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Informes actuales sobre trastornos del desarrollo(2018) 5:65–76

https://doi.org/10.1007/s40474-018-0133-6

ESPECTRO DEL AUTISMO (A RICHDALE Y L HOLLIER, EDITOR DE SECCIÓN)

Revisión sistemática del suicidio en el trastorno del espectro autista: tendencias e

implicaciones actuales

Darren Hedley1&Mirko UljareviC1,2

Publicado en línea: 18 de enero de 2018

# Springer International Publishing AG, parte de Springer Nature 2018

Abstracto
Propósito de la revisiónExiste un mayor riesgo de suicidio en el trastorno del espectro autista (TEA). Se realizó una revisión sistemática
actualizada de los estudios que examinaron el suicidio en los TEA publicados en los últimos 5 años.
Hallazgos recientesSe identificaron cuatro revisiones sistemáticas previas. La revisión más reciente incluyó estudios publicados entre 1995 y 2014.
Combinando datos de estudios cruzados, se estimó que la prevalencia de intentos de suicidio en los TEA era del 7 al 47 %, y la ideación suicida era del
72 %.
ResumenLa revisión actual incluyó 13 estudios. En comparación con revisiones anteriores, identificamos un cambio hacia el uso de cohortes más
grandes, incluido un estudio poblacional. Las tasas de prevalencia de ideación suicida fueron del 11 al 66% y de intentos de suicidio del 1 al 35%. Un
estudio informó que el 0,31% de las muertes prematuras en TEA se debieron al suicidio, cifra significativamente mayor que la de los controles de la
población general. Se necesita más trabajo teórico y empírico para identificar los mecanismos causales que subyacen al riesgo de suicidio en personas
con TEA.

Palabras claveDesorden del espectro autista . Ideación. Prevalencia. Revisar . Comportamiento suicida. Suicidio

