta cuestión, primero había que estandarizar los tratamientos, lo que
se lograba con manuales de tratamiento, tras lo cual los tratamientos
estandarizados podían probarse y compararse.
Manuales de tratamiento psicoterapéutico

Un manual de tratamiento contiene "una descripción definitiva de l o s
principios y técnicas de [la] psicoterapia . . . [y] una exposición clara de las
operaciones que el terapeuta debe realizar (presentando cada técnica de la
forma más concreta posible, así como proporcionando ejemplos de cada
una)" (Kiesler, 1994, p. 145). La finalidad del manual de tratamiento es
estandarizar los tratamientos, reduciendo así la variabilidad de la variable
independiente en los ensayos clínicos, y garantizar que los terapeutas
apliquen correctamente los ingredientes específicos característicos del
enfoque teórico. Con respecto a este último punto, los manuales permiten "a
los investigadores demostrar las diferencias teóricas necesarias entre
tratamientos alternativos en estudios comparativos de resultados" (Wilson,
1996, p. 295). El mérito del primer manual de tratamiento suele atribuirse a
Beck, Rush, Shaw y Emery (1979), que delinearon el tratamiento cognitivo-
conductual de la depresión. La proliferación de manuales de tratamiento
desde el manual de Beck et al. en 1979 se ha descrito como una "pequeña
revolución" (Luborsky y DeRubeis, 1984). Los manuales de tratamiento se han
convertido en
para la financiación y publicación de la investigación de resultados en
psicoterapia: "El requisito del manual de tratamiento, impuesto como una
exigencia rutinaria de diseño, cinceló permanentemente en el edificio de la
investigación de la eficacia de la psicoterapia el canon básico de la
estandarización" (Kiesler, 1994, p. 145).
El manual de tratamiento, como operación de investigación, está imbricado
en el Modelo Médico. Los componentes típicos del manual, que incluyen la
definición del trastorno, problema o dolencia; una base teórica para el trastorno,
problema o dolencia; así como el mecanismo de cambio; la especificación de
las acciones terapéuticas que son coherentes con la teoría; y la creencia de
que los ingredientes específicos conducen a la eficacia, son idénticos a los
componentes del Modelo Médico.
Tratamientos con apoyo empírico

El segundo avance en la investigación psicoterapéutica relacionado con la
cuestión de los tratamientos y los trastornos fue la idea de los "tratamientos
con apoyo empírico" (EST). En la década de 1990, el énfasis en la atención
sanitaria gestionada en medicina y áreas sanitarias relacionadas, incluida la
salud mental, creó la necesidad de estandarizar los tratamientos y
proporcionar pruebas de su eficacia. A medida que los grupos relacionados
con el diagnóstico (GRD), que permitían un pago fijo por diagnóstico, se
fueron aceptando en la comunidad médica, la psiquiatría respondió con
tratamientos psicofarmacológicos (es decir, fármacos) para muchos trastornos
mentales; el Modelo Médico en medicina estaba haciendo importantes
incursiones en el tratamiento de los trastornos mentales. Un grupo de trabajo
de la División 12 (Psicología Clínica) de l a Asociación Americana de Psicología
(APA) reaccionó de una manera predecible: "Si la psicología clínica ha de
sobrevivir en este apogeo de la psiquiatría biológica, la APA debe actuar para
enfatizar la fuerza de lo que tenemos que ofrecer: una variedad de
psicoterapias de eficacia probada" (Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological Procedures, 1995, p. 3). De acuerdo con esto,
para identificar los tratamientos que cumplirían los criterios de ser
empíricamente validados (el término utilizado originalmente), el grupo de
trabajo desarrolló criterios, que si eran satisfechos por un tratamiento, darían
lugar a que el tratamiento fuera incluido en una lista publicada por el grupo de
trabajo. Aunque los criterios han evolucionado, tienen su origen en los
utilizados por la FDA para aprobar medicamentos. En esencia, los criterios
estipulaban que un tratamiento se designaría como validado empíricamente
para un trastorno concreto siempre que al menos dos estudios mostraran
superioridad respecto a grupos que intentaran controlar los efectos generales
y se administraran a una población bien definida de clientes (incluyendo de
forma importante el trastorno, problema o queja de los clientes) utilizando un
manual de tratamiento.
