Guía 109 Original Enviada Por Armando

MINISTERIO DE SALUD
NORMATIVA No. 109
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN DE

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
MANAGUA, NICARAGUA
Octubre 2022
Ministerio de Salud
Normativa - 109
Protocolo para la atención de

complicaciones obstétricas
Managua, octubre 2022

N Nicaragua. Gobierno de Reconciliación y Unidad Nacional. Ministerio de
WQ Salud. Normativa – 109: Protocolo para la atención de complica-
240 ciones obstétricas. 3 ed. MINSA. Managua, octubre 2022.
0032 293 pág. Tablas, gráficos, ilustraciones
2022
1.- Complicaciones Obstétricas/clasificación

2.- Hemorragia
3.- Aborto
4.- Atención Inicial de las Complicaciones Obstétricas
5.- Embarazo Ectópico
6.- Enfermedad Trofoblastica Gestacional
7.- Placenta Previa
8.- Desprendimiento Prematuro de Placenta
9.- Ruptura Uterina
10.- Espectro de Placenta Acreta
11.- Hemorragia Post Parto
12.- Choque Hemorrágico Obstétrico
13.- Hipertensión Inducida en el Embarazo
14.- Infección Puerperal
15.- Choque Séptico
16.- Ruptura Prematura de Membranas
17.- Tromboembolismo Pulmonar
18.- Neuroprotección Fetal con Sulfato de Magnesio
19.- Inducción y Conducción de Trabajo de Parto
Ficha Catalográfica Elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

Índice
I.- Introducción .............................................................................................................................1
II.- Objetivos ................................................................................................................................2
III.- Glosario de términos .............................................................................................................3
IV.- Acrónimos .............................................................................................................................4
V.- Población diana ......................................................................................................................4
VI.- Actividades a realizar ............................................................................................................5
.- efinición .............................................................................................................................8
VIII.- Educación, Promoción y Prevención ..................................................................................8
IX.- Bibliografía ............................................................................................................................9
X.- Anexos .................................................................................................................................10
Guía 109 Protocolos para la atención de las complicaciones ostétricas
I.- Introducción
E
l inisterio de Salud insa , en su calidad de ente rector del sector salud, a fin de dar cumplimiento
a los compromisos del obierno de econciliación nidad Nacional N , de pro eer salud
gratuita uni ersal a los ser icios de salud a las los nicarag enses, implementa acciones ue
ortalecen la salud materna neonatal, en el marco de los lineamientos de la ol tica Nacional de Salud.
El insa ha tenido importantes logros en la reducción de la morbimortalidad materna perinatal a ni el

nacional. El personal de salud ha sido actuali ado sistemáticamente con la actuali ación de documentos
normati os, sumado a in ersiones en in raestructura en salud desde el 2 1, incorporación de nue os
e uipos de alta tecnolog a como ultrasonidos para hospitales departamentales2, e uipamiento de
laboratorios3, medicamentos para el mane o de las complicaciones obstétricas además se ha triplicado
la ormación de recursos humanos como personal de en ermer a, médicos, red de especialistas
subespecialistas en medicina perinatal , institucionali ación del sistema in ormático perinatal plus,
implementación de cl nicas mó iles para me orar el acceso de las poblaciones más ulnerable de las
zonas rurales y otras estrategias institucionales y comunitarias.
Estos logros se han isibili ado con la reducción de la mortalidad materna de 93 1 mil N 2 a
31. 1 mil N en el 2 21 la disminución de la mortalidad neonatal a 9 1 N en el mismo
a o. a EN ES 2 11/12 reporta ue al 9 de las embara adas se le brindó, al menos, una atención
prenatal, siendo el sector p blico el ue contribu e con .2 . Sin embargo, cada d a en las méricas 1
mu eres mueren por complicaciones del embara o o parto. a ma or a de estas muertes son pre enibles
o tratables ocurren durante las primeras 2 horas después del parto aparecen. El de estas son
debido a hemorragias posparto in ecciones puerperales la preeclampsia eclampsia entre otras. e
estas causas la hemorragia llega a representar el 3 de las muertes en áreas de algunos pa ses de las
méricas se estima ue ocurren 2 casos de morbilidad se era por cada muerte materna registrada
de estos casos, hasta una cuarta parte podr an su rir secuelas gra es permanentes.
Es por esto ue resulta de gran importancia reconocer en orma temprana oportuna las complicaciones
obstétricas ue ponen en peligro la ida de las embara adas, puérperas sus recién nacidos, para
reali ar un aborda e inmediato adecuado a fin de e itar la morbilidad e trema la muerte materna
/o neonatal. ni el nacional, seg n el ltimo reporte oficial del inisterio de Salud apa de muerte
materna ebrero de 2 1 , las principales complicaciones obstétricas ue constitu en las principales
causas de muerte materna son en orden de recuencia hemorragias posparto en ermedad hipertensi a
del embara o la sepsis materna. En cuanto a la atención neonatal, la distribución de las complicaciones
está determinada de la siguiente manera la premature , asfi ia al nacer e insuficiencia respiratoria.
En esta actuali ación se inclu eron nue os tópicos relacionados con igilancia de Near iss, el Sistema
lerta Temprano Obstétrico, la incorporación del código ro o protocolo de trans usión masi a en el
aborda e de la hemorragia posparto, la nue a clasificación de s ndrome hipertensi o gestacional, con
igilancia acti a de los e entos hipertensi os.
El insa pone a disposición la Normativa 109: Protocolo para la atención de las complicaciones
obstétricas, en su tercera edición, basado en la ltima e idencia cient fica disponible brindando las
herramientas básicas para ortalecer las competencias del personal de salud con irtiéndose en un
re erente para estandari ar el mane o oportuno de las complicaciones obstétricas, con la finalidad de
contribuir en la reducción de la morbimortalidad materna perinatal en el marco de la cobertura uni ersal.
1
II.- Objetivos
Objetivo General
Estandari ar el aborda e diagnóstico terapéutico de las complicaciones obstétricas seg n los criterios
establecidos en la atención materna perinatal.
Objetivos Específicos
1. aranti ar el cumplimiento de los aspectos cl nicos gerenciales para la aplicación del sistema
de alerta temprana, el aborda e del diagnóstico terapéutico de las complicaciones obstétricas
neonatales, en dependencia de los ni eles de resolución de cada unidad de salud.
2. Integrar al sistema de salud nacional, intervenciones actualizadas y basadas en evidencia en cuanto

a salud materna cuidados neonatales iniciales aplicables a los establecimientos de salud del pa s.
3. segurar el cumplimiento del código ro o en las di erentes unidades de salud ante una emergencia
obstétrica ue cumpla con los criterios para su acti ación.
4. Fortalecer el sistema in ormático perinatal a tra és del reporte de la orbilidad materna gra e, como
un mecanismo de e aluación de la atención brindada a la complicación materna neonatal.
2
III.- Glosario de términos

1. Alumbramiento: E pulsión de la placenta ane os o ulares, posterior a la salida
del eto en un per odo de tiempo apro imado de 1 minutos, cuando se reali a mane o
activo del mismo.
2. Atonía uterina: usencia o deficiencia de las contracciones uterinas posterior al
alumbramiento, ue pro oca la hemorragia acti a en el posparto, con riesgo de cho ue
hipo olémico muerte materna.
3. Complicaciones obstétricas y neonatales: isrupciones trastornos su ridos
durante el embara o, el traba o de parto, puerperio per odo neonatal inicial, los cuales
de no ser atendidos por personal capacitado en condiciones adecuadas podr an
condicionar la muerte materna, etal o neonatal. Entre los actores asociados a la aparición
de complicaciones obstétricas se pueden distinguir dos tipos unos de origen endógeno,
relacionado con las condiciones biológicas de la madre un componente e ógeno ue
depende en gran medida de actores asociados a condiciones del medio ambiente social,
as como la calidad, acceso, oportunidad tipo de atención médica recibida.
4. Desgarro uterino: Solución de continuidad del te ido uterino ue puede e tenderse
desde el orificio cer ical e terno hasta la región stmica, el segmento o hasta el ondo del
cuerpo uterino, se detecta en el posparto puerperio pro ocando hemorragia.
5. Desgarros vaginales y perineales: Pérdida de la solución de continuidad del tejido
ul o- aginal producido por la salida del eto, pueden ser desgarros pe ue os hasta
mayores.
6. Dilatación del cuello uterino: Fase del primer per odo del traba o de parto, desde
su inicio hasta su dilatación completa, medido por e ploración aginal e presada en
cent metros. Se considera completa cuando el diámetro del cuello cer ical mide 1
centímetros.
7. Muerte fetal: uerte de un producto de la concepción a partir de las 22 semanas o
más de gestación antes de su e pulsión o e tracción completa del cuerpo de su madre.
8. Morbilidad materna grave o near miss: na mu er ue sobre i e a las condiciones
ue amena an la ida durante el embara o, el aborto el parto, o dentro de los 2 d as
de la interrupción del embara o, independientemente ue si recibe o no inter enciones
médicas/ uir rgicas de emergencia.
9. Mortalidad perinatal: uerte del producto a partir de las 2 semanas de gestación
hasta antes del séptimo d a de ida. Comprende la suma de la mortalidad etal tard a,
más la mortalidad neonatal preco .
10. Mortalidad materna: uerte de toda mu er mientras está embara ada o dentro de
los 2 d as completos de terminado el embara o independientemente de la duración o
3
locali ación de este por cual uier causa relacionada o agra ada por la gestación o por su
mane o, pero no por causas accidentales o incidentales pueden ser directas e indirectas.
11. Mortalidad materna por causas obstétricas directas: Esta clasificación inclu e las
muertes ue resultan de complicaciones del embara o, parto puerperio por inter enciones,
omisiones, tratamiento incorrecto o por una cadena de e entos originados en cual uiera de
las circunstancias mencionadas.
12. Mortalidad materna por causas obstétricas indirectas: Son las ue resultan de una
en ermedad e istente desde antes del embara o o de una en ermedad ue e oluciona
durante el mismo, no debidas a causas obstétricas directas, pero s agra adas por los
e ectos fisiológicos del embara o.
13. Nivel de capacidad resolutiva: Se define, seg n se cuente con algunas condiciones
para la atención de las complicaciones obstétricas como los recursos humanos calificados
las 2 horas del d a, in raestructura, e uipos e insumos médicos disponibles medio de
comunicación transporte para la re erencia oportuna de pacientes en el momento re uerido.
14. Útero de Couvelaire: nfiltración hemática del miometrio uterino debido a la ormación
de un hematoma retroplacentario masi o ue no encuentra salida hacia la ca idad aginal
por a cer ical. Se caracteri a por tornarse de color a ul e istir pérdida de la capacidad
contráctil.
4
IV.- Acrónimos
ACOG Asociación Americana de Ginecología y Obstetricia
AMEU spiración manual endouterina
ATX cido trane ámico
B-HCG Fracción beta de la hormona gonadotrofina coriónica
CIE 10 Clasi icación Internacional de Enfermedades y Problemas Cone os
a la Salud.
CONE Complicaciones Obstétricas Neonatales
CID Coagulación intravascular diseminada
DCP esproporción céfalo pélvica
DPP esprendimiento prematuro de placenta
ECMAC Entrega Comunitaria de Métodos nticoncepti os
ECG Electroencefalograma
ETG Enfermedad trofoblástica gestacional
FIGO Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia
HCP Historia clínica perinatal
HELLP emólisis, en imas hepáticas ele adas, pla uetas bajas
HPP Hemorragia posparto
LDH Lactato deshidrogenasa
MATEP Manejo activo del tercer per odo del parto
Mcgr Microgramos
MMG Morbilidad Materna Grave (Near miss)
NST Non-stress test (monitoreo fetal no estresante)
OCI Orificio cervical interno
PBF Perfil biofísico fetal
PCR Proteína C reacti a
RCF etardo del crecimiento fetal
RPM uptura prematura de membranas
RPR apid lasma eagin eanina lasmática ápida)
SEGO Sociedad Espa ola de inecología y Obstetricia
SIP Sistema Informático erinatal
TGO o AST Transaminasa glutámica o alacética o aspartato de
aminotransferasa
TGP o ALT Transaminasa glutámica pir ica o alanide aminotrans erasa
TP Tiempo de protrombina
TPT Tiempo de tromboplastina
VB Vía bucal (entre las mejillas y las encías)
VIH Virus de la inmunodeficiencia humana
VSL Vía sublingual
VV Vía vaginal
5
V.- Población diana

9 Embarazadas, puérperas y neonatos en sus primeras horas de vida, que
presenten complicaciones de origen obstétrico, a quienes se les brinde atención
médica en todas las unidades de salud del país tanto del sistema público como
privado.
VI.- Actividades a realizar

9 Las complicaciones obstétricas deben ser manejadas en unidades de salud
de primer y segundo nivel de resolución; sin embargo en algunas ocasiones,
sobre todo en mujeres de comunidades alejadas del país, el primer contacto
con la paciente es la red comunitaria de la localidad, con la cual se establecen
coordinaciones para el censo, referencia y contrarreferencia oportuna; en
algunos casos la atención inicial de la complicación obstétrica cuando esta se
presenta de forma súbita fuera del establecimiento de salud.
9 Antes de abordar cada patología se incluye al sistemas de alerta temprana el cual

establece las pautas para generar una respuesta institucional multidisciplinaria
frente a las complicaciones obstétricas, a partir del abordaje en los equipos de
salud comunitarios, su incorporación a la atención en la red de servicios y su
atención en la ruta crítica, evaluando las dimensiones relacionadas con los
recursos humanos, la infraestructura, insumos y equipos y el tiempo de reacción
requerido para el óptimo manejo de las mismas, así como contempla el análisis
de los casos de COE, que se presentan en el servicio, con el fin de evaluar los
factores subyacentes desde el ámbito comunitario hasta el institucional, para
construir un plan de mejora según la capacidad resolutiva que responda a la
condición de salud de la mujer y contribuir de esta manera a la disminución de
la morbimortalidad materna y perinatal.
6
En este protocolo se incluyen las siguientes patologías:
I. emorragia de la primera mitad

1. borto C E-1 O -O
2. Embara o ectópico C E-1 .9
3. En ermedad tro oblástica gestacional C E-1 O 1
II. Hemorragia de la segunda mitad del embarazo
1. lacenta pre ia C E-1 O
2. esprendimiento prematuro de placenta N C E-1 O
3. uptura uterina C E-1 O 1
III. Espectro de placenta acreta S
IV. emorragia posparto C E-1 O 2
V. Cho ue hemorrágico de origen obstétrico C E -1 .1
VI. S ndorme hipertensi o gestacional
VII. n ección puerperal C E 1 O
VIII. Cho ue séptico C E 1 .2
IX. Espectro de placenta acreta pas
X. uptura prematura de membranas C E-1 O 2
XI. Tromboembolismo pulmonar en la gestación C E - 1 12
XII. Morbilidad materna grave
XIII. borda e inmediato de las complicaciones neonatales
1. sfi ia del nacimiento CE1 21
2. ecién nacido prematuro C E -1
3. nsuficiencia respiratoria en el recién nacido C E-1 2 .
4. Ta uipnea transitoria del recién nacido C E-1 22.1
5. S ndrome de dificultad respiratoria del recién nacido C E-1 22.
. S ndrome de aspiración meconial S C E -1 2 .
7. Traumatismo del nacimiento C E-1 1 -1
7
Referencia adecuada de las pacientes
En la normati a- del inisterio de Salud insa , Norma técnica de referencia y contrarreferencia de

pacientes, se determinan las condiciones óptimas en las ue el personal de salud de establecimientos
primarios, harán la re erencia de las pacientes hacia a uellos establecimientos con ni el ma or de
resolución, las cuales serán de cumplimiento obligatorio por parte de los prestadores de salud.
na e ue la paciente se estabili a, es su eta a un seguimiento estrecho de su e olución cl nica

por parte del e uipo multidisciplinario, ue inclu e a las autoridades pertinentes del establecimiento de
salud, a uienes se les brindará una reporte diario de la condición de las pacientes en a uellas ue
desarrollen morbilidad severa (Near Miss , se deberá in ormar su e olución diaria hasta el momento
de su alta hospitalaria a las autoridades del Silais, uienes canali arán con las unidades pertinentes el
seguimiento e trahospitalario de la paciente.
El aborda e integral de las complicaciones obstétricas neonatales re uiere un mane o dinámico,

oportuno e integrado del e uipo multidisciplinario, el cual a su e será dirigido por el obstetra a cargo
de la paciente.
En aquellos casos de morbilidad severa, el seguimiento puerperal deberá realizarse

por la consulta externa de la unidad que brindó atención a la complicación por el equipo
multidisciplinario, garantizado la anticoncepción posevento obstétrico, según los criterios de
la OMS de cada paciente para los mismos.
Sistema Informático Perinatal (SIP) Plus
El Sistema n ormático erinatal S lus es una herramienta ue brinda continuidad de la in ormación

en los distintos ni eles de atención, permitiendo ue los datos de cada mu er embara ada de su hi o se
reco an desde la primera isita antenatal. partir de all se sigue acumulando in ormación de los e entos
sucesi os hasta el alta de ambos luego del parto, los cuales se consolidan a ni el nacional.
El insa ha ido incorporando dentro del catálogo del Sistema de n ormación de Salud S S el Sistema
n ormático erinatal lus S desde hace más de tres décadas, como una inter ención ue ha
contribuido a la mejora de la calidad de la atención mediante la vigilancia del estado de la embarazada
del recién nacido, caracteri ación de la población beneficiaria, e aluación de los resultados en salud,
identificación de los problemas prioritarios, as como la selección ponderación de los actores de riesgo
con el fin de dise ar inter enciones oportunas e in estigaciones.
esde el a o 2 2 en base al odelo de Salud, Familiar Comunitario OS FC se e tendió al S a

nivel nacional con la vigilancia de la morbilidad materna grave (near miss denominándose S lus ,
de esta manera unifica el registro de los datos de las istorias Cl nicas erinatales C , istorias
Cl nicas Neonatales CN , istoria Cl nica de u eres en Situación de borto C S el ormulario
8
de nomal as Congénitas F C , cu os reportes orman parte del e pediente cl nico, lo ue es de gran

utilidad para el análisis de in ormación, planificación generación de e idencias para una me or toma de
decisiones desde el nivel central hasta el nivel local.
o relacionado al S lus, su uncionamiento gerencia está incluido en la normati a , ue inclu e

la norma y manual del Sistema de Información Perinatal, en su segunda edición del año 2021, la cual
inclu e los aspectos operati os del aplicati o in ormático de rápido almacenamiento de los datos de los
ser icios de salud ue se dan a las mu eres embara adas los recién nacidos para la generación de
reportes de análisis de datos en tiempo real, ue son de utilidad para monitorear la atención perinatal,
anali ar la producti idad de ser icios maternos, preparar reportes de gestión alimentar estudios de
e aluación de programas o in estigación en salud materna.
Morbilidad materna extrema (near miss) (34)
Se calcula ue por cada muerte materna, unas 2 o 3 mu eres más e perimentan alguna orma de
morbilidad aguda o crónica relacionada con el embara o, como stula obstétrica o depresión, ue
per udican su uncionamiento su calidad de ida, a eces de orma permanente. (31)
as ariables ue identifican la , ue en caso de no sobre i ir conlle an a , se agrupan en

columnas filas por Criterios Cl nicos is unción de rganos Sistemas CC- OS comprometido
cardio ascular, respiratorio, renal, hematológico/coagulación, hepático, neurológico dis unción
uterina , pero además por marcadores de laboratorio criterios basados en inter enciones nt ue
a ectan o traducen a ectación para esos sistemas o aparatos comprometidos. er tabla 1
os casos ue con ma or recuencia terminan en muerte materna son a uellos donde se utili an
agentes asoacti os entilación mecánica 1 hora. as ariables ue identifican , tienen una
sensibilidad del 99.2 (33).
or otro lado, los criterios para la clasificación de la morbilidad materna e trema, definciones relacionados
con la dis unción orgánica e inter enciones, pueden erse en las tablas 2, 3, , respecti amente.
9
Tabla 1. Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la definición

de morbilidad materna extremadamente grave (34, 35)
Sistema o aparato Criterios clínicos / Disfunción Marcadores de Criterios basados en
comprometido órgano -sistema (CC/DOC) laboratorio intervenciones
Cardiovascular • Choque • Hipoperfusión (lactato: >5 • Infusión continua de
• Paro cardíaco mmol/l o >45 mg/dl) agentes vasoactivos
• Acidosis: pH <7,1 • Reanimación
cardiopulmonar
Respiratorio • Cianosis (central) aguda Hipoxia grave (saturación de Intubación y ventilación no
• Disnea oxígeno <90% durante ≥ 60 relacionada con anestesia
• Taquipnea FR >40 rpm minutos o PaO2/FiO2<200)
• Bradipnea FR <6 rpm
Renal Oliguria resistente a los líquidos Azoemia aguda: creatinina Diálisis por insuficiencia renal
o diuréticos ≥300mol/l o ≥ 3,5 mg%) aguda
Hematológico Alteraciones de la coagulación Trombocitopenia Transfusión masiva aguda
severa (<50.000 de
hemoderivados plaquetas/ml)
(≥ 5 unidades)
Hepático Ictericia en presencia de Hiperbilirrubinemia aguda:
preeclampsia bilirrubina > 100 µmol/l o >6,0
mg%
Neurológico • Inconsciencia prolongada
(>12 horas), coma
• Accidente cerebrovascular
• Crisis epilépticas
incontrolables, estado
epiléptico
• Parálisis generalizada
Genital Infección o hemorragia que
lleva a histerectomía
«No tenga miedo en activar el equipo COE ante la presencia de una paciente que considere
emergencia obstétrica, es preferible sobreestadificar el triage obstétrico a subestimarlo».
Ventajas del análisis de near miss
1. os casos de morbilidad materna e trema son más comunes ue las muertes maternas.
2. os principales moti os causas son los mismos tanto para morbilidad materna e trema como para
muerte materna, por lo ue es probable ue la re isión de los casos morbilidad materna e trema
arro en in ormación aliosa con respecto a la morbilidad se era, ue podr a lle ar a la muerte de la
madre si no se interviene adecuadamente.
3. n estigando los casos de morbilidad se era puede ser menos amena ante para los pro eedores
por ue la mu er sobre i ió.
4. no puede aprender de las mu eres mismas desde ue sobre i ieron están disponibles para
entre istas sobre la atención ue recibieron.
5. Todos los errores inmediatos deben interpretarse como lecciones oportunidades gratuitas para
me orar la calidad de la pro isión del ser icio.
10
toda mu er ue presente morbilidad materna e trema o near miss deberá llenársele la ficha de
notificación. er tabla 2
Tabla 2. Ficha de notificación para morbilidad materna extrema15
Criterios Fecha
Relacionado con enfermedad específica

Preeclampsia/eclampsia
Choque séptico
Choque hemorrágico
Relacionado con manejo
Necesidad de transfusión
Necesidad de UCI
Necesidad de procedimiento quirúrgico de emergencia
Relacionado con disfunción orgánica
Cardíaca Paro cardíaco
Edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos
Necesidad de soporte inotrópico
Necesidad de vasopresor y/o vasodilatador
Vascular Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión > 30 min., asociada a choque de
cualquier etiología
TAS < 90 mmHg, TAM < 60 mmHg, TAD < 50 mmHg
Índice cardíaco > 3.5
Llenado capilar > 2 segundos
Necesidad de soporte vasoactivo
TAS > 160 o TAD > 110 persistente por más de 20 min.
Renal Incremento de creatinina basal de un 50% en 24 horas
Elevación de la creatinina > 1.2 mg/d
Oliguria (< 0.5 cc/kg/hora) sin respuesta a reemplazo de líquidosy diuréticos endovenosos
Trastorno del equilibrio ácido-básico
Hepática Ictericia de piel y escleras
Bilirrubina total mayor de 3.0 mg/dl,
Elevación de transaminasas AST y ALT > 70 UI/L
Elevación de LDH ≥ 600 UI/L
Metabólica Cetoacidosis diabética; crisis tiroidea, entre otras
Hiperlactatemia > 2.00 mmol/L, hiperglicemia > 240 mg/dl
Cerebral Coma
Convulsiones
Confusión
Desorientación en persona, espacio y tiempo
Signos de focalización
Lesiones hemorrágicas o isquémicas
Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no
Coagulación Criterios de CID
Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas)
Evidencia de hemólisis (LDH > 600)
11
Criterios
Relacionado con Relacionado con manejo Relacionado con fallaorgánica
Signos de focalización
Lesiones hemorrágicas o isquémicas
Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto
Necesidad de soporte ventilatorio invasivo o no
Guía 109
Coagulación Criterios de CID Protocolos para la atención de las complicaciones ostétricas
Trombocitopenia (< 100.000 plaquetas)
Evidencia de hemólisis (LDH > 600)
Tabla 3. Clasificación de la morbilidad materna extrema15

Criterios
Relacionado con Relacionado con manejo Relacionado con fallaorgánica
enfermedad específica
- Eclampsia - Necesidad de transfusión (de 3 o más - Disfunción cardíaca, vascular, renal,
- Choque unidades de cualquierderivado sanguíneo) hepática, metabólica, cerebral,
hemorrágico - Necesidad de UCI respiratoria
- Choque séptico - Necesidad de procedimiento quirúrgico de - Disfunción de la coagulación
emergencia
Tabla 4. Definición de los criterios relacionados con disfunción orgánica de

morbilidad materna extrema15
Criterio Definición operativa

Cardíaca Paro cardíaco; edema pulmonar que requiera diuréticos endovenosos, soporte inotrópico,
vasopresor o vasodilatador.
Vascular
Ausencia de pulsos periféricos o hipotensión por 30 minutos o más asociada a choque de cualquier
etiología (séptico o hipovolémico). NORMATIVA 109
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓNSe manifiesta enDE COMPLICACIONES
general por presión arterial <90 mm OBSTÉTRICAS
hg, presión arterial media <60 mm hg,
TERCERA
disminución de la presión arterial diastólica por debajo de 40 mm hg,EDICIÓN
índice cardíaco >3.5 llenado
capilar disminuido >2 segundos, necesidad de soporte vasoactivo.
TAS >160 o TAD >110 persistente por más de 20 minutos.
Renal
Deterioro agudo de la función renal, documentado por incremento de la creatinina basal de un 50%
en 24 horas o elevación de la creatinina sérica por encima de 1.2 mg/dl, oliguria (<0.5 cc/kg/hora)
que no responde al reemplazo adecuado de líquidos y diuréticos endovenosos, trastorno del
equilibrio ácido-básico.
Hepática Alteración de la función hepática, que se documenta con ictericia de piel y escleras o bilirrubina
total mayor de 3.0 mg/dl, elevación de valores de transaminasas a niveles moderadamente
Relacionada con
disfunción Figura elevados: AST y ALT mayor de 70 UI/L, o elevación de LDH ≥600 UI/L.
4. Puntuación APACHE II
orgánica Metabólica Aquella que corresponde a comorbilidades como la cetoacidosis diabética; crisis tiroidea, entre
otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por
hiperlactatemia >2.00 mmol/L hiperglicemia > 240 mg/dL, sin necesidad de padecer diabetes.
Cerebral Coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de
focalización, lesiones hemorrágicaso isquémicas.
Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad desoporte ventilatorio invasivo o no.
Coagulación Criterios de CID, trombocitopenia (<100.000 plaquetas) o evidencia de hemólisis (LDH >600
UI/L).

Necesidad de transfusión Indicación de transfusión de tres o más unidades de cualquier componente sanguíneo
Relacionada ante evento agudo.
con manejo Necesidad de UCI Indicación para ingreso a UCI, diferente al indicado para estabilización hemodinámica
12 electiva.
Necesidad de Procedimientos diferentes a legrado, parto o cesárea practicados para el manejo de una
procedimiento quirúrgico complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un
orgánica Metabólica Aquella que corresponde a comorbilidades como la cetoacidosis diabética; crisis tiroidea, entre
otras y que se puede manifestar aparte de las alteraciones propias de la enfermedad de fondo por
hiperlactatemia >2.00 mmol/L hiperglicemia > 240 mg/dL, sin necesidad de padecer diabetes.
Cerebral Coma, convulsiones, confusión, desorientación en persona, espacio y tiempo, signos de
Guía 109 Protocolos paralesiones
focalización, la atención de las
hemorrágicas complicaciones ostétricas
o isquémicas.
Respiratoria Síndrome de dificultad respiratoria del adulto, necesidad desoporte ventilatorio invasivo o no.
Coagulación Criterios de CID, trombocitopenia (<100.000 plaquetas) o evidencia de hemólisis (LDH >600
UI/L).
Tabla 5. Definición de criterios relacionados con intervenciones en morbilidad
materna extrema15

Necesidad de transfusión Indicación de transfusión de tres o más unidades de cualquier componente sanguíneo
Relacionada ante evento agudo.
con manejo Necesidad de UCI Indicación para ingreso a UCI, diferente al indicado para estabilización hemodinámica
electiva.
Necesidad de Procedimientos diferentes a legrado, parto o cesárea practicados para el manejo de una
procedimiento quirúrgico complicación obstétrica o de alguna condición que se genera como consecuencia de un
de emergencia compromiso grave de la gestante.
VII.- Sistema de alertas tempranas

Introducción
pro imadamente se estima ue un 1 de todas las mu eres embara adas manifiestan alguna
complicación potencialmente mortal ue re uiere atención calificada en algunos casos, una
inter ención obstétrica acertada para la sobre ida de la madre del ni o. a ue se ha demostrado ue,
el implementar acciones adecuadas, basadas en la e idencia, establecidas por protocolos de mane o
lle adas adelante por parte de personal de salud idóneo, puede descender uertemente la ra ón de
mortalidad materna. (2)
lgunas de estas complicaciones no pueden ser pre enidas se desarrollan en orma aguda, a n en
pacientes sin actores de riesgo. or lo ue el inisterio de Salud ha organi ado en los di erentes
ni eles de atención los E uipos de Complicaciones Obstétricas de Emergencia (COE , con ormado por
un personal multidisciplinario, uienes se encuentra comprometido en brindar una respuesta rápida a
tra és de un sistema de alerta temprana obstétrica ni el nacional en el mane o de las COE patolog as
de alto riesgo gra dico, siendo parte undamental de los procesos de me ora continua de la calidad de
la atención, los ue se traducen en me ores estándares de atención materna.
Sistema de alerta temprana
a mortalidad materna es un parámetro ob eti o ue permite e aluar la calidad de la atención en los

sistemas de salud (3). os análisis de las muertes maternas han re elado sistemáticamente ue los retrasos
en el reconocimiento de las complicaciones del embara o están asociados con una ma or mortalidad (4).
no de los métodos propuestos para reducir tanto la mortalidad materna como la morbilidad ha sido el
uso de herramientas cl nicas, ue permitan el reconocimiento preco de pacientes ue probablemente
se beneficiar an de inter enciones más agresi as o de trans erencia a un ni el más alto de atención , .
os sistemas de alerta temprana son una herramienta potencial para reducir la morbilidad la mortalidad
materna, basados en la identificación de signos cl nicos anormales signos de alarma para generar
una respuesta médica rápida e ecti a ,9 comprenden gráficos de obser ación cl nica algoritmos
13
para desencadenar acciones correcti as para me orar los resultados cl nicos. os sistemas de alerta
temprana se han utili ado en especialidades no obstétricas desde 199 (3) y combina observaciones
cl nicas, como signos itales, halla gos de e ámenes cl nicos pruebas de laboratorio para identificar
un patrón ue sea consistente con un ma or riesgo de deterioro cl nico.
as recomendaciones dadas por el Colegio mericano de inecolog a Obstetricia sobre los componentes
importantes del cuidado obstétrico inclu en (4):
1. a implementación de sistemas de alerta temprana en obstetricia.
2. El desarrollo de protocolos listas de che ueo.
3. isponer de its de emergencias obstétricas.
4. sar estrategias de comunicación e ecti a en crisis.
5. Simulacros
n disparador se define como una sola obser ación marcadamente anormal o una combinación de
obser aciones le emente anormales. Cuando se obser a un desencadenante, se espera ue las
acciones del e uipo de atención mediante un protocolo/algoritmo predefinido redu can significati amente
el riesgo de un resultado adverso (4) . as obser aciones cl nicas fisiológicas, como los signos itales,
son di erentes en las mu eres embara adas en comparación con las mu eres no embara adas, al igual
ue los umbrales anormales (5). Se han recomendado los sistemas de alerta temprana modificados para
la población obstétrica por ue permiten la detección temprana del deterioro cl nico, lo ue presenta una
oportunidad para acciones oportunas para me orar el resultado cl nico .
os sistemas de alerta tempranos obstétricos han sido ampliamente adoptado para su uso en
maternidades hospitalarias a ni el internacional. Son e ecti os para predecir morbilidad se era en la
población obstétrica general mortalidad en pacientes obstétricas cr ticamente en ermas . uede
contribuir a me orar la calidad de la atención, pre enir la morbilidad obstétrica progresi a me orar los
resultados de salud.
En el modelo de inter ención del Sistema de lerta Temprana S T los alores fisiológicos alterados
están presentes en muchas pacientes horas antes de ue se deterioren sean admitidos en cuidados
intensivos (7). El ob eti o del sistema de acti ación es detectar el deterioro de manera temprana as
permitir una inter ención oportuna para pre enir una posible en ermedad gra e. a puntuación obstétrica
de alerta temprana OE S en predicción de muerte en gestantes ue re uirieron ingreso en la unidad
de cuidados intensi os. Sistema obstétrico de alerta temprana para predecir la morbilidad materna de
preeclampsia, hemorragia posparto e in ección después del parto en mu eres de alto riesgo.
Se pretende brindar una respuesta multidisciplinaria e interdisciplinaria oportuna de calidad a tra és de

un sistema de alerta temprana ante una complicación obstétrica de acuerdo con el ni el de capacidad
14
resoluti a, condición de la mu er el tiempo para recibir atención. Estandari ar un sistema de alerta

temprana obstétrica para el aborda e de las complicaciones obstétricas clasificando la complicaciones
obstétricas reali ándola re erencia oportuna al establecimiento donde se dará continuidad al mane o.
Esto permitirá me orar la respuesta de atención médica de acuerdo con el ni el de gra edad riesgos
identificados.
segurando el cumplimiento de la acti ación del código obstétrico en los di erentes establecimientos de
salud ue cumpla con los criterios para la alerta temprana, as como el análisis de las complicaciones
obstétricas entre los ni eles de atención el adecuado seguimiento de las pacientes hasta su rehabilitación.
l identificar la complicación obstétrica, acti ar los e uipos multidisciplinarios E , también llamados

e uipos COE, para la atención inmediata de la unidad de salud receptora de la complicación obstétrica
de forma inmediata, siguiendo los eslabones establecidos a nivel de Silais y en el nivel central del Minsa.
(34)
A nivel nacional se han seleccionado tres códigos obstétricos, en unción de las tres principales causas
de morbimortalidad materna a nivel nacional:
• Código ro o mane o de la hemorragia obstétrica
• Código preeclampsia/eclampsia
• Código sepsis mane o de sepsis o cho ue séptico
as principales unciones de estos e uipos radican en

1. dentificar signos de alerta a tra és de un sistema de alerta temprana obstétrica
2. cti ar el e uipo COE
3. esponder a las complicaciones obstétricas
4. E aluar me orar los procesos
5. Contar con una estructura administrati a ue soporta los cuatro tems pre ios (7). er figura 1
15
Figura 1. Funciones del equipo COE
Identificar los signos Activación del Equipo COE

de alerta Responder ala COE
Evaluación y mejoramiento del proceso
NORMATIVA 109NORMATIVA 109

PROTOCOLO PARA
PROTOCOLO
LA ATENCIÓN
PARADE
LACOMPLICACIONES
Administrativo
ATENCIÓN DE COMPLICACIONES
- Recursos
OBSTÉTRICAS OBSTÉTRICAS
TERCERA EDICIÓN
TERCERA EDICIÓN
daptado de la Figura 1. Componentes de un e uipo de respuesta rápida. Sa ai T, e ita . apid response s stem. ournal
Los criterios seLos
enfocan
criterios
en se
la determinación
enfocan en la ydeterminación
documentacióny documentación
de los signos vitales,
de los signos
con vitales, con
o anesthesia 2 9 23 3 3-
puntos de corte
puntos
preestablecidos,
de corte preestablecidos,
estandarizadosestandarizados
a partir de instrumentos
a partir de como
instrumentos
los como los
(10)
Sistemas de Alerta
Sistemas
Temprana
de Alerta
(SAT)Temprana
. (SAT) (10).
continuación, se2.describirá
Figura Sistemas decada
Figura una
2.Alerta
Sistemas de
de estas
Temprana
Alerta unciones.
Materno (6)
Temprana Materno (6) (adaptado)
(adaptado)
1. Identificar signos de alerta a través de un sistema de alerta temprana obstétrica

Sistema de Alerta Sistema de Alerta
En cuanto a la población obstétrica, se debe tener en cuenta ue e isten
Modificadodi erentes
Temprana Obstétrico
(SATO) cambios
Temprana Obstétrico
Modificado (SATO) fisiológicos
por lo anterior se recomienda el uso de un Sistema de lerta Temprana Obstétrico (OE S/SATO)
para las mu eres durante el embara o el puerperio con el fin de obtener un reconocimiento
Criterios de Alerta Criterios de Alerta temprano,
Temprana Materno Temprana Materno
un tratamiento e ecti o una adecuada re erencia de a uellas mu eres uienes
(CATM) (CATM) tengan o ha an
desarrollado una en ermedad gra e. er figuras 2 3
Teniendo en cuenta la e idencia disponible, e isten dos propuestas de S T en la población obstétrica,

estos son:
Figura 3. Sistema
Figura
de Alerta
3. Sistema
Temprana
de Alerta Temprana
1. Sistema de lerta Temprana Obstétrico OE S/S TO (11)
2. Criterios de lerta Temprana aterno EO S/C T
mbos tienen en cuenta puntos de corte adaptados a los cambios fisiológicos del embara o representan
herramientas tiles para la identificación de la paciente en proceso de deterioro susceptible de
intervención.
os criterios se en ocan en la determinación documentación de los signos itales, con puntos de corte
preestablecidos, estandari ados a partir de instrumentos como los Sistemas de lerta Temprana S T (10).
16A continuación,Asecontinuación,
describen cada
se describen
uno de estos
cadasistemas:
uno de estos sistemas:
1. Sistema de1.alerta
Sistema
temprana
de alerta
modificada
temprana
para
modificada
uso en laspara
mujeres
uso en
embarazadas.
las mujeres embarazadas.

NORMATIVA 109NORMATIVA 109
PROTOCOLO PARA
PROTOCOLO
LA ATENCIÓN
PARADE
LACOMPLICACIONES
Administrativo
ATENCIÓN DE COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
- Recursos
OBSTÉTRICAS
NORMATIVA 109
NORMATIVA 109
PROTOCOLO PARA
PROTOCOLO
LA ATENCIÓN
PARADE TERCERA
LACOMPLICACIONES
ATENCIÓN
Administrativo
EDICIÓN
DE COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
- Recursos
TERCERA OBSTÉTRICAS
EDICIÓN
TERCERA EDICIÓN
TERCERA EDICIÓN
Los criterios seLos
enfocan
criterios
en sela determinación
documentación y documentación
de los signos vitales,
de los signos
con vitales, con
Figura 2. Sistemas de Alerta Temprana Materno
puntosLosdecriterios
corte
puntos
preestablecidos,
seLosde corte
enfocan
criterios preestablecidos,
en se estandarizados
la determinación estandarizados
a partir
(10)
de
documentacióninstrumentos
a partir de
y documentación(adaptado)
(6)
como
instrumentos
los
de los signos vitales, concomo
de los signos los con
vitales,
Sistemas de Alerta
puntos Sistemas
de Temprana
corte de Alerta
puntos (SAT)Temprana
preestablecidos,
de corte (SAT) (10). estandarizados
.preestablecidos,
estandarizados a partir de instrumentos
a partir de como
instrumentos
los como los
(10)
Sistemas de AlertaSistemas
Tempranade Alerta
(SAT) Temprana
. (SAT) (10). (6)
Figura 2. Sistemas Figura de2.Alerta
Sistemas Temprana
de Alerta
Materno
(adaptado)
(6)
Figura 2. Sistemas Figura de2.Alerta
Sistemas
Temprana
de Alerta
Materno
(adaptado)
Sistema de Alerta Sistema de Alerta

Temprana Obstétrico Temprana Obstétrico
Modificado Sistema
(SATO)de Alerta
Modificado Sistema
(SATO)de Alerta
Temprana Obstétrico Temprana Obstétrico
Modificado (SATO) Modificado (SATO)
Criterios de Alerta Criterios de Alerta

(CATM)Criterios de Alerta (CATM) Criterios de Alerta
(CATM) (CATM)
Figura 3. Sistema de3.Alerta

Figura Sistema Temprana
Figura
de Alerta
3. Sistema
Temprana
de Alerta Temprana
Figura 3. Sistema
Figura
de Alerta
3. Sistema
Temprana
de Alerta Temprana
A continuación,Ase
continuación,
describen cada
se describen
uno de estos
cadasistemas:
A continuación,Asecontinuación,
describen cada
se describen
uno de estos
cadasistemas:
Sistema
temprana
de alerta
modificada
tempranapara
modificada
uso en laspara
mujeres
uso enembarazadas.
Sistema
temprana
de alerta
modificada
temprana para
modificada
uso en laspara
mujeres
uso en
embarazadas.
2. Sistema de alerta temprana modificada para uso en las mujeres embarazadas.
19 19
El Sistema de lerta Temprana Obstétrico OE S /S TO posee las e 19 idencias más
19 sólidas para la
población gestante puntualmente para a uellas hospitali adas, en el reconocimiento oportuno de las
pacientes agudamente en ermas. (12)
El racional en cuanto a la aplicación de este sistema, es ue en muchos casos, los signos de alerta
temprana materna ue podr an impedir el colapso materno no son reconocidos.
El S TO es un sistema de alerta temprana, ue puede ser implementado para morbilidad materna se
puede desarrollar a la cabecera de la paciente. tili a un código de colores de acuerdo con los signos
17
identificados como de alarma las di erentes ariaciones de sus alores durante la determinación de los
signos itales ue han de ser documentados por el personal de en ermer a idealmente .
tili a dentro de su código de colores, la asignación blanco, erde, naran a o ro o, de acuerdo con los
alores de los signos itales de alerta o centinelas tablas 1 2 . Finalmente, para su interpretación
se reali a la sumatoria de cada uno de los alores registrado para cada parámetro representa una
determinación de riesgo, ue a su e proporciona una graduación de la respuesta rente a la alerta, de
la siguiente manera (12):
Tabla 1. Interpretación y determinación de riesgo frente a la alerta identificada

en la paciente
Puntuación (sumatoria) Grado de respuesta Interpretación

SOTA = 0 CUIDADOS DE RUTINA No genera incremento en la frecuencia de
OBSERVACIÓN - Mínimo cada 12 observaciones, ni alertas adicionales sobre
horas de observación el personal a cargo de la paciente.
RIESGO BAJO DE DETERIORO Se produce un incremento de la frecuencia
SOTA = 1 - 3 (sumatoria) OBSERVACIÓN - Mínimo cada 4 de observaciones, las cuales deben
hs. realizarse como mínimo cada 4 horas y se
LLAMADO - Enfermera a cargo debe alertar al personal de enfermería a
cargo.
RIESGO INTERMEDIO DE Debe generar dos resultados simultáneos
DETERIORO que incluyen:
SOTA = Un parámetro con puntuación 3 OBSERVACIÓN - mínimo cada • Llamado urgente al equipo médico
o sumatoria de 4 o 5 hora a cargo de la paciente y llamado al
LLAMADO - Urgente al equipo personal con competencias para el
médico a cargo de la paciente y al manejo de la enfermedad aguda; y
personal con las competencias para
manejo de la enfermedad aguda. • Cambio en la frecuencia de
observaciones a mínimo cada hora.
RIESGO ALTO DE DETERIORO Resulta en un llamado de emergencia al

OBSERVACIÓN - Monitoreo equipo con competencias en cuidado crítico
SOTA ≥ 6 (sumatoria) continuo de signos vitales y habilidades para establecer el diagnóstico
LLAMADO - Emergente al equipo y en forma simultánea un monitoreo
con competencias en cuidado crítico continuo de los signos vitales.
y habilidades para el diagnóstico.
Un valor extremo para cualquiera de los parámetros, que le asigne a esta una puntuación SOTA =
3, Parámetros
requiere una valoración por 3 parte 2del equipo
1 médico a 0cargo de la 1paciente. 2 3
Presión arterial sistólica < 80 80-90 90-139 140-149 150-159 ≥ 160
(PAS) mmHg
Presión arterial diastólica < 90 90-99 100-109 ≥ 110
(PAD) mmHg
Frecuencia respiratoria < 10 10-17 18-24 25-29 ≥ 30
(FR) minutos
18 Frecuencia cardíaca (FC) < 60 60-110 111-149 ≥ 150
minutos
%O2 requerido para Aire 24-39% ≥ 40%
manejo de la enfermedad aguda.
RIESGO INTERMEDIO DE Debeobservaciones a mínimo
generar dos resultados cada hora.
simultáneos
DETERIORO que incluyen:
SOTA = Un parámetro con puntuación 3 OBSERVACIÓN - mínimo cada • Llamado urgente al equipo médico
o sumatoria de 4 o 5 hora
Guía 109 RIESGO ALTO DE DETERIORO Resulta
Protocolos para la atención de las complicaciones
LLAMADO
OBSERVACIÓN- Urgente al equipo
- Monitoreo equipo
en un de
a cargo llamado
ostétricas
de emergencia
la paciente
con competencias
y llamado
en cuidadopara
al al
crítico
personal con competencias el
SOTA ≥ 6 (sumatoria) médico a cargo
continuo de de la paciente
signos vitales y al y habilidades
manejo para
de laestablecer
enfermedad el diagnóstico
aguda; y
personal
LLAMADO con-las competencias
Emergente para y en forma simultánea un monitoreo
al equipo
manejo de la enfermedad aguda. • Cambio en la frecuencia de
con competencias en cuidado crítico continuo de los signos vitales.
observaciones a mínimo cada hora.
Tabla 2. Sistema de alerta ytemprana habilidades para modificada
el diagnóstico. para uso en las mujeres
embarazadas (11)
RIESGO ALTO DE DETERIORO Resulta en un llamado de emergencia al
OBSERVACIÓN - Monitoreo equipo con competencias en cuidado crítico
ParámetrosSOTA ≥ 6 (sumatoria) 3 2 continuo de
1 signos vitales0 1
y habilidades 2
para establecer 3
el diagnóstico
Presión arterial sistólica < 80 80-90
LLAMADO - Emergente al90-139
equipo y en140-149 150-159
forma simultánea un monitoreo ≥ 160
(PAS) mmHg con competencias en cuidado crítico continuo de los signos vitales.
Presión arterial diastólica y habilidades para el diagnóstico.
< 90 90-99 100-109 ≥ 110
(PAD) mmHg
Frecuencia respiratoria < 10 10-17 18-24 25-29 ≥ 30
(FR) minutos
Parámetroscardíaca (FC)
Frecuencia < 360 2 1 0
60-110 1 2
111-149 3
≥ 150
Presión arterial sistólica
minutos < 80 80-90 90-139 140-149 150-159 ≥ 160
(PAS)
%O 2 mmHg
requerido para Aire 24-39% ≥ 40%
Presión arterial diastólica
mantener una saturación < 90
ambiente 90-99 100-109 ≥ 110
>(PAD)
95% mmHg
Frecuencia respiratoria
Temperatura °C <<34.0
10 34.0-35.0 10-17
35.1-37.9 18-24
38.0-38.9 25-29 30
≥ 39
(FR) minutos
Frecuencia
Estado cardíaca (FC)
de consciencia < 60 60-110
Alerta* 111-149 No≥alerta**
150
minutos
Los l mites de los umbrales de acti ación para los parámetros fisiológicos utili ados en el Sistema de lerta Temprana Obstétrica
OE%O2S,requerido paraen inglés del presente estudio en comparación conAire
por sus siglas 24-39%
el Sistema de lerta Obstétrica Temprana≥modificado
40%
mantener
EO S, poruna sussaturación
siglas en inglés 9. Ver tabla 3 ambiente
> 95%
Parámetros Triage ROJO Triage AMARILLO
Temperatura °C < 34.0 OEWS 34.0-35.0 MEOWS 35.1-37.9 38.0-38.9
OEWS MEOWS ≥ 39
Tabla 3. Límites de los umbrales de activación utilizados en el Sistema de
Frecuencia
Estado de respiratoria
consciencia 31 o <10 > 30 o < 10Alerta* 21-30 21-30
No alerta**
Alerta Temprana Obstétrica (OEWS) y Sistema de Alerta Obstétrica Temprana
Saturación de oxígeno % <90 <90 91-94 -
Modificado (MEOWS)
Presión sistólica (mmHg) 160 o 90 >160 o <90 150-159 o 91-100 150-160 o 90-100
Presión diastólica (mmHg) 100 > 90 - 80-90
Parámetros
Frecuencia cardíaca Triage ROJO Triage
120 o 40 >120 o < 40 100 -119 o 41- 49 100-120 o 40-50 AMARILLO
Temperatura ºC OEWS
35 o 38 <MEOWS
35 o > 38 OEWS
35.1 - 35.9 MEOWS
35 - 36
Frecuencia respiratoria
Puntuación del dolor 31 o
- <10 > 30 o- < 10 21-30
4-10 (END) 21-30
2-3 (PD)
Saturación
END: de oxígeno
Escala numérica del dolor%(0-10). PD,<90 <90 (0-3).
Puntuación del dolor 91-94 -
Presión sistólica (mmHg) 160 o 90 >160 o <90 150-159 o 91-100 150-160 o 90-100
Presión diastólica (mmHg) 100 > 90 - 80-90
Frecuencia cardíaca 120 o 40 >120 o < 40 100 -119 o 41- 49 100-120 o 40-50
Temperatura ºC 35 o 38 < 35 o > 38 35.1 - 35.9 35 - 36
Puntuación del dolor - - 4-10 (END) 2-3 (PD)
END: Escala numérica del dolor (0-10). PD, Puntuación del dolor (0-3).
19
Cuando el SOT se implementa, se deben considerar las condiciones obstétricas ue se constitu en

como posibles desencadenantes del proceso de deterioro. Se deben incluir posibles patolog as de base
como la preeclampsia-eclampsia adicionalmente se deben reconocer las pacientes con potenciales
comorbilidades médicas pre ias, con el fin de ue el acercamiento hacia el diagnóstico sea óptimo
ue los es uer os rente a la re ersión del deterioro mediante estabili ación tratamiento no sean
infructuosos. Ver tabla 4
Tabla 4. Condiciones que pueden desencadenar el proceso de deterioro de las

condiciones de la paciente (12) (adaptado)
NORMATIVA 109
PROTOCOLO
Hemorragia PARA LA ATENCIÓN
TrastornosDE COMPLICACIONES Otras
hipertensivos OBSTÉTRICAS
condiciones
TERCERA EDICIÓN
Hemorragia anteparto Síndrome HELLP Embarazo ectópico
Hemorragia periparto o posparto Preeclampsia Amnionitis
Eclampsia Retención de productos de la
concepción infectados
Aborto séptico
Muerte intrauterina
Embarazo molar
Embolismo de líquido amniótico
En el sistema de puntuación usado para el SOT , los parámetros fisiológicos consignados en el

Figura 4. Puntuación APACHE II
ormulario de desarrollo de la herramienta ane o 1, er algoritmo para monitoreo de pacientes, seg n
SOT adaptado en el acápite de diagramas de u o son e trapolados a la puntuación.
El algoritmo para reali ar el escalamiento del cuidado de acuerdo al SOT o rece una gu a para el e uipo
médico con respecto a la urgencia de su respuesta, sugiere el ni el de soporte re uerido en cuanto al
e uipo de en ermer a el e uipo médico, además establece la recuencia de la monitori ación (11) .
20
NORMATIVA 109
Guía 109 Protocolos
PROTOCOLO PARA LApara la atención
ATENCIÓN de las complicaciones
DE COMPLICACIONES ostétricas
OBSTÉTRICAS
TERCERA EDICIÓN
Figura 3. Sistema de alerta temprana en paciente obstétrica (SAT)15
Figura 3. Sistema de alerta temprana en paciente obstétrica (SAT)15

Blanco 0 puntos
Amarillo 1 punto
Naran a 2 puntos
oo 3 puntos
1er pellido 2do pellido Nombres Cama No. E pediente

Tensión arterial sistólica
diastólica
23
21
Socre APACHE
Score APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II), actualizado en obstetricia, es
un sistema de clasificación de se eridad o gra edad de en ermedades (10) . no de arios sistemas de
puntuación scoring usado en las unidades de cuidados intensi os C . Este es aplicado dentro de las
2 horas de admisión del paciente a una C un alor entero de a es calculado basado en varias
medidas a ma ores scores o puntuación, le corresponden en ermedades más se eras un ma or
riesgo de muerte (11).
El punta e es calculado con 12 de las 3 mediciones fisiológicas del cute h siolog Score S
1. Temperatura del cuerpo 1. Sodio plasmático Na

2. Presión arterial 2. Potasio plásmatico
media (PAM)
3. Creatinina
3. Frecuencia cardíaca
4. Hematocrito
4. Frecuencia respiratoria
5. ecuento de Leucocitos
5. Oxigenación
. Escala de Coma de
. p arterial Glasgow CS
El método de cálculo está optimi ado para el procesamiento de datos sobre papel al usar alores enteros
reduciendo el n mero de opciones, as estos datos caben en una nica ho a de papel (12). El punta e
resultante deber a siempre ser interpretado en relación con la en ermedad de la paciente.
El score no es recalculado durante la estad a del paciente es por definición un score de admisión. Si un
paciente es dado de alta de la C luego readmitido un nue o score de C E es calculado.
El score C E intenta describir cómo calcular una tasa de muerte predicha para una paciente.
Con el fin de me orar la e actitud de este cálculo de mortalidad predicha (13), el diagnóstico principal
ue moti ó el ingreso en la C ue a adido como una categor a de peso la mortalidad predicha es
calculada sobre la base del score C E de la paciente su principal diagnóstico en la admisión (14) .
er figura
22
Hemorragia anteparto Síndrome HELLP Embarazo ectópico
Hemorragia periparto o posparto Preeclampsia Amnionitis
Eclampsia Retención de productos de la
concepción infectados
Aborto séptico
Muerte intrauterina
Embarazo molar
Embolismo de líquido amniótico
SCORE mini-PIERES, full PIERES
Los trastornos hipertensivos del embarazo son una de las principales causas de muerte y morbilidad
materna en países de bajos recursos, debido a los retrasos en la identificación de casos y la escasez
de trabajadores de la salud capacitados para manejar el trastorno. El objetivo del estudio mini-
PIERES (Preeclampsia Integrated Estimate of Risk Score) fue desarrollar una herramienta basada
25
23
os trastornos hipertensi os del embara o son una de las principales causas de muerte morbilidad
materna en pa ses de ba os recursos, debido a los retrasos en la identificación de casos la escase
de traba adores de la salud capacitados para mane ar el trastorno. El ob eti o del estudio mini- E ES
reeclampsia ntegrated Estimate o is Score fue desarrollar una herramienta
NORMATIVA 109 basada en evidencia
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
ue pueda a udar a los traba adores de la salud comunitariosTERCERA
en la toma de decisiones sobre el cuidado
EDICIÓN
de mu eres con trastornos hipertensi os del embara o.
en e idencia ue pueda a udar a los traba adores de la salud comunitarios en la toma de decisiones
sobre el cuidado de mu eres con trastornos hipertensi os del embara o.
https://pre-empt.obgyn.ubc.ca/evidence/minipiers https://preempt.obgyn.ubc.ca/evidence/fullpiers
https //pre-empt.obg n.ubc.ca/e idence/minipiers https //preempt.obg n.ubc.ca/e idence/ ullpiers
El modelo E -S es un modelo de pronóstico basado en regresión de super i encia
El modelo E -Se es
alidado un modelo
ternamente deel pronóstico
ue predice basado enen
riesgo de complicaciones regresión dede
la preeclampsia super i encia alidado
inicio
temprano en arios momentos después del diagnóstico hasta las 3 semanas de embara
e ternamente ue predice el riesgo de complicaciones en la preeclampsia de inicio temprano en arios o.
Fue desarrollado unto con el modelo E - , ue es un modelo de regresión log stica
momentos después del diagnóstico
permite predecir hasta las 3 semanas de embara o. Fue desarrollado unto con el
el riesgo al alta.
modelo E - , ue es un modelo de regresión log stica permite predecir el riesgo al alta.
os modelos E se pueden usar para deri ar predicciones de riesgo para resultados
maternos ad ersos, incluido el parto prematuro temprano, a las horas E -S) y al alta
E - , en mu eres con preeclampsia de inicio temprano en el entorno de atención
actual.
os modelos E se pueden usar para deri ar predicciones de riesgo para resultados maternos
ad ersos, incluido
o me el
or parto
es utili prematuro
ar el modelo temprano,
E -S untoa con
las el modelo
horas E -E. Con-S unaalbuena
alta E - , en mu eres
concordancia
con preeclampsia entretemprano
de inicio el riesgo deen
complicaciones
el entornopre deisto obser ado
atención en el
actual. E -S a las
horas en los grupos de riesgo ba o e intermedio, las mu eres con una probabilidad
pre ista de complicaciones in erior al pueden e itar el traslado innecesario a unidades
terciarias. as mu eres clasi icadas como de ba o riesgo por el modelo E - podr an ser
seguidas en un entorno ambulatorio, con mujeres de alto y muy alto riesgo monitoreadas
o me or es utili
comoar el modelo
pacientes E -S
hospitali adas conunto con el modelo
un seguimiento E - . Con una buena
intensi o regular. concordancia entre
el riesgo de complicaciones pre isto obser ado en el E -S a las horas en los grupos de riesgo
os modelos
ba o e intermedio,
riesgo de mu Eeres
-
lascomplicacionesconE -S son de pronóstico alidados e ternamente ue predicen el
una
en la probabilidad
preeclampsia pre
de inicio ista de complicaciones
temprano. E -L es un modelo dein erior al pueden
e itar el traslado innecesario
regresión log stica uea predice
unidades terciarias.
resultados adversos as muy eres
al alta el Eclasificadas como
-S es un modelo de de ba o riesgo por el
modelo E regresión
- podrdeansuperser iseguidas
encia ue predice
en un resultados
entorno ad ersos en arios
ambulatorio, puntos
con mu de tiempo
eres de alto mu alto riesgo
desde el inicio.
monitoreadas como pacientes hospitali adas con un seguimiento intensi o regular.
a pro isión de in ormación de riesgo personali ada permite a los padres la oportunidad de
discutir los resultados esperados. Es importante reconocer ue todos los modelos de
predicción en este campo, incluidos los modelos E , brindan estimaciones de riesgo en
os modelos el contexto
E - de las decisiones
E -S son de pronóstico
actuales alidados
de atención y manejo e ternamente ue
clínico. predicen el riesgo de
complicacionesosen la preeclampsia de inicio temprano. E - es un modelo
modelos no están dise ados para guiar las decisiones de los médicos sobre las de regresión log stica ue
predice resultados addeersos
opciones al alta
tratamiento, como el E -S
el momento deles un lamodelo
parto, de regresión
administración de super
de antihipertensi os i encia ue predice
resultados ad sul ato de
ersos enmagnesio. Se debe considerar
arios puntos de tiempo uedesde
una mu er
elcon un riesgo pre isto ba o tiene
inicio.
un resultado de ba o riesgo si se utili an las as de atención actuales, a ue puede ser la
atención cl nica la ue resulte en su estado de ba o riesgo.
26
24
a pro isión de in ormación de riesgo personali ada permite a los padres la oportunidad de discutir los
resultados esperados. Es importante reconocer ue todos los modelos de predicción en este campo,
incluidos los modelos E , brindan estimaciones de riesgo en el conte to de las decisiones actuales
de atención y manejo clínico.
os modelos no están dise ados para guiar las decisiones de los médicos sobre las opciones de
tratamiento, como el momento del parto, la administración de antihipertensi os sul ato de magnesio.
Se debe considerar ue una mu er con un riesgo pre isto ba o tiene un resultado de ba o riesgo si se
utili an las as de atención actuales, a ue puede ser la atención cl nica la ue resulte en su estado
de bajo riesgo.
na nota importante es ue los modelos E necesitan una e aluación adecuada
NORMATIVA 109 de su impacto en la
PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN DE COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
práctica cl nica. Es necesario establecer umbrales para las inter enciones como el traslado a unidades
TERCERA EDICIÓN
de atención terciaria o el ingreso hospitalario .
na nota importante es ue los modelos E necesitan una e aluación adecuada de su
impacto en la práctica cl nica. Es necesario establecer umbrales para las inter enciones
como el traslado a unidades de atención terciaria o el ingreso hospitalario .
https://www.evidencio.com/models/show/1043
https://www.evidencio.com/models/show/1043
2. Criterios de Alerta Temprana Maternos
E iste un sistema de alerta temprana, ue usa un en o ue a partir de parámetros
indi iduales alterados, en contraste con los sistemas de puntuación ponderada del SOT ,
3. Criterios de Alerta Temprana Maternos
se basa en los Criterios de lerta Temprana aterna C T , ue son una lista de
parámetros anormales ue indican la necesidad de una e aluación urgente en la cabecera
de las pacientes por los médicos con la capacidad de escalar el cuidado de acuerdo a la
necesidad con el in de de inir diagnósticos e inter enciones terapéuticas . Ver tabla 5
E iste un sistema de alerta temprana, ue usa un en o ue a partir de parámetros indi iduales alterados,
en contraste con losossistemas
Criterios dedelerta puntuación
Temprana ponderada
aternos sir endel como SOTuna ,herramienta
se basapráctica
en los Criterios de lerta
para
Temprana aterna acilitar
C Tel reconocimiento
, ue son una oportuno
lista la
derespuesta
parámetros rente aanormales
las mu eres conue desarrollo
indican de la necesidad de
enfermedades agudas graves.
una e aluación urgente en la cabecera de las pacientes por los médicos con la capacidad de escalar el
cuidado de acuerdo a la5. necesidad
Tabla Criterios de Alerta con Temprana
el fin de Maternos
definir diagnósticos
– CATM (6) (adaptado) e inter enciones terapéuticas .
Criterios de Alerta Temprana Maternos (Maternal Early Warning Criteria o MEWC)
Ver tabla 5 Presión arterial sistólica (PAS) mmHg <90 o ≥ 160
Presión arterial diastólica (PAD) mmHg ≥ 110
Frecuencia cardiaca (FC) min < 50 o > 120
Frecuencia respiratoria (FR) min <10 o > 30
os Criterios de lerta Temprana
Saturación aternos
de oxígeno a aire ambiente a nivelsir en
del mar <como
95 una
herramienta práctica para acilitar el
%
reconocimiento oportuno laporrespuesta
Oliguria, mL/hr + de 2 horas rente a las mu
<35 eres con desarrollo de en ermedades agudas
graves. Agitación materna, confusión o pobre respuesta;
pacientes con preeclampsia que reporten cefalea que
no cede a manejo o disnea.
os criterios de alerta temprana maternos pro ienen de los alores ro os, pre iamente
utilizado en el Sistema de lerta Temprana Obstétrica odi icado S TO , con algunas
adiciones. Ver tabla
Tabla 6. Criterios de Alerta Temprana Maternos Modificados (SATOM)

Parámetros eliminados X Parámetros adicionados √ 25
27
Tabla 5. Criterios de Alerta Temprana Maternos – CATM (6) (adaptado)