Introducción La depresión está fuertemente asociada con el suicidio.11,12], la

El Trastorno del Espectro Autista (TEA) es una afección que dura toda la
vida con una tasa de prevalencia estimada de 1 en 68.1]. Además de las
dificultades centrales en la comunicación social y los comportamientos
restringidos y repetitivos [2], las personas con TEA, a lo largo de su vida,
experimentan tasas extremadamente altas de psicopatología comórbida
y otras afecciones médicas, siendo las más comunes la ansiedad y la
depresión [3–8] y trastornos del sueño [9,10]. Dado que en la historia de
la población general de
Este artículo es parte de la colección temática sobreEspectro autista
* Darren Hedley
D.Hedley@latrobe.edu.au
1 nuestro objetivo es resumir revisiones anteriores sobre la conducta
Centro de Investigación del Autismo Olga Tennison, Facultad de Psicología y
Salud Pública, Universidad La Trobe, Melbourne, VIC 3086, Australia
2 actualizada sobre el tema para proporcionar un resumen de última
Centro de Autismo de Stanford, Departamento de Psiquiatría y Ciencias del
Comportamiento, Facultad de Medicina, Universidad de Stanford,
Stanford, CA 94305, EE. UU.
alta tasa de depresión en el TEA es particularmente preocupante ya
que este factor por sí solo probablemente coloque a las personas
con TEA en mayor riesgo [13]. De hecho, se ha vuelto cada vez más
evidente que las ideas y conductas suicidas, incluidas las muertes,
están sobrerrepresentadas en personas con TEA en comparación
con la población general.14,15•].Sorprendentemente, un estudio de
mortalidad sueco mostró un riesgo siete veces mayor de muerte
prematura por suicidio en personas con TEA en comparación con la
población general.dieciséis••].
Aunque la prevalencia informada de ideación y comportamiento
suicida varía ampliamente entre los estudios [15•],está claro que el
impacto es alarmante debido al mayor riesgo de TEA en comparación
con la población general. Dado que (a) la comprensión y apreciación del
comportamiento suicida en el TEA y (b) la identificación de los
mecanismos subyacentes y los factores de riesgo son esenciales para
identificar y brindar apoyo adecuado a las personas en riesgo.14],
suicida en el TEA y luego informar nuestra propia revisión sistemática
generación con respecto a la conducta suicida en el TEA. También
discutimos una hoja de ruta para futuras investigaciones.
66
Cuando no se puedan determinar las conductas suicidas
específicas a partir de los textos originales, el término
“comportamiento suicida” se utilizará de inmediato como un
término general que puede describir la ideación suicida, los
intentos de suicidio y el suicidio consumado, aunque cuando
sea posible se utilizará el término específico. ser adoptado [17].
1En la población general, el suicidio representa el 1,4% de las
muertes en todo el mundo, ocupa el puesto 17 entre las causas
de muerte en todas las edades y la segunda entre las personas
de 15 a 29 años.18]. En un estudio en el que participaron 12.000
adultos de la comunidad general en ocho sitios y cinco países
europeos (UE), Casey et al. [19] informaron una tasa general de
ideación suicida en 2 semanas del 7,6%. Sin embargo, es
importante señalar que la tasa varió entre los sitios del 1,1 al
19,8% y fue menor para ideación suicida grave (“Me gustaría
suicidarme”, “Me suicidaría si tuviera la oportunidad”; 0,4–1,8
%). Los factores que se deben considerar al evaluar el riesgo de
suicidio en la población general incluyen la edad y otra
información demográfica, la presencia de comorbilidad
psiquiátrica u otra comorbilidad médica, abuso y dependencia
de sustancias, sentimientos de impotencia y desesperanza,
mala calidad del sueño, antecedentes familiares de conducta
suicida, reciente factores estresantes y acontecimientos de la
vida, y disponibilidad de apoyo social [17,19].
Actualmente no está claro hasta qué punto los factores de riesgo
derivados de la población general son generalizables a las personas con
TEA. Muchos de los factores que afectan a las poblaciones sin TEA (p. ej.,
abuso de sustancias, problemas de salud física y mental) prevalecen en
los TEA y parecen aumentar el riesgo en esta población.20,21•].Sin
embargo, otros factores pueden funcionar de manera diferente en
poblaciones con y sin TEA, posiblemente debido a la influencia de los
síntomas asociados con la afección. Por ejemplo, un estudio reciente de
nuestro grupo [13] sugiere que el apoyo social, en forma de valoración y
pertenencia, no ofreció la misma protección contra el riesgo de ideas
suicidas y pensamientos de autolesión en personas con TEA como se ha
informado en estudios con poblaciones sin TEA. Los síntomas centrales
del TEA también pueden aumentar el riesgo. Por ejemplo, una capacidad
social reducida puede poner al individuo con TEA en riesgo de
victimización por parte de sus pares, soledad y aislamiento social.13,21
•]. Otros factores, como un número desproporcionado de hombres en
comparación con mujeres [21•],o factores indirectos que incluyen, por
ejemplo, altas tasas de subempleo y desempleo [22], puede aumentar
aún más el riesgo [23]. Es preocupante que se haya sugerido que las
personas con TEA pueden tener más probabilidades de tener éxito en su
primer intento de suicidio, pueden utilizar medios más letales y pueden
estar menos conectados con los servicios de apoyo que otros grupos en
riesgo.21•,24].
1Aunque el término “suicidalidad” se utiliza a veces como un término general para
referirse a la variedad de conductas asociadas con el suicidio.15], se recomienda una
terminología más específica ya que el término suicidio carece de utilidad clínica y
puede causar confusión entre los estudios [17].
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76
Revisiones sistemáticas anteriores
Identificamos cuatro revisiones sistemáticas sobre el suicidio en los TEA
publicadas entre 2013 y 2017 [15•,21•,23,25]. Hannon y Taylor [23] revisó
estudios que examinaron el comportamiento suicida en adolescentes y
adultos jóvenes con TEA con el objetivo de identificar la prevalencia y los
factores de riesgo. Cuatro estudios publicados entre 2005 y 2010
cumplieron sus criterios de inclusión. Los hallazgos clave de la revisión
fueron que las tasas de conducta suicida eran similares en los jóvenes
con TEA y en la población típica (7 a 8,5% según un estudio), con factores
de riesgo superpuestos entre los grupos, incluidos problemas
comórbidos de salud mental, abuso e intimidación. Hannon y Taylor
sugirieron además que los síntomas del TEA pueden ser factores de
riesgo; por ejemplo, déficits sociales y de comunicación más graves
pueden provocar problemas interpersonales y aislamiento social. Sin
embargo, las personas con una presentación de síntomas menos graves
pueden tener un mayor riesgo debido a una mejor percepción
emocional y un mayor contacto con los demás. De hecho, Shtayermman
[26] informó que los individuos con sintomatología menos grave
mostraron mayores niveles de ideación suicida [23].
Segers y Rawana [21•]Incluyó 11 estudios (publicados entre 1999 y
2013; tres estudios también se describieron en [23]) y tres informes de
casos en su revisión que se centraron en la prevalencia, los perfiles
clínicos y los factores de riesgo y de protección. Se informó que la
prevalencia de conducta suicida fue del 10,9% al 50% en todos los
estudios. Cuatro de los estudios revisados que examinaron la presencia
de TEA (que incluyeron diagnósticos retrospectivos) en casos
hospitalizados sugirieron que los individuos con TEA pueden representar
del 7,3 al 15% de las poblaciones de pacientes hospitalizados con
tendencias suicidas. Los factores de riesgo suicida en el TEA
identificados en los estudios revisados incluyeron la victimización entre
