Carcinoma urotelial.

💁
Cánceres de vejiga, uréter y pelvis renales.
Carcinomas vesicales. 🎎
 Incidencia. 📉 📊

• Es el segundo cáncer más común de las vías genitourinarias.

• 7 % de nuevos casos de cáncer en hombres.
• 2 % de nuevos casos de cáncer en mujeres.
• Incidencia más elevada en blancos que afroamericanos.
• Edad promedio de Dx : 65 años.
• 75 % cáncer de vejiga
• 25% diseminación a ganglios linfáticos regionales o sitios distantes.
 Factores de riesgo y patogénesis. 🚧 🚨

• Tabaquismo. 🚭
• Hombres 65 %
• Mujeres 20-30 %
• En relación con la dosis.
• Causantes: α y β-naftilamina (secretadas en la orina).
• El riesgo disminuye al dejar de fumar.
 Factores de riesgo y patogénesis. 🚧 🚨

• Exposición ocupacional.
• Hombres 15-35 %
• Mujeres 1-6 %
• Tintas, hule, petróleo, piel.
• Causantes: bencidina, β-naftilamina y 4-aminobifebil.
• Periodo de latencia desde la exposición hasta la aparición del tumor prolongado.
 Factores de riesgo y patogénesis. 🚧 🚨

• Pxs que hayan recibido ciclofosfamida para el tratamiento de varios

carcinomas tienen mayor riesgo.
• Endulcorantes 🚫👎
• Traumatismo físico al endotelio
• Infección
• Instrumentación
• Cálculos
 Factores de riesgo y patogénesis. 🚧 🚨
• Genética.
• Perdida de material genético en el cromosoma 9.
• Mutación del gen supresor de tumores p53.
• Cambios genéticos adicionales específicos.
• Cromosoma 11p (contiene el protooncogén c-Has-ras) esta eliminado en casi el 40 % de los
canceres vesicales.
• Se ha detectado eliminación del cromosoma 17p en más del 60 % de los casos.
• Mutaciones del receptor 3 del factor de crecimiento de fibroblastos (>60 %)
 Estadificación. 🚥

• Según The American Joint Committe on Cancer.

• Etapa del tumor primario. (etapa T)
• Estado de los ganglios linfáticos (etapa N)
• Sitios de metástasis (etapa M)
• Existen errores cuando se compara la estatificación basada en la exploración
física e imagenología con la patológica (basada en la eliminación de la vejiga
y los ganglios linfáticos).
• Subestadificación presente en hasta un 53 % de los pacientes.
Estadificación. 🚥
(Etapa T)
 Estadificación. (Etapa N) 🚥

• Nx: no puede evaluarse.

• N0: no hay metástasis ganglionar.
• N1: un solo ganglio afectado <2 cm.
• N2: un solo ganglio afectado de 2 a 5 cm o varios sin que ninguno sea >5 cm.
• N3: uno o más ganglios afectados >5 cm .
 Estadificación. (Etapa M) 🚥

• Mx: no puede definirse.

• M0: no hay metástasis distante.
• M1: metástasis distante presente.
 Histopatología. 😒🔬

• Casi 98% de todos los canceres vesicales son epiteliales

• La mayor cantidad de ellos son carcinomas de celulas de transicion(TCC).
• Casi 5% son adenocarcinomas o carcinomas epidermoides.
 Urotelio normal 😒🔬

• esta integrado por 3 a 7 capas de epitelio de celulas de transicion que

descansa sobre una membrana basal compuesta por matriz extracelular
(colageno, glucoproteinas de adhesion, glucosaminoglucanos).
 Urotelio normal 😒🔬

• Las células epiteliales tienen un aspecto variable:

• Células basales: son de proliferación activa que descansan en la membrana basal.
• Células luminales: característica más importante del epitelio vesical, tienen forma de
paraguas que están unidas entre si por células herméticas.
• Lámina propia: tejido conectivo liso.
 Papiloma/PUNLMP 😒🔬

• La Organizacion Mundial de la Salud identifica al papiloma como un tumor

papilar con un fino tallo fibrovascular que da soporte a la capa epitelial de las
celulas de transicion con grosor y citologia normales.
• Se les denomina tambien Neoplasias Uroteliales Papilares de Bajo Potencial
Maligno o PUNLMP. (Papillary Urothelial Neoplasm of Low Malignant
Potential)
• Los PUNLMP son un trastorno benigno raro que no requiere tratamiento
agresivo.
 Transitional Cell Carcinoma 😒🔬

• Representan el 90 % de los canceres vesicales.

