Declaración Jurada

Yo, Leslie Soledad Garcia Farfan De Rufino de nacionalidad peruana; con documento
nacional de identidad Nº 026211931, con domicilio en caserío Palominos s/n del distrito de
Tambogrande, provincia y departamento de Piura y en calidad de madre del fallecido Josè
Giancarlo Rufino Garcìa, identificado con DNI N°46306542, quien fué asegurado de
ESSALUD ; declaro bajo juramento que:

Que tengo pleno conocimiento de que la Señora Krizia Marjhory Floreano Calle ,identificada
con D.N.I. Nº 72453135; asumió los gastos de sepelio de mi fallecido hijo, el cual
lamentablemente falleció por causas naturales en la ciudad de Piura, el dìa 25 de noviembre
del año 2020 .

Me afirmo y ratifico en lo expresado, en señal de lo cual firmo la presente

declaración jurada.

Piura, 19 de enero del 2021.

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Leslie Soledad Garcia Farfan De Rufino
DNI Nº: 026211931