INFORME SOCIOAMBIENTAL

FECHA:
LUGAR DE LA ENTREVISTA: Institucional Domiciliaria
MOTIVO DE LA ENTREVISTA

DATOS DEL/LA ESTUDIANTE:

NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NAC.: DNI: NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
CUD: PNC: OBRA SOCIAL:

DATOS DEL TUTOR / A:

NOMBRE Y APELLIDO:
FECHA DE NAC.: DNI: NACIONALIDAD:
DOMICILIO:
RELACIÓN CON EL/LA EST.:
OCUPACIÓN: OBRA SOCIAL:
INGRESOS: MONTO:

GRUPO CONVIVIENTE:
RELACIÓN
NOMBRE Y APELLIDO CON EL/LA EDAD ESCOLARIDAD OCUPACIÓN INGRESO
ESTUDIANTE

BREVE RESEÑA: HISTORIA / DINÁMICA FAMILIAR:

VIVIEDA:
CASA TERRENO MATERIAL AMBIENTES SERVICIOS
propia propio paredes Baño luz
alquilada fiscal material revocado Adentro agua
prestada prestado material s/revocar Afuera adentro
otra otro otro Instalado afuera
techo sin instalar gas
chapa Cocina envasado
paja Comedor natural
otro dormitorios
pisos Otros
cerámicos
cemento
tierra

CONDICIONES HABITACIONALES:

SITUACIÓN DE SALUD:
ENFERMEDAD / DISACAPACIDAD:

INTERVENCIONES / MEDICAMENTOS:

TRATAMIENTOS:
SITUACIÓN DE ESCOLAR:
ESCUELA A LA QUE CONCURRE / CONCURRÍA:

GRADO/AÑO QUE CURSA / CURSABA:

OBSERVACIONES:

RELACIONES SOCIALES / OCIO Y TIEMPO LIBRE

VALORACIÓN TÉCNICA: