Servicios Educativos Integrados

Al Estado de México
Universidad Pedagógica Nacional Unidad 151 Toluca

UNIVERSIDAD PEDAGÓGICA NACIONAL, UNIDAD 151 TOLUCA

SERVICIO SOCIAL Y PRÁCTICAS PROFESIONALES / EDUCATIVAS
Requisitar el formato a computadora

DATOS PERSONALES DEL ALUMNO (A)

NOMBRE COMPLETO DEL ALUMNO (A):

Ariana Vargas Hernández
LICENCIATURA EN: Psicología Educativa
NÚMERO DE MATRÍCULA:211504260000-L
SEMESTRE: ____5to semestre_____GRUPO: ______Unico ______ TURNO: _____Matutino
____________________

NÚMERO DE CELULAR:
_______7291587412________________________________________________________

ACTIVIDAD A REALIZAR EN LA INSTITUCIÓN RECEPTORA:

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DATOS DE LA INSTITUCIÓN DONDE VA A REALIZAR SU SERVICIO SOCIAL, PRÁCTICAS

PROFESIONALES O PRÁCTICAS EDUCATIVAS

GRADO DE ESTUDIOS DEL DIRECTOR:____Licenciado____________-

_____________________________________

NOMBRE COMPLETO DEL DIRECTIVO DE LA ESCUELA:

______________Jorge Luis Ayala Sanabria______________________________________
NOBRE COMPLETO DE LA ESCUELA RECEPTORA:
Conalep Plantel Toluca___________________________________

CARGO DEL DIRECTIVO (sin abreviaturas): ____Director

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CLAVE DEL CENTRO DE TRABAJO (C.C.T.)

___________15DPT0013R_______________________________________

MARIANO SALGADO ESQ. LIBERTAD S/N EX RANCHO LOS URIBE, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50290 TELS: 722 279 77 00 Ext. 0801
es.upn.toluca@seiem.edu.mx
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Al Estado de México
Universidad Pedagógica Nacional Unidad 151 Toluca

FECHA DE SOLICITUD: DIA______________________MES___________________ ANO_____________

DIRECCION DE LA INSTITUCION:
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MARIANO SALGADO ESQ. LIBERTAD S/N EX RANCHO LOS URIBE, SANTA CRUZ AZCAPOTZALTONGO, TOLUCA, ESTADO DE MÉXICO, C.P. 50290 TELS: 722 279 77 00 Ext. 0801
es.upn.toluca@seiem.edu.mx