Evaluación

Diagnóstica

UGEL CUSCO
2023
 FICHA DIAGNÓSTICA DEL CONTEXTO Y
CARACTERIZACIÓN DEL ESTUDIANTE
I. DATOS GENERALES:
APELLIDOS Y
NOMBRES
SEXO: F( ) M( ) EDAD: GRADO:
CORREO
ELECTRÓNICO:
LUGAR DE LUGAR Y FECHA DE
RESIDENCIA: NACIMIENTO:
EN CASO DE EMERGENCIA
TELÉFONO:
A QUIEN ACUDIR:

II. ASPECTO FAMILIAR:

II.1. Datos familiares: (Indica los datos de los familiares que viven en casa)
PARENTESC GRADO DE
APELLIDOS Y NOMBRES EDAD OCUPACIÒN TELEFONO VIVE
O INSTRUCCIÒN
PAPÁ

MAMÁ

HERMANA

HERMANO

II.2. ¿Con quién vives?

AMBOS PADRES SOLO MADRE SOLO PADRE SOLO
PADRE Y
HERMANOS MADRE Y PADRASTRO ABUELO
MADRASTRA
TIOS OTROS

II.3. Las relaciones familiares en tu hogar son:

REGULARMENTE
ARMONIOSAS CONFLICTIVAS VIOLENTAS
ARMONIOSAS
OTROS

II.4. ¿Qué problemas presenta tu hogar?

VIOLENCIA FAMILIAR ESCASA COMUNICACIÒN PROBLEMAS ECONÒMICOS

PROBLEMAS DE SALUD OTROS

II.5. Generalmente la dificultad de comunicarte con tu familia es por:
FALTA DE TIEMPO DE FALTA DE NO HAY
DESINTERES TEMOR
TUS PADRES COMPRENSIÒN DIFICULTADES

II.6. Cuando haces tus tareas ¿Quiénes te apoyan?

MAMÁ PAPÁ HERMANOS MAYORES
TIOS
HAGO SOLO MIS NO TENGO A NADIE QUE
PROFESOR PARTICULAR
TAREAS APOYE
OTROS

III. ASPECTO LABORAL Y ECONÓMICO:

 III.1. ¿Tu papá trabaja? SI ( ) NO ( ) ¿En qué trabaja?
TRABAJA EN LA
TRABAJO PERMANENTE TRABAJO EVENTUAL COMERCIANTE
CHACRA

III.2. ¿Tu mamá trabaja? SI ( ) NO ( ) ¿En qué trabaja?

TRABAJA EN LA
TRABAJO PERMANENTE TRABAJO EVENTUAL AMA DE CASA
CHACRA

III.3. Condición del estudiante: ¿Trabajas? SI ( ) NO ( ) A VECES ( ) ¿En qué trabajas?

OCUPACIÒN HORARIO CUANTO TE PAGAN

III.4. ¿En qué gastas lo que te pagan?

ES PARA MIS GASTOS GASTO PARA PAGAR EL
LE DOY A MIS PADRES COMPRO MI ROPA
DIARIOS INTERNET
DIVERSIÒN Y
OTROS GASTOS
RECREACIÒN

IV. ASPECTO VIVIENDA:

IV.1. Tu vivienda es:
PROPIA ALQUILADA ALOJADOS OTROS

IV.2. Número de habitaciones de tu vivienda: ____________

IV.3. Tu vivienda cuenta con: (Marcar una o más alternativas)

COCINA BAÑO/SILO DORMITORIOS COMEDOR COCINA
JARDINES -
SALA PATIO SOLO UN CUARTO
HUERTO

IV.4. Tu vivienda tiene servicios de:

INTERNET EN
AGUA LUZ DESAGUE CABLE INTERNET
CELULAR
IV.5. En tu casa tienes:
COMPUTADORA DE
LAPTOP TABLETA CELULAR
ESCRITORIO

IV.6. ¿A qué distancia de la I.E. se encuentra tu casa?

MENOS DE 1 Km 2 Km 3 Km 4 Km MAS DE 5 Km

IV.7. ¿Cómo te trasladas tu casa al colegio?

