ACP Y CUERPO DE

EMERGENCIA
CONCEPTO DE APTITUD LABORAL

CIUDAD Y FECHA: ________________________________________________

EMPRESA USUARIO: ________________________________________________
NOMBRE COMPLETO: ________________________________________________
CEDULA No: ________________________________________________
CARGO: ________________________________________________

TIPO DE EXAMEN

PREEMPLEO: ___ PERIODICO: ___ RETIRO: ___

CONCEPTO

APTO PARA DESEMPEÑAR EL CARGO: ______

NO APTO PARA DESEMPEÑAR EL CARGO: ______
APTO PARA EL CARGO CON RESTRICCIONES: ______

EXAMEN DE EGRESO NORMAL: SI: ___ NO: ___

EXAMEN PERIODICO SATISFACTORIO: SI: ___ NO: ___

RECOMENDACIONES Y OBSERVACIONES:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
_____________________________________________

________________________________ ________________________________
MD. SALUD OCUPACIONAL FIRMA DEL TRABAJADOR
C.C