Presión arterial sistólica (PAS) mmHg <90 o ≥ 160
Saturación de oxígeno a aire ambiente a nivel del mar < 95
Presión arterial sistólica (PAS) mmHg <90 o ≥ 160
%
Oliguria, mL/hr por + de 2 horas <35
Agitación materna, confusión o pobre respuesta;
pacientes con preeclampsia que reporten cefalea que
Saturación de oxígeno a aire ambiente a nivel del mar < 95
no cede a manejo o disnea.
%
os criterios de alerta temprana maternos pro ienen de los alores ro os, pre iamente utili ado en el
Oliguria, mL/hr por + de 2 horas <35
Sistema de lerta Temprana Obstétrica odificado S TO , con algunas adiciones. er tabla
Agitación materna, confusión o pobre respuesta;
Parámetros eliminados
pacientes con preeclampsia que reportenX cefalea que Parámetros adicionados
noTemperatura
cede a - improbable
manejo o disnea. que sea desestimada en el Oliguria - signo de progresión clínica en preeclampsia
Tabla 6. Criterios de Alerta Temprana Maternos Modificados (SATOM)
cuidado clínico
Dolor - relación con morbilidad severa, difícil de Bradicardia - aumento de punto de corte a 50 lpm
objetivizar Necesidad creciente de oxígeno suplementario
Parámetros eliminados X Parámetros adicionados
Criterios neurológicos ampliados - agitación, confusión y
Temperatura - improbable que sea desestimada en el Oliguria - signo de progresión clínica en preeclampsia
cefalea que no resuelve en presencia de hipertensión
cuidado clínico
3. Cuándo y
Todas las 1. muQuién
eres ue cumplen con 2. Forma
cualdeuiera de los Criterios de lalerta Temprana
cómo activar 4. Garantizar unaC T
aterna
deben recibir notifica
una pronta aloración notificara la cabecera por parte médico u otro pro respuesta
de unclínica
cadena esional cl nico con
la capacidad de acti ar los recursos con el fin de reali ar diagnósticos adecuada
de mando de emergencia e inter enciones
terapéuticas seg n sea necesario.
3. Cuándo y
1. Quién 2. Forma de cómo activar la 4. Garantizar una
notifica notificar cadena clínica respuesta
l igual ue para el SOT con puntuación ponderada se de re uiere de una estrategia
mando de acti ación
adecuada
adecuada, a partir de una pol tica de comunicación e ecti a, para la cual se debe definir. er figura
26
no cede a manejoParámetros
o disnea.eliminados X Parámetros adicionados
cuidado clínico
Guía 109 Parámetros eliminados
objetivizar X
Protocolos para la atención Parámetros
de las complicaciones
Necesidad creciente adicionados
ostétricas
de oxígeno suplementario
cuidado clínico cefalea que no resuelve en presencia de hipertensión
Figura 5. Procesos a desarrollar para la implementación Criterios neurológicosde un CATM
ampliados - agitación,(adaptado)
(6)
confusión y
3. Cuándo y
notifica notificar cadena clínica respuesta
de mando adecuada
3. Cuándo y
notifica
Se establecen notificar
unas acciones importantes cadena clínica
a partir de la identificación respuesta
del criterio de alerta. er figura
de mando adecuada
Figura 6. Criterios de Alerta Temprana Maternos (6) (adaptado)
Un criterio anormal en forma recurrente de los criterios de alerta temprana maternos de una
paciente con los valores basales normales o una acumulación de más de un criterio, debe
impulsar a aumentos en la intensidad y frecuencia de los controles.
os elementos cla es de cual uier herramienta ue se desee implementar como mecanismo para el
me oramiento de la calidad de la atención en salud , por ende, de los resultados cl nicos, deben incluir
27
la acilidad de uso, la capacidad de identificar marcadores cl nicos rele antes del deterioro del paciente
e idealmente, una gu a para el mane o de las di erentes condiciones identificadas (13).
Sistema de activación temprana de alertas (SATA) con enfoque clínico, hacia las cuatro etiologías
principales de morbilidad materna.
a herramienta S T ue dise ada para abordar de las causas más comunes de morbilidad materna,
as como proporcionar recomendaciones de e aluación mane o, esta ha generado una me or a
significati a en la atención de la morbilidad materna (9).
or otro lado, la di erencia entre la herramienta S T otros sistemas de alerta temprana es la inclusión
de recomendaciones para la e aluación el tratamiento de las pacientes. Este tipo de herramienta se ha
utili ado para me orar la e aluación el tratamiento de las pacientes gestantes.
a herramienta S T difiere de las herramientas S TO C T enunciadas pre iamente en ue

ue dise ada para identificar de las principales causas de morbilidad materna sepsis, dis unción
cardio ascular, preeclampsia-hipertensión se era hemorragia entidades ue constitu en la ma or a de
los casos obstétricos ue son finalmente admitidos en la C , además de tener altas tasas de morbilidad
materna severa). (14)
3.1 Activar la respuesta del equipo COE (Equipo de Respuesta Rápida)
a acti ación de este sistema de alerta temprana, la reali ará el primer pro esional de salud ue tiene
contacto con la gestante o puérpera ue presente emergencia obstétrica, esto puede ocurrir en el ser icio
de emergencia, en los pasillos, uiró anos, sala de labor de parto, sala de posparto, internación o en
cual uier otro ser icio por lo tanto, se debe definir un mecanismo rápido eficiente para la acti ación
ue garantice ue sea escuchado por el personal in olucrado, por lo ue se sugiere ue sea por alta o ,
llamadas tele ónicas, grupos de hats pp, seg n la disponibilidad en los establecimientos de salud.
ara la implementación de los e uipos COE es importante primero acordar un sistema de acti ación.
Para ello se estandarizar lo siguiente:
• segurar ue todo el personal de salud cuente con una capacitación pre ia.
• ro eer erificar si el establecimiento de salud posee todos los insumos médicos no

médicos para con ormar los its de emergencias obstétricas.
28
• erificar si el establecimiento puede mane ar las emergencias obstétricas definir los roles
de cada pro esional de salud.
• Acordar un sistema de activación consensuado.
os criterios de llamado o acti ación establecidos en los di erentes sistemas de alerta temprana
el reconocimiento de estos por parte del personal de salud son el pilar undamental del é ito de la
implementación de un e uipo de respuesta rápida en la obtención de resultados. ara la población
obstétrica, la herramienta con ma or respaldo de e idencias es el Sistema de lerta Temprana Obstétrico.
E isten algunos principios para el uncionamiento de los sistemas de respuesta rápida, dentro de las
cuales se destaca:
1. El e uipo de respuesta debe acti arse actuar con un solo llamado, ahorrando tiempo al
no establecer un segundo respondedor intermediario eliminando demoras en cuanto
disponibilidad de personal medicamentos .
(7)
2. Son e uipos multidisciplinarios e interdisciplinarios adaptados a las necesidades los recursos

institucionales. e acuerdo con lo anterior, pueden e istir ariaciones en la constitución de los
e uipos de respuesta rápida, siendo deseable la presencia de un pro esional de salud médico
o en ermera , especialista en ginecobstetricia, medicina interna o con competencias en cuidado
cr tico dentro de este e uipo (17), (18).
a introducción de un sistema de cuidado de la salud ue cuente con un E se asocia a una me or a

significati a en la super i encia hospitalaria. E trapolando dichos resultados se sugiere ue los E
espec ficos para la población obstétrica, podr an potencialmente me orar los estándares de cuidado (19,
20)
.
Teniendo en cuenta lo heterogénea ue puede llegar a ser la población obstétrica en términos de edad,
los E han demostrado ser efica en la reducción de la incidencia de paro card aco, en particular
en las salas de cuidados generales (21). simismo, el uso de sistemas de alerta temprana puede ser
considerado para adultos adolescentes (22).
El proceso de optimi ación de los procesos me or a de los indicadores de la calidad de la atención en

salud no termina con la identificación de las pacientes en riesgo en escenarios cl nicos de crisis obstétricas
o a uellas con condiciones amena antes de la ida. na e ue son reconocidas atendidas por un
E , estas re uieren e aluaciones continuas hasta ue se estabilicen (21).
as pacientes ue son re ractarias a las inter enciones tempranas se deben trans erir generalmente
a unidades hospitalarias de cuidados cr ticos por e emplo, unidades de cuidados intensi os con más
29
personal con los recursos disponibles por e emplo, tecnolog a, medicamentos estas unidades de
cuidados cr ticos deben tener la posibilidad de optimi ar la monitori ación los tratamientos (24).
3.2 Responder a las complicaciones obstétricas
Los Equipos de Respuesta Rápida se establecieron para la inter ención temprana en los pacientes,
cu as condiciones se estaban deteriorando, con el ob eti o de pre enir un paro cardiorrespiratorio
intrahospitalario , . o anterior, sustentado en el hecho ue los pacientes hospitali ados ue
e perimentan crisis médicas tienen signos cl nicos de deterioro de a horas pre ias a dicha crisis o a
la presentación de un paro cardiorrespiratorio (48).
El per odo de deterioro es un tiempo suficiente para implementar inter enciones ue podr an alterar la
tra ectoria del mismo. Cuando se pasa por alto se genera la llamada alla en el rescate , considerado
un aspecto cla e en seguridad hospitalaria, a su e es el marco conceptual normati o sobre el cual
los sistemas de alerta temprana los e uipos de respuesta rápida se han introducido (12).
En situaciones de emergencias, el tiempo es vida…
Conociendo el beneficio ue ha mostrado el aborda e multidisciplinario integral en nuestras pacientes,

se debe tener presente ue
• El aborda e integral de las complicaciones obstétricas neonatales re uiere un mane o dinámico,

oportuno e integrado del e uipo multidisciplinario, el cual a su e será dirigido por el obstetra
a cargo de la paciente (34).
• El l der del e uipo COE debe designar a un recurso para ue registre cronológicamente las inter en-
ciones ue se an reali ando en la paciente.
• Acudir de forma rápida al ser re ueridos por el área de cho ue o C , como médicos de otra espe-
cialidad a fin de lograr el aborda e preco oportuno ue re uieren los pacientes por su condición
de gravedad.
• En el caso de las pacientes ue se encuentren en el área de cho ue, debe reali arse su estabili a-
ción traslado por el personal ue acude a su aloración, cuidando de no descontinuar las medidas
de cuidado mane o armacológico, iniciado en el área de cho ue.
• eben de e itarse demora en reali ar e ámenes au iliares ue puedan lle arse a cabo en la C.
30
• ebe de elaborarse notas dinámicas, precisas, con signos itales completos, notas cronológicas del
aborda e tratamiento indicado ue permita conocer la asistencia brindada a la paciente, as como
su seguimiento igilancia en el área de cho ue.
• En los casos de las pacientes con complicaciones obstétricas, ue ameriten procedimientos de ur-
gencia por su estado de gra edad, deberán ser abordados en el área de cho ue unto al e uipo
multidisciplinario de orma integral e integrada.
• El pase de isita las notas médicas deben ser dirigidas por los médicos de base, uienes reali arán
la re isión de las notas médicas, las cuales firmarán sellarán de con ormidad a lo establecido en la
normativa Minsa 004.
• Cuando se e ect en órdenes médicas indicadas a tele ónica u otro medio de comunicación sico
o electrónico, estas deberán consignarse literalmente en el e pediente cl nico, e plicando a tra és
de ue medio ue recibido.
• En los casos de pacientes ue re uieran su estabili ación debe garanti arse su seguimiento con-
signar en el e pediente las acciones ue se reali an o las dificultades para ser lle ados a su sala de
destino C , sala de operaciones o sala de hospitali ado, asegurando su igilancia hasta su traslado
y ser entregado al médico de base de la sala.
• aranti ar por el e e de ser icio los B asignados a la isita con unta diaria, aborda e multidis-
ciplinario integral e integrado para los pacientes complicados pacientes cr ticos, asegurando su
aborda e oportuno seguimiento diario.
• El B encargado de la sala con el personal a su cargo en el ser icio/sala asegurarán se realice la

gestión oportuna de las interconsultas, e ámenes especiales de laboratorio.
• na e ue la paciente se estabili a, es su eta a un seguimiento estrecho de su e olución cl nica,

por parte del e uipo multidisciplinario ue inclu e a las autoridades pertinentes del establecimiento
de salud, a uienes se les brindará una reporte diario de la condición de las pacientes en a uellas
pacientes ue desarrollen morbilidad se era Near Miss , se deberá in ormar su e olución diaria
hasta el momento de su alta hospitalaria a las autoridades del Silais, uienes canali arán con las
unidades pertinentes el seguimiento e trahospitalario de la paciente (34).
• En a uellos casos de morbilidad se era, el seguimiento puerperal deberá reali arse por la consulta
31
e terna del E/S ue brindó atención a la complicación por el e uipo multidisciplinario, garanti ado
la anticoncepción pose ento obstétrico, seg n los criterios de la O S de cada paciente para los
mismos (34).
os e uipos COE deben garanti ar una atención médica oportuna, integral de calidad a las pacientes
con emergencia obstétrica, por e uipos multidisciplinarios e interdisciplinarios de alta competencia con
criterios uni ormes, ue coad u en a la disminución de la complicación de la morbilidad obstétrica a la
reducción de la mortalidad materna.
os Sistemas de lerta Temprana los E uipos de espuesta ápida para la población obstétrica
se adecuarán considerando el ni el de capacidad resoluti a de cada E/S en base a las normati as
vigentes (anexo 2). Para ello se deben de tener en cuenta los siguientes elementos:
1. Área de triaje (emergencia)
2. Capacidad instalada de recursos humanos
3. esponsabilidades unciones del personal de salud
4. it para el mane o de las complicaciones obstétricas
5. Tiempo promedio de las acti idades básicas para el mane o de las COE
. Buenas prácticas ue ortalecen el uncionamiento de los E uipos COE
g) Fortalecer la comunicación el traba o en e uipo
h) Estandarizar el uso de medicamentos
i) e orar las competencias del recurso humano
j) antener los e uipos, insumos gu as médicas actuali ados
A continuación, se describen cada uno de los elementos mencionados anteriormente:
1. Área de triaje
rea sica del ser icio de emergencia destinada a la acti idad de Tria e. na paciente ue llega a la
sala de emergencia es recibida en la puerta de entrada por una persona ue debe hacer el primer filtro
de ingreso, esto acilita la atención oportuna contribu e al mane o inmediato de a uellas en situación
de emergencia.
32
2. Capacidad instalada de recursos humanos
• esponsable del tria e

• Especialista de ginecobstetricia / perinatolog a materno- etales
• Especialista en pediatra / neonatolog a
• Especialista en cirug a
• Especialista en anestesia / técnicos en anestesia
• Especialista en medicina interna / intensi ista
• Especialista en radiolog a / técnico radiólogo
• Enfermería
• aboratorio / banco de sangre
• Técnicos uir rgicos
• Super isora en los establecimientos donde apli ue
• ersonal administrati o director/ra del establecimiento de salud / ser icios de salud / subdirector/ra,
médica / e e de guardia
• Traba ador/ra social donde apli ue
• Portero
• Camilleros
3. Responsabilidades y funciones del equipo COE
esponsable del tria e

• eali a la e aluación médica a la paciente para determinar la se eridad del cuadro cl nico
su etiolog a, definir si la paciente debe uedarse en la institución o debe remitirse a otra de
ma or comple idad o si puede darse mane o ambulatorio.
• Coordina las acciones del personal asignado al tria e.
• articipa en reuniones de capacitación e inducción a otros integrantes del triage.
Especialista de ginecobstetricia / perinatolog a materno- etales

• Brinda la atención médica re uerida de acuerdo con la condición cl nica de la paciente.
• plica protocolos de atención seg n sea el caso.
• sume el lidera go en el mane o de las COE.
• Si la paciente se ueda en la institución, se procede con las medidas generales de
33
estabili ación, administración de medicamentos /o hemoderi ados, laboratorios

asignación de unidad de seguimiento.
• Con estas acti idades reali adas con un tiempo determinado de erificación, prosigue la
ree aluación médica para determinar o erificar la respuesta de la gestante a la conducta
definida anteriormente precisar si es actible continuar la atención en la institución o debe
ser re erida a un ni el de ma or comple idad.
• Si la paciente se encuentra en un E/S de menor capacidad resoluti a se re uiere una
remisión a un E/S de ma or capacidad resoluti a se debe, en primera instancia, estabili ar
a la paciente para remitir.
• l mismo tiempo se debe reali ar notificar la re erencia ante el E/S de ma or capacidad
resoluti a, para recibir la paciente establecer unas condiciones ue permitan un traslado
seguro con el acompa amiento del recurso humano adecuado, insumos e uipos .
• Super isa el proceso de atención del e uipo COE.
• Se capacita continuamente.
• articipa en reuniones de capacitación e inducción a otros integrantes del e uipo.
Especialista en pediatra / neonatolog a

• e isa los antecedentes sobre la e olución del embara o patolog a ue complica.
• dentifica las condiciones etales prepara el área para la reanimación etal.
• egistra toda e aluación tratamiento a seguir en e pediente cl nico.
Especialista en cirug a
• E al a la participación con unta con el ginecobstetra para la resolución definiti a del
problema.
• egistra toda e aluación tratamiento a seguir en e pediente cl nico.
Especialista en anestesia / técnicos en anestesia

• ntegra el e uipo COE.
• Si la paciente llega en mal estado general, garanti a la a área reali a mane o con unto
con medicina interna de la hemodinamia de la paciente.
• lerta al e uipo para la preparación del personal del uiró ano.
Especialista en medicina interna / intensi ista
• Es el recurso l der ue asume el mane o hemodinámico de la paciente unto al e uipo
• eali a mane o integral desde ue llega al escenario donde se produce la emergencia,
34
guiando todo el proceso de atencion hasta la estabili ación seguimiento de la paciente.

• Es el recurso más calificado.
Especialista en radiolog a / técnicos radiólogos

• eali a rastreo abdominal pél ico.
• E ect a alg n otro estudio de imagen re uerido de acuerdo con la patolog a de la paciente.
Enfermería
• Toma aloración de signos itales presión arterial, temperatura, recuencia cardiaca,
recuencia respiratoria o imetr a.
• a asistencia para intubación.
• E ect a aspiración de secreciones.
• E ect a fi ación de cánula endotra ueal.
• E ect a instalación de in asi os, sonda Fole sonda nasogástrica.
• Otorga asistencia para la instalación de catéter enoso central.
• Coloca cánula nasal /o mascarilla acial.
• Forma parte del e uipo para la entrega del paciente al ser icio correspondiente.
• Canali a ena o permeabili a accesos enosos.
• Toma de muestras de laboratorio.
• Toma de glucometr a capilar.
• eali a prueba multirreacti a de orina.
• Administra medicamentos.
• E ect a enda e de miembros pél icos.
• Da vigilancia del estado neurológico.
• Administra hemoderivados.
• Coloca pantalón anticho ue, en su caso
• repara medicamentos.
• Provee material de curación.
• repara soluciones.
• Maneja el carro rojo y caja roja.
• E ect a control de los medicamentos, soluciones hemoderi ados administrados a la
paciente.
35
• eali a registros cl nicos datos completos .

• E ect a control de tiempos.
• Coloca la pulsera de identificación
• E ect a ficha de identificación.
• e uisita la ho a de e aluación inicial.
• egistra los censos del ser icio.
• Super isión llenado correcto de ho a de registro cl nico de en ermer a, en coordinación
con e uipo médico, sobre todo, en registro oportuno de tiempos horarios .
aboratorio / banco de sangre

• eali a e ámenes de laboratorio solicitados con carácter urgente . Conocedores de las
emergencias obstétricas para contar con oportunidad de los resultados de laboratorio
ajuste de tratamiento médico.
• gili a la tipificación abastecimiento oportuno de hemoderi ados.
Técnicos uir rgicos

• reparan el uiró ano con el instrumental maletas uir rgicas necesarias as como
material de reposición periodico necesario.
• eciben la paciente aseguran la continuidad del tratamiento con el ue llega a la sala.
• eali an la reali ación de procedimientos de limpie a e higiene del paciente.
• Aseguran la instrumentación a cirujanos.
• Se integran al e uipo uirurgico a fin de asegurar indicaciones médicas, desarrollando cada
una de las acti idades seg n su perfil.
Super isora en los establecimientos donde apli ue
• a super isora es miembro del e uipo de dirección, reali a acciones de planificación,
implementación, capacitación, e aluación, super isión control de la prestación de
servicios.
• eberá asegurar el cumplimiento de la normati a ante la atención de las pacientes COE en
el ni el de atención ue corresponda.
ersonal administrati o director a del establecimiento de salud / ser icios de salud / subdirector a
médica / e e de guardia
• Si el e uipo COE descarta una emergencia obstétrica, la coordinadora o coordinador
consigna en la nota médica el diagnóstico probable, las medidas implementadas el área a
donde se deri ará a la paciente reali ándose la entrega personali ada.
36
• Coordina erifica la asistencia completa del personal in olucrado en el e uipo COE en el

ni el de atención ue le corresponda.
• Establece coordinación para el traslado de la paciente en caso necesario.
• estiona la disponibilidad de todos los insumos re ueridos para reali ar monitoreo
e aluación del proceso.
• erifica apo a ue se cumpla en orma adecuada el proceso de atención de la paciente.
• articipa en la planeación, implementación, capacitación, e aluación, super isión control
de la prestación del ser icio.
Traba ador/ra social donde apli ue

• eali a inculación con los amiliares de las pacientes con otros hospitales o ser icios.
• n orma al amiliar responsable sobre el estado de salud de la paciente.
• Consentimiento informado.
• eali a nota de traba o social colocando datos rele antes del caso, as como detección de
dudas durante su tratamiento para coordinarse con especialidad re uerida.
Portero
• ecibe a la paciente, uien puede llegar por sus propios medios o en ambulancia.
• Facilita el libre paso de la paciente al área de tria e.
• Si la paciente deambula, orienta respecto a la ubicación del ser icio de tria e obstétrico.
• po a la mo ilidad de la paciente si es necesario.
• Orienta al amiliar respecto a la ubicación del área de admisión para su registro.
• Si la paciente no puede deambular buscará de manera e pedita un medio de transporte
adecuado, como silla de ruedas o camilla ue le acilite el ingreso de la paciente al área de
triaje.
Camilleros
• po a en el traslado de la paciente.
37
4. Kit para el manejo de las complicaciones obstétricas
Tabla 7. Contenido del Kit para el manejo de la COE (37)

No. Insumo Cantidad
1 Solución salina normal 500 o 1000 mL
2 Hartman o Lactato de Ringer 500 o 1000 mL
3 Hidralazina amp 5 mg
4 Nifedipina 10 mg
5 Sulfato de magnesio al 10%
6 Dexametasona amp 4mg o 8mg
7 Betametasona amp 12 mg
8 Oxitocina amp de 5 ó 10 UI
9 Ergometrina amp 0.2 mg
10 Misoprostol
11 Penicilina Cristalina IV
12 Ampicilina IV
13 Metronidazol IV
14 Gentamicina amp 80 mg
15 Ceftriaxona 1 gr
16 Cloranfenicol 1 gr
17 Fenoterol amp 0.5 mg ó Ritrodrine amp
18 Gluconato de calcio al 10 %
19 Diazepam amp 10mg
20 Cloruro sodio (solución inyectable)
21 Cloruro potasio (sol. Inyectable)
22 Adrenalina (amp inyectable)
23 Dopamina (amp inyectable)
24 Furosemida (amp inyectable)
25 Difenilhidantoína (amp inyectable)
26 Fuente de oxígeno con flujómetro
27 Manómetro de oxígeno
28 Laringoscopio con luz funcionando
29 Hojas rectas o curvas (de adulto)
30 Estetoscopio
31 Tensiómetro
32 Succionador eléctrico y funcionando
33 Bolsas de resucitación de adulto (ambú)
34 Termómetro
35 Lámpara de calor radiante o de cuello de cisne
36 Oto oftalmoscopio
37 Catéteres de aspiración
38 Batería de laringoscopio de remplazo
39 Foco
40 Tijeras o bisturí
41 Máscaras faciales, tamaños adultos
42 Equipo de AMEU con cánulas
43 Sonda Foley 14F, 16F y 18F
44 Tubos endotraqueales de adultos
45 Bránulas nº 16 y nº 18
46 Jeringas 5 y10 mL
47 Cinta adhesiva o sistema de fijación para el tubo endotraqueal
48 Guantes estériles
49 Microgotero
50 Bomba de infusión
51 Monitor de signos vitales
52 Carro de paro
53 Doppler fetal 1
54 Diagramas de flujo para el manejo de la emergencia obstétrica
55 Ecógrafo
56 Disponibilidad de sangre y hemoderivados
57 Normativa 109. Protocolo para el manejo de emergencias obstétricas 1
58 Exámenes auxiliares: test rápido para VIH y sífilis. Tiras reactivas para glicemia, bacteriuria y proteinuria
59 Incubadora de transporte
60 Ropa: batas para pacientes, toallas para recepción del RN y sabanas para camillas
61 Mascarillas quirúrgicas
62 Alcohol gel
63 Sondas nasogástricas
64 Espéculos vaginales
65 Cintas obstétricas
66 Traje antichoque 1
67 Balón de Bacry 1
68 Preservativos
38
5. Tiempo promedio de las actividades básicas para el manejo de las COE
a hora de oro u hora dorada, también dominada de esa manera, comprende el inter alo de tiempo
ue abarca desde ue tiene inicia la complicación obstétrica hasta los minutos posteriores. Esos
minutos son cla es, a ue una inter ención rápida eficiente puede suponer la di erencia entre la ida
y la muerte.
En el mane o de la hemorragia posparto la hora dorada, es el tiempo en el ue se inicia la reanimación
Los
para trastornos hipertensivos
asegurar del embarazo
la me or probabilidad de son
sobre una de las Esta
i encia. principales causasdisminu
probabilidad de muerte y morbilidad
e drásticamente
materna
después ende
países de bajos
la primera hora,recursos, debido
si la paciente no aeslos retrasos en
reanimada conlaeficacia
identificación
no sede casoslay hemorragia
controla la escasez
de(49)trabajadores
. de la salud capacitados para manejar el trastorno. El objetivo del estudio mini-
PIERES (Preeclampsia Integrated Estimate of Risk Score) fue desarrollar una herramienta basada
as acti idades ue con orman el proceso de atención de la emergencia obstétrica en instituciones

25
son estandari adas con el fin de e aluar la respuesta institucional rente a la emergencia obstétrica, sin
entrar a determinar las ariaciones en el proceso de atención ue cada E/S tiene como independiente
autónoma. Ver tabla 8
Tabla 8. Tiempo promedio de las actividades básicas para el manejo de las COE
según nivel de resolución de los E/S (38, 39)
Actividad Primer Tiempo promedio Segundo Tiempo promedio

No. nivel (minutos) nivel (minutos)
1 Ingreso al E/S X 2 X 2
2 Admisión X 2 X 2
3 Evaluación médica (triaje) X 10 X 8
4 Estabilización o reanimación X 30 X 22
inicial
• Tratamiento farmacológico
y/o hemoderivados
• Toma y reporte de
laboratorio
5 Reevaluación clínica X 10 X 10
6 Estabilización de la paciente X 10 X 10
7 Decisión/destino de la paciente X 10 X 10
• Hospitalización
• Quirófano
• UCI
Tiempo promedio estándar para el manejo seguro Intervalo entre 1 hora Intervalo entre 54 y
y referencia de la paciente según nivel de atención y 1 hora con 14 64 minutos (1 hora
minutos (74 minutos) con 4 minutos)
I - Identification o identificación 39
S - Situation o Situación
B o A - Background o antecedentes
6. Buenas prácticas que fortalecen el funcionamiento de los Equipos COE (32)
Se establecen algunas prácticas ue han permitido ortalecer el uncionamiento de los e uipos COE
en los diferentes niveles de atención a nivel nacional:
a) Fortalecer la comunicación el traba o en e uipo
Esta acti idad es indispensable en los E/S, debido a la posibilidad de allas inherentes a las personas
a los e uipos. Entonces, se hace necesario combinar la igilancia de todos los miembros del e uipo con
la capacidad técnica de los dispositi os usados, para asegurar ue ha a in ormación oportuna, era
disponible para tomar las me ores decisiones ágilmente Nielsen ann, 2 .
Se re uiere desarrollar las habilidades de traba o en e uipo, as como cambiar la recuencia proceso
de interacción con colegas, pacientes amiliares. lgunas herramientas ue se sugieren son la
implementación de los sistemas de igilancia de la mortalidad morbilidad materna e trema con amplia
participación del grupo, de tal modo ue se pueda retroalimentar a todos los miembros del e uipo acerca
de las allas en el proceso de atención. Otras acciones aconse adas son e ercicios o simulacros ue
ortale can las competencias el traba o en e uipo en el mane o de la paciente cr ticamente en erma.
El uso adecuado efica de habilidades de comunicación es necesario cuando se reali a el mane o de

las pacientes obstétricas en condiciones gra es, con el fin de asegurar el escalamiento oportuno del
cuidado las inter enciones. Se debe asegurar ue los e uipos de atención cuenten con herramientas
de comunicación ue permitan transmitir la urgencia de la situación o recer as a uda inmediata por
medio de personal con el conocimiento las herramientas adecuadas para asegurar ue las pacientes
reciban un cuidado óptimo (15).
or lo tanto, el sistema de comunicación es primordial se debe estandari ar, esto por ue la interrupción
de la comunicación entre el personal de salud a cargo de un paciente es ui ás uno de los principales
desencadenantes de e entos ad ersos, lle ando a una alta de reconocimiento temprano de situaciones
de crisis constitu e un actor deletéreo para la me or a continua de la calidad en los sistemas de
cuidado de la salud.
a orma ideal de lograr una comunicación óptima e ininterrumpida de los e uipos de salud, es desarrollando
estrategias como -SB tabla 9 , también conocido como -S E en espa ol, ue constitu e un
método estandari ado a partir del cual se establece la identificación del personal ue presenta el caso,
la situación, background o antecedentes, Assessment, evaluación y las recomendaciones o conducta a
seguir la cual puede e trapolarse a la puesta en marcha de un sistema de alerta temprana 1 .
40
• Hospitalización
• Quirófano
• UCI
Guía 109
Tiempo promedio estándar para elProtocolos
manejo seguro Intervalo
para la atención deentre 1 hora
las complicaciones Intervalo entre 54 y
ostétricas
y referencia de la paciente según nivel de atención y 1 hora con 14 64 minutos (1 hora
minutos (74 minutos) con 4 minutos)
Tabla 9. Herramienta de comunicación I-SBAR o I-SAER

I - Identification o identificación
S - Situation o Situación
B o A - Background o antecedentes
A o E - Assessment o evaluación
R - Recomendation o recomendación
b) Estandarizar el uso de medicamentos
E isten arias ra ones para ue los ser icios de obstetricia estandaricen el uso de medicamentos.
urante este proceso, las etapas con ma or recuencia de errores con potencial da o para el paciente
son prescripción administración inadecuadas.
lgunas acciones inseguras ampliamente documentadas en el proceso de prescripción son las órdenes
verbales, la letra indescifrable, el uso de abreviaturas, la falta de conocimiento sobre el medicamento.
En la administración, las acciones inseguras más recuentes se refieren a la definición de un horario
inapropiado, la aplicación a un paciente e ui ocado, la omisión, las diluciones erradas el tiempo de
in usión inadecuada, la mala conser ación de los medicamentos, el mane o inadecuado de dispositi os
para in usión el cálculo erróneo del olumen uri, orloc , ic s Shore, 2 .
Se sabe, además, ue las salas de parto las unidades de hospitali ación son las áreas donde con
ma or recuencia ocurren este tipo de acciones inseguras. arios de los medicamentos usados son
considerados de alto riesgo es decir, ue pueden causar da o al paciente e ento ad erso si se emplean
de orma incorrecta por e emplo o itocina, sul ato de magnesio, insulina anticoagulantes, entre otros.
Por todas estas razones, se sugiere la estandarización de los medicamentos oxitocina, sulfato de
magnesio, carbetocina, misoprostol de acuerdo con la me or e idencia cient fica respondiendo a la
mejor relación costo efectividad.
c) e orar las competencias del recurso humano
Es indispensable ue todo el personal de los ser icios obstétricos sea capacitado acerca de las
condiciones mane o de la emergencia obstétrica en acti idades de traba o en e uipo para me orar
los conocimientos las competencias del recurso.
d) antener los e uipos, insumos gu as médicas actuali ados
Entre las condiciones m nimas de seguridad cl nica ue se deben tener en todos los ser icios están
41
las bombas de in usión para la administración de medicamentos l uidos endo enosos, los monitores
de signos itales, doppler etal o monitor etal para seguimiento contin o de las condiciones cl nicas.
gualmente ha ue mantener en permanente óptimas condiciones los medicamentos necesarios para
el mane o de la emergencia obstétrica contenidos en el it para el mane o de emergencias obstétricas.
6.1 Evaluar y mejorar los procesos
a) lenado de la C e ingreso en el S lus
Se hará llenado del ormulario complementario para , ue es la cara re ersa de la C , ue permite

identificar a las pacientes ue presentan una o más ariables para , para su posterior digitación en
el SIP Plus (34) .
b) egistro análisis de las complicaciones los casos de morbilidad materna e trema en los
establecimientos de salud
ara el registro de las complicaciones los casos de morbilidad materna e trema se estarán desarrollando
los siguientes pasos
• Primer paso: Cada E/S ue atiende a una paciente con complicación o patolog a de alto
riesgo, lle ará el registro diario de dichas pacientes cada d a en iará la in ormación al Silais
en el ormato correspondiente. En el ormato e instructi o de llenado para el reporte de las
COE, se presenta el modelo de matri para registrar los datos de las pacientes ue manifiesta
alguna complicación. er ane o 3
• Segundo paso: El Silais consolidará todos los casos de su territorio en un solo archi o
en iará listado a la irección eneral de Ser icios de Salud SS del ni el central una e a
la semana (los miércoles).
• Tercer paso: El Silais seleccionará las complicaciones ue serán anali adas semanalmente
con la participación de las unidades de salud, para ello la complicación seleccionada será
presentada por el médico o el e uipo ue atendió a la paciente ue se complicó. os resultados
del análisis serán en iados a la SS.
42
• Cuarto paso: a SS cada semana, a partir de los casos anali ados por los Silais,
seleccionará el caso ue será presentado en sesión irtual de análisis a ni el nacional,
conducida por los residentes de ma or ni el de la supraespecialidad materno etal con la
participación de todos los Silais del pa s además, participan los médicos especialistas ue son
parte del e uipo multidisciplinario del insa. a presentación estará a cargo de los médicos del
Silais la unidad de salud ue presentó la complicación.
El análisis se reali ará con un aborda e hol stico por lo tanto, además del mane o cl nico de la complicación,
se hará un aborda e de las posibles causas ue contribu eron con la aparición de la complicación, lo ue
inclu e el análisis de las tres demoras.
Análisis de los casos COE

ara ello se ha dise ado un ormato acta de análisis de morbilidad materna e trema /o mortalidad
materna, el cual inclu e los aspectos mencionados anteriormente. demás del instructi o para el llenado
de este. Ver anexo 3
Modelo de las tres demoras (32,36) . Ver anexo 4
a utili ación del modelo de las tres demoras pretende ser un insumo al momento de reali ar el análisis
de las complicaciones muertes maternas, en ista ue brinda in ormación del alcance de cada una de
las demoras. No sobra recordar ue en la pre ención de las muertes uega un papel definiti o el tiempo
transcurrido desde la aparición de los primeros s ntomas de alarma su debida atención. partir de
lo anterior, es importante el alcance de cada una de las demoras a fin de poder brindar elementos ue
brinden in ormación al momento del análisis de las complicaciones en la mu er ni e .
Esta breve reseña de las «demoras se circunscribe a la atención de las complicaciones obstétricas
de emergencia, ue unto con otros programas estudios sobre los determinantes de la mortalidad
materna, permite ad ertir la importancia ue tienen las acciones orientadas a me orar la prestación de
ser icios básicos para responder a los problemas de la mortalidad materna.
El punto de partida de este modelo es ue siempre habrá una proporción de mu eres embara adas ue
desarrollará complicaciones obstétricas, ue en su ma or a no pueden ser pre enidas ni e itadas por
ello lo decisi o es la rapide en la atención de las complicaciones obstétricas de emergencia para sal ar
las vidas de esas madres embarazadas.
El modelo e plica ue, aun ue en un lugar uncionen los ser icios, cuando una mu er embara ada su re
una complicación obstétrica, estas demoras en buscar a uda, llegar al centro de salud o recibir atención
pueden resultar atales.
En cuanto a los actores para determinar las causas de las demoras, podemos se alar los siguientes
43
• Falta de información sobre los establecimientos de salud.

• istancia a los E/S.
• isponibilidad, costo eficiencia del transporte.
• Costo de la atención de salud.
• Calidad de la atención.
• Factores socioculturales como la autonomía de las mujeres.
• ccesibilidad de los E/S.
• N mero de personal capacitado.
• isponibilidad de medicamentos suministros.
• Condiciones generales del E/S.
En el caso de las muertes maternas pueden encontrar una lista corta para la codificación de las muertes
maternas, seg n la C E-1 , en el ane o .
c) Entre ista a la sobre i iente de morbilidad materna gra e. er ane o
a entre ista debe ser reali ada por personal de salud del ES F correspondiente al lugar de residencia
de la paciente, pre erentemente acompa ado por alg n agente comunitario de salud oluntario, al
menos, una semana después de transcurrida el alta de la sobre i iente de morbilidad materna gra e. Si
se reali a la entre ista en un puesto de salud, esta deberá en iarse al centro de salud correspondiente
ser entregada a la responsable de salud materna, uien la resguardará en una carpeta para su debido
seguimiento.
la e , esta in ormación, ser irá como insumo para la elaboración de los lanes de e ora de la
Calidad de tención, ue debe monitorear el S S.
d) mplementación de un plan de acción er ane o
En relación con la igilancia de las COE se recomienda acti idades para la aplicación de
un plan de acción, como los procesos de auditor a retroalimentación, el uso de listas para e aluar
inter enciones basadas en e idencia, acti idades de capacitación recordatorios, el desarrollo
44
aplicación de protocolos locales con el compromiso de los l deres de opinión (24, 25).
Esto acilita el desarrollo de in ormes periódicos ue representen la pre alencia de permitan

entender los patrones locales de morbilidad mortalidad, las estimaciones de las demoras, las ortale as
y las debilidades del sistema de referencia y el uso de intervenciones claves basadas en la evidencia.
demás, el análisis de casos de aporta para el desarrollo de una cultura de seguridad de la
paciente mediante la identificación de las brechas del sistema la aplicación de soluciones respuestas
para minimi ar el riesgo de muerte en mu eres embara adas puérperas. En la medida ue la muerte
materna sea un e ento poco recuente, las instituciones podrán incorporar al indicador de al
análisis sistemático traba ar en el ciclo de me ora continua a tra és de los ciclos E .
En a uellos casos de morbilidad se era, el seguimiento puerperal deberá reali arse por la consulta
e terna del E/S ue brindó atención a la complicación por el e uipo multidisciplinario, garanti ado la
anticoncepción pose ento obstétrico EO , seg n los criterios de la O S de cada paciente para los
mismos.
as soluciones ue se planteen tienen ue ser reales, eso a a depender de la e periencia del e uipo
técnico.
e) nálisis mane o de datos e indicadores para monitoreo e aluación de la estrategia CONE
El proceso de monitoreo e aluación se debe desarrollar en dos as monitoreo de la aplicación de la

estrategia CONE el monitoreo de los indicadores de calidad en los di erentes procesos de atención
ue brindan las unidades de salud CONE. El monitoreo debe en ocarse al progreso de las acti idades
planeadas, brindar retroalimentación al personal, identificar problemas buscar soluciones oportunas.
demás, inclu e el procesamiento análisis de los datos recabados.
Los establecimientos de salud deben realizar sus monitoreos en base a indicadores seleccionados y
obtenidos a través del:
DGSS
9 N mero de complicaciones obstétricas registradas.

9 N mero de complicaciones obstétricas anali adas por el hospital.
9 N mero de complicaciones anali adas por el municipio.
9 N mero de complicaciones anali adas por el hospital el municipio.
9 N mero de acuerdos establecidos en la sesión de análisis.
9 N mero de acuerdos cumplidos.
45
SIP Plus
na e ue la institución identificó los casos de deberá ingresar las C al S lus, donde se

agruparán los datos de las di erentes instituciones a su e cada Silais puede consolidar anali ar
los indicadores generados en el S lus ersión 2.2.3 eportes automáticos , donde además de
ingresar estos datos se re uiere conocer los casos de muerte materna el n mero total de nacimientos
para la misma área el mismo per odo de los casos de er ane o .
9 a ón de morbilidad materna e tremadamente gra e.

9 Índice de mortalidad.
9 a ón E / .
9 elación criterio/caso.
6.2 Contar con una estructura administrativa que soporta los 4 ítems previos
a) eportes COE
6.2.1 Definición de pacientes que se deben reportar
• Hemorragias obstétricas
• S ndrome hipertensi o gestacional
• uptura prematura de membranas
• Enfermedad tromboembólica del embarazo
• Parto obstruido
• Cho ue séptico
• Sepsis puerperal
• n ección puerperal
• Otras
6.2.2 Flujo del reporte
Con base a lo planteado, como prioridad en la atención seguimiento de las pacientes con complicaciones
obstétricas ue ingresan a terapia intensi a es responsabilidad de estricto cumplimiento ue el recurso
ue atiende la complicación remita el chat in ormando a sus autoridades superiores estos al chat del
46
odelo de Salud de la irección eneral de Ser icios de Salud SS en tiempo real a partir de ue
ingresa la paciente.
6.2.3 Horario de envío del reporte
os reportes de e olución de la paciente serán en el horario siguiente

• 5:30 a. m.
• 11:30 a. m.
• 3 p. m.
6.2.4 Estructura del reporte que envían los Silais
os reportes deberán cumplir con el siguiente es uema
• Silais hospital ue reporta

• Fecha
• Hora
• Nombres apellidos de la paciente
• Edad
• E pediente
• Procedencia
• Dirección
• iagnósticos de ingreso a C
• Especificar si es demanda espontánea, re erida, trasladada
• Bre e resumen, hora de ingreso a emergencia hora de ingreso a C
• S signos itales , , FC, F , T , saturación de o geno, diuresis.
• al o condición, mane o e ámenes con su interpretación brindada por el médico
especialista a cargo.
• En los d as subsiguientes incluir d as de estancias, reportar cuando la paciente egresa de la
unidad, las e entualidades en la e olución de las pacientes deben hacerse en tiempo real
independiente de las horas del reporte.
47
6.2.5 Puntos focales
1. ol de puntos ocales nacionales
eporte a puntos ocales nacionales toda paciente con una complicación obstétrica gra e debe ser
reportada a los puntos ocales nacionales doctor rnoldo Ti erino, cel. - 9 doctor Néstor a ón
cel. - , teniendo toda la in ormación disponible en ese momento. or lo tanto, los puntos ocales
recomiendan con base al estado o condición del paciente, el e uipo o médico tratante deciden.
2. ol del punto ocal de SS nacional
os compa eros de turno de la irección eneral de Ser icios de Salud SS apo arán las gestiones
para la atención oportuna en las interconsultas, mo ili ación de recursos otra acti idad ue sea
necesaria.
os miembros del e uipo de Silais, ue reali a el turno COE, deberá presentarse a la unidad donde está
la complicación obstétrica a fin de apo ar la gestión erificar mediante lista de che ueo el cumplimiento
del protocolo.
3. ol de los e uipos de dirección
Es responsabilidad del e uipo de dirección del hospital garanti ar
• ue los roles de turno de los e uipos de respuesta rápida estén disponibles en la emergencia
obstétrica área de cho ue, además de labor parto, sala de operaciones salas de O.
• Establecer de orma clara el mecanismo de acti ación de los e uipos de respuesta rápida los
u os de atención.
• Con ormar de orma multidisciplinaria los e uipos COE.
• aranti ar ue estén disponibles e uipos, instrumentos, medicamentos, insumos necesarios
para la atención de las urgencias obstétricas, inclu endo hemoderi ados.
• eali ar monitoreo super isión permanente de todos estos aspectos mencionados.
48
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57. Secretar a de Salud. obierno de é ico. Triage Obstétrico, Código ater E uipo de espuesta
nmediata Obstétrica ineamiento Técnico. o 2 1
53
IX.- Anexos
Anexo 1. Algoritmo para monitoreo de pacientes según OEWS adaptado
Monitoreo de pacientes según SISTEMA DE ALERTA TEMPRANO EN EMBARAZADAS (OEWS adaptado)
Pautas específicas según la condición del paciente. Escala calculada basada con
cada serie de observaciones.
Alto riesgo de deterioro Riesgo intermedio de deterioro. Bajo riesgo de deterioro.

Escala de riesgo ≥ 6 Escala de riesgo=4-5 Escala de riesgo= 3
Revisión cada media hora por

ER= 1-2 Informar al equipo COE para atender ER= 1-2 Informar al equipo COE, documentar ER= 1-2
Signosobstetra hasta informar al
de Hipoperfusión tisular Signos
y revisar la paciente; este debería Cutaneos la intervención y reclasificar en
Signos Vitales equipo COE para atender y
encargarse del tratamiento y menos de una hora.
ER= 3 (son más
coordinar sensibles)
la transferencia a
reclasificar en menos dede hipoperfusión
1 hora.
ER= 3 ER= 4-5
UCI; este debe responder en
Observación mínima cada hora.
Bajo menos de 30 minutos, Bajo Bajo
0 mmHg riesgo Alteración del estado de conciencia
encargarse de ABC e iniciar Palidez riesgo riesgo
tratamiento.
dia (FC>100x minuto) �� Piel fría en extremidades

a ER= 4-5 LlenadoContinuar
capilarobservación
lento > mínimo
2 segundos Escala de riesgo=4-5.sudoración ER= 6 ER = 3 ER= 6
x minuto) Riesgo horaria hasta que el puntaje Informar al equipo COE para atender, Alto Informar al equipo COE para atender, Alto
medio reduzca. revisar tratamiento y encargarse de riesgo evaluar intervención inicial y ajustar riesgo
�� Lactato > 2 mmol/L ��OC
gasometría arterial. tratamiento, considerar intensificar
Reclasificar en menos de 1 hora. cuidados con los miembros del
equipo, reclasificar en menos de 1
��≥�� hora.
Escala de riesgo=4-5.
de choque obstétrico Re-evaluar tratamiento y reclasificar ER = 3
en menos de 1 hora. Continuar observaciones mínimo
cada hora y re-evaluar tratamiento.
a: FC/ PAS Escala de riesgo=4-5.

ormal: 0.7 – 0.9 ER= Estimación de riesgo Luego de 3 horas de la evaluación
inicial, la paciente debe pasar a la
ER = 3
Luego de 3 horas de la evaluación
e choque o stétrico ≥ 1.0 (traduce choque en presencia de sangrado)
categoría de alto riesgo. inicial, la paciente deberá entrar a la
o
OPS
categoría de riesgo intermedio y se
deberá informar al equipo COE para
atender y revisar.
Índice de Choque Índice de choque Índice de choque

tados clínico
Obstétrico Inicial a los 15 min a los 30 min
ón Masiva ≥�� > 1.4

RECORDAR:
> 1.4
a UCI El >1.3
desarrollo del OEWS requiere de un entrenamiento adecuado para asegurar
ontrol de daño la efectividad
≥�� del uso del sistema con una documentación clara y legible de las
gánicas >1.3
observaciones y las intervenciones.
caci n
��
irculante y parámetros gasométricos. Ver Tablas 3 y 4.
a de Presión
Frecuencia
en % y Perfusión Frecuencia arterial Grado de
Sensorio Diuresis Respiratoria
er de Llenado capilar cardíaca sistólica Choque
kg.) (mm./Hg)
% Normal > 90 > 30 ml x

Normal 80-90 x min. < 24 x min. Compensado
0 ml.) < 2 seg. mmHg hora
frialdad 30 – 20 ml
Ansiosa, 91-100 x 24 – 30 x
LLenado cap 80-90 mmHg x Leve
00 ml.) desorientada min. minuto
2-3” hora
Agitación, Palidez, frialdad, 101 -120 x 70-79 20 -5 ml x 31-35 x

Moderado
00 ml.) confundida sudoración min. mmHg hora minuto
%
ml.
54
Letargico o
Inconsciente
Frialdad,
sudoración
profusa, llenado
≥ 12
X min.
<70
mmHg
< 5 ml
Ausente >35 x minuto Severo
(Anuria)
capilar > 3 seg.
Anexo 2. Cuidados maternos y neonatales en niveles de atención15
Nivel de cuidado Equipo Actividades a desarrollar

Nivel 1 – Comunidad - Apoyo de líderes - Cuidado de embarazada sin factores de riesgo adicionales al embarazo
comunitarios - Apoyar la ejecución del Plan de parto - Organizar brigadas de transporte de
emergencia (BTE)
- Censo de la embarazada y ECMAC.
- Fomentar el uso de las casas maternas.
- Identificar señales de peligro y referir oportunamente.
- Atender parto inevitable.
- Brindar primeros auxilios.
Nivel 1 – Puesto y - Médico general - Monitorización o cuidado adicional a paciente que viene en descenso de nivel
centro de salud - Personal de enfermería de atención
- Enfermera obstetra - Preeclampsia en tratamiento.
- Patología médica de base: enfermedad cardíaca, diabetes en tratamiento.
- Garantizar consejería en salud reproductiva
- Planificación familiar y estilos de vida saludable.
- Identificar:
o Señales de peligro: estado de conciencia, estado convulsivo,
contracciones uterinas, gestación con situación y presentaciones
distócicas.
o Aplicar vía intravenosa y tratamiento inicial del choque.
o Paciente con hemorragia posparto por atonía uterina con choque
hipovolémico, uso del traje antichoque.
o Competencias técnicas para administrar dosis inicial de
antibióticos, antihipertensivo y de sulfato de magnesio.
o Realizar extracción manual de placenta ante una retención.
o Atender el parto normal y el manejo activo del III período
(MATEP).
o Garantizar la atención inmediata del recién nacido según este
protocolo.
o Atender el puerperio inmediato.
- Establecer un mecanismo de coordinación y referencia de las COE
- Realizar la referencia oportuna de la paciente con complicación obstétrica y/o
neonatal a la unidad de salud pertinente.
- Garantizar condiciones de traslado más adecuadas.
Nivel 1 – Hospital - Ginecobstetra, pediatra, - Atención del embarazo, atención de la labor de parto y el parto, atención del o
primario anestesiólogo o técnico de técnico de puerperio, atención del recién nacido, detección y tratamiento de las
anestesia, técnicas/os complicaciones en cada uno de estos eventos y/o referencia con tratamiento
quirúrgicos/as de sostén y acompañamiento en caso necesario.
- Médico general - Se espera que tenga competencias técnicas las 24 horas del día para:
- Enfermera o Administrar antibióticos parenterales
- Enfermera obstetra o Administrar oxitócicos intravenosos, anticonvulsivantes
parenterales, antihipertensivos intravenosos
o Realizar extracción manual de la placenta
o Realizar extracción de los productos del embarazo retenidos
(AMEU)
o Colocar el traje antichoque
- Establecer un mecanismo de coordinación y referencia de las COE
Nivel 2 y Nivel 3 - - Ginecoobstetra, - Las actividades y las competencias técnicas las 24 horas del día para una
Hospital Departamental, - Médico general, unidad de salud de CONE Completo
Regional o de - Anestesista, - Incluyen todas las mencionadas en CONE Básico más:
Referencia o Intervenciones quirúrgicas
- Pediatra,
Nacional o Anestesias
- Neonatólogo
o Transfusión de hemoderivados
- Enfermera obstetra
o Manejo del paciente crítico
- Personal técnico
o Atención neonatal de mayor resolución
Quirúrgico
- Establecer un mecanismo de coordinación y referencia de las COE.
55
Anexo 3. Formato e instructivo de llenado para el reporte de las COE
1 No
2 Silais que reporta
3 Nombre
4 Edad
5 Fecha de ingreso
6 U/S donde fue ingresado
7 Silais
8 Municipio/ Distrito de domicilio
9 Procedencia
10 Forma de llegada
11 APN
12 Diagnóstico al ingreso
13 Condición Clínica al ingreso
14 Complicación obstétrica o patológica de Alto Riesgo Obstétrico
15 Sitio de la valorización
16 Tiempo de espera para la valorización
17 Fecha de realización de la auditoria
18 Cirugias realizadas
19 Condición al egreso
20 Resultado Perinatal
21 APG del AR al minuto
22 Peso del IRN
23 Método anticonceptivo al egreso
24 Diagnóstico de egreso
25 Observaciones
56
Anexo 4. Acta de análisis de morbilidad materna extrema y/o mortalidad materna, muerte perinatal
y neonatal tardía
PARTE I. DATOS GENERALES
1. Datos de la defunción (marcar según corresponda)

Muerte materna: _________
Fetal: Tardía _________ Intermedia _________
Neonatal: Temprana _________ Tardía _________
2. Datos generales de la madre

Nombres y apellidos:
________________________________________________________________________
Edad: _____________ Etnia: _______________ Procedencia: ______________________
Dirección: _______________________ Municipio: ________________________________
Lengua indígena: _____________________ Nivel académico: ______________________
Estado civil: ____________________ Ocupación: ________________________________
Número de cédula: _______________________
Embarazo planeado: ___________ Planificación familiar: Sí _______ No ________ Se
revisó si la paciente estaba registrada en el censo de PF o ECMAC ___________
Numero de gestas: ___________ Partos: __________ Cesárea: _________
Abortos________
V.I.F: ________
Antecedentes patológicos personales:
________________________________________________________________________
Antecedentes patológicos familiares:
________________________________________________________________________
Antecedentes ginecobstétricos:
________________________________________________________________________
Niños/as que quedan en orfandad: _______ Edades de los niños/as: __________________
3. Breve descripción de la comunidad de donde procede la paciente

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
57
52
4. Datos del embarazo
Total de APN recibidos: __________ Peso anterior: ________ Talla: ________ IMC: _____
Clasificación del IMC: __________________ FUM: __________________ FPP:
__________________
Se le registró e interpretó la PA y la ganancia de peso: Sí _____ No _____
Embarazo captado en el primer trimestre: ________ Se clasificó el riesgo: ___________
Tipo de riesgo: ___________ Estaba registrada en el SIP Plus: ___________
Valorada por especialista: ___________ No. Veces: ___________ S/G: ___________
Paciente ingresada en el censo gerencial: _________ Mencione la cohorte:
________________. Paciente dentro de la estrategia Plan de parto: _____________ Uso
de BTE ___________
Le diagnosticaron alguna anomalía prenatal: No _____ Sí _____ ¿Cuál(es)?
_______________________________________________________________ Se le lleno
el Formulario de Anomalías Congénitas: Sí _____ No _____
5. Datos del RN
Sexo: ______ Peso al nacer: ________ Semanas de gestación: _________
Cuál fue la clasificación del bebe al nacer: _______________________
Vivió o murió: _________ Apagar: _________ Hubo necesidad de reanimarlo: Sí _____ No
______
Patología al nacer: _____________________________________________
Fue hospitalizado: Sí______ No ______
En caso de haber sido hospitalizado:
Número de días de hospitalización: _________
58
53
PARTE II: RESUMEN DEL CASO
6. Historia de las atenciones prenatales

Nombre y perfil de quien lo realizó _______________________________
Lugar donde se atendió los APN: _________________________________
Fecha: _____________ Hora: ______
Motivo de consulta: ___________________________________
Signos vitales: ____________________________________
HEA:____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Examen físico, que incluya el examen odontológico:
Ginecológico:
MI:
Neurológico:
Factores de riesgo:
Avaluó que incluya el peso, IMC, ganancia de peso, altura uterina y resultados de exámenes
de laboratorio:
Diagnóstico:
Planes, que incluya consejería y especificar los temas:
A partir del sexto APN, tuvo Evaluación Integral (EI), cuántas: ________
Paciente fue remitida a casa materna: ___________
Si tuvo COE o fue near miss, donde se realizó el abordaje de estas:
__________________________________________
7. Datos del nacimiento

Fecha de parto: _________ Hora: _________ E/S: _______________________________
Sem. de gestación: __________ Le aplicaron corticoides prenatales: Sí ______ No ______
Tipo de trabajo de parto: vaginal (espontáneo o inducido) ______ cesárea ______ Único
______ Múltiple ______ Tuvo alguna complicación: No ______ Sí ______ ¿Cuál?
Presentación del bebe: De nalgas ______ De pie ______ Transversal ______ Cefálico
______
Persona que atendió el parto: _____________
Persona que atendió al bebe: _____________
59
54
El líquido amniótico fue: Con mal olor ______ Verdoso ______ Sanguinolento ______
Partograma:
Se le llenó e interpretó la partograma correctamente: ____________
• Evolución de la fetocardia: Normal ______ Bradicardia ______ Sin latidos
______ No se controló ______
• Se tomaron decisiones frente a desviaciones de la curva de dilatación
cervical de la partograma: ______ ¿Cuáles?
___________________________________________
Duración del trabajo de parto: Horas _______ Minutos _______
Cuánto tiempo previo al nacimiento se dio el rompimiento de membranas: _____________
La expulsión de la placenta fue: ________________
Cuánto tiempo duro en salir la placenta luego del nacimiento: ____________
Presentó sangrado abundante luego que expulsó la placenta: ____________
La persona que atendió el parto aplicó el MATEP: ______________________
Cuando nació el bebe se realizó contacto con la madre piel con piel: ___________
Cuando nació el bebe recibió lactancia materna en la primera hora de vida: ___________
Cuanto tiempo después del nacimiento le realizaron la ligadura del cordón: ___________
En caso de que el nacimiento fue domiciliar

Si el parto fue domiciliar llevó al bebe al E/S en las primeras 24 horas: _________
• Detectó alguna señal de peligro, ¿cuáles?
___________________________________________________________
• Qué medicamento le dieron en el establecimiento de salud:
___________________________________________________________
• Si el bebe nació muerto:
o La piel del bebe estaba lesionada, escamada, dañada y con mal olor: ______
o La cabeza era muy pequeña: ______
o Tenía alguna anomalía congénita: ______ Especificar: _________________
60
55
8. Ingreso a nivel hospitalario
Referida: _____________ Lugar de referencia: _________________________
Demanda propia: ___________________ Se notificó la referencia: ____________
En el caso del bebe especificar la forma del traslado: ______________________________
Fue recibida por equipo multidisciplinario: ____________ Tiempo transcurrido para su
atención: _____________
Fecha de ingreso: _________________ Hora: ______________
Diagnóstico de ingreso:
Examen físico:
Avalúos
Diagnósticos
Planes
Nota de parto
Notas de turnos
Interpretación de resultados de laboratorio
Banco de sangre
Diagnóstico de egreso (en el caso que vivió)
61
56
PARTE III. TRES DEMORAS
9. Factores identificados en el abordaje de las tres demoras relacionadas al caso

Tiempo transcurrido entre cada demora:
Inicio de Horas Minutos Búsqueda Horas Minutos Atención Horas Minutos Desenlace
los signos de atención recibida
de alarma
Primera demora
Segunda demora
Tercera demora
10. Análisis del caso
¿La madre buscó asistencia a un servicio de salud?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Le diagnosticaron algún problema de salud durante el embarazo? ¿Qué

tratamiento?______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿En qué temas recibió consejería la madre durante el embarazo? Conocía las señales de
peligro__________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Se cumplieron las actividades básicas en cada APN realizada? Incluir tamizajes de
acuerdo a la Normativa 11
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Si se identificaron factores de riesgo y/o morbilidades, estas se manejaron según la

normativa?_______________________________________________________________
62
57
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si el caso fue relacionado a hemorragia, ¿se activó el código rojo?