El primer intento de identificar tratamientos que cumplieran los criterios
dio como resultado 18 tratamientos bien establecidos (Task Force on
Promotion and Dissemination of Psychological Procedures, 1995). La lista se
revisó posteriormente (Chambless et al., 1996; 1998) e incluyó tratamientos
psicoterapia
como la terapia cognitivo-conductual para el trastorno de pánico, el
tratamiento de exposición para la agorafobia, la terapia conductual para la
depresión, la terapia cognitiva para la depresión, la terapia interpersonal para
la depresión, la terapia cognitivo-conductual multicomponente para el dolor
asociado
con enfermedad reumática, y terapia marital conductual para la discordia
conyugal. Un número especial de la revista Journal of Consulting and Clinical
Psychology se dedicó al análisis de las tecnologías ecológicas y a la
identificación de tratamientos empíricamente respaldados para trastornos
mentales en adultos, trastornos en niños y adolescentes, trastornos
relacionados con la salud (por ejemplo, tabaquismo, dolor crónico, cáncer y
bulimia nerviosa) y malestar conyugal (Baucom, Shoham, Mueser, etc.),
tabaquismo, dolor crónico, cáncer y bulimia nerviosa) y trastornos
conyugales (Baucom, Shoham, Mueser, Daiuto y Stickle, 1998; Beutler,
1998; Borkovec y Castonguay, 1998; Calhoun, Moras, Pilkonis y Rehm,
1998; Chamblec y Castonguay, 1998). Rehm, 1998; Chambless & Hollon,
1998; Compas, Haaga, Keefe, Leitenberg, & Williams, 1998; Davison, 1998;
DeRubeis & Crits-Christoph, 1998; Garfield, 1998; Kazdin & Weisz, 1998;
Kendall, 1998).
Con las tecnologías ecológicas, la psicoterapia había dado un paso más
hacia la adopción del modelo médico. En primer lugar, los criterios orientan
claramente la psicoterapia al trastorno, problema o queja: "No preguntamos si
un tratamiento es eficaz; más bien, preguntamos si es eficaz para un problema
específico" (Chambless & Hollon, 1998, pág. 9). Aunque no se exigió el uso
del Manual Diagnóstico y Estadístico (DSM) como nosología para asignar
trastornos, Chambless y Hollon indicaron que el DSM tiene "una serie de
ventajas" para determinar las tecnologías ecológicas; de hecho, quienes han
revisado investigaciones con el fin de identificar tecnologías ecológicas
suelen utilizar el DSM para organizar la revisión (por ejemplo, DeRubeis y
Crits-Christoph, 1998).
El requisito de que sólo los tratamientos administrados con un manual sean
certificables como tecnologías ecológicas demuestra además una conexión
entre las tecnologías ecológicas y el modelo médico porque, como ya se ha
dicho, los manuales están íntimamente ligados al modelo médico. En las
listas de tratamientos con apoyo empírico predominaban los tratamientos
conductuales y cognitivo-conductuales, con unos pocos ejemplos de
tratamientos psicodinámicos y ningún tratamiento humanista, lo que puede
reflejar el hecho de que los tratamientos conductuales y cognitivo-
conductuales son más fáciles de manualizar que los tratamientos humanistas
o psicodinámicos y encajan mejor en el paradigma de los ensayos clínicos.
Un tercer aspecto llamativo del movimiento EST son sus criterios,
inspirados en los criterios de aprobación de fármacos de la FDA, que exigen
pruebas tanto de especificidad como de eficacia. Según los criterios de las
tecnologías ecológicas, la especificidad se establece demostrando la
superioridad frente a la píldora o el placebo psicológico o demostrando la
equivalencia con un tratamiento ya establecido. Claramente, la especificidad,
un componente crítico del Modelo Médico de psicoterapia, subyace al
movimiento EST.2 De hecho, la motivación para adoptar un Modelo Médico
con el fin de reforzar el estatus de la psicoterapia fue evidente desde el
principio:
Nosotros [el Grupo de Trabajo] creemos que establecer la eficacia en

contraste con un grupo de control en lista de espera no es suficiente.
psicoterapia
Confiar en tales pruebas dejaría a los psicólogos en una grave desventaja
frente a los psiquiatras, que pueden señalar numerosos ensayos doble
ciego con placebo para respaldar la validez de sus intervenciones.
(Task Force on Promotion and
Dissemination of Psychological
Procedures, 1995, p. 5)
Esencialmente, la adopción del esquema EST creó un Modelo Médico de
psicoterapia. En medicina, el Modelo Médico implica a) enfermedad o
dolencia,
b) explicación biológica, c) mecanismo de cambio, d) acciones terapéuticas, y
e) especificidad. La única modificación necesaria para la versión
psicoterapéutica es que la explicación biológica se transforma en una
explicación psicológica. Las tecnologías ecológicas requieren un trastorno y
un manual de tratamiento que describa la explicación psicológica del
trastorno, el mecanismo de cambio y las acciones terapéuticas. La
especificidad, aunque no se exige formalmente en los criterios de las
tecnologías ecológicas, es claramente reclamada por los defensores de
determinados tratamientos. Los defensores de un tratamiento concreto
argumentarán que las acciones específicas especificadas en dicho tratamiento
son curativas para el trastorno a través de las vías especificadas en el
fundamento teórico del tratamiento. Como se discutirá a lo largo de este libro,
la especificidad en psicoterapia, por razones teóricas y metodológicas, es un
concepto problemático.
