CUESTIONARIO FINANCIERO

PARA SER COMPLETADO SI LA CANTIDAD QUE SE SOLICITA ES $750,000

O MAS, O SI EL CUESTIONARIO ES SOLICITADO POR LA CASA MATRIZ

NOMBRE DEL PROPUESTO ASEGURADO FECHA DE NACIMIENTO

D M A
ALFREDO LARIN MAGAÑA 14 10 1999

Las siguientes declaraciones financieras han sido hechas con el propósito de establecer un seguro en referencia a la solicitud de seguro de vida. Las mismas son verdaderas y son un
estado financiero exacto de mi condición financiera al 31 de 12 de 20 23 .

ESTADO DE CUENTA PERSONAL

AÑO ACTUAL AÑO ANTERIOR
Activo 1$ 876,883.42 1$ 50,127.00
Efectivo y otros activos líquidos Propiedad Personal 2$ 287,542.86 2$
(Vehículos, joyas, etc.) Bienes Raíces Inversiones (Acciones, 3$ 3$
Plazos Fijos, etc.) Otros 4$ 4$
5$ 5$
6 TOTAL: (Sume 1 a 5) $ 1,164,426.28 6 TOTAL: (Sume 1 a 5) $ 50,127.00

Pasivo
Hipotecas u otras deudas Otros Pasivos (Tarjetas de créditos, 7$ 318,426.29 7$ 135.00
etc.) 8$ 8$
9 TOTAL: (Sume 7 y 8) $ 318,426.29 9 TOTAL: (Sume 7 y 8) $

Patrimonio Neto 10 (Reste 6 – 9) $ 845,999.29 10 (Reste 6 – 9) $ 49,992.00

Ingresos Anuales 11 $ 1,358,422.74 11 $ 40,123.00

Remuneración, Honorarios, Sueldos, etc. Bonos/Aguinal-
do/Comisiones Renta por Inversiones (Acciones, Bienes 12 $ 12 $
Raíces) 13 $ 13 $
TOTAL: (Sume 11 a 13) $ 1,358,422.74 TOTAL: (Sume 11 a 13) $ 40,123.00
DATOS FINANCIEROS
Nombre del negocio o empresa Naturaleza del negocio
ALFREDO LARIN MAGAÑA GENERADOR DE CONTENIDO
Tipo de organización Otro: Propósito del seguro (ej., Hombre Clave, Compra/Venta, etc.)
Cuenta Propia ■ Sociedad Anónima Corporación HOMBRE CLAVE
¿Qué factores deciden la cantidad de seguro solicitado?
MONTO DE CREDITO APROBADO
¿Cuál es su porcentaje en el negocio? ¿Tiene usted algún otro activo para el mismo propósito? Si la respuesta es “Sí” Indique el monto
100% NO
¿Hay otros individuos claves en la organización que soliciten o tengan un seguro similar? Si la respuesta es “NO” ¿por qué?
NO
BREVE BALANCE DEL NEGOCIO
15. Corriente /Efectivo - Año Acutal Año Anterior 18. Largo Plazo - Año Acutal Año Anterior
$ 876,883.42 $ $ $

16. Fijo - Año Actual Año Anterior 19. Corto Plazo - Año Actual Año Anterior
ACTIVOS PASIVOS
$ 287,542.86 $ $ 318,426.29 $
17. Total Activos - Año Actual Total Activos - Año Anterior 20. Total Pasivos - Año Actual Total Activos - Año Anterior
(15+16) $ 1,164,426.28 $ (18+19) $ 318,426.99 $
PATRIMONIO
Reste (17 – 20) $ 845,999.29

¿Cuáles son las ventas anuales brutas de la organización?

Año Actual $ 1,358,422.74 Año Anterior $ 40,123.00
Indique la ganancia neta en los ultimos tres años
$ 810,986.72 2 023 $ 14,979.00 2 022 $ 0.00 2 021
De acuerdo a mi mejor saber y entender todos los estados financieros y las respuestas a las preguntas anteriores son veraces y completas. Estoy de acuerdo a) en que deban formar
parte de la solicitud y b) que formarán parte de cualquier póliza basada en esta Solicitud.
Firmado Firma del Propuesto Asegurado y/o su contador (incluir sello)
Ahuachapan, El Salvador
Ciudad y País
06/04/2024
Día/Mes/Año
X
Firma del Solicitante o Dueño (Si es distinto del Propuesto Asegurado)

X
FORM A-3067-SAL Rev. 07-2020
PAN AMERICAN LIFE, S.A., SEGUROS DE PERSONAS
Edificio PALIC, Alameda Dr. Manuel Enrique Araujo y Calle Nueva No.1, Colonia Escalón | San Salvador, El Salvador | Tel: (503) 2209-2727