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Hola y bienvenido de nuevo a Surgery 101, el podcast presentado con la ayuda del Departamento de
Cirugía de la Universidad de Alberta. Soy Jonathan White y soy cirujano general aquí en el Hospital
Royal Alexandra en Amisquatchee, Waska-Hecan, también conocido como Edmonton, Alberta.
En el episodio de esta semana escucharemos al estudiante de medicina Ikram Abu Mohammed
hablar sobre el tema de la amenorrea. Por lo tanto, Ikram analizará los diferentes tipos de amenorrea
que existen, considerando cuáles son las causas y cuál es la fisiopatología subyacente.
Analizaremos una presentación clínica típica que incluye la historia y los hallazgos físicos a los que
debe prestar atención. Le describiremos lo que debe hacer, qué tipo de investigaciones y pruebas se
requieren para evaluar al paciente. Y veremos cómo se maneja al paciente con los diferentes tipos
de amenorrea. Entonces, preparémonos para considerar qué sucede cuando no llega tu período. Aquí
en Cirugía 101.
Hola, mi nombre es Ikram Abu Mohammed y soy estudiante de medicina de tercer año en la
Universidad de Montreal. Hoy voy a hablar de la amenorrea. La amenorrea se define como la
ausencia de menstruación. Esta se puede dividir en amenorrea primaria y secundaria. La amenorrea
primaria significa que nunca ha ocurrido un período. Se define como la falta de menarquia a los 13
años sin características sexuales secundarias o a los 15 años con características sexuales secundarias
como desarrollo mamario o crecimiento lineal.
La secundaria se define como el cese repentino de la menstruación. Implica un cese de la
menstruación por un período superior a tres meses, en una paciente con reglas regulares y superior a
seis meses en una paciente con oligomineria. La ominuria se considera normal en un momento
determinado de la vida, como durante el embarazo o después de la menopausia. Este es un tema
importante que podría verse en diversos entornos de práctica y podría ser potencialmente un
síntoma de una afección médica subyacente. Al final de este episodio, podrás 1.
Describir brevemente las etiologías y fisiopatología de la amenorrea primaria y secundaria. 2.
Reconocer la presentación clínica, incluida la historia y los hallazgos físicos. 3. Enumere y describa
su estudio. 4. Describa su manejo y tratamiento si es posible. Comencemos con algunos casos. Eres
un estudiante de medicina asignado a la clínica de ginecología hoy. Tienes a tus dos últimos
pacientes esperándote. Empecemos con Sara. Es una estudiante universitaria de 18 años que fue
remitida a la clínica por amenorrea primaria y dolor abdominal.
ella nunca ha tenido ningún período menstrual. No consultó antes porque algunas mujeres de su
familia padecían metarquía al final de la adolescencia. Sin embargo, hace unas semanas acudió a
una clínica ambulatoria quejándose de importantes calambres abdominales cíclicos, que se irradian
a la zona lumbar y a los muslos. Esto comenzó hace aproximadamente un año y medio y, en
ocasiones, puede ser muy doloroso. Mientras realiza su historia clínica, Sarah informa la aparición
de vello púbico y axilar alrededor de los 10, 11 años y desarrollo de los senos a los 13 años, que se
consideran normales. Ella no es sexualmente activa.
no ve ningún factor estresante reciente. Le preocupa el hecho de que no ha tenido sus períodos y el
hecho de sentir estos dolores cíclicos. No tiene antecedentes médicos ni quirúrgicos. Su madre tuvo
su menarquia a los 16 años y una de sus tías maternas a los 17. No toma ningún medicamento y no
tiene alergias. Ella no fuma y no usa drogas. Bebe alcohol raramente. Al examen físico presenta
IMC normal y no presenta baja estatura. No presenta bocio ni nódulos tiroideos papables.
Observa un desarrollo mamario normal y vello púbico y axilar de apariencia normal. El examen
abdominal revela una masa en la región hipogástrica. Se procede a un examen pélvico y se observa
un himen abultado y azulado, que aumenta con la maniobra de Valsalva. Ahora quieres ir a
presentar tu caso a tu preceptor, pero en este momento está bastante ocupado. Mientras tanto, decide
ir a ver a su segundo paciente. Conoces a Nadia. Es una ingeniera mecánica de 32 años que fue
remitida a la clínica porque hace 8 meses que no tiene su período menstrual.
Sus menstruaciones fueron regulares desde los 13 años y tuvo su menarquia a los 11 años. Al hacer
su historia clínica, le informa que últimamente se siente extremadamente cansada y triste,
especialmente en los últimos 6 meses. No tiene antecedentes familiares ni personales de enfermedad
grave. Sin antecedentes familiares de trastornos menstruales. Ella tampoco tiene antecedentes de
OpsGuy. Ella nunca tuvo ninguna cirugía. No ha sido sexualmente activa durante el último año y no
ha utilizado ningún método anticonceptivo desde entonces. Actualmente está tomando Pantaloc y
multivitaminas.