Una extensión del movimiento de las tecnologías ecológicas ha sido la
reciente tendencia a compararlas con medicamentos para determinados
trastornos. En la mayoría de los casos, la psicoterapia es tan eficaz como los
medicamentos aprobados por la FDA para varios t r a s t o r n o s mentales, que
no sólo adopta un modelo médico con respecto al rigor metodológico, sino
que establece la eficacia de los tratamientos mediante el uso de normas
médicas. Barlow (2004) sugirió que los tratamientos para trastornos
particulares que se han establecido como eficaces deben designarse como
tratamientos psico- lógicos para diferenciarlos de la psicoterapia genérica; los
primeros son tratamientos establecidos dentro de los sistemas de prestación
de salud (es decir, reembolsables por terceros pagadores) y los segundos, que
"a menudo se usan fuera del alcance de los sistemas de atención de salud"
(pág. 869).
Práctica basada en la evidencia en psicología

En 2006, la APA definió la práctica basada en la evidencia en psicología
(EBPP) como "la integración de la mejor investigación disponible con la
experiencia clínica en el contexto de las características del paciente, la cultura
y las preferencias" (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice,
2006, p. 271; véase también Wampold, Goodheart, & Levant, 2007), que fue
claramente modelada a partir de la definición de tres patas del Instituto de
Medicina discutida anteriormente, aunque una lectura cuidadosa mostrará que
la psicología hizo hincapié en la experiencia clínica y las características del
paciente más que la medicina. Según la APA, la mejor evidencia de
investigación se refiere a "resultados científicos relacionados con estrategias
de intervención, evaluación, problemas clínicos y poblaciones de pacientes en
entornos de laboratorio y de campo, así como a resultados clínicamente
relevantes de investigación básica en psicología y campos relacionados" (p.
274). A menudo se habla de "tratamientos basados en la evidencia", pero este
psicoterapia
término no existe oficialmente y la APA lo evitó intencionadamente. La
intención de la APA era más bien indicar que la evidencia sobre la eficacia y
efectividad de los tratamientos es sólo una de las muchas fuentes de evidencia
que pueden utilizarse para prestar servicios de salud mental eficaces. Con
respecto a las intervenciones, la APA
señaló que la "validez de las conclusiones . . se basa en una progresión
general desde la observación clínica a través de revisiones sistemáticas de
ensayos clínicos aleatorizados, reconociendo al mismo tiempo las lagunas y
limitaciones de la literatura existente y su aplicabilidad al caso específico en
cuestión" (p. 284). Además, "la práctica basada en la evidencia requiere que
los psicólogos reconozcan los puntos fuertes y las limitaciones de la
evidencia obtenida de diferentes tipos de investigación" (p. 275). Claramente,
si un tratamiento ha demostrado ser superior a otro, entonces es una evidencia
importante a tener en cuenta en una práctica basada en la evidencia. "No era
el cometido del TF [Task Force] designar ciertos tratamientos como
privilegiados por ciertas formas de evidencia -la EBPP es distinta de nociones
como tratamientos empíricamente apoyados (EST) y guías de práctica (APA,
2002) y, en consecuencia, términos como 'tratamientos basados en la
evidencia' no son autóctonos de la EBPP tal y como la define la APA"
(Wampold et al., 2007).
La pericia clínica, según la APA, "se utiliza para integrar las mejores pruebas
de investigación con los datos clínicos (por ejemplo, la información sobre el
paciente obtenida a lo largo del tratamiento) en el contexto de las
características y preferencias del paciente para prestar servicios que tengan
una alta probabilidad de alcanzar los objetivos del tratamiento" (p. 284). Así
pues, un componente esencial de la pericia clínica es el uso de l a s mejores
pruebas de investigación disponibles en el diseño y la prestación de servicios.
