TRABAJO DE FIN DE GRADO

ESTUDIO DE PROTEÍNAS PLASMÁTICAS Y EN

LÍQUIDO CEFALORRAQUÍDEO COMO
BIOMARCADORES DE PROGRESIÓN A FASE
SECUNDARIA EN LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE
STUDY OF PLASMA AND CEREBROSPINAL FLUID
PROTEINS AS BIOMARKERS OF PROGRESSION TO
SECONDARY STAGE IN MULTIPLE SCLEROSIS

FACULTAD DE MEDICINA
GRADO EN MEDICINA
DEPARTAMENTO DE BIOQUÍMICA Y BIOLOGÍA MOLECULAR

Autor: José Carlos Villoria Martín

Tutora: Ana Purificación Velasco Criado
Cotutora: Yasmina el Berdei Montero

Salamanca, 2023
Remember when you wanted what you currently have.
A mis familiares y amigos, que durante estos seis años han sido bastón de apoyo en el
camino.

A mis tutoras, Ana y Yasmina, que me han permitido presenciar de primera mano la
realidad a la que se enfrentan los pacientes con esclerosis múltiple y han sido guía
incansable en la elaboración de este trabajo.

Y a todo aquel que sigue navegando a contracorriente incluso en los días de tormenta.
ÍNDICE

1. ABREVIATURAS ........................................................................................................ 1
2. RESUMEN ................................................................................................................... 3
ABSTRACT ...................................................................................................................... 5
3. INTRODUCCIÓN ....................................................................................................... 7
3.1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA .............................................................................. 7
3.2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO .................................................................. 7
3.3. ETIOPATOGENIA ......................................................................................................... 8
3.4. CURSO CLÍNICO ......................................................................................................... 10
3.5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD: ESCALA EDSS ................................... 11
3.6. DIAGNÓSTICO ............................................................................................................. 12
3.6.1. Clínica ....................................................................................................................... 12
3.6.2. Pruebas complementarias ......................................................................................... 13
3.6.2.1. Resonancia Magnética Nuclear (RMN) ................................................................... 13
3.6.2.2. Líquido cefalorraquídeo (LCR) ................................................................................ 13
3.6.3. Criterios diagnósticos ............................................................................................... 14
3.6.4. Caracterización de la progresión .............................................................................. 15
3.7. TRATAMIENTO ........................................................................................................... 16
4. JUSTIFICACIÓN...................................................................................................... 17
5. OBJETIVOS .............................................................................................................. 18
6. MATERIAL Y MÉTODOS........................................................................................ 18
7. RESULTADOS .......................................................................................................... 20
7.1. CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA ............................................................... 21
7.2. ESTUDIO DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS EN LÍQUIDO
CEFALORRAQUÍDEO ....................................................................................................... 21
7.3. EVOLUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS A LO LARGO DEL
TIEMPO ................................................................................................................................ 24
7.4. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES ANALÍTICAS ENTRE EMRR Y EMSP
................................................................................................................................................. 25
7.5. RELACIÓN ENTRE LA DISCAPACIDAD Y LA EVOLUCIÓN DE LA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE ................................................................................................. 28
7.6. RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD RADIOLÓGICA Y LA EVOLUCIÓN DE
LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE........................................................................................... 29
8. DISCUSIÓN .............................................................................................................. 30
9. CONCLUSIONES ..................................................................................................... 32
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ................................................................... 33
11. ANEXOS .................................................................................................................. 35
1. ABREVIATURAS

ANA Anticuerpos antinucleares

BHE Barrera hematoencefálica
BOC Bandas oligoclonales
CMH Complejo mayor de histocompatibilidad
DIS Dissemination in space, diseminación en
espacio
DIT Dissemination in time, diseminación en
tiempo
EDSS Expanded disability status scale
EM Esclerosis múltiple
EMRR Esclerosis múltiple remitente recurrente
EMSP Esclerosis múltiple secundaria progresiva
FAME Fármacos modificadores de la enfermedad
GM-CSF Factor estimulador de colonias de
granulocitos y macrófagos
HLA Human leukocyte antigen, antígeno
leucocitario humano
IFN-𝛽 Interferón beta
IFN-𝛾 Interferón gamma
Ig Inmunoglobulina
IL-17 Interleucina-17
LCR Líquido cefalorraquídeo
RMN Resonancia magnética nuclear
SCA Síndrome clínico aislado
SNC Sistema nervioso central
SNPs Single nucleotide polymorphisms,
polimorfismos de nucleótido único
SRA Síndrome radiológico aislado
UVB Ultravioleta B

1
2
2. RESUMEN

Introducción: la esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema

nervioso central cada vez más prevalente en nuestro entorno. En la mayor parte de los
pacientes la enfermedad se presenta en brotes, constituyendo la conocida como esclerosis
múltiple remitente recurrente (EMRR). No obstante, en ocasiones se produce una
transición hacia una esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP), siendo el aumento
de la discapacidad el único parámetro empleado hoy en día en el diagnóstico de estos
pacientes. Teniendo en cuenta la existencia de fármacos modificadores de la enfermedad
de alta eficacia en el tratamiento de la EMSP, se hace necesaria la búsqueda de
biomarcadores que informen acerca de la entrada en una fase progresiva de la
enfermedad.

Objetivos: el principal objetivo de este trabajo es estudiar parámetros analíticos, tanto en

líquido cefalorraquídeo (LCR) como en plasma, que permitan predecir la progresión de
pacientes con EMRR hacia una EMSP. En este sentido, se estudian también otras
variables como la puntuación en la escala de discapacidad EDSS y la presencia de
lesiones activas en la resonancia magnética nuclear (RMN).

Material y métodos: se ha reclutado una muestra de pacientes, tanto diagnosticados de

EMRR como EMSP, atendidos en la consulta de enfermedades desmielinizantes del
Complejo Asistencial Universitario de Salamanca. A partir de las historias clínicas y
registros analíticos, se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo en el que se han
analizado variables clínicas, analíticas y radiológicas en ambos grupos de pacientes. El
análisis estadístico de los datos se ha llevado a cabo mediante el programa IBM® SPSS®
Statistics versión 26.0.0.2, utilizando la prueba U de Mann-Whitney para comparar las
concentraciones de proteínas y la puntuación en la EDSS entre los pacientes con EMRR
y aquellos con EMSP. Además, se estudió la evolución de los niveles de proteínas dentro
de cada grupo mediante el test de Wilcoxon, así como la actividad radiológica con el test
de Fisher.

Resultados: se observó una asociación estadísticamente significativa entre la presencia

de niveles elevados en el índice de Link al diagnóstico de EM, al igual que puntuaciones

3
altas en la EDSS, y el paso a una fase progresiva de la enfermedad. Asimismo, los niveles
plasmáticos de proteínas totales y albúmina siguen una tendencia decreciente de forma
significativa a lo largo del curso evolutivo de la EM, por lo que pueden ser utilizados
como predictores diagnósticos de EMSP.

Conclusiones: la EMSP es una forma evolutiva común en muchos pacientes con una
enfermedad estable que supone un aumento continuo de su grado de discapacidad. Puesto
que actualmente no existen unos criterios diagnósticos consolidados que definan esta
entidad, y dada la existencia de tratamientos efectivos para el control de la progresión, se
necesita encontrar biomarcadores predictores del paso desde una EMRR hacia una
EMSP. Con los resultados obtenidos en este estudio, se deduce que el índice de Link, las
concentraciones de proteínas totales y albúmina en plasma y la puntuación en la EDSS
pueden ser empleados como biomarcadores en el diagnóstico de EMSP.

Palabras clave: esclerosis múltiple remitente recurrente, esclerosis múltiple secundaria

progresiva, biomarcadores, EDSS, proteínas plasmáticas, índice de Link.

4
ABSTRACT

Introduction: multiple sclerosis (MS) is an increasingly prevalent demyelinating disease

of the central nervous system. In most patients, the disease is manifested by outbreaks,
commonly known as relapsing remitting multiple sclerosis (RRMS). Nevertheless,
sometimes there is a transition to secondary progressive multiple sclerosis (SPMS), with
increasing disability being the only criteria used nowadays in the diagnosis of these
patients. Given the current availability of highly effective disease-modifying drugs for
the treatment of SPMS, it is necessary to find biomarkers that could report the entry into
a progressive stage of the disease.