________________________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿La HCP está llenada correctamente? ¿Cuáles fueron las debilidades encontradas en el
llenado?_________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿La HCP está ingresada en el SIP Plus? ¿Tiempo promedio entre el llenado e ingreso?
________________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿El equipo COE estaba completo?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
¿Qué áreas fallaron en el abordaje de la paciente en los diferentes niveles de atención?
Incluir abastecimiento de insumos médicos y no médicos
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11. Causas y codificación

Anotar y codificar de acuerdo con la CIE-10:
Causa básica: ________________________________________________________
Causa indirecta: ________________________________________________________
Causa directa: ________________________________________________________
Otros estados patológicos:
________________________________________________________________________
Tipo de muerte materna: Directa_________ Indirecta__________ Incidental_________
La muerte fue evitable: Sí______ No______
63
58
PARTE IV. ACUERDOS
12. Acuerdos asumidos en los diferentes niveles de atención (en caso de que aplique)
Comunitario:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Primer nivel de atención:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Segundo nivel de atención:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Nivel de referencia nacional:

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
13. Nombre y firma de los participantes

______________________________ ___________________________
______________________________ ___________________________
______________________________ ___________________________
______________________________ ___________________________
______________________________ ___________________________
64
59
Anexo 5. Análisis de las demoras, causas y consecuencias
Problema Causas Consecuencias

Primera demora
• Desconocimiento del problema con prontitud por parte de la
gestante.
• Desconocimiento de los factores de riesgo durante la gestación
Alta probabilidad de
(signos y síntomas de peligro o alarma)
complicaciones y muerte.
• Percepción de riesgo «como normal» por parte de la familia.
Demora en la persona • Falta de comprensión acerca de las complicaciones. Demora en la decisión de
y familia en reconocer • Barreras socioculturales a la búsqueda de atención. buscar ayuda.
las señales de • Se presentaron inconveniente familiar, cultural y económico.
peligro/riesgo/problema • Tomar decisión oportuna de solicitar atención de salud. Alta probabilidad de
y en tomar la decisión • Experiencias negativas en los servicios de salud demoraron la complicaciones y muerte.
de buscar ayuda decisión de solicitar atención.
• Familia no conoce en su medio quién pueda prestar ayuda. Demora en organizar el
traslado de la gestante a un
establecimiento de salud.
Segunda demora
• Inaccesibilidad geográfica.
• Falta o limitada estructura vial y de comunicaciones.
• Factores económicos dificultaron el traslado.
• Dificultades geográficas y falta de medios de transporte para el Alta probabilidad de
Demora en acudir al acceso. complicaciones y muerte.
establecimiento de
• Percepción de desequilibrio entre: económico familiar (gasto y
salud / en el traslado al
tiempo productivo) vs salud materna. Demora en recibir la atención
servicio de salud
• Servicios de salud desconocer la ocurrencia de las emergencias médica.
en la comunidad (comunicación y logística) para el traslado.
Tercera demora
• ¿Atención de salud adecuada y oportuna?
• Calidad de la APN en cuanto a la identificación del riesgo.
• ¿Personal suficiente y capacitado para la atención de parto?
• ¿Evaluación y cumplimiento de guías de atención?
• Deficiente recursos materiales y suministros. Aumento de la letalidad
• Programa de promoción y prevención ineficientes. dentro de los servicios.
• Inconvenientes en la oportunidad del servicio de salud para
atender a la gestante. Retraso en la aplicación de
Demora en recibir la • Atención en niveles de complejidad no acordes a su gravedad. manejo.
atención adecuada • Calidad en los apoyos diagnósticos (exámenes de laboratorio,
ecografías). Manejo inadecuado.
• Deficiente historia clínica.
• Niveles de atención que no garantizan en forma permanente los Desconfianza y rechazo
servicios. hacia los servicios de salud.
• Deficiente organización de los servicios de salud.
• Capacidad resolutiva limitada.
• Establecimientos que no funcionan en red.
65
No. Causas de muerte materna Códigos CIE-10

1 Aborto O00-O08
2 Embarazo ectópico O00
3 Mola hidatiforme O01
4 Aborto (excepto embarazo ectópico y molar) O02-08
5 Enfermedad hipertensiva del embarazo, edema y proteinuria O10-O16
6 Placenta previa O44
7 Desprendimiento prematuro de placenta y otra hemorragia O20, O45-O46, O67
del embarazo y parto
8 Hemorragia del embarazo, parto y puerperio O20, O44-O46, O67,
O72
9 Hemorragia posparto O72
10 Ruptura e inversión uterina O710-O712
11 Otros traumas obstétricos O70, O713-O719
12 Parto prolongado u obstruido, presentación anormal fetal y O32-O33, O63-O66
desproporción fetopélvica
13 Sufrimiento y otros problemas fetales y de los anexos como O35-O43, O68-O69
complicación del embarazo y parto
14 Otras complicaciones principalmente del embarazo O21, O23-O31, O34
15 Otras complicaciones relacionadas principalmente con el O47-O62, O73-O75
parto
16 Sepsis y otras infecciones puerperales A34, O85-O86
17 Embolia obstétrica O88
18 Complicaciones venosas en el embarazo, parto y puerperio O22, O87
19 Otras complicaciones principalmente puerperales O89-O92
20 Muerte obstétrica de causa no especificada O95
21 Muertes maternas tardías o por secuelas O96-O97
22 Causas obstétricas indirectas infecciosas B20-B24 más
embarazo, O98
23 Causas obstétricas indirectas con complicaciones no F53, M830, O99
infecciosas
24 Otras fuera del capítulo C58, D392, E230
66
Anexo 7. Entrevista a la sobreviviente de morbilidad materna grave
1. Datos de filiación
Nombres y apellidos: ________________________________________________
Edad: ________ Estado civil: ______________ Escolaridad: _______________
Ocupación: ____________ Religión: ___________________
Municipio/distrito de residencia de la paciente: ____________________________
Dirección: ________________________________________
Número de expediente: ___________________________
Nombre del E/S que notifica: __________________________________________
Municipio: _____________________ Silais: _____________________________
2. Factores socioeconómicos (comunitario y familiar)

En la comunidad donde vive hay servicio de energía eléctrica: ____ Agua potable:
___________ Teléfono: _______ Transporte colectivo: _______ Tipo de transporte:
__________
Cada cuánto pasa el transporte colectivo: ______________
En la casa donde vive, tiene: Luz: _______ Agua potable: ________
Tipo de servicio higiénico: _________________Medios de transporte: _______________
Teléfono: ___________
¿Estaba planificando? ________ ¿Qué método utilizaba? ______________________
¿Le falló el MAC? ___ ¿Por qué cree que falló? ______________________________
___________________________________________
Si no planificaba, ¿por qué? ______________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Usted quería embarazarse? Sí, en este momento: ___ Sí, pero después: ______
No: ______
¿Qué opinó su compañero de su embarazo? ____________________________________
_____________________________________________________________________
¿Su compañero le apoyó para acudir a las APN? _________________________
¿A qué distancia le queda la unidad de salud más cercana?____________________
¿Qué medios de transporte utiliza para llegar a la unidad de salud más cercana?
______________________________________________
¿Cuánto tiempo tarda en llegar a la unidad de salud más cercana?
67
3. Antecedentes personales
¿Padece de alguna enfermedad crónica? _______
¿Cuál o cuáles? ______________________________________________________
¿Está siendo atendida por esa enfermedad? ____________
¿Dónde? ____________________________________________________________
Antecedentes
Obstétricos: G: __ P: __ A: __ C: __ L: __ Período intergenésico (meses): ___________
¿Se realizó APN?______
4. Características de las APN

¿Cuántas semanas tenía cuando le realizaron su primera APN? __________
¿Cuántas APN recibió? _______
¿Quién le realizó las APN? Médico: ___ MSS: ___ M.G: ___ M. Especialista: ___
Enfermera: ____ Auxiliar de enfermería: ____ Enfermera profesional: ___
Enfermera obstetra: ____
¿Durante las APN le enviaron exámenes de laboratorio? _____________________
___________________________________________________________________
¿Se realizó los exámenes? ______ ¿Por qué? __________________________
__________________________________________________________________
¿Le valoraron los resultados de los exámenes? ___________________________
¿Durante las APN le detectaron alguna enfermedad? _______
¿Cuál/es?___________________________________________________________
¿La refirieron a otra unidad de salud por esa enfermedad? _____
¿A qué U/S la refirieron? _____________________________________
¿Acudió a esa U/S? ______________ ¿Al cuánto tiempo asistió a la U/S? ____________
_______________________________________________________________________
¿Qué opina de la atención brindada en esa U/S? ___________
¿Por
qué?____________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Durante las APN, ¿le brindaron charlas o consejería? ______ ¿Sobre qué temas?
68
_______________________ ______________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Qué opina de la atención brindada en la unidad de salud donde recibió las APN?
Buena: ___ Regular: ___ Mala: ___ ¿Por qué?
________________________________________
________________________________________________________________________
5. Percepción y atención de la morbilidad materna grave actual

Desde que inició su embarazo, ¿usted pensó en algún momento que se podía complicar?
¿Por qué? _______________________________________________________________
_______________________________________________________________________
¿Dónde inició a presentar la complicación actual?_______________________________
_______________________________________________________________________
Si fue en su casa, ¿identificó desde el inicio el peligro o hasta que estaba muy avanzado?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
¿Cuánto tiempo demoró desde que identificó la señal de peligro hasta que buscó ayuda en
la unidad de salud? ____________________________________________________
________________________________________________________________________
Si la búsqueda fue tardía, ¿por qué?
No sabía que debía consultar rápidamente____
No tenía dinero para transportarse: _____ Se encontraba sola y no tenía cómo pedir ayuda:
_____ Desconocía como llegar a la U/S para su atención: ______________
No había medio de transporte disponible: ________
No pudo salir por las condiciones lluviosas de la época: _____
Otra, especifique: __________________________________________________
En algún momento durante la complicación, ¿sintió riesgo de morir?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Una vez que llegó a la U/S, ¿en cuánto tiempo la atendieron?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
¿Cómo considera que fue la atención que le brindaron en la unidad de salud desde que
llegó con la complicación? ¿Por qué?
__________________________________________________________________
69
__________________________________________________________________
¿Si la complicación se le presentó estando en una U/S, qué considera usted que influyó
para que se le presentara la complicación?
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
¿Qué problemas o dificultades ha percibido usted durante la atención de su enfermedad en
las unidades de salud?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Actualmente, ¿presenta alguna consecuencia/secuela por la complicación que presentó?
¿Cuál? ______________________________________________________________
____________________________________________________________________
¿Cómo piensa usted que se pudo evitar esta complicación?
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Después de esta complicación, ¿qué piensa de un nuevo embarazo y qué piensa hacer?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
¿Cómo piensa que fue la respuesta recibida por parte de su familia y por la comunidad al
momento que presentó la complicación?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
¿Alguna recomendación para el personal de salud para atenciones futuras en casos
similares?
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
Nombre y categoría del recurso que realizala entrevista:
____________________________________________________________________
Cargo: __________________________No. telefónico: __________________________
70
Anexo 8. Plan de mejora para el abordaje de la morbilidad materna grave en base a los ciclos
PEVA (34)
Anexo 8. Plan de mejora para el abordaje de la morbilidad materna grave en base
a los ciclos PEVA (34)
Aplicar la metodología de mejoramiento continuo de la calidad con el enfoque de ciclos

rápido, programando un ciclo rápido de acuerdo con las debilidades encontradas en el
análisis del caso.
Fecha de elaboración del plan: _________
E/S que elabora el plan: _____________________
Plan corresponde al caso de la paciente: ______________________________

________________________
Problema Causas ¿Qué hacer? Responsable Medio de Fecha Cumplió Observaciones

identificado u Actividades / de ejecución verificación límite de
oportunidad de intervenciones (nombre y ejecución
mejora cargo
especifico)
Sí no
______________________________ ______________________
Nombre y firma de la persona que elaboró el plan Vo.Bo. del Director
Anexo 9. Indicadores relacionados con la morbilidad materna extremadamente
Indicador Descripción Cálculo Significación
Razón de Es el número de eventos (MMEG) por cada 1000 Proporciona una estimación de
morbilidad materna de morbilidad materna nacidos vivos la cantidad de insumos y la
extremadamente extremadamente. (MMEG/nacimientos vivos) x estructura que requerirá un
grave 1000 área o una institución en
relación con la MMEG.
Índice de Es la razón entre el MM/ (MMEG + MM) x 100 Cuanto más elevado es el
mortalidad número de muertes índice de mortalidad, mayor es
maternas y el número de la cantidad de mujeres con
mujeres con alteraciones alteraciones potencialmente
potencialmente mortales, mortales que mueren (es decir,
se expresa en porcentaje. peor es la calidad de atención).
Razón MMEG/MM Es la razón entre la Casos de MMEG/casos de MM Un resultado alto indica una
MMEG y la mortalidad. mejor materna (MM) calidad de
atención (es decir, existen más
sobrevivientes por cada caso
de muerte materna).
Relación Indica el número de Sumatoria de criterios de Refleja la severidad del
criterio/caso criterios de inclusión por inclusión presentes en el total compromiso de la salud
cada caso de MMG. de casos en un periodo / materna. Su comparación por
Número de casos de MMG periodos permite evaluar el
ocurridos en el mismo periodo. impacto de las intervenciones.
71
______________________________ ______________________
Nombre y firma de la persona que elaboró el plan Vo.Bo. del Director
Anexo 9. Indicadores relacionados con la morbilidad materna extremadamente
Indicador Descripción Cálculo Significación
Razón de Es el número de eventos (MMEG) por cada 1000 Proporciona una estimación de
morbilidad materna de morbilidad materna nacidos vivos la cantidad de insumos y la
extremadamente extremadamente. (MMEG/nacimientos vivos) x estructura que requerirá un
grave 1000 área o una institución en
relación con la MMEG.
Índice de Es la razón entre el MM/ (MMEG + MM) x 100 Cuanto más elevado es el
mortalidad número de muertes índice de mortalidad, mayor es
maternas y el número de la cantidad de mujeres con
mujeres con alteraciones alteraciones potencialmente
potencialmente mortales, mortales que mueren (es decir,
se expresa en porcentaje. peor es la calidad de atención).
Razón MMEG/MM Es la razón entre la Casos de MMEG/casos de MM Un resultado alto indica una
MMEG y la mortalidad. mejor materna (MM) calidad de
atención (es decir, existen más
sobrevivientes por cada caso
de muerte materna).
Relación Indica el número de Sumatoria de criterios de Refleja la severidad del
criterio/caso criterios de inclusión por inclusión presentes en el total compromiso de la salud
cada caso de MMG. de casos en un periodo / materna. Su comparación por
Número de casos de MMG periodos permite evaluar el
ocurridos en el mismo periodo. impacto de las intervenciones.
72
ABORDAJE DE LAS COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS
ABORTO (CIE-10 O00-O08)

La hemorragia obstétrica durante etapas iniciales de la gestación es una de las complicaciones más
temidas y constituye una de las principales causas de muerte materna.
Desafortunadamente, su aparición tiende a ser súbita y de intensidad variable, comprometiendo en

algunas ocasiones el bienestar materno, por lo que el abordaje oportuno y dinámico de este tipo de
pacientes es una pieza clave y determinante en su pronóstico ulterior.
Se calcula que aproximadamente el 50% al 70% de todos los óvulos fertilizados se pierden en forma
espontánea, generalmente secundario a cromosomopatías (80%), antes de que la mujer conozca de su
6
estado gravídico .
Las principales consecuencias de esta complicación se asocian a las pérdidas sanguíneas (anemia
aguda, choque hipovolémico, coagulación intravascular diseminada, falla orgánica por hipoperfusión),
infección o choque séptico, así como a la pérdida de la capacidad reproductiva, morbilidad extrema y
finalmente muerte materna.
La evolución de la condición de salud está determinada por la causa que lo origine y la atención oportuna
que se le brinde; por ello, cuando se induce en condiciones inseguras, las complicaciones que se
producen como la perforación uterina, intestinal y el choque bacteriano incrementan la morbilidad y el
desenlace fatal a corto o mediano plazo.
Definición
Terminación de la gestación durante el periodo posterior a la implantación del huevo fecundado en la

cavidad endometrial y antes de las 22 semanas de edad gestacional, con un peso fetal menor de 500
gramos y una longitud céfalo-caudal < 25 cm.
Clasificación
ltiples son las ormas en las ue la literatura clasifica al aborto sin embargo, en el presente documento
la clasificación a utili ar será a uella ue permita establecer los procedimientos pautas terapéuticas en
cada una de sus categor as. or lotanto, se clasifica de la siguiente manera
Según su frecuencia:
Pérdida gestacional recurrente. Es la pérdida espontánea en dos o más ocasiones de forma

consecuti a o alterna, confirmado por ecogra a o histopatolog a. Es de suma importancia en estas
pacientes, iniciar el protocolo de estudios pertinentes en la unidad de mayor resolución, ya que, en una
cantidad considerable de ellas, existe de base alguna patología inmunológica y /o metabólica, muchas
veces no diagnosticada, lo que las hace ser de alto riesgo reproductivo, por tanto, antes de iniciar una
nueva gestación deberá esclarecerse el diagnóstico de este tipo de alteraciones.
Pérdida gestacional esporádica. Aquella que se presenta de forma aislada y espontánea del embarazo
en una ocasión. Este grupo de pacientes en general no amerita estudios especiales.
73
Según sus formas clínicas:
9 Amenaza de aborto
9 Aborto inminente o en curso
9 Aborto inevitable
9 Embrión/feto muerto y retenido
9 Aborto completo
9 Aborto incompleto
9 Aborto séptico
Clasificación CIE 1 incluida en la historia clínica C A
9 Mola hidatiforme
9 Otros productos anormales de la concepción
9 Aborto espontáneo
9 Embarazo ectópico
9 Intento fallido de aborto
9 Complicaciones consecutivas al aborto, al embarazo ectópico y al embarazo molar
Factores de riesgo
9 Primiparidad
9 Edades extremas de la vida reproductiva (menor de 15 o mayor de 35 años)
9 Multiparidad
9 Antecedentes de abortos previos
9 Antecedente de embarazo no deseado
9 Enfermedades crónicas
9 Malas condiciones socioeconómicas
9 Infección urinaria
9 Práctica de maniobras abortivas en embarazo actual
9 Falla de método anticonceptivo
9 Violencia física y sexual
9 Alcoholismo y adicciones
9 VIH / Sida
Diagnóstico
9 A través de formas clínicas y métodos auxiliares diagnósticos.
Formas clínicas: ver tabla 1
74
Tabla 1. Formas clínicas según el tipo de aborto
Tipo Datos clínicos

Amenaza de aborto - Amenorrea con signos presuntivos de embarazo
- Dolor tipo cólico en hipogastrio
- Presencia de contracciones uterinas
- Acompañado o no de sangrado transvaginal leve
- Cuello uterino cerrado con ausencia de modificaciones cervicales y el tamaño del
útero corresponde a las semanas de amenorrea.
- Consistencia uterina más blanda de lo normal.
- Embarazo con embrión y/o feto vivo confirmado por ecografía abdominal y/o vaginal
Aborto inminente o en - Se acentúan los síntomas descritos en la amenaza de aborto.
curso - Persiste dolor tipo cólico, sangrado transvaginal.
- Cuello uterino con presencia modificaciones cervicales importantes e irreversibles.
Aborto inevitable - Aumento progresivo del dolor abdominal inferior
- Aumento de las contracciones uterinas
- Sangrado transvaginal profuso intenso que compromete la vida de la mujer
- Cuello uterino dilatado
- Salida transvaginal de líquido amniótico (por ruptura de membranas)
Embrión/feto muerto y - Retención de un embrión o feto en el que no se identifica vitalidad fetal (inclusive el
retenido embarazo anembriónico)
- El tamaño uterino es menor para la edad gestacional
- Puede acompañarse o no de síntomas de aborto
Aborto completo - Cólico/dolor abdominal inferior leve.
- Sangrado leve
- Cuello uterino cerrado
- Útero más pequeño que el correspondiente a la FUR
- Antecedente de expulsión del feto y anexos ovulares
Aborto incompleto - Dolor o cólico abdominal inferior
- Sangrado variable o abundante
- Cérvix uterino dilatado en sus 2 orificios
- Útero más pequeño para la edad por FUR
- Expulsión parcial de productos de la concepción (tejidos fetales, placenta, líquido
amniótico).
- En la ecografía se observa irregularidad o patrón mixto de la ecogenecidad endometrial.
Aborto con datos de - Puede presentarse en cualquiera de las formas clínicas del aborto
infección - Se observa salida intrauterina de secreción hematopurulenta a través del cérvix con olor
fétido
- Presencia de fiebre sin ningún otro sitio clínicamente evidente de infección
- Hipersensibilidad suprapúbica, dolor abdómino-pélvico a la movilización del cérvix y
útero
- Alteraciones del estado general
75
1. Métodos auxiliares diagnósticos
2.1 Laboratorio
• Hemogravindex, se detecta positivo a los 6-8 días después de ovular; o sea, después de la
tercera semana de la fecha de l a última regla.
• Urogravindex, a las 2 semanas después de ovular; o sea, al mes de la fecha de última regla.
• Cuantificación de racción subunidad beta de C , detecta concentraciones en orina igual o
mayores de 50 mUI/ml. En sangre igual o mayor a 25 mUI/ml. Niveles por debajo de 5mIU/ml se
consideran negativos. En condiciones normales, las concentraciones se duplican a las 48-72 horas,
alcanzando un pico máximo en las primeras 8-11 semanas de embarazo, entonces, disminuirá
paulatinamente durante el resto del embarazo.
• Por ecografía transvaginal se debe poder detectar al menos un saco gestacional cuando los
ni eles de B- C , han alcan ado entre 1, 2, m /ml.
Falsos positivos:
• En ermedad tro oblástica gestacional ET , incluso neoplasias como coriocarcinoma.

• Tumores de células germinales y otros tipos de cáncer (ejemplo, cáncer de pulmón).
• eficiencia de inmunoglobulina a anticuerpos heterófilos.
En pacientes que presenten alta probabilidad de gestación mayor a 5 semanas por los hallazgos
de la historia clínica y el examen físico; el examen inicial será el urogravindex, en aquellas
pacientes con resultado negativo, pero con alta sospecha de embarazo, se indicará la realización
de hemogravindex para corroborar o descartar el diagnóstico.
2.2 Ecografia
De preferencia en embarazos tempranos se hará transvaginal ya que tiene mayor sensibilidad

con un VPP del 98%. En caso de no contar con sonda transvaginal o que la paciente rehusé,
se debe realizar un ultrasonido abdominal. El personal que los realiza debe estar capacitado para
practicar ambos estudios. Ver tablas 2 y 3
76
Tabla 2. Terminología utilizada en el embarazo de primer trimestre temprano, con
respecto a la viabilidad del embarazo
Peter M. Doubilet. Tom Bourne (2013). The new England journal of medicine. Diagnostic Criteria for Nonviable Pregnancy
Early in the First Trimester.
Hallazgos diagnóstico de fracaso del embarazo Hallazgos sospechosos, pero no diagnósticos, de fracaso del
embarazo
1. Longitud cráneo-ra adi a ≥ mm a sencia de atidos 1. Longitud cráneo-rabadilla <7 mm y ausencia de latidos
cardíacos. cardíacos.
2. iámetro medio de saco ≥ mm sin em ri n 3. Diámetro medio del saco de 16 a 24 mm y sin embrión.
4. Ausencia de em ri n con atido card aco ≥ semanas 2. Ausencia de embrión con latido cardíaco 7 a 13 días después
después de una exploración que mostró un saco de una exploración que mostró un saco gestacional sin saco
gestacional sin saco vitelino. vitelino.
5. sencia de em ri n con atido card aco ≥11 d as 3. Ausencia de embrión con latido cardíaco 7 a 10 días después
después de una exploración que mostró un saco de una exploración que mostró un saco gestacional con un
gestacional con un saco vitelino. saco vitelino.
6. Realizar control de ultrasonido en 1 semana y si 4. sencia de em ri n ≥ 6 semanas des s de a tima
persisten los hallazgos, se debe considera embarazo no menstruación Amnios vacío (amnios visto junto al saco
viable. vitelino, sin embrión visible).
5. Saco vitelino agrandado (>7 mm).
6. Saco gestacional pequeño en relación con el tamaño del

embrión (<5 mm de diferencia entre el diámetro medio del
saco y la longitud cráneo-rabadilla).
7. Realizar control de ultrasonido en 1 semana y definir la

viabilidad del embarazo.
Tabla 3. Pautas para el diagnóstico ultrasonográfico transvaginal del fracaso del

embarazo en una mujer con un embarazo intrauterino de viabilidad incierta
Ectopic pregnancy and miscarriage: diagnosis and initial management NICE guideline Last updated 24 November 2021.
Viabilidad Un embarazo es viable si potencialmente puede resultar en un recién nacido vivo

No viable Es un embarazo no viable si no es posible que resulte en un recién nacido vivo. Los embarazos ectópicos
y los embarazos intrauterinos fallidos no son viables.
Embarazo Se considera que una mujer tiene un embarazo intrauterino de viabilidad incierta si la ecografía
intrauterino de transvaginal muestra un saco gestacional intrauterino sin latido embrionario (y sin hallazgos de fracaso
viabilidad incierta definitivo del embarazo).
Gestación de Se considera que una mujer tiene un embarazo de ubicación desconocida si tiene una prueba de
localización incierta o embarazo en orina o suero positivo y no se observa un embarazo intrauterino o ectópico en la
desconocida (PUL) ecografía transvaginal. Esta situación puede incluir gestaciones intrauterinas precoces, gestaciones no
evolutivas intrauterinas o extrauterinas, así como gestaciones ectópicas.
72
77
Cuando se realice un ultrasonido abdominal:
1. Si no hay latidos cardíacos visibles cuando se mide la longitud cráneo-rabadilla

a. Registrar el tamaño de la longitud cráneo-rabadilla.
b. Realice una segunda exploración un mínimo de 14 días después, de la primera antes de
hacer un diagnóstico de embarazo no viable.
2. Si no hay un polo fetal visible el diámetro medio del saco gestacional

a. Registrar el tamaño del diámetro medio del saco gestacional
b. Realice una segunda exploración un mínimo de 14 días después, de la primera antes de
hacer un diagnóstico de embarazo no viable.
Diagnóstico diferencial
• Embarazo ectópico (Ver embarazo ectópico)

• Enfermedad del trofoblasto (Ver enfermedad trofoblástica gestacional)
• Hemorragia uterina disfuncional con período de amenorrea previo
• Lesiones de canal vaginal
• Miomatosis uterina
• Enfermedad cérvico vaginal
• Várices vulvares
Procedimientos y tratamiento
1. Primer nivel de atención:
a. Se debe confirmar el embara o por hemogra inde o urogra inde reali ar el diagnóstico de la
forma clínica del aborto que cursa la paciente.
b. Se obtendrá historia clínica completa haciendo énfasis en factores de riesgo, violencia intrafamiliar,
trauma reciente, etc., para realizar un abordaje diagnóstico y terapéutico adecuado.
c. eali ar e amen sico general ginecológico para identificar in ecciones aginales, descartar
que el sangrado no provenga de lesiones vaginales o cervicales, presencia de restos de la concepción
en canal aginal o modificaciones cer icales, ue nos permita reali ar el diagnóstico cl nico del aborto.
d. eali ación de los siguientes e ámenes de laboratorio B C, glicemia, creatinina, tiempos de
coagulación, tipo y rh, general de orina, RPR, VIH, según disponibilidad en unidad de salud.
e. Según disponibilidad de la unidad de salud, realizar ultrasonido transvaginal o abdominal, para
confirmar la iabilidad del embara o su locali ación.
f. En pacientes con amenaza de aborto, se debe garantizar el tratamiento según la etiología que
pueda estar pro ocando la sintomatolog a in ección aginal, in ección as urinarias, trauma, iolencia
de género, etc.
g. Valorar la atención ambulatoria u hospitalización, según la accesibilidad de la paciente para su
seguimiento u oportuno retorno de agravarse la sintomatología o aumentar el sangrado. Se debe dar
consejería sobre reposo sexual y físico relativo.
h. En el caso que la paciente curse con un aborto inminente o en curso, con sangrado activo, con
datos de inestabilidad hemodinámica, se debe realizar una atención integral, tomando en cuenta signos
y síntomas de choque hipovolémico y actuar en dependencia del grado en el que se encuentre. Se debe
garanti ar en esta paciente
78
Canalizar con bránula n° 14 o 16.
Reponer volemia con solución Hartmann o hemoderivados, según estado hemodinámico

de la paciente.
Según la capacidad de atención de la unidad de salud, se debe decidir si la atención se

realizará en la unidad, garantizando que el personal de salud que atiende a la paciente esté
capacitado en el manejo de la condición clínica, si no garantizar estabilidad hemodinámica
de esta y previa coordinación con atención secundaria. Referir por no tener la capacidad
diagnostica o terapéutica que garanticen resolver la condición de la paciente, según la
Normativa 68: Norma técnica para la referencia y contrarreferencia de pacientes.
Realizar AMEU, si se tiene el equipo y el personal capacitado.
No se debe administrar los siguientes fármacos:
• Hormonas: estrógenos
• Ansiolíticos: sedantes, benzodiacepinas
• Tocolíticos: ritodrine, fenoterol, salbutamol, indometacina
Dichos fármacos no mejoran el cuadro clínico y podría enmascarar un embrión/feto muerto y retenido.
ara la atención de la paciente con choque hemorrágico, revisar el capítulo sobre hemorragia
obstétrica y choque de causa obstétrica.
2. Segundo nivel de atención:
a) En la paciente que cursa con amenaza de aborto se debe realizar las actividades descritas
en el primer nivel de atención.
b) borto en curso, ine itable e incompleto
9 En pacientes con hemorragia considerable y con inestabilidad hemodinámica se debe

garantizar la atención inmediata en sala de emergencia, garantizando la toma de exámenes
de laboratorio necesarios, reposición de volumen con cristaloide o hemoderivados, realización
de ultrasonido ue confirme el diagnóstico la e acuación oportuna del contenido uterino.
9 En pacientes ue cursen con sintomatolog a le e
9 eali ación de e ámenes de laboratorio hemogra inde , B C, h, glicemia, creatinina.
9 ltrasonido trans aginal u abdominal ue confirme el diagnóstico.
9 Ingreso a hospitalización y realizar aspiración manual endouterina (AMEU).
Si la evacuación no es posible de inmediato y hay sangrado, administre

O itocina, 2 en ml de solución salina al .9 a gotas por minuto modificar seg n
respuesta. Administrarla tanto para disminuir sangrado y evacuar contenido uterino para brindar
seguridad al momento de aspiración endouterina o legrado.
Otra alternativa es el uso de misoprostol, se recomienda humedecer las tabletas con agua o suero
fisiológico para acilitar la disolución me orar la absorción, al momento de su colocación en el ondo de
saco vaginal.
79
En embarazos de hasta 12 semanas, utilizar una de estas opciones en orden de pre erencia
isoprostol aginal a una dosis de mcg en caso de no presentarse respuesta terapéutica,

repetir la dosis de 600 - 800 mcgr cada 4 horas, hasta completar 3 dosis consecutivas.
Misoprostol sublingual a una dosis de 400 a 600 mcg cada 4 horas, hasta completar 3 dosis;
colocar 1 a 2 tabletas de misoprostol de 200 mcgr a cada lado, debajo de la lengua, durante 30 minutos,
luego deglutir lo que quede.
La vía sublingual es la de primera elección, los intervalos del misoprostol no deben ser menores
a 4 horas, la vía vaginal puede utilizarse si es la preferencia de la gestante.
En embara os de 12 a 1 semanas
Dosis inicial de misoprostol de 400 mcg por vía vaginal; repetir la dosis si no se ha logrado
la respuesta terapéutica a las 4-6 horas y completar 3 dosis las primeras 24 horas. Si no hay
respuesta en 24 horas, proceder a duplicar la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.
En ambos casos luego de la evacuación, se recomienda realizar AMEU.
En embara os de 19 a 22 semanas
Dosis inicial de misoprostol de 200-400 mcg por vía vaginal; repetir cada 4 a 6 horas la dosis si
no se ha logrado la respuesta terapéutica. Si no hay respuesta en 24 horas, proceder a duplicar
la dosis inicial y repetirla a las 6 horas.
En la mayoría de las situaciones, la expulsión fetal y placentaria ocurre en las primeras 24 horas,
pero podría demorarse entre 4 y 2 horas.
Se deberá cumplir dosis profiláctica de inmunoglobulina nti- en toda paciente negati a no

sensibilizada, previa o durante a la evacuación uterina.
a. Embrión/feto muerto retenido y embarazo anembriónico:
eneralmente estos casos son diagnosticados en el segundo ni el de atención por ultrasonido, en su

mane o se recomienda
Menor de 13 semanas:
o AMEU o misoprostol 800 mcg vía vaginal cada 3 horas o misoprostol 600 mcg vía
sublingual cada 3 horas, con vigilancia de la expulsión.
En caso del manejo médico, posterior a la evacuación, se recomienda la realización de ultrasonido
pélvico o transvaginal para evidenciar la ausencia de restos ovulares.
Mayor de 13 semanas (muerte fetal):
o Dosis de 200 mcg vía vaginal, vía sublingual o vía bucal cada 4-6 horas, valorar la
realización de AMEU posterior a la expulsión fetal.
80
Se deberán realizar exámenes de laboratorio similar a los indicados en caso de aborto
incompleto, además se enviarán pruebas de coagulación (TP, TPT, fibrinógeno) por el riesgo
de presentar coagulación intravascular diseminada asociada.
b. Aborto con datos de infección:
Primer nivel de atención
1. Dadas las altas tasas de morbilidad materna — ante la sospecha de aborto con datos de
infeccion— su manejo deberá ser en una unidad COE completo; por lo tanto, una vez estable
la paciente, se deberá referir a una unidad con mayor capacidad resolutiva de acuerdo a la
Normativa 68: Norma técnica de referencia y contrarreferencia de pacientes.
2. Evaluar signos vitales.
3. Canalizar con bránula n°16 o mayor calibre disponible.
4. Administrar solución salina normal o Hartmann en paciente estable 1000 ml en 6 horas.

En caso de paciente inestable, la reposición de líquidos se hará en dependencia de la
hemodinámica de la paciente, las pérdidas sanguíneas y los datos de falla orgánica. (Ver
cap tulo Choque hemorrágico y choque séptico)
5. Antibioticoterapia, en conjunto con la evacuación del foco séptico, el inicio precoz de antibiótico
constitu e una de las pautas terapéuticas de ma or rele ancia en este tipo de pacientes
6. Dosis inicial o de carga (primera dosis)
9 Opción 1: ampicilina 1 g IV o cefazolina 1g IV + metronidazol 500 mg IV

9 Opción 2: ceftriaxone 1 g IV + metronidazol 500mg IV. Agregar a cada una de estas dos
opciones gentamicina 160 mg IV
9 Opción 3: clindamicina 600 mg PO o metronidazol 500 mg PO + gentamicina 160 mg IV
Si existen alteraciones de la función renal o peso menor de 60 Kg, administrar gentamicina 5 mg por Kg
de peso.
1. Administrar dT, según esquema de vacunación.
2. Suspender la vía oral.
3. Referirla a segundo nivel de atención, según lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica
de referencia y contrarreferencia de pacientes.
81
Segundo nivel de atención:
demás de lo reali ado en el primer ni el continuar con
1. aranti ar estabilidad hemodinámica parámetros de per usión tisular como llenado capilar,
estado de conciencia, diuresis, balance hídrico).
2. Constatar en el expediente clínico los signos vitales.
3. Consignar en el expediente clínico el Quick SOFA (Ver capítulo infección puerperal).
4. aranti ar la permeabilidad del acceso enoso con bránula no. 16 o de mayor calibre.
5. Iniciar o continuar la antibioticoterapia administrada en el primer nivel de atención.
En el caso de optar por antibióticos únicamente disponibles por vía oral en primer nivel de atención,
reajustar dosis para administrarla vía IV.
Clindamicina 900 mg IV o metronidazol 500 mg IV + gentamicina 160 mg IV ID

En pacientes con alteraciones de la función renal, las alternativas razonables con similar efectividad
son
Cefrtiaxone 2 gr I ID Clindamicina mg I cada hrs O Ampicilina Sulbactam 1.5

gr I cada 6 hrs
1. En caso de confirmar una o más alla a órgano blanco, mane ar como sepsis materna. er
Sepsis materna)
2. E ámenes de laboratorio
3. BHC + plaquetas
4. Procalcitonina (según disponibilidad)
5. S , prote na C reacti a
6. Creatinina, glicemia, ácido úrico, ionograma, transaminasas hepáticas, bilirrubinas totales y
fraccionadas
7. Tiempos de coagulación, fibrinógeno
8. Tipo y RH
9. Bacteriológicos emoculti os debe tomarse culti o de material obtenido tras legrado, para
valorar rotación de antibiótico en caso de ser necesario)
10. Prepararse para la evacuación uterina de preferencia realizar aspirado manual endouterina-
AMEU por la menor probabilidad de perforación uterina, tan pronto como sea posible.
11. Si se trata de un embarazo menor de 12 semanas, se deberá practicar a la brevedad posible;
una vez garantizada la estabilidad hemodinámica y la cobertura antibiótica. Si se trata de
un embarazo mayor de 12 semanas o no se puede practicar de inmediato el legrado y la
paciente se encuentra sangrando, administrar
12. Opción 1: misoprostol en dosis de 600 mcg (vía vaginal), repetir dosis de considerarse
necesario de acuerdo al cuadro clínico hasta garantizar que cavidad uterina esté vacía.
13. Opción 2: oxitocina 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar seg n respuesta. dministrarla tanto para disminuir sangrado e acuar contenido
82
uterino como para brindar seguridad al momento de aspiración endouterina o legrado.
14. Se recomienda el uso de útero tónicos luego de la evacuación uterina para minimizar el
sangrado, se puede utili ar
15. Opción 1: oxitocina, 20 UI en 500 ml de solución salina al 0.9% a 40 gotas por minuto y
modificar seg n respuesta.
16. Opción 2: metilergonovina 0.25 mg IV cada 8 horas por 24 horas previo toma presión arterial.
17. Opción 3: misopostrol 400 mcg, vía rectal, repitiendo una dosis a las 4 horas si se considera
necesario.
18. La terapia antibiótica intravenosa se deberá mantener por 48 horas desde el último pico febril,
valorar la evolución clínica de la paciente, de ser satisfactoria, continuar por vía oral hasta
completar 7 a 10 días.
19. ntitérmicos si la temperatura supera los 3 . C administrar metami ol 1gr cada horas
o acetaminofén 1g PO c/6 horas.
20. Se debe administrar analgésicos seg n disponibilidad de la unidad de salud
21. Ketorolaco 60 mg IV o diclofenaco 75 mg IM dosis única, al abrir VO ibuprofeno 400 mg PO
c/8 horas.
22. Se debe de monitorear los signos vitales, el sangrado transvaginal y los parámetros de
perfusión tisular durante la estancia hospitalaria.
23. Administrar toxoide tetánico, según esquema de vacunación, en caso de no haberse
administrado en primer nivel de atención.
La prioridad en el manejo del aborto séptico será:

Detección del foco infeccioso
Antibioticoterapia precoz
Evacuación del foco séptico tan pronto como sea posible
arantizar estabilidad hemodinámica
Complicaciones
9 Perforación uterina
9 Lesiones intestinales
9 Histerectomía
9 Desgarros cervicales
9 Síndrome de Asherman
9 Infertilidad secundaria
9 Infección/ choque séptico
9 Hemorragia/ choque hipovolémico
9 Cho ue neurogenico re e o agal
9 Hematómetra
9 Dolor pélvico crónico
9 Implicaciones psicológicas maternas
En caso de sangrado que no cede con el legrado uterino, lesiones uterinas, o sepsis que no mejora
con el tratamiento inicial, debe valorarse la necesidad de una laparotomía exploradora de urgencia.
En el transoperatorio se decidirá si requiere limpieza, sutura de lesiones o histerectomia parcial o
total de útero y anexos.
83
Definición de roles por nivel de atención
1. Criterios de traslado
Referirla a mayor nivel de atención según lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica de referencia
y contrar r e f e r e n c i a de pacientes cuando se presente lo siguiente
9 El sangrado es persistente o se agrava.
9 Los dolores en hipogastrio persisten o incrementan.
9 Salida de líquido transvaginal.
9 Fiebre
9 Agravamiento de síntomas de enfermedad de base.
9 No hay condiciones para tratar el problema en el domicilio o establecimiento de salud más
cercano.
9 ificultad de acceso a establecimientos de salud con capacidad resoluti a.
2. Criterios de alta
Amenaza de aborto
9 Desaparición de contracciones.
9 Ausencia de sangrado transvaginal.
9 Si hay remisión de los síntomas y hay vitalidad fetal maneje ambulatoriamente.
Posaborto
9 Ausencia o mínimo sangrado transvaginal. Remisión de los síntomas sin datos de infección.
9 En caso de aborto séptico dar alta 72 horas después de la remisión de los datos de infección
y mantener antibióticos orales hasta completar siete a diez días de tratamiento según
evolución y criterio clínico.
9 En casos que requieran reposición de sangre dar alta posterior a transfusión sanguínea.
Realizar contrarreferencia al primer nivel de atención

Educación, promoción y prevención
9 Anticoncepción posevento obstétrico de cumplimiento obligatorio.

9 En caso de que la paciente se rehúse, deberá constatarse en el expediente clínico.
9 Se deberá evitar el dispositivo intrauterino (DIU) y la oclusión tubaria bilateral (OTB) en caso
de aborto séptico.
9 Se recomienda prevenir embarazo durante 24 meses subsiguientes en dependencia de las
condiciones médicas y obstétricas de la paciente, así como de las complicaciones asociadas
al aborto.
9 Consejería y apoyo (rehabilitación emocional).
9 Detección y tratamiento de la anemia.
9 Seguimiento en su unidad de salud primaria para vigilancia y detección oportuna de sepsis
asociada.
84
eferencias bibliográficas
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16. ar et al. O2 1
17. agha an et al B O , 2 1
85
Anexo 1. Dosis recomendadas (FIGO) en el manejo médico del aborto en sus diferentes formas
Anexos
clínicas según la edad gestacional
Anexo 1. Dosis recomendadas (FIGO) en el manejo médico del aborto en sus
diferentes formas clínicas según la edad gestacional
Misoprostol solo: Regímenes recomendados 2017 FIGO

<13 semanas de gestación 13-26 semanas de gestación >26 semanas de gestación Uso posparto
Interrupción del embarazo 800 Interrupción del embarazo Interrupción del embarazo Prevención de la HPP 600
mcg sublingual cada 3 h VV o mcg VO dosis única
VB cada 3 a 12 h (2 a 3 dosis) 13 - 24 semanas: 27 a 28 semanas:
▪ 400 mcg VV*/ VSL/ VB ▪ 200 mcgr VV*/VSL Prevención secundaria de
cada 3 h (dosis / VB cada 4 hrs la HPP (pérdida de sangre
respuesta) ≥ 0m
>28 semanas: 100 mcgr VV* /
25 - 26 semanas: VSL / VB cada 6 hrs 800 mcgr VSL dosis única
▪ 200 mcgr VV*/ VSL/VB
cada 4 h (dosis
respuesta)
Huevo muerto y retenido 800 Muerte fetal Muerte fetal Tratamiento de la

mcgr VV cada 3 h (x 2 dosis) o ▪ 200 mcgr VV*/ VSL/ VB HPP
600 mcgr VSL cada 3 h (x 2 cada 4 a 6 hrs 27 a 28 semanas:
dosis) ▪ 100 mcgr 800 mcgr VSL dosis única
VV*/VSL / VB
cada 4 h
8 semanas:
▪ 25 mcgr VV*
cada 6 h o 25
mcg VO cada
2h
Aborto incompleto Aborto inevitable Inducción del parto

▪ 600 mcgr VO ▪ 200 mcgr VV* / VSL/ VB ▪ 25 mcgr VV* cada
▪ 400 mcgr VSL cada 6 h 6 h o 25 mcgr VO
cada 2 h
▪ 400-800 mcgr VV
Dosis única
Preparación cervical para el Preparación cervical para el aborto
aborto quirúrgico: quirúrgico:
• 400 mcg VSL
13 a 19 semanas:
1 h antes del procedimiento o
VV 3 h antes del
▪ 400 mcg VV 3 a 4 h
antes del
procedimiento
procedimiento.
>19 semanas: es necesario que se

combine con otra modalidad
terapéutica.
*No se recomienda la vía vaginal en casos de hemorragia o infección.
*No se recomienda la vía rectal debido a que su perfil farmacocinética no está asociado con la mejor eficacia por esta vía.
82
86
Anexo 2. Aspiración manual endouterina
Indicaciones:
• Aborto inevitable, diferido, séptico antes de las 12 semanas.
• Aborto incompleto.
• Embarazo molar.
• Hemorragia posparto tardía debido a la retención de fragmentos placentarios.
En los embarazos mayores de 12 semanas se debe procurar la expulsión y luego practicar el

procedimiento tan pronto se alcance estabilidad hemodinámica.
Contraindicaciones
• Sospecha o confirmación de un embara o iable.

• Falta de destreza para realización de procedimiento.
• Dilatación cervical superior a 3 centímetros (no se logra mecanismo de vacío).
Atención después del procedimiento:
• Administre paracetamol 500 mg vía oral, según la necesidad, aliente a la mujer a que coma,
beba o camine si así lo desea.
• O re ca otros ser icios de salud, inclu endo profila is del tétanos dT
• Oriente un método de planificación amiliar.
• Vacuna Anti-D en mujeres Rh negativo no sensibilizadas.
• Dé el alta a los casos no complicados después de 1-2 horas. Informe sobre los datos de
alarma
o Cólicos prolongados (más de unos pocos días).
o Sangrado prolongado (más de 2 semanas).
o Sangrado mayor que el de la menstruación normal.
o Dolor severo o que aumenta.
o Fiebre, escalofríos o malestar general.
o Sensación de desmayo.
87
Anexo 3. ista de chequeo
Anexo 3. Lista de chequeo
Aborto basado en el manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7

A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de las
complicaciones obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de
atención. En la realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna
corresponde a un expediente clínico evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra y NA (No aplica),
en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme
en el expediente clínico tal indicación.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus casillas.
Número de expediente
Primer nivel de atención 1 2 3 4 5 Prom
1. Detectó de forma oportuna la forma clínica de aborto.
2. Constató en el expediente clínico los signos vitales.
3. En caso de no contar con los medios para la evacuación uterina, informó a la paciente
y familiar el motivo del traslado explicando los riesgos de complicación obstétrica.
4. Garantizó una vía de acceso venosa permeable con infusión de cristaloides según
estado hemodinámico de paciente.
5. En sospecha de infección agregada, inició de forma oportuna esquema de antibiótico
según disponibilidad.
6. Coordinó referencia a II nivel de atención
Segundo nivel de atención
1. Constató signos vitales en valoración inicial.
2. Confirmó permeabilidad del acceso venoso, de no ser así, garantizó vía de acceso con
bránula no. 16 o de mayor calibre.
3. Solicitó ultrasonido, exámenes de laboratorio y preparó hemoderivados para el evento
obstétrico.
4. Garantizó la profilaxis antibiótica con doxiciclina antes y después de legrado.
5. Garantizó administración de antibioticoterapia en pacientes con sospecha de aborto
séptico, así como cultivo en caso ser posible del material extraído para antibiograma.
6. Practicó sin demoras el legrado uterino, sobre todo en casos de infección asociada,
consignado en el expediente clínico la técnica adecuada.
7. Inició infusión de útero tónicos para el legrado como estrategia para la prevención de
perforación o hemorragia uterina durante el legrado y en horas posteriores al legrado.
8. Indicó dosis profiláctica de anti D en paciente Rh negativa no aloinmunizada.
9. Informó a la paciente y familiar el motivo del procedimiento explicando los riesgos
de complicación obstétrica.
10 Firmó la paciente y el familiar la hoja de consentimiento informado y hoja de
condición diaria según Normativa 4: Manejo del expediente clínico.
11 Orientó sobre métodos de planificación familiar posevento obstétrico.
En caso de complicación grave se brindó seguimiento posevento obstétrico en unidad
de segundo nivel.
Expediente cumple:
Promedio global:
84
88
EMBARAZO ECTÓPICO (CIE-10 O00.9)
Introducción
El embarazo ectópico es la segunda causa de hemorragia en la primera mitad del embarazo con una
frecuencia mayor en las mujeres multíparas que en las primíparas. Según las guías NICE 2021, 11 de
cada 1000 gestaciones son ectópicas.
La incidencia ha aumentado en las últimas décadas debido al incremento de los factores de riesgo,
aplicación de técnicas de reproducción asistida y el uso de métodos diagnósticos más sensibles y
espec ficos ue permiten detectar casos ue, de otra manera, habr an pasado inad ertidos.
Actualmente existen tres opciones terapéuticas para el manejo del embarazo ectópico y la escogencia
de uno u otro depende de las condiciones de la paciente y del establecimiento de salud donde se lleva
a cabo el abordaje terapéutico.
as opciones terapéuticas con las ue contamos actualmente son
• Manejo expectante: basado en el conocimiento que el embarazo tubárico puede ser un

proceso autolimitado y que puede resultar en un aborto tubárico o reabsorción del huevo fecundado.
• Manejo médico: uso del metotrexato, el cual ha mostrado resultados médicos satisfactorios
en pacientes con criterios de selección apropiado.
• Manejo quirúrgico: realización de salpingostomía, salpingectomía.
Definición
efinimos gestación e trauterina cuando la gestación no se locali a a ni el endoca itaria.
Aproximadamente, el 1% de todos los huevos fecundados se anidan fuera de útero, el lugar de

implantación más frecuente es la trompa uterina (98%)3. La localización en orden de frecuencia es la
siguiente
• mpular
• stmico 12
• Cornual intersticial 2.2
• Fimbrias
• Otras locali aciones más raras son o ario .1 , el cér i .1 el abdomen 1- se
asocian sobre todo a técnicas de reproducción asistida.
a coincidencia con un embara o intrauterino se define como gestación heterotópica tiene lugar en
1-2 de cada 10,000 embarazos espontáneos. Es también más frecuente con el empleo de técnicas
de reproducción asistida9.
Factores de riesgo
Cualquier factor que afecte a la capacidad de la trompa para transportar los gametos o embriones.
Todos ellos tienen en común la producción de una lesión del epitelio tubárico o la interferencia en la
movilidad de las trompas. Ver tabla 1
89
Tabla no 1. Factores de riesgo asociados a embarazo ectópico
Factor de riesgo Riesgo relativo

Cirugía tubárica previa 21
Esterilización tubárica 9.3
Embarazo ectópico previo 8.3
Exposición intrauterina a dietilestilbestrol (DES) 5.6
Uso de Dispositivos Intrauterinos 4.2

Cirugía pelviana previa 0.9-3.8
Lesión tubárica documentada 3.7
Infertilidad previa 2.5
Infección pelviana previa 2.5-3.7
Promiscuidad sexual 2.1
Tabaquismo previo 1.5
Tabaquismo actual 1.7-3.9
Duchas vaginales 1.1-3.1
Edad del primer coito <18 años 1.6
Diagnóstico
Diagnóstico
Cursa inicialmente sin clínica, por tanto, la ausencia de signos y síntomas no lo descarta.
El diagnóstico se basa en prueba de embarazo positiva con:
Cursa inicialmente sin clínica, por tanto, la ausencia de signos y síntomas no lo descarta. El diagnóstico
se basa en prueba de embara o positi a con
1. Anamnesis:
Interrogatorio en búsqueda de amenorrea asociada a factores de riesgo para una
1. namnesis
anidación extrauterina del huevo fecundado.
Interrogatorio en búsqueda de amenorrea asociada a factores de riesgo para una anidación extrauterina
del huevo fecundado.
2. Manifestaciones clínicas:
En la mayoría de los casos, están determinadas por el grado de invasión trofoblástica, la
aniembarazo
2. del
viabilidad estaciones yclel
nicas
lugar de implantación.
En la mayoría de los casos, están determinadas por el grado de invasión trofoblástica, la viabilidad del
embarazo y el lugar de implantación.
Las manifestaciones clínicas dependerán si el embarazo está conservado (pudiendo ser
incluso asintomática) o roto, en este caso puede provocar un cuadro tan catastrófico con
inestabilidad hemodinámica y riesgo inminente de muerte materna.
Las manifestaciones clínicas dependerán si el embarazo está conservado (pudiendo ser incluso
asintomática o roto, en este caso puede pro ocar un cuadro tan catastrófico con inestabilidad
Cuando se produce
hemodinámica la invasión
y riesgo inminentevascular,
de muerte se desencadena la hemorragia que distorsiona
materna.
la anatomía tubárica, alcanza la serosa y genera dolor. Las manifestaciones clínicas
pueden ser:
Cuando se produce la invasión vascular, se desencadena la hemorragia que distorsiona la anatomía
tubárica, alcan a la serosa genera dolor. as mani estaciones cl nicas pueden ser
a. Amenorrea
b. Síntomas de embarazo inicial:
- Manchado hemático transvaginal irregular
- Dolor pélvico
a. Amenorrea
b. S ntomas de embara o inicial
- Sensibilidad mamaria
-- Manchado
Náuseashemático transvaginal irregular
- Dolor pélvico
-- Sensibilidad
Dolor pélvico intermitente
mamaria
- Náuseas
- Dolor pélvico intermitente
c. En los embarazos ectópicos rotos:
90 - Signos de choque hipovolémico (taquicardia, taquipnea,
hipotensión, mareos, alteración del nivel de conciencia, palidez,
llenado capilar lento)
- Dolor pélvico intenso (generalmente unilateral en fosa iliaca)
c. En los embara os ectópicos rotos
- Signos de choque hipovolémico (taquicardia, taquipnea, hipotensión, mareos,
alteración del nivel de conciencia, palidez, llenado capilar lento)
- Dolor pélvico intenso (generalmente unilateral en fosa iliaca)
- Distención abdominal
- Dolor a la palpación de fondo de saco vaginal
- Dolor referido a hombro (signo de hemoperitoneo)
- Sangrado transvaginal intenso
- Hipersensibilidad o masa anexial, dolor a la movilización cervical.
En pacientes con antecedente de amenorrea que acudan con cuadro súbito de sangrado transvaginal,
dolor pélvico intenso y masa anexial, se debe sospechar la presencia de embarazo ectópico. (Tríada
clásica que se presenta en el 45% de los casos).
3. Ecogra a de pre erencia trans aginal

Debe comenzarse con sonda abdominal, pero es imprescindible completarla con sonda vaginal, hasta
un 15%-35% de las gestaciones ectópicas no se ve por ecografía.
Son signos ecográficos de embara o ectópico
- Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso. Presencia de un

pseudosaco intraútero, 20% de los casos.
- Signo del «doble halo» en la trompa.
- isuali ación de un saco gestacional uera del tero con presencia de es cula itelina e incluso,
a veces, de embrión. Es el nico diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.
- Doppler color positivo en los dos casos anteriores.
- Líquido en el espacio de Douglas (encontrar líquido libre en el fondo de saco no es un hallazgo
único de anidación ectópica, ya que se puede encontrar también en embarazos intrauterinos;
sin embargo, líquido libre con aumento en su ecogenecidad, es un hallazgo evidente en el
28%-56% de embarazos ectópicos).
El ultrasonido transvaginal es la herramienta de elección en el diagnóstico de los embarazos
3
ectópicos tubáricos, con una sensibilidad de 99 una especificidad de 9 99% .
4. aboratorio
arcadores plasmáticos placentarios. En el embara o ectópico, la concentración de C es
ligeramente menor al de un embarazo normal (1,000 a 2,000 UI). Cuando las concentraciones son
mayores a 1800 UI debe observarse por ultrasonido.
Durante el embarazo normal se duplican sus concentraciones cada 2.7 días; por lo tanto, dichas
determinaciones solo son útiles cada cinco días.
or ltimo, una prueba negati a de C e clu e, irtualmente, el diagnóstico de embara o ectópico.
a combinación de ecogra a trans aginal determinaciones seriadas de B- C tiene una sensibilidad

del 9 , una especificidad del 9 un alor predicti o positi o del 9 para el diagnóstico de
embarazo ectópico. Estas son las pruebas más eficientes de diagnóstico.
91
Diagnóstico diferencial:
- Amenaza de aborto o aborto incompleto.

- Embarazo molar.
- Quistes de ovario (torsión o ruptura).
- Cuerpo lúteo hemorrágico. Suele presentar el mismo cuadro del ectópico accidentado, con la
paciente hemodinámicamente inestable, por lo que es difícil diferenciarlos del mismo.
a confirmación del diagnóstico suele reali arse durante el acto uir rgico. En este caso el error
diagnóstico, no tiene trascendencia, dado que el tratamiento de ambos procesos es quirúrgico.
- Hemorragia disfuncional
- Apendicitis aguda
- Infección de vías urinarias
- Endometrioma
- En ermedad in amatoria pél ica aguda o crónica
1. En toda sospecha clínica de embarazo ectópico, asegurar traslado de acuerdo a Normativa

68 a un hospital que cuente con ginecólogos y quirófanos disponibles.
2. Obtener doble acceso enoso con b r á n u l a n 1 o de ma or calibre.
3. Administrar 1,000 ml de solución salina al 0.9 % o Hartmann IV a 42 gotas por minuto.
4. En caso de inestabilidad hemodinámica, manejo como choque hemorrágico. (Ver capítulo:
Manejo con choque hemorrágico).
5. e contar con laboratorio en la unidad, garanti ar hemoglobina, hematocrito, grupo h, as
como prueba de embarazo.
En casos con sospecha clínica bien fundamentada con riesgo de perder la estabilidad hemodinámica
no se debe retrasar el traslado por la espera de reportes de laboratorios.
Segundo nivel de atención
- Medidas generales del embarazo ectópico no roto (conservado):
1. Hospitalización inmediata.
2. Toma inmediata de signos vitales, estado de conciencia, permeabilidad de la vía aérea y valorar
existencia o no de sangrado transvaginal activo.
3. Corroborar la funcionalidad de las vías de acceso venoso en caso de que la paciente sea referida
de unidad primaria.
4. En caso de paciente ue acuda por demanda espontánea, canali ar con bránula n .1 o de
mayor calibre.
5. En iar e ámenes de laboratorio inclu endo biometr a hemática completa, tipo h, , ,
TP, TPT, preparar hemoderivados por la posibilidad de manejo quirúrgico.
6. Ultrasonido pélvico/transvaginal para valorar el tamaño de masa anexial inicial, útil en el manejo
conservador y la presencia de líquido libre.
7. ebe pesarse tallarse para el cálculo de la superficie corporal.
92
- Tipos de manejo del embarazo ectópico:
Para cualquiera de las modalidades terapéuticas, las pacientes deben ser informadas con claridad de
las ventajas y desventajas de cada uno de los tratamientos, deben participar en la toma de decisiones
y dar su consentimiento por escrito.
Los centros en los que se opte por manejo expectante o se realice un tratamiento médico del embarazo
ectópico, deben tener personal entrenado en estos tipos de tratamientos, con acceso a ultrasonografía
trans aginal de alta resolución determinación rápida de - C en suero.
a. Manejo expectante
Es posible la conducta e pectante en casos seleccionados si
- Asintomáticas con buen estado general.

- -hC 1 / . Cuanto menor sea el ni el de -hC de inicio, ma or probabilidad de
e olución a orable sin tratamiento e emplo en un de las mu eres con ni eles -hC 2 / la
gestación ectópica se resuelve espontáneamente).
- Ausencia de sangre en el fondo de saco de Douglas.
- En los casos de mane o e pectante se reali ará un control cl nico de -hC a las horas. Si
se ob eti a la disminución respecto a la -hC inicial se reali ará un seguimiento semanal hasta
ue la -hC sea in erior a 2 / .
- Se optará una conducta activa (médica o quirúrgica) en caso de que aparezcan síntomas o los
ni eles de -hC aumenten o no disminu an adecuadamente.
b. Tratamiento médico
En pacientes con buen estado general y estable clínicamente, el tratamiento con metotrexato
(MT ) ha mostrado ser tan efectivo como el tratamiento quir rgico
El T es un antagonista del ácido ol nico ue interfiere en la s ntesis de N , por tanto, en la

proli eración del te ido tro oblástico. os ni eles de -hC pueden aumentar los primeros d as de su
administración. Es por ello ue para alorar la eficacia del tratamiento con T deben compararse los
ni eles de -hC del d a del d a de tratamiento.
Aproximadamente el 75% de las pacientes tienen crisis de dolor abdominal entre 3 y 7 días después de
iniciar el tratamiento con MTX, que suele desaparecer en 4-12 horas (a tener en cuenta ya que se puede
confundir con la clínica de una gestación ectópica accidentada).
Como recomendación general, se evitarán los AINES como tratamiento analgésico en estas pacientes
porque interaccionan con el MTX y aumentan su toxicidad. Las indicaciones del tratamiento con MTX en
la gestación ectópica tubárica son
Paciente hemodinámicamente estable.

Ausencia de dolor abdominal severo o persistente.
Posibilidad de seguimiento hasta que se resuelva el proceso.
Función hepática y renal normal.
Actividad cardíaca (FCF) negativa (con actividad cardíaca positiva disminuye drásticamente el
éxito del tratamiento).
Diámetro del embarazo ectópico inferior a 4 cm por ecografía.
-hC in erior a /.
93
Contraindicaciones al MTX
estación intrauterina.
emoperitoneo ecográficamente significati o uera del ouglas .
Antecedente de gestación ectópica homolateral con tratamiento conservador previo.
estación ectópica heterotópica.
nmunodeficiencia.
Leucopenia, anemia, plaquetopenia moderada a severa.
Sensibilidad al MTX.
Enfermedad pulmonar activa.
Ulcera gástrica activa.
Alcoholismo, hepatopatía y/o nefropatía.
Lactancia materna.
Rechazo a eventual transfusión sanguínea.
Cuando no se cumplan los demás criterios señalados en las indicaciones.
Dosis de metrotexate
- etrote ate mg /m2 im si B- C disminu e al 1 entre d a adecuada repuesta al

tratamiento reali ar control semanal hasta ue B- C sea menos de 2 .
- Si B- C disminu e menos del 1 entre el d a - se administrará metrote ate mg/m2,
repetir B- C al d a 11 e aluar descenso o tratamiento uir rgico.
égimen fijo de dosis m ltiple
- etrote ate 1 mg / g /d a / d as 1,3, , , rescatar con ácido ol nico mg /12 O tras cada
dosis de metrotexate.
- as dosis 3, , de metrote ate se administrará solo si la B- C no disminu e más del 1 en
los correspondientes intervalos 1-3.3-5 y 5-7.
- osteriormente administrar metrote ate 1mg/ g si B- C no disminu e más del 1 entre los
días 7 y 14 máximo 5 dosis.
Efectos secundarios de metotrexato
1. Dolor abdominal también llamado «dolor de resolución». Es el efecto secundario más frecuente
(afecta al 60%-75% de las pacientes). Es un dolor súbito, que aparece en los primeros días tras la
administración del fármaco y suele controlarse con analgésicos a dosis habituales. Su origen incierto y
podría deberse al aborto tubárico o ser un efecto directo del agente citotóxico. Lo más difícil es distinguir
este dolor transitorio (horas) del producido por la rotura tubárica y la hemorragia intraabdominal.
2. Dispepsia
3. Náuseas, vómitos, diarrea, estomatitis.
4. Otros muy raros son aplasia medular, afectación hepática o renal, alopecia y fotosensibilidad.
c. Manejo quirúrgico
En relación directa con el estado hemodinámico de la paciente, sus deseos de fertilidad y la disponibilidad
de recursos médicos en la unidad tratante. Se optará preferentemente por el tratamiento quirúrgico en
los siguientes casos
94
Pacientes con manifestaciones clínicas de embarazo ectópico roto.
B- C 3. m /ml.
Masa anexial > 4 cm y/o hemoperitoneo > 50-100 cc.
Imposibilidad de un buen control ambulatorio.
Contraindicación al tratamiento médico.
En una paciente hemodinámicamente inestable, el tratamiento del embarazo ectópico debe ser el más
rápido, en dependencia de la disponibilidad de medios y al entrenamiento del cirujano. En la mayoría
de los casos será la laparotomía.
Se prefiere el aborda e laparoscópico siempre cuando la paciente tenga estabilidad hemodinámica, por
la menor morbilidad, mayor rapidez de recuperación, igual tasa de gestación posterior, menor frecuencia
de embarazos ectópicos posteriores y menor costo en relación a la cirugía abierta. Como desventaja se
ha reportado una mayor tasa de persistencia del trofoblasto con la necesidad de seguimiento posterior
de controles del ni el de B- C 5.
Las opciones quirúrgicas conservadoras (salpingostomia lineal o expresión tubaria), se deben considerar
en pacientes con trompa contralateral afecta o ausente y con deseos de fertilidad posterior. En el caso
de pacientes con trompa contralateral sana se recomienda salpinguectomia como la técnica quirúrgica
de preferencia 3,5,9.
El tratamiento del embarazo ectópico ovárico puede hacerse por laparotomía y cirugía convencional
y consistirá en resección total o parcial del ovario, aunque siempre que sea posible se preferirá la
laparoscopía con conservación del ovario.
El embarazo ectópico abdominal con una mortalidad siete veces superior a los otros tipos de embarazo
ectópico, precisa laparotomía con excéresis cuidadosa de los tejidos embrionarios. Es una situación de
alto riesgo que conlleva a un difícil control de la hemorragia.
La remoción de la placenta es difícil y peligrosa, debiendo renunciar a ella en la mayoría de los casos.
Debe hacerse tratamiento complementario con metotrexato sistémico en el posoperatorio, aunque se
dispone de poca bibliografía al respecto.
En la localización cornual, intersticial y cervical del embarazo ectópico, tratamiento quirúrgico conlleva un
alto índice de complicaciones por el riesgo de rotura y hemorragia, siendo necesaria la histerectomía en
gran cantidad de casos; por ello, deben agotarse en pacientes clínicamente estables las posibilidades del
tratamiento médico con metotre ato intramuscular a n con ci ras de B- C 3. / .
ndependientemente del tipo de aborda e uir rgico se recomienda
Firma de consentimiento quirúrgico por familiar y paciente, en el cual se establezcan los riesgos
inherentes de la cirugía, así como los posibles efectos negativos en la fertilidad posterior.
estión de e ámenes de laboratorios hemoderi ados seg n estado de la paciente.
edidas profilácticas antibioticoterapia con ce a olina, asepsia antisepsia .
Bloqueo neuroaxial.
Cateterización vesical con sonda Folley.
Asepsia y antisepsia.
Localización del embarazo ectópico.
95
Remoción del mismo.
Hemostasia
Lavado posterior de cavidad abdominal con solución salina 0.9% tibia
Confirmación de hemostasia.
Conteo pin as te til laparorrafia por planos.
Cubrir herida quirúrgica con apósito estéril.
Las mujeres no sensibilizadas con factor Rh negativo y con diagnóstico de embarazo ectópico deben recibir
dosis profilácticas con 2 g de inmunoglobulina anti- .
Complicaciones
• Reacciones adversas severas a metrotexate.

• Hemorragia/ choque hipovolémico.
• Lesión de órgano vecino
• Infertilidad secundaria
• Falla multiorgánica
• Infección del sitio quirúrgico.
• Complicaciones anestésicas.
Definición de roles seg n nivel de atención
Ante la sospecha o diagnóstico de embarazo ectópico en cualquiera de sus formas clínicas debe
referirse de inmediato al establecimiento de salud con capacidad de resolución correspondiente.
Esta referencia será de acuerdo a lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica de referencia
y contrarreferencia de pacientes.
- Recuperación posoperatoria y anestésica.

- Exámenes de laboratorio en rangos adecuados.
- Reposición de pérdida sanguínea en caso de ser necesario. Estabilidad hemodinámica y
estado general del paciente conservado. Sin datos de infección.
- Recuperación del tránsito gastrointestinal.
Orientaciones sobre cuidados e higiene de cicatriz posquirúrgica.

Orientaciones y sugerencias a la paciente sobre el pronóstico de su fecundidad dado el mayor
riesgo de un embarazo ectópico futuro.
Conse er a sobre planificación amiliar pro eer método disponible ue la paciente seleccione.
Visita de control a las cuatro semanas posteriores al egreso o según criterio clínico del médico
tratante.
eposo poslaparoscopia d as poslaparotom a reposo por 21 d as
96
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97
Anexos
AnexoAnexos
1. ista de chequeo EO
Anexo 1. Lista de chequeo UEO
Embarazo ectópico: basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.7
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de las complicaciones obstétricas,
cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización de auditoría del
expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra y NA (No aplica), en aquellos
casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme en el expediente clínico tal
indicación.