Pero la pericia clínica es mucho más que el uso de pruebas e incluye, según la
APA: a) la evaluación, el juicio diagnóstico, la formulación sistemática del
caso y la planificación del tratamiento; b) la toma de decisiones clínicas, la
aplicación del tratamiento y el seguimiento de la evolución del paciente; c) la
pericia interpersonal; d) la autorreflexión continua y la adquisición de
habilidades; e) la evaluación y el uso adecuados de las pruebas de investigación
tanto en la ciencia psicológica básica como en la aplicada; f) la comprensión
de la influencia de las diferencias individuales y culturales en el tratamiento;
g) la búsqueda de los recursos disponibles (p. ej., g) buscar los recursos
disponibles (por ejemplo, consultas, servicios complementarios o
alternativos) cuando sea necesario; y La pericia clínica no es incompatible
con la evidencia, sino que implica el uso cuidadoso de la evidencia de la
investigación para tomar decisiones sobre el tratamiento en todos los
aspectos.
La tercera pata del taburete considera las características del receptor de los
servicios de salud mental y el contexto social y cultural en el que vive. Según
la APA, la práctica basada en la evidencia reconoce que "los servicios son
más eficaces cuando responden a los problemas específicos, los puntos fuertes,
la personalidad, el contexto sociocultural y las preferencias del paciente" (p.
284). Las variables importantes a tener en cuenta son el estado funcional, la
disposición al cambio, el apoyo social, la historia evolutiva, el contexto
sociocultural, el contexto ambiental actual y las preferencias y valores
personales del paciente.
A pesar de los esfuerzos de la APA en la EBPP por evitar centrarse en los
tratamientos, a menudo se interpreta que la práctica basada en la evidencia en
psicoterapia
salud mental se refiere exclusivamente a los tratamientos. No es raro ver
aparecer variantes del término tratamientos "basados en la evidencia"; por
ejemplo, Weisz, Jensen-Doss y Hawley (2006) se refirieron a "psicoterapias
juveniles basadas en la evidencia". La División 12 de la APA, la Sociedad de
Psicología Clínica, haciendo hincapié en que la EBPP incluía pruebas de
investigación, ha
ha optado por hacer hincapié en las "pruebas de investigación para los
tratamientos psicológicos" mediante la recopilación de listas de "tratamientos
psicológicos respaldados por la investigación" (véase http://www.
psychologicaltreatments.org/). Los criterios de "investigación sólida" y
"apoyo moderado de la investigación" son idénticos a los criterios originales
de la EST y, de hecho, según el sitio web, la lista de tratamientos "es una
versión en línea actualizada de la lista original de tratamientos con apoyo
empírico", organizada por trastornos.
Existe una iniciativa contraria al esquema de tratamiento por trastorno, que
surgió del descontento con el esquema de clasificación del DSM, la
inviabilidad de dominar un tratamiento diferente para cada trastorno y las
similitudes entre varios trastornos relacionados. Barlow y sus colegas han
desarrollado protocolos de tratamiento transdiagnóstico:
Ahora hemos desarrollado un protocolo de tratamiento dirigido a lo que,

según nuestra hipótesis, son los tres componentes principales de los
principales trastornos emocionales... a saber, la reestructuración de las
valoraciones cognitivas erróneas, el cambio de las tendencias de acción
asociadas a la emoción trastornada y la prevención de la evitación
emocional y la facilitación de la exposición emocional.
(Moses & Barlow, 2006, p. 148)
Tras haber analizado el desarrollo de la psicoterapia desde el punto de vista

teórico, contextual (es decir, en relación con la medicina) y empírico,
pasamos ahora a analizar los avances y las omisiones de este relato.
Progresos y omisiones
Los triunfos de la medicina han sido muchos: la prolongación de la vida, la
erradicación de diversas enfermedades, la vacunación contra muchas
enfermedades infecciosas y tratamientos viables para el tratamiento de
enfermedades crónicas. El desarrollo de métodos de investigación, en
particular los diseños aleatorios y el grupo de control con placebo, ayudó a la
posición material de la medicina, son herramientas indispensables, en
particular para determinar la especificidad, que conduce a la aprobación de
medicamentos que son eficaces para trastornos particulares.
La psicoterapia, cuya historia está entrelazada con la medicina, también ha
progresado. Originada en Estados Unidos en ámbitos seculares y espirituales,
la psicoterapia se legitimó por su asociación con la medicina. Cuando se la
criticó por ineficaz, el diseño aleatorio y los metaanálisis fueron lo
suficientemente potentes como para demostrar la eficacia de la psicoterapia y
mantener su respetabilidad. Podría decirse que la psicoterapia evitó ser
relegada a la periferia de los sistemas de asistencia sanitaria, en Estados
Unidos y en muchos otros países, en gran medida debido a las pruebas
recogidas que demostraban que los tratamientos eran eficaces para trastornos
concretos. Como tratamiento aceptado en muchos contextos, la psicoterapia
ha beneficiado a los pacientes durante más de 100 años y no deben
psicoterapia
subestimarse las contribuciones a la salud mental de los ciudadanos d e
E s t a d o s U n i d o s y de muchos otros países.
