TEST ESPACIOS CONFINADOS

Apellidos y nombres: _______________________________________________________________

Fecha: ________________________

1. En el espacio donde labora ingresa con dificultad SI ( ) NO ( )

2. Tiene condiciones peligrosas. SI ( ) NO ( )
Si contestó afirmativamente explique Ud. Cuáles
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3. Tiene entradas o salidas restringidas SI ( ) NO ( )

4. Este espacio es adecuado para trabajar SI ( ) NO ( )
5. Usaba Ud. EPP. SI ( ) NO ( )
Si contesto afirmativamente diga Ud. Cuáles son y para qué sirven

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6. Su labor estaba ventilada SI ( ) NO ( )

7. Hacía mucho calor SI ( ) NO ( )

TODA INFORMACIÓN QUE HE PROPORCIONADO A LA CLÍNICA, ES VERDADERA, NO HABIENDO

OMITIDO ALGÚN DATO EN FORMA VOLUNTARIA.

FIRMA : ________________________________

DNI: ______________________

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FIRMA DEL ESPECIALISTA