No toma otros medicamentos. Ella no tiene alergias. Ella no fuma ni usa drogas. Bebe alcohol
socialmente. Ella dice que no está estresada, pero dice que está perdiendo cabello. En el examen
físico, tiene un IMC de 26. Le dice que ha ganado cuatro kilogramos durante el año pasado y se
siente hinchada. No presenta ningún edema con fóvea. Notas que lleva varias capas de ropa y
afirma que tiene frío constantemente a pesar del calor del verano. Se nota un cuello agrandado con
una glándula disparada muy palpable.
Su piel parece muy seca y confirma que se ha estado aplicando mucha más loción para la piel.
Todos los demás exámenes no tienen nada de especial. Sus signos vitales son normales. Con todo
esto en mente, comencemos discutiendo la etiología y fisiopatología de esta afección. Empecemos
por la amenorrea primaria. Cada mes se produce la ovulación y, si el óvulo liberado no es
fecundado, la menstruación se produce debido al desprendimiento de la capa funcional del
endometrio.
Un sistema coordinado de hormonas controla el ciclo y la interrupción o anomalías en cualquier
nivel del hipoeje pueden afectar la capacidad de tener la menstruación. La fisiopatología de la
amenorrea primaria depende de la causa. Las condiciones que afectan el eje terminan afectando
hormonas como GnRH, LH, FSH y eventualmente incluso estrógeno y progesterona, lo que
conduce a la ovulación.
Causar disfunción ovárica con agotamiento prematuro de ovocitos y folículos. También es
importante tener suficientes enzimas funcionales, hormonas sexuales normales y receptores
normales. Las anomalías anatómicas debidas a la malaria y la agenesia, el tabique vaginal
transferido y el himen imperforado también pueden dificultar la salida de la sangre menstrual y
presentarse como amenorrea. En cuanto a la amenorrea secundaria, a menudo está relacionada con
una causa subyacente que afecta el eje hipotalámico-pituitario-ovárico.
Sin embargo, podría considerarse normal en determinados casos, como durante el embarazo y la
menopausia. Podría deberse a condiciones hormonales que afectan el eje hipotálamo pituitario
ovárico, como la hiperprolactinemia, que suprime la GnRH y, finalmente, hormonas posteriores
como el estrógeno. Trastornos de la tiroides, especialmente hipotiroidismo, que aumentan los
niveles de TRH y, a su vez, aumentan la prolactina, que a su vez también suprime la GnRH. Otras
causas incluyen enfermedades hipotalámicas infiltrativas,
lesión cerebral traumática, tumores cerebrales, etc. La aminuria hipotalámica funcional también es
una explicación, ya que los factores estresantes pueden aumentar el nivel de cortisol y disminuir la
secreción pulsátil de GnRH. El ejercicio excesivo y la ingesta calórica reducida podrían disminuir la
cantidad de liberación de leptina y esto, a su vez, también disminuye los niveles de GnRH. El SOP,
que significa síndrome de ovario poliquístico, representa alrededor del 20% de los casos de
aminuria relacionados con la desregulación hormonal en este eje.
con andrógenos y estrógenos altos, una cantidad alta de LH y FSH baja que causan anomalías
menstruales. La insuficiencia ovárica prematura también podría ser otra causa. Finalmente, las
adherencias intrauterinas, también conocidas como síndrome de Escher Menn, que se deben a la
cicatrización del revestimiento endometrial después de una infección endometrial, instrumentación
o intervención uterina, pueden prevenir el desprendimiento de células endometriales. Ahora
analicemos la historia y el examen físico relacionados con la amenorrea.
Una historia clínica y una exploración física exhaustivas nos ayudarán a establecer nuestro
diagnóstico diferencial. El primer diferencial que siempre hay que descartar es el embarazo. Para
empezar, debes preguntarles si alguna vez tuvieron menstruaciones para diferenciar entre amenorrea
primaria y secundaria. Si es primario, es posible que desee hacer preguntas adicionales sobre el
desarrollo puberal, incluido el crecimiento acelerado, el desarrollo del vello axilar y púbico y los
antecedentes menstruales. Si algo parece anormal en esto, apunta a una falta de estrógeno debido a
trastornos hipotalámicos o pituitarios.
insuficiencia ovárica o incluso anomalía cromosómica. Además, es importante preguntar sobre sus
antecedentes familiares. Pregunte si hay algún caso de pubertad retrasada. Además, ¿son más bajos
que el resto de su familia, ya que esto podría estar relacionado con el síndrome de Turner o incluso
con una deficiencia de la hormona del crecimiento debido a una enfermedad hipotalámica o
pituitaria? Si se trata de amenorrea secundaria, querrás preguntar más sobre el período sin
menstruación. Recuerde, el embarazo es la causa más común y desea descartarlo. Pregunte sobre su
historial médico y quirúrgico.
