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Carlos Alvarez
Clínica Colsanitas - Universidad Nacional de Colombia
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All content following this page was uploaded by José Leonardo Cely Andrade on 14 March 2016.
2013
EQUIPO DE TRABAJO
Carlos Arturo Álvarez Moreno, MD. Especialista en Infectología, MSc. Epidemiología Clínica.
Aura Lucia Leal Castro, MD. Especialista en Microbiología Clínica, MSc. Control de Infecciones.
José Leonardo Cely Andrade. Ps. Especialista en epidemiología, MSc (e) Salud Publica.
1. PRESENTACIÓN .................................................................................................................... 6
8.1. Agua..................................................................................................................................... 60
Las Infecciones Asociadas a la atención en Salud (IAAS) se asocian con un aumento de la carga de la
enfermedad de los pacientes y con un incremento de los costos para los sistemas de salud, por ejemplo en
América Latina se reporta una tasa de 64,7 muertes por 100.000 habitantes a causa de enfermedades
infecciosas, en Colombia durante el año 2002 se estimó que la mortalidad debida a patologías infecciosas
presentaba una tasa de 18,9 muertes por 100.000 habitantes, representando el 4,7% del total de defunciones
del país1.
Las consecuencias de la ausencia o inadecuada higiene de manos son bastante graves, pues según la
Organización Mundial de la Salud, uno de cada diez enfermos hospitalizados sufre alguna forma de daño
evitable que puede provocar discapacidades o incluso la muerte. A esto se suman las repercusiones
económicas que representan en algunos países un costo anual de entre 6.000 y 29.000 millones de dólares2.
Esta problemática ha sido un tema prioritario para la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien propuso
una alianza internacional para fomentar propuestas por la seguridad del paciente. En este contexto la OMS
estableció la iniciativa “Una atención limpia es una atención más segura”, difundida en la guía basada en la
evidencia para mejorar el cumplimiento del lavado de manos en el personal de salud y reducir las IAAS. Este
documento cuenta con una guía de implementación que reúne un conjunto de intervenciones eficaces que
permiten mejorar las prácticas de higiene de manos y disminuyen la transmisión de microorganismos
patógenos a pacientes y trabajadores del área de la salud 34.
1
DANE Defunciones por grupos de edad y sexo, según departamentos de residencia y grupos de causas de defunción (lista Colombia 105 para la tabulación de mortalidad) 2010.
2 World Health Organization. Resolution WHA55.18. Ginebra. 2002
3
World Health Organization. Clean Care is Safer Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is Safer Care. [En línea]
alianza para la seguridad del paciente, se han venido realizando esfuerzos respaldados por la política de
prevención, control y vigilancia de las infecciones intrahospitalarias de Bogotá.
El trabajo de la Secretaría Distrital de Salud (SDS) se ha venido implementando desde múltiples estrategias;
la preocupación inicial se centró en la prevención de la diseminación del virus A H1N1 en el año 2010,
además del énfasis que ha puesto la institución en sus acciones de centrarse en la prevención de las IAAS a
nivel distrital; momento en el cual se desarrolló un primer programa distrital dirigido a instituciones de primer
nivel de complejidad de la red hospitalaria distrital enfocado en la prevención del virus anteriormente
mencionado y control de las IAAS desarrollada en conjunto con la Asociación Colombiana de Infectología
Capitulo Central, denominada “Manos limpias, atención segura”. Esta estrategia responde a la adaptación de
los lineamientos entregados por la OMS en el programa “SAVE LIVES CLEAN YOUR HANDS” (Salve vidas,
lave sus manos) donde se pretende disminuir el índice de IAAS utilizando como estrategias; el diagnóstico de
las instituciones en cuanto a infraestructura y dinámicas de trabajo, la educación a los trabajadores de la
salud, el establecimiento de programas continuos de seguimiento a la adherencia y cumplimiento de la
higiene de manos y el seguimiento y retroalimentación de dichos programas.Durante el año 2010 se
desarrolló una estrategia multisectorial entre el sector salud, el sector educación del distrito y la ACIN capitulo
central, interviniendo sobre la comunidad, específicamente escolares en edades preescolares y adolescentes;
buscando aumentar la adherencia a las recomendaciones de higiene de manos en la vida cotidiana, como
estrategia para reducir el impacto de las IAAS en la comunidad.
En instituciones hospitalarias de alto nivel de complejidad, durante los años 2011 y 2012 se implementó la
estrategia multimodal de la OMS en 10 instituciones de tercer nivel de complejidad entre públicas y privadas.
La estrategia desarrollada se ciñó a los parámetros OMS completándose las actividades necesarias dentro de
un ciclo completo de mejoramiento de la adherencia a la higiene de manos. Esta estrategia fue desarrollada
en conjunto por la SDS y la ACIN capitulo central.
Para el Distrito y su sistema de salud es de elevada relevancia el impacto de las IAAS sobre la población; en
este aspecto se encuentra que para el año 2010 de 15.065 casos de IIH ( identificados en servicios
hospitalarios y ambulatorios), notificados 48 (58%) son de alto nivel; 21 (26%) de mediano nivel y 13 (16%)
de bajo nivel de complejidad. para este período los diagnósticos más frecuentes fueron en primer lugar ISO
con 24.5%, seguido por infección urinaria 15.4%, continuando con infección del torrente sanguíneo primaria
con 12.7%, endometritis con 7.5% del total de casos reportados en el periodo de vigilancia9.
7
Organización Panamericana de la Salud. Documento técnico. Convocatoria para: “brindar asesoría y asistencia técnica en el proceso de implementación de la política de
prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana en el distrito capital. [En línea] 2009. [Fecha de acceso 18 de febrero de
2010]. URL: disponible en: http://www.col.ops‐oms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf
8
Organización Panamericana de la Salud. Documento técnico. Convocatoria para: “brindar asesoría y asistencia técnica en el proceso de implementación de la política de
prevención, control y vigilancia epidemiológica de infecciones intrahospitalarias y resistencia bacteriana en el distrito capital. [En línea] 2009. [Fecha de acceso 18 de febrero de
2010]. URL: disponible en: http://www.col.ops‐oms.org/docs/CONVOCATORIA%20OPS%20INFECCIONES%20INTRAHOSPITALARIAS.pdf
9
Henriquez DH, Porras A, Silva A. Boletín Epidemiológico de Infecciones Asociadas al Atención en salud (2010).
El desarrollo de la estrategia está basado en los 5 pasos implementados por la OMS, con la realización de
entrenamiento, capacitaciones, aplicación de diferentes herramientas como manuales y recordatorios en el
sitio de trabajo, que permiten llegar al objetivo de introducir la higiene de manos como parte de la cultura de la
institución con la consecuente reducción de IAAS.
2. DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
Higiene de manos: término general que se refiere a cualquier acción de limpieza de las manos
(véase “Prácticas de la higiene de manos”).
Desinfectante alcohólico para las manos: producto alcohólico (líquido, gel o espuma) destinado a
la aplicación en las manos con el fin de reducir el crecimiento de microorganismos. Tales productos
pueden contener uno o más tipos de alcohol con excipientes, otros principios activos y humectantes.
Lavado de manos con antisépticos o antimicrobianos: lavado de manos con agua y detergentes
jabonosos o de otro tipo que contengan un antiséptico.
Limpieza de las manos con un producto antiséptico: aplicación de un antiséptico para las manos
con el fin de reducir o inhibir el crecimiento de los microorganismos sin necesidad de una fuente
externa de agua y que no requiera el aclarado ni el secado de las manos con toallas u otros
dispositivos.
La desinfección de las manos: es un término que se usa ampliamente en algunas partes del
mundo y puede referirse al lavado antiséptico de las manos, a la limpieza de las manos con un
antiséptico, a la antisepsia, descontaminación o eliminación de gérmenes de las manos, al lavado de
las manos con jabón antimicrobiano y agua, a la antisepsia o la limpieza higiénica de las manos. El
término desinfección se refiere en general a superficies inanimadas, pero con frecuencia se utiliza
con el mismo sentido que la antisepsia de las manos en las publicaciones especializadas, aunque no
en estas directrices.
Lavado higiénico de las manos: procedimiento que se realiza en las manos con un antiséptico
fabricado para tal fin con el objetivo de reducir la flora no saprofita sin afectar necesariamente a la
flora saprofita de la piel. Es de amplio espectro, pero en general es menos eficaz y actúa más
lentamente que el desinfectante higiénico para las manos.
Antisepsia y preparación quirúrgica de las manos: lavado antiséptico de las manos o limpieza
antiséptica de las mismas realizados preoperatoriamente por el equipo quirúrgico para eliminar la
flora saprofita y no saprofita de la piel. Tales antisépticos a menudo tienen actividad antimicrobiana
persistente.
Lavado preoperatorio de las manos: se refiere a la preparación de las manos para la cirugía con
jabón antimicrobiano y agua.
Limpieza preoperatoria de las manos: hace referencia a la preparación de las manos para la
cirugía con un desinfectante alcohólico anhidro para las manos.
Infecciones Asociadas al Atención en salud (IAAS): las IAAS según el CDC, se definen como una
condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente
infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atención en salud durante el
curso de un tratamiento para otra condición médica10.
Oportunidad para la higiene de manos: momento durante las actividades de atención de la salud,
cuando la higiene de manos es necesaria para interrumpir la transmisión de gérmenes por este
medio. Este constituye el denominador para el cálculo del cumplimiento de la higiene de manos, es
decir, la proporción de veces que el personal sanitario realiza la higiene de manos con respecto a
todos los momentos observados en que esto era necesario.
Impacto de la Higiene de manos: existe evidencia clínica suficiente para probar que la antisepsia
de manos reduce la transmisión de microorganismos y la incidencia de IAAS, disminuyendo así la
morbilidad, mortalidad, resistencia antimicrobiana y los recursos en salud. También se ha estudiado
la eficacia relativa del uso de jabón simple, jabón antiséptico de los detergentes, así como de los
alcoholes (3).
10
Horan TC, Andrus M, Dudeck MA.CDC/NHSN surveillance definition of health care‐associated infection and criteria for specific types of infection in the
acute cure setting. Am J infect Control. 2008; 36(5):309‐32.
11
Hand Hygiene in Outpatient andHome‐based Care and Long‐term Care Facilities, World Health Organization 2012 disponible en http/www.who.int
3. ASPECTOS RELACIONADOS CON LA HIGIENE DE MANOS; REVISIÓN
TEÓRICA
El concepto de la transmisión de gérmenes por medio de las manos de los trabajadores de la salud fue
establecido en la práctica clínica moderna en 1962, encontraron que, aunque el Staphylococcus aureus hacía
parte de la flora normal, era adquirido por los recién nacidos durante los cuidados de enfermería en la unidad
neonatal. Los investigadores encontraron que 54% de los recién nacidos atendidos habían sido colonizados
por este germen en el momento de la atención, cuando las enfermeras no se lavaban las manos con una
sustancia antiséptica.
En la actualidad no hay duda del papel de las manos en la transmisión de gérmenes y la relación de esta con
la infección hospitalaria, y es por ello que se ha considerado la implementación de guías para el lavado de
manos, una de las estrategias más costo/efectivas en el mejoramiento de la atención en salud.
Aunque se acepta que la higiene de manos es la principal medida en el control de las infecciones
intrahospitalarias, su impacto ha sido variable y algunos estudios no han logrado demostrarlo. Sin embargo, el
efecto de esta medida se afecta tanto por la eficacia del producto utilizado como por el cumplimiento de la
técnica por parte del trabajador de la salud, siendo desconocido el valor relativo de cada uno de estos
componentes en la efectividad. Estos componentes indican la importancia de reconocer la diferencia entre
eficacia, como la evidencia de que el producto elimina los gérmenes en condiciones experimentales ideales, y
efectividad, como el impacto de la medida cuando se ha introducido en la práctica cotidiana. Aun así Erasmus
et al reportan e4n un estudio clínico aleatorizado el impacto positivo de las intervenciones en educación sobre
higiene de manos en la prevención de infecciones asociadas a la atención en salud, resaltando el valor coste
efectivo de esta medida. (12).
En la tabla 1 se presenta un resumen de los diferentes estudios que han demostrado el impacto de la higiene
de manos en el control de las infecciones intrahospitalarias en servicios generales. Uno de los principales
hallazgos es que la infección del torrente sanguíneo asociada al uso de catéteres es una de las infecciones
Asociadas a la atención en salud más susceptibles a la medida de lavado de manos.
12
Erasmus V, Kuperus MN, Richardus JH, Vos MC, Oenema A, van Beeck EF. Improving hand hygiene behaviour of nurses using action planning: a pilot
study in the intensive care unit and surgical ward. Journal of Hospital Infection. 2010;76:161–164. doi: 10.1016/j.jhin.
Tabla 1. Relación entre el cumplimiento de las técnicas para higiene de manos y la prevención de las
infecciones intrahospitalarias.
2000 Todo el hospital Estrategia multimodal: higiene de manos al Reducción significativa de 42% en la tasa
lado del paciente con soluciones a base de anual de infecciones intrahospitalarias y
alcohol, vigilancia activa de SARM y de 87% en la tasa de aislamientos de
capacitación en precauciones estándar SARM
2005 Todo el hospital Intervención que incluye educación y Aumento del cumplimiento de la higiene
seguimiento del cumplimiento de manos de 62% a 81%
Hospital
pediátrico Productos: lavado de manos con jabón no Reducción de la tasa de infecciones
antiséptico y fricción con solución a base de asociadas a rotavirus de 5,9/1.000 a
alcohol 2,1/1.000 egresos
2005 Todo el hospital Intervención: introducción de soluciones a Aumento del cumplimiento de la higiene
base de alcohol, pañuelos con alcohol para de manos de 21% a 42%
limpiar superficies y equipos utilizados con Reducción de 57% de la tasa de
el paciente y descolonización de pacientes bacteriemia por SARM
positivos para SARM.
2007 Hospitalización Compara dos áreas Intervención: Reducción de 54% en infecciones de
de neurocirugía introducción de soluciones a base de herida quirúrgica, principalmente
alcohol y uso de afiches promocionales superficial.
Diferencia significativa con la sala control
El impacto de la higiene de manos depende de diferentes variables, como el tipo de producto utilizado, la
observancia del trabajador de la salud a las medidas recomendadas, la forma como se realiza la técnica, las
facilidades de la Institución para suministrar los elementos para la técnica, la educación continua y la
retroalimentación tanto del cumplimiento como del impacto en el control de infecciones en la Institución,
aspectos que se verán en detalle a continuación, no sin antes revisar los conocimientos básicos sobre la piel y
su fisiología que facilitará la comprensión del tema.
Epidermis
Dermis
Tejido subcutáneo
Fascia Superficial
Tejido subcutáneo
Fascia Profunda
Músculo
13
Barrera L, Alvarez CA. En: Malagón‐Londoño – Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3 edición,
2010. En prensa.
3.3. Transmisión cruzada
Para la comprensión de la transmisión de gérmenes se debe tener en cuenta que en la piel existen dos tipos
de flora:
Flora residente permanente: que corresponde a las bacterias que habitan la piel en condiciones
normales, es decir, en la piel sana. Esta flora está compuesta por bacterias Gram positivas,
principalmente Staphylococcus coagulasa negativo, Corynebacteria sp. y anaerobios como
Propionobacterium sp., pero en algunas áreas como las axilas o el periné pueden encontrarse
gérmenes Gram negativos. Esta flora no es infecciosa por sí misma y es constante, aunque puede
ocasionar infección cuando ocupa espacios estériles, ojos o piel que no se encuentra intacta. En
condiciones normales, el número de bacterias aerobias presentes varía según el sitio anatómico, por
ejemplo se encuentra: 1 x 106 unidades formadoras de colonias/cm2 (UFC/cm2) en el cuero
cabelludo, 5 x 105 UFC/cm2 en la axila, y 1 x 104 UFC/cm2 en el antebrazo.
En la práctica clínica un trabajador de la salud al tener contacto con superficies hospitalarias y con pacientes,
puede facilitar el intercambio de gérmenes entre pacientes y con el ambiente hospitalario (Figura 2). El nivel
de contaminación de las manos de los trabajadores de la salud depende de la viabilidad y de la concentración
del microorganismo sobre la piel de las manos, las alteraciones de las condiciones físicas de la piel
(soluciones de continuidad, humedad) y la duración de la actividad clínica. La principal fuente de gérmenes
es el paciente, cuya piel o sistema gastrointestinal pueden estar colonizados por S. aureus, Proteus mirabilis,
Klebsiella sp., Acinetobacter sp. o Escherichia coli, aunque no existan lesiones de continuidad ni heridas.
Los procedimientos para reducir o eliminar la presencia de gérmenes en las manos corresponden a las
técnicas denominadas higiene de manos. En otro apartado del presente documento se describen las técnicas
más frecuentes para el lavado de manos; en general se ha establecido que el lavado de manos con jabón no
medicado no reduce en forma significativa la concentración bacteriana (flora transitoria y flora permanente)
presente en las manos de los trabajadores de la salud, por lo cual en el ambiente hospitalario se requiere el
uso de productos antisépticos en el momento de realizar una actividad clínica con el objeto de prevenir la
transmisión de gérmenes al paciente.
Cuando se laven las manos con agua y jabón antiséptico, mójelas con agua y aplique la cantidad de
producto necesaria para extenderlo por toda la superficie de las mismas. Frótese enérgicamente
ambas palmas con movimientos rotatorios y frótese la palma de la mano derecha contra el dorso de
la mano izquierda entrelazando los dedos y viceversa, frótese las palmas de las manos entre si con
los dedos entrelazados, frótese el dorso de los dedos de una mano con la palma de la mano opuesta
agarrándose los dedos, frótese con un movimiento de rotación el pulgar izquierdo rodeándolo con la
palma de la mano derecha y viceversa, frótese la punta de los dedos de la mano derecha contra la
palma de la mano izquierda haciendo un movimiento de rotación y viceversa, enjuáguese las manos
con agua y séquelas completamente con una toalla desechable, utilice la toalla para cerrar el grifo.
No emplear agua caliente porque la exposición repetida a ella eleva el riesgo de dermatitis.
Para el lavado de las manos con agua y un jabón no antimicrobiano pueden emplearse jabones
simples líquidos, en barra o en polvo. Las barras de jabón deben ser pequeñas y colocarse sobre
rejillas que faciliten el drenaje.
Cuando se utilice una preparación alcohólica de acción prolongada para fricción de las manos, seguir
las instrucciones del fabricante. Aplicarla únicamente en las manos secas.
Tras aplicar la preparación alcohólica, dejar que las manos y los antebrazos se sequen por completo
antes de ponerse los guantes.
Figura 3. Técnica para la higiene de las manos. Tomado y modificado de: Gómez CH14
Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3 edición, 2010.
14
Gómez CH. Asepsia y antisepsia. En: Malagón‐Londoño‐Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Médica Panamericana; 3
edición, 2010.
3.5. La práctica de la higiene de manos en centros de atención ambulatoria:
La cultura de la prevención y control de infecciones, incluyendo la higiene de manos, no parece
estar bien establecida entre prioridades en centros de atención ambulatoria en todo el mundo.
Aun no existe una directriz internacional específica sobre este tema, sin embargo en los Estados
Unidos el CDC publicado recientemente un documento dedicado al tema de la aplicación en estas
instituciones acompañado de una lista de verificación .A pesar de no incluir una sección de
revisión de la evidencia de las posibles vías de transmisión destacando la carga de las IAAS en el
contexto ambulatorio, la higiene de manos se reconoce como un factor fundamental para reducir
el riesgo de propagación de la infección en estos entornos.