• Aparecen como lesiones exofíticas, con menos frecuencia pueden ser sésiles
o ulceradas.
• CIS
• Epitelio plano, anaplásico.
• El epitelio carece de polaridad celular normal.
• Las células contienen núcleos grandes, irregulares e hipercromaticos con nucléolos de
gran tamaño.
 Carcinoma que no afecta a células de
transición. 😒🔬
• Adenocarcinoma.
• Representan <2 % de todos los canceres vesicales.
• Los primarios pueden verse precedidos por cistitis y metaplasia.
• Secretan moco y pueden tener patrones glandulares coloides o de sello en anillo.
• Los primarios suelen surgir en el piso de la vejiga.
• Suelen localizarse al momento del Dx.
• La supervivencia a 5 años es de <40 % a pesar de Tx Qx agresivo.
 Carcinoma que no afecta a células de
transición. 😒🔬

• Carcinoma epidermoide.
• Representa entre 5 y 10 % de los canceres de vejiga.
• Suele asociarse con antecedente de infección crónica, cálculos vesicales o uso crónico
de sondas, infección bilharzial (Schistosoma haematobium)
• Tienen aspecto de neoplasias.
• Está presente epitelio queratinizante, aunque en pequeñas cantidades.
 Carcinoma que no afecta a células de
transición. 😒🔬

• Carcinoma combinado.
• Constituyen de 4 a 6 % de todos los canceres vesicales.
• Estan compuestos por una combinacion de patrones de transicion, glandular,
epidermoide o indiferenciado.
• El tipo mas común abarca elementos de transicion y epidermoides
• La mayor parte de los carcinomas combinados son grandes e infiltrantes en el
momento del diagnostico.
 Cánceres epiteliales y no epiteliales raros. 😒
🔬
• Adenomas papilosos.
• Tumores carcinoides
• Carcinosarcomas y melanomas.
• Feocromocitomas,
• Linfomas,
• Coriocarcinomas
• Tumores mesenquimatosos
 Cánceres epiteliales y no epiteliales raros. 😒
🔬

• Los canceres de próstata, el cuello uterino y el recto pueden afectar a la

vejiga por extensión directa.
• Los tumores mas comunes por metástasis a partir de la vejiga son (en orden
de incidencia) melanoma, linfoma, estomago, mama, riñón, pulmón e
hígado
 Datos clínicos. 📋🏢

• Síntomas.
• Hematuria (85-90 %) (macro o microscópica) (intermitente)
• Polaquiuria, tenesmo vesical y disuria (% pequeño de pacientes)
• Osteodinia por metástasis ósea o lumbalgia por metástasis retroperitoneal u
obstrucción ureteral. (enfermedad avanzada)
 Datos clínicos. 📋🏢

• Signos
• Pxs con tumores de gran volumen o invasores pueden presentar engrosamiento de la
pared vesical o una masa palpable.
• Hepatomegalia.
• Linfadenopatía supraclavicular.
•
 Datos clínicos. 📋🏢

• Laboratorio.
• Análisis de rutina: hematuria, piuria, azoemia, anemia.
• Citología urinaria: células exfoliadas del urotelio normal y neoplásico.
• Otros marcadores: prueba de urgencias de antigeno de tumor vesical, ensayo bta trak,
el ensayo nmp22 y la prueba nmp22 BladderChek, ImmunoCyt y UroVysion. Estas
pruebas pueden detectar en orina proteinas especificas del cancer (bta/ nmp22)
• Citologia aumentada mediante la identificacion de la superficie celular o los
marcadores citogeneticos en el nucleo (UroVysion e ImmunoCyt).
• Otras pruebas bajo investigación son la identificacion del antigeno X de Lewis o de
celulas uroteliales exfoliadas, y la determinacion de la actividad de la telomerasa en
celulas exfoliadas.
 Datos clínicos. 📋🏢
• Imagenología.
• Es posible detectar canceres vesicales mediante técnicas de iamgenología, su
confirmación es mediante biopsia o cistoscopia.
• Se emplea para evaluar las vías urinarias superiores y cuando se detectan tumores
vesicales infiltrantes.
• Urografía por tomografía computarizada: evaluación de la cavidad abdominal,
parénquima renal y uréteres en Px con hematuria.
• TC y RM: para delimitar la extensión de la invasión de la pared vesical y detectar los
ganglios linfáticos agrandados.
• Radiografías torácicas: posible metástasis en pulmón.
• Gammagrafía ósea: posible metástasis en huesos.
 Datos clínicos. 📋🏢
• Cistouretroscopia y resección de tumor.
• El diagnostico y la estatificación inicial de cáncer vesical se hace mediante cistoscopia y
resección transuretral.
• Puede realizarse una cistoscopia con instrumentos flexibles o rígidos.
• El uso de cistoscopia fluorescente con luz azul puede mejorar la capacidad para
detectar lesiones hasta en 20 %.
• Los objetivos son diagnostico del tumor, evaluación del grado de invasión de la pared
vesical (estatificación) y escisión completa de las lesiones.
• Las guías de las buenas practicas de la American Urologic Association para cáncer
vesical establecen que, como estándar, se someta a todos los pacientes a una resección
lo mas completa posible de todos los tumores visibles.
Selección del tratamiento.
Tratamiento.
 Quimioterapia intravesical.

• Puede tener un objetivo profiláctico o terapéutico.

• Para reducir la recurrencia en pacientes cuyos tumores se han resecado por
completo.
• La quimioterapia intravesical se usa en dos escenarios:
• Cuando se instala de inmediato después de TUR, actúa de manera profiláctica para
reducir la implantación de células tumorales.
• Puede usarse de manera terapéutica para reducir el riesgo de recurrencia y progresión
sobre todo para los tumores superficiales de bajo riesgo.
 Quimioterapia intravesical.

• La mayor parte de los fármacos se administran cada semana durante 6

semanas.
• Cuando se usan de manera profiláctica, se administra una sola dosis en
cuanto se termina la TUR.
• El tratamiento de mantenimiento (el tratamiento intravesical mensual o
bimestral) puede disminuir aun mas los índices de recurrencia.
• Los farmacos mas comunes en Estados Unidos son mitomicina C, tiotepa y
bacilo de Calmette-Guerin (BCG).
 Mitomicina c. 💉 💊

• Antibiótico antitumoral, antibiótico, alcalinizarte,

• Inhibe la síntesis de DNA.
• Peso molecular de 329, la
• Absorción sistémica mínima.
• Dosis usual es 40 mg en 40 cc de agua destilada o solución salina administrada una vez a la
semana durante 6 semanas.
• La misma dosis se utiliza para una sola instilación profiláctica.
• Entre 39 y 78% de los pacientes con tumor residual experimentan respuesta completa
 Mitomicina c. 💉 💊
• La recurrencia se reduce en 2 a 33% después de tur completa
• En 10 a 43% de los pacientes se observan efectos secundarios y constan en
gran medida de síntomas de micción irritante, incluida polaquiuria, tenesmo
vesical y disuria.
• Aparición de un exantema en las palmas y los órganos genitales en casi 6%
de los pacientes, pero este efecto puede aliviarse si los pacientes se lavan las
manos y los órganos genitales en el momento de orinar después de la
administración intravesical.
• Se considera un estandar de cuidado instilar una dosis de 40 mg de
mitomicina C en la vejiga en cuanto se realiza la tur para reducir el riesgo de
recurrencia
 Tiotepa. 💉 💊

• Alcalinizante.
• Peso molecular de 189.
• Dosis: 30 mg por semana.
• 55 % de los pacientes respondieron por completo.
• Cistitis frecuente después de la instilación, suele ser leve y remite de manera
esporádica.
 BCG. 💉 💊

• Cepa atenuada de Mycobacterium bovis.

