Marcadores Predictivos de Los Trastornos Hipertensivos Del Embarazo

UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO
HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS
RESIDENCIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
MARCADORES PREDICTIVOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

EMBARAZO
PRESENTADO A:
DRA. BERENICE YSABEL BEREGUETE
PRIMER TENIENTE MEDICO GINECO-OBSTETRA E.R.D.
COORDINADORA RESIDENCIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA
ASCESORES:
DRA, VASQUEZ R4
DRA.HERRIQUEZ R3
DRA. ABREU R2
SUSTENTANTE:
SARGENTO MED. DR. MIGUEL ANGEL GARCIA VASQUEZ R1. FARD
IGUALADA MED. DRA. YOCAIRA LLISSELL DIAZ GOMEZ
FECHA:
14-FEB-2022
Contenido
Introducción ................................................................................................................................................ 4
Definición y Clasificación ........................................................................................................................... 6
Factores de incidencia y riesgo .................................................................................................................. 6
Etiopatología................................................................................................................................................ 7
Etiología ....................................................................................................................................................... 8
Invasión trofoblástica anormal .................................................................................................................. 8
Activación de células endoteliales .............................................................................................................. 9
Factores genéticos ..................................................................................................................................... 10
Fisiopatología............................................................................................................................................. 11
.................................................................................................................................................................... 13
a) Factores angiogénicos ....................................................................................................................... 13
b) Auto anticuerpos agonistas del receptor AT1 ................................................................................ 15
c) Citoquinas y balance Th1/Th2 ......................................................................................................... 15
Apoptosis.................................................................................................................................................... 15
d) Preeclampsia y agentes vasopresores .............................................................................................. 16
e) Activación endotelial ......................................................................................................................... 17
f) Estrés oxidativo ................................................................................................................................. 18
g) Preeclampsia y aterosclerosis ........................................................................................................... 18
h) Activación plaquetaria...................................................................................................................... 18
i) Resistencia a la insulina .................................................................................................................... 19
Diagnóstico de trastornos hipertensivos ................................................................................................. 20
a) Hipertensión gestacional................................................................................................................... 20
b) Síndrome de preeclampsia ............................................................................................................... 20
c) Indicadores de gravedad de a preeclampsia ................................................................................... 21
d) Preeclampsia sobreañadida a la hipertensión crónica ................................................................... 21
Marcadores predictivos de los trastornos hipertensivos del embarazo ............................................... 23
Marcadores biofísicos ............................................................................................................................... 23
Marcadores bioquímicos .......................................................................................................................... 23
a) Estudio Doppler de las resistencias en las arterias uterinas.......................................................... 24
b) Aspectos ecográficos como predictores de trastornos hipertensivos ............................................ 25
c) Marcadores propuestos como predictores de preeclampsia ......................................................... 26
2
d) Relacionados con la disfunción de la perfusión placentaria y resistencia vascular .................... 27
e) Relacionados con la función endocrinológica ................................................................................. 27
f) Relacionados con la disfunción renal .............................................................................................. 27
g) Relacionados con la disfunción endotelial y estrés oxidativo ........................................................ 28
Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) ....................................................................... 28
Forma soluble de la tirosina quinasa 1 (sFlt-1) ...................................................................................... 29
Factor de crecimiento placentario (PlGF) .............................................................................................. 30
Endoglina soluble (sEnd) .......................................................................................................................... 32
Proteína placentaria 13 (PP13) ................................................................................................................ 32
Inhibina A .................................................................................................................................................. 33
Pruebas de función renal .......................................................................................................................... 34
Disfunción endotelial y estrés oxidativo .................................................................................................. 34
Seguimiento de los marcadores predictivos de los trastornos hipertensivos según la evolución del
embarazo.................................................................................................................................................... 35
Factores angiogénicos en el diagnóstico diferencial de la paciente sin hipertensión arterial. ............ 37
Conclusiones .............................................................................................................................................. 38
Bibliografía ................................................................................................................................................ 39
ANEXO ...................................................................................................................................................... 41
3
Introducción
Los trastornos hipertensivos del embarazo son de gran importancia a nivel mundial,
debido al gran impacto en la morbimortalidad materna y fetal. Los trastornos hipertensivos
hacen referencia a las alteraciones fisiopatológicas, las cuales generan un aumento de la presión
arterial, que conllevan diversas complicaciones maternas y fetales.1
En la actualidad los trastornos hipertensivos en el embarazo, como la hipertensión
gestacional, preeclampsia y eclampsia, son primordiales, debido al riesgo elevado de
morbimortalidad materna y fetal, por lo que es elemental el diagnóstico precoz, así como su
manejo para obtener la mejor eficacia en el control y disminución de las complicaciones, así como
su morbimortalidad.
La predicción temprana de los trastornos hipertensivos del embarazo es un punto
importante en obstetricia para lograr prevenir las complicaciones de esta enfermedad. Además,
la suplementación con calcio y la administración de bajas dosis de aspirina han mostrado
resultados promisorios en la prevención de los trastornos hipertensivos del embarazo. Esto ha
generado la necesidad de identificar en forma temprana la población con alto riesgo de
desarrollar la enfermedad.2
Se ha mostrado que diversos marcadores bioquímicos y hematológicos cambian en los
trastornos hipertensivos del embarazo. Hipocalciuria, bajas concentraciones de calcio total y
proteínas séricos, incrementos del ácido úrico sérico y hematocrito, trombocitopenia han sido
asociados con la preeclampsia.
Algunos de estos cambios se han propuesto como predictores del desarrollo de este
desorden. Sin embargo, los valores predictivos de algunos exámenes de laboratorio permanecen
controvertidos mientras otros no han sido evaluados adecuadamente.
El síndrome materno del estadio clínico en los casos más graves se asocia a un síndrome
fetal compuesto por restricción del crecimiento, oligohidramnios e hipoxia fetal. Es una de las
principales causas de mortalidad materna, fetal y neonatal especialmente en los países de bajos
y medianos ingresos por la desigualdad de acceso a los servicios de salud. Por eso el mayor avance
para disminuir la mortalidad por este síndrome es el acceso universal a la atención hospitalaria y
al control prenatal permitiendo diagnosticar las formas graves tempranamente, y prevenir la
1
Camacho-Méndez K, Ventura-Arizmendi E, Zárate A, Hernández-Valencia M. Utilidad de los biomarcadores séricos
involucrados en la fisiopatología de la preeclampsia como predictores tempranos de diagnóstico. Perinatología y
Reproducción Humana [Internet]. 2018 Mar 1 [cited 2022 Feb 4]; 32(1):39–42. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0187533718300384
2
Salas Ramírez B, Montero Brenes F, Alfaro Murillo G. Trastornos hipertensivos del embarazo: comparación entre
la guía de la Caja Costarricense del Seguro Social del 2009 y las recomendaciones de la Asociación de Ginecología
Obstetricia del 2019. Revista Médica Sinergia [Internet]. 2020 Jul 1;5(7):e532. Available from:
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2020/rms207e.pdf
4
eclampsia con la administración oportuna de sulfato de magnesio o el evento cerebro vascular
con las drogas para descenso rápido de la presión arterial permitiendo decidir el momento
oportuno para el parto que es el único tratamiento definitivo de la preeclampsia.
Se relaciona también a restricción del crecimiento intrauterino, al parto pretérmino
espontaneo o iatrogénico y a la muerte fetal intrauterina por lo cual además de un aumento de
la morbilidad materna aumenta la morbilidad neonatal. Para la OMS es la segunda causa de
complicación materna grave luego de las hemorragias post-parto requiriendo internación en
unidades de cuidados intensivos poniendo en peligro sus vidas y desarrollando secuelas a largo
plazo. Además aquellas mujeres que padecieron una preeclampsia asociada a parto pretérmino
antes de las 34 semanas presentan un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad
cardiovascular a edad temprana de su vida, probablemente por padecer una enfermedad
vascular previa a su embarazo como hipertensión crónica, diabetes mellitus, resistencia a la
insulina, síndrome metabólico, obesidad o sobrepeso, enfermedades autoinmunes como el lupus
eritematoso o síndrome anti fosfolípidos, entre otras patologías que generan alteración de la
función endotelial.3
3
Trastornos hipertensivos del embarazo. Progresos de Obstetricia y Ginecología [Internet]. 2017 Jul 1;50(7):446–55.
Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-trastornos-
hipertensivos-del-embarazo-13108003
5
Definición y Clasificación
Para actualizar y codificar la terminología y clasificación de los trastornos hipertensivos
del embarazo, un Grupo de Trabajo del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos ha
proporcionado recomendaciones basadas en la evidencia para la práctica clínica. La clasificación
básica anterior se mantuvo y describe cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:4
1. Síndrome de preeclampsia y eclampsia.
2. Hipertensión crónica de cualquier etiología.
3. Preeclampsia sobre agregada a hipertensión crónica.
4. Hipertensión gestacional, no se desarrolla evidencia definitiva del síndrome de preeclampsia,
y la hipertensión se resuelve a las 12 semanas después del parto.
Es importante destacar que esta clasificación diferencia el síndrome de preeclampsia de otros
trastornos hipertensivos, porque es potencialmente más adverso.
Factores de incidencia y riesgo