Criterios 1 2 3 4 5 Prom
1. Fundamentó el diagnóstico en
manifestaciones clínicas, prueba de
embarazo positiva y hallazgos ecográficos.
2. Consignó en el expediente clínico signos
vitales y parámetros de perfusión tisular.
3. Canalizó a paciente con doble vía bránula no
14 o 16.
4. Administró infusión de cristaloides 1,000 ml
IV a 42 gotas x min.
5. En caso de paciente con datos de choque
hipovolémico, manejo según protocolo las
cargas volumétricas y de hemoderivados.
6. Informó a la paciente y familiar sobre la
sospecha de embarazo ectópico y las
modalidades terapéuticas disponibles.
7. Llenó el consentimiento informado y la hoja
de condición diaria de pacientes según
normativa del manejo del expediente
clínico.
8. Solicitó y valoró exámenes de laboratorio
pertinentes.
9. Solicitó a banco de sangre hemoderivados
correspondientes según la necesidad del
caso: paquete globular, plasma fresco
congelado y plaquetas.
Manejo expectante
1. Paciente cumplió con criterios clínicos para
manejo expectante.
2. Informó a la paciente sobre las ventajas y
desventajas del manejo expectante, así como
alternativas en caso de fracaso terapéutico
3. Paciente brindó su consentimiento por escrito
en este tipo de manejo.
4. Realizó ultrasonido transvaginal y
determinación de B-HCG inicial.
94
98
5. Realizó evaluación de seguimiento cada 48-
72 horas.
6. Detectó de forma oportuna fracaso en el
manejo expectante.
Manejo médico
1. Paciente con criterios para manejo médico
desventajas del manejo médico, así como
alternativas en caso de fracaso terapéutico.
3. Paciente sin contraindicación para el uso de
metotrexato.
4. Paciente brindó su consentimiento por escrito
en este tipo de manejo.
5. Realizó ultrasonido transvaginal y
determinación de B-HCG inicial.
6. Brindó seguimiento periódico con niveles de
B-HCG y evaluaciones ecográficas
posteriores.
7. Detectó de forma oportuna fracaso en el
manejo médico.
Manejo quirúrgico
1. Paciente cumple con criterios para manejo
quirúrgico.
desventajas del manejo quirúrgico.
3. Paciente brindó su consentimiento por
escrito para este tipo de manejo.
4. Gestionó exámenes de laboratorios y
hemoderivados según estado de la paciente.
5. Colocó sonda Folley previo a la cirugía.
6. Cumplió profilaxis antibiótica con cefazolina
IV 2 gr antes de la cirugía.
7. Realizó y describió técnica quirúrgica en
nota operatoria según medicina basada en
evidencia.
8. La elección de la técnica quirúrgica fue
adecuada según el contexto de la paciente.
9. Administró dosis profiláctica de
inmunoglobulina anti-D con 250 UI en
pacientes con Rh Negativo (aplica para todas
las modalidades de manejo).
10. Garantizó en caso de ser necesario la
reposición de hemoderivados.
11. Indicó fármacos para manejo del dolor,
procinéticos y antibiótico según el caso.
95 99
12. Indicó retiro de sonda Folley, vigiló primera
micción espontánea, inicio de VO y
deambulación a las 6 horas posquirúrgicas
en cirugías no complicadas.
13. Indicó exámenes de laboratorio en el
posquirúrgico NO inmediato para valorar su
egreso.
14. Cumplió con criterios al alta hospitalaria.
24. Brindó referencia a unidad de salud para
seguimiento según el caso.
25. Indicó retiro de puntos a los 7-10 días
26. Brindó información sobre métodos de
planificación familiar, enfatizando en el de
mayor beneficio según el caso.
Expediente cumple:
Promedio global:
96
100
ENFERMEDAD TROFOBLÁSTICA GESTACIONAL (CIE-10 O01.9)
Introducción
a incidencia notificada de ET En ermedad tro oblástica gestacional ar a ampliamente en todo el

mundo, desde la más baja de 23 por 100, 000 embarazos (Paraguay) a la más alta de 1,299 por
100,000 embarazos (Indonesia). Sin embargo, al menos, parte de esta variabilidad obedece a las
di erencias de los criterios de diagnóstico notificación.
El siguiente protocolo se enfocará en el manejo y tratamiento de la enfermedad trofoblástica gestacional

en su orma ola hidatidi orme no in asora mane o por ginecolog a obstetricia , as como identificar
a las pacientes con neoplasia trofoblástica gestacional (manejo por oncología) para que sean
adecuadamente referidas al área correspondiente.
Definición
1. Sospecha de enfermedad trofoblástica gestacional (ET )

Toda mujer que presente signos y síntomas que corresponden al cuadro clínico de enfermedad
trofoblástica gestacional y que aún no se ha corroborado histopatológicamente.
2. Coriocarcinoma
Tumor maligno del epitelio trofoblástico, compuesto por sincitio y citotrofoblasto anaplásico y células
gigantes multinucleadas, que invade y puede dar metástasis a sitios distantes.
3. Mola completa
Ausencia de tejido embrionario o fetal. Degeneración hidrópica de vellosidades coriales, hiperplasia
trofoblástica difusa con atipia difusa y marcada del trofoblasto en el sitio de la implantación molar.
uede tener un doble origen
En el 95% de los casos muestra un cariotipo 46, XX resultado de la fecundación de un ovocito con núcleo
inactivo por un espermatozoide haploide, que reduplica sus propios cromosomas, sin participación de
los cromosomas maternos.
En un 5% de los casos el ovocito inactivo es fecundado por dos espermatozoides haploides, uno con
cromosoma X y el otro Y (la fecundación con dos Y provocaría un aborto precoz).
4. Mola invasora (corioadenoma destruens)

Es una lesión localmente invasora, que rara vez da metástasis a distancia, caracterizada por invasión
101
local al miometrio sin involucrar al estroma endometrial.
5. Mola parcial
Presencia de tejido embrionario o fetal. Hiperplasia trofoblástica focal, variabilidad marcada en el
tamaño de las vellosidades con importante edema y cavitación, presentando inclusiones prominentes
en el estroma trofoblástico de las vellosidades, presentándose ocasionalmente atipia focal y leve del
trofoblasto en el sitio de implantación. Etiológicamente, se sabe generalmente triploide (69, XXY > 69,
XYY; no pudiendo nunca ser 69, YYY, por participar el ovocito).
uede producirse por 3 mecanismos
1. Polispermia. Es el mecanismo más frecuente, en que un ovocito es fertilizado por dos o más
espermatozoides.
2. Ovocito fertilizado por un espermatozoide diploide, por un defecto en la primera división
meiótica del mismo. Muy infrecuente.
3. Fertilización de un ovocito diploide, por defecto en su primera división meiótica. Muy
infrecuente.
6. Tumor del sitio placentario

Es un tumor extremadamente raro. Se origina en el sitio de implantación de la placenta y deriva de
células del tro oblasto intermedio de la placenta, las cuales se identifican por la secreción de lactógeno
placentario y pequeñas cantidades de fracción beta de hormona gonadotropina coriónica. No contiene
vellosidades coriales.
Factores de riesgo ( er tabla 1 y figura 1)
a dos actores ue se relacionan sistemáticamente con un aumento del riesgo de ET
• Edad de la madre.
• Antecedentes de mola hidatiforme (MH).
Las pacientes con antecedente de mola parcial o completa tienen 10 veces más riesgo de un
embarazo molar subsecuente (incidencia 1%-2%), por lo que se debe realizar ultrasonido obstétrico
en cuanto se sospecha un embarazo subsecuente.
Factores de riesgo y probabilidad de desarrollar ETG:
• Mola previa (50%)

• Aborto previo (25%)
• Embarazo ectópico previo (5%)
• Embarazo previo de término (20%)
102
• Edad ma or de a os la incidencia de NT es de , respecti amente.
• Los tejidos obtenidos de un aborto completo o incompleto, en todos los casos y obligadamente,
deberán enviarse al servicio de patología con lo cual se evitará omitir el diagnóstico de enfermedad
tro oblástica gestacional ET o inclusi e NT neoplasia tro oblástica gestacional .
• Otros actores ue aumentan riesgo, pero sin clara relación son deficiencia de itamina ,
consumo disminuido de grasa animal.
• enéticos mola hidatidi orme recurrente amiliar, raro desorden autosómico recesi o
identificado en el cromosoma 19 .
Tabla 1. Sistema de clasificación por factores de riesgo para NTG, en pacientes por
evaluación de MH
Factores de Puntuación
pronóstico 0 1 2 3
Antecedentes de Mola parcial Mola completa Recuerde -
embarazo molar
Tamaño uterino >1 >1 >2 >3
para la edad
gestacional
(meses)
Niveles de fracción <50,00 >50,000-100,000 >100,000-1000,000 >1000,000
B HCG (mUI/ml)
Diámetro de - <6 6-10 >10
quistes
Edad de la paciente - <20 >40 >50
(años)
Complicaciones - >1 - -
asociadas;
hipertiroidismo,
hipermesis,
trofoblástica, CID
Interpretación: pacientes con <4 puntos BAJO RIESGO para desarrollar NTG >4 = ALTO RIESGO para
desarrollar NTG
Diagnóstico
1. Manifestaciones clínicas
Tabla 2. Formas clínicas, signos y síntomas de enfermedad trofoblástica
gestacional
Condición Mola Mola

completa parcial
Incidencia 0.3%-1% Muy infrecuente
Cariotipo Diploide 46xx (95%) Triploide 69XXX (30%)
46xy (5%) 69XXY (70%)
Diploide (9%)
Origen Paterno Mixto
Sangrado vaginal 80%-90% 60%
Abundante rojo rutilante Escasa rojo oscura
Útero aumentado de tamaño SÍ NO
Síndrome hipertensivo gestacional SÍ NO
Hiperémesis SÍ Raro
Vellosidades coriales afectadass 100% <50%
Hiperplasia trofoblástica Difusa Focal
B-HCG Elevada Normal o baja
Tejidos embrionarios Ausente Siempre
Malignización 15%-20% Excepcional
Diagnóstico ecográfico 95%-98% Aborto 80%
103
Figura 1. Clasificación de enfermedad trofoblástica gestacional
Enfermedades Trofoblástica
Gestacional
Figura 1. Clasificación de enfermedad trofoblástica gestacional

Mola hidatidiforme Neoplasia trofoblástica
gestacional (NTG) (incluye mola invasora,
coriocarcinoma, tumor del sitio placentario y
tumor trofoblástico epitelial)
MH completa MH parcial
No metastasica
Alto riesgo Metastásica
Bajo riesgo
104
En el primer trimestre del embara o se debe sospechar ET cuando se presenta
1. Hemorragia uterina anormal.

2. Crecimiento uterino mayor al esperado por edad gestacional.
3. Ausencia de frecuencia cardíaca fetal.
4. Presencia de quistes tecaluteínicos a nivel del ovario.
5. Hiperémesis gravídica.
6. ipertensión gestacional en las primeras 2 S .
7. Niveles elevados de hormona gonadotropina coriónica.
Cuando los síntomas y signos clínicos orienten al cuadro diagnóstico de enfermedad trofoblástica
gestacional e ista sospecha por imagen laboratorio deberá clasificarse como sospecha de
enfermedad trofoblástica gestacional (o si la clínica lo evidencia sospecha de mola y/o sospecha de
neoplasia tro oblástica gestacional ue se reclasificará con el estudio histopatológico una e esté
disponible.
En mujeres con antecedente de un evento obstétrico y sangrado anormal deben determinarse

ni eles de - C .
El pronóstico de la neoplasia trofoblástica gestacional es peor cuando esta ocurre después de un

aborto, un embarazo de término o un embarazo ectópico en comparación a aquella que es precedida
por un embarazo molar. Esto quizás se deba a un retraso en el diagnostico al subestimar la relevancia
del sangrado en los primeros meses posparto. Se ha observado que la mortalidad es de 21% cuando
el embarazo es de término y 6% cuando se trata de los otros casos.
Cuando exista sangrado uterino anormal por más de seis semanas posteriores a cualquier embarazo
se debe descartar ET .
En pacientes que hayan tenido un aborto, embarazo de término o pretérmino o embarazo molar
que presenten sangrado uterino anormal y/o síntomas respiratorios o neurológicos se deberá
sospechar en ET y se solicitarán niveles de C para descartar nuevo embarazo o ET para
realizar un diagnóstico temprano.
1. Auxiliares diagnósticos
En caso de presentarse sangrado transvaginal moderado o severo no se debe retrasar la evacuación
del embarazo molar en la espera de reporte de los auxiliares diagnósticos. En toda paciente con
sospecha de ET antes de la e acuación se reali an los siguientes e ámenes
Biometría hemática completa

Tiempos de coagulación
Pruebas de funcionamiento renal y hepático (creatinina, nitrógeno de urea, transaminasas,
bilirrubinas, LDH)
rupo
105
Ni eles de C en caso de no contar con cuantificación en sangre, beta se puede utili ar
C en orina de 2 h, sin embargo, no es lo más adecuado
Radiografía de tórax
erfil tiroideo
Ultrasonido abdominal y pélvico
Otros estudios de extensión en el caso de mola hidatidiforme, no son necesarios a menos que se
sospeche o se confirme diagnóstico de neoplasia trofoblástica gestacional (maligno) y deben ser
enviados por el área de oncología.
ltrasonido
os datos de ET por ultrasonido son los siguientes
1. Patrón difuso ecogénico mixto (zonas hiperecoicas y zonas hipoecoicas) (patrón en «panal»,
«copos de nieve», «tormenta»).
2. Presencia de quistes tecaluteínicos en el ovario.
3. En casos de mola parcial o incompleta se puede encontrar la presencia de feto.
4. Se puede sospechar la invasión a miometrio cuando hay imágenes hiperecoicas dentro del
miometrio por lo que se solicitará ultrasonido doppler para descartar invasión a miometrio
(incremento en la vascularización del miometrio). En caso de sospecharse referir a un nivel mayor
de resolución.
La coexistencia del feto con su placenta normal y mola (parcial o completa) ocurre en 1 de 22 000-100
embara os, e istiendo tres posibilidades de presentación
1. Embarazo único con mola parcial.

2. Embara o m ltiple eto i o con placenta normal mola completa.
3. Un feto con placenta normal y feto con mola parcial.
Los diagnósticos diferenciales de una molar parcial por USG son:
Hematoma retroplacentario;
otras anormalidades retroplacentarias y
degeneración de un mioma.
Cuantificación sérica de racción beta de gonadotropina coriónica humana - C .
106
La hormona gonadotropina coriónica humana es un dimero que consiste en 145 aminoácidos que
orman la subunidad beta ue es nica para C 92 aminoácidos ue con orman la subunidad al a,
esta última es idéntica a la hormona luteinizante (LH), la hormona folículo estimulante (LH) y la hormona
estimulante de tiroides (TSH).
Por tal motivo es la fracción beta la que se utiliza para el diagnóstico y seguimiento de esta complicación.
El descenso de sus niveles será de forma logarítmica. Ocasionalmente puede haber resultados falsos
positi os por una reacción cru ada de anticuerpos heterófilos con la C C antasma e isten
ciertas circunstancias ue pueden ser asociadas a estos resultados alsos positi os, tal es el caso de
1. acientes ue tienen ni eles persistentes de C en l mites ba os.

2. acientes en uienes no disminu en los alores de C posterior a la administración de
quimioterapia.
3. l reali ar cuantificación de ni eles séricos urinarios de C no e iste una correlación entre
las mismas, por ue los ni eles en orina son negati os a ue los anticuerpos heterófilos no son
excretados por vía renal, lo cual es útil para excluir los falsos positivos y evitar tratamientos de
histerectomía o quimioterapia innecesarios.
Cuando los ni eles de C persisten ele ados o en meseta sin e idencia de ET por cl nica ni
estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente
• NuevoCuando
embarazo;los niveles de HGC persisten elevados o en meseta sin evidencia de ETG por
clínica ni estudios radiológicos se deberá considerar lo siguiente:
• resultado also positi o de -hC
• enfermedad trofoblástica
• Nuevo persistente.
embarazo;
• resultado falso positivo de -hCG y
• enfermedad trofoblástica persistente.
Ante la elevación o persistencia de HGC posevacuación en las pacientes sin método
anticonceptivo
Antesela tendrá que
elevación descartar un
o persistencia nuevo
de HGC embarazo. La
posevacuación enfermedad
en las trofoblástica
pacientes sin
persistente será
métodoconsiderada como
anticonceptivo seun síndrome
tendrá premaligno.
que descartar un nuevo embarazo. La
enfermedad trofoblástica persistente será considerada como un síndrome
premaligno.
Figura 2. Niveles de2. fracción

Figura Niveles debeta de HCG
fracción beta posterior a la evacuación
de HCG posterior a la evacuación Comentado [CM5]: Corr
de la figura:
TROFOBLÁSTICA
Subunidad
Embarazo término
REGRESIÓN ESPONTÁN
Data from Pastorfide GB, et al. Am J Obstet Gynecol 1974; 118:293, and Pastorfide GB, et al. Am J Obstet
Gynecol 1974; 120:1025.
Actualmente, las muestras para cuantificación de fracción beta de gonadotropina coriónica

humana se procesan en el Centro Nacional de Referencia ubicado en las instalaciones del
Ministerio de Salud (Minsa). Es con esta unidad de laboratorio con la que los prestadores
de servicios de salud de las diferentes regiones del país establecerán coordinaciones para
107
la toma de muestra, procesamiento de la misma y entrega de resultados de pacientes con
enfermedad del trofoblasto gestacional. La evaluación de este resultado es de carácter
ctualmente, las muestras para cuantificación de racción beta de gonadotropina coriónica humana
se procesan en el Centro Nacional de Referencia ubicado en las instalaciones del Ministerio de Salud
(Minsa). Es con esta unidad de laboratorio con la que los prestadores de servicios de salud de las
diferentes regiones del país establecerán coordinaciones para la toma de muestra, procesamiento
de la misma y entrega de resultados de pacientes con enfermedad del trofoblasto gestacional. La
evaluación de este resultado es de carácter obligatorio para el abordaje diagnóstico-terapéutico y el
seguimiento de estas pacientes.
Diagnóstico diferencial (por el agrandamiento uterino y ausencia de FCF)
• estación intrauterina normal con error en la edad gestacional

• Mioma uterino
• Tumor ovárico
• estación m ltiple
• Polihidramnios
• Muerte fetal intrauterina
1. Canalizar con bránula no. 16 o mayor calibre disponible, al menos, dos vías disponibles.
2. dministrar solución salina normal paciente estable 1 cc en h.
3. Se repondrá líquidos y hemoderivados según pérdidas.
4. Administrar dT, según esquema.
5. Suspender vía oral.
6. Referir a paciente a segundo nivel de atención donde se cuente con quirófano para realizar
E ba o anestesia, hemoderi ados personal calificado para e acuación de mola.
Además de lo realizado en el primer nivel continuar con:
7. Ingreso al establecimiento de salud.

8. Controles de estado neurológico, signos vitales, coloración de piel y mucosas, perfusión periférica
(llenado capilar, cianosis central o periférica, frialdad periférica)
9. aranti ar dos as de acceso enoso de acuerdo a las condiciones hemodinámicas de las
pacientes, si existe cuadro de schok hipovolémico tratar de acuerdo al protocolo del mismo (Ver
choque hemorrágico).
10. eali ar e ámenes de laboratorio biometr a hemática completa, glucemia, creatinina e amen
general de orina, grupo y Rh, radiografía PA de tórax, pruebas de funcionamiento hepático y renal.
11. Cuantificación de racción beta de C basal antes de la e acuación .
12. Preparar 1000 ml de paquete globular.
13. Evacuar mola en sala de operaciones bajo anestesia.
108
Evacuación de mola hidatidiforme
• La mola hidatiforme es curable al 100%, la decisión del tratamiento depende del deseo de
preservar la capacidad reproductiva.
• Mola completa. Evacuación mediante AMEU, considerar histerectomía en bloque en pacientes
con paridad satisfecha.
• a histerectom a en blo ue disminu e 3. a1 el riesgo de desarrollar una NT .
• na e establecido el diagnóstico ET debe reali arse la e acuación pre erentemente por
E , posterior a la e acuación se debe monitorear con C seriada en sangre.
• Puede requerir dilatación de cuello uterino por lo que debe realizarse siempre bajo anestesia.
La evidencia disponible respalda la utilización de AMEU para evacuar la mola, también se puede utilizar
donde esté disponible, cánula con succión eléctrica. NO SE DEBE realizar LUI en embarazo molar por
mayor riesgo de perforación uterina y complicaciones hemorrágicas.
No se recomienda oxitocina ni prostaglandinas previo a la evacuación por el riesgo de embolismo.
El mane o de mola parcial por la dificultad del diagnóstico cuando se sospeche deberá reali arse
siempre en el nivel más alto de resolución donde se cuente con todos los métodos diagnósticos
y personal entrenado en el manejo y, sobre todo, seguimiento de este tipo de pacientes.
a) En el caso de pacientes con paridad satisfecha se debe ofertar histerectomía en «bloque»

conservando ovarios.
b) En el caso de paciente sin paridad satis echa, las opciones son
• Evacuación del útero por histerotomía (AMEU o LUI).
• Se indica la histerotomía en casos donde el tamaño fetal no permite el AMEU.
• No se debe realizar inducción con uterotónicos en enfermedad trofoblástica gestacional.
• El cureta e repetido no induce remisión ni in u e en el tratamiento, sino ue a orece la per oración

uterina.
En pacientes con grupo RH negativo se debe aplicar la inmunoglobulina anti-D después de la

evacuación.
Tratamiento
rofiláctico
La evidencia disponible hasta la fecha demuestra reducción del riesgo en aquellos casos de mola de
alto riesgo en los que no es posible realizar seguimiento estrecho, por lo que debe considerarse en
conjunto con oncólogo médico.
109
En toda paciente con mola hidatidiforme de alto riesgo para desarrollar neoplasia trofoblástica se debe
indicar uimioterapia profiláctica con actinomicina dosis nica /o metotre ate alorar con oncolog a
médica).
tili ar los criterios de Ber o it donde se considera ue el beneficio de la profila is se tiene en

pacientes con cuatro o más puntos en relación al riesgo de desarrollar neoplasia gestacional.
Complicaciones
as principales complicaciones de la e acuación de la mola son

Perforación uterina
Hemorragia
Infección
Embolización pulmonar trofoblástica (potencialmente mortal).
El legrado de repetición no está indicado, salvo que persistan restos molares.
Otras complicaciones son
Lesión vaginal, vesical, uterina o intestinal y

hemorragia que conduzca choque hipovolémico.
Por la complejidad de la patología, la severidad de la hemorragia y el posible comportamiento neoplásico
de esta patología, las pacientes deberán referirse al establecimiento de salud de segundo nivel de
resolución. La referencia al mismo se hará con base en lo establecido en la Normativa 68: Norma
técnica de referencia y contrarreferencia de pacientes.
2. Referencia oportuna a oncología

a Sociedad de Oncolog a inecológica, la Sociedad nternacional para el Estudio de la En ermedad
Tro oblástica, la Sociedad nternacional de Cáncer inecológico la Federación nternacional de
inecobstetricia establecen los siguientes criterios para sospecha de malignidad.
Imagen intrauterina abigarrada, con abundante perfusión objetivable por doppler color que hace
presumir un potencial riesgo quirúrgico.
Sospecha de persistencia de enfermedad intrauterina después de una primera evacuación.
Sospecha de NT
Ni eles de - C en meseta durante cuatro determinaciones en un periodo de tres
110
semanas o más (días 1, 7, 14 y 21).
Ele ación 1 de los ni eles de - C en tres determinaciones semanales consecuti as
durante un periodo de dos semanas o más (días 1, 7 y 14).
Ni eles de - C persisten ele ados durante seis meses o más.
Anatomía patológica informa del diagnóstico de coriocarcinoma.
Evidencia de enfermedad metastásica.
Cuando los ni eles de C se encuentran en meseta o relati amente ba os ue no se han negati i ado
por maniobras terapéuticas E o uimioterapia se debe sospechar
Falsos positivos
Persistencia de mola
Nuevo embarazo
Embarazo ectópico
Toda paciente que cumpla, al menos, uno de estos criterios deberá ser valorada de forma oportuna
por oncología.
Estabilidad hemodinámica
Sin sangrado transvaginal
No hay datos de malignidad
aciente ue cumplirá de orma ambulatoria el seguimiento para e aluar los ni eles de B C .
Educación, promoción, seguimiento
Control y seguimiento de la enfermedad trofoblástica gestacional.

Consejería y apoyo.
Detección y tratamiento temprano de la anemia.
Seguimiento con B-h C la cual se tomará el d a 1 antes de la e acuación será el ni el basal,
posteriormente se tomará un control al mes de la evacuación.
Los controles subsiguientes se harán cada 15 días hasta normalizarse luego del último control
pose acuación normal se recomienda seguimiento mensual por 1 o con b-hC o hasta obtener dos
mediciones consecutivas negativas (< 5 mlUI/ml).
Anticoncepción. Se recomienda el uso de anticonceptivos orales, al menos, 6 a 12 meses. sobre
todo con base de progestinas. No se recomienda el uso de DIU posterior a la evacuación.
111
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trophoblastic disease. ashington C merican College o Obstetricians and necologists
CO 2 un. 13 p. CO practice bulletin no. 3 .
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sal age. necologic Oncolog 1 2 1 2 2
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Diseases on management of gestational trophoblastic diseases. European Journal of Cancer (2015)
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7. isaia. Clinical necologic Oncolog . 9th Edition. Else ier 1 th Febru- ar 2 1 . Cap 3 pag -
799
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trofoblastica gestacional. 2015
9. o et al. estational trophoblastic disease anagement o h datidi- orm mole. .uptodate.

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o al College o Obstetricians and necologists CO . The management o gestational
trophoblastic neoplasia CO 2 guideline no. 3 . Feb 2 1 .
112
Anexos
AnexoAnexos
1. ista de chequeo
Enfermedad trofoblástica gestacional: basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7

ETG criterios 1 2 3 4 5 Promedio
1 Sospechó de forma oportuna la presencia de ETG.
2 Consignó en el expediente clínico los factores de riesgo de ETG.
3 Canalizó con doble vía, bránula no. 16 para administrar cristaloides según pérdidas.
4 Administró dosis de toxoide tetánico según esquema de vacunación.
5 Vigiló estado neurológico, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria.
Coloración de piel y mucosas, perfusión periférica.
6 Informó a la paciente y familiar el motivo de la referencia explicando los riesgos de la
condición de la paciente.
7 Llenó el consentimiento informado y la hoja de condición diaria de pacientes según
normativa del manejo del expediente clínico.
8 Refirió de forma oportuna al segundo nivel de atención.
9 Garantizó funcionamiento de los accesos venosos con bránula no. 16 para administrar
cristaloides según requerimientos.
10 Tomó exámenes de laboratorio: BHC, plaquetas, tipo y Rh, glicemia, pruebas de
función hepática y renal, radiografía de tórax, ultrasonido pélvico, cuantificación sérica
de fracción B HCG.
11 Solicitó al banco de sangre hemoderivados correspondientes según la necesidad del
caso: paquete globular, plasma fresco congelado, plaquetas.
12 Vigiló estado neurológico, pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria, coloración
de piel y mucosas, perfusión periférica.
13 Llevó a sala de operaciones para hacer evacuación uterina bajo anestesia.
14 Realizó seguimiento seriado con HCG en establecimiento de salud de II nivel.
16 Administró dosis de Anti-D en paciente RH negativo no aloinmunizada.
17 Refirió oportunamente a oncología en caso de ser necesario.
18 Brindó información sobre métodos de planificación familiar enfatizando en el de mayor
beneficio según el caso.
Expediente cumple:
Promedio global:
113
109
HEMORRAGIA DE LA SEGUNDA MITAD DEL EMBARAZO
Introducción
La presencia de las complicaciones hemorrágicas que se abordan en el presente capítulo, consideradas

como emergencias médico quirúrgica que condicionan mayor morbimortalidad en las pacientes debido a
la instauración súbita del cuadro, la severidad de sangrado y el alto riesgo de muerte materna y/o fetal y;
por consiguiente, el abordaje terapéutico de las tres entidades clínicas, debe ser realizado por el equipo
multidisciplinario más calificado para la atención del e ento.
Placenta previa
1.Introducción
2. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
3.LaRotura uterina
presencia de las complicaciones hemorrágicas que se abordan en el presente capítulo,
consideradas como emergencias médico quirúrgica que condicionan mayor morbimortalidad en las
pacientes debido
PLACENTA PREVIAa la(CIE-10
instauración
O44) súbita del cuadro, la severidad de sangrado y el alto riesgo de
muerte materna y/o fetal y; por consiguiente, el abordaje terapéutico de las tres entidades clínicas,
debe ser realizado por el equipo multidisciplinario más calificado para la atención del evento.
Introducción
1. Placenta previa
2. Desprendimiento prematuro de placenta normo inserta
La3.placenta
Roturaprevia
uterina
forma parte de las anomalías de la inserción placentaria. Su incidencia es de 1 por
cada 200 embarazos con variaciones en todo el mundo para acretismo placentario 1 por cada 533
embarazos.
Introducción
La prevalencia de placenta previa es del 0.25%-0.5% en las gestaciones únicas.
La placenta previa forma parte de las anomalías de la inserción placentaria. Su incidencia
es de 1 por cada 200 embarazos con variaciones en todo el mundo para acretismo
placentario 1 por cada 533 embarazos.
Definición
La prevalencia de placenta previa es del 0.25%-0.5% en las gestaciones únicas.
Condición
Definiciónen la cual la placenta se encuentra implantada en el segmento inferior uterino a una distancia
menor a 2 mil metros del orificio cer ical interno OC o cubriendo el mismo, a sea de manera total o
parcial a partir
Condición ende
la 16 semanas.
cual la placenta se encuentra implantada en el segmento inferior uterino a
una distancia menor a 20 milímetros del orificio cervical interno (OCI) o cubriendo el mismo,
ya sea de manera total o parcial a partir de 16 semanas.
Se resuelve al avanzar el embarazo, la migración placentaria, del segmento inferior. (Ver siguiente
tabla)
Se resuelve al avanzar el embarazo, la migración placentaria, del segmento inferior. (Ver
siguiente tabla)
Tabla 1. Relación de la placenta con el OCI y posibilidades de resolución según

semanas de gestación
Relación de la placenta con el OCI Posibilidad de resolución mayor de 26

semanas
Cubriendo OCI mas alla de 2 cm 0
Mayor de 2 cm desde OCI 100%
Menor de 2 cm desde OCI 89%
Todavía presente por eco TV en semanas 32 y 36.

114
Clasificación
Estará determinada por la ubicación de la inserción placentaria de la siguiente m anera:
Figura 2. Variantes de ubicación placentaria
No hay un claro consenso en la clasificación de la placenta previa, pero los criterios más
utilizados son los siguientes:
➢ PP oclusiva. La placenta cubre parcial o completamente el orificio cervical interno

(OCI).
➢ Placenta previa no oclusiva. La placenta es adyacente al margen del OCI, pero sin
sobrepasarlo o el borde placentario a menos de 2 cm del OCI puede ser anterior o
posterior.
Figura 3. Variantes de ubicación en placenta previa
111
115
Factores
Factoresdede
riesgo
riesgo
Tabla no. 2. Factores de riesgo para la aparición de placenta previa

Evidencia sobre los factores de riesgo para desarrollar Nivel de evidencia
anomalías de inserción placentaria
- dad ≥ a os III
- Multiparidad
- Embarazo múltiple
- Anemia
- Cicatriz uterina previa (legrado, aspiración manual
uterina, cesárea, miomectomía)
- Tabaquismo
- Uso de cocaína
- Espacio intergenésicos pos cesárea < 12 meses
El antecedente de cesárea es un factor de riesgo para III
desarrollar anomalías de inserción placentaria, el riesgo de
placenta acreta si existe placenta previa aumentará en función
del número de cesáreas anteriores:
- 1 cesárea: 11%
- 2 cesáreas: 40%
- 3 cesáreas: 61%
- 4 o más cesáreas: 67%
Fuente: Anormal placentation: Evidence_base diagnosis and management of placenta previa, placenta
accreta, and vasa previa, 2012
Diagnóstico
Diagnóstico
• Sangrado transvaginal. Aparece en el segundo o tercer trimestre, rojo rutilante, de
inicio insidioso aparece en reposo y desaparece espontáneamente.
• • Sangrado transvaginal.
El tono uterino Aparece en el segundo o tercer trimestre, rojo rutilante, de inicio
es normal.
insidioso aparece en reposo
• No hay dolor abdominal.y desaparece espontáneamente.
• • ElFrecuencia
tono uterinocardíaca
es normal.fetal es variable según la intensidad del sangrado.
• Feto generalmente está vivo, la presentación está libre y presentaciones viciosas.
• No hay dolor abdominal.
• Frecuencia cardíaca fetal es variable según la intensidad del sangrado.
a. Ecografía (Ver tabla no 3)
• Feto generalmente está vivo, la presentación está libre y presentaciones viciosas.
La vía transvaginal es la indicada para la confirmación de placenta previa ya que el 60% de
las pacientes que se someten a ecografía transabdominal pueden tener falsos positivos.
Debe determinarse la localización de la placenta en la ecografía de rutina de 2do y 3er
a. Ecografía (Ver tabla no
3)
trimestre. Si existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones
agemelares
a trans aginal esuna
realizar la indicada para
ecografía la confirmación
transvaginal (TV)de placenta
para pre ia
confirmar a eluediagnóstico.
o no el de las pacientes
que se someten a ecografía transabdominal pueden tener falsos positivos.
La evaluación de una PP en la ecografía TV incluye:
- Visualizar correctamente todo el segmento inferior: como anterior, posterior y
Debe determinarse la localización rechazando,
lateral (cortetransversal) de la placenta en necesario,
si es la ecografía
la de rutina de 2fetal.
presentación
do
y 3er trimestre. Si
existe sospecha de placenta previa, en placentas bilobuladas y en gestaciones gemelares realizar una
ecogra a trans aginal T para confirmar o no el diagnóstico.
112
116
a e aluación de una en la ecogra a T inclu e
- isuali ar correctamente todo el segmento in erior como anterior, posterior lateral
(cortetransversal) rechazando, si es necesario, la presentación fetal.
- - Aplicar
Aplicar doppler
doppler color
color para
para descartar
descartar hematoma
hematoma marginal
marginal o vasa
o vasa previa.
previa.
- Localizar la inserción cordón.
- - Localizar
En casolade
inserción cordón.
vejiga parcialmente llena: confirmar el diagnóstico de PP tras la
- micción.
En caso de e iga parcialmente llena confirmar el diagnóstico de tras la micción.
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesárea
- Valorar signos de acretismo especialmente en PP con antecedente de cesárea previa.
previa.
Es de suma importancia excluir el diagnóstico acretismo especialmente en la gestante con antecedente de
Es de suma importancia excluir el diagnóstico acretismo especialmente en la gestante con
cesárea anterior. El ultrasonido doppler es la técnica de preferencia, sin embargo, existen limitaciones
antecedente de cesárea anterior. El ultrasonido doppler es la técnica de preferencia, sin
en cuanto a la detección o confirmación de los casos.
embargo, existen limitaciones en cuanto a la detección o confirmación de los casos.
Tabla 3. Aspectos a tomar en cuenta en la ecografía para el diagnóstico de placenta previa
Evidencia sobre métodos diagnósticos para placenta previa Nivel de

evidencia
El diagnóstico definitivo de placenta previa se debe realizar a las 28 semanas. En III
semanas previas aún no ha finalizado la migración placentaria.
Actualmente la ultrasonografía transvaginal es el método preferido para determinar la III
localización de la placenta previa, con una sensibilidad 87.5%, especificidad 98.8%, valor
predictivo positivo 93.3% y un valor predictivo negativo de 97.6%.
La ultrasonografía transvaginal ha demostrado ser segura en casos de placenta previa, III
incluso durante el sangrado vaginal.
3. Auxiliares
b. complementarias
Auxiliares complementarias
• • Biometr
Biometría hemática
a hemática completa.rupo
completa. Grupo y RH
• Extendido periférico
• Extendido periférico
• Determinación de proteínas en orina
• • Determinación de proteínas
Tiempo de sangría, ende
tiempo orina
protrombina, tiempo parcial de tromboplastina,
• fibrinógeno y sus productos de degradación
Tiempo de sangr a, tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina, fibrinógeno sus
• Retracción
productos del coágulo en tubo
de degradación
• Glicemia, creatinina, nitrógeno de urea, ácido úrico
• Retracción del coágulo en tubo
• Transaminasas: pirúvica y oxalacética
• licemia, creatinina, nitrógeno de urea, ácido rico
• Transaminasas pir ica o alacética
• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
4. Diagnóstico diferencial
• Ruptura uterina
• Ruptura de vasa previa
• Desprendimiento prematuro de placenta (DPP)
• Otros:
• Ruptura uterina
Cervicitis,
• pólipos
Ruptura endocervicales,
de vasa previa
neoplasias,
• Otros traumatismos y
várices de vulva y vagina
117
113
Cervicitis,
pólipos endocervicales,
neoplasias,
traumatismos y
várices de vulva y vagina
5. Procedimientos y tratamientos
Pacientes con diagnóstico de placenta previa, independientemente de la edad gestacional, y de sangrado

o no, deberán ser referidas y manejadas en establecimientos de salud que cuenten con ginecólogo,
quirófano disponible en todo momento, pediatra y disposición de hemoderivados en todo momento.
La referencia será basada en la Normativa 68 del Ministerio de Salud: Norma técnica de referencia y
contrarreferencia de pacientes.
Primer nivel de atención en la placenta previa sangrante
• Referencia oportuna.
• aranti ar dos accesos enosos peri éricos con bránula no. 14 y 16, en el mismo brazo.
• Administrar cristaloides (ringer, Hartmann o solución salina) según las pérdidas hemáticas y el
estado hemodinámico de la paciente.
• Vigilar signos vitales frecuencia cardíaca fetal cada 30 minutos hasta que se haga efectivo el
traslado.
Realice únicamente especuloscopía. No tacto vaginal.
El tratamiento dependerá de la edad gestacional, del tipo de anomalía de la inserción placenta, de si

está o no en trabajo de parto avanzado, de la magnitud e intensidad del sangrado y del estado general
de la paciente y el feto.
Como principio en la ATENCIÓN de la placenta previa recordar que es mejor realizar una cesárea,
aunque exista poco sangrado transvaginal que hacerlo en condiciones de sangrado abundante, cuando
ya presente un compromiso materno o fetal.
1. Manejo conservador intrahospitalario solamente en embarazos pretérminos

La alta tasa de mortalidad perinatal en placenta previa relacionada con parto pretérmino, debe
disminuirse mediante el manejo conservador siempre y cuando las condiciones hemodinámicas de la
paciente lo permitan, a fin de lograr ue el nacimiento sea tan cercano al término como sea posible.
El mane o conser ador consistirá en

118
• aranti ar dos as enosas con bránula no. 16.
• tero inhibición nicamente en presencia de er Normativa 77).
• Vigilar la vitalidad fetal con monitor fetal según disponibilidad.
• Ecogra a trans aginal para confirmer el diagnóstico.
• Precisar la magnitud del sangrado.
• ientras dure su hospitali ación mantener condiciones para finali ar embara o de urgencia.
• En caso de madre Rh negativo y padre Rh positivo aplicar inmunoglobulina anti-D al presentarse

metrorragia. En caso de aloinmunizacion, abordaje según Normativa 77.
2. Manejo conservador ambulatorio en embarazos pretérminos

Si se trata de un embarazo pretérminos, el sangrado se autolimitó y la paciente presenta condiciones
para manejo extrahospitalario será candidata a seguimiento ambulatorio del mismo, con vigilancia
semanal por consulta externa depende de las condiciones fetales y estado materno.
acer uso de casas maternas más cercanas al hospital desde las 32 S , en pacientes sin sangrado,
siendo evaluadas por personal médico asignado y/o personal de salud.
3. Finalización del embarazo

Cesárea electiva en mujeres asintomáticas a las 37 semanas de gestación en las placentas previas
y a las 35 semanas de gestación para las que tienen diagnóstico de acretismo placentario, como se
detallará en la sección de complicaciones. (Ver acapite de PAS)
En caso de sangrado
• arantice dos accesos enosos con bránula no.14 y 16.
• Pacientes con signos de choque hipovolémico maneje según protocolo de choque hemorrágico
de origen obstétrico. Active código rojo. (Ver capitulo choque hemorrágico).
• aranti ar disponibilidad de sangre O negati o en caso de re uerir trans usion de emergencia.
• Finalizar embarazo por medio de cesárea de urgencia, trate como una emergencia obstétrica.
• Neuroprotección con sul ato de magnesio entre las 2 las 32 semanas de gestación,
es uema uspan a horas antes de finali ación del embara o.
Complicaciones
Maternas
119
• Hemorragia severa con necesidad de drogas vasoactivas
• Transfusión
• Choque hipovolémico
• Coagulación intravascular diseminadas
• Histerectomía
• Lesión de uréteres e intestino como complicación de la histerectomía
• Procesos tromboembólicos
• Sepsis
• Alto riesgo de ingreso a las unidades de cuidado intensivo e incluso la muerte
• Presencia de placenta ácreta, vasa previa, inserción velamentosa de cordon
• emorragia posparto debido a la inserción placentaria en el segmento in erior, las pacientes

con PP tienen un mayor riesgo de hemorragia posparto
• Embolia de líquido amniótico
Perinatales
• Prematurez
• Restricción del crecimiento fetal
• Bajo peso al nacer y muerte fetal o neonatal son las más prevalentes.
• a or morbimortalidad perinatal , parto premature
• Malpresentación fetal
120
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placenta acreta asa pre ia mane o de la hermorragia del tercer trimestre. Barcelona ser icio
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2021.
Sch arc , O. d. 2 1 . OBSTET C . En . S. icardo oracio Sescina. El teneo.
121
Anexos
Placenta previa: basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de las complicaciones
obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización
de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico
evaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra y NA (No aplica), en
aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud no se plasme en el
expediente clínico tal indicación.
Se considera
Placenta que
previa el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de
criterios 1 2 3 4 5 Promedio
sus casillas.
1 NO realizó tacto vaginal (a menos que estuviese preparado para cesárea inmediata). Se
garantizó revisión con especulo vaginal.
2 Inició una infusión IV y administre líquidos con SSN o ringer con bránula 16 o mayor calibre
De acuerdo a la cantidad del sangrado:
3 Si era profuso y continúo: indicó, realizó o refirió para cesárea, sin tomar en cuenta madurez
fetal.
4 Si era leve o si se había detenido y feto vivo pero prematuro, consideró el manejo expectante
hasta que se produjo el parto o el sangrado se hiciera profuso.
5 Se finalizó la gestación entre las 35 semanas si se considera placenta acreta.
7 Se garantizó disponibilidad de hemoderivado para el evento obstétrico.
8 Si el sangrado se repitió, decidió el manejo después de valorar riesgo beneficio para la mujer
y el feto del manejo expectante vs. realización de cesárea.
Finalización programada del embarazo
9 En caso de acretismo previamente diagnosticado se finalizó la gestación en unidad de
referencia nacional.
10 Se realizó visita prequirúrgica por el equipo encargado de la cirugía a fin de establecer
modalidades terapéuticas y tiempos quirúrgicos.
11 Se realizo cateterización de uréteres previa a la cirugía.
12 Se dejó in it la placenta, si se comprueba acretismo.
13 Se activó código rojo en presencia de choque hemorrágico.
14 Se realizó histectomía.
15 Se garantizó cama en unidad de cuidado intensivos.
16 En caso de morbilidad severa se brindó seguimiento como Near Mi en estableciemientos
de salud de mayor resolución.
Expediente cumple:
Promedio global:
117
122
DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA (DPP) (CIE-10 O45)
Incidencia
Constituye en frecuencia la segunda causa de hemorragia en la segunda mitad de la gestación. Tiene

una prevalencia de 1 de cada 100-120 gestaciones, ocurriendo un 60% a término, un 25% entre las 32
y 36 semanas, y un 15% por debajo de las 32 semanas.
Definición
Es la separación aguda parcial o completa de la placenta respecto a la pared uterina con sangrado activo
(emergencia materno fetal), que sucede después de la semana 20 y antes del parto, provocando un 20%
de mortalidad fetal y hasta un 1% de mortalidad materna.
Etiología
Es un sangrado de alta presión, que se produce como consecuencia de la rotura de las arterias espirales
de la placenta, a nivel de la decidua basal (origen materno).
Factores de riesgo
• El factor de riesgo más predictivo de desprendimiento es el antecedente de desprendimiento de

placenta en una gestación anterior, aumentando el riesgo de 10 a 15 veces. Sin embargo, el 70% de los
casos ocurren en gestaciones de bajo riesgo sin antecedentes previos.
• Edad materna > 35 años.
• Tabaco, con mayor riesgo a mayor consumo.
• Coca na posiblemente por e ecto asoconstrictor.
• HTA y preeclampsia.
• Trombofilias maternas sobre todo, se han relacionado con el actor de e den la

mutación del gen de la protrombina.
• Otros mal ormaciones uterinas, gestación m ltiple, polihidramnios, cordón umbilical corto
traumatismo abdominal.
123
E isten arias causas para esta complicación, entre las cuales se mencionan
• Traumatismo abdominal/accidente.
• Consumo de coca na otras drogas de abuso producen asoconstricción, is uemia alteración

de la integridad vascular.
• Taba uismo e ectos asoconstrictores ue causan hipoper usión placentaria, is uemia decidual,
necrosis y hemorragia.
• Polihidramnios y gestación múltiple (por descompresión uterina rápida y/o tras rotura de
membranas o parto del primer gemelo).
Obstétricos y médicos
• Hipertensión crónica y trastornos hipertensivos del embarazo quintuplica el riesgo de presentar

este tipo de eventos.
• al ormaciones uterinas tero bicorne, sine uias uterinas, leiomiomas.
• Cesárea anterior conlleva una implantación trofoblástica subóptima en esa zona.
• Rotura prematura de membranas
• Corioamnionitis
• Isquemia placentaria en embarazo previo (preeclampsia, RCF o antecedente de DPP).
Diagnóstico
1. Cuadro clínico
• Sangrado aginal brusco presentación más recuente, de los casos.
• Dolor abdominal leve-moderado y/o dolor lumbar.
• Contracciones uterinas hipertónicas.
• atrón anormal de la recuencia card aca etal ta uicardia, desaceleraciones patrón
ominoso.
E isten hematomas retroplacentarios ue cursan de orma silente o ue se manifiestan con cl nica

de parto pretérmino «idiopático» o metrorragia sin dolor. No obstante, el cuadro clínico del hematoma
retroplacentario es la tr ada del desprendimiento de placenta
1. Metrorragia
2. Hipertono
3. registro cardiotocográfico patológico
124
1. Metrorragia
2. Hipertono
3. registro cardiotocográfico patológico
Esto dependerá de la cantidad de pérdida hemática
• Esto Cambios
dependerá de la cantidad
hemodinámicos seg de pérdida
n grado hemática:
de desprendimiento.
•
• Sangrado
Cambios hemodinámicos: según grado de desprendimiento.
transvaginal (principal síntoma).
• Sangrado transvaginal (principal síntoma).
• • olor abdominal
Dolor intermitente
abdominal: luego y
intermitente constante.
luego constante.
•
• Tono
Tono uterino: irritable con aumento de tonicidad.
uterino irritable con aumento de tonicidad.
• Fetales: variabilidad ausente, con desaceleraciones prolongadas, movimientos
• ausentes.
Fetales ariabilidad ausente, con desaceleraciones prolongadas, mo imientos ausentes.
2.2. Auxiliares
Auxiliares complementarios
complementarios
2.1 Ecografía
2.1 Ecografía
Cuando los hallazgos ecográficos sugestivos de desprendimiento están presentes, el
Cuando los halla gos ecográficos sugesti os de desprendimiento están presentes, el alor predicti o
valor predictivo
positivo positivo
es alto (88%). es alto (88%).
La sensibilidad La sensibilidad
de la ecografía de la ecografía
para el diagnóstico del DPPpara el diagnóstico
es baja, oscilando
entre el 25%-50%, es decir, la ausencia de hallazgos en la ecografía no excluye la posibilidad de en
del DPP es baja, oscilando entre el 25%-50%, es decir, la ausencia de hallazgos un la
ecografía
DPP. no1)excluye la posibilidad de un DPP. (Ver tabla 1)
(Ver tabla
Tabla no 1. Signos ecográficos de desprendimiento prematuro de placenta

Colección preplacentaria debajo de la placa coriónica (entre la placenta y el líquido amniótico)
Movimiento jelly like (signo de la gelatina) de la placa coriónica.
Colección retroplacentaria. Engrosamiento subcorionico hipoecoico.
Hematoma marginal o subcorial.
Aumento heterogéneo del espesor placentario (de mas de 5 cm en el plano perpendicular).
Hematoma intramniótico.
2.2 Laboratorio
• Biometría hemática completa, extendido periférico, glicemia, creatinina.
• eterminación de prote nas en orina. rupo h.
• Pruebas de coagulación disponibles (tiempo de sangría, recuento de plaquetas). 119
• Tiempo de protrombina, tiempo parcial de tromboplastina a 1.5 veces el valor.
 Placenta previa
 Rotura uterina
 Hematoma subcorial
El se considera una urgencia obstétrica ue puede re uerir la finali ación inmediata de la gestación.
El grado de urgencia la a de finali ación de la gestación dependerán del estado materno etal.
125
• Reposo absoluto en cama mientras se realiza el traslado.
• Canalizar doble vía con bránula de mayor calibre (no.14 o 16).
• Uso de líquidos de acuerdo al estado hemodinámico (Ver capítulo de choque hemorrágico).
• Oxigenoterapia 5 l/minuto por cánulas nasal o con máscara con reservorio a 12-15 l/min.
• Vigilar signos vitales cada 15 minutos.
• Sonda Foley vigilar diuresis horaria.
• Monitoreo de la frecuencia cardíaca fetal.
• Durante el traslado, mantenga la vía intravenosa permeable y en posición de Trendelemburg,

ue puede modificarse a dec bito lateral i uierdo, sobre todo si el eto está i o.
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta terapéutica a seguir.
Referirla a segundo nivel de atención según lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica de
referencia y contrarreferencia de pacientes.
demás de lo reali ado en el primer ni el continuar con el ingreso se reali ará
1. Anamnesis + palpación abdominal para detectar la presencia de hipertono uterino.
2. NST para comprobación de bienestar fetal. Donde se disponga.
3. nal tica con hemograma coagulación fibrinógeno para descartar la presencia de C .
4. Si el estado etal materno lo permiten se reali ará una e aluación ecográfica, teniendo en
cuenta que una ecografía normal no excluye el diagnóstico de DPP.
5. Evitaremos tratamiento anticoagulante (ejemplo con HBPM).
6. Finali ación de la gestación de urgencia, ue está in uenciado por el estado etal materno.
Si se diagnostica de muerte fetal, existe un mayor riesgo de complicaciones como la CID y hemorragia
posparto severa.
En desprendimientos de placenta severos, la sangre puede extravasarse al miometrio, es lo que se

conoce como útero de Couvelaire. La atonía uterine en este contexto responde peor al tratamiento
con encional de la hemorragia posparto, por lo ue estas pacientes pueden finali ar en histerectom a.
126
Como terapia inicial, el primer objetivo será la estabilización de la paciente con un desprendimiento
de placenta agudo cl nicamente significati o, acti ar código ro o de ser necesario, e integrar al e uipo
multidisciplinario en el manejo. (Ver capítulo de Hemorragia obstétrica).
La urgencia del procedimiento quirúrgico, las altas probabilidades de hemorragia, choque hemorrágico,
histerectom a, asfi ia muerte etal o neonatal, condicionan la necesidad del e uipo multidisciplinario,
as como la gestión de hemoderi ados, consideraciones profilácticas e implicaciones anestésicas en
este tipo de pacientes. (Ver capítulo de Cesárea).
Complicaciones
Maternas
• La coagulación intravascular diseminada
• Choque hemorrágico
• Ruptura uterina
• Hipotonía uterina
• Útero de Couvelaire
• isterestomia lesión de órgano ecino
• Trombosis
• Anemia aguda
• Síndrome de Sheehan
• Lesión renal
• Infertilidad secundaria
• Estados depresivos posterior al evento obstetrico
Fetales:
• sfi ia
• Prematurez
• Enterocolitis necrotizante
• Hemorragia intraventricular
• Sepsis neonatal
• Trauma obstétrico
• RCF
• Anomalías del SNC
• Muerte fetal o neonatal

127
1. Ananth CV, Kinzerl WL . (2019). Placent Abruption . UpToDate.
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9. nternational ournal o Clinical ractice. 2 22 . Combined E cac o Balloon Occlusion and

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2021.
16. Sch arc , O. d. 2 1 . Obstetricia. En . S. icardo oracio Fescina. El teneo.
128
Anexos
Anexo
Desprendimiento prematuro de placenta: basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7

DPP: Criterios 1 2 3 4 5 Promedio
1 Realizó referencia oportuna según Normativa 68.
2 Garantizó dos accesos venosos con líquidos IV.
3 Activo código rojo en caso de ser necesario.
4 Reportó el nacimiento a pediatría.
5 Si había dilatación completa, presentación de vértice y en tercer o cuarto plano
de Hodge (parto inminente), se realizó parto vaginal si las condiciones lo permiten.
6 Llevó a sala de operaciones a la paciente a la brevedad posible.
7 Informó a familiares y paciente los riesgos de la cirugía, la probabilidad de
histerectomía y de manejo en UCI.
8 Llenó y firmaron las partes involucradas el consentimiento informado.
9 Confirmó la presencia o ausencia de vitalidad fetal antes del procedimiento quirúrgico.
10 En caso de no contar con quirófano disponible, consignó el expediente clínico la
causa de retrasar el procedimiento quirugico.
11 Realizó MATEP.
12 Garantizó exámenes de laboratorio de emergencia y gestionó hemoderivados previo o
durante el procedimiento.
13 Descartó coagulopatía en caso de muerte fetal, o de consumo encaso de hemorragia
severa.
14 Garantizó método de planificación familiar al egreso.
15 En caso de morbilidad severo brindó seguimiento puerperal en establecimientos de II
nivel de resolución.
Expediente cumple:
Promedio global:
123
129
RUPTURA UTERINA (CIE-10 O71.0/O71.1)
Introducción
La ruptura uterina en cualquiera de sus formas clínicas se considera la complicación obstétrica más
grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal puede ocurrir en cualquier momento de la
gestación, sobre todo durante el trabajo de parto e incluso en el período del expulsivo. Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia de la ruptura uterina es de 5.3/10000. Este es
uno de los problemas obstétricos más peligrosos y una emergencia potencialmente mortal.
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.

LaIntroducción
mortalidad materna oscila entre 1% y 13% y la mortalidad neonatal entre 74% y 92%
La ruptura uterina en cualquiera de sus formas clínicas se considera la complicación

obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal puede ocurrir en
Definición
cualquier momento de la gestación, sobre todo durante el trabajo de parto e incluso en
el período del expulsivo. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), la incidencia
de la ruptura uterina es de 5.3/10000. Este es uno de los problemas obstétricos más
peligrosos y una emergencia potencialmente mortal.
Es la solución de continuidad de la pared uterina, a través de una ruptura durante el embarazo, el
Es una causa importante de morbilidad y mortalidad materna y perinatal.
trabajo de parto
La mortalidad o inmediatamente
materna oscila entre 1% y después del parto,
13% y la mortalidad situada
neonatal con
entre mayor
74% y frecuencia en el segmento
inferior.
92%
Definición
Es la solución de continuidad de la pared uterina, a través de una ruptura durante el

Factores de riesgo
embarazo, el trabajo de parto o inmediatamente después del parto, situada con mayor
frecuencia en el segmento inferior.
Factores de riesgo
Tabla 1. Factores de riesgos ginecológicos y relacionados al embarazo actual
Tabla 1. Factores de riesgos ginecológicos y relacionados al embarazo
actual
Antecedentes ginecológicos Embarazo actual
1. Cesárea anterior 1. Multigestas
2. Miomectomía convencional y laparoscópica 2. Embarazo múltiple
3. Embarazo cornual anterior 3. Parto obstruido
4. Inducción del trabajo de parto
5. polihidramnio
Clasificación de acuerdo con:

Clasificación de acuerdo con
• Rotura uterina completa: rotura uterina propiamente dicha. Es la disrupción de
todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa y membranas amnióticas,
por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal.
•• Rotura uterina incompleta: la serosa permanece intacta y membranas amnióticas
Rotura uterina completa rotura uterina propiamente dicha. Es la
disrupción de todas las capas
por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal.
de la pared uterina, incluyendo la serosa y membranas amnióticas, por lo que hay comunicación
directade
Localización con la cavidad
sitios abdominal.
de ruptura
Tabla 2. Porcentaje
• Rotura estimado
uterina por cada sitio
incompleta la de rupturapermanece
serosa uterina intacta membranas amnióticas por lo ue
no Sitios
hay de comunicación
ruptura con la cavidad abdominal.
Porcentaje
124
130
Localización de sitios de ruptura
Tabla 2. Porcentaje estimado por cada sitio de ruptura uterina
Segmento inferior 56.3%

Cara anterior 17%
Cara posterior 9.3%
Cicatriz vertical 6.5%
Cara anterior y posterior 4.5%
Pared lateral/ligamento ancho 4.5%
Fondo uterino 2%
Diagnóstico
Diagnóstico
El principal signo de mayor confianza es el cambio de la frecuencia cardíaca fetal,

1.
también seManifestaciones clínicas
presenta dolor abdominal y sangrado vaginal. Los signos menos específicos:
cese de las contracciones uterinas, anillo de Bandl, regresión del feto. El diagnóstico se
confirma con una
El principal cesárea
signo de made emergencia
or confian o laparotomía posparto.de la recuencia card
a es el cambio aca etal, también se presenta
dolor
2. abdominal sangrado aginal. os signos menos espec ficos cese de las contracciones uterinas,
Auxiliares diagnósticos
anillo de Bandl, regresión del eto. El diagnóstico se confirma con una cesárea de emergencia o
2.1 Laboratorio
laparotomía posparto.
Biometría hemática completa, Grupo y Rh, tiempos de coagulación, recuento de
plaquetas, fibrinógeno, química sanguínea: creatinina, ácido úrico y transaminasas.
Auxiliares
2. Ecografía
2.2 diagnósticos
Para evaluar presencia de líquido libre en cavidad y vitalidad fetal.
2.1 Laboratorio
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Previa.

Biometr a hemática
• Ruptura completa, rupo
de vasa previa. h, tiempos de coagulación, recuento de pla uetas, fibrinógeno,
u •mica sangu
Otros: neapólipos
Cervicitis, creatinina, ácido Neoplasias.
endocervicales. rico transaminasas.
Traumatismos,
• Várices de vulva y vagina, RPM.
Medidas preventivas
2.2 Ecografía
1. Vigilancia estricta del uso de la oxitocina, principalmente en multíparas, partos
prolongados y muerte fetal si se asocia con prostaglandinas.
2. Seleccionar debidamente según criterios ya establecidos los casos de parto tras
cesárea (Ver capítulo de Cesárea).
Para
3. evaluar presencia
Evitar el uso de líquido
de misoprostol libre
en cesáreas en cavidad y vitalidad fetal.
anteriores.
4. Evitar las presiones fúndicas excesivas (maniobra de Kristeller) en la segunda fase
del parto.
Procedimientosdiferencial
Diagnóstico y tratamiento
1. Primer nivel de atención
• Sospecha de ruptura
• Desprendimiento Prematuro de Placenta Previa.
• Ruptura de vasa previa.

125
• Otros Cer icitis, pólipos endocer icales. Neoplasias. Traumatismos,
• Várices de vulva y vagina, RPM.
131
Medidas preventivas
1. Vigilancia estricta del uso de la oxitocina, principalmente en multíparas, partos prolongados y

muerte fetal si se asocia con prostaglandinas.
2. Seleccionar debidamente según criterios ya establecidos los casos de parto tras cesárea (Ver
capítulo de Cesárea).
3. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.
4. Evitar las presiones fúndicas excesivas (maniobra de Kristeller) en la segunda fase del parto.
1. Primer nivel de atención
• Sospecha de ruptura
as pacientes hemodinámicamente inestables deber an estabili arse mediante uidoterapia,
expansores del plasma o transfusión sanguínea, según sea necesario. Es importante administrar
profila is TB, siendo el riesgo de in ección ma or en el caso de reparación de la lesión ue en la
histerectomía.
2. Segundo nivel de atención
En caso de ser necesario, activar código rojo y manejar como tal (Ver capítulo de Choque hemorrágico).
• arantice dos enas con bránulas de ma or calibre disponible.
• estione uiró ano de inmediato.
• Reporte caso al servicio de pediatría.
• Administrar oxígeno a 5 litros por minuto por mascarilla nasal o con máscara con reservorio a
12-15 l/min.
• Sonda Foley no 18 y vigile diuresis horaria.
• E ámenes de laboratorio biometr a hemática completa, rupo h, glucosa, creatinina,

nitrógeno de urea, pruebas de coagulación sangu nea T , T T, fibrinogeno .
• Informar a la paciente y familiares sobre el estado, riesgos y la conducta terapéutica a seguir.
• Realizar cirugía de urgencia.
Complicaciones:
132
• Choque hemorrágico
• Lesion de órgano vecino
• Coagulacion intravascular diseminada
• Morbilidad asociada a histerectomía
• Morbilidad asociada a transfusiones
• Sepsis
• sfi ia al nacer
• Trauma obstétrico
• Alteraciones psicológicas maternas en el puerperio
• Muerte fetal
• Muerte materna
133
1. Bajo Arenas JM, Melchor Marcos JC, Mercé LT. Fundamentos de obstetricia. Sociedad Española
de Obstetricia inecolog a. a- namericana adrid 2 . 2 -33
2. Chauhan SP, Martin JN Jr, Henrichs CE, Morrison JC, Magann EF. Maternal and perinatal
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li er re ie o the literatura. m Obstet necol 2 3 1 9 -1
3. o me r , Sa , lme oglu . O s stematic re ie o maternal mortalit and morbidit

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4. olmgren C, Scott , orter TF, Esplin S, Bardsle T. terine rupture ith attempted aginal
birth a ter cesarean deli er deci- sion-to-deli er time and neonatal outcome. Obstet necol 2 12 119
725-31
5. SS u a ráctica Cl nica C re ención, iagnóstico mane- o oportuno de la uptura

uterina en el primero, segundo y tercer nivel de atención 2010S
Lang CT, Landon MB. Uterine dehiscence and rupture after previous cesarean delivery. UpToDate.
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Rotura uterina. 2013
Sociedad Espa ola de Obstetricia inecolog a SE O . rotocolo sistenciales en Obstetricia.
Parto vaginal tras cesárea. 2010.
Spong C , andon B, ilbert S, ouse , e eno , arner . is o terine upture and
d erse erinatal Outcome at Term ter Cesarean eli er . Obstet necol 2 11 1- .
134
Anexos
Anexos
Anexo Anexo
1. ista de chequeo
1. Lista de chequeo
Rotura uterina: basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/ RHR/00.7

obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la
realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un
expediente clínico evaluado.

RUPTURA UTERINA: Criterios 1 2 3 4 5 Promedio
1 En caso de unidad de atención primaria, realizó referencia de pacientes oportuna según
Normativa .
2 Repuso el volumen de sangre, infundiendo líquidos (SSN o ringer lactato) antes de la cirugía.
3 Cuando la mujer estuvo hemodinámicamente estable, realizó cirugía inmediata para extraer
al bebé y placenta.
4 Si el daño uterino no fue muy extenso reparó el útero.
5 Si el daño uterino fue muy extenso, realizó histerectomía.
6 En caso de choque hemorrágico activó código rojo.
7 Gestionó hemoderivados.
8 Se realizó esterilización quirúrgica previa con consentimiento informado.
9 Repuso el volumen de sangre, infundiendo líquidos (SSN o ringer lactato) antes de la cirugía.
10Informó a pediatría sobre el nacimiento.

11 Informó a paciente y familiares sobre posibles riesgos maternos y fetales.
12Se encuentra en el expediente clínico el consentimiento informado con los riesgos tanto
matenos como fetales.
13Al momento del egreso, se constató en el expediente clínico los criterios de estabilidad clínica,
de parámetros de laboratorio y de adecuada evolución.
14En caso de cirugía conservadora, garantizó método de planificación familiar según
recomendaciones de la OMS.
15En caso de morbilidad severa, brindó seguimiento puerperal en establecimiento de salud de II
Expediente cumple:
Promedio global:
128
135
ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA (PAS) (CIE-10 O43.2)
Introducción
La reducción de las tasas de cesáreas es la principal medida preventiva para el espectro de placenta
acreta (PAS). Sin obviar otras intervenciones a nivel uterino. El diagnóstico precoz del PAS, la adecuada
planificación de la inter ención uir rgica el uso de técnicas eficaces en el control hemorrágico
intraoperatorio ofrecen mayor posibilidad de preservar la vida, el útero y la fertilidad.
La morbimortalidad materna es menor entre las gestantes con PAS atendidas en centros especializados
y con equipos multidisciplinarios. La ecografía es el método de elección para el diagnóstico de PAS y se
deben utili ar descriptores estandari ados en escala de grises, doppler color , si está disponible, po er
doppler 3D.
El manejo quirúrgico del PAS debe ser realizado por profesionales con experiencia en cirugía pélvica
avanzada y habilidad en disección de parametrio, retroperitoneo y piso pélvico, reconstrucción vesical,
Introducción
reimplante de uréter y técnicas de sutura de compresión uterina y desvascularización uterina y pélvica.
La reducción de las tasas de cesáreas es la principal medida preventiva para el espectro
de placenta acreta (PAS). Sin obviar otras intervenciones a nivel uterino. El diagnóstico
precoz del PAS, la adecuada planificación de la intervención quirúrgica y el uso de técnicas
Población diana
eficaces en el control hemorrágico intraoperatorio ofrecen mayor posibilidad de preservar
la vida, el útero y la fertilidad.
EmbaraLaadas con sospecha

morbimortalidad materna es/omenor
confirmación de diagnóstico
entre las gestantes de enS centros
con PAS atendidas ue tienen como condición,
especializados y conquirúrgico
algún procedimiento equipos multidisciplinarios. La ecografíamiomectomía,
uterino (cesárea, es el método de elección para extracción manual de
legrado,
el diagnóstico de PAS y se deben utilizar descriptores estandarizados en escala de grises,
placenta) y sucolor
doppler asociación con placenta
y, si está disponible, previa.
power doppler 3D.
El manejo quirúrgico del PAS debe ser realizado por profesionales con experiencia en
cirugía pélvica avanzada y habilidad en disección de parametrio, retroperitoneo y piso
Actividades
pélvico,areconstrucción
realizar vesical, reimplante de uréter y técnicas de sutura de compresión
uterina y desvascularización uterina y pélvica.
Población diana
- Tamizaje y diagnóstico de imagenológico de PAS durante la atención prenatal.
Embarazadas con sospecha y/o confirmación de diagnóstico de PAS y que tienen como
condición, algún procedimiento quirúrgico uterino (cesárea, miomectomía, legrado,
- Clasificación seg nde
extracción manual F placenta)
O de y suS.asociación con placenta previa.
Actividades a realizar
- Abordaje quirúrgico y manejo multidisciplinario del PAS.
- Tamizaje y diagnóstico de imagenológico de PAS durante la atención prenatal.
- Clasificación según FIGO de PAS.
Factores- de riesgos
Abordaje y epidemiología
quirúrgico y manejo multidisciplinario del PAS.
Factores de riesgos y epidemiología
Tabla
Tabla 1.1.Incidencia
Incidencia y tasa de espectro
y tasa de placenta
de espectro acreta según
de placenta tipo desegún
acreta evento tipo de evento obstétrico
obstétrico
Número de cesáreas previas Incidencia de PAS Tasa de PAS si hay placenta previa N° de histerectomías
0 0.24% 3% 0.65%
1 0.31% 11% 0.4%
2 0.57% 40% 0.9%
3 2.13% 61% 2.4%
4 2.33% 67% 3.49%
5 6.74% 67% 8.99%
Clasificación
El proceso de aclarar los datos de los informes sobre placenta acreta en la literatura
136 internacional comenzó recientemente con el desarrollo de un sistema de clasificación para
Clasificación
El proceso de aclarar los datos de los informes sobre placenta acreta en la literatura internacional
comen ó recientemente con el desarrollo de un sistema de clasificación para el diagnóstico cl nico de
PAS. Cabe destacar ue se refiere a una clasificación no a un sistema de estadificación.
Clasificacion FI O
• rado 1 lacenta anormalmente adherente.