Objectives: the main aim of this project is to study analytical parameters, both in
cerebrospinal fluid (CSF) and blood plasma, that allow predicting the progression of
patients with RRMS to SPMS. In this sense, other variables such as the Expanded
Disability Status Scale (EDSS) score and the presence of active lesions on magnetic
resonance imaging (MRI) are also studied.

Material and methods: a sample of patients was recruited, both diagnosed with RRMS
and SPMS, attended at the demyelinating diseases office of the University Health Care
Complex of Salamanca. A retrospective study was carried out based on their clinical
histories and analytical records, in which clinical, analytical and radiological variables
were studied in both groups of patients. Statistical analysis of the data was carried out
using IBM® SPSS® Statistics version 26.0.0.2, using the Mann-Whitney U test to
compare protein concentrations and EDSS score between patients with RRMS and those
with SPMS. In addition, the evolution of protein levels within each group was studied
using the Wilcoxon test, as well as radiological activity with Fisher's test.

Results: a statistically significant association was observed between the presence of high
Link index levels at MS diagnosis, as well as high EDSS scores, and the progression to a
progressive stage of the disease. Likewise, plasma levels of total protein and albumin
have a significant decreasing trend throughout MS, so they can be used as diagnostic
predictors of SPMS.

5
Conclusions: SPMS is a common evolutionary way in many patients with a stable disease
that involves a continuous increase in their degree of disability. Since there are currently
no consolidated diagnostic criteria that define this entity, and given the existence of
effective treatments for the control of progression, there is a need to find biomarkers that
predict the transition from RRMS to SPMS. Looking at the results obtained in this study,
it is concluded that Link index, plasma total protein and albumin concentrations and
EDSS score can be used as biomarkers in the diagnosis of SPMS.

Key words: relapsing remitting multiple sclerosis, secondary progressive multiple

sclerosis, biomarkers, EDSS, plasma proteins, Link index.

6
3. INTRODUCCIÓN

3.1. CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria desmielinizante del SNC con
base autoinmune de curso crónico e impredecible. Su prevalencia es mayor en mujeres
(3:1) y suele comenzar a manifestarse en adultos jóvenes entre 20 y 40 años, con una edad
promedio al diagnóstico de 32 años. Actualmente, representa la segunda causa de
discapacidad neurológica en este grupo, por detrás de la traumática [1].

Durante los últimos años, la prevalencia de esta enfermedad ha aumentado y, según la

última edición del Atlas de EM de 2020 [2], se estima en 2.8 millones a nivel mundial.
La situación de España sigue esta tendencia, con unos 55.000 casos diagnosticados de
EM. Este aumento se ha visto motivado por factores como el mayor acceso a la RMN,
una sociedad con mayor esperanza de vida y la realización de diagnósticos cada vez más
precoces [1].

3.2. ETIOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO

Aunque su etiología permanece desconocida, se postula que la enfermedad resulta de una

combinación de factores ambientales sobre cierta predisposición genética. Entre los
primeros, se encuentran una baja exposición a radiación UVB y bajos niveles de vitamina
D (razones que explican el aumento de casos en países alejados del ecuador), la
exposición al virus de Epstein-Barr, el hábito tabáquico y la obesidad durante la infancia
y adolescencia [1].

Se han identificado más de 230 loci asociados a la predisposición de desarrollar EM,

existiendo una relación evidente con los genes del CMH. Mientras que los haplotipos
HLA-DRB1*15:01 y HLA-DQB1*06:02 aumentan el riesgo, el haplotipo HLA-A*02:01
confiere efecto protector. Además, se han identificado y asociado con un aumento de
riesgo más de 200 SNPs localizados en regiones reguladoras de genes asociados al
sistema inmune [3].

7
3.3. ETIOPATOGENIA

La EM es una enfermedad autoinmune, con pérdida de tolerancia de células del sistema

inmune, que se convierten en autorreactivas. Los linfocitos T CD4 (+) inician este proceso
con la liberación de citocinas proinflamatorias como IL-17, IFN-𝛾 o GM-CSF, lo que
resulta en un aumento de la permeabilidad de la BHE. En consecuencia, se produce un
acúmulo perivascular de linfocitos B CD20 (+) y células plasmáticas; rodeado por
linfocitos T CD8 (+), macrófagos y células de la microglía de forma difusa en el
parénquima. Así, se forma una placa desmielinizante (figura 1), lesión que caracteriza los
brotes de la enfermedad. La toxicidad directa que ésta produce en los oligodendrocitos,
células que forman la mielina en el SNC, provoca su destrucción y, por tanto, una
desmielinización que facilitará el daño axonal [4].

Figura 1: formación de la lesión desmielinizante activa en la EM. A: sección del

parénquima cerebral en un paciente con EMRR, observándose una placa desmielinizante
activa. B: esquema representativo del infiltrado inflamatorio agudo perivenular que
caracteriza la EMRR. C-K: tinciones inmunohistoquímicas para diferentes células y
marcadores inflamatorios que demuestran la ruptura de la BHE y el acúmulo perivascular
propio del brote agudo. Imagen extraída de Active Lesions in early MS (acute and RRMS),
por Hans Lassmann, 2019, Front. Immunol. CC BY 4.0.

8
En las formas progresivas de la enfermedad (véase figura 2), la inflamación
leptomeníngea mantenida causa desmielinización subpial a largo plazo y el exceso de
hierro liberado tras la muerte de oligodendrocitos favorece la activación permanente de
macrófagos y células de la microglía [5]. Además, tras la disrupción de la BHE hay un
paso de fibrinógeno hacia el parénquima, lo que resulta en un acúmulo de fibrina
perivascular. En consecuencia, se produce daño axonal y, por tanto, neurodegeneración
[6].

Figura 2: evolución de la lesión primaria en la EMSP. A-B: esquema representativo de

la expansión del infiltrado inflamatorio meníngeo hacia la sustancia blanca. C: pérdida
de mielina subpial en áreas con inflamación leptomeníngea. D-J: tinciones
inmunohistoquímicas para diferentes células y proteínas; obsérvese la presencia de
macrófagos activados en la profundidad de la sustancia blanca; mientras que la
permanencia de linfocitos T CD8 (+), linfocitos B CD20 (+) e IgG alrededor de los vasos
apoya su participación en la lesión activa más que en la progresión de la enfermedad. K:
acúmulo de fibrina perivascular secundario a la disrupción de la BHE. Imagen extraída
de Slowly expanding lesions in the progressive stage of MS in the cortex and the white
matter, por Hans Lassmann, 2019, Front. Immunol. CC BY 4.0.

9
3.4. CURSO CLÍNICO

Se distinguen varias formas evolutivas de la enfermedad [7], representadas gráficamente

en la figura 3:

• Esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR): es la más frecuente,

afectando al 85% de los casos al diagnóstico. Los pacientes presentan episodios
sintomáticos de más de 24 horas de duración, llamados brotes clínicos,
intercalados por períodos de remisión clínica.
• Esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP): se presenta en algunos
pacientes con EMRR tras 10-15 años de evolución como un empeoramiento
progresivo de su discapacidad.
• Esclerosis múltiple primaria progresiva (EMPP): en un 10% de las ocasiones
la clínica comienza de forma insidiosa, añadiendo mayor discapacidad según
avanza la enfermedad.
• Esclerosis múltiple progresiva recurrente (EMPR): el 5% restante presenta un
deterioro neurológico progresivo entre el que se intercalan brotes clínicos.

Figura 3: cursos clínicos que puede adquirir la EM. Imagen extraída de Multiple
sclerosis disease course, por Helen Ford, 2020, Clin Med. CC BY 4.0.

10
3.5. VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD: ESCALA EDSS

Una manera objetiva de obtener una evaluación neurológica en los pacientes

diagnosticados de EM es mediante la Expanded Disability Status Scale (EDSS) (tabla 1).
Esta escala es utilizada de forma rutinaria para establecer la gravedad de la EM,
monitorizar la respuesta al tratamiento y definir los pacientes que evolucionan hacia
EMSP. La EDSS valora la afectación de ocho sistemas funcionales neurológicos en un
rango que va desde 0 (no afectado) hasta 5-6 (afectación muy grave). Tras ello, se obtiene
una puntuación global que cuantifica el grado de discapacidad entre 0 (exploración
normal) y 10 (fallecimiento) [8].