pares, problemas de conducta, ser negro o hispano, ser hombre y un
nivel socioeconómico y educativo más bajo. Sólo un estudio [27]
consideraron factores protectores y, además de las variables
demográficas (p. ej., mujer, blanca, asiática, nivel socioeconómico alto),
informaron que la ausencia de impulsividad, problemas de conducta o
desregulación del estado de ánimo se asociaban con un menor riesgo de
conducta suicida. Sin embargo, la ausencia de un determinado factor o
rasgo no es claramente un factor protector. Más bien, un factor
protector se describe mejor como la presencia de un rasgo o factor
particular que reduce el riesgo de que ocurra un resultado negativo o no
deseado, a pesar de las circunstancias negativas.
Richa et al. [25] revisó 11 estudios publicados entre 1999 y 2013
e identificó otros 14 estudios de casos y artículos relacionados con
el suicidio y el TEA. Los autores identificaron la necesidad de realizar
estudios poblacionales a gran escala para determinar el alcance del
comportamiento suicida en los TEA y sugirieron que se necesitaba
investigación para determinar en qué medida el comportamiento
suicida se asocia con los síntomas del TEA y el grado en que se
asocia con trastornos psiquiátricos comórbidos. Observaron que la
ideación suicida era uno de los síntomas más comunes que
conducían al diagnóstico de depresión en personas con TEA.
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76
La revisión sistemática más reciente sobre el suicidio en los TEA
incluyó 12 artículos, publicados entre 1995 y 2014.15•]; cuatro estudios
no se habían incluido en revisiones anteriores. Podría decirse que el más
significativo de ellos es un estudio del Reino Unido realizado por Cassidy
et al. [28••]en el que los adultos recientemente diagnosticados con
síndrome de Asperger mostraron un riesgo significativamente elevado
de ideación o intentos de suicidio en comparación con la población
general y también con varios grupos clínicos (por ejemplo,
enfermedades psicóticas). Este estudio también identificó niveles más
altos de depresión y rasgos de TEA en personas que informaron haber
planeado o intentado suicidarse. No obstante, el estudio se basó en sólo
dos ítems de autoinforme ("¿Alguna vez se sintió suicida?", "¿Alguna vez
planeó o intentó suicidarse") para identificar la ideación y el
comportamiento suicidas, y la muestra no fue representativa de la
población más amplia con TEA dada que todos los participantes fueron
diagnosticados con síndrome de Asperger en la edad adulta.
Al combinar muestras de los estudios revisados (2651 casos), Zahid
y Upthegrove [15•]informaron que la prevalencia promedio de intentos
de suicidio a lo largo de la vida fue del 24,6% y la tasa promedio de
ideación suicida fue del 32%, aunque las tasas variaron
considerablemente entre los estudios, probablemente debido a
diferentes muestras y metodologías de estudio. Los factores de riesgo
más importantes para la conducta suicida fueron antecedentes de
autolesión y depresión. Ser hombre también se identificó como un factor
que aumenta el riesgo de conducta suicida, aunque no todos los
estudios encontraron efectos significativos para el género.
Vale la pena señalar que las conclusiones que pueden extraerse de
revisiones anteriores se ven necesariamente obstaculizadas por una serie de
limitaciones metodológicas de los estudios incluidos, en particular el tamaño
pequeño de la muestra, la dependencia de datos transversales, la inclusión
limitada de grupos de comparación o control, la falta de estudios
independientes. verificación del diagnóstico de TEA o comorbilidades
psiquiátricas, uso limitado de métodos de diagnóstico estándar de oro,
caracterización deficiente de la muestra que incluye información limitada
sobre el nivel de funcionamiento adaptativo o cognitivo (p. ej., coeficiente
intelectual) y, a menudo, información limitada sobre cómo se operacionalizó el
comportamiento suicida. En general, pocos de los estudios revisados
administraron medidas o evaluaciones estandarizadas de la conducta suicida.
Es importante destacar que no se han validado medidas de conducta suicida
para su uso en poblaciones con TEA.
Revisión actual
Dado que la revisión sistemática más reciente sobre el comportamiento
suicida en el TEA se completó en noviembre de 2014 [15•],Nuestro objetivo fue
proporcionar una revisión sistemática actualizada centrándonos en los
estudios publicados en los últimos 5 años. Los estudios seleccionados se
codificaron en términos de características de la muestra, evaluación
diagnóstica, presencia de comorbilidades, cómo se evaluó la conducta suicida
y tasas de prevalencia de ideación e intentos. Prestamos especial atención a
los correlatos del comportamiento suicida, tanto en términos de riesgo como
de factores protectores. Es importante destacar que apuntamos
67
identificar lagunas en el conocimiento actual y resaltar direcciones para
futuros estudios sobre el comportamiento suicida en el TEA.
Método
Una revisión sistemática de la literatura siguiendo las directrices PRISMA
[29] se realizó el 11 de agosto de 2017. Se revisaron las bases de datos
PubMed, PsycINFO y Web of Science en busca de estudios que
examinaran el comportamiento suicida en personas con TEA utilizando
los siguientes términos de búsqueda: (autis* [OR] asper* [OR] trastorno
generalizado del desarrollo) [Y] suicidio*. Los términos de búsqueda se
derivaron de revisiones anteriores. La búsqueda inicial se limitó a
artículos en inglés publicados a partir de enero de 2012. No se aplicaron
restricciones de edad a los participantes. Se revisaron las secciones de
referencia para identificar los estudios faltantes. Los criterios de
exclusión incluyeron estudios cualitativos o de casos únicos y revisiones
no empíricas (las revisiones sistemáticas identificadas se resumen en el
Introducción), correspondencia o artículos de comentarios. Cifra1
proporciona los resultados de la búsqueda en cada etapa del proceso de
revisión. De 64 artículos identificados, 20 fueron excluidos por no
cumplir con los criterios de inclusión y 13 fueron incluidos en la revisión.
Todos los estudios incluidos se publicaron entre 2013 y 2017. Se
analizaron la ubicación geográfica, las características de los participantes
(p. ej., edad, información de diagnóstico, uso de grupos de control),
método de diagnóstico del TEA, comorbilidad, método para evaluar la
conducta suicida y reportero (es decir, uno mismo, otros), prevalencia de
ideación e intentos suicidas, y correlatos o predictores de conducta
suicida.
Resultados
En la Tabla 1 se proporciona un resumen de los estudios incluidos,
incluidos los datos extraídos.1. La presente revisión identificó seis
estudios (superíndice a) no incluidos en revisiones sistemáticas
anteriores [13,dieciséis••,30,31,32•,36].
Características de la muestra
En los estudios revisados se incluyeron un total de 30.663 (69,8%
hombres) personas con TEA. Cinco estudios se originaron en los EE. UU.,
tres en Japón y uno en Australia, Canadá, Suecia, Turquía y el Reino
Unido. Cuatro estudios incluyeron tamaños de muestra superiores a 300
(rango = 329-1507) [27,28••,30,33] y un estudio de población incluyó
datos de mortalidad de 27.122 personas con TEA [dieciséis••].Excluyendo
el estudio de mortalidad poblacional, aproximadamente el 39% de los
participantes eran niños o adolescentes (1 a 18 años) y el 61% eran
adolescentes mayores o adultos (17 a 65 años o más). Seis estudios
informaron datos sobre el nivel de funcionamiento cognitivo o
intelectual; sin embargo, variaron en cuanto a si se utilizó una
puntuación de CI de 80 o 70 como punto de corte para clasificar a los
individuos en niveles más bajos o más altos de inteligencia.
68 Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76