Pero el progreso tiene un coste. Las omisiones enumeradas brevemente
en el resto del capítulo se convierten en el centro de gran parte de este
volumen.
Aspectos espirituales y humanísticos

En Estados Unidos, los orígenes de la psicoterapia se remontan a los ámbitos
espiritual y religioso. La asociación de la psicoterapia con la profesión
médica a principios d e l siglo XX disminuyó esas influencias. Antes de la
visita de Freud a la Universidad Clark, los médicos, clérigos y psicólogos
asociados con el Movimiento Emmanuel se ocupaban de la "salud física,
mental y espiritual" (Caplan, 1998, p. 123), pero la salud espiritual fue dejada
de lado a medida que el énfasis se desplazaba a los tratamientos de trastornos
concretos y a un enfoque en los síntomas (Taylor, 1999). Las psicoterapias
humanistas, que abordaban muchas cuestiones relacionadas con la
espiritualidad y el ser, disfrutaron de un breve periodo de popularidad a
mediados de siglo y quedan vestigios en tratamientos como la entrevista
motivacional (Miller & Rollnick, 2012) y la terapia centrada en las
emociones (Greenberg & Watson, 2005). Sin embargo, ahora están en su
mayoría fuera de la corriente principal en términos de lo que se practica y lo
que se considera respetable en la investigación y otras fuentes académicas.
Mientras que la mayoría de los estadounidenses se consideran religiosos o
espirituales, la psicoterapia, en su mayor parte, se ha convertido en una
práctica curativa secular y amoral.
En relación con los aspectos espirituales de la psicoterapia, se descartó la
experiencia de la persona que recibía la psicoterapia y, en su lugar, se centró
la atención en la patología del paciente. El desarrollo del diseño aleatorio
muestra una transición desde una estrecha relación entre el experimentador y
aquellos que experimentan un estímulo (es decir, Wundt y sus estudiantes) a
la relación médico-paciente (es decir, los médicos franceses y sus "sujetos")
al sujeto como un extraño (es decir, las investigaciones empíricas británicas
de las facultades mentales) al diseño doble ciego. Los estadísticos sociales
británicos también introdujeron la noción de utilizar una distribución
continua de un rasgo para designar la anormalidad, que constituye la base de
la mayoría de los ensayos clínicos en psicoterapia en los que los síntomas
medidos en una escala continua constituyen la medida de resultado. Esto
representa un cambio con respecto al examen de los conceptos del yo en
relación con el yo ideal y los cambios en la personalidad, que fueron parte
integrante de las primeras investigaciones empíricas en la tradición humanista
(véase Rogers, 1951b). La noción de la psicoterapia como una oportunidad
para crecer o como una oportunidad para crear significado no se considera de
manera sustancial en las investigaciones empíricas actuales de la psicoterapia.
Cultura y contexto
A principios del siglo XX, había siete facultades de medicina históricamente
negras, pero como consecuencia de las recomendaciones del informe Flexner
psicoterapia
de 1910, la mayoría se vieron obligadas a cerrar (sobrevivieron tres, la
Universidad Howard,
Meharry Medical College y Morehouse College), ya que no contaban con
apoyo suficiente para cumplir las normas que se exigían después de Flexner
y, como consecuencia, las oportunidades de formar a médicos afroamericanos
eran limitadas, lo que a su vez restringía el acceso de los afroamericanos a los
servicios médicos. La aparición de estas facultades de medicina fue
emblemática de una profesión que, en términos de profesionales, era
esencialmente la provincia de los varones estadounidenses de origen europeo
con medios sustanciales. La cultura y el contexto se ignoraban en su mayor
parte, mientras que se hacía hincapié en el tratamiento y el descubrimiento
científico de procesos biológicos universales. El hecho de que en Estados
Unidos existan importantes disparidades en la salud de diversos grupos puede
considerarse, en parte, un legado de la atención prestada a la enfermedad en
lugar de a la persona en el contexto de los problemas de la sociedad con la raza,
la etnia y la clase social.