En particular, las pacientes jóvenes y nulíparas son vulnerables a desarrollar preeclampsia,
mientras que las mujeres mayores tienen un mayor riesgo de hipertensión crónica con preeclampsia
sobreañadida. La incidencia está muy influenciada por la raza y el origen étnico, y por tanto, por la
predisposición genética. En un estudio llevado a cabo por la Red de la Unidad Médica Materno-Fetal
(MFMU, Maternal-Fetal Medicine Units), la incidencia de preeclampsia fue de 5% en blancas, 9% en
hispanas y 11% en mujeres afroamericanas.5
Además, las mujeres negras tienen mayor morbilidad. En varios estudios mundiales revisados por
Staff y colaboradores, la incidencia de preeclampsia en poblaciones nulíparas osciló entre 3 y 10%. La
incidencia de preeclampsia en multíparas también varía, en el intervalo de 1.4 a 4%.
Los embarazos con un feto masculino también tienen un riesgo ligeramente mayor. Aunque fumar
durante el embarazo causa varios resultados adversos, resulta irónico que conlleve un riesgo reducido de
hipertensión durante el embarazo.
La identificación de los factores de riesgo es el único método de cribado de esta enfermedad.
Entre ellos encontramos:
4
Williams, Obstetricia. 25ava edición. Ciudad de México DF, México: Editorial McGraw Hill,Págs.720-754Moreira W,
Jeiv Gómez, Jesús Cortez, Vallejo D, González D, Cabrera C. Diagnostic markers in hypertensive disease of pregnancy:
Ophthalmic artery Doppler Screening and Urine Protein Fast Test. Rev Latin Perinat [Internet]. 2018;
21(1).from:http://revperinatologia.com/images/Rev_lat_perinat_Vol_21_1_2018_final_corr_finron1-art3.pdf.
5
Pupo E del RN, Betancourth NNO, Vaca CGA, Logroño IEN. Biomarcadores para el diagnóstico de los trastornos
hipertensivos inducidos por el embarazo. La Ciencia al Servicio de la Salud [Internet]. 2019 Jan 21 [cited 2022 Feb 4];
9(2):38–47. Available from: http://revistas.espoch.edu.ec/index.php/cssn/article/view/89.
6
 Edad
 Nuliparidad
 Raza negra
 Tabaco
 Antecedente de previo de trastornos hipertensivos
 Historia familiar
 Embarazo mediante fecundación in vitro (FIV)
 Gestación múltiple
 Enfermedades preexistentes: hipertensión crónica, diabetes mellitus,
 enfermedad renal, alteraciones de la coagulación que predisponen a trombosis.
 Obesidad
 Dislipemias
 Abortos de repetición
 Infecciones
 Factores genéticos
Etiopatología
Cualquier teoría satisfactoria sobre los orígenes de la preeclampsia debe explicar la
observación de que es más probable que se desarrollen trastornos hipertensivos gestacionales
en pacientes con las siguientes características:6
• Aquellas que se exponen a las vellosidades coriónicas por primera vez.
• Las expuestas a una superabundancia de vellosidades coriónicas, como con gemelos o mola
hidatiforme.
• Las que tienen afecciones preexistentes asociadas con la activación o inflamación de las células
endoteliales como diabetes, obesidad, enfermedad cardiovascular o renal, trastornos
inmunológicos o influencias hereditarias.
• Aquellas están genéticamente predispuestas a la hipertensión durante el embarazo. Un feto no
es un requisito para que se desarrolle la preeclampsia, y aunque las vellosidades coriónicas son
esenciales, no necesitan ser intrauterinas. Por ejemplo, la preeclampsia se puede desarrollar con
un embarazo abdominal. Con independencia de la etiología precipitante, la cascada de eventos
que conducen al síndrome de preeclampsia se caracteriza por anomalías que resultan en daño
endotelial vascular sistémico con vasoespasmo resultante, trasudación de plasma y secuelas
isquémicas y trombóticas.
Expresión fenotípica del síndrome de preeclampsia
6
hipertensivos inducidos por el embarazo. La Ciencia al Servicio de la Salud [Internet]. 2019 Jan 21 [cited 2022 Feb
4];9(2):38–47. Available from: http://revistas.espoch.edu.ec/index.php/cssn/article/view/89.
7
El síndrome de preeclampsia varía ampliamente en su expresión clínica fenotípica. Pero,
al menos dos subtipos principales se diferencian en si es o no una remodelación defectuosa de
las arteriolas espirales uterinas por trofoblastos endovasculares. Este concepto ha dado lugar a
la teoría del trastorno de dos etapas de la patogénesis de la preeclampsia. Según Redman y
colaboradores, la etapa 1 está causada por un remodelado trofoblástico endovascular
defectuoso que causa corriente abajo el síndrome clínico de etapa 2. Es importante destacar que
la etapa 2 se puede modificar por afecciones maternas preexistentes, que también se manifiestan
por activación o inflamación de células endoteliales. Esta clasificación por etapas es artificial, y
parece lógico que el síndrome de preeclampsia se presente, desde el punto de vista clínico, como
un espectro de empeoramiento de la enfermedad.7
Etiología
Se ha propuesto una cantidad impresionante de mecanismos para explicar la causa de la
preeclampsia. Aquellos que en la actualidad se consideran importantes incluyen:8
1. Implante placentario con invasión trofoblástica anormal de los vasos uterinos.
2. Tolerancia inmunológica inadaptada entre los tejidos maternos, paternos (placentarios) y
fetales.
3. Mala adaptación materna a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.
4. Factores genéticos, incluidos genes heredados que predisponen e influencias epigenéticas.
Invasión trofoblástica anormal

La implantación normal se caracteriza por una remodelación extensa de las arteriolas
espirales dentro de la decidua basal. Los trofoblastos endovasculares reemplazan los
revestimientos endoteliales y musculares vasculares, para agrandar el diámetro del vaso.
Las venas se invaden sólo de manera superficial. No obstante, en algunos casos de
preeclampsia, la invasión trofoblástica puede ser incompleta. Con esto los vasos deciduales, pero
no los vasos miometriales, se revisten con trofoblastos endovasculares. Por tanto, las arteriolas
miometriales más profundas no pierden su revestimiento endotelial ni su tejido musculoelástico,
7
Reyna-Villasmil E, Mayner-Tresol G, Herrera-Moya P, Briceño-Pérez C. Marcadores clínicos, biofísicos y bioquímicos
para la predicción de preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2022
Feb 4];63(2):227–33.
8
Reproducción Humana [Internet]. 2018 Mar 1 [cited 2022 Feb 4];32(1):39–42. Available from:
https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0187533718300384.
8
y su diámetro externo promedio es sólo la mitad del de los vasos correspondientes a las placentas
normales.
En general, la magnitud de la invasión trofoblástica defectuosa se correlaciona con la
gravedad del trastorno hipertensivo. A partir de los estudios de microscopia electrónica de
placenta, los cambios tempranos de la preeclampsia incluyen daño endotelial, insudación de los
componentes del plasma en las paredes de los vasos, proliferación de células miointimales y
necrosis medial. Estos hallazgos son más comunes en las placentas de grávidas diagnosticadas
con preeclampsia antes de las 34 semanas. La aterosis vascular placentaria aguda también puede
identificar a un grupo de embarazadas con mayor riesgo de padecer aterosclerosis tardía y
enfermedad cardiovascular.9
En el embarazo, el lumen anormalmente estrecho de las arteriolas espirales es posible
que perjudique el flujo sanguíneo placentario. La perfusión disminuida y un ambiente hipóxico
eventualmente conducen a la liberación de partículas placentarias o micropartículas. En este
punto, esos cambios incitan una respuesta inflamatoria sistémica, que es la etapa 2 del síndrome
de preeclampsia. La placentación defectuosa se postula como causa adicional de que la mujer
susceptible desarrolle hipertensión gestacional, síndrome de preeclampsia, parto prematuro,
feto con crecimiento restringido y/o desprendimiento de placenta.
Activación de células endoteliales