Esto podría hacer que estés alerta ante cualquier afección médica o intervención quirúrgica que
explique la falta de menstruación. También se debe preguntar sobre la medicación y cualquier
cambio relacionado con ella. ¿Está utilizando algún método anticonceptivo o utilizó alguno
recientemente? Tenga en cuenta que los antipsicóticos y algunos otros medicamentos pueden
provocar hiperprolactinemia. Desea preguntar sobre cualquier exceso de ejercicio reciente,
restricciones alimentarias, factores estresantes o cambios en el estilo de vida, cualquier exposición a
la radiación, especialmente si hay antecedentes de cáncer.
ya que podría provocar un ovario prematuro. También se podría preguntar por síntomas específicos
como urea gálica, dolor de cabeza, cambios en el olfato, cambios visuales, traumatismo
craneoencefálico, síntomas de disfunción tiroidea. Todo esto podría ser indicativo de un trastorno
que afecta al sistema nervioso central o a la glándula pituitaria. También puede preguntar sobre los
síntomas relacionados con el hiperandrogenismo. Esto podría sugerir síndrome de ovario
poliquístico, tumor de ovario o suprarrenal secretor de andrógenos o incluso deficiencia de enzimas.
El dolor abdominal cíclico podría estar relacionado con anomalías anatómicas. Sudores nocturnos,
sofocos, es decir, síntomas similares a los de la menopausia. Ahora, para su examen físico, debe
incluir el peso, ya que el bajo peso corporal podría provocar amenorrea hipotalámica funcional, la
altura, ya que la baja estatura podría ser indicativa del síndrome de Turner. Esto suele ir
acompañado de otras características como una línea de nacimiento del cabello baja, cuello
palmeado y pezones muy espaciados. Busque cualquier signo de bocio o nódulos tiroideos.
Busque cualquier signo de hiperandrogenismo como hercotismo o etno. Evaluar las características
sexuales secundarias que podrían ser un indicador del nivel de estrógeno. Ninguna característica
sexual secundaria puede indicar la ausencia de exposición al estrógeno. El examen abdominal
podría revelar una masa hipogástrica. Un examen genital externo. Un examen pélvico. El tacto
rectal podría revelar un hematoculpus debido a una obstrucción del flujo de salida.
Con todo esto en mente, lo más probable es que Sarah se enfrente a un trastorno del tracto de salida
debido precisamente a un himen imperforado. Como tal, la sangre permanece en la vagina y
retrocede, lo que explica el dolor abdominal, la masa y el dolor pélvico cíclico. Y Nadia, en cambio,
sufre hipotiroidismo. El bajo nivel de hormona tiroidea estimula al hipotálamo para que libere TRH,
lo que podría tener un efecto positivo en la liberación de prolactina de la glándula pituitaria anterior
y, por tanto, provocar un estado de hiperprolactinemia.
Esto a su vez suprime la secreción palcitell hipotalámica de GnRH. ¿Qué exámenes quieres hacer
para los casos de amenorrea? Desea comenzar con una beta-HCG para descartar un embarazo. En
cuanto a tus otras pruebas de laboratorio, podrías solicitar un nivel de TSH. Los niveles altos de
TSH generalmente se observan con hipotiroidismo, prolactina, LH y FSH, niveles de estrógeno. En
caso de hiperandrogenismo, puede solicitar los niveles de testosterona y los niveles de DHA.
Si cree que está lidiando con aminarium secundario, podría realizar una prueba de provocación de
progesterona, que se administra por vía oral durante 10 días. Si uno tiene sangrado por deprivación,
tiene que ver con anovulación como se observa en el síndrome de ovario poliquístico. Si no hay
sangrado por deprivación, tiene deficiencia de estrógeno, lo cual es importante correlacionar con los
niveles de FSH, ya que niveles altos podrían implicar insuficiencia ovárica. Otra causa de la
ausencia de sangrado podría deberse a anomalías anatómicas que dificultan su salida. Una ecografía
pélvica podría resultar útil.