Una vez más, la estrecha relación de la psicoterapia creó, si no una imagen
especular, al menos una réplica de la indiferencia general de la medicina hacia
la cultura y el contexto. En una revisión de 100 años de psicoterapia
estadounidense, Mays y Albee (1992) empezaron señalando: "Empecemos
con un hecho demográfico: los miembros de grupos é t n i c o s
minoritarios no son ni usuarios importantes de la psicoterapia tradicional ni
proveedores de psicoterapia en una proporción parecida a la que tienen en la
población" (p. 552). La concentración en la matriz tratamiento/trastorno con
exclusión de otros factores no es más evidente en ningún otro lugar que en un
número especial del Journal of Consulting and Clinical Psychology (Kendall,
1998) sobre tecnologías ecológicas: en artículos metodológicos y revisiones de
tecnologías ecológicas en niños, adolescentes, adultos, familia y matrimonio,
y salud, sólo dos artículos mencionaron la cultura, la etnia o la raza como una
consideración importante (a saber, Baucom et al., 1998; Kazdin y Weisz,
1998) y no de manera destacada.3 En la última década, se ha renovado el
interés por el asesoramiento multicultural y la prestación de servicios a
poblaciones diversas. La APA, en su debate sobre la práctica basada en la
evidencia en psicología, hizo hincapié en las características del paciente y el
contexto (APA Presidential Task Force on Evidence-Based Practice, 2006),
pero se trata de desarrollos relativamente recientes. Incluso cuando se tiene
en cuenta la cultura, la intervención sigue siendo primordial (véase Lau,
2006; Huey, Tilley, Jones y Smith, en prensa). En este volumen, la cultura y el
contexto se mezclan de forma inextricable con todos los aspectos de la
empresa terapéutica.
Los factores comunes y el proceso de psicoterapia

Desde el principio de la psicoterapia, se ha prestado atención a las diferencias
de tratamiento. Como señalan con cierta ligereza Norcross y Newman (1992):
La rivalidad entre orientaciones teóricas tiene una larga y poco

distinguida historia en psicoterapia, que se remonta a Freud. En los
albores del campo, los sistemas terapéuticos, como hermanos peleados,
competían por la atención y el afecto en un ambiente de "dogma contra
psicoterapia
dogma".... . . La antipatía mutua y el intercambio de insultos pueriles
entre partidarios de orientaciones rivales estaban a la orden del d í a .
(p. 3)
Freud insistía en que sus tratamientos eran correctos; los de Adler, Jung y
otros de sus discípulos eran defectuosos. Los conductistas tenían en baja
estima a los freudianos y los consideraban fabricantes de estructuras
mentalistas no científicas. Los humanistas pensaban que los freudianos y los
conductistas adoptaban visiones pesimistas o mecanicistas del desarrollo
humano y encontraban esperanza en la naturaleza autorrealizadora de los
seres humanos. La llegada de los ensayos clínicos y el establecimiento de
tecnologías ecológicas no han hecho sino exacerbar los esfuerzos por
identificar algunos tratamientos como privilegiados.
Al principio de la historia de la psicoterapia, hubo una fuerza
compensatoria, aunque débil, que afirmaba que los esfuerzos por establecer el
mejor tratamiento (o, para el caso, una clase de mejores tratamientos) estaban
mal encaminados. En 1936, Saul Rosen- zweig observó que, a pesar de las
diferencias entre las diversas terapias de l a é p o c a , los resultados eran
generalmente similares:
El orgulloso proponente, al haber alcanzado el éxito en los casos que

menciona, da a entender, aunque no lo diga, que su ideología queda así
demostrada como verdadera, todas las demás falsas [ Sin embargo]
pronto se da cuenta de que además de la
Aunque los métodos utilizados intencionadamente y sus fundamentos
teóricos sostenidos conscientemente, inevitablemente hay ciertos factores
no reconocidos en cualquier situación terapéutica, factores que pueden
ser incluso más importantes que los utilizados intencionadamente.
(p. 412)
Refiriéndose a una carrera en Alicia y el País de las Maravillas en la que los

concursantes empezaban cuando querían y terminaban cuando querían,
Rosenzweig utilizó la metáfora "Por fin el pájaro Dodo dijo: 'Todos han
ganado y todos deben tener premio'" para referirse a la competición entre las
distintas psicoterapias. La equivalencia general de los beneficios de la
psicoterapia se ha denominado efecto del pájaro Dodo. Los factores no
reconocidos de Rosenzweig han pasado a denominarse factores comunes, ya
que son aspectos de la t e r a p i a que son comunes a todas, o al menos a la
mayoría, de las psicoterapias, e incluyen aspectos de la terapia como la
esperanza, la expectativa, la relación con el terapeuta, la creencia y la
experiencia correctiva.
