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Inventario de La Historia Vital
Inventario de La Historia Vital
Inventario de La Historia Vital
El propósito de este inventario es obtener una visión global de su historia. En psicoterapia, los registros permiten un
abordaje minucioso de los problemas de cada persona. El completar estas preguntas de la forma más completa y
precisa que usted pueda, facilitará su plan terapéutico. Se le solicita responder estas preguntas de rutina, en su
tiempo libre, en lugar de utilizar su actual tiempo de consulta (siéntase libre de usar hojas extra en caso de necesitar
espacio adicional para responder).
Es comprensible que usted se preocupe por lo que pueda suceder con la información que nos brinda, ya
que parte o su totalidad es altamente personal. Para su tranquilidad, garantizamos que los registros personales son
estrictamente confidenciales.
Nombre:............................................................................................................................................................................
Dirección: ...................................................................................................................................................................…
Religión.......................
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Versión modificada del “Cuestionario Multimodal de Historia de Vida”. Lazarus, A. A. (1983): Terapia Multimodal, pp. 211-225. Bs. As., Ippem.
INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
¿Ha estado en terapia previamente o recibido algún tipo de asistencia profesional para sus problemas? Sí. No.
¿Ha sido alguna vez hospitalizado por problemas psicológicos/psiquiátricos? Sí. No.
Si fue hospitalizado, ¿dónde y cuándo?.....................................................................................................................
¿Algún miembro de su familia sufre de problemas “emocionales” o “desórdenes mentales”? Sí. No.
PADRE
Nombre:.........................................................................Edad:..................Ocupación......................................................
MADRE
Nombre:............................................................................................Edad:...................Ocupación:.................................
.................... Estado de salud...............................Si ha fallecido, ¿a qué edad?.................¿Qué edad tenía usted
entonces?...................………… .....................................................................……………………………………………….
Causa del fallecimiento...................................................................................……………………………………………….
Si usted no fue criado por sus padres, ¿Quién lo crió, y entre qué edades?
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Describa la personalidad de su padre (o padre sustituto) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
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Describa la personalidad de su madre (o madre sustituta) y su actitud hacia usted (pasada y presente)
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¿En qué forma era usted disciplinado o castigado por sus padres?
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Describa la atmósfera de su hogar (por ejemplo, el hogar en el que creció). Mencione las compatibilidades entre sus
padres y entre sus hermanos.
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Básicamente, ¿se sentía amado y respetado por sus padres? Sí. No.
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
¿Alguna vez alguien (padres, familiares, amigos) ha traído problemas en su matrimonio, ocupación, etc.?
Sí. No.
Si han interferido, por favor describa brevemente cómo
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¿En qué se destacaba en el colegio (por ejemplo “era bueno para las matemáticas”)?
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¿Cuál fue el último grado que completó? (o el grado académico más alto que alcanzó)
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Subraye cualquiera de las siguientes frases que se corresponden con su infancia/ adolescencia:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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¿Cuán satisfecho está con su vida en estos días? (marque lo que corresponda)
¿Cómo estimaría su nivel total de tensión en el último mes? (marque lo que corresponda)
Relajado 1 2 3 4 5 6 7 Tenso
La siguiente sección está diseñada para ayudarlo a describir sus problemas actuales con mayor detalle, y para
identificar dificultades que de otro modo podrían pasar inadvertidas. Esto nos permitirá diseñar un plan terapéutico
global, adaptándolo a sus propias necesidades. La siguiente sección está organizada acorde a siete modalidades:
Comportamientos, Sentimientos, Sensaciones Físicas, Imágenes, Pensamientos, Relaciones Interpersonales y
Factores biológicos.
COMPORTAMIENTOS
Subraye los comportamientos que frecuentemente se corresponden con usted:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
¿Tiene problemas para relajarse o disfrutar de los fines de semana y vacaciones? Sí. No.
Si es así, por favor explique
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SENTIMIENTOS
Subraye los sentimientos que se corresponden frecuentemente con usted:
¿En qué momento es más probable que usted pierda el control de sus sentimientos?