En respuesta a la isquemia u otras causas incitantes, se liberan factores placentarios y se
inicia una cascada de eventos. Por tanto, se considera que los factores antiangiogénicos y
metabólicos, y otros mediadores de leucocitos inflamatorios, provocan una lesión sistémica de
las células endoteliales, que se usa aquí como sinónimo de activación o disfunción de las células
endoteliales. La disfunción de las células endoteliales puede deberse a un estado extremo
activado de los leucocitos en la circulación materna.
En resumen, las citocinas, como el factor-α de necrosis tumoral (TNF-α, tumor necrosis
factor-α), y las interleucinas pueden contribuir al estrés oxidativo sistémico asociado con la
preeclampsia. Esto se caracteriza por especies reactivas de oxígeno y radicales libres que
conducen a la formación de peróxidos lipídicos autopropagantes. Estos peróxidos, a su vez,
generan radicales altamente tóxicos, que lesionan las células endoteliales vasculares sistémicas,
modifican la producción de óxido nítrico por estas células e interfieren con el equilibrio de la
prostaglandina. Otras consecuencias del estrés oxidativo incluyen la producción de células de
macrófagos cargados de lípidos observada en la aterosis placentaria, la activación de la
9
Williams, Obstetricia. 25ava edición. Ciudad de México DF, México: Editorial McGraw Hill,Págs.720-754Moreira W,
Jeiv Gómez, Jesús Cortez, Vallejo D, González D, Cabrera C. Diagnostic markers in hypertensive disease of pregnancy:
Ophthalmic artery Doppler Screening and Urine Protein Fast Test. Rev Latin Perinat [Internet]. 2018;21(1). Available
from:http://revperinatologia.com/images/Rev_lat_perinat_Vol_21_1_2018_final_corr_finron1-art3.pdf
9
coagulación microvascular sistémica manifestada por trombocitopenia, y una mayor
permeabilidad capilar sistémica reflejada por edema y proteinuria.
Factores genéticos
La preeclampsia parece ser un trastorno polivalente y multifactorial. Los factores raciales
étnicos son importantes, como lo demuestra la alta incidencia de preeclampsia en las mujeres
afroamericanas. Puede ser que las mujeres latinas tengan una menor incidencia, debido a las
interacciones de los genes de los indios americanos y de la raza blanca. La predisposición
hereditaria a la preeclampsia probablemente se deriva de interacciones de literalmente cientos
de genes heredados tanto maternos como paternos que controlan innumerables funciones
enzimáticas y metabólicas en todos los sistemas orgánicos.10
10
Trastornos hipertensivos del embarazo. Progresos de Obstetricia y Ginecología [Internet]. 2017 Jul 1;50(7):446–
55. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-trastornos-
10
Fisiopatología
Un importante factor predisponente, es una respuesta materna anormal durante el
periodo de placentación, pero no es la causa de la preeclampsia. Por lo tanto, la placentación
anormal es una enfermedad independiente, producida por los genes fetales (paternos) que
generan en la madre una respuesta inflamatoria exagerada, que probablemente por una
susceptibilidad particular del endotelio generada por factores de riesgo pregestacionales como
diabetes, hipertensión o enfermedades relacionadas con el endotelio desencadena el llamado
síndrome materno de esta enfermedad.11
Una inadecuada remodelación de las arterias espiraladas genera un medio ambiente
hipóxico que gatilla una compleja cascada de eventos que inducen una función endotelial
anormal característica de la Preeclampsia. Esto modifica el tono y la permeabilidad vascular
siendo la causa de la hipertensión y la proteinuria. La primera etapa de la enfermedad es
asintomática, caracterizada por hipoperfusión e hipoxia placentaria generando trombosis e
infarto en las vellosidades aumentando la producción y liberación de ciertos factores en la
circulación materna que causan un estado de inflamación generalizada y activación del endotelio
induciendo la segunda etapa de la enfermedad caracterizada por vasoconstricción, reducción del
volumen plasmático y activación de la cascada de coagulación, siendo esta, la etapa sintomática
o de diagnóstico clínico.
El embarazo es un estado de inflamación sistémica con incremento de las citoquinas
proinflamatorias y activación de la cascada de la coagulación, pero en la Preeclampsia este
proceso inflamatorio se amplía incrementando la activación de granulocitos, monocitos y
citoquinas proinflamatorias tales como la IL6 y el TNF- si este proceso es causa o efecto de la
enfermedad todavía no está claro. Las enfermedades que cursan con incremento de la
inflamación como la diabetes gestacional aumentan el riesgo de desarrollar Preeclampsia y por
lo tanto un tratamiento adecuado de esta patología reduce este riesgo12.
En el embarazo normal, antes de las 9 semanas de gestación, el trofoblasto invasor
penetra las arterias espiraladas de la decidua materna formando tapones vasculares que actúan
como una válvula que regula el flujo, siendo mínima la perfusión placentaria en esta etapa
generando un medio ambiente hipóxico. Esta hipoxia inicial es considerada un importante
mecanismo fisiológico porque aumenta la producción de algunos factores angiogénicos
favoreciendo la invasión trofoblástica. Luego de las 9 semanas comienza un proceso de
11
Camacho-Méndez K, Ventura-Arizmendi E, Zárate A, Hernández-Valencia M. Utilidad de los biomarcadores
séricos involucrados en la fisiopatología de la preeclampsia como predictores tempranos de diagnóstico.
Perinatología y Reproducción Humana [Internet]. 2018 Mar 1 [cited 2022 Feb 4];32(1):39–42. Available from:
12
Trastornos hipertensivos del embarazo. Progresos de Obstetricia y Ginecología [Internet]. 2017 Jul 1;50(7):446–
55. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articulo-trastornos-
11
recanalización que se completa a las 12 semanas, asociado a un aumento de la oxigenación. Este
periodo es considerado un momento crítico para el crecimiento y la diferenciación del trofoblasto
y es acompañado de un aumento de los marcadores de estrés oxidativo en la placenta.
La remodelación de las arterias espiraladas por el citotrofoblasto invasor produce un
efecto vasodilatador, que incluye un cambio en la túnica muscular con desaparición de las fibras
musculares y reducción de la actividad adrenérgica, y también una mayor producción de
prostaciclinas y de óxido nítrico, aumentando así el flujo sanguíneo más de 10 veces. El resultado
final es una circulación placentaria caracterizada por baja resistencia y alto flujo sanguíneo. Para
producir estos cambios las células del citotrofoblasto invasor activan un intrincado programa de
moléculas de adhesión cambiando su patrón epitelial (típico de sus células progenitoras) por un
patrón típico de las células endoteliales. El endotelio de las arterias espiraladas es reemplazado
por un pseudoendotelio compuesto por partes maternas y fetales, con todas las funciones de las
células endoteliales, incluyendo la liberación de factores angiogénicos y sus receptores.13
Zhou y colaboradores demostraron que este proceso de conversión del fenotipo epitelial
a endotelial está limitado a las células del citotrofoblasto que abandonan el compartimiento fetal
y no a las que pertenecen a las vellosidades placentarias. Según dichos autores, esta restricción
a un área específica podría ser la consecuencia de factores relacionados con el microambiente,
los cuales producen cambios en la expresión genética modificando la capacidad funcional del
trofoblasto.
Los análisis inmunohistoquímicos de biopsias de la pared uterina obtenidas de pacientes
con preeclampsia, muestran que el citotrofoblasto invasor conserva la expresión de los
receptores de adhesión de las células progenitoras (epiteliales) fracasando en asumir el fenotipo
endotelial y activar receptores que promuevan la invasión trofoblástica. Los estudios para evaluar
el grado de remodelación de las arterias espiraladas están limitados por un acceso restringido a
los tejidos placentarios en embarazos del 1ª trimestre, pero el ultrasonido Doppler puede reflejar
en parte este proceso al medir el índice de resistencia de las arterias uterinas.
13
Obstetricia del 2019. Revista Medica Sinergia [Internet]. 2020 Jul 1;5(7):e532. Available from:
12
a) Factores angiogénicos
El citotrofoblasto expresa moléculas del factor de crecimiento endotelial vascular, una
proteína angiogénica potente y también esencial para la integridad endotelial. Favorece la
vasodilatación por inducir la síntesis de óxido nítrico y prostaciclinas por la célula endotelial. La
tirosina quinasa -1 (Flt-1) es un receptor de crecimiento endotelial vascular y del factor de
crecimiento placentario. La forma soluble sFlt-1 es una variante circulante que se une a los
receptores crecimiento endotelial vascular y factor de crecimiento placentario impidiendo su
interacción con el receptor de la superficie de la célula endotelial provocando una actividad
antagónica y por lo tanto un efecto antiangiogénico. En la preeclampsia grave se produce
cantidades excesivas de sFlt-1 por el trofoblasto velloso neutralizando a los factores angiogénicos
VEGF y PlGF.14
Esto resulta en una disminución de las concentraciones circulantes de PIGF libre y VEGF libre.
Se sugiere que un aumento de sFlt-1 juega un rol en la patogénesis de la preeclampsia. Levine y
colaboradores estudiaron este tema utilizando muestras de sangre congeladas de pacientes que
se incluyeron en el trabajo sobre prevención de la preeclampsia. Los resultados demostraron que
las mujeres de menos de 37 semanas de gestación con preeclampsia o preeclampsia asociada a
restricción del crecimiento intrauterino presentaron niveles elevados de sFlt-1 y bajos niveles de
PIGF comparados con mujeres que padecieron preeclampsia al término de la gestación o
preeclampsia sin restricción del crecimiento intrauterino asociado. Concluyeron que las mujeres
con bajas concentraciones de PIGF desde etapas tempranas de la gestación tienen un riesgo
mayor de preeclampsia.
En el embarazo normal, durante el segundo trimestre, las concentraciones de PIGF están
elevadas y los niveles de sFlt-1 disminuidos. Los autores especulan que en las etapas tardías de
14
13
la gestación normal el crecimiento vascular placentario disminuye debido al aumento de factores
antiangiogénicos circulantes. En la preeclampsia, a diferencia de las gestaciones con evolución
normal, este freno angiogénico es aplicado desde etapas tempranas de la gestación exagerando
un proceso normal relacionado con el crecimiento y la función placentaria.
Thadhani y colaboradores investigaron la relación entre la alteración del balance angiogénico,
la resistencia a la insulina y la preeclampsia. Utilizaron como marcador de resistencia a la insulina
la proteína transportadora y se concluyeron que defectos en el receptor de insulina pueden
producir cambios en los factores angiogénicos alterando la función celular y dañando la célula
endotelial.
Probablemente la resistencia a la insulina juegue un rol en el desarrollo de la preeclampsia
en un subgrupo de pacientes. Investigaciones recientes han relacionado el síndrome metabólico,
la resistencia a la insulina y la Preeclampsia sugiriendo que el metabolismo de la glucosa en la
unidad feto placentaria durante el primer trimestre y en el comienzo del segundo trimestre esta
principalmente ligado al catabolismo del glucógeno por la vía no oxidativa apoyando el papel
crucial del inositol, ya que presenta propiedades sobre el metabolismo del glucógeno similares a
la insulina por activación de las fosfatasas jugando un rol mayor en la regulación de glucosa vía
oxidativa o no oxidativa. En estos estudios hay una evidencia emergente sobre la importancia de
las glándulas endometriales y su secreción como una importante fuente de nutrientes
enriquecidas por carbohidratos, lípidos y factores de crecimiento jugando un rol muy activo en
los primeros estadios del desarrollo embrionario en un medio ambiente caracterizado por un
bajo nivel de oxígeno.15
Recientemente Brownfoot y col. evaluaron el efecto de la metformina en tejidos humanos

primarios de células endoteliales de mujeres preeclámpticas concluyendo que reduce las formas
solubles de sFlt-1 y sEng que compiten con los receptores de los factores angiogénicos
15
Reproducción Humana [Internet]. 2018 Mar 1 [cited 2022 Feb 4];32(1):39–42. Available from:
14
produciendo un balance anti-angiogénico, los autores concluyen que su uso podría ser de utilidad
en algún subgrupo de pacientes preeclámpticas que padecen resistencia a la insulina.
b) Auto anticuerpos agonistas del receptor AT1

Las pacientes preeclámpticas presentan una exagerada respuesta a los agentes vasopresores
como la angiotensina II (Ang II), sin que exista un incremento de los niveles circulantes de la
misma. En estas pacientes este fenómeno se relaciona con la expresión aumentada del receptor
AT1 por la presencia de un auto anticuerpo del receptor de angiotensina 1 (AT1-AA) que estimula
al receptor AT1 juntamente con la angiotensina II, e inician la cascada que resulta en un aumento
de la expresión de factor tisular (TF).16
c) Citoquinas y balance Th1/Th2

Los linfocitos T-helper (Th) se diferencian en dos subgrupos con funciones y patrones de
liberación de citosinas distintos. Los Th1 secrétan : Interleuquina (IL) IL-2, TNF- e interferon 
Los Th2 secretan : IL-4, IL-5, IL-10. Ambos secretan: IL-3, IL-6, IL-12, IL-13, TNFy quimioquinas.
En el embarazo normal el perfil Th2 es dominante, mientras que en la preeclampsia domina el
Th1. Cuando se activa el perfil Th1, las citoquinas activan las células T citotóxicas y las células NK,
ampliando aún más su efecto citotóxico.
Apoptosis
En el embarazo normal la apoptosis participa en el proceso de invasión trofoblástica
remodelando la superficie sincitial de forma controlada. En la preeclampsia este fenómeno se
encuentra amplificado. En estudios realizados en placentas de pacientes con preeclampsia grave
o retardo de crecimiento intrauterino grave, evaluadas por la técnica de TUNEL, se ha encontrado
un aumento de proteínas apoptóticas p53 y Bax y una disminución en la expresión de la proteína
16
Vázquez Martínez VR, Torres González CJ, Torres Vázquez G, Vázquez Martínez VR, Torres González CJ, Torres
Vázquez G. Valor predictivo del test angiogénico (ratio sFlt/PIGF) en los trastornos hipertensivos del embarazo.
Resultados perinatales en Cienfuegos. MediSur [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2022 Feb 4];18(4):665–74. Available
from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2020000400665
15
antiapoptótica Bcl-2. Una hipótesis sugiere que la hipoxia placentaria sería el factor
predisponente que desencadena la apoptosis, mediada por un aumento de la p53 y del factor de
necrosis tumoral alfa (TNF-). Esta citosina regula la apoptosis y está asociada a estas entidades
patológicas.17
Se considera que el mayor inductor de este efecto patogénico es el estrés oxidativo generado
por la isquemia placentaria y la reperfusión subsiguiente. Sin embargo, probablemente la
isquemia no es el único mecanismo. En el 1º trimestre de la gestación la hipoxia relativa del
espacio intervelloso, es un evento fisiológico beneficioso; contrariamente, un alto flujo
sanguíneo en dicho espacio en esta etapa de la gestación, se ha asociado a resultados adversos.
El TNF- es producido por las células del estroma vellositario, especialmente los macrófagos, y
probablemente juegue un rol central en la fisiopatología de la PE activando la célula endotelial.
d) Preeclampsia y agentes vasopresores