En primer lugar, ¿hay siquiera un útero presente? De lo contrario, podría ser un signo de síndrome
de insensibilidad a los andrógenos. ¿Conoce anomalías estructurales que podrían ser un signo de
anomalía de la malaria? Podría estar indicada una histeroscopia si se sospecha una adhesión
intrauterina. Se podría solicitar un cariotipo para pacientes más jóvenes. Diagnosticaría afecciones
como insensibilidad a los andrógenos, disgenesia gonadal, síndrome de Turner, etc. Si sospecha de
lesiones centrales o tumores,
puede utilizar herramientas de imágenes como tomografías computarizadas o resonancias
magnéticas. Entonces, ¿cómo podría controlarse esta afección y cuáles son los posibles
tratamientos? Todo depende de la causa subyacente. Si el paciente tiene una anomalía anatómica, lo
mejor es utilizar un abordaje quirúrgico. En el caso de Sarah, el abordaje sería una himenotomía,
que es una incisión para abrir el orificio vaginal. Por otro lado, el síndrome de Asherman requiere
licencia de adhesión mediante histeroscopia. Si se trata de amenorrea hipotalámica funcional, los
cambios en el estilo de vida con terapia conductual o antidepresivos podrían ser útiles.
Otras causas que analizamos anteriormente tienen enfoques variables. El hipotiroidismo observado
con Nadia podría tratarse con Synthroid. Condiciones como la hiperprolactinemia se pueden tratar
con tratamientos médicos como K-Burgoli o si es secundaria a un prolactinoma puede estar
indicada una cirugía transfanoidal. El síndrome de ovario poliquístico podría abordarse con cambios
en el estilo de vida, como la pérdida de peso y el uso de anticonceptivos orales o metamortanos.
La insuficiencia de Ganadal, como la insuficiencia ovárica primaria, podría requerir terapia de
reemplazo hormonal dependiendo de la edad de la paciente y los factores de riesgo. La
antideficiencia, que conduce a una deficiencia hormonal, puede requerir terapia de reemplazo
hormonal exógena. Así que volvamos a nuestros casos. Presentáis vuestros casos a vuestro
preceptor. Cree que Sarah tiene amenorrea primaria debido a un himen imperforado, que pudo notar
en su examen físico. Se puede descartar cualquier potencial diagnóstico diferencial con los
hallazgos de laboratorio e imágenes, que son completamente normales.
Le informa de su estado y le explica que será necesario un abordaje quirúrgico. Su preceptor la
programa para una alta monotonía. Para que lo sepas, esta condición, cuando se encuentra,
generalmente se opera con bastante urgencia. Los pacientes suelen acudir al servicio de urgencias y
pueden tener síntomas asociados, como retención urinaria. Y Nadia tuvo un ciclo menstrual normal
toda su vida hasta el año pasado. Observe que tiene TSH elevada, lo que confirma su sospecha de
hipertiroidismo.
El resto de sus laboratorios e imágenes son normales. Siendo el buen estudiante de medicina que
eres, le explicas qué es esta condición y cómo afecta su ciclo menstrual. También explica el
tratamiento que consiste en tomar hormona tiroidea exógena para suprimir el nivel de TSH. Su
preceptor le programa un seguimiento en tres meses. Como resumen rápido, la aminuria se define
como la ausencia de menstruación que se divide en aminuria primaria, que es la ausencia de
menstruación alguna vez.
y amenorrea secundaria, que se define como el cese repentino de la menstruación. En algunos
pacientes, es el síntoma de presentación de una afección subyacente. Es importante investigar
adecuadamente, ya que el manejo depende de la etiología. Siempre quieres descartar un embarazo.
Si cree que su paciente tiene amenorrea primaria, es importante realizar un examen físico completo
y una ecografía pélvica. Compruebe si hay obstrucción congénita. Si ve signos de realización,
considere condiciones con exceso de andrógenos como el síndrome de ovario poliquístico.
Preguntar sobre antecedentes quirúrgicos o instrumentaciones uterinas para descartar síndrome de
Asherman. Si el paciente presenta sudores nocturnos y sofocos, puede estar relacionado con
afecciones que causan deficiencia de estrógeno. Finalmente, dependiendo de la causa, puede
tratarse mediante enfoques farmacológicos, quirúrgicos y de estilo de vida. Eso es todo para
nosotros hoy. Muchas gracias por escuchar este episodio de Surgery 101 y un agradecimiento
especial al Dr. White, al Dr. Segal y al equipo de Surgery 101.
Gracias Icarum por ese gran episodio. Si este episodio le resultó útil, asegúrese de ver todos los
demás episodios. Tenemos más de 300 episodios, varios podcasts, vídeos, pacientes virtuales y otros
objetos de aprendizaje. Si es un estudiante de medicina que intenta aprender sobre cirugía, es casi
seguro que tenemos un episodio de Cirugía 101 para usted. Gracias por escucharnos y nos vemos
aquí la próxima semana en Surgery 101.