• rado 2 lacentación anormalmente in asi a increta .
• rado 3 lacenta percreta
o 3a imitado, pero inclu endo la serosa.
o 3b Con in asión a la e iga urinaria.
o 3c Con in asión a otros te idos/órganos pél icos.
continuación, se describirá cada uno de los grados
rado 1 lacenta anormalmente adherente (placenta adherente)
Criterios clínicos
En el parto vaginal
o Sin separación con oxitocina y tracción suave controlada del cordón.
o Los intentos de extracción manual de la placenta provocan un sangrado abundante del sitio de
implantación de la placenta que requiere procedimientos mecánicos o quirúrgicos.
o Si se requiere laparotomía (incluso para un parto por cesárea).
o acroscópicamente, el tero no muestra una distensión ob ia sobre el lecho placentario bulto

placentario , no se e te ido placentario ue in ada a tra és de la superficie del tero, no ha
neovascularidad.
Grado 2: placenta anormalmente invasiva (increta)
Criterios clínicos
En la laparotomía
o alla gos macroscópicos anormales sobre el lecho placentario coloración a ulada / p rpura,
distensión («bulto » placentario).
o Cantidades significati as de hiper ascularidad lecho denso enredado de asos o asos

múltiples que corren paralelamente en forma de cráneo en la serosa uterina).
o No se observa tejido placentario que invada a través de la serosa uterina.
o La tracción suave del cordón hace que el útero sea empujado hacia adentro sin separación de la
placenta (el llamado signo de hoyuelo).
137
Grado 3: placenta anormalmente invasiva (percreta)
Grado 3a: limitado a la serosa uterina
Criterios clínicos
En la laparotomía
o alla gos macroscópicos anormales en la superficie serosa uterina como arriba el te ido
placentario ue in ade la superficie del tero.
o No ha in asión en ning n otro órgano, incluida la pared posterior de la e iga se puede identificar
un plano quirúrgico claro entre la vejiga y el útero).
Grado 3b: con invasión de la vejiga urinaria
Criterios clínicos
En la laparotomía
o Se observa que las vellosidades placentarias invaden la vejiga, pero no otros órganos.
o No se puede identificar un plano uir rgico claro entre la e iga el tero.
Grado 3c: con invasión de otros tejidos / órganos pélvicos
Criterios clínicos
En la laparotomía
o Se observa que las vellosidades placentarias invaden el ligamento ancho, la pared vaginal, la
pared lateral pélvica o cualquier otro órgano pélvico (con o sin invasión de la vejiga).
Diagnóstico ecográfico
El diagnóstico prenatal del espectro de placenta acreta es muy deseable porque los resultados se
optimizan cuando el parto ocurre en un centro de atención materna de nivel III o IV antes del inicio del
traba o de parto o el sangrado e itando la rotura de la placenta. er figura 1.
Todas las mujeres embarazadas con cirugía uterina previa e implantación anterior baja de la placenta
deben someterse a una e aluación ecográfica transabdominal /o endo aginal
completa de la interfaz entre la placenta y miometrio, preferentemente entre las 18 y 24 semanas, con
llenado vesical entre 200 y 300 mL.
138
La resonancia nuclear magnética realizada sin gadolinio y preferiblemente entre las 24 y 30 semanas
solo es útil para detallar las evaluaciones de la placenta posterior, las profundidades de las invasiones
parametrial, miometrial y vesical y las porciones placentarias adyacentes lateralmente a la histerotomía
previa. Los hallazgos deben ser interpretados junto con los hallazgos de la ecografía y por médicos con
experiencia en PAS.
er figura 2
Figura 1. Ficha para abordaje diagnóstico con sopecha de AS

Figura 1. Ficha para abordaje diagnóstico con sopecha de PAS
FICHA PARA ABORDAJE DIAGNÓSTICO CON SOSPECHA DE PAS

Fecha: Expediente: ______________________
Nombre:
Edad: Edad gestacional: G: P: C: L:
Antecedentes de cirugía uterinas previas: Sí_____ No______ Cuál________________________________
Sospecha o Dx de embarazo en cicatriz en 1er trimestre:
PLACENTA PREVIA POR ULTRASONIDO: SÍ: NO:
Placenta previa oclusiva total: SÍ: NO:
Placenta previa anterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
Placenta previa posterior: <2 cm del OCI: Cubre el OCI:
SIGNOS ULTRASONOGRÁFICOS
Longitud cervical: mm
Parámetros del ultrasonido en Escala de Grises Si No NO VISIBLE
Pérdida de la Zona Clara
Desaparición o irregularidad del área hipoecogénica retroplacentaria.
Adelgazamiento miometrial
Grosor miometrial retroplacentario inferior 1 mm o indetectable.
Lagunas Placentarias Anormales
Presencia de numerosas lagunas, incluida algunas grandes e irregulares con flujo de
turbulencia visible en escala de grises.
Interrupción de la pared de la vejiga
Perdida o interrupción de la pared de la vejiga (banda hiperecogénica o línea entre la
serosa del útero y la luz de la vejiga)
Abultamiento Placentario
Protuberancia anormal del tejido placentario hacia vejiga.
Masa Exofítica Focal
Tejido placentario que se visualiza rompiendo la serosa uterina.
Parámetros del ultrasonido Doppler color y Definiciones SI NO NO VISIBLE
Hipervascularidad Uterovesical
Numerosos vasos tortuosos muy juntos en esta región (demostrado por el flujo
multirregional y el aliasing)
Hipervascularidad Subplacentaria
Numerosos vasos tortuosos muy juntos en esta región (demostrado por el flujo
multidireccional y el aliasing)
Vasos Puentes
Vasos que se extienden desde la placenta a través del miometrio y más allá de la serosa
corriendo de forma perpendicular
Signo del Riel
Neovascularizaciones paralelas representadas por eco Doppler sobre la unión
uterovesical y la mucosa de la vejiga con vasos puentes interconectados perpendiculares
a ambos
Invasión Parametrial SI NO NO VISIBLE
Sospecha de invasión del parametrio
132
139
Figura 2. Esquema de imágenes encontradas con sospecha de pacientes con espectro de
placenta acreta
Figura 2. Esquema de imágenes encontradas con sospecha de pacientes con
espectro de placenta acreta
NO S T NO NO CO ON
PLANO SAGITAL PLANO AXIAL PLANO CORONAL
Abordaje de PAS (Ver algoritmo 1)
➢ El tratamiento
Abordaje de del PAS
PAS (Verdebe estar 1)definido en un plan preoperatorio e instituido por un
algoritmo
equipo multidisciplinario. Por lo tanto, debe estar presente un anestesiólogo, obstetras,
uroginecólogo o urólogo, cirujano general, neonatólogos y personal del banco de
sangre, El tratamiento del
intensivistas S debe estarequipos
y los respectivos definido de
en enfermería
un plan preoperatorio e instituido por un e uipo
especializada.
multidisciplinario. Por lo tanto, debe estar presente un anestesiólogo, obstetras, uroginecólogo o
urólogo, cirujano general, neonatólogos y personal del banco de sangre, intensivistas y los respectivos
➢ El consentimiento informado debe contener todas las posibles complicaciones (choque
equipos de enfermería especializada.
hipovolémico, transfusión masiva de hemocomponentes, lesiones de vías urinarias y/o
intestinales, fístula urinaria y/o intestinal, histerectomía y otras complicaciones fatales).
El consentimiento informado debe contener todas las posibles complicaciones (choque hipovolémico,
transfusión
➢ La finalización delmasiva
embarazode hemocomponentes, lesionescon
de pacientes estables de vías
PASurinarias y/o intestinales,
debe ocurrir entre 34fístula
y 35 urinaria
y/o intestinal, histerectomía y otras complicaciones fatales).
+ 6 semanas. Se recomienda el uso prenatal de corticoides según Normativa 77. La
finalización antes de esa edad gestacional es apropiada solo si hay indicaciones
obstétricas, queación
a finali pongan en peligro
del embara al binomio
o de pacientes materno-fetal.
estables con S debe ocurrir entre 3 3 semanas.
Se recomienda el uso prenatal de corticoides según Normativa 77. a finali ación antes de esa edad
gestacional
➢ La preparación es apropiadade
prequirúrgica solo si hay indicaciones
la paciente con PASobstétricas, que
debe incluir pongan
dos en peligro
accesos al binomio
venosos
materno-fetal.
de gran calibre (bránula n .14 o 16), disponibilidad de catéteres doble J y catéter venoso
o
central listos en el quirófano en caso de ser necesario, reserva suficiente de

hemocomponentes
La preparación enprequirúrgica
banco de sangre y disposición
de la paciente con PASde cama
debe en dos
incluir cuidados intensivos
accesos venosos de gran
para la madre y el recién
calibre (bránula n .14nacido.
o
o 16), disponibilidad de catéteres doble J y catéter venoso central listos en el
uiró ano en caso de ser necesario, reser a suficiente de hemocomponentes en banco de sangre
disposición de cama en cuidados
➢ La cistoscopia preoperatoria intensivos para
NO se recomienda de la madre
forma y el recién
rutinaria, nacido.los catéteres
aunque
ureterales pueden ser beneficiosos en la placenta percreta con invasión vesical del
trígono y/o parametrial.
La cistoscopia preoperatoria NO se recomienda de forma rutinaria, aunque los catéteres ureterales
pueden ser beneficiosos en la placenta percreta con in asión esical del tr gono /o parametrial.
Manejo quirúrgico
Manejo quirúrgico
➢ En el manejo quirúrgico del PAS se debe realizar una laparotomía amplia y exteriorizar
el úteroEn el manejo
para quirúrgico
evaluación del PAS se debe
intraoperatoria derealizar una laparotomía
neoformaciones amplia y exteriorizar
vasculares posteriores el útero
e para
evaluación intraoperatoria de neoformaciones vasculares posteriores e invasiones parametriales.
invasiones parametriales.
140
Tanto la histerotomía como la extracción fetal deben realizarse fuera del área uterina invadida,
preferiblemente en el fondo uterino, evitando incidir sobre la placenta y/o neoformaciones vasculares
(estas deben ligarse cuidadosa y selectivamente).
Una vez extraído el feto se pinza el cordón dejando la placenta in situ. No se debe intentar la extracción
de la placenta cuando se considere clasificación 2 3 de la F O. El conocimiento de los detalles
anatómicos y los componentes vasculares de los segmentos S1, S2 y S3 son de suma importancia
para el manejo quirúrgico del PAS.
Ante la invasión placentaria de la vejiga, puede ser necesaria una cistectomía parcial y/o reimplantación
de uréteres (en el momento que la condición de la paciente lo permita).
Ante el hallazgo incidental transoperatorio de PAS debe realizarse una evaluación multidisciplinaria
en donde se valore las condiciones óptimas para realizar el procedimiento quirúrgico, de no existir
dichas condiciones debe considerarse los siguientes escenarios
o Ante estabilidad materna y fetal debe limitarse el procedimiento a cerrar la laparotomía y

referir a un nivel con mayor resolución, previa coordinación con los niveles correspondientes
y unidad receptora.
o Ante estabilidad materna pero pérdida del bienestar fetal se debe proceder a la histerotomía
fuera del área uterina invadida y extracción fetal, ligadura de cordón dejando placenta in situ,
colocación de compresas en ca idad uterina reali ar histerorrafia cierre de laparotom a,
para su referencia a un nivel de mayor resolución, en donde se realice la histerectomía en un
segundo tiempo.
o Ante inestabilidad materna y pérdida del bienestar fetal, debe activarse código rojo y proceder
a todos los pasos que corresponden al manejo quirúrgico, con el equipo multidisciplinario
con mayor experiencia en el abordaje de estos casos, haciendo uso de la telemedicina y el
acompañamiento con los puntos focales nacionales y locales.
La neovascularización desordenada presente en el PAS está compuesta por vasos placentarios

con túnica media (muscular) ausente o rudimentaria, lo que limita el éxito de la hemostasia por
electrocoagulación.
La ligadura de las arterias ilíacas internas tiene una efectividad limitada (40%), por tanto, no debe
ser un procedimiento de rutina, ya que inmediatamente después de la oclusión se establece una red
de circulaciones colaterales que involucran las arterias lumbar, iliolumbar, sacra media, sacra lateral,
rectal media y rectal superior. Sin embargo, puede ser útil como complemento del taponamiento
pél ico en situaciones en las ue se institu e las estrategias de control de da os. er figura 3
141
Figura 3. Compresión manual interna de la aorta
Figura 3. Compresión manual interna de la aorta
ientras el asistente mue e el tero sobre la s nfisis del
Mientras el asistente mueve
pubis
el úterodespués de exteriorizarlo,
sobre la sínfisis del el cirujano introduce
su mano después
pubis dominantedeen el abdomen y comprime la
exteriorizarlo,
aorta contra ellos cirujano
cuerpos vertebrales inmediatamente
introduce su mano
por encima de su
dominante en el abdomen bifurcación
y con la ayuda de una
compresa quirúrgica.
comprime la aorta contra los
cuerpos vertebrales
inmediatamente (2022).
Nieto-Calvache por encima
Compresión manual interna de la aorta en
de su bifurcación
hemorragia con mla/ Obstet
obstétrica. necol 2 22.
ayuda de una compresa
quirúrgica.
Nieto-Calvache (2022). Compresión manual interna de la aorta en hemorragia obstétrica. Am / Obstet Gynecol
2022.
Anexos
135
142
Algoritmo 1. Abordaje diagnóstico y terapéutico
Abordaje diagnóstico y terapéutico
ALTO RIESGO PARA ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA

1 ó más de las siguientes condiciones asociadas a placenta previa:
SCREENING Y DIAGNÓSTICO PRENATAL
• Cesáreas previas
• Cirugías uterinas previas
• Legrados
• Extracción manual de placenta
EVALUACION MULTIDISCIPLINARIA
SCREENING PRENATAL:
• Ultrasonido 18-24 sem con evaluacion tv y longitud cervical
• RNM 24-30 sem. (si es necesario)
DIAGNÓSTICO PRENATAL DEL

ESPECTRO DE PLACENTA ACRETA
CLASIFICACION FIGO
• G1: ANORMALMENTE ADHERENTE
• G2: ANORMALMENTE INVASIVA(INCRETA)
• G3: PLACENTA PERCRETA
3a: limitada a serosa
3b: con invasión a vejiga
PRENACIMIENTO
3c: con invasión a otros órganos
PREPARACIÓN PRENACIMIENTO
• REFERIR A III NIVEL
• EVALUACIÓN MULTIDISCIPLINARIA
• CORREGIR ANEMIA
• MADURACIÓN PULMONAR SEGÚN NORMA 077
NACIMIENTO
PLANIFICAR CESÁREA PLANIFICAR ANTES DE LA SEMANA NO PLANIFICADA O

SEMANA 34-35.6 34 EN CIERTAS COMPLICACIONES CESÁREA DE EMERGENCIA
o
OPS
143
Anexos
Anexo 2. ista de chequeo para el manejo de espectro de placenta acreta ( AS)
Anexo 2. Lista de chequeo para el manejo de espectro de placenta acreta (PAS)
A continuación, se mencionan una serie de indicaciones de cumplimiento obligatorio para el manejo de la paciente
PAS, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la
realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un
expediente clínicoevaluado.
En cada casilla se marcará: 1 si se registró la indicación en el expediente clínico, 0 si no se encuentra y NA (No

aplica), en aquellos casos en los que por situación clínica de la paciente o el contexto del establecimiento de salud
no se plasme en el expediente clínico tal indicación.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus casillas

Número de Expediente→
Manejo de paciente PAS 1 2 3 4 5 Promedio
Acciones realizadas
1 Cirugía fue realizada en centro de excelencia
PAS.
2 Tiene valoración preanestésica.
3 Canalizada bránula 14 o 16.
4 Preparó hemocomponente para la cirugía.
5 Está conformado el grupo multidisciplinario
para iniciar la cirugía.
6 Se llenó consentimiento informado para
cirugía.
7 Se llenó consentimiento anestésico.
8 Se tiene dispone ácido tranexámico en caso
de hemorragia posparto.
9 Soluciones cristaloides in er precalentados
en caso de hemorragia posparto.
10 Se colocó catéter doble J en casos que el
uroginecólogo/urólogo lo indique.
11 Se dispone de bomba de infusión en caso de
uso de vasopresores
12 Se llevó pieza quirúrgica con patólogo para
cortes al fresco.
Expediente cumple:
Promedio global (total de exp. cumple /
Total Exp. revisados x 100)
Número de expediente→
144
1. F O consensus guidelines on placenta accreta spectrum disorders. Epidemiolog
2. auniau . F O classification or the clinical diagnosis o placenta O 2 19
3. Palacios-Jaraquemada. Diagnosis and management of placenta accreta. Best Pract Res Clin
Obstet naecol 2 , 22 1133-11
4. lfire ic . ro orma or ultrasound reporting... ltrasound Obstet necol. 2 1
5. Collins S . roposal or standardi ed ultrasound descriptors. ltrasound Obstet necol. 2 1
6. alacios- ara uemada. agnetic resonance imaging in 3 . cta Obstet necol Scand 2
7. Palacios-Jaraquemada. MRI in the diagnosis and surgical management of abnormal... Acta Obstet
necol Scand. 2 13
8. alacios- ara uemada. regnanc outcome in omen ith prior S. FN 2 21.
9. Nieto. Resective-reconstructive treatment of abnormally invasive placenta. JMFNM 2019
10. alacios- ara uemada. lacenta accreta spectrum ith se ere morbidit fibrosis associated ith
cervical-trigonal invasión. JMFNM 2022
145
HEMORRAGIA POSPARTO (CIE-10 O72)
Introducción
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que a nivel mundial la hemorragia obstétrica complica
el 11% de los nacimientos, representando en números absolutos 13.7 millones de mujeres que presentan
anualmente esta complicación.
En Nicaragua, a pesar de haberse reducido la mortalidad materna en el año 2021 (31 por 100,000
nacidos vivos), la hemorragia obstétrica representó el 50% de estas defunciones.
La mayoría de las muertes causadas por hemorragia de origen obstétrico grave ocurren durante las
primeras 24 horas posteriores al parto, causando en muchos casos, el desenlace fatal en las primeras
horas de iniciado el evento.
La cantidad de sangre pérdida sin alterar el estado hemodinámico es variable, la respuesta de la

paciente a las pérdidas sanguíneas depende de su estado físico previo al parto, así como, a la velocidad
y cantidad de sangre pérdida.
Por lo anterior, toda hemorragia posparto ( ) amerita un manejo médico oportuno, dinámico y
multidisciplinario y oportuno.
Debido a que la mayoría de las pacientes que presentan hemorragia obstétrica no tienen factores de
riesgos, las recomendaciones establecidas en el presente capítulo, deben ser conocidas por todos los
prestadores de salud, a fin de estandari ar el mane o médico de esta complicación.
El mane o espec fico del cho ue hemorrágico de origen obstétrico se ampliará en el cap tulo
correspondiente.
Definición
Cuando se cumpla uno o más de los siguientes criterios

● Pérdida sanguínea mayor de 500 ml si el parto es vía vaginal, y 1,000 ml, si es por vía cesárea.
● Cualquier cantidad de pérdida sanguínea que cause inestabilidad hemodinámica.
● Descenso sintomático del hematocrito al 10% del valor basal previo al parto o cesárea.
Clasificación considerando las pérdidas sanguíneas
● le e pérdida sangu nea entre 1 ml
● moderada pérdida sangu nea entre 1, 2, ml
146
● gra e ma or de 2 ml
Factores de riesgo para hemorragia posparto
Aunque la hemorragia posparto se puede presentar en cualquier paciente, los factores que se detallan
en la siguiente tabla aumentan el riesgo que ocurra, debiendo de ser considerados cuando se atienda
el parto para extremar las medidas de prevención y mitigación. (Ver tabla 1)
Una vez determinado los factores de riesgo, el personal médico que atiende a la paciente
na e determinado los actores
debe clasificarla conformede
a loriesgo, el personal
establecido médico
en la siguiente tabla 2:ue atiende a la paciente debe clasificarla
con orme a lo establecido en la siguiente tabla 2
Tabla 2. Clasificación de la paciente de acuerdo al nivel de riesgo para la
Una vez determinado los factores de riesgo,
hemorragia el personal médico que atiende a la paciente
posparto
debe clasificarla conforme a lo establecido en la siguiente tabla 2:
Tabla 2. Clasificación Riesgo bajo
de2. la HPP
paciente Riesgo
dela medio HPP nivel de
acuerdo Riesgo alto HPPpara la hemorragia posparto
Tabla Clasificación
Sin
● de
incisiónpaciente dealacuerdo riesgo
al nivel
● Cesárea o cirugía de riesgo para la
● Placenta previa
uterina previa hemorragia
uterina previa posparto ● Acretismo
● Embarazo no ● Gestación placentario o
Riesgo
múltiple bajo HPP Riesgo medio HPP
múltiple Riesgo alto
placenta HPP
percreta
● <4
● Sin partos incisión ● >4
● partos
Cesáreavaginales
o cirugía sospechada
● Placenta previa
vaginales previos
uterina previa previos
uterina previa ● Hematocrito
● Acretismo <25%
● Sin historia de no ● Antecedente
● Embarazo ● de HPP
Gestación ● Plaquetas
placentario o
HPP múltiple previamúltiple <100,000
placenta percreta
● Sin
● <4 trastornospartos ● Corioamnionitis
● >4 partos vaginales ● Hemorragia activa
sospechada
conocidos de previos
vaginales la ● Fibromas
previos uterinos ● Coagulopatía
● Hematocrito <25%
coagulación
● Sin historia de grandes
● Antecedente de HPP conocida
● Plaquetas
HPP previa <100,000
● Sin trastornos ● Corioamnionitis ● Hemorragia activa
Clasificación considerando el
conocidos de la momento de ocurrencia:
● Fibromas uterinos ● Coagulopatía
coagulación grandes conocida
• Hemorragia temprana. Es la que se presenta durante las primeras 24 horas
posteriores al parto, generalmente en las dos primeras horas; esta es la más
Clasificación considerando el momento de ocurrencia:
frecuente y grave.
• Hemorragia tardía. Ocurre después de las 24 horas y hasta las 12 semanas
• Hemorragia temprana. Es la que se presenta durante las primeras 24 horas
posteriores al parto, este tipo de hemorragia ocurre con una frecuencia de entre el
posteriores al parto, generalmente en las dos primeras horas; esta es la más
5% y 10% de los casos.
frecuente y grave.
• Hemorragia tardía. Ocurre después de las 24 horas y hasta las 12 semanas
posteriores al parto, este tipo de hemorragia ocurre con una frecuencia de entre el
5% y 10% de los casos.
140
140
147
Clasificación considerando el momento de ocurrencia
• Hemorragia temprana. Es la que se presenta durante las primeras 24 horas posteriores al parto,
generalmente en las dos primeras horas; esta es la más frecuente y grave.
• Hemorragia tardía. Ocurre después de las 24 horas y hasta las 12 semanas posteriores al parto,
este tipo de hemorragia ocurre con una frecuencia de entre el 5% y 10% de los casos.
Abordaje diagnóstico
La hemorragia posparto ocurre por diversas causas y establecer su origen permite hacer un manejo
médico efectivo y oportuno; en la siguiente tabla se enumeran las causas conocidas internacionalmente
bajo Abordaje diagnóstico
la mnemotecnia «4T» (tono, trauma, tejido, trombina). Ver tabla 3
La hemorragia posparto ocurre por diversas causas y establecer su origen permite hacer
un manejo médico efectivo y oportuno; en la siguiente tabla se enumeran las causas
Tabla
conocidas 3. Etiología causas
internacionalmente bajo laymnemotecnia
factores de «4T»
riesgo paratrauma,
(tono, la hemorragia posparto
tejido, trombina).
Ver tabla 3
Tabla 3. Etiología-causas y factores de riesgo para la hemorragia posparto
Diagnóstico de hemorragia posparto
Una de las más grandes dificultades es la estimación del sangrado, para esto contamos
con métodos sugestivos y estimaciones semicuantitativas que deberían ser más exactas:
• Estimación visual
148Método
Figura 1
clínico que puede apoyarse con la siguiente ilustración.
Diagnóstico de hemorragia posparto
na de las más grandes dificultades es la estimación del sangrado, para esto contamos con métodos
sugesti os estimaciones semicuantitati as ue deber an ser más e actas
• Estimación visual
Método clínico que puede apoyarse con la siguiente ilustración.
Figura 1
• Cuantificación de las perdidas hemáticas:
• Estimación Visual
Método clínico que puede apoyarse con la siguiente ilustración: Figura 1
Signos de Hipoperfusión tisular Signos Cutaneos
Signos Vitales
(son más sensibles) de hipoperfusión
a) PAS < 90 mmHg
d)
Alteración del estado de conciencia
g) Palidez
Taquicardia (FC>100x minuto) �� Piel fría en extremidades

Taquipnea
Llenado capilar lento > 2 segundos sudoración
Apósito vaginal
(FR > 24 x minuto): 30 ml. Pañal : 250 ml. Riñón : 500 ml.
�� Lactato > 2 mmol/L ��OC
��≥��
b) e) h)
• Índice de choque obstétrico
Fórmula: FC/ PAS

Apósito
Valor vaginal : 100
Normal: 0.7 – 0.9 ml. Compresa Hemorragia con
45x45encm
ndice de choque o stétrico ≥ 1.0 (traduce choque : 350de
presencia ml.
sangrado) derrame en cama : 1000 ml.
c) f) i)
Índice de Choque Índice de choque Índice de choque

Resultados clínico
Obstétrico Inicial a los 15 min a los 30 min
Gasa 10x10 cm : Diámetro de derrame Hemorragia con
60 ml. Masiva
Transfusión cama ≥�� sanguíneo en piso> 1.4 derrame y> piso
1.4 : 2000 ml.
Ingreso a UCI >1.3 50 cm : 500 ml.
75 cm : 1000 ml.
Cirugía control de daño ≥��
Fallas Orgánicas >1.3

• Métodos cuantitativos:
• lasi caci n
Siempre que sea posible estime el peso de las gasas (1 gramo se
tomará como un 1 ml). Independientemente del método utilizado para stimar las pérdidas,
la evaluación hemodinámica es indispensable
�� en��cualquier
�� paciente
�� que presente
�� hemorragia.
��
volumen circulante y parámetros gasométricos. Ver Tablas 3 y 4.
Tabla 4. Clasificación del choque

o
OPS
Pérdida de Presión
Frecuencia
lasi caci volumen
nml (mujerende% y Choque
Sensorio clase
Perfusión
Llenado capilar
I Choque
Frecuencia
cardíaca
arterial clase II
sistólica
Diuresis Choque
Respiratoria
Gradoclase
de
Choque
III Choque clase IV
• Métodos cuantitativos
50- 70 kg.)
Ausente Choque
(mm./Hg)
lasi caci n línica Choque Leve Choque Moderado Choque Severo

Siempre que sea posible (500- 1000 ml.) estime
10-15%
Normal el< 2 seg.
compensado)
Normal
peso de las
80-90 x min.
mmHggasas
> 90 > 30 ml x
hora (1< 24 xgramo
min. se tomará como
Compensado un 1 ml).
Independientemente del
e cit de ase inicial
1 2
método
mmol Ansiosa,
utilizado
- 2 a
frialdad0 para
91-100 x
estimar �� las
30 – 20 pérdidas,
�� ml
24 – 30 x
la
-7 a evaluación
-10 hemodinámica
≥�� es
indispensable
Lactato en cualquier paciente
(1001 – 1500 ml.) desorientada
que 2-3” presente hemorragia.
< 2.0 mmol/L
min.
>2.0 – 4.0 mmol hora
minuto
��
2 Agitación, Palidez, frialdad, 101 -120 x 70-79 20 -5 ml x 31-35 x
Moderado
(1501- 2000 ml.) confundida sudoración
Usualmente requerida:
min. mmHg hora minuto
Usualmente no Considerar según (2-4 PG) + Protocolo

• Transfusiones
Clasificación del
> 35%choque
Letargico ohemorrágico
Frialdad,
< 5 ml
> 2000 ml.
requerida
sudoración
Inconsciente profusa, llenado
≥ 12 HTO y<70
X min.
HG + Ausente
mmHg
clínica>35 xValorar
minuto uso
SeveroPFC 2 -3 transfusión masiva
Debido a que la estimación de pérdida capilar > 3 seg. sanguínea sigue siendo
(Anuria)
bolsasinexacta
de 200mlen
HPP, consideramos
fundamental la evaluación de los parámetros hemodinámicos
lasi car el choque, considerando el peor par metro de la paciente para un reconocimiento
temprano y así
Tomado de: poder activarTrauma
ATLS (Advance los equipos
Life Support) previamente conformados, entrenados y coordinados para el
manejo de estas pacientes.
Se propone la siguiente tabla de parámetros hemodinámicos para la clasificación del cho ue er más
detalles en el capítulo correspondiente).
149
Volumen 15% de pérdidas 20% de pérdidas 25 % de pérdidas 30% de pérdidas 35% de pérdidas
Peso
��
Clasificación de choque hemorrágico

Tabla 4. Clasificación del choque
Frecuencia
volumen en % y Perfusión Frecuencia arterial Grado de
ml (mujer de Llenado capilar cardíaca sistólica Choque
50- 70 kg.) (mm./Hg)
10-15% Normal > 90 > 30 ml x

(500- 1000 ml.) < 2 seg. mmHg hora
1 2 Ansiosa, 91-100 x 24 – 30 x
(1001 – 1500 ml.) desorientada min. minuto
2-3” hora

Moderado
(1501- 2000 ml.) confundida sudoración min. mmHg hora minuto
Frialdad,
< 5 ml
> 35% Letargico o sudoración ≥ 12 <70
> 2000 ml. Inconsciente profusa, llenado X min. mmHg
(Anuria)
capilar > 3 seg.
lasi car el choque, considerando el peor par metro
• ndice de choque o
OPS
Es un predictor más preciso de hipo olemia. elacionado a dos signos cl nicos la recuencia cardiaca
sobre la tensión arterial sistólica, que busca transformar parámetros inestables independientes en un
índice que sea predictor más preciso de hipovolemia.
En obstetricia, el IC es normal 0.7 a 0.9 y valores superiores se consideran anormales.
• Exámenes de laboratorio
1. BHC y recuentos de plaquetas
2. Tipo y RH
3. Tiempo de sangría
4. ruebas de coagulación T T T fibrinógeno
5. lucemia, urea, creatinina, ácido rico
6. ruebas hepáticas transaminasas pir icas, o alacética, bilirrubinas totales raccionadas
7. asometr a lactato en sangre, e ceso de base, bicarbonato
8. Electrolitos séricos
Procedimientos
En todos los establecimientos de salud del país, donde se garantiza atención del parto, el personal
de salud de cara a la atención obstétrica debe estar entrenado en la detección, manejo oportuno,
estabilización y referencia adecuada de las pacientes con hemorragia posparto (Código rojo).
150
1. Clasificar el riesgo de hemorragia posparto. Aunque toda paciente puede presentar
hemorragia al momento del parto debe clasificarse el riesgo con base en los factores
enumerados en la tabla 4.
2. revención de la hemorragia posparto. Es de cumplimiento obligatorio el manejo activo del

tercer período del parto MATEP.
o Administración de uterotónicos inmediatamente al nacimiento del bebé, habiendo

descartado la presencia de otro bebé y antes del nacimiento de la placenta, se haya
usado o no previamente oxitocina para inducto conducción. 10 UI IM de oxitocina en
el parto vaginal es la primera elección.
o Pinzamiento tardío del cordón hasta que deje de pulsar (1 a 3 minutos). El pinzamiento
temprano del cordón umbilical (<1 minuto después del parto) solo debe de hacerse
a menos ue el neonato presente asfi ia deba ser trasladado de inmediato para
reanimación.
o En la tensión se aprovecha la contracción uterina para aplicar contracción

(rechazando fondo uterino para evitar inversión uterina).
o Realización de masaje uterino inmediato al alumbramiento placentario y cada 15

minutos durante las primeras 2 horas controlada del cordón umbilical.
Activar el código rojo, pedir ayuda, active el sistema de alerta temprana y sistema de respuesta
temprana (alerte al personal que lo apoyará de acuerdo al nivel del establecimiento de salud donde
usted esté).
Los objetivos de la activación del código rojo son:

1. Diagnosticar choque en hemorragia obstétrica.
2. Asignar funciones/roles.
3. Iniciar la aplicación del ABCDE de la reanimación.
4. Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución, según Normativa 68. (Previa
estabilización hemodinámica)
3. arantizar accesos venosos y administración de uidoterapia
• Canalizar con bránula 14 o 16, doble vía.
151
• asar cc de soluciones isotónicas artman de pre erencia a 39 C o en su ausencia solución
salina normal al 0.9% de inicio y seguir en bolos de 500 cc a un intervalo cada 5 a 15 minutos hasta
alcanzar metas.
• Por lo general hay que evitarse cantidades de líquidos mayores 2,000 ml (mayor relevancia en
caso de cardiopatía materna y preeclampsia).
• Tomar signos vitales 5 -15 minutos hasta lograr las metas. (Ver capítulo de Choque hemorrágico
en obstetricia)
4. Tratar la causa: utilizar la nemotecnia de las 4 T
Tono
a. Atonía uterina
so de uterotónicos. er figura 2
Primera dosis de ergonovina a los 5 minutos, si no hay contraindicaciones

Figura 2. Manejo medico/farmacológico de la HPP
**Misoprostol 800
mcg sublingual
Hartman o SSN 500cc

+ 40 UI de oxitocina IV
pasar a 42 gotas x min. 1- Evaluar TAN
(4 horas) o 125 ml/hora 2- Evaluar técnica ZEAS
bomba infusión Min. 5 *La primera se aplica a los 5 minutos valorando que no
hay contraindicaciones: HTA, pre eclampsia, cardiopatía.
Min. 10 Valorar 2 dosis 15 minutos después de la primera dosis.
**En caso de alteraciones del estaco de la conciencia

una opción es la vía rectal (usar una mayor dosis-1200
1. TAN colocado Min. 0 mcg). Medidas Hemostáticas: acorte el tiempo de su
2. Técnica Zeas aplicación en preeclampsia, sepsis, coagulopatías.
realizada. Min. 15
Min. 20 *Ergonovina 0.2 mg IM a los 5 minutos

si no hay contraindicaciones valorar
1. TAN colocado 2da. dosis 15 min. después de la 1ra.
2. Técnica Zeas dosis.
- Balones hidrostáticos realizada.
- Suturas hemostáticas
OPS
Se puede alorar segunda dosis antes del minuto 2 de la primera, contraindicaciones preeclampsia, hipertensión crónica
cardiopatías.
**Vía sublingual de elección, pero en caso de alteraciones del estado de la conciencia una opción es la vía rectal (usar mayor
dosis a 1,200 mcg). En situaciones especiales como preeclampsia, sepsis, coagulopatías previas valore acortar el tiempo de
manejo médico en las medidas hemostáticas.
152
Trauma (desgarros del canal del parto, ruptura uterina)
Sutura
En caso de ser muy extenso, valorar colocación de sonda Foley y referir de forma inmediata
a unidad de mayor resolución.
Inversión uterina
En caso de inversión uterina la restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación con
el objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción
(maniobra de Jonhson).
Si no se logra restituir el útero, traslade a la paciente a un hospital para realizar restitución
quirúrgica.
Tejido
estos placentarios e traer los restos de cotiledón o membrana retenida, au iliado con una
valva de Simms y/o especulo, una pinza de Foresters, en caso de ser necesario practique
legrado instrumental con cureta de Wallich, Hunter o Pinard.
etención placentaria no e pulsión de la placenta después de 1 minutos con mane o acti o

se debe considerar como retención placentaria. En caso de no existir anillo retención, realizar
extracción manual de placenta si se logra encontrar plano declive. Si no se expulsa valoración
para descartar engatillamiento o acretismo placentario y realizar traslado al segundo nivel.
Trombina
Determinar la causa de la discrasia sanguínea, administrar fármacos o hemoderivados
necesarios para corregir el trastorno de la coagulación asociado.
Evitar la hipotermia
Abrigar a la paciente.
Acondicionar la sala, apagar los aires acondicionados y utilizar calor local, con lámparas de
cuello de cisne.
Calentar los cristaloides e in undir de arlos a 39 C se consigue colocando los uidos por dos
minutos en el microondas o se puede utilizar baño María).
Otras medidas
Colocar traje antichoque este se considera de primera línea de manejo debe colocarse tan
pronto sea posible.
Poner balón de Bakri o taponamiento en establecimiento de salud donde esté disponible.

Colocarse en caso de hemorragia que no se ha logrado control efectivo a pesar del manejo
médico.
Técnica Zeas (ver en anexos)
Realizar maniobras que salvan vida

Compresión bimanual.
Compresión aórtica.
Trasladar a la paciente a un centro asistencial de mayor resolución, según Normativa 68.
153
Activación del código rojo en la unidad que recibe el traslado.
Diagnosticar tempranamente y clasificar el choque hipovolémico

Establezca el índice de choque.
Si el paciente tiende datos de choque hemorrágico, manejar como tal (ver capítulo de Choque
hemorrágico).
Garantizar la toma y evaluación de los resultados de exámenes de laboratorio

Seguir con la infusión de cristaloides.
Control de la causa de hemorragia lo más rápidamente posible de acuerdo con la causa, utilizar
las 4 T.
Tono
Atonía uterina
Continuar con tratamiento médico instaurado en establecimiento primario (oxitocina,
ergonovina, misoprostol) y masaje uterino.
Monitorear pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria y dolor continúo, de no ceder el
sangrado se hará las siguientes inter enciones
Mantener o colocar traje antichoque.
Si es parto vaginal, realizar colocación de balón de Bakri.
Si el sangrado continúa y es mayor de 50 cc por hora, se llevará a sala de operaciones, y
se valorará individualmente la aplicación de una sutura hemostática (B-Lynch, Hayman o
Cho) y de persistir efectuar histerectomía obstétrica.
En los centros donde se realice radiología intervencionista se deberá valorar la embolización
de arterias uterinas antes de tomar la decisión de realizar una histerectomía obstétrica.
Trauma
Desgarros del canal del parto
En caso de desgarro extenso llevar a sala de operaciones para revisión del canal del parto
bajo anestesia haciendo reparación de los mismos.
En caso de extensión hacia el segmento que no pueda ser suturado o lesión de vasos
valorar la histerectomía.
Ruptura uterina
Realice laparotomía exploradora.
Suturar el tero de ser bien identificable los bordes er cap tulo de Ruptura uterina).
Si no son identificables los bordes realice histerectom a.
Inversión uterina
En caso de inversión uterina su restitución debe hacerse de inmediato, bajo sedación con
el objetivo de practicar la restitución uterina, antes de que se forme el anillo de contracción
(maniobra de Johnson).
Si no se logra restituir el útero, maniobra de Huntington o la maniobra de Haultain.
Tejido
Proceder a la realización de legrado uterino instrumental.
Trombina
Administrar tratamiento en dependencia de la patología de base.
Antibioticoterapia en hemorragia posparto

154
Se recomienda en todos los casos de hemorragia posparto, ya que la manipulación para detener la
hemorragia, la anemia subsiguiente, la transfusión de hemoderivados, la posible estancia en unidad de
cuidados intensivos, entre otras son condiciones que predisponen a la aparición de sepsis.
En aquellas pacientes cuyo control de hemorragia ha sido laborioso utilice ceftriaxona 2 gr I ID

metronidazol 5 mg I cada horas, durante 3 a 5 días o seg n evolución clínica.
Hemorragia tardía posparto:

eneralmente se da por sepsis puerperal metritis caracteri ado por sangrado persistente mal oliente
y restos placentarios por lo que se deberá manejar como endometritis por restos placentarios. (Ver
capítulo de Infección puerperal).
Complicaciones
Anemia
Choque hipovolémico
Coagulación intravascular diseminada
Lesión de órgano vecino
Distrés respiratorio
Falla renal
Infección puerperal/ sepsis puerperal
Falla hepática
Desequilibrio hidroelectrolítico
Endocarditis por uso de dispositivo intravenosos
Infecciones asociadas a los cuidados de la salud
Morbilidad asociada a la histerectomía
Morbilidad asociada a las transfusiones
Secuelas psicológicas
Infertilidad
Criterios de alta
Ausencia de sangrado anormal.
155
Hemoglobina en límites aceptable posterior al evento obstétrico (Hb entre >8) sin cambios
hemodinámicos.
Signos vitales en límites normales.
Ausencia de signos de infección.
Herida quirúrgica sin complicaciones.
Al recuperar su estado de salud será contrarreferida a la unidad de salud de su procedencia.
Administre DT, si el esquema está incompleto o no se conoce.
HCP completa y legible.
156
Anexos
Anexo 1. Hora dorada de la reanimación
CÓDIGO ROJO OBSTETRICO
HORA DORADA DE LA REANIMACIÓN
Hemorragia postparto
Obstetra Anestesiólogo
Diagnóstico 4Ts
Monitoría
Masaje uterino
Laboratorios
Manejo médicoa
2 accesos EV
TAN
Bolos de LEV
Técnica Zeas
20 minutos
Balón hidrostático Transfusión

Suturas hemostáticas Vasopresores
30 minutos
Histerectomía Poli transfusión

Control de daños Factores coagulación
OPS
157
Anexo 2. Maniobras para el control del sangrado uterino que salvan vidas
1. Compresión Bimanual del útero. Ver tabla 5
Tabla 5. Actividades y procedimientos de la compression bimanual del útero
Actividades previas Procedimiento inicial
1. Equipo descartable para infusión intravenosa, soluciones 1. Observe si hay signos de choque.
intravenosas.
2. Mientras hace la preparación, pida a su asistente que haga un masaje
2. uantes estériles. uterino externo o compresión bimanual externa o que sostenga el útero.
3. Lubricante y antiséptico local.

3. Introduzca una mano en la vagina y forme un puño.
4. Ropa de atención del parto.
4. Coloque el puño en el fondo del saco anterior y aplique presión contra la
5. Jabón y agua. PRECAUCIONES pared anterior del útero.
6. Durante este procedimiento proteja su piel de salpicaduras de sangre.

5. Con la otra mano presione profundamente en el abdomen por detrás del
7. Use una bata con mangas largas. útero aplicando presión contra la pared posterior del útero.
8. Sobre esta póngase los guantes estériles, cubriendo los puños de 6. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado y la contracción
su ropa. del útero.
2. Compresión aórtica abdominal
1. Aplique presión hacia abajo con un puño cerrado sobre la aorta abdominal directamente a través de la pared
abdominal.
2. El punto a comprimir queda por encima del ombligo y ligeramente a la izquierda.
3. Las pulsaciones aórticas pueden sentirse fácilmente a través de la pared abdominal anterior en el período del
posparto inmediato.
4.
5. Si el pulso es palpable durante la compresión, la presión ejercida por el puño es inadecuada.
6. Si el pulso femoral no es palpable, la presión ejercida es adecuada.
7. Mantenga la compresión hasta lograr el control del sangrado.
3. alones hidrostáticos
El uso de balones de Bakri o balones artesanales es una medida que ayuda a salvar vidas ante el no
lograr detenerse el sangrado a tra és del mane o médico puede ser tratamiento temporal o definiti o
en hemorragias uterinas por trastornos del tono. Ver tablas 6 y 7
Tabla 6. Indicaciones y contraindiciones del uso de los balones hidrostáticos
158
Indicaciones Contraindicaciones
Detener o reducir hemorragias posteriores al parto ante Hemorragia arterial que requiera
fracaso farmacológico exploración quirúrgica
Tono uterino
Indicación de histerectomía
Embarazo
Cáncer de cuello uterino
Infección activa cérvix, vagina o útero
CID
Tabla . rocedimiento y pasos para el retiro de los balones hidrostáticos
Explique al paciente el procedimiento Pasos para el retiro del balón

1. Asepsia y antisepsia de área vulvoperineal
1. El balón puede dejarse en el útero hasta 24 horas
2. Aplique sonda Foley
2. Una vez colocado, se debe prever tener la paciente en un segundo
o tercer nivel para su retiro
3. Introduzca el balón con una pinza de anillo o de manera manual hasta
alcanzar el fondo uterino, puede guiarse por palpación bimanual
3. Inicie el retiro del volumen de a 50 cm y evalúe la presencia de
sangrado
4. nicie el in ado del balón con eringa o una enoclisis conectada a la
válvula del catéter, la cual posee la llave que abre y cierre el circuito
4.
5. Cada vez que introduce volumen evalué el sangrado, no siempre es
5.
necesario el volumen de los 500 cc
6.
6. na e esté in ado el balón, conecte un reser orio del otro puerto del
catéter para monitorizar el sangrado
7.
7. Traccione levemente el catéter para que se adose a las paredes
8.
8. Realice un taponamiento con gasa del fondo de la vagina, posterior a
erificar el cese del sangrado
4. Traje antichoque no neumático
El TAN es un insumo de peso ligero de neopreno, relativamente barato, lavable, formado por 5 segmentos
articulados hori ontales
1. Tres segmentos sobre cada pierna

2. Un segmento sobre la pelvis
3. Un segmento sobre el abdomen, que incluye una bola de espuma de compresión
Se considera un dispositivo de primera línea en el manejo del choque hemorrágico, colocarse desde el
minuto cero (lo antes posible). Ver tablas 8 y 9
159
Tabla . so y contraindicaciones del traje antichoque
Uso del TAN Contraindicaciones para el TAN

Disminuir la hemorragia Feto viable en el útero
Evitar intervención quirúrgica
Disminuir el número de transfusiones
sanguíneas
Transporte para la referencia
Tabla 9. Colocación y criterios de retiro del TAN
Colocación del TAN Criterios de retiro

1. Cuando se han identificado signos de cho ue hipo olémico
1. Sangrado es de <50 ml por hora, durante dos horas
2. Aplique tan rápido como sea posible empezando por los tobillos
3. Aplicar el TAN antes de obtener una vía venosa, va a mejorar el acceso a las venas 2. Presión arterial sistólica es de >90 mm/hg
4. Coloque el TAN debajo de la mujer con la parte superior al nivel de su última
costilla (a su lado) 3. Hemoglobina es de >7 o el hematocrito es de 20%
5. Comience en los tobillos con el segmento no. 1
6. En las pacientes más bajas, doble el segmento no. 1 sobre el segmento no. 2. 4. Comenzar con el segmento no.1 del tobillo, esperar 15
minutos controlar la presión arterial el pulso
7. En uél elo suficientemente a ustado
8. A continuación, cierre el segmento no.2 en cada pierna tan apretado como sea 5. Si la presión arterial baja 20 mm/hg o el pulso aumenta
posible en 20 latidos/minuto después de retirar un segmento,
9. 8.
TrateAdecontinuación,
dejar la rodillacierre el segmento
de la mujer no.2 en
en el espacio cada
entre pierna tan
segmentos apretado
de manera que 5. Si cerrar
la presión arterialtodos
nuevamente baja los
20 segmentos, aumentar la
comodoblar
ella pueda sea posible
la pierna mm/hg o eluidos
tasa de pulso aumenta
busca elenorigen del sangrado
10. 9. Trate de
La paciente dejarestar
puede la rodilla de ladurante
en el TAN mujer en el espacio
mucho tiempo entre segmentos de 20 latidos/minuto después de
11.
manera que ella pueda doblar la pierna
Aplicar los segmentos no. 3, los segmentos de los muslos, en la misma forma que
6. retirar unel segmento,
Termina retiro una vezcerrar
que la presión arterial y el pulso
están estables
10. La paciente puede estar en el TAN durante mucho tiempo
los segmentos no. 1 no. 2 ecuerde cierre los segmentos lo suficientemente nuevamente todos los
11. Aplicar los segmentos no. 3, los segmentos de los muslos, en la misma
apretados segmentos, aumentar la tasa
7.
12. forma que
El segmento loselsegmentos
no.4, segmento nde o. 1 y no. 2 Recuerde: cierre los segmentos
la pelvis, va completamente alrededor de la de fluidos IV y busca el origen
mujer,loen
suficientemente
el borde inferiorapretados
al nivel del hueso púbico del sangrado
8.
13. 12. El segmento
Coloque el segmentonno. o.4,5,el
consegmento de la directamente
la bola de presión pelvis, va completamente
sobre su ombligo 6. Termina el retiro una vez que la
14. alrededor cierre
A continuación, de la mujer,
el TAN en el borde
usando inferior al
el segmento no.nivel
6, nodel hueso
cierre púbico tan
el segmento presión arterial y el pulso están
9.
13. Coloque el segmento n o. 5, con la bola de presión directamente sobre
apretado que restrinja la respiración
estables
su ombligo
14. A continuación, cierre el TAN usando el segmento no. 6, no cierre el
segmento tan apretado que restrinja la respiración
Técnica de Zeas
5. Técnica de Zeas
La técnica Zea-Prado —llamada así por su creador el doctor Francisco Zea Prado— es un
La técnica Zea-Prado
procedimiento médico que —llamada
consisteasí en
porelsu creador el doctor
pinzamiento Francisco
vaginal Zea uterinas
de arterias Prado— es enun hemorragia
procedimiento médico que consiste en el pinzamiento vaginal de arterias uterinas en hemorragia
puerperal. Esta
puerperal. Estaes
es efectiva para
efectiva para el control
el control de lade la hemorragia
hemorragia detemporal
de manera maneramientras
temporal mientras se realizan
se realizan
medidas más
medidas másdefiniti as
definitivas.
160
Técnica
1. Colocación de valva anterior y valva posterior en 7. Se procede a la colocación de pinza de anillos
la vagina para visualizar el cérvix. curva con dirección medial, hacia el centro del
útero en forma horizontal, con el objeto de pinzar
2. Pinzamiento del cérvix en su labio anterior con la arteria uterina derecha dejando un espacio
pinza de anillos recta y pinzamiento del cérvix en
labio posterior con la segunda pinza de anillos de la cavidad uterina
recta en el centro del mismo.
8. Se coloca la sonda Foley para el control de
3. Se movilizan las valvas anterior y posterior líquidos, se debe vigilar la presencia de orina y
al lado izquierdo de la vagina, deslizando las sus características.
pinzas de anillos hasta observar la comisura
cervical. 9.
anillos rectas y se procede a realizar abordaje
4. Se palpa el ligamento cardinal izquierdo. sistemático de causas de hemorragia obstétrica.
5. Se coloca pinza de anillos curva con dirección 10. El pinzamiento se mantiene hasta resolver la
medial que parta de la unión del ligamento causa de la patología y se retiran las pinzas.
cardinal con el útero hacia el centro del mismo
en forma horizontal para lograr pinzar la arteria 11. En casos refractarios al manejo se procede a
uterina izquierda. recolocación de pinzas y se pasa a la paciente a
histerectomía obstétrica. Cabe mencionar que el
6. Se movilizan las valvas hacia el lado derecho retiro de las pinzas debe realizarse al momento
junto con las pinzas de anillos para visualizar la de ligar la arteria uterina por vía abdominal de
comisura y ligamento cardinal del lado derecho. cada lado.
6. Traumas del canal del parto

1. Reparación de los desgarros del cuello uterino
1. Inicie una infusión IV (dos vías si la mujer está en choque

8. Si una sección larga del borde del cuello uterino está
hemorrágico) utilizando una bránula o aguja de alto calibre
desgarrada, refuércela por debajo con una sutura continua
(calibre 14 o 16 o la de mayor calibre disponible).
de cátgut cromado 0 (o poliglicol).
2. Aplique una solución antiséptica a la vagina y el cuello
9. Si el ápice es difícil de alcanzar y de ligar, es posible que
uterino.
se lo pueda sujetar con pinzas arteriales o de aro. Deje
3. Brinde apoyo emocional y aliento. La mayoría de los las pinzas colocadas durante 4 horas. No persista en sus
desgarros del cuello uterino no requieren anestesia. esfuerzos de ligar los puntos de sangrado, ya que tales
Para los desgarros que son largos y extensos. Realice el esfuerzos pueden aumentar la pérdida de sangre.
procedimiento bajo anestesia o sedación.
Luego:
4. Pida a un asistente que masajee el útero y aplique presión
10. Para reparar un desgarro del cuello uterino que ha
al fondo uterino.
penetrado más allá de la bóveda o cúpula vaginal puede
5. Sujete con delicadeza el cuello uterino con pinzas de ojo. ser necesario realizar una laparotomía.
6. Aplique las pinzas en ambos lados del desgarro y hale 11.

suavemente en diversas direcciones con objeto de
12.
visualizar completamente el cuello uterino. Puede haber
varios desgarros. 13.
7. Cierre los desgarros del cuello uterino con una sutura 14.
continúa de cátgut cromado 0 (o poliglicol) comenzando
medio centímetro por encima del ángulo (parte superior 15.
del desgarro), en el cual se encuentra con frecuencia el
origen del sangrado.
161
Figura 11
Figura
1. Reparación de desgarros perineales
2. Reparación
a clasificación actual dede losdesgarros
desgarrosperineales
perineales es O S S la más aceptada es en la ue basaremos
nuestro
La actuar.
2. Reparación Ver tablas 10 y 11
de desgarros perineales
clasificación actual de los desgarros perineales es OASIS la más aceptada y es en la que
basaremos nuestro actuar. Ver tablas 10 y 11
a clasificación actual de los desgarros perineales

Tabla 10. Clasificación es OASIS
de desgarros la más aceptada y es en la que
perineales
asaremos nuestro actuar. Ver tablas 10 y 11
Tabla 1 . Clasificación de desgarros perineales
Tabla 10. Clasificación de desgarros perineales
153
162
Tabla 11. Reparación de desgarros
Reparación de los desgarros de primero y Reparación de los desgarros perineales de tercero y cuarto grado
segundo grado
1. La mayoría desgarros de primer grado se Si un desgarro del esfínter anal no se repara correctamente, la mujer puede sufrir
pérdida de control de las evacuaciones y gases intestinales. Si no se repara un
cierran espontáneamente sin suturas.
desgarro en el recto, la mujer puede sufrir una infección y una fístula recto vaginal.
2. Brinde apoyo emocional y aliento.
1. Brinde apoyo emocional y aliento. Use bloqueo pudendo,
3. se infiltración local con lidoca na. Si uera raquianestesia. Excepcionalmente, si se pueden visualizar todos los
necesario, use bloqueo pudendo. bordes del desgarro, la reparación puede hacerse usando infiltración
local con lidocaína.
4. Pida a un asistente que masajee el útero y
aplique presión al fondo uterino. 2. Pida a un asistente que masajee el útero y aplique presión al fondo
uterino.
5. Examine cuidadosamente la vagina, el
3. Examine cuidadosamente la vagina, el cuello uterino, el perineo y el
perineo y cuello uterino.
recto.
6. Si el desgarro es largo y profundo a través 4. ara inspeccionar si el es nter anal está desgarrado colo ue un dedo
del perineo inspeccione para asegurarse de enguantado en el ano le ante ligeramente. dentifi ue el es nter, o
que no exista ningún desgarro de tercer o la ausencia del mismo.
cuarto grado.
5. alpe la superficie del recto bus ue con cuidado para detectar si ha
7. Coloque un dedo enguantado en el ano. algún desgarro.
8. e ante con delicade a el dedo e identifi ue 6. Cámbiese los guantes por otros limpios, sometidos a desinfección de
el esfínter. alto nivel o estériles.
7. Aplique una solución antiséptica al desgarro y elimine cualquier
9. Palpe la tonicidad o la estrechez del esfínter.
materia fecal, si la hubiere.
10. Cámbiese los guantes sometidos a 8. Asegúrese de que no haya alergia conocida a la lidocaína o a
desinfección de alto nivel o estériles. medicamentos relacionados.
11. Si el esfínter no está lesionado, proceda con 9. nfiltre por deba o de la mucosa aginal, por deba o de la piel del
la reparación perineo y profundamente en el músculo perineal utilizando alrededor
de 10 ml de solución de lidocaína al 0.5%.
12. Aplique una solución antiséptica al área
alrededor del desgarro. 10. Al concluir esta serie de inyecciones, espere 2 minutos y luego
pellizque el área con una pinza. Si la mujer siente el pellizco, espere 2
13. Asegúrese de que no haya alergia conocida a minutos más y vuelva a probar.
la lidocaína o a medicamentos relacionados.
11. Coloque el anestésico tempranamente para permitir que tenga tiempo
14. nfiltre por deba o de la mucosa aginal, por suficiente de producir e ecto.
debajo de la piel del perineo y profundamente 12. Repare el recto utilizando suturas separadas 3-0 o 4-0 con una
en el músculo perineal utilizando alrededor separación de 0.5 cm entre ellas para juntar la mucosa.
de 10 ml de solución de lidocaína al 0.5%.
13. ecuerde suture a tra és del m sculo no a tra és de la mucosa .
Coloque el anestésico tempranamente para
permitir ue tenga tiempo suficiente de 14. Cubra la capa muscular juntando la capa de la aponeurosis con
producir efecto. suturas interrumpidas.
15. Aplique una solución antiséptica al área con frecuencia.
15. Comience la reparación cerca de 1 cm
por encima del ápice (parte superior) del
desgarro vaginal.
16. Continúe la sutura hasta el nivel de la
abertura vaginal.
17. En la abertura de la vagina, junte los bordes
cortados de la abertura vaginal.
18. Lleve la aguja por debajo de la abertura
vaginal y hágala pasar a través del desgarro
perineal y anude.
19. Repare los músculos perineales utilizando
suturas con puntos separados 2-0. Si el
desgarro es profundo, coloque una segunda
capa de la misma sutura para cerrar el
espacio.
163
. Tipos de suturas hemostásicas
7. de
7. Tipos Tipos de suturas
suturas hemostásicas
hemostásicas
a) Sutura de B -Lynch
a. Sutura
a. Sutura de B -Lynch
de B -Lynch
b. Sutura Hayman y CHO

b) Sutura Hayman CHO
b. Sutura Hayman y CHO
155
155
164

atención. En la realización de la auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna

no se plasme en el expediente clínico tal indicación. Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en
ninguna de sus casillas.
Atonía uterina 1 2 3 4 5 Promedio
Criterios
Acciones inmediatas
1 Independientemente de la causa: activación del código
rojo
2 Realizó MATEP
Uso de oxitócicos juntos o en secuencia
3 Inició Oxitocina IV, 40 UI en 500 cc de SSN o ringer a 42 gotas
por minutos
4 ¿Se aplicó ergonovina 0.25 mg IM como segundo uterotónico?
5 ¿Se aplicó misoprostol como tercer uterotónico?
6 ¿Se inició cristaloides en bolos de carga según la clasificación
de choque de la paciente?
7 Se tomaron las muestras para hemograma, tiempos de
coagulación, fibrinógeno, hemoclasificación y reserva de
hemoderivados.
8 En caso de disponibilidad se tomaron gases arteriales y lactato.
9 Si se requirió transfusión, se realizó la misma.
10 Se colocaron antibióticos para prevención de infección en caso
necesario
11 Se realizaron maniobras para evitar hipotermia colocando
mantas o sabanas precalentadas.
12 Colocación de balón hidrostático o suturas hemostáticas de no
haber respuesta al manejo farmacológico.
13 Colocación de traje antichoque.
14 Se colocó sonda Foley.
Maniobras (que salvan vidas)
15 Si el sangrado continuó: se realizó compresión bimanual del
útero y/o compresión de la aorta abdominal.
16 Mantuvo la compresión bimanual del útero y/o compresión de
la aorta abdominal hasta controlar sangrado y que el útero se
contrajera.
17 En caso de cirugía o traslado a otra unidad de salud: se
mantuvo la compresión bimanual del útero y/o compresión de
la aorta abdominal hasta llegar a sala de operaciones y/o
entrega en emergencia del hospital.
18 Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.
156
165
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13. Washington, DC, 6 de mayo de 2014 (OPS/OMS) Once países de América Latina y el Caribe
registraron avances en la reducción de la mortalidad materna, según nuevo informe de la ONU.
14. inograd a l, et al CONCENSO ane o de la emorrragia Obstetricia Critica de la hemorragia.
166
CHOQUE HEMORRÁGICO DE ORIGEN OBSTÉTRICO (CIE-10 R57.1)
Introducción
El choque hemorrágico por causa obstétrica es una complicación potencialmente mortal ubicándose
como la primera causa de muerte materna en nuestro país y el mundo. El diagnóstico precoz, el manejo
estandari ado basado en metas, con la inter ención de un e uipo médico multidisciplinario, se configuran
como la mejor estrategia para disminuir la mortalidad materna.
l final del embara o, el olumen circulante se incrementa entre un 3 , representando entre el

8.5% a 9% del peso corporal, situación que permite a la gestante, tolerar pérdidas sanguíneas de hasta
el 20% del volumen circulante sin presentar usualmente cambios hemodinámicos tales como aumento
de la frecuencia cardíaca, descenso de la presión arterial, entre otros.
Debido a lo anterior, las pacientes jóvenes pueden tolerar bastante bien las pérdidas sanguíneas y no
es hasta que ocurre una pérdida mayor a 1,000 ml, que se observan alteraciones en los signos vitales,
debido a que, con alguna frecuencia las pérdidas sanguíneas pueden ser subestimada por el obstetra,
un enfoque clínico basado en la búsqueda activa de signos clínicos de hipoperfusión tisular asociado
a la cuantificación del ndice de cho ue obstétrico, permite detectar rápidamente los signos del cho ue
para iniciar un manejo hemodinámico apropiado y exitoso, particularmente en aquellas pacientes con
patologías obstétricas en donde de produce una hemorragia acelerada como por ejemplo, la atonía
uterina, en donde las pérdidas sanguíneas pueden ser de hasta 700 ml/min.
Durante la cirugía y anestesia obstétrica, la pérdida sanguínea produce cambios hemodinámicos

que alteran algunos de los mecanismos compensatorios neuroendocrinos y cardiovasculares, estas
alteraciones son más evidente, en pacientes con comorbilidades que per se, comprometen también
los mismos mecanismos, cuando esto ocurre, el uso de algunos medios diagnósticos por imágenes
por e emplo la ultrasonogra a al pie de la cama , la cuantificación del lactato el e ceso de base la
cuantificación adecuada de las pérdidas sangu neas, permite hacer una reanimación h drica eficiente
con mejores resultados clínicos.
La restitución de la volemia durante el choque hemorrágico obstétrico severo debe hacerse basada en
metas, corrigiendo en primer lugar la causa del sangrado, iniciando siempre que sea posible. Dentro
de los primeros 15 minutos de iniciado el evento, la transfusión de dos unidades de paquete globular
con sangre del tipo o - si persistiera el sangrado acti o los signos cl nico del cho ue, debe de
acti arse a lo inmediato el protocolo de trans usión masi a, a fin de reducir el riesgo de coagulopat a
simultáneamente, deben ejecutarse las técnicas y maniobras pertinentes para controlar el sangrado,
garantizar la transfusión de hemoderivados así como, indicar el tratamiento farmacológico que permita
estabilizar hemodinámicamente al paciente, de tal manera que, en los primeros 20 minutos se resuelva
el evento, en el entendido que, en la medida que este tiempo se extienda más allá de este tiempo,
la probabilidad de que se desarrolle la coagulopatía por consumo y la acidosis metabólica es mayor,
reduciendo dramáticamente la posibilidad de hacer un tratamiento médico exitoso.
En resumen, el manejo médico del choque hemorrágico por causa obstétrica, debe centrar su enfoque
en su detección temprana, en una clasificación con orme el porcenta e pérdidas sangu neas de la
manera más exactas posible, en un diagnóstico estandarizado, un manejo médico coordinado, con
esfuerzos simultáneos, continuado y protocolizado del código rojo, fundamentado en las presentes
recomendaciones, en donde se consideraron las me ores e idencia cient fica prácticas cl nicas
disponible en la fecha de su revisión, las que fueron adaptadas para un fácil entendimiento y aplicación
en todos los establecimientos de salud públicos o privados del país.
167
Definiciones
1. Choque hemorrágico
Es un síndrome secundario a pérdida sanguínea rápida e importante, causando disminución del

retorno enoso del gasto card aco, generando una inadecuada per usión tisular un insuficiente
aporte de oxígeno ante la demanda celular para mantener el metabolismo aerobio.
2. Definición de emorragia masiva
a. érdida sangu nea 2 ml

b. érdida sangu nea del 3 del olumen sangu neo en 1 hora
c. Pérdida hemática a un ritmo de 150 cc/ minuto
Diagnóstico de choque
Tabla 1. Signos clínicos de choque hemorrágico
Signos de hipoperfusión tisular (son

Signos vitales Signos cutáneos de hipoperfusión
más sensibles)
PAS < 90 mmHg Alteración del estado de conciencia Palidez
Oliguria
Taquicardia (FC>100x minuto) Piel fría en extremidades
Taquipnea
Llenado capilar lento > 2 segundos Sudoración
(FR > 24 x minuto)
Lactato > 2 mmol/L temperatura por debajo de 36 C
Índice de choque obstétrico ≥ 1.0
• ndice de choque obstétrico

Fórmula: FC/ PAS
Valor Normal: 0.7 – 0.9
ndice de choque obstétrico 1. (traduce choque en presencia de sangrado)
168
Fórmula: FC/ PAS
Valor Normal: 0.7 – 0.9
ndice de choque o stétrico ≥ 1.0 (traduce choque en presencia de sangrado)
Tabla 2. esultados clínicos seg n índice de choque
Índice de choque obstétrico Índice de choque a los 15 Índice de choque a los 30

Resultados clínico
Inicial
Índice de Choque minde choque
Índice Índice de min
choque
Transfusión
Resultados clínico
≥ Obstétrico Inicial a los 15 min a los 30 min
masiva
Ingreso a UCIMasiva
Transfusión ≥�� > 1.4 > 1.4
Cirugía control de
Ingreso a UCI ≥ >1.3
daño
Cirugía control de daño ≥��
Fallas orgánicas
Fallas Orgánicas >1.3
• Clasificación
• lasi caci n
a clasificación del cho ue hemorragico se reali ará con base en los signos cl nicos, el porcenta e de
pérdida del volumen
�� circulante
�� y parámetros
�� gasométricos.
�� Ver tablas
�� 3 y��4 ��
��
Tabla 3. Clasificación de choque hemorrágico
Clasificación de choque hemorrágico
Frecuencia
volumen en % y Perfusión Frecuencia arterial Grado de
ml (mujer de Llenado capilar cardíaca sistólica Choque
50- 70 kg.) (mm./Hg)
10-15% Normal > 90 > 30 ml x

(500- 1000 ml.) < 2 seg. mmHg hora
1 2 Ansiosa, 91-100 x 24 – 30 x
(1001 – 1500 ml.) desorientada min. minuto
2-3” hora

Moderado
(1501- 2000 ml.) confundida sudoración min. mmHg hora minuto
Frialdad,
< 5 ml
> 35% Letargico o sudoración ≥ 12 <70
> 2000 ml. Inconsciente profusa, llenado X min. mmHg
(Anuria)
capilar > 3 seg.
lasi car el choque, considerando el peor par metro
Tabla 4. Clasificación del choque hemorrágico considerando parámetros gasométricos
OPS
Clasificación del choque hemorrágico considerando parámetros gasométricos
lasi caci n Choque clase I Choque clase II Choque clase III Choque clase IV
Ausente Choque
lasi caci n línica Choque Leve Choque Moderado Choque Severo
compensado)
e cit de ase inicial mmol -2a0 �� -7 a -10 ≥��
Lactato < 2.0 mmol/L >2.0 – 4.0 mmol ��
Transfusiones
requerida HTO y HG + clínica Valorar uso PFC 2 -3 transfusión masiva
bolsas de 200ml
Tomado de: ATLS (Advance Trauma Life Support)
• Relación del volumen circulante y pérdidas hemáticas

(Volumen circulante en gestantes 100 ml x Peso ideal)
169 o
OPS
• elación del volumen circulante y pérdidas hemáticas (volumen circulante en gestantes
100 ml x peso ideal)
Debido a que durante el embarazo ocurre aumento del volumen plasmático, el porcentaje de pérdidas
sanguíneas, el volumen circulante se estima considerando 100 ml x kg de peso ideal. Ver tabla 5
Tabla 5. elación del volumen circulante y pérdidas hemáticas
Volumen 30% de 35% de

15% de pérdidas 20% de pérdidas 25% de pérdidas
Peso circulante pérdidas pérdidas
de volumen de volumen de volumen
en Kg de volumen de volumen
total sanguíneo sanguíneo sanguíneo
sanguíneo sanguíneo
50 5,000 750 1,000 1,250 1,500 1,750
55 5,500 825 1,100 1,400 1,650 1,950
58 5,800 870 1,160 1,450 1750 2,030
60 6,000 900 1,200 1,500 1,800 2,100
62 6,200 930 1,250 1,550 1,850 2,170
65 6,500 980 1,300 1,630 1,950 2,280
67 6,700 1,000 1,350 1,675 2,010 2,350
70 7,000 1,050 1,400 1750 2100 2,450
Exámenes complementarios
1. Biometría hemática completa + plaquetas
2. Tipo y RH
3. ruebas de coagulación T T T fibrinógeno
4. Albúmina, deshidrogenasa láctica
5. lucemia
6. Urea, nitrógeno de urea
7. Creatinina, ácido úrico
8. ruebas hepáticas transaminasas pir ica, o alacética, bilirrubina total raccionadas
9. asometr a arterial lactato en sangre, e ceso de base, bicarbonato
10. Calcio, sodio, potasio, magnesio y cloro
11. Ultrasonido pélvico y abdominal (en búsqueda de líquido libre)
170
• Choque neurogénico
• Choque distributivo
• Choque cardiogénico
• Choque obstructivo
Metas del tratamiento del choque hemorrágico
- resión sistólica 9 mm g
- resión arterial media mm g
- Diuresis mayor a 0,5 ml / Kg /h
- Temperatura corporal > 360 C
- lenado capilar 2 segundos
- Mantener indice de choque obstétrico < 1.0
- Controlar la hemorragia del órgano afectado
- Corregir las coagulopat as N 1. , T T 1. eces su alor normal, fibrinógeno 2

mg/dL, Plaquetas > 75,000) Hemoglobina > 8
El manejo de la hemorragia posparto con signos de inestabilidad hemodinámica se sustenta en tres

pilares undamentales
Identificación y control oportuno de la fuente del sangrado. dentificar la causa del sangrado,
usando la nemotecnia de las 4 T, la atonía uterina que causa el 70% de hemorragia posparto.
Garantizar una adecuada perfusión y oxigenación tisular. Iniciar la reanimación con

soluciones cristaloides idealmente equilibradas, siguiendo el principio de la reanimación
hipotensiva, considerando siempre el contexto clínico de la paciente, indicando pequeños
bolos de 300- 500 ml de cristaloides en un período de tiempo corto (10-15 minutos).
Restaurar adecuadamente la capacidad de transportar el oxígeno. aranti ando en el

choque severo, la transfusión de 2 Ud de paquete globular en los primeros 15 minutos;
en caso de que persistiera el sangrado y los signos de choque, completar el protocolo de
transfusión masiva para evitar, corregir coagulopatía y prevenir hipotermia.
171
Manejo del choque hemorrágico. er siguiente algoritmo
Manejo del choque hemorrágico
Paciente con hemorragia postparto con pérdidas ≥ 1000 ml o menos con índice de
choque ≥1.0, o signos de choque:
• Iniciar manejo con cristaloides preferible Ringer Lactato:

• Bolos inicial 500 ml a pasar en 10 -15 minutos con canalización bránula #14 ó 16 (se debe colocar doble
canalización, ante eventual transfusión).
• Si los 10 min la paciente persiste con PAS < 90mmHg y FC > 100x, IS >1.0:
• Administre: Segundo bolo de Ringer Lactato de 500ml pasar en 10 – 15 min
• A los 5 minutos valorar: PA, PAM, Llenado capilar, ISO y temperatura.
Si a los 10 minutos, persiste con signos de choque (PAS < 90, ISO >1.0, FC > 100x):
• Administrar 3er bolo: Solución Ringer Lactato 300 -500 ml a pasar en 15 minutos, y reevaluar. Máximo
de cristaloides: 2000 ml en la primera hora.
• Si persiste sangrado y datos de choque en los primeros 15 minutos inicie cuanto antes transfusión de 2
paquetes globulares O RH negativo.
Pérdidas sanguíneas ≥2000ml:
Iniciar protocolo de transfusión masiva.