Tabla 1: Expanded Disability Status Scale (EDSS)

Expanded Disability Status Scale (EDSS) resumida
0 Exploración neurológica normal.
1,0 Sin discapacidad, signos mínimos en un sistema funcionala.
1,5 Sin discapacidad, signos mínimos en más de un sistema funcional.
2 Discapacidad mínima en un sistema funcional.
2,5 Discapacidad mínima en dos sistemas funcionales.
3 Discapacidad moderada en un sistema funcional, o leve en 3-4 de ellos.
3,5 Discapacidad moderada en un sistema funcional y leve en 1-2 de ellos.
4 Discapacidad grave en un sistema funcional o moderada en varios de ellos.
Limitaciones para realizar actividad plena, o necesita ayuda mínima. Es capaz de
4,5
caminar unos 300 metros sin ayuda.
La discapacidad afecta a la actividad diaria habitual. Es capaz de caminar unos
5
200 metros sin ayuda.
La discapacidad impide la actividad diaria habitual. Es capaz de caminar unos
5,5
100 metros sin ayuda.
6 Necesidad de ayuda unilateral (bastón o muleta) para caminar unos 100 metros.
6,5 Necesidad de ayuda bilateral constante.
Limitado a permanecer en silla de ruedas unas 12 horas al días, pudiendo
7
desplazarse únicamente en ella.
Limitado a permanecer en silla de ruedas, pudiendo desplazarse únicamente en
7,5
ella aunque no durante todo el día.

11
 Expanded Disability Status Scale (EDSS) resumida
Limitado a permanecer en cama o sentado, precisando de ayuda para ser
8
desplazado en silla de ruedas. Es capaz de utilizar las manos eficazmente.
Limitado a permanecer en cama gran parte del día, precisando ayuda para el aseo
8,5
personal. Utiliza las manos parcialmente.
9 Encamado y no válido. Puede comunicarse y comer.
9,5 Encamado y no válido. No es capaz de comunicarse ni de comer eficazmente.
10 Muerte secundaria a la enfermedad.
a
Las funciones que se evalúan para obtener la puntuación global incluyen: piramidal
(0-6), sensitiva (0-6), vesical e intestinal (0-6), visual (0-6), cerebelosa (0-5),
troncoencefálica (0-5), mental (0-5) y otras (0-3).

3.6. DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de esta enfermedad se basa en una combinación del estado clínico junto
con los hallazgos encontrados en las pruebas complementarias, descartando otras
enfermedades que puedan imitarla [7].

3.6.1. Clínica

Los síntomas y signos que caracterizan la enfermedad derivan de aquellas regiones del
SNC en las que se produce desmielinización: nervio óptico, sustancia blanca cerebral,
tronco del encéfalo, cerebelo, médula espinal y, en menor medida, sustancia gris. Por
tanto, la presentación es variable: dolor ocular por neuritis óptica, hipoestesias,
parestesias, oftalmoplejía internuclear, neuralgia del trigémino, ataxia, disartria,
nistagmo, debilidad o urgencia miccional. Al predominar la afectación retrobulbar del
nervio óptico, el fondo de ojo no suele mostrar alteraciones [7].

Para definir la presentación clínica se utiliza el concepto de ‘síndrome clínico aislado

(SCA)’, que hace referencia al primer brote de síntomas y signos en un paciente aún no
diagnosticado de EM [9].

12
 3.6.2. Pruebas complementarias

Entre las pruebas complementarias se debe realizar una RMN y, en caso de duda,
complementar el diagnóstico con una punción lumbar. Al ser un diagnóstico de exclusión,
se recomienda también solicitar una analítica sanguínea que incluya causas
potencialmente tratables (ANAs, niveles de vitamina B12 y función tiroidea) [9].

3.6.2.1. Resonancia Magnética Nuclear (RMN)1

Es la prueba de imagen de elección. La lesión típica corresponde a la placa

desmielinizante, que suele presentar una forma ovoidea hiperintensa en secuencias T2 y
FLAIR y tener una localización periventricular, yuxtacortical, infratentorial o medular.
Cuando la lesión capta contraste con gadolinio en secuencia T1 refleja la existencia de
una interrupción a nivel de la BHE y, por tanto, informa de enfermedad activa. Por el
contrario, las placas no captantes traducen un daño axonal irreversible, corresponden a
lesiones pasadas e indican enfermedad crónica [9].

En ocasiones, se encuentran incidentalmente lesiones desmielinizantes en la RMN de un

paciente sin clínica. Esta entidad, conocida como ‘síndrome radiológico aislado (SRA)’,
predice una alta probabilidad de evolución a EM [9].

3.6.2.2. Líquido cefalorraquídeo (LCR)

Macroscópicamente, el LCR de un paciente con EM es transparente y fluye a presión

normal. Existen varios biomarcadores en la muestra de LCR que apoyan el diagnóstico
de EM [10]:

• Celularidad: se suele observar un ligero aumento, no mayor a 50 células/mL,

predominantemente linfocitario.
• Proteínas totales: alrededor del 20% presentan ligera proteinorraquia a expensas
de albúmina e inmunoglobulinas, haciendo dudar del diagnóstico si es superior a
100 mg/mL.

1
En el anexo 1 se recogen varias imágenes de RMN correspondientes a pacientes diagnosticados de EM.

13
 • Inmunoglobulinas (Igs): su presencia en LCR es inespecífica, ya que en
numerosos procesos inflamatorios del SNC se produce una interrupción en la
BHE. Por ello, para esclarecer el origen intratecal de Igs se realizan diferentes
mediciones:
o Índice de Link o de IgG: permite cuantificar la producción de IgG por
los linfocitos B del SNC, sugiriendo el diagnóstico de EM valores
superiores a 0,8.
𝐼𝑔𝐺 𝐿𝐶𝑅
𝐼𝑔𝐺 𝑠𝑢𝑒𝑟𝑜
Í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑑𝑒 𝐿𝑖𝑛𝑘 = 𝑥 100
𝐴𝑙𝑏 𝐿𝐶𝑅
𝐴𝑙𝑏 𝑠𝑢𝑒𝑟𝑜

o Bandas oligoclonales (BOC): método cualitativo que detecta la síntesis

intratecal de IgG por un reducido número de clones de linfocitos B que
traspasa la BHE. Para apoyar el diagnóstico de EM se deben encontrar
BOC en el LCR y ausencia de las mismas en plasma.

3.6.3. Criterios diagnósticos

Desde la primera definición por Charcot en 1868, el diagnóstico de EM ha supuesto un

continuo reto. Tras varias revisiones y debido a una mayor disponibilidad de la RMN, los
criterios actualmente vigentes corresponden a los criterios de McDonald de 2017, que se
exponen en la tabla 2 [7].

Tabla 2: criterios diagnósticos de McDonald 2017 para la esclerosis múltiple

Criterios de McDonald 2017
Número de sistemas Datos complementarios
Número de brotes
neurológicos afectados necesarios para el
clínicos
en RMN diagnóstico
2 o más -
2 o más
1 Diseminación en espacioa
1 2 o más Diseminación en tiempob
Diseminación en tiempo y
1 1
diseminación en espacio

14
 Criterios de McDonald 2017
a
Diseminación en espacio (dissemination in space, DIS): afectación clínica y/o
radiológica de al menos dos sistemas neurológicos compatibles con la enfermedad.
b
Diseminación en tiempo (dissemination in time, DIT): segundo brote clínico
separado, al menos, 1 mes del anterior y/o lesiones captantes y no captantes en RMN
y/o nueva RMN con presencia de lesiones no conocidas y/o BOC (+) en LCR.

3.6.4. Caracterización de la progresión

Si bien es cierto que existe un consenso para el diagnóstico de EM, los criterios que
determinan la evolución hacia una fase progresiva no están consolidados. Actualmente,
el diagnóstico de EMSP se realiza en base a los siguientes pilares [11]:
• Paciente diagnosticado de EMRR que presenta:
o Empeoramiento ≥ 1,5 puntos en la EDSS, si su puntuación previa era igual
a 0.
o Empeoramiento ≥ 1 punto en la EDSS, si su puntuación previa estaba
comprendida entre 1 y 5,5 puntos.
o Empeoramiento ≥ 0,5 puntos en la EDSS, si su puntuación previa era ≥ 6
puntos.
• Confirmación de la persistencia de esta puntuación a los 6 meses.

