DECLARACION DE ESTADO PATRIMONIAL

Nombres y Apellidos:
Lugar de Nacimiento:
Nacionalidad: Estado Civil:______________________________________________
Dirección Domiciliar: Teléfono/Email:___________________________________________
DPI: NIT:_____________________________________________________
Fecha de Ingreso a Laborar: Empresa Contratante:____________________________________
Periodo a Declarar: Del 1/01/2024 Al 31/12/2024

Activos Monto Pasivos Monto

Caja y Bancos Préstamos
Inversiones y Valores Tarjeta de crédito
Cuentas por Cobrar Hipotecas
*Bienes Inmuebles Embargos Judiciales
*Vehículos Otras Obligaciones:
Otros Activos (Menaje de casa)
Total de Pasivo: Q -
Total de Activo Q - Patrimonio Neto Q -

Ingresos y Egresos Anuales

Ingresos Monto Egresos Monto
Sueldos y Aguinaldos Gastos Personales
Bonificaciones y Comisiones Amortizaciones y Préstamos
Otros Ingresos Alquileres
Otros Gastos
Total de Ingresos Q - Total de Egresos Q -

Cuentas Bancarias
Descripción Valor Estimado

Bienes Inmuebles y Vehículos

Descripción Valor Estimado

Obligaciones del Colaborador

Me comprometo a informar de Inmediato y colaborar con la persona obligada para actualizar la información, cuando se produzcan cambios en los datos proporcionados en este formulario o a
requerimiento de la Persona Obligada derivado de los procedimientos internos de actualización, y cuando se produzca un cambio significativo en el movimiento de fondos reportados. Para el efecto por
cambio significativo de fondos se entenderá cuando la cantidad reportada aumento o disminuya con respecto de los valores inicialmente indicados.

Declaro y juro que todos los datos consignados en el formulario son ciertos y exactos; y autorizo a la persona obligada a verificar los datos; en cumplimiento del Artículo 19, inciso a) del Decreto Número
67-2001 del Congreso de la República presento mi Declaración de Estado Patrimonial a la fecha referida.

Guatemala, de

Firma del Colaborador