Figura 1Diagrama de flujo PRISMA de los

Registros devueltos a través de la búsqueda en la base de datos (norte=64)
resultados de búsqueda en cada etapa del
Bases de datos: Web of Science, PsycINFO, PubMed
proceso de revisión
Límites: idioma inglés; publicado del 1 de enero de 2012
al 11 de agosto de 2017

Registros adicionales identificados (norte=6)

Registros después de eliminar duplicados (norte=33)

Artículos proyectados en Excluido (norte=2)

base del título y resumen Idioma (norte =1) No se puede
(norte=33) localizar (norte =1)

Excluido (norte=18)
Texto completo revisado y
Reseñas (norte=5)
evaluado para la elegibilidad
Cualitativo/Caso (norte=4)
basado en la inclusión
Comentario (norte=4) Otros
criterios (norte=31)
(n = 5)

Incluido en la revisión
(norte=13)

funcionamiento intelectual. Según los criterios del estudio, aproximadamente evaluaron a los participantes para detectar TEA retrospectivamente después
el 86% de los participantes tenían puntuaciones de CI más altas y el 14% del ingreso al hospital por intentos de suicidio o que acudieron a una clínica
tenían puntuaciones de CI más bajas. ambulatoria para recibir tratamiento.24,36,37].

Grupos de control Evaluación de la conducta suicida

Ocho estudios (61%) incluyeron grupos de control o datos de comparación
(consulte la Tabla1). Los grupos de control se seleccionaron de la población
general o de otras poblaciones clínicas. Dos estudios incluyeron grupos de
control emparejados por sexo y edad [dieciséis••,30].
La evaluación del suicidio incluyó el uso de autoinforme, incluidas
medidas de ítems únicos en escalas existentes, revisión de registros
médicos, incluido un estudio que examinó la causa de muerte en un
registro nacional [dieciséis••],y evaluación clínica. El único instrumento
específico para el suicidio que se utilizó fue el Cuestionario de detección

Calidad de la evaluación diagnóstica del TEA del suicidio de Eskin, que proporciona cinco preguntas de tipo sí o no
sobre la ideación y el comportamiento suicidas.31].

La calidad de las evaluaciones diagnósticas varió considerablemente

entre los estudios e incluyó revisión de registros médicos, juicio clínico,
criterios de diagnóstico DSM-IV, DSM-5, ICD-9 o ICD-10 (norte =9
estudios), autoinforme y uso de instrumentos que incluyen las versiones
completa, traducida o abreviada del Cociente del Espectro del Autismo
(AQ) [38–40], el Cuestionario de Comunicación Social (SCQ) [41], y la Lista
de verificación para el trastorno del espectro autista (CASD) [42]. Sólo
dos estudios [32•,35] informó utilizando el Programa de Observación de
Diagnóstico de Autismo "estándar de oro" (ADOS, ADOS-2) [43,44] o
Entrevista de diagnóstico de autismo revisada (ADI-R) [45], para
confirmar el estado del diagnóstico. Tres estudios de Japón
Comorbilidades
En todos los estudios, los participantes presentaron múltiples
comorbilidades, descritas en detalle en la Tabla1. La depresión o los
trastornos del estado de ánimo y la ansiedad eran comunes; un estudio
también informó que el 65% de los participantes tenían diagnósticos
comórbidos de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH).
31]. Los estudios variaron en términos de cómo se evaluaron las
comorbilidades e incluyeron autoinforme [13,28••,34,36], revisión de
registros médicos basada en códigos de diagnóstico (p. ej., CIE-9, CIE-10)
[dieciséis••,30], y entrevista o evaluación clínica (puede incluir
tabla 1Revisión de artículos sobre ideación o conducta suicida en el trastorno del espectro autista, 2013-2017

Estudiar País Muestra:norte (%hombre), edad, Medidas de TEA Comorbilidades Evaluación del suicidio Ideación (I) Correlaciones/predictores Hallazgos principales

coeficiente intelectual Intentos (A)

Cassidy y cols. Reino Unido Síndrome de Asperger: Asperger adulto TOC (1%), comer Autoinforme yo =66% Rasgos autistas (AQ; intentos Adultos con Asperger
(2014) [28••] norte =374 (68% hombres), Evaluación, trastorno (1%), cuestionario, Una =35% solamente), depresión DX síndrome más propenso a informar
edadm =31,5, clínico TDAH (1%), un solo artículo cada uno ideación suicida que la población
DE = 10,9, juicio Tourette (< 1%), para la depresión, general, enfermedades médicas (
17 a 67 años, NR; PD límite ideación suicida, pag <.0001) o enfermedad psicótica
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76

Generalidades del Reino Unido (< 1%), dispraxia HX suicida

población/clínica (1%), dislexia intentar (p=.019).
muestras de comparación (1%) Ideación y
planes/intentos más
común en aquellos
depresión DX
Croen et al. EE.UU TEA:norte =1507 (73% Historial médico Ansiedad (29%), Historial médico yo =NR Género (F), depresión Riesgo de intentos de suicidio en el TEA
(2015) [30]a hombre), edadm =29, revisar,CIE-9 bipolar (11%), revisión basada en Una =1,79% DX Controles quintuplicados. Los intentos

DE = 12,2, depresión (26%), códigos ICD-9 son menores en hombres (1,45%) que
18 a 65+ años, 9,2% TOC (8%), en mujeres (2,72%) con TEA. Sólo la
con identificación; ESTAFA: norte esquizofrenia mitad (52%) que informó haber
=15.070 personas sin TEA (8%) intentado suicidarse había tenido
emparejadas por sexo y edad depresión DX
(proporción 10:1)

Demirkaia Pavo TEA:norte =55 (89% DSM-IV-TR Desorden de ánimo cuadro medico yo =37,5% síntomas psicóticos, Comportamiento suicida reportado
et al. (2016) hombre), edadm =13,56, DE = 2,9, (23,6%), ansiedad revisión incluyendo Una =12,7% HX familiar positivo de en el 29% de la muestra e
[31]a 7 a 20 años, coeficiente intelectual (43,6%), TDAH El suicidio de Eskin suicidio consumado, incluyeron conductas (43,7%),
≥70 (65,4%) Poner en pantalla letal o no letal pensamientos
Cuestionario conductas suicidas (37,5%), declaraciones verbales
(18,7%)

Hedley et al. Australia TEA:norte =76 (91% Autismo Depresión (36,8%), PHQ-9, sencillo yo =19,7% depresión del PHQ, Apoyo social (evaluación,
(2017) [13]a hombre), edadm =25,15, Espectro TDAH (18,4%), pregunta para El soporte tangible ISEL-12 pertenencia) no eran
DE = 7,74, Cociente, idioma ideación suicida tuvo un asociado con
17 a 56 años, no nacional Breve discapacidad indirecta significativa depresión o ideación. SEM
(AQ-corto), (11,8%), DNI efecto sobre la ideación a través de reveló una
autoinforme, (10,5%), DDG la depresión efecto indirecto significativo
carta de (6,6%), convulsiones de lo tangible (material)
general (3,9%) (todos apoyo de otros sobre ideas
facultativo autoinforme) suicidas a través de la
depresión
Hirvikoski et al. Suecia TEA;norte =27.122 (69% revisión de registros, Clasificación ICD para Causa de la muerte Prematuro Género (F;pag = .004), identificación Cohorte de casos emparejados