A lo largo de los años, ha habido varias presentaciones teóricas de los
factores comunes. No obstante, los diversos modelos de factores comunes, que
se analizarán en el próximo capítulo, han existido en la periferia, y su mayor
aceptación se produjo durante el período en que los tratamientos humanistas,
con los que estaban más estrechamente alineados, también eran relativamente
populares. Atribuir la potencia a factores comunes es análogo a decir que los
medicamentos son potentes debido al efecto placebo, lo que por supuesto
sería muy perjudicial para el supuesto fundamental de la medicina moderna.
Los defensores de determinados tratamientos se han resistido asiduamente a
la explicación del factor común. De hecho, la aceptación de los factores
comunes como causa de los beneficios de la psicoterapia derrumbaría todo el
psicoterapia
andamiaje de las bases teóricas de la psicoterapia moderna, tal y como se
conceptualiza en este campo y se presenta al público. En consecuencia, el
campo
de la psicoterapia ha intentado establecer la primacía del tratamiento y ha
intentado, mediante el uso de grupos de control de tipo placebo y otros
diseños, descartar los factores comunes como el componente crítico que
explica los beneficios de la psicoterapia (véase el capítulo 8).
Estrechamente alineados con los modelos de factores comunes estaban los
intentos de describir y probar hipótesis relacionadas con el proceso de la
psicoterapia: qué ocurre en las sesiones de psicoterapia y cómo conducen
estos acontecimientos al cambio del paciente. La historia de la investigación
del proceso se remonta a las grabaciones sonoras y los transcripciones de
Rogers de la terapia centrada en el cliente (véase, por ejemplo, Rogers, 1951b),
pero se ha vuelto bastante difusa. Algunos de los aspectos del proceso se
vieron reforzados por diversas teorías, como la teoría interpersonal (p. ej.,
Benjamin, 1994; Kiesler, 1996, Leary, 1955), que se centraban en el cambio
en un tipo concreto de terapia (p. ej., Green- berg & Webster, 1982) o eran
pan-teóricas (p. ej., Hill, 1986). Otros eran descriptivos del proceso de la
terapia o se centraban en aspectos críticos, como los análisis de tareas de los
episodios de cambio (Greenberg, 2007), por ejemplo. No obstante, la
investigación del proceso ha disminuido con los años, sobre todo en la era de
las tecnologías ecológicas (Goldfried y Wolfe, 1996).
El terapeuta como agente del cambio y los

pacientes como participantes activos
Las últimas omisiones en psicoterapia que revela esta breve historia están
relacionadas con los terapeutas y los pacientes. Consideremos el papel de los
proveedores de s e r v i c i o s en el desarrollo del diseño de grupos de control
aleatorios. Recordemos que el diseño aleatorio en educación era un medio
para probar la eficacia de los programas educativos. Los clientes eran los
administradores educativos, que poseían dinero y poder, mientras que los
proveedores de l o s p r o g r a m a s eran los profesores, predominantemente
mujeres mal pagadas y de bajo estatus (Danziger, 1990). R. A. Fisher, cuando
aplicó sus conocimientos estadísticos al campo de la agricultura, se centró en
el suelo, los fertilizantes y las variedades de plantas. Era de suponer que los
agricultores aplicaban las prácticas agrícolas de manera uniforme, por lo que
una agricultura óptima implicaba el uso de prácticas agrícolas óptimas.
En medicina, la variabilidad de los resultados atribuibles al médico
también se consideraba poco importante; más exactamente, tal variabilidad
era un anatema. Recordemos que la medicina se interesaba por los efectos
específicos de los fármacos y los procedimientos. Mesmer fue desacreditado
no porque sus tratamientos fueran ineficaces, sino porque la explicación del
magnetismo animal postulada teóricamente era errónea; de hecho, la
comisión atribuyó en parte el éxito del tratamiento al carisma de Mesmer. En
el diseño de grupo de control con placebo, hay un ciego para descartar los
efectos debidos al proveedor del tratamiento. Evidentemente, la variabilidad
atribuible a los médicos carece de interés y, para la medicina, resulta
problemática. Curiosamente, en la prueba del tratamiento de Mesmer, Mes-
mer se opuso a que Charles Deslon, un antiguo alumno y asistente,
psicoterapia
administrar los tratamientos magnéticos animales, ya que Mesmer
consideraba que Deslon no era competente para ello; la respuesta de la
Comisión Real y de la medicina fue que el tratamiento en sí debía ser
suficiente para beneficiar al paciente a través de los ingredientes y que
cualquier beneficio debido al carisma, la calidez o la habilidad del médico era
irrelevante.