Varios estudios demuestran que el cumplimiento de la higiene de manos, especialmente entre los
médicos generales y médicos que trabajan en pediatría, dermatología y unidades de diálisis, está
muy por debajo del 50%.15,16 Por ejemplo, en un estudio multicéntrico en unidades de diálisis en
España, el cumplimiento de la higiene de manos fue sólo del 13,8% antes del contacto con los
pacientes y el 35,6% después del contacto con el paciente, mientras que los guantes fueron
utilizados en el 92,9% de estas ocasiones 28 Sin embargo, la observación de las prácticas de
higiene de manos se llevó a cabo mediante diferentes métodos en la mayoría de los estudios y los
datos son poco comparables. Las diferencias más importantes residen en las definiciones de las
oportunidades de higiene de las manos, el tipo de indicaciones detectadas, y las diferentes
maneras de calcular su número (puede ocurrir más de una oportunidad por indicación). Al igual
que en el ámbito hospitalario, los profesionales de la salud que trabajan en centros de atención
ambulatoria perciben su desempeño de la higiene de manos mucho más cercano al óptimo de lo
que en realidad es y justifican la falta de cumplimiento con la falta de tiempo o el hecho de que el
paciente no es contagioso17,18.
15
Cohen HA et al. Handwashing patterns in two dermatology clinics. Dermatology, 2002, 205: 358‐361..
16
22. Cohen HA et al. Handwashing patterns in primarypediatric community clinics. Infection, 1998, 26:45‐47
17
Myers R et al. Hand hygiene among general practice dentists: a survey of knowledge, attitudes and practices. Journal of the American Dental
Association, 2008, 139:948‐957.
18
40. Michiels B et al. GPs can improve their hand washing habits. British Medical Journal, 2000, 320:869‐870.
19
Schaefer M et al. Infection control assessment of ambulatory surgical centers. Journal of the American Medical Association, 2010, 303:2273‐2279.
(28,4%). La proporción de fallas en el desempeño de higiene de manos antes y después de la
intervención quirúrgica fue del 17,7%, lo que es relativamente alto considerando que la higiene de
manos es un factor clave para la prevención de la infección del sitio quirúrgico.
Unos pocos estudios han investigado las prácticas higiene de manos de los trabajadores de la salud
en instituciones de hospitalizaciones prolongadas. Aunque en algunos casos las tasas de
cumplimiento reportados tienden a ser relativamente más altos que los de los hospitales de mayor
complejidad, una comparación significativa no es posible debido a los diferentes métodos
utilizados en los diferentes estudios. En un estudio observacional realizado en dos centros de
rehabilitación sobre el cumplimiento de la higiene de manos de acuerdo con el enfoque “mis 5
momentos para la higiene de manos” de la OMS el promedio de cumplimiento fue de 70,8% 20.
Girou reportó 60,8% de cumplimiento en cinco salas clínicas de un hospital de rehabilitación y se
encontró una fuerte asociación entre la adherencia a la higiene de manos y la prevalencia de
SAMR21. Un estudio multicéntrico que incluyó una institución de hospitalizaciones prolongadas,
reporto la mayor tasa de cumplimiento en este último (38%) en comparación con otros tipos de
instalaciones22. En Italia y en Canadá, el cumplimiento de la higiene de manos en las instituciones
de hospitalización prolongada fue tan sólo el 17,5% y 14,7% respectivamente23,24. En una
institución de hospitalizaciones prolongadas de tipo universitario, los trabajadores de la salud se
lavaron las manos antes de una interacción con los pacientes (incluyendo alimentación oral, el
baño, los traslados, el cuidado del tracto urinario, la entrega de medicación oral, el cuidado de las
heridas, el cambio de ropa sucia, o el cuidado gastronómico) en el 27% de los casos, 0% durante
una interacción, y 63% después de una interacción25.
A pesar de la falta de evidencia de una relación directa entre la contaminación de las manos los
trabajadores de la salud y las IAAS en instituciones de hospitalizaciones prolongadas, las
intervenciones multimodales que conducen a mejoras en el cumplimiento de la higiene de manos,
la infraestructura y el conocimiento de los trabajadores han demostrado impacto en las IAAS. Dos
importantes estudios informaron un aumento del cumplimiento (del 25,8% al 33,3% y del 9,3%
para un 30,4%, respectivamente) y una disminución significativa de las IAAS26,27. Otro estudio de
casos y controles comparó diferentes servicios donde se introdujo un desinfectante de manos con
20
Eveillard M et al. Rates of adherence to hand higiene and gloving practices in 2 French rehabilitation hospitals by differentiation between single
contacts and series of successive contacts with patients or the environment. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2010, 31:878‐879.
21
Girou E et al. Association between hand higiene compliance and methicillin‐resistant Staphylococcus aureus prevalence in a French rehabilitation
hospital. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2006, 27:1128‐1130.
22
Vernon MO et al. Adherence with hand hygiene: does number of sinks matter? Infection Control and Hospital Epidemiology, 2003, 24:224‐225.
23
Pan A et al. Adherence to hand hygiene in an Italian longterm care facility. American Journal of Infection Control, 2008, 36:495‐497.
24 Smith A, Carusone SC, Loeb M. Hand hygiene practices of health care workers in long‐term care facilities. American Journal of Infection Control, 2008,
36:492‐494.
25
Thompson BL et al. Handwashing and glove use in a long‐term‐care facility. Infection Control and Hospital Epidemiology, 1997, 18:97‐103.
26
Yeung WK, Tam WS, Wong TW. Clustered randomized controlled trial of a hand hygiene intervention involving pocket‐sized containers of alcohol‐based
hand rub for the control of infections in long‐term care facilities. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2011, 32:67‐76.
27
Huang TT, Wu SC. Evaluation of a training programme on knowledge and compliance of nurse assistants’ hand hygiene in nursing homes. Journal of
Hospital Infection, 2008, 68:164‐170.
aquellos en los que no estaba disponible y demostraron una disminución de 30,4% en las tasas de
infección en las unidades en que se utilizó desinfectante para manos a lo largo de un período de
34 meses28.
En conclusión, a pesar de que la información y los datos científicos son limitados y muchas
preguntas de investigación siguen sin respuesta, está claro que la contaminación de las manos y
del ambiente juega un papel importante en la transmisión microbiana y determinan el riesgo de
infección en la atención ambulatoria. Además, recientemente se ha producido un cambio
significativo en la prestación de servicios de salud y un creciente número de procedimientos se
realizan ahora en el ámbito ambulatorio o en el hogar, especialmente a pacientes de alto riesgo
(por ejemplo, pacientes con diálisis y pacientes oncológicos). Es importante también tener en
cuenta la creciente evidencia de la circulación en general de microorganismos resistentes a
múltiples fármacos de origen nosocomial en la comunidad29. Por ejemplo, ha habido un número
creciente de infecciones de inicio en la comunidad por SAMR en la última década, así como
también una intensificación de la circulación de SAMR adquirido en hospitales aislados en la
comunidad. Recientemente también han surgido y difundido en todo el mundo beta‐lactamasas
(BLEE) de espectro extendido de aparición en la comunidad que producen infecciones por
Escherichia coli, en particular, IVU grave . Las manos de los trabajadores de la salud juegan un
papel muy importante en la transmisión de estos microorganismos.
Existen pocos datos para permitir una evaluación precisa del riesgo general y específico de
transmisión y las IAS en consulta externa, especialmente en la atención primaria. Por esta razón, la
solidez de las recomendaciones relacionadas con las prácticas de control de infecciones,
incluyendo la higiene de manos, es difícil de establecer en algunos contextos. Las
recomendaciones deben tener en cuenta los principios básicos de control de infecciones aplicadas
a nivel hospitalario basado en el consenso de expertos. Los aspectos clave que conllevan a la
evaluación de la necesidad de la promoción de la higiene de manos y otras prácticas de control de
infección son el riesgo de transmisión de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad del
agente infeccioso, el riesgo de infección para el paciente y el trabajador de la salud, el paciente
que se conoce o se sospecha posee algún nivel de colonización y la frecuencia y duración del
procedimiento.
28
Fendler EJ et al. The impact of alcohol hand sanitizer use on infection rates in an extended care facility. American Journal of Infection Control, 2002,
30:226‐233.
29
David MZ, Daum RS. Community‐associatedmethicillin‐resistant Staphylococcus aureus: epidemiology and clinical consequences of an emerging
epidemic. Clinical Microbiology Reviews, 2010, 23:616‐87.
3.6. La higiene de manos; cuando hacerlo.
Con el propósito de unificar las indicaciones y lograr la adhesión de los trabajadores de la salud, la OMS
recomienda cinco momentos en los que se requiere realizar la higiene de manos. Para ello propone el
enfoque “Mis cinco momentos para la higiene de manos”, el cual se plantea como el método de referencia
para el desempeño adecuado, la enseñanza y evaluación de la higiene de manos.
El método “Los cinco momentos para la higiene de manos”, ha sido ampliamente estudiado y aplicado en la
práctica clínica basado en los siguientes principios teóricos30,31
Riesgo de contaminación para el trabajador de la salud: se presenta durante las actividades clínicas,
al entrar en contacto con el paciente o al tocar una superficie inanimada contaminada (zona del
paciente). Está formada por el paciente y el espacio ubicado a su alrededor, incluye cama, sábanas,
sillas, monitores, etc. Estos equipos se contaminan por contacto directo con el paciente o cuando el
trabajador de la salud los manipula con sus manos contaminadas.
Los sitios críticos de contacto: son aquéllos en los cuales se puede entrar en contacto directo con
fluidos corporales, por la existencia de dispositivos colocados al paciente (sonda vesical o venoclisis)
o por la piel expuesta.
La zona para la atención en salud: corresponde al entorno del paciente, las cuales pueden estar
contaminadas por gérmenes multirresistentes presentes en el ambiente hospitalario.
Oportunidad para la higiene de manos: las manos contaminadas del trabajador de la salud son el
elemento más importante para la transmisión de gérmenes en la institución. Por lo tanto, el
movimiento del trabajador de un área a otra o el cambio de actividad determinan el momento para la
higiene de manos y definen este concepto.
A partir de estos principios teóricos, se indican los siguientes momentos clínicos para realizar la higiene de
manos:
30
Sax H, Allengranzi B, Chraiti MN, Boyce J, Larson E, Pittet D.The World Health Organization hand hygiene observation method. Am J Infect Control. 2009
Dec; 37(10):827‐34.
31
Sax H, Allengranzi B, Chraiti MN, Uckay I, Larson E, Boyce J, Pittet D. My five moments for hand hygiene . J Hosp Infect. 2007 Sep; 67(1):9‐21.
PRIMER MOMENTO: Antes del contacto con el paciente
TERCER MOMENTO: Después del contacto con líquidos corporales o excreciones, membranas mucosas,
piel no intacta o manipulación de apósitos de heridas.
Explicación Impacto Actividades
Fuente de contaminación: Previene la infección del Cuidado dental
fluidos del paciente trabajador de la salud. Aspiración de secreciones
Receptor: cualquier superficie Reduce el riesgo de transmisión Cuidado de piel lesionada
hospitalaria de un sitio colonizado a un área Cuidado de heridas
limpia del mismo paciente. Inyección subcutánea
Manipulación de cualquier sistema
de drenaje de fluidos:
tubos endotraqueales,
catéteres urinarios y
sondas nasogástricas
Manipulación de residuos
hospitalarios
Limpieza de instrumentos médicos
Igualmente, se recomienda la higiene luego de retirar los guantes estériles (II) o los guantes no estériles.
QUINTO MOMENTO: Después del contacto con superficies inanimadas u objetos ubicados en el área del
derredor del paciente (zona del paciente).
Además este método se constituye en una herramienta para identificar los momentos en los que la
higiene de manos debe ser realizada, así como para distinguir aquellos en los que no es útil. A
Explicación Impacto Actividades
Fuente de contaminación: Reducción de la transmisión Cambio de sábanas
superficies en la zona del paciente cruzada y de la contaminación del Cambio de velocidad de goteos
aunque no se examine el paciente ambiente Manipulación de monitores
Receptor: superficie del ambiente Mover las cortinas
hospitalario u otro paciente Mover la mesa de alimentación
continuación se presenta un esquema que resume el enfoque:
Figura 4. Método de “Los cinco momentos para realizar la higiene de manos”. Tomado de: Gómez CH32
32
Gómez CH. Asepsia y antisepsia. En: Malagón‐Londoño‐Álvarez Moreno. Infecciones hospitalarias. Bogotá, Colombia: Editorial Medica Panamericana; 3
edición, 2010.
Otras recomendaciones para la realización de las técnicas corresponden a:
Antes de manipular los medicamentos o de preparar los alimentos, realice fricción antiséptica o
lávese las manos con jabón antiséptico o jabón no antiséptico y agua.
El jabón no antiséptico y la fricción antiséptica no deben utilizarse en forma concomitante.
No utilice uñas artificiales ni extensiones artificiales para las uñas cuando tenga contacto directo
con el paciente.
Mantenga las uñas cortas, se recomienda un tamaño menor de 0,5 cm de largo por delante del
lecho ungueal.
Uso de guantes:
En la higiene de manos se debe tener presente que el uso de guantes no sustituye la limpieza de las manos
por fricción o lavado .Estos se deben utilizar siempre que se prevea el contacto con sangre u otros materiales
potencialmente infecciosos, como mucosas o piel no intacta. Su uso exige quitarse los guantes tras haber
atendido a un paciente y no usar el mismo par para atender a más de un paciente. Así mismo, se debe saber
que si se están utilizando guantes durante la atención a un paciente, debe cambiárselos o quitárselos al pasar
de una zona del cuerpo contaminada a otra limpia del mismo paciente o al medio ambiente.
Estos no se deben reutilizar o si es necesario, deben reprocesarlos con métodos que garanticen su integridad
y su descontaminación microbiológica.
Los agentes más efectivos (en orden descendente de actividad) son la clorhexidina, yodoforos, triclosán y
jabón normal.
A pesar de que estudios in vitro e in vivo han demostrado que la yodo povidona es menos eficaz que la
clorhexidina, continua siendo uno de los productos más usados para la asepsia de las manos antes de la
cirugía, induce mas reacciones alérgicas y no muestra efectos residuales, al final de la cirugía las manos que
han sido tratadas con yodo pueden tener incluso más microorganismos que antes.
Hingst y sus colaboradores compararon los conteos de bacterias en las manos después de 3 a 5 minutos de
lavado con 7 formulaciones diferentes. Los resultados mostraron que el lavado de 3 minutos podría ser tan
efectivo como el lavado de 5 minutos. En un estudio que realizaron O’Shaughness y colaboradores en el que
usaron clorhexidina al 4% en lavados con duración de 2, 4y 6 minutos. Una reducción del conteo de bacterias
fue encontrada en los tres grupos. Este estudio recomendó un lavado de 4 minutos como primer
procedimiento y un lavado de 2 minutos para procedimientos posteriores.
La mayoría de estudios no apoyan el uso de cepillos. Desde los 80’s Michell y sus colaboradores sugirieron el
lavado de manos antes de la cirugía pero sin cepillos.
La antisepsia de las manos para la cirugía con jabón medicado requiere agua limpia para enjuagar las manos
después de la aplicación del jabón medicado. Sin embargo, P. aeruginosa son frecuentemente aisladas de las
llaves de los hospitales. Incluso llaves con sensores fueron relacionados con contaminación de P. aeruginosa.
En países con escaso monitoreo del agua potable e inadecuado mantenimiento de las llaves del agua, la
contaminación puede ser un riesgo real incluso después de un correcto lavado.
El lavado quirúrgico de manos se indica antes de cada cirugía (IA) y antes de cada procedimiento invasivo
con incisión en piel (IA).
Técnicas para el lavado quirúrgico de las manos
Para el lavado quirúrgico de las manos se usa agua y jabón antimicrobiano líquido.
- Se debe accionar la llave sin entrar en contacto con las manos: Se utiliza pedal, el codo o célula
fotoeléctrica.
-Friccione cada lado de cada uno de los dedos, entre los dedos y el dorso y palma de la mano durante 2
minutos.
-Proceda a limpiar los brazos, manteniendo la mano más alta que el brazo en todo momento. Esto ayuda a
evitar la contaminación de las manos por el agua de los codos y evita la contaminación de las manos con el
agua y el jabón contaminados por bacterias.
-Lave cada lado del brazo desde la muñeca en hasta el codo en una sola dirección durante 1 minuto.
- Repita el proceso en la otra mano y el brazo, manteniendo las manos arriba en todo momento. Si la mano
toca cualquier cosa en cualquier momento, la fricción se debe prolongar por un minuto para el área que ha
sido contamina.
-Dirigirse a la sala de cirugía con las manos por encima de los codos
-Una vez en el quirófano las manos y brazos se deben secar con una toalla estéril.
Al proceder a la antisepsia preoperatoria de las manos con un jabón antimicrobiano, lavarse las manos y los
antebrazos durante el tiempo recomendado por el fabricante (2 a 5 minutos). No es necesario prolongar más
el lavado (por ejemplo, durante 10 minutos) (IB).
Recomendaciones:
•Mantenga las uñas cortas y preste atención a ellas al lavarse las manos "la mayoría de los microbios en las
manos vienen de debajo de las uñas.
•Retire todas las joyas (anillos, relojes, pulseras) antes de entrar al área quirúrgica
•Lávese las manos y los brazos con un jabón no medicado antes de entrar en el área quirúrgica o si las
manos están visiblemente sucias.
Limpie las áreas subungueales con una lima de uñas. Los cepillos no deben utilizarse ya que pueden dañar
la piel y estimular esparcimiento de células
Técnicas para la preparación quirúrgica de las manos con soluciones a base de alcohol
Al llegar a salas de cirugía y posterior a la colocación del vestido quirúrgico (gorro y tapabocas), las
manos tienen que estar previamente lavadas con agua y jabón.
Después de la cirugía cuando se están quitando los guantes las manos deben frotarse con la
formulación a base de alcohol o lavarse con agua y jabón si se evidencia residuo de talco o residuo
biológico.
Los procedimientos quirúrgicos pueden ser llevados a cabo uno después del otro sin necesidad de
lavado de manos siempre y cuando la técnica de higienización de manos quirúrgica se realice de
acuerdo a la siguiente técnica (imágenes 1- 17)
Nota: existen sustancias para la fricción de las manos a base de alcohol que incluyen bajas concentraciones
(1%) de componentes de acción prolongada como gluconato de clorhexidina, amonios cuaternarios, etc.
Útiles en al preparación quirúrgica de las manos.
Frótese el dorso de los dedos de una Frótese con un movimiento de rotación Cuando las manos estén secas,
mano con la palma de la mano opuesta, el pulgar izquierdo, rodeándolo con la pueden colocarle la bata
agarrándose los dedos. palma de la mano derecha y viceversa. quirúrgica y los guantes estériles.
Repita la secuencia descrita (60 seg) de acuerdo a las recomendaciones dadas por el fabricante.
3.7. Aplicación del enfoque “mis 5 momentos para la higiene de manos en
atención ambulatoria.
3.7.1. Los conceptos de zona del paciente y área de atención en salud en consulta
ambulatoria.
La OMS ha identificado Cinco momentos esenciales (indicaciones) en los que se requiere la higiene de
manos durante la prestación de servicios de salud (Figura 1).
Figura 1.