(2016) varón), edad del primer CIE-9, intelectual Registro, muertes muerte por clasificación (menor riesgo en diseño. Tasas de mortalidad por causas
[dieciséis••]a diagnóstico registrado CIE-10 discapacidad (23%) clasificado suicidio: personas con DI) específicas para

m =19,83, de acuerdo a TEA = suicidio en TEA en comparación con

DE = 14,54 años, CIE-9, CIE-10 0,31% controles,
edad al morir O todos los casos = 7,55
m =53,87, (LF = 2,41, IC del 95%
69
 70

Tabla 1 (continuado)

Estudiar País Muestra:norte (%hombre), edad, Medidas de TEA Comorbilidades Evaluación del suicidio Ideación (I) Correlaciones/predictores Hallazgos principales

coeficiente intelectual Intentos (A)

DE = 24,78 años, NR; [1.14, 5.11]; IC = 9,40

CONTRA: Género, [7,43, 11,90]). En TEA sin
edad, país identificación, suicidio
emparejado, causa principal de
norte =2.672.185 muerte prematura

Horowitz et al. EE.UU TEA:norte =107 (77% Social Desorden de ánimo Respuesta de los padres a yo =22% Ansiedad/trastorno del estado de ánimo Alta tasa de padres reportados
(2017) [32•]a hombre), edadm =13,63, Comunicati- (29%), ansiedad artículo único 86 asociado positivamente, ideación en la juventud

DE = 2,26, en (42%), disruptivo (“habla sobre TDAH negativamente evaluado durante el ingreso
10 a 18 años, NVIQ Cuestionario trastorno de conducta muerte o suicidio”) asociado con psiquiátrico hospitalario
m =95,48, (SCQ), (39%), sobre el niño y ideación del informe de los padres

DE = 20,56 (todos > 55) ADOS-2 TDAH (40%) Adolescente

Síntoma
Inventario-5
(CASI-5)
Kato et al. Japón TEA:norte =43 (81% DSM-IV-TRo Trastornos del estado de ánimo Revisión de registros. N/A (muestra N/A El 7,3% de la muestra total
(2013) [24] hombre), edad puntaje≥26 en adelante (18,6%), ansiedad La muestra había sido seleccionado informó tener TEA (incluido
> 18 años, NR; AQ-japonés trastornos (16,3%), admitido en Residencia en solo el límite de
sin TEA,norte =544 ajustamiento seguimiento hospitalario suicidio hx cumplimiento en AQ-Japón).
trastornos (70%), suicidio no fatal intentar) En comparación con los que no tienen TEA

sustancia intento requiriendo muestra, el TEA tenía menos

trastornos (2,3%) tratamiento físico trastornos del estado de ánimo DX,

mento mayor proporción de

trastorno de adaptación
(puede reflejar la práctica de DX
en Japón)

Mayes et al. EE.UU TEA:norte =329 (87% DSM-IV, DSM-5, TDAH (casi todos), Calificación de los padres yo =15,5% Bulimia, Suicidio calificado por los padres

(2015) [33] hombre), edadm =8,6, clínico ODD, ansiedad, Pediátrico Una =7% depresión ansiedad ideación en 1706 niños y
6 a 16 años, CI > 80; evaluación, depresión Escala de comportamiento DX, PBS tristeza, adolescentes.
otros grupos clínicos Lista de verificación para (PBS), sencillo PBS IMPAR (entero Tasa de ideación suicida
(norte =1191), típico Autismo pregunta a cada uno por análisis de grupo solamente) más bajo en TEA que otros
(norte =186) Espectro suicida grupos clínicos
Trastorno ideación/comportamiento (incluida la bulimia,
(CASD) EXTRAÑO,

depresión ansiedad,
TDAH, anorexia), pero
más alto de lo típico
control S

Mayes et al. EE.UU TEA:norte =791 (84% DSM-IV,clínico Deprimido (26,4%), Calificación de los padres Yo/A =13,8% Depresión (I),ánimo La gravedad del TEA no fue un
(2013) [27] masculino; coeficiente intelectual≥80, evaluación, problemas de comportamiento Pediátrico desregulación (A), predictor significativo de
norte =537; CI < 80 norte CASD (23,5%), estado de ánimo Escala de comportamiento problemas de comportamiento ideación/intento de suicidio,
=254), edadm =6,6, DE = desregulación (PBS), sencillo (I A),edad (≥10) (I), que explica < 3% de
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76

3,1, 1 a 16 años, (19,6%), pregunta a cada uno por Negro/Hispano (A), diferencia. Frecuencia de
Tabla 1 (continuado)

Estudiar País Muestra:norte (%hombre), edad, Medidas de TEA Comorbilidades Evaluación del suicidio Ideación (I) Correlaciones/predictores Hallazgos principales

coeficiente intelectual Intentos (A)

coeficiente intelectualm =89,5, impulsivo suicida

DE = 26,3, (15,7%), ansioso ideación/comportamiento impulsividad (I),alteración ideación/intentos mayor en
12 a 146 años; ESTAFA: (18,2%), somático del sueño (A). *Ideación (A) hombres (15%) que
deprimidonorte =35, quejas mujeres (7,1%,pag = .02).
típiconorte =186 (29,5%), dormir * La ideación del informe de los
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76

disturbio padres fue el predictor más

(18,6%) fuerte de intento de suicidio.
explicando el 16% de la varianza.
Presencia de un mayor número de
factores de riesgo demográficos y
psicológicos. Mayor riesgo de
ideación/intentos.