• Si persiste sangrado abundante a los 15 minutos con un Índice de choque obstétrico > 1.4, Exceso de
base > -10: Inicie protocolo de transfusión masiva.
Choque hemorrágico severo sin estabilidad hemodinámica:

• Inicie con transfusiones 2 paquetes globulares y 2 plasmas fresco congelado a los 15 minutos, complete
si es necesario el protocolo de transfusión masiva
• Si con la administración de 2,000 ml de soluciones cristaloides no se alcanzan las metas de estabilidad

�� ≥� � ��
menos 2 paquetes globulares, inicie aminas vasoactivas, preferiblemente norepinefrina a dosis: 0.08 –
2 microgramos/kg/min; temporalmente la norepinefrina se puede administrar por vía periférica, usando
una dilución de 16 mg en 250 ml de solución salina normal.
• Si han pasado 30 minutos y agotó todo el manejo médico y aplico las técnicas hemostáticas conserva-
doras y aún la paciente sigue sangrando con signos de choque a pesar del inicio de las transfusiones,
se sugiere administrar Acido tranexámico 1 gr a pasar en las primer hora y Considerar posibilidad de
cirugía control de daño.
• Inicie de forma temprana transfusión de crioprecipitados 10UI posterior a las transfusiones de 4 paque-
tes globulares y 4 PFC.
o
OPS
172
Observación
● Iniciar norepinefrina cuando la PAS menor de 60 mmHg, después de haber administrado cristaloides
y/ o paquete globular.
Minuto 60 de activado el código rojo:
1) Manejo avanzado y vigilancia continuada

En caso de cho ue hemorrágico clasificado como moderado o se ero, una e controlado el sangrado,
valorar si la paciente requiere vigilancia en UCI o UCEO.
En aquellos casos en donde no hubo necesidad de hacer procedimiento quirúrgico, pero se colocó el
traje antichoque y/o balón hemostático intrauterino, continuar con transfusiones de los hemoderivados
que sean clínicamente necesarios en las horas siguientes.
Es importante indicar e aluar las pruebas de coagulación el alor del fibrinógeno después de la
primera ronda de transfusión, para una adecuada prevención y control de la coagulopatía de consumo.
- Pautas de reanimación posterior alcanzar metas mínimas PAS y PAM:

En situaciones de choque moderado o severo, posterior a la administración de ringer lactato 2000 ml en
bolos de 300 - 500ml.
- Continuar líquidos cristaloides:

1) inger lactato ml para las pró imas horas a ra ón de 2 ml hora.
2) Pacientes con preeclampsia, hipertensión crónica, cardiopatía, nefropatía o cualquier otro tipo
de patolog a ue ha a riesgo de hiper olemia
Administre la menor dosis de cristaloides en las primeras 4 horas, en principio no se deberían

indicar más de 400 ml en las siguientes 4 horas, a razón de 100 ml x hora, debido a que estos
pacientes ausculten frecuentemente los ruidos pulmonares, porque hay mayor predisposición a
edema agudo de pulmón. Donde esté disponible y exista personal entrenado, realizar ultrasonido
pulmonar y colapsabilidad de la vena cava para dirigir apropiadamente la reanimación hídrica.
173
3) Cuando continuar con la administración de l uidos
a) Lactato mayor de 2 mmol
b) IS > 1.0
c) Exceso de base por encima de - 3.0
d) Oliguria en las primeras 2 horas.
- Si alcanza adecuados parámetros de perfusión tisular: PAM > 65 mmHg, lactato < 2 mmol,
y exceso de base= -2.0, diuresis horaria > 0.5 ml/Kg/ hora, llenado capilar < 2 segundos, estado
neurológico alerta lasgo 1 puntos .
4) Disminuir líquidos cristaloides (ringer lactate) a 40-60 ml x hora para las siguientes 18 horas,
vigilar diuresis y aclaramiento del lactato.
5) Valorar a las 8 horas si hay condiciones iniciar por vía oral, sales de rehidratación oral,
exceptuando en cirugía control de daño con o sin empaquetamiento.
Colocar sonda ole descartar inmediatamente la orina ue se obtiene al colocarla para cuantificar
gasto urinario, el ritmo de la diuresis debe mantenerse > 30 ml x hora o mayor de 0.5 ml x kg x hr.
Si por el contrario no se puede lograr las metas de
• niciar asopresor de pre erencia norepine rina.
• Norepinefrina 0.05 a 2 mcg por kg/min dosis máxima 3,0 mcg/ kg/min cada ampolleta contiene
4 mg de norepinefrina, diluir 8 mg en 100 cc de SSN 0.9% o 16 mg + 100 ml de SSN, si no se
tiene vía venosa central, de forma transitoria puede iniciar norepinefrina 18 mg + 250 ml de
SSN 0.9% por vía periférica.
Hay que considerar siempre la decisión crítica con base en la Normativa 68:
Si va a continuar la atención de la paciente en esa unidad de salud y no reúne condiciones para vigilancia
de paciente crítico ni se dispone de recursos quirúrgicos ni disponibilidad de hemocomponentes
necesarios. Si se considera el traslado a una unidad de mayor resolución tenga presente los siguientes
actores
- aranti ar ue tenga m nima estabilidad de los signos itales.

- Mantener oxigenación y temperatura > 360C (abrigar a la paciente)
- Continuar reanimación sugerida para después del minuto 60, mantener el volumen circulante.
- De ser posible continuar transfusiones durante el traslado.
- Mantener las actividades de hemostasia, continuar oxitocina en infusión, vigilancia estricta del
sangrado mientras se garantiza el mismo.
174
- Mantener y trasladar con traje antichoque correctamente colocado.
- Evitar y/o corregir hipocalcemia, administrar 2 ampolla de gluconato de calcio más 90 ml de SSN
para alcan ar 1 ml de solución después de trans undir los primeros 2 .
- Trasladar con el equipo multidisciplinario básico al siguiente nivel que corresponda.
- Coordinar con punto focal el recibo de la paciente.
- Reportar respectivamente al COE.
Colocar traje antichoque

ecomendaciones de uso
1. Colocar a la paciente sobre el traje abierto.
2. erificar la posición el segmento superior debe uedar inmediatamente deba o de la ltima

costilla y el balón de presión sobre el ombligo.
3. Cerrar el traje iniciando por los segmentos de los tobillos y ascender.
4. erificar ue el a uste colocando uno o dos dedos deba o del borde superior del segmento.
5. Preguntar si puede respirar.
6. Vigilar la aparición de disnea o la disminución del gasto urinario como signos de que el traje
está demasiado ajustado.
Protocolo de transfusión masiva
En la resucitación hemostática, se realiza la transfusión de hemocomponentes sin esperar los resultados

de laboratorio. Entre los beneficios de este concepto resaltan dos menor riesgo de hemodilución
menor riesgo de uga a un tercer espacio. er figuras 1 tabla
175
Protocolo de transfusión masiva
En la resucitación hemostática, se realiza la transfusión de hemocomponentes sin esperar

los resultados de laboratorio. Entre los beneficios de este concepto resaltan dos: menor
Figura 1. Protocolo
riesgo Protocolo
de transfusión
de hemodilución y menormasivade de
riesgo transfusión
fuga a un tercermasiva
espacio. Ver figuras 1 y tabla 6
Figura 1. Protocolo de transfusión masiva

Crioprecipitados 10 UD
+
Plaquetas: 6 UD
Paquete Globular: 6
bolsas O RH (-), o al
menos las primeras 2
Gluconato de calcio
2 gr + 100 cc SSN
Protocolo
Transfusión
Masiva
Protocolo
transfusión
masiva
Plasma Fresco Ácido tranexámico
Congelado: 1 gr. pasar en las
4 bolsas de 200 ml primeras 2 hr.
AB RH (+)
Tabla 6. Administración de hemocomponentes a aplicar en el protocolo de transfusión masiva
OPS
se sugiere administrar
Tabla 6. Administración de hemocomponentes a aplicar en el protocolo de
transfusión masiva se sugiere administrar
6 UD Paquetes Tiene un tiempo máximo para cumplir el protocolo de transfusión 4 horas y
globulares posteriormente guiarse por metas de hemorragia posparto:
10 UD Crioprecipitados - Hb > 8 gr
- Plaquetas > 75,000
4 UD Plasmas frescos - TP Y TPT no >1.5 del valor normal
congelados
6 UD Plaquetarias - Fibrinógeno > 200 mg/dL
Considerar y valorar los hemoderivados para corregir coagulopatía tomando en cuenta lo

siguiente:
- 1 UD de plasmas fresco congelado incrementa 7- 10 mg/dL de fibrinógeno
Considerar - alorar
1 UD deloscrioprecipitado
hemoderi ados para corregir
incrementa 10- coagulopat
15 mg/dL deafibrinógeno
tomando en cuenta lo siguiente
- 1Indicaciones de transfusiones
D de plasmas posteriores
fresco congelado al protocolo
incrementa 1 de
mgtransfusión masiva
d de fibrinógeno
- 1En Dlasdepacientes
crioprecipitado incrementa
que presentan 1 15 obstétrica
hemorragia mg d de masiva
fibrinógeno
el hallazgo más
importante fisiopatológico es que pueden desarrollar coagulopatía intravascular
Indicaciones de transfusiones
diseminada, posteriores
puede ocurrir de al protocolo
forma temprana de transfusión
la cual puede masiva
ser complicada durante la
reanimación hídrica de forma enérgica con cristaloides sumándose una coagulopatía
dilucional. Las pacie
En las presentar
pacientescoagulopatía intravascular
que presentan diseminada.
hemorragia obstétrica masiva el hallazgo más importante
fisiopatológico es ue pueden desarrollar coagulopat a intra ascular diseminada, puede ocurrir de
La coagulopatía de la resucitación resulta de la presencia simultánea de la dilución junto
forma temprana la cual puede ser complicada durante la reanimación hídrica de forma enérgica con
a la hipotermia y la acidosis, consecuencias ambas de la hipoperfusión tisular.
cristaloides sumándose una coagulopat a dilucional. as pacientes con sangrado obstétrico 2
ml tienen alto riesgo de presentar coagulopatía intravascular diseminada.
166hipotermia
La coagulopatía de la resucitación resulta de la presencia simultánea de la dilución junto a la
y la acidosis, consecuencias ambas de la hipoperfusión tisular.
Para su diagnóstico se recomienda valorar manifestaciones clínicas y hallazgos de laboratorio.
176
1) Manifestaciones clínicas
- Sangrado o trombosis o ambas
o Sangrados epista is, piel, sitios de enopunción, en herida uir rgica,

sangrado en otros sitios de incisiones.
o Trombosis causa de insuficiencia orgánica p rpura ulminante, acrocianosis

periférica y cambios necróticos/gangrena a nivel digital, nariz y genital.
2) Hallazgos de laboratorio sugerentes de CID. Ver siguiente tabla
Tabla 7. Hallagos de laboratorio sugerentes de coagulopatía intravascular diseminada
Plaquetas >100: 0 >3 puntos compatible con coagulopatía intravascular diseminada en

el embarazo
50-100: 1
<50: 2
Tiempo de <25% aumenta: 0
protrombina
25-50% aumenta: 1
>50% aumenta: 2
Fibrinógeno < 200 mg/dL: 0
>200 mg/dL: 1
nte la sospecha de C deberá corregir los actores de coagulación o el actor ue más esté alterado
Transfusión de plasma fresco congelado (PFC)
- Indicaciones para continuar administración de PFC:
o TP > 6 segundos del límite superior/ INR >1.5 o TPT más de 1.5 veces su valor (> 48
segundos).
o osis 1 ml g de eso ideal.
o Al completar la transfusión de PFC según el cálculo de la dosis, repetir TP; TPT, INR.
Transfusión de plaquetas
- Indicaciones:
o En caso de sangrado masivo como parte protocolo de transfusión masiva.
o Con recuento plaquetario < 50,000 en presencia de sangrado.
o Recuento plaquetario < 20,000 sin manifestaciones de sangrado.
o Dosis 1 por cada 1 g de peso ideal.
177
Puede repetir otra dosis en las próximas horas si persiste sangrado y control de
plaquetas continua < 50,000.
Máximo 2 UD x cada 10 Kg de peso x día (en presencia de sangrado persistente)
La dosis es 1 UD por cada 10 /Kg de peso del paciente.
umenta el recuento pla uetario en . / .
Meta antener recuento pla uetario ma or , si ocurrió empa uetamiento/ cirug a control de
daño.
Transfusión de crioprecipitados
- a deficiencia de fibrinógeno es un problema com n en la hemorragia obstétrica masi a.

- a disminución del fibrinógeno es un predictor de se eridad en hemorragia posparto.
- a siguiente condiciones como N 1, , temperatura 3 C p ,2 correlacionan con la

presencia de hiperfibrinolisis con una sensibilidad de 1 .
- Cuantificar fibrinógeno posterior a primera ronda de trans usión masi a en caso de cho ue se ero
o pérdidas > 35% del volumen circulante.
- Si fibrinógeno es 2 mg/d indi ue dosis e tra de crioprecipitados
- osis 1 cada 1 de peso ideal.
nte persistencia de sangrado repetir nue amente cuantificación de fibrinógeno, especialmente en

pacientes con datos de CID fenotipo hemorrágico, si el valor es menor de 100mg/dL, administre 2 UD
x cada 10 kg de peso.
Metas postransfusionales:
Plaquetas > 50,000 en cirugía control de daño con empaquetamiento
Ni el de fibrinógeno se debe mantener en un ni el superior a

200 mg/dl)
Hemoglobina > 8gr/dL
Control de TP/INR < 1.5
Control de TPT menos de 1.5 veces (< 48 segundos)
Temperatura > 36o C
Calcio Ionizado > 1.1 mg
Lactato < 2 mmol/L
178
so de ácido tranexámico (AT ) en las primeras 3 horas
El T inhibe la degradación de fibrina al inhibir la acción de plasmina. En pacientes con hemorragia se era,
el uso de ATX aumenta la supervivencia sin un aumento en el riesgo de eventos tromboembólicos. En
la población obstétrica, ATX ha demostrado ser seguro, de bajo costo y efectivo en casos de hemorragia
posparto.
En 2017, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estableció recomendaciones actualizadas en

cuanto a la utilización global del ácido tranexámico para el tratamiento de la hemorragia posparto para
disminuir el riesgo de muerte por sangrado.
Este ármaco reduce el sangrado al inhibir la degradación del fibrinógeno los coágulos de fibrina.
Según lo establecido en esta actualización de la OMS, el ATX debe formar parte del paquete integral
estándar de tratamiento de la hemorragia posparto con signos de choque hemorrágico. Se recomienda
utilizar ATX en los casos de HPP secundario a traumatismo del aparato genital o a otras causas.
Consideraciones de su uso:
• ATX debe administrarse a una dosis de 1 gr en 10 ml (100 mg/ ml) por vía IV, a razón de 1 ml por
minuto (es decir, durante 10 minutos), con una segunda dosis de 1 g por vía IV si el sangrado
continúa después de 30 minutos o si se repite antes de que hayan transcurrido 24 horas de haber
completado la primera dosis.
• Debe administrarse lentamente como inyección IV durante 10 minutos, ya que la inyección en bolo
conlleva un riesgo posible de disminución temporal de la presión arterial.
• a demora en el tratamiento con T parece reducir el beneficio.
parentemente el beneficio disminu e un 1 cada 1 minutos de retraso, NO SE OBSERVAN

BENEFICIOS DESPUÉS DE LAS 3 HORAS
Código rojo. Ver algoritmos 1 y 2

Condiciones para activar Código rojo:
emorragia posparto con pérdidas estimadas 1 ml o pérdida hemática menor de 1 ml
asociada a signos de choque (presión arterial sistólica mm hg, fc 1 x min, índice de
choque obstétrico 1. ), signos de alteración de la perfusión, agitación, somnolencia, llenado
capilar 2 segundos.
179
La secuencia del código rojo es la siguiente:
1. Minuto 0: activación del código rojo

2. Minuto 1-20: reanimación y diagnóstico del sangrado
3. Minuto 21-60: tratamiento dirigido a la causa y estabilización
4. Minuto 60 y más: manejo avanzado y vigilancia estrecha
5. Minuto 0: activación del código rojo
Pedir ayuda
lertar a
laboratorio, banco de sangre (medicina transfusional)
Medicina interna
Anestesiológo
Jefe de turno
Minuto 1 – 20:
1. A, B, C, D de la reanimación
Permeabilizar vía aérea.
Suministre oxígeno (puntas nasales 3-4 L o máscara con reservorio a 10 litros x minuto si
oximetría de pulso es menor de 94%).
Canalizar doble vía periférica con bránula no.14, si no dispone puede utilizar no 16.
Tomar muestra para exámenes, si dispone, tome gasometría arterial.
Reanimación
Iniciar cristaloides a 370C 500 ml a pasar en 10-15 min (primer bolo).
Continuar con bolos de 300ml- 500 ml según respuesta hemodinámica.
Administrar una 3er carga de 500 ml al minuto 20 si aún hay signos de choque o de hipoperfusión
tisular.
Clasifique la severidad del choque
1. Realice compresión bimanual
2. so de uterotónicos o itocina, ergono ina, misoprostol
3. Técnica de pinzamiento de Zeas.
180
4. Colocar traje antichoque
5. Si el cho ue es se ero inicie a trans undir 2 de pa uete globular O - , iniciar cuanto antes
en los primeros 15 minutos, solicitar preparar y transfundir también 2 bolsas de PFC.
6. Mantenga temperatura mayor de 360 C
7. Evacue vejiga, coloque sonda Foley y mida diuresis.
Minuto 21- 30
Si no ha logrado controlar sangrado y persiste tero atónico coloque balón hemostático intrauterino,
si fue parto o sutura hemostática.
Si persiste sangrado activo a pesar de todas las medidas anteriores, persistencia de los signos de choque
severo valore necesidad de histerectomía inmediata, continuar transfusiones y completar protocolo de
transfusión masiva.
Mayor de 60 minutos
Manejo avanzado y vigilancia en la unidad de cuidados intensivos.
Continuar reanimación hasta lograr mejoría de la perfusión tisular.
181
Algoritmo 1. Código Rojo
Código rojo
Asumir roles ya definidos:
ACTIVAR Laboratorio, banco de sangre
Minuto 0 (medicina transfusional,
CÓDIGO ROJO Medicina interna,
¡Pida Ayuda! Anestesiológo, jefe de turno.
Diagnóstique y trate la causa: 2do-3er Trimestre:

Placenta previa, DPPNI, ruptura uterina.
Minuto 1-20 Mejora
Hemorragia posparto: 4T
Tono: masaje+uterotónicos
(Oxitocina, Metilergonovina, Misoprostol)
Trauma: Desgarros, ruptura uterina.
Tejidos: Retención placentaria, restos.
Trombina: Alteración de la coagulación.
Minuto 21-30
Continuar
vigilancia activa
No mejora: Coloque balón hemostático intrauterino

si fue parto ó sutura hemostática en caso de HPP
postcesárea.
Si persiste sangrado activo con signos de choque

severo valore necesidad de Histerectomía inmediata.
Minuto 30-60
NO cuenta con
condiciones,
Si el choque es severo:
REMITA
Continuar cristaloides en bolos de 500ml. cada 10-15
min. (completar 2,000ml).
IC o ISO>1.4 sangrado 2,000 ml ó más, solicite
Protocolo de transfusión masiva (6,6,6,7).
Mejoría:
Al haber transfundido 4PG + 4PFC, inicie 6 UI
Continue vigilancia plaquetaria y 7UI de crioprecipitados.
activa Continue actividades de hemostasia: uterotónicos,
masaje uterino, compresión bimanual de la aorta.
Si aún persiste hipotensión evalue volemia y considere
iniciar Vasopresor(Norepinetrina).
Consideres necesidad de cirugía control de daño.
Precaución: evite reposición muy rápida y/o grandes

volúmenes en pacientes preecalampsias, HTA crónica
y cardiópatas.
• Continue transfusiones si va a cirugía, si inició

protocolo de transfusión masiva, continuando en
transquirúrgico/UCI.
• Vigile y corrija estado ácido base y mantener
temperatura>36oC.
• Si recuperó PA (PAS>90, PAD>65mmHg)
continuar Cristaloides a 250 ml. x hora, solo
por 3-4 horas máximo, si es cardiopatía o
Preeclamptica, menor cantidad 100 ml. x hora,
máximo 3-4 horas.
• Evaluar necesidad de continuar manejo en UCI:
corregir CID, corregir hipocalcemia, mantener
fibrinógeno>200mg/dL, después de 4 horas post
evento, disminuiar cristaloides.
• Vigilar diuresis y ruidos pulmonares, lactado.
1. A,B,C,D: suministre oxígeno (puntas nasales

3-4 L ó máscara con reservorio a 10 L x min.
Reanimación: iniciar cristaloides a 37OC 500
ml. a pasar en 10-15 min. Continuar bolos de
300 ml.-500 ml. según respuesta hemodinámica.
Tomar muestra para exámenes.
2. Realice comprensión bimanual.
3. Uso de uterotónicos.
4. Clasifique la severidad del choque.
5. Técnica de Pinzamiento de Zeas.
6. Colocar traje antichoque.
7. Si el choque severo inicie a transfundir 2 UI de
paquete globular O-+ 2 bolsas de PFC.
8. Mantenga temperatura mayor de 36oC.
9. Evacue vejiga, coloque sonda Folley y mida o
diuresis.
OPS
182
��
�
Algoritmo 2. Organigrama e integrantes del código rojo
��
70
Organigrama e integrantes del código rojo
Clasifique el estado de choque inicial y durante la reanimación reclasifique según la evolución del mismo.
Busque la causa del choque hemorrágico e inicie COORDINADOR Durante la reanimación, reclasifique según la
el tratamiento de la misma. (GINECO-OBSTETRA evolución del mismo.
O PERSONAL DE
SALUD)
Tome la decisión temprana de remisión o de Colocación del traje anti-choque
asumir el caso de acuerdo a la causa y al nivel de
atención en el que se encuentre.
Posicionarse al lado Ordene la aplicación de los medicamentos.
derecho de la paciente Realizar técnicas ZEAS.
Verifique continuamente que los asistentes cumplan o de la frente a la región
sus funciones y defina los cambios que haya lugar. perineal.
Garantizar vía aérea Suministra óxigeno suplementario SO2>95%.

ASISTENTE 1
(ANESTESIÓLOGO
O PERSONAL DE
Signos vitales (presión arterial, frecuencia cardíaca, Cubra a la paciente para evitar hipotermia.
SALUD)
frecuencia respiratoria, saturación oxígena.
Auscultar campos pulmonares y corazón).
Anote todos los eventos y medicamentos aplicados.
A la cabeza del
paciente
Cada 5 minutos reevalué la condición de la paciente
e informe al coordinador.
Canalizar dos vías venosas: catéter 14,16.

ASISTENTE 2 En choque grave solicite dos unidades de GR O-.
(INTERNISTA Y
ENFERMERAS
Tome muestras sanguíneas, inicie O PERSONAL DE SALUD)
cristaloides a 39oC. Utilice la técnica de ASA cerrada.
Aplique líquidos y medicamentos ordenados

A la derecha del Colabore con procedimientos si es requerido.
por el coordinador.
paciente
Calentamiento de los líquidos a 39oC. Colabore con el coordinador con la realización de

algún procedimiento si es requerido.
CIRCULANTE
Marque los tubos de muestra sanguínea. (ENFERMERA, Establezca contacto con la familia y manténgala
Garantice que las muestras sean recogidas, GINECO-OBSTRETA)
informada.
lleguen al laboratorio y se inicie su procesamiento. La información a comunicar la define el coordinador.
Llame a más personas de acuerdo al A la izquierda del Realice las llamadas pertinentes al laboratorio,
requerimiento del coordinador. paciente banco de sangre y en caso de que se defina el
traslado del paciente.
Debe entrenarse y conocer los tiempos, ANOTADOR O

manejo y funciones del código rojo. NARRADOR
(PERSONAL DE SALUD O Aplica lista de chequeo y alerta
MÉDICO ASISTENCIAL) al equipo de trabajo.
Optimiza el tiempo.
Dentro del escenario

de código rojo
Prepara hemo componentes a utilizar (2 paquetes LABORATORIO Preparse ante un eventual protocolo de
globular O- sin prueba cruzada). O MEDICINA transfusión masiva.
TRANSFUSIONAL
Dentro del escenario

de código rojo o
OPS
183
Hemorragia obstétrica masiva sin control después de 30 minutos
Pacientes a quienes después de haber realizado todo el tratamiento médico con uterotónicos, las
medidas no farmacológicas como pinzamiento técnica de Zeas, medidas conservadoras (taponamiento
uterino si fue parto o suturas hemostáticas en caso de cesárea) no se ha logrado control del sangrado
avanzar al manejo quirúrgico y posible cirugía control de daño, la cual ha demostrado ser factible y
disminuye mortalidad en situaciones de hemorragia masiva.
Cirugía de control de daños
Definición
Es la combinación de estrategias temporales tanto quirúrgicos, reanimación hipotensiva permisiva,

protocolos de transfusión masiva para detener el sangrado que generan resultados exitosos en el control
del sangrado refractario en pacientes en estado crítico con el objetivo de disminuir tiempos quirúrgicos,
menos coagulopat a contrarrestar rápidamente condiciones ue amena an la ida, difiriendo el
procedimiento uir rgico definiti o hasta lograr un per odo de estabili ación en la unidad de cuidados
intensivos.
Con frecuencia, se trata de hemorragia masiva que no puede controlarse quirúrgicamente, principalmente
debido a una combinación de persistencia de choque, hipotermia, acidosis, coagulopatía e hipocalcemia.
as indicaciones más comunes para la EDC en el contexto de una hemorragia incluyen las
siguientes:
● Acceso quirúrgico difícil al sitio del sangrado.
● Sangrado venoso no adecuado para el control mecánico, necesidad de hemoderivados y líquidos
intravenosos en escenarios de sangrado no arterial.
● Inestabilidad hemodinámica a pesar del uso de vasopresores.
● Coagulopatía
Condiciones potenciales que desencadenan en cirugía de control de daños (previo al ingreso a
quirófano):
 Presión arterial sistólica < 70mmhg (persistencia)

 Temperatura corporal <34 C
 asometr a p .1, ndice de cho ue 1.
Indicaciones intraoperatorias de cirugía de control de da os secundarios a hemorragia
 Acceso quirúrgico difícil al sitio del sangrado.
184
 Hemorragia venosa no apta para control quirúrgico
 Sangrado persistente a pesar de varias transfusiones de hemoderivados (> 10 unidades de
PRBC).
 Sangrado activo con uso de protocolo de transfusión masiva 6 unidades de glóbulos rojos
(durante las primeras 4 h).
 Posterior a histerectomía y persistencia de sangrado en lechos quirúrgicos.
 Necesidad continúa de liquidos debido a un sangrado no arterial.
 Inestabilidad hemodinámica, que requiere soporte vasopresor persistente con dosis ascendentes
o que resulta con arritmias ventriculares.
 Presencia de coagulopatía, hipotermia (temperatura <350 C), acidosis (pH < 7.30) y pérdida de
factores de coagulación.
 Duración de la cirugía >90 min.
Etapas de la cirugía de control de daño
espués de identificar a los pacientes candidatos se ha documentado un en o ue secuencial ue puede

ser ir como gu a general para la E C
1. Laparotomía inicial
Este período puede ser considerado como el momento en que se generó la hemorragia (por ejemplo,
cesárea con hemorragia severa), un punto intermedio de control del sangrado después de un procedimiento
de B-Lynch, o después de una histerectomía posparto en la que hay sangrado persistente. El objetivo
de este abordaje inicial es lograr un control rápido del sangrado. Se recomienda que en esta etapa el
obstetra realice una histerectomía abdominal.
El tipo de histerectomía a realizar debe elegirse según la preferencia y la experiencia del operador, la
condición clínica de la paciente y considerando otros factores como la edad, la causa de la hemorragia,
la estabilidad hemodinámica y la anatomía pélvica. Sin embargo, el control más rápido del sangrado y
los tiempos quirúrgicos más cortos corresponden a la histerectomía subtotal.
El tiempo quirúrgico es un factor determinante en la supervivencia del paciente y se recomienda que

este sea inferior a 90 minutos, ya que los tiempos quirúrgicos más largos son predictor de resultados
ad ersos, debido a la aparición de un da o fisiológico irre ersible. El control de la hemorragia de la
cavidad pélvica se lleva a cabo con frecuencia a través de los medios de taponamiento, que se puede
lograr con compresas más pequeñas separadas. Se recomienda que el taponamiento pélvico se realice,
al menos, de siete a diez compresas.
En DCS el cierre abdominal es temporal. El método elegido debe ser capaz de proteger adecuadamente
el contenido abdominal de la evisceración, prevenir el desarrollo de fístulas y la retracción lateral de
la ascia, a ue esta ltima puede resultar en la imposibilidad de completar un cierre definiti o de la
pared abdominal. Las compresas deben complementarse con un cierre temporal de la pared abdominal
mediante un sistema de presión negati a como el acuum-pac o cierre parcial con bolsa ia e Bogotá
Bag) sin necesidad de presión negativa.
185
2. Reanimación-cuidados intensivos o unidad de alta dependencia
Durante esta etapa, el paciente debe ser trasladado a UCI donde se deben corregir los trastornos de la
coagulación, mejorar la perfusión tisular y las anomalías metabólicas.
3. Cirugía definitiva
uego de la estabili ación de las ariables fisiológicas del paciente se considera seguro re isar la ca idad
abdominal. Idealmente, esto debe realizarse 48 horas después del primer procedimiento quirúrgico.
El plan y el equipo quirúrgico deben determinarse con base en los hallazgos de la primera intervención, ya
que en este momento se deben corregir cuestiones que quedaron parcialmente resueltas, como el caso
de ligadura ureteral, lesión vesical o perforación intestinal. Dependiendo de los hallazgos intraoperatorios,
esta puede ser la cirug a final o el momento de definir si el paciente necesitará inter enciones adicionales
para un control definiti o. Si se necesitan más inter enciones se recomienda continuar con técnicas de
cierre temporal de la cavidad abdominal.
4. Cierre definitivo de pared y cavidad abdominal

Se realiza después de que todas las cirugías se hayan completado con éxito y se hayan reparado
todos los daños adicionales. Es importante tener en cuenta que el número de reintervenciones está
directamente relacionado con un mayor porcentaje de complicaciones infecciosas, dehiscencia de
heridas y problemas de cierre de la pared abdominal.
Objetivos finales en cirugía de reanimación y control de da os
Quizás el mayor desafío al aplicar DCR es determinar cuándo detener esta modalidad terapéutica.
Claramente, debe mantenerse mientras haya signos de sangrado y coagulopatía. Se requiere una
e aluación continua del estado hemodinámico fisiológico del paciente. E iste consenso en ue es
fundamental seguir no solo uno, sino varios parámetros de reanimación hasta que se resuelva la hipoxia
tisular.
Posterior a control del sangrado vigilancia y soporte estricto:
• Toma de signos vitales cada 15 minutos las 4 horas siguientes.

• Vigilar contracción uterina cada 15 minutos, en caso de no realizar histerectomía.
• Vigilar sangrado vaginal cada 15 minutos y durante 4 horas.
• Vigilar aumento de perímetro abdominal si se realiza cirugía control de daño, si aumento, realizar
rastreo ultrasonográfico.
• Vigilar parámetros de perfusión tisular (llenado capilar, cambios del estado de alerta, diuresis
horario, lactato, exceso de base, PH).
• Vigilar ante aparición de datos de sepsis.
186
Complicaciones
✔ Coagulacion intravascular diseminada (CID).

✔ Lesión a los órganos vecinos.
✔ Lesión renal.
✔ Síndrome de distress respiratorio del adulto.
✔ eacciones trans usionales agudas T , T CO.
✔ Falla renal aguda.
✔ Falla hepática aguda.
✔ Ileo
✔ Disfunción miocárdica.
✔ Muerte maternal.
Toda paciente que presente datos de choque de origen hemorrágico, deberá estabilizarse en el
establecimiento de salud de primer contacto, una vez logradas las metas mínimas de reanimación,
deberá referirse a la entidad de mayor nivel de resolución para completer el abordaje en caso de ser
necesario y brindar la vigilancia de la morbilidad asociada.
La referencia se hará en concordancia con lo establecido en la Normativa 68: Norma de para la referencia
y contrarreferencia de pacientes.
Criterios de egreso de UCI
• Ausencia de sangrado.
• Signos vitales en rangos de normalidad.
• Parámetros hematológicos en niveles hemostáticos.
• Sin datos de fallas orgánicas.
• Coagulopatía corregida.
• Sin datos de hipoperfusión tisular.
187
✔ Seguimiento puerperal será en unidad de II nivel de resolución.

✔ Reconocimiento temprano de los signos de choque y de hipoperfusión tisular.
✔ Dieta adecuada a sus requerimientos en UCI y en maternidad.
✔ Retiro oportuno de catéteres y sonda Foley.
✔ Normas de asepsia y antisepsia para prevención de las infecciones asociadas a la atención en
salud.
✔ so de tromboprofila is en C en sala de maternidad.
✔ Disminuir líquidos parenterales cuando se alcance las metas de perfusión tisular.
✔ Vigilancia ante signos de infección del sitio quirúrgico o sepsis puerperal.
✔ Vigilancia ante reacciones adversas transfusionales tempranas y tardías.
✔ Movilizar fuera de cama al egreso de UCI.
✔ Conse er a aplicación de método de planificación amiliar antes del egreso hospitalario en
pacientes que conservan útero.
✔ Consejería sobre lactancia maternal (según el caso).
✔ Realizar hoja de contrarreferencia si el caso fue un traslado o referencia a centro salud.
✔ Llenado correcto de consentimiento informado, de transfusiones y de condición diaria.
Recomendaciones de dieta rica en hierro y nutrición

sana a todas las pacientes posterior a una hemorragia
posparto.
188
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190
SÍNDROME HIPERTENSIVO GESTACIONAL
Introducción
La preeclampsia es un trastorno multisistémico del embarazo caracterizado por grados variables de mala
perfusión placentaria con liberación de factores solubles a la circulación. Estos factores causan lesión del
endotelio vascular materno, lo que conduce a hipertensión después de las 20 semanas de gestación que
puede acompa arse con o sin proteinuria significati a lesión multiorgánica. a en ermedad placentaria
puede causar restricción del crecimiento fetal y muerte fetal.
Este trastorno afecta del 2% al 8% de las mujeres embarazadas siendo una causa importante de
mortalidad y morbilidad materna y perinatal, especialmente en países de ingresos bajos y medianos1,2
; causa efectos adversos maternos inmediatos, incluido el deterioro de los sistemas hepatorrenal y de
coagulación, si no se trata a tiempo puede evolucionar a edema pulmonar materno, eclampsia, lesión
cerebral y la muerte3,4 . Se asocia con un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares y crónicas a
largo plazo tanto en las madres como en los hijos del embarazo afectado5. Ver tabla 1
Tabla 1. Factores de riesgo clínico para preeclampsia e indicaciones para uso de aspirina13
Riesgo Factores de riesgo Recomendaciones

- Antecedentes de preeclampsia (especialmente cuando se Dosis:
acompaña de un resultado adverso)
- 150 mg/d iniciar entre 12-16
- Hipertensión arterial crónica semanas de gestación
- Enfermedades autoinmune (lupus eritematoso sistémico,
síndrome antifosfolípido) - Continuar diariamente hasta las
36 semanas de gestación
- Diabetes mellitus tipo 1 o tipo 2
Riesgo alto
- Enfermedad renal crónica
- Embarazo gemelar
- Nuliparidad Dosis:
- ≥ - 150 mg/d iniciar entre 12-16
- IMC > 30 kg/m 2 semanas de gestación
- Antecedentes familiares de preeclampsia (madre o hermana) - Continuar diariamente hasta las

36 semanas de gestación
- Factores de antecedentes personales (bajo peso al nacer o
Riesgo moderado pequeño para la edad gestacional resultado adverso previo del
embarazo, intervalo de embarazo de más de 10 años)
-
socioeconómico bajo)
Riesgo Bajo - Parto anterior a término y sin complicaciones No se recomienda dar aspirina
191
Definición
Se define como estado de hipertensión arterial ue ocurren durante el embara o parto puerperio se
clasifica en
1. Hipertensión crónica (CIE-10 O10.9)

Se define como una presión arterial sistólica 1 mm g /o presión arterial diastólica 9 mm g antes
del embarazo o antes de las 20 semanas de gestación y persistente después del parto. Hasta el 5% de
las mujeres embarazadas tienen hipertensión crónica.
La mayoría de estas pacientes tendrán hipertensión esencial, pero hasta un 10% tendrá hipertensión
secundaria, con causas endocrinas o renales subyacentes. Es difícil distinguir la hipertensión crónica
de la hipertensión gestacional y a menudo de la preeclampsia durante el embarazo. Si la hipertensión
persiste después del período posparto (6 a 12 semanas), el diagnóstico retrospectivo es hipertensión
crónica. Además, muchas mujeres con hipertensión preexistente bien documentada pueden permanecer
normotensas sin tratamiento durante el embarazo6 . Ver tablas 2 y 3
Tabla 2. Categoría de los valores de la PAS y PAD

Categoría PAS PAD
PA normal < 120 < 80
PA normal alta 120 – 139 80 – 89
Hipertensión estadío I 140 – 159 90 – 99
Hipertensión estadío II ≥ ≥
S presión arterial sistólica, presión arterial diastólica
Clasificación de categor a de hipertensión crónica en detección diagnóstico
192
Tabla 3. Evaluación para mujeres con hipertensión crónica29
Investigar los factores del estilo de vida que podrían aumentar la presión arterial
o Ingesta excesiva de sal
o Ingesta excesiva de alcohol
o Estilo de vida sedentario
o Medicamentos o sustancias ilícitas que pueden aumentar la presión arterial (descongestionantes, AINE,
inmunosupresores, antidepresivos, cocaína)
Descartar causas secundarias evidentes de hipertensión

o Electrolitos séricos (incluyendo potasio y calcio séricos)
o Creatinina sérica
o Hormona estimulante de la tiroides
o Análisis de orina
o Otros de acuerdo al contexto clínico de la paciente.
Evaluar el riesgo cardiovascular basal
o Glucemia en ayunas
o
o Electrocardiograma
o Ecocardiograma (donde exista disponibilidad de recurso y personal entrenado)
Establecer los resultados del análisis de sangre de referencia críticos para la evaluación de la preeclampsia agregada
o Hemograma completo (particularmente para el recuento de plaquetas)
o Enzimas hepáticas (AST o ALT, deshidrogenasa láctica)
o Creatinina sérica
No se realiza de forma rutinaria durante todo el embarazo, pero puede ser útil como parte de
una evaluación guiada hemodinámicamente, terapia antihipertensiva e incluso si se realiza antes
para descartar causas secundarias de hipertensión.
2. Hipertensión gestacional (CIE-10 O13)

Se define como presión arterial Sistólica 1 mm g /o presión arterial diastólica 9 mm g de nue a
aparición después de las 20 semanas de gestación sin proteinuria u otros signos de preeclampsia con
criterios de severidad. Es difícil de distinguir, en mujeres que no acuden a consulta preconcepcional o
que acuden tarde a la atención prenatal (después del primer trimestre), por lo que la presión arterial
inicial real es incierta. Es un diagnóstico de exclusión de hipertensión crónica y preeclampsia que deben
descartarse durante su evoluación.7
193
3. Preeclampsia-eclampsia (CIE-10 O14)
a preeclampsia es la presión arterial sistólica 1 mm g /o presión arterial diastólica 9 mm g
de nueva aparición después de las 20 semanas de gestación con o sin proteinuria y/o evidencia de
compromiso de órgano diana, incluidos síntomas del sistema nervioso central (encefalopatía hipertensiva),
edema pulmonar, trombocitopenia, lesión renal aguda o disfunción hepática aguda. El síndrome de
E es una ariante de se eridad de la preeclampsia no se clasifica como una entidad separada7 .
Cabe destacar que la proteinuria grave ( 2 gramos en orina de 24 horas) no se considera criterio
de severidad en preeclampsia8 .
La ausencia de proteinuria no excluye el diagnóstico de preeclampsia, cuando esta esté presente el

punto de corte para definir la proteinuria patológica durante el embara o es un alor de 3 mg/2 horas
o una relación proteína/creatinina en la orina de 0.3 mg/dl. No se recomienda la medición repetida
de proteinuria para preeclampsia, la cantidad de proteinuria no parece estar relacionada con
malos resultados maternos y neonatales, y el monitoreo de proteinuria puede conducir a partos
prematuros no indicados y complicaciones neonatales relacionadas.
El diagnóstico actual de preeclampsia en mujeres con enfermedad renal crónica puede basarse en un
cambio en la excreción de proteínas, una evaluación inicial de la excreción de proteínas es crítica en
ciertas patologías, como hipertensión crónica, diabetes, trastornos renales y enfermedades autoinmunes
u otros10. Ver tabla 4
Tabla 4. Causas de proteinuria no relacionadas con preeclampsia
Cualquier mujer con valor de creatinina anormal en las pruebas de laboratorio prenatales
Hipertensión arterial crónica
Diabetes mellitus tipo 1 y 2
Lupus eritematoso sistémico
lomerulone ritis aguda o crónica
nsuficiencia card aca crónica
Poliarteritis nodosa
Esclerosis sistémica
Enfermedad renal poliquística autosómica dominante
Riñón solitario o tras trasplante renal
El diagnóstico del s ndrome E re uiere la confirmación de hemólisis presencia de es uistocitos

en frotis de sangre, hiperbilirrubinemia indirecta, haptoglobina sérica baja o lactato deshidrogenasa
marcadamente elevada) junto con trombocitopenia (recuento de plaquetas <100,000/mm3) y enzimas
hepáticas elevadas (AST [aspartato aminotransferasa] o ALT [alanina aminotransferasa] superior al
doble del límite superior de lo normal). Como se indicó anteriormente, se cree que el síndrome HELLP
es una variante de la preeclampsia con características severa y, por lo tanto, se maneja de manera
similar6 . Ver tabla 5
194
Tabla 5. Criterios de severidad
Presión arterial - ≥
- ≥
- Eclampsia
- Datos de encefalopatía hipertensiva (alteración del estado de conciencia, ceguera o

escotoma visual persistente, cefalea intensa que no responde al tratamiento)
Neurológico
- Evento cerebrovascular
- Edema pulmonar
Cardiorrespiratorio - Síndrome pleural intersticial
- Disminución de la saturación de oxígeno < 94%

- Oliguria < 80 mL en 4 horas
Renal - ≥
- Criterio para terapia de sustitución renal

Hematológico - Plaquetas < 100 × 109/L
- Coagulopatía (síndrome HELLP)
- Aumento de DHL > 600 U/L

- ALT; AST dos veces por encima del valor normal
Hepático - Dolor en epigastrio severo

- Compromiso fetal grave
Fetal - Muerte fetal

Desprendimiento de placenta
a preeclampsia se puede clasificar (con fines de pronóstico perinatal)

o reeclampsia de inicio temprano ( 34 semanas de gestación)
o reeclampsia de inicio tardío ( 34 semanas de gestación)
La preeclampsia de inicio temprano se asocia con un riesgo mucho mayor de morbimortalidad materna y
perinatal a corto y largo plazo. La preeclampsia de inicio temprano se enfrenta al desafío de equilibrar la
necesidad de lograr la maduración fetal en el útero con los riesgos para la madre y el feto, de continuar el
embarazo por más tiempo. Estos riesgos incluyen progresión a eclampsia, desarrollo de desprendimiento
de placenta y síndrome HELLP.
El parto pretérmino se asocia con mayor tasa de mortalidad infantil y mayor morbilidad neonatal resultante
tales como pe ue o para la edad gestacional, trombocitopenia, displasia broncopulmonar, parálisis
cerebral y un mayor riesgo de diversas enfermedades crónicas en la vida adulta, en particular diabetes
tipo 2, enfermedades que tienen mayor riesgo de muerte por comorbilidad cardiovascular hipertensión,
accidente cerebrovascular, enfermedad renal, síndrome metabólico12 .
Eclampsia (CIE-10 O15)

Es la aparición de una o más convulsiones tónico-clónicas autolimitadas generalizadas en embarazadas
con preeclampsia y que estas no están relacionadas con otras afecciones médicas. Es una de las
complicaciones agudas más graves del embarazo y una variable de preeclampsia severa y conlleva
una alta morbilidad mortalidad tanto materna perinatal. Si presenta déficit neurológico se debe
enviar estudios de imagen (tomografía computariza / resonancia magnética) para descartar la causa del
deterioro neurológico. Iniciar manejo de acuerdo a etiología. Ver tabla 6
195
as indicaciones de estudios de imagen en la paciente con preeclampsia se era son cuando ha déficit
del punta e de lasgo posterior al per odo postictal, estado de coma lasgo / puntos , estatus
epiléptico déficit motor o sensiti o. Si no se recupera el estado de conciencia posterior a una con ulsión
la paciente presenta un estado de lasgo / puntos esto no es eclampsia. un ue el 1 de los
embarazos se complican con trastornos hipertensivos. Ocurre en el 0.8% de las mujeres con trastornos
hipertensivos11 . Ver tabla 7
Tabla 6. Diagnóstico diferencial de convulsiones en el embarazo o después del parto

Relacionado con el embarazo
o Púrpura trombocitopénica trombótica
o Émbolos de líquido amniótico
Neurovascular
o Hemorragia intracraneal
o Hemorragia subaracnoidea (ruptura de aneurisma o malformación)
o Embolia o trombosis arterial
o Trombosis venosa cerebral
o Angiomas
o Lesión ocupante de espacio (benigna, neoplásica, primaria, metastásica)
o Síndrome de encefalopatía posterior reversible
o Defectos cerebrales congénitos
Metabólico
o
o Hipoglucemia
o Hiponatremia
o Estados hiperosmolares (hiperglucemia hiperosmolar no cetósica)
o Hipocalcemia
Autoinmune
o Lupus eritematoso sistémico
o Síndrome antifosfolípido
Infecciosas: encefalitis o meningitis bacteriana, viral, parasitaria, tuberculosis
Sobredosis o abstinencia de drogas o sustancias (antipsicóticos, antidepresivos tricíclicos, sobredosis de salicilatos,
abstinencia de alcohol, barbitúricos, benzodiazepinas, uso de drogas ilícitas como cocaína, metilendioximetanfetamina)
Trauma
Convulsiones psicógenas no epilépticas (pseudocrisis)
196
Tabla 7. Complicaciones maternas agudas en la eclampsia
Complicaciones %
Muerte 0.0 – 1.0
Enfermedad cerebrovascular 2.0 – 4.0
Falla cardíaca 3.0 – 9.5
Cardiomiopatía 1.0
Paro cardíaco 0.5
Neumonía por aspiración 2.0 – 4.0
Edema pulmonar 3.0 – 12
Desprendimiento de la placenta 7.0 – 12.0
Lesión renal aguda 3.0 – 8.8
Coagulación intravascular diseminada 6.0 – 7.0
Tromboembolismo pulmonar 4.7
Transfusión sanguínea 24.0
4. Hipertensión arterial crónica más preeclampsia agregada (CIE-10 O11)

Es la presencia de hipertensión arterial crónica antes de las 20 semanas de gestación y que durante
el embarazo desarrolla alteración a diferentes órganos dianas que previamente no presentaban
complicaciones, as como trombocitopenia, dis unción hepática, lesión renal, alteración neurológica6 .
Ver tabla 8
Esta definición presenta tres limitaciones principales en el caso de preeclampsia agregada en mu eres
con hipertensión crónica
1. La presión arterial alta es anterior al embarazo.