Ilustración del concepto de “mis 5 momentos para la higiene de manos”
La aplicación del concepto de “mis 5 momentos para la higiene de manos” requiere el entendimiento de 3
conceptos clave; la zona del paciente, la zona de atención en salud y los sitios críticos cada una de las 5
indicaciones (momentos) para la higiene de manos se define por el contacto consecutivo con y entre alguna
de estas áreas “geográficas”. Estos conceptos han sido implementados alrededor del mundo en instituciones
donde el paciente es admitido e internado en la institución. La zona del paciente es definida como el entorno
del mismo incluyendo al paciente y algunas superficies u objetos a sus alrededores que están temporalmente
y exclusivamente dedicado a él (es decir, todas las superficies inanimadas tocadas o con contacto físico
directo con el paciente y tocado por el profesional dela salud, mientras ocurre la prestación de la atención),
incluyendo las pertenencias personales del paciente. La lógica detrás de este concepto microbiológico es el
hecho de que el entorno inmediato del paciente y cualquier dispositivo dedicado a él podrían contaminarse
con la flora del paciente por contacto directo o por las secreciones microbiológicas. Figura 2.
Figura 2.
Ilustración de los conceptos de zona del paciente y área de atención en salud.
Dentro de la zona del paciente, sitios específicos, los llamados sitios críticos, están asociados con el riesgo
de infección. Estos corresponden ya sea a sitios del cuerpo o a dispositivos médicos que tienen que ser
protegidos contra agentes patógenos (sitios críticos con riesgo de infección para el paciente), o sitios
corporales o dispositivos médicos que pueden conducir a la exposición de la mano a fluidos corporales y
patógenos transmitidos por la sangre (sitios críticos con riesgo de exposición a fluidos corporales). Ambos
riesgos pueden ocurrir simultáneamente. Estos sitios son puntos vulnerables para el paciente con defensas
bajas contra la invasión microbiológica y, al mismo tiempo, suelen representar un riesgo de exposición para
los trabajadores de la salud a fluidos corporales. La piel del paciente y sus alrededores son
colonizados/contaminados por la flora del paciente mismo, lo que caracteriza la especificidad de la zona del
paciente y lo que es una entidad separada de la zona de atención en salud.
La zona de atención en salud corresponde a todas las superficies físicas fuera de la zona del paciente,
incluyendo otros pacientes y sus zonas de paciente, y el medio ambiente en general de salud. En la mayoría
de los centros, la zona atención en salud se caracteriza por la presencia de muchos microorganismos
diferentes, incluyendo microorganismos multi-resistentes a patógenos, aun cuando se realiza la limpieza
adecuada. En cuanto a adherencia de higiene de manos se refiere, la distinción geográfica entre la
zona del paciente y la zona de atención en salud ayuda a prevenir la transmisión microbiana entre
pacientes y la contaminación del medio ambiente de atención en salud. Un concepto adicional crítico para la
comprensión de los requisitos para la higiene de manos es el término de punto de atención. La realización de
la higiene de manos se asocia con el contacto con el paciente y con los procedimientos de atención.
El concepto de zona del paciente se aplica también en la atención domiciliaria. En esta oportunidad, la zona
del paciente corresponde al paciente (su piel intacta y ropa) y el entorno del hogar, que está contaminado
principalmente por la flora del paciente. Los artículos de cuidado y contenedores de transporte traídos por los
trabajadores de la salud representan el área de salud. El punto de atención es donde se realiza la atención.
La aplicación del concepto de zona del paciente y la identificación de las indicaciones para la higiene de
manos en instituciones de hospitalizaciones prolongadas son particularmente difíciles. En los hogares de
ancianos especializados donde los pacientes están mental o físicamente incapacitados y sobre todo
atendidos en un espacio y con equipos específicos, los conceptos y recomendaciones que deben aplicarse
deben ser en la misma forma que para las instituciones de mayor nivel de complejidad. En el caso de
albergues, donde los residentes poseen cierta autonomía y viven en comunidad, poseen su propia habitación
o comparten el alojamiento, pero están en constante desplazamiento por el centro. En estos contextos, las
recomendaciones para la higiene de manos que se proporcionan en este documento se refieren únicamente a
las situaciones en que se suministre atención en salud a los residentes (por ejemplo, sesiones de
rehabilitación, examen de los signos vitales), es decir, en el punto de cuidado (cuidado en que el
procedimiento se lleva a cabo). Es de destacar que las recomendaciones para la higiene de manos que se
incluyen en este documento no cubren los contactos sociales entre los residentes, con o sin relación con la
institución de hospitalización prolongada y la prestación de servicios de salud.
En instituciones de servicios ambulatorios, es de suma importancia que los trabajadores de la salud entiendan
que el entorno de atención en salud está contaminado por gérmenes traídos por los pacientes, el personal de
salud sanitario y otras personas. La evidencia muestra también que los microorganismos que circulan en la
comunidad pueden tener patrones de resistencia dañinos, especialmente SAMR Enterobacteriaceae
productores de BLEE adquiridas en la comunidad1,2.
Para ayudar a centrarse en la higiene de manos cuando sea necesario, el trabajador de la salud debe
identificar dentro de la zona del paciente el punto de atención como un lugar en el que debe llevarse a cabo el
lavado de manos, sobre todo en los cinco momentos específicos. El enfoque de "Mis momentos cinco para la
higiene de manos" se detalla en la siguiente sección con algunas adaptaciones para garantizar una mejor
comprensión en el contexto de la atención ambulatoria. Aunque el concepto básico no cambia, debe ser
considerado la gran variedad de entornos del paciente de acuerdo con las explicaciones anteriores.
3.8. El enfoque de “mis 5 momentos para la higiene de manos” en la atención
ambulatoria.
De acuerdo con el enfoque de la OMS "Mis cinco momentos para la higiene de manos", las indicaciones
recomendadas por la OMS en la guía de higiene de manos en la atención en salud corresponden a cinco
momentos esenciales en los cuales la higiene de manos debe realizarse durante la prestación de servicios de
salud. El contacto con el paciente, directa o indirectamente (por vía de un objeto intermedio o fluido corporal)
justifica la necesidad de una o más indicaciones de higiene de manos, antes y después del contacto para
prevenir la transmisión al paciente, el trabajador de la salud, o el área de atención en salud.
Contacto con membranas mocosas, piel no intacta, o un dispositivo médico invasivo correspondiente
a un sitio crítico en cuanto al riesgo para el paciente se refiere (por ejemplo accesos vasculares) este
tipo de sitio critico no debe ser inoculado con ningún tipo de germen endógeno o exógeno cuando se
desarrollan los procedimientos.
contacto real o potencial con un fluido corporal que pertenece a un sitio crítico en cuanto al riesgo
para el trabajador de la salud concierne (por ejemplo, un sitio de extracción de sangre), incluyendo el
contacto con la membrana mucosa y la piel no intacta (sitios críticos con riesgo de exposición a
fluidos corporales), los cuales pueden contener gérmenes y su propagación a otras áreas debe ser
evitado. El riesgo de transmisión de gérmenes debe ser considerado cada vez que esté involucrado
un sitio crítico en una actividad de cuidado.
El contacto con objetos en el entorno del paciente cuando las superficies/objetos estén
temporalmente y exclusivamente dedicados a un paciente en un sitio de cuidado ambulatorio. Las
superficies/objetos en estas áreas deben limpiarse y/o desinfectarse entre pacientes, en particular en
entornos/ situaciones de alto riesgo (por ejemplo, unidades de diálisis, centros de oncología).
Cuando: antes de tocar a un paciente. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto
con la zona de atención de salud y el siguiente contacto con el paciente.
Por qué? para prevenir la transmisión de gérmenes desde el área de atención en salud al paciente a través
de las manos de los trabajadores de la salud. En última instancia, para proteger al paciente de la colonización
y contra la infección exógena por gérmenes nocivos en algunos casos.
Indicación (momento)2. Antes de un procedimiento limpio o aséptico en un sitio crítico con riesgo de
infección para el paciente):
Cuando: inmediatamente antes de acceder a un sitio crítico con riesgo de infección para el paciente. Esta
indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con cualquier superficie en la zona de
atención en salud y el área paciente y cualquier procedimiento limpio/aséptico que implique cualquier contacto
directo/indirecto con las membranas mucosas, piel no intacta, o un dispositivo médico invasivo.
Por qué? para prevenir la transmisión de gérmenes al paciente y desde cualquier sitio del cuerpo a otro en el
mismo paciente, y desde la zona de atención en salud hacia el paciente a través de la inoculación.
Notas
Si hay una indicación para el uso de guantes al realizar un procedimiento limpio/aséptico (véase el uso de
guantes en el folleto informativo), deben usarse seguido de la higiene de manos inmediatamente antes del
procedimiento. Posteriormente, la higiene de manos debe realizarse de nuevo según las oportunidades que se
presenten durante la secuencia de actividades de atención en salud, los guantes deben ser cambiados si la
necesidad de guantes continúa. Esta indicación (Momento 2) no está definido por una secuencia de acciones
de atención en salud, pero si por contacto directo o indirecto con la membrana mucosa, piel dañada, o un
dispositivo médico invasivo.
Indicación (momento)3. Después del riego de exposición a fluidos:
Cuando: tan pronto como el procedimiento que implica riesgo de exposición a fluidos corporales ha finalizado
(y después de quitarse los guantes). Esta indicación está determinada por la ocurrencia de contacto (aunque
sea mínima y no claramente visible) con sangre y fluidos corporales y el contacto próximo con cualquier
superficie, incluyendo el paciente, el entorno del paciente, o el área sanitaria.
Por qué? para proteger el trabajador de la colonización o la infección con los gérmenes del paciente y para
proteger el entorno de atención en salud de la contaminación con gérmenes y posterior propagación
potencial.
Notas:
Si el trabajador lleva guantes en el momento de la exposición a un fluido corporal, estos deben ser retirados
inmediatamente después y debe realizarse higiene de manos. Si el procedimiento se repite en diferentes pacientes
en una secuencia y el uso de guantes se indica (ver prospecto de información El uso de guantes), los guantes deben
ser cambiados entre los pacientes y la higiene de manos realizada. En algunos casos, los guantes deben ser
cambiados entre los sitios dentro del mismo paciente (por ejemplo, dos tipos diferentes de heridas en dos sitios
diferentes del cuerpo o entre cuidado bucal y de la herida).
Cuando: después de haber tocado el paciente, generalmente en el final del encuentro o cuando el encuentro
se interrumpe. Esta indicación se determina por la aparición de un contacto con la piel intacta del paciente o la
ropa y el contacto próximo con una superficie en la zona de atención de salud.
Por qué? para proteger el trabajador de la salud de la colonización y potencial infección con gérmenes del
paciente y para proteger el medio ambiente en la zona de atención en salud de la contaminación de gérmenes
y potencial difusión.
Indicación (momento)5. Después de tocar el
entorno del paciente
Cuando: después de tocar cualquier objeto o fómite (sin haber tocado el paciente) dentro del entorno del
paciente cuando una zona específica está temporal y exclusivamente dedicado a un paciente en el contexto
de la atención ambulatoria. Esta indicación está determinada por la ocurrencia del último contacto con los
objetos inertes y superficies en el entorno del paciente (sin haber tocado el paciente) y el siguiente contacto
con una superficie en la zona de atención en salud.
Por qué? para proteger al trabajador de la salud contra la colonización con gérmenes del pacientes que
pueden estar presentes en las superficies/objetos del entorno del paciente y para proteger el área de atención
en salud de la contaminación de
gérmenes y la propagación
potencial.
Notas
Esta indicación se aplica en pacientes ambulatorios especialmente cuando el paciente se coloca, por una
determinada cantidad de tiempo, en un espacio de utilización de un equipo (por ejemplo, la diálisis y los unidades de
odontología, salas para la administración de quimioterapia, y salas de trabajo parto). En este caso, las superficies y
los elementos del entorno del paciente se contaminarán y por lo tanto, requieren una limpieza y descontaminación,
de acuerdo con las recomendaciones internacionales, una vez que el paciente se ha retirado.
En los 60’s un prospecto de prueba controlada, patrocinada por el Instituto Nacional de Salud de Estados
Unidos y la Oficina de Cirugía General comparó el impacto de no lavarse las manos contra el lavado con
antiséptico en la adquisición de S.aureus entre niños en una guardería de un hospital. Los investigadores
demostraron que los niños cuidados por enfermeras que no lavaron sus manos después de manejar un niño
colonizado con S.aureus adquirieron el organismo significativamente más frecuente y rápidamente que los
niños que fueron cuidados por enfermeras quienes usaron hexaclorofeno para limpiar sus manos entre los
contactos con niños.33
Esta prueba dio fuerte evidencia que al comparar el no lavado de las manos versus la limpieza de manos
con un agente antiséptico, en cada contacto con pacientes, reduce la transmisión de patógenos relacionados
con el atención en salud.
Un número importante de estudios ha demostrado el efecto del lavado de las manos, en las tasas de IAAS y
en la reducción en transmisión cruzada de patógenos resistentes a antimicrobianos.
Por ejemplo muchas investigaciones han encontrado que la adquisición de MRSA asociado al atención en
salud fue reducida cuando el jabón antibacterial usado para la higiene antiséptica de las manos se cambio3435.
En uno de estos estudios, la endemia MRSA en una UCI neonatal, fue eliminada siete meses después de la
introducción de un nuevo agente antiséptico (1% triclosan) mientras se continuaban otras medidas de control
de infección, incluyendo vigilancia activa semanal36. Otro estudio reportó un brote de MRSA involucrando 22
niños en una unidad neonatal, a pesar de los intensos esfuerzos, el brote no pudo ser controlado antes de
que un nuevo agente antiséptico fuera añadido (0.3% triclosan) mientras se continuaba con todas las medidas
de control previas, que incluían medidas de bioseguridad y vigilancia continua.
Casewell y Phillips37 reportaron que el aumento de la frecuencia de lavado de manos del personal del hospital
fue asociado con una disminución en la transmisión de Klebsiella spp. Es importante resaltar, sin embargo,
que aunque la introducción de un nuevo producto antiséptico fue un factor clave para el mejoramiento en
todos estos estudios, en la mayoría de los casos, el cambio del sistema ha sido solo uno de los elementos
determinantes en el éxito de estrategias de promoción de higiene de manos.
Además de estos estudios, investigaciones de brotes han sugerido una asociación entre infección y
sobrepoblamiento y escasez de personal que fue relacionado con poca adherencia a la higiene de manos.
Durante un brote, Fridkin38 investigó factores de riesgo por catéteres venosos centrales asociados a
Bacteremia. Después de un ajuste por factores relacionados, el radio de paciente-enfermera permaneció
33
Mortimer EA et al. Transmission of Staphylococci between newborns. American Journal of Diseases of Children, 1962, 104:289–295.
34
Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing
with triclosan. Journal of Paediatrics and Child Health, 1994, 30:59–64.
35
Zafar AB et al. Use of 0.3% triclosan (Bacti–Stat) to eradicate an outbreak of methicillin‐resistantnStaphylococcus aureus in a neonatal nursery. American
Journal of Infection Control, 1995, 23:200–208.
36
Webster J, Faoagali JL, Cartwright D. Elimination of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus from a neonatal intensive care unit after hand washing
with triclosan. Journal of Paediatrics and Child Health, 1994, 30:59–64.
37
Casewell M, Phillips I. Hands as route of transmission for Klebsiella species. B MJl, 1977, 2:1315–1317.
38
Fridkin S et al. The role of understaffing in central venous catheter‐associated bloodstream infections. InfectionControl and Hospital Epidemiology, 1996,
17:150–158.
como un factor de riesgo para Bacteremia, sugiriendo que la reducción del personal de enfermería podría
haber contribuido para este brote a través de la puesta en riesgo del cuidado adecuado del catéter.
Vicca39 demostró la relación entre escasez de personal y el esparcimiento de MRSA en cuidados intensivos.
Estos hallazgos mostraron indirectamente que un desbalance entre cargas de trabajo y contratación de
personal conduce a que en la atención se disminuyan las medidas de control, como higiene de manos, lo que
contribuye a la expansión de microorganismos.
Harbarth y colaboradores40 investigaron un brote de Enterobacter cloacae en una UCI neonatal y mostró que
el número diario de niños hospitalizados sobrepaso la capacidad máxima de la unidad, paralelamente, el
número de personal trabajando era más bajo que el requerido, y esto también resultó en atención relajada en
control de medidas de infecciones básicas. La Adherencia a las prácticas de higiene de manos antes del
contacto con aparatos fue solamente 25% durante el pico de cargas de trabajo, pero incrementó en un 70%
después de finalizado el periodo de sobrecupo y de escasez de personal. El sistema de vigilancia continuo,
mostró que estar hospitalizado durante este período aumentó cuatro veces el riesgo para adquirir un IAAS.
Este estudio no solo muestra la relación entre cargas de trabajo e infecciones, al igual que también resalta la
pobre adherencia a las prácticas de higiene de manos. La sobrepoblación de pacientes y escasez de personal
son comúnmente observados en programas de cuidados de la salud y han sido asociados a través del tiempo,
particularmente en países en vía de desarrollo donde el personal es limitado y la no disponibilidad de los
recursos contribuye a la perpetuación de este problema, al aumento de las infecciones intrahospitalarias.41
Mecanismos de Transmisión
La figura 5 describe cómo se transmiten las infecciones de una persona a otra y muestra el papel que
cumplen los componentes del ciclo de transmisión de enfermedades para ser posteriormente analizados de
manera individual.
39
Vicca AF. Nursing staff workload as a determinant of methicillin‐resistant Staphylococcus aureus spread in an
adult intensive therapy unit. Journal of Hospital Infection, 1999, 43:109–113.
40
Harbarth S et al. Outbreak of Enterobacter cloacae related to understaffing, overcrowding, and poor hygiene practices. Infection Control and Hospital
Epidemiology, 1999, 20:598–603.
41
Hugonnet S, Chevrolet J‐C, Pittet D. The effect of workload on infection risk in critically ill patients. Critical Care Medicine 2007, 35:76‐81.
42
Pessoa‐Silva CL et al. Infection due to extended‐spectrum beta‐lactamase‐producing Salmonella enterica subsp. enterica serotype infantis in a neonatal
unit. Journal of Pediatrics, 2002, 141:381–387.
Figura 5 El ciclo de transmisión de enfermedades
Agente infeccioso
No todos los microorganismos están implicados en las IAAS. Estos microorganismos tienen la facilidad de
sobrevivir en ambientes hostiles, con gran capacidad de adherencia a las superficies, con un grado variable
de virulencia, y en muchos casos, de resistencia a los antimicrobianos. Es importante tener en cuenta que no
todos se transmiten de la misma manera. Los microorganismos más frecuentemente vistos en las IAAS son
los siguientes: S. aureus, resistente o no a meticilina; Estafilococos coagulasa negativos; enterobacterias
como Escherichia coli y Klebsiella pneumoniae, productoras o no de betalactamasas de espectro extendido
(BLEE); gérmenes no fermentadores como Pseudomonas aeruginosa y Acinetobacter baumannii; gérmenes
pertenecientes al grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter),
enterococos; y Clostridium difficile. Entre los virus son importantes la influenza, la varicela, y los virus
hepatotrópicos. En hongos, la Candida y los hongos filamentosos son los más frecuentes.
