@ MAPFRE SALUD ARS I

SOLICITUD DE NOVEDADES
Fecha: 11111 111 1 Movimientos de Afiliados F-OP-005
V.1.2

DATOS DEL CONTRATANTE

Nombre del Cliente: ________________ Contrato No.: __________

Preparado por: ________________ Fecha deEfectividad:f 1 [ 1 [ 11 1 1

TIPO DE NOVEDAD

1. Inclusión Titular 4.Exclusión Dependiente 7. Cambio de Plan

2. Inclusión Dependiente S.Elaboración Carné 8. Cambio de Contrato
3.Exclusión Titular 6. Reactivación 9. Otros

DESCRIPCIÓN
1. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

2. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

3. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

4. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

S. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

6. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

7. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

8. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

9. Nombre(s) y Apellido(s): Carné No.:

Tipo de Novedad: 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Observación:

Ave. 27 de Febrero No.50, Urb. El Vergel, Santo Domingo, Rep. Dom., Tel.: 809-381-5000,Correo electrónico: servicios@mapfresaludars.com.do.
Administradora de Riesgos de Salud Mapfre Salud ARS / Número de Registro Mercantil 9231SD / RNC 1-01-76158-1