Paquette-Smith Canadá Síndrome de Asperger: AQ (≥26), Autoinforme Autoinforme de suicidio Una =35% Género (F), depresión SR Mujeres y participantes con
et al. (2014) norte =50 (44%), edad autoinforme depresión (88%), intentar (*pero solo ambospag <.01), depresión HX tiene más probabilidades

[34] m =34,5, DE = 11,2, 18 DX del TEA ansiedad (94%) síntomas del TEA (AQ) de informar intentos de suicidio. Atención

a 61 años, NR de subescalas AQ
cambio, problemas de comunicación
asociados positivamente con intentos
de suicidio (es decir, no dificultades
sociales)

Storch et al. EE.UU TEA:norte =102 (77% DSM-IV-TR, Problemas de ansiedad Trastorno de ansiedad yo =11% PTSD comórbido DX o El acuerdo entre padres e hijos fue pobre
(2013) [35] hombre), edadm =10,55, ADOS y (criterios de inclusión Entrevista Una =1% depresivo mayor en artículos suicidas
DE = 2,31, ADI-R para estudiar), TOC, Horario-niño trastorno/distimia, ADIS-IV. niños con
7 a 16 años, coeficiente intelectual≥70 disruptivo y padre Depresión CBCL El DX de Asperger tiene menos probabilidades de

comportamiento Versiones subescala mostrar tendencias suicidas

trastornos, (ADIS-IV-C/P), pensamientos/comportamientos que aquellos

depresivo niño o cuidador, con autismo DX. El comportamiento suicida

trastorno, trastorno de estrés postraumático 4 artículos puede estar relacionado con la depresión y el

trauma en el TEA

Takara y Japón TEA deprimido:norte =70 AQ-japonés, Trastorno de adaptación Autoinforme HX Relacionado con el suicidio NR DX ASD retrospectivo de
Kondo (50% hombres), edad DSM-IV-TR (47%), mayor relacionado con el suicidio comportamiento = Adultos deprimidos que se presentan en
(2014) [36]a m =30,2, DE = 10,1, depresivo comportamientos (más 24% una clínica ambulatoria japonesa para TX.

18 a 55 años, NR; trastorno (30%), detalles no pro- Los pacientes con TEA informaron más
CON: sin TEA, trastorno bipolar video) conductas relacionadas con el suicidio
deprimido,norte =360 (23%) que los pacientes deprimidos sin TEA
(13%,pag = .019)

Bipolar (43%), Hospitalizado por Una =24% Proporciones de agitación Este estudio comparó el suicidio
agitación (30%), intento de suicidio durante el episodio depresivo, intentos con
características psicóticas conducta suicida pasada, PDD- no intentos en una muestra de
(5%), alcohol NOS comórbido (vs pacientes deprimidos que
AQ-japonés, abuso (14%), trastorno autista o recibieron DX retrospectivo de TEA.
DSM-IV-TR grupo B Asperger) más alto en Proporción de suicidios
intentos más altos en pacientes
71
72 Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76

formulario de entrevista clínica, criterios DSM-IV o DSM-5) [24,31, 32

que se consideró que cumplían con

•,33,35,37].

Prevalencia de ideas e intentos de suicidio

los criterios para TEA
Hallazgos principales

La prevalencia de ideación suicida osciló entre el 11 y el 66% y la de

intentos de suicidio entre el 1 y el 35%. Hirvikoski et al. [dieciséis••]
informaron una tasa de mortalidad por muerte prematura por suicidio
en personas con TEA del 0,31%, que en comparación con el 0,04% en
género y edad coincidía con los controles de la población general; odds
ratio [OR] = 7,55 [6,04, 9,44],pag =no reportado. En comparación con los
los que intentaron suicidarse que

controles, el riesgo de muerte prematura por suicidio aumentó

Correlaciones/predictores

los que no lo intentaron

significativamente para las personas con TEA que no tenían una

discapacidad intelectual concurrente (OR = 9,40 [7,43, 11,90],pag <.001).

Correlaciones y predictores
Intentos (A)

Se identificaron una variedad de correlatos o predictores de

Ideación (I)

pensamientos o conductas suicidas, incluyendo bulimia, ansiedad o

trastornos del estado de ánimo, género femenino, presencia de
síntomas psicóticos, antecedentes familiares de suicidio, coeficiente
intelectual (menor riesgo en personas con discapacidad intelectual),
Evaluación del suicidio

TDAH comórbido (asociado negativamente con informe de los padres

sobre ideación suicida), problemas de conducta, ser negro o hispano,
trastornos del sueño, trastorno de estrés postraumático (TEPT) e
historial de conducta suicida. Sólo dos estudios identificaron una
relación entre los rasgos del TEA evaluados con el AQ y la conducta
suicida (ideación e intentos suicidas) [28••,34].
desorden (8%)
Comorbilidades

personalidad

Discusión

El objetivo de esta revisión sistemática fue resumir estudios recientes

(publicados en los últimos 5 años) sobre el comportamiento suicida en el
Medidas de TEA

Estudio no incluido en revisiones sistemáticas anteriores [15•,21•,23,25]

TEA y proporcionar direcciones para futuras investigaciones. Esta

revisión identificó seis estudios no incluidos en revisiones anteriores,
uno de los cuales [dieciséis••]abordó una brecha importante en la
literatura sobre la necesidad de estudios grandes derivados de la
DE = 8,2 a 10,9 años,

población para determinar el verdadero alcance del riesgo de suicidio en

experimentando mayor
episodio depresivo,
NR. CON: sin TEA

la población con TEA [23]. Hay pruebas cada vez más sólidas de que el
TEA:norte =37 (46%
Muestra:norte (%hombre), edad,

m =28–28,7,

suicidio es un problema crítico que enfrentan las personas con TEA;

hombres), edad

estudios recientes informan un aumento de los pensamientos y

coeficiente intelectual

norte =299

comportamientos suicidas.28••],y muerte prematura por suicidio [

dieciséis••]en comparación con la población general y clínica.
En general, la tasa de prevalencia de ideación suicida llegó al 66% y
Japón

se informaron intentos en hasta el 35% de los participantes del estudio.

País

La tasa de mortalidad informada por Hirvikoski et al. [dieciséis••]fue del

Tabla 1 (continuado)