2. La proteinuria puede coexistir alrededor del 10% de las mujeres con hipertensión crónica, esto se
debe comúnmente a la nefroesclerosis causada por una hipertensión prolongada.
3. La preeclampsia es una enfermedad multiorgánica; sin embargo, las mujeres hipertensas
crónicas pueden cursar con afectación previa a nivel renal, hepático, hematológico o neurológico
en ausencia de proteinuria6.
Tabla . Criterios de hipertensión crónica con preeclampsia agregada

Órgano Datos clínicos y de laboratorio
Renal Aumento de la creatinina >1.1 mg/dL
Hepática ALT, AST > 2 veces del valor normal
Hematológica Plaquetas < 100,000
Restricción del crecimiento fetal
Doppler anormal de la arteria umbilical
Muerte fetal
Cardiovascular Edema agudo de pulmón, infarto agudo de miocardio.
Síntomas Complicaciones neurológicas (encefalopatía hipertensiva)
Otros criterios de severidad que no existían
197
Patogenia de la preeclampsia
Las células del trofoblasto placentario extravelloso migran a través del tercio interno del miometrio del
útero y extraen el músculo liso de las arteriolas espirales maternas, haciendo que los extremos de los
vasos no puedan contraerse14 . Las arteriolas espirales causa isquemia placentaria y estrés oxidativo15,
daña las vellosidades placentarias y conduce a niveles anormales de proteína angiogénica en la
sangre materna15,16, la placenta enferma segrega progresivamente cantidades elevadas de factores
antiangiogénicos ue causan in amación ascular, dis unción endotelial lesión ascular materna14.
a muchos actores secretados en e ceso por la placenta ue contribu en a la dis unción endotelial
citocinas proin amatorias, e osomas es culas e tracelulares moléculas antiangiogénicas como la
tirosina quinasa-1 similar a fms soluble (sFlt1) y endoglina soluble17 . Estos factores derivados de la
placenta pueden actuar sobre el endotelio vascular materno para incitar la liberación endotelial local de
otros actores ue empeoran la dis unción, como el trombo ano cito uinas proin amatorias18.
Este evento se combina con la supresión de la liberación del factor de crecimiento placentario
proangiogénico F sFlt-1 es una prote na antiangiogénica ue se une al dominio de unión al
receptor uncional del actor de crecimiento endotelial ascular E F , neutrali ando la capacidad
del E F para en iar se ales a las células endoteliales ue recubren las arteriolas ue son asos
sangu neos para mantener la asorrela ación. un ue la unión de sFlt-1 a E F no es el principal e ento
patógeno que desencadena la preeclampsia, sFlt-1 tiene muchas características que lo implican como
un importante impulsor de la enfermedad. Se observan concentraciones elevadas de sFlt-1 semanas
antes del inicio clínico de la preeclampsia y durante la preeclampsia dado que sFlt-1 es antiangiogénico,
un papel patógeno biológicamente plausible15 . er figura 1
198
Tabla 9. Disfunción orgánica múltiple materna
Síntomas Signos Investigaciones Complicaciones

Neurológico - Cefalea - Reflejos -- - Eclampsia
- Alteraciones rápidos y - Síndrome de
visuales clonicos encefalopatía
posterior
reversible
- Hemorragia
intracraneal
- Creatinina - Lesión renal

Renal -- -- sérica aguda
elevada
- Dolor en - Sensibilidad - Enzimas - Hematoma o

Hepático epigastrio en hepáticas ruptura hepática
cuadrante séricas
superior elevadas
derecho
- Orina de - Plaquetas - Coagulopatía

color bajas
Hemático -- marrón - Pruebas de
oscuro y coagulación
petequias anormales
- Hemólisis
- Dificultad - Taquipnea - Disminución - Edema pulmonar
Cardio- para respirar de la
respiratorio - Dolor en el saturación
pecho de oxígeno
- Confusión - Disfunción
diastólica
- Sangrado - Útero - Restricción - Desprendimiento
Utero vaginal endurecido del de placenta
placentario - Disminución - Altura crecimiento - Muerte fetal
y movimientos uterina fetal intrauterina
fetal fetales reducida
199
Diagnóstico de Síndrome de HELLP, SHUA, PTT.
Presión arterial ≥ 1 0 0 mm g desp es de las 20
Dolor abdominal, naúseas, vomitos, datos de encefalopatía hipertensiva
Evaluación de laboratorio inicial
LDH>600
Plaquetas<100,000 Persiste 48 posparto
ALT; AST > 2 veces del valor normal
Extendido periférico (esquistocitos)
Síndrome hemolítico Púrpura Trombocitopénica
Preeclampsia / Síndrome HELLP uremico atípico (SHUA) Tombótica (PTT)
Creatinina <2.0 mg/dL
LDH <1,000 U/L
Hb ≥ 8 g/dL Creatinina ≥ 2.0 mg/dL Test Coombs
Presión Arterial ≥ 1 0 0 mm g LDH ≥1,000 U/L ADAMS13
Resolución 48-72 horas Hb < 8 g/dL Extendido periférico (esquitocitos)
posparto Persiste posterior a las ≥ 2 horas Persiste posterior a las 72 horas
o
OPS
200
Terapia antihipertensiva. er tabla 1
El impacto del control de la presión arterial en los resultados del embarazo siendo el labetalol el fármaco
de primera elección con el fin de reducir la incidencia de hipertensión se era 2 . rente a .
OR ajustada, 0.56; IC del 95%, 0.42-0.74), trombocitopenia (recuento de plaquetas, <100 109/L; 1.6 %
vs 4.3 %; OR ajustado, 0.38; IC 95%, 0.17-0.87), y elevación sintomática de las transaminasas hepáticas
(1.8% vs 4.3%; OR ajustado, 0.43; IC 95%, 0.19-0 0.95).19
a meta de presión arterial en pacientes con preeclampsia es por deba o de 13 / mm g con el fin ue
se adoptan a los umbrales de tolerancia a nivel de diferentes órganos y no desencadenen falla orgánica
m ltiple ue se manifiestan como criterios de se eridad as e itar en lo más posible las complicaciones
y eventos adversos maternos y fetales.19 El nifedipino junto a labetalol se usa para lograr un enfoque de
presión arterial más controlada y en menos tiempo en aquellas pacientes con preeclampsia severa que
se necesita disminuir y mantener control de presión arterial en metas.20 El nifedipino y la metildopa son
las más beneficiosas. a itamina puede me orar la eficacia de la ni edipina.21
ué antihipertensivo usar
La mayoría de las guías de práctica clínica recomiendan labetalol oral, nifedipino y metildopa como
antihipertensivos de primera línea22,23,24. Se recomiendan labetalol intravenoso, nifedipina oral o
hidralazina IV para tratar la hipertensión severa22,25 .
El labetalol es un bloqueador alfa y beta (no selectivo) combinado, que se usa en forma oral y parenteral,
predomina el bloqueo beta particularmente cuando se administra labetalol por vía parenteral. El efecto
general es asodilatación sin ta uicardia re e a o reducción del gasto card aco. El labetalol debe usarse
con precaución en mujeres con asma leve a moderada (u otra contraindicación para el betabloqueo
no selectivo) y no en mujeres con asma grave o moderada. También puede aumentar el riesgo de
bradicardia e hipoglucemia neonatal26.
El nifedipino es un bloqueador de los canales de calcio dihidropiridínico que actúa sobre el músculo
liso vascular para producir vasodilatación y reducir la resistencia vascular sistémica. La formulación
de liberación intermedia se puede usar para la hipertensión severa o no severa durante un período de
tiempo más corto, mientras que la formulación de liberación prolongada es apropiada para la hipertensión
no se era. Este ármaco puede pro ocar ta uicardia re e a, so ocos /o ce alea particularmente entre
aquellos predispuestos) y edema periférico cuando se usa en dosis altas27.
La hidralazina es un vasodilatador de acción directa, reduce la resistencia vascular periférica, después

del metabolismo en la pared del vaso, lo que puede explicar la variabilidad en el inicio del efecto entre
individuos y un tiempo más prolongado hasta el inicio (10-20 minutos). Los efectos secundarios son
similares al nifedipino, otro vasodilatador28.
201
La metildopa es un antagonista de los receptores alfa de acción central que disminuye el tono simpático
y reduce la resistencia vascular periférica. Está disponible solo en una formulación oral. Sus efectos
secundarios del sistema del uso de metildopa en el embarazo (somnolencia, depresión) 23 .
Tabla 1 . Agentes antihipertensivos utilizados para el control de la presión arterial en el embarazo
Fármaco Dosis Efectos adversos Efecto Mecanismo

d e
acción de acción
Nifedipino 10-40 mg por vía oral, repetir - Taquicardia 5 – 10 - Vasodilatador
en 30 minutos si es necesario; minutos
- Cefalea - C a l c i o
luego 10 a 30 mg cada 6 12
antagonista
horas al día
- Dosis máxima es de 120 mg
en 24 horas
Labetalol 100-600 mg por dosis, tres o - Evitar en enfermedad 1 – 2
cuatro veces al día miocárdica preexistente, minutos
función cardíaca
- Dosis máxima: 1200 mg 10- descompensada
20 mg IV, luego 20-80 mg
cada 10-30 minutos dosis - Bloqueo cardíaco
acumulativa máxima de - Bradicardia
- Dosis máxima de 300
miligramos para 24 hrs, en
infusión continua a dosis de
1-2 mg/min IV (esta dosis
equivale solo cuando se
inicie infusión)
Hidralazina 5 mg IV o IM, que 5-10 mg IV - Dosis altas se asociadas 10 – 20 Vasodilatador
cada 20-40 minutos con hipotensión minutos
- Dosis máxima de 20 mg; o - Cefalea
en infusión continua de 0,5-
- Trazados anormales de
10 mg/h
la frecuencia cardíaca
fetal
250-750 mg por dosis, tres Antiadrenérgico
veces al día de acción central
- Dosis máxima 2,500

mg en 24 horas
Si no se controla la presión arterial con primer fármaco y alcanza dosis media en 24 horas puede agregar
segundo ármaco antihipertensi o con el fin de me or control pronto e itar picos de hipertensión arterial.
Cuando se haya resuelto la hipertensión severa cambie a la medicación oral de rutina; no exceder la
dosis máxima de labetalol IV que es de 300 mg en total en un ciclo de tratamiento, si el nifedipino o la
hidralazina fueron el fármaco inicial utilizado, elija labetalol oral o metildopa oral como fármaco alternativo
y dosis inicial de labetalol IV; no exceda la dosis máxima de hidralazina IV de 20 mg.
ué antihipertensivos no usar
202
Ningún medicamento antihipertensivo es un teratógeno humano comprobado. Sin embargo, es mejor
evitar algunos agentes durante el embarazo, dadas las preocupaciones posibles o comprobadas sobre
la fetotoxicidad y la disponibilidad de agentes alternativos.
El atenolol, un betabloqueante cardioselectivo, puede reducir la velocidad de crecimiento fetal. Muchos
médicos se sienten incómodos al usar tiazidas y diuréticos similares a las tiazidas debido a preocupaciones
teóricas sobre la reducción de la expansión del volumen plasmático gestacional29; sin embargo, los
diuréticos no se asociaron con resultados adversos cuando se utilizaron durante el embarazo para la
prevención de la preeclampsia.
Su uso probablemente se limite me or a circunstancias espec ficas ri ón en espon a medular . os EC

y ARA II no deben usarse en mujeres una vez embarazadas (recomendación grado C y D)30, aunque no
parecen ser teratógenos puede haber un exceso de abortos espontáneos, restricción del crecimiento
fetal y morbilidad neonatal después de su uso al comienzo del embarazo, incluso cuando se suspende
el medicamento al comienzo del embarazo31,32 .
Sulfato de magnesio en preeclampsia severa y eclampsia
El sulfato de magnesio es un antagonista del calcio que actúa tanto intracelular como extracelularmente
sobre los canales de calcio en el músculo liso vascular, lo que resulta en una disminución del calcio
intracelular con un efecto vasodilatador. Puede prevenir la eclampsia al reducir la resistencia vascular
peri érica disminuir la presión arterial sistémica no por un e ecto asodilatador en el u o sangu neo
cerebral.
Como antagonista del calcio a nivel del citoesqueleto de actina de las células endoteliales (compuesto
por filamentos de actina, filamentos intermedios microt bulos al tiempo ue disminu e la contracción
de las células de calcio, la permeabilidad de las uniones estrechas y la actividad paracelular. Movimiento
de solutos, lo que limita la formación de edema y mejora los resultados clínicos en la eclampsia.
Se ha encontrado que el sulfato de magnesio tiene una acción central en las convulsiones inducidas por
receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA). Lo que está relacionada con su papel en el aumento del umbral
de convulsiones mediante la inhibición de los receptores NMDA. Implica un aumento de la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica, lo que posteriormente provoca la activación microglial y la secreción de
citocinas proin amatorias ue pro ocan una disminución del umbral con ulsi o11 .
Existe evidencia sobre el uso de sulfato de magnesio para prevenir convulsiones en mujeres con
preeclampsia con criterios de severidad. El sulfato de magnesio es superior a la fenitoína, el diazepam
o la nimodipina para la prevención de la eclampsia en mujeres con preeclampsia y es el fármaco de
elección para la prevención de convulsión33.
El sulfato de magnesio reduce a más de la mitad el riesgo de eclampsia en mujeres con preeclampsia
(RR, 0.41; IC 95%, 0.29-0.58).34 La incidencia de eclampsia en las primeras 24 horas después del parto.
No hubo diferencia en la tasa de eclampsia entre los grupos; hubo 1 de 555 casos de eclampsia (0.18 %)
en el grupo de sulfato de magnesio de 24 horas frente a 2 de 558 casos de eclampsia (0.35 %) cuando
se suspendió el sul ato de magnesio en el parto , . C del 9 , .1-3.3 1 . .
203
Sin embargo, solo del 0.35 % en las mujeres que suspendieron el sulfato de magnesio después del
parto, pero esta tasa fue todavía un 50% más alta que en las mujeres que continuaron con el sulfato de
magnesio durante 24 horas después del parto. Por lo tanto, hasta que haya más evidencia desarrollada
recomendamos continuar con el sulfato de magnesio durante 24 horas después del parto para mujeres
con preeclampsia con características severas.35 Para mujeres con eclampsia, el sulfato de magnesio
redujo el riesgo de muerte materna (RR, 0.59; IC 95%, 0.37-0.94) y recurrencia de convulsiones
(RR, 0.44; IC 95%, 0.34-0,57) en comparación con diazepam.36 También reduce el riesgo de nuevas
convulsiones en comparación con la fenitoína (RR, 0.31; IC del 95%, 0.20-0.47) o el cóctel lítico
(normalmente clorpromazina, prometazina y petidina) (RR, 0.09; 95% IC, 0.03-0.24) 37 . Ver tablas 11, 12
y 13 y algoritmo 2
Tabla 11. Administración de sulfato de magnesio para prevención de convulsiones en

preeclampsia severa y eclampsia
Dosis inicial Dosis de mantenimiento

Sulfato de magnesio Sulfato de magnesio
4-6 gramos diluido en 250 ml de 1-2 gramo por hora para 24 horas
solución salina 0.9% intravenoso
para 4 horas a pasar de 10 a 20 Preferencia diluir 8 gramos en 250 ml de solución salina 0.9% en
minutos. infusión continua para 8 horas a pasar 1 gramo por hora, esto debe
prepararse 3 veces en 24 horas.
embarazo.
Nota
- Se trata de evitar la preparación de 24 horas que son 24 gramos de
sulfato de magnesio y la infusión pase en menos tiempo deseado. Con
magnesio.
- No se recomienda dilución en solución glucosada en eclampsia dado a

mayor riesgo de edema cerebral.
Tabla 12. Toxicidad por sulfato de Magnesio
Concentración sérica de magnesio

mmol/L mEq/L mg/dL Efecto
2 – 3.5 4.77 5–9 Rango terapéutico
>3.5 >7 >9
>5 >10 >12 Parálisis respiratoria
>12.5 >25 >30 Paro cardíaco
204
< 2.0 mmol/L >2.0 – 4.0 mmol ��
requerida HTO y HG + clínica
Valorar uso PFC 2 -3 transfusión masiva
Tabla 13. Condicionesbolsas
quedeexcluyen
200ml
el manejo expectante de preeclampsia severa
(Advance Trauma Life Support)

Materno Fetal
- Presión arterial de rango severo no controlada (presión - Pruebas fetales anormales.
arterial sistólica persistente de 160 mmHg o más o presión
arterial diastólica de 110 mm/Hg o más que no responde a - Muerte fetal.
la medicación antihipertensiva). - Feto sin expectativa de supervivencia
- Cefaleas persistentes, refractarias al tratamiento. en el momento del diagnóstico
materno (por ejemplo: anomalía letal,
- Dolor epigástrico o dolor superior derecho que no responde prematuridad extrema).
a analgésicos.
-
- . en la arteria umbilical.
Volumen 15% de pérdidas 20% de pérdidas 25 % de pérdidas 30% de pérdidas 35% de pérdidas
rculante
- Evento
de volumen
cerebrovascular.
de volumen de volumen de volumen de volumen
total sanguíneo sanguíneo sanguíneo sanguíneo sanguíneo
- Infarto de miocardio.
5000 750 1000 1250 1500 1750
5500 825 - Síndrome HELLP.

1100 1400 �� 1950
5800 870 - Lesión ��

renal nueva o que 1450 empeora (creatinina
1750 sérica 2030
superior a 1.1 mg/dl o el doble del valor basal).
�� 900 1200 1500 1800 2100
�� 930
- Edema 1250
pulmonar. 1550 1850 2170
� �� 980 - Eclampsia
1300 �� 1950 2280
�� 1000 - Sospecha

1350de desprendimiento
�� prematuro 2010
de placenta o 2350
sangrado vaginal en ausencia de placenta previa.
7000 1050 1400 1750 2100 2450
Algoritmo 2. Manejo en pacientes con eclampsia

Manejo en pacientes con Eclampsia
• Vía aérea permeable

• Decubito lateral izquierdo
• Oxígeno a 2 litros por minuto o aumentar hasta lograr sato2 ≥
TIEMPO • Preparar succión
• Accesos intravenosos
• Evitar lesiones maternas: eleva y proteja las barandillas de la
cama
0-5 minutos
Prevención y recurrencia de convulsiones según la normativa 109 2da.

edición
• Ampollas de 1g/10cc.
• 4 gramos diluidos en 250 mL de solución salina 0.9% intravenoso para 4
horas a pasar de 10 a 20 minutos.
• Continuar dosis de mantenimiento a 1 gramo por hora por 24 horas.
10-15 minutos
Control de Hipertensión severa
• Estudios de laboratorios complementarios: biometría hemática

completa, creatinina, glucemia, ALT, AST, Bilirrubinas, DHL, INR,
monitoreo fetal.
15-20 minutos
Recurrencia de convulsiones
Administrar un bolo de 2 gramos de sulfato Evaluar la necesidad de transferir a UCI

de magnesio para 3 a 5 minutos.
Preparar para Césarea
Considerar necesidad de intubación.
Si presenta déficit neurológico caracterizado por un Glasgow menor o igual a 8 puntos intubar e investigar otras causas.
o
OPS
205
Predicción de complicaciones
Detectar la progresión a la preeclampsia cuando ocurre es la razón por la cual muchas organizaciones
profesionales enfatizan la evaluación de los síntomas maternos. En una revisión sistemática de
la estratificación del riesgo materno en la hipertensión del embara o 32 estudios , el mini E S
(Preeclampsia Integrated Estimate of Risk Score) fue el único modelo para todos los tipos de hipertensión
del embarazo38 .
alidado cuantifica el riesgo de resultado materno ad erso por presión arterial, s ntomas, análisis de
orina (si se realiza), edad gestacional y paridad (de particular importancia para las mujeres nulíparas).
as mu eres ue tienen un alto riesgo tienen un riesgo pre isto de 2 , como prueba de regla de
aceptación» para un resultado materno adverso dentro de las 48 horas (cociente de probabilidad [LR] de
,1 una clasificación correcta .39
Si se desarrolla preeclampsia los resultados maternos adversos se pueden predecir mediante el modelo
fullPIERS, que incorpora la edad gestacional, el dolor torácico o la disnea, la oximetría de pulso, el
recuento de plaquetas, la creatinina sérica y la aspartato aminotransferasa o la transaminasa glutámico-
oxaloacética sérica o la alanina aminotransferasa o transaminasa glutámico-pirúvica sérica) 40 . Utilizando
1 para definir un alto riesgo, ull E S puede usarse como una prueba de registración para
un resultado materno ad erso dentro de las horas, con base en un buen 9.2 Está ustificado
determinar el valor agregado de los marcadores angiogénicos . 41,42
https //pre-empt.obg n.ubc.ca/e idence/minipiers.

https //pre-empt.obg n.ubc.ca/e idence/ ullpiers.
Hipertensión posparto
La preeclampsia posparto de inicio reciente es una entidad patológica poco estudiada con pocas pautas
basadas en la evidencia para guiar el diagnóstico y el tratamiento. Toda paciente que diagnostique
con preeclampsia posparto investigar otras causas de origen. La presión arterial alta en el período
posparto se observa con mayor frecuencia en mujeres con trastornos hipertensivos prenatales, pero
puede desarrollarse de nuevo en el período posparto.
as definiciones ar an, el diagnóstico de preeclampsia posparto debe considerarse en mu eres con

hipertensión de inicio reciente entre 48 horas y 6 semanas después del parto. La hipertensión de inicio
reciente con la presencia de cualquier característica grave (incluida la presión arterial muy elevada en
mujeres sin antecedentes de hipertensión) preeclampsia posparto después de la exclusión de otras
etiologías para facilitar el reconocimiento y el tratamiento oportuno.
206
Definición
El diagnóstico de preeclampsia posparto debe ser considerado en mujeres con preeclampsia de nueva
aparición 48 horas después del parto a seis semanas después del parto. Se ha utilizado la duración de
48 horas porque generalmente engloba los cambios posparto inmediatos y el manejo intrahospitalario
habitual. Es importante destacar que se deben considerar otras causas en casos de hipertensión
PA PA
posparto
GE y convulsiones más allá de las cuarto semanas
GE posparto
44,45
. Ver algoritmo 3
340 340
Algoritmo 3. Enfoque a la nueva aparición de hipertensión posparto

Algoritmo 3. Enfoque a la nueva aparición de hipertensión posparto Comentado [CM ]: Corregir las siguientes pal
posparto, preeclampsia, síntomas de falla cardíac
miocardiopatía periparto, síntomas neurológicos, s
lupus, eclampsia
Tabla 13. Toxicidad con sulfato de magnesio

Signos Tratamiento
Frecuencia respiratoria < 10/min o SatO2 <92%Suspender la infusión y tomar niveles sanguíneos de MgS04
Reflejos ausentes Gluconato de calcio 10% 10 ml durante
10-20 min
Tabla
Gasto urinario <30 mL/h > de 3 -4 horas13. Toxicidad
Vigilar con sulfato de magnesio
PAS < 110 mmHg y/o diastólica < 80 mm/Hg Vigilar
Signos Tratamiento
Frecuencia La
respiratoria
fenitoína se< debe
10/min o SatO
descartar y las Suspender la infusión y tomar niveles sanguíneos de
2 benzodiacepinas no deben ser utilizada como profilaxis;
<92% MgS04 se debe manejar como opción o el tratamiento
sin embargo, el midazolam, como ansiolítico
de la eclampsia a menos que exista Gluconato de calcio 10% para
una contraindicación 10 mleldurante
uso del sulfato de
magnesio64,65.
Síndrome HELLP
10-20 min
Gasto urinario <30 mL/h > de 3 -4 horas Vigilar
PAS < 110 mmHg y/o diastólica < 80 mm/ Vigilar
Durante el embarazo, el aumento de los niveles de los mediadores antiangiogénicos
Hg derivados del trofoblasto (sFlt-1 y sEng) provoca disfunción endotelial, sFlt1 se une a VEGF
y PLGF circulantes e inhibe su unión a sus receptores en las células endoteliales. La
señalización interrumpida del VEGF endotelial da como resultado disfunción de las células
a enito naendoteliales,
se debe descartar
endoteliosislasyben
la odiacepinas
consiguiente no deben seryutiliproteinuria
hipertensión ada comoenprofila is sin embargo,
el midazolam, como ansiolítico se debe manejar como opción o el tratamiento de la eclampsia a menos
preeclampsia/HELLP. 46
que exista una contraindicación para el uso del sulfato de magnesio64,65.

Los criterios diagnósticos específicos para HELLP son variables y no existe una definición
consensuada. La hemólisis se define más
1. frotis periférico anormal que sugiere anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos);
2. bilirrubina total >1.2 mg/dL; 3. lactato deshidrogenasa (LDH) > 600 U/L; o 4. haptoglobina
Síndrome HELLP
Durante el embarazo, el aumento de los niveles de los mediadores antiangiogénicos derivados del
tro oblasto sFlt-1 sEng pro oca dis unción endotelial, sFlt1 se une a E F 196 F circulantes e inhibe
su unión a sus receptores en las células endoteliales. a se ali ación interrumpida del E F endotelial
da como resultado disfunción de las células endoteliales, endoteliosis y la consiguiente hipertensión y
proteinuria en preeclampsia/HELLP.46
207
os criterios diagnósticos espec ficos para E son ariables no e iste una definición consensuada.
a hemólisis se define más com nmente como 1 de los siguientes
1. frotis periférico anormal que sugiere anemia hemolítica microangiopática (esquistocitos); 2. bilirrubina
total >1.2 mg/dL; 3. lactato deshidrogenasa (LDH) > 600 U/L; o 4. haptoglobina < límite inferior de lo normal.
as en imas hepáticas ele adas se definen como aspartato transaminasa ST o alanina transaminasa
(ALT) > 2 por encima del límite superior de lo normal. El daño endotelial en el hígado es responsable de la
obstrucción con glóbulos rojos del espacio de Disse, un área entre las células endoteliales sinusoidales
del hígado y los hepatocitos. Esto conduce a una mayor formación de microtrombos, isquemia de los
hepatocitos , en ltima instancia, insuficiencia hepática47. Ver tablas 14, 15 y algoritmo 4
Tabla 14. Síndromes similares a HELLP durante el embarazo
Enfermedad Factores Causas Diagnóstico

Preeclampsia/HELLP sFLT1 Isquemia/hipoxia placentaria Niveles de sFLT1, PlGF y sENG
sENG Estrés oxidativo Relación sFLT1:PlGF
Mecanismos inmunológicos ARN placentarios
Desequilibrio en factores
angiogénicos
Púrpura ADAMTS13 Causa genéticas Actividad de ADAMTS13 <5–10
Trombocitopénica %
Trombótica Anticuerpos
Autoanticuerpos ADAMTS13
gen ADAMTS13
Radiografía de tórax,
Ecocardiografía,
Electrocardiograma, Aspirado
de médula ósea, Resonancia
Magnética Cerebral.
Síndrome urémico CFH Complemento mediado: Actividad de ADAMTS 13 >10 %

hemolítico atípico
CFI • Mutaciones en C3 CFB,
THBD THBD, CFI, MCP y CFH.
CD46/MCP •
CFB CFH y MCP
CFD • Anticuerpos anti CFH
C3
Hígado agudo graso ADAMTS13 • Defectos enzimáticos
del embarazo <10 % homocigóticos en la beta-
ausente oxidación fetal y placentaria
de ácidos grasos como
sFLT1 / parte de la cetogénesis
PLGF <38 dicarboxílicos de cadena media
• Esteatosis microvesicular y derivados de la glicina como
hexanoilglicina, suberilglicina,
fenilpropionilglicina (orina)
CF actor del complemento, CF actor del complemento, T B trombomodulina, C prote na co actor de membrana,
CFB actor B del complemento, C prote na co actor de membrana, sEN endoglina soluble, l F actor de crecimiento
placentario, sF T1 ms- soluble como la tirosina uinasa 1.
208
Tabla 15. Imitadores clínicos del síndrome de HELLP
HELLP PTT SHUA HAGE LES

Inicio III trimestre II - III trimestre Posparto I-III trimestre I-III trimestre
Recuperación después del 24 – 48 horas Sin recuperación Sin 24-72 horas Sin recuperación
parto recuperación
Manifestaciones clínicas Hipertensión con o sin Síntomas Compromiso Proteinuria 100%
primarias proteinuria neurológicos renal sin nefritis
Hipertesión + +/- + +/- 50% ++80%
Náuseas y vómitos +/- + + + +/-
Dolor abdominal +/- + + + +/-
Fiebre - + - - +/-
LRA Leve/moderado Leve/moderado severa severa Leve/severa
Laboratorios
Anemia hemolítica + ++ + + +
poco poco frecuente

frecuente
Plaquetas >20,000 20,000 o menos > 20,000 >50,000 >20,000
LDH 600 o más >1,000 >1,000 variable Si AAF
Elevación de bilirrubina +/- + NA NA
Incremeto ALT/AST + - - ++ ++
Si AAF
bre iaturas , siempre presente , usualmente presente /-, ocasionalmente presente
- ausente; NA; no aplica. LRA; lesión renal aguda, HELLP, hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y recuento bajo de plaquetas;
, lactato deshidrogenasa nticuerpos anti os ol pidos TT, p rpura trombocitopénica trombótica, S s ndrome
hemol tico-urémico at pico asociado al embara o, E gado agudo graso del embara o ES upus eritematoso sistémico
Algoritmo 4. Diagnóstico de síndrome de HELLP, SHUA, PTT
Diagnóstico de Síndrome de HELLP, SHUA, PTT.

Presión arterial ≥ 1 0 0 mm g desp es de las 20
Dolor abdominal, naúseas, vomitos, datos de encefalopatía hipertensiva
Evaluación de laboratorio inicial
LDH>600
Plaquetas<100,000 Persiste 48 posparto
ALT; AST > 2 veces del valor normal
Extendido periférico (esquistocitos)
Síndrome hemolítico Púrpura Trombocitopénica

Preeclampsia / Síndrome HELLP uremico atípico (SHUA) Tombótica (PTT)
Creatinina <2.0 mg/dL

LDH <1,000 U/L
Hb ≥ 8 g/dL Creatinina ≥ 2.0 mg/dL Test Coombs
Presión Arterial ≥ 1 0 0 mm g LDH ≥1,000 U/L ADAMS13
Resolución 48-72 horas Hb < 8 g/dL Extendido periférico (esquitocitos)
posparto Persiste posterior a las ≥ 2 horas Persiste posterior a las 72 horas
o
OPS
209
Preeclampsia en la adolescente
La tasa mundial de nacimientos de adolescentes ha disminuido de 65 nacimientos por cada 1,000 mujeres
en 1990 a 47 nacimientos por cada 1,000 mujeres en 2015. Aunque estas cifras sugieren un progreso
general, la población general de adolescentes continúa creciendo y las proyecciones indican que la
cantidad de embarazos adolescentes aumentará a nivel mundial. Los obstetras deben ser conscientes
de este aumento de riesgos para mejorar el resultado obstétrico de las adolescentes en edad fértil.
Las adolescentes jóvenes corren un mayor riesgo de sufrir una serie de complicaciones adversas del
embarazo, incluidas la preeclampsia y parto prematuro48.
Desde una perspectiva biológica, la mayor incidencia de trastornos de la placenta en la adolescencia,

especialmente en mu eres mu ó enes, pone al descubierto arios aspectos de la fisiolog a uterina
que prácticamente no se han explorado. Conceptos como «inmadurez uterina», «resistencia decidual»,
«preacondicionamiento menstrual» y «senescencia endometrial aguda», probablemente también sean
relevantes para la patogenia de otros trastornos reproductivos intransigentes, incluida la endometriosis49.
En comparación con otros órganos, el tero adulto es nico en muchos aspectos está imbuido de
una capacidad aparentemente ilimitada para regenerarse y repararse, es capaz de albergar un
concepto semialogénico sin desencadenar un rechazo inmunitario y puede formar, repetidamente, un
uteroplacentario. Es un árbol ascular ue alberga el 2 del gasto card aco al final del embara o, ninguna
de estas funciones uterinas críticas se programa al nacer, sino que se adquieren gradualmente después
del inicio de las menstruaciones cíclicas a través de un proceso denominado «precondicionamiento
menstrual»50 .
El término precondicionamiento se refiere al enómeno biológico paradó ico pero ubicuo ue una
exposición breve a un estímulo nocivo a una dosis por debajo del umbral para la lesión tisular proporciona
una protección robusta o tolerancia a los efectos nocivos de una agresión posterior más grave. A nivel
celular se ha demostrado ue la in amación desencadena la memoria epigenética de la lesión al
mantener la accesibilidad cromosómica a los genes clave de respuesta al estrés, lo que permite una
respuesta más rápida y aumentada a los desafíos posteriores86 .
Existe una amplia evidencia clínica de precondicionamiento uterino endógeno después de la menarquia.
La edad ginecológica es un mejor predictor de resultados adversos del embarazo en madres adolescentes
que la edad cronológica51 . n parto anterior confiere un uerte e ecto protector contra la preeclampsia,
mientras ue un aborto inducido pre io confiere un e ecto protector más débil52. Es importante ya que
demuestra el efecto acumulativo de la lesión en memoria uterina y la capacidad subsiguiente para hacer
rente a la hiperin amación impuesta por la in asión pro unda del tro oblasto en el embara o53 .
Factores uterinos en la preeclampsia en adolescente
Es ampliamente aceptado que los principales síndromes obstétricos, incluyendo preeclampsia, restricción
del crecimiento fetal y parto pretérmino, son la consecuencia de una patología vascular uteroplacentaria
severa con orígenes en el embarazo temprano54. La formación de un hemocorial profundamente
210
invasivo la placenta requiere una intensa remodelación de los tejidos del útero que involucra todos los
compartimentos celulares del endometrio55.
Se ha argumentado que los ciclos regulares de desprendimiento menstrual y regeneración de tejidos

son esenciales para otorgar al útero la plasticidad esencial y la resistencia al estrés para acomodar
la intensa remodelación de tejidos y la adaptación vascular efectuada por el trofoblasto que invade
profundamente56. El concepto de que el « preacondicionamiento menstrual » es importante para un
embarazo exitoso, está respaldado por la obser ación de ue la edad ginecológica definida por la edad
en años en el momento de la concepción menos la edad en la menarquia, es un mejor predictor de
embarazo adverso resultado en madres adolescentes que la edad cronológica57 .
Hipertensión transgeneracional y enfermedad cardiovascular de inicio temprano
En ausencia de remodelación fisiológica de la arteria espiral, los asos uterinos son propensos a
desarrollar aterosis aguda, caracteri ada por cambios en el metabolismo de los l pidos, in amación
intra ascular, infiltración de macró agos dis unción de las células endoteliales58. El término «aterosis»
se refiere a en ermedad ascular en la inter a etomaterna en preeclampsia. Cuando a ectan las arterias
uterinas, estas lesiones son indistinguibles de la aterosclerosis, el principal impulsor de la enfermedad
cardiovascular.
Prevención de la preeclampsia en adolescentes
a orma más e idente efica de reducir la carga de los trastornos obstétricos durante la adolescencia
es reducir las tasas de embarazo adolescente. Se considera que la prevención del embarazo adolescente
es una prioridad máxima y una «batalla ganable» en la salud pública.
Las recomendaciones más destacadas incluyen reducir el matrimonio antes de los 18 años y aumentar
el uso de anticoncepti os por parte de los adolescentes a partir de los 1 a os con fin de disminuir
el riesgo de embarazo no deseado. En vista de estas alarmantes estadísticas, está claro que las
medidas de salud pública para reducir las tasas de embarazo adolescente deben complementarse con
inter enciones médicas de estilo de ida espec ficas ue mitiguen el riesgo de preeclampsia otros
trastornos obstétricos en madres jóvenes, ya sea que el embarazo haya sido planeado o no. Además de
abordar las comorbilidades (obesidad y otros factores de riesgo cardiovascular) 50.
Tabla 16. Presión arterial sistólica y diastólica en la adolescente por edad y percentil
Edad Percentil Sistole Diastole Edad Percentil Sistole Diastole
50 105 62 50 110 65
12 90 119 76 15 90 123 79
95 123 80 95 127 83
99 130 88 99 134 91
50 107 63 50 111 66
13 90 121 77 16 90 124 80
95 124 81 95 128 84
99 132 89 99 135 91
50 109 64 50 111 66
90 122 78 90 125 80
95 126 82 95 129 84
99 133 90 99 136 91
211
≥
Prehipertensión
Hipertensión gestacional
Hipertensión estadío I
Preeclampsia
Hipertensión estadío II
Preeclampsia
Estadío II más la presencia de signos y síntomas
Urgencia o emergencia hipertensiva
Preeclampsia severa
National Heart, Lung and Blood Institute
Nota: Un aumento de 20 mmHg de la presión basal de presión sistólica se asocia a alto riesgo de
preeclampsia en la embarazada adolescente.
Se debe basar en la misma definición de síndrome hipertensivo gestacional para hipertensión

crónica, si es antes de las 20 semanas de gestación y si está en estadía I y II se considera como
preeclampsia y urgencia/emergencia como preeclampsia severa.
212
PA PA
GE GE
340
ista de chequeo 340
I y II se considera como preeclampsia y urgencia/emergencia como preeclampsia
severa.
Lista de chequeo
Enfermedad hipertensiva y embarazo: Basado en el Manual IMPAC de OMS WHO/RHR/00.7

no se plasme en el expediente clínico tal indicación.

Número de Expediente
Criterios 1 2 3 4 5 Promedio
1 Enumeró en el expediente clínico los factores de riesgo para
enfermedad hipertensiva y embarazo.
2 Clasificó adecuadamente según las definiciones el trastorno
hipertensivo asociado al embarazo.
3 Detectó de forma oportuna los criterios de severidad para
preeclampsia.
4 Indicó de forma oportuna (antes de las 16 semana uso de ASA en
pacientes con riesgo de presentar preeclampsia).
5 Plasmó en el expediente clínico los signos vitales, estado de
conciencia y estado fetal.
6 Realizó el abordaje terapéutico según objetivos.
7 En caso de emergencia hipertensiva, utilizó fármacos recomendados
según disponibilidad.
8 En pacientes con datos de severidad, administró sulfato de
magnesio.
9 En caso de prematurez indicó dosis de corticoide antenatal si
nacimiento no era inminente.
10 Envió todos los exámenes de laboratorio pertinentes para descartar
organicidad.
11 Interrogó y plasmó en el expediente la presencia o ausencia de
sintomatología materna como criterio de severidad.
12 Planificó de forma oportuna la finalización de la gestación.
13 Vigiló adecuadamente el período puerperal.
14 Reclasificó la enfermedad hipertensiva en el embarazo en el período
oportuno.
15 Pacientes en seguimiento por consulta externa recibieron manejo
multidisciplinario.
16 Se le brindó consejería sobre planificación y garantizó MPF según
recomendaciones de la OMS posevento obstétrico.
17 Brindó seguimiento puerperal en establecimiento de II nivel en caso
de morbilidad severa asociada.
Expediente cumple:
Promedio global:
201
213
PA PA
GE GE
340 340
Preeclampsia severa
Medidas generales:
1 Canalizó con bránula no.16 o de mayor calibre disponible e inició
infusión de SSN o lactato ringer a goteo apropiado para
estabilización hemodinámica.
2 Vigiló signos vitales, reflejos y frecuencia cardíaca fetal.
3 Auscultó bases pulmonares en busca de estertores (causados por
edema agudo de pulmón o insuficiencia cardíaca).
4 Si encontró estertores en bases pulmonares, restringió líquidos y
administró 40 mg IV de Furosemida de una sola vez. (Indicado en
edema agudo de pulmón e insuficiencia cardiaca).
5 Indicó dosis de corticoides para maduración pulmonar de ser
necesario.
Uso de antihipertensivos en preeclampsia grave si PA diastólica >
6
110 mm/Hg
Indicó labetalol IV o nifedipina o hidralazina para el manejo de la
7 emergencia hipertensiva.
8 Mantuvo la PA diastólica < o igual 80 mm/Hg.
9 Indicó esquema antihipertensivo de mantenimiento según protocolo.
Prevención de las convulsiones
10 Aplicó dosis de carga de sulfato de magnesio, esquema intravenoso
zuspan sulfato de magnesio 4 g IV en 200 ml SSN o ringer a pasar
en 5 a 15 min.
11 Inició con dosis de mantenimiento: infusión IV 1 g por hora así, para
cada 8 h: sulfato de magnesio 8 g en 420 ml de SSN o ringer a 60
microgotas por min o 20 gotas por min.
12 Continuó el sulfato de magnesio en infusión IV hasta 24 horas
después de haberse iniciado el esquema, ocurrido el parto vaginal o
la última convulsión, cualquiera sea el hecho que se produjo de
último.
En caso de paciente cuyo embarazo finalizo vía cesárea continuó la
infusión durante las primeras 12 horas del posquirúrgico.
13 Vigiló los signos de toxicidad del sulfato de magnesio.
14 Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución.
Expediente cumple
Promedio global (total de expediente cumple / total de
expedientes revisados x 100)
Eclampsia: criterios 1 2 3 4 5 Promedio
El diagnóstico de eclampsia se basó en
1 Presencia o antecedentes de convulsiones y/o coma.
2 Identificación de la presión diastólica de 90 mm/Hg o más después
de 20 semanas de gestación.
Medidas generales
3 Si no respiraba: le ayudó a respirar usando ambú y máscara o le
administró oxígeno a razón de 4-6 litros por minuto por tubo
endotraqueal.
4 Si respiraba: administró oxígeno 4-6 litros por minuto por máscara
o catéter nasal.
214 202
PA PA
GE GE
340 340
5 Posicionó a la embarazada sobre su costado izquierdo.
6 Protegió a la mujer de traumatismos.
7 Canalizó con bránula no.16 o de mayor calibre disponible e inició
infusión de SSN o lactato ringer a goteo apropiado para
estabilización hemodinámica.
8 Colocó sonda vesical para monitorear diuresis y proteinuria.
9 Vigiló signos vitales, reflejos y frecuencia cardíaca fetal cada
hora.
10 Auscultó bases pulmonares en busca de estertores (causados por
edema agudo de pumón o insuficiencia cardíaca).
11 Si encontró estertores en bases pulmonares, restringió líquidos y
administró 40 mg IV de furosemida de una sola vez (indicado en
edema agudo de pulmón e insuficiencia cardíaca).
12 Administró dosis de corticoide como inductor de maduración
pulmonar de ser necesario.
13 Manejo la crisis hipertensiva según protocolo.
Manejo de las convulsiones
14 Aplicó dosis de carga de sulfato de magnesio, esquema
intravenoso zuspan sulfato de magnesio 4 g IV en 200 ml SSN,
ringer o DW5% a pasar en 5 a 15 min.
15 Inició con dosis de mantenimiento: en infusión IV 1 g por hora así,
para cada 8 horas sulfato de magnesio 8 g en 420 ml de SSN o ringer
o DW5% a 60 microgotas por min o 20 gotas por min.
16 Si la convulsión recurrió después de 15 minutos de la dosis de la
dosis de ataque de sulfato de magnesio: administró 2 g de sulfato de
magnesio en 100 ml de DW5% o SSN IV en aproximadamente 5
minutos.
17 Continuó el sulfato de magnesio en infusión IV hasta 24 horas
después del parto / cesárea o la última convulsión, cualquiera sea
el hecho que se produjo de último.
18 Vigiló los signos de toxicidad del sulfato de magnesio.
19 Refirió oportunamente a mayor nivel de resolución según
Normativa .
En eclampsia. El nacimiento del bebé se produjo dentro de las 12
20 horas que siguieron a la aparición de las convulsiones / coma.
Expediente cumple:
Promedio global (total de expediente cumple / total de
expedientes revisados x 100)
203
215
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220
INFECCIÓN PUERPERAL (CIE-10 O85)
Introducción
a sepsis es una respuesta in amatoria desregulada es mediada por la acti ación del sistema inmune
innato a una infección bacteriana. A nivel global 10%-13% de las muertes maternas son causadas por
infecciones puerperales ocupando el tercer lugar de todas las causas de muerte materna. El 13% de
las muertes maternas ocurren entre el día 3-7 del puerperio, la endometritis constituye la principal
causa12.
La Campaña sobrevivir a la sepsis recomienda que una vez detectados los signos de sepsis con
afectación en la perfusión tisular se debe iniciar rápidamente adecuada cobertura antimicrobiana,
reanimación hídrica guiada por metas y erradicar lo más pronto posible el foco séptico, dicha campa a
enfatiza que estas medidas son las nicas que han tenido un impacto en la reducción de la
mortalidad asociada a sepsis.5
Las razones para explicar la alta mortalidad y morbilidad en la sepsis materna son las demoras en la
identificación de casos mane o no estandari ado. a pre ención efica , la identificación temprana
el manejo adecuado de la infección y la sepsis pueden contribuir a reducir la carga de infección como
causas subyacentes y causas contribuyentes de mortalidad y morbilidad.
Definición
1. Definición seg n el tercer consenso de sepsis
Disfunción orgánica debida a una respuesta no regulada del huésped a una infección que pone en
peligro la vida1.
Fiebre intraparto: Se considera una temperatura 3 C persistente a pesar de tratamiento

antitérmico o dos picos separados 4-6 horas) durante el parto o menos de 24 horas posparto. NO ES
E O EN NECES ENTE NFECC OS . E CE T N O uso de misoprostol o golpe de
leche.
2. Definición de consenso de la OMS de Sepsis materna
Sepsis: Se define como una dis unción orgánica de uno o más órganos SOF 2 puntos e clu endo
falla circulatoria (ver acápite choque séptico), resultante de una infección durante el embarazo, parto,
posaborto o en el período posparto que incluye los 42 días después del embarazo de cualquier causa
infecciosa.
221
Infección puerperal
Infección por microorganismo /bacteriana del tracto genital o tejidos adyacente, tejido mamario e infección
del sitio quirúrgico, que ocurre en cualquier momento desde la labor de parto hasta los 42 días posparto
y que tenga presente dos o más de los siguientes síntomas.
or tanto, lo primero ue debe definirse es si e iste in ección puerperal, si cumple el cuadro sintomático
antes descrito, se inicia tratamiento según la sospecha, y se debe buscar de forma exhaustiva si existen
datos de falla orgánica, solo si existen datos de falla orgánica (uno o más) se establece diagnóstico de
sepsis puerperal. Ver tabla 1
Si la causa de la infección que está desencadenando fallas orgánicas no guarda relación con el canal
del parto, útero y anexos en el contexto del periparto y puerperio, la sepsis no es de origen puerperal.
Ver tablas 1, 2 y 3
Tabla 1. Síntomas y signos según foco infeccioso

Endometritis Mastitis Infección del sitio quirúrgico
Escalofríos, cefalea, malestar Fiebre Fiebre
general
Fiebre (T > 38 C) Calor al tacto Eritema alrededor de la herida
Dolor pélvico Eritema Dolor
Retardo en la involución uterina Induración Drenaje de líquido purulento de la
herida
Frecuencia cardíaca > 100 x Dolor espontáneo y a la
sostenida palpación
Descarga vaginal anormal
En vista de la alta mortalidad de la infección puerperal se deben buscar diariamente signos tempranos
de sepsis, para lo cual es útil tener presente el QSOFA-omq útil como screening al momento que se
evalúa a la paciente con sospecha de infección puerperal (3er consenso de sepsis) 1.
Quick SOFA-omq
1. Alteración del estado de alerta (somnolencia, confusión, agitación, estupor)
2. Taquipnea FR > o igual 25x
3. Presión sistólica < 90 mm/Hg
QSOFA -omq es útil en emergencia y/o evaluación inicial para discriminar aquellos pacientes que puedan
estar evolucionando a sepsis.
Tabla 2. Signos que orientan a fallas orgánicas
PAM < 70 mmHg, Llenado capilar > 2”, FC >

100x
sostenida
Respiratorio FR> 22 x, disnea, SPO2 < 94%
Renal Oliguria, diuresis < 0.5 ml/kg/hr por 6 hrs,
aumento
de Creatinina > 0.3 mg/dL de la basal
Metabólico Hiperglucemia, elevación de bilirrubina
222
Vómitos, diarrea, ausencia de ruidos
intestinales
Hematológico Sangrado en sitios de venopunción y/o
mucosas y
tiempos de coagulación prolongados
Neurológico Alteración del estado de conciencia (Glasgow)
Tabla 3. Agente causal por foco
Infección Patógeno
Endometritis - Aerobios: Streptococcus del grupo B, bacilos gran negativos (E. coli), Streptococcus del
grupo A (raros), S. aureus
- Anaerobios: Bacteroides sp., Peptostreptococcus sp. Peptoniphilus sp.) y Clostridium

sp. (C. perfringens, C. sordelli)
Corioamnioitis - Ureaplasma urealyticum, Gardnerella vaginalis, Mycoplasma hominis, Streptococcus
clínica agalactiae, Lactobacillus sp. y Bacteroides sp.
Mastitis puerperal - S. aureus (MRSA, MSSA) en la gran mayoría de los casos
- S. pyogenes (grupo A,B)
- E. coli, Bacteroides spp., Corynebacterium sp

Infección del sitio - Infección del sitio quirúrgico continción de gram negativa: S. aureus y Streptococcus
quirúrgico sp. (grupo A, B, C y G)
- Infección del sitio quirúrgico con tinción de gram positiva: S. aureus (MSSA, MRSA)
Clasificación
La infección puerperal incluye varios síndromes
1. Endometritis
Es una infección de la decidua que se presenta después de un parto vía vaginal o por cesárea, desde
el día 2 hasta el día 42 posparto que cumple criterios clínicos de infección puerperal. Es polimicrobiana
causado por microorganismos de la microbiota habitual vaginal (aerobios y anaerobios) que alcanzan el
endometrio por vía ascendente.
Cuando afecta el miometrio se llama endomiometritis. La gravedad del cuadro de endometritis no se

define por la e tensión a las capas del tero sino por el estado séptico de la paciente por la presencia
de fallas orgánicas.
2. Infecciones pélvicas puerperales
Son infecciones que ocurren posparto vaginal o cesárea que rebasan los límites del útero y afectan
todos los tejidos, puede evolucionar a un absceso pélvico, peritonitis pélvica o generalizada.
223
eneralmente son complicaciones de la endometritis puerperal, por tanto, debe sospecharse de
una infección pélvica grave cuando la paciente presenta una evolución tórpida a pesar de cobertura
antimicrobiana adecuada y tratamiento quirúrgico correspondiente.
3. Infección de sitio quirúrgico obstétrico
Infección de incisión cesárea, de episiotomía desgarros reparados, laceraciones.
4. Mastitis y absceso asociados al parto
Table 4. Factores de riesgo
Médicos Del embarazo

Desnutrición Inducción del parto
Pérdida gestacional Trabajo de parto prolongado
Anemia Ruptura prematura de
membrana
HIV no tratado
Más de 5 tactos vaginales
TB no tratada
Cesárea de emergencia
Enfermedades cardiacas
Parto instrumentado
Obesidad
Parto domiciliar
Diabetes
Traumas vaginales
Enfermedades inmunológicas
Hematoma de herida
Infección pélvica previa
Retención de restos
Procedimientos invasivos en el embarazo: amniocentesis, placentarios
cordocentesis y cirugía fetal
Cerclaje cervical
Diagnóstico
1. Cuadro clínico sugerente es la base del diagnóstico.
2. El estado hemodinámico define la gra edad.
3. E ámenes de laboratorio B C leucocitosis con neutrofilia .
4. roin amatorios C procalcitonina.
5. Extendido periférico en busca de granulaciones tóxicas, plaquetopenia.
224
6. Hemocultivos.
Puede ocurrir bacteriemia en el 5%-20% de los pacientes, debe iniciarse manejo empírico y si hay
buena respuesta terapéutica se continuará con ese esquema terapéutico.
El aislamiento de microorganismos y la realización de pruebas de sensibilidad a los antibióticos son

útiles para guiar la elección del antimicrobiano si no hay buena respuesta terapéutica al esquema
antimicrobiano empírico inicial, en pacientes inmunocomprometidos o en pacientes con choque
séptico o en presencia de fallas orgánicas.
La toma de dos muestras para hemocultivos en sitios diferentes, en caso de hipoperfusión asociada a
sepsis debe tomarse antes de la primera dosis de antibiótico.
Procedimeintos y tratamiento
Una vez integrado el diagnóstico se deberá iniciar con antibióticos de forma precoz. La Campaña
sobrevivir a la sepsis recomienda se inicie antibiótico en la primera hora de establecido el diagnóstico
a todo paciente séptico.
a decisión del inicio de tratamiento debe ser guiada por la condición hemodinámica y orgánica
de la puerpera; esta de forma oportuna y precoz.
Se recomienda la administración antibióticos parenterales de amplio espectro con cobertura hacia los
gérmenes ram negati os productores de betalactamasas anaerobios.
- Endometritis
Tratamiento: clindamicina 900 mg IV C/8 horas + gentamicina 160 mg IV ID
Paciente críticamente enfermo: meropenem 2 g dosis de carga y luego 1 g IV cada 8 horas.
En pacientes con choque tóxico estreptocócico o por S. aureus

- Meropenem 2 g dosis de carga y luego 1 g IV cada 8 horas + vancomicina 20 mg / kg de
peso ideal IV de inicio diluido en 200 cc de SSN, pasar en 2 horas, luego a 15 diluido en
200 cc de SSN, pasar en 3 horas.
Otras alternativas: piperacilina/tazobactam 4.5 g IV en 100 cc de SSN o Hartmann, para pasar en 2

horas y luego cada 6 horas.
En pacientes con nefropatía: ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas y clindamicina 900 mg IV cada 8 horas.
Para bacteroides sp. resistente a clindamicina: ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas más metronidazol
500 mg IV cada 8 horas.
225
En infecciones leves que no se pueden tratar con drogas intravenosas: amoxicilina +ácido
cla ulánico /12 mg tableta, 1 tab O cada 2 horas alternati a amo icilina mg O cada
horas más metronidazol 500 mg VO cada 8 horas.
Tratar de evitar el esquema con aminoglucósidos debido a su alto efecto de nefrotoxicidad y

ototoxicidad, dichos efectos son dosis dependiente y ante esta presentación clínica infecciosa
se recomiendan esquemas con duración no mayor de 3-5 días, lo que lleva a la presentación de
las reacciones adversas temidas de los aminoglucósidos.
Duración del tratamiento —no se ha llegado un consenso— se sugiere 10 días en aquellas unidades de
salud que cuenten con procalcitonina o cultivos, alternativamente guiar la duración del tratamiento según
sus niveles.
Procedimientos
Debe realizarse legrado uterino para remover material infeccioso, ya que es de suma importancia drenar
foco infeccioso. El legrado no debe ser muy vigoroso por el riesgo de perforación uterina, además
conlleva a formación de adherencias que pueden producir posteriormente infertilidad; por tanto, es
preferible realizar AMEU.
Antes del procedimiento debe estabilizar al paciente si presenta hipoperfusión, lactato > 2 mmol/L, iniciar
reanimación hídrica. Se recomienda realizar cualquier procedimiento invasivo de manera temprana
cuando sea médica y logísticamente posible, no demorar más de 6 horas.
Luego de cesárea no se recomienda legrado por la baja probabilidad de restos ovulares y el alto riesgo de
dehiscencia de la histerorrafia a menos ue se demuestre por sonogra a presencia de restos o ulares,
preferiblemente en sala de operaciones.
- Infecciones pélvicas puerperales (absceso pélvico, peritonitis pélvica, peritonitis generalizada,

trombo ebitis séptica)
Tratamiento quirúrgico
En caso de absceso pélvico, peritonitis generalizada se sugiere realizar laparotomía exploradora

para drenaje de absceso y tomar siempre cultivo al momento del acto quirúrgico para redirigir la
estrategia antimicrobiana.
- Corioamnionitis clínica
Tratamiento
El tratamiento estándar es la administración de antibióticos, antipiréticos la finali ación del embara o

226
lo más pronto posible. La administración del antibiótico se realiza en el período preparto o cesárea, una
vez que se realiza el diagnóstico de corioamnionitis clínica. Los datos se obtuvieron de estudios con
pacientes con edades gestacionales mayores a las 34 semanas de gestación.
Tratamiento recomendado
- Ampicilina 2 g IV cada 6 horas + gentamicina 1.5-2.0 mg/kg de peso ideal IV cada 8 horas o 4.0-
5.0 mg/kg de peso ideal IV cada 24 horas. Al pinzamiento del cordón umbilical cuando se realiza
cesárea, administrar clindamicina 900 mg IV dosis única o metronidazol 500 mg IV dosis única.
Alternativa: ceftriaxona 2 g IV cada 24 horas más claritromicina 500 mg VO cada 12 horas y metronidazol
500 mg IV cada 8 horas.
Sospecha de infección por ureaplasma y mycoplasma spp. ampicilina sulbactam 3 gr I cada 6

horas.
Pacientes con alergia a la penicilina, sustituir ampicilina por clindamicina 900 mg IV cada 8 horas o
Vancomicina 1 gr IV cada 12 horas.
Antibiótico posterior a la finalización. La evidencia actual sugiere no continuar con la administración

de antibióticos; sin embargo, si se prescriben en este período administrar una dosis adicional del régimen
antimicrobiano para disminuir el riesgo de infección materna. La prolongación del mismo se indica si la
paciente persiste con fiebre, signos cl nicos de bacteriemia o sepsis.
- Infección del sitio quirúrgico posterior a cesárea
Prevención
Administrar cefazolina 2 gr IV, 60 minutos antes de la incisión quirúrgica.
Evacuar/ drenar los hematomas, bajo condiciones estériles. Los seromas se pueden evacuar por
aspiración con aguja en condiciones estériles, considerar medidas compresivas para evitar acumulación.
Si persiste el seroma, se debe de valorar exploración quirúrgica y toma de cultivo de tejido.
o tomar cultivos de heridas con hisopo estéril, en pacientes con dehiscencia total o parcial de
la herida se recomienda cultivo de tejido. o cultivar el material purulento. Todas las veces se
solicitará aparte del cultivo, la tinción de Gram, a favor de dirigir la terapia empírica adecuada.
Tratamiento: infección del sitio quirúrgico con tinción de Gram negativa
Infección leve:
227
Trimetropim-sulfametoxazol 160 mg/800 mg tableta, 1-2 tabletas VO cada 12 horas o
Clindamicina 300 mg VO cada 8 horas.
Infección severa:
Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas.
Infección del sitio quirúrgico con tinción de gram positiva
Infección leve:
Trimetropim-sulfametoxazol 160/800 mg tableta, 1-2 tabletas VO cada 12 horas o
clindamicina 300 mg VO cada 8 horas o
dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas.
Infección severa:
- Cefazolina 2 gr IV cada 8 horas + Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas.
- Mastitis puerperal:
Si hay presencia de absceso se recomienda drenaje a través de incisión quirúrgica o por aspiración por
aguja estéril.
Tratamiento ambulatorio con sospecha confirmación de MSSA

- Dicloxacilina 500 mg VO cada 6 horas o
- cefalexina 500 mg VO cada 6 horas.
En pacientes hospitali ados con sospecha/confirmación de SS
- Ccefazolina 2 gr IV cada 8 horas.
Tratamiento ambulatorio con sospecha confirmación de M SA
TMP/SMX 160/800 mg tableta, 1-2 tabletas cada 12 horas o
clindamicina 300 mg VO cada 8 horas.
Tratamiento hospitalizado
Vancomicina 15-20 mg/kg IV cada 8-12 horas.
228
e identificarse patógeno di erente al S. aureus, modificar seg n resultado de culti o susceptibilidad
antimicrobiana reportado por microbiología.
La separación con el neonato, en etapas tempranas del puerperio, aumenta el riesgo de patología
infecciosa a nivel mamario, disminuye los lazos afectivos madre e hijo, y altera el proceso de lactancia
materna con la pérdida de los beneficios inherentes de esta práctica en la in ancia temprana.
Complicaciones
Estarán determinadas por la severidad de la infección, la localización de la misma, el germen implicado

el inicio de la terapia oportuna. Entre las más recuentes se pueden mencionar
- Infertilidad secundaria (en pacientes que ameriten la extracción quirúrgica del útero).
- Perforación intestinal.
- Lesión vesical.
- Menopausia quirúrgica.
- Coagulación intravascular diseminada.
- Choque séptico.
- Distress respiratorio.
- Falla renal.
- Endocarditis bacteriana.
- Desequilibrio hidroelectrolítico.
- Falla multiorgánica.
- Secuelas psicológicas asociadas a hospitalización prolongada, mutilación genital.
Definicion de roles seg n nivel de atención
- Toda paciente con sospecha de infección puerperal deberá ser valorada por ginecoobstetricia.
- En caso de infección puerperal, que amerite procedimiento quirúrgico para su manejo, deberá
referirse de forma oportuna a establecimiento de salud de II nivel de resolución.
- Esta referencia se hará según lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica de referencia y
contrarreferencia de pacientes.
- Resuelto en cuadro infeccioso.
- Con exámenes de laboratorio en rangos de normalidad.
- Sin datos clínicos de falla orgánica.
229
- Al alta se debe garantizar el seguimiento en establecimiento de salud de II nivel en pacientes

que presentaron alguna morbilidad severa asociada a infección puerperal.
- Se debe garantizar MPF según recomendaciones de la OMS.
- Consejería sobre lactancia materna.
230
Manejo de infección puerperal
obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la
realización de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente
clínico evaluado.
Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus casillas
Criterios 1 2 3 5 Promedio
1 establecimiento de salud de II nivel de resolución.

Estableció el diagnóstico de infección puerperal basado en 2 o más
2 síntomas.
Utilizó la escala de QSOFA para establecer signos tempranos de sepsis.

3
4
5
Se consignó adecuadamente los factores de riesgos para infección
6
puerperal.
7
quirúrgico.
Indicó y tomó la muestra de cultivo del sitio infeccioso o de hemocultivo en
8
caso de ser necesario.
9
de la infección.
El procedimiento indicado para remoción de proceso infeccioso realizado
10
en tiempo y forma.
Informó a la paciente sobre las ventajas y desventajas del manejo
11
quirúrgico.
12 Paciente brindó su consentimiento por escrito para este tipo de manejo.
Gestionó exámenes de laboratorios y hemoderivados según estado de la
13
paciente.
14 Colocó sonda Folley previo a la cirugía.
La elección de la técnica quirúrgica fue adecuada según el contexto de la
15
paciente.
16
para todas las modalidades de manejo) en pacientes con RH negativo.
17 Garantizó en caso de ser necesario la reposición de hemoderivados.
Indicó fármacos para manejo del dolor, procinéticos y antibiótico según el
18
caso.
Indicó retiro de sonda Folley, vigilo primera micción espontanea, inicio
19 de VO y deambulación a las 6 horas postquirúrgicas en cirugías no
complicadas
Indicó exámenes de laboratorio en el posquirúrgico NO inmediato para
20
valorar su egreso.
21 Cumplió con criterios al alta hospitalaria.
22 Brindó referencia a unidad de salud para seguimiento según el caso.
Brindó información sobre métodos de familiar enfatizando en el de mayor
23
Expediente cumple
Promedio global
231
CHOQUE SÉPTICO (CIE-10 R57.2)
Introducción
El choque séptico y la falla de múltiples órganos ocupan el 20%-28% de todas las causas de muerte
materna según los reportes globales. La incidencia de choque séptico a nivel global es de 21 casos x
100,000 nacidos por año. La mortalidad hospitalaria del choque séptico a los 90 días es entre 20%-
40%, la mortalidad a los 28 días continúa siendo alta hasta de 50% y aún más si se suman otras fallas
orgánicas.
El choque séptico es producto de un estado de hipoperfusión tisular, con hipotensión que no responde
a la reanimación hídrica y elevado nivel de lactato que requiere uso de vasopresor para mantener
presión arterial media. Por tanto, es una disfunción circulatoria, celular y metabólica desencadenada
por un proceso séptico.
e isiones sistémicas han demostrado ue la identificación temprana del cho ue séptico, el inicio
temprano de antimicrobianos con cobertura razonable y drenaje del foco infeccioso conlleva a
disminución de la mortalidad por sepsis.
Definición
Choque séptico
Sepsis que induce hipotensión
resión sistólica mm g o AM 65 mm g
O normotensión con lactato 2 mmol
Que no responde a reanimación con cristaloides y requiere vasopresor
Diagnóstico
El diagnóstico es clínico (hipotensión asociada a un proceso infeccioso) y se apoya en los parámetros

de hipoperfusión tisular y algunos marcadores de metabolismo anaerobio. En pacientes embarazadas
o puérperas que presenten choque séptico puede utilizarse medición de lactato como marcador
subrogado de la per usión tisular, un lactato 2 mmol/ re e a aumento del metabolismo anaerobio
(hipoxia celular) secundario a hipoperfusión tisular.
Un lactato alto y el pobre aclaramiento del mismo es el principal biomarcador con utilidad pronóstica
en la mortalidad en pacientes con choque séptico. 5 (Ver anexo 2)
La procalcitonina (biomarcador sérico diagnóstico y pronóstico) puede dar información complementaria

en conjunto con parámetros clínicos y paraclínicos para dar seguimiento, cambio o suspensión de
antibióticos, pero siempre impera el criterio clínico sobre cualquier biomarcador de sepsis; por tanto,
los biomarcadores no pueden definir diagnóstico de sepsis8.
La decisión de iniciar antibióticos NUNCA debe ser desencadenada por un biomarcador elevado de
forma aislada.
232
ilares del manejo del choque séptico
1er pilar. Reconocimiento temprano de la sepsis, signos de hipoperfusión y fallas orgánicas.
✔ Toda paciente con datos de infección durante la gestación o el puerperio, amerita una
vigilancia adecuada de su evolución clínica, respuesta a la antibioticoterapia y detección de signos
tempranos de pobre respuesta terapéutica.
✔ Se recomienda la utilización de scores para sepsis reconocidos a nivel mundial en pacientes

potencialmente infectados tales como el Quick SOFA-omq o el score de Score MEOWS.
✔ Si el paciente tiene sepsis debe evaluar diariamente el score SOFA.
2do pilar. Escalar antibióticos pronto
Inicie de forma temprana esquema de antibióticos adecuados según el foco séptico y los microorganismos
probables, preferiblemente cobertura amplia, a todo aquel paciente con datos de sepsis y choque séptico,
procurar iniciar el antibiótico o escalar antibióticos en la primera hora de identificadas.
En pacientes posteriores a una cesárea o parto con sospecha de endometritis o infección de

tejidos adyacentes
- Meropenem 1 gr IV cada 8 horas o
- imipenem mg cada horas si se sospecha de S ancomicina dosis de carga de
20mg/kg IV y luego 15-20 mg IV cada 12 horas.
3er pilar. Drenar foco infeccioso de manera oportuna
✔ La Campaña sobrevivir a la sepsis recomienda drenar foco potencial lo más pronto posible,
una vez se alcance la reanimación hídrica inicial, evidenciándose con parámetros mínimos de
estabilidad hemodinámica.
✔ La evidencia reporta mejoría en la supervivencia en aquellas pacientes a las que se les

realizó drenaje temprano de la fuente infecciosa (primeras 6 h).
Manejo inicial sepsis choque séptico (primera hora urgente)
• Canali ar as peri éricas 2, cortas gruesas bránula no.16)
• Administra oxígeno suplementario por cánula nasal o mascarilla con bolsa de reservorio.
• ane o de la a aérea si es necesario entilación mecánica in asi a.
• Inicie reanimación con cristaloides si hay hipotensión o lactato > 2 mmol/L.
• dentifi ue oco séptico.
• Iniciar antibióticos de forma temprana ( 1 hora)
• Colocar sonda esical ob eti o medir diuresis horaria.

233
• Tome los culti os pertinentes en la primera hora si el paciente presenta fiebre o está con signos
de choque, preferiblemente antes del inicio de antibióticos, sin embargo, no se debe demorar
el inicio de antibióticos en caso de choque séptico se recomienda iniciarlos en la primera hora.
eanimación en choque séptico
- Volumen. Administrar cristaloides ringer lactato (preferiblemente) o SSN 0.9% Un bolo rápido
30 ml/kg IV pasar en 2-3 horas8. En pacientes con factores de riesgo para sobrecarga hídrica
no administrar más de 20 mg/kg. Se sugiere inicio temprano de vasopresores (norepinefrina).
Tener siempre presente ue la reanimación debe ser guiada por metas

● mm g
● Diuresis > 0.5 ml/kg/hr
● Lactato < 2mmol/L
Drenaje de la fuente infecciosa en situaciones de choque séptico (primeras 6 horas)
Es razonable drenar la potencial fuente infecciosa cuando sea médica y logísticamente posible,
teniendo presente que el control de la fuente de la sepsis es fundamental en el manejo oportuno.
- Vasopresores:
Si PAM < 65 mmHg a pesar de una adecuada resucitación con líquidos cristaloides iniciar noradrenalina,
este vasopresor aumenta la PAM por vasoconstricción, no aumenta la frecuencia cardíaca, estimula
predominantemente los receptores -1 con lo ue mantiene el gasto card aco no empeora el u o
esplácnico
Se inicia a dosis de . mcg/ g/min modificándose dosis respuesta. ango de dosis . 2 mcg -3
mcg/kg/min. Se evaluará la infusión según metas previamente descritas.
En caso de requerir otro vasopresor, se recomienda epinefrina en infusión, por la sinergia con
noradrenalina y el menor riesgo de eventos cardiovasculares adversos.
Dopamina no se recomienda en este tipo de pacientes, ya que puede producir taquiarritmias y su

efecto en diversos receptores depende de la dosis. Podría utilizarse ÚNICAMENTE si no se dispone
de noradrenalina.
NUNCA se debe usar dopamina a dosis renal, ya que se asocia a mayor mortalidad, podría utilizarse
en lugares donde no se disponga de otro agente vasopresor o en aquellos pacientes con bradicardia
y choque.
Dobutamina es un agente inotrópico, que no aumenta la presión arterial, más bien puede producir
vasodilatación; por tanto, en choque séptico solo tiene utilidad en el contexto de disfunción
miocárdica por sepsis con disminución del gasto cardíaco, que ya no responda a cristaloides
además de dosis altas de vasopresores para mantener PAM >65 mm/Hg y debe ser iniciada solo
en ese contexto bajo vigilancia estrecha de parámetros directos o subrogados de gasto cardíaco,
preferiblemente en el ámbito de UCI.
aquete de cuidados en choque séptico
Metas para la primera hora

1. lcan ar mm/ g.
234
2. Medir lactato y dar seguimiento posterior a la administración de la carga de volumen recomendada.
3. Diuresis > 0.5 ml/kg/h.
4. Administrar líquidos a 30 ml /kg/en 2-3 h iniciar si el paciente presenta hipotensión o lactato
gasométrico > 2 mmol/L.
5. Las pacientes que no toleran esa dosis de cristaloides podrían solo administrarse dos cargas de al
menos 10 ml /kg en 30 minutos la primera y la segunda pasar en 30-60 minuto, máximo dos (20ml/
kg/hr), si no responde al manejo con líquidos iniciar de forma temprana vasopresor (norepinefrina).
6. Iniciar antibiótico de amplio espectro en la primera hora de la presentación del choque.
7. Obtener cultivos antes del inicio de los antibióticos, hemocultivo, urocultivo.
8. En pacientes que no logran llegar a PAM 65 mm/Hg a pesar de haber iniciado la reanimación con
cristaloides, inicie a titular dosis de norepinefrina de manera temprana (puede usar vía periférica
mientras disponga de cateter venoso central).
Metas a las 2 6 horas (preferiblemente en CI)
1. Iniciar/ continuar vasopresor si persiste hipotensión que no responda a la administración de líquidos

para mantener una mm/ g, asopresor de elección norepine rina, si no logra llegar a
PAM > 65 mm/Hg a dosis máxima de norepinefrina, agregar epinefrina en infusión.
2. Realizar nueva medición de lactato y alcanzar meta < 2mmol/L.
3. Debe evaluarse el aclaramiento del lactato se espera como respuesta positiva a la reanimación
un descenso del 10% o más del lactato basal (aclaramiento del lactato) a las 2 horas de iniciada la
reanimación, dicho descenso debe mantenerse en las primeras 6 horas de la reanimación, si no
ocurre aclaramiento del lactato y persiste mayor de 4 mmol por más de 6 horas se asocia
con aumento importante en la mortalidad9.
4. dentificar oco in eccioso planificar drena e del mismo.
5. dentificar otras allas orgánicas seg n score SOFA.
6. Si se realiza drenaje de foco séptico ya sea por vía percutánea o abierta debe tomarse una muestra
para cultivo y así poder redireccionar la estrategia antimicrobiana y/o desescalar antibióticos.
Medidas complementarias en sepsis choque séptico
✔ so de hidrocortisona en sepsis, es controversial, ya que las últimas revisiones

sistemáticas no han demostrado me or a significati a en el mortalidad se sugiere utili ar en las
siguientes situaciones cl nicas
• Pacientes en choque refractario en quienes no se logra alcanzar las metas de PAM.
• acientes ue utili aban pre iamente corticoides se prefiere en in usión a dosis de 2 mg

IV para 24 hrs en infusión continua.
235
✔ Transfusiones:
Paquete globular
En pacientes sépticos solo si presentan hemoglobina < 7 gr/dL, exceptuando pacientes con isquemia
miocárdica aguda, hipoxemia severa, hemorragia aguda (recomendación fuerte, alto nivel de
evidencia).
No se recomienda el uso de eritropoyetina para tratar anemia en pacientes sépticos.
Plaquetas en contexto de sepsis si:
• El conteo de plaquetas es menor de 10,000.
• Si presenta sangrado o en pacientes con alto riesgo de sangrado y tiene conteo de plaquetas
menor de 20,000.
• Recuento plaquetario menor de 50,000 que se vaya a someter a procedimiento quirúrgico,

procedimientos diagnósticos terapéuticos invasivos o se encuentre con sangrado activo.
• No se debe trans undir de orma profiláctica plasma resco congelado en pacientes sépticas a
menos que se documente tiempos de coagulación prolongados y alto riesgo de sangrado.
✔ Ventilación mecánica:
Si una paciente séptica re uiere entilación mecánica se recomienda entilación mecánica protectora
volumen tidal de 6 ml x kg de peso ideal, aplicar PEEP especialmente si el paciente cursa con síndrome
de insuficiencia respiratoria aguda tratar de mantener presión meseta 2 cm 2O.
Evitar FiO2 altas (>60%) por varias horas.
En pacientes con choque séptico refractario no se recomienda el uso de ventilación mecánica no

invasiva.
✔ Evite la sobrecarga hídrica una e superada la etapa de reanimación si la paciente

ya se encuentra hemodinámicamente estable, con adecuados parámetros de perfusión se sugiere
evitar la sobrecarga hídrica, disminuir líquidos IV y promover nutrición enteral temprana.
✔ Control glucémico en pacientes puérperas con sepsis/cho ue séptico, se sugiere e itar

hiperglucemias > 180 mg/dL, con un rango meta aceptable de 140-180mg/dL, usar insulina regular si
se mantiene con glucemias capilares >180 mg/dL, controles de 110-140 mg/dL solo en poblaciones
seleccionadas (pacientes con patologías neurocríticas, cirugía cardíaca o Infarto al miocardio).
✔ rofilaxis de trombosis venosa profunda TE si no presenta coagulopat a tiene pla uetas

de , puede iniciarse heparina de ba o peso molecular a dosis profilácticas, de presentar
CID o plaquetopenia aislada debe colocar compresión neumática para prevenir TVP y no usar
heparina hasta que sea seguro.
236
✔ Utilizar Score SOFA. Ver anexo 1
Para evaluar de manera secuencial fallas orgánicas asociadas a sepsis, en pacientes con cirrosis
hepática sobreestimada mortalidad y en patologías no asociada a sepsis infraestima mortalidad.
Complicaciones
• Coagulación intravascular diseminada
• Síndrome de distress respiratorio del adulto
• Injuria pulmonar aguda o de la vía aérea
• Falla renal
• Falla hepática
• Encefalopatía séptica
• Endocarditis bacteriana
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Menopausia quirúrgica
• Sinequias uterinas posterior al legrado
• Secuelas neuroafectivas por mutilación quirúrgica
Por la gravedad de la patología, la rápida evolución y la necesidad de terapia intensiva, son pacientes
cuyo manejo será en establecimiento de salud de mayor resolución. En ocasiones el primer contacto se
establece con el nivel primario, en el cual la atención se enfocará en la estabilización, cumplimiento de
metas de perfusion tisular antes descritas, asi como inicio de la antibioticoterapia según disponibilidad.
Una vez estable el paciente, se realizará DE INMEDIATO el traslado a nivel de mayor resolucion segun
la Normativa 68: Norma técnica de referencia y contrarreferencia de pacientes.
Criterios de alta
• Paciente con buen estado general, signos vitales en rangos de normalidad.
• Paciente sin falla orgánica
• Resolución evidente del foco infeccioso.
• Confirmado el bienestar etal recuencia cardiaca etal, cur a

237
de crecimiento, líquido amniotico y estado placentario adecuado).
En caso de cursar en su puerperio, las consultas de seguimiento puerperal se llevarán a cabo en unidad
de resolucion de II nivel, de preferencia en aquella unidad donde se resolvió el evento séptico.
• En caso de continuar embarazada se realizará controles prenatales en establecimiento de salud de

II nivel de resolución.
• Consejería sobre medidas de asepsia y antisepsia en el cuido personal y neonatal en caso de

cursar en el puerperio.
• Conse er a sobre métodos de planificación amiliar, en caso de conser ar la ertilidad se garanti ará
el MPF de elección según recomendaciones de la OMS.
• Consejería sobre lactancia materna.