En base a estos principios se deduce que el grado de discapacidad define la EMSP. Por
tanto, para evitar errores diagnósticos es necesario diferenciar dos causas que propician
un aumento en la puntuación de la EDSS [12, 13]:
• Por un lado, se encuentran las secuelas producidas por el propio brote o ‘RAW’
(Relapse-Associated Worsening), cuya presencia es común entre la mayoría de los
pacientes con EMRR y no indica progresión de la enfermedad.
• Por otro lado, el aumento de discapacidad secundario a la evolución de la
enfermedad se engloba bajo el término ‘PIRA’ (Progression Independent of
Relapse Activity). Esta puntuación sí se relaciona con el daño neurológico a largo
plazo característico de las fases progresivas y, por consiguiente, son estos los
pacientes que realmente deben ser diagnosticados de EMSP.

15
3.7. TRATAMIENTO

Actualmente no existe tratamiento curativo para la EM. Por este motivo, el tratamiento
de la enfermedad va dirigido, por un lado, al control sintomático de los brotes y, por otro,
a frenar la evolución natural de la enfermedad hacia una neurodegeneración progresiva
[14].

En el tratamiento de los brotes clínicos se recomienda la administración intravenosa de 1

gramo diario de metilprednisolona durante 3 a 5 días. Además, si el brote es grave se
puede iniciar plasmaféresis. El tratamiento con corticoesteroides disminuye la intensidad
de los síntomas y acelera la recuperación del brote, pero no afecta a la evolución de la
enfermedad a largo plazo [15].

Los fármacos modificadores de la enfermedad (FAME) han demostrado reducir el

número de brotes y retrasar el inicio de la discapacidad, por lo que son el tratamiento de
mantenimiento de elección. Debido a que en la práctica clínica prevalece la terapia
personalizada, actualmente se tiende a sustituir los términos ‘primera’ y ‘segunda’ línea
para hablar de fármacos de ‘moderada’ y ‘alta’ eficacia, respectivamente. Dentro de los
primeros se incluyen acetato de glatiramer, IFN-𝛽, teriflunomida y fumaratos. Entre los
fármacos de alta eficacia se encuentran los moduladores del receptor esfingosina 1-
fosfato (SP1) como fingolimod, ozanimod, ponesimod y siponimod, siendo este último
el primer fármaco oral aprobado en el tratamiento de la EMSP; cladribina y mitoxantrona,
que disminuyen el número de linfocitos T y B autorreactivos; y anticuerpos monoclonales
como natalizumab, ocrelizumab, alemtuzumab, ofatumumab y rituximab [14,15]. Otros
tratamientos que se investigan actualmente son los inhibidores de la tirosina quinasa de
Bruton (BTKi), como evobrutinib, tolebrutinib y orelabrutinib; y el trasplante autólogo
de células madre hematopoyéticas [14].

Dentro del manejo global de la EM, el tratamiento sintomático de las secuelas (tabla 3)
mejora la calidad de vida y el estado funcional de los pacientes. Por tanto, es primordial
atender las nuevas necesidades que aparecen a lo largo de la evolución de la enfermedad
pese a su correcto control con FAME [15].

16
Tabla 3: tratamiento sintomático en la EM
Tratamiento sintomático de las secuelas en la esclerosis múltiple
Síntomas Tratamiento farmacológico Tratamiento no farmacológico
Incontinencia Anticolinérgicos, toxina Reeducación vesical, rehabilitación
vesical botulínica, 𝛼-bloqueantes. del suelo pélvico, EME, EMT.
Disfunción Metoclopramida, Fisioterapia, mantener aportes
intestinal domperidona, laxantes. adecuados de fluidos y fibra, enemas.
Disfunción Sildenafilo, alprostadilo Psicoterapia, lubricantes.
eréctil intracavernoso.
ISRS, antidepresivos Psicoterapia, terapias cognitivo-
Depresión
tricíclicos. conductuales.
Dolor Gabapentina, pregabalina, Fisioterapia, ejercicio físico, EME,
neuropático amitriptilina, duloxetina. TENS.
Neuralgia del Carbamazepina, gabapentina, Descompresión microquirúrgica,
trigémino baclofeno. rizotomía percutánea.
Espasticidad Baclofeno, toxina botulínica. Fisioterapia, EMT.
Propranolol, carbamazepina, Fisioterapia, rehabilitación,
Temblor
gabapentina, topiramato. estimulación profunda talámica.
Fatiga Amantadina, modafinilo. Ejercicio físico aeróbico.
EME: estimulación de la médula espinal; EMT: estimulación magnética transcraneal;
ISRS: inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina; TENS: transcutaneous
electrical nerve stimulation (electroestimulación nerviosa transcutánea).

4. JUSTIFICACIÓN

Uno de los retos a los que los especialistas se enfrentan en el seguimiento de los pacientes
con esclerosis múltiple remitente recurrente (EMRR) es determinar qué pacientes
evolucionan a esclerosis múltiple secundaria progresiva (EMSP). La importancia de una
detección precoz de estos pacientes viene dada por la disponibilidad actual de
tratamientos modificadores de la enfermedad, que permitirían retrasar la progresión
inminente hacia grados avanzados de discapacidad y, con ello, mejorar su calidad de vida
[13]. Como se menciona en el apartado 3.6.4, la puntuación en la EDSS es el único
parámetro que se tiene en cuenta en la práctica clínica diaria a la hora de realizar el

17
diagnóstico de EMSP. Por ello, en el presente trabajo se pretende encontrar alteraciones
en marcadores biológicos que permitan averiguar qué pacientes con EMRR se encuentran
en una fase transicional hacia la progresión y así poder anticipar el diagnóstico de EMSP,
independientemente de su grado de discapacidad.

5. OBJETIVOS

El objetivo principal de este trabajo es identificar parámetros analíticos que permitan

predecir la progresión de pacientes con EMRR hacia una EMSP.

Dentro de los objetivos específicos, se encuentran:

• Relacionar los parámetros analizados en la muestra de LCR al diagnóstico de EM

con la evolución a largo plazo de la enfermedad.
• Analizar la relación existente entre las concentraciones de diferentes proteínas
plasmáticas, con dos años de diferencia en su medición, y el subtipo evolutivo de
EM.
• Comparar los valores plasmáticos de diferentes proteínas entre pacientes que
presentan una enfermedad estable y aquellos diagnosticados de EMSP.
• Estudiar la relación existente entre el grado de discapacidad, medido en
concordancia con la EDSS, y la progresión de la EM.
• Estudiar la influencia de la actividad radiológica, definida según los hallazgos
presentes en la RMN, en el subtipo diagnóstico de EM.

6. MATERIAL Y MÉTODOS

Se ha llevado a cabo un estudio retrospectivo a partir de las historias clínicas y registros

analíticos de los pacientes atendidos en la consulta de enfermedades desmielinizantes del
servicio de Neurología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca (CAUSA).

Los pacientes fueron divididos en dos grupos en base a su evolución hacia una fase
progresiva de la enfermedad. De esta manera, se escogieron un total de 44 pacientes, 22
de ellos diagnosticados de EMRR en fase estable y otros 22 con confirmación de EMSP.

18
Los pacientes seleccionados debían cumplir los siguientes criterios para ser incluidos en
el estudio:
• Tener un diagnóstico de esclerosis múltiple según los criterios de McDonald de
2017.
• Comprobar, mediante la puntuación en la EDSS y los hallazgos radiológicos en
la RMN, la progresión hacia EMSP o la estabilidad en los pacientes con EMRR.
• Disponer de valores analíticos de las proteínas empleadas como variables a
estudio.

Entre los criterios de exclusión se encuentran enfermedades que alteren los niveles de
proteínas en plasma como insuficiencia cardíaca, insuficiencia hepática e insuficiencia
renal.

Las variables objeto de estudio, recogidas y analizadas asegurando el compromiso de

confidencialidad y anonimato de los pacientes (anexos 2 y 3), se resumen en:
• Variables clínicas: género, edad actual, fecha de los primeros síntomas, fecha del
diagnóstico de EMSP, edad al diagnóstico de EMSP, tiempo de evolución desde
el diagnóstico de EMRR hasta el de EMSP y puntuación en la EDSS al
diagnóstico en pacientes con EMSP o actual en aquellos con EMRR estable.
• Variables radiológicas: actividad en la RMN, entendida como presencia de
lesiones captantes de gadolinio en secuencia T1, al diagnóstico en pacientes con
EMSP o actual en aquellos con EMRR estable.
• Variables analíticas:
o En plasma: niveles de proteínas totales, albúmina, creatinina y ferritina.
o En LCR: niveles de proteínas totales y albúmina e índice de Link.