0,31%, lo que indicó un mayor riesgo de muerte prematura por suicidio

(2014) [37]

en comparación con los controles emparejados (0,04%). Hay evidencia

Takara y

emergente que sugiere que el riesgo de suicidio aumenta en mujeres e

Kondo

individuos sin discapacidad intelectual concurrente.dieciséis••],aunque

Estudiar

los efectos de género, si

a
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76
examinados, no siempre fueron significativos [28••].Hasta la fecha, los
estudios aún tienen que desentrañar los mecanismos causales
subyacentes que conducen a un mayor riesgo de muerte por suicidio en
la población con TEA.
Más de la mitad de los estudios revisados incluyeron datos de grupos de
control, aunque sólo dos estudios coincidieron con los controles en cuanto a
edad y sexo. Cassidy y cols. [28••]proporcionaron datos sobre la prevalencia
de ideación suicida en adultos de la población general, adultos con
enfermedades médicas o psicóticas y adultos con TDAH y dependencia de
cocaína u opioides, obtenidos de una búsqueda en bases de datos de estudios
que utilizan preguntas de autoinforme similares sobre ideación suicida. En
este estudio, los adultos con síndrome de Asperger informaron una mayor
prevalencia de ideación suicida a lo largo de su vida que todos los grupos,
excepto aquellos con TDAH y dependencia de drogas. En términos de
prevalencia del suicidio, Hirvikoski et al. [dieciséis••]proporcionan los datos
comparativos más sorprendentes sobre la mortalidad prematura por suicidio
en personas diagnosticadas con TEA, cada uno de ellos comparado con hasta
100 controles de la población general. Los estudios anteriores se han visto
limitados por un tamaño de muestra pequeño o una investigación limitada
que involucra a jóvenes con TEA [15•,21•,23,25]. Por lo tanto, aumentar el uso
de muestras más grandes y estudios basados en la población que abarquen
un amplio rango de edad y una representación femenina razonable (30% en
todos los estudios) es una tendencia alentadora que muestra la maduración
del campo. No obstante, todos los estudios utilizaron diseños transversales.
Como se ha destacado en otra parte [15•],Se requieren grandes estudios
longitudinales para comenzar a desentrañar los mecanismos causales
relacionados con el comportamiento suicida en el TEA.
Sólo dos artículos [32•,35] utilizó ADOS o ADI-R [43,44] para
confirmar el diagnóstico y, aunque es una mejora con respecto a
revisiones anteriores [15•],La metodología diagnóstica sigue
presentando una limitación importante en términos de calidad de los
estudios. Encontramos el AQ [38], que proporciona una evaluación
estandarizada de los rasgos del TEA y está disponible en diferentes
idiomas, continúa utilizándose para evaluar los síntomas del TEA; sin
embargo, como se ha destacado en otra parte [15•],El instrumento no
sustituye a una evaluación diagnóstica. El diagnóstico debe ser
confirmado por un examinador experimentado, incluir una revisión de la
historia del desarrollo e incorporar el uso de un instrumento de
evaluación estandarizado, válido y confiable.46]. De manera similar, la
evaluación de la conducta suicida varió en términos de calidad. No todos
los estudios evaluaron directamente los pensamientos o conductas
suicidas. Por lo tanto, en estos estudios no fue posible determinar si los
participantes tenían pensamientos explícitos sobre el suicidio o un deseo
o plan de suicidio. Por ejemplo, Horowitz et al. [32•]utilizó un informe de
un padre o cuidador de su hijo hablando de “muerte o suicidio”; sin
embargo, hablar de muerte o suicidio no implica necesariamente que el
niño tuviera deseos o pensamientos de suicidarse. Como reconocen los
propios autores, hablar de muerte puede incluso representar un interés
restringido en algunas personas con TEA [32•].Hedley et al. [13] utilizó el
Cuestionario de salud del paciente-9 (PHQ-9) [47] para evaluar la
ideación suicida. Aunque el PHQ-9 incluye un único ítem que evalúa
73
Si el encuestado tenía “pensamientos de estar mejor muerto o de hacerse
daño”, la pregunta no pregunta explícitamente sobre la ideación suicida. Será
importante que estudios futuros incluyan instrumentos estandarizados que
hayan sido diseñados para evaluar la ideación o el comportamiento suicida. Es
importante destacar que, hasta donde saben los autores, no existen
herramientas o instrumentos diseñados específicamente para evaluar la
ideación o el comportamiento suicida en personas con TEA. Por lo tanto,
recomendamos encarecidamente que los estudios futuros sobre el suicidio en
los TEA incorporen adicionalmente una entrevista clínica realizada por
investigadores o médicos que tengan capacitación y experiencia en la
evaluación del comportamiento suicida en esta población.
Se ha sugerido que las personas con TEA y niveles más altos de
funcionamiento cognitivo pueden verse más afectados por factores de
riesgo suicida.23]. De hecho, Hirvikoski et al. [dieciséis••]encontró un
riesgo reducido de muerte prematura por suicidio en personas a las que
se les había diagnosticado discapacidad intelectual además de TEA.
Además, se ha propuesto que la gravedad de los síntomas del TEA
puede estar asociada negativamente con el nivel de ideación suicida.23];
sin embargo, el apoyo a esta propuesta provino inicialmente de una
muestra muy pequeña de adolescentes y adultos jóvenes (norte =5) a
quien le habían diagnosticado el síndrome de Asperger [26]. Por el
contrario, Paquette-Smith et al. [34] encontró que los individuos que
intentaron suicidarse obtuvieron puntuaciones de AQ más altas que
aquellos que no tenían antecedentes de intentos de suicidio, lo que
sugiere una asociación positiva entre la gravedad de los síntomas de AQ
y los intentos de suicidio. Cassidy y cols. [28••]también encontró que las
personas que informaron planes o intentos de suicidio tenían
puntuaciones AQ más altas que aquellos que no lo hicieron; sin
embargo, las puntuaciones de AQ no difirieron significativamente entre
aquellos que informaron o no ideación suicida. Otro estudio tampoco
logró encontrar una relación significativa entre las puntuaciones de AQ y
la depresión o la ideación suicida utilizando el PHQ-9 [13]. Las
puntuaciones más altas de AQ pueden reflejar una mayor percepción
cognitiva de la propia condición [13]. Por lo tanto, al evaluar la gravedad
de los síntomas con el AQ es necesario considerar cualquier posible
interacción con el IQ. No obstante, parece haber cierta evidencia de una
asociación positiva entre la sintomatología del TEA, determinada por las
respuestas autoinformadas en el AQ, y el historial de intentos de
suicidio, pero hay menos apoyo para una asociación entre la gravedad
del AQ y la ideación suicida. Será importante para futuras