• Se desconoce el mecanismo exacto de su acción antitumoral.
• Se ha demostrado que es muy efectivo en los aspectos terapéutico y
profiláctico.
• Al parecer es el fármaco más eficaz para el Tx de CIS.
• Se registraron respuestas completas en 36-71 % de los Px con este Tx.
• Es superior a la quimioterapia intravesical.
 BCG. 💉 💊

• Régimen de inducción: 1 vez por semana por 6 semanas, seguidos de 6

semanas sin aplicar BCG.
• Régimen de mantenimiento: 3 instilaciones una vez a la semana en
intervalos de 3 a 6 meses por 3 años después de la TUR
• Efectos secundarios:
• Polaquiuria
• Tenesmo vesical.
• Cistitis hemorrágica (7 % de Px)
• Infección distal (<2 %)
 Cirugía 🔪🏨

• TUR (resección trasuretral)

• Forma de Tx inicial para todos los canceres vesicales.
• Px con tumores únicos, de bajo grado, sin invasión: TUR sola.
• Px con características de alto riesgo: TUR + Tx intravesical.
 Cirugía 🔪🏨

• Cistectomía parcial
• Los pacientes con tumores solitarios, infiltrantes localizados a lo largo de la pared
lateral posterior o el domo de la vejiga son candidatos para cistectomía parcial, al igual
que los pacientes con canceres en un divertículo.
• Los pacientes con CIS concomitante y los que tienen metástasis a ganglios linfáticos no
responden bien a la cistectomía parcial.
 Cirugía 🔪🏨
• Cistectomía radical:
• Extirpación de los órganos pélvicos anteriores: en hombres, la vejiga con su grasa
circundante y sus anexos peritoneales, la próstata y las vesículas seminales; en
mujeres, la vejiga y grasa circundante y anexos peritoneales, cuello uterino, útero,
bóveda vaginal anterior, uretra y ovarios.
• Este sigue siendo el tratamiento de referencia para pacientes con cáncer vesical que
invade musculo.
• Sin embargo, en pacientes femeninos seleccionados, la bóveda vaginal y la uretra
pueden salvarse junto con el útero, las trompa de Falopio y los ovarios, sobre todo en
quienes se encuentran en un periodo premenopáusico.
• La conservación de la uretra permite la construcción de una neovejiga que puede unirse
mediante anastomosis al remanente uretral.
 Radioterapia. 💀🏪

• La irradiación con haz externo, repartida en fracciones en un periodo de 5 a

8 semanas, es una opción a la cistectomía radical.
• El Tx. es bien tolerado; un 15 % puede presentar complicaciones intestinales,
vesicales o rectales insignificantes.
• La recurrencia es común y ocurre en casi 33 a 68 % de los pacientes.
 Quimioterapia. 🔆 🚶

• Casi 15% de los pacientes que se presentan con cáncer vesical tienen
metástasis regional o distante; de 30 a 40% de los pacientes con
enfermedad invasiva desarrollan metástasis distantes a pesar de
cistectomía radical o radioterapia definitiva.
• El fármaco único mas activo es el cisplatino, que, cuando se usa solo,
produce respuestas en casi 30% de los pacientes.
• Otros fármacos efectivos son metotrexato, doxorrubicina, vinblastina,
ciclofosfamida, gemcitabina y 5-fluorouracilo.
 Quimioterapia. 🔆 🚶

• El régimen de metotrexato, vinblastina, doxorrubicina y cisplatino (MVAC) ha sido

el de uso mas común para pacientes con cancer vesical avanzado.
• De 13 a 35% de los pacientes que reciben estos regímenes logran una respuesta
completa.
• Otros fármacos más recientes que muestran actividad en esta enfermedad son
ifosfamida, gemcitabina, paclitaxel y nitrato de galio.
• La ventaja de esta combinación sobre MVAC es toxicidad menor y mejor tolerancia.
 Tratamientos combinados. 🔪💀 🔆

