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Yo,………………………………..………………...., identificado (a)con numero de

D.N.I……………….., domiciliado (a) en……………………………………………….

Acepto de manera responsable para que mi hija (o)

……………………………………. Sea evaluada por la Interna en Psicología

Matos Santamaria Basilia del Dpto. de psicología de la I.E.P Santa María _

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