El aumento de la resistencia periférica y la vasoconstricción fueron objeto de profusas
investigaciones durante los últimos años. La medición de la concentración de los agentes
vasopresores: angiotensina II y norepinefrina no reveló diferencias entre las embarazadas
normotensas y las preeclampticas. Por lo tanto, no existe sustrato científico para pensar que el
aumento de la resistencia periférica sea debido a un aumento de las sustancias vasopresoras
circulantes. Las embarazadas que desarrollan preeclampsia tienen un aumento de la sensibilidad
vascular a la acción de los agentes presores. La infusión de dosis crecientes de angiotensina II
(AgII) a lo largo del embarazo no producía elevación de la presión arterial en las embarazadas
normotensas, pero las que posteriormente desarrollarían preeclampsia presentaban una
sensibilidad aumentada a ese agente vasopresor. Estudios posteriores completaron el concepto
anterior, al encontrar que en las pacientes preeclampticas había una disminución de la
producción de prostaciclina secretada por el endotelio vascular (vasodilatador, antiagregante
plaquetario), y un aumento de tromboxano.18
La embarazada normotensa presenta cantidades suficientes de prostaciclinas, por ello a
pesar del aumento del volumen minuto cardíaco, del volumen plasmático y de los niveles de
renina circulante, no se produce elevación de la presión arterial. En la preeclampsia se invierte la
17
18
Williams, Obstetricia. 25ava edición. Ciudad de México DF, México: Editorial McGraw Hill,Págs.720-754Moreira
W, Jeiv Gómez, Jesús Cortez, Vallejo D, González D, Cabrera C. Diagnostic markers in hypertensive disease of
pregnancy: Ophthalmic artery Doppler Screening and Urine Protein Fast Test. Rev Latin Perinat [Internet].
2018;21(1).from:http://revperinatologia.com/images/Rev_lat_perinat_Vol_21_1_2018_final_corr_finron1-
art3.pdf.
16
relación entre prostaciclina y tromboxano a favor de este último, contribuyendo al aumento de
la presión arterial y a la activación de la cadena de la coagulación.
e) Activación endotelial
El rasgo clínico más importante en la PE es la alteración de la función de la célula endotelial.
La activación endotelial inadecuada, se asocia a una reacción inflamatoria intravascular
generalizada. El sistema renina-angiotensina (SRA) es un sistema hormonal presente en el
torrente sanguíneo y en los tejidos, que participa en la regulación de la presión arterial. El
endotelio tiene un rol principal en el SRA dado que la enzima convertidora de la angiotensina
(ECA) que transforma la angiotensina I en angiotensina II está presente en la superficie luminal
de sus células. Su potente efecto vasoconstrictor resulta de la suma de un efecto directo sobre
la célula del musculo liso y otro efecto indirecto por aumento de la síntesis de ET-1 por la célula
endotelial.
El SRA también degrada la bradiquinina (potente vasodilatador). A pesar de que la PE se
acompaña de hipovolemia, no existe estimulación del sistema renina angiotensina (SRA),
desarrollando una amplia sensibilidad a la angiotensina II y la norepinefrina que provoca
vasoconstricción e hipertensión. La Endotelina-I (ET-1) es un vasoconstrictor endógeno que
estimula la liberación de óxido nítrico (NO) y prostaciclina (PGI2), los cuales inhiben su síntesis,
estableciendo un mecanismo de retroalimentación negativa que atenúa su efecto
vasoconstrictor. El óxido nítrico (NO) se comporta como radical libre. El NO puede difundir a
través de membranas biológicas y actuar como mensajero intracelular; se sintetiza a partir de la
L-arginina en presencia de oxígeno por medio de la enzima óxido nítrico sintetasa (NOS). El NO
disminuye la actividad de la enzima NOS por un mecanismo de autorregulación convirtiéndose
en modulador de su propia síntesis. 19
19
Reyna-Villasmil E, Mayner-Tresol G, Herrera-Moya P, Briceño-Pérez C. Marcadores clínicos, biofísicos y
bioquímicos para la predicción de preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2017 Apr
1 [cited 2022 Feb 4];63(2):227–33. Available from:
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322017000200011
17
El óxido nítrico es: vasodilatador, anti proliferativo (inhibe la proliferación y migración de las
células del músculo liso vascular), antiagregante plaquetario, modulador de la apoptosis y de la
permeabilidad endotelial. El aumento de la permeabilidad endotelial visto en la PE podría estar
asociado a una expresión y actividad disminuida del óxido nítrico sintetasa endotelial. La dimetil-
arginina asimétrica (ADMA) es un inhibidor endógeno de la enzima óxido nítrico sintetasa, que
compite uniéndose a su sustrato natural, la L-arginina.
Recientes estudios encontraron que las pacientes que desarrollan PE tienen aumentadas las
concentraciones de dimetil-arginina asimétrica entre las 23-25 semanas de gestación,
demostrando la importancia del óxido nítrico en esta enfermedad.
f) Estrés oxidativo
La presencia de marcadores de estrés oxidativo en sangre de pacientes con preeclampsia,
probablemente sea el eslabón que relaciona el déficit de perfusión placentaria al síndrome
materno. Este fenómeno está limitado por el efecto de los barredores o moléculas antioxidantes.
El desequilibrio entre las sustancias pro-oxidantes y antioxidantes se denomina estrés oxidativo
y está presente en la preeclampsia. La membrana de las microvellosidades del sincitiotrofoblasto
(STBM) es la superficie placentaria en contacto directo con la sangre materna. En la preeclampsia,
esta membrana, presenta alteraciones morfológicas por lo cual se encuentran niveles elevados
de STBM en la sangre de las venas uterinas o en la circulación periférica, La STBM en contacto
con los neutrófilos maternos puede amplificar la alteración de la función endotelial con liberación
de citocinas y generar radicales libres de oxígeno. La hipoxia placentaria produce citocinas que
potencialmente pueden generar estrés oxidativo. Se ha propuesto la administración de anti-
oxidantes en etapas tempranas del embarazo para disminuir el estrés oxidativo, la activación
endotelial y prevenir la Preeclampsia. Pero estudios controlados con un tamaño de la muestra
adecuado demostraron que la suplementación con vitamina C y E no previene la preeclampsia y
no está demostrada su seguridad, por lo cual no está justificado el uso de altas dosis de
antioxidantes en el embarazo en la actualidad. 20
g) Preeclampsia y aterosclerosis
La preeclampsia, la ateroesclerosis y la diabetes tienen una dislipemia como rasgo en común,
representado por aumento de las partículas de baja densidad del colesterol LDL y de los
triglicéridos, asociado a una disminución del colesterol HDL.
h) Activación plaquetaria
En la preeclampsia hay un aumento de la activación de neutrófilos y plaquetas. Este
fenómeno llega a su máxima expresión en el síndrome HELLP cuando las plaquetas, en un intento
20
18
de reparar ese daño multisistémico, se adhieren a la pared de los vasos sanguíneos liberando
sustancias ricas en tromboxano A2 y serotonina. Si bien este proceso es beneficioso cuando la
lesión endotelial es reducida, cuando ésta acción se generaliza las plaquetas salen masivamente
de la circulación produciéndose la característica plaquetopenia del síndrome HELLP acompañada
de vasoconstricción, aumento de la agregación plaquetaria local y formación de fibrina.
i) Resistencia a la insulina
La secreción de insulina aumenta progresivamente durante el embarazo normal, llegando a
su pico máximo en el tercer trimestre, y retornando rápidamente a valores normales luego del
parto. Este fenómeno parece ser importante para el crecimiento normal del feto, y está
relacionado con cambios en las concentraciones hormonales de lactógeno placentario humano,
cortisol, progesterona y estrógenos. El incremento de la resistencia a la insulina se asocia con la
hipertensión en el embarazo y la preeclampsia. Se han propuesto mecanismos tales como la
activación del sistema nervioso simpático, la retención renal de sodio, el incremento del calcio
intracelular y la alteración de la función endotelial. Además, la resistencia a la insulina se
relaciona a algunas patologías como la diabetes gestacional, el síndrome de ovario poliquístico,
la obesidad, y la ganancia excesiva de peso corporal. La hiperinsulinemia durante el embarazo se
ha relacionado con la Preeclampsia y la hipertensión gestacional.
Estudios recientes demuestran que la hiperinsulinemia antecede a las manifestaciones
clínicas de PE. En un estudio reciente Romero J y colaboradores demostraron que cuando los
valores de insulina investigados a las 2 horas luego de administrar 75 gr. de glucosa en pacientes
embarazadas no diabéticas gestacionales a las 26 semanas eran superiores a 30IU/mL se
asociaban significativamente a un alto riesgo de hipertensión durante el embarazo. Estrategia
preconcepcional, como la disminución del peso corporal y el aumento del ejercicio físico, en
definitiva, un cambio del estilo de vida, podría reducir el riesgo durante el embarazo y en etapas
posteriores de la vida.21
21
Salas Ramírez B, Montero Brenes F, Alfaro Murillo G. Trastornos hipertensivos del embarazo: comparación entre la guía de la
Caja Costarricense del Seguro Social del 2009 y las recomendaciones de la Asociación de Ginecología Obstetricia del 2019.
Revista Medica Sinergia [Internet]. 2020 Jul 1;5(7):e532. Available from: https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-
2020/rms207e.pdf.
19
Diagnóstico de trastornos hipertensivos
La hipertensión se diagnostica de manera empírica cuando la presión arterial tomada
adecuadamente supera los 140 mm Hg sistólica o 90 mm Hg diastólica. La fase V de Korotkoff se
utiliza para definir la presión diastólica. Con anterioridad, los aumentos paulatinos de valores de
presión arterial sistólica o diastólica de 30 mm Hg por encima de la presión arterial media,
tomados en el embarazo, también se habían utilizado como criterios de diagnóstico, incluso
cuando los valores absolutos eran <140/90 mm Hg.22
Estos cambios progresivos ya no se usan para definir la hipertensión, pero se recomienda que
estas pacientes sean observadas más de cerca, debido a que se desarrollan convulsiones
eclámpticas en algunas cuya presión arterial se ha mantenido por debajo de 140/90 mm Hg.
a) Hipertensión gestacional
Este diagnóstico se realiza en pacientes cuya presión arterial alcanza 140/90 mm Hg o más
por primera vez después del embarazo, pero en las que no se identifica proteinuria. Casi la mitad
de estas mujeres desarrolla posteriormente el síndrome de preeclampsia.
Aun así, cuando la presión arterial aumenta de manera apreciable, es peligroso, tanto para la
madre como para el feto, ignorar este incremento sólo porque la proteinuria aún no se eleve. El
10% de las convulsiones eclámpticas se desarrolla antes de que se pueda detectar una
proteinuria manifiesta. Por último, la hipertensión gestacional ha sido clasificada de nuevo por
algunos como hipertensión transitoria, si no se presenta evidencia de preeclampsia y la presión
arterial vuelve a la normalidad a las 12 semanas después del parto.
b) Síndrome de preeclampsia
La preeclampsia se describe mejor como un síndrome específico del embarazo que puede
afectar prácticamente todos los sistemas orgánicos. Además, anuncia una mayor incidencia de
enfermedades cardiovasculares más tarde durante la vida. Aunque la preeclampsia es mucho
más que la simple hipertensión gestacional con proteinuria, la aparición de esta última sigue
siendo un criterio diagnóstico importante. Por consiguiente, la proteinuria es un marcador
objetivo y refleja la fuga endotelial de todo el sistema que caracteriza al síndrome de
preeclampsia.
En algunas pacientes con el síndrome de preeclampsia, ni la proteinuria manifiesta ni la
restricción del crecimiento fetal son característicos. La evidencia de compromiso multiorgánico
22
pregnancy: Ophthalmic artery Doppler Screening and Urine Protein Fast Test. Rev Latin Perinat [Internet]. 2018;
21(1). Available from:http://revperinatologia.com/images/Rev_lat_perinat_Vol_21_1_2018_final_corr_finron1-
art3.pdf.
20
puede incluir trombocitopenia, disfunción renal, necrosis hepatocelular, perturbaciones del
sistema nervioso central o edema pulmonar.
c) Indicadores de gravedad de a preeclampsia

Algunos síntomas se consideran como una amenaza. La cefalea o trastornos visuales como
los escotomas pueden preceder a la eclampsia, que es una convulsión no atribuible a otra causa.
Las convulsiones son generalizadas y pueden aparecer antes, durante o después del parto. El
porcentaje que desarrolla convulsiones más tarde, tras las 48 horas después del parto, se
aproxima a 10%. Otro síntoma, el dolor epigástrico o en el cuadrante superior derecho acompaña
con frecuencia a la necrosis hepatocelular, a la isquemia y al edema que, al parecer, estira la
cápsula de Glisson. Este dolor característico con frecuencia está acompañado por niveles
elevados de transaminasas hepáticas séricas. En último lugar, la trombocitopenia también
significa el empeoramiento de la preeclampsia. Representa activación y agregación de las
plaquetas, así como hemólisis microangiopática.
Otros factores indicativos de preeclampsia grave incluyen compromiso renal o cardiaco, obvia
restricción del crecimiento fetal y enfermedad de inicio temprano. Cuanto más profundos sean
estos indicios y síntomas, lo menos probable será que se puedan retrasar y lo más factible que
se requiera el parto. Una advertencia es que la diferenciación entre la hipertensión gestacional
no grave, y la grave o preeclampsia puede ser engañosa, porque lo que una enfermedad de
apariencia leve puede progresar con rapidez a una enfermedad grave.
d) Preeclampsia sobreañadida a la hipertensión crónica