43
AVSC International. Prevención de Infecciones Curriculo: Curso de capacitación para proveedores de salud y otro personal de hospitales y clínicas.New
York, USA. (1999)
El S. aureus es uno de los gérmenes más importantes en la infección nosocomial, especialmente por su
resistencia a la meticilina, que es extensiva a todos los betalactámicos. Tiene múltiples genes de virulencia,
sobrevive en las superficies, coloniza a pacientes y personal de salud, y puede infectar prácticamente todos
los órganos. Se transmite por contacto. Está implicado principalmente en infecciones del torrente sanguíneo,
piel y tejidos blandos, infecciones de sitio operatorio, neumonía y meningitis. No es frecuente en infección
urinaria y puede ser una manifestación de bacteriemia. Su resistencia a la meticilina depende de la
distribución geográfica, incluso dentro del mismo hospital (usualmente, las tasas de resistencia son mayores
en la UCI) y debe ser conocida y tenida en cuenta a la hora de plantear una terapia empírica.
La E. coli y la K. pneumoniae son las enterobacterias más asociadas a IAAS: infección urinaria, infección de
sitio operatorio, infección intrabdominal complicada, neumonía, infección del torrente sanguíneo. Son
colonizantes habituales y eficientes del tracto gastrointestinal, y pueden portar genes de resistencia que
intercambian, incluso con otras especies, como lo son las BLEE. Puede presentarse infección por traslocación
bacteriana, pero es más frecuente que se transmitan por contacto. Su virulencia es variable y la severidad de
la infección depende más del estado general del paciente.
Los no fermentadores son un problema serio en las instituciones que presentan mayor uso de antibióticos de
amplio espectro. La P. aeruginosa y el A. baumannii se caracterizan por su resistencia a un gran número de
antimicrobianos a través de múltiples mecanismos. La P. aeruginosa es además una bacteria virulenta con
alto potencial de letalidad, lo que aunado a la dificultad de elegir un tratamiento efectivo, hace que deba ser
considerada un germen de cuidado y que deban tomarse las medidas necesarias para controlar su
propagación. Vive bien en las superficies húmedas, se puede transmitir en contacto, pero a la vez, surge en
pacientes que han recibido tratamiento antibiótico, sobre todo si es de amplio espectro, por periodos
prolongados, aunque esto varía dependiendo del hospital y del servicio del hospital. El A. baumannii no es un
germen particularmente virulento, pero tiene una gran capacidad para sobrevivir en superficies, tolera muy
bien la desecación y se transmite mayoritariamente por contacto. Adicionalmente, es un germen que combina
múltiples mecanismos de resistencia intrínseca y adquirida, incluyendo carbapenemasas, lo que dificulta de
manera importante su tratamiento. A diferencia de la P. aeruginosa, su comportamiento es clonal, es decir, se
esparce a manera de brote, viajando “de mano en mano” y se “camufla” en superficies tan inesperadas como
la de los teclados de las bombas de infusión, por ejemplo.
Los gérmenes del grupo SPICE (Serratia, Providencia, Proteus vulgaris, Citrobacter, Enterobacter) se
transmiten por contacto, pero la capacidad de activar su mecanismo de resistencia durante el tratamiento
obliga a vigilar de cerca estos microorganismos, y elegir adecuadamente el antibiótico.
Los enterococos son microorganismos que se transmiten primordialmente por contacto, son flora endógena
por lo que en menor grado que las enterobacterias participan como fuente de traslocación. El principal riesgo
es la resistencia adquirida a vancomicina, más frecuentemente vista en Enterococcus faecium, pero también
visto en E. fecalis.
El Clostridium difficile es una bacteria asociada a la transmisión por contacto y al uso incrementado de
antimicrobianos, que presenta la particularidad de ser resistente a la higienización con alcohol glicerinado, y
sólo puede erradicarse mediante lavado de manos con agua y jabón. En años recientes se ha convertido en
un problema reciente dados los casos de diarrea asociada a sus toxinas, con aparición de mortalidad.
Si bien, pueden presentarse otros microorganismos, incluyendo virus y hongos, estos son los más prevalentes
en la mayoría de instituciones, asociados a transmisión por contacto, y que pueden ser prevenidos mediante
la aplicación juiciosa de las precauciones universales, el respeto y aplicación de la política de aislamientos y
el seguimiento estricto del lavado/higiene de manos en la institución.
Reservorio
El lugar donde el agente sobrevive, crece y/o se multiplica. Las personas, los animales, las plantas, el suelo,
el aire, el agua y otras soluciones, así como los instrumentos y otros elementos utilizados en los
procedimientos clínicos pueden servir de reservorios para microorganismos potencialmente infecciosos.
Es el lugar de donde proceden los microorganismos; las superficies inanimadas pueden ser fuentes, pero en
la mayoría de casos lo son otras personas, lo que incluye el personal de salud. En estos casos, el individuo
fuente puede estar infectado, pero puede encontrarse en periodo de incubación, o puede encontrarse
solamente colonizado, de manera transitoria o crónica; incluso, la flora endógena del paciente puede ser la
fuente de infección en los casos de pacientes susceptibles quienes por sus características clínicas,
epidemiológicas, inmunológicas, puede desarrollar la infección una vez haya estado en contacto con el
microorganismo.
Modo de transmisión
Las enfermedades infecciosas pueden pasar de un paciente a otro de varias maneras: a través del contacto; a
través de vectores implica la participación de un segundo hospedero (intermedio), como en el caso del
dengue y la malaria; por vía aérea; por vía sanguínea, asociada a transfusiones o uso de agujas
contaminadas; por vía sexual; a través de alimentos o agua contaminada. En el ambiente hospitalario, las
formas más frecuentes de transmisión de IIH son asociadas al contacto y a la vía aérea.
En la transmisión por contacto, las IAAS pueden ocurrir por contacto entre la fuente y el hospedero, pero lo
más frecuente es que estas ocurran a través de objetos y de las manos del personal de salud. Se puede
clasificar el contacto en directo, cuando la fuente y el hospedero susceptible (pueden ser incluso dos
pacientes) intercambian el microorganismo, o indirecto cuando esto ocurre a través de uno o más objetos o
superficies. El contacto generalmente no es notado por la mayoría por la idea generalizada de que sólo la
relación directa con el paciente es riesgosa, y que si se ingresa a la habitación sin tocar el paciente no hay
problema; desafortunadamente, esto no es así. En realidad, el contacto potencialmente transmisor de
microorganismos asociados a IAAS puede ocurrir en los siguientes momentos: al tocar el paciente, al tocar
elementos en contacto con el paciente (ropa, ropa de cama, etc.), al tocar superficies en contacto con el
paciente u objetos del paciente (la mesa, las sillas, etc.), y al tocar superficies u objetos que NO están en
contacto directo con el paciente (paredes, sillas de visitantes, etc.): es decir CUALQUIER elemento o
superficie en la habitación del paciente. Incluso elementos cuya manipulación es exclusiva del personal de
salud, como ventiladores, bombas de infusión, etc., son una fuente potencial de microorganismos patógenos,
lo que lleva a recordar que el lavado de manos es la herramienta fundamental en cualquier estrategia de
control de infecciones.
Durante mucho tiempo, asociado a la teoría humoral se creyó que eran los aires malsanos los que
propagaban las enfermedades, y por consiguiente, que las IIH se transmitían del mismo modo. Los primeros
cambios en los hospitales de amplios pabellones abiertos a habitaciones más pequeñas comunicados por
pasillos bien ventilados se hizo en esta dirección, pero el reconocimiento de que el contacto podía ser el
mecanismo principal, aunado al fracaso en medidas tales como la fumigación, llevaron a optimizar las
medidas de aislamiento, encontrando las circunstancias en las cuales la vía aérea es el mecanismo de
diseminación.
Las infecciones aero-transmitidas pueden ocurrir de dos maneras: por gotas o por aerosoles. En el primer
caso, se trata de la generación de gotas de más de 5 µm, que pueden viajar cortas distancias, en promedio
un metro, y que duran un corto tiempo suspendidas en el aire: la infección por el virus de la influenza se
transmite de esta manera. En la transmisión de aerosoles pequeñas partículas evaporadas suspendidas en el
aire generalmente menores de 5 µm, que pueden permanecer por largo tiempo en el ambiente, y viajar fuera
de las habitaciones de los pacientes, portan microorganismos que una vez aspiradas por el hospedero
pueden causar infección: la transmisión del virus de la varicela, y del Mycobacterium tuberculosis ocurren por
esta vía. En ambos casos, la aplicación de aislamiento aéreo, de gotas o aerosoles según el caso, son las
herramientas más valiosas para prevenir la dispersión de estas infecciones.
Las IAAS suelen agruparse en torno a los factores de riesgo que las ocasionan. Desde este punto de vista,
las infecciones asociadas a dispositivos invasivos (IAD), las infecciones de sitio operatorio (ISO), las
infecciones gineco-obstétricas son quizá las más prevalentes en conjunto con la neumonía nosocomial y la
infección urinaria nosocomial. A continuación se presenta con más detalle cada una de ellas:
La neumonía nosocomial se define como la aparición de sintomatología respiratoria consistente en tos con
expectoración purulenta (empeoramiento en pacientes con patología respiratoria de base) después de 48
horas de hospitalización, asociado a cambios radiológicos (aparición de nuevos infiltrados o empeoramiento
de infiltrados previos), con un cultivo positivo para un patógeno compatible con el diagnóstico, de una muestra
del tracto respiratorio adecuadamente obtenida. Es importante contar con una adecuada historia clínica que
documente el deterioro respiratorio del paciente, así como con los criterios radiológicos. El criterio
microbiológico debe ser buscado siempre que se sospeche la infección, y el cultivo debe ser interpretado a la
luz del tipo de muestra y el conteo del número de unidades formadoras de colonias obtenido. Si el paciente se
encuentra ventilado en el momento de presentar la infección se considera una IAD, y debe verificarse que el
paciente lleve al menos 48 horas intubado para confirmar el diagnóstico de neumonía asociada al ventilador
(NAV).
La infección urinaria se define como la presencia de síntomas irritativos urinarios (disuria, polaquiuria,
tenesmo vesical, cambios en la coloración y el olor de la orina), asociados a urocultivo positivo, en ausencia
de otro foco que explique patología febril en el paciente. Si el paciente es usuario de sonda vesical 48 horas
antes del desarrollo de los síntomas, la infección se considera una IAD.
La infección de sitio operatorio es aquella asociada, no solo a la herida quirúrgica, sino al órgano u espacio
operados. Las infecciones de sitio operatorio ocurren dentro de los primeros 30 días en ausencia de prótesis y
hasta un año después en presencia de estas. Las infecciones de sitio operatorio se clasifican de acuerdo a la
profundidad de su localización en incisionales, que pueden ser superficiales o profundas (cuando han
comprometido la fascia muscular) y del órgano o el espacio (como en las peritonitis).
Las infecciones del torrente sanguíneo son diagnosticadas a través de hemocultivos y se clasifican en
primarias y secundarias (cuando tienen un foco infeccioso que la explica). Llamamos bacteremia a las
infecciones del torrente sanguíneo causadas por bacterias y fungemias a aquellas cuyo agente causal es un
hongo. De igual manera, las consideramos intrahospitalarias si aparecen después de 48 horas de
hospitalización. Si el paciente tiene un catéter venoso central, una línea arterial, un catéter central de
inserción periférica, un catéter para hemodiálisis o un catéter implantable de larga permanencia debe
considerarse la posibilidad de que el catéter sea el responsable de la bacteremia para lo cual evaluaremos el
tiempo de inserción del catéter, el cual debe ser mayor a 48 horas, y la concordancia entre los resultados de
los hemocultivos periféricos y la punta de catéter, o la diferencia en el tiempo de crecimiento entre los
hemocultivos periféricos y el hemocultivo tomado a través del catéter venoso central.
Los catéteres venosos centrales, las líneas arteriales, los catéteres centrales de inserción periférica, los
catéteres implantables de larga permanencia y los catéteres para hemodiálisis pueden presentar infecciones
de tejidos blandos sin infección sistémica (infección del torrente sanguíneo asociada). Esta se diagnostica
cuando se aprecia enrojecimiento alrededor del orificio de salida del catéter, a lo largo del tracto subcutáneo
(túnel), en el bolsillo que contiene el puerto del catéter implantable, o en el peor de los casos, cuando se
presenta trombosis séptica del vaso que ha sido canulado, con secreción purulenta del mismo.
Las infecciones ginecobstétricas nosocomiales son esencialmente dos: la endometritis, que consiste en la
infección de los restos ovulares después del parto, sea eutócico (natural) o por cesárea; y la dehiscencia de la
episiorrafia. La endometritis se debe considerar en toda mujer puérpera que consulta por fiebre y en quien
encontramos signos locales (vagina hipertérmica, loquios fétidos, dolor a la palpación pélvica, útero que no ha
involucionado de manera adecuada) y sistémicos (fiebre, leucocitosis, cayademia). El diagnóstico de
dehiscencia de episiorrafia lo hacemos en aquellas pacientes en quienes la episiorrafia presenta dehiscencia
espontánea con secreción purulenta o con hallazgos compatibles con absceso de la episiotomía.
5. INFECCIONES ASOCIADAS A LA ATENCIÓN EN SALUD (IAAS)
El Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos, a través de la Red
Nacional por la Seguridad Sanitaria (NHSN), aborda cuatro componentes en relación con diversos aspectos
de control y prevención de infecciones intrahospitalarias. Estos cuatro componentes son: Seguridad del
paciente, Seguridad del personal sanitario, Bio-vigilancia e Investigación y desarrollo.
Según el protocolo del componente por la Seguridad del paciente3, elaborado por la CDC/NHSN, las
Infecciones Asociadas al Atención en salud (IAAS) se define como:
“Una condición localizada o sistémica resultado de un efecto adverso ante la presencia de un agente
infeccioso o sus toxinas, adquirida en un ambiente donde se presta la atención en salud durante el curso de
un tratamiento para otra condición médica. No debe haber evidencia de que la infección estaba presente o
incubando al momento de la admisión en el servicio de salud” 44
En términos generales, podemos afirmar que toda infección adquirida en el ámbito hospitalario es una
infección intrahospitalaria (IIH). Sin embargo, no todos los pacientes se encuentran hospitalizados en el
momento de presentar la infección, o no la adquirieron en un hospital, sino en un centro de atención de primer
nivel. Por esta razón, se ha utilizado el término de Infecciones Asociadas al Atención en salud, en su sentido
más amplio para incluir estos casos.
Existen ciertos criterios para determinar con la mayor certidumbre posible el diagnóstico de IAAS.
Criterios de IAAS45
Si un paciente presenta signos o síntomas relacionados a una infección después de las primeras 48
horas de hospitalización. (ya que la probabilidad de que se trate de una infección adquirida en la
comunidad es muy baja.)
Si el paciente es diagnosticado en la siguiente semana al egreso. (porque lo más probable es que la
infección se haya adquirido en la institución prestadora del servicio.)
No toda infección diagnosticada en un paciente hospitalizado es una IIH. Si el paciente ingresa infectado,
y su diagnóstico de egreso es la misma infección, si el paciente manifiesta una infección que venía en
periodo de incubación, o una infección adquirida por vía transplacentaria (de madre a hijo antes del
nacimiento) estas infecciones son extrahospitalarias. Por ello, se enfatiza e insiste en que la infección
debe ser adquirida en el hospital o IPS para ser considerada una IAAS.
44
Centers for Disease Control and Prevention. The National Healthcare Safety Network (NHSN) Manual: Patient safety component protocol. Atlanta‐ USA
2009.Disponible en: http://www.cdc.gov/nhsn/PDFs/pscManual/pscTOC_current.pdf
45
Ibid 44
5.2. Factores de Riesgo para Adquirir IAAS
Una enfermedad infecciosa implica la interacción entre un hospedero susceptible (el que se infecta), con un
microorganismo (bacterias, hongos, virus, parásitos, etc.) o sus toxinas (Vg. las intoxicaciones alimentarias
por toxina termoestable del Staphylococcus aureus) en un medioambiente dado (en este caso, el
medioambiente hospitalario o de las IPS en general).
Cada uno de estos elementos puede constituirse en un factor de riesgo para la adquisición de una IAAS. Así
por ejemplo, el paciente hospitalizado es un ser humano enfermo, en quien la gravedad de su patología, la
complejidad de su tratamiento, el requerimiento de procedimientos invasivos, lo pone en una condición de
vulnerabilidad, para adquirir IAAS. Por su parte, el medioambiente hospitalario alberga una flora con
características diferentes a la habitual de la comunidad, mediada por el efecto de selección ejercido por los
antibióticos, que hace de los microorganismos allí presentes agentes más resistentes.
La interacción entre este individuo enfermo y los microorganismos puede verse facilitada cuando hay una
concentración de hospederos susceptibles con pacientes ya infectados, pudiendo ocurrir la transmisión del
microorganismo a un nuevo hospedero susceptible: este proceso históricamente se conoció como contagio.
El riesgo de infección en los centros de atención ambulatoria es considerado comúnmente bajo. Sin embargo,
pocos investigadores han evaluado sistemáticamente la ocurrencia y dinámica de la transmisión e infección
en poblaciones ambulatorias y los datos disponibles son escasos y desactualizados. Las dos principales
razones para la inexistencia de los datos son la dificultad para diagnosticar infecciones asociadas a la
atención prestada en pacientes en el ámbito ambulatorio y poder distinguirlas de las infecciones adquiridas en
la comunidad.
De acuerdo a la opinión de expertos reportada en la literatura científica publicada en los años 90, la evidencia
disponible indicaba que el riesgo de una infección asociada a la atención en salud era sustancialmente menor
comparado con el riesgo presentado en hospitales. Una revisión de la literatura realizada desde 1960 hasta
1990 identificó 53 reportes documentando trasmisión de infecciones asociada al atención en salud (IAAS) en
consultorios de medicina general, clínicas y departamentos de emergencias4, consultorios y clínicas de
oftalmología5 consultorios odontológicos6 y centros de medicina alternativa7. La identificación de rutas de
trasmisión como fuente común8, persona a persona9, y en el aire o por gotas10. Los agentes más
frecuentemente fueron Mycobacterium spp., virus de hepatitis B, sarampión, rubeola y adenovirus, los brotes
de IAAS reportados en unidades de cuidado ambulatorio fueron relacionados principalmente a procedimientos
médicos invasivos. Un reciente estudio observacional de corte trasversal realizado en España para identificar
los eventos adversos en 48 unidades de atención primaria reportó un total de 1074 eventos en 971 consultas
médicas (7,7%) de los pacientes presentaron más de un evento)46. De estos el 55,5% fueron relacionados a
medicación; las IAAS representaron el 7,4% de los eventos reportados, principalmente trauma y/o infección
46
Aranaz‐Andres JM et al. A study of the prevalence of adverse events in primary healthcare in Spain. European Journal of Public Health, 2011 [E‐pub
November 29, 2011] doi:10.1093/eurpub/ckr168.
del sitio operatorio (5,1%). La prevalencia puntual estimada de eventos adversos detectados fue de 1,1%.
Curiosamente, el 64,3% de las IAAS fueron eventos adversos y el 78,9% de las IAAS fueron consideradas
como claramente evitables.
En instituciones de estancias prolongadas de pacientes, muchos factores que conducen a las IAAS se han
identificado: la ausencia de profesionales y políticas de control de infecciones, insuficiencia de personal y
personal poco calificado, turnos de trabajo prolongados, terapia antibiótica inapropiada; visitas médicas poco
frecuentes, y elevada frecuencia de contacto social incrementando el riesgo de trasmisión cruzada. Otros
factores de riesgo identificados para la colonización microbiana y la infección que son típicos de la población
de edad avanzada, son la desnutrición, el estado de inmunosupresión, cateterismo urinario a largo plazo,
tubos de alimentación, úlceras por presión, y la inmovilidad crónica.