Como se observa en la figura 4, tras el debut cínico, los pacientes fueron diagnosticados
de EMRR. Posteriormente, en 22 de ellos se confirmó una progresión de la enfermedad.
En ese momento se anotaron las concentraciones plasmáticas de las proteínas a estudio,
discapacidad según la EDSS y actividad en la RMN; y se recopilaron los valores de las
proteínas plasmáticas hallados en una analítica realizada 2 años atrás. Para los 22
pacientes que no evolucionaron a EMSP se recogieron los datos analíticos, radiológicos

19
y puntuación en la EDSS más recientes; y, de la misma manera, los valores de proteínas
en plasma obtenidos 2 años antes.

Analítica 2 años antes Analítica, EDSS y RMN actuales

Fecha 1º síntomas

ACTUALIDAD
EMRR estable

Diagnóstico de EMRR Progresión confirmada:

diagnóstico de EMSP
(extracción LCR)
EMSP

Analítica 2 años antes

Analítica, EDSS y RMN al diagnóstico de EMSP

Figura 4: representación del momento de recogida de las variables.

El análisis estadístico de los datos fue realizado mediante el programa IBM® SPSS®
Statistics versión 26.0.0.2 con la prueba de la U de Mann-Whitney para comparar los
niveles de proteínas y la puntuación en la EDSS entre ambos grupos de pacientes,
mientras que se utilizó la prueba de Wilcoxon para muestras apareadas en el análisis de
la evolución temporal de las proteínas plasmáticas dentro de cada grupo. Por último, el
grado de asociación de las variables radiológicas se llevó a cabo mediante el test de
Fisher.

7. RESULTADOS

Uno de los principales inconvenientes que encuentran los facultativos especialistas en

EM es predecir la evolución de la enfermedad desde una forma estable (EMRR) hacia
una progresiva (EMSP). En este trabajo se pretende estudiar el papel que juegan
diferentes proteínas, tanto plasmáticas como en LCR, en la evolución de la enfermedad y
su interés como biomarcadores predictores del cambio de una EMRR a una EMSP.

20
7.1. CARACTERIZACIÓN DE LA MUESTRA

De acuerdo con los criterios de inclusión y exclusión, las características de la muestra

resultante quedan recogidas en la tabla 4.

Tabla 4: caracterización de la muestra a estudio

Variables Resultados
EMRR 22 (50%)
Grupo EMSP 22 (50%)
Muestra total 44 (100%)
Mujer 26 (59,1%)
Sexo
Varón 18 (40,9%)
Media=55 años y 10 meses,
EMRR
Mediana=56 años y 6 meses
Edad actual Media=54 años y 10 meses,
EMSP
Mediana=53 años
Muestra total Media=55 años y 4 meses, Mediana=55 años
Edad al diagnóstico de EMSP del Media=49 años y 4 meses,
grupo EMSP Mediana=50 años
Tiempo de evolución desde EMRR a Media= 11 años y 11 meses,
EMSP del grupo EMSP Mediana=10 años y 5 meses

7.2. ESTUDIO DE LOS PARÁMETROS ANALÍTICOS EN LÍQUIDO

CEFALORRAQUÍDEO

En primer lugar, se realizó un análisis descriptivo de las concentraciones de las proteínas

en LCR y el índice de Link, cuyos resultados se recogen en el anexo 4. Como se menciona
en el apartado 3.6.2.2, un índice de Link por encima de 0,8 apoya el diagnóstico de
esclerosis múltiple. En este sentido, se planteó la hipótesis de si la evolución hacia una
fase progresiva depende también de los valores del índice de Link al diagnóstico de la

21
enfermedad. Para analizar esta relación se empleó el test no paramétrico2 de la U de
Mann-Whitney, ya que las muestras dentro de cada grupo no eran superiores a 30
pacientes, cuyos resultados se exponen en la tabla 5 y reflejan una asociación
estadísticamente significativa (Z>1,96 con un p-valor=0,048<0,5). De este modo,
obtener un valor elevado en el índice de Link al diagnóstico de EM guarda relación con
una evolución futura hacia EMSP (véase figura 5).

Tabla 5: resultados del análisis estadístico de las variables en el líquido cefalorraquídeo

Proteínas en LCR
Índice de Link
Proteínas totales (mg/dL) Albúmina (mg/dL)
Me EMRR 40 28 0,625
Me EMSP 42 22,50 0,960
Z 0,291 1,338 1,981
p-valor 0,771 0,181 0,048
Prueba de la U de Mann-Whitney para muestras independientes.

Figura 5: representación gráfica de los resultados tras el análisis del índice de Link.

2
Al utilizar un test no paramétrico, en el análisis estadístico se deben comparar medianas (Me) y utilizar
rangos que establezcan un orden dentro de los valores de cada variable.

22
De la misma manera, se analizaron los valores de proteínas totales (figura 6) y albúmina
(figura 7) en LCR, obteniendo en ambas variables niveles de significación estadística
inferiores al 95% (p-valor>0,05). Por tanto, no se puede afirmar que exista asociación
significativa entre las concentraciones de estas proteínas en LCR al diagnóstico de EM y
la evolución de la enfermedad.

Figura 6: representación gráfica de los resultados tras el análisis de los niveles de

proteínas en LCR.

Figura 7: representación gráfica de los resultados tras el análisis de los niveles de

albúmina en LCR.

23
7.3. EVOLUCIÓN DE LAS PROTEÍNAS PLASMÁTICAS A LO LARGO DEL
TIEMPO

En este apartado se pretende estudiar si existen cambios en los valores plasmáticos de

alguna proteína durante 2 años de evolución de la enfermedad en cada grupo de pacientes.
Los resultados del estudio descriptivo de los datos se pueden observar en el anexo 5.
Como se analizan 2 variables cuantitativas medidas en diferentes tiempos en un mismo
paciente, se ha utilizado el test de Wilcoxon (n<30).

GRUPO EMRR

Para los pacientes que actualmente mantienen una enfermedad estable, la mediana de los
valores de creatinina plasmática no mostró diferencias significativas tras ser analizada en
diferentes intervalos de tiempo (Z=0,978≤1,96; p-valor=0,328>0,05). En cambio, se
observó que las concentraciones plasmáticas de proteínas totales, albúmina y ferritina
tendían a disminuir a lo largo del tiempo de forma estadísticamente significativa (Z>1,96
con un error menor al 5%) (tabla 6).

Tabla 6: resultados del análisis estadístico de la variación de proteínas plasmáticas a lo

largo del tiempo en los pacientes con esclerosis múltiple remitente recurrente en fase
estable
Proteínas plasmáticas
Creatinina Proteínas totales Albúmina Ferritina
Me actualidad 0,725 7,15 4,50 92,50
Me 2 años antes 0,720 7,40 4,70 144,50
Z 0,978 2,451 2,687 4,042
p-valor 0,328 0,014 0,007 0,000
Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas.

GRUPO EMSP

En los pacientes con progresión de su discapacidad no se hallaron diferencias

estadísticamente significativas en ninguna variable tras comparar los valores de proteínas
plasmáticas al diagnóstico de EMSP y 2 años antes de ese diagnóstico (Z<1.96 con un p-
valor>0,05) (tabla 7).

24
Tabla 7: resultados del análisis estadístico de la variación en los valores de proteínas
plasmáticas a lo largo del tiempo en pacientes con esclerosis múltiple secundaria
progresiva confirmada
Proteínas plasmáticas
Creatinina Proteínas totales Albúmina Ferritina
Me diagnóstico EMSP 0,790 7,10 4,50 132,50
Me 2 años antes 0,790 6,80 4,45 130,50
Z -0,150 -0,926 -1,000 0,874
p-valor 0,881 0,354 0,318 0,382
Prueba de Wilcoxon para muestras relacionadas.