Consejería sobre signos de peligro.
238
Anexos
Anexo 1. Escala SOFA (Sepsis- relatd Organ Failure Assessment)
Parametros 0 1 2 3
Respiraciónª <400 <300 <200 < 100
Pao2/FIO2 221- 142- 67-141 <67
(mm Hg) o 301 220
Sao2/FIO2
Coagulación >150 <150 <100 <50 < 20
Plaquetas 10³/
mm³
Hígado <1.2 1.2- 2.0 – 5.9 6.0 – 11.9 > 12.0
1.9
Bilirrubina (mg/
dL)
Cardiovascular b PAM > 70 mm PAM Dopamina Dopamina a Dopamina a
Hg < 70 a <50 dosis de 5.1 - dosis de
Tensión arterial mm dobutamina 15 o epinefrina
Hg a cualquier a < 0, 1 o > 15 o
dosis Norepinefrina a epinefrina
< 0.1 > 0.1 o
norepinefrina
a > 0.1
S i s t e m a 15 13- 10-12 6-9 <6
nervioso central 14
Escala de
Glasgow
Renal <1.2 1.2- 2.0-3.4 3.5 – 4.9 > 5.0
1.9
Creatinina (mg/ < 500 < 200
(mL/d)
PaO2 presión arterial de o geno FiO2; fracción de oxígeno inspirado; SaO2‚ saturación arterial de oxígeno periférico;
PAM arterial media; ªPaO2 es relación utilizada preferentemente, pero si no está disponible usaremos la S O2 FIO2;
medicamentos vasoactivos administrados durante al menos 1 hora (dopamina y norepinefrina como ug/kg/min) para
mantener la PAM por encima de 65 mm/Hg.
239
Flujograma de utilización
Anexo 2. Flujograma de utilización Score
Score Qsofa en la atención
sofa en la atención de paciente con choque séptico
de paciente con choque séptico
Paciente con sospecha

de infección
NO Monitorización clínica
qSOFA ≥2
Reevaluar para sepsis si es preciso
de infección
SÍ
NO Monitorización clínica
SOFA ≥2
Reevaluar para sepsis si es preciso
de infección
SÍ
SEPSIS
Vasopresores para SÍ NO
Paciente conmmHg
PAM >65 sospecha
de infección Varibles con
Paciente del qSOFA
sospechaFrecuencia
y Lactato >2mmol/l respiratoria >22 Escala de Glasgow <13
de infección
Presión arterias sistolica <100 mm Hg
CHOQUE
SOFA:
Paciente con sospechaSepsis-related Organ Failure
Assessment qSOFA:
de infección quick SOFA
PAM: presión arterial media
OPS
240
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241
ista de chequeo
Lista de chequeo
Manejo de choque séptico

en el expediente clínico tal indicación. Se considera que el expediente cumple cuando no existe 0 en ninguna de sus
Casillas.
1 Detectó de forma oportuna los datos de choque séptico,
utilizando qSOFA.
2 Inició la reanimación inicial con carga volumétrica a 20 ml/kg.
Evaluó lactato inicial y condujo el manejo inicial con el fin de
3 dismunir al menos el 10% del lactato inicial.
4 Estableció y definio todos los signos que orientan a falla orgánica.
5 Indicó y tomo muestra de hemocultivo o cultivo de secreciones
en foco infeccioso.
6 Estableció el régimen antibiótico adecuado en la primera hora de
diagnóstico.
7 En caso de ser necesario indicó la administración de
vasopresores (no radrenalina) de forma inmediata al no obtener
metas terapéuticas luego de cristaloides.
8 En caso de ser necesario un segundo vasopresor indicó
Epinefrina en infusión.
9 El procedimiento para remoción del proceso infeccioso fue
indicado y realizado de manera oportuna y correcta.
10 Informó a la paciente sobre las ventajas y desventajas del manejo
quirúrgico.
11 La elección de la técnica quirúrgica fue a decuada según el
contexto de la paciente.
12 Paciente brindó su consentimiento por escrito para este tipo de
manejo.
13 Gestionó exámenes de laboratorios y hemoderivados según
estado de la paciente.
14 La modificación de antibiótico (progresión o decalaje) se hizo en
base al cultivo tomado inicialmente.
15 Solicitó cama en unidad de cuidados intensivos.
16 La vigilancia de la evolución estuvo a cargo del equipo
multidisciplinario.
17 Informó en HCP la complicación de la paciente (SIP).
18 Cumplió con criterios al alta hospitalaria.
19 Brindó seguimiento ambulatorio por consulta externa de
establecimiento de salud de II nivel.
20 En caso de continuar el embarazo, garantizó con ecografía al
egreso adecuada curva de crecimiento, producción de líquido
amniótico y estado placentario.
21 Brindó información sobre métodos de planificación familiar
enfatizando en el de mayor beneficio según el caso.
Expediente cumple:
Promedio global
242
228
RUPTURA PREMATURA DE MEMBRANAS (CIE-10 O42)
Introducción
La ruptura de membranas antes del trabajo de parto que ocurre en embarazos pretérminos complica
apro imadamente del 2 -3 de todas las gestantes lo ue representa una proporción significati a
de nacimientos descrita hasta en 1/3 de los nacimientos antes del término, lo que ha constituido un
problema de salud pública a nivel mundial.
Las rupturas prolongadas de membranas es aquella mayores a 18 horas y están en relación a

incremento de hasta 10 veces más el riesgo de infecciones neonatales. La prevalencia varía según
países y poblaciones y muchos factores están en relación con su aparición; por ende, su etiología es
compleja y multifactorial, 2/3 de ellas ocurren espontáneas y de causas desconocidas.
Ruptura prematura de membrana en embarazos de término se describe hasta en un 8%. Una vez
confirmada la ruptura de membranas, el mane o será determinado por la edad gestacional la
presencia de infección clínica.
La infección intrauterina o corioamnionitis es la principal complicación y su riesgo aumenta con la

duración de la ruptura de la membrana, es por esto que la vigilancia a la que será sometida la paciente
será dinámica, periódica y de cumplimiento estricto.
Los riesgos fetales incluyen la compresión del cordón, infección ascendente y nacimientos pretérminos
que conllevan a distress respiratorio, sepsis, hemorragia intraventricular, enterocolitis necrotizante, mayor
riesgo de deterioro neuronal, leucomalacia periventricular, muerte neonatal y grandes discapacidades;
por e emplo parálisis cerebral in antil, dificultades en el aprendi a e conducta, entre otras. 1
Definición
La rotura prematura de membranas es la solución de continuidad de las membranas ovulares antes del
inicio del trabajo de parto, con la consiguiente salida de líquido amniótico.
Latencia. Periodo de tiempo transcurrido entre la ruptura de membranas y el nacimiento. Se dice que
mientras más lejana al término se presente, se observa una mayor asociación con la infección del
corión y decidua.5
243
Clasificación
• RPM al término, la que ocurre luego de las 37 semanas de gestación.

• RPM pretérmino, si dicha ruptura ocurre antes de las 37 semanas, su manejo estará determinado
por la edad gestacional, la presencia o no de infecciones o condiciones que pongan el riesgo la
vida de la madre o el feto.
• rematuro tard o 3 / 3 / semanas de gestación .
• rematuro 2 / 33 / semanas de gestación .
Factores de riesgo 10
- Antecedentes de RPM, APP, corioamnionitis en embarazo previo

- Infección del tracto genital inferior (ITS)
- ntecedente de parto pretérmino 2.
- Embarazo con DIU
- Esfuerzo excesivo
- Infección urinaria
- Desproporción cefalopélvica
- éficit nutricional
- ntecedentes de ruptura de membranas 13.
- Hemorragia preparto
- Disminución del colágeno de las membranas
- Desnutrición
- Taba uismo uso de drogas 2.1
- Enfermedades pulmonares durante el embarazo
- Amniocentesis
Diagnóstico
En la historia cl nica salida de l uido trans aginal re erida por la paciente tiene una confiabilidad
del 90%.
Al examen físico garantizando asepsia y antisepsia.
244
Se realizará prueba de valsalva o tarnier en pacientes que no tengan salida franca, pero con
alta sospecha de RPM.
La revisión con especulo estéril proporciona una oportunidad para la inspección de cervicitis,
prolapso de cordón umbilical o de partes fetales.
Evaluar la dilatación cervical y borramiento (se debe disminuir al mínimo indispensable las
exploraciones vaginales en la vigilancia del trabajo de parto, particularmente, en los casos de
ruptura prematura de membranas).
a. rueba de arborización en helecho (cristalografía)

Se basa en el hecho de que la mucina y el cloruro de sodio presentes en el líquido amniótico, cristalizan en
forma de hoja de helecho al desecarse.
Se toma una muestra de líquido existente en el fondo de saco vaginal o de las paredes laterales de la
vagina se extiende en una laminilla de vidrio, se deja secar al aire libre (no con calor) y se examina
al microscopio para buscar la presencia de un patrón arborizado.
Se han reportado falsos positivos por la presencia de solución salina, moco cervical, sangre, semen o
cuando la laminilla no esta completamente seca. er figura 1
Figura 1. rueba de arborización en helecho
b. Prueba con papel de nitrazina

245
Se basa en el hecho que el papel de nitrazina (amarillo originalmente) cambia de coloración en relación
con la modificación del ph. a acide aginal fisiológica se neutrali a en presencia de l uido amniótico,
tornándose el papel de coloración azul o púrpura en dependencia del ph vaginal. Para realizar la prueba,
se coloca el papel durante 15 segundos en el sitio de mayor colección de líquido y se evalúa posteriormente
su coloración.
a combinación de la historia clínica, la prueba de nitrazina y la cristalografía en caso de estar

disponibles alcanzan una exactitud diagnóstica de 93.1%.
c. Ecografía
Cuando no se visualiza salida de líquido amniótico transcervical y hay historia de salida de líquido se
indica la e aluación ecográfica en b s ueda de oligoamnios sin embargo, no se puede solo obser ar
disminuido el l uido amniótico confirmar la ruptura de membranas. En algunos casos puede
observarse por ecografía una cantidad normal de líquido amniótico y existir la ruptura de membranas
ovulares.
d. Pruebas de laboratorio
- Biometría hemática completa
- eactantes de ase aguda C , S , procalcitonina
- rupo h
- Cultivo de orina
- Culti o de l uido aginal tinción de ram de l uido amniótico
Agentes infecciosos asociados con RPM, ver la siguiente tabla 1
Gram positivos Gram negativos Otros

• Enterococo • E. Coli • T. vaginalis
• Estreptococo coagulasa negativo • Proteus SP • Mycoplasma hominis
• Estreptococo viridans • Klebsiela sp • Ureaplasma urealyticum.
• Corynebacterium • Pseudomona • Bacterias aerobias y anaerobias
• • Enterobaterias
• Streptococo Bhemolitico el grupo B • Acinetobater sp
• Bacteroides sp.
• Chlamydia trachomatis.
• Gardnerella vaginalis.
Los reactantes de fase aguda son parte del seguimiento en este tipo de pacientes; sin
embargo, la conducta obstétrica se tomará basándose en la condición clínica de la paciente,
ya que en el contexto de M podría estar activada la cascada in amatoria de la paciente y no
estar asociada a eventos de sepsis que condicionen la finalización inmediata del embarazo.
• Emisión involuntaria de orina
• Flujo vaginal abundante
• Saco ovular doble (ruptura falsa)
246
• Corroborar edad gestacional, vitalidad fetal y la presentación fetal.

• Comprobar ruptura de membrana a través de especuloscopía si no es evidente.
• En caso de sospecha por historia clínica y no contar con métodos auxilares de diagnóstico
para la confirmación, re erir a un ma or ni el de resolución.
• Solo en caso de tener acti idad uterina tacto aginal para comprobar modificaciones cer icales.
• En caso de prolapso de cordón rechazar la presentación y referir a lo inmediato a un mayor
• Reposo absoluto mientras se inicia el traslado.
• aranti ar acceso enoso peri érico.
o niciar dosis de carga de antibióticos profilácticos con ampicilina 2 g IV stat +
eritromicina 5 mg po cada 6 horas
• Poner vacuna de toxoide tetánico según esquema vigente.
• Referir al establecimiento de salud de segundo nivel, según lo establecido en la Normativa
68: Norma técnica de referencia y contrarreferencia de pacientes.
Medidas generales:
• Ingreso a sala alto riesgo obstétrico.
• Control de signos vitates cada 8 horas.
• Datar con exactitud la gestación.
• Valoración de la actividad uterina y frecuencia cardíaca fetal.
• Confirmar la ruptura de membranas.
• Realizar exámenes de laboratorio descritos en auxiliares diagnósticos.
• escartar corioamnioitis er criterios de ibbs .
Pacientes con embarazo de término (mayor de 37 semanas)

• aranti ar inducción desde el momento de su ingreso, si las condiciones cer icales son
favorables (Bishop mayor de 6) para reducir el riesgo de corioamnionitis.
• Si las condiciones cervicales no son favorables (Bishop menor de 6) se hará maduración
cervical con misoprostol via vaginal según experiencia de la unidad de salud (ver secciones
especiales inducto-conduccion del traba o de parto . 12
• niciar antibiótico profiláctico con penicilina cristalina para pre enir la transmisión ertical
del estreptococo del grupo B.
247
o Penicilina cristalina 5millones UI IV en el momento del ingreso. A las 4 horas,
continuar con penicilina cristalina 2,5 millones UI cada 4 horas IV hasta el momento
del parto10.
Pacientes con embarazos pretérminos entre 34 a 36.6 semanas de gestación

• Se recomienda en unidades de salud que no cuenten con las herramientas de laboratorio
personal entrenado en mane o conser ador, la finali ación de la gestación, siempre
cuando se garanticen condiciones óptimas de un nacimiento pretérmino.
• Se garantizará maduración pulmonar.
• Si no se efectuó el estudio de presencia de estreptococo grupo B se debe efectuar la
profila is intraparto.
Manejo conservador con vigilancia activa de RPM8

Existen algunas controversias sobre el mejor manejo ante estos casos, entre las 34 y 36.6 semanas
de gestación. Si bien, la infección tanto materna como neonatal es el principal riesgo en mantener una
conducta conservadora, este riesgo tiene que equilibrarse contra el riesgo de la prematurez iatrogénica.
umerosos estudios y metanálisis han encontrado que la terapia con antibióticos prolonga el
embarazo y reduce la morbilidad neonatal.
En gestaciones de 3 a 3 semanas el recién nacido tiene un potencial riesgo de dificultad respiratoria,

dificultad en la termorregulación en la lactancia, ue en muchas ocasiones tienen una recuencia de
aparición mayor en relación a la incidencia de corioamnioitis y sepsis neonatal asociada al manejo
conservador. Es por tal motivo, que como país, surge la iniciativa de brindar manejo conservador con
vigilancia activa de RPM en esta edad gestacional, unicamente en aquellas unidades de salud que
cuenten con personal capacitado y con herramamientas para el monitoreo de la evolución de la paciente
tanto de laboratorio como ecográfico, a fin de disminuir la probabilidad de morbimortalidad maternal
neonatal.
Una vez la paciente se presenta al establecimiento de salud con una historia sugestiva de ruptura de
membranas se procederá por parte del obstetra a la e aluación cl nica, ultrasonográfica de laboratorio
para la certe a diagnóstica de . na e confirmada, el médico determinará si la paciente es
candidata a manejo conservador, de ser así, se procederá a cumplir todos los requisitos para su
seguimiento según lo establecido en el acápite de seguimiento, se le dará explicación a la paciente
sobre su diagnóstico y el manejo.
Seguimiento de paciente en manejo conservador (Ver anexo 1)

l ingreso e aluar
• Criterios de ibbs
• Cuantificación de l uido amniótico
248 • B C, C , E O, uroculti o seg n disponibilidad), cultivo y exudado vaginal.

• Signos itales cada horas T , presión arterial, recuencia cardiaca respiratoria .
• Reposo en cama con apósito estéril permanente, garantizando cambios periódicos del mismo.
Posteriormente
• Cuatificacién ecográfica de l uido amniótico C semanal.

• BHC primer control a las 72 h, de estar normal la biometría inicial, los controles posteriores se
harán semanalmente.
Antibiotico profiláctico
- Dosis de ataque: ampicilina 2 gramos IV + erirtomicina 500 mg PO (STAT)

- antener en las primeras horas ampiclina 1gr I cada 6 horas eritromicina 5 mg
PO cada 6 horas.
- uego de horas cambiar ampicilina por amo icilina completar d as de antibioticoterapia.
Amoxicilina 500 mg PO cada 8 horas + eritromicina 500 mg PO cada 6 horas.
o prolongar la profilaxis antibiótica más allá del esquema antes expuesto. a vigilancia
dinámica en la búsqueda de sepsis es la que determinará la necesidad o no de
antibioticoterapia subsecuente.
Criterio de finalización de la gestación en paciente con M en manejo conservador

En a uellas pacientes ue presenten signos de deterioro del bienestar materno- etal, se finali ará el
embarazo a lo inmediato, de lo contrario se seguirá el embarazo hasta cumplir las 37 semanas para
su finali ación.
Criterios de deterioro materno
• resencia de criterios de ibbs.

• Patologías concomitantes en las cuales a pesar de intervenciones oportunas no se hayan
logrado las metas terapéuticas.
• E entos ue ameriten finali ación inmediata de la gestación desprendimiento prematuro
de placenta normoinserta, rotura uterina, placenta previa sangrante).
Criterios de deterioro etal
• Pérdida del bienestar fetal (prolapso de cordón, prolapso de miembro, etc.).

• Oligoamnios (bolsillo único menor de 2 cm, ILA menor de 3 cm), cuando ya se garantizo
corticoides como inductor de maduración pulmonar y se ha logrado una edad gestacional
con la que el nacimiento sea manejado adecuadamente por la unidad de salud tratante.
a a de finali ación será decisión obstétrica, teniendo en cuenta ue la me or a aun cuando e istan
datos de sepsis, es la vaginal siempre y cuando las condiciones fetales lo permitan y no existan
contraindicaciones para la misma. 249
Pacientes con embarazos de 24 a 34 semanas
En esta edad gestacional está indicado sin controversia alguna, el manejo conservador, siempre
y cuando no exista ningún signo de infección. Se aplicará el mismo esquema de seguimiento, así como
criterios de finali ación, con la sal edad de ue la decisión inicial en ausencia de complicacion materna
como fetal, ya está determinada hacia el manejo conservador bajo vigilancia activa.
ane o conser ador ambulatorio se describe con e clusión de signos de sepsis o de finali ación de
embara o, dichos criterios son
Criterios
- Sin comorbilidades que comprometan el bienestar materno o fetal.
- Ausencia de signos de infección.
- ILA normal o mayor de 3 cm.
- Cumplimiento hospitalario de antibioticoterapia y vigilancia 7 días desde el diagnostico.
igilancia
- Cita semanal para medición de líquido amniótico.
- eali ación de e ámenes de laboratorio B C C .
En el momento que se presente signos de infección o amnidramnios se ingresa a paciente para
finali ación.
- Ciclo único de corticosteroides, si los esteroides no se administraron previamente, si se

procede con la inducción o el parto en no menos de 24 horas y no más de 7 días, y sin
evidencia de corioamnionitis.
- Sulfato de magnesio para la neuroprotección antes del parto para embarazos, 32 0/7
semanas de gestación.
Complicaciones
Fetales
- Prematurez 50%-75%.
- S ndrome de dificultad respiratoria 3 .
- n ección neonatal neumon a, bronconeumon a, meningitis sepsis.
- sfi ia perinatal.
- Enterocolitis necrotizante.
- Hipoplasia pulmonar.
- Deformaciones fetales.
- Compresión del cordón.
250
- Daño neurológico fetal y con posibilidad de daño a la sustancia blanca cerebral.
- Parálisis cerebral.
- Hemorragia intraventricular.
- Leucomalacia periventricular.
- Displasia broncopulmonar.
- Muerte neonatal en fetos expuestos a infección intrauterina.
Maternas
- Corioamnioitis 13% a 60%.
Su frecuencia varía según la edad gestacional. En embarazos mayores de 34 semanas la frecuencia
oscila entre 5% y 10 % en cambio en embarazos menores de 30 semanas puede ser cerca de un
. Esta entidad es una indicación para la administración de antibiótico la finali ación inmediata
del embarazo.
Criterios de Gibbs para corioamnioitis

- Temperatura a ilar 3 C acompa ado de dos o más de los siguientes signos
o Sensibilidad uterina.
o Anormalidad en el líquido amniótico fetidez o purulento.
o Taquicardia materna mayo 100 Lat X minutos.
o Taquicardia fetal mayor 160 latidos Xminutos.
o Leucocitosis mayor 15 000 /mm3.
o Aumento de la contractilidad uterina.
o Dolor a la movilización del cérvix.
o Hemorragia posparto, asociada a sepsis y trastornos de la contractilidad uterina en
el puerperio.
o Endometritis posparto complica del 2% al 13% de estos embarazos.
o Sepsis materna.
o Desprendimiento prematuro de la placenta normoinserta 4%-12%.
o Cesárea de emergencia (aumenta el riesgo de sepsis asociada).
o Histerectomía.
o Daños psicológicos maternos por hospitalización prolongada, infertilidad, pérdida
neonatal.
Definición de roles por nivel de atención
Criterios de traslado
Toda paciente con datos de ruptura prematura de membranas amerita manejo y seguimiento por
251
establecimientos de salud de segundo nivel, que cuenten con equipo multidisciplinario para la
vigilancia dinámica y el personal capacitado para la atención de neonatos prematuros, ya que la
finali ación de la gestación en la ma or cantidad de casos ocurre antes del término. a re erencia
contrarreferencia deberán ser de acuerdo con lo establecido en la Normativa 68: Norma técnica de
referencia y contrarreferencia de pacientes del Ministerio de salud.
Criterios de alta
- Resolución del evento obstétrico.
- Ausencia de infección.
- Signos vitales dentro de límites normales.
- Exámenes de laboratorio en parámetros adecuados.
En pacientes con ruptura alta de membranas ovulares, en las cuales luego de una vigilancia hospitalaria
continua de al menos 10 días, no se encontró ningún dato de alarma, se puede considerar el manejo
ambulatorio, siempre cuando la paciente cumpla con ciertos re uisitos, entre ellos
- Cercan a geográfica a la unidad de salud.
- Nivel académico considerable para detectar signos de alarma.
- Posibilidad de acudir semanalmente a consulta externa de la unidad de salud al seguimiento
espec fico.
- Consenso del clínico con los familiares y paciente para el manejo ambulatorio.
El mane o ambulatorio será de orma semanal con control biométrico, cuantificación de l uido amniótico
y búsqueda activa de datos de sepsis15
- Control seguimiento en centro de salud durante el puerperio mediato a fin de detectar

tempranamente la presencia de sepsis.
- aranti ar la administración de anticoncepción pose ento obstétrico.
- Consejería en lactancia materna.
- Signos de peligro.
252
Anexos
Anexo 1. Flujograma para el manejo de la ruputura prematura de membranas
Anexos
Anexo 1. Flujograma para el manejo de la ruputura prematura de membranas
RPM
Pretérmino Pretérmino tardío A término
1. Conducta 1. Manejo expectante 1. Profilaxis de S.beta

espectamte. proceder hacia el Hemolitico grupo b
2. Antibióticos para parto vs inducción o 2. Tratar la infección
prolongar período cesárea intraamniótica si está
de latencia. 2. Corticosteroides presente
3. Corticoides 3. Profilaxis de GBS 3. Proceder al parto
4. Sulfato de según lo indicado (inducción o cesárea
magnesio hasta las 4. Tratar la infección según corresponda/
32SG para intraamniótica si existe indicado)
neuroprotección
238
253
Anexo 2. rofilaxis en M pretérmino causado por reaplasma urealyticum
Rpm pretérmino Rpm pretérmino

- Ampicilina 2gr IV cada 6 horas por 48 horas
- Penicilina cristalina 5 millones al ingreso y
- Eritromicina 250 mg PO cada 6 horas
- -
500 mg po cada 8 horas
Anexo 3. Tabla de seguimiento dinámico a pacientes en manejo conservador de

RPM. 8
EVALUACIONES
PARÁMETRO
1ra 2da 3ra 4ta 5ta 6ta 7ma
Fecha
Semanas de gestación
PCR
Fiebre
Leucocitosis
Taquicardia materna
Taquicardia fetal
GIBBS Irritabilidad uterina
Flujo maloliente
Líquido amniótico
Percentil de crecimiento
La vigilancia estará a cargo de obstetricia, pero se reportará caso al servicio de pediatría en caso de decidir
- La evaluación inicial se hará al primer contacto con la paciente.

- La evaluación de los parámetros clínicos será diaria.
- El segundo control de exámenes de laboratorio en caso de descartar sepsis asociada se
hará en las primeras 72 horas.
- a e aluación ecográfica se hará semanalmente.
arcadores espec ficos de sepsis se en iarán al primer contacto en caso de sospechar in ección
asociada en las evaluaciones subsiguientes.
254
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255
ista de chequeo
Lista de chequeo
Ruptura prematura de membranas. Basado en el Manual IM- PAC de OMS WHO/RHR/00.7

obstétricas, cada una de ellas deberá de consignarse en el expediente clínico durante el proceso de atención. En la realización
de auditoría del expediente clínico, se utilizará esta lista de chequeo. Cada columna corresponde a un expediente clínico
evaluado.

RPM: Criterios 1 2 3 4 5 Promedio
1 Diagnosticó ruptura prematura de membranas.
2 Observó salida franca de líquido amniótico.
3 Si no observó salida franca de líquido amniótico.
Realizó maniobra de Valsalva o Tarnier.
4 Si no observó salida franca de líquido amniótico.
Realizó Us para valorar si había oligoamnios (Si está disponible)
5 Realizó cristalografía (si está disponible).
6 Tratamiento de la ruptura prematura de membranas.
7 En embarazo a término con RPM penicilina cristalina 5 millones UI IV en el momento del ingreso.
A las 4 horas, continuar con penicilina cristalina 2.5 millones cada 4 horas IV hasta el momento
del parto.
8 En embarazo a pretérmino menor de 34 semanas con RPM inició antibioticoterapia: ampicilina 2 g
intravenoso cada 6 horas, más eritromicina 500 mg po cada 6 horas. Esquema por los últimos 5
días: amoxicilina 500 mg por vía oral cada 8 horas más eritromicina 500 mg vía oral cada 6 horas.
9 Embarazo a término con RPM y modificaciones cervicales inició inducción con oxcitocina.
10 Embarazo a término con RPM sin modificaciones cervicales realizó maduración cervical con
Misoprostol 25 mcg c/6h.
11 Indicó en caso de ser necesario dosis de corticoides antenatales.
12 Refirió a establecimiento de salud de mayor resolución.
13 En caso de paciente candidata a manejo conservador de RPM, cumplió con el protocolo de
monitoreo y seguimiento.
14 En caso de morbilidad severa garantizó seguimiento puerperal en establecimiento de salud de II
nivel.
15 Garantizó MPF según recomendaciones de la OMS posevento obstétrico.
Expediente cumple:
Promedio global:
256
241
TROMBOEMBOLISMO PULMONAR EN LA GESTACIÓN (CIE-10 I26)
Introducción
El embarazo y el puerperio constituyen situaciones conocidas de riesgo aumentado de tromboembolismo

pulmonar (TEP), no es una enfermedad que se pueda diagnosticar ni excluir con certeza sin la ayuda de
estudios de imágenes y de laboratorio. El TEP es una manifestación de la enfermedad tromboembólica
venosa (ETEV), con una incidencia de 2 a 5 veces más elevada durante el embarazo, parto y puerperio.
Con una alta morbimortalidad. Incidencia de 0.13 al 0.61 por mil partos. Es la responsable de la segunda
causa de muerte materna (19.9%), tras las hemorragias obstétricas. La TVP se asocia en un 50%
casos a un TEP silente, mientras que un TEP se asocia en un 30% de los casos a una TVP silente. La
estimación de la incidencia de ETEV ajustada por edad en mujeres varía entre 4 a 5 veces superior en
embarazadas comparado con las no embarazadas, con una incidencia absoluta de 1 caso cada 500-
2,000 embarazos (0.025 a 0.10%).
La incidencia de ETEV es casi dos veces superior en el posparto que en la gestación. La TVP es más
frecuente durante el embarazo, mientras que el TEP es más frecuente durante el puerperio (60% de los
casos).
Población Diana
Embarazadas que acuden a consulta con factores de alto riesgo predisponente para tromboembolismo
pulmonar, o con antecedente de esta enfermedad en gestaciones previas.
Actividades a realizar
- Historia clínica sobre antecedentes de TEP previos.
- Clasificación adecuada de riesgo para presentar TE .
- Tratamiento adecuado de la patología.
Definición clínica del problema
a en ermedad tromboembólica enosa ETE es el tercer s ndrome ascular agudo más recuente
- TE 39-11 casos por 1 , habitantes.
- T 3- casos por 1 , habitantes.
Clasificación
En ermedad tromboembólica enosa ETE ue se manifiesta cl nicamente como tromboembolismo

pulmonar (TEP) y trombosis venosa profunda (TVP).
257
Etiología y factores de riesgo
a patogénesis del ETE se undamenta en la tr ada de ircho estasis enosa, determinada por un
aumento de la capacitancia venosa y compresión de los grandes vasos por el útero gestante, el daño
endotelial, producido por cambios en la superficie uteroplacentaria en el momento del parto o por un
parto operado por un estado de hipercoagulabilidad fisiológico del embara o. simismo, una paciente
portadora de una trombofilia hereditaria o ad uirida podr a magnificar el riesgo de trombosis en este
per odo. Factores de coagulación on illebrand, , , , fibrinógeno incrementan durante la
gestación y hay además resistencia a la proteína C activada, disminuye la proteína S y el cofactor de
la proteína C. Ver tabla 1
Tabla 1. Factores de riesgo de tromboembolismo pulmonar
Preexistentes De aparición durante el embarazo

Procedimiento quirúrgico en el embarazo o el puerperio
· TEV previo
(aborto, esterilización posparto)
· Fertilización in vitro
protrombina (G20210A))
·
Síndrome de hiperestimulación ovárica
Infección sistémica que requiera antibióticos o ingreso
·
(pielonefritis)
· Trastornos mieloproliferativos ≥
· Edad >35 años Vías venosas centrales
· Obesidad (IMC >30Kg/m2) antes o al inicio del embarazo Preeclampsia
· ≥ Hemorragia posparto (> 1 litro) que requiera transfusión
· Tabaquismo Trabajo de parto prolongado
· Grandes venas varicosas Cesárea
· Paraplejia Paro instrumental medio
· Drepanocitosis Gestación múltiple
· Viajes de larga distancia (> 4 horas)
· Algunos trastornos médicos (síndrome nefrótico, algunas cardiopatías) Traumatismo importante
· Quimioterapia Transfusión de sangre
Puerperio
Infección por covid19
Diagnóstico
os signos s ntomas cl nicos de la TE aguda son inespec ficos (disnea, dolor torácico, hemoptisis,
presíncope/síncope), la inestabilidad hemodinámica es una presentación clínica rara.
Se deberá reali ar un diagnóstico di erencial principalmente con las siguientes patolog as insuficiencia
cardiaca, neumonía, infarto de miocardio, pericarditis, exacerbación de patología pulmonar crónica,
neumotórax, vasculitis y dolor musculo esquelético. El diagnóstico de las mujeres embarazadas con
sospecha de embolia pulmonar se basa principalmente en imágenes del tórax (es decir, angiografía
pulmonar por TC o exploración de ventilación-perfusión ( / SC N . El TE se confirma nicamente en
el 10% de las sospechas clínicas en gestantes en relación al 25% en mujeres no gestantes.
Se han desarrollado varias reglas de predicción clínica explícitas. De ellas, las más utilizadas son el Score
de inebra tabla 2 la regla de ells tabla 3 . mbas reglas de predicción han sido simplificadas, en
un intento de aumentar su implementación en la práctica clínica. Independientemente de la escala que
se utilice, la proporción de pacientes con TE confirmada ue se puede esperar es de alrededor del 1
en la categoría de probabilidad baja, el 30% en la categoría de probabilidad intermedia y el 65% en la
categoría de probabilidad alta.
258
El ultrasonido doppler de miembros inferiores es la primera prueba ante sospecha de TEP y signos
de TVP. En caso de sospecha de TEP, podría realizarse una gammagrafía pulmonar, puesto que la
radiación fetal es mínima.
Una estrategia de diagnóstico basada en la evaluación de la probabilidad clínica, la medición del dímero
D, la ecografía de compresión bilateral de miembros inferiores (CUS) y la angiografía pulmonar por
tomografía computarizada CTPA puede descartar con seguridad la EP en mujeres embarazadas. Ver
algoritmo 1
Tabla 2. Score de Ginebra

Versión original
Parámetros
(puntos)
Edad mayor a 65 años 1 1
TEP o TVP previos 3 1
Cirugía o fractura menor a 1 mes 2 1
Cáncer activo 2 1
Dolor unilateral de extremidad inferior 2 1
Hemoptisis 2 1
Dolor a la palpación de vena profunda y edema en
4 1
extremidad inferior
3 1
5 1
Probabilidad clínica Versión original
Baja 0–5 0–2
Alta Mayor de 6 Mayor de 3
TVP: Trombosis venosa profunda, FC: frecuencia cardiaca, lpm: latidos por minuto, TEP: Tromboembolismo
pulmonar, extraído del consenso de enfermedad tromboembolica aguda, Rev. Argent Cardiol 201; 84:74-91
Tomado de la revista española de cardiología, Volumen 73, Issue 6, 2020, pag. 497.e1-497.e58
Tabla 3. Regla de Wells
Puntaje
Versión
Variable Versión original
TVP o TEP previo 1.5 1
FC Mayor de 100 /min 1.5 1
1.5 1
(prolongada)
Hemoptisis 1 1
Cáncer activo 1 1
Signos clínicos de TVP 3 1
Diagnostico alternativo menos probable de TEP 3 1
Probabilidad clinica de tep
Menor o igual a 4 Menor o igual a 1
TEP Poco probable
puntos punto
TEP posible Mayor de 4 puntos Mayor a 1 punto
259
Algoritmo 1. Diagnóstico de tromboembolismo pumonar
SOSPECHA CLÍNICA DE ETEEV

SCORE DE WELLS O GINEBRA
ALTO
Bajo / Intermedio
Doppler de MI
Negativo
Medición de dímero Positivo
Positivo
Angiotomografía
Negativo
Inespecífico
Negativo ETEV
V/Q SCAN*
No tiene ETEV
ventilación-perfusión (V/Q) *
Positivo
Otros exámenes
Otros exámenes
- Dímero D. Sensibilidad del 73% y especificidad del 15% en gestantes, valor estándar de
500 mg/l; ventajas: rápido, bajo costo y poco invasiva y desventajas: baja especificidad
- Dímero D. Sensibilidad del 3 especificidad del 1 en gestantes, alor estándar de
y alta tasa de falsos positivos. Tasa no despreciable de falsos negativos (5%-15%).
mg/l enta as rápido, ba o costo poco in asi a des enta as ba a especificidad alta tasa
- Electrocardiograma. Se suelen encontrar alteraciones cuando hay una extensa
de falsos positivos.
afectaciónTasa
del no despreciable
árbol de falsos
vascular pulmonar. Losnegativos
hallazgos (5%-15%).
típicos en caso de TEP son:
inversión de la onda T en derivaciones precordiales derechas, taquicardia sinusal,
bloqueo de rama derecha, arritmias supraventriculares, clásico patrón S1Q3T3 (hallazgo
- Electrocardiograma. Se suelen encontrar alteraciones cuando hay una extensa afectación del
inusual e indicativo de hipertensión pulmonar).
árbol ascular pulmonar. os halla gos t picos en caso de TE son in ersión de la onda T en
derivaciones precordiales
- Radiografía de derechas,
tórax. Setaquicardia
utiliza parasinusal, bloqueo
descartar otras de rama derecha,
patologías arritmias
(diagnóstico
diferencial).
supraventriculares, clásico patrón S1Q3T3 (hallazgo inusual e indicativo de hipertensión
pulmonar).
Tratamiento
- Radiografía de tórax. Se utiliza para descartar otras patologías (diagnóstico diferencial).
- Debe ser en conjunto por equipo multidisciplinario
- Asistencia hemodinámica y respiratoria:
Tratamiento o Administración de oxígeno y ventilación: está indicada para pacientes con TEP y
una SaO2 < 90%.
o Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda: ver
siguiente tabla 4.
- Debe ser en conjunto por equipo multidisciplinario
- sistencia hemodinámica respiratoria
o dministración de o geno entilación está indicada para pacientes con TE una
SaO2 < 90%.
o Tratamiento armacológico de la insuficiencia entricular derecha aguda er siguiente
tabla 4. 245
260
Tabla 4. Tratamiento farmacológico de la insuficiencia ventricular derecha aguda
Administrar con precaución una carga

Considerar para pacientes con presión
venosa central normal-baja (debido, por el VD, empeorar la interdependencia
Vasopresores y agentes inotrópicos

Aumenta la inotropía del VD y la PA
sistémica, promueve las interacciones La vasoconstricción excesiva puede empeorar la
ventriculares positivas y restaura el perfusión tisular
gradiente de perfusión coronaria
Puede agravar la hipotensión arterial cuando se
Aumenta la inotropía del VD, reduce las
usa solo, sin un vasopresor; puede desencadenar
presiones de llenado
o agravar la arritmia
Soporte circulatorio mecánico (según disponibilidad)
Complicaciones si se usa durante periodos
más largos (> 5-10 días), como hemorragias e
ECMO ven arterial/soporte vital Soporte rápido a corto plazo combinado
extracorpóreo con oxigenador
cuando se combina con embolectomía quirúrgica;
requiere un equipo con experiencia
ECMO: oxigenador extracorpóreo de membrana; GC: gasto cardiaco; PA: presión arterial; VD: ventrículo derecho, la epinefrina se usa
Tomado de la revista española de cardiología, Volumen 73, Issue 6, 2020, pág. 497.e1-497.e58
- Anticoagulación inicial
o Anticoagulación parenteral. En pacientes con probabilidad clínica alta o intermedia de

TEP, se debe iniciar la anticoagulación mientras se espera el resultado de las pruebas
diagnósticas con heparina de ba o peso molecular B
Enoxaparina a 1 mg/kg/12 horas, son la primera elección en el embarazo ya que
no atraviesa la placenta no hay riesgo de hemorragia fetal y no hay riesgo de
teratogenisidad.
eparina no raccionada intra enosa a dosis bolo / g seguido de per usión
continua de 18 U/kg/h. Se debe valorar la dosis con determinaciones de TPPa
cada 6 horas para conseguir valores de la ratio de TTPa de 1.5-2
Bemiparina Sódica eringa precargada de , administrar 11 / / / cada
24 horas vía subcutáneo durante 10 días, luego 3500 UI cada 24 horas.
Complicaciones del uso de heparina principalmente con el uso de heparina no fraccionada
Sangrados, trombocitopenia autoinmune, necrosis cutánea, osteoporosis.
261
Algoritmo 2. Manejo del paciente con sospecha de TEP
PACIENTE CON SOSPECHA DE TEP
Inicie anticoagulación
Probabilidad clínica alta o baja (aplique cualquier escala)
SI
Hospitalización y manejo
como TEP
ALGORITMO DIAGNÓSTICO NO ALTA
Finalización del embarazo

FinalizaciónLa
delconducta
embarazo
obstétrica depende de condición hemodinámica materna y fetal al momento del
diagnóstico, se recomienda finalizar gestación entre la semana 36-37; la vía de nacimiento se
debe decidir por parte del equipo multidisciplinario, no se contraindica la vía vaginal (parto
La conducta obstétrica
vaginal condepende de condición hemodinámica materna y fetal al momento del diagnóstico,
bloqueo epidural).
se recomienda finali ar gestación entre la semana 3 -3 la a de nacimiento se debe decidir por parte
Medidas generales
del equipo multidisciplinario, no se contraindica la vía vaginal (parto vaginal con bloqueo epidural).
- Valoración por equipo multidisciplinario.
Medidas generales
- Confirme frecuencia cardíaca fetal.
- Vigile signos vitales.
- Corrobore edad gestacional.
- -
Valoración por equipopor
Valoración multidisciplinario.
equipo multidisciplinario
- Suspender HBPM al menos 12 horas antes para procedimiento anestesia regional
- Confirme recuencia
(cesárea ocard
partoaca etal. epidural).
con bloqueo
- En caso de HNF suspender 6 – 12 horas antes de procedimiento para anestesia regional
- Vigile signosy vitales.
reiniciar 12 – 24 horas (12 horas después de retiro de catéter epidural o 24 horas
- después de la cesárea).
Corrobore edad gestacional.
- Valoración por equipo multidisciplinario
- Suspender HBPM al menos 12 horas antes para procedimiento anestesia regional (cesárea o
parto con bloqueo epidural).
- En caso de NF suspender 12 horas antes de procedimiento para anestesia regional
reiniciar 12 2 horas 12 horas después de retiro de catéter epidural o 2 horas después de la
cesárea).
247
262
Anexos
Anexo 1. ista de chequeo del cumplimiento del protocolo de atención
ndicador orcenta e de embara adas con tromboembolismo pulmonar, clasificadas tratadas
correctamente, según protocolo del Minsa.
y tratamiento – tromboembolismo pulmonar
Cada número corresponde a un expediente monitoreado de la paciente embarazada con tromboembolismo pulmonar. Registre el número del expediente. Anotar 1
en la casilla correspondiente si el criterio evaluado es satisfactorio (se cumple). Si el criterio no es satisfactorio (no se Cumple), anotar 0. Registrar NA (No aplica),
en caso de que el criterio a monitorear no sea válido en el presente caso o que no pueda aplicarse en este nivel de atención. La casilla de expediente cumple,
se marcará con 1 solamente si en el expediente monitoreado se cumplieron todos los criterios, exceptuando los NA. El promedio global, se obtiene de dividir el total
de expediente cumple (1) entre el total de expedientes monitoreados X 100. El promedio por criterio nos servirá para focalizarnos en los ciclos rápidos de mejoría
continua del o los criterios que no estamos cumpliendo (fallos de la calidad de atención).
1 2 3 5 6 10 11 12 13 15 16 20
Criterios Promedio
tromboembolismo
Se estableció sospecha
partiendo de historia clínica.
Se comentaron los
antecedentes obstétricos
enfocando los malos
resultados perinatales.
de acuerdo al abordaje
diagnóstico de la enfermedad
(escala de WELLS O
GINEBRA).
Pruebas de laboratorio: se
enviaron de forma organizada
y siguiendo protocolo
establecido.
Se solicitaron pruebas
de primera y pruebas
de segunda línea para
diagnóstico.
Tratamiento de la
enfermedad
Se seleccionaron
apropiadamente fármacos de
primera y segunda línea
Se detalló en el expediente
clínico categorización de
fármacos de acuerdo a la
FDA para determinar riesgos
fetales.
Hubo manejo
multidisciplinario de la
patología.
Se estableció seguimiento
para evaluación de respuesta
farmacológica.
Se hizo registro de mejoría
clínica.
Se envió oportunamente a
la valoración de pruebas de
bienestar fetal.
gestación se presentóacorde
a las condiciones clínicas de
la paciente y seleccionando
la mejor vía para el parto.
Expediente cumple:
Promedio global:
263
1. onstantinides, S. . 2 2 . u a ESC 2 19 para el diagnóstico tratamiento de la embolia pulmonar

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264
ABORDAJE INMEDIATO DE LAS COMPLICACIONES NEONATALES
Introducción
En el 2017, unos 2.5 millones de niños fallecieron en el mundo en su primer mes de vida. La mayoría
de estas defunciones (75%) ocurrieron durante la primera semana de vida y aproximadamente 1 millón
fallecieron en las primeras 24 horas de vida. Los partos prematuros, las complicaciones relacionadas
con el parto tales como asfi ia perinatal, las in ecciones las anomal as congénitas causan la ma or
parte de estas defunciones.
La mortalidad materna y neonatal son indicadores sensibles que traducen el grado de desarrollo del
país, por lo que el binomio madre-recién nacido son inseparables y deben ser abordados en un solo
concepto, preconcepcional, atención durante el embarazo, parto, así como atención perinatal y neonatal.
Las complicaciones neonatales son eventos perinatales adversos secundarios a acontecimientos

obstétricos, eventos que requerirá técnicas más avanzadas, que deben ser realizadas por personal
altamente capacitado, encontrando como complicaciones más recuentes premature , asfi ia,
insuficiencia respiratoria, s ndrome de dificultad respiratoria S , ta uipnea transitoria del n TT N ,
síndrome de aspiración de meconio (SAM), choque y trauma obstétrico.
Se elabora esta guía con el objetivo de realizar un abordaje inicial de estas patologías en el periodo
inmediato de atención del recién nacido.
Clasificación del al nacimiento
Los recién nacidos de riesgo es una población que presentan determinadas características perinatales
o circunstancia detectable (factor de riesgo) asociada a una probabilidad mayor de sufrir un daño, que
a menudo se incula a situaciones maternas, placentarias o etales espec ficas, relacionándose con
mayores resultados perinatales indeseables. or lo ue se pueden clasificar seg n la magnitud del
riesgo, alto, moderado y bajo riesgo. Ver tabla 1
- Recién nacidos de alto riesgo. Se caracterizan por presentar alta mortalidad y morbilidad,
necesitan re uerimientos de cuidados espec ficos, tienen ma or probabilidad de presentar
complicaciones graves, trastornos sensoriales y del neurodesarrollo durante la infancia.
- Recién nacido de moderado o mediano riesgo. Son recién nacidos que tienen bajas tasas de
mortalidad, pero altas tasas de morbilidad presentan enfermedades variadas que en general no
ponen en riesgo su vida.
Recién nacido de bajo riesgo. Son recién nacidos que por sus características son aparentemente sanos y que
realizaron una adecuada transición en las primeras 6 horas de vida.
265
Tabla 1. Clasificación del riesgo del recién nacido
Factores de riesgo del RN al nacimiento.
Factores asociados con un alto riego para los recién nacidos (ver anexo 1)
Procedimientos
Tabla 2. Evaluación Rápida de las complicaciones neonatales
Adaptado reanimación neonatal 8va ed. American Academy of pediatrics, American Heart association.
266
252
267
ASFIXIA DEL NACIMIENTO (CIE-10 P21)
Anualmente, a nivel mundial 1.2 millones de bebés nacen muertos y 2.9 millones fallecen en los primeros
2 d as de ida. El 2 de las muertes neonatales se producen por asfi ia, sobre todo en el per odo
neonatal temprano. En Nicaragua, la incidencia es de 4.3 x 1000 RN.
- a asfi ia es un s ndrome caracteri ado por la suspensión gra e o disminución del intercambio
gaseoso a nivel de la placenta o de los pulmones, que resulta en hipoxemia, hipercapnia y acidosis
metabólica significati a.
- efinida por la O S como el racaso para iniciar mantener la respiración espontánea.
- a asfi ia puede ocurrir ntes del nacimiento 2 , durante el traba o de parto , en el per odo
neonatal (10%).
Clasificación Seg n la C E 1 ersión 2 1 .
- Asfixia neonatal severa. Respiración ausente o jadeante, frecuencia del pulso del cordón o
frecuencia cardíaca al nacer menor de 100 lpm y/ o con tendencia a disminuir, palidez y ausencia
de tono muscular. Con pgar al primer minuto de 3.
- Asfixia neonatal leve moderada. La respiración normal no se establece dentro de un minuto,
pulso o frecuencia cardíaca es > 100 lpm, presenta cianosis central o generalizada, el tono
muscular es débil y hay alguna respuesta a los estímulos. Apgar al primer minuto de 4 - 7.
Clasificación de la asfixia perinatal seg n parámetros recientes ( método matriz modelo ).
Modelo «matriz modelo», este método permitió a los autores delinear la gravedad del deterioro
neurológico y metabólico perinatal, ya que la etiología y el momento de ocurrencia (intrauterino a largo
plazo, periparto intrauterino) no están sujetos a criterios estrictos por hipótesis. La «matriz modelo» se
diseñó en referencia a los ECA (ensayos controlados aleatorios) más importantes sobre el tratamiento
por hipotermia. ara permitir la codificación de un alor metabólico acidosis sin complicaciones
neurológicas, las definiciones se atribu eron al código 2 .
Se pueden codificar diagnósticos de categor a 21. sfi ia al nacer cuando se cumplan los siguientes
criterios incluso, si no se menciona e pl citamente el término asfi ia
1. 21. asfi ia gra e al nacer. Se deben cumplir al menos 3 de los criterios mencionados a
continuación
o untuación de pgar a los minutos .
o cidosis se era durante la primera hora de ida p . , , muestra de sangre
capilar o arterial , déficit -1 mmol/ en o o durante la primera hora de ida.
o actato 12 mmol/ en o o durante la primera hora de ida,
o Encefalopatía de moderada a grave (Estadio II-III de Sarnat),
o Falla orgánica m ltiple por e emplo cora ón, pulmones, h gado, ri ón, intestino .
268
2. 21.1 asfi ia moderada al nacer. Se deben cumplir al menos 2 de los criterios mencionados a
continuación
o untuación de pgar a los minutos .
o cidosis moderada durante la primera hora de ida p ,1 , , muestra de
sangre capilar o arterial).
o Encefalopatía de leve a moderada (Estadio I-II de Sarnat).
2. P21.1 asfixia moderada al nacer. Se deben cumplir al menos 2 de los criterios
mencionados
3. 21.9 asfi ia le e sina acidosis
continuación:
metabólica. Se deben cumplir los dos criterios mencionados a
continuacióno .
o Acidosis moderada durante la primera hora de vida: pH < 7,15 (UV, UA,
o untuación de de
muestra pgar a loscapilar
sangre minutos
o arterial).
o Encefalopatía de leve a moderada (Estadio I-II de Sarnat).
o p ,1 , , muestra de sangre capilar o arterial alor más ba o 1 hora de ida.
3. P21.9 asfixia leve sin acidosis metabólica. Se deben cumplir los dos criterios
mencionados a continuación:
4. P20.1 acidosis metabólica sin deterioro neurológico
o
o o
cidosis metabólica sin deterioro cl nico es decir, asfi arterial)
ia . valor más bajo 1
hora de vida.
o Puntuación de Apgar a los 5 minutos > 7.
4. P20.1 acidosis metabólica sin deterioro neurológico
o cidosis moderada durante la primera hora de ida p
o Acidosis metabólica sin deterioro clínico (es decir, asfixia).
,1 , , muestra de
sangre capilar o arterial).
o Puntuación de Apgar a los 5 minutos > 7.
o Acidosis
Figura moderada
1. Factores durante la primera
que contribuyen hora de
a la asfixia vida: pH neonatal
perinatal < 7,15 (UV, UA,
muestra de sangre capilar o arterial).
Figura 1. Factores que contribuyen a la asfixia perinatal / neonatal
Diagnóstico
1. Historia clínica: énfasis en factores de riesgo y estudios maternos antes y durante
el parto (evento centinela).
2. Estado clínico del RN: signos clínicos relacionados con hipoxia.
3. Exámenes de laboratorio: marcadores de asfixia.
269
255
Diagnóstico
1. istoria cl nica én asis en actores de riesgo estudios maternos antes durante el parto e ento
centinela).
2. Estado cl nico del N signos cl nicos relacionados con hipo ia.
3. E ámenes de laboratorio marcadores de asfi ia.
1. Historia clínica materna

Tabla 1. Diagnóstico perinatal
2. Estado clínico del RN

Tabla 2. Signos clínicos que apoyan la clasificación de asfixia
270
3. Exámenes generales
- adiogra a de tóra cardiomegalia, congestión enosa pulmonar.

- Estudio de imágenes
o Ecogra a cerebral para detectar edema cerebral, hemorragia cerebral, is uemia.
o Ecocardiogra a E aluar racción de e ección descartar hipertensión pulmonar persistente
del RN (HPPRN).
o Ecogra a renal para detectar alla renal.
ara documentar el diagnóstico de asfi ia se re uiere la reali ación de las siguientes acti idades
- Realizar evaluación del Apgar en forma correcta.
- asometr a para medir p , lactato pre erentemente de sangre del cordón umbilical.
- dentificar los signos de da o neurológico en orma oportuna.
Identificar la presencia de falla orgánica múltiple (por ejemplo: corazón, pulmones, hígado, riñón, intestino).
271
Valores anormales de gases en sangre
Evaluación de datos clínicos del Rn y gasometría en sangre de cordón umbilical o arterial durante la
primera hora de vida.
✔ pH <7.0
✔ BE -16 mmol/L
✔ actato 12 mmol/
Tratamiento
En sala de partos
Reanimación y estabilización (ver Normativa 108)
- onitoreo continuo de signos itales FC, F , T , , SatO2, cada 1 minutos en las primeras 2
horas y luego cada 2 horas.
- Traba o respiratorio Sil erman ndersen.
- Traslado a sala de neonatología en incubadora evitar sobrecalentamiento.
seg rese
- La anticipación de la reanimación es la clave para del éxito.
- Que las medidas de reanimación se inicien oportunamente en el Rn no vigoroso.
- No demore la ventilación por la succión con tubo endotraqueal cuando hay líquido amniótico teñido
de meconio, la prioridad es ventilar, luego de pasos iniciales.
- Valorar el uso oxígeno según saturaciones de oxígeno del paciente; restaurar la hipoxia, evitar la
hiperoxia usando tabla de objetivos de saturación.
- La ventilación pulmonar adecuada es la clave para la pronta restauración de la función cardíaca, la
hipo ia la is uemia en la asfi ia perinatal.
- Considerar ventilación a presión positiva si el Rn respira y la FC > 100 lpm, pero la saturación oxigeno
del n no se puede man tener dentro del rango ob eti o a pesar de o geno a u o libre o C n.
Recepción en sala de neonatología
Objetivos de la vigilancia.
- Estabilización y manejo.
- Vigilar disminución del estado de vigilia (letargia, estupor, coma).
- Evitar factores agravantes.
Cuidados esenciales
- uno, sonda orogástrica abierta 12 - 2 horas seg n clasificación.
- Calostro 1 ml cada 8 horas en mucosa oral.
- Manipulación mínima.
o Manejar con nido de contención.
o Cubrir cuna o ponerle antifaz para aisló del exceso de luz.
272
- Terapia del dolor no armacológico
- Monitoreo continuo
o Signos itales FC, F , T , , SatO2 cada 2 horas.
o Termorregulación mantener temperatura 36.5-37°C. Evitar hipertermia estricta.
o Balance hídrico cada 6 horas.
Perfusión y manejo de líquidos

- Mantener niveles normales de presión arterial media según peso.
- Controlar diuresis horaria (2-3ml/kg/h) y balance estricto cada 6 horas y reevaluar según resultados.
- Si hay hipotensión arterial o datos de mala perfusión después de corregir la volemia, agregar manejo
inotrópico. (ver Capitulo de choque).
Oxigenación y ventilación
Evitar situaciones que alteran la ventilación y oxigenación (alterar la PaO2 y PaCO2), llanto, manipulación
excesiva de la vía aérea, dolor, ruido excesivo, ambiente no termo neutral, convulsiones, examen
abdominal con demasiada presión, apneas. Mantener saturación de oxígeno 91%- 95%.
Manejo de las convulsiones

En presencia de con ulsiones primera l nea de mane o enobarbital 2 mg/ g/dosis dosis de carga,
reevaluar, si no hay respuesta segunda dosis (15-20mg/kg/dosis).
Manejo nefroprotección
Metilxantinas (aminofilina o teofilina) a dosis de entre 5-8mg/k/dosis iniciada durante la primera hora posterior
al diagnóstico ha demostrado una mejoría de los volúmenes urinarios, así como disminución de la creatinina.
Manejo neuroprotección
o más importante en el mane o de asfi ia es proteger el cerebro del neonato, es pre enir /o reducir el
edema cerebral a tra és de estrategias como
Eritropoyetina
✔ Dosis: 1000 UI /Kg/SC o IV (dosis segura) cada 24 horas por 3 dosis (iniciar dentro de las
primeras 48 horas de vida) y luego cada 48 horas por 6 dosis.
Evitar factores agravantes
1. Hipertermia.
2. Hipocarbia (PaCO2< 35 mmHg) e hipo/hiperoxia (PaO2 <50 y > 80 mmHg). Utilizar pH-stat (co-
rregir pH, PaCO2 por la temperatura).
3. Hipotensión y oscilaciones en la TA.
4. Hipoglucemia (< 50 mg/dl).
5. Hipo Ca++<1mmol/L e hipo Mg<1,6mg/dl.
273
5. Hipo Ca++<1mmol/L e hipo Mg<1,6mg/dl.
Figura 4. Manejo de un recién nacido asfixiado
260
274
Figura 5. Manejo de un que ha sido reanimado por asifixia moderada o grave al nacer
Figura 5. Manejo de un RN que ha sido reanimado por asifixia moderada o grave al nacer
261
275
Tabla 5: Evaluación de la gravedad de la encefalopatía (puntuación de Sarnat)
Tabla 6: Monitoreo de un bebé asfixiado
262
276
BID O P S O E

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MINISTERIO DE SALUD

NORMATIVA No. 109

PROTOCOLO PARA LA ATENCIÓN DE

Protocolo para la atención de

Managua, octubre 2022

1.- Complicaciones Obstétricas/clasificación

Ficha Catalográfica Elaborada por la Biblioteca Nacional de Salud

El insa ha tenido importantes logros en la reducción de la morbimortalidad materna perinatal a ni el

2. Integrar al sistema de salud nacional, intervenciones actualizadas y basadas en evidencia en cuanto

III.- Glosario de términos

V.- Población diana

VI.- Actividades a realizar

9 Antes de abordar cada patología se incluye al sistemas de alerta temprana el cual

En este protocolo se incluyen las siguientes patologías:

I. emorragia de la primera mitad

Referencia adecuada de las pacientes

En la normati a- del inisterio de Salud insa , Norma técnica de referencia y contrarreferencia de

na e ue la paciente se estabili a, es su eta a un seguimiento estrecho de su e olución cl nica

El aborda e integral de las complicaciones obstétricas neonatales re uiere un mane o dinámico,

En aquellos casos de morbilidad severa, el seguimiento puerperal deberá realizarse

Sistema Informático Perinatal (SIP) Plus

El Sistema n ormático erinatal S lus es una herramienta ue brinda continuidad de la in ormación

esde el a o 2 2 en base al odelo de Salud, Familiar Comunitario OS FC se e tendió al S a

de nomal as Congénitas F C , cu os reportes orman parte del e pediente cl nico, lo ue es de gran

o relacionado al S lus, su uncionamiento gerencia está incluido en la normati a , ue inclu e

Morbilidad materna extrema (near miss) (34)

as ariables ue identifican la , ue en caso de no sobre i ir conlle an a , se agrupan en

Tabla 1. Criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la definición

Ventajas del análisis de near miss

Tabla 2. Ficha de notificación para morbilidad materna extrema15

Relacionado con enfermedad específica

Tabla 3. Clasificación de la morbilidad materna extrema15

Tabla 4. Definición de los criterios relacionados con disfunción orgánica de

Criterio Definición operativa

Criterio Definición operativa

Criterio Definición operativa

VII.- Sistema de alertas tempranas

Sistema de alerta temprana

a mortalidad materna es un parámetro ob eti o ue permite e aluar la calidad de la atención en los

2. El desarrollo de protocolos listas de che ueo.

3. isponer de its de emergencias obstétricas.

4. sar estrategias de comunicación e ecti a en crisis.

Se pretende brindar una respuesta multidisciplinaria e interdisciplinaria oportuna de calidad a tra és de

resoluti a, condición de la mu er el tiempo para recibir atención. Estandari ar un sistema de alerta

l identificar la complicación obstétrica, acti ar los e uipos multidisciplinarios E , también llamados

• Código sepsis mane o de sepsis o cho ue séptico

as principales unciones de estos e uipos radican en

2. cti ar el e uipo COE

3. esponder a las complicaciones obstétricas

4. E aluar me orar los procesos

Figura 1. Funciones del equipo COE

Identificar los signos Activación del Equipo COE

Evaluación y mejoramiento del proceso

NORMATIVA 109NORMATIVA 109

1. Identificar signos de alerta a través de un sistema de alerta temprana obstétrica

desarrollado una en ermedad gra e. er figuras 2 3

Teniendo en cuenta la e idencia disponible, e isten dos propuestas de S T en la población obstétrica,

1. Sistema de lerta Temprana Obstétrico OE S/S TO (11)

2. Criterios de lerta Temprana aterno EO S/C T

Guía 109 Protocolos para la atención de las complicaciones ostétricas

Sistema de Alerta Sistema de Alerta

Criterios de Alerta Criterios de Alerta

Figura 3. Sistema de3.Alerta