Los datos disponibles de la carga de las IAAS en estos lugares siguen siendo limitados y se necesita más
investigación con urgencia para determinar la magnitud del problema y sus implicaciones para la seguridad
del paciente. Más importante aún, se han hecho muy pocos esfuerzos para adaptar y aplicar políticas de
control de infecciones y recomendaciones en estos entornos que tengan en cuenta los factores de riesgo
específicos en ancianos, las infraestructuras y los recursos disponibles en instituciones de hospitalizaciones
prolongadas, el tipo de asistencia prestada, y los riesgos de transmisión debido a los estilos de vida y de
relaciones sociales.
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5.3.1. El papel de las manos en la transmisión de microorganismos en los
centros de atención ambulatoria.
Si bien se ha demostrado que las manos los trabajadores de la salud desempeñan un papel crucial en la
transmisión de patógenos en el ámbito hospitalario52, sigue siendo difícil definir el papel de las manos en la
trasmisión en atención ambulatoria / primaria. Varios estudios llevados a cabo en estos lugares muestran que
las manos de los trabajadores de la salud están contaminadas por microorganismos potencialmente
patógenos. De muestras microbiológicas tomadas de las manos de los médicos en una unidad de cuidado
pediátrico primario y consultorios de dermatología Cohen y colaboradores aislaron Staphylococcus spp.
(85,4% y 84,6% de los casos respectivamente) S. Aureus (56,4% y 69,2% respectivamente) y SARM (9,1% y
7,7% de los casos respectivamente)53,54 Girier y Le Goaziou detectaron la presencia de bacterias en las
manos de los practicantes, estetoscopios y tensiómetros en el 9% de las muestras tomadas. En las manos de
oftalmólogos fue encontrado cultivo positivo de al menos un patógeno residente y uno transitorio en el 97,2%
y 22,2% de los casos respectivamente55.
En una unidad de diálisis, fue recuperado ácido ribonucleico de la hepatitis C (VHC) en 23,7% de las
muestras de las manos de los trabajadores que cuidan de pacientes positivos para VHC. El ARN también fue
recuperado en el 8% de las muestras de trabajadores de la salud que cuidan de pacientes negativos para
VHC. (p<0.003) y en el 3,3% de las muestras de trabajadores de la salud que ingresan a la unidad de diálisis
antes de cualquier contacto con los pacientes. Las manos de los pacientes pueden estar también colonizadas
o contaminadas. Un estudio realizado entre pacientes colonizados con enterococos resistentes a la
vancomicina quienes recibían hemodiálisis en cuidado ambulatorio demostró que sus manos estaban
colonizadas con el microorganismo (36%) y que las sillas, sillones de hemodiálisis para pacientes de consulta
ambulatoria y batas de los trabajadores de la salud fueron contaminados por las mismas bacterias (58%, 48%
y 20%, respectivamente)56. Resultados similares, aunque con diferentes microorganismos, fueron
encontrados en centros de atención ambulatoria a pacientes con fibrosis quística57.
52
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determinantes para candidemia en un brote de pacientes pediátricos que recibieron nutrición parenteral58 y
en un caso de otitis media por tuberculosis59. La trasmisión por medio de las manos fue el principal
determinante sospechoso de infecciones adquiridas en la comunidad por MRSA entre los trabajadores de la
salud en una clínica para pacientes ambulatorios60. Finalmente las uñas artificiales de una enfermera fueron
identificados como la causa de la transmisión de un brote de infección del torrente sanguíneo por Serratia
marcescens de cinco pacientes que recibieron diálisis a través de catéteres tunelizados61.
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6. REACCIONES DE LA PIEL RELACIONADAS CON LA HIGIENE DE MANOS
Hay dos grandes clases de reacciones de la piel asociadas con la higiene de manos:
Esta dermatitis cursa con niveles séricos elevados de IgE y eosinofilia; se presenta generalmente en personas
con antecedentes familiares o personales de alergia, las personas afectadas son más propensas a sufrir
dermatitis por contacto durante la exposición a alérgenos tópicos, incluye síntomas que pueden ser desde un
poco de sequedad hasta irritación, prurito incluso fisuras en la piel y sangrado.
El segundo tipo de reacción de la piel, es la dermatitis de contacto representa una alergia a algunos
ingredientes que contienen los productos de higiene de manos, esta dermatitis cursa con una inflamación
localizada, pudiendo ser aguda o crónica, provocada por sustancias en contacto con la piel.
Una importante causa de irritación crónica, es el uso frecuente y repetido de productos de higiene de manos,
especialmente jabones y otros detergentes.67
El potencial de que los detergentes causen irritación de la piel varía considerablemente y puede ser reducido
por la adición de humectantes. La irritación asociada con jabones antimicrobiales puede ser atribuible a un
agente antibacterial o a otros ingredientes de la formulación. Los trabajadores frecuentemente se quejan de
una sensación de sequedad o quemazón, la piel se siente áspera y con descamación o fisuras.
Adicionalmente, existen dos protocolos semejantes para examinar la tolerancia de la piel y la aceptación de
los productos por los trabajadores68, dichos métodos están basados en:
1. Evaluación objetiva de la tolerancia dermatológica por un investigador usando una escala validada
2. Evaluación subjetiva por parte del trabajador acerca de sus propias condiciones de piel y de las
características del producto
El protocolo más simple está hecho para ser usado para evaluar un solo producto en un tiempo corto (3 a 5
días después de su uso) y en el largo plazo (1 mes después de usarlo). Es fácil de implementar bajo
condiciones ordinarias.
65
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Los productos de la higiene de manos dañan la piel causando la reducción de los restos de los lípidos y la
disminución de la cohesión de los corneocitos y de la capa córnea69.
Entre estos la principal preocupación es la reducción de la barrera de lípidos que puede ser una consecuencia
del contacto con detergentes que contienen emulsificantes de los lípidos y alcoholes con disolventes de
lípidos70. El frecuente lavado de las manos conduce a una progresiva reducción de los lípidos de la superficie,
generando una profunda acción de los detergentes dentro de las capas superficiales de la piel. Durante las
temporadas secas y en individuos con pieles secas, esta depleción de lípidos ocurre más rápidamente. El
daño en la piel también cambia la flora de la piel, ocasionando la colonización más frecuente por bacilos
Gram-negativos7172.
Numerosos reportes confirman que las formulaciones hechas a base de alcohol son bien toleradas y
frecuentemente asociadas con mejor aceptabilidad y tolerancia que otros productos de higiene de
manos73747576.
La piel que está dañada por una exposición repetida a detergentes puede ser más susceptible de irritación
ante la exposición a otros tipos de formulaciones antisépticas para las manos, incluyendo preparaciones
hechas a base de alcohol. Graham y sus colaboradores reportaron tasas bajas de reacciones cutáneas
adversas a un producto de higienización de manos hecho a base de alcohol (clorexidina, triclosan)77.
Otros factores que pueden contribuir a la dermatitis asociada con limpieza frecuente de las manos incluye el
uso de agua caliente para el lavado de las mismas, falta en el uso de loción o crema suplementaria y quizás la
calidad de las toallas de papel. Otro factor para tener en cuenta es la alergia al látex que podría también
contribuir a la dermatitis en las manos de los trabajadores78.
Respuestas alérgicas a los agentes antisépticos incluyendo yodo o yodóforos, clorhexidina, triclosan y
alcoholes81-82, han sido reportadas también como posibles reacciones tóxicas en relación con la absorción
dermatológica de productos. La dermatitis de contacto atribuida a las soluciones para el frote de las manos a
69
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base de alcohol es muy poco común. La vigilancia en un hospital de Suiza donde una solución de este tipo,
a base de alcohol de manos comercial, ha sido usada por más de 10 años identificó un solo caso
documentado de alergia al producto. A finales del 2001, un estudio relacionado con las reacciones adversas a
populares soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en los Estados Unidos mostró solo un
caso de reacción a ese producto83. Sin embargo, con el creciente uso de estos productos por parte de los
trabajadores, es probable que verdaderas reacciones alérgicas ocasionalmente encontradas. Hay pocos
reportes de dermatitis de contacto a raíz del uso de alcohol etílico y uno relacionado con urticaria ocasionada
por el contacto con etanol84. Más recientemente, Cimiotti y sus colaboradores reportaron reacciones adversas
asociadas con soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En la mayoría de los casos,
enfermeras que presentaron síntomas fueron capaces de reiniciar el uso del producto después de una
pequeña pausa85, este estudio genera alertas por posibles reacciones de la piel a preparaciones de
soluciones para el frote de las manos a base de alcohol. En contraste, Kampf y sus colaboradores86 en una
prueba a 27 personas con dermatitis atópica, no presentaron diferencias significativas en la tolerancia de
soluciones para el frote de las manos a base de alcohol en comparación con controles normales.
Reacciones alérgicas a formulaciones hechas a base de alcohol pueden representar verdadera alergia al
alcohol, o alergia a otro producto constituyente87. Dermatitis de contacto o reacciones al contacto inmediato
como urticaria pueden ser causadas por etanol o isopropanol. Reacciones alérgicas pueden ser causadas por
componentes que pueden estar presentes como ingredientes inactivos de frotadores de manos a base de
alcohol, incluyendo fragancias, alcohol estearílico o alcohol isoestearilo, fenoxietanol, miristil alcohol,
propilenglicol, parabenos o cloruro de benzalconio8889
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alcohol que contienen humectantes; muchos estudios han demostrado que estos productos son tolerados
mejor por los trabajadores y están asociados con una mejor condición de salud si se comparan con jabón
neutro o jabón antibacterial94. En lugares donde el abastecimiento de agua no es seguro, los antisépticos sin
agua para las manos presentan ventajas adicionales sobre el jabón y el agua.
Los efectos de los productos para la higiene de manos varían considerablemente, dependiendo de factores
como el clima y condiciones ambientales. Por ejemplo, en los países tropicales y durante los meses de verano
en climas con altas temperaturas, la piel se mantiene mas hidratada que en ambientes fríos y secos. Los
efectos de productos también varían por el tipo de piel. En un estudio reciente, se encontró que enfermeras
con piel oscura tenían piel significativamente más saludable y también se evidencio menor irritación de la piel
que en las enfermeras con piel más blanca, en ambos casos se utilizó autoevaluación y también evaluación
de un observador97. Resultados de una encuesta a 282 enfermeras de un hospital Chino sugirió que la
dermatitis de las manos fue menos común entre este grupo que cuando se compara con aquellos en otras
partes del mundo98. En contraste, la prevalencia reportada de dermatitis fue 53.3% en una encuesta de 860
enfermeras japonesas, y el uso de crema de manos fue asociado con un 50% de reducción99. La necesidad
de productos hidratantes variará de acuerdo al atención en salud, ubicación geográfica y condiciones
climáticas. Para los trabajadores en riesgo de presentar dermatitis de contacto u otras reacciones adversas a
los productos de higiene de manos, se recomienda usar hidratante para las manos.
93
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Lociones para manos y cremas normalmente contienen humectantes, grasas y aceites que incrementan la
humedad de la piel; muchas pruebas controladas han mostrado que el uso regular de estos productos puede
ayudar a la prevención y tratamiento de la dermatitis causada por productos de higiene100101.
En una prueba hecha por McCormick y colaboradores102 se observo que las condiciones de la piel mejoraron
como resultado del frecuente y programado uso de una loción que contenía aceite, lo que llevó a un 50% de
incremento en la frecuencia de la limpieza de las manos entre los trabajadores. Estos investigadores
enfatizaron la necesidad de educar a los trabajadores en relación con el uso regular y frecuente de productos
para el cuidado de las manos. Sin embargo, la mayoría de los agentes hidratantes para la piel de las manos
no están esterilizados y de esta forma pueden contaminarse fácilmente. Estos han sido asociados también
con brotes en la UCI neonatal103. En particular si la loción es envasada nuevamente, los frascos pequeños
deben ser lavados y desinfectados entre los usos. Recientemente, cremas protectoras han sido vendidas para
la prevención de la dermatitis relacionada con la higiene de manos. Estos productos son absorbidos dentro de
capas superficiales de la epidermis y están diseñados para formar una capa protectora que no es removida
por un limpiador estándar de las manos. La evidencia de la eficacia de estos productos no es clara y por otra
parte el costo es elevado así que su uso es controvertido, particularmente cuando los recursos son
limitados104105.
El frecuente uso de guantes puede incrementar el riesgo de problemas en la piel. En un estudio entre
voluntarios saludables se observó que cuando un hidratante fue aplicado antes de usar los guantes, hubo una
mejora significativa en la hidratación de la piel106. Más recientemente, el uso de una presentación de guantes
con aloe vera resultó en el mejoramiento de la integridad de la piel y la disminución del eritema en 30 mujeres
con problemas de piel seca de origen ocupacional107.
Además de evaluar la eficiencia y aceptabilidad de los productos del cuidado de las manos, los comités
encargados de la selección de dichos insumos deben prestar atención a los efectos potenciales que los
productos con aceite pueden tener en la integridad de los guantes y en la eficacia de los agentes antisépticos
usados, así como el hecho de que muchos de los productos no están esterilizados y pueden contaminarse
fácilmente.
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7. FACTORES A CONSIDERAR CUANDO SE SELECCIONAN PRODUCTOS PARA
LA HIGIENE DE MANOS
Para lograr una alta tasa de aceptación de la higiene de manos, los trabajadores necesitan educación, contar
con guías claras, conocimiento de riesgo de enfermedades infecciosas y productos adecuados para la higiene
de manos108,109,110 La selección de productos para la higiene de manos es un componente clave para el
desarrollo de esta estrategia y al mismo tiempo una tarea difícil. La implementación de esta iniciativa requiere
de la presencia de un comité multidisciplinario (ejemplo: profesionales de control y prevención de infecciones,
profesionales de salud ocupacional y personal administrativo entre otros) y esfuerzos para evaluar factores
relacionados con productos de higiene de manos.
La eficacia antibacterial de los agentes para higiene de manos es garantizada por los laboratorios que
proveen dichos productos. Otros aspectos como disponibilidad continua, almacenamiento, y costos deberían
también tomarse en cuenta en dicho comité para garantizar viabilidad y sostenibilidad.
108
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7.1.1. Preferencias estéticas
Fragancia
Productos con fragancias fuertes pueden llevar a que no sean utilizados y que produzcan síntomas
respiratorios en trabajadores de la salud que sean alérgicos a perfumes o fragancias. Muchos pacientes se
quejan por productos perfumados, especialmente en oncología. Así que esta consideración debe ser tenida
en cuenta en el momento de la selección del producto.
Consistencia (textura)
Actualmente el personal de la salud cuenta con productos para la fricción de las manos a base de alcohol y
glicerinaetre otros.124,125. Aunque más costosos que las soluciones, los geles han empezado a ser las
preparaciones a base de alcohol para frotar la piel más populares en muchos países. Debido a sus
formulaciones, algunos geles pueden producir una sensación de humectación.
Esta diferencia respecto a la consistencia no ha sido asociada con una mejor tolerancia o un incremento en la
relación de aceptación con el lavado de manos en un estudio controlado126. Un estudio prospectivo de
intervención y un estudio comparativo han mostrado que el uso de formulación de gel fue asociado con una
mejor condición de la piel y una mayor aceptación127,128. Sin embargo, vale la pena repetir que las primeras
generaciones de formulaciones de gel han reducido la eficiencia antimicrobial comparada con soluciones129,130
Un reciente estudio sugiere que la eficiencia antibacterial de geles hechos a base de alcohol puede depender
principalmente de la concentración y el tipo de alcohol en la formulación131.
Las soluciones tienen generalmente una consistencia similar al agua mientras algunas son suavemente
viscosas. Estas se secan generalmente más rápido que los geles o espumas y puede ser menos probable
que se produzca una sensación humectante. Es más probable que estas goteen de las manos hacia el piso
durante su uso, y que ese goteo ocasione manchas en el piso bajo los dispensadores en algunos hospitales.
Las soluciones frecuentemente tienen un olor fuerte a alcohol más que los geles132.
Las espumas se usan con menos frecuencia y son más costosas, pero pueden producir una sensación mas
fue de resequedad con el uso repetido y pueden tomar más tiempo para secarse. Algunos fabricantes de
espumas recomiendan que la cantidad que se use sea generosa por cada aplicación.
124
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7.1.2. Consideraciones prácticas
Accesibilidad al producto
Muchos estudios sugieren que la frecuencia de limpieza de las manos está determinada por la accesibilidad a
los insumos para la higiene de manos133,134 Un proveedor es esencial para asegurar una continua provisión
de los productos. Si los productos industriales no están disponibles o son muy costosos, pueden ser
elaborados localmente. La OMS identifico y validó dos formulaciones a base de alcohol y una guía local de
producción. Sin embargo si un simple método es propuesto, es difícil realizar el control de calidad de
productos hechos localmente, es necesario que se introduzcan métodos más sofisticados en los cuales sea
viable monitorear la calidad necesitada. Igualmente hay que implementar la infraestructura necesaria para
garantizar la evaluación de los productos de higiene de manos y un equipo para su manejo específico.
Riesgo de contaminación
Frotadores de manos a base de alcohol tienen un riesgo bajo de contaminación135, a diferencia del jabón en el
cual la contaminación es más común136137. La barra de jabón multi-usos debe ser evitada porque es difícil
almacenarla barra en un lavamanos, con un incremento subsecuente de riesgo de contaminación. Aunque los
jabones líquidos son generalmente preferidos sobre las barras de jabón para el lavado de las manos, el riesgo
de contaminación en ambas presentaciones aun existe.138 139
Costo
La promoción de la higiene de manos es una medida altamente costo efectiva al igual que la introducción de
un sistema sin agua para la misma140,141
Aunque el costo de los productos para la higiene de manos continúa siendo un factor importante para los
departamentos responsables de la compra de estos productos, el nivel de aceptación por parte de los
trabajadores de la salud, es aún más importante. Un producto barato con características indeseables puede
desmotivar la higiene de manos entre los trabajadores de la salud y una pobre aceptación no es costo
efectiva.
Uno de los factores primordiales para el desarrollo y éxito de un programa de lavado de manos es la selección
de los productos antisépticos. En este aspecto hay que tener en cuenta dos componentes importantes: la
133
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eficacia y la aceptación por parte de los trabajadores de la salud. Los agentes antisépticos para lavado de
manos poseen características diferentes en cuanto a su espectro antimicrobiano, concentración utilizada,
rapidez de acción, actividad residual y uso clínico y aunque existen diversos protocolos internacionales (EN-
1499, EN-1500, E-1174, entre otros), para seleccionar el producto más eficaz, en general esta se debe hacer
con base en la evaluación de la capacidad que tienen los diferentes productos para reducir el número de
bacterias que pueden transmitir las manos contaminadas. Esto se hace de manera indirecta mediante la
medición del efecto inmediato después del lavado de manos, efecto residual medido como la presencia de
carga bacteriana después de 6 horas de utilizar guantes estériles, efecto acumulativo definido como la
actividad después de 5 días de múltiples aplicaciones.
Los elementos más importantes para elegir un antiséptico con respecto a la eficacia son el efecto inmediato y
el residual; las recomendaciones internacionales eligen a los agentes con una mayor capacidad de reducción
significativa de microorganismos en la piel intacta, que tengan, amplio espectro de actividad antimicrobiana,
rápido y persistente.