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
SENSACIONES CORPORALES Subraye las sensaciones corporales que frecuentemente se aplican a usted:
IMAGENES
Subraye las que se corresponden con usted. “Me veo a mi mismo/a”:
Siendo feliz Siendo tema de conversación Fallando
Siendo herido/a Siendo agresivo/a Siendo burlado/a
Evadiendo los problemas Siendo indefensa Siendo promiscuo/a
Perdiendo el control Lastimando a otros Siendo atrapado/a
Siendo seguido/a Estando a cargo Triunfante
Otros.................................................................................................................................................................................
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Tengo:
Imágenes sexuales agradables Imágenes de seducción
Imágenes desagradables de la niñez Imágenes de ser amado/a
Imagen corporal negativa Imágenes de soledad
Otros.................................................................................................................................................................................
Describa cualquier imagen persistente o perturbadora que le traiga problemas en su funcionamiento diario:
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PENSAMIENTOS Marque los enunciados que podría utilizar para describirse a sí mismo:
¿Es usted molestado por pensamientos que ocurren una y otra vez? Sí. No
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
En cada uno de los siguientes items, por favor marque con un círculo el número que mejor refleje sus opiniones:
RELACIONES INTERPERSONALES
AMISTADES
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
¿Tiene uno o más amigos con quién usted se sienta cómodo/a al compartir sus pensamientos más privados? Sí No
¿Cuál es su ocupación?
En la siguiente escala, por favor indique cuán satisfecho está con su matrimonio:
Muy insatisfecho 1 2 3 4 5 6 7 Muy satisfecho
¿Presenta alguno de sus hijos problemas especiales? Sí. No. Si es afirmativo, descríbalo
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RELACIONES SEXUALES
Describa la actitud de sus padres con respecto al sexo. ¿Fue el sexo un tema de discusión en su hogar?
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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¿Cuándo y cómo obtuvo sus primeros conocimientos sobre sexo?
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¿Ha experimentado alguna vez ansiedad o culpa con respecto al sexo o la masturbación? Sí. No.
De ser afirmativo, explique
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¿Es satisfactoria su actual vida sexual? Sí. No. De ser negativa su respuesta, explique:
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Por favor, detalle cualquier preocupación con respecto al sexo no discutida arriba
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OTRAS RELACIONES
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
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¿Se encuentra actualmente afligido por alguna pérdida o rechazo amoroso del pasado?
Sí No. De ser afirmativo, explique:
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FACTORES BIOLOGICOS
Por favor, especifique cualquier problema médico personal o de los miembros de su familia que sea relevante
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Por favor, describa cualquier cirugía que haya tenido (especifique la fecha)
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HISTORIA MENSTRUAL
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Ocasionalmente
Frecuentemente
correspondan con usted:
Diariamente
Raramente
Nunca
Debilidad muscular
Tranquilizantes
Diuréticos
Píldoras para adelgazar
Marihuana
Hormonas
Píldoras para dormir
Aspirina
Cocaína
Analgésicos
Narcóticos
Estimulantes
Alucinógenos (LSD)
Laxantes
Cigarrillos
Tabaco (especificar)
Café
Alcohol
Píldoras anticonceptivas
Vitaminas
Comer en exceso
Comer poco
Comida chatarra
Diarrea
Constipación
Gases
Indigestión
Nauseas
Vómitos
Mareos, vértigo
Acidez, ardor estomacal
Palpitaciones
Fatiga
Alergias
Presión arterial elevada
Dolor en el pecho
Respiración corta o rápida
Insomnio
Duerme demasiado
Sueño irregular
Despertar temprano
Dolor de oídos
Dolor de cabeza
Moretones o sangrado fácil o espontáneo
Problemas de peso
Otros:
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INVENTARIO DE LA HISTORIA VITAL
Por favor describa cualquier experiencia significativa de su infancia (u otra) que usted cree, que su terapeuta
debería tener conocimiento:
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