Con independencia de su causa, cualquier trastorno hipertensivo crónico predispone a una
mujer a desarrollar el síndrome de preeclampsia sobreagregada. La hipertensión subyacente
crónica se diagnostica en aquellas con presión arterial documentada >140/90 mm Hg antes del
embarazo o antes de las 20 semanas de gestación, o ambas. Los trastornos hipertensivos pueden
crear problemas difíciles con el diagnóstico y el tratamiento en mujeres que no son atendidas por
primera vez hasta después del embarazo. Esto se debe a que la presión arterial por lo regular
disminuye durante el segundo y al inicio del tercer trimestre, tanto en las normotensas como en
las hipertensas crónicas. 23
Por tanto, una paciente con enfermedad vascular crónica sin diagnóstico previo, que se
consulta antes de las 20 semanas, con frecuencia tiene la presión arterial dentro del rango
normal. Sin embargo, durante el tercer trimestre cuando la presión arterial vuelve a sus niveles
23
pregnancy: Ophthalmic artery Doppler Screening and Urine Protein Fast Test. Rev Latin Perinat [Internet]. 2018;
21(1). Available from:http://revperinatologia.com/images/Rev_lat_perinat_Vol_21_1_2018_final_corr_finron1-
art3.pdf.
21
originalmente hipertensos, puede ser difícil determinar si la hipertensión es crónica o inducida
por el embarazo. Incluso una búsqueda cuidadosa de evidencia de daño preexistente en un
órgano terminal puede ser inútil, ya que muchas de estas pacientes tienen una enfermedad leve
y no hay evidencia de hipertrofia ventricular, cambios vasculares retinianos o disfunción renal.24
En algunas grávidas con hipertensión crónica, la presión arterial se eleva a niveles
obviamente anormales, por lo general después de las 24 semanas de gestación También tiende
a ser más grave, y a menudo va acompañada de restricción del crecimiento fetal.
24
Trastornos hipertensivos | Williams. Obstetricia, 24e | AccessMedicina | McGraw Hill Medical [Internet].
accessmedicina.mhmedical.com.. Available from:
https://accessmedicina.mhmedical.com/content.aspx?sectionid=100461351&bookid=15.Pagina 720-755.
22
Marcadores predictivos de los trastornos hipertensivos del embarazo
En la preeclampsia, la hipertensión es secundara a la alteración de la capacidad vascular.
El error del observador en la medición es la mayor limitación del método auscultatorio y el uso
del método digital es la causa más común de determinaciones subóptimas. Existe evidencia que
demuestra que el incremento en la presión arterial en la PE aparece en el primer y segundo
trimestre. Se ha demostrado que la presión arterial media es significativamente mejor que la
presión arterial sistólica/diastólica para la predicción.25
¿Por qué sería necesario realizar el cribado de la preeclampsia?
 La preeclampsia precoz presenta una prevalencia tres veces y media superior, ya que está
asociada a 1/200 embarazos.
 La cesárea electiva que la PE precoz exige es una de las causas principales de nacimiento
prematuro, con las consecuencias negativas que este entraña para la salud del futuro bebé.
 Según un metaanálisis, el 89% de los casos de PE precoz se pueden prevenir o retrasar si se

inicia un tratamiento con aspirina en una fase temprana del embarazo.
Marcadores biofísicos
El Doppler de las arterias uterinas es una de las pruebas prometedoras en la predicción de la
preeclampsia. Los hallazgos de la alteración placentaria son compatibles con la hipótesis de la
alteración de la placentación. Los múltiplos de la media del índice de pulsatilidad están
aumentados a las 11 a 13 semanas en mujeres con preeclampsia.26
Marcadores bioquímicos
El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de crecimiento placentario (PIGF)

contribuyen a la placentación normal, y esta alteración es fundamental en la preeclampsia. Las
concentraciones de ARN mensajero del crecimiento vascular endotelial son menores en las
preeclámpticas. Las concentraciones de crecimiento placentario disminuyen en el segundo
trimestre en mujeres con preeclampsia.
El FIt-1 soluble (receptor 1 soluble de VEGF o sFlt1) neutraliza el VEGF y PIGF, Sus
concentraciones están elevadas en la preeclampsia, las concentraciones también están elevadas
en nulíparas. Existe evidencia que el ARN mensajero del sFlt-1 está aumentado en las
preeclámpticas. El sFlt1 recombinante produce hipertensión, proteinuria y endoteliosis
25
Reyna-Villasmil, E., Mayner-Tresol, G., Herrera-Moya, P., & Briceño-Pérez, C. (2022). Marcadores clínicos,
biofísicos y bioquímicos para la predicción de preeclampsia. Retrieved 10 February 2022, from
26
Reyna-Villasmil, E., Mayner-Tresol, G., Herrera-Moya, P., & Briceño-Pérez, C. (2022). Marcadores clínicos,
biofísicos y bioquímicos para la predicción de preeclampsia. Retrieved 10 February 2022, from
23
glomerular. Las mediciones de sFlt-1 plasmática tienen una sensibilidad del 89% y especificidad
del 90% en el diagnóstico de preeclampsia temprana, la relación sFlt-1/PIGF es un mejor
predictor de preeclampsia que cuando se miden solas.
La endoglina (sEng) está aumentada en las embarazadas con preeclampsia, en las

pacientes que desarrollan preeclampsia temprana, las concentraciones están elevadas tan
temprano como en la semana 17 a 20.
La proteína placentaria 13 (PP-13) tiene bajas concentraciones a las 11 a 13 semanas en

mujeres con preeclampsia. La combinación de PP-13 con el Doppler de la arteria uterina en el
embarazo temprano mejora la capacidad de predicción de preeclampsia severa. Por lo tanto, la
PP-13, sola o en combinación con Doppler, parece ser un marcador prometedor.
La proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) fue el primer marcador en

demostrar alteración en las preeclámpticas. Las concentraciones bajas están asociadas con la
preeclampsia. Aunque la PAPP-A sola no es un buen predictor de la preeclampsia, parece que su
sensibilidad puede mejorar con la combinación de Doppler de la arteria uterina.
Las concentraciones de inhibina A y activina A han sido usadas como predictor de

preeclampsia. Las concentraciones aumentan más de 10 veces del valor normal en
preeclámpticas severas. Se ha encontrado concentraciones elevadas de inhibina en embarazadas
que desarrollan preeclampsia. Estas aportan información pronostica en pacientes con
alteraciones del flujo Doppler de la arteria uterina. Se ha demostrado concentraciones elevadas
de activina A en mujeres que desarrollaron preeclampsia.
a) Estudio Doppler de las resistencias en las arterias uterinas

En preeclampsia, las resistencias en las arterias uterinas permanecen elevadas como
resultado del fallo en la transformación de las arterias espirales, que impide su adecuada
reconversión en vasos de mayor calibre y menor resistencia. A consecuencia de ello, no se
produce una adecuada reducción de las resistencias vasculares en la circulación útero-placentaria
y el aporte sanguíneo a esta región se ve comprometido. Esto condujo a la idea de que el estudio
Doppler de las arterias uterinas podría ser útil como método de cribado de la preeclampsia.27
Aunque es un método que alcanza una sensibilidad del 60-70% para detectar los casos de PE
precoz, su empleo rutinario no se ha extendido ya que presenta un bajo valor predictivo positivo,
(situado alrededor del 20%) y hacen falta ecografistas experimentados para su medición. La
27
1 [cited 2022 Feb 4];63(2):227–33. Availablehttp://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322017000200011
24
revisión sistemática de Conde-Agudelo y cols, sobre pruebas de cribado para la PE, establece el
momento óptimo de la gestación para predecir la preeclampsia mediante el Doppler en las 20-
24 semanas de gestación y, califica la utilidad del estudio Doppler como moderada.
b) Aspectos ecográficos como predictores de trastornos hipertensivos

El conocimiento actual respalda el uso racional de la velocimetría secuencial del doppler de
la arteria uterina del primer y segundo trimestre, para predecir el resultado del embarazo y se
han publicado los rangos de referencia del índice de pulsatilidad (PI) (valor normal de 1.04 +-
0.24) y el índice de resistencia (RI) (valor normal 0.95 +- 0.6). Sin embargo el patrón característico
del primer trimestre es la presencia de una muesca protodiastólica junto con una alta
pulsatilidad. Conforme aumenta el embarazo, la arteria uterina sufre un descenso de la
resistencia, con un aumento en el flujo diastólico. De esta forma, la muesca protodiastólica suele
desaparecer en el embarazo normal después de la semana 26 de gestación.28
Doppler uterino patológico: índice de pulsatilidad medio > percentil 95.
El Doppler de la arteria uterina en el primer trimestre nos permite predecir las complicaciones
del embarazo, como la preeclampsia y la restricción del crecimiento fetal, en particular la
enfermedad de inicio temprano.
Verma en el año 2017 en la India se realizó un estudio prospectivo en el que se realizó doppler
de la arteria uterina a las 22-24 semanas de gestación en 165 mujeres embarazadas con
embarazos de feto único, donde se obtuvo un índice de pulsatilidad mayor a 1.45. El resultado
de este estudio fue que el 35 (21.2%) tenían doppler anormal de la arteria uterina en el segundo
trimestre. En los embarazos que dieron como resultado preeclampsia (PE), (n = 21), restricción
de crecimiento fetal, (n = 21) y bajo peso al nacer (n = 39), la IP media de la arteria uterina fue
mayor (1.52, 1.41 y 1.27, respectivamente).
En presencia de doppler anormal, el riesgo de EP y el riesgo de al menos una complicación

obstétrica 8.73, fue significativamente alto. El valor predictivo positivo del doppler de arteria
uterina anormal fue mayor para la preeclampsia (36,84%) entre todos los resultados adversos
del embarazo evaluados. Este estudio concluye en que la ecografía doppler de la arteria uterina
28
Ana D, Ruiz M. MARCADORES BIOQUÍMICOS PREDICTORES DE PREECLAMPSIA [Internet]. Available from:
https://www.aefa.es/wp-content/uploads/2017/08/Trabajo_completo.pdf
25
a las 22-24 semanas de gestación es un predictor significativo de al menos un resultado adverso
del embarazo, con la mayor predicción de preeclampsia.29
Kalafat en el 2017 realizó un estudio con el fin de determinar la precisión del doppler de la
arteria oftálmica en el embarazo para la predicción de preeclampsia, el presente estudio obtuvo
1119 embarazos donde se obtuvo una sensibilidad modesta (61.0%) y una especificidad (73.2%),
el doppler de arteria oftálmica es una tecnología simple, precisa y objetiva con un valor predictivo
independiente para el desarrollo de inicio temprano preeclampsia equivalente a la evaluación
doppler de la arteria uterina. Esta revisión justifica los esfuerzos para dilucidar la efectividad y el
mecanismo subyacente mediante el cual se pueden utilizar dos vasos maternos aparentemente
no relacionados para la predicción de una enfermedad considerada un "trastorno placentario".
En el 2018, Adil realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó a 50 mujeres

embarazada, sobre la eficiencia del ultrasonido doppler tridimensional para predecir la
preeclampsia entre las 11 a 13,6 semanas de gestación, donde se obtuvo de resultado que el 22%
desarrollo preeclampsia y el 78 % no la desarrollo, donde llegaron a la conclusión que el doppler
3D sí puede usarse como una herramienta de cribado efectiva para predecir preeclampsia en
embarazos prematuros.
Sin embargo Razik ese mismo año, realizó un estudio prospectivo observacional sobre la
ecografía doppler combinada e índices de plaquetas para la predicción de preeclampsia en
embarazos de alto riesgo, donde incluyeron a 270 embarazadas normales primigestas <20 años
a las 20-24 semanas de gestación. Donde se realizó una ecografía Doppler para detectar la
muesca diastólica de la arteria uterina y medir el índice de pulsación (PI) y el índice de resistencia
(RI), el recuento de plaquetas (PC), el volumen plaquetario medio (MPV), el ancho de distribución
de plaquetas (PDW) y la relación de células grandes de plaquetas se midieron mediante imágenes
de sangre automatizadas, así este estudio concluye que los pacientes con doppler anormal e
índices de plaquetas anormales tuvieron una incidencia significativamente mayor de PE severa.
c) Marcadores propuestos como predictores de preeclampsia

