Curso: Técnicas de Entrevista y Observación

EC2- Informe en base a una entrevista (Anamnesis)

Documento de presentación para evaluación psicológica

Nuestros nombres son ROBERTO ANDRE MORENO BARRIENTOS y

GONZALO GRANADINO PAREJA. Somos estudiantes de la Facultad de
Psicología de la Universidad de Lima, identificados con código 20211780 y
20213639. Actualmente, estamos realizando un proceso de evaluación / como parte
de la asignatura de Técnicas de Entrevista y Observación, bajo la supervisión del
profesor/a JOSE CARLOS SANCHEZ RAMIREZ y MEY LING ROSA
CHANG MARCOVICH. La evaluación tiene como finalidad llevar a cabo una
entrevista en donde se recopilará información a través de la aplicación de un formato
de anamnesis clínica.

En este sentido lo invito a participar de esta evaluación. Si usted acepta, le

solicitaremos participar de una serie de 3 sesiones en donde se le irá realizando
preguntas relacionadas con su historia personal. Las sesiones tendrán una duración
de alrededor de 30 minutos y se podrá realizar de manera presencial o virtual según
su disponibilidad y comodidad. El formar parte de esta actividad no implica ningún
riesgo para su persona.

Además, se compromete a proporcionar toda la información solicitada de forma

honesta. Si usted tiene dudas, podrá hacer preguntas en cualquier momento
de este proceso de evaluación. Igualmente, si siente alguna incomodidad durante su
participación, puede informarlo al evaluador para recibir orientación o retirarse, sin
que ello lo perjudique de alguna forma.

La información recolectada durante el proceso se usará solo con fines educativos y

será anónima y confidencial. Los datos de filiación como el nombre, será modificado
y no se colocarán sus apellidos. De esta manera no podrá ser identificado y su
información se mantendrá en reserva, siendo solo conocido por los evaluadores y los
docentes a cargo del curso.

Para cualquier información adicional o incomodidad relacionada con su participación

en la evaluación, puede comunicarse con el docente responsable al correo electrónico
mlchang@ulima.edu.pe y jsancher@ulima.edu.pe

De estar conforme con participar, por favor, llenar, firmar y entregar el siguiente
consentimiento informado.
 Yo YOVANI FRANCHESCO BARRIGA MEZA , luego de haber leído y
entendido el contenido del documento de presentación remitido por los estudiantes
ROBERTO ANDRE MORENO BARRIENTOS y GONZALO GRANADINO
PAREJA, el mismo que establece que, en el marco de la asignatura TÉCNICAS DE
ENTREVISTA Y OBSERVACIÓN bajo la supervisión del profesor JOSE
CARLOS SANCHEZ RAMIREZ y MEY LING ROSA CHANG
MARCOVICH, se realizará una evaluación que tiene como finalidad llevar a cabo
una entrevista en donde se recopilará información a través de la aplicación de un
formato de anamnesis clínica.

Sé que, al aceptar, se me solicitará participar de una serie de 3 Sesiones , las cuales

tendrán una duración de aproximadamente 30 minutos. Dichas sesiones pueden ser
de manera virtual o presencial según mi conveniencia.

En este sentido, me comprometo a proporcionar toda la información solicitada de

forma honesta. Si tuviera dudas, podré hacer preguntas en cualquier momento de este
proceso de evaluación. Igualmente, si siento alguna incomodidad durante mi
participación, puedo informarlo al evaluador para recibir orientación o retirarme, sin
que ello me perjudique de alguna forma.

La información recolectada durante el proceso se usará solo con fines educativos y

será anónima y confidencial. Los datos de filiación como mi nombre, será
modificado y no se colocarán mis apellidos. De esta manera no podré ser
identificado y mi información se mantendrá en reserva, siendo solo conocido por los
evaluadores y los docentes a cargo del curso.

Para cualquier información adicional o incomodidad relacionada con mi

participación en la evaluación, puedo comunicarme con el docente responsable al
correo electrónico mlchang@ulima.edu.pe y jsancher@ulima.edu.pe

Finalmente, expreso que acepto de manera voluntaria participar en la

evaluación.

Lima,28 de Junio de 2023

Yovani Francesco Barriga Meza 28/06/23

Nombre completo del participante Firma Fecha

Roberto Andre Moreno Barrientos 28/06/23

Nombre completo del evaluador Firma Fecha
Gonzalo Granadino Pareja 28/06/23

Nombre completo del evaluador Firma Fecha