La concentración en los tratamientos y la evitación de los efectos del
proveedor en la educación, la agricultura y la medicina se extendió a la
psicoterapia, donde los terapeutas también fueron ignorados como una fuente
importante de variación en los resultados (Wampold y Bhati, 2004). En el
Capítulo 6, se analizarán con más detalle las implicaciones de ignorar los
efectos del terapeuta en la psicoterapia y, además, se estimará la variabilidad
de los resultados debida al psicoterapeuta.
Una omisión similar está relacionada con el papel de los pacientes. En cada
uno de l o s ven- t o s en los que se utilizaron diseños aleatorios, se
asumió que las unidades que recibían el tratamiento eran sujetos pasivos. En
medicina, lo que importa es si los niveles séricos de la medicación son
suficientes para ser curativos, y la participación del paciente en el tratamiento
(por ejemplo, las creencias del paciente) es en su mayor parte irrelevante. De
hecho, la aleatorización de los pacientes en los ensayos clínicos se utiliza
para que diversas variables del paciente sean comparables entre los grupos,
descartando así los factores de confusión del paciente. Aunque la psicoterapia
ha examinado las variables del paciente en mayor medida que la medicina, el
aumento gradual de la atención a los resultados de los tratamientos en los
ensayos clínicos de psicoterapia ha llevado a restar importancia a las
variables del paciente, lo que ha preocupado a quienes sostienen que el
paciente es un componente crítico de la terapia (por ejemplo, Bohart y
Tallman, 1999; Duncan, Miller y Sparks, 2004).
Resumen
En este capítulo hemos repasado la historia de la práctica de la psicoterapia y
los métodos utilizados para investigarla. Es evidente que el desarrollo de la
psicoterapia, tal como se practica y estudia, está estrechamente entrelazado
con la medicina. La psicoterapia ha progresado y ahora se considera una
práctica legítima en los sistemas sanitarios de todo el mundo. Como ocurre
con cualquier progresión, hay aspectos importantes que se dejan de lado. El
argumento de este volumen es que se han ignorado varios aspectos
importantes de la p s i c o t e r a p i a , en detrimento de la comprensión de cómo
funciona la psicoterapia, de la política y de la práctica.
Notas
1. Hay una interesante coincidencia lingüística digna de mención, aunque sólo sea por
su curiosidad. "Gold" ocupa un lugar destacado en tres aspectos. En primer lugar,
Harry Gold desempeñó un papel decisivo en el desarrollo del diseño aleatorizado
doble ciego de grupos de control con placebo, que se ha convertido en el "patrón
oro" para establecer la eficacia de la psicoterapia, así como de los medicamentos.
¿De dónde procede el término "cegamiento"? Cegamiento es un término acuñado
por Gold, basado en los anuncios de televisión que utilizaban la "prueba de los ojos
vendados" para demostrar la superioridad de una marca de cigarrillos sobre la
competidora: al "sujeto" se le vendaban los ojos y, tras fumar ambos cigarrillos,
psicoterapia
proclamó su preferencia por Old Golds, una popular marca de cigarrillos de la
época (Shapiro & Shapiro, 1997b).
2. Curiosamente, algunos de los implicados en el movimiento a favor de los
tratamientos con apoyo empírico han recomendado eliminar el requisito de
especificidad: "En pocas palabras, si un tratamiento funciona, por la razón que
sea... entonces es probable que tenga valor clínico, y se puede argumentar a favor de
su uso" (Chambless & Hollon, 1998, p. 8). No obstante, los tratamientos que
pudieran demostrar especificidad además de eficacia serían "muy apreciados", lo
que indica que se sigue creyendo que la especificidad sigue siendo fundamental,
como se verá más adelante en este capítulo.
3. Hay que tener cuidado con el uso del término cultura. Por lo general, la
psicoterapia no se ha examinado como una práctica curativa arraigada en una
cultura concreta ni ha interesado cómo "funciona" con otras culturas, ni siquiera en
los casos en que se ha aplicado a otros grupos. Se parte del supuesto de que la
psicoterapia se desarrolló en un contexto europeo y europeo-americano en Estados
Unidos y Europa. Un análisis cuidadoso arroja más distinciones, ya que se ha
afirmado que la psicoterapia derivada de la tradición freudiana está influida por las
tradiciones judías ashekénicas, par- ticularmente el misticismo judío (Cábala). La
Gestalt y algunas terapias humanistas también se vieron influidas por la experiencia
(por ejemplo, el Holocausto) y las tradiciones judías. Por otro lado, los tratamientos
conductuales, menos reflexivos y más instrumentales, estaban más en consonancia
con la cultura "blanca" (es decir, cristiana) de los europeos estadounidenses
(Langman, 1997).

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