Las concentraciones son dadas como porcentaje del volumen (= ml/100 ml, abreviado % v/v), porcentaje de
peso (= g/100 g, abreviado % m/m), o el porcentaje de peso/volumen (= g/100 ml, abreviado % m/v). Diversos
estudios han evaluado la eficacia de los alcoholes solos en diversas concentraciones (la mayoría de
estudios), o en combinaciones de dos alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeñas cantidades
de hexaclorofeno, compuestos de amonio cuaternario (AC), yodo-povidona, triclosan, entre otros. La actividad
antimicrobiana de alcoholes resulta de su habilidad para desnaturalizar proteínas; los alcoholes tienen
excelente actividad germicida in vitro contra patógenos Gram positivos y Gram negativos, (incluyendo S.
142
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Lippincott, Williams and Wilkinns; 2004. p. 1339‐1355.
aureus resistente a oxacilina, Enterococo vancomicino resistente), M. tuberculosis, y una variedad de hongos,
sin embargo, tienen muy poca o prácticamente no tienen actividad contra esporas bacterianas o protozoarios
y muy pobre actividad contra algunos virus no lipofílicos. Las soluciones de alcohol que contienen 60-80% de
alcohol son las más eficaces y son rápidamente germicidas cuando se aplican a la piel, pero no tienen
apreciable actividad residual persistente.
Los alcoholes no son recomendables cuando las manos están sucias o visiblemente contaminadas con
materiales proteicos (por ejemplo, sangre). Sin embargo, el etanol e isopropanol puede reducir la carga
bacteriana viable sin eliminar la necesidad de lavarse las manos con agua y jabón siempre que ocurre esta
contaminación.
La eficacia de los productos higiénicos basados en alcohol se puede afectar por una serie de factores como
el tipo de alcohol utilizado, la concentración de alcohol, tiempo de contacto, volumen de alcohol utilizado, y si
las manos están húmedas al momento de la aplicación del alcohol. Pequeños volúmenes (0.2- 0.5 ml) de
alcohol aplicado a las manos no son más eficaces que el lavado de manos con agua y jabón; así mismo, 1 ml
de alcohol es menos eficaz que 3 ml. El volumen ideal del producto para aplicar a las manos puede variar
para diferentes formulaciones, pero en general se considera adecuado si permite el frote higiénico por más de
15 segundos, es decir si las manos permanecen húmedas por al menos ese tiempo. Las toallitas impregnadas
con alcohol contienen sólo una pequeña cantidad de este producto y no son más eficaces que el lavado con
agua y jabón.
En general la CHG es un producto seguro pero el uso frecuente de lavado de manos con productos que
contienen concentraciones de 4% puede provocar dermatitis.
El yodo y la yodo-povidona tienen actividad bactericida contra bacterias Gram positivas y negativas, algunas
formadoras de esporas (Clostridium spp, Bacillus spp.), micobacterias, virus y hongos. Sin embargo, en las
concentraciones utilizadas en antisépticos (p.e. 7.5 10% de yodo-povidona), no suelen ser esporicidas.
Además, la actividad antimicrobiana del yodo puede verse afectada por el pH, temperatura, tiempo de
exposición, concentración total disponible, y la cantidad y el tipo de compuestos orgánicos e inorgánicos
presentes (como los alcoholes y detergentes).
Las formulaciones con yodo generalmente son toleradas pero a medida que haya mayor concentración, el
grado de irritación de la piel también puede incrementar y en general produce más dermatitis de contacto que
los otros antisépticos.
Compuestos de amonio Cuaternario (CAQ): Estos compuestos tienen nitrógeno unidos directamente
a cuatro grupos alquilo, que puede variar considerablemente en su estructura y complejidad. En este
grupo se incluyen productos como cloruro de benzalconio, cloruro de bencetonio, cetrimida, entre
otros. La actividad antimicrobiana de este grupo de compuestos parece ser a consecuencia del daño
que produce sobre la membrana citoplasmática del microorganismo.
Los CAQ se consideran más activos contra bacterias Gram positivas que contra bacilos Gram negativos y con
actividad débil contra micobacterias y hongos. Su actividad antimicrobiana se ve afectada negativamente por
la presencia de material orgánico, agua y materiales grasos.
Positivos Negativos
Clorhexidina +++ ++ ++ + + + -
Triclosan +++ ++ ? ? ± ±e -
Comp. A. ++ + + ? ± ± -
Cuaternario
Tabla 2. Actividad Antimicrobiana y resumen de las propiedades de los antisépticos utilizados en higiene de
manos.
Factores relacionados con la selección de productos antisépticos para el lavado de manos Si bien uno de los
factores más importantes en el momento de introducir un nuevo antiséptico al centro hospitalario es su
143
Pittet D. Compliance with hand disinfection and its impact on hospital‐acquired infections. J Hosp Infect. 2001;48 Suppl A:S40‐6
potencia y eficacia, antes de implementar su introducción es necesario tener en cuenta otros factores que
pueden facilitar el éxito de un programa de lavado de manos.
a. Prueba piloto: Se recomienda realizar una prueba piloto, con el fin de identificar las ventajas y desventajas
de los diferentes productos. En esta prueba se debe considerar la evaluación de:
Costos: este aspecto es uno de los factores primordiales en la toma de decisiones. Sin embargo, hay
que recordar que el costo no solo es el precio del compuesto sino se deben tener en cuenta las
presentaciones, la necesidad de reenvase, uso de dispensadores exclusivos, forma de
almacenamiento, etc.
Identificar las interacciones conocidas entre los productos utilizados para la limpieza de las manos y
el cuidado de la piel y los tipos de guantes utilizados en el centro, por ejemplo.
Características del centro hospitalario, es decir qué tipo de pacientes son atendidos, actividades que
se realizan y su frecuencia.
En conclusión al introducir un programa de higiene manos es fundamental que las instituciones no solo se
concienticen del costo/beneficio de una buena observancia sino que en el momento de su implementación se
tomen las decisiones correctas en la selección del antiséptico con el fin de lograr un mayor impacto a corto,
mediano y largo plazo.
8. REVISIÓN DE LOS PRODUCTOS USADOS PARA LA HIGIENE DE MANOS
8.1. Agua
El propósito de la rutina del lavado de las manos durante el cuidado del paciente es remover las impurezas y
el material orgánico así como también la contaminación microbiana adquirida por contacto con pacientes o el
ambiente.
Mientras que el agua es frecuentemente llamada como ‘’un solvente universal’’, esta por sí sola no puede
remover directamente sustancias hidrofóbicas como grasas y aceites frecuentemente presentes en las manos
sucias. Para asegurar la adecuada higiene de las manos, el jabón o detergente deben ser frotados en todas
las superficies de ambas manos, seguido por el enjuague y secado. Así que el agua por sí misma no es
adecuada para la limpieza de las manos sucias.
El agua de los grifos en las instituciones pueden ser una fuente de infecciones nosocomiales. Una
investigación hecha por Medline entre 1966 y 2001, encontró 43 brotes, de los cuales 69% podrían estar
relacionados con el almacenamiento de agua en tanques, con el agua de los grifos y con el agua de las
duchas144 145. Incluso si las prácticas de higiene de manos son realizadas correctamente, una posible ruta
para transmitir estos organismos del agua al paciente, podría ser a través de las manos de los trabajadores
de la salud.
Además de que el agua del grifo es una posible fuente de contaminación por microorganismos, esta puede
incluir sustancias que pueden interferir con las actividades microbiales de antisépticos y desinfectantes.
Las características químicas y microbiológicas del agua usadas para el lavado de manos en instituciones del
atención en salud, deben cumplir con regulaciones locales, la institución es responsable por la calidad del
144
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agua una vez que esta ingrese al edificio. En Europa la calidad de agua potable en edificios públicos es
regulada por la comisión europea. En Francia las guías nacionales para eventos de atención en salud han
propuesto recientemente para la calidad del agua.
Si se sospecha que el agua de una institución ha sido contaminada, esta puede ser microbiológicamente
segura si se filtra o desinfecta.
Los desinfectantes incluyen cloro, monocloramina, dióxido de cloro, ozono e irradiación ultra violeta. El cloruro
en forma gaseosa o liquida es uno de los químicos más comunes para este propósito, pero es propenso a
generar productos potencialmente tóxicos en el agua tratada. El ozono tiene altos costos de instalación; la
monocloramina al ser un poco más lenta que el cloro en su acción microbicida deja un residuo desinfectante y
es más probable que genere menos sustancias toxicas.
El primer paso de un tratamiento del agua convencional es la remoción de la mayoría de materia orgánica y
partículas a través de sedimentación y filtración. El agua es desinfectada antes de entrar al sistema de
distribución. Es importante mantener un residuo desinfectante en el agua tratada mientras está circulando,
para limitar el crecimiento de microorganismos en el sistema de distribución y para desactivar cualquier
patógeno que pueda entrar al sistema de distribución a través de conexiones cruzadas, goteo, filtración y
reflujo. Sin embargo, niveles convencionales de residuos desinfectantes podrían ser ineficientes contra un
flujo masivo de contaminación147.
Radiación ultravioleta es una alternativa potencial a la desinfección química en pequeños sistemas de agua,
solo si esta agua es libre de materia suspendida, turbiedad y color. La principal desventaja es que el
tratamiento ultravioleta no deja residuo desinfectante148.
En Japón, la regulación establece el uso de agua estéril para el lavado de manos antes de una cirugía. Sin
embargo un estudio japonés demostró que el conteo de bacterias en las manos fue esencialmente el mismo
sin tener en cuenta el tipo de agua usado y enfatizo en la importancia de mantener un residuo libre de cloro
mayor al 0,1 ppm en agua del grifo149
Se considera que el agua potable podría ser ideal para el lavado de las manos, evidencia disponible no apoya
la necesidad del uso de agua potable para el lavado de manos. En un área rural de Bangladesh con limitación
de recursos, la educación y promoción del lavado de manos con jabón básico y agua disponible redujo
147
LeChevallier M. The case for maintaining a disinfectant residual. Journal of the American Water Works
Association, 1999, 91:86 ‐94
148148
Twort AC, Ratnayaka DD, Brant MJ, Water supply, 5th ed. London, Arnold Publishers/IWA Publishing,
2003.
149
Furukama KTT, Suzuki H Norose Y. Are sterile water and brushes necessary for handwashing before
surgery in Japan? Journal of Nippon Medical School,2005, 72: 149‐154.
significativamente la difusión de enfermedades diarreicas en todos los grupos de edad150. Un estudio similar
realizado en Pakistán corroboro estos hallazgos151.
Sin embargo si el agua se considera potencialmente contaminada para el lavado de manos, el solo uso de
jabón antibacterial podría no ser suficiente. Las manos lavadas podrían requerir mayor descontaminación con
soluciones antisépticas especialmente en áreas de poblaciones de alto riesgo, mientras se realizan acciones
para mejorar la calidad del agua a través de un mejor tratamiento y desinfección.
Instituciones para el atención en salud en muchas partes del mundo en vía de desarrollo podrían no contar
con acueducto, o esta podría estar disponible intermitentemente, un sistema para suplir agua
intermitentemente frecuentemente tiene más altos niveles de contaminación. El almacenamiento en un
tanque es la medida que se toma en los lugares en los que se cuenta con suministro deficiente, sin embargo
este tipo de agua es conocida por ser propensa a contaminación a menos que esta sea almacenada y usada
correctamente y podría requerir un tratamiento en el punto de uso y/o ser desinfectada en el lugar de
almacenamiento.
Contenedores para almacenar el agua deben ser limpiados y desinfectados frecuentemente y cuando sea
posible secarlos. Poner las manos u objetos contaminados en el agua almacenada debe evitarse.
El CDC ha desarrollado guías para obtener un sistema seguro de disposición de agua en los países en vía de
desarrollo152, los cuales han sido validados en Kenia y han sido adaptados a otros países de África y Asia. De
acuerdo a las recomendaciones incluidas en este documento, el agua potable debe ser usada para el lavado
de las manos153.
150
Shahid NS et al. Hand Washing with soap reduces diarrhoea and spread of bacterial pathogens in a
Bangladesh village. Journal of Diarrhoea Diseases Research, 1996, 14: 85‐89.
151
Luby SP et al. Effect of intensive handwashing promotion on childhood diarrea in high‐risk communities
in Pakistan: a randomized controlled trial. JAMA, 2004,291: 2547‐2554.
152
Safe wáter system and hand washing quide for health care workers, 4th ed, Atlanta, GA, Centers for
Disease Control and Prevention, 2005.
153
Parker AA et al. Sustained high levels of estored drinking water treatment and retention of hand‐ washing
knowledge in rural Kenyan households following a clinicbased intervention. Epidemiology and Infection,
2006, 134:1029‐1036.
irritación de la piel. El uso del agua muy caliente para el lavado de las manos debe evitarse dado que esta
incrementa las posibilidades de lesiones de la piel154.
El estudio concluyo que no hay diferencia significativa en la eficiencia de los métodos. Reusar o compartir
toallas debe evitarse dado el riesgo de transmisión de infecciones, en una comparación de métodos para
demostrar la eficiencia de la higiene de las manos a través de la remoción de los microorganismos, el secado
con aire caliente fue peor que las toallas de papel158. Este se contrasta con otro estudio que encontró que los
secadores de aire caliente son los más eficientes si se comparan con toallas de papel o tela sin embargo loa
secadores de aire pueden ser menos prácticos dado que se necesita más tiempo para secar las manos159.
Además un estudio sugirió que algunos secadores de aire pueden producir trasmisión de patógenos por
aerosoles, se necesitan más estudios para generar recomendaciones sobre este aspecto. Idealmente las
manos deben secarse usando toallas de papel individual o secadores de manos que pueden secar
efectivamente y tan rápido como se hace con las toallas de papel además ha sido probado que no se asocian
con transmisión de patógenos por aerosoles.
Cuando se usan toallas limpias o desechables es importante absorber el agua por medio de toques y no
frotar con toallas para evitar que se generen escoriaciones en la piel ya que esto puede producir que las
154
Berardesca E et al. Effects of water temperature on surfactant‐induced skin irritation. Contact Dermatitis,
1995, 32:83–87.
155
Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch‐contact‐associated
bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection, 1997, 119:319–325.
156
Patrick DR, Findon G, Miller TE. Residual moisture determines the level of touch‐contact‐associated
bacterial transfer following hand washing. Epidemiology and Infection, 1997, 119:319–325.
157
Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from
washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249.
158
Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from
washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249.
159
Ansari SA et al. Comparison of cloth, paper, and warm air drying in eliminating viruses and bacteria from
washed hands. American Journal of Infection Control, 1991, 19:243–249.
bacterias u otros microorganismos colonicen la piel160. Las lesiones en la piel hacen que se disminuya el
cumplimiento de las prácticas de higiene de manos.
Sin embargo en varios estudios, el lavado de manos con jabón básico no pudo remover los microorganismos
de las manos de los trabajadores de la salud. El lavado de manos con jabón básico puede resultar en un
incremento paradójico de los conteos bacteriales en la piel. Dado que los jabones pueden estar asociados con
irritación en la piel y resequedad. Ocasionalmente los jabones han sido contaminados, lo cual conlleva a la
colonización de las manos de los trabajadores de la salud162. Sin embargo hay alguna evidencia de que la
amenaza de transmitir microorganismos a través del lavado de manos con barras de jabón es mínima163.
8.6. Alcoholes:
La mayoría de las soluciones antisépticas para higiene de manos con base en alcohol contienen etanol,
isopropanolol o n propanolol o una combinación de 2 de estos productos. Las concentraciones son dadas o
por porcentaje de volumen o (ml/100ml, abreviado % v/v), porcentaje de peso (g/100 g, abreviado % m/m =) o
porcentaje de peso sobre volumen (g/100ml abreviado porcentaje de m /v). Estudios de alcoholes han
evaluado el uso de alcoholes individuales en diferentes concentraciones (mayoría de estudios), combinación
de 2 alcoholes, o soluciones de alcohol que contienen pequeñas cantidades hexaclorofeno, compenentes de
amonio cuaternario (QAC), yodo-povidona, triclosan o Clorexidina164165.
160
Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel.
American Journal of Infection Control, 1998, 26:513–521.
161
Rotter M. Hand washing and hand disinfection. In: Mayhall CG, ed. Hospital epidemiology and infection
control, 2nd ed. Philadelphia, PA, Lippincott Williams & Wilkins, 1999:1339–1355.
162
Sartor C et al. Nosocomial Serratia marcescens infections associated with extrinsic contamination of a
liquid nonmedicated soap. Infection Control and Hospital Epidemiology, 2000, 21:196–199.
163
Larson EL et al. Changes in bacterial flora associated with skin damage on hands of health care personnel.
American Journal of Infection Control, 1998, 26:513–521.
164
Ayliffe et al. Hand disinfection: a comparison of various agents in laboratory and ward studies. Journal of
Hospital Infection, 1988, 11:226–243.
165
Larson EL, Eke PI, Laughon BE. Efficacy of alcohol‐based hand rinses under frequent‐use conditions.
Antimicrobial Agents and Chemotherapy, 1986, 30:542–544.
La actividad antimicrobial de los alcoholes proviene de su habilidad para desnaturalizar proteínas166.
Soluciones que contienen entre 60 y 80% de alcohol son más efectivas y con altas concentraciones son
menos efectivas. Esta contradicción proviene del hecho de que las proteínas no son desnaturalizadas
fácilmente en ausencia de agua167168. Las soluciones que contienen alcohol se pueden expresar en porcentaje
por peso (m/m), lo cual no se afecta por la temperatura mientras que el porcentaje de volumen (v/v) el cual si
puede ser afectado por temperaturas, gravedad especifica y concentración por reacción. Por ejemplo, 70% de
alcohol por peso es equivalente al 76,8% por volumen si se prepara a 15 grados centígrados o 80,5% si se
prepara a 25 grados centígrados las concentraciones de alcohol en soluciones antisépticas son
frecuentemente expresadas como un porcentaje por volumen169.
Los alcoholes tienen una excelente actividad germicida in-vitro para gérmenes Gram positivos y Gram
negativos (incluyendo gérmenes multirresistentes como MRSA)170
Sin embargo los alcoholes no tienen actividad contra esporas o quistes de protozoos, y una muy pobre
actividad contra algunos virus.
El uso frecuente de formulaciones que contienen alcohol para la asepsia de las manos tiende a causar
resequedad en la piel a menos que agentes humectantes o acondicionadores para la piel sean añadidos a las
formulaciones. Por ejemplo, el efecto de resequedad de alcohol puede ser reducido o eliminado al añadir 1-
3% de glicerol u otros agentes acondicionadores para la piel.
Una revisión sistemática que se realizo, con publicaciones encontradas entre 1992 y 2002 en la cual se
buscaba establecer la efectividad de soluciones a base de alcohol para la higiene de manos mostró que estas
soluciones remueven organismos con mayor efectividad, requieren menos tiempo, y producen menor irritación
en la piel, que el lavado de manos con jabón y agua u otros agentes antisépticos. La disponibilidad de
soluciones a base de alcohol cerca a la cama del paciente mostro aceptación e incrementó en la adherencia
entre los trabajadores de la salud.
166
Walter CW. Disinfection of hands. American Journal of Surgery, 1965, 109:691–693.
167
Price PB. Ethyl alcohol as a germicide. Archives of Surgery, 1939, 38:528–542.
168
Harrington C, Walker H. The germicidal action of alcohol. Boston Medical and Surgical Journal, 1903,
148:548–552.
169
United States Food and Drug Administration. Tentative final monograph for healthcare antiseptic drug
products; proposed rule. Federal Register, 1994:31441–31452.
170
Larson EL, Morton HE. Alcohols. In: Block SS, ed. Disinfection, sterilization and preservation, 4th ed.