7.4. COMPARACIÓN DE LAS VARIABLES ANALÍTICAS ENTRE EMRR Y

EMSP

Tras comprobar la existencia de diferencias significativas en las concentraciones de 3 de

las proteínas plasmáticas a lo largo del tiempo en el grupo de EMRR, se decidió estudiar
si los niveles de proteínas en plasma podrían indicar qué pacientes con EMRR
evolucionan hacia una fase progresiva y, por tanto, ser utilizados como marcadores
predictores en el diagnóstico de EMSP.

En la figura 8 se muestra una representación del momento en el que se han estudiado las
variables. Puesto que el objetivo del estudio es anticipar el diagnóstico de EMSP, se
decidió comparar la analítica recogida hace 2 años en los pacientes con EMRR con los
valores analíticos encontrados al diagnóstico de EMSP. El análisis de las variables se ha
realizado con el test de la U de Mann-Whitney.

Analítica 2 años previos

a la actualidad
X
Grupo EMRR EMRR estable
ACTUALIDAD

Progresión confirmada:
Diagnóstico de EMSP

Grupo EMSP EMRR EMSP

Analítica al diagnóstico X
de EMSP
Figura 8: representación de los tiempos analizados en cada grupo de pacientes.

25
Como se observa en la tabla 8, las concentraciones medianas de proteínas totales y
albúmina son inferiores en el grupo EMSP respecto a los pacientes con EMRR de manera
estadísticamente significativa (Z>1,96 y p-valor<0,05), mientras que no se obtuvieron
diferencias significativas en el resto de las variables (véanse figuras 9-12). En conclusión,
la disminución de los niveles de proteínas totales y albúmina en sucesivas analíticas
sanguíneas alerta de la transición hacia una fase progresiva en pacientes con EMRR.

Tabla 8: resultados del análisis estadístico tras comparar los valores de proteínas en
plasma entre EMRR y EMSP

Proteínas plasmáticas
Creatinina Proteínas totales Albúmina Ferritina
Me EMRR 0,72 7,40 4,70 144,50
Me EMSP 0,79 7,10 4,50 132,50
Z 0,341 2,500 2,487 0,462
p-valor 0,733 0,012 0,013 0,644
Prueba U de Mann-Whitney para muestras independientes.

Figura 9: resultados del análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de

proteínas totales entre EMRR y EMSP.

26
Figura 10: resultados del análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de
albúmina entre EMRR y EMSP.

Figura 11: resultados del análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de

creatinina entre EMRR y EMSP.

Figura 12: resultados del análisis estadístico de las concentraciones plasmáticas de

ferritina entre EMRR y EMSP.

27
7.5. RELACIÓN ENTRE LA DISCAPACIDAD Y LA EVOLUCIÓN DE LA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

Aparte del análisis de las proteínas en LCR y en plasma, se estudió la relación entre el
grado de discapacidad, medido según la EDSS y cuyas puntuaciones se encuentran
representadas en la figura 13, y el grupo de pacientes (EMRR o EMSP).

EDSS
7,5
8 7 7 7
6,5 6,5 6,5 6,5 6,5 6,5 6,5 6,5 6,5
7 6 6 6 6
5,5 5,5
6
Puntuación EDSSS

6,5 4,5 4,5

5 4
4 3,5 3,5 3,5 3,5
3
2,5 2,5 2,5 2,5 2,5
3 2
1,5
2 1 1 1 1 1
1 0 0 0 0
0
0 5 10 15 20 25
Pacientes
Me EMRR=2,25
EMRR EMSP Me EMSP=6,50

Figura 13: representación gráfica del grado de discapacidad según las puntuaciones
obtenidas en la ‘Expanded Disability Status Scale’ (EDSS) en cada grupo de pacientes.

Como se puede observar en el box-plot representado en la figura 14, los pacientes con
EMSP presentaron puntuaciones mayores en la escala de discapacidad que aquellos con
EMRR. Ambos grupos siguen una distribución asimétrica, ya que la mediana (línea roja)
está desplazada hacia la parte superior de la caja. Además, la altura de la caja o recorrido
intercuartílico es mayor en el grupo EMRR, lo que indica una mayor dispersión en sus
puntuaciones en la escala respecto al grupo EMSP. A pesar de la presencia de outliers o
valores discordantes en ambos grupos, se obtuvo un valor experimental Z=5,256 con un
p-valor<0,001 mediante la U de Mann-Whitney. Por este motivo, se puede confirmar la
existencia de asociación estadísticamente significativa entre el grado de discapacidad y
la evolución de la enfermedad, presentando mayores puntuaciones en la EDSS los
pacientes diagnosticados de EMSP respecto a aquellos con una enfermedad estable.

28
Figura 14: representación gráfica de la puntuación en la EDSS en cada grupo de
pacientes.

7.6. RELACIÓN ENTRE LA ACTIVIDAD RADIOLÓGICA Y LA EVOLUCIÓN

DE LA ESCLEROSIS MÚLTIPLE

En el último análisis llevado a cabo se pretendió relacionar la actividad en la RMN,

entendida como la presencia de lesiones captantes de contraste en secuencia T1, con el
estadio evolutivo de la enfermedad. Al estudiar la asociación entre dos variables
cualitativas dicotómicas, se decidió realizar una tabla de contingencia (tabla 9) y
relacionarlas mediante el test de Fisher, puesto que las muestras en ambos grupos de
pacientes no eran lo suficientemente grandes como para aplicar el test Chi-cuadrado.

Tabla 9: resultados del análisis de la actividad radiológica en función de la evolución

de la enfermedad
Grupo EMRR Grupo EMSP Total
Sin actividad RMN 21 17 38
Lesiones activas 1 5 6
Total 22 22 44
Prueba exacta de Fisher (p-valor=0,185).

29
Como se observa en la tabla 9, p-valor>0,05. De este modo, no se puede afirmar que
exista asociación estadísticamente significativa entre la presencia de actividad radiológica
y el subtipo de diagnóstico de EM.

8. DISCUSIÓN

La EMSP es una forma de evolución común en muchos pacientes con EMRR que implica
un aumento del grado de discapacidad a lo largo del tiempo. Entre los factores de riesgo
asociados a su desarrollo se encuentran la edad avanzada, ser varón, puntuaciones
elevadas en la EDSS o presentar una alta carga lesional en la RMN [12].

Hoy en día existen 3 marcadores diagnósticos de EM de uso extendido en la práctica

clínica: la presencia de BOC en LCR, la captación de contraste por las lesiones activas en
la RMN y la evaluación de los títulos del virus JC en los pacientes tratados con
natalizumab. Dada la existencia de fármacos capaces de modificar el curso de la EM, en
los últimos años se ha estudiado el papel de diferentes biomarcadores en la predicción del
desarrollo de formas progresivas de esta enfermedad [16]. En ese sentido, el presente
trabajo se ha sumado a este objetivo mediante la realización de un estudio retrospectivo
en una muestra de pacientes atendidos en la consulta de enfermedades desmielinizantes
del servicio de Neurología del Complejo Asistencial Universitario de Salamanca
(CAUSA). Para ello, se han analizado los niveles de proteínas en LCR y plasma, el grado
de discapacidad y la actividad en la RMN tanto en pacientes diagnosticados de EMRR en
fase estable como en aquellos con una confirmación de EMSP.

Dentro de los resultados obtenidos en la muestra de LCR (tabla 5) se encontró una

asociación significativa entre la presencia de valores elevados en el índice de Link al
diagnóstico de EM y la evolución futura hacia EMSP. Este hallazgo concuerda con los
resultados de un estudio prospectivo en 350 pacientes en el que, además del índice de
Link, se encontraron niveles aumentados de marcadores de daño neuronal y proteínas
liberadas por oligodendrocitos en el LCR de pacientes con EMSP [17]. En otros estudios
se han analizado marcadores de neurodegeneración en LCR como neurofilamentos (NFL,
neurofilament light chain) o GFAP (glial fibrillary acidic protein), cuyo incremento al
diagnóstico de EM se asoció con un mayor grado de discapacidad y un alto riesgo de
desarrollo de EMSP [16].