A pesar de las décadas de investigación no se ha logrado esclarecer qué marcador o
marcadores permiten seleccionar a aquellas gestantes con riesgo “a priori” de desarrollar PE. De
lograrlo, facilitaría la selección para una supervisión más cercana. Más aún, la predicción de PE
29
Reyna-Villasmil E, Mayner-Tresol G, Herrera-Moya P, Briceño-Pérez C. Marcadores clínicos, biofísicos y bioquímicos para la
predicción de preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2017 Apr 1 [cited 2022 Feb 4];63(2):227–
33. Available from: http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-51322017000200011
26
en mujeres con patologías subyacentes (diabetes, hipertensión crónica, etc.) sería de gran valor
clínico. 30
Por tanto, son necesarios más estudios en los que se investigue el papel de distintos
marcadores, ya que podrían ser útiles y potenciales agentes terapéuticos de diagnóstico para una
enfermedad que aún se basa exclusivamente sobre parámetros clínicos. Los marcadores
bioquímicos que se han propuesto como posibles predictores de PE descritos en la bibliografía,
pueden clasificarse en función de su mecanismo fisiopatológico.31
d) Relacionados con la disfunción de la perfusión placentaria y resistencia

vascular
1. Renina
2. Proteína ligadora de la angiotensina II placentaria
3. Respuesta de calcio plaquetario a la Arginina-vasopresina
e) Relacionados con la función endocrinológica

1. Gonadotropina coriónica humana (HCG)
2. Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A)
3. Alfa-fetoproteína
4. Estriol
5. Activina A
6. Inhibina A
7. ADAM 12
8. Proteína placentaria 13 (PP13)
9. Adiponectina
10. Resistencia a la insulina Globulina fijadora de hormonas sexuales (SHBG)
f) Relacionados con la disfunción renal

1. Microalbuminuria
2. Ácido úrico
30
31
https://www.medigraphic.com/pdfs/sinergia/rms-2020/rms207e.pdf.
27
3. Excreción urinaria de calcio
g) Relacionados con la disfunción endotelial y estrés oxidativo

1. Anticuerpos antifosfolípidos
2. Antitrombina III
3. Inhibidor del activador del plasminógeno (PAI)
4. Apolipoproteína E
5. Lípidos séricos
6. Endotelina
7. Prostaciclinas
8. Tromboxano
9. Citoquinas
10. Factor de crecimiento placentario (PlGF)
11. Factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
12. Forma soluble de la tirosina quinasa 1 (sFlt-1)
13. Endoglina soluble
14. Isoprostanos
A continuación se describen aquellos marcadores principalmente investigados para ser

incorporados en un futuro test de cribado para la PE.
Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A)

La PAPP-A es una glicoproteína de gran tamaño con un peso molecular de 200 KDa que
pertenece a la súper familia de las peptidasas dependientes del zinc. La PAPP-A fue aislada
inicialmente en el suero de las embarazadas, donde su concentración aumenta
permanentemente hasta la fecha del parto.32
Es producida por el trofoblasto y secretada al suero materno donde circula como un

complejo heterotetramérico, junto con las dos subunidades de la proforma de la proteína básica
más importante del eosinófilo. Además, se ha descrito que juega un papel en el control autocrino
y paracrino de la invasión trofoblástica de la decidua. El estudio de este marcador es interesante
desde el punto de vista prácticoeconómico en el laboratorio, ya que al estar incluido en el test
de cribado de 13 cromosomopatías en el primer trimestre de gestación, es realizado a todas las
gestantes junto a la fracción beta libre de la HCG.
32
Resultados perinatales en Cienfuegos. MediSur [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2022 Feb 4];18(4):665–74.
28
Algunos estudios han demostrado en pacientes que posteriormente desarrollan PE, una
disminución de las concentraciones de PAPP-A al principio del segundo trimestre en comparación
con las gestantes que no la desarrollan. Por el contrario, en el tercer trimestre su concentración
es mayor en gestantes con PE respecto a las que no presentan dicha patología.
El inconveniente de este marcador si se determina de forma aislada como predictor de

PE es que presenta una sensibilidad bastante baja y una tasa de falsos positivos (TFP) elevada
debido a que concentraciones bajas de PAPP-A también se han encontrado en otras patologías
como CIR, placenta previa, aborto de repetición, PE etc. También se han observado
concentraciones muy bajas de PAPP-A en mujeres no embarazadas y concentraciones elevadas
en personas con síndrome coronario agudo, aterosclerosis o en pacientes con enfermedad renal
terminal que están siendo tratados con hemodiálisis.
Si se combina la PAPP-A con el estudio Doppler la tasa de detección puede aumentar

significativamente. En un estudio realizado por el grupo de Nicolaides obtuvieron una
sensibilidad para la PAPP-A de un 14,1 % con una TFP de un 5% para la predicción de PE en el
primer trimestre. Pero al combinarlo con el estudio Doppler del segundo trimestre de gestación
la sensibilidad se incrementó a un 62,1%.
Otros estudios proponen combinaciones de marcadores bioquímicos, características

maternas y datos de la tensión arterial para desarrollar un test de cribado. Es el caso de Kuc S y
cols, que establecen un modelo de predicción en el que incluyeron PAPP-A, ADAM12, PlGF,
tensión arterial media y características maternas. Obtuvieron una tasa de detección de un 14.
72% para los casos de PE precoz y 49% en los casos de PE tardía con una TFP del 10%. En las
gestantes con PE y CIR la sensibilidad se incrementó a un 92% para la PE precoz y 57% para la
tardía.
Forma soluble de la tirosina quinasa 1 (sFlt-1)

SFlt-1 es la proteína antiangiogénica por excelencia. Es el receptor del VEGF y PlGF y al
unirse a ellos impide su funcionamiento adecuado que culmina con disfunción endotelial. Existen
dos formas de este receptor: el de tirosín quinasa unido a la membrana placentaria, el cual
trasmite las señales angiogénicas (Flt1), y la forma soluble (sFlt-1), cuya única función importante
es la captura del VEGF y PlGF.33
Como a este sFlt-1 le falta el dominio citosólico, su función es restringir o reducir las
concentraciones libres del VEGF y PlGF, que son accesibles para interactuar con el receptor Flt1.
33
Resultados perinatales en Cienfuegos. MediSur [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2022 Feb 4];18(4):665–74.
29
El efecto del sFlt-1 ya ha sido observado en los estadios preclínicos de pacientes con PE, en los
que existe un aumento de las concentraciones de sFlt-1 y descenso de las concentraciones libres
de VEGF y PlGF.
El gen que codifica el sFtl-1 se ha localizado en el cromosoma 13, por lo que se planteó la
hipótesis de que en fetos afectos del síndrome de Patau, (trisomía del cromosoma 13), se
deberían sintetizar mayores concentraciones de sFtl-1 que en sus equivalentes disómicos. Esta
hipótesis se ha visto respaldada por el hallazgo de que la incidencia de PE en madres portadoras
de fetos con trisomía 13 está aumentada respecto a madres portadoras de otras trisomías o
respecto a un grupo control de embarazadas.
En varios estudios se ha confirmado que los valores de sFlt-1 correlacionan positivamente con la
edad gestacional y que a partir de las 35 semanas el aumento de este factor es considerable,
presentando valores aumentados 5 semanas antes del desarrollo de PE. SFlt-1 no es un buen
marcador predictor de PE en el primer trimestre de gestación. Esto podría ser debido a que las
concentraciones de sFlt-1 durante los dos primeros trimestres permanecen estables,
aumentando a partir del tercer trimestre de gestación. Hay estudios que evalúan la utilidad de
sFlt-1 y PlGF como predictores de PE en el primer trimestre de gestación y en ellos se concluye
como PlGF es un buen predictor de PE en las semanas 11-13 de gestación pero no sFlt-1. 34
Factor de crecimiento placentario (PlGF)

Es un factor que pertenece a la familia del VEGF. De entre sus funciones se destaca que
promueve la viabilidad de las células endoteliales, produce un efecto quimiotáctico sobre los
monocitos e interviene en procesos de angiogénesis. Se estudió por primera vez en tejido
placentario y más tarde en corazón y en pulmón (6). La tendencia esperada de las
concentraciones de PlGF en gestaciones normales es un aumento ininterrumpido durante los dos
primeros trimestres de embarazo, con un pico máximo en 29-32 semanas de gestación,
disminuyendo posteriormente.
Su disminución, se piensa que se produce por un aumento del sFlt-1 entre la semana 33-
36 hasta final del embarazo y de hecho, las 16 concentraciones de ambos son recíprocos, es decir,
cuanto mayor son los valores de sFlt-1 menores son los de PlGF (6). Diversos estudios (20,21)
apuntan a que el PlGF es un prometedor marcador predictor de PE en el primer trimestre de
gestación para incluirlo en un futuro test de cribado. Sus concentraciones en gestantes con PE
son estadísticamente menores respecto a gestantes que no desarrollan dicha patología. Otros
34
bioquímicos para la predicción de preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2017 Apr 1
[cited 2022 Feb 4];63(2):227–33.
30
estudios evalúan el papel del PlGF como predictor de PE en el segundo trimestre de gestación y
concluyen que las gestantes con PE al igual que en el primer trimestre de gestación presentan
concentraciones estadísticamente menores. De forma interesante, se han encontrado valores
aumentados del ratio sFlt1/PlGF en sueros de madres que desarrollan PE hasta cinco semanas
antes de su establecimiento clínico. Dicho ratio también se encuentra aumentado en la PE
injertada sobre enfermedades como la hipertensión crónica, el lupus eritematoso sistémico y la
glomérulonefritis.
Además, la severidad de la PE se ha correlacionado positivamente con los valores del ratio