Philadelphia, PA, Lea & Febiger, 1991:191–203.
8.7. Clorhexidina
Es una biguanida catiónica que fue desarrollada en el reino unido en los 50’s e introducida en los Estados
Unidos en los 70’s. La base de clorhexidina es apenas soluble en agua pero la forma de digluconato si es
soluble en el agua. La actividad antibacteriana de la clorhexidina parece ser atribuible a la fijación y
Se debe tener cuidado y evitar contacto con los ojos cuando se usan preparaciones con Clorhexidina ya que
este agente puede causar conjuntivitis o daños de la córnea. La ototoxicidad impide su uso en cirugías
involucrando el oído medio e interno.
8.8. Cloroxilenol
Cloroxilenol también conocido como para-cloro-meta-xenol (PCMX) es un producto que ha sido usado
ampliamente como un preservativo en cosméticos y otros productos y como un agente activo en jabones
antibacteriales. Este fue desarrollado en Europa en los 1920 y usado en Estados Unidos en los 50’s.
Larson concluyó que el cloroxilenol no es tan activamente rápido como la clorhexidina o los yodóforos, y su
actividad residual es menos pronunciada que la observada en la clorhexidina.
Las moléculas de yodo penetran rápidamente en las paredes celulares del los microorganismos e inactiva las
células al formar complejos con amino ácidos y grasas insaturadas, resultando afectada la síntesis de
proteínas y la alteración de las membranas celulares.
La actividad antibacterial de los yodóforos puede ser afectada por el PH, temperatura, tiempo de exposición,
concentración del yodo total disponible, y la cantidad y tipo de componentes orgánicos e inorgánicos que
están presentes (ejemplo: alcoholes y detergentes).
9. LA PRÁCTICA DE LA HIGIENE DE MANOS EN LOS TRABAJADORES DE LA
SALUD Y LA ADHERENCIA A LAS RECOMENDACIONES
En un estudio, los investigadores identificaron precedentes de poca adherencia a las medidas de higiene de
manos recomendadas durante las rutinas del cuidado del paciente. Las variables identificadas incluyen
categoría del profesional, servicio del hospital, momento de la semana y del día, y tiempo e intensidad del
cuidado del paciente, definido como el número de oportunidades para la higiene de manos por hora del
cuidado de pacientes. En 2834 oportunidades observadas para la higiene de manos, el promedio de
adherencia fue 48%. La tasa de adherencia más baja es de (36%) que fue hallada en UCI. La tasa de
adherencia más alta (59%) fue observada en pediatría, donde la intensidad promedio del cuidado de un
paciente fue más baja que en otro lugar (en promedio, 8 oportunidades por paciente por hora). Los resultados
de este estudio sugirieron que las indicaciones previas no fueron claras y tampoco fue fácil el acceso a la
higiene de manos en el punto de cuidado del paciente, en particular una solución para el frote de las manos a
base de alcohol, podría ayudar a mejorar la adherencia. Tres publicaciones recientes que evalúan la
implementación de las guías de higiene de manos del CDC en Estados Unidos tienden a estar de acuerdo
con estos resultados y consideraciones. Varios otros estudios han confirmado una relación inversa entre la
intensidad del cuidado del paciente y la adherencia a la higiene de manos.
Barreras percibidas a la adherencia relacionadas con la práctica de las recomendaciones de la higiene de
manos incluyen irritación de la piel causada por agentes de higiene de manos, falta de abastecimiento de
insumos para la higiene, interferencia en la relación de los trabajadores de la salud con el paciente, usar
guantes, olvido, falta de conocimiento de las indicaciones, tiempo insuficiente para la higiene de manos, alta
carga de trabajo, falta de personal, falta de información científica.
Algunas de las barreras percibidas para la adherencia a las indicaciones para la higiene de manos han sido
evaluadas o cuantificadas en estudios de observación.
Falta de conocimiento de las indicaciones para la higiene de manos, falta de reconocimiento de las
oportunidades de higiene de manos durante el cuidado del paciente y falta de consciencia del riesgo de
transmisión cruzada de patógenos son barreras para las buenas prácticas de la higiene de manos.
10. CONSIDERACIONES COMPORTAMENTALES EN HIGIENE DE MANOS
El comportamiento con respecto a la higiene de manos varia significativamente entre los trabajadores de la
salud, entre países, instituciones e incluso entre personas de la misma unidad de trabajo, lo que sugiere que
los aspectos individuales juegan un papel muy importante en este tipo de comportamientos; la psicología
social ha intentado entender estas relaciones y ha podido dar cuenta de cómo los factores individuales y las
cogniciones sociales podrían jugar un papel importante en la adopción de esta conducta171.
Dentro de los aspectos asociados con las variables cognitivas de orden social se podría señalar, basados en
estudios citados por la OMS, que el comportamiento se puede explicar como el producto de la percepción del
individuo acerca de sus interacciones, más que como una realidad, estas afirmaciones tienen su fundamento
más fortalecido bajo la premisa de que el sujeto se comporta de acuerdo con los modelos con los cuales tiene
contacto en el constante interactuar social117.
De acuerdo con Conner, (1995) la utilización de los modelos de cognición social en diferentes estrategias de
intervención relacionadas con el atención en salud, resultan bastante útiles si se enfoca el proceso en
variables cognitivas como el conocimiento, la motivación, la intención, la expectativa del resultado, la
percepción del peligro, el control comportamental percibido y las normas de comportamiento. Estas dos
últimas basadas en la percepción subjetiva del individuo con respecto a los demás172.
Existen diferentes componentes del modelo de comportamiento social que ayudan a explicar la conducta, y
por lo tanto su utilización es bastante útil en los procesos de enseñanza entre los que encontramos los niveles
inter e intra personal así como los niveles de comunidad, visto de esta manera el comportamiento se puede
traducir en una explicación de orden ecológica y así, valiéndose de la influencia del ambiente sobre el
individuo se puede lograr modificación del comportamiento.
La conducta relacionada con el atención en salud se ve afectada por los niveles intrapersonal, interpersonal y
los factores de la comunidad, tal como se ilustra en la siguiente tabla.
171
World Health Organization. Clean Care is Safer Care. WHO Guidelines on Hand Hygiene in Health Care. First Global Patient Safety Challenge Clean Care is
Safer Care. [En línea] 2010 [fecha de acceso 18 de febrero de 2010]. URL: disponible en:
http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597906_eng.pdf
172
Goldmann D. System failure versus personal accountability‐‐the case for clean hands. The New England Journal Of Medicine [serial on the Internet].
(2006, July 13), [cited March 4, 2010]; 355(2): 121‐123. Available from: MEDLINE with Full Text.
LOS FACTORES LAS CARACTERÍSTICAS DE LOS FACTORES DE LA COMUNIDAD
INTRAPERSONALES ORDEN INTERPERSONAL
Son redes sociales que existen formal e
Pueden traducirse en las Son los relacionados con los informalmente entre los individuos, entre
características del procesos interpersonales y los los grupos y las organizaciones. En un
individuo que afectan su grupos primarios del individuo, hospital por ejemplo un nivel de
comportamiento, como las como la familia, los amigos y los comunidad sería el servicio de urgencias.
creencias, los pares, los cuales proveen al sujeto Los niveles de comunidad son marcos
conocimientos sobre el de identidad de grupo y definición que sirven para explicar cómo los
tema específico, las de rol en el mismo. Los sistemas sociales funcionan y cambian y
actitudes y características trabajadores de la salud como como las comunidades y organizaciones
de la personalidad. cualquier otra persona pueden ser se conforman. El marco conceptual de
influenciados por el ambiente los modelos comunitarios de
social. El comportamiento es a organización está basado en las redes y
menudo influenciado por la presión en el apoyo social, enfocándose en la
del grupo de pares, lo cual indica participación activa y en el desarrollo de
que entre los trabajadores de la las comunidades, lo cual puede ayudar a
salud cualquier conducta tiene que resolver y evaluar los problemas
ser clara para la totalidad del relacionados con el comportamiento
grupo117. asociado al atención en salud117.
Las personas suelen comportarse de acuerdo con 2 factores principales; las pautas aprendidas a lo largo de
la historia y el moldeamiento que hace su grupo de pares de las mismas.
Un ejemplo de ello es la aplicación de los conocimientos adquiridos en casa cuando estamos en la escuela. Si
en casa aprendimos una forma específica de hablar con los demás pero en el contexto de la escuela esta
forma no es bien vista, o no es la comúnmente utilizada, debemos moldear nuestra forma de comunicarnos de
tal forma que sea efectiva allí en la escuela.
Comúnmente las personas necesitamos la conjunción de estos elementos para comportarnos de alguna
manera determinada, así mismo tenemos claro por el comportamiento de las personas a nuestro alrededor
que realizarlo es adaptativo para nosotros en este contexto.
Las bajas tasas reportadas de higiene de manos en personal de la salud en algunos períodos de observación
preestablecidos podrían explicarse mejor si se considera el nivel de control social de esta conducta173. Podría
ser la baja influencia positiva por modelamiento que reciben los trabajadores de la salud de parte de las
personas que ellos consideran están en niveles jerárquicos más altos.
Entendiéndose modelamiento como el aprendizaje que está basado en una situación social en la que al
menos participan dos personas; el modelo, que realiza una conducta determinada y el sujeto que realiza la
observación de dicha conducta; esta observación determina el aprendizaje, a diferencia del aprendizaje por
conocimiento, en el aprendizaje social el que aprende no recibe refuerzo, sino que este recae en todo caso en
el modelo; aquí el que aprende lo hace por imitación de la conducta que recibe el refuerzo.
173
Carol A. O'Boyle, Susan J. Henly, Elaine Larson, Understanding adherence to hand hygiene recommendations: The theory of planned behavior, American
Journal of Infection Control, Volume 29, Issue 6, December 2001, Pages 352‐360, ISSN 0196‐6553, DOI:
10.1067/mic.2001.18405.(http://www.sciencedirect.com/science/article/B6W9M‐45V7SXX‐2/2/db966ff91947f0e2e8725e9b3e17bc75
Aplicación de las ciencias sociales al campo del control de las infecciones
Muy pocos estudios han hecho uso de las ciencias sociales para la modificación de la conducta en los
campos relacionados con el atención en salud. Seto, (2000) citado por la OMS (2009) hace referencia a tres
factores que podrían ayudar a las intervenciones en esta área: la psicología social, el comportamiento
organizacional y el comportamiento de consumo.
Con respecto a la psicología social se ha encontrado que de acuerdo con las normas y las necesidades
específicas de los grupos, algunas conductas pueden llegar a implantarse en las comunidades en poco
tiempo y hacerse constantes. Por ejemplo, cuando condiciones de salud de la comunidad, como elevados
índices de enfermedad llevan a la adopción de nuevas costumbres, la norma se establece subjetivamente y el
control social es evidente174.
Turner, citado por Withbi (2006), entrega datos de grupos focales donde señala que la conducta de higiene
de manos se establece en el sujeto entre los 9 y los 11 años de edad probablemente al tiempo con el
aprendizaje del uso de las toallas, lo que explica la conducta autoprotectiva y ritualizada con respecto a la
infección. Sin embargo este aprendizaje se puede ver afectado cuando el individuo comparte sus patrones de
comportamiento con sus pares, lo que puede actuar en cualquiera de las dos vías, ya sea reforzando esta
174
William E. Oswald, Gabrielle C. Hunter, Andres G. Lescano, Lilia Cabrera, Elli Leontsini, William K. Pan, Valerie Paz Soldan, Robert H. Gilman Direct
observation of hygiene in a Peruvian shantytown: not enough handwashing and too little water Tropical Medicine & International Health vol. 13N° 11 pag
1421‐1428. 2008 Blackwell Publishing Ltd on 1365‐3156 PN: 1360‐2276 10.1111/j.1365‐3156.2008.02177US: http://dx.doi.org/10.1111/j.1365‐
3156.2008.02177.x
175
Ronnie Myers, Elaine Larson, Bin Cheng, Aaron Schwartz, Keith Da Silva and Carol Kunze lHand Hygiene Among General Practice Dentists: A Survey of
Knowledge, Attitudes J Am Dent Assoc 2008;139;948‐957.
conducta por medio de reconocimiento de la misma y por ser adaptativa para el grupo o castigándola
logrando que esta se deteriore.176
La investigación con trabajadores de la salud en el área de lavado de manos se ha hecho desde diferentes
puntos de vista, lo que ha arrojado resultados múltiples que indican la necesidad de abordar el tema desde
una perspectiva que incluya todos los enfoques de modificación de conducta, para lo cual es necesario tener
en cuenta no solo los postulados teóricos de cada uno de ellos sino también otros factores asociados a la
enseñanza.
Educación: los trabajadores de la salud deben ser instruidos en cómo, cuándo y por qué limpiar las
manos. El énfasis sobre las consecuencias de su comportamiento sobre la comunidad y el modelo
de comportamiento que representa puede ayudar en la modificación de las actitudes con respecto a
la higiene de manos117.
Motivación: basados en la influencia del papel del modelo y la presión de los pares percibida por el
médico, la profesión de enfermero, y el personal administrativo, la motivación requiere el apoyo
abierto y continuado con respecto a la higiene de manos como una prioridad institucional por parte
de la administración del hospital lo cual, poco a poco, se interpretará positivamente tanto en el
individuo como en los diferentes niveles de la organización. Tal apoyo debe ser integrado en un
clima total de seguridad dirigido por un Comité de Dirección de alto nivel, con programas visibles de
176
Whitby M, McLaws M–L, Ross RW. Why healthcare workers don’t wash their hands: a behavioral explanation. Infection Control Hospital Epidemiology,
2006, 27:484–492
177
Pittet Didier, Improving Compliance with Hand Hygiene in Hospitals, Infection Control and Hospital Epidemiology, Vol. 21, No. 6, Risk and Prevention
(Jun., 2000), pp. 381‐386 . http://www.jstor.org/stable/30142137 Accessed: 04/03/2010 21:45
seguridad, un nivel aceptable de tensión de trabajo, una actitud tolerante y de apoyo hacia
problemas relatados, y una creencia en la eficacia de estrategias preventivas 117.
Otros aspectos claves son el empoderamiento de los usuarios, convirtiéndolos a ellos en actores del
seguimiento de la conducta y el aseguramiento de las herramientas para llevar a cabo una conducta de
lavado de manos adecuado.
11. ASPECTOS PRÁCTICOS Y POSIBLES BARRERAS PARA LA ÓPTIMA HIGIENE
DE MANOS
Hay muchas razones por las cuales los factores religiosos y culturales deben ser considerados cuando se
trata del tema de salud, lo más importante es que estas recomendaciones publicadas como un documento de
la OMS, son destinadas para ser diseminadas por todo el mundo y en lugares en donde creencias culturales y
religiosas pueden influenciar fuertemente su implementación. Además estas recomendaciones consideran
nuevos aspectos de la promoción de la higiene de manos incluyendo aspectos de comportamiento.
Dentro de este marco una comisión de la OMS fue creada para explorar la influencia de factores culturales y
religiosos entre los trabajadores de la salud respecto a las actitudes hacia la práctica de la higiene de manos
e identificar algunas posibles soluciones para integrar estos factores dentro de la estrategia de mejoramiento
de esta práctica.
La filantropía, generalmente inherente a cualquier fe, ha sido frecuentemente la motivación para establecer la
relación entre el misterio de la vida y la muerte, medicina y atención en salud. Esta predisposición ha
propiciado el establecimiento de instituciones del atención en salud con afiliaciones religiosas. En general, la
fe religiosa ha representado frecuentemente una maravillosa contribución al fortalecimiento de las
implicaciones éticas del atención en salud y a concentrar la atención de los proveedores de la salud en ambas
naturalezas (física y espiritual) de los seres humanos.
En una conferencia reciente del uso de tabaco, surgió el rol de la religión para determinar las creencias y
comportamientos de salud, esta fue considerada como un factor de motivación potencialmente fuerte para
promover intervenciones para el control de tabaquismo. Un reciente estudio revela varios efectos positivos de
la religión en la salud, estudios demostraron su impacto en la morbilidad y mortalidad, al igual que en el
comportamiento y estilos de vida también como en la capacidad para lidiar con problemas médicos. Además
de estos ejemplos, la compleja asociación entre religión, cultura y salud, en particular las practicas de higiene
de manos entre los trabajadores de salud, todavía permanece en esencia inexplorada.
Es claro que factores culturales y hasta ciertos grupos religiosos influencian fuertemente actitudes inherentes
al lavado de manos en la comunidad.
La existencia de una gran conciencia de que todos pueden contribuir al bien común, como la salud de la
comunidad, puede ciertamente apoyar la propensión a adoptar buenos hábitos de higiene de manos en los
trabajadores de salud.
Por ejemplo, la limpieza de las manos es una medida de prevención de las enfermedades que está
claramente en armonía con el valor Hindú fundamental de no herir a los demás y cuidado por su bienestar.
Otro aspecto interesante puede ser evaluar los métodos de limpieza de las manos que existen en algunas
culturas de acuerdo a creencias arraigadas o recursos disponibles. Por ejemplo, en la cultura Hindú, las
manos se frotan vigorosamente con cenizas o barro y luego son lavadas con agua. La creencia tras esta
práctica es que el jabón no debe ser usado porque este contiene grasa animal. Si no hay agua disponible,
otras sustancias como arena son usadas para frotar las manos. En un estudio realizado en Bangladesh para
evaluar conteo de bacterias después de la limpieza de las manos, el lavado de las manos con barro y cenizas
demostró ser tan eficiente como el jabón.
Basado en una revisión de literatura y consultando autoridades religiosas, los temas más importantes
identificados fue la importancia de la higiene de manos en diferentes religiones, gestos de las manos en
diferentes religiones y culturas, la interpretación del concepto de manos visiblemente sucias y la prohibición
del uso de frotadores de manos a base de alcohol en unas religiones.
12. EJEMPLOS PRÁCTICOS DE REQUERIMIENTOS DE LA HIGIENE DE MANOS EN
UNA AMPLIA GAMA DE CENTROS DE ATENCIÓN AMBULATORIA
Los ejemplos prácticos de situaciones de cuidado se proporcionan para mostrar cómo el concepto de "Mis
momentos cinco para la higiene de manos" se traduce en la práctica en situaciones concretas que ocurren
típicamente en ambientes de atención ambulatoria. El objetivo es guiar al trabajador de la salud en la
organización óptima de las secuencias de la atención y facilitar la práctica de la higiene de manos.
Algunos ejemplos reflejan situaciones en las que un gran número de pacientes se someten a un solo
procedimiento de cuidado una persona después de la otra y por lo tanto las indicaciones de higiene de manos
se producen con una frecuencia muy alta en un periodo de tiempo corto. En otros ejemplos, la situación de la
atención es muy similar a la del hospital (por ejemplo, diálisis, partos, parto en zonas remotas de los
dispensarios de regiones alejadas). Estos ejemplos son la base para adquirir los conocimientos necesarios
para identificar la zona del paciente, el lugar de atención y las indicaciones de higiene de manos y las
oportunidades encontradas.
El desarrollo de estos ejemplos se hizo en varias etapas. Un grupo de expertos en higiene de manos quienes
trabajan en la preparación de las Directrices de la OMS sobre higiene de manos en la atención en salud
elaboraron los escenarios sobre la base de las situaciones más comunes en la atención ambulatoria. Algunos
de ellos fueron sometidos a prueba a través de una encuesta en línea aplicada a 14 expertos internacionales
de control de infecciones a quienes se les pidió identificar el nivel de riesgo de transmisión de patógenos por
las manos y el riesgo de infección para el paciente y el trabajador además de la aparición de oportunidades
para la higiene de manos. Posteriormente los ejemplos se finalizaron por el grupo de expertos del equipo de
trabajo, incluyendo los requerimientos para el desempeño de higiene de manos, y discutidos con un grupo de
profesionales de control de infecciones y representantes de los países durante una consulta de la OMS.