30
Tras analizar la muestra de LCR, se compararon los valores de proteínas plasmáticas entre
ambos grupos. En vista a los resultados (tabla 8), se concluye que la disminución en los
niveles de proteínas totales y albúmina puede utilizarse como biomarcador indicativo de
progresión de la enfermedad. Otros estudios que comparten estos resultados sugieren que
este descenso viene motivado por la reducción del poder antioxidante natural de la
albúmina, contrarrestado por el estrés oxidativo que caracteriza la fase progresiva de la
EM [18]. Además, a pesar de que en este trabajo la concentración plasmática de ferritina
iba en descenso a lo largo del tiempo de forma significativa, en estudios similares este
hallazgo no se ha logrado comprobar debido a su papel como reactante de fase aguda. No
obstante, sí se ha demostrado una mayor tendencia a la progresión en pacientes que
presentan niveles elevados de ferritina en LCR al diagnóstico de EM [16,18].

A continuación, se estudió la relación entre el paso a una EMSP y el grado de

discapacidad de los pacientes, medido en consulta según la EDSS. Así, se demostró que
los pacientes con elevada discapacidad al diagnóstico de EM presentaban una mayor
tendencia a la progresión de forma significativa (figura 14), hallazgo respaldado por un
estudio llevado a cabo en 324 pacientes del Hospital Universitario de Bellvitge [19].

El último parámetro analizado fue la actividad radiológica en RMN. En este caso, no se

encontraron diferencias significativas entre ambos tipos de EM (tabla 9). Puesto que la
captación de contraste no guarda buena correlación con el grado de discapacidad,
actualmente los estudios se están enfocando en analizar otros parámetros predictores de
la severidad de la EM, por ejemplo, la atrofia de la sustancia gris [16].

De acuerdo con la etiopatogenia que subyace a la entrada en una fase progresiva de la

enfermedad, se han estudiado biomarcadores de activación de la microglía como YKL-
40 (chitinase-3-like 1), encontrando niveles significativamente elevados en el LCR de los
pacientes que presentaron tiempos de progresión más cortos y mayores puntuaciones en
la EDSS. Además, como perspectivas futuras se está estudiando el papel de la genética
en la caracterización de las diferentes formas evolutivas de la enfermedad [16].

En este estudio se ha encontrado una asociación significativa entre la progresión de la

EM y la presencia de valores elevados en el índice de Link, disminución de proteínas
totales y albúmina en plasma, así como puntuaciones altas en la EDSS. No obstante, dado

31
el reducido tamaño de la muestra, sería conveniente la inclusión de un número mayor de
pacientes dentro de cada grupo con el fin de obtener resultados más concluyentes.
Asimismo, se recomienda incorporar nuevos parámetros analíticos en estudios futuros,
como los relacionados con la etiopatogenia de la EMSP.

9. CONCLUSIONES

Las conclusiones derivadas del estudio realizado son:

• La presencia de valores elevados en el índice de Link al diagnóstico de EM se

asocia de manera significativa con el paso hacia una fase progresiva de la
enfermedad a largo plazo, no encontrando relación significativa entre los niveles
de proteínas totales y albúmina en LCR al diagnóstico de EM y la progresión de
la enfermedad.
• La concentración plasmática de proteínas totales, albúmina y ferritina sigue una
tendencia decreciente a lo largo del tiempo en los pacientes con EMRR de manera
estadísticamente significativa. Para el resto de proteínas y pacientes no se
encontraron diferencias significativas.
• La disminución de los valores en plasma de proteínas totales y albúmina en
analíticas sucesivas predice la entrada a una fase progresiva de EM. Las
variaciones en los niveles del resto de proteínas comparadas entre ambos grupos
no mostraron diferencias significativas.
• Los pacientes con EMSP presentan puntuaciones superiores en la EDSS en el
momento en el que se confirma la progresión de su enfermedad respecto a los
pacientes con EMRR estable.
• No se encontraron diferencias significativas entre la actividad radiológica
presente en la RMN y el subtipo diagnóstico de EM.
• Se precisan tamaños muestrales mayores que el incluido en este trabajo con la
finalidad de utilizar test paramétricos en el análisis estadístico de aquellas
variables que sigan una distribución normal, ya que esto aumentaría la precisión
de los resultados y permitiría extraer conclusiones con mayor evidencia.

32
10. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ward M, Goldman MD. Epidemiology and pathophysiology of multiple sclerosis.

Continuum [Internet]. 2022;28(4):988-1005. Disponible en:
https://doi.org/10.1212/con.0000000000001136.
2. Federación Internacional de Esclerosis Múltiple. Atlas de EM. 3ª edición. 2020.
3. Goodin DS, Khankhanian P, Gourraud PA, Vince N. The nature of genetic and
environmental susceptibility to multiple sclerosis. PLoS One [Internet].
2021;16(3):e0246157. Disponible en: https://doi.org/10.1371/journal.pone.0246157.
4. Lassmann H. Pathogenic mechanisms associated with different clinical courses of
multiple sclerosis. Front Immunol [Internet]. 2019;9:3116. Disponible en:
https://doi.org/10.3389/fimmu.2018.03116.
5. Duarte-Silva E, Meuth SG, Peixoto CA. The role of iron metabolism in the
pathogenesis and treatment of multiple sclerosis. Front Immunol [Internet].
2023;14:1137635. Disponible en: https://doi.org/10.3389/fimmu.2023.1137635.
6. Kamma E, Lasisi W, Libner C, Shin H, Plemel JR. Central nervous system
macrophages in progressive multiple sclerosis: relationship to neurodegeneration and
therapeutics. J Neuroinflammation [Internet]. 2022;19(45). Disponible en:
https://doi.org/10.1186/s12974-022-02408-y.
7. Ford H. Clinical presentation and diagnosis of multiple sclerosis. Clin Med [Internet].
2020;20(4):380-383. Disponible en: https://doi.org/10.7861/clinmed.2020-0292.
8. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability
status scale (EDSS). Neurology [Internet]. 1983;33(11):1444. Disponible en:
https://doi.org/10.1212/WNL.33.11.1444.
9. Dobson R, Giovannoni G. Multiple sclerosis-a review. Eur J Neurol [Internet].
2019;26:27-40. Disponible en: https://doi.org/10.1111/ene.13819.
10. Mendoza-Suárez GE. Oligoclonal bands in cerebrospinal fluid of patients with
multiple sclerosis. Revista de la sociedad peruana de medicina interna. 2019;26(4).
11. Lorscheider J, Buzzard K, Jokubaitis V, Spelman T, Havrdova E, Horakova D et al.
Defining secondary progressive multiple sclerosis. Brain [Internet]. 2016;139(9):2395-
2405. Disponible en: https://doi.org/10.1093/brain/aww173.
12. Kappos L, Wolinsky JS, Giovannoni G, Arnold DL, Wang Q, Bernasconi C et al.
Contribution of relapse-independent progression vs relapse-associated worsening to
overall confirmed disability accumulation in typical relapsing multiple sclerosis in a

33
pooled analysis of 2 randomized clinical trials. JAMA Neurol
[Internet]. 2020;77(9):1132–1140. Disponible en:
https://doi.org/10.1001/jamaneurol.2020.1568.
13. Lublin FD, Häring DA, Ganjgahi H, Ocampo A, Hatami F, Čuklina J et al. How
patients with multiple sclerosis acquire disability. Brain [Internet]. 2022;145(9):3147-
3161. Disponible en: https://doi.org/10.1093/brain/awac016.
14. Yang JH, Rempe T, Whitmire N, Dunn-Pirio A, Graves JS. Therapeutic advances in
multiple sclerosis. Frontiers [Internet]. 2022;13. Disponible en:
https://doi.org/10.3389/fneur.2022.824926.
15. Talanki Manjunatha R, Habib S, Sangaraju SL, Yepez D, Grandes XA. Multiple
sclerosis: therapeutic strategies on the horizon. Cureus [Internet]. 2022;14(5):e24895.
Disponible en: https://doi.org/10.7759/cureus.24895.
16. Housley WJ, Pitt D, Hafler DA. Biomarkers in multiple sclerosis. Clin Immunol
[Internet]. 2015;161(1):51-58. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.clim.2015.06.015.
17. Barbour C, Kosa P, Komori M, Tanigawa M, Masvekar R, Wu T et al. Molecular-
based diagnosis of multiple sclerosis and its progressive stage. Ann Neurol [Internet].
2017;82:795-812. Disponible en: https://doi.org/10.1002/ana.25083.
18. Oliveira SR, Kallaur AP, Reiche EMV, Kaimen-Maciel DR, Panis C, Lozovoy MAB
et al. Albumin and protein oxidation are predictors that differentiate relapsing-remitting
from progressive clinical forms of multiple sclerosis. Mol Neurobiol [Internet].
2017;54:2961–2968. Disponible en: https://doi.org/10.1007/s12035-016-9860-z.
19. Mañé-Martínez MA, Olsson B, Bau L, Matas E, Cobo-Calvo A, Andreasson U et al.
Glial and neuronal markers in cerebrospinal fluid in different types of multiple sclerosis.
J Neuroimmunol [Internet]. 2016;299:112-117. Disponible en:
https://doi.org/10.1016/j.jneuroim.2016.08.004.