investigaciones determinar la contribución de la gravedad del TEA y el
nivel de funcionamiento cognitivo al riesgo de ideación suicida y, lo que
es más importante, intentos y suicidio consumado.
Todos los estudios revisados proporcionaron información sobre
condiciones comórbidas, y muchos utilizaron evaluaciones clínicas para
determinar la presencia de psicopatología concurrente. Sin embargo, la
metodología varió significativamente entre los estudios, y pocos informaron el
uso de instrumentos de evaluación estandarizados para evaluar
comorbilidades que pueden estar asociadas con el comportamiento suicida,
como depresión, ansiedad y trastornos del sueño. Además, varios estudios se
basaron en el autoinforme para determinar la presencia de comorbilidades.
Una limitación de los estudios revisados, particularmente aquellos que utilizan
autoinforme o registro
74
revisión, fue que no es posible determinar la alineación temporal ya que
la presencia o ausencia de síntomas comórbidos puede no haber sido
evaluada al mismo tiempo que la ideación o el comportamiento suicida.
Una segunda limitación, que se aplica a gran parte de la investigación
que involucra la evaluación de la psicopatología en el TEA, es la falta de
medidas de evaluación estandarizadas que hayan sido validadas en esta
población, particularmente para la ansiedad y la depresión.7,48•].Esto es
problemático ya que puede haber una superposición significativa entre
los síntomas del TEA y otras afecciones psiquiátricas. Por ejemplo, la
evitación social y el retraimiento pueden ser un síntoma de ansiedad, o
también podrían estar asociados con un deterioro de la comunicación
social que es fundamental para el TEA.7]. De manera similar, los
síntomas de depresión pueden manifestarse de manera diferente en
personas con TEA y, por lo tanto, pueden pasarse por alto o descartarse
o, por otro lado, los síntomas de TEA pueden malinterpretarse como
síntomas de depresión.7]. Estudios recientes no han logrado brindar
apoyo a las medidas de ansiedad comúnmente utilizadas cuando se
aplican a niños y adolescentes con TEA.49–52]. En una nota más
prometedora, un estudio reciente brindó apoyo inicial a la validez de la
Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (HADS) [53] en adolescentes
mayores y adultos jóvenes con TEA [7]. Sin embargo, recomendamos
encarecidamente tanto la inclusión de instrumentos de evaluación
estandarizados para los síntomas que se sabe que están asociados con
el comportamiento suicida (p. ej., depresión, ansiedad, trastornos del
sueño) como el uso de evaluación clínica, para determinar la presencia
de psicopatología comórbida en futuras investigaciones sobre el
suicidio. en TEA.
Direcciones futuras
Un estudio japonés encontró que las personas con TEA que habían
intentado suicidarse tenían menos probabilidades de estar conectadas a
servicios que aquellos sin TEA.24]. Ha habido poca investigación con
respecto a qué apoyos podrían reducir efectivamente el riesgo de
suicidio en la población con TEA. Un informe del Cirujano General de EE.
UU. recomienda que el tratamiento y el apoyo a las personas con alto
riesgo de suicidio deben incluir la identificación y el tratamiento de
afecciones médicas y de salud mental, incluidos tratamientos que
aborden específicamente el riesgo de suicidio (es decir, que no solo
traten afecciones subyacentes). trabajar con pacientes de alto riesgo
para desarrollar un plan de acción para crisis, administración de terapia
basada en evidencia (p. ej., terapia cognitivo-conductual), mejorar la
comunicación entre el paciente y el proveedor, proporcionar múltiples
puntos de acceso al tratamiento adecuado, prestación de atención
integrada y continua a través de sistemas y entornos, empoderamiento
de las familias y otras personas importantes, apoyo y seguimiento de
pares, y empleo de servicios orientados a la recuperación respaldados
por relaciones y redes sociales y que involucren al individuo, la familia y
la comunidad [54]. Sugerimos que es necesario desarrollar un plan
estratégico similar que apunte específicamente a reducir el riesgo de
suicidio y muerte en la población con TEA. Esto debería incluir el
desarrollo de
Representante de Curr Dev Disord (2018) 5:65–76
servicios y protocolos apropiados de apoyo al TEA. Por ejemplo, se puede
capacitar a los profesionales de la salud para identificar y manejar las ideas y
el comportamiento suicidas en personas con TEA. También será importante
aumentar la concienciación en la comunidad con TEA y entre las familias. Esto
podría incluir conciencia sobre el reconocimiento de síntomas en uno mismo,
en los miembros de la familia, en los compañeros de trabajo y en los
compañeros. Caminos claros hacia proveedores de servicios con las
habilidades necesarias para trabajar con clientes con TEA serán parte integral
de una estrategia de apoyo integrada y adecuada.
Conclusiones
A pesar de los avances recientes en la descripción del alcance del riesgo
suicida en personas con TEA, por ejemplo mediante la inclusión de
muestras grandes y el uso de grupos de control y factores de riesgo y
protectores potenciales, se necesita más trabajo teórico para identificar
los mecanismos causales que aumentan el riesgo suicida en este caso.
población. En nuestro propio trabajo, hemos estado examinando las
asociaciones entre la soledad, el apoyo social, los rasgos del TEA y la
depresión y la ideación suicida. Se incluyó un artículo en la revisión
actual [13]; sin embargo, no incluimos dos estudios adicionales porque
aún estaban bajo revisión cuando realizamos la búsqueda inicial [55,56].
Nuestra intención es comenzar a desarrollar un marco teórico para
comprender el mayor riesgo suicida en el TEA que incluya factores de
riesgo específicos del TEA, como los asociados con capacidades
reducidas de comunicación social. Además, será importante para
investigaciones futuras desentrañar las contribuciones únicas de la
gravedad de los síntomas del TEA y la psicopatología y las condiciones
concurrentes (p. ej., depresión, ansiedad, trastornos del sueño,
discapacidad intelectual).
Cumplimiento de estándares éticos
Conflicto de interesesDarren Hedley informa sobre subvenciones de DXC
Technology, el Departamento de Servicios Humanos del Gobierno de Australia
y el Departamento de Defensa del Gobierno de Australia.
Mirko UljareviCinforma una subvención de Autism CRC.
Derechos Humanos y Animales y Consentimiento InformadoEste artículo no
contiene ningún estudio con sujetos humanos o animales realizado por ninguno de
los autores.
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Se han destacado artículos de particular interés, publicados
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• •De gran importancia
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