sFlt-1/PlGF circulantes. Por último, también se ha observado que los valores de sFlt-1/PlGF de las
mujeres que han padecido una PE se normalizan tras el parto. En modelos animales, la
administración exógena de sFlt-1 en ratas gestantes induce hipertensión, proteinuria y
endoteliosis glomerular, que son hallazgos similares a los encontrados en la PE humana. Además
se está investigando la utilidad del ratio sFlt-1/PlGF como marcador de severidad de
complicaciones inminentes (muerte fetal/neonatal, etc.) en pacientes con PE.
Actualmente ya hay estudios publicados que establecen puntos de corte para este
marcador, por encima del cual se tuvo que 17 proceder a provocar el parto en un plazo de 48
horas desde el diagnóstico por riesgo de graves consecuencias maternos/fetales.
Es importante destacar la relación encontrada entre el tabaco y los marcadores

angiogénicos. Se ha descrito en la bibliografía que la exposición materna al tabaco de forma
moderada se asocia de forma independiente con un descenso de desarrollar PE.
El monóxido de carbono tiene efecto sobre la placenta reduciendo el riesgo de PE ya que

promueve la invasión trofoblástica, reduce la respuesta inflamatoria, aumenta el flujo sanguíneo
útero-placentario, disminuye la apoptosis producida por la hipoxia placentaria y regula los
sistemas antioxidantes placentarios. Se ha relacionado también la exposición al monóxido de
carbono con concentraciones disminuidas de sFlt-1. El monóxido de carbono tiene un efecto
similar a la enzima hemooxigenasa 1, que promueve el crecimiento de los vasos sanguíneos en
la placenta. Por tanto, serían necesarios más estudios sobre el papel del monóxido de carbono
en la PE ya que en un futuro podría utilizarse como agente terapéutico.35
35
1 [cited 2022 Feb 4]; 63(2):227–33. Available from:
31
Endoglina soluble (sEnd)
La sEng es un correceptor de los factores de crecimiento transformantes beta (TGF-β) y
se expresa en forma importante en las membranas de las células endoteliales y el
sincitiotrofoblasto. Es un marcador antiangiogénico al igual que sFlt-1. In vitro la sEng actúa como
un regulador negativo de la angiogénesis, además de aumentar la presión arterial en ratas
embarazadas. La inyección combinada de sEng y sFlt-1 provoca cambios renales, hepáticos y
placentarios que recuerdan al síndrome de HELLP. Se la ha relacionado con la enzima óxido nítrico
sintasa (eNOS), sugiriendo que regula su actividad y el tono vascular. Al igual que los estudios
sobre el sFlt-1, se ha demostrado que las concentraciones de sEng están elevadas en los sueros
de las mujeres preeclámpticas y se correlaciona con la severidad de la enfermedad. Elhawary TM
y cols, determinaron las concentraciones de sEng en la semana 13 de gestación en una población
con factores de riesgo de desarrollar PE. Obtuvieron concentraciones aumentadas de sEng en las
gestantes que desarrollaron PE y además correlacionaron de forma positiva con la presión
arterial diastólica, proteinuria y severidad de la enfermedad. 36
Sin embargo, otros estudios como el Nicolaides KH y cols, concluyen que la sEng no es un
buen predictor de PE en el primer trimestre pero sí en las 30- 33 semanas de gestación donde las
concentraciones son mayores en el grupo con PE respecto al grupo control. La sEng se ha
combinado con otros marcadores bioquímicos, características maternas y parámetros
ecográficos aumentando con ello el poder diagnóstico. El grupo de Nicolaides desarrolló un
modelo para la predicción de PE precoz y tardía combinando características maternas, índice de
pulsatilidad de la arteria uterina del estudio Doppler, presión arterial media y marcadores
bioquímicos como la sEng, PlGF, PP13, inhibina A, activina A, pentraxin 3, Pselectina,
consiguiendo una sensibilidad de un 91% para la detección de PE precoz y 60,9% para los casos
de PE tardía con una TFP del 5%.
Proteína placentaria 13 (PP13)

Es un dímero de 32 KDa expresado por el sincitiotrofoblasto y unido a las proteínas de la
matriz extracelular entre la placenta y el endometrio. Se piensa que está involucrada en la
implantación placentaria, la remodelación de la vasculatura materna y representa un papel
importante en la migración trofoblástica, la regulación de la presión sanguínea de las arterias
espirales y la oxigenación tisular placentaria.
Aunque no se ha aclarado suficientemente si la disminución de sus niveles en el primer

trimestre en las gestantes con PE, se debe a una síntesis deficitaria, a un fallo en su paso desde
36
32
la placenta a la circulación materna, a una mutación en su estructura o a una combinación de las
anteriores posibilidades. Durante el embarazo normal, las concentraciones de PP13 aumentan
gradualmente, pero se han demostrado concentraciones anormalmente bajas en las semanas
11-13 del embarazo en las pacientes que desarrollarán PE y CIR comparadas con las de los
controles. Por tanto, el primer trimestre de gestación se considera el momento óptimo para la
determinación de PP13, debido a que es donde presenta la mayor capacidad predictiva. Deurloo
KL y cols , estudiaron la combinación de PP13 y ADAM12 para desarrollar un test de cribado del
primer trimestre. PP13 no resultó ser un buen marcador predictor de PE con un AUC de 0,59 y su
combinación con ADAM no supuso un incremento en el poder diagnóstico. Además se ha
estudiado la combinación de PP13 junto al estudio Doppler con una tasa de detección en el
primer trimestre de gestación para la PE precoz del 90% con una TFP del 9%.
Inhibina A
La inhibina A es una glicoproteína dimérica que forma parte de la familia de los TGFβ y es
sintetizada por múltiples tejidos, aunque durante el embarazo su principal fuente de producción
es la placenta. El mecanismo subyacente por el cual la inhibina A juega un papel en la patogénesis
de la PE es incierto, aunque existe evidencia de sus funciones autocrinas y paracrinas sobre el
tejido trofoblástico. En el embarazo normal, las concentraciones de esta hormona aumentan en
el tercer trimestre y las concentraciones alcanzan 10 veces su valor en mujeres preeclámpticas
comparado con los controles.37
Los estudios que han utilizado inhibina A durante el primer trimestre han mostrado un
bajo valor predictivo. Respecto al segundo trimestre de gestación hay datos contradictorios
descritos en la literatura. Mientras algunos estudios concluyen que las concentraciones de
inhibina A son elevadas en gestantes con PE y se correlacionan con la severidad de la patología,
otros sin embargo, no muestran concentraciones estadísticamente mayores en las gestantes con
PE respecto un grupo control. Son necesarios más estudios de este marcador para que pueda
confirmarse si juega un papel importante en la fisiopatología de la PE. Como ocurre con el resto
de marcadores, si combinamos la inhibina con otros parámetros como pueden ser la activina A y
PlGF junto al índice de pulsatilidad del estudio Doppler se incrementa notablemente la tasa de
detección de la PE. Obteniendo en este caso una sensibilidad de 93% y especificidad del 80%.38
37
38
Resultados perinatales en Cienfuegos. MediSur [Internet]. 2020 Aug 1 [cited 2022 Feb 4];18(4):665–74. Available
from: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1727-897X2020000400665
33
Pruebas de función renal
Es probable que la hiperuricemia se deba a una reducción del aclaramiento del ácido úrico
a causa de una disminución de la filtración glomerular, una mayor reabsorción tubular, y una
menor secreción. Cnossen y colaboradores, informaron que su sensibilidad para detectar
preeclampsia varió de 0 a 55%, y la especificidad fue de 77 a 95%. La proteinuria gestacional
aislada es un factor de riesgo para la preeclampsia. Como prueba predictiva para la preeclampsia,
la microalbuminuria tiene sensibilidades que van de 7 a 90% y especificidades que van de 29 a
97% (Conde-Agudelo, 2018).
Disfunción endotelial y estrés oxidativo

La activación endotelial y la inflamación son partícipes importantes en la fisiopatología
del síndrome de preeclampsia. En primer lugar, las fibronectinas son glucoproteínas de alto peso
molecular, liberadas de las células endoteliales y la matriz extracelular después de una lesión
endotelial. Sin embargo, en una revisión sistemática, los niveles celulares y totales de
fibronectina no fueron clínicamente útiles para predecir la preeclampsia. La trombocitopenia y
la disfunción plaquetaria son características integrales de la preeclampsia. La activación
plaquetaria provoca destrucción aumentada y menores concentraciones. El volumen medio de
plaquetas aumenta debido a la inmadurez plaquetaria. Aunque los marcadores de activación de
la coagulación descritos antes son elevados, la superposición sustancial con los niveles de
embarazadas normotensas reduce el interés en su valor predictivo.
Los marcadores de estrés oxidativo también eran esperanzadores para predecir la

preeclampsia. Es decir, los niveles más altos asociados de peróxidos de lípidos junto con una
actividad antioxidante reducida aumentaron esta posibilidad. Otros marcadores incluían hierro,
transferrina y ferritina; resistina; hiperhomocisteinemia; lípidos en sangre, incluidos los
triglicéridos, ácidos grasos libres y lipoproteínas, y antioxidantes como el ácido ascórbico y la
vitamina E. Sin embargo, no se ha encontrado que estos sean predictivos. Por último, un
desequilibrio en los factores antiangiogénicos está relacionado con la etiopatogenia de la
preeclampsia. Con algunos de estos factores las sensibilidades para todos los casos de
preeclampsia variaron de 30 a 50%, y la especificidad se aproximó a 90% . Su precisión predictiva
es mayor para la preeclampsia de inicio temprano. La determinación de la proporción sFlt-1/PlGF
en pacientes admitidas cerca de las 37 semanas de gestación para excluir la preeclampsia fue útil
como factor predictivo. 39
39
hipertensivos inducidos por el embarazo. La Ciencia al Servicio de la Salud [Internet]. 2019 Jan 21 [cited 2022 Feb
4];9(2):38–47. Available from: http://revistas.espoch.edu.ec/index.php/cssn/article/view/89.
34
Seguimiento de los marcadores predictivos de los trastornos hipertensivos según la
evolución del embarazo.
Control analítico: mensual o si hay cambios clínicos (hemograma completo, funcionalismo renal
(creatinina, ácido úrico, Na, K), funcionalismo hepático (AST, ALT) y LDH. Si no hay trombopenia no hacen
falta estudios de coagulación adicionales a los propios del control gestacional). 40
Si la paciente tiene arterias uterinas normales en segundo trimestre (21-23 semanas), requiere
control ecográfico de crecimiento fetal a las 28, 32 y 36 semanas. Si la paciente tiene arterias uterinas
patológicas en segundo trimestre requiere control a las 24, 28, 32 y 36 semanas. En caso de sospecha de
preeclampsia sobreañadida a HTA crónica entre las 22-36.6 semanas de gestación es de ayuda la
determinación en sangre materna de marcadores forma soluble de la tirosina quinasa 1 y el factor del
crecimiento placentario. Debemos sospechar preeclampsia sobreañadida a hipertensión crónica ante el
empeoramiento brusco (aumento del 20%) de las cifras de hipertensión arterial o aparición de signos y
síntomas de afectación de órgano diana no atribuibles a otro diagnóstico más probable. En gestaciones
de menos de 37 semanas se descartará preeclampsia si el marcador predictivo forma soluble de la tirosina
quinasa 1 y el factor del crecimiento placentario <38 pg/mL.
Preeclampsia sin criterios de gravedad
Control antenatal: estricto, ya que la preeclampsia es extremadamente variable y puede