Los expertos determinaron varios aspectos clave que deben ser considerados en la evaluación de la
necesidad de la higiene de las manos durante la atención ambulatoria: 1) el riesgo potencial de
transmisión de acuerdo con el procedimiento y la transmisibilidad agente infeccioso; 2) el riesgo
potencial de infección para el paciente y el Trabajador de la Salud; 3) el nivel de colonización y
susceptibilidad que se conoce o se sospecha del paciente con base en sus condiciones
subyacentes, y 4) la viabilidad de la higiene de manos en situaciones específicas de atención que
normalmente se producen en ambientes ambulatorios, teniendo en cuenta la frecuencia del
procedimiento.
En consulta externa se administran una amplia gama de procedimientos de atención. Algunos no difieren de
las situaciones encontradas en los hospitales, mientras que otros tienen características específicas en cuanto
a la higiene de manos se refiere. Algunos trabajadores pueden trabajar en ambos tipos de centros, para
pacientes hospitalizados y ambulatorios. Cuando se da la atención a pacientes hospitalizados, los
trabajadores siempre deben practicar la higiene de manos de acuerdo con el enfoque "Mis cinco momentos".
En los ejemplos prácticos propuestos en el presente documento, las indicaciones de higiene de manos se
producen de acuerdo con los mismos principios. Sin embargo, con base en los anteriores cuatro criterios
identificados por los expertos, las disposiciones mínimas para la higiene de las manos se identificaron en
algunas situaciones de cuidado muy particulares (por ejemplo, dentro de un flujo de atención de alta
frecuencia) con enfoque en las oportunidades esenciales.
En la siguiente sección, los ejemplos se presentan tal como fueron adoptado por el consenso de expertos y se
acompañan de cuadros sinópticos que explican las principales características de las situaciones. Es de
destacar que el objetivo principal de esta guía es centrarse en ayudar a entender la higiene de manos en la
atención ambulatoria. Por esta razón, los escenarios se mantienen tan simples como sea posible y no se
describen explícitamente los procedimientos estándar para la limpieza ambiental y/o descontaminación de
dispositivos en las situaciones presentadas. Sin embargo, todos los trabajadores deben tener en cuenta que
la eficacia de la higiene de manos está estrechamente vinculada con la contaminación del medio ambiente.
Cuando compartidos dispositivos y equipos médicos y no se descontaminan cuando es recomendado
(idealmente después de cada uso) y/o el medio ambiente no se limpia adecuadamente, no se puede esperar
que la higiene de manos compensará el no poder cumplir con estos procedimientos de forma regular.
12.2. Ejemplos prácticos:
a. Campaña de vacunación.
Breve explicación:
El escenario es una sala de consulta estándar que se utiliza para vacunar a la población en el contexto de una
campaña pública. Todo el material necesario está al alcance del brazo del trabajador de la salud en una
bandeja de mesa. Las personas que vienen en una después de otra en una fila para obtener la vacuna. Dado
que el riesgo de exposición a líquidos corporales no se considera significativo, no se recomienda el uso de
guantes desechables (ver Figura pirámide de los guantes). El trabajador de la salud ve individuos en una
secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de tareas en un flujo sistemático (recogiendo material
bilógico, la preparación de la inyección, la inyección). No hay espacio o el equipo está dedicado a la persona
que recibe la inyección durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde a la única
persona; el punto de atención es exactamente donde se realiza la inyección.
a. Una persona camina hacia (mientras que el último camina desde) y se sienta en una silla.
e. El Trabajador de la Salud descarta la aguja en un recipiente disposición los sostenidos "en la mesa.
g. G. El Trabajador de la Salud escribe una nota en una hoja de papel sobre la mesa (RIPS).
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Si la secuencia ocurre como se describe, sin interrupciones de ningún tipo, la acción de higiene de manos
será realizada únicamente entre cada paciente (los momentos 4 y 1y2 se fusionan en una oportunidad para
cumplir los requerimientos mínimos.
Características de la secuencia de cuidado
Frecuencia probable de la secuencia por hora Aproximadamente 30
Duración de la secuencia muy corta, aproximadamente 2 minutos
Número de oportunidades de higiene de las manos 2 (o 1 cuando la secuencia se repite sin
por secuencia de acuerdo con los requisitos interrupción)
mínimos
Tipos contacto de las manos Piel / piel no intacta
Uso guantes No
Uso de equipo de protección personal No
Uso de artículos desechables Sí
El uso de elementos estériles Sí
El uso de elementos compartidos No
Zona del paciente El paciente
Punto de atención Donde se lleva a cabo la inyección
Comentario
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.
Breve explicación
El escenario es una sala de toma de muestras de sangre en un laboratorio clínico. Durante el procedimiento,
el TS reúne todos los dispositivos médicos que necesita en una bandeja a su alcance. El uso de guantes esta
indicado de acuerdo con las recomendaciones de la OMS. Los dispositivos críticos (agujas) son estériles. El
TS ve pacientes en una secuencia de alta frecuencia mientras realiza una serie de acciones en un flujo
sistemático (recogida/comprobación de los datos del paciente, la preparación de material específico para la
toma de muestra, la realización de la punción de la vena, desechado de los materiales, registro). No hay
espacio, equipo está dedicado a cada paciente durante la secuencia de atención. La zona del paciente
corresponde al paciente solamente; el punto de atención es exactamente donde se recoge la muestra.
b. El TS elige y marca los tubos para la toma de muestras durante la comprobación de la identidad del
paciente y pidiéndole que enrolle su camisa para descubrir el antebrazo.
El TS realiza la higiene de manos (Momentos 1 y 2 se fusionaron en una oportunidad para cumplir con
los requisitos mínimos)
i. El TS suelta el torniquete.
j. El TS retira la aguja y la descarta en un guardián "mientras se le pide al paciente que aplique presión
en el sitio de la punción.
n. El TS registra la tarea en una hoja de papel (RIPS) mientras sale un paciente y entra el siguiente
paciente.
Comentario
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.
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Si la secuencia ocurre como se describe, sin interrupciones de ningún tipo, la acción de higiene de manos
será realizada únicamente entre cada paciente (los momentos 3 y 4 y 1y2 se fusionan en una oportunidad
para cumplir los requerimientos mínimos.
c. Visita al consultorio de un médico general.
Breve explicación
El escenario es el consultorio de un médico general, equipado con una mesa y sillas para el médico y el
paciente, una camilla para el examen del paciente, y un carrito con varias herramientas médicas (martillo,
estetoscopio, tensiómetro, etc.) y algunos dispositivos, tales como bajalenguas y productos estériles. El
médico realiza el examen médico en una secuencia sistemática (habla con el paciente realiza el examen
clínico del paciente, explicación y prescripción). No hay espacio o el equipo está dedicado a cada paciente
durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde al paciente solamente; el punto de
atención es en el que se lleva a cabo examen clínico.
No se realiza procedimiento invasivo alguno. Es de destacar que esto no excluye el posible contacto con los
sitios críticos, tales como la membrana mucosa o piel no intacta, o la exposición potencial al fluido corporal.
Cualquier cambio en el flujo de trabajo descrito aquí puede alterar las indicaciones para la higiene de las
manos y en consecuencia se deben hacer ajustes.
Secuencia de atención
b. El paciente y el médico conversan, mientras que el médico revisa la historia del paciente.
d. El médico realiza el examen físico, escucha el corazón del paciente y el pecho, comprueba los
reflejos tendinosos del paciente con un martillo, y mide la presión sanguínea.
La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los
elementos médicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se
puede esperar que la higiene de manos compense la falta.
Comentario
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.
Si se lleva a cabo durante el examen un procedimiento invasivo o contacto con las membranas
mucosas o piel no intacta (tarea limpia/aséptica), pueden ocurrir oportunidades adicionales de higiene
de manos (Momentos 2 y 3).
Breve explicación
El escenario es la sala de consulta pediátrica de un puesto de salud. Hay sillas, tanto para el TS como para la
madre y una pequeña mesa para acostar a los bebés para el examen. Todo el material necesario y el equipo
médico (bascula para bebé, cinta métrica, espátula, estetoscopio, etc.) están al alcance de la mano del TS o
en un carro o en un perímetro no mayor a dos metros. El TS realiza varias tareas organizadas en una
secuencia sistemática (hablar, medir, pesar, examinar registrar información). Los contactos con las
membranas mucosas usualmente ocurren, así como con el fluido del cuerpo del bebé. La zona del paciente
incluye al niño y puede incluir a la madre, el punto de atención es el lugar donde se realice la inspección.
Secuencia de atención
a. Un bebé de una semana de edad, y su madre entran al consultorio. La madre, se sienta en una silla
cargando al bebé. El TS pide alguna información y registra los datos.
e. El niño orina la báscula; el TS se pone un guante y limpia el fluido de la superficie con una toalla de
papel. El TS retira y deshecha el guante.
f. El TS revisa la espalda del bebé y palpa el abdomen, observa el ombligo y prueba los diferentes
reflejos neonatales.
h. El TS mira a los ojos tirando ligeramente hacia abajo los párpados, el niño llora sin lágrimas.
j. El niño sigue llorando y el TS aprovecha la oportunidad para mirar la boca con una luz mientras
sostiene la cabeza del bebé.
k. El TS examina el oído con un otoscopio y luego descarta el cono de un solo uso a la basura.
l. El TS realiza pruebas de audición del bebé aplaudiendo con sus manos en cada lado de la cabeza.
La eficacia de la higiene de las manos depende de la limpieza del ambiente de consulta. Cuando los
elementos médicos compartidos se usan y no se realiza la limpieza adecuada de los mismos, no se
puede esperar que la higiene de manos compense la falta.
Comentario
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar
y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede
cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede
aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de
manos.
e. Visita a una sala de emergencias.
Breve explicación
El escenario es una sala de emergencias que incluye un área donde los pacientes llegan a registrarse y
esperar, un consultorio médico y una sala de tratamiento con camillas separadas por biombos. Los pacientes
buscan atención para problemas diferentes, en este escenario, pero no sólo se proporciona atención a
emergencias vitales. TS realizar tareas organizadas de acuerdo al nivel de emergencia y, a menudo se
enfrenta a situaciones inesperadas. Diferentes profesionales están involucrados en este escenario.
Secuencia de atención
a. Una enfermera auxiliar está escribiendo en la mesa de registro cuando un paciente anciano ayudado
por algunos familiares entra en la habitación. El auxiliar de enfermería pide información y completa
un formulario para el paciente.
c. El médico da la bienvenida a la paciente, lee el formulario y hace algunas preguntas, entiende que el
paciente se cayó y se sospecha una fractura de pierna.
e. El médico se remite a la historia del paciente y escribe algunas notas. En ese momento el médico es
llamado por una enfermera y le pide ir a la sala de tratamiento a ver un paciente con una hemorragia
nasal severa.
g. El médico se pone guantes no estériles, tampona la nariz, y limpia la cara del paciente y las manos
con el paño. Cuando completa el procedimiento, el médico deshecha la tela usada para la limpieza y
descontaminación, descarta la celulosa sucia en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los
deshecha.
h. El médico es solicitad por la enfermera para ayudar a mover a un paciente muy pesado acostado en
una cama y luego examinar y coser una herida en el brazo de otro paciente en la habitación.
i. El médico abre los suministros estériles preparados por la enfermera en un carro cerca al paciente y
vierte un poco de antiséptico en una compresa, se pone guantes estériles, y se aplica la compresa
sobre la herida.
j. El médico aplica una inyección subcutánea de anestesia local, limpia la piel alrededor de la herida
con una compresa húmeda y seca la piel.
k. El médico sutura la herida, aplica antiséptico, una vez más, y cubre la herida.
l. El médico se quita y descarta los guantes.
m. El paciente sale.
n. Un auxiliar de enfermería con guantes del manejo llega a la camilla, descarta los materiales del
carro, limpia el carro y la camilla, y se quita los guantes.
Secuencia de atención
f. El TS ayuda al paciente a sentarse en una silla frente a la bañera. Mientras el paciente se cepilla los
dientes, el TS se quita el delantal y cambia la ropa de cama.
Breve explicación
La enfermera va tres veces por semana a la casa del paciente incapacitado para cambiar el vendaje sobre la
herida de una pierna ulcerosa. Esta atención se presta después de que el paciente haya recibido asistencia
en el baño por parte del auxiliar de enfermería. Todos los artículos de cuidado (gasas, producto antiséptico,
banda adhesiva, equipo de protección personal, desinfectante a base de alcohol para las manos, etc) son
traídos por la enfermera en un recipiente de plástico. El paciente y el entorno del hogar representan la zona
del paciente. El punto de la atención es donde los que los procedimientos tienen lugar. El recipiente de
plástico y los artículos de cuidado portados por el TS representan el área de salud. Aunque la atención se
entrega en casa, el enfoque "Mis cinco momentos" aplica plenamente.
Secuencia de atención
f. La enfermera prepara el set de vendaje estéril y todos los elementos necesarios, y se pone guantes
no estériles.
h. La enfermera descarta los vendajes sucios en la caneca de la basura, y se quita los guantes y los
descarta.
i. Usando un instrumento, la enfermera aplica antiséptico varias veces, elimina algunas fibras con unas
tijeras, y aplica de nuevo antiséptico. Todos los residuos se descarta en la caneca y los instrumentos
se colocan en el recipiente de plástico.
j. Usando un instrumento, la enfermera coloca la gasa con pomada en la herida con otras gasas secas
encima, seguido de un vendaje adhesivo.
k. Una vez que la curación esté completa, la enfermera despeja todo lo que queda en la mesa, cierra el
recipiente de plástico y lo coloca en una bolsa de plástico, y limpia la mesa con un trapo.
l. Registra en el libro las notas de enfermería sobre el estado de la herida y el procedimiento y pone el
libro de registro en el maletín.
Breve explicación
El ambiente es un centro de diagnóstico médico con un área dedicada a la máquina de rayos X, donde se
encuentra el paciente, y otra zona más detrás de una ventana con paneles técnicos y botones de comando. El
técnico lleva a cabo una serie de acciones organizadas en una secuencia sistemática. No hay espacio o el
equipo está dedicado a cada paciente durante la secuencia de atención. La zona del paciente corresponde al
paciente solamente; el punto de atención es donde el paciente está instalado. La característica de esta
situación es la secuencia de los contactos de las manos con el paciente y el área de atención en salud (la
máquina y los botones de comando), en general, los botones de comando no pueden ser descontaminados
entre procedimientos.
Secuencia de atención de acuerdo a los requisitos mínimos para la higiene de las manos *
a. El paciente entra en la habitación, pone su ropa en una silla, y se acerca al técnico para recibir
instrucciones.
c. El técnico va detrás de la ventana, está a punto de presionar el botón para disparar los rayos X
cuando, observa que la posición del paciente no es apropiada.
g. El técnico registra los datos y va a la sala técnica para desarrollar las placas.
Durante la desinfección del ambiente, las superficies de uso continuo (los botones del comando)
deben ser incluidos y descontaminados con particular precisión.
Comentario
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar
y el TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede
cambiar de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede
aumentar el riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de
manos.
h. a. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada - inicio de la diálisis
Breve explicación
El escenario es un centro de diálisis donde cinco pacientes comparten una habitación. Cada paciente ocupa
una cama o un sillón. En el área dedicada al paciente, también hay una mesita de noche con suministros
médicos y un compartimento para objetos personales, la máquina de diálisis con una bolsa de residuos, un
tensiómetro y un estetoscopio. Los pacientes llegan uno tras otro cada 15 minutos aproximadamente. Una
enfermera está a cargo de los cinco pacientes en la sala. La zona del paciente corresponde al paciente y su
entorno, incluyendo la cama o el sillón, la mesa de noche, la máquina de diálisis, y las otras herramientas
médicas dedicadas al paciente. Todas las superficies y equipos médicos deben limpiarse y descontaminarse
después del uso al final de la sesión de diálisis del paciente con especial atención a la máquina de diálisis,
incluyendo las superficies externas y el panel. En esta situación, dado el alto riesgo de infección para el
paciente, así como el alto riesgo de transmisión a otros pacientes y trabajadores de la salud debido a los
repetitivos procedimientos invasivos y la manipulación de sangre, es sumamente importante encontrar las
exigencias para la higiene óptima de manos, a pesar de la alta frecuencia de oportunidades para la higiene.
Algunos elementos de equipo de protección personal (batas, mascarillas y gafas) pueden ser usados mientras
se da atención a pacientes diferentes, siempre y cuando no se ensucien con fluidos corporales.
Secuencia de atención
a. El paciente llega, coloca sus pertenencias en la mesita de noche, y se va a lavar su brazo y pesarse.
El paciente regresa y se recuesta en la cama o se sienta en el sillón mientras la enfermera llega con
la máquina lista para su uso. Lleva una bata, mascarilla y gafas protectoras.
b. La enfermera toma los signos vitales y la temperatura, pregunta por el resultado del peso,
comprueba el thrill de la fístula, ayuda a conectar el paciente a la máquina, y coloca una protección
bajo el brazo del paciente.
c. La enfermera registra los datos la historia del paciente y la coloca en la parte superior de la máquina
de diálisis.
e. La enfermera abre el conjunto de administración para la punción que está en la parte superior de la
mesa de noche, vierte antiséptico, prepara la aguja y algunos tubos para las muestras de sangre, si
es necesario, a continuación, llena jeringas y añade compresas.
f. La enfermera se pone guantes estériles y aplica antiséptico sobre el sitio de punción (arterial -
fístula).
g. La enfermera inserta la primera aguja, enjuaga y la fija al puerto, conecta el circuito de diálisis, y
repite el procedimiento con la segunda aguja.
j. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales y los registra, y le da un libro a la paciente de su
bolso en la mesita de noche.
En este ejemplo, los contactos sociales tales como estrechar la mano entre la persona a vacunar y el
TS al principio y al final del encuentro no están incluidos. La ocurrencia de este gesto puede cambiar
de acuerdo a la cultura y las costumbres. Si esto ocurre, este tipo de contacto puede aumentar el
riesgo de transmisión y representa una oportunidad adicional para la higiene de manos.
8b. Hemodiálisis en una clínica ambulatoria especializada – durante el proceso de diálisis.
Breve explicación
Secuencia de atención
a. Al regresar de otro paciente o al área de salud, la enfermera se remite a la paciente cada 30-60
minutos en promedio.
b. La enfermera evalúa los signos vitales, la temperatura y comprueba que la máquina esté
funcionando correctamente y hace ajustes de ser necesario.
c. En una de estas ocasiones, el paciente pide a la enfermera un masaje para aliviar los calambres y
ayudar con la conexión a la máquina.
Breve explicación
La misma del ítem 8a.
Secuencia de atención
b. La enfermera evalúa los signos vitales del paciente y la temperatura y ajusta la máquina de diálisis
para devolver la sangre.
c. Registra los datos en la historia clínica del paciente y la coloca en la parte superior de la máquina de
diálisis.
k. La enfermera revisa de nuevo los signos vitales, le pide al paciente pesarse y registra los datos.
l. El paciente sale.
Breve explicación
La misma del ítem 8ª.
Secuencia de actividad