34
11. ANEXOS

Anexo 1: imágenes de RMN de pacientes diagnosticados de EM, cedidas por la Dra. el

Berdei Montero.

RMN cerebral en plano sagital ponderada en T2 FLAIR. Obsérvese la presencia de

lesiones ovoideas hiperintensas en cuerpo calloso que se proyectan de forma
perpendicular al ventrículo lateral (flechas amarillas), conocidas como ‘dedos de
Dawson’. También se presencian lesiones yuxtacorticales (flechas azules) y de
localización infratentorial (flecha roja).

Corte coronal de RMN cerebral ponderada en T2 FLAIR. Obsérvese la presencia de

placas desmielinizantes periventriculares (flechas amarillas) y yuxtacorticales (flechas
azules).

35
Imagen de RMN medular en plano sagital, secuencia T2 FLAIR. La flecha verde señala
una lesión medular hiperintensa a nivel cervical, correspondiente con una placa
desmielinizante.

Cortes axiales de RMN cerebral ponderada en T2 FLAIR (imagen izquierda) y T1 con

contraste intravenoso (imagen derecha). Nótese la presencia de una lesión hiperintensa
ovoidea en parénquima cerebral (flechas azules) que realza tras la administración de
gadolinio, indicando así presencia de enfermedad radiológicamente activa.

36
Anexo 2: compromiso de confidencialidad firmado previo a la recogida de datos.

37
Anexo 3: informe de aprobación del estudio emitido por el Comité Ético de
Investigación de medicamentos (CEIm) del Área de Salud de Salamanca.

Paseo de San Vicente, 58-182

37007 Salamanca
Comité Ético de Investigación con
Medicamentos
Teléfono: 923 29 11 00 – Ext. 55 515 E-mail: comite.etico.husa@saludcastillayleon.es

DICTAMEN DEL COMITE DE ETICA DE LA INVESTIGACION CON MEDICAMENTOS

Doña CONCEPCIÓN TURRIÓN GÓMEZ, Secretaria Técnica del Comité de Ética de la Investigación
con medicamentos del Área de Salud de Salamanca,
CERTIFICA
Que este Comité, en su reunión del 27/03/2023 CEIm Ref. 2023/03
ha evaluado el Proyecto de Investigación titulado

Proteínas plasmáticas como marcador de progresión a fase secundaria en la Esclerosis Múltiple

Nota: rellenar
Código CEIm: PI 2023 02 1226 - TFG
del que es Investigador Principal Don José Carlos Villoria Martín
del Servicio de Neurología
valorado de acuerdo con la Ley 14/2007 de Investigación Biomédica, Principios éticos de la Declaración de
Helsinki de la Asociación Médica Mundial sobre principios éticos para investigaciones médicas con seres
humanos, así como el resto de principios éticos y normativa legal aplicable en función de las características del
estudio,
y resueltas las aclaraciones

Considera que dicho estudio cumple los requisitos necesarios y es viable para su realización en este centro,
por lo que INFORMA FAVORABLEMENTE para la realización de dicho estudio

Y para que conste, lo firma en Salamanca con fecha 09 de mayo de 2023

LA SECRETARIA

Fdo.: Dña. Concepción Turrión Gómez

Composición del CEIm del Área de Salud de Salamanca

Presidente: D. Luis Muñoz Bellvís (Jefe de Servicio de Cirugía General y Aparato Digestivo)
Vicepresidente: D. Enrique Nieto Manibardo (Delegado de protección de datos del CAUSA)
Secretaria: Dña. Concepción Turrión Gómez (Farmacéutica y Bioquímica - Representante Comité Científico - IBSAL).
Vocales: D. Ricardo Tostado Menéndez (Farmacólogo Clínico); Dña. Silvia Jiménez Cabrera (Farmacia Hospitalaria); Dña.
Ascensión Hernández Encinas (Presidenta ASCOL, representante de los pacientes); Dña. Mª Teresa Arias Martín
(Enfermera de Salud Mental. Miembro del Comité de Bioética Asistencial); Dña. Mª del Carmen Arias de la Fuente (Técnico
Gestor de Ensayos Clínicos); Dña. Berta Bote Bonaechea (Especialista en Psiquiatría); Dña. Ángela Rodríguez Rodríguez
(Jefa Unidad de Hematología); D. Guzmán Franch Arcas (Especialista en Cirugía General y Aparato Digestivo); D. Antonio
Márquez Vera (Fisioterapeuta); Dña. Ana Martín García (Especialista en Cardiología); Dña. Teresa Martín Gómez
(Especialista en Oncología); Dña. Concepción Rodríguez Barrueco (Farmacéutica de Atención Primaria); D. Manuel Ángel
Gómez Marcos (Médico de Atención Primaria. Responsable de la Unidad de Investigación de Atención Primaria de
Salamanca), Dña. Belén Vidriales Vicente (Jefa de Sección.Hematología)

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Anexo 4: resultados del análisis descriptivo de las concentraciones de proteínas en LCR
e índice de Link.
Muestra (N) X̅ s SE Mediana
Proteínas Total: 27 48,300 22,563 4,342 41
totales LCR EMSP: 14 47,314 18,430 4,926 42
(mg/dL) EMRR: 13 49,362 27,068 7,507 40
Total: 27 28,996 12,884 2,480 24
Albúmina LCR
EMSP: 14 26,029 11,392 3,045 22,500
(mg/dL)
EMRR: 13 32,192 14,062 3,900 28 Valores≥0,8
Total: 26 0,900 0,353 0,069 0,855 14
Índice de Link EMSP: 14 1,019 0,342 0,091 0,960 10
EMRR: 12 0,761 0,326 0,094 0,625 4
Nota. X̅: media muestral; s: desviación típica; SE: standard error (error estándar de la
media).

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Anexo 5: resultados del análisis descriptivo de las concentraciones de proteínas en
plasma.
Muestra (N) X̅ s SE Mediana
Total: 44 0,768 0,161 0,024 0,750
Creatinina tiempo 0
EMSP: 22 0,774 0,140 0,030 0,790
(mg/dL)
EMRR: 22 0,762 0,183 0,039 0,725
Total: 42 0,777 0,174 0,027 0,735
Creatinina tiempo -2
EMSP: 20 0,776 0,149 0,033 0,790
(mg/dL)
EMRR: 22 0,781 0,198 0,042 0,720
Total: 44 7,041 0,428 0,065 7,150
Proteínas totales
EMSP: 22 6,964 0,410 0,087 7,100
tiempo 0 (g/dL)
EMRR: 22 7,118 0,442 0,094 7,150
Total: 42 7,074 0,410 0,063 7,000
Proteínas totales
EMSP: 20 6,865 0,298 0,067 6,800
tiempo -2 (g/dL)
EMRR: 22 7,264 0,410 0,087 7,400
Total: 44 4,509 0,210 0,030 4,500
Albúmina tiempo 0
EMSP: 22 4,505 0,221 0,047 4,500
(g/dL)
EMRR: 22 4,514 0,183 0,039 4,500
Total: 42 4,579 0,248 0,382 4,600
Albúmina tiempo -2
EMSP: 20 4,480 0,244 0,055 4,450
(g/dL)
EMRR: 22 4,668 0,219 0,047 4,700
Total: 40 142,500 124,714 19,719 113,000
Ferritina tiempo 0
EMSP: 18 163,890 118,875 28,019 132,500
(ng/mL)
EMRR: 22 125 129,356 27,579 92,500
Total: 36 196,970 194,531 32,422 134,000
Ferritina tiempo -2
EMSP: 14 177,430 164,738 44,028 130,500
(ng/mL)
EMRR: 22 209,410 214,134 45,654 144,500
Nota. X̅: media muestral; s: desviación típica; SE: standard error (error estándar de la
media).

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