empeorar bruscamente.41
Al diagnóstico: Determinación del ratio SFlt-1/PlGF (siempre que sea antes de las 36.6 semanas) o
Proteinuria 24h. Sólo se realizará al diagnóstico, no se recomienda realizar determinaciones seriadas)
Autocontrol de los niveles tensionales: 2-3 veces/día.
Control en Unidad específica 1-2 veces/semana desde el diagnóstico.
Control de Analítica: cada 15 días o antes si hay cambios clínicos. Incluirá: hemograma completo,
funcionalismo renal (creatinina, ácido úrico, Na, K), funcionalismo hepático (AST, ALT) y LDH. Si no hay
trombopenia se requieren estudios de coagulación adicionales a los propios del control gestacional, o
control del bienestar fetal cada 15 días o antes si hay cambio clínico.
40
Medicina Fetal Barcelona - protocols medicina maternofetal hospital clínic- hospital SANT joan de déu- universitat
de barcelona www.medicinafetalbarcelona.org Retrieved 11 February 2022, from
http://medicinafetalbarcelona.org/
41
bioquímicos para la predicción de preeclampsia. Revista Peruana de Ginecología y Obstetricia [Internet]. 2017 Apr 1
[cited 2022 Feb 4]; 63(2):227–33. Available from:
35
Valoración del crecimiento fetal, líquido amniótico, Doppler umbilico-fetal.
Determinación semanal de ratio sFlt-1/PlGF a partir de las 33-34 semanas.
Finalización de la gestación
En aquellas pacientes con diagnóstico de preeclampisia sin criterios de gravedad entre las 34 y las
36.6 semanas se realizará la determinación de ratio sFlt-1/PlGF. En los casos con ratio sFlt-1/PlGF < 110
se recomienda su realización semanal hasta las 37 semanas, momento en el cual está indicada la
finalización de la gestación.
Si en la primera determinación o en alguna de las determinaciones seriadas el ratio sFlt-1/PlGF es

> 110 se recomienda la finalización de la gestación a partir de las 34 semanas, previa maduración
pulmonar fetal en aquellos casos de pulmonar fetal en aquellos casos de <35 semanas.42
Finalización de la gestación
El tratamiento de la preeclampsia con criterios de gravedad es la finalización de la gestación,

que se realizará teniendo en cuenta la edad gestacional:
 < 24 semanas: gestación de mal pronóstico, valorar la finalización por indicación materna.
 24 – 31.6 semanas: tratamiento conservador con control materno-fetal intensivo.
 32 – 33.6 semanas: tratamiento conservador y manejo en función del modelo predictivo la
determinación de ratio sFlt-1/PlGF.
 ≥ 34 semanas: finalización de la gestación previa maduración pulmonar con corticoides.
42
1 [cited 2022 Feb 4]; 63(2):227–33. Available from:
36
Si la paciente presenta un ratio sFlt-1/PlGF >655 a las 32 semanas, será indicación de finalización de
la gestación (previa maduración pulmonar con corticoides) ya que en estos casos el riesgo de presentar
una complicación en la próxima semana es del 90% y del 70% en las siguientes 48h.
Factores angiogénicos en el diagnóstico diferencial de la paciente sin hipertensión

arterial.
Se ha demostrado su utilidad sobretodo en la exclusión de preeclampsia y en la predicción de
efectos adversos asociados a la enfermedad.43
Se determinará el ratio sFlt-1/PlGF en los siguientes escenarios clínicos de sospecha:
Gestación única de 22.0 – 36.6 semanas que presente: En ausencia de hipertensión arterial, dos
o más de los siguientes criterios:
• Proteinuria de nueva aparición.
• Doppler de arterias uterinas anormal.
• Cefalea intensa persistente, estupor o sintomatología neurológica.
• Hiperreflexia con clonus.
• Alteraciones visuales.
• Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho o náuseas y vómitos.
• Creatinina >1.2mg/dl.
• Plaquetopenia (<100000 mm3)
En estos casos se diagnosticará preeclampsia cuando el ratio sFlt-1/PlGF sea >85 pg/mL
en gestaciones de <34 semanas y >110 en gestaciones de 34-36.6 semanas y se excluirá
preeclampsia cuando sea <38 pg/mL. Cuando el valor del ratio se encuentre entre 38-85 pg/mL
o 38-110 pg/mL según edad gestacional se citará a la paciente en una semana para reevaluación
y se repetirá la determinación.
43
Medicina Fetal Barcelona - protocols medicina maternofetal hospital clínic- hospital SANT joan de déu-
universitat de barcelona www.medicinafetalbarcelona.org Retrieved 11 February 2022, from
37
Conclusiones
Actualmente, para predicción de la preeclampsia, lo más importante son los antecedentes
en la historia clínica de las pacientes que pueden desencadenarla; el detectar estos factores de
riesgo provocará una mejor atención y cuidado durante el control del embarazo. Los
biomarcadores, el Doppler, el índice de masa corporal, la presión arterial media, solos o en
combinación, tienen un valor predictivo pobre para preeclampsia, y los estudios son
heterogéneos en relación con la población estudiada.
La PE es una enfermedad característica del embarazo con una alta morbimortalidad tanto
para la madre como para el feto. Su fisiopatología sigue siendo desconocida y multifactorial. Sin
embargo, el papel del endotelio en la aparición de los síntomas clínicos parece muy prometedor
para el entendimiento de su compleja fisiopatología.
Los marcadores constituyen una nueva aproximación para la detección precoz de esta
patología aunque existen muchos datos contradictorios en la bibliografía actual. Como se ha
comentado, la determinación de los marcadores bioquímicos de forma aislada presentan un bajo
valor predictivo. Combinándolos con las características maternas y el estudio Doppler de las
arterias uterinas se consigue aumentar la tasa de detección de la PE.
En nuestro medio la atención primaria de salud debe aplicar los factores predictivos
ecográficos como el eco doppler de la arteria uterina, aunque en otros niveles de atención se
vislumbran trabajos de velocimetría doppler, doppler tridimensional y de arteria oftálmica;
mientras que a nivel sérico pruebas como la VEGF, βHCG y PIGF, SFLT-1 son muy utilizadas para
predicción de estas patologías hipertensivas del embarazo, siendo la VEGF una de las usadas
actualmente.
Aunque todavía no se ha llegado a un consenso sobre su utilización en la práctica clínica.
Por tanto, es necesario la realización de estudios multicéntricos que incluyan combinaciones de
marcadores y, tras demostrar su utilidad, pueda ser implantado un test de cribado para dicha
patología. Una vez que se identifique a aquellas gestantes con alto riesgo se les podrá realizar
medidas preventivas y un seguimiento más exhaustivo del embarazo disminuyendo con ello las
consecuencias maternos/fetales de esta enfermedad.
38
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Retrieved 10 February 2022, from
http://www.scielo.org.pe/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2304-
51322017000200011
11. Medicina Fetal Barcelona - protocols medicina maternofetal hospital clínic- hospital SANT joan de
déu- universitat de barcelona www.medicinafetalbarcelona.org Retrieved 11 February 2022, from
40
ANEXO
Doppler Arteria Uterina y Oftálmica
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42

Marcadores Predictivos de Los Trastornos Hipertensivos Del Embarazo

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Marcadores Predictivos de Los Trastornos Hipertensivos Del Embarazo

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UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SANTO DOMINGO

HOSPITAL CENTRAL DE LAS FUERZAS ARMADAS

RESIDENCIA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

MARCADORES PREDICTIVOS DE LOS TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL

Factores de incidencia y riesgo

La identificación de los factores de riesgo es el único método de cribado de esta enfermedad.

Entre ellos encontramos:

Invasión trofoblástica anormal

Activación de células endoteliales

Recientemente Brownfoot y col. evaluaron el efecto de la metformina en tejidos humanos

b) Auto anticuerpos agonistas del receptor AT1

c) Citoquinas y balance Th1/Th2

d) Preeclampsia y agentes vasopresores

c) Indicadores de gravedad de a preeclampsia

d) Preeclampsia sobreañadida a la hipertensión crónica

 Según un metaanálisis, el 89% de los casos de PE precoz se pueden prevenir o retrasar si se

El factor de crecimiento vascular endotelial (VEGF) y de crecimiento placentario (PIGF)

La endoglina (sEng) está aumentada en las embarazadas con preeclampsia, en las

La proteína placentaria 13 (PP-13) tiene bajas concentraciones a las 11 a 13 semanas en

La proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A) fue el primer marcador en

Las concentraciones de inhibina A y activina A han sido usadas como predictor de

a) Estudio Doppler de las resistencias en las arterias uterinas

b) Aspectos ecográficos como predictores de trastornos hipertensivos

Doppler uterino patológico: índice de pulsatilidad medio > percentil 95.

En presencia de doppler anormal, el riesgo de EP y el riesgo de al menos una complicación

En el 2018, Adil realizó un estudio observacional prospectivo que incluyó a 50 mujeres

c) Marcadores propuestos como predictores de preeclampsia

d) Relacionados con la disfunción de la perfusión placentaria y resistencia

e) Relacionados con la función endocrinológica

f) Relacionados con la disfunción renal

g) Relacionados con la disfunción endotelial y estrés oxidativo

A continuación se describen aquellos marcadores principalmente investigados para ser

Proteína plasmática A asociada al embarazo (PAPP-A)

Es producida por el trofoblasto y secretada al suero materno donde circula como un

El inconveniente de este marcador si se determina de forma aislada como predictor de

Si se combina la PAPP-A con el estudio Doppler la tasa de detección puede aumentar

Otros estudios proponen combinaciones de marcadores bioquímicos, características

Forma soluble de la tirosina quinasa 1 (sFlt-1)

Factor de crecimiento placentario (PlGF)

Además, la severidad de la PE se ha correlacionado positivamente con los valores del ratio

Es importante destacar la relación encontrada entre el tabaco y los marcadores

El monóxido de carbono tiene efecto sobre la placenta reduciendo el riesgo de PE ya que

Proteína placentaria 13 (PP13)

Aunque no se ha aclarado suficientemente si la disminución de sus niveles en el primer

Disfunción endotelial y estrés oxidativo

Los marcadores de estrés oxidativo también eran esperanzadores para predecir la

Preeclampsia sin criterios de gravedad

Control antenatal: estricto, ya que la preeclampsia es extremadamente variable y puede

Autocontrol de los niveles tensionales: 2-3 veces/día.

Control en Unidad específica 1-2 veces/semana desde el diagnóstico.

Determinación semanal de ratio sFlt-1/PlGF a partir de las 33-34 semanas.

Si en la primera determinación o en alguna de las determinaciones seriadas el ratio sFlt-1/PlGF es

El tratamiento de la preeclampsia con criterios de gravedad es la finalización de la gestación,

Factores angiogénicos en el diagnóstico diferencial de la paciente sin hipertensión

Se determinará el ratio sFlt-1/PlGF en los siguientes escenarios clínicos de sospecha:

• Proteinuria de nueva aparición.

• Doppler de arterias uterinas anormal.

• Cefalea intensa persistente, estupor o sintomatología neurológica.

• Hiperreflexia con clonus.

• Epigastralgia, dolor en hipocondrio derecho o náuseas y vómitos.

• Plaquetopenia (<100000 mm3)

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