• La quimioterapia también puede darse antes de una cistectomía radical

planeada (neoadyuvante) en un intento por reducir los índices de
recurrencia y, en casos seleccionados, permitir la preservación de la vejiga.
• Los resultados de un ensayo aleatorizado reciente sugieren que la
quimioterapia neoadyuvante seguida por cirugía mejora la duración de la
supervivencia cuando se le compara con la cirugía sola para pacientes con
enfermedad invasiva.
• puede ofrecerse quimioterapia adyuvante a pacientes seleccionados
después de cistectomía radical, debido a mayor riesgo de recurrencia por la
presencia de enfermedad con avance local
 Tratamientos combinados. 🔪💀 🔆

• En epocas mas recientes, los investigadores han tratado a pacientes con

cancer vesical invasivo mediante tur completa seguida por quimioterapia y
radiacion concomitantes.
• Cisplatino y gemcitabina han sido los antineoplasicos con la mejor actividad
radiosensibilizante en estos regimenes
Cánceres ureterales y de la
pelvis renal
 Incidencia. 📉 📊

• Son raros y representan sólo el 4 % de todos los cánceres uroteliales.

• La edad media para el Dx es de 65 años.
• A menudo de presenta como una anormalidad urotelial muy extendida.
• Los pacientes con un solo carcinoma están en riesgo de de desarrollar
carcinomas vesicales (30-50 %) y carcinomas de las vías superiores
contralaterales (2-4 %).
 Etiología
• Tabaquismo.
• Exposición a ciertas tintas.
• Solventes industriales.
• Px. con largos antecedentes de ingesta excesiva de analgésicos
(acetaminofén, ácido acetilsalicílico, cafeína, fenacetina).
• Px. con nefropatía de Balcanes (enfermedad inflamatoria intestinal y de los
riñones que afecta a yugoslavos, rumanos, búlgaros y griegos).
• Px. expuestos a torotrasto (fármaco de contraste usado antes para la
pielografia retrógrada).
 Patología
• El recubrimiento de la mucosa de la pelvis renal y el uréter es similar al de la
vejiga urinaria, y esta compuesta por epitelio de células de transición.
• Por tanto, la mayor parte de los canceres pélvicos renales y ureterales (90 y
97%, respectivamente) son TCC.
• Los papilomas representan de 15 a 20% de los casos.
• Los canceres de bajo grado están relacionados con una baja incidencia de
atipia urotelial o CIS en sitios remotos.
 Patología
• La mayor parte de los TCC de vías urinarias superiores se localizan en el
momento del diagnostico; los sitios metastáticos mas comunes incluyen
ganglios linfáticos regionales, hueso y pulmón.
• Los carcinomas epidermoides representan casi 10% de canceres pélvicos
renales y son muy raros en el uréter.
• Estos tumores suele identificárseles en pacientes con antecedentes de
inflamacion crónica debida a infeccion o litiasis.
• Los adenocarcinomas son tumores muy raros de las vias urinarias superiores
y, como los carcinomas epidermoides, tienden a estar muy avanzados en el
momento del diagnostico.
 Patología
• Los tumores mesodérmicos de la pelvis renal y el uréter son muy raros.
• Entre los tumores benignos se incluyen pólipos fibroepiteliales (los mas
comunes), leiomiomas y angiomas.
• Los pólipos fibroepiteliales ocurren con mayor frecuencia en adultos jóvenes
y están caracterizados en las radiografías por un defecto de llenado largo,
delgado y polipoide dentro del sistema colector. Los tumores mesodérmicos
malignos mas comunes son los leiomiosarcomas.
• El uréter y la pelvis renal pueden estar invadidos por canceres de estructuras
contiguas, como carcinomas renales primarios, ováricos o cervicales.
• Las metástasis verdaderas en el uréter son raras.
 Estadificación.