CAMINADO BICICLETA MOVILIDAD ESCOLAR TRANSPORTE URBANO

MOVILIDAD PROPIA TAXI OTROS

V. ASPECTO DE SALUD
V.1. Presentas dificultades físicas:
VISUALES AUDITIVAS FÌSICAS OTRO

V.2. Estás asegurado en:

SEGURO INTEGRAL DE SALUD NO ESTOY
ESSALUD OTROS
(SIS) ASEGURADO

V.3. ¿Sufres de alguna enfermedad que requiera tratamiento?

SÍ NO ¿CUÁL?

VI. ASPECTO DE ALIMENTACIÓN

VI.1. Todos los días consumes: (Marcar una o más alternativas)
DESAYUNO REFRIGERIO ALMUERZO CENA

VI.2. Vas al colegio:

HABIENDO SIN TOMAR CON DINERO PARA LLEVANDO MI
DESAYUNADO DESAYUNO COMPRAR DESAYUNO REFRIGERIO

VII. ASPECTO ACADÉMICO

A
PREGUNTAS SI NO ¿POR QUÉ?
VECES
¿Has repetido alguna vez?
¿Has elaborado tu horario de estudios en casa?
¿Lo cumples?
¿Cumples con tus tareas?
¿Tienes un ambiente adecuado en tu casa para estudiar?
Cuando no te gusta la clase ¿te evades del colegio?
¿Te resulta fácil concentrarte cuando estás estudiando?
¿Elaboras un esquema organizado de lo que estás
estudiando?
¿Te pones nervioso en el momento de dar examen?
¿Te olvidas fácilmente lo que estudias?
¿Te gusta salir a exponer tus trabajos?
¿Comprende lo que lees?
¿Comprendes todo lo que escuchas en clases?
¿Tienes temor de preguntar tus dudas al docente?
¿Tienes confianza en tus docentes?
¿Cuál es el área que menos te gusta?
¿Cuál es el área que más te gusta?
¿Cómo desearías que fuesen tus docentes?
VIII. ASPECTO EMOCIONAL:
PREGUNTAS SI NO A VECES ¿POR QUÉ?
¿Eres nervioso?
¿Eres muy tímido?
¿Sientes que nadie te quiere?
¿Tienes más de un amigo o amiga?
¿Frecuentemente te llaman la atención por interrumpir las
clases?
¿Obedeces las instrucciones o indicaciones de tus
profesores?
¿Te alteras con facilidad?
¿Cuándo te sientes agredido pierdes el control de tus
emociones?
¿Tienes algún familiar que ha fallecido? ¿Quién?

IX. ASPECTO SOCIAL

PREGUNTAS SI NO A VECES ¿POR QUÉ?
¿Formas parte de algún grupo de amigos?
El grupo de amigos al que perteneces es: Especifica:
Cultural, deportico, religioso, económico, de juegos, de
internet, etc.
¿Si te invitan una copa de licor quieres seguir tomando?
¿Alguna vez consumiste sustancias psicoactivas por
curiosidad? (droga, terokal, marihuana, otros)
¿Te gusta ser quien dirige el trabajo en equipo?
Vas al internet por: Especifica:
Obtener información para las tareas, jugar en red, ver
vídeos pornográficos, interrelacionarte con tu amigos, etc.

X. ASPECTO PERSONAL
PREGUNTAS SI NO A VECES ¿POR QUÉ?
Frecuentemente, tus compañeros te muestran afecto y
comprensión.
¿En algún momento pensaste quitarte la vida?
¿Si continuamente tienes problemas, has pensado en irte
de tu casa?
¿Te interesa cuidar tu aspecto personal?
¿Recibes orientación vocacional de tus profesores?
Cuando tienes problemas, lo compartes con:
¿Qué carrera profesional te gustaría estudiar?
¿Qué valores son importantes para ti?

XI. TUS HABILIDADES:

XI.1. ¿Qué deporte practicas?
VOLEYBALL BASKETBALL FÚTBOL ATLETISMO OTROS

XI.2. ¿En qué actividades te gusta participar en el colegio?

CANTO DECLAMACIÓN TEATRO DANZA PINTURA

XI.3. ¿Qué idiomas hablas?

QUECHUA ESPAÑOL INGLÉS AYMARA OTROS

¡¡¡Muchas gracias!!!