SOLICITUD DE EXÁMENES MÉDICOS OCUPACIONALES

FECHA: _________________________ MUNICIPIO: _______

ENTIDAD: _____________________________________________________________
NOMBRES Y APELLIDOS: _________________________________________________
DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN: TIPO: _____ No. __________________________
CARGO: ________________________________________

TIPO DE EXAMEN MEDICO SOLICITADO: PARACLÍNICOS SOLICITADOS:

Pre-Ocupacional (Ingreso) Visiometría

Programada (Periódica) Optometría
Post-Ocupacional (Retiro) Audiometría
Cambio de Cargo Espirometría
Post-Incapacidad Prueba psicotécnica
Prueba psicofísica para trabajo
en alturas
Prueba psicosensométrica
ÉNFASIS DEL EXAMEN SOLICITADO: Cuadro hemático
Evaluación Osteomuscular Perfil lipídico
Trabajo en Alturas Glicemia
Manipulador de Alimentos Electrocardiograma
Evaluación para Conductores Coprológico
Dermatológico Otro

Recibido por:

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Nombre:
C.C:
Cargo:
Autorizado por:

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