• Los canceres de bajo grado y etapa baja de la pelvis renal y el uréter están
relacionados con índices de supervivencia entre 60 y 90%, comparados con
0 y 33% para tumores de grado mas alto o los que han penetrado a fondo en
la pared pélvica renal o uretral, o que la han atravesado.
 Datos clínicos. 📋🏢
Signos y síntomas.
• Hematuria microscópica (70-90 %)
• Dolor en la fosa renal (8-50 %)
• Resultado de una obstrucción ureteral por coágulos sanguíneos, fragmentos de tumor,
invasión regional por el tumor.
• Síntomas de micción irritante (5-10 %)
• Anorexia, perdida de peso, letargo (poco comunes = metástasis)
• Dolor a la palpación en la fosa renal.
• Adenopatía supraclavicular, hepatomegalia (porcentaje pequeño de pacientes).
 Datos clínicos. 📋🏢
Laboratorio.
• Hematuria.
• Niveles elevados de la función hepática (metástasis en el hígado).
• Piuria y bacterias (Pxs con enfermedades concomitantes de las V.U.).
• Células exfoliadas en el sedimento urinario.
• 20-30 % de canceres de bajo grado se detectan mediante análisis
citológicos.
• Utilizacion de marcadores tumorales resultan beneficiosos para el correcto
Dx.
 Datos clínicos. 📋🏢
Imagenología.
• Los datos en urografías intravenosas o mediante TC en pacientes con
canceres de las vías urinarias superiores suelen ser anormales.
• Las anormalidades mas comunes identificadas son:
• Defecto de llenado intraluminal
• Falta de visualización unilateral del sistema colector
• Hidronefrosis.
• Los tumores ureterales y pélvicos renales deben diferenciarse de cálculos
que no son opacos, coágulos sanguíneos, necrosis papilar y lesiones
inflamatorias como uretritis quística, infecciones nicóticas o tuberculosis.
 Datos clínicos. 📋🏢
Ureteropieloscopia.

• El uso de ureteropieloscopios rígidos y flexibles ha permitido la visualización

directa de anormalidades de las vías urinarias superiores.
• Las indicaciones para el ureteroscopio son evaluación de defectos de
llenado dentro de la vía urinaria superior y después de resultados positivos
en estudio citológico o después de notar hematuria macroscópica unilateral
en ausencia de defecto de llenado.
• se realiza como un procedimiento de vigilancia en pacientes sometidos a
cirugia conservadora para eliminación de tumor ureteral o pélvico renal.
 Datos clínicos. 📋🏢
Ureteropieloscopia.

• La realización de una ureteroscopia con biopsia para establecer el

diagnostico en un paciente con citología de orina positiva y un defecto de
llenado de las vías superiores no siempre es necesaria porque se presume
que estos pacientes tienen TCC de vías superiores, y puede tomarse en
consideración la nefroureterectomía.
 Tratamiento. 💉 💊

• El tratamiento de tumores pélvicos renales y ureterales debe basarse sobre

todo en grado, etapa, posición y multiplicidad.
• El tratamiento estándar para ambos tipos de tumor ha sido la
nefroureterectomia con escisión de un manguillo de la vejiga.
• Los tumores del uréter distal pueden tratarse con ureterectomia distal y
reimplantación ureteral en la vejiga, si no se han observado defectos
proximales que sugieren cáncer.
 Tratamiento. 💉 💊

• La recurrencia puede evitarse al tratar con instilación de inmunoterapicos o

antineoplásicos como BCG o mitomicina C.
• Estos fármacos pueden irrigarse en las vías urinarias superiores mediante
sondas ureterales solas o en doble J.
 Tratamiento. 💉 💊

• La radioterapia juega un papel limitado en los canceres de vías urinarias

superiores, algunos investigadores creen que la irradiación posquirúrgica
reduce los índices de recurrencia y mejora la supervivencia en pacientes con
canceres con infiltración profunda.
• Los pacientes con canceres metastásicos, de células de transición de las vías
urinarias superiores deben recibir regímenes de quimioterapia basados en
cisplatino.
• Al parecer, la quimioterapia no mejora la supervivencia de manera
significativa en pacientes con neoplasias de las vías urinarias superiores.
 Bibliografía

• Smith y Tanagho. Urologia General 18 ed.

• Capitulo 21: carcinoma urotelial: cánceres de vejiga, uréter y pelvis renales. Paginas
310-329.