INSTITUTO SUPERIOR TECNOLÓGICO SIMÓN BOLÍVAR

(CÓDIGO: 2126)
FORMULARIO DE MATRÍCULA PARA EL PROCESO
DE TITULACIÓN
NRO. FORMULARIO: .
1. Tipo de Documento de Identificación: Cédula Pasaporte
2. Número de Documento de
3. Sexo: Hombre Mujer 4. Género: Masculino Femenino
Identificación: 0924320716
5. Apellidos y Nombres del Estudiante: ARVELAEZ MOSQUERA JAVIER MODESTO
7. Nro. Celular: 0979097330
6. Correo Electrónico personal: javier_arvelaez@hotmail.com
Correo electrónico institucional: jarvelaez@itssb.edu.ec 8. Nro. Convencional:
9. Dirección: Duran, cdla Ana maria de Olmedo villa 27

10. Etnia: Indígena Afro ecuatoriano Negro Mulato Montubio Mestizo Blanco Otro
11. En caso de escoger etnia Indígena u Otro especifique su nacionalidad:
12. Habla algún idioma ancestral: Si No Especifique:
13. Fecha de Nacimiento: 1985-01-02 14. Tipo de Sangre O+
15. País de Nacionalidad:56 16. Provincia de Nacimiento: 09 17. Cantón de Nacimiento: 0907

18. Categoría migratoria: (en caso de ser extranjero)

Residente permanente Residente temporal
Residente transitorio o no residente Refugiado
19. País de Residencia: 56 20. Provincia de Residencia:09 21. Cantón de Residencia:0907

22. Tipo de Colegio: Fiscal Fisco misional Particular Municipal

23.Título de Bachiller: Bachiller en ciencias Físico Matemático
24. Posee algún título de Educación Superior Si No Especifique el título:

25. Fecha en la que inició el estudiante la Carrera: (Año-Mes-Día) 2017-06-05 26. Fecha de Matrícula: 2020-06-16
27. Nombre de la carrera: Tecnología en Electrónica 28.Año del Periodo Académico actual: 2020 – 1s

29. Ha realizado Prácticas Pre profesionales:

Sí No
30. Tipo de Institución en el que se realiza Prácticas Pre profesionales:
Pública Privada Tercer Sector Organismos Internacionales Otros
31. Ha participado en algún Proyecto de Vinculación con la Sociedad en el Instituto: Si no No
32. Cuál es el alcance del Proyecto de Vinculación con la Sociedad:
Nacional Provincial Cantonal Parroquial

FIRMA ESTUDIANTE:

CI:0924320716